Организация медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях

А.А. ХРУПАЛОВ
Организация медицинской
помощи при чрезвычайных ситуациях
Хрупалов А.А. Организация медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
Определены подходы организационного построения крупных многопрофильных больниц с выделением структурных формирований для работы с пострадавшими в чрезвычайных ситуациях. В комплексной оценке эффективности системы обеспечения здоровья населения при чрезвычайных ситуациях могут использоваться гуманитарный, временной, психологический, стабилизационный, социальный, образовательный факторы, психологическое восстановление пострадавших.
Khrupalov A.A. Organization of medical aid in emergency situations
Approaches to organizational construction of large multifunctional hospitals with separation of structural formations to work with the
injured ones in the extreme situations are determined. The humanitarian, timely, psychological, stabilization, social and educational factors and psychological rehabilitation of the injured persons can be used in the complex estimation of effectiveness of the health support
system.
Ключевые слова: чрезвычайные ситуации, здоровье населения, медицинская помощь.
Key words: emergencies, health of population, medical aid.
К
онцепция национальной безопасности РФ
значительное место отводит возможным угрозам безопасности, связанным с возникновением стихийных бедствий, промышленных аварий, вероятность которых
возрастает в связи с устареА.А. Хрупалов
ванием основных материальных фондов промышленности,
возникновением социальных и вооруженных конфликтов, что повышает значимость ликвидации их
медицинских последствий.
Частота антропогенных катастроф постоянно возрастает, они становятся масштабными и одновременно опасными и значимыми для человеческого сообщества. Усиливающееся техногенное воздействие
на окружающую среду уменьшает ее устойчивость,
что приводит к природным катастрофам, в т.ч. крупномасштабным.
Население Земли, возрастая, проникает в дальние
территории, увеличивает плотность населения уже
обжитых районов. Исходно безопасные места расселения населения постепенно становятся опасными
для дальнейшего проживания. Техническое сопровождение деятельности людей становится высокоскоростным, требующим специализированного энергетически затратного оборудования, уменьшается
степень защищенности населения от неблагоприятных последствий.
А.А. ХРУПАЛОВ, к.м.н., ГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования», г. Москва,
[email protected]
14
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 4-2012
Чрезвычайные ситуации возникают не только в
результате стихийных бедствий, техногенных катастроф и аварий. Определение чрезвычайной ситуации
дает А.И. Парубов (2002): «Обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате опасного природного, техногенного или социального явления, создающая угрозу жизненно важным интересам личности, общества или государства, которая
требует принятия неотложных адекватных мер правового, экономического, организационного и иного
характера» [5].
Одной из важных граней данной проблемы является ее недостаточная юридическая и организационная проработанность. Так, например, при железнодорожной аварии в 2009 г. под Тамбовом [10] различные организации и инстанции, ответственные за
те или иные аспекты преодоления последствий аварии, оказались не готовы к чрезвычайной ситуации и
достаточно долго, в течение нескольких часов, решали оперативные вопросы, т.к. многие вопросы существующими нормативными актами не регламентированы. В случае с крушением судна «Булгария» судебные инстанции испытывали затруднения с квалификацией деятельности различных должностных лиц,
свидетельством чего являются длительные сроки
следствия и судебного разбирательства.
Напряженность, противостояние в современном
мире самых различных сил, наращивание терроризма приводят к опасности возникновения войн и
крупномасштабных террористических актов.
Происшествия разной степени опасности, природные катастрофы, технические аварии нарушают обычное течение жизни граждан, оказывают неблагоприятное влияние на состояние общественного здоровья
и ухудшают качество жизни населения. Современный
Организация медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
мегаполис подвержен риску возникновения чрезвычайных ситуаций до 17,5 случая на 1 млн населения
ежегодно, которые приводят к ранениям 64,6 граждан
и гибели 35,7 на 1 млн населения в год [7].
Ситуации, создающие угрозу жизни людей, их
производственной, хозяйственной и другим видам
деятельности, являются постоянной составляющей
повседневной жизни населения многих стран. Неустранимые негативные последствия этой деятельности, опасные стихийные явления, насилие угрожают
отдельным регионам и категориям населения, обществу в целом.
Устранением последствий катастроф занимаются
спасатели, сохранение человеческой жизни, уменьшение человеческих страданий обеспечивает система медицинского обслуживания населения. Готовность к экстренному медицинскому реагированию
на чрезвычайные происшествия обеспечивается эффективной работой городского территориального
центра медицины катастроф и системой медицинского обслуживания населения при чрезвычайных
ситуациях, включая соответствующие медицинские
организации.
Стационарные медицинские организации являются звеном системы медицинского обслуживания населения, куда поступают пораженные люди после
катастроф, аварий и стихийных бедствий. Правильная организация деятельности медицинских специалистов определяет результативность усилий по ликвидации негативных последствий аварий, несчастных случаев.
Вызванное реальными событиями ускоренное
развитие методологии медицинского обслуживания
населения при чрезвычайных ситуациях, включая и
разработку его медико-санитарных аспектов, оказывает влияние на деятельность медицинских организаций, систему здравоохранения в целом, способствует повышению уровня сохранения общественного
здоровья и его улучшения.
Необходимость совершенствования деятельности
медицинских организаций связана с конкретными
обстоятельствами, определяющими тактические и
стратегические перспективы развития современного
общества и здоровья его населения.
Ежегодно в РФ регистрируется до тысячи и более крупных чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного происхождения. В ликвидации их последствий участвуют конкретные медицинские организации, для которых вопрос организации поддержания или сохранения общественного здоровья при чрезвычайных ситуациях является актуальным.
Актуальность проблемы обусловлена тем, что,
возникая в любой сфере деятельности, чрезвычай-
ная ситуация всегда имеет своим компонентом человека, в этих условиях спасение человеческой жизни
является главным. Временной фактор оказания медицинской помощи является определяющим, поскольку известно, что оказание медицинской помощи в течение первого часа («золотой час») позволяет вернуть к жизни до 90% пострадавших людей [3].
В противодействие чрезвычайным угрозам и рискам вовлекаются значительные людские, материально-технические и организационные ресурсы. Необходимость организационного совершенствования
деятельности системы медицинского обслуживания
населения состоит в реструктуризации и концентрации сил и средств для обеспечения подготовки к
действиям в случае возникновения чрезвычайных
ситуаций.
Организация деятельности системы медицинской помощи населению при чрезвычайных ситуациях определяется отечественной школой общественного здоровья. Функционирование системы
медицинского обеспечения в условиях непредвиденных коллизий должно основываться на совершенствовании деятельности госпитальных медицинских организаций.
Традиции работы в этом направлении заложены
многими отечественными специалистами, в частности В.П. Корчагиным (1997), В.И. Стародубовым
(2007), В.З. Кучеренко (2007), Ю.П. Лисицыным
(2010) [1, 2, 8, 9], но изменение внешних и внутренних условий требует дополнительных организационных усилий с учетом новых обстоятельств. Медицинское обеспечение является важным компонентом государственной системы предотвращения или
снижения влияния чрезвычайных ситуаций на здоровье населения. Основными задачами являются
организация и медико-санитарное обеспечение при
ликвидации чрезвычайных ситуаций:
1) розыск пораженных, извлечение из-под завалов,
из очагов пожаров, транспортировка с зараженного
участка местности, оказание первой медицинской помощи на месте поражения;
2) предоставление необходимой информации для
обеспечения готовности органов управления к действиям в чрезвычайных ситуациях;
3) сбор, обработка, обмен и предоставление специальной информации;
4) участие в осуществлении государственной экспертизы, надзора и контроля в условиях чрезвычайных
ситуаций;
5) участие в создании и рациональном использовании ресурсов для обеспечения работы специализированных организаций и учреждений;
6) участие в разработке и осуществлении мероприятий в рамках социальной защиты населения, гуманиВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 4-2012
15
Организация медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
тарных акциях, обеспечении реализации гражданами
своих прав и обязанностей в защите от чрезвычайных ситуаций;
7) постоянное совершенствование единой системы
медицинского обеспечения населения при возникновении чрезвычайных ситуаций;
8) прогнозирование и оценка медицинских, экономических и гуманитарных последствий чрезвычайных
ситуаций;
9) участие в подготовке населения и спасателей к
оказанию догоспитальной помощи в чрезвычайных
ситуациях;
10) научно-исследовательская работа по совершенствованию деятельности формирований и учреждений соответствующего профиля;
11) международное сотрудничество в области медицинского обслуживания населения при чрезвычайных ситуациях.
Система медицинского обеспечения населения
при чрезвычайных ситуациях с точки зрения человеческого сообщества может быть представлена в нескольких аспектах.
1. Гуманитарный аспект. Спасенные люди и люди с
восстановленным здоровьем вносят больший вклад
в экономику, чем люди, которым помощь не была
оказана или была несвоевременной.
2. Временной аспект. Последствия любых потрясений регрессируют со временем по экспоненте. Медицинское обслуживание населения после чрезвычайных ситуаций усиливает амплитуду затухания,
снижая исходный уровень и показатель степени выраженности, поскольку способствует быстрой ликвидации последствий.
3. Психологический аспект. Люди, даже не подвергшиеся воздействию чрезвычайных ситуаций, чувствуют себя более уверенно при адекватной системе
медицинского обслуживания населения при чрезвычайных ситуациях, продолжают эффективно трудиться.
4. Стабилизационный аспект. Если система медицинского обслуживания населения при чрезвычайных ситуациях работает экстренно, потрясения в
меньшей степени затрагивают экономику, она не дестабилизируется, нет потерь переходного процесса.
5. Социальный аспект. Эффективная деятельность
системы медицинского обслуживания населения
при чрезвычайных ситуациях снижает социальное
напряжение и облегчает деятельность людей.
6. Образовательный аспект имеет сложную природу.
Подготовленные представители системы медицинского обслуживания населения при чрезвычайных
ситуациях могут оказать гораздо больше помощи и
больше влияния на процесс и результаты ликвидации чрезвычайных ситуаций, чем люди, чей образо-
16
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 4-2012
вательный уровень оказался недостаточным. Человек с общим и со специальным образованием, попав
в чрезвычайную ситуацию, готов противостоять возникающим неблагоприятным воздействиям.
Французский врач и путешественник Ален Бомбар был одним из основоположников научного подхода к вопросам жизнедеятельности людей в условиях чрезвычайных ситуаций. Постулат его теории
выживания заключался в утверждении, что после катастроф в море люди погибают в основном от стрессов, прекращая борьбу за выживание. До Алена
Бомбара не уделялось должного внимания роли моральных качеств и устойчивости психики людей. Актуальными эти проблемы остаются и в настоящее
время.
Нормальные условия жизни людей, деятельность
организаций нередко нарушаются в результате экстраординарных социальных явлений, к которым относятся межнациональные, этнические и религиозные
конфликты, групповые нарушения общественного
порядка, массовые беспорядки, террористические
акты или попытки их совершения, другие чрезвычайные происшествия, связанные с задержанием вооруженных преступников, захватом заложников,
воздушных судов, зданий, сооружений. Нарушая состояние физического, психического и социального
благополучия, чрезвычайные ситуации пагубным образом сказываются на здоровье людей.
Чрезвычайные ситуации чаще всего вовлекают
значительное количество людей, поэтому рассмотрение этого вопроса должно иметь вероятностный
характер. Соответственно, при обработке данных
нужно учитывать их статистический характер. У людей, переживающих чрезвычайную ситуацию, возникает определенное представление, основанное на
том, каким образом обстоятельства чрезвычайной
ситуации подхватывают и распространяют средства
массовой информации. Расходятся сведения (слухи), которые придают реальным событиям причудливую форму и заметно превышают масштаб чрезвычайной ситуации.
Категоризация контингента, подвергшегося воздействию чрезвычайной ситуации, показывает, что
одну группу, немногочисленную по сравнению с
масштабами включающего ее социума, составляют
пострадавшие в очаге чрезвычайной ситуации
(травмы, отравления, сочетанные повреждения).
Вторую группу, гораздо более многочисленную, составляют люди, непосредственно не попавшие в зону чрезвычайной ситуации, но эмоционально ее переживающие.
Возрастает тревожность населения, стресс переживают даже те люди, которые далеки от очага чрезвычайной ситуации и никак ею не затронуты. Соот-
Организация медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
Рисунок. Посттравматические стрессовые расстройства
Чрезвычайная
ситуация
Стресс
Особое психологическое состояние — атмосфера
страха
ветственно, возникает атмосфера страха, которая
приводит к изменению психологического состояния
общества.
События, происходящие в ходе данного процесса,
представлены на рисунке, где показано развитие
посттравматических стрессовых расстройств, их
трансформация в психосоматические болезни и обратное влияние психосоматических болезней на
стрессовое состояние, формируемое совместным
действием внешнего стресса чрезвычайных ситуаций и неблагоприятного преморбидного состояния
здоровья людей, вызванного этими же причинами. В
некоторых случаях, когда состояние стресса наблюдается у людей, управляющих сложными устройствами, системами или транспортными коммуникациями,
подобная обратная связь может негативным образом сказаться на их способности справиться с ликвидацией последствий чрезвычайной ситуации.
Эффективное функционирование системы здравоохранения и системы медицинского обслуживания населения при чрезвычайных ситуациях обеспечивается кадровым персоналом, которому приходится работать в условиях стресса, тяжелых нервных и
физических нагрузок.
Психосоматические нарушения
Возникновение
психосоматически обусловленных
болезней различной нозологии
В качестве объекта исследования нами были взяты городская клиническая больница №71 г. Москвы,
длительное время успешно работающая в рамках
медицинского обслуживания населения при чрезвычайных ситуациях (табл.). Ценным для этой стационарной медицинской организации явилось внедрение успешно апробированных методов воздействия на персонал и на пациентов, пострадавших в
чрезвычайных ситуациях.
В современных условиях существенных психологических нагрузок на людей, многократно усиливающихся в мегаполисе, появилась настоятельная потребность значительно повысить эффективность
работы медицинских организаций и труда медицинского персонала в рамках медицины катастроф. Необходимо учитывать в организационной структуре
многопрофильных специализированных больниц
стратегическую цель их развития для устранения медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.
При проектировании усовершенствованной организационной структуры управления ГКБ №71 за
основу были приняты теоретические положения
формирования организации, которые включали совокупность целей и задач, влияние внешней среды,
Таблица. Медицинская помощь пострадавшим от чрезвычайных ситуаций в ГКБ №71
Локальные
№
чрезвычайные
ситуации
Дата
Общее
Количество
чрезвычайных
количество
пострадавших,
ситуаций
пострадавших
поступивших
Клиническое
подразделение
в ГКБ №71
1
2
Тушино
05.07.03
73
1
24.11.03
222
13
Российский универ-
ЛОР-отделение
Травматологическое отделение;
ситет дружбы народов
отделение микрохирургии
3
Метро «Павелецкая»
06.02.04
84
1
4
Аквапарк
14.02.04
38
3
Травматологическое отделение
Травматологическое отделение;
отделение микрохирургии
5
Басманный рынок
23.02.06
129
1
Отделение микрохирургии
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 4-2012
17
Организация медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
обеспеченность ресурсами и их преобразование в
процессе производственной деятельности, горизонтальное и вертикальное разделение труда, структурные подразделения и их деятельность. Самым главным, основополагающим принципом преобразований было обеспечение качественного лечения пациентов после чрезвычайных ситуаций с учетом их
психологического состояния.
Организационная структура медицинских организаций должна находиться в постоянном развитии и
изменении, адаптируясь к изменениям внешней среды. Перспективой организационного построения
крупных многопрофильных больниц является выделение структурных формирований для работы с пострадавшими после чрезвычайных ситуаций.
Кроме того, психологическая и квалификационная подготовка персонала должна сочетаться с работой по психологическому восстановлению пострадавших в чрезвычайных ситуациях людей.
Исходя из этого, в основе проектной схемы организационного и управленческого преобразования
ГКБ №71 выделены следующие подходы:
1. Организовано профессиональное обучение, психологическая подготовка специалистов для осуществления лечения пациентов, пострадавших в чрезвычайных ситуациях.
2. Сформированы бригады по приему пострадавших
в чрезвычайных ситуациях, которые возглавляют
специально подготовленные сотрудники по программе психологического восстановления, в состав бригад включены врачи всех специальностей, в т.ч. медицинские психологи.
3. Подготовлена документация и внедрена в практику процедура предварительной психологической
сортировки пациентов после чрезвычайных ситуаций по специальным классификационным группам с
учетом выраженности дезадаптационных расстройств.
4. Подготовлены и действуют кураторы, ведущие работу с каждым из пациентов, поступивших после
чрезвычайных ситуаций.
5. Организовано регулярное наблюдение пострадавших пациентов медицинскими психологами с трехкратным анкетированием пациентов, пострадавших
в чрезвычайных ситуациях. По результатам анкетирования судят об индивидуальной степени устранения психологической травмы.
6. Созданы условия для реализации самоотверженной работы персонала при чрезвычайных ситуациях,
проведения самостоятельных исследований и разработки авторских методик лечения пациентов после чрезвычайных ситуаций.
В результате проведенного реформирования была создана адекватная по отношению к задачам ме-
18
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 4-2012
дицинского обслуживания населения при чрезвычайных ситуациях организационная структура.
Новые подходы в управлении позволили упорядочить ресурсное планирование больницы, привести
его в соответствие с потребностями большого города
в стационарных медицинских организациях, осуществляющих медицинское обслуживание населения
при чрезвычайных ситуациях. Определилась возможность прогнозировать задержку в поступлении
ресурсов, улучшить работу с персоналом и пациентами после чрезвычайных ситуаций, обеспечить улучшение деятельности стационарной медицинской организации в ликвидации медицинских последствий
чрезвычайных ситуаций.
Вместе с тем имеется реальная необходимость в
оптимизации образовательного стандарта обеспечения безопасности жизнедеятельности населения,
моделирования законченного образа представлений
о контролирующем себя человеке, способном успешно сопротивляться негативным воздействиям при
чрезвычайных ситуациях, помогать другим людям, а
в случае необходимости руководить их действиями,
оказывать первую помощь.
Приказом Минздравсоцразвития России и Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий «О совершенствовании системы
оказания экстренной медицинской помощи лицам,
пострадавшим от террористических актов» [6] определена тактика оказания медицинской помощи. При
террористических актах на транспорте в отдаленной
и труднодоступной местности оказание экстренной
медицинской помощи предписано осуществлять
бригадами специализированной медицинской помощи центров медицины катастроф. Оказание экстренной медицинской, амбулаторно-поликлинической и
психолого-психиатрической помощи пострадавшему
населению, оставшемуся без крова и средств жизнеобеспечения, осуществлять силами врачебно-сестринских бригад в медицинских пунктах, развернутых
в местах их временного пребывания (нахождения).
При относительно продолжительной их работе (1—5
суток) в целях более качественного медицинского
обслуживания необходимо осуществлять взаимодействие с поликлиниками и стационарными медицинскими организациями данного района. При массовой эвакуации пострадавшего населения из района масштабного террористического акта (района социальной катастрофы) и размещения его во временном лагере оказание экстренной и амбулаторно-поликлинической помощи рекомендовано организовать в соответствии с Методическими рекомендациями по организации медицинской помощи в системе
жизнеобеспечения населения при ликвидации по-
Организация медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
следствий чрезвычайных ситуаций, утвержденными
Минздравом России [4]. Соблюдение этих рекомендаций, носящих обоснованный характер, требует
контрольно-надзорных функций со стороны соответствующих инстанций.
Таким образом, итогом чрезвычайных ситуаций
может быть нарушение нормальной жизнедеятельности человеческого сообщества, включая экономические, политические и социальные последствия, что
значительно снижает уровень здоровья населения.
Этим тенденциям необходимо активно противодействовать по различным направлениям. Повышение
эффективности деятельности в рамках системы
обеспечения здоровья при чрезвычайных ситуациях
позволит поднять общий уровень здоровья населения в РФ.
НОВОСТИ
РОСЗДРАВНАДЗОР СОСТАВИЛ
РЕЙТИНГ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ ПО ЧИСЛУ
РЕКЛАМАЦИЙ В I ПОЛУГОДИИ 2012 г.
Росздравнадзор составил рейтинг производителей,
на продукцию которых поступило наибольшее число
рекламаций в I полугодии 2012 г.
Перечень отечественных производителей, на продукцию которых поступило наибольшее число рекламаций
за I полугодие 2012 г.
№
п/п
1
ИСТОЧНИКИ
1. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. — М.: Эпидавр, 1997. — 272 с.
2. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: Гэотар-Медиа, 2010. — 512 с.
3. Марданов Р. Скорая помощь катастрофе. «Золотой
час» экстремальной медицины. Спасатели центра «Защиты». — «РГ-Наука», 2003, №34.
4. Методические рекомендации по организации медицинской помощи в системе жизнеобеспечения населения при ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций. — Минздравсоцразвития России, 2003.
5. Парубов А.И. Организационно-правовое обеспечение
охраны общественного порядка и общественной безопасности в региональных подсистемах предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций: автореф.
дис…. канд. юрид. наук. — Саратов, 2002. — 26 с.
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 03.11.1999 №394
и Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и
ликвидации последствий стихийных бедствий от
03.11.1999 №589 «О совершенствовании системы
оказания экстренной медицинской помощи лицам,
пострадавшим от террористических актов».
7. Сидоров М.Г. Медицинские последствия чрезвычайных
ситуаций в мегаполисе и возможность использования
экспертной системы при их ликвидации (на догоспитальном этапе): автореф. дис…. канд. мед. наук. —
СПб., 2011. — 29 с.
8. Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь. Состояние и перспективы развития. — М.: Медицина, 2007. — 264 с.
9. Применение методов статистического анализа для
изучения общественного здоровья и здравоохранения. — Учебное пособие для практических занятий /
под ред. В.З. Кучеренко. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. — 256 с.
10. http://www.perm.aif.ru /society /news /3305. 10.10.09.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Производитель
ФМБА ФГУП «ГосНИИ
особо чистых биопрепаратов», Россия,
упаковано ЗАО
«ФармФирма «Сотекс»
ООО «Йодные технологии
и маркетинг», Россия
ОАО «Синтез», Россия
ЗАО «Вифитех», Россия
ОАО «Биохимик», Россия
НПК ОАО «Эском»,
Ставрополь, Россия
НПЦ ОУ «Биоген», Россия
ОАО «Фармацевтическая
фабрика», Чебоксары,
Россия
ОАО «Дальхимфарм»,
Россия
ОАО «ФармстандартЛексредства», Россия
Кол-во
наименований
Кол-во
серий
4
22
3
20
6
4
7
12
11
9
5
9
2
9
1
8
4
7
4
7
Перечень зарубежных производителей, на продукцию
которых поступило наибольшее число рекламаций
за I полугодие 2012 г.
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Производитель
ОАО «Луганский ХФЗ»,
Украина
«Сишуи Ксирканг
Фармасьютикал Ко.Лтд»,
Китай
«Шрея Лайф Сайенсиз
Пвт. Лтд», Индия
ОАО «Борисовский завод
медицинских препаратов»,
Республика Беларусь
«Лаборатории РозаФитофарма», Франция
«Сагмел Инк», США
«Рихард Биттнер АГ», Австрия
«Зентива а.с.», Словацкая
Республика
«Данафа Фармасьютикал
Джойнт Сток Компани», Вьетнам
«М.Дж.Биофарм Пвт. Лтд», Индия
Кол-во
наименований
Кол-во
серий
3
13
3
11
1
11
5
9
2
7
2
3
5
3
2
3
2
3
1
3
roszdravnadzor.ru
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 4-2012
19