Красный плоский лишай (КПЛ) представляет собой хроническое

Красный плоский лишай (КПЛ) представляет собой хроническое узелковое поражение кожи и
слизистых Щ оболочек, в частности слизистой оболочки полости рта (СОПР) и губ [39]- В общей
структуре дерматологической заболеваемости он составляет до 1,5%, среди болезней слизистой
оболочки полости рта - 35%. Число больных этим дерматозом неуклонно растет [24]. Более чем за столетнее наблюдение и изучение КПЛ накоплен богатый опыт лечения, методики диагностики и
дифдиагностики, существует множество теорий возникновения дерматоза [17]. В настоящее время
этиология и патогенез КПЛ остаются маловыясненными, а лечение дерматоза представляет
определенные трудности.
КПЛ является полиэтиологическим заболеванием, в патогенезе которого участвуют различные
нейроэндокринные, иммунные, интоксикационные и метаболические процессы с развитием
воспалительных и дистрофических реакций на коже и слизистой [2]. В развитии кожно-слизистого
процесса при КПЛ большое значение имеют стрессовые ситуации, местная травматизация, сопутствующая патология, которые служат пусковым механизмом в возникновении вегетативных,
нейроэндокринных и гуморальных нарушений [29, 73].
Наибольшим признанием пользуется гипотеза о неврогенном происхождении, подтверждением
которой являются многочисленные случаи возникновения КПЛ после нервно-психических травм,
появление сыпи связывали с нарушением соотношения процессов возбуждения и торможения,
асимметриями кожных рефлексов, особенностями иннервации пораженных участков кожи. Нервные перегрузки, эмоциональное возбуждение не только предшествуют заболеванию, но и часто
являются провоцирующими факторами [53, 81].
Встречаются нарушения нейроэндокринной регуляции при раннем наступлении
климактерического периода, обусловленные перестройкой гипоталамических центров,
гипоэстрогенемии, гипертонии. Существует определенная связь с сахарным диабетом, в патогенезе
которого имеют место нарушения симпатоадреналовой системы. В настоящее время известна
двусторонняя зависимость функции многих эндокринных желез от нейрогенных процессов. При
КПЛ определяется эндокринная дисфункция в системе гипофиз - надпочечники [2,17]. Прослеживается определенная связь КПЛ с сосудистой и эндокринной патологией - отмечены отложение
фибрина в стенках мелких сосудов и повышение их проницаемости [2].
Определенное значение придается вирусной, бактериальной инфекциям, токсическим факторам,
возможно, генетической предрасположенности [54, 86]. Известно, что тяжело и длительно
протекающие с рецидивами заболевания - это клиническая демонстрация хронического стрессового
состояния, сопровождающегося определенными изменениями формулы крови, клетки которой
являются функциональными единицами иммунной системы [56]. Ряд авторов причиной заболевания
считает фильтрирующий вирус [7, 43, 60].
КПЛ многие авторы представляют как аутоиммунное заболевание, в инициации которого
существенная роль принадлежит клеткам Лангерганса и самим кератиноцитам [36,47, 58, 63, 85].
Есть сторонники наследственной теории развития КПЛ, которые в основу этиопатогенеза выводят
развитие иммунологического конфликта, развивающегося в результате взаимодействия
провоцирующих факторов и предрасположенного к ним организма [48, 66].
Прослеживаются изменения со стороны гуморального иммунитета, и проявляется это в снижении
уровня иммуноглобулина А при КПЛ СОПР [59]. Происходит дисбаланс гуморального и клеточного
иммунитета; нарушение уровня неспецифических факторов защиты; изменение качественных и
количественных микробиологических показателей полости рта, возникающее в результате патологии
твердых тканей зубов, пародонта, нарушения целостности СОПР [6].
В возникновении изолированного КПЛ на СОПР большое значение имеет токсико-аллергический
вариант патогенеза заболевания [1, 54, 39], при этом важная роль принадлежит патологии ЖКТ [41] и
дентальной патологии [50]. Определенная роль в этиологии и патогенезе КПЛ придается
гальваническим токам, возникающим в полости рта, а также наличию пломб с амальгамой в кариозных
зубах, механической травмы [22, 39, 44]. Роль стресса в патогенезе изолированного КПЛ СОПР рассматривается как фактор, усугубляющий имеющуюся патологию, что иногда провоцирует появление
высыпаний [41]. Также в патогенезе КПЛ на красной кайме губ особое значение принадлежит
метеорологическим факторам, курению, механическим раздражителям [44].
Клиническая картина и течение КПЛ СОПР значительно отличаются от аналогичной при заболевании кожи.
Обусловлено это особенностью строения СОПР (отсутствие рогового и зернистого слоев) и разнообразными
специфическими для полости рта биологическими и физиологическими процессами, находящимися в прямой
зависимости от гигиенического ухода за полостью рта, применением различных лекарственных средств, мате-
риалов, используемых для пломбирования и протезирования зубов, а также наличием очагов фокальной инфекции и
других предрасполагающих факторов [54].
Не исключено, что патогенез КПЛ в значительной степени может быть обусловлен нарушениями на субклеточном
уровне. Электронно-микроскопическому изучению КПЛ посвящен ряд работ [6, 50]. Результаты этих исследований
свидетельствуют, с одной стороны, о многообразии изменений, развивающихся в клетках при КПЛ, а с другой - в
комплексе всех изменений отчетливо прослеживаются единые ультраструктурные черты, характерные для заболевания в
целом [50]. Ультраструктурные изменения были найдены не только в эпителии, но и в собственной оболочке [50, 80].
Они характеризовались развитием инфильтратов, состоящих из лимфоцитов, макрофагов и большого количества
тучных клеток. Преобладание в инфильтрате лимфоидных клеток, образование отдельных клеток, наличие
макрофагов, отсутствие лейкоцитов может указывать на связь развития этих инфильтратов с иммунологическими
процессами, которые играют определенную роль в патогенезе КПЛ при локализации его ни СОПР [48,44]. В инфильтратах обнаруживается большое количество тучных клеток, их обнаружение представляет особый интерес, так
как они служат одним из основных источников образования в организме гистамина, который имеет прямое отношение к развитию аллергических реакций [50,16].
Установлено, что в шиповатых клетках эпителиального слоя определяются ядра неправильной формы с
инвагинами, внутри которых часто имеются пертрофированные ядрышки сетчатой структуры. В цитоплазме клеток
обнаруживаются вакуоли и большое количество липидных гранул, располагающихся в основном перинуклеарно
[50]. Изменения в собственной оболочке характеризуются образованием клеточных инфильтратов. При КПЛ
имеются характерные дистрофические изменения, которые возникают перинуклеарно, в результате чего вокруг ядра
образуется зона жировой инфильтрации, как бы отделяющая ядро от цитоплазмы. Такой характер развития
дистрофического процесса ведет к нарушению ядерно-цитоплазматических отношений и поступления генетической информации из ядра на рабочие структуры цитоплазмы. Этот же феномен может быть одной из причин
нарушения дифференцировки клеток эндотелия, которая наблюдается в виде гипер- и дискератоза [6, 50]. Процессы
дистрофии и нарушения дифференцировки клеток при КПЛ тесно связаны. Обнаруживаются изменения в
базальной мембране. Базальная мембрана (БМ) определяет поступление питательных веществ в эпителий, играет
важную роль в эпителиально-дермальных взаимоотношениях. Эта физиологическая роль БМ при КПЛ нарушается,
что приводит к развитию дистрофических процессов в эпителии и нарушениям дифференцировки [25, 34].
Интерес представляют литературные данные, свидетельствующие об изменениях показателей липидного обмена
при сахарном диабете, гипертонии и некоторых хронических дерматозах [4, 15]. Известно, что липиды и
фосфолипиды являются обязательными компонентами клеточных элементов, участвуют в организации
мембраносвязанных ферментов, контролируют секрецию инсулина, определяют чувствительность тканей к
действию гормонов, участвуют в обеспечении многих жизненно важных функций организма. От них зависит
клеточная проницаемость, активность иммунных и ферментативных процессов на клеточных мембранах [15,
30,42].
Воспалительные процессы, вызываемые различными факторами, имеют в своей основе деструкцию биологических мембран, что определяет характер и исход заболевания. Изменение жирно-кислотного состава липидов влияет
на физические свойства мембран: увеличение содержания насыщенных жирных кислот резко повышает «жесткость»
мембран, а преобладание ненасыщенных жирных кислот ведет к нарастанию их «текучести» [5, 55]. Высокая
метаболическая активность ненасыщенных жирных кислот, участие их в структурно-функциональных взаимодействиях биологических мембран определяют важность изучения этого класса липидов при патологических состояниях.
Показатели жирно-кислотного состава липидов сыворотки крови могут служить информативной характеристикой
при оценке нарушений липидного обмена [46].
Исследования ЖК при сахарном диабете, гипертонической болезни и при хронических дерматозах свидетельствуют о нарушении метаболизма липидов на этапе образования эйкозаноидов, повышается риск развития
аллергических реакций в организме [4, 5, 32]. Биохимические исследования различных классов липидов проводятся в
настоящее время довольно широко: в биоптатах кожи, сыворотке крови, слюне, поте при патологии и в норме [5,18,
27, 33].
По мере развития представлений о патогенетическом механизме возникновения дерматоза было предложено
большое количество разнообразных методов лечения, но в большинстве случаев терапевтический эффект бывает
поверхностным и непродолжительным и в конечном итоге приводит к возникновению рецидивов заболевания
[8,40,43,87, 90].
Сложность этиологии и патогенеза КПЛ диктует необходимость проведения комплексной терапии, основанной
на индивидуальном подходе с учетом результатов клинико-лабораторных исследований [8, 52]. Устранение
неблагоприятных факторов, на фоне которых может возникнуть КПЛ, является необходимым условием в успешной
терапии [10].
Больным КПЛ на СОПР проводят санацию полости рта, при необходимости - рациональное протезирование (с
заменой разнородных металлов и пластмасс), восстановление высоты окклюзии, шлифование острых краев зубов и
протезов, тщательное лечение дентальной патологии, исключение пищевых продуктов, вызывающих
раздражение слизистых оболочек рта [7, 29, 39,40,43].
Из средств, применяемых для местного лечения КПЛ на СОПР, следует отметить витамин А и его
производные (тигазон) [40,43]. Ряд авторов сообщает об успешном использовании этих препаратов при КПЛ
СОПР [40, 84, 87,90].
Ш. Соснин с соавт. [53] предложил методику местного лечения в зависимости от формы и тяжести
заболевания, использовали обезболивающие медикаменты в виде инъекций и аппликаций на пораженные
участки СОПР и губ. При типичной и экссудативно-гиперимической формах КПЛ на СОПР в первые 2 недели
применяли аппликации растворов ронидазы, этония, мазей с кортикостероидами (флуцинар) в сочетании с
метилурацилом. Вторым этапом меняли аппликации масляного раствора витамина А Е, каратолина, нуклената
натрия 2-3 раза в день. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР лечение проводили под аппликационной
анестезией. Раневую поверхность обрабатывали 0,2% раствором ронидазы и 1% раствором этония, наносили
эмульсию метилурацила. Для ускорения эпителизации применяли кератопластические средства (масляные
растворы витамина А, облепиховое масло).
Согласно вирусной теории происхождения КПЛ некоторыми авторами предлагаются методики терапевтического воздействия на вирусную инфекцию [60]. Имеются данные применения интерферона при КПЛ. Авторы
рекомендуют препарат при отсутствии эффекта от традиционных методов и когда применение
кортикостероидов противопоказано [70]. Хорошие клинические результаты лечения КПЛ отмечаются
метисазоном [51]. Препарат используется для профилактики и лечения кожных осложнений, возникающих
после прививок оспы, так как метисазон подавляет репродукцию вирусов оспенной группы, эффективен 1|
генитальном герпесе, опоясывающем лишае [49]. Довольно часто встречаются в литературе исследования,
посвященные изучению клеточного иммунитета у больных КПЛ и влияния на него иммуномодуляторов [5, 8,
47, 61]. В зарубежной литературе встречаются данные об улучшении состояния под влиянием лечения
левамизолом при герпетиформном дерматите, МЭЭ, псориазе и КПЛ [78].
В случае длительного существования ограниченных эрозий на слизистых оболочках без склонности к
эпителизации следует произвести хирургическое иссечение или криодеструкцию [19].
Назначение нейротропных веществ является неотъемлемой частью в комплексной терапии КПЛ.
Применение этих препаратов основано на том, что функциональные нарушения нервной системы,
психоэмоциональные перегрузки играют существенную роль в патогенезе КПЛ. Арсенал лечебных средств
нейротропного действия достаточно большой: нейролептики (аминазин), транквилизаторы (элениум),
аналептики (этимизол), седативные (бромид натрия или калия).
Несмотря на то, что терапевтический эффект нейротропных средств весьма умеренный, при сочетании с
другими лечебными мероприятиями они могут улучшить состояние больного, уменьшить невротические
реакции и способствовать регрессу клинических проявлений дерматоза. Кроме того, эти препараты
используются для уменьшения зуда [57].
Препараты, оказывающие влияние на аллергические реакции организма, заняли прочное место в терапии
больных КПП [24, 57].
По мнению ряда авторов [35, 43], хорошим противовоспалительным и иммуносупрессивным свойством,
влиянием на метаболизм компетентных клеток обладают антималярийные препараты (делагил, хингамин,
резохин). Известно влияние этих препаратов на стабилизацию лизосомальных мембран, блокирование
репликации вирусов. Препараты хорошо всасываются в ЖКТ, имеют длительный период действия. Хорошего
клинического эффекта добиваются при комплексном применении с антималярийными препаратами,
кортикостероидов, витаминов и местной противовоспалительной терапии [54].
Теория инфекционного происхождения КПЛ в настоящее время не находит широкого распространения. Однако имеются работы, посвященные изучению инфекционной природы дерматоза [64, 71]. Тем не менее в терапии КПЛ широко применяются антибактериальные препараты. Обоснованием применения антибиотиков служит, в первую очередь, действие препаратов на очаги фокальной инфекции и, следовательно, на санацию организма в целом. При остром течении КПЛ назначается пенициллинотерапия [26, 38]. По данным некоторых авторов [1], при поражении слизистых оболочек пенициллин недостаточно эффективен [1, 14,44].
Основываясь на гипотезе иммунологического механизма развития КПЛ и представлении его как аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа, многие авторы предлагают кортикостероидные
препараты как терапию выбора для больных этим дерматозом [3, 43, 67, 78]. Иммунодепрессивное действие
проявляется в действии на Т-лимфоциты и моноциты, в результате чего снижается аллергическая реактивность
замедленного типа.
Кортикостероидные
препараты
оказывают
противовоспалительный
эффект,
нормализуют
микроциркуляцию, влияя на проницаемость капилляров, уменьшают синтез простогландинов, угнетают
миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, способствуют стабилизации лизосом. Общее лечение
кортикостероидными препаратами проводят при генерализованных формах, остром течении, а также при
тяжелых формах КПЛ СОПР. Препараты применяют в виде парентерального и внутреннего введения, местно в
виде мазей и гелей. Наиболее часто из кортико-стероидных препаратов для лечения КПЛ применяют
преднизолон, гидрокортизон, дексамезатон в сочетании с делагилом [14,44]. Суточная доза преднизолона от 15
до 40 мг. Дозы других кортикостероидных препаратов назначают в перерасчете на дозу преднизолона.
Лечение больных КПЛ СОПР и красной каймы губ остается сложной задачей. Поэтому при терапии КПЛ
широко применяют физические методы лечения [8]. В последние десятилетия в стоматологии широкое применение получили физические методы лечения широкого круга заболеваний. Физические факторы обладают широким
спектром профилактического и лечебного действия [11, 25, 45]. Одним из современных физических факторов,
применяемых в стоматологии и дерматологии, является лазерное излучение [72]. В стоматологии физические методы
лечения широко применяются при лечении различных заболеваний, обладают широким спектром профилактического и лечебного действия. Применение их, как правило, не вызывает аллергии и имеет выраженный
терапевтический эффект [31].
Разнообразные представления о патогенезе КПЛ, особенности течения и проявления позволяют предположить
наличие дополнительных эндогенных и экзогенных механизмов формирования дерматоза. Следовательно, выбор
оптимальной терапевтической схемы применения препаратов, влияющих на патогенетические звенья развития
КПЛ, остается важной задачей.
В последнее время появились литературные данные об успешном применении препаратов на основе хитозана
при различных патологических изменениях СОПР и заболеваниях пародонта [28, 75, 77, 79].
Широкое распространение получил ряд препаратов, содержащих хитозан [13].Определились основные представления о механизме формирования физиологического и лечебного действия природных факторов с признанием
ведущей роли кожи как морфофункционального органа, воспринимающего внешние воздействия и трансформирующего их в многообразные реакции организма [9, 23].
Хитозан обладает низким уровнем токсичности, рассасывается в организме, создает высокий
бактериостатический эффект, ускоряет заживление ран, не вызывает аллергию, оказывает медленный
иммуностимулирующий эффект [13, 28]. Исследованиями показано, что использование хитозанов с различной
степенью диасцилирования и вязкости снижает всасывание жиров в кишке и соответственно увеличивает в
фекалиях содержание липидов [62]. Хитозан и его продукты выявляют свой нетоксичный, биосовместимый
эффект с адгезией к слизистой ЖКТ и могут использоваться в качестве энтеросорбента [12]. Как многие
растительные волокна, хитозан не переваривается, следовательно, не содержит калорий и является в питательном
отношении инертным веществом [13].
В патогенезе язвообразования ведущую роль играет нарушение равновесия между агрессивными кислотнопептическими факторами и элементами защиты слизистой оболочки желудка. Применение хитозанового геля ускоряет
регенеративные процессы в очаге поражения [20]. Препараты хитозана обладают противовоспалительным, бактерицидным, противовирусным, кератопластическим действием и т. д. [12, 20, 21, 37], сокращаются сроки заживления
ран [89], есть литературные данные об исследованиях хитозана in vitro, где авторы отмечают усиление
дифференцировки остеобластов и ускорение формирования кости [69]. Хитозан действует как вещество, повышающее
неспецифические механизмы защиты, что может быть использовано для лечения различных заболеваний.
В стоматологии открываются широкие возможности применения хитозана в комплексной терапии. Имеются
данные в литературе об использовании хитозанового геля с ионным серебром для обработки эрозий при
герпетическом поражении слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, позволяющего сократить сроки
лечения [37]. Ряд авторов использовал хитозан с антибиотиками для увеличения степени адгезии в полости рта при
воспалительных заболеваниях. Выявлено, что противовоспалительный эффект увеличивается в результате хорошей
адгезии антибиотиков в полости рта при более длительном выделении их из адгезированного комплекса [77, 83]. Рядом
авторов отмечается хорошая регенерация мягких тканей полости рта при использовании хитозана [74, 82].
При лечении заболеваний слизистой оболочки полсти рта установлено, что добавление хитозана к ряду лекарственных препаратов значительно пролонгирует их локализацию на тканях полости рта за счет увеличения времени
адгезии до 4 дней. Авторы отмечают хорошую адгезию хитозана-геля на СОПР, длительное терапевтическое действие
на пародонтальные карманы и СОПР. Величина адгезии хитозана на пародонтальные ткани и слизистую полости рта
также прямо зависит от степени гидратированности хитозана [79]. Хитозан обладает биосовместимостью к тканям
полости рта [68, 76]. Широкое применение препарата дает возможность использования низкомолекулярного хитозана
для профилактики кариеса и заболеваний СОПР, основанного на бактерицидном действии на Streptococcus mutans,
стафилококков [65, 74, 75, 82].
Использование хитозана в комплексной терапии заболеваний СОПР и губ является перспективным направлением. В литературе встречаются работы, посвященные изучению терапевтического действия хитозана при мел
ном использовании [77, 79] и при приеме внутрь [80]. ™
КПЛ часто сочетается с гипертонической болезнью и атеросклерозом [53], в стратегии развития гипертонической
болезни и атеросклероза важной предпосылкой формирования является генетическая предрасположенность, имеющая
отношение к генетическим и диетическим факторам. Употребление в пищу хитозана приводит к снижению
сывороточного холестерина, понижает усвоение насыщенных ЖК, содержание и усвоение ненасыщенных ЖК, что
благоприятно влияет на липидный обмен [13].
Изучение показателей липидного обмена при дерматозах и в частности при КПЛ является перспективным направлением
в диагностике и в контроле качества лечения. Появляется определенная потребность в изучении липидного I обмена при
КПЛ и методах его стабилизации. Таким образом, современные данные и представления КПЛ не дают I четкой
картины об этиологии и патогенезе заболевания. Нет и единого подхода к лечению дерматоза. Поэтому вопрос об
изучении этиопатогенеза, подбора препаратов и оптимальной схемы лечения КПЛ, дающих стойкою ремиссию,
остается открытым. Данные о противовоспалительном I и кератопластическом действии хитозана, его антибактериальной
и противовирусной активности дают возможность широкого применения препарата при лечении дерматозов и в частности
при комплексной терапии КПЛ.