ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ

НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2013. № 18 (161). Выпуск 23
19
УДК 616.858-008.6
ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
А.В. ЛЮБИМОВ1
Ж.Ю. ЧЕФРАНОВА2
ч БУЗ ВО Городская
клиническая больница № 7,
г. Воронеж
2 Белгородский государственный
национальный исследовательский
университет
e-mail: [email protected]
Разнообразные психические расстройства могут возникать в
результате допаминэргической терапии при лечении двигатель­
ных симптомов болезни Паркинсона (БП). К ним относятся импульсивно-компульсивные нарушения (ИКН) и обсессивнокомпульсивные нарушения (ОКН). Данные патологические фе­
номены встречаются более чем у 10 % пациентов с БП и больше
ассоциируются с применением агонистов допамина, чем с леводопой. Снижение дозировки, отмена или замена агонистов допамина могут уменьшить эти расстройства. В тяжелых случаях мо­
жет быть необходимо добавление антипсихотических препаратов.
Ключевые
компульсивные
нарушения.
слова: болезнь
нарушения,
Паркинсона, импульсивнообсессивно-компульсивные
И м пульси вн о-ком пул ьси вн ы е н ар уш ен и я п р едставл я ю т собой «повтор яю щ и еся д е й ­
ствия с/ил и без побуж дени я, связанн ы е с н егати вн ы м и п о сл едстви ям и и хар ак тер и зую щ и еся
н еспособн остью проти востоять им пульсу, п обуж ден и ю или и скуш ен и ю д л я вы п ол н ен и я д е й ­
ствий, вредн ы х д л я чел овека или окруж аю щ их» [1, 5, 7, 18]. В ы дел ятся тр и группы ф акторов
риска возн и кн овен и я И КН : л ичн остны е, н озоген н ы е и м еди кам ен тозн ы е [5, 18].
1. К л и ч н остн ы м ф акторам риска относится: особен н ости поведения; о п р ед е л ён ­
н ы е черты хар актера (и м п ульси вн ость, п ои ск н ови зн ы ощ ущ ений); пол; х о л о ­
стяц кая ж изнь; м ол одой возраст; скл он н ость к злоупотребл ению алкоголем к
деп ресси ям ; сем ей н ая скл он н ость к азартны м играм .
2. Н озоген не ф акторы это ран н и й д еб ю т заболеван и я; н али чие к огн и ти вн ы х и
аф ф екти вны х н аруш ени й .
3. М едикам ен тозны е ф актор ы - при ём А Д Р и вы соки е д о зы пр еп ар атов л еводоп ы .
П атогенез разви ти я И КН при БП о стается н еясн ы м . П о дан н ы м л и тер атур ы до ф ам и н ергические препараты , в частн ости А Д Р, способны вы звать И КН только у н ебол ьш ой части
пациентов. Считается, что р и ск развити я И КН пр и БП увел и чи вается в 3 раза, когда паци енты
п ри н и м аю т А Д Р , причем вел и чи н а суточн ой дозы А Д Р не и гр ает р еш аю щ его значен и я [3, 5, 10,
17, 18]. П ри чи н ой разви ти я И КН пр и БП явл яется и збы точн ая сти м уляц и я доф ам и н овы х р е ­
ц епторов л и м би ч еск ой систем ы , увел и чен и е чувстви тельн ости стри атум а, акти ви заци я си стем
м отивации, увел и чен и е си н теза д о ф ам и н а в стри атум е. Д оф ам и н ер ги ч еск и й д еф и ц и т у п ац и е н ­
то в c БП н абл ю дается не то л ьк о в н и гростр и арн ой систем е, но и в м езокор ти кол и м би ч ески х
структурах, вл и яю щ и х н а при л еж ащ ее ядро, о рби то-ф р отал ьн ую кор у, п ер едн ю ю поясн ую кору,
м индал ины и ги ппокам п [10, 14, 17]. Все эти зон ы уч аствую т в м одул яци и п оведен и я, обучения,
м отиваций, п ри н яти я реш ен ий.
О КН это си н дром н авязчи вы х состояни й , котор ы й м ож ет пр оявл яться о б сесси ям и и
ком пульсиям и. О бсессии - стер еоти п н ы е н авязчи вы е м ы сли , ощ ущ ен ия, чувства, и м пульсы к
вы полнен ию о п ределен н ы х дей стви й , к оторы е м о гу т казаться бо л ьн о м у бессм ы сл ен ны м и , но
не поддаю тся его п ро и звол ьн о м у кон тролю . К ом п ул ьси и - стер еоти п н о п овтор яю щ и еся д е й ­
ствия, которы е р азреш аю т вн утрен н ее н апр яж ени е, создаваем ое обсесси ям и. Д ан н ы е состояния
возн и к аю т вопреки разум у, воле, чувствам , часто явл яю тся н еп р и ем л ем ы м и д л я больного, п р о ­
ти воречат его м орал ьн о-эти ческ и м пони м ани ям , осозн аю тся больны м к ак н еправи л ьн ы е и т я ­
гостно им переж иваю тся. О КН чащ е встречаю тся на развернуты х стади ях БП, что п о д тв ер ж д е­
но рядом и ссл ед ован и й [5, 14, 18]. П р едп олагается ведущ ая р о л ь н ар уш ен и я ф ункци й н е й р о ­
н альн ы х связей, о бъеди н яю щ и х п ер едн ю ю поясн ую и зви ли ну, орбитоф р он тал ьн ую кору, п о л о ­
сатое тел о, талам ус, м ин дал еви дн ое тело, м езен цеф ал ьны е д о ф ам и н ер ги ческ и е п ути серотон инергические н ей рон ы в возн и кновени и О К Н пр и БП [14, 17]. И КН и м ею т четкие о тли чи я от
О КН , но и м ею тся и общ и е н ей роби ол оги ч ески е м ехан и зм ы разви ти я [5, 15]. П ри о бои х ти п ах
расстрой ств п оведен и е паци ен тов станови тся « чрезм ерны м » и п р и в оди т к зн ачи тел ьн ом у
ухудш ен и ю в осн овн ы х сф ерах ж и зн едеятел ьн ости . К л и н и чески е проявл ен и я И КН и О КН при
БП весьм а разн ообразн ы : игром ани я, гиперсексуал ьн ость, ком п ул ьси в н ое пер еедани е, н ав я з ­
чивы й ш оп инг, м ш елои м ство (страсть к соби р ан и ю н ен уж н ы х вещ ей), п ан д и н г (бесцельное
стереотип ное п оведен ие), м н огократное п р еувел и ч ен и е им евш и хся ранее при страсти й, при вы -
20
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Е /Д
Серия Медицина. Фармация. 2013. № 18 (161). Вы пуск23
чек, хобби (ры балка, садоводство), н авязчи вы й при ём м еди кам ен тов, доф ам и н овы й д и зр егул яци он н ы й си н дром [3, 5, 15, 19].
Ги п ерсексуал ьность проявл яется д ом и н и рую щ и м и сексуальн ы м и м ы слям и , сек суа л ь ­
ны м и ф ан тазиям и, резко п овы ш ен н ы й запр ос секса от супруга и л и партн ера, не отвечаю щ и й
ф и зи ол оги чески м возм ож н остям пациента, б есп ор яд очн ы м и пол овы м и связям и , нали чием
больш ого кол и ч ества порн ограф и чески х ф отограф и й и л и секса по тел еф ону, н авязчи вой м а ­
стурбации [2, 5].
Д л я и гро м ан и и (гем блин г) характерн ы : о забоч ен н ость азартны м и и грам и , б езусп еш ­
ность п оп ы ток кон троли ровать вл ечен ие к азартны м и грам , весом ы е ф и н ан совы е потери , б е с­
покой ство и л и раздр аж и тел ьн ость при ум ен ьш ен и и врем япровож дени я за и грам и , отри цани е
при вязан н ости к азартны м играм , п ои ск нелегальн ы х, порой кри м и нал ьн ы х, сп особов зар а б о т­
ка [5, 9, 17].
П роявлен ия пади н га - бесц ел ьн ы е дей стви я с разл и чн ы м и предм етам и (переби р ан и е,
сборка, м ы тье, протирани е, сдувани е пы ли нок), р асстановка пр едм етов по м естам , со р ти р о вк а
по опр едел ен н о м у призн аку, откры ван и ем и закры вани ем дверей , сн яти ем и н адеван и ем о д е ж ­
ды [2, 11, 12]. П ри этом больны е п он и м аю т н еп р одукти вн ость эти х дей стви й, н о не м огут им
п ротиводействовать. П ан ди н г у больш инства б о льн ы х появл яется вн езапн о и чащ е в п ер и од
«вклю чения» на ф оне м акси м альн ого эф ф екта до ф ам и н ерги ческ и х сред ств [2, 4, 6, 7]. В о т л и ­
чие о т обссеси вн о-к ом п ул ьси вн ы х н аруш ен и й пр и пан ди н ге о тсутствую т н авязчи вы е м ы сли ,
связанн ы е с п оведен и ем больного.
К лин ическая к артина ш оп и н гом ан и и скл ады вается из н есоразм ер н ой озабоченн ости
покуп кам и и л и поход ам и по м агазин ам , н авязчивы м влечен ием соверш ать в огр ом н ы х к о л и ч е­
ствах покупки, не им ею щ и е ни к ак ой необходи м ости , а и х дом а п ер еп олн ен ы н енуж ны м и в е ­
щ ам и. Д ан н о е р асстрой ство зам етн о вл и яет на соц и ал ьн ую и п р оф есси он альн ую деятельн ость
больны х, п р и вод и т к значител ьны м ф и н ан совы м затр удн ен и ям [1, 2, 3]. П аци енты с ш оп и н гом ан ией красоч н о оп и сы ваю т н арастаю щ и й поры в и л и тревогу, которы е проход ят только после
завер ш ен и я п окуп ки [1, 5]. Б ольны е м огут остаться в к он ечн ом и тоге с о гр ом н ы м и долгам и. В
л и тературе и м ею тся данн ы е, что ком пул ьси вн ое воровство в м агази н ах (клеп том ани я) м ож ет
бы ть тесн о связан о с ш оп и н гом ан и ей [14].
П ри ком пул ьси вн ом пер еедан и и п рои сходи т не кон тр оли р уем ое потр ебл ен и е п и щ и в
больш и х кол и ч ествах, с вы сокой скоростью уп о требл ен и я пищ и, пр и о тсутстви и чувства голода,
особен н о в вечернее и ночн ое врем я, что п р и води т к зн ачи тел ьн ом у увел и чен и ю веса [13]. П р и ­
бавка в весе и н огда проти воречи т кли ни ки р азвер н утой стади и БП, пр и котор ой п аци енты т е ­
р яю т вес в резул ьтате п овы ш ен н ого расхода эн ер ги и при н али чи и вы раж енн ы х диски н ези й ,
сн и ж ени я аппетита, н аруш ени я м отори ки ж ел уд очн о -к и ш ечн ого тр ак та и д еп р есси и . Ч асто
прием п и щ и соп ровож дается ощ ущ ен и ем чувства ви н ы и отвращ ен и я посл е еды , и п р о и схо ди т
в оди н очестве из-за сты да п ер ед д руги м и по п о во д у больш ого кол и ч ества съеден н ого [1, 2, 8].
Н авязчивы й прием м еди кам ен тов [2, 4, 6,7] вы раж ается в чрезм ерн ом , бесконтрольн ом ,
прием е до ф ам и н ерги ческ и х средств. П остеп енн о пац и ен ты сам остоятел ьн о повы ш аю т д о зы
препарата, которы е значи тел ьн о п ревы ш аю т н еобходи м ы е дл я к он трол я дви гател ьн ы х си м п ­
том ов заболеван и я, и гн ори руя возн икаю щ ие п ри этом поведен чески е расстр ой ства и вы р аж ен ­
ны е л ек ар ствен н ы е дискин ези и, что бы стро п р и в оди т к н аруш ени ям в соци ал ьн ой сф ер е и
проф есси он альн ой деятельности. П ри попы тке сн и ж ени я дозы до ф ам и н ер ги ческ и х п репар атов
появл яется син дром отм ен ы - тревога и раздр аж и тел ьн ость, возн икновени е п ан и чески х атак,
агрессии и л и апатии.
К ом п ул ьси вны й прием до ф ам и н ер ги ческ и х п р еп ар атов явл яется важ н ы м ком понентом
до ф ам и н ового ди зрегул яц и он н ого син дром а (Д Д С) при БП , д л я к оторого со стороны больны х
хар актерн ы требован и я н азн ачен и я вы соки х доз А Д Р и преп ар атов л еводоп ы . П ри этом б о л ь ­
ны е часто ж ал ую тся на низкую эф ф екти вн ость терапи и, агр ави р ую т си м п том ы во врем я о см о т­
ра, п р и н и м аю т п реп ар аты в ночное врем я, вопреки врачебн ы м назначен и ям , дел аю т больш ое
кол и ч ество запасов л екарств. Н а пике д о зы у таки х паци ентов возн и каю т душ евн ы й подъем ,
эй ф ор и я и л и м ан и акал ьн ы е состоян и я и при проявл ен и и м ал ей ш ей ди сф ор и и , связан н ой с
осл абл ен и ем дей стви я преды дущ ей дозы пр и н и м аю т сл едую щ ую д о зу препар ата. В р езул ьтате
суточная доза л ево д оп ы оказы вается запредельн ой , однако паци енты , нередко и сп ы ты ваю щ и е
дискин ези и, к атегори ч ески отказы ваю тся сн и ж ать д о зу и п р едп р и н и м аю т все уси лия, чтобы
достать д о п олн и тел ьн ое кол ичество препар ата. В п ер и од «вы клю чени я» - отм еч аю тся деп р ес­
сия, пси хом оторн ая заторм ож ен ность. Д Д С явл яется о сл ож н ен и ем д ол госр очн ой доф ам и н ерги ческой терап и и при БП [2, 7, 10, 16, 17, 18].
О сновное лечен ие И К Н и О КН закл ю чается в объясн ени и п ац и ен ту и о собен н о его
бл изким особен н остей состояния, устан овл ен и е прави л поведен и я в общ естве д л я паци ен та и
его родствен ников, проведение пси хотерапи и , и сам ое гл авн ое - корр екц и я схем ы лечен и я.
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Д .Д
Серия Медицина. Фармация. 2013. № 18 (161). Выпуск 23
21
Д оф ам и н ер ги ч ески е сред ства сл едует л и б о пол н остью отм ен и ть, л и б о сущ ествен н о сн и зи ть д о ­
зу. В озм ож ен и вар и ан т с зам еной одн о го агон и ста на другой. В м есто А Д Р м огут бы ть н аз н а ч е­
н ы ам антадин и ати пи чн ы й н ей ролеп ти к (клозапин , олан запин , квети апи н ) в м ал ы х дозах, а
при н ал и чи и соп утствую щ ей деп ресси и - ан ти деп р ессан т из груп п ы С И О ЗС [2,5]. С И О ЗС по
сравн ению с д р уги м и ан ти депрессан там и реж е в ы зы ваю т н еж елател ьн ы е явл ен и я, м и н и м ал ь­
но вл и яю т на сом ати ч ески е ф ункци и , не и м ею т анти хол и нерги ч ески х п обоч н ы х эф ф ектов.
А ти п и чн ы й н ей ролеп ти к особен н о показан при ком пул ьси вн ом п оведен и и, одн ако опи сан ы
случаи, когда пан ди н г уси л и вался посл е н азначен и я квети апи н а. И ногда панди нг м ож но
ум ен ьш и ть с п ом ощ ью клом и прам и н а (тр и ци кл и чески й анти депрессан т) и л и СИ О ЗС. В н е к о ­
то ры х сл учаях о п ти м и зи ровать схем у п р оти воп ар ки н сон и ческой терап и и возм ож н о при п о м о ­
щ и ф ун кц и он ал ьн ого н ей рохи р урги ч еского вм еш ательства (м етоды дол го ср о ч н ой сти м уля ци и
базал ьн ы х структур с и м п л ан ти рован н ы х электродов) [2, 4, 5, 16 ,17].
Вы воды .Таким образом , л ек арствен н о-и н дуц и рован н ы е И КН и О КН при БП н уж даю т­
ся в более то ч н о й и то н к о й ди агн о сти к е и н абл ю ден ии . Т ак ж е очен ь важ н о своеврем ен ное в ы ­
явл ен и е д ан н ы х н аруш ени й . Д л я и х вы явл ен и я н еобходи м о и сп ол ьзован и е сп ец и ал ьн ы х в о ­
просн и ков и ш кал. О сновны м и ф акторам и р и ска И КН и О КН п р и Б П явл яю тся тер ап и я п р еп а­
ратам и из группы А Д Р и вы соки е дозы леводоп ы . Л ечен и е я тр оген н ы х И КН и О КН при БП,
преж де всего, п редусм атри вает п ер есм отр доф ам и н ер ги ч еск о й тер ап и и и в тяж ел ы х случаях
м ож ет бы ть н еобходи м о пси хи атри ч еское вм еш ател ьство с д о б авл ен и ем ан ти п си хоти чески х
препаратов.
Л итература
1. Глозман Ж.М., Левин О.С. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях/Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. В.Н. Штока и др. М.: Медпресс-информ, 2002; с.56-73.
2. Левин О.С. Болезнь Паркинсона как нейропсихиатрическое заболевание / Неврология
/Ревматология. № 2; 2011; стр. 18-22.
3. Любимов А.В. Болезнь Паркинсона/А.В. Любимов.- Воронеж 2012 г., 132 с.
4. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Нервно-психические нарушения болезни Паркинсона/Неврология.
Нейропсихиатрия. Психосоматика 2009; 2: 3-8.
5. Федорова Н.В., Евдокимова Е.М. Импульсивно-компульсивные нарушения при болезни Пар­
кинсона/Болезнь Паркинсона и расстройства движений С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина М.: 2011 г.
6. Яхно Н.Н. Нервно-психические расстройства. Прошлое и настоящее/ Российско-французская
научно-практическая конференция «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения». М.: Изд.
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2011: 137-138.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edi­
tion (DSM-IV-TR)/ Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2000.
8. Avanzi M., Baratti M., Cabrini S. et al. The thrill of reckless driving in patients with Parkinson's dis­
ease: an additional behavioral phenomenon in dopamine dysregulation syndrome?/ Parkinsonism Relat. Disord .
2008; 14: 257-258.
9. G lia R., Siri C., Marotta G. et al. Functional abnormalities underlying pathological gambling in Par­
kinson's disease/Arch. Neurol. 2008; 65: 1604-1611.
10. De Sousa A. Obsessive compulsive symptoms in idiopathic Parkinson’s disease/J. Pakistan Psych.
Soc. 2008; 5: 13.
11. Evans A.H., Katzenschlager R., Pavior D. et al. Punding in Parkinson's disease: its relation to the do­
pamine dysregulation syndrome/Mov. Disord. 2004; 19: 397-405.
12. Fasano A., Elia A.E., Soleti F. et al. Punding and computer addiction in Parkinson's disease/Mov.
Disord. 2006; 21: 1217-1218.
13. Haber S.N., Brucker J.L. Cognitive and limbic circuits that are affected by deep brain stimula­
tion/Frontiers Biosci. 2009; 14: 1823-1834.
14. Kish S.J., Shannak K., Hornykiewicz O. Uneven pattern of dopamine loss in the striatum of patients
with idiopathic Parkinson's disease/Pathophysiologic and clinical implications. N. Engl. J.
15. McElroy S.L., Keck P.E.Jr., Pope H.G. Compulsive buying: a report of 20 cases/J. Clin. Psychiatry.
1994; 55: 242-248.
16. Nirenberg M.J., Waters C. Compulsive eating and weight gain related to dopamine agonist use/Mov.
Disord. 2006; 21: 524-529.
17. Seedat S., Kessle S., Niehaus D.J. еt al. Pathological gambling behavior: emergence secondary to
treatment of Parkinson’s disease with dopaminergic agents/Depress. Anxiety 2000; 11: 185.
18. Voon V., Hassan K., Zurovski M., et al. Prevalence of repetitive and reward-seeking behaviors in Par­
kinson disease/Neurology 2006; 67: 1254-1257.
19. Weintraub D., Siderowf A.D., Potenza M.N. et al. Association of dopamine agonist use with impulse
control disorders in Parkinson’s disease/ Arch. Neurol. 2006; 63: 969-973.
22
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Е Д
Серия Медицина. Фармация. 2013. № 18 (161). Вы пуск23
DRUG-INDUCED DISORDERS IN PARKINSON'S DISEASE
A.V. LYUBIMOV1
J.Y. CHEFRANOVA2
1)Municipality Hospital № 7,
Voronezh
2) Belgorod National
Research University
e-mail:[email protected]
A variety of mental disorders can arise from the use dopaminergic therapy,
used to treat motor symptoms in Parkinson's disease (PD).They are impulsivecompulsive disorders (ICD) and obsessive-compulsive disorders (OCD). These
pathological phenomena occur in more than 10% of PD patients, and more associ­
ated with the use of dopamine agonists than with levodopa. Dosage reduction,
cancellation or replacement of dopamine agonists can reduce these disorders. In
severe cases, it may be necessary to the addition of antipsychotic drugs
Keywords: Parkinson's disease, impulsive-compulsive disorders, obsessivecompulsive disorders