Объяснительная записка

На правах рукописи
ЯСТРЕБЦЕВА Ирина Петровна
НАРУШЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА
ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ
14.01.11 – Нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Иваново 2011
Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант –
доктор медицинских наук,
профессор
Новиков Александр Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Спирин Николай Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор
Григорьева Вера Наумовна
доктор медицинских наук,
профессор
Захаров Владимир Владимирович
Ведущая организация – ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится « 30 » июня 2011 г. в __ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «____» ___________ 2011 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор
Жданова Л. А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность научного исследования
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных проблем неврологии. Церебральный инсульт оставляет после
себя стойкие двигательные расстройства (Гусев Е. И. и др., 2009; Парфенов В. А., 2006; Скворцова В. И. и др., 2008). Их спектр весьма многообразен. Он включает пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые
синдромы, а также нарушения статики и ходьбы (Шток В. Н., ИвановаСмоленская И. А., Левин О. С., 2002; Яхно Н. Н. и др., 2001). Расстройства равновесия затрудняют передвижение пациентов, повышают риск
их падений, ухудшают возможности самообслуживания (Кадыков А. С.,
2009; Суслина З. А., Пирадов М. А., 2008; Ширшова Е. В., 2010). Частота встречаемости статолокомоторных дисфункций при цереброваскулярной патологии колеблется от 40 до 100%, в зависимости от нозологической формы и возраста пациентов (Кононова Е. Л. и др., 2004; Яхно
Н. Н. и др., 2001). Влияние психопатологических нарушений на состояние равновесия дискутабельно (Кривошей И. В., 2006; Батышева Т. Т. и
др., 2005). Механизмы формирования нарушений постурального баланса и их регресса у пациентов с инсультом, с учетом влияния клинической симптоматики, недостаточно ясны. Существующие тесты оценки
состояния равновесия не позволяют объективизировать выявляемые
отклонения. Стабилометрия является высокоинформативным методом
диагностики нарушений постурального баланса (Гаже П.-М., Вебер Б.,
2008; Скворцов Д. В., 2007).
Несмотря на достигнутые результаты лечения пациентов с инсультом, высокая частота заболеваемости и инвалидизации диктует
необходимость оптимизации реабилитационного процесса. Учитывая
распространённость и малую изученность восстановления баланса при
инсульте, требуется лучшее понимание механизмов, лежащих в основе расстройств равновесия (Hadders-Algra M., 2007; Mackintosh S. F. et
al., 2005, 2006; Mancini M., Horak F. B., 2010; Rubenstein L. Z., 2007). В
этом направлении необходимо совершенствовать диагностику исходного функционального состояния пациента, участвующего в реабилитации. В научной литературе нет работ, посвящённых особенностям
формирования разных вариантов нарушений постурального баланса
при церебральном инсульте, их диагностике и дифференцированному
лечению. Проведение исследования расстройств равновесия при ин-
3
сульте в динамике позволит разработать новые подходы к дифференцированным лечебно-реабилитационным мероприятиям.
Цель исследования – разработать дифференцированные программы диагностики и коррекции нарушений постурального баланса у
пациентов с церебральным инсультом, а также критерии её эффективности с учётом особенностей механизмов формирования расстройств
равновесия при различных их сочетаниях с неврологическими синдромами, структурными церебральными и стабилометрическими изменениями.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости нарушений постурального баланса у пациентов в остром периоде инсульта, выделить характерные сопутствующие клинические синдромы и структурные церебральные изменения.
2. Выделить варианты формирования нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с учётом клинических характеристик.
3. Выявить связь степени тяжести отдельных клинических синдромов и выраженности нарушений постурального баланса в разные
периоды инсульта.
4. Представить особенности нейровизуализационных характеристик
при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса и раскрыть механизмы формирования расстройств
равновесия.
5. Установить динамику стабилометрических показателей при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса у пациентов в разные периоды инсульта.
6. Разработать программы диагностики и коррекции расстройств
равновесия при инсульте в зависимости от варианта формирования нарушений постурального баланса, оценить эффективность
проведённых лечебно-реабилитационных мероприятий.
Научная новизна исследования
Сформулирована концепция формирования нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом на основании разработанного методологического подхода к выделению вариантов развития расстройств равновесия с учётом доминирующих сопут4
ствующих синдромов, локализации очагово-атрофических изменений
головного мозга и характера стабилометрических показателей.
Доказано формирование нарушений постурального баланса практически у всех пациентов с инсультом при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле с её атрофией и при расширении борозд мозжечка.
Показано соответствие объёма церебрально-атрофических изменений степени тяжести возникающих нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.
Представлены наиболее частые сочетания синдрома нарушений
постурального баланса с другими сопутствующими неврологическими
проявлениями у пациентов с инсультом и корреляция степени их тяжести в различные периоды заболевания.
Выделены варианты формирования нарушений постурального
баланса, отражающие повреждение различных компонентов обеспечения двигательного акта: афферентный, эфферентный, интегративный
и психогенный.
Установлен характер изменений стабилометрических показателей
при выделенных вариантах формирования расстройств равновесия в
различные периоды инсульта, отражающий особенности включения
компенсаторных реакций.
Доказана возможность позитивного влияния на нарушения постурального баланса, на показатели стабилограммы и на повседневную активность пациентов дифференцированного подхода к лечению,
который учитывает ведущий механизм развития каждого варианта
формирования расстройств равновесия и способствует более эффективному включению компенсаторных реакций организма.
Практическая значимость научного исследования
1. Разработаны программы мероприятий для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с инсультом, включающие
прогнозирование развития нарушений постурального баланса, алгоритм диагностики варианта их формирования и дифференцированный подход к реабилитации.
2. Выделены значения показателя объёмного субарахноидальнопариетоокципитального индекса, имеющего прогностическую
значимость в определении развития нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.
5
3. Рекомендовано дополнить алгоритм обследования пациента с инсультом выявлением наиболее выраженных неврологических синдромов, очагово-атрофических церебральных изменений определённой локализации и характера стабилометрических показателей для
ранней диагностики варианта развития расстройств равновесия.
4. Предложено для совершенствования реабилитации двигательных
расстройств у пациентов с инсультом учитывать вариант формирования нарушений постурального баланса и степень их тяжести.
5. Разработан патогенетически обоснованный подход к коррекции
нарушений постурального баланса при инсульте.
6. Выделены стабилометрические показатели, сопровождающие
клинические проявления улучшения равновесия в восстановительном периоде при разных вариантах формирования нарушений постурального баланса, предложено учитывать их при оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 3»,
ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иваново, а также в учебный процесс кафедры неврологии и
нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 79 научных работ (из них на
английском языке – 3), в том числе 20 – в изданиях, рекомендованных
ВАК Министерства образования и науки РФ, одно учебное пособие,
рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы
послевузовского профессионального образования врачей (2008), одни
методические разработки (2005). Получено 5 патентов на изобретение
Российской Федерации. Зарегистрировано 7 рационализаторских
предложений (удостоверения № 2263 от 21.10.99, № 2283 от 25.04.00,
№ 2285 от 25.04.00, № 2286 от 25.04.00, № 2436 от 06.03.07, № 2437 от
06.03.07, № 2444 от 08.10.07).
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений,
с международным участием (Москва, 2008), Ежегодных Давиденков6
ских чтениях и Всероссийской юбилейной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Реабилитация больных с инсультом» в МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново (2009), Международном конгрессе
«Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным
симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку,
XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), Второй и Третьей Международных телеконференциях «Фундаментальные науки и практика» (Томск,
2010), международной научно-практической конференции «Экономика и управление: инновационные пути развития» (Саратов, 2010).
Апробация диссертации проведена на совместной конференции
кафедр неврологии и нейрохирургии; неврологии, нейрохирургии,
функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО; восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО; терапии и амбулаторной медицины
ФДППО; госпитальной терапии; поликлинической терапии, общей
врачебной практики и эндокринологии лечебного факультета ГОУ
ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»;
отдела неонатологии и клинической неврологии детского возраста
ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова»
Минздравсоцразвития РФ (2010).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста,
состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 37 рисунками.
Список литературы включает 394 источника: 167 отечественных и 227
иностранных.
Положения, выносимые на защиту
Комплексный подход к исследованию механизмов нарушений
постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом,
предусматривающий выявление сопутствующих клинических синдромов, нейровизуализационных и стабилометрических характеристик, позволил выделить разные варианты формирования расстройств
равновесия и определить преобладающие повреждённые компоненты
обеспечения двигательного акта: при I варианте – сенсорный, при II –
моторный, при III – когнитивный, при IV – эмоциональный.
7
Показатели стабилограммы позволяют объективизировать диагностику вариантов формирования нарушений постурального баланса, а их
динамика в различные периоды инсульта отражает включение компенсаторных реакций и свидетельствует об эффективности лечения.
Программы мероприятий для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с инсультом включают прогнозирование
формирования нарушений постурального баланса, алгоритм диагностики варианта их развития и дифференцированный подход к реабилитации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика обследованных пациентов
Работа выполнялась на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново и ГУЗ «Региональный центр восстановительной
медицины и реабилитации» г. Иваново.
Обследовано 329 пациентов с церебральным несмертельным инсультом, составивших основную группу. В исследование были включены лица 36–74 лет, из них 63,5% – до 65 лет. Средний возраст пациентов основной группы составил 60,65 ± 9,48 года. Женщин было
52,0%, мужчин – 48,0%. 90,9% пациентов перенесли ишемический
инсульт: 56,5% – в каротидном, 30,7% – в вертебрально-базилярном
бассейне, 3,7% – в обоих сосудистых системах; 9,1% – паренхиматозный геморрагический инсульт: 7,3% – супратенториальный, 1,8% –
субтенториальный.
Критериями исключения из основной группы являлись: значительно выраженные нарушения постурального баланса (НПБ) в острый период инсульта (ОПИ), не позволявшие провести стабилометрическое обследование; выраженная афазия в ОПИ, ограничивающая
проведение психологического и нейропсихологического исследования; предшествующие инсульту деменция, онкологические, инфекционные поражения центральной нервной системы, черепно-мозговые
травмы.
У 84,7% пациента основной группы в ОПИ выявлялись НПБ,
оценённые по тестам Standing balance с открытыми глазами и Tinetti. С
учетом различных сочетаний нарушений постурального баланса с
наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами
были выделены 4 подгруппы, соответствующие четырём вариантам
8
формирования НПБ: I вариант (подгруппа) – афферентный – с преобладанием сенсорной недостаточности в виде снижения поверхностной
и глубокой чувствительности, нарушений слуха, зрения, вестибулярной недостаточности (20,6%); II вариант (подгруппа) – эфферентный –
с доминированием пирамидной, мозжечковой симптоматики (46,3%);
III вариант (подгруппа) – интегративный – с превалированием когнитивных нарушений, если НПБ не могли быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами, сенсорной недостаточностью
(10,6%); IV вариант (подгруппа) – психогенный – преимущественно с
аффективными расстройствами (АР), если НПБ не были связаны с
другими неврологическими проявлениями (7,2%). При отсутствии
НПБ в ОПИ пациенты относились к 0 подгруппе (15,3%).
С целью сопоставления стабилометрических показателей в исследование была взята группа сравнения из 55 человек, сопоставимая
по полу и возрасту: 63,6% женщин и 36,4% мужчин, средний возраст –
58,20 ± 7,31 года, без НПБ и очаговой неврологической симптоматики.
Пациенты основной группы наблюдались на четырех этапах в течение года: I этап – при поступлении в стационар, II этап – перед выпиской из стационара, III этап – в ранний восстановительный (РВП); и
IV этап – в поздний восстановительный периоды (ПВП).
Методы исследования
Клиническое обследование включало неврологический осмотр,
при котором выявленные синдромы были оценены по пятибалльной
шкале (Ястребцева И. П., 2009): значительно выраженные клинические проявления оценивались в 1 балл, выраженные – в 2, умеренные – в 3, легкие – в 4, отсутствие нарушений – в 5 баллов. Неврологический статус оценивался на всех четырёх этапах исследования.
Проводилось функциональное тестирование тяжести неврологических
нарушений по шкале инсульта Национального института здоровья
США (Biller J. et al., 1990). Применялся способ прогнозирования типа
течения дисциркуляторной энцефалопатии (пат. № 2195157 от
27.12.02; пат. № 2292845 от 10.02.07).
Функциональное тестирование двигательной сферы на II, III и
IV этапах осуществлялось на основании определения статических
НПБ – по тесту Standing balance (Bohannon R. W., 1989), динамических НПБ – по тесту M. E. Tinetti (1986), функциональной активности
мышц (Васильева Л. Ф., 2008; Иваничев Г. А., 2000), мышечной си9
лы – традиционным ручным способом; а также с помощью модифицированного прибора «Силомер-комплекс» (ЦУВ-11, ОАО «Твес»),
включенного в портативный программно-аппаратный комплекс регистрации и обработки результатов измерений силы мышечных групп
(пат. № 72396 от 20.04.08). Использовались типовые тесты для выявления функциональных асимметрий человека (Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988).
Психологическое и нейропсихологическое тестирование, проводимое на II, III и IV этапах, включало определение личностных типологических особенностей согласно опроснику Стреляу (Елисеев О. П.,
2000); депрессии – по опроснику Бека (Beck А. Т. et al., 1961), уровня
реактивной и личностной тревожности – по шкале самооценки Спилбергера (Ханин Ю. Л., 1976); психических процессов – по батарее лобных тестов (Dubois B. et al., 2000). Результаты тестирования оценивались психологом МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иванова И. Н. Мантровой, психический статус – психиатром П. П. Перевертень.
Повседневная активность пациентов оценивалась по шкалам
PULSES (Moskowitz E., 1985) и Рэнкина (Renkin J., 1957). Оценка эффективности лечения проводилась по шкале общего клинического
улучшения (Guy W., 1976).
Для объективной оценки НПБ нами использовался стабилометрический аппаратно-программный комплекс, разработанный ОКБ
«Ритм» (г. Таганрог), состоящий из стабилометрической платформы
«Стабилан-01-2», персонального компьютера и программного обеспечения «StabMed 2.08». Стабилометрия осуществлялась в стойке с
установкой стоп пациента в промежуточном стандарте при спокойном
стоянии с открытыми глазами в течение 51 секунды. Стабилографический сигнал просчитывался по рекомендованным к использованию
для диагностических целей показателям: индекс устойчивости, среднеквадратическое отклонение общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, средний радиус отклонения центра
давления, средняя скорость перемещения центра давления, скорость
изменения площади статокинезиограммы (СКГ), площадь эллипса
СКГ, длина траектории центра давления в обеих плоскостях, длина в
зависимости от площади. Учитывались характеристики спектрального
анализа: уровень 60%-ной мощности спектра частот по фронтальной и
сагиттальной составляющей части, мощность спектра в диапазонах
10
очень низких, низких и высоких частот по сагиттальной и фронтальной составляющей части. Стабилометрия проводилась на II, III и
IV этапах исследования совместно с врачом функциональной диагностики И. В. Беловым (ГУЗ «Региональный центр восстановительной
медицины и реабилитации» г. Иванова).
Для оценки структурных церебральных изменений проводилась
компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга.
Использовались: рентгеновский мультиспиральный томограф «Bright
Speed» фирмы «General Electric», магнитно-резонансный томограф
фирмы «Siemens». Результаты нейровизуализационного обследования
оценены рентгенологом высшей категории А. В. Ждановым (МУЗ
«Городская клиническая больница № 3» г. Иванова). Проведена качественная и количественная оценка выявленных очаговых и диффузных изменений с вычислением линейных и объемных показателей.
Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере «Pentium-IV» с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel XP» и «Statistica 7.0». Применялись методы описательной статистики, корреляционного (корреляция по Спирмену, гамма-метод), регрессионного анализа (коэффициент детерминации R2, критерий Фишера F, стандартная ошибка
модели), t-тесты для сравнения двух зависимых и независимых выборок, а также непараметрические методы Уилкоксона, Краскела –
Уоллиса, Манна – Уитни. Сравнение частот исследуемого признака
в разных подгруппах исследования производилось с применением
критериев Пирсона χ2, МакНемара χ2. Для малых частот использована поправка Йетса критерия χ2 и точный критерий Фишера для таблиц 2×2. Различия считались статистически достоверными на уровне
значимости р < 0,05.
11
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нарушения постурального баланса в ОПИ определялись у 84,7%
пациентов основной группы. Они проявлялись статическими (44,4%) и
динамическими (все пациенты с НПБ) расстройствами, выявляемыми
соответственно на основании тестов Standing balance и Tinetti. Нарушения равновесия сочетались с другими клиническими проявлениями
инсульта, степень тяжести которых превышала выраженность аналогичных синдромов у пациентов без НПБ (15,3%). К таким симптомокомплексам относились: гемипаретический, со спастичностью мышц
конечностей, атактический, амиостатический, псевдобульбарный синдромы, гипестезия, нарушения зрения, слуха, парез лицевой мускулатуры и мышц языка, мнестико-интеллектуальные расстройства, АР,
моторная афазия (p < 0,05; рис. 1). Среди них доминирующими в клинической картине инсульта проявлениями являлись: гемипаретический (43,5%), мозжечковый атактический синдром (11,1%), вестибулярная недостаточность (10,3%), нарушения зрения (4,4%), гипестезия
(9,6%), когнитивные (12,5%) и аффективные расстройства (8,5%).
С учетом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами в острый период инсульта (перед выпиской из стационара) случайная выборка пациентов с инсультом была разделена на 5 подгрупп,
4 из которых соответствовали вариантам формирования НПБ: I (афферентному), II (эфферентному), III (интегративному) и IV (психогенному); а 0 подгруппу составили лица без НПБ.
Изменения неврологического статуса и ограничения функциональных возможностей у пациентов разных подгрупп различались на
протяжении всех этапов исследования (p < 0,05). У пациентов 0 подгруппы в острейшем периоде инсульта симптоматика складывалась из
лёгкого центрального гемипареза (49,0%), незначительной гипестезии
(44,9%), лёгкой атаксии (34,7%), элементов моторной афазии (20,4%),
центрального пареза лицевой мускулатуры и мышц языка (77,6%).
В ОПИ у больных этой подгруппы атактические проявления отсутствовали. Отмечался лёгкий центральный парез верхней конечности у
20,4% пациентов. При проведении тестов Standing balance с открытыми глазами и Tinetti НПБ не выявлялись (рис. 2). Мнестикоинтеллектуальные функции оставались сохранными в 28,6% случаев,
когнитивные нарушения (КН) соответствовали легким в 40,8%
(16,36 ± 0,25 балла по тесту FAB).
12
5,0
5,0
5,0
5,0
*
3,6
3,1
*
*
3,6
3,1
*
* *
4,7
4,7
4,8
4,5
5,0
4,9
5,0
4,8
5,0
4,9
5,0
5,0
*
*
4,8
4,8
4,9
4,7
*
3,3
3,9
3,5
4,0
*
5,0
4,5
5,0
4,9
5,0
5,0
4,9
4,7
5,0
5,0
4,0
4,2
4,4
4,2
5,0
5,0
* * *
3,0
2,0
1,0
13
0,0
1
2
3 4 5
Без НПБ
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ряд2
С НПБ
Рис. 1. Средневыборочные значения степени тяжести клинических синдромов по пятибалльной
шкале у пациентов без нарушений постурального баланса (НПБ) и с НПБ основной группы в ОПИ:
Условные обозначения: 1 – гемипарез, 2 – спастичность мышц ноги, 3 – атаксия, 4 – амиостатический синдром, 5 – гиперкинетический синдром, 6 – нарушения экспрессивной речи, 7 – нарушения
импрессивной речи, 8 – мнестико-интеллектуальные нарушения, 9 – аффективные расстройства, 10 –
боль, 11 – нарушения болевой чувствительности, 12 – нарушения глубокой чувствительности, 13 –
нарушения зрения, 14 – нарушения слуха, 15 – глазодвигательные нарушения, 16 – парез лицевой мускулатуры, 17 – бульбарный синдром, 18 – псевдобульбарный синдром, 19 – парез мышц языка, 20 –
нарушение функции тазовых органов (* – p < 0,05).
Балл 24,0
22,0
20,0
18,0
16,0
23,3*
22,1
21,9
21,7
18,8
19,7**
**
17,0
18,2
ОПИ
0 подгруппаОПИ
III подгруппа
23,2*
22,2
I подгруппа
IV подгруппа
РВП
РВПII подгруппа
Рис. 2. Средневыборочные значения степени выраженности динамических НПБ, оцененных по тесту Tinetti, в подгруппах пациентов
в острый и ранний восстановительный периоды инсульта:
Примечание. Достоверность различий показателей подгруппы от
всех других подгрупп в пределах одного периода * – p < 0,05; при сопоставлении с результатами острого периода инсульта ** – p < 0,05
Функциональные возможности по шкалам Рэнкина и PULSES
были незначительно сниженными у 81,6% пациентов 0 подгруппы,
сохранёнными – у 18,4% и оценивались соответственно в 2,28 ± 0,12 и
8,73 ± 0,24 балла.
У всех пациентов I подгруппы превалировали сенсорные нарушения (зрения, слуха, вестибулярная недостаточность, гипестезия). В
ОПИ легкая атаксия отмечалась в 37,9% случае, умеренная – в 4,5%.
Нарушения зрения превалировали у 18,2% пациента, гипестезия – у
39,4%. Нейросенсорная тугоухость отмечалась в 9,1% случае, сочетаясь с другими сенсорными расстройствами и не превалируя в клинической картине. Гемипарез в этой подгруппе встречался редко
(16,7%), выраженность его была легкой. Лёгкие статические НПБ выявлялись в 15,2% случаев, легкие динамические – в 63,6%, умеренные
динамические – в 9,1%. Умеренные КН определялись в 54,5% случаев,
лёгкие – в 33,3%. Повседневная активность была умеренно и незначительно ограниченной (56,1 и 37,9% соответственно; 2,63 ± 0,11 балла
по шкале Рэнкина). Во II подгруппе у пациентов с преобладанием в
клинической картине гемипареза (79,7%) он имел умеренную или выраженную степень (40,5%), сочетаясь в 13,5% случаев с лёгкой гипестезией. Статические и динамические НПБ лёгкой степени выявлялись
14
с сопоставимой частотой (соответственно в 34,5 и 31,8% случаев), а
динамические НПБ умеренной и выраженной степени отмечались чаще (31,1 и 37,2%, p < 0,05). В 52,0% случая выявлялись умеренные КН
(13,46 ± 0,28 балла по тесту FAB). Повседневная активность у этих
пациентов была умеренно, выраженно или значительно ограничена
(соответственно 33,8; 35,8; 16,2%) и по шкале PULSES оценена в
12,38 ± 0,23 балла, Рэнкина – в 3,50 ± 0,23 балла. Во II подгруппе у
пациентов с доминированием мозжечковой атаксии (20,3%) устойчивость по тестам Standing balance и Tinetti была сниженной до
3,23 ± 0,11 и 15,33 ± 0,65 балла соответственно, без существенного
влияния выключения зрительного контроля. У пациентов
III подгруппы отмечалась статическая атаксия с выраженными НПБ по
тестам Standing balance и Tinetti (соответственно 44,1; 82,4%), усугубляющимися при исключении зрительного контроля. У них отмечался
псевдобульбарный синдром (47,1%), грубые или умеренные КН (44,1;
55,9% соответственно; 10,76 ± 0,84 балла по тесту FAB). В этой подгруппе определялся лёгкий гемипарез (38,2%), степень которого не позволяла объяснить НПБ. Повседневная активность у этих пациентов была умеренно, выраженно или значительно ограничена (соответственно 26,5; 58,8; 14,7%). У пациентов IV подгруппы преобладали АР,
причем депрессия выявлялась у 69,6% (по опроснику Бека –
25,09 ± 1,88 балла), реактивная тревожность – у 60,9% (по шкале
Спилбергера – 54,14 ± 1,99 балла) и личностная – у 69,6% (51,27 ±
± 1,67 балла). Гемипарез у них не встречался. Лёгкие НПБ проявлялись преимущественно за счет динамического компонента (73,9%; см.
рис. 2). КН отсутствовали или были лёгкими в 56,5% (p < 0,05). Тем не
менее, повседневная активность у 95,7% этих пациентов была ограничена: незначительно – у 17,4%, умеренно – у 78,3%.
В ранний восстановительный период в 0 подгруппе не было проявлений НПБ (см. рис. 2). У пациентов I подгруппы несколько уменьшилась выраженность расстройств чувствительности. Значимость сохранили нарушения слуха, боль и атаксия (18,5; 40,7 и 40,7% соответственно). При этом возросла устойчивость по тесту Standing balance с
открытыми глазами с 4,66 ± 0,13 до 5,33 ± 0,14 балла, уменьшились
нарушения повседневной активности, выявляемые по четвёртому
пункту PULSES и обусловленные расстройством зрения и слуха (с
1,49 ± 0,11 в ОПИ до 1,22 ± 0,08 балла в РВП, p < 0,05). Во II подгруп15
пе с доминирующим поражением пирамидной системы значимо возросла устойчивость по тестам Standing balance и Tinetti вне зависимости от зрительного контроля (соответственно до 4,41 ± 0,24 и
19,69 ± 0,72 балла, p < 0,05). Уменьшились ограничения повседневной
активности, зависящие от расстройств речи, зрения, слуха и оценённые по четвёртому пункту PULSES с 1,63 ± 0,08 до 1,38 ± 0,09 балла.
У пациентов III подгруппы со статической атаксией возникли или
усилились проявления амиостатического синдрома в 25,0% случая.
Тонус мышц нижних конечностей возрос (с 4,35 ± 0,13 до 4,05 ± 0,20
балла), что отрицательно сказалось на активности в передвижении,
оценённой по шкале PULSES (с 1,74 ± 0,15 до 2,20 ± 0,14 балла). При
этом КН ухудшились до 10,05 ± 1,12 балла по тесту FAB. Устойчивость по тестам Standing balance с открытыми глазами возросла (с
2,94 ± 0,22 до 3,65 ± 0,30 баллов, p < 0,05), а по Tinetti – уменьшилась
(см. рис. 2). У лиц IV подгруппы АР регрессировали, прежде всего, за
счет уменьшения реактивной тревожности (до 47,70 ± 2,85 балла;
p < 0,05). Повседневная активность существенно не изменилась.
В позднем восстановительном периоде у пациентов 0 подгруппы,
как и в предыдущие периоды, НПБ не выявлялись. В I подгруппе
улучшились показатели активности конечностей и сенсорные возможности, что сопровождалось понижением значений по второму, третьему и четвертому пунктам PULSES до оптимального 1 балла и
1,36 ± 0,13 балла соответственно (p < 0,05). У пациентов II подгруппы
повысилась устойчивость согласно тесту Standing balance с открытыми глазами до 4,29±0,35 баллов (p < 0,05). Степень тяжести гемипареза уменьшилась: мышечная сила пораженных конечностей возросла с
3,68 ± 0,09 в ОПИ до 4,00 ± 0,17 балла в ПВП. Одновременно с этим
улучшилась активность в передвижении, что отразилось на показателях третьего пункта PULSES (с 2,33 ± 0,08 до 2,00 ± 0,15 балла), несмотря на усиление спастичности мышц рук и ног (до 2,53 ± 0,29 балла, p < 0,05). Возросла значимость зрительного контроля для обеспечения статической и динамической устойчивости. При этом усилились
КН (до 13,35 ± 0,65 балла по тесту FAB). У пациентов III подгруппы в
ПВП существенно ухудшилось соматическое состояние и неврологические характеристики, что не позволило провести стабилометрическое и нейропсихологическое обследование. У лиц IV подгруппы
улучшилась устойчивость по тесту Standing balance с открытыми гла16
зами до 4,93±0,25 баллов (p < 0,05), несколько регрессировали АР,
приблизив уровень тревожной симптоматики к возросшим значениям
других подгрупп.
При выяснении зависимости степени тяжести нарушений постурального баланса в разные периоды инсульта от его клинических проявлений проводился корреляционный анализ по Спирмену. Степень
тяжести НПБ при инсульте не определялась отдельно взятым клиническим синдромом. При комплексной оценке выяснилось, что в ОПИ
степень тяжести I варианта формирования нарушений постурального
баланса коррелировала с выраженностью гипестезии, псевдобульбарного синдрома, вестибулярной атаксии, КН, II – гемипареза, III варианта – КН, центрального пареза, псевдобульбарного синдрома, избыточной массы тела, IV варианта – КН. В РВП к таким симптомокомплексам относилась: при I варианте – степень атаксии, АР, при II –
гемипаретического синдрома, атаксии, КН, зрительных нарушений,
АР, III варианта – КН, псевдобульбарного синдрома, IV варианта –
нейросенсорной тугоухости, АР, избыточной массы тела. В ПВП на
степень тяжести I клинического варианта нарушений постурального
баланса влияла выраженность псевдобульбарного, болевого синдромов, нарушений зрения и слуха, II варианта – атаксии, гемипареза, гипестезии, расстройств зрения, АР, IV варианта – степень нейросенсорной тугоухости, АР, псевдобульбарного синдрома.
В ОПИ значения средней скорости перемещения центра давления
стабилограмм и её производного показателя (индекса устойчивости)
всех подгрупп с НПБ (I–IV) изменялись. В I подгруппе Vc составила
9,86 ± 0,53 мм/с, во II – 13,80 ± 0,81 мм/с, в III – 18,16 ± 1,50 мм/с,
в IV – 8,94 ± 0,46 мм/с. При всех вариантах формирования НПБ отмечались статистически значимые различия этих значений при сопоставлении с Vc как в группе сравнения, так и в других подгруппах, кроме I и
IV. Эти подгруппы различались лишь по среднеквадратическому отклонению общего центра давления в сагиттальной плоскости и мощности
спектра в диапазонах высоких частот в обеих плоскостях (в I подгруппе
– 13,79 ± 1,11%, в IV – 9,95 ± 0,87%). Уровень 60%-ной мощности спектра частот и мощность спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной составляющей части у пациентов I, II, III подгрупп значимо
превышал показатели группы сравнения и отражал смещение спектра в
высокочастотную часть, что говорило о нарушениях регуляции баланса.
Отмечалось превышение средневыборочных значений уровня 60%-ной
17
мощности спектра частот по сагиттальной составляющей части величины 0,6 Гц у пациентов I, II, III подгрупп (p < 0,05). Поскольку изменения
в высокочастотной части спектра позволяют детализировать функциональный характер НПБ, эти показатели следовало отнести к стабилометрическим показателям объективизации варианта их формирования.
То есть стабилометрическими характеристиками, изменяющимся при
разных вариантах НПБ в ОПИ, являлись средняя скорость перемещения
центра давления и мощность спектра в диапазонах высоких частот по
сагиттальной составляющей части.
В ранний и поздний восстановительный периоды максимальное
количество значимых различий получено по показателю Vc и его производному – индексу устойчивости (за исключением сравнения 0 и I,
I и IV подгрупп). В РВП средняя скорость перемещения центра давления составила: в I подгруппе – 8,99 ± 0,63 мм/с, во II –
12,16 ± 0,75 мм/с, в III – 17,35 ± 3,08 , в IV – 9,56 ± 0,54 мм/с. В поздний восстановительный период Vc увеличилась в I подгруппе до
10,29 ± 1,13 мм/с, во II – до 13,51 ± 1,44 мм/с, в IV – до 8,96 ± 0,95
мм/с. I и IV подгруппы не имели значимых различий по результатам
СКГ. 0 и I подгруппы различались по длине траектории центра давления в сагиттальной плоскости (LY): 386,82 ± 14,69 и 488,31 ± 30,86 мм
соответственно в РВП, 418,54 ± 51,06 и 536,72 ± 48,19 мм – в ПВП
(p < 0,01). Поэтому основным стабилометрическим показателем, увеличивающимся при инсульте в I подгруппе, кроме Vc, являлся LY.
В ОПИ степень тяжести НПБ и средняя скорость перемещения
центра давления (Vc) имели сильную обратную корреляционную связь
во II подгруппе (-0,81) и значимую – в I, III, IV подгруппах (соответственно R = -0,62, -0,64, -0,51; p < 0,05). В РВП выявлена значимая корреляционная связь между степенью тяжести НПБ и показателем Vc
только в I и III подгруппах (соответственно R = -0,48 и -0,53). В ПВП
вновь определялась значимая обратная связь между НПБ и Vc во всех
подгруппах, в том числе сильная во II и I подгруппах (R = -0,71) и
средняя в 0 и IV подгруппах (соответственно R = -0,64, -0,61; p < 0,05).
То есть в ОПИ и ПВП, а для I и III подгрупп – и в РВП, показатель
средней скорости изменялся не только при выделенных вариантах
формирования НПБ, но и увеличивался с возрастанием их степени тяжести.
В ОПИ между степенью тяжести НПБ и LY СКГ выявлена значимая корреляционная связь (от -0,58 до -0,80). В РВП только в I и
18
III подгруппах выявлена значимая связь между этими характеристиками (соответственно R = -0,49 и -0,71). В ПВП вновь определялась
значимая связь во всех подгруппах между НПБ и LY СКГ. Следовательно, в ОПИ и ПВП показатель LY соответствует не только варианту развития НПБ, но и степени их тяжести.
Проводилось сопоставление результатов СКГ у пациентов с регрессом статических НПБ в РВП и без существенного улучшения равновесия с характеристиками группы сравнения. В I подгруппе у пациентов с регрессом НПБ отмечалось в острый период на стабилограмме
смещение спектральных характеристик в диапазон высоких частот по
сагиттальной части: мощность спектра в данном диапазоне увеличилась до 13,67 ± 1,16%. В РВП у тех же пациентов значения этого показателя уменьшились до 10,86 ± 0,86% и стали сопоставимыми с группой сравнения (9,45 ± 0,43%). В то же время в I подгруппе при отсутствии улучшения равновесия не было значимого увеличения данного
показателя в ОПИ относительно группы сравнения (11,50 ± 0,99%), но
в РВП данный показатель значимо возрастал до 13,20 ± 1,43%. Аналогично при улучшении статического равновесия во II подгруппе изменялись показатели площади эллипса СКГ, увеличиваясь до
593,15 ± 135,98 мм2 в ОПИ и уменьшаясь до 232,90 ± 45,42 мм2в РВП,
среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости (6,33 ± 0,64 мм в ОПИ и 3,06 ± 0,34 мм в РВП); в
III подгруппе – среднеквадратического отклонения общего центра
давления в сагиттальной плоскости (7,73 ± 0,59 мм в ОПИ и
5,06 ± 0,83 мм в РВП); в IV подгруппе – средней скорости перемещения центра давления (рис. 3). В случае отсутствия улучшения постурального баланса в техже подгруппах показатели СКГ превышали
значения группы сравнения, а в РВП ещё больше возрастали (p < 0,05). Полученные результаты позволили выделить биомеханические показатели компенсации НПБ, в том числе регрессировавших клинически в IV подгруппе только в ПВП.
19
Vc, мм/с
11,00
*11,00
10,62*
10,00
9,00
8,00
8,16
8,50
7,88
7,88
7,00
ОПИ
с улучшением (n=10)
группа сравнения (n=55)
РВП
без улучшения (n=10)
Рис. 3. Средняя скорость перемещения центра давления при
IV варианте формирования нарушений постурального баланса у пациентов с регрессом статических расстройств равновесия в ранний восстановительный период и без существенного улучшения: * – различия
средневыборочных значений показателя в подгруппах основной группы и значений группы сравнения.
Очагово-атрофические изменения головного мозга в ОПИ имели
разнообразную локализацию, однако НПБ отмечались практически у
всех пациентов при локализации очагов поражения во внутренней
капсуле, таламусе (95,2%), в затылочной доле (88,9%) с её атрофией
(100,0%) и расширением борозд мозжечка (83,3%; p < 0,05).
Сопоставление по критерию χ2 Пирсона нейровизуализационных
показателей 0 и I–IV подгрупп помогло установить структурные изменения, характерные для НПБ: во II подгруппе – одновременно во
внутренней капсуле и хвостатом ядре (8,1%); в III подгруппе – сочетание очагов в конвекситальных отделах затылочной доли (25,0%) с поражением внутренней капсулы и таламуса (25,0%), церебральная смешанная (53,6%) атрофия II и III степени (82,1%), перивентрикулярные
и диффузные изменения белого вещества (53,6%); IV подгруппы – изменения белого вещества 2 и 1 степени (27,8%). У пациентов 0 подгруппы не выявлялись очаги в головке хвостатого ядра, отсутствовала
выраженная церебральная атрофия, лейкоареоз III степени, редко отмечалось расширение задних рогов (2,1%). Мелкоочаговые ишемические изменения вещества головного мозга встречались в 14,9% случая.
Данная нейровизуализационная картина соответствовала отсутствию
НПБ.
20
Для выяснения зависимости степени тяжести НПБ от структурных церебральных изменений проведен статистический анализ по
U-критерию Манна – Уитни. В I подгруппе степень тяжести статических НПБ усиливалась при расширении желудочковой системы, а динамических – при расширении тел боковых желудочков (p < 0,05).
Статические и динамические НПБ были выраженными при расположении зон инсульта в стволе. Во II подгруппе степень тяжести статических НПБ зависела от расширения субарахноидальных пространств
и борозд в области височных долей, динамических НПБ – от локализации очагов поражения в мозжечке; статических и динамических одновременно – от расположения зон инсульта в области внутренней
капсулы и таламуса, головки хвостатого ядра, атрофии вещества мозга. В III подгруппе динамические НПБ были выраженными при локализации очагов поражения в мозжечке; в IV подгруппе статические
НПБ – при расположении мелких зон поражения в конвекситальных
отделах лобной доли, наличии «немых» участков поражения мозга,
атрофии церебрального вещества I–II степени. Интактность конвекситальных отделов затылочной доли, головки хвостатого ядра, перивентрикулярной зоны, задних рогов при сохранности объема лобных долей отмечалась у пациентов 0 подгруппы (p < 0,05), что свидетельствовало об их значимости в обеспечении равновесия.
При проведении многофакторного анализа с учетом клинических
и структурных церебральных характеристик установлено, что только
значения объемного субарахноидально-париетоокципитального индекса из всех нейровизуализационных показателей соответствовали
определённому варианту формирования НПБ. У пациентов 0 подгруппы
значения данного индекса соответствовали 0,06 ± 0,004, I подгруппы –
0,15 ± 0,01, II – 0,18 ± 0,01, III – 0,22 ± 0,01, IV – 0,13 ± 0,01, что важно в
прогнозировании развития НПБ.
Выделенные нейровизуализационные признаки, соответствующие НПБ разных вариантов развития и степени тяжести, позволили
представить механизмы формирования НПБ (рис. 4). Во всех подгруппах уже в ОПИ страдало когнитивное обеспечение постурального
баланса, у пациентов IV подгруппы – эмоциональное, а I, II, III подгрупп – сенсорное. За счет обязательного повреждения этих компонентов обеспечения равновесия во всех подгруппах с НПБ страдала
инициация движений. Она нарушалась вследствие процесса деафферентации и дезинтеграции блоков двигательного акта. Инициация дви21
жения нарушалась в I подгруппе в результате разобщения корковостволово-спинальных структур, во II подгруппе – корковоподкорково-мозжечковых, в III и IV подгруппах – корковоподкорковых. В результате нарушалось выполнение двигательного
акта и реализация постурального контроля. Но несмотря на единство
патогенетических механизмов формирования НПБ при инсульте, выделялись наиболее повреждённые компоненты обеспечения движения
при различных вариантах данного синдрома: при I варианте – сенсорный, при II – моторный, при III – когнитивный, при IV – эмоциональный.
Предлагаемый комплексный подход к выявлению расстройств
равновесия позволил разработать алгоритм диагностики НПБ у пациентов с инсультом (рис. 5). В основной диагностический алгоритм
включены только клинические проявления, поскольку именно они
позволяют выявлять варианты НПБ при традиционном неврологическом осмотре на любом этапе реабилитации. Стабилографические показатели включены в данную схему с целью проведения контроля эффективности проводимого лечения.
С учетом многофакторного влияния на постуральный баланс
нами выделены пораженные компоненты его обеспечения при разных
вариантах НПБ. Установленные закономерности позволили разработать алгоритм коррекции НПБ (рис. 6).
Предложенный алгоритм коррекции расстройства равновесия
позволил разработать дифференцированные программы лечебнореабилитационных мероприятий для пациентов с НПБ разных вариантов. Пациенты получали лечение по стандартам оказания помощи
больным с инсультом. При выявлении НПБ дополнительно оказывалось патогенетически обоснованное воздействие на повреждённые
компоненты обеспечения постурального баланса. На каждый нарушенный компонент последовательно оказывалось воздействие разными реабилитационными мероприятиями в соответствии с целью терапии. Использовались как общепринятые средства и методы, входящие
в стандарты оказания помощи пациентам с инсультом, так и оригинальная методика дифференцированного точечного массажа
(пат. № 2386432 от 20.04.10).
22
23
Рис. 4. Механизм формирования разных вариантов нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с поражением компонентов обеспечения равновесия: С – сенсорного, Э – эмоционального, К – когнитивного, М – моторного. В схеме приведены только статистически значимые показатели
Рис. 5. Алгоритм диагностики варианта развития нарушений постурального баланса (НПБ) у пациентов с инсультом и контроля эффективности лечения по стабилометрическим показателям: Pw3(S) –
мощности спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной части, EllS – площади эллипса, Q – среднеквадратическому отклонению
общего центра давления во фронтальной (x) и сагиттальной плоскостях (y), Vc – скорости перемещения центра давления.
24
25
Рис. 6. Алгоритм коррекции нарушений постурального баланса (ПБ) при разных вариантах их
формирования у пациентов с инсультом.
Примечание. Одной звёздочкой выделены актуализирующиеся в ранний восстановительный период компоненты ПБ, двумя – в поздний.
При рассмотрении функциональной активности мышц выяснилось: последовательность развития функциональной слабости мышц
плечевого и тазового пояса зависела от изменений мышечного тонуса
конечностей вследствие очагового поражения определенных церебральных структур, а сторона – от ведущей роли той или иной руки/ноги. При повышении тонуса конечностей по спастическому типу
значимо часто отмечалось расслабление мышц тазового пояса контралатерально очагу поражения, при понижении – плечевого пояса контралатерально очагу полушарного и ипсилатерально – мозжечкового
поражения. Лечение по предложенному нами способу было направлено на усиление расслабленных мышц.
Для оценки эффективности дифференцированной программы
коррекции НПБ при инсульте в остром периоде были сформированы
две подгруппы пациентов с расстройствами равновесия: получавшие
лечение согласно предложенным программам (56 случаев) и проходившие терапию по стандартам оказания помощи, без применения
дифференцированых программ коррекции НПБ (38 случаев). Пациенты были сопоставимы по исходному состоянию постурального баланса, когнитивных функций, других изменений неврологического статуса и повседневной активности по шкалам Рэнкина и PULSES. Программы коррекции НПБ продемонстрировали свою эффективность в
течение 1 месяца применения с конца ОПИ по РВП. Эффективность
проявилась в сдерживании к РВП нарастания степени тяжести когнитивных нарушений, мышечной спастичности конечностей (более чем
в 2 раза), а также в уменьшении атаксии (10,7%), АР и улучшении
равновесия пациентов. По результатам теста Standing balance с открытыми глазами регресс расстройств отмечался у 35 пациентов (62,5%,
p < 0,05), проходивших коррекцию НПБ, и у 12 (31,6%) получавших
лечение только по стандартам оказания помощи; а теста Tinetti – соответственно у 38 (67,9%) и 3 (7,9%). По подгруппам изучения значимо
уменьшилась степень тяжести атаксии до 4,77 ± 0,22 балла в I подгруппе, пареза мышц нижней конечности с 3,71 ± 0,14 до
4,33 ± 0,14 балла во II подгруппе, аффективных расстройств в I, II,
IV подгруппах, оценённых по опросникам Бека и Спилбергера, а также статических НПБ в I, II, III подгруппах и динамических –
во II подгруппе (p < 0,05). У пациентов, не получавших дифференцированное лечение по предлагаемым программам коррекции НПБ, отмечалось нарастание мышечной спастичности конечностей во II, III подгруппах (соответственно до 3,25 ± 0,41 и 3,33 ± 0,21 балла) и когнитив26
ных нарушений в III подгруппе (по батарее лобных тестов с
12,60 ± 1,12 до 10,67 ± 1,33 балла; p < 0,05).
В итоге улучшалась повседневная активность пациентов II, III, IV подгрупп (по шкалам Рэнкина в целом с 3,05 ± 0,21 до 2,73 ± 0,12 балла и
PULSES – с 10,89 ± 0,31 до 9,96 ± 0,23 балла). Положительная динамика устойчивости была объективизирована показателями стабилометрии. Увеличение индекса устойчивости (с 38,80 ± 1,72 до
44,01 ± 1,97) и уменьшение средней скорости перемещения центра
давления (с 11,68 ± 0,61 до 10,18 ± 0,49 мм/с), его среднеквадратического отклонения в обеих плоскостях, площади (с 362,67 ± 64,50 до
242,25 ± 27,88 мм2), длины траектории центра давления в обеих плоскостях к РВП у пациентов, проходивших коррекцию НПБ по дифференцированным программам, отражало их эффективность.
С целью улучшения эмоционального обеспечения постурального
баланса в программы коррекции НПБ пациентам с АР назначался антидепрессант циталопрам. Этот препарат отвечал требованиям эффективности, безопасности, совместимости с препаратами других фармакологических групп, сбалансированности действия и удобства кратности приёма. Эффективность циталопрама была проанализирована в
подгруппах у 46 пациентов, принимавших по показаниям с 3-й недели
заболевания в течение четырёх недель антидепрессант циталопрам в
дозе 10 мг в сутки. 21 пациент с АР не принимал антидепрессант в виду наличия противопоказаний или по субъективным причинам. Пациенты были сопоставимы в ОПИ по степени АР, НПБ, КН, функциональных возможностей и стабилометрическим показателям. Циталопрам оказался эффективным в 60,9% случаев, уменьшив АР. Его приём позволил нивелировать негативное влияние АР на динамический
компонент баланса, когнитивные функции, улучшив функциональные
возможности пациентов (p < 0,05). Регресс НПБ пациентов проявился
в стабилизации стабилометрических показателей с некоторым уменьшением скорости, площади, отклонений общего центра давления в
большей степени в сагиттальной плоскости, уменьшении высокочастотного спектра во фронтальной плоскости (p < 0,05).
Среди 46 пациентов, принимавших циталопрам, побочное действие препарата наблюдалось в 9 случаях (19,6%). В одном случае отмечалось сочетание трёх нежелательных эффектов: тошноты, урежения пульса и усиления потоотделения. Побочное действие касалось
пищеварительной системы или регуляции потоотделения, имело не27
значительную степень и преходящий характер, сохраняясь только в
первые дни терапии. Переносимость циталопрама составила 80,4%.
Анализ факторов, влияющих на результативность проводимого
лечения АР минимальной терапевтической дозой циталопрама, позволил выяснить различия средневыборочных значений силы возбуждения и подвижности нервных процессов по личностному опроснику
Стреляу в подгруппах, получивших положительный эффект от приёма
циталопрама (60,9%) и не получивших (39,1%; p < 0,001). Значения
этих характеристик, соответствующие 42 баллам и более, имели высокую значимость для оценки эффективности циталопрама.
Таким образом, разработанные программы ведения пациентов с
НПБ при инсульте предусматривают три этапа реализации: 1) диагностику расстройств равновесия в остром и последующих периодах инсульта, выделение ведущего клинического синдрома, определение
варианта НПБ, 2) проведение дифференцированной коррекции выявленных нарушений и 3) клинико-стабилометрический контроль эффективности реабилитационных мероприятий. Доступность мероприятий предлагаемых программ обеспечивает возможность их применения в различных лечебных учреждениях, при оказании стационарной
и амбулаторной помощи. Применение предложенных нами программ
коррекции разных вариантов формирования нарушений постурального
баланса позволяет в 2 раза чаще получить ранний регресс статических
и более чем в 8 раз – динамических нарушений постурального баланса, улучшая повседневную активность пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Клинические проявления церебрального инсульта включают нарушения постурального баланса, выявляемые у 85% пациентов в
остром периоде заболевания при наиболее частой локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле
с её атрофией, а также при расширении борозд мозжечка; у этих пациентов выражены гемипаретический, атактический, амиостатический, псевдобульбарный синдромы, сенсорные, когнитивные, аффективные расстройства, моторная афазия.
2. При любой локализации очагово-атрофических изменений при
инсульте их объём коррелирует со степенью тяжести возникающих у пациентов нарушений постурального баланса, причём зна28
3.
4.
5.
6.
чение объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса более 0,06 уже в острейшем периоде определяет высокую
вероятность развития расстройств равновесия.
С учётом различных сочетаний нарушений постурального баланса
с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами у пациентов с инсультом можно выделить 4 варианта
формирования расстройств равновесия: I вариант – афферентный – с преобладанием сенсорной недостаточности; II вариант –
эфферентный – с доминированием пирамидной, мозжечковой
симптоматики; III вариант – интегративный – с превалированием
когнитивных нарушений; IV вариант – психогенный – преимущественно с аффективными расстройствами.
Степень тяжести расстройств равновесия у пациентов при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса коррелирует с выраженностью не только доминирующих
неврологических синдромов, но рядом других симптомокомплексов: в остром периоде инсульта при I и IV вариантах – с когнитивными нарушениями, при I и III вариантах – с псевдобульбарным
синдромом, при III варианте – с центральным гемипарезом, избыточной массой тела; в восстановительном периоде дополнительно
при I, II вариантах – с аффективными расстройствами, при II – гипестезией, зрительными, когнитивными нарушениями, при IV –
псевдобульбарным синдромом, избыточной массой тела и нейросенсорной тугоухостью.
Наиболее частая локализация очагово-атрофических изменений
при инсульте, определяющая степень тяжести нарушений постурального баланса у пациентов, различается с учётом вариантов
формирования расстройств равновесия: при I варианте превалируют изменения в стволе головного мозга; при II варианте – атрофия в области височных долей, очаги в мозжечке, сочетанное поражение во внутренней капсуле и хвостатом ядре; при III варианте – очаги в затылочной доле, поражение в таламусе и внутренней
капсуле, а также лейкоареоз, церебральная смешанная атрофия;
при IV варианте – мелкие очаги в лобных долях и лейкоареоз 1–2
степени.
При церебральном инсульте, несмотря на единство патогенетических механизмов формирования расстройств постурального баланса, заключающихся в деафферентации и дезинтеграции блоков
двигательного акта за счёт обязательного нарушения инициации
29
7.
8.
9.
10.
11.
движения, при различных вариантах данного синдрома выделены
наиболее повреждённые компоненты: при I – сенсорный, при II –
моторный, при III – когнитивный, при IV – эмоциональный.
У пациентов с инсультом тяжесть нарушений постурального баланса коррелирует с показателями стабилометрии: увеличением
средней скорости перемещения и длины траектории центра давления в сагиттальной плоскости; кроме того, в остром периоде при I,
II и III вариантах происходит смещение мощности спектра в диапазон высоких частот по сагиттальной части.
В раннем восстановительном периоде инсульта статические расстройства равновесия регрессируют у пациентов с I, II, III вариантами формирования нарушений постурального баланса, динамические уменьшаются лишь при II варианте, при III – усиливаются, а
при I и IV вариантах существенно не меняются. В поздний восстановительный период регрессируют статические нарушения постурального баланса у пациентов с IV вариантом их формирования.
Раннее улучшение статических расстройств равновесия при инсульте у пациентов с I вариантом формирования нарушений постурального баланса отмечается при смещении на стабилограмме
в острый период спектральных характеристик в диапазон высоких
частот по сагиттальной части; при II варианте их регресс сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратического
отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости;
при III варианте – увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте – возрастанием скорости перемещения центра давления.
Алгоритм диагностики вариантов формирования нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом включает оценку динамических расстройств равновесия в различные его периоды, выделение наиболее выраженного клинического синдрома и позволяет создавать дифференцированные программы коррекции таких
нарушений с учётом ведущего механизма развития при каждом
выделенном варианте.
Внедрение системы диагностических и дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с выделенными вариантами формирования расстройств равновесия при инсульте позволяет в 2 раза чаще достичь раннего регресса статических и более чем в 8 раз – динамических нарушений постурально30
го баланса, оптимизировав стабилометрические характеристики
стояния и улучшив повседневную активность пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов в острейшем периоде инсульта предлагается прогнозировать развитие нарушений постурального баланса при значении объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса, превышающем 0,06.
2. При возникновении нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом рекомендуется выделять один из 4 вариантов
формирования расстройств равновесия: I вариант – афферентный –
при преобладании в клинической картине сенсорной недостаточности; II вариант – эфферентный – при доминировании пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант – интегративный –
при превалировании когнитивных нарушений; IV вариант – психогенный – при преимущественном наличии аффективных расстройств.
3. Для диагностики степени тяжести нарушений постурального баланса при разных вариантах их формирования рекомендуется учитывать как наиболее выраженные, так и другие неврологические
синдромы: при любом варианте – когнитивные нарушения; при
I варианте – псевдобульбарный синдром, аффективные расстройства; при II варианте – гипестезию, зрительные, аффективные расстройства; при III – псевдобульбарный синдром, центральный парез, избыточную массу тела; при IV – нейросенсорную тугоухость,
псевдобульбарный синдром и избыточную массу тела.
4. К нейровизуализационным признакам, характерным для формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести
у пациентов в остром периоде инсульта, рекомендуется относить:
при I варианте – стволовую локализацию изменений головного
мозга, при II варианте – височную, мозжечковую; при III варианте – диффузную и затылочную; при IV варианте – лобную.
5. Для объективизации определения варианта формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов с церебральным инсультом предлагается учитывать стабилометрические показатели: скорость, мощность спектра в диапазонах
высоких частот и длину траектории центра давления в сагиттальной плоскости.
31
6. В зависимости от механизма формирования варианта нарушений
постурального баланса у пациентов с инсультом предлагается
проводить дифференцированные мероприятия их коррекции,
направленные:
при I варианте – на сенсорную коррекцию, улучшение артикуляции и глотания, оптимизацию эмоционального состояния;
при II варианте – на уменьшение спастичности в паретичных
конечностях, увеличение мышечной силы, повышение устойчивости при сидении, стоянии, ходьбе, соматосенсорную, зрительно-моторную и эмоциональную коррекцию;
при III варианте – на увеличение силы мышц конечностей,
коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания;
при IV варианте – на уменьшение аффективных расстройств, оптимизацию аудиомоторных связей, коррекцию
веса, улучшение артикуляции и глотания;
при любом варианте – на увеличение целевой афферентации
от проприорецепторов, улучшение когнитивных функций;
для коррекции аффективных расстройств у пациентов с
нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется применять антидепрессант, доза которого может
меняться с учётом силы возбуждения и подвижности нервных процессов, оценённых по опроснику Стреляу: при достижении значений данных показателей 42 баллов и более
предлагается использовать минимальную суточную дозу
препарата, а менее 42 баллов – максимальную.
7. Для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с
нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется
учитывать характер динамики стабилометрических показателей:
при I варианте раннее улучшение равновесия отмечается при смещении в острый период спектральных характеристик в диапазон
высоких частот по сагиттальной составляющей части; при
II варианте восстановление сопровождается нарастанием площади
эллипса и среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте – увеличением
аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте – возрастанием скорости перемещения центра давления.
32
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства
образования и науки РФ
1. Спектральный анализ статокинезиограмм пациентов с инсультом
по уровням нарушенного постурального баланса / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, Т. В. Лабутина // Лечебная физкультура и
спортивная медицина. – 2010. – № 10 (82). – С. 38–46.
2. Нейровизуализационные аспекты когнитивных нарушений после
церебральных инсультов / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков //
Неврологический журн. – 2009. – Т. 14, № 6. – С. 24–29.
3. Тип инсульта и нервно-психические расстройства / И. П. Ястребцева
// Вестн. восстановительной медицины. – 2009. – № 2 (30). – С. 73–
75.
4. Дифференцированная терапия болей антидепрессантом у лиц, перенесших церебральный инсульт / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.
В. М. Бехтерева. – 2009. – № 3. – С. 37–38.
5. Интегральная шкала для оценки динамики состояния больных,
перенесших инсульт / И. П. Ястребцева // Вестн. восстановительной медицины. – 2009. – № 6 (34). – С. 56–61.
6. Инсульт головного мозга и качество жизни / И. П. Ястребцева,
А. Н. Новосельский // Паллиативная медицина и реабилитация. –
2005. – № 2. – С. 43.
7. Нейроморфологические постинсультные особенности лиц, злоупотреблявших алкоголем / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков //
Вестн. новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV, № 4. –
С. 106–109.
8. Заболевания сердца при инсультах головного мозга / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2005. – № 2. – С. 44.
9. Роль атеросклероза и артериальной гипертензии в развитии и течении ишемического инсульта / И. П. Ястребцева // Омский
научный вестн. – 2005. – № 1 (30). – С. 306–308.
33
10. Когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом /
Т. Н. Кулида, И. П. Ястребцева // Вестн. РГМУ. – 2008. – № 2
(61). – С. 84–85.
11. Качество жизни постинсультных больных с анамнезом, отягощенным злоупотреблением алкоголем / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2008. – № 4. – С.
34–36.
12. Влияние злоупотребления алкоголем на течение постинсультного
периода / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Врач. – 2009. – №
9. – С. 76–78.
13. Тип инсульта больных с отягощенным злоупотреблением алкоголя
анамнезом / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Вестн. новых медицинских технологий. – 2009. – Т. XVI, № 1. – С. 226–227.
14. Способ прогнозирования типа течения постинсультного периода /
И. П. Ястребцева, Л. И. Краснощекова // Пат. 2195157 Российская
Федерация, МПК7 А61В 5/00; заявитель и патентообладатель Иван.
гос. мед. академия. – № 2000108240/14; заявл. 03.04.2000; опубл.
27.12.02, Бюл. № 36 (I ч.). – 1 с.
15. Факторы декомпенсации постинсультного периода / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2005. – № 2. – С. 43–44.
16. Особенности клинических проявлений мозгового инсульта у больных,
злоупотреблявших
алкоголем
/
И. П. Ястребцева,
А. И. Сафронов // Неврологический вестн. Журн. им. В. М. Бехтерева. – 2009. – Т. XLI, вып. 1. – С. 84–86.
17. Эффективность и переносимость прама при постинсультных аффективных расстройствах / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков //
Психические расстройства в общей медицине / под ред.
А. Б. Смулевича. – 2009. – № 3. – С. 40–42.
18. Терапия аффективных расстройств после инсульта головного мозга / И. П. Ястребцева // Вестн. новых медицинских технологий. –
2009. – Т. XVI, № 3. – С. 113–114.
19. Течение хронической ишемии мозга у пациентов с артериальной
гипертонией и сахарным диабетом после церебрального инсульта /
И. П. Ястребцева // Вестн. Ивановской медицинской академии. –
2010. – Т. 15, № 2. – С. 28–29.
34
20. Постинсультная деменция и категория двигательных расстройств /
В. А. Русакова, И. П. Ястребцева // Вестн. РГМУ. – 2010. – № 2. –
С. 137.
Прочие публикации
21. Клинические, нейрофизиологические и нейроморфологические
аспекты постинсультных состояний / И. П. Ястребцева // Медикобиологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека : сб. науч. тр. – Иваново, 1997. – С. 100–104.
22. Значение клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных данных в диагностике постинсультных церебральных
очагов / И. П. Ястребцева // Медико-биологические, клинические
и социальные вопросы здоровья и патологии человека : сб. науч.
тр. – Иваново, 1998. – С. 87–90.
23. Основные синдромы постинсультного периода / И. П. Ястребцева // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 1998. – Т. 3,
№ 2. – С. 10–78.
24. Типы течения постинсультных состояний / Л. И. Краснощекова,
И. П. Ястребцева // Паллиативная медицина и реабилитация. –
2000. – № 1–2. – С. 49.
25. Высшие психические функции в постинсультном периоде /
И. П. Ястребцева // Вестн. Ивановской медицинской академии. –
1999. – Т. 4, № 3–4. – С. 91.
26. The social adaptation in post-stroke period / I. P. Yastrebtseva,
I. E. Savelyeva // Фундаментальные науки и прогресс клинической
медицины : матер. II Российской конф. молодых ученых России с
междунар. участием. – М., 2001. – Т. I. – С. 366–367.
27. Оценка способностей к самообслуживанию и социальной адаптации
у постинсультных больных / И. П. Ястребцева, Л. И. Краснощекова // VIII Всероссийский съезд неврологов. – Казань, 2001. – 324 с.
28. Профилактика повторного инсульта как фактора декомпенсации
постинсультного периода / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский,
Л. И. Краснощекова, И. Е. Савельева // Современные проблемы
гигиенического воспитания населения и военнослужащих / под
ред. Ю. В. Лизунова. – СПб. : ВМА, 2001. – С. 246–247.
29. Постинсультные состояния / Е. М. Бурцев, И. П. Ястребцева,
Л. И. Краснощекова, А. В. Жданов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. – 2001. – Вып.4. – С. 33–38.
35
30. Курение и хронические заболевания верхних дыхательных путей
как факторы декомпенсации постинсультного периода / И. П.
Ястребцева, И. Е. Савельева // Экология и здоровье в XXI веке. –
Ульяновск, 2001. – С. 192–193.
31. Оценка способности к самообслуживанию и социальной адаптации у постинсультных больных / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2006. –
Т. 11, № 3–4. – С. 36–38.
32. Способ прогнозирования возможности декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии после инсульта головного мозга /
И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Пат. 2292845 Российская
Федерация, МПК7 А61В 8/08; заявитель и патентообладатель Иван.
гос. мед. академия. – № 20024132675/14; заявл. 09.11.2004; опубл.
10.02.07, Бюл. № 4 (II ч.). – 2 с.
33. Факторы декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии у
населения трудоспособного возраста / И. П. Ястребцева, А. Н.
Новосельский // Актуальные вопросы клиники и профилактики
профессиональных заболеваний. – Вып. III. – Киров : ЭкономХолдинг, 2005. – С. 135–140.
34. Функциональные возможности постинсультных больных с кардиологической патологией / И. П. Ястребцева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : матер. региональной
науч.-практ конф. с международным участием. – Кемерово, 2006.
– С. 104–105.
35. Инсульты головного мозга при патологии сердца /
И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Вестн. аритмологии. –
2005. – № 39. – Приложение А. – С. 114–115.
36. Кинезотерапия лиц молодого возраста, перенесших мозговой инсульт / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Физкультурное
образование детей и учащейся молодежи : матер. науч.-практ
конф., посвящ. 30-летию факультета физической культуры. – Шуя,
2004. – С. 266.
37. Методы оценки качества жизни больных с нарушением двигательных функций / И. П. Ястребцева : метод. разработки для интернов, ординаторов, врачей. – Иваново, 2005. – 68 с.
38. Функциональные возможности постинсультных больных определяются динамикой неврологической симптоматики и социальнобытовой адаптации / И. П. Ястребцева // Областной фестиваль
36
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
«Молодая наука – развитию Ивановской области» : матер. науч.практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя
науки – 2006». – Иваново, 2006. – С. 174–176.
К вопросу организации неотложной помощи кардионеврологическим больным / И. П. Ястребцева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : матер. региональной науч.-практ конф. с
международным участием. – Кемерово, 2006. – С. 103–104.
Психические расстройства в постинсультном периоде у населения
трудоспособного возраста / И. П. Ястребцева // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. –
Вып. III. – Киров : Эконом-Холдинг, 2005. – С. 132–134.
Повседневная жизненная активность постинсультных больных /
И. П. Ястребцева, Л. Б. Биляк, Л. И. Краснощёкова, М. Ю. Точёнов, О. Ю. Маркова // Терапия: вчера, сегодня, завтра : матер.
II науч.-практ. конф. молодых ученых с международным участием
им. И. В. Завадского. – Ростов н/Д, 2007. – С. 10–12.
Возможности самообслуживания и социальной адаптации при реабилитации постинсультных больных с кардиологической патологией / И. П. Ястребцева, Л. И. Краснощекова // Актуальные вопросы кардиологии : матер. XIII науч.-практ. конф. с международным участием. – Тюмень, 2006. – С. 194–195.
Клинические проявления постинсультных состояний в пожилом и
старческом возрасте / И. П. Ястребцева, В. В. Виноградов // Геронтология и гериатрия : альманах. – 2007. – Вып 7. – С. 173–178.
Влияние нарушений психических функций на качество повседневной жизни больных в остром периоде ишемического инсульта / И. П. Ястребцева, Л. Б. Биляк, Т. Н. Кулида, Л. И. Краснощёкова, В. В. Линьков // Естествознание и гуманизм. – Томск, 2007. –
Т. 4, № 1. – С. 91–93.
Состояние сердечно-сосудистой системы при разных типах постинсультного периода / И. П. Ястребцева // Актуальные проблемы
сердечно-сосудистой патологии : матер. региональной науч.практ. конф. с международным участием. – Кемерово, 2006. –
С. 105–106.
Психические нарушения при разных типах течения постинсультного периода / И. П. Ястребцева // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи
37
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
: сб. науч. тр. / под ред. А. М. Футермана. – Иваново : Талка, 2008.
– С. 184–186.
Патогенетически обоснованные подходы терапии больных с церебро-кардиальным синдромом / И. П. Ястребцева, Л. И. Краснощекова // Терапия: вчера, сегодня, завтра : матер. II науч.-практ.
конф. молодых ученых с международным участием им. И. В. Завадского. – Ростов н/Д, 2007. – С. 90–91.
Особенности функциональной активности мышц у постинсультных больных / И. П. Ястребцева // Медицина и качество жизни. –
2008. – № 4. – С. 43.
Диагностика ограничений жизнедеятельности у больных в конце
острого периода инсульта в зависимости от локализации поражения /
И. П. Ястребцева, Л. Б. Биляк // Материалы II Международной
научной конференции молодых ученых-медиков : в 3-х т. – Т. I. –
Курск : ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. – Т. I. – С. 149–150.
Оценка ограничений жизнедеятельности у мужчин и женщин в
конце острого периода ишемического инсульта / Л. Б. Биляк,
И. П. Ястребцева, М. Ю. Точенов, О. Ю. Маркова, В. Л. Ельниковский // VII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине : сб. матер. –
Тула, 2008. – С. 16–17.
Способ восстановительного лечения двигательных нарушений после инсультов головного мозга / И. П. Ястребцева // Пат. 2386432
Российская Федерация, МПК7 А61H 39/04. заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. –№ 2008111182/14; заявл.
24.03.2008; опубл. 20.04.10, Бюл. № 11 (III ч.). – 1 с.
Оценка ограничений жизнедеятельности при нарушении двигательных функций по этапам восстановительного лечения / И. П.
Ястребцева : учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. – Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА
Росздрава, 2008. – 192 с.
Течение артериальной гипертонии постинсультных пациентов с
отягощенным курением анамнезом / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Кардионеврология : труды I Национального конгресса /
под ред. М. А. Пирадова, А. В. Фонякина. – М., 2008. – 308 с.
38
54. Нейроморфологические особенности при когнитивных постинсультных нарушениях / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Тюменский медицинский журн. – 2008. – № 2. – С. 43–44.
55. Дифференцированное лечение двигательных нарушений при кардио-церебральных расстройствах / И. П. Ястребцева // Актуальные вопросы кардиологии : сб. матер. ХV науч.-практ. конф. с
международным участием с IV Международным симпозиумом по
эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. – Тюмень, 2008. –
С. 114.
56. Ограничения жизнедеятельности у постинсультных больных с
синдромом паркинсонизма / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков //
Болезнь Паркинсона и расстройства движений : рук-во для врачей / под ред. С. Н. Иллариошкина, Н. Н. Яхно. – М., 2008. –
С. 302.
57. Изменение качества жизни постинсультных пациентов, злоупотребляющих алкоголем / И. П. Ястребцева // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи : сб. науч. тр. / под ред. А. М. Футермана. – Иваново : Талка, 2008. – С. 168–171.
58. Течение артериальной гипертонии, осложненной инсультом головного мозга, в пожилом и старческом возрасте / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Артериальная гипертония: новые аспекты
патогенеза, возрастные и гендерные особенности : матер. Всероссийской науч.-практ. конф. – Иваново, 2008. – С. 193–195.
59. Прибор для определения силы мышечных групп / И. П. Ястребцева // Пат. 72396 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 5/22; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. –
№ 2007144916/22; заявл. 03.12.2007; опубл. 20.04.08, Бюл. № 11
(III ч.). – 1 с.
60. Социальная адаптация постинсультных больных в зависимости от
личностных особенностей / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков //
Медицина и качество жизни. – 2008. – № 4. – С. 43.
61. Влияние когнитивных и аффективных расстройств на постуральный баланс в остром периоде инсульта / И. П. Ястребцева,
А. Е. Новиков, В. В. Линьков, А. Н. Новосельский, И. В. Белов //
Актуальные проблемы клинической неврологии : матер. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. / под ред. Н. М. Жулева. –
СПб. : Человек и его здоровье, 2009. – С. 169–170.
39
62. Когнитивные постинсультные нарушения и асимметрии организма
/ И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Асимметрия. – 2009. – Т. 3, №
2. – С. 67–72.
63. Результативность терапии болей антидепрессантами постинсультных больных / И. П. Ястребцева // Тюменский медицинский
журн. – 2008. – №2. – С. 42–43.
64. Способ дифференциальной диагностики постинсультных аффективных расстройств / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Пат.
2391912 Российская Федерация, МПК7 А61B 6/03; заявитель и патентообладатель Иванов. гос. мед. академия. – № 2008149299/14;
заявл. 15.12.2008; опубл. 20.06.10, Бюл. № 17 (II ч.). – 2 с.
65. Влияние дифференцированного немедикаментозного воздействия
на вертикальную устойчивость больных, перенесших инсульт /
И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, А. Н. Новосельский, В. В. Линьков, И. В. Белов, Л. И. Краснощекова, М. Ю. Точенов, А. В. Жданов, С. В. Калачев // Вестн. Российской военно-медицинской академии. – 2009. – № 1 (25), приложение. – Часть II. – С. 495.
66. Эффективность и переносимость прама при аффективных расстройствах в остром периоде инсульта / И. П. Ястребцева,
А. Е. Новиков // Человек и лекарство : матер. XVII Российского
национального конгр. – М. : ЗАО РИЦ «Человек и лекарство»,
2010. – С. 382.
67. Gender distinctions of cerebral crisis neurovisual data in patients with
ischemic heart disease / T. A. Krutilina, N. V. Novikova,
A. E. Arsenev, I. P. Yastrebtseva // 2nd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. –
Kharkiv : Kharkiv National Medical University, 2009. – P. 133–134.
68. Клинические и стабилометрические показатели нарушений постурального баланса в остром периоде инсульта / И. П. Ястребцева,
А. Е. Новиков // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник : матер. науч.-практ. конф. Центрального федерального округа
РФ с международным участием. – Тверь, 2009. – С. 193–194.
69. Дифференцированное немедикаментозное воздействие на амплитудные стабилометрические показатели в восстановительном периоде инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Российский
клинико-фармацевтический вестн. – 2009. – № 1. – С. 117.
40
70. Немедикаментозная дифференцированная коррекция нарушений постурального баланса при кардио-церебральных расстройствах /
И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, В. В. Линьков // Облитерирующие
заболевания сосудов: проблемы и перспективы развития : матер.
Всероссийской науч.-практ. конф. – Кемерово, 2009. – С. 70–72.
71. Динамика двигательных нарушений у пожилых после церебрального инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, В. В. Линьков //
Екстрапірамідні захворювання та вік : ІІІ української наук.-практ.
конф. з міжнар. участю. – Київ : «ІВЦ АЛКОН» НАН України,
2009. – С. 129–130.
72. Основные стабилометрические характеристики нарушений постурального баланса в конце острого периода инсульта /
И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, А. Н. Новосельский, И. В. Белов
// Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т. 14, приложение. – С. 56–57.
73. Стабилометрические критерии нарушений постурального баланса
в конце острого периода инсульта / И. П. Ястребцева,
А. Е. Новиков, В. В. Линьков, А. Н. Новосельский, И. В. Белов //
Актуальные проблемы клинической неврологии : матер. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. / под ред. Н. М. Жулева. –
СПб. : Человек и его здоровье, 2009. – С. 170.
74. Функциональная активность мышц у пациентов с артериальной
гипертонией, осложненной инсультом / И. П. Ястребцева // Кардиология на перекрестке наук : матер. докл. Междунар. конгр.
совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научнопрактической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии».
– Тюмень, 2010. – С. 319–320.
75. Influence of risk factors of a stroke development on its severity and
degree of postural disbalance / A. T. Zhashueva, I. P. Yastrebceva //
3rd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. – Kharkiv : Kharkiv National Medical University, 2010. – P. 173–174.
76. Взаимосвязь двигательных, когнитивных и аффективных нарушений, функциональных возможностей пациентов с инсультом /
И. П. Ястребцева // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение : матер. Российской науч.-практ.
конф. – Пятигорск, 2010. – С. 199–200.
41
77. Клинико-нейровизуализационные критерии диагностики нарушений постурального баланса при инсульте / И. П. Ястребцева //
Фундаментальные науки и практика : сб. науч. работ. – Томск :
СибГМУ, 2010. – Т. 1, № 2. – С. 32.
78. Портативный программно-аппаратный комплекс для определения
силы мышечных групп / И. П. Ястребцева, О. Н. Ястребцев //
Экономика и управление: инновационные пути развития : матер.
междунар. науч.-практ. конф. – В 2-х ч. – Ч. 2 / под ред. Л. А. Тягунова. – Саратов : ИЦ «Наука», 2010. – С. 248–250.
79. Патогенез формирования нарушений постурального баланса при инсульте и алгоритм их коррекции / И. П. Ястребцева // Фундаментальные науки и практика : сб. науч. работ. – Томск : СибГМУ,
2010. – Т. 1, № 4. – С. 37.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АР
КН
НПБ
ОПИ
ПВП
РВП
СКГ
LY
Vc
аффективные расстройства
когнитивные нарушения
нарушения постурального баланса
острый период инсульта
поздний восстановительный период
ранний восстановительный период
статокинезиограмма
длина траектории центра давления в сагиттальной плоскости
средняя скорость перемещения центра давления
42
ЯСТРЕБЦЕВА Ирина Петровна
НАРУШЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА
ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Подписано в печать 09.02.2011. Формат 60×841∕16.
Печ. л. 2,75. Тираж 100 экз.
ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России
153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.