Методы улучшения отдаленных результатов использования

УДК 616.367-006-002-089
© А.В.Матюшкин, А.А.Лобачев, И.Н.Коротков
Методы улучшения отдаленных результатов использования
синтетического протеза при бедренно-дистально-подколенном
и берцовом шунтировании
А.В.МАТЮШКИН, А.А.ЛОБАЧЕВ, И.Н.КОРОТКОВ
Methods of improvement of the remote results of use of a synthetic prostetic limb
at femoro-distal-popliteal and tibial bypass
A.V.MATYUSHKIN, A.A.LOBACHEV, I.N.KOROTKOV
Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
Городская клиническая больница №57, г. Москва
Аутовена является «золотым стандартом» при выборе трансплантанта для бедренно-дистально-подколенного и берцового шунтирования. При ее отсутствии или малом диаметре шунтирование выполняют, чаще всего, синтетическим протезом, который по отдаленным результатам уступает аутовене. Целью данной статьи явилось отразить
зарубежный опыт применения различных методик, позволяющих улучшить результаты использования синтетического протеза при данном виде шунтировании в отдаленном периоде (заплаты Линтона, Тейлора, Невила, манжеты
Миллера, «туфельки св. Марии»)
Ключевые слова: атеросклероз артерий, шунтирование, аутовена, синтетический протез
Autovena is the "gold standard" in selecting graft for distal-popliteal and tibial bypass surgery. When it is absence, a synthetic
graft is used often,on remote results which in many respects inferior to the last. The purpose of this article was to reflect
foreign experience in the use of various techniques that will improve the results of using synthetic prosthesis with this type of
bypass in the late period (Linton patch, Taylor patch, Neville patch, Miller cuff, " St. Mary`s boot
Key words: atherosclerosis of the arteries, bypass surgery, autovena, synthetic grafts
Атеросклероз артерий инфраингвинальной зоны
в настоящее время занимает одно из первых мест в
структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает около 10% всего населения старше
50 лет, которое проявляется либо асимптомным течением, либо симптомным, спектр которого – от болей в икроножных мышцах по типу перемежающейся
хромоты, до трофических расстройств. При лечении
хронической артериальной недостаточности нижних
конечностей наиболее часто приходится иметь дело
с сочетанным поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента (около 50% случаев). Изолированное
же поражение бедренно-подколенного сегмента без
вовлечения берцовых артерий встречается несколько
реже около 10% случаев [11].
Современные технологии, в том числе и эндоваскулярные вмешательства, внесли коррективы в стандарты и тактику лечения хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей. При коротких
стенозах и окклюзиях, что соответствует типу A и B
по классификации TASCII (2007), возможна эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование.
При более протяженном поражении (тип C и D) – предпочтительна открытая хирургическая операция в виде
прямой реваскуляризации нижних конечностей, при
424
этом, наиболее часто, отдается предпочтение обходному шунтированию [11].
До сих пор в сосудистой хирургии стоит проблема
выбора трансплантата для шунтирования. Использование аутовены (реверсированная или по методики«in
situ») в качестве шунтирующего материала остается «золотым стандартом». Считается, что около 30%
больных не имеют собственной, подходящей аутовены
для трансплантации [18]. Это связано с варикозной болезнью нижних конечностей, рассыпным типом строения, предыдущем ее использованиемдля реконструктивных операций. Так, среди больных, перенесших
шунтирующие операции и требующие повторного
шунтирования, этот процент возрастает до 50%. Имеется опыт использования поверхностных вен руки, пупочной вены, донорской вены, вен крупного рогатого
скота. Некоторые авторы показали неутешительные
результаты данных методик [5].
В данных случаях альтернативой является использование синтетического протеза, что, кроме того,
существенно сокращает продолжительность операции. На сегодняшний день накоплен большой опыт
использования синтетического протеза в качестве
трансплантата при шунтировании периферических
артерий. При выполнении бедренно-проксимальноподколенного (БППШ) шунтирования, то есть с на-
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011
Таблица 1
Отдаленные результаты использования аутовены при шунтировании
с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава
Автор
Daenens K.
Pereira C.E.
Jackson M.R.
Казанчян П.О.
Проходимость аутовены
Период наблюдения, годы
Год исследования
72%
64,8%
58%
75,8%
2 года
5 лет
4 года
5 лет
2009
2006
2000
2001
Таблица 2
Отдаленные результаты использования синтетического протеза при шунтировании
с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава
Автор
Проходимость синт. протеза Период наблюдения, годы
Год исследования
Albers (meta-analysis)
30,5%
5 лет
2003
Robinson
52%
2 года
1999
Parsons et al
39%
3 года
1998
Stonebridge et al
29%
2 года
1997
ложением дистального анастомоза с проксимальной
порцией подколенной артерии, синтетический протез
обеспечивает удовлетворительную отдаленную проходимость, почти сопоставимую с отдаленной проходимостью аутовены [2, 23]. При необходимости
наложения дистального анастомоза с дистальной порцией подколенной артерии при дистально-подколенном шунтировании (БДПШ) или берцовом (БШ) шунтировании, эффективность синтетического протеза
значительно уступает аутовене (табл. 1, 2).
Cambell в 1976 году использовал синтетический
протез как альтернативу у больных, не имеющих подходящей аутовены, инуждающиеся в БДПШ и БШ. У
автора было небольшое число наблюдений (15 человек), но полученная им общая проходимость (87%) через 8 месяцев обнадеживала. Результаты же последующих исследований с использованием синтетического
протеза с наложением дистального анастомоза ниже
щели коленного сустава принесли разочарования, общая проходимость протеза не превышала 30-40% при
сроке наблюдения в 2 года [3, 17, 32].
Проходимость аутовены и синтетического протеза в раннем послеоперационном периоде (1 месяц)
могут значимо не отличаться. Видимо, это связано с
тем, что в том и в другом случаях причинами раннего
тромбоза шунта являлись технические ошибки самой
операции (изменение геометрии шунта, компрессия
протеза, отрыв и подворачивание интимы, неправильная оценка места наложения анастомозов, недооценка
путей оттока и притока, неправильный выбор размера
протеза и т. д.) Неадекватная дезагрегантная и антикоагулянтная терапия так же может привести к раннему
тромбозу [19, 30].
В сроки от 2 до 18 месяцев, причиной тромбоза
шунта, чаще всего, является развитие неоинтимальной гиперплазии в области дистального анастомоза,
постепенно уменьшающей его просвет [32].
Рис. 1. Стрелками обозначены «критические» зоны анастомоза
[26].
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011
425
В более поздние сроки наиболее частой причиной тромбоза шунта является прогрессирование атеросклероза в путях притока и оттока.
В основе развития неоинтимальной гиперплазии
лежат пролиферация и миграция гладкомышечных
клеток и синтез межклеточного вещества-матрикса.
Это природная «защитная» реакция на травматическое
повреждение сосуда, направленная на восстановление
его исходного морфологического и функционального
состояния [8].
Ряд авторов изучали механизм развития неоинтимальной гиперплазии в области анастомоза по типу
конец в бок.
Выявлено, что она распределена неравномерно.
Отмечены зоны, где интимальная гиперплазия
значимо выражена - это зона сосудистого шва, «носок», «пятка», «дно» анастомоза. Ряд авторов рассматриваютэтот факт как особенность гемодинамики в
анастомозе, а именно снижение значений пристеночного напряжения сдвига (wall shear stress) в точках
турбуленции, стагнации и точках «отрыва» потока.
Именно в этих местах наиболее выражена адгезия
тромбоцитов и уменьшение синтеза оксида азота [12,
26].
Пристеночное напряжение сдвига (wall shear
stress) прямо пропорционально скорости кровотока
и обратно пропорционально диаметру сосуда – чем
ниже скорость кровотока, тем ниже значение напряжения сдвига, и наоборот [1].
Важным фактором является эластическое несоответствие соединяемых материалов, при котором
создается напряжение в области соединения тканей, и
чем значимее это несоответствие, тем выражение процесс неоинтимогенеза [26].
Возможно, что развитие неоинтимы является
компенсаторным саморегулированием гемодинами-
ки в анастомозе. В связи с отсутствием необходимого
пространства для адаптации, неоинтима критически
суживает просвет, тем самым, потенцируя поздние
тромбозы шунтов.
Еще в 1970 году Линтон для облегчения наложения проксимального анастомоза при бедренно-подколенном шунтировании с кальцинированными артериями использовал венозную заплату между шунтом
и артерией [16]. В дальнейшем, некоторые авторы
называли эту пластику «заплатой Линтона» (“Linton
patch”). Суть методики заключается в следующем: производится забор маленького участка аутовены длиной
около 4 см, который вшивают в артериотомию. Артериотомия, как правило, по типу «окна». Производится
венотомия и шунт уже анастомозируется с веной, что
во многом проще, чем это сделать с кальцинированной, небольшого диаметра артерией.
Первым, кто предложил использовать данную
пластику при наложении дистального анастомоза синтетического протеза с артерией, был Сигман в 1979
году [28]. Свой опыт использования данной методики
отразил Роберт Бэтсон в 1984 году [4]. Он выполнил
68 БДПШ и БШ с использованием заплаты Линтона.
Общая проходимость в 36 месяцев составила 65%.
Миллер в 1984 году предположил, что венозная
заплата между синтетически протезом и артерией не
только технически облегчает наложение анастомоза,
но и, возможно, препятствует бурному развитию неоинтимы в анастомозе. Вот его модифицированная
методика: подготовленный участок аутовены длиной
около 4-5 см отбивным швом вшивается по окружности артериотомии, как показано на рисунке 3. Фор-
Рис. 2. «Linton patch».
Рис. 3. «Miller cuff»[20].
426
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011
Таблица 3
Общая проходимость синтетических протезов
с пластикой дистального анастомоза по типу манжеты Миллера
Проходимость
Проходимость
Автор публикации
Срок наблюдения
при пластике
без пластики
Pappas et al.
62%
12%
2 года
Raptis et al.
57%
29%
3 года
Griffiths et al.
45%
19%
3 года
мируется, так называемая, «манжета» или «колодец».
Затем с подготовленной площадкой формируется анастомоз с синтетическим протезом.
Высота манжеты не должна превышать 0,3-0,5
см, иначе при включении кровотока произойдет деформация конфигурации, что может повлечь за собой
ранний тромбоз шунта.
Миллер и соавторы в своем исследовании формировали дистальный анастомоз между синтетическим
протезом идистальной порцией подколенной артерии,
при этом берцовые артерии были проходимы. Через 36
месяцев общая проходимость составила 57% для синтетического шунта с пластикой и 29% без нее [20].
В таблице 3 представлен опыт ряда авторов в использовании данной пластики.
В 1988 году Вильям Сагс [25] опубликовал результаты своей экспериментальной работы по изучению развития неоинтимальной гиперплазии в области
анастомоза с пластикой венозной манжетой и без нее у
собак, где доказал, что венозная манжета, в комбинации с синтетическим протезом ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток
В 1997 году Стонбридж [27] опубликовал результаты рандомизированного исследования по использованию данной методики при БППШ\БДПШ и берцового шунтирования синтетическим протезом. Автор
пришел к выводу, что данная пластика с наложением
дистального анастомоза ниже щели коленного сустава
целесообразна (общая проходимость 52% с манжетой
и 29% без нее в 2 года). В 2004 году Грифитс [7] провел
рандомизированное клиническое исследование, в котором доказал эффективность манжеты Миллера в по-
Год публикации
1998
1995
2004
зиции ниже щели коленного сустава и ее неэффективность при наложении выше щели коленного сустава.
Общая 3-х летняя проходимость для синтетического
шунта с манжетой ниже щели коленного сустава составила 45% и всего 19% без нее.
Однакo, почему пластика дистального анастомоза улучшает отдаленную проходимость, до конца
не ясно. Возможно, что венозная ткань выступает как
пластический материал, увеличивающий пространство в анастомозе, необходимое для развития неоинтимы до появления гемодинамических нарушений. Не
исключено, что манжета снижает межтканевой конфликт между эластичной артерией и ригидным синтетическим протезом, а ее венозный эндотелий препятствует развитию процесса.
Были опубликованы работы, в которых исследована гемодинамика в обычном анастомозе по типу
конец в бок и с пластикой манжетой Миллера, путем
математического моделирования, с измерением показателей пристеночного напряжения сдвига [15].
Отмечено, что в систолу значения напряжения
сдвига отличаются мало значимо. В анастомозе с манжетой Миллера в фазу диастолы в области «носка»
анастомоза значение напряжения сдвига выше. Это
объясняется наличием высокого турбулентного течения в области «пятки» анастомоза (рис. 4, 5). И, тем
самым, автор предполагает, что манжета перераспределяет значения напряжения сдвига в анастомозе, увеличивая их в области «носка» анастомоза.
Тэйлор с соавторами [30] в 1992 году предлагали
для снижения турбулентности в анастомозе умень-
Рис. 4. Скорость объемного кровотока в анастомозе в систолу и диастолу.
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011
427
Рис. 5. Значения напряжения сдвига в анастомозах в диастолу.
шать угол между синтетическим протезоми артерий.
Это можно достичь следующей методикой. Производится артериотомия длиной около 5 см, при условии,
что диаметр протеза 6 мм. На передней поверхности
протеза подготавливается U-образное окно. Протез
анастомозируется с артерией по типу конец-в-бок. В
образовавшееся окно вшивается подготовленный участок аутовены (рис. 6).
Тэйлор выдвинул теорию, согласно которой вена
уменьшает несоответствие эластических свойств
протеза и артерии, аклиновидная форма анастомоза
уменьшает турбулентное течение крови в этом участке. Таким образом, возникает оптимальная гемодинамика в анастомозе, которая и препятствует развитию
неоинтимы.
Сам Тэйлор показал первичную проходимость в
54% за 3 года при наложении 83 подколенных шунтов.
Так же Йен [33] использовал пластику заплатой Тэйлора – первичная проходимость составила в 2 года 71%.
Тирель и его соавтор Вульф [29] оценили результаты использования двух предыдущих методик
и признали теоретические неудобства обоих методов.
При формировании заплаты Тэйлора протез непосредственно прилежит к артерии. Эти предпосылки, по его
мнению, могли бы привести к увеличению интимальной гиперплазии. Автор предложили свой вид пластики (рис. 7).
Артериотомия и забор вены производится, как и
при формировании манжеты Миллера. Отличие методики следующее. В отличие от манжеты Миллера,
где соединение двух венозных лоскутов формирует
шов, расположенный перпендикулярно и посередине
по отношению к артериотомии, при формировании St
Marys` boot два конца венозного лоскута резецируются
наискосок, и их шов располагается под углом и у вер-
428
Рис. 6. «Taylor cuff».
шины артериотомии. Затем, часть заднего воротника
резецируется, после чего выполняют анастомоз синтетического протеза с подготовленной «туфелькой».
При указанной пластике формируется воротник, как
при пластике по Миллеру; данная конфигурация не
имеет прямого соприкосновения артерии с протезом и
отсутствует прямой угол.
Крейнберг и соавторы опубликовали свой опыт
использования данной методики [14]. Первичная проходимость синтетического протеза с пластикой дистального анастомоза по типу «туфельки св. Марии»,
наложенный во всех случаях ниже щели коленного сустава (№ 20) – 49%, а вторичная 59%, срок наблюдения
составил 2 года.
В 1997 году Невили соавторы предложили комбинированный, более простой в техническом исполне-
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011
Рис. 8. Заплата Невила.
Рис. 7. St Marys` boot («туфелька» святой Марии).
нии вид пластики, включающий в себя элементы заплаты Линтона и манжеты Миллера (рис. 8) [21].
По мнению Невила венотомия должна занимать
проксимальные 2\3 заплаты. После «включения» кровотока и заполнения анастомоза заплата «выбухает»
по типу манжеты. Первичная проходимость составила 62% в течение 2-х лет при наложении 80 берцовых
шунтов.
Данная методика, по мнению авторов, отличается от предыдущих простотой выполнения и может использоваться малоопытными хирургами.
В современной литературе отражен небольшой
опыт использования синтетических протезов с уже готовой дистальной манжетой по типу “Distaflo” фирмы
Bard (рис. 9) [9].
Отдаленные результаты (2 года) показали следующие результаты - первичная проходимость - 44,4%,
вторичная – 63,2% Сохранить конечность удалось в
74,9% случаев.
В мультицентровом рандомизированом исследовании Паннетон и соавторами сравнили использование Дистафло (47 шунтов) и синтетического протеза
с пластикой по Миллеру (44 шунта). Дистальный анастомоз во всех случаях накладывался ниже щели коленного сустава. Первичная проходимость в 1 и 2 года
у Дистафло была 52 и 49%, соответственно, у синтетических протезов с манжетой Миллера – 62 и 44%, соответственно. Сохранение конечности через 1 и 2 года
Рис. 9. «Distaflo».
– 72 и 65% у Дистафло и 75 и 62% у синтетических
протезов с манжетой Миллера, соответственно [22].
Выводы
1. Использование аутовены в качестве трансплантата при бедренно-дистально-подколенноми берцовом
шунтировании остается «золотым стандартом» в современной сосудистой хирургии.
2. Интимальная гиперплазия в области дистального анастомоза – одна из ведущих причин тромбозов
синтетических шунтов в отдаленные сроки до 2-х лет.
Патогенез ее до конца не изучен.
3. С целью профилактики развития неоинтимы
в области дистального анастомоза целесообразно использовать пластику последнего участком аутовены.
4. На данный момент обнадеживают результаты
использования протезов с готовой манжетой по типу
“Distaflo”. Необходим дополнительный набор материала для дальнейшего анализа.
Список литературы
1.
2.
Покровский А.В. Клиническая ангиология. Медицина 2004. 796.
Abbott WM. Prosthetic above-knee femoral-popliteal
bypass: indications and choice of graft. Semin Vascular
Surgery. 1997 Mar; 10(1): 3-7.
3.
4.
Bergan J.J. Randomization of autogenous vein
and polytetrafluorethylene grafts in femoral-distal
reconstruction. Surgery. 1982 Dec; 92(6): 921-30
Batson R.C. Linton patch angioplasty. An adjunct to
distal bypass with polytetrafluoroethylene grafts. Ann
Surg. 1984 Jun; 199(6): 684-93.
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011
429
5.
6.
Calligaro K.D. Use of arm and lesser saphenous vein
compared with prosthetic grafts for infrapopliteal
arterial bypass: are they worth the effort? Journal of
vascular surgery. 1997 Dec; 26(6): 919-24; discussion
925-7.
Ducasse E., et al. Interposition vein cuff and intimal
hyperplasia: an experimental study; Eur.J. Vascular
surgery 2004; 27, 617-621
Griffiths G.D. et al. Randomized clinical trial of distal
anastomotic interposition vein cuff in infrainguinal
polytetrafluoroethylene bypass grafting. British journal
of vascular surgery 2004; 91: 560-562
Günen E. Evaluation of distal anastomotic intimal
hyperplasia: an experimental comparison by
arteriography, duplex sonography, angioscopy, and
intravascular ultrasound. Eur Surg Res. 1999; 31(1):
64-73.
Gulkarov I. Early results for below-knee bypasses
using Distaflo. Vasc. Endovascular Surg. 2008 Dec2009 Jan; 42(6) :561-6. Epub 2008 Sep 10.
Hobson Robert W. «Vascular Surgery Principles and
Practice» 1994
Haimovici H. Patterns ot arteriosclerotic lesions of the
lower extremity. Arch Surg; 1967; 95:918.
Haruguchi H. Intimal hyperplasia and hemodynamic
factors in arterial bypass and arteriovenous grafts:
a review. Journal Artif Organs. 2003;6(4):227-35.
Review.
Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II)
Kreienberg P.B. Early results of a prospective randomized
trial of spliced vein versus polytetrafluoroethylene graft
with a distal vein cuff for limb-threatening ischemia. J
Vasc Surg. 2002 Feb; 35(2): 299-306.
Longest P.W. Particle-hemodynamics modelling of
the distal end-to-site femoral bypass: effects of graft
calibre and graft-end cut. Med. Eng. Phys. 2003; Dec:
25(10): 843-858.
Linton R.R. Modifications in the technique for
femoropopiliteal saphenous vein bypass autografts.
Surgery. 1970 Jan; 67(1): 234-48.
Londrey G.L. Infrapopliteal bypass for severe ischemia:
comparison of autogenous vein, composite, and
prosthetic grafts. J Vasc Surg. 1991 May; 13(5): 631-6.
LaSalle A.J. Femoropopliteal composite bypass grafts:
current status. Surgery. 1982 Jul; 92(1): 36-9. 1982
Lloyd M. Taylor An Approach to Treatment of
Infrainguinal graft occlusions. Complications in
vascular surgery, 355
Miller J.H. Interposition vein cuff for anastomosis of
prostheses to artery. Aust N Z J Surgery 1984; 54: 2835
Neville R.F. Prosthetic bypass with a distal vein patch
for limb salvage. Am J Surg 1997; 174: 173-6
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22. Panneton J.M. Multicenter randomized prospective
trial comparing a pre-cuffed polytetrafluoroethylene
graft to a vein cuffed polytetrafluoroethylene graft for
infragenicular arterial bypass. 2004 AnnVasc Surg.
2004 Mar; 18(2): 199-206.
23. Pereira C.E. Meta-analysis of femoropopliteal bypass
grafts for lower extremity arterial insufficiency. J Vasc
Surg. 2006 Sep; 44(3): 510-517.
24. Robert B. Rutherford. «Vascular Surgery», 1997
«Elsevier saunders»
25. Suggs William D. Vein Cuff Interposition Prevents
Juxta-Anastomotic Neointimal Hyperplasia; Annal of
Surgery 1988 Jun 207(6).
26. Sottiurai V.S. Distal anastomotic intimal hyperplasia:
histocytomorfology, pathophysiology, etiology and
prevention. Int.J.Angiol. 1999; Jan: 8(1): 1-10.
27. Stronebridge P.A. Randomized trial comparing
infraingvinal polytetrafluoroethylen bypass grafting
with and without vein interposition cuff at the distal
anastomosis. Journal of vascular surgery 1997; 26.
28. Siegman F.A. The use of venouse cuff for graft
anastomosis. Surg Gynecol Obstet 1979; 148: 930.
29. Tyrell M.R. Experimental evidence to support the use
of interposition vein collars/patches in distal PTFE
anastomoses. Eur J.Vasc. Surgery 1990; 4: 95-101.
30. Taylor
R.S.
Improved
technique
for
polytetrafluoroethylene bypass grafting:long-term
results using anastomotic vein patches. Br.J.Surgery
1992; 79: 348-54
31. Veith F.J. Diagnosis and management of failing
lower extremity arterial reconstructions prior to graft
occkusion. Journal cardiovascular Surgery 1984;
25:381
32. Whittemore A.D. What is the proper role of
polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal
reconstruction? Journal of Vascular Surgery. 1989 Sep;
10(3): 299-305.
33. Yeung Kay K. Improved patency of infrainguinal
polytetrafluoroethylene bypass grafts using a distal
Taylor vein patch; American journal of surgery, 2001;
182: 578-583.
Поступила 23.03.2011 г.
Информация об авторах
1.
2.
3.
430
Матюшкин Андрей Валерьевич – д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней педиатрического
факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова; e-mail:
[email protected]
Лобачев Алексей Анатольевич – ординатор кафедры хирургических болезней педиатрического
факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова; e-mail:
[email protected]
Коротков Иван Николаевич – сердечно-сосудистый
хирург городской клинической больницы №57 г.
Москвы; e-mail: [email protected]
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011