Романова О.С., Колб Е.Л., Шаковец Н.В.

Романова О.С., Колб Е.Л., Шаковец Н.В. «Клинико-морфологические
проявления пульпита временных зубов у детей».// Стоматологический
журнал.- 2014. -№2 - C.142-145.
Клинико-морфологические проявления пульпита зубов у детей
Романова О.С., Колб Е.Л., Шаковец Н.В.
Clinical and morphological manifestations of pulpities of primary teeth in children
V. Ramanava, E. Kolb, N. Shakovets
Резюме. Воспалительный процесс в пульпе является результатом реакции тканей на различные
раздражители. В данной статье описаны морфологические изменения пульпы временных зубов,
леченных по поводу хронического пульпита.
Ключевые слова: пульпа, временные зубы, пульпотомия.
Summary. The inflammatory process in pulp is the result of pulp tissue response to various factors.
The morphological manifestations of pulp in primary teeth with pulpities are described in this article.
Key words: pulp, primary teeth, pulpotomy.
Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань, которая расположена в
полости зуба и корневых каналах. Пульпа выполняет ряд важных функций: пластическую
(участвует
в
образовании
дентина
благодаря
деятельности
расположенных
в
ней
одонтобластов); трофическую (обеспечивает трофику дентина за счет находящихся в ней
сосудов); сенсорную (вследствие присутствия нервных окончаний); защитную и репаративную
(путем выработки третичного дентина, развития гуморальных и клеточных реакций,
воспаления) [2].
Пульпа состоит из основного вещества, клеточных и волокнистых элементов,
сосудов и нервов. Основное вещество представлено белками в сочетании с гликопротеинами и
мукополисахаридами, что существенно влияет на распространение инфекционного процесса в
ткани, обменные реакции в клетках, на функцию гормонов, витаминов и других веществ,
участвующих в обмене. Для того чтобы проникнуть из кровеносных сосудов в клетки,
питательные вещества проходят через основное вещество, предварительно растворяясь в нем.
Точно так же вещества, выделенные клеткой, должны пройти через основное вещество, чтобы
попасть в концевые сосуды. Таким образом, обменная роль основного вещества влияет на
жизнеспособность пульпы [1,2].
Основными
клетками
пульпы
являются
фибробласты.
К
высокодифференцированным клеткам пульпы относятся одонтобласты, основная функция
которых — образование дентина. Защитную функцию в пульпе выполняют гистиоциты и
недифференцированные мезенхимные клетки, способные при определенных условиях
превращаться в макрофаги. Волокна пульпы представлены ретикулиновыми и аргирофильными
волокнами (волокнами Корфа). Межклеточное пространство выполнено тонкой сетью
ретикулиновых волокон, которые могут превращаться в коллаген. Аргирофильные волокна
образуют спиралевидные переплетенные пучки, которые проходят между одонтобластами и
выходят веерообразно в некальцинированный дентин или предентин в виде тонкой сетки,
образуя, таким образом, фибриллярную основу дентина.
Пульпа имеет обильное кровоснабжение. Через апикальное отверстие корня зуба в
нее входят артерии, формирующие густую микроциркуляторную сеть. Пульпа хорошо
иннервирована, особенно коронковая часть, в наружном слое которой имеется густое сплетение
из тонких нервных волокон.
В течение всей жизни пульпа зуба подвергается изменениям функционального и
морфологического характера. Во временных зубах она проходит три периода, которые
коррелируют со стадиями развития зуба [3,10].Период роста пульпы соответствует стадии
формирования зуба (развитию коронки и корня). Период созревания пульпы соответствует
стадии сформированного зуба и охватывает время с момента завершения развития корня до
начала его резорбции. Период регрессии пульпы длится от начала резорбции корня до
выпадения зуба. Кроме того, по мере взросления ребенка происходит некоторое уменьшение
размеров полости зуба за счет работы одонтобластов, уменьшается число клеток и
увеличивается количество волокнистых элементов.
Воспалительный процесс в пульпе является результатом реакции тканей на
различные раздражители. На возникновение воспаления и его интенсивность существенное
влияние оказывают защитные факторы организма в целом и в самой пульпе в частности, а
также сила и длительность воздействия раздражителя.
Несмотря на общность происхождения, в строении корневой и коронковой пульпы
имеется ряд отличий, что делает корневую пульпу более устойчивой к различным
повреждениям. Так, в коронковой части больше клеточных элементов, а в корневой —
волокнистых [2]. Коронковая пульпа имеет меньше магистральных сосудов и нервных стволов.
Корневая же часть пульпы получает дополнительное количество питательных веществ со
стороны сосудов периодонта. Поэтому при воспалении более значительные изменения
микроциркуляции происходят в коронковой пульпе. В корневой пульпе менее выражен отёк,
нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Особенности в строении пульпы
временного зуба являются теоретической основой витальных ампутационных методов лечения
и позволяют провести удаление (ампутацию) коронковой пульпы с последующим сохранением
функций жизнеспособной корневой пульпы.
Витальная
пульпотомия
(ампутация)
является
современным
методом
пульпотерапии, позволяющим сохранить жизнеспособность пульпы, что обеспечивает рост и
формирование корня зуба и сохранение функциональной ценности зуба. Витальная пульпа в
корневых каналах обеспечивает физиологическое течение роста и развития временного зуба и
окружающих его структур, является надёжным барьером для проникновения микроорганизмов
в периапикальные ткани, что препятствует развитию одонтогенной инфекции [7].
При проведении метода витальной пульпотомии (ампутации) имеются адекватные
условия
для фиксации лечебной повязки, герметичной реставрации, а также оптимальные
условия для репарации пульпы и формирования дентинного мостика.
Показания к витальной пульпотомии (ампутации):

Обнажение пульпы вследствие травмы зуба (при невозможности провести частичную
пульпотомию);

Глубокая кариозная полость со значительным разрушением проксимальной поверхности
коронки зуба;

Отсутствие воспаления в корневой пульпе, что определяется следующими признаками:
- отсутствие спонтанной или постоянной боли в анамнезе (боль указывает на необратимый
пульпит, распространяющийся на корневую пульпу);
- кровотечение после удаления коронковой пульпы останавливается через 3 – 5 минут;

Резорбция корней временного зуба не более чем на одну треть;

Отсутствие свищевого хода;

Отсутствие деструкции костной ткани в области фуркации;

Отсутствие признаков внутренней резорбции в пульповой камере и корневых каналах.
Сложность лечения пульпита зубов у детей определяется не только особенностями
психоэмоционального
состояния
ребенка
и
анатомо-физиологическими
особенностями
строения пульпы, а также трудностями в сборе анамнеза, проведения диагностических
мероприятий, отсутствием объективных диагностических тестов, позволяющих точно
определить форму пульпита, степень распространения воспалительного процесса в пульпе [1,9].
Субъективность клинических методов, применяемых для диагностики состояния пульпы у
детей (термодиагностика и электроодонтодиагностика) [6,7], обуславливают частое, до 75-80%,
несовпадение клинического и гистологического диагнозов [4,5,8]. Данные о морфологических
изменениях при развитии хронического воспаления в пульпе определяют возможность
проведения метода витальной пульпотомии, а также позволяют подтвердить или опровергнуть
клинический диагноз.
Цель исследования: оценить морфологические изменения пульпы временных
зубов, леченных по поводу хронического пульпита, и сопоставить клинический и
гистологический диагнозы.
Материал и методы: на кафедре стоматологии детского возраста у 35 детей в
возрасте от 3 до 7 лет проведено лечение 35 временных моляров с диагнозом «хронический
пульпит» методом витальной пульпотомии. Диагноз ставили на основании анамнеза и
клинического исследования. При этом использовали основные и дополнительные методы
обследования:
зондирование,
перкуссию,
термопробу
и
прицельную
внутриротовую
рентгенографию временного зуба.
Препарирование кариозной полости проводилось с учетом топографии полости
зуба стерильным шаровидным алмазным бором в высокоскоростном наконечнике с воздушноводным охлаждением. Весь кариозный дентин тщательно удалялся, после чего проводили
удаление свода пульповой камеры. Забор коронковой пульпы зуба для гистологического
исследования проводили с использованием острого стерильного экскаватора. Пульпу зуба
фиксировали в растворенейтрального10% формалина в течение 2 суток, после чего
исследуемый материал заливали в парафиновые блоки. Серийные срезы изготавливали
толщиной 4 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты
изучали
с
использованием
светового
микроскопа
«ЛОМО
Микмед–5».
Фотосъемка
гистологических препаратов проводилась цифровой камерой «Olympus DP12-2», подключенной
к световому микроскопу «Olympus IX51». Всего было исследовано 35 образцов коронковой
пульпы временных моляров. При гистологическом исследовании оценивали наличие
морфологических признаков воспалительной реакции в пульпе зуба. Результаты исследования
заносили в компьютерные базы данных и обрабатывали статистически. Для описания
количественных признаков в статье приведены среднее значение ± стандартная ошибка
среднего. При описании качественных признаков приведены среднее значение и 95%
доверительный интервал (95%ДИ) по Фишеру.
Результаты. Средний возраст детей на момент обращения составил 5,0±0,2 года. В
ходе сбора анамнеза было установлено, что в первое посещение 20 человек (57,1% (95% ДИ
39,4-73,7%)) жаловались на наличие глубокой кариозной полости в зубе, у 8 детей (22,9% (95%
ДИ 10,4-40,1%)) жалобы отсутствовали. Боль после приема пищи в причинном зубе отмечали 7
детей (20,0% (95% ДИ 8,4-36,9%)), возникавшую от 1 до 3 раз в текущем году.
При клиническом осмотре временных моляров были выявлены глубокие кариозные
полости,
выполненные
размягченным
пигментированным
дентином
(рис.1),
которые
локализовались в 28 зубах (80,0 (95% ДИ 63,1-91,6%)) на апроксимальных поверхностях и в 7
зубах (20,0% (95% ДИ 8,4-36,9%)) – на окклюзионной поверхности. Во всех временных
молярах при зондировании дна кариозной полости определялась резкая болезненность в одной
точке, перкуссия была отрицательной. Боль после устранения холодового раздражителя
проходила медленно. Слизистая оболочка в области обследуемых зубов была обычной окраски,
чистой, безболезненной при пальпации. На рентгенограммах зубов не было выявлено
внутренней и/или наружной резорбции корней, а также деструкции костной ткани в области
фуркации корней и периапикальной области. Корни всех 35 временных моляров были
полностью сформированы.
Клиническим подтверждением возможности использования метода витальной
пульпотомии для лечения хронического пульпита временных моляров являлся контроль
кровотечения. Во всех 35 временных молярах гемостаз был достигнут в течение 3-5 минут.
Изучение гистологических препаратов показало, что в 34 образцах (97,1% (95% ДИ
85,1-99,9%)) присутствовали морфологические признаки воспаления, которые определялись как
полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация различной степени выраженности,
присутствие очагов некроза ткани пульпы и наличие диапедезных кровоизлияний. В одном
образце исследуемой пульпы присутствовали отдельные мононуклеарные элементы и
отсутствовали какие-либо другие признаки хронического воспаления. Следует отметить, что в
клеточном составе исследованных воспалительных инфильтратов в 34 случаях (97,1% (95% ДИ
85,1-99,9%))
отмечалось значительное преобладание мононуклеарных элементов, что
свидетельствует о наличии хронической фазы воспаления (рис.2). В 7 образцах (20,0% (95% ДИ
8,4-36,9%)) наряду с мононуклеарными клеточными элементами отмечено так же и
незначительное увеличение числа сегментоядерных лейкоцитов, что указывает на обострение
хронического пульпита. Это соответствует данным, полученным нами при сборе анамнеза.
Протяженность
воспалительных
изменений
имела
различную
степень
выраженности. Так, в 16 случаях (45,7% (95% ДИ 28,8-63,4%)) признаки воспаления
отмечались на всем протяжении образца изучаемой ткани, а в 18 случаях (51,4% (95% ДИ 34,068,6%)) изменения носили очаговый характер и определялись преимущественно по периферии
исследуемого образца. Кроме того, в 19 образцах (54,3% (95% ДИ 36,7-71,2%)) пульпы были
выявлены очаги некроза. Присутствие колоний микроорганизмов отмечалось в 16 случаях
(45,7% (95% ДИ 28,8-63,4%)). В 3 образцах (8,6% (95% ДИ 1,8-23,1%)) отмечены диапедезные
кровоизлияния (рис.3). Увеличение фиброзного компонента было выявлено в 5 случаях (14,3%
(95% ДИ 4,8-30,3%)). Следует отметить, что в 6 образцах наряду с увеличением фиброзного
компонента определялись лишь отдельные мононуклеары и сегментоядерные лейкоциты на
всем протяжении исследуемого образца, что свидетельствовало о фиброзном перерождении
пульпы (рис.4).
Выводы. При гистологическом исследовании пульпы временных зубов, леченных
по поводу хронического пульпита, было выявлено, что в 97,1% исследованных образцов
присутствовали признаки хронического воспаления. В пульпе зубов, в анамнезе которых были
жалобы на кратковременные боли от 1 до 3 раз в год, были выявлены признаки обострения. В
45,7% случаев определялось присутствие микроорганизмов, несмотря на отсутствие видимого
сообщения кариозной полости с полостью зуба при клиническом исследовании. Определяемые
в нескольких образцах некротические изменения носили очаговый характер, что позволяло
проводить ампутационный метод лечения в этих зубах. Статистически значимых отличий
между гистологическим и клиническим диагнозом не выявлено (p › 0,05).
Таким образом, морфологические признаки воспаления присутствуют в пульпе
временных зубов даже при отсутствии жалоб на боль в причинном зубе, что подтверждает
«первично хронический» характер пульпита у детей.
Литература:
1.
Беер Р. //Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. Москва. МЕДпресс-информ
. - 2006. - 240с.
2.
Быков В.Л.// Функциональная морфология и гистогенез органов полости рта человека. —
2-е изд. — СПб.: СПбГМУ, 1998. – 45с.
3.
Даггал М.С., Дж. Керзон М.Е., Фейл С.А., Дж. Тоумба К., Дж. Робертсон А.// Лечение и
реставрация молочных зубов. Иллюстрированное руководство по лечению и реставрации
кариозных молочных зубов. Москва. МЕДпресс-информ . - 2006. – 160с.
4.
Зельтцер С., Бендер И. //Пульпа зуба (Клинико-биол. параллели.) Пер. с англ. — М.:
Медицина, 1971. — 223 с.
5.
Кодола Н.И., Копьева Е.П., Прудникова А.П.// Пульпит: возрастные особенности и
лечение. Киев. // Здоровье. - 1980. - 147 с.
6.
Тронстад Л. // Клиническая Эндодонтия. Москва. МЕДпресс-информ . - 2009. – 286 с.
7.
American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and young
permanent teeth. // Pediatr Dent. – 2007. – 8. - 29 [Reference manual] p. 163-167.
8.
Duggal M., Kassa D., Day P., High A. Histological comparison of pulpal inflammation in
primary teeth with occlusal or proximal caries// Int J Paediatr Dent.- 2009.- an 19 (1).- p.26-33.
9.
Koch G., Poulsen S., Schroeder U. // Pediatric dentistry: a clinical approach.- 1 ed.- Copengagen:
Munksgaard Co. - 2001. - p. 217.
10.
Schröder U. PedodonticEndodontics Chapter II. Pediatric Dentistry – a clinical approach. –
2001. – p.213-233.