Проф. Э. Хименес (США)
advertisement
Патофизиологические принципы стратегии «открытых легких» Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando Regional Medical Center Associate Professor of Medicine University of Florida and Florida State University ЗАДАЧИ: • Используя in vivo видеомикроскопию продемонстрировать анатомические, физиологические и патофизиологические явления на примере: – Нормальных легких – Острого повреждения легких – Процесса рекрутмента легких • Обсудить настоящие и будущие стратегии терапии этих состояний Реальный “Волшебный мореплаватель” Гари Ниман Gary Nieman, BA Директор лаборатории сердечнолегочных и реанимационных исследований Cardiopulmonary and Critical Care Laboratory Сани, Сиракуз, Нью-Йорк SUNY, Syracuse, NY Почему так вышло? Видеомикроскопия in vivo Концепция RACE: Repetitive Alveolar Closing and Expansion Повторное (циклическое) спадение и раскрытие альвеол Чтобы понять: механику альвеол в патологической ситуации… Мы должны понять сначала: Механику здоровых альвеол «Окончание» бронхиального дерева «Альвеолярный проток» «Альвеолярный проток» Поры Кона F. Possmayer, PhD. U. of Western Ontario КАК МЫ ДЫШИМ? Ал ьв ео ля рн ы ВЫДОХ Ал ь ВДОХ ве ол яр ны й йп пр ро то к от Weibel et al. Respir Physiol 1985 ок Анимация динамики альвеол в норме (G Nieman, SUNY) ВИДЕО Видеомикроскопия динамики альвеол в норме (G Nieman, SUNY) ВИДЕО Сравнительная видеомикроскопия динамики альвеол в норме и при патологии (G Nieman, SUNY) ВИДЕО Ключевой структурный элемент стабилизирующий альвеолы: ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ АЛЬВЕОЛ Jere M et al: JAP 1970 Альвеолы: это не просто «гроздь винограда» Prange H: Adv Physiol Educ 2003 Альвеолярные взаимодействия СТРУКТУРНАЯ ПОДДЕРЖКА Сотоподобная структура поддержки Mead: JAP 1970 Hiroko & Nieman, SUNY 2005 ВИДЕО Virtual alveolar mechanics animation 2 Hiroko & Nieman, SUNY 2005 ВИДЕО Virtual alveolar mechanics animation 3 Hiroko & Nieman, SUNY 2005 ВИДЕО Compensated alveolar mechanics animation Hiroko & Nieman, SUNY 2005 ВИДЕО Stressed alveolar sac animation G Nieman, SUNY ВИДЕО Decompensated alveolar mechanics animation Hiroko & Nieman, SUNY 2005 ВИДЕО Напряжение эпителия при вытеснении жидкости Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783 Направление движения пузырька Пузырек воздуха Окклюзия жидкости Напряжения эпителия во время раскрытия дыхательных путей Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783 Направление движения пузырька Пузырек воздуха Спавшиеся дых. пути Unstable duct and alveolar dynamics video microscopy (pillars) ВИДЕО Steinberg J.et al. Am J Resp Crit Care Med 2004 Альвеолярная нестабильность вызывает раннее вентиляториндуцированное повреждение легких без участия нейтрофилов Гетерогенное повреждение легких Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63 Поврежденное легкое: Микроскопия in vivo + гистология+ IHC Нормальное легкое: Микроскопия in vivo + гистология+ IHC Группа низкого ПДКВ (3) Стабильные альвеолы Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63 Нестабильные альвеолы Группа высокого ПДКВ (15) Стабильные альвеолы Альвеолы, стабилизированные ПДКВ Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63 Нестабильность альвеол вызывает вентилятор-индуцированное повреждение легких (VILI) Steinberg et al, Am J Resp Crit Care Med. 2004;169:57 Контроль Нестабильны ↓ ПДКВ Стабильны ↑ ПДКВ Видеомикроскопия in vivo ВДОХ (AI) АНАЛИЗ компьютерного изображения ВЫДОХ (AE) ВДОХ ВЫДОХ Маневр рекрутмента Halter, AJRCCM, 2003 20 *=p<0.05 vs Before MR Альвеолы / поля 18 † =p<0.05 vs PEEP 5 ВДОХ-ВЫДОХ2 † * Число альвеол /полей * 16 † * 14 12 * 10 8 6 4 † 2 † 0 До МР Во время МР ПДКВ 5 + МР ПДКВ 10 + M Приемлемый O2 ≠ Стабильность альвеол Нестабильны Halter, AJRCCM, 2003;167:1620-26 Стабильны PEEP Stabilization video microscopy ВИДЕО ПДКВ = УЛУЧШЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ ПДКВ = УЛУЧШЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ И НЕ ТОЛЬКО ЭТО! ПДКВ = стабилизация альвеол ПДКВ = подавление феномена R.A.C.E. ПДКВ = уменьшение ВИ повреждения легких (VILI) Текущие подходы к вентиляции • Объемная вентиляция: низкий VT, выше ПДКВ • Вентиляция по давлению – высокое ПДКВ – инверсированное соотношение • Нетрадиционные режимы ИВЛ: – APRV / Bi-Level – Высокочастотная осцилляторная вентиляция ARDS Net (NHLBI) • NEJM, Май 2000 • 10 университетских центров • Критерии: – Двусторонние инфильтраты – Интубация и ИВЛ – PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. ARDS Net (NHLBI) • • • • Контроль – VT : Лечение – VT: Pplat Pplat 12 мл/кг ИМТ 6 мл/кг ИМТ < 50 (контроль) < 30 (лечебн. группа) – Выше, если pH < 7,15 и VT 4 мл/кг • PaO2 55-80 мм рт. ст. или SpO2 88-95% • Прекращено после включения 861 пациентов NEJM, May – 2000 ARDS Net (NHLBI) • Летальность: 31,0 против 39,8% – снижение 22 % – (p = 0.007) • Средний VT: 6,8 против 11,8 мл/кг – (p < 0.001) • Среднее Pplat: • Ниже IL-6 – (p < 0.001) NEJM, Май – 2000 25 против 33 см H2O Выживаемость к 28 дню ARDS Net NEJM,2000 Летальность NEJM, Mayo – 2000 Таблица начального подбора FiO2 и ПДКВ ARDSNet NEJM,2000 Новая таблица подбора FiO2 и ПДКВ (ПДКВ выше) FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.0 PEEP 5 - 14 5 - 14 8 - 16 8 - 16 10 - 20 10 - 20 10 - 20 12 - 20 14 - 20 14 - 22 14 - 22 16 - 22 18 - 22 18 - 22 20 - 22 22 24 ARDSNet показала: изменение исхода напрямую связано с изменением стратегии вентиляции (низкий объем, высокое ПДКВ - LVHP) Оптимизация объема легких «Окно безопасности» • • Перерастяжение: – Накопление отечной жидкости – Деградация сурфактанта – Экспозиция высокому FiO2 – Механический разрыв Дерекрутмент: – ателектазы – воспалительный ответ – Ингибирование сурфактанта – локальная гипоксемия – компенсаторное перерастяжение Froese: Crit Care Med 1997 CT 1 CT 2 CT 3 Как мы раскрываем легкое и поддерживаем его в этом состоянии? • Раскрытие: Маневр рекрутмента • Поддержание раскрытого состояния: ПДКВ или ВЧОВ PV Normal videomicroscopy ВИДЕО PV abnormal videomicroscopy ВИДЕО Lung edge – Abnormal alveolar duct dynamics confocal ВИДЕО Lung edge – 40 sec recruitment dynamics confocal G Nieman, SUNY ВИДЕО Macro - 40 sec recruitment ВИДЕО Отсроченный или временный рекрутмент Hickling KG: Am J Respir Crit Care Med 2001 Albaiceta GM, et al: Am J Respir Crit Care Med 2004 Сейчас все более признается тот факт, что только нисходящая часть петли PV обеспечивает нас информацией о ПДКВ, предупреждающем дерекрутмент Вожделенная цель Как мы можем узнать, что легкое раскрыто и остается таковым во время выдоха? Откуда мы знаем, что мы здесь? Кривая PV Downie JM et al :Am J Respir Crit Care Med 2004 • Трудно оценить у постели больного • Трудна в интерпретации • Зависит от исходных значений легочных объемов • НЕ описывает стабильное (статичное) состояние легких Проба со снижением ПДКВ (DPT) Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007 Проба со снижением ПДКВ после выполнения маневра рекрутмента Полностью рекрутированное легкое Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007 • ↑ Cdyn > 30% по сравнению с исходным значением • PaO2/FiO2 > 400 мм рт. ст. • По данным РКТ объем неаэрированных зон ≤ 5% Коллабирование легкого Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007 • ↓ максимального Cdyn во время DPT • снижение PaO2/FiO2 ≥ 10% от максимального зафиксированного значения • По данным РКТ объем неаэрированных зон более 5% Маневр рекрутмента (RM) Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007 • Вентиляция, контролируемая по давлению • ПДКВ 30 см H2O • Инспираторное давление (PIP) 60 см H2O • Соотношение I:E = 1:1 • Продолжительность 2 мин После рекрутмента Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007 • • • • Объемная вентиляция с ДО 6 мл/кг ПДКВ 24 см H2O ↓ 2 см H2O каждые 10 мин Пока не достигнуто ПДКВ 6 см H2O, потом ПДКВ = 0 Маневр рекрутмента и DPT Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007 Cdyn и ПДКВ после рекрутмента Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007 Важные для нас вопросы: • Пациент нормально переносит низкий ДО и высокий ПДКВ (LVHP - ARDS Net)? > 0,60? • FiO2 • Pплато > 30 см H2O? • Pдп > 20 см H2O? • ПДКВ > 15 см H2O? • OI > 15? ЧТО ДАЛЬШЕ? ВЧ ИВЛ (HFOV): Высокочастотная осцилляторная вентиляция
