2,5 - Белорусская медицинская академия последипломного
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Кафедра педиатрии КУРС ЛЕКЦИЙ по специальности «Педиатрия» Минск БелМАПО 2008 УДК 616-053.2 (042.4) ВВК 57.3 К 93 Рекомендовано к изданию в качестве курса лекций по специальности «Педиатрия» Учебно-методическим советом БелМАПО протокол № ___ от ___ _______ 2008г. В сборнике курса лекций по педиатрии изложены основные лекции к курсу переподготовки «Педиатрия». Авторами лекций являются сотрудники кафедры педиатрии БелМАПО. В сборник включены лекции по основным проблемам педиатрии: аллергология, иммунология, пульмонология, кардиология, ревматология, гастроэнтерология, нефрология. Детально, на высоком современном уровне изложены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и диспансеризации основных заболеваний, которые наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте. Список рекомендуемой литературы соответствует изложенным лекциям, достаточный и включает новейшие публикации. Сборник лекций рекомендуется для врачей-педиатров общего профиля, а также врачей различных педиатрических специальностей. 2 Раздел I. Педиатрия 1. Аллергология, иммунология, пульмонология 1.1. Иммунология 1.1.1. ТЕМА: Генетические аспекты в патологии детского возраста (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Предмет генетики человека и её задачи 2. Наследственные и врожденные болезни 3. Классификация наследственных болезней 4. Типы наследования 5. Методы диагностики наследственных болезней Предметом генетики человека является изучение явлений наследственности и изменчивости на всех уровнях: • Молекулярном • Клеточном • Популяционном • Биогеохимическом и др. Медицинская генетика изучает: • Роль наследственности в патологии человека; • Закономерности передачи из поколения в поколение наследственных болезней; Разрабатывает: • Методы диагностики; • Методы лечения и профилактики наследственной патологии, включая болезни с наследственной предрасположенностью Причины детской смертности в развитых странах Тип болезней Доля от общего числа, % Генные 8-10 Хромосомные 2-3 Мультифакториальные 35-40 Негенетические (травмы и т.д.) 50 3 Тип и распространенность наследственной патологии у детей Тип патологии Распространенность, % Генные болезни 1,0 (среди новорожденных) Хромосомные болезни 0.5 (среди новорожденных) Болезни с существенным 3.0-3.5 (среди детей до 4 лет) компонентом наследственной предрасположенности Генетические соматические Неизвестна нарушения Несовместимость матери и 0.4 (среди новорожденных) плода Используются термины, не являющиеся синонимами: • Наследственные болезни; • Врожденные болезни; • Семейные болезни. Наследственные болезни – это болезни, этиологическим фактором которых являются мутации. Наследственные болезни могут проявляться как при рождении ребенка, так и в последующие периоды его жизни. Врожденные болезни • Это патологические состояния, которые существуют уже при рождении ребенка. • Они могут быть обусловлены наследственными и ненаследственными факторами, к которым относятся все врожденные пороки, возникшие в результате тератогенного воздействия различных причин (инфекции, в том числе врожденные, химикаты, токсины, радионуклиды и др.). Термин «Семейные болезни» не является синонимом термина «наследственные болезни». «Семейные болезни» могут быть наследственными и ненаследственными С генетической точки зрения все болезни в зависимости от вклада и соотношений наследственных и средовых факторов в их развитии можно подразделить на 3 группы. 4 • • • • 1-ая группа Наследственные болезни. Проявление патологического действия мутации, как этиологического фактора, практически не зависит от влияния внешней среды. Среда может только менять выраженность симптомов болезни и тяжесть ее течения. К болезням этой группы хромосомные и генные наследственные болезни с полным проявлением (нейрофиброматоз, гемофилия, фенилкетонурия, муковисцидоз, ахондроплазия и др.). Болезнь может проявляться не обязательно в детском, но и в любом возрасте (например, хорея Гентингтона в 38 - 40лет, болезнь Альцгеймера и др.) Во 2-ой группе болезней наследственность является этиологическим фактором, но для пенетрантности мутантных генов необходим соответствующий фактор окружающей среды. • К таким заболеваниям относятся, например, некоторые формы подагры, диабета, целый ряд экогенетических болезней. Эти заболевания относят к группе болезней с наследственной предрасположенностью. В 3-ей группе болезней этиологическими факторами в основном являются средовые влияния, однако, частота возникновения и тяжесть течения зависят от наследственной предрасположенности, как в индивидуальном, так и в групповом варианте. • К болезням этой группы относятся- атеросклероз, ЭАГ, туберкулез, атопический дерматит, язвенная болезнь, БА, псориаз и др. • Они возникают под действием внешних факторов гораздо чаще у лиц с наследственной предрасположенностью. Очень близки ко 2-ой группе болезней. Мутации Этиологическими факторами наследственных болезней являются мутации: • Геномные (изменение числа хромосом); • Хромосомные (изменение структуры хромосом), их называют хромосомными болезнями (или синдромами); 5 • Генные (молекулярные изменения на уровне ДНК). Это группа болезней наиболее распространенная (муковисцидоз, гемофилия, практически все наследственные болезни обмена (НБО) и др. Их называют моногенными (или генными) болезнями. Их ориентировочное количество превышает 4 000. Классификация В основу генетической классификации наследственных болезней положен этиологический принцип: тип мутаций и характер взаимодействия со средой. Наследственную патологию можно разделить на 5 групп: 1.Генные болезни; 2.Хромосомные синдромы; 3.Болезни с наследственной предрасположенностью (синоним мультифакториальные); 4.Генетические болезни соматических клеток; 5.Болезни генетической несовместимости матери и плода. ПЕРЕЧЕНЬ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ПРЕ- И ПОСТНАТАЛЬНОГО ДИСМОРФОГЕНЕЗА: • Кожа: ангиомы, телеангиэктазии, пигментные пятна, депигментация, гипертрихоз, гирсутизм, липомы, ихтиоз, повышенная растяжимость. • Ногти: широкие, короткие, вогнутые; дистрофия, гипоплазия, аплазия. • Волосы: сухие, редкие, шерстистые; алопеция (тотальная, гнездная), низкий рост волос на лбу и/или на шее. • Подкожная жировая клетчатка: избыточное отложение, уменьшенное количество. • Мышцы: гипертрофия, гипотрофия, аплазия. • Череп: микроцефалия, гидроцефалия, макроцефалия, брахицефалия, долихоцефалия, выступающий лоб, плоский затылок. • Ушные раковины: микротия, макротия, деформированные, низкопосаженные, оттопыренные, завитки. • Область глаз и глаза: эпикант, страбизм (косоглазие), монголоидный разрез, антимонголоидный разрез, гипертелоризм, гипотелоризм, телекант, колобома радужки, птоз, гетерохромия радужек, синофриз, микрофтальм, экзофтальм, голубые склеры. 6 • Лицо: плоское, круглое, треугольное, вытянутое, с грубыми чертами. • Нос: седловидная переносица, широкая плоская переносица, короткий нос, открытые вперед ноздри, плоские крылья носа, клювовидный нос. • Губы и рот: фильтр (длинный, короткий, плоский, глубокий), губы (тонкие, толстые); микроглоссия, макроглоссия. • Челюсти: прогения, ретрогения, микро- и макрогения, микро- и макрогнатия. • Зубы: гипоплазия эмали, неправильная форма, неправильное расположение, врожденный избыток зубов, врожденное отсутствие одного или нескольких зубов. • Небо: плоское, высокое, арковидное, готическое; расщелина. • Шея: короткая, длинная, кривошея, низкий рост волос, крыловидные складки. • Грудная клетка и позвоночник: долихостеномелия, воронкообразная, килевидная, дополнительные соски, сколиоз, кифоз, лордоз. • Конечности и суставы: укороченные или удлиненные, Х-или Ообразные, переразгибание суставов, полидактилия, олигодактилия, брахидактилия, арахнодактилия, клинодактилия, синдактилия, поперечная ладонная складка, плоскостопие, косолапость. • Мочеполовая система: крипторхизм, гипоспадия. БОЛЕЗНИ С АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫМ ТИПОМ НАСЛЕДОВАНИЯ • Этот тип наследования характеризуется тем, что для развития болезни достаточно унаследовать мутантный аллель от одного из родителей. Признаки аутосомно-доминантных форм наследственной патологии: • Болезнь встречается в каждом поколении родословной, что называют передачей болезни по вертикали. • Соотношение больных и здоровых приближается к 1:1. • Здоровые дети больных родителей имеют здоровыми всех детей. • Соотношение больных мальчиков и девочек равное. 7 • Больные мужчины и женщины одинаково передают болезнь своим детям – мальчикам и девочкам. • Гомозиготы могут рождаться от двух больных родителей. Болезнь у них протекает обычно тяжелее, чем у гетерозигот. Для редких аутосомно-рецессивных заболеваний характерно следующее: • Родители обычно клинически здоровы • Чем реже встречается мутантный ген в популяции, тем чаще родители больного ребенка являются кровными родственниками. • Если больны оба супруга, то все дети будут больны. • В браке больного со здоровым рождаются здоровые дети (если здоровый не гетерозиготен). • В браке больного с носителем мутантного аллеля рождаются 50% больных детей, что имитирует доминантный тип наследования (псевдодоминирование). • Оба пола поражаются одинаково. • Браки, в которых оба родителя гетерозиготны, встречаются наиболее часто. • Риск больного ребенка в таком браке составляет 25%. • Этому способствуют два обстоятельства: • рождение ребенка в кровнородственном браке; • выявление биохимического дефекта у обоих родителей, если при заболевании известен первичный биохимический дефект. БОЛЕЗНИ С Х-СЦЕПЛЕННЫМ ДОМИНАНТНЫМ ТИПОМ НАСЛЕДОВАНИЯ. • Особенности наследования этих болезней обусловлены тем, что у женщин две Х-хромосомы, а у мужчин одна. • Женщина, унаследовав от одного из родителей патологический аллель, является гетерозиготой, а мужчина – гомозиготой. Основные характеристики родословных при этом типе наследования: • Поражаются и мужчины и женщины, но больных женщин в 2 раза больше, чем мужчин. • Больные женщины в среднем передают патологический аллель 50% сыновей и 50% дочерей. 8 • Больной мужчина передает патологический аллель всем дочерям и не передает сыновьям, поскольку последние получают от отца Υ-хромосому. • В среднем женщины (они гетерозиготны) болеют менее тяжело, чем мужчины (они гомозиготны). БОЛЕЗНИ С Х-СЦЕПЛЕННЫМ РЕЦЕССИВНЫМ ТИПОМ НАСЛЕДОВАНИЯ • При редко встречающихся болезнях с этим типом наследования женщины практически всегда гетерозиготны, т.е. они фенотипически здоровы и являются носителями. • Больными бывают только мужчины. • Характеристики этого типа болезней различают в зависимости от репродуктивного статуса. • Если репродукция у больных нарушена (например, мышечная дистрофия Дюшенна), то в родословных отмечаются следующие черты: • Больны – только мальчики. • Около 2/3 случаев «происходит» от матерей-носителей, 1/3 – за счет новых мутаций в Х-хромосоме матери. • В унаследованных случаях у больных мальчиков могут быть больные братья и дяди по матери. • Сестры больных братьев при унаследованных случаях имеют 50% вероятности быть тоже носителями патологического аллеля. • Сестры-носители передают ген 50% сыновей (они больны) и 50% дочерей (они носители). • Здоровые мужчины не передают болезни. • • • • К Х-сцепленным рецессивным болезням относятся: умственная отсталость с ломкой Х-хромосомой (болезнь Мартина – Белла) гемофилия мышечная дистрофия Дюшенна синдром Хантера (мукополисахаридоз ΙΙ типа) и др. 9 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ в РБ Болезнь Распространенность Умственная недостаточность с ломкой Х-хромосомой (синдром 1:3000 (мальчики) Мартина-Белла) 1:6000 (девочки) Муковисцидоз 1:6000 Нейрофиброматоз 1:4000 Спинальная мышечная атрофия 1:6000 Миотоническая дистрофия 1:8000-1:10 000 Миопатия Дюшенна-Беккера 1:3000-1:5000 Синдром Элерса-Данло (все 1:5000 формы) Синдром Марфана 1:10 000 – 1:15 000 Фенилкетонурия 1:10 000 Ахондроплазия 1:100 000 • • • • • • • ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ: рождение ребенка с врожденным пороком развития; установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье в широком смысле слова; задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка; повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения; близкородственные браки; воздействие подозреваемых на тератогенность или известных тератогенов в первые 3 мес. беременности; неблагополучное протекание беременности. В принципе каждая супружеская пара должна пройти медикогенетическое консультирование до планирования деторождения (проспективно) и, безусловно, после рождения больного ребенка (ретроспективно). Методы диагностики наследственных болезней • Пренатальные: (УЗИ-диагностика, исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП), биохимический скрининг беременных 1-го и 2-го триместров) 10 • Постнатальные (скрининг 1-го и 2-го порядка): ФКУ, муковисцидоз, гипотиреоз • Генеалогический метод • Цитогенетические методы исследования • Биохимические методы исследования • Молекулярно-генетические методы Перечень исследований выполняемых Республиканским медикогенетическим центром (РНПЦ «Мать и дитя») • Исследование хромосом лимфоцитов крови для диагностики хромосомных болезней. • Исследование хромосом биоптата хориона и культуры трофобласта для пренатальной диагностики хромосомных болезней в 1-ом триместре. • Исследование хромосом культивированных клеток амниотической жидкости, для пренатальной диагностики хромосомных болезней во 2-ом триместре. • Флюоресцентная гибридизация in situ для диагностики сложных и скрытых структурных аномалий хромосом. • Биохимический скрининг беременных 1-го и 2-го триместров (тест: АФП) • Биохимический скрининг новорожденных на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, врожденную гиперплазию коры надпочечников. • Диагностика аминоацидопатий: тирозинемия 1-го и 2-го типа, гистидинемия, болезнь кленового сиропа мочи, глицинемия, нарушение цикла мочевины, гомоцистинурия и т.д. • Диагностика нарушений обмена простых сахаров: галактоземия, непереносимость фруктозы. • Диагностика нарушений обмена гликогена: гликогенозы I-II тип. • Диагностика мукополисахаридозов 1-7 типа, пренатальная диагностика в 1 и 2 триместрах беременности. • Диагностика мукополисахаридозов 1,2,3 типа, пренатальная диагностика в 1 и 2 триместрах. • Диагностика сфинголипидозов: болезней Гоше, Тея-Сакса, Нимана-Пика, Крабе, Вольмана, метахроматической лейкодистрофии, множественной недостаточности сульфатаз, болезни Норманна-Ландинго и пренатальная диагностика этих заболеваний в 1 и 2 триместрах. 11 • Биохимическая и молекулярная диагностика муковисцидоза и пренатальная ДНК-диагностика этого заболевания. • Биохимическая диагностика нарушений всасывания: лактазная недостаточность, дисахаридазная недостаточность, сукразоизомальтазная недостаточность, целиакия. • Биохимическая диагностика болезни Коновалова-Вильсона. • Биохимическая диагностика различных форм наследственных рахитов: витамин-D-резистентный рахит, витамин-D-зависимый рахит, синдром Де Тони-Дебре-Фанкони, почечный-тубулярный ацидоз. • Оценка тиреоидного статуса и контроль лечения врожденного гипотиреоза: определение тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, свободного тироксина, свободного трийодтиронина, тироксинсвязывающего глобулина, тироглобулина и антител к тироглобулину. • Диагностика и контроль лечения врожденной гиперплазии коры надпочечников: определение 17-гидроксипрогестерона, прогестерона, тестостерона, эстрадиола. • Определение гормонов гипофиза для диагностики гипофизарного нанизма: определение гормона роста после нагрузки инсулином, определение пролактина ФСГ, ЛГ. • ДНК-диагностика некоторых наиболее частых причин внезапной смерти младенцев: мутации MCAD, LCHAD. • Пренатальная ДНК-диагностика фенилкетонурии. • ДНК-диагностика синдрома Мартина-Белла (Синдром ломкой Х-хромосомы). • ДНК-диагностика атаксии Фредрейха. 1.1.2. ТЕМА: Факторы иммунной системы. Типы иммунопатологических реакций (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. 2. 3. 4. Органы иммунной системы. Факторы иммунной защиты. Общая характеристика цитокинов и их функции. Критические периоды развития иммунной системы у детей. 12 5. Типы иммунопатологических реакций. Органы иммунной системы Центральные: -тимус (созревание Т-клеток), -красный костный мозг (созревание В-клеток); Периферические: -инкапсулированные : л/у (элиминация АГ из лимфы и тканевой жидкости) и селезенка (элиминация АГ из кровотока); -неинкапсулированные, т.е., ассоциированные со слизистыми оболочками: 1. лимфоидные скопления в воздухоносных путях; 2. лимфоидные скопления в кишечнике; 3. лимфоидные скопления в мочеполовых путях. «Рабочая классификация» факторов иммунной защиты 1.Неспецифические (врожденные) факторы: а/ Клеточные -Моноциты (макрофаги), нейтрофилы, тучные клетки, естественные киллеры, эозинофилы, тромбоциты и др. б/ Гуморальные - Белки «острофазного ответа» - Цитокины, лимфокины (ИНФ, ИЛ, ФНО, др. медиаторы воспаления: ПГ, лейкотриены, тромбоксаны, кинины). - Система комплемента (С1,С2…С3) 2. Специфические (приобретенные) факторы: б/ Клеточные - Т-лимфоциты (их субпопуляции), - В-лимфоциты а/ Гуморальные Иммуноглобулины: 5 классов: IgG (G1,G2,G3,G4) IgA; IgM; IgD; IgE «Острофазный ответ» Под ним подразумевают реакцию организма, направленную на ослабление нежелательных последствий различных острых стрессовых воздействий и повреждений тканей (инфекции, ожоги, травмы и др.). Мощный индуктор «острофазного ответа» - воспаление. 13 Синтез «острофазных белков» осуществляется гепатоцитами под действием цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6,ФНО и др.). «Острофазные белки» - СРБ, сывороточный белок амилоида А, антитрипсин, фибриноген, ферритин, церулоплазмин, гаптоглобин и др. Воспаление - это физиологическая защитная реакция организма, развивающаяся в ответ на тканевое повреждение. Его основа – каскад биохимических и иммунологических процессов, направленных на элиминацию повреждающего фактора, заживление пораженных тканей, восстановление нарушенной функции. Воспаление может быть – острым и хроническим. Острое – протекает остро и характеризуется сосудистой реакцией с участием нейтрофилов и тучных клеток. Хроническое – ассоциируется с мононуклеарными клетками (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки) и фибробластами, которые отражают пролиферацию соединительной ткани. Главная цель макроорганизма – не допустить вторжения инфекции и эффективно защититься от нее, если вторжение все же произошло. Основные виды иммунной защиты: фагоцитоз, эндогенные антибиотики (лизоцим, лактоферрин, катионные белки и др.), комплемент, интерфероны, натуральные киллеры, Т-киллеры, антитела и др. Фагоцитоз - это поглощение микробов клетками многоклеточного организма. Фагоцитоз – это самый древний вид защиты от микробов, унаследованный нами в ходе эволюции. Фагоцитоз – как вид защиты от инфекции имеется у любых многоклеточных, от самых примитивных до самых высокоорганизованных, включая человека. Моноциты – макрофаги Моноциты периферической крови и тканевые макрофаги происходят из полипотентной стволовой клетки. Попав в кровяное русло, моноциты в первые 2-3 суток расселяются в ткани, где и превращаются в тканевые макрофаги. 14 Тканевые макрофаги Плевральные и перитонеальные макрофаги Ретикулоэндотелиоциты (купферовские клетки печени) Альвеолярные макрофаги Интердигитарные клетки лимфатических узлов Макрофаги вилочковой железы (тимические) Костномозговые макрофаги Остеокласты Синовиальные клетки (тип А) Глиальные макрофаги мозга Мезангиальные клетки почек Клетки Лангерганса кожи и слизистых оболочек Функции макрофагов Имеют рецепторы к Fc – фрагменту Ig практически всех классов, различным лимфокинам, гормонам, регуляторным белкам, ко многим компонентам комплемента; Локомоторные функции – миграция и хемотаксис; Фагоцитоз – процесс поглощения чужеродного материала, его разрушение и выведение из организма; Секреторная функция. Секретируемые продукты: нейтральные протеазы, биоактивные липиды (простагландины, лейкотриены и др.), Секретируют большое количество цитокинов – биологически активных веществ, обладающих регуляторными и защитными функциями (ИЛ-1, ФНО – а, альфа - интерферон ; Выполняет функции «клетки-диспетчера», то есть, способен презентовать антиген (после захвата, расщепления и переработки) в виде пептида– лимфоцитам; Система комплемента (К) Система К представляет собой химически агрессивную среду, которую создают более 20 белков, обладающих активностью протеаз. Белки К превращают кровь, лимфу и тканевую жидкость в среду, ядовитую для большинства микроорганизмов. Эта среда атакует любого «пришельца», химически модифицируя его поверхность, что приводит к лизису чужеродной клетки. 15 В случае толстой клеточной мембраны микроба – система К оставляет на ней «черную метку» (модификация поверхности микроба С3b и С4b), после чего активизируется фагоцитоз. Компоненты К присутствуют в кровяном русле в виде неактивных предшественников (зимогены). При воздействии различных стимулов (иммунных и неиммунных) образуются биологически активные формы белков К (С1, С2, С3….С9). Основные функции системы К: Опсонизирующая. Она характеризуется выделением компонентов, покрывающих патогенные организмы или иммунные комплексы. Что усиливает эффекты фагоцитоза; Участие в воспалительных реакциях: активированные компоненты комплемента усиливают способность тучных клеток и базофилов выделять биологически активные вещества (гистамин, серотонин и др.), что поддерживает воспаление. Активация системы К может осуществляется двумя путями: классическим и альтернативным Сравнительная характеристика Т-лимфоцитов-хелперов 1-го и 2-го типа СВОЙСТВА Тх1 Тх2 Продукция ИЛ-2, гамма-ИНФ, альфа-ИНФ + - Продукция ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ13 Усиление клеточного иммунитета и гиперчувствительность замедленного типа Усиление продукции антител - + + - IgG IgE Стимуляция под влиянием ИЛ-12 + - Стимуляция под влиянием ИЛ-4 - + Усиление фагоцитоза + - Усиление естественной клеточной цитотоксичности Активация тучных клеток и эозинофилов + - - + Развитие атопических заболеваний: астма, ринит, дерматит - + 16 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИТОКИНОВ И ИХ РЕЦЕПТОРОВ Название цитокина Клетки (орган), Эффекты синтезирующие цитокин Интерлейкины Моноциты/ макрофа- Регулирует функциональную активность клеток, ИЛ-1-альфа ги, ЭК, фибробласты и участвующих в воспалении и иммунном ответе; др. регуляция деятельности нервной и эндокринной систем ИЛ-2 Т-лимфоциты Стимулирует пролиферацию Т-, В-лимфоцитов, ЕК-клеток, активацию ЕК-клеток ИЛ-3 Т-лимфоциты и др. Способствует пролиферации и дифференцировке гемопоэтических клеток ИЛ-4 Т- и В-лимфоциты, Индуцирует дифференцировку CD4+ Тмакрофаги, тучные лимфоцитов в Th2-клетки, пролиферацию и дифклетки, базофилы, ференцировку В-лимфоцитов; различные влияния стромальные костно- на Т-клетки, моноциты, фибробласты и ЭК мозговые клетки ИЛ-5 Т-лимфоциты, тучные Стимулирует рост и дифференцировку эозинофиклетки лов; активирует функциональную активность эозинофилов и хемотаксис ИЛ-6 Т-лимфоциты, макро- Индуцирует дифференцировку В-лимфоцитов, фаги/моноциты, фиб- стимулирует активацию Т-лимфоциты, является робласты, гепатоциты, кофактором роста и созревания клетокЭК, клетки головного предшественников, регулирует синтез «острофамозга зовых» белков ИЛ-8 Моноциты, Т-лимфо- Хемотаксическая активность; активация нейтрофициты, фибробласты, ЭК лов, вызывающая высвобождение лизосомальных и др. ферментов; индуцирует адгезию нейтрофилов к ЭК ИЛ-10 Т-лимфоциты, макро- Ингибирует функцию макрофагов; подавляет синфаги, В-лимфоциты и тез провоспалительных цитокинов активированныдр. ми макрофагами/моноцитами; усиливает пролиферацию В-лимфоцитов и секрецию Ig ИЛ-12 В-лимфоциты, макро- Стимулирует образование Th1-клеток; стимулирует фаги рост и функциональную активность ЕК-клеток и Тлимфоцитов ИЛ-13 Т-лимфоциты Подавляет активность макрофагов, экспрессию интегринов, CD23 и молекул класса ІІ ГКГ; индуцирует рост и дифференцировку В-лимфоцитов ИЛ-14 Т-лимфоциты Индуцирует пролиферацию активированных, но не покоящихся В-лимфоцитов ФНО-альфа Нейтрофилы, активиро- Разнообразные эффекты, связанные со способнованные лимфоциты, ЕК- стью регулировать экспрессию генов факторов роклетки, ЭК и др. ста и цитокинов, воспалительных медиаторов, «острофазовых белков», иммуностимулятор и медиатор воспаления 17 ИНТЕРФЕРОНЫ (ИНФ): α-ИНФ (лейкоцитарный) продуцируются: β-ИНФ (фибробластный) - 0-лимфоцитами, - макрофагами - В-лимфоцитами γ- ИНФ (иммунный) продуцируется: - Т-лимфоцитами, - естественными киллерами ЭФФЕКТЫ ИНФ антипролиферативный повышают активность естественных киллеров противоопухолевой ингибируют клеточное размножение повышают фагоцитарную активность моноцитов и тканевых макрофагов противовирусное действие модуляции-экспрессии молекул Ι и ΙΙ классов системы HLA регуляция специфического иммунного ответа Натуральные киллеры Это специализированные клетки, которые контролируют поверхность всех соматических клеток многоклеточного организма. Они проверяют наличие белков МНС на наших клетках. Натуральный киллер, обнаружив соматическую клетку с измененной экспрессией МНС, убивает ее. Основные характеристики иммуноглобулинов Кол-во в сыв. Основная функция крови 0,4 - 2,2 г/л Вырабатываются у плода. Ранние антитела против вирусов и Ig М Около 10% грамотрицательных бактерий; активируют комплемент, усиливают фагоцитоз 7 – 18 г/л Поздние антитела против полисахаридных антигенов бактерий Ig G Около 70% (G2>G1); активируют комплемент (G3>G2>G1), усиливают 30% фагоцитоз, проникают через плаценту, нейтрализуют токсины Ig G1 30% Ig G2 0,8 – 3,7 г/л Защищают слизистые оболочки (секреторный IgA), нейтралиIg А Около 15% зуют вирусы и бактериальные токсины ~2,25 мг/л Индуцируют аллергию, анафилаксию; реализуют защиту от Ig Е Около 5% паразитов; активируют тканевые базофилы Потенцируют дифференцировку лимфоцитов Ig D 3 – 170 мг/л Менее 1% Ig 18 Краткая характеристика классических антигенов системы HLA класса I и II Характеристика Класс I Класс II Генетические HLA – A,B,C HLA – DP, DQ, DR локусы В-лимфоциты, моноциты – Все макрофаги, дендритные клетРаспределение в ядросодержащие ки, активированные Ттканях клетки лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки Участие в презен- Для Т-киллеров тации пептидов Для Т-хелперов (CD4+) (CD8+) для Т-клеток Экспрессия молекул I и II классов ГКГ ТИП КЛЕТОК I класс II класс Т-клетки +++ -В-клетки +++ +++ Макрофаги +++ ++ Дендритные клетки +++ +++ Нейтрофилы +++ -Гепатоциты ++ -Почки ++ -Клетки ЦНС + -Эритроциты --- Критические периоды развития иммунной системы у детей Для 1-ого критического периода (период новорожденности) характерна склонность к генерализации микробновоспалительных процессов (септические состояния) При 2-ом периоде (3-6 мес.) – ослабление пассивного гуморального иммунитета, проявляются врожденные ИДС и нарастает частота «пищевой аллергии» 2-ой год жизни 3-й критический период, когда дети повторно болеют вирусными и микробными заболеваниями дыхательных путей 4-й период (4-6 лет) характеризуется незавершенной в своем становлении иммунной системой; возрастает частота атопиче19 ских и аутоаллергических заболеваний, формируется ряд хронических полигенно наследственных заболеваний. В 5-ый (подростковый) окончательно формируется тип ИС (сильный, слабый), регистрируется подъем хронических воспалительных аутоиммунных иммунопролиферативных заболеваний 1.1.3. ТЕМА: Иммунодиатезы. Иммунодефициты. Иммунокоррекция. (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Иммунодиатезы. 2. Иммунодефициты. 3. Иммунокоррекция. По определению педиатрической школы: ЗДОРОВЬЕ ребенка - это не сиюминутный статус организма, а состояние, детерминированное совокупностью факторов: генетических, эмбриологических, постнатальных и социальных, а также сочетание показателей физического и нервно-психического развития, функционального состояния организма, его резистентности, заболеваемости, формирующих определенный уровень здоровья: здоровпограничное состояние (диатезы) - группа риска-болен. Иммунодиатезы • Атопический • Аутоиммунный • Лимфатический и лимфатико-гипопластический АТОПИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ Это генетически детерминированная предрасположенность организма к развитию бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита, рецидивирующей крапивницы и других аллергических заболеваний. 20 • • • • • • • • Маркеры атопии: повышен уровень IgЕ в крови, дефицит Т- супрессоров недостаточность местного иммунитета кишечника и органов дыхания недостаточность β2 – адренорецепторов тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов (накопление арахидоновой кислоты в мембране этих клеток) Арахидоновая кислота является источником: простагландинов (ПГ); тромбоксанов; простациклина; лейкотриенов и др. Хромосомная локализация некоторых генов, предрасполагающих к аллергии • 5q хромосома: - уровень IgE - уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ-3-5, 9, 13, ГМ-КСФ) - рецепторы: * 2- адренергический; * Глюкокортикостероидный • 6р хромосома: - гены иммунного ответа - аллели HLA системы - С2 и С4 и фактор В - комплотипы - аллели ФНО • 12q хромосома: - NO синтетаза • 14q хромосома - альфа цепь ТКР - иммунный ответ • 16р хромосома - рецептор ИЛ-4 • 19q хромосома - трансформирующий фактор бета АУТОИММУННЫЙ ДИАТЕЗ (АУТОАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ) Врожденная склонность к аутоиммунным заболеваниям прослеживается у 15-20% детей. 21 Очень высокая (92%) проявляемость аутоиммунного диатеза у женщин. Способствует этому влияние дополнительных генетических и (или) средовых факторов: • антигенов HLA • половых гормонов • вирусных инфекций (Эпштейн-Бар, ЦМВ, • парвовирус А-19 и другие) Для аутоиммунного диатеза характерны: - Разбалансировка регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (преобладание Т-хелперов и недостаток Т- супрессоров). - В генезе АД – мутация генного локуса компонентов комплемента Этиологические факторы ревматических болезней Вирусы: Установлены косвенные доказательства их участия в патогенезе РБ: • высокие титры антител к нуклеиновым кислотам, РНК- и ДНКвирусам, субвирусным частицам и антигенам (ЦМВ, Э-Б, Коксаки, миксо- и парамиксовирусам) у больных и членов их семей; • обнаружение самого вируса и вирусных антигенов в тканях и клетках периферической крови с помощью ПЦР, электронной микроскопии и иммунофлюоресценции; • Наличие перекрестных антигенов между между вирусами и тканями человека. Бактерии – возможные триггеры РБ у детей Ревматизм: Стрептококк (+++); ЮРА: Стрептококк (++), хламидии (+), микоплазмы (+), иерсении (+), шигеллы (+), сальмонеллы (+), клебсиеллы (+), боррелии (+), протей (+), микобактерии (+); СКВ: хламидии (+), микоплазма (+), иерсения (+), стафиллококк (+), микобактерии (+); Васкулиты: стрептококк, хламидии, микоплазма, боррелия , клебсиелла (все - +). 22 ЛИМФАТИЧЕСКИЙ И ЛИМФАТИКОГИПОПЛАСТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ ЛИМФАТИЗМ - особая форма иммунопатологического предрасположения организма к тяжелому или хроническому течению воспалительного процесса. Характерно: Абсолютное и относительное превышение числа лимфоцитов периферической крови над возрастной нормой. Значительно усиленный ответ лимфоцитов на действие митогенов Относительно низкое содержание моноцитов в периферической крови Увеличение периферических лимфоузлов, миндалин, вилочковой железы Парциальный ИД, трудно классифицируемый клинически и лабораторно Избыточная масса тела, склонность к гипогликемическим состояниям Наличие признаков снижения функциональных резервов гипофизарно-адреналовой системы Подверженность детей к рецидивирующим или хроническим воспалительным процессам Предрасположенность к иммунопатологическим реакциям (кроме атопии), к туберкулезу Возможны анафилактические реакции на вакцины, лекарственные препараты ПЕРВИЧНЫЕ ИДС Это большая группа нозологических форм заболеваний человека, развивающихся на основе врожденных дефектов генов, контролирующих молекулы иммунной системы, проявляющихся клинически: • рецидивирующими инфекциями, аутоиммунными, онкологическими заболеваниями, аллергическими состояниями и болезнями. Клиника ИДС зависит от степени дефицита гена (молекулы), его функциональной экспрессии (Тили В- лимфоциты, лейкоциты, другие клетки), уровня блока биологического иммунологического процесса. 23 КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ Специфические Неспецифические - гуморальные - фагоцитарное звено - клеточные (нейтрофилы, макрофаги) - комбинированные - система комплемента - рецепторы В- и Т- естественные киллеры клеток - цитокины и хемокины - молекулы І и ІІ клас- молекулы адгезии и сов системы HLA коактивации - ферменты обмена - сигнальные пути ТИПЫ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ Типы Механизмы Отклонения в иммунной иммунодефицитов системе В-клеточные Агаммаглобулинемия, дефект протеинкиназы отсутствие плазматических клесвязанная с Х- хромосомой Брутона-bpk, блок созревания Вток и антител клеток в плазматические клетки Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия Селективный дефицит IgA и IgG субклассов Транзиторная гипогаммаглобулинемия новорожденных Т-клеточные Синдром Ди-Джорджи блок в дифференциации Влимфоцитов в плазматические клетки малое количество плазматических клеток, сниженный уровень иммуноглобулинов сниженное содержание IgA2 и блок переключения субклассов IgG 1,2,4 повышенизотипов иммуноглобулинов му- ная восприимчивость к инфектации в хромосоме 14 q32 ции медленное созревание Тхелперной функции блок в созревании Т-клеток врожденная аплазия тимуса сниженное содержание IgG и IgA, В-клетки в норме отсутствие Т-клеток, Ig в норме, гипока-льциемия, спазмы Хронический кандидоз слизистых отсутствие клонов Т- клеток, спе- персистирующий кандидоз, 50% цифичных к кандидам больных имеют эндокринопатии (гипотиреоидизм) Синдром Луи-Бар дефект экспрессии молекул ІІ низкое содержание CD+ клеток; класса, выражающийся в блоке сниженное число В-клеток и ципозитивной селекции тотоксических Т-клеток CD4+лимфоцитов 24 Комбинированные (В- и Т-клеточные) Тяжелый комбинированный блок созревания Т-клеток вследиммунодефицит (Хствие дефекта гамма цепи рецепсвязанный) торов цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7,ИЛ-13 и ИЛ-15) мутации гена Jak3 Синдром Вискотт-Олдрича Х-связанный, дефект wasp гена, низкая экспрессия сиалогликопротеина CD43, нарушение созревания стволовой клетки Аутоиммунные лимфопро- дефект fas антигена, вовлеченнолиферативные го в созревание и активацию клеток иммунной системы Фагоцитарные Хронические Х-связанная и аутосомальная гранулематозные формы дефекта окислительных заболевания микробицидных систем микро- и макрофагов Синдром Чедиак- Хигаши дефект слияния фагосом с лизосомами низкое содержание Т-клеток, Вклеток и Ig тяжелое поражение гуморального и клеточного иммунитета, рак и аутоиммунный процесс, экзема, тромбоцитопения нарушение апоптоза В- и Тклеток, аутоиммунный процесс сниженный киллинг фагоцитированных микроорганизмов, образование гранулемы Сниженный киллинг фагоцитированных микроорганизмов Хронический гранулематоз Х-связанный дефект цитохрома В сниженный киллинг бактерий нейтрофилами и макрофагами сниженный киллинг бактерий нейтрофилами Системы комплемента Clq субкомпонент женный киллинг Сlr С4 сни- дефект хромосомы 1 дефект хромосомы 12 дефект хромосомы 6 С2 дефект хромосомы 6 С3 С5 С6 дефект хромосомы 19 дефект хромосомы 9 дефект хромосомы 5 С7 дефект хромосомы 5 С8а С8b С9 Clinh. дефект хромосомы 1 дефект хромосомы 1 дефект хромосомы 5 дефект хромосомы 11 25 ревматоидные заболевания СКВ, инфекции СКВ-подобный синдром ревматоидные заболевания, СКВ, инфекции СКВ-подобный синдром, васкулиты, полиомиозиты возвратные гнойные инфекции нейссериальная инфекция, СКВ нейссериальная инфекция, СКВ нейссериальная инфекция, СКВ, васкулиты нейссериальная инфекция, СКВ нейссериальная инфекция, СКВ нейссериальная инфекция наследственный ангионевротический отек Вторичные ИДС Основные положения · Ведущее место в структуре общей заболеваемости детей занимают болезни верхних дыхательных путей и бронхо-легочной системы. · В последние годы отмечена четкая тенденция к увеличению частоты этой патологии, причем, все чаще приходится сталкиваться с этой проблемой у старших детей и у подростков. · Болезни проявляют себя затяжными и рецидивирующими формами, нередко резистентными к общепринятым методам терапии, в том числе и к антибактериальной. Факторы, способствующие развитию вторичных иммунодефицитных состояний В первую очередь – это наследственная предрасположенность, характеризующаяся наличием у ребенка с рождения каких-либо “малых аномалий” иммунитета. Влияние неблагоприятных экологических и социальных факторов, достаточно быстро истощающих иммунную систему ребенка. Неблагоприятно влияющие на растущий организм ребенка различные загрязнители внешней среды (ксенобиотики, в том числе тяжелые металлы, радионуклиды), которые способствуют снижению реактивности и резистентности организма. Особую роль в формировании вторичных иммунодефицитных состояний играют частые психоэмоциональные стрессы, нерациональное питание, недостаточность витаминов и микроэлементов в пищевом рационе, социальная и экономическая нестабильность семьи. Способствуют частым заболеваниям также хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариозные зубы). На фоне имеющегося неблагополучия частые “вируснобактериальные” нагрузки истощают физиологические ресурсы иммунной защиты организма ребенка и ведут к развитию вторичных иммунодефицитных состояний. “Персистирование” инфекции в организме - угроза хронизации процесса. 26 ГРУППА ЧДБ • В группу часто и длительно болеющих (ЧДБ) принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям изза транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУППЫ ЧДБ: • Наряду с оптимизацией питания, • внедрением методов закаливания, • использованием биогенных стимуляторов и витаминных комплексов, одним из наиболее перспективных направлений в комплексном лечении этой группы пациентов является использование иммуностимуляторов. Предпочтение отдается препаратам микробного происхождения, так как они наряду с иммуномодулирующим эффектом, обладают еще и вакцинирующим действием. Иммуностимуляторы могут быть разделены на три группы в зависимости от их микробного происхождения, химической или биологической природы. Выделяют три основных этапа в разработке иммуностимуляторов микробного происхождения: очищенные бактериальные лизаты; иммуностимулирующие мембранные фракции; бактериальные рибосомы, стимулированные мембранными фракциями (протеогликанами), позволяющими провести не только специфическую вакцинацию рибосомами против причинных микробов, но и неспецифическую стимуляцию мембранными фракциями. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ДЕТЕЙ, ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ОРИ 1. ПРЕПАРАТЫ МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: • Высокоочищенные бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом (ИРС-19, имудон, бронхомунал) 27 • Комбинированные иммунокорректоры, содержащие рибосомы бактерий (вакцинальный эффект) и мембранные фракции бактерий (неспецифическая иммуномодуляция): (рибомунил) • Синтетические аналоги мембранных фракций бактерий (ликопид) 2. ПРЕПАРАТЫ ТИМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: Препараты тимуса: (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен) Синтетические аналоги тимических факторов (тимоген) 3. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА: (циклоферон, амиксин, полудан) 4. Препараты интерферона и индукторы эндогенного интерферона, разрешенные для профилактики и лечения ОРВИ у детей: • Арбидол – табл. 0,05; 0,1г; капс.0,1г); назначается с 2-х лет; • Амиксин (тилорон) –табл. 0,06 и 0,125г;назначается с 7 лет; • Циклоферон (табл; по схеме), назначается с 4 лет; • Анаферон (смесь гомеопатических разведений и АТ к гаммаинтерферону; назначается с 6 месяцев; • Альфа-интерферон; • Виферон-1 (свечи 150 000 МЕ; детям от 0 до 7 лет); • Виферон-2 (свечи 500 000 МЕ; детям старше 7 лет; • Гриппферон (флаконы – капли по 10 мл; в 1 мл – 10 000 МЕ ИФН) • Иммуностимуляторы микробного происхождения влияют на большую часть факторов иммунного ответа, но главной их мишенью является макрофаг. • В частности, они стимулируют фагоцитоз, увеличивая его длительность и качество. • Некоторые из них являются стимуляторами Т - лимфоцитов и поликлональных В-лимфоцитов. 28 Механизм действия иммуностимуляторов микробного происхождения Механизм действия Вакцинальный Иммуностимулирующий Состав эффект: эффект: активация образование неспецифической защитных антител резистентности организма Микробные лизаты + + Мембранные фракции 0 +++ бактерий Рибосомы: гемофилюс, стрептококк, +++ +++ пневмококк, клебсиелла РИБОМУНИЛ – биологический иммуномодулятор системного действия Полный курс лечения рибомунилом составляет 6 месяцев. Препарат следует назначать по общепринятой схеме, которая описана во вкладыше. Актуально использование рибомунила с профилактической целью в осенние и весенние периоды года периоды года у детей старше 3 лет повышенной склонностью к вирусным инфекциям. С этой целью можно использовать 3-х месячные курсы лечения. ИРС-19-биологический иммуномодулятор топического действия • Препарат действует только на систему местного иммунитета верхних отделов респираторного тракта и носоглотки. • Выпускается в виде спрея для интраназального применения и содержит лизаты Streptococcus, Staphylococcus aureus, Neisseria, Klebsiella pneumoniae, Moraxella, Acinetobacter, Hemophilus influenzae. • Препарат увеличивает местно содержание лизоцима и стимулирует фагоцитоз. • Специфическое действие препарата связывают с увеличением синтеза секреторного IgA местно 29 • Аналогично действие имудона (таблетки для рассасывания) Ликопид – синтетический иммуномодулятор системного действия Синтетический препарат Российского производства. Главной мишенью Ликопида в организме человека являются клетки моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы. Под влиянием ликопида: • усиливается фагоцитоз микроорганизмов, • стимулируются цитотоксические свойства макрофагов по отношению к бактериальным и инфицированным вирусами клеткам, • усиливает синтез цитокинов ИЛ-1, ФНО-ά, γ-интерферона и др., что в свою очередь, оказывает стимулирующее действие на продукцию антител и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, • повышается уровень IgA в слюне Циклоферон Это низкомолекулярный индуктор интерферона. • Активирует Т-лимфоциты и естественные киллеры • Корректирует иммунный ответ при иммунодефицитных состояниях различного генеза • Эффективен в отношении вирусов клещевого энцефалита, гриппа, гепатита, герпеса, ЦМВ, вируса папилломы, при различных бактериальных инфекциях. • Высоко эффективен при ревматических и системных заболеваниях соединительной ткани, подавляет аутоиммунные реакции, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, обладает антиканцерогенным эффектом. Способ применения и дозы циклоферона Таблетки 0,15 применяют по следующей схеме: по 2 таблетки на 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23,26,29 сутки, в зависимости от патологии. Суммарная курсовая доза 2,5-5,0 г. Суточная терапевтическая доза в педиатрии 6-10 мг/кг массы тела. 30 1.2. Аллергология 1.2.1. ТЕМА: Острые аллергические реакции у детей (доцент Войтова Е.В.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Этиологические факторы и механизмы развития острых аллергических реакций. 2.Клиника и диагностика острых аллергических реакций. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Программа лечения острых аллергических реакций. 5. Неотложная терапия. Этиологические факторы Молоко, яйцо, курица, говядина, рыба, свинина, орехи, ябПищевые продукты локи, морковь, дыня, мед, цитрусовые, соя, арахис, пищевые добавки Бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, аспирин и другие НПВС, сульфаниламиды, витамины группы В, инЛекарственные гибиторы АПФ, рентгенконтрастные препараты, тиазидные препараты диуретики, инсулин Яд Пчелы, осы, шершни перепончатокрылых Физические Холод, тепло, давление, трение, вибрация факторы Аутоиммунные Тиреодит, системная красная волчанка, ревматоидный артзаболевания рит Инфекционные заболевания Вирусные – гепатиты В, С; ВИЧ-инфекция, Инфекционный мононуклеоз, простой герпес, цитомегаловирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, респираторные вирусные инфекции. Бактериальные и грибковые инфекции включая Helicobacter pylori и дисбактериоз кишечника Паразитарные заболевания Гельминтозы, лямблиоз, амебиаз, чесотка Иммунные механизмы активации тучных клеток Взаимодействие с антигеном IgE, фиксированных на мембране тучных клеток. 31 Взаимодействие С3а и С5а анафилотоксинов с одноименными рецепторами на мембране тучных клеток. Активация тучных клеток основным белком (МЕР) эозинофилов Стимуляция тучных клеток гистамин-высвобождающими факторами лейкоцитов Взаимодействие аутоантител к Ig E или к R-Ig E с соответствующими лигандами на мембране тучных клеток Неиммунные факторы активации тучных клеток (эндогенные) Нейропептиды (субстанция Р, вазоактивный интестинальный полипептид, пептид, контролируемый генами кальцитонина, нейрокинин) Гормоны (эстрогены, АКТГ, гастрин) Основные механизмы развития истинной пищевой аллергии и псевдоаллергических реакций на пищу Пищевые продукты Механизм действия Молоко, рыба, яйцо, фрукты и овощи, дающие перекрестную реакцию с пыльцой растений Консервы, сыры, томаты, шпинат, красное вино, квашеная капуста Рыба, белок, яйца, морепродукты, свиная печень, копченые изделия, бобовые, ананас, шоколад, клубника, цитрусовые IgE-зависимые реакции Высокое содержание вазоактивных аминов: гистамина, тирамина Гистаминолиберация ПРОДУКТЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ: Продукты, провоцирующие гистамино-либераторные реакции: Помидоры, белок яйца, шпинат, клубника, шоколад, моллюски, соя, рыба, курица, ананас, специи, какао, алкоголь, пшеница, свинина, печень Продукты, содержащие гистамин (г), тирамин (т) и другие биогенные амины: Орехи, помидоры (г), яйца, шпинат (г), баклажаны (г), клубника, бананы (г), шоколад, моллюски, рыба (г) (макрель, тунец (г), сельдь 32 (г,т), треска), сыр (г,т), ревень, авокадо (г,т), перец, квашеная капуста, красное вино (г), пиво (г,т), консервированная пища (г), ветчина (г), цитрусовые (г,т) Продукты, содержащие пуриновые основания и другие азотсодержащие экстрактивные вещества: Бульоны, жареные и тушеные блюда из мяса и рыбы; мозг, почки, печень, шпинат, спаржа, брюссельская капуста, зрелый горох, фасоль, чечевица, кофе, какао, черный чай Классификация пищевых добавок IgE-опосредованные аллергические Не-IgE-опосредованные реакции аллергические реакции Полноценный аллерген Гаптен Растительные масла Кармин Ацетилсалициловая кислота Лецитин Аннато Нитриты Белковые Сульфиты ароматизаторы Желатин Тартразин Гидролизованные белки Бензоаты Пищевые добавки Естественные (натуральные) Овес (рис, ячмень), хитины, натуКонсерванты (антимикробные, антиокислители, ральная лимонная кислота, натуральные салицилаты стабилизаторы) Красители Куркума, шафран, амарант, -каротин Желатин, инулин, крахмал, гуммиарабик, гуаровая камедь, камедь рожЗагустители кового дерева Корица, ваниль, мята, кардамон, муАроматизаторы скатный орех, имбирь, лавровый (усилители вкуса) лист, перец 33 Перекрестные реакции между пищевыми и пыльцевыми аллергенами Возможные перекрестные аллергические реакции Пыльца, ли- Растительные пи- Лекарственные растестья и стебли щевые продукты ния (фитопрепараты) растений Яблоки, черешня, Березовый лист (почки), ольховые шишки Лещина, ольха, персики, сливы, орехи (фундук), морковь, яблоня сельдерей, картофель, помидоры, огурец, лук, киви Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень, и др.), щавель Георгин, ро- Цитрусовые, подсол- Полынь, ромашка, камашка, одуван- нечное семя (масло, лендула, мать-и-мачеха, чик, подсолхалва), девясил, череда нечник цикорий, мед Экологический фактор (пыльца) Береза Злаки Полынь Лебеда Свекла, шпинат Амброзия Подсолнечник, Дыня, бананы, пододуванчик солнечное семя Перекрестные аллергические реакции между пищевыми продуктами и лекарственными веществами Пищевой продукт Коровье молоко Кефир (кефирные дрожжи) Куриное яйцо Персики, абрикосы, слива, клубника, малина, вишня, виноград, картофель Пищевые продукты и лекарственные вещества Козье молоко, говядина, телятина, мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота Плесневые грибки, плесневые сорта сыров (Рокфор, Дорблю, Бри), дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и мясо, лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, бифилиз, некоторые вакцины) Ацетилсалициловая кислота 34 Пищевые продукты растительного происхождения, способные к перекрестному антигенному реагированию Основной пищевой Перекрестно реагирующие продукты продукт Картофель Баклажаны, морковь, томаты, спаржа, лук, чеснок Петрушка Морковь, сельдерей, укроп, ананас Слива Миндаль, абрикос, вишня, персик, чернослив Дыня Огурцы, тыква Бобовые Фасоль, манго, соя, горох, арахис Крапивница гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся появлением кожной зудящей сыпи, первичным элементом которой является волдырь и/или папула. • Острая крапивница – периодическое появление элементов сроком до 6 недель • Хроническая крапивница • Аллергическая: IgE–обусловленная, не–IgE–обусловленная • Вызванная воздействием высокой или низкой температуры • Демографическая • Крапивница от давления • Холинергическая • Идиопатическая Отек Квинке – заболевание, характеризующееся отеком кожи и подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной) Острый отек Квинке, Рецидивирующий отек Квинке (3 и более эпизода в течение 3-6 месяцев). Многоформная экссудативная эритема – гетерогенное заболевание, острое, редко рецидивирующее, характеризующееся сочетанием многих первичных элементов (пятно, папула, волдырь, пузырьки, пузыри) • Многоформная экссудативная эритема небуллезная. • Многоформная экссудативная эритема буллезная (синдром Стивенса-Джонсона). • Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) Поражения кожи и слизистых оболочек являются частыми клиническими проявлениями инфекционных и паразитарных болезней. Эк- 35 зантемы отражают закономерности инфекционного процесса, что выражается определенными типами, сроками появления и исчезновения сыпей, их типичной локализацией, а также сочетанием с общетоксическим синдромом. Инфекционные экзантемы • Заболевания с точечной экзантемой: скарлатина, стафилококковая инфекция. • Заболевания с пятнистой экзантемой: корь, краснуха, энтеровирусная инфекция, герпетическая инфекция (герпес человека 6 типа, ЦМВ, Эштейн-Барра), токсоплазмоз, трихинеллез, лептоспироз. • Заболевания с везикулезной экзантемой: герпетическая инфекция (простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий герпес), энтеровирусная инфекция (Коксаки А5, А10, А16). • Заболевания с эритематозной экзантемой: клещевой боррелиоз, узловатая эритема, эритема Тшамера (парвовирус В19). • • • • • • • • • • • • Механизмы патогенного действия паразитов. Механическое повреждение слизистых и кожи. Воспаление слизистой оболочки и кожи (высвобождение протеолитических ферментов). Раздражение нервных окончаний в коже и слизистых со стимуляцией патологических рефлексов, выделение нейропептидов. Нарушение процессов пищеварения и всасывания с формированием нутриентного дефицита и гипоферментоза. Формирование эндогенной интоксикации. Сенсибилизация организма хозяина антигенными субстанциями паразита. Развитие аллергических и аутоаллергических реакций в органах и тканях хозяина. Потенцирование аллергических реакций на продукты питания. Усугубление местной и общей иммуносупрессии. ЛЯМБЛИОЗ Путь заражения – фекально-оральный и контактный. Высокая вероятность заражения всех членов семьи и детей в организованных коллективах. Первичная инвазия чаще происходит у детей раннего возраста и проявляется лихорадкой, диареей, рвотой, пятнисто-папулезной сыпью. 36 • При хроническом лямблиозе отмечаются бледность лица, «мраморный нос», хейлит; сухость кожи, фолликулярный гиперкератоз на разгибательных поверхностях рук, ног и на боковых поверхностях груди и живота; неравномерная окраска кожи, субиктеричная, буроиктеричная в области шеи, груди, живота; на коже шеи «волнистая пигментация». • Стабильная локализация – тонкая кишка. • Цисты выделяются у 95% зараженных. «немой» промежуток 814 дней. • Этиотропная терапия: нифуратель(макмирор) - 97%, фуразолидон - 80%, метронидазол - 70%. ТОКСОКАРОЗ • Путь заражения – пищевой, водный. • Человек – случайный хозяин для токсокары. • Кожа с серым оттенком, фолликулярный гиперкератоз, дистрофические изменения придатков кожи. • Множественные изменения (гранулемы) в печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге – висцеральный токсокароз. • Токсокароз глаз – отдельная форма. • Диагностика: ИФА с определением титра антител к антигенам T.canis 1: 800 и выше – диагностический титр; 1:200 - 1:400 – носительство или токсокароз глаз, ЦНС. • Этиотропная терапия: вермокс, минтезол (тиабендазол), альбендазол (немозол). ЧЕСОТКА • Путь заражения – прямой контакт, через бельё, игрушки, мягкую мебель (во внешней среде сохраняется жизнеспособность клеща до 15 суток). • Розовокрасные узелки размером с булавочную головку, пузырьки, расчёсы, сильный зуд. • Локализация – межпальцевые складки, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, внутренние поверхности плеч, предплечий и бёдер, область живота, ягодицы. • У грудных детей часто поражается кожа ладоней и подошв, лица и головы. • Диагностика – положительные результаты микроскопии при заболевании только в 60% случаев. • Лечение – мыло К, 15% серная мазь, аэрозоль «Спрегаль», суспензия бензил-бензоата. 37 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОТЕКА КВИНКЕ И НАСЛЕДСТВЕННОГО АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА НАО Отек Квинке Отеки Аллергические болезни Наследственность у родственников в семье Травмы, давление, Контакт с аллергеном Провоцирующие стресс факторы Быстрое проявление Динамика развития Постепенное начало и регресс и регресс Сочетание Не характерно Характерно с крапивницей Малоэффективно Эффективно Лечение АГП и ГКС Концентрации С2 Снижены Повышены и С4 ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ. 1. Общий анализ крови с определением формулы. 2. Общий анализ мочи, по показаниям – микробиологическое исследование. 3. Биохимический анализ крови, по показаниям – ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела. 4. Аллергологическое обследование (кожные диагностические пробы, общий и специфический IgE); 5. Определение маркеров вирусного гепатита, титра антител к вирусам герпетической группы, коксаки, аденовирусам, хламидиям, микоплазмам, токсокарам; 6. Мазок из зева на флору и b-гемолитический стрептококк; 7. Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие; 8. Исследование функции щитовидной железы, ФГДС. • • • • • • ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ Оказание неотложной помощи; Прекращение воздействия причинного фактора; Антимедиаторная терапия; Применение мембраностабилизирующих препаратов, глюкокортикоидов; Патогенетическая терапия; Лечение фоновой патологии. 38 Противоаллергическая терапия включает применение антагонистов Н1-рецепторов – при легких формах острых аллергических реакций и глюкокортикоидов – при среднетяжелых / тяжелых (возможна комбинация с антигистаминными препаратами для потенцирования терапевтического эффекта). БЛОКАТОРЫ Н1-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ • Н1-блокаторы I поколения: хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил), квифенадин (фенкарол), диметинден (фенистил) • Н1-блокаторы II поколения: цетиризин (зиртек, парлазин, амертил), эбастин (кестин), лоратадин (кларитин) • Н1-блокаторы III поколения: фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус) После оказания неотложной помощи больные с тяжелыми аллергическими реакциями должны быть госпитализированы в стационар. При легких аллергических реакциях вопрос о госпитализации решается индивидуально. Анафилактический шок Анафилактический шок – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена и характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС. Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии – пунктировать вену. Неотложная помощь: 1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом (15-250), повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород. 2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: А) при парентеральном введении аллергена: наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 минут, не сдавливая артерии (каждые 10 минут ослабляя его на 1-2 минуты); 39 приложить к нему лед на 15 минут; обколоть «крестообразно» места инъекции (ужаления) в 5-6 точках 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина, разведенного в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида. Б) при закапывании аллергенного медикамента в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо их промыть проточной водой; В) при пероральном приеме аллергена: если позволяет состояние, промыть больному желудок; провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1г/кг в сут. 3. Немедленно ввести внутримышечно: 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни, или 1% раствор мезатона, или 0,2% раствор норадреналина в той же дозе; 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг, предпочтительно в мышцы дна полости рта; антигистаминные препараты: 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни. Применение пипольфена и димедрола противопоказано! Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД! 4. Оксигенотерапия. 5. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и начать проведение внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 10-15 мл/кг/мин (медленно струйно). 6. В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного. 7. Если АД остается низким (САД < 70-80 мм рт. ст. и ДАД < 45-60 мм рт. ст.), вводить α – адреномиметики внутривенно через каждые 10-20 мин до улучшения состояния: 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или 0,2% р-р норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл). 8. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды: 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл- 30 мг) или гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии – 25 мг) или 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг). 40 9. При проявлении признаков сердечной недостаточности и олигурии показано введение допамина. Стартовая доза – 5 мкг/кг/мин, при отсутствии эффекта внутривенного титрования - повышение дозы до 10-20 мкг/кг/мин (200 мкг допамина разводится в 200 мл физиологического раствора) под контролем АД и ЧСС. 10. При бронхоспазме – ингаляции сальбутамола. 11. При стойкой гипотензии и при отсутствии положительной динамики в течение 20 минут от начала оказания помощи – проведение ИВЛ. Отек Квинке Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок). 2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в: 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни. 3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в. 4. При появлении клиники отека гортани (навязчивый кашель, осиплость голоса, афония, стридорозное дыхание) – ингаляции сальбутамола 1-2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора; внутримышечно – лазикс 0,3-1,0 мл в зависимости от возраста. 5. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии. Госпитализация в соматическое отделение, при отеке гортани – в ЛОР-отделение; при необходимости – в ОИТР. Крапивница Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок). 2. Назначить антигистаминные препараты: при легкой форме внутрь (кларитин, кестин, зиртек, фенистил), при среднетяжелой внутримышечно 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни. 3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в. 4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1г/кг в сут. Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализа- 41 ции больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон. Синдром Лайелла Синдром Лайелла – (токсический эпидермальный некролиз) – наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита. Проявляется бурным началом: повышение температуры тела до 39400, озноб, рвота, головная боль, боль в горле, диарея, болезненность и жжение кожи. Затем появляется сыпь в виде пятен и папул различной величины, частично сливающихся между собой и локализующихся на лице, туловище, конечностях и слизистых. Часто элементы приобретают синюшную окраску. На фоне распространяющейся эритемы образуются дряблые неправильной формы пузыри, размером от ореха до ладони и более. Кожа легко отделяется. На месте вскрывшихся пузырей образуются обширные эрозии. Участки поражения напоминают проявления ожога II-III степени. Выраженная гиперестезия кожи. Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок). 2. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг внутримышечно или внутривенно. 3. Ввести антигистаминные препараты внутримышечно или внутривенно: 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни. При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, что может привести к дополнительной аллергизации. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение; во время оказания первой помощи и транспортировки принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи. Можно использовать спрей «Пантенол». 1.2.2. ТЕМА: Атопический дерматит (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. 2. 3. 4. Современные определения и понятия в аллергологии. Патофизиология атопического дерматита. Факторы риска атопического дерматита. Пищевые аллергены. 42 5. Клинические проявления АД. 6. Принципы терапии атопического дерматита. Современные определения и понятия в аллергологии (определения Европейского общества аллергологов/иммунологов) Гиперчувствительность вызывает объективно воспроизводимые симптомы или признаки под воздействием определенных стимулов в дозах, которые обычно нормально переносятся здоровыми людьми; Атопия – индивидуальная или семейная предрасположенность к выработке IgE антител в ответ на низкие дозы аллергенов, обычно белков, с развитием типичных симптомов, таких как бронхиальная астма, риноконъюнктивит или экзема/дерматит; Аллергия – реакция гиперчувствительности, инициированная иммунными механизмами; Атопический дерматит – это системное хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся поражением кожных покровов, кожным зудом, в типичных случаях – характеризующееся ранним началом клинических проявлений, индивидуальной и/или семейной предрасположенностью к острым аллергическим -IgE- опосредованным или IgE- неопосредованным реакциям и приводящее к физической и эмоциональной дезадаптации пациента и членов его семьи. Термин «АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ» предложено заменить на термин «АТОПИЧЕСКАЯ ЭКЗЕМА/СИНДРОМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА» (АЭСД): при этом выделяются: -аллергические (IgE – опосредованные) и -неаллергические его подтипы, что требует лабораторного обследования пациента. У детей младшего возраста чаще имеет место сенсибилизация к пищевым аллергенам (яйцо, молоко, арахис и др.) Патофизиология атопического дерматита Генетический фон (атопия) 43 Нарушение барьерной функции кожных покровов (сухая кожа) Микробная колонизация кожи Психосоматические нарушения Иммунное аллергическое хроническое воспаление Неиммунные факторы Эпидемиология атопического дерматита Рост заболевания в промышленно развитых западных странах за последние 30 лет в 2–4 раза Высокая заболеваемость городского населения Высокая заболеваемость в социально обеспеченных группах населения Рост заболеваемости преимущественно в детском и подростковом возрасте Увеличение заболеваемости в развивающихся странах с ростом их экономического уровня Общие факторы риска АД Отягощенный семейный и собственный аллергологический анамнез Нарушения диеты матери во время беременности и кормления грудью Курение матери и другие отрицательные факторы во время беременности и лактации Раннее искусственное вскармливание и неправильный режим питания детей Нарушение режима дня и неправильный уход за кожей ребенка Неблагоприятные социальные и экологические условия жизни Нарушения функции ЖКТ с рождения: энзимопатии, дизбиоз кишечника и др. Этиологические факторы риска АД АД могут обуславливать аллергены как неинфекционного (пищевые, ингаляционные, лекарственные), так и инфекционного происхождения (бактерии, грибки, вирусы, простейшие). Пищевые аллергены У детей первого года жизни: Коровье молоко (а – лактоальбумин, β –лактоглобулин, казеин) - 80-90% Яйцо (овальбумин, овомукоид) – 65-70% 44 Пищевые злаки (глютен, гордеин) – 30-40% Соя (S – белок) – 20-25% Рыба (М – паральбумин) – 90-100% Овощи и фрукты красной или оранжевой окраски – 40-45% ГРАДАЦИЯ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ ПО СТЕПЕНИ АЛЛЕРГИЗИРУЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ: коровье молоко, рыба, яйцо, орехи, грибы, мед, куриное мясо, морковь, цитрусовые, клубника, земляника, виноград, гранат, малина, дыня, ананасы, шоколад, кофе, какао, горчица, томаты, свекла, пшеница, рожь. СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ: свинина, индейка, баранина, красная смородина, клюква, персики, абрикосы, картофель, горох, перец зеленый, кукуруза, капуста, греча, рис. НИЗКАЯ СТЕПЕНЬ: конина, кролик, кабачки, патиссоны, репа, тыква, зеленые яблоки, бананы, белая смородина, крыжовник, слива, арбуз, огурец зеленый, миндаль. Другие аллергены Домашние аллергены Домашняя пыль Аллергены животных Аллергены тараканов Внешние аллергены Пыльца Грибы Курение Пассивное курение Активное курение Ингаляционные аллергены Внешние поллютанты Поллютанты помещений Гигиеническая гипотеза: Паразитарные инфекции Социально-экономический статус Лекарственные аллергены: 45 антибиотики, сульфаниламиды, НСПВП и др. Триггеры атопического дерматита (провоцирующие факторы): - продукты питания, - эмоциональные факторы, - факторы окружающей среды, - раздражители кожи (пот, шерсть, растворители) Основные факторы, способствующие развитию АД Наследственная предрасположенность к атопии Иммунные механизмы формирования АД Инфекция и АД: бактериальная флора, поверхностные грибковые инфекции, паразитарные инвазии (лямблиоз, аскаридоз, описторхоз, токсакароз, хеликобактерная инфекция и др.). Роль инфекции в развитии АД Инфекционные факторы в патогенезе АД: - S.aureus обнаруживается у 90% детей с АД (и только у 5% здоровых); выделяемые им токсины способствуют обострениям поддерживают хроническое воспаление при АД - Поверхностные грибковые инфекции, преимущественно рода Candida или M. furfur: при АД высеваются в 3-5 раз чаще, чем у здоровых АД и паразитарные инвазии ● Паразитарные инвазии – паразитозы и протозойная инвазия у детей с АД: лямблиоз у 78,5%; реже - описторхоз у 5%, энтеробиоз у 3%, токсокароз у 2- 4%, сочетанные паразитарные инвазии у 7%. ●Как при всех аллергических реакциях по сценарию гиперчувствительности немедленного типа, так и при паразитарных инвазиях – иммунный ответ развивается по Th2 – типу. Образуемые Th2 – лимфоцитами ИЛ (ИЛ-3,4,5) вызывают активацию и увеличение количества эозинофилов, тучных клеток и образование реагиновых антител – IgE и IgG4. ● При гельминтозах не исключены аллергические реакции, протекающие по цитотоксическому и иммунокомплексному типам (2-ой и 3ий типы реакций), особенно при сочетании с пищевой и лекарственной аллергией. Реагиновый или анафилактический тип аллергических реакций формируется на ранних стадиях инвазии гельминта. 46 Характерно для этой стадии – формирование сенсибилизации к антигенам паразита. При малых дозах вырабатываются АТ, не обладающие комплементсвязывающей способностью – IgE и IgG4. Они фиксируются на поверхности тучных клеток. На этапе сенсибилизации создаются условия для развития ранней фазы аллергического воспаления. АД и лямблиоз Патогенетические изменения в организме человека при лямблиозной инвазии: -механическая травматизация слизистой оболочки кишечника и желчных путей с дальнейшим развитием воспаления и образованием микроабсцессов; Развиваются изменения клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения, что ведет к: -нарушению биоценоза кишечника; -формированию вторичной ферментной недостаточности; -нарушению процессов пищеварения и всасывания; -снижению выработки секреторных IgA, истощение системы иммунной защиты слизистых оболочек. Наряду с клиникой АД –выявляются характерные симптомы поражения кожных покровов: -бледность, особенно лица и носогубного треугольника («мраморная белизна»), -неравномерная окраска кожи в сочетании с субиктеричным оттенком, -буровато-иктеричная окраска кожи шеи, груди и живота, особенно на переднебоковых поверхностях, подмышечных складках, -часто на передней поверхности живота появляются параллельные буроватые линии, напоминающие стрии. Фолликулярный точечный гиперкератоз – постоянный симптом при лямблиозе: фолликулярные папулы, создающие впечатление «гусиной кожи» или «терки»; -может также быть «волнистая» пигментация кожи шеи; -поражение красной каймы губ (характерно для детей и подростков): от легкой сухости и шелушения до выраженного хейлита с трещинами (и в углах рта) кровоточащими и болезненными. 47 Часто возникают острые аллергические заболевания (отек Квинке, крапивница – у 75%, токсидермия – у 10%), чаще в сочетании с пищевой и лекарственной аллергией. У детей раннего возраста - АД на фоне лямблиоза носит диффузный и распространенный характер, непрерывно- рецидивирующее течение с упорным мокнутием и выраженным зудом, признаки вторичного синдрома мальабсорбции (жидкий частый стул, пенистый, с неприятным запахом). Эффективность базисного лечения наступает только после проведения специфической антилямблиозной терапии. У детей старшего возраста - АД на фоне лямблиоза имеет торпидное, непрерывно-рецидивирующее течение с развитием грубых дистрофических изменений кожи и ее придатков. У 60% больны кожный процесс осложняется вторичным инфицированием. У этих пациентов всегда выявляется симптоматика поражения ЖКТ, нередко развиваются тяжелые формы аллергического ринита, синусита и БА. В классификации АД выделяются формы: Аллергическая: - ассоциированная с IgE; - не ассоциированная с IgE; Неаллергическая Клинические проявления АД зависят от возраста ребенка У детей 1-ого года жизни выделяют 2 типа течения болезни: Себорейный тип. Характеризуется наличием чешуек на волосистой части головы, которые проявляются уже в первые недели жизни, либо протекает как дерматит в области кожных складок. В дальнейшем возможна трансформация в эритродермию. Нумулярный тип. Возникает в возрасте 2-6 мес.Характеризуется появлением пятнистых элементов с корочками. Характерная локализация – щеки, ягодицы и/или конечности. Также часто трансформируется в эритродермию. 48 Дошкольный возраст: у 50%, страдающих детской экземой, кожные проявления нивелируются к 2 годам. У остальных – сохраняется характерная локализация процесса –кожные складки. Школьный возраст: характерная локализация – кожные складки. Отдельная форма атопического дерматита в этом возрасте – ювенильный ладонно-подошвенный дерматоз, при котором основная локализация процесса – ладони и стопы. - Для этой формы АД характерна сезонность: обострение в холодное время года и ремиссия в летние месяцы. - АД с локализацией в области ягодиц и внутренней поверхности бедер обычно появляется в возрасте 4-6 лет и сохраняется в подростковом возрасте. Возрастные стадии развития АД у детей КлиникоСтадии АД Возраст морфологическая форма С рождения до Экссудативная Младенческая 1,5 – 2-х лет Эритематозносквамозная, эритематозОт 2 до 12 лет но-сквамозная с лихениДетская фикацией 12 лет и старЛихеноидная, Подростковая ше пруригинозная Взрослая Диагностика АД основывается преимущественно на клинических данных, так как объективных показателей, позволяющих подтвердить диагноз, практически нет. Обследование включает: - сбор анамнеза жизни и болезни, - оценку распространенности и тяжести кожного процесса, - оценку степени психологической и социальной дезадаптации больного - характер влияния заболевания на семью пациента. 49 Диагностические критерии АД впервые были разработаны в 1980 году (Hanifin, Rajka). Далее критерии пересматривались в 2003 году Американской Академией дерматологии и Согласительной конференции по АД у детей. Используются критерии: основные, второстепенные и добавочные. Основные диагностические критерии АД (должны присутствовать) Кожный зуд Экзема (острая, подострая, хроническая): - с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определенного возраста - с хроническим или рецидивирующим течением и обострениями весной/осенью Атопия (кожи или респираторного тракта) в индивидуальном и/или семейном анамнезе К дополнительным признакам АД можно отнести также: Особенности атопического лица: побледнение или эритема, хейлит, гипопигментированные пятна, инфраорбитальные складки, пигментация кожи глазниц, рецидивирующий конъюнктивит, складки на передних участках шеи Осложнения атопического дерматита: - склонность к бактериальным и вирусным инфекциям кожи, - дисбаланс клеточного иммунитета, - повышенная реактивность кожи, - увеличение уровня IgE в крови, - передняя субкапсулярная катаракта, - кератоконус Оценка степени тяжести АД Для оценки тяжести клинических симптомов АД используют шкалы: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) EASY (Eczema Area and Severiti Index) и другие. В нашей стране наиболее часто используется шкала SCORAD, которая учитывает распространенность кожного процесса, ин- 50 тенсивность клинических проявлений и субъективных симптомов. Оценка – в баллах. Схема обследования больных атопическим дерматитом Лабораторные и инструментальные методы ОАК, БАК, ОАМ, иммунологическое обследование, бактериологическое исследование на дисбактериоз), ЭФГДС, ЭКГ, Rисследование придаточных пазух носа Аллергологическое обследование Определение уровня общего и специфических IgE-антител к аллергенам, кожные тесты с атопическими аллергенами, провокационные тесты Дополнительные исследования УЗИ органов брюшной полости и малого таза; биопсия кожи Консультации смежных специалистов Аллерголог, дерматолог, психотерапевт, невролог, отоларинголог Лабораторные и инструментальные исследования Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не является диагностическим). Кожные тесты (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) выявляют IgE – опосредованные аллергические реакции, их проводят при отсутствии острых проявлений АД. Назначение элиминационной диеты и провокационный тест с пищевыми аллергенами обычно проводят для подтверждения диагноза пищевой аллергии, особенно к злаковым и коровьему молоку. Определение аллергенспецифических IgE –АТ в сыворотке крови (ИФА и др.) показано пациентам: -с ихтиозом, распространенными кожными проявлениями; -принимающих антигистаминные препараты или трициклические антидепрессанты; -с сомнительными результатами кожных тестов, при отсутствии корреляции между клиническими проявлениями АД и результатами кожных тестов; 51 -с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования. Дифференциальная диагностика АД С чесоткой; себорейным дерматитом; аллергическим контактным дерматитом; ихтиозом; псориазом; синдромом Вискотта-Олдрича; синдромом Джоба (гипер-IgE – синдром); Розовый лишай Жибера; Пеленочный дерматит; Наследственные нарушения обмена триптофана. Показания к консультации других специалистов Аллерголог: для установления диагноза, проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента. Дерматолог: для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции местной терапии, обучения пациента. Диетолог: для составления и коррекции индивидуального рациона питания. Гастроэнтеролог, ЛОР, психоневролог, медицинский психолог. Лечение АД Цели лечения: Полное излечение пациента невозможно. Необходимо: - уменьшение выраженности симптомов болезни; - обеспечение длительного контроля над заболеванием и снижение тяжести обострений. Показание к госпитализации: -обострение АД, сопровождающееся нарушением общего состояния; -распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием; 52 -рецидивирующие кожные инфекции; -неэффективность стандартной противовоспалительной терапии; -проведение аллергологического обследования. Немедикаментозное лечение АД Режимные мероприятия, в том числе и санитарно-гигиенические; Диета; Фототерапия (УФО); Биорезонансная терапия; Психотерапия. Принципы лечебного питания детей с АД Исключение из питания причинно-значимых аллергенов и продуктов, вызывающих перекрестные реакции (пищевые, пыльцевые, лекарственные и др.); Адекватная замена исключенных продуктов в соответствии с возрастными потребностями ребенка; «функциональное питание» - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, регуляции физиологических функций организма, в том числе и иммунной системы Грудное вскармливание предупреждает формирование сенсибилизации благодаря факторам: IgA, содержащийся в материнском молоке, фиксируясь на слизистой оболочке кишечника, препятствует проникновению в организм ребенка аллергенов; Лимфоидные клетки материнского молока способствуют синтезу собственных IgA; Грудное вскармливание препятствует развитию дизбиоза кишечника, который усиливает сенсибилизацию организма ребенка к пищевым аллергенам; Грудное вскармливание - обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бактерий, которые являются антагонистами гнилостных и патогенных бактерий, синтезируют витамины и различные ферменты, способствующие расщеплению пищевых ингредиентов и повышающие толерантность к ним. Т.е., грудное вскармливание – это важный метод первичной профилактики АД. 53 Искусственное вскармливание и АД: Показаны смеси-гидролизаты; их получают путем расщепления белков тепловой и/или ферментативной обработкой до свободных аминокислот и пептидов, что снижает или устраняет аллергизирующие свойства смеси. После гидролиза смесь аминокислот и пептидов очищается от нерасщепленных молекул ультрафильтрацией и обработкой на сорбентах. Все смеси обогащены комплексом микроэлементов, витаминами, т. е., максимально адаптированы к грудному молоку. Их различают по: субстрату и степени гидролиза, по углеводному и жировому составу. Смеси-гидролизаты: С высокой и частичной степенью гидролиза; Лечебные: субстрат казеин- «Нутрамиген», «Прегестимил»; субстрат-белки сыворотки: «Альфаре», «Туттели», «Фрисопеп» и др; Профилактические: «Хипп ГА», «Хумана ГА» По содержанию лактозы: С высоким содержанием лактозы; С низким содержанием лактозы; Не содержащие лактозу. Гидролизат нужно вводить постепенно; Прикормы вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой. Выделяют 3 основные группы: Пробиотики – живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры. Это кисломолочные продукты, содержащие лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки. Пребиотики – неперевариваемые компоненты пищи, способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишечника. Продукты: цикорий, лук, артишок, бананы, аспарагус, содержат – инулин, фруктоолигосахариды. 54 Синбиотики – смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры. Лекарственная терапия АД Местная терапия; Системная терапия (антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток); Антибактериальная терапия; Системная иммуномодулирующая терапия; Аллергоспецифическая иммунотерапия; Наружная терапия при АД направлена на: Купирование острых и подострых кожных проявлений аллергии; Устранение зуда; Восстановление поврежденного эпителия; Защиту кожи от воздействия внешнесредовых факторов; Лечение вторичной инфекции, вызванной бактериальной флорой и грибами. Местная терапия атопического дерматита Кортикостероиды (крем, мазь, лосьон) Антигистаминные (мазь, гель) Иммуносупрессоры (крем, мазь) Нестероидные противовоспалительные Антибактериальные и противогрибковые Фитопрепараты Препараты дегтя Кортикостероиды для наружного применения Слабые гидрокортизоновая мазь, преднизолоновая мазь; Умеренные латикорд (гидрокортизона бутират), лоринден и локакортен (флуметазона пивалат); Сильные адвантан (метилпреднизолона ацепонат) элоком (мометазона фуроат) целестодерм (бетаметазона валерат) фторокорт (триамцинолона ацетонид) 55 бетновейт (бетаметазона валерат) Очень сильные дермовейт (клобетазона прпионат) Местные кортикостероиды при атопическом дерматите Рекомендуют - короткие, интермиттирующие курсы. Подросткам и взрослым – сильные кортикостероиды на 2-3 дня, затем – препараты средней активности; Детям – слабые стероиды (гидрокортизоновая мазь, преднизолоновая мазь) или умеренные – латикорт, лоринден, локакортен. При вторичной инфекции – тридерм, пимафукорт, дипросалик, целестодерм с гарамицином. Отрицательные моменты применения местных кортикостероидов Побочные эффекты Высокая резистентность Недостаточный ответ Трудности в подборе дозы Необходимоcть подробного объяснения врача Неодобрение со стороны пациентов «Подлечивание» Местные иммуносупрессоры (НСПВП) при АД Пимекролимус – крем 1% ЭЛИДЕЛ Такролимус – мазь Протопик 0,1-0,3% Производные макролидов Механизм: ингибиция Т-клеточного иммунитета, дегрануляции тучных клеток Терапия АД Преобладают смягчающие средства для сухой кожи Перемежающаяся терапия местными кортикостероидами или нестероидными препаратами для снятия симптомов и проявлений АД (поддерживающая терапия) Другие средства: антигистаминные препараты фототерапия системные кортикостероиды 56 ингибиторы фосфодиэстеразы ингибиторы лейкотриенов системные иммуносупрессоры Последовательность применения лекарственных форм при АД: Острое воспаление с мокнутием: примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, лосьоны; Острое воспаление без мокнутия: водные болтушки, кремы, липосомальные кремы, пасты, аэрозоли Подострое воспаление: кремы, липосомальные кремы, пасты Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенификация в очагах: мази, согревающие компрессы и мази с кератолитическими средствами Ремиссия: кремы с добавлением увлажняющих средств, липосомальные кремы, лосьоны Терапия при тяжелом течении АД: Антигистаминные «старого» поколения: супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол, задитен, перитол. Антигистаминные препараты «нового» поколения: лоратадин (кларитин), цетиризин (парлазин, зиртек), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус), кестин (эбастин). Антибактериальные и противогрибковые препараты, Адсорбенты (белосорб, полифепан) Препараты, улучшающие и восстанавливающие функцию ЖКТ в целом и кишечника в частности (ферменты, пробиотики, антациды) Витаминотерапия (вит В5 и В6, А) Симптоматическая терапия (сосудистые, антифиброзные, цитопротективные и др.) Иммуномодулирующая терапия (ликопид, иммунал, вобензим, мулсал) Аллергоспецифическая иммунотерапия Лечение глистной инвазии, паразитоза. «АЛЛЕРГОШКОЛА»; Обучение пациента: Правилам ухода за кожей o Правильному использованию увлажняющих средств, других местных препаратов 57 o Ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней среды o Коротко стричь ногти o В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках o Использовать мыло и моющие средства с увлажняющим эффектом o Стирать новую одежду перед ношением o Носить просторную одежду из чистого хлопка o Для стирки использовать жидкие средства, не применять кондиционеры для белья o В солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи o После плавания в бассейне принять душ и нанести крем или мазь с жировой основой o Полностью выполнять назначения врача Чего не следует делать… o Использовать спиртосодержащие средства гигиены o Носить грубую и тяжелую одежду o Загорать o Участвовать в спортивных состязаниях (потоотделение, раздражение, инфицирование) o Слишком часто принимать водные процедуры o Во время мытья сильно тереть кожу и использовать для мытья более жесткие, чем из махровой ткани - мочалки АД – заболевание, значительно влияющее на качество жизни пациента; Только комплексный подход к его терапии и контролю дает положительный эффект 1.2.3. ТЕМА: Аллергические риниты. Поллиноз. (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. 2. 3. 4. Триггеры аллергического ринита. Механизмы развития аллергического ринита. Принципы диагностики и терапии. Поллиноз. 58 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: АР представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире аллергическим ринитом страдают 20-25% населения, при этом его распространенность постоянно возрастает. АР не расценивается как тяжелое заболевание, тем не менее, он оказывает существенное влияние на социальную активность больных, учебу в школе и профессиональную деятельность, является причиной значительных финансовых затрат. Астма и ринит достаточно часто сочетаются друг с другом. Это послужило основанием для принятия международной концепции «Единая дыхательная система, единое заболевание». Новые данные о механизмах развития аллергического воспаления дыхательных путей позволили улучшить стратегию лечения. Аллергический ринит расценивается как серьезное хроническое заболевание дыхательных путей в связи с: распространенностью влиянием на качество жизни пациентов влиянием на учебу в школе и профессиональную деятельность экономическими затратами влиянием на развитие астмы наличием взаимосвязи с синуситом и другими сопутствующими заболеваниями, в частности - с конъюнктивитом. Аллергический ринит следует считать фактором риска развития БА наряду с другими известными факторами риска. Формы и варианты аллергического ринита: Интермиттирующий (сезонный) Персистирующий (круглогодичный) По тяжести выделяют «легкий» или «среднетяжелый/тяжелый» ринит с учетом выраженности симптомов и влияния их на качество жизни пациента. ТРИГГЕРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Воздушные аллергены чаще всего являются триггерами ринита: Увеличение перечня «домашних» аллергенов частично определяет рост распространенности ринита, астмы, острых аллергических реакций. 59 Основными «домашними» аллергенами являются клещи, домашняя пыль, слюна и перхоть животных, насекомые, аллергены растительного происхождения. Основными «внешними» аллергенами являются пыльца растений и плесневые грибки, а также возрастающая по частоте латексная аллергия. Вещества, загрязняющие окружающую среду Значение имеет загрязнение воздуха в помещениях, где жители индустриально-развитых стран проводят более 80% времени. Причинами загрязнения воздуха являются «домашние» аллергены и газы, прежде всего табачный дым. Во многих странах главной причиной загрязнения окружающей среды в городах являются автомобили, а основными поллютантами – озон, оксиды азота и двуокись серы. Они могут усиливать симптомы со стороны носа как у больных аллергическим ринитом, так и у пациентов, не страдающих аллергией. Выхлопные газы дизельного транспорта способствуют образованию IgE и развитию аллергического воспаления. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства часто вызывают ринит и астму. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (АР) Аллергия чаще всего возникает в результате IgEопосредованного ответа, вызывающего воспаление слизистой оболочки носа. АР характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки носа различными клетками. IgE–зависимая активация тучных клеток приводит к высвобождению медиаторов (гистамин, триптаза, серотонин) из гранул или из оболочек клеток (лейкотриены В4 и С4 и др. В патогенезе принимает участие фактор активации тромбоцитов и др. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов. Это приводит к отеку слизистой оболочки носа и к блокаде его полости. Повышенная секреция сопровождается слизистыми выделениями из носа и стимуляцией афферентных нервных волокон, что вызывает зуд и чихание. 60 В слизистой оболочке полости носа под действием цитокинов развивается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация с локальным скоплением клеток (СД4+, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов). Эозинофилы, выделяя ряд белков, оказывают токсическое воздействие на эпителий дыхательных путей, провоцируют разрушение тучных клеток, секретируя лейкотриен С4, усиливают ринорею и отек слизистой оболочки носа. Классификация АР Персистирующий (круглогодичный) аллергический ринит. Развивается в результате воздействия бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов (клещей домашней пыли, шерсти, слюны, выделений домашних животных- кошек, собак и др.). Воспалительная инфильтрация представлена скоплениями тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит или поллиноз Развивается во время цветения растений. В результате воздействия пыльцевых аллергенов - в слизистой оболочке носа увеличивается число «активированных» эозинофилов, продуцирующих медиаторы воспаления, наблюдается миграция тучных клеток в эпителий слизистой оболочки. Воспалительные проявления сохраняются на протяжении всего периода цветения растений, что приводит к развитию гиперреактивности слизистой оболочки носа, а в последующем к обострению ринита даже при воздействии неспецифических триггеров (табачный дым, резкие запахи, изменения температуры окружающей среды, физическая нагрузка и др.). Термин «минимальное персистирующее воспаление» является новой концепцией, имеющей важное значение. У больных персистирующим аллергическим ринитом степень контакта с аллергенами меняется в течение года. Однако, даже при отсутствии симптомов, у них сохраняются признаки воспаления в слизистой оболочке носа. 61 АКЦЕНТЫ В ПЕДИАТРИИ ПО ПРОБЛЕМЕ АР Аллергический ринит является одним из проявлений аллергии у детей. Интермиттирующий аллергический ринит редко встречается у детей в возрасте до 2-х лет; он чаще встречается у детей школьного возраста. Методы диагностики и принципы лечения детей с АР практически такие же, как и у взрослых. Подбирать дозы и применять лекарственные препараты у детей следует в соответствии со специальными рекомендациями, так как только единичные препараты изучались у детей в возрасте до 2-х лет. У детей симптомы аллергического ринита могут отразиться на когнитивной функции и учебе в школе, которые могут еще больше ухудшиться под влиянием пероральных блокаторов Н1рецепторов, обладающих седативным действием. У маленьких детей (до 3 лет) следует избегать перорального и внутримышечного применения глюкокортикостероидов для лечения ринита. Интраназальные глюкокортикостероиды являются эффективными средствами лечения аллергического ринита. Однако вызывает беспокойство возможное влияние некоторых из этих препаратов на рост у детей. Установлено, что мометазон и флютиказон в рекомендуемых дозах интраназально не влияют на рост и развитие детей с АР. Клинические проявления АР Симптомы аллергического ринита включают: • ринорею • обструкцию носа • зуд в носу • чихание Эти симптомы обратимы и проходят либо сами по себе, либо в результате лечения. Степени тяжести АР: Легкая: 1. нормальный сон 2. нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых 62 3. нормальная профессиональная деятельность или учеба в школе, отсутствие мучительных симптомов Среднетяжелая/тяжелая 1. наличие, по крайней мере, одного из следующих признаков: 2. нарушение сна 3. нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха 4. нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе 5. мучительные симптомы КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РИНИТА Анамнез. Выделения из Два или более симптомов носа. Назальная обпроявляются более 1ч на струкция. протяжении большинства Чихание/зуд дней болезни «чихальщики» и «смор«сопельщики» кальщики» незначительно или отсутчихание особенно приступами ствует водянистые выделения, густые выделения, преимуринорея передние и задние щественно задние зуд имеется отсутствует назальная непостоянная часто сильно выраженная обструкция ухудшение состояния днем равномерный; возможно дневной ритм и улучшение ночью ухудшение ночью конъюнктивит наблюдается часто Аллергическое воспаление не ограничивается только носовыми путями. Ринит часто сочетается с различными сопутствующими заболеваниями. Астма и АР 1. Слизистые оболочки носа и бронхов имеют много сходных черт. 2. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что астма и ринит часто сочетаются друг с другом: 63 Большинство больных аллергической и неаллергической астмой страдают ринитом. Многие больные ринитом страдают астмой. Аллергический ринит часто сочетается с астмой и является фактором риска ее развития. У многих больных аллергическим ринитом наблюдается повышение неспецифической реактивности бронхов 3. Если обсуждается диагноз ринита или астмы, необходимо проводить обследование как нижних, так и верхних отделов дыхательных путей. Другие сопутствующие заболевания 1. Включают в себя синусит и конъюнктивит. 2. Связь между аллергическим ринитом, полипозом носа и средним отитом менее изучена. ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Типичные аллергические симптомы в анамнезе. Симптомы, характерные для «чихальщиков и сморкальщиков», хотя и не обязательно аллергической природы. Диагностические тесты: Диагностика аллергии значительно улучшилась благодаря стандартизации аллергенов, что позволило получить диагностические вакцины адекватного качества для большинства ингаляционных аллергенов. Для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций немедленного типа широко используют кожные пробы, результаты которых имеют важное диагностическое значение в аллергологии. При правильном выполнении они обычно позволяют подтвердить наличие гиперчувствительности на определенные аллергены. Пробы должны проводиться специалистами, учитывая сложность методики и интерпретации результатов. Определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови по диагностической значимости сопоставимо с кожными пробами. Назальные провокационные пробы с аллергенами чаще используются при диагностике профессионального ринита. Рентгенологическое обследование обычно не является обязательным. 64 Дифференциально-диагностическая характеристика АР у детей Характеристика Начало Аллергические ИнтермиттиПерсистирующий рующий Старше 5 лет Возраст 4-5 лет Инфекционные С 1-ого мес. жизни сезон цветения расв период эпидемий нет тений ОРИ Время максимальных проявднем ночью, в период в течение суток лений уборки квартиры пыльцевые бытовые, эпибактерии, вирусы Этиология аллергены дермальные, грибковые IgE-опосред. реакIgE-опосред. реакция инфекционное Патогенез ция воспаление НО по атопии да да не характерна Сезонность Клинические проявления Сочетание с конъюнктивитом Сочетание с другими проявлениями атопии Температурная реакция ринорея, чихание, зуд носа заложенность носа, чихание, ринорея характерно редко характерно характерно ринорея и заложенность в сочетании с др. симптомами ОРИ при аденовирусной инфекции не характерно «сезонная на высоте клиники не характерно лихорадка» ОРИ положительные с положительные с быКожные аллергологические пыльцевыми аллер- товыми, эпидермальотрицательные пробы генами ными, грибковыми аллергенами Цитограмма мазка слизи из эозинофилы эозинофилы нейтрофилы, носа эозинофилы Анализ крови эозинофилия эозинофилия лимфоцитоз, нейтрофилез Функциональные исследования: 1.Инспираторная назальная двухстороннее сни- двухстороннее сни- может быть ассиметпикфлуометрия; жение жение рия 2.Активная передняя рино- двухстороннее поманометрия вышение сопротивления иммунограмма повышен уровень общих IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам 65 двухстороннее по- может быть ассиметвышение сопротиврия ления повышен уровень нормальные уровни общих IgE и специIgE фических IgE к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам ЛЕЧЕНИЕ АР Рекомендуется ступенчатый подход к лечению ринита с учетом его формы и тяжести. Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры: устранение контакта с аллергеном (если возможно) фармакотерапию Иммунотерапию обучение пациентов хирургическое лечение может быть показано только в качестве дополнительной меры отдельным категориям тщательно отобранных больных У больных персистирующим аллергическим ринитом следует исключать астму на основании изучения анамнеза, исследований состояния органов грудной клетки и, если возможно, оценки степени обструкции дыхательных путей до и после применения бронходилататора. У больных астмой необходимо исключать наличие ринита на основании анамнеза и физикального обследования. В идеале, с точки зрения эффективности и безопасности, необходима комбинированная стратегия лечения сопутствующих заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей. в большинстве исследований эффективность устранения контакта с аллергенами изучалась у больных астмой и реже – у больных ринитом. Эта мера сама по себе может быть недостаточной для контроля симптомов ринита или астмы устранение контакта с аллергенами, включая клещей домашней пыли, должно быть компонентом общей стратегии лечения ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ Лекарственные препараты не дают стойкого эффекта, сохраняющегося после их отмены. В связи с этим при персистирующей форме заболевания необходима поддерживающая терапия. Препараты, предназначенные для лечения ринита, обычно назначают интраназально или внутрь. 66 При оценке сравнительной эффективности различных препаратов, наиболее выраженный эффект наблюдается при применении интраназальных кортикостероидов. Однако, помимо эффективности, выбор препарата зависит от целого ряда факторов. Для лечения ринита часто используют альтернативные методы (гомеопатия, травы, акупунктура). В настоящее время научные и клинические данные, подтверждающие эффективность этих методов лечения, отсутствуют. Внутримышечное введение глюкокортикостероидов не рекомендуется, учитывая риск системных побочных эффектов. Сравнительная эффективность препаратов чиха- рино- обструк- зуд в глазные симпние рея ция носа носу томы Н1-блокаторы внутрь ++ ++ + +++ ++ интраназально ++ ++ + ++ 0 глазные капли 0 0 0 0 +++ Кортикостероиды интраназально +++ +++ +++ ++ ++ Кромоны интраназально + + + + глазные капли 0 0 0 0 ++ Деконгестанты интраназально 0 0 ++++ 0 0 внутрь 0 0 + 0 0 антихолинергические 0 ++ 0 0 0 средства антагонисты 0 + ++ 0 ++ лейкотриенов 67 Лекарственные формы глюкокортикоидов для лечения АР у детей Препарат Лекарственная форма Режим дози- Возраст ровки Триамцинолон Назокорт (дозированный аэрозоль дли интра- 2 дозы 1 раз в > 12 лет назального применения 100 доз по 55 мкг в сутки или 1 докаждой) за 2 раза в сутки Беклометазон Беконазе (дозированный водный аэрозоль ин- 2 дозы 2 раза в > 6 лет траназального применения на 200 доз по 50 сутки мкг) Альдецин (дозир. аэрозоль с носовым аппликатором на 200 доз по 50 мкг в каждой) Ринокорт (дозированный аэрозоль для интра- 4 дозы 1 раз в > 6 лет Будесонид назального применения на 200 доз по 40 мкг в сутки или 1-2 каждой) дозы 2 раза в сутки Фликсоназе (дозированный водный спрей для 1 доза 1 раз в 4-12 лет Флутиказан интраназального применения на 120 доз по 50 сутки мг в каждой) 2 дозы 1 раз в > 12 лет сутки Назонекс (дозированный аэрозоль для интра- 2 дозы 1 раз в > 12 лет Мометазон наз. примен. на 120 доз по 50 мкг) сутки Ступенчатая схема лечения интермиттирующего (сезонного) АР Ступень терапии Объем терапии 1 ступень При обострении – пероральные антигистаминные средства Легкое течение или периодичебыстрого действия или неседативные а/г, ски проявляющееся симптомаили местные антигистаминные средства ми или кромогликат натрия в нос и (или) глаза (в качестве поддерживающей терапии) 2 ступень Кромогликат натрия в нос, при отсутствии эффекта от кроСреднетяж. течение преимущемогликата натрия (2-4 нед.) – ственно с симптомами со стостероиды интраназально+ роны носа пероральные антигистаминные средства, не обладающие седативной активностью 68 2 ступень Пероральные антигистаминные средства не обладающие Среднетяжелое течение с выраседативной активностью, женными симптомами со сто- Кромоны (2-4 нед.) При отсутствии эффекта – кортикостероны глаз роиды интраназально + кромогликат натрия в глаза (по показаниям) или «Эмодин» Ступенчатая схема лечения круглогодичного аллергического ринита Ступень терапии Объем терапии 1 ступень 2 ступень Кромогликат натрия в течение 2-4 недель + неседативные антигистаминные препараты; при отсутствии эффекта – ГКС интраназально ГКС интраназально, + неседативные антигистаминные (по показаниям) АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Антигистаминные I (старого) поколения: супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол, задитен, перитол. Антигистаминные препараты 2-ого и 3-его (нового) поколения: лоратадин (кларитин), цетирезин (парлазин, зиртек), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус), эбастин (кестин) Препараты «нового» поколения Эффективны при: Сезонном и круглогодичном аллергическом рините, поллинозе; Аллергическом конъюнктивите; Крапивнице (острой и рецидивирующей); Атопическом дерматите и других аллергических дерматозах с зудом; Острых аллергических реакциях, связанных с укусами насекомых; Аллергическом отеке Квинке. Симптомы аллергии уменьшаются уже через 30 минут после его приема; Их можно принимать с любой пищей; Не вызывают сонливости, не влияют на способность управления автомобилем и на работоспособность; 69 Побочные реакции очень редкие (сухость во рту, тошнота и др.) Обладают легким противовоспалительным эффектом Эффективно контролируют симптомы сезонного АР при 3-х и 6ти недельном наблюдении; Через неделю их приема достоверно снижается кожная чувствительность к гистамину; Курс 6-недельного приема препаратов уменьшает потребность в β-агонистах короткого действия у пациентов с сочетанием сезонного АР и БА; При 4-недельном курсе лечения отмечается хороший эффект контроля симптомов АР: практически полностью исчезают заложенность носа, ринорея, чихание и зуд в полости носа. ИММУНОТЕРАПИЯ Специфическая иммунотерапия эффективна, если она проводится по показаниям. Следует использовать стандартизованные терапевтические вакцины. Вакцины следует использовать в оптимальных дозах, выраженных в биологических единицах или микрограммах основных аллергенов. Оптимальные дозы основных аллергенов составляют от 5 до 20 мкг. Подкожная иммунотерапия изменяет естественное течение аллергических заболеваний. Подкожная иммунотерапия должна проводится специалистом; пациента следует наблюдать в течение 20 мин. после инъекции. Показания к подкожной специфической иммунотерапии Недостаточная эффективность обычной фармакотерапии. Недостаточная эффективность пероральных блокаторов Н1гистаминовых рецепторов и интраназальных средств. Отказ больного от фармакотерапии. Нежелательные эффекты фармакотерапии. Отказ больного от длительной фармакотерапии. Специфическая иммунотерапия эффективна у детей. Однако её не рекомендуется назначать детям в возрасте до 5 лет. 1.2.4. 70 ТЕМА: Бронхиальная астма у детей и подростков (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. 2. 3. 4. Факторы риска и предрасположения к астме. Механизмы развития бронхиальной астмы. Клинические проявления и диагностика бронхиальной астмы. Лечение бронхиальной астмы. Бронхиальная астма – это хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, чаще ночью и (или) ранним утром. Эпидемиология астмы Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не всегда установленными ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: БА – независимо от степени тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы. В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение. Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к ремоделированию стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов. 71 Каждый ребенок с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще двух раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной БА, требующий подтверждения или исключения диагноза. УЩЕРБ, СВЯЗАННЫЙ С АСТМОЙ БА является наиболее распространенным во всем мире хроническим заболеванием, представляющим значительную социальную проблему как для детей, так и для взрослых. БА возникает во всех странах, независимо от уровня развития, но ее распространенность различается между популяциями даже внутри одной страны. За последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно возросла, особенно среди детей. Разработка стратегии улучшения контроля БА может привести к социально-экономическим выгодам в плане улучшения посещаемости школы, меньшего отсутствия на работе и, как следствие этого, меньшим проблемам для семьи. Недостаточно контролируемая БА является дорогой в плане лечения. Инвестиции в профилактические препараты дают экономию средств на экстренное лечение обострений. Доказано, что клинические проявления астмы – симптомы болезни, расстройства сна, ограничения ежедневной активности, нарушение функции дыхания, а также применение симптоматических препаратов – могут контролироваться подобранным лечением. Обновлённые эпидемиологические данные, приведенные в докладе «Глобальное бремя астмы» суммированы. И хотя в перспективе как для пациента так и для общества стоимость контроля над астмой кажется высокой, но стоимость «нелеченной» астмы – выше. Концепция «трудноподдающейся» лечению астмы представлена и развивается с различных точек зрения. Пациенты с «трудноподдающейся» лечению астмой часто нечувствительны к применению глюкокортикостероидных препаратов и могут иногда не достигать такого уровня контроля астмы, как другие астматики. Тестирование функций лёгких с помощью спирометрии и пикфлоуметрии продолжают рекомендоваться как помощь при диагностике и мониторинге. Оценка изменений воздушных потоков выявляют 72 нарушения, что является ключом как к диагностике астмы, так и к оценке контроля над астмой. Есть предложение классификацию астмы по тяжести: интермитирующая, лёгкая персистирующая, средняя персистирующая и тяжёлая персистирующая рекомендовать сейчас только для научноисследовательских целей (?). Вместо этого документ сейчас рекомендует классификацию астмы по уровню контроля: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая. Это отображает понимание того, что тяжесть астмы включает в себе не только тяжесть заболевания, но и ответ на лечение и то, что тяжесть астмы – не неизменная особенность каждого пациента, а может меняться с месяцами и годами !!! Акцент делается на концепцию, что учащение ежедневного использования симптоматических препаратов, является признаком ухудшения контроля над астмой и указывают на необходимость превентивного лечение. Роль в терапии отдельных препаратов изменилась по сравнению с предыдущими версиями документа: ▪ Недавние исследования указывают на возможность увеличения риска смерти при использовании длительно действующих βагонистов в качестве монотерапии астмы; они должны использоваться только в сочетании с подобранной дозой ингаляционных глюкокортикостероидов! ▪ Лейкотриены сейчас имеют определенную роль как контролирующая терапия при астме, особенно у взрослых. Длительно действующие оральные β-агонисты не используются в лечении на любой ступени терапии, если это не комбинация с ИГКС. ▪ Монотерапия кромонами не рассматривается как альтернатива монотерапии низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов у взрослых. ▪ Несмотря на приведенную информацию, в настоящее время мы пока используем в своей работе клинические протоколы, утвержденные в нашей стране. Но в лекции будут обсуждаться и современные подходы к диагностике и лечению астмы в рамках доклада «Глобальное бремя астмы». ФАКТОРЫ РИСКА АСТМЫ Факторы риска для БА могут быть классифицированы как: 73 - внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, и - внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни. ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЯ К АСТМЕ Генетическая предрасположенность (генетика астмы): оксид азота, белок катепсин G, эозинофильная пероксидаза, катионный белок и др.; Центральное звено – иммунологическая предрасположенность с эффектами повышенного количества и активности Т-хелперов 2-ого типа и др. Атопия Гиперреактивность дыхательных путей ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей: Домашние аллергены Воздушные поллютанты Домашняя пыль Внешние поллютанты Аллергены животных Поллютанты помещений Аллергены тараканов Респираторные инфекции Грибы Гигиеническая гипотеза Внешние аллергены Паразитарные инфекции Пыльца Социально-экономический статус Грибы Профессиональные (сенсибили- Число членов семьи Диета и лекарства заторы) Ожирение Курение Пассивное курение Активное курение Факторы, провоцирующие обострения астмы 74 Домашние и внешние аллергены (см. выше) Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Изменение погодных условий Двуокись серы Пища, пищевые добавки, лекарства Чрезмерные эмоциональные нагрузки Курение (активное и пассивное) Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, протекающее с рецидивирующими обострениями. Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям, известным как ремоделирование дыхательных путей. В настоящее время принято считать, что в основе рецидивирующих обострений БА лежат воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ 75 IgЕ-опосредованная НеIgЕ-опосредованная КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ СТУПЕНЬ 1: интермиттирующая БА Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 <20% СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 =20-30% СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30% СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ < 60 от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30% 76 Тяжесть астмы идентифицируется с учетом анамнестических данных, показателей клинического и функционального обследования до начала или на фоне базисной терапии. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести приступов, ухудшении параметров ФВД, исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления. Если в течение года имеет место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести БА должна быть пересмотрена в сторону уменьшения Оценка контроля над астмой Уровни контроля над астмой Частично конКонтролируемая тролируемая БА Характеристики БА (наличие любо(все перечисл.) го проявления в течение недели) Нет (2 и менее Более 2-х эпизоДневные эпизодов в недедов в неделю симптомы лю) Любой выраженОграничение активноНет ности сти Ночные симптоНет Есть мы/пробуждения Нет (2 и менее Более 2-х эпизоПотребность в препаэпизодов в недедов в неделю ратах "скорой помощи" лю) Менее 80 % от должного или от Показатели функции наилучшего полёгких (ПСВ – пиковая казателя для скорость выдоха) Норма данного пациенОФВ – объём форсирота, если такой ванного выдоха) ‡ показатель известен 1 или более в год Нет Обострения * 77 Неконтролируем БА Наличие 3х или более признаков контролируемой БА в течение неде ли 1 раз в неделю † * Любое обострение нуждается в незамедлительном пересмотре лечения и обеспечении адекватным лечением. † По определению, обострение в течение недели – это неконтролируемая неделя. ‡ Исследование функций лёгких у детей до 5 лет являются недостоверными, непригодными. Сокращение Увеличение Шаги в лечении Шаг Шаг Шаг Шаг 1 Шаг 5 2 3 4 Обучение пациентов Контроль окружающей среды в2-агониста быстрого действия по потребности ВыбеДобавить 1 или Добавить 1 Выберите 1 рите 1 более или оба Средние или Низкие дозы высокие дозы Минимальная Низкие ИГКС + в2ИГКС+ в2возможная дозы агонист длиагонист длидоза пероИГКС * тельного тельного дей- рального ГКС действия ствия АнтилейСредние или АнтилейкотрикотриеКонтровысокие дозы еновый препаАнти-IgE новый лируемые ИГКС рат препаварианты рат Низкие дозы ИГКС + ан- Теофиллин затилейкотримедленного еновый предействия парат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного действия 78 К альтернативным препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляционные антихолинэргические препараты, пероральные в2агонисты короткого действия, некоторое в2-агонисты длительного действия и теофиллины короткого действия. Регулярное использование в2-агонистов короткого и длительного действия не рекомендуется, если оно не сопровождается регулярным применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). ДИАГНОСТИКА До настоящего времени сохраняется гиподиагностика БА Диагностика БА часто может проводиться на основании анализа клинических симптомов. Оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений функции внешнего дыхания значительно повышают достоверность диагноза. Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет), включает: определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и выполнение бронхомоторных тестов. Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения, функциональных показателей дыхания и по объему лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения. Оценка аллергического статуса помогает в диагностике БА и может учитываться для определения триггеров обострения БА и для составления рекомендаций по соответствующему контролю за факторами окружающей среды. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ БА У ДЕТЕЙ Ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля БА). Уменьшение частоты и выраженности обострений. Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов. Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания. Восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок. Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии. 79 Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии Предупреждение инвалидизации. Научные достижения в изучении патогенеза бронхиальной астмы диктуют необходимость пересмотра подходов к ее лечению. В настоящее время после снятия приступа удушья основное значение имеет длительная противовоспалительная терапия. Такой подход позволяет контролировать БА и предупреждать развитие ремоделирования бронхиального дерева. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ БА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: 1.Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия) 2. Превентивная (контролирующая) терапия 3. Фармакотерапия острого периода болезни 4. Аллерговакцинация 5. Реабилитация 6. Обучение пациентов и их родителей ФАРМАКОТЕРАПИЯ БА: КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: 1. противовоспалительные средства · Препараты кромоглициловой кислоты и недокромила натрия · Ингаляционные кортикостероиды · Антилейкотриеновые препараты 2. длительнодействующие бронхолитики · Сальметерол и Формотерол 3. комбинированные препараты · ИГКС+длительнодействующие бета-2-агонисты ПРЕПАРАТЫ, ОБЛЕГЧАЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ: быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин); метилксантины (теофиллин) холинолитики (ипратропиума бромид) комбинированные препараты (фенотерол + ипратропиума бромид) Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы позволили пересмотреть подходы к ее лечению. С декабря месяца 2006 года в Беларуси используется новый, утвержденный МЗ РБ (от 25 октября 2006 г. Приказ №807) 80 «Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы»; Клинический протокол общий для детей и взрослых; подготовлен ведущими специалистами нашего государства РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день Степень тяжести Ступень 1 Интермиттирующая БА Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Нет необходимости Другие варианты лечения Ступень 2 Легкая персистирующая БА Ингаляционный ГКС (низкие дозы) Теофиллин замедленного высвобождения или Кромогликат натрия Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести Ингаляционный ГКС (средние дозы) Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный 2 агонист (фиксированная комбинация: флутикзон/сальметерол); Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА Высокие дозы ИГКС + один или более следующих лекарственных средств при необходимости: Ингаляционный пролонгированный 2агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол); Теофиллин с медленным высвобождением; Системный глюкокортикостероид 81 На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий 2агонист по потребности, но не чаще 34 раз в день. Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный 2агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 5 ЛЕТ И ВЗРОСЛЫХ Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день Степень тяжести Ступень 1 Интермиттирующая БА Ступень 2 Легкая персистирующая БА Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Другие варианты лечения Нет необходимости Нет необходимости Ингаляционный ГКС (низкие дозы) Теофиллин замедленного высвобождения или Кромогликат натрия Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + пероральный пролонгированный 2агонист Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов Низкие/средние дозы ингаляционных кортикостероидов +ингаляционный Ступень 3 Персистирующая БА пролонгированный 2 средней степени тяагонист жести (возможна фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол); Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный 2агонист (например, фиксированная комбиСтупень 4 нация: флутиказон/ сальмеТяжелая терол) + один или более слеперсистирующая БА дующих лекарственных средств при необходимости: Теофиллин с медленным высвобождением, Пероральный пролонгированный 2агонист, Системный глюкокортикостероид 82 На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий 2 агонист по потребности, но не чаще 34 раз в день. Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий системный 2агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением В настоящее время лечение ИГКС рекомендуют: Начинать на ранних этапах лечения болезни (уже при легкой персистирующей БА) Продолжать длительно Стартовые дозы должны быть достаточно высокими (соответственно тяжести течения болезни) Достигнутый результат (контроль) можно поддерживать низкими дозами ИГКС АЛЛЕРГОВАКЦИНАЦИЯ ПРИЧИННО – ЗНАЧИМЫМ АЛЛЕРГЕНОМ Рекомендуется при сенсибилизации к аллергенам: · микроклещей домашней пыли, пыльцевым, · грибковым (Alternaria,Cladosporium), · эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам, аллергенам перепончатокрылых жалящих – детям в возрасте старше 5 лет подкожным и сублингвальным методом в период стойкой ремиссии болезни (спонтанной или медикаментозной) преимущественно при легком и среднетяжелом течении заболевания. Противопоказания для иммунотерапии аллергенами: обострение основного заболевания; значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.); острое интеркуррентное заболевание; хроническое заболевание в стадии обострения; сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями; ревматологические заболевания; хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения); активный туберкулезный процесс любой локализации; 83 злокачественное заболевание; иммунодефицитные состояния. · · · · · · · · · ОСОБЫЕ СЛУЧАИ ТЕЧЕНИЯ БА Астма и беременность Астма и хирургическое лечение Астма и физическая активность Астма и риниты, синуситы и полипы носа Профессиональная астма Астма и респираторные инфекции Астма и гастроэзофагеальный рефлюкс Аспириновая астма Астма и анафилаксия ДИЕТОТЕРАПИЯ Диетические режимы пациентам с БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов. Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению. Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и др., которые неблагоприятно влияют на течение БА. Не рекомендуются прохладительные напитки "Фанта", "Пепсикола" и другие лимонады на основе различных экстрактов и эссенций. Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии. Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты (аналоги аспирина) - содержатся во многих пищевых продуктах. фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив; ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника; овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех. Больным с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной ак- 84 тивностью, а также продукты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель – тартразин; Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой, должны заниматься физической культурой. Занятия физической культурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации. Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма. Гипокинезия детей, больных астмой, неблагоприятно сказывается на их росте и развитии, снижает функциональные резервы организма. ПРОФИЛАКТИКА БА В современной клинической аллергологии существует условное понятие: «аллергический марш». Первым шагом аллергического марша является генетическая предрасположенность к атопии. Вторым шагом развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка. Последующие шаги «аллергического марша» расширение спектра сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам и формирование аллергических заболеваний респираторного тракта. В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы. Цель первичной профилактики предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска. В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально. 85 предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска. В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально. Важно исключить необоснованный и избыточный прием медикаментов, профессиональные вредности, контакт с лакокрасочными изделиями и средствами бытовой химии. В последующем сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Из питания кормящей матери рекомендуется исключать орехи, рыбу и яйца. До шести месяцев ребенка необходимо исключительно вскармливать грудным молоком или искусственной смесью с профилактическим эффектом. Детям группы риска до 1 года не рекомендуется вводить коровье молоко, до 3 лет - рыбу, до 2 лет – орехи и яйца. Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение. Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке. Вторичная профилактика Ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют. В эту группу относят детей с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE и выявлением значимых количеств специфических IgE к аэроаллергенам. Вторичная профилактика аллергических заболеваний включает: гипоаллергенное по показаниям питание, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при АД и АР В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия. Доказан профилактический эффект длительного (4 – 6 мес.) лечения цетиризином в возрастной дозе. 86 Третичная профилактика Направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода. Она включает контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показаниям - обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание, оптимальную, соответствующую степени тяжести бронхиальной астмы, базисную противовоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание адекватной и в полном объеме неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы. Иммунотерапия позволяет существенно улучшить долговременный прогноз БА. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ с БА Обязательным разделом ведения больных с БА является обучение: Именно просвещение и обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий при астме. Внедрить систему обучения в практику невозможно без активного участия больного и его семьи, без их образования Вопросы образования по проблеме астмы в настоящее время рассматриваются широко и включают: 1) повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне; 2) достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) - больной - семья. В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным с БА: 1) очные формы: астмашкола, астмадень, телефон помощи; 2) заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы. Основной формой очного обучения является астмашкола. В настоящее время это главный метод обучения больных астмой и их родителей в Беларуси. Из всех вариантов астмашкол получили распространение следующие: амбулаторная врачебная астмашкола; стационарная врачебная астмашкола; комбинированная астмашкола. 87 1.3. Пульмонология. 1.3.1. ТЕМА: Бронхиты, бронхиолиты у детей (доцент Войтова Е.В.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Классификация бронхитов. 2. Этиология бронхитов. 3. Клиника и диагностика бронхитов и бронхиолитов у детей. 4. Лечение и реабилитация. Заболеваемость бронхитом колеблется в зависимости от эпидситуации по ОРИ в пределах от 75 до 250 на 1000 детей в год (что на 1-2 порядка выше, чем заболеваемость пневмонией). Заболеваемость бронхитом выше в возрасте 1-3 лет. Бронхит - это воспаление бронхов любого калибра. Бронхиолит – это воспаление мелких бронхов и бронхиол. БРОНХИТЫ делятся на: первичные, когда патологический процесс начинается и ограничивается только бронхиальным деревом; вторичные, когда заболевания бронхов являются проявлением или осложнением заболеваний других органов и систем. По характеру клинического течения бронхитов выделяют: острый (течение заболевания до 3-4 недель); рецидивирующий (повторные эпизоды в течение года – не менее 3); хронический (проявления бронхита более 3 месяцев в году в течение 2 последовательных лет). КЛАССИФИКАЦИЯ: острый простой бронхит; острый обструктивный бронхит; острый бронхиолит; острый облитерирующий бронхиолит; 88 рецидивирующий бронхит; рецидивирующий обструктивный бронхит; хронический бронхит; хронический облитерирующий бронхиолит. ЭТИОЛОГИЯ Возбудители бронхитов у детей Внебольничные Внутрибольничные бронхиты бронхиты вирусы (вирус парагриппа 1 и стафилококк (золотистый, 3 тип, РС-вирус, аденовирусы, эпидермальный) риновирус, вирусы гриппа, эн- клебсиелла теровирусы) гемофильная палочка пневмококк синегнойная палочка гемофильная палочка кишечная палочка моракселла катарралис грибы (Candida, Aspergillus) микоплазма хламидия стафилококк грибы МКБ – 10 J 20 – острый бронхит 20.0 – микоплазма; 20.1 – гемофильная палочка; 20.2 – стрепто кокк; 20.3 – вирус Коксаки; 20.4 – вирус парагриппа; 20.5 – РСвирус; 20.6 – риновирус; 20.7 – вирус Экхо; 20.8 – другой уточненный агент; 20.9 – острый бронхит неуточненный. J 21 – острый бронхиолит (аналогия с острым бронхитом) 21.8 – другой уточненный агент; 21.9 – острый бронхиолит неуточненный. J 22 – острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная J 40 – бронхит, неуточненный как острый или хронический J 42 – хронический бронхит неуточненный J 44 – другая хроническая обструктивная легочная болезнь (включая обструктивный бронхит) 89 Заболеваемость выше в холодные сезоны: весна и осень (РСвирусы, вирусы парагриппа); конец лета и осень (микоплазма, энтеровирусы). Аденовирусные бронхиты регистрируются каждые 3-5 лет. Клиническая картина бронхита зависит от этиологии, возраста ребенка и формы заболевания. Обращается внимание на: наличие инфекционного токсикоза; характер дыхания в покое и при нагрузке; характер кашля; длительность кашля; повторяемость эпизодов болезни. ОСТРЫЙ ПРОСТОЙ БРОНХИТ Это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, чаще вирусной, бактериальной, паразитарной, грибковой этиологии. Выделяют также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой не инфекционной природы. Острый бронхит может развиваться в любом периоде детства. Для ОПБ характерно: инфекционный токсикоз – умеренный. Температурная реакция сохраняется чаще 1-3 дня, однако, при аденовирусной инфекции возможен более длительный фебрилитет (7-10 дней) и 2 волнами подъема; одышка – нет; кашель – сначала сухой, затем – влажный. Продолжительность – обычно 2 недели; более длительно у детей раннего возраста при РС-инфекции и у старших детей при микоплазменной и аденовирусной инфекциях; перкуторно – легочной звук, иногда с коробочным оттенком; аускультация – от неизмененного дыхания до жесткого дыхания с наличием сухих и нестойких разнокалиберных влажных хрипов; рентгенологическое обследование – усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, иногда с деформацией за счет сосудистой гиперемии, снижена структурность корней легких. Такая же клиническая картина отмечается при эпизоде рецидивирующего бронхита, при нем возможен более продолжительный период кашля (3-4 недели). 90 РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БРОНХИТ чаще регистрируется у детей первых 5 лет жизни. У них как правило находят признаки дисплазии соединительной ткани, гиперреактивности бронхов. Вне рецидивов клинические изменения отсутствуют, но может отмечаться повышенная кашлевая готовность: при охлаждении ребенка, при физической нагрузке, при психическом напряжении. У 10% больных повышена прозрачность легочных полей – свидетельство нарушения бронхиальной проводимости. Исследование ФВД у 50% детей выявляет обструктивные нарушения, обычно нерезкие и обратимые. Течение, в основном, благоприятное: рецидивы прекращаются в течение 2-3 лет, только у 1/3 детей они сохраняются до 7-8 летнего возраста. ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Много общих клинических симптомов для острого и рецидивирующего вариантов. Термин используется у детей первых 4 лет жизни, хотя обструкция может сопровождать хламидийный и микоплазменный бронхиты у школьников и подростков. Для такого бронхита характерно: инфекционный токсикоз – умеренный; одышка – быстро развивается (экспираторная), участие вспомогательной мускулатуры, дистанционные хрипы; кашель – сначала сухой, навязчивый, затем – влажный; перкуторно – коробочный оттенок; аускультация – жесткое дыхание или отмечается усиление и удлинение выдоха с наличием сухих свистящих и средне- и мелкопузырчатых хрипов; рентгенологическое обследование – усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, иногда с деформацией за счет сосудистой гиперемии и периваскулярной инфильтрации, снижена структурность корней легких, эмфизема, могут выявляться мелкие ателектазы и очаговые тени. ОСТРЫЕ БРОНХИОЛИТЫ Встречаются у пациентов раннего возраста ( на 1 году жизни) на 3-4 день ОРИ и часто являются первыми обструктивными эпизо- 91 дами у детей. Бронхиолит отличается от обструктивного бронхита как клинически, так и патогенетически. При нем обструкция бронхов обусловлена в основном отеком слизистой и гиперсекрецией, но не бронхоспазмом. Дыхательная недостаточность выходит на первый план, определяя тяжесть и прогноз болезни. Течение бронхиолита обычно благоприятное (максимум - на 1-2 день, купирование – к 7-10 дню), но опасно развитие легочно-сердечной недостаточности. Потребность в ИВЛ при бронхиолите возникает редко. Показаниями к ней являются: ослабление дыхательных шумов, особенно на выдохе; сохранение цианоза при вдыхании 40% кислорода; снижение болевой реакции; падение Ра кислорода ниже 60 мм рт. ст.; увеличение Ра углекислого газа более 55 мм рт. ст.. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ (острый и хронический) Эта форма характерна для аденовирусной (3, 7, 21тип) инфекции. Клиника еще более тяжелая. Заболевание часто принимает хронический характер. Механизм развития этой патологии - иммунопатологический. В основе процесса лежит поражение бронхиол и мелких бронхов (менее 1 мм в диаметре) с последующей облитерацией просвета. В пораженном участке развивается эндартериит легочной или даже бронхиальной артерий. Исход – либо склероз доли или легкого, либо сохранение воздушности дистрофичной невентелируемой легочной ткани и признаками гипоперфузии («сверхпрозрачное легкое»). Клиника еще более тяжелая за счет инфекционного токсикоза и нарастающей в течение 2 недель дыхательной недостаточности. Часто требуется проведение ИВЛ. Прогностически неблагоприятным является сохранение обструкции после нормализации температуры. Летальный исход наступает у детей с сопутствующей грубой патологией или с двусторонним процессом. Заболевание часто принимает хронический характер. На 6-8 неделе после угасания острых проявлений формируется феномен сверхпрозрачного легкого (синдром Мак-Леода), может сохраняться гипоперфузия доли легкого без типичного синдрома Мак-Леода. Возможно длительное сохранение локальных хрипов. Необходимо диспан- 92 серное наблюдение за детьми после аденовирусных бронхитов в течение 1 года. При сомнении в исходе показана сцинтиграфия. РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ определяется как бронхит, обструктивные эпизоды которого повторяют на фоне ОРИ. Общепринятым диагноз РОБ является у детей до 3 лет жизни. Клиническая картина РОБ складывается из нечастых (23 раза в год) эпизодов, протекающих как острый обструктивный бронхит на фоне ОРИ. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Хронические бронхиты в детском возрасте обычно сопровождают хронические воспалительные заболевания легких. Исключительно редко диагностируется первично хронический бронхит. Клинические проявления: кашель с мокротой; постоянные хрипы в течение 3 месяцев и более; 3 и более обострения в год на протяжении 2 последовательных лет; Перкуторные и аускультативные данные не типичны, зависят: от первичности или вторичности патологического процесса, от длительности заболевания, от характера воспаления слизистой бронхов. При эндоскопии обнаруживается катаральный или гнойный эндобронхит. По данным функциональных проб отмечается прогрессирование вентиляционной недостаточности. Рентгенологические изменения также зависят от давности процесса и его характера. При наличии клиники рецидивирующих и хронических бронхитов требуется провести дифференциальную диагностику для исключения следующих состояний: Респираторный аллергоз; Бронхолегочная дисплазия; Пороки развития и наследственные заболевания бронхолегочной системы (трахеобронхомаляция, синдром цилиарной дискинезии, гипоплазия легочной артерии и др.); Опухоли трахеи и бронхов; Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода; 93 Патология ЖКТ и диафрагмы (гастроэзофагальный рефлюкс, диафрагмальная грыжа, пороки ЖКТ); Патология сердечно-сосудистой системы (ВПС: ДМПП, ДМЖП, ОАП, ФОО; врожденные неревматические кардиты); Заболевания ЦНС и периферической нервной системы (ДЦП, истерия, миопатии); Наследственные аномалии обмена (муковисцидоз, рахитоподобные заболевания, дефицит а1- антитрипсина); Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния; Туберкулез; Паразитарные заболевания (гельминтозы); Прочие состояния (отравления, травмы, ожоги, сдавления трахеи и бронхов внелегочного происхождения). ЛЕЧЕНИЕ бронхитов, также как и любых инфекционных заболеваний, включает базисную, этиотропную и симптоматическую терапию. Показанием к антибактериальной терапии является: наличие выраженных симптомов интоксикации; гипертермия более 3 дней; наличие обструктивного синдрома; ранний возраст больного; затяжное течение заболевания. Если вопрос о целесообразности назначения антибиотика решен положительно, то следует затем определить выбор препарата. Учитываются следующие признаки: характер возбудителя инфекции; чувствительность респираторного патогена; фармакокинетика препарата ( проникновение в мокроту, слизистые бронхов); цитокинетика препарата (проникновение в клетку). Стартовая антибактериальная терапия чаще определяется эмпирически. Эффективность ее контролируется спустя 48-72 часа от начала терапии. Внебольничные заболевания респираторного тракта у детей характеризуются более высокой чувствительностью штаммов возбудителей к антибиотикам. При лечении бронхитов в настоящее время используются, в основном, три группы препаратов: полусинтетические пенициллины, 94 цефалоспорины 1, 2, реже 3 поколения, макролиды. При внебольничных заболеваниях препаратами выбора являются пенициллины, оральные цефалоспорины, макролиды. При внутрибольничных бронхитах препаратами выбора являются цефалоспорины 2 и 3 поколения для парентерального введения, некоторые полусинтетические пенициллины. Аминогликозиды, макролиды, парентерально вводимые, и препараты других групп также используются при внутрибольничных бронхитах, но являются антибиотиками 2 выбора. Широко используются производные пенициллинов, обладающие устойчивостью к β-лактамазам благодаря включению в их формулу клавулановой кислоты (амоксиклав, аугментин) или сульбактама (уназин). Однако и эти препараты не всегда эффективны против пневмококков, гемофильной палочки и моракселлы катарралис. В таких случаях препаратами выбора становятся макролиды. Эритромицин обладает выраженной гепатоксичностью и сравнительно узким спектром антибактериального действия. В настоящее время большее внимание привлекают современные макролиды: природные (ровамицин, джозамицин), полусинтетические (рокситромицин = рулид, кларитромицин = клацид, азитромицин = сумамед). Сейчас макролиды рассматриваются как препараты выбора для внебольничных заболеваний респираторного тракта, против: пневмококка (даже пенициллин-резистентного), гемофильной палочки, маракселлы катарраллис, микоплазмы, хламидии. Современные макролиды имеют также следующие преимущества: крайне редко вызывают аллергию, незначительное негативное влияние на биоценоз респираторного и желудочно-кишечного тракта, имеют формы для внутривенного введения (эритромицин фосфат, ровамицин, кларитромицин), ровамицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин имеют педиатрические лекарственные формы, ровамицин, рокситромицин, кларитромицин обладают предсказуемой тканевой фармакокинетикой, в отличие от азитромицина. Оральные цефалоспорины (в основном 1 и 2 поколения) – цефалексин, цефаклор = верцеф, цефуроксим = зиннат и др. Надо помнить, что цефалоспорины 1 поколения: 95 разрушаются β-лактамазами бактерий, недостаточно влияют на грамотрицательные бактерии, неэффективны в отношении внутриклеточных возбудителей, вызывают выраженные нарушения биоценоза респираторного и желудочно-кишечного тракта, однако они высоко эффективны при стафилококковой инфекции. Дозировки основных препаратов, используемых для лечения бронхитов у детей Препарат Суточная доза Кратность на кг массы введения Пенициллины: ампициллин 50-150 мг 3 раза уназин 50-150 мг 3 раза амоксициллин 50 мг 3 раза амоксиклав 30 мг 3 раза аугментин 20-30 мг 3 раза Макролиды: ровамицин 0.15 млн.МЕ 2-3 раза рокситромицин 5-8 мг 2 раза кларитромицин 15 мг 2 раза джозамицин 30-50 мг 3 раза азитромицин 5мг (в первый день 10 мг) 1 раза Цефалоспорины: цефалексин 1 пок-е 25-50 мг 3 раза цефрадин 1-пок-е 75-100 мг 3 раза цефаклор 2- пок-е 20-40 мг 3 раза цефуроксим 2-пок-е 30-50 мг 2 раза СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ При небольшой обструкции введение бронхолитиков необязательно, при более выраженной – предпочтительно симпатомиметики. Можно использовать при начале лечения эуфиллин (4-5 мг/кг, 15-20 мг/кг/сут), но он менее эффективен и дает до 50% побочных эффектов. Введение кортикостероидов при неэффективности симпатомиметиков (а при бронхиолите – вместе с ними) оправдано их противовоспалительным действием. См. алгоритм терапии при обструктивном бронхите. 96 Лечение облитерирующего бронхиолита Стероиды при раннем применении (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут) способствуют более быстрому устранению обструкции и уменьшению остаточных изменений. Введение гепарина по 100-200 Ед/кг/сут на высоте заболевания вполне оправдано. Во втором периоде при постепенном уменьшении дозы стероидов по показаниям назначают симпатомиметики, обязательно – вибрационный массаж и постуральный дренаж. Лечение рецидивирующего бронхита В качестве базисного лечения показан кетотифен (0.05 мг/кг/сут) в течение 3-6 месяцев, занятия ЛФК. Необходима санация хронических очагов инфекции. Показана иммуномодулирующая терапия (рибомунил, ИРС-19). Ребенка с рецидивирующим бронхитом снимают с учета при отсутствии обострений в течение 2 лет. Алгоритм лечения обструктивного бронхита у детей раннего возраста ШАГ 1 – СИМПАТОМИМЕТИК: 1. Аэрозоль дозированный (Беродуал, Беротек 100, Сальбутамол). Без спейсера – 1 доза, со спейсером – 2-4 дозы. ИЛИ 2. Небулизация (Беродуал), ИЛИ 3. Внутрь (Сальбутамол – 1 мг), ИЛИ 4. В/мышечно (Алупент 0.05% - 0.3мл). Если есть эффект, то переход на поддерживающую терапию. Если нет, то переход на ШАГ 2. ШАГ 2 – ПОВТОРНАЯ ДОЗА СИМПАТОМИМЕТИКА. Если есть эффект, то переход на поддерживающую терапию. Если нет, то переход на ШАГ 3. ШАГ 3 – СТЕРОИДЫ: 1. В/мышечно (Дексаметазон 0.5-0.75 мг/кг или Преднизолон 3-5 мг/кг) Далее переход на поддерживающую терапию. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: 1. Симпатомиметик (аэрозоль или внутрь) И /ИЛИ 2. Эуфиллин (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки. О наступлении положительного эффекта судят по: снижению частоты дыхания на 15-20 в 1 минуту, уменьшению участия вспомогательной мускулатуры. снижению интенсивности экспираторных шумов. 97 ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА В педиатрической практике используются препараты центрального действия ненаркотические: Синекод, Фервекс от сухого кашля, Окселадин = Тусупрекс, Глауцина гидрохлорид (а также гидробромид – Глаувент). Могут использоваться препараты местного действия (либексин). Они не вызывают привыкания, могут использоваться при острых и хронических заболеваниях. МУКОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА Препараты прямого действия ( действуют на секрет) 1. Муколитики: Ацетилцистеин = Ацц= Мукомист, Месна 2. Мукогидранты: Бронхикум бальзам, Эвкабал бальзам, Лечебные ванны с фитопрепаратами. Препараты непрямого действия (не действуют на секрет) 1.Мукорегуляторы: Карбоцистеин= Мукопронт в сиропе=Мукодин, Флуифорт. 2.Поверхностноактивные и разжижающие средства: Бромгексин=Флегмин, Амброксол=Лазолван, Фервекс от кашля 3. Мукокинетики: Гвайфеназин=Туссин ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Фенспирид=Эреспал ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, МАССАЖ, ЛФК ПРОФИЛАКТИКА закаливание, санация хронических очагов инфекции, борьба с курением, периодическая элиминация детей из индустриальных городских зон, витаминотерапия, минеральные добавки. РЕАБИЛИТАЦИЯ физическая – главный компонент – лечебная физкультура с постепенным увеличением физических нагрузок, специальный комплекс дыхательной гимнастики. Занятия в общей группе и большой спорт разрешены через 6 недель после неосложненного бронхита, социальная. 98 1.3.2. ТЕМА: Острые пневмонии (доцент Войтова Е.В.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Классификация пневмоний. 2. Этиологическая структура. 3. Клиническая картина и лечение пневмоний. 4. Профилактика. Определение, классификация пневмоний Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, характеризующееся наличием синдрома дыхательных расстройств и/или физикальными данными, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме. По условиям инфицирования можно выделить внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии. Внебольничными являются пневмонии, возникшие в обычных условиях жизни. Госпитальными считаются пневмонии, развившиеся: через 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки. У новорожденных выделяют пневмонии внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), которые в свою очередь подразделяются на внебольничные и госпитальные. К внутриутробным относятся пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни ребенка. В зависимости от условий и сроков инфицирования внутриутробные пневмонии делятся на два вида: с антенатальным и с интранатальным инфицированием. В группе нозокомеальных пневмоний выделяют вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП), развившиеся у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ВАП бываю ранние (первые 72 часа ИВЛ) и поздние (4 и более суток на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитами и аспирационные пневмонии. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти ХI пересмотра предложена этиологическая классификация 99 пневмоний. Рабочая клиническая классификация острых пневмоний, принятая в странах СНГ, учитывает морфологическую форму пневмонии, характер течения, наличие осложнений, тяжесть болезни. Морфологическая форма пневмонии определяется характером и распространенностью поражения легкого с учетом клиникорентгенологических данных. Течение болезни устанавливается в процессе динамического наблюдения за больным. Острой считают пневмонию, разрешение которой достигается в сроке до 1,5 месяцев. При адекватной терапии большинство неосложненных пневмоний рассасывается за 2-4 недели, осложненных – за 1-2 месяца. Затяжное течение диагностируется при длительности пневмонического процесса от 1,5 до 6 месяцев. Рабочая клиническая классификация пневмоний у детей Морфологическая форма: очаговая, сегментарная, очагово-сливная, крупозная, интерстициальная. Течение: острое, затяжное. Осложнения: легочные - синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс; внелегочные – инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресссиндром взрослого типа. Этиологическая структура внебольничных пневмоний (преобладающие возбудители) Возраст Типичные пневмонии Атипичные ребенка пневмонии 1-6 месяцев Escherichia coli и другая гра- Chlamydia trachomatis мотрицательная кишечная Pneumocystis carinii флора (у недоношенных и Стафилококки ВИЧ-нфицированных Moraxela catarrhalis детей) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae 6 месяцев – 6 Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneuлет Hamophilus influenzae moniae Chlamidia pneumoniae 7-15 лет Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneuStreptococcus pyogenes moniae Chlamidia pneumoniae 100 В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора пациента. Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима. Среди возбудителей госпитальных пневмоний ведущая роль принадлежит E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobakter spp., Р. aeruginosa, реже - S.aureus. Часто инфицирование происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Этиология пневмоний у детей с иммунодефицитами имеет некоторые особенности. Так, у больных с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии часто вызываются пневмоцистами и кандидами. При гуморальных иммунодефицитах наиболее значимы пневмококки, стафилококки, энтеробактерии. У ВИЧинфицированных и больных СПИДом, находящихся на длительной глюкокортикоидной терапии, пневмонии вызываются P.carinii, цитомегаловирусом, атипичными микобактериями, грибами. В развитии аспирационных пневмоний основную роль играют анаэробные бактерии. Клиническая картина Клиническая картина острой пневмонии включает следующие синдромы: синдром общей интоксикации, синдром катаральных явлений, синдром поражения легких, синдром гематологических сдвигов, синдром рентгенологических изменений. Лечение пневмоний Большинство нетяжелых пневмоний возможно лечить в амбулаторных условия. Показания для госпитализации: период новорожденности, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II - III степени, осложнённое течение, тяжелое преморбидное заболевание, асоциальная семья. Постельный режим следует соблюдать до наступления положительного эффекта от терапии. После нормализации температуры тела режим расширяется. Важно создать оптимальный микроклимат в помещении: проводить регулярное проветривание, температуру воздуха поддерживать в пределах 18-230 С, увлажнять воздух. 101 Антибактериальная терапия Этиотропную терапию пневмоний начинают незамедлительно. Однако до её начала следует провести забор материала для микробиологического исследования. Первичный выбор антибактериального препарата производится, как правило, эмпирически. При этом учитывается возраст пациента, характер течения патологического процесса, предшествующая антибиотикотерапия, эпидемиологическая обстановка. Чаще применяется ступенчатая терапия, при которой лечение начинают с парентерального введения препарата, а по достижении эффекта переходят на приём его внутрь. При неосложненном нетяжелом течении желательно использовать пероральный приём антибиотиков. Лечение тяжелых и осложненных пневмоний всегда начинают с парентерального введения, причем часто антибиотики вводятся внутривенно. Длительность антибактериальной терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя. При адекватном выборе препарата и быстром наступлении эффекта этот период составляет 7-10 дней. При тяжелых и осложненных формах пневмоний лечение более длительное - до 3 недель. Лечение атипичных пневмоний макролидами проводится до 14 дней, пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазолом – не менее 14-21 дня. Антибактериальная терапия пневмоний в зависимости от этиологии Этиология Стартовая терапия Альтернативное пневмоний лечение Аминопенициллины, Ингибиторцефалоспорины I и II защищенные аминопеПневмококковые поколений, при нетяже- нициллины или цефалых пневмониях - лоспорины III поколеоральные формы ния. Аминопенициллины, Цефалоспорины II поингибитор-защищенколения, при нетяжеГемофилюсные ные аминопенициллины, лых пневмониях при нетяжелых пневмо- оральные формы. ниях - оральные формы Рифампицин 102 Стрептококковые Аминопенициллины (ступенчатая терапия) Аминопенициллины, Вызванные ингибитор-защищенMoraxella catarrhalis ные аминопенициллины, при нетяжелых пневмониях - оральные формы. Вызванные Myco- Макролиды (макропен, plasma pneumoniae фромилид) Вызванные Chl. tra- Макролиды (макропен, chomatis фромилид) Вызванные Chl. Макролиды (макропен, pneumoniae, Chl. psit- фромилид) taci Оксациллин Стафилококковые Цефалоспорины I и II поколений + аминогликозиды Ингибитор-защищенКолибациллярные, ные аминопенициллины протейные, клебси- или цефалоспорины III и еллезные IV поколений + аминогликозиды Цефалоспорины III поколения или ингибиСинегнойные тор-защищенные карбоксипенициллины или + аминогликозиды Ингибитор-защищенные Анаэробные аминопенициллины Легионеллезные Пневмоцистные Цефалоспорины I и II поколений Цефалоспорины II поколения, при нетяжелых пневмониях оральные формы. Доксициклин (старше 8 лет) Ко-тримоксазол Доксициклин (старше 8 лет) Линкомицин мицин) Ванкомицин (клинда- Карбапенемы Фторхинолоны (старше 12 лет) Карбапенемы Фторхинолоны (старше 12 лет) Клиндамицин Метронидазол + аминогликозиды Макролид или макролид Фторхинолоны (старше + рифампицин внутри- 12 лет) венно Ко-тримоксазол (20 мг/кг/сут по триметоприму) или метронидазол 103 Особенности лечения детей с осложненными пневмониями Синпневмонический плеврит. Основное место в лечении синпневмонических плевритов занимает адекватная антибиотикотерапия. Дренирование плевральной полости производится при симптомах сдавления легкого и быстрого накопления экссудата. При небольшом количестве гноя достаточно 1-2 плевральных пункций. Внутриплевральное введение антибиотика не проводится. Метапневмонический плеврит. Дренирование не показано, не требуется и замена антибиотика. Показаны нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.) или глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки на 2-4 дня. Пункции оправданы при симптомах сдавления легкого. Введение в плевральную полость протеаз при массивном отложении фибрина не получило распространения. В период обратного развития процесса велика роль ЛФК. Легочная деструкция. При угрозе деструкции легких в первые три дня болезни эффективны антипротеазы (Контрикал, Гордокс, Трасилол, Овамин). Внутрилегочные полости и абсцессы после опорожнения через бронх обычно хорошо поддаются консервативному лечению. Напряженные полости требуют, как правило, хирургической помощи. При развитии пневмоторакса, пиопневмоторакса необходимы повторные пункции или дренирование плевральной полости в зависимости от объема внутриплеврального воздуха и гноя. При клапанном механизме пневмоторакса показана только хирургическая коррекция. Лечение внелегочных осложнений (ДВС, инфекционнотоксического шока, сердечно-сосудистой недостаточности) проводится по общим принципам интенсивной терапии. Профилактика Вакцина против инфекции, вызванной H. influenzae тип b (АктХиб), у детей первых месяцев жизни сокращает заболеваемость пневмонией данной этиологии на 80 % и на 25 % заболеваемость всеми тяжелыми пневмониями. Пневмококковая вакцина (Пневмо-23) иммуногенна лишь у детей старше 2 лет, у старших детей её эффективность составляет 83 %. Особенно применение этой вакцины рекомендуется у детей из группы риска тяжелого течения пневмококковой инфекции: с врожденной аспленией или удаленной селезенкой; с дефицитом компонен104 тов комплемента; с нейтропенией; страдающим хронической ликвореей; с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. 1.3.3. ТЕМА: Антибиотики в педиатрии (доцент Колупаева Е.А.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Классификация антибактериальных препаратов по типу действия. 2. Основные группы антибактериальных препаратов. 3. Принципы назначения антибиотиков в педиатрии. Антибиотикотерапия (антимикробная химиотерапия) – лечение вызванных микроорганизмами инфекционных заболеваний лекарственными препаратами, избирательно действующими на эти микроорганизмы. Для проведения рациональной антибиотикотерапии необходимы сведения об основных свойствах антибиотиков, группах антибиотиков и способах их терапевтического применения. Большое разнообразие антибиотиков требует их систематизации. Имеются классификации антибактериальных препаратов: по механизму и типу действия, по химическому строению, по способу их синтеза, по широте спектра действия, по специфичности действия и другие. Классификация антибактериальных препаратов по типу действия - Бактерицидные – препараты, обуславливающие гибель бактерий: β-лактамы, гликопептиды, аминогликозиды, рифампицины, полимиксины; - Бактериостатические – вызывают только угнетение видимого роста микроорганизмов: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкозамиды. 105 Классификация антибактериальных препаратов по механизму действия. Она отражает повреждения, наносимые антибактериальными препаратами микроорганизмам: подавление роста клеточной стенки, нарушение синтеза белка, повреждение цитоплазматической мембраны, ингибиция синтеза и формирования нуклеиновых кислот, влияние на метаболизм, сочетание различных повреждений Классификация антибактериальных препаратов по спектру действия: широкого спектра действия (включает действие на грамположительные (Гр+) и грамотрицательные (Гр-) бактерии); узкого спектра действия (оказывает действие либо на грамположительные, либо на грамотрицательные бактерии). Классификация антибактериальных препаратов по химическому строению: β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), аминогликозиды, макролиды, линкозамиды, гликопептиды, оксазолидиноны, хинолоны и фторхинолоны, тетрациклины, рифампицины, полимиксины, противогрибковые, сульфаниламиды, нитрофураны и др. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ β-лактамные антибиотики К этой группе относятся пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, обладающие бактерицидным действием. Сходство химической структуры определяет одинаковый механизм действия (нарушение образования клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию у некоторых пациентов. Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы чувствительны к гидролизующему действию особых ферментов – β-лактамаз, вырабатываемых рядом бактерий. Карбапенемы характеризуются более высокой устойчивостью к β-лактамазам. С учетом высокой клинической эффективности и низкой токсичности β-лактамы составляют основу антимикробной химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при лечении большинства инфекций. 106 Пенициллины Классификация пенициллинов Природные Бензилпенициллин (пенициллин) Феноксиметилпенициллин Бензилпенициллин прокаин Бензатин бензилпенициллин Антистафилококковые Оксациллин Расширенного спектра (аминопе- Ампициллин нициллины) Амоксициллин Антисинегнойные Карбоксипенициллины Карбенициллин Тикарциллин Уреидопенициллины Азлоциллин Пиперациллин Ингибиторзащищенные Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Тикарциллин/ клавуланат Пиперациллин/тазобактам Комбинированные Ампициллин/оксациллин Характеризуются низкой токсичностью. Выводятся в основном через почки. Широкий диапазон дозировок. Перекрестная аллергия между всеми пенициллинами и, частично, цефалоспоринами. Природные пенициллины Все они разрушаются β-лактамазами, поэтому их нельзя использовать для терапии стафилококковых инфекций, так как в большинстве случаев стафилококки вырабатывают эти ферменты. Полусинтетические пенициллины ♦ Аминопенициллины Характеризуются расширенным спектром действия. ♦ Карбоксипенициллины (антисинегнойные) Спектр действия – преимущественно грамотрицательная флора, практически утратили антипсевдомонадную активность из-за высокого уровня развившейся устойчивости, а также плохой переносимости. Применяются при синегнойной инфекции, но только при отсутствии других антисинегнойных препаратов. В основном назначаются при инфекциях мочевых путей. ♦ Уреидопенициллины (антисинегнойные По спектру действия карбокси- и уреидопенициллины напоминают ампициллин, но менее активны против Гр+ кокков, активны в отношении энтеробактерий. 107 Цефалоспорины (ЦС) Классификация цефалоспоринов I II III IV поколение поколение поколение поколение ПарентеЦефалоЦефуроксим Цефотаксим Цефепим ральные тин* (зинацеф, (клафоран, (максиЦефазокетоцеф) тарцефоксим) пим) лин (це- Цефамандол Цефтриаксон Цефпиром фамезин, Цефокситин (роцефин, кефзол) Цефотетан лендацин, лонгацеф) Цефтазидим (фортум, кефадим, тазицеф) Цефоперазон (цефобид, дардум) ПероральЦефалек- Цефаклор Цефиксим ные син (ке- (цеклор, та- Цефтибутен флекс) рацеф, аль- (цедекс) Цефацет, фадроксил верцеф) Цефуроксим аксетил (зиннат) Наиболее обширный класс антибиотиков. Вследствие хорошей эффективности и низкой токсичности получил широкое распространение. Широкий терапевтический диапазон. Спектр действия зависит от генерации (поколения). Не действуют на энтерококки, листерии и MRSA. Обладают синергизмом с аминогликозидами. ♦ Цефалоспорины I поколения Имеют более узкий спектр антимикробной активности: действуют на Гр+ кокки (стафилококки, стрептококки, нейсерии, кроме энтерококков и MRS) и Гр- (сальмонеллы, шигеллы, некоторые штаммы кишечной палочки и протея), анаэробные кокки. Назначают только в случае, если ранее не использовались пенициллины, так как с ними полная перекрестная резистентность. ♦ Цефалоспорины II поколения Основное отличие от препаратов 1 поколения – более высокая активность против Гр- флоры, устойчивы к β-лактамазам. 108 ♦ Цефалоспорины III поколения Относятся к препаратам широкого спектра действия: активны как в отношении Гр+, так и Гр- флоры, в том числе K.pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia , многих анаэробов. Некоторые из ЦС III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны против P.aeruginosa. В отношении стафилококков их активность несколько ниже, чем у ЦС I поколения. Не действуют на MRSA, энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность. При тяжелых и смешанных инфекциях парентеральные ЦС III поколения используются в сочетании с аминогликозидами 2-3 поколений, метронидазолом, ванкомицином. Пероральные ЦС III поколения применяют в качестве второго этапа ступенчатой терапии после назначения парентеральных препаратов. ♦ Цефалоспорины IV поколения Характеризуются большей устойчивостью, чем все другие ЦС, к действию хромосомных β-лактамаз, которые распространены у нозокомиальных штаммов энтеробактера. По сравнению с ЦС III поколения более активны против Гр+ кокков (но не действуют на MRSA и энтерококки), Гр- бактерий семейства Enterobacteriaceae и псевдомонад. Карбапенемы (тиенамицины) «Универсальный» спектр действия: Гр+ и Гр- аэробные и анаэробные бактерии. Подавляют высвобождение эндотоксина бактериями, что определяет их преимущество перед сходными по спектру препаратами в лечении тяжелых генерализованных инфекций и септического шока. Относятся к препаратам глубокого резерва. Использование в амбулаторной практике недопустимо. Монобактамы (моноциклические β-лактамы) Механизм действия основан на ингибировании синтеза бактериальной стенки. Оказывают бактерицидное действие. Спектр действия – Гр- бактерии (в том числе псевдомонады, сальмонеллы, шигеллы, гемофилы, менингококки, гонококки). Не активны в отношению Гр+ аэробов и анаэробов. Между азтреонамом и аминогликозидами существует перекрестная резистентность. Ингибитор-защищенные β-лактамы (ИЗВЛ) Резистентность к β-лактамным антибиотикам чаще всего обусловлена выработкой микробами разрушающих их ферментов – βлактамаз. К препаратам этой группы относятся: 109 амоксициллин+клавуланат (амоксиклав /аугментин ) действует на все микроорганизмы, чувствительные к аминопенициллинам, а также на пенициллиноустойчивые штаммы S.aureus, S.epidermidis; обладает высокой активностью против Гр- бактерий, продуцирующих β-лактамазы: H.influenzae, M.catarrhalis, E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., обладает высокой антианаэробной активностью. На синегнойную палочку не действует. Хорошо всасывается внутрь. Создает высокие концентрации в легких и бронхах. Выводится преимущественно с мочой и, частично, через ЖКТ. ампициллин+сульбактам (уназин) активен также против нейссерий, моракселлы и ацитенобактера. По спектру активности и показаниям к применению сходен с амоксиклавом. тикарциллин+клавуланат (тиментин). Активен в отношении стафилококков, стрептококков, семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.); P.aeruginosa; анаэробов спорообразующих и неспорообразующих. Применяется только внутривенно. Выводится почками. пиперациллин+тазобактам (тазоцин /зоцин). Действует на Гр+ кокки ( стафилококки, в т.ч. резистентные, стрептококки, энтерококки), Гр- палочки (семейство Enterobacteriaceae – E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.; P.aeruginosa, неферментирующие бактерии; анаэробы спорообразующие и неспорообразующие. Применяется только в/в. Имеет двойной путь экскреции – через почки и биллиарную систему. цефоперазон+сульбактам (сульперазон). Является единственным ингибиторзащищенным цефалоспорином. По сравнению с цефоперазоном более активен против микробов, вырабатывающих βлактамазы: Гр- бактерий семейства Enterobacteriaceae , ацинетобактера, действует на анаэробы спорообразующие и неспорообразующие. Аминогликозиды (АГ) Механизм действия обусловлен подавлением протеосинтеза на рибосомах бактерий. Обладают мощным и более быстрым, чем βлактамы, бактерицидным действием, очень редко вызывают аллергические реакции, но по сравнению с β-лактамами, значительно более токсичны. Являются препаратами первого ряда при лечении гнойновоспалительных заболеваний, вызванных Гр- возбудителями (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia и др.; P.aeruginosa – аминогликозиды 2-3 поколений). Пневмококки устойчивы к аминогликозидам, поэтому ошибкой является их применение при внебольничной пневмонии. 110 Классификация аминогликозидов I поколение II поколение III поколение Стрептомицин Гентамицин (гарамицин) Амикацин (амикин) Неомицин Тобрамицин Канамицин Нетилмицин (нетромицин) Практически не всасываются в ЖКТ, но хорошо всасываются при введении в/м и интраплеврально. По сравнению с β-лактамами и, особенно, макролидами создают более низкие концентрации в бронхиальном секрете. В печени не метаболизируются, выводятся с мочой в неизмененном виде. Нежелательные реакции: ототоксичность; нефротоксичность. Меры профилактики их развития: не превышать максимальные суточные дозы; контролировать функцию почек; соблюдать максимальную продолжительность терапии – 7-10 дней; повторный курс АГ проводить не ранее чем через 4-6 нед; контролировать слух и вестибулярный аппарат. Препараты I поколения применяются в клинической практике крайне редко. Препараты II поколения обладают широким спектром действия преимущественно на Гр- флору. В настоящее время к гентамицину высок уровень антибиотикорезистентности, особенно у госпитальной флоры. По сравнению с гентамицином нетилмицин обладает меньшей ототоксичность и нефротоксичностью. Аминогликозиды III поколения обладают высокой активностью против Гр- бактерий, стафилококков, в том числе и некоторых MRS. Малоактивны против стрептококков. Чувствительны к препаратам неферментирующие бактерии – синегнойная палочка и ацинетобактер. При синегнойной инфекции аминогликозиды рекомендуется комбинировать с антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин) или цефалоспоринами III поколения. Макролиды Макролиды делятся на несколько групп, в зависимости от способов получения и количества атомов углерода в макроциклическом лактонном кольце, являющемся их структурной основой. 111 Классификация макролидов Размер Природные лактонного кольца в молекуле 14-членное эритромицин олеандомицин спореамицин Полусинтетические рокситромицин (рулид) кларитромицин (клацид, фромилид) диритромицин (динабак) окситромицин флуритромицин даверицин 15-членное азитромицин (сумамед) 16-членное джозамицин (вильпра- рокитамицин фен) миокамицин спирамицин (ровамицин) мидекамицин (макропен) китазамицин (ейкамицин) Механизм действия основан на ингибировании протеосинтеза в бактериальной клетке. Оказывают преимущественно бактериостатическое действие. При значительном повышении дозы могут оказывать бактерицидное действие. Выражен постантибиотический эффект, что позволяет использовать ряд макролидов прерывистым курсом. Активны в отношении Гр+ кокков, микоплазм, хламидий, спирохет, многие анаэробы и некоторые Гр- бактерии (нейсерии, гемофильную палочку, моракселлу, легионеллу, геликобактер). Характеризуются высокой биодоступностью (могут применяться перорально) и низкой токсичностью. Линкозамиды Механизм действия основан на ингибиции синтеза белка в бактериальной клетке. Спектр действия узкий – только Гр+ кокки и анаэробы. Тип действия – бактериостатический. Способны накапливаться в костной и хрящевой ткани. Возможные побочные действия: диспепсические реакции и выраженный дизбиоз за счет угнетения кишечных анаэробов (бифидум- и лактобактерий). При длительном применении (более 10 дней) появляется угроза развития псевдомембранозного колита. Аллергические реакции. 112 Применяются как препараты второго ряда из-за быстрого формирования к ним резистентности, возможности перекрестной резистентности с макролидами и вызываемого дизбиоза кишечника. Назначаются при инфекционных заболеваниях в случае аллергии к βлактамным антибиотикам. Хинолоны/фторхинолоны Механизм действия связан с нарушением синтеза ДНК бактерий путем ингибиции топоизомераз. Тип действия – бактерицидный. Спектр действия широкий, в том числе в отношении синегнойной палочки, кампилобактерий, микоплазм, хламидий, легионелл. Имеют постантибиотический эффект. Не действуют на энтерококки, спирохеты и листерии, некоторые резистентные штаммы стафилококков, стрептококков. Используются как препараты первого ряда для эмпирической терапии тяжелых инфекций. Учитывая низкую токсичность могут быть использованы для длительной терапии бактериальных инфекций. Классификация хинолонов/фторхинолонов ♦ I поколение – нефторированные хинолоны: налидиксовая кислота (неграм, невиграмон); оксолиниевая кислота (грамурин), пипемидиевая кислота (палин). Действуют на Гр- флору (семейство Enterobacteriaceae) и используются как уросептики, налидиксовая кислота и при кишечных инфекциях. Возможные побочные действия: гематотоксичность (цитопении, гемолиз), нейротоксичность, гепатотоксичность, диспептические расстройства. ♦ II поколение – фторированные хинолоны: норфлоксацин (нолицин, норилет), ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, ципринол, цифран), пефлоксацин (абактал, перти), офлоксацин (таривид, заноцин), ломефлоксацин (максаквин). Обладают более широким спектром действия: на Гр- флору, некоторую Гр+ флору (S.аureus); низко активны в отношении Str.pneumoniae, M. рneumoniae, Chl. рneumoniae). ♦ III поколение – «респираторные» фторхинолоны: левофлоксацин, спарфлоксацин. Спектр действия расширяется за счет активности против кокковой флоры (включая Str.pneumoniae) и атипичной флоры (M. рneumoniae, Chl. рneumoniae) ♦ IV поколение – «респираторные» и «антианаэробные» фторхинолоны: моксифлоксацин. Спектр как у III поколения, а также активны в отношении анаэробов. В несколько раз активнее против основных возбудителей пневмонии. 113 Применение фторхинолонов в педиатрии ограничено из-за потенциальной артротоксичности. Разрешается назначать препараты детям старше 12 лет, детям до 12 лет возможно применение по специальным показаниям (муковисцидоз, тяжелые, не поддающиеся иной терапии инфекции, в особенности кишечные). Тетрациклины Механизм действия основан на угнетении белкового синтеза бактерий. Действуют бактериостатически. Спектр действия широкий. Однако из-за развития устойчивых штаммов, в настоящее время применение ограничено. Сохраняют значение при хламидиозах, риккетсиозах, некоторых зоонозных инфекциях и Лайм-боррелиозе. Возможная токсичность: энтеротоксичность, гепатотоксичность, нефротоксичность, дисколорация зубов у детей, дефекты эмали, повышение внутричерепного давления при длительном приеме. ♦ Природные (короткого действия): тетрациклин, окситетрациклин (террамицин) ♦ Полусинтетические средней продолжительности:метациклин (рондомицин) длительного действия: доксициклин (вибрамицин, юнидокс) Лучший из тетрациклинов на сегодняшний день. Имеет широкий спектр активности, однако высокий уровень вторичной резистентности и высокая частота нежелательных реакций ограничивают его применение. ♦ Комплексные: эрициклин (тетрациклин+эритромицин); олететрин или тетраолеан (тетрациклин+олеандомицин). Из-за влияния на формирование зубной эмали не рекомендуется применение у детей до 8 лет. Хлорамфеникол (левомицетин) Механизм действия связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки. Спектр действия широкий: кокки, в том числе пневмококк, менингококк, M.catarrhalis, Гр- бактерии, в том числе H.influenza. Тип действия различный: на пневмококк, менингококк и H.influenza – бактерицидно, на остальные –бактериостатически. Возможны побочные действия: гематотоксичность (на костный мозг), «серый синдром» у новорожденных с угнетением сердечнососудистой активности (склонность к коллапсу, сердечной недостаточности), нейротоксичность, диспепсические расстройства. Используется как препарат второго ряда. 114 Резервные антистафилококковые препараты. К этой группе препаратов в настоящее время относят: гликопептиды оксазолидиноны фузидины мупироцин Гликопептиды: ванкомицин (ванкоцин), тейкопланин, ристомицин (ристоципин, спонтин, бацитрацин). Механизм действия основан на ингибиции синтеза клеточной стенки и повреждении цитоплазматической мембраны бактериальной клетки. Оказывают бактерицидное действие. Спектр действия узкий – активны только в отношении Гр+ бактерий (стафилококки, стрептококки, энтерококки), в том числе полирезистентных даже к карбапенемам Гр+ кокки. Возможная токсичность: ототоксичность и нефротоксичность, особенно при сочетании с аминогликозидами и у лиц, имеющих нарушение функции почек, гиперемия кожи верхней части туловища (особенно при быстром введении – синдром «красного человека»), нейтропения, тошнота, флебиты. Оксазолидиноны: линезолид(зивокс) Механизм действия связан с ингибицией синтеза на ранних этапах. Отсутствует перекрестная резистентность с другими антибиотиками, подавляющими синтез белка в клетках бактерий. Спектр действия: полирезистентные Гр+ кокки (в том числе MRS, S.aureus с промежуточной чувствительностью к гликопептидам, ванкомицинрезистентные энтерококки и лекарственнорезистентные S.pneumoniae), активны по отношению к клостридиям, листериям. На большинство Гр- микробов не действует. Не используется в качестве препарата первой линии эмпирической терапии. Следует назначать при безуспешном применении антибиотиков первой линии. Возможные побочные действия: головная боль, тошнота, рвота, диарея, нейтропения. Рифампицины: рифампицин (рифамицин SV, рифаприм, бенемицин, рифадит, тубацин); рифабутин. Механизм действия обусловлен повреждением эндоплазматической мембраны и ингибицией синтеза нуклеиновой кислоты. Тип действия - бактерицидный. Спектр действия широкий: Гр+ кокки (в том числе стафилококки PRSA и частично MRSA, менингококки, гонококки и др.), Гр- бактерии (в том числе H.influenza, а также хламидии и микоплазмы, микобактерии туберкулеза и др.). Быстрое разви115 тие устойчивости ограничивает показания к применению. Применяется как препарат резерва ввиду токсичности и быстрого развития устойчивости. Возможные побочные действия: окраска выделений в оранжевый цвет, гепатотоксичность, гематотоксичность (тромбоцитопения, гемолиз), артралгии, миалгии. 1.3.4. ТЕМА: Хронические неспецифические заболевания легких (доцент Хрусталева Е.К. ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Понятие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) 2. Диагностика и клиническая картина хронического воспалительного процесса легких 3. Принципы терапии ХОБЛ 4. Наследственные заболевания легких К хроническим неспецифическим заболеваниям легких относят хроническую неспецифическую пневмонию и наследственные хронические заболевания легких. Под хронической пневмонией понимают хронический локальный воспалительный процесс в легких, сопровождающийся необратимыми морфологическими изменениями (пневмосклероз, бронхоэктазы ). В настоящее время (согласно МКБ-10) такой процесс в легких относят в рубрику хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Условно хронический воспалительный процесс легких разделяют на первичный и вторичный. Первичная хроническая пневмония формируется на интактном легком, обычно после перенесенной острой пневмонии. Хронический процесс развивается вследствие нескольких причин: иммунная недостаточность (иммунодефицит); недостаточная или некорректная терапия острого процесса, плохие социальные условия жизни. В настоящее время первичная хроническая пневмония встречается относительно редко, что можно объяснить прогрессом в диагностике (рентгенография, компьютерная томография, бронхография, ангиография легких) и лечении (применение современных антибиотиков широкого спектра действия). Кроме того, первичная хроническая пневмония, как правило, имеет относительно 116 доброкачественное течение, пневмосклероз и признаки легочного сердца появляются лишь на поздних стадиях болезни. Клиническая картина зависит от обширности поражения легких. Процесс может локализоваться в одном или двух сегментах, в доле легкого. Довольно характерной локализацией является средняя доля правого легкого, так называемый «синдром средней доли». Обычно хроническая пневмония протекает в виде периодических обострений воспалительного процесса в одном и том же месте. Каждое обострение сопровождается подъемами температуры тела, кашлем, отхождением мокроты и локальными клиническими и рентгенологическими симптомами (укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание в пораженном сегменте, локальные хрипы). Трижды перенесенное воспаление в одном и том же месте дает основание для обсуждения диагноза ХОБЛ. В диагнозе указывается локализация поражения легких, степень дыхательной недостаточности. В лечении используются антибиотики с учетом выделенной флоры из мокроты. В основном применяются цефалоспорины и аминогликозиды. В последнее время рекомендуются различные эубиотики (лактобактерин, бактисубтил, бифидумбактерин и др.), нормализующие флору кишечника. Эти рекомендации основываются на том, что одним из проявлений иммунодефицита (у детей с хронической процессом всегда снижен иммунитет) является дисбактериоз, который иногда не имеет яркой клинической картины. Немаловажное значение имеет назначение детям с хронической пневмонией различных адаптагенов (элеутерококк, эхинацея, корень женьшеня, золотой корень и др.), а также иммуномодуляторов (рибомунил, бронхомунал и др.). Вторичная хроническая пневмония, или ХОБЛ, формируется на фоне врожденных или наследственных аномалий развития легких. Разберем некоторые пороки развития, способствующие возникновению хронического воспалительного процесса. Частичная гипоплазия легкого. Характеризуется недоразвитием доли или сегмента легкого, уменьшением в объеме недоразвитого участка легкого и отсутствием на этом участке мелких бронхов. Это простая гипоплазия легкого (о кистозной гипоплазии поговорим ниже). Простая гипоплазия легкого может быть результатом нарушений на ранних этапах эмбриогенеза или генетическим дефектом. 117 Возможно бессимптомное течение процесса. Чаще клиническая картина проявляется уже в первые годы жизни ребенка и зависит от обширности участка гипоплазии. Отсутствие бронхиального дерева в гипоплазированном участке, а также сопутствующее сужение сосудов способствуют инфицированию этой части легкого и формированию там хронического процесса. Детей беспокоит кашель с отхождением гнойной мокроты. Наблюдаются частые, иногда непрерывные рецидивирующие вспышки воспалительного процесса в легких. Диагностика гипоплазии легкого основывается на бронхографическом и ангиопульмонографическом обследованиях. При бронхографии заполняются крупные бронхи, а мелкие бронхиальные разветвления отсутствуют. При ангиографии выявляются сосудистые нарушения. При гипоплазии легкого применяется оперативное лечение. Кистозная гипоплазия, или поликистоз легких составляет 60-80% от всех пороков развития. Поликистоз может быть распространенным, двусторонним, или локальным. Левое легкое поражается чаще, чем правое, наиболее часто кисты локализуются в нижней доле легкого. Кисты формируются в альвеолярной ткани и на конечных разветвлениях бронхов. В настоящее время поликистоз легких относят к наследственным заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования, чаще болеют мальчики. Известен генетический синдром Поттера, при котором имеется кистозная гипоплазия легких и почек, для него характерно «лицо Поттера» у новорожденных : высоко расположенные уши, клювовидный нос, скошенный подбородок, морщины. Такие дети обычно погибают в раннем возрасте. Клиническая картина поликистоза легких обусловлена наслоением инфекции. Инфицирование кист приводит к развитию хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Осложнениями поликистоза легких являются нагноение кист, легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс. Основное значение в диагностике поликистоза легких имеет бронхография. На бронхограммах определяются многочисленные округлые полости, напоминающие виноградные гроздья. На рентгенограммах и томограммах обнаруживаются ячеистые образования. Для уточнения распространенности патологического процесса, суждении о состоянии легочного кровотока применяют ангио118 пульмонографию. Часто выявляется гипоплазия сосудов легких, они узкие, недоразвиты. У детей раннего возраста инфицированный поликистоз иногда ошибочно принимают за деструктивную пневмонию. Лечение больных с поликистозом легких, как правило, хирургическое. При распространенном, двустороннем процессе используют консервативную терапию: антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним флоры из мокроты (аминогликозиды, цефалоспорины). Применяют бронхоскопическое введение антибиотиков. Аномалии ветвления трахеобронхиального дерева могут быть в виде удвоения верхнедолевых бронхов; добавочного сегментарного бронха; добавочного трахеального легкого; добавочной трахеальной верхней доли легкого; трахеальной трифуркации. Эти изменения локализуются преимущественно с правой стороны. Пороки бронхов представляют собой место наименьшего сопротивления. В этих местах часто формируются хронические воспалительные процессы. Для диагностики процесса используют бронхоскопию. Лечение, в основном, хирургическое. Трахеобронхомегалия, или синдром Мунье-Куна, - это наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным путем наследования, характеризуется расширением трахеи или бронхов, или того и другого. При этом имеется нейромышечная дисплазия в стенке трахеи и бронхов. Преимущественно страдают мальчики. Заболевание часто распознается при присоединении инфекции, так как нарушена дренажная функция бронхов, инфекционный процесс затягивается, переходит в хронический. В клинической картине отмечается появление рецидивирующих трахеобронхитов с битональным раздражающим кашлем и редким или продолжительным отхаркиванием. Окончательный диагноз возможен с помощью рентгенологического и бронхоскопического обследования. Изменения могут распространяться вплоть до сегментарных бронхов. В лечении используют антибиотики широкого спектра действия, дренаж положения, дренажный массаж. В последние годы возможно хирургическое лечение. Синдром Вильямса-Кэмпбелла проявляется генерализованными бронхоэктазами, обусловленными дефектом бронхиальных хрящей. Наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным пу- 119 тем наследования. Имеет место отсутствие или недоразвитие хрящей бронхиального дерева на уровне от 2 до 6 – 8 генераций. Клиническая картина характеризуется бронхиальной обструкцией, рецидивирующей и хронической инфекцией в легких. Первые проявления начинаются рано, часто на первом году жизни, после перенесенной респираторной инфекции. Заболевание протекает с выраженной дыхательной недостаточностью, кашлем. В дальнейшем появляется деформация грудной клетки, утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки») и изменение формы ногтей в виде «часовых стекол» ( проявления легочной гипертензии). Диагностика основана на бронхологическом обследовании. При бронхоскопии выявляют утрату хрящевого каркаса крупных бронхов, вследствие чего мембранная и хрящевые стенки смыкаются. Отмечается нарушение дренажной функции бронхов, выявляются генерализованные бронхоэктазы. Прогноз заболевания неблагоприятный, больные погибают от легочно-сердечной недостаточности. Лечение консервативное, используют антибиотики, ЛФК, дренажный массаж, ингаляции с антибиотиками и муколитиками. Легочная секвестрация - врожденный порок развития легких, при котором имеется участок легкого, не участвующий в общем газообмене. Кровоснабжение этого участка обеспечивается аномальным сосудом из грудной или брюшной аорты или межреберной артерии. Клиническая картина обусловлена воспалительными изменениями в пораженном участке ткани. Там развивается хроническое воспаление. Диагноз устанавливается с помощью ангиографии. Лечение хирургическое. При наличии распространенного хронического воспалительного процесса в легких необходимо исключать такие наследственные заболевания легких как идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), муковисцидоз (МВ), идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ), синдром Картегенера. 120 1.3.5. ТЕМА: Длительный субфебрилитет у детей и подростков (доцент Хрусталева Е.К.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1.Определение понятия «длительный субфебрилитет» 2. Механизмы терморегуляции 3. Причины субфебрилитета 4. Понятие о циркадных ритмах 5.Дифференциальный диагноз инфекционных и неинфекционных субфебрилитетов 6. Тактика ведения пациентов с длительным субфебрилитетом Под длительным, или хроническим, субфебрилитетом понимают повышение температуры тела от 37 до 38°С, которое продолжается более 1 месяца (может длиться в течение нескольких месяцев и даже лет) и при этом является основной ( а иногда и единственной ) жалобой больного. Выделяют низкий и высокий субфебрилитет с температурой в подмышечной ямке от 37,0 до 37,5°С и от 37,6 до 38,0°С, соответственно. Регуляция температуры тела в первую очередь, но не только, осуществляется центром терморегуляции, который локализуется в преоптической области передней части гипоталамуса (ПОПГ), около дна третьего желудочка. Эта область ЦНС ответственна за терморегуляцию. Центр терморегуляции состоит из нескольких единиц (образований). Главными являются: термочувствительная область (термостат), термоустановочная область (установочная точка) и две эффекторных области (теплопродукции и теплоотдачи). Термостат - это отдел мозга, измеряющий температуру тела. Он прямо регистрирует температуру артериальной крови, протекающей через мозг, получает импульсы с периферических областей, таких, как термочувствительные нейроны кожи, и некоторых глубоких тканей, а также от спинного мозга и других частей ЦНС. Термостат подсчитывает и интегрирует поступающую информацию, непрерывно определяет среднюю температуру «ядра», или тела, и передает эти данные на «установочную точку». 121 Условно различают две температурные зоны: оболочку и ядро. Оболочка - это поверхностно расположенные структуры и ткани: кожа, соединительная ткань. Ядро - это кровь, внутренние органы и системы. Температура ядра всегда выше, чем оболочки. Наиболее высокую температуру среди всех внутренних органов имеет печень. Температура оболочки ниже температуры ядра на 5 – 10°С и неодинакова на разных участках тела в зависимости от интенсивности кровоснабжения , толщины подкожного жирового слоя, а также отдаленности от ядра. Установочная точка - это конгломерат нейронов в ПОПГ, который определяет необходимую в каждый данный момент температуру тела. После получения импульса от термостата о фактической температуре ядра установочная точка производит тонкую настройку центров теплопродукции и теплоотдачи для того, чтобы довести фактическую температуру тела до желаемого уровня. Если установочная точка определяет, что температура тела ниже желаемой , она активизирует центр теплопродукции и подавляет центр теплоотдачи, а при увеличении температуры тела - наоборот. Центры теплопродукции и теплоотдачи, расположенные в ПОПГ, являются четко разделенными и в то же время взаимосвязанными образованиями, регулирующими соответственно теплообразование и теплоотдачу. У взрослого и ребенка верхняя летальная температура находится на уровне + 43°С. При такой температуре нарушается структура мембран клеток, происходит денатурация белков, инактивация ферментов, отмечается выраженный недостаток кислорода, резкое замедление биологических процессов, вплоть до летального исхода. Нижняя летальная температура составляет от +23 до + 15°С. Понятно, что крайние показатели температуры ядра и тела возможны лишь при поломе терморегуляционных центров, в терминальных состояниях . Помимо основного центра терморегуляции в ПОПГ, имеются меньшие центры в спинном мозге. Они являются потенциальными (резервными) и начинают самостоятельно функционировать лишь при нарушении работы высших центров терморегуляции. Инструкции, исходящие из ПОПГ, выполняются через нейроэндокринную систему. При этом большую роль играют ве122 гетативная нервная система, ТТГ, АКТГ и другие гормоны. В развитии неинфекционного субфебрилитета основную роль играют нейрогенные или нейроэндокринные механизмы нарушения терморегуляции. В развитии лихорадки инфекционного происхождения всегда принимают участие различные пирогенные факторы: эндогенный пироген (белок, который выделяется фагоцитирующими клетками), различные пептиды, простагландины и др. Эти пирогенные вещества играют роль и при повышении температуры, обусловленной иммунопатологическими процессами и наличием новообразований Эндогенный пироген - белок с низким молекулярным весом, образующийся макрофагами, моноцитами, нейтрофилами и содержащийся в их цитоплазме в неактивной фазе. Стимулируют продукцию и выделение эндогенного пирогена вещества, образующиеся при различных патологических процессах, так называемые экзогенные пирогены. К экзогенным пирогенам относятся бактерии и их токсины, вирусы, грибки, различные другие антигены, иммунные комплексы, гормональные субстанции, лекарственные средства и др. Образованный эндогенный пироген может действовать непосредственно на термочувствительные нейроны гипоталамуса или через посредников, в качестве которых могут выступать интерлейкин-1, моноамины (серотонин, адреналин), простагландин Е, циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). В ответ на эти воздействия повышается Т установочной точки, а значит ядра и тела. Эндогенный пироген является конечным общим звеном при подавляющем большинстве фебрильных заболеваний. Исключением являются действия облучения ЦНС, яда скорпиона и ДДТ, которые прямым путем увеличивают температуру установочной точки. Известно, что адреналин и норадреналин при передозировке могут прямым образом повышать температуру установочной точки. Некоторые виды опухолей выделяют эндогенные пирогены или эндогенные пирогеноподобные вещества. Повреждения мозга (менингоэнцефалиты, ЧМТ, инсульты, инфаркты и др.) могут непосредственно повлиять на уровень температуры установочной точки. При этом происходит некоторый полом регуляции термоцентра. Известно, что температура тела человека изменяется в течение суток. Это называется циркадным ритмом. Разница темпера123 туры между зенитом и надиром цикла составляет у взрослых людей от 0,27 до 0,82°С. У детей эта разница может достигать 1,4°С. Чем моложе ребенок, тем больше колебания температуры тела. Температура тела падает ночью, достигая низшей точки приблизительно к 3 часам, а затем постепенно повышается до пика к 17 – 18 часам. Циркадные циклы у разных людей варьируют, но остаются весьма постоянными у каждого индивидуума. Циркадный ритм отсутствует у новорожденных и детей раннего возраста и устанавливается после второго года жизни, причем он у детей более заметен, чем у взрослых. При инфекционной лихорадке, как правило, циркадный ритм не нарушен, но протекает на повышенном уровне, а после заболевания сразу же восстанавливается на нормальном уровне. При повышении температуры нейрогенного или нейроэндокринного характера циркадный ритм отсутствует или извращен. Физическая активность ведет к повышению температуры тела. У здоровых людей после тяжелой или длительной физической нагрузки может наблюдаться некоторое повышение Т тела без каких-либо симптомов инфекционных заболеваний. Температура окружающей среды обычно в определенной степени влияет на температуру тела, особенно у детей. В очень холодную погоду Т тела может снижаться, при сильной жаре повышаться. У детей раннего возраста при перегревании тела, при сильном укутывании Т тела может повышаться более, чем на 1,0°С. Эмоциональный стресс у некоторых людей также может сопровождаться повышением Т тела. Известно, что на Т тела влияет менструальный цикл. Т тела снижается на 0,2°С за несколько дней до начала месячных и может быть субфебрильной в первые дни менструации. На Т тела влияет характер питания. Небольшое ее увеличение может быть связано с обильным приемом пищи, особенно богатой белком. С другой стороны, недостаточно калорийная пища приводит к снижению Т тела. Каждому педиатру приходилось сталкиваться с сильно истощенными детьми с гипотермией. Низкая Т тела у кахектических подростков при нервной анорексии является еще одним ярким примером этого феномена. 124 У новорожденных и детей раннего возраста, особенно у недоношенных, центр терморегуляции может быть еще незрелым (несовершенным), это может вызывать изменения Т тела как в одну, так и в другую сторону. Особенно часто такое явление бывает у детей с ПЭП, с тимомегалией, с иммунодефицитными состояниями. Естественно, что объяснять длительный субфебрилитет у детей раннего возраста несовершенством центра терморегуляции можно только при исключении других причин, при отсутствии ОРВИ, нормальных показателях крови и мочи. Все состояния, сопровождающиеся длительным субфебрилитетом, можно разделить на две большие группы: 1. Заболевания, при которых не выявляются маркеры воспаления в крови. Имеется в виду лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, повышенный титр СРБ, серомукоида, увеличение общего количества белка, альфа-глобулиновой фракции и т.д. К этой группе относятся СВД (синдром вегетативной дисфункции), НЦД (нейроциркуляторная дистония) и состояние гипертиреоза. 2. Заболевания, при которых выявляются те или иные воспалительные изменения в крови. В эту группу относят очаги хронической неспецифической инфекции, туберкулез костей и различных органов, некоторые редкие специфические инфекции (бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз и др.), а также дебют системных заболеваний соединительной ткани, лимфогрануломатоза и злокачественных новообразований. Заболевания первой группы (неинфекционный субфебрилитет) составляют 72% среди всех случаев длительного субфебрилитета. Наиболее часто длительный субфебрилитет наблюдается у подростков с СВД или НЦД. В целом такие дети хорошо переносят повышенную Т тела, преобладают жалобы астенического характера. У детей с СВД «температурные хвосты» после перенесенных ОРВИ могут затягиваться на несколько недель. Кризовые подъемы Т (гипертермические кризы) возникают на фоне эмоциональных переживаний, при этом дети отмечают «жар», головную боль. Т тела снижается спонтанно. У таких детей нарушены циркадные ритмы, однако ночью, как правило, Т тела нормальная. К особенностям температурных нарушений относится то, что они отсутствуют в периоды каникул, особенно летних. С началом учебного года повышение Т тела возобновляется (болезни «седьмого сентября»).При осмотре детей обращает внимание нормальная (холодная) температура кожных покровов лба, конечностей. 125 Фактически повышенная Т регистрируется лишь в аксиллярной впадине, при этом характерны термоасимметрии. К признакам расстройств терморегуляции у детей с СВД относят зябкость (плохую переносимость низких температур, сквозняков, сырой погоды), поэтому такие больные любят тепло одеваться, у них легко возникает озноб. Часто у детей при субфебрилитетах на фоне СВД выявляют гиперсимпатикотонию. Значимым признаком также является отрицательная проба с антипиретиками, эти средства снижают повышенную Т тела только при действии в организме пирогенных факторов. Сущность пробы заключается в том, что в течение 3-х дней ребенку измеряется Т тела ежечасно, исключая ночное время. 1-й и 3-й дни считаются контрольными, а во 2-й день ребенку 3 раза в день назначается антипиретик (парацетомол, ибуклин) в возрастной дозировке. Субфебрилитет нейрогенного генеза не исчезает под действием антипиретика (отрицательная проба). В отличие от инфекционного субфебрилитета, при СВД наблюдается несоответствие между величиной температуры тела и ЧСС. Лечение таких детей должно быть комплексным. Прежде всего необходима коррекция образа жизни, соблюдение режима дня и питания. Можно курсом провести седативную терапию (валериана, пустырник, настойка пиона), иногда по утрам можно рекомендовать элеутерококк или женьшень. При выраженной симпатикотонии показаны курсом на 3 недели бета-адреноблокаторы по 60-80 мг в сутки. Неплохой эффект дает назначение пирроксана альфа-адреноблокатора, применяющегося для купирования симпато-адреналовых кризов, протекающих с повышением Т тела. Пирроксан можно назначать внутримышечно или перорально (таблетки по 0,015г, ампулы по 1 мг 1% раствора). Детям назначают по 1 таб. от 1 до 3-х раз в день, в/м - от 0,5 до 0,75 мл 2 раза в день. Пирроксан можно сочетать с ноотропилом (пирацетамом), стимулятором мозгового метаболизма. Ноотропил выпускается в таблетках по 0,2 г. Детям и подросткам назначают по 1 – 2 таблетки 3 раза в день. Курс - 1 месяц. Неплохой эффект дают рефлексотерапия, циркулярный душ, электросон, ЛФК. В начальных стадиях гипертиреоза субфебрильная температура может быть единственным его проявлением и лишь в даль126 нейшем присоединятся глазные симптомы, тахикардия, повышенная возбудимость, раздражительность, дрожание пальцев рук, похудание и пр. Диагноз подтверждается исследованием функции щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы. Целесообразна консультация эндокринолога. Заболевания второй группы необходимо исключать всегда при наличии тех или других маркеров воспаления в крови. 1.3.6. ТЕМА: Питание детей (доцент Войтова Е.В.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Энергетические потребности и физиологические особенности. 2. Характеристика белков и жиров. 3. Характеристика углеводов. 4. Характеристика витаминов и микроэлементов. Недостаточное питание детей раннего возраста привело за последние годы к росту алиментарно-зависимых заболеваний: рахита и гипотрофии – в 2 раза, анемии – в 1.5 раза. Среди детей старшего возраста в 1.5 раза увеличилась распространенность болезней эндокринной системы, в 3.2 – органов пищеварения. У каждого четвертого – дефицит массы тела и отставание физического развития. При нерациональном питании нарушается не только физическое, но и ментальное развитие. Последствия неправильного питания оказываются необратимыми у детей старше 13 лет. С этого возраста малоэффективна коррекция качественного и количественного состава пищи. Сбалансированные нормы питания учитывают энергетические потребности и физиологические особенности в пищевых веществах детей и подростков: Энергозатраты растущего организма на килограмм массы тела находятся в обратной зависимости от возраста. 127 Так, основной обмен у годовалых детей составляет 60 ккал, у 3-летних – 52, у 7-летних – 42, у 13-летних – 34, а у взрослых – 23 ккал/ кг массы тела. Аналогична зависимость энергозатрат на двигательную активность: например, у 3-летних 6.2 против 2.6 ккал/кг массы тела у взрослых. Энергозатраты на различные дополнительные нагрузки (спортивные, трудовые) могут колебаться от 1.5 до 35 ккал/кг. При одном и том же виде деятельности мальчики затрачивают большее количество энергии, чем девочки, особенно в подростковом возрасте. Уровень развития пищеварительной системы играет весьма важную роль в усвоении пищи. 1. У ребенка до 6 месяцев нет зубов. 2. Слюнные железы у него до 4месяцев вырабатывают мало слюны. Реакция ее в возрасте 1-6 месяцев слабокислая, в более старших возрастах и у взрослых она щелочная. 3. У детей относительно небольшая длина пищевода (18 см – у новорожденного, 40 см – у взрослого), кроме того, он начинается на 2 позвонка выше, чем у взрослых, что у грудных детей обусловливает почти одновременное дыхание и глотание. 4. У новорожденного желудок мал по объему (30-60 мл). К концу первого года жизни он вмещает 250 мл, а в 8 лет – до 1 л. Излишек пищи вызывает срыгивание и рвоту, чему может способствовать также и слабое развитие кардиального отдела при достаточном развитии антрального отдела. 5. Реакция желудочного сока новорожденного – около 6( малая кислотность), достаточная только для переваривания и усвоения женского молока , а у взрослого – 1-2. Кислотность приближается к активности взрослых только к школьному возрасту ребенка. У малышей особенно мало фермента липазы. Протеолитическая активность желудочного сока с возрастом повышается, увеличивается и количество секрета. Общая активность протеолитических ферментов в процессе индивидуального развития повышается в 40 раз. 6. Количество и активность пищеварительных ферментов кишечника у детей первых месяцев жизни также довольно низкие. В этом возрасте отмечается повышенная проницаемость стенок кишечника. 128 ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА включают: 1. Белки 2. Жиры 3. Углеводы 4. Вода 5. Минеральные вещества 6. Витамины 7. Пищевые добавки: ароматизаторы (натуральные и синтетические) пигменты (натуральные и синтетические) другие пищевые добавки (эмульгаторы, стабилизаторы) 8.Контаминанты (нитраты, антибиотики) 9.Фармакологически активные вещества (кофеин) 10. Натуральные яды (цианид) Белки, жиры, углеводы, вода, витамины, минеральные вещества - биомолекулы, объединенные понятием «нутриенты» – питательные вещества. БЕЛКИ Минимальная структурная единица белков представлена аминокислотой. Различают заменимые и незаменимые АК. К незаменимым АК относятся изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин. В детском возрасте незаменимы также: до 5 лет – гистидин; первые три месяца жизни – цистин, аргинин и таурин; у недоношенных – глицин. Белки выполняют функции: пластическую, транспортную, участвуют в синтезе ферментов, гормонов, иммунных субстанций, усвоении витаминов, микро- и макроэлементов. Дефицит белка характеризуется: уменьшением массы тела, замедлением роста костей в длину, 129 развитием дерматитов, нарушением работы эндокринных и ферментных систем, уменьшением содержания Ca, P, Fe, Mg, развитием авитаминозов, нарушением функции кроветворения, работы печени, снижением сопротивляемости к инфекциям, задержкой психического развития. Избыток белка характеризуется: повышением возбудимости нервной системы, нарушением окислительных и иммунных процессов , формированием аллергизации организма, нарушением функций печени и почек, ранним старением организма. ЖИРЫ Очень важны для организма ребенка, особенно раннего возраста, ненасыщенные жирные кислоты. Жиры выполняют функции: энергетическую, структурную, участвуют в синтезе гормонов, иммунных субстанций, усвоении витаминов А, Д, Е, К. Дефицит жира ведет: к дисбалансу обменных процессов, снижению сопротивляемости к инфекциям. Избыток жира вызывает: повышенное отложение его в подкожной клетчатке, угнетение пищеварения, снижение усвояемости белка, нарушение функций печени и поджелудочной железы, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии. 130 Характер жирных кислот и риск развития дислипидемии жирные кислоты Насыщенные жирные кислоты Полиненасыщенные источник питательных веществ Сливочное масло, сыры, мясо, колбасы влияние на уровень липидов Повышают общий холестерин и холестерин ЛПНП Растительные жиры Снижают общий холесте- жирные кислоты рин, холестерин ЛПНП и Рыбные жиры Мононенасыщенные жирные кислоты Трансжирные кислоты Оливковое масло, авокадо, арахисовое масло Гидрированный жир в маргаринах, тортах ЛПВП Снижают общий холестерин и ЛПНП, но повышают холестерин ЛПВП Снижают холестерин ЛПНП, не влияют на ЛПВП Повышают общий холестерин, холестерин ЛПНП и снижают ЛПВП УГЛЕВОДЫ Углеводы принимают участие: в обмене белков, жиров, в водном и минеральном обмене, в образовании энергии, в образовании основного вещества соединительной ткани, клеточных оболочек, влияют на течение пищеварительных процессов и характер кишечной микрофлоры. Недостаток углеводов в питании ведет к нарушению обмена веществ. Перегрузка углеводами при недостаточном содержании белков и жиров в рационе понижает сопротивляемость организма к инфекциям, способствует аллергизации организма. Пищевые волокна представлены клетчаткой, целлюлозой, гемицеллюлозой, лигнином, пектиновыми веществами. Пшеница, кукуруза, рис содержат, главным образом, целлюлозу. Пшеничные отруби богаты пектинами, лигнином, целлюлозой и гемицеллюлозой. Фрукты, овощи, овес, ячмень, рожь содержат также фиктин и растворимые слизи (камедь). 131 Пектинами богаты: зелень петрушки, свекла, морковь, фасоль, кабачки, цветная капуста, белокочанная капуста, яблоки, сливы, черная смородина Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей первого года жизни Возраст детей, мес. энергия, ккал 0-3 4- 6 7 - 12 120 115 105 белки всего, г белки животн., г жиры, г углеводы, г 2,2 2,5 2,3 6,5 6,0 5,5 13 13 13 2,2 2,6 2,9 Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей старше первого года жизни Возраст детей, годы 1-3 4- 6 7 - 12 энергия, ккал/кг 110 90-95 70-80 белки всего, г/кг 3,5-4 3,0-3,5 2,5-3,0 жиры, г/кг Индекс Кетле = Масса тела( в килограммах) Рост (в метрах ) в квадрате Оценка индекса: 18 - 25 кг/ м2 - желательный; 25 - 30 кг/ м2 - избыточный; 30 - 35 кг/ м2 - ожирение; больше 35 кг/ м2 - выраженное ожирение. 132 3,5-4 3,0-3,5 2,5-3,0 углеводы, г/кг 15-16 12-14 10-12 Витамины А (ретинол) Д3 (холекальциферол) Е (токоферол) К (фитоменадион) Суточные нормы потребления 350 - 600 мкг 7 – 10 мкг 3 – 10 МЕ 1 мкг/кг С (аскорбиновая кислота) В1 (тиамин) 25 – 70 мг 0,15 – 0,2 мг В2 (рибофлавин) 0,4 –1,2 мг В3 (пантотеновая кислота) В5 (ниацин) 2 – 10 мг 6,6 мг/1000 ккал рациона В6 (пиридоксин) 2 –10 мг В12 (цианкобаламин Вс (фолиевая кислота) Н (биотин) 0,3 – 1,5 мкг 50 – 200 мкг 10 – 200 мкг 133 Источники печень, молочные продукты, рыбные жиры, оранжевые и красные овощи рыбные жиры, сельдь, говяжья печень, масло, яйца растительные масла, семена, цельные злаки, орехи, арахис листовая зелень, молоко, мясо, яйца цитрусовые, сладкий перец, томаты, капуста, черная смородина дрожжи пивные, цельные злаки, орехи, бобы, свинина листовая зелень, мясо, рыба, молоко, яйца дрожжи, мясо, печень, яйца, молоко дрожжи, цельные злаки, орехи, овощи, мясо, рыба, птица, молоко, яйца печень, почки, мясо, цельные злаки, яйца, бананы, арахис мясо, рыба, птица, молоко, яйца, корнеплоды дрожжи, печень, почки, листовая зелень дрожжи, печень, яйца Микро- и макро элементы Кальций Фосфор Магний Железо Цинк Натрий Медь Йод Селен Молибден Марганец Хром Сера Кобальт Калий Суточные нормы потребления Источники 300 – 800 мг молочные продукты, листовая зелень, яйца, орехи, бобы молоко, мясо, птица, рыба, яйца, зерновые злаки, орехи, овощи орехи, бобы, необработанные злаки, листовая зелень, пшеничная мука, печень, говядина мясо, печень, яйца, белые грибы, петрушка, яблоки, персики, изюм говядина, печень, морепродукты, морковь, горох, орехи, овес поваренная соль 400 – 600 мг 4,5 – 6 мг/кг 1,7 – 14 мг 4 – 9 мг 210 – 1600 мг 0,3 – 1,0 мг 50 – 150 мкг 10 – 60 мкг 100 – 200 мкг 16 мкг/кг 0,1 – 1,0 мкг/кг около 500 мг 0,1 – 0,2 мг 800 – 2000 мг 134 печень, морепродукты, орехи, вишня, какао морепродукты, хлебобулочные изделия, молочные продукты морепродукты, почки, печень, мясо, злаки, семена гречка, бобы, овес, ячмень, семена подсолнечника цельные злаки, фрукты, овощная зелень, бобы, чай пивные дрожжи, печень, мясо, бобы, горох, цельные злаки яичный желток, чеснок, лук, мясо, птица, морепродукты, бобы говядина, виноград, редис, салат, черная смородина, клюква курага, дыня, бобы, картофель, печень, молоко, цитрусовые Органические кислоты: лимонная (цитрусовые, клюква, черная смородина, малина) бензойная (клюква, брусника, земляника) салициловая (малина) тартроновая (капуста, яблоки, айва, груши, смородина, морковь, редис, томаты, огурцы) Пигменты: антоцианы (свекла, слива, вишня, клюква, брусника, земляника, малина, черешня, баклажаны) каротиноиды (морковь, томаты, шиповник, красный перец) флавоны (апельсины, хурма, мандарины, желтая слива, брюква, репа) Продукты, богатые холестерином: желток куриного яйца, филе судака, сливочное масло, жирный творог, темное куриное мясо, говядина, белое куриное мясо Продукты, богатые пуриновыми основаниями: мозг, печень, почки, щавель, шпинат, какао, кофе, спаржа, фасоль, брюссельская капуста, зрелый горох, чечевица, черный чай Продукты, богатые щелочными валентностями: свежие огурцы, байховый чай, мандарины, лимоны, яблоки, белые грибы, зеленый горошек, стручковая фасоль, арбуз, тыква, дыня, персики, морковь, молоко Продукты, богатые кислыми валентностями: мясо, рыба, творог, яйца, сыр, сливочное масло, растительные жиры, сахар, грецкий орех, арахис, хлебобулочные изделия, картофель, крупы Продукты, содержащие много грубой клетчатки: неочищенные и незрелые фрукты, капуста, огурцы, фасоль, горох, ягоды с грубой кожицей (крыжовник, смородина, финики и др.) Продолжительность пребывания в желудке разных видов пищи 1-2 часа: 200 мл воды, чая, какао, бульона; яйца всмятку. 2-3 часа: 200 мл молока, компота, киселя; крутые яйца, яичница, рыба тушенная, сухое печенье, белый хлеб. 135 3-4 часа: вареные овощи, отварное мясо (говядина, телятина, курица), хлеб черный, яблоки. 4-5 часов: жареное мясо и дичь, рыба, чечевица, горох, бобы. 1. Выраженное сокогонное действие: поваренная соль, соленые приправы, крепкие отвары из мяса, рыбы, овощей; жареное мясо, черный хлеб, газированные напитки (лимонад, квас), крепкий чай, кофе. 2. Средней силы сокогонное действие: отварное мясо и рыба, белый хлеб, молоко, большинство ягод и фруктов. 3. Слабое сокогонное действие: молочные продукты, яйца всмятку, каши, белые сухари, сладкие фруктовые и овощные соки. Ускоряют пассаж пищи по кишечнику: сахаристые вещества (сахар, мед, варенье, сиропы); продукты, богатые органическими кислотами (кисломолочные продукты, черный хлеб, фруктовые соки), клетчаткой (овощи; перловая, гречневая, овсяная, пшенная каши), газированные напитки; охлажденные блюда. Задерживают пассаж пищи по кишечнику: продукты, содержащие танины (черника, крепкий чай, какао), большое количество кальция (творог, сыр). Закрепляюще действуют слизистые супы; протертая, теплая, концентрированная пища. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму (ARIA) // Аллергология.-2001.-№3.-С.45-76. 2. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. – М.: Полимаг, 2000. – 190 с. 3. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика (Научно-практ. программа).-М.,2001.-92с. 4. Александрова В.А. и др. Клинические лекции по педиатрии. Москва, С.Петербург, “Диля” 2004. 5. Беляева Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков: практ. пособие / Л.М. Беляева. – Минск: В.И.З.А. ГРУПП, 2006. – 196 с. 6. Беляева Л.М. Профилактические и лечебно-профилактические мероприятия для детей и подростков I и II групп здоровья. Современная тактика ведения часто и длительно болеющих детей. – 2-е изд., испр. – Мн., Тонпик, 2006. – 40 с. 136 7. Болезни детей раннего возраста: Руководство для врачей/ Р.Р.Шиляев, В.В.Чемоданов, А.И.Рывкин и др. – М., Медпрессинформ, 2002. – 336с. 8. Болезни детей старшего возраста: Руководство для врачей/ Р.Р.Шиляев, В.В.Чемоданов, А.И.Рывкин и др. – М., Медпрессинформ, 2002. – 336с. 9. Бочков Н.П. Клиническая генетика. – М.: Медицина. – 1997. – 352с. 10. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-практическая программа.-М., 2004.-46с. 11. Воробьев В.А. Лечение острой пневмонии у детей в амбулаторных условиях: Методич. пособие. – Н.Новгород, 2000. – 34с. 12. Геппе Н.А., Ревякин В.А. Аллергия у детей: Основы лечения и профилактики (Образовательная программа. Пособие для врачей).М.,2002.-120с. 13. Германенко И.Г. Респираторный хламидиоз у детей (клиника, диагностика, лечение). Методич. рекоменд. – Мн., 2001. – 24с. 14. Германенко И.Г. Современные подходы к диагностике и лечению острых респираторных вирусных инфекций у детей. Методич. рекоменд. – Мн., 2001. – 28с. 15. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: Учебн.-М.: Медицина,2003.448с. 16. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы («GINA»). Пересмотр 2002 г./ Под ред. А.Г.Чучалина. – М.,2002. 17. Госпитальные пневмонии: Уч.-метод. пособие. И.В.Маев, Г.А.Бусарова, Н.Г.Андреев. – М., 2002. – 35с. 18. Детские болезни: Учебник для вузов. Л.К.Баженова, Г.Н.Баяндина, Н.А.Геппе и др. – М., 2004. – 880с. 19. Диагностика детских болезней: Справочник / М.В.Чичко, А.А.Астапов, П.Арес, И.В.Василевский и др. Минск, Беларусь, 2002. 20. Дривинский В.П. Острые респираторные инфекции у детей и подростков. – СПб, 2003. – 182с. 21. Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы / Разработчики: Беляева Л.М., Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Барановская Т.В., Федорович С.В., Микульчик Н.В. – Мн., 2006. – 55 с. 22. Колупаева Е.А., Войтова Е.В. Фитотерапия у детей с заболеваниями органов дыхания и желудочно-кишечного тракта (Уч.-метод. пособие). – Мн., 2002. – 29с. 137 23. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии: Практическое руководство для врачей. -М.:Медицина для всех, 2001.-240с. 24. Лечение бронхитов у детей. Методич. рекоменд. для практикующего врача. Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Е.М.Овсянникова. – М., 2004. – 31с. 25. Практическая пульмонология детского возраста (Справочник.-2е издание)/ Под ред. В.К.Таточенко.-М.,2001.-268с. 26. Согласованное национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы: пересмотр 2006 г. – Мн.: ДокторДизайн, 2006. – 76 с. 27. Справочник по госпитальной педиатрии /С.И.Тен, А.А.Астапов, Е.А.Баранаева, И.В.Василевский и др. – Минск, Беларусь, 2002. 28. Справочник по лечению детских болезней / Чичко М.В., Астапов А.А., Бугаева С.В., Василевский И.В. и др. - 2-е изд. - Минск, Беларусь, 2000 29. Справочник семейного врача: Педиатрия / Л.А.Артишевская, А.А. Астапов, И.В.Василевский и др. Под общ. ред. Г.П.Матвейкова. - 3-е изд. - Минск: Беларусь, 2000. 30. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста.- М.:Медицина,1997.-380с. 31. Ребенок Ж.А., Римжа М.И. Рациональная антибиотикотерапия: Инструкция по применению антибиотиков. – Мн., 2004. – 32с. 32. Устинович Ю.А. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных и детей раннего возраста. Уч.-метод. пособие. – Мн., 2003. – 18с. 33. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей: Учебн. Пособие для студентов мед. вузов. – М., 2002. – 824с. 34. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. Изд. 5-е. – М.: Медицина. – 2004. – 358с. 138 2. Кардиология и ревматология 2.1. Кардиология 2.1.1. ТЕМА: Анализ ЭКГ в норме и патологии (доцент Хрусталева Е.К.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Понятие об электрокардиографических отведениях 2. Характеристика зубцов, сегментов и интервалов ЭКГ в норме и патологии 3. Методы определения типа ЭКГ 4. Составление заключения по ЭКГ Электрокардиография является одним из основных методов исследования сердца у детей и подростков, позволяющим судить об электрических явлениях, происходящих в миокарде. Электрокардиограмма (ЭКГ) – это графическая запись процессов возбуждения, возникающих в сердечной мышце. ЭКГ отражает состояние всех функций сердца: автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости. ЭКГ регистрируется специальными аппаратами (электрокардиографами) с помощью электродов, которые накладываются на определенные участки тела пациента, при этом один электрод присоединяется к положительному полюсу аппарата, а другой – к отрицательному, что позволяет фиксировать разность потенциалов между ними. Система расположения электродов на теле называется электрокардиографическими отведениями. В практической кардиологии в большинстве случаев ограничиваются снятием ЭКГ в 12 отведениях, которые считаются общепринятыми. Первые три отведения от конечностей называются стандартными, или классическими, они обозначаются римскими цифрами (I,II,III). Эти отведения были предложены Эйнтховеном еще в 1903 г. Электроды при этом накладываются на дистальные области конечностей следующим образом: I отведение – левая рука (+), правая рука (-); II отведение – левая нога (+), правая рука (-); III отведение – левая нога (+), левая рука (-). 139 Проводник электрода от правой ноги пациента всегда идет в гнездо «Заземление». При этих отведениях электроды расположены на расстоянии, приблизительно одинаковом от сердца. Конечности играют лишь роль проводника и можно представить, что электроды наложены на туловище у начала конечностей. При соединении этих точек образуется равносторонний треугольник, в центре которого расположено сердце ( треугольник Эйнтховена). К недостаткам стандартных отведений относится то, что электроды удалены от сердца и регистрируемый ими потенциал меньше того, который в действительности возникает в сердце. Кроме того, в стандартных отведениях не могут быть отражены и зафиксированы те электрические силы, которые имеют перпендикулярное направление к плоскости треугольника Эйнтховена. В 1942 г. были предложены усиленные однополюсные отведения от конечностей (E. Goldberger), которые в настоящее время обозначаются aVR (активный электрод располагается на правой руке), aVL (активный электрод располагается на левой руке) и aVF (активный электрод располагается на левой ноге). При этом к положительному полюсу аппарата присоединяют проводник электрода от соответствующей конечности, а к отрицательному полюсу аппарата идет объединенный проводник от двух остальных конечностей. Эти отведения дают дополнительную информацию об электрических явлениях, образующихся в миокарде. В 1944 г. был предложен метод регистрации грудных усиленных однополюсных отведений (F. Wilson ). При этом активный электрод располагается на передней поверхности грудной клетки, непосредственно над сердцем, а к отрицательному полюсу аппарата идет объединенный электрод от трех конечностей. Грудных отведений шесть, они обозначаются буквой V. Главный электрод ( в виде присосок различного калибра ) устанавливается на определенные участки грудной клетки: V1 – в 4-м межреберье у правого края грудины; V2 – в 4-м межреберье у левого края грудины; V3 – посредине между точками V2 и V4; V4 – в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии; V5 – на горизонтальном уровне отведения V4 по левой передней аксиллярной линии; V6 – на том же горизонтальном уровне по левой средней аксиллярной линии. 140 Отведения I, II, aVL, V5, V6 условно называют левыми, так как ЭКГ в этих отведениях отражает процессы возбуждения, которые происходят в основном в левой половине сердца (в левом предсердии и левом желудочке). Правыми считаются II, III, aVR, V1 и V2 отведения – они регистрируют процессы возбуждения, происходящие в основном в миокарде правого предсердия и правого желудочка. Отведения aVF, V3, V4 считаются промежуточными, они дают информацию о процессах возбуждения, происходящих в области сердечных перегородок. Кроме общепринятых 12 отведений, применяют множество специальных отведений, которые не используются в повседневной клинической практике, а служат для определенных научноисследовательских целей. Регистрацию ЭКГ обычно ведут в горизонтальном положении ребенка (если это не функциональная проба в ортостазе), желательно после 10-12-минутного отдыха. Помещение, где снимается ЭКГ, должно быть теплым, чтобы мышечная дрожь не исказила запись. Кроме того, при регистрации ЭКГ пациент должен находиться в спокойном состоянии, так как эмоциональные сдвиги (крик, плач, возбуждение) изменяют кривую ЭКГ и мешают адекватно оценить полученные данные. Вследствие анатомо-физиологических особенностей нормативы ЭКГ у детей резко отличаются от нормативов взрослых, помимо этого, имеются особенности всех элементов ЭКГ у детей в зависимости от возраста. ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов. На нормальной ЭКГ имеется шесть зубцов, из них пять постоянных - P, Q, R, S, T и один непостоянный - зубец U (рис.5). Зубец Р отражает деполяризацию (первая фаза возбуждения) миокарда предсердий, комплекс QRS соответствует процессу деполяризации в миокарде желудочков, зубец Т – процессу реполяризации желудочков (вторая фаза возбуждения). Зубец U появляется на ЭКГ при некоторых нарушениях процессов реполяризации миокарда желудочков. При оценке зубцов обращают внимание на их высоту, длительность, симметричность контуров, на отклонение Рис.5. Схема комплекса ЭКГ 141 от изоэлектрической линии вверх (положительный зубец) или вниз (отрицательный зубец). Зубец Р отражает процесс возбуждения (фазу деполяризации) в миокарде предсердий. Известно, что фаза реполяризации предсердий не видна на ЭКГ, она нивелируется комплексом QRS. Доказано, что возбуждение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02 - 0,03 с, поэтому первая половина зубца Р до вершины соответствует возбуждению правого предсердия, а вторая – от вершины до изоэлектрической линии – левого предсердия. Зубец Р у детей всех возрастов (и у взрослых) в норме должен быть положительным во всех отведениях, кроме aVR, где он всегда отрицательный. В отведениях III и V1 допускается разный зубец Р: положительный, сглаженный, двухфазный и даже малоотрицательный. У новорожденных и детей раннего возраста зубец Р в правых грудных отведениях (V1,2) выражен лучше, чем в левых грудных (V5,6), поскольку у них в норме преобладает правое сердце. С возрастом зубец Р уплощается и уширяется. Так, у детей грудного возраста высота зубца Р может достигать 1/3 зубца R, а у подростков и взрослых – не более 1/8-1/10 зубца R. Длительность (измеряется в секундах, при этом одна маленькая клеточка миллиметровой бумаги равна 0,02 с) зубца Р увеличивается с возрастом: в норме у новорожденных и детей грудного возраста – 0,05 с, у дошкольников – 0,06 с, у школьников – 0,07-0,09 с, у взрослых – 0,09-0,1 с. Небольшие отклонения зубца Р от нормативов могут быть результатом вегетативных сдвигов: под действием парасимпатических влияний он уплощается, при усилении симпатических влияний – увеличивается. Наличие нормального зубца Р перед желудочковым комплексом является одним из критериев синусового ритма. Изменение морфологии зубца Р чаще всего указывает на смещение источника ритма из синусового узла в предсердия. Так, уменьшенный по длительности зубец Р является критерием верхнепредсердного ритма, уплощенный или двухфазный зубец Р наблюдается при среднепредсердном водителе ритма, отрицательный зубец Р перед комплексом QRS – при нижнепредсердном. Отсутствие зубца Р на ЭКГ или появление отрицательного зубца Р 142 после комплекса QRS говорит о смещении водителя ритма в область атриовентрикулярного ( АВ) соединения. При поражении миокарда левого предсердия (при его перегрузке, гипертрофии, дистрофии, дилатации полости) нарушаются процессы возбуждения в нем и соответственно изменяется форма зубца Р в левых отведениях. Он становится уширенным и двугорбым с преобладанием второй вершины и несколько увеличенным. Такой зубец Р называют Рmitrale, он встречается при недостаточности и стенозе митрального клапана, при врожденной атрезии трехстворчатого клапана, при хронических кардитах у детей (рис.6). При поражении миокарда правого предсердия (его перегрузке, гипертрофии, дистрофии) на ЭКГ в правых отведениях появляется увеличенный и заостренный зубец Р (Рpulmonale). У детей такой зубец Р встречается при различных врожденных пороках сердца, когда перегружено правое предсердие, а также при легочном сердце (рис.7). Зубец Q отражает начало возбуждения желудочков, переход возбуждения от правого желудочка к левому. Всегда отрицательный (смотрит вниз), только при врожденной декстрокардии (при обычном расположении электродов) он обращен кверху в I отведении. Наиболее непостоянный зубец ЭКГ, обычно отсутствует почти во всех отведениях. У детей новорожденных и раннего возраста в норме может наблюдаться зубец Q в правых отведениях. Появление выраженного зубца Q в правых отведениях ( II, III, V1,2 ) у детей более старшего возраста свидетельствует об увеличении электрической активности правого желудочка, что бывает при его перегрузке, дистрофии и гипертрофии. Выраженный зубец Q в левых отведениях (I, II, aVL, V5,6) трактуется как увеличение электрической активности левого желудочка, что может быть при его перегрузке, дистрофии и гипертрофии. Зубец R образуется при охвате возбуждением обоих желудочков (фаза деполяризации). Состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда направлен кверху, кроме случаев декстрокардии. Высота его в разных отведениях варьирует от 1 до 35 мм. Если во всех отведениях от конечностей высота зубца R не превышает 5 мм, а во всех грудных отведениях – 8 мм, это указывает на снижение вольтажа ЭКГ (низковольтная ЭКГ), что может встречаться при различных патологических процессах в 143 сердце (миокардит, миокардиодистрофия, экссудативный перикардит), а также при ожирении. В редких случаях низковольтная ЭКГ может наблюдаться у здоровых детей и отражать индивидуальную особенность электропроводности тканей тела. Увеличение вольтажа зубца R более 15 мм в правых отведениях (увеличение электрической активности правого желудочка) встречается при перегрузке, гипертрофии и дистрофии правого желудочка. Соответственно увеличение высоты зубца R в левых отведениях, особенно в V5, может указывать на перегрузку, гипертрофию или дистрофию левого желудочка. У подростков астенического телосложения, с тонкой грудной клеткой, может наблюдаться увеличение вольтажа зубца R практически во всех отведениях. Следует отметить различия в морфологии зубца R у детей и взрослых в грудных отведениях. У взрослых в норме зубец R в отведении V1 практически отсутствует (чаще там наблюдается зубец QS), затем его величина последовательно возрастает от V1 к V6 (взрослый тип ЭКГ). У детей раннего возраста в отведениях V1,2 в норме наблюдается достаточно высокий зубец R (детский тип ЭКГ), величина его начинает уменьшаться в дошкольном возрасте и только к 14-15 годам жизни форма ЭКГ в грудных отведениях приобретает вид взрослой (рис.8). У детей школьного возраста и подростков нередко встречается электрическая альтернация (разная высота зубца R на протяжении одного отведения), что может быть связано с вегетативными влияниями на миокард. Зубец S появляется на ЭКГ в процессе охвата возбуждением миокарда левого желудочка. Так же, как зубец Q, всегда отрицательный и непостоянный. Глубокий расщепленный зубец S в правых отведениях (III, V1,2) появляется при перегрузке или гипертрофии левого желудочка. Соответственно выраженный зубец S в левых отведениях (I, V5,6) указывает на перегрузку или гипертрофию правого желудочка. Увеличенные и расщепленные зубцы S практически во всех отведениях (так называемый S-тип ЭКГ) наблюдаются при блокадах левой ножки пучка Гиса. Зубец Т отражает вторую фазу возбуждения миокарда желудочков (процесс реполяризации). В норме у детей и взрослых он всегда положительный в I и II отведениях, лишь у новорожденных этот зубец может быть сглаженным, двухфазным или малоотрицательным. В III отведении зубец Т может быть уплощен144 ным и даже отрицательным в любом возрасте. В отведении aVR в норме он всегда отрицательный, а в aVL и aVF – всегда положительный. У взрослых зубец Т должен быть положительным во всех грудных отведениях, допускается уплощенный или малоотрицательный зубец Т только в отведении V1. У новорожденных и детей раннего возраста в норме зубец Т отрицательный в отведениях V1,2,3,4 и положительный в V5,6. У дошкольников в норме зубец Т отрицательный в отведениях V1,2,3, у школьников – в V1,2. Величина зубца Т с возрастом увеличивается. У новорожденных и грудных детей зубец Т мало выражен и составляет 1/8-1/10 зубца R, тогда как у взрослых он может достигать 1/31/2 R. Многие факторы влияют на процесс реполяризации желудочков и соответственно на форму и величину зубца Т. Так, зубец Т изменяется при вегетативных нарушениях, что нередко наблюдается в школьном возрасте: при усилении симпатических влияний на сердце зубец Т уплощается, даже может стать отрицательным, при усилении вагусных влияний – увеличивается. Электролитные сдвиги также меняют величину зубца Т: при гипокальциемии и гиперкалиемии он увеличивается, при гиперкальциемии и гипокалиемии – уплощается. При выраженной гипоксии миокарда на ЭКГ появляется высокий, остроконечный зубец Т, при умеренной гипоксии миокарда он может уплощаться. На фазу реполяризации желудочков также влияют воспалительные и дистрофические процессы, протекающие в миокарде, что выражается изменением формы зубца Т, который при этом становится уплощенным или отрицательным. Для решения вопроса о причине, вызвавшей снижение амплитуды зубца Т, используется функциональная проба ЭКГ с применением - адреноблокаторов (индерал, обзидан, анаприлин, атенолол и др.). При этом проба считается положительной, если через 60 мин. после дачи терапевтической дозы препарата зубец Т временно восстанавливается до нормы (становится положительным). Положительная проба указывает на наличие гиперсимпатикотонии и отсутствие воспалительных изменений в миокарде. Зубец U появляется на ЭКГ у детей с вегетативной дисфункцией, пролапсом митрального клапана, миокардиодистрофией. 145 У взрослых может появляться отрицательный зубец U при коронаритах. Сегментами называются отрезки ЭКГ кривой, находящиеся на уровне изоэлектрической линии или близко к ней. В течение электрической систолы сердца имеется два сегмента: PQ (от конца зубца Р до начала зубца Q ) и ST (от конца зубца S до начала зубца Т). Электрическая диастола представлена сегментом ТР, который является изолинией и находится между концом зубца Т и началом зубца Р (при наличии зубца U образуется сегмент UP ). Важно, чтобы все сегменты были представлены на ЭКГ, поскольку это является отражением нормальных электрических процессов, происходящих в миокарде. Сегмент PQ отражает период задержки импульса в АВ соединении, эта задержка распространения возбуждения очень важна для нормальной работы сердца, так как сначала должна происходить систола предсердий, а через некоторое время – систола желудочков. Укорочение сегмента PQ наблюдается при усилении симпатических влияний на сердце, удлинение – при усиленных парасимпатических влияниях. Удлинение сегмента PQ также наблюдается при поражении АВ соединения дистрофическим или воспалительным процессом. Отсутствие сегмента PQ встречается при ЭКГ синдромах преждевременного возбуждения желудочков (синдромы укороченного интервала P-Q, WPW). Сегмент ST соответствует периоду нахождения обоих желудочков в состоянии возбуждения, должен быть на уровне изолинии, допускается его смещение лишь на ± 1 мм. Смещение сегмента ST более 1 мм от изолинии встречается при миокардиодистрофии, перикардите, коронарите. Отсутствие сегмента ST наблюдается при ЭКГ синдроме ранней реполяризации желудочков (СРРЖ). Сегмент ТР соответствует диастоле желудочков (процесс поляризации), т.е. периоду, когда сердце находится в состоянии покоя, отдыхает, питается. Это очень важный момент для миокарда, в это время происходит его кровоснабжение, он получает питательные вещества. Укорочение диастолы, а тем более ее отсутствие, что наблюдается при различных тахикардиях, может приводить к миокардиодистрофии, а затем и к сердечной недостаточности. 146 Интервалы – это временные отрезки ЭКГ. Обязательно определяют продолжительность в секундах (длительность) следующих интервалов: R-R – между вершинами зубцов R в соседних комплексах QRS; P-Q – от начала зубца Р до начала зубца Q; QRS – от начала зубца Q до конца зубца S; Q-T – от начала зубца Q до конца зубца Т (рис.9). Интервал R-R соответствует продолжительности сердечного цикла, по нему можно определить частоту сердечных сокращений: ЧСС = 60:RR. Обычно Рис.9. Схема интервалов ЭКГ ЧСС определяют по интервалу R-R с помощью специальных таблиц. У детей всех возрастов отмечаются некоторые колебания в длительности сердечных циклов. Однако если разница между сердечными циклами превышает 0,1 с, то это указывает на нерегулярный синусовый (синоатриальный) ритм. У детей часто бывает так называемая дыхательная аритмия, т. е. нерегулярный ритм, связанный с актом дыхания (на вдохе ритм учащается, на выдохе – замедляется). Дыхательная аритмия обычно наблюдается в дошкольном и школьном возрастах при наличии вегетативной дисфункции. Чтобы отличить дыхательную аритмию от недыхательной, надо снять ЭКГ на задержке дыхания. Если при этом аритмия не исчезает, значит она не связана с актом дыхания. Аритмия, не связанная с актом дыхания, встречается при нарушении функции синусового (синоатриального) узла, что бывает при миокардиодистрофии, миокардитах или наследственном синдроме слабости синусового узла. Если продолжительность всех интервалов R-R на ЭКГ одинакова, то это так называемый ригидный ритм, свидетельствующий о нарушении нервных регуляторных механизмов сердца. 147 Прежде всего такой ритм указывает на временное (или постоянное) отсутствие вегетативных влияний на водитель ритма. Ригидный ритм часто наблюдается при раннем врожденном кардите (фиброэластозе эндомиокарда) и во время приступа пароксизмальной тахикардии. Интервал P-Q отражает период от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Он соответствует времени прохождения импульса по предсердиям и АВ соединению. Продолжительность интервала P-Q в некоторой степени связана с продолжительностью сердечного цикла. Средняя длительность интервала P-Q в различные возрастные периоды следующая: у новорожденных и детей раннего возраста – 0,10-0,12 с, у дошкольников – 0,12-0,14 с, у школьников – 0,14-0,18 с, у взрослых – 0,14-0,20 с. Удлинение интервала P-Q может наблюдаться при усилении влияния блуждающего нерва на сердце, обычно это сопровождается брадикардией. Для диагностики вагусных влияний на сердце используется ЭКГ проба с введением атропина (0,1 мл на год жизни). Под действием атропина временно прекращается действие блуждающего нерва на миокард, что проявляется учащением ритма и уменьшением длительности интервала P-Q (положительная проба). Кроме того, удлинение интервала P-Q может быть связано с воспалительным или дистрофическим процессом в области миокарда предсердий или АВ соединения. В этих случаях функциональная проба с атропином будет отрицательной (интервал P-Q не изменится после введения атропина). Укорочение интервала P-Q наблюдается при усилении симпатических влияний на сердце, что сопровождается тахикардией, а также при предсердных ритмах и ЭКГ синдромах преждевременного возбуждения желудочков. Интервал QRS характеризует время охвата возбуждением миокарда желудочков (процесс деполяризации ). Его длительность с возрастом увеличивается. В норме интервал QRS равен: у новорожденных и детей грудного возраста – 0,04-0,05 с, у дошкольников – 0,05-0,06 с, у школьников – 0,06-0,08 с, 148 у взрослых – 0,06-0,1 с. Вегетативные влияния не изменяют длительность интервала QRS. Всякое увеличение длительности, расширение его – признак внутрижелудочковой блокады, что может встречаться при дистрофических, воспалительных, гипертрофических и склеротических процессах в миокарде желудочков. Интервал Q-T – это электрическая систола сердца, т.е. период времени, в течение которого желудочки находятся в электрически активном состоянии. Продолжительность электрической систолы изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений. Систолический показатель – это та же электрическая систола, выраженная в процентах по отношению к продолжительности всего сердечного цикла (R-R). В клинической практике достаточно определения длительности электрической систолы (интервала QT). Составлены таблицы, по которым можно определить долженствующие величины электрической систолы и систолического показателя в зависимости от продолжительности данного интервала R-R. При этом в норме фактическая электрическая систола не должна превышать долженствующую (определяемую по таблице) более чем на ±0,03 с. Фактический систолический показатель не должен отличаться от долженствующего более чем на ±5%. Увеличение электрической систолы и систолического показателя против долженствующих величин указывает на снижение сократительной функции миокарда желудочков, что может наблюдаться при сердечной недостаточности, миокардитах, кардиомиопатиях. Кроме того, удлинение интервала Q-T может встречаться при выраженной гипотермии и гипокальциемии. Стойкое увеличение электрической систолы более чем на 0,05с по сравнению с долженствующей может быть признаком наследственного синдрома удлиненного интервала Q-T, особенно, если при этом наблюдается определенная клиническая картина (тугоухость, обмороки, аритмии ). Укорочение интервала Q-T (соответственно и уменьшение систолического показателя) свидетельствует об усиленной работе миокарда желудочков, о напряжении сократительной функции миокарда, что встречается при тяжелой физической нагрузке, у спортсменов вследствие тренировок и соревнований. В дальнейшем это состояние может переходить в сердечную недостаточность, так как мышца сердца может утомиться. Укорочение элек149 трической систолы может быть вызвано некоторыми препаратами (дигоксином, рибоксином, -адреноблокаторами и др.). Помимо того, интервал Q-T укорачивается при электрокардиографическом синдроме ранней реполяризации желудочков (СРРЖ). Обязательным является определение типа ЭКГ. Тип ЭКГ – это электрическая ось сердца, или основное направление электродвижущей силы сердца. Направление главной электрической оси сердца не полностью совпадает с анатомической продольной осью сердца, но существует определенный параллелизм в их положении. Тип ЭКГ, или электрическая ось сердца, может определяться на основании визуального осмотра ЭКГ, а также по углу , который образуется между направлением электрической оси сердца и горизонтальной плоскостью. Второй метод более точный. Визуально положение электрической оси сердца определяется по величине зубцов R и S в стандартных отведениях (I, II, III). Если электрическая ось сердца совпадает по направлению с анатомической, то самые высокие зубцы R отмечаются во II стандартном отведении, что соответствует нормальному типу ЭКГ, при котором нет превалирования одного из желудочков (рис. 10). Если электрическая ось отклонена вправо, то в III отведении наблюдаются самые высокие зубцы R, а в I отведении – низкие зубцы R и глубокие зубцы S. Это соответствует правому типу ЭКГ (рис.11). Если электрическая ось отклонена влево, то в I отведении регистрируются самые высокие зубцы R, а в III отведении – глубокие зубцы S и низкие зубцы R. Это так называемый левый тип ЭКГ (рис. 8). Для определения угла берется сумма величин зубцов R (положительная величина) и зубцов S (отрицательная величина) отдельно в I и III отведениях и по этим данным в соответствующих таблицах находят его выражение в градусах. При нормальном типе ЭКГ величина угла находится в пределах от +30 до +70°. При вертикальном положении электрической оси сердца (небольшое отклонение вправо) угол составляет от +70 до +90°, при резком повороте – больше +90° ( правый тип, правограмма). При горизонтальном положении электрической оси сердца величина угла находится в пределах от +30 до 0°, при резком отклонении влево – ниже 0° (-10°, -30°, -120° и т.д.), что соответствует левому типу ЭКГ, или левограмме. 150 Направление электрической оси сердца (тип ЭКГ) зависит от возраста, конституциональных особенностей пациента и патологических процессов в миокарде. У новорожденных и детей раннего возраста электрическая ось сердца в норме несколько отклонена вправо, что связано с преобладанием у них правого желудочка над левым (последствия внутриутробного кровообращения). В дошкольном возрасте обычно сохраняется вертикальное положение электрической оси. У школьников в норме преобладает нормальный тип ЭКГ (как у взрослых). У детей астенического телосложения может долго наблюдаться вертикальное положение электрической оси, почти весь школьный период. При гиперстеническом телосложении (тем более при ожирении) электрическая ось отклоняется влево в любом возрасте. Электрическая ось сердца всегда направлена в сторону патологического процесса. Так, правый тип ЭКГ встречается при перегрузке и гипертрофии правого желудочка, что может наблюдаться при некоторых врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло и др.), при легочном сердце, при миокардитах с преимущественным поражением правого желудочка. Левый тип ЭКГ регистрируется при наличии перегрузки и гипертрофии левого желудочка, что наблюдается при миокардитах с преимущественным поражением левого желудочка, при гипертрофической кардиомиопатии, при выраженной артериальной гипертензии, при некоторых пороках сердца (коарктация аорты, пороки митрального клапана, атрезия трехстворчатого клапана и др.). Анализируя ЭКГ, следует помнить, что выявленные на ней отклонения от нормы являются неспецифическими, отражающими нарушения биоэлектрических процессов в миокарде независимо от вызвавшей их причины. Так, увеличение электрической активности желудочков может регистрироваться на ЭКГ вследствие их перегрузки, миокардиодистрофии, дилатации, гипертрофии, воспаления. Уточнение этих процессов возможно при УЗИ сердца. Признаками повышенной электрической активности правого желудочка у детей являются: смещение электрической оси сердца вправо (с учетом возраста пациента); высокие зубцы R в пра151 вых отведениях (III, aVR, V1,2); появление зубцов Q в отведениях III, V1,2; наличие глубоких зубцов S в левых отведениях (I, aVL, V5,6). Об увеличении электрической активности левого желудочка в детском возрасте говорят следующие признаки: смещение электрической оси влево (с учетом возраста ребенка); высокие зубцы R в левых отведениях (I, aVL, V5); выраженные зубцы Q в левых отведениях; глубокие зубцы S в правых отведениях. На основании анализа и синтеза отдельных элементов ЭКГ делают заключение, которое должно отображать электрофизиологические процессы и не может содержать в себе ни анатомических, ни клинических терминов. В электрокардиографическом заключении вначале уточняются источник и характер ритма сердца (нормальный синусовый ритм, ускоренный или замедленный, гетеротопный и т. д.), затем указывается направление электрической оси сердца (нормальное, вертикальное, горизонтальное, правый или левый тип), после этого отмечаются выявленные отклонения от нормы. При этом применяются следующие термины: снижение (повышение) процессов реполяризации того или другого желудочка; низковольтная ЭКГ; увеличение электрической активности правого (левого) желудочка и др. При наличии аритмии уточняются ее характер и место происхождения. ЭКГ является доступным и достаточно информативным методом исследования. Знание основных особенностей детской ЭКГ, умение сопоставить выявленные изменения с клинической картиной заболевания помогают практическому врачу прийти к правильному диагнозу. 2.1.2. ТЕМА: Нарушения ритма сердца (доцент Хрусталева Е.К.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Определение понятия «нарушения ритма сердца» 2. Нарушения функции автоматизма: диагностика, причины, лечение, тактика ведения 3. Нарушения функции возбудимости: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий 152 К нарушениям ритма сердца (аритмиям) относят любые нарушения ритмичной и последовательной деятельности сердца. У детей встречаются те же многочисленные нарушения ритма сердца, что и у взрослых. Электрокардиография является незаменимым методом диагностики различных нарушений ритма как у взрослых, так и у детей. Электрокардиографическими критериями нормального синусового ритма являются: 1) наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS; 2) постоянная морфология зубца Р в каждом отведении; 3) положительные зубцы Р в отведениях I, II, aVL, aVF, V2 – V6 и отрицательные в отведении aVR; 4) регулярный, последовательный ряд Р-Р (RR). Аускультативно при этом слышна нормальная мелодия сердца, т.е. пауза между Ι и ΙΙ тонами короче, чем после ΙΙ тона, а частота сердечных сокращений (ЧСС) соответствует возрастной норме. Все отклонения от нормального синусового ритма относят к аритмиям. Аритмии сердца встречаются у детей любого возраста, они могут быть наследственными, врожденными и приобретенными. Наиболее приемлемой для практических врачей является классификация аритмий, в основу которой положены нарушения основных функций сердца - автоматизма, возбудимости, проводимости, а также их комбинации. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА Нарушения функции автоматизма проявляются либо в изменении количества и регулярности импульсов, исходящих из пейсмекеров синусового узла (номотопный ритм), либо водителями ритма становятся нижележащие пейсмекеры проводниковой системы сердца (гетеротопный ритм). Номотопные нарушения ритма Синусовая тахикардия, или ускоренный синусовый ритм. Под этим нарушением ритма понимают увеличение ЧСС в 1 мин. по сравнению с возрастной нормой, при этом водителем ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Аускультативно слышен частый ритм при сохранной мелодии сердца. Как правило, дети жалоб не предъявляют. Тем не менее, синусовая тахикардия (СТ) неблагоприятно влияет на общую и сердечную гемодинамику: укорачивается диастола (сердце мало отдыхает), снижается сердечный выброс, повышается потребность миокарда в кислороде. Высокая степень тахикардии неблагоприятно влияет и на коронарное кровообращение. На ЭКГ при СТ присутствуют все зубцы (P, Q, R, S, T), но укорочена продолжительность сердечного цикла за счет диастолической паузы (сегмента ТР). 153 Причины возникновения СТ разнообразны. У детей школьного возраста наиболее частой причиной СТ является вегетативная дисфункция (ВД) с симпатикотонией, при этом на ЭКГ появляется сглаженный или отрицательный зубец Т, который нормализуется после приема β–адреноблокатаров. СТ может быть признаком тиреотоксикоза, артериальной гипотензии, железодефицитной анемии, а также дыхательной гипоксии, где она носит компенсаторный характер. Кроме того, СТ является одним из проявлений миокардита, миокардиодистрофии и сердечной недостаточности. Встречается так называемая конституциональная, или наследственная, СТ. Тактика врача должна определяться причиной, вызвавшей СТ. Так, при ВД с симпатикотонией применяют седативные средства (корвалол, валериана, тазепам), β–адреноблокаторы (анаприлин или атенолол и их аналоги) в небольших дозах или верапамил. При миокардитах с СТ, помимо противовоспалительных средств, показаны препараты калия (аспаркам, панангин). При наличии сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды. В остальных случаях требуется лечение основного заболевания (анемии, артериальной гипотензии, тиреотоксикоза и др.). Синусовая брадикардия, или замедленный синусовый ритм. Синусовая брадикардия (СБ) выражается в замедлении сердечного ритма по сравнению с возрастной нормой, при этом водителем ритма является синусовый узел. Обычно дети жалоб не предъявляют, при выраженной СБ могут периодически появляться слабость, головокружение. Аускультативно мелодия сердца сохраняется, удлинены паузы между тонами. На ЭКГ присутствуют все зубцы, удлинена диастолическая пауза. Умеренная СБ гемодинамических нарушений не вызывает. Причины возникновения СБ многообразны. Физиологическая брадикардия встречается у тренированных людей, спортсменов, во время сна. Наиболее частой причиной СБ у детей школьного возраста является ВД с ваготонией, что подтверждается функциональной пробой ЭКГ с атропином. СБ может быть проявлением миокардита и миокардиодистрофии. Значительное урежение ритма сердца наблюдается у детей при пищевых и лекарственных отравлениях или передозировке ряда медикаментов: сердечных гликозидов, гипотензивных средств, препаратов калия, β–адреноблокаторов. Тактика врача при СБ определяется ее причиной. Детям с выраженной ваготонией назначают препараты, снижающие активность вагуса (амизил, беллатаминал по 1–2 мг 3–4 раза в день), а также 154 настойку элеутерококка или женьшеня. При лекарственных отравлениях применяют соответствующие антидоты: при отравлении сердечными гликозидами – унитиол, при передозировке калия – препараты кальция. В остальных случаях требуется лечение основного заболевания. Синусовая аритмия, или нерегулярный синусовый ритм. При этом нарушении ритма синусовый узел вырабатывает электрические импульсы нерегулярно. Аускультативно слышны разные по продолжительности паузы между тонами. На ЭКГ видны неодинаковые диастолические паузы (сегменты ТР) и соответственно различные интервалы R–R, отличающиеся друг от друга более, чем на 0,1 с. Нерегулярная работа синусового пейсмекера может быть вызвана его поражением воспалительным или дистрофическим процессом (миокардит, миокардиодистрофия). Выраженная брадиаритмия наблюдается при Ι стадии синдрома слабости синусового узла. У детей школьного возраста наиболее частой причиной возникновения синусовой аритмии является ВД. При этом выявляется выраженная дыхательная аритмия (на вдохе ритм учащается, на выдохе замедляется). Специального лечения синусовой аритмии нет. Необходимо лечение основного заболевания. Гетеротопные ритмы Предсердные ритмы. Исходят из пейсмекеров, которые расположены в проводниковых путях предсердий. Появляются в том случае, если плохо работают пейсмекеры синусового узла. У детей частой причиной возникновения таких аритмий является нарушение вегетативной обеспеченности синусового узла. Однако снижение активности автоматизма синусового узла может происходить и при воспалительных изменениях в миокарде, и при миокардиодистрофии. Одной из причин предсердных ритмов может быть нарушение питания синусового узла (сужение питающей артерии, ее склероз). Субъективных ощущений предсердные ритмы не вызывают. Аускультативных критериев это нарушение ритма также не имеет, кроме небольшого его замедления, что часто остается незамеченным. Диагноз ставится исключительно по электрокардиографическим данным. Электрокардиографическими критериями предсердных ритмов являются изменение морфологии зубца Р и относительная брадикардия. Различают верхне–, средне– и нижнепредсердные ритмы. При 155 верхнепредсердном ритме зубец Р уменьшенный и приближенный к желудочковому комплексу, при среднепредсердном – уплощенный или двухфазный, а при нижнепредсердном – отрицательный во многих отведения (ретроградное проведение импульса к предсердиям) и расположен перед комплексом QRS. Специфического лечения нет. В зависимости от причины, вызвавшей смещение источника ритма, проводится соответствующая терапия: назначаются противовоспалительные средства при миокардите, кардиотрофные – при миокардиодистрофии и коррекция вегетативных расстройств при ВД. Ритм атриовентрикулярного соединения. Это довольно серьезное нарушение ритма, связанное с угнетением пейсмекеров синусового узла и предсердий и, возможно, с нарушением проведения импульса по предсердиям. Источником ритма при этом являются пейсмекеры, расположенные в нижней трети атриовентрикулярного (АВ) соединения или в верхнем отделе ствола пучка Гиса. Субъективных проявлений эта аритмия у детей обычно не вызывает. Аускультативно слышна, как правило, брадикардия (активность АВ пейсмекеров ниже, чем синусовых). Диагноз ставится по электрокардиографическим критериям. На ЭКГ фиксируется замедление ритма, при этом зубец Р либо вообще отсутствует (волна возбуждения не доходит до предсердий), либо он отрицательный и расположен после комплекса QRS перед зубцом Т. Нередко отрицательный зубец Р наслаивается на зубец Т и деформирует его. Ритм АВ соединения появляется у детей с тяжелыми миокардитами (врожденными или приобретенными), миокардиодистрофиями, а также при лекарственных отравлениях сердечными гликозидами, антиаритмическими средствами, препаратами калия. В лечении применяются противовоспалительные и кардиотрофные средства, при отравлениях – антидоты, дезинтоксикация. При этом нарушении ритма противопоказаны препараты калия, β– адреноблокаторы, сердечные гликозиды, т.е. средства, угнетающие пейсмекерную активность и проводниковые клетки. При резко выраженной брадикардии и нарушении гемодинамики может встать вопрос об искусственном водителе ритма. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм. Обычно наблюдается в терминальных состояниях, когда не работают пейсмекеры вышележащих отделов проводниковой системы и электрические импульсы возникают в области левого или правого желудочка. При этом ритм резко замедленный – 20–40 ударов в минуту, на ЭКГ отсутству156 ет зубец Р (импульс не доходит до предсердий), а желудочковые комплексы деформированы и уширены (необычное распространение волны возбуждения по желудочкам). Идиовентрикулярный ритм встречается при тяжелых воспалительных и токсических поражениях миокарда. Спасти жизнь может только искусственный водитель ритма. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВОЗБУДИМОСТИ К нарушениям функции возбудимости относится группа так называемых эктопических аритмий, в возникновении которых основную роль играют эктопические пейсмекеры, расположенные вне синусового узла и обладающие большой электрической активностью. Под влиянием различных причин эктопические очаги активизируются, подавляют синусовый узел и становятся временными водителями ритма. Кроме того, в механизме развития эктопических аритмий признается принцип риэнтри, или круговое движение волны возбуждения. Экстрасистолия Экстрасистолия – преждевременное возбуждение и сокращение миокарда под воздействием эктопических пейсмекеров, которое происходит на фоне синусового ритма. Это самое частое нарушение ритма сердца среди эктопических аритмий. В зависимости от места расположения эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. При наличии одного эктопического пейсмекера экстрасистолы являются монотопными, при 2 и более – политопными. Групповыми называются 2–3 подряд идущие экстрасистолы. Основными электрокардиографическими критериями являются укорочение диастолы перед экстрасистолой и компенсаторная пауза после нее. Форма эктопического комплекса зависит от места возникновения экстрасистолы. В зависимости от времени возникновения различают поздние, ранние и сверхранние экстрасистолы. Если перед эктопическим комплексом есть небольшой отрезок диастолы, то это поздняя экстрасистола. Если экстрасистола возникает сразу же после зубца Т предыдущего комплекса, она считается ранней. Сверхранняя, или экстрасистола «R на T», появляется на незаконченном зубце Т предыдущего комплекса. Сверхранние экстрасистолы очень опасны, они могут 157 быть причиной внезапной сердечной смерти, особенно при физических перегрузках. На ЭКГ при предсердных экстрасистолах присутствует зубец Р, но с измененной морфологией: он может быть уменьшенным (верхнепредсердная экстрасистола), уплощенным (среднепредсердная) или отрицательным (нижнепредсердная). Желудочковый комплекс при этом, как правило, не изменен. Иногда он бывает деформированным (аберрантный комплекс), если нарушена внутрижелудочковая проводимость. Предсердная экстрасистола может быть блокированной, это происходит, когда возбуждение охватывает лишь предсердия, а на желудочки не распространяется. На ЭКГ в таком случае регистрируются только один преждевременный зубец Р и длинная пауза после него. Это характерно для очень ранних предсердных экстрасистол, когда проводниковая система желудочков еще не вышла из рефрактерного периода. При атриовентрикулярных экстрасистолах очаг возбуждения (эктопический пейсмекер) расположен в нижней части АВ соединения или в верхней части ствола пучка Гиса, так как только в этих отделах имеются клетки автоматизма. По форме может быть несколько вариантов атриовентрикулярных экстрасистол. Чаще встречаются экстрасистолы без зубца Р с малоизмененным желудочковым комплексом. Такая форма экстрасистолы бывает, если возбуждение одновременно пришло к предсердиям и желудочкам или вообще не дошло до предсердий при нарушении ретроградной проводимости АВ соединения. Если волна возбуждения сначала пришла к желудочкам, а потом к предсердиям, на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный между комплексом QRS и зубцом Т, или зубец Р наслоится на зубец Т. Иногда при атриовентрикулярных экстрасистолах, как и при предсердных, может быть аберрантный комплекс QRSТ, что связывают с нарушением внутрижелудочковой проводимости. При желудочковых экстрасистолах эктопический очаг расположен в проводниковой системе желудочков. Для них характерны отсутствие на ЭКГ зубца Р (импульс не доходит ретроградно до предсердий) и выраженная деформация желудочкового комплекса с дискордантным расположением QRS и зубца Т. По ЭКГ можно определить, где расположен эктопический очаг. Для этого нужно зафиксировать экстрасистолы в отведениях V1 и V6. Правожелудочковые экстрасистолы в отведении V1 направлены вниз, а в V6 –вверх, т.е. в отведении V1 в экстрасистолическом 158 комплексе наблюдаются уширенный зубец QS и положительный зубец Т, а в отведении V6 – высокий уширенный зубец R и отрицательный зубец Т. Левожелудочковые экстрасистолы в отведении V1 направлены вверх (их направление всегда изменено по сравнению с основным синусовым комплексом), а в V6 – вниз. Прогностически неблагоприятными считаются экстрасистолы групповые, политопные, частые, на фоне удлинения интервала Q–T, а также ранние и сверхранние. Особенно опасны ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолы. Они должны привлекать особое внимание педиатров и детских кардиоревматологов. Возникновению экстрасистолии у детей способствует много факторов. В школьном возрасте преобладают экстрасистолы, связанные с вегетативными нарушениями (60%). В основном это поздние правожелудочковые или наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы). Все экстрасистолы вегетативного генеза условно можно разделить на три вида. Чаще (в 47,5% случаев) встречаются так называемые вагозависимые экстрасистолы, обусловленные повышенным влиянием блуждающего нерва на миокард. Обычно они выслушиваются в положении лежа (могут быть частыми, в аллоритме, групповыми), в вертикальном положении количество их резко уменьшается, после физической нагрузки они временно исчезают. После введения атропина подкожно (0,1 мл на 1 год жизни) такие экстрасистолы также временно пропадают (положительная атропиновая проба). У части детей с ВД определяются симпатикозависимые экстрасистолы, связанные с повышением активности симпатических влияний на сердце. Такие экстрасистолы фиксируются на фоне синусовой тахикардии, обычно в положении стоя, в горизонтальном положении их количество уменьшается. При этом отмечается положительная проба с β–адреноблокаторами: после дачи анаприлина в дозе 0,5 мг/кг массы тела через 60 мин. количество экстрасистол резко уменьшается или они вообще временно исчезают (положительная проба). Примерно в 30% случаев наблюдаются сочетаннозависимые экстрасистолы, в основном у детей со смешанной формой ВД. Такие экстрасистолы могут выслушиваться и фиксироваться на ЭКГ независимо от положения пациента и физической нагрузки. Периодически они становятся похожими то на вагозависимые, то на симпатикозависимые экстрасистолы. Часто миокардиодистрофия, связанная с оча159 гами хронической инфекции, спортивными перегрузками или поражением щитовидной железы, может стать причиной возникновения такой экстрасистолии. Лечение детей с экстрасистолией – очень трудная задача. Чтобы получить эффект от терапии, необходимо большое искусство врача. Подход к лечению должен быть дифференцированным с учетом причины возникновения экстрасистолии, ее вида и формы. При вагозависимых экстрасистолах показана физическая реабилитация и нормализация режима дня. В течение 2–3 недель назначают препараты, снижающие вагусные влияния, например, амизил или беллатаминал по 1–2 мг 3 раза в день. Если экстрасистолы поздние, монотопные и единичные, антиаритмические средства не нужны. При наличии неблагоприятных экстрасистол препаратами выбора являются этацизин или этмозин. У них практически отсутствуют кардиодепрессивный эффект и они не урежают ритм, что важно при лечении больных с вагозависимыми экстрасистолами. Перед применением этих средств рекомендуется проводить острый лекарственный тест (ОЛТ): однократно дается 50–100 мг препарата, а через 2–3 часа снимается ЭКГ; если количество экстрасистол уменьшилось на 50% и более, тест считается положительным, можно предположить что лечение будет эффективным. Для определения эффективности того или другого антиаритмического средства лучшим методом является суточное мониторирование ЭКГ. Этим методом также пользуются при подборе дозы препарата, а также кратности его использования. Детям с симпатикозависимыми экстрасистолами назначают седативные средства (валериана, пустырник, тазепам и др.), препараты калия и магния (панангин, аспаркам, магнерот) в возрастных дозировках на 2–3 недели. Можно использовать электросон (5–7 сеансов). Показаны β–адреноблокаторы (селективные), которые желательно применять после ОЛТ, так как существует индивидуальная чувствительность к различным препаратам этого ряда. Контроль эффективности проводят с помощью суточного мониторирования сердечного ритма. При сочетаннозависимых экстрасистолах проводится избирательная кардиотрофная терапия. Это могут быть препараты калия и магния, антиоксидантный комплекс, рибоксин, милдронат, предуктал, актовегин, неотон в возрастных дозировках курсом на 2–3 недели (не более 2-х препаратов одновременно). Из препаратов, содержащих калий и магний, используются панангин (аспаркам), магнерот, магне-В6 от 1 до 3-х таблеток в день в зависимости от возраста. К 160 препаратам, содержащим антиоксидантный комплекс (вит. А, Е, С), относятся антиоксикапс с селеном или цинком (применяется у детей старше 12 лет), аевит, тривит, триовит. Все они назначаются 1 раз в день по 1 тб. (капсуле) в течение 3-4 недель. Рибоксин улучшает метаболические процессы в миокарде, назначается внутривенно (по 5мл на физрастворе) в течение 5-10 дней или перорально по 2-3 таблетки в день в течение 3-4 недель. Милдронат также может назначаться внутривенно (от 2 до 5мл ) или в таблетках по 250 мг – от 1 до 3-х, в зависимости от возраста. Препарат действует не только на метаболические процессы в клетке, но и улучшает микроциркуляцию в миокарде, а также в клетках ЦНС. Неотон (фосфокреатин) – современный препарат, нормализующий знергетический обмен в клетках миокарда и ЦНС. Назначается внутривенно капельно в течение 5-ти дней детям раннего возраста из расчета 120мг/кг/сут. Детям старшего возраста по 1-2г/сут на 5-7 дней внутривенно капельно на физиологическом растворе или разводится в специальной воде, прилагаемой к препарату. В том случае, если экстрасистолы относятся к группе неблагоприятных, назначаются антиаритмические препараты. При наджелудочковых экстрасистолах могут использоваться изоптин (финоптин, верапамил) или дилтиазем в таблетках в течение 2–3 недель, при желудочковых – этацизин, этмозин или пролекофен. Аллапенин и соталекс эффективны при всех видах экстрасистолии. Препараты подбираются индивидуально, так же, как и дозы. Для оценки эффективности препарата желательно использовать ОЛТ и суточное мониторирование ЭКГ. Пароксизмальная тахикардия Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – аритмия, близкая к экстрасистолии. В ее возникновении также играют роль усиление электрической активности эктопических пейсмекеров и механизм кругового движения импульса (риентри). Приступ ПТ характеризуется внезапным учащением сердечного ритма от 130 до 300 ударов в минуту, при этом синусовый узел не работает, а источником ритма является эктопический пейсмекер, который может располагаться в предсердиях, АВ соединении или в желудочках. В зависимости от этого различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую форму ПТ. ЧСС во время всего приступа остается постоянной, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела, т.е. наблюдается ригидный ритм. Аускультативно слышна эмбриокардия: ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами. В этом заключается отличие ПТ от синусовой тахикардии, при которой мелодия сердца сохраняет161 ся при учащенном ритме. Приступ ПТ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов, редко до суток; заканчивается он внезапно компенсаторной паузой, после которой начинается нормальный синусовый ритм. ПТ всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет сердечную мышцу (полное отсутствие диастолы, момента расслабления и питания сердца). Затянувшийся приступ ПТ (более 3ч) часто приводит к возникновению острой сердечной недостаточности. При коротких приступах жалоб и субъективных ощущений у ребенка может не быть. Если приступ затягивается, у старших детей возникают боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабость, одышка, могут появиться боли в животе. У детей школьного возраста причиной возникновения приступа ПТ чаще является ВД, при этом ПТ, как правило, бывает суправентрикулярной (предсердной или атриовентрикулярной). Нередко ПТ, особенно атриовентрикулярная, наблюдается у детей с синдромами предвозбуждения желудочков (синдромы укороченного интервала PQ и WPW). Желудочковая форма ПТ может встречаться у детей с синдромом ранней реполяризации желудочков. Приступ ПТ может возникнуть на фоне миокардиодистрофии, миокардита и дилатационной кардиомиопатии. Так называемые малые аномалии развития сердца (МАРС) в виде дополнительных хорд и трабекул левого желудочка, дисфункций (пролапсов) клапанов, открытого овального окна могут способствовать развитию механизма риентри и приступу ПТ. Вопрос о форме ПТ можно решить с помощью ЭКГ, зарегистрированной во время приступа. При предсердной форме ПТ на ЭКГ видно, что предсердные экстрасистолы идут друг за другом в быстром темпе, при этом отсутствует диастола. Морфология зубца Р изменена, иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, желудочковые комплексы, как правило, не изменены. Атриовентрикулярная форма ПТ на ЭКГ отличается от предсердной отсутствием зубца Р. Желудочковые комплексы либо не изменены, либо несколько уширены. Когда невозможно четко отличить предсердную форму от атриовентрикулярной, применяют термин «суправентрикулярная», или «наджелудочковая». При желудочковой форме ПТ на ЭКГ видна серия следующих друг за другом желудочковых экстрасистол. При этом зубец Р отсутствует, а желудочковый комплекс резко уширен и деформирован, выражена дискордантность комплеса QRS и зубца Т. 162 Независимо от причины, вызвавшей ПТ, необходимо в первую очередь купировать приступ, а затем проводить целенаправленную терапию основного заболевания, на фоне которого возникла ПТ. Приступ любой ПТ купируется с помощью антиаритмических препаратов! В начале приступа пациента можно успокоить, дать седативные средства: экстракт валерианы, корвалол, валокардин или пустырник (20–30 капель). Желательно снять ЭКГ и определить форму ПТ. При суправентрикулярной форме, если приступ начался недавно, детям школьного возраста можно провести стимуляцию блуждающего нерва, т.е. массаж области каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса, давление на брюшной пресс. Если эти действия неэффективны, назначают антиаритмические препараты. Препаратом выбора в этой ситуации является верапамил (финоптин, изоптин), который вводят внутривенно медленно в виде 0,25% раствора из расчета 0,12 мг/кг массы тела для раннего возраста или 1 – 2 мл для детей старшего возраста. Вместо изоптина можно внутривенно ввести соталекс или этацизин в дозе 1 мг/кг массы тела (до 2мл). Если нет возможности ввести препараты внутривенно, можно ввести их внутримышечно в той же дозе. Эффект при этом наступит несколько позднее – через 15-20 минут. При желудочковой ПТ используют лидокаин, который вводится внутривенно медленно из расчета 1 мг/кг 1% раствора на введение (до 2 мл). Для снятия приступа желудочковой тахикардии с успехом применяется этацизин или этмозин внутримышечно и внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела (до 2 мл). Аллапенин вводится взрослым больным внутримышечно и внутривенно как при наджелудочковой, так и при желудочковой форме ПТ по 0,5 – 2 мл 0,5% раствора на введение. Иногда при затянувшемся приступе ПТ приходится последовательно вводить два антиаритмических препарата из разных классов, например, изоптин и этацизин или соталекс и этацизин. Если приступ затягивается более, чем на 3 часа, необходимо применить дефибрилляцию с кардиоверсией, при тяжелом поражении миокарда – временный водитель ритма. Трепетание предсердий Трепетание предсердий возникает вследствие активизации эктопического пейсмекера, расположенного в области проводниковой системы предсердий, при этом он в силу некоторых причин временно подавляет синусовый пейсмекер и становится водителем ритма. Электрическая активность эктопического очага очень высока― 200–400 импульсов в минуту. К желудочкам проходит не каждый импульс, что 163 зависит от состояния проводимости АВ соединения. Обычно чем младше ребенок, тем лучше проводимость и чаще ритм желудочков. Субъективных ощущений у ребенка может не быть. Аускультативно поставить диагноз трепетания предсердий практически невозможно, при этом может выслушиваться лишь нерегулярный ритм. Диагноз устанавливается по ЭКГ, на которой фиксируются так называемые «зубья пилы», отражающие возбуждение (и сокращение) предсердий. Комплексы QRS, если нет внутрижелудочковой блокады, будут обычными, а зубца Т на ЭКГ не будет видно, он всегда нивелируется предсердными волнами. Трепетание предсердий часто встречается у детей с поздним врожденным кардитом. Может быть также врожденная форма трепетания предсердий без признаков кардита. В таком случае медикаментозное лечение малоэффективно, эти дети подлежат терапии в кардиохирургическом отделении нарушений ритма, где проводится деструкция эктопического очага и подборка искусственного водителя ритма, если не работают собственные пейсмекеры синусового узла. Приобретенное трепетание предсердий возникает на фоне различных миокардитов, токсического поражения миокарда, дилатационной кардиомиопатии. Для подавления приобретенного трепетания предсердий применяют изоптин, соталол или аллапенин. Обычно антиаритмические препараты назначаются вместе с дигоксином или его аналогами. Дигоксин назначается в дозе насыщения из расчета 0,04-0,05 мг/кг массы тела. При отсутствии сердечной недостаточности можно использовать β–адреноблокаторы, предпочтительно – селективные. Проводится лечение основного заболевания. Мерцание (фибрилляция) предсердий При мерцании предсердий синусовый узел не работает, а в миокарде предсердий имеется множество активных пейсмекеров, которые одновременно вырабатывают электрические импульсы с частотой 400–700 импульсов в минуту. Отдельные мышечные волокна предсердий хаотично возбуждаются и сокращаются под воздействием этих импульсов, а общей систолы предсердий нет. Желудочки при этом возбуждаются и сокращаются нерегулярно под влиянием импульсов, приходящих к ним через АВ соединение от «мерцающих» предсердий. Частота желудочковых сокращений обусловлена состоянием атриовентрикулярной проводимости. В зависимости от частоты сокращений желудочков различают тахисистолическую, нормосистолическую и брадисистолическую формы мерцания предсердий. 164 Субъективно дети часто ощущают «замирания» в сердце, могут быть боли в области сердца, одышка. Аускультативно при мерцании предсердий определяются разная звучность тонов, беспорядочное чередование коротких и длинных пауз. Пульсовые волны имеют разную силу и продолжительность. Характерен «дефицит пульса», т.е. ЧСС больше числа пульсовых волн (при малом количестве крови в желудочках полулунные клапаны не открываются). На ЭКГ при мерцании предсердий исчезает зубец Р, вместо него всю диастолу занимают непрерывно следующие одна за другой волны разной величины, формы и продолжительности. Иногда эти волны (F) видны лишь в некоторых отведениях или вообще в каком-либо одном (чаще в V1). Желудочковые комплексы расположены хаотично, часто не удается обнаружить двух интервалов R–R одинаковой продолжительности. Мерцание предсердий нарушает внутрисердечную и общую гемодинамику, часто способствует развитию сердечной недостаточности. У детей эта аритмия возникает вследствие поражения миокарда предсердий, что нередко бывает при миокардитах, митральном стенозе, врожденном дефекте межпредсердной перегородки, токсической миокардиодистрофии, дилатационной кардиомиопатии, кардиосклерозе. Различают пароксизмальную и стойкую формы мерцательной аритмии. Пароксизм мерцания предсердий возникает внезапно, часто на фоне ранее неповрежденного миокарда (например, при токсическом поражении сердца), обычно в виде тахиаритмической формы, продолжается от нескольких минут до нескольких дней. Приступ быстро приводит к сердечной недостаточности, поэтому нужна неотложная помощь. Для снятия приступа внутривенно медленно вводятся сердечные гликозиды быстрого действия (строфантин коргликон), препараты калия и антиаритмические средства (изоптин, аллапенин или соталол). При отсутствии эффекта и нарастании сердечной недостаточности показана электроимпульсная терапия (дефибрилляция) в условиях реанимационного отделения. Стойкой, или постоянной, формой мерцания предсердий называется такая аритмия, которая продолжается более недели, может длиться месяцами и даже годами. При стойком нормосистолическом и тахисистолическом мерцании предсердий назначают перорально дигоксин (доза насыщения из расчета 0,04–0,05 мг/кг массы тела) в сочетании с изоптином или соталолом. В некоторых случаях, особенно при тахисистолической форме, эффективными оказываются β165 адреноблокаторы, их можно назначать при отсутствии сердечной недостаточности. При брадиаритмической форме применение этих препаратов опасно (они урежают ритм), лучше использовать этацизин или этмозин. При всех формах стойкой мерцательной аритмии назначают различные сочетания кардиотрофных препаратов: панангин+рибоксин, аевит+милдронат, актовегин+магнерот. Неплохой эффект дает использование курса неотона. Обычно кардиотрофная терапия проводится не менее месяца. Во всех случаях необходимо лечение основного заболевания. 2.1.3. ТЕМА: Нарушения проводимости (блокады) (доцент Хрусталева Е.К.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Синоатриальные блокады 2. Атриовентрикулярные блокады 3. Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса Нарушения проводимости (блокады) возникают в том случае, когда плохо работают клетки 2-го и 3-го типов, которые обеспечивают передачу импульсов по всей проводниковой системе и к сократительному миокарду. По локализации выделяют синоатриальную (на уровне миокарда предсердий), атриовентрикулярную (на уровне АВ соединения и ствола пучка Гиса) и внутрижелудочковые блокады (на уровне ножек и разветвлений пучка Гиса). Нарушения проводимости могут наблюдаться одновременно на разных уровнях, отражая распространенное поражение проводящей системы сердца. Блокада может быть полной, когда появляется полный перерыв прохождения волны возбуждения, и неполной, частичной, когда происходит замедление проведения импульсов или некоторые импульсы периодически не проходят через пораженный участок. Если блокада находится ниже деления пучка Гиса (в ножках пучка Гиса), то ее называют продольной, если выше – поперечной. 166 Синоатриальная (СА) блокада При СА блокаде происходит замедление или прекращение проведения импульса от синусового узла к предсердиям. СА блокада бывает преходящей и постоянной. При неполной (частичной) СА блокаде некоторые импульсы не проходят от синусового узла к предсердиям, что сопровождается периодами асистолии. Если подряд выпадает несколько сокращений желудочков, клинически это проявляется головокружением или даже обмороком, «замиранием» в сердце. Аускультативно определяются периодические выпадения сердечной деятельности, т.е. временное отсутствие тонов сердца. На ЭКГ при этом фиксируются продолжительные диастолические паузы, после которых могут появиться выскальзывающие сокращения или ритмы. Неполную СА блокаду практически невозможно отличить от отказа синусового узла (sinus arrest), который тоже выражается на ЭКГ длинной паузой. Отказ синусового узла часто бывает проявлением синдрома слабости синусового узла и в таком случае фиксируется на фоне выраженной брадикардии. В этой ситуации синусовый узел временно теряет способность к генерации импульсов, что часто связано с нарушением его питания. Полная СА блокада характеризуется тем, что ни один импульс не доходит до предсердий, возбуждение и сокращение сердца осуществляются под воздействием нижележащих пейсмекеров (гетеротопные ритмы), чаще предсердных. Иногда при этом виде блокады на ЭКГ появляется миграция источника ритма. СА блокада может встречаться у детей школьного возраста на фоне ВД с ваготонией. В таком случае будет положительной атропиновая проба, т.е. блокада снимается после введения атропина. Чаще СА блокада бывает связана с миокардитом или миокардиодистрофией. При этом она может сочетаться и с другими нарушениями ритма: экстрасистолией, мерцанием предсердий, атриовентрикулярной блокадой. СА блокада нередко бывает одним из проявлений синдрома слабости синусового узла. Интоксикации и отравления некоторыми лекарственными препаратами (сердечными гликозидами, β– адреноблокаторами, хинидином, кордароном) также могут быть причиной возникновения синоатриальной блокады. При СА блокаде необходима терапия основного заболевания. Для уменьшения степени блокады, если часты обмороки, используют атропиноподобные препараты (амизил, беллатаминал). В тяжелых 167 случаях дети должны получать помощь в кардиохирургических отделениях по лечению нарушений ритма сердца, где им будет проводиться электрокардиостимуляция. Атриовентрикулярные блокады Атриовентрикулярная (АВ) блокада проявляется нарушением проведения импульсов в основном через АВ соединение. Различают три степени блокады. Ι степень диагностируется только по ЭКГ. Аускультативных и клинических проявлений не имеет. На ЭКГ выражается удлинением интервала P-Q в сравнении с возрастной нормой. При этой блокаде все импульсы проходят через пораженный участок, но проведение их замедлено. Причиной возникновения АВ блокады Ι степени часто бывает ВД с ваготонией, это подтверждается положительной функциональной пробой с атропином, такая блокада встречается у детей с текущим воспалительным процессом в области АВ соединения (при ревмокардите, инфекционном миокардите), в этом случае интервал P-Q изменяется в динамике. Стойкое удлинение интервала P-Q характерно для постмиокардитического кардиосклероза. Временное удлинение интервала P-Q может наблюдаться при передозировке препаратов калия, сердечных гликозидов, антиаритмических средств. АВ блокада Ι степени может быть наследственной, в таком случае она регистрируется с рождения и часто выявляется у кого-либо из родителей. Специального лечения при АВ блокаде Ι степени нет. Проводится терапия основного заболевания, при этом противопоказаны препараты, замедляющие проводимость (калий, сердечные гликозиды, β– адреноблокаторы). ΙΙ степень АВ блокады может быть двух типов. Ι тип (тип Венкебаха или тип Мобиц Ι) характеризуется тем, что некоторые импульсы не проводятся от предсердий к желудочкам, вследствие чего периодически наблюдается асистолия. Субъективно могут ощущаться «остановки» сердца, аускультативно определяются периодические паузы в ритме сердца. На ЭКГ в ряде последовательных сердечных циклов ( в двух, трех, четырех) наблюдается постепенное удлинение интервала P-Q, а затем в следующем цикле, когда импульс блокируется, регистрируется одинокий зубец Р без желудочкового комплекса. После этого про- 168 водимость временно восстанавливается и вся описанная картина изменений ЭКГ повторяется (периоды Венкебаха–Самойлова). ІІ тип блокады (тип Мобиц ІІ) отличается от І типа тем, что на ЭКГ не наблюдается последовательного удлинения интервала P-Q, он либо соответствует возрастной норме, либо стойко удлинен. Желудочковые комплексы, как и при І типе блокады, периодически выпадают. По-видимому, при такой картине ЭКГ место блокирования импульсов (очаг поражения) расположено несколько дистальнее АВ соединения, в области ствола пучка Гиса. Считается, что блокада типа Мобиц ІІ прогностически хуже блокады типа Мобиц І. У детей чаще встречается АВ блокада І типа. При частом отсутствии желудочковых сокращений нарушается внутрисердечная и общая гемодинамика. Причинами возникновения АВ блокады ІІ степени, как правило, являются серьезные поражения сердечной мышцы: миокардит, миокардиодистрофия, кардиомиопатия, кардиосклероз. Неполная блокада может переходить в полную и наоборот, особенно при текущем процессе. Лечение при АВ блокаде ІІ степени проводится в зависимости от основного заболевания. При миокардитах, протекающих с такой блокадой, применяются глюкокортикоиды, при миокардиодистрофии – кардиотрофные препараты. Противопоказаны средства, ухудшающие функцию проводимости (калий, сердечные гликозиды, β– адреноблокаторы). ΙΙΙ степень АВ блокады, или полная поперечная АВ блокада, характеризуется отсутствием проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются и сокращаются под влиянием импульсов, исходящих из синусового узла (чаще всего), а желудочки работают от другого источника ритма, расположенного ниже места блокады. Обычно гетеротопный пейсмекер локализован в нижней части АВ узла или в верхней части ствола пучка Гиса, реже в проводниковой системе желудочков. Таким образом, полностью прекращается связь между предсердиями и желудочками, они работают независимо друг от друга. Гетеротопный ритм, как правило, реже синусового, поэтому аускультативно определяется замедленный ритм сердца (ухом улавливаются сокращения желудочков). При этом ЧСС уменьшена в сравнении с возрастной нормой в 1,5–2 раза. Периодически нарушается мелодия сердца. 169 Достоверно полную АВ блокаду можно определить только по ЭКГ, на которой предсердные зубцы Р и желудочковые комплексы QRST будут фиксироваться независимо друг от друга, при этом интервал Р–Р будет короче, чем R–R. Если гетеротопный пейсмекер находится в желудочках, то будет деформирован желудочковый комплекс. Полная поперечная блокада может быть врожденной и приобретенной. Врожденная полная АВ блокада нередко встречается у детей, перенесших поздний врожденный кардит. В этом случае она обычно стойкая, так как является следствием постмиокардитического склероза. Известна изолированная полная врожденная АВ блокада, возникающая в связи с нарушением формирования проводниковых клеток АВ узла. При такой блокаде выраженных клинических проявлений может не быть, единственным симптомом является редкий пульс, диагноз устанавливается только по ЭКГ (рис.25). Однако в дальнейшем вследствие нарушения внутрисердечной гемодинамики постепенно растягиваются камеры сердца, замедляется общее кровообращение, ухудшается питание миокарда, а также других систем и органов. Дети постепенно начинают отставать в физическом, а затем и в психическом развитии. В любой момент полная АВ блокада может осложниться сердечной недостаточностью. Кроме того, в любой момент может истощиться или временно замолкнуть гетеротопный пейсмекер. В таком случае наступит асистолия, которая клинически проявится в виде обморока или приступа Морганьи-Адамса-Стокса. При врожденной форме полной АВ блокады медикаментозное лечение эффекта не дает. Детей необходимо ограждать от физических перегрузок. Помочь работе сердца при выраженной брадикардии и приступах асистолии может только искусственный водитель ритма. Приобретенная полная АВ блокада чаще возникает у детей вследствие миокардита. При текущем процессе она будет преходящей (острый и подострый миокардит), при формировании склероза (хронический миокардит) – стойкой. Полная поперечная блокада может развиваться при токсических поражениях АВ узла (лекарственные отравления). Причиной возникновения полной АВ блокады могут быть опухоли сердца, а также сужение или атеросклероз сосудов, питающих АВ соединение. В некоторых случаях, чаще при приобретенной форме преходящей АВ блокады, у пациентов могут наблюдаться приступы потери сознания, протекающие с судорогами, цианозом, отсутствием пульса (приступы Морганьи–Адамса–Стокса). Эти приступы связаны с вре170 менной асистолией в момент переключения желудочков на гетеротопный ритм. Асистолические паузы могут продолжаться различное время и всегда представляют непосредственную угрозу для жизни больного. Иногда короткие приступы асистолии проявляются стертой картиной: кратковременный обморок, головокружение, слабость. Обморочные состояния провоцируются физической перегрузкой, эмоциональным стрессом. В случае развития приступа Морганьи-Адамса–Стокса показан закрытый массаж сердца для стимуляции гетеротопных пейсмекеров. Подкожно вводят адреналин, атропин. Применяют временную кардиостимуляцию. При лечении больных с приобретенной формой полной АВ блокады на фоне миокардитов используют глюкокортикоиды и кардиотрофные препараты. Противопоказаны препараты калия, сердечные гликозиды, β–адреноблокаторы. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, частых обмороках, выраженной брадикардии решается вопрос об искусственном водителе ритма. Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса) У детей встречается как изолированные блокады ножек пучка Гиса (правой, левой ножки, передней и задней левой ветви), так и их сочетания. Клинической и аускультативной симптоматики внутрижелудочковые блокады не имеют, диагноз устанавливается только по ЭКГ. В зависимости от выраженности различают полные (с резко уширенным комплексом QRS) и неполные (с незначительно уширенным комплексом QRS) внутрижелудочковые блокады. Они могут быть также стойкими и преходящими. У детей часто встречается неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При этой блокаде на ЭКГ в отведениях ΙΙΙ и V1 определяются расщепление или зазубренность комплекса QRS без его уширения. Такая ЭКГ картина может наблюдаться у вполне здоровых детей грудного возраста, поскольку у них правый желудочек несколько превалирует над левым. У детей школьного возраста неполная блокада правой ножки пучка Гиса может появиться на фоне вегетативной дисфункции, миокардиодистрофии или миокардита. Полная блокада правой ножки пучка Гиса выражается на ЭКГ уширением комплекса QRS, особенно в правых отведениях (ΙΙΙ, aVR, V1 ,V2), его расщеплением и зазубренностью. Появляются выражен171 ные зубцы R в отведениях V1,2. Часто наблюдается дискордантная направленность комплекса QRS и зубца Т в отведениях V1 и V2. В левых отведениях (Ι, аVL, V5, V6) при этом уширен и расщеплен зубец S. Электрическая ось сердца (ЭОС) чаще вертикальная или умеренно отклонена вправо. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (передней и задней ветвей) на ЭКГ регистрируется отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS во всех отведениях, глубокие и уширенные зубцы S в отведениях V1 и V2. Изолированная блокада передней левой ветви пучка Гиса характеризуется выраженным отклонением ЭОС. При этом угол α составляет – 30˚ и меньше (–45˚‚–90˚‚–120˚). Уширение комплекса QRS может быть незначительным, обычно он несколько уширен в отведениях V5,6. В правых отведениях наблюдаются глубокие и расщепленные зубцы S, так называемый «S-тип ЭКГ». Для изолированной блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса наиболее типично резкое отклонение ЭОС вправо (угол α ≥+120˚). Кроме того, может быть уширение и расщепление комплекса QRS в левых отведениях (V5,6). При сочетании двух или нескольких разносторонних продольных блокад на ЭКГ имеются признаки нарушения проводимости по разным ножкам пучка Гиса. Внутрижелудочковые блокады возникают у детей на фоне текущего миокардита различной этиологии, при этом они могут быть преходящими. У детей с миокардиодистрофией и кардиосклерозом обычно выявляются стойкие блокады ножек пучка Гиса. Часто наблюдаются различные внутрижелудочковые блокады у детей с неоперированными врожденными пороками сердца, а также после операций на сердце. Внутрижелудочковые блокады, выявляемые у детей на ЭКГ сразу же при рождении, без признаков врожденного кардита, сохраняющиеся в дальнейшей жизни, видимо обусловлены наследственными особенностями проводниковой системы желудочков. У взрослых блокады ножек пучка Гиса часто появляются на ЭКГ вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Специального лечения при внутрижелудочковых блокадах нет. Нужно лечить детей по поводу основного заболевания. Если это миокардит, применяют глюкокортикоиды, если миокардиодистрофия – кардиотрофные средства. Нежелательно назначать препараты калия, β–адреноблокаторы, сердечные гликозиды. Детям с внутрижелудоч172 ковыми блокадами рекомендуется некоторое ограничение физических нагрузок, нежелательны занятия в спортивных секциях. 2.1.4. ТЕМА: МАРС (доцент Колупаева Е.А.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Понятие о малых аномалиях развития сердца. 2. Классификация МАРС. 3. Тактика ведения детей с МАРС. Малые аномалии развития сердца (МАРС) – это большая гетерогенная группа аномалий развития сердечно-сосудистой системы, которые характеризуются анатомическими и морфологическими отклонениями от нормы структур сердца и сосудов. Обычно они не сопровождаются клинически и гемодинамически значимыми нарушениями. В последние годы МАРС у детей и подростков диагностируются часто благодаря внедрению в практическое здравоохранение эхокардиографического исследования сердца. По данным разных авторов частота выявления МАРС среди детей и подростков колеблется от 39 до 68,9 %. Наиболее часто диагностируемыми аномалиями являются пролапс митрального клапана (ПМК), дополнительные (аномальные) хорды левого желудочка и открытое овальное окно (ООО). По результатам ультразвукового исследования сердца нередко выявляются сочетанные МАРС – ПМК с дополнительными хордами левого желудочка или открытым овальным окном. В настоящее время нет единого мнения о клиническом значении МАРС, многие из которых имеют нестабильный характер, связанный с ростом ребенка. Так, возможно обратное развитие увеличенного евстахиева клапана, пролабирующих гребенчатых мышц в правом предсердии, ПМК, закрытие ООО, нормализация длины хорд митрального клапана и диаметра магистральных сосудов. Клиническая и гемодинамическая манифестация МАРС проявляется обычно не сразу после рождения, а спустя многие годы, нередко на фоне приобретенных заболеваний. С годами малые аномалии могут сами становиться причиной развития различных осложнений или усугублять другие заболевания. 173 Причинами формирования МАРС являются различные факторы: нарушения эмбриогенеза и кардиогенеза в результате внешних мутагенных влияний, хромосомные и генные дефекты соединительной ткани, а также врожденные аномалии развития соединительной ткани. Большая часть наследственных и врожденных аномалий соединительной ткани связана с ее дисплазией. Особенность морфогенеза соединительной ткани заключается в том, что она участвует в формировании каркаса сердца практически на всех этапах онтогенеза. Поэтому влияние любого повреждающего фактора может привести к развитию дисплазии соединительной ткани сердца. При дисплазии соединительной ткани сердца в патологический процесс вовлекается его соединительнотканный каркас – сердечные клапаны (атриовентрикулярные, полулунные, евстахиев клапан). В настоящее время пользуются рабочей классификацией МАРС предложенной С.Ф.Гнусаевым и соавторами. Классификация МАРС по С.Ф.Гнусаеву, 2001 (с изменениями) 1. Локализация и форма: предсердия и межпредсердная перегородка: пролабирующий клапан нижней полой вены (евстахиев), увеличенный евстахиев клапан более 1 см, открытое овальное окно, небольшая аневризма межпредсердной перегородки, пролабирующие гребенчатые мышцы в правом предсердии; трикуспидальный клапан: смещение септальной створки в полость правого желудочка в пределах 10 мм, дилатация правого атриовентрикулярного отверстия, пролапс трикуспидального клапана; легочная артерия: дилатация ствола легочной артерии, пролапс створок; аорта: погранично узкий и широкий корень аорты, дилатация синуса Вальсальвы, двустворчатый клапан аорты, асимметрия и пролапс створок клапана аорты; левый желудочек: 174 трабекулы или хорды (поперечная, продольная, диагональная), небольшая аневризма межжелудочковой перегородки; митральный клапан: пролапс митрального клапана, эктопическое крепление хорд, нарушенное распределение хорд передней и (или) задней створки, «порхающие» хорды, дополнительные и аномально расположенные папиллярные мышцы. 2. Осложнения и сопутствующие изменения: инфекционный кардит, кальцификация, миксоматоз, фиброзирование створок клапанов, разрывы хорд, нарушения сердечного ритма. 3. Характеристика гемодинамики: регургитация и ее степень, наличие недостаточности кровообращения, легочной гипертензии. Так как МАРС являются вариантом висцеральных дисплазий соединительной ткани, такие дети часто имеют выраженный полиморфизм клинико-морфологических нарушений, который зависит от степени дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в целом и вовлечения в патологический процесс различных органов и систем. МАРС часто сочетаются с дисплазиями кожи и скелета. У детей и подростков возможны и другие висцеральные проявления, обусловленные ДСТ: трахеобронхиальная дискинезия, поликистоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, аномалии желчного пузыря, нефроптоз, мегауретер, аномалии развития половых органов. У детей и подростков с ДСТ нередко выявляются нейровегетативные расстройства, изменения со стороны центральной нервной системы (энурез, дефекты речи), нарушения психики. Выраженность диспластических изменений сочетается с тяжестью процессов дезадаптации регуляторных механизмов и снижением стрессовой устойчивости организма. Наиболее распространенные 175 проявления вегетативной дисфункции: цефалгии, вегетативные кризы, вегетовисцеральные пароксизмы, пре- и синкопальные состояния. Основным аускультативным феноменом при МАРС является систолический шум, меняющийся при изменении положения тела и при нагрузке. Шум выявляется практически у каждого больного с малыми аномалиями и в каждом случае требует уточнения диагноза. Отдельные формы малых аномалий характеризуются также и специфическими признаками. Нередко МАРС сопровождают такие патологические состояния, как нарушение сердечного ритма и проводимости, в том числе синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), синдром слабости синусового узла (СССУ), синдром WPW, повышение электрической активности левого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия. У большинства больных с нарушениями сердечного ритма при УЗИ выявляются МАРС (преимущественно ПМК). К аритмогенным МАРС относятся фиброзно-мышечные аномально расположенные хорды и трабекулы (АРХ/АРТ ), ПМК и пролапс трикуспидального клапана (ПТК), аневризма межпредсердной перегородки, увеличенный и/или пролабирующий евстахиев клапан. Открытое овальное окно (ООО) ООО характеризуется частичным или полным сохранением естественного внутриутробного межпредсердного сообщения в результате постнатального незаращения левопредсердной клапанной заслонки сердца. Овальное отверстие перестает функционировать в ближайшие 3-5 часов постнатальной жизни, так как увеличенный приток из легочных вен и возрастающее давление в левом предсердии закрывают клапан овального отверстия. Через 2-12 месяцев происходит его полная облитерация за счет срастания краев заслонки клапана и овального отверстия. К 1-му году жизни овальное отверстие закрывается только у 50-60% детей. Об отклонении от нормы можно говорить только после года. К 14-16 годам ООО обнаруживается у 2,4% пациентов. Клинические проявления ООО зависят от величины отверстия, градиента давления между предсердиями, направления шунта и сопутствующих заболеваний. При ООО до 5-7 мм межпредсердного сброса нет или он гемодинамически незначим и ООО является в этом случае эхокардиографической находкой. 176 При увеличении отверстия более 7 мм ООО становится гемодинамически значимым – имеет место лево-правый шунт. При определенных ситуациях, связанных с повышением давления в легочной артерии (беспокойство, плач, натуживание, кашель, тяжелая физическая работа), возможен право-левый сброс с признаками гипоксемии. У детей старшего возраста выявляется умеренное снижение толерантности к физическим нагрузкам, склонность к обморокам и динамическим нарушениям мозгового кровообращения. На ЭКГ при ООО могут выявляться блокада правой ножки пучка Гиса, умеренные признаки увеличения активности обоих предсердий. При УЗИ в двухмерном режиме выявляется перерыв эхосигнала в межпредсердной перегородке (МПП), отсутствуют признаки объемной перегрузки правых камер сердца. В случаях большого, «зияющего» ООО могут развиваться осложнения, аналогичные дефекту межпредсердной перегородки. Опасным осложнением ООО являются «парадоксальные эмболии» при право-левом шунте с развитием тромбозов, инфарктов, инсультов. Аневризмы межпредсердной (МПП) и межжелудочковой перегородок (МЖП) Аномалии протекают без клинической манифестации и гемодинамических нарушений, выявляются случайно. Большие аневризмы МЖП могут вызывать нарушения атриовентрикулярной проводимости. Аневризмы МП и МЖП могут осложняться инфекционным эндокардитом. Аневризма МПП может провоцировать развитие аритмий. Причинами аритмий при данной аномалии являются холмистые движения МПП, рефлекторное раздражение ими пейсмекерных образований в правом предсердии. Аномально расположенные хорды (АРХ) АРХ или ложные хорды желудочков сердца – это соединительнотканные или мышечные тяжи (трабекулы, хорды), соединяющие папиллярные мышцы, расположенные между двумя стенками желудочков, отходящие от папиллярных мышц к стенке желудочка. Выделяют следующие варианты аномально расположенных хорд: А – диагональные, в т.ч. диагонально-срединные; Б – аномально расположенные хорды между папиллярными мышцами; 177 В – аномально поперечно расположенные хорды, в т.ч. поперечно-апикальные, поперечно-срединные; Г – продольные; Д – множественные. Клинические симптомы при этой аномалии могут отсутствовать. Границы сердца в пределах нормы, на верхушке и в V точке выслушивается мезосистолический шум «музыкального» тембра, чаще всего он появляется при поперечно-базальных и множественных хордах. У большинства детей с АРХ на ЭКГ выявляются признаки синдрома ранней реполяризации. Синдром предвозбуждения желудочков при данной аномалии может проявляться в виде феномена WPW или CLC, а при продольном расположении хорд – синдром WPW. Одним из клинических проявлений АРХ может быть нарушение ритма – желудочковая экстрасистолия (чаще при продольно расположенных хордах). Частота желудочковых экстрасистол возрастает с увеличением толщины хорды. Появление желудочковых экстрасистол связано с миксоматозно измененными хордами, вызывающими механическое раздражение стенки левого желудочка. Особенностью экстрасистолии при АРХ является значительное ее уменьшение или даже исчезновение при физической нагрузке, плохо поддается медикаментозной коррекции. При поперечно расположенных и множественных хордах возможно нарушение внутрисердечной гемодинамики, снижение диастолической функции левого желудочка и снижение толерантности к физическим нагрузкам. В большинстве случаев АРХ не оказывают влияния на качество жизни и прогноз, особенно единичные хорды. Наличие же множественных хорд, особенно лежащих на путях оттока или притока крови, может вызывать электрическую нестабильность миокарда, нарушение внутрисердечной проводимости, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Двухстворчатый клапан аорты Аортальный клапан при этой аномалии имеет две створки, при этом одна из них чаще бывает больше другой. В 10-15% случаев двухстворчатый клапан аорты сочетается с другими аномалиями, чаще всего с ПМК. Двустворчатый клапан не функционирует так идеально, как трехстворчатый. Различная длина створок приводит к неполному от178 крытию клапана в систолу. В диастолу свободный конец створки вызывает струю регургитации, которая травмирует противоположную створку клапана, вызывая воспалительный процесс и кальцинацию. Клинических и гемодинамических проявлений двустворчатого клапана у детей и подростков обычно нет. Дети удовлетворительно выполняют даже интенсивные физические нагрузки. Иногда могут отмечаться кардиалгии. Основным аускультативным феноменом является систолический шум во II межреберье справа. Возникновение шума связано с регургитацией. Диагноз устанавливается при эхокардиографии в двухмерном режиме. Тактика ведения пациентов с МАРС определяется комплексной оценкой состояния здоровья, включающей различные виды исследования детей. Выбор терапии зависит от выявленных клиникоэлектрофизиологических и эхокардиографических изменений. Очень важно детям и подросткам с МАРС определить адекватную физической активности в зависимости от функционального состояния миокарда.Немедикаментозные методы лечения МАРС включают: адекватную возрасту организацию труда и отдыха; соблюдение распорядка дня; рациональное, сбалансированное питание; занятия физической культурой, ЛФК. Вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально. При наличии ПМК, а также данных семейного анамнеза (случаи внезапной смерти у родственников), наличия жалоб на сердцебиения и кардиалгии; синкопальные состояния; изменения на ЭКГ (нарушения сердечного ритма, синдром укороченного и удлиненного QT) являются основанием для решения о противопоказании спортивных тренировок. Такой же тактики следует придерживаться при наличии АРХ и АРТ с синдромом предвозбуждения желудочков, которые могут спровоцировать нарушения сердечного ритма у спортсменов в условиях физического и психоэмоционального напряжения. Медикаментозное лечение. Пациентам с МАРС могут быть рекомендованы: препараты, направленные на нормализацию метаболизма соединительной ткани (препараты магния); кардиотрофная терапия (при нарушении процессов реполяризации в миокарде); 179 антибактериальная терапия при обострении очагов инфекции, оперативных вмешательствах (с целью профилактики инфекционного эндокардита); антиаритмические препараты (по показаниям). 2.1.5. ТЕМА: Инфекционные миокардиты (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Классификация заболеваний миокарда. 2. Этиология и патогенез. 3. Клинические проявления. 4. Диагностика и дифференциальная диагностика. 5. Лечение. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА Ι. Кардиомиопатии (первичные, вторичные): гипертрофическая (обструктивная и необструктивная) дилатационная рестриктивная аритмогенная дисплазия правого желудочка перипортальная ІІ. Специфические заболевания миокарда • Воспалительные (миокардиты) • При метаболических и эндокринных нарушениях: акромегалии тиреотоксикозе микседеме феохромоцитоме сахарном диабете ожирении дефиците селена дефиците карнитина • При «инфильтративных» процессах: амилоидозе гемохроматозе саркоидозе 180 • • болезни Помпе мукополисахаридозе болезни Фабри При нейромышечных заболеваниях: мышечной дистрофии Дюшенна мышечной дистрофии Беккера атаксии Фридрейха При воздействии токсических и физических факторов: кобальта алкоголя кокаина антибиотиков – антрациклинов свинца циклофосфамида фосфора ртути проникающей радиации Классификация первичных кардиомиопатий Генетические: гипертрофическая кардиомиопатия (НСМ); Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка/дисплазия; Болезни накопления (накопление гликогена – Danon); Нарушение проводимости (болезнь Lenegre); Митохондральные миопатии; Болезни ионных каналов: удлинение интервала QT, синдром Бругада, укорочение интервала QT, катехоламиновая желудочковая тахикардия. Приобретенные кардиомиопатии: Воспалительные (миокардиты); Стресс-индуцированные (тахо-…); Перипортальная; У детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом (инсулинозависимым). Инфекционные миокардиты Этиология 181 У 80% больных – заболевание вирусной природы (энтеровирусы: Коксаки, Экхо, ротавирусы и др; а также парвовирусы, грипп, герпес, аденовирусы, вирус краснухи и др.). Бактериальная флора (стрептококки, стафилококки и др.). Паразитарные Поствакцинальные Аллергической природы Классификация: Выделяют миокардиты: По периоду возникновения: Врожденные (ранние – фиброэластоз и эластофиброз и поздние) Приобретенные По преимущественному поражению сердца: С диффузным поражением миокарда (проявляется признаками сердечной недостаточности 1, 2А, 2Б или 3 стадией); С преимущественным поражением проводящей системы сердца: нарушения ритма (экстрасистолия) или проводимости (блокады – а/в различной степени, ножек пучка Гисса, его ветвей, внутрипредсердные, внутрижелудочковые) По течению Острый (до 3- месяцев) Подострый (до 6 месяцев) Хронический (более 6 месяцев): - среди первично – хронических миокардитов по характеру гемодинамических нарушений выделяют: гипертрофические, дилатационные и рестриктивные варианты (гипертрофия левого желудочка с уменьшением его полости) По степеням тяжести: Легкая Средней степени тяжести Тяжелая По наличию и степени выраженности сердечной недостаточности: 1-ая стадия 2-А и 2-Б стадии 3-я (тотальная) Выделение функционального класса по переносимости физической нагрузки при хронической СН (классификация NIHA) 182 Исходы и осложнения Миокардиосклероз Гипертрофия миокарда Легочная гипертензия Сложные нарушения ритма и проводимости Относительная недостаточность клапанов сердца Микротромбоэмболический с-м Хроническая застойная СН Аритмогенная кардиомиопатия Патогенез миокардитов Механизмы развития инфекционных миокардитов различны, так как заболевание полиэтиологично; Наиболее тяжело протекают миокардиты с эффектами цитотоксического иммунопатологического механизма (аутоиммунный, например злокачественный миокардит Абрамова –Фиблера, поствакцинальный); Чаще патогенез связан с постинфекционным, по механизму иммунокомплексного характера воспалительного процесса; Клинические проявления острого миокардита Чаще развивается у детей младшего (раннего) возраста; В анамнезе - перенесенная вирусная инфекция Экстракардиальные симптомы: Астенический синдром: утомляемость, слабость, субфебрилитет, покашливание, тахикардия Кардиальные симптомы появляются позже (через1-1,5 недели): на фоне тахикардии – нарушения ритма, могут появиться физикальные явления в легких, а при рентгенологическом обследовании определяется увеличение сердца в размерах; признаки сердечной недостаточности; Подтверждением миокардита, с уточнением его формы и характера поражения сердца - являются ЭКГ и УЗИ сердца; Острый вирусный миокардит у старших детей Перенесенная накануне инфекция (грипп, энтеровирусная и др.) Жалобы пациента на появляющуюся в последнее время, особенно - при физической нагрузке – одышку Периодически возникающие в области сердца - боли (колющие, ноющие и др.) Астенический синдром (слабость, головная боль, плохое настроение, периодически - чувство нехватки воздуха и др.) 183 Проводить дифференциальный диагноз с постинфекционной миокардиодистрофией; По показаниям: -проба с атропином (при брадикардии, блокадах) или с - β – адреноблокаторами (при тахикардии, снижении сегмента SТ и зубца Т на ЭКГ, других проявления симпатической активности ВНС) Клинические проявления хронического миокардита При первично-хроническом миокардите: клиника заболевания формируется в зависимости от гемодинамического варианта; требует проведения дифференциального диагноза с кардиомиопатиями (в частности – с гипертрофической и дилатационной) ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ аритмогенной дисплазии/кардиомиопатии правого желудочка Критерии 1. Нарушения функции ПЖ 2. Характеристика ткани миокарда 3. Аномалии реполяризации Большие Резко выраженная дилатация и снижение фракции выброса с нарушениями сократимости ЛЖ или без них. Локальные аневризмы. Резко выраженная сегментарная дилатация. Фиброзно-жировое замещение при биопсии. - 4. Аномалии Увеличение продолжидеполяризации и тельности QRS в отвепроводимости дениях V1 V3 5. Нарушения ритма 184 Малые Небольшая дилатация и/или небольшое снижение фракции выброса при интактном ЛЖ. Умеренно выраженная сегментарная дилатация. Региональная гипокинезия. Инверсия зубцов Т в V2-V3 при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса у больных старше 12 лет Наличие поздних потенциалов при регистрации ЭКГ с усредне нием сигналов. Частая желудочковая экстрасистолия (>100 за сутки). Желудочковая тахикардия (короткие «пробежки» или пароксизмы) с картиной блокады левой ножки пучка Гиса. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ И «СПОРТИВНОГО СЕРДЦА» Признаки Характер гипертрофии ЛЖ Полость ЛЖ в диастолу Заполнение ЛЖ Размеры левого предсердия Толщина стенок ЛЖ и МЖП Систолическое смещение вперед митрального клапана Спортивное сердце Симметричная ГКМП Асимметричная >55 мм <45 мм Нормальное Аномальное Нормальные Увеличенные Уменьшается при прекращении тренировок Отсутствует Остается постоянной Нередко имеет место Лечение инфекционных миокардитов Стационар Этиотропное лечение (противовирусные, антибактериальные препараты по показаниям) Лечение сердечной недостаточности с учетом ее стадии (соответствующий двигательный режим, питание с учетом гемодинамических нарушений и терапии, медикаментозная тактика: гликозиды, диуретики, сосудистые средства) Препараты, улучшающие микроциркуляцию (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и др.) Кардиотрофные средства (для получения анаболического эффекта) Противовоспалительная терапия предусматривает назначение глюкокортикостероидов Показания: Диффузный миокардит Нарушения ритма и проводимости 185 Начальные признаки торпидного характера течения миокардита, угроза его хронизации (подозрение на аутоиммунный его механизм) Миоперикардит (с небольшим выпотом в полость перикарда) вирусной этиологии Дозы – 0,5-0,7 мг на кг массы – курс 2 недели с последующим снижением (1/2 таблетки в 5-7 дней) дозы и полной отменой препарата При отсутствии убедительного эффекта, тенденции к хронизации заболевания и при необходимости продолжения противовоспалительной терапии – можно использовать антихинолиновые препараты (лучше - плаквенил в возрастной дозировке, длительно – 3-6 месяцев) Обсуждается возможность терапии ВВИГ В связи с тем, что при миокардите ярко выражены нарушения в микроциркуляторном русле - в настоящее время значительно ограничилось применение НСПВП, особенно при диффузном поражении миокарда, так как появились данные о том, что препараты этой группы могут способствовать дистрофическим изменениям в микрососудах миокарда Диспансеризация Дети, перенесшие острый миокардит, наблюдаются ревматологом в течение последующих 2 лет; ЭКГ, УЗИ -сердца в 1-ый год – 1 раз в квартал, на 2-ом году – 1 раз в 6 месяцев; В обязанности ревматолога также входит - контроль за продолжением терапии после стационара, проведение курсов кардиотрофных препаратов 2 раза в год, контроль за расширением физических нагрузок, санация очагов инфекции; Пациенты с хроническим течением болезни наблюдаются постоянно; Противопоказаний к профилактическим прививкам нет (исключение – дети на постоянной стероидной терапии, что – редкость!) ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В структуре кардиоваскулярной патологии детей 1-ого года жизни 65-70% составляют ВПС. Подтверждением служит нали- 186 чие шумов в сердце, кардиомегалия Ro-логически, соответствующие изменения при УЗИ-исследовании. При отсутствии подтверждения диагноза ВПС, нередко ставится диагноз «Фиброэластоз», «врожденный кардит». Чаще всего эти диагнозы не обоснованы, а значит назначение глюкокортикостероидов не оправдано. ОСОБАЯ УЯЗВИМОСТЬ МИОКАРДА У МЛАДЕНЦЕВ ОБУСЛОВЛЕНА ОСОБЕННОСТЯМИ СТРОЕНИЯ МИОКАРДА: Меньшее количество миофибрилл, что делает мышечное волокно тонким, со слабо выраженной исчерченностью; Преобладание в кардиомиоците изомера миозина с относительно низкой активностью АТФ и дисфункцией Са-каналов; Уменьшенное количество митохондрий Сниженная активность ферментов митохондрий, участвующих в метаболизме свободных жирных кислот (карнитиновая недостаточность); Достаточно большой объем стромы сердца с низким содержанием эластических волокон Эти особенности сократительного миокарда обуславливают низкую инотропную его активность, что ведет к развитию дезадаптивного ремоделирования: дилатации камер сердца, формированию фиброэластоза, быстрому развитию сердечной недостаточности. ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ, ОШИБОЧНО ПРИНИМАЕМЫЕ ЗА «ВРОЖДЕННЫЙ КАРДИТ» ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА, НЕ ИМЕЮЩИЕ АУСКУЛЬТАТИВНОЙ СИМПТОМАТИКИ: Общий открытый атриовентрикулярный канал (ООАВК), полная форма; ДМПП Аномальный дренаж легочных вен (АДЛВ) Изолированная коарктация аорты Сочетание коарктации аорты, субаортального стеноза митрального стеноза и аномалии митрального клапана (“парашютный” митральный клапан) ведет к обструкции “левого” сердца – полная аномалия Шона 187 ПОСТГИПОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ДИЗАДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО-ОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: умеренная кардиомегалия; умеренная дилатация или симметричная гипертрофия миокарда; снижение сократимости и нарушение процессов реполяризации миокарда; неврологические эквиваленты перенесенной гипоксии; аритмии; симптомы недостаточности сердца; ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ИЛИ ДИЛАТАЦИЯ МИОКАРДА В РЕЗУЛЬТАТЕ «РОДОВОГО СТРЕССА» НА ФОНЕ ГИПОКСИИ Фактор гипоксии вмешивается в генетическую программу развития сердца; Хроническая внутриутробная гипоксия задерживает созревание митохондральных ферментных систем (в основном транспортного переносчика карнитина); Рано включаются тканевые факторы РААС с эффектом гипертрофии кардиомиоцитов; «РОДОВОЙ СТРЕСС» В СОЧЕТАНИИ С ГИПОКСИЕЙ ВЕДЕТ К РАЗВИТИЮ: метаболических сдвигов (гипоксемия); декомпенсированного ацидоза; нарушений электролитного баланса; нарастанию энергодефицита; гиперкоагуляционных сдвигов; выброса большого количества катехоламинов в кровь (много норадреналина); истощения запасов глюкозы; катехоламины активируют α-адренорецепторы сосудистой стенки, что ведет к спазму сосудов и повышению ОПС (гипокинетический тип) и способствует гипертрофии миокарда; МЕДИКАМЕНТОЗНО - ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Нарушения контрактильности миокарда новорожденного (влияние средств для наркоза при Кесаревом сечении); Тахикардия с развитием гипертрофии сердечной мышцы при применении ряда тонолитиков; Гипертрофия сердечной мышцы с неонатальным кушингоидным синдромом на фоне приема беременной женщиной стерои188 дов; или в сочетании их с другими медикаментами (β2-агонисты и др.)., ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПАТОЛОГИЯ МИОКАРДА У МЛАДЕНЦЕВ Диабетическая эмбриофетопатия; Поражение сердца: ВПС; гипертрофия миокарда: симметричная, асимметричная; гипертрофическая кардиомиопатия (гипертрофия МЖП). Обструктивный её вариант угрожает жизни: нарушается диастолическая функция левого желудочка, развивается сердечная недостаточность; синдром уменьшенного интервала QT; Врожденная дисфункция коры надпочечников Поражение сердца: симметричная гипертрофия миокарда; подъемы АД; фибросклеротические процессы в миокарде. ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МАТЕРИ И У ПЛОДА Диффузный токсический зоб у матери: у ребенка возможно развитие: врожденного тиреотоксикоза: тахикардия, увеличение полостей сердца, одышка, цианоз, нарушения ритма сердца, симптомы сердечной недостаточности; > вольтажа зубцов на ЭКГ; ускорение АВпроводимости, гипертрофия миокарда по УЗИ; Аутоиммунный тиреоидит у матери – это обязательная заместительная терапия - L-тироксином – основа профилактики гипотиреоза у ребенка. Установлено, что: L-тироксин способен вызвать формирование вторичной симметричной гипертрофии миокарда, что ошибочно идет под диагнозом кардиомиопатия или кардит Регресс гипертрофии наступает к концу первого полугодия, что в пользу доброкачественности и транзиторности этих проявлений. 189 ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ГИПОТИРЕОЗЕ У 40-80% больных нарастает постепенно недостаточность миокарда, она обусловлена: интерстициальным отеком, внутриклеточной гипокалиемией, симптомокомплексом «микседематозного сердца»: брадикардия и глухость сердечных тонов; расширение границ сердца; низковольтная ЭКГ; нарушения процессов реполяризации; снижение сократимости миокарда; возможен выпот в перикарде АНОМАЛЬНОЕ ОТХОЖДЕНИЕ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (с-м Бланда-Уайта-Гарленда) Левый желудочек увеличен, аневризматически истончен, признаки рубцовых изменений, фиброэластоза эндокарда; Вследствие инфарктов сосочковых мышц развиваются недостаточность митрального клапана и левосторонняя атриомегалия; Сократимость левого желудочка резко снижена; Клиническая картина проявляется на 1-2 месяце жизни: болевой синдром; симптомы подострой сердечной недостаточности; систолический шум: относительная недостаточность митрального клапана; ЭКГ - ПРИЗНАКИ ЭКГ-признаки ишемии или инфаркта переднебоковой стенки левого желудочка при нормальной положении ЭОС или отклонении влево (патологический зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V5-V6, депрессия сегмента ST); Левожелудочковая гипертрофия (комплекс QRS по типу QS в V3-V4); УЗИ подтверждает или опровергает диагноз; МИТРОХОНДРАЛЬНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ Характерны: дилатация или гипертрофия миокарда Самая тяжелая патология - гистиоцитоидная (онкоцитарная) гипертрофическая кардиомиопатия: в её основе – патология митохондриального транспорта электронов (дефицит цитохрома В). 190 Морфология: эндокардиальный фиброэластоз, деформация митохондрий, замещение нормальных клеток проводниковой системы сердца клетками, напоминающими гистиоциты (с липидными включениями). В клинике: с первых дней, недель – стойкие, торпидные к лечению, жизнеугрожаемые сложные нарушения ритма и проводимости. ВРОЖДЕННЫЙ КАРДИТ Относительно редкий диагноз О нем следует думать если: исключены все выше приведенные причины; если при наличии выраженных клинических симптомов имел место генерализованный инфекционный процесс, протекающий с поражением других органов и систем. Клинические проявления врожденных кардитов: диффузный кардит с признаками сердечной недостаточности; с преимущественным поражением проводниковой системы (нарушения ритма, проводимости); угрожает развитием постмиокардитической или аритмогенной кардиомиопатии. основные кардиальные симптомы проявляются обычно во втором полугодии жизни. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Поражение сердечно-сосудистой системы у новорожденных и грудных детей имеет многофакторный характер; Большинство из них могут проявляться в первые дни и недели жизни; Для уточнения диагноза (или причины нарушений со стороны сердца у младенца) необходимо: детальное изучение анамнеза всех болезней матери и патологических состояний во время беременности обязательный ЭКГ-скрининг в первый месяц жизни (если нет показаний для ЭКГ уже в родильном доме) при наличии на ЭКГ отклонений – показано УЗИ-сердца и соответствующие диагностические комплексы обследований с учетом выше изложенной информации 191 2.1.6. ТЕМА: Артериальная гипертензия (доцент Король С.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. 2. 3. 4. Механизмы регуляции АД. Алгоритм оценки АД. Схема обследования пациентов с АГ. Лечение детей и подростков с АГ. 1. Механизмы регуляции АД. АД — один из важнейших показателей гемодинамики, благодаря которому осуществляется постоянное обеспечение кровью практически всех тканей и внутренних органов. Оптимальный уровень АД поддерживается благодаря сложному механизму регуляции. В целом, уровень АД формируют четыре основных фактора: общее периферическое сопротивление (ОПС), насосная функция сердца, объем циркулирующей крови и растяжимость сосудов. Условно все известные механизмы регуляции АД можно разделить на нейрогенные и гуморальные, а по конечным их эффектам — на прессорные и депрессорные. 1.1. Нейрогенные механизмы регуляции АД На разных уровнях центральной нервной системы (спинальный, продолговатый, средний мозг, лимбико-ретикулярная формация, кора) находятся структуры, которые через сложный комплекс взаимосвязей участвуют в регуляции АД. Среди регулирующих механизмов значительная роль принадлежит вегетативной нервной системе, преимущественно симпатическому ее звену. Через барорецепторный рефлекс в отношении АД осуществляется регуляторная функция симпатической нервной системы. В бароцентрах аорты и каротидных синусов при колебаниях АД или в ответ на растяжение (расширение) аорты или сонной артерии возникает импульс, который по нервным волокнам распространяется в ядро солитарного тракта, затем через его аксоны информация передается в сосудодвигательный центр продолговатого мозга. В последующем — в преганглионарные нейроны, расположенные в тораколюмбальных сегментах спинного мозга. Через симпатические волокна вегетатив- 192 ных ганглиев импульсация достигает сердца, сосудов и внутренних органов. При повышении АД целях его нормализации стимулируется поток восходящих (афферентных) импульсов от барорецепторов в продолговатый мозг, что приводит к активности блуждающего нерва, уменьшению ЧСС и подавлению нисходящей (эфферентной) импульсации. В результате этих реакций уменьшается выделение катехоламинов из надпочечников, снижается сосудистый тонус, то есть периферическое сопротивление, при этом уменьшается сердечный выброс и снижается АД. При снижении АД в целях его нормализации наблюдаются противоположные эффекты: повышается активность симпатической стимуляции, при этом снижается активность блуждающего нерва, увеличивается частота сердечных сокращений, в результате чего повышается артериальное давление. Включение в регуляцию АД нейрогенных механизмов осуществляется с помощью гуморальных факторов. 1.2. Гуморальные механизмы регуляции АД Катехоламины — физиологически активные вещества, относящиеся к биогенным моноаминам, являются медиаторами и гормонами симпатоадреналовой (адренергической) системы. Основные регуляторные влияния этой системы осуществляются через мозговое вещество надпочечников и адренергические нейроны. Физиологические эффекты катехоламинов обусловлены их способностью связываться со специфическими образованиями мембраны эфферентной клетки адренорецепторами и через них воздействовать на адренореактивные системы клеток. В настоящее время адренорецепторы разделяют на две подгруппы: α-адренорецепторы (изотипы α1 и α2) β-адренорецепторы (изотипы β1 и β2). Эти рецепторы по-разному реагируют на воздействия норадреналина и адреналина. Их плотность неоднородна на различных тканях. Стимуляция α1-рецепторов, расположенных в постсинаптических нейронах эффекторных органов, а это в основном стенка сосудов и миокард, приводит к спазму артериол и к повышению АД. Стимуляция α2-рецепторов (пресинаптические окончания в синапсах солитарного тракта) сопровождается торможением высвобождения норадреналина в постсинаптических областях и снижением реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы. 193 Стимуляция β1-рецепторов (сердце, юкстагломерулярный аппарат почек) приводит к учащению ритма сердца, повышению автоматизма и скорости проведения импульсов, а также к усилению секреции ренина. Воздействие катехоламинов на β2-рецепторы (гладкие мышцы сосудов) сопровождается расширением артериол. Известно, что адреналин значительнее, чем норадреналин, отражает активность симпатоадреналовой системы, поскольку концентрация в крови последнего, зависит от целого ряда факторов, в том числе от скорости его выхода из симпатической щели, активности повторного захвата и др. В регуляции АД активное участие принимает дофамин — предшественник норадреналина. Через специфические (дофаминергические) рецепторы дофамин регулирует почечный кровоток и натрийурез, тем самым способствует поддержанию АД на оптимальном уровне. В регуляции АД в состоянии покоя для поддержания исходного периферического сосудистого тонуса основную роль выполняет норадреналин, а при физических и эмоциональных стрессах — адреналин. Важная роль в регуляции АД принадлежит также имидазолиновым рецепторам. Зарубежными учеными установлено, что имидазолиновые рецепторы находятся в двух важнейших органах регуляции АД - в головном мозге и в почках. Они расположены в боковых ретикулярных ядрах рострального отдела продолговатого мозга и в проксимальных канальцах почек. Указанные структуры не отвечают на повышение концентрации катехоламинов в крови, а реагируют на химические соединения, сходные с имидазолином, в связи, с чем и названы имидазолиновыми. Активация этих рецепторов на уровне головного мозга вызывает снижение АД, а в почках — уменьшение активности калий-натриевого насоса и замедление обратного всасывания соли и воды. Ренин-ангиотензиновая система (РАС). В настоящее время известно, что компоненты РАС могут синтезироваться в тканях сердца, головного мозга, почек, в стенке аорты и т. д. Наряду с циркулирующими в крови факторами РАС, существуют и локальные, т. е. тканевые. Циркулирующие факторы системой, основными компонентами которой являются ренин, ангиотензиноген, ангиотензин I, ангиотензин I-превращающий фермент, ангиотензин II и целый ряд специфических рецепторов для ангиотензинов. 194 Ренин-аспартиловая протеаза (ренин) в отличие от других аспартиловых протеаз действует только на один единственный субстрат — на ангиотензиноген. Синтезируется ренин в основном в клетках юкстагломерулярного аппарата почек, активность его выделения определяется концентрацией ионов натрия и воздействием симпатической нервной системы на β-адренорецепторный аппарат артериол. Ангиотензиноген-α2-глобулин синтезируется в основном и печени. Ренин, воздействуя на ангиотензиноген, способствует образованию ангиотензиногена I, который циркулирует в крови. Ангиотензин I-превращающий фермент (АПФ) находится на мембранах эндотелиальных клеток. После взаимодействия ангиотензина I с АПФ он превращается в ангиотензин П. Ангиотензин II, влияя на специфические рецепторы (в основном АТ-1), способствует вазоконстрикции артериол и повышению АД. Образование ангиотензина II, например, в сердце, может происходить без участия АПФ и ренина, так как он образуется под действием тканевых факторов РААС. Ангиотензин II способствует повышению секреции альдостерона, что приводит к задержке натрия, воды, К увеличению объема циркулирующей крови и к повышению АД. Особая роль в регуляции АД отводится циклическим нуклеотидам: аденозинмонофосфату (цАМФ) и гуанин-монофосфату (цГМФ), которые выполняют роль посредников при воздействии на клетки ряда гормонов и биологически активных веществ. Стимуляция βадренорецепторов увеличивает концентрацию в клетке цАМФ, а альфа-адренорецепторов — цГМФ. Увеличение в клетке цАМФ сопровождается усилением сокращения миокарда, увеличением сердечного выброса, повышением активности РААС. Увеличение содержания цГМФ приводит к вазоконстрикции и повышению общего сосудистого периферического сопротивления. Результаты последних научных исследований свидетельствуют о том, что в регуляции АД важная роль принадлежит состоянию эндотелия сосудов. Известно, что эндотелий синтезирует ряд вазоконстрикторных, проагрегантных, антиагрегантных и вазодилятирующих веществ. Особую роль среди них играет эндотелий — релаксирующий фактор — оксид азота (N0). Особое значение в регуляции АД имеют простагландины (ПГ), которые синтезируются практически во всех органах, но наиболее ак- 195 тивно в почках. Фракции ПГЕ и ПГА способствуют дилатации сосудов, а ПГF2А вызывает вазоконстрикцию. Регулирующее действие простагландинов на АД обусловлено тем, что они принимают непосредственное участие в обменных процессах натрия и воды, а также способствуют передаче импульсов с нервных окончаний на исполнительный орган, чем определяют активность ренина, ангиотензина и целого ряда других аминов, активизируют процессы связывания кальция в гладкой мускулатуре. Калликреин-кининовая система (ККС) включается в регуляцию АД как депрессорная система, то есть по принципу обратной связи при повышении активности симпатоадреналовой и РАС. Следовательно, сложный комплекс прессорных и депрессорных факторов нейрогуморальных механизмов, адекватно меняющийся под влиянием физических и эмоциональных воздействий, поддерживает оптимальный уровень АД, необходимый для гемодинамики. 2. Алгоритм оценки АД. Показатели артериального давления у детей и подростков. Установлено, что систолическое артериальное давление (САД) у плода равно 60-70 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) – 30-35 мм рт. ст., к месячному возрасту артериальное давление (АД) повышается и составляет 85/40 мм рт. ст., к 1 году – достигает уровня 95/50 мм рт. ст. В дальнейшем отмечается повышение САД в среднем на 2 мм рт. ст. в год, а ДАД – на 0,5-1 мм рт. ст. в год, следовательно, в подростковом возрасте показатели АД приближаются к уровням АД взрослых. Алгоритм оценки величины АД. 1. Измерить рост ребенка в сантиметрах. 2. Определить процентильную группу по росту в соответствии с полом (прил. 2). 3. Измерить АД. 4. Рассчитать среднее значение САД и ДАД на основании трехкратного измерения АД, проведенного с интервалом в 2—3 минуты. 5. Сопоставить полученные результаты с 90-м и 95-м процентилем АД, соответствующим полу, возрасту и процентилю роста (прил. 2, 3, 4). 6. Сравнить средние значения САД и ДАД, полученные у пациента за период трех визитов к врачу (с интервалом в 7 дней), с показа- 196 телями 90-го и 95-ого процентилей (соответствующими полу, возрасту, процентилям роста (прил. 2, 3, 4). Если 3 средних значения показателей САД и ДАД, определенные за период 3 визитов (с интервалом в 5-7 дней), соответствуют критериям «нормального» или «высокого нормального» АД или АГ, то это отражается в соответствующем заключении врача и в практических рекомендациях для пациента. Критерии опенки показателей АД и диагностики АГ. Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД меньше 90-го процентиля для данного возраста пола и роста. Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД равные или превышающие 90-ый процентиль, но меньше 95-го процентиля. Артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД равные или превышающие 95-й процентиль. Выявив АГ, необходимо провести углубленное обследование пациента с целью выяснения причин АГ и наличия органных нарушений. 3. Схема обследования пациентов с АГ. I уровень. 1. Сбор анамнеза. При сборе анамнеза необходимо выяcнить: жалобы больного (головная боль, головокружение, боли в области сердца, утомляемость, боли в животе); длительность существования АГ; соблюдение пациентом режима дня, отдыха, питания оценить его двигательную активность; наследственную отягощенность по АГ (ишемической болезни сердца, сахарному диабету и др.); психологический статус семьи; наличие вредных привычек (табакокурение, употребление пива и других алкогольных напитков); 2. Объективное исследование: оценка частоты и характера пульса, выявление измерений со стороны сердца перкуторно и аускультативно: границы, шумы, нарушения ритма; измерение роста и веса, вычисление индекса Кетле (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах), его интерпретация. 3. Лабораторные и инструментальные исследования: 197 общий анализ крови и мочи; анализ биохимических показателей крови (электролиты, глюкоза, общие липиды, общий холестерин, триглицериды, холестерин и липопротеиды высокой плотности, мочевая кислота); ЭКГ; эхокардиография сердца; осмотр окулиста (состояние сосудов глазного дна); оценка уровня полового развития. II уровень. Проводятся обследования для исключения симптоматических форм артериальной гипертензии. Симптоматические (вторичные) АГ выявляются случайно, чаще у детей младшего школьного возраста, характеризуются стойким повышением показателей АД (САД и особенно ДАД), отсутствием наследственной отягощенности по АГ среди близких родственников. Вторичные АГ, как правило, резистентны к гипотензивной монотерапии. Для исключения симптоматических форм АГ необходимо провести ряд лабораторных и диагностических исследований. Лабораторные исследования Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Амбурже, проба по Зимницкому. Уровень креатинина, мочевины в сыворотке крови. Клиренс креатинина. Содержание кальция, паратгормона в сыворотке крови. Определение тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ), антител к тиреоглобулину. Суточная экскреция катехоламинов, 17-оксикортикостероидов с мочой. Содержание в плазме крови ренина, альдостерона, кортизола, катехоламинов, калия. Инструментальные исследования Ультразвуковое исследование почек, щитовидной железы, надпочечников, сосудов шеи. Экскреторная урография. Почечная ангиография. Компьютерная (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ) надпочечников, головного мозга, гипофиза. Пункционная биопсия почек. По генезу АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической), то есть связанной с определенным заболеванием и являю198 щейся ее симптомом. Первичная АГ обозначается как эссенциальная, при этом подразумевается повышение АД при отсутствии очевидной причины ее появления. 4. Лечение детей и подростков с АГ. Целью лечения АГ у детей и подростков является не только достижение нормальных значений АД, но и коррекция выявленных модифицируемых факторов риска с оптимальным снижением возможности развития ранних сердечно-сосудистых осложнений. Характер лечения определяется: степенью повышения АД и его стабильностью; наличием поражения органов-мишеней; сопутствующей патологией (ожирение, сахарный диабет и др.); психоэмоциональными особенностями. Лечение АГ складывается из двух основных направлений - немедикаментозного (нефармакологического) и медикаментозного, каждое из которых имеет четкие обоснования и показания. Немедикаментозное лечение может быть самостоятельным или фоном для проведения лекарственной терапии, т.е. рекомендуется всем детям и подросткам с АГ. Немедикаментозная терапия включает: • организацию рационального распорядка дня с достаточным временем сна; • ограничение потребления поваренной соли (4-6 г в сутки), включение в пищевой рацион продуктов, содержащих калий, магний, кальций; • коррекцию пищевого рациона при ожирении; • достаточную дозированную физическую активность. Рекомендуются динамические нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи, коньки, ходьба быстрым шагом) и исключаются статические (тяжелая атлетика, культуризм, бокс, борьба). Ограничения в занятиях спортом касаются подростков с АГ II степени. Им назначается подготовительная группа на уроках физкультуры в школе; • отказ от вредных привычек; • психологическую коррекцию (аутогенная тренировка в сочетании с мышечной релаксацией). Немедикаментозная терапия проводится в течение 6 месяцев в случае, если позволяет состояние больного и уровень АД. 199 Детям и подросткам с АГ, развившейся на фоне гиперсимпатикотонии проводится терапия по коррекции вегетативной дисфункции. Последняя предусматривает: • фитотерапию седативной направленности; • физиотерапию (электросон); • водные процедуры (лечебные ванны и души); • назначение курсового лечения ноотропными (ГАМКергическими препаратами) при наличии в анамнезе перинатальной патологии ЦНС. Медикаментозная терапия. В практической работе применение гипотензивных препаратов значительно затрудняют отсутствие как указаний от производителей о возможности их применения в детском и подростковом возрасте, так и четких возрастных формулярных рекомендаций. В соответствии с рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов 2004 года для лечения АГ у детей и подростков могут быть использованы пять классов гипотензивных препаратов: 1)ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ); 2)β-адреноблокаторы; 3)диуретические препараты; 4)блокаторы кальциевых каналов; 5)антагонисты рецепторов ангиотензина. 1. Ингибиторы АПФ. Одним из основных гипотензивных действий препаратов этой группы является снижение общего периферического сопротивления. Это связано с уменьшением образования мощного вазоконстриктора ангиотензина II, что снижает спазм почечных сосудов и уменьшает секрецию альдостерона. Ингибиторы АФП подразделяются на группы в зависимости от особенностей химического строения. Детям и подросткам для снижения АД назначают препараты, содержащие SН-группу (каптоприл) и содержащие карбоксильную группу (эналаприл). При назначении препаратов этой группы следует помнить о возможном проявлении их побочных эффектов: сухой кашель, дисфония; аллергические реакции (отек Квинке); «гипотензия первой дозы»; гиперкалиемия; 200 азотемия (редко). Ингибиторы АПФ показаны детям и подросткам в следующих ситуациях: АГ в сочетании с синдромом Рейно; АГ с клиническими признаками нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе); АГ у лиц с дислипидемией; АГ, сопровождающаяся гипертрофией миокарда; АГ в сочетании с аритмиями на фоне дефицита калия и магния. Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ: аортальный стеноз; стеноз почечной артерии; беременность (девочки-подростки); гиперкалиемия. Используемые из этой группы препараты: Каптоприл (капотен, таблетки по 25 мг). Дозы: новорожденным детям — 0,05—0,1 мг/кг перорально 1— 3 раза в сутки (максимально 2 мг/кг/сутки); детям младшего возраста -- 0,1—0,5 мг/кг 2—3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сутки); подросткам — 12,5—25 мг 2-3 раза в сутки. Эналаприл (берлиприл, энам, энап; таблетки по 5, 10 и 20 мг). Дозы: новорожденным детям — 0,05—0,1 мг/кг перорально 1— 3 раза в сутки (максимально 0,3 мг/кг/сутки); детям до 14 лет — 0,1—0,2 мг/кг/сутки за 1—2 приема (максимально 0,5 мг/кг/сутки); подросткам — от 10 до 40 мг (по показаниям) в сутки перорально в 1—2 приема. Нами накоплен достаточно большой опыт применения в детском и подростковом возрасте лекарственного средства Эналаприлмалеат (Энап, КРКА, Словения). Препарат, подавляя образование ангиотензина II, устраняет его сосудосуживающее действие, что приводит к снижению артериального давления. В результате этого уменьшается гипертрофия левого желудочка, улучшается почечная внутриклубочковая гемодинамика, снижается давление в малом круге кровообращения. Следует отметить, что энап не влияет на метаболизм глюкозы и на половую функцию. Это ставит его в разряд препаратов выбора при лечении подростков с АД на фоне избыточной массы тела и ожирения. 201 Форма выпуска: таблетки — 2,5 мг; 5 мг; 10 мг; 20 мг; раствор для инъекций — ампулы по 1,0 мл. Режим дозирования. При лечении артериальной гипертензии препарат назначают в начальной дозе 2,5— 5,0 мг/сутки. Коррекцию дозы следует проводить в зависимости от клинического эффекта. Поддерживающая суточная доза составляет от 5 мг до 10 мг в 1—2 приема. Фозиноприл (моноприл; таблетки по 10, 20 мг). Назначается пациентам старше 16 лет. Доза подбирается индивидуально: от 5 до 10 мг в сутки. Лизиноприл (лизорил, диротон). Обычно назначается пациентам старше 16 лет, 1 раз в сутки. Доза подбирается индивидуально. Форма выпуска: таблетки по 2,5, 5, 10 мг. Рамиприл (тритаце) также назначается пациентам старше 15 лет. Принимается 1 раз в день. Форма выпуска: таблетки по 2,5, 5, 10 мг. 2. β-адреноблокаторы. Препараты этой группы показаны детям и подросткам, у которых АГ обусловлена гиперкинетическим типом кровообращения, а также при наличии гиперсимпатикотонии и тахиаритмии. Однако, препараты этой группы нередко вызывают ряд побочных эффектов, что ограничивает их применение: синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, обострение синдрома Рейно, бронхоспастические реакции. Они обладают влиянием на ЦНС, вызывая депрессию, бессонницу, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность. Длительный прием препаратов этой группы способствует развитию гиперлипидемии, нарушению потенции у юношей, молодых людей, нередко вызывают мышечную слабость. Учитывая это, препараты данной группы противопоказаны пациентам, страдающим обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, нарушениями проводимости сердца, депрессивными состояниями. Препараты: Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг). Дозы: новорожденные — 0,25 мг/кг через рот 3—4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки); дети и подростки — 0,5—1 мг/кг/сутки через рот в 2— 3 приема (максимально 8 мг/кг/сутки). Бисопролол (таблетки по 5,0 мг). Дозы: подростки — 2,5—5,0 мг в 1—2 приема. Метопролол (таблетки 25, 50, 100 мг). 202 Дозы: подростки — 25—50 мг 1—2 раза в сутки. Атенолол (таблетки по 50 мг). Дозы: дети — от 0,8 до 1,0 мг/кг/сутки через рот в 1— 2 приема; подростки — 25—50 мг в сутки за 1—2 приема. 3. Блокаторы кальциевых каналов. Эти средства блокируют кальциевые каналы, уменьшают концентрацию ионизированного кальция, что способствует периферической вазодилятации и гипотензии. При этом увеличивается почечный кровоток, уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах, уменьшается агрегация тромбоцитов и выраженность гипертрофии миокарда. Антагонисты кальция — это неоднородная по химической структуре группа лекарственных препаратов: производные фенилалниламина (верапамил), производные дигидропиридина (нифедипин), производные бензотиазепина (дилтиазем). Возможны побочные действия этих препаратов: головокружения, брадикардия, атриовентрикулярные блокады, реже желудочнокишечные расстройства, отеки нижних конечностей, нарушения психоэмоционального состояния. Показанием к назначению препаратов этой группы является: сочетание АГ с бронхообструктивными заболеваниями, с легочной гипертензией, гипертонические кризы. Препараты: Нифедипин. Дозы подбирают индивидуально от 5 до 10 мг 3—4 раза в день. Форма выпуска: таблетки по 10 и 20 мг; желатиновые капсулы по 10 и 20 мг. Для быстрого купирования гипертонического криза показан сублингвальный прием препарата. Верапамил. Доза подбирается индивидуально: от 1—5 мг на кг массы тела в сутки (желательно в 2—3 приема) детям младшего возраста; подросткам — от 20 до 40—80 мг в сутки. Форма выпуска: таблетки, драже, капсулы по 40 и 80 мг. Амлодипин (таблетки по 5 и 10 мг). Дозы: младший возраст — 0,3 мг/кг/сутки за 1 прием; подростки — от 5 до 10 мг 1 раз в сутки. Противопоказания к назначению нифедипина: стеноз устья аорты, снижение сократительной способности миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия. Верапамил противопоказан при наличии антриовентрикулярной блокады II—III степеней, при выраженной брадикардии, сердечной недостаточности синдроме слабости синусового узла и при стенозе устья аорты. 203 4. Диуретические препараты, Препараты этой группы в основном назначают при гипертонических кризах (петлевые диуретики) и при стабильной АГ, чаще симптоматического генеза. Диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) можно назначать в комбинации с гипотензивными препаратами. При назначении диуретических препаратов, хотя и достаточно редко, но возможно развитие побочных эффектов: ортостатическая гипотензия, гипокалиемия, гиперлипидемия, гипергликемия. Используются препараты: Фуросемид (таблетки по 40 мг). Начальная доза составляет 2 мг/кг массы тела (1мг/кг — при парентеральном введении). Гидрохлортиазид (таблетки по 25 мг). Дозы: дети — от 1 до 3 мг/кг/сутки через рот за 2 приема; подростки — от 12,5 до 25 мг в сутки, через рот. Индапамид (таблетки по 2,5 мг). Назначается пациентам старше 15 лет в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки. 5. Антагонисты рецепторов ангиотензина П. Антагонисты рецепторов ангиотензина II — это класс препаратов, применение которых в педиатрии пока ограничено. Эти препараты могут быть использованы в тех случаях, когда лечение ингибиторами АПФ сопровождается побочными эффектами, например, навязчивым кашлем. Противопоказанием к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II является гиперкалиемия, гиперчувствительность, беременность. Следует осторожно использовать эти препараты при стенозе почечных артерий и при нарушении функции печени и почек. Рекомендуемые препараты: Лозартан (козаар) назначают подросткам по 25—50 мг 1 раз в сутки. Теветен (эпросартан) также назначается только в подростковом возрасте в дозе 300 мг 1 раз в сутки утром. Медикаментозная терапия пациентам с ЭАГ должна проводиться до нормализации артериального давления. При отсутствии эффекта от монотерапии возможна комбинированная терапия: иАПФ можно комбинировать с диуретическими препаратами, с антагонистами кальция, с β-адреноблокаторами. После достижения стабильной нормализации показателей АД гипотензивные препараты постепенно (под контролем АД) отменяют, а эффект от лечения следует закрепить продолжением седативной те- 204 рапии, занятиями с психотерапевтом, ЛФК, поддержанием рационального режима жизни, питания. 2.1.7. ТЕМА: Дифференциальный диагноз АГ (доцент Король С.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. 2. 3. 4. Нормативы АД. Первичная и вторичная АГ. Классификация вторичных АГ. Диагностика вторичных АГ. Лечение вторичных АГ. 1. Нормативы АД. Первичная и вторичная АГ. Нормальное артериальное давление - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической). Первичная или эссенциальная АГ - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами. Лабильная АГ - нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении). Вторичная или симптоматическая АГ - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах. 205 Распространенность симптоматических артериальных гипертензии составляет от 5 до 26% всех случаев АГ. 2. Классификация вторичных АГ. Краткая клиническая характеристика симптоматических АГ: Чаще выявляются у детей на первом десятилетии жизни. Характерно стойкое повышение АД. Повышается как систолическое, так и диастолическое АД. Обычно отсутствует наследственная отягощенность по АГ. Отмечается резистентность к седативной терапии. Наличие кризов симпатоадреналового характера. Классификация симптоматических АГ: нефрогенные; эндокринные; гемодинамические; нейрогенные (церебральные); АГ при редких синдромах и заболеваниях. Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различных возрастных периодах до 1 года 1 — 6 лет 7- 12 лет Подростки Тромбоз Стеноз почечных Паренхиматозные Эссенциальная почечных артерий заболевания АГ артерий Паренхиматозные почек Паренхиматозные или вен заболевания Реноваскулярная заболевания Стеноз почек патология почек почечных Опухоль Вильмса Коарктация Реноваскулярная артерий Нейробластома аорты АГ Врожденные Коарктация аорты Эссенциальная Врожденная аномалии Опухоль АГ дисфункция коры почек надпочечников Болезнь и надпочечников, Коарктация (кортикостерома) синдром Иценко- гипертоническая аорты Болезнь Иценко Кушинга форма Бронхолегочная Кушинга Феохромоцитома Феохромоцитома дисплазия (аденома Неспецифический Синдром Иценкогипофиза) аорто-артериит Кушинга Феохромоцитома (болезнь Такаясу) Узелковый Узелковый Узелковый периартериит периартериит периартериит 206 Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ Объем исследований Лабораторные и диагностические процедуры Рекомендуемый Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза) Липидный профиль (общий холестерин и холестерин липопротеидов высокой плотности) Электрокардиография Эхокардиография УЗИ почек Осмотр глазного дна Клиренс креатинина Суточная экскреция белка с мочой Суточная экскреция альбумина с мочой Кальций в сыворотке крови Мочевая кислота в сыворотке крови Холестерин липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови Триглицериды в сыворотке крови Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови Тиреотропный гормон Дополнительный 207 3. Диагностика вторичных АГ. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ Наименование патологии Заболевания почек Заболевания сердца и сосудов Заболевания щитовидной железы Феохромоцитома Синдром Иценко - Кушинга Первичный гиперальдостеронизм Гиперпаратиреоидизм Лабораторные и диагностические процедуры Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек. Эхокардиография с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография. Уровень ТТГ, Т 3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ надпочечников; компьютерная (КТ) или магнитно –резонансная томография (МРТ) надпочечников Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников. Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен; проба с дексаметазоном. Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти. 208 АГ при редких синдромах и заболеваниях. Врачам-педиатрам необходимо помнить, что АГ может наблюдаться при различных наследственных, семейных и приобретенных редких заболеваниях и синдромах. Синдром Лиддля (псевдоальдостеронизм) — редкое заболевание, представляющее собой наследуемый случай АГ. При данном заболевании дети рождаются с низкой массой тела и часто госпитализируются в клинику на 1-ом году жизни с явлением гастроэнтерита, который может протекать с высокой температурой, рвотой. В тоже время при клиническом осмотре зачастую не удается обнаружить никаких существенных симптомов за исключением АД с выраженным повышением систолического и диастолического АД. При лабораторном исследовании обычно выявляют: гипокалиемию и задержку натрия; угнетение активности ренина в плазме; низкий уровень альдостерона в моче; показатели кортизола и ДОКА в плазме крови не изменены. Синдром Робертсона-Кихара — при этом синдроме опухоль юкстагломерулярных клеток почки продуцирует много ренина (первичный ренинизм), что способствует раннему развитию тяжелой АГ. Синдром Барре-Массона связан с образованием в сосудистом русле небольших опухолей, расположенных в коже, слизистых оболочках, костях, мышцах, внутренних органах. Опухоли синтезируют вещество, которое вызывает повышение АД, тахикардию, повышение температуры тела, приступы удушья, психоэмоциональные нарушения. Синдром Гордона представлен сочетанием ряда симптомов: артериальная гипертензия, гиперкалиемия, сниженная активность ренина и низкая концентрация альдостерона в плазме. Наиболее вероятной причиной этих изменений считают избыточную реабсорбцию ионов хлора и натрия в восходящем колене петли Генле. Синдром Фабри — диффузная ангиокератома (телеангиэктизии в сочетании с гиперкератозом). Поражаются в основном почки, кожа. При прогрессировании поражения почек присоединяется АГ. Синдром Найл-Паталлы. Клинические проявления: хроническая почечная недостаточность, АГ, дисплазия ногтей, отсутствие коленной чашечки, иногда поражения глаз. Синдром Гренблад-Страндберга (эластическая псевдо-ксантома) — наследственное системное заболевание с деструкцией эластической ткани и поражением кожи, глаз, сердечно-сосудистой и других 209 систем. При этом синдроме отмечаются мелкие желтоватые папулы, расположенные на боковых поверхностях шеи, в подмышечных, паховых складках, на животе, бедрах, на сетчатке глаз — полосы, представляющие собой трещины и надрывы в эластическом слое стекловидной пластинки, АГ систолическая и/или диастолическая. Синдром Турнера — сочетание целого ряда врожденных дефектов (хромосомные аномалии). Синдром включает в себя гипогенитализм или крипторхизм, глухоту, АГ (гипоренинемия за счет избыточного образования минерало-кортикоидов), у 1/3 диагностируется коаркгация аорты. АГ может наблюдаться при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдроме Киммельстила-Уилсона (у детей с сахарным диабетом), синдроме Альпорта, Гудпасчера, болезни Мошковича, синдроме Гассера. Кроме вышеуказанных причин симптоматические АГ могут быть обусловлены неблагоприятными экологическими воздействиями, отравлениями солями тяжелых металлов (свинец, кадмий). Следует выделять также и группу ятрогенных АГ. Необходимо помнить о том, что прием ряда лекарственных средств также может способствовать развитию артериальной гипертензии. Группы препаратов, прием которых провоцирует и способствует АГ: o гормоны щитовидной железы; o пероральные контрацептивы (девочки-подростки); o нестероидные или стероидные противовоспалительные препараты; o наркотические средства, в частности кокаин, различные токсины. 4. Лечение вторичных АГ. Лечение заболеваний, вызывающих большинство вторичных АГ, чаще хирургическое (коарктация аорты, феохромоцитома, альдостерона, аномалии развития почек и почечных сосудов). До проведения хирургической коррекции этих болезней обычно проводится курс гипотензивной терапии: при почечной и вазоренальной АГ рекомендуется назначение ингибиторов АПФ; при феохромоцитоме целесообразнее назначать селективные α-адреноблокаторы; 210 при воспалительных заболеваниях почек, прежде всего проводится курс противоспалительной терапии, с учетом микрофлоры, вызвавшей воспалительный процесс; при коарктации аорты — наиболее эффективны ингибиторы АПФ; при альдостеронизме, причем и при первичном и при вторичном, наилучший эффект достигается назначением длительного приема препаратов из группы калийсберегающих диуретиков. 2.1.8. ТЕМА: Вегетативная дисфункция (доцент Король С.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. 2. 3. 4. Характеристика вегетативной нервной системы. Этиология и патогенез ВД. Диагностика ВД. Современные подходы к коррекции ВД у детей и подростков. 1. Характеристика вегетативной нервной системы. Вегетативная нервная система (ВНС) обеспечивает иннервацию внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции. Центры ВНС расположены в спинном и головном мозге. Их разделяют на надсегментарные (высшие) и сегментарные (низшие). Надсегментарные вегетативные центры сосредоточены в коре полушарий головного мозга, в подкорковых структурах (гипоталамус и др.), в мозжечке и в стволе мозга. Особое место среди высших вегетативных центров занимает лимбическая система, представленная комплексом структур среднего, промежуточного и конечного мозга, которые и осуществляют интеграцию вегетативных, соматических и эмоциональных реакций. К лимбической системе относятся миндалевидное тело, мозговая полоска таламуса, гипоталамус, гиппокамп, свод, сосцевидные тела. Сегментарные (низшие) центры включают в себя нейроны в основном по своему нахождению в рефлекторной дуге (вставочные). По топографическому расположению они могут разделяться на мозговые (в ЦНС — среднемозговые и бульбарные) и спинномозговые (пояснично-грудные и крестцовые). 211 Периферические центры ВНС обеспечивают иннервацию внутренних органов и представлены своеобразными местными вегетативными центрами (нервными клетками, рецепторами). Основные функции периферических центров контролируются ЦНС, однако исследования последних лет убедительно доказали, что местные рефлекторные дуги в своем функционировании способны на автономность, т. е. могут поддерживать относительно согласованную (или рассогласованную) деятельность внутренних органов при нарушении связей с ЦНС. Это объясняет возникновение очаговых (органных) вегетативных нарушений. Вероятно, нарушение формирования в онтогенезе органных периферических вегетативных центров лежит в основе предрасположения к болезни того или иного органа-мишени, а патологический процесс начинает развиваться с синдрома вегетативной дисфункции. Не исключено, что такого рода врожденная «дефектность» местных вегетативных центров, может носить и наследственный характер, проявляясь через особенности основных субъединиц центров (афферентных или эфферентных нейронов). Выделяют два основных звена ВНС — симпатическое и парасимпатическое. Симпатические нервы способны возбуждать (усиливают) деятельность органов, а парасимпатические — тормозят ее. Звенья ВНС отличаются медиаторами — веществами, обеспечивающими передачу нервного импульса в синапсах (межнейрональных и нейротканевых контактах). Парасимпатическое звено ВНС осуществляет свое влияние через медиатор ацетилхолин, а симпатическое — через норадреналин и адреналин. Регуляция вегетативных функций в организме (в том числе и на органном уровне) происходит благодаря согласованному действию симпатических и парасимпатических нервов, а также при непосредственном участии анимальной нервной системы. Состояние, характеризующееся недостаточностью, избытком или неадекватностью приспособительных механизмов вегетативной нервной системы определяется как вегетативная дисфункция (ВД). 2. Этиология и патогенез ВД. Причины вегетативной дисфункции: врожденные и приобретенные. Врожденные факторы: различные повреждающие воздействия в перинатальном периоде, приводящие к недоразвитию, незрелости и дистрофическим изменениям структур ЦНС и ВНС. 212 Приобретенные факторы: длительное психоэмоциональное перенапряжение, вредные привычки, очаги хронической инфекции, гормональный дисбаланс, постнатальная черепно-мозговая травма и пр. Особую роль в развитии ВД играет психоэмоциональная обстановка, в которой проживает ребенок. Психологическая несовместимость членов семьи, злоупотребление кем-то из родителей алкоголем, неадекватная воспитательная тактика (жестокость или наоборот гиперопека), конфликты в школе, с товарищами, умственные и физические перенапряжения нередко являются причинами, провоцирующим ВД. Доказано, что особенности вегетативного реагирования человека во многом зависят от типа его личности. Более эмоционально лабильны индивидуумы с типом личности “А” (экстраверты). Они характеризуются большей подверженностью к сердечно-сосудистым реакциям и заболеваниям. Пациенты с типом личности “B” (интраверты) менее эмоционально лабильны, но у них также нередко развиваются тяжелые органные нарушения, чаще патология органов пищеварения. Воздействие длительно существующего или чрезмерного по силе врожденного и (или) приобретенного этиологических факторов приводит к повреждению автономной нервной системы, при этом можно выделить различные уровни повреждения: органный, тканевой, клеточный, мембранный. Все они составляют морфологический субстрат психологических и соматовегетативных нарушений, возникающих как следствие повреждения. Итак, ВД - это состояние, характеризующиеся нарушением вегетативной регуляции внутренних органов, сосудов, обменных процессов, связанное с первично или вторично возникающими отклонениями в структуре и функции различных отделов ВНС. 3. Диагностика ВД. Чтобы подтвердить диагноз и уточнить характер ВД, необходимо оценить три основных параметра функционирования ВНС - исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение. Под исходным вегетативным тонусом подразумеваются более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период "относительного покоя". Для оценки исходного вегетативного тонуса используются адаптированные к детскому возрасту критерии А.М.Вейна (1981). 213 Определение исходного вегетативного тонуса у детей Критерии Кожа (Цвет) Сосудистый рисунок Сальность Потоотделение Дермографизм Симпатико- Относительное равноветония сие ВНС Клинические симптомы Бледная Не выражен Нормальная Не выражен Снижена Уменьшено или увеличено (вязкий пот) Нормальная Нормальное Розовый, лый Ваготония Склонность к покраснению Мраморность, цианоз конечностей Повышена, угревая сыпь Повышено, гипергидроз ладоней и стоп, подмышечных впадин (жидкий пот) бе- Красный, не- Красный, возвышающийстойкий ся, стойкий Склонность Не выражена Не выражена Характерна к отекам Терморегуляция Температура Склонность к Нормальная Снижена тела повышению 214 Зябкость Переносимость душных помещений Температура при инфекциях Отсутствует Удовлетворительная Не характерна Удовлетворительная Повышена Плохая Высокая 37,5 -38°С Масса тела Склонность к похудению Повышен Повышена Нормальная Субфебрильная, возможен длительный субфебрилитет Склонность к полноте, ожирение Снижен Понижена Аппетит Жажда Сердечнососудистая система Частота серУвеличена дечный сокращений АД систолическое АД диастолическое Сердцебиение Кардиалгии Обмороки III тон на верхушке сердца в положении лежа Вестибулярные изменения Головокружениенепереносимость транспорта Дыхательная система Частота дыха- Нормальный Нормальная Нормальная Нормальное или Нормальное повышено Тоже Нормальное Снижена, дыхательная аритмия, тахикардия при малейшей физической нагрузке Пониженное Характерно Возможны Редко Не бывает Нормальное или пониНехарактерно женное Нехарактерны Бывает редко Не бывает Бывает часто Не бывает Характерны Характерен Нехарактерны Нехарактерны Характерны Нормальная или Нормальная повышена 215 Дыхание редкое, глубо- ния Жалобы на "одышку", "вздохи" Астматический бронхит или астма в анамнезе или в настоящее время Желудочнокишечный тракт Слюноотделение Жалобы на тошноту, боли в животе Моторика кишечника Не характерны Нехарактерны кое Характерны Не характерны Нехарактерны Характерны Уменьшено Не характерны Нормальное Не характерны Усилено Характерны Возможны атонические запоры, перистальтика слабая Редкое, обильное Не бывает Редко Нормальная Мочеиспускание Не бывает Энурез Аллергические реакции Увеличение лимфатических узлов, миндалин, аденоидов Нормальное Не бывает Редко Редко Спастические запоры, склонность к метеоризму, поносы, дискинезии желчевыводящих путей Частые, небольшие Часто Часто Характерно 216 Боли в ногах по Не бывает вечерам, ночью Зрачок Расширен Головная боль Бывает Не бывает Характерно Нормальный Редко Сужен Характерна, особенно мигренеподобная Темперамент Увлекающиеся, Уравновешены Угнетены, апатичны, темпераментные, склонны к депрессии, вспыльчивые, масса ипохондрическая настроение изи неврастенических менчивое жалоб Физическая ак- Повышена по Достаточная Снижена тивность утрам Психическая Рассеянность, Нормальная Способность к сосреактивность отвлекаемость, доточению хорошая, неспособность внимание сосредоточиться, удовлетворительное, активность небольшая активность выше вечером до обеда Сон Позднее засыпа- Хороший, спо- Глубокий, продолжиние, раннее про- койный тельный, замедленный буждение, сон переход к активному беспокойный бодрствованию Вегетативные Чаще подъем Не бывает Чаще одышка, обильпароксизмы АД, тахикардия, ная потливость, боль в повышение темжелудке, рвота, головпературы, ная боль, озноб, чувство понижение АД и темстраха пературы Анализ крови Эритроциты Лейкоциты Лимфоциты Эозинофилы СОЭ Увеличено Увеличено Нормальное Нормальное Увеличена Нормальное Нормальное Нормальное Нормальное Нормальная Данные ЭКГ 217 Уменьшено Уменьшено Увеличено Увеличено Увеличена ЧСС Тахикардия Синусовая Не бывает аритмия Амплитуда РII,III Увеличена Нормальная Бывает редко Брадикардия Характерна Обычная Снижена Интервал PQ (P - R) Зубец ТI,II,V5 Укорочен или Нормальный нормальный Двухфазный, Нормальный отрицательный в покое или в ортоположении Интервал S - T Смещение ниже Нормальный изолинии в покое или при клиноортопробе Удлинен вплоть до блокады I-II степени Высокий, заостренный Смещение выше изолинии По ИН определяется исходный вегетативный тонус: Исходный вегетативный тонус Эйтония ИН в условных единицах 30-90 Ваготония Симпатикотония <30 >90 Вегетативная реактивность – изменение параметров вегетативной нервной системы в ответ на внешние и внутренние раздражители. Определить вегетативную реактивность можно с помощью кардиоинтервалограммы. Патологическими являются гипер- и асимпатикотонические типы реактивности. Наличие такого типа реактивности в сочетании с клиникой позволяет ставить диагноз ВД. ИВТ по ИН1 Ваготония ИН1 <30 Эйтония ИН1 30 - 60 Эйтония ИН1 60 90 Симпатикотония ИН1>90 Вегетативная реактивность нормальная гиперсимпатикотония асимпатикотония 1,1 -3 >3 <1,1 1,0-2,5 >2,5 <1,0 0,9- 1,8 >1,8 <0,9 0,7-1,5 >1,5 218 <0,7 При диагностике вегетативной дисфункции необходимо определять также вегетативное обеспечение деятельности. Его можно определить, изучая параметры сердечно-сосудистой системы в процессе пробы с клиноортостазом. 4. Современные подходы к коррекции ВД у детей и подростков. Лечение детей с ВД должно быть комплексным и длительным. К пациенту с ВД следует подходить, как к больному с проявлениями «общего вегетативного невроза». Целесообразно изучить семейный анамнез — болезни, привычки, характер питания, уклад жизни, психологическую атмосферу в семье. Следует также оценить личностные и поведенческие особенности пациента, степень его коммуникабельности, способность к адаптивным реакциям и др. Врач должен строить свои взаимоотношения не только с больным ребенком или подростком, но и с его родителями, дедушками и бабушками, учитывать при этом привычный уклад и бытовые особенности семьи. Внимательный врач педиатр в этой ситуации выступает в роли семейного врача, что позволяет в последующем избежать вмешательства психотерапевта, а в ряде случаев и психиатра. Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при этом физические и умственные нагрузки ребенка: устранить гиподинамию, рекомендовать закаливание, активные занятия физкультурой, бассейн, сауну. Необходимо попытаться устранить неблагоприятный психологический фактор, например, конфликты в семье, в школе, со сверстниками. Ребенок должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ, витаминов. Детям с повышенной симпатоадреналовой активностью следует исключить из рациона копченые и острые блюда, шоколад, кофе, а для детей с ваготоническими реакциями главное – не переедать. Питание должно соответствовать возрасту ребенка и особенностям его конституции. Психотерапевтические подходы в терапии детей с ВД должны касаться всех членов семьи. Важно, чтобы пациент и его родители доверяли своему врачу. Часто бывает достаточно убедить пациента изменить образ жизни, характер питания, избавиться от курения, и уже это дает хороший терапевтический эффект. В каждом конкретном случае следует решить вопрос о необходимости консультации ребенка у невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, окулиста. При вторичных формах вегетативной дисфункции на первый план в терапии (как и в диагнозе) выступает основная причина. 219 При лечении детей с ВД можно использовать физиолечение: гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. В зависимости от направленности дисфункции ВНС можно рекомендовать электрофорез лекарственных веществ на верхнешейный отдел позвоночника: при ваготонии - с кальцием или с кофеином, при симпатикотонии - с 0,5% раствором эуфиллина, папаверином, бромом. Курс лечения — 10—15 процедур. Важно, чтобы ребенок был позитивно настроен на такое лечение. Старшим детям и подросткам (13—18 лет) можно рекомендовать курсы иглорефлексотерапии, что дает хороший эффект при НЦД, респираторном неврозе, при энурезе. Особое значение имеют квалификация специалиста и отношение пациента к процедуре. У детей с ВД эффективны водные процедуры: плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны (в зависимости от варианта дисфункции ВНС). Медикаментозная терапия назначается при недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий. Обычно через 2—3 недели врач уже может четко определить, необходимо ли подключение к терапии лекарственных препаратов. Желательно начинать медикаментозное лечение с фитотерапии. Детям с симпатикотонией рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярышник, валериана, пустырник, зверобой. Курсы лечения длительные — от 6 до 10—12 мес., препараты чередуются между собой по 2—4 недели (с 2 недельным перерывом между курсами). При недостаточном успокаивающем эффекте можно подключать дневные транквилизаторы. Транквилизаторы обладают вегетотропным действием, поэтому уменьшают невротические проявления у детей с ВД. Можно рекомендовать ксанакс, кратинекс (жидкий экстракт из смеси лекарственных растений: боярышник, валериана, мелисса, конский каштан) и другие в обычных возрастных дозировках. Детям с ваготонической направленностью ВД обычно рекомендуют психостимуляторы, обладающие способностью повышать активность симпатического звена вегетативной нервной системы. С этой целью можно использовать кофеин, дуплекс, биогенные стимуляторы: настойку корня женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, родиолы розовой, заманихи, пантокрин и др. Все перечисленные препараты назначаются по 1—2 капли на 1 год жизни, в два приема, обычно в первой половине дня, за 30 мин. до еды, длительно (1—2 мес.). Их можно чередовать между собой, соблюдая перерывы по 2—3 недели. 220 Детям с гипертензионным внутричерепным синдромом показано лечение диакарбом (под контролем невропатолога). При наличии со стороны ЦНС органических изменений (после травмы, нейроинфекции), пациентам назначают курсы антифиброзной терапии (лидаза, унитиол внутримышечно и др.), сосудистые (церебролизин, пентоксифиллин и др.) по 10—15 инъекций. По показаниям проводятся курсы противовоспалительной терапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, вольтарен, ибупрофен и др.). При ваготонической направленности ВД хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС: ноотропил (0,4—0,6 мг в сутки), энцефабол (0,1—0,2 мг в сутки), аминолон (0,5—1,0 г в сутки). Продолжительность курса терапии — 3—4 недели. Лечение этими препаратами проводят 2—3 раза в год. Для улучшения процессов микроциркуляции можно рекомендовать лечение циннаризином (0,025 г на ночь, курс — 2—3 недели), кавинтоном (1,5—3 мг 2—3 раза в день, курс лечения — 2—3 недели), винпоцетином, милдронатом и др. Пациентам с явными проявлениями ваготонической направленности ВД, сопровождающейся частыми обострениями «респираторного невроза» или признаками функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, можно рекомендовать курсы терапии препаратами, содержащими экстракт красавки (беллоид, белласпон, беллатаминал и т. д. по 1/2—1 таблетки на ночь). При наличии приступов затрудненного дыхания, особенно по ночам, пациенту следует провести курс лечения (1—2 мес.) препаратом ипратропиум бромид (атровент) в дозированных ингаляциях. 2.2. Ревматология 2.2.1. ТЕМА: ОРЛ у детей и подростков (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Этиология и патогенез ОРЛ. 2. Клинические проявления ОРЛ у детей и подростков. 3. Диагностические критерии ОРЛ. 4. Лечение и профилактика ОРЛ. 221 Проблема острой ревматической лихорадки у детей и подростков остается актуальной в настоящее время. В структуре ревматических заболеваний ревматизм по-прежнему занимает одно из первых мест. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это первая острая атака ревматизма, имеющая свои особенности в детском и подростковом возрасте. Исход и прогноз заболевания зависит от того, как быстро поставлен ребенку диагноз и начато корректное лечение. По данным ВОЗ (1999) распространенность ревматической лихорадки среди детей в различных регионах мира составила 0,3-18,6 на 1000 школьников. Согласно данным того же источника ревматические пороки сердца до сих пор являются основной причиной инвалидности среди лиц молодого возраста. В Российской Федерации и в РБ заболеваемость ревматизмом составляет от 0,2 до 0,6 на 1000 детского населения. Согласно современным представлениям – ревматическая лихорадка представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, имеющих наследственную предрасположенность. Этиология и патогенез ОРЛ Этиологическая роль β-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА) в развитии острой ревматической лихорадки доказана. прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого ревматизма. Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма. Патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены. БГСГА обладает множеством факторов вирулентности, выделяемых этим возбудителем. Основные факторы вирулентности БГСГА Гиалуроновая кислота 222 М-протеин Липотейховые кислоты Протеиназа Пирогенные (эритрогенные) экзотоксины Дезоксирибонуклеаза В Стрептокиназа Патогенетическая значимость вышеперечисленных факторов вирулентности при развитии ревматизма неоднородна. В частности, стрептокиназа, эритрогенный токсин, гиалуроновая кислота, стрептолизин-О обладают высокой иммуногенностью и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций, вплоть до клинико-морфологических проявлений системного васкулита. С развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, основную роль играет М-протеин клеточной стенки (прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани). Стрептолизин-S не обладает высокой иммуногенностью, но может вызывать стойкую активацию Т-лимфоцитов. Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ревматизме считается обнаружение у большинства больных различных противострептококковых антител: антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы и др. Для инициации ревматического процесса БГСГА должен локализоваться обязательно в носоглотке и региональных лимфоузлах. Это объясняется рядом факторов: избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой носоглотки; специфическими особенностями иммунологического ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке; наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера по лимфатическим путям с оболочками сердца. Для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т.е. нали- 223 чие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обусловливает его носительство. Известно, что дети до 4-5 лет ревматизмом не болеют, так как этот механизм у них отсутствует. У детей старше 4-5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка. Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к ревматизму В качестве генетических маркеров предрасположения к ОРЛ особая роль отводится антигенам системы гистосовместимости HLA Гетерогенность распределения HLA-антигенов у пациентов позволяет прогнозировать различные формы и варианты течения ревматизма При острой ревматической лихорадке у детей обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA – B7, B35, Cw4. Для больных с недостаточностью митрального клапана характерно носительство HLA – A2 и B7; Для пациентов с недостаточностью аортального клапана – HLA – B7. По механизмам развития ОРЛ является аутоиммунным заболеванием. Инициатором воспаления являются иммунные реакции, возникающие в результате перекрестного реагирования антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма. При этом - основной «мишенью» аутоантител является миокард Иммунологические проявления ОРЛ Иммунологические проявления воспалительного процесса, развивающиеся у больного, разнообразны и отражают форму вариант течения и степень активности процесса Среди них можно выделить общие черты: 1. наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных антител; 224 2. обычно неизмененный уровень комплемента; 3. на высоте активности процесса повышение уровня IgG, IgA и IgM; 4. абсолютное и относительное увеличение В-лимфоцитов; 5. уменьшение общего количества и снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно клона Т-супрессоров; 6. Наличие клинических проявлений кардита со снижением сократительной функции миокарда при выявлении высокого титра антител к стрептолизинам и ряду протеиназ 7. у 60% больных ОРЛ - высокий уровень ЦИК, которые при фиксации в сосудах сердца и его интерстиции ведут к развитию иммунокомплексного кардиального васкулита. 8. ЦИК состоят из стрептококкового антигена (чаще стрептолизинО) и антител к нему; 9. От степени антигенной активности стрептококка, а также от глубины «дефектов» наследственно обусловленных признаков стрептоаллергического диатеза зависит клиникоморфологический полиморфизм ревматизма: 10. либо это рецидивирующая острая ревматическая лихорадка, редко приводящая к поражению эндокарда, 11. либо уже после первой атаки – хроническая ревматическая болезнь сердца с пороками. Диагностика ОРЛ Большие критерии: -Кардит -Полиартрит -Хорея -Кольцевидная эритема -Подкожные ревматические узелки Малые критерии -Клинические: артралгии, лихорадка -Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты - СОЭ; СРБ -ЭКГ - удлинение интервала Р-Q Данные, подтверждающие предшествовавшую Астрептококковую инфекцию: Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена 225 Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев - свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ (но только - при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной БГСГА). Критерии стрептоаллергического диатеза: Возраст старше 4-х лет; Наличие хронического тонзиллита или других очагов хронической инфекции; Выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А; Повышение титра АСЛ-О (выше 125 ЕД); Наличие других очагов стрептококковой инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление, фурункулез и др.); Длительный субфебрилитет; Отягощение наследственности по хроническому тонзиллиту и ревматизму; Наличие в HLA-системе антигенов В7, В35, Сw4. Патоморфология ревматизма: Различают 4 стадии развития воспалительного процесса соединительной ткани: мукоидное набухание (обратимая!); фибриноидное набухание; гранулематозная; склеротическая. Цикл развития гранулемы составляет 6-12 месяцев Это соответствует развитию порока клапанов и миокардиосклероза. Клиническая картина ОРЛ ОРЛ наиболее характерна для детей школьного возраста, Обычно преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса В последние годы ОРЛ стала несколько чаще развиваться у детей 4 – 6 летнего возраста и у подростков; Как правило, первая атака сопровождается высокой температурой тела, явлениями интоксикации. 226 У большинства детей в анамнезе отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция (чаще ангина) или скарлатина. Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий. У ¼ части больных при первой атаке ревматизма поражение суставов может отсутствовать. Полиартрит при ОРЛ имеет доброкачественное течение, однако нередко протекает с сильным болевым синдромом и с нарушением функций суставов в начале болезни (выраженный экссудативный компонент). Поражаются преимущественно крупные и средние суставы. Процесс обычно имеет быстрое обратное развитие при назначении пациенту противовоспалительной терапии. Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается у всех больных с ОРЛ. Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма. От степени его выраженности зависит состояние кровообращения. При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения. При УЗИ сердца определяются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ – удлинение интервала РQ, признаки нарушения в фазе реполяризации (депрессия сегмента SТ, снижение амплитуды зубца Т, особенно в грудных отведениях). Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ. Эндокардит . Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (выше 30 мм/ч), выраженными воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови. Для клапанного эндокардита типично появление аускультативного шума «дующего характера». 227 Чаще поражается митральный клапан, тогда аускультативно может выслушиваться систолический шум (дующий, с хордальным «писком») в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты (II-ое межреберье справа у края грудины) и в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой. У 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца. УЗИ признаки ревматического эндокардита митрального клапана краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана; ограничение подвижности утолщенной задней створки; наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения; небольшой концевой пролапс (2-4 мм) передней или задней створки. Признаки вальвулита аортального клапана утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении, чаще выражено утолщение правой коронарной створки; аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке); высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации. Перикард вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма редко (0,5-1%). При этом аускультативно может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически, по данным УЗИ сердца). Появляются типичные изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента SТ, деформация зубца Т. При перикардите обычно нарастает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения. У 7-10% пациентов на коже появляются элементы кольцевидной эритемы; 228 обычно они локализуются над пораженными суставами или на туловище (на спине, груди): они быстро исчезают под влиянием лечения; Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой хореи. Встречается у 12-17% больных ревматизмом, чаще страдают девочки. Начальными проявлениями малой хореи могут быть: быстрота и порывистость движений, затем появляются подергивания мышц лица, рук. Ребенок гримасничает, становится неловким, роняет предметы, у него нарушаются внимание, память, походка, почерк. Признаки малой хореи: -непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы; -мышечная гипотония; -расстройство координации движений. -У ребенка с малой хореей всегда нарушаются поведенческие реакции, страдает психоэмоциональная сфера: отмечаются плаксивость, раздражительность, неуживчивость и т.д. -Обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через 1,5-3 месяца. -Малая хорея нередко сочетается с поражением сердца. Диагностические критерии активности ОРЛ ОРЛ I (минимальной) степени активности: Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения: -без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи; - изолированный миокардит; - латентное течение. Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса. ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия. Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, γ-глобулины > 20%, СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21 ед. 229 Серологические тесты: АСЛ-О> 200 ЕД. ОРЛ II (умеренной) степени активности: Клинические проявления: поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит); явления сердечной недостаточности I и IIА степени. Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QТ. Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч; СРБ 1-3 плюса; α2-глобулины 11-16%; γ-глобулины 21-25%; серомукоиды >0,21 ед. Серологические тесты: АСЛ-О>400 ЕД. ОРЛ III степени активности Клинические проявления: эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени; панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени; ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной. Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям. ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы. Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень α2-глобулинов > 15%, γ-глобулинов 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед. Серологические тесты: титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз. 230 Диагностические критерии группы риска по формированию пороков сердца Наличие ОРЛ у родственников первой степени родства; Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца. Синдром ДСТС имеет следующие проявления: ПМК I-II степени с миксоматозными изменениями створок; открытое овальное окно; аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках. Наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала РQ, WPW, преждевременного парциального возбуждения желудочков и др.); Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе; Женский пол; Возраст больного до 10 лет; Наличие клапанного эндокардита; Наличие генетических маркеров HLA-системы. Для развития недостаточности митрального клапана – антигенов НLА-А2 и НLА-В7, аортального клапана – НLА-В35. Пациента относят к группе риска при наличии трех и более диагностических критериев. В случае если ребенок отнесен к группе риска по формированию клапанных пороков сердца, ему необходимо проводить терапию, а затем и профилактику ревматизма по индивидуальному плану. Особенности течения ОРЛ у подростков У подростков (15-18 лет) чаще, чем у детей, заболевание имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции. Это связано с выраженной нейроэндокринной и морфофункциональной перестройкой. У преобладающего большинства подростков при острой ревматической лихорадке развивается суставной синдром, причем в патологический процесс нередко вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп. Обычно преобладает умеренная активность процесса; 231 основным клиническим синдромом является медленно эволюционизирующий ревмокардит, часто (у 60% пациентов) сопровождающийся вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца. Характерным для ревматизма у подростков следует считать более быстрый темп формирования пороков сердца, с относительно высоким удельным весом изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков после перенесенной ОРЛ. У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллино-профилактики, обычно проводимой в течение пяти лет после первой острой атаки ревматизма К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у ¼ больных) в виде васкулита или различных нервнопсихических нарушений. С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, отказ от профилактических мероприятий. Все это способствует тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15-20% подростков, что значительно чаще, чем у детей. Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца. Лечение ОРЛ Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть: ранним комплексным длительным (3-4 месяца) этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике). I этап. Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя: создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебнодвигательного режима с занятием ЛФК; 232 проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии; санацию очагов хронической стрептококковой инфекции Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1-2 недели. Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим. Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли. Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли. Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли. Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли. При использовании гормональных препаратов и диуретиков - питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.). Медикаментозная терапия Направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции. С противовоспалительной целью при ОРЛ используются: -глюкокортикостероиды (ГКС) и -нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). 233 Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т.д.). ГКС показаны детям при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца. Глюкокортикостероидные гормоны назначаются в умеренных дозах: преднизолон из расчета 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни. ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов. В среднем полная доза дается пациенту в течение 3-х недель, к этому времени чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект. При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более длительный период. ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней. Курс лечения в среднем составляет 6-8 недель, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель. При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов. Обладают противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием. Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца. Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые кровотечения, микрогематурия. При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают: 234 сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности; диуретические средства: петлевые диуретики – фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней; калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель; кардиотрофные препараты – аспаркам (панангин) по 1 табл. 2-3 раза в день в течение трех недель; по показаниям – в/в курс неотона (креатинина фосфат); антиоксиданты (антиоксикапс, аевит, рыбий жир, эйконол и др.) по 1-2 капс. утром в течение 3-4 недель. При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают: ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) – 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев; анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс) – 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней, или нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сут, школьникам – 20-30 мг/сут, 10-14 дней. Учитывая стрептококковую этиологию острой ревматической лихорадки, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10-14 дней. Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин, аугментин). Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц. При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (эритромицин, сумамед, рокситромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.). Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах. 235 Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита. Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия Она проводится в подостром периоде заболевания, т.е. не ранее, чем через 3-4 месяца после начала атаки. II этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического реабилитационного центра. При невозможности обеспечения санаторного лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2-3 месяцев. В санатории детям продолжают проводить антиревматическую терапию – нестероидные противовоспалительные препараты, бициллинопрофилактику. Длительность пребывания в санатории – от 1,5 до 3 месяцев. III этап. Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским ревматологом или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства. Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции. Профилактика ОРЛ Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией. Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей и подростков: обеспечение правильного физического развития ребенка; -закаливание с первых месяцев жизни; -полноценное витаминизированное питание; -максимальное использование свежего воздуха; -рациональная физкультура и спорт; -борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях; 236 -выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией: ранняя диагностика; правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А. Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пенициллины. Ампициллин, ампиокс, карбенициллин назначают детям дошкольного возраста по 750 тыс. ЕД, школьникам – 1000-1500 тыс. ЕД в сутки в течение 10-14 дней или первые 5 дней с последующим введением бициллина –5 в дозе 750 тыс. – 1500 тыс. ЕД дважды с интервалом 5 дней. При пероральном применении ампициллина (ампиокса) доза для дошкольников составляет 500-750 тыс. ЕД, для школьников – 1000-1500-2000 тыс. ЕД в сутки; амоксициллин (аугментин) назначается в дозе 40 мг/кг массы в сутки в 3 приема. Для пациентов, страдающих аллергией, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препаратам пенициллинового ряда, приемлемой альтернативой являются эритромицин, сумамед, рокситромицин. Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспорины, также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей. Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5 (пенициллина пролонгированного действия). Наиболее оптимальна - круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца, особенно с наличием антигенов HLA-системы А2 и В7 или В35, бициллин-5 школьникам и подросткам назначают 1 раз в 3 недели в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам – 750 тыс. ЕД 1 раз в 10 дней. 237 Для проведения вторичной профилактики ревматической лихорадки используются также пролонгированные антибиотики ретарпен и экстенциллин. Они назначаются 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет – 2400 тыс. ЕД. Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма без поражения эндокарда, круглогодичная профилактика должна проводится до 18-20 лет. Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до более старшего возраста (25 -30 лет и более…) 2.2.2. ТЕМА: Антибиотики в ревматологии (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Принципы назначения антибиотиков при ОРЛ. 2. Антибиотики и лаймская болезнь 3. Синдром Рейтера. 4. Проблемы лечения хламидийных артритов Антибиотики обязательно применяются при лечении: Острой ревматической лихорадки Инфекционного эндокардита Артритов, связанных с инфекцией: Бактериальные артриты Лайм-артриты Реактивные артриты Постинфекционные артриты ОРЛ • При наличии хронического рецидивирующего Астрептококкового тонзиллофарингита - показан амоксициллин/клавуланат • Универсальной схемы, обеспечивающей 100% элиминацию Астрептококка из носоглотки, в мировой клинической практике не существует 238 Профилактика рецидивов ОРЛ • В настоящее время вторичную профилактику обострений ОРЛ экстенциллином или бициллином-5 проводят до 18 летнего возраста; а при хроническом ревматическом заболевании сердца – до 25 лет. • Независимо от того, когда началась профилактика, лицам старше 25-30 лет ее проводят редко… Бактериальный артрит Микробы - возбудители бактериальных артритов Золотистый стафилококк – 37 – 56% Стрептококк – 10 - 28% Грамм-отрицательные бактерии – 10-16% Анаэробы – 1 – 3% Возбудитель не выделяется – 10– 20% Лечение инфекционного артрита • ванкомицин + амикацин или • ванкомицин + цефалоспорины 2-3-4 поколений или • оксациллин + рифампицин. Длительность антибиотикотерапии около 6-8 недель! Лайм-артрит (боррелиоз) • При боррелиозах – определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента, практически не представляется возможным. Лаймская болезнь • В процессе развития и течения лаймской болезни признаки инфицированности имеются на любой стадии, в связи с чем антибиотики применяются на всех этапах болезни Лаймская болезнь: чувствительность боррелий к антибиотикам чувствительны к: • цефалоспоринам II, III и IV поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.) • тетрациклинам • макролидам • некоторым полусинтетическим пенициллинам 239 Borrelia burgdorferi менее чувствительны к: • пенициллину • оксациллину • хлорамфениколу Borrelia burgdorferi устойчивы к: • аминогликозидам • ципрофлоксацину • рифампицину • триметоприм сульфометоксазолу (бисептол) Антибиотики и лаймская болезнь • В настоящее время нет единого мнения о продолжительности лечения в каждом конкретном случае для эффективного предотвращения персистенции возбудителя Вирусы и ревматические болезни • Вирус гепатита В • Вирус гепатита С • Парвовирус В19 • Вирус Эпштейн–Барр • Цитомегаловирус До конца не ясно - вирусы – это??? -» Этиологический фактор? » Сопутствующая инфекция? » Кофактор? При узелковом полиартериите, ЮРА и РА, гранулематозе Вегенера, лейкоцитокластическом и других вакулитах, болезни Кавасаки и др. Проблемы лечения… • Ведение больных системными заболеваниями соединительной ткани, РА, ЮРА, инфицированных вирусами гепатита - нерешенная проблема. • Назначение противовирусной терапии, прежде всего интерферонов → обострение аутоиммунного процесса. • Использование базисных препаратов дает гепатотоксическое действие ! 240 • • • • • • Реактивные артропатии Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреаплазмоз и др.) инфекции. При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается. В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.). Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27. Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным В происхождении реактивных артропатий основное значение придается инфекции и антигену HLA-B27. Есть предположения: • либо HLA-B27 является рецептором для микробов, что ведет к генерализации инфекции, • либо этот антиген принимает непосредственное участие в инициации клеточных иммунных реакций, что ведет к неадекватности иммунного ответа и к персистенции микроорганизма Синдром Рейтера • Синдром Рейтера (болезнь Рейтера или уретроокулосиновиальный синдром). Характеризуется классической триадой симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит. • Процесс обычно возникает в летне-осенний период у лиц, находящихся в неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации. • Считается неправомерным выделять «неполный синдром Рейтера», если отсутствует один признак из классической триады (уретрит или конъюнктивит). 241 • Наиболее частыми возбудителями синдрома Рейтера являются хламидии. • Это грамотрицательные бактерии, способные к внутриклеточному паразитированию и обладающие тропизмом к слизистому эпителию. • Значительно чаще болеют юноши и молодые мужчины. • Хламидийная инфекция передается половым путем и встречается в 5—7 раз чаще гонококковой. • Уретрит развивается через 7—20 дней после инфицирования, не бывает таким острым, как при гонорее. • Дизурические явления нередко отсутствуют. • Позже присоединяется псевдоподагрическая артропатия: отек, боли в суставах стоп с вовлечением суставов большого пальца стопы. • Характерны боли в пятках (тендинит пяточного сухожилия, бурсит в области пяток). • Конъюнктивит возникает как в результате самой хламидийной инфекции, так и в связи с иммунопатологическими реакциями, характерными для этого заболевания. • У ряда пациентов может развиться поражение кожи (кератодермия подошв, ладоней), внешне напоминающее псориатическое, что затрудняет диагностику синдрома Рейтера. • Возможно появление баланита, баланопостита, паховой лимфаденопатии, пиелонефрита. • У 80-90% больных обнаруживается HLA-B27, РФ не определяется. • Синдром Рейтера склонен к рецидивированию, что указывает на персистирование хронической инфекции. Следует помнить, что: • Chlamidia trachomatis – общепризнанный и наиболее частый триггерный агент урогенных реактивных артритов • Реактивный артрит развивается менее чем в 1% случаев хламидийной инфекции. Сhlamidia trachomatis Известно 18 серотипов хламидий: • Заболевания глаз (трахома) – серотипы от A, В, C 242 • Поражения урогенитального тракта – серотипы D, E, F, G, H, I, J, К (генитальные штаммы, инфицирующие цилиндрический эпителий мочеполового тракта, прямой кишки, глотки и дыхательных путей, а также конъюнктивы) • Лимфогранулема венерическая – серотипы L-1 - L3 Формы хламидийной инфекции: • Внутриклеточные вегетативные ретикулярные тельца – 1200 нм • Внеклеточные, высокоинфекционные, метаболически неактивные, элементарные тельца – 200-300 нм. • Возможна трансформация хламидий в L-подобную форму (до 40%). • Другие формы артритов (постстрептококковый, артрит при боррелиозе, вирусные и др.) не относятся к реактивным • Они объединены термином «артриты, связанные с инфекцией». Проблемы хламидийных артритов 1. Стертость клинических проявлений инфекции и артрита • Урогенитальная хламидийная инфекция, как правило, протекает мало- или асимптомно. • Манифестные формы заболевания регистрируются обычно в тех наблюдениях, когда имеет место ассоциированная инфекция. 2. Изменившаяся клиническая картина болезни Вид патологии В процентах 1. Моноартрит 4,7% 2. Олигоартрит 3. Полиартрит 4. Спондилоартрит 5. Артралгии 6. Ахиллоденит 29% 46,7% 10,3% 8,4% 4,7% 3. Разнообразие вариантов течения РеА • Острое (10 - 15%) -- до 4 мес. • Затяжное – до 1 года • Хроническое (персистенция ХИ) – свыше 1 года 243 • Рецидивирующее (рецидивы РеА) 4. Поздняя диагностика Длительность суставного синдрома До 1 мес. От 1 до 6 мес. Свыше 6 мес. % больных 13,1% 36,4% 50,5% (!) 5. Серонегативность • Отсутствие продукции противохламидийных антител IgA, IgM и IgG в диагностических титрах почти у 40% больных хламидияиндуцированным артритом, но при этом… хламидии выявлены у всех цитологическим методом, РИФ и методом посева на среду McCoy. 6. Микстинфекция • Характерной особенностью воспалительных заболеваний органов малого таза на современном этапе является тенденция к течению по типу микст-инфекций (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады - до 30%, вирус герпеса – до 23%). 7. Трудности диагностики • Только сочетание не менее 2 методов одновременно дает необходимую точность диагностики хламидийной инфекции. • Один из ответственных этапов диагностики – забор материала для исследования. Варианты поражения периферических суставов при хламидияиндуцированных артритах: 1. По типу реактивного артрита 2. По типу артрита с деструкцией Поражение периферических суставов при хламидийной инфекции Реактивный артрит Артрит с деструкцией сустава Инфекции в суставе нет Инфекция в суставе есть 244 Проблемы лечения хламидийных артритов Лечение хронических форм инфекции • Лечение неосложненной хламидийной инфекции обычно не представляет больших трудностей. • Лечение хронических и рецидивирующих форм чаще всего достаточно сложная и трудная задача. К сожалению – единой тактики в отношении лечения пациентов с хронической хламидийной инфекцией не существует • В последние годы активно нарастает резистентность хламидийной инфекции и артритов к проводимой антибактериальной терапии • Материальным субстратом резистентности являются мобильные структуры, представляющие собой замкнутые кольца двухнитиевой ДНК – их называют плазмидами • Плазмиды изначально невосприимчивы к нескольким антибиотикам или к целой их группе • Плазмида может интегрироваться в хромосому и реплицироваться с ней. • Благодаря этому передается информация о резистентности к ряду антибиотиков непосредственно в генетический аппарат хламидийной клетки. • Такая хламидия становится нечувствительной к данным антибиотикам Активны в отношении хламидийной инфекции • Тетрациклины • Макролиды • Фторхинолоны • Рифампицин Макролиды 14 – членное лактонное кольцо 15 – членное лак- 16 – членное лактонтонное кольцо ное кольцо Новые полусинте- Азалиды содержат Природные соединеПриродные тические произ- атом азота в 8 или 9 ния водные положении Спирамицин Эритромицин Рокситромицин Азитромицин (ровамицин) Кларитромицин Мидекамицин Джозамицин (вильпрафен) 245 Спирамицин и джозамицин – имеют высокий профиль безопасности Не взаимодействуют c системой цитохрома Р450 Имеют возможность безопасного применения даже у беременных на любом сроке. Обладают «иммуномодулирующим» эффектом, – в проявляющимся увеличением хемотаксиса фагоцитов Возможны внутривенные инфузии «Парадокс» спирамицина и джозамицина • Минимальное связывание с белками крови • Максимальная концентрация в пораженных тканях и клетках • • • • • Объяснения «парадокса» Высокая внутриклеточная концентрация Высокие тканевые концентрации Нахождение в клетках в активном состоянии Постантибиотический эффект Иммуномодулирующее действие Предотвращение формирования антибиотикорезистентности • Смена групп препаратов при проведении повторных курсов лечения. • Рациональные комбинации антибиотиков (макролиды – доксициклин) • Назначение достаточных по длительности сроков антибактериальной терапии • Лечение половых партнеров с использованием одинаковых комбинаций антибиотиков Персистирующая хламидийная инфекция Хламидии внутри клетки: • Они не делятся, 246 • Следовательно - недоступны для бактериостатических антибиотиков, • Недоступны для антител и макрофагов • Микроорганизм – не узнаваем для ИС макроорганизма «Персистирование» хламидийной инфекции Развивается при использовании: • Цефалоспоринов, особенно 1-2 поколений • Бета-лактамазных антибиотиков • Сульфаниламидов • Низких доз гамма-интерферона • Неоправданно коротких курсов и низких доз антибиотиков; при этом развивается т.н., «Энергетически-зависимый паразитизм» Что еще можно предпринять при хронической хламидийной инфекции? 1. Выжидать… 2. Использовать иммунотерапию 3. Провести курс энзимотерапии Возможна ли излеченность от хламидийного артрита? Установлено, что до полной ликвидации хламидийной инфекции - излечить больного от реактивного хламидияиндуцированного артрита - невозможно! 2.2.3. ТЕМА: ЮРА у детей и подростков (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Этиология и патогенез ЮРА. 2. Клинические проявления и классификация ЮРА. 3. Диагностика и дифференциальная диагностика ЮРА. 4. Лечение ЮРА у детей и подростков. 5. Диспансеризация и реабилитация детей и подростков с ЮРА. 247 ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ЮРА) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита. Заболевание известно с середины девятнадцатого столетия и описано М.V.Cornil еще в 1864году. По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвалидизации, характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и т.д.). Это ставит ЮРА в разряд исключительно актуальных заболеваний детской ревматологии. Распространенность ЮРА в различных регионах земного шара различна и колеблется от 0,1 до 0,8% в популяции. Чаще болеют девочки. Этиология ЮРА Единый или основной этиологический фактор ЮРА не установлен; это полиэтиологичное заболевание. Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих). Предрасполагающие к развитию ЮРА факторы обладают тропизмом к тканям суставов, способны длительно в них персистировать, вызывая иммунное воспаление. Обсуждается ряд артротропных вирусов, относящихся к группе «персистирующих». Это ДНК- и РНК- содержащие вирусы (онкорнавирусы, ретровирусы и др.), способные замещать геномные участки на хромосомах, длительное время «бездействовать», и в случае их инициации - осуществлять мутагенные функции. «Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания, переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, неблагоприятные экологические факторы, хронические психоэмоциональные стрессы и др. Патогенез и иммунологические аспекты ЮРА Патологический процесс, развивающийся у больных ЮРА, имеет две фазы. 248 Основа экссудативной фазы - нарушение микроциркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки, что ведет к усиленному проникновению в сустав белков плазмы и ряда клеточных элементов. В результате такой перестройки развивается хроническое воспаление (вторая фаза), проявляющееся мононуклеарной инфильтрацией в структурах синовиальной оболочки суставов и хряща. В плане возможного этиологического фактора ЮРА обсуждается вирус краснухи, который, обладает тропностью к суставным структурам. Обсуждается наличие «малых» первичных иммунодефицитных состояний: селективный дефицит IgA, гипогаммаглобулинемия и др. Установлена роль ассоциации заболевания с носительством антигенов системы HLA (B35; B12; DR1; DR2; DR4; DR5; DW14; DQ2; B27). Воспалительный процесс, характерный для ЮРА, продолжается многие годы, он носит характер аутоиммунного воспаления. Все формы ЮРА объединяет то, что основным органом-мишенью при этом являются структуры суставного аппарата и в первую очередь синовиальная оболочка. Важной чертой ЮРА как аутоиммунного заболевания является гиперпродукция аутоантител Аутоантитела могут реагировать с широким спектром молекул: компоненты цитоплазмы, ядра, клеточных мембран, белки сыворотки крови, гормоны, ферменты. В качестве аутоантигенов могут выступать антигены HLA, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, стероиды и др. Особая роль в диагностике ЮРА отводится выявлению ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных. РФ представляет собой иммуноглобулин, относящийся к классу IgG или IgM. Для его определения используются различные диагностические методы (латекс-тест, реакция Ваалера—Роуза, карбо-тест и др.). При наличии РФ заболевание считают серопозитивным. У детей, страдающих ЮРА, чаще наблюдаются серонегативные варианты течения; у них установлено наличие «скрытого» РФ (19-S-IgM). Основными клиническими проявлениями болезни являются поражение суставов, специфическое поражение глаз и «общий ревматоидный синдром», характеризующийся: лихорадкой, 249 типичными ревматоидными сыпями, полисерозитом поражением внутренних органов, что обусловлено системным ревматоидным васкулитом. Суставной синдром Самый ранний признак ЮРА. Иногда до появления артрита имеют место артралгии, позже развивается синовит При синовите - синовиальная оболочка набухает (отек), становится гиперемированной, продуцирует больше жидкости, состав которой характеризуется воспалительными признаками Жидкость имеет: низкую вязкость, может быть светло-соломенной или мутно-желтой, повышен цитоз, преобладают лейкоциты, нейтрофилы, снижен белок, определяются рогоциты, криоглобулины, РФ, ряд лизосомальных ферментов. Клинически в фазе острого синовита - боль и припухлость в суставе, ограничение его подвижности, повышается температура тела. По мере прогрессирования процесса - микроворсинчатое разрастание синовиальной оболочки в виде паннуса (скопления грануляционной ткани). Паннус распространяется на суставную поверхность, проникает в хрящ, вызывая дистрофические и деструктивные изменения; рентгенологически проявляется ячеистостью и периартикулярным остеопорозом. Позже развиваются фиброз капсулы и фиброзные спайки в суставе. Эпифизы костей эрозируются и разрушаются. Этот процесс прогрессирует, дальнейшее развитие фиброза ведет к изменению конфигурации сустава, ограничению его подвижности и к анкилозу. У 50-70% больных ЮРА выявляется лимфоаденопатия, что свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы. Характерным для ЮРА считается наличие ревматоидных узелков. 250 Они обычно локализуются по ходу сухожилий, бурс в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Узелки, как правило, плотные, подвижные, болезненные при пальпации. По мере стихания острого процесса они исчезают Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА свидетельствует о тяжелом иммунном воспалении (генерализованные проявления ревматоидного системного васкулита) с высокой клинико-иммунологической активностью. Чаще поражается сердечно-сосудистая система (миокардит, обычно с торпидным течением, эндокардит и перикардит, что требует проведения дифференциальной диагностики с ревматизмом). Легкие вовлекаются в процесс редко. Гепатоспленомегалия очень часто сопровождает висцеральные и суставно-висцеральные варианты течения ЮРА. Спленомегалия характерна и выявляется в первые годы болезни, коррелирует со степенью общей активности процесса и полиартритом (вариант Фелти). В случае длительно сохраняющейся спленомегалии (более 1,5-2 лет после начала болезни) это следует расценивать как признак ее амилоидной инфильтрации. Наиболее неблагоприятным следует считать вариант течения ЮРА с вовлечением в процесс почек, так как развивается диффузный гломерулонефрит (васкулит). По мере его прогрессирования развивается амилоидоз почек, проявляющийся упорной протеинурией, угрожающей развитием ХПН. Следует дифференцировать васкулит почек с персистирующей гематурией и протеинурией на фоне проводимой терапии, так как многие препараты из группы «базисных» обладают нефротоксичностью. Тяжелым и не совсем ясным по своей природе считается вариант ЮРА с вовлечением в процесс органов зрения. Типичным признаком у детей является хронический увеит, более характерный для девочек, заболевших в раннем или дошкольном возрасте. У них нередко выявляется положительный АНФ. В воспалительный процесс может вовлекаться радужка и на ресничное тело, что приводит к развитию иридоциклита. Начало процесса, как правило, бессимптомное и лишь некоторые дети могут жаловаться на легкую боль в глазу, гиперемию, повышенную светочувствительность и нарушение зрения. 251 Нередко увеит может на несколько лет предшествовать артриту. Чаще наблюдается двухсторонний увеит. Его прогрессирование может привести к слипанию радужки с хрусталиком и к полной потере зрения. Классификация ЮРА Клинико-анатомическая характеристика ЮРА 1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма (с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, глаз, мочевой, нервной и бронхолегочной системы): а) с ограниченными висцеритами; б) синдром Стилла; в) аллергосептический синдром; 2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): а) полиартрит; б) олигоартрит; в) моноартрит; 3. Ревматоидный артрит в сочетании: а) с ревматизмом; б) с диффузными заболеваниями соединительной ткани; Системная форма составляет 10 – 20% всех случаев ЮРА. Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6— летнего возраста. Морфологически представляет собой системный васкулит, с полисерозитом и выраженными органными поражениями. Начало – острое или подострое. Клинические проявления системной формы Лихорадка: фебрильная или гектическая, интермиттирующего характера, с максимальными подъемами температуры тела в ранние утренние или в предутренние часы, 252 часто сопровождается ознобом, при падении температуры возможен проливной пот. Ревматоидная сыпь: пятнистая или пятнисто-популлезная, не сопровождается зудом, коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела, не стойкая, появляется и исчезает в течение короткого времени, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях, Васкулит: ладонный и (или) подошвенный капиллярит, локальные ангионевротические отеки, чаще в области кистей, цианотичная окраска и мраморность кожи и дистальных отделов нижних и верхних конечностей. Возможен один эпизод клинического манифеста этой формы без суставного синдрома, который имеет полное обратимое течение при адекватной терапии Иммунологическая характеристика ЮРА Проба на РФ положительная (серопозитивный) Проба на РФ отрицательная (серонегативный) Течение болезни Быстро прогрессирующее Медленно прогрессирующее Без заметного прогрессирования Степень активности Высокая (111 степень) Средняя (11 степень) Низкая (1 степень) Ремиссия Признаки прогрессирования ЮРА: Вовлечение в процесс новых суставов; 253 Переход на новую рентгенологическую стадию артрита (Ιрасширение суставной щели, первые признаки периартикулярного остеопороза, ΙΙ – появление ячеистости, узурации внутрисуставных структур, ΙΙΙ– значительное сужение суставной щели, ΙY– анкилозирование сустава) Прогрессирующие функциональные нарушения опорнодвигательного аппарата. Рентгенологическая стадия 1-ая стадия: околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, признаки уплотнения периартикулярных тканей; 2-ая стадия: на фоне тех же изменений – сужение суставной щели, единичные костные узуры; 3-я стадия: распространенный остеопороз, выраженная костнохрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей; 4-ая стадия: изменения 1-3 стадии и анкилозы; Функциональная способность пациента 1. Сохранена 2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата: а) способность к самообслуживанию сохранена; б) способность к самообслуживанию частично утрачена; в) способность к самообслуживанию значительно утрачена; 3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов Быстропрогрессирующее течение характеризуется наличием вышеизложенной динамики процесса на первом году заболевания. Если эти признаки имеются в период от 1,5 до 3 лет с момента заболевания, течение называют медленнопрогрессирующим. И если на протяжении 3 лет у больного нет признаков прогрессирования артрита, течение считают малопрогрессирующим. Диагностика Диагностические критерии ЮРА: Клинические признаки: Артрит одного сустава продолжительностью более 3 мес. Артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже Симметричное поражение мелких суставов Теносиновит или бурсит 254 Контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность Ревматоидное поражение глаз Ревматоидные узелки Проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмонит, нефрит и др.) Рентгенологические признаки: Остеопороз Мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза Сужение суставной щели Костные эрозии Анкилоз суставов Поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта. Лабораторные и иммуногенетические признаки: Положительный РФ Наличие более 5% клеток - рогоцитов в синовиальной жидкости Положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.) Признаки разбалансированности кооперации Т- и В-клеток Повышение СРБ, иммуноглобулинов, комплемента, РФ, АНФ, АТ к ДНК АТ к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и др.; АТ к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барра вирусу, вирусам гепатита А, В, С; Выявление гаплотипов системы гистосовместимости: HLA-DR1; DR2; DR4; DR5; B27; B35; B12 и др. Наличие общих фенотипов предрасположенности к развитию ЮРА по антигенам системы HLA у близких родственников больного Дифференциальная диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии и др. Системная красная волчанка (СКВ). Помогает диагностике появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что не типично для ЮРА, а также не эрозивный характер артрита. 255 Дополняют дифференциальный диагноз наличие лейкопении, тромбоцитопении, антител к ДНК и LЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ. Острая ревматическая лихорадка ОРЛ изменила свое течение, нередко первым ее признаком является артрит. Он имеет не эрозивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии. Артриту при ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина, скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной инфекции. В анамнезе есть указания на наличие «семейной агрегации» ревматизма. Уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца—миокардит и (или) эндокардит. У части детей имеет место ревматическая хорея. В крови определяется высокий уровень антистрептококковых антител (АСЛО, АСГ и др.) Системный склероз (СС) Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорнодвигательного аппарата. В постановке диагноза помогают симптомы, характерные для СС: - вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, - эзофагит; - индуративно-атрофические проявления кожного синдрома, - генерализованный прогрессирующий системный облитерирующий эндартериит. СС, как и ЮРА, заболевание весьма полиморфное по своим клиническим проявлениям, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм. Некоторые из них – ювенильная и overlap-синдром (перекрестный синдром) требуют на начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА. Реактивные артропатии Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреоплазмоз и др.) инфекции. 256 При этом инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается. В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.). Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27. Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным Псориатический артрит (псориатическая артропатия). Очень часто сочетается с кожными проявлениями псориаза. Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте. Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены. Установлен факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза. Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья. Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и плюсне -фаланговых, плечевых. В принципе, поражаться может любой сустав, включая височнонижнечелюстной. Чаще суставной синдром представлен моно- или олигоартритом. Ему предшествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах. Характерны боли в суставах, скованность по утрам. Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную: Чаще болеют девочки, пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет. Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза. 257 Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (энтезивный артрит) Одинаково часто встречается у девочек и у мальчиков. Характерен олигоартрит, коксит, энтезит. Чаще заболевают подростки. У 25-50% больных может развиваться увеит. У 75% определяется HLA-B27. Всегда отсутствует РФ и АНФ. Характерны: боли в крестцово-подвздошных сочленениях, боли в позвоночнике воспалительного характера, наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника Туберкулез суставов У 80% больных протекает в виде хронического моноартрита. Поражаются преимущественно тазобедренные и коленные суставы. Чаще болеют мальчики и мужчины. В последние годы значительно возросла частота туберкулеза у детей. Нередко первым его проявлением, минуя поражение легких, бывает процесс в суставах, позвоночнике и в почках. Несколько изменился и характер течения туберкулеза— он приобрел черты острого воспаления. Дифференциальная диагностика ЮРА с туберкулезным артритом представляет трудности. Критериями дифференциального диагноза: указания в анамнезе на туберкулез в семье; положительная реакция Манту; наличие микобактерии туберкулеза в синовиальной жидкости; отрицательный РФ; Уточняет диагноз туберкулезного артрита - рентгенологическое исследование суставов, по показаниям – КТ и артроскопия В преартритической стадии на фоне нормальной костной ткани может выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул. В артритической стадии определяются краевые дефекты костей. 258 Позже обнаруживается ограниченная костная полость с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели и изъеденности контуров подхрящевых структур кости. Остеохондропатии Это самостоятельная группа заболеваний суставов у детей и подростков с длительным течением и чаще благоприятным исходом. Этиология малоизвестна, но установлено, что в основе развития этих заболеваний лежит аваскулярный (асептический) некроз кости и костного мозга. Для большинства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Шлаттера, болезнь Шейерманна—Мау, болезнь Пертеса, болезнь Келера ). Эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхимальных стигм (соединительно-тканная диспластичность), что подчеркивает дизонтогенетическую природу большинства остеохондропатий. Клещевой бореллиоз (лаймская болезнь) Заболевание описано в 70-х годах в городе Лайм (США). У детей была зарегистрирована вспышка артритов с короткими рецидивирующими атаками асимметричного припухания и болезненности в нескольких крупных суставах, преимущественно в коленных. Это сочеталось с признаками системного заболевания, проявляющегося поражением кожи, в виде кольцевидной мигрирующей эритемы хронического атрофического акродерматита, неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит, краниальные невриты, радикулоневриты, миелит) поражением со стороны сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей системы сердца, перикардит). Возбудители лаймской болезни - боррелии Особенностью боррелий является их генотипическое (описано 8 генотипов) и фенотипическое разнообразие, что и обусловливает клинико-иммунологический полиморфизм этого заболевания. Переносчики возбудителя - клещи, которые могут обитать практически во всех географических зонах Существуют эндемические очаги с преобладанием определённой фенотипической группы боррелий. 259 Считается, что лайм - артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих лаймской болезнью. Диагноз боррелиоза ставится на основании: анамнеза (укус клеща), клинических проявлений, характерных для данного заболевания результатов исследования доступных биологических сред (кровь, синовиальная и спинно-мозговая жидкость) на антитела к боррелиям. Синдром генерализованной гипермобильности суставов. Это один из тех синдромов, включая фибромиалгию, который легко пропустить. Около 10% людей выходят за пределы нормальной подвижности суставов в сторону гиперподвижности. В среднем у 10-15% таких пациентов гипермобильность носит патологический характер (например, синдром Марфана, синдром ЭлерсаДанло, акромегалия и др.) Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может быть модифицированный счет Байтона, облегчающий ее диагностику: 1.Разгибание мизинца на 90 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны). 2.Привидение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем (по одному баллу с каждой стороны). 3.Переразгибание локтевого сустава на 10 градусов (по одному баллу с каждой стороны). 4.Переразгибание коленного сустава на 10 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны). Диагноз гипермобильности ставиться при 6 и более баллах. Фибромиалгия. Этот, достаточно часто встречающийся синдром, характеризуется следующими чертами: 1.Плохой сон, с чувством усталости при просыпании. 2.Недомогание, сонливость. 3.Раздражительность. 4.Множественные региональные боли, в том числе и боли в области позвоночника, не уменьшающиеся при приеме аналгетиков. 5.Гиперчувствительность определенных точек при пальпации (нижняя часть шейного отдела позвоночника, середина надостной мышцы). 260 6. Болезненность латерального надмыщелка, нижнепоясничного отдела позвоночника, верхнеягодичной области В настоящее время терапевтами и неврологами достаточно часто выделяется самостоятельная патология, называемая «Синдромом беспокойных ног» Ведется активный поиск причин, методов, средств лечения и профилактики; Характерны: в состоянии покоя или во время засыпания - боль, самопроизвольные подергивания в ногах, «невозможность найти удобное положение ногам» и т.д. Лечение ЮРА. Цель терапии: Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса. Купирование системных проявлений и суставного синдрома. Сохранение функциональной способности суставов. Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов. Достижение ремиссии. Повышение качества жизни больных. Минимизация побочных эффектов терапии Немедикаментозное лечение включает: режим диету лечебную физкультуру ортопедическую коррекцию Режим В период обострения ребенку ограничивается двигательный режим. Иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, так как это усугубляет остеопороз и ускоряет развитие анкилоза. ЛФК. Ортопедическая коррекция предусматривает применение статических ортезов типа шин, лонгет, стелек, легких съемных аппаратов. Иммобилизация должна быть прерывистой. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1.НСПВ 2.Глюкокортиеостероиды системные 261 3.Пульс-терапия 4.Глюкокортикостероиды для внутрисуставного введения 5. Цитостатические иммунодепрессанты 6.Салазопрепараты 7.ВВИГ Классификация НСВП Селективные ингибиторы ЦОГ-1: Низкие дозы аспирина Неселективные ингибиторы ЦОГ-1/ЦОГ-2 Большинство НСПВ Селективные ингибиторы ЦОГ-2: Мелоксикам (Мовалис) Нимесулид (Найз, Нимесил) Этодолак (Эльдерин) Специфические ингибиторы ЦОГ-2: Целекоксиб (Целебрекс) Рофекоксиб (Виокс) Селективные НСПВ МЕЛОКСИКАМ (Мовалис) - избирательный ингибитор ЦОГ-2 Лекарственные формы Мовалиса: Таблетки 7.5 мг и 15 мг и ампулы по 15 мг/1.5 мл Степень подавления ЦОГ-1 и ЦОГ-2 НСПВ Диклофенак 100 мг Индометацин 50 мг % подавления ЦОГ-2 87 71 % подавления ЦОГ-1 76 86 Напроксен 500 мг Ибупрофен 600 мг Кетопрофен 200 мг Пироксикам 20 мг Мелоксикам 7,5 мг Набуметон 1000 мг 91 79 89 75 85 42 95 94 98 85 34 53 Побочные эффекты НСПВ • гастроинтестинальные • ренальные • кардиоваскулярные • гепатотоцеллюлярные • тромботические 262 Спектр показаний к мовалису Ревматические заболевания ревматоидный артрит анкилозирующий спондилоартрит остеоартроз Неврологические заболевания радикулит неврит ишиалгия Миалгия Посттравматические боли Монотерапию НСПВ следует проводить не более 6-12 нед., до постановки достоверного диагноза ЮРА. После этого НСПВ обязательно сочетают с иммуносупрессивными препаратами. Во избежание развития побочных реакций при сочетанном приёме иммунодепрессантов и НПВП дозировку последних снижают в два раза. Целесообразно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам). Детям старше 5 лет в качестве препаратов первой линии показаны ибупрофен, диклофенак и напроксен. НСПВ могут провоцировать развитие ДВС-синдрома («синдрома активации макрофагов»), поэтому следует с осторожностью применять их во время обострений системных проявлений ЮРА. Глюкокортикоиды (ГК) Пероральный прием ГК показан при неэффективности ВВИГ, иммуносупрессивных препаратов, внутрисуставного и внутривенного введения ГК. Применение ГК для перорального приёма в качестве препаратов первого ряда для лечения больных с тяжёлыми системными, и особенно суставными вариантами ЮРА, нецелесообразно. Не следует назначать ГК детям до 5 лет (и особенно до 3 лет!), а также в препубертатном возрасте. Назначение ГК может привести к полной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. В случае назначения ГК доза преднизолона не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут, а суточная доза – 15 мг; обязательно сочетают с иммунодепрессантами и другими видами лечения. 263 Для профилактики остеопороза на фоне лечения ГК обязателен приём препаратов кальция (500-1000 мг) и витамин D (400 МЕ). Локальная терапия глюкокортикостероидами Локальная терапия ГКС быстро купирует воспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность. Для внутрисуставных инъекций используются ГКС пролонгированного действия: метилпреднизолон, лучше - бетаметазон (дипроспан) Пульс-терапия метилпреднизолоном Пульс-терапия быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, резистентных к предшествующей терапии. Доза метилпреднизолона составляет 10-15 мг/кг на одно введение (но не выше 500 мг в сутки!). Иммуноглобулин для в/в введения При полиартикулярном варианте - ВВИГ вводят в дозе 1,2-1,5 г/кг на введение 2 раза в месяц в течение 2 мес., далее - ежемесячно в течение последующих 6 мес. При системных вариантах ЮРА ВВИГ вводят в дозе 0,7-1,0 г/кг на курс: это индуцирует ремиссию системных проявлений, подавляет активность интеркуррентных инфекций. ВВИГ противопоказан при селективном дефиците IgA. Иммуносупрессивная терапия Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной. Её следует начинать сразу после верификации диагноза и проводить в течение первых 3-6 мес. болезни. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 1,5 – 2-х лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания. Метотрексат наиболее эффективен при суставных вариантах ЮРА: снижает активность заболевания, индуцирует сероконверсию по РФ. У большинства больных с системными вариантами ЮРА метотрексат в дозах 10-20 мг/м2/нед существенно не влияет на активность системных проявлений болезни. 264 Детям с системными вариантами течения болезни (субсепсис Висслера—Фанкони) назначают ГКС, обычно преднизолон в дозе от 0,8 - 1,0 мг/кг массы в сутки. Доза зависит от клинических проявлений болезни, общего состояния и возраста ребенка. Длительность лечения преднизолоном – 2-3 недели с последующим постепенным уменьшением дозы до уровня поддерживающей. Обязательна антибактериальная терапия. В случае отсутствия эффекта от вышеуказанной дозы в течение первых 7-10 дней следует провести курс пульс- терапии метпреднизолоном или дексазоном (доза в пересчете на преднизолон) по общепринятой методике: в течение 3 суток – в суточной дозе 10-12 мг/кг массы метилпреднизолона - внутривенно капельно в 150 - 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, с назначением гепарина в дозе 100 ЕД на кг. массы тела. После проведения пульс-терапии и купирования острого периода болезни ребенку следует продолжить базисную терапию преднизолоном (0,8 – 1,0 мг/кг массы тела в сутки), с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (7,5 мг/сутки). В случае присоединения суставного синдрома – детям назначают НСПВ в комбинации с аминохинолиновым препаратом (предпочтительнее плаквенил), если у ребенка нет поражения глаз. Часто в связи с быстрым развитием гиперкортицизма и недостаточным подавляющим эффектом - преднизолон целесообразно заменить цитостатическим иммунодепрессантом метотрексатом. Сначала в дозе, подавляющей активность процесса 10 - 15 мг/м2 в неделю, с последующим снижением дозы до 7,5 мг в неделю, что рассматривается в качестве базисной поддерживающей терапии. Метотрексат можно сочетать с половинной дозой НСПВ. При лечении детей с преимущественно суставными вариантами ЮРА В качестве базисной терапии можно использовать внутрисуставное введение гормональных препаратов ( дипроспан) и прием НСПВ. Из группы НСПВ рекомендуется применять препараты, обладающие пролонгированным действием; они дают меньше побочных эффектов и оказывают селективное влияние на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), ингибируя ее. 265 Обычно на фоне лечения НСПВ ребенку назначается курс лечения внутрисуставным введением дипроспана – это комбинированная форма быстро- и медленно действующего бета-метазона) При обострении суставного процесса - 2-3 инъекции с интервалом в 1 месяц. В качестве базисного препарата (из группы цитостатических депрессантов) в основном используется метотрексат в дозе 5-7,5 -10 мг 1 раз в неделю в течение 2-3 лет. Салазопрепараты (сульфасалазин, салофалк и др.). В педиатрической ревматологии в последнее время эти препараты практически не используются. Многолетний опыт лечения детей ЮРА показывает, что эффекта максимальной иммунодепрессии следует добиваться на самых ранних стадиях болезни, так как прогрессирование, пусть даже медленное, рано или поздно приводит к необратимым процессам в организме ребенка и через 3-4 года – это уже дети-инвалиды. У детей с ЮРА в результате хронического воспалительного процесса развиваются прогрессирующие разрушения в структурах суставного хряща, формируется фиброз суставной капсулы, что способствует анкилозированию сустава. Важным является своевременное включение в комплекс терапии детей с ЮРА препаратов, обладающих хондропротективным действием: хондроитинсульфат и др. В их состав входит хондроитинсерная кислота, то есть основной компонент протеогликанов, которые вместе с коллагеновыми волокнами составляют хрящевой матрикс. Остеопороз. Это одно из достаточно тяжелых проявлений и осложнений всех ревматических заболеваний у детей и у взрослых. В последние годы возрос интерес к этой проблеме, так как, по данным мировой литературы, больше чем половина людей старше 45 лет, особенно женщины, страдают остеопорозом в различной его степени. Это распространенное дисметаболическое заболевание скелета человека. Характеризуется низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что ведет к повышенной ломкости кости и как следствие этого – к увеличению риска переломов. Выделяют два пика переломов: 266 1-й – у детей в возрасте до 15 лет, что связано с их интенсивным ростом 2-й – после 45-50 лет. Локализация переломов: - у детей — диафизы длинных трубчатых костей (травмы, спорт), - у взрослых – шейка бедра и межтрохантерная область. Факторы риска остеопороза определенные: раса и пол (женщины европеоидной и азиатской рас), пожилой возраст, ранняя менопауза, аменорея, длительное применение глюкокортикоидов, длительная иммобилизация, удаление яичников до наступления естественной менопаузы; способствующие: семейный анамнез (остеопороз у родственников), злоупотребление алкоголем; низкое потребление кальция, белка, фосфора, курение, злоупотребление кофе. Ревматологические аспекты остеопороза. Воспалительные ревматические заболевания, являясь наиболее частыми хроническими болезнями человека, предоставляют уникальную возможность для изучения остеопороза. Особое значение данная проблема приобретает у этой группы больных в связи с необходимостью проведения у них иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитотоксические иммунодепрессанты). У детей ЮРА выделяют два типа остеопороза: периартикулярный (юкстаартикулярный), затрагивающий участки кости около пораженных суставов и расцениваемый как один из ранних диагностических признаков ЮРА; генерализованный, характеризующийся снижением минеральной плотности костной ткани (МПК) и угрожаемый по риску переломов кости. Генерализованный остеопороз развивается на поздних стадиях болезни; Его природа носит сочетанный характер (воспаление, ГКС, метаболические нарушения в целом и др.). Сверхнизкие дозы ГКС (менее 5 мг/сут.) способствуют снижению МПК, а дозы в пределах физиологической - (замещающей – 5-7,5 мг/сут.) не оказывают остеопоретического действия. Диспансеризация и реабилитация детей с ЮРА Основные задачи ревматолога в поликлинических условиях: закрепить эффект терапии, подавляющей активность процесса; 267 поддержать клинико-иммунологическую ремиссию; определить и реализовать пути реабилитации функциональных нарушений, имеющихся у ребенка. Врачебный контроль включает: осмотр педиатра, ревматолога, смежных специалистов (оториноларинголог, окулист, ортопед, стоматолог, невропатолог иммунолог и др.). Лабораторный контроль предусматривает: -раннее выявление динамики процесса: -общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, по возможности иммунологическое исследование. Для реабилитации пациентов с ЮРА наряду с физиотерапией, массажем, трудотерапией – в последние годы стала шире применяться ревмоортопедия. Выделяют консервативную и хирургическую ортопедию Консервативная ортопедия – ортезирование суставных деформаций при ЮРА. Используются статические ортезы (шины, лонгеты, стельки) и динамические в виде легких съемных аппаратов, обеспечивающих возможность стабилизировать сустав, создавая ему нормальное осевое вращение. Для ортезирования применяют пластические, полимерные и термопластические материалы (тефлон, полистирола и др.) Хирургическая ортопедия предусматривает проведение синовэктомии на ранних этапах активного артрита, а позже тенотомии, капсулотомии. Костно-пластические операции у детей пока не разработаны: при этих вмешательствах есть опасность повреждения зон роста трубчатых костей. Особое значение в комплексной терапии детей с ЮРА имеет психотерапевтический аспект. Для детей, страдающих ЮРА важны отношения с врачом; часто именно с этим связаны эффективность лечения и их психо - эмоциональное состояние. Это обосновывает необходимость более широкого внедрения знаний по медицинской психологии среди практических врачей – ревматологов, педиатров и терапевтов. 268 Прогноз ЮРА При системных вариантах ЮРА у половины детей прогноз достаточно благоприятный: можно добиться ремиссии продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, поддерживая ее базисной и симптоматической терапией, реабилитационными мероприятиями. Несмотря на это - обострение ЮРА может развиться спустя годы стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно-рецидивирующее течение болезни. Наиболее неблагоприятный прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, получающих длительную ГКСТ. У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит; у 20% - во взрослом возрасте развивается амилоидоз; у 60% - тяжелая функциональная недостаточность опорнодвигательного аппарата. Неблагоприятным считается прогноз у детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного варианта ЮРА. У подростков с серопозитивным полиартритом (аналог взрослого РА) высок риск раннего развития тяжелого деструктивного артрита, что приводит к инвалидизации У 30-40% больных с олигоартритом, особенно начавшимся в раннем или дошкольном возрасте, формируется деструктивный симметричный полиартрит. У пациентов с поздним началом – часто трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит (спондилоартрит). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Болезни суставов у детей и подростков – это актуальная проблема не только для педиатров и терапевтов, но и для многих узких специалистов: невропатологов, окулистов, эндокринологов, ортопедов, врачей ЛФК, реабилитологов. Знание вопросов, ранней диагностики, тактики своевременной и наиболее адекватной терапии, особенно воспалительных болезней суставов, в большинстве случаев позволяет добиться стабилизации и ремиссии болезни. 269 2.2.4. ТЕМА: СКВ у детей и подростков (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Этиологические факторы ревматических болезней. 2. Эпидемиология СКВ. 3. Классификация и клинические проявления СКВ у детей и подростков. 4. Диагностика и дифференциальная диагностика СКВ. 5. Лечение СКВ у детей и подростков. АУТОИММУННЫЙ ДИАТЕЗ (АУТОАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ) Врожденная склонность к аутоиммунным заболеваниям прослеживается у 10% детей. Очень высокая (92%) проявляемость аутоиммунного диатеза у женщин. Способствует этому влияние дополнительных генетических и (или) средовых факторов: антигенов HLA половых гормонов вирусных инфекций (Эпштейн-Бар, ЦМВ, парвовирус А-19 и другие) Для аутоиммунного диатеза (АД) характерно: Разбалансировка регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (преобладание Т-хелперов и недостаток Т- супрессоров) В генезе АД – принимают участие компоненты классического (С2 ,С4) и альтернативного путей активации комплемента, что ведет к развитию гипокомплементемии. Этиологические факторы ревматических болезней (РБ) Вирусы. Установлены косвенные доказательства их участия в патогенезе РБ: высокие титры антител к нуклеиновым кислотам, РНК- и ДНКвирусам, субвирусным частицам и антигенам (ЦМВ, Э-Б, Коксаки, миксо- и парамиксовирусам) у больных и членов их семей; 270 обнаружение самого вируса и вирусных антигенов в тканях и клетках периферической крови с помощью ПЦР, электронной микроскопии и иммунофлюоресценции; Наличие перекрестных антигенов между между вирусами и тканями человека. Бактерии – возможные триггеры РБ у детей Ревматизм: Стрептококк (+++); ЮРА: Стрептококк (++), хламидии (+), микоплазмы (+), иерсении (+), шигеллы (+), сальмонеллы (+), клебсиеллы (+), боррелии (+), протей (+), микобактерии (+); СКВ: хламидии (+), микоплазма (+), иерсения (+), стафиллококк (+), микобактерии (+); Васкулиты: стрептококк, хламидии, микоплазма, боррелия , клебсиелла (все - +). СКВ – это системное аутоиммунное заболевание с потерей иммунологической толерантности и продукцией аутоантител, главным образом направленных против антигенов ядра клетки (антинуклеосомных антител и антител к двуспиральной ДНК) Эпидемиология СКВ у детей частота встречаемости 2-8 случаев/ миллион высокая распространенность среди афро-американцев и восточных жителей среди заболевших- 90% женщин в пост-пубертате; пик заболеваемости 14-25 лет У 20% пациентов первые симптомы появляются в детском возрасте (при этом - соотношение Д/М менее очевидно, чем М/Ж); Гипокомплементемия (особенно дефицит С3,4) – обязательный признак всех болезней аутоимунного генеза Остается вопрос – следует ли это считать маркером предрасположенности к АД, или это результат поглощения комплемента при активном иммунном воспалительном процессе, сопровождаемом аутоиммунные болезни. 271 СКВ. Генетика. СКВ - мультигенное и мультифакториальное заболевание: 25% конкордантность у однояйцовых близнецов, 2% - у разнояйцовых Установлено множество генов, ответственных за предрасположенность к СКВ: HLA -B8, DR2, DR3, DQW1, Fc-рецептор – гены; дефицит C2-C4 генов; Лица, имеющие дефицит С1, C2, C4 системы комплемента составляют группу риска по развитию СКВ Иммунологические аспекты патогенеза СКВ - Снижение уровня и активности T- супрессорных клеток - Увеличение содержания и активности T- хелперных клеток - Поликлональная активация B- лимфоцитов - Снижение толерантности B лимфоцитов - Повреждение внутриклеточного сигнала T лимфоцитов - Нарушение баланса Th1/Th2 (Th2 субкласс преобладает) - Клональная экспансия Т- клеток СД4+ - Снижение способности моноцитов продуцировать ИЛ-1 и - Снижение способности Т-лимфоцитов отвечать на ИЛ-2 Классификация волчанки 1.Варианты течения: Острое – характеризуется быстрым развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек, и высокой иммунологической активностью; При подостром течении наблюдаются периодически возникающие обострения, нередко с поражением почек в течение 1-ого года болезни; При хроническом течении длительно превалирует один или несколько симптомов; наиболее часто сочетание СКВ с АФС; 2. Клинико-иммунологические варианты СКВ Неонатальная СКВ может развиваться у новорожденных от матерей, страдающих СКВ, или здоровых женщин, в сыворотке которых обнаруживаются АТ к ДНК; Клинические проявления развиваются через несколько недель (месяцев) после рождения: -эритематозная сыпь, -полная поперечная блокада сердца и др. 272 Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространенными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными (псориазиформными) или анулярными полициклическими бляшками. С высокой частотой (у 70%) обнаруживаются антитела к ядру клетки. 3. Антифосфолипидный синдром (АФС) Это симптомокомплекс, характеризующийся: венозными и /или артериальными тромбозами, акушерской патологией (невынашивание в 1 и 2 триместрах беременности, преждевременные роды), реже – тромбоцитопенией, а также другими (сердечно-сосудистыми, неврологическими, кожными и т.д.) проявлениями, он связан с гиперпродукцией АТ к ФЛ. Развивается у 30% больных с СКВ. 4. Основные клинические проявления СКВ объясняются иммунными механизмами: 1.Наличием ЦИК, в состав которых входят антиядерные антитела, которые откладываясь в микроциркуляторном русле, приводят к развитию васкулопатий, следствием чего является повреждение тканей; 2. Наличием аутоантител к клеткам крови, что приводит к лейко-, лимфо-, тромбопении, анемии; 3. Наличием АФЛ-АТ, что приводит к развитию АФС; 5. Клинические проявления СКВ Конституциональные симптомы (слабость, снижение массы тела, лихорадка, анорексия) –это типичные проявления СКВ, они отражают активность патологического процесса. Возможно развитие симптомов, напоминающих фибромиалгию. ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ: Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией, депигментацией в центре, закупоркой кожных фолликулов, телеангиоэктазиями; Эритема, локализующаяся на лице, шее, груди (зона «декольте») в области крупных суставов, «бабочка»; 273 Фотосенсибилизация – повышение чувствительности кожи к инсоляции; Подострая кожная красная волчанка Алопеция (выпадение волос) может быть генерализованным или очаговым Панникулит Васкулит в виде различных проявлений: пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты Сетчатое ливедо Поражение слизистых оболочек: хейлит, эрозии Поражение суставов Артралгии – возникают у всех больных; Артрит – симметричный (реже – ассиметричный) неэрозивный полиартрит, чаще затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы; Хронический волчаночный артрит – характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминает ЮРА (РА); Асептический некроз (чаще головки бедренной или плечевой кости); Поражение легких Плеврит, сухой или выпотной, чаще двухсторонний, наблюдается у 30-40% больных; при сухом –шум трения плевры; Волчаночный пневмонит встречается достаточно редко; Легочная гипертензия также развивается редко, лишь как следствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при АФС Поражение сердца Перикардит (сухой, выпотной) развивается у 20-30% больных; на ЭКГ выявляются характерные изменения зубца Т; диагноз ставится при УЗИ; Миокардит обычно развивается при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости; Эндокардит характеризуется вальвулитом створок клапанов (МК, реже –АК); протекает бессимптомно; выявляется только при УЗИ; Коронарит. На фоне высокой активности СКВ развивается васкулит коронарных артерий, возможен – инфаркт миокарда, ускоренное развитие атеросклероза 274 Поражение нервной системы Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к аналгетикам; Судорожные припадки (большие, малые - по типу височной эпилепсии); Поражение черепных нервов (в том числе зрительных с нарушением зрения); Инсульты, хорея; Периферическая невропатия (симметричная-чувствительная или двигательная); у 10-20% больных; Острый психоз (проявление СКВ или приема ГКС); Органический мозговой синдром (эмоциональная лабильность, депрессия, нарушение памяти, слабоумие); Феномен Рейно Поражение почек Развивается у 50% больных; Картина волчаночного нефрита (ВН) разнообразна: от стойкой выраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего ГН и терминальной стадии ХПН; Различают формы ВН: Быстропрогрессирующий ВН; ВН с нефротическим синдромом; ВН с мочевым синдромом (и с минимальным МС); ВН с субклинической протеинурией; Морфологические типы ВН (классиф. ВОЗ) Класс I (отсутствие изменений; Класс II (мезангиальный); Класс III (очаговый пролиферативный); Класс IV (диффузный пролиферативный); Класс V (мембранозный); Класс VI (хронический гломерулосклероз) Лабораторные показатели при СКВ Общий анализ крови: Увеличение СОЭ; Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания; 275 Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением и приемом лекарств; Тромбоцитопения ассоциируется с АФС; реже развивается аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с АТ к тромбоцитам; Повышение СРБ чаще говорит о наличии инфекции и (или) рано развивающемся атеросклеротическом поражении сосудов; Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта ВН; Биохимические исследования неспецифичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни; ЦИК, РФ – их клиническое значение при СКВ невелико; LE (lupus erithematosus)-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал); У больных с СКВ, особенно с ВН – снижение К (С3); Иммунологические исследования при СКВ АНФ –гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра; -выявляется в 95% случаев, в высоком титре; -его отсутствие свидетельствует против диагноза СКВ; АНА, АТ к двуспиральной (нативной) ДНК (анти-ДНК) относительно специфичны для СКВ; АТ к гистонам ядра и к ядерным нуклеопротеидам; АТ к ФЛ, волчаночный антикоагулянт и ложно+RW, АТ к кардиолипину – маркеры АФЛ синдрома; Критерии диагностики СКВ (Американская ревматологическая ассоциация -11 признаков) S –серозиты О –оральные (или назофарингеальные) изъязвления слизистой оболочки А –артриты, неэрозивные, с вовлечением 2-х и более суставов, с наличием болезненности, припухлости и выпотом Р –фоточувствительность В (bloоd) –кровь: гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения 276 R (renal) – почки: протеинурия или цилиндрурия А –антиядерные антитела; I –иммунные тесты: анти –dsДНК-антитела (ds-двуспиральная), анти-Sm-антитела (Smith (фамилия б-го) -АТ к фрагменту ядра); N –неврологические нарушения: судороги, психозы, не связанные с приемом лекарственных средств, кетоацидоз; М –сыпь (malar) с фиксированной эритемой в виде бабочки в носогубной области; Д –дискоидная эритематозная сыпь; При наличии 4 из 11- критериев– «достоверная СКВ» Дифференциальный диагноз при СКВ Синдром хронической усталости, фибромиалгия; ЮРА, системные формы; Узелковый полиартериит; Смешанная криоглобулинемия при гепатите С; Сывороточная болезнь; ВИЧ-инфекция/СПИД; Злокачественное образование; Вирусный артрит и др; Лечение СКВ Своевременное; Комплексное; Учитывать вероятные этиологические факторы; Индивидуализированное; Медикаментозная базисная терапия: подавляющая активность процесса и поддерживающая; Профилактика и лечение остеопороза; Профилактика раннего атеросклероза; Обучение пациентов; Все методы реабилитации (медицинская, социальная, профессиональная и т.д.) Медикаментозное лечение Лекарственные средства при СКВ: ГКС, цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид), НПВП; НПВП: в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечно-суставных проявлений СКВ; 277 У больных с АФС не следует использовать ингибиторы ЦОГ-2, так как они могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции!!! Гидроксихлорохин Относится к противомалярийным средствам Эффективность связана с его способностью изменять активность ряда ферментов (фосфолипаза, цитохром С-редуктаза, протеаза, гидролаза и др.), стабилизировать мембраны лизосом, угнетать образование простагландинов, тормозить хемотаксис и фагоцитоз, влиять на продукцию ИЛ-1, обладает иммунодепрессивной и некоторой противовоспалительной активностью Показания: ЮРА, ЮХА, СКВ, некоторые болезни кожи При СКВ: гидроксихлорохин следует назначать при поражениях кожи, суставов Позволяет предотвратить обострение СКВ Снижает уровень липидов, уменьшает риск тромботических осложнений Показан офтальмологический контроль (угроза развития ретинопатии) Глюкокортикоиды При низкой активности СКВ – назначают преднизолон в дозе 10-15 мг/сутки; Больным с умеренной активностью заболевания – назначают средние дозы ГК: 20-40 мг/сутки в течение 2-4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы; При тяжелых формах СКВ (высокая активность, поражение ЦНС, нефрит и др.) - 1мг/кг/сутки, длительностью 4-12 недель, с постепенным снижением до поддерживающей (7,5-10мг в сутки) на долгие годы. Пульс-терапия ГК (доза 12,5-15мг/кг)-3 дня (по схеме) Циклофосфамид Препарат выбора при волчаночном нефрите При тяжелом поражении ЦНС Назначение циклофосфамида ежемесячно по 0,5-1,0 г/м2 в/венно капельно в течение 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца 278 в течение 2-х лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1,0 г/сутки в течение 3 последовательных дней) и пероральным приемом преднизолона 0,7-1,0 мг на кг массы): это единственный путь, увеличивающий выживаемость больных с пролиферативным волчаночным нефритом Применение циклофосфамида формы СКВ, рефрактерные к монотерапии преднизолоном Схемы лечения циклофосфамидом Пероральный прием препарата в дозе 1-2 мг/кг/сутки Интермитирующее в/венное болюсное введение высоких доз препарата (500-1000 мг/м2), то есть пульс-терапия На фоне в/венного введения циклофосфамида частота побочных реакций, особенно геморагического цистита, меньше Побочные реакции циклофосфамида Подавление костномозгового кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, боли в животе, диарея; это наиболее частые проявления; перед началом инфузии циклофосфамида для профилактики тошноты/рвоты (за 10-15 минут) в/в вводится метоклопрамид Алопеция; прерывание терапии ведет к нормализации роста волос Инфекционные осложнения являются показанием к прерыванию терапии Аменорея, азооспермия, бесплодие Поражение мочевого пузыря (геморрагический цистит) Гепатотоксичность Кардиотоксичность (редко) Злокачественные новообразования (редко) – абсолютные противопоказания к отмене препарата Азатиоприн Применяется для лечения менее тяжелых, но резистентных к ГК клинических проявлений СКВ Применяют азатиоприн в дозе 100-200 мг/сутки; Может применяться в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей использовать более низкие дозы ГК (стеро- 279 идсберегающий эффект); с этой же целью можно применять метотрексат (7,5-15 мг в неделю) и циклоспорин (4-5 мг/кг/сутки) Азатиоприн следует использовать для поддержания ремиссии волчаночного нефрита, индуцированного циклофосфамидом Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи Циклоспорин (менее 5 мг/кг/сут) –препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, а также при тромбоцитопении Плазмоферез показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре; этот метод рекомендуется для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающей полиорганной недостаточностью (пневмонит, люпус-нефрит с ПН, поражение ЦНС и др.) в сочетании с активной терапией (пульсы) циклофосфамидом и ГК Лечение СКВ в зависимости от преобладания клинических проявлений Поражение кожи: гидроксихлорохин (200 -400 мг/сутки); Топические глюкокортикоиды. Необходимо избегать применения фторированных препаратов (особенно на область лица) в связи с риском развития атрофии кожи; Использовать солнцезащитные кремы При генерализованном поражении кожи – показана комбинированная терапия низкими дозами ГКС + аминохинолоновые препараты (резохин, плаквенил, гидроксихлорохин); при отсутствии эффекта – азатиоприн (2-3 мг/кг массы в сутки) или метотрексат (7,5 – 15 мг/неделю); Артралгии / артриты Низкие дозы ГКС (10 мг/сутки преднизолона) Гидроксихлорохин (200 – 400 мг/сутки) НСПВП – в стандартных дозах; у больных с АФС – не использовать специфические ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) При отсутствии эффекта – метотрексат (7,5 – 15 мг/нед) При полисерозите (плеврит/перикардит) Преднизолон 0,25 – 0,5 мг /кг в сутки НСПВП в стандартных дозах 280 При неэффективности - пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с азатиоприном При частых рецидивах серозита –иммуноглобулин в/в (0,5 г/кг/сут в течение 5 последовательных дней При пневмоните – пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом, с последующим назначением ГКС через рот в дозе 1 мг/кг/сутки Аутоиммунная гемолитическая анемия Преднизолон 1 мг/кг в сутки В случае выраженного (менее 70 г/л) и быстропрогрессирующего снижения гемоглобина – проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (до 800-100 мг/сут) в течение 3 последовательных дней При неэффективности ГКС – азатиоприн (2-3 мг/кг/сут) или циклофосфамид (0,75-1,0 г/м2) Тромбоцитопения (тр ниже 0,05на10 /л) Преднизолон 1 мг/кг/сут При быстром снижении тромбоцитов - пульс-терапия метилпреднизолоном в течение 3 дней При отсутствии эффекта от этой терапии в течение 1 недели – на фоне ГКС провести пульс-терапию циклофосфамидом или назначить азатиоприн (2-3 мг/кг в сутки) При неэффективности иммуносупрессивной терапии и наличии геморагического синдрома – ВВИГ (0,5 г/кг в сутки – 3-5 дней); Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Плазмоферез в сочетании с введением свежезамороженной плазмы и пульс – терапия ГКС Нейропсихические нарушения Преднизолон 1 мг/кг/сутки в сочетании с циклофосфамидом (ежемесячно болюсно 0,5-1,0 г/м2) При развитии побочных реакций на фоне лечения циклофосфамидом – азатиоприн (2-3 мг/кг/сут) При развитии угрожающих для жизни состояний (кома, поперечный миелит, эпистатус и др.)-плазмаферез в сочетании с 281 пульс-терапией метил-преднизолоном (1000 мг) и циклофосфамидом (не менее 1 г/м2) Волчаночный нефрит (выбор терапии зависит от морфологического класса нефрита) Нефрит с минимальными изменениями не требует специфической терапии; Мезангиальный люпус-нефрит: - протеинурия более 1г/сут: пульс-терапия метилпреднизолоном (3 дня) затем преднизолон через рот в дозе 0,5 мг/кг/сут - протеинурия менее 1г/сут не требует специфического лечения; Мембранозный волчаночный нефрит с протеинурией более 3г/сут (нефротический синдром) и/или нарушение азотовыделительной функции почек: - Вначале пульс-терапия метилпреднизолоном (3 дня)с введением циклофосфамида (0,5-1,0 г/м2), с последующим назначением преднизолона через рот в дозе 1мг/кг/сут; - затем ежемесячное в/в капельное введение 1000 мг преднизолона с циклофосфамидом (500-1000 мг/м2) в течение 6 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца – в течение 2 лет; Ведение больных с СКВ Все больные подлежат диспансерному наблюдению; Важна своевременная диагностика обострений, Своевременное распознавание осложнений лекарственной терапии При необходимости – коррекция при несоблюдении рекомендаций и самостоятельной отмене пациентом лечения Постоянный мониторинг клинико-лабораторных проявлений активности СКВ Регулярное посещение больными СКВ ревматолога Прогноз СКВ В настоящее время выживаемость больных с СКВ возросла: через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет – 50% (естественно, что это данные у взрослых); В начальном периоде угроза жизни связана с тяжелыми поражениями внутренних органов (ЦНС, почек, с/с системы) и интеркуррентными заболеваниями; в позднем периоде – с атеросклеротическим поражением сосудов; 282 2.2.5. ТЕМА: Системный склероз (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Эпидемиология склеродермии. 2. Классификация. 3. Клинические проявления системного склероза. 4. Диагностика и дифференциальная диагностика системного склероза. 5. Лечение, диспансеризация и прогноз. Эпидемиология Первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год. ССД чаще встречается у женщин (соотношение 5-7:1) в возрасте 30-60 лет. В последние годы участились случаи заболевания детей и подростков Профилактика не разработана Скрининг не проводится Наиболее часто встречаются: Системная склеродермия (СС - системный склероз) Ограниченная склеродермия, при которой в начале процесс ограничивается преимущественно поражением кожи. По мере прогрессирования заболевание приобретает системный характер; Установлена общность и однонаправленность иммунологических нарушений, морфологических изменений со стороны кожи и ЖКТ, гормональных показателей у детей и подростков с СС и ОС (результаты наших и российских исследований); Это определяет общие подходы к диагностике и лечению ОС и СС Системный склероз Это наиболее распространенное заболевание среди склеродермических болезней. К группе склеродермических болезней также относятся: ограниченная (очаговая) склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, 283 мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии, псевдосклеродермические синдромы Системный склероз – это Прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями: кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, ЖКТ, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита. По МКБ -10 ССД (СС) относится к группе СЗСТ Классификация В зависимости от распространенности поражения кожи (индурация) и основного симптомокомплекса выделяют несколько клинических форм СС: диффузная, лимитированная, склеродермия без склеродермы, перекрестная, ювенильная и пресклеродермия 1. Диффузная форма Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; Синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа). Выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70). 284 2. Лимитированная форма Длительно изолированный феномен Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиэктазии, кальциноз (CREST-синдром: аббревиатура от Calcinosis, Raynau phenomenon, Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Teleangiectasia). Выявление антицентромерных АТ. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков. 3. Склеродермия без склеродермы (scleroderma sine scleroderma): Нет уплотнения кожи. Феномен Рейно. Патология внутренних органов: признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ. Выявление антинуклеарных АТ (Scl-70, нуклеарных). 4. Перекрестные формы Для перекрестных форм (overlap-syndroms) характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани: СКВ, ЮРА, ДМ. 5. Ювенильная склеродермия Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании). Может начинаться с ограниченной (кожной) формы 6. Пресклеродермия В настоящее время выделяют такую самостоятельную форму К ней относят больных с изолированным феноменом Рейно, сочетающимся с капилляроскопическими изменениями и (или) иммунологическими нарушениями, характерными для СС 285 Варианты течения СС Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется: Развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; Ранее нередко заканчивалось летальным исходом; Современная адекватная терапия улучшила прогноз этой категории больных. При подостром, умеренно прогрессирующем течении – клинически и лабораторно отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек, артрит, миозит), нередко – overlap – синдромы. Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания – многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастание сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия). Стадии СС I – начальная, когда выявляются 1-3 локализации болезни. II – стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса. III – поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, легких, почек). Все 3 параметра (форма, вариант течения, стадия) классификации ССД следует использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии. Диагноз Диагноз СС основывается главным образом на характерных клинических проявлениях заболевания. Клиническая картина СС полиморфна и широко варьирует в зависимости от характера течения, клинической формы и преобладающей патологии. 286 Клинические проявления Общие симптомы – Слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. Наблюдаются в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой). Они представляют диагностические трудности до появления характерных кожных и висцеральных признаков ССД. Поражение сосудов Феномен Рейно Это симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением пальцев и болью. У многих больных ССД атаки Рейно имеют пролонгированный характер вследствие структурных изменений сосудов и перманентно сниженного в них кровотока. Телеангиэктазии – расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах. Являются поздним признаком болезни. Поражение кожи Уплотнение кожи (склеродерма) – всегда начинается с пальцев кистей (склеродактилия). Выраженность уплотнения кожи оценивается пальпаторно по 4-бальной системе: 0 – уплотнения нет; 1 – незначительное уплотнение; 2 – умеренное уплотнение; 3 – выраженное уплотнение (невозможно собрать складку) При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. 287 Выраженность уплотнения кожи различна, достигает максимума в первые 3-4 года болезни. Кожный синдром коррелирует с висцеральной патологией и является одним из предикторов неблагоприятного исхода СС. Кальцинаты – небольших размеров подкожные отложения солей кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы. Поражение суставов и костей Полиартралгии и утренняя скованность являются частым проявлением СС, особенно на ранних стадиях болезни. Артриты не очень характерны для СС, однако у 20% больных выявляется эрозивная артропатия. Сгибательные контрактуры - преимущественно суставов кистей, являются следствием локального уплотнения кожи с вовлечением сухожилий и их оболочек. Встречаются чаще у больных с диффузной формой СС, при которой могут выявляться контрактуры и крупных суставов конечностей. Усиление контрактур ассоциируется с активностью и прогрессирующим течением заболевания. Поражение мышц Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами миопатии. Невоспалительная непрогрессирующая фиброзная миопатия – более частая форма поражения мышц при ССД, характеризуется незначительной слабостью проксимальных групп мышц и минимальным повышением уровня КФК. При диффузной форме СС может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами. Поражение желудочно-кишечного тракта Гипотония пищевода – наиболее частая форма поражения пищевода и ЖКТ в целом; проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении. 288 Стриктура – сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие чего становится невозможным прием твердой пищи. Формирование стриктур приводит к значительному уменьшению выраженности изжоги. Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются выраженной изжогой и болью за грудиной. Гипотония желудка – боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка. Желудочное кровотечение – редкое, но серьезное осложнение, может появиться при множественных телеангиэктазиях слизистой желудка. Поражение легких Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) развивается преимущественно в первые 5 лет болезни и более выражено при диффузной форме ССД. Клинические проявления ИЗЛ неспецифичны и включают одышку, сухой кашель и слабость. Одышка в начале наблюдается при физических нагрузках, а позже и в покое. Развитие клинических симптомов указывает на распространенный характер фиброза, так как легкие обладают большими резервными возможностями. Характерным аускультативным признаком ИЗЛ является двухсторонняя базальная крепитация, которую описывают как «треск целлофана». Легочная гипертензия определяется как повышение давления в легочной артерии выше 25 мм Hg в покое или 30 мм Hg при физических нагрузках. Легочная гипертензия может быть первичной (изолированной) – вследствие поражения сосудов или вторичной – в результате поражения интерстициальной ткани легких, развивается в среднем у 10% больных, преимущественно на поздних стадиях болезни и чаще при лимитированной форме СС. 289 Поражение сердца Симптомами поражения сердца являются чувство дискомфорта или длительные тупые боли в области сердца, сердцебиение и аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Боли в груди могут быть вызваны также поражением пищевода или мышц грудной стенки. Во многих случаях поражение сердца при СС протекает бессимптомно и выявляется лишь при инструментальном обследовании. Аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70% больных и отличаются большим разнообразием. Частыми нарушениями являются суправентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолы. Выраженность аритмий коррелирует с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз, могут быть причиной внезапной смерти. Нарушения проводимости сердца проявляются в основном удлинением интервала P-Q, дефектами внутрижелудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки пучка Гиса. Поражение почек В среднем у 50% больных выявляются те или иные признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия, незначительное повышение уровня креатинина в крови, артериальная гипертензия. Следует учитывать, что эти изменения могут быть вызваны и другими причинами, такими как сердечная недостаточность, легочная гипертензия, нефротоксическое действие лекарств и др. К другим проявлениям СС относятся: синдром Шегрена (20%), поражение щитовидной железы (тиреоидит Хошимото), что приводит к гипотиреозу; Все пациенты с СС имеют значительные психологические нарушения (высокий уровень личностной и ситуационной тревожности), что нарушает их социальную адаптацию и др. Лабораторные исследования Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно у половины больных), снижение гематокрита; повышение СОЭ не 290 коррелирует с клинической активностью СС и может быть связана с латентной инфекцией (обычно бронхолегочной). Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек. Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют. Иммунологические исследования АНФ выявляется у 95% больных с СС, обычно в умеренном титре. РФ обнаруживается у 45% больных, главным образом при сочетании с синдромом Шегрена. Важное значение имеет определение х специфических аутоантител: АТ Scl-70 или АТ к топоизомеразе-1, выявляются чаще при диффузной, реже - при лимитированной форме СС. Присутствие АТ в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза при СС; Антицентромерные АТ (АЦА) обнаруживаются у 20% больных СС, главным образом при лимитированной форме. АЦА рассматриваются как маркер развития СС при изолированном феномене Рейно. Инструментальные исследования Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для СС изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Диагностика Для верификации диагноза СС используются критерии Американской ревматологической ассоциации. А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот). 291 Б. «Малые» критерии 1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами. 2. Дигитальные рубчики – участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев. 3. Двухсторонний базальный легочный фиброз: Дифференциальный диагноз Диффузный эозинофильный фасциит – индурация кожи начинается с предплечий и/или голеней с возможным распространением на проксимальные отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо остаются интактными. Характеризуется поражением кожи по типу «апельсиновой корки», сгибательными контрактурами, эозинофилией, гипергаммаглобулинемией и повышением СОЭ. Примерно в 1/3 случаев прослеживается связь с предшествующей чрезмерной физической нагрузкой или травмой. Склередема Бушке – выраженная индурация области лица, шеи, плечевого пояса. Нередко связь с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Ограниченная склеродермия – очаговое (бляшечная) и линейное («удар саблей», гемиформа) поражение кожи и подлежащих тканей. Опухольассоциированная (паранеопластическая) склеродермия – вариант паранеопластического синдрома, который проявляется преимущественным развитием фиброза в периартикулярных тканях Псевдосклеродермия – изменения кожи, наблюдаемые при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма: порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда; диабетическая псевдосклеродермия; склеромикседема и др. Ротмунда-Томпсона синдром (атрофическая пойкилодермия). Клинически: пойкилодермия лица и конечностей, двусторонняя катаракта, дистрофия волос (ногтей и зубов), гипогонадизм, нарушения эндохондрального окостенения, артериосклероз и карликовость, гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, атрофический дерматоз, анемия, повышен риск остеогенной саркомы. 292 Феномен Рейно является одним из основных симптомов, определяющих необходимость дифференциальной диагностики СС с другими системными заболеваниями соединительной ткани: смешанным заболеванием соединительной ткани, антисинтетазным синдромом в рамках поли/дерматомиозита. Лечение Цель лечения: Профилактика и лечение сосудистых осложнений Подавление прогрессирования фиброза Профилактика и лечение поражений внутренних органов. Немедикаментозное лечение Общие рекомендации Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендовать ношение теплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее белье, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекращение курения, отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приема симпатомиметиков и β-адреноблокаторов. o o o o Медикаментозное лечение Противовоспалительные и цитотоксические препараты применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстропрогрессирующем течении заболевания. НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений СС, Глюкокортикоиды: при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15-20 мг/сут) дозах. Прием более высоких доз ГКС увеличивает риск развития нормотензивного склеродермического почечного криза. Циклофосфамид в комбинации с ГК применяется для лечения ИЗЛ 293 o Метотрексат способен уменьшить распространенность и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показан при сочетании СС с РА или полимиозитом o Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения ограничивает его применение при СС o Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы СС. o D-пеницилламин (купренил) – основной препарат, подавляющий развитие фиброза. o Эффективная доза препарата 250 – 500 мг/сут. o Лидаза (в/м или э/форез) Сосудистая терапия - направлена на лечение феномена Рейно o (и АПФ, пентоксифиллин, дипиридамол, антагонисты кальция и др.) o Мадекассол – препарат, обладающий противовоспалительным, иммуносупрессивным и антифиброзным действием o Форма выпуска: мазь для местного применения и таблетки по 10 мг. o Курсы терапии по 2-3 месяца 2 раза в год (сочетание мази и таблетированных форм). Лечение висцеральных проявлений СС Поражение пищевода и желудка Омепразол – ингибитор протонной помпы, эффективный антисекреторный препарат для лечения желудочно-кишечного рефлюкса. Ранитидин – блокатор Н2-рецепторов гистамина, уменьшает проявления гастроэзофагеального рефлюкса, но уступает по эффективности ингибиторам протонной помпы. Метоклопрамид – прокинетик; длительное его назначение недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений, вызванных воздействием на дофаминергические структуры ЦНС. Поражение кишечника Нарушения кишечной перистальтики способствуют избыточному росту микрофлоры и развитию синдрома мальабсорбции, требующих соответствующей 294 Улучшение перистальтики при интестинальной псевдообструкции наблюдается при применении длительно действующего аналога соматостатина – октреотида 50 мг в день подкожно. Поражение легких Интерстициальное заболевание легких Наиболее эффективна комбинированная терапия ГК с циклофосфамидом. Эффективность D-пеницилламина не доказана. Преднизолон назначают в дозе 20-30 мг в день в течение 1 мес. с постепенным снижением до поддерживающей дозы 10-15 мг в день; следует избегать назначения больших доз ГК из-за риска развития склеродермического почечного криза. Циклофосфамид назначают в/в в дозе 800-1000 мг 1 раз в Поражение почек Лечение артериальной гипертензии может стабилизировать функцию почек при своевременном начале терапии, до развития необратимых изменений почечных сосудов. Препаратами выбора являются: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.) Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, изоптин и др.) Поражение сердца Проявлениями первичного склеродермического поражения сердца могут быть перикардит, аритмия, миокардит, фиброз миокарда. Лечение перикардита проводится при клинически манифестных формах и включает применение НПВП и ГК (15-30 мг/сут). При значительном выпоте проводят перикардиоцентез или перикардиотомию. Нарушение ритма обычно не требует лечения. При выраженных аритмиях (групповые и политопные экстрасистолы, желудочковая тахикардия и др.) препаратом выбора является амиодарон Прием β-адренорецепторов может усилить проявления феномена Рейно. Прогноз СС Зависит от клинической формы и течения заболевания…. 295 Ограниченная склеродермия (ОС) В детском возрасте доминирует ОС Девочки болеют в 3 раза чаще мальчиков В подростковом возрасте очень часто при прогрессировании ОС развивается СС; всех детей с ОС следует обследовать в плане системности болезни В этиологии ОС - установлена роль генетических факторов и инфекции (в частности – стрептококковой!...) В патогенезе ОС обсуждаются гипотезы обменных, сосудистых и иммунных нарушений, приводящих в итоге к изменениям микроциркуляции В их основе лежат поражения преимущественно стенки мелких артерий, артериол и капилляров, пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы, склероз. Установлено много общих проявлений у детей с ОС и СС: иммунологических, биохимических, гормональных (ЩЖ!) и морфологических; это объединяет эти заболевания и тактику их лечения Классификация клинических форм ОС 1. Бляшечная форма и ее варианты течения: Индуративно-атрофическая Поверхностная Келоидоподобная Узловатая Буллезная Генерализованная (активный дебют СС) 2. Линейная (полосовидная) Саблевидная Лентовидная Зостериформная 3. Склероатрофический лихен (болезнь белых пятен) Лечение ОС аналогично терапии СС Санация очагов инфекции Коррекция функциональных нарушений Препараты патогенетической направленности (в связи с общностью ведущих звеньев патогенеза ОС и СС): Курсы лечения D-пеницилламином (купренил), который ингибирует образование нерастворимого коллагена 296 Ферментные препараты (лидаза, ронидаза) Ангиопротекторы (и АПФ, антагонисты Са – в малых дозах, можно курсами - пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол, никошпан и др.) Для улучшения трофики – солкосерил, актовегин в/м, местно (мази, гели, желе) Мадекассол – препарат растительного происхождения, регулирует количественное и качественное образование соединительной ткани, тормозит образование коллагена, выпускается в виде таблеток и мази Иммуномодуляторы – ликопид, вобензим Своевременно включать в комплекс терапии – лечение нарушений ЖКТ; Проводить коррекцию эндокринных расстройств; При необходимости – оказывать психотерапевтическую помощь; Практически терапия пациентов с ОС аналогична лечению больных с СС! СС и ОС = разные формы и варианты течения (возможно стадии!) ювенильной склеродермии (ЮС) Заключение Лечение ЮС должно быть: Максимально ранним, длительным Комплексным Учитывать индивидуальные особенности течения болезни и возраст ребенка Включать многокомпонентную терапию (противовоспалительные, антифиброзные, сосудистые, иммуномодулирующие и симптоматические средства) Физиотерапевтические методы, массаж, ЛФК Предусматривать соответствующие – питание, режим, физическую активность, трудотерапию и по показаниям – психотерапию. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на YII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 11-14 февраля 2003). – М.: Информросс. – 2003.- 104с. 2. Александрова В.А. и др. Клинические лекции по педиатрии. Москва, С.Петербург, “Диля” 2004. 297 3. Беляева Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков / Л.М. Беляева. – Минск: Белорус. наука, 2006. – 162 с. 4. Беляева Л.М. Артериальная гипертензия у детей и подростков: Монография / Л.М. Беляева, С.М. Король. – Мн.: БелМАПО, 2005. – 129 с. 5. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков: изд. 2-е, перераб. и доп. / Л.М. Беляева. – Мн., 2006. – 52 с. 6. Беляева Л.М. Проблемы детской кардиологии (пролапсы сердечных клапанов, малые аномалии развития сердца, миокардиодистрофия): Учеб.-метод. пособие / Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева, Е.А. Колупаева – Минск: БелМАПО, 2007. – 48 с. 7. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков.- Изд. 2-е, Минск: «Вышэйшая школа», 2003. 365с. 8. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. – Мн.: Амалфея, 2000. – 208 с. 9. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. Нарушения ритма сердца и проводимости у детей и подростков: Учеб.-метод. пособие: изд. 2-ое, перераб. и доп. – Минск.: БелМАПО, 2007. –50 с. 10. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Лазарчик Л.А. Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (современные аспекты этиологии, патогенеза, лечения и профилактики): Учебно-методическое пособие: изд. 2-ое, перераб. и доп. – Минск: БелМАПО, 2006. – 29 с. 11. Беляева Л.М. Профилактические и лечебно-профилактические мероприятия для детей и подростков I и II групп здоровья. Современная тактика ведения часто и длительно болеющих детей. – 2-е изд., испр. – Мн., Тонпик, 2006. – 40 с. 12. Бочков Н.П. Клиническая генетика. – М.: Медицина. – 1997. – 352с. 13. Брязгунов И.П. Симптоматические артериальные гипертензии в практике педиатра. – М.: Медицина. – 2003. – 330с. 14. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: Учебн.-М.: Медицина,2003.448с. 15. Головные боли у детей и подростков / Под ред. Бадаляна Л.О., Берестова А.В., Дворникова А.В. – Москва, 2001. – 39 с. 16. Детские болезни: Учебник для вузов. Л.К.Баженова, Г.Н.Баяндина, Н.А.Геппе и др. – М., 2004. – 880с. 17. Детская ревматология: Руководство для врачей. (под ред. А.А. Баранова. Л.К. Баженовой) М.: Медицина. – 2002. – 336с. 298 18. Кардиология и ревматология детского возраста (под ред. Г.А. Самсыгиной и проф. М.Ю. Щербаковой) - М.: ИД Медпрактика-М, 2004. - 744 с. 19. Кожарская Л.Г. Сердечная недостаточность у детей (лекция). – Мн.: БелМАПО. – 2003. – 16с. 20. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. - М.: ИД Медпрактика-М, 2005. - 536 с. 21. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. – М.: Медицина. – 2002. – 203с. 22. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков – СПб.: «Издательство Диалект», 2003. – 272 с. 23. Орлова Н.В. Кардиология. Новейший справочник педиатра/ Н.В. Орлова, Т.В.Парийская. – М.:Эксмо, СПб.: Сова. – 2003. – 624с. 24. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. - М.: Литтерра, 2003. - 507 с. 25. Ребенок Ж.А., Римжа М.И. Рациональная антибиотикотерапия (инструкция по применению антибиотиков) – Минск, 2004. – 32 с. 26. Секреты педиатрии. Под ред. Ричарда А. Полина и Марка Ф.Дитмара (пер. с англ.) - СПб, 1999. 27. Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Издание 3-е. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. – 101 с. 28. Склют М.И., Гиткина Л.С. Головная боль: Классификация и диагностика // Медицинские новости. – 1999, №4. – С.32-37. 29. Сорока Н.Ф., Ягур В.Е. Ревматоидный артрит. Проблемы диагностики и лечения. – Мн.: Беларусь. – 2000. – 202с. 30. Справочник по госпитальной педиатрии /С.И.Тен, А.А.Астапов, Е.А.Баранова, И.В.Василевский и др. – Минск, Беларусь, 2002. 31. Справочник по лечению детских болезней / Чичко М.В., Астапов А.А., Бугаева С.В., Василевский И.В. и др. - 2-е изд. - Минск, Беларусь, 2000. 32. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста.-М.:Медицина,1997.-380с. 33. Фогорос Р.Н. Антиаритмические средства. Изд. 2-е, исп. Пер. с англ. – М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский диалект», 2002. – 190 с., ил. 34. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. - 4 - е изд., перераб. и доп. - СПб и др.: Питер, 2000. 299 3. Гастроэнтерология и нефрология 3.1. Гастроэнтерология 3.1.1. ТЕМА: Методы исследования при заболеваниях органов пищеварения (доцент Колупаева Е.А.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Показания и противопоказания к проведению ФЭГДС. 2. Диагностика инфекции Helicobacter pylori. 3. Исследование процессов всасывания в тонкой кишке. 4. Исследование активности пищеварительных ферментов. В структуре заболеваний детского возраста болезни органов пищеварения занимают существенное место как по распространенности, так и по тяжести клинических проявлений. При этом в настоящее время наблюдается отчетливая тенденция к нарастанию частоты гастроэнтерологической патологии в детском возрасте и значительному «омоложению» многих заболеваний. Наиболее информативным методом диагностики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта является эндоскопический. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – прямой осмотр и оценка внешнего вида, характера изменений внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (12ПК). Проведение биопсии при эндоскопическом исследовании и дальнейшее морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки позволяют достоверно диагностировать различные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта. Показания к проведению ФЭГДС: врожденные заболевания пищевода – атрезия, стенозы, трахеопищеводные свищи, «короткий» пищевод, халазия и ахалазия кардии, дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; приобретенные заболевания – ожоги пищевода, рубцовые сужения, кровотечения, инородные тела, воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода, травмы пищевода и другие любые пора300 жения, при которых необходимо установить характер и протяженность изменений в пищеводе; рецидивирующий и хронический синдром болей в животе; рецидивирующая, упорная рвота; уточнение локализации источника желудочно-кишечного кровотечения; динамическое наблюдение за заживлением язвенного дефекта в пищеводе, желудке, 12ПК; удаление инородных тел в верхнем отделе пищеварительного тракта. Противопоказания к проведению ФЭГДС: острые воспалительные изменения носоглотки и трахеобронхиального дерева; сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; аневризма аорты; органические изменения ЦНС. Во время исследования отмечают перистальтику верхних отделов пищеварительного тракта, цвет слизистой оболочки, наличие налета, наложений фибрина, экссудата, кровоточивости, эрозий, язв, рубцов и т.д. В соответствии с Сиднейской классификацией «золотым стандартом» диагностики хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта является метод морфологического изучения биоптата слизистой оболочки (СО) желудка и 12ПК. О наличии хронического воспаления можно говорить лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании. Это исследование позволяет судить о наличии воспалительного процесса, его активности и длительности (является критерием диагностики функциональных и воспалительных процессов), выявлять атрофию, кишечную метаплазию, обсемененность СО H.pylori. Диагностика инфекции H.pylori. Бактерии H.pylori являются причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, одним из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и 12ПК, лимфомы желудка с низкой степенью злокачественности (мальтомы), а также рака желудка. Морфологические исследования биоптата СО с оценкой степени обсемененности определяют H.pylori. 301 Все способы диагностики инфекции, используемые в настоящее время, условно можно разделить на прямые и непрямые, на инвазивные и неинвазивные. Прямые методы основаны на обнаружении микроорганизмов с помощью гистологических, микробиологических или молекулярных способов. Непрямые методы регистрируют продукты жизнедеятельности микробов или различные активные соединения, образуемые макроорганизмом в ответ на инвазию H.pylori (антигены H.pylori, специфические АТ и пр.). Неинвазивные методы: 1. обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов A и G в крови; 2. дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. Pylori (углекислый газ, аммиак); 3. полимеразная цепная реакция (ПЦР) в анализах кала, слюны, в зубном налете. Инвазивные методы: 1. эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния СОЖ и 12ПК; 2. морфологическое определение микроорганизмов в препарате СОЖ при специальной окраске; 3. бактериологическое определение штамма микроорганизма; 4. ПЦР СОЖ и 12ПК; 5. уреазный метод. Для определения кислотообразующей функции желудка непосредственно в его просвете и диагностики моторных нарушений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта используется рНметрия. Наибольшей информативностью обладают приборы, укомплектованные миниатюрными зондами с наружным диаметром не более 2-3 мм. Зонд имеет несколько регистрирующих кислотность датчиков (до 5). В случае выявления гастроэзофагеального рефлюкса желательно проводить суточный мониторинг рН пищевода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностируется в том случае, если общее количество эпизодов рефлюкса в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе менее 4,0 превышает 60 мин. 302 Для диагностики ГЭРБ желательно использовать специальный рНзонд с 1-5 датчиками, расположенными по его длине. Это позволяет одновременно получать раздельную информацию о рН в различных отделах пищеварительного тракта. Исследование процессов всасывания в тонкой кишке. Нарушение кишечного всасывания часто проявляется стеатореей за счет повышенной экскреции жирных кислот, это может быть диагностировано при проведении копрологического исследования или липидограммы кала. Нагрузочный тест с D-ксилозой позволяет оценить всасывание моносахаридов. Для оценки всасывания глюкозы может использоваться стандартный глюкозотолерантный тест. Исследование активности пищеварительных ферментов. Нагрузочный тест с дисахаридами (с лактозой) позволяет оценить переносимость дисахаридов (т.е. наличие недостаточной активности кишечной лактазы, фермента пристеночного пищеварения и др.). Толстая кишка. Эндоскопические исследования (ректороманоскопия и колоноскопия) позволяют оценить состояние толстого кишечника:цвет слизистой, наличие воспалительных, атрофических, эрозивно-язвенных процессов, наличие рубцовых изменений, состояния просвета (сужение). Обязательным является взятие биоптата слизистой с последующим его гистологическим исследованием. Рентгенологическое исследование ЖКТ. В основном используется для диагностики врожденных аномалий (атрезия пищевода, аномалии толстого кишечника). Компьютерная томография – значительно усовершенствованный рентгенологический метод исследования: позволяет определить форму, размеры, анатомо-топографическое положение и структуру внутренних органов (поджелудочной железы, печени, желчного пузыря). Магнитный ядерный резонанс – может быть использован для диагностики панкреатита. Капсульная эндоскопия – исследование желудочно-кишечного тракта при помощи видеокапсулы. Практически впервые врач имеет 303 возможность видеть внутри ЖКТ в том виде, который он имеет в данный момент. Желчный пузырь и желчные пути Для обследования больных с заболеваниями билиарного тракта применяются следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: клинический анализ крови; биохимическое исследование крови; рентгенологические и радиологические исследования; УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны; эндоскопическое исследование и др. Ультразвуковое исследование позволяет оценить локализацию, форму, размеры, состояние стенок, содержимое желчного пузыря и определить его функциональные способности. Данное исследование позволяет выявить различные аномалии развития желчевыводящей системы, расширение не только желчного пузыря, но и внутрипеченочных и общего желчных протоков. Дает возможность определить размеры, форму печени, контур ее края, оценить характер паренхимы, рисунок воротных, печеночных и селезеночных сосудов. Поджелудочная железа Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (ПЖ) является доступным и информативным методом изучения органа и может использоваться не только для диагностики патологии, но и для динамического наблюдения за больным. Исследование ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Важными диагностическими критериями при патологии поджелудочной железы является гиперферментемия и гиперферменурия (амилаза, липаза, трипсин). Диагностическая ценность этих тестов значительно повышается при параллельном определении ферментов в сыворотке крови и в моче в динамике заболевания. Для оценки экзокринной функции ПЖ проводятся секретиновый (стимулирует выделение ПЖ бикарбонатов) и панкреазиминовый (стимуляция выработки ферментов) тесты, которые обладают высокой точностью. Простейшим методом диагностики функционального состояния ПЖ является копрологическое исследование. Повышение количества нейтрального жира (стеаторея), соединительной ткани, мышечных волокон (креаторея) и/или крахмала указывает на снижение экзокринной функции ПЖ. 304 Более точную количественную оценку липолитических процессов в кишечнике дает липидограмма кала с определением количества триглицеридов в кале методом тонкослойной хроматографии. Определение панкреатической эластазы 1 в кале является в настоящее время единственным достоверным неинвазивным методом оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: метод является высоко чувствительным и специфичным (проводится иммуноферментный анализ с использованием моноклональных АТ). 3.1.2. ТЕМА: Заболевания верхнего отдела ЖКТ. Болезни пищевода. ГЭР. (доцент Король С.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Анатомо-физиологические особенности пищевода у детей. 2. Врожденные пороки и аномалии пищевода. Клинические проявления, диагностика. 3. Функциональные расстройства пищевода. Клинические проявления, диагностика, коррекция. 4. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, классификация, диагностика, лечение. 1. Анатомо-физиологические особенности пищевода у детей. Пищевод начинает формироваться с 4-ой недели эмбриогенеза. В то же время происходит закладка гортани, трахеи, бронхиального дерева путем деления первичной (глоточной) кишки на дыхательную и пищеварительную трубки. Нарушения процесса формирования органов в этом периоде может приводить к возникновению трахеопищеводных свищей, атрезий и других аномалий пищевода. Первоначально пищевод имеет вид трубки, просвет которой заполнен клеточной массой. На III-IV месяце эмбриогенеза наблюдается реканализация (образование просвета пищевода). Нарушение этого процесса может привести к развитию стеноза, стриктур, сужению пищевода. Граница между пищеводом и желудком становится различимой к 11-й 12-й неделе развития. 305 Иннервация пищевода формируется из блуждающих нервов и от закладок симпатических стволов. Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглии субкардии. Интрамуральный первичный аппарат представлен сплетениями: адвентициальным, межмышечным, подслизистым. Автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода обеспечивают ганглиозные клетки (клетки Догеля). Диафрагмальные нервы иннервируют диафрагму. Наруш ение развития нервных сплетений кардиального отдела пищевода в этом периоде приводит к развитию врожденной халазии, ахалазии. Опускание дистального отдела пищевода в брюшную полость происходит после 4-го месяца внутриутробного развития. В этот период могут формироваться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и короткого пищевода. Глотательные движения начинаются с 11 -ой недели гестационного срока, а в сроке между 18 и 21 неделями появляются сосательные движения. Координированный механизм сосания созревает к 35 неделе внутриутробного развития и к рождению плод может заглатывать ежедневно около 500 мл амниотической жидкости. Преждевременное рождение ребенка, внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития - причины морфофункциональных нарушений пищевода, которые выявляются в первые дни и недели после рождения. К рождению пищевод в основном сформирован. У новорожденных пищевод начинается на уровне диска между III и IV шейными позвонками и постепенно с возрастом опускается: к 12-15 годам достигает уровня У1-УП позвонков (как у взрослого). Анатомически выделяют 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел пищевода находится за перстневидным хрящом гортани, грудной - в заднем средостении, брюшной представлен небольшим дистальным отделом пищевода (2-4 см) от диафрагмы до желудка. Диаметр пищевода с возрастом увеличивается с 4-5 мм до 18-19 мм, а длина с 16-19 см до 30-40 см. Выделяют 3 физиологических сужения: верхнее (глоточное), среднее (аортобронхиальное) и нижнее (диафрагмальное), которым соответствуют 2 расширения пищевода. Физиологические сужения пищевода у детей раннего возраста выражены относительно слабо, лучше выражено нижнее сужение. 306 У детей до 3-х лет стенка пищевода тоньше, чем у детей старшего возраста, хотя слизистый и подслизистый слои сформированы уже у новорожденных. Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским эпителием. В подслизистом слое много кровеносных сосудов и лимфоидных элементов. Мышечный слой представлен поперечно-полосатой тканью в шейном отделе, а в брюшной части преобладает гладкомышечная. В целом он развит слабее, чем у детей старшего возраста. Брюшной отдел пищевода представляет особый интерес в связи с его анатомо-физиологическими особенностями. Пищевод переходит в желудок в области кардии под определенным углом (угол Гиса). В области кардии осуществляется переход слизистой оболочки пищевода в слизистую желудка. Функция этого отдела заключается в препятствии ретроградному забросу в просвет пищевода желудочного содержимого. Осуществляется эта функция клапаном Губарева (складка слизистой оболочки, впадающей в полость пищевода), Виллизиевой петлей (группа мышечных волокон внутреннего косого мышечного слоя желудка), величиной угла Гиса (критическая величина угла 90°). Определенное значение в выполнении ретроградной функции придается и состоянию сфинктерного аппарата (ножки диафрагмы, френоэзофагальная мембрана Лаймера, а также зоной повышенного давления). На первом году жизни у детей отмечается слабое развитие кругового мышечного слоя кардиального отдела пищевода, недостаточно выражен угол Гиса, а кардиальная часть желудка не полностью охватывается Виллизиевой петлей. У новорожденных толщина кардиального жома составляет 0,80,9 мм, а протяженность его - 4-5 мм; а к концу первого года жизни 1,5 мм и 5-8 мм соответственно.У детей грудного возраста кардиальный жом расположен на уровне диафрагмы или под ней, а в старшем возрасте он отодвигается от диафрагмы еще дальше. Возрастные особенности формирования структур верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны ВНС способствуют частому возникновению функциональных и воспалительных состояний пищевода. 2. Врожденные пороки и аномалии пищевода. Клинические проявления, диагностика. Патологию пищевода традиционно принято классифицировать на врожденную (аномалии и пороки развития) и приобретенную (воспалительные и функциональные состояния). У детей первых лет жизни обычно диагностируются врожденные дефекты, а также очень ча307 сто выявляются функциональные нарушения, обусловленные возрастными особенностями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Существующие классификации врожденных пороков развития пищевода позволяют выделить различные варианты дефектов: изолированные, сочетанные, локализованные на различных уровнях и протяженности пищевода. Согласно одному из вариантов классификации выделяют 8 видов аномалий и пороков пищевода: 1. полное отсутствие (полная атрезия, аплазия); 2. врожденные стенозы; 3. трахеоэзофагеальные фистулы; 4. врожденный короткий пищевод; 5. врожденные дивертикулы; 6. врожденное (идиопатическое) расширение пищевода; 7. удвоение пищевода; 8. врожденные кисты и аберрантные ткани в пищеводе. Клиническая картина врожденных аномалий и пороков в основном схожа, однако существуют и дифференциальнодиагностические различия, позволяющие уточнить вариант патологического процесса. Время появления первых клинических симптомов при аномалиях, пороках развития пищевода раннее: обычно после рождения, уже при первом кормлении (в зависимости от локализации), но могут манифестировать и позже, после 3-6 месяцев. Клиническим симптомом патологии пищевода у новорожденных может быть появление большого количества пенистых выделений изо рта и из носа, которые после отсасывания продолжают быстро накапливаться. У детей с атрезией пищевода после рождения можно выявить отчетливые нарушения дыхания: одышку, цианоз носогубного треугольника, обилие разнокалиберных хрипов в легких. Возможна аспирационная пневмония. Вздутие живота у новорожденных и приступы кашля при кормлении могут указывать на наличие свища дистального отдела пищевода и дыхательных путей. Кормление в определенном положении иногда избавляет от кашля. Однако, чаще признаки дыхательной недостаточности расцениваются исключительно, как пневмония и диагностика порока пищевода запаздывает. Наряду с указанными симптомами у детей с пороками развития пищевода могут наблюдаться следующие клинические симптомы: регургитация или срыгивания (непроизвольное поступление пищевых 308 масс из пищевода или желудка в полость рта, руминация (повторное возвращение проглоченной пищи в рот), дисфагия и « симптом мокрой подушки» - ночная регургитация. При значительной степени сужения пищевода развивается рвота без предшествующей тошноты через несколько минут после еды. Рвотные массы при этом не имеют примесей. При осмотре ребенка выявляется западение или вздутие верхней половины живота, после отхождения мекония наблюдается запор. При дивертикулитах гортаноглотки и верхних отделов пищевода может выявляться симптом Бойта: урчание, слышимое при надавливании на боковую часть шеи. Не диагностируемые и не корригируемые хирургически аномалии пищевода, осложняются эксикозом, гипотрофией, анемией, рецидивирующим бронхитом и, нередко, аспирационной пневмонией. Ведущую роль в диагностике врожденных пороков развития играет инструментальное обследование, результаты которого являются основанием для хирургической коррекции. 3. Функциональные нарушения пищевода. Клинические проявления, диагностика. Кроме врожденных пороков и аномалий развития пищевода, как у детей раннего возраста, так и у старших пациентов наблюдаются функциональные нарушения (ФН). Согласно общепринятому определению к функциональным заболеваниям относят те состояния, когда не удается обнаружить морфологических, генетических, метаболических и иных изменений, которыми можно было бы объяснить наблюдающиеся клинические симптомы. Функциональные нарушения со стороны пищевода и пищеводно-желудочного перехода чаще проявляются синдромами регургитации, руминации, рвоты. В 1999 г. Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римская группа II) была создана классификация функциональных расстройств у детей, которая в последующем была детализирована (Римский консенсус III, 2006 г.). У старших детей ФН обусловлены дисфункцией вегетатиной нервной системы с преобладанием парасимпатической направленности. При проведении диагностики ФН необходима консультация невропатолога, психоневролога, психолога, т. к. практически всегда 309 выявляются признаки органического или функционального поражения ЦНС, особенности поведения, психоэмоциональной сферы, нередко определяющие характер симптомов со стороны ЖКТ. ФН могут быть также связаны с эндокринными расстройствами, и наличие соответствующей симптоматики требует консультации эндокринолога. Учитывая многокомпонентность патофизиологического феномена ФН, терапия должна быть комплексной. Она включает постуральную терапию, диетотерапию, медикаментозную терапию. Выбор метода лечения или их комбинация проводиться в зависимости от возраста, причин ФН и степени их выраженности. Коррекция ФН у детей раннего возраста. Первый этап лечебных мероприятий — постуральная терапия. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита, аспирационной пневмонии, обструктивных бронхитов и бронхиальной астмы. Кормление ребенка должно проходить в положении сидя под углом 45-60° . Этот угол наклона верхней части туловища может поддерживаться с использованием ремней и кресла с жесткой спинкой. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени также может дать положительный эффект. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня, а также ночью, когда в большей степени нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата, вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего действия слюны. При отсутствии улучшения состояния от постуральной терапии больным рекомендуется диетическая коррекция. Диетотерапия - высокоэффективный метод терапии срыгиваний у детей. Лечебное питание должно быть физиологическим, полноценным и сбалансированным по набору основных ингредиентов и одновременно воздействовать на патогенетические механизмы заболевания. Кроме того, диетотерапия должна быть последовательной и дифференцированной в зависимости от вида вскармливания. Особое место она занимает в питании детей 1 -го года жизни. При естественном вскармливании коррекция срыгиваний осуществляется по следующим направлениям: Создание спокойной доброжелательной обстановки для кормящей матери. 310 Нормализация режима вскармливания ребенка с исключением перекорма и аэрофагии. Использование загустителей молока, эффект которых основан на осмотическом действии и изменении вязкости содержимого кишечника. Используется биорисовый отвар «Семолин» (Хипп) - 1 чайная ложка растворяется в небольшой порции грудного молока и дается до кормления грудью. Детям старше 1-2 месяцев можно давать более плотную пищу перед каждым кормлением (1 чайная ложка безмолочной рисовой каши). Даже выраженные срыгивания не являются показанием для прекращения естественного вскармливания. К 3-м месяцам жизни синдром срыгивания, как правило, существенно уменьшается или полностью ликвидируется. Направления коррекции при искусственном вскармливании: 1. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь с учетом возраста и массы тела. 2. Нормализация режима вскармливания по частоте кормления и объему пищи для исключения перекорма и аэрофагии. 3. При отсутствии улучшения состояния назначается один из видов специализированных антирефлюксных (АР) продуктовмолочных смесей, вязкость которых повышается за счет введения в их состав специальных загустителей. Они различаются по типу загустителей-полисахаридов, которые делятся на: • непереваримые (камеди), • переваримые (рисовый или кукурузный крахмал). Медикаментозное лечение включает: применение антацидов (фосфалюгель и маалокс) и прокинетиков (мотилиум). План лечения ФН у детей старшего возраста включает коррекцию вегетативной дисфункции, назначение антацидов и прокинетиков. Очень часто на фоне ФН в дальнейшем развиваются воспалительные изменения пищевода, которые приводят к формированию ГЭРБ 4. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, классификация, диагностика, лечение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и 311 разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. ГЭРБ - это заболевание, непосредственной причиной которого является ГЭР. Выделяют две формы рефлюкса: физиологический ГЭР, не вызывающий развития рефлюксэзофагита, патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений. Для физиологического ГЭР характерно следующее: встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста, отмечается чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 сек), не имеет клинических эквивалентов, не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита. Критерии патологического ГЭР: встречается в любое время суток, нередко не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторинга), ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений. МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА ГЭРБ 1. Снижение функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями: за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере; в результате увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления; 312 2. 3. 4. 5. 6. из-за полной или частичной его деструкции, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; снижение клиренса пищевода; химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи; объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода; повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты); неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого; нарушения опорожнения желудка; повышения внутриутробного давления. Клинические проявления разнообразны и многочисленны. Выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. Эзофагеальные симптомы: o изжога o регургитация o симптом «мокрого пятна» o отрыжка o одинофагия (неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу) o боль за грудиной o дисфагия Экстраэзофагеальные симптомы: 1.) Кардиоваскулярные проявления – нарушения ритма сердца, боли в области сердца с иррадиацией в левую руку; 2.) Бронхолегочные проявления - рецидивирующие бронхиты, аспирационные пневмонии, упорный кашель, развитие ночных приcтупов бронхоспазма, пароксизмы ночного апноэ, синдром внезапной смерти; 3.) Оториноларингологические проявления – осиплость голоса, першение, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, боли в ухе; Также для ГЭР характерны халитоз, повреждение эмали зубов, жжение и боли в языке, синдром Сандифера (необычные судо313 рожные движения головы и шеи у детей раннего возраста, являющиеся следствием эзофагита). Осложнения ГЭРБ: Постгеморрагическая анемия; Стеноз пищевода; Язва пищевода; Пищевод Барретта; Классификация: Выделяют эндоскопически негативную и эндоскопически позитивную (с рефлюкс-эзофагитом) ГЭРБ. Среди эндоскопических классификаций ГЭРБ с эзофагитом выделяют классификацию по Savary-Miller (1978) и ЛосАнжелесскую (1994). В РБ принято использовать более поздний вариант. Международная классификация эзофагита (Лос-Анжелес, 1994): А — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, размер которых не превышает 5 мм, ограниченное пределами одной складки; В — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, размер которых более 5 мм, в пределах одной складки; С — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, размер которых более 5 мм, занимающее менее 75% окружности; D — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, охватывающее более 75% окружности. Диагностика ГЭРБ: Рентгенологическая диагностика: Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слона с поднятым хоботом», а на отсрочен- 314 ных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией слизистой пищевода с последующим гистологическим изучением материала. Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг). Манометрия пищевода. Лечение ГЭРБ. Лечение ГЭРБ и эзофагитов у детей комплексное и строится на трех основных принципах: 1. комплекс немедикаментозных воздействий (нормализация образа жизни, режима дня и питания) 2. медикаментозная терапия 3. хирургическая коррекция Комплекс немедикаментозных воздействий. Рекомендации: 1. Спать с поднятым головным концом кровати не менее чем на 15 см 2. Диетические ограничения: • снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты) • повысить содержание белка • снизить объем пищи • избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.) 3. Снизить вес при ожирении 4. Не есть перед сном, не лежать после еды 5. Избегать тесной одежды, тугих поясов 6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия руками тяжестей более 810 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц 315 брюшного пресса 7. Избегать приема ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков 8. Прекратить курение Медикаментозная терапия: Медикаментозная терапия, направленная на: нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка, восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка, восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I ст.) – показано назначение антацидов и прокинетиков на 3-4 недели, симптоматическое лечение. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II ст.) – антисекреторные препараты (H2-гистаминоблокаторы, ингибиторы “протонной помпы”) – три недели с постепенной отменой. Антациды 3-4 недели, прокинетики 3-4 недели. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III - IV ст.) - антисекреторные препараты (ингибиторы “протонной помпы”) 3 недели с переходом на поддерживающий курс, прокинетики 3-4 недели, репаранты 3-4 недели (вентер, солкосерил). После отмены антисекреторных препаратов прием антацидов в течение 3- 4 недель. В комплекс лечения целесообразно вводить седативные препараты, ноотропные, вазоактивные, физиотерапевтические процедуры. Хирургическое лечение. У детей старшего возраста показаниями для хирургической коррекции ГЭРБ являются: 1)выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни, несмотря на неоднократные курсы антирефлюксной терапии; 316 2) длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюксэзофагита 3-4 степени на фоне неоднократных курсов терапии; 3)осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта); 4) сочетание ГЭРБ с «истинной» грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 3.1.3. ТЕМА: Гастриты и гастродуодениты у детей и подростков (доцент Король С.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Этиология и патогенез хронического гастрита, дуоденита. 2. Классификация хронического гастрита, дуоденита. 3. Дифференциальные критерии различных вариантов гастритов. 4. Современные подходы к лечению хронических гастритов, дуоденитов. 1. Этиология и патогенез хронического гастрита, дуоденита. Хронический гастрит - одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Гастрит - это морфологический диагноз, который можно поставить только после патогистологического исследования гастроби-оптатов. Хронический гастрит - это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся: * нарушением её физиологической регенерации; * уменьшением количества железистых клеток; * при прогрессировании — атрофией железистого эпителия; * развитием кишечной метаплазии и в последующем - дисплазии. В диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта ведущим является эндоскопическое обследование с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Результаты эндоскопического и морфологического исследований положены в основу современных классификаций, используемых практическими врачами. Новая международная классификация гастрита была опубликована в конце 1996 года. Она представляет собой модификацию Сиднейской системы, принятой в 1990 году, и сохраняет ее основной 317 принцип - сочетание в диагнозе этиологии, топографии и гистологической характеристики. 2. Классификация хронического гастрита, дуоденита. Международная классификация хронических гастритов. Тип гастрита Этиологические Морфологические изменения факторы Неатрофический H.pylori Степень обсеменения другие факторы H.pylori Атрофический Аутоиммунный Мультифокальный Особые формы Химический Радиационный Лимфоцитарный Неинфекционный гранулематозный Эозинофильный Другие инфекционные Аутоиммунный Степень инфильтрации полиморфноядерных лейкоцитов H.pylori особенности питания, факторы среды Степень инфильтрации мононуклеарных клеток Химические раздражители Лучевые поражения Иммунные механизмы, глютен Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера Аллергический Бактерии (кроме Н.руlori), вирусы, грибы, паразиты 318 Стадия атрофии антрального отдела Стадия атрофии фундального отдела Стадия кишечной метаплазии Критерии оценки морфологических изменений: слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+). Нередко хронический гастрит сочетается с поражением двенадцатиперстной кишки - дуоденитом. Классификация дуоденитов освещалась в эндоскопическом разделе Сиднейской классификации. В дальнейшем в результате большого количества исследований, анализа результатов этих исследований сформулированы принципы современной классификации хронического дуоденита. Эндоскопический раздел классификации хронического дуоденита Эндоскопические термины Гиперемия Эндоскопическая характеристика Эритематозный Геморрагии Геморрагический Атрофия Эрозии Атрофический Эрозивный Фолликулы Нодулярный (узловой) Топографическая характеристика Проксимальный (бульбит) Дистальный (постбульбарный) Локальный (папиллит) Диффузный (тотальный) Морфологический раздел классификации хронического дуоденита Морфологические термины Морфологическая ха- Локализация морфоНеспецифические рактеристика логических изменений (отделы) Активность Неатрофический Проксимальный и дистальный Воспаление Атрофия Атрофический Специфические Особые формы Желудочная метаплазия, HeliХеликобактерный cobacter pylori Проксимальный Лимфатические фолликулы Нодулярный Желудочная гетеротопия Гранулемы Гранулематозный Дистальный Эозинофильная инфильтрация Эозинофильный Лимфоцитарная инфильтрация Лимфоцитарный Клиническая картина ХГ в фазе обострения характеризуется рядом симптомов как местного, так и общего характера. Среди местных 319 проявлений ведущее значение имеет синдром диспепсии, характеризующийся болью или неприятными ощущениями в эпигастральной области, дискомфортом, ранним насыщением, с чувством переполнения желудка пищей, вздутием в верхней части живота, иногда тошнотой. Боль в эпигастральной области возникает сразу после еды. Обычно она бывает тупой, усиливается после еды и в положении стоя. Острые, приступообразные боли не свойственны ХГ. Отмечается связь появления симптомов боли с характером пищи: больные отрицательно реагируют на острую, грубую, жареную и копченую пищу. Нередко отмечают положительный эффект от приема молока, каш, слизистых супов. У больных с ХГ отмечается склонность к запорам, а присоединение таких симптомов как метеоризм, нарушение характера стула, диарея свидетельствует о развитии нарушений со стороны других отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа). ХГ у большинства пациентов не сказывается на общем состоянии больных. Однако, у больных довольно часто наблюдается астеновегетативный синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью, гипергидрозом конечностей, сердечнососудистыми нарушениями (кардиалгия, аритмия, артериальная гипотензия). Обычно кожные покровы у этих пациентов чистые, но при наличии хели-кобактерной инфекции поражение кожных покровов нередко проявляется аллергической сыпью разного характера. При выраженных деструктивных процессах в слизистой оболочке желудка могут быть признаки железодефицитной анемии: бледность кожных покровов и слизистых, трофические нарушения, субфебрильная температура, систолический шум в сердце. При пальпации области живота нередко определяется мышечное напряжение и повышенная чувствительность в эпигастральной области. ХГ, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией может проявляться симптомами язвенноподобной диспепсии с выраженными болями в эпигастральной области, «голодными» и ночными болями. Эти симптомы обусловлены повышенной желудочной секрецией и моторно-эвакуаторными нарушениями, возникающими в результате инфицирования хеликобактером. 320 Среди хронических гастритов у детей редко встречаются аутоиммунный, химический, радиационный и другие формы заболевания. В диагностике этих форм кроме специфических эндоскопических и морфологических изменений важную роль играют симптомы, характерные для основного заболевания. Изолированное воспаление только слизистой оболочки 12перстной кишки (дуодениты) встречается нечасто, обычно имеет место сочетанное поражение желудка и 12-перстной кишки. В связи с этим нет четких диагностических симптомов изолированного дуоденита. Этиологический раздел классификации хронического дуоденита Тип Этиологические факторы Заболевания Кислотоассоциированный Ацидопептический Токсический (элиминационный) Лекарственный Продукты азотистого обмена НПВП Язва желудка и ДНК, Hpассоциированный гастрит, патология панкреатобилиарной системы ХПН (терминальная стадия), подагра Заболевания, связанные с длительным приемом НПВП Изолированный неспецифический (идиопатический) Не установлены Не выявлены Особые формы Хеликобактерный Н.pylori Гранулематозный Не установлены Узловой (нодулярный) Не установлены Ацидопептический Эозинофильный Лимфоцитарный Язва ДПК, Hpассоциированный гастрит, ЖКБ Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, саркоидоз Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит Кислотоассоциированные заболевания Не установленный аллерген Эозинофильный гастроэнтерит Глютен (глиадиновая Целиакия (глютеновая энтерофракция) патия) 321 3. Дифференциальные критерии различных вариантов гастритов Критерии диагностики НР ассоциированного и аутоиммунного хронических гастритов Критерии Приемущественная локализация Воспаление Наличие эрозий НР Антитела к париетальным клеткам Антитела к внутреннему фактору Гипергастринемия Развитие В]2дефицитной анемии Гипоацидность Сочетание с язвенной болезнью НР-ассоциированный хронический гастрит антрум Аутоиммунный хронический гастрит дно, тело выражено, гастрит активный очень часто есть нет не выражено редко нет есть нет есть незначительная или уровень гастрина в норме нет выражена любой тип секреции очень часто выражена крайне редко есть 4.Современные подходы к лечению хронических гастритов, дуоденитов Лечение хронических гастритов и дуоденитов проводится как в соответствии с этиологией, так и в соответствии с вариантом диспепсии. Комплекс лечения включает соблюдение режима, диеты с ограничением продуктов, вызывающих повышенное секретообразование, медикаментозную терапию. Цель лечения: устранение клинических симптомов коррекция секреторных и моторных нарушений эрадикация H.pylori (при обнаружении) Основные группы препаратов, применяемых при гастритах, дуоденитах: антациды H2-гистаминоблокаторы ингибиторы протонной помпы 322 прокинетики антибактериальные препараты После проведенного лечения на первом этапе дети должны отправляться на санаторно-курортное лечение. 3.1.4. ТЕМА: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (доцент Король С.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Определение. Этиология и патогенез язвенной болезни. 2. Классификация. Клинико-диагностические критерии язвенной болезни. 3. Диагностика и дифференциальный диагноз. 4. Лечение язвенной болезни. 1. Определение. Этиология и патогенез язвенной болезни. Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию с вовлечением в патологический процесс, наряду с желудком и 12 перстной кишкой, других органов системы пищеварения. Это заболевание часто сопровождается осложнениями, которые могут угрожать жизни больного. В структуре гастроэнтерологических заболеваний в детском возрасте частота язвенной болезни колеблется от 1,7 до 16%. Заболеванию наиболее подвержены дети школьного возраста 7-14 лет, девочки и мальчики болеют одинаково часто, кроме детей старшего школьного возраста (1415 лет), среди которых страдают чаще мальчики. Язвенная болезнь 12-перстной кишки встречается в 10-15 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. Язвенные поражения в основном (85%) локализуются на передней или задней стенке луковицы 12-перстной кишки, и лишь у 15% отмечаются постбульбарные (внелуковичные) язвы. Этиология и патогенез. Существует ряд теорий, объясняющих механизм возникновения ЯБ. Все эти теории, основанные на выявлении отдельных весьма важных факторов, сыграли положительную роль в понимании механизмов язвообразования. Наиболее значимую роль в этиопатогенезе ЯБ играет наследственная предрасположенность. 323 Наследственно-конституциональный фактор - один из решающих. Наследственная отягощенность при ЯБ отмечается у 65-75% детей, чаще выявляется по отцовской линии. Больше данных в пользу наследования по аутосомно-рецессивному типу, но нельзя исключить и доминантный тип. Биохимическими маркерами наследственной предрасположенности являются: отсутствие 3-ей фракции щелочной фосфатазы, высокие уровни ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови, гиперпродукция соляной кислоты, обусловленная увеличением числа париетальных клеток. Предполагается наличие генетической связи между антигенами НLА-В5, НLА-В12 и дуоденальной язвой. Немаловажную роль в патогенезе ЯБ играют нарушения нейрогуморальной регуляции, которые вызывают нарушения равновесия между защитными механизмами слизистой оболочки желудка и агрессивными (кислотно-пептическими) факторами, что способствует изъязвлению слизистой. Существенное значение в развитии ЯБ имеет инфекционный фактор. В 1983 году австралийские ученые Б.Маршал и Д.Уоррен доказали причастность микроорганизмов Нeliсоbасtег руlоri к развитию заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Многочисленными исследованиями, проведенными в последнее время, установлено, что усиление эндогенных факторов агрессии и ослабление резистентных механизмов слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки обусловлено заселением их спиралевидными бактериями (Heliсоbacter рylori). Клиницистами и гистологами доказано, что изъязвление слизистой оболочки и рецидивирование язв при ЯБ чаще всего возникает на фоне хронического активного хеликобактер-ассоциированного гастродуоденита. Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения - язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, а в фазу ремиссии постъязвенный рубец измененной слизистой оболочки и неактивный хронический дуоденит. 324 2. Классификация. Клинико-диагностические критерии язвенной болезни 1. Групповое определение Язвенная болезнь обычное 2. Характеристика течения рецидивирующее осложненное 3. Характеристика фазы течения обострение, полная или неполная ремиссия для желудка: 4. Определение локализации кардиальная язвы медиогастральная антральная пилорическая 12-ти перстная кишка: пилоробульбарная бульбарная постбульбарная для желудка: 5. Характеристика размеров до 1,0 см обычная >1,0 < 1,5 см большая >1,5 см гигантская для 12-ти перстной кишки: до 0,5 см обычная >0,5<1,0 большая >1,0 см гигантская 6. Характеристика осложнений кровотечение или угрозы их развития. Если пенетрация было ранее, указывается с на- малигнизация перфорация личием в анамнезе стеноз 7. Характеристика сопутствую- периульцерит перидуоденит щего периопроцесса Клиника язвенной болезни. У детей проявления ЯБ разнообразны и зависят от стадии. На выраженность клинической картины влияют также пол, возраст, локализация и величина язвенного дефекта, время года. Ведущим симптомом ЯБ является боль. Для язвы 12 перстной кишки характерны «голодные» боли (натощак или спустя 1 -1,5 часа 325 после еды), которые проходят обычно после приема пищи. У подавляющего большинства детей отмечаются «ночные» боли. По характеру боли разнообразные: приступообразные, режущие, колющие и т.д. Они могут возникать внезапно, иррадиировать в спину, правое плечо, лопатку. Боли чаще возникают и локализуются в эпигастральной области и справа от средней линии живота. Пальпация живота может быть затруднена. При пальпации выявляются болезненность, симптом Менделя. Частым проявлением ЯБ является рвота, которая возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей, часто независимо от них и от приема пищи. Изжога, срыгивание, отрыжка наблюдающиеся при ЯБ, не являются характерными признаками, а служат проявлением недостаточности кардиального отдела желудка. Аппетит чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Если приступы болей связаны с приемом пищи, то у детей наблюдается страх перед едой. Язык чистый, но может быть обложен белым налетом, влажный. Запоры отмечаются чаще всего в период обострения. Причины их - щадящий характер пищи, постельный режим, и нервно-мышечная дистония толстого кишечника. Отмечаются признаки вегетативной дисфункции чаще ваготонического характера, артериальная гипотензия, потливость, влажность ладоней, брадикардия. Внелуковичные или постбульбарные язвы в отличие от язв луковицы характеризуются более тяжелым, атипичным и осложненным течением. Боли упорные, особенно сильные ночью, от которых дети просыпаются, мечутся в постели. Наблюдается также тошнота, рвота и другие диспептические расстройства. Клиническая картина ЯБ желудка имеет ряд особенностей и определяется локализацией язвы (в кардиальном или антральном отделе, на малой кривизне). Для больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка, характерны боли в животе, возникающие непосредственно после приема пищи. Болевой синдром сопровождается нарушением моторики в виде диспепсических явлений: тошнота, рвота, отрыжка воздухом, редко изжога. Рвота отмечается крайне редко. Обычная локализация боли - под мечевидным отростком, здесь же определяется положительный симптом Менделя. Язва в антральном отделе и в области привратника проявляется многократными приступами сильных болей в животе, не связанных с приемом пищи, 326 иррадиирующих в поясницу, за грудину, в область сердца, характерным упорным приступом рвоты. Сезонные обострения заболевания менее типичны, чем при ЯБ 12 перстной кишки. При сочетании ЯБ желудка и 12 перстной кишки течение заболевания обычно тяжелое и продолжительное. 3. Диагностика и дифференциальный диагноз. Наиболее надежным методом диагностики ЯБ является эндоскопический метод исследования. Он является ведущим не только в диагностике язв, но и в установлении их числа, локализации, формы и стадии процесса, а также в оценке эффективности лечения и дифференцировании биопсийного материала (доброкачественные, злокачественные изъязвления, выявление H.pylori). Дифференциальный диагноз ЯБ следует проводить с хроническим гастритом, дуоденитом, гастродуоденитом. При проведении дифференциального диагноза следует помнить также о симптоматических гастродуоденальных язвах. Для них характерно: - отсутствие типичного болевого синдрома и диспептических расстройств - отсутствие сезонности и периодичности обострения. Среди симптоматических язв выделяют: - язвы стрессовые (черепно-мозговая травма, нейрохирургические операции, шок и другие причины) - язвы лекарственные, возникающие при приеме ульцерогенных препаратов (индометацин, аспирин, кортикостероиды, кофеин, цитостатики) - язвы эндокринные (гиперпаратиреоз, синдром ЗоллингераЭллисона) - язвы вторичные возникают на фоне некоторых заболеваний (гепатиты, панкреатиты, сахарный диабет, иммунопатологические заболевания, хронические неспецифические заболевания легких. 4. Лечение язвенной болезни. Лечение. Лечение ЯБ комплексное, индивидуально дифференцированное, включает в себя рациональный режим, лечебное питание, патогенетическую и синдромную терапию, комплекс реабилитационных мероприятий. Режим. В период обострения болезни надо создать для ребенка режим физического и психического покоя. Необходимо определить 327 рациональный режим сна и бодрствования, включая обязательный дневной отдых. Важно уменьшить психоэмоциональные нагрузки, особенно у детей старшего возраста. Возможно использование психотерапевтических методов лечения. Вопрос о стационарном лечении ребенка в период обострения решается индивидуально с учетом семейно-бытовой, социальной и психоэмоциональной ситуации. Диета. Лечебное питание при ЯБ является основой комплексной терапии. Оно должно быть физиологическим, полноценным и сбалансированным. Диета, в период обострения строится на принципах использования антацидных свойств пищи, механического, химического, термического щажения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, дробного питания (не менее 4-6 раз в день). В зависимости от степени поражения слизистой оболочки используют различные виды диет (№ 1а, 16, 1 ) , отличающихся по степени кулинарной обработки, составу основных продуктов и количеству пищевых ингридиентов. Диеты № 1а и № 16 назначаются при осложненной ЯБ на короткий срок 2-3-5 дней, затем больные переводятся на диету №1. Соблюдая принцип щажения нельзя допускать необоснованно длительного ограничения тех или иных пищевых продуктов, при возможности необходимо расширять диету. В настоящее время одним из ведущих этиологических факторов язвенной болезни является хеликобактерная инфекция. Разработаны и апробированы эффективные схемы эрадикации, которые включают ряд групп препаратов. 1.Антибактериальные: - макролиды - полусинтетические пенициллины - нитрофураны - противопротозойные 2. Антисекреторные 3. Цитопротекторы. Дозировки медикаментов, рекомендуемых к применению в эрадикационных схемах Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 4 мг/кг (240 - 480 мг/сут) Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) 25мг/кг-до 1г/сут Кларитромицин (Клацид) 7,5 мг/кг - до 500 мг/сут 328 Азитромицин (Сумамед) 10 мг/кг - до 0,5 г/сут Нифуратель (Макмирор) 15 мг/кг Фуразолидон 20 мг/кг Рабепразол (Париет) 1 мг/кг (10 - 20 мг/сут) Омепразол (Лосек) 0,5 мг/кг (20 - 40 мг/сут) Ранитидин 150-300 мг/сут. Фамотидин 20 - 40 мг/сут. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА У ДЕТЕЙ Однонедельная тройная терапия с блокаторами протонной помпы: I. Омепразол (Ультоп) Кларитромишш (Фромилид), азитромицин, рокситромицин Амоксициллин (Хиконцил) II. Омепразол (Ультоп) Кларитромишш (Фромилид), азитромицин, рокситромицин Нифурател (фуразолидон) Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: I. Субцитрат висмута Амоксициллин (Хиконцил) или Кларитромицин (Фромилид), азитромицин, рокситромицин Нифурател (фуразолидон) II. Субцитрат висмута Кларитромицин (Фромилид), азитромицин, рокситромицин) Амоксициллин (Хиконцил) Однонедельная квадротерапия: Субцитрат висмута Амоксициллин (Хиконцил) или Кларитромицин (Фромилид), азитромицин, рокситромицин Нифурател (фуразолидон) Омепразол (Ультоп), ранитидин 329 Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным. После выписки из стационара дети находятся на диспансерном учете под наблюдением гастроэнтеролога. 3.1.5. ТЕМА: Синдром раздраженного кишечника (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Классификация СРК. 2. Этиология и патогенез СРК. 3. Клиническая картина СРК. 4. Диагностика и дифференциальная диагностика СРК. 5. Лечение СРК. Синдром раздраженного кишечника (СРК) значится в МКБ10 в разделе «Другие болезни кишечника» (К55-К63) под шифром К58. Пациентам с СРК нередко выставляются самые различные, ошибочные диагнозы: «спастический колит», «дисбиоз кишечника», «хронический панкреатит» и др. Это значительно влияет на терапию, влечет за собой ряд осложнений, не дает ожидаемого эффекта, а нередко и усугубляет состояние больного Определение понятия СРК: Это функциональное расстройство кишечника (толстого и тонкого), характеризующеесяналичием болей в животе и (или) абдоминального дискомфорта в сочетании с нарушением дефекации и кишечного транзита длительностью не менее 12 недель за последний год Абдоминальная боль может быть любой локализации (однако, боли в верхней части живота по средней линии, относятся к синдрому диспепсии); 330 Абдоминальный дискомфорт характеризуется метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника, императивными позывами на дефекацию; Эта симптоматика может беспокоить пациента в течение 3 месяцев на протяжении года (с перерывами или без перерывов) В основе СРК лежит нарушение кишечной моторики, что позволяет считать данное заболевание к функциональным. СРК не является собирательным понятием, а представляет собой отдельную нозологическую форму болезни В последние годы количество больных с СРК значительно увеличилось как среди взрослых, так и среди детей; особенно среди подростков По статистике в мире СРК страдают от 15 до 20% взрослого населения; Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины По детскому возрасту статистики пока нет Классификация СРК В классификации МКБ10 в разделе «Другие болезни кишечника (К55-К63)» выделяют: К58. Синдром раздраженного кишечника: К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи К59. Другие функциональные кишечные нарушения К59.0.Запор К59.1. Функциональная диарея К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника К59.3. Мегаколон, не классифицированный в других рубриках К59.4. Спазм анального сфинктера К СРК тесно примыкают другие функциональные заболевания кишечника: функциональный запор, функциональная диарея, функциональный метеоризм; При преобладании какого-либо клинического симптома выделяют три основных, наиболее часто встречающихся варианта СРК: СРК с болями и метеоризмом СРК с преобладанием запора СРК с преобладанием диареи 331 Степени тяжести СДР 1-ая степень определяется в том случае, когда СДР проявляется одним или двумя эпизодами в жизни человека и после проведенного лечения происходит излечение 2-ая степень ставится тем пациентам, которые периодически обращаются к врачу по поводу СРК, но проведенное лечение не приводит к полному излечению 3-я степень выставляется у больных, имеющих постоянные жалобы на боли в животе или абдоминальный дискомфорт в сочетании с нарушением дефекации и кишечного транзита, которые полностью не купируются после лечения Этиология и патогенез СРК Один из основных факторов, участвующих в патогенезе СРК – это нарушение нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и повышение чувствительности рецепторов стенки кишки, ответственных за восприятие боли и двигательную функцию Наследственная предрасположенность к СРК выявляется у 60-70% больных Сенсибилизирующие факторы при СРК Перенесенные острые кишечные инфекции Социальный фактор (неблагоприятная социальная среда, семейные конфликты) Физическое перенапряжение Тяжелый психоэмоциональный стресс, например развод родителей и др. Поддерживать развившийся СРК могут: пищевой фактор (нерациональное питание и недостаток в пище растительной клетчатки, голодание), гиподинамия, курение Механизм развития СРК. Наличие генетической предрасположенности, неблагоприятной социальной среды и перенесенных кишечных инфекций в анамнезе создает предпосылки для возникновения СРК. Эти предпосылки могут быть реализованы только после воздействия психосоциальных факторов (длительный стресс, неблагоприятная обстановка в школе, дома) В дальнейшем происходит нарушение кишечной моторики, появление висцеральной гиперчувствительности и формирование СРК 332 Клиническая картина СРК В связи с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, больные с СРК предъявляют жалобы не только на нарушение функции кишечника, но и на внекишечные расстройства; Отмечается гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым и неболевым стимулам): больные часто предъявляют жалобы на «ком в горле» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, головные боли по типу мигрени. Нередко диагностируется синдром раздраженного мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание), вазоспастические реакции, а у женщин – гинекологические нарушения Диагностически значимо, что эти жалобы отмечаются при достаточно хорошем общем соматическом состоянии пациентов. Нарушение собственно функций кишечника при СРК характеризуется триадой симптомов: абдоминальная боль, кишечный дискомфорт, расстройства стула. 1.Абдоминальная боль Встречается у 80-90% больных Имеет разнообразные проявления: от неприятных ощущений и ноющих болей до частых схваткообразных, острых болей Особенность болевого синдрома при СРК в том, что боль имеет место только утром или днем, т.е. при физической активности пациента, и значительно уменьшаются (практически исчезают) во время сна, отдыха В клинической картине СРК можно выделит несколько болевых синдромов: А). Синдром селезеночного изгиба Встречается наиболее часто Характеризуется жалобами на неприятные ощущения (чувство распирания, давления, полноты) в левой подреберной области, иногда боли в левой половине грудной клетки, в верхней части левого плеча, в левой стороне шеи, Все это имитирует клинику стенокардии Эта симптоматика может сочетаться с сердцебиением, одышкой, редко – с ощущением удушья и чувством страха Боли обычно связаны с приемом большого количества пищи, дефекацией, а также с эмоциональными факторами и физической нагрузкой 333 К факторам, способствующим развитию синдрома селезеночного изгиба при СРК относят наличие сколиоза, нарушение осанки, ношение тесной одежды Б). Синдром печеночного изгиба Встречается несколько реже Характеризуется жалобами на чувство полноты или давления в правом подреберье (имитирует патологию желчных путей) Возможна иррадиация болей в эпигастральную область, в среднюю часть грудной клетки, редко в правое плечо или спину Интенсивность болей различна и изменчива В). Синдром слепой кишки Встречается часто Характеризуется жалобами на боли (ощущение полноты, тяжести) в правой подвздошной области с иррадиацией в правый боковой отдел живота, что может имитировать острый аппендицит При пальпации слепой кишки отмечаются неприятные ощущения Ослабление поясного ремня и массаж в области проекции слепой кишки обычно приносят облегчение 2. Абдоминальный дискомфорт Проявляется по-разному Чаще всего встречается метеоризм, который в ряде случаев является ведущей жалобой Пациентами отмечается увеличение в объеме живота, его вздутие или растяжение Дискомфорт также проявляется урчанием, переливанием в животе и императивными позывами на дефекацию, избыточным отхождением газов из кишечника Больные практически всегда отмечают чувство неполного опорожнения кишечника 3. Расстройства стула Может проявляться запором, диареей или их чередованием «Запор» диагностируется в том случае, когда опорожнение кишечника происходит три и менее раз в неделю Отмечается низкая продуктивность акта дефекации, отсутствие ощущения полноты опорожнения кишечника Массы уплотненные, фрагментированные Выделяют степени тяжести (легкая –стул 2 раза в неделю, средняя -1 раз, тяжелая -1 раз в 10 дней) «Диарея» диагностируется при опорожнении кишечника более 3 раз в сутки 334 При этом кроме отсутствия ощущения полноты опорожнения кишечника отмечается неоформленный или жидкий стул с наличием различных примесей Диарея длительностью до 3 недель считается острой (чаще инфекционной природы), более 3 недель -хронической Диарея легкой степени тяжести – стул 4-5 раз в сутки, средней степени – 5-7 раз в сутки и тяжелая – более 7 раз в сутки Диагностика и дифференциальная диагностика СРК Предварительный диагноз СРК базируется на ряде симптомов: Наличие болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 необязательно последовательных недель в течение 1 года в сочетании с двумя из следующих признаков: купируются после акта дефекации связаны с изменением частоты стула связаны с изменением формы каловых масс Эти признаки входят в перечень «Римских критериев» и не являются специфичными, т.е могут быть при б.Крона, при опухолях, при НЯК и при других органических заболеваниях кишечника Диагноз СРК становится вероятным, если выявлены клинические особенности, характерные для функциональных заболеваний кишечника: Длительное течение заболевания без заметного прогрессирования Разнообразие и многообразие предъявляемых жалоб (кишечные и внекишечные) Изменение характера жалоб с течением времени Зависимость ухудшения самочувствия от психосоциальных факторов Исчезновение болей, абдоминального дискомфорта и расстройства стула в ночное время Отсутствие «симптомов тревоги» (лихорадка, немотивированное похудание, примесь крови в кале, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ), при наличии которых диагноз СРК маловероятен Окончательный диагноз СРК выставляется только после исключения органических заболеваний кишечника. Поэтому необходимо первичное обследование пациентов с подозрением на СРК с минимальным объемом исследования: ОАК, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия Дополнительно по показаниям (на уровне специализированного стационара): биохимический анализ крови, эластаза кала, колоно- 335 фиброскопия, балонно-дилатационный тест ректальной чувствительности (биологич маркер СРК) По показаниям производится биопсия слизистой оболочки толстой кишки, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, консультация уролога, гастроэнтеролога, невролога, гинеколога, инфекциониста и др. СРК требует проведения дифференциального диагноза с: Хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК, болезнь Крона), опухолями кишечника Ишемической болезнью органов пищеварения Туберкулезом гельминтозами Лечение СРК Комплексное лечение СРК включает диетические рекомендации, психотерапевтические методы, лекарственную терапию, физиотерапию Специальной диеты при СРК нет Больные должны иметь полноценный и разнообразный рацион питания В него должны входить пектины и пищевые волокна (злаки), корнеплоды (свекла, капуста, морковь), фрукты нежных сортов, крупы (гречневая, овсяная) Исключаются тугоплавкие жиры, шоколад, цельное молоко, алкоголь, углекислые напитки, блюда в экстремально холодном или горячем виде При преобладании в клинической картине СРК запоров основной акцент делается на диетические рекомендации Следует избегать неоправданного назначения слабительных средств Общие рекомендации при лечении запоров: Отмена или ограничение употребления продуктов, способствующих запорам (хлебобулочные изделия из пшеничной муки, сладости, черный чай, какао) Прием большого количества жидкости Пища, богатая балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, фрукты, овощи) Физическая активность, устранение стрессов Отмена приема закрепляющих препаратов: опиаты, антациды, содержащие калий и алюминий, холестирамин, антихолинергические препараты, 336 антидепрессанты, диуретики, препараты железа, пероральные противозачаточные средства При запорах в качестве балластного вещества можно использовать пшеничные отруби, запаренные кипятком в течение 15-20 минут: по 1 чайной ложке в день, увеличивая дозу до 3 ложек до появления слабительного эффекта; принимать в теплом виде во время еды При плохой переносимости пшеничных отрубей назначают мукофальк (семена Plantago ovata) по 2-4 чайные ложки гранул в сутки или Синтетический дисахарид лактулозу (Дюфалак) (20-40 мл в сутки), который не всасывается в ЖКТ, стимулирует перистальтику кишечника и способствует выделению аммиака из организма; курс лечения 1-2 месяца Главной особенностью лактулозы является ее пребиотическое действие Пребиотики представляют собой частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза В качестве пребиотиков наиболее изучены пищевые волокна, олигосахариды, лактоза и лактулоза. В результате микробного метаболизма пребиотиков в толстой кишке образуется молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. При отсутствии эффекта от приема балластных веществ, оправдано назначение осмотического слабительного средства ФОРЛАКСА, которое увеличивает объем содержимого кишечника, тем самым восстанавливает его перистальтику После приема форлакса (слабительный эффект через 24-48 часов), целесообразно назначение координакса (цисаприда) по 5-8 мг 2-4 раза в сутки, увеличивающего пропульсивную моторику тонкой и толстой кишки. При преобладании в клинике СРК диареи- следует ограничить поступление с пищей грубой клетчатки и назначить медикаментозную терапию. Рекомендуется прием ИМОДИУМА (лоперамида), который обладает наиболее выраженным и длительным антидиарейным эффектом. Связываясь с опиоидными рецепторами в стенке кишечника, имодиум активно тормозит его перистальтику. Имодиум назначают от 2 до 4 мг на прием (можно до 8-12 в сутки); поддер- 337 живающая доза та, при которой частота стула - 1-2 раза в сутки. Препарат хорошо переносится, редко – тошнота, головокружение Другие медикаментозные средства: Адсорбенты (активированный уголь 4 -6 таблеток - 2-3 дня) Буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, альмагель) в возрастных дозах. Цитомукопротектор – при диарее - смекта по 1 (1/2) пакетику 2-3 раза в день При синдроме болей и метеоризма назначают спазмолитики Миотропный препарат мебеверин (Дюспаталин) Назначается с 12 летнего возраста по 200 мг 2 раза Форма выпуска: капсулы пролонгированного действия и микрогранулы Он обладает двойным действием: блокирует быстрые Na+ каналы, препятствуя этим развитию спазма и блокирует наполнение Са++ депо, что уменьшает потери К+ и препятствует развитию гипотонии То есть мебеверин обладает модулирующим действием на двигательную функцию органов пищеварения Можно также использовать: папаверин по 50-100 мг 2-3 раза в день во время еды; дротаверин (но-шпа) в возрастных дозировках Спазмомен (отилония бромид) по 20-40 мг 1-2 раза в день Бускопан (бутилскополамид) 10 мг 1-3 раза в день; назначается с 14 лет Из новых препаратов - Метеоспазмил В состав препарата входят: Альверин – миотропный спазмолитик; его действие не сопровождается атропиноподобным и ганглиоблокирующим эффектом; он регулирует моторику ЖКТ путем нейрогенного и миогенного контроля сократимости кишечной стенки и модуляции париетальных механорецепторов; обладает спазмолитическим эффектом; Симетикон – гидрофобное полимерное вещество, снижающее газообразование в кишечнике и покрывающее защитной пленкой стенки пищеварительного тракта; Клинические эффекты метеоспазмила: Оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие; нормализует деятельность кишечника; уменьшает газообразование; 338 Показания при СРК: запор, диарея или их чередование, метеоризм, боль; Форма выпуска – капсулы; Дозировка: по 1 капсуле 2-3 раза в день перед едой; Побочные эффекты – крайне редко – аллергические сыпи Психотерапия в лечении СРК: Психотерапевтические беседы Различные виды психотерапии: аутогенная тренировка, поведенческая психотерапия, гипноз и др. При наличии у больных с СРК депрессивного и ипохондрического синдрома показана консультация психотерапевта и назначение антидепрессантов и анксиолитиков (например, амитриптилина). Физиотерапевтические методы используются ограниченно. При сильных болях можно согревающие компрессы на живот, тепловые физиопроцедуры, курсы массажа живота; Часто после 6-8 сеансов массажа отпадает необходимость приема спазмолитиков Заключение СРК и у подростков и у взрослых обычно характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии Ухудшение самочувствия больных часто связано с воздействием различных психоэмоциональных факторов, поэтому бывает сложно добиться полного выздоровления Тем не менее, в целом СРК не имеет тенденции к прогрессированию и протекает с благоприятным для пациентов прогнозом 3.1.6. ТЕМА: Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей (ассистент Загорский С.Э.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Эпидемиология, этиология и патогенез хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК). 2. Классификация и клинические проявления ХВЗК. 3. Диагностика и дифференциальная диагностика ХВЗК. 4. Лечение ХВЗК. 339 К хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относятся неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (гранулематоз кишечника). По данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (OMGE), Язвенный колит (ЯК) - хроническое воспалительное заболевание кишечника неуточненного происхождения, клинически характеризующееся рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи и патоморфологически – диффузным воспалительным процессом в стенке толстой кишки. Болезнь Крона (БК) - хронический воспалительный процесс, который может поражать любую часть кишечной трубки (от слизистой рта до ануса). Специфическая особенность - локальность, при этом поражённые сегменты чередуются с неизменёнными. В процесс вовлекаются все слои кишечной стенки с формированием лимфоидных гранулём (гранулематоз слизистой). В МКБ-10 относятся к рубрике Неинфекционные энтериты и колиты (К50-52). Эпидемиология. ЯК и БК наиболее часто встречаются в индустриально развитых странах Северной Европы и Северной Америки. Эпидемиологические данные по ХВЗК ЯК БК Заболеваемость 5-30 на 100 000 населе- 5-20 на 100 000 населения ния Распространён30-240 на 100 000 10-150 на 100 000 ность Начало заболеВ любом возрасте 2 пика: 20-29 и 60-79 лет вания Половые разлиОтсутствуют Чаще болеют женщины чия (1,2:1) Заболеваемость 0,5-4,3 на 100 000 дет- 0,2-8,5 на 100 000 детскосреди детей ского населения го населения (до 10 лет редко) Данные по эпидемиологии ХВЗК у детей в РБ отсутствуют. В настоящее время распространенность ХВЗК у детей - 2,2-6,8 случаев на 100 тысяч. В 20-30% случаев ХВЗК берут своё начало в возрасте до 18 лет с тенденцией к омоложению. 340 Этиология и факторы предрасположения. Этиология остаётся неуточнённой, признан - мультифакториальный генез (комплексное взаимодействие генетических, иммунных факторов и влияния окружающей среды). Генетические факторы: Высокая частота среди представителей белой расы (европейцев), евреев (риск развития болезни составляет 8% - в 14 раз выше, чем в популяции). Семейные случаи заболевания - у 10-20% пациентов. Родственники первой степени родства имеют риск развития БК в 10-35 раз выше, а риск развития ЯК – в 8-10 раз выше, чем в общей популяции. Связь с HLA системой человека. Аллель DRB1*01 является генетическим маркером предрасположенности к началу заболевания в молодом возрасте и к хроническому непрерывному течению ЯК; аллель DRB*08 положительно ассоциирован с дистальными формами заболевания (проктит и проктосигмоидит) и возникновением его в возрасте 30-49 лет. ЯК и БК имеют общий генетический маркер предрасположенности аллель DRB1*01 в российской популяции. Наиболее изучен ген IBD1, ответственный за предрасположенность к БК в одном из локусов 16-й хромосомы и получивший название NOD2/CARD15. Иммунологические исследования. Маркером ЯК являются pANCA (перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела) - более чем у 70% пациентов ЯК и лишь у 6-15% больных БК. Маркером БК являются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Роль микробного фактора: Обсуждается роль различных микробных агентов и вирусов (Mycobacterium paratuberculosis, вирус кори и Listeria monocytogenes). Гипотеза: воспалительные заболевания кишечника – генетически детерминированная иммунопатологическая реакция организма человека на собственную кишечную микрофлору. Свидетельства - данные о том, что дефект барьерной функции кишки и (или) иммунного ответа ведёт к развитию хронического воспаления. Наличие дисбиотических нарушений у большинства больных ЯК и БК наблюдали многие авторы. Своевременное лечение дисбиоза демонстрирует положительный клинический эффект. Факторы риска окружающей среды: Имеется мнение о роли в генезе ЯК и БК стрессовых ситуаций. 341 Курение оказывает негативное воздействие на развитие и течение БК. Лекарственные препараты. Рассматриваются в качестве фактора риска пероральные контрацептивы, однако убедительных доказательств этого предположения не получено. Нерациональное питание. Избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, кока-колы, недостаток пищевых волокон и полиненасыщенных жирных кислот («fast food»). У детей важны такие особенности раннего анамнеза, как неблагоприятный акушерский анамнез, раннее искусственное вскармливание, частые кишечные и детские инфекции. ПАТОГЕНЕЗ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХВЗК. В генезе воспалительных заболеваний кишечника важную роль играет состояние кишечной стенки и местного иммунитета. В настоящее время установлены существенные различия патогенеза БК и ЯК. На начальных этапах развития ЯК преобладают функциональные изменения эпителия. Повышенное количество активированных Toll-рецепторов-4 на его поверхности, распознающих бактериальные эндотоксины, запускает выработку разнообразных хемокинов, привлекающих лейкоциты в слизистую оболочку из кровотока. Нейтрофилы повреждают эпителий и формируют неоэпитопы с последующим образованием аутоантител и активацией комплемента, что усугубляет ситуацию. Ключевым моментом развития ЯК считают неадекватный контроль воспалительных стимулов самим эпителием, т.е. нарушения врожденного иммунного ответа. Иначе обстоит дело с БК, при которой первично страдают адаптивные иммунные реакции. Т-лимфоциты активируются клетками, представляющими антиген, и проявляют устойчивость к индукции апоптоза. Пролиферирующие лимфоциты CD4+ высвобождают Th1-цитокины, включая интерферон-γ (ИФ-γ), ИЛ-2, α-фактор некроз опухоли (α-ФНО). К медиаторам воспаления при данной патологии относятся также ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, эйкозаноиды, метаболиты кислорода (свободные радикалы) и NO. Перераспределение иммунокомпетентных клеток и выраженная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки тонкой и толстой кишки сопровождаются также дефектом кишечного барьера. Нарушение барьерной функции кишки ведёт к накоплению в стенке органа полиморфно-ядерных лейкоцитов, вызывающих крипт-абсцессы. Хронизация воспаления - результат постоянного воздействия различных экзогенных и эндогенных факторов, а также генетически де342 терминированных неполноценного местного иммунного ответа и нарушенной кишечной проницаемости. Клинические проявления ХВЗК включают в себя кишечные и внекишечные проявления, а также общие признаки воспаления. ЯК и БК имеют ряд общих клинических симптомов: боли в животе, расстройства стула с нарушением его консистенции, частоты (чаще диарея) и наличием патологических примесей, снижение массы тела. Важен для детского возраста такой показатель, как задержка темпов роста. Задержка темпов роста характеризуется отставанием в формировании скелета и половом развитии. Клинические проявления и их частота при ХВЗК Клинический признак Болезнь Крона Язвенный колит Боли в животе 62-95% 33-76% Диарея 52-78% 67-93% Снижение массы тела 43-92% 22-55% Ректальные кровотечения 14-60% 52-97% Задержка темпов роста 30-33% 6-10% Лихорадка 11-48% 4-34% Перианальные изменения 16-25% 0-4% Внекишечные проявления 15-25% 2-16% Общие признаки воспаления включают: повышение температуры, общее недомогание (слабость, вялость); лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина и гематокрита, повышение СРБ в крови; наличие лейкоцитов и эритроцитов в кале. У детей чаще, по сравнению со взрослыми, выявляются боли в животе, лихорадка, потеря массы тела, а частота диареи, анальных кровотечений и перианальных поражений сопоставима со взрослыми. Внекишечные проявления обусловлены иммунопатологическими процессами в организме и охватывают большинство систем организма. Различают проявления, связанные и не связанные с активностью заболевания. К первым относят афтозный стоматит, поражения кожи, глаз, суставов, тромбозы. К не связанным с активностью болезни проявлениям относят следующие: сакроилеит, анкилозирующий спондилоартрит, первичный склерозирующий холангит. Также выделяют последствия воспаления и мальабсорбции: стеатогепатит, анемия, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь. 343 У 8,4% детей ХВЗК стартуют внекишечными проявлениями (наиболее часто артриты (в 7-25% случаев); нефролитиаз - у 5% детей с ХВЗК, узловатая эритема - у 3%. В то же время ЯК и БК имеют свои специфические клинические характеристики. Язвенный колит. Основными клиническими симптомами в период обострения заболевания являются: ректальные кровотечения, боли в животе и расстройства стула. Патогномоничен для ЯК - склерозирующий холангит. Классификация. Формы ЯК различаются в зависимости от локализации процесса в кишке, клинического течения заболевания и степени его тяжести. Выделяют дистальные формы (проктит и проктосигмоидит) – 3055%, левосторонний колит (до селезёночного угла) – 27-40%, тотальный колит (панколит) – 18-20%. У детей чаще встречаются тотальные и левосторонние формы ЯК, достигая частоты 70-80%. Оценка тяжести обострения ЯК по Truelove и Witts Клинический признак Диарея Кровотечение Лёгкий ЯК Среднетяжёлый ЯК Тяжёлый ЯК ≤4 небольшое ≥6 профузное Температура Гемоглобин СОЭ Альбумин нормальная лёгкая анемия <30 мм/ч Норма ≥37,8 <10,0 г% >30 мм/ч 3-4 г% ≥10 длительное профузное ≥38,8 <8,0 г% >50 мм/ч <3 г% Среднетяжелая форма заболевания занимает промежуточное место между лёгкой и тяжелой. У детей 50% составляет лёгкая форма, среднетяжелая и тяжелая по 25%. По клиническому течению ЯК выделяют острую (фульминантную) форму, хроническое рецидивирующее и хроническое непрерывное течение болезни. Острая форма характеризуется бурным началом, тяжёлым течением болезни, серьёзными и частыми осложнениями. Хроническая рецидивирующая форма ЯК характеризуется периодами рецидивов в течение 4-16 недель, чередующихся с периодами ремиссии разной продолжительности. Если активный процесс затягивается более чем на 6 месяцев, течение ЯК считается хроническим непрерывным. 344 Болезнь Крона. Характерные симптомы БК – боли в животе и диарея, значительно реже наблюдаются ректальные кровотечения. Боли в животе чаще носят характер колик и локализуются в правой подвздошной области или в нижней отделах живота. Характерный диагностический признак БК – свищи (наружные, межкишечные, кишечно-пузырные и кишечно-вагинальные свищи). К аноректальным поражениям при БК относятся перианальные абсцессы, параректальные свищи, анальные трещины и изъязвления в перианальной области. Классификация. По распространённости БК подразделяют на илеит (25-40%), илеоколит (40-50%) и колит (10-30%); поражение пищевода, желудка и 12-перстной кишки - в 1,4- 19,5%. По течению выделяют 2 формы БК: острую и хроническую (непрерывную). Для определения степени тяжести активности при БК используется индекс активности Европейского объединенного исследования БК (1992 г.) Определение индекса тяжесть-активность (SAI) Признак Множитель 1. Число неоформленных дефекаций в день (число Х 10 неоформленных дефекаций за неделю / 7) 2. Выраженность боли в животе (сумма за неделю Х 50 / 7): 0 = нет; 1 = лёгкая; 2 = умеренная; 3 = сильная 3. Анальные / перианальные поражения: 0 = нет; 1 Х 30 = есть 4. Напряжение брюшной стенки: 0 = нет; 1 = есть Х 30 5. Внекишечные проявления (артрит, ирит, увеит, Х 30 узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит): 0 = нет; 1 = есть 6. Температура: 0 = до 370С; 1 = более 370С Х 40 7. Дефицит массы тела в процентах (%): Х2 (1 – масса тела/стандартная масса тела) х 100 8. Гематокрит (%) Х -4 9. Альбумин (г/л) Х -2 Сумма: + константа 270 Примечание. Для оценки признаков 1 и 2 пациент в течение недели ведёт дневник, где ежедневно регистрирует число дефекаций и характеризует выраженность болей в животе. Для расчета дефицита массы тела (признак 7) используется стандартная масса 345 тела, определяемая по специальной таблице Интерпретация результата: SAI≤60 – ремиссия; 61-120 – лёгкая степень; 121-240 – средняя степень; >240 – тяжёлая степень. В детском возрасте ХВЗК имеют ряд особенностей: 1) чаще регистрируются более распространённые формы БК и ЯК; 2) менее специфичная, стёртая клиническая картина болезней; 3) влияние болезни на физическое половое развитие ребёнка. Осложнения ХВЗК Массивные кишечные кровотечения встречаются у 1-6% больных ЯК и редко при БК. Стриктуры и стеноз кишки - у 30-50% пациентов с БК и реже - у 7-11% с ЯК. Перфорация кишки более характерна для ЯК. Острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон) Свищи (фистулы) характерны для БК (отмечаются у 26-48% больных) и редко при ЯК. Абсцессы чаще сопровождают свищи и бывают перикишечные, тазовые и печёночные. Синдром нарушенного питания и всасывания - у 75-80% больных с БК и у 5-10% при ЯК. Тромбоэмболические осложнения встречаются достаточно редко. Дисплазия и рак. При БК частота развития рака кишечника несколько выше, чем в общей популяции, но значительно ниже, чем при ЯК. ДИАГНОСТИКА. I. Сбор анамнеза и физикальное обследование. Внимание вопросам эпидокружения, перенесенных инфекций, приёма лекарств. При осмотре внимание на антропометрические данные (по процентильным шкалам) и родителей (для исключения случаев семейной низкорослости), определение полового развития по Таннеру). При БК может пальпаторно определяться инфильтрат в правой подвздошной области. Обязателен осмотр анальной области с пальцевым исследованием. II. Лабораторная диагностика. 1.ОАК: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, при наличии кровотечений – анемия; в прогностическом плане важна коагулограмма. 2. Биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ; для исключения патологии печени биохимические маркеры цитолиза и 346 холестаза, сывороточное железо, нередко состояние электролитов, панкреатической функции, функции почек. 3. Копрограмма позволяет исключить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы и энтеральную недостаточность. 4. Исследование кала на гельминты и простейшие. 5. Исследование кишечной микрофлоры для исключения кишечных инфекций (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, и некоторые другие). 6. Серологические исследования для исключения инфекций и паразитарных инвазий. 7. Изучение иммунологических маркеров (при возможности их определения). 8. По показаниям тесты на переносимость лактозы и всасывание (с D-ксилозой) III. Эндоскопические методы исследования. 1. ректороманоскопия (с предварительным пальцевым исследованием прямой кишки) является первичным методом исследования. 2. колоноскопия. 3. трансректальная ультрасонография позволяет оценить состояние стенки прямой кишки и предлежащих тканей в случае поражения аноректальной зоны при БК. 4. эзофагогастродуоденоскопия при БК для уточнения распространённости воспалительного процесса. 5. ретроградная холангиопанкреатография показана при подозрении на склерозирующий холангит. Новые методы диагностики тонкого кишечника - видеокапсульная эндоскопия и двухбалонная энтероскопия. IV. Радиологические методы исследования 1. обзорный снимок брюшной полости – можно определить утолщение кишечной стенки, потерю гаустраций, увеличение диаметра кишки. 2. ирригоскопия позволяет определить протяжённость патологического процесса в толстой кишке, проводить дифференциальную диагностику ЯК и БК. 3. рентгеноконтрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта – даёт возможность выявить повреждения слизистой оболочки, стриктуры или фистулы. 347 4. УЗИ кишечника: определяется утолщение кишечной стенки и распространённость патологического процесса, выявление абсцессов и инфильтратов в брюшной полости; 5. сканирование с помощью меченных Tc99 полиморфно-ядерных лейкоцитов: оценивает степень активности и распространённости патологического процесса. 6. компьютерная томография (КТ) - более точно оценивает толщину стенки кишки, состояние региональных лимфоузлов, наличие абсцессов и свищей при БК. 7. МРТ: более чётко определяются параректальные и тазовые осложнения. Новая методика – КТ или МРТ с энтероклизисом (заполнение 12перстной кишки барием или другим контрастным веществом через назодуоденальный зонд). 8. рентгенография костей у 11-50% детей с БК выявляет остеопороз. V. Морфологические исследования Патогномоничный морфологический признак БК - гранулёмы саркоидного типа. Микроскопические изменения в стенке толстой кишки при ЯК и БК Признаки Распространённость воспаления в глубину кишечной стенки Характер инфильтрата Саркоидные гранулёмы Лимфоидная гиперплазия – «неполные» гранулёмы Лимфатические узлы Лимфатические сосуды Кровеносные сосуды Щелевидыне язвы Крипт-абсцессы В поздних стадиях При длительном течении Язвенный колит Воспаление локализуется в слизистой оболочке с распространением на подслизистый слой Преобладают плазматические клетки и лимфоциты Отсутствуют Поверхностные отделы подслизистого слоя Умеренная лимфоидная гиперплазия и небольшая плазматизация Лимфангит отсутствует, просвет незначительно расширен Артерии не изменены, стенки не утолщены Отсутствуют Встречаются в 40-60% Атрофия слизистой Часто дисплазия эпителия 348 Болезнь Крона Инфильтрат распространяется на все слои (трансмуральное воспаление) Лимфоцитарный В 50-80% случаев Все слои кишечной стенки Не увеличены, встречаются саркоидные гранулёмы Гранулематозный лимфангит, умеренное расширение Не изменены Встречаются в 25-50% Наблюдаются редко Фиброзирование стенки Редко дисплазия эпителия В завершении диагностики - формулировка развернутого диагноза: название нозологической единицы; форму заболевания в зависимости от распространенности процесса в кишечнике; фазу заболевания (ремиссия или обострение), при обострении – его тяжесть; внекишечные проявления (при их наличии); осложнения. Дифференциальный диагноз ХВЗК в первую очередь проводят между ЯК и БК У 10-20% пациентов имеет место неопределённый, неуточнённый колит. Дифференциально-диагностические признаки ЯК и БК у детей Показатели Возраст начала болезни Характер начала болезни Кровотечения Диарея Язвенный колит Любой Острое у 5—7 % больных, у остальных —3—6 мес В периоде обострения постоянные Стул частый, жидкий, нередко в ночное время Запор Боли в животе Болезнь Крона До 7—10 лет очень редко Острое - редко, чаще постепенное в течение нескольких лет Редко, чаще при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки Редко, чаще 4—6 раз, кашицеобразный Редко Более типичен Только в период обострения, ин- Типичны, чаще схваткообразные, тенсивные перед дефекацией, по- в правой подвздошной области, сле опорожнения стихают могут быть интенсивные Пальпация области Спазмированная, болезненная Инфильтраты и конгломераты киживота толстая кишка шечных петель, чаще в правой подвздошной зоне Перфорации При токсической дилатации в Более типичны прикрытые свободную брюшную полость Свищи Не встречаются При длительном течении Ремиссия Характерна, возможно длительное Отмечаются улучшения; абсолютотсутствие обострений с обратной ремиссии нет; структура киным развитием структурных изшечника не восстанавливается менений в кишечнике Малигнизация При длительности более 10 лет Редко Перианальные по- У 20 % больных мацерация, треУ 75 % больных перианальные ражения щины свищи, абсцессы, язвы РаспространёнТолько толстая кишка (начиная с Любой отдел ЖКТ; прямая кишка ность процесса прямой): непрерывное поражение может быть не поражена; воспаление сегментарное, 349 Стриктуры Гаустрация Не характерны Низкая, сглажена или отсутствует Встречаются часто Утолщены или нормальные складки Эндоскопические признаки Поверхность слиЗернистая Гладкая зистой Микроабсцессы Есть Нет Язвенные дефекты Неправильной формы, без четких Афтоподобные изъязвления с венграниц, поверхностные, с обшир- чиком гиперемии или трещинопоным поражением добные продольные дефекты Контактная кровоЕсть Нет точивость Псевдополипоз При тяжёлых обострениях Не характерен Рентгенологические различия Эвакуация бария Укорочение толстой кишки Сужение просвета кишки Поражение тонкой кишки Нормальная или ускорена Часто Просвет трубкообразный Равномерное, на значительном протяжении Чаще отсутствует Замедлена Не характерно Локальное, иногда непроходимость Прерывистое, неравномерное, со стриктурами Осложнения заболевания Токсический мегаколон Стенозирование кишки Тяжёлое кишечное кровотечение Свищи Карцинома кишечника Абсцессы Дифференциальный диагноз ХВЗК, кроме того, чаще проводится с инфекционными заболеваниями, паразитарными поражениями, синдромом раздражённого кишечника; полипами, гемангиомами и трещинами толстой кишки, а также рядом достаточно редких поражений кишечника (туберкулёзом, дивертикулёзом, болезнью Уиппла). Ряд случаев острого начала БК требуют дифференциального диагноза с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, мезаденитом, кистой яичника. При диарейном синдроме может возникнуть необходимость исключения лактазной недостаточности, лямблиоза, криптоспоридиоза, приёма слабительных средств. При изолированном суставном синдроме исключить системные васкулиты, ревматоидный артрит, ревматизм; при задержке темпов роста – эндокринную патологию; при снижении аппетита и потере массы тела – нервную анорексию. 350 Лечение. Основные принципы: максимально быстрое купирование острых атак болезни; предупреждение и устранение осложнений; купирование рецидивов и предупреждение их; своевременное хирургическое лечение при отсутствии терапевтического эффекта, прогрессировании патологического процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений. 1. Аминосалицилаты. Механизм действия 5-АСА - подавление синтеза ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, лейкотриенов, тромбоксанов и простагландинов, антиоксидантный эффект, антагонизм в отношении α-ФНО, уменьшение апоптоза кишечного эпителия. Терапевтическая доза составляет 40-60мг/кг/сут при легкой форме и до 100-120 мг/кг при среднетяжелой, поддерживающая – ½1/3 от терапевтической. При длительном приёме сульфасалазина часто развивается анемия из-за конкурентного связывания сульфасалазина с системой транспорта фолиевой кислоты. Побочные эффекты сульфасалазина (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, кожные высыпания, головная боль, олигоспермия, острый панкреатит, нарушение функции почек, гематологические осложнения) встречаются у 10-50% больных. В отличие от сульфасалазина препараты 5-АСА не содержат сульфапиридинового остатка, благодаря чему улучшается их переносимость (дозы меньше на 20-50%). Имеются препараты для ректального применения в виде клизм, свечей или пенки. Средняя продолжительность лечения составляет 8-16 нед с последующим переходом на поддерживающую дозу не менее 1 года. Эффект препаратов 5-АСА оценивается не ранее чем через 4-6 недель приёма. 2. Кортикостероиды системного действия. Механизм противовоспалительного действия: ингибирование синтеза и действия простагландинов, цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, α-ФНО), стабилизация лизосомальных мембран. Назначаются при тяжёлых обострениях ХВЗК и неэффективности препаратов 5-АСА: преднизолон - 1-2 мг/кг/сут. Обычная длительность лечения - 2-3 мес с посте-пенным снижением дозы. Ремиссия при БК отмечается у 60-70% больных, при ЯК до 90%. 351 Их использование ограничено побочными явлениями, а также стероидорезистентностью и стероидозависимостью. Побочные эффекты носят дозозависимый характер и нарастают при увеличении длительности гормонотерапии. В терапии ХВЗК используются также кортикостероиды местного действия (будесонид). Эффективен при БК лёгкой и средней степени, его дозировка - перорально 9 мг/сут (3 мгх3 раза). Не показан при выраженных внекишечных проявлениях. Для применения при левостороннем колите ректальные формы будесонида – клизмы и пенка. 3. Антибиотикотерапия при ЯК - при опасности развития септических осложнений; при БК - наличие свищей. Обычно перорально метронидазол 20 мг/кг/сут (в течение 3-х месяцев закрытие свищей в 50% случаев). Побочные эффекты (у 10-20% больных) в виде периферической нейропатии, металлического привкуса во рту, тошноты, рвоты. Возможно сочетание метронидазола с ципрофлоксацином. Кроме того, антибиотики назначают при развитии инфекционных осложнений (перитонит, сепсис, абсцессы). 4. Иммунодепрессанты - препараты резерва (при неэффективности первых двух групп). Азатиоприн и его метаболит - 6-меркаптопурин показаны при стероидозависимых и резистентных формах ХВЗК. Механизм их действия: воздействие на естественные киллеры. Доза - 1-1,5 мг/кг/сут для 6-меркаптопурина и 2-2,5 мг/кг/сут для азатиоприна. Метотрексат при БК используется при неэффективности других медикаментов. Механизм его действия – нарушение синтеза РНК и ДНК клеток. Доза составляет 25 мг в/мышечно 1 раз в неделю. Начало эффекта - через 3-4 недели; длительность лечения – 3-4 мес, затем переход на поддерживающую терапию (7,5 мг/нед) в течение 12-16 мес. Циклоспорин - при тяжёлой атаке ЯК в случае неэффективности кортикостероидов. Механизм действия: угнетает продукцию цитотоксических лимфоцитов и ингибирует ИЛ-2, а также их рецепторы. Доза - 4 мг/кг/сут в/венно коротким курсом (5-7 дней). 5. Симптоматическая терапия включает в себя : - купирование болевого синдрома; - энтеросорбция (смекта, полифепан, энтеросгель, активированный уголь и т.п.); 352 - пищеварительные ферменты; - коррекция обменных нарушений; - коррекция дисбиотических нарушений (перспективно, в частности, E.Coli Nissle 1917. 6. Иммунокорригирующая терапия. Перспективное направление лечения ХВЗК – при-менение биологических агентов, селективно блокирующих ключевые звенья патогенеза. Наиболее известен - Инфликсимаб (ремикейд) –моноклональные антитела к α-ФНО. Высоко активен для купирования тяжёлых атак ХВЗК, резистентных к кортикостероидам. Вводится в/венно капельно 1-кратно в дозе 5 мг/кг, при необходимости - повторные инфузии через 2 и 6 недель после первого введения и далее каждые 8 недель. Проходит испытания менее реактогенный Адалимумаб. Из препаратов других групп: Эйкозапентаеноевая кислота – активный ингредиент препаратов рыбьего жира. Изучается также роль гепарина, ингибитора Т-клеточных реакций – Такролимуса (FK506). Не утратила значение фитотерапия (калган, кровохлёбка, ромашка). По показаниям местное лечение при поражении глаз и кожи. Питание. Специальной диеты - нет. В фазе обострения ограничить клетчатку и исключить молочные продукты; кулинарная обработка для щажения слизистой оболочки кишки, исключаются острое, копчёности, маринады. В ремиссии исключение индивидуально непереносимых продуктов (чаще кукуруза, капуста, молоко, пшеница, дрожжи, томаты, цитрусовые, яйца, кофе, бананы, картофель, лук). Внимание на достаточный калораж пищевого рациона, витамины, минеральные вещества (особенно кальций), омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Нередко используются полноценные питательные смеси (Нутризон, Пептамен и др.) Хирургическое лечение. 10-40% больных ЯК и более 50% БК подвергаются хирургическому лечению. При ЯК - проктоколэктомия, которая приводит к излечению от ЯК. При БК - экономное резицирование патологических участков кишки; при стенозах - стриктуропластика и баллонная дилатация поражённых сегментов. Свищи, не поддающиеся консервативной терапии, иссекают; абсцессы вскрывают и дренируют. 353 Показания к оперативному лечению при ХВЗК Язвенный колит Болезнь Крона Абсолютные - токсический мегаколон при не- - перфорации эффективности консервативной - абсцессы терапии в течение 12-24 часов* - токсический мегаколон при не- тяжёлое кровотечение из толэффективности консервативностой кишки го лечения - перфорация кишечника - стенозы - дисплазия высокой степени - карцинома кишечника Относительные - отсутствие эффекта от консер- - свищи вативной терапии - отсутствие эффекта от консер- гормонозависимость вативной терапии - гормонозависимость Наблюдение - постоянное. Контрольные анализы крови (уровень гемоглобина, СОЭ, лейкоциты с формулой, тромбоциты, общий белок и белковые фракции, СРБ) 1 раз в неделю в активную стадию и 1 раз в месяц при ремиссии. Колоноскопия с биопсией - через 3 месяца от назначения терапии при обострении заболевания, 1 раз в 2-3 года при ремиссии, 1 раз в год - при анамнезе заболевания более 10 лет. Прогноз. В отношении выздоровления – неблагоприятный; в отношении продолжительности жизни: при адекватном наблюдении и лечении при ЯК соответствует таковой в популяции, при БК – меньше в среднем на 3-5 лет. 3.1.7. ТЕМА: Комплексная оценка здоровья детей и подростков (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Критические периоды в развитии ребенка. 2. Основные особенности развития ребенка раннего возраста. 3. Комплексная оценка здоровья детей. 4. Группы здоровья. 354 Период раннего детства (до 3-х лет) – это особый период развития, формирования и становления всех органов и систем; и прежде всего – функций мозга; Мозг обеспечивает интегративную деятельность всех систем организма и функцию мышления, которая является основным регулятором социального поведения человека; Функции головного мозга не фиксированы наследственно, их становление и развитие происходит в результате взаимодействия организма с внешним миром; Наследственные факторы лишь определяют способность и силу ответа, склонность к определенным формам реагирования ЦНС на влияния внешней среды В раннем возрасте наблюдается максимальный темп формирования предпосылок, обуславливающих все дальнейшее развитие ребенка; поэтому необходимо грамотно использовать те возможности, которые присущие раннему детству; В целом – основной особенностью этого периода считается функциональная «незрелость» всех систем Она определяется рядом факторов, которые тесно связаны с критическими периодами в развитии ребенка: 1.Антенатальный период имеет 2 критических этапа: ●конец эмбриогенеза (13-14 недель): токсикозы, болезни матери ведут к замедлению и нарушению развития (врожденные уродства или гибель плода); ●последняя треть беременности (токсикозы, болезни матери и др.) ведут к гипоксии плода, что способствует физиологической незрелости плода или поздним фетопатиям 2. Роды: ● как воздействие стрессового фактора; ● как стимуляция жизнедеятельности основных функций организма ребенка; 3. Принятие вертикального положения; 4. Критический период в нервно-психическом развитии (3-ий год жизни); 5. Пубертатный период. Основные особенности развития ребенка раннего возраста 1. Быстрый темп: 355 ни в каком другом возрасте не идет такого быстрого увеличения роста, массы и формирования функций мозга; этот темп развития характеризуется рядом моментов: Быстрое установление связей с окружающим миром и медленное их закрепление (для закрепления необходима повторная информация); Скачкообразный характер развития: периоды замедления развития (ретардация; практически – это периоды накопления информации) чередуются со «скачками», которые за короткий период времени меняют облик ребенка; пример запаса слов:1 год – 10 слов; 1,5 года -200-300 слов; 2 года 300 слов; 3 года –более 1500 слов; Принято выделять периоды, называемые «скачками»: 1 год – ходьба; 3 года – формирование личности (осознает себя…Я…); 6-7 лет – школьная зрелость; 12-13 лет пубертатный период; Эти периоды должны быть щадящими из-за угрозы срывов ЦНС и других функциональных систем 2. Неравномерность развития (гетерохронность). Это проявляется созреванием различных функций организма в определенные сроки. Можно использовать «синзитивные» периоды как проявления особой чувствительности к определенным видам обучения (например, «ролевые» игры в 3 года …) 3. Большая ранимость Дети очень лабильны, часто заболевают, очень эмоциональны. Даже от незначительных причин часто утомляются. Это особенно проявляется в стрессовых ситуациях, самой частой из которых является адаптация к ДДУ. К ДДУ ребенка следует готовить!!! 4. Большая пластичность (обеспечивает быстрый темп развития). Малыш необычайно обучаем, однако не следует чрезмерно увлекаться возможностью раннего обучения, так как это ведет к нервным срывам. Ребенок, выигрывая в сроках усвоения определенных знаний, теряет осознанность этих знаний. В основу обучения должно быть положено развитие таких способностей как: ☻подражание ☻воспризведение ☻умение смотреть и слушать ☻сравнивать ☻сопоставлять ☻обобщать и др. 356 5.Взаимосвязь между физическим и нервно-психическим развитием Высокая ориентировочная реакция (любознательность) побуждает ребенка к движению, а это способствует его интеллектуальному развитию (не только увидеть, но и потрогать, затем выяснить что это такое, зачем, почему и т.д.) 6. Особое место в раннем возрасте имеют ЭМОЦИИ! Они должны быть только положительными. В этом неоценима роль взрослого Раннее формирование эмоций ребенка: взаимоотношения с родителями, затем со сверстниками и т. д. От правильного воспитания эмоциональной сферы ребенка зависит его социальная адаптация в будущем В раннем детстве ребенок очень легко внушаем, беспрекословно верит сказанному, тонко чувствует настроение взрослого и реагирует на интонацию в голосе. Прослеживается прямая связь: между положительными эмоциями, хорошим настроением, хорошим физическим развитием и нормальным формированием гармоничной личности Задачи и средства воспитания ребенка раннего возраста 1. Физическое воспитание Задачи: охрана здоровья детей, полноценное физическое развитие, привитие культурно-гигиенических навыков. Средства: обеспечение необходимого санитарно-гигиенического ухода, закаливание, рациональное вскармливание, массаж, соответствующий возрасту режим дня, обеспечение двигательной активности ребенку 2. Умственное воспитание Задачи: развитие движений, сенсорное развитие, развитие речи, формирование игры детей, формирование психических процессов (память, внимание, мышление), формирование умственных способностей (сравнивать, различать, сопоставлять); 357 Средства умственного воспитания: Специальное обучение на занятиях в ДДУ или дома взрослыми и самостоятельная практика; 3. Нравственное воспитание Задачи: Формирование положительных нравственных привычек (здороваться, благодарить, убирать игрушки и т.д.); Формировать положительные взаимоотношения со взрослыми (спокойно выполнять их требования, проявлять любовь и привязанность к родителям, другим членам семьи, проявлять сочувствие и др.); Воспитание дружеских взаимоотношений со сверстниками (играть рядом, делиться игрушками, сладостями, оказывать помощь и др.); Обучение начальным формам трудовой деятельности (все формы самообслуживания, посильная помощь взрослым) Воспитание положительных черт личности: доброты, отзывчивости, дружелюбия, доводить начатые дела до конца и др. Средства нравственного воспитания: Пример подражания у взрослых Одобрение добрых поступков Обучение детей добрым поступкам на примерах; Чтение книг 4. Эстетическое воспитание Задачи: Научить воспринимать красивое в одежде, природе, окружающей обстановке, в поступках людей; Формирование и развитие творческих способностей: музыкального слуха, изобразительной деятельности и др. Средства эстетического воспитания: ознакомление с природой, специальные занятия (музыка, лепка, рисование, чтение сказок и др.) Комплексная оценка здоровья детей Здоровье человека закладывается еще в утробе матери, в последующем на его состояние активно влияют образ жизни и факторы внешней среды; По определению ВОЗ: здоровье – это состояние полного телесного, душевного, социального и материального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений. 358 Изучение «состояния здоровья» у детей раннего возраста предусматривает два направления: 1. Своевременную диагностику донозологических отклонений здоровья с учетом показателей обуславливающих и характеризующих здоровье ребенка; 2. Обоснованность назначений медико-педагогических корригирующих мероприятий для обеспечения гармоничного развития и оптимального здоровья Изучение «состояния здоровья» у детей раннего возраста предусматривает два направления: 1. Своевременную диагностику донозологических отклонений здоровья с учетом показателей обуславливающих и характеризующих здоровье ребенка; 2. Обоснованность назначений медико-педагогических корригирующих мероприятий для обеспечения гармоничного развития и оптимального здоровья Т.е., характеризуя понятие «здоровье», следует различать термины «здоровье» и «состояние здоровья». Последний – шире и представляет разные «уровни здоровья»: здоров - пограничные состояния (диатезы) - группы риска – болен. По определению педиатрической школы: «ЗДОРОВЬЕ ребенка - это не сиюминутный статус организма, а состояние, детерминированное совокупностью факторов: генетических, эмбриологических, постнатальных и социальных, а также сочетание показателей физического и нервно-психического развития, функционального состояния организма, его резистентности, заболеваемости, формирующих определенный уровень здоровья: здоров-пограничное состояние - группа рискаболен. Методы исследования при оценке состояния здоровья 1. Клиническое обследование органов и систем с учетом всех показателей; 359 2. Комплексное заключение с определением уровня здоровья; 3. Выбор схем диспансеризации, способов лечения и профилактики В основу положены критерии групп здоровья, предложенные Громбахом (1965-1981г.) При оценке группы здоровья принято выделять две группы факторов: 1-ая группа – критерии, обуславливающие здоровье. Это – отклонения в онтогенезе, биологический, генеалогический и социальный анамнез; 2-ая группа – критерии, характеризующие здоровье; в группу включены - оценка физического и нервно-психического развития, заболеваемость, резистентность и оценка функционального состояния организма ребенка Критерии, обуславливающие здоровье Все факторы (причины) условно разделены на 3 вида: 1-ый вид факторов (факторы со стороны матери) – это особенности антенатального периода (токсикозы, угроза выкидыша, болезни матери, длительные или стремительные роды, Кесарево сечение и т.д.) 2-ой вид факторов - это состояние новорожденного в интра- и раннем неонатальном периоде (травма, асфиксия, недоношенность, ГБН, инфекции и т.д.); 3-ий вид факторов – ухудшающие состояние здоровья (социальные) Факторы, характеризующие здоровье 1. Физическое развитие (ФР) и степень его гармоничности определяют проводя антропометрические измерения массы и длины тела, окружность груди и головы. Оценку проводят с помощью сигмальных отклонений или центилей; Применяют 4 уровня оценки ФР: нормальное, дефицит массы 1-ой, 2-ой ст., избыток массы 1-ой, 2-ой степени, низкий рост (общая задержка ФР) 360 2. Нервно-психическое развитие и степень его гармоничности. Определяют методом диагностики по ведущим линиям в дикретные сроки (по месяцам 1,3,6,9,12, затем с 1 года до 2-ух лет – 1 раз в квартал, с 2-х до 3-х лет – 1 раз в 6 месяцев); Диагностируется группа нервно-психического развития (в ДДУ проводит педагог); их 4 группы. 3. Резистентность и реактивность детского организма определяют по кратности острых заболеваний по обращаемости за предшествующий осмотру ребенка период. Реактивность оценивается по градациям (кратность заболеваний в течение года): - высокая (отсутствие болезней); - средняя (болел 1,2,3 раза); - низкая (частые ОРИ: 4-5 раз); - ребенок ЧДБ (болел более 5 раз) 4.Функциональное состояние организма. Определяется сравнением показателей основных функциональных систем с нормативными (гемоглобин, ЧСС, АД, ЧД, ЭКГ и др.). Принято уровня 3 оценки: - нормальное, - ухудшенное (нижняя или верхняя границы нормы) и - плохое (резкое отличие от нормы). 5. Хронические заболевания или врожденные пороки развития определяют во время осмотра врачем – педиатром или другим специалистом и оценивают как: «здоров», «пограничное состояние», «болен»… Группы здоровья 1-ая группа здоровья. Это здоровые дети без отклонений по всем критериям здоровья; 2-ая группа здоровья. Это здоровые дети с отягощенным биологическим анамнезом (2-а гр.), а также с некоторыми функциональными и морфологическими изменениями и с риском развития хронической патологии (группа ЧДБ –2-б гр.) 361 К 3-ей группе здоровья (включает ранее выделяемые 3-ю и 4-ую) относят больных с хроническими заболеваниями. Отдельно выделяется группа (4-ая) детей с ограниченными физическими возможностями (врожденные аномалии, пороки развития, болезни в состоянии декомпенсации). Определение группы здоровья позволяет рекомендовать форму ведения ребенка в поликлинике: 1-ая группа здоровья – только профилактические мероприятия по возрасту (закаливание, правильные режимные факторы и т.д.); 2-ая группа здоровья – профилактические и лечебнопрофилактические мероприятия; 3-я и 4-ая группы здоровья – лечебные, реабилитационные и профилактические (с учетом заболевания и индивидуальных особенностей и показаний). 1. Профилактическое обслуживание детей на амбулаторно – поликлиническом уровне. а). Задачи: Контроль за развитием и состоянием здоровья детского населения – календарная диспансеризация Контроль за состоянием здоровья больных детей Лечение детей с острыми заболеваниями б). Ступени реализации Заключение по «уровню здоровья», то есть определение группы здоровья Текущее наблюдение в декретированные сроки Диагноз болезни – статистический учет по ф. №030 Текущее наблюдение совместно с узкими специалистами Диагноз острого заболевания Текущее наблюдение за ребенком и при необходимости - лечение в). Цель Сохранение или улучшение исходного состояния здоровья ребенка Снятие с учета по выздоровлению или перевод во взрослую сеть 362 1.1. Основные разделы профилактических и лечебнопрофилактических мероприятий для детей раннего возраста (0-4 лет) I и II групп здоровья (общие положения). Контроль за состоянием здоровья и развитием детей: Дородовый патронаж беременной Наблюдение за новорожденным Наблюдение за ребенком 1-го года жизни Наблюдение за ребенком 2-3-го года жизни Наблюдение за детьми старше 3-х лет Обеспечение гармоничного развития и оптимального здоровья а/ Профилактические мероприятия Обеспечение условий для развития ребенка Профилактические прививки Подготовка ребенка к поступлению в ДДУ, в школу б/ Оздоровительные мероприятия Оздоровление при начальных отклонениях в состоянии здоровья (фоновое состояние) и развитии ребенка Медико-педагогические мероприятия Рекомендации: по возрасту: режим, питание, физическое воспитание, воспитательные воздействия, прививки закаливание профилактика пограничных состояний диспансеризация (календарная) лабораторные исследования медикаментозные назначения 1.2. Основной путь оздоровления детей 0-4 лет, отнесенных к I группе здоровья: Режим дня возрастной, охранительный Рациональное вскармливание грудным материнским молоком, при его отсутствии – донорским, а при отсутствии последнего – адаптированные молочные смеси по возрасту. Особое внимание придается уходу за кожей ребенка. Физическое воспитание и закаливание (по возрасту). Гимнастика и массаж играют важную роль в нормализации процессов возбуждения и торможения Воспитательные воздействия – возрастные Профилактические прививки – по индивидуальному календарю 363 Преемственность в работе с ДДУ На первом году жизни в первом квартале педиатр осматривает ребенка ежемесячно, при высоком риске развития патологии на 1-м месяце жизни – 4 раза, затем до 3-х месяцев по показаниям; до 6 месяцев 2 раза в месяц. При необходимости в консультативной и лечебной помощи невролога – он осматривает ребенка в возрасте - 1,3 и 6 месяцев. Число патронажей медсестры определяет участковый врач. При отсутствии патологии со стороны ЦНС через 6 месяцев ребенок может быть переведен в 1-ю группу здоровья. Лабораторные исследования общие, при необходимости – проводится УЗИ-мозга. Закаливание детей раннего возраста (комплексы по возрасту): 1-3 месяца температура в помещении – 220 С; обязательный сон на воздухе при температуре от -100 С до +300С; во время пеленания и массажа – воздушная ванна 5-6 минут; умывание, температура воды 280 С; общая ванна при температуре воды 360 -370 С, продолжительность 5-6 минут 3-6 месяцев температура в помещении – 200 -220 С; обязательный сон на воздухе при температуре от -100 С до +300С; во время пеленания и массажа – воздушная ванна 6-8 минут; умывание, температура воды 250 -260С; общая ванна при температуре воды 360 -370 С, продолжительность 5-6 минут, с последующим обливанием водой температурой 340-350 С летом пребывание под рассеянными лучами солнца 2-3 раза в день по 5-6 минут 6-12 месяцев температура в помещении – 200-220 С; обязательный сон на воздухе при температуре от -100 С до +300С; воздушные ванны во время переодевания, гимнастики, во время бодрствования -10-12 минут; умывание, температура воды 200-240С; общая ванна при температуре воды 360-370С, с последующим обливанием водой температурой 340-350 С; 364 сухие обтирания фланелевой рукавичкой до слабого покраснения кожи- 7-10 дней, затем – влажные обтирания водой температурой 350 С, постепенно снижая ее до 300С; летом пребывание под рассеянными лучами солнца 2-3 раза в день до 10 минут 1-3 года температура в помещении 190-200 С; дневной сон на открытом воздухе при температуре от -100 С до +300С; воздушная ванна при смене белья после дневного и ночного сна, а детям старше 2-х лет - во время утренней и гигиенической гимнастики и умывания; умывание, температура воды в начале закаливания 200С, в дальнейшем ее постепенно снижают до 160-180 С, детям старше 2-х лет - моют шею, верхнюю часть груди и руки до локтя; общее обливание после прогулки; начальная температура воды 340-350 С, в дальнейшем ее постепенное снижают до 240-260 С; обливание перед дневным сном, начальная температура воды 280 С, в дальнейшем ее постепенно снижают до 180 С; общая ванна при температуре воды 360 С продолжительностью 5 минут, с последующим обливанием водой температурой 340 С перед ночным сном 2 раза в неделю; летом пребывание под косыми лучами солнца, начиная с 5-6 минут до 8-10 минут 1-2 раза в день. 1.3. Профилактические и лечебно-профилактические мероприятия для детей до 1 года со II-ой группой здоровья, имеющих пограничные состояния. а) группа риска по внутриутробному инфицированию: Режим дня возрастной. Особый контроль за санитарногигиеническим режимом: температура воздуха в помещении +20 0220С, регулярные проветривания, влажная уборка помещения 1-2 раза в день, предупреждения переохлаждения и перегревания ребенка, одежда только из хлопчато-бумажных тканей, ежедневная гигиеническая ванна, мытье рук перед тем, как подойти к ребенку и т.д. Обработка пупочной ранки медсестрой и обучение этому матери Рациональное питание грудным молоком, при его отсутствии свежим донорским или адаптированными молочными смесями. 365 Введение тренирующего прикорма с 5 - 6 месяцев – соков, фруктового пюре Физическое воспитание и закаливание по возрасту Воспитательные воздействия – возрастные Профилактические прививки – по индивидуальному прививочному календарю в зависимости от степени риска осложнений Педиатр осматривает ребенка на первом месяце жизни - 4 раза, затем до 3-х месяцев 2 раза в месяц. Число патронажей медсестры определяет участковый врач. Если в течение 3-х месяцев риск не реализовался, ребенка можно перевести в 1-ю группу здоровья Лабораторные исследования: регулярная термометрия, анализ крови к концу первого месяца и в 3 месяца. б) для недоношенных (рожденных при сроке беременности менее 37 недель) и незрелых (т.е. несоответствующих по степени зрелости гестационному возрасту): Режим дня возрастной. Оптимальный санитарно-гигиенический режим в соответствии со степенью недоношенности и зрелости. Рациональное питание грудным молоком, при его отсутствии свежим донорским, при отсутствии - адаптированными смесями. При естественном вскармливании регулярные контрольные взвешивания. При смешанном и искусственном – взвешивание 1 раз в 7 дней; семья должна быть обеспечена весами. Своевременное введение корригирующих добавок и прикормов. При задержке прибавки в массе расчет и коррекция питания. При нереализованном риске на 2-м году жизни перевод ребенка в I группу здоровья. Физическое воспитание и закаливание по возрасту Воспитательные воздействия – возрастные Профилактические прививки – по индивидуальному прививочному календарю в зависимости от степени риска Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи 1 раз в квартал. в) группа риска по возникновению анемии Режим дня возрастной Рациональное питание с ограничением мучных продуктов, ранний первый овощной прикорм – с 4-5 месяцев. С 6-7 месяцев вводится мясо или печень Физические методы воспитания, закаливание по возрасту Максимальное пребывание на свежем воздухе Воспитательные воздействия 366 Профилактические прививки по возрасту Педиатр осматривает ежемесячно, при отсутствии снижения гемоглобина в течение года перевести в I группу здоровья Лабораторные исследования: анализ крови доношенным детям – ежеквартально, недоношенным – ежемесячно г) группа социального риска: - профилактические назначения: Режим дня возрастной, охранительный Рациональное вскармливание грудным материнским молоком, при его отсутствии – донорским или адаптированными смесями. Первый прикорм возбудимым детям – каши Физическое воспитание и закаливание по возрасту. Гимнастике и массажу придается приоритетное значение в нормализации процессов возбуждения и торможения ЦНС Воспитательные воздействия – по возрасту Профилактические прививки – по индивидуальному календарю Преемственность в работе с ДДУ В первом квартале педиатр осматривает ребенка ежемесячно, при высоком риске на 1-м месяце жизни – 4 раза, затем до 3-х месяцев по показаниям; до 6 месяцев - 2 раза в месяц. Невролог осматривает ребенка в возрасте 1,3 и 6 месяцев. Число патронажей медсестры определяет участковый врач. При отсутствии патологии со стороны ЦНС через 6 месяцев ребенок может быть переведен в 1-ю группу здоровья Оказание семье социально-правовой помощи. 1.4. Преемственность в работе детской поликлиники и ДДУ. Условно можно выделить три раздела преемственности: I – подготовка ребенка к поступлению в детское дошкольное учреждение и ведение его в периоде адаптации II- выписка ребенка в детское дошкольное учреждение после острого заболевания (как этап реабилитации) III – диспансеризация детей и контроль за состоянием их здоровья; оздоровление детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья (группа ЧДБ) или имеющих хронические заболевания. Каждый раздел работы предполагает особое содержание, формы учета и сигнальные документы, отражающие и реализующие преемственность в работе. 367 1.5. Принципы и меры профилактических мероприятий для детей I –ой группы здоровья старших возрастов: Режим дня и характер питания, соответствующие возрасту, с обязательным приемом горячей пищи не менее 3-х раз в день; Пища должна быть сбалансированной по количеству белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов, рацион питания должен содержать достаточное количество овощей и фруктов; Важно проводить разъяснительную работу с родителями и с детьми о вреде сухоедения, злоупотреблении копчеными и острыми продуктами питания; Активное внедрение принципов здорового образа жизни: физкультура, спортивные секции в соответствии с желанием ребенка и его возможностями, учитывая при этом место проживания; Активная разъяснительная работа о вреде курения и употреблении спиртных напитков среди старших школьников; Проведение в школе «уроков здоровья», включающих вопросы полового воспитания, роль экологических факторов в развитии болезней, меры первичной профилактики развития заболеваний сердечно-сосудистой, бронхолегочной и мочеполовой систем; Распространение среди детей и их родителей информационных материалов по «здоровому образу жизни», преследующих формирование идеологии - «хотеть быть здоровым»; Разъяснительная работа с подростками о вреде употребления летучих наркотически действующих веществ, о последствиях их употребления. Обычно хорошие результаты дают беседы, проводимые медицинскими работниками в отсутствие преподавателей, в форме дружеского разговора, ответов на вопросы с подробным разъяснением непонятного, а не путем «чтения нотаций»; Координация усилий медицинских, педагогических и социальных работников для активного внедрения системы здорового образа жизни; Полноценный отдых детей школьного возраста в каникулярное время; 2. Принципы и меры лечебно - профилактической тактики для детей II группы здоровья. 2.1. Определение и общая характеристика часто и длительно болеющих детей (ЧДБ). В настоящее время педиатрам хорошо известно, что определенная категория детской популяции подвержена частым повторным респи- 368 раторным заболеваниям. Этих пациентов принято выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения – «группу ЧДБ». Ребенка в группу ЧДБ следует относить в тех случаях, когда имеющаяся частая (4 и более раз в году) заболеваемость ОРЗ не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями со стороны иммунной системы. Эти дети требуют особого внимания, так как частые респираторные инфекции обуславливают срыв основных адаптационных механизмов, приводят к нарушениям функционального состояния организма, что способствует раннему развитию хронической патологии. Следует отметить, что ЧДБ – это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Нередко частые и длительные респираторные болезни являются клинической маской наследственной или врожденной патологии (муковисцидоз, различные варианты, формы и типы иммунных дефицитов – недостаточность IgА, в частности секреторного, различные варианты иммунодиатезов и др.). В каждом конкретном случае следует выяснить причину частых респираторных инфекций у ребенка, так как от этого зависит комплекс мероприятий его реабилитационной программы. В группу часто и длительно болеющих (ЧДБ) принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за транзиторных, но при этом – коррегируемых отклонений со стороны иммунной системы организма и не имеющих стойких органических нарушений в них. Принципы ведения детей из группы ЧДБ освещаются в лекции по иммунологии детского возраста (в разделе по вторичным иммунодефицитам). 369 3.2. Нефрология 3.2.1. ТЕМА: Клинические синдромы в нефрологии (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Понятие о нефротическом синдроме. 2. Классификация и клинические проявления. 3. Диагностические критерии НС. 4. Лечение и прогноз. Определение Нефротический синдром: • тяжелая протеинурия (> 50 mg/kg за 24 ч) • гипопротеинемия (сыв. альб. < 30 g/l) • гиперлипидемия (сыв. холестерин > 180 mg/dl) • отеки с/без олигурии - как следствие нарушений избирательной проницаемости стенки капилляра клубочка Нефротический синдром может наблюдаться при различных заболеваниях: 1. Врожденные заболевания: наследственные дефекты подоцитов 2. Приобретенные заболевания: инфекции депозиты иммунных комплексов васкулиты и т.д. КЛАССИФИКАЦИЯ НС У ДЕТЕЙ : 1. Врожденный НС 1.1.- инфекционный (сифилис) 1.2 - генетический: 1.2.1. Врожденный НС финского типа (NPHS1) 2. Приобретенный НС у детей 370 2.1. Иммунокомплексный нефрит (IgAN, мембранозная гломерулопатия и др.) 2.2. Аутоиммунные расстройства 2.3. Системные васкулиты (ПШГ, Вегенера,) 2.4. Лекарственно-индуцированный (пеницилламин, соли золота) 2.5. Амилоидоз 2.6. Идиопатический НС = минимальные гломерулярные повреждения = диффузная мезангиальная пролиферация = фокальный гломерулосклероз - ИНС: клинические проявления Увеличение веса Отеки (глаза, голени, живот, …) Олигурия Темная моча (высокое кровяное давление) (боль в животе) ИНС: лаборатория Моча: Тяжелая протеинурия [микроскопич. гематурия] снижение выделения мочи низкая концентрация Na Кровь: гипокальциемия, гипонатриемия (норм. уровни мочевины и креатинина) гипопротеинемия (сыв. альбумин < 30 g/l) гиперлипидемия (сыв. холестерин > 180 mg/dl) снижение гормон-связывающих протеинов, тироксина, трансферрина, др. ИНС: гистология • Минимальные гломерул. повреждения нет депозитов при иммунофлюоресценции слияние подоцитов при электронной микроскопии • Диффузная мезангиальная пролиферация легкая-умеренная гиперклеточность с/без мезанг. депозитов IgM 371 • Фокально-сегментарный ГС - несколько гломерул (“фокальный”) с “сегментарными” повреждениями (фиброз/склероз) ИНС: история заболевания • Или спонтанная ремиссия и излечение • Или смерть вследствие сепсиса, тромбоза, гипотрофии • Сегодня Спонтанная ремиссия ~ 5 % Стероидчувствительность нечастые / частые рецидивы Стероидрезистентность Более 50% пациентов с идиопатическим НС и особенно со стероидчувствительными вариантами имеют РЕЦИДИВЫ ИНС = рецидивирующее заболевание число рецидивов - От 1 до 50!? ИНС: осложнения 1. Гиповолемия боль в животе, холодные конечности, гипотензия, медлен. заполнение капилляра 2. Преренальная ОПН олигурия + повышен. сыворот. креатинин 3. Бактериальные инфекции (сепсис, перитонит) Streptococcus pneumoniae 4. Тромбоз артериальный и венозный 5. Остеопения 6. Панкреатит 7. Задержка роста 8. Терминальная ХПН 9. Рецидив после почечной трансплантации НС и ТРОМБОЗ Тромбоз глубоких вен (мозговых, легочных, …) гиповолемия, повышенная вязкость, гиперлипидемия Тромбоцитоз почечная потеря антикоагулянтов (антитромбин) сверхпродукция коагулянтов (фибриноген, FVIII) 372 - почечная потеря плазминогена: снижение фибринолиза Диуретики ~ Стероиды - НС и БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ плохая тканевая перфузия почечные потери IgG Снижен иммунный ответ к Streptococc ИНС: ЛЕЧЕНИЕ 1. Симптоматическое 1.1. Ограничение соли 1.2. Ограничение жидкости 1.3. диуретики (furosemide, spironolactone) 1.4. Альбумин в/венно 1.5. кальций (400 mg) и vit. D (800 U) 1.6. антибиотики 1.7. Вакцинация против пневмококка 1.8. аспирин / гепарин 2. Специфическая терапия: 2.1. стероиды 2.2. Цитостатические иммунодепрессанты cyclophosphamide) 2.3 Циклоспорин A КОРТИКОСТЕРОИДЫ Стандартная терапия (1) predniso(lo)ne 60 mg/m² в сутки, max. 60 mg В один (или два) приема после еды в течение 4-х недель Французский стандарт терапии (2) После достижения ремиссии (3-6 wks) prednisone по альтернир. дням 60 mg/m² - 8 недель (max 60 mg) 45 mg/m² - 2 недели 30 mg/m² - 2 недели 15 mg/m² - 2 недели Стоп!!! 373 (chlorambucil, Немецкий стандарт терапии PREDNISONE 60 mg/m² в сутки в 3 приема на 6 недель (max 80 mg) 40 mg/m² по альтернир. дням в 1 прием На 6 недель (max 60 mg) СТЕРОИДЫ ПРИ ИНС У ДЕТЕЙ Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований: • “Имеется обратная связь между продолжительностью лечения преднизоном и риском рецидивов” • “Детей с первым эпизодом ИНС следует лечить преднизоном как минимум 3 месяца” Archives Diseases Childhood 2000; 83:45 КЛАССИФИКАЦИЯ по ОТВЕТУ НА СТЕРОИДЫ 1. Стероид-чувствительность: полная ремиссия после 4-6 недель 1.1. Стероид-зависимость: рецидив, в то время как получает стероиды или в течение 2 недель после их отмены 1.2. Частые рецидивы: 2 или более рецидива в течение 6 месяцев после стероидов 2. Стероид-резистентность (“инициальное отсутствие ответа”) R/ steroids в теч. 4-6 недель = нет ремиссии (?) ОТВЕТ НА СТЕРОИДЫ 2. УСТОЙЧИВОСТЬ К СТЕРОИДАМ после 6 недель оральной терапии преднизолоном или после 4 недель преднизолона и 3 пульсов MP 2.1. = нет изменений в протеинурии: ПОЛНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К СТЕРОИДАМ 2.2. = снижение > 40 % протеинурии ЧАСТИЧНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К СТЕРОИДАМ (мало информации в литературе) 374 ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВА R/ prednisone 60 mg/m² в сутки до отрицательного теста на белок - 1 неделю R/ prednisone по чередующимся дням 60 mg/m² - 4 недели 45 mg/m² - 4 недели 30 mg/m²- 4 недели 15 mg/m² - 4 недели Стоп!!! ИНС: ЛЕЧЕНИЕ У стероидзависимых пациентов и частых рецидивах LEVAMISOLE (*) 2 – 2.5 mg/kg по альтернир. дням 3 проспективных, мультицентровых исследования показывают преимущество схемы [prednisone + levamisole] над одним преднизолоном ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТЫЕ РЕЦИДИВЫ: 2. Алкилирующие агенты (цитостатики): chlorambucil 0.2 mg/kg в сутки на 8-12 нед cyclophosphamide 2 mg/kg в сутки на 8 нед 3. Deflazacort (Calcort®): лучше преднизолона при ИНС у детей меньше побочных эффектов (вес тела, костная плотность) Для частых рецидивов CYCLOSPORIN A 150 mg/m² в сутки в 2 приема (*) В КОМБИНАЦИИ С ПРЕДНИЗОНОМ 1 mg/kg в сутки по альтернир. дням * Доза д.б. адаптирована к уровню в сыворотке 375 100-150 ng/ml – следует давать как минимум 3 месяца ИНС: ЛЕЧЕНИЕ Устойчивость к стероидам R/ chlorambucil, cyclophosphamide (+- показания, гонадотоксичность у мальчиков !) R/ ciclosporin A [4-6 mg/kg в сутки в 2 приема] в комбинации с преднизолоном в альтернир. режиме R/ ингибиторы АПФ enalapril 0.5 mg/kg R/ антагонисты рецептора к ангиотензину Частичная стероидная резистентность После 4-6 недель “стандартной” дозировки преднизолона протеинурия снизилась > 40 % R/ chlorambucil 0.2 mg/kg в сутки приводит к полной ремиссии рецидивы исключительны ! Психосоциальная поддержка Нефротики должны жить нормальной жизнью, насколько это возможно: спорт, школа и др. Родители нефротических детей должны получать всю необходимую информацию и психосоциальную поддержку ИНС: ПРОГНОЗ Ответивший на стероиды ИНС: Длительный прогноз очень хороший…обеспечивается в случае, если: • не было серьезных осложнений, ведущих к последствиям (артер. тромбоз, панкреатит, бесплодие и др.) • было ограниченное число рецидивов (число снижается с течением времени, у взрослых 2-5 % продолжается) • персистирует чувствительность к стероидам 376 При циклоспориновой токсичности и cyclosporine-зависимости - серьезные проблемы! Устойчивость к стероидам 1/3 пациентов войдет в полную ремиссию 1/3 пациентов останется с протеинурией 1/3 пациентов, резистентных ко всем лекарствам, придут к ХПН с тенденцией к рецидиву в почечном трансплантате. При этом - ведущая роль принадлежит ренопротекторам : ингибиторы АПФ, антагонисты АТ рецепторов, статины, • Резистентность к стероидам при ИНС: 1/3 терминальная ХПН • Риск рецидива после трансплантации 25% (но, как правило, не у генетических форм) • Частичная резистентность к стероидам НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ 1. Какая точная патофизиология ИНС? 2. Сколько пациентов действительно имеют генетические формы ИНС и, следовательно, нуждаются только в поддерживающей терапии? 3. Следует ли в поддерживающую терапию включать ингибиторы АПФ или рецептора к АТ, антикоагулянты, антилипиды и др.? 4. Какова оптимальная терапия для негенетического ИНС(?) [нет места chlorambucil/cyclophosphamide] CsA (MMF?)+ steroids + иАПФ + Статины (?) Остается дискутабельным • Место почечной биопсии при ИНС 1. Первый эпизод НС без гематурии и гипертензии нет показаний: ждать ответ на стероиды 2. Первый эпизод НС с гематурией и/или гипертензией с низким комплементом и/или системными проявлениями – биопсия: не пропустить MGP, MPGN, FSGS 3. Часто рецидивирующий ИНС настоятельно начинать иммуносупрессию сомнительные показания 4. Часто рецидивирующий или стероидрезистентный давать CcA Биопсия: документировать токсичность CsA 377 3.2.2. ТЕМА: Наследственные и врожденные заболевания мочевыводящих путей (доцент Хрусталева Е.К.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Аномалии развития почек, классификация, тактика ведения пациентов, диагностика 2. Аномалии развития мочевыводящих путей, диагностика, тактика ведения пациентов, принципы терапии 3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), диагностика, клиника, тактика ведения пациентов 4. Наследственный нефрит, варианты течения, клиника, диагностика, принципы терапии Пороки развития мочевыводящей системы составляют около 30% от всех врожденных аномалий. Чаще всего встречаются пороки развития почек, что связано со сложным процессом их эмбриогенеза. Пороки развития почек принято делить на аномалии количества, величины, расположения, взаимоотношения и структуры. Аномалии количества. К ним относятся: 1. Аплазия (односторонняя, двусторонняя) 2. Удвоение почек 3. Добавочная почка Односторонняя аплазия встречается нередко. Эта аномалия часто клинически не проявляется. Установить диагноз позволяют УЗИ почек и экскреторная урография. Аплазия почки сочетается с аномалиями половых органов у 70% девочек и 20% мальчиков. Двусторонняя почечная аплазия – крайне редкая аномалия, несовместимая с жизнью. Чаще встречается у лиц мужского пола (3:1). Добавочные почки – также редкая патология. Клинически данная патология может никак не проявляться. Однако при развитии различных заболеваний в добавочном органе (гидронефроз, уролитиаз, опухоль и др.) диагностика данного порока не представляет трудности. При возникновении таких осложнений или упорного пиелонефрита в добавочной почке показано удаление пораженного органа. Аномалии величины. К аномалиям величины относят простую гипоплазию почки. При этом уменьшены размеры почки, а морфологическое строение почечной паренхимы нормальное и функция почки изначально не нарушена. Диагноз гипоплазии устанавливается на основании УЗИ почек, экскреторной урографии и радиоизотопного ска378 нирования. Данные ангиографии позволяют дифференцировать простую гипоплазию почки от вторичного ее сморщивания вследствие хронического пиелонефрита. Односторонняя почечная гипоплазия клинически может не проявляться. Однако в такой почке различные заболевания развиваются чаще, чем в нормальной. Двусторонняя гипоплазия проявляется симптомами артериальной гипертензии (АГ) и почечной недостаточности, выраженность которых зависит от степени врожденного дефекта и осложнений, возникающих главным образом вследствие присоединения инфекции. Односторонняя гипоплазия почки, осложненная тяжелым пиелонефритом или АГ, обычно требует нефрэктомии. При аплазии или гипоплазии почки контралатеральный орган викарно гипертрофируется и обеспечивает адекватное функционирование организма. Аномалии расположения. У детей наиболее часто выявляются аномалии расположения почек (односторонние или двусторонние). Дистопия (эктопия) почки встречается у одного на 800-1000 новорожденных. Диагноз устанавливается по данным УЗИ почек или экскреторной урографии. Различают торакальную, тазовую, подвздошную, поясничную и перекрестную дистопию почек. Тазовая дистопия имеет большое клиническое значение. При двусторонней дистопии возможно сращение почек нижними полюсами (тазовая подковообразная почка). Часто «тазовая почка» проявляется постоянными болями внизу живота. Нередко такая почка нарушает функцию пограничных с ней органов (кишечника, мочевого пузыря, матки у девочек, простаты у мальчиков). Диагноз устанавливается при УЗИ почек или экскреторной урографии. В случае возникновения осложнений тазовой почки (нефролитиаз, гидронефроз, опухоль, хронический тяжелый пиелонефрит) показано оперативное лечение. Перекрестная дистопия почек наблюдается довольно редко. При этом почки расположены с одной стороны позвоночника (чаще слева), а мочеточник нижней из них перекрещивает позвоночник и впадает в мочевой пузырь в обычном месте. Перекрестная дистопия в большинстве случаев сопровождается сращением почек. Диагноз устанавливается с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, почечной ангиографии. В случае осложнений оперативному лечению подвергается одна из дистопированных почек. 379 Аномалии взаимоотношения. Под аномалиями взаимоотношения понимают различные виды сращений между почками. Сращения могут быть симметричными (подковообразные, галетообразные) и асимметричными (Z и S- образные почки). Наибольший практический интерес представляет подковообразная почка. Этот порок у мальчиков встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек. Как правило, такая почка дистопирована вниз и часто вызывает хронические боли в животе. Диагностика подковообразной почки возможна при УЗИ почек, экскреторной урографии, почечной ангиографии. Лечение осложнений подковообразной почки (часто хронического пиелонефрита) преимущественно консервативное. Показаниями к оперативному лечению являются гидронефроз, нефролитиаз, опухоли. Аномалии структуры. К этой группе относятся: 1. Дисплазия почки (рудиментарная почка, карликовая почка) 2. Кистозные заболевания почек (мультикистоз, поликистоз, простые кисты почек) 3. Губчатая почка Под дисплазией почки понимают нарушение формирования структуры. При этом может быть полное или частичное отсутствие структуры органа: почка состоит из примитивных протоков и гиалинового хряща. Почка может быть большой (кистозная дисплазия) или, наоборот, маленькой (атрофированной). Двусторонняя дисплазия почек несовместима с жизнью. Диагностика дисплазии возможна при УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии, КТ почек. Кистозные поражения почек – всегда наследственные заболевания, передающиеся по аутосомно-рецессивному или аутосомнодоминантному типам. При передаче дефекта (формирование кист) по аутосомнорецессивному типу может сформироваться два типа поражения почек: *В раннем возрасте – синдром Поттера, который характеризуется кистозным поражением почек и легких. Дети умирают в раннем возрасте от почечной или легочно-сердечной недостаточности. *В старшем возрасте, когда обнаруживаются кисты в почках и в печени. В дальнейшем в пораженном органе может сформироваться фиброз (сращение стенок кист). При передаче дефекта по аутосомно-доминантному типу (дефектный ген находится на коротком плече 16-й хромосомы) кисты могут обнаруживаться не только в почках, но и в печени, сердце, головном мозге. В связи с этим может наблюдаться разнообразная кли380 ническая картина. Кисты в почках в старшем возрасте могут проявляться болями в животе, АГ, гематурией и развитием почечной недостаточности. В таком случае поможет лишь трансплантация почек. Диагностика кистозных поражений почек возможна при УЗИ почек и КТ. К порокам развития мочевыводящих путей относят аномалии развития чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря. Мегаполикаликоз – аномалия развития чашечек, их число достигает 20-30 (вместо 10-13 в норме), кроме того, они расширены. При неосложненном течении функция почки не нарушена, диагностика возможна при УЗИ почек и экскреторной урографии. Порок часто осложняется развитием упорного пиелонефрита. Удвоение чашечно-лоханочной системы – порок, который чаще встречается у девочек. Может быть одно- или двусторонним. При этом удвоение мочеточников может быть полным или неполным. При неполном удвоении мочеточников верхний (исходящий из верхней дополнительной лоханки) из них вливается в основной (идущий из нижней лоханки). При полном удвоении мочеточников каждый из них имеет свое устье в мочевом пузыре, или дополнительный мочеточник имеет эктопированное устье (вне мочевого пузыря). У девочек эктопированное устье мочеточника может открываться на промежность, во влагалище, в матку. Одним из признаков внепузырной эктопии устья мочеточника бывает постоянное капельное недержание мочи на фоне нормального акта мочеиспускания. Иногда наблюдается кишечная эктопия устья мочеточника. Удвоение ЧЛС часто осложняется пиелонефритом, гидронефрозом, калькулезом. Порок диагностируется с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, цистоскопии. При осложненном течении аномалии и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана оперативная коррекция. Гидронефроз – стойкое, прогрессирующее расширение лоханки и чашечек с нарушенным оттоком мочи. Причиной развития гидронефроза являются различные (наследственные и приобретенные) нарушения проходимости в области пельвиоуретерального (лоханочномочеточникового) сегмента. Это может быть стеноз данного сегмента, клапаны или камни, а также – высокое (неправильное) отхождение мочеточника, сдавление сегмента аберрантным сосудом, динамическая непроходимость мочеточника. Вторичный гидронефроз мо- 381 жет возникнуть на фоне мегауретера, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Гидронефроз осложняется хроническим пиелонефритом в 87% случаев, почечной гипертензией – у 43,5% пациентов, нефролитиазом – у 8,7%. Диагностика гидронефроза осуществляется с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии. Лечение гидронефроза всегда оперативное. Без операции наблюдается прогрессирование болезни и гидронефротическая трансформация почки. Мегауретер (нейромышечная дисплазия мочеточника) – наследственное заболевание, проявляющееся расширением (увеличением) размеров мочеточника. В развитии этого порока играют роль нарушения структуры мышечного аппарата стенки мочеточника, отсутствие или уменьшение нервных волокон в нем. Застой мочи в расширенном мочеточнике довольно быстро приводит к развитию инфекции, которая вызывает пиелонефрит. Длительное отсутствие клинических симптомов заболевания является одной из причин поздней диагностики мегауретера у детей. Диагностика осуществляется по УЗИ почек и экскреторной урографии. Мегауретер часто сочетается с другими пороками развития мочевыводящих путей (кистозная дисплазия почек, пузырномочеточниковый рефлюкс и др.). Лечение порока оперативное. Прогноз зависит от сроков проведения операции. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Под ПМР понимают ретроградный ток мочи во время акта мочеиспускания в один или оба мочеточника с забросом или без заброса в почки. Развитие ПМР связано с нарушением функции везикулоуретерального сегмента и, прежде всего, замыкательного аппарата терминального отдела мочеточника. Как правило, это наследственный (генетически обусловленный) дефект. Специфических симптомов ПМР не имеет. Способствует развитию инфекции мочевыводящих путей и хронического пиелонефрита. Диагноз ставится с помощью микционной (восходящей) урографии. Обязательно лечение у уролога. Без лечения ПМР прогрессирует, приводит к рефлюксной нефропатии (РН), гидронефрозу и нефросклерозу. Наследственный нефрит. Может быть два варианта течения. Синдром Альпорта (нефрит наследственный семейный с глухотой, или отоокулоренальный синдром) – генетически обусловлен382 ная аномалия базальных мембран капилляров клубочков почек. Базальные мембраны хрупкие, слоистые, недостаточны (дефицит 4-го типа коллагена). Заболевание передается по доминантному типу наследования, сцепленному с Х-хромосомой. Заболевание характеризуется прогрессирующей почечной недостаточностью разной степени (обычно тяжелее протекает у мальчиков), сенсоневральной тугоухостью и аномалиями глаз. Примерно половина больных страдают тугоухостью по отношению к высокочастотным звукам. У 10% пациентов выявляют различные аномалии глаз: катаракту, миопию, лентиконус, кератоконус, нистагм, микросферофакию. Нефрит может проявиться в любом возрасте, чаще – в дошкольном. Вначале появляется микро-, а периодически и макрогематурия. Затем присоединяется протеинурия и зернистые цилиндры в осадке мочи. По мере прогрессирования болезни нарастает почечная недостаточность и артериальная гипертензия. Нефротический синдром наблюдается довольно редко. Обычно заболевание протекает тяжелее у мальчиков, терминальная стадия уремии развивается у них к 20-30 годам жизни. У большинства девочек заболевание развивается медленно и не влияет на продолжительность жизни, несмотря на стойкую микрогематурию. Однако у их детей может развиться тяжелая форма синдрома Альпорта. Диагноз ставится по клиническим данным: длительная гематурия, прогрессирующая почечная недостаточность, нарушения слуха и органа зрения. Имеет значение анамнез: отягощенная наследственность по нефриту (у каждого члена семьи желательно исследовать кровь, мочу и слух). Решающее значение для постановки диагноза имеет исследование биоптата почки, а также обследование у генетика. Специфического лечения нет. Обычные терапевтические мероприятия проводятся при почечной недостаточности и ее осложнениях. При их прогрессировании производят диализ и трансплантацию почки. Доброкачественная семейная гематурия, или болезнь тонких мембран. Заболевание характеризуется стойкой микрогематурией клубочкового происхождения, после интеркуррентных заболеваний может появиться макрогематурия. Наследуется по аутосомнодоминантному или аутосомно-рецессивному типам. Генетический дефект состоит в том, что базальные мембраны капилляров клубочков истончены. Обычно почечная недостаточность не развивается. 383 Диагноз может быть подтвержден после длительного наблюдения за больным и биопсии почки. Важен семейный анамнез и консультация генетика. Лечение не требуется. Прогноз благоприятный. 3.2.3. ТЕМА: Пиелонефриты у детей (доцент Хрусталева Е.К.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. 2. 3. 4. 5. Классификация пиелонефритов Этиологические факторы пиелонефрита Основные звенья патогенеза пиелонефрита Клинические признаки пиелонефрита Принципы терапии и диспансеризации Пиелонефрит – микробно-воспалительное заболевание чашечнолоханочной системы с вовлечением в процесс тубулоинтерстициальной ткани. Распространенность пиелонефрита достигает 20-22 случая на 1000 детей. Классификация пиелонефрита, которой мы пользуемся практически, представлена в таблице: Классификация пиелонефрита у детей Формы пиелонефрита Первичный пиелонефрит (необструктивный) Вторичный пиелонефрит (обструктивный) Течение - Острый - Хронический: а) рецидивирующий б) латентный 384 Активность Функция болезни почек 1.Активная ста- 1.Без нарудия шения функций по2.Частичная чек клиниколабораторная 2.С нарушеремиссия нием функций почек 3. Полная клинико3.Хроническ лабораторная ая почечная ремиссия недостаточность О хроническом пиелонефрите можно говорить при длительности клинической и лабораторной симптоматики более 1 года. Этиологическим фактором пиелонефрита чаще всего является бактериальная инфекция, содержащаяся в кишечнике: - кишечная палочка (38%), имеющая интенсивные ворсинки белковой природы, позволяющие фиксироваться к уротелию мочевых путей и перемещаться по нему; - протей (12,2%) встречается чаще при дисбактериозе и вторичном пиелонефрите (при аномалиях мочевыводящих путей). Он выделяет колициногенный фактор с антигенными свойствами; - стафилококк (8,9%) выделяется чаще у детей первых лет жизни. Штаммы стафилококка обладают высокой антигенной активностью. В месте внедрения стафилококки вызывают коагуляцию плазмы, резкое замедление кровотока, нарушение микроциркуляции на фоне деструктивных изменений. Поверхностные протеины стафилококков обладают способностью подавлять фагоцитоз, благоприятствуя образованию и длительному сохранению в моче микробных ассоциаций; - энтерококки (12,9%) обладают выраженным тропизмом к почечной ткани. Энтерококковая инфекция характеризуется вялым, упорным, хроническим течением. У 17% больных бактериальная инфекция находится в виде безоболочечных L-форм. L-трансформация происходит под влиянием антибактериальной терапии, если она была недостаточной (низкие дозы, небольшая длительность) и снижении защитных факторов организма (бактериофаги, лизоцим, комплемент). L-формы длительно сохраняют патогенные свойства и лекарственную резистентность. Они обладают способностью реверсировать в исходные бактериальные формы под влиянием охлаждения, вирусных инфекций, стресса и вызывать обострения процесса. Кроме того, пиелонефрит может вызываться следующими микроорганизмами: -микоплазменная инфекция; -кандиды; -хламидии; 385 -вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, вирусы герпеса и парагриппа). Чаще вирусы приводят к изменениям интерстициальной ткани почек, что значительно облегчает последующее внедрение бактерий. Основные звенья патогенеза пиелонефрита. -наследственная предрасположенность. Наличие антигенов HLA В5 и В7, которые могут передаваться по наследству. Люди с таким набором антигенов склонны к заболеванию почек, к выработке антипочечных антител. В последние годы внимание педиатров-нефрологов привлекает проблема митохондриальной недостаточности при заболеваниях почек. Выяснено, что все более широкий круг заболеваний оказывается связан с мутациями митохондриальной или ядерной ДНК, с врожденной недостаточностью митохондриальных ферментов тканевого дыхания, а также с вторичными структурнофункциональными эндо- и экзогенными митохондриальными нарушениями. Для ребенка с дисфункцией митохондрий может быть характерным отставание физического развития, сниженная масса тела и гипотония скелетных мышц, наличие стигм дизэмбриогенеза, иногда умственная отсталость. При нефропатиях с доказанной дисфункцией митохондрий наблюдаются три основных варианта заболеваний: тубулопатии с поражением эпителия канальцев нефрона (проксимальных или дистальных), тубулоинтерстициальные нефриты и дисметаболические нефропатии. Однако, по-видимому, в развитии хронического пиелонефрита митохондриальные нарушения также играют определенную роль. -снижение местного и общего иммунитета. -незрелость и нарушение дифференцировки почечной ткани (встречается у недоношенных детей в периоде новорожденности и грудного возраста). -нарушение нормального оттока мочи. Встречается при врожденных или приобретенных аномалиях мочевыводящих путей ( гидронефроз почек, ПМР, нефролитиаз, удвоение чашечнолоханочной системы почек и др.). Основными путями инфицирования почек являются восходящий, наблюдаемый в 80% случаев, и гематогенный. При кишечных инфекциях, дисбактериозе возможен лимфогенный путь инфицирования. 386 Клинические признаки пиелонефрита: -интоксикация (лихорадка без катаральных проявлений, головная боль, слабость, снижение аппетита, «тени» под глазами); -боли в животе и/или пояснице; -болезненность при пальпации области почек. Положительный симптом Пастернацкого (поколачивание по области почек); -нарушения мочеиспускания (учащение и урежение, болезненность или чувство жжения в различные фазы мочеиспускания, недержание мочи); У детей грудного возраста может наблюдаться малая прибавка массы тела, диспепсические расстройства. При манифестном течении быстро нарушаются водно-электролитный и белковый обмены веществ и появляются признаки расстройства функций ЦНС, сердечно-сосудистой, печени, почек. Начало заболевания может быть острым манифестным, с постепенным появлением клинических и лабораторных признаков, латентным (без клинических признаков). При вторичном пиелонефрите на фоне ПМР или пороков развития мочевыделительной системы с возникновением гидронефроза может развиться нефросклероз со сморщиванием почки. Так, наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с ПМР. Наибольший риск формирования нефросклероза наблюдается на первом году жизни и составляет 40% по сравнению со старшими возрастными группами. Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных данных. В анализе крови наблюдаются воспалительные изменения: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Могут выявляться изменения и в биохимическом анализе крови (положительный С-реактивный белок, увеличение содержания сиаловых кислот, диспротеинемия и другие неспецифические воспалительные реакции). При нарушении функции почек могут повысится уровни мочевины и креатинина. Основными критериями диагноза являются изменения в анализах мочи. Характерным является наличие пиурии (лейкоцитурия свыше 10 лейкоцитов в общем анализе мочи и бактериурия свыше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи). Выявление лейкоцитов свыше 2 – 4 тыс. в анализе мочи методом Нечипоренко. При вторичном пиелонефрите может наблюдаться микрогематурия, следовая протеинурия. Помогает в постановке диагноза проведение УЗИ почек и экскреторная уро- 387 графия. От экскреторной урографии можно воздержаться при остром пиелонефрите, если при УЗИ почек нет отклонений от нормы. При рецидивировании острого пиелонефрита экскреторную урографию проводят. Иногда необходимы дополнительные методы исследования. При подозрении на ПМР – восходящую урографию, цистоскопию. При нарушении функции почек – радиоизотопную ренографию. У девочек – осмотр гинеколога. Принципы терапии пиелонефрита Диета № 5. Клюквенный и брусничный морсы. Основой лечения являются антибактериальные препараты и уросептики. При остром манифестном течении пиелонефрита до получения ответа посева мочи на чувствительность к препаратам (а этот анализ является обязательным) назначают обычно антибиотики парентерально из группы цефалоспоринов III поколения или новых аминогликозидов (нетромицин, амикацин). Детям старшего возраста можно назначить перорально цефалоспорины II поколения (зиннат, цефаклор). Длительность такой терапии – 10-14 дней. Для выбора антибактериальных препаратов всегда надо учитывать их антимикробный спектр, особенно, если неизвестен возбудитель и мы предполагаем некий микроорганизм. Так, следует помнить, что хламидии, микоплазменная инфекция и уреаплазма чувствительны к макролидам (сумамед, вильпрафен). Желательно применять средние дозы препаратов, максимальные дозы – лишь при тяжело протекающих инфекциях. После курса антибиотиков при необходимости назначают уросептики (нитрофураны: фурагин, нитрофурантоин, фуромак; препараты налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон; нитроксалин, или 5 –НОК; детям после 12 лет можно сульфаниламиды, палин) курсом 10-14 дней. Общая продолжительность непрерывной антибактериальной терапии составляет от 2-х до 8-ми недель. Это зависит от формы пиелонефрита и его течения. Ориентируемся также на показатели анализов мочи (1 раз в 5 дней). 3 нормальных анализа мочи дают право на прекращение непрерывного курса терапии. После завершения непрерывной терапии в течение 3-6-9 мес. (в зависимости от формы и течения пиелонефрита) продолжают поддерживающую терапию уросептиками ежемесячно по 7- 388 10 дней каждого месяца. В свободные от уросептика дни месяца можно принимать фитопрепараты. Это настои таких трав как лист толокнянки, брусники, черной смородины, березы, плоды шиповника, трава хвоща полевого, плоды можжевельника (если нет на них аллергии). Доза настоя – от 15 до 50 мл 3 раза в день. Очень полезны клюквенные морсы. Необходимо учитывать, что в раннем возрасте пиелонефрит протекает на фоне выраженной нестабильности цитомембран и дисметаболических нарушений, поэтому уже через 3-4 дня после начала антибактериальной терапии целесообразно назначение мембраностабилизаторов и антиоксидантов курсом по 1 месяцу. Назначают антиоксикапс, аевит, триовит, витамин В6 или пиридоксальфосфат, используют эссенциале, магния оксид. При затяжном и хроническом (вторичном) пиелонефрите целесообразно применение препаратов, направленных на коррекцию вторичной митохондриальной недостаточности. Назначают янтавит или элькар, т.е. препараты, нормализующие структуру и функцию митохондрий. Кроме того, в период ремиссии ПН используют адаптогены: элеутерококк, женьшень, эхиноцею. Также необходимо проведение иммунокоррегирующей терапии: тактивин, тимолин, возможны курсы рибомунила или ликопида (особенно при наличии очагов хронической инфекции). Обязательна санация очагов хронической инфекции. Аденотонзиллэктомия показана не ранее 6 мес. после достижения клинико-лабораторной ремиссии. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром. Снятие с учета через 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии после обследования в нефрологическом стационаре возможно лишь при остром необструктивном (первичном) пиелонефрите. Больных с обструктивным (вторичным) хроническим пиелонефритом с учета не снимают, а по достижении 18 лет передают под наблюдение во взрослую сеть. Примерный план диспансерного наблюдения: Частота осмотра специалистами: Педиатр: 389 - острый пиелонефрит 1-й год – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2 месяца; 2-й год – 1 раз в 3, затем 1 раз в 3-6 месяцев. - хронический пиелонефрит: 1-й год – раз в месяц; 2-й год – 1 раз в 2 месяца, затем 1 раз в 3 месяца. Нефролог - хронический первичный 1-2-й годы – 1 раз в год; - хронический вторичный 1-й год – 1 раз в 3 месяца, 2-й год – 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год; - при снижении почечных функций – 1 раз в 3-6 месяцев. Дополнительные методы исследования: - Анализ мочи острый: первые 6 месяцев 1 раз в 10-14 дней, затем 1 раз в месяц; хронический первичный: 1-й год – 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в месяц; хронический вторичный: 1-й год – 1 раз в 10 дней, 2-й год – 1 раз в 14 дней, затем 1 раз в месяц. - Проба Нечипоренко (Амбурже) – 1 раз в 2-3 месяца. - Посев мочи: 1-й год – 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. - Проба Зимницкого – 1 раз в 6-12 месяцев. - Посев мочи на ВК при хроническом пиелонефрите 1 раз в год. - Клинический анализ крови острый и хронический первичный – 1 раз в год; хронический вторичный – 1 раз в 6 месяцев и при интеркуррентных заболеваниях. - Биохимические исследования крови (мочевина, креатинин) хронический первичный – 1 раз в год; хронический вторичный – 1-2-й годы – 1 раз в 6 месяцев, затем в год. 390 3.2.4. ТЕМА: Острые и хронические гломерулонефриты у детей и подростков (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Классификация гломерулонефритов. 2. Клинические проявления. 3. Диагностика и дифференциальная диагностика. 4. Лечение и диспансеризация. Гломерулярные болезни: наследственные (врожденный нефротический синдром, синдром Альпорта) и приобретенные (гломерулонефриты). Гломерулонефрит – это иммунообусловленное гломерулярное повреждение, приводящее к гломерулярному воспалению, результатом которого может быть: ●Или излечение (самокупирование) ●Или дальнейшее прогрессирование Классификация гломерулонефритов Острый; Хронический: первичный, или идиопатический и вторичный, как проявление СЗСТ или системных васкулитов Клинические проявления ГН - гематурия - гематурия + протеинурия - нефротический синдром - острый нефритический синдром - острая олиго-анурическая почечная недостаточность Клинические проявления ГН Нефротический синдром: Острый нефритический синтяжелая протеинурия дром: 391 отеки гипоальбуминемия гиперлипидемия - гиперкоагуляц. статус - гематурия - АГ - олигурия - - выражен. гематурия протеинурия гипертензия олигоанурия гипокомплементемия гипоальбуминемия отеки гипертенз. энцефалопатия Гистологическая характеристика ГН Гломерулонефриты морфологическая характеристика (при исключении специфической этиологии) - диффузная эндокапиллярная пролиферация - мембранозная гломерулопатия - мембранозно-пролиферативный ГН - ГН с полулуниями (злокачественный, подострый) - IgA-гломерулопатия Этиология и клиника A. Первичный, идиопатический = нефротический синдром с гематурией B. Вторичный, постинфекционный: острый постстрептококковый ГН = острый нефритический синдром после предшествующей стрептококковой инфекции (тонзиллит, скарлатина, катетер и др.). Лабораторные данные A. Идиопатические формы: нет других изменений и аномалий кроме имеющегося нефротического синдрома; B. Острый постинфекционный ГН (ОПСГН): -титры АСЛО ↑ -Комплемент, в частности - фракция C3 ↓ + Бактериологическое подтверждение стрептококковой инфекции. Лечение Идиопатические формы: 392 ●Кортикостероиды (станд. дозировка, общепринятые протоколы) ● если стероидрезистентный, то показаны иммуносупрессанты Острый гломерулонефрит (ОПСГН): ● Только меры поддержки ●покой ●соль и жидкость – ограничение, ● по показаниям ~ диуретики, сосудистые препараты, гепарин и др. ● пенициллин, ампициллин, по показаниям- другие антибиотики Прогноз Идиопатический ГН: -Чувствителен к стероидам: хороший прогноз, редки рецидивы -Резистентен к терапии: прогрессирование; ОПСГН: Полная ремиссия (>чем у 95 % больных): -Признаки нефритического синдрома и АГ исчезают в течение 23 недель; -Протеинурия и гипокомплементемия – в течение 2-ух месяцев -Гематурия (микрогематурия) – в течение 6 месяцев года МЕМБРАНОЗНАЯ ГЛОМЕРУЛОПАТИЯ (МГ) Этиология A. Первичная / идиопатическая (у 50 %) B. Вторичная: -постинфекционная: гепатит B, малярия и др. -ассоциированная с таким заболеванием, как серповидноклеточная анемия, -со злокачественными заболеваниями и др. -лекарственно-индуцированная: пеницилламин, каптоприл и др. Клинические проявления: МГ может начинаться в любом возрасте: - гематурия 393 - гематурия + протеинурия - НЕФРОТИЧЕСКИЙ синдром с гематурией Лабораторные данные (гематурия, протеинурия) A. При первичном: Нет других аномалий, исключая характеристику нефротических проявлений В. При вторичном: печеночные ферменты повышены; может быть положительный антиген гепатита В (e-Ag) снижен уровень комплемента / C3 –фракции; Лечение Поддерживающая терапия для больного: А. При первичном: -Ждать и наблюдать (спонтанное разрешение) -НЕТ стероидам! -В случае прогрессирования R/ chlorambucil – иАПФ В. При вторичном: -Ждать и наблюдать (спонтанное разрешение) -НЕТ стероидам! -лечение основного заболевания ПРОГНОЗ - Спонтанное выздоровление большинства детей; - Редко прогрессирование до терминальной ХПН Мембранозно-пролиферативный ГН (МПГН): Характеристика МПГН: - гломерулярная гиперклеточность -увеличен мезангиальный матрикс -утолщена стенка капилляра; его приравнивают к: = Мезангиокапиллярному ГН (MCGN) и к = Хроническому гипокомплементарному ГН; MПГН Этиология A. Идиопатический (у преобладающего большинства детей); 394 B.Вторичные и синдромальные формы достаточно редки: ● гепатит С-ассоциированный ● наследственные дефициты комплемента; ● ассоциированные с частичной липодистрофией Клинические проявления И при идиопатических, и при вторичных формах характерны: ~ нефротический синдром (отеки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия) ~ острый нефритический синдром (выраженная гематурия, АГ, олигурия), ~ асимптоматическая гематурия + протеинурия Лабораторные данные И при идиопатических, и при вторичных формах болезни кроме компонентов, характерных для нефротического синдрома, при MПГН у 80 % больных имеются отличительные черты: - комплемент - C3 снижен; - нормальный уровень - C1q, C4 - аутоантитела, в частности - нефритический фактор Лечение Поддерживающая терапия (диуретики, антигипертензивные и др.) Нет общих подходов к специфическому лечению МПГН; В альтернативе: а/длительно высокие дозы стероидов в альтернирующем режиме (?) б/ cyclophosphamide в/ cyclosporin A (мало сообщений у детей) г/ indomethacin (у взрослых) д/ Ингибиторы АПФ (теоретически есть показания) Прогноз При отсутствии лечения особенно у детей с нефротическим синдромом, как правило: быстропрогрессирующее ухудшение почечной функции и прогрессирование в терминальную ХПН Высокий риск рецидива после трансплантации почки! 395 IgA-нефропатия Весьма распространенная, наиболее часто встречающаяся форма ХГН; для нее характерны: ~ различная частота ~ различная клиника ~ различная почечная гистология ~ различное лечение ~ различный прогноз и т.д. Этиология Идиопатическая (первичная), характерна для большинства де- A. тей; B. Вторичная (системные формы): пурпура Шенлейн-Геноха, хронические заболевания печени C. Семейные (генетические формы) Клинические проявления - постоянная микро- гематурия - рецидивирующая макроскопическая гематурия - нефротический синдром+ гематурия - острый нефритический синдром - ХПН - ГН с полулуниями Лабораторные данные Гематурия +/- протеинурия (иногда гипоальбуминемия, гиперлипидемия) Средний уровень IgA-сыворотки крови выше, чем в контроле Уровень комплемента в норме, нет аутоантител Лечение Для изолированной гематурии: - ждать и наблюдать (возможно спонтанное разрешение) Для пациентов с нефротическим /гипертензивным синдромами: - поддерживающая, специфическая терапия: - стероиды (нефротический синдром) - omega-3 жирные кислоты 396 - ингибиторы АПФ при АГ(эналаприл, рамиприл, лизиноприл и др.) Прогноз - спонтанное разрешение - стабильный “диагноз” на десятилетия - спустя 20 - 30 лет прогрессирование в ХПН (у 25 – 35 % пациентов) Индикаторы плохого прогноза заболевания: 1. Существенная протеинурия и гипертензия 2. Тубуло-интерстициальные поражения почек при биопсии ГН с полулуниями *В дополнение к интракапиллярным аномалиям: клетки , матрикс, пролиферация, повреждения ГБМ; *Пролиферация экстракапиллярных клеток: - париетальных эпителиальных клеток - вторжение клеток из микроциркуляции (гранулоциты, лимфоциты, макрофаги и др.) Экстракапиллярные полулуния могут быть при: диффузной эндокапиллярной пролиферации мембранозной гломерулопатии мембранопролиферативном ГН IgA нефропатии Если полулуния присутствуют в > 80 процентов гломерул, то это = Быстропрогрессирующего ГН Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) Этиология A. Идиопатический / первичный B. Вторичный: -острый постстрептококковый ГН -пурпура Шенлейн-Геноха & Ig-нефропатия -васкулиты: Вегенера, узловой полиартрит и др. -аутоиммунные заболевания: СКВ Клинические проявления: -острый нефритический синдром (выраженная гематурия, АГ, олиго-анурия); - с быстрым ухудшением, прогрессирующим нарушением функции почек и развитием почечной недостаточности. Лабораторные данные 397 Общие: -гематурия +протеинурия -нефротические проявления Специфические (зависимые от этиологии) -антинуклеарные антитела (ANF) -антицитоплазматические нейтрофильные АТ (AНЦА) -гипокомплементемия Лечение при идиопатическом ГН: Поддерживающая терапия - ограничение соли и жидкости - диуретики - гипотензивные - диализ Специфическая терапия .. / ..????? Лечение при вторичном ГН: Специфическая терапия: - метилпреднизолон – «пульс—терапия» ~ преднизолон орально - циклофосфамид – «пульс—терапия»; ~ азатиоприн орально - плазмаферез - антикоагулянты Прогноз и исход: -При отсутствии любого лечения или -если лечение начато слишком поздно -или не имело эффекта: прогрессирование процесса и быстрый переход в терминальную ХПН в течение 1-2-3 месяцев (“злокачественный ГН”) Почечная биопсия Показания: 1. У каждого пациента при наличии: ●гематурии + протеинурии; или ●нефротического синдрома + гематурия; ●острого нефритического синдрома без явного улучшения спустя 1-2 недели, на фоне проводимой терапии по поводу «ОПСГН» 2.Необходима для постановки точного диагноза 398 3.Обязательна для оценки эффекта лечения Так как до настоящего времени мало известно об этиологии и патофизиологии большинства гломерулонефритов, то и эффективной этиотропной терапии не существует! Однако, есть перспектива, что на фоне базисной терапии - ингибиторы АПФ и антагонисты АТ рецепторов в какой-то степени способны ограничить и замедлить прогрессирование болезни, что сделает прогноз для этой категории пациентов менее унылым. 3.2.5. ТЕМА: Рахит и рахитоподобные заболевания. Тубулопатии. (доцент Колупаева Е.А.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Рахит: этиология, патогенез, клиника. 2. Диагностика, лечение и профилактика рахита. 3. Фосфат-диабет. 4. Почечный канальцевый ацидоз. 5. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони. Рахит – это заболевание детей раннего возраста, обусловленное недостаточным поступлением и/или образованием в организме витамина D, сопровождается нарушением фосфорно-кальциевого обмена и характеризуется нарушением костеобразования, минерализацией костей и дисфункцией различных органов и систем. Этиология. Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит дефициту витамина D, который происходит при недостаточном поступлении с продуктами питания, образовании в коже и нарушении его метаболизма. Следует отметить, что рахит является патологией, развитие которой обусловлено многими факторами, приводящими к возникновению несоответствия между высокой потребностью растущего организма ребенка в солях кальция и фосфора и недостаточным развитием регуляторных систем, обеспечивающих поступление этих солей в ткани. Витамин D поступает в организм двумя путями: 10% его потребностей восполняется за счет продуктов питания и 90% за счет об399 разования в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Продукты питания небогаты витамином D. С пищей ребенок получает витамин D3 (холекальциферол) в основном за счет продуктов животного происхождения (яичный желток, печень трески, животные жиры, сливочное масло) и витамин D2 (эргокальциферол), содержащийся в растительных маслах. Образование в коже витамина D происходит в результате фотохимического синтеза из 7-дегидрохолестерола при воздействии ультрафиолетовых лучей с длиной волны 280-310 мкм. Синтезированный в коже витамин D депонируется в мышцах, печени, в жировой ткани и по мере необходимости расходуется. Поступивший с продуктами питания и образовавшийся в коже витамин D претерпевает в организме ряд превращений: происходит образование ряда активных метаболитов в печени и почках при обязательном участии ферментов. Основная физиологическая функция витамина D заключается в регуляции транспорта ионов кальция в организме. Это происходит за счет регуляции всасывания кальция в кишечнике, усиления реабсорбции его в почечных канальцах, стимуляции процессов минерализации костной ткани. Витамин D считается мощным гормонально-активным соединением, так как подобно гормонам он влияет на специфические рецепторы. Наиболее активный метаболит витамина D 1,25дигидроксикальциферол (образуется в почках) передает сигнал на генный аппарат клеток и активирует гены, контролирующие синтез функциональных транспортных белков для ионов кальция. Органамимишенями для этого метаболита являются кишечник, почки, кости. В кишечнике витамин D стимулирует всасывание кальция и эквивалентных количеств неорганического фосфора. В почках при его участии происходит активная реабсорбция кальция и фосфора. Витамин D регулирует и минерализацию хрящевой ткани, костных апатитов. Витамин D и его активные метаболиты оказывают влияние на клетки иммунной системы: при дефиците витамина D у грудных детей часто развивается вторичное иммунодефицитное состояние (снижаются фагоцитоз и продукция интерферона, замедляются процессы синтеза интерлейкинов 1 и 2). Регуляция фосфорно-кальциевого обмена осуществляется двумя гормонами паращитовидных желез – паратиреоидным гормоном (ПТГ) и кальцитонином. Снижение концентрации ионизированного кальция, связанное с дефицитом витамина D, является сигналом к усилению выработки ПТГ. Под влиянием ПТГ кальций костных апа400 титов переходит в растворимую форму, в результате уровень ионизированного кальция повышается. Антагонистом ПТГ является кальцитонин: под его влиянием содержание ионизированного кальция в сыворотке крови снижается, а процессы минерализации костной ткани усиливаются. Предрасполагают к развитию данного заболевания различные перинатальные факторы (заболевания матери во время беременности, гестоз, неблагоприятное течение родов, нерациональное питание и режим жизни беременной). Фактором, предрасполагающим к развитию рахита, является срок гестации при рождении: именно в последнем триместре беременности плод получает от матери 80% всех макро- и микронутриентов. Поэтому, чем меньше срок гестации ребенка при рождении, тем более выражена у него остеопения и больше вероятность развития рахита. Для формирования костной ткани большое значение имеет двигательный режим ребенка, так как при механической нагрузке на кость происходит активация функции остеобластов и образования остеоида и именно туда в результате поступают кальций и фосфор. При отсутствии нагрузки – активируются остеокласты, которые способствуют развитию остеопении. Неполноценное питание (в качественном и количественном отношении) является одним из ведущих факторов развития рахита. Это касается в первую очередь раннего искусственного и раннего несбалансированного смешанного вскармливания младенцев. Всасывание витамина D происходит в тонкой кишке при достаточном поступлении желчи, поэтому при заболеваниях кишечника и нарушении функции желчных путей нарушается всасывание витамина. Патогенез. Процесс развития заболевания сложен и определяется различными факторами, прежде всего состоянием фосфорнокальциевого обмена. В развитии патологического процесса можно выделить несколько этапов. Первый этап. В результате дефицита витамина D происходит нарушение проницаемости клеточных мембран на уровне кишечника, это приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике. Гипокальциемия приводит к повышению уровня ПТГ в сыворотке крови, который в свою очередь тормозит реабсорбцию фосфатов в почках. Кроме этого, при дефиците витамина D неорганический фосфор не отщепляется от органических соединений, содержащихся в продуктах питания, поступающих с пищей, что приводит к снижению уровня фосфора. Гипофосфатемия является одним из первых биохимических 401 проявлений заболевания. Уровень кальция в этот период остается в пределах нормы, так как ПТГ усиливает образование 1,25 дигидроксикальциферола, временно увеличивая резорбцию костной ткани и усиливая одновременно поступление кальция из кишечника. Второй этап. По мере нарастания дефицита витамина D в организме нарушается не только его всасывание в кишечнике, но и мобилизация его из костей становится недостаточной. Это приводит к снижению уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, вследствие чего нарушается синтез органического матрикса костной ткани, роста костей, их минерализации, развиваются явления остеомаляции и остеопороза. ПТГ стимулирует образование остеокластов и за счет их накопления в разных участках происходит разрастание неполноценной остеоидной ткани. Повышается уровень щелочной фосфатазы, продуцируемой остеокластами. При рахите нарушается энергетический тонус мышц, что способствует возникновению диффузной мышечной гипотонии. Электролитный дисбаланс приводит к нарушению взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, развитию вегетативной дисфункции. Третий этап. Гипофосфатемия приводит к снижению щелочного резерва крови, развитию ацидоза, сопровождается нарушением всех видов обмена: белкового, углеводного, жирового. Отмечается снижение уровня цитратов, нарушается обмен различных микро- и макроэлементов: магния, калия, железа, цинка и др.). Классификация. В настоящее время пользуются классификацией, предложенной С.О.Дулицким и А.Ф.Туром (1947 г.). Период болезни Тяжесть процесса Характер течения Начальный I степень (легкая) Острое Разгар болезни II степень (средней тяже- Подострое сти) Рецидивирующее Реконвалесценции Остаточных явлений III степень (тяжелая) Клиника. Первые клинические проявления могут быть обнаружены уже в 4-5 недель жизни младенца, а у недоношенных – к концу 2-3 недели. Самыми ранними симптомами являются функциональные изменения со стороны вегетативной нервной системы: повышенная возбудимость, беспокойство, плаксивость, снижение аппетита, стойкий красный дермографизм, частое вздрагивание во сне, плохой сон. Появляется повышенная потливость, чаще во время сна и еды. Особенно сильно потеет голова в области затылка. Кисловатый клей402 кий пот вызывает раздражение кожи, появляется стойкая опрелость. Беспокойно ворочаясь, ребенок стирает волосы и появляется облысение затылка. При дальнейшем прогрессировании заболевания в процесс вовлекается костная система: вначале появляются признаки остеомаляции – мягкость краев большого родничка, повышенная податливость костей черепа, краниотабес, уплощение затылка. Вследствие гиперплазии остеоидной ткани могут формироваться теменные и лобные бугры, утолщение эпифизов костей предплечья или ребер. При тяжелом течении заболевания могут отмечаться нависший «олимпийский лоб», запавшая переносица, килеобразная деформация грудной клетки. Появляется искривление поясничного отдела позвоночника – кифоз. Когда ребенок начинает вставать, развивается О- и Х-образное искривление ног. Наибольшим изменениям подвергаются те части скелета, которые интенсивнее растут в период действия неблагоприятных факторов. У больных рахитом отмечается позднее закрытие родничков и черепных швов, позднее прорезывание зубов, дефекты зубной эмали, рано развивается кариес. У детей также выявляется выраженная мышечная гипотония: «лягушачий» живот, разболтанность суставов, запоры. Отмечается более позднее становление статических и моторных функций. Возможны функциональные изменения со стороны органов дыхания (вследствие слабости дыхательной мускулатуры и деформации грудной клетки), сердечно-сосудистой системы (незначительное расширение границ сердца, на ЭКГ может отмечаться удлинение интервалов QT, PQ), печени, селезенки. На этом фоне часто развивается анемия. В разгар болезни у пациентов отмечается снижение уровня фосфора и кальция в сыворотке крови, а уровень щелочной фосфатазы – повышен. В периоде реконвалесценции отмечается постепенное обратное развитие симптоматики. Лечение должно быть комплексным и включает назначение лечебных доз витамина D, а также другие лечебно-оздоровительные мероприятия. В зависимости от степени тяжести лечебные дозы составляют 2000-5000 МЕ/сут в течение 30-45 дней. Обычно начинают лечение с 2000 МЕ в течение 3-5 дней, а затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной под контролем пробы по Сулковичу, которую проводят до начала лечения, а затем каждые 7-10 дней. Дозу 5000 МЕ/сут назначают только при выраженных костных изменениях. После окончания курса лечения переходят на прием профилактической дозы витамина D. 403 Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений больным с рахитом назначают препараты магния (аспаркам, панангин, магне В6) из расчета 10 мг/кг/сут магния в течение 3 недель. Иногда требуется дополнительное назначение препаратов кальция (недоношенные дети): 55-60 мг/кг/сут в течение 2-3 недель. Хороший терапевтический эффект достигается при одновременном назначении с витамином D цитратной смеси или сока лимона (грейпфрута): витамин D и цитратная смесь являются синергистами. Детям с гипотрофией или недостаточной прибавкой массы тела можно рекомендовать оротат калия из расчета 20 мг/кг/сут в течение 3-4 недель или препараты карнитина (элькар, карнитен) 50 мг/кг/сут в течение 4-5 недель. Детям старше 6 месяцев в комплекс лечебных мероприятий назначают лечебные ванны (через день, на курс 10-15 процедур): легко возбудимым детям хвойные (1 ч.л.экстракта на 10 л воды, температура воды – 36˚С, длительность – 10 мин), малоподвижным, пастозным – соленые ванны (2 ст.л.соли на 10 л воды, температура воды – 35-36˚С, длительность – 5 мин). По мере стихания процесса в костной ткани, но не ранее чем через 3 недели от начала медикаментозной терапии витамином D, всем больным назначают массаж. Профилактика. Различают антенатальную и постнатальную профилактику рахита. Она может быть неспецифической и специфической. Антенатальная профилактика рахита начинается еще до рождения ребенка и заключается в соблюдении режима дня и отдыха беременной женщиной, рациональном питании и достаточном пребывании на свежем воздухе. В последние 2 месяца беременности женщина должна получать витамин D весеннее-летний период по 500 МЕ/сут, а в осеннее-зимний – по 1000 МЕ/сут. Постнатальная неспецифическая профилактика рахита включает прогулки на свежем воздухе, массаж, гимнастику, естественное вскармливание, своевременное введение прикормов. При отсутствии грудного молока рекомендуется использовать современные адаптированные смеси. Постнатальная специфическая профилактика рахита подразумевает использование витамина D. Согласно рекомендациям ВОЗ, для здоровых доношенных детей раннего возраста рекомендуется назначать витамин D в дозе 500 МЕ/сут. Эта доза назначается в весенний, 404 осенний и зимний периоды, начиная с 3-4 недельного возраста. Профилактическое назначение витамина D проводится на первом, втором, а иногда и на третьем году жизни. С целью профилактики рахита у недоношенных детей используют более высокие дозы витамина D: при I степени недоношенности 500-1000 МЕ/сут с 10-14 дня жизни ежедневно в течение первых двух лет жизни (кроме летних месяцев); при II-III степени – 1000-2000 МЕ/сут ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году – в дозе – 500-1000 МЕ/сут (кроме летних месяцев). Проведение профилактических прививок при рахите не противопоказано, однако их следует делать через 2-3 месяца после устранения активных проявлений рахита. В отличие от классического рахита, рахитоподобные заболевания (витаминрезистентные) не имеют общепризнанной классификации. Эти заболевания можно разделить с учетом преимущественной локализации дефекта или ведущего патогенетического звена в органах желудочно-кишечного тракта, почках, в костной ткани, при нарушениях обмена. Наибольшее клиническое значение имеют две группы заболеваний: с локализацией дефекта в почках и органах желудочно-кишечного тракта. Рахитоподобные изменения могут выявляться у детей со следующими заболеваниями органов пищеварения: целиакия, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия, энтерит и энтероколит, резекция участка желудка или тонкой кишки, атрезия и аномалия желчных путей, гепатиты и цирроз печени, болезни накопления (гликогенозы, болезнь Вильсона-Коновалова). Причиной развития изменений со стороны костной системы являются нарушения всасывания пищевых веществ, расстройства метаболизма витамина D, недостаточность фермента 25-гидроксилазы в гепатоцитах, электролитные сдвиги. Нарушения обмена кальция при наследственных заболеваниях почек является следствием нарушения регуляции обмена электролитов, дефекта фермента α-гидроксилазы клеток почечных канальцев, то есть рахитоподобные изменения выявляются у пациентов с тубулопатиями: фосфат-диабетом, почечным канальцевым ацидозом и болезнью де Тони-Дебре-Фанкони. Фосфат-диабет. Ведущими признаками являются рахитоподобные изменения скелета, преимущественно нижних конечностей по типу вирусных деформаций. Чаще первые признаки заболевания появляются на втором году жизни, когда дети начинают ходить и носят прогрессирующий характер. Костные изменения сопровождаются за405 держкой физического развития и нарушениям походки ребенка («утиная походка»). Интеллект детей, как правило, не страдает. Характерны изменения биохимических показателей сыворотки крови: значительное снижение уровня фосфора, уровень кальция в пределах нормы, активность щелочной фосфатазы значительно повышен. Выявляются повышенная экскреция фосфатов с мочой, высокий клиренс фосфатов мочи. Детям с фосфат-диабетом требуется назначение фосфатного буфера и высоких доз витамина D под контролем биохимических показателей сыворотки крови. Иногда показано ортопедическое лечение. Прогноз благоприятный при адекватном консервативном и ортопедическом лечении. Почечный канальцевый ацидоз. Известны несколько типов данной патологии: проксимальный (связан с нарушением реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах) и дистальный или синдром Батлера-Олбрайта (обусловлен дефектом секреции ионов водорода в дистальных отделах нефрона). Первые признаки заболевания появляются у детей на первом году жизни: анорексия, полиурия, полидипсия, слабость. Дети начинают отставать в физическом развитии, мышечная гипотония, затем появляются рахитоподобные изменения скелета: лобные и теменные бугры, «четки», «браслеты», вальгусные деформации нижних конечностей. Нередко на фоне прогрессирования заболевания (при дистальном типе) выявляется нефрокальциноз. Диагноз подтверждают лабораторные показатели: метаболический ацидоз, гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы, низкий уровень Титруемых кислот с мочой, реакция мочи щелочная, снижение концентрационной функции почек. Лечение прежде всего направлено на коррекцию метаболического ацидоза, в том числе назначают цитратные смеси. При наличии признаков остеомаляции и остеопороза назначаются высокие дозы витамина Д (подбираются индивидуально). Болезнь Де Тони-Дебре-Фанкони. Относится к тяжелым тубулопатиям: поражаются не только канальцевый отдел нефрона, но и клубочки: это и определяет тяжесть заболевания. Тубулярные дисфункции проявляются снижением реабсорбции воды, фосфатов, натрия, калия, гидрокарбонатов, глюкозы, аминокислот и других органических кислот. Заболевание проявляется в конце первого и на втором году жизни. Клинически заболевание проявляется полиурией, полидипсией, периодической лихорадкой и субфебрилитетом, отмечается задержка роста и психомоторного развития детей, признаки интоксикации (вялость, раздражительность, бледность кожных покровов), ра406 хитоподобные изменения скелета. При лабораторном обследовании выявляются метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипераминоацидурия, гиперфосфатурия, глюкозурия, повышенная экскреция гидрокарбонатов. Гипо- и изостенурия обычно выявляются у детей старше двух лет. Течение заболевания прогрессирующее с исходом в хроническую почечную недостаточность и деформации скелета к 10-15 годам. Лечение симптоматическое и направлено на коррекцию метаболического ацидоза, электролитных нарушений. Назначают высокие дозы витамина Д под контролем биохимических показателей. Важное значение имеет соблюдение диеты с ограничением мясных продуктов, достаточном поступлении калия, щелочных компонентов, фосфатов, витаминов. 3.2.6. ТЕМА: Острая почечная недостаточность (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Причины развития острой почечной недостаточности (ОПН). 2. Патофизиология ОПН. 3. Клиническая картина ОПН. 4. Диагностика ОПН. 5. Принципы терапии ОПН. ОПН: это состояние, при котором внезапно полностью или почти полностью нарушаются основные гомеостатические функции почек (олигурия – это диурез < 0.5 мл/кг/ч) По причинам развития выделяют: ПРЕРЕНАЛЬНУЮ РЕНАЛЬНУЮ и ПОСТРЕНАЛЬНУЮ Этиопатогенетические формы ОПН • Шоковая почка • Токсическая почка • Острая инфекционная почка • Сосудистая обструкция 407 • • • • Шоковая почка Токсическая почка Острая инфекционная почка Сосудистая обструкция ОПН: Это быстрая потеря функции почек, задержка продуктов метаболизма, потеря воды, нарушение солевого баланса. Причины преренальной ОПН • Острая гипоксия почечной паренхимы: Сниженный ОЦК и/или артериальная гипертензия, (гиповолемия, гипоксемия, системная гипотензия, последствия хирургического вмешательства) • Третье пространство (перитонит, сепсис, ожоги) • Модификации внутрипочечной динамики (лекарства) Патофизиология преренальной ОПН Компенсаторный ответ с попыткой сохранить клубочковую перфузию и темпы фильтрации: Внутрипочечный синтез вазодилятатора ПГ Активация РААС: Повышение канальцевой реабсорбции Na; Вазоконстрикция эфферентных артерий > чем афферентны Увеличение внутриклубочкового давления, фильтрации. • Если гипоперфузия (шоковое состояние) не снимается компенсаторным механизмом, то вазоконстрикция ведет к ишемии и анатомическому повреждению почек. • Такой же механизм повреждения почек развивается при приеме НПВС и ингибиторов АПФ Шоковая почка • В связи с падением АД резко ослабляется кровообращение в почке • Т.е., кровь не проходит в нефрон и не очищается, резко нарушается питание нефрона (особенно канальцев) 408 • Наряду с этим, тканевой отек, возникающий в мозговой части почки в результате замедления кровотока, сдавливает канальцевую часть нефрона, что ведет к дистрофии эпителия канальцев. • Аналогичен механизм ОПН при тяжелом токсикозе и при кровопотере При гемолизе • Помимо шока и шунтирования крови присоединяется закупорка канальцев дериватами гемоглобина, что ведет к полной реабсорбции первичной мочи Ренальная нефротоксическая ОПН ОПН характеризуется быстрой потерей функции почек, задержкой продуктов метаболизма и нарушением водно - солевого баланса Патофизиология ренальной ОПН подобна ОПН при ишемическом повреждении тубулярного эпителия: • Через почки проходит 25% общего ОЦК • Некоторые токсические вещества легко фильтруются в клубочках и реабсорбируются канальцами, или активно секретируются канальцевым эпителием • Высокие внутриклеточные концентрации токсических веществ – это результат нарушения транспорта в тубулярных клетках Почечные болезни и ОПН: • Болезни сосудов Гемолитико-уремический синдром (ГУС), Тромбоз почечной артерии или вены Почечный кортикальный некроз • Болезни клубочков Острый постинфекционный гломерулонефрит, AНЦА-ассоциированный васкулит и др. • Острый некроз канальцев Гипоксический инсульт Лекарства (НПВС, иАПФ, антибиотики, химиотерапия, экзогенные химикаты и токсины • Интерстициальный нефрит Идиопатический Индуцированный лекарствами (иммуноаллергический) Постренальная ОПН: 409 Билатеральная обструкция мочеточников; Обструкция уретры (в т. ч. клапанами); Обструкция мочевыводящих путей одной почки; Повышенное давление в просвете канальцев; Повышенное давление внутри клубочков; Предклубочковая вазоконстрикция; Снижение функции почек; Общее при ОПН • Главным образом поражаются проксимальные отделы нефрона, так как они особенно чувствительны к повреждающим факторам из-за высокой активности обменных процессов; • ОПН развивается когда поражено не менее 70% канальцев; В клинике различают 4 стадии ОПН 1-ая (начальная), шоковая, с преобладанием общих нервнорефлекторных явлений; 2-я (олигоанурическая) с гипостенурией и азотемией; 3-я – восстановление диуреза (период раннего диуреза и полиурии); 4-ая – выздоровление; • • • • • • • • • • 1- ая стадия Преоблададают симптомы основного заболевания Поражение почек слабо выражено на фоне тяжелого шока, токсикоза или коллапса У маленьких детей: заболевание развивается остро (температура, боли в животе, гематурия, падение АД) Быстро развивается олигурия или анурия Длительность стадии от 1-2 часов до 1-2 суток 2-ая стадия ОПН Признаки тяжелого поражения функции почек Отеки Олигурия (анурия) Изменения в крови, расстройства ЦНС, ЖКТ, с/с системы, органов дыхания и др. Моча мутная, темная, кажется кровавой, удельный вес – низкий, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, м.б. глыбки гемоглобина 410 • В крови: высокая СОЭ, лейкоцитоз, анемия • Водно-электролитные нарушения (гипер –К и Магний), снижен натрий, кальций, белок крови (альбумин!) • Очень опасна гиперкалиемия (результат тканевого распада и задержки калия, выводимого почками): брадикардия, экстрасистолия, асистолия…, может развиться миокардит, реже эндокардит, СН • Эти нарушения – частая причина смерти больных в этой фазе • Клинически: вялость, сонливость, головная боль, спутанность сознания (в тяжелых случаях – отек мозга и кома), анорексия, тошнота, рвота, гипотония, брадиаритмия, язык влажный, отсутствует жажда, • Содержание креатинина нарастает быстрее, чем мочевины • Развивается метаболический ацидоз со снижением резервной щелочности • Фосфатемия выше нормы в 2-4 раза • При нарастании азотемии – полиорганные токсические изменения (в том числе и энтероколиты, усугубляющие водноэлектролитные расстройства) • По мере нарастания гипергидратации – нарастают отеки (вплоть до анасарки) 3-я стадия ОПН: • Повышенный диурез с наклонностью к гипоэлектролитемии • В ранней полиурической стадии – диурез до 3-х литров в сутки, позже (к 5-6 дню) – до 2-х литров • На фоне диуреза теряются электролиты, особенно калий, натрий, магний (опасно для жизни!) • Клинически это проявляется – вялостью, исхуданием, гипертензией • Подобные проявления ОПН в настоящее время редки, так как рано решается вопрос о проведении диализа • По мере восстановления функции канальциевого эпителия – выводится большее количество мочевины, мочевой кислоты и других продуктов азотистого обмена • Суточный диурез приходит к норме, повышается удельный вес мочи, но у части больных длительно сохраняется гипостенурия • Поздняя пилиурическая фаза может продолжаться 20-30 дней 411 4-я стадия – выздоровление. • Условно считают, что она начинается с момента нормализации мочевины крови • Это наиболее длительный период (от 3-6 месяцев до 1-2 лет) Обследование ребенка с ОПН: Клинические проявления, анамнез: Инструментальные Исследования: диарея, рвота, гипоксия, Доплер-УЗИ почек Гипотензия, Сканирование почек Сонливость, лихорадка, сыпь, Биопсия почек (в отдельных случаях) гипотензия/гипертензия, дегидратация/отёки, анемия Лечение ОПН Первичная оценка Состояние гидратации: вес тела, асцит, O2 сатурация Осторожное консервативное лечение (по показаниям – диализ у части пациентов) Баланс жидкости: • потребление жидкости ограничено до 400 мл/м2/день (учитывая неощутимые потери) + объем мочи • учёт остальных потерь (испарение, жар) или поступление (в/в введение) • гипергидратация – медленно прогрессирующий процесс Дегидратация: Полезна катетеризация мочевого пузыря и контроль ЦВД Раствор Рингера (20-40 мл/кг в 1-4 ч): Если диурез недостаточен после 2 ч, повторное введение (возможна потеря соли, осторожно с K!) Фуросемид 1-5 мг/кг Калий: • Потеря выведения • Нет поступления (в/в или per os) если есть олигоанурия Диализ!? Натрий: 412 Излишние гипотонические жидкости или гипонатриемия Излишний Na бикарбонат - гипернатриемия Метаболический ацидоз pH <7.30. mEq NaHCO3 требует = 0.3x bw(Kg)x BE(mEq/l) Диализ Гиперволемия и гипертензия: Уменьшить объем жидкости per os и в/в; Фуросемид 1-5 мг/кг Антигипертензивные: Нитропруссид, нифедипин и др. Диализ Питание 30% от рекомендованного потребления Назогастральный зонд или парентеральное введение Предотвращение инфицирования Допамин 0.5-4 мг/кг Диализ Показания к диализу: • Гиперкалиемия или электролитный дисбаланс • Гиперволемия, • Неконтролируемый ацидоз, • Тяжелая гиперазотемия • Сочетание нескольких клинических и лабораторных данных Внепочечные показатели: гипераммониемия >400 микромоль/л ОПН у новорожденных Ежедневный диурез после рождения ребенка: День: 1-2: 20- 60 мл 3- 10: 100- 300 мл 10- 60: 250- 450 мл месяцы: 3-12: 500- 600 мл Анализ газов крови (КЩС) Низкий бикарбонатный порог Бикарбонаты 21-23 ммоль/л (норма) 19-22 ммоль/л (субнорма) при ОПН бикарбонаты (15-20 ммоль/л) Натрий 413 • Часто встречается неонатальная гипонатриемия потери Na с мочой, • различные нарушения (асфиксия, церебральные геморрагии, барбитураты) • надпочечниковая недостаточность незрелость почечных канальцев ведет к: a) снижению возможности реабсорбции Na б) резистентности к альдостерону Дисбаланс Na и K у новорожденных с ОПН: Гипернатриемия в результате неадекватного потребления жидкости или Гипокалиемия в результате избытка введения глюконата Ca • гиперкалиемия в результате ОПН усугубляется метаболическим ацидозом • гиперкалиемия в результате ОПН усугубляется метаболическим ацидозом ОПН у новорожденных (преренальная; ренальная; постренальная) • Гипоперфузия почек 58% • Лекарства (НПВС, аминогликозиды) 10% • Сепсис, септический шок и DIC 2% • ГУС 2% • Тромбоз почечных вен 12% • Обструктивная уропатия 16% Хроническая почечная недостаточность ( ХПН). • В основе развития ХПН лежит склерозирование клубочков, атрофия канальцев и склероз интерстиция. • Это ведет к уменьшению размеров почек • В терминальной фазе ХПН все морфологические изменения однотипны и проявляются замещением нефронов – соединительной тканью с утратой морфологических особенностей, характерных для заболевания, приведшего к ХПН Почки регулируют: • АД • Метаболизм Ca/P • Эритропоэз 414 • Выведение Na и К • Выведение токсинов и воды • pH крови 3.2.7. ТЕМА: Хроническая почечная недостаточность (профессор Беляева Л.М.) ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Стадии развития хронической почечной недостаточности (ХПН). 2. Причины развития ХПН. 3. Диагностика ХПН. 4. Лечение ХПН. Стадии ХПН 1-ая – компенсированная (снижение резервных возможностей почек) без нарушения гомеостатических констант 2-я – (2а и 2б) – стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных ренальных функций 3-я – декомпенсированная с отчетливыми признаками ХПН 4-ая – уремия (терминальная) со свойственными ей олигурией и полиорганными поражениями; Причины хронической почечной недостаточности (10-12 / на миллион детей) • Обструктивная уропатия, рефлюкс, дисплазия • Врождённые заболевания • Гломерулонерит • Другие Исследования при хронической почечной недостаточности: • Рост, питание • УЗИ • АД • Исследование мочи на бактериальную флору • Гемоглобин • Ca/P, рентген • Креатинин • КЩС, HCO3 > 20 млмоль/л • Na, K крови 415 Хроническая почечная недостаточность: Ранняя диагностика Достаточное питание Коррекция ацидоза • Нормальный баланс Ca/Pi • Витамин D • P-ограничение, карбонат Ca, +Fe • Ограничение белка, ограничение K, HCO3 • Диализ Гипертензия может быть связана с перегрузкой объёмом и приемом диуретиков; Амбулаторно назначаются: • Ингибиторы АПФ ( эналоприл 0.05 - 0.25 mg/k 1-2 р/д) • Блокаторы Ca-каналов ( нифедипин 0.25 - 0.5 mg/kg 4-6 р/д ) • Бета- блокаторы Показатели АД у детей • Ниже 90. перц.; нормальное АД • Между 90 –95. перц.; пограничная линия • Свыше 95. перц.; гипертензия • Свыше 99. перц.; выраженная гипертензия Почечная остеодистрофия • Витамин D: * дигидротахистерол 1,25-OH2-витамин D3 Один раз в день или пульсовым методом 3 раза в неделю • Позднее ограничение P Тяжёлая хроническая почечная недостаточность • Na – ограничение/замещение • HCO3 - замещение • K - ограничение • Жидкость - ограничение/замещение Конечная стадия почечной недостаточности • Задержка роста • Гиперволемия, высокое АД • Высокий ур-нь K+ • Симптомы уремии: Мочевина > 20 mmol/l Креатинин > 300 umol/l 416 Лечение: хронический диализ и трансплантация почки ХПН: динамические исследования • Рост/вес, АД • Анализ крови, Na, K, КОС, креатинин, мочевина, Ca, P, щелочная фосфатаза, анализ мочи • липиды, ферритин, • Социальный работник, психолог, детский психиатр, диетолог ХПН: качество жизни При ранней диагностике и хорошем питании: • 80 % нормальное развитие • Сопутствующие заболевания – важный фактор риска прогрессирования • Осложнения ( Гипертонические кризы, судороги ) 3.2.8. ТЕМА: Интерстициальный нефрит. нефропатии (доц. Колупаева Е.А.) Дизметаболические ПЛАН ЛЕКЦИИ (УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ): 1. Интерстициальный нефрит: этиология и патогенез. 2. Диагностика, клиника и лечение ИН. 3. Дизметаболические нефропатии: различные формы. 4. Клиника, диагностика и принципы терапии ДН. Интерстициальный нефрит (ИН) или тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – острое или хроническое неспецифическое, абактериальное, необструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов стромы. Эпидемиология. Распространенность ТИН точно не установлена, что обусловлено редким проведением нефробиопсии. Но не вызывает сомнения, что ТИН встречается чаще, чем диагностируется. Этиология ТИН разнообразна. 417 Острый ТИН может развиваться при различных инфекциях, в результате применения некоторых лекарственных препаратов, при отравлениях, ожогах, травмах, остром гемолизе, острых нарушениях кровообращения (шок, коллапс), как осложнение вакцинации и др. Хронический ТИН также представляет собой гетерогенную полиэтиологическую группу заболеваний, при которых, помимо указанных выше факторов, важное значение имеют наследственная предрасположенность, почечный дизэмбриогенез, нарушения обмена веществ, хроническая инфекция и интоксикация, иммунологические заболевания, неблагоприятные факторы окружающей среды (соли тяжелых металлов, радионуклиды) и может развиваться как продолжение острого ТИН. Развитие ТИН могут вызвать бактерии (стрептококк, дифтерийная палочка, пневмококк, менингококк, хламидии, микобактерия туберкулеза), вирусы (гепатита, кори, герпеса, Коксаки, Эпштейн-Барра, цитомегаловирус) и паразиты (токсаплазма, микоплазма). Особое значение в развитии ТИН придается лекарственным препаратам, особенно β-лактамным антибиотикам, сульфаниламидам, нестероидным противовоспалительным препаратам, диуретикам. При этом имеют значение не столько доза, сколько длительность приема препарата и индивидуальная чувствительность к нему. Высокий риск развития ТИН возникает после 10 дней приема препарата. Токсическое воздействие на тубулоинтерстиций оказывают различные химические агенты, в частности, соли тяжелых металлов (кадмий, свинец, хром, ртуть, золото, серебро, мышьяк, стронций). Среди эндогенных факторов играют дизметаболические нефропатии и нестабильность цитомембран; пузырно-мочеточниковый рефлюкс, поликистоз и другие аномалии развития, сопровождающиеся нарушением дифференцировки канальцев и канальцевой дисфункцией. Развитие ТИН возможно на фоне врожденных нарушений гемодинамики и уродинамики, сопровождающихся циркуляторной гипоксией, нарушением лимфооттока. При всем многообразии причин, лежащих в основе ТИН, в его патогенезе несомненно участие иммунных механизмов, циркуляторных нарушений, мембранопатологических процессов. Иммунное воспаление приводит к повышению сосудистой проницаемости, стазу крови, развитию интерстициального отека, который приводит к сдавлению канальцев почек и сосудов. В результате повышается внутриканальцевое давление, усугубляются гемодинамические нарушения. При выраженных нарушениях гемодинамики сни418 жается скорость клубочковой фильтрации, повышается уровень креатинина и мочевины в крови. Сдавление канальцев и нарушение гемодинамики приводят к снижению резорбции воды с развитием полиурии и гипостенурии, а в дальнейшем – к электролитным нарушениям, канальцевому ацидозу и др. При выраженной ишемии возможно развитие папиллярного некроза с массивной гематурией. Классификация. Общепринятой является классификация ТИН, предложенная Н.А.Коровиной и соавт., которая учитывает этиопатогенетический вариант заболевания, его стадию и степень активности, характер течения и функциональное состояние почек. Классификация ТИН у детей (Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, 2003, с измен.) Варианты ТИН ТИН токсикоаллергический ТИН метаболический ТИН поствирусный ТИН при дизэмбриогенезе почечной ткани ТИН при микроэлементозах ТИН радиационный ТИН циркуляторный ТИН аутоиммунный ТИН идиопатический Стадия заболевания Активная: I степень II степень III степень Неактивная (клиниколабораторная ремиссия) Характер течения Острое Хроническое: -манифестное -волнообразное -латентное Функция почек 1.Сохранена 2.Снижение тубулярных функций 3.Парциальное снижение тубулярных и гломерулярных функций 4.ХПН 5.ОПН Клиническая картина и диагностика. Клиника ТИН неспецифична и чаще малосимптомна, что определяет трудности его диагностики. При остром ТИН преобладают проявления основного заболевания (ОРВИ, сепсис, шок, гемолиз и др.), на фоне которого выявляются олигурия, гипостенурия, умеренная канальцевая протеинурия (до 1 г/л), гематурия, что часто трактуется как ОПН. Клиника острого ТИН обычно проявляется на 2-3 день воздействия этиологических факторов. Первые признаки – кратковременное повышение температуры, симптомы интоксикации, появление рецидивирующих болей в животе, головная боль, вялость, сонливость, тошнота, снижение аппетита, иногда – пастозность век, лица, умеренная жажда, склонность к полиурии и довольно часто – измененный цвет мочи (от розового до темного). У больных могут быть кожные 419 высыпания, артралгии и лимфоаденопатия, склонность к снижению АД. Возможно развитие почечной недостаточности острого периода. У больных острым ТИН мочевой синдром характеризуется гематурией (макро- и микро-), абактериальной лейкоцитурией, умеренной протеинурией (0,03-0,09‰) и цилиндрурией. В морфологии мочевого осадка выявляются лимфоциты, эозинофилы. Синдром канальцевых дисфункций проявляется в снижении титруемой кислотности, снижении экскреции аммиака и концентрационной способности. Возможно нарушение процессов реабсорбции и транспорта в канальцах (аминоацидурия, глюкозурия, ацидоз, гипостенурия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия). По данным УЗИ у больных с острым ТИН выявляются повышение эхогенности паренхимы почек, увеличение их размеров. Хронический ТИН отличает, как правило, малосимптомное течение, хотя в активную стадию наблюдаются признаки интоксикации, боли в животе и поясничной области. Заболевание прогрессирует медленно с развитием анемии и умеренной лабильной гипертензией. Мочевой синдром характеризуется умеренной протеинурией, гематурией различной степени выраженности, абактериальной мононуклеарной (реже эозинофильной) лейкоцитурией. Функциональные нарушения характеризуются быстрым снижением секреторной и экскреторной способности канальцев, проявляющимся снижением относительной плотности мочи, уровня аммиака и титруемой кислотности, аминоацидурией, повышением экскреции натрия и калия, другими тубулярными дисфункциями. Клубочковая фильтрация долго остается сохранной. При УЗИ почек у больных с хроническим ТИН может быть выявлено нарушение дифференцировки паренхимы на корковое и мозговое вещество, повышение эхогенности коркового слоя почек. Постановка диагноза ТИН очень сложна и требует учета всех анамнестических, генеалогических и клинико-лабораторных данных, однако в большинстве случаев только морфологическое исследование почечного биоптата позволяет поставить окончательный диагноз. Дифференциальный диагноз ТИН проводят прежде с гематурической формой гломерулонефрита, пиелонефритом и наследственным нефритом, другими врожденными и приобретенными нефропатиями. Лечение. Полиэтиологичный характер ТИН предполагает дифференцированный подход к его терапии в каждом конкретном случае. 420 Но можно выделить общие принципы терапии ТИН, которые должны предусматривать: прекращение влияния этиологического фактора (химического, физического, инфекционного, аутоиммунного, токсикоаллергического и др.) на интерстиций почечной ткани; организацию общего и двигательного режимов, направленных на уменьшение функциональной нагрузки на почечную ткань; рациональную, щадящую диетотерапию, целью которой является уменьшение метаболической нагрузки на почечную ткань; ликвидацию абактериального воспаления в почечной ткани; ликвидацию обменных нарушений; предотвращение склерозирования интерстиция; восстановление функции почек. Кроме этого, лечение ТИН должно включать длительную этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Прекращение воздействия этиологического фактора в значительной степени способствует ремиссии заболевания, а при остром ТИН может привести к полному выздоровлению. При ТИН поствирусного генеза используются рекомбинантные интерфероны, в частности Виферон (до 7 лет – Виферон 1, старше 7 лет – Виферон 2 – по 1 свече ректально 2 раза в день в течение 10 дней, затем через день в течение 1-3 месяцев). При метаболическом варианте ТИН необходимо соблюдение соответствующей диеты и питьевого режима. При ТИН, развившемся на фоне циркуляторных и уродинамических нарушений необходимо соблюдение режима «частых» мочеиспусканий, при повышенной подвижности почки – лечебная физкультура. Патогенетическая терапия ТИН должна быть направлена на снижение и ликвидацию абактериального воспаления, уменьшение гипоксии почечной ткани, коррекцию нарушений микроциркуляции, снижение активности процессов перекисного окисления липидов и повышение антиоксидантной защиты, стабилизацию почечных цитомембран. При остром ТИН или в острый период хронического ТИН возможно назначение преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в день в утренние часы в течение 3-10 дней, иногда до 1 мес. При ТИН с нефротическим синдромом или выраженной протеинурией обязательно назначение преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут, но не более 60-80 мг/сут, с перехо421 дом через 4 недели на альтернирующий курс и постепенным снижением дозы преднизолона при хорошем ответе на терапию. В качестве антисклеротических применяются препараты: плаквенил, делагил в дозе 5-10 мг/кг/сут в течение 3-6 мес., циннаризин – по 12,5-25 мг 2 раза в сутки в течение 3-6 мес. Для улучшения почечной гемодинамики и предотвращения склерозирования применяют пентоксифилин, агапурин, эуфиллин, курантил, солкосерил и др. Важнейшим направлением в терапии ТИН является борьба с внутрипочечной гипертензией, которая способствует развитию склероза и прогрессивному снижению почечных функций. Наиболее эффективным в этом плане является назначение ингибитора АПФ эналаприла. Эналаприл назначается в начальной дозе 0,1 мг/кг/сут при отсутствии артериальной гипертензии. При развитии артериальной гипертензии у больных ТИН доза препарата подбирается индивидуально, 0,2-0,6 мг/кг/сут в 2 приема, при этом цель – добиться стойкой нормотонии. Имеет значение антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия. Ежемесячные 2-недельные курсы: витамин В6 (2-3 мг/кг/сут в первую половину дня), витамин А (1000 ЕД/год жизни в 1 прием), витамин Е (1 мг/кг в 1 прием), оксид магния (50-100 мг/сут) в 2-3 приема). Также назначается 2% раствор ксидифона (3 мг/кг/сут за 30 минут до еды) или димефосфон (30-50 мг/кг/сут) – 3-4 недели. Возможно назначение эссенциале по 1 капсуле в сутки курсом 14 дней 1 раз в 3 месяца. Фитотерапия способствует улучшению уро- и лимфодинамики, активизации регенераторных процессов в канальцах, снижению экскреции оксалатов и уратов. Симптоматическая терапия ТИН должна предусматривать санацию очагов хронической инфекции, нормализацию мышечного тонуса, восстановление физической работоспособности, восстановление функционального состояния кишечника. Дизметаболические нефропатии – группа заболеваний с различной этиологией и патогенезом, которые характеризуются интерстициальным процессом с поражением канальцев почек вследствие нарушения обмена веществ. В зависимости от причины выделяют первичные и вторичные дизметаболические нефропатии (ДН). Первичные ДН являются наследственно обусловленными заболеваниями, характеризуются прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и хрони422 ческой почечной недостаточностью. К ним относятся первичная наследственная гипероксалурия (оксалоз), синдром Леша-Нихана, цистиноз и цистинурия. Вторичные ДН представляют собой вторичные тубулярные синдромы, иначе называемые дизметаболическими расстройствами с кристаллуриями, которые могут быть полигенно-наследуемыми или мультифакториальными. В зависимости от типа нарушений обмена выделяют оксалатный (щавелевокислый), уратный (мочекислый), цистиновый диатезы. Вторичные ДН могут быть связаны с повышенным поступлением определенных веществ в организм, нарушением их метаболизма в связи с поражением других органов и систем (например, желудочно-кишечного тракта), лекарственной терапией, нестабильностью цитомембран канальцев и др. Течение их более благоприятное, чем первичных ДН. Любые ДН, независимо от причины, чаще характеризуются мочевым синдромом в виде кристаллурии. Персистирующая кристаллурия может приводить к отложению кристаллов в ткани почки, а также к их адгезии, «слипанию» друг с другом, что служит основой формирования камня и развитию мочекаменной болезни. Наиболее часто в основе кристаллурии лежат нарушения обмена кальция, щавелевой кислоты (оксалатов), мочевой кислоты (уратов), фосфатов, цистина, триптофана и др. Нарушения обмена оксалатов Оксалатно-кальциевая кристаллурия (ОКК) – наиболее часто встречаемая кристаллурия в детском возрасте. В основе заболевания может быть нарушение обмена кальция и нарушение обмена оксалатов. У большинства пациентов с ОКК нет выраженного нарушения метаболизма оксалатов или повышения их экскреции с мочой, но выявляется гиперкальциурия. Кристаллы оксалата кальция могут образовываться и при нормальном уровне кальция в моче из-за повышения содержания оксалатов. Оксалаты являются конечным метаболическим продуктом в организме, поэтому они экскретируются. Оксалаты поступают в организм экзогенно с продуктами питания и всасываются в кишечнике или образуются эндогенно. Оксалаты полностью фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются и секретируются в канальцах. Даже при небольшом повышении количества оксалатов в моче вследствие 423 их высокой ионной силы высока вероятность выпадения кристаллов оксалата кальция, которые практически нерастворимы. Оксалат является конечным продуктом метаболизма глицина, серина, этаноламина, аланина, пролина. Основное количество оксалатов образуется из глиоксилата. Наибольшее количество глиоксилата образуется из глицина. Обратное превращение глиоксилата в глицин и аланин катализируется аланини глицинглиоксилаттрансаминазами, коферментом которых является пиридоксин. При его недостатке процесс метаболизма замедлен, накапливаются большие количества глиоксилата, оксалата и развивается гипероксалурия. Предшественником образования оксалатов является и аскорбиновая кислота, но количество оксалатов, образующихся из аскорбиновой кислоты, незначительно и имеет значение только при существующем нарушении обмена оксалатов. В генезе гипероксалурий играет важную роль нарушение почечных цитомембран. Причины мембранопатий разнообразны: результат повышенной активности процессов перекисного окисления липидов и снижения факторов антиоксидантной защиты. Такие изменения вызывают ускоренный метаболизм мембранных фосфолипидов в результате активации фосфолипаз и высвобождения компонентов липидной оболочки – фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина, которые через этаноламин и серин метаболизируются в оксалат. По происхождению выделяют первичную гипероксалурию (оксалоз) и вторичную (оксалатную нефропатию). Первичная гипероксалурия (оксалоз). Это редкое наследственное заболевание, связанное с отсутствием фермента обмена глиоксиловой кислоты. Тип наследования – аутосомнорециссивный. Известны два типа первичной гипероксалурии. I тип оксалоза обусловлен низкой активностью фермента аланин-глиоксилатаминотрансферазы в клетках печени, который обеспечивает трансаминирование глиоксилата. В организме накапливается глиоксилат, его метаболизм идет по пути превращения в гликолат и оксалат. В результате увеличивается экскреция с мочой гликолата, глиоксилата и оксалата в виде оксалата кальция. II тип оксалоза развивается из-за недостаточности фермента D-глицератдегидрогеназы, катализирующего переход гидроксипирувата в D-глицерат. Избыточное накопление гидроксипирувата приводит к избытку глиоксилата, оксалата кальция и L-глицерата, которые выделяются с мочой. 424 Такое нарушение обмена приводит к отложению оксалата кальция в различных органах и тканях: почках, головном мозге, хрящах, костях, связках, стенках сосудов, лимфоузлах, эндокринных железах, селезенке и др. В почках оксалаты кальция откладываются прежде всего в проксимальных канальцах, интиме сосудов, интерстиции. По мере прогрессирования заболевания развивается интерстициальный нефрит, гидронефроз, нефролитиаз, что в конечном итоге приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН). Клиника. Первые симптомы заболевания начинаются в раннем возрасте, обычно в 3-5 лет. Выраженность клинических проявлений зависит от степени нарушения обмена глиоксилата, наличия нефролитиаза и обструкции. Первые проявления оксалоза могут выявляться в виде изолированного мочевого синдрома: различной степени выраженности гематурия, абактериальная лейкоцитурия, небольшая протеинурия, оксалатно-кальциевая кристаллурия. На фоне кристаллурии может развиваться интерстициальный нефрит. Как вторичное проявление развивается гидронефроз. По мере прогрессирования все более ярко проявляются канальциевые дисфункции, рано развивается ХПН. У части детей симптомы уремии могут быть первыми проявлениями болезни. Диагноз первичной гипероксалурии ставится на основании повышенной экскреции оксалатов с мочой (100-400 мг/сут или 11104440 мкмоль/(1,73 м2х24ч). При I типе оксалоза в моче выявляются повышенное количество глиоксилата и повышенное количество гликолата; при II типе – с мочой экскретируется повышенное количество L-глицерата при полном отсутствии гликолата. При УЗИ возможно выявление микролитов. Рентгенологически выявляется нефро- и уролитиаз. Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия). Оксалатная нефропатия представляет собой полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение стабильности почечных цитомембран как наследственного, так и спорадического характера. Кроме генетических факторов в развитии заболевания большую роль играют такие факторы, как питание, стресс, экологическая нагрузка и другие. В патогенезе оксалатной нефропатии могут играть роль низкая активность аланин-глиоксилаттрансаминазы, перекисное окисление липидов цитомембран, активация фосфолипаз, повышение синтеза глиоксилата, снижение ингибиторов кристаллообразования (пирофосфата, АТФ), повышение экскреции кальция и др. 425 Клиника. Первые проявления болезни могут развиться в любом возрасте, даже в периоде новорожденности. Чаще всего клинические проявления выявляются в возрасте 5-7 лет в виде мочевого синдрома с оксалатно-кальциевой и/или фосфатно-кальциевой кристаллурией, гематурией различной степени выраженности, небольшой протеинурией и/или лейкоцитурией абактериального характера. Оксалурия имеется у большинства больных, но значительно менее выражена, чем при первичной оксалурии. Снижена антикристаллобразующая способность мочи, выявляется фосфолипидурия и повышение фосфолипазной активности мочи. Характерна гиперстенурия. Общее развитие детей с оксалатной нефропатией, как правило, не страдает; часто у них выявляются ожирение, аллергические реакции, вегетативные дисфункции с тенденцией к гипотонии, лабильностью пульса, головными болями. Заболевание обостряется в период полового созревания в возрасте 10-14 лет. Прогрессирование оксалатной нефропатии может привести к формированию МКБ, развитию ТИН или пиелонефрита при наслоении бактериальной инфекции. Диагноз ставится на основании выявления кристаллов оксалата кальция в моче у детей с обменными заболеваниями или патологией почек в семье. В моче также выявляется повышенное количество оксалатов, фосфолипидов, фосфолипаз, этаноламина, серина. При УЗИ выявляется очаговое повышение эхогенности почечной паренхимы. Лечение. Лечение пациентов с оксалатной нефропатией представляет собой сложную задачу, является комплексным и включает диетический и водный режим, медикаментозную терапию. Назначается диета, при которой снижается поступление оксалатов с пищей и нагрузка на тубулярный аппарат. Необходимо исключить экстрактивные блюда, богатые оксалатами: щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад и др. Важно обеспечить высокожидкостный питьевой режим до 2 л в сутки. Можно рекомендовать питье минеральных вод: воды типа «Славяновская» и «Смирновская» по 3-5 мл/кг/сут в 3 приема курсом 1 мес. 2-3 раза в год. Медикаментозная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты. Лечение должно быть длительным. Пиридоксин (витамин В6) назначается в дозе 1-3 мг/кг/сут (до 400 мг/сут при оксалозе) в течение 1 мес ежеквартально. Витамин А: суточная доза витамина А 1000 ЕД на год жизни ребенка, курс – 3-4 недели ежеквартально. 426 Токоферол-ацетат (витамин Е) назначается в дозе 1-1,5 мг/кг массы в сутки. В качестве мембраностабилизаторов используются димефосфон или ксидифон. Димефосфон применяется в дозе 1 мл 15% раствора на каждые 5 кг веса или 30 мг/кг в 3 приема. Курс – 3-4 недели 3 раза в год. Ксидифон назначается в дозе 5-10 мг/кг/сут или 0,25-0,5 мл/кг 2% раствора в 3 приема. Курс – 2-4 недели 2 раза в год. Могут быть рекомендованы препараты растительного происхождения: цистон (особенно при первичной гипероксалурии) в дозе 1-2 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев, при необходимости проводят повторные курсы; фитолизин – по ¼-1 чайной ложке пасты, растворенной в ½ стакана теплой воды, 3 раза в день повторными курсами по 2-4 недели; канефрон – по 10-25 капель или по 1 драже 3 раза в день в течение 6-8 недель. Назначается окись магния (особенно при первичной гипероксалурии) в дозе 0,15-0,2 г/сут в 2-3 приема в течение 3-4 недель ежеквартально. При первичной гипероксалурии следует иметь в виду, что любая терапия является палиативной и может лишь замедлить прогрессирование заболевания, но не предотвратить его. Радикальным методом лечения оксалоза является трансплантация печени, что устраняет дефект отсутствия фермента аланин-глиоксилаттрансферазы и восстанавливает нормальный обмен оксалатов. Остальные методы лечения, в том числе и трансплантация почки, оказываются неэффективными и не прекращают развития болезни. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Александрова В.А. и др. Клинические лекции по педиатрии. Москва, С.Петербург , “Диля” 2004. 2. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. – М.: Полимаг, 2000. – 190 с. 3. Беляева Л.М., Король С.М., Войтова Е.В. Современный взгляд на проблему патологии пищевода у детей первого года жизни (этиология, клиника, диагностика, лечение). – Мн.: БелМАПО, 2006. – 17 с. 427 4. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. – Киев: Книга плюс. – 2002. – С.214-225. 5. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: Учебн.-М.: Медицина, 2003.448с. 6. Детские болезни: Учебник для вузов. Л.К.Баженова, Г.Н.Баяндина, Н.А.Геппе и др. – М., 2004. – 880с. 7. Диагностика детских болезней: Справочник / М.В.Чичко, А.А.Астапов, П.Арес, И.В.Василевский и др. Минск, Беларусь, 2002. 8. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей / Под ред. Ключаревой А.А. – Минск, 2001. 9. Дизметаболические нефропатии: Учебно-метод. пособие / Е.А, Колупаева, Л.М. Беляева, В.Д. Юшко. – Мн.: БелМАПО, 2005. – 35 с. 10. Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. – М.: Оверлей, 2005. – 232 с. 11. Дисбактериоз кишечника у детей. / Под ред. Козловского А.А. Минск, 2001. 12. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка) / Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климовской. - М., 1999. 13. Загорский С.Э., Беляева Л.М. Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей и подростков (современный подход к диагностике, лечению и реабилитации): Учебно-методическое пособие / С.Э. Загорский, Л.М. Беляева – Минск: Белпринт, 2007. – 48 с. 14. Камышников В.С. О чем говорят медицинские анализы: Справочное пособие. - Минск, Беларусь, 2001. 15. Колупаева Е.А., Войтова Е.В. Фитотерапия у детей с заболеваниями органов дыхания и желудочно-кишечного тракта (Уч.-метод. пособие). – Мн., 2002. – 29с. 16. Король С.М., Колупаева Е.А. Болезни желудка и 12-перстной кишки у детей и подростков (диагностика, лечение). Уч.-метод. пособие. Минск, 2005. – 22с. 17. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии: Практическое руководство для врачей. -М.:Медицина для всех, 2001.-240с. 18. Назаренко О.Н., Мирутко Д.Д., Загорский С.Э. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей. – Мн.: БГМУ, 2006. – 28 с. 428 19. Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. Л., Медицина, 1991. 20. Нефрология детского возраста / Под ред. акад. РАМН, проф. В.А. Таболина, проф. С.В. Бельмера, проф. И.М. Османова. – М.: ИД МЕД-ПРАТИКА – М, 2005. – 712 с. 21. Орлова Н.В. Кардиология. Новейший справочник педиатра/ Н.В. Орлова, Т.В.Парийская. – М.:Эксмо, СПб.: Сова. – 2003. – 624с. 22. Основы детской гастроэнтерологии / Под ред. Козловского А.А. - Минск, 2002. 23. Справочник по госпитальной педиатрии /С.И.Тен, А.А.Астапов, Е.А.Баранаева, И.В.Василевский и др. – Минск, Беларусь, 2002. 24. Справочник по лечению детских болезней / Чичко М.В., Астапов А.А., Бугаева С.В., Василевский И.В. и др. - 2-е изд. - Минск, Беларусь, 2000 25. Справочник семейного врача: Педиатрия / Л.А.Артишевская, А.А. Астапов, И.В.Василевский и др. Под общ. ред. Г.П.Матвейкова. - 3-е изд. - Минск: Беларусь, 2000. 26. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста.- М.:Медицина,1997.-380с. 27. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. Изд. 5-е. – М.: Медицина. – 2004. – 358с. СОДЕРЖАНИЕ Раздел I. Педиатрия 1. Аллергология, иммунология, пульмонология 1.1. Иммунология 1.1.1. Генетические аспекты в патологии детского возраста (проф. Беляева Л.М.) 1.1.2. Факторы иммунной системы. Типы иммунопатологических реакций (проф. Беляева Л.М.) 1.1.3. Иммунодиатезы. Иммунодефициты. Иммунокоррекция. (проф. Беляева Л.М.) 429 1.2. Аллергология 1.2.1. Острые аллергические реакции у детей (доц. Войтова Е.В.) 1.2.2. Атопический дерматит (проф. Беляева Л.М.) 1.2.3. Аллергические риниты. Поллиноз. (проф. Беляева Л.М.) 1.2.4. Бронхиальная астма у детей и подростков (проф. Беляева Л.М.) 1.3. Пульмонология 1.3.1. Бронхиты, бронхиолиты у детей (доц. Войтова Е.В.) 1.3.2. Острые пневмонии (доц. Войтова Е.В.) 1.3.3. Антибиотики в педиатрии (доц. Колупаева Е.А.) 1.3.4. Хронические неспецифические заболевания легких (доц. Хрусталева Е.К.) 1.3.5. Длительный субфебрилитет у детей и подростков (доц. Хрусталева Е.К.) 1.3.6. Питание детей (доц. Войтова Е.В.) 2. Кардиология и ревматология 2.1. Кардиология 2.1.1. Анализ ЭКГ в норме и патологии (доц. Хрусталева Е.К.) 2.1.2. Нарушения ритма сердца (доц. Хрусталева Е.К.) 2.1.3. Нарушения проводимости (блокады) (доц. Хрусталева Е.К.) 2.1.4. МАРС (доц. Колупаева Е.А.) 2.1.5. Инфекционные миокардиты (проф. Беляева Л.М.) 2.1.6. Артериальная гипертензия (доц. Король С.М.) 2.1.7. Дифференциальный диагноз АГ (доц. Король С.М.) 2.1.8. Вегетативная дисфункция (доц. Король С.М.) 2.2. Ревматология 2.2.1. ОРЛ у детей и подростков (проф. Беляева Л.М.) 2.2.2. Антибиотики в ревматологии (проф. Беляева Л.М.) 2.2.3. ЮРА у детей и подростков (проф. Беляева Л.М.) 2.2.4. СКВ у детей и подростков (проф. Беляева Л.М.) 2.2.5. Системный склероз (проф. Беляева Л.М.) 3. Гастроэнтерология и нефрология 3.1. Гастроэнтерология 3.1.1. Методы исследования при заболеваниях органов пищеварения (доцент Колупаева Е.А.) 3.1.2. Заболевания верхнего отдела ЖКТ. Болезни пищевода. ГЭР. (доц. Король С.М.) 3.1.3. Гастриты и гастродуодениты у детей и подростков (доц. Король С.М.) 3.1.4. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (доц. Король С.М.) 430 3.1.5. Синдром раздраженного кишечника (проф. Беляева Л.М.) 3.1.6. Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей (асс. Загорский С.Э.) 3.1.7. Комплексная оценка здоровья детей и подростков (проф. Беляева Л.М.) 3.2. Нефрология 3.2.1. Клинические синдромы в нефрологии (проф. Беляева Л.М.) 3.2.2. Наследственные и врожденные заболевания мочевыводящих путей (доц. Хрусталева Е.К.) 3.2.3. Пиелонефриты у детей (доц. Хрусталева Е.К.) 3.2.4. Острые и хронические гломерулонефриты у детей и подростков (проф. Беляева Л.М.) 3.2.5. Рахит и рахитоподобные заболевания. Тубулопатии. (доц. Колупаева Е.А.) 3.2.6. Острая почечная недостаточность (проф. Беляева Л.М.) 3.2.7. Хроническая почечная недостаточность (проф. Беляева Л.М.) 3.2.8. Интерстициальный нефрит. Дизметаболические нефропатии (доц. Колупаева Е.А.) 431