Медицинская Экспертиза и Право
advertisement
ISSN 2077-0510 Медицинская Экспертиза и Право • Право и СМЭ в гражданском процессе • Автотравмы в СМЭ `3 2010 • Профессор М.Я.Мудров и судебная медицина `3 Издание входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации. Содержание: А.В.Яковлев ПРОФЕССОР АКОПОВ ВИЛ ИВАНОВИЧ (к 80-летию со дня рождения) ............................................................... 3 Е.Х.Баринов,О.В.Родин, А.В.Тихомиров ПРАВОВАЯ ОБЩНОСТЬ И РАЗЛИЧИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ................................................................................................................. 5 Е.Х.Баринов, О.В.Родин, А.В.Тихомиров ПРЕДМЕТНАЯ ОБЛАСТЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ .....................................................8 О.В.Родин, А.В.Панов, А.В.Тихомиров ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ДОГОВОРА И ДЕЛИКТА ИЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ ....................................................................................................................................16 Л.М.Исаева, Д.И. Бутовский, Е.М.Кильдюшов АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОСМОТРА С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ ....................................................................................................................... 22 А.Г.Мкртчян КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ............................................................................... 25 В.Л.Сидоров ПРИМЕНЕНИЕ КОЛОРИМЕТРИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЭКСПЕРТИЗЕ ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ............. 28 Н.Б. Шапкина, Б.А. Саркисян ДАННЫЕ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО КАЧЕСТВУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ .................... 34 А.Б.Шадымов, А.С.Новоселов ДИАГНОСТИКА ВОДИТЕЛЯ И ПАССАЖИРА ПЕРЕДНЕГО СИДЕНИЯ ПО ТИПАМ ПОСАДКИ И ДИНАМИКЕ ИХ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ПРИ ФРОНТАЛЬНЫХ СТОЛКНОВЕНИЯХ АВТОМОБИЛЯ .............................. 37 О.Г. Асташкина, Е.П. Столярова, С.В. Полтарев, Н.А. Терешина УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ПО БИОХИМИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ..... 43 Г. А. Пашинян, М. С. Бишарян ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТВЕРДОГО НЕБА У ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУЛИКИ АРМЕНИЯ С ЦЕЛЬЮ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ ......................................................46 Е.Х.Баринов ПРОФЕССОР М.Я.МУДРОВ И СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА ............................................................................................48 Ю.А.Молин МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ БИОГРАФИИ ВЕЛИКОГО КНЯЗЯ КОНСТАНТИНА КОНСТАНТИНОВИЧА (поэта К.Р.) ..................................................................................................51 2010 Медицинская Экспертиза и Право РЕДАКЦИЯ Баринов Евгений Христофорович, к.м.н., доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ – председатель редакционного совета ЧЛЕНЫ РЕДАКЦИОННОГО СОВЕТА: Авдеев Александр Иванович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой судебной медицины Дальневосточной госмедакадемии Акопов Вил Иванович, д.м.н., профессор кафедры судебной медицины Ростовского госмедуниверситета Бахметьев Владимир Иванович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Воронежской госмедакадемии Бураго Юрий Иванович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Кемеровской государственной медицинской академии Вандышев Валерий Васильевич - д.ю.н., профессор кафедры уголовно-правовых дисциплин юридического факультета НОУ Межрегиональный институт экономики и права (г. Санкт-Петербург) Молин Юрий Александрович – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор кафедры судебной медицины СПбМАПО Морозов Юрий Евсеевич –д.м.н., профессор, начальник БюроСМЭ ДЗ Калининградской области Новоселов Владимир Павлович – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Новосибирского госдмедуниверситета, начальник Новосибирского областного Бюро СМЭ Родин Олег Владимирович, к.м.н., адвокат, Московская областная коллегия адвокатов Ромодановский Павел Олегович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ Саркисян Баграт Амаякович, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ФПК и ППС Алтайского госмедуниверситета Витер Владислав Иванович – заслуженный деятель науки Удмуртской республики, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права Ижевской госмедакадемии Сундуков Дмитрий Вадимович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины РУДН Гедыгушев Исхак Ахмедович, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор кафедры криминалистики РАП Тучик Евгений Савельевич, д.м.н., профессор кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ Гурочкин Юрий Дмитриевич, д.м.н., профессор кафедры криминалистики юридического университета МВД Холиков Иван Владимирович - д.ю.н., Главное Военномедицинское управление Минобороны РФ Данилова Светлана Григорьевна -д.м.н. врач-невролог высшей квалификационной категории, действительный член академии медико-технических наук, главный специалист – эксперт ООО “Центр медицинского права” по вопросам медико-социальной экспертизы (г. Новосибирск) Донцов Владимир Григорьевич, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, начальник бюро СМЭ Воронежской области Ерофеев Сергей Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины, правоведения и биоэтики Ивановской госмедакадемии, начальник Бюро СМЭ департамента здравоохранения Ивановской области. Звягин Виктор Николаевич, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий отделом Российского центра СМЭ Жаров Владимир Васильевич, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, главный судебно-медицинский эксперт ДЗ Москвы, начальник Бюро судебномедицинской экспертизы ДЗ Москвы Ившин Илья Валерьевич, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права Северного госмедуниверситета Корсаков Сергей Александрович – д.м.н., профессор кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, академик РАЕН 2 Леонтьев Олег Валентинович, д.м.н., профессор, ВМА Тихомиров Алексей Владимирович, д.м.н., к.ю.н., адвокат, Московская областная коллегия адвокатов Шадымов Алексей Борисович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с основами права Алтайского государственного медицинского университета Эделев Николай Серафимович – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Нижегородской госмедакадемии, начальник бюро СМЭ Нижегородской области РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Тихомиров Алексей Владимирович (г. Москва) – главный редактор Родин Олег Владимирович (г. Москва) – заместитель главного редактора Баринов Евгений Христофорович (г. Москва) – заместитель главного редактора (секция судебной медицины) Панов Алексей Валентинович (г. Омск) – заместитель главного редактора (секция права) Леонтьев Олег Валентинович (г. Санкт-Петербург) – заместитель главного редактора (секция страховой экспертизы) Данилова Светлана Григорьевна (г. Новосибирск) - заместитель главного редактора (секция медикосоциальной экспертизы) ЮБИЛЕЙ А.В.Яковлев ПРОФЕССОР АКОПОВ ВИЛ ИВАНОВИЧ (к 80"летию со дня рождения) 11 мая 2010 года исполнилось 80 лет со дня рождения и 55 лет экспертной, научно-педагогической и общественной деятельности доктора медицинских наук, профессора Вила Ивановича Акопова. В 1955 году, окончив с отличием Самаркандский медицинский институт, он под руководством известного ученого, профессора Л.М.Эйдлина закончил аспирантуру и защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Значение и возможности непосредственной микроскопии повреждений кожи в комплексе методов исследования телесных повреждений», в которой разработал метод непосредственной микроскопии при исследовании механических повреждений кожи широко используемый в настоящее время. В.И.Акопов 10 лет работал в Самарканде в качестве судебномедицинского эксперта Бюро СМЭ и ассистента кафедры судебной медицины. В 1965 году прошел по конкурсу на должность заведующего кафедрой судебной медицины Читинского мединститута, в котором про- работал до конца 1979 года. За годы работы в Читинском медицинском институте был проректором и ректором, дважды избирался депутатом Читинского областного Совета, возглавляя постоянную комиссию по здравоохранению и соцобеспечению, был членом комиссии АМН по медицинскому обеспечению БАМа. Организовал Забайкальское научное общество судебных медиков и был его председателем, под его редакцией вышло 7 сборников научных работ. В 1972 году при консультации профессора В.М.Смольянинова защитил докторскую диссертацию на тему «Комплексные исследования при судебно-медицинской экспертизе повреждений кожи и одежды тупыми твердыми предметами». Под его руководством предложен ряд физико-технических методов исследования повреждений, им был разработан ультразвуковой метод для судебно-медицинской диагностики (защищено 3 кандидатские диссертации, опуликовано более 30 работ и 6 рацпредложений, депонирована монография во ВНИИМИ в 1984 г. (№ Д-8389). С конца 1979 года по 2006 год Вил Иванович заведовал кафедрой судебной медицины с курсом правоведения Ростовского государственного университета. За это время кафедра была материально оснащена, созданы тематические учебные комнаты и богатый музей, открыт курс судебной медицины при факультете усовершенствования врачей, готовились аспиранты и ординаторы. На базе кафедры проводились заседания Центральной проблемной учебно-методической комиссии МЗ СССР, научного Совета АМН СССР по судебной медицине, членом которых он был; межвузовская конференция, посвященная 60-летию, созданного проф.А.И.Шибковым в марте 1925 года, первого в стране Северо-Кавказского научного общества судебных медиков. На базе кафедры состоялись 4 Всероссийских семинара, изданы три сборника научных работ. Вилом Ивановичем Акоповым было подготовлено 11 кандидатов, один доктор медицинских наук. В настоящее время профессор В.И.Акопов заведует организационно методическим отделом Бюро СМЭ Ростовской области и все годы преподает судебную медицину в юридических вузах города. В последние годы кафедра уделяла внимание проблемам медицинского права. С 1982 года регулярно проводились межкафедральные студенческие конференции «Этические и правовые аспекты врачебной деятельности». Профессор Вил Иванович Акопов является автором 280 работ по научно-педагогическим и экспертным вопросам судебной медицины, 16-ти монографий и учебных пособий (в том числе в 2007 году 5-го издания «Практического пособия для юристов по судебной медицины», в 2008 году «Учебное пособие по правовому регулированию профессиональной деятельности медицинского персонала» и 4-е издание «Судебная медицина в вопросах и ответах». Являясь автором ряда методов, профессор В.И.Акопов внес большой вклад в развитие отечественной судебной медицины. Многие годы В.И.Акопов являлся членом Правлений Всесоюзного и Всероссийского обществ судебной медицины, 30 лет является председателем Ростовского общества судебных медиков. Профессор В.И.Акопов является членом Редакционных советов журналов «Медицинская экспертиза и право», «Проблемы эксперти- 3 зы в медицине». Он почетный член ВОСМ, является ветераном труда, награжден значками «Отличник здравоохранения», «За отличные успехи в области высшего образования», «За заслуги». Ростовские судебные медики поздравляют проф. В.И.Акопова с юбилеем, желают ему доброго здоровья и больших творческих успехов. Редакционный совет и редакционная коллегия журнала «Медицинская экспертиза и право» присоединяется к этим поздравлениям. ПОДПИСКА Журнал «МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ПРАВО» - научно-практическое издание для судебно-медицинских и медико-социальных экспертов, экспертов страховых организаций, юристов, специализирующихся в медицине, а также для широкого круга интересующихся вопросами утраты общей и профессиональной трудоспособности, безопасности медицинских услуг, применения и реализации материального и процессуального права при причинении вреда при их оказании. Назначение издания – создание единого общего информационного поля для всех заинтересованных в проблематике специалистов. Основные разделы журнала: методические рекомендации; новые экспертные и юридические технологии; ретроспективный анализ медицинских экспертиз, в том числе по отдельным медицинским специальностям; медицинские критерии определения ущерба здоровью, в том числе по отдельным нозологиям; профессиональные, организационные, правовые и экономические проблемы медицинской экспертизы и проблемы правовой процедуры с ее применением; реферативно-рецензионный анализ библиографических и диссертационных материалов; переводные публикации; рейтинги надежности субъектов медицинской, экспертной и юридической деятельности; интервью с авторитетными специалистами; обратная связь с читателями. Издание входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации. Главный редактор А.В.Тихомиров, адвокат, д.м.н., к.ю.н. (г. Москва) Редакционную коллегию представляют ведущие юристы, судебно-медицинские, медикосоциальные и страховые эксперты страны. Издатель – Некоммерческое партнерство Информационно-правовой центр «ЮрИнфоЗдрав». Выходит 6 раз в год. Тираж 2000 экземпляров. Стоимость подписки на 2010 год - 4500 рублей. Оформить подписку на журнал “Медицинская экспертиза и право” можно через редакцию, а также через подписные каталоги “Роспечать. Газеты и журналы“ и “Пресса России“ на любом почтовом отделении связи. Адрес редакции: 127254, Москва, ул. Добролюбова, д.16, к.2 Тел./факс (495) 618-00-81 E-mail: jurinfozdrav@jurinfozdrav.ru 4 ПРОБЛЕМА Е.Х.Баринов,О.В.Родин, А.В.Тихомиров ПРАВОВАЯ ОБЩНОСТЬ И РАЗЛИЧИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СУДЕБНО" МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Показаны сходство и различия практической и экспертной медицинской деятельности, что вносит соответствующие требования к привлекаемым к участию в медицинской экспертизе специалистам. Ключевые слова: медицинская практика, судебно-медицинская экспертиза, общность и различия Д ля практической и экспертной медицинской деятельности отправным началом является медицина как система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни1. Когда практическая и экспертная медицинская деятельность осуществляется, не затрагивая друг друга, вопрос об их взаимном соотношении не возникает. Но в тех случаях, когда в силу обстоятельств экспертная медицинская деятельность осуществляется в отношении практической медицинской деятельности, такой вопрос поднимается. Это происходит в правовой процедуре по так называемым «медицинским» делам. Отсюда и появляется необходимость установления правовой общности и различий медицинской деятельности и судебно-медицинской экспертизы. Такого рода исследований прежде не проводилось, и в такой постановке задача не ставилась. Актуальность подобного подхода объясняется тем, что и практическая, и экспертная медицинская деятельность претерпевают неизбежную адаптацию к изменившимся с прежних времен политическим, экономическим и правовым реалиям, однако с различиями, обусловленными их неодинаковостью. 1http://slovari.yandex.ru/dict/bse/ article/00046/60600.htm?text=%D0%BC%D0% B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%B D%D0%B0&stpar3=1.2 Эти различия начинают сказываться на всех аспектах осуществления и того, и другого вида деятельности, несмотря на сохраняющуюся общность в иных аспектах. Общность медицинской практической и судебно-медицинской экспертной деятельности в общем виде состоит в том, что в обоих случаях осуществляется деятельность по поводу здоровья граждан, которая заключается в оказании услуг и предполагает их оплату, в том числе, в пользу получателя предоставления. То, что и практическая, и экспертная медицинская деятельность осуществляется по поводу здоровья граждан, сближает, но не отождествляет оба вида деятельности. Практическая медицинская деятельность состоит из традиционной последовательности процессов диагностики и лечения, возможно – реабилитации. Медицинская экспертная деятельность ограничивается только диагностикой. При этом если медицинская практика преследует цель проспективно установить характер патологии для последующего лечебного воздействия, то цель медицинской экспертизы – ретроспективно установить происхождение и величину телесных повреждений и их влияние на качество жизни. И практическая, и экспертная медицинская деятельность складывается из оказания услуг, т.е. из предоставлений в товарной форме. Товарная парадигма не обрела еще устойчивого понимания ни в сообществе медицинских практиковклиницистов, ни в экспертном меди- цинском сообществе. Во многом это объясняется дисгармонией законодательства вследствие сохранения атавизмов советского периода. Действительно, состоят ли сообщество медицинских практиковклиницистов и экспертное медицинское сообщество в механизме государства или осуществляют деятельность в гражданском обороте, действующим законодательством однозначно не сформулировано. Более того, равно в Основах законодательства об охране здоровья граждан и в Федеральном законе № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в качестве пережитков сохраняются привязки соответствующих видов деятельности к учреждениям бюджетной сферы. Но это – привязка по имущественной принадлежности таких организаций, а не по публичному характеру осуществляемой деятельности. Единственным аргументом в пользу отнесения соответствующей деятельности к публичной сфере было бы закрепление медицинских работников практического звена и медицинских экспертов в реестрах должностей федеральной государственной гражданской и муниципальной службы в субъекте Российской Федерации. Однако должности работающих в учреждениях бюджетной сферы ни медицинских работников практического звена, ни медицинских экспертов к названным реестрам не отнесены. Тем самым, несмотря на дисгармоничность действующего законо- ➡ 5 дательства вследствие сохранения атавизмов советского периода, те и другие осуществляют деятельность в гражданском обороте с результатом в товарной форме услуги. Правовой режим обращения услуг в отношениях товарообмена установлен главой 39 Гражданского кодекса РФ2. И медицинские работники практического звена, и медицинские эксперты по общему правилу 3 производят продукцию, которая имеет правовую характеристику услуги. Вопрос лишь в том, кто является заказчиком услуг, и кто их оплачивает. В обоих случаях и заказчиком, и плательщиком за услуги может быть их получатель – потребитель. В частной медицине, при оказании «платных» медицинских услуг учреждениями здравоохранения, равно как в гражданском процессе в качестве стороны плательщиком может быть сам гражданин. В обоих случаях и заказчиком, и плательщиком за услуги может быть третье лицо в пользу получателя (ст.430 ГК РФ), включая и государство, в том числе, и в свою пользу. Так, государство оплачивает медицинские услуги, оказываемые гражданам в порядке обязательного медицинского страхования. Государство оплачивает услуги медицинской экспертизы в публичной правоприменительной процедуре (следствие, суд) – в той мере, в какой нуждается в получении заключения носителей специальных знаний (ст.57, 195 УПК РФ). Если бы и медицинские, и экспертные услуги оказывались бы безвозмездно и эксперты (экспертные организации) не получали бы взамен товарный или распределительный денежный эквивалент производимых предоставлений, притом что они оставались бы интегрированными в механизм государства, как в советский период, то вопрос об услугах не стоял. Получение встреч2 правовой режим медицинской экспертизы может определяться также положениями главы 38 ГК РФ - Договоры на выполнение научно-исследовательских работ, опытноконструкторских и технологических работ 3 в практической медицине возможно также оказание медицинской помощи в порядке не услуги, а действий в чужом интересе без поручения (глава 50 ГК РФ), что невозможно при осуществлении экспертной медицинской деятельности 6 ного удовлетворения взамен производимых предоставлений подчиняет такие отношения правовому режиму услуги. Другой правовой формы для них действующее законодательство не имеет. Различия практической и экспертной медицинской деятельности в общем виде заключаются в неодинаковости предмета и методах деятельности, а отсюда – личности выгодоприобретателя и ценности, которую он получает. Предмет практической медицинской деятельности – лечебнодиагностический процесс. Соответственно этому используемые методы направлены на изменение характеристик здоровья для достижения телесного, душевного и социального благополучия индивида. Предмет экспертной медицинской деятельности – оценка информации о биологических структурах и факторах воздействия на них, в том числе и в порядке медицинского пособия. Методы экспертной медицинской деятельности соответствуют тому, какая информация и о каких биологических структурах и воздействующих на них факторах подлежит оценке. Таким образом, различия в предмете и методах практической и экспертной медицинской деятельности таковы, что не допускают их отождествления и взаимозаменяемости. Заказчик услуги медицинской экспертизы – не пациент. Ему нужны не действия в отношении здоровья как медицинское пособие, а информация, полученная в результате переработки другой информации, служащей для этого сырьем. И та, и другая информация так или иначе касается здоровья, но для использования не для последовательного лечения, а для целей правоприменения в правовой процедуре или для иных целей реализации права, т.е. для употребления за рамками сугубо лечебно-диагностического процесса. Ценности практической и экспертной медицинской деятельности разные. Ценность практической медицинской деятельности – в приобретении потребителем блага для здоровья от получения медицинской услуги (медицинской помо- щи). Ценность экспертной медицинской деятельности – в приобретении получателем информации, касающейся своего здоровья, нужной для опосредованного правовой процедурой или иным образом употребления. Таким образом, различия практической и экспертной медицинской деятельности разделяют их и по содержанию, и по потребительским свойствам. Изложенное ставит под вопрос взаимопроникновение институтов практической медицины и медицинской экспертизы. Если интеграция института медицинской экспертизы в практическую медицинскую деятельность фактически не происходит, то обратное – явление повседневное. Нередко действующие медицинские практики выступают в качестве экспертов страховых медицинских организаций. Медико-социальная экспертиза и реабилитация вообще признаются единой специальностью и не разъединены. К участию в составе судебно-медицинской экспертной комиссии привлекаются носители медицинской профессии, не имеющие ни статуса экспертов, ни опыта экспертной деятельности. И в качестве экспертов они не меняют существующих в практической медицине подходов и не руководствуются подходами, существующими в медицинской экспертизе. Очевидно, это ставит вопрос о пригодности медицинских практиков-клиницистов для привлечения к участию в медицинской экспертизе. Нельзя, будучи специалистом в одной профессии, на этом основании признаваться специалистом в другой, не работая по ней, не владея ее методами, не следуя существующим в ней подходам и не осуществляя эту деятельность так, как ее осуществляют профессионалы. Представляется, что для привлечения к участию в медицинской экспертизе либо медицинские практики-клиницисты должны менять профессию, проходя дополнительную подготовку или переподготовку по специальности медицинской экспертизы; либо должна быть законодательно установлена дифференциация между професси- ональными медицинскими экспертами и медицинскими практикамиклиницистами, привлекаемыми к участию в экспертной комиссии в другом качестве (специалистов), отличном от качества профессиональных медицинских экспертов. Таким образом, практическая и экспертная медицинская деятельность обладают такой правовой общностью и различиями, которые значимы для лиц, соответствующую деятельность осуществляющих. Подходы, свойственные одному виду деятельности, не пригодны для другого, и наоборот. Это требует соответствующей дифференциации специализации лиц, принимающих участие в медицинской экспертизе. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Кадры здравоохранения. Российская Федерация. 2007/08: многотомная энциклопедия. – Москва, 2008. Т.XIII: Судебно-медицинская экспертиза/ Под ред. Р.А.Хальфина, В.А.Клевно, М.Е.Пугина, И.М.Ахметзянова. – Москва, 2008. – 208 с. В эксклюзивной многотомной энциклопедии «Кадры здравоохранения. Российская Федерация. 2007/08» впервые в нашей стране представлена деловая информация о руководителях различных уровней и структур, относящихся к системе здравоохранения, и подведомственных им организаций, участвующих в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». На страницах т.XIII энциклопедии представлена подробная информация о руководителях и специалистах судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических бюро Российской Федерации. Многотомник рассчитан на специалистов в области здравоохранения, медицинской и фармацевтической промышленности, а также на широкий круг читателей. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебная медицина: справочник. – Москва: «Дрофа, 2007. – 608 с. Неклюдов Ю.А. Справочник содержит более 1700 подробных статей, раскрывающих понятие профессионального лексикона, их специальное толкование, экспертное значение, механизм образования повреждений, применяемые методы исследований. Справочник предназначен для студентов медицинских и юридических вузов, начинающих судебно-медицинских экспертов и всех, кто сталкивается с судебно-медицинскими вопросами в своей профессиональной деятельности. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебно-медицинская экспертиза спорных половых состояний и при половых преступлениях. - М.: ЕУП Justo, 2009. – 35 с. Баринов Е.Х. Учебно-методическое пособие посвящено важному разделу судебно-медицинской экспертизы – судебно-медицинской экспертизе спорных половых состояний и при половых преступлениях. Учебное пособие адресуется как научным работникам и преподавателям курсов судебной медицины и судебной психиатрии, юристам, практическим экспертам, студентам юридических факультетов. 7 ПРОБЛЕМА Е.Х.Баринов, О.В.Родин, А.В.Тихомиров ПРЕДМЕТНАЯ ОБЛАСТЬ СУДЕБНО" МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В рамках предметной области судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг рассмотрена проблематика ее предназначения и пределов, а также компетенции судебно-медицинского эксперта; in forensic medicine expert examination subject area in medical legal cases civil procedure revealing a range of its destination and limits as well as expert competence problems. Ключевые слова: медицинские дела, гражданский процесс, судебно-медицинская экспертиза О бъектами судебномедицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются материалы дела, включая письменные (медицинская документация) и вещественные1 доказательства, и связанные с ними факты (почему-то часто объекты экспертизы смешиваются с ее предметом). Судебномедицинская экспертиза потерпевших проводится для определения характера и степени тяжести телесных повреждений, степени утраты трудоспособности, установления состояния здоровья. Этот вид экспертизы может включать не только изучение медицинских документов, но и осмотр освидетельствуемого. Иногда необходимы лабораторные исследования и консультации специалистов. 1 В криминалистической литературе (Вандер М. Б., Майорова Г. В., 1997 и др.) считается не совсем точным отнесение к объектам экспертизы вещественных доказательств. Действительно, зачастую предметы или вещества приобретают соответствующий процессуальный статус и приобщаются к делу в качестве вещественных доказательств только после проведения специальных исследований и получения заключения эксперта, т. е. когда установлено их юридическое значение. На экспертизу же обычно направляются объекты, являющиеся потенциальными вещественными доказательствами, на которые распространяется статус приложений к протоколам следственных и судебных действий, в ходе которых они были изъяты (конкретные предметы, вещества, материалы и др.). 8 Предметом судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является установление степени соответствия профессионального медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента. Схематически предмет судебномедицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг может быть представлен последовательностью от состояния здоровья пациента через этапы установления диагноза и лечения к фактическим последствиям, которые определенным образом – как причинно-следственная связь – соразмеряются с исходным состоянием здоровья пациента (рис. 1). Но причиной неблагоприятных последствий для здоровья пациента может быть не только медицинское пособие, но и непрогнозируемая ответная реакция организма пациента на лечение, а также непредсказуемый ресурс тяжести патологии, по поводу которой предпринимается медицинская помощь («треугольник вредоносности»), поскольку медицина – это искусство возможного, а не всезнающая точная наука. «Треугольник вредоносности» также составляет предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг и схематически представлен на рис. 2. Наконец, предметом судебномедицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является констатация status quo в отношении собственно состояния здоровья пациента: производится его параметризация до и после медицинского пособия по ряду направлений – для определения характера и степени тяжести телесных повреждений, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности, установления состояния здоровья как факта, приобретающего в правовой процедуре юридическое значение (рис. 3). Таким образом, предмет судебномедицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг многомерен и не однозначен. Он охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья. Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в ʪ̨̡̛̛̦̭̯̌̐̌ ʸ̸̛̖̖̦̖ ˁ̨̨̛̭̯̦̖́ ̨̨̬̔̏̽́̚ ʿ ʿ̨̛̭̣̖̭̯̔̏́ Рисунок 1. Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг – причинно-следственная связь. значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов. 1. Предназначение судебномедицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не сводится к простой констатации фактов, имеющих медицинское значение. Для установления таких фактов существует клиническая экспертиза, в рамках клинико-экспертных комиссий проводимая не профессиональными судебно-медицинскими экспертами, а специалистамипрактиками, осуществляющими медицинскую деятельность. Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг имеет своим ˀ̶̡̛̖̌́ ̨̛̬̦̥̐̌̌̚ ʺ̶̡̨̛̛̖̦̭̖̔ ̨̨̛̪̭̖̍ ʿ̨̨̛̛̬̬̖̭̭̬̦̖̐̏̌ ̨̨̛̛̪̯̣̌̐ Рисунок 2. Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг «треугольник вредоносности». предназначением использование ее результатов в правовой процедуре. Выводы такой экспертизы обращены не к носителям медицинской профессии, не к тем, кто занимается медицинской деятельностью и не к тем, кто хотел бы получить медицинские сведения для использования в медицинской же среде, а к носителям юридической профессии, к тем, кто участвует в правовой процедуре по разрешению конкретного спора с результатом, влекущим правовые последствия. Отсюда следует, что судебномедицинская экспертиза призвана дать: 1.1. медицинскую характеристику фактов, имеющих юридическое значение. Это означает, что исследуемые в медико-экспертном порядке факты не утрачивают юридического значения. Они сохраняют свое юридическое значение и в переработанном в ходе медико-экспертной оценки виде, в качестве новых знаний. Меняется лишь знание о факте, имеющем юридическое значение: вместо бытового их понимания приходит понимание профессиональномедицинское, помноженное на экспертную оценку. От этого зависит правовая оценка фактов, но юридический характер фактов не меняется. Тем самым медико-экспертная характеристика фактов, имеющих юридическое значение, сказывается на их правовой оценке. Это и определяет предназначение судебномедицинской экспертизы. 1.2. медицинскую характеристику фактов, излагаемую в такой доступной для лиц, не имеющих медицинского образования, форме, которая позволяет юристам эту характеристику уяснить и интерпретировать, переложить на другой, существующий в правовой среде профессиональный язык. Чтобы произвести оценку фактов в соответствующем формате, нужно, чтобы формат другой оценки позволял это сделать. В противном случае возникает непонимание формата этой другой оценки, не позволяющее произвести оценку в новом формате, и теряется ценность неформатируемой оценки. Медико-экспертная оценка, таким образом, должна быть доступна переформатированию – это условие выполнения судебно- ➡ 9 ̨̔ ̸̨̛̪̣̱̖̦́ ̸̨̨̛̪̣̱̖̦̔́ ̶̡̨̨̛̛̥̖̦̭̔̐ ̨̨̛̪̭̍́ ˃̖̣̖̭̦̼̖ ̬ ̔ ̨̛̪̬̖̙̖̦̏̔́ ˄̯̬̯̌̌ ̨̨̨̨̛̯̬̱̭̪̭̦̭̯̔̍ ̍ ˁ̨̨̛̭̯̦̖́ ̨̨̬̔̏̽́̚ ̨̪̭̣̖ ̨̪̭̣̖ ̸̨̛̪̣̱̖̦́ ̶̡̨̨̛̛̥̖̦̭̔̐ ̶̡̨̨̛̛̥̖̦̭̔̐ ̨̨̛̪̭̍́ ̵̡̛̬̯̖̬̯̙̖̭̯̌̌́̽ ̸̛̛̖̣̦̏̌ ̪̬̥̖̯̬̼̌̌ ̬̌̌ ̖ ̬̼ Рисунок 3. Предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг – status quo. медицинской экспертизой своего предназначения. 1.3. медицинскую характеристику фактов, доступную правовой оценке. Не только форма, но и содержание экспертного заключения должно давать возможность воспользоваться им для целей разрешения правового спора. Соответственно, экспертное заключение ради экспертного заключения лишено смысла. Если экспертное заключение, не позволяя произвести правовую оценку, дает возможность использовать его для других целей (расширить знания в медицинской науке и практике, получить справочную информацию, и т.д.), оно не служит целям разрешения правового спора. Экспертное заключение должно своим содержанием удовлетворять потребности разрешения конкретного правового спора, иметь все необходимое и достаточное (если это позволяют материалы дела и иные объекты экспертной оценки) для правовой оценки. Доступность заключения правовой оценке – это также условие выполнения судебномедицинской экспертизой своего предназначения. Таким образом, при условии возможности перевода из медицинского в юридический формат и наличия необходимых и достаточных для правовой оценки сведений заключение судебно-медицинской 10 экспертизы позволяет ей выполнять свое предназначение, если влияет на правовую оценку фактов, имеющих юридическое значение. 2. Пределы судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Пределы судебно-медицинской экспертизы определяются ее предназначением. Если им является выяснение вопросов, требующих специальных медицинских знаний (п.1 ст.79 ГПК РФ), то это – не вопросы, во-первых, объективного права (законодательства) и правоприменения; во-вторых, субъективных прав и их реализации; в-третьих, немедицинского свойства. 2.1. Вопросы объективного права (законодательства) и правоприменения. Это чаще всего правовая интерпретация; справки по законодательству, разъяснение положений закона и даже толкование правовых норм; правовая оценка фактических обстоятельств дела. 2.1.1. Правовая интерпретация не составляет предмет судебномедицинской экспертизы. Так, обезображение лица является понятием не медицинским, а правовым. Такие вопросы решаются судом по совокупности обстоятельств дела. Эксперты же призваны установить характер причиненных поврежде- ний (включая вопрос об их неизгладимости). Тем самым использование правовых терминов для характеристики медицинских определений в экспертном заключении недопустимо. 2.1.2. Справки по законодательству, разъяснение положений закона и толкование правовых норм не относятся к предмету судебномедицинской экспертизы. Консультированием по правовым вопросам занимаются юристы, в том числе и представители в процессе. Толкованием установлений объективного (закона) и субъективного (например, договора – ст.431 ГК РФ) права занимается суд. Познания судебномедицинских экспертов в праве и их материальные и процессуальные правомочия – не тождественны. Даже если судебно-медицинские эксперты ориентированы в правовых вопросах, даже если вопросы правового свойства касаются сферы их деятельности – они вправе заниматься своим и не вправе заниматься не своим делом. 2.1.3. Правовая оценка фактических обстоятельств дела. Такая оценка (правовая квалификация) составляет прерогативу суда и к предмету судебно-медицинской экспертизы не относится. Например, установление вины является функцией суда и не является функцией судебно-медицинской экспертизы. Это же касается вопросов признания надлежащим или ненадлежащим качества и безопасности, а также установление недостатка качества или безопасности объекта и т.д. Судебно-медицинская экспертиза призвана описать фактические обстоятельства с экспертномедицинской точки зрения, а дать им правовую квалификацию может только суд. 2.2. Вопросы субъективных прав и их реализации. Судебномедицинская экспертная комиссия не управомочена принимать решения за правообладателей – стороны процесса. В этой связи любая выборка со стороны комиссии экспертов – объектов, вопросов и т.д. – не является правомерной, если не находит соответствующих правовых оснований. 2.2.1. Так, если эксперты по своему усмотрению отбирают некоторые из данных, относящихся к предмету экспертизы, оставляя без внимания остальные, они не только присваивают себе судебные функции оценки доказательств, но и нарушают материальные и процессуальные права сторон, не получающих искомых инструментов доказывания и в силу извращенной доказательственной картины рискующих по этой причине встретиться с необоснованно неблагоприятными для себя последствиями неправосудного судебного решения. Представляется, что правильным для целей обеспечения правосудности судебных решений по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не принимать в таких случаях заключение судебномедицинской экспертизы к рассмотрению в процессе до тех пор, пока оно не будет приведено в точное соответствие с определением суда о ее назначении. 2.2.2. Если эксперты самостоятельно собирают (или добирают) исходный доказательственный материал для исследования, помимо направленных на исследование объектов и иных материалов дела, они также выходят за рамки предмета экспертизы (ничто не мешает обратиться с соответствующим ходатайством к органу, назначившему экспертизу, тогда, когда возникает необходимость дополнить объекты экспертного исследования новыми доказательствами). Стороны (по крайней мере, одна из них) в этом случае также сталкиваются с опасностью извращения доказательственной картины с присущими этому последствиями. 2.2.3. Если эксперты избирательно отвечают на вопросы, поставленные в определении суда, опуская часть из них либо объединяя ответы так, что смысл вопросов в их постановке сторонами процесса теряется. Ничто не мешает обратиться с соответствующим ходатайством к органу, назначившему экспертизу, тогда, когда возникает необходимость объединения ответов на поставленные в судебном определении вопросы, чтобы вынести такое ходатайство на рассмотрение в процессе и, возможно, это стимулирует суд потребовать от сторон более кор- ректных формулировок вопросов. В противном случае так же нарушаются материальные и процессуальные права сторон, не получающих искомых инструментов доказывания и приобретающих взамен такое извращение доказательственной картины, которое может повлечь необоснованно неблагоприятные для них последствия неправосудного судебного решения. 2.3. Вопросы немедицинского свойства. Не входят в предмет судебно-медицинской экспертизы ответы на вопросы, например, об экономической стороне отношений сторон договора о возмездном оказании медицинских услуг, о времени записей в медицинской документации, о технических характеристиках применяемого в лечебно-диагностическом процессе оборудования. Любая иная, кроме профессионально-медицинской, оценка фактических обстоятельств дела не может даваться судебномедицинской экспертизой – для этого существуют другие виды судебных экспертиз. Если же это вопрос медицинской специфики, то, очевидно, необходимо дополнить перечень разновидностей судебно-медицинской экспертизы и ввести новые субдисциплины – «судебно-медицинская экономическая экспертиза», например. В определении пределов судебномедицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, действительно, присутствует дополнительная специфика. 1. Поскольку и сторона ответчика в процессе, и судебно-медицинская экспертная комиссия представлены носителями медицинской профессии, нередка – осознанная или неосознанная – тенденция перенести разрешение спора на медицинское поле и осуществить это медицинскими средствами. Между тем кроме как в правовом поле правовые споры разрешены быть не могут, в связи с чем и сторонам, и судебно-медицинской экспертной комиссии приходится пользоваться исключительно правовым инструментарием. В этой связи возникает острая необходимость в определении и обособлении правового режима оказания медицинских услуг от правового режима оказания иных услуг, предметом которых не является прямое целенаправленное воздействие на здоровье. На законодательном уровне этого в настоящее время нет. Специальный правовой режим и облегчил бы правоприменительную оценку, и создал бы прикладной для этой категории дел инструментарий доказывания, а потому – исключил бы возможность и кажущуюся необходимость нахождения участников процесса на медицинском поле. 2. Поскольку в рамках единой последовательности нередко наряду с медицинскими оказываются смежные пара- или немедицинские услуги (особенно в индустрии красоты, оздоровления, реабилитации) либо обеспечительные услуги (общественного питания, бытового обслуживания и пр.), постольку необходимо их различение – и для целей правоприменения, и для целей судебно-медицинской экспертизы – в той мере, в какой им присущи различия правовых последствий. 3. Поскольку различны правовые последствия ненадлежащего исполнения договорных обязательств и возникновения обязательств из причинения вреда вообще и при оказании медицинских услуг особенно, постольку такие различия нуждаются в правовом разграничении. Свобода усмотрения (ст.421 ГК РФ) сторон договора о возмездном оказании медицинских услуг (ст.779 ГК РФ) и его вариантов (включая договор в пользу третьих лиц – ст.430 ГК РФ) имеет, во-первых, медицинские ограничения, правовой режим которых никак не определен действующим законодательством. На практике это приводит к тому, что договор и договорные обязательства сторон попросту не учитываются ни судом, ни судебномедицинской экспертизой, а любое подобное дело рассматривается не иначе как деликт. Между тем правовой режим исполнения договорных обязательств и возникновения деликтных обязательств (деликтогенез) различен: мера договорных обязательств неприменима к деликтным обязательствам, и наоборот. Соответственно, эти разли- ➡ 11 чия должны учитываться и судебномедицинской экспертизой. Во-вторых, различается правовой режим оказания медицинских услуг и правовой режим их оплаты. Если вторые складываются исключительно на условиях соглашения сторон, то первые в значительной мере ограничены правилами медицины. Мера оплаты медицинских услуг неприменима к отношениям по поводу здоровья, и наоборот. Соответственно, назначение судебномедицинской экспертизы применимо только к отношениям по поводу здоровья, а не к отношениям по поводу оплаты медицинских услуг по договору. На практике ни суд, ни судебно-медицинская экспертиза не учитывают отличий товарных отношений и отношений по поводу здоровья. В-третьих, необходимо отличать правовые последствия ненадлежащего исполнения договорных обязательств и возникновения обязательств из причинения вреда от правовых последствий несоблюдения разрешительных (надзорных, лицензионных и пр.) требований. Более того, невнятность, пробельность и противоречивость последних на сегодняшний день не позволяет ими полноценно пользоваться на правовом поле, а не то что на медицинском. Так, наиболее демонстративным с точки зрения правовой ущербности является сертификат специалиста, упомянутый в Основах законодательства об охране здоровья граждан (ст.54), но не получивший раскрытия нигде в действующем законодательстве, даже в качестве документа об образовании. Вред здоровью при оказании медицинских услуг происходит (или не происходит) от медицинского пособия, но не от погрешностей обладания сертификатом специалиста или лицензией на осуществление медицинской деятельности. В связи с этими погрешностями предусмотрен иной порядок наступления ответственности по другим основаниям и в другой процедуре. Подменять основание для наступления частноправовой, гражданской ответственности основанием для наступления административной и иной публично-правовой ответ- 12 ственности или вменять гражданскоправовую ответственность за административное правонарушение (как и наоборот) неправомерно. Отсюда по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг материалы о публичных правонарушениях не относятся к предмету судебномедицинской экспертизы. Если определение суда о назначении судебно-медицинской экспертизы по гражданскому делу о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг содержит перечисленные выше не относящиеся к ее предмету вопросы, они не подлежат ответам экспертов. Основанием оставления членами экспертной комиссии таких вопросов без ответа является именно то, что они выходят за пределы предмета судебно-медицинской экспертизы по этой категории дел и компетенции судебно-медицинских экспертов. В целом, для того чтобы экспертное заключение по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не выходило за пределы предмета судебно-медицинской экспертизы, в нем должны быть отражены: а) лишь такие спорные обстоятельства, для выявления которых необходимы именно медико-экспертные специальные познания; б) лишь содержательная сторона спорных обстоятельств без правовой их оценки; в) обстоятельства, которые представлены лишь в материалах дела, относящихся к предмету экспертизы. Таким образом, за пределами судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг находятся вопросы объективного права (законодательства) и правоприменения, субъективных прав и их реализации, вопросы немедицинского свойства, а для достижения определенности этих пределов необходимо обособление правового режима оказания медицинских услуг от правового режима оказания иных услуг, предметом которых не является прямое целенаправленное воздействие на здоровье, а также от правового режима оказания смежных пара- или немедицинских услуг, различение правовых последствий ненадлежащего исполнения договорных обязательств и возникновения обязательств из причинения вреда при оказании медицинских услуг 3. Пределы компетенции судебномедицинского эксперта по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Традиционно проблема пределов компетенции судебномедицинского эксперта рассматривается в рамках его процессуальных правомочий, которые, строго говоря, относятся все же ко всему институту судебной экспертизы. Между тем, во-первых, это вопрос не только процессуального, но и материально-правового положения судебного эксперта; во-вторых, это вопрос и медицинской специфики положения судебного эксперта; в-третьих, поскольку по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза, постольку это и вопрос положения судебного эксперта в составе такой комиссии. Основополагающим является последний вопрос – его остроту обусловливает существующая в настоящее время неоднородность судебно-медицинской экспертной комиссии: наряду с профессиональными судебно-медицинскими экспертами в ее состав включаются не являющиеся таковыми специалистыклиницисты (не принимая во внимание традиционную дискуссию о смешении понятий «комиссионная» и «комплексная» экспертиза, выходящую за рамки настоящей работы). Специалист, привлеченный в состав судебно-медицинской экспертной комиссии, осуществляет практическую медицинскую (лечебно-диагностическую и пр.) деятельность. Такой специалист не является ни судебно-медицинским, ни профессиональным экспертом – он осуществляет ту же деятельность, что и специалисты на стороне ответчика по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Профессиональный судебномедицинский эксперт осуществляет судебно-медицинскую экспертную деятельность (так же не принимая во внимание традиционную дискуссию о различиях в статусе государственного и негосударственного судебного эксперта, выходящую за рамки настоящей работы), т.е. применительно к практической медицинской деятельности – ее экспертную оценку. Судебная медицина – его профессия и род занятий. Он не занимается практической медицинской деятельностью – это не более чем объект для его профессиональной оценки. Тем самым состав судебномедицинской экспертной комиссии в части, представленной судебномедицинскими экспертами – профессионально-экспертный, а в части, представленной клиницистами – профессионально-врачебный, но не экспертный. Допуск клиницистов к участию в судебной экспертизе, к тому же – практической деятельности, которую они сами осуществляют, возможно, соответствовал укладу правосудия советского прошлого, когда не существовало «медицинских» дел и процессуальный институт специалистов не мог выполнять ту роль, которую в состоянии выполнять в настоящее время. Сейчас смешение экспертов и специалистов в рамках процессуального института судебных экспертов, как и смешение процессуальных институтов экспертов и специалистов не является оправданным и не соответствует современным потребностям отечественного правосудия. Пример обратного, т.е. процессуального использования специалистов в качестве экспертов дает англо-американская судебная практика (2). Для суда является вопросом, как повел бы себя соответствующий профессионал в обстоятельствах, в которых оказался ответчик (или обвиняемый, подсудимый defendant). Соответствующим является гражданин средних умственных способностей, познаний и здравого смысла. Тестом на небрежность (the test for negligence) предполагается выяснить последовательность и характер действий не безрассудно- го человека, но лица, отдающего себе отчет в возможных опасностях и предпринимающего необходимые предосторожности, чтобы их избежать. Тест на небрежность (неосторожность) позволяет абстрагироваться от субъективных факторов (довлеющей силы судебных решений, существа познаний и проницательности самого ответчика) и объективировать общий образ действий, предпринимаемый в конкретной ситуации. И экспертами выступают в таких обстоятельствах не светила науки и не администраторы, а рядовые врачи-практики. Таким специалистам, привлекаемым в качестве экспертов, задается вопрос, как каждый из них повел бы себя в аналогичной ситуации. Прежде всего, следует выяснить, в состоянии ли был соответствующий эксперт предвидеть последствия, которые наступили в действительности. Затем выясняется, какие меры можно было предпринять во избежание таких последствий. В пределах проводимой экспертизы суды руководствуются, в основном, мнениями соответствующих профессионалов, что позволяет с известной наглядностью установить фактические обстоятельства дела. На практике проблема возможности предвидеть осложнения возникает там, где их вероятность чрезвычайно непредсказуема (как в случае идиосинкразии или гиперчувствительности к отдельным медикаментам). Ведь лекарство, эффективное и абсолютно безвредное для сотен тысяч людей, у одного из них приводит к фатальным результатам. Если не существует способа предварительно удостовериться, что не будет негативных реакций, или если врач после такого тщательного исследования, какое действительно возможно, пришел к заключению, что от пациента не приходится ждать подобных реакций, он не может быть обвинен в грубой неосторожности, если такая реакция все же произошла. Достойно ли порицания действительное поведение ответчика - требует дальнейшей индивидуализации в зависимости от ряда факто- ров, которые обусловливают большую или меньшую степень осторожности поведения, что сверяется с мнением экспертов. Так, очевидно, при работе с особо опасными веществами, например, с ядами, требуется большая осторожность, тем более, если ответчик обладает специальными познаниями или особыми сведениями об обстоятельствах, усиливающих степень риска. Однако если возникает состояние крайней необходимости, когда требуется мгновенное принятие решения, судом берется во внимание влияние фактора внезапности в сравнении с решением, принимаемым в спокойной обстановке (1, С.262-263). В отечественной действительности, возможно, рецепция такой практики целесообразна, однако наряду с судебно-медицинской экспертизой. Возможно два варианта: - привлечение специалистов для проведения test for negligence в рамках процессуального института судебной экспертизы. В этом случае такой тест становится составной частью судебно-медицинской экспертизы и задается специалистам экспертной комиссией; - привлечение специалистов для проведения test for negligence в рамках процессуального института специалистов. В этом случае к участию в таком тесте специалистов привлекает суд вне рамок судебномедицинской экспертизы. В любом случае требуется исключить смешение экспертов и специалистов в рамках процессуального института судебных экспертов, как и смешение процессуальных институтов экспертов и специалистов, для чего состав судебно-медицинской экспертной комиссии формировать исключительно из числа профессиональных судебно-медицинских экспертов. Ничто не мешает им приобретать по своему усмотрению необходимую специализацию, чтобы в последующем давать экспертную оценку по соответствующей врачебной специальности. Это обеспечит, во-первых, однородность процессуального института судебномедицинских экспертов; во-вторых, различение комиссионной и комплексной экспертиз; в-третьих, различение процессуального института ➡ 13 судебно-медицинских экспертов от процессуального института специалистов. Вопрос медицинской специфики положения судебного эксперта В сущности, это вопрос, во-первых, противопоставления процессуального положения института судебно-медицинской экспертизы материальноправовому положению института специалистов-клиницистов; во-вторых, дифференциации задач судебно-медицинской экспертизы в зависимости от задач доказывания в соответствии с характером правонарушения; в-третьих, дифференциации задач процессуальных институтов судебно-медицинской экспертизы и специалистов по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Противопоставление института судебно-медицинской экспертизы институту специалистовклиницистов необходимо для того, чтобы исключить корпоративность в силу единства медицинской профессии интересов клиницистов и медицинских экспертов – тогда будут исключены обвинения в этом экспертов и необходимость в выделении «независимой» экспертизы. Дифференциация задач судебномедицинской экспертизы в зависимости от задач доказывания в соответствии с характером правонарушения необходима для того, чтобы различающиеся в зависимости от бремени доказывания составы гражданских правонарушений не получали однородно-непригодную для этих целей экспертную оценку. Дифференциация задач процессуальных институтов судебномедицинской экспертизы и специалистов необходима по этой категории дел для того, чтобы оба института использовались с разных полюсов доказательственного процесса. Все эти задачи решает законодательное установление для судебномедицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг противоположного существующему подходу прямого доказательства на случай полного состава деликта подхода доказательства 14 от обратного на случай усеченного состава деликта: если в первом случае (виновной ответственности) необходимо установить причинноследственную связь между посягательством и наступившим вредом, то во втором (безвиновной ответственности) – исключить происхождение вреда вследствие форсмажорных обстоятельств и иных факторов (своего рода «презумпция виновности»). Вопрос материально-правового положения судебного эксперта до настоящего времени не возникал. Между тем уже факт деления судебных экспертов на государственных и не государственных его поднимает. Так, в соответствии с требованием Федерального закона № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» государственным судебным экспертом является работник, состоящий в штате государственного судебноэкспертного учреждения и замещающий должность, в служебные обязанности которого входит производство судебных экспертиз. Как работник государственного судебно-экспертного учреждения, судебно-медицинский эксперт должен отвечать профессиональным и квалификационным требованиям, предъявляемым к судебному эксперту (ст. 13 Федерального закона № 73-ФЗ), что устанавливается в процессе его аттестации. Является ли государственный судебный эксперт государственным служащим и, следовательно, относится ли его должность к Реестру должностей государственной службы? Являются ли служебные обязанности, профессиональные и квалификационные требования различными для государственных и не государственных судебных экспертов? Относятся служебные обязанности, профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к судебному эксперту, к числу процессуально- или материальноправовых? Является ли юридически основательным приравнивание положения специалистов-клиницистов, включаемых в состав судебномедицинской экспертной комис- сии, к положению судебномедицинского эксперта? Если ответственность судебного эксперта наступает, в частности, за дачу заведомо ложного заключения, то наступает ли, какая и по каким основаниям ответственность эксперта за неполноту, недостоверность, необоснованность и т.д. заключения эксперта? Ведь сказать неправду и не сказать правду – это не одно и то же. Если бы в качестве судебного эксперта привлекались исключительно специалисты, вовне процесса осуществляющие не судебноэкспертную деятельность, вопрос об их материально-правовом положении, возможно, не возник. Однако в существующих реалиях судебными являются эксперты, профессионально осуществляющие именно судебно-экспертную деятельность – именно эта деятельность составляет их профессию. Отнесение судебных экспертов к числу государственных означает лишь то, что их деятельность оплачивается из государственной казны (по крайней мере, участие в публично-правовых процедурах). Оплата деятельности судебных экспертов в частноправовой, гражданской процедуре тоже оплачивается, хотя бы и не государством, а самими сторонами. Тем самым различается не правовое положение, а источник оплаты деятельности государственных и не государственных судебных экспертов. С учетом перечисленных и других неопределенностей очевидно, что: - наряду с процессуальным существует и материально-правовое положение судебного эксперта - по крайней мере, профессионального, не выделенное в действующем законодательстве; - наряду с процессуальной должна быть и материально-правовая ответственность судебного эксперта, в настоящее время не существующая; - деление судебных экспертов на государственных и не государственных не является оправданным, поскольку означает лишь различия в источнике оплаты их деятельности, но не правового положения. Таким образом, предмет судебномедицинской экспертизы по граж- данским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья и в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов. Это требует различения, дифференциации и взаимного обособления целого ряда понятий, категорий, институтов и подходов, использующихся в нынешней судебно-медицинской экспертной практике, как и устранения необоснованных различий между ними. Использованные источники: 1. Тихомиров А.В.. Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Статут, 1998 - 418 с. 2. Strauss S.A. Legal Handbook for Nurses and Health Personnel. 4-th ed. Cape Town, King Edward VII Trust, 1981. – 210 p. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебная медицина: Учебное пособие. – Москва: «Вузовский учебник», 2009. – 336 с. Ефимов А.А., Савенкова Е.Н., Неклюдов Ю.А., Алексеев Ю.Д., Семина М.Н. В пособии представлены данные по основным разделам судебной медицины: судебномедицинской танатологии, травматологии, асфиксии, действию физических факторов, экспертизе новорожденных, идентификации личности, медицинской деонтологии. Изложены основные диагностические критерии для каждой нозологической единицы, раскрыто их судебно-медицинское значение. Показаны особенности проведения судебно-медицинской экспертизы в отдельных случаях. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, начинающих судебномедицинских экспертов. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Проблемы гендерного насилия, акушерства и гинекологии в судебной медицине. – Владивосток: «Медицина ДВ», 2006. – 288 с.:ил. Дмитриева О.А., Федченко Т.М. В монографии освещено современное состояние вопроса судебно-медицинской экспертизы половых состояний и эпидемиология сексуального насилия в Приморском крае, дана морфология женских половых органов, произведен анализ латентности сексуальной агрессии, ближайших и отдаленных последствий насильственных действий сексуального характера. Авторами предлагаются новые методы исследования и методические рекомендации по судебно-медицинской экспертизе половых состояний. Монография предназначена для судебно-медицинских экспертов, врачей, психологов, юристов, криминологов, сотрудников судебно-следственных органов и студентов медицинских и юридических вузов. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Теория и методология ситуалогической экспертизы (для судебных экспертов и юристов). – СПб.: «Реноме», 2008. – 132 с. Исаков В.Д. Практическое пособие по курсу соответствует государственному образовательному стандарту по специальностям: 030501 – «Юриспруденция», 030502 – «Судебная экспертиза». Пособие содержит необходимый перечень нормативных правовых актов и литературы. 15 ПРОБЛЕМА О.В.Родин, А.В.Панов, А.В.Тихомиров ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ДОГОВОРА И ДЕЛИКТА ИЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ Показано, что в сфере охраны здоровья остается несбалансированной судебная практика разрешения споров, не стимулирующая к совершенствованию договорной практики. Ключевые слова: медицинская услуга, договор, деликт З доровье как нематериальное благо связано с материальным (телесным) носителем – человеческим организмом. Состояние организма человека является информационной характеристикой здоровья как нематериального блага. Праву на здоровье как личностной характеристике сопутствует как принадлежность право на информацию о личном здоровье, а также личные неимущественные права на нематериальные блага, не имеющие материального носителя, в том числе на личную неприкосновенность. Неправомерное воздействие на организм человека является посягательством на здоровье. Медицинская услуга является сложным объектом гражданских прав и гражданско-правового регулирования. Она сходна с другими услугами тем, что является товаром, и отличается от других услуг тем, что включает в себя медицинскую помощь – специальное направленное воздействие на здоровье. Медицинская помощь не относится к числу гражданско-правовых категорий. Объектом гражданских прав является услуга. Медицинской является услуга, содержащая медицинскую помощь. Оборот медицинских услуг регулируется нормами законодательства о защите прав потребителей. Причинение ущерба здоровью, в том числе при оказании медицинских услуг, влечет соответствующую гражданско-правовую ответственность причинителя, если не содержит признаков состава преступления. Законодательство об охране здоровья граждан специаль- 16 ных норм, регулирующих отношения по поводу здоровья, не содержит. В отсутствие таких норм воздействие на здоровье может быть одинаково принято за правомерную медицинскую помощь и за противоправное посягательство. Поскольку медицинские услуги оказываются на основании договоров, постольку естественно ожидать, что договор восполняет регулятивную недостаточность законодательства в этих отношениях. А поскольку договор вносит в оформляемые отношения специфику обязательств по сделке, постольку, опуская те из них, которые могут и должны быть им охвачены (в частности, о мере воздействия на здоровье), оставляет их в сфере внедоговорных обязательств. Тем самым, деликт порождается договором, который – в отсутствие специального законодательного режима – оставляет неоформленными те правоотношения, которые в этом нуждаются, чтобы относиться к числу договорных. Как нетоварная часть медицинской услуги медицинская помощь подчиняется правилам медицины и должна обладать свойствами безопасности. Либо медицинская помощь оказывается в соответствии с правилами медицины и тогда обладает надлежащей безопасностью, либо она оказывается с отклонениями от этих правил, тем самым утрачивая свойства безопасности. Товарная часть медицинской услуги представляет собой все то, что не является медицинской помощью. Товарные (конкурентные) свойства медицинской услуге придают сервис, ресурсное обеспечение, бренд – то, что в целом можно охватить понятием обслуживания. Именно эти составляющие медицинской услуги определяют ее качество. Они же могут служить источником нарушения ее безопасности, отличного от нарушения безопасности медицинской помощи. Понятие недостатка медицинской услуги относится либо к ее качеству, либо к ее безопасности. Недостаток качества может быть характеристикой только товарных составляющих медицинской услуги. Недостаток безопасности медицинской услуги может относиться как к товарной, так и к нетоварной части медицинской услуги. Любые телесные повреждения при оказании медицинской помощи в составе медицинской услуги образуют физический вред. Однако в юридическом смысле не могут быть квалифицированы в качестве физического вреда охваченные информированным добровольным согласием неизбежные и допустимые при оказании медицинской помощи телесные повреждения. В то же время являются вредообразующими недопустимые телесные повреждения, которые не могут быть оформлены информированным добровольным согласием пациента. Любое медицинское вмешательство сопровождается рисками осложнений и иных последствий, в отношении которых неизвестно, наступят они или не наступят. Для каждого воздействия на здоровье такие последствия являются не всег- да предотвращаемыми, но прогнозируемыми. Поскольку они доступны прогнозированию, при оказании медицинской помощи предпринимаются меры для их предотвращения. Эти меры являются направленным и управляемым воздействием на здоровье, но последствия предотвращаются ценой дополнительных потерь ради избежания больших. Напротив, отклонения от принятых технологий медицинской помощи влекут не прогнозируемые последствия для здоровья. Такие же отклонения с теми же последствиями представляет собой медицинская помощь без мер предотвращения прогнозируемых последствий. Если такие отклонения допускаются, то их последствия юридически отличны от последствий направленного и управляемого воздействия на здоровье и прогнозируемых проявлений связанного с ним риска, когда предпринимаются меры их предотвращения. При потребительском деликте при оказании медицинских услуг посягательством является недостаток безопасности обслуживания или информации о нем. При ятрогенном деликте внедоговорного происхождения посягательством является недостаток безопасности медицинской помощи, то есть отклонение от медицинских технологий, причинившее недопустимые телесные повреждения. При ятрогенном деликте договорного происхождения посягательством является недостаток информации о существе воздействия на здоровье при оказании медицинской помощи. Любые телесные повреждения, не охваченные информированным добровольным согласием, должны признаваться вредом (в юридическом смысле). Посягательством на здоровье пациента является охваченная информированным добровольным согласием медицинская помощь, оказанная с отклонениями от медицинских технологий, и любая медицинская помощь, не охваченная информированным добровольным согласием. Не является посягательством медицинская помощь, охваченная информированным добровольным согласием и оказанная без отклонений от медицинских технологий. Основанием ятрогенного деликта является воздействие на здоровье при оказании медицинской помощи, наносящее вред пациенту в личной сфере. Условиями ятрогенного деликта являются вредообразующее отклонение от медицинских технологий или непредоставление пациенту должной информации о перспективах состояния его здоровья в результате оказания медицинской помощи. Тем самым разграничиваются (4): – медицинская услуга и медицинская помощь, которая оказывается как в рамках, так и вне медицинской услуги; – фактическая и юридическая характеристики медицинской услуги; – товарная (потребительская) и медицинская (профессиональная) составляющие медицинской услуги; – в границах договора о возмездном оказании медицинских услуг – соглашение об их оказании и оплате (об обслуживании) и информированное добровольное согласие (о мере воздействия на здоровье и его последствиях); – договор об оказании медицинских услуг в пользу плательщика и договор об оплате медицинских услуг в пользу третьих лиц; – потребительский и ятрогенный деликт; – понятие недостатка качества и безопасности услуги; – неизбежные, допустимые и недопустимые телесные повреждения при оказании медицинской помощи; – телесные повреждения и вред здоровью; – вред здоровью и моральный вред; – ятрогенный деликт внедоговорного и договорного происхождения. Тем не менее, в правоприменительной практике приведенные разграничения применения не находят, что порождает проблемы правовой квалификации, доказывания в процессе и правосудности судебного решения. 1. ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ДОГОВОРА О ВОЗМЕЗДНОМ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ГРАЖДАН- СКОМ ПРОЦЕССЕ. Единственным основанием оказания услуги, в том числе медицинской, является договор. На любом ином основании услуги не оказываются. В правоотношении, оформляемом договором о возмездном оказании медицинской услуги, объекту на одной стороне (плате за услугу) противостоит на другой стороне комплекс ассоциированных разнородных объектов: двойственной товарно-нетоварной природы медицинская услуга, нетоварной природы здоровье и информация об услуге и о здоровье. В зависимости от объектов правоотношения предмет такого договора складывается из соглашения о товарообмене и информированного добровольного согласия. Соглашение о товарообмене оформляет отношения по встречному переходу материальных благ и определяет, каковы ценностные характеристики товара, чтобы им соответствовала установленная на него цена. По общему правилу, цена должна соответствовать качеству товара – применительно к медицинской услуге это характеристика обслуживания, т.е. того, что медицинской помощью не является. Информированное добровольное согласие оформляет одностороннеобязывающие отношения по поводу медицинской помощи, т.е. медицинского воздействия на здоровье как на не находящийся в обороте и защищаемый объект, принадлежащий правообладателю. Если получатель медицинских услуг не совпадает в одном лице с плательщиком за них, то предметом соглашения о товарообмене является оплата медицинских услуг в пользу третьих лиц, а договор о возмездном оказании медицинской услуги в части ее оплаты приобретает характер договора в пользу третьего лица. Однако к плательщику не переходит право на здоровье получателя медицинской услуги, заключение договора с которым остается в обязанности ее исполнителя. В римском праве сформировалось три значения понятия «договор»: - как основание возникновения правоотношения; ➡ 17 - как само правоотношение, возникшее из этого основания; - как форма существования правоотношения или как акт оформления этого правоотношения. 1. В значении основания правоотношения договор о возмездном оказании медицинских услуг представляет собой сделку. Сделки отличает направленность действий на определенный результат, намерение его достичь. Сам результат находится за пределами сделки. Для существования сделки не имеет значения, будет ли достигнут желаемый сторонами правовой результат либо нет (1). Поскольку сделка является основанием правоотношения, постольку ее совершение предшествует правоотношению. Сделка предваряет правоотношение, которое она оформляет, а не совершается в процессе или в результате его осуществления. В этом смысле договор является моделью правоотношения. Как модель договор о возмездном оказании медицинских услуг охватывает содержание предстоящего правоотношения сторон. Содержанием договора являются его условия. Условия договора представляют собой способ фиксации прав и обязанностей сторон. Договор о возмездном оказании медицинских услуг должен охватить правоотношение, которое он оформляет, с учетом специфики деятельности в отношении здоровья их получателя. Его задача – раскрыть правомерность медицинского пособия так, чтобы возможные внедоговорные обязательства были основательно отделены от договорных, правомерность которых обусловлена профессиональной медицинской корректностью в рамках субъективного (волеизъявления правообладателя) и объективного (закона) права. В правоприменительной практике это сразу позволяет определить, во-первых, неисполнение или ненадлежащее исполнение договорных либо возникновение внедоговорных обязательств лежит в основании иска; во-вторых, какое произошло нарушение субъективного права и какая применима норма объективного права; в-третьих, что является предметом доказывания 18 для каждой из сторон. 2. В значении правоотношения, оформляемого сделкой, договор о возмездном оказании медицинских услуг представляет собой совокупность исполняемых сторонами обязательств, т.е. их прав и обязанностей в процессе и в результате их осуществления в соответствии или не в соответствии с основанием их возникновения, т.е. сделки. Поскольку договор о возмездном оказании медицинских услуг складывается из отношений оказания и оплаты медицинских услуг, в том числе, в пользу третьего лица, и из отношений по поводу здоровья, оформляемых добровольным информированным согласием, постольку эквивалентность потребительского товарообмена и соответствие умаления здоровья вследствие медицинского пособия воле правообладателя определяются в разных системах координат. Исполнение обязательств по договору о возмездном оказании медицинских услуг подтверждает соответствующая документация. Медицинская документация демонстрирует информацию о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, методах лечения, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст.31 Основ). Подтверждением исполнения товарных обязательств могут служить различные бухгалтерские документы (на практике специальных документов, под роспись получателя медицинских услуг подтверждающих факт исполнения товарных обязательств при их оказании, безосновательно не используется). Равным образом, не используется документации, подтверждающей факт исполнения обязательств исполнителя медицинских услуг в отношении здоровья их получателя. Сведения о том, что информация о прогнозе связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и т.д., во-первых, была предоставлена получателю медицинских услуг; во-вторых, его устроила; в-третьих, соответствовала факту медицинского пособия, ничем подтверждены быть не могут, поскольку для этого не предусмо- трены формы документирования. Создается дисбаланс свидетельств исполнения обязательств по договору о возмездном оказании медицинских услуг: медицинская документация, которая может служить подтверждением лишь соблюдения правил медицины, не уравновешивается свидетельствами ни исполнения товарных обязательств, ни соблюдения обязательств в отношении здоровья правообладателя. Для правоприменительной практики это создает известные сложности: есть возможность удостовериться в корректности медицинского пособия, но не в степени соблюдения возмездных условий договора и волеизъявления правообладателя в отношении своего здоровья, притом что первое не корреспондирует второму и третьему. 3. Как форма существования правоотношения или как акт оформления этого правоотношения договор о возмездном оказании медицинских услуг не стеснен жесткими законодательными рамками. Существенные условия договора о возмездном оказании медицинских услуг законом императивно не определены. Форма договора о возмездном оказании медицинских услуг однозначно не установлена , как и форма добровольного информированного согласия (ст.32 Основ). Договор медицинского страхования (оформляющий платежные отношения страховщика и исполнителя медицинских услуг) признается достаточным и основательным для их получателя, не требующим от него получения добровольного информированного согласия. Сам же договор о возмездном оказании медицинских услуг на практике оформляется чаще всего как прокламация о медицинских возможностях и намерениях, с множеством пробелов и некорректностей (2) и порождает множество проблем использования. На практике и суд, по общему правилу, пренебрегает договором о возмездном оказании медицинских услуг как сделкой и как актом, оформляющим правоотношения сторон, сосредоточиваясь на значении договора как правоотношения и исследуя не факт исполнения обязательств по договору, а степень соответствия медицинского пособия правилам медицинской профессии, устанавливаемой посредством судебно-медицинской экспертизы. Договор о возмездном оказании медицинских услуг в судебной процедуре используется лишь в части оценки исполнения платежных обязательств. Исполнение обязательств в отношении здоровья оценке не подвергается. В результате по спорам о несоблюдении волеизъявления правообладателя суд назначает судебно-медицинскую экспертизу. Мера неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств по такой категории дел судом не исследуется. Это происходит от того, что суд не владеет правовой теорией медицинской услуги и не делает различий между договором о возмездном оказании медицинских и других услуг и иных предоставлений, а также не проводит границу между договорными и внедоговорными обязательствами при оказании медицинских услуг. Наиболее ярко об этом свидетельствует неиспользование судом правил гл. 39 ГК, а также ст.1095 ГК в пользу альтернативы применения или неприменения ст.1064 ГК. 2. ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ. В отношениях с участием потребителей вредообразующим посягательством является недостаток товарного предоставления или информированности о нем: в договорных отношениях он является характеристикой качества, во внедоговорных – становится характеристикой безопасности; моральный вред подлежит компенсации в порядке безвиновной ответственности: несмотря на вину как условие наступления ответственности за причинение морального вреда (ст.151 ГК РФ), его компенсация осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, предусмотренных законом (ст.1100 ГК РФ), в частности, в одном из них – наступления безвиновной ответственности (ст.1095 ГК РФ) за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие недостатков товарного предоставления и информированности о нем; посягательство как причина всегда происходит из договорных, а вред как следствие проявляется во внедоговорных отношениях. Особенности потребительского деликта состоят в том, что внедоговорные обязательства возникают при нахождении их сторон в договорных отношениях. Внедоговорные обязательства по поводу нематериальных благ порождаются в договорных отношениях с участием потребителей по поводу товарных предоставлений. Договорные обязательства могут охватывать товарные характеристики медицинской услуги. Именно потребительские свойства медицинской услуги (обслуживание) являются предметом оплаты. На размер оплаты влияет уровень обслуживания при оказании медицинской услуги. Но размер оплаты никак не влияет на содержание и объем медицинской помощи в составе медицинской услуги – они остаются соответствующими правилам медицины, а не правилам товарообмена. Договорные обязательства не могут распространяться на технологии оказания медицинской помощи в составе медицинской услуги. Нельзя договориться о переливании несовместимой крови или пересадке несовместимого органа, о полном удалении детородных органов для целей прерывания беременности и т.д. Выбор тех или иных медицинских технологий также не является предметом договора. Если применение медицинских технологий определяется правилами медицины, то спектр применимых технологий в зависимости от тех или иных обстоятельств известен врачу и не может быть усвоен пациентом даже в концентрированном виде, если является результатом долгого профессионального медицинского обучения и последующего накопления практического врачебного опыта. Этот факт известен в мире как асимметрия информации. Медицинская помощь в рамках услуги не подчинена потребительским предпочтениям и не призва- на удовлетворить потребительские ожидания. Она не может состоять из таких действий, которых совершать нельзя. Но складываться медицинская помощь должна не из действий, которые должно совершить, а из тех, которые нельзя не совершить при ее оказании. В этом – мера оценки ее соответствия фактическим обстоятельствам. Точкой отсчета, к которой единственно она может и должна быть приведена, являются допуски медицины как отрасли профессиональных знаний. Недопустимо предпринимать то, что противоречит правилам медицины. Нельзя при оказании медицинской помощи допускать такие отклонения от технологии, которые чреваты неоправданными утратами здоровья пациента. Но отнюдь не любые телесные повреждения при оказании медицинской помощи в составе медицинской услуги образуют физический вред. Не представляют собой физического вреда охваченные информированным добровольным согласием неизбежные и допустимые при оказании медицинской помощи телесные повреждения. Такие повреждения не являются вредом, поскольку непредотвратимы за вынужденностью достичь лечебного эффекта ценой их допущения. И, безусловно, являются вредообразующими недопустимые телесные повреждения, которые не могут быть оформлены информированным добровольным согласием. Подобные повреждения являются вредом постольку, поскольку вносят вклад во вред здоровью, обусловленный имеющейся патологией. Ввиду того, что правоотношение, оформляемое договором о возмездном оказании медицинской услуги, является сложным и складывается по поводу различающихся объектов прав (оборотного – услуги и необоротного – здоровья), то информация в договоре должна присутствовать в отношении обоих. Информация как принадлежность здоровья носит медицинский, а как принадлежность медицинской услуги – потребительский характер. Такая информация является необоротной, подлежит предварительному предоставлению гражданину ➡ 19 для ознакомления и должна быть доступной, достаточной и достоверной, порождая в противном случае неблагоприятные для исполнителя медицинских услуг правовые последствия. Если действия в отношении здоровья не охватываются договором с правообладателем, то вне зависимости от профессионализма они являются основанием возникновения внедоговорных обязательств из причинения вреда. Иными словами, в отсутствие договорных оснований воздействия на здоровье (медицинского вмешательства) получатель медицинской услуги свободен в обращении требований из причинения вреда к ее исполнителю. Следовательно, факт наличия договора о содержании и объеме воздействия на здоровье получателя медицинской услуги исключает возникновение внедоговорных обязательств перед ним ее исполнителя в той мере, в какой договор в соответствии с правилами медицины, с учетом возможных сопутствующих эффектов (осложнений и т.п.) охватывает фактически наступившие последствия. В отсутствие договора профессионально оправданные составляющие воздействия на здоровье являются противоправным посягательством, не будучи предварительно охвачены его волей. Очевидно, причинение вреда товарным предоставлением (в процессе обслуживания) при оказании медицинской услуги отличается от такового при оказании медицинской помощи в ее составе, и в обоих случаях посягательство отличается от причинения вреда недостатком информации. Тем самым при оказании медицинских услуг различается деликт потребительский, ятрогенный и информационно-аконсенсуальный. Во всех этих случаях квалификация, а потому и доказывание в процессе (предмет доказывания, распределение бремени доказывания, привлечение судебно-медицинской экспертизы и т.д.) различаются. Если потребительский деликт – явление случайное (единичное отклонение на фоне неповреждающей деятельности), то ятрогенный деликт – вероятное (единичное отклонение на фоне целенаправленно- 20 повреждающей деятельности); если потребительский и ятрогенный деликт – следствие недостатка соответствующей деятельности, то информационно-аконсенсуальный деликт – следствие недостатка добровольного информированного согласия и избытка действия извне над волеизъявлением правообладателя. Несмотря на достаточную доктринальную проработанность теории деликта при оказании медицинских услуг (3), на практике суды не склонны делать различия между причинением вреда здоровью случайным – при оказании других услуг, продаже товаров, выполнении работ и вероятным – при оказании медицинских услуг, когда здоровье является объектом целенаправленного воздействия – в тех обстоятельствах, когда правомерность телесных повреждений определяется не юридическими, а профессиональными правилами. Как и субъекты медицинской деятельности, суд не учитывает волеизъявление правообладателя, в связи с чем пределы, в которых он готов поступиться здоровьем при получении медицинского пособия и которые определяются его добровольным информированным согласием (ст.31 Основ), не принимаются во внимание при исследовании обстоятельств спора в ходе судебного заседания. Это происходит от того, что суд не владеет теорией оценки деликта с профессиональной спецификой – в тех обстоятельствах, когда приходится различать правомерное и неправомерное, случайное и вероятное причинение телесных повреждений. В целом, изложенное свидетельствует, что соответствующее современному состоянию общества развитие доктрины существенно обгоняет состояние правоприменительной практики, которая явно не соответствует характеру отношений по поводу здоровья в связи с оказанием медицинских услуг. Суд не требователен к договору о возмездном оказании медицинских услуг так, как, например, в финансовой сфере, а происходящий из этих отношений деликт оценивает так же, как причинение вреда в других, не связанных с целенаправленным профессиональным воздействием на здоровье отношениях. Это приводит к тому, что договорная практика в сфере охраны здоровья не прогрессирует так, как того требует характер соответствующих отношений, а споры о причинении вреда при оказании медицинских услуг разрешаются не на системной, а на случайной основе. Использованные источники: 1. Сделки: понятия, виды и формы (комментарий к новому ГК РФ). – М.: АО «Центр деловой информации» еженедельника «Экономика и жизнь», 1995, С.43. 2. Тихомиров А.В.. Медицинская услуга: Правовые аспекты. - М.: ФилинЪ, 1996 - 352 с.; Тихомиров А.В.. Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Статут, 1998 - 418 с.; Тихомиров А.В. Медицинская услуга: правовые аспекты // Здравоохранение. – 1999. - № 8. С.161-178; Тихомиров А.В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг //Здравоохранение. – 1999. - № 10. - С.159-174; Тихомиров А.В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг как документ: общие положения //Здравоохранение. – 1999. - № 11. - С.147-156; Тихомиров А.В. Правовое значение документации в медицине // Здравоохранение. – 2000. - № 4. - С.167-179; Тихомиров А.В. Договор об оплате медицинских услуг //Здравоохранение. – 2000. - № 5. - С.155-168; Тихомиров А.В. Разбор практики составления договоров //Здравоохранение, 2000, № 8, С.163-172; Тихомиров А.В. Разбор практики составления договоров // Здравоохранение. – 2000. - № 9. - С.157-164; Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М.: Статут, 2001. – 256 с.; Тихомиров А.В. Значение договора при оказании медицинских услуг //Российская юстиция. – 2002. №8. - С.16-17; Тихомиров А.В. Значение договора при предоставлении медицинской услуги //Главный врач: хозяйство и право. – 2004. - № 4. - С.3; Стародубов В.И., Сухов Ю.Ю., Тихомиров А.В. Значение, придаваемое договору об оказании медицинских услуг подзаконными нормативно-правовыми актами // Главный врач: хозяйство и право. – 2004. - № 6. - С.20-25; Стародубов В.И., Сухов Ю.Ю., Тихомиров А.В. Значение, придаваемое договору об оказании медицинских услуг подзаконными нормативными актами // Главный врач: хозяйство и право. – 2004. - № 6. - С.26-34; Тихомиров А.В. Договор – не мера административного усмотрения //Главный врач: хозяйство и право. – 2004. № 6. - С.51-53; Иванов А.В., Сухов Ю.Ю., Тихомиров А.В. Юридическое значение договора о возмездном оказании медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2005. - № 3. - С.20-28; Стародубов В.И., Сухов Ю.Ю., Тихомиров А.В. Экономическое значение договора о возмездном оказании медицинских услуг //Главный врач: хозяйство и право. – 2005. - № 4. - С.2230; Стародубов В.И., Сухов Ю.Ю., Тихомиров А.В. Организующая роль договора о возмездном оказании медицинских услуг в совершенствовании управления здравоохранением //Главный врач: хозяйство и право. – 2005. - № 5. - С.17-27; Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Практика договорных отношений в связи с оказанием медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2007. - № 4. – С.48-52; Тихомиров А.В. Последствия договорной неопределенности медицинской помощи в составе медицинской услуги //Главный врач: хозяйство и право. – 2007. - № 6. – С.17-25; 3. Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) //Здравоохранение. – 2000. - № 11. - С.149-164; Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг //Закон и право. – 2001. - № 8. - С.24-33; Тихомиров А.В. Ятрогенный деликт в правоприменении // Главный врач: хозяйство и право. – 2004. - № 1. - С.44-48; Тихомиров А.В. Проблематика деликта при оказании медицинской помощи на основании договора //Главный врач: хозяйство и право. – 2007. - № 4. – С.2-9; Тихомиров А.В. Обяза- тельства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг //Главный врач: хозяйство и право. – 2007. - № 5. – С.21-27; Тихомиров А.В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг //Адвокат. – 2008. - № 5. – С.92-94; Тихомиров А.В. Проблематика деликта при оказании медицинской помощи на основании договора //Современное право. – 2008. - № 6. – С.67; Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. – 2009. – № 2. - С.15-22; Панов А.В., Тихомиров А.В. Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. - С.24-31. 4. Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Автореф. дисс. … канд. юрид. наук. – М., 2008. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Правовое обеспечение деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. – М.: «ПРИНТ-АТЕЛЬЕ», 2008. – 44 с. Арутюнов А.Г., Окоемов М.Н., Григорьев Н.Н., Бегоцкая Е.С. Работа раскрывает принципиально новые направления правового обеспечения амбулаторно-поликлинической деятельности медицинского учреждения. Используя пятилетний опыт работы, была создана экспертно-правовая модель, адекватная современным реальностям. Опыт прохождения судебных процессов и исково-претензионной работы привел к разработке внутренней документации медицинского учреждения позволяющей успешно урегулировать споры и конфликты, как с пациентами, так и со страховыми компаниями. В данной работе кроме перечня документов приведены и алгоритмы действий в конфликтных ситуациях. Работа ориентирована на организаторов здравоохранения, юристов, психологов, конфликтологов. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Методы гистологической техники, применяемые в судебной медицине. – СПб.: издательство СПбМАПО, 2009. – 64 с. Коржевский Д.Э., Иванов И.Н. Пособие предназначено для врачей судебно-медицинских экспертов и лаборантов судебно-гистологических лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы. 21 ПРОБЛЕМА Л.М.Исаева, Д.И. Бутовский, Е.М.Кильдюшов АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОСМОТРА С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ Раскрыты значимые аспекты стратегии и тактики осмотра места происшествия в части, касающейся осмотра трупа. Ключевые слова: специалист, судебно-медицинский эксперт, осмотр трупа О смотр является, пожалуй, самым древним следственным действием, так как при наличии признаков преступления расследование всегда логично начинать с изучения и фиксации следов, вещей, обстановки, могущих нести информацию о преступлении или преступнике. По этой же причине осмотр места происшествия является следственным действием, которое законодатель разрешает проводить до возбуждения уголовного дела. Естественно и то, что на практике осмотр трупа, как правило, проводится совместно с осмотром места происшествия. В криминалистической литературе имеется множество определений понятия следственного осмотра, которые, несмотря на кажущуюся простоту этого действия, сильно разнятся. Если мы сгруппируем их по временному принципу, то обращает на себя внимание, что изначально в определениях акцент делался только на задачах осмотра. Обычно указывалось, что осмотр производится с целью обнаружения следов преступления, выяснения его обстановки и иных обстоятельств, имеющих значение для дела, но ничего не говорилось о сущности этого следственного действия. Примерно с 70-х годов прошлого века криминалисты начинают обращать внимание на исследовательский характер осмотра. Появляются работы Р.С.Белкина, В.П. Колмакова, М.П.Хилобока и ряда других авторов, где пишут об осмотре уже “как о подлинном исследовании, имеющем своей целью познание 22 и раскрытие содержания доказательств, проверку их достоверности и согласуемости, в конечном итоге - установление истины по делу” [2]. В настоящее время в определениях осмотра информация о его целевом назначении сочетается с подчеркиванием его исследовательского характера. Так, А.Г.Филиппов определяет осмотр как следственное действие, “заключающееся в непосредственном выявлении, изучении и фиксации следователем различных материальных объектов и следов на них, которые могут иметь отношение к делу, их признаков, состояния, свойств и взаиморасположения”[1]. В свете этого под осмотром места происшествия следует понимать неотложное следственное действие, состоящее в непосредственном изучении и фиксации следователем обстановки места происшествия, а также в выявлении, исследовании и фиксации находящихся там следов и иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела. При этом можно выделить следующие основные задачи, решаемыми в ходе проведения осмотра места происшествия: выяснение обстановки места происшествия, а также иных обстоятельств, имеющих значение для дела; обнаружение следов преступления и других вещественных доказательств; выдвижение первичных следственных версий о событии преступления и его участниках; получение исходных данных для проведения оперативно-розыскных мероприятий и производства последующих следственных действий. Не вызывает сомнений, что результаты осмотра места происшествия в совокупности с осмотром трупа могут сыграть в расследовании существенную роль, особенно при доказывании события преступления, а также таких признаков объективной стороны состава, как время, место, способ, орудие, средство, обстановка. Мы не будем рассматривать используемые при осмотре методы познания или исследования, организационные и многие иные теоретические и практические проблемы данного действия. Попробуем лишь еще раз обратить внимание на вклад результатов осмотра трупа и места происшествия в формирование версий и восстановление картины происшедшего, а также продемонстрируем на примерах, как, казалось бы, простые оплошности, формальная фиксация обстановки, недостаточная продуманность данного действия, сказываются на результатах следствия и судебного разбирательства. Формирование версий в ходе осмотра места происшествия влияет как на саму тактику осмотра, так и на весь последующий ход расследования. В любом случае важным моментом являются попытки воссоздания картины происшедшего. Для этого очень полезно построить мысленную модель (т.е. на основании фактов создать образ, воспроизводящий с той или иной степенью достоверности картину происшедшего), затем изучить мысленную модель путем ее логического анализа и определить факты, которые должны быть обнаружены в реаль- ности, если построенная модель происшествия соответствует действительности. При реальном обнаружении данных фактов в достаточном количестве можно утверждать, что картина происшедшего была такой, как она описывается в модели. Если искомых фактов в реальности нет (их не было или обнаружены совершенно другие обстоятельства, не укладывающиеся в данную интерпретацию происшедшего), то необходимо построить новую модель. Как правило, выдвижение версии предшествует конструированию мысленной модели. Мысленное моделирование помогает объединить все обнаруженные факты, доказательства, связывающие их пространственные и временные связи, в единую картину, что помогает проверке версий, в том числе ярко выявляя негативные обстоятельства, позволяет обнаружить инсценировку и разоблачить оговор и самооговор, облегчает поиск, как ориентирующих сведений, так и доказательств. Примером может служить дело об убийстве Д., где в ходе осмотра места происшествия первоначально все на первый взгляд свидетельствовало о несчастном случае, однако специалист в области судебной медицины указал на возможное перемещение трупа после смерти. Это послужило толчком для целенаправленной отработки версии убийства. В результате в комнате были обнаружены сокрытые следы борьбы (мелкие фрагменты рамок фотографий под кроватью, винт от разбитых наручных часов под плинтусом) и замытые следы крови. Кроме вышесказанного следует обратить внимание на тот факт, что сам уровень работы участников осмотра, включая специалиста в области судебной медицины, отражается в качестве осмотра и может в любое время сыграть ключевую роль в выборе версий. При этом зафиксированные в протоколе осмотра места происшествия факты могут стать негативными на любом последующем этапе раскрытия преступления. Примером удачного использования результатов осмотра места происшествия можно считать дело Е., признанного виновным в совершении в г.Санкт-Петербурге хище- ния огнестрельного оружия - пистолета ПМ и боеприпасов - патронов из караульного помещения тарной фабрики, а также в умышленном убийстве этой же ночью из похищенного пистолета О. из корыстных побуждений. Вину в совершении преступлений Е. не признал и утверждал, что по отношению к О. он действовал в пределах необходимой обороны. С другой стороны потерпевший О. вскоре после совершения в отношении него преступления сумел дать показания, где и рассказал, что конфликт с Е. в машине начался из-за отказа последнего расплатиться за проезд. В ответ на предложение заплатить деньги Е. сначала приставил пистолет к виску О., а затем дважды выстрелил ему в живот. После этого Е. положил О. на заднее сиденье. Тогда О. достал топорик, имевшийся в машине, и ударил Е., а Е. снова стал стрелять в него из пистолета. Как видно из заключения судебномедицинского эксперта, у потерпевшего О. имелись многочисленные огнестрельные ранения с повреждением внутренних органов, ставшие причиной его смерти. У Е. так же имелись повреждения головы, которые могли быть причинены ему, в том числе и при ударах сзади. Ключевую роль в такой ситуации сыграли результаты осмотра места происшествия и трупа: на заднем сиденье машины обнаружены следы крови, которая согласно заключению эксперта могла принадлежать потерпевшему. Эти данные (вероятное нанесение повреждений Е. при ударах сзади; обнаружение именно на заднем сиденье следов крови, принадлежащей потерпевшему О., но не Е.) свидетельствуют о достоверности показаний потерпевшего О. о том, что он был перетащен Е. на заднее сиденье после первоначальных выстрелов и, именно находясь сзади Е., он наносил ему удары топориком. На основании этого же согласится с доводами о том, что первым на Е. напал О. и что Е. не имел корыстного мотива и не хотел убивать О., согласиться нельзя. Сразу же следует обратить внимание, что если бы осмотр проводился не полно (не обнаружены, не зафиксированы в протоколе или не изъяты следы крови на заднем сиденье машины), то по данному делу было бы затруднительно восстановить картину преступления, а так же доказать, что Е. действовал не в пределах необходимой обороны, а совершил умышленное убийство из корыстных побуждений. Отдельного обсуждения заслуживают ставшие уже традиционными тактические, а иногда и процессуальные ошибки, допускаемые участниками осмотра места происшествия. Условно их модно разделить на две группы: связанные с непониманием взаимосвязи осмотров места происшествия и трупа; связанные с непониманием судебно-медицинским экспертом своего процессуального положения. Иллюстрацией первой группы служат протоколы осмотров мест происшествий, содержащие, по сути, только осмотры трупов. Результатом всегда будет не обнаружение следов и объектов, имеющих прямое отношение к преступному деянию. Если упущение при осмотре места происшествия, казалось бы, совершенно не важных деталей часто приводит к направлению дел на дополнительное расследование, то можно представить к чему приведет их полное игнорирование. Так в деле об убийстве К. такие действия участников осмотра места происшествия привели к практически неразрешимой ситуации. Труп К. был обнаружен в лесополосе. Осмотр места происшествия был сведен исключительно к осмотру трупа. В протоколе отсутствовала информация о присутствии (отсутствии) следов волочения, следов крови на местности и др. В ходе расследования два человека сознались в убийстве - один утверждал, что убил К. в лесополосе; тогда, как другой объяснял, что в лесополосу он принес уже труп К. В данном случае расположение следов на месте происшествия могло бы подтвердить или опровергнуть их версии, однако осмотра места происшествия просто не было. Основой для таких действий иногда является именно неправильное понимание взаимосвязи осмотров места происшествия и трупа. Действительно, регламентация осмотра трупа вынесена законодателем в отдельную статью, что дает ➡ 23 основание считать его самостоятельным следственным действием (ст. 178 УПК РФ). Однако анализ положений главы 24 УПК РФ все же указывает на необходимость рассматривать осмотр трупа, как разновидность более общего понятия – осмотр. Об этом свидетельствуют: название главы, где указан только “осмотр”; общие основании и порядок производства, сформулированные законодателем для всех видов осмотра (ст.ст. 176, 177 УПК РФ) и др. По сути “осмотр трупа” и “осмотр места происшествия” являются равноправными разновидностями общего понятия “осмотр”. Именно это дает юридическое основание следователям отдельно проводить осмотр места происшествия и трупа. Однако на практике, в случае обнаружения трупа, это делается крайне редко – только если объем осмотра слишком велик и для повышения эффективности работы есть смысл провести его в несколько этапов. Однако это всего лишь тактический прием, направленный на оптимизацию осмотра в целом. При этом такие осмотры должны проводиться в условиях постоянного обмена информацией, так как, как было показано выше, особенности, выявленные при осмотре трупа, всегда влияют на тактику осмотра места происшествия и наоборот. Обычно труп рассматривается частью обстановки места происшествия и его осмотр проводиться в рамках осмотра места происшествия. Более того, осмотр трупа в “чистом виде” вообще вряд ли возможен в рамках следственного действия. Даже при эксгумации существует возможность обнаружения в захоронении следов или других обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела, а это уже не осмотр трупа, а осмотр места происшествия. Именно это обстоятельство упускается как следователями, отвечающими за полноту и качество проведения следственного действия, так и специалистами в области судебной медицины. Вторая группа ошибок, связанных с непониманием судебномедицинским экспертом своего процессуального положения, выражается в попытках “возглавить” 24 осмотр трупа. Иллюстрацией является дело об убийстве Г., где судебномедицинский эксперт по приезду вошел в зону осмотра места происшествия, пошел к трупу и попытался начать его осматривать. Если бы его не остановили, то он мог бы уничтожить следы преступления (следы обуви и др.), помешать провести видео фиксацию обстановки и поставить под угрозу жизнь членов следственно-оперативной группы, так как в руке трупа был зажат пистолет, исправность которого была не установлена. В большинстве случаев судебномедицинский эксперт не понимает, что он привлекается к осмотру места происшествия в качестве специалиста в области судебной медицины, поэтому его объект - труп. При этом руководит всем осмотром следователь, а судебно-медицинский эксперт выступает в качестве специалиста, наравне со специалистами в области криминалистики или иных наук, и имеет соответствующие процессуальные права и обязанности. Не даром в криминалистике и уголовном процессе есть термин “участники осмотра места происшествия”, то есть лица, которые в нем участвуют и каждому из которых отводится своя роль. Однако, выполняя свои задачи, они являются частью целого и подчиняются в организационном плане следователю. Ко второй группе ошибок также можно отнести и непонимание роли специалиста в области судебной медицины в осмотре трупа сотрудниками правоохранительных органов. Известно, что врач-специалист участвует в осмотре трупа как лицо, обладающее познаниями в области судебной медицины, который должен четко зафиксировать степень выраженности трупных явлений, первично-идентификационные признаки, описать повреждения трупа, высказать предварительно, устное мнение по поводу давности наступления смерти, предположительных характеристик предмета, которым были причинены повреждения, последовательности причинения повреждений и т.п. Однако, сотрудники правоохранительных органов, регулярно игнорируя изложенные выше задачи, которые должен решить специалист в области судебной медицины, воспринимают его как лицо, прибывшее на место осмотра, для выполнения физической работы и простых механических действий, связанных с осмотром карманов одежды трупа, переворачиванию, перемещению трупа, извлечению его из труднодоступных мест или мест опасных для жизни и здоровья иных членов следственно-оперативной группы. Зачастую, в случае обнаружения гнилостно измененного трупа, особенно в закрытом замкнутом непроветриваемом помещении (квартире, подвале здания, в ванне заполненной как горячей, так и холодной водой), участие специалиста в области судебной медицины в осмотре превращается в полное проведение осмотра. Это объясняется тем, что органолептические свойства гнилостно измененного трупа, в частности запах, а также его внешний вид, вызывают у сотрудников правоохранительных органов такой страх и отвращение, что войти им в помещение, где расположен труп, нет никакой возможности. Все вышесказанное свидетельствует о том, что осмотр места происшествия, несмотря на кажущуюся простоту, - сложное действие, несущее значительную исследовательскую составляющую, которое до сих пор ставит множество вопросов. Причем решение проблем привлечения судебно-медицинского эксперта к осмотру места происшествия заключается в его рассмотрении в качестве процессуального специалиста и соблюдении тактических приемов осмотра, разработанных криминалистикой. Использованные источники: 1. Криминалистика: Учебник / Под ред. проф. А.Г. Филиппова и проф. А.Ф. Волынского. - М.,1998. - С.241. 2. Хилобок М.П. К вопросу о гноселогическом содержании следственного осмотра // Труды Высшей школы. - М., 1972. - Вып.34. - С.82. ПРОБЛЕМА А.Г.Мкртчян КЛИНИКО"ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Рассмотрены вопросы клинико-экспертного анализа осложнений и неблагоприятных исходов в урологической практике при заболеваниях нижних мочевых путей. Проанализированы условия профилактики осложнений при проведении катетеризации мочевого пузыря и причины ятрогенных повреждений мочеиспускательного канала. Приведено клиническое наблюдение. Ключевые слова: клинико-экспертная оценка, осложнения и неблагоприятные исходы в урологической практике Проблема оценки качества медицинской помощи продолжает оставаться одним из важных и сложных вопросов судебно-медицинской экспертизы [3, 4]. Тем более, рассмотрение данной проблемы стало особенно актуальным в наши дни в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Применительно к рассмотрению указанных вопросов в ключе экспертной оценки осложнений и неблагоприятных исходов урологической помощи, нами проведен ретроспективный анализ почти 120 случаев оказания помощи пациентам с гиперплазией простаты. В огромном большинстве наблюдений гиперплазия простаты преимущественно диагностировалась в поликлиниках по месту жительства. При этом в 80% случаях она была отмечена у мужчин в возрасте более 50 лет. Как свидетельствует проведенный анализ, несмотря на установленный диагноз, при наличии показаний к оперативному лечению, почти в 10,0% наблюдений врачами поликлиники предлагалось консервативное лечение или, по непонятным причинам, специального лечения не предлагалось вовсе. В ряде случаев (5 наблюдений) имел место отказ пациентов от предложенного лечения. В результате неправильно выбранной тактики лечения (или его отсутствия) у пациентов в ближайшие сроки возникала острая задержка мочи (более 70,0% из числа неполучавших лечение), по ɍɫɥɨɜɢɹ ɩɪɨɮɢɥɚɤɬɢɤɢ ɹɬɪɨɝɟɧɧɵɯ ɨɫɥɨɠɧɟɧɢɣ ɂɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɟ ɫɢɥɢɤɨɧɨɜɵɯ ɢɥɢ ɥɚɬɟɤɫɧɵɯ ɤɚɬɟɬɟɪɨɜ, ɩɪɟɢɦɭɳɟɫɬɜɟɧɧɨ ɛɨɥɟɟ ɬɨɥɫɬɨɝɨ ɞɢɚɦɟɬɪɚ ʋ 18 - 22 ɂɫɤɥɸɱɟɧɢɟ ɪɟɡɤɢɯ ɢ ɝɪɭɛɵɯ ɭɫɢɥɢɣ ɩɪɢ ɜɜɟɞɟɧɢɢ ɤɚɬɟɬɟɪɚ ɂɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɟ ɦɟɬɚɥɥɢɱɟɫɤɢɯ ɤɚɬɟɬɟɪɨɜ ɥɢɲɶ ɫɩɟɰɢɚɥɶɧɨ ɨɛɭɱɟɧɧɵɦ, ɢɦɟɸɳɢɦ ɨɩɵɬ ɜɪɚɱɟɛɧɵɦ ɩɟɪɫɨɧɚɥɨɦ ɉɪɟɤɪɚɳɟɧɢɟ ɩɨɩɵɬɨɤ ɤɚɬɟɬɟɪɢɡɚɰɢɢ ɢ ɷɤɫɬɪɟɧɧɚɹ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɹ ɩɪɢ ɩɨɹɜɥɟɧɢɢ (ɜɵɞɟɥɟɧɢɢ) ɤɪɨɜɢ ɢɡ ɭɪɟɬɪɵ Рисунок 1. Условия профилактики ятрогенных осложнений при проведении катетеризации мочевого пузыря поводу которой проводились или катетеризация или надлобковая пункция мочевого пузыря. Впоследствии как осложнение данных процедур у больных возникали стриктуры уретры, потребовавшие оптической уретротомии, бужирования, а также открытой пластики уретры (55,5%). Очевидно, что пациенты с задержкой мочи нуждаются в оказании ургентной помощи. Подобное состояние может возникнуть в любое время, в любой обстановке; помощь же может заключаться только в одном - эвакуации мочи. При этом действия врача должны быть достаточно оперативными, поскольку пациенты испытывают болезненные, бесплодные тенезмы, стонут от боли и ждут оказания незамедлительной помощи. В большинстве анализируемых нами случаев (85,5%) проведение катетера удавалось осуществлять без особых трудностей (при соблюдении принципиальных условий) (Рисунок 1.). В ряде случаев (3 наблюдения) из-за невозможности провести катетер в мочевой пузырь для эвакуации мочи была проведена надлобковая пункция мочевого пузыря с последующей незамедлительной транспортировкой пациента в больницу, имеющую в своем составе урологическое отделение. ➡ 25 ɉɪɢɱɢɧɵ ɹɬɪɨɝɟɧɧɵɯ ɩɨɜɪɟɠɞɟɧɢɣ ɦɨɱɟɢɫɩɭɫɤɚɬɟɥɶɧɨɝɨ ɤɚɧɚɥɚ Ʉɚɬɟɬɟɪɢɡɚɰɢɹ - ɩɪɢ ɡɚɞɟɪɠɤɟ ɦɨɱɢ Ȼɭɠɢɪɨɜɚɧɢɟ - ɩɪɢ ɧɚɥɢɱɢɢ ɫɬɪɢɤɬɭɪɵ Ɍɪɚɜɦɚ ɡɚɞɧɟɣ ɭɪɟɬɪɵ - ɩɪɢ ɜɜɟɞɟɧɢɢ ɰɢɫɬɨɫɤɨɩɚ Рисунок 2.Причины ятрогенных повреждений мочеиспускательного канала Следует отметить, что при задержке мочи пациент или обращается в поликлинику, или вызывает скорую помощь. В любом случае, попытки выведения мочи металлическим катетером для врачей, не владеющих методикой, недопустимы. Это прерогатива или уролога, или специально обученной бригады скорой медицинской помощи. В случаях ятрогенного повреждения мочеиспускательного канала попытки проведения инструмента недопустимы. В таких ситуациях показано надлобное дренирование мочевого пузыря, в т.ч. путем высокого сечения. При этом попытки введения любого инструмента всегда увеличат травму, создавая условия для развития такого грозного осложнения – как кровотечение (ятрогенная гематурия). Как указывают некоторые авторы [1, 2], неумелые и грубые действия уролога по введению с лечебными (стриктура) и диагностическими целями инструментов могут привести не только к формированию ложного хода, что есть, по сути, проникающее ранение уретры, но и к массивному кровотечению из уретры. При анализе нашего материала данное осложнение было выявлено всего в 3-х наблюдениях. Пациентов с амбулаторного приема экстренно госпитализировали с давящими повязками, наложенными на область промежности. У двоих пациентов уретрорагия прекратилась через 3-5 часов. Повторного кровотечения не наблюдалось. Одному пациенту с продолжающейся уретрорагией потребовалась операция отведения мочи путем высокого сечения мочевого пузыря. Пациент С., 52 лет. За 1,5 месяца до обращения перенес чреспузырную аденомэктомию. После опера- 26 ции обратил внимание на постепенное истончение струи мочи. Это и послужило причиной его обращения к врачу - урологу в поликлинику. Врач, поставив диагноз стриктуры задней части уретры, не сделав уретрограммы, начал производить бужирование. При попытке провести инструмент в мочевой пузырь возникло массивное кровотечение из мочеиспускательного канала. Доставлен в больницу. При поступлении пациент бледен. Кровотечение из уретры. Наложена тугая, давящая повязка на промежность. Интенсивность уретрорагии уменьшилась, однако появились тщетные позывы к мочеиспусканию. Определялся растянутый пузырь над лонным сочленением. Выполнена ревизия мочевого пузыря. Эвакуировано около 600 мл окрашенной кровью мочи с бесформенными сгустками. Дренаж в мочевой пузырь. Послойное ушивание раны. В динамике заметное улучшение. Прекращение уретрорагии. Через 2 недели удаление дренажа из уретры. Закрытие мочепузырного свища, и восстановление мочеиспускания. В дальнейшем пластика уретры. Следует отметить, что достаточно простая, казалось бы, безобидная, процедура может привести к грозным осложнениям и стоить жизни больному. К таким процедурам должна быть отнесена и смена цистостомического дренажа, когда последний дренирует мочевой пузырь после пункционной и открытой цистостомии. Замена дренажа обычно выполняется в амбулаторных условиях и должно проводиться только урологом. В противном случае, наблюдаются грозные ятрогенные осложнения, когда при введении нового дренажа катетера пациенту повреждается задняя стенка моче- вого пузыря с перфорацией брюшины с необходимостью лапаротомии. В 2% наблюдениях катетер оказывался проведенным через мочевой пузырь в брюшную полость. У двух других больных он перфорировал «припаянный» листок брюшины и оказывался в полости мочевого пузыря. Сомнений в перфорации брюшины не возникало, чему и находилось подтверждение во время лапаротомии. При этом у одного пациента после замены дренажа прошел достаточный период времени – и на операции выявлена картина перитонита. По мнению З.С.Вайнберга [1] замена цистостомического дренажа есть серьезная хирургическая процедура, которая должна выполняться только опытным урологом или в его присутствии - под его наблюдением и с его помощью. Отдельная категория пациентов, отнесенных к данной группе (3 случая), - это пациенты с ятрогенной травмой мочеиспускательного канала. Повреждение мочеиспускательного канала у мужчин медицинским персоналом обычно возникают в трех случаях (Рисунок 2). Как отмечалось выше, осуществлять катетеризацию уретры, особенно металлическим инструментом, всегда должен врач - уролог или специально обученный, имеющий опыт хирург. Это касается как амбулаторных условий, так и стационарных. Не имея опыта, вводить инструмент в уретру для эвакуации мочи при острой задержке крайне опасно, ибо это очень часто может привести к образованию ложного хода. Особенно опасен в этом отношении тонкий металлический катетер. Им повредить уретру намного легче, чем более толстым. Начинать катетеризацию лучше с попыток проведения без всяких насилий катетера Тимана, имеющего клюв - эластический двухсантиметровый участок кривизны, облегчающий преодоление препятствия, связанного с искривлением уретры узлами предстательной железы. Усилия при введении любого инструмента недопустимы, они лишь будут усугублять травму. Если при введении катетера, последний встречает препятствие, а из наруж- ного отверстия уретры появляется кровь, то дальнейшие повторные попытки катетеризации бесцельны и вредны. В таких ситуациях пациенту показана госпитализация. В тех случаях, когда идет речь о стриктуре уретры (передней или задней части), показано проведение восходящей, а при возможности и нисходящей, уретрограммы. Вопрос о выборе лечебной тактики может ставиться только после определения локализации и протяженности дефекта. По данным многих авторов бужирование является малоэффективным методом лечения стриктур. При этом бужирование - всегда серьезная и опасная процедура, которая должна выполняться только опытным врачом-урологом с предварительной уретрографией. В последнее время к этой процедуре прибе- гают крайне редко, при отсутствии возможности выполнения других лечебных мероприятий. Не меньшая аккуратность, деликатность и опыт необходимы для вы-полнения цистоскопии мужчине. Грубые, насильственные действия вместо терпеливого выжидания гарантируют травму задней уретры - простатического отдела ее, уретрорагию, развитие острого простатита и др. Таким образом, проведенный анализ свидетельствует, что ошибки в диагностике и неправильная тактика лечения ряда урологических заболеваний, приводят к возникновению у пациентов тяжелых осложнений, приводящих к длительному лечению и значительному снижению качества жизни, вплоть до инвалидности. Использованные источники: 1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М., 1997. – 206 с. 2. Мкртчян А.Г. К вопросу экспертной оценки осложнений и неблагоприятных исходов при оказании урологической помощи // Судебномедицинская наука и практика: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов / Под ред. Е.С.Тучика и Е.Х.Баринова. - М., 2008. – Вып. 3. – С. 14-15 3. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Беляева Е.В., Тангиева Т.А. // Актуальные вопросы судебной медицины / Под ред. Г.А.Пашиняна. – М., 2004. – С. 67 – 73. 4. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. // Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов / Под ред. Ю.И. Пиголкина. – М., 2003. - С. 321 – 324. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебно-медицинские исследования в гистологических и лабораторных отделениях Бюро судебно-медицинской экспертизы. – Тула: Издательство «Тульский полиграфист», 2010. – 139 с. Баринов Е.Х., Гридасов Е.В., Ромодановский П.О., Фокин М.М. В настоящем учебном пособии представлены практические рекомендации проведения занятий по теме: «Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств» с учетом новых требований уголовного законодательства. Данное пособие составлено в соответствии с тематическим планом преподавания судебной медицины для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело». БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебно-медицинская экспертиза повреждений селезенки при травме тупыми твердыми предметами/ Под общ. Ред. Проф. В.В.Колкутина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: «Медицина», 2010. – 128 с.: ил. Соседко Ю.И., Колкутин В.В., Федулова М.В., Бурмистрова Н.В., Русакова Т.И. В монографии приводятся основные данные анатомо-топографического строения селезенки, предложена классификация повреждений селезенки, полученных при тупой травме, и метод определения давности образования её повреждений при указанном виде травмы. Предложены рекомендации по производству данного вида экспертиз. При подготовке монографии были использованы содержащиеся в судебно-медицинской литературе сведения, касающиеся механизма образования повреждений селезенки, результаты экспериментальных исследований и многолетний опыт авторов по проведению судебно-медицинских экспертиз, среди которых значительную часть составляют повторные экспертизы. Монография предназначена для судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, работников правоохранительных органов. 27 ПРОБЛЕМА В.Л.Сидоров ПРИМЕНЕНИЕ КОЛОРИМЕТРИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЭКСПЕРТИЗЕ ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ В статье освещен метод выявления общей кислой фосфатазы, а также отделения простатической кислой фосфатазы от общей в пятнах на вещественных доказательствах колориметрическим методом с помощью диагностического набора «ACID PHOSPHATASE Colorimetric Humazym test» для сыворотки крови, который применяется в клинической практике для диагностических целей, используемый нами для ориентировочного установления наличия спермы в тампонах и в пятнах на вещественных доказательствах, является специфичным и высокочувствительным методом с объективной регистрацией и компьютерной обработкой результатов. Данная методика отличается высокой производительностью и экономичностью, а также, в отличие от других ранее применяемых методик, позволяет отделить общую кислую фосфатазу от простатической. Предложенный метод установление наличия слюны в пятнах на вещественных доказательствах с помощью набора для определения активности альфаамилазы в биологических жидкостях унифицированным методом Каравея «АМИЛАЗА-ОЛЬВЕКС», который применяется в клинической практике для диагностических целей, используемый нами для установления наличия слюны в пятнах на вещественных доказательствах, является специфичным и высокочувствительным методом с объективной регистрацией и компьютерной обработкой результатов. Данная методика отличается воспроизводимостью, высоким качеством и низкой стоимостью реагентов, а также, в отличие от других ранее применяемых методик, требует значительно меньше времени для проведения реакции. Для проведения вышеуказанной методики требуются микроколичества исследуемой вытяжки, что позволяет работать с очень малым количеством материала. Вышеизложенное позволяет рекомендовать данные методы для внедрения и широкого использования в экспертной практике Ключевые слова: вещественные доказательства, наличие спермы в пятнах, кислая фосфатаза, метод Каравея, альфа-амилаза, наличие слюны В ведение. При установлении наличия спермы в пятнах на вещественных доказательствах важное значение имеют ориентировочные или предварительные методики. Данные методы помогают судебно-медицинскому эксперту ориентироваться при исследовании вещественных доказательств, то есть найти более подозрительные участки, где уже доказательными методами устанавливают присутствие спермы (Туманов А.К., 1961, 1975, Томилин В.В. и соавт., 1989, Барсегянц Л.О., 1997, Чарный В.И., 1998). В судебно-медицинской практике достаточно долгое время применялась реакция на кислую фосфатазу (Чарный В.И., 1965, 1966; Зарецкая Е.Ф., Ачеркан Н.Н., 1980; Стегнова Т.В. и соавт., 1990; Londquist F., 1946; Kind S.S.; Divall G.B., 1985; Chiasson D.A. et al., 1994). Зингерман М.Я. (1973), а также Steinman 28 G. (1995) рекомендуют для установления наличия спермы исследовать изоферменты кислой фосфатазы. В настоящее время в судебномедицинской практике применяются также тестирующие полоски «Фосфотест». Все вышеперечисленные методики направлены на выявление общей кислой фосфатазы и носят субъективный характер. Наличие слюны при исследовании вещественных доказательств чаще всего устанавливают в смывах, изъятых с места происшествия на марлевые или ватные тампоны, на заклеенных конвертах, на предметах одежды при половых преступлениях, на кусках тканей, при подозрении на использовании их в качестве кляпа, реже на окурках (Туманов А.К., 1961, 1975, Томилин В.В. и соавт., 1989). В отечественной судебномедицинской практике для установ- ления наличия слюны достаточно долгое время применяется пробирочный метод (Барсегянц Л.А., 1961), а также методика в агаре «по Федоровцеву» (1993). Все вышеперечисленные методики носят сугубо субъективный характер. Наши зарубежные коллеги применяют для данной цели другие методики. Тест на амилазу по Фадебазу (Hafkensheid J.C., 1978), визуальный тест на уринарную амилазу (Uldall A., 1985). Специальные тест-полоски (стрипы), меняющие свою окраску при наличии амилазы в исследуемых вытяжках (Troger H.D., et al., 1984; Satz N, et al., 1989), метод иммуноферментного анализа (ИФА) (Keating S.M., Higgs D.F., 1994; Quarino L., et al., 2005) и кинетический метод (Barni F., et al., 2006), основанные на объективной количественной регистрации амилазы в исследуемых вытяжках. Цель. Нами была поставлена цель разработать и апробировать методику выявления общей кислой фосфатазы, а также отделения простатической кислой фосфатазы от общей в пятнах на вещественных доказательствах колориметрическим методом с помощью диагностического набора «ACID PHOSPHATASE Colorimetric Humazym test» для сыворотки крови (тест-наборы приобретены в фирме «ВЕКТОР-БЕСТ». Принцип метода заключается в том, 1-Нафтил фосфат гидролизуется кислой фосфатазой (КФ) к фосфату и переходит в 1-Нафтол, который преобразуется с FRTR-СОЛЬЮ (Красная быстрая соль) и способен к окрашиванию. Увеличение абсорбционной способности при длине волны в 405 нанометров пропорционально активности общей кислой фосфотазы в образце. Простатическая кислая фосфатаза может быть блокирована тартратом и может быть определена косвенно (через непростатическую кислую фосфатазу) путем вычисления разности в активности общей кислой фосфатазы и активности фосфатазы, оставшейся после подавления простатической кислой фосфатазы ингибитором (тартратом). Развитие новых технологий, а также актуальность проведения большого объема поисковых реакций экспресс-методами при проведении судебно-биологических экспертиз вынуждает искать новые подходы также и для установления наличия слюны. Существуют тестнаборы для клинических (диагностических целей) по определению уровня амилазы в биологических жидкостях, предназначенные для биохимических анализаторов, где все исследования и измерения выполняются в кварцевых кюветах. Наша идея заключается в том, чтобы выполнять все исследования и измерения не в кварцевых кюветах, а в плашках для иммуноферментного анализа (ИФА) с плоским дном, а измерения производить не на спектрофотометре, а посредством ридера для ИФА. Это значительно повышает скорость и производительность методики. Поскольку четкий пересчет концентрации амилазы с фотометра на ридер нужен для постановки диагноза, а для наше- го вида исследований он большого значения не имеет, нас вполне устраивают и полуколичественные данные, то мы решили, что проводить его будет не целесообразно. Помимо методики, направленной на выявление кислой фосфатазы, нами разработана и апробирована методика установления наличия слюны в пятнах на вещественных доказательствах с помощью набора для определения активности -амилазы в биологических жидкостях унифицированным методом Каравея «АМИЛАЗА-ОЛЬВЕКС» с объективной регистрацией результатов при помощи ридера «SUNRISE» фирмы «TECAN». Материалы и методы исследования. Для исследования наличия кислой фосфатазы были использованы сухие образцы спермы, слюны, крови и влагалищных выделений, из которых готовили навески по 15 мг. Исследуемый материал помещали в пробирки и заливали по 0,2 мл дистиллированной воды с рН 7,6 для экстрагирования в течение 20 часов при 4 С. Затем вытяжки из объектов, как неразведенные, так и в разведениях 1:10 -1:100000 помещали по 20 мкл в дубликате в лунки 96 луночного полистирольного планшета, добавляли в одни по 200 мкл субстратной смеси (в разведении 1:1 буферным раствором), а в другие лунки по 200 мкл субстрата, разведенного раствором тартрата, и инкубировали в термошейкере «ST-3» в течение 5 минут при 200 об/мин и 37 С. Оптическую плотность растворов измеряли фотометрически при длине волны 405 нм двукратно на ридере «SUNRISE» фирмы «TECAN» с трехминутным интервалом. В качестве положительного контроля использовали образец спермы в разведении 1:10, отрицательными контролями служили неразведенные экстракты из аналогичных навесок стерильной марли. Для проведения нашего исследования по определению наличия слюны был использован набор реагентов российской фирмы – производителя «ОЛЬВЕКС ДИАГНОСТИКУМ», который применяется для определения активности -амилазы в биологических жидкостях. В состав набора входят следующие готовые компоненты: - фосфатный буфер; - концентрированный субстрат (крахмал по Lintner); - концентрированный раствор йода; - раствор фторида калия; - соляная кислота. В целом, алгоритм реакции был аналогичен предложенному в инструкции к набору. Объем реагентов был доведен до минимума, при этом сохранено их строгое соотношение, что не противоречит микрометоду этой реакции, (пояснение: в практике диагностических лабораторий существует два варианта этого метода: макро – и микро), время инкубации увеличено до 10 мин. Этапы исследования были следующими: 1) вырезки из следов экстрагировали дистиллированной водой в течение часа; 2) в лунки полистирольного планшета многоканальным дозатором вносили по 30 мкл субстратнобуферного раствора; 3) по 5 мкл вытяжек из образцов и контрольных проб раскапывали в лунки с субстратом; 4) пробы инкубировали в термошейкере «ST-3» в течение 10мин; 5) останавливали реакцию внесением 240 мкл раствора соляной кислоты, а для ее проявления добавляли по 20 мкл рабочего раствора йода; 6) учет полученных результатов производили фотометрически измерением оптической плотности опытных и контрольных проб при длине волны 630нм ридером «Sunrise» фирмы «TECAN» с программным обеспечением «Magelan». В ходе исследований были изучены следующие образцы: • жидкая слюна и нативная сыворотка крови в разведениях от 1:100; до 1:3000; • вытяжка из слюны, высушенной на марле, в разведении от 1:10 до 1:200; • вытяжки из высушенных на марле спермы, пота и влагалищного секрета, без разведения и в разведении 1:10; 1:50; 1;100. В качестве позитивного контроля мы использовали жидкую слюну в разведении 1:10, в качестве нега- ➡ 29 Исследуемые образцы Разведения Сперма Значения оптической плотности (M-m) Субстрат Тартрат 1:10 1:100 1:1000 1:10000 1:100000 2,123±0,099 0,960±0,044 0,414±0,019 0,195±0,043 0,041±0,003 1,316±0,163 0,231±0,059 0,042±0,013 0,023±0,002 0,014±0,001 Субстрат Тартрат Цельный экстракт 1:10 1:100 0,099±0,12 0,15±0,003 0,013±0,003 0,097±0,002 0,016±0,002 0,013±0,001 Субстрат Тартрат Цельный экстракт 1:10 1:100 0,257±0,031 0,015±0,005 0,012±0,001 0,236±0,003 0,014±0,001 0,014±0,001 Субстрат Тартрат Цельный экстракт 1:10 1:100 1,235±0,015 0,098±0,005 0,017±0,002 1,215±0,008 0,091±0,002 0,025±0,001 Слюна Влагалищный секрет Кровь Стерильная марля Субстрат Цельный экстракт Тартрат 0,002±0,001 Таблица 1. Зависимость оптической плотности, измеренной посредством ридера «SUNRISE» в лунках планшета, от разведения экстрактов из сухой спермы, слюны, крови и влагалищных выделений человека. тивного – дистиллированную воду. Расчеты проводили по трем измерениям с помощью раздела «Описательная статистика» в приложении «Excel» для Microsoft Office. Результаты и обсуждение. Результаты исследования кислой фосфатазы представлены в табл. 1. В процессе проделанных исследований было установлено, что при проведении измерений (табл. 1) положительный результат был получен при реакции с субстратом с экстрактами из пятен сухой человеческой спермы в разведениях от 1:10 до 1:10000 (оптическая плотность от 2,123 до 0,195). В разведении 1:100000 был получен отрицательный результат. Следовательно, разведение 1:10000 следует считать порогом чувствительности данной реакции. При реакции с тартратом, смешанным с субстратом, в разведениях 1:10 и 1:100 было отмечено достаточно выраженное, но далеко не полное ингибирование простатической кислой фосфатазы (оптическая плотность 1,316 и 0,231), а в разведениях 1:1000 и 1:10000 наблюдалось практически полное ее ингибирование (оптическая плотность 0,042 и 0,023), что указывает на простатичесое происхождение кислой фосфатазы. При реакции с субстратом с экстрактами из пятен сухой человеческой крови, 30 в цельным и в разведении от 1:10, было отмечено выявление кислой фосфатазы (оптическая плотность 1,235 и 0,098), при этом при реакции с тартратом, смешанным с субстратом, в данных экстрактах был отмечен фактически такой же уровень кислой фосфатазы, без его снижения (оптическая плотность 1,215 и 0,091), что свидетельствует о том, что данная фосфатаза имеет не простатическое происхождение. В разведении 1:100 кислая фосфатаза не выявлялась. С цельными экстрактами из пятен сухого человеческого влагалищного секрета отмечалось выявление кислой фосфатазы (оптическая плотность от 0,257), при этом при реакции с тартратом, смешанным с субстратом, в цельном экстракте практически не наблюдалось ее ингибирование (оптическая плотность 0,236), что указывает на непростатическое происхождение фосфатазы. В разведении 1:100 кислая фосфатаза не выявлялась. С цельным экстрактом из сухой человеческой слюны при реакции с субстратом наблюдалось незначительное выявление кислой фосфатазы (оптическая плотность 0,099), которая также не ингибировалась при реакции с тартратом, смешанным с субстратом (оптическая плотность 0,097). В разведениях 1:10 и 1:100 выявления кислой фосфатазы не наблюдалось. С цельным экстрактом из стерильной марли при реакции с субстратом отмечалось очень низкое значение оптической плотности (0,002). Из результатов проведенных исследований следует, что наиболее целесообразным является использование для экспертных целей водных экстрактов из тампонов с содержимым влагалища, либо из пятен на вещественных доказательствах в разведении 1:10, так как кислая фосфатаза хорошо выявляется в водных растворах пятен сухой спермы человека в разведениях 1:1000 и 1:10000, в экстрактах из сухих влагалищных выделений, сухой крови и сухой слюны человека при разведении 1:5 и 1:10 кислая фосфатаза практически не выявляется. Мы считаем, что экстракты из сухой слюны человека и экстракты из сухих влагалищных выделений человека, в разведении 1:10 целесообразно использовать в качестве отрицательных контролей. При высокой концентрации спермы в исследуемом материале (разведения экстрактов из сухой спермы человека 1:10 и 1:100) наблюдается не полное, а лишь частичное ингибирование простатической фосфатазы тартратом. Следовательно, слишком концентрированные вытяжки из пятен на вещественных доказательствах, либо из тампонов с содержимым влагалища, следует разводить в 10 или в 100 раз, а затем исследовать повторно как с ингибитором, так и без него, чтобы утверждать, что фосфатаза в исследуемых пятнах простатическая. При проведении экспертизы вещественных доказательств в качестве положительного контроля целесообразно, по нашему мнению, использовать экстракты из сухой спермы человека в разведении 1:10 и 1:100. При проведении практических экспертиз нами было отмечено следующее. Важный момент – это числовые значения отрицательных контролей. Они не должны быть слишком низкими, во избежание Слюна (жидкая) ложно-положительных результатов. Напротив, при исследовании вещественных доказательств, подвергшихся резким гнилостным измерениям, целесообразно увеличить числовые значения отрицательных контролей. Кроме того, при высо- Исследуемые образцы Разведения Значения оптической плотности (M m) Слюна (жидкая) 1:100 1:1000 1:2000 1:3000 0,061±0,009 0,167±0,020 0,235±0,030 0,331±0,040 Слюна (сухая) Цельный экстракт 1:10 1:50 1:100 1:200 0,045±0,040 0,060±0,032 0,112±0,019 0,225±0,020 0,296±0,023 Сыворотка крови 1:100 1:1000 1:2000 1:3000 0,344±0,030 0,347±0,004 0,380±0,003 0,396±0,004 Пот (сухой) Цельный экстракт 1:10 1:50 1:100 0,328±0,020 0,407±0,020 0,432±0,010 0,436±0,010 Влагалищный секрет (сухой) Цельный экстракт 1:10 1:50 1:100 0,374±0,010 0,387±0,005 0,399±0,005 0,416±0,013 Сперма (сухая) Цельный экстракт 1:10 1:50 1:100 0,338±0,006 0,401±0,019 0,419±0,025 0,436±0,009 Отрицательный контроль (вода дист.) Без разведения 0,442±0,014 Положительный контроль (слюна жидкая) 1:10 0,074±0,007 Таблица 2. Зависимость оптической плотности, измеренной на ридере «SUNRISE» в лунках планшета, от разведения жидкой слюны, а также экстрактов из сухой спермы, слюны, пота и влагалищных выделений человека ком содержании кислой фосфатазы в пятнах на вещественных доказательств следует разводить вытяжки перед ингибицией тартратом таким образом, чтобы числовое значение оптической плотности в них было не более 0,5 – 0,6. Дело в том, что применяемый нами набор предназначен для сыворотки крови и не рассчитан на столь высокие концентрации кислой фосфатазы, которые отмечаются в сперме. При наличии простатической кислой фосфатазы в объектах исследование следует, по нашему мнению, первоначально искать в них сперму морфологическими методами. При отсутствии сперматозоидов следует использовать методики, направленные на обнаружение Простатического специфического антигена человека (ПСА). Результаты исследования наличия слюны представлены в табл. 2. В результате проделанных исследований было установлено, что при проведении измерений (см. табл. 1) достаточно хорошо выраженный положительный результат (присутствие амилазы в исследуемой вытяжке) был получен при разведении жидкой слюны до 1:3000 (0,331±0,04). Следовательно, разведение 1:3000 следует считать порогом чувствительности данной реакции. Такой же порог чувствительности имеет реакция, предложенная А.Л.Федоровцевым по литературным данным. Мы проводили вышеуказанную реакцию параллельно с методом Каравея, и, при оценке результатов, ее порог чувствительности был 1:2000. С другими выделениями человека был получен отрицательный результат. В результате анализа и апробации полученных результатов можно отметить, что: Набор реагентов для определения активности амилазы в биологических жидкостях унифицированным методом Каравея, используемым в клинико-биохимических лаборатория ЛПУ, в судебно-медицинской практике позволяет достоверно устанавливать наличие слюны на вещественных доказательствах, даже в ее следах малой величины за счет высокой активности этого фермента; Чувствительность данного метода достаточно высока (1:3000), превышает чувствительность используемой в настоящее время методики А.Л.Федоровцева (1:2000); Есть и другие преимущества: - данный метод специфичен, не дает положительных результатов с вытяжками из высушенных на марле образов пота, мочи, спермы и влагалищного секрета, а также сыворотки крови (в разведении); - простота в исполнении, технологичность, позволяет в течение 1,5 часов достоверно высказаться о наличии слюны в большом количестве объектов; - высокая экономичность, за счет использования микроколичеств реагентов, входящих в тест-набор; - требуются микроколичества исследуемых вытяжек (5 мкл). Таким образом, на основе выполненного исследования можно заключить, что метод установления наличия слюны в пятнах на вещественных доказательствах с помощью набора для определения активности -амилазы в биологических жидкостях унифицированным методом Каравея «АМИЛАЗАОЛЬВЕКС», который применяется в клинической практике для диагностических целей, апробированный нами для установления наличия слюны в пятнах на вещественных доказательствах, является специфичным и высокочувствительным методом с возможностью объективной регистрации и компьютерной обработки результатов. Данная методика отличается воспроизводимостью, высоким качеством и низкой стоимостью реагентов, а также, в отличие от других ранее применяемых методик, требует значительно меньше времени для проведения реакции. Для проведения вышеуказанной методики требуются микроколичества исследуемой вытяжки, что позволяет работать с очень малым количеством материла. Кроме того, ею можно пользо- ➡ 31 ваться и без ридера, а только при наличии термошейкера, что позволяет пользоваться данной реакцией во всех судебно-биологические отделениях России. Выводы. Мы пришли к выводу, что целесообразен следующий порядок исследования вещественных доказательств при установлении наличия на них спермы: 1. Вырезки и смывы с вещественных доказательств помещают в пробирки и заливают с небольшим избытком дистиллированной водой с рН 7,2-7,6 и экстрагируют в течение 20 часов при 4 С. 2. Устанавливают наличие общей кислой фосфатазы колориметрическим методом с помощью диагностического набора «ACID PHOSPHATASE Colorimetric Humazym test», а также с помощью термошейкера «ST-3» и ридера «SUNRISE» фирмы «TECAN». 3. Отделяют простатическую кислую фосфатазу от непростатической с помощью вышеуказанного тестнабора и вышеперечисленного оборудования. 4. Вытяжку отсасывают и переносят в другие пробирки, при длительном хранении помещают в условия бытового холодильника. 5. Кусочки исследуемого материала заливают 10% раствором аммиака, а затем исследуют методом концентрированного извлечения сперматозоидов (по Серопяну А.К.). 6. В случае отрицательного результата исследуют сохраненную ранее вытяжку на наличие простатического антигена человека (ПСА) с помощью диагностического набора «ПСА общий-ИФА-БЕСТ Т-8458», а также с помощью термошейкера «ST-3», автоматического вошера «COLUMBUS pro» и ридера «SUNRISE» фирмы «TECAN». При таком порядке исследования можно добиться наибольшей рациональности и эффективности при получении результатов, а также значительно сэкономить трудозатраты. В случае азооспермии и олигозооспермии проходящих по делу лиц, установление наличия ПСА в следах на вещественных доказательствах позволяет доказательно установить в них наличие спермы. Несколько таких случаев уже встречались в нашей экспертной практике. Таким образом, метод выявле- 32 ния общей кислой фосфатазы, а также отделения простатической кислой фосфатазы от общей в пятнах на вещественных доказательствах колориметрическим методом с помощью диагностического набора «ACID PHOSPHATASE Colorimetric Humazym test» для сыворотки крови, который применяется в клинической практике для диагностических целей, используемый нами для ориентировочного установления наличия спермы в тампонах и в пятнах на вещественных доказательствах, является специфичным и высокочувствительным методом с объективной регистрацией и компьютерной обработкой результатов. Данная методика отличается высокой производительностью и экономичностью (цена одного исследование в несколько раз меньше, чем при применении диагностических тест-полосок «Фосфотест»), а также, в отличие от других ранее применяемых методик, позволяет отделить общую кислую фосфатазу от простатической. Кроме того, вышеуказанный нами тест-набор легко доступен на территории не только России, но и стран СНГ. На основе выполненного исследования можно заключить, что метод установления наличия слюны в пятнах на вещественных доказательствах с помощью набора для определения активности -амилазы в биологических жидкостях унифицированным методом Каравея «АМИЛАЗА-ОЛЬВЕКС», который применяется в клинической практике для диагностических целей, апробированный нами для установления наличия слюны в пятнах на вещественных доказательствах, является специфичным и высокочувствительным методом с возможностью объективной регистрации и компьютерной обработки результатов. Данная методика отличается воспроизводимостью, высоким качеством и низкой стоимостью реагентов, а также, в отличие от других ранее применяемых методик, требует значительно меньше времени для проведения реакции. Для проведения вышеуказанной методики требуются микроколичества исследуемой вытяжки, что позволяет работать с очень малым количеством материла. Кроме того, ею можно пользоваться и без ридера, а только при наличии термошейкера, что позволяет пользоваться данной реакцией во всех судебнобиологические отделениях России. Вышеизложенное позволяет рекомендовать данные методы для внедрения и широкого использования в экспертной практике. Список источников: 1. Барсегянц Л.О. Об определении наличия слюны в пятнах. МЗ СССР, 1961. 1 с. 2. Барсегянц Л.О. Судебномедицинская экспертиза вещественных доказательств // В кн.: Судебная медицина. Под редакцией проф. Томилина В.В.. - М., 1997. - С. 241-278. 3. Зарецкая Е.Ф., Ачеркан Н.Н. Установление наличия спермы в пятнах реакцией ингибиции кислой фосфатазы тартратом // Судебномедицинская экспертиза. - 1980. - Т. 23. - N 4. - С. 33-35. 4. Зингерман М.Я. Исследование изоферментов кислой фосфотазы в пятнах спермы // В кн.: Седьмая республиканская (расширенная) конференция научно-практическая конференция судебно-медицинских экспертов. - Карельская АССР. Петрозаводск, 1973. - С. 112-114. 5. Стегнова Т.В., Иоанесян Л.С., Лозинский Т.Ф. Установление наличия и групповой принадлежности спермы в смешанных пятнах методом изоэлектрического фокусирования // Судебно-медицинская экспертиза. - 1990. - Т. 33. - N 2. - С. 33-36. 6. Томилин В.В., Барсегянц Л.О., Гладких А.С. Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств. - М: Медицина. - 1989. - 303 с. 7. Туманов А.К. Судебномедицинское исследование вещественных доказательств. - М.: Госюриздат, 1961. 576 с. 8. Туманов А.К. Основы судебномедицинской экспертизы вещественных доказательств. М.: Медицина, 1975. 407 с. 9. Чарный В.И. Об ориентировочном значении количественной реакции на кислую фосфатазу при установлении наличия спермы в пятнах // Судебно-медицинская экспертиза. - 1965. - Т. 8. - N 2. - С. 18-22. 10. Чарный В.И. О применении количественной реакции на кислую фосфатазу при исследовании семенных пятен // В кн.: Актуальные вопросы судебной медицины и криминалистики. - Л., 1966. - С. 141-142. 11. Чарный В.И. Судебномедицинская экспертиза вещественных доказательств биологическими методами // В кн: Судебная медицина. Под редакцией проф. Матышева А.А. - Гиппократ. - 1998. - С. 435-468. 12. Федоровцев А.Л. О модификация методики определения слюны в следах на вещественных доказательствах по амилазной активности. М, 1998. 4 с. 13. Barni F., Berti A., Rapone C., Lago G. Alpha-amilaze kinetic test in bodily single and mixed stains // J. Forensic Science. 2006. Vol. 51, N 6. P. 1389-1396. 14. Chiasson D.A.; Vigorito R., Lee Y.S., Smialek J.E., Interpretation of postmortem vaginal acid phosphatase determinations // Am. J. Forensic Med. Pathol. - 1994. Vol. 15, N 3. - P. 242-246. 15. Divall G.B. The application of electrophoretic techniques in field of criminology // Electrophoresis. 1985. - Vol. 6. - P. 249-250. 16. Hafkensheid J.C. Results by the Phadebas amylase test for human sera in the presence and absence of albumin // Clin. Cheme. 1978. Vol. 24, N 11. P. 2061-2062. 17. Keating S.M., Higgs D.F. The detection of amylase on swabs from sexual assault cases // Forensic Sci. Int. 1994. Vol. 34, N 2. P. 89-93. 18. Kind S.S. in: Curry A.S. (Ed) Methods in Forensic Science // Interscience. - 1964. - Vol. 3. - P. 266-288. 14. Londquist F. Function of prostatic phosphotase // Nature. - 1946. - Vol. 158. - P. 710-711. 15. Quarino L., Dang Q., Hartman J., Movnihan N. An ELISA method for the identification of salivary amylase // J. Forensic Science. 2005. Vol. 50, N 4. P. 873-876. 16. Satz N., Fuhrer I., Inabnit K., Ott A., Knoblauch M. Diagnostic value of a diagnostic strip for determining urinary amylase // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1989. Vol. 28;78, N 13. P. 368-371. 17. Steinman G. Rapid spot test for identifying suspected semen specimens // Forensic Science Internetional. - 1995. -Vol. 72, N 3. P. 191-197. 18. Troger H.D., Schuck M., TutschBauer E. Detection of saliva traces using test strips // Forensic Sci. Int. 1984. Vol. 25, N 2. P. 143-146. 19. Uldall A. Visual tests for urinary amylase investigated in routine laboratory // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1985. Vol. 45, N 2. P. 189-192. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Исторические, правовые и медицинские аспекты порнографии.- М.: ЕУП Justo, 2009. – 51 с. Баринов Е.Х. Учебное пособие посвящено историческим, правовым и медицинским аспектам материалов откровенно сексуального содержания, порнографии. Учебное пособие адресуется как научным работникам и преподавателям курсов судебной медицины и судебной психиатрии, юристам, практическим экспертам, студентам юридических факультетов. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Определение этилового спирта в выдыхаемом воздухе и биологических жидкостях. – СПб: Издательство Р.Асланова «Юридический центр Пресс», 2008. – 122 с. Бушуев Е.С., Бабаханян Р.В., Исаков В.Д. В справочном руководстве приведены нормативные документы для установления факта употребления этилового спирта и состояния алкогольного опьянения, технические средства измерения и индикации, применяемые для определения алкоголя в крови по выдыхаемому воздуху. Рассмотрены вопросы химико-токсикологического анализа этанола, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в биологических жидкостях. Представленные материалы предназначены для врачей наркологов, клинических токсикологов и специалистов в области химико-токсикологического и судебно-химического анализа. Книга будет полезной для сотрудников наркологических диспансеров, судебномедицинских экспертов, работников следствия и суда, а также для адвокатов. 33 ИССЛЕДОВАНИЕ Н.Б. Шапкина, Б.А. Саркисян ДАННЫЕ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО КАЧЕСТВУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ На основании проведенного социологического исследования с исполь-зованием анонимного анкетирования руководителей и врачей Кемеровской области выяснены причины возникновения неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, динамика возникновения конфликтных ситуаций, причины их появления и способы разрешения. При этом учитывались стаж работы, наличие квалификационной категории. Ключевые слова: медицинская помощь, качество оказания, неблагоприятные исходы, конфликтные ситуации, способы решения П роблема профессиональной оценки качества медицинской деятельности, по существу, является проблемой определения критериев, на основании которых компетентные лица - работники следствия и суда - могли бы объективно решать вопросы о виновности или невиновности медицинских работников (1,2). Для выяснения причин возникновения профессиональных нарушений и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи (ОМП), способов разрешения конфликтных ситуаций и правовой информированности медицинских работников было проведено социологическое исследование работников медицинских учреждений Кемеровской области различного уровня. С этой целью разработаны две формы специальных анкет для анонимного опроса практикующих врачей и руководителей лечебных учреждений (ЛУ). В анкетировании приняли участие 250 врачей 25 клинических специально-стей со стажем работы от 1 до 46 лет. 22,4% (56) из них – молодые врачи (стаж до 5 лет), 18,8% (47) – со средним опытом (6-10 лет), 27,2% (68) – опытные (11-20 лет) и 31,6% (79) – очень 34 опытные врачи (стаж более 20 лет). Из 120 руководителей ЛУ 52 (43,3%) – группа топ-менеджеров: 15 (12,5%) главные врачи, 37 (30,8%) – заместители главного врача; и 68 (56,7%) – заведующие отделениями, то есть руководители среднего звена. Анализ мнений респондентов о динамике количества конфликтных ситуаций между врачом и пациентом за последние 10 лет показал: более трети считают, что их количество значительно увеличилось (36,8% врачей и 34,7% руководителей), около 40% - несколько возросло (38,8% врачей и 39,2% руководителей), 20% руководителей и 16,8% врачей считают, что количество конфликтов не изменилось, а 9% руководителей и 7,6% врачей - что уменьшилось. В качестве причин возникновения конфликтных ситуаций 61,9% респондентов указали психологические особенности пациентов (родственников), их конфликтность и агрессивную настроенность против медицинского персонала; 36,5% – информационно-деонтологические нарушения со стороны медперсонала; 31,1% – негативное влияние СМИ. И только 19,5% причиной конфликтов считают наступление неблагоприятного исхода в результате ОМП, и 19% – дефекты при ОМП и ятрогении. Врачам было предложено оценить степень информирования пациента (родственников) о характере имеющегося заболевания: 80% считают, что они всегда подробно информируют пациента. Этот вариант чаще выбирали молодые (85,7%) и очень опытные врачи (86,1%) и 73,3% врачей со стажем от 6 до 20 лет. Информируют пациента, только если его спрашивают 18% врачей (четверть из них со стажем от 6 до 20 лет, и чуть более 10% – молодых и очень опытных врачей. Только 2% стараются не информировать пациента о характере заболевания. Подробно рассказывают пациентам обо всех возможных негативных последствиях лечения 53,2% врачей (60,8% из них очень опытные врачи). 44% только упоминают о вероятности развития осложнений (51% врачей со стажем от 6 до 20 лет и 38% – молодых и очень опытных врачей). Ограничиваются письменным информированием всего 2,4%, преимущественно молодые врачи (7,2% своей группы). Только 1 врач (стаж 5 лет) считает, что предупреждать пациента не обязательно. 67,6% врачей делают прогнозы и сообщают его пациенту только после полноценного обследования, при этом очень опытные врачи выбрали этот вариант в 1,2 раза чаще; 21,6% респондентов не высказывают прогноз заболевания, чаще молодые врачи, чем очень опытные. Около 7% респондентов могут сделать прогноз на этапе предварительного диагноза: чаще врачи со стажем 6-20 лет (более 10%) – значительно реже очень опытные (6,3%) и опытные (3,6%). При обнаружении недостатков лечения пациента на предыдущих этапах 45% врачей сообщают руководителю ЛУ: чаще очень опытные (50,6%), чем молодые (35,7%). 23,2% респондентов предпочитают никому не говорить об обнаружении недостатков на других этапах (в большинстве это молодые врачи – 39,3%). Пациенту сообщают о недостатках на предыдущих этапах 14% опрошенных врачей, при этом очень опытные врачи делают это почти в 2 раза реже, чем более молодые коллеги. Около 17% респондентов выбрали иной вариант действий: «обсужу с коллегами», «свяжусь с лечащим врачом, допустившим недостатки» и «зависит от последствий этих недостатков». В случае возникновения конфликта 40% руководителей всегда участвуют в его разрешении, 40% - только когда обращается одна из сторон и 13% - при риске жалоб в вышестоящие организации. При этом, 54,4% заведующих отделениями всегда участвуют в разрешении конфликта, в отличие от топменеджеров (28,9%). И, наоборот, 23,1% топ-менеджеров вмешиваются в конфликт только при риске жалоб, тогда как среди заведующих отделениями их в 4 раза меньше (5,9%). Посчитали нецелесообразным свое вмешательство всего 2 человека (1,7%) – заместители главного врача. 82,5% руководителей уверены, что беспристрастно разбираются в каждой конкретной ситуации, причем среди заведующих их на 10% больше, чем среди руководителей высшего звена. На стороне пациента 11,7% руководителей, медперсонала – 5,8%. Наиболее эффективным методом исправления ошибок 70% руководителей считают разбор случая на клинических кон- ференциях. Экономических методов придерживаются 44% респондентов: 51,9% топ-менеджеров и 38% заведующих отделениями. Повышение квалификации сотрудников считают эффективным 40% руководителей: заведующих отделениями – 44%, топ-менеджеров – 34%. Только 23% респондентов признают действенными административные методы. Высоко оценивают значимость медицинской документации для лечебного процесса 66,4% врачей: чаще молодые (80%), в отличие от очень опытных – 55,7%. Менее трети врачей (29,6%) считают, что избыточная мед. документация отвлекает их от ведения больных: среди них 40% очень опытных и только 14% – молодых. 3,6% респондентов считают, что медицинская документация не имеет значения для лечебных мероприятий. Руководители ЛУ считают себя более информированными в области меди-цинского права (49,2%), чем врачи (34,9%). Среди врачей хорошо информированными себя считают 43% очень опытных и 37,5% молодых врачей, в то время как со стажем 6-20 лет, таковых значительно меньше (27,5%). Дефицит правовой информации испытывают 50% руководителей и 2/3 врачей. Причем 15% врачей считают, что вообще не осведомлены в вопросах медицинского права. Уровень собственной правовой грамотности как плохой оценивают 21% молодых врачей и 8,9% очень опытных. Незащищенными при возникновении конфликтной ситуации с пациентом считают себя 56,4% врачей; 31,6% надеются на защиту администрации ЛПУ и всего 12% в состоянии сами себя защищать. 52% респондентов считает, что наиболее защищенной в правовом плане стороной является пациент; 36%, что никто в медицине не защищен, 11%, что права врача и пациента защищены в равной степени и только 1% из опрошенных (2 врача и 3 руководителя) считают, что врач защищен в большей степени. Диагностические дефекты медицинской помощи (ДМП), как наиболее часто встречающиеся, выбрали 51% врачей и 57% руководителей; лечебно-тактические - 34% врачей и 33% руководителей. 46% врачей и только 14,2% руководителей выделяли дефекты организации. При этом, 28% руководителей отмечают информационно-деонтологические нарушения со стороны мед. персонала, и с ними согласны только 18% врачей. Причинами ДМП 56,8% врачей и 43% руководителей указывают на недос-татки в организации лечебно-диагностического процесса (отсутствие современного диагностического оборудования, очереди на исследования, отсутствие или не круглосуточная работа узких специалистов, не достаточная укомплектованность штатов ЛПУ, дефицит лекарственных препаратов и т.п.): 32,2% респондентов – на невнимательное отношение к больному; 22,7% – на недобросовестное выполнение мед. персоналом своих профессиональных обязанностей; 18,7% – на низкую квалификацию медицинских работников. Почти 40% руководителей и 25% врачей выбрали нерациональное клиническое мышление врача. При оценке влияния регулярного повышения квалификации на КОМП: 80% отмечают его как положительное, 16% – влияет в некоторой степени, и 4% считают повышение квалификации формальностью. Из них, 67% указывают на прямую связь между стажем, категорией врача и качеством оказываемой им МП, 30% – на отсутствие такой взаимосвязи, 3% – указывают на обратную связь, т.е. у врачей с большим стажем и категорией больше дефектов в ОМП. При этом, прямую связь усматривают только 53% врачей со стажем до 10 лет, и 76% врачей со стажем более 10 лет. Мнения, что наличие стажа и категории не отражается на качестве медпомощи, придерживается 40% врачей со стажем до 10 лет, и 23% – более опытных. Обратную связь между увеличением стажа, категорией и КОМП, усматривают врачи со стажем работы до 10 лет (5,8%). Причиной увеличения ДМП и ятрогений у более опытных врачей респонденты назвали синдром профессионального выгорания (17%), самоуверенность более опытных врачей (13%), лечение наиболее сложных и тяжелых больных (12%), ➡ 35 недостаток современных профессиональных знаний (11,4%), загруженность, по сравнению с молодыми коллегами (4,6%). Анализ мнений работников ЛПУ Кемеровской области показал: 1. Три четверти медицинских работников отмечают увеличение количества конфликтных ситуаций между врачом и пациентом, чаще из-за внешних причин: психологические особенности пациентов, негативное влияние СМИ, а также информационно-деонтологические нарушения со стороны медперсонала. 2. Большинство практикующих врачей осознают значимость информационно - деонтологической сферы взаимоотношений с пациентом, при этом меры, направленные на предупреждение конфликтных ситуаций игнорируют в большей степени врачи, стаж работы которых от 6 до 20 лет. 3. Руководители среднего звена занимают более активную позицию в разрешении конфликтных ситуаций с пациентом, чем топ-менеджеры. 4. Две трети (особенно молодых) врачей отмечают важность ведения медицинских документов для каж- дого конкретного случая. С увеличением же стажа и опыта врача, значимость ведения медицинской документации уменьшается. 5. Дефицит знаний медицинского права испытывают половина руково-дителей и 65% практикующих врачей. Более половины врачей чувствуют себя незащищенными при необходимости отстаивать свои права в суде, только 12% могут это делать самостоятельно и треть надеются на поддержку администрации ЛУ. Правовую защищенность врача отмечают только 1% медицинских работников, в то время как защищенность пациента – 52% опрошенных, и более трети (36%) считают, что в медицине никто с правовых позиций не защищен. 6. Среди дефектов МП респонденты выделяют диагностические, организационные и лечебнотактические, их причины: недостатки организации, невнимательное отношение к больному и нерациональное клиническое мышление. 7. Среди врачей со стажем менее 10 лет 53% усматривают прямую связь между стажем работы и КОМП, а 40% такую связь исключают, тогда как три четверти опытных врачей указывают на взаимосвязь и только 23% на её отсутствие. Причинами более высокого процента выявления ДМП и ятрогений у врачей с большим стажем и более высокой категорией респонденты считают синдром профессионального выгорания врача, самоуверенность опытных врачей, ведение ими более тяжелых и сложных больных, а также использование устаревших подходов к лечению и недостаток современных профессиональных знаний. Использованные источники: 1. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Су-дебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.:ГЭОТАРМЕД, 2004. 2. Пашинян Г.А. Моральноэтические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи// Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ. М., 2005. с. 113-122. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Схема заключения эксперта (Экспертиза трупа). – М.: МГМСУ, 2009. – 28 с. Баринов Е.Х., Скребнев А.В., Ромодановский П.О., Чернявская З.П. В настоящем учебно-практическом пособии представлены практические рекомендации проведения занятий по темам: «Судебно-медицинская экспертиза трупа» и «Судебномедицинская документация» с учетом новых требований уголовного законодательства. Данное пособие составлено в соответствии с тематическим планом преподавания судебной медицины студентам лечебных и стоматологических факультетов медицинских вузов. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебно-медицинская экспертиза при спорных половых состояниях и половых преступлениях. – М.: МГМСУ, 2009. – 31 с. Баринов Е.Х., Скребнев А.В., Ромодановский П.О., Чернявская З.П. В настоящем учебном пособии представлены практические рекомендации проведения занятий по теме: «Судебно-медицинская экспертиза живых лиц» с учетом новых требований уголовного законодательства. Данное пособие составлено в соответствии с тематическим планом преподавания судебной медицины студентам лечебных и стоматологических факультетов медицинских вузов. 36 ИССЛЕДОВАНИЕ А.Б.Шадымов, А.С.Новоселов ДИАГНОСТИКА ВОДИТЕЛЯ И ПАССАЖИРА ПЕРЕДНЕГО СИДЕНИЯ ПО ТИПАМ ПОСАДКИ И ДИНАМИКЕ ИХ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ПРИ ФРОНТАЛЬНЫХ СТОЛКНОВЕНИЯХ АВТОМОБИЛЯ Впервые установлены различные типы посадок водителя и пассажира переднего сидения, определяющие динамику их перемещения в салоне автомобиля при его фронтальных столкновениях. Сопоставляя антропометрические параметры пострадавших с габаритами салона автомобиля, были определены уровни их взаимодействия. Так же были выделены комплексы повреждений, характерные для водителя и пассажира переднего сидения с учетом использования средств пассивной и мер активной безопасности. В итоге был разработан алгоритм экспертных действий, позволяющий более эффективно устанавливать место расположения водителя и пассажира передней части салона автомобиля при различных видах фронтального столкновения. Ключевые слова: травма внутри салона автомобиля, фронтальное столкновение, водитель, пассажир переднего сидения, типы посадок, динамика перемещения В настоящее время отмечается значительный рост дорожнотранспортных происшествий (ДТП) и, как следствие, автомобильного травматизма. Это связано как с объективными причинами в виде увеличения количества ввозимых и выпускаемых автомобилей, состоянием дорог в стране и т.д., а также субъективными - качеством подготовки водителей, дисциплиной на дорогах и прочее. К тому же существенно возросла скорость движения легковых автомобилей. Исследование причин высокой аварийности не является прерогативой судебной медицины, однако они существенно влияют на особенности проведения судебно-медицинских экспертиз. Основная часть работ, посвященных дорожно-транспортным происшествиям, датируется шестидесятыми-семидесятыми годами. Это работы авторов, которые одними из первых разрабатывали судебно-медицинские критерии основных видов автомобильной травмы, в том числе внутрисалонной травмы (3,4, 8,9,10,23). Современное автомобилестрое- ние уделяет большое внимание безопасности участников дорожного движения. Это обеспечивается изменениями в конструкции салонов автомобилей, которые существенно отличаются от конструкции салонов автомобилей 10-20-летней давности. Все эти моменты значительно изменили характер внутрисалонной травмы. Повреждения, до недавнего времени считавшиеся классическими, в современной экспертной практике встречаются всё реже. Это существенно затрудняет решение вопроса о лице, находившемся за рулем автомобиля в момент ДТП. Работы последних десятилетий о травме в салоне автомобиля в основном посвящены анализу частоты встречаемости телесных повреждений у водителя и пассажира (в первую очередь переднего сидения) с установлением достоверности выявленных различий. Однако количественные критерии не являются специфическими и, следовательно, не позволяют категорично отвечать на этот вопрос (1,2,7,22). Кроме того, в судебномедицинской практике пока нет четкого алгоритма проведения экспертизы пострадавших в салоне автомобиля при ДТП, как это сложилось, например, при механической асфиксии, огнестрельной травме, отравлениях и других видах смерти. Однако потребность в разработке подобного алгоритма исследования трупов при автомобильной внутрисалонной травме, безусловно, существует. Целью данного исследования было разработать судебно-медицинские критерии установления водителя и пассажира переднего сидения на основе сопоставления типа посадки и динамики перемещения их тел с морфологическими особенностями формирующихся повреждений при фронтальных столкновениях автомобиля. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами было изучено 318 актов судебно-медицинского исследования трупов лиц, погибших в салонах автомобилей. 235 актов были взяты из архива Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 2001-2007 годы. Кроме того, проанализировано 37 комплексных ➡ 37 медико-автотехнических экспертиз, выполненных в период 1987-2008 годов. Полученные данные нашли подтверждение в 46 собственных экспертных наблюдениях за 20052008 годы. Из всего спектра автомобильной внутрисалонной травмы 3/4 составили случаи фронтального столкновения, что и было взято за основу наших исследований. Совместно с экспертомавтотехником нами проводился осмотр погибших и автомобилей на месте ДТП (либо дополнительно на специальных стоянках), с последующей криминалистической фотосъемкой изучаемых объектов цифровой камерой. Нами оценивались габариты передней части салонов различных моделей автомобилей. Для этого мы измеряли расстояния между верхним краем подголовника и верхним краем проема ветрового стекла; верхним краем спинки сидения и нижним краем рулевого колеса; передним краем подушки сидения и нижней частью передней панели; верхним краем подголовника и верхним краем спинки сидения; подушкой сидения и крышей. При секции трупов мы использовали дополнительные доступы для выявления невидимых снаружи повреждений наиболее подвижных частей тела человека - головы, а также верхних и нижних конечностей (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Для изучения динамики перемещения тел и прогноза формирования повреждений у водителя и пассажира переднего сидения проводилось экспериментальное моделирование фронтальных столкновений автомобилей различных марок. При разгоне автомобиля до 40 км/ч производилось резкое торможение до полной остановки, имитирующей столкновение с преградой. Причем, в первой серии экспериментов движение автомобиля в момент резкого торможения осуществлялось по прямой линии. Во второй серии – с поворотом налево, в третьей серии – с поворотом направо. Во время имитации фронтальных столкновений мы изучали активные действия, совершаемые статистами, и фиксировали их положение тела с помощью цифровой фотокамеры. Для этого подбирались статисты с 38 разным телосложением (различный рост, длина рук и ног, упитанность), которые усаживались на передние сидения исследуемых автомобилей. Всего было проведено 30 экспериментов с участием 10 статистов, не пристегнутых ремнем безопасности. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основе диагностики различий между водителем и пассажиром переднего сидения лежит судебномедицинская оценка морфологических особенностей повреждений с учетом типов посадки, динамики перемещения пострадавших, а также особенностей наиболее травмирующих частей салона автомобиля, включая средства его пассивной безопасности, с необходимостью указания места расположения рулевого колеса. Установление вида столкновения автомобиля и направления перемещения водителя и пассажира переднего сидения В зависимости от локализации повреждений кузова передней части автомобиля были выделены 3 вида фронтального столкновения. Воздействие внешней преграды на переднюю часть автомобиля в направлении спереди назад с образованием деформации передней центральной части кузова или равномерно всей передней части свидетельствует о фронтальном центральном столкновении (ФЦС). Фронтальное левое столкновение (ФЛС) характеризуется воздействием внешней преграды на переднюю левую часть автомобиля в направлении спереди назад и слева направо. Вследствие этого возникают разрушения передне-левой части кузова автомобиля. При фронтальном правом столкновении (ФПС) внешняя преграда воздействует на переднюю правую часть автомобиля в направлении спереди назад и справа налево. При этом основное разрушение кузова автомобиля приходится на его передне-правую часть. Каждый из указанных видов столкновения автомобиля предопределяет направление перемещения пострадавшего в салоне за счет силы инерции. Так, при ФЦС тело водителя и пассажира перемещается в основном сзади наперед; при ФЛС – сзади наперед и справа налево, при ФПС – сзади наперед и слева направо. Безусловно, наибольшее количество повреждений получает человек, сидящий в салоне со стороны удара. Оценка конструкционных особенностей салона автомобиля Для удобства сопоставления частей тела человека с травмирующими деталями салона мы их условно разделили на отдельные уровни. В салоне условно выделили 3 следообразующих уровня воздействия относительно тела человека. Аналогичным образом на теле человека условно выделили 3 следовоспринимающих уровня травмирования относительно салона автомобиля. В «верхнем» уровне салона имеет значение различное положение передней стойки и ветрового стекла, которое бывает пологое, как у скоростных автомобилей, либо близкое к отвесному, чаще в автобусах и грузовых автомобилях. Для «среднего» уровня салона наиболее значима оценка конструкции рулевой колонки и передней панели. Особое значение имеет место расположения руля (левостороннее или правостороннее), угол отклонения спинки сидения относительно вертикальной плоскости. На «нижнем» уровне салона имеются различия в положении панели пола, которое бывает горизонтальное либо пологое, а также различия по количеству педалей управления и по способу их крепления. Особо важное судебномедицинское значение в конструкции салонов автомобилей имеют средства безопасности (ремни, воздушные подушки, сидение). Имеет значение форма и материал деталей салона. Различные конструкции ремней безопасности помогают уменьшить объем травмы, амортизируя внешнюю нагрузку на человека. Тем самым, они препятствуют образованию одних повреждений, но, в то же время, сами могут являться источником образования других повреждений, по которым можно судить о фиксации человека ремнем в момент столкновения автомобиля. К таким повреждениям относятся: гофрированность лямки ремня безопасности, смещение пластмассовой накладки петли замка а б в Рисунок 1. Типы посадок водителя: «стандартный» (а), «вертикальный» (б), «спортивный» (в) ремня безопасности с образованием разрывных трещин на накладке, повреждение механизма замка ремня безопасности, полосовидные ссадины и внутрикожные кровоизлияния на передней поверхности грудной клетки и живота пострадавшего (19,20,21). При изучении подушек безопасности установлено, что они наиболее эффективны в сочетании с зафиксированными ремнями безопасности. При отсутствии такой фиксации водитель и пассажир перелетают через раздувшиеся подушки и ударяются головой о крышу и ветровое стекло (5,6). Современные сидения в салоне автомобиля изготовлены из мягких материалов с закругленными контурами и оснащены подголовниками и боковыми ограничителями на спинке и на подушке. Эти конструкционные изменения повышают пассивную безопасность водителя и пассажира. Кроме того, сидения имеют различные варианты регулировки спинки, подушки и подголовника, что позволяет человеку занимать удобное для себя положение, которое определяет тип посадки и траекторию его перемещения в случае фронтального столкновения автомобиля. Детали интерьера автомобиля изготавливаются из различных материалов. Относительно физических свойств тела человека мы Рисунок 2. Траектория перемещения тела водителя в салоне автомобиля при фронтальном столкновении в зависимости от типа посадки (указано стрелками) их условно разделили на «твердые» детали, например, из хромированного металла, жесткой пластмассы, стекла или дерева, которые являются более травмоопасными по сравнению с «мягкими» атравматичными деталями, сделанными из резины, кожи или пластика, обладающими пластичными свойствами. Кроме этого, различна форма деталей салона. Наиболее травматичными для тела человека являются детали салона, имеющие выступающие контуры в виде ограниченной поверхности. Более безопасными являются сглаженные закругленные контуры деталей и отсутствие выступающих частей. Помимо конструкционных особенностей следообразующих уровней воздействия и средств пассивной безопасности, важно оценивать соотношение габаритов передней части салона с пропорциями тела человека. Так, в зависимости от моделей автомобилей и сидящего в нем человека, салон может быть относительно просторный, тесный и соразмерный. Относительно антропометрических параметров салон автомобиля по высоте бывает «низким» либо «высоким», а по ширине - «узким» либо «широким». В «низком» салоне крыша располагается по ходу траектории перемещения головы человека, а в «высоком» салоне крыша расположена вне траектории перемещения головы. В «узком» салоне выступающие детали сковывают движения конечностей водителя при управлении автомобилем. В «широком» салоне выступающие детали не мешают свободно управлять движущимся автомобилем (5,6,16,17). Установление типа посадки и динамики перемещения тел в сало- ➡ 39 а б в Рисунок 3. Схема динамики перемещения тела водителя в салоне автомобиля при различных типах посадки в момент фронтального столкновения не при фронтальных столкновениях автомобиля Сравнивая пропорции тела человека с габаритами передней части салона, мы отметили, что его положение может быть как «свободное», так и «стесненное». В связи с этим, относительно габаритов салона человек может быть «средним», «высоким» и «низким». «Средний» водитель имеет пропорции тела соразмерные с габаритами передней части салона автомобиля, активные движения его не стеснены, амплитуда пассивных движений короткая, возможностей фиксации тела достаточно много. Параметры тела «высокого» водителя относительно салона автомобиля являются крупными, активные движения затруднены, положение стесненное. Амплитуда его пассивных перемещений в салоне относительно малая, способы фиксации ограничены. У «низкого» водителя антропометрические параметры относительно салона автомобиля являются небольшими, а положение свободное, что обеспечивает большую амплитуду пассивных движений и затрудняет способы фиксации тела. При этом активные движения осуществляются без затруднений. Систематизировав различные варианты положения тела водителя в салоне автомобиля с учетом его пропорций тела и соотношения с особенностями конструкции салона, мы выделили 3 основные типа посадки: «стандартный», «вертикальный» и «спортивный» (рис.1) (6,7,16,17,21). Каждый тип посадки характеризуется углом отклонения туловища, а также углами сгибания конечностей в локтевых, коленных 40 и голеностопных суставах. Первое косвенно соответствует углу отклонения спинки кресла, второе – расстоянию от ее основания до педалей управления. Установлено, что только у водителя встречаются все 3 варианта посадок, тогда как для пассажира переднего сидения более характерен «стандартный» тип. Различия в типах посадки между водителем и пассажиром переднего сидения обусловлены наличием выступающих деталей (рулевого колеса, педалей управления) со стороны водителя и отсутствием таковых со стороны пассажира переднего сидения, а также вынужденным активным положением водителя за рулем. Кроме того, что пассажир не взаимодействует с органами управления, эмоционально и физически он более расслаблен и не готов к аварийной ситуации, поэтому положение его в салоне пассивное, без жесткой фиксации. «Стандартная» посадка типична для первой антропометрической группы – «средний» водитель. Встречается при относительно свободном положении человека внутри автомобиля. Угол отклонения туловища кзади равен 25°, углы сгибания конечностей в локтевых суставах около 130°, в коленных суставах около 90°, в голеностопных суставах около 90°. У пассажира переднего сидения руки опущены и свободно лежат на бедрах, ноги согнуты в коленных суставах под тупым углом около 130°, в голеностопных суставах - около 120°. «Вертикальная» посадка характеризуется тем, что туловище человека вместе со спинкой сидения нахо- дятся в вертикальном положении, и высоко расположен центр тяжести - таз. Такая посадка характерна для крупногабаритных салонов - автобусов, грузовых автомобилей, микроавтобусов и некоторых джипов, где антропометрические параметры являются несущественными. В этом случае руки водителя согнуты в локтевых суставах под углом около 90°, а ноги согнуты в коленных суставах под углом около 130°. Угол в голеностопных суставах прямой. В салонах легковых автомобилей «вертикальный» тип посадки типичен для «низкого» человека. При «спортивной» посадке человек находится в положении полулежа, как в спортивном автомобиле, когда туловище отклонено кзади под углом больше 25°, руки и ноги практически выпрямлены в локтевых и коленных суставах. Стопы отклонены от вертикальной оси тела на 90°. Часто этот тип посадки наблюдается в некоторых малогабаритных салонах у «высоких» водителей. Каждому типу посадки соответствует своя определенная траектория перемещения тела человека в момент фронтального столкновения автомобиля с преградой, что определяет различия в характере травмы отдельных частей его тела (рисунок 2).Для «стандартного» типа посадки характерна равномерная траектория перемещения всех частей тела («уровней травмирования») резко сзади наперед, несколько снизу вверх, с одновременным сгибанием туловища (рисунок 3 а). При этом повреждения локализуются преимущественно по всей передней поверхности тела пострадавшего (голова, туловище, верхние «стандартная» посадка «вертикальная» посадка «спортивная» посадка Вдавленные переломы лобно-теменной области +- + - Повреждения на лице + +- - Компрессионные переломыпозвонков +- + - Повреждения грудной клетки + + +- Переломы от разгибания кистей рук + +- + Переломы от сгибания кистей рук + + +- Повреждения таза и паховой области + - + Полосовидные ссадины на бедрах - + - Повреждения коленных и голеностопных суставов + +- + Повреждения стоп +- - + Вид повреждений Рисунок 4. Влияние типов посадки водителя на характер телесных повреждений при фронтальных столкновениях автомобиля («+» характерный признак; «+-» менее характерный признак; «-» нехарактерный признак) и нижние конечности).При «вертикальном» типе тело водителя перемещается не столько сзади наперед, сколько снизу вверх. Это ведет к подъему таза (центра тяжести) водителя с одновременным вертикальным разгибанием (раскрытием) туловища (рисунок 3 б). При этом основной удар приходится на верхнюю часть тела, где и формируются максимальные повреждения. При «спортивном» типе посадки центр тяжести водителя перемещается в горизонтальной плоскости, почти прямолинейно кпереди, вызывая основную нагрузку на нижние конечности, что приводит к максимальному объему травмы нижней части тела. При этом область таза перемещается под рулевым колесом, что обеспечивает минимум контактных повреждений верхней части тела (рисунок 3 в). Таким образом, определение пропорций тела пострадавшего и типа его посадки позволяет установить динамику его перемещения в передней части салона автомобиля при любом варианте фронтального столкновения и провести сопоставление телесных повреждений с травмирующими деталями салона по выделенным уровням. При совпадении телесных повреждений с травмирующими деталями салона автомобиля, эти повреждения следует считать характерными для конкретного пострадавшего (Рисунки 4-5). Выделенные типы посадок позволили разработать алгоритм диагностики места расположения водителя и пассажиров в салоне автомобиля в момент ДТП (рисунок 6), успешно применяющийся в экспертной практике (5,6,16,17,19). Использованные источники: 1. Ардашкин А.П. Морфологические особенности, механизм и математическая диагностика травПассажир переднего сидения Водитель Уровни тела «стандартная» посадка «вертикальная» посадка «спортивная» посадка «стандартная» посадка «верхний» + + - + «средний» + +- +- + «нижний» + - + + Рисунок 5. Влияние типов посадки водителя и пассажира переднего сидения на локализацию телесных повреждений при фронтальных столкновениях автомобилей («+» преобладают повреждения; «-» невыраженные повреждения) мы водителей и пассажиров внутри автомобилей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1986. – 21 с. 2. Дебой Н.Н. Судебномедицинская характеристика объема травмы водителей и пассажиров в кабине при основных типах столкновений легковых автомобилей: Автореф. дис. …канд. мед. Наук. – Л., 1990. – 21 с. 3. Матышев А.А. Распознавание основных видов автомобильной травмы. – Л.: Медицина, 1969. – 128 с. 4. Моисеев В.М. Механизм образования повреждений автотранспортом при различных условиях происшествия: Дис. … канд. мед. наук. – Харьков, 1964. 5. Новоселов А.С. Судебномедицинская оценка морфологических особенностей повреждений для диагностики водителя и пассажира переднего сидения при фронтальных столкновениях автомобиля: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2010. – 169 с. 6. Новоселов А.С. Судебномедицинская оценка морфологических особенностей повреждений для диагностики водителя и пассажира переднего сидения при фронтальных столкновениях автомобиля: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2010. – 25 с. 7. Паньков И.В. Судебномедицинское установление места расположения пострадавшего внутри салона при несмертельной автомобильной травме по повреждениям таза и нижних конечностей: Дис. … канд. мед. наук. - Барнаул, 2002. – 138 с. 8. Роенко Л.Е. Судебномедицинская экспертиза травмы внутри автомобиля: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Каунас, 1970 – 19 с. 9. Сидоров Ю.С. Особенности травмы водителей при лобовых столкновениях автомобилей // Вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Чита, 1971. Вып. 4. – С. 34-37. 10. Солохин А.А. Судебномедицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. - М.: Медицина, 1968. – 236 с. 11. Шадымов А.Б., Новоселов А.С. Способ определения конструкционных переломов основа- ➡ 41 Рисунок 6. Алгоритм диагностики водителя при ДТП ния черепа при ударе в нижнюю челюсть // Патент на изобретение № 2006106574/14(007115). – АГМУ, 2006. 12. Шадымов А.Б., Кочоян А.Л., Новоселов А.С., Казымов М.А. Вариант секционного доступа к костям лицевого скелета и наружному основанию черепа для выявления и изучения их переломов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики : сб. ст. – Новосибирск, 2006. – Вып. 11. – С. 216-218. 13. Шадымов А.Б., Новоселов А.С. Способ выявления и изучения повреждений кистей рук на трупах. – АГМУ, удостоверение № 837. – 2007. 14. Шадымов А.Б., Новоселов А.С. Новые возможности исследования наружного основания черепа при смертельной травме в салоне автомобиля // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. – Вып. 4. – С. 91-94. 15. Шадымов А.Б., Новоселов А.С. Новый способ секционного доступа для изучения повреждений области лицевого черепа и его наружного основания // Актуальные вопросы теории и практики судебно- 42 медицинской экспертизы : сб. ст. – Красноярск, 2007. – Вып. 5. – С. 112-114. 16. Шадымов А.Б., Новоселов А.С. Влияние типа посадки водителя на динамику его перемещения в салоне при фронтальном столкновении автомобиля // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики : сб. ст. – Новосибирск;Томск, 2008. – Вып. 13. – С. 37-42. 17. Шадымов А.Б., Новоселов А.С. Алгоритм судебно-медицинского установления водителя при фронтальных столкновениях автомобиля // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Барнаул;Новосибирск, 2008. – Вып. 14. – С. 263-267. 18. Шадымов А.Б., Новоселов А.С. Некоторые особенности повреждений конечностей водителя и пассажира переднего сидения при фронтальном столкновении легкового автомобиля // Судебномедицинская экспертиза. – М.: Медицина, 2009. - № 1. - С. 32-35. 19. Шадымов А.Б., Новоселов А.С., Янковский В.Э. Апробация алгоритма судебно-медицинского установления водителя при травме в салоне автомобиля // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Новосибирск, 2009. - Вып. 15. – С. 189-193. 20. Шадымов А.Б., Новоселов А.С. Возможности установления водителя и пассажира переднего сидения по особенностям повреждения конечностей // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Новосибирск, 2009. - Вып. 15. – С. 193-198. 21. Шадымов А.Б., Новоселов А.С., Науменко А.Н. Экспертное значение осмотра ремней безопасности для установления лица, управлявшего автомобилем // Судебномедицинская экспертиза. – М.: Медицина, 2009. - № 2. - С. 42-43. 22. Швец А.И. Установление местонахождения пострадавших внутри автомобиля при его столкновении или опрокидывании с использованием элементов теории вероятностей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1989 – 21 с. 23. Щеголев П.П. Механизм и морфология повреждений при травме внутри автомашины // Сб. науч. работ сотрудников кафедры и судебных медиков г. Ленинграда. Л., 1959. – Вып. 18. – С. 132-138. ИССЛЕДОВАНИЕ О.Г. Асташкина, Е.П. Столярова, С.В. Полтарев, Н.А. Терешина УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ПО БИОХИМИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ В судебно-медицинской практике биохимические методы используют для диагностики различных патологических состояний: переохлаждения, сахарного диабета, диабетической комы, почечнопеченочной недостаточности, различных интоксикаций. Применение комплекса морфологических и биохимических методов используется при проведении дифференциальной диагностики скоропостижной смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний. В статье приведены данные о целесообразности использования биохимических методик для диагностики смерти вследствие травматического воздействия. Ключевые слова: Биохимические методы, активность лактатдегидрогеназы, травма Введение. Биохимические методы занимают прочное место среди судебномедицинских исследований. Методы исследования судебной биохимии, к сожалению, ограничены спецификой биологического материала, исследуемого при проведении судебно-медицинской экспертизы, и сроками проведения экспертизы. Основными объектами исследования в судебной биохимии являются гемолизированная кровь, моча, ткани и органы трупов. В настоящее время методы судебной биохимии позволяют определять активность холинэстеразы, концентрацию глюкозы, мочевины, креатинина, метгемоглобина, миоглобина, гликированного гемоглобина, сердечного тропонина-I, давность образования внутричерепных гематом, содержание гликогена и активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в биологических объектах (3). Комплекс биохимических исследований в постмортальном периоде спо-собствует выявлению таких видов патологических состояний, как переохлаждение организма, сахарный диабет и диабетическая кома, почечно-печеночная недостаточность, интоксикация, в том числе наркотическая, и т.д (8). Применение комплекса морфологических и биохимических методов можно использовать при проведении диф- ференциальной диагностики скоропостижной смерти от сердечнососудистых заболеваний (3,4). В случаях, когда смерть наступает в связи с травматическим повреждением организма, танатологи используют судебную биохимию для определения концентрации глюкозы в крови и гликогена в тканях для того, чтобы оценить быстроту наступления смерти и длительность агонального периода. Таким образом, диагностика смерти от травматического воздействия для практикующего танатолога не должна представлять больших затруднений. Стандартно прижизненность повреждений подтверждается наличием кровоизлияний в окружающие мягкие ткани гистологическим методом в течение 1 недели после забора материала. Однако часто остается открытым вопрос об определении давности и прижизненности механических и иных повреждений тканей и органов. Биохимические методы позволят выявить прижизненность в максимально сжатые сроки (все исследования в биохимической лаборато-рии проводятся в течение 1 дня). Кроме того, применение дополнитель-ного метода исследования для решения данной задачи будет способствовать более точной постановке диагноза. В литературе имеются данные о целесообразности использования биофизических, биохимических и гистохимических методов исследования для решения этой первоочередной задачи (1,6,9,10). Известно, что при быстром наступлении смерти в печени здоровых людей, погибших от механических повреждений, сохраняется значительное количество углеводов (среднее значение 3535,9±673,5 мг%). При длительном умирании отмечается уменьшение количества гликогена в печени (1055,3±259,4). При быстрой насильственной смерти здоровых людей количество углеводов в ткани печени зависит от их прижизненного содержания в депо и не зависит от характе¬ра и локализации повреждений, явившихся причиной смерти (5). Однако мы считаем, что в поврежденных тканях более информативным может явиться определение активности ЛДГ, возможно связанное с тем, что в травмированной ткани поиному протекают биохимические процессы, в частности гликолиз и цикл Кребса. Известно, что определение активности ЛДГ является информативным при скоропостижной смерти от острого отравления алкоголем, ишемической болезни сердца (ИБС), общего переохлаждения организма. При остром отравлении алкоголем активность ЛДГ снижается в печени и скелетной мышце. При ишемической болезни активность фермента уменьшается в сердечной мышце. ➡ 43 №№ Ткань органа (n-количество объектов) Концентрация гликогена, %, М ±m 1 Печень (n=9) 2.0± 0.8 2 Скелетная мышца (n=9) 0.6± 0.2 3 Миокард (n=9) 0 4 Надпочечник (n=6) 0 5 Скелетная травма (n=7) 0.3±0.2 6 Скелетная интактная (n=8) 0.9±0.2 7 Скелетная посмертно (n=3) 0.3±0.2 Таблица 1. Содержание гликогена в тканях печени, миокарда, скелетной мышцы и надпочечника в раннем постмортальном периоде. При переохлаждении активность ЛДГ снижена в печени, миокарде и скелетной мышце (7). В связи с изложенным выше нами была поставлена задача – оценить изменение биохимических показателей, в частности, активности ЛДГ и количества гликогена при смерти вследствие травматического повреждения. Материалы и методы. Нами исследовано 9 случаев на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы. Материал для исследования изымался в сроки до 24 часов после наступления смерти. В биохимической лаборатории был исследован 51 объект. Из них 9 фрагментов печени, 9 - миокарда левого желудочка, 9 - подвздошной скелетной мышцы, 6 - надпочечника, 7 - скелетной мышцы из области травмы, 8 - интактной скелетной мышцы напротив зоны травмы, 3 - скелетной мышцы с посмертным повреждением. Определение активности ЛДГ проводилось по методу по Sevela, Tovarek в модификации Б.Ф. Коровкина (7), гликогена антроновым методом в модификации Зейфтера (2). Статистический анализ полученных данных проведен с помощью тради-ционно используемого №№ Ткань органа (n-количество объектов) в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных. Данные представлены в виде значений M±m. Результаты и их обсуждение. Результаты, полученные при количественном определении концентрации гликогена в тканях органов подтвердили наличие продолжительного агонального периода в выбранных 9 случаях, что полностью согласуется с опубликованными данными. Наши предварительные исследования не позволили диагностировать раличие между содержанием гликогена в травмированной посмертно и прижизненно скелетной мышце. Результаты исследований представлены в таблице 1. Основной нашей задачей было определение активности ЛДГ и сравнение ее в фрагментах тканей скелетной мускулатуры из области травмы, интакт-ной области и участка мышцы с посмертным повреждением. В остальных объектах (печень, миокард, надпочечник, подвздошная скелетная мышца) активность ЛДГ выявляли для исключения ишемии миокарда, переохла-ждения и алкогольного опьянения. При обсчете полученных результатов был обнаружено статистически значимое снижение активности Активность ЛДГ, Мг%, М ±m 1 Печень (n=9) 1032.8 ± 77.9 2 Скелетная мышца (n=9) 1136.1± 141.5 3 Миокард (n=9) 1281.1±112.1 4 Надпочечник (n=6) 404.2±74.2 5 Скелетная травма (n=7) 6 Скелетная интактная (n=8) 1234.4±156.2 757.1±162.5 7 Скелетная посмертно (n=3) 1178.3±140.1 Таблица 2. Активность ЛДГ в тканях печени, миокарда, скелетной мышцы и надпочечника в раннем постмортальном периоде. 44 ЛДГ в скелетной мышце из области прижизненной травмы по сравнению с интактной мышцей (р<0.05). При сравнении активности ЛДГ в скелетной мышце из области травмы и посмертного повреждения выявлена тенденция к ее снижению в случае прижизненности. Данные по средним значениям активности ЛДГ указаны в таблице 2. Снижение активности ЛДГ в ткани скелетной мышцы в случае прижизненности повреждения подтверждает наши предположения об информативности применения данной методики для диагностики прижизненности повреждений. Известно, что любое нарушение целостности биологической ткани сопряжено с локальными изменениями метаболизма. Гипоксия травмированного органа может приводить к угнетению активности ферментных систем, участвующих в цикле Кребса. Другим важным механизмом повреждения тканей при гипоксии является интенсификация процессов свободнорадикального окисления. В связи с изложенным выше видится целесообразным внедрение биофизических методов исследования в практику судебной медицины. Мы планируем продолжать биохимические и биофизические исследования при смерти в результате травматических воздействий. Использованные источники: Арутюнян Н.А. Экспертное установление прижизненности давности ме-ханической травмы по некоторым морфологическим, гистохимическим и биофизическим показателям печени: Автореф. дис. к.м.н./2-йМОЛГМИ им. Н.И. Пирогова.-1979. -22 с. 1. Асатиани В.С. Методы биохимических исследований. - Москва: “Медгиз”, 1956, с 255-259. 2. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Значение и возможности судебнобиохимических исследований при дифференциальной диагностике различ-ных видов патологических состояний // Проблемы экспертизы в медицине – 2006. - № 4. - С.17-19. 3. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни и алкогольной кардиомиопатии с использованием диагности- ческих коэффициентов // Судебномедицинская экспертиза.- 2008. №5.- С.12-14. 4. Демина В.И. Содержание углеводов в печени людей, погибших от механических повреждений. Автореф. дис. к.м.н./КГМИ. -1971. -17 с. 5. Жаров В.В. Комплексная судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти. Дисс. в виде науч. доклада д.м.н. -1997. -52 с. 6. Кинле А.Ф. Лактатдегидроге- наза и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем: Дис. к.м.н./2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, Москва. -1981.-17 с. 7. Павленко Е. Ю., Зимина Л. Н., Галанкина И. Е., Баринова М. В. Аспекты судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами // Судебно-медицинская экспертиза - 2003. - №3 . - С. 10-14. 8. Пашинян Г.А., Назаров Г.Н. Биофизические методы исследования в судебной медицине. – Ижевск, 1999. – 178 с. 9. Прутовых В.В. Экспертное установление прижизненности и давности механической травмы по некоторым биофизическим и биохимическим показателям скелетных мышц: Автореф. дис. к.м.н./2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова.-1978. -20 с. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебно-медицинская экспертиза железнодорожной травмы. – СПб.: издательство СПбМАПО, 2009. – 36 с. Соловьева И.П. Настоящее пособие предназначено для врачей судебно-медицинских экспертов, также оно может быть полезным для дознавателей, следователей, работников прокуратуры и суда. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебно-медицинская диагностика внезапной коронарной смерти. – СПб.: издательство СПбМАПО, 2009. – 24 с. Иванов И.Н., Резник А.Г. В учебной пособии рассмотрена проблема диагностики внезапной коронарной смерти. Пособие предназначено для врачей судебно-медицинских экспертов. БИБЛИОТЕКА ЭКСПЕРТА Судебно-медицинская документация. – Тула: Издательство «Тульский полиграфист», 2010. – 140 с. Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Чернявская З.П., Гридасов Е.В., Хромушин В.А. В настоящем учебном пособии представлены практические рекомендации проведения занятий по теме: «Судебно-медицинская документация» с учетом новых требований уголовного законодательства. Данное пособие составлено в соответствии с тематическим планом преподавания судебной медицины для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело». 45 ИССЛЕДОВАНИЕ Г. А. Пашинян, М. С. Бишарян ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТВЕРДОГО НЕБА У ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУЛИКИ АРМЕНИЯ С ЦЕЛЬЮ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ Для определения этнорасовой принадлежности человека исследованы параметры рельефа слизистой оболочки твердого неба у армян и произве-дено сравнительный анализ с другими этнорасовыми группами. Ключевые слова: слизистая твердого неба, идентификация личности, этнорасовая принадлежность П роблемы идентификации неопознанных трупов и живых лиц, розыска людей, пропавших без вести за последние годы, резко обострились в связи с участившимися случаями крупномасштабных катастроф природного и социальнополитического характера (6, 7, 9). При идентификации личности, когда объектами исследования служат ко-стные останки, расчлененные и обугленные части трипов, а так же при обнаружении гнилистнотрансформированных и мумифицированных трупов стоматологические методы исследования при судебномедицинских экспертизах нередко являются ведущими и именно по этой причине продолжают интенсивно совершенствоваться (1, 3, 4, 5, 11). Исследование зубов и зубных рядов позволяет установить половую и расовую принадлежность, возраст при идентификации личности (5). Несо-мненно, к тканям, обладающим повышенной стойкостью к воздействию разнообразных экзогенных и эндогенных факторов, относится твердое нёбо, в частности его слизистая оболочка (4, 8, 10). Современные анатомические данные о строении твердого нёба позволяют выделить элементы, которые можно использовать для судебностоматологической идентификации личности: срединный (нёбный) шов, резцовый сосочек, складки слизистой оболочки твердого нёба, идущие перпендикулярно срединному шву в 46 определенной последовательности на разных уровнях справа и слева. Одно из первых упоминаний о возможности использования рельефа слизистой оболочки твердого неба для целей идентификации личности относится к 1891 г.: Kogon S., Link S. (15) полагали, что при установлении принадлежности идентичных зубных протезов определенному лицу различить их возможно по рельефу твердого неба, отобразившемуся в акриловом основании зубного протеза верхней челюсти. Изучение рельефа твердого неба для идентификации личности предпринято многими исследователями (13, 14). В работе Е.В. Беляевой (2) проведено изучение складок слизистой оболочки твердого нёба в различных этнорасовых группах (болгар, турок, татар, вьетнамцев и др.). Описаны различные формы и размеры исследованных признаков в обследованных группах. Разными авторами предлагались различные способы прижизненной фиксации рельефа твердого нёба: прямая внутриротовая фотография, окрашивание специальным карандашом с получением оттисков на бумаге, снятие отпечатков твердого нёба силиконовыми пастами с последующим покрытием полученных слепковнегативов красителем и получение оттисков-позитивов на бумаге, снятие оттисков с помощью альгинатных масс с последующей отливкой гипсовой модели (12). Для снятия слепков твердого нёба использовали также необратимый гидроколлоид с последующим изготовлением слабоокрашенных гипсовых моделей, на которых свинцовым карандашом обводили контуры отдельных элементов рельефа твердого нёба (14). Затем производили масштабное фотографирование. Надо отметить, что гнилостная трансформация трупа в пределах 4 месяц после смерти не влияет на топографо-анатомические особенности основных элементов рельефа твердого неба. Впервые индивидуальные особенности элементов рельефа слизистой оболочки твердого нёба с применением методов статистической обработки и математического анализа изучены в работе Б. Н. Посельской (8). В литературе приводятся сведения об изучении особенностей строения рельефа твердого нёба в процессе гнилостной трансформации трупа для целей идентификации личности (1, 2, 5). Однако работы по исследованию анатомо-морфологических особенно-стей слизистой оболочки твердого нёба у жителей Республики Армения с целью идентификации личности в литературе отсутствуют. С этой целью нами предпринята попытка восполнить этот пробел. Для этого нами было получено у лиц армянской национальности 120 гипсовых моделей, в том числе 60 – с рельефом слизистой оболочки твер- дого нёба. Из этого числа 27 отпечатков были взяты у женского пола и 33 у мужского. Группа была подразделена по возрасту на две подгруппы: 18 – 40 и 41- 70 лет лет. В первую подгруппу вошли 35 наблюдений и во вто-рую - 25. Основными идентификационными элементами рельефа твердого нёба яв-ляются: резцовый сосочек, срединный шов и боковые складки, идущие перпендикулярно срединному шву. По характеру рисунка слизистой оболочки твердого нёба использовали классификацию Е.В. Беляевой (2,3), которая предусматривает пять видов боковых складок: 1-я – линейная; 2-я – две расходящиеся линии в виде галочки; 3-я – линия, идущая от срединного шва и делящаяся на две ветви от середины; 4- я – линия, идущая от срединного шва и на своем свободном конце образующая рисунок в виде кольца; 5-я – линия, идущая от срединного шва и делящаяся на три ветви от середины. Для идентификации личности выделены пять условных уровней расположения складок, которые ограничиваются с обеих сторон верхними краями алвеольярного отростка. 1-я проекция условной прямой между межзубными промежутками клыка и 1 премоляра. 2-я проекция условной прямой между серединами коронок 1 премоля-ров. 3-я проекция условной прямой между межзубными промежутками 1 и 2 премоляров. 4-я проекция условной прямой между серединами двух 2 премоляров. 5-я проекция условной прямой между межзубными промежутками 2 премоляра и 1 моляра. Предварительный анализ частоты встречаемости различных форм бо-ковых складок слизистой оболочки твердого нёба у лиц армянской нацио-нальности свидетельствует о том, что наиболее часто встречается первая форма складок твердого нёба и она преобладает над остальными, от 60 ис-следуемых у всех встречается первая форма складок твердого нёба (100 %). Наибольшее количество баковых складок первой формы отмечали на 1 уровне, от 60 исследуемых у 55 линейная форма складок располагалась на 1 уровне (91,6 %). На остальных уровнях частота распределения складок варьируется. Боковые складки слизистой оболочки твердого нёба второй формы встречаются из 60 у 18-ти (30 %). Наибольшее количество боковых складок второй формы отмечали на 3-м уровне, а на 4-м и 5-м уровнях редко. На остальных уровнях частота распределения складок примерно одинаковая. Боковые складки слизистой оболочки твердого нёба третьей формы встречаются 51 случаев из 60 обследуемых (85 %). Наибольшее количество боковых складок третьей формы отмечаются на 1-м, 2-м и 3-м уровнях, а на 5-м уровне – редко. Боковые складки слизистой оболочки твердого нёба четвертой формы встречалась 4 раза из 60 (6,6 %), они встречались в два раза больше на 2-м уровне, чем на 1-м и 3-м уровнях. Боковые складки пятой формы отмечались один раз из 60 (1,6 %), они встречались на 1-м и 2-м уровнях. Таким образом, если сравнить полученные нами эти данные с данными других национальностей (эстонцев и азербайджанцы суммарно), то как у армян, так и у них различные формы боковых складок рельефа слизистой оболочки твердого нёба наиболее часто встречается на 1-м уровне, реже всего они были отмечены на 5-м уровне. Но у армян второе место после линейной формы, среди встречаемости боковых складок занимает 3-я форма, которая почти в два раза больше встречается, чем 2-я форма. У эстонцев и азербайджанцев наоборот: 3-я форма встречается в два раза реже, чем 2-я форма. Если сравнить наши данные с данными твердого нёба у дальневосточных монголоидов (корейцы), то получается, что у них складки имеют тен-денции к более дистальному расположению. Промежуточная по расовому типу группа (казахи) по предварительному анализу ближе к европеоидам. На наш взгляд, установленные на этапе предварительного анализа особенностей распределения боковых складок слизистой оболочки твердо- го нёба не являются случайными и объясняются разнородностью исследованного этнорасового материала, и могут быть использованы для идентификации личности. Использованные источники: 1. Беляева Е. В. // Актуальные аспекты судебной медицины. –Ижевск, 1992.- Вып. 2. – С. 30; 31. 2. Беляева Е. В. // Актуальные аспекты судебной медицины. –Ижевск, 1992.- Вып. 2. – С. 28-30. 3. Йорданов И., Газаева Л. // Стоматология (София). – 1981. – Т. 53, № 5,- С. 356-361. 4. Пашинян Г. А., Аюб Фауд, Беляева Е. В. //Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко. Научно-практическая конференция: Тезисы докладов. –М., 1992. –С. 122-124. 5. Пашинян Г. А., Беляева Е. В., Ромодановский П. О. //Суд.-мед. экс-перт. 1999. – Т. 42, № 4,- С. 15-19. 6. Пашинян Г. А., Зубов А. А., Чемеков Р. Д. // Суд.-мед. эксперт. -1999. – № 3,- С. 13-15. 7. Пашинян Г. А., Тучик Е. С. Судебно-медицинская экспертиза при крупномасштабных катастрофах. – М., 1994. 8. Посельская Б. Н. Рельеф твердого неба как тест судебно-медицинской экспертизы идентификации личности: Дис. …канд. мед. наук. – М., 1979. 9. Свадковский Б. С. // Суд.-мед. эксперт. -1976. – № 1. - С. 7-11. 10. Томилин В. В., Звягин В. Н., Мордасов В. Ф., Щербаков В. В. // Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины: Всероссийский съезд судебных медиков, 4-й: Материалы.-М., Владимир, 1996.-Ч. 1. – С. 36-38. 11. Ceccadi P. F. // Acad. Nat. Med. – 1982. Vol. 166, № 4. – p. 515-521. 12. Clark D. H. // Acta Leg. Soc. – 1990.- Vol. 40. – P. 155-156. 13. Correa Y. //Res. Ortodonise. – 1973. – Vol. 1, № 1. – P. 78 – 80. 14. De Lenon L. A. La Odontologia Criminal.- Guatemala, 1924. 15. Kogon S., Link S. //Canad., Soc. Forens, Sci. Y.–1973.–Vol.6, n 1. – P.3. 16. Wolner F. Fridrieichs Blatter fur Gericht. Med. – 1891. – Bd 4. – S. 113118. 47 ИССЛЕДОВАНИЕ Е.Х.Баринов ПРОФЕССОР М.Я.МУДРОВ И СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Представлены сведения о жизни и деятельности выдающегося отечественного ученого М.Я.Мудрова. Даны краткие сведения о научных интересах ученого и его вкладе в развитие судебной медицины. Ключевые слова: судебная медицина, заключение XIX век - век торжества науки открыл новые возможности для ее развития. Общеизвестны достижения естествознания первой половины XIX века. Данные открытия благотворно сказались на медицине, во многом изменив собственный строй и логику ее развития, в том числе строй и логику развития клинической медицины. Начал утверждаться новый строй клинического мышления, в формировании которого важную роль играла физиология, использовавшая для изучения жизнедеятельности организма экспериментальный метод, и патология, поставившая на службу клинике учение о материальном субстрате болезней. При этом патология как наука, как учение о причинах болезни и закономерностях их возникновения и развития, призвана была стать своеобразной «философией клинической медицины», дать систему взглядов на проблемы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики заболеваний (1). С развитием патологии постепенно происходило развитие и совершенствование судебной медицины. В Москве формированию клинического мышления у будущих врачей способствовал медицинский факультет Московского университета. «Московский университет вырос в своем значении вместе с Москвою после 1812 года...,- писал А.И.Герцен в книге «Былое и думы», - Все усилия для его развития были соединены: историческое значение, географическое положение и отсутствие царя...». Университет сильно пострадал в 1812 году. В огне погибли главный корпус с библио-текой 48 и музеем, анатомический институт, ботанический кабинет. В 1812 и 1813 годах Московский университет дал России всего 11 врачей, в последующие годы выпускал по 4 лекаря, в 1819 году - ни одного, а в 1821 - 37 врачей (3). Столь малочисленный выпуск врачей не способствовал улучшению практического здравоохранения, но зато позволил сосредоточиться на реорганизации внутриуниверситетской жизни и заложить основы будущих успехов. Медицинский факультет обязан возрождением более всего своему декану Матвею Яковлевичу Мудрову (1776-1831). Несмотря на то, что М.Я.Мудров вошел в историю отечественной медицины как один из основателей русской терапевтической школы, он много внимания уделял и развитию судебной медицины (2). Будучи сам воспитанником Московского университета, окончившим медицинский факультет в 1800 году, М.Я.Мудров еще 1,5 года обучался в звании кандидата медицины в Санкт-Петербургской Медико-Хирургической Академии. Он работал ординатором в морском госпитале в Санкт-Петербурге, а потом еще в течении 5 лет стажировался за границей, куда был направлен в 1802 году для усовершентствования. В лучших клиниках Берлина (у профессора К.Гуфеланда), Геттингена, Вены, Парижа от изучал терапию, хирургию, акушерство, глазные и инфекционные болезни. За эти годы он сумел ознакомиться с постановкой медицинского образования в странах Европы, больше узнал о работе различных медикосанитарных учреждений (приютов для подкидышей, учреждений для глухонемых, слепых и т.д.). Собранный и обобщенный им богатый научный материал позволил М.Я.Мудрову подготовить докторскую диссертацию. За диссертацию на тему: «О самопроизвольном отхождении плаценты», в 1804 году Совет Московского университета присвоил ему степень доктора медицины, а в 1805 году М.Я.Мудров заочно получил звание экстраординарного профессора родного университета. В 1807 году М.Я.Мудров работал волонтером в инфекционном отделении Главного госпиталя действующей русской армии и написал, на французском языке, руководство по военной хирургии. Участие в военных действиях позволило ему обобщить много материала по санитарному состоянию русской армии. Уже вернувшись в Москву, в 1808 году, и приступив к работе в Московском университете М.Я.Мудров читал курс военной гигиены. Известны его актовая речь «О пользе и предметах военной гигиены или науки сохранять здоровье военнослужащих», которая трижды переиздавалась, а так же его лекции по военной гигиене, которые позволяют считать М.Я.Мудрова одним из основоположников данной дисциплины. В 1809 году М.Я.Мудров был избран заведующим кафедрой патологии и терапии Московского университета, которой он руководил более 20 лет; в том же году ему было присвоено звание ординарного профессора.Будучи так же директором университетского клинического института, М.Я.Мудров и до войны 1812 года стремился к воспи- танию врача у постели больного. Он строил учение о внутренних болезнях на представлениях о целостности организма, о связи между организмом и окружающей средой, о влиянии последней на возникновение патологических состояний. С началом Отечественной войны 1812 года, перед вступлением французов в Москву, он вместе с другими профессорами выехал в Нижний Новгород, где оказывал помощь раненым и больным. После изгнания французов М.Я.Мудров возвра-щается в Москву и все свои силы употребляет на восстановление родного университета, сильно пострадавшего во время пожара Москвы. В послевоенные годы он становится деканом медицинского факультета. В 1813 году М.Я.Мудров по совместительству начал преподавать патологию и терапию в Московской Медико-Хирургической Академии. В ходе восстановления университета коечный фонд клинического института возрос с 9 до 50 коек (3). С 1819 года М.Я.Мудров снова становится директором уже расширенного и реорганизованного клинического института Московского университета. При торжественном открытии реконструированного клинического института 25 сентября 1820 года М.Я.Мудров произнес речь: « Слово о способе учить и учиться медицине медицине практической, или деятельному врачебному искусству при постелях больных». Эта речь наиболее полно отражает его клинические воззрения. Им был разработан подробный план клинического обследования, опроса и осмотра больного, который он назвал практической патологией - «наукой исследовать и распознавать болезни у постели больного». М.Я.Мудров одним из первых в России стал применять перкуссию и аускультацию (1,3). Но кроме занятий терапией М.Я.Мудров неоднократно привлекался к участию в разрешении вопросов судебно-медицинской теории и практики. Следственные органы довольно часто обращались в Московский университет за консультациями по судебномедицинским делам. Сотрудники кафедр медицинского факультета нередко привлекались к исполнению обязанностей судебно- медицинских экспертов. В первой половине XIX века вопросы судебной медицины разрешались не одним профессором или его адъюнктом, а обсуждались на специальном факультетском собрании. К сожалению ни профессора, ни врачи не приглашались на заседания суда, также как и представители судебно-следственных органов не присутствовали на заседаниях медицинского факультета. Вся переписка со следственными органами велась через декана медицинского факультета. Так и М.Я.Мудрову, в бытность его деканом медицинского факультета, нередко приходилось составлять заключения о причине смерти потерпевших или о правильности лечения того или иного больного, отвечать на все вопросы, касающиеся судебной медицины, поставленные судом перед медицинским факультетом Московского университета. Такая форма связи в период негласного судопроизводства была характерна не только для Московского университета, но и для других медицинских учреждений России. В ряде случаев М.Я.Мудрову приходилось непосредственно принимать участие в проведении судебномедицинских экспертиз, часть из которых он проводил вместе с видным отечественным судебным медиком Е.О.Мухиным, преподававшем в Московском университете анатомию, физиологию, судебную медицину и медицинскую полицию (2,4,5,6). Одним из таких случаев была судебно-медицинская экспертиза по делу «об умершем скоропостижно коллежском советнике Времеве», проведенная в 1825 году. Данное дело заключалось в том, что в Москве скоропостижно скончался коллежский советник Времев. За два дня до смерти он был сильно избит. Полицейский врач Карецкий при вскрытии трупа установил, что смерть Времева последовала от разрыва сердца. Это заключение не удовлетворило надворный суд 1-го департамента, и была назначена экспертиза, было проведено повторное вскрытие тела. Однако и эти данные не удовлетворили суд. Последний обратился в Московский университет для разрешения следующего вопроса: «Ежели главною причиною смерти был разрыв селезенки, то скоро ли он мог сказаться сей признак после наружного насилия и мог ли бы Времев с такими признаками быть живым в продолжении двух суток после побоев». Ученый Совет университета поручил составить заключение по данному делу профессорам М.Я.Мудрову и Ф.А.Гильтебрандту. Но они разошлись во мнениях и дали самостоятельные заключения. Мудров пришел к выводу, что смерть произошла от наличия разрыва селезенки, вызвавшего постепенное медленное кровотечение. Гильтебрандт отрицал травматический разрыв селезенки и возможность жизни два дня с таким разрывом, полагая, что разрыв мог быть самостоятельным или же возникнуть перед смертью. Суд вторично обратился к университету, и окончательное мнение давал профессор М.Я.Мудров. Он изменил неправильное первоначальное заключение, признав свою ошибку, и подтвердил правильность заключения лекаря Карецкого (2,4). Будучи опытным врачомклиницистом М.Я.Мудров способствовал разрешению сложных судебно-медицинских вопросов встающих перед судом и следствием, помогая своими знаниями судебным медикам, что несомненно способствовало формированию московской научной школы судебной медицины. В 1830-1831 годах будучи членом правительственной комиссии по борьбе с эпидемией холеры, М.Я.Мудров работал в пораженных эпидемией Нижнем Поволжье и Санкт-Петербурге по предохранению и лечению больных. М.Я.Мудров погиб от холеры в 1831 году, исполняя свой служебный долг врача, заразившись после вскрытия трупа больного. Преемником его в терапевтической клинике Московского университета стал воспитанник, а затем профессор Московской Медико-Хирургической Академии Иустин Евдокимович Дядьковский, которого студенты называли «врачом-философом». Со времени работы М.Я.Мудрова деканом медицинского факультета в Московском университете клинический принцип обучения неу- ➡ 49 клонно развивался и способствовал созданию великолепных научных медицинских школ. Использованные источники: 1. Мирский М.Б. Медицина России XYI-XIX веков, - Москва, - 1996. 2. Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., Фадеев С.П., Ромодановский П.О. Очерки истории судебной медицины России (XVI-XIX в.в.), - Москва, «Робин»,- 1999. 3. Самойлов В.О.История российской медицины,- Москва, «Эпидавр», - 1997. 4. Черваков В.Ф.,Матова Е.Е.,Шершавкин С.В. 150 лет кафедры судебной медицины 1МОЛМИ,Медгиз,-1955. 5. Шершавкин С.В. История отечественной судебно-медицинской службы,-М.»Медицина»,-1968. 6. Шигеев В.Б., Баринов Е.Х. Времени неподвластен, - Москва, «А&Я», - 1998. ПОДПИСКА Журнал «МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ПРАВО» - научно-практическое издание для судебно-медицинских и медико-социальных экспертов, экспертов страховых организаций, юристов, специализирующихся в медицине, а также для широкого круга интересующихся вопросами утраты общей и профессиональной трудоспособности, безопасности медицинских услуг, применения и реализации материального и процессуального права при причинении вреда при их оказании. Назначение издания – создание единого общего информационного поля для всех заинтересованных в проблематике специалистов. Основные разделы журнала: методические рекомендации; новые экспертные и юридические технологии; ретроспективный анализ медицинских экспертиз, в том числе по отдельным медицинским специальностям; медицинские критерии определения ущерба здоровью, в том числе по отдельным нозологиям; профессиональные, организационные, правовые и экономические проблемы медицинской экспертизы и проблемы правовой процедуры с ее применением; реферативно-рецензионный анализ библиографических и диссертационных материалов; переводные публикации; рейтинги надежности субъектов медицинской, экспертной и юридической деятельности; интервью с авторитетными специалистами; обратная связь с читателями. Издание входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации. Главный редактор А.В.Тихомиров, адвокат, д.м.н., к.ю.н. (г. Москва) Редакционную коллегию представляют ведущие юристы, судебно-медицинские, медикосоциальные и страховые эксперты страны. Издатель – Некоммерческое партнерство Информационно-правовой центр «ЮрИнфоЗдрав». Выходит 6 раз в год. Тираж 2000 экземпляров. Стоимость подписки на 2010 год - 4500 рублей. Оформить подписку на журнал “Медицинская экспертиза и право” можно через редакцию, а также через подписные каталоги “Роспечать. Газеты и журналы“ и “Пресса России“ на любом почтовом отделении связи. Адрес редакции: 127254, Москва, ул. Добролюбова, д.16, к.2 Тел./факс (495) 618-00-81 E-mail: jurinfozdrav@jurinfozdrav.ru 50 ИССЛЕДОВАНИЕ Ю.А.Молин МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ БИОГРАФИИ ВЕЛИКОГО КНЯЗЯ КОНСТАНТИНА КОНСТАНТИНОВИЧА (поэта К.Р.) Приводятся ранее не публиковавшиеся материалы из фондов Российского государственного исторического архива, посвященные состоянию здоровья и причине смерти одного из самых знаменитых представителей династии Рома-новых – поэта К.Р.. Ключевые слова: история России, Дом Романовых, причины смерти Б удущий поэт и государственный деятель - гордость Романовых - родился в семье Великого Князя Константина Николаевича и Александры Иосифовны 10 августа 1858 года1. У них появился второй сын - Константин. Еще накануне полная, энергичная, Великая Княгиня была допоздна на вечере у Императрицы-матери. Мальчик родился быстро и легко. Александра Иосифовна была дочерью герцога Саксен-Альтенбургского. А.Ф.Тютчева (1990) писала о ней так: «Великая Княгиня изумительно красива и похожа на портреты Марии Стюарт. Она это знает и для усиления сходства носит туалеты, напоминающие костюмы королевы. Великая Княгиня не умна, еще менее образованна и воспитанна, но в ее манерах и в тоне есть веселое, молодое изящество и добродушная распущенность..., составляющие ее прелесть и заставляющие снисходительно относиться к недостатку в ней более глубоких качеств». Это - штрих к портрету молодой Александры Иосифовны. Дневники К.Р. рисуют образ уже иной женщины: сдержанной, глубоко чувствовавшей, умевшей противостоять обрушившимся на нее несчастьям, понимавшей долг перед Россией, но с собственными политическими симпатиями, которые она не склонна была скрывать перед не терпевшим возражений мужем. Отношения в семье, в силу характера отца и особенностей его судьбы, были сложными. Детей лаской не баловали. Подрастая, они ощущали напряженную духовную и интеллектуальную ауру, создававшуюся крупной личностью отца, и охранительную силу, важную для уклада дома, исходившую от матери. Роды прошли в Стрельнинском дворце. 26 сентября того же года салют в 301 выстрел и колокольный звон петербургских церквей возвестили о совер-шении таинства Святого Крещения над новорожденным. Торжественные мероприятия при рождении Великих Князей и Княжон были стандартными и строго регламентированными 2: Высочайший манифест монарха; Благодарственное молебствие во всех церквях Империи; «салютационная пальба» со стен Санкт-Петербургской крепости; поднесение сумм в дар новорожденному из Департамента Уделов; внесение духовником Императорского Дома новорожденного в метрическую книгу, а также в Родословную книгу Романовых; начало ежегодного отпуска на содержание и воспитание его определенных сумм; изготовление Образа в меру роста новорожденного3. Восприемниками младенца стали Император Александр II и его супруга Мария 1 Мать «разрешилась от бремени сыном, нареченным Константином, на мызе Стрельне в 5 часов и 10 минут утра в 10-й день сего августа...» (РГИА. Ф.472, оп.9, д.157 «О рождении Его Императорского Высочества Государя Великого Князя Константина Константиновича» (1858г.), Л.26. 3 27 декабря 1858 года счастливые родители получили из Министерства Императорского Двора подарок - «об-раз Святого Царя Константина в серебряной вызолоченной раме, написанный в рост Великого Князя при рож-дении Его Высочества...» (там же, лист 73). 2 РГИА. Ф.472, оп.9, д.157 «О рождении Его Императорского Высочества Государя Великого Князя Константина Константиновича» (1858г.). Александровна. В течение всей своей жизни Константин Константинович хранил в сердце теплые чувства к «родовому гнезду», возил с собой серебряную коробочку с землей Стрельны, на крышке которой были выгравированы лермонтовские строки: «О родине можно ль не помнить своей?...». Мне захотелось узнать, кто из медиков способствовал появлению на свет Великих Князей, детей Константина Николаевича, родившихся в Стрельне. Соответствующее дело пылилось в архиве многие десятилетия. Никто до меня, согласно девственно чистому Листу использования документов, не прикасался к этим бумагам... Приоткроем ветхую обложку архивного дела РГИА № 1648 (ф.479, оп.1) за 1871 год «Об увольнении от службы Повивальной бабки Стрелинского Дворца Анны Викштрем и об определении на ее место Повивальной бабки Колотовой». На листе 1 - Письмо Гофмейстера Ю.В.Тенгоборского, Управляющего Двором Его Императорского Высочества Великого Князя Константина Николаевича Управляющему Придворной медицинской частью Ф.С.Цыцурину: «...26 июня 1846 года определена была в ведомство Стрелинского Дворца повивальной бабкою Анна Викштрем. Ныне она по совершенно расстроенному на службе здоровью не может продолжать службы, а потому и просит об увольнении от оной, и об исходатайствовании ей за долговременную службу пенсии; на место же ее желает поступить и просит об утверж- ➡ 51 дении повивальной бабкой, с производством положенного содержания, исполняющая уже в настоящее время, с разрешения Великого Князя сию обязанность девица Надежда Колотова, диплом коей при сем прилагается...». На листе 2 дела - Письмо Управляющего Придворного Медицинскою ча-стью Ф.С.Цыцурина: «...1871 года февраля 20-го дня вследствие отношения Господина Управляющего Двором Великого Князя Константина Николаевича, Гофмейстера Тенгоборского, повивальная бабка ведомства Стрелинского Дворца Анна Викштрем увольняется от службы за болезнию, согласно ее прошению». Как следует из переписки (листы 4-5 дела), иных повивальных бабок в штате медицинских служащих при Стрелинском дворце не было. Жалование Викштрем на момент увольнения составляло 100 рублей в год «с предоставлением казенной квартиры с отоплением». О строгости отбора и детальности проверки кандидатов на соответствующие медицинские должности свидетельствует тот факт, что дело о приеме в штат рассматривалось лично Управляющим Министерством Императорского Двора. Утверждение последовало лишь 10 июня 1871 года (№ 1903). Таким образом, мы имеем право утверждать, что именно Анне Викштрем обязан благополучному появлению на свет Великий Князь Константин Константинович, будущий поэт «К.Р.»... Краткие сведения о медицинском персонале, осуществлявшем уход за юным Великим Князем, содержатся в архивном деле РГИА «Об определении ординатора СПб больницы чернорабочих Коллежского Ассессора Биттига доктором Августейших детей Великого Князя Константина Николаевича» (ф.479, оп.1, д.1082; 1860г.). Константин с детства не отличался крепким здоровьем. Первой болезнью Костюхи, как ласково называл его отец, стала ветряная оспа, совпавшая по времени с появлением первого зуба. В 1868 году Константин и его брат Дмитрий лечились минеральными водами на знаменитом уже тогда курорте в Старой Руссе (РГИА. Ф.537, оп.1, д.809). Как у всех высоких худощавых юно- 52 шей4, уязвимыми у Кости рано стали легкие. В «Дневнике» первое упоминание об этом относится к 1876 году - именно тогда врачи впервые потребовали лечения в южных странах. По рекомендации лейб-медика, великого С.П.Боткина, тщательно осмотревшего и выслушавшего юношу, весной 1876 года началось длительное путешествие в Европу с отдыхом в южной Италии. Затем пришли годы военной службы. В Египте, лежавшем по маршруту фрегата «Герцог Эдинбургский», Константин перенес двустороннее воспаление легких. В мае 1883 года после переохлаждения у него развился недуг, мучивший много месяцев. «У Великого Князя искривилась щека от паралича нерва. Он с радостью оставил военную карьеру, навязанную отцом,» - отметил А.А.Половцов (1966) в дневниковой записи от 5 мая 1883 года. На самом деле все было иначе. Развился не паралич, а неврит (воспаление) лицевого нерва, захвативший и глазное яблоко, что вынудило Константина Константиновича носить повязку на лице, обеспечивавшую покой больному глазу. Состояние здоровья нормализовалось не скоро. Рус-ские врачи установили, что за границей лечение проводилось некачественно, «не применялось электричество» (видимо, речь шла о физиотерапии - Ю.М.). Естественно, службу на флоте из-за этого пришлось оставить. В декабре 1883 года он был переведен в армию, в Измайловский полк, с чином штабскапитана гвардии [2]. Прошли десятилетия на службе Родине. Великий Князь не щадил себя. От-ветственная и многосложная должность Генерал-инспектора военно-учебных заведений России, Президента Академии Наук требовала постоянных разъез-дов по стране. А ему нужны были строгая диета, постоянный врачебный контроль, прием лекарств по часам, щадящий режим. С конца 1911 года начало сдавать сердце - появились боли и одышка при нагрузке. Краткая запись в дневнике от 22 января 1912 года: «Минутами мне казалось, 4 Рост Константина Константиновича, его сыновей, его брата Димитрия лежал в интервале 190-200 см. Все они были высокими астениками, с длинными шеями и достаточно плоской грудной клеткой. что приходит ко-нец». Что стоит за этими скупыми записями? Попробуем ретроспективно проанализировать происшедшее с Констан-тином Константиновичем, тем более, что об этом сохранились объективные медицинские данные. Архивное дело «Переписка по болезни Великого Князя Константина Константиновича» (РГИА. Ф.538, оп.1, д.168) открывается теле-граммой № 522 из Павловска в Зимний Дворец. Бланк Императорского телеграфа бесстрастно зафиксировал текст, поданный 24 января 1912 года в 8 часов 34 минуты по полудни: «Великому Князю Дмитрию Константиновичу по приказанию Ея Высочества считаю долгом доложить Вашему Императорскому Высочеству что обнаружившееся сегодня у Августейшего Больного повышение температуры тела и признаки начала бронхита дали основание консультации установить что припадок был вызван инфлюситною инфекциею такая причина дает основание надеяться на благоприятный исход болезни Его Высочество испытывал большую общую слабость и раза два приступы острых коротких болей в груди но сердце работает с 12 часов вчерашнего дня вполне правильно температура днем 37,4 пульс 82 вследствие вопроса Министра Двора Его Высочество изъявил согласие печатать ежедневно бюллетени о ходе его болезни... Муринов». На листе 5 - подлинник Заключения консилиума от 27 января 1912 года: «В ноябре месяце минувшего года Его Императорское Высочество Великий Князь Константин Константинович во время пребывания за границею в Аль-тенбурге заболел тяжелою формою инфлюенции, что вызвало обострение хронического процесса в почетных лоханках и острое заболевание мочевого пузыря. По возвращении в Россию болезнь протекала вполне благоприятно и Его Высочество находился уже на пути к выздоровлению. Но вечером 22 января, под влиянием гриппозной инфекции, появились симптомы уремического характера, сопровождавшиеся упадком деятельности сердца, последовательною весьма резко выраженною общею слабостию, при повышенной тем- пературе тела и явлениях бронхита. В последнее время сердце работает вполне правильно, процесс в почках принял благоприятное течение, а общая слабость меньше и бронхит пока не распространяется. Однако Его Высочество должен оставаться в постели при соблюдении полного покоя. Профессор В.Сиротинин, Лейб-хирург Д.Муринов, Почетный Лейб-медик А.Двукраев». На листе 14 дела один из бюллетеней о здоровье, от 28 января 1912 года: «Болезнь Его Императорского Высочества Константина Константиновича приняла благоприятное течение. Температура упала до нормы. Пульс 68, правильный. Бронхит разрешается. Состояние почек вполне удовлетворительное. Самочувствие значительно лучше. Тем не менее Его Императорское Высочество должен еще соблюдать полный покой, оставаясь в постели. Профессор В.Сиротинин, Лейбхирург Д.Муринов, Почетный Лейбмедик А.Двукраев». На листе 26 еще одна информация, свидетельствующая о положительной динамике в состоянии: «2 февраля 1912г. Восстановление здоровья Его Императорского Высочества Великого Князя Константина Константиновича идет правильным путем. Температура, пульс и деятельность почек колеблятся в пределах нормы. Ввиду не вполне еще восстановившихся питания и сил Августейшего Больного, Его Императорского Высочества, необходимо соблюдать полный покой. Бюллетени прекращаются. В.Сиротинин, Д.Муринов, А.Двукраев». К сожалению, ухудшения состояний, подобные вышеописанному, преследовали Константина Константиновича в последний период жизни 2-3 раза в год, постепенно утяжеляясь и удлиняясь по времени... А он не хотел мириться с болезнями, трудился, творил, намечал очередные планы. В январе 1915 года врачи запретили Константину Константиновичу подниматься на второй этаж Павловского дворца, где располагался домовой храм. Перед Пасхой рядом с его комнатами была установлена походная церковь. Даже в ней Великий Князь из-за угрозы удушья и приступа грудной жабы вынужден был часто присаживаться - долго стоять ему становилось все труднее. Очередная запись, собственноручно внесенная К.Р. в дневник: «Павловск. 2 февраля 1915 года. Удушье и перебои сердца мучили меня ночью до 4-х утра, к утру прошло... С тех пор я проводил дни, сидя в большом кресле в приемной и никуда не ходил дальше моей уборной... Меня часто посещала Императрица Мария Федоровна. Раз посетил Государь и привез мне пряжку за 40 лет службы в офицерских чинах». Константин Константинович 6 марта записал в дневнике: «Поправка моего здоровья шла, казалось, на лад, но утром 6-го случилось что-то странное: встал я, как обыкновенно, около 8 и помню, что, выходя из спальни, увидел на термометре за окном столовой -130. Затем помню только мелкие подробности». Случился обморок с потерей памяти, затем, 8 марта, обморочное состояние повторилось, сочетаясь с сильным сердцебиением. Однако эти явления, к счастью, оказались временными. Он снова жил, мучительно грустил об ушедшем навсегда Олеге5, тревожился о других сыновьях, болел душой о проигрывавшей войну России. Константин Константинович понимал, что близится конец жизни. Запись в дневнике от 15 апреля 1915 года: «Решил более не хранить переписки с некоторыми лицами, которая, полагаю, особой ценности не имеет, и жгу эти письма». В последнем письме знаменитому юристу А.Ф.Кони от 25 апреля 1915 года Константин Константинович обращался к своему другу с проникновенными словами: «Вы писали о бывшем у вас сердечном припадке; одновременно (в ночь на 17-е) у меня был сильный приступ удушья, длившийся часа три-четыре. Как бы хотелось знать, что лучше и Вам. Да поможет Господь Вам успеть написать все то, что душа требует написать до того, как он позовет Вас к Себе. Я глубоко верю, что и волос с головы нашей не спадает без Его воли, и, следовательно, верю, что Его благая воля вовремя отрывает нас от здеш-них дел. Поэтому ходячее выражение «безвременная кончина» - для меня звук пустой. Эта Всеблагая воля лучше нас знает, 5 Олег Константинович (1822-1914) – четвертый сын К.Р. Смертельно ранен на германском фронте. когда должен последовать последний призыв...» [3]. Слово свидетелю трагедии, сыну Гавриилу Константиновичу: «Когда я был у знакомых под Лугой, мне сообщили по телефону, что отцу нехорошо. Это было 2 июня. Я заказал экстренный поезд из Луги до Александровской. Поезд очень быстро, без остановок, примчал на станцию, где меня ждал большой автомобиль родителей. Увы, шофер Ланге мне сказал, что «нашего благодетеля не стало». От него первого я узнал о кончине отца. Было очень тяжело, но в первые минуты как-то не осознаешь своего горя. Когда я вошел в переднюю Павловского дворца, дяденька и тетя Оля спускались по лестнице. Мы обнялись. Матушка сидела у себя в кабинете, рядом с кабинетом отца, и писала. Она была спокойна, но в тяжком горе. Отец лежал на постели в своем кабинете в стрелковой малиновой рубашке. Я, как полага-ется, и как учил меня сам отец, сделал два земных поклона перед его прахом, приложился к нему и снова сделал земной поклон. Я не могу описать свои чувства в это время, потому что они были очень сложны… Я просил мою сестру Веру описать, как произошла смерть отца, потому что в это время она была одна с отцом в его кабинете. Я привожу здесь вы-держку из ее письма от 1941 года: «...Папа лежал в постели после последнего припадка грудной жабы. 15 июня мы ждали тетю Олю, которая задержалась в своем лазарете при операции раненого. Я сидела на диванчике, который стоял у рояля, перед вольерой, в большом уютном кабинете6 Папа в Павловске. Как сейчас помню книжку «Хитролис», русский перевод Гете «Рейнеке Фукс». Вдруг я слышу, что Папа задыхается. Послушав три, четыре раза эти страшные звуки одышки, я стремглав бросилась к Мама в спальню, где она примеряла новое платье, вероятно, для Осташева, куда мы собирались ехать, так как Папа было уже гораздо лучше и он поправлялся после сильного припадка грудной жабы. В такие минуты страха человеку даются особые силы. Мама никогда не могла понять, каким образом 6 Ныне это Белая столовая Павловского дворца. ➡ 53 я быстро смогла открыть тяжелую дверь с зеркалом и зелеными растениями перед ней, дверь между кабинетами. Прибежав к Мама, я, запыхавшись, закричала: «Папа не дышит!». Мама побежала за мной, но все уже было кончено...» [1]. Объективные медицинские свидетельства о предсмертной болезни сохраняются в деле «О кончине Великого Князя Константина Константиновича» (РГИА. Ф.538, оп.1, д.313). Утром 2 июля 1915 года он был осмотрен Лейб-медиком В.Сиротининым и Лейб-хирургом Д. Муриновым. Ничего угрожающего врачи не заметили. Больной был приветлив, спокоен, по обыкновению, пошутил с докторами. Уходя, они не предполагали, что трагический исход наступит через несколько часов. На листе 3 архивного дела - Заключение, составленное сразу после констатации смерти больного: «Его Императорское Высочество Великий Князь Константин Константинович в продолжение долгого времени страдал хроническим процессом в почках и разлитым склерозом сосудов; на этой почве 1 января текущего года возник первый приступ сердечного заболевания, так называемой грудной жабы (angina pectoris), который, не смотря на сопутствующее заболевание гриппозным воспалением нижней доли левого легкого, миновал благополучно. В течение января, февраля и марта месяцев у Его Императорского Высочества наблюдалось несколько коротких, но характерных приступов грудной жабы, протекавших также благополучно. В ночь с 17 на 18-е апреля снова был приступ грудной жабы, продолжавшийся около трех часов, и хотя окончившийся благополучно, но значи-тельно ослабивший деятельность сердца. 13 мая случился новый приступ, крайне тяжелый, длившийся в общем с небольшими послаблениями около 30 часов, повлекший за собою резкий упадок деятельности сердца и вызвавший большую общую слабость. В последующие за этим припадком дни деятель-ность сердца у Его Императорского Высочества постепенно восстанавливалась, общее состояние здоровья хотя медленно, но ясно улучшалось 54 и Великий Князь начинал уже, хотя и на короткое время, сидеть в кресле. Несмотря на это видимое улучшение, 2-го сего Июня в 6 ч. 35 м. вечера появился новый, очень короткий и весьма резкий приступ, во время которого Его Императорское Высочество в Бозе опочил при явлениях паралича сердца. Павловск. 2-го июня 1915г. Лейб-медик профессор В.Сиротинин, Лейб-хирург Д. Муринов, Доктор В.Пивоваров». На листах 60-61 дела - подлинник «Протокола осмотра и бальзамирования тела в Бозе почившего Его Императорского Высочества Великого Князя Константина Константиновича, произведенного 3 июня 1915г. в г.Павловске приват-доцентом Императорской Военно-Медицинской Академии К.З.Яцутой в присутствии врачей Лейб-хирурга Д.А. Муринова и В.П.Пивоварова, препараторов Академии А.М. Ендрихинского, В.А.Косякова и понятых фельдшера М.А.Казанцева и служителя (Павловского Дворца) И.Григорьева». Из обширного документа приведем лишь фрагмент, который дает ясную картину катастрофы: «...Внутренний листок перикардия почти на всем протяжении склеен с пристеночным, одна-ко отделяется без особенного труда, поверхность листков гладкая и блестящая; верхушка сердца сращена с перикардием крепкими фиброзными связками на протяжении 5-6 см и не могла быть отделена без помощи ножа. Сердце значительно увеличено - размеры его следующие: длина 14 см, ширина 16 см. Венечные артерии, отпрепарованные на стенках сердца, вари-козно расширены и склерозированы. Во вскрытом левом желудочке сердца обнаружен язвенный фокус со значительным распадом ткани на перегородке желудочка; по краям двустворчатого и полулунных клапанов, а также в начале аорты и в области отверстий венечных артерий имеются различной величины склеротические бляшки; при вскрытии венечных артерий обнаружено утолщение склерозированных стенок, сильное сужение просвета и даже закупорка его. Вскрытие правого желудочка обнаружило такие же склеротические бляшки на трехстворчатом и полулунных клапанах, как и в левом желудочке. На разрезе мышца серд- ца обоих желудочков и перегородки бледна и проросла соединительной тканью...». Интересно, что Протокол не содержит традиционного диагноза, возможно, ввиду ясности для врачей характера заболевания и его исхода. В современной транскрипции суждение о кончине Великого Князя может быть сформулировано следующим образом: Константин Константинович Романов страдал хронической ишемической болезнью сердца с крупноочаговым миокардиосклерозом, с выраженным стенозированием (сужением) венечных артерий атеросклеротическими бляшками (вплоть до полной «закупорки», наиболее вероятно, тромбом). Указанное заболевание осложнилось острым крупноочаговым инфарктом (омертвением) сердечной мышцы левого желудочка и в области межжелудочковой перегородки с возникновением «язвенного» распада ткани 7 и острой сократительной недостаточностью миокарда. Ишемическая болезнь сердца протекала на фоне периодических обострений хронического пиелонефрита и хронического бронхита8. При такой тяжелейшей патологии сердца и сегодня не существует радикальных терапевтических методов лечения. Господь был милостив к Константину Константиновичу, избавив его от не-обходимости переживать муки при виде гражданской войны в горячо люби-мом им Отечестве, убийство большевиками сыновей и бедствия, постигшие членов семьи. Можно смело сказать, что Великий Князь Константин Константинович был одним из лучших представителей славного рода Романовых. Использованные источники: 1. Гавриил Константинович, Великий князь. - В Мраморном дворце. - М., 2001. 2. Геринг А.А. (ред.) Сборник памяти Великого Князя Константина Кон-стантиновича. - Париж, 1962. 3. Петроченков В.В. Драма Страстей Христовых (К.Р. «Царь Иудейский»). - СПб, 2002. 7 Отсюда, видимо, трансформированное из информации врачей обывательское суждение Гавриила Константи-новича о «язве» в сердце отца. 8 С юных лет Константин Константинович был страстным курильщиком. АВТОРЫ Асташкина Ольга Генриховна – к.м.н., зав. биохимическим отделением Бюро СМЭ ДЗ Москвы. Контактный адрес: 107023, г. Москва, пл. Журавлева, 12, тел. 652-82-37 Баринов Евгений Христофорович - доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, к.м.н. (г. Москва). Координаты для связи: 111396, г. Москва, Федеративный пр., д. 17, кор. 6 (70 ГКБ). Каф. судебной медицины и медицинского права МГМСУ. Тел.: 8-495-302-63-26 (сл.), 302-82-34 (сл.) Бишарян Мгер Спендарович – к.м.н., врач – судебно-медицинский эксперт Бюро СМЭ МЗ Республики Армения, соискатель кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ. Контактные координаты: 111396, г.Москва, ул. Федеративный проспект, д. 17, ГКБ № 70, корп.6, кафедра судебной медицины и медицинского права, тел. 302-37-20. Бутовский Дмитрий Игоревич зав. отделом дежурных экспертов Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г.Москвы, соискатель кафедры судебной медицины лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Контактные координаты: 115516, г. Москва, Тарный пр-д, д.3, тел. +79037938112, E-mail: tanatolog@yandex.ru Исаева Любовь Михайловна - полковник милиции, к.б.н., доцент, начальник Научно-исследовательского центра №5 Всероссийского научно-исследовательского института МВД России. Контактный адрес: г. Москва, Научно-исследовательский центр №5 Всероссийского научно-исследовательского института МВД России. Контактные координаты: E-mail: lm_isaeva@mail.ru Кильдюшов Евгений Михайлович – зав. кафедрой судебной медицины лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава , д.м.н., доцент. Контактные координаты: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1, тел. +79037098717, E-mai: kem1967@yandex.ru Мкртчян Арсен Гарриевич – заведующий отделением клиники урологии им. Р.М.Фронштейна ММА им. И.М.Сеченова, заочный аспирант кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ. Контактный адрес: 111396, г. Москва, Федеративный пр., д. 17, кор. 6 (70 ГКБ), Тел.: 8-495-30337-20 Молин Юрий Александрович – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заместитель начальника Ленинградского Областного бюро СМЭ, профессор кафедры судебной медицины с курсом вещественных доказательств ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования». 198095 Санкт-Петербург, ул. Шкапина, д.36-38-40, литер «Б», Ленинградское Областное БСМЭ. Телефоны: 8(812)252-49-33, 8(812)252-3124. E-mail: expertfm@mail.ru Новосёлов Александр Сергеевич - врач-судебно-медицинский эксперт отдела особо сложных (комиссионных) экспертиз КГУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ», ассистент кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава». Контактные координаты: 656038, г. Барнаул, ул. Чкалова, д. 58 а; телефон рабочий: (3852) 36-75-04, сотовый: 8-923643-18-18; электронная почта: sme-ose@ mail.ru Панов Алексей Валентинович - член НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», управляющий ООО «Центр медицинского права», юрист, г. Омск. Координаты для связи: 127254 Москва, ул. Добролюбова д. 16, кор. 2, НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», Тел. (495) 618-00-81. Пашинян Гурген Амаякович – профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Минздравсоцразвития России», заслуженный деятель науки РФ, д.м.н. (г. Москва). Полтарев Сергей Васильевич – зав. отделом экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц Бюро СМЭ ДЗ Москвы. Контактные координаты: 115516, г. Москва, Тарный пр-д, д.3, тел.322-12-70 Родин Олег Владимирович – адвокат (гос. рег. номер 50/3948), член Московской областной коллегии адвокатов, член НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», к.м.н. (г. Москва). Координаты для связи: 127254 Москва, ул. Добролюбова д. 16, кор. 2, НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». Тел. (495) 618-00-81. Саркисян Баграт Амаякович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета. 6560038, г. Барнаул, ул. Ленина, 40; тел. (8-385-2) 36-88-48. Сидоров Владимир Леонидович, кандидат биологических наук. Координаты для связи: Тел: 590-09-38; E-mail: v_sidorov@mail.ru Столярова Елизавета Петровна – врач – судебно-медицинский эксперт Бюро СМЭ ДЗ Москвы. Контакты для связи: 115516, г. Москва, Тарный пр-д, д.3, тел.322-12-70. Терешина Наталья Алексеевна врач – судебно-медицинский эксперт Бю-ро СМЭ ДЗ Москвы. Контактные координаты: 115516, г. Москва, Тарный пр-д, д.3, тел.303-37-20 Тихомиров Алексей Владимирович – адвокат (гос. рег. номер 50/2867), член Московской областной коллегии адвокатов, член НП ИЦ ЮрИнфоЗдрав, главный редактор журналов «Главный врач: хозяйство и право», «Медицинская экспертиза и право», д.м.н., к.ю.н. (г. Москва). Координаты для связи: 127254 Москва, ул. Добролюбова д. 16, кор. 2, НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», Тел. (495) 61800-81. Шадымов Алексей Борисович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с основами права ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», заместитель начальника по экспертной работе КГУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ». Контактные координаты: 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, д. 7, телефон рабочий: (3852) 38-07-78, 36-90-27, электронная почта: sadimov_akbsme@ mail.ru Шапкина Наталья Борисовна - заведующая отделением сложных экспертиз ГУЗОТ «Кемеровское областное бюро СМЭ». Контактный адрес: 650036, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 39А; а/я 228. тел. 8 (3842) 54-04-53. E-mail: nbshapkina@mail.ru Яковлев Алексей Валентинович – заместитель начальника ГОУЗ «Бюро СМЭ Ростовской области», заместитель председателя Ростовского научного общества судебных медиков. Контактный адрес: 344068, г. Ростов-на-Дону, ул. Евдокимова, д.35, тел. 8-863-23538-53 55 ПРАВИЛА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ К ПУБЛИКАЦИИ 1.Общие требования к предоставляемым материалам: 1.1. Статья должна соответствовать профилю и уровню научных публикаций журнала. 1.2. Язык публикуемых статей — русский. 1.3. Объем статьи не лимитируется (статьи объемом более 30000 знаков публикуются частями в последовательных номерах). 1.4. Статьи публикуются в порядке очередности их представления. В случае если автор является подписчиком журнала, представляемая им статья имеет приоритет в сроках публикации. 1.5. Статьи публикуются при положительном решении редакции о публикации. В случае отказа автору направляется мотивированный отказ. 1.6. К рассмотрению принимаются статьи, направленные в редакцию: - на электронном носителе (дискета, CD, DVD, флешдиск); - посредством электронной почты на адрес издательства jurinfozdrav@jurinfozdrav.ru. Представление статьи на бумажном носителе не обязательно. 1.7. Статья представляется в виде одного файла. Формат файла MS Word или rtf. Желательно использование популярных шрифтов (Times New Roman, Arial и т.д.), размер шрифта на усмотрение автора. Межстрочный интервал – полуторный. Таблицы оформляются средствами MS Word непосредственно в статье. Рисунки, фотографии, любые иные графические материалы, используемые в статье, представляются каждый в отдельном файле (наименование файла соответствует ссылке на него в статье). Название графического материала приводится в ссылке на этот материал. Нумерация графических материалов производится арабскими цифрами. Графические материалы печатаются в черно-белом исполнении вне зависимости от формата их представления в цвете или нет. 1.8. Минимальные требования к содержанию файла: 1 страница – титульный лист, содержащий, наименование статьи (прописными (большими) символами), ФИО автора(ов), его (их) ученые степени, звания, контактная информация (телефон, адрес электронной почты) 2 страница и последующие – текст статьи 1.9. Авторы статей несут ответственность за содержание статей и за сам факт их публикации. Редакция не всегда разделяет мнения авторов и не несет ответственности за недостоверность публикуемых данных. Редакция журнала не несет никакой ответственности перед авторами и/или третьими лицами и организациями за возможный ущерб, вызванный публикацией статьи. Редакция вправе изъять уже опубликованную статью, если выяснится, что в процессе публикации статьи были нарушены чьи-либо права или общепринятые нормы научной этики. О факте изъятия статьи редакция сообщает автору, который представил статью, рецензенту и организации, где работа выполнялась. Статьи и предоставленные CD-диски, другие материалы не возвращаются. 1.10. Плата за публикацию рукописей не взимается. Авторские гонорары также не выплачиваются. Рекламные материалы (включая скрытую рекламу) публикуются только за установленную плату и лишь в случае соответствия редакционной политике. 2. Требования к научным статьям 2.1. Научные статьи подлежат независимой экспертизе (рецензированию). Рецензенты — доктора или кандидаты наук. 2.2. Титульный лист научной статьи должен содержать (обязательны все элементы, перечисленные ниже): 1) ФИО автора(ов), ученые степени, звания, должность и место работы, контактная информация (почтовый адрес с индексом, телефон, адрес электронной почты) – если авторов несколько, указывается информация по каждому автору 2) Наименование статьи (прописными знаками) 3) Краткую аннотацию статьи (на русском и английском языках) 4) Перечень ключевых слов (на русском и английском языках) 2.3. В конце статьи обязателен библиографический список использованных в статье материалов. Оформление библиографического списка должно соответствовать ГОСТ 7.0.5-2008. «Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления». Воспроизведение текстов и фотографий в любом виде, на любом носителе и на любом языке, полностью или частично, в том числе в электронных базах и в электронных СМИ, без разрешения редакции не допускается и преследуется в порядке, предусмотренном законом. За содержание рекламных объявлений редакция ответственности не несет. УЧРЕДИТЕЛЬ Некоммерческое партнерство Информационноправовой центр “ЮрИнфоЗдрав” 56 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи имассовых коммуникаций. Регистрационное свидетельство ПИ №ФС7734658 от 02.12.2008 г. АДРЕС РЕДАКЦИИ 127254, Москва, ул. Добролюбова, д.16, к.2 Тел./факс: (495) 618-0081. Email: jurinfozdrav@jurinfozdrav.ru. Тираж 2000 экземпляров. Анонсы • Дактилоскопическая регистрация и СМЭ • Медицинская документация и СМЭ • ПСС в медицинских делах • СМЭ и МСЭ • СМЭ в царской России
