На правах рукописи ЕРЁМИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

На правах рукописи
ЕРЁМИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА
КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РАННИХ
ВНУТРИБРЮШНЫХ И ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНЫХ
ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕЧЕНИ
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2004
Работа выполнена в ГУ Институте хирургии им. А.В. Вишневского
РАМН, Москва
Научный руководитель
доктор медицинских наук Гаврилин Анатолий Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Трофимова Елена Юрьевна
доктор медицинских наук Громов Александр Игоревич
Ведущее учреждение:
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Защита диссертации состоится" "
2004 г.
в«
» часов на заседании диссертационного совета
Д 208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СР РФ
по адресу: 117837, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ и СР РФ
Автореферат разослан" "
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
2004г.
Политова Е.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Возрастающая хирургическая активность при очаговых заболеваниях
печени связана с качественным улучшением их диагностики на основе
применения современной аппаратуры и совершенствования хирургических
технологий. Частота развития внутрибрюшных осложнений после операций на
печени остается достаточно высокой и в настоящее время не имеет
существенной тенденции к снижению.
По данным литературы, частота развития послеоперационных осложнений
резекций печени, особенно обширных, достигает 48,4%. Из них внутрибрюшные
гнойные осложнения составляют 3,1% - 15,4% (Байрамов Н.Ю., 2000;
Альперович Б.И., Хабас ГЛ., 2001; Вишневский В.А. с соавт., 2003). После
атипичных резекций печени, выполняемых по поводу эхинококкоза (закрытая и
полузакрытая
эхинококкэктомия,
перицистэктомия),
частота
ранних
внутрибрюшных осложнений достигает 33,2%, нагноение остаточной полости
составляет 3,8 - 8% (Ахмедов P.M. с соавт., 2002; Вишневский В.А. с соавт.,
2003; Katkhouda N. et al., 1999).
Известно, что осложнения раннего послеоперационного периода у
пациентов, перенесших оперативные вмешательства на печени, разнообразны:
печеночная
недостаточность,
внутрибрюшное
кровотечение,
перитонит,
абсцессы брюшной полости, реактивный плеврит и другие (Нихинсон Р.А., 1984;
Альперович Б.И., 1997; Вишневский В.А. с соавт., 2003). Своевременная их
диагностика
клиническими
и
рентгенологическими
методами
нередко
затруднена.
Для диагностики осложнений, в том числе послеоперационных, в
клинической практике широкое распространение получило ультразвуковое
исследование (УЗИ) брюшной полости в В-режиме (Рогачев А.А. с соавт., 1997;
Карпова Р.В., 2000; Duszak Rl. Jr. et al., 2000). Показаниями к проведению УЗИ в
послеоперационном периоде, как правило, являются: появление клинической
лабораторных
показателей
крови.
Выполняемые
под
контролем
УЗИ
пункционные лечебно-диагностические чрескожные вмешательства (ЧВ) в
основном направлены на ликвидацию гнойных внутрибрюшных осложнений
(Эктов В.Н. с соавт., 2001; Шантуров В.А. с соавт., 2002; Евдокимова Е.Ю.,
2003). Многие авторы подчеркивают преимущества УЗИ в сравнении с другими
методами исследования для выявления жидкостных скоплений брюшной
полости (Лотов А.Н., 1998; Дадвани С.А. с соавт., 1999; Чикотеев СП. с соавт.,
1999; Назыров Ф.Г. с соавт., 2001).
В
доступной литературе мы
не встретили работ,
посвященных
применению динамического УЗИ у пациентов, перенесших хирургические
вмешательства на печени. Своевременное выявление, оценка характера и
локализации жидкостных скоплений (ЖС) брюшной и плевральных полостей,
динамика развития и выбор рационального метода их устранения являются
важными
вопросами,
возникающими
перед
хирургами
в
раннем
послеоперационном периоде.
ЦЕЛЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ:
оценить
эффективность
динамического
ультразвукового наблюдения жидкостных скоплений брюшной и плевральных
полостей у пациентов в раннем периоде после хирургических вмешательств на
печени.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.
Изучить
особенности
локализации
и
ультразвуковой
семиотики,
развивающихся внутрибрюшных и внутриплевральных жидкостных скоплений
при сопоставлении с особенностями хирургических вмешательств на печени и
клиническими проявлениями.
2. Оценить эффективность динамического ультразвукового исследования в
решении вопросов хирургической тактики у пациентов в послеоперационном
периоде.
3. Разработать методику количественного определения объема гидроторакса.
4. Выработать алгоритм ультразвукового наблюдения жидкостных скоплений и
тактику лечебно-диагностических чрескожных вмешательств на основании
данных ультразвукового мониторинга и результатов диагностических пункций.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые изучена локализация и ультразвуковая семиотика жидкостных
скоплений, в зависимости от характера и особенностей хирургических операций
на печени, что позволило разработать систему их направленного поиска.
Впервые на основании ежедневного ультразвукового мониторинга в
сочетании с применением чрескожных пункционных лечебно-диагностических
вмешательств,
дана
объективная
оценка
динамики
развития
ранних
внутрибрюшньгх и внутриплевральных жидкостных скоплений, в том числе
бессимптомных, после оперативных вмешательств на печени.
Выработан алгоритм ультразвукового динамического наблюдения и
определены показания к проведению чрескожных лечебно-диагностических
вмешательств при развитии внутрибрюшных и внутриплевральных жидкостных
скоплениий, что способствует улучшению непосредственных результатов
хирургических операций на печени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде у пациентов
после резекций печени способствует раннему обнаружению внутрибрюшных и
внутриплевральных жидкостных скоплений и позволяет оценить динамику их
развития.
2. Дифференцированный подход к оценке развития внутрибрюшных и
внутриплевральных жидкостных скоплений, по данным ультразвукового
наблюдения позволяет своевременно определять показания к проведению
соответствующего вида лечения (консервативное, чрескожное пункционное,
открытое хирургическое вмешательство).
3
3. Разработанная методика количественного определения жидкости в
плевральной
полости
способствует
своевременному
и
обоснованному
применению пункционных вмешательств у пациентов после операций на печени.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования внедрены в практику отделения ультразвуковой
диагностики и отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.
Вишневского РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследования опубликованы в 9 научных работах и
представлены на конференциях: «Актуальные вопросы клинической медицины»
Клиническая конференция молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова, г.
Москва, 2002 г.; «Современные достижения ультразвуковой допплеровской
диагностики» Научно-практическая конференция, посвященная 199-й годовщине
со дня рождения Х.А. Допплера, г. Москва - Зеленоград, 2002 г.; «Современные
методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних
органов», конференция, посвященная 10-летию отделения ультразвуковой
диагностики, г. Москва, 2004 г. Основные положения работы доложены на
объединенной конференции отделения ультразвуковой диагностики и отдела
абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 9
июня 2004 г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на
страницах машинописного текста и состоит из
введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 27 таблицами, 16 рисунками. Список литературы
содержит 145 отечественных и 44 зарубежных источника.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования проводились в Институте хирургии им. А.В. Вишневского
РАМН на базе отделения ультразвуковой диагностики и отдела абдоминальной
хирургии. С 2002 по 2003 год проведен ультразвуковой мониторинг в раннем
4
послеоперационном периоде 89 пациентам в возрасте от 16 до 75 лет (средний
возраст 50 ± 15 лет), оперированных по поводу очаговых поражений печени.
На дооперационном этапе выявлены различные очаговые изменения
печени, послужившие показаниями к оперативным вмешательствам на органе.
Характер очаговых поражений печени у исследуемых больных представлен в
таблице 1.
Таблица 1
Очаговые поражения печени
Число
больных
%
Доброкачественные опухоли:
- кавернозная гемангиома
- фибронодуллярная гиперплазия
19
15
4
21,4
16,9
4,5
Кистозные образования:
- истинные кисты
- эхинококковые кисты
32
16
16
35,8
17,9
17,9
Абсцессы:
- печени
- холангиогенные (абсцедирующий холангит)
Первичные злокачественные опухоли:
- гепатоцеллюлярный рак
- холангиоцеллюлярный рак
6
3
3
11
7
4
6,8
3,4
3,4
12,4
7,9
4,5
Метастатическое поражение
16
17,9
Специфическое поражение:
- альвеококкоз печени
- туберкулезное поражение печени
3
2
1
3,4
2,3
1,1
Рак желчного пузыря с распространением на
окружающую паренхиму печени
2
23
Всего
89
100
Характер поражения
Как видно из таблицы, чаще встречались кистозные образования (32),
доброкачественные опухоли (19) и метастатическое поражение печени (16). У 64
(71,9%) пациентов преобладали солитарные (одиночные) очаговые поражения, у
25 (28,1%) - множественные (до 3 в каждой доле). Чаще образования
локализовались в правой доле печени - 50 (56,2%) наблюдений.
5
Наряду с заболеванием печени, у 7 (7,9%) пациентов выявлен
патологический процесс других органов: легкие - 3 (42,8%) наблюдения,
селезенка - 2 (28,6%), легкие и почки - 1 (14,3%), селезенка и правая почка -1
(14,3%).
Всем
пациентам
выполнены
следующие
виды
хирургических
вмешательств: анатомические резекции печени, включавшие правостороннюю
(ГПТЭ) и левостороннюю (ЛГГЭ) гемигепатэктомии, в том числе расширенные
их варианты (РПГТЭ, РЛГТЭ). Атипичные резекции печени были представлены
околоопухолевыми резекциями (OOP), ререзекциями культи печени, иссечением
и/или фенестрацией истинных кист печени, в том числе и лапароскопически,
частичной, субтотальной и тотальной перицистэктомиями эхинококковых кист, а
также вскрытием и дренированием абсцессов печени (табл. 2).
Таблица 2
Виды хирургических вмешательств на печени
Вид вмешательства
Количество
операций
39
%
- пггэ
13
4Ы
13,7
- РПГГЭ
5
5,3
- ЛГГЭ
18
18,9
- РЛГТЭ
3
3,2
56
58,9
- околоопухолевая
27
28,4
- ререзекция культи
2
2,1
- иссечение и фенестрация кист
14
14,7
- перицистэктомия
11
11,6
- вкрытие и дренирование абсцессов
2
2,1
95
100
Анатомические резекции печени:
Атипичные резекции печени:
Всего
Как следует из данных таблицы, атипичные резекции печени составили
58,9%, из которых 28,4% были околоопухолевые резекции. Анатомические
6
резекции проведены в 41,1% случаев. Из них в 53,8% наблюдений выполнены
обширные резекции печени (ПГГЭ, РПГГЭ и РЛГГЭ). Сочетанные операции на
печени выполнены 6 пациентам. В 2 случаях это были ЛГГЭ и OOP, в 1 - ЛГГЭ
и фенестрация кист печени, еще в 2 наблюдениях - OOP и цистэктомия из
печени, в 1 - OOP и ГПТЭ.
В 15 (16,9%) случаях, наряду с резекцией печени, выполнены следующие
операции на других органах: резекция легкого (3), резекция и пластика
диафрагмы (2), краевая резекция желудка (1), продольная панкреатоеюностомия
(1), панкреатодуоденальная резекция (1), реконструкция толстокишечного
анастомоза (1), спленэктомия (3), резекция селезенки (1), резекция почки (1),
миомэктомия (1), резекция левого яичника (1). У 22 (24,7%) пациентов с
заболеваниями желчных путей (хронический калькулезный холецистит, полипы
и рак желчного пузыря, опухоль желчных протоков, абсцедирующий рефлюксхолангит, холангиолитиаз) проведены соответствующие виды хирургических
вмешательств: холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков
или без него, наложение билиодигестивного анастомоза (БДА), резекция
гепатикохоледоха
с
конфлюенсом
печеночных
протоков.
Наложение
желчеотводящих анастомозов выполнено в 8 (8,9%) случаях.
Все
операции
завершались
дренированием
брюшной
полости
с
подведением дренажей, как в зону резекции, так и в другие места брюшной
полости (подпеченочное, поддиафрагмальные пространства), в отдельных
случаях в плевральные полости и полость малого таза.
Окончательная морфологическая верификация образований проводилась
путем гистологического исследования удаленных препаратов.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковые исследования проводили на аппаратах Sonoline - Sienna,
фирмы «Siemens» (Германия), Logiq - 400 Pro, фирмы «General Electric» (США),
Aloka - 500, фирмы «Aloka» (Япония), оснащенных конвексными и линейными
датчиками с частотой излучения 3,5 - 7,5 МГц.
7
Выполнено 2213 ультразвуковых исследований, включающих осмотр
брюшной полости, забрюшинного пространства и плевральных полостей в Врежиме 89 пациентам.
Динамическое ультразвуковое наблюдение начинали с первых суток после
операции и проводили ежедневно на протяжении всего периода пребывания
больного в стационаре.
Ультразвуковой мониторинг включал исследования органов брюшной
полости, забрюшинного пространства по стандартной методике, а также УЗИ
плевральных полостей. Исследовали брюшную полость, включая зоны
оперативного
вмешательства,
подпеченочное
и
поддиафрагмальные
пространства, межкишечное пространство, латеральные каналы и подвздошные
области, полость малого таза.
Проводили направленный поиск и оценивали динамику развития
выявленных жидкостных скоплений различной локализации. Оценку динамики
развития ЖС по данным УЗИ (размеры (объем), эхоструктура, эхогенность)
проводили с учетом клинической симптоматики, наличия или отсутствия
хирургических дренажей, их функций и характера отделяемого. Полученные
результаты обсуждали с лечащими врачами, что позволяло дифференцированно
подойти к решению тактических вопросов в определении показаний к
выполнению пункционных чрескожных лечебно-диагностических вмешательств.
Для оценки объема жидкости в плевральных полостях, УЗИ проводили в
положении пациента сидя. Методика определения объема гидроторакса
заключалась в измерении половинного объема условного параллелепипеда,
представленного как плевральная полость с жидкостью, разделенного
плоскостью его диагонального сечения. Для измерения жидкостных сторон
параллелепипеда датчик располагали по задней подмышечной или лопаточной
линиям, в сагиттальной и фронтальной плоскости сканирования (справа, слева).
Схематическое изображение и формула расчета объема жидкости в плевральной
полости представлена на рисунке 1.
8
Наличие
жидкостного
пневматизацию
нижних
акустического
отделов
легких,
«окна»
а
позволяло
также
оценивать
облегчало
осмотр
подциафрагмальных пространств. Исследование пациента в положении лежа на
спине, обусловленное тяжестью состояния (искусственная вентиляция легких)
снижало точность определения объема гидроторакса.
Миниинвазивные чрескожные пункционные вмешательства проводили в
малой операционной отделения ультразвуковой диагностики. Все чрескожные
вмешательства, выполняли под контролем ультразвуковой визуализации по
методике описанной А.В. Гаврилиным (1999). По способу выполнения они
разделялись на пункционные, катетерные и комбинированные. В свою очередь,
по характеру пункционные ЧВ подразделялись на диагностические и лечебнодиагностические.
Для проведения пункционных вмешательств использовали пункционные
датчики и датчики, снабженные пункционными адаптерами с частотой 3,5 МГц.
Все вмешательства выполняли под местной анестезией, используя 0,5% раствор
новокаина или/и 2% раствор лидокаина. Под контролем УЗИ по выбранной
пункционной трассе вводили иглу в зону интереса (жидкостное скопление). При
проведении пункции плевральной полости отмечали на коже оптимально
выбранную точку, соответствующую наибольшей глубине плеврального выпота.
Диагностические чрескожные пункции, в зависимости от характера
патологического процесса, включали аспирацию материала для исследования
(цитологическое, бактериологическое, биохимическое).
Лечебно-диагностические вмешательства представляли собой однократные
и многократные диагностические пункции
с
аспирацией содержимого
жидкостного скопления и одновременным введением антибактериальных
препаратов.
Катетерные
вмешательства всегда
были
связаны
с
пункционной
установкой различного вида дренирующих катетеров в полость скоплений, как
правило, предварялись диагностической пункцией и носили лечебный характер.
Комбинированные
вмешательства сочетали
в
себе
одновременное
применение различных видов лечебных ЧВ (пункционные и катетерные), в
зависимости от эффективности лечения жидкостного скопления.
Различные виды чрескожных пункционных вмешательств выполнены 38
(43,2%) пациентам (табл.3).
Таблица 3
Виды чрескожных пункционных вмешательств
Число больных
%
Диагностическая пункция
2
5,3
Лечебно-диагностическая пункция
24
63,1
Чрескожное катетерное дренирование
3
7,9
Комбинированное лечение
9
23,7
Всего
38
100
Вид вмешательства
10
Данные таблицы свидетельствуют, что в 94,7% случаев вмешательства
носили лечебный характер (лечебно-диагностическая пункция, чрескожное
катетерное дренирование, комбинированное лечение), лишь в 5,3% диагностический.
РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА ЖС В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде было
направлено на выявление внутрипеченочных ЖС, скоплений в брюшной и
плевральных полостях, а также в забрюшинном пространстве. При выполнении
сочетанных операций на других органах исследовали соответствующие области
вмешательств.
У подавляющего большинства пациентов 88 (98,9%) диагностированы
неограниченные и/или ограниченные жидкостные скопления различной
локализации в брюшной и/или плевральных полостях и/или в забрюшинном
пространстве.
При первичном выявлении ЖС клинически были бессимптомны у 85
(96,6%) пациентов. Всего диагностировано 237 скоплений после различных
хирургических вмешательств.
У 50 (56,8%) больных при динамическом ультразвуковом наблюдении
отмечен регресс жидкостных скоплений брюшной полости самостоятельно или
благодаря адекватному оттоку по хирургическим дренажам, а при наличии
жидкости в плевральных полостях она самостоятельно разрешалась, как
правило, при объеме до 250 мл.
Ограниченные и неограниченные скопления различной локализации
выявлены у 59 (67,1%) пациентов.
Диагностировано
145
неограниченных
жидкостных
скоплений.
Локализация и частота неограниченных ЖС брюшной и плевральных полостей
представлены в таблице 4.
11
Таблица 4
Локализация и частота неограниченных
жидкостных скоплений
Локализация
скоплений
Внутрибрюшные:
Число
наблюдений
62
42,7
- асцит диффузный
7
4,8
- асцит тазовый
55
37,9
Внутриплевральные:
83
573
- двусторонний гидроторакс
64
44,2
- правосторонний гидроторакс
18
12,4
- левосторонний гидроторакс
1
0,7
145
100
Всего
%
Как видно из таблицы, наиболее часто диагностировали наличие жидкости
в плевральных полостях с преобладанием двустороннего гидроторакса (64). В
подавляющем большинстве случаев внутрибрюшных скоплений (55) был
диагностирован тазовый асцит.
Неограниченные скопления диагностированы у 26 (29,5%) пациентов,
причем в 18 (69,2%) случаях отмечали наличие гидроторакса и асцита. Лишь у 7
(7,9%) больных наблюдали только наличие свободной жидкости в плевральных
полостях.
Ограниченные жидкостные скопления (92), локализовавшиеся в брюшной
полости, в печени (интрапаренхиматозно остаточная полость), а также в
забрюшинном пространстве (полость малого сальника, правое паранефральное
пространство) отмечены в наших наблюдениях у 62 (70,5%) больных. Частота и
локализация ограниченных внутрибрюшных, внутрипеченочных и забрюшинно
расположенных скоплений представлена в таблице 5.
12
Таблица 5
Локализация и частота ограниченных жидкостных скоплений
Локализация
же
Внутрибрюшные:
- зона резекции печени
- правое поддиафрагмальное пространство
- левое поддиафрагмальное пространство
- подпеченочное пространство
- межкишечное пространство
- область селезенки
Внутрипеченочные:
- интрапаренхиматозно
- остаточная полость
Забрюшинные:
- правое паранефральное пространство
- полость малого сальника
Число
наблюдений
57
8
19
4
20
3
3
31
7
24
4
1
3
Всего
%
61,9
8,6
20,6
4,4
21,7
3,3
3,3
33,7
7,6
26,1
4,4
1,0
з,з
100
92
Из данных таблицы следует, что преобладали внутрибрюшные скопления,
чаще с локализацией в подпеченочном и правом поддиафрагмальном
пространствах.
В 5 наблюдениях отмечены сочетанные внутрибрюшные ограниченные
жидкостные скопления (табл. 6)
Таблица 6
Частота и локализация сочетанных ограниченных
жидкостных скоплений
Подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства
Число
наблюдений
1
Подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства
1
Правое поддиафрагмальное пространство и область селезенки
1
Полость малого сальника и область селезенки
1
Жидкостные скопления
Данные таблицы свидетельствуют, что сочетанные ограниченные ЖС
выявлены в единичных случаях.
13
Жидкостные скопления (237) выявленные у 88 пациентов распределены в
зависимости от вида резекции печени (табл. 7).
Таблица 7
Частота и локализация жидкостных скоплений в зависимости
от вида резекции печени
Вид оперативного вмешательства
Жидкостные
скопления
Анатомические
РП
Атипичные
РП
Резекции с
БДА
Вскрытие и
дренирование
абсцессов
Всего
Гидроторакс
34
39
8
2
83
Асцит
30
24
7
1
62
Интрапаренхиматозно
(остаточная полость)
-
(22)
4(1)
3(1)
7(24)
Зона резекции печени
6
-
2
-
8
Подпеченочное
пространство
Правое (левое)
поддиафрагмальное
пространство
Межкишечное
пространство
Полость малого
сальника
8
7
3
2
20
10(2)
6(2)
3
-
19(4)
-
1
2
-
3
2
1
-
-
3
Область селезенки
3
-
-
-
3
Паранефральное
пространство справа
-
1
-
•
1
95
104
29
Всего
9
237
Из таблицы следует, что скопления в остаточной полости печени отмечали
после атипичных резекций, а в зоне резекции печени - после анатомических.
Примерно одинаково часто ЖС локализовались в подпеченочном пространстве
как после анатомических, так и после атипичных резекций печени.
Ограниченные скопления правого подциафрагмального пространства чаще
наблюдали после анатомических резекций печени. Единичные ЖС выявленные в
области селезенки и в правом паранефральном пространстве были связаны с
оперативным вмешательством на данном органе. Скопления в полости малого
14
сальника были обусловлены сочетанным оперативным вмешательством на
поджелудочной железе.
Свободная жидкость в брюшной полости (послеоперационный асцит)
диагностирована у 62 (70,5%) пациентов, примерно в равном соотношении после
анатомических (51,6%) и атипичных (48,4%) резекций печени. По нашим
данным, свободная жидкость была преимущественно тазовой локализации в 55
(88,7%) наблюдениях, что было обусловлено отсутствием хирургических
дренажей в данной области.
Эхографически асцит определялся как анэхогеннное (жидкостное)
скопление, расположенное между листками париетальной и висцеральной
брюшины, изменяющее локализацию и форму при перемене положения тела
пациента.
Послеоперационный асцит при динамическом УЗИ самостоятельно
разрешился в 51 (82,3%) случае в течение 11 ± 6 суток после операции у
большинства (88,2%) пациентов. Показаниями к проведению ЧВ (лечебнодиагностическая пункция - 4, диагностическая пункция - 1, катетерное
дренирование - 1) явились отрицательная динамика УЗ-картины асцита в виде
увеличения количества жидкости и появление клинической симптоматики
(лихорадка) у 6 (9,7%) пациентов. Визуальная оценка полученной при
проведении ЧВ жидкости (прозрачная с желтоватым оттенком и с умеренно
выраженным геморрагическим оттенком), а также данные цитологического
исследования, подтвердили серозный (4) и серозно-геморрагический (2) характер
экссудата. Регресс свободной жидкости в брюшной полости после проведения
ЧВ наступил на 12 ± 7 сутки после операции. У 5 (8,1%) больных,
оперированных
по
поводу
злокачественных
образований
печени,
в
жидкости
в
послеоперационном периоде асцит сохранялся от 1 до 3 месяцев.
По
данным
ультразвукового
исследования
наличие
плевральных полостях (гидроторакс) выявлено у 83 (94,3%) пациентов. Чаще
наблюдали двусторонний гидроторакс 64 (77,1%).
15
В большинстве случаев гидроторакс визуализировался в виде однородного
анэхогенного жидкостного скопления (серозный гидроторакс), локализующегося
между листками париетальной и висцеральной плевры, изменяющего форму в
зависимости от положения тела пациента. В ряде случаев на фоне жидкости
выявляли маловоздушную или безвоздушную паренхиму нижних сегментов
легкого как гиперэхогенную однородную или преимущественно однородную
структуру в виде «языка». При динамическом УЗ-наблюдении по мере
уменьшения количества жидкости в плевральной полости восстанавливалась
воздушность легочной ткани, которая визуализировалась в виде гиперэхогенной
структуры с эффектом дистального усиления, при этом наблюдали экскурсию
легкого. Иногда при УЗ-мониторировании на фоне анэхогенного скопления
наблюдали фиксированные или свободно плавающие гиперэхогенные нити
(серозно-фибринозный гидроторакс).
Самостоятельный регресс гидроторакса наступил у 59 (71,1%) больных
при небольшом его объеме (50 - 250 мл) на 15 ± 13 сутки после операции. В 24
(28,9%) наблюдениях показаниями к проведению ЧВ (лечебно-диагностическая
пункция - 69, диагностическая пункция - 1, катетерное дренирование - 2)
явилась отрицательная динамика объема плеврального выпота (увеличение более
,250 мл) и/или наличие клинических проявлений (одышка, повышение
температуры тела). В большинстве случаев жидкость была представлена
серозным, реже серозно-гемморагическим экссудатом, что подтверждалось
данными цитологического исследования. Полый регресс гидроторакса после
проведения пункционных вмешательств наступил на 33 ±
19 сутки
послеоперационного периода. У 1 пациента двусторонний гидроторакс
сохранялся на протяжении 91 суток, несмотря на проведение многократных
пункций и в дальнейшем имел отрицательную динамику в связи с
прогрессированием онкологического заболевания.
Ограниченные внутрибрюшные и/или внутрипеченочные жидкостные
скопления диагностированы в 70,5% случаях.
16
Эхографическая картина серозных ЖС, расположенных внутрипеченочно
и интраперитонеально, иногда множественных, была приблизительно одинакова.
Они выглядели анэхогенными или гипоэхогенными образованиями, однородной
структуры, с четкими ровными или неровными контурами, правильной или
неправильной формы. Форма скоплений с локализацией в подпеченочном и в
поддиафрагмальных пространствах, чаще была в виде «серпа» - полосы
огибающей орган (печень, селезенка). Адекватная функция хирургических
дренажей брюшной полости позволяла наблюдать отток серозной жидкости
иногда с геморрагическим компонентом. При этом отмечалась положительная
динамика скоплений (уменьшение размеров), в сочетании с благоприятным
течением послеоперационного периода. В 15 (33,3%) случаях выполнены ЧВ, что
было обусловлено отрицательной динамикой ЖС (увеличение размеров). Во всех
наблюдениях преимущественно после однократного вмешательства (лечебнодиагностическая пункция) скопления разрешались в течение 12 ± 5 дней.
Гематомы выявляли в виде единичных реже множественных образований
неправильной, округлой или овальной формы, с четкими ровными или
неровными контурами, ан- или гипоэхогенной структуры, с наличием на этом
фоне незначительно повышенной эхоплотности (мягкотканого) компонента,
присутствовал эффект дистального усиления. Со временем, они приобретали
неоднородную, крупноячеистую структуру за счет резорбции жидкой части и
развивающейся организации кровяного сгустка. При динамическом наблюдении
гематомы становились все более неоднородными мелкоячеистой гиперэхогенной
структуры, уменьшались в размерах. При этом эффект дистального усиления
отсутствовал. Выделение по хирургическим дренажам гемолизированной со
сгустками крови облегчало трактовку эхографически обнаруженных изменений.
В 9 (20%) случаях наличия гематом при УЗ-мониторировании появилась
клиническая симптоматика (лихорадка), что явилось показанием к проведению
ЧВ (лечебно-диагностическая пункция). Организация гематомы наступала, после
однократной пункции на 31 ± 10 сутки после проведения чрескожного лечения.
Исключение составил случай гематомы остаточной полости после OOP печени,
17
потребовавший
проведения' многократных
(6)
лечебно-диагностических
пункций.
Эхографическая картина биломы не позволяла идентифицировать
характер ЖС. Однако наружное желчеистечение, иногда с примесью
геморрагического отделяемого, при наличии функционирующих дренажей
определяло связь образования с протоковой системой печени. Единственным УЗпризнаком, позволяющим заподозрить наличие желчного скопления, во всех
случаях было появление увеличивающегося в размерах образования после
удаления дренажей брюшной полости, а также быстрое, в течение суток,
восстановление его размеров и формы после пункции. Важным косвенным УЗпризнаком биломы локализующейся в поддиафрагмальном пространстве было
наличие упорного плеврального выпота. Верификация желчного скопления
являлась прямым показанием к выполнению катетерного дренирования. Катетер
удаляли после полного прекращения выделения желчи, нормализации
температуры тела при отсутствии ЖС в области дренированной биломы по
данным УЗИ. Сроки дренирования составили 58 ± 44 суток.
Нами выявлены ограниченные гнойные скопления в брюшной полости и
в печени. Они имели полиморфную эхографическую картину, обусловленную
стадиями формирования абсцесса. Формирующиеся абсцессы брюшной полости
на ранних стадиях развития эхографически не отличались от сером и билом. При
динамическом наблюдении по мере их формирования изменялась структура и
эхогенность содержимого при одновременном ослаблении эффекта дистального
усиления. Сформированные абсцессы эхографически выглядели, анэхогенными
или гипоэхогенными, неоднородными по
структуре
образованиями, с
неравномерными по толщине гиперэхогенными стенками, а также отчетливым
образованием эхоплотного осадка. Формирование очагов абсцедирования в
паренхиме печени характеризовалось появлением вначале нечетко ограниченной
гипоэхогенной зоны (воспалительная инфильтрация), на фоне которой, по мере
формирования гнойника при динамическом наблюдении отмечалось появление
анэхогенного (жидкостное) образования неправильной формы, окруженного
18
зоной
повышенной
эхогенности
без
инфильтрация печеночной паренхимы).
четких
границ
(воспалительная
Содержимое сформировавшегося
абсцесса имело тенденцию к образованию горизонтального уровня эхоплотных
масс по заднее-нижней поверхности полости. Эффект дистального усиления был
не выражен. Некоторые гнойные скопления содержали газ, который
визуализировался в виде гиперэхогенных взвешенных частиц с эффектом
эхотени. Определенную помощь в определении характера ЖС оказывали
функционирующие хирургические дренажи, по которым выделялось гнойное
содержимое.
Гнойные скопления во всех наблюдениях, вне зависимости от их
размеров, подвергались пункционному (9 ± 4 суток), либо катетерному (45 ± 19
суток) лечению, по окончании которого в области расположения абсцессов
наблюдали зоны пониженной эхогенности без четких границ, постепенно
регрессирующие спустя 1-1,5 месяца.
У всех пациентов в зоне оперативного вмешательства печени и других
органов
(селезенка,
почка)
определяли
инфильтративно-воспалительные
изменения, обусловленные хирургической травмой и применением различных
методов
интраоперационного
гемостаза
(термокоагуляция,
клипирование
металлическими скрепками, прошивание кровеносных сосудов и паренхимы,
наложение
гемостатических материалов).
Инфильтративно-воспалительные
изменения имели различную форму и размеры, что соответствовало области
хирургического воздействия. Они
визуализировались в виде неоднородной
структуры (участки пониженной и повышенной эхогенности, гиперэхогенные
включения - скрепки, анэхогенные участки), неправильной формы, без четких
границ и контуров. При динамическом УЗ-наблюдении инфильтративновоспалительные изменения постепенно претерпевали обратное развитие. На их
месте в последствии определялась гиперэхогенная неоднородная зона без четких
контуров (участки фиброза, склероза печеночной ткани, хирургические скрепки).
Во всех наблюдениях при наличии хирургических дренажей выявляли их в
виде
гиперэхогенных
линейных
параллельно
расположенных
структур,
19
визуализирующихся, как правило, в зоне резекции печени, в подпеченочном или
правом поддиафрагмальном пространстве.
Чрескожные вмешательства выполнены 28 пациентам по поводу
неограниченных жидкостных скоплений в 22 (78,6%) случаях гидроторакса,
асцита - в 4 (14,3%) наблюдениях, гидроторакса и асцита у 2 (7,1%) больных.
При этом по данным бактериологического исследования роста микрофлоры не
отмечено ни в одном случае.
У
26
(68,4%)
пациентов
были
проведены
ЧВ
ограниченных
интрапаренхиматозных и интраперитонеальных ЖС с целью верификации их
характера на основании визуального и лабораторного изучения пунктатов.
Характер и число ограниченных скоплений в зависимости от вида
хирургического вмешательства приведены в таблице 8.
Таблица 8
Характер и количество жидкостных скоплений
в зависимости от вида резекции печени
Характер
ЖС
Серома
Анатомические
РП
7
Атипичные
РП
8
Количество
ЖС
15
Гематома
1
8
9
Билома
5
2
7
Абсцесс
3
11
14
Всего
16
29
45
Анализ характера 45 ограниченных жидкостных скоплений в зависимости
от вида
оперативного
вмешательства показал,
что
чаще
скопления
диагностировали после атипичных резекций печени (29). Практически одну
треть случаев составили - серомы (15), которые, примерно в равном
соотношении, были выявлены как после анатомической (7), так и атипичной (8)
резекций. Гематомы в большинстве случаев наблюдали после атипичных
резекций печени (8). Биломы диагностированы чаще после анатомических
резекций печени (5). Наличие множественных гнойных ЖС у 4 пациентов
20
явилось следствием хирургических вмешательств, выполненных по поводу
абсцессов печени, а также развившейся несостоятельности билиодигестивных
анастомозов.
Верифицированные ограниченные ЖС у 26 пациентов были распределены
в зависимости от локализации. Характер и локализация ограниченных скоплений
представлены в таблице 9.
Таблица 9
Характер и локализация верифицированных ограниченных
жидкостных скоплений
Локализация ЖС
Характер жидкостных скоплений
Всего
серома
гематома
билома
абсцесс
(6)
(4)
(2)
7
19
Зона резекции печени
2
1
-
-
3
Подпеченочное пространство
2
1
-
2
5
Правое поддиафрагмальное
пространство
3
2
5
1
11
Межкишечное пространство
1
-
-
1
2
Область селезенки
1
-
-
1
2
Правое паранефральное
пространство
-
1
-
-
1
-
-
2
2
9
7
14
45
Интрапаренхиматозно и
(остаточная полость)
Полость малого сальника
15
Всего
Из
данных
таблицы
следует,
что
преимущественно
скопления
локализовались в остаточной полости печени -12 (серома, гематома, билома) и в
правом поддиафрагмальном пространстве - 11, где чаще наблюдали наличие
серомы (3), гематомы (2) и биломы (5), Реже выявляли ЖС в подпеченочном
пространстве (5), в зоне резекции печени (3). Гематома в правом
паранефральном пространстве была обусловлена оперативным вмешательством
в данной области.
21
Бактериологическое исследование пунктатов проведено во всех случаях.
Результаты бактериологического исследования пункционно верифицированных
ограниченных ЖС представлены в таблице 10.
Таблица 10
Результаты бактериологического исследования верифицированных
ограниченных жидкостных скоплений
Микрофлора
Жидкостные скопления
серома
гематома
билома
абсцесс
Нет роста
14
9
-
-
St. epidermidis
1
6
1
-
Ps. aeruginosa
Смешанная
микрофлора
Всего
15
9
1
1
12
7
14
Из таблицы видно, что роста микрофлоры при серомах и гематомах
практически не обнаружено. При абсцессах и биломах выявлен рост
микрофлоры, что обусловило необходимость их целенаправленного лечения.
Определение объема свободной жидкости в плевральных полостях по
данным УЗИ, основанное на геометрическом моделировании скоплений,
показало достаточно высокую точность этой методики, как при небольшом, так и
при массивном гидротораксе.
Проведенный корреляционный и регрессионный анализ зависимости
между расчетными и фактическими значениями расчета объема гидроторакса (69
лечебно-диагностических пункций) показал высокую степень достоверности
расчета объема жидкости до 500 мл (коэффициент корреляции r = 0,98). При
объеме гидроторакса более 500 мл, имеются отклонения данных расчетного и
фактически полученного количества жидкости (3 случая) при выполнении
плевральной пункции не более 100 - 200 мл (рис. 2). По данным статистического
анализа имеется тесная корреляция между расчетными значениями объема
гидроторакса и фактически полученными данными (р < 0,05).
22
Наши исследования показали высокую информативность УЗИ в
диагностике гидроторакса и определении количества свободной жидкости, что
позволяет считать его конкурирующим с традиционным рентгенологическим
методом. Лечебные пункции под контролем УЗИ с одновременной оценкой их
эффективности
также
имеют
существенные
преимущества
перед
рентгенологически контролируемыми манипуляциями.
Нами выработаны алгоритмы действий при выявлении неограниченных
(послеоперационный асцит, гидроторакс) и ограниченных (внутрибрюшные,
внутрипеченочные, забрюшинные) жидкостных скоплений. Приводим алгоритм
действия при обнаружении ограниченных скоплений с учетом наличия или
отсутствия дренажей и/или их функций.
23
Следуя алгоритму, наличие или отсутствие дренажей и/или их функций
при положительной динамике или ее отсутствии, без клинических проявлений показано динамическое УЗ-наблюдение. Отрицательная динамика УЗ-картины
и/или клиническая симптоматика при наличии или отсутствии дренажей и/или
их функций являются показаниями к выполнению диагностической пункции с
24
последующим
определением
характера
скопления
и
проведением
соответствующего чрескожного лечения.
Ультразвуковое мониторирование после хирургических вмешательств на
печени, по нашему представлению, является важным для раннего выявления ЖС
брюшной
и
плевральных
полостей
и
своевременного
проведения
миниинвазивного их лечения под УЗ-контролем, часто развивающихся в раннем
послеоперационном периоде.
Важно подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не отмечено развития
осложнений
и
летальных
исходов вследствие
проведения чрескожных
пункционных вмешательств, которые в 94,7% наблюдений привели к полной
ликвидации жидкостных скоплений.
ВЫВОДЫ
1.
Динамическое
ультразвуковое
наблюдение
больных,
перенесших
хирургические операции на печени, в 98,9% случаев является эффективным
методом раннего выявления различных по характеру и локализации жидкостных
скоплений брюшной и плевральных полостей.
2. По данным ультразвукового исследования, жидкостные скопления, при
первичном их выявлении, в 96,6% наблюдений были клинически бессимптомны.
3. Оценка динамики развития 237 обнаруженных жидкостных скоплений
позволила в 68,5% случаев их благоприятного течения воздержаться от
проведения лечебно-диагностических чрескожных вмешательств или повторных
хирургических операций.
4. Отрицательная динамика развития жидкостных скоплений и/или наличие
клинической симптоматики у 43,2% пациентов явились показаниями к
проведению чрескожных лечебно-диагностических вмешательств, которые в
97,6% наблюдений были окончательным методом лечения.
5. Количественное определение объема свободной жидкости в плевральной
полости с помощью ультразвукового исследования является достаточно точной
25
методикой, позволяющей ей конкурировать с другими диагностическими
методами.
6. Выработан алгоритм ультразвукового наблюдения и тактики лечебнодиагностических чрескожных вмешательств при наличии внутрибрюшных и
внутриплевральных жидкостных скоплений у пациентов после операций на
печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оценка динамики развития жидкостных скоплений брюшной и плевральных
полостей после оперативных вмешательств на печени должна проводиться
регулярно и в определенные сроки.
2. Показания к продолжению консервативного лечения или своевременному
переходу к чрескожным вмешательствам или хирургическому лечению
определяются динамикой развития внутрибрюшных и внутриплевральных
жидкостных скоплений с учетом клинической симптоматики.
3.
Количественная
оценка
внутриплевральных
жидкостных
скоплений
способствует обоснованному выбору тактики их лечения.
4. Точное определение характера жидкостных скоплений возможно лишь при
'проведении пункционных диагностических вмешательств под ультразвуковым
контролем с визуальной оценкой и лабораторным исследованием пунктатов.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ерёмина Е.В. Ультразвуковое мониторирование больных в раннем периоде
после хирургических вмешательств на печени // Актуальные вопросы
клинической медицины: Сб. тр. / Материалы клинической конференции молодых
ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова. - М, 2002. - С. 223-225.
2. Гаврилин А.В., Ерёмина Е.В. Ультразвуковая диагностика ранних
внутрибрюшных и внутриплевральных осложнений после хирургических
вмешательств на печени // VII Симпозиум «Ультразвуковая, лучевая и
26
функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение)»: Тез.
докл.-НЦХ.-М.,2002.-С. 128-131.
3.
Гаврилин
А.В.,
Вишневский
В.А.,
Ерёмина
Е.В.
Ультразвуковое
мониторирование пациентов после хирургических вмешательств на печени //
Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной
хирургии»: Тез. докл. - М., 2003. - С. 150.
4. Гаврилин А.В., Ерёмина Е.В. Оценка эффективности послеоперационного
динамического ультразвукового исследования за пациентами, перенесшими
резекцию печени // Материалы IV Российского научного форума «Радиология
2003»: Тез. докл. - М, 2003. - С. 67-68.
5.
Гаврилин
А.В.,
Ерёмина
Е.В.
Оценка
эффективности
активного
послеоперационного ультразвукового наблюдения за пациентами, перенесшими
резекцию печени // Материалы IV Съезда Российской ассоциации специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. - М., 2003. - С. 136.
6. Гаврилин А.В., Ерёмина Е.В. Результаты динамического ультразвукового
исследования у больных перенесших хирургическое вмешательство по поводу
эхинококкоза печени // Сборник научных работ Юбилейной конференции
факультета послевузовского образования врачей ММА им. И.М. Сеченова. - М.,
2004.-С. 267-271.
7. Гаврилин А.В., Ерёмина Е.В. Результаты динамического ультразвукового
исследования у больных перенесших хирургические вмешательства по поводу
доброкачественных опухолей печени // Материалы VIII Симпозиума Лучевые и
функциональные методы исследования (кардиология, ангиология, гепатология,
нефрология) «Современные методы инструментальной диагностики»: Сб. тр. /
Под ред. А.В. Сандрикова. - М., 2004. - С. 143-145.
8. Гаврилин А.В., Ерёмина Е.В. Результаты ультразвукового мониторирования
внутрибрюшных и внутриплевральных жидкостных скоплений у больных после
27
хирургических вмешательств на печени // Ультразвуковая и функциональная
диагностика. - 2004. - № 3. - С. 21-29.
9.
Гаврилин
внутрибрюшных
А.В.,
и
Ерёмина
Е.В.
внутриплевральных
Ультразвуковое
жидкостных
мониторирование
скоплений
после
хирургических вмешательств на печени // Конференция, посвященная 10-летию
отделения ультразвуковой диагностики «Современные методы ультразвуковой
диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов»: Тез. докл. М., 2004.-С. 95.
28