Проф. Э. Хименес (США)

реклама
Патофизиологические
принципы стратегии
«открытых легких»
Edgar Jimenez, MD, FCCM
Director – Medical ICU, Orlando Regional Medical Center
Associate Professor of Medicine
University of Florida and
Florida State University
ЗАДАЧИ:
• Используя in vivo видеомикроскопию
продемонстрировать анатомические,
физиологические и патофизиологические
явления на примере:
– Нормальных легких
– Острого повреждения легких
– Процесса рекрутмента легких
• Обсудить настоящие и будущие стратегии
терапии этих состояний
Реальный
“Волшебный мореплаватель”
Гари Ниман
Gary Nieman, BA
Директор лаборатории сердечнолегочных и реанимационных
исследований
Cardiopulmonary and Critical Care
Laboratory
Сани, Сиракуз, Нью-Йорк
SUNY, Syracuse, NY
Почему так вышло?
Видеомикроскопия in vivo
Концепция RACE:
Repetitive Alveolar Closing and Expansion
Повторное (циклическое) спадение и
раскрытие альвеол
Чтобы понять:
механику альвеол в патологической
ситуации…
Мы должны понять сначала:
Механику здоровых альвеол
«Окончание»
бронхиального
дерева
«Альвеолярный проток»
«Альвеолярный проток»
Поры Кона
F. Possmayer, PhD. U. of Western Ontario
КАК МЫ ДЫШИМ?
Ал
ьв
ео
ля
рн
ы
ВЫДОХ
Ал
ь
ВДОХ
ве
ол
яр
ны
й
йп
пр
ро
то
к
от
Weibel et al. Respir Physiol 1985
ок
Анимация динамики альвеол в норме (G Nieman, SUNY)
ВИДЕО
Видеомикроскопия динамики альвеол в норме (G Nieman, SUNY)
ВИДЕО
Сравнительная видеомикроскопия динамики альвеол в норме и при патологии
(G Nieman, SUNY)
ВИДЕО
Ключевой структурный элемент
стабилизирующий альвеолы:
ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ АЛЬВЕОЛ
Jere M et al: JAP 1970
Альвеолы:
это не просто
«гроздь
винограда»
Prange H: Adv Physiol Educ 2003
Альвеолярные взаимодействия
СТРУКТУРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Сотоподобная структура поддержки
Mead: JAP 1970
Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
Virtual alveolar mechanics animation 2 Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
Virtual alveolar mechanics animation 3 Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
Compensated alveolar mechanics animation Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
Stressed alveolar sac animation G Nieman, SUNY
ВИДЕО
Decompensated alveolar mechanics animation Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
Напряжение эпителия при
вытеснении жидкости
Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783
Направление движения пузырька
Пузырек воздуха
Окклюзия жидкости
Напряжения эпителия во время
раскрытия дыхательных путей
Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783
Направление движения пузырька
Пузырек воздуха
Спавшиеся дых. пути
Unstable duct and alveolar dynamics video microscopy (pillars)
ВИДЕО
Steinberg J.et al. Am J Resp Crit Care Med 2004
Альвеолярная нестабильность вызывает раннее вентиляториндуцированное повреждение легких без участия нейтрофилов
Гетерогенное повреждение
легких
Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63
Поврежденное
легкое:
Микроскопия in
vivo +
гистология+ IHC
Нормальное
легкое:
Микроскопия in
vivo +
гистология+ IHC
Группа низкого
ПДКВ (3)
Стабильные
альвеолы
Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63
Нестабильные
альвеолы
Группа
высокого
ПДКВ (15)
Стабильные
альвеолы
Альвеолы,
стабилизированные
ПДКВ
Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63
Нестабильность альвеол вызывает
вентилятор-индуцированное
повреждение легких (VILI)
Steinberg et al, Am J Resp Crit Care Med. 2004;169:57
Контроль
Нестабильны
↓ ПДКВ
Стабильны
↑ ПДКВ
Видеомикроскопия in vivo
ВДОХ (AI)
АНАЛИЗ компьютерного
изображения
ВЫДОХ (AE)
ВДОХ
ВЫДОХ
Маневр рекрутмента
Halter, AJRCCM, 2003
20
*=p<0.05 vs Before MR
Альвеолы / поля
18
† =p<0.05 vs PEEP 5
ВДОХ-ВЫДОХ2
†
*
Число альвеол /полей
*
16
†
*
14
12
*
10
8
6
4
†
2
†
0
До МР
Во время МР ПДКВ 5 + МР
ПДКВ 10 + M
Приемлемый O2 ≠ Стабильность
альвеол
Нестабильны
Halter, AJRCCM, 2003;167:1620-26
Стабильны
PEEP Stabilization video microscopy
ВИДЕО
ПДКВ = УЛУЧШЕНИЕ
ОКСИГЕНАЦИИ
ПДКВ = УЛУЧШЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ
И НЕ ТОЛЬКО ЭТО!
ПДКВ = стабилизация
альвеол
ПДКВ = подавление
феномена R.A.C.E.
ПДКВ = уменьшение ВИ
повреждения легких (VILI)
Текущие подходы к вентиляции
• Объемная вентиляция: низкий VT, выше
ПДКВ
• Вентиляция по давлению
– высокое ПДКВ
– инверсированное соотношение
• Нетрадиционные режимы ИВЛ:
– APRV / Bi-Level
– Высокочастотная осцилляторная
вентиляция
ARDS Net (NHLBI)
• NEJM, Май 2000
• 10 университетских центров
• Критерии:
– Двусторонние инфильтраты
– Интубация и ИВЛ
– PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.
ARDS Net (NHLBI)
•
•
•
•
Контроль – VT :
Лечение – VT:
Pplat
Pplat
12 мл/кг ИМТ
6 мл/кг ИМТ
< 50 (контроль)
< 30 (лечебн. группа)
– Выше, если pH < 7,15 и VT 4 мл/кг
• PaO2 55-80 мм рт. ст. или SpO2 88-95%
• Прекращено после включения 861
пациентов
NEJM, May – 2000
ARDS Net (NHLBI)
• Летальность:
31,0 против 39,8%
– снижение 22 %
– (p = 0.007)
• Средний VT:
6,8 против 11,8 мл/кг
– (p < 0.001)
• Среднее Pplat:
• Ниже IL-6
– (p < 0.001)
NEJM, Май – 2000
25 против 33 см H2O
Выживаемость к 28 дню
ARDS Net NEJM,2000
Летальность
NEJM, Mayo – 2000
Таблица начального подбора
FiO2 и ПДКВ
ARDSNet NEJM,2000
Новая таблица
подбора FiO2 и ПДКВ
(ПДКВ выше)
FiO2
0.3
0.4
0.4
0.5
0.5
0.6
0.7
0.7
0.7
0.8
0.9
0.9
0.9
1.0
1.0
1.0
1.0
PEEP
5 - 14
5 - 14
8 - 16
8 - 16
10 - 20
10 - 20
10 - 20
12 - 20
14 - 20
14 - 22
14 - 22
16 - 22
18 - 22
18 - 22
20 - 22
22
24
ARDSNet показала:
изменение исхода напрямую
связано с изменением стратегии
вентиляции
(низкий объем, высокое ПДКВ - LVHP)
Оптимизация объема легких
«Окно безопасности»
•
•
Перерастяжение:
– Накопление отечной
жидкости
– Деградация сурфактанта
– Экспозиция высокому FiO2
– Механический разрыв
Дерекрутмент:
– ателектазы
– воспалительный ответ
– Ингибирование
сурфактанта
– локальная гипоксемия
– компенсаторное
перерастяжение
Froese: Crit Care Med 1997
CT 1
CT 2
CT 3
Как мы раскрываем легкое и
поддерживаем его в этом
состоянии?
• Раскрытие:
Маневр рекрутмента
• Поддержание раскрытого состояния:
ПДКВ или ВЧОВ
PV Normal videomicroscopy
ВИДЕО
PV abnormal videomicroscopy
ВИДЕО
Lung edge – Abnormal alveolar duct dynamics confocal
ВИДЕО
Lung edge – 40 sec recruitment dynamics confocal G Nieman, SUNY
ВИДЕО
Macro - 40 sec recruitment
ВИДЕО
Отсроченный или временный рекрутмент
Hickling KG: Am J Respir Crit Care Med 2001
Albaiceta GM, et al: Am J Respir Crit Care Med 2004
Сейчас все более признается тот
факт, что только нисходящая часть
петли PV обеспечивает нас
информацией о ПДКВ,
предупреждающем дерекрутмент
Вожделенная цель
Как мы можем узнать, что легкое
раскрыто и остается таковым во
время выдоха?
Откуда мы
знаем, что
мы здесь?
Кривая PV
Downie JM et al :Am J Respir Crit Care Med 2004
• Трудно оценить у постели больного
• Трудна в интерпретации
• Зависит от исходных значений
легочных объемов
• НЕ описывает стабильное (статичное)
состояние легких
Проба со снижением ПДКВ (DPT)
Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
Проба со снижением ПДКВ
после выполнения маневра
рекрутмента
Полностью рекрутированное
легкое
Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
• ↑ Cdyn > 30% по сравнению с
исходным значением
• PaO2/FiO2 > 400 мм рт. ст.
• По данным РКТ объем
неаэрированных зон ≤ 5%
Коллабирование легкого
Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
• ↓ максимального Cdyn во время DPT
• снижение PaO2/FiO2 ≥ 10% от
максимального зафиксированного
значения
• По данным РКТ объем
неаэрированных зон более 5%
Маневр рекрутмента (RM)
Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
• Вентиляция, контролируемая по
давлению
• ПДКВ 30 см H2O
• Инспираторное давление (PIP) 60 см H2O
• Соотношение I:E = 1:1
• Продолжительность 2 мин
После рекрутмента
Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
•
•
•
•
Объемная вентиляция с ДО 6 мл/кг
ПДКВ 24 см H2O
↓ 2 см H2O каждые 10 мин
Пока не достигнуто ПДКВ 6 см H2O,
потом ПДКВ = 0
Маневр рекрутмента и DPT
Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
Cdyn и ПДКВ после рекрутмента
Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
Важные для нас вопросы:
• Пациент нормально переносит низкий
ДО и высокий ПДКВ (LVHP - ARDS Net)?
> 0,60?
• FiO2
• Pплато > 30 см H2O?
• Pдп
> 20 см H2O?
• ПДКВ > 15 см H2O?
• OI
> 15?
ЧТО ДАЛЬШЕ?
ВЧ ИВЛ (HFOV):
Высокочастотная
осцилляторная вентиляция
Скачать