Замещение дентина

стоматологический журнал • 3 • СЕНТЯБРЬ • 2007
новые материалы
299
Замещение дентина
при использовании различных вариантов
«сэндвич-техники»
Трофимова Е.К., канд. мед. наук, зав. стоматологическим отделением медицинского центра «ЛЕКАРЬ» , г. Минск
Городецкая О.С., канд. мед. наук, стоматолог-консультант компании 3M ESPE
В
современной стоматологии можно услышать
большое количество разных, порой даже противоречивых мнений касательно «сэндвичтехники». С одной стороны, существует мнение, что
использование стеклоиономерного цемента в качестве
подкладки портит эстетическую реставрацию. С другой
стороны, в клинической практике врача возникают ситуации, когда возможно применение композита только
в сочетании со стеклоиономерными цементами (СИЦ),
например, активный кариес, кариес корня. Анкетирование стоматологов Республики Беларусь выявило,
что только 32% опрошенных регулярно применяют
«сэндвич-технику» с использованием СИЦ.
«Сэндвич-техника» или техника «слоеной» реставрации
предполагает использование нескольких материалов в
одной реставрации при топографически глубокой кариозной полости. Известны сочетания СИЦ — композит химического отверждения и СИЦ — фотокомпозит. Последняя
является на сегодня наиболее распространенной и обоснованной техникой. «Сэндвич-техника» заключается в
восстановлении основного объема утерянных тканей зуба
стеклоиономерным цементом и замещением эмали более
прочным и эстетичным композиционным материалом.
Что же послужило поводом для создания «сэндвичтехники»? Что следует принимать во внимание, выбирая
составные для «бутерброда»? Какие показания к этой
технике? Какие варианты ее существуют? Целью очередной нашей публикации послужило желание напомнить
коллегам о том, что при всей кажущейся простоте и легкости применения «сэндвич-техники», имеется достаточно
много деталей, которые могут повлиять как на время
выполнения работы и материальные затраты, так и на
конечный, отдаленный результат реставрации.
Создание «сэндвич-техники» было обусловлено целым
рядом обстоятельств, с которыми столкнулись стоматологи после широкого внедрения в практику композиционных материалов (КМ):
1. Значительная трудоемкость при восстановлении
глубоких кариозных полостей только КМ. При этом
многошаговость технологии приводила к большим
затратам времени на реставрацию.
2. Факторы риска получения неудовлетворительного
результата при использовании в глубоких полостях
только КМ (накапливающаяся полимеризационная
усадка, увеличивающийся внутренний стресс в реставрации, сложности изоляции полостей, особенно II
класса при расположении десневой стенки ниже или
на уровне десны и др.).
3. «Жесткость» пломбы — монолита из композиционного
материала, которая провоцировала болезненные ощущения при жевании.
4. Слишком отличающиеся физические свойства тканей зуба и композита, которые приводили к быстрой
изнашиваемости реставрации или не обеспечивали
долговечной связи с твердыми тканями зуба.
5. Наконец, для многих врачей имел значение и экономический фактор, т.е неоправданно большой расход
сравнительно дорогого композиционного материала.
Анализ этих обстоятельств и привел исследователей к
мысли о возможном сочетании различных пломбировочных материалов в одной полости, позволяющем решить
возникшие проблемы, улучшить качество реставрации
и увеличить срок ее службы.
Показания к применению «сэндвич-техники» логически следуют из свойств применяемых материалов и
задач, которые необходимо решить стоматологу при
реставрации глубоких кариозных полостей в разных
клинических ситуациях:
1. Отсутствие более 40% объема твердых тканей зуба при
значительном истончении его оральной или вестибулярной стенки.
2. Восстановление зуба после эндодонтического лечения при нежелании пациента использовать для этой
цели коронку.
3. Глубокие дефекты кариозного и некариозного происхождения в области моляров и премоляров при
высоких эстетических запросах.
4. Глубокие полости в постоянных зубах с незаконченным ростом корня.
5. Декомпенсированное течение кариеса у взрослых и
детей при повышенных эстетических требованиях.
6. Восстановление жевательных зубов у лиц с отягощенным анамнезом, когда сложно прогнозировать
результат лечения.
7. Ограниченный доступ к дефекту, особенно если при
этом требуется быстрая и качественная работа с хорошим эстетическим результатом.
8. Невозможность гарантировать абсолютно сухое
300
стоматологический журнал • 3 • СЕНТЯБРЬ • 2007
новые материалы
поле, например, у пациента с бронхиальной астмой
или затрудненным носовым дыханием и гиперсаливацией, когда противопоказано использование
коффердама.
Существует три варианта «сэндвич-техники»:
Закрытый, при котором первый слой «сэндвича»
(СИЦ) со всех сторон закрыт стенками зуба и постоянным пломбировочным материалом. Такая ситуация
возможна при полостях любого класса.
l Открытый, когда одна из сторон первого слоя (СИЦ)
контактирует со средой полости рта. Это может быть
полость II класса с придесневой локализацией одной
из стенок жевательного зуба.
l Наконец, не так давно появилась так называемая
ламинированная «сэндвич-техника», при которой для
достижения эстетического результата открытые в
полости рта участки СИЦ сошлифовываются и покрываются тонким слоем композиционного материала.
l
Одним из широко используемых вариантов является
сочетание СИЦ и композита химического твердения
(КХТ). Выбирая этот вариант необходимо помнить, что
кроме основных показаний к «сэндвич-технике», такой
выбор возможен и при следующих обстоятельствах:
l отсутствие возможности использовать другие композиты;
l депульпированные зубы с отсроченным протезированием;
l нетребовательность пациентов к эстетике;
l невысокая платежеспособность пациента.
В разных ситуациях в качестве базы при указанных
сочетаниях можно использовать СИЦ для прокладок base,
классические и гибридные СИЦ.
Попробуем оценить такой выбор врача: СИЦ для прокладок base и КХТ. Какие преимущества выбранного
метода?
l Выделение ионов фтора, оказывающего реминерализирующее действие, особенно необходимое при
декомпенсированном течении кариеса и в зубах с
незаконченным ростом корня.
l такое сочетание хорошо компенсирует жевательную
нагрузку.
l можно закончить лечение в одно посещение.
l практически не бывает постоперативной чувствительности.
l коэффициент термического расширения такого «сэндвича» близок к таковому тканей зуба.
l
l
l
l
Однако имеются и недостатки сочетания СИЦ+ КХТ:
СИЦ можно использовать только в закрытом «сэндвиче», поскольку СИЦ для прокладок не должен соприкасаться со средой полости рта из-за повышенной
растворимости и меньшей устойчивости к любому
воздействию.
остаются проблемы «смазанного слоя», создающие
риск для развития вторичного кариеса.
СИЦ вносится в полость без предварительного кондиционирования дентина.
возможно растрескивание base при попадании на нее
кислоты при травлении эмали под КХТ.
Если для сочетания с КХТ выбирается СИЦ классический (Ketaс Molar EasyMix, Ketac Fil Plus (3M ESPE)),
то к уже названным преимуществам можно добавить
следующие:
l предварительное кондиционирование дентина, частично решающее проблему «смазанного слоя»;
l лучшая адгезия СИЦ к дентину за счет предварительного кондиционирования дентина;
l увеличение прочности и долговечности реставрации;
l сочетание классический СИЦ + КХТ можно использовать при открытом и при закрытом «сэндвиче».
Недостатки этого сочетания:
остаются пробки «смазанного слоя» (дентинные
пробки), создающие хотя и меньший, но все же риск
развития вторичного кариеса;
l лечение лучше закончить во второе посещение, а если
это невозможно, то следует исключить попадание
кислоты на эмаль при травлении.
l
Если для «сэндвича» используются гибридные СИЦ
(Photac Fil Quick, Vitrebond или Vitremer (3M ESPE)) в
сочетании с КХТ, то возможна техника любого из трех
вариантов «сэндвича». К положительным моментам
такого выбора относятся:
l достаточно высокая адгезия реставрации к твердым
тканям зуба за счет двойного механизма связи;
l отсутствие постоперативной чувствительности;
l быстрое отвердение основной массы реставрации;
l меньшая хрупкость, отсутствие микротрещин при
попадании кислоты;
l лечение заканчивается в одно посещение;
l возможность реминерализации дентина за счет фтора;
l хорошая компенсация жевательной нагрузки.
Среди недостатков данного сочетания основными
являются:
l удлинение времени работы за счет послойного внесения СИЦ (за исключением Vitremer);
l основа «сэндвича» дороже, чем стоимость композита;
l проблемы «смазанного слоя» остаются (вместе с риском развития кариеса).
Хотелось бы напомнить, что при выполнении классической техники «сэндвич» с использованием СИЦ есть
общие этапы работы с любым материалом, зависящие
от класса СИЦ, что уже было описано нами в предыдущих публикациях (см. «Стоматологический журнал»
№№ 1, 2. 2007).
Чаще всего врачи используют сочетание СИЦ (классический или гибридный) + фотоотверждаемый композит.
Кроме основных показаний, перечисленных в начале
статьи, такой выбор предпочтителен при:
l повышенных требованиях к эстетическому виду реставрации и функциональной нагрузки на нее;
l реставрации полностью сформировавшегося зуба;
l соответствующей платежеспособности пациента.
Методика работы и оценка выбора сочетания практически та же, что и при работе с КХТ. Отличие состоит в
свойствах выбранного композиционного материала. Как
показывает практика, вариантов здесь много и выбор
композита чаще зависит от возможностей и личных
привязанностей стоматолога (Filtek Z250, Filtek P60,
Filtek Supreme XT) (рис. 1–4).