Детская психиатрия и основы специальной психологии

1
Детская психиатрия
и основы специальной
психологии
Nbg
[Выберите дату]
2
«Боль пронижет — и уходит...
Разгони унынья чад —
Сила духа превосходит
Силу тела во сто крат.
Духа свойство золотое,
Нам дарующее жизнь,
Словно саблю, наготове
в ножнах разума держи,
Чтобы нрав твой ежечасно
Пел, любил иль в драку лез.
Немощь духа нам опасней,
Чем телесная болезнь!»
Сергеев М.И.
3
Введение.
Вопросы детской психиатрии и дефектологии, введенные в качестве
самостоятельного курса в обучении психолога, в настоящее время приобретают все более и более актуальное значение.
Резкое увеличение в современном мире нервно-психических расстройств у детей и подростков является тревожным фактом. Особое значение приобретает продолжающийся рост различных форм психических нарушений, девиаций личности и подростковых поведенческих форм. Проблема
психического и физического здоровья подрастающего поколения стала, по
мнению ведущих ученых России, «определенной степенью угрозы национальной безопасности».
Появление же новой специальности «медицинский психолог»
пред-
полагает большее значения знаний по детской психиатрии и дефектологии
в медицине и психологии.
При исследовании ребенка с отклонениями в психическом и физическом развитии обычно остро стоит вопрос квалификации основных психических расстройств, их структуры, вариантов девиации и степени ее выраженности, а также возможности проведения медико-психологической коррекции.
В детском и подростковом возрасте необходимо учитывать не столько
характер того или иного заболевания, а, прежде всего, ту возрастную стадию
развития, на которой находится ребенок. Чем меньше возраст ребенка, тем
более актуальными будут явления нарушения развития - дизонтогенеза.
Необходимость знаний по этим вопросам расширяет рамки преподавания психологии и психиатрии. Вместе с тем остро ощущается нехватка соответствующих учебных пособий, которые были бы ориентиром в овладении
как теоретическими, так и перспективными стратегическими задачами в
практической работе с такого рода детьми и подростками.
В связи с этим авторы настоящего учебного пособия, на основе изучения большого количества
соответствующей литературы, содержащей не
только теоретические, но и практические рекомендации отечественных и за-
4
рубежных авторов, опыта работы своих учителей и коллег, отвечающие собственным взглядам и обширному клиническому опыту, предприняли попытку восполнить этот пробел.
Надеемся, что данное учебное пособие будет необходимым не только
для медицинских психологов и врачей-психиатров, но и поможет, в конечном счете, в овладении специальными знаниями практическим психологам и
студентам медицинских и педагогических учебных заведений.
5
Глава 1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ И
ДЕФЕКТОЛОГИИ
По данным ООН в октябре 1999 года на Земле родился 6-миллиардный
житель. И, несмотря на то, что ежегодный прирост населения во многих
странах сокращается, тем не менее, ожидается, что к 2100 году население
планеты достигнет 10 – 11 млрд. человек. На этом фоне Россия – одна из
немногих стран, где отмечается сокращение численности населения. И если
по прогнозам население планеты к концу ХХ1 века увеличится почти вдвое,
то в нашей стране при сохранении существующих тенденций к 2050 году будет проживать около 100 миллионов человек, а к 2075 году останется всего
50 – 60 миллионов.
Россия переживает невиданный по разрушительной силе и далеко идущим негативным последствиям демографический кризис, беспрецедентный
для мирного времени, так как с 1992 года население России неуклонно сокращается.
С середины 60–х годов в России не обеспечивается простое воспроизведение населения, так как показатель рождаемости на одну женщину в
среднем должен составлять 2,15 - 2,22, тогда как по данным Госкомстата он
опустился до уровня 1,17. Если этот коэффициент с каждым годом будет
приближаться к 1,0 -1,1, а после 2005 – го года даже к 0,8 – 0,9, а - 100миллионной отметки население России может достигнуть уже к 2020 – 2025
годам, а к 2075-му – 50 – 60 миллионов, при этом смертность населения превышает рождаемость на 1,8. Таким образом, по самым пессимистическим
прогнозам в ХХ1 веке Россия как самостоятельное государство может просто исчезнуть.
Вместе с тем отмечается значительное ухудшение состояния здоровья
населения, причем наиболее неблагоприятные тенденции прослеживаются у
детей и подростков. Из общего числа родившихся только 20% можно считать
здоровыми, 45% детей составляют группу риска, а 35% детей рождаются с
6
той или иной отчетливой патологией. В настоящее время процент здоровых
детей среди школьников младших классов составляет 10 -12, средних – 8, а в
старших – всего 5.
Результаты проведенных специальных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что распространенность психических расстройств в
детском и подростковом возрасте в 10 раз выше показателей, которые регистрируются по обращаемости. Различные формы психических дезадаптаций
отмечаются у 83% девочек подросткового возраста и у 62% юношей.
Процент подростков с различными формами ранней алкоголизации,
включающей эпизодическое употребление алкоголя, возрос до 70. За последние 10 лет количество смертей, связанных с употреблением наркотиков, увеличилось в населении в 12 раз, а среди детей – в 42 раза. Итог – в активный
трудоспособный и репродуктивный период сейчас вступает больное поколение. Это страшный симптом начала вырождения нации. Поэтому вопросы
детской и подростковой психиатрии и специальной психологии приобретают
в нашей стране особую актуальность.
Специальная психология и коррекционная педагогика изучает психофизиологические особенности развития аномальных детей, особенности их
воспитания, обучения, лечебно-восстановительной
терапии и коррекции.
Специальная психология и коррекционная педагогика объединяет в себе три
основные части – медицинскую, психологическую и педагогическую.
Предметом исследования специальной психологии и коррекционной
педагогики, как отрасли научного познания, являются дети и подростки с физическими и психическими нарушениями, в результате аномалий развития
или перенесенных болезней, и проблемы их воспитания, обучения, лечения и
социальной адаптации.
В разделы этой науки входят в ряд самостоятельных областей: это сурдопедагогика, изучающая вопросы воспитания и обучения детей с недостатками слуха; это тифлопедагогика, занимающаяся вопросами обучения и воспитания детей с нарушениями зрения; это олигофренопедагогика, основными
7
вопросами которой являются медицинская коррекция, воспитание и обучение
детей с умтвенной отсталостью; логопедия – вопросы нарушения голоса и
речи и методы их коррекции и профилактики.
Человек, являясь биосоциальным существом, включает в себя биологические качества, которые проявляются во взаимодействии организма и окружающей среды, психические свойства, обнаруживающие себя в особенностях
темперамента, характера, основных психических функциях, составляющих
личность, и социальные качества с индивидуальным взглядом, мировоззрением.
Глубокое и разностороннее клинико-физиологическое и психологическое изучение объективных закономерностей и особенностей физического и
психического развития детей и подростков с разными видами дефектов, является одной из основных задач детской психиатрии и специальной психологии.
Специальная психология и коррекционная педагогика, как целостная
отрасль знания сложилась в результате развития и интеграции отдельных ее
отраслей, установления общих закономерностей развития, обучения и воспитания аномальных детей специалистами различных областей знаний – врачами, педагогами, дефектологами, физиологами, психологами и др. Психиатрия
и специальная психология – тесно связанные между собой науки, находящие
отражение в практической деятельности. Врач-психиатр устанавливает характер дефекта, степень его выраженности, влияния на развитие ребенка. Затем совместно с дефектологом и психологом они определяют прогноз дальнейшего развития ребенка с аномалией, выбирают наиболее оптимальные
методы обучения и коррекции имеющихся нарушений.
Естественнонаучная основа специальной психологии– это разностороннее клиническое, физиологическое, психологическое изучение аномальных детей. Оно включает: определение сущности, структуры дефекта и коррекционно-компенсаторных возможностей ребенка с различными отклонениями в развитии; решение проблемы классификации аномальных детей с
8
целью осуществления организации дифференцированного обучения и воспитания; выявление и динамическое наблюдение детей для последующей разработки перспективной программы ресоциализации этой категории детей. С
задачами выявления и динамического наблюдения непосредственно связана
проблема разработки методов ранней диагностики аномалий развития. В настоящее время разработаны методы выявления нарушений слуха и зрения
уже на первом году жизни ребенка, что позволяет своевременно начать работу по развитию этих функций. Успешно диагностируется уже на ранних этапах развития нарушения опорно-двигательного аппарата. Диагностика нарушений
умственного
развития
осуществляется
на
медико-психолого-
педагогических комиссиях.
Изучение психического развития аномальных детей различных возрастных групп сближает специальуюя психологию с педагогической и детской
психологией и психиатрией, основной задачей которых является установление законов формирования личности на разных возрастных этапах развития
нормального ребенка. Педагогическая психология, изучая психологические
закономерности усвоения знаний, навыков и формирования личности в процессе обучения и воспитания в массовой школе, дает необходимые знания
для специальной психологии, изучающей закономерности аномального развития. Без знания закономерностей функционирования человеческой психики и психического развития в норме невозможно разработать научную систему обучения и воспитания аномальных детей.
Специальная психология и коррекционная педагогика совместно с
представителями психологии также занимается разработкой теоретических
вопросов, средств диагностики, эффективных методик, гарантирующих надежные результаты диагностики умственно отсталых детей, составляющих
абсолютное большинство всех аномальных детей, так как при нарушениях
слуха, зрения, двигательной сферы также нередко наблюдаются недостатки
умственного развития.
9
Организация системы образования аномальных детей обеспечивает
обязательность, преемственность, сроки их обучения. Специальная психология и коррекционная педагогика научно разрабатывает и практически решает
проблему раннего воспитания и обучения аномальных детей. Компенсация и
коррекция дефектов развития успешно осуществляется в условиях раннего
вовлечения аномального ребенка в процесс специального обучения и воспитания.
Единство воспитания и обучения аномальных детей – один из основных принципов деятельности школ, возможность лечебными мерами и средствами преодолеть дефекты развития, а также психолого-педагогическими
средствами корригировать развитие аномального ребенка. Специальные дидактические системы предусматривают различные варианты: педагогическим
и психологическим средствам отводится основная корригирующая роль в
обучении аномальных детей. Медико-лечебным средствам отводится дополнительная роль при наличии отчетливых клинических показаний.
Умственное воспитание аномальных детей осуществляется в ходе усвоения основ наук. Общее образование неразрывно связано с трудовым обучением и воспитанием, при этом физическое воспитание и физическая культура играют важную роль.
10
Глава 2. РАЗВИВАЮЩИЙСЯ МОЗГ И ПСИХИЧЕСКАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.
Мозг человека, на основании современных научных взглядов, можно
определить как высокоорганизованное многоуровневое полифункциональное
образование с множеством взаимодействующих локальных и общецеребральных элементов. Общий контроль, координацию и регуляцию работы
мозга осуществляет интегральная система, включающая различные необходимые механизмы и системы мозга, благодаря чему достигается согласованность работы мозга и обеспечивается целостная церебральная и психическая
деятельность.
Нервная система начинает развиваться уже в ранние сроки эмбрионального периода. Вначале из эктодермы – наружного зародышевого листка
– вдоль задней поверхности зародыша образуется утолщение – нервная трубка, которая, погружаясь в глубину, отделяется от образовавшей ее эктодермы. Передний конец этой трубки развивается в головной мозг, остальная
часть – в спинной мозг. У эмбриона в возрасте одной недели в переднем отделе нервной трубки появляется незначительное утолщение, из которого в
последующем – на третьей неделе – формируется три первичных мозговых
пузыря (передний, средний и задний). Из них развиваются основные отделы
головного мозга: передний, средний и задний мозг.
В возрасте 4-5 недель эмбриональной жизни передний и задний мозговые пузыри разделяются каждый на два и таким образом образуется 5 мозговых пузырей: 1) конечный или телеэнцефалон, 2) промежуточный или диэнцефалон, 3) средний или мезэнцефалон, 4) задний или метэнцефалон, 5) продолговатый или миеэнцефалон. Из конечного мозгового пузыря развиваются
в последующем полушария головного мозга, из промежуточного – зрительные бугры и гипоталамус, из среднего пузыря – образования среднего мозга
(четверохолмие, ножки мозга), из заднего пузыря – мост мозга и мозжечок,
из миелэнцефалона – продолговатый мозг, который далее переходит в спин-
11
ной мозг. Из полостей мозговых пузырей образуются желудочки головного
мозга, а из полости нервной трубки канал спинного мозга.
Нейроны развивающейся нервной системы посредством своих отростков устанавливают связи между различными отделами головного и спинного
мозга. Чувствительные нейроны заканчиваются рецепторами – периферическими приборами, воспринимающими раздражение. Двигательные нейроны
заканчиваются мионевральными синапсами, которые обуславливают контакт
нервного волокна с мышцей.
Основные образования центральной нервной системы – большие полушария и ствол мозга, мозговые желудочки и спинной мозг – выделяются
уже к третьему месяцу внутриутробной жизни, а к пятому месяцу дифференцируются основные борозды больших полушарий мозга, хотя кора остается
еще незрелой. В шесть месяцев у плода уже выявляется функциональное доминирование высших отделов нервной системы.
У новорожденных головной мозг имеет относительно большую величину, чем у взрослых: его масса составляет около 1/8 массы тела и весит в
среднем около 400 г. Крупные извилины и борозды хорошо выражены, хотя
и имеют меньшую глубину и высоту. Мелких борозд мало, но они постепенно появляются в течение первых лет жизни. К концу первого года жизни масса мозга уже составляет 1/13-1/14 часть массы тела. У взрослых первоначальная масса мозга составляет 1/40 массы тела, абсолютный вес мозга равен
в среднем 1400 г.
У новорожденных ткань мозга еще незрелая. Клетки серого вещества
мозга, двигательные проводящие системы (пирамидные пути) недоразвиты.
Вещество полушарий головного мозга слабо дифференцированно на белое и
серое вещество, так как нервные клетки расположены как в корковом слое,
так и в глубине полушарий мозга. Но по мере развития извилин и увеличения
в связи с этим поверхности головного мозга нейроны постепенно мигрируют
в серое вещество.
12
С возрастом ребенка увеличивается количество извилин полушарий головного мозга, изменяется их форма и топографическое положение. Особенно этот процесс выражен в первые шесть лет жизни. Анатомические соотношения мозговых структур и их зрелость, которые наблюдаются у взрослых, устанавливаются к пятнадцати – шестнадцати годам, но окончательно
формируются они лишь к двадцати годам. Мозжечок у новорожденных недоразвит и имеет малую толщину, борозды его неглубокие, и расположен он
выше, чем у взрослых Продолговатый мозг имеет почти горизонтальное расположение и с возрастом опускается вниз. Большие полушария головного
мозга разделены по средней линии вертикальной щелью, в глубине которой
правое и левое полушария соединены большой спайкой – мозолистым телом.
В каждом полушарии различают лобную, теменную, височную, затылочную доли и островок. Доли мозговых полушарий отделяются друг от друга глубокими бороздами: центральной (роландова борозда), отделяющей
лобную долю от теменной; латеральной (сильвиева борозда), разграничивающей височную долю от лобной и теменной, и теменно-затылочной, проходящей по внутренней поверхности полушария и отделяющей теменную
долю от затылочной.
Лобная область занимает 23,5% поверхности коры и является наиболее
сложной по своей архитектонике. Она связана с высшими ассоциативными и
интегративными функциями, играет важную роль в регуляции поведения и
организации второй сигнальной системы. Функция лобных долей также связана с организацией произвольных движений, двигательных механизмов речи, регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления. Нижняя теменная область занимает 7,7% поверхности коры и имеет отношение к высшим интегративным и аналитическим функциям. Верхняя теменная область
занимает 8,4% поверхности коры, также имеет отношение к интегративным и
ассоциативным функциям.
Таким образом, функция теменной доли в основном связана с восприятием и анализом чувствительных раздражений, пространственной ориента-
13
цией, регуляцией целенаправленных движений. При ее повреждениях расстраивается письмо, чтение, сложные виды движений: ощущение локализации конечности, направление ее движения и т.д.
Височная область занимает 23,5% поверхности коры. Функция височной доли связана с восприятием слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений, анализом и синтезом речевых звуков, механизмами памяти. Затылочная
область занимает 12% поверхности коры. Функция затылочной доли связана
с восприятием и переработкой зрительной информации. Прецентральная область занимает 9,3% поверхности коры и имеет прямое отношение к осуществлению произвольной деятельности. Постцентральная область занимает
5,4% поверхности коры и обеспечивает рецепцию различных видов чувствительности. Островковая область занимает 1,8% поверхности коры и связана с
функцией речи. Перипалеокортикальные поля связаны с синтезом обонятельных и вкусовых ощущений. Лимбическая область занимает 4% поверхности коры и связана с вегетативными функциями и эмоциональной сферой.
Функционально она объединена с обонятельным трактом и луковицей,
участками лобных, височных и теменных долей коры больших полушарий, а
также с подбугровой областью и ретикулярной формацией ствола. Так образуется единая функциональная система – лимбико-ретикулярный комплекс.
Основной функцией этого комплекса является не столько обеспечение связи
с внешним миром, сколько регуляция обменных процессов, влечений к аффективной жизни. Они регулируют сложные, многоплановые функции внутренних органов и поведенческих реакций. Лимбико-ретикулярный комплекс
– важнейшая интегративная система организма. Лимбическая система имеет
также особое значение в формировании мотиваций. Мотивация (или внутреннее побуждение) включает в себя сложнейшие инстинктивные и эмоциональные реакции (пищевые, обонятельные, половые), принимает участие в
регуляции сна и бодрствования.
Мозолистое тело – дугообразная тонкая пластинка – соединяет филогенетически наиболее молодые участки полушарий и играет важную роль в
14
обмене информацией между ними. Мозолистое тело выполняет важную
функцию в процессах обучения и памяти. Было установлено, что оно способствует корреляции изображений на правой и левой половинах полей зрения,
интеграции ощущений, поступающих от парных конечностей, необходимых
для обучения двигательной координации, интеграции процессов внимания и
активации в полушариях. Было также обнаружено, что расстройство этих
процессов снижает скорость обучения. Поражение мозолистого тела может
приводить к нарушению процессов гнозиса (узнавания) и потере координации между правыми и левыми конечностями. Таким образом, мозолистое тело не просто объединяет два полушария, а выполняет важные функции в координации межполушарной деятельности и обучения.
Учение о структурных особенностях строения коры называется архитектоникой. Микроскопическое строение коры головного мозга неодинаково
в разных ее отделах. Эти морфологические различия коры позволили выделить отдельные корковые цитооархитектонические поля. Большинство исследователей выделяют 50 цитоархитектонических полей. Микроскопическое строение коры довольно сложное. Кора состоит из ряда слоев клеток и
их волокон. Основной тип строения коры шестислойный, однако, он не везде
однороден. Существуют участки коры, где один из слоев выражен значительно, а другой слабо.
По данным Института мозга АМН РФ, выделяют следующие цитоархитектонические поля коры больших полушарий: постцентральнная область (
поля 1, 2, 3, 43), прецентральная (поля 4, 6), лобная (поля 8-12, 44-47), теменная (поля 5, 7, 39, 40), височная (поля 23-25, 31-33).
Масса коры головного мозга составляет до 78% от общей массы мозга.
Лобная область занимает 23,5% поверхности коры и является самой сложной
по своей цитоархитектонике. Она связана с высшими ассоциативными и интегративными функциями, играет важную роль в регуляции поведения и организации второй сигнальной системы.
15
Основной структурной единицей нервной системы (головной и спинной мозг) является нейрон. Общее число нейронов в центральной нервной
системе порядка 50 миллиардов. Структуру нейрона в элементарном виде
можно представить в виде тела с ядром и двух видов отростков – одного
длинного (аксон) и множества коротких (дендриты). Отростки выполняют
передачу информации от нейрона к нейрону на короткие и длинные расстояния.
Места соединения между нейронами называются синапсами, а сам
процесс передачи информации в этих местах – синаптической передачей.
При взаимодействии нейронов пресинаптическая клетка выделяет определенное вещество (нейромедиатор) на рецепторную поверхность постсинаптического нейрона. Нейромедиатор замыкает цепь, осуществляя химическую
передачу информации через синаптическую щель, то есть имеется структурный разрыв между передающей и воспринимающей клетками в месте синапса.
Мозг как субстрат психических процессов представляет собой единую
систему, единое целое, состоящее, однако, из различных участков и зон, которые выполняют различную роль в реализации психических функций.
В нейропсихологии на основе анализа нейропсихологических данных
была разработана общая структурно-функциональная модель мозга как субстрата психической деятельности. Эта модель, предложенная А.Р.Лурия, характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной деятельности. Согласно данной модели весь мозг может быть разделен на три основных
структурно-функциональных блока: а) энергетический блок, или блок регуляции уровней активности мозга; б) блок приема, переработки и хранения
экстероцептивной (исходящей извне) информации; в) блок программирования, регуляции и контроля над протеканием психической деятельности. Каждая высшая психическая функция осуществляется при участии всех трех
блоков, каждый из которых вносит свой вклад в ее реализацию. Блоки харак-
16
теризуются определенными особенностями строения, физиологическими
принципами, лежащими в основе их работы, и той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций.
Первый – блок мозговых структур, поддерживающих определенный
уровень активности. Он включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола мозга, структуры среднего мозга, глубинных его отделов, лимбической системы, медиобазальные отделы коры
лобных и височных долей мозга. От работы этого блока зависит общий уровень активности и избирательная активация отдельных подструктур, необходимая для нормального осуществления психических функций. Второй блок
связан познавательными психическими процессами, восприятием, переработкой и хранением разнообразной информации, поступающей от органов
чувств: зрения, слуха, осязания и т.п. Его корковые проекции в основном
располагаются в задних и височных отделах больших полушарий. Третий
блок охватывает передние отделы коры головного мозга. Он связан с мышлением, программированием, высшей регуляцией поведения и психических
функций, сознательным их контролем.
Согласно современным представлениям нейропсихологии, каждая психическая деятельность имеет строго определенную структуру: она начинается с мотивов, намерений, замыслов, которые затем превращаются в определенную программу деятельности, включающую «образ результата» и представления о способах реализации этой программы, а затем реализуется с помощью определенных операций. Завершается психическая деятельность этапом сличения полученных результатов с исходным «образом результата». В
случае несоответствия полученных данных психическая деятельность продолжается до получения нужного результата. Поражение любого из трех
блоков (или нарушение каких-либо отделов этих блоков) отражается на любой психической деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии или этапа ее реализации.
17
Вместе с тем спинной мозг у новорожденных морфологически имеет
более зрелое строение по сравнению с головным мозгом. Это определяет его
более совершенное функционирование и относительно зрелые спинальные
автоматизмы к моменту рождения. С возрастом ребенка рост спинного мозга
отстает от роста позвоночника и его нижний конец, таким образом, перемещается кверху. Окончательное соотношение спинного мозга и позвоночника
устанавливается к пяти-шести годам. Заканчивается рост и созревание спинного мозга и позвоночника к двадцати годам. За это время его масса увеличивается почти в восемь раз.
У новорожденных периферическая нервная система еще слабо миелинизирована, то есть нервные волокна недостаточно покрыты особой, богатой
жирами миелиновой оболочкой. В первую очередь миелинизируются волокна, которые осуществляют жизненно важные функции (сосание, глотание,
дыхание и т.п.). Черепно-мозговые нервы миелинизируются более активно в
течение первых трех-четырех месяцев жизни. Их миелинизация завершается
приблизительно к году жизни ребенка.
Вегетативная нервная система к рождению ребенка оказывается более
зрелой и функционирует уже с момента рождения, подразделяется: на симпатическую и парасимпатическую. Работа этих двух систем-антагонистов поддерживает в организме стабильность его внутренней среды. Вегетативная
нервная система регулирует работу сердца, желез, гладкой мускулатуры без
активного участия нашего сознания.
Основная функция симпатической системы – это мобилизация всего
организма при различного рода стрессорных обстоятельствах. Такая мобилизация связана с рядом сложных реакций, начиная от усиленного расщепления
гликогена в печени и кончая изменениями в циркуляции крови.
Действие симпатической системы обычно проявляется диффузно, то
есть, охватывает все тело и поддерживается относительно долго. С другой
стороны, действие парасимпатической системы, способствующее сохранению и поддержанию ресурсов организма, локально и относительно кратко-
18
временно. Эффекты этих двух систем противоположны друг другу. В то время как симпатическая нервная система ускоряет сокращения сердца, парасимпатическая их замедляет, усиливает приток крови к желудочнокишечному тракту и стимулирует превращению глюкозы в гликоген печени.
Из сказанного следует, что симпатическая нервная система мобилизует
организм для действия (катаболизм), а парасимпатическая – восстанавливает
запасы энергии в организме (анаболизм).
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что уже
на самых ранних этапах развитие нервной системы осуществляется по принципу системогенеза с развитием в первую очередь тех отделов, которые необходимы для обеспечения жизненно необходимых врожденных реакций,
создающих первичную адаптацию ребенка после рождения (пищевые, дыхательные, выделительные, защитные реакции).
Основы учения о системогенезе были заложены выдающимся физиологом П.К.Анохиным. Установлено несколько важнейших принципов системогенеза. Первый принцип заключается в том, что функциональные системы
формируются поэтапно, по мере жизненной необходимости, связанной с условиями существования организма, «идут навстречу» условиям, предъявляемым окружающей средой. Этот процесс длительный, но неравномерный. Отмечаются критические периоды, во время которых происходит наиболее
бурное замыкание узлов функциональной системы. Так, новорожденный ребенок наделен готовыми системами, обеспечивающими регуляцию наиболее
важных, но элементарных процессов – сосания, глотания, дыхания.
Второй принцип системогенеза заключается в межсистемной и внутрисистемной гетерохронности. Межсистемная гетерохронность – неодновременные закладка и формирование разных функциональных систем (сосание и
зрительный контроль). Внутрисистемная гетерохронность – постепенное усложнение формирующейся функции. Первоначально созревают элементы,
дающие возможность минимального обеспечения функции, затем постепенно
вступают в строй и другие отделы данной системы, позволяющие реагиро-
19
вать на внешние и внутренние воздействия более тонко. Например, у ребенка до трехмесячного возраста сосательный рефлекс вызывается очень легко,
любым прикосновением к щекам, подбородку. В то же время довольно часто
наблюдаются поперхивания, заглатывание воздуха. К трем месяцам сосательные движения становятся более дифференцированными, вызываются в
основном раздражением губ, поперхивание встречается уже редко.
Учение о системогенезе позволяет понять причины строгой последовательности и преемственности этапов нервно-психического развития ребенка.
Так, например, удерживание головы предшествует сидению, сидение – стоянию, стояние – ходьбе. Способность удерживать голову является важной
предпосылкой для контроля над положением тела. Это достигается благодаря
совершенствованию органа равновесия и за счет усложняющегося зрительного контроля. В норме ребенок начинает удерживать голову к трем месяцам,
сидеть к шести месяцам, стоять и ходить к годовалому возрасту.
Принципы системогенеза позволяют, таким образом, конкретизировать, структурно определять отклонения в возрастной эволюции нервной
системы и намечать пути преодоления формирующихся дефектов.
Новорожденный фактически ничего не умеет, но зато в течение жизни
он способен и может всему научиться. Но как избежать ошибок и искажений
в развитии, как добиться формирования гармоничной, творческой личности?
Существует мнение, что все зависит от воспитания. Новорожденного можно
сравнить со своего рода нулевым циклом предстоящей перестройки, и из этого цикла якобы можно сотворить все что угодно.
Каждый индивид является носителем общественного сознания, поэтому каждая личность есть частица коллективного разума и общечеловеческой
культуры. Коллективный разум человечества непрерывно эволюционирует, и
тем самым каждый мозг является элементом гигантской динамической системы общественного сознания, межчеловеческих отношений. Более того, человеческий разум, как это определил академик В.И.Вернадский, является со-
20
ставной частью жизненной сферы Земли, образуя ноосферу, влияющую на
все события в планетарном масштабе.
Таким образом, индивидуальное развитие и развитие общественного
сознания тесно взаимосвязаны. Вот почему охрана развивающегося мозга
подразумевает не только изучение формирования конкретных функциональных систем и межсистемных ансамблей, но и широкие социальные мероприятия.
На основе развивающегося мозга можно условно говорить о «биологическом каркасе личности», который влияет на темп и последовательность
становления отдельных личностных качеств. Понятие «биологического каркаса» динамическое. Это, с одной стороны, генетическая программа, постепенно реализующаяся в процессе взаимодействия со средой, а с другой стороны, промежуточный результат
такого взаимодействия. Динамичность
«биологического каркаса» особенно наглядна в детстве. По мере взросления
биологические параметры все более стабилизируются, что дает возможность
разрабатывать типологию темпераментов и других личностных характеристик.
Важнейшими факторами «биологического каркаса личности» являются
особенности мозговой деятельности. Эти особенности генетически детерминированы, однако эта генетическая программа всего лишь тенденция, возможность, которая реализуется с различной степенью полноты и всегда с какими-то модификациями. При этом играют большую роль условия внутриутробного развития и различные факторы внешней среды, воздействующие после рождения. И все же влияния внешней среды небеспредельны. Генетическая программа определяет предел колебаний в своей реализации, и этот
предел принято обозначать как норму реакции.
Например, такие функциональные системы, как зрительная, слуховая,
двигательная, могут существенно различаться в нормах реакции. У одного
человека от рождения присутствуют задатки абсолютного музыкального слуха, другого нужно обучать различению звуков, но выработать абсолютный
21
слух так и не удается. То же самое можно сказать о двигательной неловкости
или, наоборот, высочайшей гармонии и пластичности движений. «Биологический каркас», таким образом, в известной степени предопределяет контуры
будущей личности.
Говоря о вариантах нормы реакции отдельных функциональных систем, следует указать на относительную независимость их друг от друга. Например, между музыкальным слухом и моторной ловкостью нет однозначной
связи. Можно прекрасно, тонко понимать музыку, но плохо выражать ее в
движениях. Этот факт раскрывает одну из важнейших закономерностей эволюционирования мозга – дискретность формирования отдельных функциональных систем.
Внешние проявления нервно-психического развития напоминают мчащуюся по ипподрому группу соревнующихся конников: вначале они сбиваются в единую массу, затем постепенно растягиваются цепочкой, причем
лидер часто меняется, его обгоняют другие. На каждом возрастном этапе какие-то функции или отдельные их звенья выглядят наиболее активными и
сформированными. Наступает следующий возрастной период – и картина
меняется: недавние «лидеры» отходят на вторые места, появляются новые
формы и способы реагирования.
Если какой-то возрастной этап представить как финишную черту, то
можно увидеть, что к данному финишу различные функциональные системы
приходят с разной степенью зрелости, совершенства. Одни уже почти оформились и в дальнейшем лишь незначительно модифицируются, другие только начинают формироваться. В этом заключается принцип гетерохронности
(неодновременности) созревания отдельных функциональных систем мозга.
Зрительное восприятие, например, совершенствуется быстрее, чем слуховое
или вкусовое, а способность понимать обращенную речь возникает гораздо
раньше, чем умение говорить.
Несмотря на то, что каждая функциональная система и даже ее звенья
имеют собственные программы, мозг во все периоды жизни работает как
22
единое целое. Эта интегративность предполагает теснейшее взаимодействие
различных систем и взаимную обусловленность. Отсюда вытекает одна из
важнейших проблем в изучении развивающегося мозга – исследование механизмов установления межсистемных связей. Мозг остается единым в своей
деятельности, но на каждом этапе это уже другой мозг, другой уровень межсистемных взаимодействий. Поэтому даже действительное знание хронологии развития отдельных функциональных систем не позволяет оценить общий уровень развития на каждом конкретном этапе жизненного пути.
Оба процесса – обновление и редукция – должны быть тонко сбалансированы. Преждевременное угасание первичных автоматизмов лишает
функции прочного фундамента, так как при развитии мозга принцип преемственности обязателен. В то же время слишком поздняя редукция «устаревших» форм реагирования мешает образованию новых, более сложных реакций: нервная система словно «застревает» на каком-либо уровне развития, и
необходимы специальные условия, чтобы «сдвинуть» ее с мертвой точки.
Сбалансированность процессов редукции и обновления не сводится
только к тому, чтобы одни функции вовремя уступали место другим. Редукция не означает полного исчезновения автоматизмов, а подразумевает их
включение в более сложные функциональные ансамбли. Поэтому если опережающее обеспечение нового функционального ансамбля достаточно основательно, то первичный автоматизм, хотя и не редуцируется полностью, все
же не нарушает общей схемы развития. Иная картина наблюдается в том
случае, когда запаздывание редукции сочетается с замедленным формированием новых реакций. При этом возникают реальные возможности для ненормальной гипертрофии «архаических» автоматизмов, для «застревания» на каких-то отживших способах реагирования, искаженного регулирования функций.
Таким образом, наряду с гетерохронностью развития отдельных функций и локальных систем и их звеньев необходима и определенная синхронность в их взаимодействиях: на каждом возрастном этапе отдельные системы
23
должны находиться в определенной степени зрелости. Пусть эти степени
различны, но различия должны быть в данный момент достаточно согласованны, иначе не произойдет полноценного слияния систем в единый ансамбль.
2.1 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ ПОЛУШАРИЙ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Долгое время считалось, что левое полушарие (у правшей) является
доминирующим, а правое – подчиненным. К настоящему времени накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о функциональной асимметрии полушарий головного мозга.
Под функциональной асимметрией мозга понимают такое неравенство
больших полушарий, при котором в отношении одних функций главным оказывается левое, а в других – правое полушарие. За последние годы доказано,
что левое полушарие ответственно за речевые функции, логическое и математическое мышление, то есть оно выполняет лингвистические и математические функции, оно «умеет говорить», «склонно к анализу», последовательному аналитическому речевому мышлению. Правое полушарие является доминирующим в отношении восприятия или переработки конкретных раздражений, данных в реальном пространстве и времени. Оно отвечает за формирование творческих способностей – музыкальных, художественных, оно «артистично», но «безмолвно», так как не принимает участие в формировании
речи и не способно выполнять задачи, требующие речевого мышления или
оценки и принятия решения на основе языка.
Человек с преобладанием правого полушария предрасположен к созерцательности и воспоминаниям, он тонко и глубоко чувствует и переживает,
но медлителен и малоразговорчив. Доминирование левого полушария ассоциируется у человека с большим словарным запасом, активным его исполь-
24
зованием, с высокой двигательной активностью, целеустремленностью, высокой способностью экстраполяции, предвидения, прогнозирования.
У правшей изолированное левое полушарие способно обеспечить все
виды речи почти столь же эффективно, как и целый мозг, а правое полушарие не может обеспечить ни устную, ни письменную речь. Однако эти представления не являются абсолютными. Оказалось, что центральные механизмы, определяющие способность чтения и письма, у правшей во многом зависят от способности написания: при записи слова буквами этот центр локализован в левом полушарии, а при написании иероглифов, когда используется
способ начертания слогов, слов или даже целых фраз, центр письменной речи
локализован в правом полушарии.
В результате множества других исследований считается, что: левое полушарие обрабатывает информацию последовательно по мере поступления, а
правое – работает сразу с несколькими входами, одномоментно, параллельно.
Левое и правое полушария во многом отличаются по способности воспринимать окружающий мир, оценивать его, запоминать. Так, например, у
людей с расщепленным мозгом обнаружено межполушарное различие в способности воспринимать и воспроизводить геометрические фигуры. Правое
полушарие легко справляется с этим заданием, и человек левой рукой рисует
сравнительно правильно предъявляемые фигуры. В то же время левое полушарие с таким заданием справляется с большим трудом, так как у него способность производить образную оценку окружающего мира практически отсутствует. В то же время левое полушарие легко оперирует словами, решает
логические задания, на что правое полушарие не способно.
Большое значение для личности имеет формирование эмоций. При
этом в правом полушарии формируются отрицательные эмоции – печаль,
страх, тревога, отчаяние, в левом – чувство счастья, волнение, радость. Однако, эмоциональное поведение человека в целом формируется, безусловно,
обоими полушариями. Сведения о внешнем мире через органы чувств поступают в оба полушария мозга. Однако полученные впечатления абстрактно
25
анализируются только в левом полушарии. Благодаря правому полушарию
впечатления воздействуют на человека, вызывая определенные эмоциональные воздействия.
Специальным направлением исследований проблемы межполушарной
асимметрии и межполушарного взаимодействия являются исследования закономерностей онтогенеза парной работы полушарий. Было показано, что
функциональная неравнозначность полушарий проявляется уже на самых
ранних ступенях онтогенеза. Поражение левого и правого полушарий приводит к различным по характеру расстройствам высших психических функций,
как это наблюдается и у детей, и у взрослых.
Однако у детей нарушения речевых процессов проявляется менее отчетливо, чем у взрослых, и в наибольшей степени – в вербальномнестических процессах. В ходе онтогенеза роль левого полушария в обеспечении речевых функций возрастает по мере изменения психологической
структуры самой речевой деятельности (обучение грамоте, письму, чтению).
В то же время поражение правого полушария в детском возрасте приводит к более грубым пространственным нарушениям, чем у взрослых. Для
детского мозга характерна высокая пластичность, вследствие чего нейропсихологические симптомы поражения левого или правого полушарий отчетливо проявляются лишь при быстро развивающихся патологических процессах или непосредственно после мозговых поражений.
Иначе у детей протекают и процессы межполушарного взаимодействия. При нарушении межполушарного взаимодействия вследствие патологического очага в мозолистом теле у детей «синдрома расщепления» не возникает, что объясняется недоразвитостью у них структур, объединяющих левое
и правое полушария.
Таким образом, в
ходе онтогенеза изменяется как функциональная
специализация полушарий, так и механизмы их взаимодействия, что указывает на то, что парная работа полушарий формируется под влиянием и генетических, и социальных факторов.
26
Накопление знаний о специфике работы левого и правого полушарий
мозга и закономерностях их взаимодействия подтверждает справедливость
основного положения, согласно которому в осуществлении любой психической функции (как относительно элементарной, так и сложной) принимает
участие весь мозг в целом – и левое и правое полушария. Однако разные
мозговые структуры и разные полушария выполняют различную дифференцированную роль в осуществлении каждой психической функции. Одним из
проявлений функциональной неравнозначности различных отделов левого
полушария мозга в детском возрасте являются преобладание
нарушений
объема слухоречевой памяти при поражениях левой височной доли. В перцептивной сфере функциональная неравнозначность различных отделов левого полушария проявилась в высокой связи нарушений зрительного восприятия с поражением затылочной доли и нарушений зрительно-конструктивной
деятельности с поражением теменной доли.
В этом дифференцированном участии различных мозговых образований и разных полушарий в реализации психической деятельности. Ни одно
из полушарий не может рассматриваться, как доминирующее по отношению
к какой бы то ни было психической деятельности или функции в целом. Каждое полушарие доминирует по свойственному ему принципу работы, по
тому вкладу, который оно вносит в общую мозговую организацию любой
психической деятельности или функции.
Как писал А.Р.Лурия, «мы должны отказаться от упрощенных представлений, согласно которым одни (речевые) процессы осуществляются
только левым (у правшей) полушарием, в то время как другие (неречевые) –
только правым полушарием… существует тесное взаимодействие обоих полушарий, причем роль каждого может меняться в зависимости от задачи, на
решение которой направлена психическая деятельность, и от структуры ее
организации».
27
2.2. ПОНЯТИЕ ДВИЖУЩИХ СИЛ ПСИХИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ, ЕГО УСЛОВИЙ И ИСТОЧНИКОВ
Возрасты представляют собой такое целостное динамическое образование, такую структуру, которая определяет роль и удельный вес каждой
частичной линии развития. В каждый данный возрастной период развитие
совершается не таким путем, что изменяются отдельные стороны личности, в
развитии существует как раз обратная зависимость: личность ребенка изменяется как целое в своем внутреннем строении, и законами изменения этого
целого определяется движение каждой его части.
Возрастные ступени развития Л.С.Выготский сравнивал с историческими ступенями или эпохами в развитии человечества с эволюционными
эпохами в развитии органической жизни или с геологическими эпохами в истории развития Земли. Развитие ребенка и есть не что иное, как постоянный
переход от одной возрастной системы к другой, связанный с изменением в
строении личности ребенка.
Вследствие этого на каждой данной возрастной ступени всегда находится центральная сфера, как бы ведущая для всего процесса развития и характеризующая перестройку всей личности ребенка на новой основе. Вокруг
основной, или центральной сферы данного возраста, располагаются и группируются все остальные частичные сферы, относящиеся к отдельным сторонам личности ребенка, и процессы развития, связанные со сферами предшествующих возрастов. Те процессы развития, которые более или менее непосредственно связаны с основным преобразованием, называются центральными линиями развития в данном возрасте, все другие частичные процессы,
изменения, совершающиеся в данном возрасте, называются побочными линиями развития. Само собой разумеется, что процессы, являющиеся центральными линиями развития в одном возрасте, становятся побочными линиями развития в следующем, и наоборот, - побочные линии развития одного возраста выдвигаются на первый план и становятся центральными линия-
28
ми в другом возрасте, так как меняется их отношение к центральной сфере.
Так, при переходе от одной ступени к другой перестраивается вся структура
возраста. Каждый возраст обладает специфической для него, единственной и
неповторимой структурой.
Совершенно понятно, что при переходе от одного возраста к другому
вместе с общей перестройкой системы сознания меняются местами центральные и побочные линии развития. Так, развитие речи в раннем детстве, в
период ее возникновения, невозможно не отнести к центральным линиям
развития рассматриваемого периода. Но в школьном возрасте продолжающее
речевое развитие ребенка стоит уже в совершенно другом отношении к центральной сфере данного возраста и, следовательно, должно рассматриваться
в качестве одной из побочных линий развития. В младенческом возрасте, когда форма лепета – это подготовка речевого развития, эти процессы связаны
с центральной сферой периода так, что должны быть отнесены также к побочным линиям развития, так как центральной сферой развития на данном
этапе выступает психомоторное развитие ребенка.
На каждом возрастном этапе какие-то функции или отдельные их звенья выглядят наиболее активными и сформированными. Но проходит определенный временной период - и картина резко меняется, сформированные
функции отходят на второй план, появляются новые способы и формы реагирования.
Новорожденный ребенок, появляясь на свет, обладает набором первичных автоматизмов, обеспечивающих, прежде всего акт сосания и регуляцию
мышечного тонуса. Зрительное и слуховое восприятия находятся еще в недифференцированном состоянии. Но постепенно зрительные реакции становятся все более активными: от автоматической фиксации взгляда на случайно
попавшем в поле зрения предмете ребенок переходит к самостоятельному
зрительному поиску, он приобретает способность разглядывать предмет,
ощупывать его взглядом. К пятому-шестому месяцу жизни разглядывание
становится важнейшим способом изучения окружающего мира. Однако
29
вскоре, как только появляется возможность брать предметы, перекладывать
их из одной руки в другую, активное манипулирование приобретает главную
роль в деятельности ребенка. С появлением речи мануальное ручное познание все более вытесняется словесным.
Если какой-то возрастной период представить в виде черты, то ясно
можно увидеть, что к данной черте различные функциональные системы
приходят с разной степени зрелости и совершенства. Одни почти уже сформировались и в дальнейшем лишь совершенствуются, то другие только начинают формироваться. В этом и заключается принцип гетерохронности (неодновременности) созревания отдельных функциональных систем мозга.
Зрительное восприятие совершенствуется значительно быстрее, чем слуховое
или вкусовое, а способность понимать обращенную речь возникает гораздо
раньше, чем умение говорить.
Несмотря на то, что каждая функциональная система и даже ее звенья
имеют собственные программы развития, мозг во все периоды жизни работает как единое целое. Эта интегративность предполагает теснейшее взаимодействие различных систем и взаимную обусловленность. Отсюда вытекает
одна из важнейших проблем в изучении развивающегося мозга – исследование механиз-мов установления межсистемных связей. Мозг остается единым
в своей деятельности, но на каждом этапе это уже другой мозг, другой уровень межсистемных взаимодействий. Поэтому даже действительное знание
хронологии развития отдельных функциональных систем не позволяет оценить общий уровень развития на каждом конкретном этапе жизненного пути.
Оба процесса – обновление и редукция – должны быть тонко сбалансированы. Преждевременное угасание первичных автоматизмов лишает функции прочного фундамента, так как при развитии мозга принцип преемственности обязателен. В то же время слишком поздняя редукция «устаревших»
форм реагирования мешает образованию новых, более сложных реакций:
нервная система словно останавливается на каком-либо уровне развития, и
необходимы специальные условия, чтобы запустить ее дальнейшее развитие.
30
Таким образом, наряду с гетерохронностью развития отдельных функциональных систем и их звеньев необходима и определенная синхронность в
их взаимодействиях: на каждом возрастном этапе отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости. Пусть эти степени будут
различны, но различия должны быть на данный момент достаточны согласованы,
иначе не произойдет полноценного слияния систем в единый ан-
самбль.
2.3 СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ РАННЕГО ДЕТСКОГО
РАЗВИТИЯ
Одной из изучаемых детской психиатрией и дефектологией категорий
детей являются дети с отклонениями в развитии на фоне нарушения аффективной сферы. Так, по мнению известных детских психоаналитиков, одной
из причин отклонений в психо-эмоциональном развитии любого ребенка является нарушение его взаимоотношений с матерью.
Таким образом, для более полного понимания особенностей таких нарушений детского развития, на наш взгляд, необходимо знание базовых концептуальных основ теорий детского развития, особенностей эмоциональноличностного развития в различные возрастные периоды и, в первую очередь,
в кризисные.
Первый год жизни ребенка является самым важным в процессе его
развития. Именно от того, насколько благоприятно будут складываться отношения с матерью, окружающим миром в этот период, в последующем окажет влияние на течение всей его жизни.
Английский психотерапевт Дональд Вудс Винникотт считается одним
из значительных детских психоаналитиков ХХ столетия. Основное научное
направление Винникотта – изучение наиболее раннего эмоционального развития ребенка. Винникотт писал, что эмоциональное развитие ребенка начинается задолго до рождения. По его мнению, даже травматическое пережива-
31
ние рождения может быть предотвращено или смягчено путем эмоциональной подготовки во внутриутробном состоянии. Таким образом, для младенца
становится возможным пережить рождение как результат своих собственных
усилий.
В период после рождения, из-за зависимости младенца от окружающего мира, в особенности от матери, Винникотт вводит в этой связи очень важное понятие – «достаточно хорошая мать». «Достаточно хорошая мать» находится в первые недели после рождения ребенка в весьма специфическом
состоянии, которое Винникотт называл первичным чувством материнства.
Оно медленно развивается во время беременности и продолжается еще несколько недель после рождения.
Благодаря первичному чувству материнства мать должна создать для
ребенка условия, в которых могут раскрыться его собственные тенденции
развития и его первые побуждения индивидуальной эмоциональной жизни.
«Достаточно хорошая мать» должна, кроме удовлетворения потребностей
ребенка, давать младенцу возможность необходимых фрустраций как предпосылок последующего нормального развития.
Только сталкиваясь с фрустрациями, младенец ощущает реальность
окружающего мира. В то же время, фрустрации не должны быть слишком
сильные, чтобы не вызвать защитный аутистический уход от реальности в
мир иллюзорных переживаний.
Мать создает не только физическое тело ребенка, вынашивая его в себе, но и делает возможным становление структуры «Я-САМ» своего младенца. Происходит процесс персонализации. Это становится возможным благодаря материнской заботе – «функции держания», как называл ее Винникотт.
Процесс персонализации Винникотт описывает как развитие от абсолютной
(экстремальной) зависимости – от 0 до 6 месяцев – к относительной зависимости – от 6 до 12 месяцев – и далее постепенное приближение к большей
независимости.
32
Вначале ребенок полностью зависит от матери и ее ухода за ним. Винникотт определяет «Я» как психическую инстанцию, существующую наравне
с зависимостью от матери и ее способности отвечать потребностям ребенка
уже с самого начала жизни. Вначале мать создает возможность переживать
иллюзию, что она и ее грудь – это часть ребенка. Мать как бы находится под
магическим контролем ребенка. Если «достаточно хорошая мать» в состоянии соответствовать потребностям ребенка, то она берет на себя поддерживающую функцию «Я». Тем самым она дает младенцу, во-первых, возможность вытеснять страхи, а, во-вторых, пережить свою омниопотенцию, которая проявляется в магическом контроле, управлении, регулировании ребенка.
Винникотт считает, что это механизм включает в себя также и творческий, креативный аспект управления и регулирования. Если этот опыт положительно закрепляется, то младенец может завязать отношения с так называемыми субъективными объектами. В результате столкновения с принципом реальности от промежуточной стадии отношений с субъективными объектами происходит переход к первому установлению отношений с объективно воспринимаемыми объектами, при этом младенец не находит для себя
объект, на который направлены его переживания, а создает его.
Вначале объект полностью определяется для младенца переживанием
омниопотенции. Лишь омниопотентный контроль дает возможность к постепенному приближению реальности, ведя к объективно воспринимаемому
объекту.
Однако если омниопотенция не будет сопровождаться необходимым
уровнем фрустраций, то внешний мир будет восприниматься как нереальность. Именно фрустрация позволяет пережить реальное существование окружающего мир и тем самым объекта. На мать и материнскую грудь направлены также и деструктивные, разрушительные действия младенца. Происходит формирование необходимого для нормального развития первичного чувства вины. Развитие этого психического процесса тесно связано с поведением
33
и позицией матери. Она – самый первый и самый главный человек, который
как бы ведет ребенка сквозь первое столкновение с деструкцией. Именно на
нее направлены нападки младенца. Она же является и первым объектом разрушения.
Все зависит от того, обладает ли мать способностью «устоять», «пережить» нападки ребенка, при этом она «не должна мстить ребенку». Младенец
переживает, таким образом, способность объекта постоянно вновь и вновь
выносить разрушение. Это позволяет впервые пережить реальность «устоявшегося» объекта, усиливает эмоциональную связь и отношение к объекту,
ведет к формированию постоянства и неизменности объекта.
Винникотт полагал, что переход от отношения к объекту - к использованию объекта – является сложнейшим процессом в развитии человека. Суть
его заключается в том, что младенец начинает относиться к матери как
внешнему феномену, а не как к собственной проекции. Таким образом, младенец признает мать некой отдельной от него сущностью, обладающей собственными правами.
Винникотт постоянно подчеркивал, что отношение младенца к материнской груди определяется не только стремлением к удовлетворению его
инстинктивных потребностей, но и связано с появлением у ребенка такого
представления о груди, которое Винникотт характеризует как хищное и алчное. Удовлетворение оральных потребностей может даже вызвать травматическое действие, если одновременно не обращать внимание на развитие
функций «Я» младенца. Необходимо бережно относиться к формированию
того, что позднее станет структурой «Я-САМ» ребенка, ядром его личности.
Даже после хорошего орального удовлетворения у младенца все равно может
остаться ощущение, что его обманули.
В отличие от З.Фрейда, считавшего, что мать испытывает по отношению к младенцу только чувство любви, Винникотт отмечал, что мать с самого начала также и ненавидит своего ребенка. Однако она способна не воплощать свою ненависть в действии.
34
Винникотт считал, что ребенок с первых дней жизни может проявлять
агрессивность, которую он называл также оральным садизмом или примитивным импульсом любви, являющимся разновидностью объектного отношения, при которой любовь ведет к разрушению. Для Винникотта агрессия –
это, прежде всего доказательство жизни.
Изучая самые ранние эмоциональные проявления, Винникотт описывает такую агрессию, которая предшествует любой интеграции «Я». Она является частью примитивного выражения любви и в то же время первичной двигательной активностью, спонтанностью и импульсивностью. Истоки деструктивного элемента коренятся в примитивных импульсах любви, хотя у
младенца и нет цели, что-то разрушить. Импульсивное «ОНО» - это уничтожение, носящее временный и преходящий характер. Это связано с тем, что
первой стадии развития младенца свойственны безучастность и отсутствие
жалости и сострадания. Младенец еще не может оценить тот факт, что то, что
он разрушает в возбужденном состоянии, - есть то же самое, что так ценно
для него во время фазы покоя между возбуждениями. Одним из элементов
«возбужденной любви» ребенка являются воображаемые нападки на мать.
При этом агрессия – это не вторичная реакция на фрустрацию, а является
первичной, имеет свои собственные истоки. С другой стороны, уже в примитивных импульсах любви можно всегда обнаружить реактивную агрессию,
как ответ на фрустрацию
Двигательная активность младенца – это, по Винникотту, самая ранняя
форма выражения агрессивности. Ее можно сравнить с витальностью тканей
организма, живостью спонтанных движений, с тенденцией к росту и личностному развитию и в целом с жизненной силой. Винникотт отмечал, что
именно агрессивные элементы психики позволяют осознать ребенку себя как
индивида и начать индивидуальное существование. Чувство реальности, по
Винникотту, коренится, таким образом, в агрессии и в том, что в результате
относительно приемлемой фрустрации со стороны «достаточно хорошей матери» удовлетворение происходит не сразу, позволяя разделить мир фантазии
35
и реальности. Эротические переживания со слабым участием двигательного
элемента, напротив, мало способствуют развитию чувства реальности. Однако агрессивное побуждение только тогда приносит удовлетворительный результат, если оно наталкивается на сопротивление. В этом случае оно более
реально, при этом младенцу необходим также внешний объект, на который
будет наталкиваться его двигательная активность и агрессия, а не только
удовлетворение его потребности.
Агрессия зависит от количества сопротивлений, с которыми сталкивается первичная двигательная активность младенца. Винникотт считал, что
сопротивление преобразует витальность, силу жизни в потенциал агрессии.
Однако, слишком большое количество сопротивлений приводит к осложнениям, делающим невозможным существование индивида. В этом случае уже
не остается места для индивидуальных переживаний и первичных агрессивных побуждений. Чересчур массивные помехи и фрустрации могут сломать
защиту ребенка. Они уже не могут быть включены в позицию омниопотенции младенца и восприниматься как проекция. В результате происходит возврат в состояние покоя. Однако в наиболее экстремальных случаях не остается места для переживания покоя. Устанавливается состояние первичного
нарциссизма, в котором ребенок либо испытывает страх перед «матерьюведьмой», либо безумно тоскует по «матери-фее», либо и то и другое одновременно. Винникотт считал первичный нарциссизм состоянием покоя, в котором отсутствуют какие бы то ни было побуждения и в котором невозможно раскрытие индивида. При этом должна учитываться способность к проявлению агрессии, а также способность к активной жизни, то есть способность
устанавливать отношения с объектами внешнего мира. Любовь, по Винникотту, теряет часть своей ценнейшей агрессивной составляющей, а ненависть
становится еще более вспыльчивой.
В этой ситуации все зависит от матери, сможет ли она понять особенность жизненных потребностей младенца, имеется в виду понимание индивидуальных способов выражения ребенка, его спонтанных жестов и первич-
36
ной двигательной активности. Если у матери не развивается достаточно хорошего понимания этих индивидуальных форм проявления жизни ребенка,
тогда у него могут появиться всевозможные страхи, которые обычно купируются, смягчаются благодаря заботе матери. Отказ от такой заботы со стороны матери переживается ребенком на этой самой ранней стадии фазы существования структуры «Я-САМ» как страх перед уничтожением, что, в
свою очередь, формирует тревожную основу личности.
Для развития своего жизненного потенциала младенцу необходим минимум разнообразных помех извне и минимум реакций на эти помехи. Винникотт называет такие помехи вторжением или вмешательством со стороны
внешнего мира, при этом наиболее остро выраженные формы реакции на
вторжения со стороны внешнего мира порождают в ребенке в этом раннем
возрасте страх перед уничтожением, который непосредственно связан со
«страхом смерти».
Винникотт в раннем психическом развитии ребенка выделяет «стадию
безжалостности, беспощадности, отсутствия сострадания», для которой свойственны страх преследования или страх возмездия, а также раздвоение объекта. Но при хорошей материнской заботе патогенное влияние этой стадии
незначительно, в то время как при фрустрациях от воздействий, идущих со
стороны внешнего мира, возникают чудовищные страхи и внутренний хаос, и
«стадия тревоги и волнения», для которой характерны двустороннее отношение матери и ребенка, отнятие ребенка от груди и игра в «кидание предметов».
Фаза отнятия от груди начинается в разных культурах, в разное время.
Определяющим здесь, по Винникотту, является способность ребенка играть в
игру - «давать предмету возможность упасть». Ребенок превращает в игру
кидание предметов, в чем проявляется его растущая способность справляться
с потерей. Это также указание, что можно постепенно приступать к отнятию
от груди. Обычно эта игра закономерно начинается где-то между 5-м и 6-м
месяцем жизни и продолжается вплоть до возраста от 1 года до 1,5 лет. До
37
этого младенец, как считал Винникотт, беспощаден, у него нет сострадания,
ему незнакома тревога за другого в связи с последствиями его первых импульсов любви. Однако при достижении «стадии тревоги и волнения» эти
чувства появляются по отношению к другому человеку.
В первое время после рождения, мать имеет для ребенка как бы 2 аспекта: «мать-объект» и «мать-окружающий мир». «Мать-объект» должна
быть способна вынести и пережить оральный садизм младенца. «Матьокружающий мир» должна представить возможность исправления, искупления, когда в представлении ребенка должно произойти слияние «материобъекта» и «матери-окружающего мира» и он должен пережить тревогу и
волнение за мать.
На «стадии тревоги и волнения» делается важный шаг к признанию
матери как целостного объекта. Младенец занимает нормальную депрессивную позицию, центральным конфликтом которой становятся сомнение в исходе борьбы между силами «добра» и «зла» внутри и за пределами личности,
а также взаимодействие между силами и объектами в структуре «САМ» ребенка, воспринимаемые им то, как несущие «Зло», то как «Добро».
Именно со способностью пережить тревогу и волнение за мать связано
начало отношения ребенка к объективно воспринимаемым «объектам-не Я»,
к другим людям. Тем самым становится возможным различать между внутренним и внешним, между фантазией и реальностью, происходит становление восприятия схемы тела.
Изучая раннее детское развитие от стадий полной зависимости к постепенно растущей способности ребенка постигать и принимать реальность,
Винникотт описал состояние, которое назвал интермедиарным (промежуточным), а позднее и потенциальным пространством, которое становится для ребенка нейтральным, позволяющим ему освободиться от постоянного давления необходимости все время сопоставлять внутреннюю и внешнюю реальность.
38
Винникотт считал, что эта интермедиарная область познания образуется из основополагающего феномена иллюзорных переживаний и иллюзий у
ребенка. В последующем развитии промежуточная область познания продолжается в феномене игры в креативности, в философии, в религии.
Эту область Винникотт описывает уже в самом раннем возрасте в форме переходных объектов и переходных феноменов. К ним относятся: лепет
младенца, «напевание себе во сне». Переходными объектами могут быть
собственный большой палец, краешек одеяла, подушка и т.п. – они представляют собой первое собственное владение младенца во внешнем мире, первый
«объект-не-Я».
Переходный объект страстно любим и в то же время с ним жестоко обращаются. Потребность в нем возрастает, когда ребенка укладывают спать и
когда ребенок чувствует фазу потери объекта любви. В целом, переходный
объект служит для защиты от страхов. Время появления переходных феноменов относится к периоду между 4-ым и 12-ым месяцем жизни. Переходный объект отвечает за отдельную составляющую объекта матери (в основном это грудь), с которой у ребенка устанавливаются первые отношения, являясь, таким образом, первым символическим образованием. Используя переходный объект, ребенок показывает, что он способен различать между
внешними и внутренними объектами, между первичной креативностью и
восприятием, способен выделять сходства и различия.
Благодаря созданию переходного объекта области иллюзии придается
форма реальности. В то же время тем самым, как полагал Винникотт, создается промежуточная область познания, которая позволяет в дальнейшем наслаждаться иллюзиями и субъективными представлениями в искусстве, религии, философии, обмениваться ими с другими людьми. Деиллюзирование
через постепенно увеличивающееся число отказов со стороны матери сопровождается растущей способностью младенца уравновешивать образующийся
дефицит путем возрастания психической активности. Активность ребенка
39
направлена на то, чтобы не потерять представление о совершенном окружающем мире. По мнению Винникотта, это важнейший исток развития духа.
Другой исследователь МЕЛАНИ КЛЯЙН - была одной из тех, кто
стоял у истоков теории объектных отношений. В своих работах она показывала важность ранних доэдиповых комплексов в развитии и манифестации
психопатологии, тем самым, бросив вызов ФРЕЙДОВСКОМУ АКЦЕНТУ на
Эдиповом комплексе. Одним из базовых положений ее теории является конфликт, исходящий из изначальной борьбы между инстинктами жизни и смерти. Этот конфликт является врожденным и проявляется с момента рождения.
Первым объектом ребенка, изначально присутствующим в его сознании уже отдельно от «Я», согласно Кляйн, является материнская грудь. Если
первичный объект, который интроецируется, укореняется в ЭГО с достаточной стабильностью, то закладывается основа для удовлетворительного развития.
При доминировании оральных импульсов – грудь инстинктивно ощущается как источник питания и самой жизни, что восполняет, если все в порядке, потерянное пренатальное единство с матерью и чувство безопасности.
«Хорошая грудь» принимается вовнутрь и становится частью ЭГО, младенец
принимает мать внутрь себя. Если рождение было трудным, особенно если
возникала гипоксия, то происходит нарушение адаптации к внешнему миру,
отношения с грудью начинаются очень неблагоприятно: нарушается способность ребенка переживать новые источники удовлетворения, вследствие чего
он не может принять вовнутрь действительно хороший первичный объект.
На самых ранних стадиях потребность в постоянном ощущении материнской любви глубоко укоренена в тревоге. Борьба между инстинктами жизни
и смерти и производный от нее страх уничтожения себя и объекта собственными деструктивными импульсами являются основополагающими факторами в первоначальном отношении младенца к матери. Его желания подразумевают, что грудь и мать должны устранить боль от персекуторной тревоги.
Вместе со счастливыми переживаниями обиды они подкрепляют внутренний
40
конфликт между любовью и ненавистью, что приводит к чувству, что существует «хорошая» и «плохая» грудь, а также появляются чувства зависти,
ревности, жадности.
На бессознательном уровне жадность нацелена на высасывание и пожирание груди, а зависть пытается внести плохие экскременты и плохие части себя в мать, в ее грудь, чтобы испортить и разрушить ее. Этот процесс исходит из уретрально и анально-садистских импульсов, являясь деструктивным аффектом проективной идентификации, возникающей с начала жизни
Первый объект зависти – кормящая грудь, это (чувство) ощущение добавляется к его чувствам обиды и ненависти и в результате нарушает отношения с матерью. Если ребенка кормят несоответствующим образом, младенец чувствует, что грудь обделяет его, становится плохой, он ненавидит ее и
завидует тому, что ощущает как подлую и злобную грудь; младенец, который
благодаря силе и остроте зависти не может разделить и сохранить любовь и
ненависть, хорошие и плохие объекты, склонен чувствовать спутанность между хорошим и плохим и в других обстоятельствах.
Тот факт, что зависть подрывает способность к удовлетворению, до некоторой степени объясняет, почему она столь упорна, так как именно удовольсвие и вызванная им благодарность смягчают деструктивные импульсы,
зависть и жадность.
Жадность, зависть и персекуторная тревога, связанные друг с другом,
тщетно усиливают друг друга. Чувство вреда, причиненное завистью, сильная тревога, неуверенность в «хорошем объекте» приводят к усилению жадности и деструктивных импульсов. Даже если после этого объект и ощущается как хороший, то он желается и берется вовнутрь еще более жадно
Сомнения по поводу обладания хорошим объектом и соответствующая
неуверенность в собственных добрых чувствах, приводит к жадным и неразборчивым идентификациям: впоследствии на таких людей легко повлиять,
так как они не могут доверять собственным суждениям. Ребенок с сильной
способностью к любви и благодарности поддерживает глубоко укорененные
41
отношения со своим хорошим объектом и может выносить временные состояния зависти, ненависти, обиды, так как эти состояния преходящи, поэтому хороший объект восстанавливается снова и снова. Это необходимый фактор в его укреплении и закладке основы стабильности и сильного ЭГО.
Одним из главных производных способности к любви является чувство
благодарности. Благодарность необходима для построения отношений с хорошим объектом и является подоплекой оценки «хорошести» в других людях
и в себе самом. Благодарность уходит корнями в эмоции и отношения, когда
для его младенца мать – единственный объект. Это ранняя связь – основа для
всех позднейших отношений с любимым человеком. Деструктивные импульсы, особенно сильная зависть, могут на ранней стадии нарушить специфическую связь с матерью. Младенец может испытывать полное удовлетворение,
только если способность к любви достаточно развита, и это удовлетворение
образует основу благодарности. Способность получать полное удовольствие
от первого отношения с грудью образует основу переживания удовольствия
из всех прочих источников. Если ненарушенное удовлетворение от кормления переживается часто, то происходит достаточно прочная интроекция хорошей груди. Чем чаще удовлетворение от груди переживается и полностью
принимается ребенком, тем чаще чувствуется удовольствие и благодарность.
Путем проекции и интроекции, путем отдачи вовне и повторной интроекции внутреннего богатства, происходит обогащение и углубление ЭГО.
Одновременно с жадной и опустошающей интернализацией объекта – в первую очередь, груди – ЭГО в различной степени фрагментирует себя и свои
объекты, достигая, таким образом, распыления деструктивных импульсов и
внутренних персекуторных тревог. Этот процесс является одной из защит,
которая в норме охватывает первые 3-4 месяца жизни.
На протяжении первых нескольких месяцев жизни разделение плохого
и хорошего объекта успешно, если существует адекватная способность к
любви и относительно сильное ЭГО. Гипотеза Кляйн – способность к любви обостряет как тенденции к интеграции, так и успешное первичное расще-
42
пление между любимым и ненавидимым объектами. Чрезмерная зависть –
выражение деструктивных импульсов – препятствует первичному расщеплению между хорошей и плохой грудью, и построение хорошего объекта становится в целом недостижимым, при этом не происходит закладки основы
для полностью развитой и интегрированной взрослой личности.
Если хороший объект глубоко укоренен, действуют процессы интеграции ЭГО и синтеза объектов, при этом ненависть смягчается любовью, возможно проработка депрессивной позиции. Полная идентификация с хорошим объектом сопровождается чувством, что «Я» само является хорошим.
Если дела идут плохо, то отщепленные части себя проецируются на объект,
проходит спутанность между собой и объектом, который также становится
на место себя, ЭГО ослабляется, нарушаются объектные отношения.
Таким образом, согласно М. Кляйн основной конфликт, присущий от
рождения, происходит между двумя врожденными влечениями, а интерпретация бессознательных агрессивных и сексуальных импульсов vis-à-vis с
объектом является центральным моментом в практике Кляйн.
В то же время Хайнц Когут выдвинул свою концепцию нарциссизма
и психологию « SELF». Он предлагает рассматривать нарциссизм как нормальную стадию в развитии человека, которая начинается с последних месяцев внутриутробного состояния и продолжается примерно до 3-го месяца
жизни. В этот период младенец ощущает единство с окружающим его миром. Он еще не воспринимает себя отдельно от окружающего мира, не ощущает границ между собой и другими объектами. Лишь впоследствии у ребенка появляются так называемые субъектно-объектные разграничения. Таким образом, на наиболее ранней симбиотической стадии развития младенец
переживает первое «океаническое чувство единения с миром». «Океаничность» связана, возможно, с тем, что в утробе он находится в среде околоплодных вод. Образы, где осуществляется взаимодействие человека с водой,
вызывают регрессию в состояние, когда младенец находится в околоплодной
жидкости в утробе матери, и контакт с водой является символическим кон-
43
тактом пациента с околоплодными водами, имеющими защитные и целебные
свойства.
Итак, на наиболее ранней стадии ребенок находится в состоянии симбиотического единства, в первичном состоянии «Прамы», «первичной любви». Это, то состояние, где закладывается изначальное доверие к миру – условие и основа стабильного доверия к себе, здорового и сильного чувства
«SELF». «Я» ребенка, которое формируется намного позже благодаря взаимодействию с первым внешним объектом любви, (матерью), на этом раннем
этапе еще отсутствует. По словам Х. Когута, структура «SELF» ( это отношение к самому себе) – предшественник «Я». «SELF» имеет огромное значение как ядро развивающейся личности, своеобразный скелет или каркас
личности. Х. Когут говорит о потребности в признании как об основной
предпосылке нормального развития структуры «SELF». Потребность в признании он сравнивает с потребностью в кальции, необходимого для построения костного скелета. При сильной фрустрации потребности в признании на
этой наиболее ранней симбиотической фазе развития в результате недостаточного выполнения родителями, прежде всего, матерью, функции «Яобъектов» (по Когуту) это функции «хороших родителей», проявляющиеся в
отражении проявлений ребенка; обеспечение безопасности; alter-ego как вариант идеализирующей функции), скелет личности оказывается слабым, подверженным различным нарушениям в развитии. Нарушается базовое доверие
к миру, искажается самосознание. Человек будет постоянно искать в своей
жизни «подпорки», требовать признания своих заслуг, чтобы поддерживать
этот слабый «каркас».
На границе между 2 и 3 месяцем жизни младенца происходит своеобразное «изгнание из рая», из бесконфликтного «океанического единения с
миром». Особое значение при этом имеют, по мнению Х.Когута, условия, в
которых развивается младенец. В частности важно, чтобы отношение к
внешнему объкту, к первому «ты», которое формируется из первичного восприятия «Пра-мы», обладало определенными свойствами: стабильностью и
44
неизменностью. Ребенок должен чувствовать, что объект (мать) представляет
собой что-то сильное и постоянное.
Х. Когут считает, что при неблагоприятных условиях развития ребенок
пытается благодаря фантазии компенсировать или даже сверхкомпенсировать возможные фрустрации. Это приводит к тому, что у него формируются:
1) фантазии всемогущества собственного «SELF» с омниопотентными желаниями;
2) фантазии идеализации представлений о родителях (т.е. проекция
омниопотентных установок на родителей).
Обе линии развития характерны не только для первых месяцев жизни
ребенка, но могут окрашивать все дальнейшее развитие человека. При неблагоприятном развитии ребенок переживает различные нарциссические травмы
и обиды, у него не формируется уверенное позитивное отношение к себе. В
таком случае человек на протяжении всей жизни испытывает настоятельную
потребность в подтверждении того, что к нему хорошо относятся, его любят,
ценят, что можно рассматривать как чисто нарциссическое нарушение.
Еще одной формой нарциссических нарушений можно считать так называемую нарциссическую агрессию или нарциссическую ярость. Когда человек сталкивается с тем, что другие люди не разделяют его нарциссические
самооценки, относятся к нему иначе, когда он не получает что-либо, он испытывает обиду и проявлять агрессию против других людей. Причиной такой агрессии является фрустрация потребности в признании со стороны стабильного и доброжелательного объекта (со стороны «хороших родителей»)
на нарциссической стадии развития.
Существуют различные формы нарциссизма. Считается, что нарциссизм является предшественником объектной любви, и для того, чтобы человек мог в своем развитии перейти к различным формам объектной любви , он
должен обязательно пройти стадию нарциссизма. Именно благодаря полноценному переживанию стадии нарциссизма становится возможным формирование различных свойств и функций «Я»:
45
1) креативности и способности к творческой работе,
2) способности к эмпатии,
3) умения различать между внутренним и внешним (субъектом и
объектом),
4) способности принять ограниченность собственной жизни (при
отсутствии этой функции «Я» человек считая, что после смерти
его жизнь продолжается),
5) предпосылок для юмора и мудрости.
Таким образом, все современные концепции раннего детского развития утверждают, что положительные влечения появляются у ребенка в контексте отношений внутри пара «ребенок – мать». Развитию малыша вредит
неудача или неспособность матери удовлетворить его базовые потребности.
Дети ищут не столько удовлетворения желаний, сколько установления взаимоотношений. Ребенок не столько сфокусирован на получении материнского
молока, сколько на восприятии заботы о самом себе и чувстве теплоты и
привязанности как части этого восприятия, что и является в дальнейшем залогом гармоничного развития ребенка.
2.4 НЕПОСРЕДСТВЕННО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕНИЕ
МЛАДЕНЦА СО ВЗРОСЛЫМИ КАК УСЛОВИЕ ПСИХИЧЕСКОГО
И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ.
В первые недели после рождения общение новорожденного характеризуется отсутствием специфических социальных связей. Отношения ребенка к
взрослому настолько слитно и нераздельно вплетены в его основные жизненные отправления, что не могут быть выделены в качестве дифференцированных реакций. Первые социальные впечатления и реакции возникают у ребенка на 2-м месяце жизни и проявляется улыбкой, прежде всего на звуки человеческого голоса.
46
Уже к концу 1-го месяца жизни плач одного ребенка вызывает такой же
плач у другого. В 2 месяца плач ребенка почти прекращается, когда к нему
кто-либо подходит. Наконец, в 2 – 3 месяца ребенок двигательно оживляется
и встречает улыбкой взгляд взрослого. В это же время появляется большое
количество форм поведения, по которым уже можно судить, что ребенок уже
вступил в социальные взаимоотношения с теми взрослыми, которые за ним
ухаживают. Ребенок поворачивается головкой к говорящему, прислушивается к человеческому голосу, обижается, высказывая свое недовольство плачем, если его оставляют одного. 3-х месячный ребенок звуками приветствует
того, кто к нему подходит, улыбается, проявляя готовность к общению со
взрослыми.
Ш.Бюллер отмечает два особенно важных фактора, которые
влияют на развитие начальных форм социальности. Ребенок по существу реактивен с самого начала. Взрослый ухаживает за ребенком и возится с ним.
От взрослого исходит все, что младенец получает на этой стадии жизни: не
только удовлетворение его потребностей, но также все развлечения и побуждения, вызываемые переменой положения, движением, игрой и разговором.
Ребенок все больше и больше реагирует на этот созданный взрослыми мир
переживаний, хотя еще не входит в общение с другим ребенком, находящимся в той же комнате, но в другой кроватке.
Второе условие для переживания общения заключается в том, что ребенок должен уметь владеть своим телом. В известных состояниях, когда потребности ребенка удовлетворены, ребенок обладает достаточным излишком
энергии. В подобном состоянии его чувства могут быть хотя бы незначительно активными. В такие моменты он уже в состоянии прислушиваться,
активно осматриваться. Если же удобное и привычное уверенное положение,
в котором находится ребенок переменить его на другое , для него новое, то
вся энергия ребенка будет направлена на преодоление создавшегося неудобства. У ребенка в это время не остается энергии, чтобы улыбаться говорящему или обмениваться с ним взглядом. Например, дети в сидячем положении,
еще не совсем владеющие своим телом, сидя демонстрируют значительно
47
меньшую активность. Пределы их активности всегда уменьшаются, когда
они учатся сидеть, стоять или ходить. В лежачем положении младенец гораздо легче входит в общение с другими, чем сидя. Препятствием к общению
в данном случае является недостаток активности со стороны ребенка.
Около 5-ти месяцев наступает перемена в этом отношении: успехи, которые делают дети в овладении своим собственным телом, его положением и
движениями, приводят к тому, что 5 – 6 - ти месячный ребенок уже ищет
контакт с ровесниками. Во втором полугодии между двумя младенцами уже
развиваются все основные социальные взаимоотношения, характерные для
этого возраста. Они улыбаются и лепечут друг другу, дают и берут игрушки,
вместе играют. Во втором полугодии у ребенка развивается специфическая
потребность в общении. Положительный интерес к человеку вызывается
тем, что все потребности ребенка удовлетворяются взрослыми. Активное
стремление к общению выражается во втором полугодии в том, что ребенок
ищет взгляд другого человека, улыбается ему, лепечет, тянется к человеку,
хватает его и выражает недовольство, когда тот удаляется. Ребенок доступными ему средствами общается со взрослыми людьми. Так возникает первая
в истории каждого человека малая группа, в которую входит, с одной стороны, самые близкие взрослые, а с другой – ребенок. Именно эта малая группа
является своеобразной стартовой площадкой, с которой начинается сложный
жизненный путь каждого человека.
48
Глава 3. ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ВОЗРАСТНОЙ ПСИХОЛОГИИ.
СОЦИАЛЬНО-ОПОСРЕДОВАННЫЙ ХАРАКТЕР ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ.
3.1 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Оценка уровня психического развития ребенка представляет значительные трудности. Однако наблюдение за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких
и незнакомых людей, способами общения с взрослыми позволяет составить
представление о степени психического развития.
Следует отметить, что задержка моторного развития очень часто приводит и к отставанию в психическом развитии, поскольку ограничивает возможности ребенка в восприятии внешнего мира и затрудняет активное манипулирование с предметами. Важно также учитывать, что для психического
развития ребенка огромное значение имеет постоянный контакт с взрослыми.
Дефицит этого общения существенно замедляет процесс познания окружающего мира, хотя моторное развитие при этом может и не страдать. Приведем
характеристику моторного развития ребенка в течение первого года жизни.
Месяц 1-й.
Положение ребенка зависит от преобладания флексорной
гипертонии в конечностях. Руки согнуты во всех суставах, пальцы сжаты в
кулачок и приведены к туловищу, ноги согнуты и слегка отведены в бедрах.
В положении на животе ребенок поворачивает голову в стороны, чаще к источнику света, на раздражитель реагирует общей двигательной активностью,
движения не координирует. В положении на животе ребенок приподнимает
голову на несколько секунд и устанавливает ее по средней линии. К концу 1го месяца жизни, а иногда и раньше появляется зрительное сосредоточение
на предмете и прослеживание движущегося объекта одними глазами без участия головы. Зрительные реакции в этот период имеют ряд особенностей:
49
они непостоянны, не влияют на общие движения ребенка, длительность их
незначительна. Глаза следуют за предметом с большим опозданием, как бы
догоняя его, движения глазных яблок толчкообразные. Звуковые раздражители не дифференцируют. Ребенок издает гортанные звуки. Все безусловные
рефлексы ярко выражены.
Месяц 2-ой. Уменьшается влияние флексорного тонуса на положение
туловища и конечностей, повышается тонус в разгибателях, увеличивается
объем активных движений. Ребенок чаще отводит руки в стороны, поднимает
их выше горизонтального уровня, открывает кулачок, поворачивает голову в
сторону. Уменьшается влияние экстензорного тонуса на положение головы.
На животе ребенок удерживает голову по средней линии более продолжительное время, начинает удерживать голову в вертикальном положении, но
еще непостоянно, фиксирует взор на движущемся в горизонтальной плоскости предмете, на неподвижном предмете. Движения глазных яблок становятся плавными, координированными. Реакции фиксации взора, прослеживания
и конвергенции начинают возникать при разнообразных положениях. Так,
зрительная фиксация предмета наблюдается не только в положении ребенка
на спине, но и на животе, в вертикальном положении.
Находясь в вертикальном положении, ребенок вначале фиксирует
предметы, расположенные на большом расстоянии, и лишь постепенно у него формируется умение фиксировать близкие предметы. Движения головы
начинают включаться в систему оптико-приспособительных реакций. Конвергенция еще несовершенна, что затрудняет возникновение зрительных реакций на разнообразно расположенные предметы. Ребенок улыбается в ответ
на ласковое обращение с ним, гулит, при этом преобладают положительные
эмоциональные реакции. Врожденные рефлекторные реакции еще хорошо
выражены, за исключением реакции опоры и автоматической походки новорожденных. Последние постепенно угасают, и развивается физиологическая
астазия-абазия. Начинают развиваться выпрямляющие рефлексы туловища,
вырабатываются рефлексы положения. Таким образом, на 2-ом месяце жизни
50
закрепляются цепные симметричные рефлексы, которые, развиваясь и совершенствуясь, будут способствовать вертикальной установке тела.
Месяц 3-й. Нарастает объем движений в конечностях, особенно в плечевых суставах. Ребенок чаще поднимает руки выше горизонтального уровня, удерживает вложенную в кисть игрушку, тянет ее в рот. В положении на
животе поднимает голову и опирается на предплечья под острым углом, хорошо держит голову в вертикальном положении, поворачивается со спины на
бок. В этот период ослабевает дорсальная флексия стопы. В связи с этим подошвенная флексия встречает меньшее сопротивление. Ребенок сгибает голову при попытке поднять его за руки из положения на спине. Наблюдается
сочетанный поворот головы и глаз в сторону. Зрительные реакции более длительные. Более дифференцированно ребенок отвечает на различные раздражения, поворачивает голову на голос матери, пристально смотрит на лица,
делает попытку рассмотреть вложенную в руку игрушку, прослеживает
предмет, не только лежа на спине, в вертикальном положении, но и на животе. Улыбается, иногда смеется, ярко выражены и долго сохраняются положительные эмоциональные реакции. Улыбка сопровождается двигательной активностью, общим оживлением. Если ребенок здоров, то в течение всего
времени бодрствования находится в радостном состоянии. Интенсивные
движения, которые возникают при эмоциях радости, способствуют снижению физиологической флексорной гипертонии мышц ребенка, ребенок активно гулит, дольше тянет гласные звуки. Появляется более тонкая вкусовая
дифференцировка, начинает различать слегка подслащенную воду от простой.
В этом возрасте у ребенка имеются специфические рефлекторные реакции. В связи с возрастающей ролью коры головного мозга и развитием
произвольной активности на 3-ем месяце жизни продолжается торможение
врожденных рефлексов, ослабевают лабиринтные шейные тонические рефлексы, расширяется деятельность анализаторов, возрастает значение двигательного и слухового анализаторов по сравнению с тактильным. Если в пер-
51
вые месяцы жизни поисковый рефлекс возникает в ответ на тактильный раздражитель, то в конце 3-го месяца при виде груди матери или бутылочки с
молоком ребенок оживляется и приготавливает себя к акту сосания. В возрасте 2-х месяцев ребенок схватывает предмет, который соприкасался с ладонной поверхностью. В конце 3-го и начале 4-го месяца хватательный рефлекс ослабевает и развивается произвольное захватывание предмета. Ребенок
видит игрушку, тянется к ней и схватывает ее.
Месяц 4-й. Ребенок хорошо держит голову, поворачивается по направлению звука, тянется к игрушке, хватает ее, ощупывает предметы руками,
тянет их в рот, поворачивается на бок, при потягивании за руки садится, с
поддержкой сидит. Лежа на животе, опирается на предплечья под прямым
углом, приподнимает верхнюю часть туловища. К этому возрасту исчезает
физиологическая флексорная гипертония.
Ребенок внимательно следит за движущимися предметами, постепенно
у него развивается зрительно-моторная координация. Он различает голоса
близких людей, часто улыбается, смеется, издает громкие протяжные звуки,
более четко произносит гласные звуки. Безусловные рефлексы продолжают
отходить на второй план. На базе хватательного рефлекса формируется произвольное хватание предметов. В положении на животе ребенок может поднять голову и туловище против силы тяжести.
Месяцы 5-й и 6-й. Ребенок сидит при поддержке взрослого за одну
руку, а иногда и самостоятельно, но при сидении еще выражен кифоз позвоночника. Самостоятельно переворачивается со спины на бок и живот, на животе опирается на разогнутые руки, поднимает верхнюю часть туловища,
опираясь на ладони, начинает схватывать предметы, к которым прикоснулся
не только ладонной, но и тыльной или боковой стороной кисти. Лабиринтная
реакция на голову становится отчетливее. Модифицируется шейная выпрямляющаяся реакция. Ротация между грудной клеткой и тазом создает возможность поворачиваться со спины на живот, а немного позднее и с живота на
спину. Лежа на животе, ребенок вытягивает
одну руку, поддерживая себя
52
другой, перемещает тело с одной руки на другую. У ребенка развивается защитная экстензия рук вперед и назад. Лежа на спине, он играет со стопами,
поворачивает голову по направлению звука, различает знакомые лица, следит
за упавшими игрушками, поднимает их. Эмоциональные проявления более
разнообразны, появляется избирательная улыбка, развивается общение с помощью жестов. Игры становятся более длительными и постоянными, ребенок манипулирует игрушками, ищет упавшую игрушку. Ребенок произносит
согласные звуки, у него появляются первые попытки произносить слога типа «ба», «па», «ма» и др., ребенок варьирует тон голоса, при этом увеличивается количество произносимых гласных звуков.
Месяцы 7-ой и 8-ой. Ребенок самостоятельно устойчиво сидит, сохраняет равновесие, встает на четвереньки, поворачивается с живота на спину,
делает попытки сесть самостоятельно из положения на спине, при поддержке
встает на ноги, с опорой некоторое время может стоять. Реакция равновесия
выражена в положении на спине, на животе, сидя. Защитная экстензия рук
вперед и в стороны позволяет ребенку сидеть с сохранением равновесия и
предотвращает падение. С помощью рук малыш садится из положения на
спине и на животе, рассматривает игрушку, перекладывает из одной руки в
другую, движения носят более целеустремленный характер. Ребенок протягивает руки к матери и знакомым, хлопает в ладоши, повторяет слоги «мама», «ба-ба», старается привлечь к себе внимание взрослых, распознает чужих, хорошо знает родителей, ищет взором нужный ему предмет, выражает
удивление или интерес при знакомстве с новыми предметами.
Месяцы 9-й и 10-й. Ребенок встает на колени, держась за барьер. Передвигается, держась за опору, стоит с поддержкой, делает попытки стоять
самостоятельно, ползает. Движения относительно координированы. Ребенок
подражает движениям взрослых, берет мелкие предметы двумя пальцами,
собирает разбросанные игрушки, достает игрушки из ящика, следит за падением бросаемых предметов. Активно наблюдает за взрослыми, машет им рукой, ест ложкой с помощью взрослых, знает значение часто употребляемых
53
слов, название любимых игрушек, находит их среди других, говорит отдельные слова: «папа», «мама», «тата». Выполняет простые требования взрослых,
понимает несложные запреты.
Месяцы 11-й и 12-й. Ребенок ходит, поддерживаемый за одну руку,
делает отдельные шаги самостоятельно, но походка еще неустойчивая, малыш часто падает. У ребенка хорошо выражена защитная экстензия рук назад. Сочетание защитной экстензии рук вперед, в стороны и назад дает ему
возможность оттолкнуться одной рукой, чтобы сесть из положения на спине.
Ребенок садится с меньшей ротацией туловища вокруг оси тела, свободно
манипулирует с предметами, приседает, чтобы поднять упавшую игрушку,
знает названия многих предметов, локализует болевые раздражения, указывает части тела, помогает при одевании, ест самостоятельно ложкой, выполняет большое количество инструкций, любит детей, знает всех в семье, произносит отдельные слова. Охотно повторяет произносимые окружающими
слоги, копирует их интонации, воспроизводит мелодическую схему знакомых фраз. Голосом выражает свои потребности и эмоции. Отвечает действиями на словесные просьбы.
Специалисты, работающие с детьми (медицинские работники, педагоги-дефектологи), должны знать возрастное развитие нервно-психических
функций ребенка в норме, чтобы правильно ориентироваться в оценке развития различных анализаторов, в оценке его интеллекта, речи. Определенные
вариации в указанную схематичность развития могут вносить такие факторы,
как регионы проживания, уровень и достаточность медицинской помощи,
микросоциальные факторы – бытовые условия жизни, культурный уровень
семьи, питание и т.п.
3.2 КРИЗИС ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Первый критический период развития ребенка – это период новорожденности. Психоаналитики утверждают, что
акт рождения, появления на
54
свет – это первая травма, которую переживает ребенок, и она настолько
сильна, что вся последующая жизнь складывается под отсветом этой травмы.
Кризис новорожденности знаменует собой промежуточный период между внутриутробным и внеутробным периодом существования. Если бы в
этот период рядом с младенцем не было бы взрослого человека, то через несколько часов это существо могло бы погибнуть. Переход к новому типу
функционирования ребенка обеспечивается только взрослым, так как у ребенка отсутствует единая сложившаяся форма поведения, нет ни одного ранее сформированного поведенческого акта. Таким образом, период времени,
когда ребенок отделен от матери физически, но связан с ней физиологически, и составляет период новорожденности.
Первый объект, который выделяет ребенок из окружающей действительности, - это человеческое лицо с его меняющейся мимикой. Из реакции
сосредоточения на лице человека возникает важный критерий – комплекс
оживления – это эмоционально положительная реакция, которая сопровождается движениями и звуками, с последующей координацией движения.
Комплекс оживления знаменует собой конец новорожденности и начало новой стадии – младенчества. Поэтому появление комплекса оживления
является окончанием периода новорожденности и началом нового периода –
младенчества.
Большинство исследователей отмечают, что отрыв ребенка от матери в
первые годы жизни вызывают значительные отклонения в психо-физическом
развитии ребенка, что порой накладывает неизгладимый отпечаток на последующую жизнь. Описаны многочисленные симптомы нарушения поведения
и задержки психического и физического развития детей, воспитывавшихся в
детских учреждениях, несмотря на то, что уход, питание, санитарногигиенические условия в этих учреждениях были благоприятными. В условиях депривации домов – интернатов страдает предречевое и речевое развитие,
разлука с матерью сказывается на развитии познавательных функций, на
эмоциональном развитии ребенка. Исключительно тяжелые реакции детей на
55
уход матери, которая до сих пор заботилась о своем ребенке, описали Шпиц
и Вольф в качестве так называемого синдрома «анаклитической депрессии».
Дети, бывшие до этого времени улыбчивыми, милыми, активными и находившиеся в дружеском, свободном общении с окружающей средой, становятся заметно плаксивыми, грустными или боязливыми. При попытке общения они отчаянно прижимаются к взрослому, требуют внимания, перестают
активно играть. В последующий период углубляется скверное настроение и
раздражительность ребенка. Постепенно исчезает плаксивость и углубляется
уход ребенка от окружающего: ребенок лежит в постели, отвернувшись от
окружающих. Апатия и аутизм в дальнейшем развитии возрастают, ребенок
приобретает оцепеневшее или меланхолическое выражение, он сидит или
лежит в течение долгих часов неподвижно с широко раскрытыми глазами,
как бы не воспринимая окружающего. Общение с ребенком становится все
более затруднительным и, наконец, невозможным. Если не возникает экстренное вмешательство со стороны взрослых, то состояние далее углубляется
вплоть до необратимого состояния. Коэффициент развития непрестанно
снижается, ребенок теряет также в весе, появляется бессонница и заметная
склонность к респираторным заболеваниям. Таким образом, способность ребенка любить, испытывать доверие к окружающим тесно связаны с тем,
сколько любви он получил сам и в какой форме она выражалась.
Эмпирическое содержание кризиса первого года жизни чрезвычайно
просто и легко. Само становление ходьбы и есть первый момент в содержании данного кризиса. Главное в акте ходьбы не только то, что расширяется
пространство ребенка, но и то, что ребенок отделяет себя от взрослого. Впервые происходит раздробление единой социальной ситуации «Мы», теперь не
мама ведет ребенка, а ребенок ведет маму, куда он хочет.
Ходьба – первый основной критерий младенческого возраста, знаменующий собой разрыв прежней ситуации развития.
Второй момент относится к речи. Этот процесс тоже не совершается в
один день, латентный период становления речи длится примерно 3 месяца.
56
Это автономная, ситуативная, эмоционально окрашенная речь, понятна только близким. Это речь, специфическая по своей структуре, нередко состоит из
обрывков слов. Но какой бы она ни была, она представляет собой новое качество, которое может служить критерием того, что старая социальная ситуация развития ребенка распалась. Там, где было единство, стало двое:
взрослый и ребенок.
Третий момент – эмоционально-волевая сфера. Э.Кречмер назвал эти
проявления эмоционально-волевой деятельности гипобулическими реакциями. Под этим имеется в виду, что в связи с кризисом у ребенка возникают
первые акты протеста, оппозиции, противопоставления себя другим, «непослушания» на языке семейного авторитарного воспитания. Эти явления
Э.Кречмер предложил назвать гипобулическими потому, что они, относясь
к волевой реакции, представляют качественно совершенно другую ступень в
развитии волевых действий и не дифференцированы по воле и аффекту.
Эти реакции ребенка в кризисном возрасте иногда выявляются с очень
большой силой и остротой, особенно при неправильном воспитании, и приобретают характер гипобулических припадков, описание которых связано со
всплеском самостоятельности ребенка, становлением ходьбы и речи. Обычно
ребенок, которому в чем-нибудь отказано или которого не поняли в его желаниях и стремлениях, обнаруживает резкое нарастание аффекта, заканчивающегося часто тем, что ребенок ложится на пол, начинает неистово кричать, отказывается ходить, если он ходит, бьет ногами об пол, но ни потери
сознания, ни слюнотечения, ни других признаков, характеризующих эпилептические припадки, не бывает. Это только тенденция, которая и делает реакцию гипобулической, иногда направленна против известных запретов и т.д. и
выражается в некоторой регрессии поведения. Ребенок как бы возвращается
к более раннему периоду жизненного развития, когда он бросается на пол,
барахтается, издает нечленораздельные выкрики.
57
3.3 ФОРМИРОВАНИЕ РЕБЕНКА В ДОШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ
В дошкольном возрасте происходят значительные сдвиги в формировании личности ребенка, изменяется его образ жизни, содержание и формы
общения с другими людьми, резко возрастают возможности физического и
психического развития, порождая новые потребности, интересы, а, следовательно, и новые побуждения к все более разнообразным видам деятельности.
В этом возрасте, прежде всего, заметно изменяется режим жизни детей,
короче становится время дневного сна, больше времени отводится играм и
занятиям. Жизнь детей регламентируется многими правилами, которые дети
знают и которым подчиняются. Изменяется содержание жизни детей: с ними
регулярно проводят короткие разнообразные занятия, более сложными становятся поручения. Дети приобретают больше возможностей для совместных игр, общения друг с другом.
Особенно большие изменения происходят в содержании, направлении
и формах активности детей дошкольного возраста. Прежде всего, становится
другим содержание активности. Если двух-трехлетние дети охотно выполняют простые движения и удовлетворяются процессом самого действия:
охотно бегают, прыгают, чиркают карандашом по бумаге, возят что-то по
комнате или по саду, то дошкольники все чаще направляют свою активность
на получение какого-то результата. Он не просто проводит линии карандашом, а пытается нарисовать что-то конкретное, не прыгать, а перепрыгнуть
через скакалку,
не возить грузовик, а устраивать авторалли, перевозить
стройматериалы.
Поскольку действия ребенка все чаще направляются на получение
ожидаемого и желаемого результата, они приобретают известную системность, целенаправленность и организованность. Благодаря произвольному
подражанию и растущей способности к научению активность ребенка все
чаще принимает форму различных видов деятельности: игры, выполнения
отдельных трудовых, физкультурных или учебных действий.
58
Хотя активность дошкольника приобретает форму деятельности, дети
еще нередко удовлетворяются тем, что выполняют отдельные разрозненные
действия: наматывают веревочку на палочку, копают и пересыпают песок,
лепят из пластилина шарики и т.п.
Возврат к предметной деятельности имеет место на всех этапах развития ребенка, в том числе и у младшего школьника, когда он встречается с
новым предметом или материалом. Действуя, он узнает свойства предмета
или материала (дерева, песка, глины, воды).
С развитием ребенка не только обогащаются формы и виды его физической деятельности, усложняется ее структура, возникает новый тип активности – умственная деятельность. Сначала она лишь включается в практическое действие, которое он совершает, затем начинает его планировать, ставить цель, обдумывает способ ее достижения, рассуждает, критикует, исправляет.
С середины дошкольного возраста мыслительная активность уже освобождается от обязательной опоры на физическое действие. Ребенок способен
заниматься «чистой» умственной деятельностью: он обдумывает увиденное и
услышанное, отгадывает загадки, составляет рассказ по картинке, спрашивает, спорит, в этой новой форме активности огромная роль принадлежит речи.
Слушание, рассказывание, словотворчество становятся специальными видами ребенка-дошкольника.
После 4-5 лет заметно нарастают возможности инициативной преобразующей активности ребенка. Накопленный путем подражания образцам и
исполнительным действиям практический опыт, развивающееся мышление и
воображение детей и осознание ими своих возможностей порождают новые
желания и побуждают к инициативному, а затем к творческому активному
действию.
В играх и рисунках, в общении с детьми и взрослыми дошкольник все
чаще проявляет инициативу, выдумку. У младших дошкольников преобладает яркая, образная память. Обычно они хорошо запоминают то, что вызвало
59
интерес. Дети легко запоминают сказки, стихи. Однако это запоминание носит непроизвольный характер. Постепенно, преимущественно в процессе игры, развивается также и произвольное запоминание. Оно тесно связано с развитием речи. Чем лучше развита речь, тем выше уровень произвольного запоминания.
Дошкольника интересует не только новый для него предмет сам по себе. Четырех-, пяти-, шести-, семилетние дети хотят узнать и его устройство,
назначение, способ использования, происхождение. Мотивом, побуждающим
дошкольника манипулировать предметами, является познавательный интерес. Ребенок хочет узнать, как работают часы, что у них внутри. Где спрятан
звонок у телефона. Количество вопросов резко возрастает к 5-6 годам.
После 4-5 лет дети любят рассуждать, спорить, решать задачи, головоломки, подбирать слова в рифму, сравнивать разные вещи и явления между
собой и т.д.
Дошкольник в отличие от малыша, для которого вопрос является лишь
формой общения, контакта с взрослым, забрасывает старших вопросами «почему», «зачем», «как», он ждет от них ответа, добивается ясности, выражает
сомнение. У пятилетнего ребенка формируется вопросительное отношение к
окружающему миру.
Возникновение у детей интереса к предметам и явлениям окружающего
мира прямо зависит от тех знаний, которыми обладает ребенок в той или
иной области, а также от тех способов, которыми воспитатель открывает для
него «меру его незнания», то есть то новое, что дополняет его знания о предмете.
С одной стороны, интерес как желание узнать что-то, знать глубже,
полнее, точнее возникает, когда ребенок уже что-то знает, например, о животных, о сезонных или природных явлениях. Если детям ничего неизвестно
о вулканах или египетских пирамидах, то интерес к таким неведомым явлениям сам по себе не может возникнуть.
60
С другой стороны, если взрослый, рассказывая о чем-то, ничего нового
детям не раскрывает, им становится неинтересно. Они ничего нового не узнают и быстро отвлекаются.
Задавая вопросы и получая на них ответы старших или сверстников,
ребенок анализирует те сложные факты жизни, с которыми он встречается.
Познавательная деятельность ребенка побуждает и взрослого разъяснять ему,
показывать существующие в жизни зависимости между явлениями. Так ребенок учится обобщать, переходит к категориальным и осмысленным знаниям. Ситуативность мышления, характерная для трех-, пятилетних детей, постепенно преодолевается. Интерес у дошкольников выражен в глубоко эмоциональном отношении к окружающему, в ненасытном желании узнавать
неизвестное, в радости от сделанных открытий, в формирующейся любознательности.
Этим интерес принципиально отличается от потребности. Направленная на получение объекта (пищи, питья), потребность исчезает при ее удовлетворении. Человек, чем-либо интересующийся, удовлетворяется познанием
объекта, и чем больше он его познает, тем сильнее растет его интерес. Рост
интереса беспределен. Интерес имеет огромное прогрессивное перспективное значение в развитии личности.
Постепенно меняется отношение детей к взрослым. Если вначале оно
носит ярко выраженный потребительский характер, взрослые являются источником удовлетворения самых насущных потребностей, то затем основным мотивом, побуждающим ребенка вступать в общение со взрослыми, является содержательность этого общения. Взрослый становится авторитетом
для ребенка. Дошкольники все чаще присматриваются к тому, как действуют
взрослые, и подражают им. Это подражание происходит уже на более высоком уровне, чем у малыша, оно имеет произвольный характер. Подражание
взрослому, его действиям, а затем и взаимоотношениям другими людьми ярче всего обнаруживаются в ролевых играх дошкольников.
61
Изменяются и взаимоотношения дошкольника со сверстниками. Для
дошкольников уже недостаточно «мирное соседство» с другими ребятами.
Появляется желание играть с другими детьми, а старший дошкольник вообще не может играть один: он стремится рассказать что-то товарищу, выполнить вместе с ним трудовое поручение. Радость от совместной деятельности
порождает новые отношения между детьми: товарищество и зачатки дружбы.
Отличительной особенностью формирования личности в дошкольном
возрасте является изменение мотивов, которыми руководствуется ребенок.
Отдельные побуждения, действовавшие эпизодически и разрозненно (а порой даже противоречиво), превращаются в некоторую систему мотивов. В
побуждениях детей все больше обнаруживается определенная последовательность. Если для шести-, семилетнего ребенка уже приобретает значение
общественное мнение, то он будет оглядываться на оценку товарищей в разных поступках. Так именно действуют некоторые ребята, занявшие в группе
положение вожаков, наиболее умных, лучших командиров в играх и т.д.
Более отчетливо начинает выступать различная побудительная сила
разных мотивов. К концу дошкольного периода понимание детьми общественного значения своего труда заметно возрастает. Для детей становятся действующими, например, такие социальные мотивы, как соревнование. Для детей старше 5-6 лет становятся действующими и такие личностные мотивы,
как защита своих возможностей, желание выглядеть перед другими ребятами
лучше, сильнее. Сила социальных мотивов возрастает по мере роста притязания личности.
Основным мотивом, побуждающим ребенка вступать в общение с
взрослыми, является содержательность этого общения, Ребенок к 3-4 годам
уже хорошо понимает, что взрослые много знают, что они многое умеют, могут многому научить. Взрослый становится авторитетом для ребенка. Дошкольники все чаще присматриваются к тому, как действуют взрослые, и
подражают им. Но подражание взрослому, его действиям, а затем и взаимо-
62
отношениям с другими людьми ярче всего обнаруживается в ролевых играх
дошкольников.
Изменяются и взаимоотношения дошкольника со сверстниками. Для
дошкольников уже недостаточно «мирное соседство» с другими ребятами.
Появляется желание играть с другими детьми. А старший дошкольник вообще уже не может играть один: он стремится рассказать что-то товарищу, выполнить вместе с ним трудовое поручение. Радость от совместной деятельности порождает новые отношения между детьми: товарищество и зачатки
дружбы.
Во всех действиях ребенка огромное значение имеют результаты, которых он достигает. Как бы велики ни были индивидуальные различия между
детьми, каковы бы ни были характерологические особенности конкретных
воспитателей, их одобрение, похвала, поддержка затраченного ребенком
усилия и достигнутый им реальный успех оказывают обычно значительно
более сильное стимулирующее влияние на дальнейшую деятельность ребенка, чем наказание, выговоры, неудача.
3.4 ФОРМИРОВАНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ.
Если на втором году жизни ребенок начинает понимать, что может самостоятельно двигаться, манипулировать конкретными предметами, то на
протяжении последующего периода развития он делает для себя неожиданное открытия: он может действовать среди других ребят и взрослых независимо от их желаний и требований, может сам выбирать игрушки, одежду,
может придумать по своему желанию игру или рассказ к картинке, то есть
становится достаточно самостоятельным в выборе своих желаний и потребностей.
За самостоятельностью ребенка всегда стоит взрослый человек. Вместе
с тем уровень самостоятельности детей повышается с их развитием, с возрастающими у них возможностями выполнять все более сложные физические
63
и интеллектуальные действия. Поэтому то, что оценивалось как признаки
самостоятельности у двух-, трехлетних детей (умение аккуратно есть, одеваться без помощи взрослого), уже недостаточно для характеристики того же
качества у более старших детей.
Поэтому самостоятельность есть всегда результат подчинения требованиям взрослых и одновременно собственной инициативы ребенка. И чем
лучше, глубже освоил ребенок правила общепринятого поведения, тем шире
у него возможности инициативно и самостоятельно применять их в новых,
разнообразных условиях.
К 4-м годам в ребенке, пусть на начальном этапе, просматриваются все
человеческие добродетели и пороки, закладываются основы его характера.
Он уже может хитрить, начинает понимать, каким ему следует казаться, оставаясь таким, какой он есть на самом деле. Он учиться приспосабливаться к
любым обстоятельствам, адаптироваться в любой среде. И все же он пока
действует, исходя из весьма незрелой эмоциональной оценки себя другими
и собственной оценки других, нередко ошибаясь. В 3-4 года у детей при правильном воспитании формируется еще одно принципиальное качество личности – стыд. А где стыд – там и совесть. Но если нет стыда, человек становится эгоистом, лживым, ненадежным. Нет стыда – не сформируется и порядочный, уважаемый человек.
Инициативная активность ребенка выступает в разных формах его деятельности и общения, нередко выходя за пределы установленных взрослыми
правил поведения. Одна из основных форм детской активности – шалости.
Шалость дошкольника – это непременный атрибут его поведения. Именно в
шалости ребенок проявляет свою инициативу, познает жизнь. Она направлена на преобразование чего-то, своеобразное проявление феномена проб и
ошибок. Ребенок, таким образом, осваивает, «что такое хорошо» и «что такое
плохо». Возможность проявлять инициативу, выдумку, что-то по-своему переделывать. Выступать в необычной роли вызывает у детей чувство огромной радости. Поэтому шалость всегда радостна. Она приносит детям огром-
64
ное, бурное удовольствие. Естественную расторможенность дошкольника.
Заставлять малыша подолгу сидеть или стоять, думая при этом, что воспитывается воля и дисциплина, не совсем правильно. Сидеть и стоять ребенку
значительно труднее, чем двигаться. Детский организм, его костная и мышечная система еще не созрели для длительных статических нагрузок. Сидя
или стоя ребенок быстро утомляется. При этом также следует учитывать: начав шалить, дети с трудом могут остановиться. Нарастающая самостоятельность детей также проявляется в различных формах инициативной активности детей, в постановке целей действия, подчинении тому или иному мотиву,
а так же иногда в непослушании, своеволии и упрямстве. При этом индивидуально-типологические особенности детей проявляются, прежде всего, в
быстроте и легкости приспособления к новым условиям жизни, в быстроте
усвоения правил, в легкости их применения в новых ситуациях.
Неустойчивость нервно-психических процессов, незрелость коры
больших полушарий, большая подвижность процессов возбуждения и торможения являются физиологическими предпосылками таких особенностей
этого возраста.
3.5 КРИЗИС 3-Х ЛЕТ ЖИЗНИ.
Знаменитый кризис 3-х лет впервые был описан Эльзой Келер «О личности трехлетнего ребенка». В основе его лежит возникающее у ребенка
большое стремление к самостоятельности, что выражается в настойчивом
желании «Я сам», «Я хочу». К этому возрасту наряду с продолжающимся
совершенствованием и расширением предметного сознания, формируется
самосознание, выделение себя из окружающего мира. Как правило, желания
детей непомерно превосходят их реальные возможности и удовлетворить их
все невозможно. Наиболее распространенные типы кризисных ситуаций:
1. Отсутствие или утрата чувства безопасности, защищенности в семье:
65
а) враждебная, жестокая семья,
б) эмоционально-отвергающая семья,
в) не обеспечивающая надзора и ухода семья,
г) утрата или болезнь близкого человека,
д) негармоничная семья,
е) чрезмерно требовательная семья
ж) появление нового члена семьи
з) противоречивое воспитание или смена его типа
и) чуждое окружение за рамками семьи
2. Беззащитность из-за отрыва от семьи:
а) помещение в чужую семью
б) направление в детское учреждение
в) госпитализация
Согласно концепции Л.С.Выготского, содержание развития в критические периоды – это кардинальная, целостная перестройка личности ребенка,
обнаруживающая себя в возрастных новообразованиях.
Кризис 3-х лет традиционно связывается с комплексом симптомов, в
которые входят: негативизм, упрямство, своеволие, стремление к деспотическому управлению окружающими, строптивость, протест-бунт, обесценивание взрослых. С тех пор, как Л.С.Выготский описал
это «семизвездие»,
только единственный симптом был добавлен к уже названным – рост самостоятельности.
Негативизм – отрицательная реакция, связанная с отношением одного
человека к другому. Ребенок вообще отказывается подчиняться определенным требованиям взрослых.
Упрямство – реакция на собственное решение, ребенок настаивает на
своем требовании, даже если оно противоречит элементарной логике. Здесь
прослеживается попытка выделение собственной личности и требование,
чтобы с этой личностью считались. Своеволие – стремление к эмансипации
от взрослых. Ребенок сам хочет что либо сделать, по собственному желанию
66
и инициативе. Стремление к деспотическому управлению окружающими –
ребенок, особенно если в семье он – единственный, проявляет деспотическую, беспрекословную власть по отношению ко всему окружающему и изыскивает для этого множество способов. Строптивость – нередко сочетается с
негативизмом и упрямством, но имеет специфические особенности. Строптивость носит более генерализованный и более безличный характер. Это протест против порядков, которые существуют дома. Протест-бунт – проявляется в частых ссорах с родителями. Обесценивание взрослых – построение отношений со взрослыми по принципу: «Я и сам с усами».
Кризис является естественным и закономерным этапом развития, в ходе которого происходит кардинальная и бурно протекающая перестройка
сложившейся социальной ситуации развития ребенка, и формирование центрального новообразования возраста.
Психологический смысл этого новообразования
раскрывается как
формирующееся новое, целостное и своеобразное видение ребенком мира и
себя в нем. Своеобразие его состоит в том, что оно сконцентрировано на
культурно-значимом достижении ребенка. Последнее становится точкой отсчета для его «Я», материальной проекцией этого »Я», углом зрения, при котором малыш начинает воспринимать взрослых и предметный мир. Взрослый
открывается ребенку в своем новом качестве – как ценитель детских достижений. Предметный мир уже не только мир практического действия, познания, но и сфера самореализации, где ребенок пробует свои силы и утверждает себя.
Феномен «Я сам» означает не только возникновение внешне заметной
самостоятельности, но и одновременное отделение ребенка от взрослого.
Вместе с тем взрослые выступают для ребенка как образцы для подражания,
и ребенок хочет действовать, как они.
Кризис трех лет – явление достаточно сложное как для взрослых, так и
для самого ребенка. Необычайно быстрое развитие физиологических и психологических качеств ребенка, чрезвычайно напрягая деятельность всех сис-
67
тем организма, делает нервную систему ребенка повышенно ранимой, усиливает конфликтность с окружающими. Поэтому большинство патологических психологических состояний и психических расстройств начинаются в
раннем детстве, впервые появляются именно в этот критический период.
3.6 ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ОБУЧЕНИЯ В ПСИХИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ. ПОНЯТИЕ «ЗОНЫ БЛИЖАЙШЕГО РАЗВИТИЯ».
Отечественная патопсихология накопила достаточно большой опыт,
основанный преимущественно на данных качественного анализа выполнения
ряда психологических заданий. Определение не созревших на сегодняшний
день, но находящихся в периоде созревания процессов, и составляет вторую
задачу диагностики развития. Эта задача решается нахождением зоны ближайшего развития.
При определении реального уровня интеллектуального развития ребенка в психологии пользуются большей частью методом, при котором ребенку
предлагают для решения ряд задач, нарастающих по трудности и стандартизованных по годам детской жизни.
Принято считать, что показательным для ума является единственно и
исключительно самостоятельное решение. Если в ходе решения ребенку поставлен наводящий вопрос, дано руководящее указание, как надо решать задачу, такое решение не принимается во внимание при определении умственного возраста. В основе этого представления лежит убеждение, что несамостоятельное решение задачи лишено всякого значения для суждения о развитии ребенка. На самом деле это убеждение резко противоречит всем данным
современной психологии. Все то, что ребенок не может выполнить самостоятельно, но чему он может научиться, или, что может выполнить под руководством или в сотрудничестве с помощью наводящих вопросов, будет относиться уже к области подражания.
68
При таком определении можно установить симптоматическое значение
интеллектуального подражания в диагностике психического развития. Совершенно понятно, то, что ребенок может сделать сам, без всякой помощи со
стороны, это есть показатель для уже созревших его способностей и функций. Они-то и устанавливаются с помощью тестов, применяемых обычно для
определения реального уровня умственного развития, поскольку испытания
основаны исключительно на самостоятельном решении. Область не созревших, но созревающих процессов и составляет зону ближайшего развития ребенка (по Л.С.Выготскому).
Допустим, в результате исследования установлено в отношении двух
каких-либо детей, что они однолетки по психическому развитию и возрасту.
Допустим, оба семилетки. Это значит, что оба они самостоятельно решают
задачи той степени трудности, которая соответствует стандартному возрасту
7 лет. Тем самым определяется реальный уровень их умственного развития.
При продолжении исследования с помощью особых приемов устанавливаются, насколько оба ребенка способны выйти за пределы стандартов для 7 лет.
Показывая ребенку, как нужно решить задачу, констатируют, сможет ли он,
подражая показу, выполнить решение. Начиная решать задачу, необходимо
предоставить ребенку самостоятельно ее закончить или объясняя ребенку,
принципы решения задачи, ставить наводящие вопросы, расчленять задачу
на части и т.д. Короче говоря, предлагать ребенку решение задач, выходящих за пределы его психического возрастного развития, при том или ином
виде сотрудничества.
Оказывается, что один ребенок решает в сотрудничестве задачи, приуроченные стандартами, к 12 летнему возрасту. Таким образом, зона ближайшего развития опережает его психический возраст на 5 лет. Другой же
ребенок в состоянии продвинуться в сотрудничестве лишь до 9 летнего возраста. Его зона ближайшего развития охватывает только 2 года.
Одинаковы ли оба ребенка, оказавшиеся однолетками по достигнутому
ими реальному уровню развития? Очевидно, сходство их ограничивается об-
69
ластью уже созревших функций. Но в отношении созревающих процессов
один ушел на 5 лет дальше по сравнению с другим, и это в последующем
обучении обеспечивает ему определенную перспективу.
3.7 ГОТОВНОСТЬ РЕБЕНКА К ШКОЛЕ.
Поступление в первый класс – переломный момент в жизни ребенка.
Как сложится новая жизнь, во многом зависит от того, насколько подготовлен ребенок к этому этапу за предшествующий период. Кризис первоклассника включает: новый режим дня, адаптацию к новому коллективу, взаимоотношения с первым учителем, изменения домашней ситуации. Важно, чтобы ребенок пошел в школу физически крепким, здоровым. Особого внимания
требует укрепление нервной системы, формирование правильной осанки.
Необходимо к моменту поступления в школу развить у ребенка ловкость,
гибкость, силу, выносливость. Выносливость теснейшим образом связана с
работоспособностью.
Первостепенное значение имеет формирование психологической готовности, развитие у дошкольников основных сфер психической деятельности и свойств личности, вооружение знаниями и умениями, необходимыми
для успешного обучения и адаптации к новым условиям жизни и обучения.
Содержание психологической готовности определяется той системой
требований, которые предъявляются детям школой. Связаны они с изменением социальной позиции ребенка, с новым социальным статусом, который он
стал занимать в обществе с поступлением в школу. От первоклассника требуется значительно больше самостоятельности и организованности, умения
управлять своим поведением. Подготовка к школе включает и формирование готовности к принятию новой социальной позиции – положения школьника, имеющего круг важных обязанностей и прав и занимающего иное по
сравнению с дошкольниками положение в обществе. Школа привлекает детей своей основной деятельностью – учением. Быть школьником – это уже
70
осознаваемая ступень вверх, к взрослости. Изменяются с поступлением в
школу и отношения с окружающими. Учитель обращается к ученику строже,
и дома к нему уже относятся по-другому – как к человеку, у которого есть
свои обязанности и права. В классе много незнакомых ребят, с которыми он
будет учиться и проводить свободное время. Все это требует от первоклассника умения устанавливать со взрослыми и сверстниками соответствующие
взаимоотношения.
Ребенок, поступающий в 1-й класс, должен иметь достаточно высокий
уровень интеллектуального развития. Программа начальной школы, ее усвоение потребует от ребенка умения сравнивать, анализировать, обобщать,
делать самостоятельные выводы, потребует достаточно развитых познавательных процессов. Исследования, проводимые психологами, показали, что к
старшему дошкольному возрасту, дети овладевают некоторыми рациональными способами обследования внешних свойств предметов. Применение их
дает ребенку возможность дифференцированно воспринимать, анализировать
сложные предметы. В процессе систематического обучения получает значительное развитие устная и письменная речь. Дети овладевают все более совершенным употреблением слов и предложений. Возрастает словарный запас. Дети начинают употреблять значительное количество слов не только в
устной, но и письменной речи. Качественное изменение обоих видов речи
оказывает большое положительное влияние на интеллектуальное развитие
школьников.
К 7 годам происходит морфологическое созревание лобного отдела
больших полушарий, что создает возможности для осуществления целенаправленного, произвольного поведения, планирования и выполнения программ действия. К 7 годам возрастает подвижность нервных процессов, отмечается большее, чем у дошкольников, равновесие процессов возбуждения
и торможения, хотя процессы возбуждения по-прежнему превалируют. Возрастает функциональное значение второй сигнальной системы, слово приоб-
71
ретает обобщающее значение, сходное с тем, какое оно имеет у взрослого человека.
Сформированность образного мышления имеет наибольшее значение
для обучения в школе. Уровень же развития логического мышления менее
прогностичен. От поступающего в школу требуется познавательное отношение к действительности, способность удивляться и искать причины замеченной им перемены.
Отечественные психологи Л.И.Божович и Л.С.Славина выявили, что у
одних детей познавательная потребность выражена ярко и имеет так называемую теоретическую направленность, у других она более связана с практической деятельностью. Именно «теоретики» – с интересом ко всему окружающему – являются явными «почемучками». Умственная пассивность других нередко приводит их в число отстающих в школе. Причины такого рода
пассивности лежат в ограниченности интеллектуальных впечатлений, интересов ребенка. Не будучи в состоянии справиться с самыми простыми учебными заданиями, они быстро выполняют их, если эти задания переводятся в
практическую плоскость или в игру. Такие дети требуют особого внимания.
Многочисленные опросы дошкольников свидетельствуют о большой
тяге детей к знаниям, школе, в целом положительном отношении к ней.
Что же привлекает детей в школе? Может быть, внешние стороны
школьной жизни? Внешние аксессуары (форма, портфель, пенал, ранец и
т.д.) школьной жизни, желание сменить обстановку, действительно, кажутся
заманчивыми дошкольнику. Однако, главным образом, школа привлекает детей своей основной деятельностью – учением и посредством этого восприятием себя в качестве более взрослого человека.
Если ребенок не готов к социальной позиции школьника, то даже при
наличии у него необходимого запаса знаний и умений, уровня интеллектуального развития ему трудно будет в школе. Не всегда высокий уровень интеллектуального развития совпадает с личностной готовностью ребенка к
школе. Такие первоклассники учатся неровно. Их успехи налицо, если заня-
72
тия вызывают у них непосредственный интерес. Но если учебное задание
должно быть выполнено из чувства долга и ответственности, такой первоклассник делает его небрежно, ему трудно достичь желаемого результата.
Еще хуже, если ребенок не хочет идти в школу. Причина подобного
отношения к школе, как правило, - результат ошибок в воспитании. Нередко
к нему приводит запугивание школой, отрицательное отношение к школе
старших братьев или сестер, что очень нежелательно, особенно по отношению к робким, неуверенным в себе детям.
Положительное отношение к школе включает как интеллектуальные,
так и эмоциональные компоненты, стремление занять новое социальное положение, то есть стать школьником, сливается с пониманием важности
школьного обучения, уважения к учителям, старшим товарищам по школе.
Создание эмоционального опыта, последовательное углубление эмоционального отношения к школе в процессе деятельности ребенка – необходимое
условие
формирования его положительного отношения к школе.
Важно, чтобы сообщаемый детям материал о школе был не только понят, но
и прочувствован, пережит им. Для этого используют разнообразные методы:
экскурсии по школе, прогулки в парке, походы в библиотеку или музей и т.д.
Социально-психологическая адаптация представляет собой сложную
систему мероприятий, направленных на овладение новыми общественными
формами деятельности и связана, прежде всего, с изменением статуса индивида. Это приводит к перестройке нейровисцеральных и эндокриннометаболических связей, что нередко является патологической почвой формирующихся отклонений в нервно-психическом здоровье.
Ю.А. Александровский предпринял попытку представить психическую
адаптацию человека как взаимодействие следующих подсистем:
1. Поиск, восприятие и переработка информации – имеет ведущее значение и является основой познавательной деятельности.
73
2. Эмоциональное регулирование – создает личностное отношение к
получасовой информации и является наиболее интегрированной формой активности.
3. Социально-психологические контакты – основываются на приобретенных знаниях и определяют социальное положение индивидуума, его личностные позиции.
4. Бодрствование и сон – обеспечивают различные уровни осознанности, создавая наиболее благоприятные условия для адаптации.
5. Эндокринно-гуморальная регуляция - включает различные биохимические механизмы.
Социальная готовность к школе включает формирование у детей таких
социально-личностных психологических качеств, которые бы помогли бы им
войти в детское общество, действовать совместно с другими, уступать, подчиняться при необходимости, испытывать чувство товарищества – качества,
которые обеспечили бы ему безболезненную адаптацию к новым социальным условиям.
В первом школьном классе по сравнению с дошкольной группой возникает ряд существенных социально-психологических новообразований, которые вызваны изменением ведущей деятельности и социальной позиции ребенка. Прежде всего, это касается систем межличностных отношений в детской группе. В дошкольной группе преобладающей является система личных, эмоциональных отношений, которые возникают в процессе игры и других видах деятельности. В старшем дошкольном возрасте уже четко обнаруживаются элементы деловых отношений, отношений «ответственной зависимости». Вместе с тем в дошкольном возрасте эти элементы еще не выстраиваются в целостную систему, определяющую характер межличностных отношений. Такая система возникает лишь в первом классе школы.
Ряд факторов, которые в дошкольной группе существенно определяли
положение ребенка в системе межличностных отношений, в школе либо не
срабатывают, либо подвергаются существенной переоценке. На первый план
74
выдвигаются новые факторы, связанные с учебной деятельностью и общественной работой. Появляются достаточно жестко фиксированные оценочные
эталоны («отличник», «троечник» и т.д.) и четко обозначенные социальные
роли.
В связи с этими особенностями необходимо помочь обрести каждому
ребенку благоприятное положение в системе личностных отношений, своевременно скорректировать тенденцию к стабилизации неудовлетворительного положения.
3.8 КРИЗИС 7-ми ЛЕТ
Современная психология в настоящее время исходит из представления
о становлении личности человека как процессе, проходящем ряд качественных ступеней. При этом интерес представляет не только каждая ступень развития в отдельности, но и непосредственно переход от одной качественной
ступени к другой.
К моменту поступления в школу у детей наблюдается уменьшение количества страхов, что как раз и обусловлено новой социальной позицией
школьника, которая уменьшает эгоцентрическую направленность личности, а
также и инстинктивно опосредованные формы страха.
Младший школьный возраст – это возраст, когда перекрещиваются инстинктивные и социально опосредованные страхи. Инстинктивные, преимущественно эмоциональные, формы страха – это собственно страх как воспринимаемая угроза для жизни, в то время как социальные формы страха являются его интеллектуальной переработкой. Ведущий страх в данном возрасте – это страх «быть не тем», о ком хорошо говорят, кого уважают, ценят и
понимают. Конкретными формами страха «быть не тем» являются страхи
сделать не то, не так, быть осужденным и наказанным. Эти страхи говорят о
нарастающей социальной активности, об упрочении чувства ответственности, долга, обязанности, т.е. обо всем том, что объединено в понятие «со-
75
весть», которое является центральным психологическим образованием данного возраста.
Итак, первый класс. Сколько тревог, волнений, хлопот… И вот ребенок в классе, среди сверстников, перед ним - учитель. Новая, очень значимая
фигура в его жизни. Новое окружение, новые требования – внимательно
слушать учителя, концентрировать внимание, уметь отвечать на вопросы
преподавателя. Зато желание побегать, поиграть, повеселиться – надо подавлять.
Если со всем этим ребенок справляется, и все у него идет хорошо – он
радостен, увлечен, он верит в свои силы. Если же нет – интерес к учебе быстро проходит, успехов нет и нечему радоваться ни ребенку, ни родителям.
Переход от дошкольного к школьному возрасту известен как психологический кризис 7-ми лет. Своеобразие социальной ситуации развития применительно к детям, находящимся в критическом периоде, состоит в том, что
внутренне они уже созрели для включения в новые для них формы жизни, а
внешние обстоятельства препятствуют этому, удерживая их в системе прежних взаимоотношений. Для кризиса 7-ми лет характерна депривация двух потребностей – в знаниях и в определенных социальных отношениях, выражающихся в положении школьника. Для этого периода характерно приобретение ребенком умения подчинять свою работу на различных занятиях массе
обязательных для всех правил, принятых при обучении в массовой школе. В
кризисе проявляются как бы две градации детей: переходные дошкольники и
переходные школьники, и те и другие отнесены к детям, находящимся в стадии кризиса. Переходные дошкольники внутренне готовы к школе, им тесно
в рамках дошкольных форм жизни. Внутренняя их готовность и есть выражение зрелости тех новообразований, которые оформились у них к концу
дошкольного детства. Переход в школу снимает негативную симптоматику, в
школе дети чувствуют себя комфортно. Это пример кризиса развития. Напротив, переходные школьники – дети, находящиеся еще в дошкольном мире. Придя в школу, они испытывают дискомфорт. Они еще не готовы к шко-
76
ле, необходимые для школы структурные образования еще не сформировались. Изменяется характер общения как с взрослыми, так и со сверстниками.
Одобрение и признание, идущие от новых членов коллектива, становится для
7-ми летнего ребенка показателем того, насколько успешно разворачивается
процесс вхождения его в эту группу. Чтобы заслужить признание, ребенок
должен вести себя согласно правилам, формирующим обращенные к нему
ожидания. Но эти правила не отлиты в четкие, осознанные инструкции, а существуют в форме конкретной социальной роли ученика, которую ребенок и
стремится старательно выполнить. Всем известен тип ревностного первоклассника, для которого авторитет, слово учителя, как главного судьи в том,
насколько он справляется со своей новой ролью, много выше родительского
авторитета.
С достаточной уверенностью можно утверждать, что связь между успеваемостью школьников и их представлениями о своих учебных способностях
носит характер взаимовлияния. Успехи в учебе способствуют росту самооценки, а самооценка, в свою очередь, воздействует на уровень учебных успехов через механизмы ожиданий и уверенности в своих силах. Низкая самооценка подрывает уверенность школьника в своих силах и формирует у него
низкий уровень ожиданий, а низкая успеваемость снижает самооценку.
Адаптация к школе у детей протекает по-разному и отличается по скорости и устойчивости. Условно можно выделить три группы адаптации. Первая группа. Большинство детей (около 60%) адаптируются к школе в течение
двух-трех месяцев обучения. Учебная активность у них носит постоянно устойчивый характер, они добросовестно выполняют все требования учителя,
доброжелательны, быстро приобретают друзей. У ряда из них могут быть
определенные преходящие трудности в общении со сверстниками или с выполнением правил поведения. Однако по истечении 2-3-х месяцев происходит смена поведенческих реакций: повышается активность на уроках, нормализуются взаимоотношения с одноклассниками.
77
Вторая группа. Ее составляют дети с неустойчивой адаптации (25 –
30%). Они отличаются более длительным периодом проявления неблагоприятных форм поведения, сниженной учебной активностью, которая нередко
заменяется игровой деятельностью. Низкий уровень овладения школьной
программой сопровождается трудностями во взаимоотношениях с учителями
и одноклассниками. Школа, обучение не доставляют радости, удовлетворения, а воспринимается как неизбежность. Все отношение к школе носит характер пассивного протеста. Дети не поднимают руку на уроках, часто на
обращенные к ним вопросы учителя отвечают неохотно, тихим голосом, мало общаются с одноклассниками и не участвуют в общественной жизни класса и школы, часто совершают уходы из дома, прогулы в школе.
Третья группа. Для этих учащихся (10 – 15%) характерно нарушение
нормальных форм социально-психологической адаптации, что проявляется в
ограничении способности справляться со своими учебными и социальными
функциями, в негативных формах поведения, появлении отрицательных эмоций в виде активного протеста. У детей этой группы очень слабо выражена
учебная активность, а отсутствие успехов в учебе резко снижает их социальный статус. На уроках эти дети невнимательны, часто не слушают объяснений учителя, отвлекаются на посторонние занятия и разговоры. Нарушения
поведения на уроках сопровождаются постоянными замечаниями со стороны
учителя, записями в дневник, реакциями открытого неповиновения, наказаниями. На перемене происходит разрядка напряжения: они бегают, кричат,
мешают играть другим ребятам. Все это постепенно приводит к их изоляции,
все чаще в поведении проявляются вспышки гнева, злости по отношению к
одноклассникам, агрессивной манере держаться, стремление делать назло.
Стабильное проявление реакции активного протеста диагностируется уже
как патология поведения.
Комплекс личностных особенностей, среди которых ведущими являются повышенная эмоциональная лабильность, неуверенность в себе, низкий
самоконтроль, нарушения динамики интеллектуальной деятельности затруд-
78
няют приспособление к школе. Однако организм ребенка обладает большим
резервом компенсаторных возможностей: школьная мотивация, чувство долга могут в определенной степени компенсировать отсутствие опыта, а достаточный интеллект – недостатки в личностной сфере. Чем более дисгармонично психическое развитие ребенка, тем сложнее происходит его приспособление к новым микросоциальным условиям.
Наибольшие трудности испытывают дети, у которых наряду с интеллектуальными дефектами обнаруживается недоразвитие мотивационнопотребностной сферы. В их поведении преобладают черты инфантилизма,
который проявляется в двух формах: в виде моторной расторможенности и в
виде психической заторможенности. Психотравмирующая ситуация, связанная с массовой школой, и подобное поведение приводит к нарушению адаптации и обуславливает задержку психического развития. Школьная дезадаптация неблагоприятно отражается на состоянии здоровья таких детей и приводит к возникновению астенических и неврозоподобных расстройств. Кроме того, нередко социальные условия, в которых они живут и воспитываются, неудовлетворительны: низкий образовательный уровень родителей, внутрисемейные
конфликты
с
неизбежностью
приводят
к
социально-
педагогической запущенности ребенка. Среди неблагоприятных биологических факторов у этих школьников отмечаются такие, как отягощенность
акушерского анамнеза и периода новорожденности, истощающие заболевания в раннем возрасте, инфекции, хронические заболевания.
Возникает своеобразный порочный круг, когда болезнь, неправильное
воспитание влекут за собой психическое недоразвитие, а возникающие при
этом осложнения и эмоциональный стресс предрасполагают к появлению новой болезни и дальнейшему отставанию в развитии.
Какие же типы кризисных ситуаций преобладают в школьном возрасте?
1) невозможность соответствовать ожиданиям семьи (быть отличником, успешным спортсменом, музыкально одаренным и т.д.)
79
2) переживание чрезмерной ответственности за других членов семьи
3) неприятие детским коллективом, педагогами
4) неспособность справиться с учебной нагрузкой
5) отрыв от семьи, смена школьного коллектива, перемена места
жительства
6) ситуация, опасная для здоровья и жизни (соматическое заболевание, физическая и психическая травма).
7) заболевание с предполагаемым фатальным исходом
Беспокойство, тревога, страх – такие же эмоциональные проявления
нашей психической жизни, как и радость, восхищение, гнев, печаль. Устойчивые страхи - это страхи, с которыми не может порой справиться не только
ребенок, но и взрослый, и которые приводят к появлению нежелательных
черт характера. Детские страхи, если к ним относиться правильно, понимать
причины их появления, чаще всего исчезают бесследно. Если же они болезненно заострены или сохраняются длительное время, это служит признаком
неблагополучия, говорит о физической и нервной ослабленности ребенка,
неправильном поведении родителей, конфликтных отношений в семье. Для
того, чтобы воздействовать на ребенка, помочь избавиться ему от страхов,
родителям необходимо понимать, что такое страх, какую функцию он выполняет, как возникает и развивается, чего больше всего боятся дети и почему.
И.П.Павлов считал страх проявлением естественного рефлекса, пассивно-оборонительной реакцией с легким торможением коры больших полушарий. Страх основан на инстинкте самосохранения, имеет защитный характер и сопровождается определенными изменениями высшей нервной деятельности, отражается на частоте пульса и дыхания, показателях артериального давления, выделении желудочного сока. В самом общем виде эмоция
страха возникает в ответ на действие угрожающего стимула. Существует две
угрозы, имеющие универсальный и одновременно фатальный в своем исходе
80
характер. Это смерть и крах жизненных ценностей, противостоящие таким
понятиям, как жизнь, здоровье, самоутверждение, личное и социальное благополучие. Но и помимо крайних выражений страх всегда подразумевает переживание какой-либо реальной и воображаемой опасности. Гораздо более
распространены внушенные детские страхи. Их источники – взрослые, окружающие ребенка (родители, бабушки, воспитатели и педагоги детских учреждений), которые непроизвольно заражают ребенка страхом, тем, что излишне настойчиво, подчеркнуто эмоционально указывают на наличие опасности.
В результате ребенок воспринимает только вторую часть фразы, типа:
«Не ходи – упадешь», «Не бери – обожжешься» и т.д. Ребенку пока еще не
ясно, чем все это ему грозит, но он уже распознает сигнал тревоги, и, естественно, у него возникает реакция страха. страх закрепляется и распространяется на исходные ситуации.
К числу внешних страхов можно отнести также и те, которые возникают у излишне тревожных родителей. Разговоры при ребенке о смерти, болезнях, убийствах, катастрофах отражаются на формировании его психической
деятельности, особенностях личности. Все это дает основание говорить об
условно-рефлекторном характере страха, даже, если ребенок пугается или
вздрагивает при внезапном стуке или шуме, так как последний когда-то сопровождался крайне неприятным переживанием. Подобное сочетание запечатлелось в памяти в виде определенного эмоционального следа и теперь непроизвольно ассоциируется с любым внезапным звуковым воздействием.
В страхе и в тревоге есть общий эмоциональный компонент в виде чувства волнения и беспокойства, то есть в обоих понятиях отображено восприятие угрозы или отсутствие чувства безопасности. Страх аффективное, эмоционально заостренное отражение в сознании человека конкретной угрозы
для его жизни и благополучия. Тревога же – это эмоционально заостренное
ощущение предстоящей угрозы. Тревога в отличии от страха не всегда отрицательно воспринимаемое чувство, так как она возможна и в виде радостно-
81
го волнения, волнующего ожидания. Эмоционально нестабильный ребенок в
зависимости от психической структуры личности, жизненного опыта, взаимоотношений с родителями и сверстниками может испытывать как тревогу,
так и страх. Объединяющим началом для страха и тревоги является чувство
беспокойства. Оно проявляется в том, что ребенок теряется, когда его спрашивают, не находит нужных слов для ответа на вопрос, говорит дрожащим
голосом и часто замолкает совсем. Ребенок может совершать много лишних
движений, или наоборот, становится неподвижным.
Но страх является не только злом, он может служить предупреждающим сигналом и изменять направление мысли и поведение, включая «бегство
за помощью» и коллективную защиту.
В свою очередь, страх можно рассматривать как выражение тревоги в
конкретной, объективизированной форме, если чувства не пропорциональны
опасности, и тревога принимает затяжное течение. Если ребенок начинает
бояться самого факта возникновения страха, то здесь налицо высокий, нередко запредельный уровень тревоги, поскольку он боится, а точнее опасается
всего того, что может косвенно угрожать его жизни и благополучию.
3.9. ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА КАК
ПЕРЕХОДНОГО ЭТАПА К ЗРЕЛОСТИ
Ни одно, даже самое фундаментальное исследование не исчерпало всего, что можно узнать о подростке. Вместе с тем многолетнее изучение подросткового возраста дало основание утверждать, что есть некоторые общие, закономерно повторяющиеся особенности психического развития подростков.
Например, противоречие между социальной и биологической зрелостью,
между потребностью быть взрослым и возможностью удовлетворить эту потребность, противоречие между потребностью занять достойное место, положение в группе сверстников и способами ее удовлетворения и т.п. Уста-
82
новлено, что подросткам, живущим в то или иное время, в определенной среде, присуще особые, специфические характеристики развития.
Подростковый возраст – это пора достижений, стремительного наращивания знаний, умений, становления нравственности и открытия «Я», обретения новой социальной позиции. Но это также возраст определенных потерь
детского мироощущения, более беззаботного и безответственного образа
жизни, пора мучительных, тревожных сомнений в себе и своих возможностях, поиски истины в себе и других и т.д.
Подростковый период жизни составляет переходный этап между детством, с его полной зависимостью от старших и невозможностью просуществовать без них, и взрослым возрастом с его способностью к самостоятельной
жизни. Именно на этот период падает формирование характера, т.е. основы
личности. В то же время выявляются и закладываются некоторые другие
личностные компоненты – способности, наклонности, интересы, значительная часть социальных отношений. Становление характера, переход от опекаемого взрослыми детства к самостоятельности – все это обнажает и заостряет слабые стороны личности, делает ее особенно уязвимой и податливой
неблагоприятным влияниям среды.
С позиции подростковой психиатрии, к этому возрасту наиболее рационально относить весь период полового созревания - от его первых признаков до наступления полной зрелости.
Основной физической особенностью подросткового возраста является
половое созревание и интенсивный рост, сопряженные с бурными нейроэндокринными сдвигами. Половое и общее физическое созревание идут обычно
параллельно.
Рост, кризис и созревание - эти три момента определяют в основном
три стадии полового созревания и только в совокупности дают верное представление о процессе развития в целом.
Процессы изменения интересов
обычно полностью совпадают во времени с моментами наступления органических изменений. При задержке полового созревания отодвигается во вре-
83
мени и кризис интересов. При рано наступающем половом созревании и кризис интересов приближается к начальной стадии этого периода.
В биологическом отношении этот возраст отличается сложной перестройкой функции многих желез внутренней секреции. Вследствие этого
происходит не свойственный предшествующему периоду бурный рост подростка; смена типичного для него брюшного дыхания грудным, завершения
процесса окостенения и начало роста в «ширину», перестройка голоса. Наиболее типичны изменения, связанные с половым метаморфозом у подростков. У девочек это выражается, как правило, в упорядочении ритма менструаций, нагрубании и росте молочных желез, оволосения по женскому типу,
развитии гениталий, у мальчиков – в завершении дифференциации и росте
полового члена, оволосения лобка по мужскому типу. Функция половых желез у тех и других отличается готовностью к зачатию и деторождению.
«Самая основная из всех особенностей переходного возраста,- писал
Л.С.Выготский, - состоит в несовпадении трех точек созревания: половое созревание начинается и завершается раньше, чем наступает окончание общеорганического развития подростка, и раньше, чем подросток достигает окончательной ступени своего социально-культурного формирования. Подросток,
созревший в половом отношении настолько, что всякая разница между
взрослым организмом и юношеским с этой стороны совершенно уничтожается, является еще в это время существом, которое далеко не приблизилось еще
к завершению двух других процессов развития: общеорганического и социального». Л.С.Выготский графически выражает эту мысль в виде треугольника, вершинами которого и служат вышеназванные точки созревания – полового, общеорганического и социального.
Ускоренное созревание подростков как массовое явление проявилось
во второй половине двадцатого столетия, когда половое созревание начинается раньше на 1 – 2 года, а физическая зрелость достигается значительно
быстрее. Причины ее не совсем ясны. Одни связывают ее и с изменением
солнечной активности, с повышением радиации, и с урбанизацией, то есть,
84
ростом больших городов и перемещением в них масс населения из сельских
местностей. Кроме того, имеет значение широкое распространение смешанных браков вследствие ломки национальных, религиозных и социальных
традиций,
значительное улучшение питания, особенно потребление боль-
шого количества белка и витаминов, и другими факторами.
Акселерация развития делает подростковый период особенно трудным,
усугубляя его физические и социопсихологические особенности. Акселерация по типу интенсификации физического развития является наиболее неблагоприятным вариантом. Сюда относятся случаи, когда предпубертатная и
даже первая пубертатная фаза начинается своевременно, без признаков ускоренного развития, а затем в (13-15 лет) подросток скачком, за 1-2 года, проходит вторую и третью пубертатные фазы и в 14 – 16 лет оказывается уже в
постпубертатном периоде, выглядит как взрослый.
В этих случаях подростковый период нередко сопровождается выраженными вегетативно-эндокринными расстройствами (сердцебиения, колебания артериального давления, «беспричинный» субфебрилитет, нарушения
сна - от бессонницы до повышенной сонливости, волчий аппетит, жалобы на
чувство жара, ознобы, повышенную потливость, ортостатические явления,
непереносимость жары и духоты). К ним присоединяются и аффективные
нарушения – маломотивированные колебания настроения, взрывчатость,
конфликтность. Среди подростков с различными психопатоподобными расстройствами акселерация встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Она способствует также острым дебютам эндогенных психозов.
На фоне общей акселерации задержка физического и психического
развития стала особенно острой проблемой, так как инфантильные подростки
среди акселирированных сильнее ощущают свою неполноценность: психофизический или гармоничный инфантилизм начинает выявляться с первых
классов школы, но особенно явным становится именно в подростковом возрасте. Характерно грацильное, тонкое телосложение, мелкие черты лица, не
по возрасту «детское выражение», а также чрезмерная эмоциональная и веге-
85
тативная лабильность. Такие подростки любят компании более младших по
возрасту товарищей и отличаются несамостоятельностью, детской бесцеремонной требовательностью, капризностью и некоторой наивностью при достаточном запасе знаний - учатся обычно удовлетворительно.
Психический инфантилизм на фоне нормального или акселерированного физического развития стал актуальным, особенно в последние десятилетия. Он обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте и касается, прежде всего, интересов и поведения. Задерживается развитие чувства
долга, ответственности, умения согласовывать свои желания с обстановкой, с
интересами других, гибко учитывать ситуацию. Медленно формируются морально-эстетические принципы. Несмотря на ускоренное физическое развитие, часто бросается в глаза детское выражение лица.
Дисгармоничный (эндокринопатический) инфантилизм, как правило,
связан с нарушением или некоторой недостаточностью функции эндокринных органов – гипофиза и половых желез, прежде всего (гипогенитальный и
гипофизарный инфантилизм). Гипогенитальный ифантилизм подразделяется
на конституцитнальный и церебрально-органический гипогенитализм.
Конституциональный гипогенитализм проявляется запаздыванием появления вторичных половых признаков, недостаточном развитии гениталий.
Детское круглое румяное лицо нередко сочетаются с высоким ростом. Особенно длинными бывают голени и бедра при умереном развитии кистей и
стоп (высокий рост при акселерации обычно сочетается с крупными кистями
и стопами – таким подросткам требуются большие размеры перчаток и обуви).
Церебрально-органический гипогенитализм является следствием негрубого резидуального поражения головного мозга после тяжелых нейроинтоксикаций или длительных истощающих заболеваний в раннем детстве.
Внешние проявления здесь сходны с конституциональным гипогенитализмом, но к ним добавляются рассеянность, плохая память, невысокий интеллект и связанные с ним трудности обучения, а также склонность к ипохонд-
86
ричности. Часто наблюдается энурез, даже в школьные годы. В 16-17 лет инфантилизм может смениться запоздалым, но весьма бурным половым созреванием, напоминающим акселерацию по типу интенсификации с аффективностью и вегетативным проявлением диэнцефальной дисфункции.
Гипофизарный инфантилизм (субнанизм)
встречается относительно
редко: маленький рост, недоразвитые гениталии сочетаются с не по-детски
серьезным выражением лица – «маленькие старички» и с определенными
психическими
особенностями
–
обстоятельностью,
хозяйственностью,
стремлением опекать малышей, играть с ними в детские игры.
Соматогенный инфантилизм можно наблюдать у детей и подростков,
которые в силу какого-либо заболевания (например, ревматизма, переломов)
были надолго прикованы к постели или крайне ограничены в двигательной
активности. Для соматогенной инфантилизации свойственно преимущественное отставание развития костно-мышечной системы и моторики при
удовлетворительном, а иногда и ускоренном половом созревании. Психические черты инфантилизма более всего касаются навыков и умений, а отсюда
беспомощность, зависимость от старших, тяготение к обществу младших по
возрасту.
Инфантилизация как следствие неправильного воспитания чаще всего
возникает при сочетании двух его видов - доминирующего («чрезмерная
опека») и потворствующего («кумир семьи») типа гиперпротекции со стороны родителей. Стремление отгородить сына или дочь от сверстников из опасения дурных влияний, избавление от всякого самообслуживания, ограничение в подвижных играх из-за страха травм, потакание прихотям приводит к
задержке развития двигательных навыков и умений, к неловкости, недостаточной физической силе, неумению общаться со сверстниками, неспособности сдерживать свои желания. Отсюда формируется тяготение к младшим по
возрасту, которыми можно повелевать и среди которых легче маскировать
свою несостоятельность, а также недостаточное развитие чувства долга и ответственности.
87
Психологические особенности подросткового возраста в случаях, когда
они особенно выражены, и связанны с нарушениями поведения, получили
название пубертатного кризиса.
В качестве общих особенностей этого кризиса отмечаются изменчивость настроения с переходами от безудержного веселья к унынию и ряд попеременно выступающих полярных качеств. Особая подростковая сенситивность – чувствительность к оценке другими своей внешности, способностей,
умениям сочетается с излишней самонадеянностью, чрезмерной критичностью и пренебрежением в отношении суждений взрослых. Тонкая чувствительность порой уживается с поразительной черствостью, болезненная застенчивость с развязностью, желание быть признанным и оцененным другими с бравированием независимостью, борьба с авторитетами, общепринятыми нормами, правилами и идеалами с обожествлением случайных кумиров,
слепым подражанием модным идеям, взглядам, чувственное фантазирование
с сухим мудрствованием. Подростки воспринимают жизнь в крайних тонах.
Для них не существует вариаций из плохого или хорошего. Они остро воспринимают обиды, действительные или мнимые, у них болезненное самолюбие, им хочется быть взрослыми. Подростков оскорбляет отношение к ним
как детям.
Подростковый период действительно является критическим, но только
в отношении становления характера как базиса личности. Характер в основном формируется именно в подростковом возрасте, и в дальнейшей жизни
лишь под влиянием чрезвычайных воздействий способен претерпевать изменения. В период становления характера бывают особенно видны его типологические особенности, как наследственно-конституционально обусловленные, так и привнесенные воспитанием – выявляются разные типы акцентуации характера. Но наряду с заострением типологических черт, подростковому возрасту свойственны определенные общие качества – психологические
особенности, поведенческие модели, так называемые подростковые поведен-
88
ческие реакции, возникающие на воздействие среды, и прежде всего, ближайшего социального окружения.
Поскольку именно в этом возрасте наблюдается развитие волевой сферы, постольку авторитетность со стороны старших воспринимается уже иначе, чем в детстве. Если взрослые не хотят обсуждать с подростком своих решений, а прямым нажимом, директивностью требуют их исполнения, то это
может привести к некоторому негативизму. В этом возрасте особенно болезненно переносится стиль воспитания, подавляющий активность и инициативу, однако, и излишняя свобода – тоже непосильный груз для подростка. Безапелляционная требовательность и неуважение родителей к своим детям приводят к нежеланию общаться с ними и порождают у подростков
замкнутость и лживость, способствуя формированию не уверенного в своих
силах человека. Подросток, воспитанный в атмосфере жесткого контроля и
непрерывной опеки, вырвавшись из под родительского контроля, оказывается беспомощным и чрезвычайно зависимым от постороннего влияния. Чрезмерная регламентация со стороны взрослых в этом возрасте приводит к тому,
что он становится несамостоятельным, а вместе с тем у него повышается активность, агрессивность и чрезмерная свобода порождает у него асоциальные, эгоистические тенденции, бессистемность и беспорядочность в поведении.
Напротив, доверительность в отношениях между родителями и подростком развивает у него самоуважение, чувство собственного достоинства,
помогает снимать напряжение, усиливает чувство безопасности и эмоционального комфорта, обучает умению устанавливать хорошие отношения с
другими людьми.
Подростки очень внушаемы, быстро попадают под чужое влияние, как
хорошее, так и плохое. Их можно увлечь интересным занятием, но они также
могут легко попасть под «дурное» влияние. Однако не стоит торопиться
причислять такого подростка к разряду трудных. Жестокость, суровость, безапелляционность взрослых может только усугубить отрицательные черты в
89
характере подростка. Нередко подростки начинают поступать плохо назло
старшим и окружающим.
Избыточная регламентация проявляется, прежде всего, в различного
рода запретах взрослых. Интересный анализ, кто из членов семьи предпочитает какого рода запреты, приведен в работе Т.А.Репина. Так, запреты, касающиеся безопасности подростка, составляют 42%, направленные на сохранение вещей и порядка в доме – 28%, связанные с охраной покоя взрослых –
22%, а запреты нравственного характер, не затрагивающие непосредственных интересов семьи, - всего 8%. При этом матерей волнует больше всего
безопасность ребенка и сохранение вещей и порядка в доме, отцов – охрана
собственного покоя, бабушек и дедушек – безопасность ребенка.
С нашей точки зрения, суть «подросткового комплекса» составляют
свойственные этому возрасту подростковые поведенческие реакции. К ним
относятся реакция эмансипации, реакция группирования со сверстниками,
реакц увлечения,
Оппозиция ребенка ко всему, что навязывается и избыточно регламентируется, часто ведет к тотальному отрицанию ценностей и авторитетов.
В двенадцать лет импульсивность у подростка частично сглаживается и
отношение к миру становится более положительным. Растет его автономия в
семье и одновременно усиливается влияние на него сверстников. Он охотно
проявляет инициативу, начинает заботиться о своей внешности и интересоваться представительницами противоположного пола.
Существенная черта тринадцатилетнего подростка – обращение внутри
себя. Бурное развитие сознания и самосознания обуславливает интерес к себе, поэтому подросток склонен к уходу в себя, самокритичен и чувствителен
к критике, более избирателен в дружбе.
В четырнадцать лет центр внимания опять переносится в окружающий
мир – интроверсия сменяется экстраверсией. В этот период подросток экспансивен, энергичен, общителен, уверен в себе. Одновременно у него растет
интерес к другим людям и их внутреннему миру и появляется склонность
90
сравнивать себя с другими. Особенно быстро развиваются мыслительные
операции, поэтому подросток приписывает безграничные возможности своему мышлению, способному, по его мнению, преобразовывать окружающую
жизнь. Постепенно фаза философской интоксикации проходит, и он превращается из абстрактного реформатора в активного члена общества.
Максимализм самостоятельности – главная особенность пятнадцатилетних подростков. Именно в этом возрасте стремление к полной независимости, жажда освобождения от внешнего контроля сочетаются у подростка с
развитием самоконтроля и началом сознательного самовоспитания. Обычно в
этот период строятся жизненные планы. Одновременно повышается ранимость и восприимчивость к вредным влияниям. Иногда он перестает доверять окружающим взрослым, и его поведение может отклониться от нормы в
результате неправильно сформированной самооценки и неумения адекватно
мыслить и оценивать других. Ведущим мотивом поведения в этом возрасте
выступает желание утвердиться в коллективе ровесников, завоевать авторитет, уважение и внимание товарищей. Отношения с товарищами находятся в
центре жизни подростка, во многом определяя все остальные стороны его
поведения и деятельности. Для подростка важно не просто быть вместе со
сверстниками, но и, главное, занимать среди них удовлетворяющее его положение. Для некоторых это стремление может выражаться в желании занять в группе позицию лидера, для других – быть признанным, уважаемым
товарищем, для третьих – непререкаемым авторитетом в какой-то области.
При этом члены группы с невысоким статусом в ней наиболее подвержены
влиянию групповой атмосферы. Если взрослые обеспокоены дурным влиянием какой-либо группы на подростка, то, прежде всего, следует ему повысить
в ней свой статус, тогда влияние группы ослабнет и возникнет возможность
скорректировать это влияние, либо вывести молодого человека из группы.
В шестнадцать лет у юноши снова наступает равновесие: мятежность
уступает место жизнерадостности, значительно увеличиваются внутренняя
самостоятельность, эмоциональная уравновешенность, общительность, уст-
91
ремленность в будущее. Однако порой он еще долго не может освободиться
от подростковой односторонности в своих оценках, нетерпимости, категоричности. В свете максимализма – завышенного, нереального идеала – любая
действительность может показаться ему мрачной, и это подавляет действительность, рождая пессимизм и отчаяние. Поэтому социальная активность у
подростка нередко принимает форму негативизма и социальной критики.
Главная особенность подросткового возраста (16-18 лет ) – это осознание собственной индивидуальности, неповторимости и непохожести на других. Как следствие этого осознания, может возникнуть внутренняя напряженность, порождая чувство одиночества.
Огромное значение в эти годы приобретает дружба. Она выступает
иногда как своеобразная форма психотерапии, позволяя подростку выразить
переполняющие его чувства и получить поддержку, необходимую для самоутверждения. Как считает И.С.Кон, сам возраст друзей, избираемых подростком, может приоткрыть его родителям некоторые, не всегда осознаваемые
психологические потребности их ребенка. Так, ориентация в дружбе на ровесников является стремлением к равноправным отношениям, выбор друга,
старшего по возрасту, может свидетельствовать о потребности в опеке и руководстве, а младшего – говорит в пользу предположения, что выбор его вынужденный. Такой выбор нередко отражает какие-то психологические трудности, например, застенчивость, несоответствие уровня его притязаний и
возможностей.
Подросток живет будущим, для него настоящее – только подготовка к
другой, подлинной взрослой жизни. Это облегчает переживание неприятностей, позволяя к ним относиться с легким сердцем, но с этим же связано и
пониженное чувство ответственности. Преодоление этих иллюзий и побуждает подростка к определенным усилиям для реализации жизненных планов.
Встреча с новыми условиями действительности (обучение в старших
классах школы либо начало работы), формирование общественных представлений приводят подростка к пересмотру привитых ему принципов (протест
92
против традиций, привычных установок и требований, формированию самостоятельности, собственного мировоззрения, пересмотру своего положения в
обществе и семье).). Поведение подростка во многом определяется особенностями его самоутверждения в жизни.
Пубертатный кризис и свойственные ему психологические противоречия мастерски описал П.Б.Ганнушкин в известной монографии о психопатиях: «Никогда нельзя знать, что привнесет с собой этот возраст, и родители
всегда со страхом ожидают от него всевозможных неожиданностей. Подростки делаются непоседливыми, беспокойными, непослушными, раздражительными. Естественный и здоровый протест против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и
нелепое противодействие всякому разумному совету. Развивается заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и
создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувство острого
недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений
при отсутствии еще серьезного содержания, страстное искание признания
со стороны других собственной значительности и зрелости при отсутствии
возможности этого добиться реальными средствами – все это побуждает
юношу ставить себе цели явно недостижимые, заставляющие его желать казаться больше, чем быть, и придает его мимике и жестам характер манерности и ходульности, а всему облику – оттенок напыщенности и театральности».
В основе кризиса подростка лежит второе психологическое рождение
подростка. Он переживается как страх потери «Я», как дилемма быть собой
со в своим особым и отдельным душевным миром или быть вместе – с теми,
кто дорог и ценим. Суть подросткового кризиса составляют свойственные
этому возрасту подростковые поведенческие реакции, а именно:
РЕАКЦИЯ ГРУППИРОВАНИЯ СО СВЕРСТНИКАМИ – тяготение
к сплочению, к группированию со сверстниками, определение своего места
среди них. Группы подразделяются на: «просоциальные», «асоциальные» и
93
«антисоциальные». Важно почувствовать окружающим подростка взрослым,
к какому из вариантов групп тяготеет подросток и какую роль он там исполняет. Общеизвестно, что подавляющее большинство правонарушений у подростков совершается именно в группе.
РЕАКЦИЯ ОТКАЗА - от контактов, от приема пищи, от игр - чаще
всего возникает при внезапном отрыве от семьи, от привычного места прибывания, например, при переходе в новую школу.
РЕАКЦИЯ ОППОЗИЦИИ - проявления этой реакции весьма разнообразны: от прогулов уроков до побегов из дома, краж, попыток самоубийств, чаще всего носящих демонстративный характер, и может быть связана с чрезмерными претензиями, непосильной для подростка нагрузкой.
При этом и прогулы, и побеги предполагают цель: либо привлечь к себе
внимание, либо избавиться от трудностей.
РЕАКЦИЯ ИМИТАЦИИ – стремление подражать во всем определенному лицу или образу. Образом для подражания у подростка чаще всего
становятся наиболее яркие товарищи или преходящие кумиры молодежной
среды. Диктуется этот образ, как правило, компанией сверстников,
РЕАКЦИЯ КОМПЕНСАЦИИ - стремление свою слабость, недостаток способностей в какой-либо области восполнить успехами в другой.
Так, физически слабый подросток, неспособный постоять за себя, компенсирует свою слкабость отличными успехами в учебе. И, наоборот, неудачи в
учебе могут восполняться лидерскими качествами.
РЕАКЦИЯ ГИПЕРКОМПЕНСАЦИИ – здесь упорно и настойчиво
добиваются высоких результатов именно в той области, где испытывают
особые трудности. У здоровых подростков уже к 16 годам наступает «фаза
успокоения», для которой типично выравнивание поведения и взаимоотношений с окружающими. На всем протяжении подросткового периода потребность подростков в том, чтобы взрослые, особенно родители, признавали их
равноправными партнерами в общении, часто оказывается фрустрированной,
порождает многочисленные и разнообразные конфликты подростка с роди-
94
телями и учителями. При этом виновником конфликтов всегда считается
подросток – так считают учителя, родители и сами подростки. Такую самообвиняющую позицию подростков называют «психологическим смирением», связывая ее с принятием навязываемых им формальных отношений «послушания». Ломка позиции «психологического смирения» чаще всего приводит к «психологическому бунтарству».
Часто взрослые, видя взросление подростка, замечают в этом процессе
лишь негативные стороны: подросток стал непослушным, грубым, неоткровенным и т.д. – и совершенно не отмечают и не подчеркивают ростков позитивного и перспективного. Нередко все проблемы взрослые сводят к ухудшению успеваемости. Вместе с тем нельзя, сосредотачиваясь на успеваемости, решить все личностные проблемы подростка. Наиболее массовой причиной плохого усвоения знаний является отсутствие адекватной мотивации
учения и нежелание учиться. Поэтому создание адекватной мотивации учения – очень сложное дело, требующее индивидуального подхода к каждому
подростку.
3.10 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ
ЛИЧНОСТИ
Появляясь на свет как индивид, человек приобретает особое социальное качество, он становится личностью. Поскольку память, мышление, речь,
сознание и др. не передаются людям в порядке биологической наследственности, а формируются в процессе социальной жизни, понятие «индивид»
воспринимается как биологический организм, носитель общих генотипических наследственных свойств биологического вида.
Личность же – это человек, взятый в системе таких его психологических характеристик, которые социально обусловлены, проявляются в общественных по природе связях и отношениях, являются устойчивыми и определяют нравственные поступки человека, имеющие существенное значение для
95
него самого и окружающих. Но личность не только объект и продукт общественных отношений, но и активный субъект деятельности, общения, сознания и самосознания.
Соотношение социального и биологического в психике человека многомерно и динамично. Оно определяется конкретными обстоятельствами
психического развития индивида и по-разному складывается на разных ступенях
и уровнях развития. Жизнь и деятельность человека обусловлены
единством и взаимодействием биологического и социального факторов при
ведущей роли социального фактора.
Личность выступает как набор качеств, свойств, черт, характеристик и
особенностей психики человека, наделена только ей присущим сочетанием
черт и особенностей, образующих ее индивидуальность – сочетание психологических особенностей человека, составляющих его своеобразие, его отличие от других людей. Индивидуальность проявляется в чертах характера,
темперамента, привычках, преобладающих интересах, в качествах познавательных процессов, в способностях, индивидуальном стиле деятельности.
Подобно тому, как понятия индивид и личность не тождественны, личность
и индивидуальность в свою очередь образуют единство, но не тождество.
Темперамент, характер, мотивация, способности – основные параметры
личности.
ТЕМПЕРАМЕНТ – это индивидуально-психологические особенности личности, в которых проявляются сила, уравновешенность и подвижность нерных процессов. Учением о типах нервной системы И.П.Павлов дал
физиологическое обоснование сущности различных типов темпераментов,
известных еще со времен Гиппократа.
В зависимости от сочетания указанных И.П.Павловым свойств возбудительного и тормозного процессов принято выделять 4 основных типов: холерического, сангвинического, флегматического и меланхолического.
96
Таблица 1.
СООТНОШЕНИЕ ТЕМПЕРАМЕНТОВ И ТИПОВ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Особенности процессов
Темперамент
Тип нервной системы
возбуждения и торможения
Холерик
сильный
неуравновешенный
подвижный
уравновешенный
Сангвиник
сильный
Флегматик
сильный
Меланхолик
слабый
подвижный
уравновешенный
инертный
Люди холерического темперамента характеризуются глубиной своих
желаний, склонностью к быстрой смене настроения, к бурным эмоциональным переживаниям, неуравновешенности и непредсказуемости. Холерики
всегда подвижны, мимика и жесты отличаются живостью и разнообразием,
но реактивность преобладает над активностью. Нетерпелив, вспыльчив, быстрый психический темп протекания основных процессов. Отличается малой
сенситивностью, высокая реактивность преобладает над активностью. Отсюда большая устойчивость
стремлений и интересов, большая настойчивость,
затруднения и переключения внимания. Быстрый психический темп.
Сангвиники также подвижны, речь их сопровождается активной мимикой и жестикуляцией. Они эмоционально отзывчивы на все воздействия окружающей действительности и характеризуются быстрой сменой настроения
и сравнительной легкостью, с которой они переносят неудачи и жизненные
трудности. Отмечаемая некоторая поверхностность в отношении к делам
легко компенсируется чрезвычайной общительностью и приветливостью к
97
людям. Легко привыкает к новым требованиям и обстановке. Быстро переключается с одной работы на другую Быстрое усвоение и перестройка навыков. Гибкость ума. Экстравертирован, в большей степени откликается на
внешние впечатления, чем на образы и представления о прошлом и будущем.
Лица флегматического темперамента медлительны и спокойны. Внешние проявления
их эмоциональной жизни относительно небогаты, смена
чувств у них происходит постепенно, их трудно рассмешить, разгневать или
опечалить. Мимика бедная. Движения невыразительны. Это упорные труженики жизни, начатое дело всегда доводят до конца, оставаясь сосредоточенными и невозмутимыми. Ригиден, с трудом переключает внимание, с трудом
приспосабливается к новой обстановке и перестраивается к новой обстановке
и перестраивает навыки и привычки. С трудом сходится с новыми людьми и
откликается на новые впечатления.
В свою очередь меланхолики характеризуются пониженной активностью, быстрой утомляемостью, Преобладает робость и застенчивость, нерешительность и ранимость. Смена настроения замедлена, с фиксацией на неприятных ассоциациях. Отмечается высокая сенситивность, незначительный
повод может вызвать слезы на глазах. Чрезмерно обидчив, болезненно чувствителен. Мимика и движения невыразительны, голос тихий, движения бедны.
Очень редко поднимает руку на уроках, неуверен в себе, ненастойчив, легко
отвлекаем при неустойчивом внимании. Ригиден. Интравертирован.
У большинства же людей отмечается сочетание выраженных свойств
одного темперамента с некоторыми свойствами другого, так как встретить
представителей того или иного темперамента в чистом виде можно крайне
редко.
Помимо свойств возбудительного и тормозного процессов, деятельность нервной системы характеризуется еще и особенностями взаимоотношений сигнальных систем. В зависимости от преобладания первой или второй сигнальных систем И.П.Павлов выделил три человеческих типа: мыслительный, художественный и средний.
98
В случае функционального перевеса деятельности второй сигнальной
системы различают мыслительный тип. Представители этого типа склонны к
рассудочной деятельности, анализу, к отвлеченному абстрактно-логическому
мышлению. Чувства таких людей отличаются сдержанностью и умеренностью.
Люди, у которых отмечается преобладание первой сигнальной системы, принадлежат к художественному типу. Мышление их – с преобладанием
конкретно-образного и эмоционального компонентов. Налицо большая сила
эмоционального восприятия и воображения, непосредственность и живость
восприятия действительности.
Уравновешенность в деятельности сигнальных систем дает средний,
промежуточный тип. По сравнению с двумя крайними типами средний истинно человеческий тип встречается гораздо чаще – до 80%.
И.П.Павлов неоднократно при этом подчеркивал, что преобладание в
функции одной из сигнальных систем – результат влияния внешних условий
и зависит главным образом от условий воспитания. Поэтому как свойства
общего типа нервной системы, так и качества типа истинно человеческого
могут изменяться под влиянием деятельности, благодаря тренировке. Как и в
случаях общих типов нервной системы, когда возможны сочетания в одной
личности качеств, характерных для иных типов темпераментов, при истинно
человеческих типах преобладание свойств, указывающий на функциональный перевес одной из систем, не исключает возможности проявления иных
черт.
Темперамент как способ формально-динамической интеграции и саморегуляции психической деятельности, в свою очередь, интегрирован в структуру личности. Об этом свидетельствуют, с одной стороны, факты зависимости проявлений темпераментных свойств от отношений личности, а с другой
стороны, свойства темперамента оказывают влияние на формирование личности.
99
Из общего количества присущих человеку особенностей можно выделить те из них, которые наиболее ярко характеризуют деятельность личности
и ее общения с людьми. Эти яркие особенности и принято называть ХАРАКТЕРОМ.
Характер – это сочетание наиболее устойчивых особенностей существенных свойств личности, проявляющихся в поведении человека и определенном отношении его к окружающей действительности и к самому себе.
По мнению К.К.Платонова, «в характере, как в фокусе, сосредотачиваются самые существенные особенности личности. Все черты характера являются чертами личности, но не все черты личности являются чертами характера».
В отличие от темперамента характер – это то, что определяет значимые
поступки личности, а не случайные реакции на те или иные стимулы.
Характер человека – это сплав врожденных свойств высшей нервной
деятельности с приобретенными в течение жизни индивидуальными чертами. Формирование характера происходит только под влиянием общественной
среды и опыта, как проявление совокупности личностных качеств. Характер
формируется на всем протяжении жизни человека и в свою очередь сам оказывает существенное влияние на развитие личности в целом. В зависимости
от характерологических особенностей личности разрешаются внутренние
противоречия в человеке и определяются его действия.
Существуют различные точки к оценке взаимоотношения темперамента и характера: 1) противопоставление, установление антагонистических отношений между ними, указание на то, что характер может входить в конфликт с темпераментом, 2) признание темперамента элементом характера, 3)
отождествление темперамента и характера, 4) признание темперамента основой формирования характера, как врожденную основу характера.
Правдивыми, добрыми или злыми, грубыми могут быть люди с любым
типом темперамента. Однако при определенном типе темперамента одни
черты приобретаются легче, другие труднее.
100
Отдельные свойства характера зависят друг от друга, связаны друг с
другом и образуют целостную организацию, которую называют структурой
характера. В структуре характера выделяют две группы черт. Под чертой характера понимают те или иные особенности личности человека, которые систематически проявляются в различных видах его деятельности т по которым
можно судить о его возможных поступках в определенных условиях. К первой группе черт относятся черты, выражающие направленность личности
(устойчивые потребности, установки, интересы, склонности, идеалы, цели),
систему отношений к окружающей действительности и представляющие собой индивидуально-своеобразные способы осуществления этих отношений.
Ко второй группе относятся интеллектуальные, волевые и эмоциональные
черты характера.
Среди свойств характера принято различать общие и частные. Общие
свойства характера оказывают свое действие на широкую сферу поведенческих проявлений.
Принято выделять пять глобальных черт характера
(А.Г.Шмелев и др.):
самоуверенность – уверенность,
согласие – враждебность,
сознательность – импульсивность,
эмоциональная стабильность – тревожность,
интеллектуальная гибкость – ригидность.
Среди локальных, индивидуальных свойств характера, которые влияют
на частные, узкие ситуации, можно выделить следующие: общительность –
замкнутость, лидерство - подчиненность, оптимизм – уныние, смелость – осторожность, деликатность – грубость, оригинальность – стереотипность и т.д.
Термином «МОТИВАЦИЯ» в современной психологии обозначаются
как минимум два психических явления:
1) совокупность побуждений, вызывающих активность индивида и определяющую ее активность, то есть система факторов, доминирующих поведение;
101
2) процесс образования, формирования мотивов, характеристика процесса, который стимулирует и поддерживает поведенческую активность на
определенном уровне.
За любым поступком человека всегда кроются определенные цели, желания, а за конфликтом – столкновение несовместимых желаний патнеров по
общению, когда удовлетворение стремлений одной стороны грозит ущемлением интересов другой.
Мотивация на основании совокупности причин психологического характера объясняет поведение человека, его направленность иактивность.
Любая форма поведения может быть объяснена как внутренними, так и
внешними причинами. В первом случае говорят о мотивах, потребностях,
намерениях, желаниях, а во втором – о стимулах, исходящих из сложившейся
ситуации.
Мотивация объясняет целенаправленность действия, организованность
и устойчивость целостной деятельности, направленной на достижение определенной цели. Мотивация поведения человека может быть сознательной и
бессознательной. Это означает, что одни потребности и цели, управляющие
поведением человека, им осознаются, другие нет.
Мотив в отличие от мотивации – это то, что принадлежит самому субъекту поведения и является его устойчивым личностным свойством, изнутри
побуждающим к совершению определенных действий. Мотив – это побуждение к совершению поведенческого акта, порожденное системой потребностей человека и с разной степенью осознаваемое либо неосознаваемое им вообще. В процессе совершения поведенческих актов мотивы, будучи динамическими образованиями, могут трансформироваться, что возможно на всех
фазах совершения поступка, и поведенческий акт нередко завершается не по
первоначальной, а по преобразованной мотивации.
Мотивационную сферу человека, с точки зрения ее развития, можно
оценить по следующим параметрам: широта, гибкость, иерархизированность.
102
Широта – качественное разнообразие мотивационных факторов – потребностей, целей, мотивов. Чем больше разнообразных мотивов, потребностей и целей, тем более развитой является мотивационная сфера.
Гибкость – это мотитвационная сфера, в которой для удовлетворения
мотивационного побуждения более общего характера используется больше
разнообразных мотивационных побудителей более низкого уровня.
Иерархизированность – это характеристика строения каждого из уровней организации мотивационной сферы, взятого в отдельности.
Наиболее принятым подразделение мотиваций поведения человека является следующее: примитивные мотивы базируются на удовлетворении
элементарного чувства приятного, эгоистического чувства наслаждения. Далее идут мотивы, исходящие из чувства самосохранения, из разграничения
пользы и вреда для себя, удовлетворения своих биологических потребностей
– жажды и голода, полового инстинкта.
Процессы мотивации имеют направление – достичь или избежать поставленной цели, осуществить определенную деятельность или воздержаться
от нее. Имеет место определенное психофизиологическое напряжение, то
есть процессы сопровождаются состояниями возбуждения, взволнованности,
прилива или упадка сил.
Мотивы более высокого уровня относятся к пользе и вреду для другого
человека, начиная с близких и родных и кончая чужими людьми. К высоким
мотивам принадлежит стремление к поступкам, направленным на благо коллектива, общества. Наиболее высокими мотивами поведения личности следует считать альтруизм, интеллектуальные, высокоидейные, патриотические и
другие мотивы морально-этического характера.
В норме мотивы, определяющие поведение человека, адекватно соотносятся с уровнем развития интеллекта и эмоциональной сферы, а также с
нравственным воспитанием, социальным развитием личности. Все эти факторы взаимосвязаны, влияют друг на друга.
103
Мировоззрение,
характерное
для
той
или
иной
социально-
экономической формации, накладывает свой отпечаток на нравственный облик человека.
Вместе с тем индивидуально-психологические особенности человека,
проявляющиеся в деятельности и являющиеся условием успешности ее выполнения, определяются
СПОСОБНОСТЯМИ. Способности не могут быть
сведены к знаниям, умениям и навыкам, имеющимся у человека, но способности обеспечивают их быстрое приобретение, фиксацию и эффективное
применение.
Исследованиями установлено, что способности – это прижизненные образования, их развитие идет в процессе жизни; среда, воспитание активно формируют их.
Способности можно разделить на: природные способности, в основе своей биологически обусловленные, связанные с врожденными задатками,
формирующиеся на их базе при наличии элементарного жизненного опыта,
Специфические человеческие способности подразделяются на:
А) общие, которыми определяются успехи человека в самых различных
видах деятельности и общения
и
специальные, определяющие успехи человека в отдельных видах деятельности и общения, где необходимы особого рода задатки и их развитие
(способности технические, литературные, спортивные и пр.),
Б) теоретические, определяющие склонность человека к абстрактнологическому мышлению,
и практические, лежащие в основе склонности к
конкретно-практическим действиям. Сочетание и тех и других способностей
свойственно лишь разносторонне одаренным личностям.
В) учебные, влияющие на успешность педагогического процесса, усвоение человеком знаний, навыков, формирования качеств личности, и творческие, связанные с успешностью в создании произведений материальной и
духовной культуры, новых идей, открытий. Высшая степень творческих про-
104
явлений личности проявляется в гениальности, а высшая степень способностей личности в определенной деятельности (общении) – талантом.
Г) способности к общению, взаимодействию с людьми и предметнодеятельностные способности, связанные со взаимодействием людей с природой, техникой, художественными образами и т.д.
Согласно концепции Б.М.Теплова, врожденными могут быть анатомофизиологические и функциональные особенности человека, создающие определенные предпосылки для развития способностей, называемые задатками.
Задатки
–
это
генетически
детерминированные
анатомо-
физиологические особенности нервной системы, составляющие индивидуально-природную основу формирования и развития способностей.
Способности – не статичные, а динамические образования, их формирование и развитие происходит в процессе определенным образом организованной деятельности и общения. Развитие способностей происходит поэтапно.
Задатки весьма многозначны, они лишь предпосылки развития способностей. Способности, развивающиеся на их основе, обуславливаются, но не
предопределяются ими.
Каждая способность имеет структуру, в ней различают ведущие и
вспомогательные свойства. Так, например, ведущими свойствами математических способностей является умение абстрагироваться, гибкость мыслительных процессов . А ведущими свойствами актера являются особенности
творческого перевоплощения и воображения, яркость наглядной памяти и
речи, развитие эстетических чувств.
Развитие общих способностей человека предполагает развитие его познавательных процессов памяти, восприятия, мышления, воображения.
Важным моментом у детей в развитии способностей является комплексность – одновременное существование и совершенствование нескольких взаимодополняющих друг друга способностей.
105
3.11 РАССТРОЙСТВА ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ
Термин «Расстройства личности» употребляется для обозначения явлений, которые не могут быть отнесены к болезням в собственном смысле слова и обнаруживают лишь функциональные количественные отклонения, тогда как качественные признаки выражены слабо, скрыты в глубине и распознаются лишь как следствие количественных отклонений..
Расстройства личности – это длительно существующие, глубокие и
стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности.
Дезадаптивные формы поведения касаются поведенческих, эмоциональных, интеллектуальных, перцептивных проявлений.
Расстройства личности являются лишь крайними вариантами человеческого существования, по выражению К.Ясперса, которые всегда сохраняют
свое сходство со здоровым и нормальным человеком, и гораздо ближе к здоровью, чем к болезни.
Общая основная особенность всех расстройств характера состоит в
том, что нормальная интеграция всей жизни личности не осуществляется в
достаточной мере, или, если она уже была осуществлена, впоследствии ослабевает или изменяется.
Расстройства личности – это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой
постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.
Дело, таким образом, сводится к дисгармонии в эмоционально-волевой
сфере и своеобразному, преимущественно аффективному, мышлению.
Расстройства личности проявляются уже в детстве или юности, и без
значительных изменений сохраняются в течение всей жизни, пронизывая всю
личность, определяя ее структуру и препятствуя полноценному приспособлению личности к окружающему обществу.
106
В какой же мере эта дезинтеграция обусловлена внутренним предрасположением (то есть генетически-конституциональным фактором), а в какой
мере – внешней средой?
Практический опыт показывает, что наследственное предрасположение
увеличивает опасность дезинтеграции. В этих случаях люди достигают нормального равновесия и проявляют трезвую выдержку в житейских делах.
Однако, такая компенсация может быть недостаточной даже при небольшой
патологической отягощенности, и тогда проявляются такие черты, как тревожность, напряженность, повышенная эмотивность, импульсивность.
При этом, несмотря на нарушенное внутреннее психическое равновесие, их внешнее поведение по отношению к окружающему миру зачастую не
выходит за пределы нормы. Однако чрезмерные потрясения легко могут вызвать у таких людей утрату внутреннего самообладания и привести к патологическим реакциям.
В немецкой психиатрии такие личности носят названия «люди внешней нормы».
Каким же образом влияния окружающего мира приводят к дезинтеграции в аффективной и когнитивной сферах личности?
Это происходит тогда, когда события во внешней среде действуют
психотравмирующе, то есть, вызывают переживания со столь интенсивной,
столь потрясающей аффективной окрашенностью, что совладеть с ней вся
психика в целом не в состоянии
Прежде всего, для появления тех или иных характерологических особенностей ребенка имеет значение то или иной вариант неправильного воспитания. К их числу относят воспитание по типу: «кумир семьи» (ребенка
обожают, исполняют его любую прихоть, освобождают от любых забот и
обязанностей), гиперопеки (родители уделяют ребенку чрезмерное внимание,
стараются сделать из них «вундеркинда» или «праведника»), Для этого навязывают им свое мнение, свои жизненные позиции, подавляют всякую самостоятельность, возможности общения с другими детьми, гипоопеки (явно не-
107
достаточное внимание к ребенку со стороны родителей, он большую часть
времени предоставлен сам себе), »золушки» (ребенок лишен ласки и внимания со стороны старших, его систематически унижают, держат в страхе, противопоставляют другим детям), «ежовых рукавиц» (систематические угрозы
и избиения ребенка, исключительно диктаторское отношение к нему, отсутствие ласки, тепла, подарков).
Если ребенок живет в атмосфере:
КРИТИКИ - он приучается к постоянному осуждению окружающих,
БЕЗОПАСНОСТИ – он учится верить в себя,
ВРАЖДЕБНОСТИ – он учится драться,
БЛАГОРАСПОЛОЖЕНИЯ - он учится любить,
СТРАХА - он приучается испытывать чувство тревоги,
ПРИЗНАНИЯ – он приучается ставить перед собой определенную цель,
СОСТРАДАНИЯ – он приучается испытывать приятные чувства к самому
себе,
ЗАВИСТИ – он приучается испытывать чувство вины и неприязненного
отношения к другим,
ДРУЖЕЛЮБИЯ - он познает, что мир прекрасен и жизнь хороша.
Под характерологической реакцией понимается преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое
проявляется преимущественно в определенной микросреде, имеет четкую
психологическую направленность, не ведет к нарушениям социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций.
В отличие от них патохарактерологические реакции – это психогенно
личностные реакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются соматовегетативными расстройствами.
Патохарактерологическая реакция чаще развивается из характерологической реакции. Признаки перехода характерологической реакции в патоха-
108
рактерологическую является выход измененного поведения за пределы той
микросоциальной среды и той ситуации, в которых эта реакция первоначально возникла, утрата частью проявлений психологически понятного, непосредственно реактивного характера, а также присоединение невротических
компонентов: колебаний настроения, раздражительности, аффективной возбудимости и т.д.
Характерной особенностью патохарактерологических реакций является
склонность их приобретать характер патологического стереотипа с повторением по разным поводам одного и того же поступка (по типу клише) и
склонность превышать определенную толерантность нарушения поведения,
что крайне редко встречается в норме. В выраженной форме патохарактерологические реакции ведут к генерализованным нарушениям социальнопсихологической адаптации в семье, школе и в общественной микросреде.
Психотравмирующие обстоятельства потрясают или расшатывают психическое равновесие личности или еще более усиливают прежнюю неуравновешенность. Поведение становится менее приспособленным, более искаженным, чем прежде. Даже такие события, которые при спокойном обсуждении, показались бы обычными факторами окружающей среды и которые действуют на человека повседневно, могут вызвать вдруг психотравмирующий
эффект, то есть подействовать как «искра на пороховой бочке».
В других случаях психотравмирующее действие определенных внешних событий зависит от особенностей этих событий, так как и при объективной оценке, они были бы сочтены тяжелыми, по своей мучительности и неприятности из ряда вон выходящими (например, меткие и тонкие булавочные
уколы в семейной жизни).
В международной классификации болезней (МКБ–10) предлагается 6
основных диагностических критериев для всех типов расстройств зрелой
личности:
1) явно дисгармоничное поведение и отношение к другим, совершенно не соответствующее принятому в данной субкультуре,
109
2) дисгармоничное поведение и отношение к другим не ограничено
эпизодами или отдельными ситуациями,
3) дисгармоничное поведение и отношение к другим не соответствует реальной обстановке,
4) признаки дисгармоничного поведения проявляются длительно,
начиная с детства или подросткового возраста,
5) это поведение приводит к личному дистрессу или вызывает неприязнь у окружающих,
6) дисгармоничное поведение обычно (но не обязательно) сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Личный дистресс, переживаемый аномальной личностью, хорошо отражен в определении, данным К.Шнайдером: «Психопат сам страдает от своего характера и причиняет страдания обществу».
При расстройствах зрелой личности всегда обращает на себя внимание
крайняя неустойчивость, лабильность психики человека по отношению к
различным психическим факторам и просто физиологическим процессам (в
определенные возрастные периоды: юношеский, климактерический, предстарческий), а также к различного рода интоксикациям, травмам и пр. Эта
легкая психическая ранимость личности приводит к потере душевного равновесия по ничтожному поводу и развитию яркой и разнообразной картины
патологических реакций.
Иными
словами
эти
характеристики
подтверждают
критерии
П.Б.Ганнушкина и О.В.Кербикова, разработавших учение о расстройствах
зрелой личности (психопатиях или социопатиях), а именно: стойкость, стабильность психопатических черт, составляющих психопатическую сущность
личности, почти полное отсутствие обратимости их.
Дезадаптивные формы поведения касаются поведенческих, эмоциональных, интеллектуальных и перцептивных проявлений. Диагностические
критерии отражают: 1) трудности в различных сферах жизни, отмечаемые
110
продолжительное время, 2) эгосинтонные модели поведения, приемлемые
личностью, 3) ригидность, 4) скрытая защитная реакция в виде тревоги, 5)
недостаток сопереживания, 6) общая незрелость психической деятельность,
7) начало дезадаптивных форм поведения – детство или подростковый возраст.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Данные о распространенности расстройств
личности ввиду значительных различий в критериях понимания этого расстройства – весьма неточны и колеблются в больших пределах. Некоторые
характерологические свойства, квалифицированные в одних культурах как
расстройство личности, в условиях другого социального уклада рассматриваются как приемлемые и даже желательные. Проведенное в последние годы
изучение эпидемиологии расстройств личности показывает, что их распространенность среди детей и подростков составляет около 15 человек на 10000
населения данного возраста. Отмечается значительное – в 4 раза – преобладание лиц мужского пола. Безусловно, эпидемиология формирующихся расстройств личности у детей и подростков требует значительного уточнения с
учетом особенностей их проявлений на разных возрастных этапах (в дошкольном, школьном и подростковом возрасте).
Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВ
ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ.
4.1 ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Это люди особого склада, своенравные, неоткровенные, лишенные
чувства юмора, раздражительные, с односторонними, но стойкими аффектами, берущими верх над логикой. Для них характерны повышенная активность, нередко сочетающаяся с приподнятым настроением, чрезмерная добросовестность и нетерпимость к несправедливости. Как правило, они ригидны и склонны к застреванию на определенных идеях и представлениях, чему
111
обычно способствует большая эмоциональная напряженность значимых для
них переживаний. Их отличают односторонность и ограниченность интересов, они не ставят перед собой больших задач, зато объективно малозначимые проблемы могут полностью овладеть их сознанием. Суждения их категоричны, прямолинейны и не всегда последовательны.
Параноических психопатов отличают повышенное самомнение, обостренное чувство собственного достоинства и непоколебимая переоценка своей личности, значимости своих поступков и действий, своих способностей и
возможностей, сочетающееся со «сверхчувствительностью» к неудачам, к негативной оценке со стороны окружающих. Особый смысл и значение приобретает все то, что так или иначе связано с его собственной личностью, затрагивает его интересы. Отмечается постоянная тенденция к переживанию своей
повышенной значимости, что проявляется отнесением всего происходящего
на свой счет.
Вместе с тем личности этого круга не только безразличны к событиям
внешней жизни, но и к проблемам собственного здоровья. Известие о тяжелом соматическом недуге зачастую оставляют их равнодушными, нередко
обнаруживая гипо- либо даже анозогнозические реакции с неадекватным аутодеструктивным поведением (пренебрежение врачебными рекомендациями,
отказ от приема лекарств, опасные для жизни физические нагрузки). Постоянная подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в
качестве враждебных или презрительных проявляется у параноиков такими
чертами, как сверхбдительность и недоверие.
Самым типичным, по П.Б.Ганнушкину, свойством параноиков является
склонность к образованию сверхценных идей, во власти которых они потом и
оказываются. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют
поведение индивидуума. Не параноическая личность управляет своими мыслями, а мысли управляют ею.
112
Параноидное расстройство личности разделяют на два подтипа: 1) более сильный, активный, гневный, сутяжный и 2) слабый, пассивный, скрытный, обидчивый.
Экспансивные параноидные личности – патологические ревнивцы, сутяги, лица, склонные к конфликтам, правдоискательству и реформаторству.
Они желают подчиняться, всегда довольны собой, неудачи их не смущают.
Обычно борются со своими личными врагами, а не за общее дело. Борьба с
противниками и утверждение своей значимости заполняют всю их жизнь.
Характерная особенность сенситивного варианта параноидного расстройства личности состоит в сочетании контрастных личностных черт: астенических, сенситивных (сознание собственной неполноценности, ранимость, ложная стыдливость) и стенических (честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства). Наиболее существенное их свойство – это
глубокие и длительные сенситивные реакции, возникающие в связи с теми
или иными этическими конфликтами. К сенситивным переживаниям приводят конфликты совести или чувство неполноценности, основанные на внутренних комплексах недостаточности.
4.2 ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Шизоидное расстройство личности – включает в себя группу лиц,
весьма различных типологически. Робкие и застенчивые личности противостоят равнодушным и холодным, угрюмым чудакам. Отрешенным от жизни
мечтателям противостоят суровые, деловые и упорные в достижении цели
лица. При всем многообразии личностных особенностей шизоидов их объединяют явления социальной замкнутости, дискомфорт в области человеческого общения, обращенность внутрь собственных переживаний, бедность
эмоциональных связей с окружающими.
При формировании шизоидного типа личности отдельные черты появляются уже с 3 –4-летнего возраста. С детства отмечается склонность реаги-
113
ровать на любые психические травмы нарастанием замкнутости, уходом в
себя. Такие дети предпочитают тихие, уединенные занятия общению со сверстниками, не имеют теплых привязанностей к родным и близким. В школьном возрасте, обнаруживая развитое логическое мышление, они в то же время беспомощны в решении простых житейских вопросов.
Лица со сложившейся шизоидной патохарактерологической структурой
в большинстве своем необщительны, погруженные в себя, сдержанные, лишенные чувства эмпатии. Контакты с окружающими сопряжены для них состоянием напряженности, зачастую они активно избегают возможных встреч
с незнакомыми людьми. Чаще всего отмечается избирательная общительность, то есть ограничение контактов узким кругом родных и друзей. Так
называемые неформальные контакты обычно трудны для шизоидов из-за недостаточности сопереживания и интуиции. Замкнутость и скрытность шизоидов обусловлена не столько робостью или застенчивостью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Свободное время они любят
проводить за чтением, в саду или на природе, неизменно предпочитая уединенную деятельность.
Характерными чертами шизоидов являются дисгармоничность, парадоксальность как их внешнего облика и поведения, так и проявлений эмоциональной жизни и психической деятельности в целом. Шизоиды – люди
крайних чувств, они либо восхищаются, либо ненавидят. Увлечения шизоидов чаще всего своеобразные, даже оригинальные, но, как правило, односторонние. Социальная значимость увлечений различны: у одних все силы,
энергия устремлены к достижению малозначительных целей (например, коллекционирование), другие, наоборот, проявляют упорство в создании подчас
весьма талантливых и ценных научных концепций. Однако и в том, и в другом случае они остаются совершенно равнодушными к нуждам практической жизни, обыденным интересам, потребностям семьи.
Основой шизоидного темперамента, по Э.Кречмеру, является так называемая психэстетическая пропорция, сочетание чрезмерной чувствительно-
114
сти и эмоциональной холодности, со слабой ответной реакцией, как на похвалу, так и на критику. По преобладанию гиперестетических или анестетических элементов в структуре личности принято выделять два крайних типа:
сенситивные шизоиды и экспансивные шизоиды.
Сенситивные шизоиды – это болезненно чувствительные люди, они
подолгу переживают даже мелкую обиду, это тонко и глубоко чувствующие
люди с ограниченным кругом весьма прочных привязанностей и настороженным отношением к остальному миру. Скромные, мечтательные, легко астенизирующиеся, они в то же время болезненно самолюбивы. В работе они
предельно добросовестны, обстоятельны, стремятся к односторонней углубленности, обычно ограничиваясь узким кругом повседневных обязанностей.
Под действием психической травмы, чаще всего это этические конфликты,
они легко теряют душевное равновесие. Появляется подавленность, вялость,
усиливается отгороженность от внешнего мира, иногда возникают отрывочные идеи отношения.
Экспансивные шизоиды – это решительные, волевые натуры, мало считающиеся с взглядами других. В отношениях с окружающими они сухи и
официальны. Строгая принципиальность сочетается у них с безразличием к
судьбам других людей. Среди них нередки люди высокомерные, холодные,
не способные к сопереживанию, но в, то же время легко уязвимые, с глубоко
скрываемой неудовлетворенностью и неуверенностью в себе. При появлении
серьезных жизненных трудностей у них нарастают суетливость, раздражительность со вспышками гнева, импульсивными поступками. В более тяжелых случаях возможно формирование преходящих состояний, близких к бредовым реакциям.
4.3 ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Диссоциальное расстройство личности – это группа личностей, обычно
обращающих на себя внимание грубым несоответствием между их поведени-
115
ем и господствующими социальными нормами. Основной аномалией этой
группы лиц принято считать недоразвитие высших нравственных чувств. Это
любители сильных ощущений, импульсивные, лишенные чувства ответственности люди, равнодушные к общественным стандартам. Несмотря на
многочисленные взыскания и наказания, они не способны испытывать чувство вины, извлечь уроки из собственного отрицательного опыта. Люди данного типа уже с ранних лет отличаются отсутствием всяких духовных интересов, распущенностью, эгоистичностью, импульсивностью. Они упрямы,
сварливы, лживы, жестоки – издеваются над младшими по возрасту, животными, у них рано формируется оппозиция по отношению к родителям, а иногда и открытая враждебность к окружающим. В общении с людьми их отличает вспыльчивость, иногда доходящая до приступов ярости и гнева. В школе
они сквернословят, затевают драки, рано начинают воровать, уходить из дома, бродяжничать. Систематическая производственная деятельность для них
неприемлема, их послужной список пестрит частыми прогулами и переменой мест учебы и работы. В связи с отсутствием душевных побуждений,
привязанностей, они пренебрегают традициями, грубо нарушают семейный
уклад.
Самодовольство, уверенность в своей правоте сочетаются у них с отсутствием критической оценки своих поступков. Любое замечание расценивается как проявление несправедливости, отмечается выраженная склонность
обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом. Рано обнаруживается склонность к употреблению наркотиков и спиртных напитков, при этом
часто отмечается плохая переносимость алкоголя. В состоянии опьянения
они становятся еще более злобными, конфликтными, дерутся, крушат все вокруг. Вся их жизнь – это постоянная конфронтация с общественным порядком: от подделки подписей на официальных документах, краж, разбойных
нападений до жестоких актов насилия и агрессии. При этом ими руководят
116
не только корыстные, материальные интересы, но и желание досадить, унизить окружающих.
4.4 ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ РАССТРОЙСТВО
ЛИЧНОСТИ
Эмоционально-неустойчивое расстройство - здесь отмечается ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, сочетающаяся с переменчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо «поведенческим взрывам».
Они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют.
Выделяют два типа этого варианта расстройства личности:
Импульсивный тип - обнаруживает свои проявления еще в дошкольном
возрасте. Дети часто озлобляются, кричат. Любые ограничения, наказания
вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. Наряду
со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственна жестокость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающаяся склонность к мрачному настроению сочетается у них с периодически возникающим тоскливо-злобным настроением. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, пытаются командовать, из-за чего возникают конфликты и усиливаются вспышки жестокости и угрожающего поведения.
Учеба их чаще всего мало интересует, а, поступив на работу, скоро увольняются.
Сформировавшееся расстройство
личности импульсивного типа со-
провождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с
аффективно суженым сознанием и резким двигательным возбуждением. В
этом состоянии личности способны совершить необдуманные, порой опасные действия. В жизни - это активные люди, однако неспособные к длитель-
117
ной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие, с мстительностью и вязкостью аффективные реакций.
Пограничный тип - отличает повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная включенность в события, относящиеся к сфере актуальных интересов и увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации. Образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные), (характерно хроническое чувство опустошенности) часто
непонятны или нарушены. Реакции таких личностей даже на самые обыденные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный
характер.
Начальные патохарактерологические проявления обнаруживаются уже
в подростковом возрасте. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на
уроках. Эти дети игнорируют школьную дисциплину, распорядок дня.
К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность самооценки, изменчивость представлений об окружающем мире,
собственной личности. Соответственно они легко внушаемы, податливы
влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы поведения и высказываний, легко впадают в пьянство, в употребление возбуждающих средств, охотно приобретают криминальный опыт. Они легко впадают в зависимость от других, порой малознакомых людей.
Жизненный путь пограничных личностей весьма неровный, периоды
относительного затишья сменяются неожиданными поворотами – это и увлечение каким-либо делом и внезапная смена работы и места жительства, это и
страстная любовь и неожиданный разрыв. Однако, несмотря на все жизненные неожиданности, они не теряют здравого смысла и могут найти приемлемый выход из трудного положения, легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам.
118
4.5 ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Истерическое расстройство - это люди внутренне малосодержательные, подчас пустые и поверхностные. У них отсутствует собственное мнение, устоявшиеся взгляды на жизнь. Их высказываниям не хватает зрелости,
глубины, серьезности. Их поведение диктуется не внутренними мотивами, а
рассчитано на внешний эффект. Постоянное стремление находиться в центре внимания, признанию со стороны окружающих отмечается еще в детстве. Наряду с этим с годами все отчетливее выступают эгоцентризм, склонность к легкомысленным поступкам. Они неспособны к систематическому
труду, овладению профессиональными знаниями. Более всего им нравится
праздная жизнь с внешней показной пышностью, частой сменой впечатлений, во всем стремятся следовать моде, боготворят популярных артистов, обсуждают модные книги. В большинстве своем они доверчивы, легко привязываются к людям. Однако, будучи непостоянными в своих увлечениях, они
также быстро остывают.
Как отмечает К.Ясперс, одним из основных свойств истериков является стремление казаться лучше, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить. Одни стараются подчеркнуть свою интеллектуальную одаренность, оперируя при этом поверхностными знаниями
из различных областей науки, другие – намекают на свое особое происхождение, связи с высокопоставленными деятелями. Истерики делают все возможное, чтобы оказаться в центре внимания.
Особенностью истерической личности является также отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью. Одни переживания совершенно ускользают от его внимания, а другие
оцениваются чрезвычайно тонко. Из-за яркости одних образов и бледности
других человек с истерическим складом личности зачастую не видит разницы между фантазиями и образными представлениями и реальной действительностью. Некоторые настолько вживаются в созданные их воображением
119
ситуации, что сами в них верят. Далеко не всегда это невинная ложь, чаще
преследуются определенные корыстные цели, что приводит к нарушению
закона. Это обширная галерея мошенников, прорицателей, экстрасенсов, гадалок и т.п., охотно принимающих материальное вознаграждение за услуги,
которые они могут выполнить.
4.6 АНАНКАСТНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Анакастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности – характеризует чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности. Ананкаст,
как характеризует его К.Леонгард, не способен вытеснять сомнения, а это
тормозит его действия.
Эти черты никогда не возникают внезапно, они развиваются постепенно, достаточно заметны уже в детстве, когда у ребенка обнаруживаются обостренная впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям.
В тесной связи с повышенной тревожностью рано выявляется вера в хорошие
и плохие приметы, в защитные ритуалы и символы. Чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью
приносится в ущерб удовольствию и поддержанию хороших межличностных
отношений.
В последующем черты застенчивости, сенситивности постепенно сглаживаются, в то же время на первый план все более отчетливо выступает ригидность как в аффективной, так и в когнитивной сфере, пунктуальность,
добросовестность.
Ананкастам свойственна склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, в оценке людей, наконец, нерешительность в выборе линии поведения. Как писал П.Б.Ганнушкин, «непосредственное чувство малодоступно
психастенику, и беззаботное веселье редко является его уделом».
120
Ананкасты больше сомневаются в других, чем в самих себе. Такая тенденция реализуется в стремлении проверять действия окружающих, а иногда
даже в некоторой недоверчивости к их поступкам. Это суховатые, серьезные, лишенные чувства юмора люди, их взгляды далеки от оригинальности и
редко уклоняются от устоявшихся общепринятых норм морали и поведения.
Они хорошо знакомы с практической стороной деятельности, достаточно
стеничны, в ущерб досугу большую часть времени заняты работой. Много
внимания уделяют хозяйственным заботам, при этом обнаруживают мелочную аккуратность, доходящую иногда до болезненной приверженности к порядку.
Стремясь разрешить тревожащие их сомнения, они обнаруживают необыкновенную назойливость, не считаясь со временем и желанием других,
по много раз пристают с одним и тем же вопросом, настойчиво требуя, чтобы
им разъяснили все до мельчайших подробностей.
При усугублении личностных свойств нарастает тревожность, реализующаяся стремлением к стабильности, избеганию непривычных, непредвиденных ситуаций. На первый план выступает чрезмерная бережливость, ограничение личных потребностей, имеющая ранее бережливость приобретает
черты патологической скупости.
4.7 ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности - характеризуется
постоянным чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями. К
основным чертам тревожно-мнительного характера относятся стеснительность, гиперчувствительность в сфере межличностных отношений с ограничением контактов, покорность, нерешительность. Если ананкасты мучают
других,
то тревожные личности страдают сами. Люди с тревожно-
мнительными чертами характера с детства робки, пугливы, боязливы, они
сторонятся животных, боятся темноты, стараются не оставаться в одиночест-
121
ве. Обычно они считаются «домашними детьми», в школе чувствуют себя
неуютно, избегают драк и шумных игр, служат объектом их насмешек.
Особенно отчетливо нарастают тревожность и тенденции избегающего
поведения при вступлении в самостоятельную жизнь, предполагающую новые, незнакомые ситуации. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу
хорошо знакомых людей. Подчас они настолько робки, что боятся поступать
по собственному разумению. Практическая сторона жизни их мало интересует. Для них характерно уклонение от социальной или профессиональной
деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за
страха критики, неодобрения или отвержения. Им свойственны постоянный
самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков.
Вместе с тем это очень щепетильные, совестливые, добрые люди, сочувственно относящиеся к окружающим, склонные к состраданию, всегда готовы помочь и поддержать попавшего в беду. Они постоянно находят поводы
для беспокойства, огорчаются из-за любого пустяка, тревожатся не только о
себе, но и о своих близких. В экстремальных ситуациях эти люди могут совершенно неожиданно обнаружить несвойственную им ранее отвагу. По образному выражению П.Б.Ганнушкина, «это тот храбрец, который бросается
вперед с закрытыми глазами».
У тревожно-мнительных личностей с годами может произойти некоторое «смещение» характерологических черт. При этом вместо свойственных
им в молодости мягкости, доброты, сенситивности и тревожности на первый
план выступают предпочтительные для ананкастов эгоцентризм, формальность в отношениях с людьми, ригидность и педантизм. Однако возможна и
другая, характеризующаяся соматогенно или психогенно обусловленные декомпенсации, динамика тревожной личности. В этом случае начинает преобладать тревога по поводу своего здоровья, постоянно возникают опасения
какого-либо тяжкого соматического страдания. При самом незначительном
122
недомогании такие люди легко падают духом, появляются многочисленные
жалобы на здоровье, возникают разного рода неприятные ощущения.
4.8 ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Зависимое расстройство личности - прежде всего, характеризует активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни. В повседневной жизни они малоактивны, утомляемы, в
общении с людьми им недостает инициативы, самостоятельности, способности противостоять чужим желания, от которых они зависят и неадекватная
податливость их желаниям.
Признаки зависимого расстройства личности впервые проявляются в
ранние школьные годы, обнаруживая поначалу астенические черты: резкое
утомление к концу занятий, снижение успеваемости, а также повышенной
робостью, нерешительностью, чувством собственной неполноценности. Зависимым личностям свойственны общая нервная слабость, чрезмерная чувствительность и впечатлительность, склонность к самонаблюдению Внутренний мир при этом тире расстройств зрелой личности определяется сложным комплексом переживаний, среди которых преобладают сознание собственной несостоятельности, беспомощности, ощущение зависимости от окружающих, опасения предстоящих трудностей. Боясь ответственности и необходимости проявлять инициативу, они обычно довольствуются второстепенными ролями, обнаруживают пассивную подчиняемость, послушно выполняют порученные им задания. В семье также находятся на положении «вечных детей», за которых родители, супруг, а подчас и дети решают все основные вопросы.
При возникших обстоятельствах, связанных с необходимостью принятия самостоятельных решений, могут возникнуть кратковременные ощущения паники с ощущением своей беспомощности и несостоятельности.
123
4.9 ДИНАМИКА РАССТРОЙСТВ ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ
Расстройства зрелой личности отличаются не только аномальным складом характера, но и значительно большей по сравнению со здоровыми людьми ранимостью, повышенной чувствительностью к влиянию как внутренних,
биологических (возрастные кризы, менструальный цикл, беременность, роды
и т.п.), так и внешних стрессовых и соматогенных факторов. Как отмечает
П.Б.Ганнушкин,
способность аномальных личностей терять психическое
равновесие и приводит к тому, что «психопатическая почва», как правило,
обусловливает гораздо более яркую и разнообразную динамику, чем нормальная.
«Хотя мы и противопоставляем психопатии как стационарные состояния психозам - процессам, однако, статика эта очень условна: она сводится,
главным образом, к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика», - писал П.Б.Ганнушкин.
Действительно, динамика расстройств зрелой личности больше определяется внешними причинами, нежели биологически детерминированными
закономерностями. Динамика аномалий характера может изменяться в связи
с присоединяющимися алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками, которые приводят к учащению аффективных и грубых истерических реакций с
демонстративными суицидальными попытками, усилению дисгармоничности
личности в целом. При этом усиливаются раздражительность, злобность,
гневливость, расстройства влечений и нередко впервые появляются асоциальные формы поведения.
При разных типах расстройств личности конфликты и реакции возникают по разным причинам, имеют разное содержание. Так, шизоидные, тревожные и зависимые личности лучше адаптированы в семейных условиях, но
легко декомпенсируются в связи со служебными неприятностями. Импульсивные личности, наоборот, прежде всего, подвержены семейным конфликтам. Они нетерпимы в семье и доставляют значительно меньше проблем в
124
производственном коллективе. Истеричные личности проявляются свои черты всюду, но лишь в соответствующей ситуации. К армейским условиям с их
жесткой дисциплиной и регламентированным распорядком дня успешно
приспосабливаются ананкасты, в то время как лица из круга диссоциальных
и импульсивных быстро декомпенсируются.
На протяжении жизни аномальных личностей, как правило, происходят
сдвиги, чаще всего совпадающие с возрастными кризами. Наиболее яркие
проявления декомпенсации наблюдаются в подростково-юношеском кризисе
и в период инволюции. Если первый криз сопровождается лабильностью
эмоций, бурными аффективными реакциями, резкими переходами от подавленности к гневливости, к стремлению самоутверждения, обостренной рефлексией, то в период инволюции уменьшается гибкость суждений, ослабевают активность и инициатива, нарастают консерватизм и ригидность. У аномальных личностей в этом периоде обнаруживается особая уязвимость к изменениям привычного жизненного стереотипа ( смена работы, должности,
места жительства, утрата близкого человека и т.п.) В клинической картине
обычно превалируют аффективные нарушения с пессимизмом, чувством
уныния, неуверенностью в себе, тревогой о будущем.
4.10 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология расстройств личности множественна. Ведущая роль в их
происхождении принадлежит конституциональным и генетическим факторам. Значимость генетических факторов при расстройствах личности подтверждается данными близнецовых исследований, согласно которых конкордантность в монозиготных близнецовых парах по личностным расстройствам существенно выше, чем в дизиготных парах. Суммарное значение конкордантности, основанное на проведенных исследованиях, составляет 69,9 %
против 33% соответственно. В пользу участия наследственных механизмов в
формировании расстройств личности интерпретируются и результаты изуче-
125
ния приемных детей. Так, при изучении приемных детей-социопатов обнаружено, что аналогичные расстройства встречаются у их биологических родителей в 5 раз чаще, чем у приемных.
Большое значение в генезе расстройств личности имеют также негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития.
Церебральные нарушения вытекают из конкретных расстройств соотношения нервных процессов в коре, взаимодействия первой и второй сигнальных систем, коры и подкорковых структур. В основе возбудимого расстройства лежит патологическое преобладание раздражительного процесса
над внутренним торможением вследствие недоразвития последнего, главным
образом, из-за отсутствия тренирующих его стимулов в онтогенезе ребенка.
При астеническом варианте, напротив, патологически слабым из-за отсутствия должных тренирующих стимулов в онтогенезе оказывается процесс возбуждения. В основе психастенического варианта лежит патологическое преобладание второй сигнальной системы над первой и коры над подкорковыми
областями, следствием чего является свойственная этим детям и подросткам
утрированная рассудочность и слабость чувства реального. При истерическом варианте, напротив, налицо патологическое преобладание подкорковой
инстинктивной деятельности над корой при явном преобладании в ней первой сигнальной системы над второй.
В патофизиологическом аспекте формирование расстройств личности
предположительно связано с вовлечением в патогенетический процесс структур лимбической системы мозга – высших центров регуляции эмоций при
одновременном снижении тормозного контроля подкорковых отделов мозга
со стороны неокортекса. Согласно современным представлениям об ЭЭГкоррелятах функционального состояния мозга, широкую генерализацию и
замедление альфа-ритма и повышение содержания медленных волн можно
рассматривать как признаки сниженного функционального состояния коры
с растормаживанием лимбических структур, а сочетание угнетения альфа-
126
ритма с усилением дельта- бета- активности как ЭЭГ-коррелят повышенной
тревожности, отражающий дефицит тормозных систем коры и гиперактивацию лимбико-ретикулярного комплекса.
Важное значение, при этом, имеет система метаболизма дофамина,
которая находится при расстройствах личности в крайне напряженном состоянии и легко декомпенсируется при дополнительных нагрузках, включая
психотравмирующие воздействия.
До середины ХХ столетия, в плане конституционально-биологической
теории расстройства личности понимались как врожденные и стойкие аномалии личности, не поддающиеся динамике и коррекции. Такая точка зрения
плохо понималась с медицинской и общебиологической идеей развития.
П.Б.Ганнушкин уже заострил вопрос о количественной динамике этих расстройств.
По данным О.В.Кербикова, существенным фактором становления расстройств личности являются психогенные воздействия, которым более или
менее длительно подвергается формирующаяся высшая нервная деятельность ребенка или подростка.
Расстройства личности как проявления врожденных расстройств обнаруживаются характерным поведением ребенка уже в детском дошкольном
возрасте с выявлением их клинической формы. В дальнейшем им в основном
свойственна лишь количественная динамика: относительное ослабление психопатических свойств при благоприятно складывающихся обстоятельствах и,
наоборот, усиление этих свойств при затруднениях, психогенных, соматических болезнях и возрастных кризах, то есть декомпенсации.
Окружающая среда, условия воспитания определяют формирование
конечного нейротипа («фенотипа») у данного индивида, обусловливают
формирование у него патологического типа высшей нервной деятельности,
который лежит и в основе развития аномалий личности. Это реализуется,
прежде всего, путем условнорефлекторной фиксации реакций ребенка на
раздражители (то есть неправильных форм его поведения), а также недораз-
127
витием одних сторон ВНД (например, внутреннего торможения) и подкреплением других (эмоциональных, аффективных) реакций.
Когда ребенок остается в патогенной воспитательной среде и отмечаются церебрально-патогенетические механизмы, у него появляются (обычно
в возрасте 7 – 9 лет) первые признаки психопатического поведения. Однако
на этой начальной стадии патохарактерологического развития психопатические формы реагирования наблюдаются лишь в трудных ситуациях, они нестойки и еще неопределенны, разноплановы по форме. Такой начальный этап
патохарактерологического развития называется препсихотическим состоянием.
Если ребенок или подросток остается в патогенной среде неопределенно долго, то психопатические формы реагирования у него обнаруживаются
уже в любой ситуации, они приобретают стабильность и определяются в качестве способа реагирования, то есть происходит кристаллизация расстройства личности.
При благоприятном развитии событий (изъятие ребенка из патогенной
семейной ситуации и др.) психопатические формы реагирования у него проявляются все реже и слабее и, наконец, полностью нивелируются.
При формировании патохарактерологических развитий, базирующихся
преимущественно на слабом типе нервной системы, препсихотическое состояние выявляется раньше – обычно с 7 – 8 лет, продолжается примерно 7
лет и завершается к 14 – 15 годам. При формировании патохарактерологических развитий, в основном базирующихся на сильном типе нервной системы,
препсихотическое состояние обозначается с 13 – 15 лет и завершается к 18 –
20 годам.
Дальнейшее усиление психопатических свойств происходит неравномерно, сдвигами в виде психопатических циклов: психопатические свойства
личности вызывают конфликт с окружающими, который ведет к декомпенсации, а последняя завершается усилением психопатических свойств, и так далее – до максимально возможной выраженности этих свойств у индивида.
128
Глава 5. НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
5.1 ЭПИЛЕПСИЯ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Эпилепсия – хронически протекающее, склонное к
прогредиентному течению нервно-психическое заболевание, вызванное поражением центральной нервной системы и возникающее преимущественно в
детском и подростковом возрасте. Характеризуется двумя основными группами проявлений – разнообразными пароксизмальными расстройствами и
более или менее стойкими психическими нарушениями с преобладанием
специфических изменений в сфере познания и личности.
Термин «эпилепсия» греческого происхождения и впервые был предложен Авиценной и означает «нечто внезапно нападающее на человека».
Эпилепсию называют также болезнью Геркулеса, «лунной или священной
болезнью», «черной немочью», падучей и т.д.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Эпилепсия возникает в любом возрасте,
начиная с самого раннего (на первом году жизни) и заканчивая престарелым
возрастом. Однако преимущественное начало заболевания приходится на
молодой возраст –18 – 20 лет ( до 85 % случаев). Распространенность эпилепсии составляет 3 – 5 случаев на 1000 населения. Удельный вес эпилепсии
среди других заболеваний детского возраста довольно значителен и составляет 9 – 10% от общего числа больных, наблюдаемых детскими психиатрами.
КЛИНИКА. Симптоматика эпилепсии складывается из пароксизмальных расстройств и более или менее специфических изменений психики. Основными характеристиками пароксизмальных расстройств являются:
1. Внезапность возникновения и прекращения.
129
2. Относительная непродолжительность.
3. Стереотипность.
4. Периодичность.
Наиболее характерным проявлением эпилепсии является припадок –
внезапно возникающее, кратковременное, обычно неоднократно повторяющееся, ограниченное во времени состояние.
Наиболее впечатляющим из всех многообразных проявлений эпилепсии представляет собой большой судорожный припадок.
За несколько часов или даже дней до большого припадка могут проявляться его предвестники в виде различных функциональных нарушений. Наблюдаются повышенная лабильность вегетативной сферы, нарушения пищеварения, отрыжка, тошнота, слюнотечение. Некоторые жалуются на усталость, частую зевоту, беспокойный сон, тревожные сновидения, другие – на
вазомоторные расстройства в виде тяжести в голове, головокружения, сердцебиения. Возможны чувство усиленного голода и непреодолимой жажды.
Особенно заметны изменения в психическом состоянии: сильное беспокойство или безучастность, раздражительно-угнетенное или эйфорическое настроение, повышенная впечатлительность и недоверчивость или эксплозивность и немотивированная агрессия.
Появляющиеся примерно у половины больных эпилепсией за несколько секунд до припадка и именуемые АУРОЙ непосредственные предвестники считаются началом припадка, который может быть замечен и сохранен в
памяти больным до того, как он лишится сознания.
Различают несколько видов ауры:
СЕНСОРНАЯ аура заключается в ощущении ползания мурашек,
жжения, онемения в различных частях тела, дуновения ветерка. Эти ощущения с заметным постоянством повторяются каждый раз перед припадком, локализуясь в определенном месте или же распространяясь из исходной точки
в строго определенном направлении.
130
ЗРИТЕЛЬНАЯ аура выражается в появлении разнообразных оптических ощущений в виде кругов или цветных пятен перед глазами, преходящей слепоты. Иногда окружающие предметы окрашиваются в красный цвет,
и тогда больным кажется, что все кругом горит или залито кровью.
СЛУХОВАЯ аура состоит в ощущении перед припадком различных шумов, треска, звона, пушечной пальбы, слышатся мелодии, раздаются
голоса, плач.
ПСИХОСЕНСОРНАЯ аура сопровождается ощущением увеличения или уменьшения размеров собственного тела или его частей или его частей. Кроме того, наблюдаются также головокружения с тошнотой и даже
рвотой.
ОБОНЯТЕЛЬНАЯ и ВКУСОВАЯ ауры чаще сочетаются со слуховой и сенсорной. Больные обычно ощущают неприятный зловонный запах
гнили, дыма, паленного; во рту – вкус кислого, соленого, горького, сладкого.
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ аура встречается довольно часто. При ней наблюдаются сердцебиение, затруднение дыхания, неприятные ощущения под
ложечкой, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, различные сосудистые и
желудочно-кишечные расстройства.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ аура чрезвычайно разнообразна: это различные тикообразные подергивания отдельных мышечных групп, тонические
судороги – сгибание и разгибание конечностей, более сложные гиперкинезы
типа зажмуривания, стереотипного облизывания и скрежетания, жевательных движений, бесцельного бега вперед и другие автоматизмы.
ПСИХИЧЕСКАЯ аура нередко сочетается с какой-либо иной аурой. При этом больные испытывают чувство страха, тревоги или, наоборот,
блаженства, умиротворения.
Большие судорожные припадки
характеризуются внезапно
насту-
пающей потерей сознания, падением (преимущественно вперед), последовательной сменой кратковременной ( 15-30 секунд ) фазы тонических судорог
( напряжение всей мускулатуры, запрокинутая голова, плотно сжатые челю-
131
сти, возможен прикус языка ), более продолжительной ( 1-2 минуты ) фазой
клонических судорог, а также стадией послеприпадочного оглушения, часто
переходящего в сон.
В раннем детском и, особенно грудном возрасте, большие судорожные
припадки атипичны, они проявляются в абортивной форме, чаще в виде
только тонических судорог, иногда общего расслабления мышц тела без судорожного компонента, нередко в виде преобладания судорог в одной половине тела. У детей во время большого припадка отмечаются резко выраженные нарушения дыхания, цианоз, иногда гипертермия.
В отличие от большого судорожного припадка малые судорожные пароксизмы проходят без судорог или с невыраженными судорогами и заканчиваются через несколько секунд. Малый припадок отличается, прежде всего, тем, что в нем нет типичного для большого припадка драматизма, но зато
здесь больше по сравнению с однообразием большого припадка различных
вариантов. Малые припадки подразделяются на АКИНЕТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ, при которых больной, теряющий на мгновение сознание, опускается
вследствие расслабления мышц, но тот час же поднимается.
КЛАНЯЮЩИЕСЯ или САЛААМОВЫ судороги, при которых голова и
верхняя часть туловища в медленной тонической судороге наклоняются низко вперед, а локтевые суставы отводятся вверх и в стороны. Кланяющиеся
припадки, как правило, начинаются на первом году жизни, то есть в тот период, когда физиологически проходит выпрямление тела.
АБСАНСЫ характеризуются внезапно начинающимися и быстро протекающими расстройствами сознания, во время которых взгляд больного неподвижен или блуждает, а его реакции в зависимости от степени расстройства сознания более или менее неадекватны или же могут продолжаться автоматически. Из двигательных проявлений возможно самое большее – это
движения глаз в ритме 3 движения в секунду. Степень амнезии также зависит
от степени расстройства сознания – некоторые больные тотчас же после припадка продолжают прерванный разговор.
132
ПИКНОЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК характеризуется кратковременным выключением сознания, которое сопровождается бледностью лица,
слюнотечением и разнообразными ретропульсивными, то есть направленными назад, движениями (чаще закатывание глазных яблок, запрокидывание
головы, реже откидывание туловища и забрасывание рук назад).
В некоторых случаях возможны серии малых припадков, непрерывно
следующих друг за другом в течение более или менее длительного времени
(часы и дни) – так называемый статус малых припадков.
К очаговым припадкам относят также джексоновские припадки, адверсивные, кожевниковскую судорогу.
ДЖЕКСОНОВСКИЙ ПРИПАДОК – это обычно фокальный эпилептический припадок, начинающийся на одной половине тела тоническими или
клоническими судорогами пальцев рук или ног, локализованными или распространяющимися на всю половину тела. Сознание утрачивается в тех случаях, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела.
АДВЕРСИОННЫЙ ПРИПАДОК характеризуется поворотом глаз, головы и всего туловища в сторону, противоположную очагу в головном мозге.
При КОЖЕВНИКОВСКОЙ СУДОРОГЕ наблюдаются постоянные судорожные подергивания в мышцах конечностей. Интенсивность их нарастает
и завершается генерализованным припадком, после которого судорожные
подергивания конечностей сохраняются.
Помимо припадков, больших и малых, эпилепсия характеризуется психическими нарушениями, выражающимися, главным образом, в различных
состояниях измененного сознания, обычно тоже возникающих приступообразно. В таких случаях наблюдаются явления «жамэ вю» и «дежа вю», что в
переводе означает: «никогда не видел» и «уже видел». В первом случае, попадая в хорошо знакомое место, например, в собственный дом, больной не
узнает его и полагает, что этого места он « он никогда не видел». Во втором
случае – наоборот: в совершенно незнакомом месте ему кажется, что он тут
уже когда-то был и то, что он переживает сейчас, уже с ним происходило. В
133
таком состоянии все окружающее воспринимается странным, нереальным,
возможны и устрашающие видения.
Наиболее близко к судорожным эпилептическим припадкам стоят так
называемые психические эквиваленты, являющиеся разрядами, равнозначащими большим и малым припадкам. Это состояние кратковременного психического расстройства, заменяющего собой судорожный припадок. Как и
последний, эквиваленты характеризуются внезапным началом и таким же
внезапным окончанием, а также кратковременным течением – несколько часов, редко более. Различия в степени психических эквивалентов – от дисфории через сумеречное состояние до эпилептического психоза – подобно различиям форме припадков, и зависят, по-видимому, от попеременного перевеса то патологического процесса, то противодействия, которое оказывают ему
конституциональные силы организма.
При эпилептическом расстройстве настроения – ДИСФОРИИ – внезапно без всякой видимой причины появляется состояние недовольства и
раздражения: больные обращаются с различными жалобами и требованиями,
они все время напряжены, тоскливы, иногда испытывают безотчетный страх,
при этом может наблюдаться и как бы повышенное самочувствие, но оно не
носит характера радости и не сопровождается оживленным течением мыслей.
Состояние дисфории продолжается от нескольких часов до нескольких дней
и часто сопровождается соматическим недомоганием: тяжестью в голове,
сердцебиением, потливостью, усталостью, иногда заканчивается судорожным припадком.
ПОРИОМАНИЯ и ДИПСОМАНИЯ (блуждания и запои) – возникающие на эпилептической основе, характеризуются тем, что при них, помимо
изменения в настроении и беспокойства, наблюдается отчетливое изменение
сознания и вовлеченность импульсивных психики. В отличие от бегства из
страха наказания, от бродяжничества из любви к приключениям, от неспособности усидеть дома вследствие отсутствия привязанности к нему – приступы пориомании отмечены печатью стихийности, немотивированности,
134
бесцельной импульсивности и нередко последующей более или менее полной
амнезии. Эпилептическая основа имеется и в приступах дипсомании, когда
периодически повторяющиеся запои могут быть обусловлены внутренним
беспокойством, подчас страхом или непреодолимой потребностью, иногда в
сочетании с сексуальной расторможенностью.
При эпилептических сумеречных состояниях центральным симптомом
является изменение сознания разной степени - от легкой оглушенности и небольшого сужения до тяжелого помрачения. Для объяснения сути сумеречного состояния сознания обычно приводят в пример человека, который идет
по длинному узкому коридору и ничего не может видеть по сторонам, имея
перед собой узкое поле зрения между ограничивающими коридор стенами.
Яснее описать сумеречное состояние можно, исходя из его названия. Представьте себе сумеречное время суток в лесу, когда вы видите отчетливо только то дерево, с которым сталкиваетесь непосредственно, а отдаленных деревьев – леса – уже не различаете.
Самым типичным примером сумеречного расстройства сознания является СОМНАМБУЛИЗМ или так называемый ЛУНАТИЗМ, во время которого дети, как бы продолжая спать, бродят по комнате, передвигают мебель,
снимают картины со стен, выходят во двор, где совершают столь же бесцельные действия, оказываясь как бы в плену каких-то узких, застывших
представлений и не обнаруживая понимания окружающей обстановки. Даже в тех случаях, когда поведение детей внешне кажется разумным, они
предпринимают целые путешествия – состояния так называемого АМБУЛАТОРНОГО АВТОМАТИЗМА – живут, как это выясняется при последующем
тщательном опросе и обследовании, все же в другом мире. Их восприятия,
течение мыслей, реакции замедлены. Впадая в такое состояние и не привлекая внимания окружающих какой-либо необычностью поведения, они совершают длительные передвижения и даже поездки из одного города в другой.
135
В
редких
случаях
наблюдается
ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-
ПАРАНОИДНЫЙ ВАРИАНТ сумеречного расстройства сознания: детей или
подростков охватывает состояние ужаса, заставляющий их пускать в ход все
средства защиты и нападения. Галлюцинации носят различный характер:
кровь, огонь, угрозы, писк и завывания страшных чудовищ, готовых уничтожить больного и т.д. Бредовые идеи преследования, воздействия были тесно
связаны с характером галлюцинаторных переживаний, содержание которых
отличается конкретностью, всегда концентрируется вокруг собственной личности больного и всегда соответствует основному эмоциональному фону.
Больные эпилепсией именно в таком состоянии совершают самые жестокие
преступления, причиняют много беспокойства в больнице и особенно опасны в бытовой житейской обстановке: больные, чем попало защищаются. В
порядке самообороны совершают тяжелые акты агрессии и нападения. Убийства, совершенные в это время, поражают своей немотивированностью и
крайней жестокостью.
АФФЕКТИВНЫЕ РЕАКЦИИ - являются такими же эмоциональными
реакциями, какие возникают у здоровых людей в ответ на психическую
травматизацию. Однако здесь они имеют более бурный характер, так как
возникают на неблагоприятном фоне, созданном эпилептическим процессом.
А этот фон – постоянная готовность к взрывчатости, эмоциональному напряжению, раздражительности. Аффективные реакции, как правило, направлены только на ту категорию людей, с которыми больные находятся в сложных, натянутых отношениях и которых считают источником своих неприятностей. При дисфории такой дифференциации нет, в основе ее лежит феномен сужения сознания, и потому злоба и агрессия может быть направлена на
любого, в том числе и на близкого человека, с которым у больного теплые
дружественные отношения.
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ.
Эпилептический
припадок, всегда привлекающий внимание окружающих и вызывающий мистическое представление о происхождении заболевания, по существу и в на-
136
стоящее время является тем основным симптомом, на устранение которого
направляются усилия врача. Однако, к сожалению, не всегда устранение
припадков приводит к действительному излечению и социальной компенсации больных, и в частности, детей.
Понимание психических изменений при эпилепсии как следствия судорожных припадков не является общепринятым, так как характерные изменения личности могут наблюдаться еще до появления припадков или прогрессировать после их исчезновения.
Изучение различных типов психических нарушений среди больных с
разными видами припадков позволяет установить некоторые закономерности. Наиболее сохранными в личностном отношении являются дети, страдающие джексоновскими и висцеральными припадками. Больным с малыми
припадками также не свойственны выраженные изменения личности и интеллекта, но легкое ослабление интеллектуальных способностей при сохранной эмоциональности у них встречается чаще, чем у больных с другими видами припадков.
Главным, что нарушает адаптацию ребенка, больного эпилепсией, к
среде и затрудняет или даже делает невозможным обучение в школе, являются не припадки, а стойкие изменения в виде интеллектуальных, эмоциональных и характерологических нарушений, отражающихся на его поведении.
Обращает на себя внимание тот факт, что многие исследователи описывали особенности характера эпилептика как фатально обусловленные наследственно-конституциональными причинами, причем отдельные черты характера описывались в резко отрицательных тонах, подчеркивая моральные
и интеллектуальные дефекты, эмоциональную неустойчивость с крайней раздражительностью и агрессивностью.
Однако уже Э.Крепелин возражал против такого одностороннего толкования характера больных эпилепсией. Он подчеркивал, что исключительно
отрицательные качества обнаруживаются только у небольшой части боль-
137
ных. Им противостоит большое число больных, которые оказываются тихими, скромными, миролюбивыми и порядочными людьми.
Действительно, личность больных, страдающих эпилепсией, не единообразна. Они могут быть гениальными и примитивными, эгоистичными и
альтруистичными, асоциальными и гиперсоциальными. Классический образ
больного « с именем божьим на устах, молитвенником в руках» и определения « типично эпилептическая личность», «эпилептоидный характер» являются устоявшимися понятиями. Под ними понимают сочетание синдрома
брадипсихии (общее замедление всей психической деятельности) с экслозивностью, эгоцентризмом, педантизмом, слащавостью, угодливостью. Круг интересов больных суживается, у них « теряется богатство красок и чувства высыхают « (В.Гризингер). Собственное здоровье, собственные интересы – вот
что все более отчетливо становится смыслом их существования. Внутренняя
холодность к окружающим нередко выступает под маской показной любезности и приветливости. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать, объявлять себя поборниками справедливости,
правдивости, понимая их очень односторонне. В характере больных появляется своеобразная полюсность, легкий переход от одной крайности к другой.
Они - то приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы и
льстивы, то необыкновенно злобны и агрессивны. Склонность к внезапно
возникающим бурным приступам гневливости очень характерна как самое
яркое проявление черт эпилептического характера. Аффекты ярости часто у
больных эпилепсией возникают без достаточного повода. Вместе с тем больным эпилепсией свойственны инертность, малоподвижность эмоциональных
реакций, что внешне выражается в злопамятстве, фиксировании на обидах,
часто мнимых, мстительности.
Типично меняется мышление больных эпилепсией, оно становится вязким, с наклонностью к детализации, больной утрачивает способность отделять главное, существенное от второстепенного. Мышление больного становится все более конкретно-описательным.
138
Фанатичная религиозность, еще в начале текущего столетия считавшаяся присущей эпилептическим изменениям личности, современным больным мало свойственна. Однако определенная психологическая основа этой
религиозности сохранилась. Она дает себя знать фанатичной приверженностью к усвоенным идеалам, которые воспринимаются безоговорочно, без
учета ситуации и меняющихся условий и которые, с их точки зрения, не подлежат никаким коррективам в соответствии с требованиями времени.
По данным научных исследований, психические изменения при эпилепсии возникают более чем у 70% больных. Согласно наследственноконституциональной теории происхождения эпилептических особенностей
личности, эпилепсия развивается только на специфическом «эпилептоидном» конституциональном фоне, а эпилептический характер является «врожденным свойством психики». При исследовании связи эпилепсии с эпилептоидным складом личности отмечено, что эпилепсия и эпилептоидность связаны генетически, что может быть объяснено существованием мономернонаследующегося плейотропного «гена эпилепсии-эпилептоидности». Он может проявляться только в виде эпилепсии при отсутствии черт эпилептического характера, только эпилептоидностью или тем и другим одновременно у
одного носителя этого гена при полной пенетрантности. В последнем случае
эпилепсия сопровождается типичными эпилептическими изменениями личности.
Противники наследственно-конституциональной теории, подчеркивая,
что «одно дело не сбрасывать со счетов, а другое – приписывать эндогении
роль рокового фактора, определяющего конституцию, характер и судьбу человека», утверждают, что эпилептический характер формируется постепенно,
в процессе развития заболевания. Акцентуация так называемых преморбидных черт личности происходит уже в период активного развития пароксизмальных проявлений болезни. При этом характерологические проявления,
определяющиеся как сочетание эпилептоидных, тревожно-мнительных, асте-
139
нических и экстравертированных черт, сопровождаются достаточно выраженной стеничностью и относительной легкостью адаптации.
По мнению некоторых ученых, существенную роль в развитии характерологических особенностей больных, страдающих эпилепсией, имеет возрастной фактор. Отмечается, что нет совпадения черт характера у детей,
страдающих эпилепсией, и у взрослых больных. У последних доминирует
медлительность, «вязкость», тяжеловесность, реже – вспыльчивость, злопамятность, эгоизм, а детям присущи раздражительность, повышенная возбудимость, вспыльчивость, аффективность, суетливость, гиперкинетичность,
агрессивность.
На развитие характера больного оказывают влияние и особенности его
воспитания, дефекты которого способствуют девиантному психопатоподобному поведению, развитию асоциальных, иждивенческих тенденций. Так
возникают эгоизм и эгоцентризм, которые в настоящее время считаются наиболее характерными проявлениями личности.
Среди многообразия психических особенностей больных, страдающих
эпилепсией, АСТЕНИЯ выступает как стержневой или сквозной синдром.
Основными признаками этого состояния являются:
1) повышенная нервно-психическая раздражительность;
2) общая гиперестезия, быстрая истощаемость;
3) частые головные боли;
4) вегетативные расстройства.
При этом преобладает гиперстенический вариант астенического синдрома (более 60%), когда на первый план выступает повышенная нервнопсихическая возбудимость. Больные характеризуются высокой чувствительностью, раздражительностью, вспыльчивостью, несдержанностью, неспособностью к терпению, подавлению своих желаний. Вспышки раздражения особенно часты при переутомлении, недосыпании, в конфликтных ситуациях.
140
При гипостенической форме астении (35% ) обращает на себя внимание прежде всего общая слабость, падение активности, работоспособности,
быстрая истощаемость, пониженный фон настроения.
На относительно ранних этапах эпилепсии выявляются 4 варианта изменений личности: «астенический», «эпилептоидный», «циклотимический»,
"«параноический"» которые развиваются в зависимости от степени выраженности преморбидного фона, тяжести эпилептического, микросоциального окружения.
Больные с «астеническим» вариантом изменения личности раздражительны, эмоционально неустойчивы, с одной стороны, и утомляемы, ипохондричны, слабодушны – с другой. Больные часто самостоятельно меняют
предложенную им терапию, постоянно находятся в поиске более эффективных средств.
Больным с «эпилептоидным» складом личности свойственны замедленность и тугоподвижность психических процессов, эгоцентризм, кумуляция аффекта с разрядкой, преувеличенная аккуратность, оптимизм и трудолюбие. Они стараются удержаться в коллективе, имеют устойчивую работоспособность и продуктивность, с большим вниманием относятся к лечению.
«Циклотимический» вариант характеризуют частые колебания состояния в течение дня, недели, месяца. Возбуждение, во время которого больные
энергичны, предприимчивы, сменяется депрессией, при которой они замыкаются в себе, испытывают тревогу, у них резко падают продуктивность и
трудоспособность, их недовольство подчас переходит в агрессивность по отношению к окружающим.
Отличительным признаком «параноического» развития личности у
больных являются созданные ими сверхценные идеи, во власти которых они
постоянно находятся и которые полностью определяют их поведение, осложняющееся обидчивостью и сутяжными поступками.
Преморбидные конституциональные особенности личности больных
постепенно сглаживаются и появляются черты, не свойственные им ранее, -
141
грубость, эксплозивность, конфликтность, развязность, циничность. Перечисленные характерологические нарушения носят постоянный характер или
выступают в виде эпизодических, как правило, психогенно обусловленных
дисфорий. Сложное взаимодействие клинических факторов (раннее начало,
длительность заболевания, частота приступов и др.), снижающих компенсаторные возможности, обуславливают формирование психического облика
больного эпилепсией.
ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ. По мере развития заболевания, стабилизации клинической симптоматики происходит дезорганизация эмоционально-волевой сферы и поведения, нарастают явления брадипсихии. Больные эпилепсией становятся склонны к немотивированным колебаниям фона
настроения, импульсивности поведения, повышенной тревожности, мнительности, переживаниям собственной неполноценности, ущемленности и
ущербности, эмоциональной и психомоторной возбудимости, социальной
интроверсии. Снижаются подвижность, гибкость мыслительных процессов,
повышаются ригидность, ипохондричность, склонность винить в своей болезни окружающих, требовать особого внимания к себе. На фоне трудности
коммуникаций и конфликтности отмечаются: формирование дисфорических
состояний (когда доминирует мрачно-озлобленное настроение); нарастание
эмоционально-волевых расстройств; возникновение патологии влечений –
пиромании, дромомании, нарушения сексуальных влечений, склонность к
злоупотреблению алкоголем.
Со временем у больных эпилепсией все более утрачиваются гибкость,
подвижность психических процессов. Больные становятся мелочными, придирчивыми, педантичными, своенравными, властными; подчеркнутая, иногда
притворная, учтивость, эгоцентризм, неизменная уверенность в своей правоте, властолюбие, надменность, раздражительность приводят к вспышкам ярости, агрессии, импульсивным поступкам.
С прогрессированием эпилептического процесса, особенно при злокачественном течении эпилепсии, нарастают негативные симптомы, в клиниче-
142
ской практике появляется бредовая симптоматика, отличающаяся конкретностью, однообразием, яркостью, образностью всех переживаний, значительное
место среди которых занимает религиозная тематика. Постепенно происходит редукция пароксизмальных расстройств. Наряду с эгоизмом, преувеличенной заботой о своем здоровье и личном благополучии, черствостью к
близким, утрированной настойчивостью, упрямством, своенравием, властолюбием, надменностью, скупостью, мелочностью, взрывчатостью, непримиримостью, недоверием к окружающим, вспышками необузданной ярости и
грубости у больных появляются подчеркнутая ласковость до приторности,
назойливость, ханжество, мистицизм. Нарастают изменения по параноидному типу со склонностью к образованию сверхценных идей, подозрительностью с немотивированной злобой.
За последние десятилетия в связи с природным и лекарственным патоморфозом эпилепсии произошла эволюция представлений о структуре психических изменений. Другими стали этиологические факторы, окружающая
среда и лечебные мероприятия, клиника, течение и прогноз заболевания, изменились окружающие условия и взаимоотношения людей, образовательный уровень больных, профессиональные особенности, социальные установки. В связи с этим в настоящее время в общей популяции наблюдается увеличение числа более благоприятных форм болезни с абортивным характером
пароксизмальных расстройств, с одной стороны, и менее глубоким уровнем
психических изменений – с другой. Кроме того, на проявлениях болезни отражаются результаты более активной терапии, прежде всего, медикаментозной, в связи с расширением арсенала
эффективных противосудорожных
средств.
Личностные изменения также претерпели значительный патоморфоз. В
последнее время отмечается тенденция к учащению психопатоподобных черт
личности, появлению больных с девиантным поведением, истерическими реакциями, отличающихся нарушением этических норм поведения, правонарушениями. Значительно уменьшается число больных с такими чертами ха-
143
рактера, как исполнительность, аккуратность, обязательность, пунктуальность, имеющими важное значение для социальной адаптации и компенсации. Чаще у больных обнаруживается неряшливость, неопрятность, небрежность, несобранность, лживость, кверулянство, безразличие, жестокость, агрессивность и садистские тенденции.
Конфликтность в семье, неправильное отношение к болезни, чувство
ущербности и замкнутости, отсутствие личной ответственности за что-либо,
появление негативизма, отрицание зависимости от окружающих затрудняют
социальную адаптацию больных, страдающих эпилепсией.
Что же касается дефектов личности в результате эпилепсии, то здесь
можно выделить, по крайней мере, 3 варианта: а) с преобладанием симптомов задержки или остановки интеллектуального развития, б) с изменениями
психопатоподобного характера, в) смешанного характера.
Для первого варианта характерны замедленность и тугоподвижность
мышления (брадифрения), склонность к детализации, смазанность речи, нечеткость артикуляции и монотонность голоса, бедность и однообразие фразовой речи. Отмечается задержка выработки навыков опрятности, особенно
частым и упорным является ночное недержание мочи. Рано заболевшие дети
(в 3-5 лет) к дошкольному возрасту не проявляют интереса к обучению, не
читают книг, плохо заучивают стихи. Часть таких детей в дальнейшем обучается по программе вспомогательной школы.
Для второго варианта дефекта личности с преобладанием психопатоподобных расстройств отмечается отчетливо выраженный эгоцентризм с концентрацией интересов на своих желаниях и потребностях, ипохондричность,
сочетание грубости и агрессивности по отношению к одним лицам и покорности, показного послушания по отношению к другим. К школьному возрасту психопатоподобное поведение становилось все более отчетливым с нарушением сферы влечений (побеги из дома, бродяжничество, повышенная
сексуальность). Работоспособность таких детей в школе нарушена, они легко
144
отвлекаемы, неусидчивы, плохо сосредотачиваются на выполняемых заданиях, не подчиняются общим правилам.
Нужно отметить, что резкой грани между двумя описанными вариантами нет, поэтому чаще встречается третий вариант, где имеет место сочетание перечисленных выше характеристик.
Что касается эпилептического слабоумия, то оно проходит определенные стадии в соответствии с преобладанием в клинической картине выраженных аффективных расстройств, нарушений мышления или снижения познавательной функции.
С нарастанием дефицитарных расстройств вначале акцентуируются
свойственные больным до начала пароксизмов черты личности, а затем наступает «консолидация» черт так называемой эпилептической личности, благодаря которой как бы стираются индивидуальные особенности реагирования.
Первая стадия формирования эпилептической деменции характеризуется преобладанием признаков парциальности поражения психических
функций, на первом месте среди которых находится нарушение целенаправленности в выполняемой работе вследствие
затруднений при усвоении ин-
струкций, а также вследствие отмечающейся у больных склонности к застреванию и конкретно ситуационным решениям.
Характерным проявлением формирования второй стадии деменции является сочетание у больных признаков парциальности и тотальности поражения психических функций. Среди первых – выраженная склонность больных
к опосредованию понятий конкретными связями, установление конкретноситуационных связей при классификации предметов. Признаками более глубокого поражения психических функций является увеличение случаев полного непонимания больным инструкций, а также непонимание содержащейся
в них условности, замедленность темпа ориентировочно-поисковых реакций,
сужение объема внимания, появление расстройств конструктивного праксиса.
145
Третья стадия формирования деменции характеризуется дальнейшим
накоплением у больных признаков тотального слабоумия. Среди свойственных этой стадии проявлений можно отметить не только непонимание больными инструкций при попытке обнаружить у них сохранность формальнологических операций, способности к обобщению, абстрагированию, но и неадекватное отношение к окружающему миру и конкретным людям.
Вопрос о том, вызываются ли психические изменения личности самим
эпилептическим процессом или они являются следствием припадков, свидетельствует о том, что нет полного параллелизма между давностью заболевания и частотой припадков, с одой стороны, и выраженностью психических
изменений, с другой. Кроме того, клинический опыт показывает, что характерные для эпилепсии изменения психики могут нарастать, несмотря на прекращение припадков. Поэтому трактовать психические изменения личности
при эпилепсии только как следствие припадков будет неверным.
Характер человека вообще обусловлен общественными условиями, в
которых он живет и действует, и меняется в соответствии с изменяющимися
условиями жизни и деятельности, в общественных отношениях и жизненных
конфликтах.
Может ли только болезненный процесс так изменить характер личности, чтобы в ней сконцентрировалось большое количество отрицательных
черт.
Качество жизни больного эпилепсией определяется характером течения
болезни, адаптационными возможностями организма и не в последнюю очередь реакцией семьи и социальной среды – учителей, друзей, сослуживцев,
соседей и других. Даже при благоприятном течении болезни ребенок находится во власти ложных ощущений надвигающегося приступа. У детей с резистентными к лечению формами припадков отмечается снижение социальной активности, что обусловлено страхом и тревогой в связи с непредсказуемостью проявлений припадков и сопутствующей депрессией. Поэтому больные постоянно находятся под воздействием разных – больших и мелких – от-
146
рицательных психосоциальных влияний. Естественно, это накладывает отпечаток и на семью больного, которая может испытывать, чаще незаслуженно,
отрицательное или безразличное отношение окружающих.
В такой ситуации отношение членов семьи к больному ребенку может
иметь как конструктивную, так и деструктивную направленность – гиперопека, ограничение активности, порой приводящие к социальной изоляции.
Большинство матерей (около 70%) стараются скрыть факт заболевания
эпилепсией ребенка, причем 50% держат это в строгой тайне от окружающих, доверяясь лишь близким родственникам и врачу. Такое отношение к
факту болезни ребенка отражается и в том, что около 60% родителей берут
ребенка в гости к друзьям, в другие общественные места. Остальные родители ограничивают активность больного домашней обстановкой, при этом 15%
родителей сужают его контакты с окружающими.
Немаловажное значение в формировании личности эпилептика имеет
среда, отношение окружающих. Учитывая, что подавляющее большинство
случаев заболевания эпилепсией падает на детский или подростковый возраст, когда только закладывается формирование зрелой личности, факт болезни является серьезной психической травмой как для самого заболевшего,
так и для его окружения. Отсюда и некоторая обособленность в коллективе
здоровых сверстников, их насмешки, обидные клички, неровное отношение
со стороны родителей, к которому дети могут быть особенно чувствительны,
необходимость различных бытовых ограничений и регулярного приема медикаментов. Ослабление умственных способностей и снижение успеваемости
является еще одним существенным психотравмирующим фактором, на который дети болезненно реагируют. Все это вызывает у ребенка чувство собственной неполноценности и потребность в компенсации, которая проявляется
либо в агрессивных тенденциях, либо в так называемой гиперсоциальности.
Часто обе эти тенденции сосуществуют у одного и того же больного, являясь
одним из компонентов полярности характерологического дефекта больного
эпилепсией.
147
У большинства больных роль психогении в виде неправильного отношения сверстников, не вполне благоприятной внутрисемейной ситуации, а
также реакция на болезнь очевидна. Наличие заболевания эпилепсией воспринимается ребенком совершенно иначе, чем взрослым, который слышал об
этом недуге, читал или видел такого рода больных. Диагноз «эпилепсия»
воспринимается многими детьми как тяжелый приговор, который нарушает
многие стороны повседневной жизни. Дети стесняются своего заболевания и
замыкаются в себе. Появляется чувство неполноценности, ребенок чувствует
себя отверженным в среде здоровых ребят, неполноценным в смысле выбора
профессии, глубоко страдает, и это, несомненно, ожесточает его и углубляет
эгоцентрические тенденции. Создается своеобразный порочный круг, жертвами которого, прежде всего, становятся сами больные эпилепсией, их родные и окружение.
Отсюда, психогенные (или вторичные) изменения психики тесно переплетаются с первичными (связанными непосредственно с динамикой болезни) и создают довольно сложную и специфическую картину изменений личности при эпилепсии.
ЭТИОЛОГИЯ ЭПИЛЕПСИИ.
Этиология эпилептической болезни сложна, в ее возникновении принимают участие, по меньшей мере, два фактора: экзогенный и эндогенный.
Экзогенные факторы очень разнообразны и можно предположить, что
они играют большую роль в развитии судорожных припадков. Судя по статистическим данным многих исследований, наибольшее значение среди них
имеют инфекции и травматические поражения головного мозга, при том, что
если одни авторы на первое место выносят инфекционный фактор, в частности, менингиты, менингоэнцефалиты и вторичные токсико-аллергические
поражения головного мозга при общих инфекционных процессах, то другие ведущую роль в этом придают родовой травме черепа. Вместе с тем к числу
экзогенных этиологических факторов относят внутриутробные органические
148
повреждения мозга плода, связанные с различными заболеваниями матери,
постнатальные бытовые травмы головного мозга, различные интоксикации.
Роль наследственности
как эндогенного фактора доказана многими
исследованиями. Этой болезнью страдают от 4 до 8 % родителей и детей
пробандов. Конкордантность по эпилепсии у однояйцовых близнецов составляет более 60%, у однояйцовых – более 12%. Такое различие частоты конкордантности свидетельствует о большой роли генетического фактора
в
происхождении эпилепсии.
По мнению многих современных исследователей, при эпилепсии наследуется не само заболевание, а только конституциональное предрасположение к нему, включающее, прежде всего пониженный порог судорожной
готовности. В связи с этим эпилепсию относят к «болезням предрасположения».
На сегодняшний день трудно ответить, какой из этиологических факторов является ведущим, определяющим становление клинических проявлений эпилептической болезни. Для того, чтобы достоверно решить этот вопрос, требуется тщательное обследование больного путем дополнительных
лабораторных и параклинических методов, а, главным образом, необходим
глубокий анализ клинической картины болезни в целом.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Различные звенья патогенеза заболевания могут быть условно разделены на 2 основные группы: 1) церебральные механизмы и 2) общесоматические механизмы.
Центральное место в церебральных механизмах эпилепсии принадлежит эпилептогенному и эпилептическому очагам. Эпилептогенным очагом
называют локальное поражение головного мозга, связанное, например, с наличием рубца,
являющегося источником перевозбуждения окружающих
нейронов, которые приобретают способность производить эпилептические
разряды.
149
Эпилептический очаг – это группа нейронов, вовлеченных в фокальный эпилептический разряд. В развитии эпилептического очага
ведущая
роль принадлежит механизму периодического возникновения гиперсинхронизированного биоэлектрического потенциала в определенной популяции
нейронов.
В детском возрасте имеется ряд физиологических предпосылок, способствующих
возникновению гиперсинхронизированных разрядов. К их
числу относят недостаточную миелинизацию нервных волокон, повышенную
гидрофильность коллоидов мозга и более высокую проницаемость клеточных мембран.
Наиболее часто эпилептические очаги локализуются в ретикулярной
формации передних отделов ствола мозга, а также в височных долях больших полушарий головного мозга связанных с ними анатомофизиологических образованиях (гиппокамп, островок Рэйля др.).
Импульсация, исходящая из нейронов эпилептического очага, может
вызывать возникновение вторичных очагов пароксизмальной активности, в
том числе и в гомологичных участках коры другого полушария. Вначале эти
очаги – зависимые, проекционные, затем они становятся стабильными, автономными и не затухают даже при выключении первичного очага. Существует
мнение, что формированию вторичных очагов способствует внутричерепная
гипертензия. Эпилептический очаг дезорганизует интегративную деятельность головного мозга, а появление вторичных, третичных и т.д. очагов, по
законам синаптической передачи возбуждения, становится одним из факторов прогрессирования процесса, обуславливающих полиморфизм припадков,
а также возникновение различных психических расстройств.
Иррадиация эпилептического разряда осуществляется за счет активации аксонодендритических синапсов, что приводит к увеличению активных
зон синаптических контактов и обеспечивает процесс «рекрутирования» новых групп нейронов. Ведущий эпилептический очаг рассматривается как гиперактивная доминантная структура, которая патологически изменяет систе-
150
му, определяет ее поведение, индуцирует другие очаги возбуждения и объединяет их в комплексы. Механизм детерминации состоит в том, что структура с высоким уровнем возбуждения генерирует интенсивную импульсацию,
достигает других отделов центральной нервной системы, преодолевая в итоге
механизмы регулирования собственной активности. Индуцирующему влиянию детерминантного очага подвержены, прежде всего, участки с измененными механизмами тормозного контроля и повышенной возбудимостью. В
то же время очень высокий уровень возбуждения во вторично индуцированных очагах приводит к тому, что они выходят из общего эпилептического
комплекса, продуцируя нейронные разряды в собственном режиме. В этом
случае вторичный очаг может становиться независимым генератором.
ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЭПИЛЕПСИИ весьма разнообразны. К ним, прежде всего, относятся различные нарушения метаболизма расстройства белково-азотистого обмена с накоплениями в организме
аммонийных оснований и в связи с этим – тенденцией к компенсированному
алкалозу, нарушение водно-солевого обмена в связи со сдвигом соотношения
альбуминов и глобулинов в сыворотке крови в сторону альбумина, изменения углеводного обмена, обмена микроэлементов, в особенности меди и цинка, и т.д. Значительные сдвиги обнаружены в мозговом метаболизме. Сюда
относятся нарушения обмена биогенных аминов со снижением содержания
норадреналина и серотонина, ГАМК, а также макроэргических соединенийтипа АТФ и других фосфатов.
Наиболее часто эпилептические очаги локализуются в ретикулярной
формации передних отделов ствола мозга, а также в височных долях больших полушарий головного мозга и связанных с ними анатомофизиологических образований (гиппокамп, островок Рэйля и др.).
Импульсация, исходящая из нейронов эпилептического очага, может
вызывать возникновение вторичных очагов пароксизмальной активности, в
том числе и
на гомологичных участках коры другого полушария. Вначале
эти очаги – зависимые, проекционные, затем они становятся стабильными,
151
автономными и не затухают даже при выключении первичного очага. Существует мнение, что формированию вторичных очагов способствует внутричерепная гипертензия. Эпилептический очаг дезорганизует интегративную
деятельность головного мозга, а появление вторичных, третичных и т.д. очагов, по законам синаптической передачи возбуждения, становится одним из
факторов прогрессирования процесса,
обуславливающих полиморфизм
припадков, а также возникновение различных психических расстройств.
Возможной причиной эпилептической активности считается значительное увеличение концентрации ионов калия во внеклеточной среде мозга,
что способствует деполяризации мембран соседних нейронов. Синхронизационная работа критической массы гиперактивных нейронов является генератором патологически усиленного возбуждения в мозге.
ПРОБЛЕМЫ
БОЛЬНОГО
ЭПИЛЕПСИЕЙ
В
ОБЫЧНОЙ ЖИЗНИ
Для каждого страдающего эпилепсией важно, чтобы из-за эпилепсии
его не считали неполноценным человеком. Для этого он должен научиться
жить со своей болезнью и вопреки ней. Припадки нужно рассматривать как
временные эпизоды нормальной в остальное время жизни. Большинство детей, страдающих припадками, вне припадков ничем не отличаются от сверстников, даже проявляют поразительную стойкость, терпение, оптимизм и
твердую надежду на эффективность лечения и выздоровление. «После припадка чувствую себя разбитым, но стараюсь внушить себе, что их больше не
будет. Все время живу с мыслью, что мне будет лучше, я совсем поправляюсь», - так думают многие пациенты.
Приоритетное направление оказания психиатрической помощи больным эпилепсией в условиях обычного проживания в семье
нить.
следует сохра-
152
Родителям ребенка, больного эпилепсией, необходимо понимать отличия организации его жизни от жизни здорового сверстника, а также их ограничения. Постоянная жалость, нетребовательность к ребенку не развивает
его способностей, а постоянные повышенные требования к нему вызывают
вредный стресс. Слишком большая забота и слишком большое опасение приводят к неправильному формированию личности, развитию несамостоятельности и недостаточному чувству собственного достоинства. Нет никакой необходимости следить за каждым шагом ребенка.
Большую проблему составляет чрезмерная забота родителей хронически больного ребенка эпилепсией. Часто ее корни кроются в чувстве вины,
которые основываются на предрассудках: например, болезнь рассматривают
как «искупление» за проступки матери или отца. Необходимая осторожность
обращения с ребенком может вылиться в постоянное «искупление вины», которое препятствует любой воспитательной мере. Ребенок очень быстро учится использовать в своих интересах слабости родителей и, таким образом, заставляет их «танцевать под свою дудку». Из-за этого отношения между родителями и ребенком настолько нарушаются, что возникает ситуация, при которой страдает вся семья. Очень важным моментом является предпочтение
больного ребенка перед здоровыми сестрами и братьями, которые быстро начинают брать «дань» с него за его особое положение. Также и отчуждение от
супружеской половины из-за того, что больному ребенку необходимо уделять больше времени, может стать причиной конфликтов в семье, которые
наносят большой вред не только больному ребенку, но и самим родителям.
Отрадно, что большинство родителей принимают правильную тактику и настроены против каких-либо ограничений в обучении детей и контактов их со
сверстниками.
Скрытие болезни ребенка – вредный предрассудок и стереотип, очень
распространенный в обществе. Если ребенок делает первые шаги вне дома,
то родители должны рассказать окружающим о болезни их ребенка. Так, уже
в детском саду необходимо информировать об этом воспитателя. Эта же так-
153
тика распространяется и на школу. Для предотвращения беспомощности и
испуга необходимо информировать учителя о болезни. Посвящение окружающих в болезнь важно по той причине, что даже при хорошем действии
лекарств из-за недосыпания или перерыве в приеме лекарств может произойти припадок. Без этой информации могут, например, возникнуть проблемы,
если учитель не примет во внимание вызванные эпилепсией абсансы. Дети
или подростки, страдающие припадками и без нарушения психики, без всяких условий в состоянии выдерживать требования учебного процесса и обучаться по программе массовой школы.
Если ребенка в школе дразнят, обижают из-за болезни, то поговорите
об этом с детьми. Необходимо рассказать о болезни и попросить детей помочь этому ребенку спокойно чувствовать себя в обществе, объяснить детям, что этот ребенок отличается от них только тем, что у него время от времени может случиться эпилептический припадок.
Если у ребенка или подростка отмечается снижение интеллекта и имеет
место нарастание характерологических изменений, то обучение лучше проводить в специальных классах или школах. Обучение строится на основе
данных анализа психопатологических черт и особенностей интеллекта данного ребенка, направляя в нужное русло такие черты характера детейэпилептиков, как аккуратность, педантизм, стремление к похвале, поощрению и т.д. Поскольку у больных преобладает наглядно-образное мышление, в
процессе обучения следует максимально использовать иллюстративный материал. А для того, чтобы скоррегировать склонность детей к ригидности,
застреванию на своих переживаниях, детей надо включать в различные виды
деятельности и оказывать им при этом необходимую помощь.
Уверенность в себе имеет большое значение для душевного равновесия
больного. По этой причине на детей, когда они станут постарше, следует возложить ответственность за свое здоровье. Это значит, что они сами должны
следить за приемом таблеток и вести описание припадков. Все разговоры в
семье о припадках должны вестись открыто и честно. Деловое обсуждение
154
предотвращает развитие жалости к себе, которая часто тормозит собственную инициативу.
Как свидетельствуют многочисленные исследования, психотерапия во
многих случаях существенно влияет на эпилептическую симптоматику. Психотерапия, применяемая в совокупности с противосудорожными медикаментозными средствами, улучшает общее состояние больных. Они становятся
более спокойными, менее восприимчивыми к внешним раздражителям, у них
смягчается аффективная напряженность, уменьшаются астенические проявления. У отдельных больных приступы становятся реже и протекают легче,
чем прежде, укорачивается течение послеприпадочного периода.
Психотерапевтические возможности не ограчиваются воздействием на
чисто биологические проявления заболевания. Психотерапия оказывает
большое влияние, прежде всего на личность больного. Лекарственная терапия изменяет зачастую течение заболевания, частоту и глубину судорожных
состояний, однако она не в состоянии изменить поведение больного в социальной среде.На психотерапевтических сеансах отрабатываются навыки поведения в обществе, обсуждаются вопросы участия в учебной и трудовой
деятельности, взаимоотношения в семье.
Было бы неправильным считать, что у всех страдающих эпилепсией
наступают грубые хронические изменения личности. Как уже отмечалось
выше, многие из них по своему состоянию мало отличаются от психически
здоровых сверстников. Своим упорством, целеустремленностью, добросовестностью в учебе и трудовой деятельности они порой превосходят здоровых
людей, так как трудолюбие – очень важная черта личности – присуще подавляющему большинству страдающих эпилепсией.
155
5.2 ШИЗОФРЕНИЯ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ И
ПОДРО-
СТКОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
ШИЗОФРЕНИЯ - это психическое заболевание с
тенденцией к длительному непрерывному или эпизодическому течению, с
разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами,
приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности в
виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения, нарастающей интровертированности, утрате единства психических процессов.
Шизофрения, согласно мнению немецкого психиатра E. Bleuler –«
эндогенный психоз, вызванный болезненным процессом, для которого харак-
156
терен распад собственного «Я». При этой болезни проявляется дискордантность психических функций – рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразное «расщепление» – термин, от которого
произошло название
«шизо», что по-гречески означает «расщепляю», а
«френ» – «разум»).
Клинические особенности шизофрении у детей систематически начали
изучаться в течение последних 3-4-х десятилетий, хотя отдельные наблюдения были опубликованы еще в конце 19 и начале 20 столетия.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ.
Шизофрения у детей, по мнению боль-
шинства авторов, встречается реже, чем у взрослых. По данным E. Bleuler и
I.Lutz, у 1% больных шизофренией заболевание начинается до 1-го года
жизни, а у 4% - до 15 года жизни. Наиболее часто заболевание возникает в
пубертатном – от 14 до 16 лет – периоде. На предподростковый, подростковый и послеподростковый возраст падает до 1/3 всех дебютов. Расчет показывает, что риск начала шизофрении в подростковом возрасте в 3-4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни, при этом ранние формы шизофрении у мальчиков наблюдаются в 3,5 раза чаще, чем у девочек.
Г.Е.Сухарева связывала разное соотношение мальчиков и девочек, заболевших шизофренией в детском и пубертатном возрасте, не только с возрастными и половыми различиями, но и качеством шизофренического процесса. Остро начинающиеся формы более свойственны пубертатному возрасту и чаще наблюдаются у девочек. Малопрогредиентные формы более свойственны детской шизофрении и чаще возникают у мальчиков.
Организм ребенка и подростка характеризуется незавершенностью
формирования и неравномерностью развития, с которой связано наличие переходных фаз («возрастные кризы»). Исследованиями многих отечественных
и зарубежных детских психиатров доказано, что влияние
возрастного фак-
тора на клинику заболевания у детей и подростков нельзя изучать в отношении единой возрастной группы от 0 до 15 лет. При таком недифференцированном подходе невозможно учесть анатомические, физиологические, пси-
157
хологические и другие особенности различных возрастных периодов развития. Различия отдельных возрастных периодов не могут не проявляться в
клинических особенностях шизофрении у детей и подростков. Поэтому
вполне оправдано стремление детских психиатров рассматривать особенности шизофрении у детей и подростков в связи с возрастными фазами развития. Большинство детских психиатров придерживаются разделения больных
шизофренией на две основные группы: детскую (до 12 лет) и подростковую
(13 – 16 лет). При этом имеет значение взаимодействие между возрастными
особенностями больных и качеством шизофренического процесса.
В основу деления шизофрении в зависимости от особенностей течения
положена идея Kraepelin 'а о том, что, при несомненной прогредиентности,
шизофренический процесс развивается неодинаково: непрерывно или с ремиссиями. Bleuler cчитал, что шизофренический процесс может остановиться
на любой стадии и наряду с этим в любой момент может наступить ухудшение.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ШИЗОФРЕНИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
У больных, заболевших шизофренией в детском возрасте, чаще наблюдается незаметное, исподволь развивающееся начало заболевания, носящее в последующем непрерывно прогредиентное течение и характеризующееся в первую очередь изменениями личности.
Изучение катамнеза детей, страдающих шизофренией, обнаруживает
определенные особенности в развитии по сравнению со здоровыми детьми. В
младенческом возрасте часто наблюдаются расстройства сна, аппетита и
других физиологических функций. Дети плохо засыпают, формула сна зачастую извращена. Аппетит, как правило, понижен, дети плохо сосут, не выражают беспокойства, если их долго не кормят, легко отказываются от грудного вскармливания, плохо воспринимают прикорм. Обращает на себя внимание общая вялость и безучастность, отсутствие видимого интереса и внима-
158
ния к ярким игрушкам, слабой эмоциональной реакцией на мать и других
лиц, непосредственно общающихся с ребенком. В то же время отмечается
повышенная чувствительность к индифферентным раздражителям: вздрагивание от малейшего шума, просыпание от самых незначительных изменений
окружающей обстановки.
При отсутствии выраженного запаздывания моторного развития длительное время наблюдается неуверенность стояния и ходьбы, плохо овладевают навыками самообслуживания, долго остаются несамостоятельными и
беспомощными, моторно-неловкими и угловатыми.
Дальнейшее развитие детей (после года) характеризуется своеобразной
неравномерностью и диспропорциональностью формирования личности.
Прежде всего, это выражается в особенностях речи. Первые слова и понимание обращенной речи появляется раньше, чем у других детей, как правило,
до года. Речь детей отличается отсутствием нарушений артикуляции, чистым произношением, большим словарным запасом слов и правильным построением фраз. Несмотря на это, дети мало пользуются речью как средством
общения. Некоторые охотнее разговаривают в одиночестве, во время игры
(эгоцентрическая речь по Л.С.Выготскому).
В более старшем возрасте дети отличаются несвойственными их возрасту отвлеченными интересами, которые принимают иногда характер подлинной одержимости, доминируя в сознании ребенка, они вытесняют все, не
имеющее отношения к предмету или области увлечения.
Характер вопросов, количество которых соответственно «второму периоду вопросов» (3-5 лет) заметно возрастает, отражает отрыв ребенка от реальности и содержание его аутистических переживаний. Несмотря на то, что
вопросы задаются часто и дети настойчиво добиваются желаемого ответа,
обращает на себя внимание однотипное повторение одних и тех же вопросов, ответы на которые подчас не выслушиваются. Поведение, как и речь,
поражает бедностью и однообразием, что не соответствует хорошему уровню
интеллектуального развития, а также практическая неприспособленность и
159
беспомощность детей. Они действительно много знают, но мало
умеют
(Э.Крепелин).
Такая же диссоциация и неравномерность развития проявляются и в
эмоциональных реакциях. С одной стороны, дети вялы и безучастны, с другой – сенситивны и ранимы, хрупкость одних переживаний сочетается с односторонностью и ригидностью других. Реакции протеста и упрямства, наблюдаемые в детском возрасте, носят у аутичных детей характер ничем не
вызванного немотивированного упрямств, непонятного для окружающих. У
детей надолго задерживается «период пытливых вопросов», обнаруживается
несвойственный возрасту повышенный интерес к отвлеченным понятиям, астрономии, археологии, физическим явлениям, технике и т.д.
Особое отношение детей к своим увлечениям, достигающее характера
одержимости, односторонняя активность с характером ригидности, при безразличии к обычным играм и занятиям позволяют сравнивать эти односторонние интересы детей со сверхценными идеями у взрослых. Иногда односторонние интересы больных детей обнаруживаются в виде особых игр, в которых большое место занимает необычное перевоплощение, связанное с патологическим фантазированием. Характерно, что перевоплощение происходит не только в других лиц и животных, но и в неодушевленные предметы.
Такое фантазирование отражает, прежде всего, отрыв от реальности, патологические фантазии больных детей отличаются большой яркостью, приобретая нередко характер образных представлений: такие дети обнаруживают нездоровый интерес к мертвецам, убийствам, взрывам, желают стать «бандитами», «вампирами», «злодеями» и т.д., ведут постоянные разговоры об издевательствах и жестокостях.
К числу наиболее распространенных проявлений шизофрении детского возраста относятся страхи. При постепенном начале болезни они развиваются исподволь, первоначально мало отличаясь от обычных страхов маленьких детей (страх темноты, боязнь незнакомых людей и т.д.). Однако со
временем страхи утрачивают связь с окружающей действительностью, при-
160
обретают характер немотивированных или обнаруживающих нелепость содержания. Страхи становятся диффузными, распространяясь почти на все окружающие предметы и явления, возникают под влиянием любых, самых незначительных обстоятельств по типу «реакции паники». Чуть что – дети застывают в испуге, прикрывают руками лицо, голову или убегают и прячутся.
В то же время нередко наблюдается поразительное спокойствие перед реальной опасностью. Особенно характерен немотивированный и стойкий страх
смерти, при котором возникает представление о неминуемой гибели не только самого больного, но и его близких родственников.
Наряду с вариантами исподволь начинающегося заболевания и текущего малопрогредиентно, отмечаются случаи заболевания с более выраженной
прогредиентностью процесса. Течение болезни в этих случаях характеризуется психотическими приступами (шубами). В клинической картине в этих
случаях более отчетливо проявляются продуктивные симптомы, в частности
аффективные расстройства. Подобные расстройства занимают промежуточное положение между формами с малопрогредиентным и приступообразнопрогредиентным течением.
Приступообразно-прогредиентная шизофрения, начавшаяся в раннем
детстве, нередко характеризуется злокачественным течением. При этом выраженные психотические приступы с преобладанием кататонических расстройств могут возникать очень рано – в период первого возрастного криза и
приводить к глубоким изменениям личности. От непрерывно-текущей шизофрении этот вариант отличается наличием приступов с полиморфной клинической картиной, в структуру которых наряду с кататоническими расстройствами входят аффективные и бредовые проявления.
Состояние ребенка меняется, начиная с 2-2,5-летнего возраста: он становится плаксивым, капризным, отказывается от еды, плохо засыпает, тревожно спит. Возникает боязнь всего нового, окружающих людей, новой обстановки, появляется страх темноты, одиночества, а иногда – знакомых
предметов и привычной обстановки. На короткое время страхи иногда исче-
161
зают, а затем вновь отмечается ухудшение состояния. Постепенно нарастает
тревожно-боязливое состояние, вновь появляются страхи, возникают зрительные галлюцинации.
У отдельных детей преобладают стертые депрессивные расстройства:
дети становятся печальными, плачут, иногда жалуются: «мне скучно». Страхи усиливаются преимущественно ночью. Ребенок просыпается, плачет, чего-то боится. У некоторых больных формируются элементы бредовой настроенности. При попытке вступить с ними в контакт, они становятся беспокойными, пытаются оттолкнуть собеседника от себя, отказываются от еды.
На высоте приступа возникают кататонические расстройства. Ребенок
становится малоподвижным, отмечаются кратковременные застывания. Состояние обездвиженности сменяется неожиданным возбуждением – дети внезапно вскакивают, кружатся, хохочут. Речь бессвязна, монотонна, много эхолалий, стереотипных фраз. Подобные приступы носят затяжной характер,
продолжаясь до 2-3 – х лет.
Повторные приступы у этих больных нередко возникают в возрасте 5-7
– ми лет и характеризуются, как правило, преобладанием кататонических
расстройств. Бредовые компоненты приступа рудиментарны, выступая в виде
бредовой настроенности на фоне субдепрессивного аффекта, отмечаются рудименты бреда значения (больные «замечают» угрожающие жесты, враждебные взгляды окружающих).
Неразвернутые аффективно-бредовые приступы могут сопровождаться
гипоманиакальным аффектом с экзальтацией воображения, склонностью к
бредоподобному фантазированию. При возбуждении у больных больше выступает дурашливость и манерность поведения, чем повышенное стремление
к деятельности и ускоренный темп ассоциаций.
Последующее течение приступообразно-прогредиентной шизофрении
бывает различным в зависимости от степени прогредиентности. Только на
отдаленном этапе течение болезни принимает более неблагоприятный харак-
162
тер в виде полиморфных приступов, сменяющихся неполной ремиссией с углублением дефекта и остаточными продуктивными симптомами.
Шизофрения с периодическим течением в детском возрасте встречается очень редко. У детей острый психотический приступ нередко возникает
спустя некоторое время после легко протекавшего инфекционного заболевания (острое респираторное заболевание, грипп) или психической травмы, и
развертывается в течение нескольких дней. Реже отмечается продромальный
период, проявляющийся неспецифическими симптомами – физической слабостью, недомоганием, отказом от еды, вялостью, ипохондрическими жалобами.
Приступ острой шизофрении более элементарен по психопатологической картине по сравнению с приступами, развивающимися в более старшем
возрасте, а у детей 2-3 – летнего возраста он может протекать на фоне соматовегетативных расстройств (отсутствие аппетита, рвота, нарушение сна,
страхи). Расстройства сна выражаются в бессоннице или затрудненном засыпании, а также в эпизодических ночных страхах в форме приступов «испуга». Ребенок вскакивает, кричит, иногда пытается куда-то бежать. Одновременно с соматовегетативными расстройствами, страхами возникают и расстройства речи (частичный мутизм, заикание).
При более выраженных приступах острой шизофрении у детей на первый план выходят симптомы психомоторного возбуждения. Ребенок кричит,
сбрасывает одежду, закрывает лицо, отказывается от еды. Наблюдаются полиморфные, хотя и рудиментарные, продуктивные расстройства: генерализованные страхи (боязнь теней, звуков, окружающих людей), зрительные
галлюцинации («видит» различных насекомых, мух, комаров, пауков, мелких
животных и т.п.). Иногда отмечаются крайне неразвернутые
идеи пресле-
дования и воздействия – «прообразы бреда», причем источником страха нередко являются окружающие
предметы или галлюцинаторные образы
(«стол воняет», «буква Ф плачет» и т.д.). В целом состояние определяется
острым тревожно-боязливым аффектом со зрительными галлюцинациями,
163
бредовой настроенностью и рудиментами острого чувственного бреда. Нередко ребенок боится родителей, отказывается принимать от них пищу.
При повторных приступах, возникающих спустя 1,5 – 2 года и более,
появляются более оформленные бредовые расстройства, преобладает ипохондрическая фабула бреда, формирующегося на фоне сенестопатических
проявлений алгического характера.
Значительно реже приступы шизофрении в детском возрасте протекают
в виде онейроидно-кататонических состояний. В этих редких случаях эпизодические состояния кататонического ступора с онейроидными переживаниями чередуются с кататоническим возбуждением, депрессивными и ипохондрическими проявлениями. Такие приступы более продолжительны (до 1
мес.), в дальнейшем наблюдаются приступы меньшей продолжительности
(до 10-15 дней).
Течение острой шизофрении, начавшейся в детском возрасте, характеризуется относительно глубокими и стойкими ремиссиями. В связи с этим
необходима осторожность при определении неблагоприятного прогноза шизофрении, возникшей в детстве, даже при наличии кататонической симптоматики (в отличие от наблюдений, когда шизофренический процесс характеризуется непрерывно-прогредиентным процессом).
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ШИЗОФРЕНИИ В ПОДРОСТКОВОМ
ВОЗРАСТЕ
Сравнительный анализ начала заболевания в различных возрастных
группах показывает, что в детском возрасте преобладают постепенно развивающиеся варианты заболевания, а в пубертатном - чаще преобладают острые формы шизофрении. Острое начало и ремиттирующее течение являются
наиболее характерными для пубертатной шизофрении.
При постепенном начале пубертатной шизофрении, прежде всего, обращает на себя внимание изменение поведения больных. Больные отмечают,
164
что им трудно сосредоточиться, появляется какая-то рассеянность, «мысли
растекаются», приходиться напрягаться, чтобы понять что-либо.
Позже отмечаются такие симптомы, как задержка мыслей, различные
проявления ментизма, что является основой снижения успеваемости в школе.
Отчетливо выступают расстройства настроения, особенно с преобладанием
депрессивного.
Большое место в клинической картине занимают переживания собственной измененности, связанные не только с деперсонализацией, но и с разнообразными патологическими ощущениями. Сами больные достаточно активно описывают эти неясные, но волнующие их переживания: «Я стал каким-то другим, чужим для меня и родных человеком», «Я не воспринимаю
окружающий мир», жалуются на «стену», появившуюся между ними и окружающим миром.
В случаях выраженной деперсонализации наблюдается «симптом зеркала», когда больные подолгу в состоянии растерянности и недоумения рассматривают себя в зеркало, пытаясь найти подтверждение своей внешней, а
зачастую и внутренней измененности: «вся душа черная».
Нередко симптомы деперсонализации сопровождаются переживаниями
дереализации: «все кажется блеклым, бесцветным, мир изменился, нет звуков, запахов».
В клинической картине нередко преобладают интенсивные, диффузные
страхи сверхценного или бредового характера, переживание различных катастроф (землетрясения, ураганы, война и т.д.). Нередко содержание страхов
своеобразно, вычурно: страх перед буквой «Ф», упавшим под ноги сухим
листом.
Патологические фантазии у подростков носят иное содержание, чем у
больных младшего возраста: преобладают фантазии изобретательства, реформаторства, путем раздумий подростки разрабатывают свои собственные
философские принципы, проекты социальных и экономических реформ,
165
охотно размышляют о смысле жизни и смерти, будущем человечества и Вселенной.
Для дебюта шизофрении в этом возрасте чрезвычайно характерна «философическая или метафизическая интоксикация» с ее отрывом от реальной
жизни. Суждения при этом противоречивы, сумбурны, а порой нелепы. Они
много читают по интересующей их проблеме, но чтение не носит углубленный последовательный характер, выхватываются случайные факты или цитаты.
В клинической картине на высоте заболевания наблюдаются параноидные, а также паранойяльные, неврозоподобные и психопатоподобные синдромы.
Нередко, преимущественно у мальчиков, психопатоподобное состояние
проявляется в форме гебоидного синдрома. При этом, на первый план, выступают расстройства поведения, связанные с болезненно усиленными извращенными влечениями. Характерны появление жестокости, злобности, наклонность к разрушительным действиям, побеги из дома, нелепая дурашливость, манерность, нарочито карикатурное детское поведение.
Характерна особая «холодная» эйфория. Гримасы заменяют улыбку.
Неприятный смех, нелепое хихиканье или дикий хохот без всякой причины
производят на окружающих тягостное, и даже жуткое впечатление.
Речь больного отличается экзальтированно-патетическим тоном или
нелепым сюсюканьем. Слова произносятся неестественным голосом, высказывания часто полны изощренной нецензурной брани, обнаруживается
склонность коверкать слова, вставлять неологизмы, примитивно рифмовать
фразы.
Кататонические симптомы, как правило, возникают на фоне гебефренического возбуждения. На короткое время возбуждение может стать кататоническим – состоять из однообразных стереотипно повторяющихся движений или поведенческих актов, сопровождаться агрессией или аутоагрессией.
Появляются «эхо-симптомы»: повторение слов, произносимых окружающи-
166
ми (эхолалия), их мимических реакций, вычурно карикатурных (эхомимия).
Повторение чужих движений и действий (эхопраксия).
Элементы кататонического ступора чаще всего проявляются застыванием на короткое время в одной позе, иногда довольно нелепой, хотя и принятой самостоятельно. Предоставленный самому себе больной может долго
ее сохранять.
При гебефрено - кататоническом синдроме возможны эпизодические
галлюцинации и отдельные бредовые высказывания, притом совершенно нелепые, но они мало сказываются на поведении больных.
При постепенном начале шизофрении довольно часто, особенно у девочек, возникают синдромы дисморфофобии и отказа от еды в связи с опасениями пополнеть, «изуродовать фигуру» (anorexia nervosа). Эти симптомы
могут сопровождаться жалобами на измененное восприятие собственного тела и происходящих в организме процессов (ощущение «наполнения», «разбухания» во время приема пищи, чувство увеличения или уродливости частей тела – носа, глаз, головы и т.д.). В своих наиболее ранних проявлениях
симптомы дисморфофобии и anorexia nervosa носят характер навязчивых или
сверхценных идей и лишь на более отдаленных этапах шизофренического
процесса приобретают характер бреда, сопровождающегося сенестопатиями.
Среди часто встречающихся у подростков симптомов можно отметить
навязчивое опасение загрязнения, беспрестанное мытье рук и ипохондрические фобии.
У некоторых больных в качестве первых проявлений отмечаются отдельные непонятные, а порой и нелепые поступки, возникающие до того, как
заболевание принимает отчетливую клиническую картину.
Для острого начала пубертатной шизофрении характерны не только
полиморфизм и изменчивость симптоматики, но и волнообразность течения,
обнаруживающаяся с первого приступа. Продолжительность первых психотических приступов от 2-3 недель до 2-х месяцев. Однако при неблагоприят-
167
ном течении приступ может быть более затяжным, особенно если возникает
серия приступов без отчетливых ремиссий.
Несмотря на большое разнообразие проявлений можно выделить два
основных типа острых приступов пубертатной шизофрении: состояния с преобладанием аффективных явлений и состояния, в которых на первый план
выступают кататонические и острые бредовые расстройства. Явления помраченного сознания наблюдаются преимущественно во второй группе.
Острому приступу иногда предшествуют короткие эпизоды (типа «зарниц») со стертыми продуктивными симптомами, чаще аффективного или
психопатоподобного типа.
Примерно в половине всех наблюдений острому дебюту предшествуют
некоторые продромальные явления. По данным литературы, они появляются
за несколько месяцев, полгода или даже за год до возникновения острых
симптомов. Продромальные явления носят разнообразный характер, чаще
всего наблюдается чередование пониженного и повышенного настроения или
преобладание депрессивного с состоянием тревоги и идей отношения. В других случаях: это головная боль, снижение активности, ухудшение успеваемости, иногда паранойяльные идеи религиозного или оккультного содержания,
кратковременные эпизоды с бредовой оценкой окружающего.
В других случаях острое начало возникало без каких-либо ясных продромальных явлений, но после экзогенной вредности или острой психогении.
Психопатологические явления при экзогенно спровоцированных острых
вспышках шизофрении отличаются большим разнообразием и изменчивостью. Чаще возникают состояния возбуждения со страхом, зрительными или
слуховыми обманами, кататоническими и бредовыми симптомами, с признаками помрачения сознания. В редких случаях острое начало шизофрении наблюдается среди полного здоровья, без предшествующих изменений и заболеваний.
Для острой пубертатной шизофрении характерны не только полиморфизм и изменчивость симптоматики, но и волнообразность течения, обнару-
168
живаемая с самого начала. Несмотря на однотипность клинической картины,
можно выделить отдельные варианты острых приступов пубертатной шизофрении.
При
шизоаффективных
приступах
в
рамках
приступообразно-
прогредиентной шизофрении встречаются:
Острые аффективно-бредовые приступы, характеризующиеся появлением интерпретативного бреда с явлениями инсценировки или антагонистического бреда. При депрессивном характере аффекта преобладают идеи осуждения, преследования, отношения, при маниакальном – бред реформаторства, изобретательства, особого происхождения.
Аффективно-галлюцинаторные приступы отличаются депрессией с
галлюцинозом. Вербальный галлюциноз угрожающего или комментирующего характера, носящий в начале приступа характер истинного, затем трансформируется в псевдогаллюциноз. На высоте приступа возможно развитие
чувственного бреда в виде явлений инсценировки или антагонистического
бреда.
Острые аффективные приступы с синдромом Кандинского-Клерамбо
характеризуются псевдогаллюцинациями, чувством овладения или открытости мыслей и бредом воздействия. Среди психических автоматизмов часто
возникают провалы мыслей, пустота в голове, непроизвольные наплывы
мыслей. Появляется ощущение звучания мыслей в голове. Кажется, что собственные мысли слышат или как-то узнают окружающие (симптом открытости мыслей). Может появиться ощущение, что поведением подростка кто-то
управляет со стороны, например, с помощью космических волн заставляют
совершать те или иные действия, поступки, произносить те или иные слова.
Среди разнообразных форм бреда при синдроме Кандинского-Клерамбо наиболее часто отмечается бред физического воздействия и бред метаморфозы.
Клинические картины рекуррентной шизофрении у подростков достаточно близки к приступообразно-прогредиентной шизофрении. Здесь также
преобладают аффективные, чаще депрессивные, расстройства. Аффект от-
169
личается неустойчивостью, можно наблюдать быструю смену противоположных фаз. Депрессия сопровождается адинамией, идеями самообвинения,
устрашающими обманами восприятия. Маниакальное состояние выступает в
сочетании с кататоническими и гебефреническими симптомами.
Наблюдаются также сложные картины, в которых преобладают кататонические симптомы и признаки помраченного сознания. Полный ступор или
выраженное возбуждение наблюдаются редко, чаще характерно чередование
субступорозных явлений и двигательного возбуждения. Признаки помраченного сознания выступают не сразу, вначале отмечаются растерянность и тревога, затем развивается либо спутанность с иллюзиями и галлюцинациями,
либо онейроидный синдром с фантастическими переживаниями. Обращает
на себя внимание вычурная патетика в моторике и в речи.
Дальнейшее течение пубертатной шизофрении бывает различным. В
большинстве случаев структура последующих приступов усложняется, ремиссии бывают неполными, нарастают изменения личности. Со временем течение приближается к приступообразно-прогредиентному. В более благоприятных случаях болезнь развивается в виде отдельных более или менее однотипных приступов с устойчивыми полноценными ремиссиями без выраженных изменений личности. Такое фазное течение во многом напоминает биполярное аффективное расстройство.
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ
ШИЗОФРЕНИИ
Одна из важных особенностей детской шизофрении состоит в том, что
связанное с возрастом видоизменение клинической картины и течения
заболевания (возрастной патоморфоз) характеризуется не только формированием типичного для шизофрении дефекта психики, но и соответствующим
процессу нарушением развития ребенка – дизонтогенезом. В связи с этими
возрастными особенностями структура дефекта при шизофрении, начавшей-
170
ся в детстве и подростковом возрасте, как неоднократно отмечалось многими
исследователями, представляется более сложной, чем при начале заболевания в зрелом возрасте.
Важно отметить, что преобладающее значение для дизонтогенеза имеют не характер и сила повреждающего агента и даже не локализация поражения, а время, период развития, на который приходится повреждающее
воздействие.
Клинические проявления дизонтогенеза при шизофрении относят к негативным симптомам. Его обозначают как задержанный или искаженный типы дизонтогенеза, при которых наряду с задержкой выступает неравномерность (диссоциация) развития.
Основные факторы, влияющие на характер психического дизонтогенеза
при детской шизофрении: время поражения, т.е. период начала заболевания и
злокачественность (степень прогредиентности) болезни. Чем раньше начинается шизофрения, тем более выражен дизонтогенез, чем больше прогредиентность болезненного процесса, тем грубее нарушения развития. В проявления дизонтогенеза включаются изменения личности, привносимые собственно шизофреническим процессом. Этим определяется более сложная структура дефекта при шизофрении, начавшейся в детском или подростковом возрасте.
Наибольшая выраженность дефекта, в том числе нарушений развития,
бывает при злокачественном течении процесса, начавшемся в раннем возрасте (до 5 лет). При этом формируется особенно тяжелый дефект личности.
Структура дефекта зависит от преобладания в ней симптомов шизофренических изменений личности или черт задержки психического развития.
Наиболее грубый, быстро развивающийся дефект личности наблюдается при детской шизофрении, текущей неблагоприятно с самого начала кататоно-гебефренный вариант, при котором отмечаются состояния бесцельного возбуждения и акинезии. Возбуждение выражается в постоянном
стремлении к ходьбе по кругу или маятникообразной ходьбе от препятствия
171
к препятствию. Возбуждение однообразно, не прерывается часами, сопровождается импульсивными поступками: смехом, плачем, агрессией, внезапным
бегом в неопределенном направлении. Дети не обращают внимания на окружающих, не откликаются на обращение. Походка становится необычной:
движения выполняются в неравномерном ритме, то размашистые, то ограниченного объема и протекают без содружественности. Несмотря на ходьбу часами, не возникает видимого утомления. Остановить детей практически невозможно. Выражение лица у них отрешенное, периодически появляются
гримасы: дети кривят рот, вытягивают губы трубочкой, морщат лоб.
Аналогичный характер имеют нарушения речи. Чаще всего наблюдается полный или частичный мутизм, наряду с которым возникают вербигерации, эхолалии, «ответы мимо», импульсивные выкрики. Мутизм или состояние речевой бессвязности бывают различной продолжительности, иногда чередуются друг с другом, наряду с грубыми нарушениями отмечаются периоды правильной речи.
Состояние возбуждения спонтанно сменяется вялостью. Дети подолгу
лежат в бездействии, забившись под стол или в угол кровати, иногда принимают вычурное положение.
Расстраивается сон, дети просыпаются ночью и подолгу лежат без сна.
Одевать их, кормить, выводить на прогулку приходится с принуждением.
Стоит прекратить активное побуждение извне, как любая примитивная
деятельность тут же прерывается прыжками, ходьбой или состоянием бездействия.
Ступенчатого усложнения клинической картины дефекта, как правило,
не бывает – вся симптоматика развивается в пределах одних и тех же регистров негативных расстройств (рудиментарных кататонических, аффективных,
речевых).
Другой тип дефекта – олигофреноподобный - формируется у больных
на фоне диссоциированного дизонтогенеза, включает в свою структуру наряду с симптомами шизофренических изменений личности задержку психиче-
172
ского развития с признаками диссоциации, когда при недоразвитии можно
отметить мозаичность и неравномерность поражения психики, что отличает
подобную задержку развития от истинной олигофрении. Больные однообразны, назойливы, эйфоричны, нередко благодушны и аспонтанны. Обнаруживаются признаки регресса поведения: больные утрачивают навыки опрятности и самообслуживания, стремятся обнюхивать и облизывать предметы,
брать их в рот. Нередко возобновляются привычки раннего возраста, больные начинать сосать пальцы, онанируют, играют с отдельными частями своего тела.
Структура интеллектуального дефекта при детской шизофрении, несмотря на сходство, все же другая, чем при олигофрении. Слабоумие при
детской шизофрении связано не столько с недоразвитием психики, сколько с
деструктивным воздействием самого шизофренического процесса, то есть
является приобретенным. В отличие от олигофрении поражение интеллекта
при шизофрении неравномерное и мозаичное. Меньше страдают основные
компоненты интеллекта (память, внимание), больше выступают симптомы,
связанные с характерными для шизофрении расстройствами мышления, снижением активности, ослаблением интересов. При специальных исследованиях у этих больных обнаруживается более высокий запас знаний, чем это
представляется на первый взгляд, но эти знания как бы оторваны от реальности и носят утрированно-карикатурный характер.
При детской шизофрении с малопрогредиентным течением отмечаются
иные формы нарушений развития, которые проявляются не столько в задержке, сколько в искаженном развитии и незрелости по типу психического
и
психофизического
инфантилизма
(«парциальный
дефект»
по
Г.Е.Сухаревой). Изменения в эмоциональной сфере отличаются своей неоднозначностью, противоречивостью. Одни больные холодны и сенситивны,
неадекватность реакций сочетается у них с тонкостью некоторых переживаний, снижение активности – с избирательностью интересов. В других случаях преобладает негибкость и ригидность психики, эмоциональный отклик
173
возникает только при переживаниях, связанных со сверхценными идеями,
патологическим фантазированием. Больные проявляют одностороннюю активность, в общем, оставаясь пассивными.
Аутизм тоже проявляется неодинаково, хотя признаки его можно отметить во всех случаях. Некоторые больные сохраняют с окружающими формальный контакт, оставаясь недоступными в отношении своего внутреннего
мира. Другие больные избирательно общительны, вступают в контакт только
в связи со своими особыми интересами, сверхценными идеями и фантазиями.
Расстройства мышления не бывают грубыми. Чаще всего наблюдается
резонерство, особая вычурность мышления, наклонность к парадоксальным
суждениям и символике. В более выраженных случаях обнаруживается своеобразное нарушение понятийного мышления, когда больные понимают все
слишком буквально. В то же время их суждения отличаются оторванностью
от реальных представлений, излишней прямолинейностью, негибкостью и
незрелостью.
Степень выраженности изменений личности бывает неодинаковой у
разных больных – от едва заметной до значительной. Обращает на себя внимание необычный вид больных, чудаковатость, вычурность и манерность
поведения.
Клиническая картина изменений личности при малопрогредиентной
шизофрении не исчерпывается специфическими для шизофрении изменениями личности. Кроме них, наблюдаются неврозоподобные ипохондрические и сенестопатические явления, когда больные постоянно жалуются на
слабость, утомляемость, головную боль, бессонницу и различные неприятные ощущения.
Интеллектуальное снижение у таких больных обычно не возникает,
но наблюдается инфантильность психики, сочетающаяся с признаками
физической незрелости и хрупким грацильным телосложением. Несмотря на
сохранность интеллекта, больные малопродуктивны в умственной деятельности. Обращает на себя внимание недостаток критики к своему состоянию
174
и поведению, недооценка ситуации и неумение приспосабливаться к условиям окружающей среды. Такие больные с инфантильной психикой и ювенильной внешностью обладают повышенной рефлексией и внушаемостью, реактивной лабильностью и другими признаками дисгармоничной личности. Поведение формально не страдает, но оно отличается манерностью, медлительностью и моторной неловкостью.
Отличительная особенность психического инфантилизма при детской
шизофрении состоит в диссоциации развития, что позволило Г.Е.Сухаревой
назвать такой инфантилизм «дисгармоничным».
Дисгармоничность развития выражается в несоответствии интеллекта и
речи моторике или в диссоциации между психическим и физическим развитием: психическая незрелость может сочетаться с нормальным или даже опережающим физическим развитием, а инфантильно-грацильное телосложение
– с высоким развитием речи и интеллекта.
Наконец, встречаются больные, у которых на фоне эмоционального уплощения и ригидности отмечаются стеничность и повышенная активность,
склонность к схематизации, патологический педантизм и узость мышления.
Такие изменения личности сочетаются с паранойяльностью или сверхценными идеями, определяющими многие поступки и поведение больных. Подобные больные неплохо приспосабливаются в условиях раз и навсегда не меняющегося жизненного стереотипа.
При этом выраженность дефекта при детской шизофрении зависит не
только от возраста, но, прежде всего, от интенсивности начинающегося заболевания.
Прогностическое значение начальных симптомов шизофрении подросткового возраста во многом соответствует сказанному о детской шизофрении. Благодаря возникающему с возрастом большему разнообразию симптомов значительно осложняется предсказание дальнейшего течения и исхода
шизофрении. Можно с уверенностью говорить о неблагоприятном значении
для дальнейшего течения шизофрении кататонических и гебефренических
175
симптомов, если они появляются с самого начала и имеют затяжной характер. Такое же неблагоприятное значение имеют расстройства мышления в
виде задержек, ментизма, признаков психического автоматизма. Плохим прогностическим признаком является рано проявляющееся резонерство. Неблагоприятному течению сопутствуют быстро нарастающая вялость, апатия,
дурашливость, упорные слуховые галлюцинации
Основные варианты дефектов личности при подростковой шизофрении:
ПСИХОПАТОПОДОБНЫЙ
-
(описанный
еще
в
1906
году
К.Бирнбаумом под названием vershroben – странный, взбалмошный, чудак).
При наличии шизоидных черт, они легко устанавливают поверхностные
контакты, при том, что эмоциональные привязанности отсутствуют: за близких держатся по привычке или чисто по социально-материальным соображениям. В беседах на посторонние и абстрактные темы могут быть даже многоречивы, но не любят говорить о себе и своих внутренних переживаниях и
размышлениях, а при настойчивых расспросах пускаются в резонерские рассуждения. Их движения угловаты, мимика маловыразительна. Держатся они
неестественно: то чрезмерно официально, то бесцеремонно. Их увлечения
нередко приобретают патологический оттенок, отличаются монотонностью,
малой продуктивностью, вычурностью. Реакции эмансипации проявляются
слабо, ограничиваясь обычно лишь абстрактными протестными высказываниями, от сверстников держатся особняком. Контактов с противоположным
полом не ищут, при онанизме склонны выискивать причудливые способы
раздражения гениталий. Употребление алкоголя и дурманящих средств не
характерно. Несмотря на хорошо развитую речь, учатся неважно, с обычной
школьной программой справляются с трудом, легче удается домашнее обучение по облегченной программе. При взрослении, оставаясь странными чудаками, иногда осваивают достаточно квалифицированный труд, если работа
в основном совершается по стереотипным трафаретам.
176
Другой вариант психопатоподобного дефекта отличается асоциальным
поведением и перепадами настроения, вплоть до дисфорий. Легко совершают
кражи, злоупотребляют алкоголем, к которому обнаруживается изначальная
резистентность. Не менее охотно тянутся к любым доступным дурманящим
средствам, вызывая у себя тяжелые интоксикации. Уходят из дома, бродяжничают, ночуют в подвалах, лесу. Физический инфантилизм для этого варианта менее характерен, может быть даже акселерация физического развития,
однако она сочетается с психическим инфантилизмом. Отмечается детское
выражение лица с развитым, как у взрослого, туловищем и конечностями.
ПАРАНОИДНЫЙ тип дефекта встречается у подростков довольно редко, развивается как следствие неблагоприятно текущей шизофрении. В этих
случаях на фоне эмоционального оскудения, неадекватных аффектов, аутизма, нелепого поведения, нелогичного разорванного мышления сохраняются
отрывочные бредовые высказывания, отражающие содержание прежних бредовых идей. Сохраняется тенденция постоянно быть недовольным кем-то,
общая подозрительность и тенденция к искажению фактов путем неверного
истолкования нейтральных или даже дружеских действий других людей в
качестве враждебных или презрительных.
Могут сохраняться слуховые и обонятельные галлюцинации, судить о
них приходиться чаще всего по поведению больных, бредовые идеи чаще
звучат в спонтанных высказываниях больных при диссоциации эмоционального сопровождения.
АПАТО-АБУЛИЧЕСКИЙ тип дефекта - отмечаются отчетливые негативные шизофренические симптомы с психомоторным замедлением, сниженной активностью, эмоциональной сглаженностью, общей пассивностью и
отсутствием всякой инициативы. Отмечается бедность речи, как по содержанию, так и по количеству, бедность и однообразие мимики, модуляции голоса и позы, недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности. Предоставленные сами себе они обычно ничем не заняты, про-
177
стая домашняя работа, как правило, выполняется при постоянном побуждении извне.
Нередко обнаруживается чрезмерная пассивная подчиняемость не
только членам семьи, но и совершенно посторонним людям. Чаще же с посторонними они необщительны, предпочитают привычный и формальный
круг контактов.
ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ тип дефекта. Проявляется картиной устойчивого гебефренического синдрома, который удерживается не менее чем в течение полугода, не смягчаясь заметно даже под действием самого интенсивного лечения антипсихотическими нейролептиками с использованием приемов, направленных на преодоление резистентности к этим средствам. В поведении отмечается дурашливость, манерность, двигательные стереотипии,
неопрятность, «регресс поведения». Наблюдаются колебания настроения - от
повышенного благодушно-эйфорического к злобному или пониженному настроению с дисфорическим оттенком.
АСТЕНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ тип дефекта – при данном типе дефекта снижаются побуждения, сужается круг интересов, утрачивается прежний
уровень активности. При попытке внешнего принуждения к деятельности
подростки жалуются на повышенную усталость, хотя при этом обнаруживается лишь вялость. Астения здесь представляет собой своеобразную форму
проявления слабости, уклонения от нагрузок при наличии нежелания, пассивности, что отражает утрату прежней энергетической активности, в силу
чего больные избегают всякого психического и физического напряжения.
Поэтому это состояние характеризуется также более выраженными явлениями равнодушия и безразличия. В отличие от апато-абулического дефекта, у
таких больных не столь выражено оскудение эмоциональной жизни и побуждений.
РИГИДНО-СТЕНИЧЕСКИЙ дефект – характеризуется однобокой повышенной активностью, безаффективной настойчивостью с педантизмом и
скрупулезностью в любой выполняемой работе. Могут проявляться черты
178
психэстетической пропорции Кречмера в форме повышенной ранимости (астенического жала) при наличии присущей им стеничности. Однообразие аффекта и аутизм сосуществуют с псевдоэкспансивностью и псевдоэкстравертированностью, со снижением морально-этических нюансов, тактичности,
совестливости и стыдливости. Больные одиноки, необщительны, эгоистичны.
В отличие от лиц с астенической аутизацией, отношение к близким у больных с данным типом изменений отличается черствостью и холодной расчетливостью.
Аутизация с эмоциональным обеднением – при данном типе дефекта
преобладает эмоциональное обеднение личности в сочетании с аутизацией.
Больные молчаливы, скрытны, стремления их не выражены и узко направлены. При наличии хороших интеллектуальных способностей у них практически отсутствует интерес к учебе и творчеству. Значительно уменьшается
потребность контактов с людьми, снижается интерес ко всему происходящему. Больные утрачивают способность правильно оценивать создавшуюся ситуацию, и при снижении чувства сопереживания они не способны найти адекватный способ общения с людьми, часто их слова и обещания расходятся с
делом. Аффективные реакции теряют свою тонкость, адекватность и глубину. Незначительные причины вызывают взрыв аффекта, в то время как более
важные события отклика не находят. Больные становятся крайне эгоистичными, утрачивают привязанность к близким, нередко бывают тиранами в семье.
РЕГРЕСС СКЛАДА личности – характеризуется значительной утратой
психической активности и продуктивности, а также глубоким ущербом в
сфере интересов и побуждений. Больные не только не приобретают новые,
но и теряют старые, приобретенные ранее бытовые и интеллектуальные навыки. Наряду с этим у больных нарастает обеднение облика, моторики и поведения, исчезают гармоничность и пластичность движений. Характерным
является общее огрубление нивелировка высших человеческих черт, утрата
симпатий и привязанностей, исчезновение прежних интересов. Больные вы-
179
глядят безучастными, равнодушными, неряшливыми. Поведение их крайне
однообразно. При развитии более глубокого личностного ущерба больные
сидят на одном месте, или ходят по одному и тому же маршруту, не проявляя
ни к чему интереса. Речевая продукция бессмысленна, бедна и однообразна.
На фоне общей вялости или апатии иногда контрастно выступает грубая
расторможенность и извращенность инстинктивных проявлений (прожорливость, мастурбация, неопрятность).
ЭТИОЛОГИЯ ШИЗОФРЕНИИ
В силу гетерогенности симптоматики и прогноза при шизофрении не
существует единого этиологического фактора, который можно было бы считать основным. Широкое распространение получила гипотеза предрасположения к стрессам (stress-diathesis). Согласно ей, человек может иметь особую
биологическую предрасположенность к заболеванию, которое провоцируется
стрессом и приводит к возникновению симптомов шизофрении. Стрессы могут быть генетическими, биологическими, психосоциальными или связанными с окружающей средой.
А. Генетические факторы. В семьях, в которых имеются больные шизофренией, заболеваемость выше, чем в общей популяции, конкордантность
у монозиготных близнецов выше, чем в общей популяции. С помощью современных методов установлено, что риск развития заболевания (на протяжении жизни) у лиц, связанных с пробандом-шизофреником первой степенью родства, составляет 5% по сравнению с 0,2-0,6% у аналогичных родственников здоровых пробандов в контрольной группе. Эти данные подтверждают точку зрения о семейной этиологии, но не позволяют отделить результаты воздействия генетических факторов от влияния семейной среды.
Б. Конституциональные факторы. Существует предположение, согласно которому в этиологии щизофрении, могут иметь значение факторы, действующие в перинатальном периоде. О существенной роли такого фактора,
как осложнение при родах, свидетельствует тот факт, что при ретроспектив-
180
ных исследованиях в анамнезе больных шизофренией по сравнению с контрольной группой психически здоровых людей гораздо чаще фиксировалась
информация об осложненном течении родов. Кроме того, в результате исследований идентичных близнецов, дискордантных по шизофрении, было установлено, что в большинстве случаев при рождении близнеца, впоследствии
заболевшего шизофренией, имели место осложнения. Все это может означать, что одним из причинных факторов являются легкие повреждения головного мозга вследствие осложнений при родах.
Среди родившихся зимой шизофрения встречается чаще, чем среди
тех, кто родился летом. Причина данного явления не выяснена, но возможно,
что здесь сказывается более высокая распространенность инфекционных заболеваний в зимнее время. Такая мысль согласуется с предположением, что в
этиологии шизофрении могут иметь большое значение вирусные болезни
мозга, перенесенные в раннем периоде.
В. Личность. Ряд авторов прошлых лет, в том числе Е.Блейлер, обращали внимание на то, что началу шизофрении часто предшествуют аномалии
личности. Э.Кречмер предположил, что и соответствующий тип личности, и
шизофрения связаны с астеническим типом телосложения. Он считал, что
существует континуум с непрерывным переходом от нормальной личности к
шизоидной и к шизофрении. Шизоидную личность Кречмер рассматривал
как частичное выражение психических аномалий, которые в полной форме
проявляются при шизофрении.
Высказывается также мнение о том, что шизофрения связана с типом
личности, который в МКБ-10 называется шизотипическим, характеризующейся социальной изоляцией, странными идеями и речью, тенденцией к переживанию идей отношения, иллюзиями и деперсонализацией.
На основании обзора исследований частоты встречаемости преморбидной шизоидной личности среди больных шизофренией было установлено,
что этот показатель в среднем составляет 26%. Другие типы патологических
личностей встречаются в 16% случаев. Это может говорить о специфической
181
этиологической взаимосвязи или о неспецифической уязвимости к воздействию стрессоров. Вместе с тем отмечается, что у многих шизофреников до
начала болезни не было явного расстройства личности, и что лишь в меньшинстве случаев у людей с чертами шизоидной личности развивается шизофрения.
Г. Социальные факторы. Роль семьи.
Понятие «шизофреническая мать» было предложено в 1948 году
Fromm-Reichmann. При сравнении матерей шизофреников, матерей субъектов, страдающих неврозами, и матерей здоровых людей было обнаружено,
что у матерей, дети которых страдают шизофренией, значительно больше
психологических отклонений. Существуют два типа моделей патологической
семьи:
1) «перекос в супружеских отношениях», при котором один из родителей уступает эксцентричным выходкам другого (обычно матери), который и
доминирует в семье;
2) «семейный раскол», при котором родители придерживаются противоположных взглядов, так что ребенок оказывается в ситуации раздвоенной
лояльности. Двойственные обязательства не оставляют ребенку иной возможности, кроме двусмысленных и бессмысленных реакций. И если этот
процесс сохраняется и далее то, как полагает Bateson, может развиться шизофрения.
Д. Биологические факторы.
дофаминовая гипотеза. Симптомы шизофрении отчасти вызваны гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов или повышением активности дофамина. При шизофрении наиболее значимую роль играют мезокортикальный и мезолимбический дофаминергические тракты ЦНС;
норадреналиновая гипотеза. Повышение норадреналиновой активности при шизофрении вызывает повышение чувствительности к сенсорным
воздействиям;
182
гипотеза, связанная с воздействием ГАМК. Понижение активности
ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) вызывает повышение дофаминовой
активности;
серотониновая гипотеза. При шизофрении достаточно часто обнаруживаются патологические изменения метаболизма серотонина, включая гипери гипосеротонинемию. Особое внимание обращается на то, что антагонизм
между лекарственными средствами и серотониновым рецептором типа 2 (5НТ2) играет важную роль в ослаблении психотической симптоматики и замедлении развития двигательных расстройств, связанных с антагонистическим воздействием на рецептор Д2. Исследования биохимических процессов
при расстройствах настроения показали роль серотонина в возникновении
суицидальных попыток и импульсивных поступков у больных шизофренией.
Иммунологические гипотезы шизофрении основываются на представлениях об аутоиммунных процессах, то есть на способности организма вырабатывать антитела к антигенам собственных тканей. В настоящее время установлено, что при шизофрении существуют два генетически детерминированных нарушения – наличие антитимоцитарных антител и снижение функции Т- лимфоцитов супрессоров. Эти изменения могут рассматриваться как
факторы риска развития заболевания. Изменение иммунологического гомеостаза, обусловленное снижением регулирующей функции системы Т- лимфоцитов супрессоров, приводит к активации гуморального иммунитета, результатом которого является образование антител к различным компонентам
нервной ткани.
Теория нарушения развития мозга (дизонтогенетическая). Сущность
этой теории сводится к тому, что определяющая возникновение шизофрении
патология может возникнуть под влиянием генетических, вирусных, инфекционных, токсических и других факторов в пренатальном периоде. Происходящие при этом структурные изменения, будучи компенсированными в силу
высокой пластичности развивающегося мозга, могут предшествовать манифестации болезни, не прогрессируя в дальнейшем. Особенность этой гипоте-
183
зы дизонтогенеза проявляется в том, что мозговая патология выражается не
в грубых морфологических дефектах и аномалиях развития, а может выступать лишь как незрелость клеточных систем или искажение их развития в виде последствий нарушения пролиферации и миграции клеток, изменения их
ориентации, а также нарушения связи между отдельными клеточными популяциями, в том числе на уровне синаптических образований и рецепторов.
Важным в теории дизонтогенеза является предположение, что отклонения в развитии мозговых структур на клеточном и субклеточном уровне лежат в основе риска по шизофрении, а развитие клинической симптоматики
происходит под влиянием стрессовых факторов, вызывающих декомпенсацию функции соответствующих «несовершенных структур».
Теория нарушения развития мозга имеет варианты, которые выходят
за пределы эмбрионального или раннего постнатального периода жизни. В
связи с этим некоторые исследователи обращают внимание на критические
периоды жизни, в частности на пубертатный, который считается последним в
формировании мозговых структур в отношении стабилизации межнейрональных связей. Согласно существующим данным, крайне высокая плотность синапсов в раннем детстве позволяет обеспечивать очень высокую
пластичность нервной системы ребенка, но за счет сниженной эффективности и недостаточной рациональности работы клеточных систем. По мере
взросления связи между клетками становятся более специфичными, и информационная способность мозга возрастает вследствие некоторого снижения его пластичности. Именно в подростковом возрасте происходит генетически запрограммированная элиминация синапсов, и ошибка в этом процессе
может вести к избыточной или недостаточной их элиминации или к становлению ошибочных связей.
В настоящее время все большее распространение получает точка зрения, что выявляемая пренатальная патология может возникнуть не только
под влиянием различных внешних факторов, но и генетических, в частности
184
в связи с дефектом генов, кодирующих миграцию и формирование структур
нейронов, обеспечивающих межклеточные связи.
Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что шизофрения относится к мультифакториальным полигенным заболеваниям, в
связи, с чем большие надежды в уточнении этиологии и патогенеза шизофрении возлагаются на молекулярно-генетические исследования.
Е. Психодинамические теории. З.Фрейд наиболее четко сформулировал
свою теорию шизофрении в 1911 году в труде, посвященном анализу случая
Шребера, и в работе 1914 года «О нарциссизме: введение». По Фрейду, на
первой стадии либидо переносится с внешних объектов на «Я». В результате
возникает преувеличенное ощущение собственной значимости. Поскольку
вследствие отнятия либидо от объектов внешнего мира он становится бессмысленным, больной пытается восстановить смысл, развивая патологические убеждения. Из-за отнятия либидо больной не может сформировать перенос, и, следовательно, к нему неприменимо лечение психоанализом.
M.КLein полагала, что первопричины шизофрении зарождаются в младенчестве. Считается, что при параноидно-шизоидной позиции ребенок пытается справиться с врожденными агрессивными импульсами, расщепляя и
свое собственное «Я», и свое представление о матери, ее образ на две несовместимые части, одна из которых – абсолютно плохая, а другая – абсолютно
хорошая. Лишь позднее ребенок начинает осознавать, что одно и то же лицо
может быть в одно время хорошим, а в другое – плохим. Если человеку не
удается благополучно пройти данную стадию, это впоследствии становится
основой, согласно психодинамической концепции, для развития шизофрении.
ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ
Часто они связаны с самим диагнозом – «шизофрения». «Шизофрения»
- слово жестокое и жестко звучащее, нередко воспринимается как клинический и социальный приговор.
185
Вместе с тем проблемы больного шизофренией часто связаны не столько с наличием самого заболевания, сколько с возрастом начала заболевания и
вариантом течения. Пока ребенок находится в болезненном состоянии, он
зачастую не усваивает необходимую информацию, не овладевает новыми
знаниями и умениями. Когда же болезнь отступает, признаки интеллектуального отставания выходят на первый план. В других случаях дети, страдающие шизофренией, из-за выраженных изменений психической деятельности, вообще не посещают школу, другие вынуждены заниматься по программе вспомогательной школы или заниматься индивидуально дома. Тем не
менее, подавляющее большинство способно посещать массовую школу и
успешно овладевать знаниями. От отношения одноклассников и учителей во
многом зависит, как больной будет чувствовать себя в школе. Доброжелательное, понимающее отношение окружающих способствует адекватному
поведению больного ребенка, успехам в учебе и интеграции в коллектив.
Наоборот, насмешки, вытеснение его из коллектива способны усилить замкнутость, отчужденность больного, нарастание шизоидизации.
Поэтому хорошо организованные
социально-психологические про-
граммы, проводимые в группах больных, страдающих шизофрений, способны дать больному ощущение нужности, значимости, придать ему силы и
уверенности вести более активный образ жизни. Основной упор в беседах с
пациентами и их родственниками следует сделать на проблемах настоящего
и будущего, а не на прошлых проявлениях болезни. Да, болезнь есть, это надо принять, но надо жить и утверждаться в будущем, несмотря на болезнь.
Именно занятость – работа или учеба в школе или каком-либо специальном
учебном заведении – способствует повышению самооценки больного, равенство его с другими людьми. Сам факт занятости способствует более регламентированному образу жизни, необходимости социальных контактов, установлению дружеских контактов. Дружба, взаимопонимание являются самыми важными составляющими жизни пациента.
186
Но самое главное, что должны сделать больной шизофренией и его
близкие, чтобы справиться с болезнью, - это выработать правильное к ней
отношение. Правильному отношению к заболеванию мешают существующие
в обществе стереотипы массового сознания, а именно, ощущения стыда и вины. Эти чувства мешают взаимоотношениям членов семьи и зачастую вызывают взрыв взаимных обвинений и перекладывания ответственности за появление этого заболевания друг на друга.
В реабилитации особенное значение имеет индивидуализированный
подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного
дифункии (недостаточность инициативы и эмоций, социальный и когнитивный дефект). Современные реабилитационные подходы и тренинговые методики нацелены, прежде всего, на личность больного, развитие и восстановление утраченных навыков, активацию компенсаторных механизмов. Реабилитация всегда объединяет усилия врача, медицинсого персонала, семьи и
больного, направленные на восстановление социально-психологического
статуса последнего.
Сотрудниками Московского научно-исследовательского института
психиатрии МЗ РФ разработана групповая работа с психически больными по
психообразовательной программе.
Психообразовательные программы ставят перед собой две основные
задачи, которые у психически больных особенно тесно связаны между собой.
Это собственно образование, когда пациент получает информацию о психическом заболевании, чтобы правильное понимание своего состояния вело если не к управлению своим заболеванием, его ходом и течением, то хотя бы к
своевременному распознаванию и контролю отдельных болезненных проявлений и симптомов.
Вторая задача, которая по значимости не уступает первой, это обеспечение психосоциальной поддержки, когда группа для больных является постоянным источником поддержки и одновременно терапевтической средой, в
которой пациенты могут в защищенных, эмоционально безопасных условиях
187
вырабатывать адекватные навыки поведения, общения, разрешения сложных
ситуаций. Кроме того, посредством участия в группе удовлетворяются потребности в общении.
Психообразование способствует стимуляции активной позиции пациента в преодолении психического заболевания и его последствий, формированию ответственности за свое социальное поведение и выработке адекватной стратегии совладения с болезнью, восстановлению нарушенных из-за
психического заболевания социальных контактов и повышению социальной
компетентности.
Обучение осуществляется с использованием принятой в психообразовательной модели интерактивного обучения, то есть модели развивающегося
обучения не по традиционному, дидактическому типу, а по типу трансформативного обучения, в котором усвоение и закрепление учебного материала
происходит в процессе взаимного общения участников, активной дискуссии.
Основным методическим приемом является стимуляция участников к ответной реакции на предоставленную информацию, поддержка спонтанного лидерского поведения участников. В то же время с учетом характерного для
больных шизофренией когнитивного и коммуникативного дефицита, интерактивное обучение проводится очень бережно, чтобы не предъявлять к ним
завышенных требований, не подвергать их избыточной стимуляции т чрезмерной коммуникативной нагрузке.
90% больных шизофренией живут в семьях и зависят от своего окружения. Эмоциональная напряженность в семье может увеличить риск развития рецидива заболевания даже на фоне непрекрающейся непрерывной лекарственной терапии.
Грамотный подход к организации межличностных отношений с больным в семье, установление благоприятного коммуникативного стиля и эмоционального климата в доме базируется на информированности родственников о психических расстройствах, их проявлениях. Важно научить родственников дистанцироваться от конфликтных форм общения с пациентом, при
188
помощи обсуждения в семье найти решения конфликтов, облегчая самореализацию больного, но вместе с тем, не становясь у него на пути.
Больные шизофренией, чей мир переживаний кажется таким лабильным и непредсказуемым, лучше отвечают на те терапевтические модели, которые не являются прямолинейными, а позволяют щадить пациента. Такими
медиаторами являются концепции и контрконцепции, мифы, сказки и притчи. При этом срабатывает особенность, которая достаточно часто развита у
больных шизофрений – это фантазии и воображение.
Следует отметить, что нейрокогнитивному дефициту в современной
концепции психоза придается особое знание. Если ранее неблагоприятные
социальные исходы, социальная дезадаптация, наконец, инвалидизация связывались с так называемыми позитивными (нарушения мышления, бред, галлюцинации и пр.) или, особенно, негативными (эмоциональное снижение,
снижение активности и др.) симптомами, то теперь их связывают с третьим
рядом явлений – социально-когнитивным дефицитом, в большей степени ответственным за социальную несостоятельность пациентов.
Поэтому психосоциальная терапия направлена, прежде всего, на преодоление различных сторон социально-когнитивного дефицита и является
необходимым компонентом реабилитационного процесса в психиатрической
практике. Тренировка когнитивных функций на фоне поддерживающей лекарственной терапии открывает возможности социального восстановления
больного.
В системе социореабилитационных мероприятий имеет большое значение терапия занятостью, которая сохраняет элементы игры, развлечения и
отдыха.
Терапию занятостью В.А.Гарнис подразделяет на следующие виды:
1)
Занятия
по
способно-
стям: музыкальные занятия, литература, танцы, рисование, лепка и др.
189
Занятия
2)
прикладного
характера: кружки домоводства, кулинарии, сан.техническим и плотницким
умениям и др.
Развлекательно-
3)
познавательные мероприятия: посещение кино, театра, экскурсии, вечера отдыха и тематические литературно-музыкальные вечера и т.д.
Терапия занятостью имеет психопедагогическое содержание, а ее социотерапевтическое значение обуславливается стимуляцией социальной активности больных, что может отвлекать от болезненных переживаний, оказывать стимулирующее, активирующее влияние, а также играет существенную роль в плане сохранения и восстановления социальных установок личности, способствует повышению самооценки, личностного престижа.
Важно подчеркнуть, что проникновение в душу больного требует
непременного эмоционального отзвука в душе врача, без чего невозможен не
только терапевтический контакт, но и профессионально компетентная деятельность в широком смысле слова. Лучший способ узнать о переживаниях
больного – задать вопрос и внимательно выслушать.
5.3 НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
И ЧЕ-
РЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
ОСТРЫЕ МОЗГОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
(менингиты, энцефалиты)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
К нейроинфекциям относятся болезни, при кото-
рых возбудитель инфекции локализуется преимущественно в центральной
нервной системе, и имеются клинические признаки поражения каких-либо ее
отделов.
190
Социальные факторы, профилактические и лечебные воздействия изменили взаимоотношения между патогенным возбудителем и человеческой
популяцией. Изменился и спектр симптомов при нейроинфекциях, так как
бактериальные и вирусные инфекции стали протекать иначе, чем раньше, с
более стертой клинической симптоматикой.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ.
Достоверных сведений
о распростра-
ненности психических нарушений, связанных с инфекционным воздействием
на головной мозг, нет, так как большая часть их протекает остро, кратковременно и в нестационарных условиях. Поэтому статистические данные дают
весьма приблизительные цифры болезненности, которая колеблется от 0,05
до 1-2% в населении.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Беглый взгляд на историю психиатрии показывает, что первыми были
описаны не эндогенные формы психических расстройств, а именно экзогенные. Так, Гиппократ под названием «phrenitis» дал описание состояния острой спутанности, а Аретей различает уже лихорадочный делирий и опьянение, вызванное наркотическими ядами.
В рамках представлений K. Bonhoeffer - об экзогенном типе реакций,
K. Scneider - о соматически обусловленных психозах - на смену представлениям о специфичности психозов при каждом соматическом заболевании
пришли представления об общности психических реакций при различных экзогенных вредностях. Было выделено 5 типов таких неспецифических реакций: оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания и острый галлюциноз. Неспецифичность психических реакций на разнообразные
экзогенные вредности К.Бонгеффер объяснял ограниченностью реакций мозга и их опосредованностью внутренней средой организма.
Прогрессивная для своего времени концепция К.Бонгеффер, хотя и сохранила значение до настоящего времени, но существенно изменилась. Важ-
191
нейшим итогом изучения экзогенных психичеких расстройств, связанных с
воздействием инфекции непосредственно на головной мозг, стало положение
о том, что нозологически специфичны не сами психопатологические сидромы, а последовательность их возникновения.
Специфичность проявлений болезни проявляется не в статике, а в закономерной последовательности смены синдромов.
Клинические варианты нейроинфекций достаточно разнообразны. Это
разнообразие обусловлено: во- первых, местом преимущественного воздействия патологических факторов – в мозговых оболочках либо в веществе
мозга (менингиты, энцефалиты, менинго-энцефалиты), во-вторых, способа
проникновения в мозг – первичные формы, когда нейроинфекция попадает в
оболочки или вещество мозга непосредственно с кровяным или лимфатическим током, и вторичные, при котором инфекция заносится из какого-либо
другого, имеющегося в организме очага, в-третьих, характера патологического процесса (так, менингиты подразделяются на гнойные и серозные).
Общей клинической особенностью течения мозговых инфекций является, прежде всего, спутанность сознания. Второй характерный признак это соматические проявления (повышенная температура, лейкоцитоз, повышение СОЭ и т.д.). Третий признак – данные дополнительных и лабораторных исследований.
Как свидетельствуют практические наблюдения, психические расстройства нередко появляются уже в продромальном периоде. У детей появляется повышенная раздражительность, подавленность, капризность. Изменения в психике нарастают медленно и постепенно, в течение нескольких
дней. Дети становятся угрюмыми, непослушными либо вялыми и апатичными, отгороженными от окружающих, не интересуются ни играми, ни занятиями. Часто отмечаются нарушения сна и устрашающие сновидения.
В начале лихорадочного периода и на высоте болезни психические нарушения развиваются параллельно с нарастанием соматических и неврологических симптомов.
192
В начальном периоде, когда в клинической картине преобладают симптомы, обусловленные раздражением мозговых оболочек и повышением
внутричерепного давления, отмечаются повышенная чувствительность к болевым и тактильным раздражениям, резкие головные боли. В дальнейшем
параллельно с подъемом температуры в психопатологической картине начинают доминировать симптомы помрачения сознания, явления гиперестезии.
Наиболее часто наблюдается состояние оглушения.
ОГЛУШЕНИЕ - вид помрачения сознания, проявляющийся в повышении порога возбудимости центральной нервной системы, при котором обычные раздражители не воспринимаются, ребенок реагирует только на вопросы, произнесенные достаточно громко. При этом осмысление вопросов практически невозможно. В дальнейшем могут возникать двигательное возбуждение с иллюзорно-галлюцинаторными восприятиями.
Но чаще дети малоподвижны, их мимика однообразна и бедна, жесты
однообразны, дети подолгу пребывают в одной и той же позе. Больные как
бы дремлют. Внимание привлекается с трудом, наиболее яркими и сильными
раздражителями. В эмоциональной сфере преобладает безучастность, безразличие.
ДЕЛИРИЙ. Обычно делирию предшествует ряд разнообразных симптомов, образующих так называемое предделириозное состояние. Это, прежде всего, касается состояния сна. Дети с трудом засыпают, сон поверхностный, часто прерывается кошмарными сновидениями. Дети при этом испытывают состояние тревоги, немотивированных страхов. Вздрагивают от любого звука, боятся оставаться в одиночестве, требуют не выключать свет, хотя сам свет вызывает обостренное восприятие, явление гиперестезии. В этот
период отмечаются множественные устрашающие иллюзии как зрительные,
так и слуховые.
Затем, как правило, к ночи развивается делирий. Основными его симптомами являются множественные зрительные и тактильные галлюцинации,
реже слуховые и обонятельные. Резко нарушается эмоциональная сфера: де-
193
ти испытывают сильный страх, беспокойство, тревогу. Поведение их часто
нелепое, нередко агрессивное. Речь невнятная, нередко обращена к галлюцинаторным образом. Длительность делирия варьирует от нескольких часов до
нескольких дней.
Чем старше ребенок, тем
явнее галлюцинаторные переживания, в
младшем возрасте психопатологическая симптоматика ограничивается иллюзорными парэйдолическими восприятиями.
Выход из делирия у детей и подростков - чаще критический, происходит обычно через глубокий и длительный сон на фоне снижения температуры и смягчения общемозговой симптоматики.
Следующими по частоте являются
ОНЕЙРОИДНЫЕ расстройства
сознания. Характерна для них сравнительная непродолжительность (от нескольких минут до нескольких часов), массивность зрительных, а иногда и
слуховых галлюцинаций, фантастичность и яркость переживаний. Нередкими являются сенсорные нарушения в форме микро- и макропсий, метаморфопсий, нарушения схемы тела. В отдельных случаях отмечается «симптом
неузнавания»: дети в течение короткого времени не узнавали находящихся
около них родных, мать принимали за какое-либо сказочное существо и т.д.
Аффективные расстройства проявлялись в форме эмоциональной неустойчивости, страхов, тревожной тоскливости. Пережитое в состоянии расстроенного состояния в последствии вспоминается непоследовательно и не в полном
объеме. По миновании острого периода у детей и подростков длительное
время обнаруживается астенический синдром и неустойчивость настроения.
К общемозговым симптомам относят головную боль, головокружение,
рвоту, генерализованные судорожные приступы. Головная боль как проявление диффузного поражения мозга редко бывает односторонней, ребенок не
всегда может определить ее локализацию. Головная боль может быть острой
или тупой, сжимающей, распирающей, пульсирующей, постоянной или приступообразной, может усиливаться при резких поворотах головы, ходьбе, сотрясениях.
194
Рвота – один из наиболее частых общемозговых симптомов. При этом
«мозговая рвота» не всегда наступает без предшествующей тошноты и может
улучшить самочувствие больного, зачастую отмечается тесная связь рвоты с
головной болью, одновременность их появления. Для менингита характерен
не сам факт рвоты, которая довольно часто наблюдается у детей, а неоднократные ее повторения независимо от приема пищи, лекарства и т.д.
Судорожные приступы часто носят локальный характер, причем эта
локальность имеет «мерцающий» характер: судороги правых конечностей
сменяются судорогами левых конечностей или переходят в генерализованный припадок.
Важными симптомами является общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям (гиперакузия, светобоязнь). Дети обнаруживают нетерпимость к осмотру, раздражаются при прикосновении к ним, капризничают, отворачиваются при ярком
свете.
Характерна поза больного: запрокинутая голова, вытянутое туловище,
«ладьевидный» втянутый живот, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги (менингеальная поза, поза «лягавой собаки»). Менингеальная поза
– это следствие рефлекторного тонического сокращения мышц, она не является произвольной или антиалгической. Результатом тонического рефлекса с
мозговых оболочек являются и многие другие менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лесажа, Гиллена).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Социальные факторы, профилактические и лечебные воздействия изменили взаимоотношения между патогенным возбудителем и человеческой
популяцией, в которой проявляется реакция, рассматриваемая как заражение.
Эти взаимоотношения постоянно изменяются, что обусловлено следующими
195
причинами: 1) непатогенные микроорганизмы в определенных условиях могут становиться патогенными, 2) возбудители, географически привязанные к
определенным районам, могут распространяться на территории, где они ранее не встречались, 3) в результате химиотерапевтической селекции среди
определенных видов образуются клоны микроорганизмов, устойчивые
к
воздействию активных препаратов, 4) между вирусами имеются взаимоотношения, характер которых еще недостаточно изучен, однако установлено,
что среди них существуют и «помощники», активирующие неактивные вирусы.
Изменился и спектр симптомов нейроинфекции. Бактериальные инфекции стали протекать иначе, чем раньше, со стертой симптоматикой.
Заражение одним и тем же возбудителем может сопровождаться широким
диапазоном клинических проявлений: от астенических проявлений до грозящих смертельной опасностью симптомов. Возможно и бессимптомное течение. Тяжесть проявлений заболевания и характер его течения зависят не от
количества внедряющихся возбудителей, а скорее всего от дополнительных
иммунологических, гормональных и тому подобных факторов, а также от
способности индивида продуцировать интерферон.
Несмотря на все это, нейроинфекция по отношению к количеству заражений редкие заболевания, поскольку содержимое полости черепа обычно
защищено слоями покрывающих его тканей, гематоэнцефалическим барьером, а также, возможно, собственной иммунологической функцией нервной
ткани. У этой защитной системы есть, однако, и слабые места: пазухи лицевого черепа, полости носа, ушных раковин, особенности их крово- и лимфообращения, диплоические каналы, большое отверстие черепа, а также чувствительность к динамическим изменениям давления.
Мозг обладает определенной иммунологической независимостью, автономностью,
обеспечиваемой
существованием
гематоэнцефалического
барьера. Представление о гематоэнцефалическом барьере в настоящее время
претерпели значительные изменения – от предположения о существовании
196
чисто механической преграды, не пропускающей крупномолекулярные вещества, до современных гипотез, основанных на точном наблюдении ультраструктурных, биохимических и иммунологических изменений в ткани мозга,
мозговых сосудах и периваскулярных пространствах. Большинство исследователей считают, что основная роль в выполнении барьерной иммунной
функции принадлежит периваскулярной астроцитарной макроглии, клеточная сеть которой тесно оплетает стволы внутримозговых сосудов, определяя
в значительной степени реакцию мозга на то или иное инфекционнотоксическое воздействие.
Избирательность поражения мозга при нейроинфекционных заболеваниях
обусловлена
так
называемым
нейротропизмом
инфекционно-
токсических агентов. Любое инфекционное заболевание нервной системы,
прежде всего, является реакцией организма ответить на воздействие инфекционно-токсического агента. Тропизм вируса зависит и от особой чувствительности к возбудителю определенных групп нервных клеток, от своеобразия метаболизма и капиллярного кровоснабжения нейронов, целости синаптических аппаратов.
ИЗМЕНЕНИЯ
ЛИЧНОСТИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ НЕЙРО-
ИНФЕКЦИИ
При катамнестических исследованиях детей и подростков, перенесших
нейроинфекции, пробладают следующие варианты личностных девиаций:
АСТЕНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ – основным проявлением является раздражительность, которая проявляется в повышенной вспыльчивости, волнении и сочетается со слабостью и истощаемостью. Дети жалуются на быстро
возникающее чувство физической и психической усталости, неспособности
к длительному напряжению, рассеянность. Это объективно проявляется в
снижении возможности сосредоточения, устойчивости внимания, затруднении усвоения информации, трудности запоминания. Довольно характерны
197
расстройства сна (поверхностный сон с частыми пробуждениями, чувство
сонливости в дневное время) и вегетативные расстройства, среди которых
наиболее часты лабильность сосудистого тонуса, общий и местный гипергидроз.
ПСИХОПАТОПОДОБНЫЙ
ВАРИАНТ -
характеризуется относи-
тельно стабильным дефектом личности в виде недостаточности критики,
нравственных качеств, преобладания примитивных эмоций, расторможения
низших влечений. Эти проявления часто сочетаются с повышенной аффективной возбудимостью или эмоционально-волевой неустойчивостью, импульсивностью, эйфорическим фоном настроения с одновременной склонностью к дисфориям. Отмечается инертность и недостаточная целенаправленность психических процессов. Свойства личности не имеют цельности и ввиду дефекта высших свойств личности ослаблена склонность к характерологическим и патохарактерологическим реакциям (протеста, отказа и др.). Нередко у подростка обнаруживаются асоциально направленные формы поведения, подросток стремится причинить моральный или материальный ущерб
определенным лицам, вызвавшим психотравмирующее переживание: портить или ломать вещи, представляющие особую ценность для таких лиц, мучить принадлежащих им животных и т.п. Противоправные поступки часто
сопровождаются агрессивностью, недостаточностью контроля над собой в
состоянии аффекта, что нередко влечет за собой нанесение другим телесных
повреждений, увечий и даже убийств.
ЧЕРЕПНО – МОЗГОВАЯ ТРАВМА И ИЗМЕНЕНИЯ
ЛИЧНОСТИ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Черепно-мозговая травма – это механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого, то есть паренхимы головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов.
198
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Черепно-мозговые травмы в детском возрасте встречаются относительно часто и составляют до 30% от общего числа
травм у детей. Особенно часты они в трех возрастных периодах: в возрасте
от 1 года до 3 лет, от 6 до 7 лет и в пубертатном возрасте, дети до 14 лет с
различными видами черепно-мозговых травм составляют в среднем 21% поступающих в лечебные учреждения. В структуре черепно-мозгового травматизма в России доминирует бытовой (40-60%). Значительное место занимают
умышленные нанесения повреждений (до 45%), далее следует дорожнотранспортный травматизм (20-30%).
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Черепно-мозговая травма различается по виду повреждения мозга:
очаговая, диффузная и сочетанная и по его тяжести: легкая (сотрясение и легкий ушиб мозга), средне - тяжелая (ушиб мозга средней тяжести) и
тяжелая (тяжелый ушиб мозга и сдавление), при этом легкая травма головного мозга преобладает и составляет около 85% случаев черепно-мозговых
травм. В детском возрасте преобладают закрытые травмы головного мозга
(коммоции и контузии). Течение посттравматического процесса принято делить на острый, промежуточный и отдаленный периоды черепно-мозговой
травмы.
Психические нарушения при травме всегда сочетаются с неврологическими, отоневрологическими, офтальмоневрологическими
и различными
висцеро - вегетативными расстройствами.
В остром периоде черепно-мозговой травмы, который продолжается от
нескольких часов до 2-3 недель, психические нарушения проявляются, главным образом, состояниями измененного сознания в виде его угнетения, то
есть исчезновения всех его элементов.
Различают две группы синдромов, развивающихся в ответ на разное
поражение мозга. В первую группу входят количественные нарушения сознания – оглушение, сопор, кома, во вторую – синдромы качественных нару-
199
шений сознания, к которым относятся состояния спутанности сознания, восстанавливающегося после выхода из комы.
ОГЛУШЕНИЕ – самое распространенное и легкое угнетение сознания.
Больной при этом замедлен в движениях, речи, лицо маловыразительное,
снижается способность к активному вниманию. Речь с паузами, но при этом
больной ориентирован в собственной личности и ситуации. Контроль над
функциями тазовых органов ослаблен. В последующем на период глубокого
оглушения может обнаруживаться частичная амнезия с неспособностью воспоминания событий, происходящих вокруг больного. Сохраняются нечеткие
воспоминания лишь некоторых событий.
В случаях относительно более легких травм мозга, прежде всего нетяжелых коммоций, ребенок быстро переходит от состояния оглушения к ясному сознанию.
СОПОР – глубокое угнетение сознания, при котором уже невозможно
осмысленное речевое общение с ребенком. Больной сонлив, вял, лежит с закрытыми глазами. Оживление ограничивается лишь открывание глаз, проявлениями защитных реакций, при этом сохранены координированные реакции: открывание глаз на болевые, звуковые и другие раздражители. На период сопора чаще всего отмечается амнезия.
КОМА – различают три степени в зависимости от ее глубины: умеренная (кома 1), глубокая (кома 2) и терминальная (кома 3).
При коме 1 – сохранена реакция на болевое раздражение. В ответ на
него могут отмечаться защитные сгибательные и разгибательные некоординированные движения. Сохранены зрачковые и роговичные рефлексы, угнетены – брюшные. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные реакции.
При коме 2 – отсутствуют реакции на любые внешние раздражения.
Разнообразны изменения мышечного тонуса, менингеальные симптомы могут не сопровождаться ригидностью затылка при остающемся симптоме Кер-
200
нига. Снижены или отсутствуют многие рефлексы. Сохранены спонтанное
дыхание и деятельность сердечно-сосудистой системы.
При коме 3 – наблюдаются двусторонниий мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций, расстройства
ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшая тахикардия, АД на нижнем критическом уровне.
В мировой нейротравматологии широко распространена шкала комы
Глазго с количественной оценкой угнетения сознания по трем параметрам:
открывание глаз (спонтанное – 4 балла, в ответ на звук – 3 балла, на боль – 2,
отсутствие – 1); речевой ответ (развернутый ориентированный – 5 баллов,
спутанный дезориентированный – 4, бессвязная речь – 3, невнятная речь – 2,
отсутствие – 1); двигательный ответ (выполнение команды – 6 баллов, локализация боли – 5 баллов, отстранение от боли – 4, патологическое сгибание –
3, патологическое разгибание -2, отсутствие – 1). Наиболее тяжелое нарушение сознание оценивается в 3-7 баллов (3 балла – это кома 3, среднетяжелое –
8-12 баллов, легкое – 13 – 15 баллов).
Таблица 3.
СТАДИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬ-
НОСТИ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ КОМЫ
Ст
адия
Покапо
шк
але комы
Синдром
затель
Глаз-
го, баллы
201
1
Кома
3 -7
2
Вегетативный статус
7 -9
3
Акинетический мутизм
7-10
4
Акинетический мутизм с эмоциональными
реакциями
7-10
5
Мутизм с пониманием речи
11
6
Дезинтеграция (реинтеграция) речи
12 - 13
7
Амнестическая спутанность
14
8
Интеллектуально-мнестическая спутанность
15
9
Психопатоподобный синдром
15
10
Неврозоподобный синдром
15
Вегетативный статус. Под обратимым вегетативным статусом понимается состояние относительной стабилизации висцеровегетативных функций,
начинающееся после комы с первого открывания глаз, возможности бодрствования и завершающееся первой попыткой фиксации взора, а затем и слежения. В прогностическом аспекте важно появление каждого нового симптома. В клинической картине вегетативного статуса важно отметить и начало эмоциональных реакций: гримасы боли или подобие улыбки. Значительную роль играют взгляд, движения окологлазных мышц, губ.
В обратном развитии вегетативного состояния выделяют несколько
стадий.
Стадия разрозненных реакций с кратковременными периодами бодрствования, глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения.
Децеребрационная поза переходит в декортикационную: руки больных согнуты, приведены к туловищу, ноги разогнуты. Отмечается разрозненность
висцеральных, вегетативных, моторных и сенсорных реакций. Возможны
экстрапирамидные явления, жевательные, сосательные, глотательные движения. Мочеиспускание и дефекация наступают в разное время суток без предшествующих изменений в состоянии больного.
202
Стадия реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций характеризуется удлинением периодов бодрствования, более отчетливым восстановлением ритма сна-бодрствования. Появляются едва заметные реакции
больного в ответ на обращения к нему и поглаживающие движения близких
людей: гиперемия лица, учащение сердцебиения и дыхания, элементарная
вокализация типа мычания. Наблюдается некоторое двигательное беспокойство перед актом мочеиспускания, которое становится постоянной реакций, и
близкие догадываются о необходимости обеспечить мочеиспускание. Аналогичное поведение отмечается и перед актом дефекации.
Условным признаком завершения этой стадии и перехода к следующей
является появление мимических и двигательных реакций на голос и тактильные стимуляции близких больному людей, а также появление спонтанных
движений.
Стадия реинтеграции простейших психомоторных и психосенсорных
реакций. На этом этапе дневное бодрствование становится более продолжительным. Наблюдается стойкое оживление перед мочеиспусканием и актом
дефекации и успокоение после них, а также мимические компоненты страдания и реакций на звуки. Больной открывает рот при прикосновении ложкой к
губам. Появляются и первые признаки дифференциации запахов и вкуса.
Больной начинает различать съедобные и несъедобные предметы, сопровождая соответствующие реакции двигательными актами.
Завершением последней стадии вегетативного статуса принято считать
первую фиксацию взора. Взгляд фиксируется обычно на близком человеке,
когда еще невозможна фиксация взора на обращающемся к больному малознакомом человеке. В дальнейшем эпизоды фиксации взора учащаются и удлиняются. Взгляд больного останавливается уже и на незнакомом человеке.
Позднее устанавливается и слежение взором. Далее разрозненные висцеровегетативные, сенсорные, двигательные реакции интегрируются в целостные
психосенсорно-психомоторные акты, где намечается собственно психический компонент.
203
Акинетический мутизм - это преходящее состояние, характеризующееся акинезией и мутизмом при возможности фиксации взора и слежения,
завершающееся восстановлением двигательной активности, понимания речи
и собственной речевой деятельности или выявлением афазии.
Выделяют две стадии акинетического мутизма: восстановление понимания речи и восстановление собственно речи.
Стадия восстановления понимания речи – критерием того, что больной
понял обращенные к нему слова, являются изменения мимики, соответствующие содержанию услышанного и понятого, выполнение просьбы, выраженной в словах. Далее становится доступным выполнение и более сложных
команд.
Стадия восстановления собственно речи. Больные совершают все более разнообразные движения. Завершается стадия первым произнесением
слов. Первое произнесение слов обычно нечеткое, далее эпизоды произнесения звуков и слов учащаются, больные начинают говорить спонтанно, без
стимулирующих воздействий. Становится возможной фразовая речь. В итоге
с больным устанавливается речевой контакт, делающим возможность более
объективного анализа его состояния. Вместе с восстановлением речевой деятельности расширяются формы произвольной двигательной активности.
СИНДРОМЫ СПУТАННОСТИ СОЗНАНИЯ – представляют собой состояния, обусловленные выпадением разных психических процессов. Различают амнестическую спутанность, которая выявляется на фоне восстановившегося речевого общения с больным и характеризуется выпадением запоминания текущих событий, то есть фиксационной амнезией. Фиксационная амнезия зачастую достаточно выражена, определяя грубую дезориентировку
больных. Больные могут назвать свое имя, но путают возраст, место своего
пребывания.
Речевая спутанность может проявиться вслед за выходом из кратковременной комы или после регресса, если кома была более продолжительной. Клиническая картина в данном случае обусловлена частичной или пол-
204
ной афазией (сенсорной, моторной или амнестической). В ответ на обращенные и не понятые больным вопросы при сенсорной афазии появляются растерянность и словесная окрошка. При моторной афазии больные пытаются
говорить непрерывно, при этом их речь изобилует повторением искаженных
слогов, неправильно построенных фраз. При амнестической афазии словесное общение с больным может быть резко ограничено из-за неудач в воспроизведении нужных слов. При тотальной афазии из-за выпадения или резкого
ограничения речевого общения трудно выяснить, ориентирован или дезориентирован больной в собственной личности, окружающей ситуации, месте и
времени.
Транзиторная глобальная амнезия может быть одним из первых клинических проявлений легкой и среднетяжелой черепно-мозговой
травмы.
Больные забывают все, даже собственное имя, возраст. Кроме тотальности,
главный признак этого вида амнезии – ее транзиторность. Истинной транзиторной глобальной называют амнезию, продолжающуюся до 24 часов.
В момент наибольшей выраженности синдрома больные абсолютно
беспомощны, недоуменно повторяют: «Где я, кто я «.
По окончании инициального периода наступает промежуточный период, который может длиться до нескольких месяцев и характеризуется более
разнообразной и изменчивой симптоматикой. У больных с более коротким
инициальным периодом и быстрым восстановлением сознания, отмечаются
стойкие расстройства настроения на фоне церебральной астении. В случаях
более тяжелых травм наблюдаются состояния чередования периодов эйфории и двигательной неусидчивостью с периодами вялости, адинамии с транзиторными амнестическими расстройствами. У детей дошкольного и младшего школьного возраста возможно возникновение временных явлений регресса с утратой многих имевшихся до того навыков (самообслуживания, опрятности, школьных навыков и др.).
205
ИЗМЕНЕНИЯ
ЛИЧНОСТИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТРАВМЫ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Классификация исходов после перенесенной травмы головного мозга и
критерии диагностики необходимы для прогнозирования не только жизни,
но и прежде всего полноты восстановления психической деятельности с учетом социального функционирования.
В отдаленном периоде спустя 1 – 2 года после перенесенной травмы
головного мозга формируются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом.
Таблица 4.
ПСИХИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИСХОДОВ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
(составлена Институтом нейрохирургии РАМН имени Н.Н.Бурденко).
Клинический синдром
ЧМТ
1. Отсутствие психических
нарушений
ный синдром
альности без утомляемости,
преморбид-
2. Прежний объем работы по специальности с утомляемостью, некоторое ограничение общения
Эмоционально-
личностный дефект
4.Умеренный
тельный дефект
1.Прежний объем работы по специный уровень общения
2. Стойкий неврозоподоб-
3.
Социальные показатели исхода
3. Сниженный объем работы по специальности, заметное снижение круга общения
познава-
4. Работа не по специальности, об
легченный труд, затруднения взаимодействия в коллективе
206
5. Слабоумие с ориентировкой
6. Слабоумие с дезориентировкой
7. Слабоумие с распадом
речи
5. Ведение хозяйства, работа в специальных условиях, бедность внесемейных
контактов
6. Полное самообслуживание, помощь по хозяйству, контакты ограничены
семьей
7. Самообслуживание при легкой
опеке без помощи по хозяйству, затруднения общения в семье
8. Частичное самообслуживание, непостоянный посторонний уход, бедный
формальный контакт
9. Отсутствие самообслуживания, по-
8.‖Вегетативный‖ статус
стоянный уход, наличие лишь элементарного контакта
10. Невозможность
существования
без постоянного ухода, полное отсутствие
контакта
Между клиническими и социальными показателями обнаруживается
высокий процент корреляции (в среднем г = 0,8). Вместе с тем исчезновение
клинической симптоматики во многих случаях опережает восстановление
социальной жизни. При определении социального вида исхода главным критерием для детей являются успехи в учебе, восстановление общения.
Лучшим вариантом исхода является восстановление преморбидной
психической и социальной адаптации, с отсутствием в отдаленном периоде
после травмы каких-либо заметных расстройств психической деятельности.
АСТЕНИЧЕСКИЙ дефект – астения является постоянным, основным,
существенным проявлением общетравматического синдрома, встречается у
62,4 – 64,8% больных. Интенсивность этой астении весьма вариабельна.
207
Субъективные симптомы травматической астении характеризуются различной степенью выраженности, но при всех состояниях отмечается повышенная утомляемость, истощаемость, падение умственной работоспособности,
адинамия, повышенная чувствительность, неуверенность в себе, пониженное
самочувствие, снижение настроения. Постоянна выраженная в различной
степени гиперестезия к разнообразным внешним раздражителям. Во всех
случаях наблюдаются те или иные вегетативные расстройства – перепады артериального давления со склонностью к гипотонии, лабильность пульса, гипергидроз, сосудистая лабильность, проявляющая чередованием гиперемии и
бледности. Раздражительностью обусловлены несдержанность, нетерпеливость, придирчивость и вздорность, реакции недовольства и неудовлетворенности. Вспышки раздражения непродолжительны. Помимо повышенной физической и психической утомляемости, отмечаются обидчивость, нерешительность, неверие в свои силы и возможности. Легко возникают тревожные
опасения и реакции слабодушия. Состояние обычно ухудшается при утомлении, при изменениях погоды и особенно при возникновении каких-либо
простудных заболеваний. При легких форм астении психопатологические
симптомы периодически появляются и исчезают, при тяжелых – удерживаются постоянно. Астения представляется менее тяжелой в том случае, когда
раздражительность преобладает над утомляемостью.
Принято считать, что ряд симптомов астенического ряда в виде падения умственной работоспособности, рассеянности, медлительности являются выражением физиологических мер защиты в виде охранительного торможения, предохраняющего корковые клетки от полного истощения и гибели.
Многочисленны церебрально-органические жалобы и, в первую очередь, на головные боли, головокружения, рассеянность, забывчивость, трудность сосредоточения. Часто бывают вестибулярные расстройства, особенно
при езде на транспорте, во время кино и телепросмотров. Нередки разнообразные и стойкие нарушения сна. Факторами, ухудшающими состояние
больных, являются: переутомление, перепады атмосферного давления, пере-
208
мена погоды, жара, соматические заболевания, психические травмы , повторные травмы головного мозга.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫЙ дефект (психопатизация личности) – в структуре личности преобладают повышенная возбудимость, постоянная готовность к реакциям гнева и раздражения, дисфоричность,
кон-
фликтность, агрессивность с двигательными и вегетативными нарушениями.
Аффекты разряжаются без задержки размышлением. В младших классах это
трудные дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями и непредсказуемым поведением. В общении со сверстниками они претендуют на
лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои порядки, из-за чего
нередко возникают конфликты. Учеба их чаше всего мало интересует, часто
совершают прогулы, равнодушны к оценкам. Достаточно сложны и в семье,
где складываются порой напряженные отношения. В запальчивости возбудимые личности способны совершить необдуманные, порой опасные действия.
Эмоциональные реакции, как правило, непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности.
Интеллектуально-
мнестические расстройства обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктивная мыслительная деятельность затруднена. Такие дети из-за
аффективной насыщенности переживаний часто не могут принять правильное решение и соскальзывают на аффективную логику. Напряжение в интеллектуальной деятельности вызывает недовольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания из-за невозможности сосредоточения, затруднено и воспроизведение нужных в данный момент сведений. У детей обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях.
На высоте аффективных реакций могут возникать и истерические припадки.
Прогноз при эмоционально-личностном дефекте значительно хуже, но,
учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность выс-
209
ших отделов центральной нервной системы с широкими компенсаторными
возможностями и активные лечебно-педагогические и реабилитационные
мероприятия, можно надеяться на достаточно хорошую компенсацию у многих детей и подростков.
ОЛИГОФРЕНОПОДОБНЫЙ ДЕФЕКТ – является патогномоничным
для детского возраста. Чем младше ребенок, тем большая вероятность возникновение олигофреноподобного синдрома, развившегося после перенесенной черепно-мозговой травмы. Отличие этого синдрома от легкой умственной отсталости - в его прогредиентности, усилении в течение года после
травмы головного мозга и наличии выраженной психической и физической
астении.
ДЕФЕКТ С ВЫХОДОМ В ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СЛАБОУМИЕ
– у детей и подростков наблюдается сравнительно редко. В одних случаях
преобладает слабость побуждений, вялость, явления астении, в других случаях преобладает расторможенность с гневливостью, неусидчивостью, склонностью к аффективным разрядам. Приобретенные знания утрачиваются, приобретение новых знаний из-за отчетливых нарушений памяти - затруднено.
Наблюдается назойливость, расторможение низших влечений. Нивелируются
запасы знаний, разрушаются фиксированные механизмы памяти и способность репродукции. Страдает высшая аналитическая деятельность (распад
суждений, обобщения), а также критическое отношение к своим действиям и
поступкам.
ПРОГНОЗ зависит, с одной стороны, от формы и тяжести черепномозговой травмы и сопутствующих повреждений, а с другой – от индивидуальных особенностей реактивности организма в целом и головного мозга в
частности. Кроме того, играют роль полнота диагностики и адекватность
проводимой терапии.
Наличие тяжелой комы является прогностически неблагоприятным
фактором. Летальность при длительной коме составляет до 30%. Прогности-
210
чески благоприятным считается появление в течение коматозного состояния
синдромов спутанности, эпизодов делириозного помрачения сознания.
О благоприятном прогнозе свидетельствует:
1) полное стихание основного активного травматического процесса или
его осложнение и отсутствие выраженных общемозговых нарушений (гидроцефалических, вазопатических и др.);
2) локальность поражения и парциальность дефекта психики (изолированное выпадение, единственный синдром или нерезко выраженные изменения психики);
3) сравнительная сохранность приобретенных знаний и навыков, социальных установок;
4) ранний возраст;
5) отсутствие сопутствующих тяжелых нервных и соматических заболеваний.
Немаловажное значение на развитие посттравматических последствий
имеет отношение родителей к факту перенесенной травмы. Типы психологических реакций родителей неоднозначны:
1) ситуационно дифференцированное отношение;
2) адекватное активное отношение;
3) анозогнозическое отношение, игнорирование лечения, охранительного режима;
4) тревожное отношение с резким ограничением активности ребенка.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основная причина болезни – травматическое поражение мозга в виде
его сотрясения, ушиба или сдавления.
При первом – главными патогенетическим факторами являются патоморфологические изменения на клеточном уровне, в том числе реакции защиты мозга от повреждения; при ушибах – макроструктурные повреждения
мозгового вещества – геморрагии, деструкция. Субарахноидальное кровоиз-
211
лияние, переломы костей свода и основания черепа, его сдавлении - отмечаются – геморрагии – первичные (развившиеся при нанесении удара на месте повреждения или в отдалении), отсроченные (проявляющиеся через некоторое время после травмы) или поздние(обусловленные разрывом травматических аневризм сосудов мозга).
В остром периоде черпно-мозговой травмы все расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы макроскопически обнаруживают хронический отек мозга, реже наружную и внутреннюю гидроцефалию. В основании мозга могут встречаться субарахноидальные кисты.
Микроскопически хронические травматические изменения сопровождаются
сморщиванием нервных клеток и их отростков, извитостью последних, деструкцией ядер и клеток в целом с их исчезновением.
Помимо самой травмы, имеют значение возраст пациента, соответствующая ему степень выраженности функциональной специализации (асимметрии) полушарий мозга и возрастные особенности организма в целом. У
детей и подростков зачастую травма головного мозга вначале представляется
более легкой, в то время как в действительности имеет место недиагностированный ушиб мозга, приводящий в отдаленном периоде к весьма серьезным
последствиям.
ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Необходимость сочетания биологических и психосоциальных методов
воздействия при травматических и экзогенно-органических поражениях головного мозга в настоящее время терапевтически обосновано.
Важную роль в повышении эффективности лечения и дальнейшей реабилитации играют режим, диета и соблюдение здорового образа жизни.
212
Психическая
реабилитация
после
перенесенных
экзогенно-
органических заболеваний центральной нервной системы и последствий черепно-мозговой травмы решается в 3 этапа: 1. Восстановительная терапия,
целью которой является предотвращение формирования психического дефекта, усиление различных компенсаторных механизмов и восстановление
нарушенных у больного функций. 2. Реадаптация – приспособление больного
к условиям внешней среды. Стимуляция начальных проявлений социальной
активности. 3. Ресоциализация – возможно более полное восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, его отношений с окружающими.
ПСИХОСТИМУЛОТЕРАПИЯ – путем активной внешней стимуляции,
направленной на изменение содержания психической деятельности, возможна активация функции полушарий мозга: правого - при прослушивании музыки, левого – при вербальном воздействии. Целесообразна более ранняя
стимуляция мозговой активности. Активация мозга вначале может не выявляться клинически, однако на ЭЭГ появляется положительная динамика.
При стимуляции нужно учитывать, что в основе ее лежит своего рода
трехвременная структура психической деятельности, осуществляющаяся в
настоящее время и отражающая прошлый опыт, предопределяющая ее будущее содержание. В связи с этим в задачи психостимуляции входят: 1) восстановление навыков осуществления психической деятельности, 2) оживление накопленных больным знаний, в том числе чувственных (о близких людях) и абстрактных знаний, полученных в процессе учебы и общения с окружающими, 3) восстановление произвольного начала психической деятельности, инициативы, активного стремления к завершению действий, поступков,
сложной познавательной и психомоторной деятельности со значимым для
больного результатом).
Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы: первая
– зрительные, эмоциональные, тактильные, слуховые и другие стимулы, в
качестве которых может выступать и вся окружающая среда. Во вторую
213
группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции, вопросы, сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.
Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяется сочетание тех или других воздействий. Преобладание невербальных стимулов вначале в дальнейшем сменяется преимущественным
использованием речевых воздействий.
В коме и близком к нему вегетативном состоянии приемы направлены
на вызывание у больного возможно более разнообразных элементарных
ощущений. Целесообразно чередование стимулов, несходных по направленности на различные анализаторы, по силе. Обязательно сочетание знакомых
и незнакомых стимулов. Стимулы должны не только содержать информацию, но и нести разнообразную эмоциональную окраску. Эмоциональному
оживлению способствует присутствие рядом с ребенком родных и близких.
На стадиях восстановления словесного контакта (мутизм с пониманием
речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопросы, сообщения, которые должны исходить как от знакомых лиц, так и незнакомых.
Используется то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброжелательность, озабоченность, негодование и т.д. Особенно важным является создание условий, требующих от больного ответов – вначале жестами, а
затем и устных, а также спонтанных реплик.
На стадии восстановления ориентировки отдельные вопросы и вся беседа в целом должны строиться таким образом, чтобы привести больного в
активное состояние, удержать его в нем, побудить пациента задуматься над
вопросом, заметить свои ошибки.
После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллектуально-мнестической недостаточности и психопатоподобном расстройстве)
приемы способствуют поиску самим пациентом различных компенсаторных
механизмов, побуждают больного осуществлять контроль над своими эмоциями и поведением, что приводит больного к участию в поведенческой психотерапии.
214
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ терапия – заключается в закреплении желательных
форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок, а также в образовании устойчивых условнорефлекторных связей.
РАЦИОНАЛЬНАЯ психотерапия – наиболее распространенный и доступный метод, применяемый для реабилитации больных, перенесших экзогенно- органические заболевания центральной нервной системы и черепномозговые травмы. Она заключается в проведении с пациентом целенаправленных бесед и разъяснений особенностей его заболевания и состояния. В
ходе такой терапии путем доказательного аргументированного убеждения
вызываются изменения поведения больного, его установок, отношения к себе
и окружающей действительности, проводится коррекция ошибочных суждений и реакций.
СОЦИАЛЬНАЯ терапия, прежде всего, состоит в налаживании режима
жизнедеятельности, когда посильный труд, будь то обучение или занятия видом спорта, чередуется с организованным отдыхом. Безделье способствует
нарастанию психопатоподобного поведения. Умственнон напряжение должно сочетаться с регламентированным отдыхом и развлечениями. Досуг необходимо заполнять интересными и неутомительными занятиями. Обязательно
самому подростку с травматической энцефалопатией необходимо разъяснять
большую опасность именно для него алкоголизации и табакокурения. Учитывая, что подростки с травматической энцефалопатией обычно не в силах
выдерживать общепринятый учебно-трудовой режим, очень важно подходить в каждом случае индивидуально, учитывая личностные способности и
возможности каждого подростка.
5.5 АЛКОГОЛИЗМ И ДЕФЕКТЫ ЛИЧНОСТИ У ПОДРОСТКОВ
Резко увеличивающаяся в последние годы алкоголизация подрастающего поколения рассматривается как своеобразный индикатор психического
здоровья нации. Растущий уровень потребления спиртных напитков, увели-
215
чение числа алкогольных интоксикаций в детско-подростковой среде, увеличение числа больных, страдающих хроническим алкоголизмом, крайне отрицательное влияние злоупотребления алкоголем на соматическое и психическое здоровье молодежи, огромный материальный и моральный ущерб делают эту проблему наиважнейшей, имеющей не только медицинское, но и
социальное значение.
Потребность в алкоголе не является естественно биологической потребностью, как, например, потребность в пище или кислороде. Эта потребность, как и многие другие потребности человека, появляется потому, что
общество, во-первых, активно производит этот продукт, а во-вторых, порождает обычаи, формы, привычки и мифы, связанные с его потреблением.
Алкоголь в современном образе жизни занимает вполне определенное
место. Сила этих обычаев заставляет пить лиц, еще ни разу не пробовавших
спиртное. Подросток начинает пить потому, что пьют другие, а раз он привыкает пить, то недостатка в поводах у него уже не будет. Подросток начинает пить в силу подражания, а затем у него это входит в привычку. Так
складываются питейные традиции, которым вынуждено подчиняться большинство населения. Из фактора индивидуального подражания вырастают
традиционные обычаи, которые порой нелегко обойти. При этом личность
человека не является лишь отражением определенной культуры, она не просто репродуцирует обычаи и традиции своей микросреды, но активно, деятельно осваивает их, вырабатывает к ним отношение, обладает внутренней
свободой принять или отвергнуть их. Поэтому сам факт наличия алкогольных традиций не является единственной и исчерпывающей причиной тяги к
алкоголю, а лишь условие, предпосылка ее появления.
Психофизиологический эффект действия алкоголя не всегда однозначен и меняется в зависимости от возраста пьющего, общего состояния организма, особенностей конституции и нервной системы. В целом же общая
схема действия алкоголя заключается в следующем: вначале обычно возни-
216
кает возбуждение, подъем, улучшение настроения, затем возможно расслабление, угнетение и сон.
Известно, что ряды взрослых, страдающих алкоголизмом, пополняются
зачастую теми, кто начал выпивать с ранних лет, а именно в подростковом
возрасте – около 50% случаев.
Прежде всего, во всех случаях раннего алкоголизма отмечается неблагоприятная среда: неполная семья, пьяница-отец, безнадзорность и т.д. Вовторых, весьма нередко имеет место церебральная недостаточность, обусловленная
пренатальными или постнатальными факторами: неблагополучно
протекающая беременность, отягощенные роды, инфекционные экзогенно
органические заболевания, травмы головного мозга и др. Эти два фактора и
составляют важнейшие специфические предпосылки раннего алкоголизма:
первый обуславливает содержание и подражание алкогольным традициям,
второй – ту особую, отягощенную по сравнению с нормальной психической
деятельностью, почву, на которой разворачиваются и формируются психические процессы.
Тем не менее, раннее и дошкольное детство этих детей протекает
обычно, не обращая какого-либо внимания окружающих. Их развитие в целом соответствовует возрасту. Иногда, правда, отмечалась излишняя подвижность и возбудимость таких детей в игровой деятельности.
Вследствие семейного неблагополучия подготовка детей к школе нередко оказывается недостаточной по сравнению с нормой: они менее приспособлены к учебе и школьным требованиям поведения. Однако в целом у
них, как и у других сверстников на смену игровой деятельности приходит
новая, соответствующая возрасту – учебная деятельность.
Их основные отличия от нормы обычно сводятся к тому, что они более
утомляемы, более нетерпеливы, возбудимы и раздражительны, испытывают
трудности в длительном сосредоточении внимания, к длительным психическим нагрузкам. Уже в младшем подростковом возрасте у них отмечаются
217
трудности поведения, они часто становятся нарушителями спокойствия в
классе, больше, чем другие, тянутся к уличным компаниям.
По мере усложнения школьной программы таким детям все труднее
становится успевать в школе. Им трудно оставаться внимательными во время
учебных занятий. Им мало доступны и те объемы информации, которые требуется усвоить на уроках. Они становятся невнимательным, легко отвлекаются, часто отвечают невпопад, вызывая насмешки одноклассников и порицание учителей. Такому ребенку не под силу справиться и дома с заданиями
без помощи взрослых, а подобная помощь в неблагополучной семье, как правило, отсутствует. Отсюда и недовольство родителей, обвинения в лени, нередко физические наказания.
В результате важнейшие потребности ребенка этого возраста, тесно с
вязанные с его учебной деятельностью (потребность в одобрении взрослых,
окружающих сверстников, потребность в самоуважении), начинают ущемляться, фрустрироваться, постепенно создавая глубокий внутренний дискомфорт. Дети оказываются психологически оторванными от школьного коллектива или занимающими в нем изолированное, отчужденное от большинства место. Эти дети, как правило, не вовлекаются и во внешкольные организации, спортивные секции. К этому добавляется нередкое неблагополучное
влияние в семье, наглядное восприятие алкогольных обычаев.
Неблагополучное влияние семьи отнюдь не ограничивается привитием
алкогольных установок. В семьях таких детей в порядке вещей ссоры, конфликты, драки между родителями, применение тяжелых физических наказаний.
С этим базисом ребенок и подходит к подростковому возрасту, к новому для него потребностному состоянию, которое подразумевает выбор новых
мотивов, предметов деятельности. В качестве ведущих для подросткового
возраста обычно указывают потребность в общении со сверстниками, потребность в общественно значимой деятельности, потребность познать само-
218
го себя как личность, почувствовать себя взрослым, стремление к самовыражению и самоутверждению.
Опыт показывает, что именно с подросткового возраста такие дети начинают злоупотреблять алкоголем. Но, как правило, выбирается не алкоголь,
а компания, группа, в которой уже вторично обязательным элементом общения, времяпрепровождения является выпивка. Чем же привлекает эта группа,
почему из широкого спектра предметов выбирается именно этот (алкоголь).
Главным здесь является то, что подросток находит группу себе подобных, в которой может обрести свой статус, проникнуться самоуважением.
Эта группа кажется подростку полной теплоты, понимания, защиты. Лишь
позднее подросток может почувствовать ее жесткость, а порой жестокость,
обязательное подчинение лидеру. Употребление же алкоголя занимает здесь
особое положение. Именно групповая выпивка нередко играет роль психологического рубежа, «крещения» в члены группы. Потребление спиртных напитков в свою очередь требует денег, которых у подростков, только начинающих самостоятельную деятельность, либо нет либо совсем мало, что толкает группу на первые асоциальные поступки.
С началом частого употребления алкоголя у подростков неизбежно
возникают конфликты в учебном заведении, на работе, в семье. При этом
оценка ограничивалась либо мерами репрессивного характера – наказания,
порицания, либо их пугали последствиями алкоголизма, отрицательными
перспективами связи с «плохой компанией». Подобные воспитательные меры
не могли оградить подростка от уличной компании, поскольку не сочетались
с психологически обоснованными желаниями, предложениями такого социально приемлемого стиля жизни, таких форм поведения, в которых могли
быть удовлетворены эмоциональные запросы и ожидания подростка, его потребность в групповом общении, ощущение собственной значимости, уверенности. Компания давала подростку все это, и в подобной ситуации сопротивление, а тем более репрессии, запреты только увеличивали стремление
быть в этой группе, ее внутреннюю сплоченность.
219
Пути формирования психологического содержания алкогольной деятельности несколько иные, чем у взрослых. Во-первых, свойственные подростковому возрасту лабильность, возбудимость, быстрая заражаемость общим
групповым настроением и настроем крайне ускоряют формирование эйфорических эмоциональных состояний в опьянении. Во-вторых, диапазон этих
потребностных состояний значительно уже, чем у взрослых, и фактически
сводится к одному – весело провести время в своей компании. В-третьих, если у взрослых притягательная сила алкогольной деятельности во многом связана с возможностью разрешения конфликтов реальной жизни, переноса их в
план ирреальный, то у подростков компенсаторная функция этой деятельности является малоактуальной. Их ущемления в реальной жизни – плохая учеба, неприятие родителями, - компенсирует сама компания, членство в ней, а
алкогольная деятельность является лишь атрибутом, одной из форм групповой активности.
Первые выпивки совершаются, как правило, тайком от взрослых, со
своей группой сверстников. Мотивами здесь служат и нежелание отстать от
товарищей, и любопытство, и ложно понимаемый путь взрослости.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. « Алкоголизм – есть хроническое заболевание, характеризующееся патологической потребностью человека в алкоголе»
(Ю.П.Лисицын, П.И.Сидоров). Поскольку при алкоголизме поражаются
практически все органы и системы организма, то можно исключить понятие
«психическое», так как предпочтение психических нарушений в ущерб остальным поражениям органов, тканей и систем было бы принципиально неверным.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ.
Общепринятые статистические показатели заболеваемости и болезненности алкоголизмом мало отражают реальную ситуацию, поскольку число
выявленным и учтенных больных в большой степени зависит от активности
наркологической службы. Это особенно сказывается в последнее время, ко-
220
гда перестала действовать жесткая система обязательного диспансерного
учета, активного выявления и полупринудительного привлечения к лечению
больных алкоголизмом. Поэтому для оценки наркологической ситуации используется ряд косвенных показателей: динамика потребления алкоголя в
том или ином регионе, смертность от цирроза печени, заболеваемость алкогольными психозами, преступность, аварии на дорогах и т.п. На основе анализа многих статистических данных можно сделать вывод, что распространенность алкоголизма в нашей стране увеличивается, а тяжесть его болезненных проявлений неуклонно возрастает.
По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 120 миллионов больных
алкоголизмом с синдромом алкогольной зависимости, а показатель распространенности составляет 2%. Соотношение женщин и мужчин в развитых
странах Европы и Америки находится между 1:5 и 1:2, хотя в недавнем прошлом оно составляло 1:12 и меньше. В нашей стране соотношение учтенных
больных алкоголизмом мужчин и женщин составляет 1:6.
Таблица 4
СТАТИСТИКА ПО АЛКОГОЛИЗМУ И НАРКОМАНИЯМ
(Краснодарский край 2009 год)
З
аболе-
Бо
вае-
лезнен-
мость
ность
(
(на 100
Дис-
Профилактиче-
пансерная
ская группа (эпизо-
груп
дическое употребле-
па
ние)
(абс)
на 100 тыс)
И
того:
(абс)
тыс)
9
Алкоголизм
9
9,1
15
81,0
8057
3
18694
9267 из
них
жен-
221
щин
15.76%
Алкогольные
психозы
3
0,88
Наркомании
44,
36
4
3,7
46
7,2
2
2267
2381
3
267
18204
4
2017
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Детско-подростковая клиника алкоголизма имеет свои особенности.
Во-первых, симптомы болезни формируются значительно быстрее, чем у
взрослых, могут появиться уже спустя 5 – 6 месяцев на фоне регулярного
пьянства, тогда как у взрослых этот период значительно длиннее и составляет 5 – 8 лет. Во-вторых, в отличие от относительно выраженной последовательности, смены одного симптома другим, при подростковом алкоголизме
наблюдается их нередкое смещение, наслаивание этапа на этап. Так, потеря
контроля над количеством выпитого, полное игнорирование меры и ее незнание является не симптомом болезни, а лишь следствием принятой в данной компании нормы: пить до «самой последней капли», до «полного отключения». То же можно наблюдать и при внешних атрибутах похмельного
синдрома: подросток опохмеляется по утрам, пьет пиво или другой алкогольный напиток не потому, что испытывает такую физическую необходимость, а потому, что «так принято», «так делают все».
Именно вхождение в компанию, подражание ее нормам поведения
формируют не просто готовность к злоупотреблению алкоголем, но сразу
навязывают самое это злоупотребление в самых его крайних формах. Потребность в алкоголе вырастает на основе потребности в общении. Выпивка,
вначале облегчающая общение, затем закрепляется как необходимый атри-
222
бут. Каждая встреча членов группы становится сигналом к выпивке, которая
закрепляет привычную форму поведения. В процессе удовлетворения основной групповой потребности устанавливаются межличностные контакты, выделяющие из формальной группы лиц, наиболее близких по духу, симпатизирующих друг другу. Это ядро будущей алкогольной группы. Непременным
условием включения в группу является подчинение личности групповым
нормам, усвоение и признание групповых форм поведения. Поэтому такое
массивное употребление алкогольных напитков, падая на несформированный
подростковый организм, быстро приводит к перестройке, к появлению не
подражательной, а подлинной, настоящей клиники заболевания.
В развитии ранней алкоголизации и алкоголизма можно выделить несколько этапов (Сидоров П.И, 1986). Первый этап – начало девиантного поведения – проявляется деформацией личности в готовности к любым формам
асоциального поведения и, в частности, к ранней алкоголизации. Социально
значимые установки, духовные запросы были крайне скудными и не определяли направленности личности. Происходили уплощение, деформация личности, некритически воспринимающей все взгляды и нормы алкогольной
группы.
Второй этап – развитие ранней алкоголизации – состоит в формировании алкогольного стиля жизни с началом группового употребления спиртных
напитков. На этом этапе алкоголизации ведущая роль принадлежит психогенному формированию симптомов групповой психической зависимости, утраты контроля, форм потребления, включая начальные утренние приемы небольших доз алкоголя, и доз опьянения. Индуцированные симптомы часто
имитируют и потенцируют начальные биологические проявления заболевания. Этот механизм индукции реализуется во многом за счет подростковой
реакции группирования и имитации.
Третий этап – становление раннего алкоголизма – начинается с периода
интенсивного симптомообразования на фоне регулярного потребления алкоголя. Определенная преморбидная патологическая отягощенность создавала
223
предпосылки к быстрому срыву биологических и социальных защитных механизмов уже при трехкратном повышении толерантности, возникновения
амнестических форм опьянения, извращению характера опьянения с присоединением грубой агрессивности, злобности, расторможенности влечений, ускоренному формированию признаков физической зависимости с астенизацией и прогрессирующей психопатизацией личности.
Практика показывает, что особенность подросткового алкоголизма состоит в быстром развитии заболевания, его галопирующем, а порой злокачественном течении.
Одним из наиболее значимых факторов злокачественного алкоголизма
называют возраст, когда происходит знакомство с алкоголем, и что, безусловно, более точно, время начала систематического пьянства. Чем меньше
возраст подростка к моменту первого употребления алкоголя и начала систематического пьянства, тем более прогредиентным по большинству показателей являлся алкоголизм. Но, безусловно, в формировании алкоголизма нужно
учитывать не только возраст подростка, знакомящегося с алкоголем, но и в
большей степени то, в каком возрасте начинается систематическое потребление, а также семейные питейные традиции, особенности преморбидной личности, наследственной отягощенности и т.д.
Таким образом, можно выделить основные медико-социальные особенности развития раннего алкоголизма.
1. Раннее начало алкоголизации в асоциальной подростковой среде.
Средний возраст, в котором произошло первое значимое опьянение, составляет 13 лет. Некритичное, терпимое или откровенно снисходительное отношение к потреблению спиртных напитков со стороны родителей и родственников.
2. Высокая социально-нравственная толерантность к пьянству в силу
злоупотребления спиртными напитками в семье и компании, что приводит к
быстрой утрате значения противодействия микросоциальной среды, то есть
угасают и без того несовершенные социальные защитные механизмы.
224
3. Своеобразие алкогольного опьянения у подростков, проявляющегося
кратковременной эйфорией, быстрым наступлением депрессивно-злобного
аффекта, психомоторным возбуждением, различной глубиной выключения
сознания, что провоцировало асоциальное поведение в состоянии интоксикации.
4. Групповой характер потребления, само- и взаимоиндукция в развитии ранних проявлений алкоголизма: формы потребления и опьянения, зависимости, подавления защитных биологических и социальных механизмов.
5. Подростки, больные алкоголизмом, отличались изначально большей
(в 2-3 раза) суточной переносимостью алкоголя и невысокой кратностью
увеличения толерантности. В начальной стадии алкоголизма сохраняется лабильность уровня толерантности, проявляющаяся ее снижением при воздержании, что, видимо, свидетельствует о сохранности компенсаторных механизмов.
6. Резкое сужение круга активной социальной жизни до проблем и интересов алкогольной компании, учащение и утяжеление криминогенных
форм поведения в состоянии опьянения. Алкоголизация становится неотъемлемой часть асоциального поведения.
7. Наличие двух вариантов количественного контроля: а) позитивного –
алкоголизация продолжается до комфортного состояния («уже хорошо и
больше не хочу»); б) негативного – до дискомфортного («уже плохо и больше не могу»). Второй вариант прогностически менее благоприятен. Отсутствие контроля над количеством потребляемого спиртного у подростков не
всегда является проявлением алкоголизма. Чувство дозы вырабатывается
значительно позднее, в среднем через 1 -1,5 года после первого значимого
опьянения на фоне частого употребления алкоголя. Утрата ситуационного
контроля происходит практически одновременно с утратой количественного
контроля, подтверждая злокачественность раннего алкоголизма и во многом
отражая несостоятельность, а часто асоциальность микросоциальной среды
подростка.
225
8. Ранние попытки ( с 15 лет ) утреннего приема спиртного в алкогольной компании («индуцированное опохмеление»), потенцирующее истинные
биологические механизмы формирования биологической зависимости.
9. Частое сочетание ранней алкоголизации со злоупотреблением суррогатами этанола, средствами бытовой химии, лекарственными препаратами.
10. Употребление ординарных крепких спиртных напитков и прием алкоголя в больших дозах, приводящих к сопорозному и коматозному опьянению, ускоряющему появление выраженных изменений личности.
11. Абсолютное большинство подростков, больных алкоголизмом, обнаруживают полную анозогнозию, связанную с возрастными особенностями
отношения к своему здоровью и личностной измененностью.
Система самооправдания формируется и при раннем алкоголизме, однако суждения здесь выглядят обычно куда менее согласованными и аргументированными, чем у взрослых, неся на себе отпечаток подростковой незрелости, неустойчивости, подчас полярности. Подростки то утверждают, что
пьют крайне мало и редко, или, напротив, с гордостью преподносят утяжеленный, явно не соответствующий действительности алкогольный анамнез.
Но общая направленность системы самооправдания остается такой же, как и
у взрослых: трезвость представляется чуждой и неполноценной, тогда как
употребление спиртных напитков – нормальным и естественным явлением.
Перспектива совершенно не пить (а это порой единственный вариант избавиться от болезни) кажется им позорной, неприемлемой как для них самих,
так и для любого человека. При этом больные всегда ссылаются на факты и
события из окружающей жизни, подтверждающие их концепцию.
Таким образом, ранняя алкоголизация выступает, как правило, индикатором социально-психологической несостоятельности личности, бедности и
неразвитости ее нравственно-ценностной сферы, является признаком дефицита социально-значимого поведения, носит в широком смысле слова компенсаторный характер, создавая только иллюзию деятельности и эмоциональности.
226
Время от первого значимого опьянения до вспышки интенсивного симптомообразования
характеризует
продолжительность
защитно-
компенсаторного синдрома, содержанием которого является симптомокомплекс реакций различного уровня, обеспечивающих приспособление, адаптацию организма к возрастающим дозам спиртного, и учащающейся алкоголизации. С исчерпанием компенсаторных возможностей возникает срыв реактивности, о чем свидетельствует стремительный рост симптомообразования.
Защитно-компенсаторный синдром клинически представлен выработкой
«чувства дозы», защитной рвотной реакцией и появлением отвращения при
передозировке, преобладанием дисфорических форм опьянения и повышением толерантности.
Социально-психологические и морфоконституциональные особенности
пубертатного возраста, часто отягощенная в социальном и биологическом
плане «почва», дисгармоничность и интенсивность симптомообразования,
своеобразие характера опьянения и потребления, подавление или изначальное отсутствие количественного и ситуационного контроля, а также биологических защитных механизмов, лабильность и скачкообразность изменения
уровня толерантности дают возможность выделить при алкоголизме подростков с преморбидной нервно-психической отягощенностью синдром атипично измененной реактивности.
Групповая психическая зависимость от алкоголя - является отличительной особенностью формирования раннего алкоголизма. Этот феномен у
подростков предшествует индивидуальной психической зависимости. В этих
случаях потребность к употреблению спиртных напитков возникает немедленно, как только собирается своя группа. За пределами своей группы еще
нет тяготения к алкоголизации – индивидуальная психическая зависимость
формируется позднее. Поэтому наличие групповой психической зависимости
еще не свидетельствует о начале хронического алкоголизма, а является лишь
предупреждающим феноменом.
227
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ - это один
из важнейших признаков первой стадии алкоголизма проявляется тем, что
выпивка становится одним из главных интересов в жизни, каждодневно мысли сосредотачиваются на поисках возможности выпить. В силу этого приемы
спиртного приобретают регулярный характер, не менее 2 – 3 раз в неделю и
чаще. Ради выпивок забрасываются не только дела – учеба, работа, но и другие развлечения, занятия спортом .
Как принято считать, психическая зависимость основывается на том,
что развивается первичное влечение к алкоголю – пристрастие к нему, как
средству, способному вызвать эйфорию или иные приятные состояния: снятие напряженности и тревоги, уход от неприятностей и т.д.
К другим признакам относится повышение толерантности, исчезновение защитного рвотного рефлекса, утренняя анорексия, палимпсесты.
При психической зависимости перерыв в употреблении спиртных напитков вызывает чувство тревоги и напряжения, но отсутствует тяжелый физический дискомфорт. Внешним проявлением психической зависимости
служат особенности поведения – соответствующий круг общения со злоупотребляющими алкогольными напитками.
Субъективным проявлением индивидуальной психической зависимости является постоянное стремление к повторному употреблению спиртных
напитков.
ВТОРАЯ СТАДИЯ с ее физической зависимостью от алкоголя не представляет особых трудностей для диагностики.
Основным признаком 2 ста-
дии алкоголизма считается развитие физической зависимости и связанного с
ней выраженного абстинентного синдрома при перерыве регулярного употребления спиртных напитков. Физической зависимостью называют состояние, когда алкоголь становится постоянно необходимым для поддержания
нормального функционирования организма. Перерыв в употреблении вызывает выраженную абстиненцию (или похмельный синдром) – болезненное
228
состояние, проявляющееся характерными психическими, неврологическими
и соматическими расстройствами.
Вместо эйфории наступает тревога и депрессия, вместо усиления активности – апатия и бездеятельность, вместо релаксации – беспокойство и
бессонница и т.п. Обычно резко выражено психопатоподобное поведение и
склонность диссимулировать явления абстиненции. Компульсивное влечение к алкоголю отличается неодолимостью, невозможностью его подавить.
Анозогнозия – нежелание и неспособность признать наличие болезни, в частности развившуюся тяжелую физическую зависимость – у подростков бывает не менее выражена, чем у взрослых. В число соматических расстройств
чаще всего входят: чувство разбитости, тяжесть в голове, головная боль, головокружение, потливость, озноб, тремор, отсутствие аппетита, неприятный
вкус во рту, тошнота, иногда рвота, отрыжка, изжога, запор или диарея,
сердцебиение или боли в области сердца, повышение или понижение артериального давления.
Из психопатологических нарушений часто встречаются: истощаемость,
раздражительность, подавленность с витальной окраской или дисфоричностью, аффективные расстройства, нарушение сна, патологическое влечение к
алкоголю.
Симптомы абстиненции у каждого больного подростка зависят от индивидуальных соматических и психических особенностей. Из соматических
расстройств наибольшее значение имеют сопутствующие или обусловленные
злоупотреблением алкоголем поражения печени, гастриты, панкреатиты,
кардиопатии т.п. Появление комплекса психопатологических симптомов абстиненции также зависит от типа личности больного.
У подростков астенического типа в абстиненции часто обнаруживаются тревожно-фобические проявления, у эмоционально лабильных – депрессивные расстройства, у возбудимых – дисфорический оттенок настроения.
Особенно необычными абстинентные состояния становятся при выраженных
229
аномальных особенностях личности в преморбидном периоде, а также органическом поражении ЦНС, сопутствующем алкоголизму.
Однако вторая стадия алкоголизма у подростков встречается значительно реже в силу временного фактора начала алкоголизации подростков.
Издавна существует мнение, что алкоголизм в юном возрасте формируется быстрее и протекает тяжелее. Дело, видимо, не только в раннем возрасте и в действии алкоголя на еще не сформировавшийся организм.
И.Н.Пятницкая высказала предположение, что ранний алкоголизм свидетельствует об изначальной психопатичности личности.
Однако, дело не просто в «психопатичности», так как при некоторых
вариантах расстройств зрелой личности, например, при сенситивном или
психастеническом, имеется устойчивое отрицательное отношение к алкоголизации, а в наличии определенного типа акцентуации характера, для которого алкоголизация оказывается ударом по «месту наименьшего сопротивления», Это А.Личко называл ―ахиллесовой пятой‖ для развития хронической
алкогольной зависимости.
Наиболее угрожаемыми являются два типа расстройств личности – неустойчивый и эпилептоидный.
РАЗВИТИЕ АЛКОГОЛИЗМА ПО НЕУСТОЙЧИВОМУ ТИПУ. При
неустойчивом типе акцентуаций характера формирование алкоголизма происходит постепенно – как следствие регулярных, иногда почти ежедневных
выпивок на протяжении продолжительного времени. Выпивки происходят в
асоциальных компаниях, где алкоголь является неотъемлемой частью развлечений.
Вслед за групповой психической зависимостью постепенно формируется индивидуальная психическая зависимость и лишь заметно позднее – физическая зависимость.
Параллельно алкоголизации обычно идет нарастание делинквентного
поведения Алкоголь способствует социальной дезадаптации подростка, но не
является ее единственной причиной. Социальная дезадаптация, как правило,
230
имеет место уже на первой стадии алкоголизма и даже до нее – заброшены
учеба и труд, подросток начинает вести асоциальный образ жизни. Отношение к лечению всегда отрицательно. Согласие на него дается под давлением,
нехотя, в силу необходимости, в надежде избавиться от наказаний.
Сходный путь формирования алкоголизма встречается у конформных
подростков и при акцентуациях по гипертимно - неустойчивому типу.
РАЗВИТИЕ АЛКОГОЛИЗМА ПО ЭПИЛЕПТОИДНОМУ ТИПУ. При
этом типе акцентуации характера после первых же опьянений, обычно тяжелых, протекающих с дисфорией, злобной агрессией или аутоагрессией, с амнестическими эпизодами, напоминающими палимпсесты, может проявляться
какая-то неодолимая тяга «пить до отключения». Тогда быстро начинают
употребляться крепкие напитки и в больших количествах. В итоге компульсивное влечение к алкоголю возникает быстро, одновременно с индивидуальной психической зависимостью. От алкоголизации в компаниях легко переходят к выпивкам в одиночку. Деньги на спиртное начинают добываться
всеми возможными путями: их вымогают у близких путем угроз, принуждения, агрессией, отнимая у младших и стариков, начинают употреблять дешевые спиртсодержащие суррогаты.
ДРУГИЕ ТИПЫ РАЗВИТИЯ АЛКОГОЛИЗМА.
При других типах акцентуаций характера в подростковом возрасте нет
склонности к быстрому формированию алкоголизма.
Гипертимные подростки, даже при частых выпивках, обычно долго не
обнаруживают признаков первой стадии алкоголизма. По-видимому, высокий биологический тонус, стремление к деятельности, живой интерес ко всему, что происходит вокруг, наличие всегда планов и желаний на будущее –
все это препятствует развитию индивидуальной психической зависимости.
Истероиды любят преувеличивать свою алкоголизацию, если надеются
этим произвести впечатление. На самом деле толерантность к алкоголю у них
невелика. Поэтому у них, диагностируя ранний алкоголизм, не следует осно-
231
вываться только на сообщаемых ими же сведениях – о степени их алкоголизации лучше получить объективные сведения со стороны. Однако стремление таких подростков заполучить среди подростков репутацию способного
«перепить любого» при частых выпивках может повести к формированию зависимости от алкоголя.
У шизоидов, использующих алкоголь в качестве «коммуникативного
допинга», она не должна рассматриваться как признак алкоголизма, так как
отличается от истинной психической зависимости, основанной на пристрастии к эйфории. Данная зависимость ситуационно обусловлена: алкоголь
употребляется в малых дозах перед тем, как надо показать себя общительным. Физической зависимости при этом в подростковом возрасте не наступает.
Таким образом, о действительной злокачественности алкоголизма –
быстром формировании признаков первой и второй стадии – правомерно говорить только у подростков эпилептоидного типа.
ВИДЫ АЛКОГОЛИЗАЦИИ
В современном мире имеется огромное разнообразие алкогольных напитков, отличающихся процентным содержанием спирта, особенностями исходного сырья и типа технологии производства. Вид употребляемого спиртного во многом определяет характер опьянения и поведения при интоксикации, а в случае злоупотребления - время становления основных клинических
признаков алкоголизма, течение и особенности соматоневрологических осложнений.
В северных странах, в том числе и России, чаще употребляют спирт,
водку, коньяк и другие крепкие напитки. В южных странах, где хорошо раз-
232
вито виноделие, основным видом употребляемого алкоголя остается виноградное вино.
Традиционное и практически регулярное потребление вина не только
поддерживает злоупотребление в случаях начавшейся болезни, но и препятствует осознанию этой болезни. Вино в этих регионах считается источником
здоровья и радости в широких слоях населения, а опасность злоупотребления
недооценивается. При водочном алкоголизме повторяющиеся случаи тяжелых опьянений, вероятность тяжелых, а порой необратимых последствий помогают если не самому больному, то, по крайней мере, его близким встревожиться.
Необходимо отметить принципиальную порочность попыток поделить
спиртные напитки на более или менее безвредные. Одним из следствий этого
подхода является стремление вытеснить водочный алкоголизм расширенным
производством и продаже вина и пива.
Такая попытка «окультуривания» алкоголизации в нашей стране привела лишь к росту потребления всех видов спиртных напитков. Наилучшим
контраргументом взглядов сторонников распространения слабых алкогольных напитков является опыт тех стран, где население преимущественно
употребляет вино и пиво – Германия, Чехия, Франция, Италия, Испания и др.
В этих странах алкоголизм имеет не меньшее распространение, а по количеству алкогольных психозов, преступлений, совершенных в пьяном виде, они
не уступают другим странам.
В качестве стабилизатора пены в пиве нередко используется кобальт,
обладающий достаточно серьезными токсическими свойствами. При этом
наиболее заметные патологические изменения отмечаются в сердце: расширение полостей, утолщение стенок, некрозы в сердечной мышце, кроме того,
наблюдаются воспалительные изменения в пищеводе и желудке.
Являясь относительно дешевым спиртным напитком, пиво часто используется подростками на начальных этапах алкоголизации. И в этих случаях пивная интоксикация является своеобразной стартовой площадкой для
233
усвоения подростками алкогольных форм поведения и реагирования, переносимых затем на винно-водочную основу.
С социально-психологических позиций пивная интоксикация выполняет роль своеобразного буфера между трезвой культурой и умеренным потреблением, между запойным массивным пьянством и регулярной ежедневной интоксикацией в начальных и конечных стадиях заболевания. Как дебют,
так и исход алкоголизма часто связаны с потреблением пива.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛИЗМА
Основная причина алкоголизма известна – злоупотребление алкоголем.
Однако многочисленные исследования показали значительную сложность и
многофакторность этиологических основ заболевания. При общедоступности
спиртных напитков только определенная часть населения систематически
употребляет алкоголь. Более того, даже регулярное употребление алкоголя
далеко не всегда приводит к формированию алкоголизма, и наоборот, в отдельных случаях первые выпивки быстро вызывают развитие алкогольной
зависимости.
Алкоголь является веществом, подавляющим центральную нервную
систему подобно другим анестетикам. При уровне 0,05% алкоголя в крови
мышление, критика и умение владеть собой резко нарушаются, а порой и утрачиваются. При концентрации 0,10% ощутимо нарушаются произвольные
двигательные акты. При 0,20% функция моторных зон мозга может быть
значительно подавлена, могут поражаться и зоны мозга, регулирующие эмоциональное поведение. При 0,30% обнаруживается спутанность сознания,
при 0,40 – 0,50% - начинается кома.
Как уже подчеркивалось раньше, наряду со специфическим действием
алкоголя важную роль в этиологии алкоголизма играют три основные группы
факторов: 1) социальные, 2) психологические, 3) индивидуальные биологические (физиологические, биохимические).
234
После первого знакомства с алкоголем развивается индивидуальное
отношение к нему, которое, если не говорить о полном отказе от него, определяют соответствующие личностные навыки в дальнейшем: будет ли человек пить умеренно и лишь по особым поводам или станет привычным пьяницей.
С точки зрения многих психодинамических теорий пьянство представляет собой невротический симптом. Личность у алкоголика настолько ослаблена, что находится целиком во власти своего влечения к алкоголю, дающего им наслаждение и чувство всемогущества. При этом остальная часть личности не настолько свободна, чтобы оказать противодействие этому влечению. Сущность пьянства рассматривается в расстройстве способности любить, вследствие извращенности отношений – мать - дитя. К таким факторам, прежде всего, относят потворствующую всем прихотям ребенка мать и
черствого, холодного отца. Психоаналитические теории формирования алкоголизма главное место отводят личностным особенностям индивидуума, которые связывают с нарушением развития в раннем детстве. С одной стороны,
алкоголь, по их мнению, смягчает напряжение и уменьшает страх, возникающий вследствие конкурирующих импульсов, исходящих от «суперэго» и
окружающей среды, то есть «супер эго растворяется в алкоголе». Сторонники этих теорий отмечают склонность больных алкоголизмом к зависимости и
пассивности, их крайне низкую способность переносить неприятные состояния. А с другой стороны, психологи отмечают, что основным мотивом потребления алкоголя является не столько желание ослабить напряжение,
сколько жажда власти и стремление почувствовать себя более сильным.
Давно отмечено, что к повторным выпивкам чаще всего прибегают лица, у которых алкоголь вызывает повышенное настроение, эйфорию. Биохимические исследования показывают, что у таких людей алкоголь приводит к
усиленному выделению с мочой катехоламинов, а у обследованных со слабой
эмоциональной реакцией на ту же дозу алкоголя изменения уровня катехоламинов были минимальными.
235
Одним из важнейших факторов является скорость разрушения алкоголя
в организме, которая контролируется главным образом ферментами алкогольдегидрогеназой и каталазой, при этом активность которых имеет большие индивидуальные различия.
Большинство этих особенностей, очевидно, определяется наследственными факторами. Однако биологически обусловленное отношение к алкоголю в этиологии алкоголизма не является решающим. Индивидуальные характеристики обмена алкоголя и реакций на него играют важную роль, но для
формирования алкоголизма необходимо их сочетание с соответствующими
социальными и психологическими факторами.
Не менее сложен патогенез алкоголизма. Алкоголь, безусловно, токсичен и систематическое его употребление приводит практически к изменениям во всех органах и системах. Многочисленные исследования различных
структур и функций мозга, сердечно-сосудистой системы, печени, органов
пищеварения, почек, эндокринные желез, различных видов обмена веществ,
как правило, выявляют при алкоголизме выраженные нарушения.
По современным представлениям, патогенетической основой алкоголизма служат те
воздействия этанола, которые обуславливают формирова-
ние основных симптомов алкоголизма – влечения к алкоголю, алкогольного
абстинентного синдрома и изменение толерантности к алкоголю.
Предполагается, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологические сдвиги – патологическая активация определенных гипоталамических систем, получивших название «центр наслаждения». Согласно
гипотезе И.П.Анохиной, эта активация вызвана действием алкоголя на катехоламиновую систему гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ведет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые
поступления алкоголя. Основу физической зависимости составляет усиленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным – в мозге накапливается предшественник норадреналина дофамин. Возможно также, что в
236
развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем
печени и других тканей – повышение активности алкогольдегидрогеназы и
каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацетальдегид
(промежуточный продукт окисления алкоголя).
Несомненно, что многие иные эффекты алкоголя, в частности, его
влияние на другие нейромедиаторы и ферменты, окислительные процессы в
ЦНС, синтез белков, сосудистую систему и т.д. также имеют значение в
формировании алкоголизма. Таким образом, патогенез этого заболевания
представляет собой сложный комплекс, звенья которого пока недостаточно
изучены.
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
Личностные изменения - это
ПРИ РАННЕМ АЛКОГОЛИЗМЕ
обусловленный болезнью процесс иска-
жения характерологических особенностей или привнесения новых черт, ранее отсутствовавших.
Большие трудности при решении этого вопроса были вызваны существованием двух противоречащих друг другу концепций, в соответствии с которыми изменения личности при алкоголизме расценивались либо как наследственно-конституциональные, либо как приобретенные.
Сторонники наследственно-конституционального направления считают, что все основные качества личности больных алкоголизмом заложены в
них еще до начала злоупотребления алкоголем. При этом допускается определенное огрубление, искажение алкоголизмом личностных особенностей, но
основное ядро личности, включая и ее главные дефекты, все же складывается
независимо от алкоголизма. Но практическая деятельность показала, что «алкогольной личности», как она понималась многими исследователями, не существует, алкоголизм может формироваться у людей с самым различным
складом личности, в том числе и с особенностями, которые принято считать
237
противоположными: стеническими и астеническими, синтонными и шизоидными и т.п.
По мере формирования и прогрессирования алкоголизма и увеличения
числа перенесенных состояний опьянения эти особенности поведения, совершенно не характерные для преморбидного периода, из преходящих становятся все более стойкими, вплоть до того, что на отдаленных этапах заболевания их можно считать неотъемлемым свойством личности больных. Выраженность изменений личности четко зависит от возраста начала алкогольной
интоксикации и ее длительности.
Для характеристики вариантов изменения личности при алкоголизме,
как правило, используется двухэтапная схема (Г.В.Морозов и др.,1983). В соответствии с этой схемой личностная структура на ранних этапах алкоголизации расценивается с позиций конституциональных особенностей, несколько измененных, заостренных под влиянием алкоголизации. Это обуславливает некоторое усиление и огрубение эмоциональных проявлений, снижение
критики к злоупотреблению алкоголем, легкое этическое снижение.
С.Г.Жислин отмечал, что возбудимость и неустойчивость у больных
больше определяется
конституциональными факторами, а алкогольный
юмор – нажитыми факторами.
Таким образом, особое многообразие изменений личности при раннем
алкоголизме, связанное с воздействием ряда различных факторов, влечет за
собой структурно сложные типологические схемы.
Вместе с тем отличительной особенностью алкогольного изменения
личности является акцент на нравственно-этическом снижении: беспечность,
ослабление чувства совести и долга, утрата разносторонних интересов, эгоизм, паразитические тенденции, эмоциональное огрубление, поверхностность, лживость и др.
Эти свойства личности возникают у подростков очень рано, едва ли не
с самого начала болезни, и носят изменчивый характер. Во время отрыва от
238
алкоголизации они могут претерпевать обратное развитие, хотя и не всегда
полное.
Алкогольному изменению личности свойственно также интеллектуальное снижение, которое зависит от возраста начала и тяжести алкогольной интоксикации. Причиной интеллектуального снижения служит не только прямое действие алкоголя на мозг, но и его опосредованное влияние через алкогольное поражение печени, которое также ведет к токсической энцефалопатии.
ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ – наиболее ранний, проявляется
некоторым затруднением концентрации внимания, быстрой истощаемостью,
слабодушием, нестойкими головными болями, снижением общей продуктивности и работоспособности.
ОГРУБЕНИЕ И ЗАОСТРЕНИЕ ЛИЧНОСТИ - подростковый возраст –
это период формирования характера и неблагоприятные влияния на него алкоголя особенно пагубны. Подобными влияниями оказываются не только
действующие на мозг повторные тяжелые алкогольные интоксикации, но еще
более окружающая компания пьющих сверстников, где происходит овладение стереотипов алкогольного поведения. Итогом становится не свойственные ранее подростку развязность, грубость, пренебрежительно и вызывающее отношение к старшим, притупление чувства долга, сочувствие к близким, утрата тонкой эмоциональности. Одновременно начинается и социальная дезадаптация – прогулы, уклонение от учебы и работы, делинквентность
и т.п. Выделяют следующие варианты:
СИНТОННЫЙ ТИП. Заострение особенностей характера у синтонных
подростков приводит к тому, что их общительность временами становится
неразборчивостью в контактах, поведение приобретает оттенок грубоватости
и цинизма, а жизнерадостность и оптимизм приближаются к недооценке
трудностей и беспечности. Возможна нерезко выраженная возбудимость.
239
ШИЗОИДНЫЙ ТИП. Подростки шизоидного типа становятся более
замкнутыми в семье, неоткровенны, мрачноваты, склонными к угнетенному
настроению.
АСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. В процессе формирования алкоголизма раздражительная слабость у астенических подростков проявляется сильнее, при
этом заостряются как раздражительность, так и истощаемость. Более выраженными становятся ранимость и тенденция к пониженному настроении, а
также неспособность противостоять внешним отрицательным влияниям.
ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП. У подростков с эпилептоидными чертами
характера усиливаются вспышки раздражения, гнева, недовольства и возмущения с так называемой вязкостью аффекта.
ИСТЕРОИДНЫЙ ТИП. Заострение преморбидных истерических особенностей после формирования алкоголизма определяются обычно тем, что
«жажда признания» становится грубой и проявляется бахвальством, откровенной бравадой, явной ложью. Кроме того, этические изъяны – легкомыслие, недостаточное чувство долга, пренебрежение интересами окружающих,
обычные качества для этих подростков в преморбиде, быстро приобретают
утрированную форму.
Основным в структуре таких личностей являются
стремление уклониться от любых трудностей, неспособность противостоять
антисоциальным компаниям, составляя их пассивную часть.
ЭКСПЛОЗИВНЫЙ ТИП. Наиболее часто возникают аффекты неприязни, придирок, недовольства, обиды, раздражения. Сменяющиеся при дальнейшем усилении аффектами злобы, гнева, а в ряде случаев и агрессивными
поступками. При вязкости аффекта подростки напоминают эпилептоидных
психопатических личностей.
ПРОЧИЕ ТИПЫ. Встречаются значительно реже, чем рассмотренные
выше.
ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ ТИП – аффективные расстройства становятся неотъемлемым свойством личности, отличаются чрезвычайной стойкостью, проявляются не только в связи с алкогольными эксцессами, но и при
240
длительном воздержании от алкоголя. Аффективные нарушения проявляются
особой эмоциональной лабильностью, неустойчивостью настроения, подверженностью ситуационным влияниям, обидчивостью, пессимизмом с экспрессивным выражением своих чувств. Эмоциональная неустойчивость всегда
сочетается с возбудимостью, поэтому аффективные вспышки сопровождаются бурными проявлениями раздражения и гнева.
В большинстве случаев аффективные колебания поверхностны. Настроение обычно выравнивается по разрешения психотравмирующей ситуации. Из-за эмоционального огрубения и снижения критики нет глубокого переживания неприятных событий, не появляется истинного чувства вины, понимания своих поступков. У подростков отмечается (несмотря на изменения
настроения) беспечная установка – наклонность к эйфории, недооценке жизненных трудностей и перспективы.
Отчетливо отмечается ухудшение процесса запоминания и памяти в
целом, снижение интеллекта.
Различные факторы накладывают отпечаток на клиническую картину
энцефалопатического варианта изменения личности, что позволяет выделить
несколько его типов.
Энцефалопатический синдром с психопатоподобными симптомами.
Преобладает возбудимость, истерические реакции, депрессивные эпизоды.
Энцефалопатический синдром с хронической эйфорией. Преобладает
беспечное, благодушное настроение с резким снижением критики к собственному положению и окружающему. Характерны излишняя откровенность
в общении с окружающими, шутливый тон и изобилие шаблонных оборотов
речи.
Энцефалопатический синдром с аспонтанностью. Преобладает вялость,
пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Подростки оживляются только тогда, когда речь идет о покупке спиртного и предстоящей выпивке.
241
ЧАСТИЧНОЕ СЛАБОУМИЕ. Развивается по мере углубления расстройств, свойственных энцефалопатическому варианту изменения личности.
Прежние заостренные черты определенного типа акцентуаций сглаживаются.
Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и
этическими принципами. Некритически относятся к своему поведению. Эйфоричность сочетается с грубым цинизмом, грубым юмором, чередуется с
дисфориями и агрессивностью. Психические изменения проявляются в снижении интеллекта, неспособности к творческой работе, профессиональному
обучению, утрате высших эмоций и резким огрубением витальных чувств,
морально-этическими нарушениями. Нарастает пассивность, вялость. Больные ко всему, кроме выпивки, становятся совершенно безразличными. Семейные связи порываются, подростки ведут паразитический образ жизни.
ПРОБЛЕМЫ РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ
Генеральной целью противоалкогольной политики любого государства
является поэтапное ограничение и постепенное вытеснение алкоголя из сферы человеческих потребностей, воспитание активных установок на трезвость
у подрастающего поколения.
Для решения этой задачи существенное значение придается первичной,
или преимущественно социальной, профилактике, направленной, прежде
всего на сохранение и развитие условий, способствующих здоровью, и на
предупреждение неблагоприятного воздействия на него факторов социальной и природной среды. Первичная профилактика алкоголизма включает в
себя предупреждение негативного влияния алкогольных обычаев микросоциальной среды, формирования у населения (тем более у подрастающего поколения) систему таких нравственных и гигиенических убеждений, которые
исключали бы и вытесняли саму возможность любых форм злоупотребления
спиртными напитками.
242
Алкоголь употребляет столь большое число людей и в столь разнообразных ситуациях, ему отводится немаловажная роль во многих каждодневных событиях и празднествах, что принятие ограничительных законов во
многих странах вызывает естественный протест со стороны различных групп
населения. Во многих странах введено достаточно высокое налогообложение
на спиртные напитки, а потому любое уменьшение этого источника доходов
могло бы повлечь серьезные экономические последствия. Уменьшение объема производства и торговли спиртным имеет место в качестве профилактической меры в тех странах, где имеются другие источники дохода и занятости
населения.
Уменьшение доступности алкоголя путем ограничения времени продажи, а также числа, мест расположения торговых точек, возраста отпуска
спиртного, широко практикуется в различных странах.
Но все эти мероприятия имеют положительный результат в том случае,
если ограничение продажи будет сопровождаться работой по совершенствованию индустрии досуга, повышению культуры общения, развитием спорта и
путешествий, а также трудовой занятостью населения.
Мероприятия по уменьшению спроса на алкоголь проводятся в двух
основных направлениях. Первое – заключается в распространении и углублении знаний о природе алкоголя как средства, вызывающего зависимость,
токсического вещества и напитка, употребление которого грозит серьезными
последствиями для здоровья и отрицательно влияет на поведение. Этот подход базируется на обеспечении общества информацией об алкоголе, чтобы
решение о его употреблении принималось обдуманно, с оценкой возможных
последствий алкоголизации.
Второе направление включает в себя мероприятия по изменению условий, которые могут повышать спрос на алкоголь. При этом исходят из того,
что тяжелые житейские проблемы могут провоцировать алкоголизацию. Однако алкоголем злоупотребляют не только при тяжелых жизненных ситуациях, но и на фоне изобилия и праздности.
243
Практика противоалкогольной работы убеждает, что только одновременное и многоплановое воздействие на весь комплекс пьянства может быть
продуктивным направлением искоренения этого зла.
Чем выше уровень нервно-психического здоровья, тем меньше вероятность развития алкоголизма как одной из форм психосоциальной декомпенсации.
Проведение эффективных психогигиенических и психокоррекционных
мероприятий невозможно без знаний основных механизмов, форм и направлений развития дезадаптации, разработки методов донозологической диагностики и прогнозирования, выделения групп лиц, угрожаемых в отношении
тех или иных форм отклоняющегося поведения.
Применяя личностный подход к изучению нарушений поведения у детей и подростков, В.В.Ковалев выделяет три основные оси типологии: 1) социально-психологическую, 2) клинико-психопатологическую, 3) личностнодинамическую.
Известный психиатр О.В.Кербиков выделял три возможности формирования вариантов асоциального поведения:
1. Возникновение и фиксация аномальных черт характера путем подражания порочным формам поведения окружающих. Объектом подражания
может быть кто угодно, лишь бы имел престиж в глазах подростка: отец,
старший брат, товарищ, сосед и т.д.
2. Постепенное закрепление в характере повторяющихся негативных
реакций (протеста, оппозиции и т.п.).
3. Прямое культивирование, подкрепление со стороны окружающих
отклоняющихся форм поведения подростка, что наиболее часто встречается в
асоциальных компаниях.
В социальной психиатрии широкое распространение получило понятие
запущенности (социальной, педагогической и др.), являющейся одним из
факторов девиантного поведения и характеризующейся незрелостью ряда
244
высших компонентов личности: мировоззрения, моральных установок, а
также связанной с этим склонностью к девиантному поведению.
Во всех вариантах девиации поведения у подростков ведущую роль играют социальная среда, конкретные условия воспитания, которые уродуют и
ломают
тонкий
процесс
нравственно-этического
и
социально-
психологического развития подростка. Грубая психическая патология отсутствует,
но
нет
и
полного
психического
здоровья.
Условно можно обозначить некоторую замкнутую цепь: порочная среда –
нервно- психическая неустойчивость – отклоняющееся поведение – порочная среда. Приведенный круг не фатален. Из него есть много выходов, и задача педагогов, медицинских работников, психологов – вовремя открыть
подростку путь здорового, полноценного самоутверждения.
Дети со стертыми психическими аномалиями нуждаются в сугубо индивидуальном подходе с самого начала, как только обнаруживаются трудности в их воспитании и обучении.
Необходимо помнить, что появление новых свойств и направленности
личности, взамен старых, возможно только в ходе соответствующей новой
деятельности, а никак не путем одного, пусть и самого проникновенного совета, проповедования новых взглядов и интересов, не путем одних нравоучений и нотаций. Не будучи связаны с соответствующей деятельностью, жизненной активностью, они представляют собой всего лишь пустую декларацию.
Поскольку восприятие алкогольных традиций микросоциальной среды
начинается с дошкольного возраста, а формирование алкогольных установок
(как позитивных, так и негативных) происходит уже в 9-10 лет, то необходимость проведения противоалкогольной ориентации учащихся с начальной
школы (а может быть и с детского сада) совершенно очевидна. Поэтому при
разработке средств обучения и воспитания для младших школьников необходимо отдавать предпочтение более эмоционально насыщенным материалам, озвученным слайдам, видеофильмам, красочным буклетам. Основная
245
задача этих средств – воспитание у младших школьников отрицательного отношения к алкоголю в самом общем виде, без лишней детализации и аргументации. На этом этапе они должны усвоить понятие: прием алкоголя – это
плохо.
Но наиболее полно и последовательно нравственное воспитание детей
должно осуществляться в школьный период их жизни, когда усилия семьи,
школы, всех общественных организаций максимально скоординированы и
сконцентрированы. В этой работе необходимо учитывать, что дети видят
здоровье вообще и свое собственное в частности как само собой разумеющееся. Поэтому на этом этапе важно четкое и убедительное изложение фактов о вреде алкоголя с учетом уровня знаний школьников по анатомии, физиологии, биологии, химии, чтобы дать подросткам возможность выбора
правильной формы поведения в отношении алкоголя. Для этого возраста используются те же формы обучения, что и для младших школьников, но с углубленным изложением научных данных, дискуссий, рассчитанных на более
высокий уровень восприятия.
Формальные знания детей о вредных свойствах алкоголя не являются
гарантией негативного отношения к алкоголизации. Ведущим каналом массовой информации в современных условиях является телевидение, интернет.
Телевизор в семье стал как бы членом семьи, агитатором употребления алкоголя, при этом особенно вредным оказывается его влияние на детей.
Информация о вреде злоупотребления алкоголем в глазах подростков
приходит в явное противоречие с массовым пьянством. С позиции современной психологии, чтобы знание о вреде алкоголя дало положительный результат, необходимо не эпизодическое, время от времени, распространение
информации о вреде алкоголя, а целенаправленная преемственная система
противоалкогольного воспитания подростков.
Опыт ребенка, приобретенный в семье в младшем возрасте, становится
подчас единственным критерием отношения к людям, окружающему миру,
тем или иным обычаям. Дети не анализируют, а копируют поведение родите-
246
лей. Исходная точка добра и зла – не в детях, а в родителях, таков закон отношений между родителями и детьми.
Впечатления, полученные ребенком
в раннем возрасте, являются наиболее сильными, глубокими и устойчивыми.
От детских переживаний и первичных социальных ценностей тянутся пути к
будущим идейным и моральным убеждениям. Семья – это та ниточка, с которой так или иначе человек связан всю жизнь. Поэтому одной из важнейших
задач школы должно быть вооружение родителей знаниями с основными
принципами воспитания, в том числе и противоалкогольного.
Большие трудности лечения алкоголизации у подростков, непродолжительность ремиссии, сложность проведения профилактической работы отмечают многие исследователи, разрабатывающие проблему раннего алкоголизма. Эти трудности объясняются, прежде всего, психологическими особенностями контингента, полной анозогнозией, групповым характером алкоголизации и психической взаимозависимостью. Добиться полного воздержания от
употребления алкоголя при лечении подростка и попадании его в привычную микросреду, исключительно трудно.
Зачастую можно лишь говорить о
более или менее благоприятном изменении образа жизни и формы поведения.
Что касается подростков, у которых клинически проявляется синдром
групповой или индивидуальной зависимости, убедить их в необходимости
лечения бывает чрезвычайно трудно. Анозогнозия в этом возрасте выражена
еще сильнее, чем у взрослых, ей способствует социально-педагогическая запущенность. Хотя большинство пациентов приходит на лечение против собственной воли, лечение осуществляется только на добровольных началах. Те,
кого не удалось убедить лечиться, уходят.
Программа лечения включает медицинские и психологические, интеллектуальные и религиозные элементы. Цель лечение – полное воздержание
от употребления алкоголя и осмысленная трезвость. Основой лечения является поведенческая терапия с обучением подростков хорошо себя чувствовать в быту без употребления алкоголя. Лечение в окружении подростков яв-
247
ляется более эффективным, так как важнейшее значение в приобщении подростков к употреблению алкоголя имеет влияние сверстников. Курс поведенческой терапии более эффективен для подростков, чем лекции с противоалкогольной тематикой.
Важно выяснить, что привело подростка к врачу: осознание необходимости лечения и искреннее желание бросить употреблять спиртные напитки
или какие-либо неприятности, когда подросток ищет в лечении возможность
разрешить конфликтную ситуацию, избежать наказания. Такие больные,
имея формальную установку на лечение, плохо поддаются терапии. Но настойчивая и длительная работа врача, членов семьи и коллектива, в котором
вращается подросток, может привести к положительным терапевтическим
результатам.
Основные положения реабилитации – апелляция к личности больного,
принципы партнерства, применение разносторонних усилий (лечебных, воспитательных и др.), постоянное сочетание биологических и социальнопсихологических методов, ступенчатость в их осуществлении – всецело сохраняют свою актуальность в лечении подростков.
Психотерапия алкоголизма остается обязательным условием проведения лечения подростков. Пытаться лечить алкоголизм даже самыми эффективными средствами без учета психотерапевтического воздействия на личность больного – значит, обрекать себя на неудачу.
Психотерапевтические беседы с подростками следует строить так, чтобы они стали последовательным развитием определенных мыслей, связанных
с оздоровительной целью.
Все психотерапевтические методы, применяемые при лечении подростков с алкогольной зависимостью, можно условно разделить на три группы:
-методы манипулятивной стратегии
- методы, развивающие личность
- синтетические методы.
248
Цель манипулятивных методов – прежде всего изменить поведение
подростка, но терапия здесь чаще всего носит непродолжительный характер,
результат достигается быстро, но не всегда устойчиво.
Поэтому методы, развивающие личность, более перспективны, так как
они адресованы, главным образом, к нормативно-компенсаторным процессам, и цель терапии – рост личности.
К этой группе методов относят психоанализ, экзистенциальный анализ,
гештальттерапию, клиент-центрированную терапию и другие методы так называемой гуманистической ориентации.
Процесс лечения больных с алкогольной зависимостью может выглядеть следующим образом (Е.С.Меньшикова):
1этап – установление и поддержание контакта с пациентом.
2 этап – осознание пациентом того, что с ним происходит в данный
момент. Задача терапевта – усилить ощущения и переживания пациента, чтобы они стали для него более очевидными.
3 этап – подтверждение, признание пациентом факта существования
проблемы. И здесь часто приходится сталкиваться с мощным сопротивлением пациента, например, в виде самоуничижения. Подросток заявляет: «Мне
не хочется об этом говорить, я отнимаю у вас много времени». Терапевт в
этом случае может попросить больного сделать противоположное заявление:
«Я хочу быть здесь, хочу, чтобы вы обратили на меня внимание», и тут же
спросить: «Как вы чувствуете себя теперь?».
4 этап – принятие себя без критики, без оценки: «Да, я такой в настоящий момент». Работа с представлением пациента о себе идет на всех этапах,
но именно на этом этапе чаще всего представление о себе меняется.
5 этап – поиск альтернатив. Психотерапевт вместе с пациентом ищет
другие возможности решения проблемы. Нет необходимости говорить о том,
что в позиции самого психотерапевта также должны отсутствовать какиелибо оценка или критика. Принимая больного как данность, не осуждая и не
249
отвергая его, психотерапевт помогает ему выработать такое отношение к самому себе.
Постепенно в процессе психотерапии и поддержания трезвости можно
переходить к решению более сложных проблем. Если на первых этапах в
центре психотерапевтической работы стоит «Я» больного («Кто я и как мне
быть счастливым?»), то в дальнейшем можно переходить к работе с проблемами взаимоотношений с другими людьми и, наконец, на заключительных
этапах – к духовным проблемам.
5.6 НАРКОМАНИЯ И ДЕВИАЦИИ ЛИЧНОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Еще не в столь отдаленное время проблема наркомании считалась проблемой западных стран и восточных народов. В настоящее время этот кошмар захватил и Россию. Неумолимо растет число людей, употребляющих
наркотики, а возраст их все молодеет.
Таблица 5.
СТАТИСТИКА ПО АЛКОГОЛИЗМУ И НАРКОМАНИЯМ СРЕДИ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
(Краснодарский край 2009 год)
Диспансерная
группа
Профилактическая группа (эпизодическое
(абс)
упот-
Итого:
ребление)
(абс)
П
ОДРОСТКИ
Алко-
12
ДЕ
ТИ
П
ОДРОСТКИ
1
96
ДЕ
ТИ
П
ОДРОСТКИ
10
10
ДЕ
ТИ
11
250
голизм
Наркомании
8
35
5
40
67
75
72
Проблема наркомании у юношей и девушек, подростков и даже детей
в последние годы стала чрезвычайно актуальной. Масштабы и темпы распространения наркомании в стране таковы, что ставят под вопрос физическое и
моральное здоровье молодежи, будущее значительной ее части, социальную
стабильность российского общества в уже ближайшей перспективе. Только
врачи и сотрудники правоохранительных органов предполагают, как много
сейчас молодежи употребляют наркотики.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Слово «наркомания» происходит от греческих слов
«нарко» - сон, оцепенение, «мания» - страсть, безумие. Это общее название
болезней, которые проявляются во влечении к постоянному приему наркотических средств вследствие стойкой психологической и физической зависимости от них. Первые определения наркомании, принятые ВОЗ, повторяли по
существу определения алкоголизма и морфинизма. Наркоманией считалось
состояние, возникшее в результате длительного злоупотребления и характеризующееся нарушением функции индивидуума, отражающееся на благополучии общества (периодическое или систематическое употребление лекарственных средств, приносящие вред индивидууму или обществу).
На протяжении тысячелетий наркотики и психоактивные вещества использовались в медицинских и немедицинских целях. Одним из наиболее
древних письменных документов, где упоминается о наркотических веществах, считается китайская книга о «целебных травах». Многие лекарства, перечисленные в античной фармакопее, основывались на действиях опиума.
Первое кесарево сечение в истории стало возможным благодаря опиуму, использованному в качестве обезболивающего средства.
251
Философы, мудрецы и известные врачи древности передали последующим поколениям и добро, и зло, которое несет с собой применение наркотиков.
В отечественной наркологии принято дифференцировать наркомании и
токсикомании. К наркомании относят заболевания, обусловленные приемом
веществ, которые включены в официальный «Перечень наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров», подлежащих контролю в
Российской Федерации (списки 1, П, Ш), то есть признаны Законом наркотическими.
Термин «наркотическое вещество», таким образом, содержит в себе три
критерия – медицинский (специфическое действие на ЦНС – седативное,
стимулирующее, галлюциногенное и пр.), социальный (социальная значимость и опасность) и юридический (включение в вышеуказанный документ).
Отсутствие одного из критериев исключает отнесение вещества к наркотическим средствам, если даже оно является предметом злоупотребления и вызывает соответствующее болезненное состояние.
Токсикоманиями называют болезни, вызванные злоупотреблением
психоактивными веществами, не относящимися к наркотикам, то есть не
признанными Законом наркотическими.
С юридической точки зрения больные наркоманиями и токсикоманиями являются разными контингентами, а с клинической, медицинской точки
зрения, подход к больным наркоманиями и токсикоманиями одинаков и
принципы их лечения идентичны.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) отсутствуют отдельные рубрики «наркомании» и «токсикомании». Все
средства, являющиеся предметом злоупотребления, обозначаются как «психоактивные вещества», вызывающие «психические расстройства и нарушения поведения».
С точки зрения психологии - наркомания – это понятие собирательное,
поскольку сюда входят разнообразные психические расстройства, которые
252
возникают на различной патологической основе в результате различных
предпосылок, но обязательно связанные с употреблением психоактивных
средств.
С позиций социально-психологических функций психоактивные вещества рассматриваются как неадекватный посредник между личностью и обществом, якобы помогая преодолевать существующие проблемы, они их усугубляют. С одной стороны, психоактивные вещества выступают в качестве
универсального компенсатора, как средство снятия напряжения, обусловленного явлениями социального и личностного порядка, а с другой стороны, как
средство ухода от действительности.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ.
Точных данных о распространенности
наркоманий и токсикоманий нет ни в одной стране мира. Это связано с тем,
что медицинскими учреждениями выявляется только часть больных, какая-то
часть – правоохранительными органами. Считается, что истинное количество
больных с зависимостью от психоактивных веществ, по крайней мере, в 5 –
10 раз больше наркоманов и токсикоманов, зарегистрированных медицинскими учреждениями. Однако данные учета позволяют судить о динамике
этого заболевания. Так, в 1991 году состояло 21,2 наркомана на 100 тысяч
населения, в 1995 году – 44, в 1998 году – 109,9 и так далее, что позволяет
судить об отчетливом прогрессировании, возрастных и других аспектах данного заболевания.
Последнее десятилетие ХХ века ознаменовалось небывалым ростом
наркоманий, главным образом среди подростков. От 18% до 22,2% молодежи
регулярно употребляют наркотики или уже являются наркоманами, а доля
молодежи, употреблявшей наркотик хотя бы один раз, приближается к 50%.
За последние десять лет средний возраст «первой» пробы снизился на 6
лет и достиг 15,4 лет. В действительности знакомство с наркотиками нередко
происходит и в 11 – 12 лет.
На 1 июля 2008 года на наркологическом учете в Краснодарском краевом наркологическом диспансере состояло 21045 человек, то есть 418,4 чело-
253
век на 100 000 населения, что в 1,7 раза превышает общероссийский показатель. Кроме того, на профилактическом учете состоит 14039 человек, эпизодически употребляющих наркотики. По клиническим формам употребления
наркотиков в Краснодарском крае преобладает опийная наркомания – 58%,
затем полинаркомания – 20%, анашекурение – 18%, эфедриновая наркомания
– 4%.
За последние пять лет количество потребителей наркотиков возросло
примерно в три с половиной раза и, по мнению специалистов, при сохраняющейся тенденции число лиц, злоупотребляющих наркотиками, в России
уже к концу первого десятилетия 21 века может превысить уровень в три
миллиона человек.
Особое беспокойство российского общества вызывает тот факт, что за
последнее десятилетие в 6,5 раз увеличилось число женщин, употребляющих
наркотики.
Особенно тревожит рост наркомании среди школьников, прежде всего,
в крупных городах, а также в студенческой среде – в 6 – 8 раз за последние
пять лет. По последним данным, каждый пятый школьник уже знаком с наркотиками, а во многих школах в старших классах регулярно употребляют
наркотики до трети учеников.
В Москве во многих высших учебных заведениях, несмотря на предпринимаемые усилия со стороны руководства вузов, начинающих вести активную антинаркотическую пропаганду, наркомания приобретает все более
открытые формы. Это тревожит, прежде всего, тем, что начинается процесс
деградации значительной части тех, кто мог бы составить новую образованную и квалифицированную элиту государства, в которой оно действительно
нуждается. Ведь подавляющее число хронических наркоманов не доживает
до 30 лет. Средняя же продолжительность жизни ушедших из жизни наркоманов после начала употребления наркотиков составляет 4-4,5 лет.
254
В качестве наркотиков в России широкое распространение получили
маковая соломка, опий-сырец и опийный раствор, марихуана, эфедрин, гашиш, героин, кокаин, экстази.
Вместе с тем особую опасность создает появление новых синтетических наркотиков, в том числе и производимых в России. За последние годы в
России органами внутренних дел выявлено около 1000 подпольных лабораторий, в которых производились наркотики или шла работа над созданием
новых. Характерно, что во многих из них работали профессиональные химики, сумевшие разработать наркотические средства нового поколения.
В целом по стране по предварительным данным оборот наркотиков составляет более 2 млрд. долларов.
Данные статистики неумолимо свидетельствуют о теснейшей связи
роста наркомании в стране с ростом числа заболеваний СПИДом, вирусным
гепатитом и другими серьезнейшими заболеваниями. Более 90% вновь выявленных случаев заражения ВИЧ отмечено среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, когда установленной причиной заражения явилось использование общих шприцев, игл.
Нельзя пройти и мимо того факта, что среди миллиона беспризорных
детей – практически каждый второй или уже пробовал, или уже употребляет
наркотики на более или менее регулярной основе.
Новым опасным явлением стало появление «семейной наркомании», то
есть случаев, когда один член семьи вовлекает в наркоманию других. По
предварительным данным, таких семейных пар насчитывается уже несколько
десятков тысяч.
Крайне тревожные данные, связанные с наркоманией, поступают из
Вооруженных сил страны. Если в 80-х годах прошлого столетия употребление наркотиков в армии было достаточной редкостью (за исключением военнослужащих, участвующих в боевых действиях в Афганистане), то сегодня
это стало одной из серьезных проблем – случаи употребления наркотиков и
распространения их в армейских коллективах имеют место во всех, без ис-
255
ключения, военных округа и насчитываются сотнями. Есть зафиксированные
случаи наркомании и в федеральных органах безопасности.
Если в советское время случаи регулярной поставки наркотиков в места заключения преступников были достаточно редкими, то в настоящее время приходится сталкиваться с возрастающим, а главное, хорошо организованным потоком поставки наркотиков, в том числе это касается и мест, где
находятся несовершеннолетние преступники. В местах заключения сегодня
находится около 1,5 миллиона человек – таким образом, формируется гигантская база для расширения потребления наркотиков на перспективу.
Ситуация, отражающая распространение наркотиков и других психоактивных веществ в настоящее время, а также частота наркоманий и токсикоманий в мире были освещены в Докладе по наркотическим средствам экономического и социального советов ООН (1995): 1) общий рост за последние 10
– 15 лет производства незаконных наркотиков в мире, который в большей
степени зависит от увеличения масштабов злоупотребления наркотическими
средствами, нежели от снижения цен на них (свидетельство реального рос та
злоупотребления наркотиками). 2) увеличение производства незаконных наркотиков сделало их доступными для новых групп населения и расширило
рынки сбыта, 3) исчезновение различий между странами- производителями и
странами-потребителями наркотиков, 4) рафинированные (очищенные) наркотики, имеющие высокие цены за небольшие количества, все шире используются во многих странах мира как валюта, 5) инъекционные формы потребления наркотиков, становясь все более распространенными, являются фактом, способствующим заболеваемости СПИДом, 6) во всем мире отмечается
рост изготовления и использования веществ, стимулирующих ЦНС, и галлюциногенных амфетаминов. Эта тенденция особенно проявляется в Центральной и Западной Европе, 7) наблюдается не только увеличение абсолютного
числа наркоманов, но и случаев первичного злоупотребления героином и амфетаминами, а также использования внутривенных инъекций наркотиков.
256
КЛИНИКА НАРКОМАНИИ.
Наркоманами становятся не сразу. Многое зависит от индивидуальных
особенностей организма и личности и вида принимаемых наркотиков. В одних случаях привыкание наступает, чуть ли не с первого раза, в других –
требуются недели, месяцы, а иногда и годы.
Согласно концепции Э.А.Бабаян и А.Н.Сергеева личность потребителей наркотиков включает в себя пять условных групп, в числе которых:
Экспериментаторы. Самая многочисленная популяция, к ней относятся лица, не возвращавшиеся затем к этому пагубному занятию после первого
знакомства с наркотиками.
Эпизодические потребители. К ним относятся в основном те, кто прибегает к наркотикам в силу сложившихся обстоятельств. Например, в сомнительной компании, чтобы не прослыть «белой вороной». В иных обстоятельствах желания принимать наркотики у этих либо инфантильных, либо людей
с заниженным самолюбием не возникает.
Систематические потребители. Принимают наркотики по определенной схеме, наивно полагая, будто бы этот самообман останется без какихлибо негативных последствий для психики и организма.
Постоянные потребители.
Последовательно формируются из первых
трех групп. Зачастую зависимы от наркотиков психологически и уже в силу
этого вынуждены принимать препараты не только в связи с каким-либо случаем, а по причине обсессивного влечения.
Больные наркоманией. Последняя группа – это закономерный итог
приема наркотиков. Входящие в нее подростки зачастую зависимы от наркотиков не только психически, но и физически.
Анализ начальных этапов заболевания показывает, что долгое время
признаками болезни служат специфические клинические симптомы, разви-
257
вающиеся на уровнях: наркотик- реакция организма – отношение личности к
наркотику.
Таким образом, наркоманию следует понимать как особое состояние
организма, отличающееся от состояния здорового индивидуума, выражающееся в особых «взаимоотношениях» индивидуума с наркотиком. Эти
«взаимоотношения» закономерно изменяются с течением болезни.
Сравнительный анализ различных форм злоупотребления показал, что
при всех формах встречаются идентичные симптомы особых взаимоотношений.
Идентичность этих симптомов и типичность их динамики позволяют
выделить специфически патологические синдромы, которые и составляют
клиническую сущность этого расстройства.
Согласно общепринятым понятиям, наркомании (токсикомании) – это
заболевания, характеризующиеся патологическим влечением к различным
психоактивным веществам, развитием зависимости и толерантности к ним
выраженными медико-социальными последствиями.
Не случайно наркомания стала объектом изучения именно в психиатрии, так как расстройство влечения, поведения, неспособность больных себя
контролировать – непременные черты любого варианта зависимости.
Наркомания включает в себя:
Синдром измененной реактивности организма к действию данного
наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма
опьянения).
Синдром психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации).
Синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря
контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).
Эти три синдрома, составляющие большой наркоманический синдром,
отличают наркомана от здорового человека. Каждый из структурных элемен-
258
тов наркоманического синдрома варьирует в зависимости от формы наркомании и проявляется различной степенью специфичности по отношению к
форме наркомании и к этапу (стадии) процесса.
Систематика – структура наркоманической зависимости и динамичность этой структуры отвечают клиническим задачам. Они позволяют диагностировать заболевание на ранних этапах, определять темп прогредиентности, злокачественности конкретного случая, решают дифференциальный диагноз, вопросы прогноза.
В представленной ранее характеристике подчеркивалось своеобразие
подросткового периода тем, что он чреват сложными конфликтами. Стремление к познанию всего нового, необычного, желание поскорее стать взрослым, перенять привычки и способы поведения старших, боязнь отстать от
сверстников, выглядеть в их глазах смешным – все это часто при неблагоприятных сложившихся ситуациях приводит подростка к употреблению психоактивных веществ. Подростки всячески стремятся остоять свое право на
самостоятельность и независимость, создать свой собственный мир, не похожий на мир взрослых. При этом для многих подростков использование
наркотических средств становится одним из главных способов демонстрации
своей «взрослости», независимости.
Вместе с тем отмечено, что особенности поведения в подростковый период забываются, по крайней мере, частично, когда человек взрослеет. «Пережив переходный возраст, мы забываем его, и это служит лучшим доказательством нашего перехода к другой структуре личности, к другой системе
связей между отдельными функциями. В структуре личности подростка нет
ничего устойчивого, окончательного и неподвижного. Все в ней – переход.
Все течет…» (Л.С.Выготский).
Антисоциальный аспект наркоманий в обществе определяется подростками - наркоманами. Правонарушения подростков в большей части своей
характеризуется разрушительностью и жестокостью.
259
Эти особенности усиливаются под непосредственным действием одурманивающихся средств, и в результате искажения личности при постоянной
наркотизации. Более того, такие подростки легко вербуются взрослыми преступниками, дополнительно повышая уровень криминальности в обществе.
Особая социальная опасность подростковой наркотизации состоит в
том, что распространение злоупотребления наркотическими веществами в
их среде происходит широко и быстро.
Знакомство с наркотиками подростков, как правило, происходит в
группе сверстников. Но эта группа более широка и случайна. Источником
знаний о наркотиках оказываются более старшие и более опытные подростки, которые, в свою очередь, что-то слышали из чужих рассказов. Как правило, это хвалебные, восторженные рассказы, но у подростков не возникает ни
капли сомнения в их достоверности и потребности их перепроверить. Отличие наркотизации проявляется с самого начала употребления наркотических
веществ. Практически во всех возрастных группах встречаются объяснения
типа: »Любопытство», «Все принимают», «Угостили» и т.д. Для подростков
особенно характерна такая форма употребления психоактивных веществ, как
«аддиктивное поведение», на стадии которой еще нет признаков психической
и физической зависимости. Аддиктивное поведение – это бессистемное
употребление в больших дозах различных психоактивных веществ (в том
числе алкоголя и сигарет) с целью изменить свое состояние, испытать неизвестные ощущения, освободиться от душевной пустоты и скуки.
В.С.Битенский описал два варианта развития аддиктивного поведения.
Первый вариант он обозначил как «поисковый наркотизм», для которого характерны единичные случаи потребления различных психоактивных веществ
при отсутствии какой-либо четкой мотивации, ритма приема, избирательности. Начало аддиктивного поведения – это этап первых проб. После них может быть и отказ от употребления соответствующих веществ в связи с вызванными интоксикацией неприятными ощущениями либо страхом перед родителями, учителями и т.д. Но чаще за первыми пробами следуют повторные
260
приемы
с попеременным использованием доступных психоактивных ве-
ществ. Постепенно подросток начинает оказывать предпочтение какому-либо
варианту психоактивного вещества, которое дает ему наиболее положительные ощущения. В более старшей возрастной группе за этими конкретными
предпочтениями уже скрывается чувственное возбуждение, поиск эйфории.
При втором варианте аддиктивного поведения подросток с самого начала злоупотребляет одним веществом, переходя от первых случайных проб
к эпизодическому злоупотреблению.
Некоторые специалисты, пытаясь определить «донаркотическую личность» наркомана, на первое место ставят импульсивный характер. Они относят наркотические средства к импульсивным неврозам, а состояние, предшествующее этому, считают основным, решающим фактором, к его возникновению. С этой точки зрения, наркотические средства являются своебразным выражением неупорядоченности личности и непрспособленности ее к
окружающему миру.
Другие исследователи, говоря о донаркотической личности наркомана
или токсикомана, выделяют следующие черты личности молодых людей, которые могут, хотя и необязательно, стать причиной наркомании: эмоциональная незрелость, неполноценная психосексуальная организация, садистские и мазохистские проявления, агрессивность и нетерпимость, а также слабые адаптационные способности, склонность к регрессивному поведению,
неспособность к межличностному общению с партнером и т.д.
У детей и подростков ведущим оказывается групповой мотив – следование образу действий группы, подчинение моде. Группа, по существу, диктует, что и в каком количестве должно приниматься. Достаточно долго наркотизация происходит под давлением группы сверстников, как форма времяпрепровождения, а самостоятельный поиск опьяняющего вещества, одиночное потребление отставлены во времени.
Столь несходно с наркоманией взрослых формирования предпочтения
наркотика – второго звена в развитии привыкания. Групповая наркотизация,
261
недостаточная возрастная способность к любому выбору, хаотические пробы
разных веществ – все это оттягивает возможность предпочтения и окончательного выбора.
Следующее звено в развитии привыкания – регулярность приема выбранного препарата. Отсутствие собственных средств, зависимость от группы не дают возможности регулярно наркотизироваться, даже если установилось предпочтение определенного вещества и желание повторить опьянение.
Как правило, первый прием наркотического вещества может вызвать
неприятное самочувствие с тошнотой, рвотой, иногда беспокойством, в последующем головной болью и чувством дискомфорта. Однако в половине
случаев введение наркотика вызывает приподнятое настроение с благодушием. При такой реакции на наркотик вероятность возникновения наркомании
большая. Особенно опасен прием наркотика в состоянии так называемой
юношеской депрессии. Избавляясь на короткое время от пониженного настроения, недовольство собой наркотики становятся для подростка привлекательными средствами для улучшения психического состояния и самочувствия. В этом случае привыкание и формирование пристрастия происходит
особенно быстро.
НАЧАЛЬНАЯ стадия наркомании начинает формироваться при переходе от эпизодического приема к систематическому употреблению. Толерантность в течение долгого времени колеблется. Подростки могут какое-то
время принимать высокие дозы, а затем – крайне незначительные без желания их увеличить. Характерно снижение аппетита, потеря веса, появление запоров, у девочек – аменореи. Подростки продолжают заниматься привычным
делом, могут учиться. Предпочитают наркотизироваться днем, прогуливая
учебу, чтобы к вечеру их облик не вызывал подозрения старших. Прежние
интересы еще сохраняются, но начинают постепенно оттесняться. В зависимости от частоты употребления наркотиков, от суточной их дозировки, способа введения определяется длительность начальной стадии. В этот период
времени больным удается весьма успешно скрывать от близких людей зло-
262
употребление наркотиками. В этой стадии очень редко кто-либо обращается
за медицинской помощью, так как всегда существует уверенность, что в любой момент употребление наркотика можно прекратить. И в этом, однако, глубокое заблуждение «начинающих» наркоманов.
Систематичность употребления как симптом появляется позже, чем у
взрослых, после того, как формируется влечение. Защитные реакции на передозировку длятся дольше и, исчезнув, могут возобновиться спустя некоторое
время.
Появление влечения у подростков датируется с трудом. Наркотизация
под давлением сверстников, ее частота и дозы, также определяемые ситуацией и материальными возможностями – все это маскирует начало влечения.
Психический комфорт присутствует с первых групповых приемов опьяняющих препаратов – он создается единением группы, чувством близости, музыкой, которую подростки любят слушать в одурманенном состоянии. Качество общения с друзьями кажется необычайно глубоким, удовлетворяющим.
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВОЙ СТАДИИ
НАРКОМАНИИ
1. Окончательное угасание защитных рефлексов на передозировку.
2. Значительное повышение толерантности, особенно в отношении
опиатов. Прежние дозы уже не вызывают состояние «кайфа», что диктует
необходимость либо увеличить дозу, либо изменить способ приема наркотика.
3. Снижение влияния микросоциальных факторов на употребление
наркотических веществ.
4. Появление собственно психической зависимости, мысли о приеме
наркотиков приобретают навязчивый характер. Наркотик становится определенным «лекарством», снимающим эмоциональное напряжение в конфликтных ситуациях.
263
5. Нарастание признаков социально дезадаптации. Подросток утрачивает прежние положительные ориентации, у него снижается чувство ответственности, долга, способность к сопереживанию.
Большинство больных, обращающихся за медицинской помощью и состоящих на учете в наркологических кабинетах, находятся во второй стадии
заболевания. Эта стадия характеризуется резким ростом толерантности к
наркотикам, введение наркотика становится многократным. Большинство
больных переходит на внутривенный способ введения. Стремление добиться
особого состояния после введения наркотика и необходимость предотвратить
развитие абстинентного синдрома являются основными мотивами для продолжения наркотизации.
После внутривенного введения наркотика возникает кратковременное
состояние, длящееся не более 3 – 4 минут, на языке наркоманов называемое
«приход». Затем развивается длящееся несколько часов другое состояние, состояние «кайфа». Состояние «кайфа» характеризуется появлением значительного подъема настроения с чувством покоя, благополучия и внутреннего
освобождения. Возникает чувство безмятежного блаженства, уверенности в
себе. Мысли исчезают, внимание сосредоточено на ощущении блаженства.
Наступает мышечное расслабление, пассивность, не желание что-либо делать. Собственное тело не ощущается, иногда внутренние размеры головы
кажутся увеличенными.
Затем нарастает гиперестезия, начинается ускорение ассоциативного
процесса. Мысли идут непрерывным потоком, не мешая одна другой. Все
приходящее в голову кажется особо значимым. Солнечное настроение с
ощущением избытка сил, рвущейся наружу радостью сочетается с чувством
физического благополучия. В этом состоянии у больных появляется ощущение понятности скрытого смысла фраз и слов. Все поступки и намерения окружающих кажутся близкими и понятными. Течение времени ускоряется.
Это состояние длится от 30 секунд до 3 - 4 минут и заканчивается мимолетным ощущением грусти по поводу окончания «прихода».
264
В последующем возникает гипоманиакальное или маниакальное состояние, состояние «кайфа», которое длится 3 – 4 часа. Ускоряются движения, больные совершают стереотипные действия: перемывают посуду, перекладывают с места на место бумаги, газеты, книги. Появляется стремление
выговориться, высказывания малоинформативны. Избыток энергии может
толкнуть на совершение непродуманных поступков. Большую часть времени
занимает суета, лихорадочная деятельность, многие действия выглядят импульсивными. Двигательная активность осознается как нечто чужеродное и
неконтролируемое, но приятное. Однако наряду с гипоманикальными проявлениями выявляется истощаемость и раздражительность. Окружающее оценивается недостаточно критически.
В дальнейшем обычной становится тактильная чувствительность, к
норме возвращается восприятие звуков и цветов. Появляются летучие боли в
мышцах, ощущение внутренней дрожи, тремор. Замедляются движения и
темп речи. Развивается тоскливо-апатическая депрессия, отсутствуют мысли
о будущем, возникает чувство безысходности. Наступает дремота с последующим поверхностным сном. Картина интоксикации зависит от дозировки
препарата и этапа развития наркомании. При недостаточной дозе гипоманиакальное состояние выражено незначительно, при введении чрезмерно большой дозы быстро наступает оглушенность, возникает сопор или кома с остановкой дыхания.
По мере развития наркомании увеличение доз не дает
прежнего эффекта.
Через 6 – 18 часов после последнего введения наркотика появляется
абстинентный синдром, характеризующийся тревожно-тоскливым аффектом
с усилением влечения к интоксикации. Появляются слюнно - и слезотечение,
ощущение заложенности в носу, гусиная кожа, выламывающие боли в ногах,
руках, пояснице, суставах. Появляются тошнота, жидкий стул или запор. На
протяжении абстинентного синдрома нарушен сон. Зрачки сужены, пульс
учащен, учащено дыхание, повышено артериальное давление. Появляется
неусидчивость, когда больной не может находиться на одном месте, посто-
265
янно передвигается, меняет положение рук, ног, тела. Тяжесть абстинентного
синдрома нарастает в первые трое суток.
Абстинентный синдром у подростков отличается преобладанием не
симпатотоническим, как у взрослых, а ваготоническим возбуждением, чем
напоминает постинтоксикационное состояние: бледность, темные круги под
запавшими глазами, гипергидроз, тахикардия, сосудистая и мышечная гипертензия появляются лишь на высоте психомоторного возбуждения.
Поведение больных определяется не только тяжестью состояния, но и
личностными особенностями. Тоскливо-тревожное настроение может сочетаться с истерическими формами поведения, демонстративностью или грубыми дисфорическими проявлениями с агрессией в отношении окружающих.
Длительность абстинентного синдрома колеблется от 5 до 12 дней.
В первые месяцы становления ремиссии отмечаются колебания настроения, тоскливость, безрадостное существование. Длительные и стойкие
ремиссии возникают редко, обычно после проведения полноценного курса
лечения и поддерживающей терапии. При опийной наркомании часты сопутствующие заболевания. Это и гепатиты, и миокардиодистрофии, и поражения внутренних органов. Больные гибнут в связи с передозировками наркотиков, заболеваниями гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, травмами.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВТОРОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Толерантность к наркотику продолжает возрастать. Возникает резкая
слабость, тошнота, рвота, кратковременное нарушение сознания, чувство озноба без повышения температуры.
2. Ощущения, вызываемые наркотиком, несколько притупляются, теряют прежнюю яркость. В связи с этим, а также в связи с развитием физической зависимости, изменяется структура мотивации употребления наркотика.
3. Происходит дальнейшее снижение роли микросоциальных факторов.
4. Асоциальность подростков доходит до критической черты.
266
5. Структура абстинентного синдрома у подростка имеет ряд отличий:
в первой фазе абстинентного синдрома наряду с усилением влечения к наркотику, исчезновением аппетита, ощущением озноба отмечается резкое усиление патохарактерологических черт. Подростки возбуждены, грубят, проявляют агрессию друг к другу. Наркотическая лживость больных в этот период
переходит «все границы». Все поведение подчинено одной цели – любой ценой найти наркотик.
Вторая фаза абстинентного синдрома характеризуется некоторым
внешним успокоением больных. Характерно усиление вегетативных симптомов первой фазы абстиненции (расширение зрачков, гиперсаливация, бледность, гусиная кожа).
Наркомании и токсикомании могут сформироваться в любом возрасте.
У детей, рожденных матерями, страдающими опиоманией, обнаруживается
выраженный и опасный для жизни абстинентный синдром. Основная масса
больных наркоманией и токсикоманией – лица в возрасте от 16 до 30 лет.
Особенно быстро формируется зависимость в детском и подростковом возрасте, что приводит к патологическому развитию личности или задержке
психического развития. Случаи формирования наркомании у лиц зрелого
возраста относительно редки, течение наркоманий при этом более благоприятное.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основным этиологическим фактором является систематическое употребление психоактивного вещества, определяющее развитие психической и
физической зависимости от него. Однако патогенез развития болезни не может быть сведен только к действию наркотика, немалую роль при этом играют и другие факторы.
В настоящее время общепринятым считается мнение, согласно которому развитие наркотической зависимости определяют следующие факторы:
267
-химическая структура психоактивного вещества, его фармакодинамические и фармакокинетические особенности, с которыми связано его
влияние на нейрохимические системы мозга и соответствующие рецепторы,
- наследственные свойства организма и предполагаемая наследственная передача предрасположенности к развитию наркоманий и токсикоманий,
-индивидуальные ощущения. Получаемые при употреблении психоактивного вещества,
- личностные особенности человека,
- социокультуральные и другие средовые факторы.
Понимание механизмов наркотической зависимости существенно расширилось в течение последних двух десятилетий в связи с прогрессом знаний в области функционирования нейрохимических систем мозга, их рецепторов и нейротрансмиттеров.
В соответствии с данными о полных и частичных антагонистах и агонистах рецепторов и установлении зависимости эффективности наркотика от
силы его взаимодействия с рецептором возникло представление о том, что,
чем более эффективно это взаимодействие, тем более наркогенным является
соответствующее вещество. Это видно на примере веществ опийной группы,
где полные агонисты опиатных рецепторов, такие как морфин, выступают
значительно более сильными наркотиками, чем частичные агонисты. Последние действуют мягче, вместе с тем занимая соответствующие рецепторы,
они конкурируют с полными агонистами, и это может иметь большое значение в разработке новых методов терапии.
Длительный прием опиатов вызывает гиперчувствительность дофаминергической, норадренергической, серотонинергической и холинергической
систем мозга. Одновременно при этом отмечается торможение активности
адренергических нейронов в голубом пятне. Усиление этой активности играет роль в развитии абстиненции. Кроме того, опиаты могут нарушать экспрессию генов, кодирующих опиоидные нейротрасмиттеры, а также влиять
268
на G- белки, которые служат трансдукторами между генерирующими сигналы рецепторами и вторичными мессенджерами, такими, например, циклическая АМФ.
Изложенным данным соответствуют и представления отечественных
исследователей о механизмах развития наркотической зависимости. Так, в
работах И.П.Анохиной, Н.Н.Иванца, Н.В.Стрелец высказывается мнение, что
нейрофизиологические механизмы ее развития базируются в стволовых и
лимбических структурах мозга, где располагается так называемая система
подкрепления, и что общим звеном фармакологического действия веществ,
способных вызвать синдром зависимости, является их влияние на катехоламиновую нейромедиацию в системе подкрепления лимбической области мозга. Воздействие наркотиков приводит к интенсивному выбросу нейромедиаторов группы катехоламинов из депо и сильному возбуждению системы подкрепления, что сопровождается положительными эмоциональными переживаниями. Хроническое употребление наркотиков вызывает истощение запасов нейромедиаторов. Повторные приемы наркотического вещества временно компенсируют их дефицит, нормализуя деятельность лимбических структур. Однако это приводит к еще большему уменьшению их содержания.
Формирующийся порочный круг лежит в основе формирования психической
зависимости. При длительном употреблении наркотиков развиваются компенсаторные явления, в частности подавление активности ферментов, контролирующих превращение дофамина в норадреналин. Накопление дофамина ведет к развитию основных проявлений абстинентного синдрома, то есть
формированию физической зависимости.
Таким образом, имеется общее звено в развитии наркотической зависимости при злоупотреблении различными психоактивными веществами;
единство их биологических механизмов заключается во влиянии на катехоламиновую, в частности, на дофаминовую, нейромедиацию в системе подкрепления.
269
Из фармакокинетических факторов большое значение имеет путь поступления наркотика, обеспечивающий скорость его проникновения в мозг и
липофильность психоактивного вещества.
Своего рода личностно-биологическими факторами – факторами риска
возникновения наркомании является «сила» наркотика (сила по субъективным ощущениям), что имеет значение для развития опийных наркоманий, и
«эйфоригенность» наркотика, во многом определяющая возникновение кокаиновой наркомании.
К факторам риска относят также особенности личности и социальные
факторы. Существенную роль играет распространение информации, которую
получают дети и подростки: художественные и документальные фильмы, газетные и журнальные статьи, беседы, рассказы старших ребят и сверстников.
Часто профилактическая работа взрослых, не являющихся специалистами,
строится на утрированных оценках, чрезмерном морализировании и запугивании. Параллельно идет другая «работа»: школьники обсуждают проблемы
в своем кругу, где есть «знатоки». Расхождение сведений¸ распространяемых
взрослыми и подростками, усиливает интерес ребят к этой проблеме. Школьники еще не умеют отличать достоверные факты от вымышленных. Новые
знания, которые требуются подростку, лежат не в области мышления и рассудка, а где-то гораздо глубже, в области чувств. Молодому человеку кажется, что рассудочные взрослые не в состоянии его понять. Молодым людям
наших дней кажется, что борьба за существование в реальном мире бессмысленна, не имеет ценности. Массовая культура, как правило, способствует
наркотизации. Это культура без связи с традицией, без желания создавать,
что бы то ни было. Это культура убивания времени и прожигания собственной жизни. Например, движение «хиппи» способствовало массовому употреблению марихуаны среди молодежи.
Большое значение придается особенностям личности самих наркоманов. Длительное время наркоманию отождествляли с психопатией. Однако
детальные исследования показали, что проблема эта значительно глубже.
270
Наличие личностных девиаций в преморбиде является предрасполагающим,
но не единственным фактором, способствующим приобщению к наркотикам.
Среди особенностей личности будущих наркоманов (токсикоманов)
подчеркивались выраженные черты неустойчивости, повышенной возбудимости, патологической конформности и незрелости. А.Ф.Радченко в преморбиде наркоманов отмечает такие черты, как несформированность высших
эмоций, чувства долга и ответственности, сниженный контроль, эмоционально-волевой дисбаланс с расторможенностью влечений, а также гедонистические тенденции, развитие которых она связывает с биологически неполноценной почвой, обусловленной действием перинатальных и постнатальных
вредностей.
В подростковом возрасте, в период полового созревания, поведение в
значительной степени определяется характерными для этого периода жизни
реакциями эмансипации, группирования со сверстниками, увлечения, имитации, а также формирующимся сексуальным влечением. Именно эти реакции
могут оказываться факторами как способствующими злоупотреблению психоактивными веществами, так и препятствующими аддиктивному поведению. Ц.П.Короленко дает трактовку определения аддиктивного поведения:
это «одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активных видах деятельности, что
сопровождается развитием интенсивных эмоций».
Д.Д.Исаев и другие описывают несколько моделей аддиктивного поведения или пристрастия к наркотикам:
- УСПОКАИВАЮЩАЯ МОДЕЛЬ. Это один из вариантов применения
наркотиков с целью достижения душевного равновесия. Их употребление
направлено на снятие напряжения, чтобы расслабиться, успокоиться, забыться, уйти от неприятностей действительности, от неразрешаемых жизненных
271
проблем. Отдельные подростки употребляют наркотики для изменения эмоционального состояния: снятие тревоги, депрессии, апатии.
-КОММУНИКАТИВНАЯ МОДЕЛЬ. Пристрастие к наркотикам может
возникнуть в связи с неудовлетворенными потребностями в общении, любви,
доброжелательности. При приеме наркотиков преодолевается чувство замкнутости, стеснительности, появляется уверенность в своих возможностях
-АКТИВИРУЮЩАЯ МОДЕЛЬ. Прием наркотиков компенсирует неуверенность в своих силах. С помощью наркотиков подростки ощущают уверенность, бесстрашие, раскованность.
-ГЕДОНИСТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ. Потребители наркотиков стремятся
создать фантастический мир галлюцинаторных образов, пережить блаженное состояние эйфории.
-КОНФОРМНАЯ МОДЕЛЬ. Стремление подражать лидерам, некритически перенимать все, что касается коллектива, к которому принадлежит
подросток.
-МАНИПУЛЯТИВНАЯ МОДЕЛЬ. Демонстративные подростки, желая
привлечь к себе внимание своей необычностью, способностью добиться лидерства, охотно пользуются наркотиками.
-КОМПЕНСАТОРНАЯ МОДЕЛЬ. Необходимость компенсировать какую-то неполноценность личности, дисгармонии характера.
Главным же при аддиктивном поведении является не медицинские, а
воспитательные меры.
Семья, характеризуемая социально-демографическими критериями,
одновременно требует и медико-социальных, а иногда и чисто биологических оценок. Тяжелые микросоциальные условия влекут за собой сугубо
биологические последствия – стресс и недостаточную адаптацию, нарушение
контактов с окружающими, как из-за агрессивности, так и из-за робости, боязливости. У детей, получающих физическое насилие, отмечается высокая
агрессивность, склонность к разрушительному поведению, низкий самоконтроль и слабость познавательных, интеллектуальных функций.
От-
272
клонения поведения, ранее считавшиеся результатом порочного воспитания,
во многих случаях обнаружили свою биологическую причину. Так, антисоциальное поведение свойственно детям с малым мозговым синдромом (малая
мозговая недостаточность органического происхождения). Отсутствие у таких детей чувства стыда, страха, враждебность и агрессивность, влечение к
разрушению, лживость, прочие проявления «плохого поведения» разворачиваются на фоне органических симптомов-вспышек раздражительности, гнева,
пониженного настроения, импульсивности. При этом отчетливо отмечаются
задержки психологического развития речи, формирования навыков.
Одним из важных факторов, способствующих развитию наркотизма и
наркоманий (токсикоманий), является семейное неблагополучие.
Для семьи, в которой родители злоупотребляют спиртными напитками,
характерны воспитание по типу гипопротекции и воспитание в условиях жестких отношений. С раннего возраста ребенок предоставлен самому себе.
Пребывание дома тягостно для него: он становится постоянным свидетелем
или жертвой асоциального, иногда агрессивного поведения родителей. Ребенок уходит «на улицу», где проводит время в компаниях таких же обездоленных детей. Эти компании чаще всего группируются по территориальному
принципу. Обычно лидерство принадлежит делинквентному подростку, более старшего возраста, отличающемуся эмоциональной возбудимостью и физической силой. Этот подросток и становится для сверстника источником
информации о наркотиках, а затем – источником снабжения наркотиками. И
у подростка формируется специфическое мировоззрение, которое выражается следующей триадой:
1. Всегда рассчитывать на самого себя.
2. Другие люди – твои враги.
3. Если ты хочешь чего-то добиться – ты должен их обмануть.
Пример родителей, ведущих асоциальный образ жизни, играет огромную роль в приобщении подростка к употреблению спиртных напитков, а
затем и наркотических веществ.
273
Этому способствует типичная детская поведенческая реакция – реакция имитации. Ребенок склонен подражать родителям независимо от социальной направленности их поведения.
Реже наблюдается реакция отрицательной имитации- осознав негативные стороны жизни родителей, ребенок стремится избегать тех форм поведения, которые хоть отдаленно могут напоминать ему поведение родителей.
Важную роль играет наличие эмоционального контакта ребенка и родителей. Если ребенок воспитывается в обстановке эмоционального отвержения, это создает у него ощущение собственной вины, обделенности, формирует негативное отношение к окружающему миру.
Семья, характеризуемая социально-демографическими критериями,
одновременно требует и медико-социальных, а иногда и чисто биологических оценок. Тяжелые микросоциальные условия влекут сугубо биологические последствия – стресс и недостаточную адаптацию, нарушение контактов
с окружающими, как из-за агрессивности, так и из-за робости, боязливости. У
избиваемых детей отмечены высокая агрессивность, разрушительное поведение, низкий самоконтроль и слабость познавательных, интеллектуальных
функций.
Отклонения поведения, ранее считавшиеся результатом порочного воспитания, во многих случаях обнаруживают свою биологическую природу.
Так, антисоциальное поведение свойственно детям с малым мозговым синдромом (малая мозговая недостаточность органического происхождения).
Отсутствие у таких детей чувство стыда, страха, враждебность и агрессивность, влечение к разрушению, лживость, прочие проявления «плохого поведения» разворачиваются на фоне органических симптомов – вспышек раздражительности, гнева, пониженного настроения, импульсивности. При этом
видимы задержки психологического развития речи, формирования навыков
самообслуживания и взаимоотношений в семье и обществе.
Ряд зарубежных авторов в связи с этим выделяют: 1. Синдром семейного отягощения – нижний слой общества, плохие жилищные условия, полу-
274
чение общественной помощи, социальные или правовые нарушения воспитывающего лица, отсутствие надзора. 2. Синдром свободного времени – постоянные развлечения вне дома с высокой активностью. 3. Контактный синдром – нарушение интерперсональных отношений в разнообразной форме.
При этом обращают внимание на отдельные черты, делающие личность
уязвимой, неустойчивой к действию опьяняющих средств, черты, толкающие
к активному поиску опьянения, - свойства стабильные.
Также исследуются временные состояния, когда появляются склонность к одурманиванию. К этим временным состояниям относят, прежде всего, аффективные расстройства, потребность выровнять фон настроения, используя эмоциотропное положительное действие наркотиков.
Суть наркомании и токсикомании состоит в том, что их цель – изменение психического состояния. Поэтому определить психологические причины
этих явлений – это значит ответить на вопрос, почему человек хочет изменить свое психические состояние именно искусственным химическим путем.
Именно, выше указанные психологические особенности подростков провоцируют их на уход от реальности при первом же столкновении с настоящей
трудностью. Влечение подростка к употреблению психотропных веществ,
зачастую, - признак более глубокого личностного неблагополучия. И основой
этого состояния является психологическая готовность подростка к их употреблению
Сущность психологической готовности к употреблению психотропных
веществ состоит в неспособности адекватного восприятия психотравмирующих жизненных ситуаций, адекватного отношения к людям и к самому себе,
правильной регуляции своего поведения. Представляя собой сочетание определенных личностных особенностей, препятствующих нормальной социальной адаптации, психологическая готовность к употреблению психотропных
веществ не всегда проявляется, находясь как бы в скрытом состоянии. Она
актуализируется в ситуации затрудненности удовлетворения значимых социальных потребностей человека. Неудовлетворенность потребности вызывает
275
эмоциональное напряжение, поскольку происходит как бы блокирование
психического акта. Результат может быть двояким: либо это стимулирует
ускоренное развитие личностных свойств и разрешения противоречий, то
есть переход человека на более высокий уровень саморегуляции, либо (если
эмоциональная напряженность велика, а подростку свойственна личностная
незрелость) происходит срыв, дезинтеграция всех функций.
Таким образом, можно выделить следующие особенности, связанные с
подростковым возрастом начала наркотизации:
- у больных с ранним возрастом начала наркотизации отмечается
большая наследственная отягощенность алкоголизмом и психическими заболеваниями;
- пациенты с ранней наркоманией и токсикоманией обычно воспитываются в неблагоприятном семейном окружении или в условиях неполной
семьи;
- раннее начало наркотизации неблагоприятно отражается на последующем образовании подростков, ибо в этих случаях отмечаются негативное
отношение к учебе, ограниченность интересов, нестойкость и примитивность
увлечений, низкий интеллектуальный уровень;
- среди больных с более ранним началом наркотизации достоверно
больше лиц с девиантными чертами в преморбиде, в частности, с чертами
неустойчивости, патологической конформности, слабости эмоциональноволевых установок и значительно число – с признаками психического инфантилизма, характерными чертами которых являются повышенная внушаемость, подражаемость и подчиняемость лицам более старшего возраста;
- при раннем начале употребления психоактивных средств течение
наркоманий и токсикоманий наиболее прогредиентное;
- у больных с ранним началом наркотизации в значительно большей
степени выражены выявляющиеся рано изменения личности, а также интеллектуально-мнестические расстройства.
276
«Наркоманическая позиция больного идентична по структуре алкогольной, но по удельному весу отдельных структур и по содержанию этих
структур немного отличается от нее. Этот жесткий разрыв при наркоманиях
внутреннего состояния и реальности делает наркоманию более тяжелой, менее
курабельной
и
дает
более
выраженное
изменение
личности».
(И.С.Павлов).
В чем же главная причина употребления этих одурманивающих
средств. Причина эта – в бездуховности. Употребление наркотических
средств – это аутоагрессия, сознательный грех, который со временем обрастает другими грехами. «Наслаждение» наркотиками – это иллюзия, обман.
Сластолюбие, чревоугодие, страсть к телесным наслаждениям и безволие,
непонимание того, для чего живет человек на Земле – вот духовные корни
наркомании и токсикомании.
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ
НАР-
КОМАНИЯХ
В процессе наркотизации у всех пациентов, независимо от вида употребляемого наркотика, происходят опустошение психики, снижение интересов и обеднение эмоций.
В начале наркотизации преобладают аффективные расстройства, определяющие изменения структуры личности в сторону эмоциональной неустойчивости, повышенной чувствительности, склонности
к неадекватному
реагированию на окружающее. Преобладают истеровозбудимые формы реагирования, а также реакции в виде дисфорических депрессий.
Личностные изменения нарастают постепенно, начинаясь с заострения
преморбидных черт характера, затем по мере продолжения наркотизации
появляются отчетливые психопатоподобные расстройства, и, наконец, проявляется отчетливое морально-этическое снижение и интеллектуальномнестические расстройства.
277
В динамике наркотизации резко сужался круг интересов, все мысли,
как правило, сосредотачивались вокруг проблемы наркотиков, обнаруживалась примитивность суждений, неспособность к обобщению и выделению
главного от второстепенного. Обращала на себя внимание быстрая утомляемость, истощаемость в процессе общения и при интеллектуальной нагрузке,
легкая отвлекаемость внимания и нарушения запоминания и воспроизведения в процессах памяти.
Их поведение в основном определяется психопатоподобными расстройствами, в структуре которых, помимо истеровозбудимых и депрессивных форм реагирования, можно отметить лживость, отсутствие чувства долга, критики, легкомысленное отношение к наркотизации и ее последствиям.
Формируется своеобразный психопатоподобный дефект с деградацией личности и выраженным морально-этическим снижением, когда вся активность
подростка направлена на приобретение наркотика и добывания средств для
его покупки, что больные подчас осуществляют с необычайной изворотливостью.
Развитие интеллектуально-мнестических расстройств и формирование
психоорганического синдрома наблюдается практически при всех видах наркоманий.
ПОСЛЕДСТВИЯ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОТИЗАЦИИ
У больных героиновыми наркоманиями выявляются отчетливые признаки интеллектуально-мнестических нарушений – некритичность, поверхностность суждений, слабость внимания, торпидность мышления, нарушения
непосредственной и опосредованной памяти. Больные совершенно неспособны к планомерной деятельности. Эти нарушения могут редуцироваться при
полном отказе от употребления наркотиков, но полного восстановления не
наблюдается. Общий фон настроения при наркотизации сниженный (депримированный),
постепенно формируются аффективная лабильность, повы-
278
шенная чувствительность к даже незначительным психогенным воздействиям; они повышенно чувствительны и к боли.
Особенно значительными при опийной наркомании являются изменения личности. Суживается круг интересов, ибо все интересы практически направлены на добывание наркотика. Этому соответствуют общее эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся равнодушными к близким и даже к своему собственному благополучию. Их не
волнуют успехи в учебе, получение профессии и даже потеря собственного
здоровья. Индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются и все больные становятся как бы похожими друг на друга, что отражает развитие своеобразного психического и личностного дефекта.
ПОСЛЕДСТВИЯ ГАШИШНОЙ НАРКОТИЗАЦИИ
Наркомания, обусловленная употреблением препаратов каннабиса, является одной из самых распространенных. И, тем не менее, в отношении нее
существуют различные точки зрения, из которых вытекает и оценка социальной опасности. Так, до сих пор подвергается сомнению возможность формирования синдрома психической и физической зависимости и роста толерантности к наркотику даже при систематическом употреблении, влияния наркотика на интеллектуальные функции и поведение. Эти сомнения дали основание некоторым исследователям вообще отрицать принадлежность препаратов
каннабиса к наркотическим средствам и выступать за легализацию конопли.
И легализация препаратов конопли была введена в некоторых европейских
странах.
В отечественной наркологии гашишная наркомания рассматривается
как типичная наркомания, характеризующаяся общими для этих заболеваний
закономерностями развития с социальными последствиями.
Хроническая интоксикация гашишем приводит к изменениям личности
подростка. Развивается «амотивационный синдром» - больные становятся
279
пассивными, вялыми, замкнутыми, угрюмыми, внимание их неустойчиво, а
память снижена.
При хроническом употреблении гашиша может наблюдаться даже
псевдопаралитический синдром.
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ
ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ
В этих случаях формируется своеобразный дефект личности, напоминающий органический с изменением всей структуры личности. У больных
наблюдаются интеллектуально-мнестические нарушения. Лицо становится
маскообразным, мимика бедной. Замедлена речь и все движения. Нарастает
вялость. Наблюдаются черствость, грубость, эгоистичность, жестокость по
отношению к близким людям. Нарушаются нравственные и этические нормы
поведения. Резко падает работоспособность, выявляется неспособность к
длительной умственной и физической нагрузке.
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ
САМОДЕЛЬНЫХ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ
У больных, злоупотребляющих самодельными психостимуляторами,
быстро развиваются изменения личности, которые проявляются психопатоподобными расстройствами, выраженным морально-этическим снижением,
эмоциональным огрубением, падением трудоспособности. Быстро нарастают
явления социальной деградации, подростки оставляют учебу, работу, круг
их интересов ограничивается наркотиками, а круг общения – наркоманами.
Постепенно нарастает интеллектуально-мнестическое снижение.
Кроме того, подростки, злоупотребляющие эфедроном и первитином,
обычно истощены, у них запавшие глаза с нездоровым блеском, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, на месте царапин – множественные
280
абсцессы или гиперпигментация, в местах инъекций – резко пигментированные «дорожки» по ходу вен с характерным розовато-фиолетовым оттенком.
ПОСЛЕДСТВИЯ КОКАИНОВОЙ НАРКОМАНИИ
Как правило, последствия кокаиновой наркомании во многом определяются особенностями используемого препарата и длительностью злоупотребления им. В настоящее время на основе многочисленных наблюдений
создано достаточно полное обобщение материала в виде схем, в которых отражены как медицинские, так и социальные особенности развития кокаиновой наркомании.
В наиболее распространенной схеме развитие наркомании разделено на
4 этапа: этап социального употребления наркотика, этап проблемного употребления, этап критического употребления, этап хронического употребления
наркотика.
Этап социального употребления наркотика включает первое знакомство с кокаином и использование его как средство стимуляции в период соответствующих социальных событий.
Этап проблемного употребления обычно совпадает с началом самостоятельного приобретения кокаина и включает в себя эпизоды продолжительного использования кокаина в течение 1 суток («до восхода солнца»), утреннее сожаление по поводу финансовых трат, опоздание и прогулы, невыполнение личных обязательств, покупку кокаина во все возрастающих количествах, начало участия в торговле кокаином, утрату других интересов и
прежних волевых установок.
Критический этап характеризуется тем, что наркоман продолжает
употреблять кокаин до тех пор, пока не заканчиваются запасы, начинает
употреблять наркотик в одиночестве, манкирует своими социальными обязанностями, меняет общество, в котором вращается, не выполняет данных
281
обещаний и принятых решений; у него возникают периоды неадекватного
поведения, отдельные бредовые высказывания.
Следующий этап – хронический, включающий поиски добавочного количества кокаина обычно после того, как заканчивается купленная доза. В
этот период появляются отчетливые кокаиновые эпизоды (кокаиновые «запои») с передозировками и ухудшением соматического состояния. Длительность и частота кокаиновых эпизодов нарастают по мере прогрессирования
зависимости. Попытки самостоятельно прекратить употребление кокаина заканчиваются неудачей. Возникают серьезные сексуальные проблемы, проблемы с работой, стойкие угрызения совести, потеря бывших друзей. На данном этапе происходят серьезные психические нарушения – стойкие бредовые
идеи, галлюцинации, постоянные нарушения мышления, отчетливые признаки моральной деградации, хроническая депрессия с суицидальными тенденциями; поведение часто носит эксцентричный характер.
Но главное, что характеризует кокаиновую наркоманию, - это очень
быстрое развитие сильной психической зависимости, которая определяет
«поисковое поведение», направленное на добывание кокаина. Это полностью
соответствует представлениям, что кокаин является наркотиком, обладающим наибольшим наркотическим потенциалом. С этим связана особая опасность «пробного» употребления кокаина.
ПОСЛЕДСТВИЯ ТОКСИКОМАНИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВДЫХАНИЕМ ЛЕТУЧИХ ОРГАНИЧЕСКИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ
Эффект различных летучих органических растворителей во многом
сходен. Клиническая картина в целом определяется не столько видом растворителя, сколько зависит от срока и длительности его употребления.
У начинающих потребителей после 3-5 вдохов появляются легкое головокружение, шум в голове, першение в горле, слезо- и слюнотечение,
двоение в глазах, легкое оглушение. Затрудняется концентрация внимания,
282
замедляется реакция на внешние раздражители. Речь становится дизартричной. Если вдыхание прекращается, состояние опьянения продолжается еще
10-15 минут и сменяется неприятными ощущениями тяжести в голове и головными болями. Постинтоксикационное состояние продолжается в течение
2-3 часов.
Если вдыхание органических растворителей продолжается более длительный срок, вслед за оглушенностью и расслабленностью развиваются
психомоторное беспокойство, иногда возбуждение. Повышается настроение,
появляются психосенсорные расстройства: искажаются формы и размеры окружающих предметов, цвета становятся более яркими и контрастными, меняется тембр внешних звуков и голосов, превращаясь в «бесконечное эхо».
Симптом «эхо» очень характерен для интоксикации ингалянтами.
У больных с длительным опытом злоупотребления ингалянтами зрительные галлюцинации типа визуализированных представлений приятного
содержания (как бы «жизнь во сне») могут вызываться как бы по заказу, и
подростки могут их поддерживать определенными дозами ингалянтов на
протяжении нескольких часов.
В случае передозировки ингалянтов развивается сопорозное или коматозное состояние. Чаще всего начало вдыхания ингалянтов относится к возрасту 12-14 лет, иногда к более младшему возрасту – 10 – 12 лет, в отдельных
случаях – после 7 - 8 лет.
Ингалянтами чаще злоупотребляют мальчики. Непосредственной мотивацией, кроме поиска необычных сильных ощущений, является пассивное
подражание товарищам, что отражает незрелость психики подростков, их
психический инфантилизм и конформность.
Среди злоупотребляющих ингалянтами подростков имеется значительное число лиц с признаками резидуального органического поражения ЦНС и
примитивностью интересов.
Хроническая интоксикация ингалянтами ведет к нарастанию изменений личности, появлению таких не свойственных черт характера, как агрес-
283
сивность, равнодушие к близким, повышенная раздражительность. Постепенно развивается психопатоподобное поведение и интеллектуальное снижение с некритичностью к своим действиям и к ситуации в целом.
Отдаленные катамнезы свидетельствуют о том, что у тех, кто в подростковом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется высокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма с быстрым
развитием психической и физической зависимости от алкоголя и психической деградацией.
Как показывают катамнестические исследования, длительный отказ от
употребления наркотических веществ приводит к улучшению мнестикоинтеллектуальных процессов. Но наиболее устойчивыми остаются аффективные расстройства, чаще в виде тревожно-дисфорических или тоскливодисфорических состояний. Подростки неадекватно реагируют даже на малейшие психотравмирующие ситуации, легко проявляя различные формы
асоциального поведения и полную бездеятельность с активным уклонением
от учебы или работы.
ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В существующей в нашей стране государственной системе здравоохранения практически нет реабилитационных центров для пролечившихся
ранее в стационаре пациентов, страдающих теми или иными видами наркозависимости.
Более десяти лет назад Конституционный суд Российской Федерации
принял Постановление о запрещении принудительных мер в лечении больных алкоголизмом и наркоманией, которое по существу констатирует, что
алкоголизм и наркомания являются, прежде всего, заболеваниями. Поэтому
вылечить заболевание без активного желания и соответствующей установки
больного – практически невозможно. Психологическая установка здесь является решающей. Наркомания по сути своей является социальной инфекцией,
284
передаваясь бытовым путем. Возвращаясь в привычную среду, подростки
снова начинают употреблять наркотики, так как вторичная профилактика
наркомании у нас полностью отсутствует, что во многих случаях это сводит
на нет результаты лечения.
Что касается первичной профилактики, то в нашей стране она находится пока в зачаточном состоянии: нет системы воспитания подрастающего поколения, которая сформировала бы стойкое неприятие наркотиков на подсознательном уровне. Должна быть и общая профилактика – пропаганда здорового образа жизни, поощрение его непосредственно государством, формирование в обществе культа нравственных ценностей, культуры и духовности.
Действия взрослых по отношению к подростку, оказавшемуся в беде,
должны определяться, прежде всего, принципами уважения к нему и доверительного отношения. Важно, чтобы у подростков сформировались ясные
представления о характере действия одурманивающих веществ на организм,
о том. Как развивается психическая и физическая зависимость от них, а также обо всех тяжелых медицинских и социальных последствиях.
Психологи считают, что антинаркотическая пропаганда должна проводиться с информационным опережением на три года. Так, подготовка к
встрече с сигаретами должна начинаться в 5 – 6 лет, с алкоголем – в 7 - 9 лет,
с токсикантами – в 8 - 9 лет, с наркотиками – 10 – 11 лет. Прививкой против
заражения может служить только барьер невосприимчивости, воспитанный в
ребенке с детства: «нельзя на красный свет».
Как любое хроническое заболевание, наркомания развивается исподволь. Нельзя стать наркоманом сегодня или завтра, нельзя с уверенностью
назвать время начала болезни. Развитие наркомании – постепенно утяжеляющееся, ускоряющееся, прогредиентное – «идущее вперед». Обратное рекуррентное развитие заболевания достоверно неизвестно, поэтому нельзя говорить о выздоровлении от наркомании, а необходимо с помощью различных
медикаментозных, психологических, психотерапевтических мероприятий добиваться как можно длительного промежутка между наркотическими реци-
285
дивами. Спонтанные ремиссии при наркоманиях наблюдаются чрезвычайно
редко, и, как правило, они мотивированы социальными условиями (задержание, арест), после освобождения и получения доступности к наркотику больные возобновляют наркотизацию при первой же возможности. Эмоционально-шоковые или соматические причины не мотивируют ремиссию.
Методы лечения наркомании в настоящее время достаточно разнообразны и зависят от заказа, который выдвигает пациент. Врач, который осуществляет терапию наркомании, выступает в роли исполнителя заказа и даже
небольшой императив со стороны врача ведет к его активному отторжению
пациентом. Поэтому в своей работе врач вынужден следовать за пациентом,
разумеется, в разумных пределах, то есть не выполнять его, подчас невыполнимые требования, а объяснять невозможность их выполнения. Купирование
острых состояний проводится медикаментозно. Медикаментозная терапия
требуется и на этапе ремиссии.
Значение и успешность психотерапевтической помощи с целью упорядочения эмоционального состояния, поддержания установки на отказ от наркотиков – очень высоки. После прохождения курса лечения подросток крайне нуждается в оказании социальной, психологической и психотерапевтической помощи, то есть после медикаментозного лечения необходимо заполнить физически и эмоционально то время, которое обычно тратится на поиск
и употребление наркотика, а, не заполнив его в полном объеме, у пациента
происходит очередной срыв.
Западная система помощи наркомана особенно активно использует
психологические и социально-психологические методы. В ряде стран организованы общины, где больные наркоманией лечат «сами себя», то есть без
оказания врачебной и психотерапевтической помощи. В России с 1985 года
существуют «Общества Анонимных Наркоманов и Алкоголиков», где сами
больные, без участия специалистов в данной области, оказывают себе социальную и психологическую помощь. Руководителями таких сообществ ста-
286
новятся сами больные, имеющие опыт болезни и твердые установки на отказ
от патологических влечений.
Построение психотерапевтических программ обычно включает:
- развитие способности к самосознанию и тренинг уважения к себе
как форма сопротивления влиянию наркотической среды
- тренинг идентификации, развитие способности выделять себя из
окружающей среды и ясно формулировать свои потребности
- развитие навыков самостоятельности и ответственности, умения
принимать самостоятельные решения
- тренинг творческих способностей
- развитие способности получать удовольствие от собственного
тела
- тренинг, направленный на борьбу с тревогой и умение радоваться текущему моменту жизни
- развитие способности пребывания в особых состояниях сознания без использования наркотических веществ
- тренинг, направленный на умение бороться со стрессом без
употребления лекарств и наркотиков
- развитие умения распознавать форму агитации наркотической
среды и сопротивляться ей
- тренинг отказа, развитие способности сказать « нет»
- развитие навыков борьбы с депрессией и неудачами, тренинг активной личностной позиции
- программа физического развития организма – двигательные и
дыхательные гимнастики.
Личность больного наркоманией глубоко диссоциирована, поэтому задачами по преодолению зависимости является повышение информированности больного о его проблеме, формировании правильных, адаптивных представлений о данном заболевании, помощь больному в эмоциональном приня-
287
тии
болезни
путем
коррекции
неадекватных
форм
личностно-
психологической компенсации.
Необходимо также формирование адекватных представлений о болезни
у родственников, эмоционального соучастия в его болезни и поддержке
больного семьей. Вовлечение родственников в психотерапевтический процесс обязателен.
Близкие родственники, и, прежде всего, родители являются созависимыми с его болезнью, поэтому психотерапевтический процесс в семье направлен на разрушение этой созависимости. Она обращена на объективную
информацию, как происходящее выглядит со стороны, к каким последствиям
это приводит. Особое внимание следует обратить на наличие у созависимых
комплекса неполноценности по отношению к больному, что во многом определяет их жизненную стратегию. В этой работе идет избавление от деструктивных методов психологической защиты, от рационализаций, что без аддикций «будет хуже». Коррекция созависимости непосредственно связана с
устранением отрицания проблемы, но к этому можно найти путь, предоставив альтернативу новой мотивации. Как итог разрушения созависимости
может быть развитие позитивных мотиваций в общении с больным.
Преодоление наркомании на личностном уровне требует аутоидентификации психологических механизмов влечения к наркотику и способы
борьбы с этим. Выработки новых форм поведения и регулирования эмоционального состояния, вскрытия защитных механизмов препятствующих принятию концепции болезни, преодолению стереотипа «белой вороны» Это и
является задачей психотерапии, которая позволяет стимулировать обратную
связь с «незаинтересованным лицом», то есть психотерапевтом.
Для выбора наиболее подходящей психотерапевтической методики необходимо иметь наиболее полную информацию о личности больного, то есть
его личностного среза. Проведение психодиагностики оказывает существенную помощь в выборе наиболее эффективного метода. В начале лечения
многие больные, особенно те, госпитализация которых носила социально или
288
соматически мотивированный характер, испытывали серьезные проблемы в
оценке правильности обращения к наркологу. Эти сомнения, как правило,
обоснованы на неадекватно высокой уверенности в своих возможностях полностью отказаться от приема наркотиков или что курс лечения ограничивается только дезинтоксикацией. Некоторые больные возлагают чрезмерные надежды на медикаментозную терапию, полагая, что именно она «излечит» их
и никогда больше не появится влечение к наркотикам.
Таким образом, больные стараются снять с себя ответственность за результат лечения и устраниться от участия в лечебном процессе. Общение с
такими больными малопродуктивно, они принимают формально соглашательскую позицию, маскируя тем самым проявления анозогнозии, поэтому
должна проводиться психотерапевтическая работа параллельно медикаментозной терапии, которая способствовала бы преодолению анозогнозии и
формированию адекватного отношения к лечебному процессу. В ходе психотерапевтического процесса, благодаря нормализации соматического и психического состояния у некоторых больных формировалось благодушное отношение к будущему. То есть все возможные проблемы, в том числе и влечение
к наркотикам представлялось легко решаемыми, а прошлая наркотизация
воспринималась как досадная случайность. Преодоление такого благодушия,
формирование более критического отношения к болезни, мотивации реалистических установок на будущее представляет сложность и является необходимым условием для ремиссии.
Психотерапевтическое лечение наркомании сложный и очень длительный процесс, в котором необходима личная эмпатия между пациентом и врачом, а также готовность пациента включиться, как личность в данный процесс. В ходе интервью пациенту необходимо разъяснить о той психологической нагрузке, которую пациент обязан взять на себя, сложности этого действия и о терпении в получении результатов лечения. Разъяснение этих обстоятельств изначально предполагает определенную степень ответственности, которую пациенту необходимо взять на себя.
289
Приступая к психотерапевтической беседе, врачом, прежде всего, решается вопрос обращения к больному, на «ты» или «вы». Можно только констатировать, что чем дольше стаж заболевания, больше возраст и ниже социальный статус больного, тем более ранима его психика и обращение на «ты»
заставляет его чувствовать себя некомфортно. При первой встрече выясняются формальные вопросы: о болезни, о самочувствии, о длительности, потребности употребления психоактивного вещества, о том, что больной при
этом получает и чего лишается и т.д. Если больной поступает в состоянии
интоксикации, то нецелесообразно отказываться от беседы с ним, но при
этом позиция врача должна быть более сторонней, наблюдательной и пассивной. Когда больной находится в состоянии интоксикации, он менее «закрыт», свойства его личности становятся более рельефными, поэтому всегда
необходимо сопоставление состояния интоксикации и последующим состоянием отрезвления.
Самая продуктивная беседа с больным наркоманией бывает на высоте
состояния отмены наркотика, когда психологическая защита больного ослаблена болевыми ощущениями, и они не способны сохранять негативные реакции на лечение. На высоте состояния отмены наркотика больной сам стремится к беседе с врачом, ищет помощи и благодарно отвечает на сочувствие.
Это тот период, когда можно установить эмоциональный контакт с больным.
Расспрос о самочувствии должен быть подробным, но это не вызывает трудности, так как сам наркоман подробно и детализировано рассказывает о своих ощущениях. Детализированное описание своих болезненных ощущений
вводит больного в частично трансовое состояние и поэтому на этом фоне целесообразно применять элементы «якорения», предложить больному вспомнить что-либо радостное или приятное и врач фиксирует это телесно. При
этом интенсивность болей несколько снижается. Но задача формирования
оптимизма пациента при этом не ставится, не стоит торопиться с переубеждением о тяжести и непереносимости болей. Психотерапевтическим эффектом обладают и беседы с больным о том, что он не первый переносит «лом-
290
ку», что были состояния и хуже. Результатом этого является преуменьшение
серьезности заболевания и вызывание протеста у больного в исключительности своего страдания.
Проведение больного через период состояния отмены наркотика необходимое условие и самый подходящий период в установлении психотерапевтического контакта с пациентом. Во всех беседах с больным должен прослеживаться интерес и озабоченность соматоневрологическим состоянием больного. Любая беседа, чтобы быть успешной, должна проводиться с учетом интереса пациента. Уровень психического развития наркомана, как диссоциированной личности таков, что он не может четко определить свои психические функции, но притом его телесные страдания доминируют над всем состоянием организма, и являются на данном этапе определяющими. Другим
источником представления о психическом состоянии больного является рассказ о его жизненной ситуации, отношениях с окружающими. В этом рассказе полностью отражается патология эмоционально-волевой сферы, личностные качества, жизненная социальная ориентация. Акцентируются затруднения и неприятные жизненные переживания пациента, а не утраченные социальные возможности.
Психотерапевтическое общение с наркоманом не
предполагает моралистических тенденций, так как в этом случае утрачивается психологический контакт, потому что пациент начинает видеть в психотерапевте «строгого судью». Психотерапевтическая беседа только тогда рациональна, когда ищется ответ на вопросы: «что теперь следует предпринять?»,
«как себя вести?», «как бы ты поступил, будучи на другом месте?».
В состоянии неустойчивого равновесия продуктивность психотерапевтического контакта снижается, и интенсивность снижения зависит от того
контакта, который был установлен ранее. Снижение продуктивности общения в состоянии неустойчивого равновесия объясняется улучшением соматического состояния, когда больной начинает думать о том, что «выздоровление почти наступило» и в дальнейшем он может справиться самостоятельно
при пробуждении компульсивного влечения к употреблению наркотика. В
291
этих случаях психотерапевтические атаки не только не оправдывают себя, но
и нарушают психотерапевтический контакт с больным. Тактика психотерапевта в данном случае заключается в ненавязчивом общении и сокращении
бесед с пациентом. Это тактика оправдывает себя. Через короткий промежуток времени пациент понимает, что ему не хватает общения с врачом и тогда
он вновь проявляет готовность продолжению психотерапии.
По мере выхода из состояния неустойчивого равновесия способность к
продуктивному общению у наркомана возрастает, при этом он готов делиться переживаниями не только с психотерапевтом, но и с окружающими больными, поэтому на данном этапе психотерапевтического лечения можно вводить пациента в психотерапевтические групповые занятия. При этом группа,
в которую попадает наркоман, не должна быть закрытой и мононозологической. Групповые занятия начинаются с просьбы поделиться своими впечатлениями о пребывании в стационаре: что нравится или что не нравится, в
этой беседе психотерапевт высказывает дисциплинарные требования и устанавливает регламент. Эти требования должны относиться ко всем больным,
работающим в группе. Личность психотерапевта при работе с больными
должна также отвечать определенным требованиям. Нельзя обижаться на
больного, даже если он позволяет некорректность в отношении врача, хотя
при крайних редких обстоятельствах это может оказаться единственным способом, дающим результат. Негативный аффект допустим в отношении тех
подростков-наркоманов, с которыми установлены хорошие личные контакты.
Нельзя категорично требовать от больного раскрыть какую-либо проблему,
если он к этому не готов. Психотерапевтическая работа должна быть всегда
эмоционально окрашенной, так как эмоционально холодный человек не может вызвать конгруэнтность, а соответственно проведенная психотерапевтическая работа будет минимальной. Наибольший результат при проведении
групповой психотерапии наблюдается тогда, когда в этом сообществе преобладает внимательное отношение к проблемам каждого участника группы.
Создание позитивной атмосферы в группе целиком лежит на психотерапевте.
292
Негативные эмоции, дерзости, грубости, демонстративное поведение, стремление к лидерству допускаемые пациентами в процессе работы должны оставаться без эмоциональной реакции со стороны психотерапевта.
Наркомания, как большинство психических расстройств, не сопровождается осознанием болезни. У наркомана нет чуждости, привнесенного своего состояния, зависимости от своего «я», как это наблюдается при любом
соматическом заболевании. Наркотизация – это его реальность, его бытие,
его жизнь. Косвенное, ненавязчивое непрямолинейное внушение больному
наркоманией того, что он болен, болен психически и степени своей болезни
не понимает, разрушает отождествление им своего «я» с состоянием интоксикации, себя с болезнью. Подчеркиванием болезненности его состояния
психотерапевт способствует появлению у него отстраненного взгляда на наркоманию как болезнь. Без этого невозможна психотерапия. Достаточно эффективной в лечении наркоманий является методика групповой психотерапии, где проводятся дискуссии по темам зависимостей, социально-бытовых
проблем, причем, желательно, если темы для обсуждения задают сами больные, тем самым, консолидируя группу. По мере необходимости применяются
методы стимуляции в виде заданной психотерапевтом темы, активации, разыгрывание ролей с элементами психодрамы, письменные отчеты, рисунки и
др.
Наиболее применима в лечении наркомании рациональная психотерапия, которую можно проводить как индивидуально, так и в группах. Другие
виды психотерапии – аутотренинг или гипносуггестивное воздействие применяется для купирования частной симптоматики: психосоматическое напряжение, расстройства сна, обсессивные влечения и др.
Но при этом личность, доминирующие мотивы действия которой определяются аффектами, влечениями, то есть психопатизированным личностям или личностям с невысоким интеллектом, недоступна рациональная
психотерапия. Когда же этих препятствий нет, результаты лечения достаточно удовлетворительные. Это как раз подтверждает необходимость психоди-
293
агностики с целью определения личностного среза пациента. Психотерапевтический контакт должен устанавливаться с первого дня поступления пациента в отделение, в каком бы он состоянии не находился.
После минования острого периода состояния отмены наркотика сам
больной начинает стремиться к психотерапевтической беседе. К этому его
располагают испытанное соматическое облегчение и чувство благодарности
к врачу. Цель этих бесед заключается в том, чтобы дать возможность больному самому задуматься над тем, «что произошло?», «как это получилось?»,
«где допущена ошибка?», «чем он отличается от других, не употребляющих
наркотики?». Задачей психотерапевта не является найти ответы на эти вопросы, его задача заставить задуматься пациента над ними. Если больной окажется неспособным искать или найти ответы на эти вопросы, то есть собственная самооценка ему этого не позволит, то объяснение он может получить
опосредованно в ходе групповой работы от других больных, страдающих
этой же проблемой, что зачастую оказывается даже более авторитетным, чем
оценка психотерапевта.
На следующем этапе рациональной групповой работы происходит
оценка своего ситуационного состояния. Суждения больных в группе более
искренни и непосредственны, нежели в индивидуальной беседе с психотерапевтом. Обсуждение проблемы употребления наркотиков ведется в основном
между больными. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы не дать им
возможности соскользнуть на путь обсуждения того удовольствия, которое
можно получить от их употребления, а обозначить негативные стороны, потери, утраты, неосуществленные планы, утрату социального статуса и т.д.
Понимание того, что врач одновременно с ними ищет наиболее приемлемую
модель жизненного поведения – необходимое условие для успешной психотерапии. Одновременно предметом обсуждения служит текущее психосоматическое состояние больных, объяснение механизма патологии. Особенное
внимание уделяется аффективным расстройствам и расстройствам сна. Очень
важно научить больного смотреть на бессонницу, дисфорию, депрессию не
294
«изнутри», а «снаружи», не только переживать, но и наблюдать. Необходимо
подчеркивать, что в этих расстройствах есть не только объективно существующие расстройства, но и паническое отношение к ним. Таким образом,
больной учится относиться к этим нарушениям как к избирательности в еде,
то есть, не более трагично.
Оценка и «развенчание» друзей наркоманов требует от психотерапевта
большого такта и усилий, так как эта тема, в большинстве случаев вызывает
негативную реакцию подростка, оценивается им как предательство коллектива. Эта положительная оценка связывается с удовольствием, полученным
от употребления наркотика, а «развенчивание» связывается с разрывом этого
удовольствия. Но проводить эту работу необходимо, так как, возвращаясь в
прежнюю среду, подросток бессознательно стремиться к знакомому кругу.
Если не создать в его бессознательном уровне сигнал опасности, связанный
с прежним кругом общения, то вся предыдущая работа окажется малоэффективной.
Если этап психотерапевтической работы, направленный на уста-
новление личного, индивидуализированного, неформального контакта с пациентом не как с наркоманом, а как с человеком, попавшим в трудную ситуацию, установлен, то у больного возникает потребность в продолжение
этого контакта, и последующий этап психотерапевтической работы проводится уже по инициативе самого пациента. Этот этап начинается после выписки больного из стационара. Чаще всего он протекает в индивидуальной
психотерапии, но может сохраняться и в групповой. Предметами обсуждения
в таких занятиях служат текущие события жизни, изменения в самочувствии,
выработка специального режима. Самая сложная проблема, которая возникает после выписки – это наличие обсессивного влечения к наркотикам. Психическая зависимость предположительно может купироваться при насыщенности положительными эмоциями: сильные увлечения, интересная работа,
семья. Эти замещения устраняют влечение более полно, чем рациональное
понимание вреда приема наркотиков. Если есть возможность адаптировать
295
больного в социально-заинтересованной среде, то это создает противоаффект
страха, боязни за последствия наркотизации.
Иногда гипертимный настрой приводит к перегрузке с последующим
срывом и разочарованием, поэтому очень важно определить вместе с подростком его меру активности.
Следующий этап психотерапевтической работы с наркоманом предполагает полную его адаптацию в социуме. На этом этапе работы с больным
проводится в основном индивидуально, иногда в присутствии родственников, если это не вызывает негативной реакции у больного. В зависимости от
личности подростка врач встречается с ним от одного раза в неделю до 1 раза
в месяц.
Варианты психотерапевтических методик различны. Все существующие методики направлены на решении е психологических проблем пациента.
Пациенты, обращающиеся за психотерапевтической помощью, являются в
основном диссоциированными личностями, и задачей психотерапии является
ассоциировать эту личность и научить ее самостоятельно решать возникающие проблемы. Проблема употребления наркотиков – одна из них.
Таким образом, все психотерапевтические методики, направленные на
восстановление и решение личностных проблем, могут и должны применяться для психотерапевтического лечения наркомании. Применение той или
иной методики зависит от индивидуальных особенностей пациента, его личностных качеств, способов, которыми владеет психотерапевт, а также от полученного видимого результата. Если больной наркоманией обладает достаточным интеллектом, то применение методик НЛП, рациональной и позитивной психотерапии наиболее эффективны. При выраженном дефекте кинестетической сферы восприятия, особенно хорошо должна работать методика
телесного ориентирования, при которой больной в полной мере может ощутить свое тело, и в дальнейшем пользоваться полученным опытом.
При выраженном дефекте зрительного восприятия, необходимо применение методик, направленные на восстановление зрительных образов и свя-
296
занных с этими образами ощущений. Применение трансового гипноза при
лечении наркомании развивает у больных все три репрезентативные системы
восприятия, которые страдают при употреблении наркотиков.
Лечение наркомании сложный и длительный процесс, в котором вовлечены врач, психотерапевт, психолог, семья и, самое главное, в этом процессе
сам больной. И какие бы методы лечения не применялись, главным оценочным фактором служить полученный результат лечения и адаптация пациента
в социуме.
Поэтому в реабилитации несовершеннолетних особую роль играет учет
возрастных особенностей, что определяет дифференцированный методологический подход в зависимости от конкретного возраста пациента.
Из психотерапевтических методов при реабилитации несовершеннолетних приоритетными являются: методы игровой психотерапии, методы
психотерапии искусством, литературой (арт-терапия, музыкотерапия, драматерапия, библиотерапия, сказка-терапия и др.), методы терапии занятостью и
трудом. Важным направлением лечебно-реабилитационного процесса при
реабилитации несовершеннолетних является семейная психотерапия и семейное консультирование.
Реабилитация несовершеннолетних определяется как система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных,
правовых, трудовых мер, направленных на отказ от психоактивных веществ,
формирование
устойчивой
антинаркотической
личности.
Лечебно-
реабилитационный процесс опирается, прежде всего, на ряд положений и
принципов, которые реализуются в цепи взаимосвязанных сложных функциональных отношений: наркологические больные – персонал реабилитационного учреждения – реабилитационная среда. Собственно реабилитационный период состоит из адаптационного, интеграционного и стабилизационного этапов.
Первый этап реабилитации – адаптационный – направлен на приспособление больных наркоманией к условиям содержания и распорядку работы
297
стационара. Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медикопсихологическую направленность. Продолжительность этого этапа варьирует
от 2 до 4 недель.
Второй этап реабилитации – интеграционный – представляет собой
вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский,
психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов,
способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных
учебой, стремящихся приобрести профессию. Продолжительность этого этапа 2 – 3 месяца.
Третий этап реабилитации – стабилизационный – направлен на восстановление и стабилизацию психического и физического состояния больного.
Внимание переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели – восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств
больных, возвращение их в семью и общество. Продолжительность этого
этапа – 3 – 4 месяца.
«В заключении следует сказать о том, что нет и не может быть методов лечения химической зависимости, показанных всем пациентам, как и о
том, что существует группа больных со злокачественными, некурабельными
формами алкоголизма и наркомании. Поэтому не надо ставить перед собой
цель излечить всех, а стараться помочь хотя бы тем, кому можно реально помочь». Этой цитатой Н.Н.Иванца можно подытожить все трудности и возможности реабилитации детей и подростков, страдающих наркоманией.
Глава 4. Дети с аномалиями развития.
298
К аномальным детям (от греч. anomalos – неправильный) относятся
дети и подростки, у которых физические или психические отклонения приводят к нарушению общего развития. Дефект одной или нескольких психических функций нарушает развитие ребенка только при определенных обстоятельствах. Наличие того или иного дефекта еще не предопределяет аномального развития. Потеря слуха на одно ухо или поражение зрения на один глаз,
нарушения моторной функции при детском церебральном параличе не обязательно ведет к дефекту развития, поскольку в этих случаях сохраняется возможность компенсации утраченных функций. Дефекты такого рода не нарушают общения с окружающими, не мешают овладению учебным материалом
и обучению в общеобразовательной школе.
В основе аномалий или дефектов развития лежат нарушения центральной нервной системы или определенного анализатора, в результате которого возникают нетипичное строение или деятельность определенных органов или всего организма и психической деятельности в целом. Эти отклонения могут возникнуть в процессе внутриутробного, в период родов или
послеродового развития, в результате действия определенных наследственных факторов или в результате последствий перенесенного того или иного
заболевания.
В зависимости от причин возникновения аномалии развития подразделяют на врожденные и приобретенные.
Причины возникновения врожденных аномалий разнообразны. Это,
прежде всего, патогенные агенты, действующие на развивающийся плод во
внутриутробном развитии: инфекции, физические или психические травмы,
их сочетание, токсикозы беременности, особенно первой ее половины, различного рода интоксикации, температурные влияния, различные заболевания
беременной женщины – болезни легких, почек, сердца, эндокринных желез.
299
Недостаток питания, неправильное питание с дефицитом питательных
веществ: белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов – также могут вызвать девиации развития ребенка.
Возбудителями внутриутробного инфицирования плода могут быть вирусы различных болезней – краснухи, гриппа, кори, гепатита и др., источником инфекции при этом является непосредственно мать.
Наиболее тяжелые поражения центральной нервной системы, слуха,
зрения, нарушения в физическом и психическом развитии возникают при
токсоплазмозе. К последствиям внутриутробной инфекций нервной системы
относят микроцефалию, гидроцефалию, спастические параличи, парезы, непроизвольные навязчивые движения.
В ряде случаев бесконтрольный прием лекарственных препаратов, самолечение, безуспешные попытки самостоятельно прервать нежелательную
беременность впоследствии тяжело отражаются на внутриутробном развитии плода.
Возможны различные эмбриональные мозговые поражения вследствие
резус-несовместимости крови матери и плода.
Достаточно большое место в группе врожденных аномалий занимают
наследственные генетические поражения головного мозга. Они характеризуются разнообразными наследственно обусловленными нарушениями обмена
веществ, так как нередко наследственность определяют, как свойство живых
организмов воспроизводить сходный тип обмена веществ в ряду поколений.
Элементарными единицами наследственности являются гены, расположенные в хромосомах – нитевидных самовоспроизводящихся структурах клеточного ядра. В составной части хромосомы закодированы основные признаки
организма. По наследству передаются только хромосомы с локализованными
в них генами.
Частота хромосомных болезней среди новорожденных детей составляет более 1%. Наследуются также различные типы глухоты и определенные
300
нарушения зрительного анализатора. При хромосомных болезнях встречается
микроцефалия, являющаяся причиной глубокого интеллектуального дефекта.
Крайне отрицательно влияют на потомство, вызывая врожденные аномалии, алкоголизм и наркомания родителей. В семьях алкоголиков и наркоманов многие дети рождаются с тяжелыми заболеваниями центральной
нервной системы и другими патологическими нарушениями. Вместе с тем
даже умеренное или эпизодическое употребление алкоголя женщиной в период беременности способно пагубно отразится на психическом и физическом здоровье будущего ребенка.
К приобретенным аномалиям располагают разнообразные осложнения,
наблюдаемые в родах (длительные, затяжные или быстрые, стремительные) и
вызывающие распространенное осложнение в виде кровоизлияния в вещество мозга.
К расстройствам кровообращения с тяжелыми последствиями приводит
асфиксия плода (остановка дыхания, кислородное голодание у ребенка во
время родов).
Послеродовые приобретенные аномалии развития в основном являются
последствиями перенесенных в раннем детском возрасте инфекционных заболеваний (прежде всего, поражающих центральную нервную систему) и закрытых и открытых повреждений головного мозга.
Представление об аномальном ребенке и его развитии как о чисто количественной ограниченности в настоящее время несостоятельно.
«Мы никогда не получим по методу вычитания психологии слепого
ребенка, если из психологии зрячего вычтем зрительное восприятие и все,
что с ним связано. Как ребенок на каждой ступени развития, в каждой его
фазе представляет качественное своеобразие, специфическую структуру организма и личности, так точно дефективный ребенок представляет качественно отличный, своеобразный тип развития. Ребенок, развитие которого осложнено дефектом, не есть просто менее развитой, чем его нормальные свер-
301
стники, ребенок, но иначе развитой», - отмечал выдающийся психолог
Л.С.Выготский.
Личность аномального ребенка есть нечто качественно иное, чем просто сумма недоразвитых функций и свойств. Специфичность органической и
психологической структуры, тип развития и личности, а не количественные
пропорции отличают слабоумного ребенка от нормального.
Основной факт, который отмечается в развитии, осложненном дефектом, есть двойственная роль недостатка в процессе этого развития и формирования личности ребенка. С одной стороны, дефект всегда минус, так как
влечет за собой определенные ограничения, слабость развития, а с другой –
именно потому, что он создает трудности, он стимулирует повышенное, усиленное движение вперед.
Ребенок с дефектом не есть непременно дефективный ребенок. Дефект
развития, то есть физический или психический недостаток, вызывающий нарушение нормального развития ребенка, не означает наличие только отрицательных признаков. Он не отрицает в развитии аномального ребенка и положительных тенденций, которые зависят от соответствующих лечебных мероприятий, условий воспитания и являются результатом адаптации ребенка и
подростка к окружающей среде. Так, у слепого ребенка часто обостряется
слух, осязание, обонятельная и тепловая чувствительность, помогающие ему
в ориентировке в пространстве. Глухой ребенок улавливает движение, музыку посредством вибрационных ощущений, доводя их до совершенства.
Особенности нарушения физического и психического развития ребенка
влияют на весь процесс и конечный результат его познавательной деятельности. Вместе с тем аномальный характер психофизического развития ведет к
значительному своеобразию формирования личности ребенка.
Всякий дефект – будь то слепота или врожденное и приобретенное
слабоумие – не только изменяет отношение человека к миру, но, прежде всего, сказывается на отношениях с людьми. Даже в семьях - ребенок с аномалией развития – есть, прежде всего, особенный ребенок, к нему возникает не-
302
обычное, не такое, как к другим детям, отношение. Его нездоровье раньше
всего изменяет социальную позицию в семье. И это складывается не только в
семьях, где на такого ребенка смотрят, как на тяжелую обузу и наказание, но
и в тех случаях, где больное дитя окружают удвоенной любовью, удесятеренной заботливостью и нежностью. Именно там эти повышенные дозы внимания и жалости есть тяжелый груз для ребенка и преграда, отделяющая его
от остальных детей и общества.
В дальнейшем физический или психический недостаток вызывает совершенно особую социальную установку, чем у нормального человека. Физический дефект вызывает как бы социальный дефект, совершенно аналогичный физическому, и утяжеляющий его.
Л.С.Выготский писал: «Органический дефект человека никогда не может сказаться на личности непосредственно, потому что глаз и ухо человека
не только его физические органы, но и органы социальные, потому что между миром и человеком стоит еще социальная среда, которая направляет все,
что исходит от человека к миру и от мира к человеку. Недостаток глаза или
уха означает поэтому, прежде всего, выпадение серьезнейших социальных
функций, перерождение общественных связей, смещение всех систем поведения».
Причины порой исключительного осязания у слепых и зрения у глухих
чаще всего не конституциональные и органические, заключающиеся в особенности строения органа или его нервных путей, а функциональные, появляющиеся в результате длительного использования данного органа в иных
целях, чем это бывает у нормальных детей.
По существу между нормальными и аномальными детьми и подростками нет разницы, и те и другие – люди, и те и другие – дети, у тех и других
развитие идет по одним законам. Разница заключается лишь в способе развития.
Рассматривать детскую аномальность только как болезнь и только как
медицинскую проблему – величайшая ошибка. Трудная участь аномальных
303
детей обуславливается чаще не их физическими или психическими недостатками, а отношением к ним общества.
Воспитание, обучение, коррекция и адаптация аномального ребенка
есть точно такой же процесс выработки новых форм поведения, установка
условных реакций, что и у нормального.
«Все дело в том, - писал
Л.С.Выготский, - что воспитателю приходится иметь дело не столько с этими
биологическими факторами, сколько с их социальными последствиями».
Вопросы воспитания и адаптации аномальных детей могут быть решены только как проблема социальной педагогики, психологии и медицины.
Социальное воспитание аномального ребенка, основанное на методах социальной компенсации его дефекта, - единственный научно-состоятельный и
верный путь. Специальное воспитание должно быть подчинено социальным
требованиям общества, должно быть увязано с ним и даже больше – органически слиться с ним, войти в него как составная часть. Надо воспитывать не
аномального ребенка, а ребенка, прежде всего.
На место биологической компенсации должна выступить идея социальной компенсации дефекта.
Преодолеть аномальность – значит создать такую атмосферу, где любой с дефектом найдет свое место в жизни.
Сложности нарушения физического и психического развития ребенка
влияют на весь процесс и конечный результат его повседневной деятельности. Вместе с тем аномальный характер психофизического развития ведет к
значительному своеобразию формирования личности ребенка.
Важной закономерностью аномального развития является соотношение
первичного дефекта и вторичных наслоений. «Чем дальше отстоит симптом
от первопричины, - отмечает Л.С.Выготский, - тем он более поддается воспитательному и лечебному воздействию. Получается на первый взгляд парадоксальное положение: недоразвитие высших психологических функций и
высших характерологических образований, являющееся вторичным осложнением при олигофрении и психопатии, на деле оказывается менее устойчи-
304
вым, более поддающимся воздействию, более устранимым, чем недоразвитие
низших, или элементарных, процессов, непосредственно обусловленное самим дефектом. То, что возникло в процессе развития ребенка как вторичное
образование, принципиально говоря, может быть профилактически предупреждено или лечебно - педагогически устранено».
Это положение Л.С.Выготского предопределяет, что «чем дальше разведены между собой первопричина (первичный дефект биологического происхождения) и вторичный симптом (нарушение в развитии психических процессов), тем больше возможностей открывается для коррекции и компенсации последнего с помощью рациональной системы обучения и воспитания».
Представление об аномальном развитии как о чисто количественной
ограниченности несостоятельно. Это развитие, прежде всего, отличается качественным своеобразием, опорой на более сохранные функции. В условиях
специального обучения и воспитания у аномальных детей преодолевается
или сглаживается их биологически обусловленная недостаточность.
В процессе аномального развития проявляются не только негативныестороны, но и положительные возможности ребенка. Они являются способом
приспособления личности ребенка к определенному вторичному дефекту
развития. Источниками приспособления аномальных детей к окружающей
среде являются сохранные функции. Функции нарушенного анализатора заменяются интенсивным использованием сохранных функций.
Цели и задачи развития и последующего воспитания аномального ребенка определяются общими принципами психологии, дефектологии и медицины – подготовка ребенка к активной общественно полезной жизни. Воспитание аномального ребенка осуществляется в тесном контакте медицинского
учреждения, семьи и школы, в обстановке взаимопонимания, разумного сочетания требовательности и щадящего режима.
Воспитание аномального ребенка требует деликатного, тактичного отношения окружающих к его психическим или физическим недостаткам, исключающего фиксацию внимания на дефекте, подчеркивающую его непол-
305
ноценность. Важно воспитать у ребенка оптимизм и уверенность, сформировать способность преодолевать трудности, стимулировать его компенсаторные возможности, ориентировать на положительные качества и вместе с тем
развивать способность к критической оценке своих действий и поступков.
Клиническая дефектология строит свои методы по реабилитации больных, прежде всего на использовании огромных резервных возможностей
мозга.
КОРРЕКЦИЯ ( от лат. - исправление) в дефектологии – это система мероприятий, направленных на исправление или ослабление недостатков психофизического развития детей, определенная форма медико-психологопедагогической деятельности, направленной на создание оптимальных возможностей и условий для развития личностного и интеллектуального потенциала ребенка.
Исходным принципом для обоснования целей и задач коррекции, а
также способов их достижения является принцип единства диагностики и
коррекции развития. В зависимости от характера диагностики и направленности коррекции принято различать две формы коррекции: симптоматическую коррекцию, направленную на симптомы отклонений в развитии, и коррекцию, направленную на источники и причины отклонений в развитии. Недостаточность симптоматической коррекции заключается в том, что одни и
те же симптомы отклонений в развитии могут иметь совершенно различное
происхождение, причины и психологическую структуру нарушений в развитии ребенка и требовать различных способов преодоления и профилактики
симптоматики дефекта.
Поэтому коррекционные усилия должны быть сконцентрированы не
только на внешних проявлениях отклонений в развитии, на их симптоматике,
но и на действительных источниках, порождающих эти отклонения.
КОМПЕНСАЦИЯ (от лат, – сompencatiо - возмещение, уравновешивание) – замещение или перестройка нарушенных или недоразвитых функций
306
организма. Это сложный, многообразный процесс приспособляемости организма вследствие врожденных или приобретенных аномалий.
Работа компенсации определяется двумя моментами: диапазоном, размером неприспособленности ребенка, углом расхождения его поведения и
предъявляемых к его воспитанию социальных требований, с одной стороны,
и компенсаторным фондом, богатством и разнообразием функций – с другой.
Но считать, что всякий дефект непременно будет счастливо компенсирован,
также наивно, как думать, что всякая болезнь непременно закончится выздоровлением.
В тех случаях, когда имеется поломка какого-либо механизма мозга,
процесс развития и обучения нарушается. Так, поражение внутреннего уха с
развитием тугоухости влечет за собой снижение потока звуковой информации. Это приводит, с одной стороны, к функциональной незрелости и к
структурному недоразвитию центрального отдела слухового анализатора, а, с
другой стороны, нарушает связь между слуховым и другими анализаторами.
В этих условиях оказывается нарушенными фонематический слух, фонетическое оформление речи. Страдает не только речевое, но интеллектуальное
развитие ребенка, в результате значительно затрудняется процесс обучения и
воспитания. Таким образом, недоразвитие или нарушение одной из функций
ведет к недоразвитию другой или даже нескольких функций.
Однако мозг располагает значительными компенсаторными возможностями. Неограниченные возможности ассоциативных связей в нервной системе, отсутствие узкой специализации нейронов коры головного мозга, формирование сложных ансамблей нейронов составляют основу компенсаторных возможностей коры головного мозга.
Недифференцированность клеток коры головного мозга, отсутствие у
них узкой дифференцированной специфичности в условиях патологии может
явиться важной основой компенсации нарушенных функций. Это связано со
значительной пластичностью нервной ткани, развитием заместительной
функции нейронов, тесно связанных с пораженными областями коры.
307
У аномальных детей в процессе компенсации происходит формирование новых динамических систем условных связей, исправление нарушенных
или ослабленных функций, развитие личности.
Нередко имеет место так называемый процесс сверхкомпенсация или
гиперкомпенсация, когда органический дефект превращает болезнь в сверхздоровье, слабость в силу. Сущность гиперкомпенсации сводится к следующему: всякое повреждение или неблагоприятное воздействие на организм
вызывает со стороны последнего защитные реакции, гораздо более энергичные и сильные, чем те, которые нужны, чтобы нейтрализовать опасность. Организм представляет относительно замкнутую и внутренне связанную систему органов, обладающую большим запасом потенциальной энергии, скрытых сил. Он действует в минуты напряжения как единое целое, мобилизуя
скрытые запасы накопленных сил, сосредоточивая в месте опасности гораздо
больше доз сопротивления, чем это необходимо.
«Чувство или сознание малоценности, возникающее у индивида вследствие дефекта, есть оценка своей социальной позиции, и она становится
главной движущей силой психического развития. Сверхкомпенсация, развивая психические явления предчувствия и предвидения, а также их действующие факторы вроде памяти, интуиции, внимательности, чувствительности,
интереса – словом, все психические моменты в усиленной степени, приводит
к сознания сверхздоровья в больном организме, к выработке сверхполноценности из неполноценности, к превращению дефекта в одаренность, способность, талант», - писал Л.С.Выготский.
«Дефект, неприспособленность, малоценность – не только минус, недостаток, отрицательная величина, но и стимул к сверхкомпенсации», - считал А.Адлер. Дефект и создаваемые им нарушения в функционировании личности становятся конечной целевой точкой для развития всех психических
сил индивида. Вот почему А.Адлер называет дефект движущей силой развития
и целевой, финальной точкой жизненного плана. Линия
«дефект –
308
сверхкомпенсация» и есть лейтлиния развития ребенка с дефектом какойлибо системы или органа.
Но сверхкомпенсация есть только крайняя точка одного из двух возможных исходов этого процесса, один из двух полюсов такого осложненного
дефектом развития. Другой полюс – неудача компенсации, полная асоциальность психологической позиции. Между двумя этими полюсами, крайними
случаями, расположены все возможные степени компенсации – от минимальных до максимальных.
В связи с тем, что аномальные дети весьма подвержены неблагоприятным влияниям и состояниям (болезни, психические нагрузки и стрессы),
компенсаторные механизмы иногда могут и нарушаться. При этом резко
снижается работоспособность и замедляется развитие. Это явление называют
ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ.
СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (от лат.Reabilitacio - восстановление пригодности, способности) в медико-педагогическом значении – включение аномального ребенка в социальную среду, приобщение к общественной жизни и труду на уровне его психофизических возможностей. Реабилитация детей и подростков с аномалиями развития или полученными дефектами в результате того или иного заболевания есть прежде всего их ресоциализация. Личность в целом, ее социальные связи страдают обычно с самого
начала нарушения, личность, а не отдельные функции, на нарушение которых личность, как правило, дает реакцию.
К основным методологическим установкам реабилитации в нашей
стране школа М.М.Кабанова относит следующее: единство биологических и
психосоциальных воздействий и их разноплановость, ступенчатость проводимых мероприятий. Реабилитация включает в себя динамическую систему
взаимосвязанных компонентов, направленных как на самого больного, включая биологические, психосоциальные механизмы заболевания, так и окружающую среду. Реабилитация представляет собой не только лечение, а, прежде всего апелляцию к личности больного ребенка или подростка.
309
В системе реабилитации, как правило, выделяют три этапа, каждый из
которых имеет определенные задачи.
Задачей первого этапа является предупреждение формирования психического дефекта, инвалидизации и депривации личности.
На втором этапе задача заключается в развитии возможностей приспособления больных к условиям внешней среды, в связи, с чем большую роль
начинает играть различные психосоциальные воздействия, направленные на
стимуляцию социальной активности больного.
На третьем этапе в качестве основной задачи выдвигается восстановление больного в его социальных и гражданских правах, в гармонизации его
отношений с окружающей действительностью. Большое внимание уделяется
психолого-диагностической, коррекционной и психопрофилактической работе. Проводятся медико-психолого-педагогические консультации для координации действий педагогического коллектива по обучению и воспитанию детей и подростков. Разрабатываются и осуществляются программы развития и
коррекции эмоционально-волевой, интеллектуальной, коммуникабельной
сфер жизнедеятельности ребенка и подростка, исходя из их особенностей,
возможностей и потребностей.
СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ - (от лат. - приспособление) – приведение индивидуального и группового поведения аномальных детей в соответствие с системой общественных норм и ценностей. В современной науке
обучение и воспитание рассматриваются как важнейшее и эффективное
средство социальной адаптации ребенка. Под их воздействием формируются
способности ребенка к перестройке, к быстрому и безболезненному реагированию на изменяющиеся условия среды и приспособления к ним.
Многочисленные исследования показывают, что адаптивные способности детей с различными вариантами аномального развития не являются врожденными, они развиваются, с одной стороны, как результат постоянно расширяющихся разнообразных отношений ребенка со средой, а с другой – как
следствие усвоения им общественно-исторического опыта, обеспечивающего
310
адекватное отражение действительности. Именно коррекционное воспитание
и обучение является одним из наиболее эффективных средств развития адаптационных механизмов различного содержания. Важнейшими среди них являются разнообразные доступные детям способы познавательной и практической деятельности. Их усвоение формирует первоначальные адаптивные
умения: умение правильно ориентироваться в окружающем предметном мире, в объектах живой и неживой природы, в социальных фактах и отношениях. Кроме того, умение правильно осуществлять отдельные виды продуктивной деятельности, адекватно используя при этом инструменты, материалы,
их свойства и качества, умение вступать в социальные отношения со сверстниками и взрослыми и правильно строить свое поведение.
СЕМЕЙНОЕ ВОСПИТАНИЕ – активный фактор реабилитации. Семья,
активно участвующая в процессе реабилитации совместно с клиническими
психологами, врачами, педагогами, обеспечивает достижение более высоких
показателей развития на каждом последующем возрастном этапе, оптимальных физических и психических возможностей, избежать раннего закрепления отрицательных форм поведения, которые в дальнейшем иногда трудно исправить.
Именно семья дает ребенку первый опыт социальных взаимоотношений, являясь первоначально единственным место получения этого опыта.
Дисгармоничное развитие некоторых черт характера ребенка часто
обусловлено особенностями семейных взаимоотношений. А.Е.Личко выделял несколько типов неправильного воспитания:
Противоречивое воспитание – несовместимые воспитательные подходы различных членов семьи
Эмоциональное отторжение – ребенок ощущает, что родители всегда
заняты, живут своей собственной жизнью и при этом мало уделяют ему времени эмоционального контакта
Гипопротекция – существенный недостаток контроля и опеки, истинного интереса к делам, волнениям и увлечениям подростка.
311
Доминирующая гиперпротекция – чрезмерная опека и мелочный контроль. Детей не приучают к самостоятельности, подавляют чувство личной
ответственности и долга.
Потворствующая гиперпротекция – недостаток контроля и некритическое отношение родителей к нарушениям поведения у подростков.
Условия жестких взаимоотношений – срывание собственного неудовлетворения, зла на ребенке.
Условия повышенной эмоциональной ответственности – на ребенка
возлагаются непосильные обязательства, завышенные ожидания, постоянное
апеллирование к чувству долга.
Таким образом, семью можно рассматривать в качестве модели и формы базового жизненного тренинга личности, где происходит как процесс целенаправленного воспитания, так и процесс социального научения.
4.1 ДЕТИ С ДИСФУНКЦИЯМИ АНАЛИЗАТОРНЫХ СИСТЕМ И РЕЧИ.
ДЕТИ с нарушениями слуха.
Среди аномальных детей значительную категорию составляют дети с
различными выраженными отклонениями слуха.
СЛУХ – это отражение действительности в форме звуковых явлений,
способность человека воспринимать и различать звуки. Способность эта
реализуется посредством органа слуха или звукового анализатора – сложного
нервного механизма, воспринимающего и дифференцирующего звуковые
раздражения. Слуховой анализатор включает: наружное, среднее и внутрен-
312
нее ухо. Прежде чем звуковые колебания достигнут внутреннего уха, они
проходят через наружное и среднее ухо. Информация, содержащая в звуковом стимуле, пройдя все ядра переключения, многократно «переписывается»
в виде нейронного возбуждения в подкорковых ядрах. При этом на каждом
этапе происходит ее соответствующий анализ, причем нередко с подключением сенсорных сигналов других «неслуховых» отделов ЦНС. В результате
возникают рефлекторные ответы, характерные для соответствующего отдела
ЦНС. Но лишь дойдя до коры больших полушарий, происходит опознание
соответствующего звука.
Овладение речью – одной из центральных, важнейших психических
функций – в определяющей степени зависит от слуха.
Ребенок, имеющий серьезные дефекты слуха, не сможет самостоятельно научиться говорить, так как нечетко воспринимает звуковою речь, не
слышит звуковых образов. Слух имеет исключительное значение для формирования произносительной стороны речи. Ребенок с недостатками слуха не
может контролировать собственное произношение. Соответственно от этого
в значительной степени страдает его устная речь. Все эти факторы отрицательно влияют на процесс овладения всей сложной системой языка, а, следовательно, ограничивают возможности обучения и познания окружающего
мира. Речь лежит в основе развития других познавательных процессов, поэтому ее отсутствие или недоразвитие нарушает мыслительную деятельность.
Речь регулирует поведение и все виды деятельности ребенка.
Таким образом, глубокое и стойкое нарушение слуха оказывает отрицательное влияние на психическое, физическое и личностное развитие ребенка.
Глубоким и стойким считается поражение слуховой функции, при которой процесс развития протекает на дефектной основе и не обнаруживает
признаков улучшения пораженной функции, а лечебные средства оказываются неэффективными.
313
Такие нарушения могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные нарушения слуха встречаются значительно реже, примерно у 25%
детей с недостатками слуха. Неправильное внутриутробное развитие слухового органа может быть обусловлено влиянием наследственности. Так, могут
быть унаследованы полная или частичная аплазия (недоразвитие) внутреннего уха, нарушения развития среднего или наружного уха в виде отсутствия
барабанной полости и заращения наружного слухового прохода. Наследственностью можно объяснить врожденную неполноценность слухового органа, которая определяет предрасположенность к тяжелым нарушениям слуха,
вызванным сравнительно слабыми вредными воздействиями.
В большинстве же случаев слуховое нарушение не передается непосредственно потомству, но вместе с тем вероятность рождения аномального
ребенка у родителей с дефектом слуха значительно больше, чем у слышащих.
Врожденное нарушение слуха возникает чаще всего при неблагоприятном течении беременности: это токсикоз беременности, угроза выкидыша и
преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, гестозы, опухоли
матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, ОРВИ и
т.д.), прием антибиотиков, алкогольная и иная интоксикация, воздействие
радиации. Имеют значение патологические роды, приводящие к асфиксии и
внутричерепной травме плода, а также патология раннего неонатального периода: гемолитическая болезнь новорожденных, врожденные пороки развития.
До 50% глухих детей имеют наследственный характер патологии и
свыше 1/3 из них – синдромальную глухоту, то есть глухоту, сочетающуюся
с другими аномалиями. Наследственная тугоухость может передаваться по
доминантному или рецессивному типу или через ген, связанный с Х – хромосомой. Угроза рождения ребенка, страдающего тугоухостью, при заболевании одного родителя, составляет
50%.
Слуховой анализатор может быть поражен вследствие травмы плода.
314
Тяжесть поражения оказывается особо выраженной на ранних этапах развития, так как зачаток слухового аппарата в этот период наиболее чувствителен.
Приобретенные нарушения слуха встречаются чаще, чем врожденные.
Среди причин, вызывающих приобретенные недостатки слуха, основное место занимают инфекционные заболевания: менингит, скарлатина, корь, паротит, пневмония, осложнения гриппа, протекающие в виде гриппозных инфекций.
Воспалительные процессы остаются причиной широкого распространения недостатков слуха. От места поражения звуковоспринимающего аппарата зависит степень недуга. Воспаление среднего уха вызывает менее тяжкие последствия для слуха, чем поражение внутреннего уха или слухового
нерва.
Недостатки слуха в раннем возрасте могут явиться последствиями заболеваний носа и носоглотки, которые могут вызвать непроходимость органов среднего уха, евстахиевой трубы.
Среди этиологических факторов, вызывающих стойкие нарушения слуховой функции, определенное значение имеют некоторые химические вещества, токсически действующие на слуховой анализатор. К ним относится различные лекарственные препараты и промышленные яды.
Слуховые нарушения иногда развиваются вследствие длительного воздействия очень сильного шума и вибраций, при которых появляется ощущения давления или боли в ухе.
Поражение слуха возникает при различных травмах головы (родовых и
последующих). В первом случае повреждение слухового органа возможно
вследствие сдавления и деформации головки плода во время осложненных
родов. Ушибы головы часто приводят к нарушениям слуха в грудном и
преддошкольном возрасте.
Д И А Г Н О С Т И К А. Первую оценку состояния слуха ребенка дает
педиатр на основе наблюдений и опроса родителей.
315
Так, в возрасте до 3 – 4 месяцев у родителей выясняют, пробуждает ли
спящего ребенка неожиданный громкий звук. Вздрагивает и плачет ли он
при таких звуках. Положительный ответ предполагает наличие нормального
слуха. В 4 – 7-месячном возрасте выясняют, делает ли ребенок попытки поворачиваться к источнику звука и каков характер его голоса. В 7 – 9 месяцев
родители могут охарактеризовать способность ребенка локализовать источник звука. В возрасте 9 – 12 месяцев вопросы, обращенные к родителям,
должны касаться особенностей локализации звуков вне поля зрения ребенка,
характера его речевых звуков. И наконец, в возрасте 1 -2 года выясняется
способность ребенка слышать, не видя говорящего, а также каковы его ответные звуки, запас слов.
Для выявления поведенческих реакций при скрининговом исследовании слуха у детей до 1 года применяют различные звучащие игрушки, звукореактометры и другие методы исследования. При этом фиксируют реакции
ребенка: безусловный ориентировочный рефлекс, изменение дыхания, пульса, зрачковый рефлекс и др. Реакция считается положительной, если новорожденный три раза отвечает на один звук одной из указанных реакций.
Различные поражения слухового анализатора вызывают неоднозначную степень выраженности дефекта слуховой функции. Характер последствий зависит и от времени возникновения патологического процесса, приведшего к нарушению слуха, и от того, в какой степени и в какой период развития был нарушен слух. В зависимости от этих двух основных факторов всех
детей с недостатками слуха делят на три категории: глухие, позднооглохшие,
слабослышащие.
ГЛУХИЕ ДЕТИ – это дети с тотальным выпадением слуха, который не
может быть самостоятельно использован ими для накопления речевого запаса. Глухота бывает абсолютной лишь в исключительных случаях. Обычно
сохраняются остатки слуха, позволяющие воспринимать отдельные громкие,
резкие и низкие звуки (свистки, звонки, гудки и т.д.). Однако разборчивое
восприятие речи невозможно.
316
Среди глухих детей различают: глухих без речи и глухих, сохранивших
в той или иной мере речь (позднооглохших) – факт наличие речи при отсутствии слуха.
СЛАБОСЛЫШАЩИЕ (тугоухие) – это дети с частичной слуховой недостаточностью, затрудняющей речевое развитие, но сохраняющей возможность самостоятельного накопления речевого запаса при помощи слухового
анализатора.
Среди слабослышащих детей различают: детей, обладающих к моменту
поступления в школу крайне ограниченной или глубоко недоразвитой речью,
и детей, владеющих развернутой речью с небольшими недостатками в ее
грамматическом построении и ошибками в произношении и письме.
По времени различают раннюю и позднюю глухоту. Поражение слуха,
возникшее у ребенка в доречевом периоде или в самом начале формирования
речи, дает основание говорить о ранней глухоте. Поздней считается глухота,
наступившая у ребенка, уже овладевшего речью.
Ранняя глухота резко ограничивает возможность овладеть словесной
речью и приводит к глухонемоте, так как ребенок не может разборчиво воспринимать ее, подражать окружающим.
ГЛУХОНЕМОТА отражает наличие причинной зависимости между
поражением слуха (глухотой) и отсутствием речи (немотой). Немота есть
следствие глухоты. При этом у глухонемых, как правило, не наблюдается каких-либо органических поражений речевого аппарата. Отсутствие речи является вторичным отклонением в развитии и влечет за собой целый ряд различных отклонений психического развития (нарушения зрительного восприятия, наглядного мышления и других познавательных процессов). Замедляется темп психического развития глухонемого ребенка. Из-за невозможности
воспринимать словесную речь такой ребенок обеднено осознает внешний
мир, реакции его на внешние раздражители упрощены и сужены. Следовательно, частичный периферийный дефект вызывает своеобразное аномальное
развитие, характеризующееся не только отсутствием речи, но и интеллекту-
317
альным недоразвитием, заметными затруднениями в обучении. Таких детей
нередко воспринимают как умственно отсталых или страдающих тяжелыми
расстройствами речи.
Компенсаторные возможности глухих детей помогают им в преодолении своего основного дефекта – нарушения функции слухового анализатора.
Сохранные анализаторы используются глухими детьми для познания окружающей действительности, ориентировки в быту. Наглядно-зрительные
формы познания преобладают у глухих детей над словесно-логическими.
Чтение, письменные работы, а не устная речь в основном формируют словесно-речевую систему глухого ребенка. Ребенок оперирует наглядными образами, представлениями о внешнем мире. Потребность в общении с окружающими не может быть реализована с помощью речи. Глухой ребенок
ищет другие способы и средства общения с помощью предметов, действий,
рисунков,
обращается
к
вынужденной
форме
общения
–
мимико-
жестикулярной речи (жестовой), основанной на системе жестов, каждый их
которых имеет свое значение.
Комплекс образов, представлений в сочетании с жестовыми средствами
составляет основу развития мышления глухих, не овладевших словесной речью.
Однако своеобразие и примитивизм такой речи очевиден. Число жестов
несравнимо меньше числа имеющихся в языке слов. Нет жестов, обозначающих многие понятия, близкие понятия не дифференцируются. Бедно представлены морфологические и синтаксические особенности языка. В какой-то
степени дополняет и уточняет жесты мимика. Мимика и жесты могут давать
только самые грубые предметные и конкретные обозначения. До абстрактных понятий и отвлеченных представлений они никогда не доходят. Следовательно, мимико-жестикулярная речь никогда равноценно не заменит словесной речи в качестве основы мышления, которое в этом случае остается наглядно образным. Столь важное для глухих общение со слышащими людьми
в таких условиях крайне ограничивается.
318
Полноценная компенсация немыслима без организации специального
обучения глухих детей, в котором ведущую роль играло бы формирование у
них словесной речи и речевого мышления. Первая и главная проблема сурдопедагогики и заключается в том, чтобы вернуть глухонемому речь.
Нужно организовать жизнь и воспитание ребенка так, чтобы речь была
ему нужна и интересна, создать потребность в общечеловеческой речи, тогда
и появится речь.
«Последовательность в развитии речи у глухонемого, - пишет Н.А.Рау,
- должна быть слепком с развития речи нормального ребенка. Стадии, этапы
развития речи должны быть одни и те же, что и у нормального ребенка; разница будет только в средствах, способах и времени – глухонемой ребенок в
состоянии будет говорить в 3-4 года, то, что нормальный говорит уже на первом году своей жизни».
Расширяя познавательные возможности глухого ребенка, словесная
речь способствует переходу его от наглядно-образного к словеснологическому мышлению, что во многом формирует личность ребенка, расширяет его социальные возможности.
Устная речь воспринимается слышащими на слух. Глухие используют
для этой цели зрение, так называемое чтение с губ, т.е. зрительное восприятие устной речи по видимым движениям речевых органов, навыки зрительного восприятия в известной мере компенсируют дефекты слуха.
Воспроизведение устной речи, произносительной ее стороны опирается
на сохранные зрительный, кожный и двигательный анализаторы. Использование остатков слуха играет также немаловажную роль и в сочетании с другими анализаторами способствует усвоению произношения и формирования
навыка чтения с губ.
Из-за отсутствия слухового контроля над собственным произношением
звучащая речь глухого ребенка отличается нечеткостью, невнятностью, смазанностью. Для глухих типичны различные нарушения голоса: слабая звуч-
319
ность, неадекватная высота голоса, фальцет, гнусавость, неестественность
тембра.
Важным условием словесного обучения является желание и потребность глухого ребенка отказаться от более доступной для него жестовой речи
и перейти к высшей форме человеческого общения – устной речи.
В этом видел ключ к воспитанию и обучению глухих Л.С.Выготский:
«Если устная речь становится потребностью и вытесняет у детей мимику, то,
значит, обучение направлено по линии естественной сверхкомпенсации глухоты; оно направлено по линии детских интересов, а не против них».
В процессе обучения глухих формируются и другие виды речи – письменная и дактильная (ручная азбука, где дактильные знаки заменяют буквы).
Эти компенсаторные виды речи воспринимаются зрительно и являются наиболее доступными глухим детям (особенно дактильная речь). Дактильная
речь, играющая роль основного средства общения на начальном этапе обучения, в дальнейшем переходит в разряд вспомогательных средств.
Устное слово становится ведущим в процессе коррекции последствий
дефекта.
Практика обучения глухих детей показывает, как, овладевая словесной
речью и получая на ее основе общеобразовательные и профессиональные
знания, они приобретают возможности дальнейшего развития.
ПОЗДНООГЛОХШИЕ дети, потеряв слух, но сохранив речь, имеют
определенные преимущества в психическом развитии по сравнению с врожденно глухими или ранооглохшими. На степень сохранности речи этих детей
влияет ряд факторов: время наступления глухоты, условия роста и развития
ребенка, уровень остаточного слуха, качество работы по развитию речи ребенка.
Без специального воспитания дети, потерявшие слух в возрасте 4 -5
лет, к поступлению в школу оказываются почти без речи, сохранив лишь небольшой, искаженно произносимый запас слов. Глухота, возникшая на более
320
позднем этапе развития, не нарушает словарный запас, особенно при уже
сформировав
шихся навыках письма и чтения.
Обучение позднооглохшего ребенка, с одной стороны, затрудненно ограниченной возможностью воспринимать обращенную к нему разговорную
речь. Этот недостаток компенсируется с помощью развития коррекционного
навыка зрительного восприятия речи – чтения с губ. Однако успешное различение слов и фраз, считываемых с губ, возможность уловить общее содержание беседы зависят от уровня речевого развития ребенка, речевого опыта.
Другой стороной, вызывающей характерные затруднения речевой деятельности позднооглохших детей, является произношение. Оно отличается
типичными особенностями: нарушение модуляции голоса, неточной артикуляцией звуков, слабой звучностью, невнятностью, ошибками в словесном
ударении и окончании слов.
Особое значение для развития речи позднооглохших имеет последовательное наращивание словарного запаса, обучение грамматике.
СЛАБОСЛЫШАЩИЕ дети в настоящее время составляют значительную часть детей с нарушениями слуха. В отличие от глухих детей они обладают остаточным слухом, который могут достаточно эффективно использовать в процессе обучения, для общения с окружающими и познания действительности.
По глубине нарушения
слуха при тугоухости можно примерно выделить четыре степени – легкую,
умеренную, значительную, тяжелую. К легкой степени относят восприятие
шепотной речи на расстоянии 3- 6 метров, а разговорной – на 6-8 метров. При
умеренной степени тугоухости шепотная речь воспринимается на расстоянии
1-3 метра, а разговорная – 4-6 метров. При значительной степени тугоухости
321
шепот слышен на расстоянии не далее 1 метра от ушной раковины, а разговор средней громкости – 2-4 метра. При тяжелой степени тугоухости различение шепотной речи возможно на расстоянии не далее 0,5 метра, а разговорной – не более 2 метра. При тугоухости у детей особенно важно учитывать не только степени снижения слуха, но и время, когда наступило это
снижение.
Способность к усвоению
речи ограничена во времени. Уже на первом году жизни разворачиваются
процессы опережающего обеспечения речевой функции, которые при отсутствии соответствующего подкрепления постепенно угасают. Так, при врожденной своевременно не распознанной тугоухости к концу первого года жизни ребенка сни
жается интенсивность предречевых действий (гуление, лепет). Такой
ребенок почти не усваивает речевые навыки, переходит на язык жестов. Несформированность речевой функции к 4-5 годам создает крайне тяжелые условия для дальнейшего речевого развития. Ранняя тугоухость, наступившая в
доречевой период жизни ребенка, вызывает значительное речевое недоразвитие, требующее специального обучения. Возникновение тугоухости после
сформирования речи не ограничивает дальнейшего достаточно интенсивного
ее развития, несмотря на недостатки, которые вызваны снижением слуховой
функции и проявляется в характерных особенностях речи слабослышащих.
Относительная бедность словарного запаса сочетается с неправильным
усвоением и употреблением понятий. Дети легко смешивают предметы и
действия, близкие по звучанию слова. Это сказывается и на произношении.
Общими характерными признаками произношения тугоухих детей являются
смазанность артикуляции и невыразительность интонации.
Нарушения произношения слов зависят от степени понижения слуха.
Глубокое снижение слуха ведет к грубому искажению слов, часто от них ос-
322
таются лишь контуры, смешиваются звуки: шипящие со свистящими, звонкие с глухими. Особенностью речевого развития слабослышащих является
то, что они, успешно овладевая произношением изолированного звука, не
могут правильно произносить его в словах, или употребление такого звука
оказывается неустойчивым, легко замещается звуком, сходным по звучанию.
Причины дефекта произношения в этом случае связаны не с артикуляционными моторными затруднениями, а с недостаточным овладением звуковым
составом слов, искаженно воспринятых на слух.
Нарушение грамматического строя также является типичным для речи
слабослышащих. Составляя предложения, они опускают отдельные его члены, допускают нарушения морфологических норм, ошибки в употреблении
различных частей слова.
Вполне закономерно, что характерное отклонения в устной речи слабослышащих отражаются в их письменной речи замещением букв, что порождает многочисленные ошибки в письменных работах.
Следует отметить, что речевое развитие слабослышащих детей во многом зависит от индивидуальных особенностей (активности, сообразительности, самостоятельности). Невыраженные степени тугоухости не всегда своевременно замечаются окружающими. Недооценка дефекта развития может
вызвать неправильную реакцию у родителей, учителей, сверстников. Речевые
затруднения ребенка иногда воспринимаются окружающими как рассеянность, невнимание и даже тупость. Его ругают, даже наказывают. В результате такое неправильное отношение к ребенку вызывает у него отрицательное поведение (нерешительность, плаксивость, упрямство, замкнутость, неуверенность). Поэтому обязательным условием успешного развития слабослышащего ребенка является правильно организованное воспитание.
Слуховой дефект должен быть своевременно обнаружен. Речь окружающих, обращенная к ребенку, должна быть четкой, образцовой дикцией.
323
Только слабослышащие дети с легкой степенью тугоухости, обладающие развитой речью, могут обучаться в массовой школе.
В некоторых случаях слабослышащие дети, не успевающие в массовой
школе, ошибочно направляются в специальные школы для детей с тяжелыми
нарушениями речи или даже в школы для умственно отсталых детей, так как
вторичное отклонение (недоразвитие речи) приводит к задержке общего развития и ошибочному диагнозу – олигофрения. Но и в условиях вспомогательной школы такой ребенок остается неуспевающим, потому что лишен
необходимой для него помощи, специального обучения и воспитания, рассчитанного на коррекцию и компенсацию дефектов слуха.
Компетентный подход к этой проблеме требует тщательного исследования слуха у всех неуспевающих детей с недоразвитием речи. Показателем
степени остроты слуха является наибольшее расстояние, на котором различаются те или иные элементы речи. Значение слов и фраз, подобранных для
исследования слуха ребенка, должно быть ему доступно и понятно. В случаях, необходимых для получения более точных данных о состоянии слуха,
применяют камертоны,
определяющие объем и остроту слуха как по воздушной, так и по костной проводимости, аудиометры – электроакустические устройства, отличающиеся значительной точностью измерения.
Вместе с тем, кроме слабослышащих с выраженной степенью тугоухости, перевод которых в специальную школу необходим как можно раньше, в
классе могут быть дети, у которых легкое снижение слуха, создавая ряд затруднений в обучении, не является безусловным основанием для их обучения
в школе слабослышащих. Такие дети могут успешно учиться в массовой
школе при условии индивидуального подхода к ним. Зная трудности ребенка,
учитель помогает их преодолеть. Родителям следует разъяснить, как отно-
324
ситься к особенностям их ребенка и правильно организовать его речевое воспитание.
Глухонемой физически более приспособлен к познанию мира и активному участию в жизни, чем слепой, сохраняя почти все возможности физических реакций, как и нормальный человек.
Вместе с тем глухонемота человека порой оказывается неизмеримо
большим несчастным, чем слепота, потому что она изолирует его от общения
с людьми. Немота, лишая человека речи, отрывает его от социального опыта,
выключает из общей связи. Глухонемота – по преимуществу недостаток социальный.
Поэтому первая проблема клинической психологии и дефектологии заключается в том, чтобы вернуть глухонемому речь. Немота здесь не органическое поражение, а просто недоразвитие вследствие того, что глухой не
слышит слов и не может выучиться речи. Поэтому обучение глухонемого
устной речи сводится не только к замене одного анализатора другим – уха
глазом, когда глухой научается считывать с губ говорящего и как бы слышать глазами, но и к еще одному важному психологическому механизму, лежащему в основе речи, именно механизму, возвращающему на самого говорящего раздражения его же
речи и позволяющему ему контролировать и регулировать течение речи.
В настоящее время оториноларингология располагает достаточно эффективными средствами восстановления слуховой функции у значительной
части детей. Однако эти больные составляют лишь 20% от общего числа детей с социально непригодным слухом. Основная же группа тугоухих и глухих детей – больные с сенсоневральной тугоухостью, для лечения которой до
сих пор не найдены наиболее эффективные средства.
325
Важнейшим и нередко единственным средством социальной реабилитации лиц с нарушениями слуха является слухопротезирование (электроакустическая коррекция). Ежегодно в Российской Федерации нуждаются в слухопротезировании 150 тысяч детей.
Слухопротезирование у детей во многом отличается от электроакустической коррекции у взрослых. У взрослого при электроакустической коррекции слуха требуется восстановить способность узнавания сигнала, а у детей –
способность к обучению речи. Для узнавания речи достаточно частотной информации об акустических характеристиках, тогда как для обучения речи
требуется полная информация об акустических свойствах речевых сигналов.
При подборе слухового аппарата взрослым преобладает субъективная
оценка ими эффекта от аппарата. У детей субъективная оценка не всегда достоверна. Наибольшие трудности возникают при слухопротезировании у маленьких детей. Если усиление звука слишком велико, возникает опасность
акустической травмы внутреннего уха, если мало – слуховой аппарат не будет выполнять свою функцию.
Вместе с тем раннее выявление нарушений слуха и своевременное
проведение соответствующего лечения или слухопротезирования, а также
систематическая сурдопедагогическая работа уменьшает влияние тугоухости
и глухоты на речевое и интеллектуальное развитие ребенка.
4.2 ДЕТИ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ
Способность видеть, т.е. ощущать и воспринимать окружающую действительность посредством зрительного анализатора, называется зрением.
Наибольшее количество впечатлений о внешнем мире мозг получает через
326
зрение. Оно является определяющим в формировании представлений о реально существующих предметах и явлениях. С помощью зрения познаются
существенные признаки разнообразных объектов (свет, цвет, величина),
осуществляется ориентировка в пространстве, воспринимается изобразительное и архитектурное искусство, наблюдаются сложные изменения в природе.
Оптическое восприятие осуществляется зрительным анализатором, который представляет сложную нервно-рецептурную систему, реализующую
восприятие и анализ зрительных раздражений.
Характерные особенности зрительного восприятия: дистантность,
мгновенность, одновременность и целостность обозрения окружающего мира. Структурно и функционально зрительный анализатор – самый сложный и
наиболее совершенный орган, отличающийся рядом особенностей. Он тесно
взаимодействует с двигательным, тактильным, обонятельным, слуховым анализаторами, образует с ними сложные динамические системы связей. По этой
причине зрительная функция влияет на деятельность других функций и комплексно они формируют сложные, синтетические образы, отражающие
предметы и явления окружающего нас реального мира. Зрительный анализатор состоит из периферического отдел (зрительный нерв, зрительные и подкорковые нервные образования) и центрального отдела ( зрительные зоны
коры головного мозга, расположенные в затылочной области).
Орган зрения состоит из четырех частей: 1) периферическая, или воспринимающая, часть – глазное яблоко с его подсобными механизмами, 2)
проводящие пути – зрительный нерв, состоящий из аксонов ганглионарных
клеток,
хиазма, зрительный тракт, 3) подкорковые центры – наружные коленчатые тела, лучистый пучок Грациоле, 4) высшие зрительные центры в затылочных долях коры больших полушарий.
327
Периферическая часть зрительного анализатора – глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной, средней и внутренней. Наружная оболочка носит название фиброзной капсулы. Это тонкая, но вместе с тем очень
плотная оболочка. Она обуславливает форму глаза, поддерживает его определенный тургор, выполняет защитную функцию и служит местом прикрепления глазодвигательных мышц. В свою очередь фиброзная капсула подразделяется на роговицу и склеру.
Основными свойствами роговицы принято считать: прозрачность, зеркальность, сферичность, высокую чувствительность, отсутствие сосудов.
Нормально протекающие обменные процессы – залог прозрачности роговицы.
Средняя оболочка глаза носит название сосудистого тракта. Ему принадлежит доминирующая роль во внутриглазных обменных процессах. Подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и хориоидею, являющейся энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно
распадающегося зрительного пурпура, необходимого для зрения. На всем
протяжении оптической зоны сетчатка и хориоидея взаимодействуют в физиологическом акте зрения.
Внутренняя оболочка глаза включает сетчатку, зрительные пути, внутреннее ядро глаза.
Роговица, хрусталик и стекловидное тело является сложной оптической
преломляющей системой глаза. Нормальное функционирование этой системы обеспечивает правильную рефракцию (преломляющая способность глаза), при которой лучи, идущие от объекта, преломляются на сетчатке. В этом
случае предмет воспринимается четко и ясно.
328
Роль зрительного анализатора в психическом развитии ребенка велика
и уникальна. Нарушение его деятельности вызывает у ребенка затруднения в
познании окружающего мира, сужает общественные контакты, ограничивает
его ориентировку, возможности заниматься многими видам и деятельности.
Врожденное нарушение зрительного анализатора может быть вызвано
воздействием на него различных патогенных агентов в период эмбрионального развития (токсоплазмоз и другие инфекции, воспалительные процессы,
нарушения обмена веществ и др.) или генетических факторов (наследственная передача некоторых дефектов зрения). К аномалиям развития наследственного происхождения относится микрофтальм – грубое структурное изменение глаз, характеризующееся уменьшением размеров одного или обоих
глаз и значительным понижением зрения. В редких случаях встречается
анофтальм – врожденное безглазие. Самой распространенной формой врожденного изменения органа зрения является катаракта - помутнение хрусталика. Это название связано с очень старым представлением о помутнении
хрусталика, как о мутной серой планке, спускающейся сверху вниз на зрачок
наподобие водопада.
Иногда встречаются нарушения зрения, обусловленные врожденными
доброкачественными мозговыми опухолями.
Опасны заболевания матери во время беременности, особенно в первой
трети беременности. И прежде всего инфекционные заболевания, такие как
краснуха беременных, ветряная оспа, вирусный грипп, употребление медикаментозных препаратов.
Приобретенные нарушения зрения часто встречаются после перенесенных менингитов, арахноидитов, травм головного мозга, особенно затылочной части, термических, радиационных и химических ожогов и других
причин.
Осложняет последствия многих аномалий прогрессирующий характер
нарушения зрительного анализатора. Патологические процессы таких теку-
329
щих заболеваний, как глаукома, атрофия зрительного нерва, мозговые опухоли, дол
гое время, не проявляя себя, могут постепенно ухудшать состояние
зрительных функций и затем вызвать резкое падение уровня зрения.
К прогрессирующим нарушениям зрения относятся и такие виды нарушений преломляющей способности глаза, обуславливающие значительное
понижение зрения, как близорукость и дальнозоркость.
Степень нарушения зрительного анализатора определяется понижением остроты зрения. Острота зрения проверяется по специально разработанным таблицам и с помощью определенных приборов.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения на сегодняшний
день в мире насчитывается 45 миллионов слепых людей и 135 миллионов
людей, страдающих серьезными нарушениями зрения. Считается: слабовидение в пределах от <0,3 – 0,05 , слепота - < 0,05/ .
На нашей планете насчитывается около 1,5 млн. слепых детей, около
135 млн. cлабовидящих детей. В нашей стране число слепых и слабовидящих
в среднем 18,7 на 10.000 населения, то есть 274 192 человека. Ежегодно более 39 тыс. человек впервые становятся инвалидами по зрению.
СЛЕПЫЕ ДЕТИ – это дети с полным отсутствием зрительных ощущений ил слабо сохранившимся светоощущением, либо остаточным зрением
(максимальной остротой зрения 0,04 на лучше видящем глазу с применением
обычных средств коррекции – очков).
Слепота – это двусторонняя неизлечимая потеря зрения.
Фактор времени наступления зрительного дефекта имеет существенное
значение для психического и физического развития слепого ребенка. Чем
раньше наступила слепота, тем более заметны отклонения, психофизические
330
особенности и своеобразие развития. В зависимости от времени наступления
нарушения функции зрительного анализатора выделяют слепорожденных и
ослепших, т.е. лишившихся зрения после рождения.
Психическое развитие слепорожденных детей имеет те же закономерности развития, что и зрячих детей, однако тяжелое первичное поражение
зрения проявляется в различных отклонениях и особенностях психического
развития детей.
Отсутствие возможности зрительно воспринимать признаки предметов
и явлений, ориентироваться в пространственных признаках обедняет их чувственный опыт, а, следовательно, нарушает взаимодействие сенсорных и интеллектуальных функций, сдерживает развитие образного мышления. Для
слепых детей характерна своеобразная реакция на звук. У зрячих детей в
раннем возрасте звуковые раздражители имеют важное ориентировочное
значение, однако в дальнейшем в связи с активацией функций других анализаторов оно постепенно ослабляется. У слепых детей ориентировочная реакция на звук сохраняет свое значение и даже усиливается, так как звуки – основной фактор их ориентировки.
Глубокие дефекты зрения отрицательно влияют на формирование двигательных навыков слепорожденного ребенка. Неудачи и затруднения в процессе обучения ходьбе закрепляются в виде неприятных переживаний и приводят к резкому ограничению двигательных функций у слепых детей.
Развитие высших познавательных процессов (память, логическое мышление, речь) у слепорожденных детей протекает нормально. Вместе с тем нарушение взаимодействия чувствительных и интеллектуальных функций проявляется в некотором своеобразии их мыслительной деятельности. У слепых
детей с большим трудом формируется правильное соотношение между накопленными словесными отвлеченными знаниями и конкретными представле-
331
ниями. Они легче усваивают отвлеченные понятия, нежели слова с конкретным значением.
Потеря зрения оказывает влияние на своеобразие эмоциональноволевой сферы и характера. Трудности в учении, игре вызывают сложные
переживания
и негативные реакции, изменяется процесс формирования характера. В
одних случаях дети и подростки становятся обидчивыми, ранимыми, замкнутыми, стремящимися к одиночеству, в других случаях – раздражительными и
гневливыми, мстительными и завистливыми, непослушными и агрессивными.
Ослепших детей отличает от слепорожденных - время потери зрения.
Так, как у ослепших детей оно утрачено после рождения (в дошкольном или
школьном возрасте), большое значение для их развития имеет сохранность
ранее сформированных зрительных представлений. Чем позже ребенок потерял зрение и чем больше следов прежних зрительных представлений сохранилось в его памяти, тем легче воссоздается образ предмета или явления на
основе словесных описаний. В этом случае ведущую роль играет зрительная
память, которая может сохранять зрительные представления в течение длительного времени.
Слепой ребенок сохраняет значительные возможности психофизического развития и принципиальную возможность полноценного познания.
Нормальная мыслительная деятельность такого ребенка опирается на сохранные анализаторы. У слепого ребенка в процессе обучения формируются
приемы и способы использования кожного, слухового, двигательного и других анализаторов, представляющих сенсорную основу, на которой развиваются высшие формы познавательной деятельности (произвольное внимание,
332
мышление, речь, воображение, логическая память), которые являются ведущими в процессе компенсации.
На первом этапе обучения эта система компенсации создает условия
для правильного отражения действительности в наглядно-действенной, а в
дальнейшем, по мере накопления опыта, в словесно-логической форме. Словесно-логическая форма должна быть сформирована на основе непосредственного восприятия действительности с помощью сохранных видов чувствительности. Главенствующую роль на этом этапе играют высшие формы психической деятельности.
Процессы компенсации во многом зависят от сохранности остаточного
зрения. Самые незначительные остатки зрения важны для ориентации и познавательной деятельности слепого ребенка.
Большое значение для развития компенсаторных возможностей имеет
слух, так он дает необходимую информацию об окружающей обстановке.
Обоняние, осязание, вкусовые чувства также способствуют развитию компенсации.
Важнейшую роль в процессе компенсации слепоты играет речь. Использование системы условных обозначений позволяет обучать слепых чтению и письму по рельефной системе Брайля. Эта система включает рельефно-точечный шрифт, каждая буква которого состоит из выпуклых точек. Различные комбинации этих точек дают возможность получить количество знаков, достаточное для обозначения всех букв алфавита, цифр, знаков препинания и т.д.
Эффективным средством, компенсирующим дефекты зрения слепых
детей, является использование звукового условного кодирования.
333
Следует исходить из того, что компенсация слепоты начинается у ребенка с первых месяцев его жизни. Она представляет собой сложный процесс
возникновения новых систем взаимодействия функций, а не просто замещение отсутствующей зрительной функции.
За счет компенсации, конечно, не происходит полной нейтрализации
дефекта. Труднее всего поддаются компенсации те психические процессы,
которые наиболее тесно связаны с пораженным анализатором. Компенсация
основного дефекта осуществляется в условиях оптимальной организации
системы, содержания и методов обучения и воспитания.
Относительно большую группу по сравнению со слепыми составляют
СЛАБОВИДЯЩИЕ ДЕТИ с остротой зрения на лучшем видящем глазу при
использовании обычных средств коррекции от 0,05 до 0,5. Слабовидящими
счи
тают также детей с более высокой остротой зрения, но имеющие другие нарушения зрительных функций, например: сужение границ поля зрения,
сниженная точность, замедленность обзора и т.д. Слабовидение затрудняет
пространственную ориентировку. Главное отличие слепых детей от слабовидящих заключается в том, что у этой последней группы детей даже при значительной степени нарушения зрение остается основным средством восприятия. Зрительный анализатор используется в качестве ведущего в учебном
процессе, как и у нормально видящих детей, т.е. другие анализаторы не замещают зрительных функций, как это часто происходит у слепых.
У слабовидящих детей отмечается наряду с ограниченным запасом
представлений их искажение в результате затрудненного и замедленного
восприятия. Представления отличаются нечеткостью и нестойкостью. Слабовидение оказывает влияние на психическое и физическое развитие ребенка: в
известной степени замедлены процессы запоминания, затруднены мысли-
334
тельные операции. Отставание физического развития таких детей может быть
следствием ограниченности движений.
Слабовидящих детей отличают некоторые особенности поведения, вызванные раздражительностью, замкнутостью, негативизмом и некоторыми
другими отрицательными чертами характера. Эти недостатки объясняются
неудачами и трудностями в учебе, игре, общении со сверстниками вследствие дефекта зрения. Поэтому слабовидящие дети нуждаются в специальных
условиях воспитания и обучения.
С целью компенсации зрительного дефекта широкое применение находят тифлотехнические и аудиовизуальные средства обучения. Общая цель
тифлотехнических средств обучения – приблизить возможности обучения
детей с дефектами зрения к уровню нормально видящих учащихся.
С учетом различных форм поражения зрительной функции неоднозначной этиологии, разнообразной клинической картины аномалий развития,
не
одинаковых возможностей компенсации и коррекции нарушенных
функций сформировалась сложная система дифференцированного обучения
и воспитания слепых и слабовидящих детей.
Центральной задачей всей учебно-воспитательной работы со слепыми
и слабовидящими детьми является трудовое воспитание. Труд для этой категории детей имеет важное значение как средство воспитания самостоятельности, ответственности, инициативы, средство коррекции и компенсации отклонений психического и физического развития, подготовки к жизни и общественно полезной деятельности.
Овладеть техникой чтения или понять содержимое прочитанного, решать арифметическую задачу эти дети не могут, так как плохо видят текст,
смешивают буквы и цифры. Работоспособность таких детей неустойчива изза быстрого утомления от зрительной работы. В условиях обычного школь-
335
ного режима у них может наступить перенапряжение зрения, что естественно
может ухудшить функцию зрения.
Учитель должен своевременно распознать слабовидящего ребенка в
классе, проконсультироваться с врачом-офтальмологом о целесообразности
обучения. Продолжение обучения в массовой школе предполагает индивидуальный подход.
С каждым годом число детей, страдающих близорукостью, увеличивается, заметно возрастает от младшего к старшему школьному возрасту.
Одна из причин этого явления в увеличивающихся нагрузках на зрительный анализатор.
Поэтому, говоря о профилактике нарушений зрения, необходимо, прежде всего, обращать внимание на санитарную гигиену учебной нагрузки в
школе и дома.
4.3 ДЕТИ С РЕЧЕВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Речь – важнейшая психическая функция, присущая только человеку.
На основе речи и ее смысловой единицы – слова формируются и развиваются такие психические процессы, как восприятие, воображение, память
Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов.
В качестве двух основных самостоятельных видов современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь, которые характеризуются различным психологическим строением.
336
Экспрессивная речь – это высказывание с помощью языка, который начинается с замысла, затем проходит стадию внутренней речи и только затем
проходит стадию внутренней речи и только затем переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания в виде устной речи или письма.
Импрессивная речь – это процесс понимания речевого высказывания
(устного или письменного) – начинается с восприятия речевого сообщения
(через слух или зрение), затем проходит стадию выделения информационных
моментов и, наконец, завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения и включением в определенный смысловой
контекст (собственно пониманием).
В тех случаях, когда у ребенка сохранен слух, не нарушен интеллект,
но имеются значительные речевые нарушения, которые не могут не сказаться
на формировании всей его психики, мы говорим об особой категории аномальных детей – детей с речевыми нарушениями.
Изучением, предупреждением и коррекцией речевых нарушений занимается отрасль дефектологии логопедия (от греч.logos – слово и paideia –
воспитание).
Речевые нарушения, возникнув под влиянием какого-либо патогенного
фактора, сами не исчезают и без специально организованной коррекционной
логопедической работы могут отрицательно сказаться на всем дальнейшем
развитии ребенка. В связи с этим следует различать патологические речевые
нарушения и возможные речевые отклонения от нормы, вызванные возрастными особенностями формирования речи или условиями внешней среды
(некоторые речевые особенности родителей, двуязычие в семье и т.п.).
Согласно Р.Е.Левиной, в основе методов логопедической науки лежат
принципы (развития, системного подхода) рассмотрения речевых нарушений во взаимосвязи речи с другими сторонами психического развития.
337
Принцип развития состоит в том, что вместо фиксации и описания речевых нарушений, имеющихся у ребенка в данный момент, необходимо установить, в результате каких патологических факторов эти изменения возникли, и проследить динамику их развития. Например, непосредственным
результатом некоторых поражений периферического речевого анализатора
(артикуляторного аппарата) является ограниченная подвижность органов речи, в частности, в результате пареза лицевого нерва. Затруднения в артикулировании звуков речи вызывают различной степени недостатки в произношения. Нечеткость артикуляции может привести к отставанию в овладении
звуковым составом слова, а это, в свою очередь, к аграмматизмам в письменной речи. Кроме того, нечеткость артикулирования (плохое произношение)
приводит к ограничению речевой активности. Ребенок, боясь насмешек окружающих, ограничивает круг своего речевого общения, что, естественно,
ведет к снижению активного и пассивного словарного запаса.
Принцип системного подхода отражает сложную структуру речевой
функции, включающую звуковую (фонетическую), произносительную сторону речи, фонематические (смыслоразличительные) процессы, лексику и
грамматический строй. Речевые нарушения касаются только произносительных процессов
и выражаются в нарушениях внятности речи без каких-либо сопутствующих проявлений. Другие затрагивают фонематическую систему языка и
выражаются не только в дефектах произношения, но и в недостаточности
овладения звуковым составом слова, влекущем за собой нарушения чтения и
письма.
Наиболее сложные речевые нарушения охватывают как фонетикофонематическую, так и лексико-грамматическую сторону языка, приводят к
общему недоразвитию речи – от полного отсутствия или лепетного ее со-
338
стояния до развернутой речи, но с элементами фонетического и лексикограмматического недоразвития. Р.Е.Левина выделяет три уровня общего недоразвития речи. Первый уровень характеризуется полным или почти полным отсутствием словесных средств общения в возрасте, когда у нормально
развивающегося ребенка (5 – 6 лет) речь в основном сформирована. При этом
уровне речевого развития словарный запас ребенка состоит в основном из
звуковых и звукоподражательных комплексов, как правило, непонятных для
окружающих и сопровождающихся жестами.
Второй уровень характеризуется тем, что речевые возможности детей
значительно возрастают, общение осуществляется не только с помощью жестов и лепетных обрывков слов, но и посредством, хотя и очень искаженных в
фонетическом и грамматическом отношении, речевых средств.
Третий уровень включает в себя достаточно развернутую обиходную
речь без грубых фонетических и лексико-грамматических отклонений, но с
отдельными нарушениями в фонетике, лексике и грамматике.
Все виды речевых нарушений, можно разделить на два больших типа:
Нарушения фонационного (голосообразующего) оформления произвольной стороны речи.
Нарушения структурно-семантической системы речи.
В зависимости от этого выделяются следующие нарушения речи:
ЗАИКАНИЕ (логоневроз) - нарушение темпоритмической стороны речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Являясь центрально обусловленным, имеет органическую или функциональную
природу, возникает чаще всего в ходе речевого развития в период перехода к
фразовой речи и связано с резкой эмоционально-отрицательной реакцией ре-
339
бенка на какой-либо внешний раздражитель Способствует возникновению
заикания недостаточная устойчивость нервной системы, иногда связанная с
органическими поражениями мозга.
ДИСЛАЛИЯ – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и
сохранной иннервации речевого аппарата. У большинства детей к 4 – 5 годам
достигает языковой нормы. Однако в силу индивидуальных, социальных и
патологических особенностей развития у некоторых детей возрастные несовершенства не исчезают, а принимают характер стойкого дефекта.
Традиционно, по этиологическому признаку принято различать механическую дислалию, связанную с анатомическими дефектами артикуляторного аппарата, и функциональную, причины которой лежат в неблагоприятных условиях развития речи или в нарушениях фонематического слуха.
ДИЗАРТРИЯ (или косноязычие) – нарушение произносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата. При дизартрии страдает не только произношение, но и темп,
выразительность, модуляция. Общими клиническими проявлениями дизартрии являются нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре
и их подвижность в результате параличей и парезов.
Существует несколько видов дизартрии:
- псевдобульбарная дизартрия (повышенный мышечный тонус, ограниченность движения губ, языка, слюнотечение, речь смазанная, голос немодулированный),
- бульбарная дизартрия (к вышеописанным особенностям добавляется
выраженная атрофия мышц языка и глотки),
- подкорковая дизартрия (характеризуется непроизвольно меняющимся
мышечным тонусом в артикуляционной мускулатуре),
340
- мозжечковая дизартрия (имеет выраженную асинхронность артикуляции, голосообразования, дыхания и нарушение темпа и плавности речи).
Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих детским церебральным параличом.
ДИСФОНИЯ (афония) – отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Проявляется либо в
отсутствие фонации, либо в нарушении силы, тембра и высоты голоса. Может быть обусловлена органическими или функциональными расстройствами
голосообразующего механизма центрального или периферического характера
и возникать на любом этапе развития ребенка.
БРАДИЛАЛИЯ – патологически замедленный темп речи. Проявляется
в замедленной артикуляции, вызванной нарушениями речевых центров в коре мозга. По этиологическому происхождению может быть органической или
функциональной.
ТАХИЛАЛИЯ - патологически ускоренный темп речи, проявляется в
ускоренной артикуляции. Является центрально обусловленной, органической
или функциональной по своей природе. При замедленном темпе – речь оказывается тягуче растянутой, вялой, монотонной, при ускоренном темпе – торопливой, напористой, стремительной. Ускорение речи может сопровождаться аграмматизмами. Брадилалия и тахилалия объединяются под общим названием – нарушение темпа речи.
РИНОЛАЛИЯ – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомофизиологическими дефектами речевого аппарата. Сочетание расстройств артикуляции звуков с расстройствами тембра голоса позволяет от-
личить ринолалию от дислалии и ринофонии (нарушение тембра голоса
при нормальной артикуляции звуков речи). При ринолалии механизм арти-
341
куляции, фонации и голосообразования имеет существенные отклонения от
нормы и обусловлен нарушением участия носового и ротоглоточного резонаторов. Через расщелину в мягком и твердом небе воздушная струя при звукообразовании проходит не только через рот. Но и через полость носа. В
этом случае все звуки становятся излишне носовыми, речь при этом малоразборчива, монотонна. Такую форму ринолалии принято называть открытой, в
отличие от закрытой ринолалии, которая проявляется при нарушении нормальной проходимости носовой полости при аденоидах, опухолях носоглотки, искривлениях носовой перегородки, хронических воспалительных процессах носоглотки. При закрытой ринолалии носовой резонатор полностью
или частично выключается из процесса звукообразования и голос в этом
случае лишается ряда обертонов, звучит глухо, искаженно звучат носовые
звуки «м», «н».
АЛАЛИЯ – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или
раннем периоде развития ребенка. Алалия – один из наиболее сложных дефектов речи, при котором нарушены операции отбора и программирования
на всех этапах восприятия и воспроизведения речевого высказывания. Система языковых средств (фонематических, грамматических, лексических) не
формируется. Нарушено управление речевыми движениями, что отражается
на воспроизведении звукового и слогового состава слов.
В зависимости от преимущественной локализации поражения речевых
областей больших полушарий головного мозга (центр Вернике, центр Брока)
различают две формы алалии: сенсорную или моторную. Сенсорная алалия
связана с нарушением речеслухового анализатора, а моторная алалия – с нарушением деятельности речедвигательного анализатора. При моторной алалии в значительной степени сохраняется понимание обращенной обиходной
речи и
342
нарушено понимание обращенной речи.
АФАЗИЯ - полная или частичная утрата ранее сформированной речи,
связана, как правило, с локальными поражениями головного мозга (нижнелобной извилины или теменно-височно-затылочного отдела в доминантном
полушарии) в результате тяжелых травм головного мозга, воспалительных
процессов и опухолей, сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения. Механизм афазий сложен. В его основе лежит распад речевого
стереотипа, в результате чего утрачиваются навыки произношения или возможности понимания чужой речи.
В зависимости от зоны поражения, как и при алалии, выделяют две основные формы афазии – моторную и сенсорную. При моторной афазии поражается двигательный речевой цент (центр Брока) иЭ главным образм, нарушается экспрессивная сторона речи, то есть ребенок теряет способность
говорить, либо сохраняется способность воспроизведения лишь отдельных
слов и коротких фраз. При сенсорной афазии поражается чувствительный
(сенсорный) центр речи (центр Вернике), что ведет к нарушению импрессивной стороны (понимания) речи. Восприятие неречевых звуков не нарушено.
Однако в настоящее время широко используется классификация, предложенная А.Р.Лурия, позволяющая выделить 7 форм афазии:
- эфферентная моторная афазия,
- афферентная моторная афазия,
- динамическая афазия,
- сенсорная афазия,
- акустико-мнестическая афазия,
- семантическая афазия,
- амнестическая афазия.
343
Речевая деятельность формируется и функционирует в тесной связи со
всей психикой ребенка в целом, с различными ее процессами, протекающими
в сенсорной, интеллектуальной, аффективно-волевой сферах.
Раскрытие индивидуального своеобразия в протекании тех или иных
психических процессов у ребенка позволяет понять аномальное протекание
того или иного речевого нарушения. Так, при ослабленном зрении, когда
компенсаторные возможности зрительного анализатора снижены, такие нарушения, как алексия и аграфия, будут протекать в более тяжелой форме, хотя природа и степень этих нарушений такие же, как и в случаях благоприятного компенсаторного фона.
Чаще всего объектами логопедического и психологического изучения и
воздействия являются состояния, когда сам патологический процесс уже завершился и наблюдаются лишь остаточные явления, свидетельствующие о
перенесенном заболевании (например, дизартрия в результате перенесенного
детского церебрального паралича).
4.4 ДЕТИ С НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
Наиболее часто – это дети, страдающие церебральным параличом
(ДЦП), а также расстройства незрелого мозга, которое возникает под влиянием различных вредных факторов, действующих в период внутриутробного
развития, в момент родов и на первом году жизни ребенка. Это могут быть
внутриутробные инфекции, интоксикации, несовместимость крови матери и
ребенка по групповой принадлежности, по резус-фактору, асфиксии внутричерепные кровоизлияния. При этом в первую очередь поражаются двигательные зоны головного мозга, а также происходит задержка и нарушение
344
его созревания в целом. Поэтому у этих детей встречаются самые разнообразные нарушения: дви
гательные, интеллектуальные, речевые и расстройства других высших
корковых функций.
Нарушения опорно-двигательного аппарата у детей могут быть обусловлены и рядом других заболеваний. Это последствия полиомиелита в восстановительном и отдаленном периодах, различные врожденные и приобретенные деформации опорно-двигательного аппарата, ахондроплазия или хондродистрофия (врожденное отставание в росте костей конечностей при нормальном росте туловища, шеи и головы), артрогрипоз (врожденные множественные искривления конечностей с ограничением или отсутствием движений
в суставах), миопатия (наследственное заболевание, связанное с нарушением
обмена веществ в мышечной ткани, характеризуется мышечной слабостью и
атрофией мышц).
Несмотря на различную этиологию нарушений опорно-двигательного
аппарата, в плане коррекционно-воспитательной работы и обучения эти дети
могут рассматриваться как единая группа.
У детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата нарушен весь
ход моторного развития, что оказывает неблагоприятное влияние на формирование нервно-психических функций. Это связано с тем, что движение является одним из основных проявлений жизнедеятельности организма и все
его важные функции – дыхание, кровообращение, глотание, перемещение тела в пространстве, звукопроизносительная сторона речи – реализуются в конечном итоге сокращением мышечного аппарата.
345
Особое значение в нервно-психическом развитии имеют произвольные
движения, направленные на достижение определенной цели. Им принадлежит ведущая роль в формировании и организации всего поведения человека.
Формирование двигательной функциональной системы имеет важное
значение в организации интегративной деятельности мозга, т.е. во взаимосвязи
различных функциональных систем, являющихся основой нервнопсихической деятельности человека.
Поражение двигательных зон и проводящих путей незрелого мозга замедляет и изменяет последовательность этапов его созревания. В связи с
этим происходит нарушение процесса формирования всей двигательной
функциональной системы и высшие двигательные центры перестают оказывать тормозящее влияние на примитивные врожденные рефлекторные двигательные реакции.
Разнообразные двигательные нарушения у этих детей обусловлены
действием ряда факторов, а именно:
ограничение или невозможность произвольных движений обычно сочетается не может поднять руки вверх, вытянуть вперед, в стороны, сосо
снижением мышечной силы: ребенок не может поднять руки вверх, вытянуть
вперед, согнуть или разогнуть ногу;
при детском церебральном параличе часто наблюдается повышение
мышечного тонуса (спастичность), определяющее особую позу детей: ноги
согнуты в коленных суставах, пальцы сжаты в кулак;
346
появление насильственных движений (гиперкинезов), что резко затрудняет выполнение любых произвольных движений, а порой делает их невозможными;
нарушения равновесия и координации движений, проявляющиеся в неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе;
нарушения ощущения движений тела или его частей (кинестезий), так
как ощущение движений осуществляется с помощью специальных чувствительных клеток, расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах,
наиболее подверженных поражению, а отсюда и затруднения в передаче в
центральную нервную систему информации о положении туловища и конечностей в пространстве, степени сокращения мышц.
Меняющийся непостоянный характер нарушений мышечного тонуса в
речевой мускулатуре, большая его зависимость от внешних влияний, эмоционального состояния ребенка, положения его тела и головы в пространстве
обуславливают особенности звукопроизношения у этих детей. Отсутствие
стабильности артикуляционных нарушений приводит к непостоянству нарушений фо
нетической стороны речи. Если в спокойном состоянии в речевой мускулатуре отмечается дистония (переменный характер мышечного тонуса), то
при попытке к речи наблюдается резкое повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. У этих детей всегда наблюдаются своеобразные
затруднения при устном ответе. Ребенок лучше высказывается в сопряженной речи, а также в тех случаях, когда вопрос адресуется не лично ему, а
всему коллективу, т.к. у этих детей в первую очередь страдает коммуникативная сторона речи.
Проявление гиперкинезов в речевой мускулатуре грубо искажает речь,
порой делает ее малопонятной, а иногда и невозможной. Кроме того, у детей
347
могут отмечаться гиперкинезы в мышцах диафрагмы, межреберных мышцах,
что, в свою очередь, грубо нарушает дыхание, плавность речи, а в тяжелых
случаях приводит к появлению насильственных выкриков или стонов.
Наиболее распространенное формой речевых нарушений является
псевдобульбарная дизартрия (нарушение звукопроизношения, обусловленное
органической недостаточностью иннервации речевого аппарата, чаще всего
вследствие псевдобульбарного паралича), которая характеризуется нарушением мышечного тонуса. Для этого речевого нарушения характерна ограниченная подвижность артикуляционных мышц. Особенно страдают наиболее
тонкие изолированные движения, повышено слюноотделение, нарушено дыхание, голосообразование.
Поражение черепно-мозговых нервов, имеющих непосредственное отношение к иннервации артикуляционного аппарата, наиболее часто сочетается с нарушением глазодвигательных нервов. Это проявляется в косоглазии,
нарушении фиксации и прослеживания предметов. Особенно характерны для
этих детей нарушения зрительно-моторной координации, которые проявляются в том, что ребенок не может фиксировать взор и плавно прослеживать
движение своих рук.
Принято выделять следующие формы детского церебрального паралича, специфика картин которых в значительной мере обусловлена разным характером поражения:
- спастическая диплегия (болезнь Литтля) – тетрапарез, при котором
характерны двигательные нарушения в верхних и нижних конечностях, причем больше страдают ноги. Эти расстройства обнаруживаются у детей уже в
первые месяцы жизни ребенка. Так как при этом нарушении меньше страда-
348
ют руки, то такие дети могут обслужить себя, овладеть письмом и рядом трудовых навыков. Нарушения интеллектуального развития часто незначительны, и многие из таких детей могут обучаться в массовой школе;
- двойная гемиплегия характеризуется двигательными нарушениями во
всех конечностях, причем в руках больше, чем в ногах. Двигательные расстройства часто асимметричны из-за большой выраженности шейного тонического рефлекса на одной стороне. Дети не сидят и даже не ходят. Двойная
гемиплегия – наиболее тяжелая форма детского паралича и диагностируется
уже в период новорожденности. Интеллектуальное развитие таких детей на
уровне умственной отсталости в степени дебильности, имбецильности или
даже идиотии;
- атонически-атоническая форма – характеризуется парезами, выраженной мышечной недостаточностью. Дети долго не могут держать головку,
сидеть, стоять, ходить. Реакция выпрямления и равновесия иногда отсутствует до 2-3-х летнего возраста. Только при систематическом комплексном лечении к 3 – 5 годам дети овладевают возможностью произвольных движений.
В половине случаев в последующем констатируется умственная отсталость в
степени
дебиль-
ности
или
имбецильности;
ги
перкинетическая форма – характеризуется преимущественным поражением
подкорковых образований, основным клиническим проявлением которой являются гиперкинезы. Гиперкинезы – это непроизвольные чрезмерные движения, которые сочетаются с параличами или парезами, но могут выступать как
самостоятельный вид расстройств. Они появляются после первого года жизни. Психическое развитие страдает меньше, чем при других формах, од нако
тяжелые двигательные и речевые нарушения затрудняют развитие ребенка,
его обучение и адаптацию.
У детей с церебральными параличами часто отмечается недостаточность целого ряда нервно-психических функций, в значительной мере связанная с поражением двигательной сферы. Сюда, прежде всего, относятся
нарушения речи, в большей мере обусловленные дефектностью ее моторного
349
компонента. Речевые нарушения часто характеризуются задержкой речевого
развития, различными формами дизартрий и моторной алалией. Задержка речевого развития отмечается уже с доречевого периода, гуление и лепет появляются позднее, медленно накапливается активный словарь, нарушается
формирование фразовой речи. У этой категории детей наиболее часто отмечается псевдобульбарная дизартрия. Моторная алалия приводит к недоразвитию всех сторон речи, фонематической, лексической, грамматической. При
детских церебральных параличах довольно часто отмечается снижение слуха.
Это приводит к нарушению произношения ряда звуков, отмечается недоразвитие фонематического слуха, что приводит к трудностям при обучении чтению и письму. Любое нарушение слухового восприятия может привести к
задержке речевого развития, а тяжелых случаях – и к грубому недоразвитию
речи.
В нарушении психического развития имеет значение и недостаточность пространственного гнозиса, связанная с поражением теменных отделов
мозга. Эти дети имеют трудности в формировании формы, в соотнесении
элементов в пространстве, в правильном восприятии пропорции и перспективы. Кроме того, отмечается недоразвитие представлений о схеме собственного тела.
Двигательная недостаточность обуславливает недоразвитие предметных действий. В дошкольном возрасте обращает на себя внимание недораз-
350
витие игровой деятельности. Позже страдает формирование школьных навыков: счета, письма и чтения.
Тяжелые двигательные расстройства, нарушения ряда высших корковых функций, сопутствующие им явления психической истощаемости являются
причиной задержки интеллектуального развития у многих детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Эмоциональные нарушения проявляются в виде повышенной возбудимости, склонности к колебаниям настроения, появлению страхов. Страх нередко возникает даже при простых тактильных раздражениях, при изменении
положения тела, окружающей обстановки.
Детский церебральный паралич является удобной моделью для изучения роли дефицита двигательной сферы в формировании ряда отклонений
развития личности.
Основные направления КОРРЕКЦИОННОЙ работы по формированию
двигательных функций предполагают комплексное, системное воздействие,
включающее медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое лечение, различные массажи, лечебную физкультуру, непосредственно связанную с про-
ведением уроков физической культуры, труда, с развитием и коррекцией движений во все режимные моменты.
Логопедическая работа строится при всех формах речевых нарушений
на основе учета данных патогенетического анализа структуры речевого дефекта. При этом необходимо выделение ведущего дефекта, вторичных нару-
351
шений и компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. Работа всегда
нацелена на развитие всех сторон речевой деятельности ребенка.
При осложненных формах дизартрии работа логопеда предполагает
обогащение слухового опыта ребенка, развитие его слухового внимания, навыков локализации звука в пространстве, слуховой памяти, фонематического
слуха, семантической стороны речи. Работа строится с опорой, главным образом, на зрительное восприятие.
4.5 ДЕТИ СО СЛОЖНЫМ КОМБИНИРОВАННЫМ ДЕФЕКТОМ
К детям со сложным комбинированным дефектом относятся дети,
имеющие аномалии развития сенсорных функций (зрения, слуха) в сочетании
с интеллектуальной недостаточностью (умственная отсталость).
В настоящее время выделяются следующие группы детей со сложным
дефектом:
- умственно отсталые глухие или слабослышащие;
- умственно отсталые слабовидящие или слепые (частичновидящие);
- слепоглухонемые;
- глухие слабовидящие.
Сложный дефект – это не просто сумма двух, а иногда и более дефектов, он является качественно своеобразным и имеет свою структуру дефекта,
отличную от составляющих сложный дефект аномалий.
352
Как и обследование любого аномального ребенка, обследование ребенка со сложным дефектом носит комплексный характер и является клиникопсихолого-педагогическим обследованием.
Одними из первых были изучены дети с нарушением интеллекта и слуха. Сложность изучения этой группы детей заключается в том, что отсутствие или снижение слуха, особенно с рождения или на первых годах жизни,
вторично вызывает снижение интеллекта по типу умственной отсталости.
Методики, разработанные в результате изучения этих детей, позволили
выделить дифференциально-диагностические критерии, по которым стало
возможным отличить слабослышащего ребенка с умственной отсталостью от
слабослышащего с нормальным интеллектом и тем самым значительно обогатить методы дифференциальной диагностики.
За последние годы контингент слепых и слабовидящих значительно
изменился. Применение в офтальмологии новых методов ранней диагностики, коррекции и лечения заболеваний органов зрения позволило многим детям вернуть или значительно улучшить зрение. Наметилась тенденция к
снижению числа детей с тяжелыми врожденными нарушениями зрения- слепых и частичновидящих. Зато увеличился контингент слабовидящих детей.
На их фоне стала отчетливо выделяться группа детей, не усваивающих программу школы.
Клиническое изучение умственно отсталых детей с нарушениями зрения позволило выявить в этиологии этого дефекта ряд структурных закономерностей, характерных для сложных аномалий развития (наследственно
обусловленные, поражение плода во внутриутробном развитии, постнатальные менин
гиты и менингоэнцефалиты).
353
Сложность и особенность обучения этих детей объясняется рядом
причин. Во-первых, в силу органического поражения центральной нервной
системы компенсаторные возможности умственно отсталого ребенка значительно снижены и механизмы тактильного и слухового анализаторов без
специального обучения в компенсаторную деятельность не включаются. Вовторых, для формирования представлений, понятий и, наконец, обобщений
на уровне слова при обучении нормально видящих умственно отсталых широко используются средства наглядности, а при обучении интеллектуально
полноценных слепых – слово и специальные тифлографические наглядные
пособия. И в том и в другом случае для успешного усвоения учебной информации требуется достаточно высокий уровень абстрактного мышления, анализа и обобщения. А именно эти психические функции и страдают у умственно отсталых детей.
К категории детей со сложным дефектом относятся и слепоглухонемые
дети. Естественно, эта категория детей является наиболее сложной. Особенностью этих детей является то, что в силу биологического дефекта они практически полностью лишены возможности получать информацию об окружающем мире по естественным каналам и без специально организованного
обучения не развиваются интеллектуально. Вместе с тем слепоглухонемые
дети обладают потенциально возможностью полноценного интеллектуального развития.
На особенностях коррекционного развития, обучения и воспитания
этой самой сложной категории больных с аномалиями развития – остановимся подробнее, так как основные положения системы обучения слепоглухонемых, разработанные школой Ивана Афанасьевича Соколянского, являются
нашей национальной гордостью.
Наиболее общее положение обучения слепоглухонемых было подытожено А.Н.Леонтьевым: «Общая идея, воплощенная И.А.Соколянским в его
методе
354
воспитания слепоглухонемых, столь же научно убедительна, как и проста: путь очеловечивания не от языка и сознания, а от построения реальных
человеческих отношений к действительности и возникающего на этой основе
общения к овладению человеческим языком и к человеческому сознанию».
Слепоглухонемой ребенок обладает лишь потенциальной возможностью развития. «Однако его особенностью является то, что, обладая этой
возможностью, сам он своими собственными усилиями никогда не достигает
даже самого незначительного умственного развития. Без специального корригирующего педагогического вмешательства такой ребенок остается полным инвалидом на всю жизнь», - писал И.А.Соколянский.
Обучение и воспитание слепоглухонемого ребенка показывают, что человеческая психика и поведение не являются врожденными и не развиваются
спонтанно, а возникают в общении с другим человеком. Специально обучать
можно не только словесной речи, трудовым навыкам, но и, например, мимическим движениям.
Первый
этап
развития
психики
слепоглухонемого
ребенка
И.А.Соколянский назвал «периодом первоначального очеловечивания».
Этот период должен предшествовать обучению словесной речи и являться
решающим и обуславливающим все последующее развитие психики.
Первая задача обучения, с которой связано начальное развитие психики слепоглухонемого ребенка, - это прежде всего формирование системы навыков самообслуживания в процессе образования человеческого бытового
поведения.
Внутри такой системы предметно-практических действий формируются образы предметов, окружающих ребенка.
Какие же особенности человеческого поведения в первую очередь необходимо учитывать при обучении слепоглухонемого ребенка? Во-первых,
355
человеческое поведение сформировано другими людьми, выработано всем
человече
ским обществом и должно быть усвоено отдельными индивидуумами;
во-вторых, оно в принципе связано с использованием изобретенных человечеством орудий и предметов труда; в-третьих, оно предполагает овладение
закрепленными за этими орудиями и предметами определенными функциями, способами действия.
Овладевая орудием и обучаясь закрепленному за этим орудием способу
действия, ребенок овладевает общественно выработанной нормой деятельности, которая становится актом его индивидуального поведения. Это овладение возможно лишь в том случае, если оно удовлетворяет индивидуальные
потребности ребенка.
С какими же орудиями знакомится слепоглухонемой ребенок на первых шагах своего обучения? Какими же функциями он овладевает?
Это прежде всего предметы быта, овладение которыми у нормально
зрячеслышащего ребенка происходит как бы само собой, незаметно. Ребенок
обучается есть ложкой и вилкой из тарелки и чашки, сидеть на стуле. Он
приучается в определенное время готовить постель ко сну, в определенное
время просыпаться, вставать с постели, делать зарядку, ходить в умывальную
комнату, открывать и закрывать кран, пользоваться мылом и зубной щеткой,
вытираться полотенцем, причесывать волосы, одеваться и раздеваться, правильно ходить в помещении и во дворе. В действительности же количество
навыков поведения, которым обучают ребенка, в десятки и сотни раз превышают этот список.
Формирование навыков самообслуживания в первый период является
очень трудоемким. Проходят недели, а иногда даже месяцы, прежде чем уда-
356
ется добиться сдвигов в формировании новых, даже простейших действий.
Возникшая активность ребенка легко гасится, если взрослый начинает сам
выполнять за него нужное действие. Активность легко угасает также и в том
случае, когда
она не подкрепляется достижением цели, что на первом этапе обычно
и бывает при отсутствии достаточно оперативной помощи взрослого. Здесь
плохо и слишком много помогать, и слишком мало помогать, неоходима
«достаточная мера» в «достаточное время».
Первое знакомство с предметами окружающего мира происходит в
процессе деятельности по удовлетворению простейших естественных нужд.
Например, во время обучения ребенка самостоятельной еде он знакомится с
ложкой, вилкой, тарелкой и т.д. В другое время, вне пищевой ситуации, эти
предметы, как и другие, не вызывали у ребенка никакого интереса: вкладываемые в руку, они отбрасывались или ронялись. Во время еды восприятие
предметов подкрепляется пользой организму. Они становятся значимыми
для ребенка, и он начинает ощупывать их. Так, постепенно, в процессе безусловного подкрепления, формируется и в дальнейшем развивается та активность ребенка, которая в психологии и физиологии носит название ориентировочно-исследовательской деятельности.
Оказалось невозможным строить процесс обучения в расчете на врожденную ориентировочно-исследовательскую потребность. Такой потребности
просто не оказалось. Совершенно незнакомый предмет, данный в руки слепоглухонемому ребенку, не ощупывается им. Измененные же по форме и величине предметы, с помощью которых он уже удовлетворил свои потребности, немедленно вызывают ориентировочно-исследовательскую деятельность. Понятно, что в этих случаях возникновение и выраженность ориентировочно-исследовательской деятельности определяются не новизной раздражителя, а, наоборот, сходством его с тем раздражителем, который раньше
был подкреплен пользой.
357
Таким образом, элементы ориентировочно-исследовательской деятельности возникают внутри деятельности по удовлетворению простейших естественных потребностей. В результате этой, еще элементарной, познавательной
активности формируются образы предметов, участвующих в удовлетворении потребностей. В этот период развития слепоглухонемого ребенка
как раз и закладываются в него основы человеческой психики. В этот период
развития у ребенка, разумеется, еще нет понятийного мышления. Окружающую действительность он отражает в образно-действенной форме, но по своему действию его психика является человеческой, ибо она отражает общечеловеческий опыт, усвоенный ребенком для своих собственных нужд, иначе
это усвоение на первых этапах было бы невозможно.
Возникнув в деятельности по самообслуживанию, образно-действенное
мышление и создается для нужд этой деятельности. Вместе с тем даже эта
первая ступень человеческого мышления возникает в процессе живого общения слепоглухонемого ребенка со взрослым человеком – без живого общения
она была бы невозможной. Развитие этого общения постепенно преобразует
характер мышления ребенка.
Как возникает и развивается общение со взрослым? Обслуживание ребенка взрослым – одевание, кормление, туалет – самая первая и простая
форма общения. Для развития собственно потребности в общении необходим
некоторый отрыв деятельности общения от деятельности по обслуживанию
ребенка, необходимо формирование активности ребенка, т.е. самообслуживание, что и создает условия для формирования средств общения. Только та-
358
ким путем общение перерастает свою первоначальную функцию и формируется в самостоятельную деятельность, порождая собственную потребность, а
потребность создает средства ее удовлетворения.
Каким образом возникают и развиваются самые первые средства общения в процессе обучения и развития слепоглухонемого ребенка? При обслуживании слепоглухонемого ребенка взрослым ребенок постепенно начинает
помогать взрослому: когда взрослый его одевает или раздевает, ребенок, например, поднимает ножку при одевании носка, поднимает руки, когда снимают рубашку
и т.д. Очень важно не пропустить появления этой первой активности,
заметить ее, а дать возможность ребенку самостоятельно завершить начатое
действие.
При обучении навыкам самообслуживания возникает как бы первое
разделение труда – взрослый начинает какое-то действие, а ребенок его продолжает. На этом этапе еще нет специальных средств общения, тут пока
средством общения служит начало практической деятельности взрослого. Но
это уже не просто действие, оно не только обслуживает ребенка, но и выполняет специальную, особую функцию: является сигналом к самостоятельному
действию ребенка, т.е. обслуживает функцию общения.
Для развития ребенка здесь происходит событие необычайной важности. Определенное прикосновение взрослого становится сигналом к активному действию ребенка. Таким путем возникает и формируется сигнальность
поведения, того поведения, которое осуществляется в ответ на жест другого
человека. Подобные первые сигнальные прикосновения и являются первыми
средствами общения, первыми приказами взрослого, воспринимаемыми и
выполняемыми слепоглухонемыми детьми. На этой основе возникает возможность задать ребенку первые специальные средства общения. Ими являются жесты, обозначающие предметы и действия с ними.
359
Как они возникают? В первом периоде развития средств общения –
жесты – это непосредственное изображение предметов и действий. Жесты
являются первым языком слепоглухонемого ребенка, совершенно необходимым ему в общении с окружающими людьми. Жесты дают возможность
сформировать у ребенка практическое понимание того, что все предметы
имеют название. Жесты в отличие от слова наглядно отражают предмет или
обозначаемое действие. Cвязь жеста с предметом отчетлива и очевидна для
ребенка, ибо жест рисует предмет или изображает его функцию. Жест связан
с обозначаемым конкретным предметом так, как не может быть с ним связано ни одно слово. И вместе с тем жест – это не непосредственный образ
предмета, а его заменитель, его сигнал, выполняющий особую функцию обозначения для целей общения. Важно
уяснить, что жест связан с образом предмета, так как его отображает, и
отличен от непосредственного образа, так как его обозначает.
Таким образом, жест – это первое, пока еще наглядное и на первых порах единственно доступное пониманию слепоглухонемого ребенка, обозначение, на основе которого можно формировать следующую ступень уже понятийного обозначения – слово.
В этом периоде развития ребенка наряду с жестикулярной речью огромное значение для ребенка имеет лепка. Слепоглухонемой ребенок обучается лепить из пластилина познанные им предметы из окружающего мира. В
лепке ребенок может широко и подробно рассказать о своем внутреннем мире, об образах предметов, об их назначении и функциях. Благодаря лепке
можно судить об адекватности образов, имеющихся у ребенка, окружающим
его предметам.
Возникновение деятельности общения, формирования первых специальных средств общения – жестов – является второй задачей обучения, обеспечивающей психическое развитие слепоглухонемого ребенка.
Следующий важнейший этап развития деятельности общения – формирование у ребенка словесной речи. Словесная речь формируется в дактиль-
360
ной (пальцевой) форме. Дактильная словесная речь складывается как надстройка над жестовой формой общения, возникает внутри жестового общения как вариант жестовой речи и лишь в дальнейшем развивается в самостоятельную и доминирующую форму речи, вытесняя жесты. Осуществляется этот переход из словесной речи следующим образом. Жесты, обозначающие хорошо знакомые и часто встречаемые в быту предметы, заменяются
дактильными словами. Для ребенка эти новые обозначения являются все теми же жестами, только новой необычной конфигурации. В дальнейшем ребенок обозначает предмет показанным ему новым для него жестом, даже и
не подозревая, что уже владеет составленным из букв словом, так же как и
обычный зрячеслышащий ребенок, научившись говорить первые слова, не
знает, что он говорит побуквенными словами.
Таким образом, обучение словесному языку начинается не с отдельных
букв и даже с отдельных слов, а со слов, включенных в систему связного
смыслового текста. Смысловым контекстом первых слов является жестовая
фраза.
Лишь после усвоения нескольких десятков слов, обозначающих конкретные предметы, ребенку даются отдельные дактильные буквы, которыми
он уже практически владеет. После усвоения дактильного алфавита ребенку
можно дать любое слово, соотнеся его с соответствующими жестами и предметами.
В процессе усвоения дактильного алфавита ребенок обучается как воспроизводить каждую пальцевую конфигурацию, так и свободно считывать ее
с руки взрослого. После усвоения дактильного алфавита ребенку дается
рельефно-точечное (брайлевское) обозначение букв.
Дактилирование и восприятие пальцевых букв, так же как и восприятие, и изображение брайлевских букв, у ребенка должны быть безукоризненными и совершаться без затруднений. Необходимо отметить, что ребенок
обучается практическому владению грамматическим строем, а не грамматике. В этом также полная аналогия с тем, как овладевает языком нормальный
361
зрячеслышащий ребенок, который в дошкольном возрасте практически овладевает грамматическим строем, не зная грамматики.
И.А.Соколянский писал: «Отдельные буквы (алфавит), отдельные слова, отдельные словосочетания и даже отдельные предложения, являясь каждое само по себе неотъемлемым элементом словесной речи, тем не менее ни
в какой степени изолированно не являются материалом для обучения слепоглухонемого ребенка грамматическому строю словесной речи. Обучение
грамматическому строю речи начинается не с заучивания отдельных слов,
словосочетаний и предложений, а с составления теста и составления системы
текстов».
Слова и словосочетания, все грамматические структуры в связном логическом тексте, рассказывающем о событии, известном ребенку, легко усваиваются им, накладываясь на сформированную ранее систему образного
отражения этого события. При этом строго соблюдается условие, чтобы каждому новому слову, каждой новой грамматической структуре соответствовало непосредственное образное знание того, что обозначается этим словом
или грамматической формой.
Для
усвоения
словесного
языка
слепоглухонемыми
детьми
И.А.Соколянский предложил так называемую систему параллельных текстов: учебных, даваемых учителем, и «спонтанных», самостоятельно сочиняемых детьми.
Во время школьного обучения при непосредственном общении ведущей формой воспринимаемой речи является дактильная речь. Воспроизводимая ребенком речь может быть как дактильной, так и устной, которой ребенок специально обучается. Устная речь более быстрая, она может значительно ускорить процесс овладения школьными знаниями, ускоряя само общение. Но она, к сожалению. не всегда бывает внятной, дактильная же речь,
хоть и более медленная по сравнению с устной, абсолютно внятная.
Особенно большое значение имеет письменная речь в брайлевской
форме, так как она дает возможность зафиксировать мысль, вернуться к ней,
362
исправить ее. В письменной речи не только фиксируется, но и формируется
мысль. Письменная речь дает возможность приобщения слепоглухонемого
ребенка к чтению и усвоению знаний из книг, возникает возможность самообучения, являющегося особенно важным способом развития слепоглухонемых.
Таковы основные положения системы обучения слепоглухонемых детей. Первое и главнейшее положение связано с пониманием этапа первоначального очеловечивания как периода, в котором происходит овладение
предметно-практическим поведением и создание системы образов предметов
окружающего мира. Органически оставаясь слепоглухим, он обретает доступ
ко всем сферам человеческого познания, эстетики и нравственности.
4.6 ДЕТИ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Понятие "задержка психического развития" употребляется по отношению к детям со слабо выраженной органической недостаточностью центральной нервной системы. У этих детей нет специфических нарушений слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, тяжелых нарушений речи, они не
являются умственно отсталыми. В то же время у большинства из них наблюдается полиморфная клиническая симптоматика: незрелость сложных форм
поведения, целенаправленной деятельности на фоне быстрой истощаемости,
нарушенной работоспособности, энцефалопатических расстройств.
363
Патогенетической базой этих симптомов является перенесенное ребенком органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) и ее резидуально-органическая недостаточность. Другой причиной может быть врожденная функциональная незрелость центральной нервной системы.
Задержки развития могут быть обусловлены разными причинами: негрубыми внутриутробными поражениями ЦНС, легкими родовыми травмами, недоношенностью, близнецовостью, инфекционными заболеваниями на
ранних этапах жизни ребенка, воздействием ряда других вредностей.
В клинической психологии задержки психического развития рассматриваются с позиции дизонтогенеза.
Существует несколько классификаций задержек психического развития. Первая клиническая классификация предложена Т. А. Власовой и М.С.
Певзнер. По их мнению, при первом варианте нарушения проявляются, прежде всего, в формировании эмоционально-волевой сферы и личности вследствие психического инфантилизма. При втором варианте преимущественны
нарушения познавательной деятельности, которые являются следствием
стойких астенических и особенно церебрастенических состояний. Аналогичный принцип разграничения клинических вариантов задержки психического
развития положен в основу классификации и В. В. Ковалева.
На практике в работе с детьми, обнаруживающими задержку психического развития, более широко используется классификация К. С. Лебединской, разработанная на основе этиопатогенетического подхода. В соответствии с данной классификацией различают четыре основных варианта задержки психического развития:
ЗАДЕРЖКА
ПСИХИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ
КОНСТИТУЦИ-
ОНАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ — гармонический психический и психофизический инфантилизм. При данном варианте на первый план в структуре дефекта выступают черты эмоциональной и личностной незрелости.
Инфантильность психики часто сочетается с инфантильным типом телосложения, с "детскостью" мимики, моторики, преобладанием эмоциональных
364
реакций в поведении. Такие дети проявляют творчество в игре, эта деятельность для них наиболее привлекательна, в отличие от учебной. Заниматься они не любят и не хотят. Перечисленные особенности затрудняют социальную, в том числе школьную адаптацию.
ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СОМАТОГЕННОГО ГЕНЕЗА. Возникает у детей с хроническими соматическими заболеваниями
сердца, почек, эндокринной системы и др. Детей характеризуют явления
стойкой физической и психической астении, что приводит к снижению работоспособности и формированию таких черт личности как робость, боязливость. Дети растут в условиях ограничений и запретов, сужается круг общения, недостаточно пополняется запас знаний и представлений об окружающем. Нередко возникает вторичная инфантилизация, формируются черты
эмоционально-личностной незрелости, что наряду со снижением работоспособности и повышенной утомляемостью не позволяет ребенку достичь уровня возрастного развития.
ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПСИХОГЕННОГО ГЕНЕЗА. При раннем возникновении и длительном воздействии психотравмирующих факторов могут возникнуть стойкие сдвиги в нервно-психической
сфере ребенка, что приводит к невротическим и неврозоподобным нарушениям, патологическому развитию личности. В условиях безнадзорности может наблюдаться развитие личности по неустойчивому типу: у ребенка преобладают импульсивные реакции, неумение тормозить свои эмоции. В условиях гиперопеки формируются эгоцентрические установки, неспособность к
волевым усилиям, к труду.
В психотравмирующих условиях происходит невротическое развитие
личности. У одних детей при этом наблюдаются негативизм и агрессивность,
истерические проявления, у других — робость, боязливость, страхи, мутизм.
При названном варианте задержки психического развития на первый план
также выступают нарушения в эмоционально-волевой сфере, снижение работоспособности, несформированность произвольной регуляции поведения.
365
ЗАДЕРЖКА
ПСИХИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ
ЦЕРЕБРАЛЬНО-
ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА. При этом варианте задержки психического
развития сочетаются черты незрелости и различной степени поврежденности
ряда психических функций.
И. Ф. Марковская в зависимости от их соотношения выделяет две категории детей:
Группа А — преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по
типу органического инфантилизма, т. е. в психологической структуре задержки психического развития сочетаются с несформированностью эмоционально-волевой сферы (эти явления преобладают) и познавательной деятельности, выявляется негрубая неврологическая симптоматика.
Группа Б — доминируют симптомы поврежденности: выявляются
стойкие эицефалопатические расстройства, парциальные нарушения корковых функций, в структуре дефекта преобладают интеллектуальные нарушения. В обоих случаях страдают функции регуляции психической деятельности: при первом варианте в большей степени страдает звено контроля,
при втором — звено контроля и звено программирования, что обусловливает
низкий уровень овладения детьми всеми видами деятельности (предметноманипулятивной, игровой, продуктивной, учебной, речевой). Дети не проявляют устойчивого интереса, деятельность недостаточно целенаправленна,
поведение импульсивно.
Задержка психического развития церебрально-органического генеза,
характеризующаяся первичными нарушениями познавательной деятельности, является наиболее стопкой и представляет наиболее тяжелую форму задержки психического развития (по МКБ-10 рубрика F06.7 - легкое когнитивное расстройство).
Данная категория детей в первую очередь нуждается в комплексной
медико-психолого-педагогической коррекции в условиях специальных классов и дошкольных учреждений. По своей сути этот вариант ЗПР нередко вы-
366
ражает пограничное с умственной отсталостью состояние, что требует квалифицированного комплексного подхода к обследованию детей.
Особые состояния формируются у детей и вследствие педагогической
запущенности. В этих случаях у ребенка с полноценной нервной системой,
длительно находящегося в условиях информационной и часто эмоциональной депривации (дефицита полноценных эмоциональных контактов со взрослыми), наблюдается недостаточный уровень развития навыков, знаний, умений. Психологическая структура этого недоразвития и его прогноз будут
иными. В знакомых ситуациях такой ребенок будет ориентироваться достаточно хорошо, динамика его развития в условиях интенсивной педагогической коррекции будет очень существенной.
В то же время у здорового от рождения ребенка при условиях ранней
депривации также может наблюдаться недоразвитие тех или иных психических функций. Если ребенок не получит педагогической помощи в сензитивные сроки, то эти недостатки могут оказаться необратимыми.
По мнению У. В. Ульенковой, в плане компенсации большое значение
имеет возраст ребенка, состояние его здоровья, специфика микросоциальной
среды, характер задержавшейся в развитии функции, ее сочетание с другими
психологическими особенностями ребенка, своевременность организации
коррекционно-педагогической работы с ним.
Остановимся подробнее на психолого-педагогической характеристике
детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза.
У всех старших дошкольников с задержкой психического развития незрелость функционального состояния центральной нервной системы слабость
процессов торможения и возбуждения, затруднения в образовании сложных
условных связей, отставании в формировании систем межанализаторных связей (В.И.Насонова).
Поскольку большинство психических функций (пространственные
представления, мышление, речь и др.) имеют сложное комплексное строение
и основаны на взаимодействии нескольких функциональных систем, то и
367
формирование такого рода взаимодействий у детей с задержкой психического развития не только замедлено, но и происходит иначе, чем у нормально
развивающихся сверстников.
Следовательно, соответствующие психические функции складываются
не так, как при нормальном развитии. Для детей этой группы характерна значительная неоднородность нарушенных и сохранных звеньев психической
деятельности, а также ярко выраженная неравномерность формирования разных сторон психической деятельности.
У старших дошкольников с задержкой психического развития запас
конкретных знаний гораздо беднее, чем у нормально развивающих детей того же возраста. Значительные отличия обнаруживаются и в области практических обобщений. У 7-летнего ребенка с задержкой психического развития
преобладают не обобщенные, а разрозненные знания, связанные в основном с
конкретной ситуацией. Вместе с тем понятия, которыми пользуются эти дети, очень бедны по содержанию, зачастую неадекватно осмысливаются.
У детей с задержкой психического развития наблюдается низкий (по
сравнению с нормально развивающимися сверстниками) уровень развития
восприятия. Это проявляется в необходимости более длительного периода
времени для приема и переработки сенсорной информации, особенно в
сложных условиях (например, при наличии одновременно действующих речевых раздражителей, имеющих для ребенка значимое смысловое и эмоциональное содержание). Отмечается недостаточность, ограниченность, фрагментарность знаний этих детей об окружающем мире, затруднения при узнавании предметов, находящихся в непривычном положении контурных и схематических изображений. Одной из особенностей восприятия таких детей
является то, что сходные качества предметов воспринимаются ими как одинаковые. У таких дОШКОЛЬНИКОВ недостаточно сформированы пространственные представления, ориентировка осуществляется на уровне практических действий затруднено восприятие перевернутых изображений, возникают трудности при пространственном анализе и синтезе ситуации. Развитие
368
пространственных представлений тесно связано со становлением конструктивного мышления. Так, при складывании сложных геометрических фигур и
узоров дети с ЗПР часто не могут осуществить полноценный анализ формы,
установить симметричность, тождественность частей конструируемых фигур, расположить конструкцию на плоскости, соединить ее в единое целое.
Необходимо отметить, что относительно простые узоры дети с ЗПР в отличие от умственно отсталых выполняют правильно.
Значительные «ножницы» наблюдаются у детей данной категории между формированием практических умений и навыков в области пространственных отношений и возможностью их осознания и отражения в речи. Эти
дети испытывают большие трудности в понимании логико-грамматических
структур, выражающих пространственные отношения, им сложно дать словесный отчет при выполнении заданий, основанных на осознании этих отношений.
Дети с ЗПР не всегда узнают и часто смешивают сходные по начертанию буквы и их отдельные элементы; часто ошибочно воспринимают сочетания букв и т. д. По мнению ряда зарубежных психологов, в частности
Е.П.Спионек, такое отставание в развитии зрительного восприятия является
одной из причин трудностей, испытываемых этими детьми в обучении.
В качестве наиболее характерных для детей с ЗПР особенностей внимания отмечаются его неустойчивость, рассеянность, низкая концентрация,
трудности переключения. Снижение способности распределять и концентрировать внимание особенно проявляется, в, условиях, когда выполнение задания осуществляется при наличии одновременно действующих речевых раздражителей, имеющих для детей значительное смысловое и эмоциональное
содержание.
Недостатки организации внимания обусловливаются слабым развитием» интеллектуальной активности детей, несовершенством навыков и умений самоконтроля, недостаточным развитием чувства ответственности и интереса к учению. У детей с ЗПР отмечается неравномерность и замедлен-
369
ность развития устойчивости внимания, а также широкий диапазон индивидуальных и возрастных различий этого качества. Наблюдаются недостатки
анализа при выполнении заданий в условиях повышенной скорости восприятия материала, когда дифференцирование сходных раздражителей становится затруднительным. Усложнение условий работы ведет к значительному
замедлению выполнения задания, но продуктивность деятельности при этом
снижается мало.
Достаточно равномерно происходит у детей этой категории развитие
переключения внимания. Коррелятивный (сравнительный) анализ выявляет
слабую взаимосвязь переключаемости и других характеристик внимания у
детей с ЗПР. Большинство исследователей отмечают, что недостатки произвольного внимания (истощаемость, слабая способность к сохранению его устойчивости) характеризуют познавательную деятельность при задержке психического развития. Неустойчивость внимания и снижение работоспособности у детей данной категории имеют индивидуальные формы проявления.
Так, у одних детей максимальное напряжение внимания и наиболее высокая
работоспособность обнаруживаются в начале выполнения задания и неуклонно снижаются по мере продолжения работы; у других детей наибольшее
сосредоточение внимания наступает после некоторого периода деятельности,
т. е. этим детям необходим дополнительный период времени для включения
в деятельность; у третьей группы детей отмечаются периодические колебания внимания и неравномерная работоспособность на протяжении всего выполнения задания.
Еще одним характерным признаком задержки психического развития
являются отклонения в развитии памяти. Картина отклонений в развитии
мнемической деятельности имеет сложный и своеобразный вид: повышенная
тормозимость мнемических следов под воздействием помех и их взаимовлияние друг на друга сочетается с уменьшением объема памяти и скорости
запоминания. Механическая память этих детей характеризуется снижением
продуктивности первых попыток запоминания. Но время, необходимое для
370
полного заучивания, близко к норме. Дети, хотя и испытывают затруднения
на начальном этапе запоминания слов,
Е
большинстве случаев успешно
справляются с заданием (умственно отсталые с ним не справляются). Непроизвольное запоминание у детей 6 – 8-летнего возраста с задержкой психического развития менее продуктивно, чем у 5-6 летних нормально развивающих
детей. У детей с задержкой психического развития отмечаются снижение
продуктивности произвольного запоминания и его неустойчивость, особенно
в условиях значительной нагрузки, при этом отмечается большая сохранность непроизвольной памяти по сравнению с произвольной, заметное преобладание наглядной памяти над словесной. Низкий уровень самоконтроля в
процессе заучивания и воспроизведения, неумение организовывать свою работу объясняется недостаточной познавательной активностью и целенаправленностью при запоминании и воспроизведении, а слабое умение использовать рациональные приемы запоминания создает недостаточный объем и точность запоминания, низкий уровень опосредованного запоминания,
преобладание механического запоминания над словесно-логическим. Среди
нарушений кратковременной памяти - повышенная тормозимость следов ассоциаций под воздействием помех и внутренней интерференции (взаимовлияние различных мнемических следов друг на друга). Дети этой группы с
трудом овладевают сложными видами памяти. На передний план в структуре
нарушений мнемической деятельности выступает недостаточное умение
применять специальные приемы запоминания, такие как смысловое соотнесение, классификация и очень показательно в плане диагностики выполнения
задания на изучение опосредственного запоминания: называются слова, и ребенка просят, чтобы он для облегчения запоминания подобрал к каждому,
слову картинку. Глядя на картинки, ребенок должен воспроизвести заданные
слова. При выполнении этого задания дети с задержкой психического здоровья подбирают для запоминания те же картинки, что и их нормально развивающиеся сверстники. Однако последующее воспроизведение слов на основе отобранных ими картинок вызывает значительные затруднения, часто вос-
371
производятся совсем не те слова, которые были названы экспериментатором.
Следовательно, основные трудности эти дети испытывают в тех случаях, когда требуется продуктивно использовать интеллектуальный прием. Умственно же отсталые дети не могут логично подобрать к заданному слову картинку и воспроизвести по ней слово. В отличие от детей с задержкой психического здоровья они испытывают большие трудности, как в применении определенного приема, так и в продуктивности его использования.
О том, что дети с задержкой психического развития с трудом овладевают сложными видами памяти, говорят такие факты: независимо от структуры и содержания материала, вплоть до 9-10 лет, эти школьники преимущественно пользуются механическим заучиванием, в то время как у нормально
развивающихся детей в этот период интенсивно развивается произвольное
опосредованное запоминание.
Выраженное отставание и своеобразие обнаруживаются и в развитии
мыслительной деятельности этих детей. Для формирования сложных форм
мыслительной деятельности необходимо полноценное развитие мышления генетически наиболее ранних форм мышления: наглядно-действенного и наглядно-образного. Недоразвитие этих форм мышления в той или иной мере
отрицательно сказывается на всех последующих этапах умственного развития ребенка.
В плане развития наглядно-действенного мышления дошкольники с задержкой психического развития заметно превосходят умственно отсталых
детей и приближаются к норме.
Вместе с тем у детей такой категории экспериментально выявлена выраженная недостаточность наглядно-образного мышления. Так, в конце дошкольного детства эти дети могут успешно классифицировать предметы по
таким наглядным признакам, как цвет и форма, однако с большим трудом
выделяют в качестве общих признаков материал и величину предметов, затрудняются в абстрагировании одного признака и сознательном его противо-
372
поставлении другим, в переключении с одного принципа классификации на
другой.
У детей этой категории недостаточно сформирована аналитикосинтетическая деятельность во всех видах мышления, при анализе предмета
или явления дети называют лишь поверхностные, несущественные качества с
недостаточной полнотой и точностью. В результате дети с ЗПР выделяют в
изображении почти вдвое меньше признаков, чем их нормально развивающиеся сверстники.
Данная категория детей испытывает существенные трудности
В вычле-
нении составных частей многоэлементарной фигуры и установлении особенностей их расположения, не учитывая малозаметные детали. Еще большие
трудности возникают перед ними при необходимости синтезировать, мысленно объединить определенные свойства объекта. При складывании сложных геометрических узоров по образцу выяснилось, что установление подобия и тождества между простыми формами не представляется трудным для
детей с ЗПР, однако решение сложных задач (сложить фигуры по образцу из
большого числа элементов) уже вызывает существенные затруднения. Успешность решения таких задач зависит не только от числа элементов в образце, но и от их взаимного расположения. Некоторые затруднения у этих
детей вызывают задания, в которые отсутствует наглядный образец. Очевидно, не только опора на представление, но и само мысленное воссоздание образа заданного объекта составляют трудность для детей с задержкой психического развития. Успешность выполнения заданий по образцу зависит от
того, соответствует ли образец складываемому изображению по размеру,
обозначены ли на нем части, из которых он составляется. У четвертой части
этих детей процесс решения наглядно-практических задач протекает как бессистемное и неупорядоченное манипулирование отдельными элементами
складываемого объекта. Данные исследования говорят о недостаточной подвижности образов-представлений данной категории детей.
373
Процесс обобщения родовых понятий существенно зависит от объема
конкретного материала, которым оперирует ребенок, поэтому родовые понятия у детей с задержкой психического развития носят диффузный, слабодифференцированный характер. Эти дети обычно в состоянии воспроизвести
то или иное понятие лишь после предъявления им значительного числа соответствующих предметов или их изображений, тогда как нормально развивающиеся дети выполняют эту задачу после предъявления одного - двух
предметов.
При проведении операции «Классификация» основная трудность для
этих детей также связана с тем, что они не могут мысленно совместить два
и более признака предмета или явления. Но такая деятельность может быть
довольно успешной при возможности практической деятельности с объектами классификации. Однако, правильно сгруппировав предметы по родовой
принадлежности, дети с ЗПР часто не могут обозначить выделенную группу
соответствующим словом,
объяснить принцип, по которому проводится
классификация. У дошкольников 6-7 - летнего возраста с задержкой психического развития, как правило, основные мыслительные операции не сформированы на словесно-логическом уровне. Осуществление логического вывода из двух предложенных посылок им малодоступно. Дети не владеют иерархией понятий. Задания на классификацию они выполняют на уровне речевого
наглядно-образного
мышления, а не конкретно-понятийного, как это должно быть в данном возрасте. Например, при классификации ребенок с ЗПР объединяет лису со
свиньей, объясняя, что «они стоят». Однако словесно сформулированные задачи, относящиеся к ситуациям, основанным на житейском опыте детей, решаются ими на более высоком уровне, чем простые задания, в основе которых лежит наглядный материал, с которым дети ранее не сталкивались. Этим
детям наиболее доступны задания на аналогии, при выполнении которых
можно опереться на образец, на свой житейский опыт. Но при решении таких
374
задач дети допускают большое количество ошибок вследствие недостаточно
четко сформированных образцов и неадекватного их воспроизведения.
У детей с ЗПР отмечается несформированность антиципирующего анализа (от лат. - «понятие, означающее представление о предмете, явлении, результате действия возникающее до того, как они будут реально восприняты
или осуществлены»), что приводит к неумению предвидеть результаты своих
действий. Особые трудности вызывают те задания, при выполнении которых
нужно установить разной сложности причинно-следственные связи, построить программу события. Для диагностики весьма показательно задание «Последовательные картинки». При выполнении такого задания требуется расположить серию сюжетных картинок в логической последовательности. Задание основано на наглядном материале, однако требует необходимого анализа основных элементов изображения на каждой картинке, установления их
взаимосвязей и причинно-следственных отношений. Опираясь на разрозненные картинки, следует построить программу события. Не случайно дети с
ЗПР из заданий на наглядном материале показывают наиболее низкие результаты именно при выполнении этого задания.
Сравнивая успешность решения наглядно-практических и словесных
задач, Т.В. Егорова выделила три группы: дети с ЗПР, у которых при относительно высоком уровне развития наглядно-практического мышления отстает
словесно-логическое; дети с недоразвитием того и другого видов мышления;
дети, по уровню словесно-логического мышления, приближающиеся к нормально развивающимся сверстникам, но значительно отстающие от них по
сформированности наглядно-практического мышления (наблюдается редко).
У детей с ЗПР обнаруживается недостаточный уровень сформированности основных интеллектуальных операций: анализа, синтеза, сравнения,
обобщения, абстракции. Отмечается непланомерность анализа, недостаточная его тонкость, односторонность, обобщения расплывчаты и слабо дифференцированы.
375
Очень показательным, отличающим, детей с задержкой психического
развития как от нормально развивающихся, так и от умственно отсталых, является следующий факт: при выполнении задании «четвертый лишний» требуется исключить одну картинку из четырех как не подходящую к данному
понятию. Расширение объема конкретного материала всегда приводит к воспроизведению значительного числа общих понятий, называемых детьми при
меньшем объеме предметного материала. Так, введение добавочных предметов (не «четвертый лишний», а «шестой лишний») помогает им правильно
выделить предмет и объяснить принцип, по которому происходит такое выделение.
Для мышления, как деятельности детей с ЗПР, характерно отсутствие
готовности к решению интеллектуальных задач, недостаточная выраженность ориентировочного этапа в их решении, неспособность к необходимому
умственному усилию, неумение контролировать себя в ходе выполнения задания.
У таких детей наблюдается пониженная обучаемость. При обучении у
них формируются малоподвижные связи, воспроизводимые в неизменном
порядке, наблюдается ослабление регуляции во всех звеньях процесса учения. Неумение подчинять свою деятельность поставленной цели сочетается с
трудностями в планировании своих действий, с несформированностью самоконтроля.
Многие исследователи отмечают, что по построению логических суждений и умозаключений по аналогии дети с задержкой психического развития ближе к нормально развивающимся детям, а по умению строить выводы
из посылок и доказывать истинность сужений - к умственно отсталым. Для
детей с ЗПР характерна и инертность мышления, которая проявляется в разных формах. Так, при обучении у детей формируются малоподвижные, косные ассоциации, которые не поддаются перестройке. При переходе из одной
системы знаний и навыков к другим эти дети склонны применять старые, уже
отработанные способы, не видоизменяя их, что в итоге приводит к трудно-
376
стям переключения с одного способа действия на другой. Особенно ярко
инертность проявляется при работе с проблемными задачами, которые требуют самостоятельного поиска способа решения. Вместо осознания задачи,
поиска адекватного способа решения в большинстве случаев осуществляется
репродуцирование наиболее привычных способов, происходит своеобразная
подмена задания и, следовательно, не развивается способность к саморегуляции, не формируется мотивация достижения успехов, ей на смену развивается мотивация избегания неудач.
Еще одной особенностью мышления детей с задержкой психического
развития является снижение познавательной активности. У всех детей с ЗПР
наблюдается снижение активности во всех видах деятельности. Одни дети
практически не задают вопросов о предметах и явлениях окружающей действительности, это медлительные, пассивные дети с замедленной речью. Другие задают вопросы, касающиеся в основном внешних свойств окружающих
предметов, обычно они несколько расторможены, многословны.
При обучении недостаточность познавательной активности проявляется и в том, что эти дети не стремятся эффективно использовать время, отведенное на выполнение задания, высказывают мало суждений в предположительном плане до момента решения задачи. При запоминании снижение познавательной активности проявляется в недостаточной эффективности использования времени, предназначенного для первоначальной ориентировки в
задании, в необходимости постоянного побуждения извне к припоминанию,
неумения использовать приемы, облегчающие запоминание, в резко сниженном уровне самоконтроля.
Низкая познавательная активность особенно проявляется по отношению к объектам и явлениям, находящимся вне круга, определяемого взрослым. Об этом свидетельствуют поверхностность и неполнота знаний о предметах и явлениях окружающего мира, которые приобретаются детьми преимущественно из источников массовой информации, книг, путем общения
со взрослым. Вместе с тем весьма показательно и важно при диагностике
377
ЗПР и обучении этих детей значительное расхождение у них между результатами самостоятельного решения задания и выполнения его с помощью
взрослого. Это свидетельствует о больших потенциальных возможностях в
коррекции данной аномалии развития. Деятельность детей с задержкой психического развития характеризуется общей неорганизованностью, импульсивностью, недостаточной целенаправленностью, слабостью речевой регуляции; низкой активностьк во всех видах речевой деятельности, особенно спонтанной.
Формирование речевой деятельности этой категории детей носит также
специфический характер. Хотя бытовая речь последних мало отличается от
нормы, но словарь сужен, особенно активный. Объем понятий недостаточен,
а иногда содержание понятий просто ошибочно. У таких детей затруднено
формирование эмпирических грамматических обобщений. По-иному происходит становление словообразовательной системы языка, отстает развитие
способности осознавать речевую действительность как что-то отличное от
предметного мира. Ряд грамматических категорий в их речи отсутствует. Для
речевой деятельности характерна недостаточность монологической речи. У
этих детей чаще встречаются дефекты произношения, им плохо дается звуковой анализ слов они недостаточно владеют звуковым образом слова. Такие
дети испытывают существенные трудности в словесной регуляции деятельности, а также большие затруднения испытывают в овладении грамматическими понятиями, их дифференцировании и т.д.
Приступая к работе, дети часто проявляют нерешительность, задают
вопросы, которые, как правило, касаются того, что уже было сказано воспитателем, учителем.
Выраженные трудности дети испытывают при выполнении задания содержащего несколько инструкций: обычно не осмысливают задание в целом,
часто нарушают последовательность в работе, затрудняются в переключении
с одного приема на другой. Некоторые инструкции дети вообще не выполняют, а правильности выполнения других может мешает наличие соседних
378
инструкций. Но те же самые инструкции, представленные по отдельности,
обычно не вызывают затруднений.
Недостаточность регулирующей функции речи проявляется в затруднениях детей при словесном обозначении совершаемых действий, в выполнении заданий, предложенных речевой инструкцией. В словесных отчетах
детей о проделанной работе обычно нет четкого обозначения последовательности произведенных действий, и в то же время часто содержится описание
второстепенных, малозначимых моментов.
У детей данной категории нарушен и необходимый поэтапный контроль над выполняемой деятельностью, они часто не замечают соответствия
своей работы предложенному образцу, не всегда находят допущенные ошибки, даже после просьбы взрослого проверить выполненную работу.
Эти дети очень редко могут адекватно оценить свою работу и правильно мотивировать свою оценку, которая часто завышена. На просьбу объяснить, почему они именно так оценивают свою работу, дети дают необдуманные ответы, не устанавливают и не осознают зависимость неудачного результата от неверно выбранного способа деятельности или ошибочно выполненных действий.
Даже если задача «принята» ребенком, то возникают
трудности при ее решении, так как не анализируются ее условия в целом, не
намечаются возможные пути решения, полученные результаты не контролируются, а допущенные ошибки не исправляются. Старших дошкольников с
задержкой психического развития по особенностям их деятельности И. А.
Коробейников условно разделил на две группы. К первой группе были отнесены дети, у которых наблюдается интерес к выполняемой работе; вместе с
тем при столкновении с трудностями нарушается целенаправленность деятельности, снижается активность, действия становятся нерешительными. В
большинстве случаев внешняя стимуляция и создание ситуации успеха,
улучшая продуктивность работы, способствуют преодолению этого явления.
Результаты деятельности во многом зависят от того, насколько взрослый поможет ребенку мобилизовать свои усилия, найти новые стимулы для работы.
379
Ко второй группе были отнесены дети с менее выраженным интересом к работе, невысокой активностью. При возникновении трудностей в решении
указанные особенности становятся более выраженными, и требуется значительная внешняя стимуляция для продолжения работы. Даже при оказании
большого объема помощи разного вида (вплоть до наглядного обучения)
уровень достижений у детей этой группы значительно ниже, чем у детей первой группы.
Дети с задержкой психического развития испытывают трудности при
необходимости сосредоточиться для поиска решения, проблемы, что связано
и со слабым развитием у них эмоционально-волевой сферы. В связи с этим у
последних часты колебания уровня работоспособности и активности, смена
«рабочих» и «нерабочих» состояний. На занятии такие дети в состоянии работать не более 12-15 мин, после чего наступает утомление, активность и
внимание резко снижаются, возникают импульсивные, необдуманные действия; в работе появляется много ошибок и исправлений; часты вспышки раздражения или отказ от работы в ответ на указание педагога.
Г.Н.Жаренкова указывает на тот факт, что для деятельности ребенка с
задержкой психического развития характерны:
- импульсивность действий;
- малая
значимость
образца
и
низкий
уровень
самоконтроля
при выполнении задания (очень бегло осматривает образец, не сверяется с
ним ни в ходе выполнения задания, ни после его завершения, образец не
привлекает к себе внимание даже при неудовлетворительном выполнении задания);
- отсутствие целенаправленности в работе (хаотичность действий, неумение подчинить свою деятельность единой цели,
обдумать ход вы-
полнения работы);
- низкая продуктивность деятельности (даже в сюжетно-ролевой игре недостаточно творческих элементов);
- нарушения или утрата программы деятельности;
380
- ярко выраженные трудности в речевом изложении деятельности, которые иногда принимают форму грубого несоответствия речи и действия.
Требование непременно объяснить выполнение каждой операции вызывает наступление эмоционального срыва, дети отказываются отвечать, выполнять задание, на глазах появляются слезы, все это они объясняют наступлением усталости. Однако, как только дошкольники начинают работать,
молча, появляется большое количество ошибок. Причем свои ошибки они
замечают, только тогда, когда действия снова начинают сопровождаться речью..
Один из важнейших компонентов готовности ребенка к школьному
обучению - уровень развития его мотивационной сферы. У детей рассматриваемой категории к началу школьного обучения еще зачастую преобладает
игровая мотивация. Те дошкольники, у которых отмечается мотивация учебной и практической деятельности, проявляют более высокую познавательную активность, значительно продуктивнее трудятся на уроках.
У детей с задержкой психического развития снижена потребность в
общении как со сверстниками, так и со взрослыми. У большинства из них
обнаруживается повышенная тревожность по отношению к взрослым, от которых они зависят. Новый человек привлекает их внимание значительно в
меньшей степени, чем новый предмет. В случае затруднений в деятельности
такой ребенок скорее склонен прекратить работу, чем обратиться к
взрослому за помощью, вместе с тем соотношение разных видов контактов
со взрослыми характеризуется резким преобладанием деловых контактов.
Обращение к взрослому как к партнеру по деятельности почти не отмечается.
Крайне невелико количество контактов, обусловленных познавательным отношением к объектам деятельности; относительно редко наблюдаются личностные контакты со взрослыми. Дети почти не стремятся получить от
взрослого оценку своих качеств в развернутой форме, обычно их удовлетворяет оценка в виде недифференцированных определений («хороший мальчик», «молодец»), а также непосредственное эмоциональное одобрение
381
(улыбка, поглаживание и т. д.). Необходимо отметить, что хотя дети по собственной инициативе крайне редко обращаются за одобрением, но в большинстве своем они очень чувствительны к ласке, сочувствию, доброжелательному отношению. Если общение со взрослым окрашено в эмоционально
положительные тона, то они стремятся сделать его более продолжительным
во времени, становятся более работоспособными, реже ссылаются на усталость. Среди личностных контактов детей с задержкой психического развития преобладают наиболее простые. Интимные сообщения, беседы о личности взрослого встречаются крайне редко.
Таким образом, общение детей со взрослыми находится на более низком уровне развития, чем у их нормально развивающихся сверстников. наблюдаются снижение потребности в общении со сверстниками, а также низкая эффективность их общения друг с другом во всех видах деятельности..
Ряд зарубежных исследователей, в частности 3. Тржесоглава, в качестве ведущих в характеристике личности дошкольников с задержкой психического развития выделяют слабую эмоциональную устойчивость, (т.е. эмоциональную лабильность-изменчивость фона настроения), нарушение самоконтроля во всех видах деятельности, агрессивность поведения и его провоцирующий характер, трудности приспособления к детскому коллективу во
время игры и занятий, суетливость, частую смену настроения, неуверенность,
чувство страха, манерничанье, фамильярность по отношению к взрослому.
Интересные замечания к характеристике личности дошкольника с
задержкой психического развития
делает
М. Вагнерова. Она отмечает
большое количество реакций, направленных против воли родителей, частое
отсутствие правильного понимания своей социальной роли и положения, недостаточную дифференциацию лиц и вещей, ярко выраженные трудности в
различении важнейших черт межличностных отношений. Все это свидетельствует о недоразвитии у детей определенной социальной зрелости.
Одним из диагностических признаков задержки психического развития
у детей рассматриваемой группы выступает несформированностъ игровой
382
деятельности. Проведенное Е. С. Слепович изучение игрового поведения
старших дошкольников с задержкой психического развития показало, что в
рамках традиционно применяемых в дошкольных учреждениях форм и
приемов его организации осуществить формирование игровой деятельности
весьма затруднительно. Ведущей деятельностью в дошкольном возрасте является сюжетно-ролевая игра. Если у нормально развивающихся детей к
шести годам сюжетная игра достигает своего наивысшего расцвета, то у
дошкольников данной категории она находится на значительно более ранних этапах своего становления: сюжет игры обычно не выходит за пределы
бытовой тематики; содержание игр отношения (игровые и реальные), способы общения и действия, сами игровые роли бедны, охватывают небольшое
игровое общество на короткий временной срок. Диапазон нравственных
норм и правил общения отражаемый детьми в играх, очень невелик, беден
по содержанию, и, следовательно, недостаточен в плане подготовки их к обучению в школе. В играх отчетливо проявляются отсутствие творчества, слабость воображения и существенные трудности в принятии на себя роли. Усложнение правил игры зачастую приводит к ее фактическому распаду. Самостоятельно дети с задержкой психического развития не проявляют активности в совместной игровой деятельности. Даже если взрослый побуждает детей к игровой деятельности и оговаривает ее тему, они параллельно разворачивают одинаковые или разные сюжеты, не пытаясь, вступить друг с другом в
общение. В отличие от умственно отсталых дети с ЗПР всегда совершают
действия, адекватные тем предметам и игрушкам, которыми ого оперируют. В
их действиях с игровыми атрибутами присутствует правильная ориентация на свойства используемых объектов, личностей ( отношение к игрушкам, особенно сюжетным, обозначающим живых существ (куклы, мишки, зайцы и др.). В то же время у этих детей практически не отмечаются
действия, реализующие отношения между персонажами. Роль и заключенное в
ней ролевое правило не выступают в качестве регулятора деятельности (на-
383
пример, в игре «Больница» пациент может хватать, перебирать игровые атрибуты врача).
У дошкольников с ЗПР наблюдаются существенные трудности в формировании воображаемой ситуации, которая придает смысл действиям в игре,
переводит действия с предметно-манипулятивного на уровень игровой деятельности, делает игру мотивированной. В основе этих трудностей, прежде
всего, лежит бедность образной сферы: недостаточная обобщенность и обратимость сложившихся в жизненном опыте знаний и представлений, трудности
в произвольном оперировании данными непосредственного опыта, малая
эмоциональная окрашенность действий.
Нарушена мотивационно-целевая основа игровой деятельности: резке
снижена активность в игровом поведении, возникают ярко выраженные
трудности в самостоятельном создании плана-замысла игры,
В
целена-
правленном его развертывании. Игра носит, в основном, неречевой характер.
Сюжет игры не выходит за пределы бытовой темы, он является ситуативным,
нестойким.
Таким образом, несформированная игровая деятельность старших
дошкольников с задержкой психического развития не может способствовать
формированию у них психологической готовности к школьному обучению.
Психическое недоразвитие у детей с задержкой психического развития
проявляется, прежде всего, в снижении уровня обучаемости по сравнению с нормально развивающимися детьми. Но в отличие от умственно
отсталых они обладают относительно высокой обучаемостью, поэтому после оказанной им помощи в большинстве случаев могут овладеть способом решения предлагаемой задачи и пользоваться им в дальнейшем.
В связи с этим, по мнению большинства исследователей, диагностика
задержки психического развития должна осуществляться преимущественно в медико-психолого-педагогическом плане. С одной стороны, это
связано с тем, что у части детей с ЗПР отсутствует выраженная
384
неврологическая симптоматика, а с другой - имеющиеся неврологические симптомы и некоторые другие особенности этих детей напоминают картину, наблюдаемую при легкой умственной отсталости.
Остаточная неврологическая симптоматика не может служить
основанием для дифференциальной диагностики, поскольку подобные
симптомы, как и симптомы церебральной астении, могут наблюдаться и у
нормально развивающихся детей, перенесших в раннем возрасте
заболевания, затронувшие центральную нервную систему. В этом случае
дифференциальная диагностика оказывается наиболее успешной, если
опирается на результаты психологических методик, в частности нейропсихологических проб. Обследование лучше строить в форме обучающего эксперимента. В процессе психолого-педагогического изучения
рекомендуется применять задания в наглядно-действенном плане, что
значительно повышает качество их выполнения. Для более объективной
оценки уровня развития мышления необходимо сопоставлять результаты
работы ребенка в заданиях со словесно-логическим и нагляднодейственным материалом. У детей с задержкой психического развития велик разрыв между тем, как они могут выполнить задание самостоятельно
и как - с помощью взрослого. В отличие от умственно отсталых они
лучше используют помощь и способы применения показанного способа
действия при выполнении аналогичных заданий. Этот факт очень важен как для диагностики задержки психического развития, так и для
положительного прогноза при обучении таких детей. Если доминирующим признаком в структуре дефекта выступает недостаточность памяти, внимания, переключаемости и темпа психических процессов, диагностируется задержка психического развития.
В некоторых случаях окончательное решение может быть принято
только после длительного психолого-педагогического изучения в процессе обучения. Это связано с тем, что в ходе дифференциальной диагностики необходимо развести затруднения в решении заданий, возникшие по
385
различным причинам (незнание способа решения, невладение отдельными интеллектуальными операциями; недостаточность умственной деятельности функционального характера, связанная с неустойчивостью
внимания, слабостью внимания и недостаточностью речевых средств, что
имеет место при некоторых формах ЗПР; умственная отсталость).
Подытоживая вышесказанное можно сделать следующие выводы:
При ЗПР нарушение умственной деятельности наступает очень рано, поэтому становление всех психических функций происходит не
только замедленно, но и искаженно. Для детей с задержкой психического
развития характерна значительная неоднородность нарушенных и сохранных
звеньев психической деятельности, ярко выраженная неравномерность формирования разных сторон психической деятельности, а также низкая
актив-
ность во всех видах деятельности, особенно спонтанной.
Наиболее нарушенными у детей с задержкой психического развития
оказывается эмоционально-личностная сфера, общие характеристики деятельности, работоспособность (в сравнении с относительно более высокими показателями мышления и памяти); в интеллектуальной деятельности
наиболее ярко нарушения проявляются на уровне словесно-логического мышления при относительно более высоком уровне развития наглядных форм
мышления; наибольшие трудности вызывают задания, требующие установления сложных причинно-следственных связей, оперирования материалом,
отсутствующим в житейском опыте детей.
Дети указанной категории обладают достаточно высокими потенциальными возможностями, показывают относительно хорошую обучаемость.
Так, с помощью взрослого; они выполняют задания значительно лучше, чем
самостоятельно. Этот факт очень важен как для диагностики задержки психического развития, так и для положительного прогноза при обучении таких
детей.
386
Представим краткую характеристику некоторых коррекционных программ для детей с ЗПР.
На протяжении ряда лет практической работы с детьми с ЗПР
деятельность многих ученых по их изучению и оказанию им дифференцированной помощи постоянно совершенствовалась, расширялась и углублялась. Основная цель — поиск путей и средств использования всех видов детской деятельности в жизни детей в детском учреждении: ролевая игра, занятия физическими упражнениями и музыкальные, занятия продуктивными видами деятельности (ручной труд, рисование, аппликация, конструирование),
ознакомление
с
окружающим
и
др.
для
оказания
коррекционно-
педагогической помощи детям.
Содружество ученых и практиков в разработке общих проблем — это
сначала научные исследования, а затем (совместно с педагогами и другими
специалистами) разработка научно-методических технологий. К настоящему
времени наработан большой объем методической продукции, значительную
часть которой составляют коррекционно-педагогические программы. Не
имея возможности сколь-нибудь подробно представить их в контексте данной книги, лишь обозначим некоторые из них, укажем на публикации ряда
авторов.
Е. Б. Аксенова (1992) разработала коррекционную программу формирования саморегуляции как одного из компонентов общей способности к
учению у детей шестилетнего возраста с ЗПР на занятиях по развитию речи и
в ролевой игре.
Е.Е.Дмитриева (1997) создала оригинальную программу коррекции социального недоразвития детей с ЗПР, цель которой — преодоление отставания в развитии коммуникативной деятельности и выведение детей старшего
дошкольного возраста с ЗПР на уровень возрастных требований. Программа
нацелена на решение задач общеразвивающих (расширение знаний о явлениях окружающего физического и социального мира, развитие мышления и речи, формирование познавательной активности, эмпатийного отношения к
387
взрослым и сверстникам и др.) и специально направленных на формирование
коммуникативной деятельности (формирование потребности в сотрудничестве, познавательном и личностном общении, преодоление ситуативности в
общении). Автором подобран богатый иллюстративно-художественный материал для проведения с детьми бесед, чтения, обсуждения книг (беседы о
хороших и плохих поступках, «Письма доброго сказочника»). В коррекционных целях использовались разнообразные приемы и методы: наблюдения в
природе, опыты («Магнит и его свойства», «Воздух и его свойства»), работа с
разнообразным природным материалом («Буратино делает подарок для своих
друзей»), викторины, кукольные спектакли («Петрушка (Незнайка) в гостях у
ребят»), игры-драматизации и игры-путешествия (в страну «Знайки»), дидактические игры («Разговор по телефону», «Отгадайка», «Запрещенные слова»,
«Да и нет не говорите», «Кто больше»), повседневные ситуации общения детей со взрослыми (прогулки, режимные моменты), тематические родительские собрания («Значение общения со взрослым в развитии ребенка-дошкольника»).
Коррекционная программа оказала позитивное влияние на детей: основная их часть поднялась на уровень внеситуативно-познавательного общения, меньшая часть (до 14 %) — на уровень внеситуативно-личностного общения. Заметим, что в типичных условиях детского сада такие результаты
характеризуют выпускников в школу.
Коррекционно-педагогическая
программа
формирования
са-
морегуляции нравственного поведения у старших дошкольников с ЗПР, разработанная Г.И.Ефремовой (1997), предполагает стройную и теоретически
обоснованную систему работы с детьми.
В ней изучалась психологическая специфика становления сферы саморегуляции этического поведения старших дошкольников с ЗПР в сравнении с
нормально развивающимися сверстниками, была разработана и апробирована
для детей с ЗПР программа психолого-педагогической поддержки в их личностном продвижении в условиях диагностико-коррекционных групп в до-
388
школьном учреждении. По результатам работы была произведена оценка апробации коррекционной программы.
Была зафиксирована позитивная динамика в этическом поведении детей по отношению к взрослым и сверстникам. Она явилась следствием систематизированной и методичной работы с детьми по: расширению и углублению их ориентированности в этических категориях (доброжелательность,
взаимопомощь, отзывчивость, сорадость, дружелюбие, милосердие, сострадание,
148 смелость, готовность защитить слабого); обогащению детей практическим поведенческим опытом (формирование мотивов, привычек нравственного поведения, их «сплава» со знаниями о должных нормах поведения);
обеспечению им возможностей для самостоятельного переноса сформированных ранее знаний и эмоционального отношения, нравственных чувств в
повседневную жизнь.
Оценка производилась по каждой вышеуказанной этической категории
по следующим критериям:
адекватность знаний о предложенной категории, ориентация на существенные признаки при формировании суждений;
адекватность эмоционального отношения к анализируемой ситуации;
степень совпадения адекватности знаний и эмоционального отношения.
На
основе
оценочных
критериев
определялись
уровни
ориен-
тированности детей в нравственно-этических категориях (четыре уровня в
направлении от самого высокого к самому низкому). В результате коррекционной работы около 60 % детей поднялись на высокие — I и II уровни.
Учитель-дефектолог Т.Л.Захарова (1998) разработала применительно к
условиям диагностико-коррекционной дошкольной группы для детей с ЗПР
двухгодичную программу обучения математике и одновременно их общего
развития. Программа рассчитана на один год работы в старшей группе на занятиях по математике и на такой же срок в подготовительной к школе группе. На занятиях по математике в целях облегчения процесса усвоения знаний,
389
развития способностей у детей используются литературные тексты, фольклорные формы (сказки, рассказы, стихотворения, потешки, загадки).
Основной организационной формой работы являются подгрупповые и
индивидуальные занятия. Система занятий позволяет решать коррекционнопедагогические задачи в усложняющейся последовательности, поскольку они
являются интегрированными и на каждом из них ставятся как обучающие,
так и развивающие задачи. Например, с помощью загадок решается задача
приобщения детей к активной умственной деятельности, формирования умений выделять главные, существенные свойства, признаки, связи и отношения. Задания способствуют развитию внимания, памяти, воображения, речи
(пополняется словарный запас, развивается связная речь), помогают решать
задачи нравственного воспитания.
Организация и проведение занятий предполагают индивидуальный и
дифференцированный подход к детям. Так, одинаковое по теме задание может быть разным для отдельных детей по содержанию в зависимости от
уровня их развития.
Коррекционная работа строится на диагностической основе представленной серией заданий, позволяющих выявить уровень обученности детей
(знания, умения, навыки по математике) и проследить динамику их формирования.
Программа по формированию познавательной активности у старших
дошкольников с ЗПР средствами ознакомления с природой разработана учителем-дефектологом Е. В. Клюшенковой (1998) На начальном этапе работы с
детьми много внимания уделяется изучению, систематизации детских вопросов в процессе организованных занятий, в неформальном общении с детьми
(игре, труде). Педагог поощряет любое проявление пытливости ребенка, организовывает элементарную поисковую деятельность, которая может вызвать
детские вопросы, учит формулировать их, что способствует формированию
интереса к миру людей, животных, растений, расширению знаний об окружающем, а в конечном счете активизирует детскую пытливость. Эффектив-
390
ными являются такие формы работы с детьми, как составление с их участием
альбомов, оформление уголков — «Удивительное — рядом», «Хотите верьте
— хотите нет»; придумывание загадок, использование речевых логических
задач; сюжетно-дидактических игр, викторин, чтение и обсуждение рассказов, организация опытов, проблемных ситуаций.
4.7 ДЕТИ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ
Самую многочисленную группу детей с отклонениями в развитии (более 2% от общей детской популяции) составляют умственно отсталые дети, у
которых имеется диффузное органическое поражение коры головного мозга,
проявляющееся в недоразвитии всей познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы ребенка. Морфологические изменения, хотя и с неодинаковой интенсивностью, захватывают многие участки коры головного
мозга этих детей, нарушая их строение и функции.
Причины поражения коры головного мозга ребенка могут быть различны. Это зависит от того патогенного (вредоносного) фактора, который вызвал
поражение. К таким факторам обычно относят: кислородную недостаточность мозга (в периоды внутриутробного развития, родов или после рождения), травмы мозга (родовые, внутричерепные кровоизлияния), воспаления
мозга или мозговых оболочек, различные токсические воздействия, вирусные
инфекции, некоторые лекарственные препараты, употреблявшиеся матерью
во время беременности, хронический алкоголизм родителей или их наркомания, особенно матери, некоторые эндокринные заболевания, хромосомные
нарушения, наследственные заболевания без хромосомных нарушений и др.
Определенную роль играет радиация и все ухудшающиеся экологические
условия.
391
Умственно отсталые дети — это весьма полиморфная группа, в которой преобладающее большинство составляют дети-олигофрены (от греческого oligos— малоумный).
У этих детей поражение мозговых систем возникает на ранних этапах
развития: во внутриутробном (пренатальном), в постнатальном периоде, т.е.
при рождении, или в первые три года жизни ребенка, т.е. до полного становления речи. При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный (остаточный), непрогредиентный (не усугубляющийся) характер.
Ребенок-олигофрен практически здоров. Олигофрения — это не болезнь, а
такое состояние ребенка, при котором наблюдается стойкое недоразвитие
всей его психической деятельности.
Недоразвитие познавательной и эмоционально-волевой сферы у олигофренов проявляется не только в отставании от нормы, но и в глубоком
своеобразии. Они способны к развитию, хотя оно и осуществляется замедленно, атипично, иногда с резкими отклонениями. Однако это подлинное
развитие, в ходе которого происходят и количественные и качественные изменения всей психической деятельности ребенка.
Умственная отсталость, возникающая после того, как речь ребенка уже
сформировалась, встречается относительно редко. Одной из ее разновидностей является деменция — слабоумие. Как правило, интеллектуальный дефект при деменции необратим, т.к. происходит прогрессирование заболевания, которое иногда может привести к полному распаду психики. Особыми
являются случаи, когда имеющаяся у ребенка умственная отсталость сопровождается текущим психическим заболеванием (эпилепсией, шизофренией),
что усугубляет основной дефект, и прогноз развития таких детей бывает
весьма неблагоприятным.
Умственно-отсталые дети существенно различаются по степени выраженности дефекта. В отечественной дефектологии их обычно делят на три
группы: дебилы, имбецилы, идиоты. Дебилы — это дети с легкими степенями умственной отсталости. Они являются основным контингентом специаль-
392
ных детских садов и специальных школ для умственно отсталых учеников.
Дети со средней и глубоко выраженной отсталостью (соответственно имбецилы и идиоты) живут и воспитываются в семьях или помещаются в интернатные учреждения Министерства социальной защиты, где и находятся, зачастую, пожизненно.
Остановимся подробнее на психолого-педагогической характеристике
детей с умственной отсталостью легкой степени.
Исследования отечественных ученых дают основания относить к умственной отсталости только те состояния, при которых отмечается стойкое,
необратимое нарушение,
преимущественно познавательной деятельности,
вызванное органическим поражением коры головного мозга. Именно эти
признаки (стойкость, необратимость дефекта и его органическое происхождение) должны в первую очередь учитываться при диагностике умственной
отсталости.
Умственная отсталость — это не только «малое количество ума», это
качественные изменения всей психики, всей личности в целом, являющееся
результатом перенесенных органических повреждений центральной нервной
системы. Это такая атипия развития, при которой страдает не только интеллект, но и эмоции, воля, поведение, физическое развитие.
Исследования А.Р. Лурия, В.И. Лубовского, А.И. Мещерякова, М.С.
Певзнер и др. показали, что у умственно отсталых детей имеются довольно
грубые изменения в условно-рефлекторной деятельности, разбалансированность процессов возбуждения и торможения, а также нарушения взаимодействия сигнальных систем. Все это является физиологической основой для
аномального психического развития ребенка, включая процессы познания,
эмоционально-волевые процессы, личность в целом.
Для умственно отсталых характерно недоразвитие познавательных интересов, выражается в том, что они меньше, чем их нормальные сверстники,
испытывают потребность в познании.
393
У умственно отсталых на всех этапах процесса познания имеют место
элементы недоразвития, а в некоторых случаях атипичное развитие психических функций. В результате эти дети получают неполные, а порой искаженные представления об окружающем, их опыт крайне беден, суждения незрелы, поверхностны.
У таких детей оказывается дефектной уже первая ступень познания восприятие. Часто восприятие детей такой категории страдает из-за вторичных дефектов:
нарушение
слуха,
зрения,
недоразвития
речи,
но
и
при сохранных анализаторах восприятие этих детей отличается рядом особенностей, а именно:
- обобщенность восприятия (не выделяет детали, довольствуется
общим узнаванием предмета);
- затрудненность узнавания и называния предметов;
- замедление темпа восприятия;
- при восприятии текста, картин отмечаются сложности в выделении
главного, в понимании внутренних связей между частями, персонажами и
др.(из-за тугоподвижности, инертности мышления, неумения отделить главное oт второстепенного);
- дифференцированность восприятия предметов в малом объеме проявляется в замедленном темпе узнавания, оптических ошибках при узнавании
графически сходных букв, цифр, предметов, не выделении сходных по звучанию звуков, слов. Это связано с низким уровнем развития внимания, его
устойчивости, концентрации;
- узость объема восприятия: выхватывают отдельные части в обозреваемом объекте, в прослушанном тексте;
- нарушение избирательности восприятия;
- пассивность процесса восприятия: требуется постоянное побуждение,
стимулирующие вопросы, характерны трудности восприятия пространства и
времени: дети не различают правую и левую стороны, затрудняются в нахо-
394
ждении знакомых помещений, при определении времени на часах, дней недели, времен года.
Пятый год становится переломным в развитии восприятия у умственно
отсталого ребенка. Дети уже могут делать выбор по образцу (по цвету, форме, величине). У отдельных детей имеется также продвижение в развитии целостного восприятия. В тех случаях, когда детям удается выполнить предложенное задание, они пользуются зрительным соотнесением. Однако все это
проявляется скорее как тенденция развития. К концу дошкольного возраста
лишь немногие (не более половины умственно отсталых детей) достигают
уровня развития восприятия, с которого нормально развивающиеся дети начинают дошкольный возраст, хотя по способам ориентировки в задании они
опережают этот уровень. Перцептивная ориентировка возникает у них на основе усвоения отдельных эталонов, которому способствует усвоение слов,
обозначающих эти свойства и отношения. В ряде случаев выбор по слову
оказывается у умственно отсталых детей лучше, чем выбор по образцу, так
как слово выделяет для ребенка подлежащее восприятию свойство.
В развитии восприятия таких детей наряду с безусловным продвижением имеются и значительные отличия от детей с нормальным интеллектом.
Овладев выбором по образцу на основе зрительной ориентировки, дети, однако, не могут осуществить выбор из большого количества элементов, затрудняются при различении близких свойств, не могут учитывать эти свойства в действиях с дидактическими игрушками. Не достигается ими без специального обучения возможность обобщения по выделенным признакам, умение выстроить по определенному признаку ряд предметов, найти место
предмета в этом ряду.
Страдает формирование целостного образа: у 50% детей образ не может стать основой действия и не воспроизводится ребенком, ни в какой форме (ни в форме предметного изображения, ни при складывании разрезной
картинки), у другой половины имеются искаженные, неполноценные образы.
395
Хотя умственно отсталые дети осуществляют выбор по образцу, т.е.
пользуются зрительной ориентировкой, они не используют поисковые способы (примеривание, пробы). Если у них в действиях встречается затруднение,
ошибка, они не могут ее исправить, так как не переходят к пробам, к практической ориентировке. Подлинные пробы отсутствуют в действиях умственно
отсталого ребенка, так же, как и «примеривание», имеются лишь внешние
сходные с ними формальные действия. Это объясняется особенностями усвоения общественного опыта умственно отсталыми детьми.
У таких детей развитие восприятия происходит неравномерно, усвоенные детьми эталоны зачастую оказываются нестойкими, расплывчатыми, а
при отсутствии систематического повторения имеют тенденцию распадаться.
У детей отсутствует перенос усвоенного способа действия с одной ситуации
на другую. Весьма сложными, отличающимися от нормальных, оказываются
взаимоотношения между восприятием свойства, знанием его названия, возможностью действовать с учетом данного свойства и возможностью производить на его основе простейшие обобщения. Дети, успешно выделяющие
свойства во время занятий, когда педагог предлагает им подобрать парные
картинки, совсем не могут выделять их в быту, в самостоятельной деятельности, например, когда нужно найти предмет в помещении.
Особенности восприятия и осмысливания детьми учебного материала
неразрывно связаны с особенностями их памяти. Основные процессы памяти
- запоминание, сохранение и воспроизведение - у умственно отсталых детей
имеют специфические особенности. Незрелость восприятия, неумение пользоваться приемами запоминания и припоминания приводит умственно отсталых детей к ошибкам при воспроизведении. Наибольшие трудности вызывает
воспроизведение словесного материала.
Таким образом, для умственно отсталого ребенка характерно большое
отставание в сроках развития восприятия. Поздно и часто неполноценно происходит соединение восприятия со словом, а это, в свою очередь, задерживает формирование представлений об окружающем предметном мире.
396
Процесс восприятия неразрывно связан с мышлением (анализ, синтез,
сравнение, обобщение, абстракция, конкретизация). Все операции мышления
у умственно отсталых детей недостаточно сформированы и имеют своеобразные черты.
Первая форма мышления, у нормально развивающегося ребенка, - наглядно-действенное мышление. Оно возникает в практической деятельности
(бытовой и предметно-игровой) и направлено на ее обслуживание.
У умственно отсталых детей наглядно-действенное мышление характеризуется отставанием в темпе развития. Далеко не всем детям к концу дошкольного периода оказывается доступным решение даже таких практических задач, в которых действие, выполнимое рукой или орудием, прямо направлено на достижение практического результата, т.е. на перемещение
предмета, его использование или изменение. Между тем, дети с нормальным
интеллектом решают эти задачи в младшем возрасте (от 2 до 3 лет).
Умственно отсталые дети очень часто не осознают наличия проблемной ситуации, а в тех случаях, когда понимание в целом есть, не связывают
поиски решения с необходимостью использования вспомогательных средств.
В тех случаях, когда дети с помощью взрослого применяют вспомогательные
средства, они не достаточно обобщают собственный опыт действия и не могут использовать его для решения новых задач, что выражается в отсутствие
переноса опыта в новую ситуацию. У детей такой категории отсутствует активный поиск решения, они часто остаются равнодушными как к результату,
так и к процессу решения задачи даже в тех случаях, когда задача выступает
как игровая. У тех детей, которые пытаются выполнить задание, как правило,
имеются лишь ориентировка на цель без учета условий ее достижения.
Умственно отсталые дети дошкольного возраста, в отличие нормально
развивающихся сверстников, не умеют ориентироваться в пространстве, не
используют прошлый опыт, не могут оценивать свойства объекта и отношение между объектами, испытывают ряд трудностей моторного характера. В
связи с тем, что оценка свойств предмета у детей данной категории очень за-
397
труднена, они не отбрасывают ошибочные варианты и повторяют одни и те
же непродуктивные действия. Фактически у таких детей отсутствуют подлинные пробы.
В наглядно действенном мышлении в процессе решения задач существенную роль играет собственная речь ребенка. У нормально развивающихся
детей дошкольного возрасти в речевом сопровождении имеется оценка собственных действий, оценка результата, планирование действий, исходя из
оценки условий задачи, привлечения прошлого опыта. В речи умственно отсталого дошкольника наблюдается только оценка результата действия.
Особо отмечается, что, в отличие от нормально развивающихся детей,
у умственно отсталых детей изменения, которые происходят по мере взросления в развитии наглядно-действенного мышления, без специального обучения, незначительны. До конца дошкольного возраста у них фактически отсутствует возможность решения наглядно образных задач.
Безусловно, у детей с умственной отсталостью легкой степени наблюдается и отставание элементов словесно логического мышления, они развиваются замедленно и имеют качественное своеобразие. По иному, чем в норме, складывается соотношение наглядного и словесно-логического мышления.
В дошкольном возрасте у ребенка с нормальным интеллектом развивается несколько видов деятельности: игровая, изобразительная, конструктивная, элементы трудовой. К концу дошкольного возраста начинают складываться и элементы учебной деятельности.
Хотя ведущей деятельностью ребенка-дошкольника является сюжетноролевая игра, роль остальных видов деятельности - особенно изобразительной и конструктивной - в психическом развитии ребенка чрезвычайно велика. Каждая деятельность ставит определенные задачи перед моторикой, восприятием, мышлением, речью, личностью ребенка и требует определенного
уровня их развития.
398
К началу дошкольного возраста у умственно отсталых детей фактически не возникает предметная деятельность. К 5-6 годам дети в основном овладевают специфическими манипуляциями, которые должны стать основой
для формирования зрительно-двигательной координации и выделения
свойств и отношений, но без специального обучения этот процесс идет медленно, т.к. у детей не возникает интереса к окружающему их предметному
миру. Интерес детей к предметам, в частности к игрушкам, оказывается
кратковременным, т.к. побуждается лишь их внешним видом.
Наряду с неспецифическими манипуляциями у детей наблюдается
большое количество неадекватных действий с предметами. Количество их
резко убывает лишь к школьному возрасту, уступая место специфическим
манипуляциям, ведущим к ознакомлению с предметами. Без специального
обучения ведущей деятельностью умственно отсталого ребенка к концу дошкольного возраста оказывается не игровая, а предметная. В игре наблюдается стереотипность, формальность действий, отсутствует замысел, нет даже
элементов сюжета. Дети не используют предметы-заместители, тем более
они не могут замещать действия с реальными предметами, изображением или
речью. Таким образом, функция замещения в игре не возникает. Не развивается в игре умственно отсталого ребенка и функция речи, у таких детей наблюдается отсутствие не только планирующей или фиксирующей речи, но,
как правило, и сопровождающей.
Особенности восприятия и осмысления детьми учебного материала
неразрывно связаны с особенностями их памяти. Основные процессы памяти
- запоминание, сохранение и воспроизведение – у умственно отсталых детей
имеют специфические особенности, т.к. формируются в условиях аномального развития. Такие дети лучше запоминают внешние, иногда случайные, зрительно воспринимаемые признаки. Труднее ими осознаются или запоминаются логические связи. У умственно отсталых детей позже, чем у их нормально развивающихся сверстников, формируется произвольное запоминание, при этом преимущество преднамеренного запоминания у умственно от-
399
сталых выражено не так ярко, как у дошкольников с нормальным интеллектом. Слабость памяти умственно отсталых детей проявляется в трудностях не
столько получения и сохранения информации, сколько ее воспроизведения,
и в этом их главное отличие от детей с нормальным интеллектом. Воспроизведение - процесс очень сложный, требующий большой волевой активности
и целенаправленности. Из-за непонимания логики событий воспроизведение
умственно отсталых носит бессистемный характер. Незрелость восприятия,
неумение пользоваться приемами запоминания и припоминания приводит
умственно отсталых детей к ошибкам при воспроизведении. Наибольшие
трудности вызывает воспроизведение словесного материала. Опосредованная
смысловая память у умственно отсталых детей слабо развита, отмечается
эпизодическая забывчивость. Она связана с переутомлением нервной системы из-за общей ее слабости. У умственно отсталых дошкольников чаще, чем
у нормально развивающихся сверстников, наступает состояние охранительного торможения.
У таких детей более, чем у их нормально развивающихся сверстников,
выражены недостатки внимания: малая устойчивость, трудности распределения внимания, замедленная переключаемость. При умственной отсталости
легкой степени страдает произвольное внимание, однако преимущественно
недоразвита именно его непроизвольная сторона. Это связано с тем, что умственно отсталые дети при возникновении трудностей не пытаются их преодолевать. Они, как правило, в этом случае бросают работу. Однако, если работа интересна и посильна, она поддерживает внимание детей, не требуя от
них большого напряжения. Слабость произвольного внимания проявляется и
в том, что в процессе обучения отмечается частая смена объектов внимания,
невозможность сосредоточиться на каком-то объекте или на одном виде
деятельности.
Продуктивная деятельность ребенка фактически только возникает в
дошкольном возрасте. Это происходит потому, что продуктивная деятельность может развиваться лишь на базе достаточно высоко развитого воспри-
400
ятия и представления, т.е. на достаточно высоком уровне сенсорного развития. Продуктивная деятельность – это деятельность, результатом которой
должен быть продукт, отражающий тот объект, который она воспроизводит,
как в целом, так и в его свойствах. Именно поэтому продуктивная деятельность больше других способствует развитию восприятия: чтобы правильно
нарисовать предмет, нужно правильно его увидеть и представить себе.
Продуктивная деятельность у умственно отсталых детей вне обучения
фактически не возникает. У детей такой категории не проявляются конструктивные умения, не возникает предметный рисунок. При обучении без
учета особенности этой категории детей предметные рисунки появляются, но
эти рисунки, с одной стороны, примитивны, фрагментарны, не передают целостных образов предмета, искажают их формы и пропорции, а с другой представляют собой усвоенный ребенком графический штамп, не отражающий для него реальный предмет. В связи с недоразвитием зрительнодвигательной координации и с моторными трудностями техника изобразительной деятельности остается у умственно отсталых дошкольников в 6-7
лет весьма примитивной. Особенно показательной является тот факт, что дети, умеющие рисовать, не используют в своих рисунках цвет ни как средство
изображения, ни как средство эмоциональной выразительности (схематично
рисуют домик, вместо человека рисуют «головонога»). Если игровая деятельность, возникнув в недрах предметной, все дальше уходит в своем развитии от реальных предметных действий, то возникновение элементов трудовой деятельности, напротив, базируется в дальнейшем на освоении действий
с предметами, на превращение их в навыки и умения.
У умственно отсталых детей под влиянием требования окружающих
начинают формироваться элементы трудовой деятельности, прежде всего
навыки самообслуживания. Естественно, что при существующем у них состоянии развития предметных действий - этот процесс трудный. Умственно
отсталые дети даже в
6-7 лет имеют разный уровень овладения навыками
самообслуживания. Движение у детей при выполнении действий, связанных
401
с самообслуживанием, неуверенные, нечеткие, угловатые, часто замедленные
или суетливые, недостаточно целенаправленные. Сильно выражена несогласованность действий обеих рук. В ряде случаев даже у дошкольников 7 лет нет понимания последовательности и логики всех действий, формирующих
навык. Например, при умывании дети берут сухое мыло, не намочив руки, и
кладут его на место, а затем открывают кран. Страдает и характер каждого
отдельно взятого действия, входящего в состав навыков. Например, дети
держат ложку в кулачке, набирают неумеренное количество пищи и т.п.
С точки зрения сформированности элементов трудовой деятельности
умственно отсталые дети 6-7 лет представляют собой значительно более неоднородную категорию, чем дети с нормальным интеллектом. Но тот факт,
что некоторые дети, которым предъявлялись последовательные требования в
овладении навыками самообслуживания, свидетельствует о достаточных потенциальных возможностях развития практической деятельности у детей с
умственной отсталостью легкой степени. В раннем возрасте у ребенка складываются предпосылки развития личности. В дошкольном возрасте под
влиянием воздействия взрослых осуществляется усвоение моральных норм,
подчинение своих поступков усвоенным моральным и этическим нормам,
формирование правильного поведения в коллективе, появляются самосознание, самооценка, самоконтроль, развивается эмоциональная и волевая сфера,
формируется мотивация деятельности.
У умственно отсталого ребенка в раннем детстве не складываются те
предпосылки к развитию личности, которые обеспечивают формирование
последних у нормально развивающегося дошкольника. Такие предпосылки
начинают возникать лишь в дошкольном возрасте. Естественно, что личность
умственно отсталого ребенка формируются с большими отклонениями как в
сроках и темпах развития, так и по содержанию. Складывается иное соотношение разных сторон личностного развития ребенка.
Хотя ребенок и пытается ориентироваться на взрослого, он не может
еще в ходе общения усвоить нравственные нормы и их смысл. 6-7-летние ум-
402
ственно отсталые дети ощущают свои промахи и неудачи и не остаются к
ним равнодушными. Во многих случаях они переживают свои ошибки, у них
могут возникнуть нежелательные реакции на неудачу. Очень распространены
у умственно отсталых детей приспособления к требованиям, которые предъявляют к ним окружающие. Эти приспособления не всегда адекватны. У таких детей возникают «тупиковые подражания» - эхолалическое повторение
жестов и слов без понимания и смысла.
Существенных изменений в характере мотивов у умственно отсталых
детей без направленной коррекционной работы не происходит до конца дошкольного возраста.
Не происходит без коррекционного обучения и существенных изменений состояния эмоционально-волевой сферы. У детей такой категории наблюдаются стойкие трудности в регуляции поведения, не возникает потребность в произвольном управлении поведением. В своих действиях такие дети
оказываются не целенаправленными, у них нет желания преодолевать пути к
цели, даже если встречаются посильные трудности. В отличие от детей с
нормальным интеллектом, умственно отсталые дети далеко не всегда могут
оценить трудность нового, не встречающегося в их опыте задания, и поэтому
не отказываются от выполнения новых видов деятельности. Но, если им дается задание, которое они уже пытались выполнить и потерпели при этом неудачу, они зачастую отказываются действовать. Дети не стремятся довести
начатое дело до конца, отказываясь от него при малейшей трудности. У умственно отсталых детей наблюдается также соподчинение мотивов: импульсивные действия, сиюминутные желания — преобладающие мотивы их поведения.
Таким образом, психическое развитие умственно отсталого ребенка без
специального обучения протекает с большими отклонениями. Прежде всего,
отмечается замедленный темп развития: все психические процессы формируются в гораздо более поздние сроки, чем у детей с нормальным развитием.
К 6-7 годам у умственно отсталых детей оказывается несформированной
403
присущая дошкольникам с нормальным интеллектом деятельность - предметная, игровая и трудовая.
4.8 Сравнительная клинико-психологическая характеристика детей с
задержкой психического развития и умственной отсталостью.
Проблема оценки уровня интеллектуального развития традиционно занимает центральное место среди проблем психологической диагностики детей. В особой мере это относится к дефектологии, где степень недоразвития познавательных процессов соответствующего диагноза, определяет
социальный статус ребенка и форму обучения. В свою очередь, правильный
и своевременно поставленный диагноз является необходимым, хотя и недостаточным условием успешного применения коррекционного обучения и воспитания. Одной из важнейших задач психолого-педагогической диагностики
является отграничение умственной отсталости от сходных состояний. Наиболее сложными в диагностическом отношении являются дети с задержкой
психофизического развития (ЗПР). Задержки психического развития церебрального происхождения, при хромосомных нарушениях, внутриутробных
поражениях, родовых травмах встречаются чаще других и представляют наибольшую сложность при отграничении их от умственной отсталости.
Причинами умственной отсталости могут быть различные факторы экзогенного (внешнего) и эндогенного (внутреннего) характера, вызывающие
органические нарушения головного мозга. К экзогенным факторам относятся
различные инфекционные заболевания матери в период беременности (вирусные заболевания, краснуха, болезнь Боткина и др.). заражение плода паразитами, попавшими в организм матери (токсоплазмоз). Различные родовые
травмы (асфиксии). К эндогенным отрицательным фактам относятся патологическая наследственность (венерические и некоторые другие заболевания
родителей), нарушение хромосомного набора (хромосомная аберрация), эн-
404
докринной системы (фенилкетонурия), несовместимость состава крови матери и ребенка по резус-фактору и др.
Причины задержек психического развития неоднозначны, но всегда
прослеживается связь между ЗПР и резидуальными (остаточными) состояниями после перенесенных во внутриутробном развитии или во время родов,
или в раннем детстве слабовыраженных органических повреждений центральной нервной системы, а также генетически обусловленной недостаточностью головного мозга. В отличие от умственной отсталости, вредоносный
фактор чаще воздействует на более поздних этапах онтогенеза и выражен
менее грубо. Слабовыраженная органическая недостаточность мозга ведет к
значительному замедлению темпа развития, особенно сказывающемуся на
психическом развитии детей. В этиологии ЗПР играют роль конституциональные факторы, психогенные факторы, хронические, соматические заболевания, органическая недостаточность нервной системы, чаще резидуального
характера.
Вместе с тем результаты проводимых исследований дают основания
относить к умственной отсталости только те состояния, при которых отмечается стойкое, необратимое нарушение,
преимущественно познавательной
деятельности, вызванное органическим повреждением коры головного мозга.
Именно эти признаки (стойкость, необратимость дефекта и его органическое
происхождение) должны в первую очередь учитываться при диагностике умственной отсталости.
В отличие от умственной отсталости, где психическое, в первую очередь интеллектуальное развитие имеет выраженный а, главное, малообратимый характер, при задержке психического развития речь, прежде всего,
идет о замедлении темпа психического онтогенеза, и наблюдается выраженная неравномерность развития отдельных психических функций. Кроме того,
в отличие от умственной отсталости при ЗПР нередко доминируют явления
не интеллектуального, а эмоционального дизонтогенеза - психического (нередко психофизического) инфантилизма.
405
Дифференциальная диагностика этих форм аномалий - пойдет ли речь
о выраженном и необратимом недоразвитии в виде умственной отсталости,
либо только о замедлении темпа психического развития - будет зависеть от
массивности поражения мозга и от времени поражения. Чаще задержка психического развития по церебрально-органическому типу связана с более
поздними поражениями мозга, когда дифференциация основных мозговых
систем уже закончена.
Если при ЗПР имеет место неравномерность формирования психических функций, причем отмечается как повреждение, так и недоразвитие отдельных психических процессов, то при умственной отсталости характерны
тотальность и иерархичность поражения.
Причиной нарушения развития при ЗПР и легкой умственной отсталости является органическая недостаточность мозга, а первичным проявлением
дефекта - отставание в умственном развитии. Между тем различна степень
выраженности этого отставания и качественные различия в структуре дефекта. Необходимо также учитывать, что вторичные и третичные нарушения
оказывают обратное отрицательное воздействие на психическое развитие ребенка и раскрытие его потенциальных возможностей. Так, торможение процесса овладения интеллектуальными операциями может быть обусловлено,
наряду с первичными причинами, и несформированностью познавательной
мотивации, и трудностями общения, и быстрым утомлением, и недоразвитием речи.
У умственно отсталых детей прослеживается нарушение нейродинамики протекания нервных процессов возбуждения и торможения. Нарушение
нейродинамики обусловлено изменением основных свойств ЦНС - силы,
подвижности, уравновешенности. У умственно отсталых детей снижена сила
нервных процессов, нарушена их подвижность; отмечается инертность, тугоподвижность нервных процессов, может наблюдаться нарушение соотношения равновесия процессов возбуждения и торможения.
406
При ЗПР церебрально-органического генеза преобладает другой ряд
клинических факторов, снижающих интеллектуальную продуктивность. Сюда, прежде всего, относятся нейродинамические расстройства (в первую очередь стойкие и выраженные церебрастенические). Потенциальные возможности познавательной деятельности значительно страдают от низкого общего
психического тонуса, истощаемости памяти, внимания, падения темпа психической деятельности, работоспособности в целом. Нередко нейродинамические расстройства, помимо истощаемости проявляются и в более грубых
нарушениях подвижности нервных процессов: инертности, медлительности,
плохой переключаемости. При более тяжелых формах может обнаруживаться
и недостаточность отдельных корковых и подкорковых функций (трудности
восприятия усложненных вариантов предметных изображений, плохая ориентировка в определении сторон, нарушение фонематического слуха, слухоречевой памяти, тонкой моторики). Но для ЗПР характерна мозаичность этих
расстройств: наряду с недостаточностью одних корковых функций выступает
сохранность других. Поэтому одни из этих детей испытывают преимущественные трудности в овладении чтением, письмом, другие - счетом, третьи
обнаруживают более отчетливую недостаточность двигательной координации и т.д.
Выраженность функциональных нарушений познавательной деятельности при более тяжелой степени ЗПР церебрально-органического генеза нередко требует отграничения от умственной отсталости. Такое отграничение
необходимо и потому, что ЗПР проявляется и в несовершенстве функций
обобщения, при операциях анализа, синтеза, сравнения и др.
Однако если картина умственной отсталости подчиняется закономерностям тотальности и иерархичности психического недоразвития, то при ЗПР
таких закономерностей не наблюдается. Для данного нарушения характерна
не тотальность, а описанная выше парциальность, мозаичность компонентов
познавательной деятельности. Нет здесь и типичной для умственной отсталости иерархии недоразвития психических функций. Наоборот, потенциальные
407
возможности высших форм мыслительной деятельности (обобщение, отвлечение, абстрагирование) у детей с ЗПР значительно, выше, чем при умственной отсталости, поэтому эти дети гораздо лучше используют возможности
посторонней помощи. В отличие от умственной отсталости нарушения мыслительной деятельности носят у них вторичный характер, обусловленный незрелостью мотивационной сферы (при различных формах инфантилизма),
нейродинамическими (при соматогенной задержке развития) или энцефалопатическими расстройствами, дефицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций (при ЗПР церебрально-органического генеза).
Высшая нервная деятельность детей с ЗПР также отличается от таковой при умственной отсталости. Эти отличия характеризуются: большей силой основных нервных процессов (возбуждения, торможения), большей подвижностью и менее выраженной склонностью процесса возбуждения к широкой иррадиации (распространение нервного процесса из очага возникновения на окружающие нервные клетки). Все эти отличия количественные, но на
их основе становится возможным выявить и ряд качественных отличий - более тесное, взаимодействие первой и второй сигнальных систем, отсутствие
разрыва между ними.
У детей с временной задержкой развития невозможна выработка связей
без их адекватной вербализации, т.к. словесная система непрерывно контролирует выработку этих связей. Внешне выработка сложных дифференцировок идет медленно, но качественно она более полноценна. Дети с задержками
развития учитывают вероятность появления дифференцировочного сигнала,
что свидетельствует об участии в этой выработке высших форм анализа.
У умственно отсталых детей в силу недоразвития словесной системы и
инертности старых словесных связей выработка связей без их адекватной
вербализации возможна, т.е. имеется разрыв между сигнальными системами.
Установленные различия между умственной отсталостью и временной
задержкой развития в отношении этиологии, патогенеза и патофизиологии
обуславливают различия и в клинической картине.
408
Дети с временной задержкой развития отличаются малым ростом и весом (при психофизическом инфантилизме). Они напоминают по виду детей
младшего возраста. Физическое же развитие умственно отсталых детей характеризуется диспластичностью, особенно в отношении формы черепа.
При неврологическом исследовании у детей с нарушением темпа развития в 40% случаев не обнаружено патологических знаков, в тех же случаях,
где имеются легкие неврологические знаки, они чаще бывают левосторонними. У детей же с умственной отсталостью почти в 100% случаев имеет место
неврологическая симптоматика и почти в 50% случаев она носит выраженный характер, причем чаще выявляется правосторонний гемисиндром, что
указывает на большую заинтересованность ведущего левого полушария.
Отчетливые различия обнаруживаются и в особенностях моторики при
этих внешне сходных, а по существу различных состояниях. У детей с нарушением темпа развития моторика в большей части случаев достигает достаточного уровня. Движения их координированы, отличаются ловкостью, четкостью. Эти дети хорошо выполняют движения в воображаемой игровой ситуации, у них лишь недоразвиты наиболее сложные произвольные движения.
У умственно отсталых детей недоразвита моторика в целом. Движения
их плохо координированы, замедленны, неловки, у них обнаруживается явно
выраженное недоразвитие сложных форм движения, отмечается плохая переключаемость с одного движения на другое, неумение выполнить движение
по словесной инструкции.
Явные различия выступают и в особенностях речевой деятельности при
задержке развития и умственной отсталости.
У основной массы детей с нарушением темпа развития не отмечается
недоразвития речевой функции. При тех формах задержки развития, где имеется недоразвитие речи, оно характеризуются нарушением произношения
или же некоторым недоразвитием фонематического слуха. Однако эти симптомы сравнительно легко и быстро преодолеваются. У детей с временной
409
задержкой развития на первоначальных этапах обучения есть много сходного
с умственно отсталыми детьми. Как те, так и другие не понимают школьных
требований, не подчиняются правилам школьной жизни, не заинтересованы
школьными занятиями. Но дети с задержкой развития, в противоположность
умственно отсталым, могут быть продуктивными при игровых формах деятельности. Для них характерно значительно лучшее понимание сказок и рассказов. Особенно отчетливая разница между умственно отсталыми и детьми
с временной задержкой развития обнаруживается при исследовании их познавательной деятельности.
У умственно отсталых недоразвитие познавательной деятельности выявляется при решении любой задачи, которая требует известного уровня развития способностей к отвлечению и обобщению. Дети с временной задержкой развития, оставаясь неуспевающими в образовательном учреждении, могут выполнить ряд заданий, выявляя при этом достаточный уровень развития
способностей к отвлечению и обобщению. Даже при тех формах, где наблюдается недоразвитие познавательной деятельности, этот симптом оказывается
временным. Дети с временной задержкой развития отличаются от умственно
отсталых детей двумя особенностями. Трудности в овладении элементарными навыками сочетаются у них с относительно сохранной познавательной
деятельностью. Они всегда обнаруживают способность быстрее и лучше использовать оказанную им в процессе работы помощь, усваивают принцип
решения задания и используют этот принцип при выполнении сходных задач
(такое сочетание для умственной отсталых детей совершенно не характерно).
Это говорит о том, что они обладают более полноценными возможностями
для дальнейшего развития. Динамика развития детей этих двух групп различна. У ребенка с нарушением темпа развития, при правильно организованной педагогической работе, отмечается значительный скачок в развитии, что
не характерно для умственно отсталых детей. То, что они сегодня могут делать только с помощью педагога в условии специального коррекционного
обучения, они завтра начнут делать самостоятельно. Следовательно, дети с
410
задержкой развития, в отличие от умственно отсталых детей, характеризуются иными психопатологическими особенностями и выявляют иную динамику.
Изучение катамнеза детей с задержкой развития показывает, что в
дальнейшем эти дети оканчивают массовую школу, учатся в техникумах, а в
отдельных случаях даже в вузах.
Различная внутренняя сущность этих внешне сходных состояний (умственная отсталость и временная задержка развития) обусловлена разным патогенезом. При умственной отсталости имеются структурные диффузные изменения в коре полушарий головного мозга, в силу чего и в процессе компенсации не возникает полной обратимости симптомов. При временной задержке развития имеет место лишь нарушение темпа созревания той или
иной системы. По-видимому, наибольшую роль при временной задержке играет замедленный темп созревания лобной области и ее связей с другими областями коры и подкорковыми образованиями, что подтверждается и электроэнцефалографическими данными. Неслучайно поэтому в клинической
картине психофизического инфантилизма с симптомов, указывающих на незрелость лобной коры (незначительное снижение критики, недоучет этими
детьми реальной ситуации, отсутствие выраженного отношения к оценке, незрелость моторики и др.).
В отличие от грубых структурных изменений лобной области, у детей с
задержкой развития эти симптомы носят временный и обратимый характер.
При ЗПР сохранны потенциальные возможности высших форм познавательной деятельности, поэтому дети с ЗПР, в отличие от умственно отсталых детей, способны использовать оказываемую им помощь и переносить ее самостоятельно на новые задания. Умственно отсталый ребенок не способен полноценно использовать оказываемую ему помощь, но перенести самостоятельно усвоенный в конкретном задании обобщенный способ действия на
новые задания он не может. То обстоятельство, что дети с ЗПР после помощи
оказываются в состоянии выполнить предложенное задание на близком к
411
норме уровне, позволяет говорить об их качественном отличии от умственно
отсталых детей.
Дети с ЗПР имеют значительно больше по сравнению с умственно отсталыми детьми потенциальных возможностей для развития, более высокий
уровень обучаемости. По результатам и характеру самостоятельного выполнения заданий на обобщение дети с ЗПР отличаются от умственно отсталых
детей. Умственно отсталые дети часто ориентируются на буквальное выполнение инструкции, не понимают условности ситуации, их действия свидетельствуют о низком уровне сформированности соотносительного анализа.
Наиболее характерными ошибками детей с ЗПР - попарное сравнение объектов (вместо сравнения одного объекта со всеми остальными) и обобщение по
несущественным признакам. Оказание им помощи значительно улучшает
выполнение задания.
Таблица 2.
Дифференциальная диагностика умственной отсталости и задержки
психического развития.
Умственная отсталость
Задержка психического развития
Поражение носит тотальный ха-
Мозаичное, «парциональное» по-
рактер, отмечается недостаточность ин- ражение, страдают больше - восприятие,
тегративной деятельности коры голов- механическая память, а мышление поного мозга (недоразвитие функций ана- тенциально сохранено и выявляются полиза и синтеза).
сылки в формировании абссссстрактно-
Поражениее стойкое, необрати- го мышления.
Может быть преодолено, имеется
мое, улучшение возможно только внут- тенденция к компенсации. Но развитие
ри самого состояния.
осуществляется очень медленно.
Снижены ориентировочные рефОриентировочные рефлексы вылексы, почти не выявляются.
являются, но могут затухать из-за нарушения тонуса.
412
Снижены ориентировочные рефлексы, почти не выявляются.
Ориентировочные рефлексы выявляются, но могут затухать из-за нарушения тонуса.
Моторное развитие
На 1-ом году жизни комплекс
оживления не выявляется.
Мать начинают опознавать к кон-
Комплекс оживления позже, чем у
нормы - в 6-7 месяцев.
После 8 месяцев хорошо диффе-
цу 2 года жизни. Не боятся чужих. Не ренцируют «своих» и «чужих». Вырадифференцируют «своих» и «чужих». женная реакция страха незнакомой обБезразличны к новой обстановке. Эмо- становки и людей проявляется в виде
циональные реакции слабые, невырази- вегетативной реакции. Навыки самообтельные.
Навыки
самообслуживания служивания формируются быстрее, чем
хуже и позже развиваются, чем у ЗПР .
у умственно отсталых.
Развитие предметной деятельности
Интерес к предметам окружающе-
Стремятся
к
функциональному
го мира очень кратковременный. Мани- использованию предметов. Часто эти
пулирование очень кратковременно, ли- действия угасают из-за моторных трудбо наоборот - стереотипные манипуля- ностей. Интерес к игрушкам стой кий,
ции часто сопровождающиеся раскачи- осуществляют предметные манипуляванием, у некоторых остаются до посту- ции - подражают действиям взрослых.
пления в школу. У других примитивная
игровая деятельность.
Сфера общения, игра
413
К 2-3 годам общаются с помощью
жестов, звуковых комплексов и отдельных слов.
Общение носит более направленный и более осмысленный характер.
После 3-х лет бедность интересов,
безразличие к играм. Игровая деятель-
После 4-х лет появляется сюжет-
ность крайне своеобразна. Часть детей ная игра, которая отличается крайней
переходит к процессуальным играм, простотой сюжета и они не способны к
другие совершают неадекватные игро- использованию
предметов-
вые действия, чаще это подражание заместителей. Игра остается только сювзрослым. У некоторых стереотипное жетной, ролевая не формируется в доманипулирование сохраняется до 4-5 школьном возрасте.
лет.
Нарушение содержательной стороны речи, не пользуются обобщающи-
Лучше
понимают
обращенную
ми понятиями. Не устанавливают при- речь, хотя понимание и остается ограчинно-следственные связи, речь непо- ниченным и содержательная сторона реследовательна, иногда подражательна. чи страдает незначительно. Период слоЧасто отмечаются персеверации. В до- вотворчества падает на возраст 7 лет.
школьном возрасте вообще нет словотворчества.
Не сформированы способы взаимодействия
со
взрослым.
Помощь
взрослого продуктивно не используется.
Задание по аналогии не выполняют, способны только подражать действиям взрослых.
Не замечают своих ошибок и не
исправляют их.
Лучше
сформированы
способы
взаимодействия со взрослым. Они стремятся
к
взаимодействию.
Помощь
взрослого используют продуктивно.
Способны к выполнению заданий
по аналогии.
Плохо замечают ошибку, но если
на нее указать, то они ее исправляют.
414
Не достаточно критичны к результатам своей работы.
Не способны дать словесный отчет о выполнении заданий.
Демонстрируют большую критичность к результатам своей работы.
Целостный отчет не дают, но на
вопросы о выполнении задания способны ответить.
Мышление конкретное. Предпосылок к абстрактному мышлению не
выявляется.
Выявляются предпосылки к формированию абстрактного мышления.
Дифференциальная диагностика речевых нарушений.
Умственная отсталость
Задержка психического развития
К 3 годам еще не понимают обра-
В 3 - 4 года понимание обращен-
щенную речь. Сами издают отдельные ной речи тесно привязано к конкретной
звуковые комплексы.
ситуации. В самостоятельной речи поль-
зуются отдельными словами и звуковыВ 5 лет сформирована фразовая
ми комплексами.
Речь носит подражательный характер, речь с лексико-грамматическим недоК 5 - 6 годам появляется фраза.
часто речь не по существу. На заданные развитием. На поставленные вопросы
вопросы дают нелепые ответы. Во мно- отвечают по существу. Дети начинают
гих случаях эхолаличная речь. Общают- сопровождать свою деятельность речью,
К 6 - 7 годам дети спонтанно
К 7 годам в речи детей появляется
ся только вопросно-ответной формой. однако испытывают трудности в плани(обычно на основе подражания) овладе- фраза сложной синтаксической констДеятельность не сопровождается речью. ровании и развертывании речевого совают простыми языковыми стереотипа- рукции. Большое число сбоев в граммаобщения.
ми, интуитивно усваивают навыки рече- тическом оформлении речевого сообщевого общения. Логически бедная или ния, чем больше его объем, тем чаще
даже алогичная речь может быть пра- встречаются разнообразные аграммавильной в формально-языковом отно- тизмы.
шении.
415
Наиболее распространены фразы
Сложноподчиненные
предложе-
из 3 - 4 слов; увеличение длины пред- ния, которые составляют дети, очень
ложения происходит за счет перечисле- пространны, иногда состоят из 20 слов.
ния событий, объединения коротких
предложений
в одно
интоПонимание
речис помощью
ограничено,
не
Большинство детей не могут пра-
нации
союза «и».
могут иответить
на заданные вопросы. вильно оценить сравнительные констЕсли высказывания собеседника длин- рукции; испытывают трудности в восны, то дети быстро утомляются, пере- приятии сложных синтаксических констают слушать.
струкций; сложными для понимания явОтмечается резкое преобладание
Пассивный словарь значительно
ляются структуры с непривычным попассивного словаря над активным.
больше
активного
рядком
слов. рост словаря в 4 - 5 лет.
Рост словаря после 5 лет.
Быстрый
активного по сравнению с нормой.
Длительное
время
преобладает
«предметная соотнесенность» слова, когда оно является лишь обозначением
конкретного предмета. Многие слова
Характерно неточное, недифференцированное употребление слов.
так и не становятся понятиями.
В словаре преобладают существительные с конкретным значением. Усвоение слов абстрактного значения вызывает большие трудности. Отсутствуют в речи слова обобщающего характера.
Снижение словарного запаса выражается в незначительном, по сравнению с нормой, количестве слов, используемых для обозначения признаков и
свойств предметов, передачи оценочных
суждений, обозначения общих понятий,
конкретизации и раскрытия этих понятий.
На протяжении всего дошкольно-
Период активного словотворчест-
го возраста не наблюдается периода ва наступает позже и продолжается
детского словотворчества. Отдельные дольше, чем при нормальном развитии.
неологизмы отмечаются только в конце К концу дошкольного возраста происмладшего школьного возраста. Дети ходит «взрыв» словотворчества. В речи
416
старшего дошкольного возраста могут детей встречается несколько вариантов
осуществлять только операцию формо- одного и того же слова, слово-неологизм
образования (сад - сады).
определяется ими как правильное.
При составлении словосочетаний
используются словесные штампы, часто
бывают ответы по смыслу не соотносимые со словом-стимулом (умный стол,
При составлении словосочетаний
ассоциации носят продуктивный характер (длинный червяк).
холодный кошка).
Дети не способны выполнить задание по конструированию предложения из заданных слов.
При конструировании предложения
из
заданных слов большинство детей составляют предложения с пропущенными
словами или, наоборот, привнесениями.
Речь
монотонная,
маловырази-
Речь эмоционально окрашена, ис-
тельная, лишенная сложных и тонких пользуются паралингвистические средэмоциональных оттенков.
ства.
Снижена мотивация речевого об-
Речевая активность слаба и быстро щения.
исчерпывается. Быстрая истощаемость Однако побуждение к дальнейшему обречевой деятельности.
щению приводит к резкому увеличению
объема высказывания.
Вместо связного повествования от
При составлении устных сочине-
ребенка чаще всего можно услышать ний наблюдается быстрое соскальзывалишь
крайне бедные деталями, мало- ние с заданной темы на другую, более
развернутые, фрагментарные высказы- знакомую и легкую; привнесение в расвания, состоящие из логически не объе- сказ побочных ассоциаций и инертных
диненных частей. Отмечается фрагмен- стереотипов; постоянно возвращение к
тарность, структурная неоформленность высказанной мысли. Дети часто не сопредложений, пропуск главных членов храняют основную сюжетную линию
417
предложения.
при пересказе, соскальзывают на второстепенные детали.
Диалог не возникает по инициативе ребенка. В ответ на вопрос взрослого
они молчат, или формально участвуя в
беседе, фактически не поддерживают ее.
На заданные вопросы дают не только
краткие и односложные, но и стерео-
Для поддержания диалога им не-
типные и даже нелепые высказывания. обходим сильный собеседник, так как
Некоторые имеют склонность к эхола- самостоятельная
речевая
активность
лиям: полностью или частично повто- снижена.
ряют вопросы, вместо того чтобы отвечать на них. У других отмечается тенденция к персеверациям: многократные
неуместные повторения слов и словосочетаний.
При выполнении задания не по-
При выполнении задания способ-
нимают вербальную инструкцию; не ны понять упрощенную вербальную инстремятся сотрудничать со взрослыми, струкцию;
поддерживает
визуальный
не задают вопросов; не способны дать контакт при сотрудничестве со взроссловесный отчет и ответить на вопросы лым; отвечают на вопросы о проделано проделанной работе.
ной работе, но не дают развернутого отчета.
418
4.9 АУТИЗМ У ДЕТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Детский аутизм – это нарушение психического развития, характеризующееся особой формой контактов ребенка с окружающими, расстройствами речи и моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к нарушениям социального взаимодействия.
Аутизм является симптомным проявлением дисфункции мозга, которая может быть вызвана разными повреждениями. Все существующие учения, теоретические исследования, диагностические системы сходятся в том,
что для определения состояния аутизма должны присутствовать три основных нарушения: 1. Недостаток социального взаимодействия. 2. Недостаток
взаимной коммуникации (вербальной и невербальной). 3. Недоразвитие воображения, которое проявляется в стереотипном поведении.
Аутизм в общем понимании – это отрыв от реальности, отгороженность от мира, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой в целом, то есть
предельное, «экстремальное одиночество» ребенка, снижение способности к
установлению эмоционального контакта, коммуникации и социального развития.
Важной стороной актуальности детского аутизма является социальная
неприспособленность ребенка в обществе детей, в частности и в мире в целом, которая приводит к фактическому отторжению таких детей и ранней
инвалидизации в случае, если диагностика и лечебно-педагогическая работа
не проводились своевременно.
Впервые понятие «аутизм» было сформулировано Э.Блейлером в описании взрослых больных. Затем в 1943 году Л. Каннер описал детей, неспособных к речевому и аффективному контакту с окружающими. Наблюдавшиеся им дети с первых дней жизни отличались неспособностью общаться
419
даже с близкими людьми, однообразным поведением со стереотипиями (типа
верчения руками и подпрыгиваний), расстройствами речи и задержкой психического развития. Такого рода расстройства стали называть «ранний детский аутизм», «детский аутизм Каннера» или «синдром Каннера». Сам
Л.Каннер предположил, что в основе этого синдрома лежать врожденные нарушения аффективного контакта с окружающими. Вскоре сходный синдром
описал Х.Аспергер, который от типичного раннего детского аутизма Каннера
отличается способностью детей к достаточно высокому интеллектуальному
развитию (его стали называть синдромом Аспергера). В 1966 году из ранней
детской шизофрении был выделен синдром Ретта, который тоже стали относить к аутистическим детским расстройствам. Последующее изучение аутизма у детей показало, что он может представлять собой не только достаточно
специфические клинически очерченные синдромы типа раннего детского аутизма Каннера, синдромов Аспергера и Ретта, но и быть проявлением других
заболеваний, обусловленных хромосомной аномалией, обменными и органическими заболеваниями мозга. В настоящее время сложилось представление,
что аутистические расстройства составляют гетерогенную по происхождению и отчасти по клиническим проявлениям группу психических нарушений,
что нашло отражение и в соответствующих классификациях.
В нашей стране проблемами раннего детского аутизма занимались корифеи детской психиатрии Г.Е.Сухарева, К.С. Лебединская, О.С.Никольская
и др.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ детского аутизма, по данным большинства
исследователей, составляет 4 – 5 человек на 10 000 детей, что составляет
0,04-0,05%., встречается чаще у мальчиков, чем у девочек в пропорции 4:1.
Эти показатели остаются достаточно стабильными на протяжении последних
десятилетий. Но вместе с тем внимание отечественных специалистов (психиатров, психологов и педагогов) к этой проблеме явно недостаточно.
КЛИНИКА. В построении современных классификаций детского аутизма находят отражение разные принципы. Они основаны, с одной стороны,
420
на исторической преемственности представлений об этих расстройствах и
основных их клинических проявлениях, а с другой, отражают существующие
взгляды на их этиологию и патогенез. В этом отношении классификация аутистических расстройств, разрабатывающаяся в Научном центре психического здоровья РАМН в течение многих лет, постоянно уточняется и усовершенствуется по мере накопления клинических наблюдений.
В настоящее время предложена следующая классификация аутистических растройств:
- синдром раннего детского аутизма Каннера (классический вариант
детского аутизма);
- синдром Аспергера (аутистическая психопатия);
- синдром Ретта;
- аутизм, развивающийся после приступа шизофрении (детский «процессуальный» аутизм);
- аутистическиподобные нарушения (большинство аутистическиподобных нарушений входят в структуру умственной отсталости);
-при органических заболеваниях головного мозга;
-при хромосомных аномалиях;
-при обменных нарушениях;
-при других формах патологии;
-парааутистические расстройства (депривационный аутизм);
В МКБ-10 детский аутизм входит в рубрику «Общие расстройства развития» (F 84), являясь частью раздела «Нарушения психологического развития».
СИНДРОМ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА КАННЕРА. Развитие
этого синдрома может начинаться в возрасте от рождения до 36 месяцев (3-х
лет) жизни ребенка. Его определяют аутистическая отгороженность детей от
реального мира с неспособностью формирования общения и неравномерным
созреванием (асинхронностью развития) психической, речевой, моторной и
эмоциональной сфер жизнедеятельности. Восприятие нарушено с первых ме-
421
сяцев жизни, ребенок не смотрит на мать, взгляд «мимо», не смотрит на человека , который пытается наладить с ним контакт. Нет реакций на новый
неизвестный предмет. Многих детей больше привлекают движущиеся предметы, колесики, при этом предмет не охватывается в целом. У других детей,
наоборот, возникает болезненная гиперестезия зрительного восприятия. Для
этого заболевания характерны явления протодиакризиса, то есть недостаточное различение одушевленных и неодушевленных объектов. Поведение и игры аутичных детей характеризуются стойкими стереотипами, отсутствием
подражания, недостатком реакции на окружающее и повышенной чувствительностью как на условия дискомфорта, так и комфорта. Форма общения с
родными (особенно с матерью) – симбиотическая или индифферентная, то
есть без эмоциональной реакции, вплоть до отказа общения с ними. Эмоциональная сфера характеризуется по двум направлениям: одни дети с раннего
возраста тихие, апатичные, безразличные к окружающему, другая группа детей с первых месяцев жизни беспокойные, возбудимые. Таким образом, одни
дети принадлежат к неврозоподобному типу развития, другие – проявляют
признаки психопатоподобного развития.
Смена привычного жизненного стереотипа, появление новых объектов
и посторонних лиц вызывает у аутичных детей реакцию избегания либо недовольства и страха с хаотической агрессией и самоагрессией. Во внешнем
облике больных детей обращают на себя внимание застывшая мимика, направленный в пустоту или как будто в себя взгляд, отсутствие реакции «глаза
в глаза», но иногда возникает мимолетная фиксация взгляда на окружающих
лицах и предметах. Моторика аутичных детей угловатая со стереотипными
движениями, атетозоподобными движениями в пальцах рук, ходьбой «на цыпочках». Но наряду с этим у больных аутизмом возможно развитие достаточно сложных и тонких моторных актов. Речь рецептивная и особенно экспрессивная развивается слабо; отсутствуют экспрессия, жестикуляция, сохраняются эхолалии, фразы-штампы, нарушено произношение звуков, нет интонационного переноса, то есть непрерывной мелодии речи, ритма, темпа, Голос
422
то громкий, то неожиданно становится тихим и ребенок переходит на шепот.
Произношение звука может быть разным – от правильного до невнятного,
иногда с необычной модуляцией. Экспрессивная речь развивается с большим
отставанием, преобладает бессвязная, эгоцентрическая речь. Больные практически неспособны к диалогу. Ребенок лишен активного стремления к усвоению новых фраз и их использованию. Нарушенный синтаксический и
грамматический строй речи дополнен то интонационной вычурностью, то
лепетной речью, то манерным словотворчеством. Последнее сохраняется и
после первого физиологического кризисного периода. В более тяжелых случаях отмечаются разрыхление ассоциаций, смещение мыслей, иногда исчезновение из фраз личных местоимений и глагольных форм. Фразы становятся
предельно краткими и отрывистыми. В связи с отмеченными особенностями
речи представляет интерес процесс ее развития в этих случаях. Первые слова
обычно появляются к 12-18 месяцам, первые фразы к 24-36 месяцам. Но уже
в этом возрасте обращает на себя внимание, что дети не задают вопросов, не
используют по отношению к себе личных местоимений, говорят о себе во
втором или третьем лице и одновременно наблюдается скандирование или,
напротив, напевное произношение слогов слова, незавершенность фраз, бессмысленное и невнятное повторение слов, отказ от утвердительных или отрицательных слов. У детей длительно сохраняются ранние, лепетные интонации, ударения на последних слогах слов, растянутое произношение слогов.
Тем не менее дети (хотя и не все) способны запоминать отдельные четверостишия, отрывки прозы, хотя они не могут передать смысла и содержания
прочитанного. В дальнейшем наряду с правильным произношением наблюдается и невнятное произношение звуков и слов. Постепенно все более отчетливыми становятся отсутствие или полное недоразвитие обобщающей и
коммуникативной функции речи. Отмеченные речевые недостатки примерно
в 30% случаев могут преодолеваться к 6-8 годам, а в других – речь, особенно экспрессивная, остается недоразвитой.
Особенностями детского аутизма
являются относительная сохранность абстрактных форм познания действи-
423
тельности, которые в этих случаях сочетаются с примитивными протопатическими формами, то есть познанием с использованием преимущественно
тактильного, вкусового и обонятельного рецепторов, особенно в первичных
ориентировочных реакциях. Такие реакции на звуковые и световые раздражители в раннем возрасте могут отсутствовать или резко извращены. Отсутствие указанных реакций дает повод подозревать у аутичных детей глухоту и
даже слепоту.
Другими признаками аутизма являются трудности формирования целенаправленного поведения аутичных детей.
У больных ранним аутизмом
Каннера особенно резко изменена игровая деятельность. Она нередко сводится к однообразному пересыпанию, перекладыванию предметов, постукиванию предмета о предмет, касанию ими лица, обнюхиванию, облизыванию.
Обращается на себя внимание то быстрая пресыщаемость любым игровым
действием, то застреваемость на одной и той же манипуляии, отсутствие сюжетности, усложнения игры, ее стереотипизация. Вместо игры дети могут
ползать, ходить, иногда подпрыгивать, крутиться. В одних случаях ребенок
бывает крайне расторможенным, он бегает по комнате, не слыша мать, быстро перемещается от одного предмета к другому, будто не он интересуется
предметами, а они привлекают его. Причем он не реагирует на окружение в
отличие от здорового ребенка, где слово матери является важным в функционировании ребенка, а продолжает свою деятельность. В других случаях –
выраженные нарушения внимания ребенка приводят к тому, что ребенок не
способен усвоить что-либо новое, так как «не слышит и не видит» ничего,
кроме того, что хочет видеть и слышать сам. Причем умственные способности ребенка не вызывают сомнений и при его желании он способен усвоить
этот материал. Контакт со взрослым требует от аутичного ребенка огромного
напряжения, поэтому он способен сосредоточиться на короткое время, после
чего наступает изнеможение или перевозбуждение.
К патологии поведения аутистичного ребенка относятся стереотипии –
это однообразные действия ребенка, часто повторяющиеся. Отличие от мла-
424
денческих стереотипных движений – это их длительность, полиморфизм,
большая аффективная заряженность ребенка. Стереотипии пронизывают все
психические проявления аутичного ребенка первых лет жизни и являются
важным фактором в формировании почти всех сфер психической деятельности.
После 3 лет описанное поведение иногда сочетается со сверхценным
отношением к отдельным предметам (к машинкам, железкам, лентам, колесам и др.). В течение ряда лет игры обычно не усложняются, становясь все
более и более стереотипными, не имеющими единого смыслового содержания.
Для детей - аутистов характерен так называемый «феномен тождества», который в какой-то мере связан со склонностью к страхам (непереносимость перемен, изменение обстановки, новые лица), то есть возникает боязнь
выйти за пределы привычного, при этом появляется иногда стойкая невротическая симптоматика (отказ от еды, нарушение сна, страхи, склонность к
плаксивости и др.)
Имеет некоторые особенности и поведение этих детей по отношению к
сверстникам и близким людям. Одни дети активно избегают своих сверстников, другие к ним безразличны, третьи в присутствии других детей испытывают страх. Отношение к близким людям достаточно противоречиво. Хотя
аутичные дети находятся в симбиотической зависимости от родных, они не
дают адекватной реакции на их присутствие или отсутствие. Дети могут тревожиться при отсутствии матери и при этом не проявлять реакии на ее появление. Более редкой по сравнению с индифферентной реакцией на мать
встречается негативистическая реакция, когда дети гонят от себя мать и проявляют недоброжелательность к ней. Эти формы общения с матерью могут
сменяться одна другой.
Эмоциональные реакции больных аутизмом различны. Одни дети отличаются относительно ровным настроением, другие могут быть веселы, о
425
чем свидетельствует довольное выражение лица, проскальзывающая улыбка,
третьи – равнодушны и не проявляют ни недовольства, ни радости.
Для раннего детского аутизма Каннера особенно характерны отрицательные реакции на любые попытки изменить привычный жизненный стереотип – вывести на прогулку в новое место, поменять одежду, предложить
новую пищу. Все указанное вызывает протест, негативное отношение, капризность и даже тревогу.
Это своеобразное сочетание психической ригидности и косности с
чрезвычайной чувствительностью и аффективной неустойчивостью с годами
подвергается медленному, частичному смягчению, но полностью эти особенности никогда не исчезают.
С раннего возраста при синдроме Каннера нарушается инстинктивная
жизнь. Так, обращают на себя внимание изменения аппетита. Больные с трудом привыкают к новому виду пищи, на протяжении многих лет предпочитают одни и те же виды продуктов.
Наблюдается инверсия цикла сна и бодрствования, затрудненное засыпание, прерывистый сон. Мышечный тонус отличается непостоянством – он
то снижен, то повышен. У одних детей практически отсутствует реакция на
окружающее, у других отмечается повышенная чувствительность, проявляющаяся беспокойством, беспричинным плачем и т.п.
Таким образом, своеобразие детского аутизма проявляется западением
тех или иных функций, происходит не задержка развития или недоразвития
интеллекта, эмоций или воли, а задержка развития психики в целом как гармонического ансамбля функций.
ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КАННЕРА. Синдром детского аутизма приобретает наиболее завершенную форму в возрасте 3-5 лет. В большинстве случаев к этому времени определяются окончательная задержка в развитии инстинктивной жизни, моторики, особенно тонкой, нарушения речевого развития, игровой, эмоциональной сферы, которые и формируют аутистическое
поведение в целом. Специфика синдрома Каннера заключается в сочетании
426
сложных и примитивных реакций в пределах каждой функционирующей
системы – феномен «переслаивания». Если на первых этапах развития ребенка это проявляется в основном в нарушении физиологической иерархии
простых и сложных структур, то в последующем отмечается и в структуре
вторичной задержки психического развития. IQ больных в большинстве случаев ниже 70 баллов. После достижения ребенком 5 – 6 лет проявления синдрома Каннера, частично компенсируясь, сглаживаются, но это менее всего
касается нарушений умственного развития.
Приведенные данные о раннем начале детского аутизма и его клинических проявлениях типичны для врожденных задержек психического развития, а отсутствие в большинстве случаев выраженных позитивных симптомов и явной прогредиентности, а также частичная компенсация к возрасту 6
лет, служат основанием для отнесения синдрома Каннера к нарушениям развития, протекающим по типу асинхронного дизонтогенеза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Общепринятой концепции об этиологии и патогенезе раннего детского аутизм до настоящего времени не существует. Наиболее распространенные представления о причинах его развития
делятся на две группы – теории психогенеза и теории биологические.
Теории психогенеза. Эти концепции возникли одновременно с описанием раннего детского аутизма Каннером, который был склонен полагать,
что аутизм является выражением врожденной неспособности детей к эмоциональному взаимодействию с окружающими (дефект аффективного контакта). Но относительно быстро эти представления трансформировались в
достаточно распространенное мнение, что детский аутизм является следствием отсутствия в раннем детстве (с момента рождения) материнского тепла и
внимания и общей положительной аффективной атмосферы. Особое значение в этом случае придается взаимодействию в системе мать-ребенок, которое неразрывно связано с постоянным воздействием самых различных раздражителей (стимулов), столь необходимых для созревания функций ЦНС.
По-видимому, полностью психосоциальными взаимодействиями объяснить
427
развитие раннего детского аутизма ряд ли возможно, однако нельзя не признать, что они, несомненно, играют значительную роль в патогенезе заболевания. Об этом, в частности, говорят факты существования чисто психогенного (депривационного) аутизма, который может, например, развиваться у
детей-сирот.
Биологические теории. В группу этих теорий входят генетические концепции, теория нарушения развития мозга, теории, связанные с действием
перинатальных факторов, а также нейрохимические и иммунологические
концепции. Наиболее распространенной среди них является генетическая
теория. В пользу особой роли генетических факторов при раннем детском аутизме свидетельствуют следующие данные: 2-3% сиблингов детей-аутистов
страдают тем же заболеванием, что в 50 раз превышает популяционную частоту раннего детского аутизма; конкордантность по детскому аутизму в парах монозиготных близнецов, по данным разных авторов, колеблется от 36
до 89%, в то же время в парах дизиготных близнецов она равна 0; риск развития раннего детского аутизма у второго ребенка после рождения первого с
аутизмом достигает 8,7%; у родителей детей аутистов распространенность
аутистических симптомов превышает таковую в общей популяции.
Несмотря на наличие столь убедительных данных, о существенной роли наследственных факторов в развитии раннего детского аутизма, модус наследования остается неизвестным. Допускается возможность наследования
не самого заболевания, а предрасположения к нему. В рамках генетической
теории рассматривается и роль Х-ломкой хромосомы, поскольку ранний детский аутизм сочетается с синдромом Х-ломкой хромосомы в 8% случаев (колебания от 0 до 20%). Однако существо этой связи еще не вполне ясно.
Теории, в которых наибольшее значение придается отклонениям в развитии мозговых структур, основаны как на сугубо теоретических представлениях о незрелости мозговых образований, так и на нейроанатомических и
компьютерно-томографических наблюдениях последних лет. Если макроскопически мозг больных детей обычно не имеет каких-либо особенностей, то
428
при микроскопии выявляется уменьшение размеров нейронов в гиппокампе,
энториальной коре, миндалине, маммилярных телах и в некоторых других
отделах мозга, в том числе и в мозжечке (уменьшение числа клеток Пуркинье). При рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии
были
выявлены уменьшение размеров лобных и височных отделов мозга,
особенно слева, и расширение внутренних ликворных пространств. Предполагают, что в пренатальном периоде возможны нарушение созревания нейронов, их преждевременная и повышенная гибель, а также нарушения миграции
под
влиянием
генетических
или
«экзогенных»
факторов.
К патогенетически значимым перинатальным факторам относятся различные негативные воздействия в неонатальном, во время родов и раннем
постнатальном периодах. Это – кровотечения у матери во время беременности, употребление ею избыточного количество лекарственных веществ, другие токсические и инфекционные воздействия на плод.
К этой группе представлений близко примыкают иммуновирусологические теории, в частности, предположения о возможном наличии в крови матерей аутоантител (например, к некоторым серотониновым рецепторам, белкам нейрофиламент и др.), нарушающих развитие соответствующих элементов нервной ткани. Из вирусных инфекций наибольшее внимание привлекают к себе вирусы краснухи, простого герпеса, гриппа и цитомегаловирусная
инфекция, которые особенно опасны на ранних стадиях развития плода.
Нейрохимические теории ориентированы на функцию дофаминергической, серотонинергической и опиатной систем мозга. Результаты целого рода
биологических исследований дали основание предполагать, что функция
этих систем при раннем детском аутизме повышена. Считают, что с гиперфункцией этих систем могут быть связаны многие клинические проявления
(аутизм, стереотипии) заболевания. О правомерности таких предположений
свидетельствует успешное применение во многих случаях галоперидола, антидепрессантов.
Нетрудно заметить, что все перечисленные теории полностью соотно-
429
сятся с таковыми при шизофрении. Поэтому до сих пор не исключена возможность, что детский аутизм входит в круг эндогенных психических расстройств шизофренического спектра. Необходимо сказать, что на развитие
представлений о патогенезе детского аутизма большое влияние оказали работы отечественных психиатров по изучению структуры нарушений развития у
больных шизофренией детей, так как они отметили ряд вариантов этих нарушений, а именно типы стигматизированного (шизотипического), искаженного (шизоидного) и задержанного развития. К ним может быть добавлен и
тип асинхронного развития, которое, как правило, сопровождается задержкой
развития.
С точки зрения современных исследователей, синдром детского аутизма Каннера должен рассматриваться в континууме патологии личностного
развития: конституциональные шизотипические и шизоидные варианты –
промежуточные (синдром раннего аутизма Каннера) состояния – постприступные, шизофренические типы личностных изменений. Особое внимание
придается асинхронности развития функциональных систем, то есть дезинтегративному типу развития ЦНС при аутизме. Имеются также представления
о расстройствах адаптационных механизмов у незрелой личности с неустойчивостью и слабостью интеграционных процессов в нервной системе ребенка. Асинхронный характер развития при детском аутизме могут иметь иное
клиническое выражение. Другими словами, своеобразие классического детского аутизма заключается в том, что в его структуре можно обнаружить и
черты общего нарушения развития эдогенного характера. Именно поэтому
детский аутизм занимает промежуточное положение в приведенном выше
континууме расстройств.
СИНДРОМ АСПЕРГЕРА. Был описан австрийским психиатром Аспергером в 1944 году, но стал широко известен только с 1981 года, когда в
психиатрической литературе появилось много публикаций, направленных на
отграничение синдрома Аспергера от раннего детского аутизма Каннера, с
430
одной стороны, и так называемого «высокофункционирующего» аутизма, с
другой.
В связи с последним существует точка зрения, согласно которой синдром Аспергера является вариантом «высокофункционирующего аутизма»,
который может рассматриваться как менее тяжелая форма раннего детского
аутизма, при которой интеллект остается достаточно сохранным. Согласно
первоначальным описаниям самого автора, синдром характеризуется трудностями социальной интеграции детей в группы общения со сверстниками, что
свойственно здоровым детям. В этом отношении такие дети напоминают
больных с синдромом Каннера, но отличаются от них достаточной сохранностью речи и большим развитием интеллекта, а также более благоприятным
прогнозом болезни в целом. H. Asperger назвал эту форму аутизма аутистической психопатией детского возраста.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ синдрома Аспергера точно не определена,
так как он трудно диагностируется в возрасте до 3 лет. В литературе наиболее часто фигурирует показатель 1 больной на 10 000 детей (0,01%). В этом
случае различия в частоте синдрома у мальчиков и девочек еще больше, чем
при детском аутизме Каннера и отношение между ними достигает 9 к 1.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Как и другие формы детского аутизма, синдром Аспергера начинается в раннем детском возрасте, но диагностируется нередко только при поступлении больных в школу, когда очевидной становится трудность во взаимоотношениях с другими детьми. В дальнейшем ограниченность общения нарастает, при этом достигая степени полного отрыва от реальности, хотя чаще отношения с внешним миром для таких детей неоднозначны – одни факторы реального окружения могут быть
для них значимы, другие имеют меньшее значение, а третьи вообще несущественны (для нормально развивающегося ребенка они имеют равную значимость). Общие интересы со сверстниками не привлекают таких детей. Обычно они замещаются особыми интересами «заумного», отвлеченного характера. Стремление решения вопросов о «жизни», «мироздании» и т.п. сочетается
431
у этих детей с нелепым собирательством железок, картинок, других предметов, не представляющих никакой ценности. Несмотря на трудности общения,
составляющие сущность аутизма, интеллект и речь больных остаются достаточно сохранными. При средних значениях IQ более высокими являются показатели вербального теста Векслера. У этих детей достаточно развито логическое мышление, хотя в мышлении могут обнаруживаться тенденции к рассуждательству, символизму и амбивалентности заключений. Речь при всей ее
грамматической правильности обычно не направлена к собеседнику, изменены и ее мелодика, и темп. Знания трудно репродуцируются и крайне неравномерны. Активное и пассивное внимание неустойчивы. Побуждения же к
целенаправленной деятельности недостаточны. Поэтому поведение больных
в целом определяют импульсивность, противоположные аффекты и желания,
отсутствие единства и внутренней логики. Характерен внешний облик таких
детей: обращает на себя внимание отрешенное выражение обычно красивого
лица («лицо принца») с бедной мимикой, взглядом, обращенным мимо собеседника, и неожиданной фиксацией взора на случайных предметах и окружающих
лицах. Нередко выражение лица становится сосредоточенно-
самоуглубленным (брови сдвинуты, взгляд направлен как бы внутрь себя).
Выразительных мимических движений мало, жестикуляция обеднена. Моторика угловатая, движения недостаточно гармоничные и неловкие. Отмечаются также стереотипии (например, раскачивания); временами стереотипные
движения могут быть весьма пластичными и даже «сверхпластичными». Аутистические игры часто определяются непреодолимыми влечениями к ним.
Для больных с синдромом Аспергера характерна привязанность к дому, сочетающаяся с отсутствием привязанности к близким. На фоне описанных
психических особенностей возможно развитие аффективных расстройств,
стертых навязчивостей, появление ипохондрических жалоб, фобий. Такого
рода нарушения обычно возникают в периоды физиологических кризов, иногда под влиянием травмирующих внешних факторов. О течении синдрома
Аспергера судить трудно, так как пока не существует достаточно широких
432
клинических катамнестических исследований. Известно, однако, что больные
с этим синдромом могут обучаться в обычной школе (хотя они пребывают в
школьном коллективе обособленно и считаются эксцентричными), но чаще
более адекватным для них является обучение в специальных школах для детей с поведенческими девиациями. В дальнейшем относительно достаточное
развитие формальных функций интеллекта сочетается с нарушениями социальной адаптации и недостаточно полным использованием полученных знаний. Существуют наблюдения, что у больных с синдромом Аспергера нередко развиваются обсессивно-компульсивные и биполярные аффективные расстройства.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ синдрома Аспергера, так же как и раннего детского аутизма, остаются неясными. Наибольшее значение придается
генетическим факторам, обуславливающим врожденный характер нарушений. Об этом свидетельствуют факты накопления случаев данного синдрома
в семьях больных с этим расстройством и иногда повышенная частота секундарных случаев не только синдрома Аспергера, но и раннего детского аутизма. Но наряду с представлениями о генетической обусловленности этого
синдрома многие психиатры допускают, что он возникает в результате пренатального и перинатального повреждения ЦНС.
СИНДРОМ РЕТТА отличается от описанных двух синдромов аутистических расстройств его наличием практически только у девочек, возникновением после периода нормального развития, выраженной нейроморфологической патологией и сочетанием психических расстройств с тяжелыми неврологическими нарушениями.
Синдром Ретта обычно возникает у детей с нормально протекавшими
беременностью, родами и развитием в течение первых месяцев жизни (иногда до 18 месяцев). Затем происходят остановка в развитии и катастрофический регресс всех форм психической деятельности с возникновением моторных стереотипий, аутизма и прогрессирующего моторного снижения, последующей инвалидизации и смерти.
433
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Частота случаев синдрома у девочек от 1
: 10 000 до 1 : 15 000, при этом синдром практически не встречается у мальчиков. По современным данным, частота этого синдрома варьирует от 0,72:
10 000 до 3,5: 10 000; среди всех умственно отсталых девочек заболеваемость
синдромом составляет 2,48%. Среди глубоко умственно отсталых женщин
их не менее 10%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Течение синдрома Ретта подразделяется на стадии. Первая стадия определяется как аутистическая. Она характеризуется остановкой в психическом развитии ребенка, снижением или исчезновением интересов к играм и окружающим людям. Длительность этой стадии несколько месяцев. Поведение ребенка в целом на этом этапе почти не
отличается от того, что наблюдается при других аутистических синдромах у
детей. Обращает на себя внимание понижение мышечного тонуса и замедление роста головы. Большинство детей не могут овладеть навыками ползания.
Длительность стадии от нескольких месяцев до 10-ти и более.
Вторая стадия – «быстрого регресса» - определяется смягчающимися
аутистическими расстройствами и быстро наступающим распадом речи, апраксией и общим моторным беспокойством. В кистях рук появляются движения моющего и потирающего характера. Больные царапают себя, жуют
пальцы рук. Наблюдаются также и другие насильственные движения: дотрагивание руками до подбородка, головы, груди, нанесение кулаками ударов по
щекам, подбородку, заведение рук за спину и т.п. Перечисленные движения
совершаются непрерывно, реже через небольшие интервалы, насильственно,
за исключением периода сна или при фиксации рук. Пропадает способность к
удерживанию в руках предметов (вложенные в руки игрушки, ложка тут же
выпадают). В связи с постоянными движениями потирающего характера в
области П и Ш фаланг 1 и П пальцев развиваются гипертрофия мышц, мозолистые утолщения и экскориация кожных покровов 1V и V пальцев рук и
соответственно в области пястных костей, напротив, заметно истончение и
атрофия мышц. Меняется походка детей – они широко расставляют ноги при
434
ходьбе и двигаются, покачиваясь (эти изменения характерны для атактической походки). Отмечаются также мышечная дистония, временами переходящая в атонию или гипертонию; легкая атрофия мышц стоп и голеней (по
типу носков), синюшность кожных покровов и холодность их на ощупь, а
также рекурвация в суставах, приводящая к частому спотыканию и трудностям спуска с лестницы. Движения туловища обедняются, голова втягивается
в плечи. Гипертонус шейных и плечевых мышц сочетается со сколиозом и
кифосколиозом.
При прогрессировании описанных нарушений дети вообще теряют
способность к изменению положения тела (из положения лежа не могут сесть
или встать). На этой стадии болезни больные выглядят отгороженными от
внешнего мира. Сохраняющаяся реакция слежения глазами крайне истощаема, появляются гримасничание, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз.
Выраженность аутистического отрешения изменчива и временами появляется легкая тенденция к общению, когда выявляется и определенная сохранность эмоционального отношения к родным. Но большую часть времени поведение остается однообразно-монотонным.
У больных на П стадии может расстраиваться дыхание: учащенное дыхание сопровождается внезапным апноэ с напряжением мышц шеи и плечевого пояса. Иногда это состояние переходит в общее напряжение с приведением рук к телу и нередко сопровождается гортанным криком. Продолжительность этих состояний исчисляется секундами, после чего восстанавливается нормальное дыхание. Подобные состояния имеют тенденцию к повторению через разные промежутки времени. В некоторых случаях при подобном
нарушении дыхания происходит заглатывание воздуха с развитием пневматоза кишечника.
Длительность стадии «быстрого распада» - от нескольких недель до нескольких месяцев, реже лет.
Третья стадия – «псевдостационарная» - характеризуется слабоумием с
полной утратой речи (сохраняются лишь контуры отдельных слов и слогов).
435
Более длительное время сохраняется лишь понимание простейших жестов
бытового содержания. Движения в кистях рук в этот период отличаются
меньшим мышечным напряжением и урежаются; появляется крупноразмашистый тремор головы, туловища, рук, усиливающийся при попытке выполнения направленных движений. Утрачивается также способность жевать, появляются поперхивания, а затем нарушается и глотание, и больные переходят
на сосание. В 1/3 случаев у больных возникают эпилептиформные припадки
(малые и большие судорожные). Наблюдаются также атипичные приступы
по типу вздрагиваний, с ознобоподобными явлениями, дрожью всего тела во
время сна. В ряде случаев наблюдается гиперкинез в группах мышц верхнего плечевого пояса в виде частых повторов, что напоминает приступы фокальной эпилепсии. Общая активность детей быстро обедняется, приобретая
характер бесцельной ходьбы взад и вперед, во время которой может возникнуть мимолетный интерес к игрушкам. Больные подходят к ним, приближают к ним лицо, касаются губами,
Сохраняются глазная реакция «глаза в глаза» и реакция откликания на
зов, но они резко отставлены во времени и кратковременны. В отношениях с
матерью и близкими для ребенка лицами сохраняется только «тактильная игра» (свойственная детям первого года жизни) с возможностью легкого эмоционального оживления.
Для этой стадии болезни характерна смена настроения: повышенное
настроение с беспричинным смехом сменяется раздражительным с криками,
плачем, отсутствием общения.
Эта стадия может длиться несколько лет ( иногда 10 лет и более), в течение которых отрешенность от внешнего мира и аутистические проявления
нивелируются и даже появляется некоторое оживление интереса к окружающему. Одновременно несколько смягчается насильственность «моющих» и
других движений в кистях рук.
436
Четвертая стадия – «тотального слабоумия» - в соответствии с названием характеризуется полной утратой не только речи, но и способности к ходьбе и жеванию, а также распадом других жизненных навыков.
Нарастают неврологические симптомы (развиваются спинальная атрофия, спастическая ригидность, с наибольшей выраженностью в конечностях),
которые на этой стадии преобладают в клинической картине. Смерть наступает в разные сроки – обычно между 12 – 25 годами от начала заболевания,
что практически соответствует и возрасту больных.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Современные представления о причи-
нах и механизмах развития заболевания основаны на многочисленных данных, свидетельствующих о наличии выраженной патологии на самых различных уровнях организма, - психического и нейрофизиологического до
нейрохимического и анатомического, а также на результатах генетических
исследований.
В настоящее время накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о наследственной природе синдрома: все пара монозиготных
близнецов конкордантны по синдрому Ретта, в то время как дизиготные всегда дискондартны; существуют семьи, в которых синдром Ретта наблюдался
у двух и более женщин (тети и племянницы, родные сестры, полусибсы по
материнской линии, матери и дочери). При эпидемиологических и генеалогических исследоваваниях было установлено неравномерное географическое
распределение больных с накоплением их в небольших, в основном сельских,
районах, получивших название «Ретт-ареалов», представляющих собой подобие популяционных изолятов (в Норвегии, Италии, Венгрии). Тем не менее
единой точки зрения на механизм наследственной передачи синдрома Ретта
пока не существует. Большинство исследователей склоняются к гипотезе о
Х-сцепленном доминантном наследовании болезни, но попытки картировать
ген на хромосоме Х не увенчались успехом. Поэтому была предложена гипотеза существования стартовой премутации, которая через поколения может
приводить к полной мутации. Нейроморфологические данные послужили ос-
437
нованием для появления гипотезы прерванного развития мозга. Она основывается на том, что у больных отмечаются замедление и остановка в росте и
развитии мозга в целом и нейронов, в частности, наряду с замедлением развития других органов и систем.
На первом этапе нейроанатомических исследований стали говорить о
псевдомикроцефалии при синдроме Ретта, а при изучении биопсийного материала вначале были выявлены атрофия нервных клеток и пролиферация астроглии, а в последующем отмечены снижение степени пигментации черной
субстанции и аксональная дегенерация в хвостатом ядре. Атрофия паренхимы мозга в дальнейшем была подтверждена при компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии.
В последние годы установлено снижение числа шипиков на дендритах
и нарушение структуры дендритного дерева нейронов коры и базальных
ганглиев, свидетельствующие о патологии межклеточных (синаптических)
связей, что поддерживает гипотезу о нарушении развитии мозга, а не его атрофии. Этой гипотезе соответствуют данные о снижении плотности глутаматных рецепторов в базальных ганглиях, дофаминергических нейронов в
хвостатом ядре, снижении функции холинергической системы, а также факты об ослаблении мозгового кровотока и интенсивности обменных процессов
в лобных отделах мозга, полученные с помощью позитронно-эмиссионной
томографии.
В связи с гипотезой о прерваном развитии особый интерес представляют результаты исследования при синдроме Ретта фактора роста нервов:
были выявлены его снижение в цереброспинальной жидкости и повышение
титра аутоантител к этому фактору в крови. В связи с этим появились предположения о существенной роли в генезе синдрома Ретта нейротрофических
факторов.
АУТИЗМ ПОСЛЕ ПРИСТУПОВ ШИЗОФРЕНИИ. Этот вид аутизма
в отечественной детской психиатрии обычно называют детским аутизмом
процессуального генеза (имеется в виду эндогенный болезненный процесс).
438
Это расстройство начинается не с первого года жизни, а у детей 3 – 5-летнего
возраста после периода нормального психического развития.
Изменения в состоянии и развитии у этих детей обычно возникают аутохтонно и нарастают постепенно. Состояние вначале характеризуется неврозоподобными, аффективными нарушениями, к которым затем присоединяются кататонические, катато-гебефренные расстройства и другие позитивные симптомы, свойственные детской шизофрении. По выходе из психоза в
клинической картине обнаруживаются остановка в умственном развитии, изменения моторики (появление моторных стереотипий), нарушение речи, расстройство самосознания, симптомы протодиакризиса, эмоциональное оскудение и выраженный аутизм. Таким образом, после перенесения приступов
шизофренического психоза формируется дефицитарное состояние, сходное с
синдромом Каннера.
Следует считать, что в этих случаях наблюдается не весь комплекс расстройств, свойственных синдрому Каннера. Рассматриваемый вариант аутизма отличается от последнего наличием также резидуальных кататонических, аффективных, а иногда неврозоподобных симптомов и периодическим
их усилением.
АУТИСТИЧЕСКИПОДОБНЫЕ РАССТРОЙСТВА. К этой группе аутистических расстройств относятся атипичные формы детского аутизма –
случаи их возникновения при определенных формах клинической патологии,
когда поражение мозга является одним из основных проявлений заболевания
– различных органических мозговых процессов, вызванных хромосомными
болезнями (болезнь Дауна, ФКУ, синдром Х-ломкой хромосомы и др). и тяжелых обменных нарушений в организме.
Для аутизма в таких случаях характерно его развитие на фоне выраженной в той или иной степени умственной отсталости. Для аутизма в таких
случаях характерно его развитие на фоне выраженной в той или иной степени умственной отсталости. Аутистический синдром при умственой отсталости проявляется в меньшей степени, представлен не всем комплексом свой-
439
ственных ему признаков, т.е. является неполным и стертым. В этих случаях
больше всего нарушена способность к общению с окружающими, но эта особенность выражена значительно меньше по сравнению с ранним детским аутизмом Каннера. Отсутствуют также
атетозоподобные стереотипные мо-
торные феномены, менее изменена и эмоциональность, больные сохраняют
привязанность к матери. Иногда аутистические проявления усиливаются или,
наоборот, смягчаются, становясь почти незаметными, в динамике основного
заболевания. По мере прогрессирования основного заболевания, а иногда и
просто в связи со взрослением больных, они, как правило, исчезают. В клинической картине в этих случаях наряду с умственной отсталостью большое
место занимают признаки соматического дизэмбриогенеза, характерные для
того или иного основного заболевания.
ПАРААУТИСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.
Среди парааутистиче-
ских расстройств наибольшее практическое значение имеет психогенный
(депривационный) аутизм, который впервые был описан L. Nissen в 1975
году, а в отечественной детской психиатрии В.Е.Каган, В.М.Башиной. Чаще
встречается у детей 3 – 4 лет, лишенных матерей и воспитывающихся в детском доме. Психогенный аутизм проявляется нарушениями общения и недостаточностью коммуникативных функций, задержкой развития речи и моторных навыков. Будучи предоставленными самим себе, такие дети молча
занимаются однообразной игрой или проводят время в бездействии, лежа на
полу. Иногда у них можно выявить застывание в одной позе и эхолалию. Периодически у них может возникать моторное беспокойство в виде бега,
прыжков или длительного однообразного раскачивания,
верчения кистей
рук, сосание пальцев, одежды. В общении со взрослыми они крайне неактивны и подчас безучастны; не реагируют на обращения к ним, показ игрушек,
даже самых красочных и ярких. У них отсутствует ориентировочная реакция
на новые предметы и людей: в этой ситуации не возникает ни оживления, ни
любопытства, ни страха; не возникает радости при виде сладостей, а также
при виде щенка или котенка, что так типично для здоровых детей. Аутистич-
440
ность детей может достичь степени псевдослепоты и псевдоглухоты. Только
повторная тактильная, звуковая, зрительная стимуляция позволяет выявить у
них ориентировочную реакцию в виде слежения глазами. При этом при отсутствии реакции на раздражители обычной громкости и силы, они могут
реагировать на императивный приказ, высказанный повышенным тоном.
Многие дети равнодушны к смене привычного стереотипа. Поведение детей
в целом в этих случаях напоминает таковое при синдроме Каннера, но в отличие от последнего дети с психогенным аутизмом при активной стимуляции
способны к обучению и подражанию (например, игровых действий). У них
не обнаруживается негативизма и парадоксальности реакций. При отсутствии
матери у них, естественно, не формируется система: мать – дитя, даже если
есть замещающее мать лицо. Эмоциональная сфера таких детей недоразвита.
У них возможно развитие депрессивных состояний с плаксивостью, соматическими жалобами, сенестоалгиями, адинамией и астенией, которые создают
дополнительную основу для измененного эмоционального реагирования.
Аутистические расстройства ведут к вторичной задержке умственного
развития. По мере взросления ребенка-сироты парааутистический синдром
претерпевает частичное обратное развитие. С запозданием формируется речь,
расширяются способности к общению, реже возникают депрессивные состояния. Но вместе с тем все более отчетливо выступают особенности личности, эмоциональная незрелость, в ряде случаев затруднения в установлении
межличностных отношений (как со взрослыми, так и со сверстниками), недостаточная способность к сопереживанию и сниженная мотивация к труду
(иногда с рентными установками).
Вместе с проявлениями задержки умственного развития пограничного
уровня это формирует своеобразный дефицитарный тип личности. Причиной
развития психогенного аутизма является депривационный фактор – сиротство, обуславливающий дефицит экзогенной сенсорной, когнитивной и эмоциональной стимуляции на раннем уровне развития соответствующих систем
организма. Принято считать, что при психогенном аутизме, прежде всего,
441
страдает эмоциональная сфера, а задержка развития когнитивных функций,
лежащая в основе формирования социальной активности и поведения, является вторичной. В связи с особой ролью фактора эмоциональной депривации
описанный психогенный парааутизм определяется как депривационный аутизм.
ДРУГИЕ ФОРМЫ ДЕПРИВАЦИОННОГО АУТИЗМА. Элементы аутистических расстройств могут отражаться на особенностях поведения и
личности больных, лишенных полноценного общения с окружающим миром
в случаях зрительной, слуховой (при слепоте, глухоте, глухонемоте) и иной
депривации(например, при невозможности передвигаться при ДЦП). Но такие формы аутистических расстройств отличает не только сохранность эмоциональной сферы, но и ее повышенная чувствительность к внешним воздействиям, раздражительность и аффективная лабильность. Полностью отсутствуют моторные проявления аутизма и стереотипии в поведении. Временная
задержка психического развития и речи (за исключением случаев глухонемоты) корригируются педагогическими воздействиями в специально созданных
условиях, и такие дети могут достичь высокого уровня интеллектуального
развития, хотя в некоторых случаях они и будучи взрослыми остаются мене
общительными или общительными в ограниченном круге близких людей.
КОРРЕКЦИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА И ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ.
К сожалению, специфической медикаментозной терапии для лечения
детского аутизма в настоящее время нет, и поэтому его коррекция носит
преимущественно симптоматический характер. Основная цель лечения больных – воздействие на психопатологические симптомы и связанные с ними
нарушения поведения, а также соматоневрологические проявления заболевания, стимуляция развития функциональных систем: когнитивных функций,
442
речи, моторики, необходимых навыков или поддержание их сохранности,
создание предпосылок и возможности обучения. Лечение проводится индивидуальным подбором отдельных нейролептиков, транквилизаторов, корректоров поведения, антидепрессантов и психостимуляторов.
Дети, страдающие аутизмом, часто парадоксально реагируют на препараты. Поиск правильного лекарства и адекватной дозировки при аутизме
труден и кропотлив. При проведении фармакотерапии необходима особая
осторожность, так как больные с аутистическими расстройствами в силу возрастных особенностей и характера самого заболевания ( в структуру которого могут входить многочисленные соматические и неврологические отклонения) нередко оказываются повышенно чувствительными к медикаментозным
воздействиям (возможны необычные реакции и осложнения). Поэтому к лечению детей с аутизмом необходимо относиться сугубо индивидуально. Иногда в течение месяцев необходимо подбирать тот или иной препарат и необходимую дозу, начиная с минимальной.
Для предупреждения побочных реакций во всех случаях требуется
тщательное обследование, включающее биохимические исследования крови,
функции печени и почек, компьютерную томографию, электроэнцефалографию и др.
Помимо индивидуальности – в лечении важна комплексность, то есть
кроме психофармакотерапии, применять массаж, физиотерапевтическое лечение, элементы психотерапевтичекого воздействия на более поздних этапах
лечения.
Для проведения реабилитационных мер необходимо соблюдать:
- целостность – все мероприятия адресуются к личности ребенка;
- системность – взаимосвязи мероприятий друг с другом;
- комплексность – взаимодействие на все сферы организма, как физические, так и психические, личности ребенка в целом;
443
- связь социальной средой – расширение границ, проведение коррекционно-воспитательной работы за пределами учреждения и включение в
нее той среды, в которой воспитывается ребенок.
Психотерапия при детском аутизме направлена как на самого ребенка,
так и на его родных. В первом случае целью ее является коррекция поведенческих расстройств и снятие у ребенка тревожности, страхов, во втором – на
смягчение эмоциональной напряженности и тревоги у членов семьи, особенно у родителей, и привлечение их к повседневной работе с ребенком после
ознакомления с приемами правильного обращения с ним, обучения особенностям воспитания.
Психотерапия при детском аутизме является неотделимой частью общей коррекционной работы и поэтому проводится различными специалистами. Оптимальный состав группы специалистов, осуществляющих лечение и
психолого-педагогическеую коррекцию детей - аутистов: детские психиатры, неврологи, логопеды, психологи, педагоги-воспитатели, музыкальные
работники.
Коррекционная работа при детском аутизме осуществляется поэтапно.
Эти этапы определяются индивидуально в соответствии со степенью выраженности аутистического дизонтогенеза. Практическое осуществление коррекционной работы основано на специальных программах обучения и организации целенаправленных занятий и игр, адаптированных для специализированных детских садов и обычных детских садов, а также на применении
их в домашних условиях и дневном стационаре.
В последнее время появились специализированные дневные стационары для детей-аутистов. В зависимости от особенностей состояния больных
используются два режима лечения – щадящий и активирующий. Поскольку
в большинстве случаев коррекционная работа проводится с детьми раннего
возраста, то большое место в ней занимает использование индивидуальной и
групповой игротерапии. На предварительном этапе в коррекционных программах на основе простейших тактильных, пантомимических и других ви-
444
дов контактов с ребенком в условиях свободного выбора и ролевого поведения проводится оценка уровня его развития, запаса знаний и поведенческих
навыков специалистами разного профиля. Эта оценка служит основой для
разработки индивидуального плана лечебно-коррекционных мероприятий.
В большинстве случаев к периоду начала работы с детьми запас знаний
у них и характер игровой деятельности отстают приблизительно на 2 – 3
возрастных порядка. У них преобладает манипулятивная игра, отсутствует
партнерство, нет соотнесения игры с истинным назначением игрушек, не
возникает ориентировочной реакции на новые игрушки и лиц, участвующих
в игре, нет реакций подражания.
На первых этапах работы с ребенком отрабатывается комплекс оживления и слежения, формируется зрительно-моторный комплекс.
В связи с этим для аутичного ребенка важно подобрать удобные, подходящие по росту стол и стул, стол расположить так, чтобы ничто не отвлекало его внимание, и наоборот, выделялись предметы, на которые хотелось
бы обратить его внимание. Приятные и легкие задания, чередования заданий
с пазвлечениями помогут ослабить негативизм ребенка к учебной ситуации.
Далее, в процессе манипуляций с предметами развивается тактильное,
зрительно-тактильное, кинестетическое, мышечное восприятие. Одновременно вырабатываются связи между определенными частями тела, их словесными обозначениями и видами движений. Все это дает возможность
сформировать у ребенка представление о собственном теле (его частях, правой и левой сторонах). Затем проводится работа по воспитанию навыков самообслуживания, участия в элементарной целенаправленной деятельности.
На следующем этапе задача усложняется переходом от манипулятивной игры к сюжетной. Наиважнейшим направлением работы остается побуждение к деятельности, многократное повторение одних и тех же игр, формирование игровых штампов с постоянным использованием зрительномоторного комплекса. Постепенно осуществляется переход от более простых
к более сложным формам игр и к самой моторной деятельности. Конкретно,
445
последовательно, многократно излагается и показывается порядок всех игровых действий. Словесные комментарии даются в максимально краткой, однообразной форме.
Собственно педагогические программы направлены на обучение детей
понятиям числа, счету, определению временных категорий, углублению ориентировки в форме предметов и в пространстве. Дети-аутисты с трудом переходят от одного вида движений к другому, не подражают, не воспроизводят последовательной цепи действий, в особенности, моторных, сочетанных
с речевыми ответами. Им трудно по требованию врачей воспроизводить недавно усвоенные знания и особенно знания из долговременной памяти, но
такие знания могут легко всплывать
неожиданно, вне связи с контекстом
занятий. Следует учесть, что при становлении речи у них обнаруживается
декодирование слов. От этапа к этапу решается задача усложнения деятельности. Следует обратить внимание на увеличение предлагаемого объема навыков и знаний. Любые задания следует по возможности предлагать в наглядной форме. Речевые объяснения должны быть всегда простыми, одинаково выраженными, повторяющимися по несколько раз, в одной и той же последовательности, голосом разной громкости и тональности (от тихого до
громкого).
После усвоения определенных программ деятельность ребенка начинает постепенно видоизменяться и иногда скачкообразно может перейти на более высокий уровень. В этом случаев дети переходят от пассивного к осознанному овладению некоторыми навыками, у них формируется осознание
«Я» и способность к отграничению себя от других лиц.
Задачей последующих этапов коррекционной работы является постепенное усложнение деятельности с переходом от индивидуальных к групповым занятиям, еще позднее – к сложным играм и упражнениям в группах из
3-5 детей. Логопедическая работа после определения речевой патологии
должна быть направлена на развитие слухового внимания, фонематического
и речевого слуха. Осуществляются постановка звуков, их автоматизация,
446
вводятся дыхательные, голосовые упражнения. Особенно важными являются
задачи расширения словарного запаса, развития способности к составлению
предложений по картинкам, их сериям, работа над текстом, состоящим из бесед, пересказа, проигрывания, «драматизации» разных тем, воспроизведение
стихотворной речи и др. В оценке эффективности логопедической работы
нужно иметь в виду, что речь как наиболее молодая функция страдает у детей - аутистов в первую очередь и поэтому восстанавливается постепенно и
позднее других функций.
Психологическая коррекция также начинается с диагностики проявлений психического дизонтогенеза ребенка в условиях общей и игровой деятельности. Основной задачей такой коррекции является вовлечение детейаутистов в разные виды индивидуальной и групповой деятельности, формирование способности к регуляции поведения. В этом случае используются
игры с жесткой последовательностью событий и действий, их многократное
проигрывание. Освоение системы игровых штампов способствует формированию у этих детей памяти, внимания, восприятия. В процессе таких занятий
создается возможность переноса усвоенного в игровой ситуации на предметно-практическую ориентировку в окружающем. Коррекционная работа в целом может рассматриваться как коррекционная реабилитация. Такая реабилитация обычно охватывает физиологически благоприятные для развития ребенка сроки – возраст 2 – 7 лет. Но коррекционные мероприятия необходимо
продолжать и в последующие годы (8-!8 лет). Они должны заключаться в
систематическом проведении коррекционных занятий ежедневно в течение
месяцев и лет, ибо только в этом случае может быть достигнута социальная
адаптация больных.
При обучении важен ритм занятия. Аутичный ребенок способен недолго оставаться в ситуации, когда от него требуется произвольное внимание
и выполнение произвольных действий. Тренировки в первое время могут
быть очень короткими (3 – 5 минут), но необходимо, чтобы ребенок сразу
испытал успех, поощрение.
447
Уменьшению тревожности, упорядочиванию поведения аутичного ребенка способствует
и временная организация его жизни. Существование
четкого распорядка дня, семейных привычек и традиций, если последовательность событий предсказуема, они неукоснительно должны соблюдаться,
повторяясь изо дня в день (еда, прогулка, сон, занятия и т.д.).
В оперантном подходе в последнее время все популярнее становится
идея о необходимости обучения в естественной ситуации, когда подкрепление достигается самим ребенком в результате выполнения необходимого для
этого действия. Некоторые операции, которые особенно трудны ребенку,
модно вставлять в игровой сюжет, интересный ребенку, чтобы дать ему возможность попрактивоваться вне учебной ситуации.
Сочетание четкой пространственной организации, расписаний и игровых моментов может заметно облегчить обучение аутичного ребенка навыкам бытового поведения.
Клиническую и педагогическую работу на всем протяжении желательно дополнять нейрофизиологическими исследованиями (электроэнцефалографией). Такие исследования позволяют объективизировать структурнофункциональное созревание ЦНС у детей с аутизмом в процессе онтогенеза
и терапии. Акселерация встречается исключительно редко. Чаще наряду с
ускорением психического и физического развития отмечаются выраженные
соматовегетативные дисфункции (в раннем возрасте) и эндокринные нарушения (в более старшем). В самой психической сфере наблюдается дисгармония, проявляющаяся ускорением развития одних психических функций
(например, речи) и незрелостью других (например, моторики и социальных
навыков), а иногда соматическая акселерация опережает психическую. Во
всех этих случаях имеется в виду дисгармоничная акселерация. Типичным
примером последней является сложная клиническая картина, отражающая
сочетание признаков акселерации и инфантилизма. Акселерация в раннем
детском возрасте имеет ряд особенностей. Ускорение психического развития
по сравнению с возрастной нормой даже 1|2 – 1 год всегда делает ребенка
448
трудным, уязвимым к стрессовым, особенно к психологическим ситуациям,
которые не всегда улавливаются взрослыми. Акселерация может быть как
самостоятельным клиническим феноменом, так и наблюдаться в рамках других психопатологических синдромов.
В связи с этим может быть отмечен диспропорциональный вариант инфантилизма с характерным для него обилием «взрослых» черт в речи, мимике и поведении, а также эндокринный тип инфантилизма – «маленькие старички» при гипофизарном нанизме. Большой интерес представляет социально-психологический вариант психической акселерации, который развивается
при излишне «интеллектуализированном» воспитании ребенка (обычно среди взрослых) и социальной депривации в виде изоляции его от детского коллектива. В последнем случае речь может идти как об особом типе воспитания, так и вынужденной изоляции в связи с тем или иным неврологическим и
соматическим заболеванием, особенно ограничивающим подвижность ребенка (детский церебральный паралич, пороки сердца и т.п.).
Прогноз изменения психического развития в виде акселерации в целом
благоприятен, ибо, как правило, ее проявления с возрастом сглаживаются. В
редких случаях интеллектуальная акселерация сохраняется, проявляясь выраженной одаренностью в той или иной, а иногда во многих сферах психической деятельности.
Дети с аутизмом, как правило, первые, а часто и единственные в семье.
Их воспитание проходит при отсутствии достаточного родительского опыта,
и поэтому родители часто не замечают психических отклонений, вплоть до
наступления того возраста, когда дети должны вступать в достаточное активное общение. Поэтому возраст 3-х лет жизни ребенка является критическим
для родителей, когда становится очевидными ранее недооцененные нарушения и это приводит к пониманию аномальности ребенка. Реакции родителей
при этом неоднозначны: одни - растеряны тревожны, неуверены в своих
способностях воспитателя, другие - подавлены, испытывают чувства стыда,
449
вины, своеобразный комплекс родительской неполноценности и плохой наследственности.
Порождаемое аномальностью ребенка напряжение значительно деформируют семейные отношения, нередко определяя их скрытую или явную
конфликтность. Весь этот комплекс реакций определяют позиции родителей
в повседневном обращении с ребенком и при обращении к врачу. Одни родители недооценивают реальные успехи ребенка, фиксируясь на проявлениях
его недостаточности, аномальность ребенка порождает стыд за него перед
окружающими и раздражает, воспитание строится на запретах нежелательного и жестко-директивных попытках достижения желательного поведения.
Другие родители выступают в роли «адвокатов» своих детей, всячески
преувеличивая и демонстрируя их достижения и затушевывая недостаточность. Часто родители просто многое делают за ребенка, не замечая собственно подмены и приписывая результаты ребенку. Во многих семьях эти полярные типы отношений определяют противоречивость воспитания не только разными членами семьи, но и каждым из них. Стремясь развить ребенка,
родители делают упор на вербально-интеллектуальное развитие, что могло
бы уравнять ребенка со здоровыми сверстниками по наиболее демонстративным показателям. Однако при таком стиле занятия с ребенком не оказывают
ему требуемой помощи.
В этой работе обычно выделяют три условных структурных этапа.
Первый этап начинается со сбора анамнестических сведений и обсуждения
их с родителями. Учитывая, что родителям непросто разобраться в сложном
сочетании тяжелых психопатологических симптомов, прежде всего, следует
способствовать терапевтически целесообразному пониманию состояния ребенка. Важно помочь родителям проследить взаимосвязанность и взаимообусловленность нарушений и обозначить их ограниченным количеством понятных терминов. Для этого в клинике В.Е.Каган рекомендует пользоваться терапевтической «цепочкой», в которой основные нарушения ребенка выводятся из одного расстройства. Например, нарушение восприятия → затруднения
450
в осмыслении окружающего→ страх в связи с непонятностью окружающего→ ограниченность общения и узкий набор поведенческих актов, не связанных со страхом, →
недостаток получаемой информации восполнение
этого недостатка через самораздражение и «ритуальное» поведение, либо:
фрагментарное восприятие окружающего + хорошая механическая память →
запоминание и воспроизведение фрагментов реальности и т.п. Такие схемы
целостного понимания поведения формируются вместе с родителями при
учете состояния ребенка, отношения к нему родителей, их диапазона приемлемости и возможностей понимания.
Далее целесообразно обсудить затруднения родителей в связи с аутичностью ребенка. Чрезвычайно важным является помочь родителям прийти к мысли о нецелесообразности отказа от себя и своей собственной личной
жизни во имя ребенка. Такой отказ сложен для каждого из родителей как
личности, и он не способствует и развитию ребенка
из-за возникающей
сложной гиперпротекции и перегрузке общением. Беседы с родителями строятся на основе рациональной психотерапии с привлечением приемов релаксирующего отвлечения, прямого и косвенного внушения.
На втором этапе проводится совместное с родителями наблюдение за
поведением и обсуждение состояния ребенка. Родителей следует обучить
возможности самостоятельного адекватного анализа целостного поведения
ребенка в разных ситуациях и попыткам регулировать поведение ребенка на
основе такого понимания. При этом взрослые члены семьи должны достичь
максимально возможного единства в понимании поведения, желаний и возможностей ребенка.
Третий этап строится на индивидуальной или групповой основе. Он
сочетает в себе обучение и психотерапию. На этом этапе происходит создание в семье терапевтической ситуации. В ходе работы родители получают от
врача и друг от друга советы по обращению с ребенком в разнообразных
трудных ситуациях: как научить его застегивать пуговицы, надевать брюки,
451
как преодолеть страх перед лифтом или лестницей, как вести себя с ним на
улице и т.д. и т.п.
Психотерапевтическая работа с ребенком зависит от его возраста и состояния, диапазона возможностей психотерапевта. В одних случаях она начинается сразу при обращении, в других – лишь на фоне лекарственного лечения, в третьих, – после начала работы с семьей.
С детьми младшего возраста психотерапия строится на игровой основе.
Частота занятий – 3 - 5 раз в неделю. На начальных этапах применяется тактика выжидания и отказа от речевого контакта. Общение не форсируется.
Наблюдение постепенно уступает место все более активному вовлечению детей в действия с яркими игрушками и т.д. Общения детей на этом этапе еще
нет, но активизируется деятельность рядом друг друга.
Далее следует расширение диапазона игр и игрушек, усиление элементов взаимодействия и переход ко все более завершенным его формам с речевым контактом.
У более старших по возрасту детей применимы практически все методы психотерапии, используемые в детской практике, если их проведению не
препятствует состояние ребенка. При проведении групповой работы с детьми
более уместны диагностически полиморфные группы, в которые вводится
аутичный ребенок. Трудно переоценить терапевтическое значение контролируемого пребывания в небольших группах здоровых детей, где аутичному
ребенку уделяется достаточное и квалифицированное внимание и осуществляется направленный контроль отношений в группе. Важно, чтобы здоровые
дети, в конечном итоге, могли правильно отнестись к слабому и странному
товарищу, могли помочь ему при необходимости.
Что касается обучения, то здесь применяются различные подходы – от
понуждающего обучения и условнорефлекторных техник до стимуляции и
поддержки развития сохранных сторон психики и поведения.
Первыми шагами в процессе обучения служат установление контакта с
ребенком, исследование его возможностей, особенностей и интересов и рабо-
452
та по общей организации его поведения. При формировании установки у ребенка на выполнение требований взрослого и заинтересованности ребенка в
этом выполнении, вначале часто приходится мспользовать простейшие естественные потребности ребенка. Так, например, если он хочет пить, можно
попросить его сначала сесть на стул. Часто в ответ на попытку взрослого чтото потребовать от ребенка, он начинает капризничать, может закричать, ударить. Если взрослый отменяет свое требование в ответ на его крик, то такой
способ добиться своего может закрепиться в сознании ребенка.
Наблюдения поведенческих терапевтов показывают, что лучше всего
закрепляется поведение, которое награждается не каждый раз, а время от
времени. Это, кстати, касается и нежелательного поведения. Например, если
в ответ на каприз ребенок после долгих отказов все-таки получает то, что
требует, очень вероятно, что в дальнейшем он будет использовать тот же
способ достижения желаемого.
Большинство исследователей сходятся в том, что для аутичного ребенка особенно важно не устанавливать несколько запретов одновременно, чаще
стараться переключать его внимание, а в некоторых случаях специалисты
предлагают даже выделить в квартире определенное мето, гдг можно делать
что-то недозволенное.
Как отмечалось ранее, трудности в адаптации аутичного ребенка в быту семьи, его отказ что-то сделать, часто связаны со страхами. Ребенок может
бояться ходить в туалет из-за шума воды, мыться, если вода однаджы попала
ему в глаза, идти гулять, потому что боится соседской собаки или людей.
В отличии от оперантного обучения, в российской подходе чаще отдают предпочтение «скрытой психодраме». Пугающий объект при этом представляется смешным или совершенно необходимым для достижения важной
для ребенка цели в игровой ситуации. Проблема может постепенно разрешиться, если близкие понимают, что стоит за отказом ребенка, терпеливо
ободряют его, дают возможность освоиться в пугающей ситуации, почувствовать себя ее хозяином. Например, если ребенок боится мыться
453
можно дать ему поэкспериментировать ему с краном, вместе помыть голову
кукле и т.д.
Стереотипность, свойственная аутистам, можно хорошо использовать
для формирования бытовых стереотипов, При обучении навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует продумывать фразы, сопровождающие
действия, которые будут повторяться раз за разом. Необходимо сначала подключать ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо
и ловко все получается, а затем постепенно усложняя операции, добиваться
стойкого положительного результата.
Основные препятствия в обучении связаны с неконтактностью, языковыми трудностями, неуправляемым поведением. Началу обучения предшествует установление достаточного контроля над поведением ребенка. Важно
обучение не только языковым навыкам и адекватному их использованию, но
и неязыковым средствам общения – пластике, мимике, жестовому языку.
Преимущественное развитие вербального интеллекта позволяет использовать
импринтинг на вербальном уровне, облегчающий ряд сторон невербального
функционирования. Вначале аутичный ребенок должен получить хотя бы и
неполностью осмысляемые, но необходимые для социального поведения
языковые шаблоны, например, приветствия и прощания, обращения, умения
попросить и т.д.
Большое значение придается обучению навыкам повседневного поведения, развитию бытовых умений и самообслуживания, при этом опираясь на
индивидуальные проявления общих закономерностей детского аутизма, изыскивать для каждого ребенка свои способы, учитывая также возможности семьи.
5.4 ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
454
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Детский церебральныей паралич - это заболевания,
объединяющие группу этиологически и патогенетически гетерогенных резидуально-органических синдромов, являющихся следствием поражения головного мозга в перинатальном (пренатальном, интранатальном, и постнатальном) периоде с поражением двигательного пирамидного пути. Характерная особенность ДЦП – нарушение, прежде всего, моторного развития ребѐнка, обусловленное аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений. Двигательные нарушения часто сочетаются с чувствительными расстройствами, задержкой развития речи и психического развития, судорогами.
Детский церебральный паралич (ДЦП) – на сегодняшний день одно из
часто встречающих заболеваний детей.
Впервые термин ДЦП Фрейд предложил в 1893 году, а на Международном совещании неврологов в 1958 году в Оксфорде было принято решение о выделении ДЦП в отдельную нозологическую форму заболевания.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) от 1995 года
под рубрикой Д-80 в классе "Болезни нервной системы" выделен ДЦП и его
формы (Д-80.0 -Д80.9).
ДЦП и методам его лечения в Мире посвящено большое количество
публикаций. Вместе с тем, несмотря на кажущееся единое понимание или,
по крайней мере, близкое, по сути, представление о сущности ДЦП, анализ
обширного числа источников литературы, посвященных изучению различных аспектов данного заболевания, обнаруживает существенные различия во
взглядах на ДЦП.
Этиология ДЦП разнообразна: инфекционные, соматические и эндокринные заболевания матери, токсикозы беременности, патология пуповины и
плаценты, аномалии родовой деятельности, акушерские операции, иммунологическая несовместимость крови матери и плода и др. Среди причин ДЦП
преобладают вредоносные воздействия на мозг во внутриутробном периоде,
на втором месте стоят антенатальные вредности, затем следуют постнаталь-
455
ные факторы. Таким образом, ДЦП обусловлены внутриутробной патологией до 95% , остальные повреждения мозга ребѐнка во время родов вследствие асфиксии и внутричерепных кровоизлияний накладываются на имеющиеся явления дизонтоэмбриогенеза. Инфекционные заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы в постнатальный период также могут вызвать ухудшение состояния ребѐнка. В итоге имеет место сочетание различных этиологических факторов.
На основании выше изложенного можно утверждать, что заболевание
детским церебральным параличом происходит в течение трѐх периодов жизни ребѐнка: внутриутробного, во время родов и после родов.
Поражения головного мозга проявляются клинически пирамидными центральными парезами и параличами, или экстрапирамидными нарушениями в виде гиперкинезов, мозжечковыми расстройствами (атаксией), а нередко и сочетанием нарушений этих двигательных функций. Основанием для
установления диагноза ДЦП после 6 месяцев жизни ребенка является тот
факт, что двигательные расстройства этиопатогенетически связанны с поражением головного мозга в перинатальном периоде, которые затем по своему развитию перешли в резидуальный период, где наблюдается постнатальная патологическая гетерохрония. Высшие интегративные центры не
оказывают тормозящего влияния на примитивные двигательные рефлекторные реакции.
ДЦП является результатом отдаленных последствий перинатального
гипоксически - ишемического поражения мозга, проявлением которого чаще
всего являются различные варианты перинатальной гипоксически - ишемической энцефалопатии. Формирование разнообразных неврологических отклонений и форм ДЦП зависит от структуры повреждения в головном мозге.
Например, фокальный, мультифокальный некроз и перивентрикулярная лейкомаляция нервных клеток чаще в дальнейшем переходит во множественные
кисты, порэнцефалию, гидроцефалию, что приводит к гемипаретической и
456
спастической формам ДЦП нередко в сочетании с парциальной эпилепсией,
умственной отсталостью и т.д.
Таким образом, резидуальные двигательные нарушения независимо от
степени их выраженности являются основными в диагностике ДЦП.
Вместе с тем, нельзя не учитывать то обстоятельство, что поражение
головного мозга в перинатальном периоде зачастую не ограничиваются
только структурами, обеспечивающими функцию двигательной сферы, страдают и другие морфо-функциональные образования. В результате, наряду с
нарушениями моторики при ДЦП могут наблюдаться и другие патологические синдромы (сопутствующие).
К сопутствующим патологическим расстройствам при ДЦП относятся:
- нарушение психического развития (от его задержки до глубокой
степени олигофрении);
-расстройства поведения;
-бульбарный или псевдобульбарный синдромы;
-нарушение глазодвигательных функций;
-различные нарушения речи (алалия, дислалия, дизартрия и др.);
-эпилептические синдромы;
-эндокринные расстройства;
-нейротрофические расстройства;
-нарушение осанки и опорно-двигательного аппарата;
-гидроцефальный, гипертензионный синдромы и их сочетание;
-вегетативные и вегетативно-висцеральные нарушения, а также и
другие более редкие синдромы.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Симптомы ДЦП колеблются от едва заметной неуклюжести до тяжелой
мышечной спастичности (напряженности), которая мешает движениям рук и
ног и приковывает ребенка к инвалидному креслу. Различают четыре основные разновидности церебрального паралича:
457
- спастический, при котором мышцы жесткие и слабые; встречается
приблизительно у 70% детей с церебральным параличом;
- хореоатетоидный, при котором в отсутствие сознательного контроля
мышцы самопроизвольно подергиваются; встречается приблизительно у 20%
детей с церебральным параличом;
- атактический, при котором нарушена координация, движения ребенка
неуверенные; возникает приблизительно у 10% детей с церебральным параличом;
- смешанный, при котором сочетаются проявления двух разновидностей церебрального паралича, как правило, спастического и хореоатетоидного; встречается у многих больных детей.
При спастическом церебральном параличе возможно нарушение подвижности рук и ног (квадриплегия), главным образом ног (диплегия) или руки и ноги только на одной стороне (гемиплегия). Пораженные руки и ноги
плохо развиты, слабы, подвижность их нарушена.
При хореоатетоидном церебральном параличе движения рук, ног и тела
замедленны, затруднены, плохо контролируются, но могут быть резкими, как
бы толчкообразными. На фоне сильных переживаний подергивания еще более усиливаются; во сне патологические движения, как правило, отсутствуют.
При атактическом церебральном параличе координация мышц плохая,
отмечаются слабость мышц и дрожь. Детям с этим заболеванием трудно выполнять быстрые или мелкие движения; походка неустойчива, поэтому ребенок широко расставляет ноги.
При всех разновидностях церебрального паралича речь может быть неразборчивой, поскольку ребенку трудно контролировать мышцы, участвующие в произнесении звуков. Часто дети с церебральным параличом имеют и
другие нарушения, например сниженный интеллект; у некоторых задержка
умственного развития выражена значительно. Однако приблизительно 40%
детей с ДЦП имеют нормальный или почти нормальный интеллект. Прибли-
458
зительно у 25% детей с церебральным параличом (как правило, спастическим) наблюдаются приступы судорог (эпилепсия).
Особенности развития познавательной сферы
При ДЦП имеет место сложная структура дефекта. При данном заболевании можно говорить об особом виде психического дизонтогенеза - о дефицитарном развитии. Данный вид психического дизонтогенеза возникает
при тяжелых нарушениях отдельных анализаторных систем, в том числе и
при нарушениях в функционировании двигательного анализатора при ДЦП.
Первичный дефект анализатора ведет к недоразвитию функций, связанных с
ним наиболее тесно, а также к замедлению развития ряда психических функций, связанных с пострадавшей опосредованно. Нарушения развития отдельных психических функций тормозят психическое развитие в целом. Дефицитарность моторной сферы обусловливает явления двигательной, сенсорной,
когнитивной, социальной депривации и нарушения эмоционально-волевой
сферы.
Психический дизонтогенез по дефицитарному типу и составляет основу аномалии психического развития у детей с ДЦП, определяет характерную
возрастную динамику и неравномерность психического, двигательного и речевого развития. Выраженная диспропорциональность и неравномерный, нарушенный темп развития, а также качественное своеобразие в формировании
психики — это главные особенности познавательной деятельности и всей
личности ребенка с ДЦП.
Установлено, что от 25 до 35% детей с ДЦП имеют потенциально сохранный интеллект, однако развитие этих детей идет в дефицитарных условиях, что сказывается на психическом развитии. Потенциально сохранный
интеллект при ДЦП не означает полноценное, полностью соответствующее
нормальному, развитие. Основные виды психических нарушений при ДЦП
— это задержка психического развития (встречается примерно у 50% детей с
459
ДЦП) и олигофрения (имеет место у 25% детей с ДЦП), что свидетельствует
о сочетании психического дизонтогенеза дефицитарного типа с дизонтогенезом по типу задержанного развития или недоразвития. Вместе с тем не существует прямой зависимости между тяжестью двигательной патологии и степенью интеллектуальной недостаточности при ДЦП. При различных формах
ДЦП может встречаться и нормальное, и задержанное психическое развитие,
умственная отсталость.
Все познавательные психические процессы при ДЦП имеют ряд общих
особенностей:
- нарушение активного произвольного внимания, которое негативно
отражается на функционировании всей познавательной системы ребенка с
ДЦП, так как нарушения внимания ведут к нарушениям в восприятии, памяти, мышлении, воображении, речи;
- повышенная истощаемость всех психических процессов (церебрастенические проявления), выражающаяся в низкой интеллектуальной работоспособности, нарушениях внимания, восприятия, памяти, мышления, в эмоциональной лабильности. Церебрастенические проявления усиливаются после различных заболеваний, нарастают к концу дня, недели, учебной четверти. При интеллектуальном перенапряжении появляются вторичные невротические осложнения. Иногда повышенная психическая истощаемость и утомляемость способствуют патологическому развитию личности: возникает робость, страхи, пониженный фон настроения и пр.;
- повышенная инертность и замедленность всех психических процессов, приводящая к трудностям в переключении с одного вида деятельности
на другой, к патологическому застреванию на отдельных фрагментах учебного материала, к «вязкости» мышления и др.
Особенности сферы внимания
460
Внимание детей с ДЦП характеризуется рядом патологических особенностей. У большинства детей с ДЦП отмечается повышенная психическая
истощаемость и утомляемость, пониженная работоспособность. Дети с трудом сосредоточиваются на задании, быстро становятся вялыми и раздражительными.
Нарушения внимания могут быть связаны не только с церебрастеническими явлениями, но и с отклонениями в функционировании зрительного
анализатора: с невозможностью фиксации взора, с недостаточным уровнем
развития прослеживающей функции глаз, с ограничением поля зрения, нистагмом и др.
Обычно при ДЦП все свойства внимания задерживаются в своем развитии и имеют качественное своеобразие. Нарушается формирование избирательности, устойчивости, концентрации, распределения внимания. Отмечаются также трудности в переключении внимания, застревание на отдельных элементах, что связано с инертностью психической деятельности.
Особенно значимые трудности возникают при формировании произвольного внимания. Бывает, что ребенок не в состоянии целенаправленно
выполнять даже элементарные действия. Отмечается слабость активного
произвольного внимания. При нарушениях активного произвольного внимания страдает начальная стадия познавательного акта — сосредоточение и
произвольный выбор во время приема и обработки информации.
Описанные выше нарушения внимания при ДЦП отражаются на всех
последующих стадиях познавательного процесса, на функционировании всей
познавательной системы в целом.
Особенности сферы восприятия
461
Восприятие у детей с ДЦП существенно отличается от восприятия
нормально развивающихся детей, и здесь можно говорить, как о количественном отставании от возрастных нормативов, так и о качественном своеобразии в формировании данной психической функции.
У детей с ДЦП имеет место своеобразное развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций. У ребенка с ДЦП на оптический и звуковой раздражитель возникает притормаживание общих движений. При этом
отсутствует двигательный компонент ориентировочной реакции, т.е. поворот
головы в сторону источника звука или света. У некоторых детей вместо ориентировочных реакций возникают защитно-оборонительные реакции: вздрагивание, плач, испуг.
Зрительное сосредоточение появляется у детей с ДЦП несколько позже - после 4 — 8 месяцев жизни. Оно характеризуется рядом патологических
особенностей, вызываемых косоглазием, нистагмом или влиянием позотонических рефлексов на мышцы глаз.
Прослеживающая функция глаз при нормальном развитии формируется, уже начиная с 1 месяцу жизни. К 3 месяцам ребенок способен следить за
разнообразными движениями игрушки и в вертикальной, и в горизонтальной
плоскости. Зрительное прослеживание у (детей с ДЦП формируется позднее
и характеризуется фрагментарностью, скачкообразностью и ограничением
поля зрения.
При нормальном развитии ребенка с 5 — 6 месяцев особенно интенсивно начинают развиваться такие свойства восприятия, как активность,
предметность, целостность, структурность и др. Все эти свойства начинают
формироваться на основе активного перцептивного поведения.
У детей с ДЦП перцептивная активность затруднена в силу двигательного дефекта: нарушения двигательных функций, а также мышечного аппарата глаз нарушают согласованные движения руки и глаза. У некоторых детей глазодвигательная реакция имеет рефлекторный, а не произвольный характер, что практически не стимулирует моторную и психическую деятель-
462
ность ребенка. Дети не в состоянии следить глазами за своими движениями,
у них нарушена зрительно-моторная координация, нет единства поля зрения
и поля действия, что негативно сказывается на формировании образа восприятия, препятствует выработке навыков самообслуживания, развитию предметной
деятельности,
пространственных
представлений,
наглядно-
действенного мышления, конструирования, а в дальнейшем тормозит усвоение учебных навыков, развитие познавательной деятельности в целом. Зрительно-моторная координация у детей с ДЦП формируется примерно к 3 годам. Недостаточность зрительно-осязательной интеграции отражается на
всем ходе их психического развития.
У детей с ДЦП нарушение зрительного восприятия (гнозиса) затрудняет узнавание усложненных вариантов предметных изображений (перечеркнутых, наложенных друг на друга, «зашумленных» и др.). Существенные трудности наблюдаются в восприятии конфликтных составных фигур (например,
утки и зайца). У некоторых детей часто долго сохраняется зрительный след
от предыдущего изображения, что мешает дальнейшему восприятию. Наблюдается нечеткость восприятия картинок: одну и ту же картинку со знакомым предметом дети могут «узнавать» по-разному. Многие не умеют найти
нужную картинку или узнать ее, не умеют найти важную деталь на картинке
или в натуре. Это мешает осмыслению сюжетных картин. Возникают затруднения в написании цифр и изображения могут быть зеркальными либо перевернутыми, плохо ориентируется на строке или в клетках тетради. Трудности
воспроизводства букв могут быть связаны не только с нарушением оптикопространственных представлений, но и с неврологическими проявлениями
(атаксия, парез, гиперкинезы и др.). Нарушения счета могут основываться на
трудностях в восприятии количества, что выражается в невозможности узнать графическое изображение цифр, сосчитать предметы и т.д.
Нарушение зрительного восприятия может быть связано с недостаточностью зрения, что нередко наблюдается у детей с ДЦП. Тяжелые нарушения
зрения (слепота и слабовидение) встречаются примерно у 10% детей с ДЦП,
463
а примерно 20 — 30% имеют косоглазие. Так, некоторые из них из-за внутреннего косоглазия используют ограниченное поле зрения: игнорируются его
наружные поля. Например, при значительном поражении двигательного аппарата левого глаза у ребенка может выработаться привычка игнорировать
левое поле зрения. При рисовании и письме он будет использовать только
правую сторону листа, при конструировании — не достраивать фигуру слева,
при рассматривании картинок — видит только изображение справа. Те же
нарушения отмечаются и при чтении. Нарушение зрительного сосредоточения и прослеживающей функции глаз, а также процесса создания целостного
образа восприятия может быть связано и с нистагмом. Наличие позотонических рефлексов также негативно сказывается на зрительном восприятии. Такие особенности зрительного анализатора, как снижение остроты зрения, косоглазие, двоение в глазах, нистагм и другие, приводят к дефектному, искаженному восприятию предметов и явлений окружающей действительности.
Таким образом, нарушения зрительного восприятия у детей с ДЦП могут
объясняться патологией зрительной системы.
Тяжесть нарушения двигательных функций верхних конечностей, в результате которой происходит рассогласование сенсорных и исполнительных
действий, препятствует адекватному графическому изображению предметов
у детей с ДЦП с сохранным интеллектом, а также отрицательно влияет на качества гаптического восприятия фигур. У детей с ДЦП с умственной отсталостью наблюдаются более глубокие нарушения сенсорно-перцептивной и
исполнительной деятельности, причем степень этих нарушений главным образом зависит от глубины интеллектуального дефекта. Важную роль в развитии обобщенности и осмысленности гаптических и зрительных образов восприятия у здоровых и больных детей играет уровень их речевого развития. У
детей с ДЦП с сохранным интеллектом не наблюдалось устойчивой связи
между словом и сенсорным образом, что в значительной степени тормозило
соотнесение усвоенных наименований с предметом в процессе решения перцептивных задач. У детей с ДЦП, осложненным легкой степенью умственной
464
отсталости, трудности словесного отражения гаптических и зрительных образов восприятия главным образом определялись низким уровнем анализа и
синтеза сенсорных сигналов.
У некоторых детей с ДЦП отмечается снижение слуха, что отрицательно влияет на становление и развитие слухового восприятия, в том числе и
фонематического (неразличение сходных по званию слов: «коза» — «коса»,
«дом» — «том»). Любое нарушение слухов восприятия приводит к задержке
речевого развития. Ошибки, обусловленные нарушением фонематического
восприятия, ярче всего проявляются на письменном уровне.
Слабое ощущение своих движений и затруднения в ходе осуществления действий с предметами являются причинами недостаточности активного
осязательного восприятия у детей с ДЦП, том числе узнавания предметов на
ощупь. Известно, что у здорового ребенка первое знакомство с предметами
окружающего мира проходит путем ощупывания предметов руками. Стереогноз (ощупывание) является врожденным свойством, а приобретается в процессе этой предметно-практической деятельности ребенка. У большинства
детей с ДЦП имеет место ограниченность предметно-практической деятельности, ощупывающие движения рук слабые, осязание узнавание предметов
на ощупь затруднены. У детей с атонически-астенической формой ДЦП на
фоне глубокой задержки интеллектуального развития возникают наибольше
затруднения в формировании стереогноза. Недостаточность осязательного
восприятия приводит к задержке формирования целостного представления,
их свойствах, фактуре, го ведет к дефициту знаний и представлений об окружающем мире, препятствует становлению различных видов деятельности.
В силу двигательной недостаточности, ограниченности поля зрения,
нарушения фиксации взора, речевого дефекта развитие ориентировки в пространстве может задерживаться, а к школьному возрасту у ребенка с ДЦП
обычно выявляются выраженные пространственные нарушения.
При всех видах ДЦП наблюдается нарушение пространственного восприятия. При гемиплегии нарушена боковая ориентация, при диплегии —
465
ориентация по вертикали, при тетраплегии — ориентация в направлении спереди назад (сагиттальная). При последней форме искажение пространственного восприятия несет самые тяжелые последствия для психики ребенка.
Исследования А.А.Добронравовой показали, что недостаточность объемных представлений приводит к тому, что у парализованного ребенка возникает неправильное представление о форме и сущности окружающих его
предметов. У большинства детей с ДЦП был грубо нарушен двигательнокинестетический анализатор при сохранности зрения. У половины обследованных детей оказались нарушенными представления об объеме и соотношение плоскостного изображения с тем же объемным предметом. Например,
если дети без труда узнавали на картинках лошадь или дом, то выбрать аналогичный объект среди игрушек они затруднялись. У ряда детей в возрасте 3
— 5 лет отождествление предметов, изображенных на картинке, с предложенными для выбора игрушками производилось не по форме, а по цвету, а
это уже показатель задержки психического развития детей с ДЦП. У многих
детей с ДЦП отмечалось нарушение представления о величине объемных
предметов. Так, дети затруднялись в подборе одежды, обуви, посуды определенной величины в соответствии с размерами кукол. У детей, с которыми
проводилась в дальнейшем работа по развитию объемных представлений,
значительно легче и быстрее шло становление пространственного восприятия. Данные этого исследования указывают на тесную связь развития объемных представлений и пространственного восприятия, а также на необходимость ранней работы по развитию пространственного восприятия у дошкольников с ДЦП.
У детей с ДЦП могут страдать самые различные звенья пространственного и временного восприятия: чувственное восприятие, предметнопространственная и временная ориентировка, пространственная организация
двигательного акта, словесное обозначение пространственных и временных
компонентов.
466
В результате исследований, проведенных Н.В.Симоновой, можно утверждать, что формирование пространственно-временных отношений у детей
с ДЦП сопряжено с многочисленными трудностями. Особые трудности возникают в тех случаях, когда последовательность и длительность явлений определяется с помощью пространственных отношений. Причиной трудностей
в освоении пространственно-временных отношений является то, что у детей
с ДЦП формирование пространственно-временных представлении происходит при малом включении активного перемещения самих детей, при ограничении практического, бытового, игрового опыта. Затруднения в различении
пространственных отношений, правильные объяснения и ошибочное воспроизведение пространственных признаков указывают на недостаточность
обобщенного понимания уже сложившихся у детей словесных формулировок, на вербализацию пространственных отношений, опережающую практическое освоение пространства. При ДЦП это связано с освоением окружающего на основе максимально сохранных (и все же нарушенных!) функций,
например, на основе речи.
Кроме того, у детей с выраженной спастичностью обнаруживается
наиболее выраженное нарушение ориентации в пространстве, сопровождающееся чувством страха, возникающим при первом знакомстве с объемными
предметами, а затем при развитии объемных представлений.
Дети с гиперкинетической формой ДЦП раньше, чем дети с другими
вариантами детского церебрального паралича, проявляют способность к пространственному восприятию и простейшему обобщению. У них раньше развивается представление о схеме своего тела, в то время как у детей с другими
формами ДЦП обычно существует лишь формальное знание схемы своего
тела, основанное на длительном обучении. Соотношение и распознавание отдельных частей тела на игрушках, т.е. абстрактное знание схемы тела, у детей с другими формами ДЦП нередко оказывается нарушенным. У детей с
атонически-астатической формой ДЦП на фоне глубокой задержки интеллектуального развития в возрасте до 3 — 4 лет можно заметить полную про-
467
странственную дезориентацию, проявляющуюся особенно ярко при формировании пространственных представлений о предмете, даже хорошо знакомом.
По данным Н. В. Симоновой, у детей с ДЦП могут быть нарушены различные звенья процесса активного восприятия пространства, что отчетливо
проявляется в разнообразных видах деятельности, требующих наличия пространственных представлений. Эти нарушения возрастают по мере усложнения и видоизменения деятельности детей. При исследовании было обнаружено, что помимо общих трудностей пространственного восприятия, характерных для здоровых детей данного возраста, и качественно своеобразные трудности восприятия пространства у детей с ДЦП, отличающиеся большей стойкостью и частотой проявления. Формирование пространственного восприятия у этих детей идет в более медленном темпе, при этом значительную
роль играет уровень умственного развития детей и характер их познавательной деятельности. Практическая дифференцировка пространственных отношений и употребление адекватных словесных обозначений в большинстве
случаев у детей с ДЦП имеет ситуативный характер. Наибольшие трудности
вызывает практическая ориентировка по направлениям «лево — право» при
изменении точки отсчета.
Исследование Л.А.Даниловой установило, что у многих школьников с
ДЦП встречаются в комплексе дефекты стереогноза, зрительного восприятия
формы и пространственных представлений. Нарушение этих функций значительно затрудняет овладение такими учебными предметами, как черчение,
геометрия, география. Кроме того, эти дефекты лежат в основе особого вида
дисграфии и дислексии (нарушения письма и чтения). В процессе коррекционной работы выявилось, что вначале компенсируется дефект зрительного
восприятия, затем дефект пространственного восприятия и впоследствии дефект вербального восприятия.
Таким образом, для детей с ДЦП уже с первого года жизни характерно
нарушение процесса активного восприятия окружающего мира, что зачастую
468
приводит к задержке психического развития даже при хороших потенциальных интеллектуальных возможностях, поскольку именно восприятие, как основа чувственного познания, составляет фундамент всей психической познавательной системы.
Особенности сферы памяти
Все недостатки восприятия у детей с ДЦП определяют и недостатки
образной памяти. Например, нистагм не дает возможности ребенку создать
целостное оптическое представление о предмете. Образ восприятия оказывается нечетким, «рваным», фрагментарным и искаженным. Таким же он и «закладывается» в память.
Часто слуховое восприятие у детей с ДЦП нарушено. Например, ребенку говорят: «Коса» — и показывают на картинку с ее изображением. Ребенок
с нарушениями фонематического слуха слышит это слово как «коза» и запечатлевает картинку в памяти. Таким образом, нарушение фонематического
восприятия приводит к неверному запоминанию.
Невозможность последовательного зрительно-осязательного восприятия игрушки приводит к тому, что образ памяти отличается фрагментарностью, нечеткостью, ребенку не удается оценить контуры предмета, его форму, детали, пропорции, его фактуру, другие особенности.
Все эти примеры доказывают, что нарушения в формировании образной памяти большей частью являются следствием нарушений восприятия.
Двигательная память, т.е. запоминание, сохранение, воспроизведение
движений, развивается у детей с ДЦП с опозданием и весьма своеобразно,
дети испытывали существенные трудности в удержании запоминаемого материала, при повторении нередко нарушали порядок цифрового и словесного рядов, добавляли слова и цифры, которые не встречались в тексте. Аналогичные ошибки наблюдались и при запоминании материала, предъявляемого
в зрительной модальности.
469
У некоторых детей с ДЦП механическая память по уровню развития
может соответствовать возрастной норме или превышать ее, тогда как механическая память на начальных этапах обучения помогает осваивать счет и
чтение. Часто, однако, наблюдается механическое запоминание порядка следования явлений и их названий. Дети с ДЦП правильно перечисляют сезонные изменения, части суток и дни недели, но затрудняются в понимании каждого явления, путают то, что уже было, с тем, что наступит, т.е. возникают
трудности в осмыслении, в понимании сущности явлений.
Словесно-логическая память предполагает достаточный уровень развития речи и мышления, а поскольку эти функции у детей с ДЦП, как правило,
формируются с опозданием, то и данный вид памяти задерживается в своем
становлении, Например, у детей с гиперкинетическим синдромом и относительно сохранным интеллектом способность к узнаванию и запоминанию
сразу же после показа ранее незнакомого предмета и возможность запоминания и воспроизведения его звуковым символом или мимикой значительно
более сохранена, чем у детей с другими формами ДЦП. Более полно запоминаются яркие предметы и те, по которым можно создать больше ассоциативных связей. Их воспроизведение и узнавание возможно и по истечении некоторого времени. Узнавание выражается в положительных эмоциях (смех,
улыбка), повороте головы в сторону нужного объекта или его изображения, в
движении глазных яблок и фиксации взгляда на нужном предмете, в попытке
сделать указательный жест, в звукоподражании. Значительную трудность, а
порой невозможность узнавания и запоминания представляют бесцветные
изображения. Эта трудность остается даже после обучения и у более старших
детей, в возрасте 3 — 5 лет.
Таким образом, у детей с ДЦП наблюдается специфическое развитие
памяти и своеобразие в формировании мнемических процессов.
Особенности сферы мышления
470
Все, даже простейшие наглядно-действенные, задачи предусматривают
произвольные целенаправленные действия с предметами. Именно эти действия у детей раннего возраста стимулируют познавательную деятельность, активизируют внимание, восприятие, память, мышление, речь, общение и
взаимодействие со взрослыми. Однако двигательные нарушения у ребенка с
ДЦП не дают ему возможности полноценно освоить все многообразие наглядно-действенных задач, которые нормально двигающийся малыш решает
почти ежечасно в повседневной жизни. Ребенок с ДЦП лишен возможности
двигаться, либо такая возможность ограничена. Следовательно, нагляднодейственное мышление будет формироваться с большим опозданием и весьма своеобразно. Таким образом, познание окружающего мира в активной
деятельности
нарушается.
Зачастую
наглядно-образное
и
словесно-
логическое мышление начинает развиваться практически без фундамента наглядно-действенного мышления. Ребенок познает мир, основываясь лишь на
наблюдениях и при опоре на менее нарушенные функции (например, речь).
Поэтому в психическом развитии ребенка можно отметить «ножницы», когда
ребенок может давать разумные объяснения, связанные с окружающей действительностью, событиями, явлениями, бытом, может описать все этапы
выполнения каких-либо действий, но при этом он никогда их не выполнял и
выполнить не может. Недостаточность наглядно-действенного мышления
приводит к недостаточности в формировании других, более сложных форм
мыслительной деятельности.
Наглядно-образное мышление обычно формируется на основе наглядно-действенного мышления и чувственного опыта (ощущения и восприятие).
При ДЦП оба этих компонента значительно нарушены в своем развитии, поэтому данный вид мышления формируется позже нормативных сроков и
имеет ряд специфических особенностей.
Развитие словесно-логического мышления начинается с формирования
обобщенного значения слов и развития словесного обобщения. Этот этап в
развитии мышления у детей с ДЦП существенно страдает. Это зависит как от
471
тяжести речевого поражения, отсутствия практики и личного опыта в активном познании окружающего мира и общении, так и от ограниченности грамотного раннего коррекционно-развивающего воздействия. Основной связью
с предметом у многих детей долгое время остается зрительная, что приводит
к преобладанию чувственного обобщения над словесным и к задержке развития понятийного мышления. Наглядная ситуация, внешние, несущественные
признаки предметов для этих детей имеют большее значение, чем для здоровых детей того же возраста. Поэтому становление и целенаправленное, развитие речи на этом этапе способствует перестройке сенсорного типа восприятия на предметно-обобщенный, что в свою очередь приводит к развитию
понятийного, словесно-логического мышления. При некоторых клинических
формах ДЦП процесс становления речи и мышления имеет свои особенности. Так, при гиперкинетической форме чувственное обобщение достигает
своего наибольшего развития. Для многих детей с церебральными параличами даже до становления активной речи характерен обобщенный тип восприятия. С развитием речи происходит дальнейшее развитие словесного обобщения, понятийного мышления. Большая эмоциональность этих детей,
стремление к контакту способствуют тому, что речь уже на самых ранних
этапах своего формирования становится средством связи и познания окружающего мира, в силу этого наиболее полное развитие абстрактного мышления происходит чаще при этой клинической форме ДЦП. При двойной гемиплегии и спастической диплегии чаще отмечается нарушение гностических
зрительных функций, таких, как нарушение восприятия объемных величин и
пространственных взаимоотношений, что приводит к недостаточному развитию чувственного обобщения. Психические особенности этих детей, такие,
как повышенная пугливость, инертность, тормозят речевое обобщение, и
речь не становится достаточно развитым средством познания, что приводит к
задержке развития понятийного и абстрактного мышления. Своеобразно становление речи и мышления при атонически-астатической форме ДЦП. У этих
детей речь остается отражением конкретной связи слова с предметом, обоб-
472
щенный тип восприятия не развивается. Речь не становится средством связи
и познания окружающего мира, что отражается в мышлении и поведении таких детей. Эти дети остаются часто вне ситуации, вне коллектива, не устанавливают связей с окружающими. Внимание их крайне неустойчиво, деятельность неорганизованна, мышление сугубо конкретное.
Задержка в развитии словесно-логического мышления у детей с ДЦП
проявляется в том, что дети с трудом устанавливают сходства и различия,
причинно-следственные связи между предметами и явлениями окружающего
мира. Классификацию предметов проводят по принципу конкретных ситуативных связей. Наблюдается задержка в формировании обобщающих понятий и форм (классификация предметов, выделение четвертого лишнего, осмысление простого рассказа и др.). Обычно задержка в развитии логического
мышления сочетается с низким уровнем сформированности познавательных
интересов, с преобладанием игровых мотивов. Недоразвитие абстрактного
мышления проявляется, прежде всего, в усвоении счета. У детей с ДЦП процесс овладения понятием количества протекает при патологическом формировании стереотипа счетного действия. Это отражается на правильности результата при выполнении практических действий количественного сравнения
предметных совокупностей. Ограничение двигательного опыта препятствует
нормальному развитию ручного действия, имеющего важное значение на начальных этапах становления счета. Затруднен процесс деления множества на
части и отдельные элементы, их объединение в группу, что является условием количественной оценки.
На характер мыслительной деятельности детей с ДЦП оказывают влияние церебрастенические явления, выражающиеся в низкой интеллектуальной
работоспособности, а также инертность психической деятельности.
Особенности речевой сферы
473
Речевое развитие детей с ДЦП характеризуется количественными и качественными особенностями, значительным своеобразием. Частота речевых
нарушений при ДЦП, по разным данным, составляет от 70 до 80%. Длительное исследование детей с ДЦП позволило выделить ряд патологических особенностей уже в предречевой период. У детей была малая активность звуковых проявлений, их лепет был беден звуками (наиболее характерными в лепете были сочетания: ма, па, эа, аэ), фрагментарен, слоговые ряды отсутствовали. Патологическое состояние артикуляционного аппарата детей с ДЦП
препятствовало спонтанному развитию артикуляционной моторики, появлению новых звуков, а также артикулированию слогов в период лепета. В
большинстве случаев в лепете детей не наблюдалось той последовательности
этапов развития лепета, которая характерна для здоровых детей. Рано начатая
(уже в предречевой период) коррекционно-логопедическая работа с детьми,
страдающими ДЦП, способствует развитию их артикуляционного аппарата и
подготовке его к членораздельному произнесению звуков, что предупреждает формирование грубых нарушений звукопроизносительной стороны речи,
носящих чрезвычайно выраженный характер при ДЦП. У 60 —70% детей с
ДЦП отмечается дизартрия, т.е. нарушение звукопроизносительной стороны
речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого
аппарата.
Нарушение звукопроизношения при ДЦП в основном связью с общими
двигательными расстройствами. Например, у детей с гиперкинетической
формой ДЦП нормальное произношение нарушено из-за гиперкинезов языка,
губ и т.д. Меняющийся мышечный тонус при гиперкинетической форме ДЦП
определяет непостоянство нарушений звукопроизношения. При резком повышении мышечного тонуса в конечностях может наступить спазм мышц
языка и гортани. При атонически-астатической форме ДЦП речь медленная,
прерывистая, монотонная. Нарушения звукопроизношения выражаются в виде пропусков звуков, их искажений или замен. Нарушение кинестезии при
ДЦП ведет к невозможности ощущать положение языка, губ, что существен-
474
но затрудняет артикуляцию. Наиболее тяжелые речевые расстройства возникают при нарушениях слуха, которые чаще наблюдаются у детей с гиперкинезами. Нарушения звукопроизносительной стороны речи могут усиливаться
по причине расстройств дыхания и голосообразования.
При ДЦП может наблюдаться недостаточный уровень сформированности лексико-грамматической стороны речи, первые слова у обследованных
детей с ДЦП в среднем появляются только к 1,5 годам, фразовая речь — к 3
— 3,5 годам. Дети с ДЦП в 6 — 7 лет очень редко употребляют в речи предлоги «под, над, перед, между, в» (середине предложения). Для большинства
детей характерна недостаточная дифференциация и низкая актуализация
временных и особенно всех пространственных связей и отношений в активной речи. Зачастую словесное обозначение пространственных отношений носит примитивный характер, не соответствующий возрастной норме: «поближе ко мне», «от меня чуть-чуть в сторону» и т.д., что при нормальном онтогенезе наблюдается в более раннем возрасте — до 4 лет. Качество речи определяется характером психической деятельности в целом и темпом мышления.
Имеет место ограниченность пассивного и активного словаря, что свидетельствует об узости общих представлений, которые формируются в процессе освоения различных видов деятельности. Крайне бедно в словаре представлены
группы слов, отражающих определенную тематику: транспорт, животный и
растительный мир, мебель и пр. Ограничен запас слов для характеристики
предметов, их качеств и действий. Многие дети забывали словесные обозначения предметов и вынуждены были заменять их описанием ситуации, например, забыв слово «кормушка», говорили: «Это скворечник, нет, это насыпают зерна, корм для птичек». Таким образом, слабая актуализация словаря,
забывание словесных формулировок, неточности употребления отдельных
лексико-грамматических групп, частое использование речевых штампов указывают на сходство лексико-грамматического развития детей с ДЦП с детьми, имеющими общее недоразвитие речи. Сроки речевого развития у детей,
как правило, задержаны. У большинства детей первые слова появляются
475
лишь к 2 — 3 годам, фразовая речь — к 3 — 5 годам. В наиболее тяжелых
случаях фразовая речь формируется лишь к периоду школьного обучения.
Задержка в развитии речи у детей с ДЦП вызвана как поражением двигательных механизмов речи, так и спецификой самого заболевания, ограничивающего практический опыт ребенка и его социальные контакты. Кроме того, у
детей с ДЦП наблюдаются нарушения восприятия, играющие важную роль в
формировании речи, отмечается бедность словарного запаса, что приводит к
использованию одних и тех же слов для обозначения разных предметов и
действий, отсутствие ряда слов-названий, несформированность многих видовых, родовых, других обобщающих понятий. Особенно ограничен запас слов,
обозначающих признаки, качества, свойства предметов, а также различные
виды действий с предметами. Большинство детей пользуются фразовой речью, но предложения обычно состоят из 2—3 слов; слова не всегда правильно согласуются, не используются или используются не в полной мере предлоги. У большинства детей школьного возраста сохраняется задержка в формировании пространственно-временных представлений, в их обиходной речи
ограничено употребление слов, обозначающих расположение предметов в
пространстве, в определенной временной последовательности. Отмечается и
своеобразие в понимании речи: недостаточное понимание многозначности
слов, иногда незнание предметов и явлений окружающей действительности.
Нередко вызывает трудности понимание текстов художественных произведений, арифметических задач, программного материала.
Мелодико-интонационная сторона речи при ДЦП также нарушена: голос обычно слабый, иссякающий, маломодулированный, интонации невыразительны.
Нарушение речевого развития может возникнуть в связи с неправильными условиями воспитания ребенка с ДЦП в семье. Значимым является развитие коммуникативной стороны речи, т.е. общения. Речь развивается только
в процессе общения, в связи с потребностью в коммуникации. Ребенок с
ДЦП нередко лишен возможности общаться со сверстниками и взрослыми.
476
Часто родители намеренно ограничивают круг его общения, желая оградить
ребенка от возможной при этом психической травмы. Негативно сказывается
на развитии речи гиперопека со стороны родителей, которые пытаются облегчить состояние ребенка, стремясь выполнять все его просьбы и предугадывать желания. В таком случае не возникает даже потребность в общении.
Таким образом, при ДЦП нарушенными оказываются все стороны речи, что негативно влияет на психическое развитие ребенка в целом.
Варианты развития личности и эмоционально-волевой сферы
Психологические механизмы формирования личности едины и для
нормально развивающегося ребенка, и для ребенка с нарушениями в развитии, но разные условия этого формирования приводят к появлению специфических закономерностей развития личности ребенка с аномалиями в развитии.
Среди видов аномального развития детей с церебральным параличом
чаще всего встречаются задержки развития по типу психического инфантилизма. В основе психического инфантилизма лежит дисгармония созревания
интеллектуальной и эмоционально-волевой сферы при незрелости последней.
Психическое развитие при инфантилизме характеризуется неравномерностью
созревания отдельных психических функций. Однако, как отмечает
М.С.Певзнер, «при всех формах инфантилизма недоразвитие личности является ведущим и определяющим симптомом». Психический инфантилизм в
отечественной литературе освещается как особый вид нарушения развития, в
основе которого лежит незрелость поздно формирующихся мозговых систем.
Выделяют простой (неосложненный) психический инфантилизм, к нему относят также гармонический инфантилизм. При этой форме психическая
незрелость проявляется во всех сферах деятельности ребенка, однако преимущественно в эмоционально-волевой.
477
Наряду с неосложненной формой психического инфантилизма выделяют осложненные формы. Описано несколько вариантов проявления осложненного инфантилизма. Однако, как отмечает М. С. Певзнер, «при всех формах инфантилизма недоразвитие личности является ведущим и определяющим симптомом».
Основным признаком психического инфантилизма считается недоразвитие высших форм волевой деятельности. В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, желанием настоящей минуты.
Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо: для этих детей характерны нарушения
целенаправленной деятельности. Все эти особенности, по данным В. В. Ковалева, составляют в совокупности феномен «школьной незрелости», выявляющийся на первом этапе школьного обучения.
Поражение незрелого головного мозга при детском церебральном параличе приводит к тому, что корковые мозговые структуры, особенно поздно
формирующиеся лобные отделы, созревают неравномерно и в замедленном
темпе, что и служит причиной изменений личности по типу психического
инфантилизма. Однако специфическим условием развития этого типа отклонений личности является неправильное воспитание, ограничение деятельности, связанное с двигательной и речевой недостаточностью.
Незрелость больных детей, преимущественно их эмоциональноволевой сферы, сохраняется нередко и в старшем школьном возрасте и препятствует их школьной, трудовой и социальной адаптации. Эта незрелость
имеет дисгармоничный характер. Отмечаются случаи сочетания незрелости
психики с чертами эгоцентризма, иногда со склонностью к резонерству; у детей эмоционально-волевая незрелость сочетается с ранними проявлениями
сексуальности. Признаки незрелости эмоционально-волевой сферы у детей
старшего школьного возраста, проявляющиеся в поведении, повышенном ин-
478
тересе к игровой деятельности, слабости волевого усилия, в нецеленаправленной интеллектуальной деятельности, повышенной внушаемости, имеют,
однако, иную окраску, нежели у детей раннего возраста. Вместо истинной
живости и веселости здесь преобладает двигательная расторможенность,
эмоциональная неустойчивость, наблюдается бедность и однообразие игровой деятельности, легкая истощаемость, инертность. Отсутствует детская
живость и непосредственность в проявлении эмоций.
Особенностью психического инфантилизма у школьников с церебральным параличом является то, что он носит осложненный характер. Выделено
три варианта осложненного психического инфантилизма у школьников с церебральным параличом.
Первый - невропатический вариант осложненного инфантилизма
-
представляет собой сочетание психического инфантилизма с проявлениями
невропатии.
Для невропатии, или врожденной детской нервности, характерна повышенная возбудимость и значительная неустойчивость вегетативных функций нервной системы. Дети с невропатией отличаются повышенной чувствительностью к различным раздражителям, эмоциональной возбудимостью, истощаемостью, часто заторможенностью в поведении, проявляющейся в виде
пугливости, страха перед всем новым.
При невропатическом варианте психического инфантилизма дети с церебральным параличом отличаются сочетанием несамостоятельности, повышенной внушаемости с тормозимостью, пугливостью, неуверенностью в своих силах. Они обычно чрезмерно привязаны к матери, с трудом адаптируются к новым условиям, долго привыкают к школе. В школе у многих из них
наблюдаются случаи проявления повышенной робости, застенчивости, трусливости, отсутствие инициативы, низкий уровень мотивации, иногда при повышенной самооценке. Все эти особенности могут быть причиной нарушений адаптации к школе, вообще к социальному окружению в целом. У детей
нередко возникают ситуационные конфликтные переживания в связи с не-
479
удовлетворением их стремления к лидерству, эгоцентризмом и неуверенностью в своих силах, повышенной тормозимостью и пугливостью.
При невротическом варианте психического инфантилизма у детей с церебральным параличом преобладают реакции пассивного протеста. Они проявляются в отказе от еды, от устного общения с определенными лицами {избирательный мутизм), в уходах из дома или из школы; иногда они проявляются в виде нарушений отдельных соматовегетативных функций: рвоты,
энуреза (недержание мочи), энкопреза (недержание кала)
Значительно реже как результат пассивного протеста может возникать
суицидальное поведение, которое проявляется только в мыслях и представлениях, либо в совершении суицидальной попытки.
Наиболее частым проявлением пассивного протеста у учащихся с церебральным параличом может быть отказ от выполнения тех или иных требований учителя или воспитателя. При неправильном воспитании в семье —
отказ от выполнения требований родителей.
Второй вариант осложненного психического инфантилизма у школьников с церебральным параличом представляет собой сочетание психического
инфантилизма с симптомами раздражительной слабости. Данный вид описан
в литературе как церебрастенический вариант осложненного инфантилизм.
Проявления эмоционально-волевой незрелости у этих детей сочетается с повышенной эмоциональной возбудимостью, с нарушением внимания, нередко
и памяти, низкой работоспособностью. Поведение данных школьников отличается раздражительностью, несдержанностью; характерной для этих школьников является склонность к конфликтам с окружающими, сочетающаяся с
чрезмерной психической утомляемостью, непереносимостью психического
напряжения. Трудности в обучении данных детей связаны не только с недоразвитием эмоционально-волевой сферы, но и с их повышенной утомляемостью, быстрым истощением активного внимания. Настроение у них крайне
неустойчивое, с оттенком недовольства, раздражения. Эти дети требуют к
себе постоянного внимания, одобрения своих действий; в противном случае
480
возникают вспышки недовольства, гнева, которые обычно заканчиваются
слезами. У них наиболее часто наблюдаются аффективно-возбудимые формы
поведения, однако в новой для них обстановке может, напротив, проявляться
повышенная тормозимость.
У детей этой группы часто отмечаются неправильные взаимоотношения с коллективом сверстников, что неблагоприятно сказывается на дальнейшем развитии их личности. Особенностью школьного возраста является
возникновение новой социальной потребности найти свое место в коллективе
сверстников. Если эта потребность не реализуется, могут возникнуть различные аффективные реакции, проявляемые в форме обидчивости и озлобленности, замкнутости, иногда агрессивного поведения.
Третий вариант осложненного психического инфантилизма у школьников с церебральным параличом относится к так называемому органическому
инфантилизму.
В основе органического инфантилизма — сочетание незрелости эмоционально-волевой сферы с нарушениями интеллектуальной деятельности,
проявляющимися в виде инертности, туго подвижности мышления, при наличии низкого уровня в развитии операции обобщения. Эти дети часто бывают двигательно расторможены, благодушны, у них грубо нарушена целенаправленная деятельность, снижен уровень критического анализа своих
действий и поступков.
Повышенная внушаемость сочетается у них с проявлениями упрямства,
плохой переключаемостью внимания. Отмечаются у этих детей более выраженные, чем в ранее рассмотренных вариантах, случаи проявления нарушения внимания, памяти, снижения уровня работоспособности.
Проявление органического инфантилизма чаще наблюдалось при атонически-астатической форме церебрального паралича, когда имеет место поражение или недоразвитие лобно-мозжечковых структур. Это связано с той
ролью, которую играет лобная кора в развитии целенаправленной деятельности, мотивации, т.е. того уровня психического развития, который является
481
необходимым для формирования так называемого ядра личности. Эмоционально-волевые расстройства при органическом инфантилизме характеризуются большой дисгармонией. Наряду с чертами «детскости», повышенной
внушаемостью, несамостоятельностью, наивностью суждений для этих детей
характерными являются склонность к «расторможению» влечений, недостаточно высокоразвитая критичность; элементы импульсивности сочетаются у
них с проявлениями инертности. Эти дети при клинико-психологическом обследовании показывают низкий уровень личностной готовности к обучению.
Самооценка и уровень притязаний у них были неадекватно завышенными;
отсутствовует и адекватная реакция на успех. При воздействии дополнительных неблагоприятных факторов окружающей среды у этих детей наблюдалось формирование склонности к развитию характерологических отклонений
возбудимого типа. Дети становились двигательно беспокойными, раздражительными, импульсивными, неспособными адекватно учитывать ситуацию,
были некритичны к себе и своему поведению. Подобные формы поведения
имели тенденцию к закреплению».
Специфические особенности в развитии и формировании эмоционально-волевой сферы детей с ДЦП могут быть связаны как с биологическими
факторами (характер заболевания), так и с социальными условиями (воспитание и обучение ребенка в семье и учреждении). Степень нарушения двигательных функций не определяет степень нарушения эмоционально-волевой и
других сфер личности у детей с ДЦП.
Эмоционально-волевые нарушения и нарушения поведения у детей с
ДЦП в одном случае проявляются в повышенной возбудимости, чрезмерной
чувствительности ко всем внешним раздражителям. Обычно эти дети беспокойны, суетливы, расторможены, склонны к вспышкам раздражительности,
упрямству. Для этих детей характерна быстрая смена настроения: то они
чрезмерно веселы, шумны, то вдруг становятся вялыми, раздражительными,
плаксивыми.
482
Более многочисленная группа детей, напротив, отличается вялостью,
пассивностью, безынициативностью, нерешительностью, заторможенностью.
Такие дети с трудом привыкают к новой обстановке, не могут адаптироваться в быстро изменяющихся внешних условиях, с большим трудом налаживают взаимодействие с новыми людьми, боятся высоты, темноты, одиночества.
В момент страха у них наблюдается учащенные пульс и дыхание, повышается мышечный тонус, появляется пот, усиливаются слюнотечение и гиперкинезы. Некоторым детям свойственно излишнее беспокойство за свое здоровье и здоровье своих близких.
Чаще такое явление отмечается у детей, которые воспитываются в семье, где все внимание сосредоточено на болезни ребенка и малейшее изменение в состоянии ребенка приводит родителей в состояние тревоги.
Многие дети отличаются повышенной впечатлительностью: болезненно реагируют на тон голоса, отмечают малейшее изменение в настроении
близких людей, болезненно реагируют на, казалось бы, нейтральные вопросы
и предложения.
Часто у детей с ДЦП наблюдается расстройство сна: они плохо засыпают, спят беспокойно, со страшными сновидениями. Утром ребенок просыпается вялым, капризным, отказывается от занятий. При воспитании таких
детей важно соблюдать режим дня, он должен находиться в спокойной обстановке, перед сном избегать шумных игр, воздействия различных резких
раздражителей, ограничить просмотр телепередач.
Повышенная утомляемость характерна практически для всех детей с
ДЦП. Они быстро становятся вялыми или раздражительными и плаксивыми,
с трудом сосредоточиваются на задании. При неудачах быстро теряют к нему
интерес, отказываются от его выполнения. У некоторых детей в результате
утомления возникает двигательное беспокойство. Ребенок начинает суетиться, усиленно жестикулирует и гримасничает, у него усиливаются гиперкинезы, появляется слюнотечение. Темп речи ускоряется, она становится невнятной и малопонятной для окружающих. В игре ребенок пытается схватить все
483
игрушки и тут же их разбрасывает. Развитие организованности и целенаправленности всех видов деятельности у такого ребенка проходит с большим
трудом и предполагает активное участие волевых процессов.
Волевая
активность
детей,
страдающих
нарушениями
опорно-
двигательного аппарата, имеет свои особенности. Полученные данные позволили подразделить факторы, определяющие особенности волевой сферы
детей с ДЦП, на объективные, к которым относятся условия заболевания,
длительное пребывание в лечебном учреждении, искусственное ограничение
активности, особое отношение к больному ребенку окружающих, и субъективные, такие, как отношение подростка к своему заболеванию и самооценка.
По уровню волевого развития среди испытуемых обнаружено три основных группы. Для первой группы характерно общее снижение эмоционально-волевого тонуса, астенизация поведения, волевой инфантилизм. Это
проявляется в неумении, а порой и нежелании подростка регулировать свое
поведение, в общей вялости, доходящей до апатии у одних, и в крайней несдержанности у других, в отсутствии достаточной настойчивости в достижении как коррекционно-восстановительного эффекта, так и хороших результатов в учебной работе. Свыкаясь с ролью больных, подростки ослабляют свою
самостоятельность, проявляют иждивенческие настроения. Таких подростков
составляют около 37% из общего состава изученных.
Вторую группу составляют подростки, уровень волевого развития которых достаточно высок. Обладая адекватной самооценкой, правильно определяя свои возможности, подростки данной группы способны на основе длительных волевых усилий мобилизовать компенсаторные силы организма и
личности. Они активно ведут борьбу с заболеванием и его последствиями,
настойчивы в достижении терапевтического эффекта, воздержанны и терпеливы, проявляют упорство в учебе, развивают свою самостоятельность, занимаются самовоспитанием. Такие дети из общего количества болеющих
составляют около 20%.
484
Уровень волевого развития подростков, входящих в третью группу,
можно определить как средний. В зависимости от состояния здоровья, самочувствия, многих других обстоятельств подростки эпизодически проявляют
достаточную волевую активность. В учебной работе это связано с интересом,
текущими оценками, в медицинских мероприятиях — с лечебной перспективой и т.д. Периоды волевого подъема сменяются у них снижением уровня волевой активности. В эту группу входит около 43% детей с детским церебральным параличом. В указанные выше группы входят подростки, имеющие
различные по степени тяжести поражения опорно-двигательного аппарата.
КОРРЕКЦИОННО – ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ РАБОТА
С подростками, страдающими заболеваниями опорно-двигательного
аппарата, коррекционно-восстановительная работа проводится с учетом отмеченных волевых различий. В особом внимании нуждается первая группа
детей, у которых слабая воля лишь усугубляет их самочувствие и заболевание. Выстраивание перспектив для каждого такого ребенка, целенаправленная работа психолога, воспитателя, логопеда и других специалистов по развитию волевой стороны личности, подражание волевым подросткам (вторая
группа) могут значительно укрепить волю детей и способствовать их социально-психологической реабилитации.
Важно, чтобы ребенок начал осознавать себя таким, каков он есть, чтобы у него постепенно развивалось правильное отношение к своей болезни и к
своим возможностям. Ведущая роль в этом принадлежит родителям и воспитателям: у них ребенок заимствует оценку и представление о себе и своей
болезни. В зависимости от реакции и поведения взрослых он будет рассматривать себя или как инвалида, не имеющего шансов занять активное место в
жизни, или как человека, вполне способного достичь успехов.
Патохарактерологическое формирование личности (психогенно обусловленное развитие личности в связи с длительным действием психотравмирующего фактора и неправильным воспитанием) отмечается у большинст-
485
ва детей с ДЦП. Отрицательные черты характера формируются и закрепляются у детей с ДЦП в значительной степени по причине воспитания по типу
гиперопеки, характерному для многих семей, где воспитываются дети с патологией двигательной сферы. Такое воспитание ведет к подавлению естественной, посильной ребенку активности. Родители, боясь, что ребенок упадет,
уронит посуду, неправильно оденется, лишают его самостоятельности, предпочитают все сделать за него. Это и приводит к тому, что ребенок растет пассивным и безучастным, не стремится к самостоятельности, у него формируются иждивенческие настроения, эгоцентризм, ощущение постоянной зависимости от взрослых, неуверенность в своих силах, робость, ранимость, застенчивость, замкнутость, тормозные формы поведения. У части детей наблюдаются стремления к демонстративному поведению, тенденция к манипулированию окружающими.
В некоторых случаях у детей с тяжелыми двигательными и речевыми
нарушениями и сохранным интеллектом тормозные формы поведения носят
компенсаторный характер. Дети характеризуются замедленностью реакций,
отсутствием активности и инициативы. Они осознанно выбирают такую
форму поведения и тем самым пытаются скрыть свои двигательные и речевые нарушения. Владея развернутой речью, дети, маскируя дефекты произношения, односложно отвечают на вопросы, сами вопросов никогда не задают, отказываются выполнять доступные им задания двигательного характера.
Отклонения в развитии личности ребенка с ДЦП могут возникнуть и
при другом стиле воспитания в семье. Многие родители занимают неоправданно жесткую позицию в воспитании ребенка с ДЦП. Эти родители требуют
от ребенка выполнения всех требований и заданий, но при этом не учитывают специфику двигательного развития ребенка. Нередко такие родители, если ребенок не выполняет их требований, прибегают к наказаниям. Все это
приводит к негативным последствиям в развитии ребенка и усугублению его
физического и психического состояния.
486
В условиях гиперопеки или гипоопеки ребенка возникает наиболее неблагоприятная ситуация для формирования у него адекватной оценки своих
двигательных и иных возможностей. Изучение реакции ребенка на свой физический дефект является необходимым условием изучения личности, самосознания, самооценки, а также условием проведения правильной работы по
воспитанию личности детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Осознание дефекта у детей с ДЦП возникает чаще в возрасте 7—8 лет и
связано с их переживаниями по поводу недоброжелательного отношения к
ним со стороны сверстников, а также с социальной депривацией. Психогенные реакции, возникающие у таких детей, можно разделить на два варианта:
- невротические реакции в сочетании с пассивно-оборонительными —
гипостенический вариант (чрезмерная ранимость, застенчивость, робость,
склонность к уединению и т.д.);
- агрессивно-защитные формы поведения — гиперстенический вариант
(аффективная несдержанность, готовность к конфликтам и агрессии).
Психогенные реакции, протекающие на невротическом уровне, можно
разделить на три группы, по их клинической выраженности:
1) астенофобические;
2) астенодепрессивные;
3) полиморфные синдромы с включением истерического компонента.
Дети с астенофобическими проявлениями робкие, застенчивые, смущаются и затормаживаются в новой обстановке. Повышенная пугливость,
сензитивность отмечаются у них в раннем периоде развития. Первый возрастной кризис (в 2 —4 года) в связи с общей ретардацией развития несколько
отставлен. Возраст овладения двигательными и речевыми функциями (3 — 5
лет) характеризуется нередко невротическими проявлениями, нарушениями
соматовегетативной сферы, склонностью к привычным рвотам, энурезу,
плаксивости, капризности. Второй возрастной кризис (11 — 12 лет), характеризующийся усилением астеноневротических проявлений нередко в сочетании с синдромом двигательной расторможенности, является аффективным
487
этапом развития личности. И хотя истинного переживания дефекта в этом
возрасте еще не наблюдается, дети сталкиваются с такой психотравмирующей ситуацией, как недоброжелательное отношение к ним здоровых сверстников. Вследствие невозможности полного устранения этой ситуации возникает повышенная эмоциональная возбудимость, что в сочетании с органической церебральной недостаточностью является благоприятным фоном для
проявления различного вида фобических реакций. Своеобразием аффективного реагирования детей с ДЦП является склонность к возникновению аффекта страха под влиянием малозначимых внешних воздействий.
У детей с астенодепрессивной формой реакций на первый план выступает осознание своей физической неполноценности. У них отмечается повышенная ранимость и опасения оказаться смешными в обществе незнакомых
людей, а отсюда стремление максимально оградить себя от посещения многолюдных мест — своеобразная изоляция, в некоторых случаях достигающая
степени выраженного астенодепрессивного синдрома с суицидальными мыслями.
У детей с гиперстеническими реакциями наблюдается полиморфная
симптоматика. В период первого возрастного кризиса наряду с невротическими проявлениями чаще обнаруживаются более выраженные отклонения в
поведении — двигательная расторможенность, упрямство, негативизм, истерические реакции и др.
Переживание физической недостаточности наблюдается среди детей
различного возраста. Наиболее остро они выделяются в подростковый и
юношеский период. Данные периоды характеризуются многосторонними
процессами, затрагивающими интеллектуальную, эмоциональную и волевую
сферы. В подростковом возрасте активно формируются черты взрослого человека. Подросток сам начинает осознавать свое приближение к взрослому
возрасту и стремится к самостоятельности. Для детей с нарушениями движений возрастные трудности дополняются острой психической травмой, связанной с физической недостаточностью.
488
По отношению к своему физическому дефекту детей с нарушениями
двигательной сферы можно разделить на три группы. Дети первой группы,
наиболее благополучной, полностью понимают последствия заболевания,
трезво оценивают свои силы и возможности и готовы к преодолению трудностей. Как правило, благодаря целеустремленности и волевым качествам они
добиваются успехов в учебе, утверждаются в коллективе здоровых людей, в
жизни.
Для детей второй группы типичным является подавленное настроение,
потеря веры в улучшение их состояния. Это оказывает влияние на все сферы
жизни и деятельности этих детей, затрудняет лечебную, психологопедагогическую работу с ними.
В третью группу входят подростки, сравнительно спокойно относящиеся к своему заболеванию. У одних это объясняется компенсацией физической недостаточности другими развивающимися качествами и определенными достижениями (успехи в отдельных видах спорта, хорошая успеваемость, общественная работа и др.), у других — избалованностью в семье,
иждивенчеством, у третьих — недостаточным развитием личности в целом.
У подростков этой группы нет объективной оценки своих возможностей,
критического отношения к ним.
Как это видно, переживания физической недостаточности одних мобилизуют на борьбу с болезнью, на занятие полноценного места в социальной
жизни, у других эти переживания начинают занимать центральное место,
уводят подростка от активной жизни.
Разница в реакциях подростков с нарушениями опорно-двигательного
аппарата на физический дефект определяется, прежде всего, направленностью личности ребенка: у одних переживания связаны с повышенным вниманием к своему внешнему виду, т.е. к косметической стороне дефекта, у
других наблюдается интерес к внутреннему содержанию, к интеллектуальным и нравственным сторонам личности. В целях правильного развития личности очень важно преодолеть переживания, направленные лишь на косме-
489
тическую сторону дефекта. Это достигается не столько лечением физического недуга, сколько грамотной психологической работой с ребенком.
По данным Э.Хейссерман, некоторые интеллектуально одаренные дети
с тяжелой формой ДЦП меньше страдают от своего дефекта, чем другие дети
при физическом поражении той же степени тяжести. Благодаря своей природной одаренности эти дети дают высший уровень компенсации.
Одним из аспектов изучения особенностей развития личности детей с
ДЦП являются свойственные им акцентуации характера подростков. Среди
обследованных удалось выявить только часть тех типов акцентуации, которые обнаруживаются при обследовании здоровых подростков: астеноневротический (20%), сенситивный (19%), неустойчивый (22%), психастенический
(21%). Обращает на себя внимание относительно большая частота больных с
ДЦП астеноневротического, психастенического и сенситивного типов акцентуации, которые у здоровых подростков наблюдались крайне редко.
С большой частотой
выявляется неустойчивый тип акцентуации ха-
рактера, который столь же часто встречается и в норме. По данным проведенного анализа, особенности психического развития, недостаточная критичность в оценке тяжести своего заболевания — все это позволило предположить ведущую роль органического поражения мозга в формирования черт
неустойчивого типа акцентуаций у этих детей.
Таким образом, развитие личности у детей с ДЦП в большинстве случаев проходит весьма своеобразно, хотя и по тем же законам, что и развитие
личности нормально развивающихся детей. Специфика развития личности
детей с ДЦП определяется как биологическими факторами, так и факторами
социальными. Развитие ребенка в условиях болезни, а также неблагоприятные социальные условия негативно сказываются на формировании всех сторон личности ребенка, страдающего детским церебральным параличом.
Особенности деятельности
В дошкольном возрасте развиваются сразу несколько видов деятельности. Ведущим видом деятельности в этот период считается игровая деятель-
490
ность, однако важное значение имеют также трудовая, учебная, изобразительная и другие виды деятельности. У детей с ДЦП развитие всех видов
деятельности проходит своеобразно. Связано это в основном с двигательной
патологией, поскольку любая деятельность предполагает выполнение активных внешних действий и операций, формирование навыков и умений, в том
числе и двигательных.
У детей с ДЦП предметная деятельность, предшествующая игровой,
формируется со значительным опозданием. Известно, что действия с предметами формируются по мере совершенствования общей моторики. Так, нормально развивающийся ребенок начинает активно манипулировать предметами, когда уже хорошо держит голову, сидит. По мере совершенствования
действий с предметами у него развивается активное осязание, появляется
возможность узнавания предметов на ощупь. Все это имеет важное значение
для развития познавательной деятельности ребенка. У детей с ДЦП предметные действия затруднены вследствие сложной структуры двигательного дефекта. Это приводит к задержке формирования целостного представления о
предмете, к недостаточному запасу знаний и представлений об окружающем
мире. Для развития предметной деятельности большое значение имеет сформированность зрительно-моторной координации. Дети с ДЦП часто не могут
следить глазами за движениями и действиями рук, что препятствует формированию предметной деятельности. Эти и некоторые другие особенности
формирования предметной деятельности негативно сказываются на развитии
игры.
Это касается не только сюжетно-ролевых игр, но и дидактических,
подвижных, строительных, музыкальных и других видов игp. Однако полноценное освоение ребенком всего спектра игр является чрезвычайно важным
условием для нормального развития личности, формирования познавательных психических провесов, коммуникативных навыков, развития других видов деятельности. Как показали исследования, по уровню сформированности
игровой деятельности группа детей с ДЦП не является однородной. Среди
491
больных с церебральными параличами есть группа детей (дети с лобноподкорковыми нарушениями) с аномалиями в развитии поведения. Эмоциональное состояние этих детей выражается или в повышенной возбудимости,
эйфории, хаотичности всей деятельности, импульсивности, или в подавленности настроения, аспонтанности, общей заторможенности. Даже в случаях
более легкой, чем у многих, неврологической симптоматики, при относительно благоприятном фоне состояния двигательной сферы и речи, особенно
ярко выступает глубокое нарушение поведения. Данная категория детей характеризуется отсутствием игрового процесса и предметной деятельности.
Многие дети со спастическими параличами не умеют играть в сюжетные, ролевые и другие сложные игры. Иногда полностью отсутствует целенаправленная предметная деятельность, хотя в двигательном отношении больные
могли бы свободно пользоваться руками и могли бы брать игрушки и манипулировать ими еще в раннем возрасте. Однако, к 8 — 11 годам многие из
этих детей не умели играть даже в простейшие игры, они, в лучшем случае,
брали игрушку в руки, стучали ею по столу, по своей руке. Такая «игра» продолжалась по 25 — 30 мин с любым предметом. Свою «игру» дети никогда
не сопровождали речью.
Таким образом, в развитии игровой деятельности детей с ДЦП наблюдаются те же тенденции, что и при нормальном развитии. Но вместе с тем
игру ребенка с ДЦП и ребенка без двигательной патологии нельзя отождествлять. У детей с ДЦП обнаруживается больший, чем при нормальном развитии, разброс уровней игры в одном возрастном диапазоне, неравномерная
сформированность отдельных структурных компонентов игры внутри одного
игрового уровня. Дети с ДЦП обнаруживают большую потребность в помощи взрослого, недостаточность мотивации к игровой деятельности, снижение
активности и самостоятельности в игре.
Проблема трудового обучения и воспитания учащихся школ для детей
с нарушениями опорно-двигательного аппарата является чрезвычайно важной. Однако уже в дошкольном возрасте можно начать формирование трудо-
492
вых навыков и умений у детей с ДЦП. Организация трудовой деятельности
дошкольников специфична. Она направлена не столько на получение конечного результата, сколько на совершение самого процесса. В дошкольном возрасте эта деятельность важна как средство разностороннего развития ребенка: обогащаются знания и представления ребенка об окружающем мире, о
свойствах и качествах предметов, устанавливаются причинно-следственные
связи и взаимоотношения, т.е. в рамках данного вида деятельности развиваются все познавательные психические процессы. Трудовая деятельность рассматривается как источник развития личности: она формирует волевые качества, мотивационно-потребностную сферу личности, такие черты характера,
как трудолюбие, настойчивость, аккуратность и др. Труд является мощным
источником нравственного развития. Трудовая деятельность обычно носит
коллективный характер, и в ее процессе развиваются коммуникативные навыки детей, умение взаимодействовать, вырабатывать коллективное решение, распределять обязанности, совместно планировать деятельность.
Обычно выделяют следующие виды трудовой деятельности дошкольников: самообслуживание, хозяйственно-бытовой труд, труд в природе, ручной труд. В связи с двигательной патологией, имеющейся у детей с ДЦП,
особую актуальность в дошкольном возрасте приобретает освоение навыков
самообслуживания. Формирование этих навыков у дошкольников с ДЦП является частью подготовки их к школе и к самостоятельной жизни. Трудности
развития этих навыков связаны с особенностями заболевания. У многих детей отмечается апраксия, т.е. неумение выполнять целенаправленные практические действия. Такие дети с особым трудом осваивают навыки одевания,
раздевания, застегивания пуговиц, зашнуровывания ботинок; они долго не
могут научиться застилать кровать, затрудняются в письме, в конструировании из кубиков, палочек и т.д. Целенаправленные практические действия
(праксис) развиваются в процессе манипулятивной деятельности, поэтому,
когда родители, жалея ребенка, стараются все сделать за него, лишая его
возможности овладеть практическим опытом, отмечается задержка в форми-
493
ровании праксиса — так называемая вторичная апраксия. Явления апраксии
негативно влияют на становление не только навыков самообслуживания, но и
на развитие различных видов деятельности.
Негативно на развитие различных видов деятельности влияет стиль
воспитания ребенка по типу гиперопеки. В этих случаях у ребенка не формируется потребность в деятельности, в речевом общении, не развивается способность к волевому усилию, мотивационная сфера, складывается неадекватная самооценка. Данный стиль воспитания искусственно приводит к депривации в сфере деятельности.
Таким образом, основным условием развития предметной, игровой,
трудовой, учебной и других видов деятельности у ребенка с ДЦП является
проводимая с ним адекватная, грамотная, систематическая коррекционноразвивающая работа по формированию основных структурных компонентов
каждого из видов деятельности.
494
Глава 6. Основы психокоррекционной работы с детьми, имеющими
различные отклонения в психофизическом развитии.
Появление больного ребенка, прежде всего, сказывается на отношениях в семье, так как ребенок требует большего внимания со стороны родителей и близких родственников. Родители, как правило, бывают глубоко травмированы болезнью своих детей. Вся их жизнь вольно или невольно концентрируется на больном ребенке. Психология характера родителей может резко
меняться. Это необходимо учитывать и врачу, и дефектологу, и психологу, и
педагогу в процессе лечения и психокоррекции.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Психологическая коррекция — направленное воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования ребенка. Это обоснованное воздействие на внутренний мир человека, при котором психолог имеет дело с конкретными проявлениями желаний, переживаний, познавательных процессов и действий ребенка. Психокоррекция – это и исправление тех или иных расстройств, их лечение, направленное не на полное их устранение, а лишь на их компенсацию.
Психологическая коррекция как форма работы впервые возникла в дефектологии применительно к различным вариантам аномального развития.
Она представляет совокупность воздействий, направленных на исправление,
компенсацию недостатков, отклонений в психическом развитии ребенка.
При определении основных целей и задач психологической коррекции важно помнить положение Л.С.Выготского о создании зоны ближайшего развития личности и деятельности ребенка в качестве основного содержания коррекционной работы. В этой связи психолого-педагогическая
коррекция должна строиться как целенаправленное формирование
психологических новообразований, составляющих характеристику сущности возраста. Упражнения и тренировка уже имеющихся у ребенка психологических способностей не делают коррекционную работу эффективной,
495
так как обучение в этом случае следует за развитием, совершенствуя способности только в количественном направлении.
Таким образом, целью психокоррекции детей с отклонениями в
развитии являются исправление нарушений психического развития, гармонизация формирующейся личности и профилактика нервно-психологических
расстройств, обусловленных внутренними и внешними факторами психического дизонтогенеза.
Задачами психокоррекции детей являются:
- Всестороннее психолого-педагогическое изучение личности ребенка, особенностей ею эмоционального реагирования, уровня учебной мотивации, школьной и социальной зрелости, структуры и функционирования
системы отношений, отклонений в нервно-психической сфере, в формировании отдельных свойств и функций. Сюда же относится дифференциальная
медико-психолого-педагогическая диагностика умственной отсталости и
задержек психического развития, выявление начальных признаков психопатологических расстройств, требующих специализированной медицинской помощи. Главное же в диагностике – глубокое проникновение во
внутренний мир каждого конкретного ребенка.
- Выявление и изучение неблагоприятных (психогенных, дидактических) факторов социальной среды (семья, школа) , травмирующих ребенка, нарушающих его психическое развитие, формирование характера
и личности, социальную адаптацию и способствующих сохранению
изменений реактивности. Эта задача определяется как диагностика среды и коллектива.
- Преодоление микросоциально-педагогической запущенности, коррекция неадекватных методов воспитания (непоследовательных, противоречивых, не учитывающих индивидуальных особенностей) и отрицательных воздействий социальной среды, неадекватной физической, интеллектуальной
и эмоциональной нагрузки - "терапия среды".
496
- Помощь в разрешении психотравмирующих ситуаций, в формировании продуктивных взаимоотношений с окружающими, в повышении
социального статуса (за счет проявления сильных и социально одобряемых
качеств), в развитии компетентности в вопросах нормативного поведения. Это обеспечивается индивидуальной психотерапией и психокоррекцией детей из группы риска и детей с пограничными нервно психическими расстройствами.
- Воспитание высших эмоций и социальных потребностей (познавательных, этических, трудовых, эстетических), совершенствование способов психической саморегуляции, стимуляция созревания и развития
интеллектуальной, эмоциональной и волевой сфер и отдельных психических функций, уровней общения, самосознания и деятельности, соответствующих зоне ближайшего развития (Л.С.Выготский). Эта задача решается
на уровне общепедагогической психокоррекции и коррекционной педагогики.
- Создание в детском коллективе атмосферы принятия, доброжелательности, открытости и взаимопонимания, психологической защищенности, плодотворной творческой самореализации, доверия, радости общения и познания мира, облегчающей интеграцию личности в обществе в
процессе ее воспитания и самовоспитания - "терапия средой".
- Составление рекомендаций для родителей и воспитателей по индивидуализации общепедагогического подхода к детям из группы риска, детям с психологической дезадаптацией, преневротическими расстройствами и
акцентуациями характера.
Как и психотерапия, психокоррекция детей и подростков осуществляется в разных формах, в зависимости от конкретных условий се проведения, задач, возраста ребенка, профессиональных качеств специалиста и других факторов.
Выделяют пять видов стратегии:
497
-
Психокоррекция отдельных психических функций и компонентов
психики (внимание, память, конструктивное или вербальное мышление,
фонематическое восприятие, ручная умелость; игровая, учебная, познавательная деятельность и т.д.), либо коррекция личности.
- Директивная или недирективная стратегия психокоррекционных воздействий.
- Коррекция, направленная на индивида или сконцентрированная на
семье.
- Психокоррекция в форме индивидуальных или групповых занятий.
Психокоррекция как компонент клинической психотерапии в комплексном лечении нервно-психических заболеваний, либо основной и ведущий метод психологического воздействия на ребенка с отклонениями в
поведении и социальной адаптации.
- Любой психологический и социальный фактор, способный вызвать
эмоциональную и поведенческую реакцию человека, может быть использован в качестве психотерапевтического и психокоррекционного средства в
случае его целенаправленного применения.
Различают общую, частную и специальную психокоррекцию.
Под общей психокоррекцией подразумеваются мероприятия общепедагогического порядка, нормализующие социальную микросреду ребенка, регулирующие психофизическую и эмоциональную нагрузки в
соответствии с возрастными и индивидуальными возможностями, оптимизирующие процессы созревания психических свойств и личности. А это, в
свою очередь, уже само по себе может способствовать ликвидации психических нарушений и гармонизации личности в ходе дальнейшего развития.
Задачи общей психокоррекции, таким образом, сливаются с задачами психогигиены, психопрофилактики, педагогической этики и деонтологии. Они
решаются в процессе организации учебно-воспитательного процесса общения
ребенка с людьми, участвующими в его воспитании и обучении.
498
Частная психокоррекция - это набор психолого-педагогических воздействий, представляющих собой адаптированные для детского возраста
психотерапевтические и психокоррекционные приемы и методики (суггестивные, рациональные, тренировочные, психоаналитические и проч.), используемые в работе со взрослыми, а также специально разработанные
системы психокоррекционных мероприятий, основанных на ведущих для
определенного возраста онтогенетических формах деятельности уровнях общения, способах мышления и саморегуляции (игровая семейная психокоррекция, музыкотерапия, куклотерапия, сказкотерапия, психогимнастика и т.п.).
Каждый прием имеет, как правило, несколько направлений психотерапевтического и психокоррекционного воздействия.
Рисование под музыку на свободную тему может вызвать катарсис у
одного ребенка, служить источником повышения эмоционального тонуса у
другого, являться способом совершенствования ручной моторики в процессе эмоционально привлекательной деятельности у третьего, стимулировать
образное мышление у четвертого, был одним из приемов, исправляющих
незрелость пространственного анализа и синтеза, и т.д.
Частная психокоррекция вооружает специалиста арсеналом средств
психологического воздействия, которыми он насыщает программу групповой или индивидуальной работы.
Специальная психокоррекция - это комплекс приемов, методик и организационных форм работы с ребенком или группой детей одного возраста,
являющийся наиболее эффективным для достижения конкретных задач формирования личности, отдельных ее свойств или психических функций, проявляющихся и отклоняющемся поведении и затрудненной адаптации. Такие характеристики личности, как застенчивость, агрессивность, неуверенность, сверхнормативность или асоциальность, неумение играть по правилам и удерживать взятую на себя роль, неумение пересказывать и четко излагать свои мысли, боязливость и наклонность к страхам, аутичность,
499
склонность к стереотипиям, конфликтность с родными и сверстниками,
завышенная или заниженная самооценка, слабость самоконтроля и т.п. являются причиной проведения того или иного вида специальной пс ихокоррекции.
Специальная психокоррекция, таким обратом, призвана исправлять последствия неправильного воспитания, нарушающего гармоническое
развитие и социализацию личиности.
Неправильное воспитание может быть обусловлено субъективными
факторами (тревожные, аутистические, возбудимые черты характера родителей, отсутствие согласованности в педагогическом подходе между родителями и проч.), либо объективными условиями (неполная семья, асоциальные
родители, безнадзорность). Особый случай представляют условия детских
домов, исправительных учреждений для несовершеннолетних, воспитание в которых неотделимо от психокоррекции. В этих случаях первичным
фактором, нарушающим психический онтогенез, является психогения, и
психокоррекция направлена на преодоление результатов неправильного воспитания.
Специальная психокоррекция представлена в своем психопрофилактическом аспекте, когда «первичные (по Л.С.Выготскому) дизонтогенетические симптомы, непосредственно связанные с биологическим повреждением мозговых структур и функций, обусловливают неадекватность обычных методов воспитания, рассчитанных на детей без этих отклонений, нарушающих полноценное восприятие педагогических воздействий».
Ребенок, родившийся с негрубыми последствиями патологии беременности и родов (минимальная мозговая дисфункция), отличается с раннего
возраста двигательной гиперактивностью, расторможенностью и дефицитом активного внимания (первичные дизонтогенетические проявления). В
этом случае даже формально правильное воспитание (оптимальное для ребенка без явлений психического дизонтогенеза), но построенное без
500
учета индивидуальной потребности в двигательной разрядке, неустойчивости внимания, повышенной отвлекаемости и парциальности восприятия,
может оказаться неадекватным.
Не восприняв в полном объеме какую-то воспитательную информацию и не будучи в состоянии справиться с внешне посильной инструкцией
из-за неусидчивости, импульсивности и слабости самоконтроля, ребенок
нередко провоцирует своим поведением недовольство родителей и окружающих, вызывает дополнительные требования, ограничения и порицания
с их стороны.
Из общего контекста отношений, скорее всего, выделяются эмоционально наиболее сильные и отрицательно заряженные, что провоцирует протестное поведение, агрессивность, негативизм, страхи (вторичные дизонтогенетические симптомы). Ситуация обостряется с поступлением ребенка в школу, поскольку даже при достаточных интеллектуальных способностях успеваемость ребенка может страдать из-за невозможности приспособиться к обычным дисциплинарным требованиям, отсутствия школьной
зрелости, непосильности психофизической нагрузки.
Длительное существование в индивидуально непереносимых условиях и постоянных конфликтах, провоцируемых самим ребенком и вызывающих с его стороны ответные реакции (порочный круг), нарушает процесс социализации личности, ее морального созревания, что приводит к третичным
дизонтогенетическим расстройствам в виде аномального формирования характера и личности ("нажитой или краевой" психопатии).
Сформировавшаяся дисгармония личности служит источником социальной дезадаптации, неадекватного поведения и психогенных конфликтов,
сохраняющихся и после того, как биологические механизмы первичных
дизонтогенетических расстройств с возрастом компенсируются и гиперактивность исчезнет. В подобных случаях воспитание ребенка должно строиться на основе индивидуализированных психокоррекционных задач.
501
Таким образом, психокоррекция детей с отклонениями в развитии выступает в своем психотерапевтическом, психопрофилактическом или
воспитательном аспекте. Цель психокоррекции, несмотря на естественную социально нормативную ориентацию, не может состоять в том, чтобы
непосредственно развивать основные черты человека гуманистического общества. Она ставит перед собой общественно детерминированную, опосредованную задачу: создавать предпосылки для реализации качеств личности путем ее воспитания и самовоспитания.
В ходе психологической коррекции проводятся различные виды работ.
Игротерапия применяется не только в коррекционных целях, но и в
профилактических и психогигиенических. Различают две формы игротерапии: индивидуальную и групповую. Если у ребенка проблемы с общением, тогда групповая терапия более полезна, чем индивидуальная.
В игротерапии применяют различный игровой материал: игры в «семью», игры с марионетками, строительные, игры-упражнения.
Арт-терапия — специализированная форма психотерапии, основанная
на использовании всех видов искусства и творческой деятельности с терапевтическими целями.
Цель ее — развитие самовыражения, самопознания ребенка через искусство. Арттерапия используется как средство общения психолога с детьми на символическом уровне. Образы художественного творчества отражают все виды сознательных процессов, включая страхи, внутренние
конфликты, воспоминания, сновидения. Методика арттерапии базируется
на внутреннем убеждении — «Я», которое отражается в зрительных образах, когда человек рисует, лепит (спонтанно).
Место занятий при арттерапии должно быть таким, где дети могут
шуметь, свободно передвигаться, а психолог не вмешивается в их процесс
деятельности.
502
Групповая психотерапия - здесь основное значение имеет то, в каких
условиях будет проявляться активность детей.
Помещение должно быть оборудовано разными инструментами, материалами, предметами, стимулирующими индивидуальную деятельность. Каждому ребенку предоставляется возможность делать то, что он
хочет, но при этом он не должен ограничивать деятельность других детей.
Все дети — члены группы не связаны между собой ни правилами, ни
условиями выполнения деятельности и контроля. Возникновение в детской
группе - групповой динамики — негативное явление, которое препятствует
самораскрытию каждого. Каждый ребенок должен добиться результатов
ценой собственных усилий, собственных средств и возможностей.
Особенности психологической коррекции вдошкольном возрасте
Дошкольное детство — один из самых важных этапов жизни ребенка:
без полноценно прожитого, всесторонне наполненного детства вся его последующая жизнь будет ущербной. Чрезвычайно высокий темп психического личностного и физического развития в этот период позволяет ребенку в кратчайшие сроки пройти путь от беспомощного существа до человека, владеющего всеми основными началами человеческой культуры. Он идет
по этому пути не в одиночестве, рядом с ним постоянно находятся взрослые
— родители, воспитатели, психологи. Грамотное взаимодействие взрослых в процессе воспитания ребенка обеспечит максимальную реализацию
всех имеющихся у него возможностей, позволит избежать многих трудностей и отклонений в ходе его интеллектуального и личностного развития.
503
Пластичная, быстро созревающая нервная система дошкольника требует
бережного к себе отношения. Создавая новые интенсивные программы
развивающей работы с ребенком, необходимо иметь в виду не только то,
чего он может достичь, но и то, каких физических и нервно-психических затрат ему это будет стоить. Любые попытки сократить дошкольный период как «предварительный» нарушают ход индивидуального развития
ребенка, не позволяют ему использовать все возможности, которые предоставляет данный возраст для расцвета его психики и личности.
Направление коррекции интеллектуального развития дошкольников
Коррекция интеллектуального развития ребенка в дошкольном возрасте включает в себя задачи развития восприятия сенсорных способностей,
наглядно-образного мышления и знаково-символической функции, начальных форм произвольного внимания и памяти. Особое направление составляет коррекция речевого развития, которое осуществляется в первую
очередь в рамках специализированной логопедической помощи.
Важный компонент коррекции мышления ребенка-дошкольника составляет развитие познавательных мотивов. Расширение сферы неситуативно-познавательного общения, создание проблемных ситуаций на коррекционных занятиях, использование специальных дидактических игрзагадок, стимулирование самостоятельной активности — важные факторы формирования познавательных мотивов. Развитие познавательной активности ребенка определяется типом семейного воспитания и тактикой
поведения родителей.
В основе коррекции наглядно-образного мышления лежат выявление и
отражение объективных связей и отношений в виде наглядно-пространственных
моделей, которые способствуют формированию у ребенка умения создавать и
использовать знаково-символические средства для решения познавательных задач.
На коррекционных занятиях широко применяются разнообразные виды кон-
504
структивных и изобразительных задач, дидактические игры, предполагающие
использование разнообразного рода схем, моделей, чертежей. При этом ориентировка детей должна быть направлена на общие способы действия, а не
только на получение конкретного результата. Целесообразно применение таких
видов конструктивной деятельности, как конструирование по образцу (модельное, по элементам, путем отбрасывания элементов из фоновой фигуры), по
условиям и по замыслу. Значительную роль в развитии наглядно-образного
мышления ребенка играют также сюжетно-ролевые игры, игры с правилами и
игры-драматизации, коллективные и индивидуальные формы словесного
творчества.
Коррекция логических форм мышления в дошкольном возрасте неразрывно связана с развитием обобщающей и символической функций речи.
Коррекционные занятия должны быть направлены на формирование предпосылок овладения ребенком системой научных понятий, определяя в качестве
цели развитие у него логических операций анализа, синтеза, сравнения,
обобщения, развитие действий классификации.
Коррекция речевого развития в дошкольном возрасте определяется
формированием контекстной и совершенствованием диалогической ситуативной речи. Задачи коррекции: обогащение и активизация словаря, формирование звуковой и грамматически правильной речи, формирование ее выразительности на основе адекватного применения интонационных и лексических
средств. Формирование связной контекстной речи, планирующей, стимулирующей ее функцию, обучение звуковому анализу слов и словесному анализу
предложений в плане подготовки к обучению детей грамоте. Первые три задачи
составляют прерогативу логопедической помощи, а последние три входят в
компетенцию практического психолога. Основной принцип: единство решения всех поставленных задач в целостной коммуникационной деятельности. Для создания необходимости речевого общения ребенку могут быть предложены различные вопросы, беседы об окружающей действительности, рассматривание картинок, просмотр и обсуждение кинофильмов, телепередач,
505
чтение книг, а также игры с партнерами и совместно-раздельные продуктивные виды деятельности, осуществляемые совместно со взрослым.
Коррекция развития памяти в дошкольном возрасте направлена на
систему приемов, облегчающих запоминание, выделение особых задач воспроизведения прошлого опыта, а также формирование внешнего опосредования.
Коррекция развития внимания определяется умением ребенка контролировать
свою деятельность.
Коррекция детей дошкольного возраста с умственной
отсталостью
Несмотря на то, что дети с умственной отсталостью часто обучаются в
специальных учреждениях, необходимы полная коррекция и компенсация дефектов их развития, максимальное приближение всего психического развития
к нормальному состоянию. Решающую роль в предупреждении нарушений умственного развития играет более раннее начало коррекционной работы, что
позволяет предотвратить вторичные отклонения в развитии ребенка.
В связи с особенностями развития умственно отсталые дети нуждаются в целенаправленном обучающем воздействии взрослого. Спонтанного усвоения общественного опыта, особенно в раннем возрасте, у них практически не
происходит. Для организации обучения и воспитания необходимо развить у таких детей интерес к окружающему. И здесь неоценимы дидактические игры,
которые должны привлекать внимание, заинтересовывать. Взрослым необходимо постоянно создавать у детей положительное эмоциональное отношения к деятельности.
Умственно отсталому ребенку для усвоения способов ориентировки в
окружающем, для выделения и фиксирования свойств и отношений предметов, для понимания того или иного действия требуется гораздо больше
повторений, чем нормально развивающемуся.
Основная коррекционная задача состоит в том, чтобы сформировать
у умственно отсталых детей раннего и дошкольного возраста поисковые
506
способы ориентировки при выполнении задания, а на этой основе создать
интерес к свойствам и отношениям предметов, к их использованию в
деятельности и, таким образом, подвести их к подлинной зрительной ориентировке.
Игры и упражнения, в которых дети действуют методом проб, развивают у них внимание к свойствам и отношениям предметов, формируют целостное восприятие. Для правильного и своевременного включения
речи в процесс общения необходимо на первых порах ознакомления с
предметом, с его качеством, свойством научить ребенка выделять эти свойства из других предметов, узнавать и воспринимать их, а уж затем давать
слово как образец.
Для коррекции важно развитие тактильно-двигательного восприятия,
которое также начинается с узнавания, а заканчивается формированием
представлений. Не меньшее значение имеет и развитие слухового восприятия, которое помогает умственно отсталому ребенку ориентироваться в окружающем его пространстве, создает возможность действовать по звуковому сигналу, различать многие важные объекты и т.д.
Правильное развитие целостного восприятия подготавливает и некоторые стороны причинного мышления. Когда ребенок правильно представляет себе предмет с его частями, он может осознать причину нарушения целого. Путь от восприятия к мышлению оказывает влияние на развитие наглядно-образного и логического мышления. Правильная и своевременная
организация работы по формированию всех видов мышления приобретает
особое значение, так как нарушение интеллекта и является основным дефектом развития подобных детей.
Основные направления и задачи коррекции умственно отсталых детей:
- Формирование эмоционального контакта со взрослым, направленности на сотрудничество с ним, обучение ребенка способам усвоения общественного опыта.
507
- Формирование эмоционального общения со взрослым и выполнение элементарной инструкции.
- Развитие внимания.
- Развитие подражания.
- Усвоение действий по образцу.
Развитие зрительно-двигательной координации рук для подготовки к
письму, выполнению трудовых заданий.
- Развитие хватания.
- Развитие соотносящих действий.
- Подражание движениям рук.
- Развитие движений пальцев.
- Развитие движений кистей рук.
Сенсорное развитие. Формирование зрительного соотнесения.
- Восприятие формы, величины, цвета.
- Формирование целостного образа предмета.
- Восприятие пространства и ориентировки в нем.
- Развитие тактильно-двигательного восприятия.
Развитие слухового восприятия.
- Развитие неречевого слуха, речевого слуха.
Развитие мышления.
- Переход от восприятия к мышлению, к обобщению.
- Переход от восприятия к наглядно-образному мышлению и элементам логического мышления.
- Развитие элементов причинного мышления, наглядно-образного мышления.
Речевое развитие.
- Развитие речевого общения (делового элементарного общения).
- Развитие познавательной функции речи (расширение, уточнение и
обобщение значения слов).
508
Пути коррекции личностной сферы дошкольника
В дошкольном возрасте начинает активно формироваться личностная
сфера. Основными направлениями коррекции личностной сферы в дошкольном возрасте являются:
1. Коррекция и профилактика негативных черт поведения, возникновение
которых обусловлено критическими периодами онтогенеза. Скачкообразность психического развития детей часто приводит к тому, что в моменты возрастных кризисов (3, 7 лет) в поведении дошкольников могут закрепиться на долгое время негативные проявления, такие, как капризы, упрямство, агрессия, протестные реакции и т.д. Своевременная коррекция
этих и других «возрастных» черт поведения позволяет быстро и эффективно освободить ребенка от возможности закрепления их в психике и
формирования вторичных поведенческих нарушений.
Профилактика негативного поведения в периоды возрастных кризисов:
- кризисы возрастного развития — возникновение негативных черт
поведения;
- коррекция эмоционального развития, коррекция имеющихся нарушений эмоционально-психического развития;
- профилактика невротического развития, эмоционального неблагополучия;
- коррекция мотивационно-потребностной сферы — путем развития
требуемых мотивов и потребностей;
- коррекция поведения;
- коррекция и развитие индивидуально-типологических свойств и качеств личности.
2. Профилактическая работа с родителями.
Наряду с коррекционными зaдaчaми необходимым является и выделение для родителей профилактических задач Опыт показывает, что в
консультативной практике в ряде случаев постановка собственно коррекционных задач оказывается нецелесообразной в силу отсутствие значимых от-
509
клонений от типичных вариантов нормативного развития. Однако уже сам
факт обращения родителей в консультацию за помощью является показателем определенной степени риска социальной ситуации развития ребенка,
некоторого неблагополучия в области детско-родительских отношений.
Поэтому в любом случае обращения в консультацию перед психологом
встает задача определения профилактических мероприятий по предупреждению возможных отклонений в развитии ребенка.
Активное привлечение родителей к участию в коррекционной работе
диктуется двумя обстоятельствами:
Система отношений ребенка с близкими взрослыми, особенности
общения, способы и формы совместной деятельности составляют важнейший компонент социальной ситуации развития ребенка, во многом определяют зону его ближайшего развития. Полная реализация целей коррекции достигается лишь в случае изменения жизненных отношений ребенка, что требует от взрослых как активных «строителей» этих отношений
целенаправленных и осознанных усилий.
Широкое привлечение родителей, воспитателей и педагогов к осуществлению направленного коррекционного воздействия на отклонения в психическом развитии ребенка обусловлено пока еще явно недостаточным
уровнем развития системы психологической службы в нашей стране.
Важным компонентом работы с родителями в практике психологического консультирования является информирование их об особенностях
развития ребенка, о вероятностном прогнозе развития и выработке конкретных рекомендаций. Сообщение родителям полной и объективной информации об особенностях развития ребенка с учетом родительских установок и особенностей социальной ситуации является обязательным этапом
оказания психологической помощи в процессе консультирования.
Главным критерием отбора и структурирования информации должна быть охрана интересов ребенка. Поэтому при неадекватности родительских установок беседа консультанта должна быть построена таким обра-
510
зом, чтобы предотвратить искаженное восприятие родителями картины психического развития ребенка и попытаться изменить ошибочные установки и
стереотипы, усвоенные родителями ранее. В случаях ошибочных установок
обязательным компонентом профилактической работы должна стать
специальная работа с родителями по формированию у них «воспитательной компетентности».
Формулирование условно-вариативного прогноза развития ребенка в
виде возможных прогнозов на ближайшие перспективы выполняет ряд
функций:
- раскрывает перед родителями проблемное альтернативное поле;
- обеспечивает мотивационную готовность родителей к участию в
совместной работе с психологом по выработке конкретных рекомендаций и
их реализацию;
- делает поиск целей и средств коррекции более разумным и «осознанным»;
- позволяет распространить некоторые рекомендации на сферу профилактики отклонений в развитии.
Практическим итогом проведения консультации должна стать выработка рекомендаций по преодолению и предупреждению отклонений и
негативных тенденций в развитии ребенка. Важно, чтобы сами родители
стали активными участниками и авторами сформулированных рекомендаций. Только в этом случае можно рассчитывать на правильный выбор в
воспитании детей. Вместе с тем ведущая деятельность здесь принадлежит
психологу, обладающему необходимой профессиональной компетенцией
для принятия верного решения и выбора пути ее воплощения.
Организация родительских групп.
Наряду с индивидуальными формами работы с родителями желательной является групповая работа — руководство родительскими группами.
Включение родителей в состав группы может быть рекомендовано в тех
511
случаях, когда существует эмоциональное принятие ими своего ребенка в
сочетании с межличностными трудностями в общении.
Руководство родительскими группами ставит своей целью улучшение
отношений, когда наблюдается непонимание родителями фазовых фактов развития ребенка, его потребностей и соответствующей им динамики
отношений.
Руководство родительскими группами может осуществляться в форме
консультирования по частным проблемам, а также в форме специального
родительского тренинга. В случае необходимости могут быть рекомендованы занятия в психотерапевтических группах для решения психологических проблем самих родителей в рамках семейного консультирования.
Консультирование по частным вопросам улучшает отношения между
родителями и детьми на основе обсуждения общих конфликтных ситуаций и фокусирование на моделях приспособления к реальным конфликтам, без подробного анализа лежащих в их основе психологических причин.
Родительский тренинг (специальное обучение) преследует цель повышения сенситивности родителей к чувствам и переживаниям детей на
основе понимания скрытого значения их поведения.
Хотя техники проведения родительских групп значительно варьируются, можно выделить ряд общих принципов по организации их работы:
предмет дискуссии — дети и способы взаимодействия с ними родителей;
все члены группы имеют право на свободное участие в дискуссии,
лишенной формализма и рутинности;
ведущий не является абсолютным авторитетом, единственным источником информации и суждения, которые должны обязательно быть
приняты всеми членами группы.
Основная роль консультанта, ведущего родительские группы, состоит в
том, чтобы подобно зеркалу отображать и повторять вслед за членами
512
группы все то, что нужно для постановки проблемы, развития дискуссии и
ее разрешения.
Родительский тренинг сам по себе, взятый изолированно из системы
целостных коррекционных мероприятий, направленных на ребенка, еще не
может быть достаточным условием успешности решения коррекционных задач в практике консультирования.
Только комплекс всех видов коррекционных мероприятий в конечном
итоге может дать положительный результат.
Глава 7. ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИОННО- ВОСПИТАТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ В РАМКАХ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ.
В настоящей главе будут освещены общие основы коррекционной
педагогики детей с аномалиями развития представлений корифея отечественной дефектологии ( специальной психологии и коррекционной педагогики ) Льва Семеновича Выготского.
Революция, перестроившая нашу школу сверху донизу, почти не
коснулась специальной школы для дефективных детей. В школах, воспитывающих слепых, глухонемых и умственно отсталых детей, все сейчас обстоит
точно так же, как обстояло до революции, если не считать некоторых несущественных изменений, которые возникли механическим путем. Работа, таким образом, остается до сих пор не связанной ни теоретически, ни практически с общими основами социального воспитания и с системой народного
просвещения нашей Республики. Задача состоит в том, чтобы связать педагогику дефективного детства (сурдо-, тифло-, олиго- и т. п. педагогику) с общими принципами и методами социального воспитания, найти такую систему, в которой удалось бы органически увязать специальную педагогику с педагогикой нормального детства. Предстоит большая творческая работа по
513
перестройке чашей школы на новых началах. Мы должны наметить основные
линии, или, вернее говоря, отправные точки для этой работы. При всех достоинствах наша специальная школа отличается тем основным недостатком,
что она замыкает своего воспитанника — слепого, глухонемого или умственно отсталого ребенка — в узкий круг школьного коллектива, создает отрезанный и замкнутый мирок, в котором все приноровлено и приспособлено к
дефекту ребенка, все фиксирует его внимание на телесном недостатке и не
вводит его в настоящую жизнь. Наша специальная школа вместо того, чтобы
выводить ребенка из изолированного мира, обычно развивает в этом ребенке
навыки, которые ведут его к еще большей изолированности и усиливают его
сепаратизм. Из-за этих недостатков не только парализуется общее воспитание ребенка, но и его специальная выучка иногда сводится почти на нет. Например, речь у глухонемых. Несмотря на хорошо поставленное преподавание
устной речи, у глухонемого ребенка она остается в зачаточном состоянии,
потому что замкнутый мир, в котором он живет, не создает в ней потребности.
Такая замкнутая система воспитания слепых, глухонемых и умственно
отсталых детей перешла к нам из Германии, где указанная система достигла
высшего расцвета, развилась до логических пределов и поэтому с первого
взгляда могла служить заманчивым примером. Если вы прочитаете описание
немецких специальных школ, то увидите, что они представляют собой далеко
не обычную школу. На ней нарос ряд очень сложных учреждений, имеющих
конечной задачей расширить и вынести несколько вперед те особенные приспособления для слепых и глухонемых детей, к которым они систематически
приучаются в школе и обойтись без которых уже не могут. Количество учреждений часто превышает несколько десятков. Если вы поинтересуетесь, то
узнаете, что некоторые хорошо поставленные Школы имеют даже небольшие
банки, чтобы открывать кредит слепым и глухонемым для торговой и ремесленной деятельности в дальнейшей их жизни.
514
Все прочие учреждения служат той же цели - социального призрения.
Таким образом создается своего рода крепость, прочно отвоевавшая себе кусочек во внешнем мире, но все же создающая особые позиции для дефективного ребенка даже после того, как он выходит из школы. Даже университетское образование для слепых в Германии до сих пор еще выделяется в особую систему, куда входят и знаменитые Марбургские университетские курсы
для слепых, которые гостеприимно приглашают слепых из России получать
высшее образование. Предполагается, что слепые, желающие специализироваться в области высшего образования, должны быть выделены из общей
массы нормального студенчества и поставлены в какие-то особые условия.
Именно благодаря тому, что Германия располагает незначительным числом
дефективных детей, с одной стороны, и, с другой — благодаря тому, что
Германия до максимума довела изолированность этих учреждений, у многих
создается мнение о могущественности и ценности германской системы.
Эта система в корне противоположна нашей педагогической практике.
У нас обучение и воспитание слепых и дефективных детей должны быть поставлены как проблема социального воспитания; и психологически, и педагогически это есть проблема социального воспитания. В самом деле, чрезвычайно легко заметить, что всякий телесный недостаток — будь то слепота,
глухота или умственная отсталость — вызывает как бы социальный вывих.
Слепой ребенок с первых дней рождения, как только замечается в нем этот
недостаток, даже в собственной семье приобретает какую-то особую социальную позицию, и его отношения с окружающим миром начинают протекать по иному, чем у нормальных детей, руслу. Можно сказать, что слепота и
глухота означают не только нарушение деятельности ребенка по отношению
к миру физическому, но прежде всего — разрыв, смещение тех систем, которые определяют все функции общественного поведения ребенка. Что это
действительно так, станет, вероятно, совершенно ясным, если мы до конца
разъясним эту точку зрения. Само собой разумеется, что слепота и глухота
есть факты биологические, а ни в коей мере не социальные. Но все дело в
515
том, что воспитателю приходится иметь дело не столько с этими биологическими фактами, сколько с их социальными последствиями.
Когда перед нами слепой ребенок как объект воспитания, то приходится иметь дело не столько со слепотой самой по себе, сколько с теми конфликтами, которые возникают у слепого ребенка при вхождении его в жизнь,
когда происходит смещение тех систем, которые определяют все функции
общественного поведения ребенка. И поэтому, мне кажется, с педагогической точки зрения воспитание такого ребенка сводится к тому, чтобы эти социальные вывихи выпрямить совершенно. Дело обстоит так же, как
если бы перед нами был физический вывих руки, вышедшей из сустава. Надо
вправить больной орган. Задача воспитания заключается в том, чтобы ввести
слепого ребенка в жизнь и создать компенсацию его физического недостатка.
Задача сводится к тому, чтобы нарушение социальной связи с жизнью было
налажено каким-то другим путем.
Я не буду вдаваться в научный анализ психологических понятий глухонемоты или слепоты. Позволю себе остановиться только на общепринятых
мыслях, которые обычно можно найти в литературе. Слепота или глухота как
факты психологические не существуют для самого слепого или глухого. Мы
напрасно представляем, будто слепой погружен во мрак, что он ощущает
темноту так, будто попал в черную яму. Достаточно авторитетные исследователи свидетельствуют о том (как показывает и объективный анализ, и
субъективные впечатления самих слепых), что такое представление совершенно ложно. Слепые не ощущают непосредственно своей слепоты, так же,
как и глухие не ощущают гнетущего безмолвия, в каком они пребывают. Я
хотел бы показать, что и для педагога, для человека, подходящего к слепому
ребенку с намерением воспитать его, существует не столько слепота как непосредственно физиологический факт, сколько социальные последствия этого факта, с которыми приходится считаться.
В научной литературе и в общественном мнении твердо укоренилось
ложное представление о некоторой биологической компенсации дефекта.
516
Полагают, будто природа, лишая нас одного из чувств, как бы вознаграждает
необычайным развитием остальных чувств, что слепые необычайно остро
осязают, что глухие отличаются особой силой зрения. В зависимости от этого
ложного убеждения задачи педагогики приобретают медицинско-лечебный
характер, сводятся к развитию оставшихся чувств. Слепота и глухота понимались узкоорганически, и педагогика подходила к таким детям также с точки зрения биологической компенсации (например, если вырезать одну почку,
то другая почка принимает на себя ее функцию). Иначе говоря, вопрос о дефектах ставился всегда грубо физически. Отсюда вся наша специальная педагогика — лечебная или лекарственная педагогика. Между тем ясно для всякого педагога, что слепой или глухонемой ребенок есть в первую очередь ребенок, а во вторую линию, как говорят немецкие психологи, уже ребенок
особенный, слепой или глухонемой.
Если вы возьмете добросовестно сделанный психологический анализ
переживаний, связанный со слепотой и глухотой (я сошлюсь на самую основательную в этой области работу по психологии слепых Бюрклена), вы сумеете увидеть, что психика слепого возникает не первично из самого физического дефекта, но вторично из тех социальных последствий, которые вызываются физическим дефектом. И задача заключается в том, чтобы эта лекарственная педагогика, лечебная педагогика не подрывала у ребенка нормального питания, потому что плох тот врач, который, прописывая больному лекарство, забывает, что больной должен и нормально питаться и что жить одной микстурой нельзя. Такая педагогика дает воспитание, ориентирующееся
с самого начала на инвалидность как на принцип, в результате получается
нечто, в корне противоречащее основам социального воспитания.
Место специального воспитания в системе общего воспитания чрезвычайно легко и просто определить, если исходить из его положения по отношению к воспитанию в целом. Всякое воспитание в конечном счете сводится
к установлению некоторых новых форм поведения, к формированию условных реакций, или условных рефлексов, как говорят сейчас физиологи. Но со
517
стороны физиологической, со стороны наиболее опасной в этом отношении
для нас, не существует принципиально никакой разницы между воспитанием
дефективного и воспитанием нормального ребенка. Слепота и глухота с физической точки зрения означают просто отсутствие одного из органов чувств,
как говорили мы прежде, или одного из анализаторов, как говорят физиологи
теперь. Это означает, что один из путей, при помощи которых замыкается
связь с внешним миром, отсутствует и отсутствующий путь может быть в огромной мере компенсирован другими путями.
Одно из важнейших для педагогики положений внешней экспериментальной физиологии гласит, что условные формы поведения завязываются
принципиально одинаковым путем с различных органов чувств, с различных
анализаторов. Условный рефлекс может быть воспитан с глаза так же, как с
уха, с уха так же, как с кожи, и, следовательно, когда в воспитании мы имеем
замену одного анализатора другим, одного из путей другим путем, мы вступаем на путь социальной компенсации того или иного дефекта.
Важно ведь не то, чтобы слепой видел буквы, важно, чтобы он умел
читать. Важно, что слепой читает совершенно таким же образом, каким читаем и мы, и обучается этому так же, как нормальный ребенок. Важно, чтобы
слепой умел писать, а вовсе не водить пером по бумаге. Если он научается
писать, прокалывая бумагу шилом, мы опять-таки имеем тот же принцип и
практически тождественное явление. Поэтому формула Куртмана, гласящая,
что слепого, глухонемого и слабоумного нельзя мерить той же меркой, что и
нормального, должна быть заменена как раз обратной. К слепому, глухонемому ребенку, с точки зрения психологической и педагогической, должно и
можно подходить с той же мерой, что и к нормальному.
По существу нет разницы ни в воспитательном подходе к ребенку дефективному и нормальному, ни в психологической организации их личности.
Эту чрезвычайно важную мысль заключает в себе известная у нас книга П. Я.
Трошина (1915). Ошибочно видеть в ненормальности только болезнь. В ненормальном ребенке мы усматриваем только дефект, и потому наше учение о
518
ребенке и подходе к нему ограничиваются констатированием такого-то процента слепоты, глухоты или извращений вкуса. Мы останавливаемся на золотниках болезни и не замечаем пудов здоровья. Мы подмечаем крупицы
дефектов и не замечаем колоссальных, богатых жизнью областей, которыми
обладают дети, страдающие ненор-альностями. Эти азбучные истины, которые, казалось бы, трудно оспаривать, идут коренным образом вразрез с тем,
что мы имеем в теории и практике нашей специальной педагогики.
У меня в руках памятка, изданная в Швейцарии. В ней мы читаем положения, которые звучат для нашей педагогики большим и очень важным
откровением: со слепым ребенком надо обращаться так же, как со зрячим,
учить его ходить тогда же, когда и зрячего, как можно больше давать ему
возможность играть со всеми детьми. Там считается это азбучной истиной. У
нас же утверждается прямо противоположное Мне кажется, что здесь два направления в специальной педагогике: одно — ориентирующееся на болезнь,
другое — на здоровье. И данные нашей практики, и данные научной теории
одинаково заставляют признать ложной первую точку зрения в нашей специальной педагогике. Я мог бы сослаться на некоторые данные в этой области,
но ограничусь ссылкой на отчеты конгресса в г. Штутгарте по вопросам воспитания и обеспечения слепых. Здесь столкнулись немецкая и американская
системы. Одна система ориентируется в воспитании на недостатки слепого
ребенка, другая — на оставшееся у него здоровье. Хотя встреча двух систем
и происходила в Германии, она оказалась сокрушительной для немецкой.
Последняя не имеет оправдания в жизни.
2
Я позволю себе иллюстрировать па одном пункте специального обучения тезис, который я выдвигаю. Его можно сформулировать так: всякий вопрос специального обучения есть в то же время вопрос специального воспитания в целом. У глухонемых поражен орган слуха, все остальные органы
здоровы. Из-за поражения слуха ребенок, будучи глухим, не может научиться человеческой речи. Глухих удается обучать устной речи, считывая с губ,
519
связывая различные представления с рядом движений, иначе говоря — научить «слышать глазами». Так, удается научить глухих говорить не только на
каком-нибудь одном языке, но и на нескольких при помощи кинестетических
(двигательных) ощущений, которые у него вызываются при произношении.
Обучение это (немецкий ,метод) имеет все преимущества перед другими методами, перед методами мимики (французский метод), перед методом
ручной азбуки (дактилология, письмо в воздухе), потому что такая речь делает возможным общение глухого с нормальными людьми и служит орудием
выработки мышления и сознания. Для нас не было никакого сомнения в том,
что именно устная речь, устный метод должен быть поставлен во главу угла
при воспитании глухонемых. Но как только вы обратитесь к практике, сейчас
же увидите, что этот специальный вопрос есть вопрос социального воспитания в целом. На практике оказывается, что обучение устной речи дает чрезвычайно плачевные результаты. Обучение отнимает очень много времени,
обычно не научает логически строить фразы, дает произношение вместо речи, ограничивает словарь.
Таким образом, получается чрезвычайно трудная и запутанная ситуация, которая в теории разрешается благополучно одним методом, а на практике дает противоположные результаты. В немецкой школе, где наиболее
распространен этот метод обучения глухонемых устной речи, наблюдаются и
наибольшие извращения научной педагогики. Благодаря исключительной
жесткости и насилию над ребенком его удается обучить устной речи, но личный интерес ребенка идет по другому пути. Мимика в этих школах запрещается, преследуется, но у педагогов нет способа изгнать мимику. Знаменитое
училище для глухонемых И. Фаттера отличалось наилучшими успехами в
этом деле, но уроки устной речи проводились с большой жестокостью. Учитель, заставляя усвоить трудный звук, мог выбить зуб у ученика и, вытерев
кровь с руки, перейти к другому ученику или к другому звуку.
Таким образом, жизненная практика расходится с методом. Педагоги
утверждают, что устная речь для глухонемого противоестественна, что этот
520
метод противоестествен, так как противоречит природе ребенка. В таком
случае вы убеждаетесь в том, что ни французская, ни немецкая, ни итальянская системы, ни комбинированный метод не могут дать выхода из положения, что только социальность воспитания может дать выход. Если у ребенка
есть потребность в устной речи, если устранена потребность в мимике, только тогда вы можете быть уверены, что устная речь разовьется. Мне приходилось говорить со специалистами, и они находят, что устный метод лучше
проверяется жизнью. После окончания школы, через несколько лет, когда
ученики собираются вместе, оказывается: если устная речь была условием
существования для детей, тогда этой речью они овладели вполне, если же
они не имели нужды в устной речи, то возвращались к своей немоте, которой
страдали при поступлении в школу. Ситуация, оказывается, разрешается не
тем или иным методом, а жизнью.
В наших школах для глухонемых все направлено против детских интересов. Все детские инстинкты и стремления не союзники наши в деле воспитания, а враги. Проводится специальный метод, который заранее направлен
против ребенка, заранее хочет изломать ребенка, чтобы привить немому
речь. И этот насильственный метод на практике оказывается неприемлемым,
силой вещей обрекается на отмирание. Отсюда я не делаю вывода, что устный метод непригоден для школы. Я хочу сказать только, что ни один вопрос
о специальном .методе не может быть поставлен в узкие рамки специальной
педагогики. Вопрос обучения устной речи не есть вопрос методики артикуляции. К нему нужно подойти с другой, неожиданной стороны.
Если вы обучаете глухонемого труду, если он научается делать тряпичных негров и продавать их, если он делает «сюрпризы» и потом разносит их
по ресторанам, предлагая посетителям, это не трудовое воспитание, а воспитание нищенства, потому что удобнее с чем-нибудь в руках просить милостыню. Глухонемым в подобном случае быть выгоднее, чем говорящим, потому что скорее купят у него. Но если бы жизнь подсказала необходимость
устной речи, если бы вообще нормально ставился вопрос трудового обуче-
521
ния, тогда можно было быть уверенным, что усвоение устной речи в школе
глухонемых не представляло такой трудности. Всякий метод может быть доведен до абсурда. Это и случилось с устным методом в нашей школе. Правильно разрешен этот вопрос может быть только тогда, когда мы поставим
его во всей широте, как вопрос социального воспитания в целом. Вот почему
мне представляется, что вся наша работа должна быть пересмотрена с начала
до конца.
Те же выводы заставляет сделать и постановка трудового воспитания у
слепых. Труд преподносится детям в искусственно препарированном виде, из
труда исключаются его организационно-коллективные элементы: эти функции принимают на себя зрячие, а слепой только исполняет работу в одиночку. Какие же результаты могут быть, когда ученик — только исполнитель, за
которого организационная работа исполняется другим и который не привык
к сотрудничеству в труде, оказывается инвалидом по выходе из школы? Если
бы была школа, вводящая в жизнь слепого производственно-профессиональный труд, из которого не был бы изгнан самый ценный в воспитательном
отношении социально организованный момент, тогда мы имели бы совсем
другой эффект в трудовой выучке слепых. Поэтому мне представляется, что
широчайшая ориентировка на нормальных детей должна служить исходной
точкой нашего пересмотра специальной педагогики. Вся проблема чрезвычайно проста и ясна. Никто и не вздумает отрицать необходимости специальной педагогики. Нельзя сказать, что нет специальных знаний для слепых,
для глухих и умственно отсталых. Но эти специальные знания и выучку нужно подчинить общему воспитанию, общей выучке. Специальная педагогика
должна быть растворена в общей деятельности ребенка.
3
Перейдем к умственно отсталым детям. И здесь основная проблема та
же: связь специального и общего воспитания. Здесь как будто воздух свежее,
сюда проникли уже новые идеи из общей школы. Но и здесь основной вопрос
остается не разрешенным до сих пор, и здесь тощие коровы специального
522
обучения пожирают тучных коров общего воспитания всякого человеческого
ребенка. Чтобы показать это, остановлюсь на том, как разрешается этот вопрос в книге А. Н. Граборова «Вспомогательная школа» (1925), в лучшей
книге, самой передовой из всех, которыми мы располагаем в данной области.
Скажу заранее: и здесь вопрос решается в основном по старинке! - в
пользу тощих коров. Автор глубоко прав, говоря, что методы, выработанные
в практике воспитания умственно отсталых детей, имеют значение не только
для вспомогательной школы, но и для общей школы. Тем важнее возможно
отчетливее и яснее отчеканить принципиальные положения вспомогательной
педагогики и еще важнее для этой последней окончательно уяснить некоторые основные законы общей педагогики. К сожалению, ни того ни другого
ни в иностранной, ни в русской литературе не сделано. Научная мысль еще
не проломила стены между теорией воспитания нормального и ненормального ребенка. И до тех пор, пока это не будет сделано, пока не будут сведены
счеты до последнего знака между дефектологической и общей педагогикой,
обе они останутся неполными, а дефектология будет по необходимости беспринципной. Это как нельзя ярче сказалось на книге Граборова. Книга свежая, вне всякого сомнения, и автор хочет идти в ногу с новой педагогикой —
хочет, но не может.
Вот несколько мелочей, которые при внимательном рассмотрении оказываются не просто деталями, но симптомами той беспочвенности и беспринципности, о которой сказано только что. В самом учении о дефективности и ее видах различается физическая и психическая дефективность; во вторую группу входят как умственно недостаточные дети (а физически они здоровы?), так и дети «с частичным поражением лишь эмоционально-волевой
области». «Причем в этом случае почти всегда удается констатировать недостаточное развитие интеллекта» (А. Н. Граборов, 1925). Вот образец неясности мысли в вопросе о моральной дефективности. Тут же, в тех же пяти
строках, упомянуты и педагогическая запущенность, и беспризорность, и неуравновешенность, и слабость. Тут же дана и психологическая теорийка про-
523
исхождения поражения эмоционально-волевой области вследствие недостаточного развития интеллекта. «При обсуждении, принятии решения борьба
мотивов бывает незначительна, мотивы нравственно-правового характера
субъектом обычно игнорируются, и эгоистические тенденции оказываются
превалирующими» (там же).
До чего просто! Беда не в том, что здесь запутанно и неясно кое-где
выражено; беда в том, что здесь нет четкого понятия детской дефективности,
и в том еще, что на таком тумане никакой педагогической теории построить
нельзя. С этим «превалированием» эгоистических мотивов к воспитанию ребенка подойти нельзя. После этого нас не удивит утверждение автора: «Дефективный в классе — это очаг психической заразы в школе» (там же). Не
неожиданно пристрастие к немецкой системе изолированного воспитания,
при которой «вспомогательная школа и не стремится к тому, чтобы доверенных ей детей через некоторое время снова передать в нормальную школу»
(там же). И принципиальное понимание детской дефективности, как оно производится в английском законе, в американской юридической и судебной
практике, при всей его органической разноприродности, вдруг переносится в
новую педагогическую теорию. Педагогическая сторона дела поэтому полна
не ошибочности суждений, нет: все они приблизительно верны, взятые в отдельности, т. е. и верны и не верны одновременно, — а полна она той же
принципиальной беспочвенности, что и психологическая теория. В-третьих,
говорит автор, «мы должны привить ему (ребенку. — Л. В.) за школьный период достаточно прочные навыки общественного поведения» (там же). И наконец, в-четвертых, «необходимо достаточно ориентировать ребенка в окружающем» (там же).
Это — в-третьих и в-четвертых. Ну, а во-первых и во-вторых что? Сенсорная культура и психическая ортопедия— это во-первых, а социальные навыки и ориентировка в окружающем — в-четвертых, мы ни на шаг не ушли
от «классической» системы лечебной педагогики с ее гошпитализмом, с ее
скрупулезным вниманием к крупицам болезни, с ее наивной уверенностью в
524
том, что психику можно развивать, лечить, «со-гармонировать» и пр. лечебными мерами вне общего развития «навыков общественного поведения».
В том, как наша система решает этот главный вопрос всякой дефектологической педагогики — взаимоотношение общего и специального воспитания, — сказывается ее основной взгляд на дело. Надо ли «в дефективном
ребенке» лечить дефект и сводится ли воспитание такого ребенка на три четверти к исправлению дефекта или надо развивать те огромные залежи и глубокие пласты психического здоровья, которые в ребенке есть? «Вся работа
носит компенсаторно-коррективный характер», — говорит автор (там же), и
этим о его системе сказано все. В полном согласии с этим стоит и биогенетическая точка зрения, и «дисциплина естественных последствий» (там же), и
смутная фразеология при попытке наметить «конечную» цель «трудового
воспитания», которая оказывается «гармоничностью развития», и пр. (там
же). Спрашивается, детали ли это, сохранившиеся по небрежности редактора,
или необходимые элементы теории, обреченной на научную и педагогическую беспринципность, раз она строит систему и теорию воспитания, не отчеканив точно исходных позиций? За разрешением вы обращаетесь, естественно, не к мимоходом сделанным замечаниям, а к главам, разрабатывающим этот вопрос, и находите систему «упражнений психической ортопедии» (там же, гл. XIV) с классическими «уроками тишины» и т. п. «египетской работой» для детей, бессмысленной, тягостной, искусственноаптекарской, бесплодной. Выписываю для примера несколько деталей: «1-е
упражнение... По счету раз, два, три устанавливается полная тишина. Конец
упражнения по сигналу — стук учителя по столу. Повторить 3-4 раза, выдерживая 10, затем 15, 20, 30 с. С невыдержавшим (повернулся, заговорил и
т. д.) — сейчас же индивидуальные занятия или группами в 2-3 человека.
Класс следит... 2-е упражнение. По команде устанавливается тишина. Учитель дает одному из учеников задание, которое тот должен выполнить по
возможности тихо. После каждого выполнения — 20-30 с отдыха, обсуждение. Число упражнений равняется числу учеников в классе... Примеры:
525
1) «Миша, подойди к доске, возьми мел и положи на стол. Затем сядь на место. Тихо». И т. д. и т. п. Или другое упражнение: «сохранить возможно
дольше принятое положение» (там же). «Каждого ребенка снабжать тонкой
книгой в твердом переплете или соответствующей величины дощечкой, которую нужно держать горизонтально. На эту плоскость устанавливается конический мелок или, что лучше, выточенная из твердого дерева палочка около 10-12 см длины и около 1-1,5 см в диаметре основания. Малейшее движение опрокинет эту палочку. 1-е положение: ребенок стоит сдвинув ноги (пятки вместе, носки врозь) и держит дощечку в обеих руках; другой ученик устанавливает палочку (сфотографировать бы! — Л. В.)... 4-е положение: те же
упражнения... только не развертывая ступни: носки вместе и т. п. (там же).
Без тени полемического задора и преувеличения следует все же сказать, что
бессмыслица этих упражнений бьет в глаза и превосходит во много раз бессмыслицу немецкой книги для переводов старого времени, хотя и одной с
ней природы: «Играете ли вы на скрипке?» — «Нет, мой маленький друг, но
тетя этого человека едет за границу». Точь-в-точь.
И вся психологическая ортопедия и сенсорная культура составлены из
подобной бессмыслицы: ставить точки с возрастающей быстротой, переносить наполненные водой сосуды, нанизывать бусы, метать кольца, разбирать
бусы, вычерчивать буквы, сравнивать таблицы, принимать выразительную
позу, изучать запахи, сравнивать силу запахов — кого все это может воспитать? Не сделает ли это скорее из нормального ребенка умственно отсталого,
чем разовьет в отсталом не захваченные зубцами жизни механизмы поведения, психики, личности? Чем все это отличается от «острых зубов маленьких
мышей нашего соседа» из французского вокабула? Если еще вспомнить, что
«каждое упражнение многократно повторяется в течение ряда уроков» (там
же, с. 157) и что эти именно занятия составляют «во-первых и во-вторых» задачи школы (там же, с. 59), станет ясно: пока мы не разделаемся с донаучной
педагогикой и пока мы не повернем на 180° всю вспомогательную школу вокруг ее оси, мы ничего не разовьем конической палочкой (10-12 см длины и
526
1-1,5 см в диаметре основания) на тэнкой дощечке и ничего не воспитаем в
отсталом ребенке, но еще глубже вгоним его в отсталость.
Здесь не место развивать положительные возможности полного растворения всей ортопедии и сенсорной культуры в игре, трудовой деятельности,
общественном поведении ребенка, но как не сказать, что те же уроки тишины, но не по команде и не без умысла установленные, а в игре — вызванные
известной необходимостью, наполненные смыслом, регулируемые механизмом игры — вдруг утрачивают характер египетской казни и могут быть прекрасным воспитательным средством. Не о том спор, нужно ли ребенка научить соблюдать тишину или нет, а о том, какими средствами это сделать:
уроками ли по сигналу или целевой, осмысленной тишиной. На этом частном
примере сказывается общее расхождение двух различных систем — старой и
новой, лечебной и социальной педагогики. И чем, кроме резких отходов в
глубь старой теории и отступления на ее отдельные позиции, отзывается защита раздельного воспитания полов для умственно отсталых (А. Н. Граборов, 1925)? Стыдно повторять те азбучные истины о бесполезном разделении
полов и о прямой пользе совместного привыкания мальчиков и девочек друг
к другу, которые как будто в удесятеренной степени приложимы к отсталому
ребенку. Где, как не в школе, завяжет отсталый мальчик живые человеческие
связи с девочками; что, кроме обострения инстинкта, дает его изолированность в его крайне бедной и скудной жизни? И все мудрые рассуждения о
«правильном пользовании удовольствием» не спасут теории в этом самом
больном ее месте. «Нельзя дать ребенку конфетку и тем побудить его к совершению того или иного справедливого поступка. Отношения должны быть
обратны... Страдание предшествует удовольствию» (там же). Выходит, что
конфетка после, только и всего.
Нет, нельзя строить теорию и систему воспитания на одних добрых
пожеланиях, как нельзя строить дом на песке. Если мы будем говорить и сейчас, что «задача воспитания — гармоническое воспитание», а гармония —
«выявление творческой индивидуальности» и т. д. (там же), мы ничего не
527
создадим. Новая педагогика дефективного ребенка требует, во-первых, мужественного и решительного отказа от всего ветхого Адама старой системы с
ее уроками тишины, бусами, ортопедией и сенсорной культурой, а вовторых, сурового и трезвого, сознательного учета реальных задач социального воспитания такого ребенка. Вот необходимые и неизбежные предпосылки
запоздавшей и медленнейшей революционной реформы дефективного ребенка. Такие же книги, как книга А. Н. Граборова, при всей их свежести, остаются на полпути. На этих примерах вы ясно видите, что такие специальные
вопросы, как обучение глухонемых устной речи, трудовое воспитание слепых, сенсомоторное воспитание умственно отсталых, да и решительно все
остальные вопросы специальной педагогики получают правильное решение
только на почве социального воспитания в целом. Нельзя решать их в одиночку.
4
Мне думается, что развитие нашей школы представляет собой чрезвычайно отсталую форму по сравнению с западноевропейской и американской
практикой. Мы отстали на добрый десяток-другой лет по сравнению с техникой и приемами западноевропейской школы, и нам, казалось бы, нужно сравняться с ними. Но если спросить, в чем успехи Европы и Америки, вы узнаете, что они чрезвычайно двойственны. С одной стороны, эти успехи заключают такие моменты, которые необходимо привить нашей школе, с другой —
они сделаны в таком направлении, от которого нам нужно самым категорическим образом отказаться. Например, достижения в работе со слепыми в Германии (я остановлюсь на этом факте, потому что он освещен в вышедшей книге С. С. Головина) нашумели на весь мир. Работа связана с именем инженера П. Перльса, и результаты ее могут быть сформулированы в одной фразе: введение слепых в виде опыта, и очень успешного, в крупную индустрию.
Слепые первый раз в истории человечества приступили к работе на
сложных машинах, и этот опыт оказался чрезвычайно плодотворным. Вместо
528
того узкого круга профессий для слепых, который только и знали, когда готовили слепых музыкантов, певчих, ремесленников, часто беспомощных,
Берлинская комиссия по исследованию профессий, годных для слепых, установила 122 профессии, большей частью связанных с работами в крупной индустрии. Иначе говоря, высшая форма труда (политехнические знания и социально-организационный опыт) оказывается для слепых совершенно доступной. Нечего говорить о колоссальной ценности для педагогики такого утверждения. Оно равносильно той мысли, что возможно преодоление дефекта
полным вхождением слепых в трудовую жизнь.
Надо учесть, что указанный опыт был поставлен в Германии над ослепшими во время войны, и при переходе к слепорожденным мы. конечно,
будем испытывать некоторые новые затруднения в этом деле, но нет сомнения в том, что теоретически и практически этот опыт в основе приложим и к
слепорожденным. Отметим два важнейших принципа, на которых эта работа
строилась. Первый: слепые работают вперемежку со зрячими. Ни в одном
предприятии слепые не работают изолированно, сами по себе, но непременно
вместе и в сотрудничестве со зрячими. Развивается такая форма сотрудничества, при которой легче найти приложение работе слепых. Второй принцип:
слепые не специализируются на одной машине или на одной работе, из педагогических соображений они переходят из одного машинного отделения в
другое, меняют одну машину на другую, потому что для участия в производстве в качестве сознательного рабочего необходим общий политехнический
фундамент. Я не стану цитировать, но советую прочитать те несколько строк
из работ Головина, где перечислены машины, на которых работают слепые:
прессы, штамповальни, стропильные фрезы, винтовые нарезки, сверлильные
бормашины, электрические токарные станки и т. д. Следовательно, в крупной
индустрии оказывается вполне применим труд слепых.
Это и есть то здоровое, сильное в европейской и американской специальной педагогике, на что я ссылался. Это необходимо усвоить в нашей специальной школе. Но надо сказать, что все достижения направляются до сих
529
пор во всех странах по линии, глубоко чуждой нам в своей основе. Вы знаете,
под каким резким углом стоит наше социальное воспитание к воспитанию
американскому и немецкому. В зависимости от общего направления, использование новой педагогической техники и должно пойти по совершенно
иному пути, оно должно быть повернуто на 180°. Я не стану сейчас намечать
конкретно, в чем этот путь будет выражаться, потому что пришлось бы повторять азбучные истины общей социальной педагогики, на основе которых
строится и утверждается вся наша система социального воспитания. Я позволю только указать, что единственным принципом здесь остается преодоление
или компенсация соответствующих дефектов и что педагогике приходится
ориентироваться не столько на недостаток и болезнь, сколько на норму и на
здоровье, сохранившееся у ребенка.
В чем же наше самое коренное расхождение с Западом в этом вопросе?
Только в том, что там это вопросы социального призрения, для нас же это
вопросы социального воспитания. Там это вопрос помощи калеке и социальная страховка от преступника и нищего, у нас это общий закон трудового
воспитания. Изжить филантропически-инвалидный взгляд крайне трудно.
Часто встречаются утверждения, что биогенные случаи представляют интерес не столько для специального воспитания, сколько для социального призрения. В этом и заключается коренная неправда прежней постановки вопроса. Вопрос воспитания физически дефективных детей находится до сих пор в
загоне главным образом потому, что более спешные вопросы в первые годы
революции требовали нашего внимания. Сейчас настало время широко поставить этот вопрос в поле общественного внимания.
530
Список литературы
Агеева Т.Л. О работе интегративного детского сада "Наш дом". // Особый ребенок: исследования и опыт помощи, 2000. Вып. 3. - С. 141 - 149
Александров А.А. Интегративная психотерапия. – СПб., 2009.
Астапов В. М.., Микадзе Ю.В. Психодиагностика и коррекция детей с
нарушениями и отклонениями развития: Хрестоматия. – СПб., 2008.
Бѐдѐр Е. Комплексное изучение детей с временными задержками развития и вопросы их обучения //Дефектология. – 1975. – № 4.
Бизюк А.П. Основы нейропсихологии. – СПб., 2001.
Блинова Л.Н. Диагностика и коррекция в образовании детей с задержкой психического развития: Учеб. пособие. - М.: Изд-во НЦ ЭНАС, 2001. 136 с.
Богданова Т.Г. Сурдопсихология: Учеб. пособие для студ. высш. пед.
учеб. заведений. - М.: Академия, 2002. - с. 3-203
Борякова Н.Ю. Ступеньки развития. Ранняя диагностика и коррекция
задержки психического развития у детей. Учебно-методическое пособие. —
М.: Гном-Пресс, 2002 —64 с. (Коррекционно-развивающее обучение и воспитание дошкольников с ЗПР)
Брюс Л. Бейкер, Алан Дж. Брайтман. Путь к независимости: обучение
детей с особенностями развития бытовым навыкам. – М.: Теревинф, 2000г.
Ван Дайк Ян. Обучение и воспитание слепоглухих как особой категории аномальных детей//Дефектология. – M., 1992, 4
Вассерман Л.И. , Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. – СПб., Филологический факультет СПбГУ; 2003.
531
Венгер А. А., Выгодская Г. Л., Леонгард Э. И. Отбор детей в специальные дошкольные учреждения. - М.: Просвещение, 1972 - 143с.
Виноградова А.Д. и др. Практикум по психологии умственно отсталого
ребенка: Учеб. пособие для студентов пед. ин-тов по спец. 2111 "Дефектология"/ А.Д. Виноградова, Е.И. Липецкая, Ю.Т. Матасов, И.П. Ушакова; Сост.
А.Д. Виноградова. - М.: Просвещение, 1985. - 144 с.
Вместе пишем и читаем по Брайлю: Пособие для изучения системы
Брайля. – М.: ООО ―ИПТК ―Логос‖ ВОС‖, 2002
Волкова Л.С., Голубева Г.Г. Рекомендации к системе обследования фонетической стороны речи у дошкольников с ЗПР // Дефектология. – 1995. –
№2
Воспитание слепых детей дошкольного возраста в семье / Научный редактор доц. В. А. Феоктистова. - М.: Логос, 1993. - 78 с.
Выготский Л.С. Основы дефектологии. - СПб.: Лань, 2003. - 654 с. (Учебники для вузов. Специальная литература)
Гаврилушкина О. Об организации воспитания детей с недостатками
умственного развития//Дошкольное воспитание, 1998 - №2 - с. 67-71
Гаврилушкина О.П., Соколова Н.Д. Воспитание и обучение умственно
отсталых дошкольников. Кн. для воспитателя. - М.: Просвещение, 1985. - 72
с.
Гилберг К., Питерс Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты.
– СПб.: ИСПиП, 1998. – 124 с.
Реабилитация детей с нарушениями функций опорно-двигательного
аппарата средствами физической культуры. // Физическая реабилитация детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата / Под ред.
Н.А.Гросс. — М.: Советский спорт, 2000. — 224 с: ил.
Головчиц Л.А. Дошкольная сурдопедагогика: Воспитание и обучение
дошкольников с нарушениями слуха: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001. — 304 с. — (Коррекционная педагогика)
532
Головчиц Л.А.. Коррекционно-педагогическая помощь дошкольникам с
недостатками
слуха
с
комплексными
нарушениями
в
развитии.
//Дефектология. - № 6. 2006. -С.42-48
Гонеев А.Д. и др. Основы коррекционной педагогики: Учеб. пособие
для студ. высш. пед. учеб. заведений/ А.Д.Гонеев, Н.И.Лифинцева,
Н.В.Ялпаева; Под ред В.А. Сластенина. - 2-е изд., перераб. - М.: Академия,
2002. - 272 с.
Гончарова Е. Л., Кукушкина О. И. Нарушения в психофизическом развитии детей. [Электронный ресурс] // Альманах Института коррекционной
педагогики РАО. – 2002. – Вып. № 5. – Электрон. ст. – Режим доступа к ст.:
http://ise.edu.mhost.ru/almanah/
Грибанова Г.В. Психологическая характеристика личности подростков
с ЗПР //Дефектология. – 1986. – № 5
Григорьева Л.П. Концепция диагностики аномального развития детей с
сенсорными нарушениями // Журнал Дефектология, 1996 № 3
Денискина В.З. Особенности обучения социально-бытовой ориентировке детей с нарушением зрения. — Уфа: Изд-во Филиала МГОПУ им. М.А.
Шолохова в г. Уфе, 2004. — 62 с.
Дилигенский Н. Слово сквозь безмолвие. — М.: Центр лечебной педагогики, 2000 - 96 с.
Дименштейн Р.П., Ларикова И.В. Интеграция "особого" ребенка в России: законодательство, практика и перспективы // Особый ребенок: исследования и опыт помощи, 2000. - Вып. 3. - С. 27-64
Екжанова Е.А., Стребелева Е.А. Введение, Пояснительная записка //
Екжанова Е.А., Стребелева Е.А. Коррекционно-развивающее обучение и воспитание. – М.: Просвещение, 2003г.
Екжанова Е.А., Стребелева Е.А. Конструирование // Екжанова Е.А.,
Стребелева Е.А. Программа дошкольных образовательных учреждений компенсирующего вида для детей с нарушением интеллекта: Коррекционноразвивающее обучение и воспитание. – М. : Просвещение, 2003. - с. 184-195
533
Забрамная С.Д. Практический материал для проведения психологопедагогического обследования детей : пособие для психол.-мед.-пед. комис.
— М. : Гуманитар, изд. центр ВЛАДОС, 2005. — 32 с. (Коррекционная педагогика)
Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Румянцева М.В. Гиперактивность с
дефицитом внимания: факторы риска, возрастная динамика, особенности диагностики // Дефектология. - 2003 г. - №6
Зайцев Д.В. Дошкольная коррекционная педагогика: Учебное пособие.
- Саратов: Изд-во Саратовского педагогического института, 2000. - 40 с.
Зайцев Д.В. Социальная интеграция детей-инвалидов в современной
России. - Саратов: Научная книга, 2003. - 255 с.
Интегрированное обучение детей с нарушением слуха: Методические
рекомендации // Науч. Ред. Л.М. Шипицына, Л.П.Назарова. – М.: Детствопресс, 2001. – 64 с.
Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья. - М.., 2009.
Клинические основы дошкольной коррекционной педагогики и специальной психологии: Сборник программ нормативных курсов для высших
учебных заведений / Под общ. ред. В.И. Селиверстова. - М.: Гуманит. изд.
центр ВЛАДОС, 1999. - 176 с.
Клиническая психология/ Под редакцией Б.Д. Карвасарского,-СПб.,
2010.
Ковалев В.В. Синдромы раннего детского аутизма // Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1979. С. 33-41
Коррекционная помощь детям раннего возраста с органическим поражением центральной нервной системы в группах кратковременного пребывания: метод. пособие для педагогов / Е.А Стребелева, Ю.Ю. Белякова, М.В.
Браткова и др.; под. ред. Е.А. Стребелевой ; Ин-т коррекц. педагогики РАО . Изд. 2-е. - М. : Экзамен, 2004. - 127 с. - (Ранняя помощь)
534
Лебединская К.С. Степени умственного недоразвития при олигофрении
// Отбор детей во вспомогательную школу: Пособие для учителя / Сост.: Т. А.
Власова, К. С. Лебединская, В. Ф. Мачихина. — М.: Просвещение, 1983.
С.18-22
Леонгард Э.И. Всегда вместе. Программно-методическое пособие для
родителей детей с патологией слуха. Часть I. — М.: ООО «Полиграф сервис»,
2002. — 80 с. (Инструктивно-методическое обеспечение содержания образования в Москве)
Литвак А.Г. Психология слепых и слабовидящих: учеб. пособие / А.Г.
Литвак ; Рос. гос. пед. ун-т им. А.И. Герцена. - СПб. : Изд-во РГПУ, 1998. 271 с.
Логопедическое обследование младших школьников-олигофренов с
детским церебральным параличом: Методические рекомендации. - Свердл.:
пед. ин-т. Свердловск, 1987 - 54 с.
Лушагина И. Сигнал тревоги. "Детям риска" требуется помощь // Воспит.шк.- 1997.- № 4.- С. 48-50
Лютова Е.К., Монина Г.Б. Шпаргалка для взрослых: Психокоррекционная работа с гиперактивными, агрессивными, тревожными и аутичными
детьми. - М., 2000
Малофеев Н. Н. Обучение слепых в России XIX века: государство и
филантропия // Дефектология. – 2004. – № 5. – С. 74-82
Малофеев Н.Н. Работа воспитателя по формированию словарного запаса младших школьников с церебральным параличом. Институт дефектологии
АПН СССР. // Журнал Дефектология. - 1985 год. - № 6.
Малофеев Н.Н. , Гончарова Е.Л. Позиция ИКП РАО в оценке современного этапа развития государственной системы специального образования
в России// Альманах Института Коррекционной Педагогики РАО, 2000г. Выпуск 1.
535
Малофеев Н.Н. Западная Европа: эволюция отношения общества и государства к лицам с отклонениями в развитии. - М.: Издательство «Экзамен»,
2003. - 256 с.
Малых Р.Ф. Обучение математике слепых и слабовидящих младших
школьников: учебное посо-бие. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена,
2004. — 160 с.
Мальцева Е.В. Особенности нарушения речи у детей с ЗПР// Дефектология, №6, 1990
Манелис Н.Г. Ранний аутизм. Психологические и нейропсихологические механизмы/ Н.Г. Манелис // Шк. здоровья. -1999. -N 2. - C. 6-22
Маркитанова Р.М. Актуальные проблемы организации и содержания
обучения детей с отклонениями в развитии в условиях школы надомного
обучения // Коррекционная педагогика, научно - методический журнал 3(15),
2006
Микляева Н.В. Развитие языковой способности у детей с общим недоразвитием речи // Дефектология - № 2, 2001
Мясникова Л.В. Развитие осязания и мелкой моторики у дошкольников
с нарушением зрения. - Саратов: Центр реабилитации и помощи детям с нарушением зрения, 2006. – 19 с.
Никольская О.С. Аутичный ребенок. Пути помощи / Никольская О.С.,
Баенская Е.Р., Либлинг М.М. - М.: Теревинф, 1997
Никуленко Т.Г. Коррекционная педагогика: учеб.пособие для вузов –
М.: Феникс, 2006. — 382 с.
Новикова О.О., Шматко Н.Д. речевая ритмика для малышей занятия с
глухими и слабослышащими детьми 2-3 лет // Методическое пособие для педагогов и родителей. – Москва: «Советский спорт». 2003. – 68 с.
Носачев Г.Н., Романов Д.В. Основы патопсихологии: Учебное пособие
для студентов психологических факультетов. – Самара 2004.
Обучение детей с нарушениями интеллектуального развития: (Олигофренопедагогика): Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб, заведений /
536
Б.П.Пузанов, Н.П.Коняева, Б.Б.Горскин и др.; Под ред. Б.П.Пузанова. - М.:
Издательский центр «Академия», 2001. - 272 с.
Озеров В.Д. Беседы с родителями незрячих детей. – М.: АРКТИ, 2007
Основы специальной психологии: Учеб. пособие для студ. сред. пед.
учеб. заведений / Л. В. Кузнецова, Л. И. Переслени, Л. И. Солнцева и др.; Под
ред. Л. В. Кузнецовой. — М.: Издательский центр «Академия», 2002. — 480
с.
Особенности лексики. // Лалаева Р.И., Серебрякова Н.В., Зорина С.В.
Нарушения речи и их коррекция у детей с задержкой психического развития:
Учеб.пособие для студ.высш.учеб.заведений.-М.:Гуманит.изд.центр ВЛАДОС, 2003. - c.64-72
Певзнер М.С., Молчановская И.В., Давыдов В.А. Клинико-психологопедагогическая характеристика умственно отсталых учащихся с глубоким
нарушением зрения//Дефектология 1983, № 6
Пелымская Т.В., Шматко Н.Д. Ранняя педагогическая коррекция отклонений в развитии детей с нарушенным слухом// журнал Альманах коррекционной педагогики, 2003 №7
Питерс Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому
воздействию. - СПб.: Институт специальной педагогики и психологии, 1999.
- 192 с.
Плаксина Л.И. Психолого-педагогическая характеристика детей с нарушением зрения: Учебное пособие. – М.: РАОИКП, 1999
Подколзина Е.Н. Вопросы работы тифлопедагога детского сада для детей с нарушением зрения // Журнал Дефектология, 2002 №6
Подколзина Е.Н. Вопросы работы тифлопедагога детского сада для детей с нарушением зрения// Журнал Дефектология, 2003 №3
Подласый И. П. Курс лекций по коррекционной педагогике. Для средних специальных учебных заведений. – M.: Владос, 2002
Практикум по социальной психологии / Под ред. Э Пайнс и др. – СПб.,
2000.
537
Проблемы воспитания и социальной адаптации детей с нарушением
зрения /Под ред. Л.И. Плаксиной – М., 1995
Психический инфантилизм// Гарбузов В. И. Нервные дети: Советы врача. - Л.: Медицина, 1990. - C. 88-96, 96-105
Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. –
СПб., 2006.
Раздел 6: главы 1 и 2 // Сурдопедагогика: учеб. для студентов высш.
пед. учеб. заведений / И.Г. Багрова, Т.Г. Богданова, Е.А. Большакова и др.;
под ред. Е.Г. Речицкой. - М. : Владос, 2004. - 655 с. - (Коррекционная педагогика)
Ремезова Л.А. Развитие конструктивной деятельности у старших дошкольников с нарушением зрения. — Самара: Издательство ООО "НТЦ",
2002. – 136 с.
Речицкая Е.Г., Кулигина Т.Ю. Развитие эмоциональной сферы детей с
нарушенным и сохранным слухом. Раздаточный материал. М.: Книголюб,
2006 — 16 с.: ил.
Рубинштейн С. Я. Психология умственно отсталого школьника: Учеб.
пособие для студентов пед. ин-тов по спец. № 2111 "Дефектология".- 3-е изд.,
перераб. и доп.-М.: Просвещение, 1986.-192 с.
Самощенко И.В. Глухой ребенок: Воспитание и обучение: Опыт матери и сурдопедагога / И.В. Самощенко. — М.: ООО «Издательство ACT»; Донецк: «Сталкер», 2003. — 171 с. - (Рецепты здоровья).
Свенцицкий А.Л. Социальная психология: Учебник. – М., 2009.
Сверлов B.C. Пространственная ориентировка слепых. Пособие для
учителей и воспитателей школ слепых. - М.: Учпедгиз, 1951.
Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию: В
2 т. _ М., Екатеринбург, 2000.
Скороходова О.И. Как я воспринимаю, представляю и понимаю окружающий мир. - М.: Педагогика, 1972. - 448 с.
538
Слепоглухота // Специальная психология/ под ред. В.И. Лубовского. –
М.: Academa, 2003. - стр. 391 - 405
Солнцева Л. И., Хорош С. М. Советы родителям по воспитанию слепых
детей раннего возраста: 3-е издание. - М, 2003
Сорокин В.М. Специальная психология: Учеб. пособие / Под научн.
ред. Л.М. Шипицыной. — СПб.: Речь, 2003. — 216 с.
Стребелева
Е.А.
Методические
рекомендации
к
психолого-
педагогическому изучению детей (2-3 лет): Ранняя диагностика умственного
развития // Альманах института коррекционной педагогики PAO . - M., 2001
№4
Типовое положение о специальном учебно-воспитательном учреждении для детей и подростков с девиантным поведением (в ред. Постановлений
Правительства РФ от 08.01.1997 N 19, от 23.12.2002 N 919, от 01.02.2005 N
49)
Тонконог Л.М. и др. Коррекционно-развивающая среда для детей дошкольного возраста с нарушением опорно-двигательного аппарата / Тонконог Л.М., Гапшина Л.С.,. Малышева В.Н., Меренкова А.Ф. — М.: Школьная
Пресса, 2003. — 48 с.
Тригер Р.Д. Психологические особенности общения младших школьников с задержкой психического развития // Дефектология, 1985, №5.
Умственная отсталость и отграничение ее от сходных состояний // Забрамная С. Д. Психолого-педагогическая диагностика умственного развития
детей.- М.: Просвещение, Владос, 1995. - с.: 5-18
Уфимцева Л.П., Курегешева Т.Н. Психодиагностические методики для
работы с младшими школьниками, имеющими глубокие нарушения зрения //
Журнал Дефектология, 2002 №6
Фадина Г.В. Диагностика и коррекция задержки психического развития
детей старшего дошкольного возраста: Учебно-методическое пособие / Г.В.
Фадина. — Балашов: «Николаев», 2004. — 68 с.
539
Фадина
Г.В.
Специальная
дошкольная
педагогика:
Учебно-
методическое пособие для студентов педагогических факультетов / Г. В. Фадина. — Балашов: Николаев, 2004. — 80 с.
Филичева Т.Б., Чиркина Г.В. Изучение детей с общим недоразвитием
речи в специальном детском саду. // Журнал «Дефектология». - 1985г. - №6.
Холмогорова А.Б. Клиническая психология: В 4 т. Т. 1:Общая патопсихология. - М.: Академия, 2009.
Хьелл Л., Зиглерд Д. Теория личности. – СПб., 2000.
Чернова В.И., Тарасов М.А., Надтока М.В. Формирование элементарных математических представлений у детей с речевыми нарушениями/ под
общей редакцией В.И. Черновой: Методическое пособие. - Хабаровск, 2003
Чиркина Г.В. Роль семьи в коррекции врожденных нарушений развития у детей.//Альманах Института Коррекционной Педагогики РАО, 2004, 8
Шаповал И.А. Методы изучения и диагностики отклоняющегося развития: Учебное пособие. — М.: ТЦ Сфера, 2005. — 320 с. — (Учебное пособие).