Дифференцированные функционально

Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
Часть первая: Понятие, способы получения.
В.А. Луганский, С.Е. Жолудев
(МУЗ СП № 6 г. Челябинск, кафедра ортопедической стоматологии УГМА, г.
Екатеринбург)
Луганский В.А.
Жолудев С.Е.
Все авторы, без исключения, считают, что функциональная ценность полных съемных
протезов зависит от профессионального уровня врача и зубного техника, а также
точного соблюдения качества выполнения всех диагностических, клинических и
лабораторных этапов изготовления протезов. Без сомнения остается и тот факт, что
оборудование и материалы должны быть современного уровня.
Несмотря на эти аксиомы до сих пор допускается масса ошибок при изготовлении
полных съемных протезов, в результате чего многие больные не могут полноценно
пользоваться изготовленными протезами. И немаловажное значение в этом играют
некачественные функциональные оттиски. (Р.Маркскорс, 2004.).
Форма функционального оттиска с беззубой челюсти определяется следующими
факторами (Сапожников Л.А. 1984):
Общими контурами или рельефом протезного ложа
- Степенью податливости и подвижности слизистой оболочки на различных
участках протезного ложа
- Формой оттискной ложки и, что особо следует отметить, - длиной её краёв
- Свойствами оттискного материала и, прежде всего, текучестью его в разных
формах затвердевания
- Силой давления, оказываемого на ткани протезного ложа оттискным материалом
при получении оттиска
- Способом оформления краёв протеза – активным или пассивным
- Самой методикой получения оттиска
Простой перечень этих факторов объясняет причину невозможности получения с
1/8
Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
одной и той же челюсти двух одинаковых оттисков.
Наиболее частыми причинами отказа пациентов от пользования съёмными протезами
являются жалобы на боли. Болевые ощущения под базисом протеза, как правило,
возникают в местах повышенной нагрузки слизистой оболочки протезного ложа.
Своевременно не устранённая механическая перегрузка при пользовании съёмными
протезами является основной причиной патологических повреждений не только
слизистой оболочки, но и надкостницы, костной ткани.
Краевой замыкающий клапан является основным условием хорошей фиксации протеза.
Для образования «клапанной зоны» необходимо получить оттиск тканей протезного
ложа и его границ, позволяющий создать протез с краями, находящимися во время
функций в непрерывном контакте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Оттиск
должен отчетливо отражать ткани протезного ложа в состоянии нагрузки или без неё.
Поэтому, успех ортопедического лечения при полной потере зубов во многом
определяется качеством функционального оттиска (В.А. Шибеко, 1992: Б.В. Свирин,
1998).
По степени компрессии мягких тканей протезного ложа функциональные оттиски
классифицируют на компрессионные, разгружающие и дифференцированные,
получаемые, соответственно, под нажимом пальцев рук врача или прикуса больного, без
прессинга на подлежащие ткани и при избирательном давлении в зависимости от
анатомических, а также функциональных особенностей слизистой оболочки полости
рта.
Мнения ученых о значимости функциональных оттисков в зависимости от методики их
получения, достаточно противоречивы. Одни авторы считают целесообразным во всех
случаях получать компрессионные оттиски, так как они обеспечивают равномерное
давление по всему протезному ложу, и рекомендуют применять их у пациентов с мало
податливой, истонченной слизистой оболочкой, в основном на нижней челюти.
Компрессионные оттиски позволяют отобразить рельеф базиса протеза,
способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы
протезного ложа. Другие ученые утверждают, что данные оттиски ведут к сдавлению
слизистой оболочки, изменению ее истинного физиологического состояния,
последующему нарушению крово- и лимфообращения, ухудшению питания и, как
следствие, возникновению воспалительных, а затем атрофических процессов, в том
числе и в костной ткани.
Из-за разгрузки тканей по всему протезному ложу и отсутствия полноценной фиксации
протеза декомпрессионные (разгружающие) оттиски также не получили широкого
распространения (Калинина Н. В., Загорский В. А., 1990, Свирин Б. В., 1998). Они
показаны для протезирования пациентов с податливой, рыхлой и подвижной слизистой
оболочкой. При этом, базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что
положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речи и покое.
Однако жевательное давление распределяется неравномерно, так как макрорельеф
2/8
Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
слизистой оболочки и, базиса протеза не соответствует рельефу котной основы.
Вследствие этого жевательное давление, сжав менее податливые участки слизистой
оболочки, передается на альвеолярную кость в отдельных участках, что приводит к
перегрузке и повышенной ее атрофии (Каливраджиян Э. С., 2005).
В связи с возрастающими требованиями к эстетике и функциональности зубных
протезов, отношение к оттиску переходит на качественно другой уровень. Все чаще и
чаще в научной литературе звучат фразы о необходимости применения
дифференцированных функционально-присасывающихся оттисков в ортопедической
практике у пациентов с полным отсутствием зубов.
Это связано с тем, что слизистая оболочка протезного ложа на своем протяжении
имеет разную толщину и податливость. Нередко встречаются костные выступы,
подвижные гребни альвеолярного отростка, альвеолярной части и другие
неблагоприятные особенности, требующие избирательного подхода к отображению их
оттиском. Поэтому на сегодняшний день основу метода получения оттисков должен
составлять принцип дифференцированного давления на ткани протезного ложа
(Калинина Н. В., Загорский В. А., 1990, Свирин Б. В., 1998).
Дифференцированные или комбинированные оттиски способны сжимать податливые и
не перегружать малоподатливые участки слизитой оболочки протезного ложа. При
таких условиях получения оттиска базис протеза не сбрасывается во время функции
речи, хорошо взаимодействует с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая
равномерное распределение жевательного давления. Избирательное давление на ткани
в зависимости от их анатомических и функциональных особенностей рассматривается и
с целью профилактики преждевременной атрофии путем устранения чрезмерной
перегрузки.
Учитывая выше сказанное, можно утверждать, что функциональная ценность полного
съемного протеза определяется его спообностью к равномерному распределению
нагрузки с базиса протеза, снижению интенсивности атрофических процессов в
подлежащих тканях протезного ложа и стабилизирующими свойствами (совокупностью
факторов, обеспечивающих устойчивость протезов на беззубой челюсти во время его
эксплуатации) (Мирзоян А. А., 1983, Гамгебели Г., 1997, Каливраджиян Э.С., 2005).
Идеальной конструкцией съёмного протеза у пациентов с полным отсутствием зубов
следует считать такую, если первоначально базис протеза будет сдавливать слизистую
оболочку в участках наиболее податливых тканей (на верхней челюсти: буферные зоны,
область задней границы протеза, на нижней челюсти: слизистые бугорки), затем – в
3/8
Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
менее податливых (скаты альвеолярных гребеней) и в самый последний момент – в
местах почти неподатливой слизистой оболочкой (на ВЧ: торус, бугры, основание
скуловой кости, на НЧ: внутренние и наружные косые линии, щёчные карманы). Такие
съёмные пластиночные протезы у пациентов с полным отсутствием зубов можно
изготовить только по функциональным дифференцированным оттискам (Загорский В.
А., Калинина Н. В., 1990, Оскольский Г. И., 1995,).
В настоящее время накоплен богатый опыт получения функциональных
дифференцированных оттисков. Но основой получения необходимой формы базиса
протеза должен быть оттиск, полученный силиконовой массой (Каливраджиян Э.С.,
2005).
Одним из первых был предложен метод изоляции мало податливых участков слизистой
оболочки в полости рта липким пластырем (Гущина С. А., Соловейчик Л. Л., 1968).
Толщина изоляции (толщина одного слоя липкого пластыря равна приблизительно 0,2
мм) может регулироваться врачом в зависимости от степени податливости слизистой
оболочки и выраженности костных выступов. Применение липкого пластыря в качестве
изолирующего материала перед снятием оттиска освобождает зубного техника от
приклеивания оловянной фольги к гипсовой модели и исключает ошибки, возникающие
при изоляции костных выступов на модели. Сложность же данной методики
заключается в том, что приклеивание липкого пластыря возможно лишь на сухую
поверхность, что не всегда удается достигнуть в полости рта, особенно в дистальных ее
участках. Кроме того, предлагаемая методика трудоемка по времени и сомнительна в
плане санэпидрежима.
Изоляцию экзостозов Чернов Д. В. (1990) предложил проводить в полости рта
переплавленным воском или парафином. Для этого термопластические материалы
расплавляют при температуре 50°С и кисточкой наносят на вестибулярную поверхность
альвеолярного отростка. Но данная методика не учитывает толщину изоляции по
отношению к пограничным тканям. Часто воск смещается во время получения оттиска.
Известен способ изолированности участков слизистой оболочки протезного ложа
малой степени податливости в полости рта с помощью бумаги толщиной 0,2-0,4 мм.
Полоски бумаги укрепляются на поверхности оттискного материала в местах менее
податливой слизистой оболочки протезного ложа (Варес Э. Я., 1993). Недостатком
метода является приблизительность размеров зоны разгрузки и возможность смещения
и загибания бумаги во время получения оттиска.
На предварительной модели также допускается в местах, где требуется разгрузка
слизистой оболочки прокладывать фольгу. Такая изоляция создается в области
выраженного нёбного валика, экзостозов, на участках подвижной слизистой, а
также при значительной атрофии челюстей в участках, соответствующих
4/8
Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
выходу сосудов и нервов (Калинина Н. В., 1990). При этом, автор считает нужным
подчеркнуть, что разгрузку малоподатливой слизистой оболочки протезного ложа
следует осуществлять именно перед изготовлением индивидуальной ложки. Такая
разгрузка существенно отличается от полной изоляции, предложенной Гущиной С.А.
(1990), которую осуществляли с помощью оловянной фольги в области нёбного валика
или в некоторых других участках протезного ложа перед заменой восковой конструкции
на пластмассу. Решение этой же проблемы П. Танрыкулиев (1988) видит в изоляции
костных выступов жидким гипсом на конечной модели, увеличивая вершину выступа на
1-1,5 мм.
Одним из основных недостатков изоляции на модели фольгой или гипсом является то,
что у врачей нет объективного способа перенесения на модель границ костных
выступов, нёбного торуса и зон с малой податливостью слизистой оболочки, а толщина
приклеиваемой фольги и мазка жидкого гипса может не соответствовать степени
податливости слизистой оболочки в месте изоляции.
Преимущества разгрузки участков слизистой оболочки по сравнению с полным
разобщением (изоляцией) заключается в том, что контакт базиса протеза с
разгруженными участками слизистой оболочки, сохраняется, хотя и ослаблен.
Разгрузкой предотвращается лишь нежелательное повышение давления на эти участки
протезного ложа, которое может возникнуть во время разжёвывания пищи. При полной
изоляции участков с малоподатливой слизистой оболочкой протезного ложа возникает
неполное прилегание протеза ко всему протезному ложу, что отрицательно сказывается
на его устойчивости, а в ряде случаев может создавать эффект присасывающей камеры
и способствовать возникновению гиперплазии слизистой оболочки. Перед снятием
окончательного корригирующего оттиска ложку для верхней челюсти перфорируют
нанесением двух рядов отверстий по обе стороны линии, соответствующей середине
оттиска твердого нёба. С помощью этого удаляется избыток оттискного материала и
разгружается центральный участок нёба. Такая методика снятия оттиска показана при
всех типах слизистой оболочки протезного ложа (Калинина Н. В., 1990).
Обеспечение дифференцированного распределения нагрузки и равномерной передачи
давления на костную основу протезного ложа, повышение фиксации и стабилизации
протеза возможно, применив специальную подготовку стандартной или индивидуальной
ложки с помощью нескольких слоев базисного или бюгельного воска и последующим
использованием оттискных масс различной плотности (0скольский Г. И., 1985).
Танрыкулиевым П. (1988) был разработан иной способ получения
5/8
Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
дифференцированного оттиска, суть его заключается в следующем. На жесткой
индивидуальной ложке в области альвеолярного отростка делают две параллельных
сквозных щели длинной 3-4 см, шириной 0,5 см, соответственно жевательным и
передним зубам с промежутками 2-3 мм. Затем снимают компрессионный оттиск
термопластической массой, оказывая давление на ложку в направлении спереди назад,
края оттиска оформляют применением известных функциональных проб. После снятия
удаляют оттискную массу, отображающую поверхности альвеолярного отростка,
очищают прорезь ложки. На освобожденные участки ложки накладывают порции
заранее изготовленной массы из оксицинкэвгеноловой пасты. Оттиск снова
устанавливают на протезное ложе, указательным и средним пальцами нажимают на
центр ложки, при этом излишки пасты легко выдавливаются через прорези наружу. Для
увеличения компрессии оттиска на верхней челюсти в области буферных зон и задней
границы протеза, на внутреннюю поверхность индивидуальной ложки перед получением
оттиска наслаивался зуботехнический воск. Таким образом, получают окончательный
дифференцированный оттиск с минимальным давлением на альвеолярные отростки. В
протезе, изготовленном по этим оттискам, жевательное давление равномерно
перераспределяется на свод и буферную зону неба. При этом значительно
разгружаются альвеолярные отростки, что предохраняет последние от
преждевременной атрофии, от давления.
Для достижения этого же эффекта, нами предложена собственная методика получения
дифференцированных оттисков (Луганский В.А., Жолудев С.Е. 2005).
Садыков М. И. (2003) рекомендует при получении контрольного оттиска, в местах
повышенного давления на пластмассовых индивидуальных ложках создавать углубления
по типу коррекции базисов готовых съемных протезов, затем, вновь нанести
силиконовую корригирующую оттискную массу, и снимать с беззубых челюстей пациента
дифференцированные функциональные оттиски в центральном соотношении челюстей
под давлением мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Каливраджиян Э.С. (2005) предлагает нагружать слизистую оболочку слоем
силиконового материала высокой вязкости, далее механически удалять оттискную массу
в области соответствующей зонам подвижной слизистой оболочки и получить второй
слой значительно более текучей масой. Окончательная форма базиса формируется
непосредственно под жевательным давлением с использованием прикусных валиков с
жесткими базисами.
На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов ортопедического
лечения больных после полной утраты зубов подтверждается реальная связь между
степенью податливости слизистой оболочки и воспалительными процессами,
обусловленными её перегрузкой при неравномерном распределении жевательного
давления базисом полного съёмного протеза. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярный отросток сравнительно меньше подвергается изменениям, если
находится под протезом с оптимальной нагрузкой. Под влиянием чрезмерной
функциональной перегрузки, часто возникающей при выборе неправильной контрукции
протеза, постепенно происходит разрыхление подлежащих тканей. В результате
воспаления, набухания слизистой оболочки наблюдаются повышение внутритканевого
6/8
Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
давления и усиление транссудации, с течением времени приводящие к остекластической
резорбции кости альвеолярного отростка (Д. Назаров 1985).
Ортопедические конструкции, изготовленные по общепринятым методикам, без учета
состояния слизистой протезного ложа, требуют многочисленных коррекций, после
которых часто приходят в непригодность. Протезы произведенные с
дифференцированным базисом создают условия для равномерной передачи
жевательного давления. При этом возрастает диапазон действия буферных зон,
способствующих регулированию микроэкскурсий протезов. Последние периодически
освобождают протезное ложе от постоянного давления, улучшая кровообращение в
тканях, расположенных под протезом и создают оптимальные условия для его функции
(Гамгебели Г., 1997).
Использование различных способов получения дифференцированного
функционального оттиска позволяет по возможности исключить травму слизистой
оболочки протезного ложа базисом готового протеза, равномерно передавать
жевательную нагрузку на ткани протезного ложа, что ускоряет процесс адаптации
больных к полным съемным протезам. Кроме того, атрофия альвеолярных отростков под
базисами полных съемных протезов происходит равномерно и с меньшей скоростью, что
способствует повышению функциональной эффективности протезов.
Список литературы
1. Варес Э.Я. Восстановление полной утраты зубов.// Донецк,- 1993- С.-11.
2. Гамгебели Г. Влияние формы базиса протезов беззубых челюстей на их
функциональную эффективность. Медицинские новости Грузии. №12 1997 год. С
14-15.
3. Гущина С.А. Способ снятия слепков с челюстей: Методические рекомендации для
субординаторов и врачей - интернов / С.А. Гущина – Ижевск: ИГМИ, 1990. – 8 с.
4. Каливраджиян Э.С., Голубев Н.А., Лещёва Е.А., Гордеева Т.А., Алабовский Д.В.,
Машкова Н.Г., Полуказаков С.В. Проблемы ортопедической стоматологии на
современном этапе развития и пути совершенствования зубного протезирования при
полной потере зубов. Современная ортопедическая стоматология. №3, 2005. С. 2 – 25.
5. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. Москва
«Медицина» 1990 год. 224 с.
6. Луганский В.А., Жолудев С.Е. Способы улучшения фиксации полных съёмных
протезов, путём оптимизации получения функциональных оттисков. Панорама
ортопедической стоматологии. №1 2005 год.
7/8
Дифференцированные функционально-присасывающиеся оттиски.
7. Мирзоян А.А. Особенности конструирования базиса полных пластиночных протезов с
учётом податливости слизистой оболочки протезного ложа. Киев 1983. Автореферат
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. 25 страниц.
8. Назаров Д. Анатомо-клинические особенности беззубой верхней челюсти и их
значение в протезировании: Авто реф. дис. ... канд. мед. наук. - Тбилиси, 1985. - 21 с.
9. Оскольский Г.И. Методика получения слепков при полной потере зубов и наличии
экзостозов //Стоматология. - 1985. - Т.64, № 5. - С.57-58.
10. Садыков М.И. Динамика атрофии протезного ложа у больных с полным отсутствием
зубов в зависимости от методов ортопедического лечения. Маэстро стоматологии. №4
(13) 2003 год. С 122 – 125.
11. Сапожников, А. Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии – Киев:
«Здоровье», 1984. – С. 46-59.
12. Свирин Б.В. Получение функционального слепка с верхней и нижней челюстей
после полной утраты зубов, обусловленной заболеваниями пародонта:
Методические рекомендации. - М.: МЗРФ, 1997. - 17 с.
13. Свирин Б.В. Клинико-функциональное обоснование ортопедического лечения
больных после полной утраты зубов на нижней челюсти с резко выраженной атрофией
альвеолярной части: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М., 1998.
14. Танрыкулиев П. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями / П.
Танрыкулиев – Ашхабад: Магарыф, 1988. – 256 с.
15. Чернов Д.В. Влияние дифференцированных слепков на эффективность
ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов // Реакция тканей
пародонта и слизистой оболочки полости рта на стоматологические материалы. - М.,
1990. - С.75-76.
16. Цимбалистов А.В. Оттискные материалы и технология их применения / А.В.
Цимбалистов, С.И. Козицина, Е.Д. Жидких, И.В. Войтяцкая – СПб.:Санкт-Петербургский
институт стоматологии, 2001. – С. 61-70.
17. Шибеко В.А. Функциональные движения при получении слепков с беззубых
челюстей при различных степенях атрофии альвеолярных отростков: атореф. дис. …
канд. мед. наук. – М., 1992. – 22 с.
18. . Marxkors. R. Полные съёмные протезы. Новое в стоматологии. 2004 год. №6. С.
36-47.
8/8