Измерение уровня ДНК ВГВ: зачем это нужно в - congress
реклама
«Белые ночи гепатологии – 2009» Образовательный курс и научная конференция под эгидой Европейской Ассоциации по изучению печени (EASL) 18-19 Июня, 2009, Санкт-Петербург, Россия Измерение уровня ДНК ВГВ: зачем это нужно в клинической практике? В.П. Чуланов ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Референс центр по мониторингу за вирусными гепатитами Основные вопросы доклада 1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы измерения и методы; 2. Вирусная нагрузка как фактор предсказания исходов ХГВ: доказательная база; 3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных рекомендациях: роль в определении показаний к лечению; 4. Вирусная нагрузка в международных рекомендациях: мониторинг эффективности лечения. Основные вопросы доклада 1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы измерения и методы; 2. Вирусная нагрузка как фактор предсказания исходов ХГВ: доказательная база; 3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных рекомендациях: роль в определении показаний к лечению; 4. Вирусная нагрузка в международных рекомендациях: мониторинг эффективности лечения. Единицы измерения вирусной нагрузки ВГВ • Исторически, количество ДНК ВГВ определяли с помощью различных методов, в которых использовались различные единицы измерения. Locarnini S, et al. Antivir. Ther. 2004;9:679-93 Единицы измерения вирусной нагрузки ВГВ • Исторически, количество ДНК ВГВ определяли с помощью различных методов, в которых использовались различные единицы измерения. – – – – Locarnini S, et al. Antivir. Ther. 2004;9:679-93 копии/мл гэ/мл Мэ/мл пг/мл Международный стандарт ДНК ВГВ Международные стандарты ВОЗ Мишень Концентрация 1 МЕ= Код NIBSC HCV RNA 105 МЕ/мл 3 -8 копий 96/798 HBV DNA 1 106 МЕ/мл 2 -7 копий 97/746 HIV-1 RNA 106,1 МЕ/мл 0.5 копий 97/650 B19 DNA 106 МЕ/мл 0.8 копий 99/800 HAV RNA 105 МЕ/мл >10 копий 00/560 1Saldanha J., Gerlich W., Lelie N. et al. Vox Sang. 2001 Jan;80(1):63-71. Adopted from : Nübling M. SoGAT - Clinical Diagnostics I, June 2008. QCMD: Единицы измерения ДНК ВГВ www.qcmd.org Коэффициенты пересчета для различных тест-систем на ДНК ВГВ 1 МЕ/мл • Versant HBV DNA 3.0 (bDNA) 5.6 копий/мл • Cobas Amplicor HBV Monitor 5.2 копий/мл • Cobas Taqman 48 HBV 5.8 копий/мл Коэффициенты пересчета для различных тест-систем на ДНК ВГВ 1 МЕ = 2 - 7 копий/мл 1 МЕ/мл • Versant HBV DNA 3.0 (bDNA) 5.6 копий/мл • Cobas Amplicor HBV Monitor 5.2 копий/мл • Cobas Taqman 48 HBV 5.8 копий/мл Коэффициенты пересчета для различных тест-систем на ДНК ВГВ 1 МЕ = 2 - 7 копий/мл 1 МЕ/мл • Versant HBV DNA 3.0 (bDNA) 5.6 копий/мл • Cobas Amplicor HBV Monitor 5.2 копий/мл • Cobas Taqman 48 HBV 5.8 копий/мл 1 МЕ ~ 5 копий/мл Линейный диапазон измерений для различных тест-систем 10 QIAGEN 102 103 104 105 106 107 108 109 * artus HBV PCR Amplicore HBV Monitor ROCHE Cobas Amplicore HBV Monitor * Cobas TaqMan HBV 2.0 ЦНИИЭ SIEMENS ABBOTT 1. 2. 3. 4. 5. * АмплиСенс HBV Монитор FRT Versant HBV DNA 3.0 (bDNA) * Abbott HBV PCR Pawlotsky J-M. J Hepatol. 2003;39(suppl.1):S31-5. The EASL Jury. J Hepatol. 2003;39:S3-25. Locarnini S, et al. Antivir. Ther. 2004;9:679-93; Lok ASF & McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-39. Modified from: J-M. Pawlotsky. EASL e-Webcast 2008. www.easl.ch 10 102 103 104 105 106 107 108 109 МЕ/мл * ПЦР в реальном времени Основные вопросы доклада 1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы измерения и методы; 2. Вирусная нагрузка как фактор предсказания исходов ХГВ: доказательная база; 3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных рекомендациях: роль в определении показаний к лечению; 4. Вирусная нагрузка в международных рекомендациях: мониторинг эффективности лечения. Высокая вирусная нагрузка ВГВ как фактор предсказания исходов ХГВ: доказательная база 1. R.E.V.E.A.L. Chen, et al. JAMA. 2006;295:65–73 Iloeje et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86 2. Haimen City Cohort Chen, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:1797–803 3. The Asia Hepatitis Lamivudine Trial Liaw Y-F, et al. Semin Liver Dis. 2005;25(Suppl 1):40-7 4. Greek cohort Zacharakis G. J Hepatol. 2008 Dec;49(6):884-91 5. Meta-analysis of 26 prospective studies. Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003;37:130919. Исследование REVEAL, Тайвань z REVEAL: проспективное многоцентровое наблюдательное когортное исследование, проведенное наТайване 1991–1992: Период включения 7 районов Тайваня Возраст пациентов 30–65 лет (n=89,293) Включено пациентов без ГЦК (n=23,820) Анализ риска ГЦК HBsAg(+), при налчии достаточно количества сыворотки для ДНК ВГВ (n=3,653) Июнь 2004: Период наблюдения Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86 Анализ риса цирроза (n=3,582) Недостаточно образца для исследования или ВГС (+) Цирроз или смерть в течение 6 месяцев после включения в исследование REVEAL: Высокая вирусная нагрузка связана с повышенной частотой развития цирроза Все пациенты (n=3,582) Частота развития цирроза(%) .4 Базовый уровень ДНК ВГВ (копии/мл) ≥106 105–<106 104–<105 300–<104 <300 .3 .2 .1 36.2% 23.5% 9.8% 5.9% 4.5% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Годы наблюдения Adapted from Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86 9 10 11 12 13 REVEAL: Вирусная нагрузка – независимый фактор риска развития цирроза Относительный риск развития цирроза (95% CI)* Все пациенты (n=3,582) HBeAg(-), нормальная АЛТ (n=2,923) 18 18 16 16 *p<0.001 14 14 12 8 5.6 2 0 6.5 1.4 2 104–105 6.6 105–106 ДНК ВГВ копии/мл >106 0 5.6 * 4 2.5 300–<104 8 6 * 4 * 10 * 6 * 12 * 10 *p<0.001 2.5 1.4 300–<104 104–105 105–106 ДНК ВГВ копии/мл * Cox proportional hazards regression analysis. Relative to HBV DNA <300 copies/ml Relative risk adjusted for age, gender, cigarette smoking, alcohol consumption , HBeAg status and ALT Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86 >106 REVEAL: Высокая вирусная нагрузка и риск развития ГЦК Все пациенты (n=3,653) Частота развития ГЦК(%) 16 Базовый уровень ДНК ВГВ (копии/мл) ≥106 105–<106 104–<105 300–<104 <300 14 12 10 8 14.89% 12.17% 6 4 3.57% 2 1.37% 1.30% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Годы наблюдения Adapted from Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65–73 10 11 12 13 REVEAL: Постоянно повышенный уровень вирусной нагрузки ВГВ и риск развития ГЦК 18 Относительный риск развития ГЦК (95% CI) 16 14 12 10 10.1 8 7.3 6 3.8 4 2 0 ДНК ВГВ в начале: и в периоде наблюдения: High ≥105 High ≥105 High ≥105 Mid 104–105 ДНК ВГВ(копии/мл) High ≥105 Low <104 *Cox proportional hazards models. Risk is relative to <104 copies/ml at entry / not tested at follow up Data adjusted for gender, age, cigarette smoking and alcohol consumption Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65–73 Когорта Хаймен Сити: анализ связи вирусной нагрузки и смертности от болезней печени z 10-летнее проспективное когортное исследование в Хаймен Сити (Haimen City), Китай z Период формирования когорты – 1992-1993 годы z 2 763 пациента включено в анализ смертности – ДНК ВГВ исследовалась в первом образце сыворотки – Причины смерти получены из свидетельств о смерти – 447/2 763 случаев смерти (231 ГЦК, 85 хрон. бол. Chen G, et al. Am J Gastroenterol. печени , 1312006;101:1797-1803. другие причины) Когорта Хаймен Сити: Уровень ДНК ВГВ и риск смерти от хронических болезней печени и ГЦК Начальный уровень ДНК ВГВ (копий/мл) (≥105) 1.4 (0.7–2.8) Др. причины (n=131) (>1.6x103–<105) Причины смерти 1.1 (0.5–2.1) 15.2 (2.1–109.80)† Хрол. бол. печени (n=85) 1.5 (0.2–12.1) †p<0.0001 11.2 (3.6–35.0)† ГЦК (n=231) 1.7 (0.5–5.7) 0 5 10 15 Относительный риск* (95% CI) * В сравнении с вирусной нагрузкой <1.6x103 копий/мл, нормализован по возрасту и полу . G, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:1797-1803. Chen 20 Подавление вирусной репликации замедляет прогрессироване ХГВ % пациентов с прогрессирование ХГВ 25 Плацебо (n=215) 21% Лечение ЛАМ дикий вариант ВГВ (n=221) 20 Лечение ЛАМ Резистентный вариант ВГВ (n=209, 49%) 15 13% 10 5% 5 0 0 6 12 18 Месяцы Liaw Y-F, et al. Semin Liver Dis. 2005;25(Suppl 1):40-7. 24 30 36 Греческое исследование: Высокий уровень ДНК ВГВ и прогрессирование ХГВ • • Пpоспективное когортное исследование в северо-восточной Греции Период наблюдения – до 12 лет HBeAg (+) and HBeAg (-) Взрослые с ХГВ (средний возраст 34 года) ДНК ВГВ, АЛТ – каждые 6 месяцев Биопсия печени/УЗИ – каждые 2-4 кода. (n=257) HBeAg (+) ХГВ (n=14, 5%) HBeAg (–), АЛТ=N (n=195, 76%) Zacharakis G. J Hepatol. 2008 Dec;49(6):884-91. HBeAg (–), АЛТ ↑ (n=48, 19%) Греческое исследование: Факторы связанные со степенью фиброза у HBeAg(-) пциентов Фактор OR 95% CI p ДНК ВГВ (IU/mL) >2000 vs <2000 161.3 40.8 - 638.3 <0.001 Возраст <40 vs >40 0.142 0.062 - 0.328 <0.001 АЛТ <40 vs >40 0.003 <0.001 - 0.014 <0.001 Zacharakis G. J Hepatol. 2008 Dec;49(6):884-91. Степень снижения вирусной нагрузки и улучшение гистологической картины печени Медиана уровня снижения ИГА Мета-анализ 26 проспективных клинических исследований 3 428 больных ХГВ (леченных и не леченных), 73,6% не азиатского происхождения 4 3 2 r =0.96 p<0.000003 1 0 1 –1 2 3 Медиана log10 уровня снижения ДНК HBV –2 Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003;37:1309-19. 4 5 Вирусная нагрузка коррелирует с синдромом цитолиза у больных ХГВ n=478 n=601 n=400 n=160 n=220 АЛТ В норме Выше нормы < 103 103-104 104-105 105-106 > 106 Основные вопросы доклада 1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы измерения и методы; 2. Вирусная нагрузка как фактор предсказания исходов ХГВ: доказательная база; 3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных рекомендациях: роль в определении показаний к лечению; 4. Вирусная нагрузка в международных рекомендациях: мониторинг эффективности лечения. Вирусная нагрузка в рекомендациях Рекомендации Ключевые критерии диагноза AASLD (2007) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA • Consider biopsy in CHB patients not meeting clear-cut guidelines for treatment EASL (2009) • Biochemical markers (AST, ALT, prothrombin time etc.) • Quantitative HBV DNA • Biopsy integral part of diagnosis HBV Treatment Algorithm (2008) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA and ALT • Consider biopsy in certain groups German (2007) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA • Biopsy important for diagnosis and prognosis Greek (2008) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe, IgM anti-HBc) • Quantitative HBV DNA • Biopsy important in certain groups Turkish VHSD (2007) • Serology (anti-HBV, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA Turkish TASL (2007) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA • Biopsy important and desired in cases where treatment is considered Вирусная нагрузка в рекомендациях Рекомендации Ключевые критерии диагноза AASLD (2007) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA • Consider biopsy in CHB patients not meeting clear-cut guidelines for treatment EASL (2009) • Biochemical markers (AST, ALT, prothrombin time etc.) • Quantitative HBV DNA • Biopsy integral part of diagnosis HBV Treatment Algorithm (2008) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA and ALT • Consider biopsy in certain groups German (2007) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA • Biopsy important for diagnosis and prognosis Greek (2008) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe, IgM anti-HBc) • Quantitative HBV DNA • Biopsy important in certain groups Turkish VHSD (2007) • Serology (anti-HBV, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA Turkish TASL (2007) • Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe) • Quantitative HBV DNA • Biopsy important and desired in cases where treatment is considered Вирусная нагрузка в рекомендациях Рекомендации Ключевые критерии для назначения терапии AASLD (2007) 1 • Consider treatment: • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + icteric or clinical decompensation • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + persistent ALT >2x ULN (3–6 months) • HBeAg(-): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN • Consider biopsy: • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + compensated • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT 1–2x ULN + age >40 years or family HCC history of HCC • HBeAg(-): HBV DNA >2,000-20,000 IU/ml + ALT 1-2x ULN HBV Treatment Algorithm (2008)2 • Consider treatment: • HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + elevated ALT • HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + elevated ALT • Consider biopsy: • HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + normal ALT (particularly if age >35–40 years) • HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + normal ALT EASL (2009)3 • Consider treatment: • HBV DNA >2,000 IU/ml +/or ALT >ULN; + moderate/severe necroinflammation (grade ≥A2 or stage ≥F3 by METAVIR scoring) 1.Lok A et al. Hepatology 2007;45:507–39; 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.08.021. 3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2009;50:227–242 Вирусная нагрузка в рекомендациях Рекомендации Ключевые критерии для назначения терапии AASLD (2007) 1 • Consider treatment: • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + icteric or clinical decompensation • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + persistent ALT >2x ULN (3–6 months) • HBeAg(-): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN • Consider biopsy: • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + compensated • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT 1–2x ULN + age >40 years or family HCC history of HCC • HBeAg(-): HBV DNA >2,000-20,000 IU/ml + ALT 1-2x ULN HBV Treatment Algorithm (2008)2 • Consider treatment: • HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + elevated ALT • HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + elevated ALT • Consider biopsy: • HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + normal ALT (particularly if age >35–40 years) • HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + normal ALT EASL (2009)3 • Consider treatment: • HBV DNA >2,000 IU/ml +/or ALT >ULN; + moderate/severe necroinflammation (grade ≥A2 or stage ≥F3 by METAVIR scoring) 1.Lok A et al. Hepatology 2007;45:507–39; 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.08.021. 3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2009;50:227–242 Вирусная нагрузка в рекомендациях Рекомендации Ключевые критерии для назначения терапии AASLD (2007) 1 • Consider treatment: • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + icteric or clinical decompensation • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + persistent ALT >2x ULN (3–6 months) • HBeAg(-): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN • Consider biopsy: • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + compensated • HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT 1–2x ULN + age >40 years or family HCC history of HCC • HBeAg(-): HBV DNA >2,000-20,000 IU/ml + ALT 1-2x ULN HBV Treatment Algorithm (2008)2 • Consider treatment: • HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + elevated ALT • HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + elevated ALT • Consider biopsy: • HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + normal ALT (particularly if age >35–40 years) • HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + normal ALT EASL (2009)3 • Consider treatment: • HBV DNA >2,000 IU/ml +/or ALT >ULN; + moderate/severe necroinflammation (grade ≥A2 or stage ≥F3 by METAVIR scoring) 1.Lok A et al. Hepatology 2007;45:507–39; 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.08.021. 3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2009;50:227–242 Пороговый уровень ДНК ВГВ 1010 ДНК ВГВ (копии/мл) 109 108 HBeAg (+) 107 CHB 106 HBeAg (-) CHB 105 104 10³ Inactive 10² carrier 10 Adopted from: J-M. Pawlotsky. EASL e-Webcast 2008. www.easl.ch Основные вопросы доклада 1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы измерения и методы; 2. Вирусная нагрузка как фактор предсказания исходов ХГВ: доказательная база; 3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных рекомендациях: роль в определении показаний к лечению; 4. Вирусная нагрузка в международных рекомендациях: мониторинг эффективности лечения. Рекомендации EASL (2009): критерии ответа на лечение Первичная резистентность Вирусологический ответ Частичный вирусологический ответ Вирусологический рецидив Снижение концентрации ДНК ВГВ менее чем на 1 log10 МЕ/мл от начального уровня на 12 неделе лечения Отсутствие ДНК ВГВ на 48 неделе лечения (рекомендуемая чувствительность анализа 20 Наличие ДНК ВГВ на 24 МЕ/мл или выше) (ламивудин, телбивудин) или 48 (энтекавир, адефовир, тенофовир) неделе лечения, при условии, что ее концентрация снизилась более чем на 1 log10 МЕ/мл от Подтвержденное возрастание начального уровня концентрации ДНК ВГВ более чем на 1 log10 МЕ/мл от минимального уровня, Отбор генетических достигнутого в процессе вариантов ВГВ со сниженной лечения чувствительностью к Резистентность препарату вследствие ВГВ к аналогам мутаций в его геноме, нуклеоз(т)идов приводящих к аминокислотным заменам в вирусной полимеразе EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), doi: 10.1016/j.jhep.2008.10.001. Вирусологический рецидив Log ДНК ВГВ +1.0 0.0 -1.0 Возрастание концентрации ДНК ВГВ более чем на 1 log10 МЕ/мл от минимального уровня, достигнутого в процессе лечения Необходимо подтвердить дважды с интервалом в 1 месяц -2.0 -3.0 -4.0 1 log Противовирусное лечение Adopted from: J-M. Pawlotsky. EASL e-Webcast 2008. www.easl.ch Выводы z Вирусная нагрузка ВГВ должна международных единицах (МЕ/мл); выражаться в z Индекс пересчета копий в МЕ может колебаться от 2 до 7, но для большинства тест-систем близок к 5; z Вирусная нагрузка при ХГВ является значимым фактором риска развития цирроза, ГЦК и риска преждевременной смерти; z Вирусная нагрузка HBV является одним из наиболее важных критериев при определении показаний к лечению;
