На правах рукописи УДК [616.285+615.287.1]-001
реклама
На правах рукописи УДК [616.285+615.287.1]-001-053.2 Маркова Мария Владимировна Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей. (14.01.03 – Болезни уха, горла и носа) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 1 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава. Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна Доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна Ведущая организация - ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА Защита диссертации состоится «18»_ноября_2010г. в ___ час. на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «___»________________20__г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. 2 Актуальность темы Одним из наиболее приоритетных направлений оториноларингологии детского возраста является разработка новых подходов к тактике обследования и лечения детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода (НСП) и барабанной перепонки (БП). Учитывая широкую распространенность травм наружного и среднего уха в детском возрасте (Климова И.И. 1990; Fa Yi Xue и Za Zhi, 2001), а также риск последующего формирования стойкой перфорации с возможным развитием тугоухости, актуальность внедрения четких алгоритмов ранней диагностики и своевременного лечения не вызывает сомнения. Большое значение имеет тактика обследования и лечения детей в ближайшем и отдаленном периодах после получения травмы, а также разработка реабилитационных мероприятий у данной категории больных. Решение этих вопросов и внедрение в практику - важная мера по профилактике развития стойкой перфорации, хронических отитов и как следствие - тугоухости у детей. Хирургическая реабилитация больных с травмой среднего уха составляет одну из важных проблем, как в медицинском, так и в социальном отношении. Одной из задач реконструктивной хирурги среднего уха является восстановление целостности БП - мирингопластика. От эффективности последней зависит как функциональный результат - улучшения слуха, так и прекращение инфицирования барабанной полости (Ростовцев В.Н., 2001; Дискаленко В.В., 2005; Поматилов А.А., 2005, Onal K., Uguz M.Z., Kazikdas K.C., Gursoy S.T., Gokce H., 2005). В детском возрасте, тактика ведения и лечения детей с данной патологией остается не достаточно изученной. Требуют конкретизации вопросы клинико-аудиологических характеристик, показаний и противопоказаний к применению оперативных способов мирингопластики в восстановительной хирургии при травматических повреждениях наружного слухового прохода с разрывом БП. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся функциональных 3 результатов после проведенного лечения в зависимости от используемого пластического материала. Цель исследования: Повышение эффективности лечения детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода и барабанной перепонки посредством разработки лечебно - диагностического алгоритма ведения данной категории пациентов. Задачи исследования: 1. Определить функциональное состояние среднего уха у детей с травматическими повреждениями наружного слухового прохода и барабанной перепонки с использованием различных аудиологических тестов; 2. Систематизировать виды повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки и сопоставить полученные результаты с данными аудиологических исследований; 3. Изучить возможные варианты консервативного и хирургического лечения больного с травмой среднего уха; 4. Проанализировать перепонки некоторые лоскутом методики куриного амниона пластики и барабанной сопоставить их с результатами использования полимерной пленки «Омидерм», изучить ближайшие и отдаленные результаты этих видов мирингопластики. 5. Разработать алгоритм ведения больного с травматическим повреждением наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Научная новизна исследования: 1. Разработаны показания к проведению консервативных и оперативных методов лечения больных с травматическими повреждениями 4 барабанной перепонки в зависимости от характера повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки; 2. Научно обоснована тактика лечения ребенка с травмой наружного слухового прохода и барабанной перепонки, разработана программа по профилактике тугоухости, а также формирования стойкой перфорации у детей с ранее перенесенными травматическими повреждениями барабанной перепонки; 3. Определены показания и сроки аудиологического обследования детей с травмами наружного слухового прохода и барабанной перепонки на этапах лечения для своевременной коррекции выявленных нарушений. Исследован слух в отсроченном периоде; 4. Определены факторы риска развития тугоухости в зависимости от вида травмы и характера повреждения барабанной перепонки; Практическая значимость работы: Разработанный клинико-диагностический алгоритм при травмах наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей позволяет обнаружить ранние изменения функции слухового рецептора после полученной травмы и в ряде случаев предупредить развитие тугоухости при травматических повреждениях барабанной перепонки у детей. Варианты неотложной мирингопластики восстанавливают утраченные слуховые функции, связанные с травматическим разрывом барабанной перепонки, и могут быть рекомендованы в практическую оториноларингологию. Положения, выносимые на защиту: Изолированные 1. повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки без перфорации не приводят к изменению слуховой функции и могут лечиться консервативно в амбулаторных условиях. 5 Консервативное 2. лечение посттравматической перфорации, занимающей менее 1 квадранта площади барабанной перепонки барабанной перепонки у детей, к 7 дню приводит к восстановлению целостности барабанной перепонки. Отмечено, что у детей с травматической перфорацией более 1 квадранта перфорация сохраняется в течение 1 месяца, присоединяется гнойное воспаление среднего уха, а также снижение слуха до 3х месяцев. Пластику 3. барабанной перепонки посттравматической целесообразно проводить перфорации полимерной пленкой «Омидерм», т.к. сокращаются сроки пребывания ребенка в стационаре до 1 дня, закрытие дефекта барабанной перепонки средней величины происходит к 7 дню, слух восстанавливается в течение 1 месяца. Внедрение результатов исследования: Алгоритм ведения и лечения больного с травматическим повреждением наружного слухового прохода и барабанной перепонки внедрен в ЛОР отделении Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы, а также Российской детской городской клинической больницы г. Москвы. Публикация материалов исследования По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, из них 1 - в центральной печати. Апробация работы: Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества детских отоларингологов (Москва, 2009 год), на 3-м Национальном конгрессе аудиологов (Суздаль, 6 2009 год). Апробация диссертационной работы прошла на совместной научнопрактической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГБУЗ «Московский Научно-практический Центр оториноларингологии ДЗ» г. Москвы, ЛОРотделений МДГКБ и РДГКБ 01.10.2010, протокол №32(29). Структура диссертации: Основные положения работы изложены на 119 страницах машинописного текста, состоят из введения, литобзора, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, библиографии, включающей 165 источников литературы, в том числе 100 отечественных и 65 зарубежных авторов, иллюстрирована 27 таблицами, 19 рисунками и 8 эндоскопическими фотографиями. Содержание работы Материалы и методы: В период 2007 – 2009 гг. в 13 ЛОР отделении МДГКБ было обследовано и проведено лечение 130 детям с травматическими повреждениями НСП и БП различного характера. Всего нами обследовано 130 больных (в возрасте от 0 до 14 лет) с травматическим повреждением барабанной перепонки и наружного слухового прохода. Из них мальчиков было 78 человек, девочек 52. Детей в возрасте от 0 до 3 лет – 38, от 4 до 7 – 73, и от 8 до 14 – 19 (согласно классификации Л.А. Исаева, 1987, Н.П. Шабалова, 2000, А.А. Баранова, ред. 2002). Дети всех возрастных групп находились под динамическим наблюдением, НСП и БП подвергались фото - и видеосъемке, осуществлялся аудиологический контроль до, во время и после лечения. Обследование детей проводилось по стандартам обследования ЛОР больного: сбор анамнеза, выяснение жалоб, общий осмотр, осмотр ЛОР 7 органов. Помимо основных исследований всем детям проводились лабораторно-инструментальные методы исследования, включающие общий анализ крови и мочи, мазок из уха на флору и чувствительность к антибиотикам. Большое значение в диагностике травматического повреждения наружного и/или среднего уха отводилось отоскопии. При проведении отоскопии, отомикроскопии (операционный микроскоп фирмы K.Zeiss), диагностической эндоскопии жестким эндоскопом Karl Storz 0 0 и 250 оценивали состояние поврежденных НСП и БП. Проведение отомикроскопии интраоперационно позволяло определить характер травматического повреждения наружного и/или среднего уха, разрыва БП. В зависимости от вида проводимого лечения всех обследуемых детей разделили на три группы. К 1й группе – 90 детей (69,2%) были отнесены дети в возрасте от 0 до 14 лет, с травматическими повреждениями уха, как без дефекта БП, так и с наличием травматической перфорации БП различного механизма получения и размера. Данной группе больных проводилось консервативное лечение – антибактериальные препараты внутрь, антигистаминные препараты внутрь, ранозаживляющие мази и капли в наружный слуховой проход травмированного уха. Детям во 2й и 3й группе соответственно - по 20 детей (15%) в каждой, различного возраста с травматической перфорацией БП независимо от размера и механизма травмы, занимающей более 25% при отсутствии патологического отделяемого в полости среднего уха в ближайшие дни получения травмы, проводилось хирургическое лечение – под аппаратномасочным наркозом, под контролем операционного микроскопа проводили ревизию БП и барабанной полости, освежали края травматической перфорации с одновременным закрытием дефекта БП – мирингопластика. В качестве трансплантата БП мы использовали два вида пластического материала. Во второй группе проводили мирингопластику широко 8 распространенным лоскутом куриного амниона, в третьей группе применяли новый, ранее не использовавшийся в детской оториноларингологии полимер – «Омидерм» производства США. Во всех группах в зависимости от механизма травмы выделяли больных с механической травмой, т.е. возникшей в результате непосредственного воздействия травмирующего предмета и больных с барометрической травмой, возникшей в результате резкого изменения атмосферного давления в слуховом проходе. Для выяснения состояния функции слухового анализатора детям всех возрастов проводили аудиологическое обследование в следующем объеме: 1) Акустическую импедансометрию (импедансометр ZA-27, Дания при частоте зондирующего тона 220 Гц) и задержанную вызванную отоакустическую эмиссию (аппарат Otoread, Дания) проводили всем детям без травматической перфорации барабанной перепонки до и после лечения, а также всем больным с травматической перфорацией барабанной перепонки после проведенного лечения (после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца). 2) В зависимости от возраста и характерологических особенностей обследуемых детей проводили следующие методы исследования слуха: детям от 0 до 3 лет: акустическую импедансометрию и задержанную вызванную отоакустическую эмиссию после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца. детям от 4 до 7 лет: исследование шепотной и разговорной речи, игровую аудиометрию при поступлении в стационар и после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца, акустическую импедансометрию и задержанную вызванную отоакустическую эмиссию после закрытия 9 травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца. детям от 8 до 14 лет: исследование шепотной и разговорной речи, камертональные пробы, пороговую тональную аудиометрию (в звукоизолированной камере фонового шума менее 30 дБ с использованием прибора МА-31) при поступлении в стационар и после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде импедансометрию и через 1 и задержанную 3 месяца, вызванную акустическую отоакустическую эмиссию после закрытия травматической перфорации барабанной перепонки в отсроченном периоде через 1 и 3 месяца Расчет статистических значений, критерия Стьюдента, доверительных интервалов для зависимых и независимых выборок по различным группам обследованных проводили методами вариационной статистики в программе Microsoft Exel. Результаты исследования и их обсуждение Изучение травмирующего фактора выявило, что 117 (90%) получили механическое повреждение НСП и/или БП, среди них повреждения косметической ватной палочкой встретились у 83 детей (64%), 34 (26%) ребенка получили травму острыми предметами, баротравма выявлена у 13 человек (10%). Анализ механизма травмы выявил следующее: наиболее часто повреждение НСП и/или БП происходило в результате механического воздействия – 90%, гораздо реже барометрического. Основными жалобами, которые предъявляли дети и/или их родители были: боль в ухе – у 65%, снижение слуха - у 46%, выделения из уха - у 35%, шум в ухе - у 16%, дискомфорт в ухе - у 7,7%. Из общего числа обследованных нами детей изолированные травмы НСП выявлены у 10 детей, что составило 7,7% от общего числа повреждений, БП у 105 детей – 80,7%, сочетанные повреждения НСП и БП 10 встретились у 15 человек, что составило 11,6%. Среди них поверхностные ссадины БП выявлены у 7 (5 ,9%) детей, кровоизлияния в БП у 3 (2,5%) детей и перфорации БП у 110 человек – 85%. По нашим данным травматические перфорации БП чаще всего определялись в задне-нижнем квадранте, что объясняется анатомическими особенностями слухового прохода в детском возрасте (рисунок 1). 4% 11% Задне-ниж ний центральный 14% передне-ниж ний задне-верхний 53% субтотальная 18% Рисунок 1 Локализация травматической перфорации БП (N=110) При определении площади повреждения БП мы использовали расчет по квадрантам: общая площадь БП была принята за 100%, каждый квадрант – 25% соответственно. У большинства детей площадь поражения БП составила до 50%, и только у 10 детей - более 50%. Форма перфорации травмированной БП при баротравме имела, как правило, треугольную или щелевидную форму, при получении травмы острыми предметами или косметической ватной палочкой - округлую с ровными или фестончатыми краями. Ни у одного ребенка не было зарегистрировано случая двустороннего повреждения уха. У 20 детей первой группы без травматической перфорации БП при поступлении в стационар и после проведенного лечения слуховая функция не страдала. У всех нормальными детей регистрировалась тимпанограмма типа А с порогами акустического рефлекса, тесты задержанной отоакустической эмиссии пройдены у всех обследуемых до и после купирования воспалительного процесса. 11 По поводу травматической перфорации во всех исследуемых группах 110 детям проведена акустическая импедансометрия и задержанная отоакустическая эмиссия в отсроченном после лечения периоде через 1 и 3 месяца; детям старше 4х лет – 80 человек (73%) определяли также расстояния восприятия шепотной речи и разговорной речи, проводили камертональные исследования и тональную пороговую аудиометрию (если позволял уровень психомоторного развития) до и в отсроченном после лечения периоде через 1 и 3 месяца. Большинство детей воспринимали разговорную речь с расстояния от 3 до 6 метром, в то время как шепотную речь большинство детей воспринимали с расстояния от 1 до 3 метров, что по нашим данным напрямую зависит от размера травматической перфорации БП. Таблица 1. Восприятие шепотной и разговорной речи у детей с травматической перфорацией БП (N=80) Размер Шепотная речь, м перфорации 0-1 1-3 Разговорная речь, м 3-6 Число детей (%) 0-1 1-3 3-6 Число детей До 25 20 20 25 37 37 25-50 18 18 Более 50 3 2 5 С целью определения наличия кондуктивного компонента тугоухости при травматическом повреждении БП мы проводили камертональные пробы (Ринне и Вебера), результаты которых подтверждали у большинства детей наличие поражения звукопроводящего аппарата. Согласно данным аудиометрии нами выявлено, что у большинства пациентов имела место кондуктивная форма тугоухости, отмечалось повышение порогов воздушной проводимости до 50 дБ на всех частотах у 12 детей с баротравмой. Наши данные свидетельствуют о прямой зависимости снижения слуха от размеров и локализации перфорации. Таблица 2. Слуховая функция в зависимости от размера травматической перфорации БП (N=80) Размер Число % от Пороги Пороги перфорации детей общего костной воздушной % числа проводимости проводимости (M±m), дБ (M±m), дБ меньше 25 20 25 5±0,5 10±0,5 25 37 46 5±0,5 15-20±0,5 25-50 18 23 5-10±0,5 20-25±0,5 50 и более 5 6 15±0,5 30-40±0,5 У 20 детей (15%) детей 1-ой группы при консервативном лечении (антибактериальные и противовоспалительные препараты внутрь, ранозаживляющие мази в слуховой проход травмированного уха) с травматическими повреждениями НСП и БП без перфорации купирование воспалительного процесса происходило в среднем в течение 7-10 дней. В ходе аудиологического обследования спустя 3 месяца после лечения нарушения слуховой функции выявлено не было. К 7 суткам лечения детей с травматической перфорацией БП в 1-ой группе закрылись все щелевидные и точечные перфорации, занимавшие менее 1 квадранта, т.е. составляющие менее 25% площади БП, средний срок самовосстановления травмированной БП с площадью повреждения до 25% составил 10 дней, травматических перфораций, занимающих от 25 до 50% 14 дней, средний срок восстановления субтотальных травматических перфораций, т.е. занимающих более 50% площади БП составил 21 день. Установлено, что при всех механизмах травмы БП, независимо от формы травматической перфорации, времени обращения к врачу, локализации и ее 13 размеров, в данной группе обследованных детей у 45 (64%) детей развился острый средний гнойный отит, и, как следствие, тугоухость. В мазках отделяемого из уха особенностей микробного пейзажа выявлено не было. У большинства детей (24 ребенка – 53%) характер микрофлоры был представлен S.pneumoniae. До начала лечения у детей 1-ой группы старше 7 лет отмечалось снижение слуха, выраженное в различной степени (слуховую функцию у детей младшего возраста до начала лечения обследовать не удалось в связи с наличием перфорации БП и невозможностью применения вышеуказанных методик). После проведенной консервативной терапии у данной категории пациентов снижение слуха по данным объективных методов исследования сохранялось в течение 1 месяца. Кондуктивный компонент полностью купировался у всех детей только спустя 3 месяца после лечения: шепотную и разговорную речь дети воспринимали в пределах пороговой тональной аудиометрии пороги нормы, по данным воздушной проводимости достигали 10-15 дБ, костно-воздушный разрыв составил 5 дБ на всех частотах, у большинства детей регистрировалась тимпанограмма типа «А» с нормальными порогами акустических рефлексов или тип «С» при наличии сопутствующей патологии носоглотки, тест задержанной вызванной отоакустической эмиссии был пройден у всех детей. У детей во второй группе после мирингопластики лоскутом куриного амниона закрытие дефекта барабанной перепонки к 14 дню наступило у 10 детей – 50%, при наличии травматической перфорации составляющей не более 50% площади барабанной перепонки. К 21 дню полостью закрылись все травматические перфорации 5 (25%), величина которых составила более 50% площади барабанной перепонки. При осмотре под микроскопом (х20) восстановившаяся барабанная перепонка имела обычную окраску с тусклым оттенком. Отчетливо была видна сеть кровеносных сосудов, и нежные рубцовые изменения на месте сращения дефекта, хорошо подвижна, световой рефлекс присутствовал. У 4 больных восстановление целостности 14 барабанной перепонки после хирургического вмешательства произошло после барометрической травмы, у 11 после механической. У 2 больных зажили перфорации, занимавшие передне-нижние отделы, у 2 центральные, у 6 задне-нижние отделы и у 5 больных зажили субтотальные дефекты. Отрицательный результат был отмечен в 5 случаях наложения лоскута куриного амниона: развитие гнойного процесса в полости среднего уха, а также отторжение лоскута, закрывающего дефект барабанной перепонки через 3-4 дня после проведения коррекции травмированной барабанной перепонки. У 4 детей (20%) травмирующим агентом выступала косметическая ватная палочка, баротравма у 1 ребенка (5%). Размер перфорации в данном случае был более 25% площади барабанной перепонки. У данной категории пациентов в течение 1 месяца после проведенной мирингопластики лоскутом куриного амниона снижение слуха по данным объективных методов исследования сохранялось, кондуктивный компонент полностью купировался у всех детей только спустя 3 месяца после лечения: шепотную и разговорную речь дети воспринимали в пределах нормы, по данным пороговой тональной аудиометрии пороги воздушной проводимости достигали 10-15 дБ, КВР составил 5 дБ на всех частотах, у всех детей регистрировалась тимпанограмма типа А с нормальными порогами акустических рефлексов, тест задержанной вызванной отоакустической эмиссии был пройден у всех детей. Детям третьей мирингопластика группы аналогичным образом проведена новой полимерной пленкой «Омидерм», фирма ITG- MEDEV Inc., США. Особенностями данного материала являются: гибкость и пластичность, благодаря чему можно легко моделировать величину и форму лоскута для наложения на перфорацию. Благодаря прозрачности пленки, возможно, визуально следить за процессом регенерации барабанной перепонки после хирургического вмешательства; полимер является барьером инфекции, но при этом способен пропускать экссудат из барабанной полости наружу, выполняя дренажную функцию, а медикаменты, воду и кислород в 15 полость среднего уха. Ни в одном случае применения не выявлена аллергическая реакция. Дети выписывались на следующие сутки после проведенного хирургического вмешательства, наблюдались амбулаторно. При травматических перфорациях, занимающих до 25% площади БП восстановление последней под пленкой происходило на 7 день после операции, 25-50% - к 7-10 дню после мирингопластики, на 14 день наблюдения закрывались все травматические перфорации, занимающие более 50% площади барабанной перепонки. После удаления полимера с поверхности барабанной перепонки самоотделением, либо инструментально, либо рассасыванием во всех 20 случаях отчетливо была видна серая восстановившаяся барабанная перепонка с контурами. У 7 больных восстановление целостности барабанной перепонки произошло после барометрической травмы, у 13 после механической. У 4 больных зажили перфорации, занимавшие передне-нижние отделы, у 2 центральные, у 8 задне-нижние отделы, у 1 в задне-верхнем, у 5 больных зажили субтотальные дефекты. У 5 излечившихся больных была выявлена патология со стороны других ЛОР-органов, в том числе гипертрофия аденоидов у 3, искривление перегородки носа у 2. Сомнительный результат: В 2 случаях проведения пластики травматического дефекта барабанной перепонки полимером «Омидерм» отмечено незначительное смещение лоскута, наложенного на перфорацию вследствие болезни ребенка в послеоперационном периоде, наличия насморка, кашля. Ни одного случая развития гнойного среднего отита после наложения лоскута полимерной пленки «Омидерм» не зарегистрировано. Согласно данным аудиологического контроля слуховая функция у детей третьей группы независимо от размера и формы травматической перфорации БП полностью восстановилась уже через 1 месяц после проведенной мирингопластики. 16 При динамическом наблюдении за детьми в течение 1 месяца после операции нами не было выявлено развития реперфораций, адгезивного процесса, формирование холестеатомы. При сравнительной оценке результатов лечения детей с травматическим повреждением барабанной перепонки нами установлено, что ее регенерация при различном виде травматического воздействия имеет существенные отличия. Наши исследования показали: После травматического повреждения барабанной перепонки вследствие механического повреждения или баротравмы, барабанная перепонка самовосстановилась у 100% больных, причем более половины из них перенесли гнойный отит, что повлекло за собой снижение слуха в течение 3 месяцев после самовосстановления дефекта барабанной перепонки. Использование мирингопластики лоскутом куриного амниона позволило устранить травматический дефект барабанной перепонки у 75% больных, при этом снижение слуха сохранялось более 1 месяца после хирургического вмешательства. В результате пластики «Омидерм» у 100% детей восстановление травматического дефекта барабанной перепонки в среднем произошло через 7-14 дней, а слуховая функция восстановилась уже спустя 1 месяц после мирингопластики. Нами отмечена высокая эффективность закрытия травматического дефекта БП пленкой «Омидерм» в отличие от применения лоскута куриного амниона. Основные отличия вышеуказанных методов: 1. Удобство наблюдения за процессом заживления травматической перфорации БП под прозрачной пленкой «Омидерм»; 2. Сокращает сроки пребывания ребенка в стационаре – ребенок выписывается на следующий день после проведения пластики БП, наблюдается амбулаторно; 17 3. Сокращаются сроки закрытия травматического дефекта БП: в среднем среднего размера дефект барабанной перепонки самопроизвольно и при проведении мирингопластики лоскутом куриного амниона закрывается на 14-21 день, тогда как при использовании «Омидерм» на 7 день; 4. Не развивается гнойный отит при использовании пленки «Омидерм». 18 ВЫВОДЫ 1) Изолированное повреждение наружного слухового прохода при неперфорированной барабанной перепонке не влияет на слуховую функцию. Изолированное перфорацией независимо повреждение от механизма барабанной травмы перепонки с (механические и баротравмы) и размером перфорации более 25% площади барабанной перепонки приводит к нарушению слуховой функции. 2) Состояние слуховой функции ребенка при травматических повреждениях барабанной перепонки зависит от размера травматической перфорации барабанной перепонки. 3) Консервативное лечение травматических повреждений слухового прохода и барабанной перепонки у детей наружного приводит к восстановлению целостности барабанной перепонки при перфорациях до 25% площади барабанной перепонки к 7 дню, более 25% - к 10-14 му дню, от 25% до 50% - к 14-21 дню, субтотального дефекта - к 21 дню. При этом у большинства детей – 64% возникает посттравматический средний гнойный отит. Хирургическое лечение травматической перфорации размером более 25% площади барабанной перепонки позволяет избежать развития гнойного воспаления в полости среднего уха, в случае мирингопластики лоскутом куриного амниона средний срок закрытия травматической перфорации 14 дней, новой полимерной пленкой «Омидерм» 7 дней. 4) По нашим данным пластика травматической перфорации барабанной перепонки полимерной пленкой «Омидерм» обладает преимуществом перед пластикой куриным амнионом: а) имеется возможность визуально следить за процессом заживления травматическолй перфорации; б) сокращаются сроки закрытия травматического дефекта барабанной перепонки – на 7 день после пластики; в) предупреждается развитие гнойного процесса в полости среднего уха. По данным аудиометрии, акустической импедансометрии и задержанной отоакустической эмиссии 19 применение полимерной пленки «Омидерм» в 100% случаев приводит к восстановлению слуха через 1 месяц после мирингопластики. 5) Детям с травматической перфорацией менее 1 квадранта площади барабанной перепонки показано консервативное лечение, с травматической перфорацией, занимающей более 1 квадранта площади барабанной перепонки целесообразно проведение мирингопластики новой полимерной пленкой «Омидерм». 20 Практические рекомендации: 1. Всем детям с травмой барабанной перепонки необходимо проводить аудиологическое исследования с целью выявления патологии функционального состояния среднего уха до и после лечения в отсроченном периоде с целью предупреждения сохранения посттравматической тугоухости. 2. Лечение больных с небольшими перфорациями (до 25% площади барабанной перепонки) может быть ограничено консервативным лечением пациента, т.к. слуховая функция у данной категории больных страдает при поступлении и восстанавливается быстрее. 3. При наличии у больных посттравматической перфорации, занимающей площадь от одного и более квадранта, целесообразно прибегать к закрытию дефекта барабанной перепонки в ближайшие после получения травмы время. Применение полимерного материала, предпочтительнее в связи с простотой техники операции, наибольшей доступностью, хорошей адгезией на перепонке, предотвращением вторичного инфицирования барабанной полости. 21 Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. «Опыт применения новой полимерной пленки «Омидерм» для закрытия травматических перфораций барабанной перепонки у детей» Маркова М.В. «Российская оториноларингология», №2(45) Санкт- Петербург, 2009, с.177-179. 2. «Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей» Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Сапожников Я.М., Артемьева М.В. Материалы 2-го Национального конгресса аудиологов и 6-го Международного симпозиума "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" Сборник тезисов. Суздаль, 2007, с. 25. 22