Повреждения пластинки роста

Эпифизеолиз
Эпифизеолиз................................................................................................................. 1
1 Описание документа ................................................................................................. 1
2 Строение пластинки роста …….................................................................................1
3 Имплантаты пластинки роста …................................................................................2
4 Эпифизеолиз...............................................................................................................2
5 Исследования по фиксации фрагментов пластинки роста с помощью
биоабсорбирующихся фиксаторов…………………………………………………………6
6 Строение, переломы и фиксация фрагментов пластинки роста в верхних
конечностях ...................................................................................................................8
6.1 Эпифизеолиз бокового мыщелка плечевой кости................................................8
6.2 Эпифизеолиз медиального мыщелка и медиального надмыщелка плечевой
кости…………………………………………………………………………………..………. 10
6.3 Перелом дистального отдела лучевой кости ..................................................... 11
7 Строение, переломы и фиксация фрагментов пластинки роста в нижних
конечностях.........................................................................................................…..… 11
7.1 Перелом бедра...................................................................................................... 11
7.2 Тело бедренной кости .......................................................................................... 11
7.3 Дистальное бедро ................................................................................................. 11
7.4 Эпифизеолиз проксимального отдела большой берцовой кости ..................... 12
7.5 Эпифизеолиз дистального отдела большой берцовой кости и малой берцовой
кости ............................................................................................................................ 13
7.5.1 Боковой лодыжечный перелом ........................................................................ 13
7.5.2 Медиальный лодыжечный перелом..................................................................14
7.5.3 Перелом эпифиза большеберцовой кости......................................................14
7.5.4Тройной перелом ….............................................................................................16
8 Выводы .................................................................................................................... 16
9 Ссылки ..................................................................................................................... 17
1 Описание документа
В
документе
содержится
информация
по
эпифизеолизу
и
использованию
биоабсорбирующихся имплантатов при лечении эпифизеолиза. На основе информации,
собранной в главе 8 «Выводы», была представлена оценка использованию биоабсорбирующихся
имплантатов (например ActivaPin™).
Обратите внимание, что в тексте содержатся прямые цитаты, и поэтому документ
предназначен только для ограниченного пользования.
2 Строение пластинки роста
Пластинка роста – это уникальная хрящевая структура, которая изменяется в толщине в
зависимости от возраста и расположения. [4] Часто она намного более хрупкая, чем кость, поэтому
у детей возникает риск повредить ее.
Пластинку роста принято делить на четыре части: резервную зону, пролиферативную зону,
гипертрофичесую зону и зону оссифицирующегося хряща.
Приток крови к растущей кости включает в себя обильное кровообращение в метафизе, в
котором располагаются мелкие капиллярные петли, завершающиеся у пластинки роста. [4]
 Толщина хряща роста связана с его активностью; продольный рост в пластинке роста связан с
уровнем выработки новых хондроцитов в верхней части пролиферативной зоны. [9]
Олиер(1867) установил, что небольшие надрезы в пластинке роста проксимального отдела
большеберцовой кости кроликов, так же как и эксперементальное отделение эпифиза повлияло на
рост кости. Полное удаление пластинки роста привело к прекращению роста. [9]
Биддер (1873) обнаружил, что следствием частичного повреждения пластинки роста стала
костная перемычка между метафизом и эпифизом; эта костная перемычка вызвала замедление
роста и дегенеративные изменения в пластинке роста, начиная со стороны поврежденной части.
Размер и расположение костной перемычки отвечает за тип деформации. [9]
1
Однако во многих случаях рост продолжался, несмотря на образование костной перемычки, что
указывает на тот факт, что в костной перемычке образовались переломы из-за давления роста. [9]
Давление роста: механическая сила, вызванная ростом хряща роста, была рассчитана благодаря
задерживанию роста проксимального отдела большой берцовой кости у кроликов весом 3кг. и
составила 15г. на квадратный миллиметр. Стробино подсчитал, что давление роста составляет 45
фунтов на квадратный дюйм, например у теленка давление роста в проксимальном отделе
большой берцовой кости составило 3.1кг. на квадратный сантиметр. [9]
Было обнаружено, что внешняя компрессия может вызвать необратимое и прогрессирующее
повреждение хряща роста и завершиться прекращением роста. [9]
При просверливании пластинки роста сверлами разных размеров, после использования крупных
сверл наблюдался приостановленный рост. [9]
Периферические части пластинки роста дистального бедра являются более подвижными и
обеспечивают продольный рост даже после закрытия центральной зоны пластинки роста. [9]
3 Имплантат пластинки роста
Небольшие металлические гвозди пересекали пластинку роста и были извлечены через
несколько недель. Это не вызвало значительных нарушений роста. [9]
Проволоки, размещенные перпендикулярно пластинке роста, не препятствовали продольному
росту. [9]
Однако при использовании двух косых штифтов была отмечена более значительная задержка
роста. [9]
Штифты с резьбой или винты, расположенные на хряще роста, вызвали задержку роста, когда
резьба была достаточно большой, чтобы механически прикрепить эпифиз к метафезу до смыкания
пластинки роста; гладкие металлические штифты или гвозди, пересекающие пластинку роста под
углом 90 градусов могут вызвать меньшую задержку роста, чем губчатая костная перемычка того
же размера. [9]
Центральная часть пластинки роста может быть склонна к серьезным травмам, не влияя на рост
кости. [9]
4 Эпифизеолиз
Из-за структурных различий переломы у детей возникают при меньшей силе воздействия [4];
Большинство из них являются результатом сжатия, скручивания или сгибания.
Компрессионные переломы наиболее часто встречаются на стыке метафиза и диафиза. [4] Такие
переломы редко вызывают повреждение пластинки роста, но могут привести к угловой
деформации с острым углом.
Результатом торсионного перелома могут являться две отдельные модели переломов, это
зависит от того, насколько сформирована пластинка роста. [4]
o У очень маленького ребенка с крупной надкостницей диафиз повреждается быстрее пластинки
роста, что приводит к винтообразному перелому.
o У детей более старшего возраста схожие торсионные переломы вызывают повреждение
пластинки роста.
Среди молодых людей изгибание вызывает переломы с частичным повреждением кости, а также
деформацию вогнутой части перелома. [4]
Переломы пластинки роста у детей принято описывать в соответствии с классификацией
Сальтера-Харриса. [4]
Тип I: Перелом, предполагающий гипертрофические и обызвестленные области. Прогноз обычно
положительный, так как при переломе сохраняются резервная и пролиферативные зоны, хотя при
переломах со смещением может возникнуть полная или частичная задержка в росте.
Тип II: перелом росткового хряща с переходом на метафиз, вследствие чего образуется
фрагмент Терстона-Холланда. Периостальная петля не повреждена со стороны фрагмента
метафиза. Прогноз – положительный, хотя при переломах со смещением может возникнуть полная
или частичная задержка в росте.
Тип III: перелом с переходом на эпифиз, вызывающий внутрисуставные нарушения и
разрушение резервной и пролиферативной зон. Необходимо устранить смещение и
зафиксировать место перелома, не нарушая пластинку роста. Прогноз не столь утешителен, так
как при таком переломе часто встречаются задержки в росте и как следствие этого угловая
деформация.
Тип IV: Перелом проходит через эпифиз, пластинку роста и переходит на метафиз, разрушая
все четыре зоны пластинки роста. Необходимо устранить смещение и зафиксировать место
перелома, не нарушая пластинку роста. Прогноз не столь утешителен, так как при таком переломе
часто встречаются задержки в росте и как следствие этого угловая деформация.
2
Тип V: компрессионный перелом. Прогноз – плохой, так как при таком переломе часто
встречаются задержки в росте и как следствие этого угловая деформация.
Тип VI (Тип Одгена): Повреждение перихондрального костного кольца на периферии пластинки
роста. Обычно это является результатом открытого перелома. Тщательное наблюдение у врача
может способствовать раннему распознаванию периферической пластинки роста, которая
подвержена иссечению. Прогноз не столь утешителен, так как частотны случаи образования
перемычек на периферии пластинки роста.
Изображение 1 Эпифизеолиз; Классификация Салтера-Харриса [2]
Салтер-Харрис подразделил переломы пластинки роста на шесть типов.
3
Изображение 2 Классификация повреждений пластинки роста по Поланду, Солтеру и Харрису
и Огдену. Все три системы схожи, однако становятся усложняются слева направо. [8]
Лечение [4]:
o чем ближе располагается перелом к пластинке роста, тем легче переносится деформация
o у маленьких детей ротационная деформация не может быть самопроизвольно устранена или
изменена в допустимых пределах, ее следует избегать
Показания для открытого устранения смещения [4]
o открытый перелом
o Внутрисуставной перелом со смещением (Салтер-Харрис: типы III и IV)
o Переломы с повреждением сосудов
o Переломы с повышением давления
4
o Нестабильные переломы, которые требуют необычного положения при устранении смещения.
По возможности следует избегать пересечения пластинки роста различными видами фиксации.[8]
По возможности в типах III и IV болты должны пересекать метафиз, а не пластинку роста. [8]
Если необходимо открытое устранение смещения, следует придерживаться основных принципов
эффективного лечения, описанных ниже [8]:
Ошибочно было бы полагать, что все переломы у детей полностью восстановятся, и что
квалифицированная помощь в устранении смещения не нужна.
Следует помнить об особом строении пластинки роста. Каждая пластинка роста – не просто
плоскость, а в каждом суставе она обладает волнообразной и неповторимой формой.
Если необходимо открытое устранение смещения, вправляйте фрагменты максимально опираясь
на строение. Это особенно важно при работе с пластинкой роста. Хрящевой фрагмент должен
быть в анатомической позиции; иначе итоговое смещение вызовет костную перемычку и
несоответствие суставных поверхностей.
Используйте достаточную фиксацию, но не больше, чем требуется, принимая во внимание
раннюю мобилизацию в таких ситуациях.
Используйте фиксацию, которая легко снимается.
Предпочтительнее использовать гладкие штифты.
Попытайтесь не пересекать пластинку роста штифтом, он должен проходить параллельно в
эпифизе или фиксировать острые края перелома в метафизе.
Избегайте образования лишних отверстий, которые позднее могут развиться в ятрогенные
патологические переломы.
Избегайте проникновения штифта в суставы.
Используйте пластическое закрытие раны с абсорбирующимся швом.
Наложите шину ребенку.
Следите за нейроваскулярными синдромами во время лечения.
Оповестите родителей о таких осложнениях при операции, как костная перемычка, угловая
деформация, бессосудистый некроз еще до их развития.
Способы фиксации
Изображение 3 Фиксация при эпифизеолизе. A, Верное расположение параллельных гладких
штифтов, проходящих через эпифиз и метафиз. B, Гладкие штифты должны пересекать пластинку
роста, только если необходимо сохранить положение при устранении смещения. [8]
5
Изображение 4 Фиксация перелома пластинки роста. Если используются штифты с резьбой или
губчатые винты, то они должны пересекать эпифиз и метафиз, а не пластинку роста.[8]
Осложнения:
o Перелом пластинки роста может привести к нарушениям роста из-за нарушения
кровообращения в эпифизе или из-за образования костных перемычек. [1]
o большинство таких переломов вылечиваются без дальнейших нарушений в механизме роста,
но некоторые могут привести к клинически необходимым укорочениям и угловым искривлениям. [1]
o Полная остановка роста [4]
o Прогрессирующие угловые или ротационные деформации [4]
o Остеонекроз, вызванный нарушениями в слабой сосудистой системе [4]
Перелом пластинки роста
15-20% переломов трубчатой кости [1]
34% переломов кисти в детском возрасте [1]
5 Исследования, касающиеся фиксации фрагментов пластинки роста с
помощью биоабсорбирующихся фиксаторов
Преклинические исследования в области фиксации переломов пластинки роста с помощью
биоабсорбируемых средств
Макела выяснил, что пустое отверстие, проходящее через пластинку роста в бедре кроликов
величиной в 2 мм., в отличие от отверстия в 3,2 мм., не вызвало длительных нарушений роста. [5]
o Они сделали вывод, что разрушение по крайней мере 7% площади поперечного сечения
пластинки роста может привести к тому, что животное придется ограничить в движении, а это
может привести к укорочению бедра.
При использовании штифтов из стронция и полигликоликовой кислоты (SR-PGA),
сополимерных штифтов из поли-l-лактидной кислоты и полигликоликовой кислоты (PLLA-PGA) и
штифтов из полидиоксанона (PDS) для фиксации эпифизарного перелома у животных не было
выявлено нарушений роста в случаях, когда размер штифта не превышал 3% размера пластинки
роста. [7]
Кейди изучал влияние абсорбирующихся костных штифтов из полидиоксанона (1.3 мм PDS) на
реакцию пластинки роста у растущих кроликов. [5]
o В рамках исследования в течение всего периода роста не было никаких признаков воспаления,
реакции отторжения или деформации пластинки роста.
o Это показало, что биоабсорбирующиеся штифты не вызывают значительных воспалительных
или других неблагоприятных реакций в пластинке роста в период активного продольного роста
кости.
Axelson P. Fixation of cancellous bone and physeal canine and feline fractures with biodegradable
self-reinforced polyglycolide devices. A clinical study. Helsinki, College of Veterinary Medicine 1989
Clinical studies on fixation of physeal fractures by bioabsorbable devices
Фиксация переломов пластинки роста с помощью биоабсорбирующихся материалов успешно
представлена при следующих показаниях [3], [10]:
o Перелом бокового плечевого мыщелка
o Перелом мыщелка и среднего надмыщелка плечевой кости
o Медиальный лодыжечный перелом
С августа 1987 после экспериментальных исследований, проведенных на молодых кроликах,
(Makela 1989) переломы у детей лечатся хирургическим путем с использованием
биоабсорбирующихся имплантатов (Bostman et al. 1989). [3]
o Bostman O, Makela EA, Tormala P, Rokkanen P: Transphyseal fracture fixation using
biodegradable pins in children. Brief report. .1 Bone Joint Surg 71-B: 706-707, 1989
o Makela EA: Fixation properties and biodegradation of absorbable implants in growing bone.
An experimental and clinical study. Dissertation, University of Helsinki and Tampere
University of Technology, 1989
Хоуп (1991) достиг лучших результатов, используя штифты из стронция и полигликоликовой
кислоты (SR-PGA) вместо спицы Киршнера при фиксации переломов локтя у детей. [3]
o Hope PG. Williamson DM, Coates C.1. Cole WG: Biodegradable pin fixation of elbow
fractures in children. A randomised trial. .1 Bone Joint Surg 73-B: 965-968, 1991
 Штифты SR-PGA величиной в 1.5 мм были успешно использованы при лечении 19 переломов
пластинки роста дистальной плечевой кости у детей, при этом не было выявлено нарушений роста
(Makela et al. 1992). [3]
o Makela EA, Bostman 0, Kekomaki M, Sodergard J, Vainio J, Tormala P, Rokkanen P:
Biodegradable fixation of distal humeral physeal fractures. Clin Orthop 283: 237-243, 1992
6
Бостман описал фиксацию перелома пластинки роста дистальной плечевой кости с помощью
биоразлагающихся материалов (полигликоликовой кислоты). [8]
o Они получили прекрасную временную фиксацию без вторичного смещения или признаков
нарушения роста, исключая случаи смещения надмыщелкого перелома, когда полигликоликовые
штифты сломались.
o Они рекомендуют фиксацию фрагментов пластинки роста с помощью биоразлагающихся
материалов, не только потому что вследствие испытаний были выявлены положительные
результаты, но и потому что такой способ не требует повторного хирургического вмешательства,
для того чтобы удалить металлические предметы.
o Bostman O, Makela EA, Sodergard J, et al., J. Pediatr. Orthop 13 (1993) 13, “Absorbable
polyglycolide pins in internal fixation of fractures in children”
Свенсон (1994) использовал штифты PGA величиной 1.5-2.0 мм при фиксации 50 переломов
пластинки роста и костно-хрящевых переломов. Пациенты находились под наблюдением врача по
меньшей мере год и вылечились во всех случаях кроме 2 пациентов, у которых наблюдалось
несрастание перелома. [3]
o Svensson P, .Janarv P, Hirsch G: Internal fixation with biodegradable rods in pediatric
fractures: one-year follow-up of fifty patients . .1 Pediatr Orthop 14: 220-224, 1994
В период между 1986 и 1994, 57 следующих друг за другом пациента с переломом дистального
отдела плечевой кости были оперативно вылечены с помощью абсорбирующихся имплантатов; 15
из них были вылечены с использованием и абсорбирующихся имплантатов и винтов с
металлическими имплантатами. [3]
o В соответствии с системой Ассоциации по изучению внутренней фиксации, среди переломов
было обнаружено 13 переломов типа A, 21 перелом типа B и 10 переломов типа C. 13 пациентам
было назначено дальнейшее наблюдение у врача.
o Результат исследований наблюдался на 44 пациентах со средним периодом последующего
наблюдения у врача 4.6 лет.
o Результаты Броберга и Моррея были отличными или хорошими в 36 случаях (81 %),
удовлетворительными в трех случаях (6.8 %) и неблагоприятными в 5 случаях (11,2 %).
o 29 пациентов (66 %) остались довольны результатами лечения.
o У пожилых пациентов наблюдались более нестабильные переломы и менее благоприятные
результаты, чем у молодых пациентов.
o Послеоперационное смещение наблюдалось в 11 случаях (25 %), а заражение было
обнаружено у 7 пациентов (16 %).
o Реакция отторжения стерильного инородного тела наблюдалась в 4 случаях (9.1 %).
O Результаты были благоприятны как при неосколочных мыщелковых и надмыщелковых
переломах дистального отдела плечевой кости, так и при переломах головки плечевой кости.
Результаты были неудовлетворительны при осколочных внутрисуставных переломах дистального
отдела плечевой кости.
o Pelto-Vasenius K, Hirvensalo E, Rokkanen P: Absorbable implants in the treatment of distal
humeral fractures in adolescents and adults. Acta Orthop Belgica 62 (suppl 1): 93-102, 1996
С сентября 1987 по сентябрь 1992 с помощью биоабсорбирующихся материалов было
зафиксировано пять медиальных лодыжечных перелома; осложнения были не выявлены. (Makela
et al. 1994) [3]
o При фиксации с помощью биоабсорбирующихся стержней или винтов был обнаружен только
один случай образования свища среди 140 детей. [3]
o Makela EA, Bastman 0, Kekomaki M, Tarmala P, Rokkanen P: Absorbable polyglycolide pins
in the fixation of fractures in children. In: Biodegradable implants in fracture fixation, Eds.
Leung Kwok-sui, Hung Leung-kim, Leung Ping-chung. Department of Orthopaedics and
Traumatology, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, New Territories, Hong Kong,
and World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd., Singapore, Chapter IV.6, pp. 225-232, 1994
7
6 Строение, переломы и фиксация фрагментов пластинки роста в верхних
конечностях
Изображение 5 Приблизительно 80% роста плечевой кости происходит в проксимальной части
пластины роста; около 85% роста локтевой и лучевой костей происходит в периферической части
пластинки роста. [8]
80% роста плечевой кости происходит в проксимальной части пластины роста, что дает
возможность этой области сильно измениться. [4]
Локоть насчитывает только 20% продольного роста верхней конечности. [4]
Переломы дистального отдела плечевой кости у детей в большинстве случаев являются
переломами мыщелка и надмыщелка. [8]
Данные особенности характерны для всех переломов мыщелка:
o Хотя в теории штифты, пересекающие пластинку роста, могут вызвать нарушения роста, это
происходит редко; иногда становится необходимым, чтобы штифты прошли сквозь пластинку
роста. [8]
Дистальная часть пластинки роста обеспечивает 80% роста предплечья. [4]
Переломы дистальной трети предплечья чрезвычайно распространены. [8]
6.1 Эпифизеолиз бокового плечевого мыщелка
Переломы такого типа составляют одну пятую переломов локтя у детей. [3]
Эффективное лечение
o Фрагмент может быть закреплен двумя скрещивающимися гладкими спицами Киршнера,
которые расходятся в метафизе. [4]
o Прохождение гладких штифтов через пластинку роста обычно не приводит к нарушению роста.
[4]
Если необходимо открытое устранение смещения, то, как и положено, мы используем
латеральный доступ, замещая фрагмент без значительных разрезов и фиксируя его внутри с
помощью штифтов или винтов. [8]
Различные авторы предлагают различные способы фиксации, включая (1) фиксацию с помощью
шва, что является неподходящим способом; (2) фиксацию с помощью гладкого штифта,
желательно с помощью двух штифтов, проходящих или через эпифиз или через острые края
перелома в метафизе; (3) фиксация с помощью винта, желательно проходящего через метафиз.
[8]
Однако Коннер и Смит использовали винт Глазго, который проходил через пластинку роста и
эпифиз. Нарушений роста обнаружено не было. [8]
Спид отметил, что винты могут проходить через пластинку роста, он столкнулся с небольшими
затруднениями, связанными с вальгусной деформацией локтевой кости, образовавшейся в
результате преждевременного закрытия раны у пациентов. [8]
8
Изображение 6 Различные методы фиксации бокового перелома мыщелка. A, Образец перелома.
B, Параллельные штифты. C, Параллельные штифты, проходящие только через метафиз. D,
Фиксация с помощью скрещивающихся штифтов. E, Фиксация с помощью губчатого винта. [8]
Изображение 7. Показания к внутренней фиксации переломов бокового плечевого мыщелка типа
III или IV по классификации Салтера-Харриса, сопровождающихся смещение, превышающим 2 мм
[3].
Техника операции с биоабсорбирующимися стержнями [3]
Цель эффективного лечения – восстановить пластинку роста с помощью устранения смещения
при стрессовом переломе и последующей фиксации биоабсорбирующимися стержнями малого
диаметра.
Имплантаты: биоабсорбирующиеся стержни 1,5 или 2,0 x 30-60 мм.
Над боковым мыщелком делается боковой разрез.
Поверхности перелома освобождаются от тканей, помещенных между ними.
Точно восстанавливается положение кости.
Положение удерживается рукой или держателем.
Две спицы Киршнера величиной 1,5 мм в диаметре просверливают мыщелок дистального
фрагмента, пластинку роста и наружний покров с противоположной месту введения стороны.
Спицы Киршнера должны расходиться в середине.
Устранение смещения проверяется по переднезаднему и боковому рентгеновскому снимку.
Спицы Киршнера удаляются по одной за раз.
Каналы измерены и промыты.
С помощью специального аппликатора спицы Киршнера заменяются биоабсорбирующимися
стержнями 1,5 мм в диаметре.
Стержни должны быть введены к внешней поверхности кости и наружному покрову с
противоположной стороны.
Рана закрыта, наложены стерильные повязки.
9
После операции накладывается гипсовая повязка на четыре недели. Локтевой сустав должен
быть согнут под углом 90 градусов.
6.2 Эпифизеолиз медиального мыщелка и медиального надмыщелка
плечевой кости
Переломы медиального надмыщелка составляют одну десятую переломов локтя у детей. [3]
Переломы медиального надмыщелка более распространены среди взрослых. [3]
 Переломы медиального мыщелка и медиального надмыщелка плечевой кости могут быть
надежно зафиксированы с помощью биоабсорбирующихся стержней. [3]
Вставьте две гладкие спицы Киршнера через фрагмент мыщелка в плечевую кость в
проксимальном и латеральном направлении. [8] Две проволоки необходимы для того, что
фрагмент не мог вращаться.
Используйте гладкие спицы Киршнера вместо винтов, так как они с меньшей вероятностью могут
повредить пластинку роста. [8]
Изображение 8 Показанием для внутренней фиксации является смещенный более чем на 5 мм
перелом медиального мыщелка или медиального надмыщелка плечевой кости. Цель оперативного
лечения – исправить положение осколков кости, а затем зафиксировать его с помощью
биоабсорбирующихся стержней и винтов малого диаметра.
Техника операции с биоабсорбирующимися стержнями [3]
Импланты: стержни SR-PGA 1,5 or 2,0 x 30-60 мм и винты SR-PGA 3,5 x 30-40 мм.
Делается срединный надрез с центром в среднем надмыщелке.
Оголен локтевой нерв.
Поверхности перелома освобождаются от тканей между ними.
Устраняется смещение при переломе.
Положение удерживается рукой или держателем.
Две спицы Киршнера величиной 1,5 или 2 мм в диаметре крестообразно просверливают
надмыщелок, плечевой метафиз, и наконец наружний покров с противоположной месту введения
стороны.
Металлические проволоки должны расходиться сбоку.
 Устранение смещения проверяется по боковому рентгеновскому снимку.
Спицы Киршнера удаляются по одной за раз.
Каналы измерены и промыты.
 С помощью специального аппликатора спицы Киршнера заменяются биоабсорбирующимися
стержнями 1,5 или 2 мм в диаметре.
 Стержни должны быть введены к внешней поверхности кости и наружному покрову с
противоположной стороны.
Винты должны использоваться для более больших фрагментов и по ним необходимо постучать,
их нужно ввести, измерить, промыть и вставить.
Рана закрыта, наложены стерильные повязки.
 После операции накладывается гипсовая повязка на четыре недели. Локтевой сустав должен
быть согнут под углом 90 градусов, а предплечье должно находиться в нейтральном положении.
10
6.3 Перелом дистального отдела лучевой кости
В некоторых случаях открытый дистальный перелом, который требует промывания и
хирургической обработки раны, по сути, не стабилен, поэтому может потребоваться некая
внутренняя фиксация. [8]
o Гладкие штифты Штейнмана могут проходить через пластинку роста сквозь шиловидный
отросток лучевой кости.
o Металлическая пластина, даже малого размера, не должна использоваться в этой области, так
как существует риск разрушить пластинку роста.
> Фиксация с помощью компрессирующей пластинки может быть использована у детей старшего
возраста, так же как и у взрослых, однако в таком случае не следует затрагивать пластинку роста.
Тип III по классификации Салтера-Харриса: если при переломе было неверно исправлено
положение кости, рекомендуется открытое устранение смещения и внутренняя фиксация с
помощью гладких штифтов и винтов, расположенных параллельно пластинке роста. [4]
Тип IV по классификации Салтера-Харриса: при смещении перелома показано открытое
устранение смещения и внутренняя фиксация; вероятны нарушения роста. [4]
7 Строение, переломы и фиксация фрагментов пластинки роста в нижних
конечностях
7.1 Перелом бедра
Открытое устранение смещения и внутренняя фиксация с помощью штифтов может быть
необходима, в случае если перелом не поддается лечению закрытым путем; следует избегать
применения штифтов в области пластинки роста. [4]
Осложнения: преждевременное закрытие пластинки роста: доля - ≤60%, процент повышается,
если штифты проникают в пластинку роста. Это может привести к укорочению бедра, варусному
положению шейки бедренной кости и короткой шейки бедра. [4]
главная пластинка роста бедра обеспечивает 15% роста всех нижних конечностей и обычно
закрывается раньше, чем большинство других пластинок роста нижних конечностей.
> Избегайте проникновения в пластинку роста, особенно у маленьких детей. [8]
Если несрастание - максимальное, пересечение пластинки роста может быть необходимо для
соединения. [8]
Стоит запомнить, что проксимальная пластинка роста бедра обеспечивает 30% роста бедра и
только 15% роста всех нижних конечностей. [8]
Намного предпочтительнее добиться соединения шейки бедра и заботиться только о том, чтобы
сравнять длину ног. [8]
Попытайтесь избегать проникновения в пластинку роста, особенно у детей младше 9 лет,
которым кольчатые винты бедра придают большую опору, но если штифты необходимо скрестить,
особенно у маленьких детей, тогда используются гладкие штифты. [8]
7.2 Тело бедренной кости
При рассверливании интрамедуллярным гвоздем и его фиксации, не следует пересекать
дистальную часть пластинки роста. [4]
7.3 Дистальное бедро
 Две трети продольного роста нижних конечностей обеспечиваются дистальным бедром
(9мм/год) и проксимальным отделом большеберцовой кости (6 мм/год). [4]
Дистальный эпифиз бедренной кости является самой крупной и быстро растущей пластинкой
роста у человека. [4]
Салтер-Харрис II: Наиболее распространенное повреждение дистальной пластинки роста бедра.
[4]
Эффективное лечение: свести к минимуму остаточную деформацию и нарушения роста
> По возможности избегать пересечения пластинки роста
> Если пластинку роста необходимо пересечь, используйте гладкие штифты, распологая их
максимально перпендикулярно пластинке роста.
> Как можно скорее удалите фиксатор, который пересекает пластинку роста. [4]
Если устранение смещения не может быть сохранено, вставьте скрестные гладкие штифты
Штейнмана размером 2.4-мм (3/32-дюйма) через медиальный и латеральный мыщелки в метафиз
Если после устранения смещения присутствует крупный острый край в метафизе (Сальтер-Харрис
II), используйте штифты или винты, введенные горизонтально чрескожно. [8]
11
Как только смещение устранено, просверлите и введите штифт размером 2.4-мм сквозь
медиальный и латеральный мыщелок, так чтобы они пересекались около центра пластинки роста
и проникали в метафиз. [8]
o Срежьте штифты под кожей. Если штифты установлены по всем правилам и удалены через 4-6
недель, то они вероятно не вызовут никаких нарушений роста. [8]
o Если в переломе типов II или IV есть крупный острый край в метафизе, вместо использования
гладких перекрестных штифтов, введите два штифта величиной 2.4-мм или губчатый винт сквозь
крупный острый край в метафизе в проксимальную метафизарную область перелома.
> Это позволяет избежать контакта с пластинкой роста и обеспечивает хорошую устойчивость. [8]
o Если фрагмент слишком мал, тогда следует пересечь пластинку роста с помощью гладких
перекрестных штифтов. [8]
Изображение 9 Фиксация перекрестными спицами с помощью электронно-оптического усилителя
изображения. Следует использовать гладкие штифты, которые должны проникать в наружный
покров с противоположной стороны. [8]
Изображение 10 Перелом типа IV по классификации Сальтера-Харриса: острый край в метафизе
надежно закреплен губчатыми винтами, распологающимися перпендикулярно. [8]
7.4 Эпифизеолиз проксимального отдела большой берцовой кости
Пластинка роста хорошо защищена костными и мягкими тканями, которые могут рассчитывать на
малое воздействие в случае их повреждения.
Две трети продольного роста нижних конечностей обеспечивается дистальным отделом бедра (9
мм/год) и проксимальным отделом большой берцовой костью (6 мм/год). [4]
Эффективное лечение: обычно смещенные переломы типов I или II по классификации СальтераХарриса, в которых нельзя добиться стабильного устранения смещения, могут лечиться с
помощью введения через кожу гладких штифтов сквозь пластинку роста (тип I) или параллельно
пластинке роста при типе II. Открытое устранение смещения и внутренняя фиксация показаны при
смещенных переломах типов III и IV по классификации Сальтера-Харриса. Это позволит
восстановить положение суставов. Это может быть достигнуто благодаря фиксации с помощью
штифта или винта параллельного пластинке роста. Цель восстановить положение суставов. [4]
Пластинка роста бугорка большеберцовой кости, которая переходит в верхнюю суставную
поверхность большеберцовой кости, наиболее уязвима в возрасте 13 - 16 лет. [4]
12
Эффективное лечение: используется вертикальный медиальный доступ; перелом может быть
стабилизирован с помощью гладкого штифта (> 3 лет с периода полного развития скелета),
винтов, штифтов Штейнмана с резьбой или бандажа. [4]
7.5 Эпифизеолиз дистального
малоберцовой кости
отдела
большой
берцовой
кости
и
Повреждения лодыжки составляют 25% - 38 % всех повреждений пластинки роста, по
частотности они занимают третье место, уступая лишь повреждениям пластинок роста в фалангах
и дистальном отделе лучевой кости. Эпифизеолиз большеберцовой кости наиболее часто
встречается в возрасте 8-15 лет; эпифизеолиз в малоберцовой кости наиболее распространен в
возрасте 8-14 лет. [4]
Дети и подростки наиболее подвержены эпифизеолизу в дистальном отделе большой берцовой
кости и малоберцовой кости. [6]
Пластинка роста с точки зрения биомеханики является хрупким связующим элементом, когда к
ступне или лодыжке применяется скручивание. Большинство из повреждений ступни или лодыжки
связаны с повреждение пластинки роста, полученном благодаря скручиванию. [6]
В течение 18 месяцев латеральная часть пластинки роста дистального отдела большеберцовой
кости остается открытой, тогда как медиальная часть закрылась в возрасте 15-17 лет. [4]
Полная или частичная задержка роста может привести к разнице в длине конечностей и угловой
деформации.
Внутрисуставные переломы вызывают наибольшие нарушения роста. [4]
Компрессионный перелом большеберцовой кости > ранние задержки роста могут привести к
разнице в длине ног. [4]
 Эпифизеолиз дистального отдела большеберцовой и малоберцовой кости: Клинг писал, что
некоторые переломы типов III и IV были закреплены штифтами, даже гладкими, которые
пересекали пластинку роста. В таком случае пластинка роста преждевременно закрывалась,
образуя костную перемычку на месте пересечения штифтов и пластинки роста. Хотя по
возможности следует избегать пересечения пластинки роста штифтом любого вида. [8]
Изображение 11 Переломы типов III или IV по классификации Сальтера-Харриса должны быть
зафиксированы с помощью горизонтальных штифтов или губчатых винтов, не затрагивая
пластинку роста. [8]
Вставьте маленькие, параллельные, гладкие штифты Штейнмана горизонтально через перелом.
По возможности не пересекайте пластинку роста. При желании можно использовать кольчатый
или губчатый винт, сперва удостоверившись, что резьба не разрушает пластинку роста, винт
проходит горизонтально через пластинку роста. Штифты или винты могут быть удалены через 6-8
недель. [8]
7.5.1 Боковой лодыжечный перелом
Открытое лечение переломов типа III и IV по классификации Сальтера-Харриса: для надкостницы
может потребоваться открытое устранение смещения, при этом для фиксации используется
интрамедуллярные спицы Кишнера, расположенные перпендикулярно пластинке роста. [4]
13
7.5.2 Медиальный лодыжечный перелом
Открытое лечение переломов типов I и II по классификации Сальтера-Харриса: при повреждении
надкостницы может потребоваться открытое устранение смещения с размещением
компрессионного винта или спицы Кишнера параллельно и проксимально по отношению к
пластинке роста. [4]
 Открытое лечение переломов типов III и IV по классификации Сальтера-Харриса: следует
провести открытое устранение смещения и внутреннюю фиксацию переднемедиально с помощью
губчатых винтов, расположенных параллельно выше или ниже пластинки роста. [4]
Изображение 12 Показания для внутренней фиксации перелома медиального отдела лодыжки
типа IV со смещением перелома более чем на 2 мм. [3]
 Фиксация перелома медиального отдела лодыжки с помощью биоабсорбирующихся стержней
малого диаметра обеспечивает спокойное лечение эпифизеолиза, а также сводит к минимуму риск
нарушения роста, при условии что стержни проходят через пластинку роста. [3]
Техника операции с применением биоабсорбирующихся материалов [3]
Цель оперативного лечения состоит в восстановлении пластинки роста благодаря устранению
смещения и последующей фиксации с помощью биоабсорбирующихся стержней малого диаметра.
Имплантаты: стержни SR-PGA 1,5 x 40-50 мм.
Используется срединный надрез с центром в пластинке роста.
Перелом открывает поднадкостницу, старайтесь не обнажить надкостницу около пластинки
роста.
Устранение смещения при стрессовом переломе и восстановление пластинки роста выполняется
под центральным зрением.
 Две спицы Кишнер величиной в 1,5 мм в диаметре поперек просверливают срединный фрагмент
лодыжки и оставшуюся часть эпифиза большеберцовой кости.
 Металлические спицы должны расходиться сбоку.
 Устранение смещения проверяется по боковому рентгеновскому снимку.
 С помощью специального аппликатора спицы Кишнера заменяются биоабсорбирующимися
стержнями 1,5 мм в диаметре.
 Рана закрыта.
 После операции накладывается гипсовая повязка на 6 недель. Лодыжечный сустав должен быть
согнут под углом 90 градусов.
Рекомендуется наложение короткой легкой гипсовой повязки на 3 недели, а затем короткой
гипсовой повязки для ходьбы на 3 недели.
7.5.3 Перелом эпифиза большеберцовой кости
Тройной перелом и перелом эпифиза большеберцовой кости в подростковом возрасте
происходят в результате окостенения дистального отдела большеберцовой кости. [6]
o Окостенение начинается в центре, а затем прогрессирует в переднемедиальную часть, затем
задневнутреннюю и наконец боковую. [6]
o Такая круговая модель окостенения присуща таким переломам с внешними повреждениями
ротации в подростковом возрасте. [6]
Переломы эпифиза большеберцовой кости относят к типу III: отрывной перелом
переднелатерального эпифиза большеберцовой кости с внешней силой вращения, ведущей к
удалению передней связки большой и малой берцовой костей. [6] >Это обычно происходит в
подростковом возрасте в период, когда латеральная пластинка роста остается единственной
открытой частью дистального отдела большой берцовой кости. [6]
14
Открытое лечение переломов большой берцовой кости у подростков: открытого устранения
смещения и внутренней фиксации можно достичь благодаря переднелатеральному доступу с
помощью фиксации губчатым винтом. [4]
При устранении смещения можно использовать спицу Киршнера для упрощения работы с
фрагментом. [6]
o Фрагмент может быть зафиксирован с помощью кольчатых губчатых винтов величиной в 4.0 мм,
помещенных чрескожно. [6]
o При открытом устранении смещения используется надрез 2-3-см прямо над линией перелома.
[6]
o Следует защищать поверхностный перонеальный нерв во время надрезания по направлению к
месту перелома.[6]
o Мягкие ткани извлекаются изнутри, края перелома обрабатываются, а незащищенная суставная
поверхность проверяется на предмет повреждений. [6]
o После устранения смещения винт извлекают из места перелома, удостоверившись, что резьба
не нарушает суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости. [6]
o При необходимости винт может быть помещен через пластинку роста. [6]
o Стандартный послеоперационный курс включает в себя ношение легкой короткой гипсовой
повязки в течение 3 недель, а затем ношение тяжелой короткой гипсовой повязки в течение 3
недель. [6]
Изображение 13 Перелом эпифиза большеберцовой кости и его фиксация [6]
Открытое устранение смещения и внутренняя фиксация перелома эпифиза большой берцовой
кости:[8]
o Обнажите перелом типа III или IV переднелатерально через переднелатеральное отверстие
величиной 6 см. [8]
o Осторожно осмотрите и отчистите фрагменты перелома. [8]
o Будьте аккуратны при удалении надкостницы из перелома, чтобы не повредить ее. [8]
15
o Затем при помощи держателя кости устраните смещение. [8]
o Проверьте устранение смещения, обследуя фрагменты в лодыжечном суставе. [8]
o Вставьте два гладких штифта параллельно перелому или малый губчатый винт
перпендикулярно. [8]
o По рентгенограмме проверьте устранение смещения, закройте рану, и наложите длинную
гипсовую повязку, при этом колено должно быть согнуто. [8]
o Поднятие тяжестей запрещено в течение 6-10 недель, а любые подкожные гладкие штифты
должны быть извлечены через 4-6 недель в зависимости от возраста ребенка. [8]
Чрескожное устранение смещения и внутренняя фиксация перелома эпифиза большеберцовой
кости:[8]
o При использовании данной техники авторы предпочитают использовать кольчатый винт, а не
проволоку Киршнера.
o Пока пациент находится под анестезией, следует устранить смещение закрыто с помощью
усиления яркости изображения.
o Наложите жгут на нижние конечности на случай неудачного закрытого устранения смещения,
когда может потребоваться открытое устранение смещения.
o Подготовьте ступни и лодыжки к операции. Сделайте отметины в середине между передней
границей боковой лодыжки и малоберцовой мышцей, лежащей над передненижней таранноберцовой связке.
o С помощью усиления яркости изображения вставьте штифт Штейнмана величиной 2 мм во
фрагмент перелома и используйте его, для того чтобы поставить его на место.
o Проверьте устранение смещения с помощью усиления яркости изображения.
o При положительном результате вставьте спицу Киршнера величиной 1.6 мм в центр фрагмента
через перелом.
o Снова проверяем устранение смещения с помощью усиления яркости изображения.
o При положительном результате, извлекаем штифт Штейнмана, а спицу Киршнера оставляем
торчать из кожи или прячем ее под кожей, закрываем раны и накладываем короткую гипсовую
повязку.
o Гипсовая повязка накладывается на 6-8 недель. Штифт извлекается вместе со снятием
гипсовой повязки.
7.5.4 Тройной перелом
Тройные переломы лечатся аналогично. [6]
Устранение смещения аналогично устранению смещения при переломе большеберцовой кости,
но для поддержания устранения смещения с помощью переднезадней пластины в метафезе и
эпифизе требуется множественное использование винтов. [6]
Тройные переломы также могут вызвать преждевременное сращение фрагментов пластинки
роста, которое может привести к нарушениям роста. [6]
8 Выводы
Переломы пластинки роста у детей были описаны классификацией Салтера-Харриса, в которой
смещенные переломы типов III и IV часто требуют открытого устранения смещения и внутренней
фиксации, для того чтобы интегрировать внутрисуставные нарушения [4]. В соответствие с
основной инструкцией по возможности следует избегать пересечения пластинки роста любым
видом фиксации, для того чтобы избежать любых нарушений роста, таких как, например, полная
задержка в росте или нарушения вращения, связанные с нарушением кровообращения в эпифизе
(задерживает рост пластинки роста) или связанные с образованием костной перемычки на
пластинке роста. Однако, если требуется фиксация перелома пластинки роста с помощью
пересечения пластинки роста, возможна безопасная фиксация с помощью маленьких
биоабсорбирующихся штифтов, которая не вызывает значительных нарушений роста, так как
размер штифтов составляет меньше чем 3 % всей поперечной области пластинки роста.
Преимущество использования биоабсорбирующихся фиксаторов при лечении эпифизеолиза у
детей заключается в том, что не требуется вторая процедура удаления металлических предметов.
Основные инструкции:
Цель оперативного лечения заключается в восстановлении пластинки роста с помощью
устранения смещения, а затем фиксации положения с помощью разлагающихся стержней малого
диаметра.
При переломе пластинки роста важна точная репозиция хрящевых фрагментов; иначе может
возникнуть костная перемычка и несоответствие суставных поверхностей.
16
Старайтесь не пересекать пластинку роста, но при необходимости следует расположить штифты
перпендикулярно пластинке роста – таким образом, вмешательство в продольный рост будет
незначительно.
Используйте штифты вместо спиц Киршнера или винтов с резьбой для обеспечения спокойного
лечения эпифизеолиза и для снижения риска нарушений роста.
Избегайте просверливания лишних отверстий, так как позже из них могут образоваться
ятрогенные переломы.
Используйте дополнительные способы иммобилизации во время лечения. Штифты и гвозди
малого диаметра, проходящие через пластинку роста под углом 90 градусов вызывают меньшую
задержку в росте, чем губчатая костная перемычка того же размера. Если спицы Киршнера или
винты с резьбой расположены на пластинке роста и механически закрепляют эпифиз и метафиз,
это может вызвать задержку роста.
В дополнение к вопросу выбора подходящих материалов, следует также брать в расчет особое
хирургическое строение пластинки роста. Например, 80% плечевого роста происходит в
проксимальной пластинке роста, и каждая пластинка роста, помимо своей волнообразной формы,
обладает уникальной формой в каждом суставе и не является лишь плоской пластиной. Однако в
случае эпифизеолиза, нарушения роста встречаются часто, несмотря на используемые методы
фиксации, следовательно родителей нужно предупредить о таких возможных осложнениях, как
образование костной перемычки, угловой деформации и некрозе.
Обратите внимание: Воздействие ActivaPinTM
при лечении пластинки роста не прошли
клинических исследований, однако были предоставлены отчеты об успешном использовании
других биоабсорбирующихся имплантатов при лечении пластинки роста.
9 Ссылки
[1] http://www.wheelessonline.com/ortho/salter_harris_classification_of_growth_plate_fract
ures
[2] http://www.orthoteers.org/(S(l2hdejjjrnpmfl45u5ssfcfx))/mainpage.aspx?section=27&artic
le=311
[3] Bioabsorbable fixation in traumatology and orthopedics (BFTO), Pentti Rokkanen, Ole
Bostman, Eero Hirvensalo, et al., University of Helsinki, 1997
[4] Handbook of Fractures, Kenneth J. Koval amd Koseph D. Zuckerman, 3rd edition 2006]
[5] Robert B. Cady, Joshua A. Siegel, Gregory Mathien, Joseph A. Spadaro and Sharon E.
Chase, J. Bioned. Mater. Res. (Appl. Biomater.) 48 (1999) 211, “Physeal response to
absorbable polydioxanone bone pins in growing rabbits”
[6] Henry G. Chambers and Charles J. Haggerty, Oper. Tech. Sports Med., 14 (2006) 173,
“The foot and ankle in children and adolescents”
[7] David Rovinsky, Robert C. Durkin and Norman Y. Otsuka, Techniques in Orthopaedics
13 (1998) 130, “ The use of bioabsorbables in the treatment of childen’s fractures”
[8] Cambell’s Operative Orthopaedics, Volume 2, 3rd edition (1998) Edited by S. Terry
Canale, Mosby Inc, USA, pp. 1393 –
[9] E. Antero Makela, Academic dissertation, “ Fixation properties and biodegradation of
absorbable implants in growing bone, an experimental and clinical study”, Helsinki 1989
[10] Biofix: Absorbable fixation in orthopedic surgery (AFOS): Surgical technique, Pentti
Rokkanen, Ole Bostman, Eero Hirvensalo, et al., University of Helsinki, 1996, 2 nd ed.
17