Document 2631651
advertisement
«ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И МАССАЖ» НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Учредитель и издатель – ОБЩЕРОССИЙСКИЙ ОБЩЕСТВЕННЫЙ ФОНД «СОЦИАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ РОССИИ» ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Юнусов Ф.А., д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва, Россия Цыкунов М.Б., д.м.н., профессор, Москва, Россия Чоговадзе А.В., д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Москва, Россия ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Сквознова Т.М., к.м.н., Москва, Россия ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДАКЦИОННОГО СОВЕТА Иванов И.Л., профессор, Заслуженный врач РФ, Москва, Россия НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Епифанов В.А., д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Москва, Россия РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Аронов Д.М., д.м.н., профессор, Москва, Россия Васильева Л.Ф., д.м.н., профессор, Москва, Россия Героева И.Б., д.м.н., профессор, Москва, Россия Кузнецов О.Ф., д.м.н., профессор, Москва, Россия Лапшин В.П., д.м.н., профессор, Москва, Россия Лебедева И.П., к.м.н., Москва, Россия Левченко К.П., д.м.н., профессор, Москва, Россия Найдин В.Л., д.м.н., профессор, Москва, Россия Нелюбин В.В., д.м.н., профессор, Москва, Россия Поляев Б.А., д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, Москва, Россия Поляков С.Д., д.м.н., профессор, Москва, Россия Разумовский Е.А., д.п.н., профессор, Москва, Россия Серебряков С.Н., д.м.н., профессор, Москва, Россия Аксенова А.М., д.м.н., профессор, Воронеж, Россия Аухатдеев Э.И., д.м.н., профессор, Казань, Россия Беляев А.Ф., д.м.н., профессор, Владивосток, Россия Бёле Э., профессор, Кёльн, Германия Брындин В.В., к.м.н., доцент, Ижевск, Россия Гайгер Г., доктор медицины, доцент, Кауфунген, Германия Евдокимова Т.А., д.м.н., профессор, Санкт:Петербург, Россия Евсеев С.П., д.п.н., профессор, Санкт:Петербург, Россия Ерёмушкин М.А., к.м.н., Москва, Россия Журавлева А.И., д.м.н., профессор, Москва, Россия Завгорудько В.Н., д.м.н., профессор, Хабаровск, Россия Иванова Г.Е., д.м.н., профессор, Москва, Россия Ионатамишвили Н.И., к.п.н., доцент, Тбилиси, Грузия Исанова В.А., д.м.н., профессор, Казань, Россия Кобзев Ю.А., д.м.н., профессор, Саратов, Россия Лайшева О.А., к.м.н., доцент, Москва, Россия Маргазин В.А., д.м.н., профессор, Ярославль, Россия Микусев Ю.Е., д.м.н., профессор, Казань, Россия Холм И., профессор, Осло, Норвегия Шкребко А.Н., д.м.н., профессор, Ярославль, Россия МОСКОВСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ МОСКВА 2007 Информационная поддержка: ЦЕНТР ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ РОСЗДРАВА СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОБРАЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СПЕЦИАЛИСТА АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ В СФЕРЕ ТУРИСТСКОЙ РЕКРЕАЦИИ 3 О.В. Бурлакина С.И. Робина, Т.С. Авдонченко, Н.М. Водянов, А.В. Фокин, И.И. Довбета 39 ПРИЧИНЫ ПЕРЕЛОМОВ В МЕНОПАУЗЕ БИОМЕХАНИКА 44 С.В. Шмелева ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БЛОКИ СУСТАВОВ ПОЗВОНОЧНИКА И КОНЕЧНОСТЕЙ 11 Л.Ф. Васильева ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЕГО КОНТРАКТУРАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ МИОФАСЦИАЛЬНОЕ РАССЛАБЛЕНИЕ МАССАЖ Кэрол Монхейм, Диана Лавэ СЕГМЕНТАРНЫЙ МАССАЖ О. Глезер, В.А. Далихо 14 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЯХ ЛИЦЕВОГО НЕРВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ К.Б. Петров, Т.В. Митичкина 21 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ВЛИЯНИЕ ВИБРОМАГНИТОТЕРАПИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕГМЕНТАРНО-ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕЙРОМОТОРНОГО АППАРАТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ БОЛЕВОГО ПЛЕЧА А.К. Бясова, Е.А. Ковражкина, Г.Е. Иванова, Б.А. Поляев, О.В. Волченкова 27 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ Д.B. Николаенкo, В.П. Боряк, И.О. Радченко, Ю.Д. Попов 32 ПРОГРАММА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА М.Л. Смирнов, М.А. Ерёмушкин, А.Н. Лобов, А.М. Заремук 36 47 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОСТИМУЛИРУЮЩЕЙ ЛИМФОДРЕНАЖНОЙ ТЕРАПИИ АППАРАТОМ ЛИМФАВИЖИН® В РАМКАХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАТИИ Р. Алиев, Г. Гайгер, Е.В.Й. Микус, Й.Г. Райнхольд 49 НОВИНКИ МЕДТЕХНИКИ ТРЕХЭЛЕМЕНТНЫЙ ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ПУФИК «ВАЛИКУС» 54 ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЗОР РАБОТ М.Р. МОГЕНДОВИЧА И ЕГО УЧЕНИКОВ МОТОРНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ М.Р. Могендович, Л.К. Чуваев 55 РАЗНОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО 62 ВНИМАНИЮ АВТОРОВ 63 ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ 64 ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОБРАЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СПЕЦИАЛИСТА АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ В СФЕРЕ ТУРИСТСКОЙ РЕКРЕАЦИИ © О.В. Бурлакина, 2007 УДК 613.71:379.85 Б 90 Шапковой, Шипицыной и других), туризм как форма отдыха и досуга – сегодня один из важных методов в практике реабилитации лиц с ограниченными возможностями и играет для них значительную роль в поддержании физического и психического здоровья, что является отражением потребности в более содержательном и продуктивном использовании времени, проводимого в туристских поездках, в культурном, физическом, познавательном и духовном отношениях. Одним из основных позитивных средств удовлетворения общественно полезной потребности в активном отдыхе, содержательном развлечении и всестороннем совершенствовании людей с ограниченными возможностями является двигательная активность, связанная непосредственно с рекреацией, означающая, что в процессе восстановления, отдыха преобладает двигательная деятельность с использованием физических упражнений, иначе говоря – адаптивная двигательная рекреация. С учетом высказанных специалистами мнений мы сформулировали собственную трактовку понятия «адаптивная двигательная рекреация в туризме» – это расширенное воспроизводство и восстановление физических и духовных сил за счет двигательной деятельности во время проведения туристских мероприятий, направленной на удовлетворение потребности человека с ограниченными возможностями в активном отдыхе, содержательном развлечении и всестороннем совершенствовании личности. Основной задачей адаптивной двигательной рекреации в туризме следует считать организацию социально-досуговой деятельности людей с ограниченными возможностями, направленной на: • поддержание гармонического физического № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ В статье рассматривается проблема необходимости профессиональной подготовки специалистов адаптивной физической культуры в сфере рекреативной туристской деятельности. Дается обоснование туризма как метода социально-досуговой деятельности в практике реабилитации лиц с ограниченными возможностями; определяются задачи, функции и содержание адаптивной двигательной рекреации с использованием разнообразных форм и средств двигательной активности в туризме; рассматриваются конкретные параметры программ отдыха и досуга. Особое внимание уделено содержанию общей и специальной профессиональной подготовленности будущих специалистов в сфере рекреативной туристской деятельности. Люди с ограниченными возможностями составляют особую категорию населения, численность которой постоянно увеличивается. Восстановлению способности инвалидов к социальному функционированию, независимому образу жизни призвана помочь система многопрофильной комплексной реабилитации как самостоятельная область научной и практической деятельности. Эффективность реабилитационного воздействия физкультуры, спорта и туризма на инвалидов является научно доказанным фактом (Н.Ф. Дементьева, 2000; Н.О. Рубцова, В.Н. Латчук, С.Н. Фалько, 2005; и др.). В наше время новые тенденции в образе жизни лиц с ограниченными возможностями оказывают значительное влияние на выбор форм их отдыха. По мнению ведущих российских ученых, педагогов и специалистов в области комплексной реабилитации инвалидов и адаптивной физической культуры (Аксеновой, Ахметшина, Евсеева, Попова, Рубцовой, О.В. Бурлакина Центр лечебной педагогики и дифференцированного обучения Департамента образования г. Москвы 3 ЛФК И МАССАЖ ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ 4 и функционального развития, восстановление физических и духовных сил; • развитие двигательных способностей и эстетического вкуса к активным формам туристской деятельности через получение удовольствия от движений, совершенствование основных двигательных умений и навыков; • развитие и коррекцию физических качеств и координационных способностей, коррекцию движений, сенсорных систем и психических функций с помощью физических упражнений в период рекреационной туристской деятельности; • лечение, восстановление и компенсацию средствами туризма утраченных или нарушенных двигательных функций при хронических заболеваниях, травмах и т.п.; • преодоление психологических комплексов (неуверенности, отчужденности и др.), укрепление мировоззренческих взглядов и развитие творческих способностей; • обеспечение активного отдыха закаливания организма, укрепления гигиенических навыков и способностей вести здоровый образ жизни. Основываясь на выводах ученых и специалистов в области адаптивной физической культуры (А.В. Бастрыкина, 1999; Л.В. Шапкова, 2000; С.В. Евсеев, 1996, 2006; Н.О. Рубцова и В.А. Ильин, 2005; и др.), а также исследованиях, проведенных на кафедре теории и методики адаптивной физической культуры РГУФК, можно выделить ряд важных специфических функций адаптивной двигательной рекреации в сфере туристской деятельности, отражающих ее сущность: 1. Гедонистическая функция (наслаждение, развлечение, удовольствие через социально-досуговую деятельность в период проведения туристских мероприятий). Получение удовольствия от занятий туристской деятельности позволяет занимающимся улучшить свое настроение, уйти от грустных мыслей, избавиться от депрессии и способствует приобщению к другим видам адаптивной физической культуры, жизненному и профессиональному № 9 (45) 2007 самоопределению. 2. Оздоровительно-восстановительная функция включает профилактику, восстановление физических и духовных сил, оздоровление за счет повышения оздоровительного эффекта отдыха и привития туристам с ограниченными возможностями навыков оздоровительной деятельности, пригодных для самостоятельных занятий в дальнейшем. Это становится понятным, если вспомнить, что главное, для чего используется адаптивная двигательная рекреация, – это восстановление сил после основной деятельности и оздоровление занимающихся. 3. Ценностно-ориентационная функция предполагает освоение лицами с ограниченными возможностями ценностей адаптивной двигательной рекреации в туризме, отражающих их внутренние установки и желания. Здесь уместно вспомнить высказывание профессора С.В. Евсеева (2005): «Только в том случае, когда у занимающихся будут сформированы ценностные ориентации на здоровый образ жизни, здоровье как важнейшую ценность, необходимую для достижения других ценностей человеческой жизни, можно рассчитывать на достижение успеха в жизни». Определяя наиболее общие ценностные ориентации у занимающихся в процессе занятий адаптивной двигательной рекреацией, мы можем для туристов с ограниченными возможностями выделить три основные ценностные ориентации: а) на самостоятельность, т.е. возможность самостоятельно поставить цель участия в рекреационной туристской деятельности, установить ее правила, подобрать желаемые средства, определить продолжительность, состав участников туристских мероприятий и т.п.; б) на возможность самореализации. Туристы с ограниченными возможностями выбирают программные рекреационные мероприятия, предполагающие разнообразную двигательную активность с применением различных форм социально-досуговой деятельности соразмерно своим потребностям, интересам, возможностям. Такие условия создают оптимальные ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ Выделение этих составляющих носит условный характер, т.к. их проявление воздействует на личность инвалида одновременно и комплексно, формируя характер, поведение, отношение с людьми, природой, обществом. 8. Рекреационная функция, которая подразумевает рекреационное обслуживание туристов с ограниченными возможностями. Организация рекреационного обслуживания туристов с ограниченными возможностями рассматривается как способ обеспечения их интеграции в общество на основе трех взаимосвязанных процессов: а) приобщения – создания условий, обеспечивающих каждой группе людей или индивидуумам возможность лучше познать самих себя и окружающих; б) взаимного ознакомления групп людей с произведениями искусства и их создателями или культурными центрами либо на основе договоренности, либо с помощью формального контакта; в) творческого самовыражения – самовыражения, инициативы и чувства ответственности на основе обеспечения взаимодействия индивидуумов и групп людей с окружающей средой. В данном нами определении адаптивной двигательной рекреации в туризме обращает на себя внимание понятие «двигательная деятельность». Это понятие отражает содержание адаптивной двигательной рекреации с использованием разнообразных форм и средств двигательной активности в туризме, которые включают: программные рекреационные мероприятия; специальные коррекционноразвивающие занятия; лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия во время рекреационной деятельности на природе. Программные рекреационные мероприятия предполагают разнообразную двигательную активность (ходьба, пешие прогулки, игры и др.) с применением следующих форм социально-досуговой деятельности: • туристско-оздоровительная, включающая прогулочный отдых и маршруты с активными способами передвижения: походы выходного дня и туристские слеты, пляжно-купальный и № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ условия для самореализации, которая в должной мере остается невостребованной в их жизни; в) на возможность свободного равноправного общения. Общение в сформированной туристской группе по общим интересам и состоящей из людей с разными индивидуальными особенностями восполняет дефицит равноправного партнерского общения и выступает как бы противовесом не всегда приемлемых для инвалидов вертикальных форм общения (врач – инвалид, родители – ребенок с отклонениями в развитии). 4. Спортивно-соревновательная функция, которая в адаптивной двигательной рекреации (в туризме) принципиально отличается от спортивного туризма и адаптивного спорта, где она занимает центральное место. Здесь же соперничество, конкурентное сопоставление возможностей занимающихся используются преимущественно для повышения мотивации, интереса к туристской деятельности. 5. Творческая функция в сфере туристской деятельности людей с ограниченными возможностями заключается в использовании возможностей туризма для развития личности, ее творческого потенциала, расширения горизонта знаний, особенно при реализации познавательно-экскурсионных и зрелищноразвлекательных туристских программ. 6. Коммуникативная функция. Здесь ярко проявляются как вербальные, так и невербальные способы общения, а главное – их самые разнообразные сочетания, позволяющие занимающимся «выплескивать» свои эмоции, делиться впечатлениями. 7. Социальная функция. Под влиянием занятий двигательной рекреацией в сочетании с другими сферами жизнедеятельности инвалида расширяется круг общения и социальной активности, меняются интересы, мотивы, ценностные ориентации на роль физической активности, что создает предпосылки к обретению социальной, психической, бытовой независимости, самоактуализации и интеграции в обществе. С учетом этого можно выделить такие ее составляющие, как: коммуникативную, социализирующую, интегративную. 5 ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ • • • • • • • ЛФК И МАССАЖ • 6 • лечебно-оздоровительный отдых с использованием оздоровительных видов спорта и санаторно-курортным лечением; познавательно-экскурсионная, охватывающая все аспекты путешествия, посредством которого человек узнает о жизни, культуре, обычаях другого народа, в т.ч. экскурсии к памятникам культурного наследия и природного культурного потенциала, праздники – путешествия, туры с целью знакомства с национальной культурой и нетрадиционным бытом разных народов и народными промыслами, религиозные туры, паломничество и т.п.; зрелищно-развлекательная, направленная на организацию полноценного индивидуального и коллективного проведения подвижного досуга, предполагающего участие в подвижных играх, праздниках, конкурсах, викторинах, состязаниях знатоков, фестивалях, карнавалах, тематических днях, ярмарках, дискотеках и др.; туристско-спортивная, содержанием которой могут быть различные туристские спортивные походы, соревнования, эстафеты, спартакиады и т.п. Специальные коррекционно-развивающие занятия на природе в период рекреационной деятельности: подвижные коррекционно-развивающие игры; коррекционные элементы двигательной активности в условиях природной среды (ходьба, бег, прыжки, лазание, ползание, перелезание, метание, упражнения с предметами и др.); плавание в открытых водоемах для стимулирования адаптационных возможностей организма, гидроаэробика и гидропластика; гребля как общая тренировка для отработки ритмичности движений, способствующих выработке глубокого дыхания, развитию и укреплению мышц верхних конечностей, туловища и подвижности позвоночника; лыжные прогулки и катание на коньках для тренировки вестибулярного аппарата, повышения № 9 (45) 2007 мышечного тонуса организма, нормализации состояния нервной системы; • ритмическая гимнастика на природе с элементами хореографии, ритмопластика, неструктурированный танец для самовыражения и выражения отношений; • катание на велосипеде для укрепления вестибулярного аппарата, мышц и развития движения в суставах нижних конечностей. • Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия во время рекреационной деятельности на природе: • оздоровительные прогулки и сон на свежем воздухе; • ходьба босиком по траве, по песку, по гравию; • солнечные и воздушные ванны; • обтирание холодной водой, плавание и купание; • лечебная гимнастика на лошадях (иппотерапия). С учетом изложенного целесообразно акцентировать внимание на туристских программах социальнодосуговой деятельности людей с ограниченными возможностями, способных отвлечь человека от его повседневных проблем. Важно правильно планировать эту деятельность, наполнять ее яркими зрелищными и спортивными мероприятиями, обменами, поездками, походами, соревнованиями, шутками, играми. Иными словами, речь идет о программном туризме и программном анимационном воздействии на человека во время его досуга. Программный туризм для людей с ограниченными возможностями – это предоставление им нормативно заданного объема услуг, гарантирующего содержательную деятельность в соответствии с рекреационными потребностями. Определение программного туризма включает три основных принципа: а) ориентация на активную содержательную деятельность туристов с ограниченными возможностями; б) услуги по предоставлению возможности заниматься любым видом туристской деятельности не ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ могут строиться в расчете на «среднеарифметического» потребителя – необходим учет индивидуальных потребностей каждого туриста с ограниченными возможностями; в) гарантия нормативно заданного объема услуг, т.е. обслуживание по научно обоснованным нормам и стандартам, о которых потребитель информируется не позднее стадии реализации своего заказа или запроса. Программный туризм для людей с ограниченными возможностями предусматривает: • использование существующей материальнотехнической туристской и досуговой базы, основанной на ресурсосберегающих технологиях; • перестройку системы реализации запросов в досуге таким образом, чтобы турист с ограниченными возможностями мог сам участвовать в конструировании программы собственного отдыха; • дифференцированный подход к обслуживанию различных нозологических и возрастных групп, а также комбинированных групп, связанных общностью социально-психологических признаков и интересов; • специализацию туристских предприятий по отдельным программам обслуживания туристов с ограниченными возможностями. С учетом высказанных в современной специальной литературе мнений в области кадрового обеспечения и внедрения программного туризма (В.Д. Чепик, А.И. Сеселкин, 1997; А.В. Бастрыкина, 1999; В.А. Квартальнов, 2000; A.M. Ахметшин, 2000; И.В. Зорин, 2001; и др.) выделим основные условия его реализации, принимая во внимание потребности людей с ограниченными возможностями: • перестройка мышления руководителей туристских организаций с учетом потребностей в социально-досуговой деятельности людей с ограниченными возможностями; • более эффективная реализация основных социальных функций туризма (оздоровление, общение, познание, обучение, воспитание); • специальная подготовка, переподготовка и повышение квалификации специалистов по реабилитационному и рекреационному туризму для лиц с ограниченными возможностями; • повышение удовлетворенности туристов с ограниченными возможностями туристскоэкскурсионным обслуживанием, а также повышение качества, объема и разнообразия туристско-экскурсионных услуг; • разработка типовых сценариев и циклов рекреационных занятий для лиц с ограниченными возможностями; • создание отраслевого банка типовых сценариев и циклов рекреационных занятий для составления программ туристского отдыха; • активное вовлечение различных групп и слоев населения в создание туристской инфраструкТаблица Типология направлений социальной анимации и анимационных занятий Типы анимационных программ Формы анимационной деятельности Соматическое Туристско-оздоровительная Комплексная Поход, слет, туристские соревнования. Комбинированная экскурсия, праздникпутешествие, поход выходного дня и т. д. Физическое Спортивно-оздоровительная Спортивные соревнования, эстафета, спартакиада Психическое Зрелищно-развлекательная Праздник, конкурс, фестиваль, карнавал, тематические дни, ярмарка, дискотека и др. Нравственное Познавательно-экскурсионная Обучающая Любительская Экскурсия, лекция, беседа, краеведческие чтения, диспут, викторина, состязания знатоков и пр. № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Виды здоровья 7 ЛФК И МАССАЖ ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ 8 туры, с учетом потребностей лиц с ограниченными возможностями; • отраслевой заказ туристским предприятиям (объединениям) на внедрение программ обслуживания туристов с ограниченными возможностями. Программное анимационное воздействие на человека с ограниченными возможностями во время его досуга в комплексе решает проблему становления, развития, сохранения и восстановления его здоровья: соматического, физического, психического и нравственного. Именно эти виды здоровья определяют типологию направлений социальной анимации (типы анимационных туристских программ), в которых можно использовать различные формы анимационной деятельности (табл.). Программный туризм предусматривает несколько видов программ отдыха для людей с ограниченными возможностями: типовые и конкретные. Типовая программа отдыха выступает в качестве целевого показателя, ориентирующего практических работников на организацию отдыха туристов с ограниченными возможностями, фиксирующего набор и последовательность занятий во время всего цикла отдыха, обеспечивая при этом получение оздоровительного эффекта. Она является методической основой для разработки организаторами туристских мероприятий конкретных программ, в которых учитывается специфика места и времени отдыха. Конкретная программа отдыха соответствует по структуре типовой, но привязана к условиям места отдыха и учитывает интересы определенной туристской группы с ограниченными возможностями. Для построения и конструирования программ туристско-экскурсионного обслуживания (отдыха) могут быть использованы следующие параметры: • основные виды рекреационной деятельности (рекреационные занятия - циклы рекреационных занятий - системы рекреационных занятий); • степень ориентации в зависимости от материально-технической базы, рекреацион№ 9 (45) 2007 ных ресурсов и туристской инфраструктуры; • пространственно-временная локализация (ограничения по месту и времени); • социально-функциональная направленность (оздоровление, общение, познание и т.п.). Практический опыт показывает, что основная нагрузка по научно обоснованной разработке (на базе социологических, педагогических и медицинских исследований) и применению программ туристского отдыха для людей с ограниченными возможностями ложится на организатора туристских мероприятий. Его профессиональное мастерство в процессе составления и реализации туристских программ социально-досуговой деятельности должно характеризоваться высоким уровнем профессиональных знаний и умений. Вместе с тем, как показывает анализ организации работы специальных (коррекционных) образовательных учреждений, учреждений системы социальной защиты, общественных объединений и организаций инвалидов, в их структурах практически отсутствуют целенаправленно подготовленные кадры и специалисты в сфере рекреативной туристской деятельности. Это обусловлено тем, что: • туристской деятельностью в указанных учреждениях занимаются в основном специалисты физической культуры – тренер-преподаватель или инструктор-методист по адаптивной физкультуре, а также привлекаемые специалисты этих учреждений, как правило, имеющие высшее или среднее профессиональное образование по своей специальности, но не имеющие профессиональной туристской подготовки; • к разработке и реализации туристских программ (спортивно-оздоровительных, экскурсионных, анимационных) в интересах лиц с ограниченными возможностями на договорной основе привлекаются различные специалисты индустрии туризма (специалисты туристских фирм, индустрии гостиничного дела, питания и развлечений, аниматоры и т.д.), имеющие профессиональное туристское образование, ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ для лиц с отклонениями в состоянии здоровья, содержании туристско-спортивной, экскурсионной и оздоровительной деятельности, где осуществляется туристский технологический процесс, а также образа профессиональной деятельности специалиста в адаптивной двигательной рекреации. Как показывает опыт и проведенные нами исследования, личностная подготовленность специалиста в области адаптивной двигательной рекреации средствами туризма должна включать общую и специальную профессиональную подготовленность. Общая профессиональная подготовленность специалиста в сфере туристской деятельности в интересах лиц с ограниченными жизненными возможностями заключается в: • формировании методических умений и навыков при проведении занятий по изучению технологий адаптивной двигательной рекреации средствами туризма применительно к лицам с ограниченными возможностями различных возрастных и нозологических групп; • формировании методических умений и навыков в применени тех или иных двигательных действий, разработке и использовании конкретных форм адаптивной двигательной рекреации; • формировании самостоятельности, опыта творческой методической и практической деятельности в процессе адаптивной двигательной рекреации и естественно-средовых и гигиенических факторов; • приобретении опыта эмоциональноценностного отношения к будущей профессиональной деятельности в процессе практических занятий и педагогических практик на основе применения изученных туристских технологий в области адаптивной двигательной рекреации. Но для практической профессиональной деятельности одной общей осведомленности явно недостаточно. Высший уровень подготовленности специалиста представляет собой единство его общей и специальной составляющих. Формирование той и № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ но не имеющие общего представления о технологиях физкультурно-спортивной деятельности, особенностях формирования частных методик адаптивной двигательной рекреации с различными нозологиями, физических, психических и личностных особенностях лиц с ограниченными возможностями. В связи с этим исключительную остроту приобрела проблема подготовки и повышения квалификации профессиональных специалистов в сфере профессионального туристского образования и туристской деятельности в интересах лиц с ограниченными возможностями, создания соответствующей научной и учебно-методической базы. Подготовка таких специалистов, как и другие педагогические явления, закономерна. Ей свойственны свои причинно-следственные зависимости между педагогическими воздействиями на подготавливаемых людей и достигаемыми результатами. Большое значение в профессиональной подготовке кадров в сфере рекреационной туристской деятельности в интересах лиц с ограниченными возможностями имеют теоретические и практические аспекты педагогики туризма. Такая подготовка использует богатый глоссарий туристских технологий, рекреационных оздоровительных, спортивных, экскурсионных и анимационных программ и дает конкретные представления о рекреационных ресурсах и рекреационной сети в туризме, методике рекреационного обслуживания лиц с ограниченными возможностями. В Российском государственном университете физической культуры, спорта и туризма уже несколько лет проводится эксперимент по подготовке таких специалистов на кафедре теории и методики адаптивной физической культуры в рамках специализации «Адаптивная двигательная рекреация» по специальности 022500 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)». Цель подготовки специалистов в области адаптивной двигательной рекреации средствами туризма – формирование у студентов, как будущих специалистов, целостного представления о роли туризма 9 ЛФК И МАССАЖ ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ 10 другой зачастую осуществляется в единстве, и все компоненты формируемой общей подготовленности (перечисленные выше) конкретизируются и дополняются специальным содержанием. Специальная профессиональная подготовленность специалиста в сфере профессионального туристского образования и туристской деятельности в интересах лиц с ограниченными жизненными возможностями включает: а) специальные профессиональные знания: : основных сегментов индустрии туризма в России, где могут быть использованы туристские технологии в адаптивной двигательной рекреации; : методики туристских технологий в адаптивной двигательной рекреации и рекреационного обслуживания лиц с ограниченными возможностями средствами туризма; : основных мотиваций туризма и путешествий лиц с отклонениями в состоянии здоровья; : методики разработки и организации проведения коррекционно-развивающих игр в туризме, спортивных походов групп с ограниченными возможностями и рекреативных программ: туристкоэкскурсионных; физкультурно-оздоровительных; игровых анимационных; а также программ в области исторического и культурного наследия; : международного опыта организации путешествий и отдыха детей с ограниченными жизненными возможностями. б) специальные профессиональные умения в: : пользовании нормативно-технической и правовой документацией; : оценке рекреационных ресурсов спортивного, экскурсионного туризма и оздоровительного отдыха для лиц с ограниченными возможностями; : организации работы по адаптивной двигательной рекреации и применении методик туристских технологий при различных нозологиях; : конструировании программ по циклам рекреационных занятий в туризме и применении методики их реализации. В заключение необходимо отметить, что поскольку в новом тысячелетии нас ожидают перспективы № 9 (45) 2007 развития человечества с позиций информации, технологии, ресурсов и услуг, то туризм для лиц с ограниченными возможностями – это стимул надежды на гармонию, участие, согласие в сфере туризма, без которых невозможно дальнейшее развитие образования и воспитания именно для этой категории людей. В основе этих надежд лежат такие общечеловеческие ценности, как история, культура, духовность. Взаимосвязь этих категорий с туризмом и педагогикой очевидна. Поэтому развитие педагогики и внедрение педагогических технологий в сфере туристской деятельности в интересах лиц с ограниченными возможностями не только закономерны, но и значимы. ЛИТЕРАТУРА: 1. Ахметшин А.М. Туризм как метод реабилитации и оздоровления инвалидов и пожилых людей. – Уфа: Центр медикопсихологической реабилитации БРО ВОИ, 2000. – 69 с. 2. Дементьева Н.Ф. Социальная реабилитация и ее роль в интеграции инвалидов в общество//Развитие социальной реабилитации в России. -M.: 2000.-C. 4-11. 3. Зорин И.В. Теоретические основы профессионального туристского образования: Монография. – М.: Советский спорт, 2001. - 264 с. 4. Квартальнов В.А. Педагогика и туризм. – М.: Советский спорт, 2000. – 360 с. 5. Комплексная реабилитация инвалидов: Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений / Под ред. Т.В. Зозули. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 304 с. 6. Рубцова Н.О., Латчук В.Н., Фалько С.Н. Комплексная реабилитация детей-инвалидов в системе образования Российской Федерации»: НИР в рамках федеральной целевой программы «Дети России», подпрограммы «Дети-инвалиды». – М.: АПК и ППРО, 2005.- 204 с. 7. Технологии физкультурно-спортивной деятельности в адаптивной физической культуре: Учебное пособие / Авторы-составители О.Э. Аксенова, С.П. Евсеев. – М.: Советский спорт, 2004. – 296 с. 8. Частные методики адаптивной физической культуры: Учебное пособие / Под ред. Л.В. Шапковой. – М.: Советский спорт, 2003. – 464 с. БИОМЕХАНИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БЛОКИ СУСТАВОВ ПОЗВОНОЧНИКА И КОНЕЧНОСТЕЙ* © Л.Ф. Васильева, 2007 УДК 616.7-07 В 19 Л.Ф. Васильева Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и терапии МЗ и СР РФ, Лаборатория мануальной терапии (Москва) поверхности капсулы сустава. Идет от шейки нижней челюсти вверх и вперед к скуловому отростку височной кости; медиальная связка (3). Утолщение медиальной стенки капсулы сустава; : верхняя синовиальная мембрана (4). Выстилает нижний отдел полости сустава; : нижняя синовиальная мембрана (5). Выстилает нижний отдел полости сустава; : клиновидно-нижнечелюстная связка (6). Соединяет ость клиновидной кости с язычком нижней челюсти; : шилонижнечелюстная связка (7). Идет от передней Рис. 6.11. поверхности шиловидного отростка до угла нижней Височно-нижнечелюстной сустав: челюсти; 1 - суставной диск; : крыловидно-остистая связка (8). Широкий 2 - латеральная связка; соединительно-тканный тяж, направляющийся от 3 - медиальная связка; 4 - верхняя синовиальная мембрана; верхней части латеральной пластинки крыловид5 - нижняя синовиальная мембрана; ного отростка к ости клиновидной кости; 6 - клиновидно-нижнечелюстная связка; : шилоподъязычная связка (9). Находится между ши7 - шилонижнечелюстная связка; ловидным отростком и малым рогом подъязычной 8 - крыловидно-остистая связка; кости. Производное второй жаберной дуги. 9 - шилоподъязычная связка Компоненты: капсула, суставной хрящ, связки. Ассоциированные мышцы: грудино-ключичноДополнительные связки: : суставной диск (1). Двояковогнутая соединительно- сосцевидная – с противоположной, трапециевидная тканная структура между головкой нижней челюсти (верхняя порция) – с одноименной стороны. Терапевтическая локализация: на проекцию сустаи нижнечелюстной ямкой. Разделяет сустав на два ва – механическая дисфункция. отдела (этажа); Ассоциированный сустав – подвздошно: латеральная связка (2). Расположена на наружной Височно-нижнечелюстной сустав Анатомия (рис. 6.11): Височно-нижнечелюстной сустав соединяет головку нижней челюсти и нижне: челюстную ямку височной кости. Схема 6.3. Направление провоцирующих и корригирующих движений Капсула Тракция Хрящ Компрессия (краниальное давление на угол челюсти во время открывания рта) Связки Угловые движения, мобилизация в направлении, ослабляющем мышцу-индикатор * Окончание. Начало см.: ЛФК и массаж. – 2006. – № 7 (31); № 8 (32); № 9 (33); № 10 (34); № 11 (35); № 12 (36). – 2007. – № 1 (37); № 2 (38); № 3 (39); № 4 (40); № 5 (41); № 6 (42); № 7 (43), № 8 (44). № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Компоненты сустава 11 ЛФК И МАССАЖ БИОМЕХАНИКА 12 крестцовый с противоположной стороны. Особенности коррекции дисфункции нижнечелюстного сустава представлены на схеме 6.3. Заключение Прикладная кинезиология за 40-летний период развития в мире и 10-летний период существования в России завоевала сердца и умы многих мануальных терапевтов. Однако, несмотря на большой успех прикладной кинезиологии в практической деятельности мануального терапевта, теоретическое обоснование основных принципов прикладной кинезиологии (таких как феномен функциональной мышечной слабости) требует дальнейшего развития. Представленная работа позволяет взглянуть на решение этих проблем с позиции новых положений. В учебно-методическом пособии читателю предлагается синтез результатов объективизации феномена функциональной мышечной слабости при помощи оригинальных методов инструментальной диагностики (компьютерная динамометрия, векторная электромиография, визуальная диагностика), анализа функционального изменения мышечного тонуса с позиции классических представлений отечественных и зарубежных физиологов, а также обоснование результатов тестирования феномена функциональной мышечной слабости, получаемых мануальными терапевтами в практической деятельности. Это позволило не только осмыслить механизм действия методов прикладной кинезиологии, но и выявить следующие закономерности: а) феномен функциональной мышечной слабости проявление функционального изменения силы мышцы вследствие снижения активности тонической фазы изометрического сокращения; б) снижение активности тонической фазы изометрического сокращения существует в норме и проявляется при активации спинальных рефлексов (миотатический рефлекс, рефлекс реципрокной ингибиции антагониста) как на уровне одного моторного паттерна, так и в шаговом механизме; в) феномен функциональной мышечной слабости как проявление функционального нарушения появляется при дизафферентации спинного мозга, таламической области вследствие нарушения функции (снижения активности эндоритма) структур, имею№ 9 (45) 2007 щих функциональные связи с тестируемой мышцей. С этих позиций мышца, имеющая функциональную мышечную слабость, является индикатором функциональных нарушений организма, работающего по механизму обратной биологической связи. Мануальный терапевт, владеющий методикой тестирования функциональной слабости мышцы, обладает чувствительным инструментом, позволяющим ему постоянно контролировать эффективность проводимой мануальной терапии; г) саногенетические проявления патобиомеханических проявлений (функциональные блоки позвоночных двигательных сегментов или суставов конечностей) фиксация области гиперафферентации (компрессия корешка, воспаление и др.) для уменьшения патологической импульсации, поступающей в спинной мозг; д) патогенетические проявления феномена функциональной мышечной слабости заключаются в следующем. Длительное ее существование приводит не только к снижению постурального тонуса мышц, нарушению оптимальности статики в виде «остановленного падения тела человека», но и нарушает оптимальность динамики в виде запоздалого включения в движение гиповозбудимой мышцы и формирует дискоординацию движения в суставах, а также искажает механизм реципрокной ингибиции антагониста; е) клинические проявления феномена функциональной мышечной слабости - статическая компенсаторная перегрузка регионов позвоночника и конечностей, «останавливающих падение тела» человека, динамическая компенсаторная перегрузка мышечных групп, включающихся в движении вместо расслабленного агониста, а также искаженное восприятие болевого ощущения со стороны сустава, имеющего функциональную связь с пораженным суставом. Все вышеизложенное стало основанием для систематизации представлений о функциональных блоках различного генеза и месте функционально расслабленной мышцы в методах их диагностики и терапии. Выявленные закономерности позволяют представить функциональную расслабленную мышцу как индикатор функциональных нарушений организма на разном уровне их формирования и провокатор болевых мышечных синдромов, вследствие статической и динамической перегрузки мышечных групп разных ре- БИОМЕХАНИКА гионов позвоночника и конечностей, компенсирующих биомеханическую несостоятельность функционально расслабленной мышцы. Полученные данные позволяют поставить перед мануальной терапией новые задачи - восстановление адекватной афферентации соответствующих сегментов спинного мозга при помощи воздействия на патогенные функциональные блоки (мышечного, суставного или связочного генеза) и устранение механических причин формирования феномена функциональной мышечной слабости. С этой позиции расширяется роль мануальной терапии в реабилитационных мероприятиях у пациентов с болевыми мышечными синдромами различного генеза. Возникает необходимость поиска новых путей для восстановления адекватной афферентации функционально расслабленной мышцы, способствующей формированию или рецидивированию фунциональных блоков суставов позвоночника и конечностей. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. ЛИТЕРАТУРА: 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ 1. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание. - Бухарест: Медицина и физкультура, 1972. - 268 с. 2. Гранат Р. Основы регуляции движений. - М.: Мир, 1973. - 340 с. 3. Васильева Л.Ф. Нейрогенные механизмы и патогенетическая терапия атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах: Автореф. дисс. …д.м.н. - М., 1998. - 271 с. 4. Gеrz W. This is Applied Kinesiology. - GmbH.: Ullstein Mosby, 1995. - 16 p. 5. Жуков Е.К. Очерки по нервно-мышечной физиологии. - Л.: Лениздат, 1969. - 287 с. Руководство по кинезиотерапии. Ред. Бонев. - София: Медицина и физкультура, 1978. - 412 с. 6. Walther D. Applied Kinesiology. - USA: Systems DS, 1988. - 571 p. 7. Васильева Л.Ф., Шмидт И.Р., Коган О.Г. Способ диагностики статических нарушений у пациентов с хроническими болевыми мышечными синдромами. АС 96109392, 1996. - 25 с. 8. Васильева Л.Ф., Коган. О.Г. Способ диагностики динамических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами. АС 96109160, 1996. - 28 с. 9. Lewit К., Wasilyewa L. Diagnosis of muscular dystunktion by inspection. - // In Rehabilitation of the spine - USA: Williams and Willkins, 1995. - p. 113-142. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика неоптимальности статики и динамики // Ман. мед. - 1986. - № 3 - с. 85-92. Фениш X., Даубер В. Карманный атлас анатомии человека. - Минск: Вышэйшая школа, 1996. - 464 с. Goodheart G. Applied Kinesiology. - London: Edinburg. 359 p. Lewit K. Manipulative therapy in Rehabilitation of the locomotor system. - Butter-worth.: Heinemann, 1999. – 346 р. Lewit К. Postisomtrische Relaxation in Kombination mit anderen Methoden muskularer Facilitation und Inhibition.// Man.Med. - 1986. - № 24. - S. 30-34. Shafer 1. Applied Kinesiologiy//Modul 1,3,7, London: Edinburg, 1994. - 120 p. Vasilyeva L., Michallov V. Electromyograpnic substantion of muscle weakness // International College of Applied Kinesiology Europe, collected papers.-London - 1995, p. 104-117. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движения и физиологической активности. - М.: Биомедгиз, 1947, - 420 с. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеханика. – СПб: Фолиант, 1999. - 400 с. Васильева Л. Ф. Алгоритмы мануальной диагностики и терапии патобиомеханических изменений мышечноскелетной системы. Новокузнецк, 1999. - 200 с. Чеченин А.Г. Нейромышечные методики в комплексном лечении неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Автореф. дисс. …канд. мед. наук, Новокузнецк, 1996. - 200 с. Чеченин А.Г. Перекрестный рефлекс экстензера в мануальной медицине и прикладной кинезиологии // Акт. пробл. прикладной кинезиологии, Владивосток. 1999. - с. 45-49. Шмидт И.Р. Введение в прикладную кинезиологию // Мануальная терапия. -1995. - № 9. - с. 26-30. Синельников Ф.Д. Атлас анатомии человека. - М.: Медицина. - 1967. Т. 1. - 460 с. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1999. - 400 с. Sanaa V. Manuelle Muskelfunktionsdiagnostik. - GmbH.: Ullstein Mosbv. - 1994. - 300. 13 МАССАЖ СЕГМЕНТАРНЫЙ МАССАЖ © О. Глезер, 2007 УДК 615.82 Г 53 О. Глезер, В.А. Далихо В продолжение публикаций классических трудов, посвященных физиологии мышечной деятельности, основам лечебной физической культуры и массажа, редакция предлагает вниманию читателей извлечения из книги О. Глезер и В.А. Далихо «Сегментарный массаж», в переводе с третьего переработанного немецкого издания. Высокая эффективность сегментарного массажа в сочетании с другими лечебными средствами до настоящего времени является причиной не ослабевающего интереса к изучению механизмов его влияния на организм человека и технике проведения. Редакция журнала «ЛФК и массаж» ЛФК И МАССАЖ НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СЕГМЕНТАРНОГО МАССАЖА 14 Человеческий организм представляет собой единое целое, и все его составные части связаны как между собой, так и с целостным организмом. Эта взаимосвязь осуществляется функционально и подвергается регулированию. Всякое заболевание не является только местным, а всегда поражает весь организм. Всякий патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в функционально связанных с ним органах и тканях, преимущественно иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Такие рефлекторно обусловленные изменения в свою очередь могут влиять на первичный очаг поражения либо же в качестве самостоятельного патологического очага поддерживать заболевание. Устранение таких изменений в коже, мышцах, соединительной ткани и надкостнице посредством массажа способствует восстановлению нормального состояния, представляя собой необходимое дополнение всякого местного лечения. Эти патофизиологические данные служат научной основой сегментарного массажа. Знакомство с указанными связями — необходимая предпосылка для целенаправленного вмешательства, правильной дозировки и разработки наилучшей техники массажа. Поэтому необходимо коснуться анатомических и физиологических основ этих связей, а также и результатов клинических наблюдений. № 9 (45) 2007 Анатомические и физиологические обоснования В организме анатомо-физиологические взаимоотношения осуществляются нервной системой, а потому для лучшего понимания принципов сегментарного массажа необходимо ее описать. Топография нервной системы Как известно, в человеческом организме различают два функционально различных отдела нервной системы — произвольную (соматическую) и непроизвольную (автономную). Соматическая, или анимальная, нервная система включает головной и спинной мозг, двигательные и чувствительные периферические нервы. В основном она служит для связи между восприятиями и произвольной функцией поперечнополосатых мышц, т. е. для связи организма с внешней средой. Автономная, или вегетативная, нервная система регулирует жизненные вегетативные функции, как-то: дыхание, пищеварение, обмен веществ, кровообращение, функцию желез и органов размножения и т. д., управляя без участия сознания (во время сна) этими жизненно важными функциями, т. е. жизнедеятельностью организма. Она обладает определенной функциональной самостоятельностью и независимостью, а потому ее называют непроизвольной, автономной, нервной системой. Для изучения соматической нервной системы мы отсылаем читателей к учебникам по анатомии МАССАЖ и физиологии. В вегетативной нервной системе различают симпатический и парасимпатический отделы (рис. 1 и 2). Симпатический отдел. Он состоит из 22—25 нервных узлов (ганглиев), связанных между собой нервными волокнами наподобие веревочной лестницы. Этот так называемый пограничный ствол симпатического дерева расположен по обеим сторонам позвоночника и тянется от основания черепа до конца копчика. Он разделяется на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы. В общем имеется столько же ганглиев сколько и спинномозговых корешков. Ряд таких ганглиев может, однако сливаться в один большой, что, как правило, наблюдается в шейном отделе, где в среднем 8 спинномозговым нервам большей частью соответствуют 3 симпатических ганглия. В поясничном отделе вместо 5 имеется 3 симпатических ганглия. В области поясницы и крестца оба пограничных ствола связаны друг с другом большим числом поперечных волокон — rami transverses. При посредстве других соединительных веток (rami communnicantes) пограничный ствол связан с произвольной нервной системой, при этом волокна, исходящие из боковых рогов спинного мозга (tractus intermediolateralis, т. е. третий серый рог, расположенный между передним и задним рогом от С8 до L2), направляются в виде белых соединительных ветвей к пограничному стволу. Симпатический нерв всегда исходит из центральной части спинного мозга — от последнего шейного или I грудного сегмента (С8 или D1) до II и III поясничных сегментов (L2 или L3), так как только здесь выражены боковые рога. Белые соединительные ветви оканчиваются не только в пограничном ганглии, № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Рис. 1. Схематическое изображение вегетативной нервной системы (спинной мозг помещен вне человеческого тела) (по I.R. Müller) 15 МАССАЖ ЛФК И МАССАЖ Рис. 2. Вегетативная (автономная) нервная система (Müller-Seiffert) 16 сходящемся на одном с ним уровне, но и нередко в соседнем, выше или ниже расположенном. Поэтому каждый пограничный ганглий содержит волокна из многих спинномозговых сегментов. Так как от шейных нервов не отходят соединительные ветви, шейные ганглии снабжаются симпатическими нервами, которые идут вверх от D1 и переходят на внутреннюю сонную артерию. Серые же соединительные ветви связывают пограничный ствол со спинномозговыми нервами, сопровождают их к периферии, где они снабжают сосуды, гладкие (а также поперечнополосатые) мышцы и железы. Единичные волокна серых соединительных ветвей направляются обратно в позвоночный канал к надкостнице позвонков, сосудам и твердой мозговой оболочке спинного мозга. Из отдельных пограничных ганглиев для внутренностей и сосудов отходят длинные отростки. Вскоре после выхода они образуют густые сплетения вокруг артерий (периартериальные сплетения) и почти постоянно входят в так называемые превертебральные ганглии. Исходя из последних нервные волокна при дальнейшем образовании сплетений и включении № 9 (45) 2007 более мелких нервных узлов (периферические терминальные сплетения) направляются к внутренностям, сосудам. Часть направляющихся к периферии симпатических нервных волокон не заканчивается на артериях, а образует нервы для внутренних органов (nervi splanchnici). В качестве непосредственного продолжения белых соединительных ветвей они проходят мимо ганглиев пограничного ствола, заканчиваясь лишь в превертебральных ганглиях или в ганглиях, расположенных еще дальше на периферии. Наконец, симпатические нервные волокна, исходящие из пограничного ствола, периферически расположенных вегетативных ганглиев или из спинномозговых ганглиев, возвращаются к спинному мозгу, замыкая тем самым дугу. Парасимпатический отдел. Второй отдел вегетативной нервной системы — парасимпатический нерв — вступает в тесную связь с ветками симпатического нерва, снабжая те же органы. Все же он не является таким выраженным морфологическим образованием, как симпатический нерв. За исключением блуждающего нерва и тазовых нервов, пара- МАССАЖ ходятся в углу между задним и передним рогом (nucleus intermediolateralis sacralis) и расположены от II крестцового сегмента до конца спинного мозга. Они посылают свои отростки только через передние корешки к plexus pudendalis и оттуда в виде тазовых нервов — к тазовому сплетению, снабжая гладкие мышцы органов малого таза (прямую кишку, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, половые органы). Периферические вегетативные нервы. Гистологические исследования Вökе, Stöhr, Reiser, Feyrter и др. показали, что периферические отростки вегетативной нервной системы анатомически нельзя делить на симпатические и парасимпатические волокна. Обе составные части образуют единую связанную сеть нервных фибрилл (терминальная сеть вегетативных нервов, основное сплетение, претерминальная сеть). Отсюда в сторону отходят нежнейшие безъядерные сплетения — терминальное сплетение (Stöhr) или перитерминальная сеть (Вökе). Это терминальное сплетение оплетает снаружи все клетки организма, переходя в виде нежнейших веточек без выраженных границ в клеточную плазму. Одновременно оно опутывает терминальную сеть спинномозговых нервов, где находятся особые клетки: большие светлые и мелкие темные, которые, по-видимому, служат для переключения парасимпатических и симпатических раздражений. В стенках внутренних органов (сердце, мочевой пузырь, желудок, кишечник) расположены многочисленные нервные волокна и ганглии. В кишечнике это мейснерово сплетение в подслизистой оболочке и ауэрбаховское сплетение между продольной и круговой мускулатурой; в сердце многочисленные ганглии расположены в области проводниковой системы. В узлах нервной цепочки находятся так называемые интерстициальные клетки, которые, по Feyrter, регулируют обмен питательными веществами в области иннервируемых тканей. Вегетативные терминальные сети с расположенными в них клетками обусловливают определенную функциональную самостоятельность иннервируемым ими клеткам, тканям и органам, которая в не№ 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ симпатические волокна не проходят самостоятельно, а используют в качестве проводниковых путей черепно- и спинномозговые нервы, дабы достигнуть внутренностей и полостных сосудов, желез, гладкой мускулатуры и кровеносных сосудов кожи. Парасимпатическая нервная система делится на три части: черепную (pars encephalica), спинномозговую (pars spinalis) и крестцовую (pars sacralis). Черепная часть берет начало в клетках среднего мозга и ромбовидной ямки. Волокна ее проходят вместе с III, VII и X парами черепно-мозговых нервов и иннервируют гладкие глазные мышцы, слезные и слюнные железы, сосуды кожи лица. Блуждающий нерв как важнейший представитель парасимпатического нерва снабжает органы грудной клетки и брюшной полости, а остальные нервы — все органы головы. В спинномозговой части из всех отделов спинного мозга через передние и задние корешки выходят парасимпатические волокна и направляются вместе со спинномозговыми нервами к своим эффекторным органам (Förster, Gagel и др.). Полагают, что они берут начало в клетках межуточной зоны (pars intermedia); эта зона расположена на всем протяжении спинного мозга, причем особенно богаты клетками сегменты, в боковых рогах которых нет симпатических элементов. В верхней части шейного отдела спинного мозга и его крестцовой части они образуют по одному компактному ядру nucleus intermedio-medialis cervicalis и sacralis; в остальных же сегментах они рассеяны. С задними корешками спинного мозга прежде всего выходят сосудорасширяющие, тормозящие потоотделение и пиломоторные волокна для кожи и, возможно, в основном трофические волокна для поперечнополосатых мышц. Парасимпатические волокна передних корешков, по-видимому, стимулируют потоотделение. В дальнейшем по ходу этих нервов включены так называемые периферические ганглии, которые дополнительно содержат симпатические и чувствительные волокна. Клетки, в которых берет начало крестцовая часть парасимпатической нервной системы, на- 17 ЛФК И МАССАЖ МАССАЖ 18 которой мере регулируется подходящими снаружи вегетативными нервами. Поэтому эти органы могут продолжать функционировать и при отделении от организма; так, например, биение сердца продолжается после перерезки блуждающего и симпатического нервов, функция внутренностей, помещенных в рингеровский раствор, продолжается еще некоторое время (Friedensthal, Sprung и др.). В тесном контакте с нервными элементами находятся и внутрисекреторные клетки. Это диффузно разбросанные железистые клетки на внутренней поверхности органов, покрытой цилиндрическим эпителием; так, например, на стенке кишечника — это система светлых клеток по Feyrter. Высшие центры вегетативной нервной системы. Как и на периферии, в центрах вегетативной нервной системы трудно установить морфологически разницу между симпатическим и парасимпатическим нервом. Несмотря на автономность периферических отделов, для управления ими имеются центры. Они прежде всего расположены в основании межуточного мозга в области гипоталамуса, в крышке третьего желудочка и центральном сером веществе среднего мозга. Эти участки являются центрами управления всеми вегетативными реакциями (К.М. Быков, Fulton, Greving, А.Д. Сперанский, Sturm, Veil и др.). Они регулируют дыхание и кровообращение, обмен веществ и состав крови, водный и минеральный обмен, теплообмен. L.R. Műller назвал их жизненными центрами. Благодаря исследованиям И.П. Павлова, К.М. Быкова нет оснований сомневаться в том, что вегетативная нервная система находится под постоянным контролем коры головного мозга. Рядом работ (Kennard, Legros-Clarc, Murphy, Gellhorn, Ward и McCulloch и др.) анатомически показано наличие некоторых таких путей, например: кора головного мозга — межуточный мозг. В то же время вегетативные центры межуточного мозга тесно связаны с гормональной системой, в особенности с придатком мозга. Путь придаток мозга — гипоталамус установили Spatz, Diepgen, Nowakowski, Christ, Gaupp и др., а связь гипоталамус — придаток мозга — Bargman, Hild, Schiebler, Ortmann и др. № 9 (45) 2007 Функции вегетативной нервной системы Как показывают анатомические связи, вегетативная иннервация проникает во все органы и ткани вплоть до клеток и может влиять на их функцию. Это осуществляется следующими основными путями: а) через кровеносные сосуды, просвет которых регулируется блуждающим и симпатическим нервами; б) через гладкую мускулатуру полых органов, тонус которых может меняться под влиянием вегетативных нервов; в) через обмен веществ, на который количественно влияет изменение кровоснабжения (вазомоторы), качественно же — специфические вещества: г) через трофические влияния, которые возникают в результате изменения кровоснабжения, обмена веществ, выключения болевой чувствительности, а также благодаря наличию специальных трофических нервных волокон (Ken Кuгe). При этом могут появиться нарушения — от легких функциональных до тяжелых органических. Для вегетативных нарушений имеют значение в первую очередь периферические органы. Внутренности, сосуды, гладкие мышцы кожи, потовые железы и т. д. функционируют независимо от нашего сознания и воли. После перерезки спинномозгового нерва эффекторный орган перестает функционировать, перерезка же вегетативного нерва не влияет на его функцию. Так, изолированное сердце продолжает сокращаться при искусственном кровообращении, продолжается перистальтика денервированного отрезка кишки. Импульс для функционирования появляется в самом периферическом отрезке нерва. Высшие вегетативные центры межуточного мозга обеспечивают функцию отдельных частей в соответствии с требованиями целостного организма. Они оказывают постоянное влияние на периферию; после разобщения с этими регулирующими центрами органы становятся более чувствительными к внешним раздражениям. Периферия в свою очередь может влиять на эти центры и всю вегетативную нервную систему; без этого невозможна была бы МАССАЖ согласованная их деятельность. Влияние вегетативных нервов на эффекторные органы осуществляется как непосредственно через раздражение нервов, так и косвенно через химические (гуморальные) вещества. При деятельности вегетативного нерва образуются химические вещества — нейрогормоны, которые обусловливают воздействие на эффекторный орган (Scharrer, de Grinis, Gaupp, Peters и др.). Симпатический нерв при раздражении его образует вещество, родственное адреналину (симпатин по Cannon), а парасимпатический— ацетилхолин (Dale, Löwi, Eppinger и др.). Появление указанных веществ объясняет не только более медленное прохождение возбуждения по вегетативным нервам по сравнению со спинномозговыми, но и причину почти постоянного появления общих симпатических реакций в отличие от только местных парасимпатических. Симпатическое вещество по кровеносным сосудам немедленно разносится по всему организму, продукт же парасимпатического нерва — ацетилхолин — образуется только местно. Нервные волокна парасимпатического нерва одновременно продуцируют фермент холинэстеразу, который в сотые доли секунды, еще до попадания ацетилхолина в кровяное русло, прекращает его действие (Fulton, Nachmansohn, Sollmann и др.). Образованию различных нейрогормонов соответствует и различная реакция этих нервов на действие тех или иных фармакологических веществ. Так, симпатический нерв возбуждают адреналин, симпатоль, бензедрин, хинин, кислые ионы, парализуют же его алкалоиды спорыньи, гистамин, папаверин, щелочные ионы. Парасимпатический же нерв возбуждают ацетилхолин, пилокарпин, эзерин, опий, щелочные ионы, а парализуют атропин, скополамин, хинин, кислые ионы. В общем, те средства, которые повышают возбудимость симпатического нерва, понижают возбудимость парасимпатичеТаблица 1 Физиологическое действие симпатического и парасимпатического нервов Возбуждение симпатического нерва Возбуждение парасимпатического нерва Сердце Учащение сокращений Расширение коронарных сосудов Урежение сокращений Сужение коронарных сосудов Сосуды Сужение Расширение Бронхи Расширение Сужение Пищевод Расслабление Спазм Желудок и кишечник Торможение перистальтики и функции желез Стимуляция перистальтики и функции желез Мочевой пузырь Задержка мочеиспускания (торможение m. detrusor, сокращение m. sphincter int.) Свободное мочеиспускание (возбуждение m. detrusor, расслабление m. sphincter int.) Половые органы Сужение сосудов Расширение сосудов (эрекция) Зрачки Расширение Сужение Глазная щель Расширение Сужение Слюнные железы Скудное выделение вязкой слюны Обильное выделение водянистой слюны Потовые железы Скудное выделение липкого пота (пот при страхе и в агональном состоянии) Обильное выделение водянистого пота Надпочечники Стимуляция выделения адреналина Торможение выделения адреналина Щитовидная железа Стимуляция секреции Торможение секреции № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Эффекторный орган 19 ЛФК И МАССАЖ МАССАЖ 20 ского, и наоборот. Возбуждение одного отдела вегетативной нервной системы постоянно связано с изменением функционального состояния второго. Это видно и из физиологического действия этих нервов на эффекторный орган (табл. 1). Однако этот функциональный антагонизм только кажущийся (Hess). Вегетативной нервной системе свойствен синергизм, т. е. две содружественные, а не антагонистические функции. Внутренние жизненные явления как бы находятся на концах двух веревок — симпатическом и парасимпатическом нервах, причем в зависимости от обстоятельств больше натягивается то одна, то вторая веревка; при этом одна из веревок должна совершить обратное движение (полярный синергизм) (Hoff). Закономерности функционирования обоих отделов вегетативной нервной системы еще не установлены (Clara). Симпатический нерв мобилизует жизнедеятельность, обусловливает процессы диссимиляции и защиты, стимулирует накопление энергии и функцию органов, производит более общее действие и может возбуждаться как единое целое. Парасимпатический нерв является нервом самосохранения и защиты, обусловливает процессы ассимиляции, тормозит функцию органов, обеспечивает накопление энергии, вызывает в основном местные реакции. В нормальных условиях оба нерва стремятся сохранить функциональное равновесие, которое мы обозначаем как вегетативный тонус. Последний характеризует состояние человека, являясь его константой и отправным пунктом для всех вегетативных функций (Sprung). Взаимоотношения вегетативной нервной системы Несмотря на то что вегетативная иннервация охватывает весь организм, автономность вегетативной нервной системы только относительная. Она является только важной составной частью общей нервной регуляции. Для координации отдельных воздействий она взаимодействует с другими регулирующими приборами, подвергаясь влиянию последних. Особенно тесно вегетативная нервная систе№ 9 (45) 2007 ма связана с гормональной. Вегетативные нервы под влиянием раздражения выделяют не только нейрогормоны, но реагируют определенным образом и на разные фармакологические средства (ацетилхолин, гистамин, адреналин и т. д.). Часто гормоны являются специфическим раздражителем для вегетативных центров. Повышение содержания углекислоты в циркулирующей крови возбуждает дыхательный центр, температура крови регулирует функцию теплового центра и т. д. Подобным же образом нервная система поддерживает тесную связь с минеральным обменом. Ионы кальция раздражают симпатический нерв, ионы калия — парасимпатический (Frank, Zondek, Howell и др.). Тесные связи между вегетативной нервной системой и эндокринными железами точно установлены в отношении торможения и возбуждения. Эти железы обильно снабжены вегетативными нервами. Центральным местом координации этой связи считается межуточный мозг — придаток мозга, а на периферии — надпочечники и светлые клетки (Feyrter). На значение системы придаток мозга — надпочечники для вегетативной регуляции в последнее время указали Selye, Tonutti и др. Выделение гормонов может осуществляться путем раздражения нерва, гормоны же в свою очередь влияют на вегетативную нервную систему. Таким образом, образуется замкнутый круг. После перерезки нерва гормон может воздействовать на эффекторный орган так же, как это имеет место при раздражении вегетативного нерва. Следовательно, при нейрогуморальной функции существует двустороннее обеспечение (Leschke). Исследования, проведенные И.П. Павловым, К.М. Быковым, Fulton и др., убеждают в том, что и на непроизвольные функции влияет кора больших полушарий головного мозга. Как показал опыт, психические моменты (страх, боязнь, радость и т. д.) тоже вызывают вегетативные реакции (повышенная потливость при страхе, гусиная кожа, сердцебиение, изменение уровня артериального давления, желудочной секреции и т. д.). Проис- МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ходящие в коре больших полушарий головного мозга процессы влияют на вегетативные центры (Hoff), которые регулируют процессы на периферии. Тесная анатомическая связь между окончаниями вегетативных и спинномозговых нервов, локализация клеток, откуда берут начало вегетативные нервы в спинном мозгу, анатомически доказанная связь между корой головного мозга и межуточным мозгом объясняют то, что почти во всех функциях вегетативной нервной системы участвует и соматическая, и наоборот. Обе нервные системы имеют различные задачи, но каждая из них в отдельности не является полностью самостоятельной. К.М. Быков показал, что все рефлекторные реакции в организме могут стать условными, т. е. подвергаться воздействию коры больших полушарий головного мозга, которая в состоянии вызывать временные связи со всеми частями организма, тем самым, обеспечивая приспособление его к внешним и внутренним раздражениям. Головной мозг управляет всеми процессами, происходящими в организме (И.П. Павлов, К.М. Быков). Экспериментально внушением и гипнозом можно вызвать изменения функции вегетативных нервов (выделение желудочного сока, желчи, мочи и т. д.) вплоть до органических изменений (пузыри и т. д.). Как известно, психические воздействия могут повлиять на возникновение и течение заболеваний. С другой стороны, вегетативная нервная система влияет на кору больших полушарий головного мозга. Наше психическое равновесие, настроение обусловливается влиянием не только внешней, но и внутренней среды (голод, боль и т. д.). Вегетативная установка центров межуточного мозга влияет на настроение и психику (Reichardt, Stertz, Hoff). Тяжелые органические заболевания вызывают и психическую перестройку, следовательно, регуляция осуществляется не только с центра к периферии, но и наоборот. Поэтому нельзя отрывать жизнедеятельность организма от влияния внешней среды, и они взаимосвязаны. Таким образом, не только в самой нервной системе, но и между ней и эндокринной системой, минеральным и кислото-щелочным обменом, физико-химическими процессами в организме существуют тесные взаимоотношения. Центр постоянно регулируется периферией, а периферия центром (Hoff). ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЯХ ЛИЦЕВОГО НЕРВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ © К.Б. Петров, 2007 УДК 616.833.17-009.71-085.825 П 30 К.Б. Петров, Т.В. Митичкина ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава, Новокузнецк К.Б. Петров Т.В. Митичкина № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ РЕЗЮМЕ Дана клинико-патогенетическая классификация периферических нейропатий лицевого нерва, выделены две стадии ее течения (бестриггерная и триггерная). Разработана дифференцированная методика лечебной гимнастики, основанная на прирожденных содружественных реакциях. Ключевые слова: периферическая нейропатия лицевого нерва, реабилитация, лечебная гимнастика, синергии. 21 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ MEDICAL GYMNASTICS AT PERIPHERAL NEUROPATHY AN FACIAL NERVE IN THE SHARP PERIOD K. B. Petrov, T. V. Mitichkina Novokuznetsk institute after degree training of the doctors ЛФК И МАССАЖ SUMMARY The pathogenetic classification peripheral reactions is developed. neuropathy an facial nerve is given. 2 stages of its current Keywords: peripheral neuropathy of facial a nerve, (without trigger and trigger) are allocated. The technique rehabilitation, medical gymnastics, kinezitherapy. of medical gymnastics based on born with friendly 22 Лицевой нерв относится к группе двигательных черепно-мозговых нервов области мостомозжечкового угла. Нейропатия лицевого нерва (НЛН) проявляется периферическими (вялыми) парезами мимической мускулатуры (прозопопарез, паралич Белла). Причинами возникновения НЛН могут быть переохлаждение, интоксикации, инфекции (ангина, грипп, отит, парадонтит и др.) или травмы (переломы и трещины пирамидки височной кости). Нередко лицевой нерв поражается при оболочечных процессах (лептоменингит) и опухолях основания черепа. В генезе невритов n. facialis различной этиологии, особенно у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом, большое значение придается ангиоспазму или сдавлению (в условиях врожденной или приобретенной узости канала лицевого нерва) мелких ветвей наружной сонной артерии, принимающих участие в его васкуляризации [9]. Прозопопарез прежде всего характеризуется страданием мимической мускулатуры при сохранности жевательных мышц. К последним относятся височно-нижнечелюстная мышца, наружная и внутренняя крылонебные мышцы, жевательная мышца, мышцы языка и диафрагмы рта. Периферические нервные волокна помимо функции проведения нервного (электрического) импульса обладают еще и способностью к аксональному транспорту. Нарушение электропроводности нерва, связанное с его демиелинизацией, принято называть миелинопатией, а нарушение его транспортно-трофической функции, обусловленное № 9 (45) 2007 расстройством тока аксоплазмы, - аксонопатией [1, 2, 7]. Как правило, в острой стадии НЛН в большей или меньшей степени страдают обе вышеупомянутые функции нерва. Клинически это проявляется полным отсутствием триггерных точек (ТТ) или каких-либо иных альгических пальпаторных феноменов в паретичной мимической мускулатуре [3]. Эту стадию или фазу можно назвать бестриггерной [8]. Однако в области лица есть еще одна группа мышц, получающих иннервацию от двигательной порции тройничного нерва - это жевательные мышцы. В условиях нормы при многих физиологических реакциях жевательные и мимические мышцы функционируют в тесном синергизме. Поскольку при параличе Белла мимическая мускулатура выпадает из содружественных движений, функция жевательных мышц усиливается, что проявляется прежде всего повышением их тонуса и обильным формированием в них ТТ. Таким образом, бестриггерный период НЛН всегда сопровождается своеобразным феноменом «дыры в синергии»: при пальпации мимические мышцы гипотоничны и безболезненны, их растяжение совершается без боли; на этом фоне наблюдается формирование миофасциального «триггерного» синдрома в жевательных мышцах, вплоть до тризма нижней челюсти. При регенерации нервных волокон восстановление их трофического влияния и импульсной активности идет не всегда параллельно [1]. Опережающий регресс явлений аксонопатии имеет МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ зуя методы проприоцептивного облегчения и стимуляции; 4) при появлении минимальной произвольной активности - адекватные упражнения с целью увеличения мышечной силы, предупреждение формирования заместительных движений; 5) восстановление изолированных волевых сокращений мышц. Эффективная реабилитация периферических параличей должна проводиться несколько часов в день. В случае конкретного больного трудно придерживаться жестких стереотипов и схем, залогом успеха является хорошее знание патофизиологии заболевания, биомеханики мышц и особенностей их синергизма, а также смекалка в отношении использования подручных средств и реабилитационных приспособлений. В бестриггерной стадии прозопоплегии лечебная гимнастика проводится с привлечением различных синергических реакций: дыхательно-лицевых, жевательно-лицевых, язычно-лицевых, глоточнолицевых, глазодвигательно-лицевых, синергий типа «рука-лицо», имитационные синкинезии лица, глобальных синкинезии и т.п. На первом этапе важно получить любую, пусть даже недифференцированную и генерализованную, двигательную реакцию пораженных мышц лица. Когда это возможно, голове пациента придается положение, обеспечивающее антигравитационные условия работы парализованных мышц. Примеры упражнений, основанных на дыхательно-лицевых синкинезиях 1. Пациент втягивает воздух через сомкнутые зубы (как кит), одновременно он пытается растянуть губы «в ниточку», образовать «ямочки» на щеках, напрячь носогубную складку (рис. 1). 2. Больной закрывает пальцем здоровую полови- Рис. 1. ну носа и производит фор- Упражнение 1 № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ следующие клинические проявления: спустя 10-12 дней в мускулатуре щеки появляются болезненные уплотнения – триггерные точки, а иногда и легко выраженная отечность мягких тканей лица, пассивное растяжение мышц, как правило, тоже болезненно [8]. Повышенной механической возбудимости мышц не наблюдается. Существует определенная последовательность появления ТТ в мимических мышцах: щечная, скуловая, поднимающая угол рта, верхнюю губу, круговая мышца глаза, лобное брюшко апоневроза головы, подкожная мышца шеи [4, 5]. Таким образом, появление ТТ в принципе следует расценивать как прогностически благоприятный фактор, свидетельствующий о восстановлении аксонального транспорта. При этом электропроводность нерва может еще длительное время оставаться нарушенной, а паралич мышц - сохраняться. По мере «созревания» ТТ больной начинает испытывать спонтанные ноющие глубинные боли в лице, чувство стягивания, гиперпатию отдельных участков лица. Кожа над ТТ как бы утолщается, выявляются гиперальгические зоны. Количество и выраженность миофасциальных болевых проявлений в жевательной и мимической мускулатуре уравниваются и даже преобладают в последних. Все эти признаки характеризуют триггерную стадию нейропатии [8]. Ее дальнейшее усугубление может способствовать формированию контрактуры мимических мышц [5]. Тактика реабилитации паралича лицевой мускулатуры существенным образом зависит от его глубины, давности и степени. В более общем плане она может быть сведена к следующим этапам: 1) создание максимальных условий для регенеративных процессов и сохранения денервированной мышечной ткани; 2) предотвращение укорочения непарализованных мышц противоположной половины лица («контрактура антагонистов») и жевательной мускулатуры; 3) попытки постепенного опроизволивания непроизвольных движений путем включения их в различные синергические реакции, исполь- 23 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ сированное вдыхание воздуха ноздрей пораженной половины лица. При этом он изо всех сил пытается «играть» крыльями носа и напрягать носогубную складку. 3. Больной быстро вдыхает и выдыхает носом, как бы принюхивается, пытаясь шевелить крыльями носа. 4. Пациент попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы и нижнюю губу на нижние резцы (рис. 2). Рис. 2. Упражнение 4 Рис. 3. Упражнение 5 ЛФК И МАССАЖ 5. Больной пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте (рис. 3). Примеры упражнений, основанных на жевательно-лицевых синкинезиях 6. Пациент смещает челюсть в сторону пораженной половины лица, одновременно пытаясь сомкнуть ипсилатеральную глазную щель и оскалить зубы (рис. 4). 7. Больной делает прикус «на резцы» и одновременно пытается оскалить верхние зубы, обнажая их до клыков (рис. 5). 8. Прикусывая зубы «на коренные», пациент одновременно стремится опустить углы рта вниз (выражение скорби). 24 Рис. 4. Упражнение 6 Рис. 5. Упражнение 7 № 9 (45) 2007 Рис. 6. Упражнение 9 9. Больной выдвигает нижнюю челюсть вперед, одновременно пытаясь оттопырить нижнюю губу (рис. 6). Примеры упражнений, основанных на язычнолицевых синкинезиях 10. Пациент прижимает кончик языка к твердому небу, одновременно пытаясь наморщить нос и сузить глазную щель. 11. Пациент высовывает язык и поворачивает его в сторону пареза, пытаясь одновременно сузить глазную щель (рис. 7). 12. Пациент упирает кончик языка в щеку на пораженной стороне, пытаясь напряжением m. buccinator адекватно противостоять этому давлению (рис. 8). 13. Больной прикасается языком к верхним резцам, одновременно пытаясь оттопырить верхнюю губу. Пример упражнений, основанных на глоточнолицевых синкинезиях 14. Больной делает повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-то горького, одновременно пытаясь прищурить глаза и напрячь носогубные складки (рис. 9). Рис. 7. Упражнение 11 Рис. 8. Упражнение 12 Рис. 9. Упражнение 14 Примеры упражнений, основанных на глазодвигательно-лицевых синкинезиях 15. Закрывание глаза производится в антигравитационном положении (лежа на спине). Больного обучают закрывать глаз в два приема (рис. 10): сначала прикрывается верхнее веко (1), а когда объем его движения оказывается полностью исчерпанным, подтягивается нижнее веко до полного смыкания глазной щели (2). МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рис. 10. Упражнение 15 Рис. 11. Упражнение 17 Рис. 12. Упражнение 18 16. Поворачивая взор в ипсилатеральную сторону, пациент пытается сомкнуть глазную щель. 17. В положении сидя, отклоняя голову назад против внешнего сопротивления (рис. 11), пациент одновременно пытается прикрыть верхнее веко (рефлекс кукольных глаз). 18. В положении сидя пациент фиксирует глазами какую-либо точку на стене перед собой. Наклоняя голову вперед, он пытается сохранить заданное положение взора, в результате происходит рефлекторное напряжение лобной мышцы (рис. 12). 19. Кинезиотерапевт раздражает ресницы или роговицу больного полоской бумаги, пытаясь вызвать защит- Рис. 13. Упражнение 19 ный рефлекс мигания (рис. 13). Примеры упражнений, основанных на синкинезиях типа «рука-лицо» 20. В положении сидя больной изо всех сил упирается ипсилатеральной рукой в нижнюю поверхность стола, пытаясь изобразить на лице гримасу усилия. 21. Пациенту предлагают удерживать или медленно поднимать гимнастическое ядро или гантель, Рис. 15. Вариант упражнения 21 Рис. 16. Упражнение 23 Рис. 17. Упражнение 24 № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Рис. 14. Упражнение 21 сгибая супинированное предплечье в локтевом суставе, одновременно он пытается напрячь мышцы лица, как при натуживании (рис 14). Отягощение грузом может быть заменено адекватным сопротивлением руки методиста (рис. 15). Пример упражнений, основанных на имитационных синкинезиях лица 22. Чтобы произвести нужное движение парализованной половиной лица, больной сначала делает то же самое непораженными мышцами здоровой половины. Пример упражнений, основанных на глобальных синкинезиях 23. Лежа на спине пациент приподнимает голову, пытаясь одновременно совершить определенные действия мышцами пораженной стороны лица: оттянуть угол рта в сторону, «насупить» брови, сомкнуть глазную щель и т.д. Методист оказывает адекватное сопротивление приподниманию головы больного с помощью ладони, приложенной к его лбу (рис. 16), верхней или нижней челюсти. Напряжение мышц выражено сильнее в непосредственной близости от места противодействия. Наряду со стимуляцией синергической активности лицевой мускулатуры на первом этапе большое внимание уделяется обучению расслаблению и дозированному напряжению мускулатуры здоровой половины лица. Пациента просят произвольно выделить 4 или 5 градаций силы, например, сначала сомкнуть глазную щель или растянуть угол рта в «улыбке» с максимальной силой, затем в полсилы, в четверть силы, в одну восьмую силы и т.д. Одновременно приемами постизометрической релаксации и массажа добиваются расслабления 25 ЛФК И МАССАЖ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 26 жевательной мускулатуры. Для увеличения объема открывания рта кисть больного фиксируется за резцы нижней челюсти и играет роль противовеса. Пациент производит выдох через рот, при этом тонус жевательных мышц рефлекторно повышается, но вес руки препятствует этому (рис. 17). Для релаксации наружных крылонебных мышц больной смещает на вдохе нижнюю челюсть в пораженную сторону против сопротивления собственной руки, на выдохе челюсть пассивно смещается в противоположную сторону. При двухсторонней релаксации указанных мышц в первую фазу упражнения челюсть активно выдвигается вперед, наподобие ящика письменного стола, и пассивно задвигается назад во вторую фазу. Занятия гимнастикой продолжаются 20-30 мин. и повторяются 2-3 раза в день, однако они не должны быть слишком нагрузочными, и при малейших признаках утомления их следует прекращать. Основная цель лечебной гимнастики в триггерной стадии паралича Белла заключается в вычленении из недифференцированных реакций, выработанных с помощью синкинезий, изолированных произвольных сокращений мимических мышц. Больной пытается совершать пусть минимально заметные, но вполне обособленные движения паретичными мышцами, такие как поднимание брови кверху, нахмуривание бровей, закрывание глаза в два этапа, удерживание полностью сомкнутых век в течение 3 мин., улыбаться с закрытым ртом, щуриться, фыркать, свистеть, расширять ноздри [6]. После получения хотя бы минимальных изолированных движений в паретичных мышцах используются все виды упражнений, позволяющих наращивать мышечную массу мимической мускулатуры по принципам, используемым в атлетической гимнастике. Например, инструктор с помощью лейкопластыря прикрепляет к щеке пациента тонкую полоску «перчаточной» резины, удерживая ее свободный конец рукой, он заставляет тренирующегося растягивать рот в улыбке против резиновой тяги (рис. № 9 (45) 2007 18). Резинка может прикрепляться и со здоровой стороны лица, в этом случае пациент растягивает ее, перетягивая лицо в больную сторону. К коже лба, спинке или крылу носа, к нижнему веку и т.д. с помощью лейкопластыря можно подвешивать небольшие пластинки свинца, которые служат отягощением при тренировке паретичных Рис. 18. Упражнение 25 Рис. 19. Упражнение 26 мышц (рис. 19). В положении лежа на спине на лицо пациента накладывается какой-нибудь небольшой предмет (кусочек скомканной бумаги, поролона или ваты), без помощи рук или движений головой, сокращая одни лишь мимические мышцы, больной пытается перемещать этот предмет по поверхности лица или сбросить его (рис. 20). Обучение дифференцированным мимическим реакциям в значительной степени облегчается при использовании методик биологической обратной связи. Наглядная визуализация даже минимальной произвольной активности паретичных мышц достигается с помощью электромиографа. В первой серии упражнений биопотенциалы отводятся от симметрично расположенных гомологичных мышц, например, накожные электроды прикрепляются к круговым мышцам глаза на здоровой и пораженной половинах лица. Электромиограммы (ЭМГ) обеих мышц выводятся на экран осциллоскопа, больному предлагают «любой ценой» увеличить амплитуду той кривой, которая соответствует пора- ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ женной мышце. Затем пациент, наоборот, обучается подстраивать «высоту» биоэлектрических осцилляций круговой мышцы глаза здоровой стороны под больную. Во второй серии упражнений накожные электроды накладываются на различные мышечные группы пораженной стороны, например круговую мышцу глаза и леватор верхней губы. Под контролем ЭМГ тренирующийся стремится закрыть глаз без участия мышц рта и, наоборот, растянуть губы в улыбке, не Рис. 20. Упражнение 27 Рис. 21. Упражнение 28 напрягая глазных мышц (рис. 21). ЛИТЕРАТУРА: 1. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. – Л., Наука, 1990. – 229 с. 2. Горбулев Ю.Л. Электродиагностика при невритах лицевого нерва / под ред. проф. Х.А. Хасанова. – Баку, 1968. – 190 с. 3. Гринштейн А.Б. Неврит лицевого нерва. – Новосибирск., 1980. – 120 с. 4. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. – Казань: Изд-во Казанского университета, 1990. – 157 с. 5. Иваничев Г.А. Контрактура мимической мускулатуры. – Казань, 1992. – 108 с. 6. Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. – М., Медицина, 1988. – 304 с. 7. Коуэн Х. Руководство по электромиографии и электродиагностике /пер. с англ. – М., Медицина, 1975. – 192 с. 8. Петров К.Б. К семиотике и прогностике компрессионных корешковых синдромов у больных остеохондрозом позвоночника // Первая клиническая – здравоохранению России: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70лет. юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка / отв. ред. Д.Г. Данцигер. – Новокузнецк, 1999. – С.130-131. 9. Попов А.К. Невриты лицевого нерва. – Л., Медицина, 1968. – 119 с. ВЛИЯНИЕ ВИБРОМАГНИТОТЕРАПИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕГМЕНТАРНО-ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕЙРОМОТОРНОГО АППАРАТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ БОЛЕВОГО ПЛЕЧА © А.К. Бясова, 2007 УДК 615.847.8 Б 99 А.К. Бясова, Е.А. Ковражкина, Г.Е. Иванова, Б.А. Поляев, О.В. Волченкова Российский государственный медицинский университет, Москва вибромагнитотерапии. Актуальность темы Возникновение синдрома болевого плеча, или «hemiplegic shoulder pain», значительно замедляет темп восстановления нарушенных двигательных функций, снижает эффективность реабилитации [7]. С целью снижения боли возможно применение вибромагнитотерапии [3, 5], которая также способ№ 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Резюме В статье представлены результаты электронейромиографического исследования 70 пациентов с синдромом болевого плеча, возникающего на стороне двигательного дефицита в остром периоде церебрального ишемического инсульта, и динамика изменений функционального состояния сегментарнопериферического нейромоторного аппарата на фоне 27 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ствует восстановлению функциональной активности невральных структур, предупреждает нежелательную перестройку в механизме контроля и осуществление произвольной деятельности, предотвращает атрофию мышц [6, 2]. В настоящее время в литературе отсутствуют данные о применении в остром периоде церебрального ишемического инсульта дозированной низкочастотной вибромагнитотерапии для лечения болевого синдрома плеча, возникающего на стороне пареза. Неизученными остаются особенности влияния вибровоздействия на сегментарнопериферический нейромоторный аппарат в остром периоде церебрального инсульта, что ограничивает его применение в реабилитационной практике постинсультного периода [1, 4]. Цель исследования Оценка эффективности вибромагнитотерапии, по данным электронейромиографии, и обоснование целесообразности ее применения в комплексном восстановительном лечении больных церебральным инсультом в острый период заболевания при синдроме болевого плеча. Материал и методы исследования В основу работы положены результаты динамического наблюдения за 70 пациентами в остром периоде церебрального ишемического инсульта с синдромом болевого плеча на стороне двигательного дефицита в течение 15-дневного курса реабилитации. Из них мужчин – 56%, женщин – 44%. Средний возраст обследуемых больных составил 68,7±0,72 года. Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы по таблице случайных чисел. Пациенты, соответствовавшие нечетным номерам, проходили восстановительное лечение, включавшее кинезиотерапию совместно с вибромагнитотерапией, и составили группу А (35 человек). Процедуры вибромагнитотерапии начинали на 7-10 сутки от начала заболевания, после стабилизации общего состояния, и проводили ежедневно в одно и то же время в течение всего курса физиотерапии, за 10 минут до кинезиотерапии. На курс рекомендуется 15 процедур, длительность процедуры – 10 минут. Пациенты, соответствовавшие четным номерам, проходили восстановительное лечение, включавшее только кинезиотерапию, и составили группу В (35 человек). В обеих группах для реабилитации двигательных нарушений применялась программа онтогенетически обусловленной кинезиотерапии, разработанная кафедрой реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины РГМУ (д.м.н., проф. Б.А. Поляев, д.м.н., проф. Г.Е. Иванова). Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Microsoft Office Excell 2003 и “STATISTICA” 5,0, непараметрического метода статистики с использованием W-критерия Уилкоксона с доверительным интервалом р=0,01-0,05. Для объективизации результатов сравниваемых методик до и после реабилитации применялись такие 28 n.medianus ЛФК И МАССАЖ Наименование нерва Таблица 1 Средние показатели амплитуды максимального М-ответа на пораженной и интактной сторонах по n.medianus в динамике реабилитации, n=70, М±m Группа А, n=35 Группа В, n=35 Стороны Стороны Паретичная Интактная Паретичная Интактная до после до после до после до после *** 4,51±0,35 4,03±0,56 6,14±0,12 5,21±0,11 4,10±0,58 6,12±0,32 6,19±0,11 6,22±0,23 ***p<0,01 № 9 (45) 2007 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ нейрофизиологические показатели, как амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения (СРВ), F-волна при стимуляции n.medianus на паретичной и интактной сторонах. Исследование амплитуды М-ответа при стимуляции n.medianus до реабилитации показало достоверное уменьшение (р<0,01) этого показателя на пораженной стороне в обеих группах по сравнению с интактной стороной. На интактной стороне амплитуда М-ответа в группах сравнения находилась в пределах физиологической нормы: 6,44±0,42 мВ (группа А) и 6,19± 0,11 мВ (группа В). Анализ полученных данных амплитуды М-ответа позволяет говорить об аксонопатии, вероятно, связанной с нарушением метаболизма нейрона и угнетением аксонального транспорта в ответ на ослабление моторных стимулов и резкое ослабление проприоцептивной импульсации, и являющимся характерным проявлением изменения сегментарного аппарата у пациентов с синдромом болевого плеча в остром периоде церебрального инсульта. Результаты исследования представлены в таблице 1. Повторное исследование к окончанию реабилитационного лечения выявило некоторые различия, связанные с изменением показателей амплитуды М-ответа в группах сравнения. Так, у пациентов группы А отмечалась тенденция к еще большему снижению амплитуды М-ответа на пораженной стороне (p<0,01). В группе В наблюдался обратный эффект: достоверное (p<0,01) увеличение амплитуды М-ответа на пораженной стороне (6,12± 0,32мВ). Результаты представлены на диаграмме 1. Как видно из диаграммы, полученные результаты носят разнонаправленный характер. В группе А после лечения положительной динамики М-ответов не было, так как отмечалось снижение амплитуды М-ответа по сравнению с интактной стороной, то есть еще большее снижение уровня функционирования двигательной единицы. В группе В, по сравнению с данными до лечения, наблюдалась нормализация амплитуды М-ответа, что свидетельствует о восстановлении нормальной иннервации и выраженном положительном влиянии кинезиотерапевтической методики. Скорость распространения возбуждения (СРВ) – один из значимых и чувствительных показателей, позволяющий выявить функциональные изменения, возникающие в ответ на денервацию и деафферентацию в остром периоде церебрального ишемического инсульта. Снижение СРВ приводит к блокаде проведения импульса, снижению мышечной силы, Диаграмма 1 Изменение средних показателей амплитуды максимального М-ответа при стимуляции n.medianus на пораженной и интактной сторонах в начале (7-8 сутки) и в конце реабилитации (20-21 сутки), n=70, М±m ЛФК И МАССАЖ № 9 (45) 2007 29 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ Таблица 2 Изучение динамики СРВ при стимуляции n.medianus в основной и контрольной группах на фоне проводимой терапии, n=70, М±m Группа А, n=35 Признак Группа В, n=35 до после до после Пораженная сторона 51,42±1,61** 48,56±0,83*** 50,75±2,04** 54,3±1,02*** Интактная сторона 54,05±0,29 50,76±1,43*** 53,15±1,69 54,1±0,09 Разница СРВ 0,61±0.14** 1,70±0,10*** 0,67±0,58 ** 0,37±0,01** **р>0,05 ***p<0,01 что усугубляет двигательные нарушения [4]. Поэтому динамика этого показателя в процессе реабилитации крайне важна для оценки эффективности проводимых мероприятий. По результатам нашего исследования СРВ до начала реабилитации, выявлено отсутствие достоверных различий в скорости проведения между интактной и пораженной сторонами в обеих группах (р>0,05). В то же время можно отметить тенденцию к незначительному снижению СРВ на паретичной стороне по отношению к нормальным показателям: в группе А – 51,42±1,61 м/с, в группе В 50,75±2,04 м/с. Выявлена легкая асимметрия между сторонами 0,61±2,54 м/с в группе А, 0,67±0,68 м/с в группе В. Результаты исследования представлены таблице 2. Как видно из таблицы 2, после курса реабилитации в группе А выявилось достоверное снижение значений СРВ по отношению к исходным данным, как на пораженной, так и на интактной сторонах. В группе В, наоборот, отмечается достоверное (p<0,01) увеличение скорости проведения возбуждения на интактной и пораженной сторонах. Кроме того, в группе А достоверно увеличилась асимметрия между пораженной и интактной сторонами с 0,61±2,54 до 1,70±2,80. В контрольной группе наблюдается тенденция в виде недостоверного (р>0,05) уменьшения асимметрии с 0,67±0,68 до 0,37±0,01. Полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии вибромагнитотерапии на скорость проведения импульса по нервному волокну, что усугубляет двигательные нарушения, выраженность боли и снижает эффективность реабилитации. Сравнительное изучение показателей М-ответа и СРВ выявило некоторые особенности. По результатам нашего исследования, у обследованных больных выявляются прежде всего признаки моторной аксонопатии, при практически неизменных начальных Таблица 3 Результаты исследования F-волны в динамике реабилитационного лечения, n=70, М±m ЛФК И МАССАЖ Показатель 30 F-волна выпадений F-волна гигантские Группа А, n=35 Группа В, n=35 до лечения после лечения до лечения после лечения Пораженная сторона 13,06±0,98*** 15,12±0,08*** 12,33±1,31*** 10,40±6,41*** Интактная сторона 8,60±0,56 10,00±0,76*** 8,50±0,93 5,40±4,33*** Пораженная сторона 4,10±0,38*** 7,02±0,06*** 2,0±0,16*** 1,09±1,32*** Интактная сторона 0,60±0,29 1,07±0,34 0,33±0,22 0,40±0,16 ***p<0,01 № 9 (45) 2007 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ные процессы, связанные со снижением амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения по нервному волокну, увеличение количества невральных блоков проведения F-волны и количества гигантских волн. 3. Динамика показателей ЭНМГ после курса кинезиотерапии свидетельствует об улучшении функционального состояния нейромоторного аппарата, предположительно за счет нормализации афферентации на сегментарном уровне, нормализации состояние сегментарных мотонейронов. 4. Результаты данного исследования показали нецелесообразность включения вибромагнитотерапии в комплексную программу реабилитации больных с синдромом болевого плеча в остром периоде церебрального ишемического инсульта. ЛИТЕРАТУРА: 1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электромиография. – М.: Медицина, 1986. – 386 с. 2. Стрелис Л.П., Левицкий Е.Ф., Абдулкина Н.Г., Лаптев Б.И. Физиотерапия травм периферических нервов. – Томск: Изд-во, 2001. – 315 с. 3. Креймер А.Я. Вибрационный массаж при заболеваниях нервной системы. – Томск, 1988. – 319 с. 4. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 496 с. 5. Парфенов В.А. Функциональное состояние спинальных центров в периферической нервной системе у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва, 1985. – 176 с. 6. Пономаренко Г.Н., Енин Л.Д. Некоторые методические подходы к физиотерапии болевого синдрома // Вопросы курортологии. – 1998. – № 5, с. 20–23. 7. Drozdowski W, Kochanowicz J, Baniukiewicz E. F wave occurrence in patients after stroke. Neurol Neurochir Pol. 1998 Nov-Dec; 32(6):1341-52. 8. Yu D.T, Chae J., Walker M.E, Fang Z.P. Percutaneous intramuscular neuromuscular electric stimulation for the treatment of shoulder subluxation and pain in patients with chronic hemiplegia: a pilot study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001 Jan; 82(1): 20-5. № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ показателях скорости распространения возбуждения (СРВ), что очевидно подчеркивает дисфункцию сегментарного аппарата и, по-видимому, является одним из электрофизиологических признаков, характеризующих пациентов с синдромом болевого плеча в остром периоде церебрального ишемического инсульта. Еще одним немаловажным показателем, используемым для подтверждения сегментарной заинтересованности в развитии болевого синдрома, является изучение F-волны, которая позволяет выявить поражение корешка проксимального отдела периферического нерва [2,3]. Изучались амплитуда и количество невральных блоков проведения. Результаты исследования представлены в таблице 3. Как видно из таблицы 3, до лечения количество блоков выпадений на пораженной стороне было достоверно выше (p<0,01), чем на интактной в обеих сравниваемых группах. Причем в группе А количество выпадений в среднем составило 13,06±0,98, в группе В – 12,33±1. Кроме того, в исследуемых группах до лечения выявлялись отдельные гигантские волны, количество которых также достоверно (p<0,01) преобладало на пораженной стороне. В группе А гигантских F-ответов – 4,10±0,38, в группе В – 2,01±0,16. На фоне проводимого реабилитационного лечения в группе А отмечается достоверное (p<0,01) увеличение количества гигантских F-волн как на пораженной, так и на интактной сторонах, что свидетельствует о повышении возбудимости сегментарного нейромоторного аппарата. В группе В выявлено достоверное (p<0,01) уменьшение количества выпадений и количества гигантских волн на стороне пареза, что свидетельствует о более сбалансированном влиянии кинезиотерапии на процесс двигательной реабилитации. Выводы 1. При синдроме болевого плеча в остром периоде церебрального ишемического инсульта выявляются изменения сегментарного нейромоторного аппарата. 2. Проводимая вибромагнитотерапия не оказывает противоболевого эффекта, но влияет на сегментарнопериферический аппарат, вызывая электронегатив- 31 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ © Д.В. Николаенко, 2007 УДК 616.711.5-08-07 Н 63 Д.B. Николаенкo, В.П. Боряк, И.О. Радченко, Ю.Д.Попов* ЛПУ санаторий “Родник”, г. Пятигорск. *Кубанский государственный университет физической культуры, спорта и туризма Традиционные методы физической реабилитации (ФР) больных остеохондрозом позвоночника не адаптированы к условиям санаторного лечения [6, 7]. В санатории не проводилась оценка эффективности методов ФР больных остеохондрозом грудного отдела позвоночника (ОГОП). Нами проведена сравнительная оценка эффективности методов ФР больных с ОГОП в процессе санаторно-курортного лечения. Исследование проводили в санатории “Родник” г. Пятигорск (в течение 21 дня). Торакалгия снижает дыхательную функцию, физическую работоспособность, вызывает мышечный спазм в большой грудной мышце (БГМ). Поэтому больным проводили пробы с задержкой дыхания (Штанге и Генче), исследовали фи- зическую работоспособность (велоэргометрический тест PWC150) и тонус БГМ (при помощи миотонометра МВ – 1201, на уровне сегмента D5). Пробы проводили до и после реабилитационных занятий № 1, № 10 и № 18. По результатам анализа выполненных исследований определяли уровень влияния реабилитационных занятий на те или иные показатели в сравнительном аспекте. Эффективность ФР оценивали по каждому показателю, по 4-балльной шкале: “низкий уровень” – 1 балл, “средний уровень” – 2 балла, “высокий уровень” – 3 балла и “очень высокий уровень” – 4 балла. Полученные баллы суммировали. Материал Для исследования отобрали 50 человек с ОГОП (18-65 лет), с идентичной клинической картиной. Таблица 1 Клиническая характеристика больных остеохондрозом грудного отдела позвоночника Группа Данные ЛФК И МАССАЖ Количество испытуемых, % 32 Болей нет (0) Умеренные боли в паравертебральной области, 1 степень Сильные боли в паравертебральной области, 2 степень Резкие боли в паравертебральной области, 3 степень Боль в надчревной области справа (холецистит, гастродуоденит) Боль в точке Боаса D10-12 (язва желудка) Боль в точке Опенховского D8-9 (язва желудка, спондилез) Боль в точке Ортнера (заболевания печени) Боль в точке Мюссэ (холецистит) № 9 (45) 2007 КГ № 1 n=10 КГ № 2 n=10 КГ № 3 n=10 ОГ n=20 До лечения % После лечения % До лечения % После лечения % До лечения % После лечения % До лечения % После лечения % - 40 - 50 - 55 - 90 65 45 30 25 50 25 40 10 25 15 35 25 30 20 35 0 10 0 35 0 20 0 25 0 55 45 50 30 60 25 65 5 40 30 45 40 40 30 50 10 45 30 45 40 45 25 50 10 30 25 35 25 30 20 40 5 80 70 85 60 80 55 80 10 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ В контрольную группу (КГ) № 1 вошли 10 пациентов (5 мужчин, 5 женщин), которые лечились по курсу санаторного лечения в сочетании с классической методикой ЛФК по В.А. Епифанову в щадяще тренирующем режиме [4]. КГ № 2 составили 10 пациентов (5 мужчин, 5 женщин), которые вместе с санаторными процедурами выполняли атлетические упражнения по методу С.М. Бубновского в тренирующем режиме [2]. В КГ № 3 было 10 пациентов (5 мужчин, 5 женщин), которые принимали санаторное лечение в сочетании с тибетской методикой “Око возрождения” [2], адаптированной нами для лечения ОГОП в щадяще тренирующем режиме [3]. Основную группу (ОГ) составили 20 больных (10 мужчин и 10 женщин), проходившие курс санаторного лечения в сочетании с комплексом ФР по разработанной нами психофизической методике (сегментарная гимнастика) в тренирующем режиме, основанной на теории сегментарного строения спинного мозга [8]. Пациентам всех групп назначались: массаж, озонотерапия, сероводородные ванны, грязевые аппликации и физиотерапевтические процедуры на грудной отдел позвоночника (ГОП) – по 8 процедур. Результаты лечения и их обсуждение Ниже представлена клиническая характеристика больных ОГОП (табл. 1). Поскольку в группах различное количество испытуемых, данные в таблице 1 приведены в процентах. Основываясь на патогенезе ОГОП больных с гипермобильностью позвонков (астеников и нормостеников) формировали в группы КГ 1 и в КГ 3 для проведения занятий в щадяще тренирующем режиме. Нормостеников и гиперстеников с гипомобильностью позвонков распределяли в КГ 2 для проведения занятий на тренажерах в тренирующем режиме. В основную группу отобрали больных как с тенденцией к гипермобильности, так и с гипомобильностью позвонков, которые занимались по разработанной нами психофизической методике (сегментарная гимнастика). В начале исследования у всех больных ОГОП дыхательная функция была снижена, при выполнении задержки дыхания болевой синдром усиливался. Больные ОГОП не могли задерживать дыхание после вдоха более чем на 14,6±1,3 сек., а после выдоха на 12,8±2,0 сек. (норма на вдохе 40-60 сек., на выдохе Таблица 2 Изменения тонуса большой грудной мышцы у больных вертеброгенной торакалгией в процессе физической реабилитации в условиях санатория Этапы исследования № п/п Группа Часть тела Левая часть 1 КГ 1 Правая часть Левая часть 2 КГ 2 Правая часть 3 КГ 3 Правая часть Левая часть 4 ОГ Правая часть Покой До лечения Через 10 дней М±m М±m 61,0±3,9 57,5±3,1 Р После лечения М±m >0,05 61,5±2,8 Р >0,05 Напряж. 72,5±3,3 71,0±2,9 >0,05 75,5±2,4 >0,05 Покой 77,5±4,6 63,0±4,2 =0,035 69,5±3,5 <0,001 Напряж. 64,5±4,7 76,5±3,9 =0,049 80,0±3,7 =0,001 Покой 55,0±1,6 66,0±1,6 <0,001 75,5±1,8 <0,001 Напряж. 75,5±3,8 82,5±3,6 =0,001 91,0±2,8 <0,001 Покой 77,0±3,8 77,5±3,4 >0,05 83,5±3,6 <0,001 Напряж. 60,5±3,9 84,5±2,5 =0,001 92,5±2,6 <0,001 Покой 55,5±1,5 54,5±1,5 >0,05 52,0±1,1 =0,02 Напряж. 69,5±1,5 70,5±1,8 >0,05 69,0±1,4 >0,05 Покой 65,5±2,3 62,5±1,8 =0,01 60,5±1,5 =0,04 Напряж. 74,0±1,6 74,5±1,5 >0,05 73,0±1,1 >0,05 Покой 63,8±3,0 57,0±2,0 =0,004 53,8±1,4 =0,001 Напряж. 73,8±3,3 90,0±3,2 <0,001 95,3±3,1 <0,001 Покой 65,8±2,5 59,0±2,5 =0,02 54,0±1,3 =0,002 Напряж. 79,5±3,3 90,0±3,3 =0,01 95,8±3,1 <0,001 № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Левая часть Тонус 33 ЛФК И МАССАЖ ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ 34 20-40 сек.). Велоэргометрическая проба № 1 до лечения у больных ОГОП вызывала резкое повышение показателей ЧСС (109,9±1,7 уд./мин. после нагрузки № 1, и 127,2±3,5 после нагрузки № 2). У 90% больных после проведения пробы № 1 возникали вегетативные реакции (обильная потливость, слабость) и гипервентиляционный синдром (головокружение, тошнота). Общее самочувствие после пробы № 2 ухудшилось. Функциональное состояние организма оценили как хроническое утомление. Это подтвердили также исследования тонуса БГМ (табл. 2). До лечения у больных КГ 1 и КГ 2 отметили спазм правой стороны БГМ (табл. 2). В покое тонус БГМ был выше, чем в напряжении. При пальпации наблюдали боль в точке Мюссе и в БГМ с обеих сторон. В 90% случаев боль распространялась в сегментах ГОП в виде «прострела». Пробы с задержкой дыхания (Штанге и Генче) у больных КГ 1 не показали достоверных различий в течение 10 дней ФР, дыхательная функция улучшилась через 18 дней лечения (Штанге = 18,1±2,2 сек., Р=0,02, Генче = 12,7±1,5, Р=0,02) (оценка дыхательной функции – 2 балла). Упражнения в щадяще тренирующем режиме (КГ 1) улучшили физическую работоспособность. Через 10 дней ФР у больных КГ 1 снизилось ЧСС со 103,2±2,1 уд./мин. до 98,4±1,3 уд./мин. (Р=0,003), проведение нагрузки № 2 у шести нормостеников вызывало обильную потливость, у четырех астеников – гипервентиляционный синдром и тошноту, ЧСС повышалась до 124,6±5,1 уд./мин. Боль в ГОП снизилась у четырех астеников КГ 1 с синдромом гипермобильности позвонков через 18 занятий. К 18-му дню ФР самочувствие больных КГ 1 улучшилось, но показатели ЧСС практически не изменились (оценка физической работоспособности – 2 балла). Достоверное изменение тонуса БГМ у больных КГ 1 отмечали на 10-й и 18-й дни ФР только с правой стороны (табл. 2). Амплитуда тонуса не превысила 30 миотон, что указывает на неудовлетворительное состояние нервно-мышечного аппарата. Болевой синдром у пяти больных КГ 1 снизился, однако в левой стороне БГМ у большинства больных этой группы наблюдали боль при пальпации № 9 (45) 2007 даже в конце лечения (оценка тонуса БГМ – 2 балла). Суммарная оценка составила 6 баллов. Пробы Штанге и Генче у больных КГ 2 показали улучшение дыхательной функции через 10 занятий (Р=0,001) (15,6±1,2/15,7±2,0). Однако атлетические упражнения в сочетании с активным дыханием «ХА» (по С.М. Бубновскому) в периоде адаптации (3-5 дней) у 7 больных вызывали гипервентиляционный синдром, что требовало дополнительного времени для восстановления (5-7 дней). Улучшение дыхательной функции наблюдали через 18 занятий (Р<0,001)(25,0±1,4/18,9±1,8) (оценка дыхательной функции – 3 балла). Выполнение атлетических упражнений на первом занятии не вызывало у больных КГ 2 особых затруднений, однако на 3-4-м занятиях 7 больных указывали на сильные боли в мышцах и усиление болевого синдрома. Болевой синдром снижал физическую работоспособность. Уровень физической работоспособности у больных КГ 2 повысился только через 18 дней ФР по мере снижения болевого синдрома. ЧСС снизилась со 104,4±2,0 уд./мин. до 94,8±1,5 после первой нагрузки (Р=0,004) и со 120,6±3,5 до 108,0±2,2 после второй нагрузки (Р=0,03). Оценка физической работоспособности – 3 балла. Через 10 атлетических занятий у больных КГ 2 выявили повышение тонуса БГМ в покое слева (табл. 2) и усиления вертеброгенного болевого синдрома. Через 18 дней ФР возрос тонус покоя и напряжения (табл. 2) у шести больных (4 нормостеника и 2 гиперстеника), уменьшился болевой синдром (оценка тонуса БГМ – 2 балла). Суммарная оценка составила 8 баллов. Пробы с задержкой дыхания у больных КГ 3 показали улучшение дыхательной функции через 10 реабилитационных занятий по двум параметрам (Штанге и Генче) на уровне Р<0,001(25,4±1,4/19,6±1,7), а через 18 занятий показатели еще возросли (36,4±1,5/ 24,7±1,7). Тибетские изотонические упражнения не вызывали у больных гипервентиляционного синдрома в течение всего курса лечения (оценка дыхательной функции – 4 балла). У трех пациентов нормостенического соматипа с симптомами натяжения (Ласега) сохранилась болезненность в суставах позвоночника и ног. У больных КГ 3 улучшилось самочувствие, однако показатели уровня физической работоспособности ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ менялись не достоверно (оценка физической работоспособности – 2 балла). Тибетские упражнения (КГ 3), применяемые в сочетании с санаторно-курортным лечением, вызывали релаксацию БГМ на 10-й день ФР справа и через 18 дней с обеих сторон (табл. 2). Болевой синдром снизился у семи больных КГ 3 (3 астеника и 4 нормостеника) через 18 дней ФР (оценка тонуса - 3 балла). Суммарная оценка составила 9 баллов. Системный подход к ФР позволил добиться более высоких результатов в основном исследовании. Психофизические упражнения в сегментарной последовательности способствовали снижению болевого синдрома и улучшению дыхательной функции через 10 дней ФР (Р<0,001) (табл. 2), через 18 дней ФР больные выполняли норматив дыхательных проб (на вдохе 44,2±0,6 сек., на выдохе 31,5±1,0 сек.) (оценка дыхательной функции – 4 балла). Через 10 дней физической реабилитации у больных ОГ наблюдали достоверное снижение ЧСС (Р<0,001) после проведения первой (со 109,9±1,7 до 91,9±0,9 уд./мин.) и второй велоэргометрических нагрузок (со 127,2±3,5 до 99,8±0,8 уд./ мин.), снижение ЧСС наблюдали также в ОГ через 18 дней (Р<0,001) после нагрузки № 1 до 87,2±0,8 уд./ мин. и после нагрузки № 2 до 96,6±1,2 уд./мин. Причем у больных ОГ в процессе ФР не наблюдали вегетативных реакций (оценка физической работоспособности – 4 балла). Посегментарное выполнение статических упражнений и релаксационных психотренингов позволило снизить тонус покоя, а упражнения на тренажерах в изотоническом режиме – нормализовать тонуса напряжения через 10 дней ФР (табл. 2) (оценка тонуса БГМ – 4 балла). Болевой синдром снизился у 90% больных ОГ к 10-му занятию, у этих больных не возникала боль при пальпации. Суммарная оценка физической реабилитации 12 баллов. ВЫВОДЫ ЛИТЕРАТУРА: 1. Акимов Г.А., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. – Изд. 2-е, испр. и дополн. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 664 с.: ил. 2. Бубновский С.М. Руководство по кинезитерапии. Лечение боли в спине и грыж позвоночника. Изд. 2-е, доп.: М., 2004. - 112 с. ил. 3. Древний секрет источника молодости. Под редакцией Питера Кэлдера и Берни С. Сиджела. Перев. с англ. ООО Издательский дом “София”, 2006. - 288 с. 4. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика): Руководство для врачей.- 2-е изд., испр. и доп. / Епифанов В.А., Епифанов А.В. - М.: “МЕД пресс-информ”, 2004. - 272 с.: ил. 5. Иваничев Г.И. Болезненные мышечные уплотнения: Миоген. триггер. пункт. – Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1990. – 157, (1) с. 6. Николаенко Д.В., Боряк В.П., Попов Ю.Д. Методика физической реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в условиях санаторно-курортного лечения. Краснодар: Физическая культура, спорт – наука и практика. 1-4/ 2004. С. 64-71. 7. Николаенко Д.В., Боряк В.П., Радченко И.О., Попов Ю.Д. Физическая реабилитация больных с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника на курорте. Вопр. курортол. - 2007. - №1. – С. 40-42. 8. Glaser Otto und Dalicho W.A. Segmentmassage. Dritte, neubearbeitete auflage. Veb Georg Thieme Leipzig 1962. М. «Медицина» – 1965. – 126 с. 9. Lewit K. Manualle medizin. - Leipzig, 1987. - 345 S. 9. Travell J.G. The quadratus lumborum muscle: in overlooked cause of low back pain. // Arch. Phys. Med. Rehabil., 1976. - 57. – 566. № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Психофизические упражнения, основанные на корешково-сегментарной связи кожи, мышц и внутренних органов, в сочетании с санаторными процедурами (массаж, озонотерапия, сероводородные ванны, грязевые аппликации и физиотерапевтические процедуры) способствуют лечению болей на уровне сегментов грудного отдела позвоночника [9, 5, 1]. Методика физической реабилитации с патогенетической и сегментарной направленностью оказалась более эффективной как в 10-, так и в 18-дневный срок санаторно-курортного лечения. Что позволяет нам рекомендовать методику «Сегментарная гимнастика» для лечения остеохондроза грудного отдела позвоночника в санатории. 35 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ЛФК И МАССАЖ ПРОГРАММА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА 36 © М.Л. Смирнов, 2007 УДК 616.728.3-007.281-08 С 50 М.Л. Смирнов, М.А. Еремушкин, А.Н Лобов, А.М. Заремук ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий», Российский государственный медицинский университет Для восстановления и компенсации функции коленного сустава при хронической посттравматической нестабильности необходим индивидуальный план хирургических мероприятий и программ восстановительного лечения в соответствии с типом нестабильности и способом стабилизирующей операции [1, 2]. Нами были разработаны основные принципы для составления подобных программ реабилитации. К ним относятся: 1. Раннее начало. 2. Адекватность воздействия. 3. Длительность и регулярность. 4. Постепенное увеличение интенсивности воздействия. 5. Контроль за правильностью выполнения упражнений. Основным критерием, компенсации функции коленного сустава при хронической посттравматической нестабильности в отдаленные сроки после артроскопического лечения является соответствие функциональных возможностей уровню функциональных притязаний пациента. В это понятие входят: отсутствие болевого синдрома, восстановление полной амплитуды движений, чувства неустойчивости, достаточная мышечная сила, выносливость мышц стабилизаторов коленного сустава, отсутствие синовита, возвращение к профессиональной деятельности, полноценной жизни в обществе. Общим принципом лечения является непрерывность с момента выявления нестабильности до максимально возможного восстановления или компенсации функции. При этом необходимы координация лечения с оперировавшим хирургом, сочетаемость с этапами хирургического лечения, медикаментозной терапии. Для быстрого и качественного восстановления функции коленного сустава нами были разработаны комплексы мероприятий, направленные на поддержание и достижение компенсации нестабильности, включающие хирургические и консервативные методы, приводящие к устранению возможных и возникших осложнений. Осложнения могут быть связаны с хирургическим вмешательством непосредственно и с процессом реабилитации. Один из видов осложнений, встречающийся при стабилизирующих операциях, относится к техническим погрешностям. Это топика проведения внутрикостных каналов, механические свойства самого трансплантата, проблемы, связанные с местом и способом взятия аутотрансплантата, способом фиксации. Так, проведение бедренного канала вне зоны изометрии может привести к рецидиву нестабильности. Если канал расположен кпереди от изометрической зоны, происходит удлинение трансплантата при сгибании в коленном суставе. При расположении его кзади удлинение происходит при разгибании, что может привести к рецидиву нестабильности. Неточность проведения туннеля может быть связанна с особенностями расположения задней крестообразной связки, когда оперативное вмешательство невозможно без ее травматизации. При резецировании внутренней поверхности наружного мыщелка бедра это осложнение встречается очень редко. Несмотря на совершенствование методов инструментального обследования, диагностика повреждений сумочно-связочного аппарата остается до настоящего времени сложной задачей, что приводит к диагностическим ошибкам. Сложность представляется в определении степени компенсации при хронической посттравматической нестабильности коленного сустава. Недооценка степени повреждения медиального или латерального компонентов связочного аппарата при сложной нестабильности коленного сустава приводит к неправильно подобранной методике производимой операции, неверной оценке степени нестабильности и формы ее компенсации, отсутствию индивидуально разработанных программ восстановительного лечения № 9 (45) 2007 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ показатели для здоровой ноги. Для составления адекватной программы реабилитации после выписки из стационара необходимо динамическое наблюдение за функциональным состоянием и степенью компенсации коленного сустава. Программа реабилитации при посттравматической нестабильности коленного сустава включала несколько этапов: Устранение болевого синдрома: : щадящий режим; : холод на область коленного сустава; : медикаментозная терапия; : физиотерапия. Устранение явлений синовита и параартикулярного отека: : щадящий режим; : на область коленного сустава холод; : пункция коленного сустава; : криотерапия; : физиотерапия. Восстановление амплитуды движений: : укладки; : парафино-озекиритотерапия; : лечебная физкультура; : гидрокинезотерапия; : массаж; : механотерапия; : физиотерапия. Укрепление мышц стабилизаторов коленного сустава: : пассивно-активные упражнения; : изометрические упражнения; : упражнения с сопротивлением и отягощением; : гидрокинезотерапия; : массаж; : механотерапия; : активное укрепление отдельных ослабленных групп мышц; : устранение патологического смещения голени; : физиотерапия; : тренажеры. Восстановление локомоций и опороспособности: : регулярность и последовательность выполне№ 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ в дооперационный и послеоперационный периоды. При оперативной коррекции нестабильности коленного сустава необходимо проведение восстановительных мероприятий не только в послеоперационный период, очень важно подготовить больного к операции. В этот период нужны упражнения для максимально возможного укрепления активных стабилизаторов коленного сустава, обучение правильности выполнения техники для усиления моторного контроля движений, восстановление амплитуды движения в суставе, массаж, физиотерапевтическое лечение, гидрокинезотерапия. Реабилитация больных при посттравматической нестабильности коленного сустава подразделяется на несколько периодов: 1) ранний послеоперационный; 2) поздний послеоперационный; 3) предтренировочный; 4) тренировочный. Для каждого периода ставится цель, определяются задачи и средства для их выполнения. И только последовательное выполнение этих условий определяет результат восстановления или компенсации двигательной функции: : восстановление пассивной амплитуды движений в суставе; : нормализация мышечного тонуса, силы и выносливости мышечных групп стабилизаторов КС; : восстановление координации движений; : тренировка выносливости, способности выполнять продолжительную динамическую и статическую работу. В ФГУ ЦИТО в течение многих лет разрабатываются адекватные методы реабилитации при патологии коленного сустава [2, 3]. Несмотря на имеющийся успех, применение новых технологий, в ряде случаев функциональные результаты бывают неудовлетворительными, что связано со многими причинами. В их числе недостатки реабилитации в поздние сроки, когда пациент обычно занимается самостоятельно или вне стен лечебного учреждения, в котором проводилось оперативное лечение. Следует отметить, что восстановление стабильности возможно тогда, когда функциональные возможности активных стабилизаторов превышают аналогичные 37 ЛФК И МАССАЖ ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ 38 ния физических упражнений; : гидрокинезотерапия; : тренажеры; : физиотерапия; : массаж. Разработанные нами комплексы хирургического и консервативного лечения позволили у 102 пациентов предотвратить ряд осложнений, возникающих при стабилизации коленного сустава, компенсировать функцию, необходимую для продолжения занятий профессиональной деятельностью и качества жизни. Так, в результате лечения значимость болевого синдрома в функциональном состоянии коленного сустава существенно уменьшилась. Выпот в суставе ограничивал выполнение бытовых нагрузок после лечения у 3% больных против 30% до лечения. Отсутствовал полностью у абсолютного большинства (89%), а у 8% возникал периодически и самостоятельно купировался. Прирост упругости, характеризующий сократительную способность мышц, у большинства пациентов (72%) соответствовал показателям здоровой ноги, примерно в четверти случаев (23%) оставался немного снижен. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,26. Длина окружности бедра, характеризующая гипотрофию мышц, после лечения восстановилась или стала больше на больной ноге, чем на здоровой, в средней трети у 61%, а в нижней у 52%, что свидетельствует о наибольшей инертности данного показателя к проводимым реабилитационным мероприятиям. Выраженная гипотрофия мышц наблюдалась после лечения в средней трети бедра у 5% против 30% до лечения, а в нижней трети – у 9% против 59%, что, на наш взгляд, указывает на существенный прогресс. Однако, несмотря на интенсивную тренировку мышц, 39% пациентов имели в отдаленные сроки среднюю и выраженную гипотрофию в средней трети и 48% – в нижней. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,95. Снижение функциональных возможностей околосуставных мышц (по данным ММТ, наиболее ослабленной из них) в отдаленные сроки отмечено у трети больных. Это указывает на то, что в результате целенаправленной тренировки в большинстве случаев удалось довести функцию мышц до более чем удо№ 9 (45) 2007 влетворительного уровня (3 балла). Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,85. У 79% больных не отмечено нестабильности в отдаленные сроки. При занятиях спортом или тяжелых нагрузках нестабильность появлялась после лечения у 19% больных. При бытовых нагрузках нестабильность отмечена в отдаленные сроки в 2%. Постоянно нестабильности не было ни у одного пациента в отдаленные сроки. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,05. После лечения в отдаленные сроки могли устранять пассивно заданное при выполнении тестов на стабильность патологическое смещение голени полностью 86% больных, 14% делали это частично, причем не было таких, кто не был бы способен его устранить. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,5. Хромоты в отдаленные сроки не было у 92% больных. Легкая постоянная хромота отмечена лишь в 1% случаев, после физических нагрузок – у 7%. Как правило, это было связано с жалобами на боли, синовит или функциональную недостаточность мышц. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,79. Ограничение возможности ходить на большие расстояния в поздние сроки отмечено у 5% больных, до лечения их было 91%. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,53. Бег и прыжки в отдаленные сроки были ограничены у 27% больных, до лечения – у 98%. Они остались сильно затруднены или невозможны лишь в 1% случаев у пациентов с выраженной нестабильностью в сочетании с тяжелым гонатрозом. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,2. Выносливость к статической нагрузке в отдаленные сроки была восстановлена у 51% больных, а к динамической – у 53%; она была достаточна для выполнения тяжелых (в т.ч. спортивных) нагрузок соответственно у 29 и 27%. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,925. При оценке результатов лечения по системе С.П. Миронова с соавт. (1999), если до лечения интегральный показатель составлял 2,6 баллов, то после проведенного лечения – 4,4 баллов, что соответствовало компенсации функции коленного сустава. Таким образом, на основании приведенных клинических данных можно заключить, что разработанные ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ нами комплексные программы реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава обладают высокой эффективностью и позволяют добиться компенсации функции, приблизив ее клиническую оценку к норме. ЛИТЕРАТУРА: 1. Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. М.: ГлавНИВЦ МЦ УД Президента РФ, 1996. – 100 с. 2. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. – М.: Лесар, 1999. – 208 с. 3. Цыкунов М.Б., Орлецкий А.К., Еремушкин М.А., Смирнов М.Л. Комплексное применение ЛФК и криотерапии при повреждениях хрящевых и капсульно-связочных структур коленного сустава // Пособие для врачей. – М.: ЦИТО, 2003. – 19 с. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЕГО КОНТРАКТУРАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ © С.И. Робина, 2007 УДК 616.728.3-009.12-089.5 Р 58 С.И. Робина, Т.С. Авдонченко, Н.М. Водянов, А.В. Фокин, И.И. Довбета Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения Кузбасский НИИ травматологии и реабилитации Новокузнецкого ГИУВ г. Прокопьевск С.И. Робина Т.С. Авдонченко ориентируются на субъективные ощущения [12]. В связи с этим возникла необходимость разработать методику проведения лечебной физкультуры в более комфортных условиях. Цель исследования Разработать и внедрить методику применения средств физической тренировки в сочетании с предварительным обезболиванием в целях улучшения результатов функциональновосстановительной реабилитации больных с посттравматическими контрактурами коленного сустава. Материалы и методы исследования Под наблюдением находились 30 пострадавших; основную № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Контрактуры суставов являются одним из наиболее частых осложнений травм опорно-двигательной системы, приводящих к нарушению функций конечности и утрате трудоспособности пострадавших [4, 7]. Патоморфологической основой формирования таких контрактур – рубцовое перерождение и сращение между собой мягкотканных образований и кости, что приводит к потере скользящих свойств четырехглавой мышцы бедра [2, 8]. Лечение контрактур коленного сустава – сложный и продолжительный процесс. В послеоперационном периоде, а также на завершающем этапе консервативного лечения повреждений коленного сустава в большинстве случаев приходится констатировать наличие в нем сгибательно-разгибательных контрактур, и одна из проблем, с которыми приходиться сталкиваться в процессе восстановления двигательной функции, устранение контрактуры коленного сустава с помощью средств физической тренировки, сопровождающееся болевыми ощущениями [5, 9]. Боль препятствует достижению полного объема движений, позволяя выполнять активные упражнения общеукрепляющего характера, специальные - до болевого порога, больной 39 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ группу составили 16 человек (10 мужчин и 6 женщин), для них была предложена разработка движений в коленном суставе с целью устранения боли и боязни выполнения физических упражнений с предварительным обезболиванием. Для этого анестезиологом проводилась блокада бедренного нерва 20 мл 1%-го раствора лидокаина и 0,3 мл 1%-го раствора адреналина за 3040 минут до процедуры [1]. При достижении анестезии представлялась возможность использовать ручные манипуляции – это пассивная разработка движений в коленном суставе из исходного положения лежа на животе или спине, постизометрическая релаксация и блокотерапия: из исходного положения лежа на животе путем фиксации бедра с помощью манжетки, прикрепленной к стопе и посредством лески, соединенной через блок с подставкой для груза, проводится постепенное сгибание в коленном суставе за счет увеличения груза (рис. 1). ЛФК И МАССАЖ Рис. 1. 40 Разгибание с использованием груза выполняется также через блок из исходного положения лежа на спине. В эти дни до проведения блокотерапии на коленный сустав рекомендуется также накладывать парафин на 30 минут (температура 50°). Все средства лечебной физкультуры применяются в комплексе с физиопроцедурами. Блокады проводились дважды за курс лечения через 10 дней. В остальные дни эффективное действие в виде анальгетика оказывал таблетированный препарат «КЕТАНОВ», способствующий купированию болей травматической природы, проявляя активность № 9 (45) 2007 непосредственно на уровне поврежденной ткани. Препарат больные принимали за 30-40 минут до занятий. Дополнительно к перечисленным средствам ЛФК в дни без блокад добавляли постизометрическую релаксацию мышц бедра и голени. В контрольной группе, состоящей из 14 человек (8 мужчин и 6 женщин) восстановление функции коленного сустава проходило по традиционной методике без обезболивания, но, так же как и в основной группе, в сочетании с физиопроцедурами, общеукрепляющими упражнениями и упражнениями с предметами. Качество лечения определяли по измерению амплитуды движений в коленном суставе, а также с помощью реовазографии нижней конечности - по информативному показателю: индексу относительного объемного пульса (ООП), которые проводили в начале и конце курса лечения. Дополнительно каждые 10 дней измеряли амплитуду движений. Восстановление амплитуды движений и укрепление мышц поврежденной конечности – основная задача лечебной физкультуры. Кроме различных гимнастических упражнений общеукрепляющего характера, и в том числе движений в коленном суставе, используют упражнения лечебной гимнастики, повышающие функциональные возможности коленного сустава за счет инерционной энергии двигающейся голени [11]. Осуществляется это следующим образом: перед началом упражнений массаж области коленных суставов в течение 3-5 минут, затем выполнить следующие упражнения: Упражнение 1: И.П. – сидя на стуле (кушетке, диване и т.п.), ноги расслаблены, вытянуты при опоре пятками на пол. Перемещать пальцами коленные чашечки вверх-вниз и слева-направо – 10 раз в каждом направлении. Упражнение 2: И.П. – то же. Осторожно постучать согнутыми фалангами пальцев по коленным чашечкам: слева, справа, снизу – 10 ударов с каждой стороны. Упражнение 3: И.П. – то же. Ноги расслаблены, выпрямлены, пятки на полу. Не отрывая пятки от пола, попеременно приподнимать колени и резко выпрямлять ноги до умеренного упора в коленном суставе. Повторить каждой ногой по 6 раз. ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ Б. Отведение больной ноги в сторону – 6-8 раз. В. Сгибание больной ноги – 2 раза. Г. Разгибание больной ноги – 3 раза. 13. И.П. – лежа на боку (на стороне здоровой ноги). Отведение больной ноги в сторону. Присоединить к ней здоровую. Держать. Вернуться в И.П. 14. И.П. – лежа на животе. А. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Б. Опираясь на руки, сгибание и разгибание корпуса, и возвращение в И.П. В. Попеременное поднимание прямых ног – 4-6 раз. Г. Попеременное отведение и приведение прямых ног – 6-8 раз. Д. Движения ногами как при плавании стилем «брасс» – 6-8 раз. Е. Одновременное сгибание ног в коленных суставах – 6-8 раз. Ж. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги – 6-8 раз. 15. И.П. – сидя на кушетке или стуле. А. Перекатывание стопой больной ноги медицинбола. Б. Выполнение сгибания и разгибания в коленном суставе с помощью здоровой ноги с использованием роликовой тележки. В. Упражнения на велотренажере. В последние десятилетия в практику восстановительного лечения травм и заболеваний опорнодвигательного аппарата все шире внедряется комплексное лечение приемов ручного воздействия – постизометрическая релаксация (ПИР) и мануальная терапия [10], которые восстанавливают длину и эластичность не только укороченных мышц, но и связочного аппарата, слизистых сумок, и являются эффективными методами растяжения спаек. Эффект ПИР проявляется непосредственным увеличением объема и уменьшением болезненности пассивных и активных движений в коленном суставе, № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Затем необходимо выполнить комплекс специальных упражнений для коленного сустава в сочетании с движениями в других суставах и на фоне общеукрепляющих упражнений. 1. И.П. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Тыльное и подошвенное сгибание стоп 6-8 раз. 2. И.П. – лежа на спине, руки перед грудью. Развести руки в стороны – вдох. В И.П. – выдох. 3. И.П. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Круговые движения стопами 8-10 раз. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по поверхности кушетки – 6-8 раз. 4. И.П. – лежа на спине, руки к плечам, локти вперед. Развести локти в стороны – вдох. В И.П. - выдох. 5. И.П. – то же. Попеременное отведение и приведение ноги – 6-8 раз. 6. И.П. – лежа на спине, руки к плечам. А. Круговые движения руками вперед – 4-6 раз. Б. Круговые движения руками назад – 4-6 раз. В. Имитация ходьбы по кушетке – 6-8 раз. 7. И.П. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Руки вверх – вдох. В И.П. – выдох. 8. И.П. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное поднимание прямых ног – 4 раза каждой ногой. 9. И.П. – лежа на спине, руки в стороны. Скрестные движения руками. 10. И.П. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Напряжение четырехглавой мышцы бедра на больной и здоровой конечностях (попеременно и одновременно). 11. И.П. – лежа на спине, руки в стороны. Попеременный поворот корпуса вправо и влево (руки при повороте соединяются) – 2-3 раза в каждую сторону. 12. И.П. – лежа на боку (на стороне здоровой ноги). А. Сгибание ног в коленных суставах – 4-6 раз. 41 ЛФК И МАССАЖ ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ 42 а также в уменьшении напряжения, болезненности и увеличении длины ранее спазматически укороченных мышц. Приемы мануальной терапии: 1. Больной лежит на спине, конечности расслаблены, врач проводит иммобилизацию надколенника, фиксирует большими пальцами кистей надколенник и сдвигает его кнаружи и кнутри легкими вибрирующими движениями. 2. Больной лежит на спине, конечность согнута в коленном суставе, врач проводит мобилизацию коленного сустава: одну руку фиксирует на дистальном конце бедра, другую – на своде стопы, проводит ротацию в медиальную сторону. 3. Больной лежит на спине, бедро согнуто. Врач одной рукой фиксирует коленный сустав, другой – захватывает стопу, проводит ротацию с одновременным сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе, достигая компрессии суставной капсулы коленного сустава. 4. Больной лежит на животе. Нижняя конечность согнута в коленном суставе, врач одной рукой фиксирует бедро, другая – на стопе и голеностопном суставе. Врач создает вибрацию и одновременно компрессию сустава. Больной лежит на животе. Врач фиксирует одной рукой ягодичную область, другой - голеностопный сустав. Компрессия коленного сустава достигает его сгибания. 5. Больной лежит на спине. Врач одну руку располагает на надколеннике, другой – захватывает голень в средней трети и проводит тракцию. Результаты и их обсуждение При обсуждении результатов функционального восстановления коленного сустава провели сравнение двух групп больных, которые были обследованы одними и теми же методами, способными дать количественную оценку. При этом предполагали добиться подтверждения эффективности разработанной нами методики. Для выявления статистически значимого различия показателей в основной и контрольной группах вычислен критерий Стьюдента. Прирост амплитуды движений в основной группе № 9 (45) 2007 составил 46,0±1,2, в контрольной – 28,0±2,3. Анализ динамики результатов РВГ показал, что на первом этапе – до начала лечения в основной группе ООП соответствует 1,04±0,07, в контрольной – 0,91±0,1, что объясняется повышенным сосудистым тонусом, как результат избыточной симпатической импульсации, снижением дренажной функции лимфатических сосудов и отеком конечности. На втором этапе - в конце лечения отмечается статистически достоверное повышение ООП в основной группе – 1,8±0,05 по отношению к среднему значению в контрольной – 1,35±0,09. Данный факт может быть расценен как эффект вегетативной денервации со снижением сосудистого тонуса. Анализ медицинской и социальной эффективности показал [3], что полного восстановления функции коленного сустава в основной группе добились 15 пациентов, в контрольной – 8, частичного восстановления в основной группе – 4 человека, в контрольной – 2, без восстановления в основной группе – 1 человек, в контрольной – 5. К прежней профессии в основной группе вернулись 11 человек, в контрольной – 5, поменяли профессию в основной группе 8 пациентов, в контрольной – 5, получили инвалидность в основной группе – 1, в контрольной – 5 человек. Для расчета экономической эффективности применения методики лечебной физкультуры у больных с посттравматическими контрактурами коленного сустава на фоне блокад бедренного нерва мы пользовались расчетами к.т.н. Н.М. Жилиной (Новокузнецк) и брали сумму следующих составляющих [6]: а) предотвращение потерь рабочих дней по ВУТ (временная утрата трудоспособности); б) предотвращение выхода больных на инвалидность и экономия затрат на пенсии по инвалидности; в) высвобождение определенного числа коек для стационарного лечения; г) предотвращение затрат на лекарства. Экономия составила 500 343 руб. Предложенный способ защищен приоритетной справкой на изобретение № 2007102479, внедрен ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ в лечебный процесс отделения ЛФК ОКОХБВЛ г. Прокопьевска и кабинеты лечебной физкультуры Кемеровской обл. и может быть рекомендован для использования в практическом здравоохранении. ВЫВОДЫ 1. Воздействие анестезии на поврежденную конечность перед занятиями ЛФК с каждым сеансом снимает болевой синдром и снижает мышечный тонус. 2. Существенно увеличивает кровообращение на уровне микроциркуляции в тканях поврежденного сустава, а как следствие, локально повышает температуру его тканей: результаты реовазографии показали улучшение кровенаполнения исследуемого участка анестезированной конечности. 3. У всех пациентов в основной группе в большей мере достигался эффект в виде увеличения амплитуды движений. 4. Сроки функционального восстановления коленного сустава сократились более чем в два раза. РЕЗЮМЕ Дано обоснование разработанной методики восстановления функций коленного сустава у больных с посттравматическими контрактурами на фоне блокад бедренного нерва. Отражены цели, материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение. Сделан вывод о том, что блокада бедренного нерва, выполненная перед занятиями ЛФК, значительно сокращает сроки восстановления функции коленного сустава, улучшает кровообращение на уровне микроциркуляции в тканях поврежденной конечности, влияет на снижение дней нетрудоспособности и выход на инвалидность. Ключевые слова: блокада бедренного нерва, лечебная физкультура, посттравматическая контрактура коленного сустава, реабилитация. ЛИТЕРАТУРА: 1. Акулов М.С. Фармако-экономическое обоснование использования регионарной и тотальной анестезии у больных с травмами / М.С. Акулов, А.А. Ежевская // УШ Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. доклада. – Омск, 2002. – С. 138. 2. Аршин В.В. Особенности медицинской реабилитации и адаптации ортопедо-травматологических больных. / В.В. Аршин, Т.Н. Алтухова, А.А. Шишкина // Международная научно-практическая конференция. – М., 2000. – С. 17-19. 3. Аухатдеев Э.И. Социально-экономические подходы концепции развития государственной системы реабилитации больных и инвалидов. / Э.И. Аухатдеев, М.К. Насыров, К.Н. Новикова //ЛФК и массаж.– 2005. – № 4. – С. 35–42. 4. Героева И.Б. Восстановительное лечение посттравматических контрактур суставов / И.Б. Героева // Всероссийский мед. журнал. - 2000. - № 1. - С. 33-37. 5. Григорук А.А. Лечение стойких разгибательных контрактур коленного сустава / А.А. Григорук, Г.А. Плотников, И.П. Ардашев, В.Н. 6. Дроботов // Материалы Всероссийской конференции «Диагностика и лечение политравм» г. Ленинск - Кузнецкий, 8-10 сентября 1999. - С. 234. 7. Жилина Н.М. Приложения математической статистики к медицинским научным исследованиям: Учебное пособие / Н.М. Жилина. - Новокузнецк: Изд-во МОУ ДПО ИПК, 2005. – 41 с. 8. Иванов Ю.М. Здоровые суставы / Ю.М. Иванов.- М.АСТ. ПРЕСС. - 2005. – 304 с. 9. Ланда В.А. Мещерякова Т.И. Консервативное лечение посттравматической разгибательной контрактуры коленного сустава / В.А. Ланда, Т.И. Мещерякова // Вестник травматологии и ортопедии - 1992. - № 4. - С. 32-33. 10. Насонов Е.Л. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям / Е.Л. Насонов // РМЖ. № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ THE SUMMARY The substantiation to the developed technique of restoration of functions of a knee joint at the patients with of posttraumatic contractures on a background of blockade of a nerve is given. The purposes, materials and methods of research, results and their discussion are reflected. The conclusion is made, that the blockade бедренного of a nerve executed before employment (occupations) much(significant) reduces terms of restoration of function of a knee joint. Improves кровообращение at a level of microcirculation in fabrics damaged (injured) influences decrease (reduction) of days of invalidity and output(exit) on physical inability. 43 ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ - 2005. - Т. 10. - № 22. - С. 3-5. 11. Разумов А.Н. Восстановительная медицина: научные основы и пути интеграции первичной и вторичной профилактики. / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий // Вестник восстановительной медицины, № 2. – 2004. – С. 4–7. 12. Разумов А.Н. / А.Н. Разумов // Новые технологии вос- становительной медицины и курортологии. – М., – 2001. – С. 33. 13. Сергеев Ю.П. Восстановительное лечение посттравматических контрактур суставов / Ю.П. Сергеев, И.Б. Героева. // Всероссийский мед. журнал. – 2000. – № 1. – С. 33–37. ПРИЧИНЫ ПЕРЕЛОМОВ В МЕНОПАУЗЕ ЛФК И МАССАЖ © С.В. Шмелева, 2007 УДК 616-001.5:612.662.9 Ш 72 44 Медицинскую и социальную значимость остеопороз (ОП) приобрел только во второй половине XX века в связи с повышением удельного веса пожилых людей среди населения планеты, негативным влиянием автоматизации труда, ухудшением экологической обстановки, изменением характера питания [1, 2, 4, 5]. ОП отмечается у 25-30% женщин в состоянии менопаузы. В процессе снижения костной массы различают две фазы: медленную, которая начинается в возрасте около 35 лет, продолжается до пожилого возраста, протекает с одинаковой скоростью и приводит к снижению кортикальной и трабекулярной кости; и быструю, которая развивается у постменопаузальных женщин [6, 7, 8]. Анализ литературы по проблеме менопаузальных расстройств показал, что инволюционный и постклимактерический ОП представляет собой не одиночное, болезненное состояние, а является результатом одного или нескольких патогенетических механизмов, включающих угасание активности яичников, нарушение метаболизма кальция, изменение продукции гормонов, регулирующих метаболизм костной ткани [6, 9]. При этом ОП характеризуется нарушением равновесия процессов образования и резорбции кости. Наступление менопаузы у пациенток с избыточной массой тела приводит к возрастанию индекса массы тела и зачастую сопровождается перераспределением жировой ткани в сторону избыточного накопления висцерального жира [3]. № 9 (45) 2007 С.В. Шмелева Российский государственный социальный университет, Москва Цель исследования с помощью корреляционного анализа изучить влияние индекса массы тела (ИМТ), физической нагрузки (ФН), инсоляции, возраста, начала менопаузы у женщин старшего возраста на риск развития ОП. Материалы и методы Проведено обследование 265 женщин старшего возраста, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях Москвы (ГКБ № 60, ж/к № 54), доме ветеранов общего профиля. Средний возраст женщин составил 63,2 ± 5,3 года (95% доверительный интервал 71-49). Женщины были разделены на три группы: 1 группа - 105 пациенток в возрасте 49-56 лет; 2 группа - 80 женщин в возрасте 57-65 лет и 3 группа - 80 обследованных в возрасте 66-71 года. Беременность имели 97,4% пациенток, а роды – 92,5%. Средний возраст наступления менопаузы составил 49,07 ± 5,9 лет. ИМТ = 25 кг/м2 – избыточная масса тела, ИМТ = 30 кг/м2 – ожирение, ИМТ = 40 кг/м2 – выраженное ожирение. У женщин старшего возраста max ИМТ - 48,1 кг/ 2 м и min ИМТ – 19,9 кг/м2 в 66-71 год, в отличие от возрастной группы, вступающей в период менопаузы, 49-56 лет max ИМТ – 39,6 и min ИМТ – 24,3 кг/м2. Избыточная масса тела прогрессирует с возрастом: в возрастной группе 49-56 лет – у 17,1%; в возрасте 57-65 лет - у 23,8% и в 66-71 год – 58,8%. Ожирение отмечено у 22,9% 1-й группы и у каждой второй жен- ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ Рис. 1. Изменение ИМТ с возрастом щины 3-й группы. Выраженное ожирение значительно увеличивается с 12,4% в 49-56 лет до 50,0% в 66-71 год (рис. 1). Пациентки с избыточной массой тела чаще имели заболевания щитовидной железы (r =-0,75), частота миомы матки коррелирует с ИМТ (r = 0,56). Оценивали ИМТ при подъеме различных тяжестей. Избыточный ИМТ был у 40,0% женщин старшего возраста, поднимающих незначительные тяжести, у 20,0% – ожирение или выраженное ожирение. При подъеме средней тяжести - у 46,7% выявлено ожирение, а 8,9% -выраженное ожирение. Обследованные, имеющие в течение жизни тяжелую ФН – 38,9%, страдали ожирением или 16,7% выраженным ожирением. 20% пациенток с избыточной массой тела выполняли очень тяжелую ФН, а у каждой второй больной с такой нагрузкой отмечалось ожирение (рис. 2). При корреляционном анализе доказана обратная взаимосвязь величины ИМТ и частоты переломов (r =-0,57). Не было переломов у 42% больных с ожирением и Рис. 3. Изменение роста в зависимости от возраста начала менопаузы № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Рис. 2. ИМТ и уровень физической нагрузки у 22% с избыточной массой тела. Падения отмечались у 33,3% пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Переломы имели 48% женщин с ожирением и только 8% с выраженным ожирением. Нарастание частоты переломов отмечено у женщин старше 55 лет – 30%, до 51 лет переломы крайне редки и обычно возникали при сильном травматическом воздействии. Переломам нередко предшествовали боли в суставах. Сила и характер боли в пояснице или суставах менялись в зависимости от возраста начала менопаузы и ее длительности. Результаты исследования показали, что «слабая боль» при физической нагрузке была у 30,8% пациенток при начале менопаузы в возрасте 47-53 лет; «умеренная боль» – у каждой второй с менопаузой в 41-48 лет, у каждой пятой с поздней менопаузой (54 года и позже); «сильная боль» – у всех больных с ранней менопаузой до 40 лет, у каждой четвертой с менопаузой в 41-46 лет, у каждой шестой с поздней менопаузой; «невыносимая боль» (в покое) чаще всего отмечена у женщин с ранней менопаузой – у каждой четвертой. Возраст не является абсолютным фактором риска для возникновения переломов (r=-0,76). Симптомом развития ОП также является изменение осанки, часто грудной кифоз, что отмечено у каждой седьмой женщины, а также уменьшение роста от 1 до 9 см. Причем значительное снижение роста зафиксировано у больных с выраженной остеопенией (Оп). Снижение роста на 1 см отмечено у 75% женщин 2-й группы, у 25% – 3-й группы, до 3 см – у 40% 1-й группы и у 60% 3-й группы, до 9 см – у 20% 2-й группы и у 80% 3-й группы. Возраст начала менопаузы (как 45 ЛФК И МАССАЖ ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ 46 ранняя, так и поздняя) и ее длительность влияют на риск снижения роста тела в старшем возрасте. Снижение роста на 1 см определено у 25% больных с менопаузой от 40-48 лет, у 75% – при менопаузе в возрасте от 49-53 лет; до 3 см – у 80% с менопаузой от 49-53 лет и у 20% при менопаузе от 54-60 лет; до 9 см – у 60% с ранней менопаузой и у 40% с поздней (рис. 3). 38,5% обследованных, у которых не было снижения роста, жаловались на «сильные боли» при смене положения тела, 30,8% – «на умеренные боли» в положении стоя и 7,7% – на «невыносимые боли» в состоянии покоя. У каждой четвертой со снижением роста на 1 см были умеренные боли в положении стоя, а также в покое, у каждой второй - сильные боли при смене положения. При снижении роста до 3 см каждая пятая больная жаловалась на боль при физической нагрузке или смене положения тела, 60% обследованных - на боль в покое. 40% женщин пожилого возраста со снижением роста до 9 см отмечали усталость и умеренные боли при длительном стоянии или сильные боли при смене положения, 20% - невыносимую боль, усиливающуюся в ночное время. Незначительная Оп была у каждой второй больной при снижении роста на 1 см; Оп - у 14,3% при уменьшении роста до 3 см и у 42,9% – до 9 см; ОП – у 20,0% при уменьшении роста от 1 до 3 см, у 13,3% – до 9 см. Интересно, что каждая вторая пациентка при незначительной Оп страдала периодическими или постоянными болями в различных суставах, нередко поясничной области. При Оп 14,3% больных отмечали периодические боли, а 71,4% - постоянные. С потерей костной массы ухудшается общее состояние, и нарастают мышечные боли в крупных суставах и пояснице. Уже 73,3% обследованных с ОП жаловались на постоянные боли, а 26,7% – на периодические. Дефицит витамина D нарастает у пожилых женщин вследствие редкого пребывания на открытом воздухе и снижения абсорбции витамина D2 в кишечнике. Уменьшение уровня кальцитриола нарушает нервномышечную проводимость и усугубляет мышечную слабость, что значительно повышает риск падений. Статистически подтверждено, что инсоляция была № 9 (45) 2007 различной в 1 и 2 группах (p < 0,05). Инсоляцию получали «редко» 15% в возрасте 57-65 лет, 51,7% – в 49-56 лет, «не выходили на улицу» или бывали очень редко на открытом воздухе 52,4% в 3-й группе и по 23,8% в 1 и 2 группах. Следует подчеркнуть, что падений не отмечено у больных, хотя бы изредка выходящих на улицу, – 65%, а тем более совершающих прогулки – 68,1%. Жаловались на падения 21,7% пациенток, «редко» получающих инсоляцию, и только 8,5% «регулярно выходящих на улицу». Все женщины в определенном возрасте переживают стресс-реакцию, в той или иной степени растянутою во времени, связанную с прогрессирующей недостаточностью половых гормонов. Многообразие клинических проявлений при этих состояниях, затрагивающих различные органы и системы, позволяет предположить наличие механизмов компенсации утраченного гормонального оптимума межсистемными интегральными взаимодействиями в интересах целостного организма. Таким образом, у женщин с большим ИМТ риск перелома значительно снижен. ИМТ свыше 26-28 кг/м2 обладает незначительным влиянием на профилактику падений, в то время как у худых ИМТ менее 22-24 кг/м2 может значительно повышать риск переломов. На риск развития ОП влияет не столько ИМТ, сколько возраст пациентки, время начала менопаузы, ее длительность, инсоляция, двигательная активность, соматические заболевания. Все это предполагает своевременное выявление групп риска по развитию поздних менопаузальных расстройств для улучшения качества жизни женщин старшего возраста. ЛИТЕРАТУРА: 1. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение // Клинические рекомендации, М.: Изд. «ГЭОТАР-МЕДИА», 2005. – с. 172. 2. Дементьева Н.Ф. Трудовая терапия у лиц пожилого возраста // Медико-социальная экспертиза и реабилитация – 2000. – № 4. – с.1-13. 3. Доборджгинидзе Л.М., Грацианский Н.А. Дислипидемии: липиды и липопротеины, метаболизм и участие в атеро- ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ 4. 5. 6. 7. генезе // Русский мед. Журнал. – 2000. – т. 8. – № 7. Кораблева Н. Остеопороз в амбулаторной практике // Врач – 2005. - № 3. – с. 37-39. Максюта Н.В., Петрова А.И., Туркина Н.В. Остеопороз. Роль медсестры в профилактике и лечении // Здравоохранение Чувашии. – 2006. – № 2. – с. 40-43. Остеопороз в пожилом возрасте. Osteoporosis en el anciano. Impallomeni M., Santodiracco A. Rev esp. geriatr. gerontol. 2003. 38, №1. c. 54-59. Пестрикова Т.Ю. и др. Климактерий и постменопауза. Физиологические и патологические изменения // Здоровье пожилых людей: проблемы. – Хабаровск. - 2000. - с. 130-133. 8. Arabi A., Garnero P., Porcher R. et al. Changes in body composition during post-menopausal hormone therapy: a 2-year prospective study // Ham Reprod. – 2003. – Vol. 18. – P. 1747-1752. 9. Franco L.M. et al. Risk of osteoporosis in a Venezuelan population according to epidemiological variables // Osteoporosis Int. – 2004. – Vol. 15 (Suppl.1). – P.267-270. МИОФАСЦИАЛЬНОЕ РАССЛАБЛЕНИЕ* © К. Монхейм, 2007 УДК 616.74-08 М 77 Кэрол Монхейм, Диана Лавэ РАСТЯЖЕНИЕ РУБЦОВ велика. Возраст рубцовой ткани не влияет на возможШрамы (рубцы) из-за спаек очень ограничивают ность его растяжения. Любой заживший рубец может и подвижность. Рубцы можно разрабатывать таким же должен быть растянут. образом, как и большие поверхности кожи (рис. 94-97), Чтобы растянуть рубец, необходимо медленно или легким поколачиванием и оттягиванием их от тела (рис. 109). Расслабление рубцов упоминалось несколько раз во многих разделах этого справочника (см. раздел триггерных точек, поверхностное растяжение). Расслабление рубцов считается глубинным приемом расслабления, независимо от используемых приемов, так как боль, вызываемая этим растяжением, достаточно В – Смещение рубца влево до появления расслабления С – Смещение рубца вправо до появления расслабления Рис. 109. Расслабление рубца путем его отдаления от тела Рис. 109. Расслабление рубца путем его отдаления от тела * Продолжение. Начало см.: ЛФК и массаж. – 2006. – № 11(35), № 12 (36). – 2007. – № 1 (37) – 8 (44). № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ А – Рубец захватывается щипковым движением и приподнимается медленно прямо вверх от тела, пока не наступит расслабление мягких тканей, позволяющих провести большую дистракцию шрама 47 ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ ЛФК И МАССАЖ пройти пальцами вдоль его длины и попросить пациента определить наиболее болезненные места. После того, как найдены наиболее болезненные точки, необходимо пропальпировать этот участок в направлении по часовой стрелке и вновь попросить пациента назвать наиболее болезненные точки (рис. 110). Затем желательно приступить к растяжению триггерных точек, постепенно по мере растяжения поверхностных тканей необходимо увеличивать давление, углубляя пальцы в уплотненные ткани (63). Пока не наступит расслабление, пациент будет жаловаться на все увеличивающуюся боль при лечении. Но в момент растяжения он может поинтересоваться, не ослабили ли вы нажим, хотя, по сути дела, вы этого не делали. Лечение любого шрама может потребовать не одну, а несколько процедур, пока ткани не растянутся и не расслабятся, и не получат свою прежнюю подвижность. Если после первого лечения все еще существуют рубцовые спайки, то при последующих процедурах необходимо повторять расслабление, пока шрам не станет полностью мобильным. Глубокий зарубцевавшийся шрам, который получается при заживших абсцессах, можно расслабить таким же приемом, как и растяжение мышц. Для этого необходимо поместить руки по краям рубца (рис. 111), растянуть кожу, разводя руки в разные стороны, пока не станет невозможным дальнейшее движение, задержать в таком положении, пока не почувствуется расслабление, и вновь проводить растяжение. Когда дальнейшее растяжение в этих направлениях станет невозможным, важно переме- 48 стить руки так, чтобы продолжить растяжение под углом в 90° к первоначальному положению, и проделать те же манипуляции. Если не произошло полного растяжения, желательно передвинуть руки на 45° от первоначальной линии растяжения и повторять процедуру расслабления. В – Увеличение некоторого усилия пальца врача на полезную точку С – Сохраняя контакт с этой точкой, кожа оттягивается круговым движением, и вновь просят пациента указать на самые чувствительные точки рубца А – Диагностика пальцем каудального смещения по всей длине шрама несколько раз D – После определения наиболее чувствительных точек можно начать давление, при появлении расслабления необходимо следовать за движением мягких тканей, пока не снизится субъективная боль Рис. 110. Диагностика наиболее чувствительной точки рубца Рис. 110. Диагностика наиболее чувствительной точки рубца № 9 (45) 2007 ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ А – Продольное растяжение рубца приблизительно так же, как и группы длинных мышц С – Для окончательного расслабления необходимо расположить рубец под углом 45° от первоначального растяжения Рис. 111. Дополнительные методы расслабления рубца В – После достижения максимального растяжения в длину необходимо повторить растяжение под углом 90° к первоначальному растяжению. Это горизонтальное растяжение расслабит дополнительные ограничения, которые все еще имеются, несмотря на то что рубец полностью мобилен в продольном направлении Рис. 111. Дополнительные методы расслабления рубца Часто может понадобиться несколько приемов такого лечения, пока не будет достигнуто максимально возможное растяжение. И даже если сразу произойдет максимальное расслабление, важно повторить этот прием, пока не исчезнут последние рубцовые спайки. Расслабления рубцов можно достичь и с помощью приема перекатывания кожной складки, как это описано ранее (рис. 99). Это также хороший прием, который используется в конце, чтобы удостовериться в том, что все ограничения сняты. Перекатывание кожи, как и диагностический прием, применяется при проверке шрама на наличие спаек и на подвижность рубцовых тканей, даже если нет явных ограничений. Продолжение следует. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОСТИМУЛИРУЮЩЕЙ ЛИМФОДРЕНАЖНОЙ ТЕРАПИИ АППАРАТОМ ЛИМФАВИЖИН® В РАМКАХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ © Р. Алиев, 2007 УДК 616.8-085.84 А 50 Р. Алиев, Г. Гайгер, Е.В.Й. Микус, Й.Г. Райнхольд зирующий тем самым естественную перистальтику ЛимфаВижин представляет собой новый физио- системы и улучшающий лимфатический и венозный терапевтический аппарат для селективного вазоак- отток. Другими словами, аппарат способен выративного лимфодренажа, использующего стимулирую- батывать импульсы, по своим свойствам сходные с щий ток для воспроизведения импульсов автономной импульсами, регулирующими деятельность гладкой нервной системы к гладкой мускулатуре, активи- мускулатуры лимфатической системы. ® № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ ВВЕДЕНИЕ 49 ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ Рис. 1. Аппарат ЛимфаВижин® Использование аппарата ЛимфаВижин® в ортопедической реабилитации для дополнительной лимфодренажной терапии преследует цель усиления оттока лимфы и интерстициальной жидкости при вторичных лимфадемах, капсулярных отеках и внутрисуставных выпотах после травм или операций на суставах конечностей. ЛФК И МАССАЖ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 50 Представленная работа основана на результатах восстановительного лечения 73 пациентов ортопедического профиля с применением стимулирующего тока аппарата ЛимфаВижин® для достижения дополнительного лимфодренажного эффекта. В ортопедическую реабилитационную клинику больные поступили после оперативного лечения разрывов крестообразных связок, разрывов менисков, спортивных травм, сопровождавшихся вторичной лимфадемой или гематомами. Стимулирующий ток аппарата аплицировался на коленный сустав при помощи двух клеящихся электродов и содержал доминирующую частоту 10-20 Герц, сила тока составляла 35±6 мА. Сеанс электротерапии длился 25 минут, всего каждый пациент получил до 12 процедур. Указанное лечение проводилось в период январь 2005 – декабрь 2006 гг. Группа пациентов состояла из 24 мужчин (32,9%) и 49 женщин (67,1%). Средний возраст пациентов – 46,9 лет. Противопоказаниями к применению аппарата считались: : тяжелые формы нарушений сердечного ритма; : имплантация водителя сердечного ритма; : острый инфаркт миокарда; : повышенная чувствительность к электротера№ 9 (45) 2007 пии; : острые флебиты; : беременность; : онкологические заболевания; : отсутствие комплайнса. Анализ результатов лечения проводился на основании данных клинических исследований, включая УЗИ коленного сустава, оценки болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и данных оценочной шкалы нестабильности коленного связочного аппарата по Lysholm и Gillquist. Последняя является наиболее употребляемой в клинической практике для оценки эффективности восстановительного лечения подобной патологии (1982). Оценочная шкала по Lysholm и Gillquist предназначена для клинического скрининга признаков нестабильности коленного связочного аппарата в послеоперационном периоде и позволяет проследить эффективность всех проведенных в восстановительном периоде лечебных мероприятий. Из всех используемых признаков 95% основываются на субъективных данных и 5% – на объективных показателях функционального состояния коленного сустава. При этом максимальное количество набранных пунктов, т.е. 100 пунктов, свидетельствует об отсутствии клинических признаков нестабильности коленного сустава. Удельный вес клинических признаков по шкале Lysholm и Gillquist в процентном отношении к максимально возможным 100 пунктам указан на рис. 2. Детальные критерии оценки клинических признаков по шкале Lysholm и Gillquist (1982) отражены в таблице 1. Рис. 2. Удельный вес клинических признаков в процентах к максимально возможным 100 пунктам по шкале Lysholm и Gillquist (1982) ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ Данные до и после проведенной реабилитации, полученные на основе указанной методики, сравнили статистически при помощи компьютерных программ Microsoft Excell. Для оценки выраженности болевого синдрома применялась 10-балльная визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), при этом в соответствии с показателем на шкале от 0 до 3 баллов мы определяли болевой синдром как незначительный, от 4 до 7 баллов – как умеренный, от 8 до 10 баллов – как сильновыраженный. Для оценки отечности и выпота коленного сустава в начале и в конце лечения проводилось УЗИ. Результаты лечения вносились в протокол с оценкой по шкале: очень хороший, хороший, удовлетворительный или плохой результаты. При этом очень хороший результат предполагал отсутствие болевого синдрома, ограничения движений в коленном суставе, отека или выпота и полную трудоспособность пациента. Хороший результат лечения предполагал наличие легкого болевого синдрома, легкое ограничение движений в коленном суставе, легкий отек или выпот, трудоспособность с ограничением нагрузки на пораженную конечность. Удовлетворительный результат лечения сопровождался умеренным болевым Таблица 1. Клинические признаки Критерии оценки клинических признаков по шкале Lysholm и Gillquist (1982) Критерии оценки пункты Клинические Критерии оценки признаки пункты Хромота Отсутствует 5 Пользование Поддержка не нужна 5 (5 пунктов) Слегка или периодически 3 поддержкой Трость или костыль 3 Выраженная или постоянная 0 (5 пунктов) Опора не возможна 0 Подъем по Нет проблем 10 Сидение на Нет проблем 5 ступеням Слегка затруднен 6 корточках Слегка затруднено 4 (10 пунктов) Одиночный шаг 2 (5 пунктов) Сгибание не достигло 90° 2 Не способен 0 Не способен 0 Ходьба, бег и прыжки (до 75 пунктов) В движении отсутствует 30 Боль Отсутствует 30 ность Редко при легкой атлетике или других серьезных нагрузках 25 (30 пунктов) Непостоянная и невыраженная 25 20 Отмечается в начале движения 20 Часто при легкой атлетике или других серьезных нагрузках (или не способен участвовать) Отмечается при серьезной нагрузке 15 Иногда при ежедневных действиях 10 Отмечается во время или после ходьбы более чем 2 км 10 Часто при ежедневных действиях 5 Отмечается во время или после ходьбы менее чем 2 км 5 При каждом шаге 0 Постоянная и выраженная 0 Отечность Отсутствует 10 Атрофия мышц Отсутствует 5 колена С началом движения 7 бедра 1-2 см 3 (10 пунктов) После серьезной нагрузки 5 (5 пунктов) Больше чем 2 см 0 После обычной нагрузки 2 Постоянно 0 (30 пунктов) № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Нестабиль- 51 ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ синдромом, умеренным ограничением подвижности в коленном суставе, умеренным отеком или выпотом, выраженным ограничением трудоспособности пациента. Плохой результат регистрировался при наличии длительного болевого синдрома, выраженных ограничениях движений в коленном суставе и отека или выпота, полной утраты трудоспособности. РЕЗУЛЬТАТЫ результатам статистической проверки является достоверным (p<0,004). Выраженность болевого синдрома на основании данных, полученных у 73 пациентов, по шкале ВАШ улучшилась от исходного среднего показателя в 8,4 балла до 1,9 балла после проведенной реабилитационной программы. Этот результат, проверенный при помощи статистического теста, также является достоверным (p<0,005). На реабилитационном лечении с применением аппарата ЛимфаВижин® находились 73 пациента, которые перенесли операцию пластики передней крестообразной связки коленного сустава ввиду разрыва, артроскопические операции по поводу надрыРис. 5. вов мениска и спортивные травмы коленного сустава, Процентное соотношение выраженности болевого синдрома по болевой шкале ВАС до и после провесопровождавшиеся отеком конечности и выпотом в денного реабилитационного лечения полость коленного сустава. Результат лечения был оценен у 29 пациентов как При ультразвуковом исследовании выраженноочень хороший, у 35 - хороший, у 7 - удовлетворитель- сти отечности коленного сустава, внутрисуставного ный и у 2 – плохой (рис. 3). выпота, толщины подкожной клетчатки у 78% пациентов наблюдалось последовательное улучшение состояния. ДИСКУССИЯ Полученные данные о физической реабилитации 73 ортопедических больных с применением дополнительной электростимулирующей лимфодренажной терапии при помощи нового физиотерапевтического Результаты оценки совокупных клинических при- аппарата ЛимфаВижин® указывают на значительное знаков по оценочной шкале Lysholm и Gillquist у 73 снижение болевого синдрома, интенсивности и чаортопедических пациентов представлены на рис. стоты болей, уменьшение отечности и выпота колен4: среднее значение всех набранных пунктов до ного сустава, улучшение подвижности конечностей, реабилитационного лечения составило 37,1. После вторичной лимфедемы нижних конечностей. У 78% проведенного лечения среднее количество пун- пациентов на основании ультразвукового исследоктов достигло 87,4, что указывает на значительное вания установлено уменьшение толщины подкожной улучшение клинической картины заболевания и по клетчатки, отечности капсулы и выпота коленного сустава, что позволяет косвенно судить о снижении выраженности лимфедемы. В ходе лечения наших больных выявлялось быстрое снижение болевого синдрома, что, очевидно, Рис. 4. было связано с активацией лимфатического и венозРезультат оценки эффективности реабилитационноного оттоков и быстрым спадением отека. Как покаго лечения 73 ортопедических пациентов по шкале зало сравнение выраженности болевого синдрома Lysholm и Gillquist ЛФК И МАССАЖ Рис. 3. Результаты реабилитационного лечения 73 ортопедических пациентов 52 № 9 (45) 2007 ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ снятие спазма периферических артерий, нормализация параметров венозного оттока, противоотечное и противовоспалительное действие, улучшение питания и регенерации нервной ткани, уменьшение склерозирования и фиброза тканей, а также блокада патологической импульсации. В нашей работе для оценки эффективности проведенной физической реабилитации у лиц в послеоперационном периоде с нестабильностью коленного связочного аппарата мы использовали метод клинического скрининга симптомов с применением опросника и шкалы Lysholm и Gillquist (Krämer, Maichl, 1993) по ряду клинических признаков. При этом совокупная скрининговая оценка в среднем у всех 73 больных до лечения составила 37,1 балла, а после проведенного лечения достигло 87,4 баллов, что указывает на значительное улучшение клинической картины заболевания, что, по результатам статистической проверки, является высоко сигнификантным (p<0,004). Применение физиотерапевтического аппарата ЛимфаВижин® в клинической практике позволяет под воздействием стимулирующего тока добиться улучшения лимфатического и венозного оттоков, что было достигнуто у наших пациентов, в ходе лечения которых специальный мануальный лимфодренаж не проводился. Этот эффект может быть использован в клинике как дополнительный метод лимфодренажа, хотя, как показывают наши результаты, его отдельное применение также вполне оправданно. ЛИТЕРАТУРА: 1. Aliyev R., Mikus E.W.J., Reinhold. Elektrische Zellstimulation bei Patienten mit HWS - Beschwerden. Die Naturheilkunde 1/2007, 22-27. 2. Didem K, Ufuk YS, Serdar S, Zumre A. The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Res Treat. 2005 Sep; 93(1):49-54. 3. Földi E., Földi M. Das Ödem bei der akuten Entzündung, in Földi M, Kubik S (Hg) Lehrbuch der Lymphologie. Fischer, 1993. 4. Glushko V.V., Evorskaya A.A, Shevela A.I. Opportunities of № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ на основе болевой шкалы (ВАШ), жалобы на сильно выраженные боли до физической реабилитации предъявляло 48,5% пациентов, а после лечения – только 4%. О болеутоляющем эффекте лимфодренажа в своей работе также сообщает Schultze (2000), который наблюдал быстрое спадение отека и выраженности болевого синдрома под воздействием лимфодренажа. Swartz (1999) обнаружил, что именно интактные лимфатические сосуды ответственны за удаление повышенного содержания энзимов из тканей, что может объяснить болеутоляющий эффект лимфодренажа. Fоldi (1993) выявил модуляцию лимфоангиомоторики за счет различных айкозанойдов, простагландинов, лейкотриенов, биогенных аминов – гистамина, брадикинина, серотонина, которые способны сами повышать скорость и объем лимфоотока. Thiel (2005) также предположил, что снижение болевого синдрома под воздействием лимфодренажа связано с удалением из тканей болевых медиаторов. Известно воздействие стимулирующего тока на эвакуацию из тканей крупных протеиновых молекул, вслед за которыми ткани покидают молекулы воды, что в итоге ведет к снижению отека. Ряд исследований показал, что при стимуляции может быть достигнуто усиление движения лимфатической жидкости, которое может достигать 50% от средней скорости лимфотока. В то же время гармонизируется венозный кровоток (Didem, et al., 2005; Sitzia, et al., 2002; Matthews, et al., 1996). Любарский (Lyubarsky, et al., 2005) отмечает, что аппарат ЛимфаВижин® способен активировать естественную перистальтику гладкой мускулатуры сосудов. Хотя в стенках лимфатических ганглиев гладкая мускулатура отсутствует, одновременное сокращение поперечнополосатой мускулатуры вокруг ганглиев способствует так называемому «ганглионарному течению» по всей области лечения под действием «мышечного насоса». По данным Глушко (Glushko, et al., 2005), непосредственными механизмами действия аппарата ЛимфаВижин ® являются: улучшение моторики лимфангиона, увеличение скорости оттока лимфы, 53 НОВИНКИ МЕДТЕХНИКИ 5. 6. 7. 8. nach Weisheitszahnosteotomie: Einfluss auf postoperative Schwellung, Schmerzen und andere Parameter. Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover, 2000. 9. Swartz MA, et al. Mechanics of interstitial-lymphatic fluid transport: theoretical foundation and experimental validation. Journal of Biomechanics 32: 1297–1307, 1999. 10. Sitzia J, Sobrido L, Harlow W. Manual Lymphatic drainage compared with simple lymphatic drainage in the treatment of post mastectomy Lymphoedema. 2002. Physiotherapy 88: 2, 99-107. 11. Tiel M. Gibt es einen kausalen Zusammenhang zwischen der Schmerzreduktion aufgrund des Abtransports von Schmerzmediatoren durch die „Manuelle Lymphdrainage“? Phys Rehab Kur Med. 2005, 15. the selective Elektrostimulation in treatment of Lymphatjc edemas of the bottom extremities, Bulleten CO RAMN №1 (115), 2005. Krämer, K-L, & Maichl, F-P. Scores, Bewertungsschemata und Klassifikationen in Orthopädie und Traumatologie. Stuttgart: Thieme. (1993), 129. Lyubarsky M.S., Khabarov D.V., Smagin A.A., Mustaphaev N.R., Shumkov O.A., Titova L.V. Influence of lymphogenous methods of therapy on current of pathological process at the diabetic foot syndrome, Bulleten CO RAMN №1 (115), 2005. Matthews K, Smith J. Effectiveness of modified complex physical therapy for lymphoedema treatment. Australian Journal of Physiotherapy. 1996: 42: 323-328. Schultze A. Die Manuelle Lymphdrainagetherapie (MLT) ТРЕХЭЛЕМЕНТНЫЙ ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ПУФИК «ВАЛИКУС» © Трехэлементный лечебно-оздоровительный пуфик, 2007 Т 66 ЛФК И МАССАЖ Поролоновый, состоящий из трех секций, соединяющихся с помощью контактной ленты. Размеры: 40 х 40 х 50 см. Основное назначение: разгрузка позвоночника, создание функционального положения туловища и конечностей при выполнении физических упражнений и расслабления напряженных мышц во время отдыха. Сила давления на межпозвонковые диски во многом зависит от положения нашего тела. В положении стоя она составляет 100 кг, сидя с выпрямленной спиной – 150 кг, сидя с наклоном вперед – 200 кг, лежа на спине – 65 кг. В положении лежа с согнутыми и опущенными на пуфик ногами нагрузка составляет всего 12 кг! Это положение способствует релаксации мышц и ортоста- 54 № 9 (45) 2007 тической разгрузке позвоночника, при которых улучшается кровообращение и активизируются процессы регенерации тканей. Ощутимый эффект наступает уже в ближайшие 10-20 минут процедуры. Коррекция деформаций позвоночника осуществляется за счет применения составных элементов пуфика (валиков) под физиологические изгибы позвоночника (шейный и поясничный лордозы). В этом случае валики играют роль своеобразного комфортного футляра для позвоночника. Для коррекции можно использовать другие положения тела, которые рекомендуются специалистом. Пуфик применяется при выполнении упражнений для укрепления ослабленных мышц спины. 1. И.П. лежа на спине, ноги находятся на пуфике. Попеременное или одновременное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах; с помощью рук подтягивание коленей к груди. Повторить 6-8 раз. 2. И.П. то же. Попеременное сгибание ног в колен- ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ных и голеностопных суставах (имитация езды на велосипеде). Повторить 10-12 раз каждой ногой. 3. И.П. то же. Медленно приподнять таз, удержать это положение в течение 5-7 сек.: а) с опорой на обе ноги; б) с опорой на одну ногу. Повторить 3-4 раза. 4. И.П. то же. Попеременно прижать на 5-7 сек.: а) к пуфику голени обеих ног; б) к полу поясницу; в) область коленных суставов; г) область затылка с последующим расслаблением мышц. 5. И.П. то же. 1-2 – согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги положить справа от пуфика; 3-4 – вернуться в И.П. То же в другую сторону, повторить 3-4 раза. 6. И.П. лежа на спине, обхватив ногами пуфик; руки разведены в стороны. 1-2 – поворот туловища вправо, достать ладонью левой руки правую ладонь; 3-4 – вернуться в И.П. Повторить 4-5 раз. 7. И.П. то же. 1-2 – приподнять пуфик; 3-4 – вернуться в И.П. Повторить 6-8 раз. 8. И.П. то же. Приподнять пуфик – удержать 5-7 сек. – вернуться в И.П. Повторить 3-4 раза. 141321, Московская область, Сергиево-Посадский р-н, г. Краснозаводск, ул. Горького, д. 2 тел.: (499) 409-70-20 факс.: (495) 362-94-57 e-mail: aconit-m@mail.ru http://www.aconit.ru ОБЗОР РАБОТ М.Р. МОГЕНДОВИЧА И ЕГО УЧЕНИКОВ МОТОРНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ © М.Р. Могендович, 2007 УДК 612.817 М 74 полосатой скелетной мускулатуре и имеют много общего с локомоторным аппаратом; вместе с тем они обладают особенностями регуляции. Поскольку движения грудной клетки осуществляются дыхательной (скелетной) мускулатурой, влияния на дыхание с различных интероцепторов могут рассматриваться как висцеро-моторные рефлексы (М.Р. Могендович, 1941). Но сама дыхательная мускулатура обладает проприоцепцией, которая тоже участвует в рефлекторной регуляции дыхания. Следовательно, дыхательный аппарат обладает двойной интероцептивной и проприоцептивной саморегуляцией, интегрируемой головным мозгом. Помимо этого, проприоцепторы дыхательных мышц оказывают влияние на всю локомоторную сферу (И.М. Серопегин и В.С. Фарфель, 196З). Афферентные импульсы от легких и дыхательной мускулатуры повышают № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Аппарат внешнего дыхания человека и его регуляция – очень сложные. В отличие от других висцеральных систем здесь имеются не только интероцептивный, но и проприоцептивный механизмы, которые работают как единый аппарат внешнего дыхания. Таким образом, здесь наиболее тесно переплетаются, интегрируются моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. Интероцепторы находятся в легких и плевре, а проприоцепторы — в дыхательной мускулатуре. Кроме того, аппарат внешнего дыхания обладает гладкой мускулатурой бронхиального дерева. Регуляция дыхания – узловой вопрос физиологии. Решаться эта проблема может только с позиции современного нервизма. Иначе мы придем к пессимистическому выводу Гродинза (1966): «Необъяснимо гиперпноэ при мышечной работе». Дыхательные мышцы относятся к поперечно- М.Р. Могендович, Л.К. Чуваев 55 ЛФК И МАССАЖ ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 56 эффективность силового напряжения по принципу доминанты. Л.Б. Губман (1956) обнаружил, что скрытый период моторной реакции руки увеличивается под влиянием произвольного апноэ в среднем с 0,12 сек. (до апноэ) до 0,17 сек. во время апноэ. Вопрос о влиянии рецепторов мускулатуры конечностей на внешнее дыхание в настоящее время решается положительно (J. Gray, М.В. Сергиевский). При сопоставлении динамики дыхания и электрической активности работающих мышц ног было установлено, что стабилизация импульсов в мышцах наступает раньше, чем стабилизация дыхательных движений (А.М. Кулик). Показана большая подвижность регуляции дыхания под влиянием сигналов, возникающих во время мышечной работы. У человека быстро вырабатывается дыхательный условный рефлекс на кинестетические раздражения. Однако при выполнении работы и при гипоксии происходит ослабление или полное торможение условных дыхательных рефлексов (Ю.И. Данько). Современная физиология считает, что дыхательный центр находится под контролем всех внешних и внутренних афферентных систем. Баркрофт писал: «Нервная регуляция дыхания обладает более тонким характером, чем грубая химическая регуляция». В особенности это относится к человеку с присущими ему высокой кортикализацией функций и произвольным управлением дыханием через вторую сигнальную систему. Внешнее дыхание — единственная висцеральная функция, имеющая произвольную регуляцию. Но этот способ управления накладывается на автоматизм дыхательного центра, так что выключение произвольной регуляции не прекращает дыхание. Кроме того, существует интероцептивная и проприоцептивная регуляция в виде механизмов саморегуляции и межсистемной регуляции. Если все остальные функциональные системы имеют лишь один механизм обратной связи, то дыхательная система — два: проприоцептивный с дыхательной мускулатуры и интероцептивный — с легких и плевры. Интересно, что даже в пределах дыхательного аппарата существуют реципрокные отношения между двумя афферентными системами — интероцепцией легких и проприоцепцией диафрагмы. № 9 (45) 2007 Необычайная реактивность дыхательных движений подмечена давно. Наибольшей лабильностью отличается рефлекторная регуляция, осуществляемая всеми уровнями центральной нервной системы (М.В. Сергиевский). Реактивность дыхания зависит прежде всего от баланса возбуждения и торможения в моторном анализаторе. Многообразие функций дыхательной мускулатуры (участие в газообмене, в защитных рефлексах типа кашля и дыхания, в речевой деятельности) и большая ее реактивность указывают на широкие межцентральные связи регуляторного аппарата дыхания. Из всех афферентных систем, координирующих дыхательные движения, наиболее важной является проприоцептивная. Установлено, что с первого момента рабочей деятельности дыхание перестраивается и в дальнейшем по ходу деятельности сонастраивается с ритмом и характером моторной активности организма. Моторно-респираторная регуляция состоит из двух рефлекторных структур: а) внутрисистемной скелетномышечной, которая связывает локомоторную и дыхательную мускулатуры на основе проприоцепции; б) межсистемной моторно-висцеральной, связывающей скелетно-мышечный аппарат (включая и собственно дыхательную поперечно-полосатую мускулатуру) с гладкой мускулатурой бронхиального дерева. Последняя, следовательно, находится одновременно под влиянием проприоцептивной афферентации с локомоторных мышц (мускулатуры конечностей и туловища) и с дыхательной поперечно-полосатой мускулатуры. Существенную роль играют и сегментарные соотношения. Рефлекс Геринга-Брейера как висцеро-моторный рефлекс также имеет не только соматический, но и вегетативный компонент. Однако в целом следует признать, что интероцептивные влияния с легких и плевры на локомоторику значительно слабее, чем обратные, то есть с проприоцепторов локомоторного аппарата на дыхание (моторно-респираторный рефлекс). Здесь, как и всюду, доминирует проприоцепция и проявляется принцип «воронки» Шеррингтона: из всей громадной и разнообразной афферентации именно проприоцепция овладевает комплексом моторных нервов дыхательной ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Рис. 19. Моторно-респираторные рефлексы № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ мускулатуры, приспособляя таким образом вегетатику к потребностям рабочих органов — мышц и мозга. Моторно-респираторные нервные структуры, в которых участвуют кора головного мозга, гипоталамус, продолговатый мозг, ретикулярная формация и спинальные вегетативные центры соответствующих сегментов, регулируют и координируют просвет бронхов с локомоторными и дыхательными движениями скелетной мускулатуры. Таков моторно-бронхиальный рефлекс в комплексе моторно-респираторной интегрированной регуляции. Благодаря включению симпато-адреналового механизма увеличивается бронхиальная проходимость, что обеспечивает эффективную вентиляцию легких при физической работе. В частности, изучается вопрос о влиянии жевательной мускулатуры на состояние бронхов (у больных бронхиальной астмой). Возможности терапевтического влияния на бронхиальную астму посредством рефлекторных механизмов, несомненно, имеются (В.Н. Мошков, 1968). Однако клиницисты, вследствие недостаточной разработанности вопроса, редко применяют при этом заболевании лечебную физическую культуру. Управление бронхами через посредство произвольной моторики снижает сверхвозбудимость дыхательного центра у этих больных, что важно также для физиологии труда и спорта. В.В. Гневушев систематически развивает методы рациональной регуляции дыхания у больных бронхиальной астмой (В.В. Гневушев и Ю.П. Краснов, 1968). Для воздействия на нервную систему применяются дыхательные упражнения в комплексе с упражнениями на расслабление (релаксацию). Экспериментально изучено действие такого комплекса, уменьшающее явления бронхоспазма при бронхиальной астме (К.М. Смирнов, В.А. Светличная). Рефлекторные влияния дыхательного аппарата можно обнаружить посредством измерения латентного периода условной реакции руки. Если во время апноэ этот период увеличивается, то первые минуты возобновления дыхания характеризуются укорочением латентного периода ниже исходной величины («отрицательная фаза» дыхания). Под влиянием гипервентиляции латентный период тоже удлиняется. Такое однозначное изменение коркового конца моторного анализатора при противоположных состояниях дыхательной функции доказывает, что причина заключается не в сдвигах газового состава крови, омывающего дыхательный центр, а в центральных процессах взаимодействия локомоторного и дыхательного механизмов регуляции. Очевидна здесь и роль ретикулярной формации мозгового ствола (Л.Б. Губман). Сам дыхательный центр находится под влиянием всей скелетной мускулатуры. Локомоторная проприоцепция оказывает сильное действие на функции дыхательной мускулатуры как в норме, так и в патологии. Можно считать установленным, что реактивность дыхательного центра зависит от баланса возбуждения и торможения в моторном анализаторе. Нередко за условный дыхательный рефлекс принимают учащение дыхания, вызванное возникающими одновременно с ним мышечными движениями. Вероятно, этим объясняется отмеченная некоторыми авторами трудность выработки условно рефлекторной задержки дыхания у животных. Т.М. Емельянова (1960) опытами на животных доказала, что комбинированное действие импульсов, возникающих в мышцах передних и задних конечностей, приводит к закономерным изменениям дыхательных движений. Я.М. Бритван (1960) считает, что лабильность двигательного центра в значительной мере зависит от состояния локомоторной сферы организма. На кроликах установлено, что электрическое раздражение проприоцепторов угнетает дыхательные движения, а их механическое раздражение увеличива- 57 ЛФК И МАССАЖ ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 58 ет амплитуду дыхания. У маленьких детей, как известно, преобладает диафрагмальный тип дыхания, который переходит в смешанный или грудной тип вместе с возникновением ортостатической позы, то есть когда ребенок становится на ноги и возникает мощная позная проприоцептивная импульсация. В отличие от животных, нервная регуляция дыхания которых осуществляется лишь непосредственными раздражениями рецепторов, в регуляцию дыхания у человека может включаться в качестве ведущего фактора вторая сигнальная (психофизиологическая) система. Благодаря последней у человека можно воспроизвести и исследовать такие функции дыхательного аппарата и его взаимосвязи, которые в чистом виде невозможно получить у животных (например, произвольное апноэ). Этот вид апноэ является в некоторой степени аналогом статического напряжения локомоторной мускулатуры с возникающими при этом проприопептивными импульсами, влияющими на вегетатику. По мере продолжения апноэ к этому присоединяются нарушение нормальных интероцептивных импульсов с легких и сдвиги в газовом составе крови. Наш сотрудник А.Г. Маркин (1960) на здоровых людях установил, что непрерывное статическое напряжение кисти руки в течение 1-2 минут вызывает двухфазные изменения дыхательных движений - сперва угнетение, затем усиление. Если эти напряжения имеют прерывистый характер, то влияние их на дыхание зависит от синхронности движений с фазами дыхания. Если начало напряжения руки совпадает с началом вдоха или выдоха, то дыхание усиливается; если же напряжение возникает в фазе полного вдоха или выдоха, то оно угнетается. Это очень интересное по центральному механизму явление. Вопрос о влиянии апноэ на состояние сердечнососудистой системы у здорового человека исследован недостаточно, хотя он весьма важен для физиологии труда и спорта. Нами (М.Р. Могендович и А.К. Чуваев, 1956) было установлено, что во время произвольного апноэ систолическое давление постепенно нарастает. При апноэ на фазе выдоха давление нарастает быстрее, чем на фазе вдоха. Методом плетизмографии нами выявлено следую№ 9 (45) 2007 щее: тотчас же после начала апноэ и в течение первых 15 сек. наблюдается повышение уровня плетизмограммы, затем наступает ее падение, и в течение всего последующего апноэ плетизмограмма держится на сниженном уровне. Контрольные опыты с оксигемометром показали, что в течение первых 30-50 сек. апноэ (на фазе спокойного вдоха) содержание кислорода в крови не уменьшается. Стадия падения тонуса сосудов руки при апноэ, таким образом, предшествует возникновению гипоксемии и обусловлена рефлекторными влияниями, по-видимому, иррадиацией торможения с дыхательного центра на сосудодвигательный. Метод сочетания оксигемометрии с апноэ в настоящее время широко применяется в исследованиях. (А.Б. Гандельсман и др.). Известно, что дыхательная аритмия сердца проявляется наиболее отчетливо при отсутствии проприоцептивных импульсов, например во сне. Обнаружено изменение атриовентрикулярного поведения у собак в зависимости от фазы дыхательного цикла. Можно полагать, что это явление осуществляется рефлекторно при участии проприоцепторов дыхательной мускулатуры. Вообще влияние последней на внутренние органы следует рассматривать как ритмичные моторно-висцеральные рефлексы. Основным источником проприоцептивных импульсов при этом является сокращение мышц вдоха, особенно диафрагмы. Дыхание, как и кровообращение, относится к функциям, наиболее тесно сопряженным с моторикой. Новые физиологические данные опровергают господствовавшее ранее мнение, что главной причиной усиления вентиляции легких при мышечной деятельности является концентрация углекислоты и молочной кислоты, вырабатывающихся в организме и действующих непосредственно на дыхательный центр. Экспериментальные исследования показывают, что линейной зависимости между изменением рН крови и вентиляции легких нет. Действие этих гуморальных факторов подчинено в норме нервным влияниям, возникающим при мышечной работе, особенно в ее начале. Лишь через 15 сек. включается механизм химической регуляции внешнего дыхания. Современные представления о механизме влияния физических упражнений и трудовой ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ лиз соотношения интенсивности мышечной нагрузки и частоты дыхания должен производиться на основе механизма обратной связи. Если регуляция идет в направлении моторика - деятельность дыхательного аппарата, то это способствует мышечной выносливости и силе. Если же регуляция получает извращенное (обратное) направление, то афферентные импульсы с перенапряженного дыхательного аппарата рефлекторно угнетают работу скелетных мышц. Тренировка, очевидно, и заключается в том, чтобы достичь максимальной мощности работы дыхательного аппарата без срыва моторной доминанты. Именно через рефлексы обратной связи, столь распространенные в дыхательном аппарате, осуществляется устранение помех в этой жизненно важной функции организма. В нашем аспекте перетренировка и переутомление представляют собой процесс смены доминирования моторики на преобладание вегетативной функции, в данном случае дыхания. Это происходит вследствие изменения функционального состояния констелляции нервных центров, которые в данных условиях не могут обеспечить должного уровня физической работоспособности. В патологических условиях ведущая роль моторики может исчезнуть и тогда чрезмерно повышается возбудимость вегетативного центра. Это относится и к дыханию. Интересные экспериментальные материалы в данном отношении привел И.И. Токаренко (1963). Методом условных рефлексов он показал, что в то время как в моторных корковых клетках возникало запредельное торможение (на что указывало ослабление или исчезновение оборонительной реакции), в дыхательном центре наблюдалось усиление возбуждения, то есть имела место дискоординация двигательного и дыхательного компонентов условной реакции. А.Б. Гандельсман с сотрудниками (1960) исследовал регуляцию оксигенации крови при фазовой и нефазовой мышечной деятельности. Главное значение в своевременном сочетании окислительных процессов с различной мышечной деятельностью и в полном удовлетворении высокого запроса кислорода организма имеют моторно-васкулярные рефлексы. Совершенствование их осуществляется в процессе № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ деятельности на дыхание связаны с проприоцептивной афферентацией. Деятельность органов дыхания зависит не только от возбудимости соответствующих вегетативных центров, но и от функционального состояния моторных центров. Проприоцепция оказывает как общее тонизирующее влияние на центральную нервную систему, так и специфическое влияние на нервные центры регуляции дыхания, в частности на дыхательный центр и всю иннервацию дыхательного аппарата. Б.С. Катковский и соавторы (1968) показали, что основной причиной изменения чувствительности дыхательного центра к углекислоте при 15-суточном пребывании в постели является гипокинезия, то есть дефицит проприоцепций. Известно, что гипокинезия приводит к ослаблению и атрофии мышц в первую очередь дыхательного аппарата, вследствие чего уменьшаются экскурсии грудной клетки, жизненная емкость легких и легочная вентиляция (М.М. Потапова, 1968). Поэтому при оценке влияния физической тренировки необходимо учитывать ее действие на функциональное состояние нервной системы, в том числе ее дыхательных центров. Не менее важно усиление возбудимости и активности самих проприоцепторов вследствие наличия центробежных влияний через «гамма-иннервацию», а также гуморальных воздействий на рецепторы. Так, сукцинилхолин, обладающий свойством стимулировать проприоцепцию, вызывает увеличение легочной вентиляции посредством рефлекторного механизма, аналогичного моторике конечностей. Чрезвычайно важно углубленное изучение функционального соотношения тонуса скелетной мускулатуры и тонуса гладкой мускулатуры бронхов. Некоторые данные указывают на возможность регулировать просвет бронхов посредством физических упражнений, как в норме, так и в патологии (моторно-бронхиальный рефлекс). По вопросу связи между частотой дыхания и степенью тренированности человека следует отметить, что чрезмерно учащенное дыхание нельзя рассматривать как положительный фактор работоспособности. Ана- 59 ЛФК И МАССАЖ ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 60 систематической мышечной тренировки. Роли дыхательной мускулатуры в рефлекторной регуляции дыхания посвятил свою работу А.К. Чуваев (1961). Занимаясь определением максимальной длительности апноэ, он обратил внимание на значительные колебания этого показателя у одного и того же испытуемого при внешне неизменных условиях. Например, отчетливо проявляется состояние пищеварительного аппарата: хорошо тренированные спортсмены, делающие длительную задержку дыхания натощак, после еды показывали значительно меньший результат. При длительном апноэ можно отчетливо наблюдать два периода: первый – начальный характеризуется отсутствием ритмических сокращений, то есть покоем дыхательной мускулатуры. Во втором периоде апноэ наблюдаются ритмические сокращения на пнеймограмме. Следует заметить, что вторая фаза наблюдается только при длительной задержке дыхания. В результате многочисленных исследований А.К. Чуваев пришел к выводу, что определяемая обычно с помощью секундомера общая длительность произвольного апноэ не всегда является показателем истинной задержки дыхания. С возникновением ритмических сокращений дыхательной мускулатуры (непроизвольных) заканчивается истинная задержка. Дыхательный центр начинает функционировать, освобождаясь от тормозящих влияний вышележащих центров. Истинная произвольная задержка дыхания характеризуется длительностью первой фазы, при которой отсутствуют существенные изменения в содержании кислорода в крови. Вторая фаза характеризуется непроизвольными ритмическими сокращениями дыхательной мускулатуры, вызванными развивающейся гипоксией и гиперкапнией. Эта фаза может быть названа фазой рефлекторной отдышки. Величина дефицита кислорода крови, возникающего в этой второй фазе, является показателем выносливости организма к недостатку кислорода. Увеличение общей длительности произвольного апноэ в результате тренировки происходит главным образом за счет увеличения второй фазы. Время истинной задержки дыхания изменятся мало. При наличии ритмических сокращений во второй фазе резко возрастают вы№ 9 (45) 2007 носливость организма к гипоксемии и гиперкапнии и общая длительность апноэ. Можно предположить важную роль проприоцептивных влияний с дыхательной мускулатуры в повышении устойчивости центральной нервной системы к недостатку кислорода. Очевидно, возбудимость дыхательного центра умеряется под влиянием проприоцептивной импульсации с дыхательных мышц. Дальнейшим развитием этой темы занимался в Челябинске Н.А. Фомин (1965). Применив оксигемографию, он показал, что степень переносимой гипоксемии на вдохе и выдохе различна. При максимальной волевой задержке дыхания на вдохе достигается большая степень падения оксигенации крови. Наш сотрудник И.П. Волков в диссертации «О влиянии занятий плаванием на развитие функции внешнего дыхания» (1967) установил, что жизненная емкость легких и максимальная вентиляция отражают не только состояние и возможности дыхательного аппарата, но и позволяют определить нормы физической нагрузки в процессе тренировки, а также индивидуальные особенности спортсменов к этим нагрузкам. Важным показателем способности аппарата дыхания в поддержании высокого уровня вентиляции является мощность форсированного выдоха и вдоха. Показатель пневмотахометрии, усовершенствованной И.П. Волковым, хорошо характеризует динамику «взрывного» дыхания пловца и состояние его тренированности. Преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха – основной показатель тренированности пловца. Пневмотахометрия показывает не только развитие дыхательной мускулатуры, но и бронхиальную проходимость. Этим вопросом занимался также Л.Л. Ишханов (1968). Особенности проприоцептивной афферентации дыхательной мускулатуры в аспекте моторно-респираторной регуляции экспериментально изучали М.И. Кукконен (1969) и Н.Б. Кичайкина (1969). Динамику изменений внешнего дыхания в течение рабочего дня на производстве, то есть в плане физиологии труда, исследовала Р.Ф. Садыкова (1967, 1968) методами спирографии, пневмографии и измерения минутного объема дыхания. Имеются изменения реак- ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ дражений (Г.А. Вакслейгер, В.А. Сафонов). Основные свойства дыхательного центра обнаруживают неодинаковую подвижность и некоторую специфичность в характере сдвигов в зависимости от локализации рецептивного поля и вида раздражаемых рецепторов (В.И. Козлова). Установлено, что положение и степень напряжения мышц рук вызывают более выраженные сдвиги дыхания, чем «положение» ног (Т.М. Шанмугхам и И.П. Блохин, 1969). Особенно широки межцентральные связи регуляторного аппарата дыхания с моторным анализатором. Это можно видеть в гипнотическом состоянии, когда дыхательные реакции проявляются значительно рельефней, чем в бодрствующем состоянии. В нашей лаборатории установлено, что «гипнотический сон и разного рода внушения оказывают определенное влияние на состояние моторно-висцеральных рефлексов, показывая, что последние являются результатом влияния двигательного анализатора на вегетативные центры посредством условных и безусловных механизмов» (В.И. Бельтюков и соавт. в сб. «Моторновисцеральные рефлексы в физиологии и клинике», вып. 2, 1960, с. 132). На симпозиуме по дыханию (Куйбышев, 1968) во многих докладах прозвучало признание ведущей роли нервных механизмов и проприоцепции в регуляции дыхания. Были конкретизированы и детализированы представления о моторно-респираторных рефлексах в норме и патологии. Отсюда и практический вывод: лечение движением мост от физической культуры в клинику болезней дыхания. Мы считаем, что выполнение рекомендации проф. И.В. Муравова, высказанной на симпозиуме в Сочи (1968): сочетать занятия физическими упражнениями с воздействием климатических факторов – особенно эффективно при заболеваниях дыхательного аппарата. На Всесоюзной конференции по лечебной физкультуре и климатолечению (Кисловодск, 1969) на эту тему был представлен ряд докладов (А.А. Хрусталев, Я.М. Зонис, Э.П.Антошкина, В.С. Осадчук и др.). Дальнейшая разработка этой проблемы, несомненно, актуальна. № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ тивности дыхательного аппарата не только в течение рабочего дня, но и на протяжения рабочей недели. В середине недели происходит стабилизация функций дыхания в результате приспособления организма к условиям производства; в конце недели появляются симптомы утомления. Отчетливые сдвиги дыхания при «идеомоторных» представлениях обнаружены Н.К. Косицыной (1967). Некоторые проявления моторнореспираторной регуляции при спортивной работе изучал волгоградский исследователь С.Н. Кучкин (1968). Дыхательные движения являются обязательным компонентом сложного моторно-висцерального стереотипа жизнедеятельности человека. Сопровождающие их залпы проприоцептивных импульсов необходимы для уравновешивания процессов возбуждения и торможения в дыхательном центре. На этом фоне проявляются все другие афферентные импульсы, среди которых особенную роль играет локомоторный анализатор. Таким образом, дыхание и работа неразъединимы. Функциональная связь локомоторной и дыхательной мускулатуры четко обнаруживается, если проследить за колебаниями мышечного тонуса. Нами установлено, что статическое напряжение или динамическая работа, совершаемая ногами или руками в любой позе, как правило, сопровождается повышением тонуса дыхательной мускулатуры. В свою очередь увеличенная нагрузка на дыхательную мускулатуру сопровождается четким снижением тонуса локомоторной мускулатуры. Это происходит при свободном глубоком вдохе и выдохе, но особенно демонстративно оно выражено при больших напряжениях дыхательной мускулатуры, когда испытуемый делает вдох или выдох в условиях перекрытия дыхательных путей. В этих условиях исключается растяжение легких как основная причина рефлекса Геринга - Брейера. Приведенные факты указывают на наличие внутрисистемного механизма регуляции скелетной мускулатуры, в котором важную роль играет проприоцепция. Афферентные импульсы различной модальности обладают, по-видимому, специфичностью во влиянии на дыхательный центр. В частности, имеется различие в действии проприоцептивных и интероцептивных раз- 61 РАЗНОЕ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ сообщает, что Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава и СевероЗападное отделение Российской академии медицинских наук проводят в г. Санкт-Петербурге с 24 по 25 октября 2007 года ЛФК И МАССАЖ Всероссийскую конференцию «Физиотерапия – актуальное направление современной медицины», посвященную 120-летию кафедры физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. На конференции будут рассмотрены следующие вопросы: достижения курортологии в современной медицине; экономическая эффективность использования физических методов лечения; новые технологии и методики аппаратной физиотерапии; роль и место физиотерапии в восстановительной медицине в структуре лечебных учреждений различного профиля; использование природных и преформированных факторов в профилактике заболеваний, комплексном лечении и реабилитации больных терапевтического и хирургического профилей, а также в педиатрии. Кроме того, будут определены перспективы дальнейшего развития технологий физиотерапии и возможности их широкого использования в клинической практике. Место проведения конференции: г. Санкт-Петербург, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава. Контактный телефон в г. Москве (495) 670-59-08 62 Подача заявки на участие в работе конференции: Заявка на участие должна быть направлена в Организационный комитет конференции (по электронной почте или по факсу, см. ниже) до 15 сентебря 2007 г. Материалы конференции: Тезисы и пленарные доклады должны быть получены оргкомитетом не позднее 15 сентября 2007 г. Материалы будут опубликованы при условии своевременного внесения оплаты (см. ниже). Документы, подтверждающие оплату (копии платежных поручений), необходимо переслать в ЗАО “Конгресс Академия” по факсу или по электронной почте. Требования к оформлению материалов: Тезисы докладов (до 2 страниц, название, ФИО авторов, название учреждения, город) должны быть подготовлены в следующем формате: Word for Windows 95-2000, шрифт Times New Roman, размер 12 с полуторным межстрочным интервалом, формат страницы А4 (210х297 мм), поля 25 мм со всех сторон. Материалы должны быть предоставлены на дискете 3,5 или по электронной почте guzalov@mail.ru, maximov_av@mail.ru Регистрационный взнос участника: Регистрационный взнос 500 рублей (включает в себя стоимость публикации тезисов, индивидуальный пакет участника конференции). Срок оплаты до 15 сентября 2007 г. Реквизиты генерального сервис-агента для перечисления регистрационного взноса: ЗАО “Конгресс Академия” ИНН 7825501000, КПП 782501001, р/с 40702810219000003694 в Куйбышевском филиале ОАО «Банк “Санкт-Петербург”», к/с 30101810900000000790, БИК 044030790, ОКПО 13850237, ОКВЭД 63.30.1 (НДС не облагается) В платежном поручении необходимо указать: тезисы Всероссийской конференции «Физиотерапия – актуальное направление современной медицины». По вопросам перечисления денежных средств обращаться: г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, Административный корпус СПбМАПО, 1-й этаж; тел./факс: (812)273-88-17, e-mail: ka@kaspb.ru Контактное лицо – Сазанова Ольга Алексеевна Для своевременного решения всех вопросов просим Вас обращаться в Организационный комитет конференции: Санкт-Петербург, ул. Бр. Вавиловых, д. 14, кафедра физиотерапии и курортологии, тел/факс: (812) 555-08-48, Гузалов Павел Иркинович (е-mail: guzalov@mail.ru), Максимов Александр Васильевич (е-mail: maximov_av@mail.ru). Вниманию иногородних участников: заявку на бронирование гостиницы направлять до 15 сентября 2007 г. в ЗАО «Конгресс Академия» по факсу: (812) 273-88-17 или на e-mail: ka@kaspb.ru № 9 (45) 2007 ВНИМАНИЮ АВТОРОВ ВНИМАНИЮ АВТОРОВ! ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ В РЕДАКЦИЮ СТАТЬИ И ТЕКСТЫ 1.Рописьприсылаетсявдвхэземплярахисопровождаетсяписьмомс предложениемиазаниемнеобходимооназначения(раздела). 2.Тестыстатеймотпередаватьсявэлетронномвидеилидолжныбыть напечатанынапринтереилипишщеймашине. Требованияматериалам,присланнымвэлетронномвиде. а)МатериалыпредоставляютсянадисетеилиСD-дисевпрораммеWORD срасширением.txt,.doc. б)Ктестам,предоставляемымвредациюнадисетах,необходимоприложить ихраспечатвдвхэземплярах. в)Кматериалам,передаваемымпоэлетроннойпочте,необходимоприложить сопроводительноеписьмосазаниемназванияжрналаиразделавнем. Требованияматериалам,присланнымвпечатномвиде. а)Межстрочноерасстояниевтесте–1,5интервала,налисте–30стро,в строе–60знаов. б)ВесьтестстатьидолженбытьнапечатаннабмаеформатаА4содной стороны. 3. Статья бдет опблиована при соблюдении всех требований ее оформлениювближайшемномережрнала.Приотстствииэлетроннойверсии возможназадержапблиациистатьииз-задополнительнойтехничесойобработи теста. 4.Вначалеазываетсяназваниестатьи(залавнымибвами);затеминициалы и фамилия автора (авторов); полное название чреждения, ород, страна; в ориинальныхстатьях-ратоерезюменарссомианлийсомязыах(неболее 0,5страницы),«лючевыеслова». 5.Объемориинальнойстатьинедолженпревышать10с.,заметоизпратии –5-6с.,обзоровилеций-до20с.машинописноотеста. 6.Статьядолжнабытьподписанавсемиавторами. 7. Обязательно азываются фамилия, имя, отчество автора, с оторым редациябдетвестипереоворы,еополныйпочтовыйадрес,телефонифас, еслитаовойимеется. 8. Статья должна быть написана чето, ясно, без длинноо введения и повторений, тщательно выверена автором. Порядо изложения материала в ориинальнойстатьедолженбытьследющим:введение,материалыиметоды, резльтаты исследования, обсждения и выводы. В онце статьи должны быть изложены реомендации о возможности использования материала работы в пратичесомздравоохраненииилидальнейшихначныхисследованиях.Методиа исследования,использемаяаппаратраистатистичесиеметодыдолжныбыть изложены чето, та, чтобы их лео можно было воспроизвести. Все единицы измерениядаютсяпоМежднароднойсистемеединицСИ. 9.ПриизложенииметодииЛФКимассажанеобходимополнопредставить цели,задачи,поазанияипротивопоазания,подробноеописаниеприемовмассажа, средствЛФК,обордованияиинвентаря,схемзанятийЛГисодержанияомплесов пражнений,дозировинарзо,онтролязареациейоранизмапациентови оцениэффетивности. 10.Соращенияслов(аббревиатры)допсаютсядляповторяющихсявтесте лючевыхвыраженийилидлячастопотребляемыхмедицинсихтерминов,приэтом всесоращениядолжныбытьсначалаприведенывстатьеполностью;соращений недолжнобытьмноо(неболее5-6).Специальныетерминыследетприводитьв рссойтрансрипции. 11.Приводимыевтестеформлырасчетов,химичесиеформлывизирются автораминаполях;заихправильностьответственностьнесетавтор. 12.Таблицы(неболее2-3)ирисни(неболее3-4)должныбытьпостроены налядноииметьназвание;ихзаоловидолжныточносоответствоватьсодержанию раф. Все цифры в таблицах должны быть тщательно выверены автором и соответствоватьтестстатьи. 13.Списолитератры(дляориинальнойстатьи10-12единиц)долженбыть напечатанпоалфавитнаотдельномлисте,аждыйисточнисновойстроипод порядовымномером.Всписеперечисляютсятольотеисточниилитератры, ссылинаоторыеприводятсявтесте.Всписеприводятсяфамилииавторов дотрех. При описании статей из жрнала азывают в следющем поряде таие выходныеданные:фамилия,инициалыавтора,еслиихнесольо,топервыхтрех, названиеисточниа,од,том,номерстраницы(отидо). Приописаниистатейизсборниовазываютсявыходныеданные:фамилия, инициалыавтораилипервыхтрех,названиесборниа,местоиздания,одиздания, страницы(отидо). Заправильностьприведенныхвсписеданныхлитератрыответственность неставторы.Библиорафичесиессыливтестестатьидаютсяввадратных собахсномерамивсоответствииспристатейнымсписомлитератры.Фамилии иностранныхавторовдаютсявориинальнойтрансрипции. 14. Редация направляет все статьи на рецензирование и имеет право соращатьиредатироватьтестстатьи,неисажаяосновноосмысла.Еслистатья возвращаетсяавтордлядоработи,исправленийилисоращений,товместес новымтестомавтордолженвозвратитьипервоначальныйтест. ИЛЛЮСТРАЦИИ В ТЕКСТЫ, ЛОГОТИПЫ, ФОТОГРАФИИ 1.Фоторафиидляпблиациипринимаютсяввидеорииналовфоторафий иливвидеачественныхизображений,отпечатанныхтипорафсимспособом. 2.Вслчае,одаматериалыпередаютсявэлетронномвидепоэлетронной почтеилинадисетах,бедительнаяпросьбанепомещатьрафичесиефайлыв тестовыедоменты,апересылатьилизаписыватьнадисетыиCD-дисиотдельно соследющимипараметрами: .tif(безсжатия,300dpi), .eps,.jpg(поазательачестванениже8), .cdr(CorelDrawшрифтывривых!!!Неболее1000зловвривой),.ai. Необходимоприложитьраспечатпередаваемыхфайлов! При желании использовать строо определенный цвет в реламе - давать расладCMYKлибономервбиблиотееPantoneProcess. 3.Риснидолжныбытьчетими.Наоборотеаждойиллюстрациипростым арандашомставятсяномеррисна,фамилияавтораипомета«верх»,«низ». 4.Подписириснам(леенды)делаютсянаотдельномлистесазанием номерарисна;вподписиприводитсяобъяснениезначенийвсехривых,бв, цифридрихсловныхобозначений. Вслчаепредоставлениязаазчиомотовоомаетареламы,материалыпредоставляютсявформате.tif(безсжатия,сразрешением300dpi,CMYK). • • • Рукописи авторам не возвращаются. При несоблюдении вышеизложенных требований к материалам редакция за качество публикации ответственности не несет. При перепечатке ссылка на журнал обязательна. Редколлегия Статьи направлять поадрес: 129090,.Мосва,пер.Васнецова,д.2,под.1 Реабилитационныйцентр.Редацияжрнала «ЛФКиМАССАЖ». Тел.:(495)755-61-45,784-70-06. Фас:(495)755-61-44. E-mail:lfk@aconit.ru № 9 (45) 2007 ЛФК И МАССАЖ Просимавторовприсылатьсвоифоторафиидляпблиацииихвместесостатьей. 63 ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ПО ОБЪЕДИНЕННОМУ КАТАЛОГУ АГЕНТСТВА ПЕЧАТИ И РОЗНИЦЫ «ПРЕССА РОССИИ» НА II ПОЛУГОДИЕ 2007 ГОДА «ЛФК И МАССАЖ. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И МАССАЖ» «РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ» Дляиндивидальныхподписчиов...................... 44018 Дляпредприятийиоранизаций......................... 44019 Дляиндивидальныхподписчиов..................... 44026 Дляпредприятийиоранизаций........................ 44027 (периодичность:6номероввполодие) (периодичность:2номеравполодие) «МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ» «ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ» Дляиндивидальныхподписчиов...................... 83256 Дляпредприятийиоранизаций......................... 83257 Дляиндивидальныхподписчиов..................... 82493 Дляпредприятийиоранизаций........................ 82494 (периодичность:1номервполодие) (периодичность:1номервполодие) «НАТУРОТЕРАПИЯ И ГОМЕОПАТИЯ» Дляиндивидальныхподписчиов...................... 45768 Дляпредприятийиоранизаций......................... 45769 (периодичность:1номервполодие) ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ПО ОБЪЕДИНЕННОМУ КАТАЛОГУ АГЕНТСТВА «РОСПЕЧАТЬ» НА II ПОЛУГОДИЕ 2007 ГОДА «ЛФК И МАССАЖ. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И МАССАЖ» Дляиндивидальныхподписчиов...................... 44018 Дляпредприятийиоранизаций......................... 44019 (периодичность:6номероввполодие) По вопросам подписки обращаться в редакцию по тел.: (495) 7556145, 7847006 ЛФК И МАССАЖ Дизайниверста 64 Pressart По вопросам размещения реламы в жрнале обращаться в редацию по тел.: (495) 755-61-45, 784-70-06, фас: (495) 755-61-44, E-mail:lfk@aconit.ru Президент Общероссийского общественного фонда «Социальное развитие России» д.м.н., профессор, академик РАЕН Фарид Анасович Юнусов Свидетельство о регистрации средства массовой информации Минпечати РФ ПИ № 77:11265 от 30 ноября 2001 г. Тираж 4000 экз. Отпечатано в ООО «Пресс:Арт». Заказ № 1518. Цена свободная. № 9 (45) 2007
