Практические аспекты применения новой технологии

стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2013
www.dentaljournal.by
новые материалы
137
Практические аспекты
применения новой технологии
эстетической реставрации
передних зубов
с помощью готовых композитных виниров
Юдина Н.А.,
д-р мед. наук, профессор,
зав. кафедра общей
стоматологии БелМАПО,
г. Минск
Practical aspects of the
new technology esthetic
restoration of front teeth
with composite overlays
N. Yudina
Changing trends and
treatments for dental
disease have made it
necessary to diversify
dental services.
Introduction of different
ceramic and composite
laminates as an effective
esthetic alternative
has overtaken all the
conventional options
and most importantly
its conservative
approach towards its
preparation will always
make a sensible dentist
to think before going
on to any alternative
esthetic procedure. This
review gives an insight
about new technology
named COMPONEER
and its indications,
contraindications,
advantages, and
disadvantages, and
clinical aspects.
Н
а сегодняшнем этапе развития стоматологической
помощи пациенты ждут от
стоматологов не только замещения
дефекта твердых тканей зубов, но и
серьезного изменения эстетических
параметров, а за счет этого укрепления чувства благополучия, эмоциональной стабильности, улучшения
восприятия их другими людьми.
Здоровые зубы являются непременной составляющей привлекательной
внешности человека [5].
Бурное развитие материаловедения в стоматологии и новые процедуры эстетического стоматологического лечения позволяют восстанавливать и корригировать цвет, форму,
положение зуба и воссоздавать гармоничный зубной ряд и улыбку [1, 2].
В последнее время для эстетической коррекции передних зубов
предложено множество щадящих
методик [5]. Адгезивные системы и
композиционные материалы позволяют устранять эстетические нарушения без применения традиционных
ортопедических методов лечения.
Широкое распространение получила
технология эстетической реставрации
Keywords: veneer, esthetics, bonding, preparation, composite.
Рис. 1.Компониры
вестибулярной поверхности зубов
композитными винирами [13]. Композитные виниры могут создаваться
прямым и непрямым способом [8, 9].
Также существует технология полупрямого изготовления без привлечения сотрудников зуботехнической
лаборатории, но с использованием
специального оборудования [9].
В 2011 году на выставке в Кельне
компания «Coltène/Whaledent» представила революционную новинку
— компониры, Componeer™ — композитные пресс- виниры, изготовленные в заводских условиях, которые
сочетают в себе характеристики, необходимые для эстетических прямых,
и непрямых реставраций [4, 8, 10].
Внедрение новой технологии
в практическое здравоохранение
всегда нуждается в аргументации
и представлении информации по ее
применению.
Компониры — это очень тонкие
стандартизованные композитные
пластинки (накладки), имитирующие эмаль (от 0,3 мм в пришеечной
области и до 0,7 в области режущего
края), замещающие вестибулярную
(внешнюю) поверхность зуба (рис. 1).
138
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2013
Компониры изготавливаются промышленным способом из высоконаполненного (содержание наполнителя по весу 80 %) нанокомпозита (Synergy D6,
Coltène/Whaledent, Швейцария).
Преимущества новой технологии заключаются в
высокой эстетике, сопоставимой с эстетикой керамических ламинатов, предсказуемости результата
для пациента, в удобстве и быстроте для врача,
уменьшении затрат на полировку, минимальному
объему иссекаемых тканей. Появление компониров
позволяет уйти от длительной рутинной процедуры наслоения и моделировки композиционных
материалов и необходимости в повторных визитах
для проведения полировки. Компонир, также как и
прямой композитный винир, изготавливают в день
обращения пациента в клинику, поэтому эта работа
относится к разделу неотложной помощи в эстетической стоматологии.
Из относительных недостатков можно выделить
стоимость, (если сопоставлять с винирами, изготовленными из композитных материалов прямым
методом), и недостаточный клинический опыт
применения.
Показания и противопоказания
к применению Компониров
Компониры имеют широкие показания к применению:
1. изменение цвета зубов (возрастные, травма, эндодонтическое лечение).
2. наличие кариозных поражений и некачественных
реставраций.
3. заболевания некариозного происходения, связанные с нарушением развития и формирования
твердых тканей зубов (флюороз, тетрациклиновые
зубы, гипоплазия, несовершенный амелогенез и
дентиногенез и др.).
4. заболевания твердых тканей зуба, развивающиеся
после прорезывания (истирание, сошлифовывание, эрозия, абфракция и др.).
5. наличие трем и диастем, несоответствие поперечных размеров зубов, небольшие повороты по оси
и/или наклоны зубов.
Противопоказаниями являются нарушения окклюзии, парафункции (бруксизм), недостаточный
гигиенический уход, воспалительные заболевания
тканей периодонта. Противопоказанием также
может быть значительный объем разрушенных
твердых тканей зуба.
Практические аспекты применения
компониров
Для получения желаемого эффективного долгосрочного результата лечения необходимо овладеть технологией и строго соблюдать этапы ее выполнения.
www.dentaljournal.by
новые материалы
1 этап. Определение запросов пациента, обсуждение плана лечения и предполагаемого результата
Первое, что должен выяснить специалист стоматолог — это цель посещения пациентом клиники. Необходимо определить, что больше всего не устраивает
пациента: цвет зубов, расположение или их форма,
десневой край, выразительность и широта улыбки
или что-то другое [11]. Важно обсудить факторы,
влияющие на окончательный результат лечения,
к которым в первую очередь относится качество
окклюзионных взаимоотношений. Вредные привычки и парафункции могут существенно повлиять
на план лечения. Начало эстетической коррекции
передней группы зубов должно проходить только
после нормализации окклюзионных взаимоотношений, ее стабилизации и завершения протезирования
боковых участков.
На современном этапе в клинике эстетической стоматологии желательно документирование процесса
обследования пациента в виде серии фотографий
[3]. В идеале портфолио каждого пациента должно
включать фото лица (10 фотографий: фронтальная,
боковые, трехчертвертные проекции, с улыбкой и
без улыбки) и внутриротовые снимки (7 фотографий:
фронтальная, боковые, трехчетвертные проекции,
фотографии нижнего и верхнего ряда при открытом
рте с применением внутриротовых зеркал). Количество фотографий может быть сокращено (рис. 2).
С этической и юридической точки зрения важно
предоставить пациенту всю информацию о возможных различных вариантах лечения. Демонстрировать окончательный результат пациенту можно
различными способами: произвести моделирование
композитным материалом, представить будущую
конструкцию с помощью компьютерной программы
и, наконец, самый простой вариант — приложить
Компониры к реставрируемым зубам.
После разъяснения пациенту возможных альтернатив лечения он самостоятельно принимает
решение о выборе метода лечения (керамический
ламинат, композитный винир, компонир или др.)
2 этап. Выбор размера компонира.
Компониры подбираются по размеру с помощью
специальных шаблонов Componeer Contour Guide
— голубоватых прозрачных форм (рис. 3), которые
прикладываются к вестибулярной поверхности зубов
пациента.
Существует 4 размера для верхней челюсти (extra
large, large, medium и small) и 2 для нижней (medium
и small). При невозможности подобрать идеальный
размер (получить полное совпадение по размеру, анатомической форме и десневому краю) предпочтение
отдается большему размеру. Особенно это касается
центральных резцов верхней челюсти, так как это
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2013
www.dentaljournal.by
новые материалы
139
Рис. 2. Портфолио
пациентки
до
эстетической
коррекции
передних
зубов (улыбка,
фронтальная,
боковые,
трехчетвертные
проекции,
фотографии
нижнего
и верхнего
ряда при
открытом рте с
применением
внутриротовых
зеркал)
а
Рис. 3. Шаблон Componeer Contour
Guide для определения
размера
Б
Рис. 4. Варианты изоляции рабочего поля (а — методика Mario Besek
и в — «Optragate»)
140
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2013
позволяет «омолодить» улыбку: доминирование центральных резцов над боковыми делает улыбку более
юной.
3 этап. Выбор цвета.
Цвет имеющихся зубов пациента оказывает существенное влияние не только на выбор компонира
и технику работы с ним, но и конечный результат.
Определиться с выбором цвета конструкции помогает эталонная шкала Synergy D6 Guide, которая
состоит из образцов эмали и дентина. Специальная
шкала значительно упрощает работу стоматолога и
позволяет продемонстрировать пациенту будущий
результат с помощью эталонного образца дентина,
вложенного в эталон эмали. На этом этапе рекомендуется фотографирование соответствующего цветового
шаблона рядом с зубами.
Сами накладки (компониры) изготовлены из эмалевых оттенков материала Synergy D6, что придает
эстетической реставрации зубов желаемый эффект
прозрачности и объем: имеют максимально приближенную к натуральной эмали анатомическую
толщину на различных участках. Представлены 3
цветами с учетом возрастных особенностей твердых тканей зуба и запросов пациентов: «Enamel
Universal» со средним уровнем опалесценции
для пациентов среднего возраста, «Enamel White
Opalescent» с наиболее высоким уровнем опалесценции, характерным для молодых пациентов, а также
для пациентов с отбеленными зубами, «Dentin
Bleach Opaque» для пациентов, желающих иметь
очень белые зубы.
Подложка может быть из любого цвета опака или
эмали. Опаковые цвета рекомендуются при наличии
по соседству металлокерамических коронок. Если зуб
имеет дефекты или кариозные поражения, то необходимо восстановление твердых тканей оттенками
дентина. В материале Synergy D6 дентин представлен
шестью наиболее часто встречающимися оттенками
(WB, А1/B1, А2/В2, А3/D3, А3,5/B3, C2/C3) с прекрасно
выраженным эффектом «флюоресценции». Оттенок
дентина подбирают, прикладывая эталон к пришеечной трети и средней трети коронки зуба.
4 этап. Чистка зубов.
Зубы тщательно очищаются профилактической
пастой, не содержащей фториды.
5 этап. Изоляция рабочего поля.
Для достижения оптимальных результатов
должна быть обеспечена надлежащая изоляция
зуба. Может применяться классическая система
коффердам. Однако лучше использовать ее модификации, например открытый коффердам с
фиксацией краев платка хирургическим клеем
www.dentaljournal.by
новые материалы
Histoacryl ® (оригинальная авторская методика
Mario Besek [12]). Для эстетических работ в области передних зубов идеально подходит мягкий
эластичный ретрактор губ и щек «OptraGate»
(Ivoclar Vivadent), который обеспечивает врачустоматологу изоляцию от слюны и хороший обзор
увеличенного рабочего поля. Одновременно он
позволяет пациентам держать рот открытым в
течение длительного времени.
Системы изоляции могут быть дополнены жидким
коффердамом, ретракционными нитями и многим
другим.
6 этап. Препарирование.
Щадящее отношение к интактным тканям зуба,
возможность избежать радикального препарирования [14] — одно из привлекательных свойств технологии. Компониры достаточно тонкие, поэтому объем
удаляемых тканей минимален. Учитывая большое
значение эмали для адгезии, зубы следует препарировать так, чтобы максимально сохранить эмаль.
Удаляется тонкий слой эмали (беспризменный слой
до 30 мкм рекомендуется снимать в любом случае)
для увеличения области адгезии между зубом и пломбировочным материалом и создания пространства
для будущей эстетической конструкции.
Можно выделить несколько типов препарирования [6].
Первый тип препарирования. Цвет зуба или зубов,
подлежащих эстетической коррекции, не требует
изменения или требуется незначительное его изменение. В таких случаях твердые ткани зуба препарируются на минимальную глубину (0,3–0,5 мм).
Можно использовать маркировочный бор (есть
боры с глубиной маркировки на 0,2–0,3 мм). Используется торпедовидный бор с закругленным концом,
предпочтительно с красным кольцом (80 мкм). Край
препарирования размещают над десной. Препарированная поверхность имеет вид «окна», границы
которого находятся в пределах эмали.
Второй тип препарирования. Цвет одного зуба
или зубов значительно отличается от цвета соседних
зубов. В таких случаях для воспроизведения необходимого цвета сошлифовывание твердых тканей зуба
может составлять около 0,6-0,9 мм. Край препарирования предпочтительно размещать над десной [14].
Третий тип препарирования. Зуб депульпирован,
темный, абсолютно отличается от цвета других зубов.
Предпочтение отдается непрямым конструкциям,
при этом край препарирования может располагаться
над десной, а в некоторых ситуациях прибегают к
поддесневому препарированию [14].
Обработка режущего края. При любых типах
препарирования, если зуб интактный или скол угла
зуба не превышает трети режущего края, граница
препарирования может заканчиваться в области
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2013
www.dentaljournal.by
новые материалы
режущего края [6]. В других клинических случаях
возможно укорочение режущего края минимум на
2 мм, переход на небную поверхность должен составлять 3 мм (до 1/3 оральной поверхности зуба), граница
препарирования не должна совпадать с зоной прямых
окклюзионных контактов.
Заканчивая препарирование твердых тканей,
следует обязательно обработать апроксимальные
поверхности металлическими штрипсами, а переход
с отпрепарированного участка на твердые ткани зуба
(доводка) — бором с желтым кольцом (25 мкм).
Для контроля адекватности препарирования зуба
можно использовать «силиконовый ключ».
7 этап. Адгезивная подготовка.
Экспозиция протравливающего агента на эмаль
и дентин традиционная (время экспозиции 30 с для
эмали и 15 с для дентина, промывание в течение минимум 20 с). После протравливания на зуб наносится
адгезив, предпочтительно использовать ONE COAT
BOND Coltène (водорастворимый адгезив V поколения, применяется в технике тотального протравливания). Адгезив наносится на 20 с, распределяется
воздухом и засвечивается в течение 10 с.
8 этап. Установка матричной системы.
Перед выполнением эстетической реставрации
необходимо установить целлулоидные матрицы
и клинья. В некоторых клинических ситуациях
(очень плотные контакты, установка одномоментно
нескольких накладок) устанавливаются только целлулоидные матрицы.
9 этап. Композитная реставрация.
При наличии дефекта твердых тканей применяется традиционная методика «послойной реставрации»
композиционным материалом с направленной фотополимеризацией. Последний слой композиционного
материала, нанесенный на зуб (полностью покрывающий вестибулярную поверхность), перед установкой
компонира не засвечивается.
10 этап. Фиксация компонира.
Компонир или компониры извлекаются из упаковки, маркировка которой может сохраняться в качестве документации. До приобретения необходимого
опыта в работе с системой, разработчик рекомендует
«парную» постановку компониров (1.1-2.1, 1.2-2.2 и т.д.)
для соблюдения необходимой симметрии [8]. Установка компониров начинается с двух центральных
зубов, для идеальной центральной линии.
Компонир удерживается в руках с помощью специального аксессуара: держатель специальной конструкции со сменными насадками (черные защитные
колпачки), которые предохраняют накладки от повреждения. Можно использовать тонкий пинцет (рис. 8).
141
На компонир наносится адгезив, (не засвечивается!). Затем равномерно распределяется слой композиционного материала SYNERGY D6, так как сама
пластинка компонира изготовлена именно из этого
пломбировочного материала. Внутренняя поверхность компонира имеет лазерную гравировку порядка
2 µ/мк, которая наносится в заводских условиях, что
добавляет дополнительную физическую адгезию.
Компонир не нуждается в обработке кислотой и
силонизации.
Специальный аксессуар (инструмент для установки) позволяет прижать компонир к твердым тканям
зуба. Этот же аксессуар можно использовать для распределения материала по внутренней поверхности
компонира. Необходимо выдавить материал за пределы пластинки, исключая образование пор, и тщательно припасовать. Излишки материала удаляются
моделирующим инструментом MB5 COMPONEER™,
представляющим собой тонкую двухстороннюю гладилку с тонким острым концом.
Отверждение конструкции с помощью полимеризатора начинается с оральной поверхности (компонир как бы притягивается к зубу). Рекомендуемая
мощность полимеризационного устройства не менее
800 мВт/см2, время засвечивания 30 с. Затем реставрация досвечивается с вестибулярной стороны.
11 этап. Окончательной обработка реставрации.
Окончательная обработка любой эстетической
композитной реставрации состоит из шлифовки
(грубая и тонкая) и полировки. Некоторые авторы
выделяют этап контурирования реставрации.
Для компониров количество этапов окончательной
обработки может быть сокращено так как практически отсутствует необходимость грубой шлифовки, а
удаление избытков пломбировочного материала сводится к минимуму — только по границе компонира
и твердых тканей зуба. Отпадает надобность и в анатомическом контурировании реставрации, так как
форма компонира идеальна — в заводских условиях
выполнена микротекстура поверхности в зеркальном
отображении. Однако иногда специалисты прибегают
к дополнительной индивидуализации, которая дает
преимущества даже имеющим гармоничные пропорции и макрорельеф компонирам. Например, делать
более выраженные эмалевые валики и перикиматы
для «молодых» зубов, скруглять углы для «женских»
зубов или делать более прямыми для «мужских».
Шлифование осуществляется алмазными борами
с частицами 45 и 15 мкм, поскольку они являются
наиболее универсальными и наименее деструктивными. Для обработки апроксимальных поверхностей
подойдут гибкие алмазные файлы (80, 40 и 15 мкм),
бумажные (на органической основе) и металлические
полоски с односторонним абразивным покрытием
142
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2013
Рис. 5.Отпрепарированный 1.1.
с установленной
ретракционной нитью
www.dentaljournal.by
новые материалы
Рис. 6.Адгезивная подготовка
Рис. 7.Установка матричной системы
Рис. 8.Удержание и обработка компонира адгезивом
Рис. 9. Пациентка после эстетической коррекции резцов и клыков верхней и нижней челюсти
компонирами
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2013
www.dentaljournal.by
новые материалы
(штрипсы). Полировка осуществляется с помощью
полировочных дисков и полиров Diatech (Coltène/
Whaledent), скорость вращения находится в пределах
от 5000 до 15 000 об/мин. Завершается работа окончательной полировкой до появления «сухого блеска» с
помощью щетки из натуральной или синтетической
щетины, или специальной щетки с содержанием
диоксид углерода, которая входит в полировочный
набор Diatech). Зубы обрабатываются F-содержащими препаратами.
12 этап. Рекомендации и динамическое наблюдение.
Рекомендуется воздержаться от употребления
пищи и напитков с выраженным красящим эффектом по меньшей мере в течение 24 ч (крепкий чай,
кофе, красное вино, кари и др.) Пациент приглашается через 5–7 дней. Проверяется равномерность окклюзионных взаимоотношений и качество краевого
прилегания. Следующие визиты назначаются 1 раз
в 6–12 месяцев. Пациента следует предупреждать о
необходимости отказа от вредных привычек (курение, ежедневное употребление красящих напитков,
специй и др.) и соблюдения тщательной ежедневной
гигиены полости рта, которая сохранит цвет и блеск
поверхности эстетических конструкций.
Выводы
Интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии обеспечивает разработку новых способов восстановления твердых тканей зубов.
Адгезивные композитные технологии расширяют
возможности эстетической стоматологии и могут
обеспечить успешный результат, удовлетворяющий
требованиям стоматолога и пациента.
Успех лечения в эстетической стоматологии во
многом определяется запросами пациента, выбором
метода, технологии и материала, соблюдением показаний, а также точным методичным выполнением
этапов изготовления эстетической конструкции.
В то же время мы не должны забывать о том, что
почти каждый клинический случай индивидуален,
специфичен, поэтому врачу-стоматологу необходимо
совмещать знания в области стандартов лечения с
143
принципом индивидуального подхода, развивать
клиническое мышление, интуицию и накапливать
практический опыт.
Выбор эстетической конструкции тем эффективнее, чем большим количеством технологий владеет
врач-стоматолог. Овладение новой технологией
Componeer и накопление опыта работы с ней несомненно поможет расширить спектр видов эстетической стоматологической помощи населению,
укрепить престиж стоматологии в обществе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — 2003. —
481 с.
2. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая
стоматология. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 548 с.
3. Питижан Б. Введение в технику фотографирования в полости рта //ДентАрт. — 1999. — №2. — С. 59–67.
4. Рабинович И.М., Липкинд Ж.А. Клинический опыт применения новой системы COMPONEER для прямой реставраций
фронтальной группы зубов //Клиническая стоматология. — 2013.
— №1. — С. 9–10.
5. Руле Ж-Ф., Ванхерле Г. Адгезивные технологии в эстетической стоматологии. — М.: Медпресс-информ, 2010. — 199 с.
6. Салова А.В., Рехачев В.М. Прямые виниры фронтальных
зубов: практический атлас. — СПб.: 2007. — 80 с.
7. Шумилович Б.Р., Бессонова Л.В. Новый подход к оценке
оптических свойств твердых тканей зуба при их прямой реставрации на клиническом примере швейцарского нанокомпозита
SYNERGY D6 (Colt ène/Whaledent) //Институт стоматологии.
— 2010. — № 18. — С. 4–5.
8. Шумилович Б.Р., Красноштанова И.А., Потапов А.В., Бессонова Л.В. Применение технологии компониров для прямой
реставрации фронтальных зубов//Dental Market. — 2012. — № 2.
— С. 33–40.
9. Чернявский Ю.П. Восстановление дефектов твердых тканей
зуба винирным покрытием: автореф. дис. … канд. мед. наук.
— 2004. — 19 с.
10. Юдина Н.А. Систематизация микропротезов передней
группы зубов и обоснование выбора эстетической контрукции:
виниры, ламинаты, ультраниры, люминиры или компониры? //
Современная стоматология. — 2012. − №2. — С. 53–57.
11. Blaine Cook N. Commentary: Anterior Space Management:
Interdisciplinary Concepts //J. of Esthetic and Restorative Dentistry.
— 2013. — V. 25(1). — P. 31.
12. Besek J. Mario. Asthetische Frontzahnkorrektur (Restauration
von verfarb ten, erodierten und abradierten Zahnen) //Dental Praxis.
— 2011. — V. 7–8. — P. 5–13.
13. Souza D., Kumar M. Esthetics and biocompatibility of composite
dental laminates //MJAFI 2010. — V. 66. — P. 239–43.
14. Sverker, Toreskog, Gothenburg. The minimally invasive and
aesthetic bonded porcelain technique //International Dental Journal.
— 2002. — V. 52. — P. 353–363.
Поступила 22.08.2013.