фтизиатрия» по специальности – лечебное

Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра туберкулеза
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
д.м.н., профессор Новикова Т.И.
12 декабря 2003 г.
Методическая разработка
к практическому занятию для студентов
IV курса по учебной дисциплине «фтизиатрия»
по специальности – лечебное дело – 040100
Тема № 2
Методы диагностики туберкулеза.
Занятие № 2
Рентгенологические методы диагностики.
Лабораторные методы диагностики.
Обсуждена на заседании кафедры (ПМК)
12 декабря 2003 г.
Протокол № 3
Ставрополь, 2003 г.
Методическая разработка разработана
ассистентом кафедры туберкулеза СГМА
Задремайловой Т.А. 12.12.2003 г.
1. Тема занятия: Рентгенологические методы диагностики туберкулеза. Лабораторные методы диагностики
туберкулеза.
Факультет – лечебный – IV курс
2. Актуальность темы: Обследование лиц с легочной патологией
при подозрении на туберкулез начинают с выполнения
рентгенологического исследования. Метод лучевой диагностики
входит в обязательный минимум в комплексном обследовании
больных при подозрении на туберкулез легких. В соответствии с
современными программами ВОЗ, основой выявления туберкулеза
за рубежом считают проведение микроскопии мазков мокроты,
полученной от кашляющих больных, обратившихся к врачам общей
практики.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель занятия:
- изучить цели и задачи рентгенологических методов диагностики
- изучить цели и задачи лабораторных методов диагностики
3.2 Частные цели:
Знать:
- основные методы лучевой диагностики
- показания для рентгенологического обследования больного
- схему описания рентгеннограмм больных туберкулезом легких
- основные рентгенологические синдромы, встречающиеся при
различных клинических формах туберкулеза легких
- микроскопический
- бактериологический
- биологический методы диагностики туберкулеза
Уметь:
- трактовать характерные изменения на обзорной рентгенограмме
согласно схеме описания рентгенологических изменений при
туберкулезе легких
- оценивать
данные
микроскопии
мазков
мокроты
и
культурального исследования патологического материала
ОЗНАКОМИТЬСЯ
- с основными методами рентгенологического
больных, используемых в СККПТД
обследования
- с
лабораторными
методами
диагностики
туберкулеза,
проводимыми в бактериологической лаборатории СККПТД
4. Схема интегральных связей:
а) дисциплины изучаемые ранее
Микробиология – Микобактерии
туберкулеза,
особенности
морфологии. Метод микроскопии по Циль –
Нильсону.
Патологическая
Специфическое
воспаление.
Патогенез
анатомия туберкулеза.
б) дисциплины необходимые на данном занятии
Общая
рентгенология –
нормальная обзорная рентгенограмма органов
грудной полости. Понятие об очаговой,
фокусной, кольцевидной тени, диссеминации.
Распростпраненном
и
ограниченном
затемнении.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное
время:
5.1
- метод флюорографии – показания, кратность обследования
- рентгенография, рентгеноскопия – основные методы диагностики
туберкулеза легких
- дополнительные методы лучевой диагностики (компьютерная
томография, ЯМР)
5.2
- бактериоскопические методы выделения
патологического материала
- посевы патматериала на питательные среды
микобатерий
из
Вопросы для самоконтроля.
6. Литература:
Обязательная:
1. Шебанов Н.Ф.
2. Перельман Н.М.
3. Васильев Н.А.
4. Хоменко А.Г.
5. Помельцев К.В.
Туберкулез, учебник 1981 г.
Туберкулез, учебник 1999 г.
Туберкулез, учебник 1998 г.
Руководство по туберкулезу, М. 1999 г.
Рентгенодиагностика туберкулеза легких
М., 1971
Дополнительная:
1. Струков А.И.,
Серков В.В.
2. Василенко В.Х.
и соав.
Патологическая анатомия. М.,1979
Пропедевтика внутренних болезней, М.,
1982
3. Линденбратен Л.Д., Медицинская рентгенология, М., 1974
Наумов Л. Б.
4. Мишин В.Ю.
Актуальные вопросы туберкулеза органов
дыхания, М., 2003 г.
5. Рабухин А.Е.
Туберкулез органов дыхания у взрослых.
М., 1976
7. Вопросы для самоподготовки:
7.1 Методы лучевой диагностики применяемые в диагностики
туберкулеза легких
7.2 Основные рентгенологические синдромы, наблюдающиеся при
заболевании туберкулезом легких
7.3 План схемы описания рентгенологических изменений при
туберкулезе легких
7.4 Методы микроскопического исследования микобактерий
туберкулеза ( микроскопия по Циль – Нильсону,
люминисцентная микроскопия, метод флотации)
7.5 Бактериолгшическое исследование микобактерий туберкулеза
7.6 Биологический метод исследования
АННОТАЦИЯ.
Обследование лиц с легочной патологией при подозрении на
туберкулез
начинают с выполнения рентгенологического
обследования. Метод лучевой диагностики входит в обязательный
минимум в комплексном обследовании больных.
Стандартная рентгенография грудной клетки все еще остается
одним из наиболее часто выполняемых радиологических
исследований.
Обычно
выполняют
прямую
обзорную
рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения.
Важной и необходимой в диагностике туберкулеза легких является
томография (послойный вид исследования). К настоящему времени
разработаны различные виды томографии: линейная томография с
различной толщиной выделяемого слоя, зависящая от угла поворота
рентгеновской трубки; видом размазывания (с продольным, косым,
поперечным). Это исследование можно проводить в вертикальном,
горизонтальном положениях больного ив различных проекциях.
Из современных методов получения изображения в
диагностике заболеваний органов грудной полости широко
применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитный резонанс
(МР).
КТ
(цифровая,
вычислительная
томография)
высокоинформативный метод в выявлении изменений при
туберкулезе в зонах, не доступных обычным методам лучевой
диагностики. КТ имеет преимущества перед лимнейной
томографией в обнаружении каверн размером 2-3 мм, мелких
полостей распада в мелких очагахъ, в определении различной
плотности
очагов,
рубцовых,
плевральных
наслоений,
обызвествлений и участков распада в лимфатических узлаз, оценке
состояния бронхов.
Массовая флюрография была и остается пока в России
традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят всем
гражданам 1 раз в 2 года.
Выявление микобактерий туберкулеза в
различном
патологическом материале от больных является ведущим признаком
для постановки диагноза туберкулезной инфекции. Именно
обнаружение возбудителя туберкулеза служит основным и
бесспорным критерием, свидетельствующим о специфической
природе заболевания.
Соблюдение правил сбора, хранения и транспортировки
диагностического материала имеет очень важное значение, так как
от этого зависит не только достоверность получаемых результатов,
но и эпидемиологическая безопасность окружающих.
Материал для исследования на наличие микобактерий
туберкулеза собирают в стерильные
контейнеры (стеклянные
банки) с плотно завинчивающимися крышками. Для исследования
млгут быть использованы разнообразные образцы: мокрота, аспират,
содержимое бронхов и другие материалы, получаемые при
бронхоскопическом исследовании, промывные воды бронхов и
желудка, экссудаты, гной, отделяемое ран, спинномозговая
жидкость, кровь, моча, операционный материал, смывы с предметов,
органы экспериментальных животных и пр.
В нашей стране используется схема обследования больных,
которая предусматривает не менее 3-х исследований в течении трех
дней мокроты или другого патологического материала, т. к.
подобная тактика увеличивает число положительных результатов.
Такой комплекс мероприятий производится при госпитализации
больного в стационар или взятии на диспансерный учет, далее
исследование мокроты производится не реже 1 – 2 раз в месяц.
Бактериоскопический метод является одним из наиболее
основных и распространенным.ю Преимущества его заключаются в
простоте, дешевизне и быстроте получения результатов. Однако
возможности метода ограничены. В препарате возможно
обнаружить микобактерии только в том случае, если в 1 мл
материала содержится не менее 10 – 100 тыс. бактериальных клеток
– предел метода.
Наиболее употребляемым и распространенным методом
окраски для ваыявления кислотоустойчивых микобактерий является
способ Циля – Нильсона. При одновременном воздейцствии
нагревания и сильного протравливающего вещества фенола
(карболовой кислоты), на котором готовится основное красящее
вещество фуксин, облегчается проникновение анилинового
красителя в микробную клетку и особенно в структуры ее клеточной
стенки, состоящей из липидов и миколовых кислот. Обычные
анилиновые красители не воспринимаются микобактериями, и
последние не окрашиваются. Последующее обесцвечивание мазка в
29% растворе серной кислоты или 3% растворе солянокислого
спирта приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых
структур. Только микобактерии, обладающие выраженной кислото –
и спиртоустойчивостью, удерживают краситель и остаются
окрашенными в красный цвет. Обесцвеченные элементы мазка
докрашивают метиленовым синим. Микобактерии обнаруживаются
в препарате в виде тонких, прямых или слегка изогнутых яркокрасных палочек, иногда расположенных под углом в виде римской
цифры «V» или небольшими скоплениями.
Микроскопию окрашенных препаратов производят в световом
микроскопе с иммерсионным обьективом х90 и окуляром х10.
Желательно использовать бинокулярный микроскоп. Рекомендуется
исследовать не менее 300 полей зрения по специальной схеме.
В последние годы довольно широкое распространение
получил метод люминисцентной микроскопии. Он основан на
различиии
свечения
микроскопируемого
объекта
в
ультрафиолетовом или коротковолновом спектре видимого света. В
основе применения этого метода для дифференциации
микобактерий туберкулеза лежит способность липидов этих
бактерий воспринимать люминисцентные красители и затем
светиться при облучении ультрафиолетовыми лучами. В
зависимости от применения красителей микобактерии туберкулеза
дают четкое ярко – красное свечение на зеленом фоне или золотисто
– желтое на темно – зеленом фоне.
Метод посева, или культуральный метод выявления
микобактерий, отличается большей чувствительностью и имеет ряд
преимуществ перед методом бактеериоскопиии. Он позволяет
выявить микобактерии туберкулеза при наличии в исследуемом
материале нескольких десятков жизнеспособных особей. Очень
важным преимуществом культурального метода является
возможность получения культуры возбудителя, которая может быть
подробно исследована, идентифицирована и изучена в отношении в
отношении ее лекарственной чувствительности, вирулентности и
других ее свойств.
Для культивирования микобактерий туберкулеза используют
различные питательные среды: плотные, полужидкие, жидкие
(синтетические и полусинтетические). Однако ни одна из них не
обладает качествами, предъявляемыми к ним современной
бактериологической диагностикой туберкулеза. В качестве
стандартной среды для первичного выделения возбудителя и
определения
его
лекарственной
чувствительности
ВОЗ
рекомендована среда Левенштейна – Йенсена. Это плотная
питательная среда, на которой рост микобактерий туберкулеза
получают на 15 – 25-й день после посева материала.
9. Контроль результатов усвоения темы:
- тесты исходного и итогового уровня знаний – работа на
компьютере.
- Ситуационные задачи – работа на компьютере.
10. Методические указания
программы самоподготовки:
студентам
по
выполнению
10.1 Изучить основные рентгенологические методы диагностики,
применяемые во фтизиатрии.
10.2 Изучить основные рентгенологические синдромы болезней
легких, встречающиеся при туберкулезном поражении органов
дыхания.
10.3 Уметь описывать обзорные рентгеннограммы, согласно схеме
описания рентгенологических изменений.
10.4 Изучить основные методы лабораторной диагностики
туберкулеза.
10.5 Проанализировать работу выполнения контрольных заданий.
11. Задания:
11.1 Восстановить знания по нормальной обзорной рентгенограмме
органов грудной полости.
11.2 Описать обзорные рентгеннограммы больных с очаговым
туберкулезом, туберкуломой, инфильтративным туберкулезом с
распадом и без распада.
11.3 Описать обзорную рентгенограмму и
назначить
дополнительное рентгенологическое обследование с целью
уточнения фазы процесса.
11.4 Оценить данные бактериоскопического, бактериологического
методов исследования.
11.5 Знать показания для рентгенологического обследования
больных в условиях общей лечебной сети.
11.6 Знать показания для бактериоскопического исследования
мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий в условиях
общей лечебной сети.