Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет»
advertisement
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» Военная кафедра И.И.Прохоров В.М.Ивашин МЕДИЦИНА ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ Пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов Часть III Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций Гродно ГрГМУ 2014 УДК 614.88:355(075.8) ББК 58.9 М 42 Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 5 от 15 апреля 2010 г.). Авторы: преподаватель военной кафедры, И.И.Прохоров; доцент военной кафедры, кандидат медицинских наук, В.М.Ивашин. Рецензенты: заместитель начальника военного факультета УО ГрГУ им. Я.Купалы по учебной и научной работе – первый заместитель, полковник В.М.Муха. Прохоров, И.И. Медицина экстремальных ситуаций: пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов. Часть III / И.И. Прохоров, В.М. Ивашин, – Гродно: УО «ГрГМУ», 2014. – 251 с. Пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов лечебного и педиатрического факультетов к практическим занятиям по медицине экстремальных ситуаций на военной кафедре медицинского университета. Пособие подготовлено в соответствии с образовательным стандартом, типовыми учебными планами и типовыми учебными программами по медицине экстремальных ситуаций для специальностей «лечебное дело» и «педиатрия». УДК 614.88:355(075.8) ББК 58.9 Ответственный за выпуск: первый проректор, к.б.н., доцент В.В.Воробьев 2 СОДЕРЖАНИЕ 1. ЗАДАЧИ ВОЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ. ТОКСИКОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ............................................................................ 5 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ ............................................................................................................................ 6 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ......................................................................................................... 6 1.1. ПРЕДМЕТ, ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ ТОКСИКОЛОГИИ , ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ (ВОЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ ) .............................................................................................................. 6 1.2 ПОНЯТИЕ О ЯДАХ И ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВАХ (ОВ) .......................................................... 11 1.3. ДОЗА И КОНЦЕНТРАЦИЯ ЯДОВ .................................................................................................. 16 1.4. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ (БОВ) .............................................. 18 2. ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ. ....................................................................................... 19 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ .......................................................................................................................... 19 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 20 2.1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ..................................................................................................................................... 20 2.2. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ .............. 24 2.3. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЕРОРАЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ .................................................... 28 2.4. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ .............................................. 32 2.5. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ . ЗАЖИГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА ................ 37 3. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА НЕРВНОПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ...................................................................... 45 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ .......................................................................................................................... 45 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 46 3.1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ........................................................................................... 46 3.2. ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ В ОРГАНИЗМ. Т ОКСИЧНОСТЬ ............................................................ 49 3.3. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ ............................... 49 3.4 ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ . КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ТЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПУТЕЙ ПОСТУПЛЕНИЯ ЯДА В ОРГАНИЗМ ....................................... 55 ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ .................................................................................. 70 4. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПСИХОДИСЛЕПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ..................................................................................................................................... 74 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ .......................................................................................................................... 74 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 74 4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ ПСИХОДИСЛЕПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ И ТОКСИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ДИЭТИЛАМИДА ЛИЗЕРГИНОВОЙ КИСЛОТЫ (ДЛК), BZ ......................................................................................................................................... 74 4.2. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛК, BZ .................................................................. 78 4.3. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ..................................................................................................... 80 4.4. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГЕ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ............................................................................................. 83 5. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА ЦИТОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ................................................................... 85 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ .......................................................................................................................... 86 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 86 5.1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ИПРИТА, ЛЮИЗИТА, РИЦИНА . СПОСОБЫ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ . ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ В ОРГАНИЗМ . ТОКСИЧНОСТЬ .......................................... 86 5.2. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ ............................... 89 5.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПУТЯХ ПОСТУПЛЕНИЯ ОВ ................................................................................................................ 91 5.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ИПРИТОМ И ЛЮИЗИТОМ ............. 97 ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ ................................................................................ 102 6. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПУЛЬМОНОТОКСИЧЕСКОГО И РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ........... 103 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ ........................................................................................................................ 103 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 103 6.1. ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ФОСГЕНА , ДИФОСГЕНА. С ПОСОБЫ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ . ТОКСИЧНОСТЬ ........................................................................................................ 104 6.2. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ ............................. 107 6.3. ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПОРАЖЕНИЯ ............................................. 111 6.4. ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ ............................................................................. 115 6.5. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГАХ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ........................................................................................... 118 6.6. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕРНИТОВ И ЛАКРИМАТОРОВ ......................... 119 6.7. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ . КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ. Н ЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ . Л ЕЧЕНИЕ ............................................ 122 ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ ................................................................................ 127 7. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ОБЩЕЯДОВИТОГО ДЕЙСТВИЯ ........................................................................ 129 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ ........................................................................................................................ 129 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 129 7.1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СИНИЛЬНОЙ КИСЛОТЫ . СПОСОБЫ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ . ТОКСИЧНОСТЬ ........................................................................................................ 130 7.2. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ ............................. 132 7.3. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ................................................................................................... 135 7.4. АНТИДОТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ........................................................................................................... 137 7.5. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГАХ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ........................................................................................... 140 7.6. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА , ТОКСИЧНОСТЬ ОКИСИ УГЛЕРОДА. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ............................................................................................................ 142 7.7. ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЯ .................................................................................................. 144 7.8. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ................................................................................................... 146 8. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ В НАРОДНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И В ВОЙСКАХ АХОВ, СДЯВ И ТЕХНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ...................... 149 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ ........................................................................................................................ 149 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 149 8.1. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ АХОВ И СДЯВ ......................................................................................................................................................... 150 8.2. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ .................................................................................................................................... 154 8.3. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ......................................................................... 158 8.4. ПРОФИЛАКТИКА ОТРАВЛЕНИЙ ............................................................................................... 161 9. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ И ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ, ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ В НАРОДНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И В 4 ВОЙСКАХ. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ. ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ....................................................... 162 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ ........................................................................................................................ 162 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 163 9.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ АХОВ И СДЯВ 163 9.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ ................................................................................................................................. 171 9.3. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ....................................................................................... 173 9.4. ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. ПРОГНОЗ ............................... 174 ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ ................................................................................ 177 10. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВ И ТОКСИНОВ РАСТИТЕЛЬНОГО И ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ............................. 180 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ ........................................................................................................................ 180 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 180 10.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВ И ТОКСИНОВ РАСТИТЕЛЬНОГО И ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ........................................................................................................................... 180 10.2. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВИТЫХ РАСТЕНИЙ .................................... 187 10.3. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВИТЫХ ГРИБОВ ......................................... 196 10.4. ЯДЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ................................................................................... 199 10.5. ОСТРЫЕ АЛИМЕНТАРНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ВТОРИЧНО -ЯДОВИТЫМИ ЖИВОТНЫМИ .............. 202 11. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЯДАМИ ЖИВОТНОГО И РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. МЕРОПРИЯТИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ........................... 204 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ ........................................................................................................................ 204 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 204 11.1. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ РАСТЕНИЯМИ ............................... 204 11.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ ...................................... 207 11.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ НАСЕКОМЫМИ, ЯДОВИТЫМИ ЗМЕЯМИ, ЗЕМНОВОДНЫМИ ............................................................................................................. 208 11.4. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ. ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ . ПРОГНОЗ ................................................................................................................... 211 ПРИМЕРЫ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ ПО РАЗДЕЛУ ВОЕННАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ И ТОКСИКОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ 216 ВОПРОСЫ К ЗАЧЁТУ ПО РАЗДЕЛУ ВОЕННАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ И ТОКСИКОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ ....................................... 226 ТЕМАТИКА УЧЕБНОЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 228 ЛИТЕРАТУРА ......................................................................................................... 229 5 1. ЗАДАЧИ ВОЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ. ТОКСИКОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Предмет, цель, задачи токсикологии, токсикологии экстремальных ситуаций (военной токсикологии). 2. Понятие о ядах и отравляющих веществах (ОВ). 3. Доза и концентрация ядов. 4. Классификация боевых отравляющих веществ (БОВ). РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.11 – 47. 2. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.6 – 33. 3. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.; 2011, C.4 – 27. 4. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 5. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. ПРЕДМЕТ, ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ ТОКСИКОЛОГИИ , ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ (ВОЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ ) 1.1. ТОКСИКОЛОГИИ Токсикология – наука, изучающая закономерности развития и течения патологического процесса (отравления), вызванного воздействием на организм токсических веществ. Предметом науки токсикологии является токсичность химических веществ и токсический процесс, развивающийся в организме. Практически всем веществам окружающего нас мира присуща токсичность. Действие веществ называют токсическим, если оно приводит к патологическим изменениям в организме. Вещества существенно различаются по токсичности. Чем в меньшем количестве они оказывают повреждающее действие на организм, тем они токсичнее (ядовитее). В основе токсического действия веществ лежит их взаимодействие с биологическим объектом на молекулярном уровне. Токсичность – это способность химических веществ, действуя в определенных дозах и концентрациях, вызывать патологические изменения в организме. Токсическим процессом называется формирование и развитие реакций организма под действием химических веществ, приводящее к его повреждению или гибели. Токсический процесс проявляется в таких формах: Интоксикации – болезни химической этиологии (острые, подострые, хронические). Интоксикация – патологический процесс, связанный с 6 нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур организма с токсическими веществами экзо- или эндогенного происхождения. Транзиторные токсические реакции – быстро проходящие, не угрожающие здоровью состояния, сопровождающиеся временным нарушением дееспособности (например, раздражение слизистых оболочек); Аллобиотические состояния – обусловленное действием химического фактора изменение чувствительности организма к инфекциям, химическим, лучевым и т.д. нагрузкам (например, аллергизация организма, иммуносупресия, фотосенсибилизация и др.). Специальные токсические процессы – формируются как результат острого, подострого, но чаще – хронического воздействия химических веществ. К их числу относятся химический канцерогенез, тератогенез, нарушение репродуктивных функций и др. Объектом воздействия ядов могут быть растения, животные, организм человека. В связи с этим выделяют разделы токсикологии, в рамках которых изучают токсичность веществ для данных биологических объектов и особенности течения токсического процесса – фитотоксикология, ветеринарная токсикология, медицинская токсикология. Предметом исследования медицинской токсикологии является токсичность химических веществ для организма человека. Цель медицинской токсикологии заключается в непрерывном совершенствовании системы мероприятий, средств и методов, обеспечивающих сохранение жизни, здоровья и профессиональной работоспособности отдельного человека и населения в целом в условиях повседневного контакта с химическими веществами и при чрезвычайных ситуациях. Задачи токсикологии: 1. Установление количественных характеристик токсичности, причинноследственных связей между действием химического вещества на организм и формой токсического процесса. Раздел токсикологии, решающий эту задачу называется «Токсикометрия». 2. Изучение проявлений токсического процесса (интоксикаций и др.); изучение механизмов токсического действия химических веществ, закономерностей формирования патологических состояний. Эта задача решается в рамках раздела токсикологии «Токсикодинамика». Данные о токсикодинамике химических веществ лежат в основе разработки методов профилактики и лечения отравлений, методов предупреждения других форм токсического процесса. 3. Исследование механизмов поступления ядов в организм, закономерностей их распределения, метаболизма и выведения. Эта задача решается в разделе токсикологии «Токсикокинетика». Знания токсикокинетики ядов необходимы для разработки мер профилактики отравлений; диагностики интоксикаций; совершенствовании методов детоксикации организма, разработке противоядий и схем их оптимального использования. 7 4. Изучение факторов, влияющих на токсичность веществ (особенности организма, свойств токсиканта; особенности их взаимодействия; условия окружающей среды). Это позволяет уточнить наши представления о химической опасности и разработать систему мер, обеспечивающих сохранение жизни, здоровья и работоспособности людей, контактирующих с химическими вредностями. Структура токсикологии. Медицинская токсикология представлена следующими основными направлениями. Профилактическая токсикология – изучает токсичность новых химических веществ, устанавливает критерии их вредности, обосновывает и разрабатывает предельно-допустимые концентрации (ПДК) ядов, нормативноправовые акты, обеспечивающие сохранение жизни, здоровья и профессиональной работоспособности населения в условиях химических воздействий; осуществляет контроль за их соблюдением. Клиническая токсикология – занимается совершенствованием методов диагностики и лечения интоксикаций. Экспериментальная токсикология – изучает закономерности взаимодействия токсикантов с организмом (зависимости: «доза токсиканта – эффект», «строение токсиканта – эффект», «условия взаимодействия – эффект»); разрабатывает новые средства диагностики, профилактики и лечения различных форм токсического процесса. Токсикология экстремальных ситуаций, военная токсикология. Экстремальная (чрезвычайная) ситуация – это совокупность неожиданно возникающих в биосфере агрессивных факторов, несущих угрозу жизни и здоровью населения, значительный материальный и экономический ущерб (М.С. Каравай, И.С. Бадюгин, 1998). В экстремальной ситуации как мирного, так и военного времени имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. В связи с этим, при возникновении таких ситуаций организация оказания медицинской помощи осуществляется по принципам военной медицины. 22 апреля 1915 года началась эпоха применения современных средств массового уничтожения, а именно в этот день войска Германии применили химическое оружие (газообразный хлор) в военных действия. В ходе военных действий на фронтах первой мировой войны (1914–1918гг.) было применено около 130 тыс. тонн высокотоксичных ядов примерно 40 наименований. В итоге 1,3 млн. человек получили поражения, из них более 100 тыс. погибли. Важно отметить, что, создав химическое оружие, воюющие страны оказались практически неподготовленными к защите от него и к оказанию помощи пораженным. Это послужило поводом для быстрого формирования нового направления военной медицины – санитарно-химической защиты. Началась масштабная, хорошо организованная многоплановая по содержанию научная работа, в результате которой сформировалось новое направление в токсикологии – военная токсикология. 8 У истоков становления и развития военной токсикологии в СССР стояли специалисты различного профиля: организаторы здравоохранения Б.К. Леонардов, позже Б.С. Синтюрин, клиницист Н.Н. Савицкий, гигиенисты В.А. Виноградов-Волжинский и И.П. Ласточкин, патологоанатом С.С. Вайль, фармакологи С.В. Аничков, М.Д. Машковский, А.И. Черкес, ветеринар Н.А. Сошественский. В этот период была дана подробная токсикологическая характеристика отравляющих веществ (ОВ), применявшихся в годы первой мировой войны, сформулированы основные принципы медицинской защиты от химического оружия. В годы второй мировой войны химическое оружие применяли в крайне ограниченных масштабах. Тем не менее, работы по созданию новых образцов ОВ не прекращались. В фашистской Германии, а позже и в других странах были созданы чрезвычайно токсичные боевые фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ), что вновь стимулировало военнотоксикологические исследования. Неоценимый вклад в развитие военной токсикологии в СССР после Великой Отечественной войны внесли Ю.В. Другов, С.Н. Голиков, Н.В. Саватеев, С.Д. Заугольников, Г.А. Сафронов и многие другие. По проблеме медицинской защиты от химического оружия (в условиях секретности) работали большие коллективы высококвалифицированных ученых крупных научно-исследовательских центров страны (Института токсикологии МЗ СССР, Военно-медицинской академии, НИИ военной медицины, Киевского НИИ фармакологии и токсикологии, военных кафедр институтов, лабораторий различных научно-исследовательских учреждений). На базе проведенных исследований сложилась современная система организации санитарнохимической защиты войск от химического оружия. Применение химического оружия в первой мировой войне показало жестокость этого оружия и вызвало среди прогрессивной общественности требования о запрещении химической войны. В 1925 году на международной конференции в Женеве был подписан протокол о запрещении применения на войне удушливых, ядовитых и других подобных газов и бактериологических средств ведения войны. Фактически Женевский протокол в значительной степени стал документом, запрещающим государствам-участникам первыми применять химическое оружие. В то же время опыт показал, что пока существует химическое оружие, существует и риск его применения. Только эффективная конвенция, полностью ставящая химическое оружие вне закона, к которой присоединились бы все государства, может избавить мир от применения этого ужасного оружия. По инициативе СССР в 1969 г. на XXIV сессии Генеральной ассамблеи ООН было внесено предложение о запрещении разработки, производства и накопления химического и бактериологического (биологического) оружия. ООН вынесла по этому предложению положительную резолюцию. И, только, в 1993 г. была принята Парижская конвенция «О запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия». Конвенцию подписали более 150 государств. В соответствии с принятыми документами в 9 ближайшие 10 лет предполагается уничтожить все запасы химического оружия на планете. Конвенция, безусловно, является большим шагом вперед в направлении избавления человечества от угрозы массового истребления. Тем не менее, Конвенция пока не позволяет полностью исключить вероятность применения химического оружия. Оружие будет находиться в распоряжении некоторых государств-участников еще в течение 10-15 лет после вступления Конвенции в силу, пока не будут уничтожены все его запасы. Кроме того, им могут обладать государства, не присоединившиеся к Конвенции. Незапрещенными являются разработка и накопление оружия несмертельного действия – «полицейские газы», вызывающие при определенных условиях смертельные поражения. Конвенция, запрещая разработку, производство, накопление и применение ОВ, умалчивает о фитотоксикантах – средствах борьбы с растительностью. Вместе с тем хорошо известно, что такие вещества есть на вооружении в армиях некоторых стран. Они показали свою «эффективность» в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Достаточно вспомнить медицинские последствия применения широко известной «оранжевой смеси» во время войны во Вьетнаме (1961-1972 гг.). По мнению зарубежных экспертов, промышленно развитые страны в случае выхода из Конвенции способны, опираясь на возможности своей химической индустрии, восстановить необходимый военно-химический потенциал в течение несколько месяцев, создав нужное количество не только известных ОВ, но и новые токсиканты. В настоящее время основными причинами сохранения высокого уровня военно-химической опасности являются: 1. достижения современной химии в области органического синтеза, 2. беспрецедентный рост масштабов химического производства в мирных целях, 3. огромное разнообразие созданных химических веществ, а также разрабатываемых новых синтетических веществ, многие из которых обладают высокой токсичностью. Проблемы химической опасности мирного времени связаны с ростом вероятности аварий на химически опасных объектах, потенциальной опасностью применения отравляющих веществ с террористическими целями. Это является следствием «химизации» всех сфер человеческой деятельности. Так, в Европе ежегодно производится: мышьяка – 0,5 млрд. смертельных доз; бария – 5 млрд. смертельных доз; фосгена, аммиака и синильной кислоты – 100 млрд. смертельных доз; хлора – 10 000 млрд. смертельных доз для человека. Химическое разоружение ни в одной стране мира пока не привело к сокращению работ в области противохимической защиты (ПХЗ). Так, все виды вооруженных сил США имеют программы совершенствования средств ПХЗ, учитывающие их специфику. Военные специалисты, научный персонал и научные центры, задействованные в военно-химических программах, 10 рассматриваются как национальные ресурсы, необходимые для обеспечения защиты армии и населения в случае химической угрозы. Важнейшим элементом обеспечения химической безопасности Вооруженных Сил и всего населения Республики Беларусь является проведение медицинских мероприятий по сохранению жизни, здоровья и военнопрофессиональной работоспособности личного состава войск и населения в условиях как профессиональных (в мирное время), так и поражающих (в военное время) факторов химической природы. Военная токсикология изучает патологию, клинику, профилактику и лечение поражений отравляющими и другими ядовитыми веществами, применяющимися в условиях деятельности армии. Предметом изучения военной токсикологии является токсичность веществ, способных при экстремальных ситуациях вызвать массовое поражение людей, а также токсические процессы, формирование которых у личного состава войск приводит к снижению их боеспособности. Цель военной токсикологии заключается в совершенствовании системы медицинских мероприятий, средств и методов, обеспечивающих предупреждение или ослабление действия ОВ при экстремальных ситуациях, а также сохранение жизни, восстановление здоровья и боеспособности личного состава войск. Задачи военной токсикологии: 1. изучение токсичности ОВ, их механизма действия, патогенеза интоксикации, проявлений токсического процесса; 2. совершенствование методов диагностики и лечения пораженных ОВ; 3. создание медикаментозных и иных средств профилактики и оказания помощи пораженным ОВ; 4. разработка нормативно-правовых актов, направленных на обеспечение химической безопасности личного состава войск. 1.2 ПОНЯТИЕ О ЯДАХ И ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВАХ (ОВ) В зависимости от того, в каком количестве действует то или иное химическое вещество, оно может являться или индифферентным для организма, или лекарством, или ядом. При значительном превышение дозы лекарство становится ядом (например, отравление атропином). В то же время такой яд, как мышьяк, в малых дозах входит в состав различных лекарственных препаратов. Лечебным действием обладает и известное боевое отравляющее вещество иприт: разбавленный в 20 тысяч раз вазелином, этот яд военной химии применяется под названием «псориазин» в качестве средства для лечения чешуйчатого лишая. С другой стороны, постоянно поступающие в организм с пищей или вдыхаемым воздухом вещества, становятся вредными для человека, когда они вводятся в непривычно больших количествах или при измененных условиях внешней среды. Это можно видеть на примере поваренной соли, если увеличить ее концентрацию в организме по сравнению с обычной в 10 раз, или – кислорода, если вдыхать его под давлением, превышающим нормальное в несколько раз. Следовательно, понятие «яд» 11 носит не столько качественный, сколько количественный характер. При тех или иных условиях любое вещество может стать ядом. Впервые на это указал Парацельс (1493-1541 гг.): «Всё есть яд. Ничто не лишено ядовитости. И только доза отличает яд от лекарства». В начале XIX века основоположник научной токсикологии Мэтью Джозеф Бонавентура Орфила (рис. 1) писал: «Яд – вещество, которое в малом количестве, будучи приведенным в соприкосновение с живым организмом, разрушает здоровье или уничтожает жизнь». В этом определении подчеркивается одна важная, по мнению автора, характеристика ядов: малое количество вещества, необходимое для развития отравления. Рис. 1. Основоположник научной токсикологии Мэтью Джозеф Бонавентура Орфила Однако понятие «малого количества» носит весьма субъективный характер. Существуют яды (ботулотоксин) вызывающие смерть человека в дозе нескольких нанограммов. В то же время, такой распространенный яд как этиловый спирт вызывает отравление в дозе нескольких сотен граммов. В настоящее время человечеству известно около 10 млн. химических соединений. Ежегодно этот перечень увеличивается примерно на 1 тыс. наименований. Большая часть этих химических соединений может стать причиной отравления человека. Подобное обстоятельство ставит под сомнение возможность выделить из всей совокупности химических веществ окружающего мира, некую группу, обозначаемую как «яд». В наиболее категоричной форме эта мысль была выражена еще в XIX веке французским судебным врачом Тардье: «Ядов в научном смысле слова нет». Хотя дать научное определение понятию «Яд» не представляется возможным, вполне обоснованным можно считать следующее утверждение: ядом становится любое химическое вещество, если при взаимодействии с организмом оно вызывает интоксикацию или гибель. Токсикант – более широкое понятие, чем яд. Оно употребляется для обозначения веществ, вызывающих не только интоксикацию, но и другие формы токсического процесса. 12 1. 2. 3. 4. 5. Токсин – токсическое вещество природного происхождения (растительного, животного, микробного). Ксенобиотик – чужеродное (т.е. не участвующее в пластическом или энергетическом обмене) вещество, попадающее в организм. Боевое отравляющее вещество (БОВ) – это химическое соединение, обладающее определенными токсическими и физико-химическими свойствами, обеспечивающими при его боевом применении поражение живой силы противника, а также заражение воздуха, обмундирования, вооружения, военной техники, продовольствия, воды и местности. Цель применения БОВ заключается в уничтожении противника или выведении его из строя в результате нарушения дееспособности и причинения ущерба здоровью. БОВ обладают самыми разнообразными физическими, химическими и токсическими свойствами. Далеко не каждое высокотоксичное соединение может рассматриваться как потенциальное БОВ. К числу основных требований, предъявляемых к боевым ОВ относятся: - способность действовать на разные органы и системы организма; - быстрота или, напротив «коварство» действия (наличие продолжительного скрытого периода); - отсутствие органолептических характеристик; - большая продолжительность заражающего действия; - трудность распознавания причины поражения с помощью различных методов анализа; - удобство боевого применения; - устойчивость при хранении; - дешевизна производства. Химическое оружие (ХО) – одно из видов оружия массового уничтожения (ОМУ), поражающее действие которого основано на использовании БОВ. Химическое оружие – это боевые отравляющие вещества и средства их применения (боеприпасы). Химическое оружие предназначено для поражения живой силы противника, снижения его боеспособности, а также для затруднения (дезорганизации) боевой деятельности войск и объектов тыла. Сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ) – это химические вещества являющиеся потенциальными агентами формирования очагов массовых санитарных потерь при авариях на промышленных объектах. Пути поступления ядов в организм. Выделяют следующие пути поступления ядов в организм: через желудочно-кишечный тракт (пероральный); ингаляционный; перкутанный (через неповрежденную и поврежденную кожу); через слизистые оболочки (конъюнктива глаза); парентеральный. Одним из распространенных способов поступления токсичных веществ в организм является пероральный. Ряд ядовитых жирорастворимых соединений – фенолы, некоторые соли, особенно цианиды – всасываются и поступают в кровь уже в полости рта. 13 На протяжении желудочно-кишечного тракта существуют значительные градиенты рН, определяющие различную скорость всасывания токсичных веществ. Токсичные вещества в желудке могут сорбироваться и разбавляться пищевыми массами, в результате чего уменьшается их контакт со слизистой оболочкой. Кроме того, на скорость всасывания влияют интенсивность кровообращения в слизистой оболочке желудка, перистальтика, количество слизи и т.д. В основном всасывание ядовитого вещества происходит в тонкой кишке, содержимое которой имеет рН 7,5 – 8,0. Колебания рН кишечной среды, наличие ферментов, большое количество соединений, образующихся в процессе пищеварения в химусе на крупных белковых молекулах и сорбция на них, - все это влияет на резорбцию ядовитых соединений и их депонирование в желудочно-кишечном тракте. Явления депонирования токсичных веществ в желудочно-кишечном тракте при пероральных отравлениях свидетельствуют о необходимости его тщательного очищения в процессе лечения. Ингаляционные отравления характеризуются наиболее быстрым поступлением яда в кровь. Это объясняется большой поверхностью всасывания легочных альвеол (100-150 м2), малой толщиной альвеолярных мембран, интенсивным током крови по легочным капиллярам и отсутствием условий для значительного депонирования ядов. Всасывание летучих соединений начинается уже в верхних дыхательных путях, но наиболее полно осуществляется в легких. Происходит оно по закону диффузии в соответствии с градиентом концентрации. Подобным образом поступают в организм многие летучие неэлектролиты: углеводороды, галогеноуглеводороды, спирты, эфиры и т.д. Скорость поступления определяется их физико-химическими свойствами и в меньшей степени состоянием организма (интенсивность дыхания и кровообращения в легких). Большое значение имеет коэффициент растворимости паров ядовитого вещества в воде (коэффициент Оствальда вода/воздух). Чем больше его значение, тем больше вещества из воздуха поступает в кровь. Проникновение токсичных веществ через кожу также имеет большое значение, преимущественно в военных и производственных условиях. Существует по крайней мере три пути такого поступления: 1. через эпидермис; 2. волосяные фолликулы; 3. выводные протоки сальных и потовых желез. Эпидермис рассматривается как липопротеиновый барьер, через который могут диффундировать разнообразные вещества в количествах, пропорциональных их коэффициентам распределения в системе липиды/вода. Это только первая фаза проникновения яда, второй фазой является транспорт этих соединений из дермы в кровь. Механические повреждения кожи (ссадины, царапины, раны и т.д.), термические и химические ожоги способствуют проникновению токсичных веществ в организм. Распределение ядов в организме. Одним из основных токсикологических показателей является объем распределения, т.е. 14 характеристика пространства, в котором распределяется данное токсичное вещество. Существует три главных сектора распределения чужеродных веществ: внеклеточная жидкость (примерно 14 л для человека массой тела 70 кг), внутриклеточная жидкость (28 л) и жировая ткань, объем которой значительно варьирует. Объем распределения зависит от трех основных физико-химических свойств данного вещества: 1. водорастворимости; 2. жирорастворимости; 3. способности к диссоциации (ионообразованию). Водорастворимые соединения способны распространяться во всем водном секторе (внеклеточная и внутриклеточная жидкость) организма – около 42 л; жирорастворимые вещества накапливаются (депонируются) преимущественно в липидах. Очищение организма от чужеродных веществ состоит из трех основных частей: 1. метаболические превращения; 2. почечная экскреция; 3. внепочечное очищение. Метаболические превращения (биотрансформация) занимают особое место в детоксикации чужеродных токсичных веществ, поскольку они являются подготовительным этапом для их удаления из организма. Процессы биотрансформации ядов протекают в желудочно-кишечном тракте, печени, лёгких, почках. Немалое количество токсических веществ подвергается необратимым превращениям в жировой ткани. Однако главное значение в биотрансформации ядов в организме имеет печень. Именно в клетках печени, в их эндоплазматическом ретикулуме, локализуется большинство ферментов, катализирующих превращение чужеродных веществ. Поэтому при заболеваниях печени резко повышается чувствительность организма ко многим чужеродным веществам. Биотрансформация ядов в организме в основном происходит в два этапа: первый этап – реакции гидроксилирования (окисление, восстановление, гидролиз); второй этап – реакции конъюгации (т.е. соединение ядов с белками, аминокислотами, глюкуроновой и серной кислотами). Биологический смысл этих реакций заключается в образовании нетоксичных, хорошо растворимых в воде соединений, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться из организма экскреторными органами. Процессы метаболических превращений токсических веществ в организме человека нельзя всегда считать детоксикацией. В процессе биотрансформации некоторых веществ, образующиеся промежуточные продукты метаболических реакций являются более токсичными, чем исходное. Это может осуществиться как в процессе разложения вещества, так и в процессе синтеза. Яркий пример такого рода превращения – метаболизм метилового спирта, токсичность которого полностью определяется продуктами его окисления – формальдегидом и муравьиной кислотой: 15 АДГ СH3OH HCHО HCOOH Таким образом, во многих случаях организм сам синтезирует яд, и только блокада подобного «летального» метаболического превращения может предотвратить развитие токсического процесса. Выведение ядов из организма. Пути и способы естественного выведения токсических веществ из организма различны. По их практическому значению они располагаются следующим образом: почки – кишечник – легкие – кожа. Степень, скорость и пути выведения зависят от физико-химических свойств выделяемых веществ. Через почки выделяются главным образом неионизированные соединения, обладающие высокой гидрофильностью и плохо реабсорбирующиеся в почечных канальцах. Через кишечник с калом удаляются следующие вещества: 1) не всосавшиеся в кровь при их пероральном поступлении; 2) выделенные из печени с желчью; 3) поступившие в кишечник через его стенки (путем пассивной диффузии по градиенту концентрации). Большинство летучих неэлектролитов выделяется из организма в основном в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом. Чем меньше коэффициент растворимости ОВ в воде, тем быстрее происходит их выделение, особенно той части, которая находится в циркулирующей крови. Выделение их фракции, депонированной в жировой ткани, задерживается и происходит гораздо медленнее, тем более что это количество может быть очень значительным, т.к. жировая ткань может составить более 20 % общей массы тела человека. Через кожу, в частности с потом, выходят из организма многие токсичные вещества – неэлектролиты (этиловый спирт, ацетон, фенолы, хлорированные углеводороды т.д.). Однако, за редким исключением (концентрация сероуглерода в поте в несколько раз выше, чем в моче), общее количество удаляемого таким образом токсичного вещества невелико. 1.3. ДОЗА И КОНЦЕНТРАЦИЯ ЯДОВ Токсичность – свойство химических веществ, которое можно измерить. Токсичность является одной из важнейших характеристик ОВ, и ее следует определять как свойство химического вещества в минимальном количестве вызывать различные формы токсического процесса. Токсическая доза (D) – это количество вещества, поступившего в организм и вызвавшего токсический эффект. Токсическая доза выражается в единицах массы токсиканта на единицу массы организма (мг/кг). Токсическая концентрация (С) – это количество вещества, находящегося в единице объема (массы) какого-либо объекта окружающей 16 среды (воды, воздуха, почвы), при контакте с которым развивается токсический эффект. Токсическая концентрация выражается в единицах массы токсиканта на единицу объема среды (воздуха, воды) - (мг/л; г/м3) или единицу массы среды (почвы, продовольствия) - (мг/кг). Для ОВ, применяемых в виде газа, пара, аэрозоля, по способам числового выражения различают объемные и массовые концентрации. Объемная концентация показывает отношение объема паров ОВ к объему зараженного ими воздуха (выражается в % или промилле). Массовая концентрация показывает количество ОВ, содержащихся в единице объема зараженного воздуха (выражается в мг/л, мг/м3 воздуха). Для характеристики токсичности веществ, действующих в виде пара, газа или аэрозоля используют величину, обозначаемую как токсодоза (W). Эта величина учитывает не только содержание токсиканта в воздухе (токсическую концентрацию), но и время пребывания человека в зараженной атмосфере. Расчет величин токсодозы предложен немецким химиком Габером в начале XX-го века, для оценки токсичности боевых отравляющих веществ: W = c х t , где W - токсодоза, с - концентрация вещества в окружающем воздухе, t - время действия вещества. При расчете токсодозы допускается, что одинаковый токсический эффект наблюдается при кратковременном действии токсиканта в высокой концентрации и продолжительной аппликации малых концентраций вещества. Единицы измерения токсодозы – мг мин /л, мг мин/м3. В военной токсикологии оценивают следующие виды токсических эффектов, развивающихся при действии ОВ на организм: Пороговая доза (концентрация) (Lim от лат. limen – порог) – количество ОВ, вызывающее начальные проявления действия токсиканта без потери дееспособности у определенного процента людей. Пороговые дозы (концентрации) обозначают Lim D100 (Lim C50). Цифровые индексы обозначают процент пораженных. Выводящая из строя доза (концентрация) ID, IC (I от англ. incapacitate – вывести из строя) – это количество ОВ, вызывающее при попадании в организм выход из строя (нарушение боеспособности) определенного процента пораженных без смертельного исхода. Ее обозначают ID100 (IC50). Смертельная (летальная) доза (концентрация) LD (L от лат. letalis – смертельный) – это количество ОВ, вызывающее при попадании в организм смертельный исход с определенной вероятностью. Обычно пользуются понятиями абсолютно смертельных доз (концентраций), вызывающих гибель организма с вероятностью 100% (LD100, LC100) и среднесмертельных доз 17 (концентраций), летальный исход от введения которых наступает у 50% пораженных (LD50, LC50). Эффективная доза (концентрация) (ЕD, EC) – это доза (концентрация) вещества, оказывающая любое, неблагоприятное действие на организм человека. 1.4. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ (БОВ) Применение большого количества разнообразных химических соединений в первую мировую войну в качестве отравляющих веществ потребовало введения классификации этих ядов. Было предложено большое количество классификаций, основанных на тех или иных свойствах веществ. Каждая из подобных классификаций имеет те или иные недостатки, т.к. учитывает лишь один какой-то признак. В тоже время единой классификации ОВ, которая удовлетворяла бы всем требованиям, не существует, поскольку чрезвычайно трудно объединить ОВ в однородные группы с учетом химических, физико-химических, физиологических и других особенностей. Наиболее распространенной в большинстве стран мира является клиническая (токсикологическая) классификация ОВ. Согласно этой классификации ОВ разделяются на группы в зависимости от особенностей их токсического действия на организм человека. Клиническая (токсикологическая) классификация 1. ОВ нервно-паралитического действия – зарин, зоман, Vх-газы; 2. ОВ кожно-резорбтивного действия – иприт, азотистый иприт, люизит; 3. ОВ общеядовитого действия – синильная кислота, хлорциан, бромциан; 4. ОВ удушающего действия – фосген, дифосген, хлорпикрин; 5. ОВ раздражающего действия – хлорацетофенон, бромбензилцианид, адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин, CS; 6. ОВ психотомиметического действия – BZ, диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК); Отношение ОВ к той или иной группе в значительной мере условно, т.к. многие яды способны поражать организм человека при различных способах воздействия. Например, ОВ кожно-резорбтивного действия в парообразном состоянии поражают дыхательные пути не менее сильно, чем удушающие ОВ. Последние в свою очередь могут действовать по типу слезоточивых (хлорпикрин). Химические свойства ОВ в значительной степени влияют на их поведение на местности и в организме человека. Большинство ОВ обладают высокой химической активностью, т.е. легко вступают в различные химические реакции: окисления, гидролиза и т. д. В зависимости от тактических целей применения ОВ выделяют: а) нестойкие отравляющие вещества (НОВ); б) стойкие отравляющие вещества (СОВ). Нестойкие ОВ после освобождения из химических боеприпасов быстро переходят в парообразное состояние, не задерживаясь на местности, и рассеиваются в воздухе, сохраняя свое поражающее действие в течение 18 нескольких минут (максимально до 1 часа). Нестойкими ОВ считаются вещества с низкой температурой кипения (ниже +140 ˚С) и высокой летучестью (летучесть – концентрация насыщенного пара ОВ в воздухе при данной температуре в мг/л). Эти отравляющие вещества предназначены для кратковременного заражения приземного слоя атмосферы. В группу нестойких ОВ входят синильная кислота, фосген, дифосген и другие высоколетучие вещества. Стойкие ОВ – это вещества с высокой температурой кипения (свыше +140˚ С), они медленно испаряются и на длительное время (от нескольких часов до нескольких недель) заражают местность и предметы. Типичным представителем стойких ОВ являются иприт и Vх-газы. Стойкие ОВ могут применятся противником для непосредственного поражения личного состава, а также для заражения участков местности с целью затруднить боевые действия войск. Разделение ОВ на нестойкие и стойкие носит условный характер. При некоторых условиях (погода, рельеф местности, характер растительности на местности) нестойкие ОВ ведут себя как стойкие и наоборот. В зависимости от скорости развития клиники поражения ОВ различают: 1. ОВ замедленного действия (характерно наличие в клинической картине скрытого периода от 1 часа и более) – иприт, фосген и др.; 2. ОВ быстрого действия (скрытого периода в клинике поражения нет) зарин, синильная кислота и др. В зависимости от характера и исхода поражения ОВ: 1. ОВ смертельного действия предназначаются для уничтожения войск и населения (иприт, синильная кислота, зарин, Vx-газы и т.д.); 2. ОВ, временно выводящие людей из нормального психического или физического состояния, предназначаются для дезорганизации войск и населения, снижения боеспособности (психотомиметики, ОВ раздражающего и слезоточивого действия). 2. ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ. ЗАЖИГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Принципы диагностики и основные патологические синдромы острых отравлений. 2. Принципы и методы лечения пораженных отравляющими веществами. 3. Общие мероприятия при пероральных отравлениях. 4. Принципы и методы детоксикационных мероприятий. 5. Комбинированные химические поражения. Зажигательные вещества. 19 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.124 – 160. 2. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.29 – 41. 3. Куценко С.А. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. – С-Птб., Фолиант. – 2004, C.84 – 94. 4. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.;2011, C.27 – 52. 5. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 6. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 7. Лекционный материал. 2.1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Острые массовые отравления считаются одной из характерных экстремальных ситуаций мирного и военного времени. Их развитие наиболее вероятно в регионах или населенных пунктах, где концентрируются химические предприятия или в условиях ведения войны с применением химического оружия. Диагностика массовых отравлений, в том числе и поражений отравляющими веществами, представляет большие трудности ввиду того, что такие отравления, как правило, являются внезапными, причем токсический агент в момент «вспышки» отравления часто остается неизвестным. Эффективная, целенаправленная терапия может спасти пораженного ОВ даже при отравлении большими дозами ядов и, наоборот, запоздалая или неправильная терапия, даже при менее тяжелых интоксикациях, может оказаться безуспешной. От правильности постановки диагноза зависит медицинская сортировка и последующее лечение пораженных ОВ, при этом надо учитывать, что каждому этапу медицинской эвакуации присущ свой объем диагностической деятельности. Если учесть, что диагностика отравлений сложна, а патологический процесс развивается чрезвычайно быстро, становятся понятными трудности, с которыми зачастую сталкиваются врачи. Таким образом, острые отравления ставят перед здравоохранением ряд сложных задач, связанных с необходимостью широкой информации врачей о токсических свойствах различных химических веществ и новых эффективных методах лечения химических болезней. Для установления диагноза отравления личного состава войск (населения) в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени используют следующие методы: 1. Ситуационное исследование. 2. Эпидемиологическое обследование. 3. Химическое исследование окружающей среды (химическая разведка). 20 4. Клиническая диагностика. Ситуационное исследование, т.е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ. Ситуационное исследование включает в себя следующие мероприятия: данные разведки о средствах химического нападения противника; допускает ли боевая обстановка, метеоусловия применение химических средств нападения и др. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т.д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, которая заражена ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы. Исключительно важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны, на которую распространялось действие ОВ. Клиническая диагностика острых отравлений основывается на жалобах пострадавшего, данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия, изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов исследования для выделения специфических симптомов отравления. При сборе анамнеза выясняется, чем, когда, каким количеством токсического вещества, каким путем поступления яда в организм, с какой целью произошло отравление, была ли рвота, дефекация и через какое время после приема яда, проводились ли какие-либо лечебные мероприятия, какова динамика течения интоксикации. К анамнезу следует относиться критически, сопоставляя его с результатами объективного исследования (ложные сведения даются больными в одних случаях умышленно, например, при суицидной попытке; в других – неумышленно, например, больной заблуждается в характере принятого вещества). Объективное исследование включает в себя оценку общего состояния больного, изменение сознания, наличие или отсутствие травм на теле; состояние внутренних органов оценивается по общим правилам обследования терапевтического больного с выявлением симптомов, типичных для конкретных отравлений. Синдром нарушения сознания обусловлен непосредственным воздействием яда на кору головного мозга, а также вызванными им расстройствами мозгового кровообращения и кислородной недостаточностью. Такого рода явления (кома, ступор) возникают при тяжелом отравлении 21 хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, спиртами, снотворными. Синдром нарушения дыхания часто наблюдается при коматозных состояниях, когда угнетается дыхательный центр. Расстройства акта дыхания возникают также вследствие паралича дыхательной мускулатуры, что резко осложняет течение отравлений. Тяжелые нарушения дыхательной функции наблюдаются при токсическом отеке легких и нарушении проходимости дыхательных путей. Синдром поражения крови характерен для отравлений окисью углерода, нитритами, гемолитическими ядами. При этом инактивируется гемоглобин, снижается кислородная емкость крови. Синдром нарушения кровообращения почти всегда сопутствует острым отравлениям. Причинами расстройства функции сердечно-сосудистой системы могут быть: угнетение сосудодвигательного центра, нарушение функции надпочечников, повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов и др. Синдром нарушения терморегуляции наблюдается при многих отравлениях и проявляется или понижением температуры тела (алкоголь, снотворные, цианиды), или ее повышением (окись углерода, ФОС, змеиный яд, кислоты, щелочи и др.). Эти сдвиги в организме, с одной стороны, являются следствием снижения обменных процессов и усиления теплоотдачи, а с другой – всасывания в кровь токсичных продуктов распада тканей, расстройства снабжения мозга кислородом, инфекционными осложнениями. Судорожный синдром, как правило, является показателем тяжелого или крайне тяжелого течения отравления. Приступы судорог возникают как следствие остро наступающего кислородного голодания мозга (цианиды, окись углерода) или в результате специфического действия ядов на центральные нервные структуры (этиленгликоль, ФОС, хлорированные углеводороды). Синдром психических нарушений характерен для отравлений ядами, избирательно действующими на центральную нервную систему (алкоголь, атропин, гашиш, тетраэтилсвинец). Синдромы поражения печени и почек сопутствуют многим видам интоксикаций, при которых эти органы становятся объектами прямого воздействия ядов или страдают из-за влияния на них токсичных продуктов обмена и распада тканевых структур. Это особенно часто сопутствует отравлениям дихлорэтаном, спиртами, уксусной эссенцией, гидразином и др. Синдром нарушения водно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния при острых отравлениях является главным образом следствием расстройства функции пищеварительной и выделительной систем, а также секреторных органов. При этом возможно обезвоживание организма, извращение окислительно-восстановительных процессов в тканях, накопление недоокисленных продуктов обмена. В течение острых отравлений выделяют II клинические стадии: токсикогенную и соматогенную. Токсикогенная стадия острого отравления соответствует периоду присутствия яда в организме и проявляется 22 специфической клинической симптоматикой. Например при поражении фосфорорганическими соединениями (ФОС) обнаруживается их антихолинэстеразный эффект в виде мускариноподобной и никотиноподобной симптоматики, связанной с возбуждением М- и Н-холинорецепторов (миоз, бронхоспазм, гиперсаливация, фибриллярные подергивания мышц, потливость и т.д.). Соматогенная стадия, наступающая после очищения организма от ядов, проявляется в виде «следового» поражения структуры и функции различных органов и систем (пневмония, почечная или печеночная недостаточность и др.). Большую помощь в установлении клинического диагноза острого отравления представляют данные инструментальной диагностики (ЭЭГ, ЭКГ, фиброгастроскопия, R-графия, УЗИ, радиоизотопная диагностика и т.д.). Лабораторная диагностика направлена на качественное (идентификация) и количественное определение токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и т.д.). Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления: 1. Специфические химико-токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость). На догоспитальном этапе это включает в себя: сбор вещественных доказательств отравления (порошки, ампулы, таблетки, подозрительные жидкости и т.п. При подозрении на отравление веществами, имеющими очень короткую токсикогенную фазу (угарный газ), необходимо взять кровь из вены. В стационаре: взятие проб крови и мочи до начала проведения инфузионной терапии. Собственно химико-токсикологическое исследование, направленное на качественное и количественное определение токсичных веществ в биосредах. 2. Специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови. Например, резкое снижение активности фермента ацетилхолинэстеразы в крови бывает при отравлениях антихолинэстеразными препаратами – ФОВ (дихлофос и др.). 3. Неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек, других органов и систем. Она имеет вспомогательное значение, поскольку помогает установить степень поражения функций паренхиматозных органов, но не вид вызвавшего его токсичного вещества. Патоморфологическая диагностика проводится с целью обнаружения специфических посмертных признаков отравления токсичными веществами. Формулировка диагноза отравления включает в себя: 1. остроту патологического процесса (отравление острое, хроническое, подострое); 2. путь поступления яда в организм; 3. название яда или группу, к которой можно отнести яд (например, яд удушающего, гемолитического, нервно-паралитического действия); 4. степень тяжести отравления. 23 Примерная формулировка диагноза: Острое пероральное отравление метиловым спиртом, средней степени тяжести. Острое ингаляционное отравление ядом удушающего действия, тяжелой степени тяжести. Острое перкутанное отравление ипритом, легкой степени тяжести. 2.2. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ Лечение острых отравлений проводится последовательно и комплексно по следующим направлениям: 1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация; 2. Применение специфических противоядий, уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия; 3. Патогенетическая терапия, направленная на борьбу с гипоксией; 4. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами: - восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем); - восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (кислотно-основное состояние, водно-электролитный баланс); - устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, нарушения дыхания и т.д.); Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы: 1. методы усиления естественных процессов очищения организма: - очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка – простое, зондовое; промывание кишечника – зондовый лаваж, клизма; слабительные средства – солевые, масляные, растительные); - форсированный диурез (водно-электролитная нагрузка – пероральная, парентеральная; осмотический диурез; салуретический диурез); - лечебная гипервентиляция легких; 2. методы искусственной детоксикации: - аферетические методы – разведение и замещение крови (лимфы): инфузионные средства - плазмозамещающие препараты; замещение крови; плазмаферез и т.д. - диализ и фильтрация крови (лимфы) – гемодиализ (экстракорпоральный метод), перитонеальный диализ (интракорпоральный метод); - сорбция – гемо(плазмо-, лимфо-)сорбция, энтеросорбция; - физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции. Специфическая терапия отравлений (антидотная терапия). Антидоты (противоядия) – фармакологические средства, способные обезвреживать яд в 24 организме путем физического или химического взаимодействия с ним или же обеспечивающие антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы. Выделяют 4 основные группы антидотов: 1. Химические (токсикотропные) – противоядия, оказывающие влияние на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте и гуморальной среде организма. К этим препаратам относятся: активированный уголь, унитиол, ЭДТА, используемые при отравлении солями тяжелых металлов. 2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические) – обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсичного вещества. Это реактиваторы холинэстеразы – при отравлении ФОС, метиленовая синь – отравления цианидами, этиловый алкоголь – отравления метиловым спиртом и этиленгликолем, антиоксиданты (α-токоферол) – при отравлениях четыреххлористым углеродом. 3. Фармакологические противоядия (симптоматические), обеспечивающие лечебный эффект вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В лечении отравлений ФОС широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином. 4. Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде антитоксической сыворотки (противозмеиновая, противокаракуртовая и т.д.). Общим недостатком антитоксической иммунотерапии являются ее малая эффективность при позднем применении (через 3-4 ч после отравления) и возможность развития у больных анафилактического шока. Общие принципы антидотной терапии: 1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8 – 12 сут.), наименьшая – при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др. 2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клиниколабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота, может проявиться его токсическое влияние на организм. 3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что потребует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий. 25 Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия при острых интоксикациях направлена на борьбу с основными патологическими синдромами: I. Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, мочеотделения и др.): При нарушениях дыхания: - восстановление проходимости дыхательных путей (устранение западения языка, скопления слизи, бронхоспазма); - при угнетении дыхательного центра внутривенно аналептики (кордиамин, кофеин, этимизол, бемегрид); - оксигенотерапия; - вспомогательная и искусственная вентиляция легких (по показаниям); - профилактическое назначение антибактериальных средств. При токсическом отеке легких: - ингаляции кислорода с пеногасителями (этиловый спирт); - дегидратация – внутривенно медленно фуросемид (лазикс) 40-80 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или внутривенно капельно мочевины или маннитола 60 г в 300 мл 5% раствора глюкозы; - внутривенно хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора с аскорбиновой кислотой 5 мл 5% раствора; - внутримышечно димедрол 2 мл 1% раствора или дипразин (пипольфен) 1 мл 2,5 % раствора; - внутривенно дроперидол 1-2 мл 0,25 % раствора или галоперидол 1 мл 0,5 % раствора; - внутривенно преднизолон 30-60 мг или гидрокортизон 100-150 мг; - внутривенно коргликон 1 мл 0,06 % раствора или строфантин К 0,5 % раствора с эуфиллином 10 мл 2,4 % раствора (после введения хлорида или глюконата кальция применяются не ранее чем через 40 мин); - внутривенно гидрокарбонат натрия 150-250 мл 5% раствора ; - внутривенно пентамин 0,5-1,0 мл 5% раствора или другие ганглиоблокаторы (при нормальном или повышенном артериальном давлении); - кровопускание 200-300 мл (при отсутствии эффекта от перечисленных выше мероприятий и стабильном уровне артериального давления); - антибактериальные средства (для профилактики). При острой сосудистой недостаточности (коллапсе): - внутривенно кровезаменители (полиглюкин, гемодез, глюкоза 5% раствора) до 3-5 л в сутки (в равных соотношениях); - внутривенно гидрокарбонат натрия 250-300 мл 5% раствора; - внутривенно гипертонические растворы (хлорид кальция, хлорид натрия 10 мл 10% раствора, глюкоза 40 мл 40% раствора); - внутривенно капельно вазопрессоры (эфедрин 2 мл 5% раствора, мезатон 1 мл 1% раствора, норадреналина гидротартрат 2 мл 0,2% раствора); - внутривенно стероидные гормоны (преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 100-150 мг). При острой почечной недостаточности: 26 а) начальный период: - внутривенно глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза 300 мл 5% раствора, 50 мл 40% раствора; новокаин 50 мл 1% раствора); - внутривенно папаверин 4 мл 2% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора (поочередно каждые 4 ч); - внутривенно фуросемид (лазикс) до 300-500 мг; б) при развитии азотемической уремии: - безбелковая диета, ограничение введения жидкостей до 0,8-1,0 л в сутки; - внутривенно гидрокарбонат натрия 300-500 мл 5% растовра, глюконат кальция 10 мл 10% раствора; - повторные промывания желудка 2% раствором гидроарбоната натрия; - при креатининемии (10 мг % и выше), азотемии (выше 140-150 мг %) и гиперкалиемии (6 мэкв/л ) – гемодиализ. При острой печеночной недостаточности: - внутривенно капельно глюкоза 1,0-1,5 л 5% раствора с инсулином до 20 ЕД; - липотропные средства (внутривенно капельно холина хлорид 10 мл 20% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы; внутримышечно липоевая кислота 4 мл 0,5 % раствора; внутрь 3-4 раза в день липамид по 0,05); - внутримышечно витамины В1 4 мл 5% раствора, В6 4 мл 5% раствора, В12 500-1000 мкг; внутрь В15 по 0,05; - антиоксиданты [внутримышечно витамин Е 1 мл 10% раствора; внутривенно капельно тетацин-кальций (ЭДТА) 20 мл 10% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия]; - антигеморрагические средства (внутримышечно викасол 2 мл 1% раствора; внутримышечно акскорибновая кислота 5 мл 5% раствора, хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора; внутривенно аминокапроновая кислота 100 мл 5% раствора); - ингибиторы протеолиза (внутривенно капельно трасилол 30 000 ЕД или пантрипин 100 ЕД изотоническом растворе хлорида натрия); - перитонеальный диализ или дезинтоксикационная гемосорбция. II. Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза): а) кислотно-основное состояние. Для устранения ацидоза применяют внутривенно натрия гидрокарбонат 4% раствор в дозе до 500 мл; б) водно-электролитный баланс. Под контролем электролитов крови внутривенно хлорид калия 0,25-0,5 % раствор в 5% растворе глюкозы, панангин 10 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора, хлорид натрия 10 мл 10% раствора. Количество вводимой жидкости должно превышать величину суточного диуреза на 0,5-1,0 л. III. Устранение отдельные синдромов интоксикации: - судорожный синдром – внутримышечно или внутривенно диазепам (седуксен) 3-4 мл 0,5% раствора, барбамил 5 мл 5% раствора; внутривенно медленно тиопентал-натрий или гексенал до 20 мл 2,5% раствора; внутривенно или внутримышечно литическая смесь (сульфат магния 10 мл 27 25% раствора, димедрол 2 мл 1% раствора, аминазин 1 мл 2,5% раствора); при отсутствии эффекта – применение миорелаксатов (в условиях искусственной вентиляции легиких); - интоксикационный психоз – внутримышечно аминазин 2 мл 2,5% раствора и сульфат магния 10 мл 25% раствора; внутримышечно левомепромазин (тизерцин) 2-3 мл 2,5% раствора; внутривенно фентанил 2 мл 0,005% раствора, дроперидол 1-2 мл 0,25% раствора; внутривенно оксибутират натрия 10 мл 20% раствора или внутрь 3,0-5,0; - гипертермический синдром – внутривенно амидопирин 10-20 мл 4% раствора; внутримышечно анальгин 2 мл 50% раствора; внутримышечно реопирин 5 мл; внутривенно или внутримышечно литическая смесь [аминазин 1 мл 2,5% раствора, дипразин (пипольфен) 2 мл 2,5% раствора, промедол 1 мл 2% раствора]. 2.3. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЕРОРАЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта производится с помощью его промывания (беззондовым и зондовым способом). Промывание желудка (желудочный лаваж) – процедура простая и в тоже время очень эффективная, т.к. позволяет в ранние сроки интоксикации удалить из организма большую часть яда. Исход отравления часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и качественно было сделано промывание желудка. Вызывание рвоты путем механического раздражения задней стенки глотки и корня языка или введением рвотных средств (апоморфин 0,5% раствор 1-2 мл подкожно, внутримышечно) показано в случаях, когда невозможно зондовое промывание желудка (в порядке оказания первой медицинской помощи и при групповых отравлениях). Беззондовый способ промывания желудка нельзя применять при бессознательном состоянии пострадавшего, при отравлении кислотами и щелочами. В последующем беззондовое промывание необходимо дополнить зондовым. Для зондового промывания желудка (рис. 2) требуется не менее 10 литров чистой воды комнатной температуры или близкой температуре тела человека. Для зондового промывания желудка используется простое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5 – 1,0 л с награвированными делениями по 100 см3, соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной в 1 – 1,5 м и диаметром около 1 – 1,5 см. Больной сидит, расставив ноги. Зубные протезы нужно вынуть. На наружный конец зонда одевают воронку, другой конец смачивают вазелиновым маслом. Больного просят открыть рот и глубоко дышать. Врач стоит справа; быстрым движением он вводит зонд за корень языка. Далее больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. Если выраженный глоточный рвотный рефлекс не позволяет ввести зонд, то зев смазывают 2% раствором дикаина. При введении зонда до первой метки (40 см от конца) опускают воронку. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Держа воронку на 28 уровне колен, наполняют ее водой и медленно поднимают выше уровня рта больного. Когда воронка опустеет, ее вновь опускают над тазом или ведром, куда выливается содержимое желудка. Первую порцию промывных вод собирают на лабораторно-химический анализ в чистую посуду емкостью до 2 л с широким горлом. Процедура прекращается после появления чистых промывных вод и исчезновения в них запаха яда. Перед извлечением зонд обязательно пережимается, чтобы находящаяся в нем жидкость не попала в дыхательные пути. Рис. 2. Зондовое промывание желудка Особенности промывания желудка при бессознательном состоянии больного. В таких случаях рекомендуется из-за опасности аспирации промывных вод проводить сначала интубацию трахеи и только потом – промывание желудка. При отсутствии врача, владеющего интубацией, желудок следует промывать обычным способом, однако при этом должны соблюдаться следующие правила: 1. в момент промывания отравленному необходимо придать положение лежа на левом боку для предотвращения аспирации рвотных масс и промывных вод (на левом боку без подушки, левая нога выпрямлена, правая согнута в коленном и тазобедренном суставах, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, правая – ладонью подложена под голову); 2. после введения зонда необходимо убедиться в правильности его положения, т.к. зонд может оказаться в трахее, а из-за арефлексии эта ошибка может остаться незамеченной и привести к грозным осложнениям (асфиксии, ателектазу, отеку легких и др.). Если зонд находится в желудке, то нередко из него выделяется желудочное содержимое, если в трахее, то у наружного конца его слышны дыхательные шумы. Для определения нахождения зонда используется также специальный прием – введение воздуха через зонд. В случае нахождения зонда в желудке в эпигастральной области пальпаторно определяется своеобразное ощущение, связанное с прохождением воздуха через желудочное содержимое. При отравлении крепкими кислотами и щелочами ранее промывание желудка особенно важно. Для ускорения нейтрализации яда к воде 29 рекомендуется добавлять при отравлении кислотами слабые щелочи (жженую магнезию – окись магния MgO – при взаимодействии с кислотами не образует CO2, переходя в кишечник оказывает послабляющее действие), а при отравлении щелочами – слабые кислоты (лимонная, уксусная). При отравлении кислотами вводить внутрь гидрокарбонат натрия нельзя, т.к. от взаимодействия этих веществ выделяется большое количество углекислоты, что может привести к дополнительному повреждению желудка (перфорация). При отравлении длительно метаболизирующимися ядами (хлорированные углеводороды, ФОСы, метиловый спирт, этиленгликоль, наркотические вещества и др.) рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 – 6 часов в течение 2-3 суток. Необходимость этого объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей яд, а также способностью выделять слизистой желудка токсические вещества из крови. При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие следующих осложнений: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность. Промывание желудка противопоказано при подозрении на перфорацию желудка (пищевода) и массивное внутреннее кровотечение. При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка. После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсических веществ по желудочно-кишечному тракту. Энтеросорбенты: карболен, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 г, затем по 20-40 г с интервалом в 2-4 ч в течение 12 ч. Солевые слабительные: сульфат магния, сульфат натрия по 25-30 г в 400-800 мл воды. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100 – 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан. Наряду со слабительными средствами используют и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные и сифонные клизмы. Детоксикационное действие их ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстый отдел кишечника. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает. Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов – кишечного лаважа. Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного 30 очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2-3 часа после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь. Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30-60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу. Раствор, подогретый до 40 º С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10-20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое, в котором обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л). В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник. Метод форсированного диуреза. Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ: ФОВ, барбитуратов, морфина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (маннитол, трисамин, мочевина). Осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки. Маннитол – наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Вводят внутривенно в виде 15-20% раствора 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела. Трисамин – полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к диуретикам, является также активным буферным средством, повышающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. При попадании под кожу препарат вызывает некроз, а при передозировке – гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г на 1 кг в сутки. Мочевина – осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат не токсичен, однако высококонцентроированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы вызывают гемолиз. Применяется в виде 30% раствора в дозе 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного. Фуросемид (лазикс) – сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Na+ и Cl-, в 31 меньшей степени – K+. Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100 – 150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможно более значительные потери электролитов, особенно калия. Форсированный диурез проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1,0-1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину (маннитол) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин., затем – раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/час) сохраняется в течение 3-4 часов, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяется. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы. Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Осложнения метода форсированного диуреза: гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия, осмотический нефроз и острая почечная недостаточность (при длительном применении осмотических диуретиков – свыше 3 суток). Метод форсированного диуреза противопоказан: 1. при интокикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии); 2. нарушение функции почек. Лечебная гипервентиляция. Этот метод детоксикации считается эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими (сероуглерод, хлорированные углеводороды, угарный газ). 2.4. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Разведение – процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водноэлектролитных и плазмозамещающих растворов. Среди плазмозамещающих 32 препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 000 – 40 000 (реополиглюкин) как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гемодез – водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (М=12 500) и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора; полидез – 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (М=10 000) в изотоническом растворе хлорида натрия; желатиноль – коллоидный 8% раствор пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (М=20 000). Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистин и др.), поэтому противопоказан при токсической нефропатии. Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400 – 1000 мл в сутки. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно из-за возможного развития осмотического нефроза. Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамичеких показателей и кислотно-основного состояния. Операция замещения крови (ОЗК) заключается в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л крови, т.е. количество в 2-3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500-2500 мл). Для ОЗК используют одногруппную, резус-совместимую донорскую кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50-60 % общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижении холинэстеразной активности крови до 10-15 %. 33 Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей. Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции (озноб, повышение температуры), и умеренная анемия в послеоперационном периоде (развитие синдрома “гомологичной крови”, который носит иммунобиологический характер – реакция отторжения – и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров). Метод обменного плазмафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (альбумин, полиглюкин, гемодез и т.д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1,0 – 1,5 объема циркулирующей плазмы больного. Методы диализа. Диализ (от греч. dialysis – разделение) – процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полупроницаемую мембрану. К настоящему времени несмотря на большое количество аппаратов «искусственная почка» (рис.3), принцип их конструирования не изменился и заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полупроницаемой мембраны. Диализирующая жидкость приготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38-38,5 º С, в этом случае ее использование не приводит к нарушению гомеостаза. Переход токсического вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100-120 л). 34 Рис. 3 Принцип гемодиализа Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС и рядом других водорастворимых веществ. Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт. ст. Перитонеальный диализ. Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ с помощью аппаратов «искусственная почка»; брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. Существует два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость: через один катетер диализирующая жидкость вводится, а через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным диализирующим раствором объемом 2 л, который после экспозиции 20-30 мин. удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (порядка 20 000 см2), представляющей собой полупроницаемую мембрану. Противопоказания к перитонеальному диализу: обширный спаечный процесс в брюшной полости; очаги инфекции в брюшной полости; беременность более 15 недель; опухоли, деформирующие брюшную полость. Методы сорбционной детоксикации. Сорбция (от греч. sorbeo – поглощаю) – процесс поглощения молекул газов или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют сорбентом, поглощаемое вещество – адсорбатом. Гемосорбция (рис. 4) – метод очищения крови путем пропускания ее через специальные сорбенты. Сорбенты бывают: на основе углерода, кремния, ионообменных смол. К основным преимуществам гемосорбции относятся техническая простота выполнения, высокая скорость детоксикации и неспецифичность, т.е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.). Противопоказанием к гемосорбции является тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. 35 Рис. 4. Метод гемосорбции Лимфосорбция – метод очищения лимфы путем пропускания ее через сорбент. Принцип метода тот же что и при гемосорбции. Очищение лимфы путем пропускания ее через сорбенты – патогенетически более обоснованный метод детоксикации, так как в лимфе концентрация токсических веществ в 1,2 – 1,6 раза больше, чем в крови. Сорбционная детоксикация позволяет удалить из организма средне- и крупномолекулярные токсические метаболиты. Методика лимфосорбции технически гораздо сложнее, чем гемосорбции. Это обусловлено тем, что для проведения лимфосорбции необходимо оперативным путем выделить и катетеризировать грудной лимфатический проток, что является довольно сложной хирургической манипуляцией. По существу лимфосорбция представляет собой три взаимосвязанных процедуры: лимфодренирование, лимфосорбцию и реинфузию лимфы в кровяное русло. Плазмосорбция – осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Плазмосорбция преследует цель удалить циркулирующие крупно- и среднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления токсичных веществ при плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией. Энтеросорбция относится к неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание токсических веществ энтеросорбентами – лечебными препаратами различной структуры (энтеродез, энтеросорб, аэросил) – происходит в желудочнокишечном тракте. Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов (3-4-кратный прием до 30-100 г в сутки или одной ударной дозой), но при необходимости они могут быть введены через зонд (гастроинтестинальная сорбция). Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм. Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при ее применении в первые 12 ч после отравления. Физиогемотерапия как метод детоксикации острых отравлений представляет собой использование физических факторов (лучевых, 36 электромагнитных и др.) для воздействия на систему крови с целью обезвреживания ядов. Физиогемотерапия включает в себя такие методы: 1. ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ); 2. электромагнитная гемотерапия (ЭМГТ); 3. лазерная гемотерапия (ЛГТ). Эти методы оказывают стимулирующее влияние на неспецифические факторы детоксикации путем улучшения реологических свойств крови, ее микроциркуляции, улучшения насыщения крови кислородом, повышения активности некоторых ферментов. Химиогемотерапия основана на использовании химических препаратов усиливающих естественные процессы окисления ксенобиотиков, протекающих преимущественно ферментативным путем. С этой целью используют 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГХН), который является естественным компонентом лейкоцитарной системы фагоцитоза. ГХН используется фагоцитами для обезвреживания бактерий, ксенобиотиков, вызывая их биотрансформацию, путем окисления. Противопоказанием к использованию ГХН являются отравления веществами, при окислении которых наблюдается их токсификация (отравления метанолом, некоторые ФОСы и др.). 2.5. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ . ЗАЖИГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА Важной особенностью санитарных потерь, возникающих при применении оружия массового поражения (ОМП), является наличие у пораженных одновременно нескольких форм патологии: лучевой болезни, ожогов, ранений, воздействия отравляющих веществ. Комбинированными называют поражения, возникающие в результате одновременного или последовательного воздействия двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (лучевого, термического, химического, механического, биологического) на организм человека (рис. 5). Рис. 5. Ядерный взрыв Комбинированные радиационные поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения, механической и термической травмы. Их разделяют на радиационно37 механические (облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное ранение), радиационно-термические (облучение + термическая травма), радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами). Под ведущим компонентом комбинированного поражения понимают тот поражающий фактор, который представляет непосредственную угрозу жизни человека и требует оказания неотложной медицинской помощи. В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы. Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механического или термического повреждения и имеет ряд особенностей по сравнению с «чистыми» формами радиационных поражений. Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей. Наиболее отчетливо выступает так называемый «синдром взаимного отягощения». Он представляется более тяжелым, чем при изолированных поражениях, общим течением заболевания, более частым возникновением ожогового или травматического шока, тяжелого эндотоксикоза, лихорадки, белковой недостаточности, увеличением числа инфекционно-некротических осложнений. В периоде восстановления замедленны процесс заживления ран и ожогов, регенерация кроветворения, стойко и длительно сохраняется снижение массы тела, нередко до состояния кахексии. В современной войне с применением химического оружия комбинированные поражения могут возникать в результате воздействия ОВ и огнестрельного оружия, ОВ и основных поражающих факторов ядерного оружия, ОВ и зажигательных смесей. Комбинированные химические поражения могут встречаться в различных вариантах: 1. заражение только раны или ожоговой поверхности; 2. заражение не только раны или ожоговой поверхности, но и кожных покровов; 3. отсутствие непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности, но наличие признаков общерезорбтивного действия ОВ или заражения кожных покровов; 4. сочетание закрытой механической травмы с отравлением. Раны и ожоги могут быть заражены ОВ при применении их в капельножидком, аэрозольном и газообразном состоянии. Наиболее часто ОВ попадают в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, обрывками одежды, земли и т.д. В жидком или газообразном состоянии они могут проникать через повязку с последующей адсорбцией ОВ раневой и ожоговой поверхностью или в результате непосредственного заражения ран и ожогов ОВ, находящимися в приземном слое воздуха. 38 Поэтому каждую рану или ожог, полученные в очаге химического поражения, следует рассматривать потенциально зараженными и проводить соответствующие организационно-лечебные мероприятия. Комбинированные химические поражения, как правило, характеризуются синдромом взаимного отягощения – поражение ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявление и исход химического отравления. Изменения в организме, возникающие при комбинированных поражениях ОВ и ионизирующим излучением, представляют собой не просто сумму возникающих при изолированном поражении ОВ или проникающей радиацией патологических процессов, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей. Комбинированное действие ОВ и ионизирующего излучения может носить различный характер. В одних случаях возникает синергизм, и при этом наблюдается особенно тяжелое течение поражения. Например, поражения, вызванные ипритом, могут усиливаться в случае сочетания их с острой лучевой болезнью. В других случаях возникает антагонизм. Так, вещества, ингибирующие тканевое дыхание (цианиды), облегчают дальнейшее течение лучевой болезни. При комбинации поражающих факторов ведущее значение придается тому компоненту, действие которого в данный момент в наибольшей степени определяет тяжесть поражения, особенности его клинической картины и содержание лечебных мероприятий. Значение поражающих факторов не остается одинаковым на всем протяжении течения комбинированных поражений: имеющие первостепенную важность в первые часы или дни после комбинированного поражения в дальнейшем могут стать второстепенными или даже вовсе утратить влияние на течение и исход поражения. В развитии патологического процесса при комбинированных химических поражениях следует различать две фазы: в первой – преобладают симптомы, вызванные отравляющими веществами, во второй – симптомы радиационного поражения. Однако нельзя исключить возможность развития химического поражения на фоне выраженной лучевой болезни. Зажигательное вещество или зажигательная смесь – это специально подобранное вещество или смесь веществ, способных воспламеняться, устойчиво гореть с выделением большого количества тепловой энергии. Зажигательные вещества и смеси, состоящие на вооружении стран НАТО, делятся на следующие основные группы: - зажигательные смеси на основе нефтепродуктов (напалмы), - металлизированные смеси (пирогели), - самовоспламеняющиеся смеси, - термиты и термитные составы, - обычный и пластифицированный белый фосфор, - сплав электрон. По условиям горения зажигательные вещества и смеси делятся на две основные группы: 39 1. Горящие в присутствии кислорода воздуха (напалмы, белый фосфор); 2. Горящие без доступа кислорода воздуха (термит и термитные составы). Зажигательные смеси на основе нефтепродуктов могут быть незагущенные и загущенные (вязкие). Незагущенные смеси готовятся из бензина, дизельного топлива и смазочных масел. Они обладают легкой воспламеняемостью и применяются в ранцевых огнеметах на небольшую дальность огнеметания. Загущенные смеси (напалмы) – это вязкие, студнеобразные, липкие массы, состоящие из бензина или другого жидкого углеводородного горючего (керосина, бензола и их смеси), смешанного в определенном соотношении с различными загустителями. В качестве загустителей применяются алюминиевые соли органических кислот, синтетический каучук, полистирол и другие полимерные вещества. В зависимости от характера горючей основы, вида и количества загустителя зажигательные смеси имеют розовый, желтый или коричневый цвет. Металлизированные зажигательные смеси (пирогели) состоят из нефтепродуктов с добавками порошкообразного магния или алюминия, окислителей, тяжелых масел. Введение в состав пирогелей горючих материалов обеспечивает повышение температуры горения. В отличие от обычных напалмов пирогели тяжелее воды, горят 1 – 3 минуты. Самовоспламеняющаяся зажигательная смесь представляет собой загущенный полиизобутиленом триэтилалюминий. Внешний вид смеси напоминает напалм. Смесь обладает способностью самовоспламеняться на воздухе. Напалмы (рис.6), самовоспламеняющиеся зажигательные смеси и пирогели хорошо прилипают к различным поверхностям вооружения, военной техники, обмундированию и телу человека. Они легко воспламеняются и трудно поддаются удалению и тушению. Рис.6. Взрыв бомбы с напалмом. Южный Вьетнам, 1966 г. При горении напалмы развивают температуру порядка 1000-1200 ºС, пирогели до 1600-2000 ºС. Самовоспламеняющиеся зажигательные смеси плохо 40 поддаются тушению водой. При горении они развивают температуру 1100 – 1300 ºС. Напалмы применяют для огнеметания из танковых и ранцевых огнеметов, для снаряжения авиационных бомб и баков, различных типов огневых фугасов. Термит (рис.7) – спрессованная смесь порошкообразных окислов железа с гранулированным алюминием. Термитные составы кроме перечисленных компонентов содержат окислители и связующие вещества (магний, серу, перекись свинца, нитрат бария). При горении термитов и термитных составов тепловая энергия выделяется в результате взаимодействия окисла одного металла с другим металлом, образуя жидкий расплавленный шлак с температурой около 3000 ºС. Горящие термитные составы способны прожигать железо и сталь. Термит и термитные составы применяются для снаряжения зажигательных мин, снарядов, авиационных бомб малого калибра, ручных зажигательных гранат и шашек. Рис.7 Горение термита Белый фосфор – твердое воскообразное ядовитое вещество. Он хорошо растворяется в жидких органических растворителях, хранится под слоем воды. На воздухе фосфор самовоспламеняется и горит с выделением большого количества едкого белого дыма (мелкие капли фосфорной кислоты), развивая температуру до 1000 ºС. Пластифицированный белый фосфор представляет собой пластическую массу из синтетического каучука и частиц белого фосфора, он более устойчив при хранении; при применении дробится на крупные медленно горящие куски, способен прилипать к вертикальным поверхностям и прожигать их. Горящий фосфор причиняет тяжелые, болезненные, долго не заживающие ожоги. Применяется он в зажигательно-дымообразующих артиллерийских снарядах, минах, авиационных бомбах и ручных гранатах, а также как воспламенитель напалма и пирогеля. Электрон – сплав магния (96%), алюминия (3%) и других элементов (1%). Воспламеняется при температуре 600ºС и горит ослепительно белым или 41 голубоватым пламенем, развивая температуру до 2800 º С. Применяется для изготовления корпусов малогабаритных авиационных зажигательных бомб. К средствам боевого применения зажигательных веществ и смесей относятся авиационные и артиллерийские зажигательные (зажигательнодымообразующие) боеприпасы, гранатометы, огнеметы, огневые фугасы, гранаты, патроны, шашки. Сухопутные войска армий стран НАТО имеют на вооружении ранцевые (рис.8), механизированные, танковые струйные огнеметы и реактивные огнеметы. Кроме табельных образцов могут широко применятся местные средства. К ним относятся различные емкости (бочки, банки, коробки из-под боеприпасов и т.п.), наполненные вязким напалмом или пластифицированным белым фосфором. Поражающее действие зажигательных веществ на личный состав обусловлено в первую очередь воздействием тепловой энергии, дыма и токсичных продуктов горения, а также отрицательным психоэмоциональным воздействием на человека. Рис. 8. Ранцевый огнемет M2A1-7 (США) При интенсивности теплового излучения 0,25 кал/см2 через 2 – 3 мин чувствуется боль, а при 2 – 5 кал/см2 появляются ожоги кожных покровов тела. Поверхностные ожоги (первой и второй степени) области глаз и кистей рук практически сразу приводят к полной или частичной утрате личным составом боеспособности. Ожоги первой степени опасны для жизни, если они поражают 75% и более поверхности тела человека. Ожоги второй степени представляют ту же опасность, если ими поражено 50% и более поверхности тела. Глубокие ожоги опасны, если общая площадь поражения превышает 20 – 25% поверхности тела. Вредное воздействие на человека оказывают также выделяющиеся продукты горения зажигательных веществ и смесей. Крупные очаги горения поглощают значительное количество кислорода, что может привести к возникновению явлений кислородного голодания у людей. Одновременно с убылью кислорода будет происходить насыщение воздуха продуктами сгорания, которые опасны для человека. При горении напалма 42 образуются токсичные продукты в виде насыщенных и ненасыщенных углеводородов. Горение пластмасс и некоторых синтетических материалов ведет к созданию различных концентраций цианистых соединений, сероводорода и др. Для защиты личного состава от поражающего действия зажигательного оружия необходимо использовать: 1. Фортификационные сооружения (убежища и т.д.); 2. Вооружение и военную технику; 3. Естественные укрытия (овраги, ямы), подручные материалы (щиты, настилы, маты из веток и травы); 4. Средства индивидуальной защиты кожи и органов дыхания Фортификационные сооружения (убежища, блиндажи, перекрытые щели и т.д.) являются наиболее надежной защитой личного состава от воздействия зажигательного оружия. Танки, боевые машины пехоты, бронетранспортеры с плотно закрытыми люками, дверями, бойницами и жалюзи обеспечивают надежную защиту личного состава от зажигательного оружия. Средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи (противогазы, общевойсковые защитные плащи, защитные чулки и перчатки), а также шинели, бушлаты, брюки, плащ-палатки являются кратковременными средствами защиты, при попадании на них горящих кусков зажигательных веществ должны немедленно сбрасываться. Местные материалы – маты из ветвей, травы и другие покрытия – используются личным составом для защиты от зажигательного оружия непосредственно в момент его применения противником. Загоревшиеся покрытия немедленно сбрасываются. Оказание первой помощи начинают с тушения самим пострадавшим или при помощи товарища зажигательных веществ, попавших на кожу или одежду. Для немедленного прекращения воздействия пламени необходимо быстро сбросить одежду и средства защиты, на которые попало зажигательное вещество. Если сбросить одежду нет возможности, пламя гасится следующими способами: Закрыть горящий участок любой плотной тканью, шинелью, плащ-палаткой, брезентом, шапкой, прекратив доступ воздуха к нему, и погасить огонь. Засыпать горящую область песком, землей. Погрузить пораженный участок в воду, особенно при гашении самовоспламеняющихся и фосфорных зажигательных смесей. Напалм, пирогель, фосфор тушить с помощью огнетушителей, предпочтительно воздушно-пенных и порошковых. Самовоспламеняющиеся смеси на основе триэтилалюминия тушить углекислотными или порошковыми огнетушителями. Лечь на землю или любую негорящую поверхность и придавить к ней участки горения одежды. 43 Если горит одновременно несколько участков одежды с двух и более сторон, необходимо сбить пламя, перекатываясь по земле. Нельзя гасить зажигательные вещества, сбивая пламя незащищенными руками. Для защиты от зажигательных веществ необходимо выйти из очага пожара, предварительно прикрыв нос и рот влажной тканью (платком, полотенцем). Куски фосфора и зажигательной смеси, попавшие на открытые участки кожи, удаляют без размазывания их по телу. При тушении напалма водой следует иметь в виду, что он всплывает на поверхности воды, а сильная струя может привести к его разбрызгиванию. Только полностью покрывая напалм водой при небольших количествах его на одежде и открытых частях тела, можно прибегать к этому способу тушения. Пострадавшим от ожогов необходимо защитить обожженные участки от загрязнения и ввести противоболевое средство из аптечки индивидуальной (промедол). Тяжелопораженным это выполняет санитарный инструктор. При поражении токсичными продуктами горения и вследствие этого резком ослаблении или остановке дыхания следует произвести искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос». Пораженным, потерявшим сознание, оросить лицо водой, расстегнуть одежду, поднести к носу вату, смоченную раствором нашатырного спирта (аммиака). В целях профилактики инфекционных осложнений необходимо дать из аптечки индивидуальной доксициклин, в случае рвоты – противорвотный препарат (диметкарб). Область ожогов, особенно если имеются пузыри и отслойка кожи, необходимо перевязать индивидуальным перевязочным пакетом. При отсутствии табельных перевязочных средств используют любую чистую ткань (полотенце, нательное белье). При ожогах, вызванных самовоспламеняющейся смесью, в состав которой входит фосфор, возможно повторное возгорание. На такие ожоги необходимо наложить повязку, смоченную 5% водным раствором сульфата меди или 5% раствором перманганата калия, а при их отсутствии – водой. Перед наложением повязки не следует удалять с обожженных участков остатки прилипшей кожи, несгоревшую смесь или шлак, прокалывать или срезать пузыри. Необходимо очистить пораженную поверхность от песка, земли. Одежда над пораженными участками разрезается или распарывается вдоль швов. Снимать всю одежду, особенно при холодной погоде, нельзя. При ожогах с поражением глаз пострадавших необходимо вывести или вынести из очага поражения. Оказывая первую помощь, заложить в нижнее веко в порядке само- и взаимопомощи специальную глазную лекарственную пленку (ГЛП) и наложить антисептическую повязку из индивидуального перевязочного пакета. Промывать поврежденный глаз водой не следует. Пораженные ожогами испытывают жажду, которая должна утоляться водой, горячим чаем. При обширных ожогах, особенно в холодное время, пострадавшему надо дать обильное питье (лучше горячий раствор, содержащий по две чайных ложки соли и питьевой соды на литр воды). 44 Пораженных после оказания первой медицинской помощи эвакуируют на медицинский пункт батальона в очередности, определяемой тяжестью поражения. Первыми эвакуируют людей в бессознательном состоянии с обширными ожогами. Доврачебная помощь, оказываемая фельдшером, предусматривает исправление и дополнение ранее наложенных повязок и транспортной иммобилизации, введение обезболивающих и сердечных средств по показаниям, организацию выноса пораженных с поля боя, эвакуацию их на следующий этап медицинской помощи. Первая врачебная помощь должна предусматривать проведение мероприятий, направленных на: профилактику и лечение ожогового; предупреждение инфекционных осложнений; устранение обезвоживания организма; защиту от охлаждения. Профилактика и терапия ожогового шока осуществляются, прежде всего, введением обезболивающих средств – промедол, омнопона, морфина и др. Обезболивание может достигаться и наложением на обожженную поверхность салфеток, смоченных 2% раствором новокаина. Всем пораженным с обширными ожогами вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики. Для устранения обезвоживания следует внутривенно вливать плазмозамещающие растворы. При массовом одновременном поступлении пораженных объем первой врачебной помощи сокращается. В таких случаях необходимо прежде всего в процессе сортировки выделять легкообожженных, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Такие пораженные могут транспортироваться после дачи им таблетированных антибиотиков, обезболивающих и обильного питья. Тяжелообожженым помощь ограничивается введением сердечных и обезболивающих средств, дачей питьевых растворов, простейшей транспортной иммобилизацией и приемом внутрь таблетированных антибиотиков. Главная цель – как можно быстрее доставить их на следующий этап медицинской эвакуации. Квалифицированная медицинская помощь предусматривает: проведение противошоковых мероприятий; детоксикационной терапии; нормализации функции дыхания и сердечной деятельности; профилактику возможных осложнений; подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. 3. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА НЕРВНОПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Физико-химические свойства. 2. Пути проникновения в организм. Токсичность. 45 3. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации. 4. Диагностика поражения. Клиническая картина поражения и особенности ее течения в зависимости от путей поступления яда в организм. 5. Профилактика и лечение отравлений. 6. Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 6. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.161 – 194. 7. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.41 – 63. 8. Глебов А.Н., Ивашин В.М., Прохоров И.И. Отравляющие вещества нервнопаралитического действия. – УО «ГрГМУ».- 2004. 9. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. – Т.; 1988, С.41 – 77. 10. Куценко С.А. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. – С-Птб., Фолиант. – 2004, C.243 – 278. 11. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.; 2011, C.243 – 278. 12. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 13. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 3.1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Первые фосфорорганические соединения (ФОС) были получены французским ученым Тенаром в 1846 г. Особенно пристальное внимание ФОС привлекли к себе с середины 30-х годов XX столетия, когда их свойства более тщательно были исследованы из-за неожиданно обнаруженной высокой токсичности. Именно тогда в одной из лабораторий германской фирмы «И.Г. Фарбениндустри» под руководством Шрадера были синтезированы фосфорорганические инсектициды, проявлявшие биологическую активность в очень малых дозах. В дальнейшем в связи с подготовкой фашистской Германии к химической войне эта лаборатория переключилась на работы по созданию высокотоксичных ФОС, предназначенных для военных целей. Там были синтезированы такие боевые отравляющие вещества из этого класса, как табун, зарин, зоман. Распространение ФОС обусловлено прежде всего повсеместным их использованием в качестве ядохимикатов (инсектициды – хлорофос, карбофос, фосфамид и др.). Возрастает и число фосфорорганических медикаментозных средств, используемых в неврологии, офтальмологии (армин, фосфакол и др.). Множество ФОС применяется в химической промышленности, в частности, в качестве исходных и промежуточных продуктов органического синтеза. К 46 боевым отравляющим веществам нервно-паралитического действия относятся – зарин, зоман, Ви-экс газы (VX). По своему химическому строению ФОВ представляют собою эфиры кислот пятивалентного фосфора (фосфорной, тиофосфорной, фосфоновой и др.). Их общий вид хорошо иллюстрируется следующей структурной формулой: O ║ R1 - O - P – R2, I X Где Р – атом фосфора, R1 и R2 – органические радикалы (алкильный, алкоксильный), а Х – галоген (Cl, F и др.). Изопропиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты. Условное название – зарин. Шифр армии США – GB. O CH3 / CH3 – P – O – CH ׀ \ F CH3 ׀׀ Зарин представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, не имеющую запаха, плотность пара по воздуху 4,86; хорошо растворяется в воде и в органических растворителях. Кипит при температуре 151,5◦С с частичным разложением. Затвердевает при температуре минус 57◦С, вследствие чего его применение возможно в любое время года. Парообразный и жидкий зарин легко сорбируется пористыми материалами (тканями, шерстью, древесиной, бетоном, волосами), впитывается в окрашенные поверхности и резинотехнические изделия. Это создает опасность отравлений у личного состава, вышедшего из зараженной атмосферы и снявшего средства защиты органов дыхания, за счет десорбции ОВ с пористых поверхностей. Зарин является стойким отравляющим веществом (летом на местности держится до 10 часов). Гидролизуется водой медленно, продукты гидролиза нетоксичны. Гидролиз зарина резко ускоряется при добавлении щелочей и кипячении. Для дегазации применяются растворы щелочей (растворы аммиака, аммиачно-щелочный растворы). Пинаколиновый эфир метилфторфосфоновой кислоты. Условное название – зоман. Шифр армии США - GD. O C(CH3)3 ׀׀ / CH3 – P – O – CH 47 ׀ F \ CH3 Зоман в чистом виде представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с плотностью 1,0131 г/см3. Технический продукт может иметь окраску от соломенно-желтой до коричневой и обладать камфорным запахом. Плотность пара по воздуху 6,33. Температура кипения 190◦С, относится к стойким ОВ (стойкость летом около суток). При температуре минус 80◦С зоман превращается в твердую стекловидную массу. Низкая температура затвердевания позволяет применять GD в любое время года. Зоман ограниченно растворяется в воде (около 1% при температуре 0◦С и не более 1,5% при температуре 20◦С). Тем не менее вода опасно заражается и оказывается непригодной к употреблению. В органических растворителях вещество легко растворимо. В воде гидролизуется медленно (в холодной воде может держаться месяцами). Дегазируется щелочными растворами. Вещество VX. С начала 50-х годов в Великобритании в поисках эффективных инсектицидов антихолинэстеразного действия изучался ряд эфиров фосфорной кислоты, содержащих в своем составе аминотиоловую группу. Из-за структурного подобия ацетилхолину соединения этого ряда были названы фосфорилтиохолинами. Новый класс соединений получил в США шифр Vх-газов. O CH(CH3)2 ║ / CH3 – P - SCH2CH2N I \ OC2H5 CH(CH3)2 (VX) Химически чистое вещество VX представляет собой бесцветную жидкость, напоминающую по своей подвижности глицерин, не имеющую запаха. Технические продукты имеют окраску от желтой до темно-коричневой и по консистенции похожи на моторные масла. Температура кипения около 300◦С. Это стойкое ОВ (стойкость летом может составлять до 20 суток). Плотность VX 1,0083 г/см3 при температуре 25◦С, плотность пара по воздуху 9,2. Низкая температура замерзания (минус 50◦С) позволяет применять его в холодное время года. Вещество плохо растворимо в воде, но хорошо растворимо в органических растворителях. VX очень устойчиво к действию воды. При комнатной температуре начало гидролиза удается установить лишь спустя несколько часов после помещения ОВ в воду. Время разложения водой на 50% в нейтральной среде при температуре 25◦С составляет 350 суток. Полное разложение ОВ достигается только при кипячении его с достаточно концентрированными растворами щелочей. Продукты гидролиза не токсичны. Дегазируются VX легче веществами, содержащими активный хлор 48 (дветретиосновная растворами. соль гипохлорита кальция), труднее – щелочными 3.2. ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ В ОРГАНИЗМ . ТОКСИЧНОСТЬ ФОВ обладают чрезвычайно высокой токсичностью и способны поражать человека при любом из возможных способов поступления в организм. Между отдельными представителями группы ФОВ существует определенная разница в способности поступать в организм при разных аппликациях. Так, зарин и зоман легко поражают человека при ингаляционном воздействии и менее эффективны в случае попадания на кожу. Vx-газы очень опасны при попадании на кожу. Наиболее чувствительны к действию VX кожа лица и шеи. При заражении кожи ФОВ любое, даже самое незначительное повреждение ее поверхности резко ускоряет всасывание яда в кровь. Скорость проникновения ОВ в кожу также возрастает при сильном потоотделении. Одним из главных показателей, определяющих боевую эффективность ОВ, является его токсичность при основных возможных в боевой обстановке путях воздействия на организм – ингаляционном и кожно-резорбтивном. Ингаляционная токсичность ФОВ: LCt100 : зарина 0,1 мг мин/л; зомана 0,075 мг мин/л; Vx-газов 0,007 мг мин/л. Кожно-резорбтивная токсичность: LD100 : зарина 25 мг/кг; зомана 1 мг/кг; Vx- газов 3-5 мг/человека. Средствами боевого применения ФОВ являются унитарные химические боеприпасы (бомбы, снаряды, ракеты и т.д.), содержащие отравляющее вещество, а также бинарные химические боеприпасы, в которых находятся два малотоксичных химических вещества. Компоненты смешиваются после применения бинарного боеприпаса. В ходе химической реакции образуется высокотоксичное ОВ. 3.3. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ ФОВ относятся к типичным антихолинэстеразным веществам, действие которых связано с прекращением ферментативного гидролиза ацетилхолина (АХ), осуществляющего передачу нервных импульсов в холинэргических синапсах. Таким образом, ФОВ могут быть отнесены к медиаторным ядам. Отсюда следует, что для понимания механизма их действия на человека необходимо располагать современными данными о строении и функции синапсов и о роли АХ в процессах передачи нервных импульсов. Синапс – место контакта окончания нервного волокна с другим нейроном или с органом. Синапсы обеспечивают передачу нервного импульса на другой нейрон или орган (причем только в одном направлении). К холинергическим нервам относятся: 49 1. все двигательные нервы, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру; 2. все преганглионарные вегетативные нервные волокна (как симпатические, так и парасимпатические); 3. все постганглионарные парасимпатические волокна; 4. постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие потовые железы; 5. холинореактивные структуры ЦНС. В состав синапса входят нервное окончание (пресинаптическая мембрана), синаптическая щель и часть второй нервной клетки или эффекторного органа (постсинаптическая мембрана) (рис. 9). Внутри нервного окончания имеются многочисленные пузырьки, содержащие АХ с помощью которого осуществляется процесс химической передачи нервного импульса через синапс. Нервный импульс, достигая нервного окончания, вызывает выделение из синаптических пузырьков медиатора – АХ, кванты которого устремляются через синаптическую щель к поситсинаптической мембране, в которой находятся холинореактивные системы (холинорецепторы - ХР). Холинорецептор – белковолипидный комплекс, входящий в состав постсинаптической мембраны, является той структурой, в которой происходит реализация биохимического действия медиатора и различных фармакологических агентов в физиологический процесс. Образование комплекса ХР + АХ приводит к изменению конфигурации рецепторного белка, что вызывает изменение проницаемости постсинаптической мембраны для ионов. В результате ионы Na+ начинают диффундировать из внешней среды в клетку, а ионы K+ устремляются из клетки во внешнюю среду. Этот процесс приводит к деполяризации постсинаптической мембраны и генерирует возбуждающий постсинаптический потенциал действия, передающийся на рецепторную систему. ацетат + холин ХАТ АХ ХР ХР АХЭ 3 2 ацетат + холин 3 2 АХЭ ХР 3 2 АХЭ 1 АХ 3 ХР ХР ИННЕРВИРУЕМАЯ КЛЕТКА с игнал 50 3 2 АХЭ 3 ХР Рис. 9. Схема функционирования холинэргического синапса 1- АХ (ацетилхолин), 2- АХЭ (ацетилхолинэстераза), 3- ХР (холинорецептор) Нормальное функционирование синапса возможно в случае, если действие АХ на ХР постсинаптической мембраны, будет немедленно устраняться, в противном случае возникнет длительная деполяризация постсинаптической мембраны и передача импульсов через синапс станет невозможной. Быстрое расщепление АХ обеспечивается ферментом ацетилхолинэстеразой (АХЭ). После расщепления ацетилхолина ферментом АХЭ свойства белка холинорецептора возвращаются в «исходное» состояние. При этом происходит поляризация постсинаптической мембраны за счет выхода ионов Na+ под действием «натриевого насоса» и готовность синапса к проведению следующего нервного импульса восстанавливается. Фермент АХЭ гидролизует АХ на уксусную кислоту и холин. Без этого невозможен нормальный процесс передачи нервного импульса в холинергическом синапсе. Истинная АХЭ находится преимущественно в эритроцитах и нервной ткани. Является ферментом, синтезируемым печеночными клетками (определение активности АХЭ в сыворотке крови широко используется при отравлении ФОС и заболеваниях печени – острый гепатит, цирроз печени и др.). На активном центре АХЭ имеется два активных участка: анионный и эстеразный. Анионный выполняет ориентирующую роль, способствует сближению субстрата с ферментом и обеспечивает нужную ориентацию молекулы АХ на активной поверхности холинэстеразы. На эстеразном участке фермента АХЭ протекает собственно гидролиз АХ. Таким образом, в итоге реакции взаимодействия АХЭ с ацетилхолином образуется ацетилированный фермент – непрочное соединение, быстро подвергающееся гидролизу с образованием холина, уксусной кислоты и интактного фермента, готового к взаимодействию с новой молекулой субстрата. Эта ферментативная реакция расщепления молекулы АХ происходит с высокой скоростью (60-90 мс). Знание механизма расщепления субстрата АХЭ важно для понимания реакции угнетения фермента фосфорорганическими ядами (рис. 9). В молекуле ФОВ присутствует группировка Р=О:, которая своей поляризацией напоминает карбонильную (С=О:) группу ацетилхолина. Сдвиг электронов в сторону кислорода создает на атоме фосфора дефицит электронной плотности и тем самым облегчает его взаимодействие с атомом кислорода гидроксильной группы (-ОН) серина, образующего эстеразный участок фермента АХЭ. В результате этого взаимодействия происходит разрыв связи между фтором и фосфором, причем фосфорсодержащая часть яда присоединяется к ферменту, а фтор, соединившись с атомом водорода, образует фтористый водород (HF). Взаимодействие между ФОВ и АХЭ является сложной многоступенчатой реакцией. Сначала образуется обратимый комплекс ФОВ с энзимом, который существует считанные доли секунды, затем происходит фосфорилирование с образованием прочного фосфорилированного энзима и продукта реакции – 51 остатка фосфорорганического ингибитора. Эта реакция протекает в течение 1,5 – 2 часов. Через 4-5 часов фосфорилированный энзим подвергается «старению», которое почти исключает возможность его дефосфорилирования (необратимое соединение). Эта реакция приводит к необратимому угнетению каталитической функции АХЭ, накоплению эндогенного АХ и непрерывному возбуждению холинореактивных систем организма. Еще более сильное антихолинэстеразное действие оказывают ФОВ типа VХ-газов (рис. 3), которые благодаря наличию аминотиоловой группы (R1-S-CH2-CH2-N+-R3) соединяются не только с эстеразным, но и с анионным участком фермента.Таким образом, взаимодействие фермента с ФОВ проходит по тому же механизму, что и с ацетилхолином. Взаимодействие ацетилхолина, зарина и VX с активным центром АХЭ показано на рис. 10. _ _ O OH СН3 С О СН2СН2 О + CН3 N СН3 СН3 СН3 С О _ _ ОН O F СН3 Р О СН3 С(СН3)2 Р О С(СН3)2 O O _ _ O ОН CH3 CH3 P S CH2CH2 N(C3H7)2 O OC2H5 P O C2H5 O Рис. 10. Схема взаимодействия ацетилхолина, зарина и фосфорилтиохолина с активным центром АХЭ При остром отравлении ФОВ существует определенная (хотя и не полная) корреляция между степенью угнетения активности АХЭ и тяжестью интоксикации. Механизмы неантихолинэстеразного действия ФОВ. Антихолинэстеразный механизм действия ФОВ является ведущим, но не единственным. Из других неантихолинэстеразных механизмов действия наиболее важным является действие ФОВ на холинорецепторы. Поскольку и холинорецепторы, и холинэстераза адаптированы к одному и тому же нейромедиатору, ингибиторы холинэстеразы могут проявить активность и по отношению к холинорецепторам. Этим объясняется, что тяжесть клиники не всегда строго параллельна степени подавления активности АХЭ. ФОВ способны вызывать сенсибилизацию ХР по отношению к ацетилхолину, что объясняет рецидивы клиники поражения через много дней 52 после контакта с ФОВ, когда яда в организме уже не обнаруживается. ФОВ приводят к ускоренному высвобождению АХ из синаптических пузырьков, повышению его концентрации на пресинаптической мембране, где обнаружены М-холинорецепторы. Возбуждение пресинаптических структур ведет к ускоренному выбросу АХ. Накопление его в организме способствует значительному выбросу в кровь стероидных гормонов, адреналина, норадреналина, гистамина, серотонина, глицина, ГАМК. Помимо первичной холинергической реакции для ФОВ характерны: Цитотоксический эффект, который начинается с дезорганизации клеточного метаболизма и заканчивается гибелью нейронов, гепато- и кардиоцитов; Нарушение иммунитета, путем нарушения передачи антигенной информации макрофагами Т-клеткам, нарушения кооперации Т и В-клеток и синтеза антител (ФОВ ингибирует эстеразы Т-лимфоцитов). При поражении ФОВ страдает также противоинфекционная защита, т.к. ФОВ подавляют неферментные катионные белки (НКБ) нейтрофилов. Задачей же НКБ является нарушение структуры и функции мембран микробной клетки. О напряжении антимикробной системы нейтрофилов свидетельствует появление аномальных А-гранул в нейтрофилах, что в сочетании со снижением НКБ ведет к понижению антимикробной бактерицидной активности нейтрофилов Патогенез интоксикации. Пусковым механизмом практически всех симптомов, развивающихся при интоксикации ФОВ, является перевозбуждение никотиновых и мускариновых холинергических синапсов, локализованных в центральной нервной системе и на периферии. М-холинорецепторы расположены: в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных парасимпатических волокон; нейроны вегетативных ганглиев (М-ХР нейронов вегетативных ганглиев локализуются вне синапсов); ЦНС (кора, ретикулярная формация); Симпатические нервные окончания потовых желез; Выделяют М1-ХР (ЦНС, вегетативные ганглии), М2-ХР (сердце), М3-ХР (гладкие мышцы, экзокринные железы). Для упрощения рассмотрения эффектов речь будем вести о М-ХР. Н-холинорецепторы расположены: в постсинаптической мембране ганглионарных нейронов у окончаний всех преганглионарных волокон (в симпатических и парасимпатических ганглиях); мозговое вещество надпочечников; синокаротидная зона; концевые пластинки скелетных мыщц; ЦНС (нейрогипофиз). По мере угнетения активности АХЭ во всех холинергических синапсах начинает накапливаться медиатор АХ. В результате резко повышается тонус парасимпатических нервов и возбуждаются все М- и Н-холинореактивные системы. 53 Таблица 1. Признаки острого поражения ФОВ Мускариноподобное действие ФОВ Глаза – миоз, спазм аккомодации, ухудшение зрения вдаль и в темноте. Легкие – бронхоспазм, одышка, удушье, бронхорея. Сердце – брадикардия, гипотензия. Органы пищеварения – саливация, тошнота, рвота, спазмы, тенезмы, понос. Повышенная потливость. Сокращение матки и мочевого пузыря. Никотиноподобное действие ФОВ Мускулатура – слабость, фибрилляции мышц, скованность, затем общая мышечная слабость, слабость дыхательной мускулатуры. Сердце – тахикардия, гипертензия (симпатические ганглии, надпочечники). Центральное действие ФОВ Головная боль, страх, напряженность, возбуждение, бессоница. Тремор мышц, атаксия. Нарушение сознания, тонико-клонические судороги. Центральное нарушение акта дыхания, сердечной деятельности. Спазм сосудов сердца, мозга. Особое значение в патогенезе интоксикации придают гипоксии, носящей смешанный характер. В результате бронхоспазма, бронхорреи, угнетения дыхательного центра и слабости дыхательной мускулатуры развивается расстройство легочной вентиляции, что приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом и формированию гипоксической гипоксии. Если бронхоспазм появляется рано, то уже через несколько минут после начала отравления происходит снижение степени насыщения артериальной крови кислородом. При возникновении судорог это снижение прогрессирует. Вследствие гипотонии и брадикардии, замедления скорости кровотока и ухудшения микроциркуляции, появляются застойные явления, и также нарушается снабжение тканей кислородом – возникает циркуляторная гипоксия. Наконец, по мере углубления нарушений биоэнергетических процессов, накопления в тканях недоокисленных продуктов, развития ацидоза, ткани утрачивают способность утилизировать кислород, доставляемый кровью – развивается тканевая гипоксия. Кислородная недостаточность занимает важное место в патогенезе отравления ФОВ, во многом определяя и степень тяжести, и исход интоксикации. В основе отдаленных последствий острых отравлений может лежать иммунотоксическое действие ФОС. Так, иммуносупрессия может стать причиной развивающихся пневмоний, а инициация аутоиммунного процесса и угнетение активности нейрэстеразы (фермента, необходимого для обеспечения обменных процессов в нервных волокнах) - нейро- и энцефалопатий. 54 3.4 ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ . КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ТЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПУТЕЙ ПОСТУПЛЕНИЯ ЯДА В ОРГАНИЗМ При постановке диагноза поражения (массового отравления) ОВ нервнопаралитического действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы: 1. Ситуационное исследование, т.е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ. 2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т.д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, зараженной ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы. 3. Важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения. 4. Клиническая диагностика. Симптомы интоксикации ФОВ при ингаляционном поражении развиваются значительно быстрее, чем при поступлении через рот или кожу. При ингаляции ФОВ смерть может наступить в течение 1-10 минут после воздействия. В случае поступления ОВ с зараженной пищей, симптомы интоксикации развиваются в течение 30 мин. Резорбция с поверхности кожи действующей дозы яда происходит в течение 1 10 минут, однако скрытый период может продолжаться в течение 0,5 - 2 часов. По степени тяжести поражения различаются легкая, средняя и тяжелая степени (замедленное течение отравления), а также выделяют крайне тяжелую степень (молниеносное течение отравления). Среди легких ингаляционных интоксикаций ФОВ по ведущему, в первые сутки, признаку поражения выделяют следующие формы: миотическая, диспноэтическая, кардиальная, желудочно-кишечная, невротическая. Среди отравлений средней степени выделяют две формы: бронхоспастическую и психоневротическую. Для тяжелых и крайне тяжелых поражений ведущим является судорожно-паралитический синдром. Анализ клиники поражения с учетом ведущего клинического синдрома позволяет сделать вывод, что при больших дозах яда и тяжелых поражениях ответная реакция организма однотипна, а с уменьшением дозы яда клиника поражений более вариабельна. Ингаляционные отравления. Легкая степень поражения возникает через несколько минут после воздействия паров ФОВ в ничтожно малых 55 концентрациях. Пострадавший отмечает небольшое затруднение дыхания. Субъективно такое ощущение воспринимается по-разному, что и находит отражение в характере жалоб (легкое удушье, отсутствие чувства свободного дыхания, сжимающие грудную клетку боли и т.п.). Вскоре после этого или одновременно с затрудненным дыханием появляются некоторые признаки нарушения зрения: ощущение «сетки» или «тумана» перед глазами, ухудшение видимости далеких предметов, неспособность различать мелкий печатный шрифт, понижение зрения в сумерках и при искусственном освещении. При попытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете и напряжении зрения возникают боли в лобной части, в области глазных яблок. Нередко появляются головокружение, распространенные головные боли, тошнота. Очень скоро пострадавшие становятся беспокойными, у них возникают состояние тревоги и чувство страха, значительно реже – некоторая скованность движений, безучастность к окружающему, подавленное настроение. Возможны бессонница, ночные кошмары; отмечаются повышенная истощаемость внимания и снижение способности запоминания. В некоторых случаях сжимающие боли за грудиной, иногда разлитые боли по всему животу. При осмотре обращает на себя внимание эмоциональная лабильность. Характерными признаками легкого отравления являются резкое сужение зрачков (до размеров булавочной головки), исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы. Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие ОВ на холинореактивные системы глаза. При этом происходит сокращение цилиарной мышцы, расслабление цинновой связки, увеличение поперечника хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие центрального действия ФОВ на область зрительного анализатора. Другими признаками легкого отравления являются одышка, сопровождающаяся обильным отделением серозной жидкости из носа, и гиперсаливация. В легких могут выслушиваться единичные сухие хрипы. При этом происходит понижение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, снижение мощности выдоха. У отравленных отмечается небольшое урежение пульса, умеренное снижение артериального давления, отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестойкий дермографизм. В зависимости от индивидуальных особенностей у пораженных могут возникать коронароспазм, кишечная колика, а также умеренные изменения нервно-психической сферы, которые в свою очередь могут быть ведущими в картине интоксикации. Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В зависимости от ряда особенностей у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, частично снижающие боеспособность. По ведущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов течения легкого отравления: -миотическая форма – с преобладанием нарушений органов зрения; -диспноэтическая форма, ведущим признаком которой является расстройство дыхания; 56 -невротическая форма, встречающаяся реже, чем две вышеуказанные; у пораженных преобладают умеренные астенические или астено-депрессивные состояния; -желудочно-кишечная форма, при которой основными являются болевой гастро-интестинальный синдром и умеренные диспептические расстройства; -кардиальная форма – редкая, с преобладанием явлений стенокардии. При проведении лабораторной диагностики отмечается снижение в крови активности АХЭ эритроцитов на 30-50% от исходного уровня. Изменения в моче не определяются. Симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 1-2-х суток. Прогноз при легких поражениях благоприятен, длительность лечения в среднем не превышает 3-5 суток. Поражения средней тяжести характеризуются более быстрым развитием интоксикации. На фоне описанных выше признаков легкого отравления возникают выраженные расстройства дыхания, кровообращения, функций ЦНС. Пораженные предъявляют жалобы на ощущение нехватки воздуха, кашель, чувство сдавления в груди, одышку. Возникает типичный для этой степени отравления приступ бронхоспазма. В период приступа отравленный занимает вынужденное положение. Кожные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно выделяется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для токсического отека легких. Наряду с удушьем наступают и другие расстройства: обильное слюнотечение, усиленное потоотделение, иногда ускоренная перистальтика, сопровождающаяся жидким стулом. Дыхание шумное, учащенное. При перкуссии определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушивается удлиненный выдох, обилие свистящих хрипов. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ослаблены. Артериальное давление повышенно. В ряде случаев при отравлениях средней степени тяжести ведущими могут быть психические расстройства (психоневротическая форма поражения). У таких пораженных возникает беспокойство, чувство страха, головная боль, они дезориентированы в месте и времени, возможны галлюцинации, бред. При осмотре отмечаются возбужденное состояние, эмоциональная неуравновешенность, наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей. Возможны нарушения сознания (ступор, сопор). Для отравлений средней степени при проведении лабораторной диагностики характерно снижение активности фермента АХЭ в эритроцитах на 50-70% от исходного уровня. Пораженные средней степени тяжести нуждаются в стационарном лечении в течение 2–3 недель. Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов отравления вследствие поражения ЦНС и нарушением жизненно важных функций организма. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются 57 беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер. В судорожной стадии расстройство сознания достигает уровня сопора и комы, состояние пораженного тяжелое. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Зрачки сужены до размеров булавочной головки, реакция их на свет отсутствует. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом. Пульс урежен, удовлетворительного наполнения, иногда аритмичен. Тоны сердца глухие. Артериальное давление понижено. Живот мягкий, при пальпации могут прощупываться спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена, периферических отеков нет. Приступы судорог могут рецидивировать. При неблагоприятном течении интоксикации приступы многократны и продолжительны. Вслед за одним из судорожных приступов наступает паралитическая стадия – глубокое коматозное состояние с полной арефлексией и непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием. В паралитической стадии состояние больного становится крайне тяжелым: усиливается цианоз слизистых и кожи, дыхание аритмичное и редкое, пульс аритмичный, частый, слабого наполнения; тоны сердца глухие; кровяное давление снижается; на ЭКГ синусовая тахикардия, возможны желудочковые экстрасистолы, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение сегмента S-T, инверсия или двуфазность зубца Т; могут быть признаки внутрижелудочковой блокады, фибрилляция желудочков. Чаще всего непосредственной причиной смерти является остановка дыхания, реже – падение сердечной деятельности. При тяжелых отравлениях в крови отмечаются резкое угнетение активности холинэстеразы (на 70-80% от исходного уровня), значительный лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и анэозинофилией, лимфопения. В моче – умеренная протеинурия, гематурия, небольшая цилиндрурия. Исследование газов крови свидетельствует об артериальной и венозной гипоксии; содержание углекислоты вариабельно. Изменяется кислотноосновное состояние крови в сторону некомпенсированного метаболического ацидоза. С начала поражения гипоксемия развивается по дыхательному типу, а затем, после присоединения циркуляторных расстройств, носит смешанный характер. Возникающие судороги увеличивают кислородную задолженность тканей и тем самым приводят к нарастанию степени кислородного голодания. Одновременно в крови наблюдаются сдвиги, характерные для гипоксии: повышение содержания сахара, молочной кислоты и некоторых других недоокисленных продуктов, что приводит к появлению метаболического ацидоза. Свойственные кислородному голоданию нарушения наслаиваются на симптомы интоксикации, утяжеляя её. 58 Тяжелое поражение развивается стремительно и может быстро (через несколько минут – десятки минут после воздействия ОВ) привести к смертельному исходу. При своевременном оказании медицинской помощи и комплексном лечении можно рассчитывать на успех и в случае тяжелых поражений. Однако на протяжении 1-2 суток состояние пораженного остается тяжелым, возможен рецидив острого отравления (бронхоспазм, судороги), остановка дыхания или острая сердечно-сосудистая недостаточность. При благоприятном исходе тяжелого отравления на 2 –3-и сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. Нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются обычные зрачковые реакции, дыхание становится ровным, нормализуются частота пульса и показатели артериального давления. Однако могут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требующие длительного лечения. Особенности клинического течения интоксикации при поступлении ОВ в организм другими путями. Поражения ОВ могут возникать при попадании яда в желудок, на кожу, при заражении раны. При поступлении ФОВ в желудок особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут держаться продолжительное время. Исход интоксикации определяется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сусудодвигательного центров. При попадании ОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Интоксикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться через кожу. Первые симптомы поражения появляются через 20-30 минут и позже. Такими симптомами являются мышечные фибрилляции в области проникновения ОВ. Судорожный синдром, обычный для резорбтивного действия ФОВ, выражен нерезко, а иногда и вовсе отсутствует. В силу продолжающегося поступления ОВ из кожного депо отравление может иметь волнообразное течение. Даже при интенсивном лечении периоды улучшения могут сменяться ухудшением в связи с рецидивами интоксикации. В картине отравления преобладают признаки угнетения центральной нервной системы. Миоз и бронхоспазм выражены слабее или могут отсутствовать. Нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы возникают внезапно, без предшествующих судорог. Смерть наступает при параличе дыхания. При заражении раны каплями ОВ возникает наибольшая опасность для жизни пострадавшего. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем – все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблагоприятный, т.к. отравление развивается молниеносно. Осложнения и последствия. 59 При легких поражениях осложнений, как правило, не бывает и быстро наступает практическое выздоровление. При интоксикации средней степени продолжительное время могут сохраняться серьезные нарушения функций органов дыхания, обусловленные частыми, повторяющимися приступами рецидивирующего бронхоспазма, иногда – развитием бронхита с астматическим компонентом, в ряде случаев развивается пневмония. У перенесших отравление на 3–4-е сутки появляются выраженные расстройства в виде так называемого астенического или астеновегетативного синдрома. У больных имеют место общая слабость, пониженная работоспособность, потливость, сердцебиение, плохой аппетит, сонливость, апатия, лабильность пульса, кратковременные боли в области сердца. Последствия поражений средней тяжести сохраняются в течение 2–3 недель. При тяжелой интоксикации встречаются весьма разнообразные осложнения. Они возникают довольно часто, протекают тяжелее, могут привести к неблагоприятному исходу, а последствия поражений бывают более стойкими и продолжительными по времени. Наиболее распространенным осложнением тяжелого поражения ФОС является пневмония. 3.5 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ Профилактика поражения ОВ нервно-паралитического действия. 1. Использование ИТСЗ (противогаз, защитная одежда) в очаге химического поражения. 2. Участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск: - проведение экспертизы воды и продовольствия; - запрет на использование воды, продовольствия из непроверенных источников; 3. Обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности; 4. Санитарная обработка пораженных в очаге и на этапах медицинской эвакуации; 5. Экстренная эвакуация личного состава из очага химического поражения. Чтобы избежать поражения фосфорорганическими отравляющими веществами необходимо предотвратить их поступление в организм. Наиболее простой и надежной защитой органов дыхания и глаз от воздействия ФОВ является противогаз, однако его применение не исключает возможности поражения через кожные покровы. Для предохранения последних от попадания на них ФОВ применяются защитные перчатки, чулки, накидки, фартуки, импрегнированное белье и, наконец, специальная одежда (защитные костюмы). Нельзя также забывать, что отравленные ФОВ и после эвакуации из очага поражения могут представлять опасность для окружающих незащищенных людей в том случае, если их одежда подверглась заражению отравляющим веществом. Отсюда понятно значение частичной и полной санитарной 60 обработки в профилактике поражений фосфорорганическими отравляющими веществами. Частичная санитарная обработка (ЧСО) – это обезвреживание ОВ, попавших на кожу и прилегающую к ней одежду, производиться с помощью индивидуального противохимического пакета. Для предупреждения десорбции ОВ из одежды ее обрабатывают содержимым пакета дегазирующего силикагелевого (ДПС). Полная санитарная обработка (ПСО) заключается в обмывании всего тела водой с использованием моющих средств и последующей сменой белья и одежды. Жидкие ФОВ обладают способностью проникать через резиновую защиту, и хотя процесс этот довольно медленный, его необходимо учитывать в случае длительного пребывания людей в защитной одежде. Следует своевременно дегазировать и мыть зараженную одежду, а при необходимости заменять ее новой. Нельзя забывать о том, что средства эвакуации (носилки, машины и др.) пораженных ФОВ также могут оказаться зараженными жидкими ОВ, поэтому должна быть организована их дегазация и мытье. Предметы, дегазация которых практически невозможна, следует уничтожать. К средствам предупреждения поражений ФОВ относится также профилактический антидот П-6 (в аптечке индивидуальной – АИ-3), который следует принимать по 2 таблетки по команде командира или медицинских работников за 30 минут до возможного контакта с этими ОВ. При необходимости препарат можно принимать повторно, но не ранее, чем через 6 часов после первого приема. Основной принцип лечения пораженных с острыми отравлениями ФОВ заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии, различных методов выведения яда из организма и симптоматической терапии. Комплексная специфическая антидотная терапия основана на блокировании ХР – создании препятствия для токсического действия эндогенного АХ, а также на восстановление активности ингибированной АХЭ с целью нормализации обмена АХ. Специфическая терапия острых отравлений ФОВ состоит в комбинированном применении холинолитиков – препаратов типа атропина и реактиваторов ХЭ – оксимов. Следует различать интенсивную и поддерживающую атропинизацию. Интенсивная атропинизация назначается всем пораженным в течение первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ, т.е. до появления характерных признаков атропинизации: сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: легкая ст. тяжести – 2-3 мг, средней ст. тяжести 2025 мг, тяжелая ст. поражения – 30-35 мг внутривенно. Это состояние следует поддерживать повторным введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады Мхолинореактивных систем организма против действия АХ на период, 61 необходимый для удаления или разрушения яда (2-4 суток). Суточные дозы атропина, вводимого для поддерживающего лечения, могут быть следующими: легкая ст. – 4-6 мг, средняя ст. – 30-50 мг, тяжелая ст. – 100-150 мг (вводятся каждые 10-30 мин в зависимости от тяжести поражения). При тяжелой интоксикации ФОВ, сопровождающейся выраженной гипоксемией, атропин может не только не дать полезного эффекта, но даже привести к смертельной фибрилляции миокарда. В таких случаях введению атропина должно предшествовать проведение искусственного дыхания с дачей кислорода для уменьшения кислородного голодания тканей. Наряду с атропином для борьбы с острой интоксикацией ФОВ применяются и другие препараты, оказывающие холинолитическое действие: (М-холинолитики – скополамин 0,05%-1мл, метацин 0,1%-1мл, платифиллин 0,2%-1мл, и др.); центральный М-, Н-холинолитик: табельный препарат – будаксим (рис.11) применяется в порядке само- и взаимопомощи, находится в аптечке индивидуальной (АИ). Он снимает 1-1,5 смертельных дозы яда. Вводится подкожно или внутримышечно в очаге химического поражения и на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ). Рис. 11. Будаксим в аптечке индивидуальной Одновременно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизации больным необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы АХЭ. В основе лечебного действия реактиваторов АХЭ лежат следующие механизмы: 1. дефосфорилирование и реактивация угнетенного ядом фермента – ацетилхолинэстеразы; 2. устранение блока нервно-мышечной передачи; 3. разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним. Интенсивная реактивация АХЭ осуществляется только до момента старения связи (АХЭ–ФОВ) в течение 6-8 ч. Если в первый час реактивация АХЭ достигает 100%, то к концу первых суток – 30%. Самым важным в лечебном действии реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОВ является устранение блока передачи нервных импульсов в дыхательной мускулатуре. В тоже время реактиваторы АХЭ практически не 62 защищают от мускариноподобного действия ФОВ и, поэтому, должны применяться обязательно в комбинации с атропином или другим активным атропиноподобным веществом. Реактиваторы АХЭ: (ТМБ-4) дипироксим 15% по 2-4 мл в/м, в/в; изонитрозин (хорошо проникает ч/з гематоэнцефалический барьер) 40% по 3 мл в/венно 2-3 раза в течение первых суток; (2-ПАМ) пралидоксим 30% по 1 мл в/м, в/в; обидоксим 25% по 1-2 мл в/м. Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности фермента АХЭ. При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление активности АХЭ начинается на 2 - 3 сутки после отравления, возрастая к концу недели на 20 – 40 % по сравнению с острым периодом, и возвращается к нормальному уровню через 3 – 6 месяцев. С целью сокращения времени пребывания в организме ФОВ и их метаболитов проводятся мероприятия, направленные на ускоренное выведение яда из организма. Для удаления ФОВ из ЖКТ промывают желудок через зонд, дают активированный уголь внутрь, назначают кишечный лаваж, солевые слабительные (сульфат натрия 30-50 г/на 100-150 мл воды), сифонные и очистительные клизмы. При средне-тяжелых и тяжелых отравлениях показаны повторные промывания желудка с интервалами в 4-6 часов в течение нескольких дней до ликвидации тяжелых симптомов мускарино- и никотиноподобного действия ФОВ. Среди методов патогенетической терапии отравлений ФОВ особо важную роль наряду с антидотным лечением играет восстановление тяжелых дыхательных расстройств. Используются различные методы ИВЛ, проведение оксигенотерапии, направленные на устранение дыхательной недостаточности. Для удаления ФОВ из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза применяют форсированный диурез, методы искусственной детоксикации организма: гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, гемофильтрация. При различных видах нарушения дыхания с целью профилактики пневмоний пораженным назначают антибиотики. При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов (изотонический раствор хлористого натрия, глюкозы), гормонов, сердечно-сосудистых средств. Для купирования судорожного синдрома, не снимаемого введением антидотов и профилактики психомоторного возбуждения следует проводить седативную терапию: введение 10 мл 25% раствора сульфата магния, 2-4 мл 2,5% раствора аминазина. При выраженном делирии и судорожном статусе применяют 40-60 мл 20% раствора оксибутирата натрия, виадрил (500-1000 мг в 5% растворе глюкозы в/в медленно), седуксен (5-10 мг внутривенно), краниоцеребральную гипотермию. Антидотная терапия Разработка этиотропных средств защиты – специфических противоядий (антидотов) ФОВ, долго считавшихся основным видом химического оружия, 63 началась сразу после второй Мировой войны и продолжается до настоящего времени. Холинолитики как антидоты ФОВ. Как известно, вещества различного строения имеют неодинаковую способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Поэтому все холинолитики подразделяются на центральные (проникающие через ГЭБ: амизил, тропацин и др.) и периферические (непроникающие через ГЭБ). Неодинаково и сродство веществ с различным строением к рецепторам разных типов. По этому показателю антихолинэргические препараты разделяют на М-холинолитики (атропин, скополамин, метацин и др.) и Н-холинолитики (пентамин, бензогексоний, мекамиламин и др.). Холинолитики (антихолинэргические средства) являются физиологическими антагонистами ФОВ в действии на холинэргические синапсы. Они связываются с постсинаптическими рецепторами, защищая их от гиперактивации ацетилхолином, накапливающимся в избытке в синаптической щели. Как указывалось ранее, ингибирование ацетилхолинэстеразы, развивающееся при отравлении ФОВ, приводит к накоплению нейромедиатора в холинэргических синапсах всех типов: центральных и периферических, мускарин- и никотинчувствительных. Поэтому при интоксикации ФОВ с целью защиты изучалась антидотная активность холинолитиков разных типов (С.В. Аничков, С.Н. Голиков, М.Я. Михельсон, Н.В. Саватеев и др.). В результате многолетних исследований удалось установить ряд закономерностей: 1. Ни один из представителей различных групп холинолитиков не является полным антагонистом ФОВ, так как, блокируя лишь определенный тип рецепторов, устраняет эффекты, инициируемые возбуждением только рецепторов этого типа. 2. Чувствительность у отравленных ФОВ к холинолитикам резко снижается и для получения антидотного эффекта препараты следует вводить в дозах, во много раз превосходящих фармакопейные. 3. Продолжительность действия холинолитиков в организме (блокада М-, и Н-холинорецепторов) не велика, а на фоне тяжелой интоксикации ФОВ еще более сокращается и, как правило, в среднем составляет не более 1-3 часов. Это указывает на необходимость повторного назначения холинолитиков при отравлениях. 4. Наибольший защитный эффект удается получить при раннем использовании комплекса холинолитиков, связывающихся как с центральными, так и периферическими, М- и Н-холинорецепторами. Однако, в то время как симптоматика, обусловленная возбуждением М-холинорецепторов, сохраняется длительное время (дни), нарушения, связанные с активацией Нхолинорецепторов отмечаются сравнительно непродолжительное время (часы). Поэтому по мере развития токсического процесса эффективность Нхолинолитиков быстро снижаться, а потребность в их назначении исчезает. 5. При раннем назначении отравленным ФОВ препаратов отдельных групп наибольшая антидотная активность выявляется у центральных 64 холинолитиков (амизил, скополамин, циклодол и т.д.). Однако активность этих средств на периферии выражена менее отчетливо. Поскольку всегда существует необходимость повторного введения препаратов, для устранения, в том числе и периферических эффектов, возникает опасность их побочного действия на центральную нервную систему. Поэтому при создании профилактических противоядий предпочтение отдают центральным холинолитикам, а лечебных препаратам периферического действия. Выявленные закономерности позволили разработать тактику использования холинолитиков при поражениях ФОВ. В состав профилактических средств и средств само- и взаимопомощи, назначаемых при появлении первых признаках интоксикации, они входят в качестве важнейших компонентов соответствующих рецептур (см. ниже), а для целей лечения пораженных используются в виде самостоятельных препаратов. В течение длительного времени препаратом выбора для лечения отравленных ФОС является атропин. Этот препарат был предложен уже через несколько недель после окончания 2-й Мировой войны и захвата арсеналов химического оружия немецкой армии. Будучи М-холинолитиком преимущественно периферического действия, атропин устраняет такие проявления интоксикации как бронхоспазм, бронхорея, брадикардия, тошнота, рвота, боли в животе, понос, гиперсаливация и т.д. Однако атропин не защищает никотиновые рецепторы от токсического действия ФОВ, и, следовательно, не устраняет явления, связанные с перевозбуждением нейронов симпатических ганглиев (нарушения гемодинамики и т.д.), нервно-мышечных синапсов (фасцикулляции, паралич мускулатуры). Атропин обладает слабой противосудорожной активностью. Доза и схема назначения атропина отравленным определяется по клиническим показаниям. Для устранения проявлений местного действия ФОС на орган зрения (спазм аккомодации) несколько капель 0,1% раствора препарата вносят в конъюнктивальный мешок. При легкой интоксикации вещество вводят внутримышечно в дозе 2 мг. При необходимости (сохранение или рецидив симптоматики) инъекции повторяют каждые 30 минут до появления признаков легкой переатропинизации (сухость и покраснение кожных покровов, прекращение саливации, расширение зрачка, учащение пульса). При отравлении средней степени тяжести внутримышечно вводят 4 мг атропина, а затем каждые 10 минут по 2 мг вещества до полного прекращения симптоматики и появления признаков легкой атропинизации (см. выше). Иногда пострадавшие нуждаются в ведении вещества в течение 2 суток. Тяжело пораженному ФОС желательно внутривенно (или внутримышечно) ввести 4 - 6 мг атропина, а затем через каждые 5 - 10 минут повторять инъекцию в дозе 2 мг. По существующим данным в течение первых суток может потребоваться до 100 мг и более атропина. Необходимость введения атропина в больших дозах делает чрезвычайно опасным случайное (ошибочное) его назначение не отравленным людям 65 (неправильный диагноз, паника и т.д.). В таких случаях развиваются признаки отравления антидотом: покраснение кожных покровов, сухость во рту, жажда, мидриаз, ухудшение зрения вблизи (паралич аккомодации), тахикардия, головокружение, нарушение ориентации, галлюцинации. Плохая переносимость препарата здоровым человеком делает невозможным его использование как средства индивидуальной защиты, выдаваемого военнослужащему на руки. Еще одна опасность связана с введением атропина тяжело пораженным в поздние сроки на фоне выраженной гипоксии. В этом случае возрастающая чувствительность миокарда к симпатомиметическим влияниям может стать причиной смертельной фибрилляции желудочков сердца при блокаде атропином окончаний блуждающего нерва. Для предупреждения этого осложнения введению препарата должны предшествовать мероприятия по устранению гипоксии. Антидотными свойствами помимо атропина обладают и многие другие холинолитики. Помимо классических холинолитиков, выраженным центральным и периферическим антихолинэргическим действием обладают препараты и других фармакологических групп: некоторые нейролептики, антидепрессанты, главным образом, производные тиоксантена (хлорпротиксен и др.) и фенотиазина (аминазин, фторацизин и др.). Фторацизин является компонентом профилактических антидотов ФОВ (П-6, П-10М). Некоторые миорелаксанты (Н-холинолитики), например мекамиламин, потенцируют профилактическую эффективность рецептур, включающих Мхолинолитики и обратимые ингибиторы холинэстеразы. Реактиваторы холинэстеразы. Восстановление каталитической активности холинэстеразы, угнетенной ФОВ, определяется как процесс реактивации. Фармакологические препараты, способные ускорять этот процесс, называются реактиваторами холинэстеразы и являются биохимическими антогонистами ФОВ. Первым веществом, для которого была показана реактивирующая способность, был гидроксиламин, затем последовали производные гидроксамовой кислоты и, наконец, в качестве средств оказания помощи пораженным, были предложены оксимы, менее токсичные и более активные вещества, содержащие в молекуле оксимную группировку (-НС=NOH). К числу наиболее известных реактиваторов холинэстеразы относятся пралидоксим (2-ПАМ), дипирокисим (ТМБ-4), токсогонин (LuH-6) (рис.12). N+ CH CH3 2-ПАМ NOH CH NOH CH N+ N+ N+ CH2 CH2 O CH2 CH NOH CH N+ CH2 CH2 NOH LuH-6 ТМБ-4 66 NOH Рис. 12. Реактиваторы холинэстеразы Биохимический механизм процесса реактивации холинэстеразы (Е) схематично представлен на рисунке 13: Е О R R CH CH N N + OH O O Р R1 R2 O Р + R1 R2 Е OH Рис. 13. Биохимический механизм процесса реактивации холинэстеразы (Е) В результате нуклеофильной атаки оксимной группы на фосфорилированный энзим разрывается ковалентная связь между атомом фосфора ФОВ с кислородом серина активного центра холинэстеразы и образуется новое соединение – фосфорилированный оксим и свободный энзим. Как указывалось ранее, холинэстеразы, ингибированные ФОВ, с течением времени приобретают устойчивость к воздействию реактиваторов. Это явление получило название «старения» фосфорилхолинэстераз. Поэтому на реактивационный эффект при действии оксимов можно рассчитывать только при условии их применения в первую (обратимую) фазу торможения, продолжительность которой, в зависимости от строения действующих ФОС, будет значительно различаться (минуты – часы). Наиболее устойчивой к реактиваторам является быстро «стареющая» холинэстераза, ингибированная зоманом. Помимо свойства дефосфорилировать холинэстеразу и восстанавливать ее активность, реактиваторы способны деблокировать (десенсибилизировать) холинорецепторы и восстанавливать их функцию, разрушать ФОВ при непосредственном взаимодействии с ядами. Десенсибилизирующее действие оксимов, проявляется способностью снижать возникающую при действии ФОВ повышенную чувствительность Нхолинорецепторов (центральной нервной системы, вегетативных ганглиев) к холиномиметикам, не гидролизуемым холинэстеразой. Полагают, что и деблокирующее и десенсибилизирующее действие оксимов на Н67 холинорецепторы осуществляется за счет расщепления комплекса ФОВ– холинорецептор. Некоторые оксимы (2-ПАМ, ТМБ-4) обладают Н-холинолитической активностью (курареподобным действием), что также играет роль в их способности устранять нервно-мышечный блок. Один из механизмов защитного действия реактиваторов связан с прямой нейтрализацией (разрушением) яда, циркулирующего в крови. Суть явления состоит в том, что оксимы образуют связь с атомом фосфора ингибитора, замещая при этом подвижную группу в молекуле ФОВ. При этом образуется комплекс яда с оксимом, который, распадаясь, дает уже неактивное соединение. Однако в некоторых случаях скорость распада продукта взаимодействия ФОВ– оксим мала. При этом в организме накапливается вещество, обладающее, порой, мощными ингибиторными свойствами. Поэтому в практике оказания помощи отравленным следует избегать введения неоправданно большого количества оксимов. 3.6. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГЕ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ При организации медицинской помощи на различных этапах эвакуации необходимо учитывать следующие особенности поражений ФОВ: ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ; в связи с вероятностью массового поражения быстродействующими ОВ нужно сделать основной упор на оказании само- и взаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОВ; пораженные относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ОВ с одежды пораженных; пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, судорожным синдромом, острой сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными; ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психическим и невротическим реакциям, а также длительным заболеваниям нервнопсихической сферы, что требует организации психоневрологической помощи таким пораженным. При проведении медицинской сортировки руководствуются следующей группировкой. Группа I – пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожного синдрома, пареза дыхания, стойкого бронхоспазма и других неотложных состояний) с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь, лежа. К этой группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые – средней тяжести (при рецидивах интоксикации). Группа II – пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп: 1 – остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, т.е. имеющие миотическую и 68 диспноэтическую формы поражения), 2 – подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) – все остальные пораженные легкой и средней степени. Первая медицинская помощь в очаге поражения ФОВ будет оказываться в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза, введении антидота с помощью шприц-тюбика при первых признаках поражения, обработке зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета, а также удалении за пределы участка заражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно ввести антидот, после чего такого пораженного необходимо эвакуировать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка обмундирования с помощью дегазационного пакета силикагелевого (ДПС) для устранения десорбции ОВ. Доврачебная помощь тяжелопораженных заключается при рецидивах интоксикации в повторном введении антидота (с помощью шприц-тюбика), а при остановке дыхания – в проведении ИВЛ с помощью ручного аппарата, при необходимости – в подкожном введении 1 мл кордиамина, дополнительной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования. Первая врачебная помощь заключается в проведении частичной санитарной обработки, устранении десорбции ОВ из одежды (с помощью ДПС), после чего осуществляется комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внутримышечное введение антидотов (атропина до 2-6 мл, дипироксима до 2-4 мл, изонитрозина 3 мл) и аналептиков (2 мл 1,5% этимизола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 1% раствора феназепама), при выраженной гипоксии – оксигенотерапия, а при выраженной дыхательной недостаточности – ИВЛ; в случае отравления пищей или водой проводится зондовое промывание желудка и введение адсорбента. Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при миотической форме поражения – применение глазных капель (0,1% раствор атропина или 0,5% раствор амизила), при невротической форме поражения – внутрь таблетка феназепама (0,5 мг). Квалифицированная медицинская помощь включает проведение полной санитарной обработки, реанимационных мероприятий (ИВЛ), комплексной терапии: многократное введение больших доз атропина на протяжении 48 ч, реактиваторов холинэстеразы, противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама, до 20 мл 1% раствора тиопентал-натрия в вену), бронхорасширяющих (1 мл 5% раствора эфедрина гипохлорида подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 40% растворе глюкозы внутривенно), длительная ингаляция кислорода; при острой сердечно-сосудистой недостаточности – введение внутривенно 400-500 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата капельно, мтероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сердечных гликозидов (1 мл коргликона), бета-блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); 69 при угрозе нарастания отека мозга – дегидратационная терапия (300 мл 15% раствора маннита внутривенно); назначение препаратов калия (калия хлорид), десенсибилизирующих, антибиотиков и симптоматических средств по показаниям. Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важны следующие: при миотической форме поражения – повторные инстилляции в глаз 0,1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила до нормализации зрения; при невротической форме поражения – внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 мепротана на прием) и седативные (бром и валериана). Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях, где проводится лечение поражений, осложнений и последствий, а также осуществляются реабилитационные мероприятия. ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ Задача 1 Пострадавший И. доставлен в медицинский пункт воинской части через 2 часа после завершения работ по ликвидации последствий химической атаки. Жалуется на одышку при физической нагрузке, боли за грудиной, обильное слюнотечение и насморк. Известно, что при выходе из зараженной зоны повредил средства защиты кожи. Примерно через 1,5 часа после этого появились и неуклонно нарастали перечисленные выше симптомы. При осмотре сознание ясное, кожные покровы влажные, губы синюшные, акроцианоз. Зрачки сужены до 2 мм, реакция на свет вялая. Миофибрилляции в области правого предплечья и правой кисти. Пульс 66 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД 130/80 мм рт. ст., число дыханий 26 в минуту, дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность по ходу толстой кишки. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 2 Пострадавший А. доставлен в медицинский пункт воинской части из подразделения. Жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту, головную боль, обильное слюнотечение, появление «сетки» перед глазами. Около получаса назад пил воду из открытого водоисточника. При осмотре возбужден, стремится занять сидячее положение. Кожные покровы влажные, цианотичные, видны фибриллярные подергивания мышц языка, лица, конечностей. Зрачки точечные, реакция на свет отсутствует. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, АД 140/80 мм рт. ст., число дыханий 32 в минуту, дыхание шумное, выдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Живот 70 мягкий, при пальпации определяется болезненность в околопупочной области и по ходу толстой кишки. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 3 Пострадавший К. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через 2 часа после применения химического оружия. Жалуется на ухудшение зрения, «туман» перед глазами, боль в глазах и переносице при попытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете, затрудненное дыхание. Перечисленные симптомы появились через 15-20 минут после воздействия отравляющего вещества. Самостоятельно ввел антидот из индивидуальной аптечки. При осмотре несколько возбужден, рассеян. Кожные покровы влажные, зрачки точечные, на свет не реагируют, конъюнктива гиперемирована. Пульс 60 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД 150/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в минуту, дыхание везикулярное. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 4 Пострадавший К. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага применения химического оружия через 2,5 часа после химической атаки. Жалуется на боли за грудиной, головную боль, головокружение, «туман» перед глазами. Указанные изменения в состоянии пострадавшего наступили через 10-15 минут после выхода из зараженной зоны. Самостоятельно ввел антидот из индивидуальной аптечки. При осмотре апатичен, подавлен. Кожные покровы влажные, зрачки сужены, их реакция на свет ослаблена. Пульс 70 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, шумов нет, АД 150/90 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 5 Пострадавший Б. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага применения химического оружия через 2 часа после химической атаки. Жалуется на слабость, головную боль, головокружение, ухудшение зрения, чувство страха и тревоги, затрудненное дыхание, тошноту. Со слов пострадавшего, описанные им изменения самочувствия наступили через 15-20 минут после взрыва химического боеприпаса. Самостоятельно ввел антидот из индивидуальной аптечки. При осмотре сознание ясное, возбужден, проявляет агрессивность в отношении медперсонала. Кожные покровы влажные, зрачки сужены, их реакция на свет ослаблена. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного 71 наполнения, тоны сердца звучные, АД 130/80 мм рт. ст., дыхание жесткое, живот безболезненный. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 6 Пострадавший С. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через 2 часа после применения химического оружия. Жалуется на чувство нехватки воздуха, одышку, давящие боли за грудиной, «туман» перед глазами. Известно, что при преодолении зоны заражения случайно порвал резиновую перчатку. Примерно через час почувствовал слабость, ухудшение зрения, затруднение дыхания, была неоднократная рвота. При осмотре сознание ясное, возбужден, занимает вынужденное сидячее положение с фиксацией плечевого пояса, дыхание шумное. Кожные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют, изо рта обильно выделяется слюна, фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица. Пульс 58 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД 150/85 мм рт. ст., число дыханий 26 в минуту, дыхание жесткое, удлиненный выдох, обилие сухих свистящих и влажных хрипов. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 7 Пострадавший В. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага применения химического оружия в средствах защиты. Со слов сопровождающего известно, что через несколько минут после химической атаки самостоятельно надел противогаз, ввел антидот из индивидуальной аптечки. Через 10-15 минут поведение пострадавшего стало неадекватным, пытался сорвать противогаз, излишне жестикулировал, бежал в обратную сторону. Остановлен сослуживцами, выведен из зараженной зоны и доставлен в медицинский пункт воинской части. При осмотре возбужден, постоянно крутит головой, машет руками, что-то бессвязно бормочет. Через стекла противогаза видна покрытая потом кожа, глаза открыты, зрачки резко сужены, фибриллярные подергивания мышц лица. Число дыханий около 30 в минуту, выдох затруднен. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 8 Пострадавший Г. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага применения химического оружия в средствах защиты. Известно, что противогаз надел через несколько минут после начала химической атаки. Ввести антидот не сумел. 72 При осмотре установлено, что пораженный находится в коме, периодически наблюдаются общие клонико-тонические судороги, через стекла видно покрытое потом лицо, миофибрилляции мышц лица и закрытых век. Число дыханий 36 в минуту, на расстоянии слышны свистящие хрипы. В ходе проведения частичной санитарной обработки наблюдался очередной приступ судорог, при котором наступила остановка дыхания. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 9 В ходе учебно-тренировочного полевого занятия по преодолению зараженной местности (подрыв дымовой шашки с 5% зарином), проходимого в летнее время при температуре около 25°С, пострадавший 3. потерял сознание. Введено 2 мл 0,1% раствора атропина, пострадавший погружен в санитарную машину для следования в медицинский пункт воинской части. В пути появились судороги клонико-тонического характера, что было расценено как тяжелое поражение отравляющим веществом нервно-паралитического действия и дополнительно введено еще 1 мл 0,1% раствора атропина. Через 15 мин доставлен в медицинский пункт воинской части. При осмотре состояние тяжелое, кома. Кожные покровы гиперемированы, сухие, теплые. Язык сухой, зрачки расширены до 8 мм, реакция на свет отсутствует. Пульс 160 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены. АД 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, живот безболезненный. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинский пункт воинской части. Задача 10 Пострадавший Ж. с целью лечения лобкового педикулеза в течение трех дней проводил обработку волосяных участков тела аэрозолем «Прима» (содержит хлорофос). К концу третьих суток стали беспокоить слабость, потливость, головокружение, «туман» перед глазами, затрудненное дыхание, бессонница, появились тошнота, рвота, дважды был жидкий стул. К утру следующего дня возникли миофибрилляции в области икроножных мышц, что вынудило обратиться в медицинский пункт части. При осмотре состояние средней тяжести, возбужден, тревожен. Кожные покровы влажные, распространенные миофибрилляции. Зрачки сужены, фотореакция ослаблена. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, АД 140/60 мм рт. ст. Число дыханий 30 в минуту, дыхание шумное, при аускультации существенное удлинение выдоха, обилие свистящих хрипов. Живот мягкий, определяется болезненность в околопупочной области, по ходу толстой кишки. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. 73 4. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПСИХОДИСЛЕПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Классификация отравляющих веществ психодислептического действия. Физико-химические и токсические свойства диэтиламида лизергиновой кислоты (ДЛК), BZ. 2. Механизм токсического действия ДЛК, BZ. 3. Диагностика поражения. 4. Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.380 – 409. 2. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.126 – 137. 3. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. – Т.; 1988, С.100 – 106. 4. Куценко С.А. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. – С-Птб., Фолиант. – 2004, C.310 – 324. 5. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.;2011, C.133 – 146. 6. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 7. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ ПСИХОДИСЛЕПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ И ТОКСИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ДИЭТИЛАМИДА ЛИЗЕРГИНОВОЙ КИСЛОТЫ (ДЛК), BZ Психодислептики (или психотомиметики) это химические вещества токсическое действие которых, сопровождается нарушением процессов восприятия, эмоций, памяти, обучения, мышления и формированием состояния, характеризующегося неадекватными поведенческими реакциями личности на внешние раздражители. Лос К. (1963г.) определил психотомиметики как фармакологические препараты первично вызывающие у здоровых людей заметные нарушения психической деятельности – «модельные психозы». Психотомиметические средства способны вызывать кратковременное нарушение психической деятельности, в течение которого человек не может принимать адекватные решения. Научное изучение психоактивных веществ началось во второй половине ХХ века, хотя действие некоторых из них знакомо человечеству уже тысячелетия. В настоящее время известны сотни соединений с подобными 74 свойствами, причем многие из них широко используются в клинической практике, а некоторые – испытывались на предмет применения с военными целями, как боевые отравляющие вещества. Характерной особенностью ОВ психотомиметического действия является наличие большой разницы между дозой, выводящей личный состав из строя (эффективной дозой), и дозой, вызывающей летальный исход. Разрыв между дозами у разных ОВ неодинаков и может составлять несколько сотен раз. Считается, что применение таких ОВ не будет заканчиваться гибелью пораженных. Они лишь временно выведут личный состав войск из боеспособного состояния. Классификация ОВ психодислептического действия. Таблица 2. Химическая классификация психодислептиков Группа соединений Представители Производные триптамина диметилтриптамин буфотенин псилоцин псилоцибин диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) гармин Производные фенилалкиламинов мескалин 2,5-диметокси-4метиламфетамин 2,5-диметокси-4этиламфетамин триметоксифенизопропиламин Пиперидилгликоляты атропин скополамин хинуклединилбензилаты Производные фенилпиперидина и фентанил бензимидазола суфентанил этонитазен Разные фенциклидин (сернил) тетрагидроканнабинол Психотоксическое действие психодислептиков на организм человека неодинаково. Так, при отравлениях некоторыми веществами доминирует изменение эмоционального статуса (эйфория и т.д.); другие вещества преимущественно вызывают нарушения процессов восприятия (иллюзии, галлюцинации и т.д.) с умеренным извращением ассоциативных процессов; третьи формируют глубокое извращение психической активности, затрагивающее все её стороны (делирий). Эти особенности обусловлены, прежде всего, различными механизмами действия веществ на центральную нервную систему. В связи с этим выделяют следующие группы 75 психодислептиков в соответствии с особенностями формируемых ими токсических процессов: 1. Эйфориогены: тетрагидроканнабинол, суфентанил, клонитазен и др. 2.Галлюциногены (иллюзиогены): ДЛК, псилоцин, псилоцибин, буфотенин, мескалин и др. 3. Делириогены: BZ, скополамин, дитран, фенциклидин, и др. Поскольку препараты первой группы вызывают отчетливое психодислептическое действие лишь в дозах, близких к тем, в которых отмечается угнетение сознание, нарушение двигательной активности, а иногда и угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, для военной медицины интерес представляют психодислептики только второй и третьей групп. Некоторые из них предполагалось использовать в качестве боевых отравляющих веществ, временно выводящих из строя личный состав войск противника (психотомиметические ОВ). С этой целью в различное время изучали такие вещества как диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК), 3хинуклединил-бензилат (BZ), буфотенин, мескалин, фенциклидин и т.д. Эти вещества также можно рассматривать как потенциальные диверсионные яды для заражения воды и продовольствия. Галлюциногенами называют вещества, в клинике отравления которыми преобладают нарушения восприятия в форме иллюзий и галлюцинаций, при этом пострадавшие, как правило, не утрачивают контакт с окружающими. К числу галлюциногенов относятся некоторые производные триптамина и фенилэтиламина, нарушающие проведение нервного импульса преимущественно в серотонинэргических и катехоламинэргических синапсах мозга. Характерной особенностью интоксикации галлюциногенами является отсутствие амнезии на пережитые события. Большинство галлюциногенов - вещества животного и растительного происхождения, используемые человеком с древних времён для самоотравления с ритуальными целями. Некоторые токсиканты и сегодня используются наркоманами. Представителем группы галлюциногенов из ОВ психотомиметического действия, долгое время исследовавшимся военными ведомствами, является диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК). Делириогены. Делирий способны вызывать все вещества, обладающие центральной холинолитической активностью. Издавна известны случаи отравлений беленой, дурманом, красавкой – растениями, содержащими алкалоиды атропин и скополамин. Наряду с «классическими» холинолитиками, сходную клинику поражения могут вызывать лекарственные препараты из группы нейролептиков (производные фенотиазина) и некоторые трициклические антидепрессанты (фторацизин и др.), которые в высоких дозах также блокируют центральные М-холинорецепторы, т.е. проявляют свойства холинолитиков. Наиболее токсичным представителем этой группы ОВ психотомиметического действия является вещество BZ – производное хинуклединил-3-бензилата, находящееся на вооружении армий некоторых государств в качестве ОВ несмертельного действия. 76 Физико-химические и токсические свойства ДЛК, BZ. ДЛК(LSD-25). Химическое название: диэтиламид L-лизергиновой кислоты (полусинтетическое производное алкалоида спорыньи – эргометрина). Впервые получен в 1938 году А. Хофманом (рис. 14), им же обнаружены галлюциногенные свойства этого вещества. (16 апреля 1943г. А. Хофман случайно употребил внутрь ничтожное количество ДЛК, в результате развилась интоксикация, сопровождавшаяся нарушением психики). Рис. 14 Альберт Хофман С этого момента началось экспериментальное изучение галлюциногенов. Долгое время ДЛК рассматривали, как потенциальное ОВ и потому свойства его подверглись тщательному исследованию. В настоящее время целесообразность применения ДЛК на поле боя отрицается, но не исключено использование его в качестве диверсионного средства. ДЛК – белый кристаллический порошок без вкуса и запаха. Плавится при температуре около 2000С. Плохо растворим в воде, хорошо растворяется в органических растворителях. Некоторые соли ДЛК (например, виннокаменная соль – тартарат) хорошо растворимы в воде. В водном растворе медленно гидролизуется. ДЛК способен быстро проникать в организм через желудочно-кишечный тракт, а также через слизистые дыхательных путей при ингаляции в форме аэрозоля. Максимальная концентрация в крови и тканях отмечается через 10 20 минут после приема. При приеме вещества внутрь в дозе 0,005 мг/кг развивается выраженный психоз. Выводящая из строя токсодоза при ингаляционном воздействии аэрозоля составляет 0,01 - 0,1 г мин/м3. BZ – хинукледил-3-бензилат. Получен в 1955 году Дж. Билом (США). В 1961 году была установлена его психоактивность. BZ – это белое кристаллическое вещество без вкуса и запаха. Температура плавления 190 °С, температура кипения 412 °С. В воде практически не растворим, но хорошо растворяется в органических растворителях. Гидролизуется медленно. В организм вещество может проникать через легкие при ингаляции аэрозоля, либо через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и продовольствием. Через неповрежденную кожу BZ в организм не проникает. При распределении в организме токсикант легко преодолевает гематоэнцефалический барьер. 77 Планируемый способ боевого применения – аэрозоль. Возможно использование с диверсионными целями. Cреднесмертельная токсодоза (LСt50) для человека составляет 110 г мин/м3. 4.2. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛК, BZ Механизм токсического действия психотомиметических ОВ сложен и в настоящее время до конца не изучен. Однако уже сейчас является доказанным и обоснованным то, что яды психотомиметического действия вызывают нарушение всех видов медиаторного обмена в центральной нервной системе (ЦНС). Эти вещества активно вмешиваются в метаболизм ацетилхолина, серотонина, адреналина, норадреналина, допамина, ГАМК, что ведет к изменениям психической деятельности человека. Механизм токсического действия ДЛК. ДЛК действует на центральный и периферический отделы нервной системы. К числу центральных эффектов ДЛК относятся все сенсорные и психические нарушения, часть соматических и вегетативных реакций, таких как гипертермия, тахикардия, гипергликемия и т.д. Периферическое действие ДЛК проявляется тремором, мидриазом, гипотонией, брадикардией, пилоэрекцией, и т.д. В основе токсических эффектов, развивающихся при действии ДЛК на нервную систему, лежит способность вмешиваться в проведение нервных импульсов в серотонинэргических и катехоламинэргических синапсах. Нейроны серотонинэргической системы иннервируют все отделы ЦНС, особенно плотно, образования зрительного анализатора, лимбической системы, гипоталамуса. Первоначально полагали, что основным видом действия ДЛК является ее способность блокировать постсинаптические рецепторы в синапсах, образуемых окончаниями аксонов серотонинэргических нейронов в иннервируемых ими отделах мозга. В настоящее время установлено, что ДЛК не только выступает в качестве антагониста серотонина, но и способна угнетать спонтанную активность самих серотонинэргических нейронов. Более того, установлено, что при определенных концентрациях в тканях мозга ДЛК может выступать и как агонист серотонина. Высказано предположение, что токсикант, прежде всего, возбуждает ауторецепторы, образуемые окончаниями нейронов, на своих собственных телах. Функция такой иннервации - подавлять активность нервных клеток по механизму отрицательной обратной связи. За счет этого, при отравлении ДЛК, уровень нейромедиатора (серотонина) в ЦНС не только не понижается, но напротив существенно возрастает. Установлено, что ДЛК в эффективных дозах не действует на ферменты, обеспечивающие синтез (5-гидрокситриптофандекарбоксилаза) и разрушение (моноаминоксидаза) серотонина, а также на систему его транспорта в мозге. Предполагается, что повышение содержания серотонина в мозге является следствием замедления скорости его «оборота», которое наступает при подавлении активности нервных клеток. Исследования показывают, что ДЛК избирательно воздействует на нейрональные катехоламинэргические системы ретикулярной формации и других образований мозга. Отдельные симптомы отравления, такие, как 78 моторная гиперактивность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия и другие, указывают на преобладание у отравленных симпатотонии. ДЛК активирует дофаминэргические нейроны всех отделов ЦНС. При этом активируется процесс синтеза нейромедиатора, ускоряется его оборот в стриатуме, гипоталамусе, лимбических ядрах. Ускорение оборота приводит к снижению уровня дофамина в соответствующих структурах мозга. Активируются и другие катехоламинэргические системы. В последнее время получены убедительные данные, что ДЛК повышает активность и норадренэргических структур мозга, вследствие чего увеличивается высвобождение норадреналина и развивается дефицит его функциональных запасов. О значении нарушений со стороны катехоламинэргических образований в патогенезе интоксикации ДЛК, говорит и то, что назначение отравленным аминазина (дофамин- и адренолитика) облегчает течение интоксикации, резерпин (истощает запасы катехоламинов в ЦНС), напротив, усиливает действие ДЛК. Таким образом, происходит смещение баланса процессов торможения и возбуждения, как внутри самой серотонинэргической системы, так и в других, тесно взаимодействующих с ней, нейромедиаторных системах мозга (катехоламинэргической, холинэргической, ГАМК-эргической). Такое мощное воздействие на медиаторные системы приводит к формированию патологических интегративных процессов, что в определенной степени коррелирует с симптомами интоксикации. В основе механизма токсического действия BZ является блокада мускариночувствительных холинэргических структур в головном мозге и нарушение вследствие этого медиаторной функции ацетилхолина в синапсах ЦНС. ВZ - мощный центральный холинолитик, прочно связывающийся с Мхолинорецепторами мозга. В ЦНС холинорецепторы расположены во всех отделах, но в большей степени они сосредоточены в коре и ретикулярной формации ствола мозга. Известно, что ацетилхолину принадлежит важная роль в обеспечении равновесия процессов возбуждения и торможения в ЦНС, а холинергические механизмы лежат в основе многих форм поведения, включая обучение и память. В связи с этим понятно, что блокада холинорецепторов центральной нервной системы приводит к нарушению психической деятельности человека. BZ нарушает передачу нервного импульса в холинергических структурах организма (преимущественно в ЦНС). Он присоединяется сложноэфирной группой к эстерофильному центру холинорецептора (ХР) (и возможно N-аминной группой к анионному центру ХР), блокирует М-холинорецепторы, что препятствует деполяризации постсинаптической мембраны и передаче импульса на следующий нейрон. Влияние психотомиметика на холинэргическую передачу не ограничивается блокадой постсинаптических холинорецепторов. ВZ действует и на пресинаптические рецепторы, активность которых контролирует выброс ацетилхолина нервными окончаниями и интенсивность его оборота (по механизму обратной связи: возбуждение рецепторов ацетилхолином угнетает 79 его выброс и снижает скорость оборота). Кроме того, токсикант вызывает усиленное высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и избыточное его разрушение ацетилхолинэстеразой, а также угнетает активность ацетилхолинтрансферазы, тормозя синтез ацетилхолина. В итоге запасы ацетилхолина в центральной нервной системе существенно истощаются. Через ослабление медиаторной роли АХ в коре головного мозга утрачивается корковый контроль над повышенным возбуждением подкорки, что проявляется психическими нарушениями. Наряду с центральными, блокируются и периферические холинореактивные системы. Этим можно объяснить развитие вегетативных нарушений, наблюдаемых при отравлении BZ. Поскольку в ЦНС существует тесное функционально-морфологическое взаимодействие нейронов, передающих нервный импульс с помощью различных нейромедиаторов, помимо нарушений холинэргических механизмов мозга при отравлении BZ, отмечаются нарушения в системе норадренэргической, дофаминэргической, серотонинэргической медиации. 4.3. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ При постановке диагноза поражения (отравления) ОВ психотомиметического действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы: 1. Ситуационное исследование, т.е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ. 2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т.д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории которая заражена ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы. 3. Исключительно важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения. Клиническая картина поражения ДЛК. Клиника отравления ДЛК у человека складывается из нарушений восприятия, психики, соматических и вегетативных нарушений. Нарушение восприятия проявляются искажением формы и цвета наблюдаемых объектов, затруднением фокусирования зрения на объекте, 80 обострением слухового восприятия и, реже, парестезиями и синестезиями, зрительными, тактильными, вкусовыми галлюцинациями, расстройством ощущения «схемы тела». Психические нарушения – это изменение настроения (эйфория, сменяющаяся депрессией, беспокойство), напряжение, сонливость, нарушение чувства времени («время остановилось»), затрудненность в выражении мыслей, деперсонализация (утрата представлений о собственном «Я»), возникновение ощущений, похожих на сновидения, спутанность сознания. Соматические нарушения сопровождаются головокружением, слабостью, тремором рук, атаксией, дизартрией, спастическими состояниями, угнетением дыхания и т.д. Вегетативные расстройства - тошнота, мидриаз, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, гипотония, пиломоторные реакции, гипергликемия. Первые признаки отравления появляются через 40-60 мин после приема токсиканта (при парентеральном поступлении токсиканта через 5-10 минут). Симптомы интоксикации достигают максимума через 1,5 - 3 часа. Отравление, как правило, развивается в определенной последовательности: вначале появляются соматические и вегетативные симптомы, затем нарушается перцепция, изменяется настроение, нарушается психика. Перед началом психоза возникает чувство усталости, тревоги, головокружение, головная боль, боль в области сердца, тремор рук, легкая тошнота. Появляются вегетативные расстройства – покраснение или побледнение кожи, чувство жара или холода, потливость, усиленное слюнеотделение, зрачки расширяются, пульс учащается, дыхание замедляется. Происходит нарушение координации. Продолжительность начальной фазы в зависимиости от дозы и способа введения составляет от 30 мин. до 1,5 часа. Длительность вегетативной реакции с каждым последующим приемом снижается. В стадию психоза постепенно развивается эйфория, напоминающая маниакальное состояние. Она иногда приобретает оттенок дурашливости, с взрывами немотивированного смеха. При этом может возникать чувство огромного интеллектуального могущества, быстрой умственной реакции. В других, более редких случаях развивается глубокая депрессия и деперсонализация. При этом отмечается тревога, чувство страха, подозрительность, замкнутость и подавленность настроения, пораженный лишается сна, его преследуют кошмарные сновидения. Наряду с эйфорией или депрессией развиваются различные галлюцинации: слуховые, вкусовые, зрительные, осязательные. Чаще других отмечаются зрительные галлюцинации в виде фантастических ярко окрашенных и пестрых образов, сменяющих друг друга, с искажением формы, величины и положения предметов. Галлюцинации более выражены при закрытых глазах. Настроение при этом у испытуемых, по их словам «необыкновенно хорошее». Галлюцинации – один из постоянных признаков отравления ДЛК. На высоте выраженных психических явлений пораженный 81 плохо ориентируется в обстановке и она ему кажется нереальной (дезориентация и дереализация). Извращается при этом и восприятие времени, которое либо ускоряется, либо замедляется. Музыка приобретает неземную красоту. Весьма постоянной реакцией на ДЛК является смешение чувств восприятия – синестезия. Отравленному кажется, что он может обонять музыку, слышать звук цвета, или ощущать прикосновение запаха. Психоз продолжается 6-12, реже до 24 часов. По выходе из состояния пострадавший помнит пережитое. В течение 1-2 суток сохраняется чувство общей слабости, снижается работоспособность, отмечается повышенная утомляемость, но при некотором напряжении люди смогут выполнять свои служебные обязанности. Клиника поражения BZ зависит от дозы ОВ, попавшего в организм. Могут быть поражения легкой, средней и тяжелой степени. Картина отравлений BZ у людей развивается через 15-20 минут (до нескольких часов) после воздействия токсиканта. Симптоматика включает вегетативные, соматические и психические расстройства. При действии BZ в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика. Одновременно наблюдаются легкая заторможенность, безразличное отношение к окружающему, замедление мышления. Особенно чувствительными к действию психотомиметика являются такие функции мозга, как запоминание и активное внимание, нарушение которых приводит к полной утрате психической работоспособности. Критическое отношение к своему состоянию при этом не страдает. Вдыхание аэрозоля BZ в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая, по данным ВОЗ, характеризуется следующей динамикой (табл. 3). Таблица 3 Развитие интоксикации BZ средней степени тяжести Время с начала интоксикации, ч 1-4 4-12 12-96 Проявления Головокружение, нарушение походки и речи, сухость во рту, мидриаз, парез аккомодации, тахикардия, рвота, гипертермия, спутанность сознания, оцепенение, переходящее в ступор. Затруднение концентрации внимания, потеря логической связи мыслей, потеря связи с окружающей средой, зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации, бред воздействия, агрессивное поведение, эмоциональная неустойчивость, нарушение координации движений, гиперемия кожи, выраженная тахикардия, задержка мочеиспускания. Усиление симптоматики, психомоторное возбуждение, беспорядочное, непредсказуемое поведение; постепенное возвращение к нормальному состоянию в течение 2-4 82 Время с начала интоксикации, ч Проявления дней; по выходе из состояния - полная амнезия Характерным проявлением тяжелой интоксикации является психомоторное возбуждение. При этом состоянии пораженные мечутся, не реагируют на препятствия, проявляют агрессивность и сопротивление при попытках ограничения их активности. Приведенную динамику отравлений BZ следует рассматривать только как схему, поскольку характер симптоматики определяется совокупностью ряда факторов, включающих, помимо дозы ОВ, индивидуальные особенности пораженного. Помимо центральных эффектов, при отравлении BZ, отмечаются периферические эффекты (соматические и вегетативные реакции). Важнейшими среди них являются нарушения сердечной деятельности (тахикардия), гипертермия, атаксия, парезы и параличи конечностей. Состояние психоза длится от 2 до 5 суток, затем постепенно психика нормализуется. В условиях повышенной температуры окружающего воздуха, при тяжелой интоксикации ВZ, возможен смертельный исход. 4.4. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГЕ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Медицинская сортировка пораженных ОВ психотомиметического действия проводится в соответствии с ее основными принципами. Пораженные ОВ психотомиметического действия выделяются в группу опасных для окружающих. Они концентрируются в одном месте, у них забирается оружие, при небходимости их фиксируют к носилкам. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи их направляют в психоизолятор. В соответствии с принципом нуждаемости в оказании медицинской помощи выделяют группу пораженных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи на данном этапе (резкое психомоторное возбуждение, выраженная агрессия, неуправляемость), с последующей эвакуацией их в первую очередь. Группа пораженных, медицинская помощь которым может быть отсрочена, состоит из двух подгрупп: 1. остающиеся для лечения на данном этапе; 2. подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь). Специфические антидоты применяются для лечения отравлений BZ. (Частичными специфическими антагонистами ДЛК, т.е. физиологическими антагонистами, являются нейролептики). Поскольку основная симптоматика при отравлениях BZ связана с блокадой центральных М-холинорецепторов, в качестве противоядий применяются обратимые ингибиторы холинэстеразы, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Табельным антидотом BZ является аминостигмин 0,1%-1мл. Таким же действием обладает галантамина гидробромид 1% -1мл, дезоксипеганин 1%-1мл. Недостатком обратимых 83 ингибиторов, как антидотов BZ, является непродолжительность их действия. Вещества угнетают активность энзима всего на несколько часов, в то время как токсикант связывается с рецепторами синапсов очень прочно и на долго. Исходная доза и продолжительность введения обратимых ингибиторов ХЭ определяются степенью тяжести интоксикации. Препараты целесообразно назначать как можно раньше, желательно при появлении первых признаков интоксикации. Однако при этом важно установить, что нарушения психики обусловлены именно действием холинолитиков, а не психодислептиков с иным механизмом действия (например, ДЛК) или нейротоксикантов смертельного действия в малых дозах (ФОВ). При легкой степени поражения BZ для восстановления нормальной психической деятельности препараты вводят внутримышечно: аминостигмин – 2 мл 0,1% раствора внутримышечно; галантамин - 2 мл 0,5% раствора; эзерин - 2 мл 0,05%. Если лечебный эффект недостаточно полный, препараты следует вводить повторно через 30-60 мин до исчезновения симптомов отравления. При средних и тяжелых формах отравления показано раннее многократное введение обратимых ингибиторов холинэстеразы дробными дозами. Так, аминостигмин в первые-третьи сутки следует вводить 3 – 5 раз; галантамин вначале следует вводить внутримышечно или внутривенно в 1% растворе по 2-3 мл. В последующем через каждые 30-40 мин по 1-2 мл 0,5% раствора до получения позитивного эффекта. Важным мероприятием при интоксикации BZ является борьба с психомоторным возбуждением. Из медикаментозных средств для этой цели используют нейролептики, лишенные холинолитической активности, например трифтазин (0,2% - 1,0 мл). Кроме нейролептиков для борьбы с психомоторным возбуждением могут быть использованы симптоматические средства: бензодиазепины (диазепам) и наркотические аналгетики (промедол: 2 мл 2% раствора внутримышечно). Для устранения нарушений, обусловленных периферическим холинолитическим действием BZ (тахикардия, сухость кожи, нарушение функции кишечника, задержка мочевыделения и др.) и усиления действия антидотов, показано применение ингибиторов ХЭ не проникающих через гематоэнцефалический барьер, например прозерина в виде 0,05% раствора по 35 мл внутримышечно. При выраженной тахикардии (порой угрожающей жизни) показаны препараты с -адреноблокирующим действием, например анаприлин (пропранолол), который следует вводить внутримышечно в дозе 2 мл 0,25% раствора. Блокируя -рецепторы синусного узла эти препараты устраняют активирующее влияние на сердце симпатической иннервации и адреналина и нормализуют сердечный ритм. В целях устранения психомоторного возбуждения при отравлениях как BZ, так и ДЛК рекомендуется применение нейролептиков и транквилизаторов, которые в какой-то мере являются фармакологическими антидотами психотомиметиков. С этой целью рекомендуются использовать: галоперидол (5-15 мг в/м или внутрь), трифтазин (5-10 мг внутрь), дроперидол (2,5-7,5 мг в/м), аминазин (25-75 мг в/м). Из 84 транквилизаторов рекомендуется применять производные бензодиазепинов – элениум, седуксен, феназепам и др. Объем медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации при поражении ОВ психотомиметического действия. Первая медицинская помощь: надевание противогаза; частичная санитарная обработка; выход (вынос) из зараженного района. Доврачебная медицинская помощь: изъятие оружия; частичная санитарная обработка; при психомоторном возбуждении вводится трифтазин 0,2% 1-2 мл в/м; симптоматическая терапия по показаниям. Первая врачебная помощь: изъятие оружия (если не изъято ранее); изоляция (психоизолятор); фиксация к носилкам; аминостигмин 0,1% 1 мл в/м при поражении BZ; при тахикардии: анаприлин 0,1% 1 мл в/м (другие в-адреноблокаторы); при психомоторном возбуждении – трифтазин 0,2% раствор по 1-2 мл в/м; раствор серно-кислой магнезии 25% 10 мл в/в; в/в физиологический раствор хлористого натрия 500-1000 мл, 40% раствор глюкозы 20-40 мл в/в; при значительной интоксикации ДЛК применяются нейролептики: аминазин,трифтазин, галоперидол и др.; диазепам (седуксен, реланиум); симптоматическая терапия сердечно-сосудистыми и средствами стабилизирующими дыхание по показаниям. Квалифицированная медицинская помощь: повторное введение антидотов, нейролептиков, транквилизаторов; дезинтоксикационная терапия; симптоматическое лечение. ОВ психотомиметического действия вызывают кратковременное расстройство психики, сроки лечения таких пораженных будут, в основном, ограничиваться несколькими днями и заканчиваться на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (ОМО). В редких случаях возможно развитие затяжных психозов, такие пострадавшие будут лечиться до определения исхода поражения в военных госпиталях. Специализированная медицинская помощь оказывается в терапевтическом отделении госпиталя. Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) лиц, имеющих поражение ОВ психотомиметического действия, проводится после излечения и установления исхода. 5. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА ЦИТОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ 85 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Физико-химические свойства иприта, люизита, рицина. Способы боевого применения. Пути проникновения в организм. Токсичность. 2. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации. 3. Клиническая картина поражения и особенности ее проявления при различных путях поступления отравляющих веществ. 4. Дифференциальная диагностика поражения кожи ипритом и люизитом. 5. Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очагах и на этапах медицинской эвакуации. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.216 – 271. 2. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.64 – 84. 3. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. – Т.; 1988, С.106 – 133. 4. Куценко С.А. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. – С-Птб., Фолиант. – 2004, C.195 – 218. 5. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.;2011, C.78 – 91. 6. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 7. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 5.1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ИПРИТА, ЛЮИЗИТА, РИЦИНА. СПОСОБЫ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ . ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ В ОРГАНИЗМ . ТОКСИЧНОСТЬ Отравляющими веществами цитотоксического действия являются: иприт сернистый, иприт азотистый (трихлортриэтиламин) и люизит, люизит. Все эти вещества относятся к группе стойких ОВ. Характерной особенностью их действия на организм является способность вызывать местные воспалительнонекротические изменения кожи и слизистых оболочек. Однако, наряду с местным действием, отравляющие вещества этой группы способны оказывать выраженное резорбтивное действие, поэтому иногда их называют веществами кожно-резорбтивного действия. Из этой группы ОВ в первую мировую войну в массовом масштабе применялся иприт. Он в больших количествах использовался итальянской армией в Абиссинии (Эфиопии) в 1936 г. В настоящее время эти ОВ уступили свое первое место более токсичным фосфорорганическим веществам, но и сейчас иприт состоит на вооружении иностранных армий как одно из вероятных табельных ОВ, а азотистый иприт и люизит – как запасные нетабельные ОВ. Д. Ротшильд (1966) пишет: Иприт обладает рядом свойств, которые делают его очень ценным ОВ. Среди них можно отметить следующие: способность действовать через кожу (в обход противогаза); 86 возможность применения его как в жидком, так и в парообразном и аэрозольном состояниях; возможность длительного хранения; дешевизна производства. Он относит иприт к ОВ, временно выводящим личный состав из строя, забывая, что иприт может вызвать и тяжелые смертельные поражения. В настоящее время известен ряд рецептур и разновидностей иприта. Отравляющие вещества кожно-нарывного действия неоднородны по химическому строению: иприты относятся к галоидированным сульфидам и аминам, люизит – к алифатическим дихлорарсинам. Биологическая активность ипритов проявляется благодаря их способности вступать в реакции алкилирования, что позволило отнести их к так называемым алкилирующим агентам. (Алкилирующие агенты составляют большую группу веществ, используемых в терапии новообразований и в качестве иммунодепрессантов). Люизит избирательно блокирует сульфгидрильные группы, что позволило отнести его к тиоловым ядам. Физико-химические свойства иприта, люизита, рицина. Способы боевого применения. Пути проникновения в организм. Токсичность. Токсические агенты вызывающие воспалительно-некротические изменения на путях проникновения в организм человека, в сочетании с выраженным резорбтивным действием – называются кожно-резорбтивными отравляющими веществами. К ним относятся: иприт (горчичный газ), люизит, азотистый иприт (рис.15). Рис.15. Снаряды с ипритом На вооружении армий стран НАТО стоит перегнанный иприт, представляющий собой бесцветную жидкость, без запаха, либо со слабым запахом горчицы или касторового масла. Технические иприт имеет запах чеснока. Температура кипения 2170С, поэтому он испаряется медленно и является стойким отравляющим веществом. Стойкость его на местности летом до 1-1,5 суток, в лесу – до недели, в холодное время до месяца. Температура замерзания – 14,40С, плотность паров по воздуху 5,5. Иприт хорошо растворим в органических растворителях, в воде растворим плохо. Иприт дегазируется веществами, содержащими активный хлор. Ввиду низкой летучести иприта, по 87 мнению зарубежных военных специалистов, его будут широко применять в аэрозольном состоянии с помощью различных распылителей и генераторов аэрозолей. Люизит является мышьяковистым соединением в состав которого входит трехвалентный мышьяк, люизит – бесцветная жидкость. Технический люизит имеет запах герани. Температура кипения 1900 С. Он хорошо растворим в органических соединениях и плохо в воде. Хорошо растворяется в органических растворителях, жирах и липидах. Быстро проникает через кожу. Водой гидролизуется быстрее иприта, но при этом образуется оксид, который содержит трехвалентный мышьяк и является сильно ядовитым веществом – употреблять такую воду нельзя. Под действием крепких растворов щелочей люизит разрушается с выделением ацетилена. Дегазируется, как и иприт хлорактивными веществами. Токсичность. ОВ кожно-нарывного действия могут проникать всеми возможными путями и вызывать поражения кожи, глаз, а также ингаляционные, пероральные и комбинированные поражения. Местные поражения кожи ипритом и люизитом с образованием пузыря, вызываются в дозе 0,1 мг/см2. Смертельная доза иприта– 50 мг/кг, люизита-30 мг/кг, азотистого иприта-20 мг/кг. Воздействие паров иприта в концентрации 0,001 мг/л приводит к поражению глаз. Смертельная концентрация паров иприта и люизита при минутной экспозиции составляет 1,5 и 2,5 – мг/л соответственно. Рицин в большом количестве (до 3%) содержится в бобах клещевины обыкновенной (Ricinus communis L.), откуда его извлекают методом экстракции. Рицин относится к классу лектинов – растительных гликопротеидов, in vitro агглютинирующих клетки млекопитающих в результате избирательного связывания с углеводными компонентами поверхности клеточной мембраны. Рис. 16. Клещевина обыкновенная (Ricinus communis L.) Белок этот состоит из двух полипептидных цепей, соединенных дисульфидной связью. А-цепь состоит из 265 аминокислот и 6 углеводных фрагментов. Молекулярная масса А-цепи - 32000 дальтон. В-цепь рицина 88 состоит из 260 аминокислот, фрагментов глюкозамина и маннозы. Молекулярная масса В-цепи равна 34000 дальтон. Очищенный рицин представляет собой белый, не имеющий запаха, легко диспергируемый в воздухе и растворимый в воде порошок. Вещество малоустойчиво в водных растворах и при хранении постепенно теряет токсичность. При низких температурах водные растворы сохраняются достаточно долго. Смертельная доза рицина для человека при приеме через рот составляет около 0,3 мг/кг. При ингаляции мелкодисперсного аэрозоля его токсичность значительно выше и сопоставимо с токсичостью зарина. Через неповрежденную кожу рицин не оказывает токсического действия. Вещество легко проникает в организм через легкие, значительно хуже через желудочно-кишечный тракт. Взаимодействуя с клетками, формирующими альвеолярно-капиллярный барьер и слизистую желудочнокишечного тракта, рицин повреждает их. Попав в кровь, вещество распределяется в организме. Через гематоэнцефалических барьер проникает плохо. Значительная его часть быстро фиксируется на поверхности эритроцитов, клеток эндотелия, различных органов и тканей. Время пребывания несвязанной формы токсина в крови не превышает нескольких минут. Токсикант разрушается при участии протеолитических ферментов. 5.2. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ ОВ цитотоксического действия оказывают на организм местное и резорбтивное действие. Местное действие заключается в развитии некротического воспаления тканей на месте попадания и проникновения этих ОВ в организм. Резорбтивное действие, вызванное как всасыванием ОВ, так и воздействием продуктов воспаления и нервно-рефлекторными сдвигами, выражается сложным симптомокомплексом нарушения функций всего организма различной степени тяжести. Отравляющие вещества кожно-нарывного действия обладают способностью алкилировать белки и нуклеиновые кислоты. Особенно чувствительны к алкилируюшему действию иприта нуклеиновые кислоты. Их повреждения приводят к цитотоксическим и мутагенным последствиям. Люизит как и другие мышьяковистые яды, блокирует в организме тиоловые ферменты. Механизм действия на организм ипритов. Иприт в организме реагирует по хлорэтильной связи, как алкилирующие агенты присоединяясь к – NH2, - SH, - OH группам белков, ферментов, нуклеопротеидов. Часть ипритов всасывается в кровь алкилируя при этом азотистые основания нуклеиновых кислот: ДНК клеточного ядра и РНК цитоплазмы. Наиболее чувствительны к иприту атомы азота гуанина и аделина. Алкилирование приводит к нарушению структуры ДНК, сшивкам двухспиральной цепи. ДНК, повреждая при этом хромосомы и вызывая генетические изменения. Особенно повреждается те ткани и органы, где происходит усиленное размножение клеток: красный костный мозг, слизистая кишечника. Нарушение ДНК приводит к резкому нарушению и замедлению 89 размножения клеток и характеризуется как цитостатическое действие ипритов. Кроме того, отмечается гибель клеток в стадии митоза и появление в потомстве клеток с нарушенными генетическими признаками - мутагенное действие ипритов. При определенных условиях иприты обладают и бластомогенным действием. Цитостатическое и мутагенное действие характерно для азотистых ипритов, поэтому они получили название ядов лучеподобного действия, так как такие же изменения характерны при действии на организм ионизирующей радиации. Вследствие этого такие радиозащитные средства как цистамин и другие, способны уменьшить тяжесть поражения ипритом и азотистым ипритом. Иприты способны также и угнетать ферменты. Особенно чувствителен к ним фермент - гексокиназа, обеспечивающая фосфорилирование глюкозы. Угнетение гексокиназы приводит к нарушению углеводного обмена. Азотистый иприт угнетает активность холинэстеразы и может вызвать судороги как при поражении ФОВ. Сернистый иприт (путем повашения уровня ГАМК) угнетает ЦНС, вызывая депрессию, безучастность, сонливость, а в больших дозах явления психоза и шокоподобное состояние. Иприты обладают и тератогенным действием т.е. действием на развивающийся зародыш, вызывая его гибель или развитие различных уродств и дефекты развития головного мозга. Люизит по механизму своего действия больше относится к тиоловым ядам, вступая во взаимодействие с тиоловыми ферментами. В организме более 100 тиоловых ферментов. К ним относятся например: пируватоксидаза, сукциндегидраза, уреаза, карбоксилаза и другие. Способностью инактивировать тиоловые ферменты обладают также мышьяковистые соединения и соли тяжелых металлов – это позволило синтезировать антидоты люизита, такие как: БАЛ (британский антилюизит), дикаптол, унитиол. БАЛ и унитиол соединяясь с люизитом и солями тяжелых металлов образуют нетоксические соединения. Рицин. Всю совокупность токсических процессов, развивающихся при поражении рицином, можно объяснить повреждением клеток различных органов и тканей. В токсическом действии рицина на клетки можно выделить три периода: фиксации токсина на мембране клеток, проникновения в клетку, повреждения клетки. Фиксация рицина на мембране клеток осуществляется путем взаимодействия В-цепи молекулы с рецепторами, активно связывающими лектины. Центры связывания, имеются в клетках различных типов, однако количество таких центров на поверхности мембран различных клеток неодинаково. Этим объясняется и неодинаковая чувствительность различных клеточных популяций к токсину. Проникновение токсина, фиксировавшегося на поверхности мембраны в клетку, осуществляется путем эндоцитоза. Внутри клетки молекула токсина разрушается с высвобождением А-цепи, которая и оказывает повреждающее действие. Основной «точкой приложения» А-цепи рицина являются рибосомы. 90 Как известно процесс трансляции - синтез полипептидных цепей на матрице информационной РНК согласно генетическому коду, осуществляется преимущественно на рибосомах сложным комплексом макромолекул. Этот комплекс, помимо рибосомальных макромолекул, включает: информационные РНК, транспортные РНК, РНК-синтетазы, а также белковые факторы инициации (начала) синтеза, элонгации (удлинения) полипептидной цепи, терминации (окончания) процесса. Рицин связывается с рибосомами в той их области, где последние взаимодействуют с факторами элонгации (ФЭ-1 и ФЭ2). В результате удлинение формируемых на рибосомах полипептидных цепей прекращается (нарушается) синтез белка в клетке и она погибает. По некоторым данным рицин выводит из строя эндогенные ингибиторы протеолиза в клетках, активирует протеолитические процессы, инициируя разрушение клеточных белков, что также приводит к гибели клеток. Рицин, как и другие лектины, действуя в малых дозах, является сильным митогеном, активирующим клеточное деление и, в частности, пролиферацию популяции Т-лимфоцитов в организме. Не исключено, что повреждение клеток органов и тканей, наблюдаемое при отравлении, может быть также следствием атаки на них активированных Т-киллеров, других фагоцитирующих элементов иммунной системы. 5.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПУТЯХ ПОСТУПЛЕНИЯ ОВ Клиника поражений ОВ кожно-нарывного действия отличается сложностью и многообразием процессов, происходящих в организме и путей поступления яда в организм от их дозы, концентрации ОВ, экспозиции и т д. В зависимости от поступления ОВ в организм различают: кожную, глазную, легочную и желудочно-кишечную форму поражения. Поражения этими ОВ протекают в принципе однотипно с проявлением местного и резорбтивного действия, но имеются и существенные отличия. Для поражения ипритом и азотистым ипритом характерны: отсутствие раздражающего действия и болезненности; медленное развитие клиники поражения, наличие скрытого периода от 1 до 10 часов; медленное, затяжное течение воспалительных процессов, трофические и иммунологические нарушения, склонность к инициированию и медленному заживлению ран. При поражениях люизитом характерны: выраженное раздражающее действие, болезненность на месте попадания ОВ; быстрое развитие клиники поражения, без скрытого периода, уже через 1520 мин появляются признаки поражения; сопровождение люизитных поражений выраженной отечностью тканей, вследствие их раздражения и нарушения сосудистой стенки; быстрое течение воспалительного процесса и быстрое заживление. А) Поражения кожи (рис.17). 91 Поражение кожи возникает при попадании ОВ на кожу и обмундирование при воздействии паров и аэрозолей ОВ. Поражение кожи ипритом зависит от дозы всосавшегося ОВ и могут быть: I, II, III степени. При кожной форме поражения различают следующие периоды: скрытый; эритематозный; поверхностный буллезный; глубокий буллезный; язвенно-некротический; период рубцевания. Рис.17. Поражение ипритом Скрытый период характеризуется тем, что иприт всасываясь в кожу не вызывает никаких ощущений и объективных изменений. Продолжительность его колеблется от 2 - 3 часов до 10-12 часов. После скрытого периода развивается стадия эритемы. Эритематозное пятно бледно-розового цвета с размытыми, нечетко ограниченными краями. Обычно эритема плоская, малоотечная, не возвышается над здоровой кожей. Отмечается умеренная инфильтрация с утолщением кожной складки. Эритема малоболезненная, отмечается зуд, иногда интенсивный. Везикулярно-буллезная стадия развивается через 12-24 часа и характеризуется усиливающейся экссудацией, в результате чего приподнимается эпидермис и по краю эритемы образуются мелкие пузырьки, везикулы, наполненные серозной жидкостью (ипритное ожерелье). В дальнейшем пузырьки увеличиваются, сливаются друг с другом и образуют большие пузыри. Размеры их различны и зависят от дозы ОВ и площади его растекания. Пузыри напряжены, наполнены прозрачным экссудатом. Характерен их янтарно-желтый цвет. В окружности пузыря присутствует воспалительная эритема. Пузыри малоболезненны, ощущается лишь чувство напряжения, и 92 ноющая боль. Пузыри бывают поверхностные и глубокие, захватывающие дерму, вплоть до подкожной жировой клетчатки. Язвенно-некротическая стадия - характеризуется образованием эрозии после вскрытия пузыря. При поверхностных пузырях заживление эрозии идет путем эпителизации под струпом. При глубокой форме образуется некротическая язва. Причем, 5-10 дней продолжается увеличение язвы и отторжение некротических масс. Через 2 недели начинается медленное заживление с вялыми грануляциями. Очень часто в этих условиях происходит инфицирование язв, замедляющее процесс заживления. Язвы заживают рубцеванием через 2-4 месяца, в окружности рубца наблюдается бурая пигментация. Как уже отмечалось, поражения кожи ипритом и люизитом бывают – I, II, III степени. Поражение первой степени - развивается при всасывании иприта в минимальных дозах. Скрытый период длится 10-12 час. После этого появляется эритема, сопровождающаяся зудом, пузыри не образуются. Через 3-5 суток эритема постепенно исчезает, оставляя пигментацию до 1-2 месяцев. При поражении 2 степени - скрытый период длится 6-12 часов, после этого появляется эритема с инфильтрацией кожи, через сутки образуются мелкие везикулы или поверхностные пузыри наполненные серозным экссудатом. Через несколько суток пузыри спадаются и образуется сухой струп. Через 2-3 недели начинается эпителизация и отторжение струпа с периферии. Через 3-4 недели струп отпадает, обнажая новый эпителий розового цвета с зоной пигментации. При поражениях 3 степени - глубокая буллезно-язвенная форма скрытый период длится 2 - 6 часов. Эритема более отечная, пузыри образуются быстро, на 2 - 3 сутки они вскрываются и образуются язвы, заживающие рубцеванием через 2-4 месяца. Необходимо отметить и особенность ипритных поражений на различных участках кожи. Поражение лица сопровождается отеком рыхлой подкожной клетчатки, лицо становиться отечным и одутловатым. Пузыри на лице обычно небольшие. Поражения гениталии весьма болезненные, наблюдается резкий отек мошонки и пениса. Поражение азотистым ипритом отличается от ипритного тем, что местное действие менее выражено, вследствие его быстрого всасывания в ткани и кровь. Поражения люизитом отличаются резкой болезненностью, коротким скрытым периодом, резко выраженными явлениями отека тканей и более быстрым заживлением. Б). Механизм резорбтивного действия ипритов на организм. Поражения кожи, особенно множественные и обширные, протекают на фоне резорбтивного действия ОВ, что объясняется всасыванием их в кровь, а также всасыванием продуктов некроза и нервно-рефлекторным влиянием. При легких поражениях общее состояние страдает незначительно. При средних и тяжелых формах поражения всегда развивается острая и подострая 93 картина ипритной интоксикации различной степени тяжести со сложной картиной поражения органов и систем. Наиболее характерны изменения со стороны нервной системы проявляющиеся угнетенным, депрессивным состоянием, сонливостью, вялостью, подавленным настроением. Пораженные замкнуты, молчаливы, апатичны, безучастны ко всему. При тяжелых формах может развиться шокоподобное состояние, сопровождающееся возбуждением со спутанным сознанием, иногда судорогами. Почти всегда повышается температура тела. При легких формах она носит субфебрильный характер в течение 2-3 дней, при средней степени тяжести поднимается до 38-390 и держится 1-2 недели, а в тяжелых случаях поднимается до 39-400, постепенно снижаясь в течение 2-3 недель. Органы пищеварения страдают в любых случаях поражения, даже при кожно-резорбтивных и ингаляционных поражениях. Пораженные отмечают боли в подложечной области, повышенную саливацию, тошноту, рвоту, понос. Это объясняется резорбтивным действием ипритов. В слизистой кишечника отмечаются явления застоя, гиперемии слизистой, точечные кровоизлияния, в тяжелых случаях очаги некроза слизистой. Аппетит у пораженных отсутствует. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотензия, аритмия, в тяжелых случаях нитевидный пульс, коллапс, цианоз. Со стороны крови: в первые дни наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, некоторое сгущение крови. Затем развивается лимфопения и лейкопения с дегенеративными изменениями, вплоть до ипритной анемии в тяжелых случаях отравлений. Иприт вызывает глубокие нарушения обмена веществ, прежде всего белкового. Тканевые белки распадаются увеличивая в моче содержание общего азота, аммиака, креатинина, фосфора. Нарушается углеводный и жировой обмен. Это приводит к прогрессирующему исхуданию пораженных и потере массы тела на 10-20%. В тяжелых случаях развивается ипритная кахексия. Описаны также случаи нефропатий и нефрозо-нефритов. При длительно незаживающих язвах развивается амилоидоз паренхиматозных органов. Снижаются также и иммунные свойства организма, что приводит к развитию инфекции, особенно опасны пневмонии. В тяжелых случаях при поражении ипритом, наступает в первые 2-3 суток смертельный исход при явлениях угнетения ЦНС и коллапса. Резорбтивное действие азотистого иприта выражено сильнее чем иприта и вызывает более тяжелые поражения. При тяжелых случаях может угнетаться фермент холинэстераза, что приводит к развитию возбуждения и судорог, комы и смерти при параличе ЦНС. Резорбтивное действие люизита развивается более бурно и характеризуется резкими нарушениями со стороны ЦНС и сердечнососудистое системы. В тяжелых случаях в начале наблюдается возбуждение, слюнотечение, тахикардия, одышка, тошнота, рвота. Затем наступает угнетение ЦНС: вялость, апатия, коллапс. Часто развивается отек легких. Смерть в первые сутки от сердечно-сосудистой недостаточности и угнетения ЦНС. В). Ингаляционные поражения 94 Различают ингаляционные поражения ипритами 3-х степеней, зависящих от концентрации и экспозиции ОВ. При легкой степени - скрытый период длится 6-12 час. Потом развивается конъюнктивит, катаральное воспаление верхних дыхательных путей, сопровождающееся симптомами кашля, гиперемии слизистых, насморком, чиханием, охриплостью голоса. Отмечается общая слабость, головные боли, субфебрильная температура. Симптомы со стороны глаз и верхних дыхательных путей нарастают в течение 1-2 суток, исчезая через 10-12 дней. При поражениях средней тяжести - развивается гнойный трахиобронхит и гнойный конъюнктивит. Скрытый период длится 2-6 час. К гнойному трахеобронхиту присоединяются боли за грудиной, угнетенное состояние. В глазах интенсивное жжение и резь, отек склер и конъюнктивы век. Из носа гнойное отделяемое. Выздоровление наступает через 30-40 дней. При тяжелых ингаляционных поражениях развивается ипритная бронхопневмония и нисходящий псевдомембраннозный процесс. Скрытый период короткий. Через 30-60 мин появляется насморк, сухость и першение в горле, боли за грудиной и при глотании, сильный кашель. Состояние больного угнетенное, сонливость, апатия, тахикардия, одышка, тошнота, иногда рвота. Температура 38–39°. Пульс более 100 ударов в мин. Со второго дня появляется серозно-гнойная мокрота. В легких мелкопузырчатые и крипитирующие хрипы. В трахее и бронхах развивается пседомембранозный процесс. В моче появляются белок и цилиндры, в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево. Через 4-7 суток, вследствие нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЦНС возможен летальный исход. При благоприятном течении через 5-7 суток состояние больного улучшается, выздоровление через 2-4 месяца. При ингаляционном поражении люизитом - появляется чувство интенсивного жжения в носу, боли в носу и носоглотке. Отмечаются также боли за грудиной, слезотечение, слюнотечение, чихание, кашель, истечение из носа, головная боль, тошнота, рвота. Слизистые зева и носа гиперемированы и отечны. Явления интоксикации быстро нарастают, возбуждение сменяется угнетением. Пульс замедляется, дыхание угнетено. Уже в первые часы обнаруживаются очаги некроза на слизистых. В тяжелых случаях развивается серозно-геморрагическая пневмония с отеком легких. Смерть наступает в первые сутки при явлениях адинамии, коллапса и асфиксии. Г). Пероральные и комбинированные поражения. Они бывают немногочисленными. Скрытый период длиться до 1 часа, затем появляются боли в области желудка, слюнотечение, тошнота, рвота, затем присоединяются боли по всему животу. Отмечается гиперемия губ, десен, слизистых рта. Одновременно проявляется резорбтивное действие, которое выражается в резкой слабости, апатии, тахикардии, гипотензии, одышке. В тяжелых случаях развивается кома Появляется жидкий, дегтеобразный стул. При пероральных поражениях прогноз всегда тяжелый. Смерть наступает на 7-10 день при явлениях резкого 95 истощения. При легких нормах развивается катарально-геморагический эзофагит. При пероральном поражении люизитом, клиника развивается очень быстро. Через несколько минут появляются сильные боли в животе, неукротимая рвота с примесью крови, понос. Смерть через 18-20 часов от развивающегося отека легких и коллапса. В легких случаях смерть наступает через 10-15 суток при явлениях общего истощения. При попадании ипритов в рану, развиваются комбинированные поражения, представляющие большую опасность. При этом происходит быстрое всасывание ОВ, развивается общая интоксикация и некротический процесс в ране, приобретающий характер некротической язвы. При попадании ОВ в рану поражение развивается не сразу, а через 2-3 часа после скрытого периода. Признаками заражения раны ОВ являются наличие ОВ в ране и запах из раны чесноком или горчицей. В ране развивается отек, покраснение вокруг раны. Ткани в ране приобретают цвет вареного мяса. К местному присоединяется и резорбтивное действие. Заживление таких ран идет 1-2 месяца. При попадании люизита в рану появляется жгучая боль. Скрытый период отсутствует. Поверхность раны приобретает грязно-серый цвет, меняющийся на желто-бурый. Скоро развивается отек в ране и окружности, явления кровоточивости и кровотечения (сосудистый яд). Заживление ран идет быстрее чем при попадании ипритов. Диагностика поражения рицином. Признаки поражения проявляется, как правило, через сутки - трое после попадания вещества в организм. Даже значительное увеличение дозы токсиканта не приводит к существенному сокращению продолжительности скрытого периода. Проявления интоксикации складываются из картины местного и резорбтивного действия, в основе которого лежит цитотоксический и цитостатический эффекты, нарушение процессов метаболизма в клетках, с которыми вещество вступает в контакт. При заглатывании семян клещевины людьми через 10-12 часов и позднее появляются признаки сильного раздражение желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, сильные боли в животе, приступы кишечной колики, профузный понос (часто с кровью). Позже развивается лихорадка, головная боль, цианоз кожных покровов, появляется чувство жажды, артериальное давление падает, пульс частый слабого наполнения, выступает холодный пот. В крайне тяжелых случаях на высоте интоксикации (на вторые - третьи сутки) наблюдаются судорожный синдром, признаки поражения печени (желтуха) и почек (альбуминурия, гематурия, уменьшение количества отделяемой мочи, вплоть до анурии). При смертельных интоксикациях летальный исход наступает, как правило, на 2-7 сутки. Для несмертельного отравления клещевиной характерно затяжное течение, проявляющееся гипертермией, гиподинамией, заторможенностью, прогрессирующей слабостью, анорексией, поносом, истощением. Описан случай имплантации частиц бобов клещевины под кожу голени с целью умышленного членовредительства. Через 12-24 час у отравленного 96 наблюдался сильный озноб, повышение температуры тела до 39-410С, сильная головная боль и общая слабость. Через 7 суток на месте введения образовалась глубокая, болезненная язва, не заживавшая более 2 лет. Пыль, образующаяся при переработке клещевины и других растений, содержащих токсичные лектины, может вызывать конъюнктивит, острый ринит, фарингит, хроническое воспаление бронхов. У пострадавших наблюдается слезотечение, головная боль, кашель, одышка со свистящим дыханием и т.д. При попадании порошкообразного рицина в глаза развивается воспалительный процесс, переходящий в тяжелый панофтальмит. Характерно аллергизирующее действие рицина. Человек, однажды подвергшийся действию пыли, содержащей вещество, становится чувствительным к ничтожным количествам токсиканта. В эксперименте установлена высокая ингаляционная токсичность рицина. При поражении аэрозолем в высокой концентрации у животных развивается тяжелое острое воспаление слизистой дыхательных путей с перибронхиальным отеком ткани, переходящее в гнойный трахеобронхит, крайне тяжелая очаговая пневмония, завершающаяся некрозом легочной ткани. Резорбтивное действие рицина при его системном введении проявляется выраженным нарушением проницаемости сосудов, изменениями со стороны системы крови, деструктивными процессами в печени, почках, миокарде. У отравленных обнаруживаются умеренный отек легких и кровоизлияния в легочную ткань, гидроторакс, экссудативный плеврит, отек мозга, асцит, выраженный геморрагический гастроэнтероколит, кровоизлияния во внутренние органы. В основе нарушения сосудистой проницаемости лежит повреждение эндотелиальных клеток, а также деструктивные изменения стенок сосудов. В крови отравленных (на 3-20 сутки) отмечается умеренный гемолиз, стойкий нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз. Изменяются реологические свойства крови. Повышается уровень фибриногена в крови, активируется система превращения фибриногена в фибрин. развиваются условия для диссеминированного внутрисосудистого свертывание крови.дегазация. 5.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ИПРИТОМ И ЛЮИЗИТОМ Таблица 4 Дифференциальная диагностика поражения кожи ипритом и люизитом Люизит Ощущения жжения, боль. Иприт В момент контакта с ОВ и ближайшие 30-40 мин субъективных ощущений нет. Полное всасывание через 5- Всасывание с поверхности кожи в течение 2010 мин. 30 мин. Эритема интенсивно- Эритема неяркая. красная. 97 Люизит Эритема через 30 мин. Пораженный участок сливается с окружающей тканью. Резко выражена отечность тканей. Появление пузырей чрез 1213 ч. Образование большей частью одиночных сливных пузырей. Максимальное развитие поражения к концу вторых суток Образующаяся язва яркокрасного цвета. Заживление обычно быстрое – 2-3 недели. Пигментация отсутствует Вторичная встречается редко. Иприт Эритема через 2-3 ч Участок поражения резко ограничен. Отечность тканей не выражена. Образование пузыря через 20-24 ч. Образование по краю поражения мелких пузырей в виде «жемчужного ожерелья», сливающихся в дальнейшем в один пузырь. Воспалительный процесс достигает своего максимального развития через 12-20 дней. Дно язвы бледное. Заживление медленное – 1-11/2 месяца. Выраженная пигментация вокруг места поражения. инфекция Обычно присоединяется вторичная инфекция. 5.5 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ ИПРИТАМИ И ЛЮИЗИТОМ . Поражения ипритами Предупреждение ипритных поражений достигается своевременным применением индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи и строгим соблюдением правил поведения военнослужащих на зараженном участке. В случае воздействия иприта своевременным оказанием первой помощи можно предотвратить (ослабить) развитие поражения. При попадании капель иприта на кожу после удаления их тампоном необходимо быстро провести обработку зараженного участка жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП). Следует помнить, что содержимое ИПП и продукты его взаимодействия с ОВ раздражают кожу человека. Поэтому вслед за применением пакета необходимо в течение суток (летом) или 3 суток (зимой) провести санитарную обработку. Кроме ИПП, для дегазации кожи могут быть использованы различные хлорсодержащие вещества: 5% спиртовой раствор хлорамина, хлорная известь в виде молока (1:9) или кашицы (1:3). Растворители (бензин, керосин и др.) используются с большими предосторожностями только при отсутствии дегазаторов. Использование подручных средств (механическое удаление капель ОВ и длительное промывание теплой водой с мылом) эффективно при ранней обработке, т.е. в течение первых 5—10 мин. 98 В случае попадания ОВ в глаза необходимо обильно промыть их 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой. Капли иприта на слизистых глаз следует вначале дегазировать 0,25% водным раствором хлорамина. При попадании иприта в желудок для удаления яда рекомендуется вызвать рвоту, сделать промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25 г активированного угля в 100 мл воды) и солевое слабительное. Промывные воды и рвотные массы могут содержать ОВ. Лечение ипритных поражений предусматривает организацию тщательного ухода, диетического питания и мероприятий, направленных на борьбу с общерезорбтивным действием ОВ, на предупреждение инфекционных осложнений и устранение местных симптомов поражения. Тяжело пораженные ипритом должны размещаться в отдельных палатах, изолированно от больных гриппом, пневмониями и другими кокковыми инфекциями, поскольку они в значительной мере подвержены инфекционным осложнениям. Питание в первые дни щадящее: пища молочно-растительная, ограничивается потребление животных белков. В то же время содержание витаминов должно быть достаточным. Особое внимание уделяется введению различными путями необходимого количества жидкости. Для борьбы с явлениями общего отравления применяются следующие вещества: натрия тиосульфат в 30% растворе по 20—50 мл внутривенно в целях усиления процессов обезвреживания иприта в организме; глюкоза в 40% растворе по 20— 40 мл внутривенно, оказывающая благоприятное действие при сердечно-сосудистых изменениях, нарушениях дыхательной функции крови и нормализующая нарушенный обмен веществ; кальция хлорид — 10% раствор внутривенно по 10 мл — как средство, ослабляющее зуд, местные воспалительные реакции и уменьшающее явления общей интоксикации; гемодез (по 400 мл), обладающий заметным дезинтоксикационным действием; антигистаминные препараты, сосудистые средства (норадреналин, эфедрин); при необходимости — сердечные гликозиды (строфантин, коргликон); натрия гидрокарбонат 2-4% раствор по 500 мл внутривенно для устранения ацидотического сдвига. Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним применением бактериостатических средств. Так, при глазных поражениях с первых дней применяют 5% синтомициновую (левомицетиновую) глазную мазь по 2 раза в день, при обширных поражениях кожи — повязки с 5% синтомициновой эмульсией, в случае ингаляционных поражений средней степени и тяжелых — профилактические дозы пенициллина (1 500 000 ЕД в сутки). Лечение местных поражений большей частью проводится по общим правилам симптоматической терапии. Так, в случае глазных поражений применяют при болях дикаин, при отеке век — кальция хлорид, а при блефароспазме — очки-консервы, защищающие глаза от светового раздражения. При поражениях органов дыхания применяются ингаляции раствора натрия гидрокарбоната, масляные ингаляции, кодеин. При лечении пневмоний 99 назначаются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, сердечно-сосудистые средства, проводится оксигенотерапия. В случаях поражения желудка проводится противошоковая терапия, в первые дни назначается голодная диета, затем — типа зондовой, применяются ощелачивающие и вяжущие средства. Ипритные поражения кожи требуют системного лечения; различные методы применяются в зависимости от степени и характера поражения. При эритематозных поражениях накладывают влажно-высыхающие повязки с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 1% раствор резорцина, фурацилин 1:5000). В качестве противозудных средств используются 1% спиртовой раствор ментола, мази со стероидными гормонами, внутрь назначается димедрол. При поверхностном буллезном дерматите успешно применялся метод наложения коагуляционной пленки (создаваемой 0,5% раствором нитрата серебра или 2% раствором танина, колларгола, 5% раствором калия перманганата), защищающей целостность кожи и уменьшающей всасывание продуктов тканевого распада. При глубоком буллезном поражении рекомендуются асептическое опорожнение пузырей, влажно-высыха-ющие повязки с антисептиками, смазывание эрозий 1—2% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого; после подсыхания эрозий — наложение дезинфицирующих мазей (5% борнонафталановой, 5% синтомициновой). После прекращения экссудации применяется термопарафиновый метод, обеспечивающий покой и заживление пораженной кожи. В стадии эпителизации показаны физиотерапевтические методы лечения. В последующем лечение должно быть направлено на стимуляцию кроветворения, профилактику интеркуррентных заболеваний. Поражения люизитом При люизитных поражениях первая помощь заключается в обработке кожи жидкостью ИПП или йодной настойкой, промывании глаз 2% раствором натрия гидрокарбоната, промывании желудка 0,02% раствором калия перманганата с последующей дачей жженой магнезии (вначале 50 г и по 20 г с двухчасовым интервалом). Весьма эффективно в ранние сроки применение антидотов: 30% унитиоловой глазной мази (на ланолине), при отравлении per os — 10 мл 5% раствора унитиола внутрь, при поражении кожи — мази с дикаптолом. Для лечения резорбтивных форм отравления применяют унитиол в виде 5% раствора по 5 мл внутримышечно (а при тяжелом состоянии — внутривенно) по следующей схеме: 1-е сутки — 4—6 раз, 2-е — 2—3 раза и далее в течение первой недели 1—2 раза в день. Одновременно с антидотом используются средства симптоматической терапии. При развивающейся острой сердечно-сосудистой недостаточности назначаются вазотонические средства (кофеин, эфедрин, мезатон или норадреналин), стероидные гормоны (преднизолон 60—90 мг), проводится инфузионная терапия (гемодез, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы). В случаях токсического отека легких применяются сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), кокарбоксилаза, мочегонные (лазикс, 100 фуросемид), ингаляции кислорода с парами спирта. Кровопускание, в отличие от лечения фосгенного отека, противопоказано. Лечение местных поражений глаз, кожи, органов дыхания идентично терапии ипритных поражений. 5.5. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГАХ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая медицинская помощь: надевание противогаза. частичная санитарная обработка с помощью ИПП; искусственное вызывание рвоты при пероральном отравлении («беззондовое» промывание желудка) вне зоны заражения. Доврачебная помощь в очаге поражения: обработка глаз унитиолом при поражении люизитом; частичная санитарная обработка с использованием ИПП и групповых средств дегазации; дача сорбента внутрь при пероральном поражении. Первая врачебная помощь : неотложные мероприятия: частичная санитарная обработка; введение 5-10 мл 5% раствора унитиола под кожу или внутримышечно при поражении люизитом; 5-10 мл 30% раствореа натрия тиосульфата внутримышечно при поражении ипритом; наложение повязки с 1-2% раствором хлорамина на пораженные участки кожи; промывание глаз 0,5% раствором хлорамина (при попадании ОВ в глаза); промывание желудка раствором марганцовокислого калия и дача сорбента при пероральном поражении; наложение левомицетиновой мази на конъюнктиву глаз; мероприятия, которые могут быть отсрочены: полоскание рта и промывание носа 2% раствором соды; применение темных очков или защитного козырька. Квалифицированная медицинская помощь: полная санитарная обработка со сменой обмундирования и белья; введение 5-10 мл 5% раствора унитиола под кожу или внутримышечно при поражении люизитом; 5-10 мл 30% раствореа натрия тиосульфата внутримышечно при поражении ипритом; лечение конъюнктивитов легкой и средней тяжести (периодическое промывание глаз 2% раствором гидрокарбоната натрия, применение в интервалах вазелинового масла); назначение противозудных средств при поражении кожи; введение антибиотиков при поражениях дыхательных путей средней и тяжелой степени тяжести; переливание крови при тяжелых поражениях; опорожнение пузырей при поражении кожи. 101 Дальнейшее лечение в госпитале с учетом необходимости оказания специализированной медицинской помощи). Организация медицинской помощи при поражением рицином. - использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты органов дыхания) в зоне химического заражения; - участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск, проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВ; - запрет на использование воды и продовольствия из непроверенных источников; - обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности. - проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации. - своевременное выявление пораженных; - оказания первой и доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшим - подготовка и проведение эвакуации Для ослабления местного действия рицина на догоспитальном этапе пораженным необходимо тщательно промыть глаза, обработать слизистые оболочки носоглотки и полости рта водой, раствором соды или физиологическим раствором. При пероральном отравлении с целью оказания помощи показано промывание желудка. При болях в глазах, по ходу желудочно-кишечного тракта показано назначение местных анестетиков. Поскольку токсический процесс развивается медленно имеется резерв времени для эвакуации пораженных в специализированные лечебные учреждения. Специальные табельные средства медицинской защиты отсутствуют. ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ Задача 1 Пострадавший М. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через сутки после применения химического оружия. Жалуется на сильные боли в глазах, светобоязнь, слезотечение, головокружение, слабость, тошноту, рвоту. Со слов пострадавшего, капли отравляющего вещества попали на кожу лица и в глаза. Через несколько минут почувствовал ощущение песка в глазах, светобоязнь, слезотечение, которые неуклонно нарастали. При осмотре несколько заторможен, вял, адинамичен. Блефароспазм, выраженный отек и гиперемия век, эритематозные очаги на коже лица. Пульс 60 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены, АД 90/60 мм рт. ст. Дыхание жесткое. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 2 102 Пострадавший X. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через 3 ч после применения химического оружия. Жалуется на головную боль, слабость, привкус горечи во рту. Со слов пострадавшего, через несколько минут после взрыва появились головная боль, онемение слизистой рта, тошнота, рвота. Час назад фельдшер ввел антидот, после чего самочувствие несколько улучшилось. При осмотре состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые розовые, губы, нос и щеки ярко-алой окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены. АД 100/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Оставлен под наблюдением медицинского персонала. Через час самочувствие пострадавшего ухудшилось: усилилась головная боль, появилась одышка, чувство страха смерти, непродолжительные клонические судороги. При осмотре возбужден, кожа и слизистые ярко-алого цвета, зрачки широкие, экзофтальм. Пульс 48 уд/мин, напряжен, АД 180/80 мм рт. ст. Число дыханий 30 в минуту. В период осмотра развился приступ клонико-тонических судорог. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. 6. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПУЛЬМОНОТОКСИЧЕСКОГО И РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Физические и химические свойства фосгена, дифосгена. Способы боевого применения. Токсичность. 2. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации. 3. Диагностика, осложнения и последствия поражения. 4. Лечение токсического отека легких. 5. Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очагах и на этапах медицинской эвакуации. 6. Токсикологическая характеристика стернитов и лакриматоров. 7. Механизм действия отравляющих веществ раздражающего действия. Клиника и диагностика поражений. Неотложная помощь. Лечение. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.272 – 306, C.368 – 379. 2. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.87 – 102, C.138 – 145. 3. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. – Т.; 1988, С.133 –150. 4. Куценко С.А. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. – С-Птб., Фолиант. – 2004, C.107 – 143. 5. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.;2011, C.92 – 110, C.147 – 157. 103 6. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 7. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 6.1. ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ФОСГЕНА, ДИФОСГЕНА. СПОСОБЫ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ . ТОКСИЧНОСТЬ Отравляющие вещества (ОВ) удушающего действия являются первыми химическими веществами, которые были применены в качестве химического оружия массового поражения: 22 апреля 1915 года немецким командованием была принята химическая атака путем использования хлора, выпущенного сразу из многочисленных баллонов в cторону французских войск на фронте между Биксшутом и Лангемарком. Число погибших составило около 20% личного cостава войск (рис.18). В последующем были использованы и другие, более токсичные вещества подобного действия - фосген, дифосген и другие. Позже появился целый ряд новых ОВ, уже к концу I мировой войны их насчитывалось более 50. В последующие десятилетия, в связи с развитием химической и топливной промышленности, ракетной техники, появлением различных взрывных боеприпасов, количество веществ, обладающих названными выше свойствами, еще более возросло. Рис. 18. Фосгеновая атака Актуальность изучения клинических аспектов поражения ОВ удушающего действия обусловлена не только сохраняющейся вероятностью применения их в качестве оружия массового поражения, но и постоянной опасностью воздействия их на человека в случаях различных аварий, катастроф и т.п. Примером может служить известная катастрофа в Бхопале (3 февраля 1984г.) с выбросом из хранилища около 40 тонн метилизоцианата, при которой пострадало около 500 тыс. человек и погибло в течение первых 3 суток более 3 тысяч (рис.19). 104 Рис.19. Катастрофа в Бхопале (1984) Во всех этих случаях возникала необходимость срочного оказания медицинской помощи большому числу пострадавших с тяжелыми формами поражений и, как правило, в первую очередь для работы в подобных очагах массовых поражений привлекались военные врачи. Необходимо также подчеркнуть, что в некоторых родах войск, в частности, в ракетных войсках, оказание помощи пораженным компонентами ракетных топлив (так называемыми «агрессивными жидкостями») является повседневной обязанностью врача части. Таким образом, все это обусловливает высокую степень актуальности учебного материала, рассматриваемого в данной теме. В течение занятия нам предстоит разобрать патологию, клинику, профилактику и терапию поражений ОВ удушающего действия. К этим ядам относятся ряд боевых отравляющих веществ (фосген, дифосген, хлорпикрин), промышленные яды (хлор, аммиак, пары концентрированных кислот и щелочей и др.), компоненты специальных топлив (окислы азота, фтор и др.). Физические и химические свойства фосгена, дифосгена. Фосген CОCl2 - дихлорангидрид угольной кислоты. Условный шифр - СG (США). Впервые получен английским химиком Дж. Дэви в 1812г. при взаимодействии хлора с окисью углерода на прямом солнечном свету: CO + Сl2 COСl2 Метод получения этого вещества нашел в его названии: “фос” погречески – свет, а “гене” – рождаю, т.е. светорожденный. Фосген – бесцветная жидкость с характерным запахом, напоминающим запах прелого сена или гниющих яблок. Он в 3,5 раза тяжелее воздуха, легко сжижается в бесцветную летучую жидкость плотностью 1,42 г/см (при О ºС), температура кипения 8,2 ºС. Фосген застывает в белую кристаллическую массу при минус 118 ºС. В воде фосген растворяется плохо, но хорошо растворяется в 105 органических растворителях (керосин, бензин, и др.), жирах. Фосген легко гидролизуется водой с образованием безвредных продуктов: COСl2 + Н2О 2HCl + CO2. Фосген быстро обезвреживается щелочными веществами и аммиаком: COСl2 + 4NaOH Na2CO3 + 2NaCl + 2H2O; При взаимодействии с аммиаком образует мочевину: COСl2 + 4NH3 CO(NH2)2 + 2NH4Cl. На получение мочевины и некоторых ее производных расходуется значительная доля всего производимого промышленностью фосгена. Мочевина используется как удобрение и добавка к кормам для жвачных животных. Другим направлением мирного использования фосгена является его взаимодействие с солями первичных аминов с образованием изоцианатов: COСl2 + --NH2 · HCl --N=C=O + 3HCl Органические изоцианаты служат промежуточными продуктами синтеза полиуретанов, применяющихся для производства пенопластов, пластмасс, искусственной кожи, лаков, клеев, герметиков. В 1980г. мировое производство полиуретанов составило 3,6 млн т. В настоящее время фосген как отравляющее вещество снят с вооружения, однако производственные мощности только в США превышают 0,5 млн. тонн в год. Фосген относится к числу самых недорогих веществ: стоимость его на предприятиях США составляет 30-40 долларов за тонну. Дифосген по молекулярному составу представляет собой удвоенную молекулу фосгена (COСl2)2. Химическое название – трихлорметиловый эфир хлоругольной кислоты. Условный шифр DP (США). Дифосген впервые получен в 1847г. О. Кауром (Франция). Он широко применялся в первую мировую войну как самостоятельно, так и в смесях с хлорпикрином и дымообразующими веществами. В настоящее время снят с вооружения и производства, однако в случае необходимости может быть легко получен из фосгена. 106 Дифосген представляет собой бесцветную легкоподвижную жидкость с запахом прелого сена или гниющих фруктов. Температура кипения 128 ºС, относится к нестойким ОВ. Пары его тяжелее воздуха в 7 раз. Является липидотропным веществом. По характеру своих реакций напоминает фосген. В присутствии влаги подвергается гидролизу: ClCO·OCCl3 Н2О + 2CO2 + 4HCl. При действии аммиака дифосген подобно фосгену образует мочевину: ClCO·OCCl3 + 4NH3 2CO(NH2)2 + 4HCl. Под действием щелочей быстро разрушается: ClCO·OCCl3 + 8NaOH 2Na2CO3 + 4NaCl + 4Н2О. При нагревании дифосген разлагается на две молекулы фосгена. Для полного разложения требуется температура 350 ºС. Токсичность. Фосген и дифосген вызывают токсический отек легких только при вдыхании пара, жидкое ОВ не всасывается через кожу. Признаки раздражения, возникающие при попадании ОВ на кожу, несущественны и не приобретают характера ожога. Минимальная действующая концентрация фосгена (дифосгена) 0,005 мг/л. Смертельная токсическая концентрация LCt100 – 5,0 мг·мин/л для фосгена (дифосгена). При концентрации 40-50 мг/л фосген и дифосген вызывают мгновенную смерть. Удушающие ОВ могут применяться с помощью разнообразных военнотехнических средств: артиллерийских снарядов, мин, авиабомб и ракет. 6.2. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ Отек легких – патологическое состояние, при котором транссудация сосудистой жидкости не уравновешивается ее резорбцией и сосудистая жидкость изливается в альвеолы (рис.20). Отек (oedema) – скопление избыточного количества жидкости в тканях. Скопившаяся невоспалительная жидкость называется транссудатом. 107 ДЕЙСТВИЕ ТОКСИКАНТА ПЕРВИЧНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ГИБЕЛЬ КЛЕТОК: -эндотелиальных -пневматоцитов 1 и 2 типов -бронхиального эпителия -клеток Клара -фибробластов РАЗРАСТАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ГИПОКСИЯ ТКАНИ НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ: -угнетение разрушения катехоламинов, серотонина, гистамина,брадикинина и др.; -активация синтеза простогландинов; -нарушение синтеза сурфактанта; УСИЛЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ АЛЬВЕОЛЯРНО-КАПИЛЛЯРНОГО БАРЬЕРА ОТЕК ЛЕГКИХ НАРУШЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ДРЕНАЖА ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ В МАЛОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ: -увеличение объема циркулирующей крови; -замедление скорости кровотока; -увеличение притока крови к легким; -нарастание сопротивления току крови; -увеличение давления крови Рис. 20. Механизм токсического действия фосгена Токсическим он называется потому, что возникает в результате действия токсического вещества. В основе токсического отека легких (ТОЛ) лежит повышение проницаемости капиллярной и альвеолярной стенок, что приводит к пропотеванию жидкой части крови и протеинов. Обмен жидкости между кровью и тканями происходит в микроциркуляторном русле через стенку капиллярных сосудов и венул. В артериальном капиллярном сосуде жидкая часть крови поступает в межтканевое пространство, а в венозном и в посткапиллярной венуле – возвращается в кровь. Это движение жидкости в том и другом направлении осуществляется в соответствии с уравнением Старлинга. В соответствии с классической теорией Старлинга (1909) переход жидкости и растворенных в ней веществ из крови в ткани осуществляется через полупроницаемую мембрану капиллярных сосудов под влиянием фильтрационного давления (ФД): ФД = (ГДК + ОДТ) – (ГДТ + ОДК), где ФД – фильтрационное давление; ГДК – гидродинамическое давление крови на стенку капиллярных сосудов (в артериальном капиллярном сосуде ГДК составляет – 32,5 мм рт. ст); ОДТ – онкотическое давление ткани (4,5 мм 108 рт. ст.); ГДТ – гидродинамическое давление ткани (3 мм рт. ст.); ОДК – онкотическое давление крови (25 мм рт.ст.).Следовательно, в артериальном капиллярном сосуде эффективное фильтрационное давление составляет 9 мм рт. ст., которое и определяет переход жидкости из крови в ткани. В венозном отрезке капилляров и в венулах гидродинамическое давление крови вследствие частичного перехода жидкости в интерстиций значительно снижается (до 17,5 мм рт. ст.). В результате этого ФД = (17,5 + 4,5) – (3 + 25) = - 6 мм рт. ст., что и обусловливает частичную резорбцию жидкости из ткани в кровь. Кроме того, часть интерстициальной жидкости расходуется на образование лимфы и поступает в лимфатические сосуды. При токсическом отеке легких под влиянием нервно-рефлекторных механизмов происходит увеличение гидродинамического давления крови. В легочной ткани происходят биохимические изменения, которые полупроницаемую сосудистую мембрану превращают в проницаемую. Нейроэндокринные факторы существенное влияние оказывают на коллоидноосмотические свойства легочной ткани. Рассмотрим сущность нервно-рефлекторных, биохимических и эндокринных механизмов, участвующих в возникновении и развитии токсического отека легких. Впервые в опытах А.В. Тонких (1944, 1964) была выявлена пусковая роль нервно-рефлекторных механизмов в патогенезе токсического отека легких. У кошек атравматично перерезались шейные симпатические узлы. Последующая затравка животных в камере с дифосгеном показала, что у таких животных по сравнению с контрольными (неоперированными) не возникает токсический отек легких. Следовательно, симпатические нервы несут к легким (эфферентно) чрезвычайную импульсацию, которая вызывает развитие патологического процесса. Афферентным звеном рефлекторной дуги являются рецепторы блуждающего нерва в нижнем отделе дыхательных путей, которые подвергаются прямому воздействию паров фосгена (дифосгена). Достигая центра блуждающего нерва, возбуждение иррадиирует на гипоталамус, на высшие центры симпатической регуляции. Выброс катехоламинов в легочные сосуды увеличивает гидродинамическое давление крови, нарушает трофические процессы в легочной ткани, что подтверждается экспериментально. Внутривенное введение животным избыточного количества адреналина вызывает у них развитие отека легких. Показано также, что водная нагрузка, которая еще не вызывала отек легких, сопровождается гибелью животных от отека, если им нанести нервно-эмоциональную травму (Г.С. Кан). Другой фактор, приводящий к легочной гипертензии – гипоксия. Известно, что легочная ткань по отношению к биологически активным веществам (БАВ) осуществляет метаболические функции, аналогичные тем, которые присущи тканям печени и селезенки. Способность микросомальных энзимов легких инактивировать или активировать вазоактивные гормоны очень высока. Вазоактивные вещества, такие как норадреналин, серотонин, брадикинин, способны оказывать влияние непосредственно на гладкие мышцы 109 сосудов и бронхов и в определенных условиях повышать тонус сосудов малого круга, вызывая легочную гипертензию. Поэтому понятно, что тонус сосудов малого круга зависит от интенсивности метаболизма этих БАВ, происходящего в эндотелиальных клетках легочных капилляров. Обнаружено, что при гипоксии нарушается инактивация в легких норадреналина, серотонина и брадикинина. В крови, оттекающей от легких, возрастает их количество. Следовательно, легочной гипертензивный эффект можно связать с увеличением уровней конкретных вазоактивных веществ: норадреналина, серотонина и брадикинина. Помимо нервно-рефлекторных механизмов пусковую роль способны сыграть и местные биохимические изменения в легочной ткани, возникающие под действием фосгена. Объектом воздействия (т.е. клетками-мишенями) отравляющего вещества являются: клетки Эрлиха, альвеолоциты, клетки эндотелия сосудов. Повреждающее действие яда на клетки Эрлиха приводит к тому, что они перестают удерживать в себе запасы гистамина, серотонина и других активных веществ. Их освобождение активирует фермент гиалуронидазу в легочной ткани, под влиянием которого возникает диссоциация кальциевой соли гиалуроновой кислоты – основного вещества соединительнотканной стенки легочного сосуда. Сосудистая мембрана из полупроницаемой становится проницаемой. Этому способствует повреждение ядом эндотелиоцитов, приводящее к увеличению промежутков между ними, вследствие их сморщивания и последующего лизиса. К местным нарушениям следует отнести повреждение поверхностноактивного вещества (ПАВ) или сурфактанта. При токсическом отеке легких содержание сурфактанта в альвеолах снижается в результате деструкции клеток-продуцентов (альвеолоцитов I, II типа). В норме внутренняя поверхность альвеол покрыта сурфактантом – поверхностно-активными веществами, основную массу которых составляют липопротеиды. За счет высокой поверхностной активности сурфактантов поверхностное натяжение в легком близко к нулю, что предотвращает транссудацию жидкости в просвет альвеол из капилляров и предохраняет альвеолы от слипания. К сурфактантной системе легких относятся пневмоциты I и II типов, принимающие участие в синтезе сурфактантов, депонировании готового материала и его секреции, а также макрофаги, с помощью которых отработанный сурфактант удаляется с альвеолярной поверхности. Это приводит к снижению поверхностного натяжения в альвеолах и повышению проницаемости альвеолярной мембраны для отечного транссудата. Со степенью проницаемости стенки капиллярных сосудов тесно связана интенсивность лимфообразования. Повышение лимфообразования и ускорение оттока лимфы из межальвеолярного пространства играют важную компенсаторную роль при развивающемся отеке легких. Эта приспособительная реакция оказывается недостаточной при токсическом отеке легких, так как лимфатическая система не выполняет свою основную функцию – осуществление постоянного и эффективного дренажа интерстиция. При токсическом отеке развивается динамическая недостаточность лимфатической 110 системы легких – объем транссудации межтканевой жидкости превышает возможности лимфатической системы обеспечивать эффективный дренаж межуточной ткани. Проницаемость капиллярной и альвеолярной стенок нарушаются неодновременно. Вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается. Такую фазу развития отека называют интерстициальной. Она характеризуется постепенным развитием и скудными клиническими признаками. Во время интерстициальной фазы происходит компенсаторное ускорение лимфотока примерно в 10 раз. Эта приспособительная реакция оказывается недостаточной, и внесосудистая жидкость, переполнив интерстиций, прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки. Развивается альвеолярная фаза токсического отека легких. Она характеризуется внезапностью развития и выраженными клиническими симптомами. Работами русских ученых (К.М. Быков и сотр.) выявлено изменение нервно-гуморальной регуляции водно-электролитного обмена в организме в условиях интоксикации фосгеном. В эксперименте доказано, что усиленное кровенаполнение малого круга кровообращения и нарушение водноэлектролитного обмена у животных, отравленных фосгеном, является следствием повышенного продуцирования гипофизом вазопрессина, удерживающего в организме воду путем задержки мочеотделения, и гиперсекреции альдестерона корой надпочечников, что способствует задержке ионов натрия в организме. Уменьшение объема циркулирующей крови при токсическом отеке легких вследствие выхода транссудата за пределы сосудистой стенки, рефлекторно приводит к гиперсекреции вазопрессина и альдестерона. Так возникает «ошибка регуляции», которая способствует развитию отека. Обсуждение механизмов возникновения и развития токсического отека легких показало, что цепь причинно-следственных отношений складывается из следующих основных звеньев: 1. Повышение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения (нервно-рефлекторные влияния, гипоксия). 2. Повышение проницаемости капиллярно-альвеолярной мембраны (повреждение эндотелиоцитов, клеток Эрлиха, альвеолоцитов I и II типов, нарушение сурфактантной системы). 3. Недостаточность лимфатической системы легких. 4. Нарушение нервно-гуморальной регуляции водно-электролитного обмена («ошибочное» включение антидиуретической и антинатрийурической систем). 6.3. ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПОРАЖЕНИЯ При постановке диагноза поражения (отравления) ОВ удушающего действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы: 1. Ситуационное исследование, т.е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и 111 тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ. 2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т.д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории которая заражена ОВ. 3. Исключительно важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения. 4. Клиническая диагностика. По степени тяжести различают: легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В клинике тяжелой степени тяжести интоксикации фосгеном выделяются следующие стадии: рефлекторная (начальная), скрытых явлений (мнимого благополучия), развития токсического отека легких, разрешения отека. Начальная стадия поражения проявляется сразу, как только человек оказывается в зараженной атмосфере. Первые признаки обусловлены рефлекторной реакцией на раздражение газообразным веществом верхних дыхательных путей. Пораженный ощущает неприятный вкус во рту, жалуется на небольшую резь в глазах, щекотание или легкое саднение в горле и за грудиной, стеснение в груди, кашель, иногда – неприятную тяжесть в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Дыхание вначале урежается, но потом становится частым и поверхностным. Одышка носит инспираторный характер (укорочен вдох), т.к. при химическом повреждении альвеолярной стенки раздражимость ее нервных окончаний значительно повышается, вследствие чего тормозной импульс возникает при меньшем растяжении легочной ткани (рефлекс Геринга-Брайта-Брейера). Частота сердечных сокращений урежается. Фосген обладает слабо выраженным раздражающим действием, вследствие чего субъективные ощущения оказываются умеренными, но и они через 10-15 минут после выхода из зараженной ОВ атмосферы (или надевания противогаза) полностью исчезают. Стадия скрытых явлений продолжается в среднем 4-6 ч, максимальная длительность ее – 24 часа. Короткий скрытый период указывает на быстрое развитие отека легких, предопределяя тяжелую степень поражения. При растянутом скрытом периоде прогноз как правило благоприятен. Состояние пораженных в этой стадии удовлетворительное, жалоб нет. Однако при тщательном обследовании можно выявить некоторые признаки, характерные для этой стадии поражения. Одним из наиболее информативных признаков является расхождение между частотой дыхания и пульса: 112 соотношение между этими величинами вместо обычного 1 : 4 (16 дыханий при частоте пульса 64 удара в 1 мин) становится 1 : 2,5 или даже 1 : 2. Отмечаются также низкое стояние диафрагмы, уменьшение подвижности нижней границы легочного звука при глубоком вдохе, уменьшение абсолютной тупости сердца. Курильщики в этой стадии испытывают отвращение к табаку. При исследовании крови выявляются признаки разжижения ее: уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина. Совокупность перечисленных признаков позволяет диагностировать скрытую стадию поражения. Вполне естественно, что у таких больных достоверность пребывания в химическом очаге подтверждена анамнестически, кроме того, от обмундирования и волос пораженного исходит характерный запах фосгена. Стадия развития токсического отека легких постепенно сменяет стадию мнимого благополучия. Клинически важно определить начальные симптомы отека и начать лечение. Начальными признаками развития отека легких являются общая слабость, разбитость, головная боль, одышка, сухой кашель (покашливание), учащение дыхания и пульса. Экскурсия грудной клетки ограничена. Перкуторный звук над легкими приобретает коробочный оттенок. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, особенно в задних отделах; в нижних отделах сзади появляются звучные мелкопузырчатые хрипы. По мере развития отека их число увеличивается, а концу первых суток они выслушиваются по всей поверхности легких как сзади, так и спереди. Затем наряду с ними появляются средне- и крупнопузырчатые хрипы; иногда дыхание становится клокочущим. При покашливании отделяется серозная пенистая мокрота, иногда содержащая примесь крови и окрашенная в розовый цвет. Количество отделяемой жидкости может быть огромным, достигая в некоторых случаях 1 – 1,5 л в сутки. Происходит «утопление на суше». Нарушение функций внешнего дыхания приводит к развитию гипоксической гипоксии. Цианоз прогрессирует: кожа лица и кистей рук приобретает бледно-фиолетовый оттенок; губы, кончики ушей и ногтевые фаланги багрово-синего цвета. Артериальное давление нормальное или повышено, пульс замедлен, напряжен. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Мочеиспускание уменьшено, в моче обнаруживаются следы белка, единичные эритроциты; возможна полная анурия. Температура тела повышена до 38 – 39 ºС. Такое состояние отравленного в стадии развившегося отека легких носит название «синей гипоксемии». Снижается содержание кислорода как в артериальной (0,12-0,14 л/л), так и в венозной крови (0,07-0,08 л/л), развивается гиперкапния. В крови появляются продукты неполного окисления (молочная, ацетоуксусная и гамма-оксимасляная кислоты), рН смещается в кислую сторону, развивается метаболический ацидоз. Характерны изменения крови. На высоте отека легких в связи с перераспределением жидкости в организме отмечается сгущение крови, повышение числа эритроцитов (до 6-7·1012/л), гемоглобина (до 170-200 г/л). Развивается нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 ·109/л со сдвигом формулы 113 влево. В общем, стадия синей гипоксии протекает на фоне на фоне глубокого кислородного голодания, но при достаточно хорошем функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Сгущение крови, повышение ее вязкости затрудняют работу сердца и способствуют возникновению циркуляторной гипоксии, а повышение свертываемости крови создает условия для возникновения тромбоэмболических осложнений. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса может наступить ухудшение состояния больного. Нередко оно бывает спровоцировано резкими физическими усилиями, транспортировкой, даже перекладыванием с кровати на носилки т.п. Это связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Лицо больного из синюшного становится пепельно-серым, видимые слизистые оболочки приобретают своеобразный грязно-землистый оттенок. Кожа покрывается холодным потом, артериальное давление резко снижено, пульс становится частым, нитевидным, сознание утрачивается. Изменения газового состава крови усиливаются: нарастает гипоксемия, возникает гиперкапния. Снижение содержания углекислоты в крови приводит к ухудшению состояния, т. к. ослабевает стимуляция дыхательного и сосудодвигательного центров, снижается венозный тонус, ухудшается диссоциация оксигемоглобина. Такой симптомокомплекс носит название «серой гипоксемии». При оказании пораженному неотложной помощи можно перевести его из состояния серой в состояние синей гипоксемии, что позволяет считать оба этих состояния не отдельными нозологическими формами, а различными стадиями одного и того же патологического процесса – токсического отека легких. Состояние серой гипоксии расценивается как угрожающее жизни и прогностически очень неблагоприятно. Некоторые показатели, характеризующие синюю и серую формы гипоксии, приведены в табл. 4. Разрешение отека. Достигнув максимума к исходу первых суток, явления отека легких держатся на высоте процесса в течение 2-х суток. На этот период приходится 70-80% случаев летальности от поражения фосгеном. На 3ти сутки наступает улучшение состояния больного и в течение 4-6 суток происходит разрешение отека легких. Отек легких начинает постепенно рассасываться, что приводит к нормализации функций дыхания и кровообращения. Однако уже в эти сроки могут возникать различные осложнения. Наиболее часто вследствие присоединения вторичной инфекции развиваются пневмонии. Среди осложнений встречаются тромбозы сосудов (главным образом, нижних конечностей, тазового сплетения, брыжейки) и тромбоэмболии (инфаркты легкого и др.) Таблица 4. Симптомы, характеризующие состояние синей и серой гипоксемии Показатель Сознание Синяя форма Сохранено 114 Серая форма Нарушено Показатель Синяя форма Цвет кожных покровов Температура тела Артериальное давление Пульс Кожные вены и капилляры Прогноз Багрово-синий Повышена Нормальное или повышено Замедлен, напряжен Напряжены, наполнены Благоприятный Серая форма Серый Снижена Резко снижено Частый, нитевидный Слабого наполнения Сомнительный Хлорпикрин в больших концентрациях также вызывает токсический отек легких. Клиника поражения имеет ряд особенностей: начальная стадия более выражена в виду сильного раздражающего действия хлорпикрина на слизистые; отек легких развивается без скрытого периода; выражены воспалительно-некротические изменения слизистой носа; поражение конъюнктив и роговицы (керато-конъюнктивит). Смерть может наступить в первые часы развития токсического отека легких. 6.4. ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ Профилактика поражений удушающими ОВ. 1. Использование ИТСЗ (противогаз) в очаге химического поражения. Своевременное надевание противогаза, т.е. до поступления в дыхательные пути паров фосгена. Общевойсковой фильтрующий противогаз надежно защищает от боевых концентраций фосгена и дифосгена, которые могут возникнуть на открытой местности. Однако в подвальных помещениях, в горных ущельях, в оврагах, в лесу могут быть созданы повышенные концентрации ОВ, которые способны «пробить» противогаз и вызвать смертельное поражение. 2. Обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности 3. Экстренная эвакуация личного состава из очага химического поражения. Мероприятия по ограничению выраженности токсического действия удушающих ОВ: 1) Всех имевших контакт с отравляющими веществами удушающего действия при подозрении на поражение подвергать медицинскому наблюдению сроком на 24 часа (максимальный скрытый период); 2) Считать всех пораженных удушающими ОВ тяжелопораженными (носилочными), требующими эвакуации на носилках (или с помощью любых транспортных средств); 3) При отсутствии возможности экстренной эвакуации, особенно в холодное время года, принять все меры к согреванию пораженных, так как озноб и сопровождающая его мышечная дрожь увеличивают потребление кислорода и ускоряют развитие токсического отека легких; 4) Эвакуацию, по-возможности, проводить в скрытый период; 5) В период развития токсического отека легких воздержаться от 115 проведения оперативных хирургических вмешательств. Лечение токсического отека легких. Лечение пораженных удушающими ОВ в стадии развития отека легких, прежде всего, предусматривает борьбу с ним как непосредственной причиной кислородной недостаточности и нарушением функции сердечно-сосудистой системы. Комплексная патогенетическая терапия токсического отека легких воздействует на основные звенья патогенеза: - нормализация основных нервных процессов в рефлекторной дуге: рецепторы блуждающего нерва легких – гипоталамус – симпатические нервы легких; - ликвидация гипоксии путем нормализации дыхания и кровообращения; - разгрузка малого круга кровообращения, нормализация обмена веществ; - противовоспалительная терапия, уменьшение сосудистой проницаемости; - профилактика осложнений. Для устранения патологической импульсации с глубоких отделов дыхательных путей вдыхают под маской противогаза пары противодымной смеси (ПДС состоит из хлороформа и этилового спирта по 40%, диэтилового эфира 20%, нашатырного спирта 3-5 капель на 100 мл) или фицилина. Оба препарата выпускаются в ампулах с марлевой оплеткой. Ампулы перед употреблением следует надломить и вложить под маску противогаза. Обильное промывание глаз и полостей носа водой, закапывание в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина способствуют устранению патологической импульсации с наружных слизистых. Прием феназепама по 0,5-1,0 мг, седуксена, способствуют нормализации основных процессов в нейровегетативных рефлекторных путях, прерывают поток патологической импульсации. Одним из основных методов лечения является оксигенотерапия, направленная на устранение наиболее важного в патогенезе интоксикации звена – кислородного голодания. Режим дачи кислорода определяется состоянием пораженного. Во всех случаях применяется 40-50% смесь кислорода с воздухом, которая обеспечивает достаточный терапевтический эффект. При синей гипоксемии ингаляции кислорода осуществляются по 45-50 мин с перерывами на 10-15 мин. При необходимости оксигенотерапия проводится непрерывно и подолгу. Критерием окончания ингаляций кислорода является улучшение состояния больного (устранение одышки, цианоза, уменьшение физикальных изменений в легких, и т.п.) При лечении отека легких целесообразно применять противовспенивающие средства, которые, изменяя поверхностное натяжение жидкости в альвеолах, способствуют переводу отечного транссудата из пенистого в жидкое состояние, что заметно уменьшает занимаемый им объем и тем самым увеличивает дыхательную поверхность легких. С этой целью используется этиловый спирт 70-90%, 10% раствор антифомсилана. Через 116 увлажнитель, заполненный спиртом, пропускается кислородно-воздушная смесь. При состоянии серой гипоксемии, при которой напряжение углекислоты в крови обычно снижено, целесообразны ингаляции карбогена (смеси 95% кислорода и 5% углекислого газа) продолжительностью 5-10 мин с последующим переходом на вдыхание кислородно-воздушной смеси. Разгрузка малого круга доступна уже в очаге поражения. С этой целью на бедра накладываются жгуты с условием сохранения пульсации бедренных артерий ниже уровня жгута. Жгуты, наложенные таким способом, способствуют скоплению венозной крови в ногах, что облегчает работу правой половины сердца, предупреждая развитие отека легких. Применяемое при отеке легких кровопускание приводит к разгрузке малого круга кровообращения, возникновению гидремической реакции (переходу жидкости из тканей в кровяное русло), разжижению крови и уменьшению степени отека. Для нужного терапевтического эффекта достаточно извлечь 250-300 мл крови. При неустойчивом сосудистом тонусе и тем более при серой гипоксемии кровопускание противопоказано. Для разгрузки малого круга кровообращения применяются ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,5-1,0 мл, бензогексоний 2% 0,5-1,0 мл внутривенно и др.), которые нужно вводить медленно, с большой осторожностью. В целях уменьшения отека легких прибегают к назначению мочегонных средств (осмотические диуретики – мочевина, маннитол, трисамин из расчета 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного; салуретики – фуросемид 60-120 мг). Ощелачивающие средства предназначены для борьбы с ацидозом, развивающимся в условиях кислородной недостаточности. Ацидоз отрицательно влияет на функцию дыхания и кровообращения и поэтому введение щелочных растворов является важным лечебным мероприятием. С целью ощелачивания крови внутривенно назначают натрия гидрокарбонат в 4% растворе до 500 мл. В целях уменьшения проницаемости сосудов, а также уменьшения гиперергических воспалительных процессов в легких рекомендуется применять глюкокортикоиды: преднизолон 90-120 мг/сутки, дексаметазон до 500 мг/сутки внутривенно капельно. Также показано введение антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен и др.), хлорида или глюконата кальция 10 мл 10% раствора внутривенно, аскорбиновой кислоты, аскорутина. Из сердечно-сосудистых средств в ранних стадиях рекомендуются камфора, кофеин, кордиамин. В стадии выраженного отека применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), усиливающие сократительную способность миокарда. При падении артериального давления назначают эфедрин, мезатон, норадреналин, стероидные гормоны. Применение адреналина противопоказано, так как он, резко изменяя гемодинамику (вследствие спазма сосудов большого круга), способствует усилению отека легких. Противопоказано введение морфина, угнетающего дыхательный центр. С целью предупреждения тромбоэмболических осложнений и тромбообразования может быть целесообразно введение антикоагулянтов (гепарин), фибринолитических средств (фибринолизин, тромболитин и др.), 117 снижающих коагулирующую активность крови и способствующих расплавлению тромботических масс. Для профилактики пневмоний рекомендуется использование антибиотиков и сульфаниламидов в обычных дозировках. 6.5. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГАХ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Мероприятия по ограничению выраженности токсического действия удушающих ОВ: 1. Всех имевших контакт с отравляющими веществами удушающего действия при подозрении на поражение подвергать медицинскому наблюдению сроком на 24 часа (максимальный скрытый период); 2. Считать всех пораженных удушающими ОВ тяжелопораженными (носилочными), требующими эвакуации на носилках (или с помощью любых транспортных средств); 3. При отсутствии возможности экстренной эвакуации, особенно в холодное время года, принять все меры к согреванию пораженных, так как озноб и сопровождающая его мышечная дрожь увеличивают потребление кислорода и ускоряют развитие токсического отека легких; 4. Эвакуацию, по-возможности, проводить в скрытый период; 5. В период развития токсического отека легких воздержаться от проведения оперативных хирургических вмешательств. Первая медицинская помощь в очаге химического поражения состоит в надевании противогаза, вдыхании противодымной смеси при раздражении дыхательных путей, быстрейшем выносе за пределы химического очага; в случае рефлекторной остановки дыхания проводится ИВЛ. Доврачебная помощь включает следующие мероприятия: при раздражении конъюнктивы и верхних дыхательных путей – промывание глаз водой, вдыхание противодымной смеси; ингаляцию кислорода в течение 5-10 мин; инъекцию под кожу 1 мл кордиамина. Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия): при развивающемся отеке легких – оксигенотерапия с пеногасителями, наложение венозных жгутов на нижние конечности, введение внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 20 мл 40% раствора глюкозы, инъекция 2 мл кордиамина внутримышечно. Квалифицированная медицинская помощь заключается в проведении неотложных мероприятий, направленных на борьбу с токсическим отеком легких: ингаляция кислорода через спирт, внутривенное введение мочегонных (300-400 мл 15% раствора маннитола), ганглиоблокаторов (0,5 мл 5% раствора пентамина), сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина), 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 250 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната; применение стероидных гормонов (125 мг эмульсии гидрокартизона внутримышечно), антигистаминных препаратов (2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно); при коллапсе – внутривенное введение полиглюкина (400 118 мл), 1 мл 1% раствора мезатона внутривенно капельно; при угрозе развития пневмонии – антибиотики в обычных дозах. Специализированная медицинская помощь оказывается в терапевтическом отделении госпиталя, где осуществляется лечение пораженных в полном объеме. Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) лиц, имеющих поражение ОВ удушающего действия, проводится после излечения и установления исхода заболевания на основании постановления Министра Обороны и Министра Здравоохранения РБ № 10/30 от 26 апреля 2006г. «Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной службой». 6.6. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕРНИТОВ И ЛАКРИМАТОРОВ Вещества, обладающие высокой избирательностью в действии на чувствительные нервные окончания, расположенные в покровных тканях, называются раздражающими. Такие вещества могут использоваться в качестве отравляющих веществ или средств самозащиты. Поражение ими в реальных условиях боя, как правило, ограничивается проявлениями исключительно раздражающего действия. Раздражающее действие присуще большому количеству химических соединений, и, в том числе, широко используемых в хозяйственной деятельности. Среди них галогены хлор, бром, ацетон, пары кислот и др. Выраженность раздражающего действия в каждом конкретном случае определяется строением токсиканта, его количеством в окружающем воздухе и местом аппликации. Большинство веществ, действуя в концентрациях, вызывающих раздражение слизистых (глаз, дыхательных путей), инициируют и иные формы токсического процесса. Для раздражающих ОВ среднеэффективная концентрация местного действия в тысячи раз меньше среднесмертельной. Поэтому их рассматривают как ОВ, временно выводящие из строя живую силу противника. Раздражающие ОВ используются правоохранительными органами как средства борьбы с нарушителями общественного порядка, подавления террористов и криминальных элементов (рис.21). Рис.21. Применение отравляющих веществ раздражающего действия 119 В ряде стран устройства, снаряженные раздражающими веществами, продаются для индивидуального пользования в целях самозащиты. Предполагается, что правильное применение раздражающих веществ обеспечивает формирование транзиторного токсического эффекта без серьезных последствий для пострадавшего, тем не менее, результаты применения этого оружия порой трудно контролируемы, а формирующиеся эффекты не всегда прогнозируемы. Таким образом, широкое применение таких веществ может привести к появлению большого числа пострадавших, при этом не исключено поражение привлекаемого для оказания помощи медицинского персонала веществами, сохранившимися на одежде и кожных покровах пораженных. Классификация ОВ раздражающего действия. Физико-химические свойства, токсичность. Большинство ОВ раздражающего действия являются твердыми веществами, не растворяющимися в воде, не летучими при обычной температуре окружающего воздуха. В химическом отношении являются стойкими отравляющими веществами. С водой даже при кипячении практически не реагируют или гидролизуются незначительно (таб.5). Во Вьетнаме армией США (70-е годы прошлого столетия) применялись две рецептуры: CS-1 и CS-2. CS-1 заражало территорию примерно на 2 недели, а CS-2 более стойкая рецептура, которая вызывала заражение местности на срок до месяца. ОВ раздражающего действия могут применятся в виде аэрозолей (дымов) с помощью гранат, дымовых шашек, генераторов аэрозолей, кассетных бомб и других средств применения. Некоторые из этих токсикантов вызывают преимущественное раздражение органа зрения и потому называются слезоточивыми ОВ (лакриматоры), другие – носоглотки и органов дыхания (чихательные ОВ – стерниты), остальные в равной степени раздражают глаза и дыхательные пути (и даже кожу). В зависимости от симптомов поражения, раздражающие вещества делят на группы: 1. ОВ раздражающие преимущественно слизистую глаз (слезоточивые или лакриматоры) – хлорацетофенон («Черёмуха»), бромбензилцианид, хлорпикрин; 2. ОВ раздражающие слизистую оболочку носа и верхних дыхательных путей (стерниты или чихательные) – адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин; 3. ОВ смешанного действия – CR, CH, CS и др.; Таблица 5. Свойства основных ОВ раздражающего действия 120 Свойства Агрегатное состояние Растворимость в воде Запах Поражающая концентрация Непереносима токсодоза Смертельная токсодоза Преимуществен ное действие Действие на кожу Хлорацетофенон (CN) Адамсит (ДМ) Дибензосазепин (CR) Твердое Хлорбензилиденмалонодинитрил (СS) Твердое Твердое Твердое 1 10-1 г/м3 Отсутствует 5 10-5 г/м3 Плохая черемухи Перечный Отсутствует 15 мг/м3 5 мг/м3 Отсутствуе т 5 мг/м3 0,08 г.мин/м3 85 г мин/м3 Лакриматор 0,02 г мин/м3 25 г мин/м3 Лакриматор 0,015 г мин/м3 30 г мин/м3 Стернит 0,001 г мин/м3 Лакриматор + ++ - ++ 0,8 мг/м3 Лакриматоры получили название от латинского слова «лакримо» – слеза. Токсическое действие лакриматоров состоит в раздражении слизистых оболочек глаз и носоглотки, что приводит к слезотечению, спазму век и обильному выделению из носа. Хлорацетофенон получен в 1878г. Бесцветное кристаллическое вещество, обладающее запахом цветущей черемухи или фиалки (милицейский газ «Черемуха»). Тплавл 59ºС, Ткипен 245ºС. Пары в 5,3 раза тяжелее воздуха. Плохо растворим в воде, хорошо в органических растворителях. Медленно гидролизуется водой. Дегазируется водно-спиртовым раствором сернистого натрия, щелочами. Стерниты получили свое название от двух наиболее характерных вызываемых ими симптомов: наличия загрудинных болей и сильного неудержимого чихания. Наиболее важными представителями стернитов считаются адамсит. Адамсит (фенарсазинхлорид) получен в 1915г. Виландом в Германии и независимо от него в 1918г. Адамсом в США и назван именем последнего. Кристаллическое вещество ярко-желтого цвета, Т плавл. 195 ºС, Ткипен. 410 ºС. Гидролизуется медленно. Продукты гидролиза токсичны (фенарсазиноксид). Дегазируется водно-спиртовыми растворами щелочей, хлорной известью. Средневыводящая доза = 2-5 мг/м3. 121 6.7. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ . НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ . ЛЕЧЕНИЕ Механизм токсического действия Первичным звеном в цепи событий, развивающихся при действии веществ на орган зрения, носоглотку, дыхательные пути, являются чувствительные нейроны тройничного, блуждающего и языкоглоточного нервов. При контакте ядов с кожными покровами первичным звеном восприятия раздражения является нервные окончания чувствительных нейронов сегментарного аппарата спинного мозга. Возникающие при контакте с раздражающими веществами эффекты являются следствием избирательного действия токсикантов на нервные окончания. Возможны два механизма действия химических веществ на нервные окончания: 1) прямое (например, ингибирование арсинами SH-групп структурных белков и ферментов; действие капсаицина на ионные каналы клеточной мембраны и т.д.) действие токсикантов, приводящее к нарушению метаболизма в нервных волокнах и их возбуждению; 2) опосредованное действие токсикантов, через активацию процессов образования в покровных тканях биологически активных веществ (брадикинина, серотонина, простагландина и других), которые вторично возбуждают окончания ноцицептивных (от лат. noceus - вредный) волокон. Сигналы, воспринимаемые чувствительными нейронами, передаются на чувствительные ядра спинного мозга (кожа), ядра тройничного и языкоглоточного нервов (глаза, носоглотка, дыхательные пути). Отсюда сигналы по нервным связям иррадиируют в вегетативные и двигательные ядра среднего и продолговатого отделов мозга. Возбуждение последних приводит к замыканию нервных цепей, ответственных за формирование безусловных рефлексов, лежащих в основе клиники поражения раздражающими веществами: блефароспазма, слезотечения, ринореи, саливации, (ядра лицевого и глазодвигательного нервов), чихания, кашля (ядра солитарного тракта), замедления сердечной деятельности, частоты дыхания (ядра блуждающего нерва, дыхательный, сосудодвигательный центры). Раздражение окончаний обонятельного, тройничного и языкоглоточного нервов (рефлекс, формирующийся при раздражении верхних дыхательных путей) приводят к немедленной реакции проявляющейся апное, брадикардией, падением, а затем подъёмом артериального давления (рис.22). Раздражение нервных окончаний глубоких дыхательных путей инициирует кашель. При раздражении нервных окончаний акт вдоха прерывается раньше, чем в норме. Это приводит к учащенному, поверхностному дыханию. 122 Рис.22. Схема рефлексов при действии слезоточивых ОВ При воздействии в высоких концентрациях и у чувствительных лиц ингаляция раздражающих ОВ может приводить к выраженному и стойкому бронхоспазму. Причина явления - активируемое токсикантами высвобождение в легочной ткани бронхоспастических аутокоидов. Тучные клетки и лейкоциты высвобождают гистамин, серотонин, факторы агрегации тромбоцитов и другие биологически активные вещества, вызывающие спазм гладкой мускулатуры бронхов. Аксоны нейронов желатинозной субстанции и ядра тройничного нерва обеспечивают передачу сигналов в латеральный отдел таламуса, который тесно связан со структурами экстрапирамидной и лимбической систем. Иррадиация нервного возбуждения из таламуса в эти структуры при тяжелом поражении ОВ раздражающего действия лежит в основе двигательных и психических нарушений. Диагностика поражения При постановке диагноза поражения (отравления) ОВ раздражающего действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы: 1. Ситуационное исследование, т.е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ. 2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т.д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, зараженной ОВ. 3. Важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми 123 он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения. 4. Клиническая диагностика. Основные проявления поражений человека различными слезоточивыми ОВ (хлорацетофеноном, CS и др.) во многом одинаковы. При воздействии на человека аэрозоля хлорацетофенона, CS развивается транзиторная токсическая реакция. Поражение сопровождается умеренно выраженной реакцией органа зрения: ощущением жжения в глазах, иногда чувством боли, блефароспазмом, светобоязнью. По выходе из зараженной атмосферы явления раздражения сохраняются в течение 2-4 мин, а затем прекращаются. При более сильном поражении к описанным выше явлениям присоединяются симптомы раздражения дыхательных путей, ощущение жжения во рту, носоглотке, в груди, ринорея, саливация, диспноэ, кашель. В более тяжелых случаях присоединяются тошнота, рвота. В большинстве случаев эти явления стихают в течение 10 мин после выхода из очага. Однако нередко даже кратковременное воздействие сопровождается сильными головными болями, общим недомоганием, которые могут сохраняться в течение нескольких часов. CR, хлорацетофенон в ничтожных количествах вызывает развитие блефароспазма, обильного слюнотечения, сильного болевого синдрома. Пострадавшие на 15-20 мин утрачивают способность к координированным действиям. Объективно определяются инъекция сосудов конъюнктивы, отек век. Проявления интоксикации могут наблюдаться в течение 2-6 ч по выходе из очага. При действии на человека слезоточивых ОВ в очень высоких концентрациях возможно развитие выраженной реакции органа зрения – от отека конъюнктивы до отека роговицы с вовлечением в воспалительный процесс всех ее слоев – эпителия, стромы, эндотелия, в наиболее тяжелых случаях с последующей васкуляризацией и образованием стойкого помутнения. Действие CS и CR на кожу. В легких случаях эффект проявляется формированием транзиторной эритемы в области лица, шеи. Повышенная влажность и высокая температура окружающего воздуха усиливают проницаемость рогового слоя кожи для ОВ, что усиливает поражение кожных покровов. CS, воздействуя в токсодозе более 14 г мин/м3, может вызвать стойкую эритему, буллезное поражение кожи предплечий. При повторных контактах с ОВ возможно развитие аллергической экзематозной реакции. CR оказывают на кожу более выраженное действие, чем CS. При контакте вещества с кожными покровами пострадавший ощущает жгучую боль, в месте контакта развивается эритема. При устранении контакта кожи с ОВ эритема исчезает, но сохраняется повышенная чувствительность пораженного участка к действию неблагоприятных факторов (контакт с холодной водой провоцирует резко выраженный болевой синдром). 124 При длительной экспозиции лакриматоров в высокой концентрации возможны летальные исходы. Причиной смерти, как правило, является токсический отек легких. Объективные данные поражения не всегда соответствуют силе субъективных ощущений пострадавшего. Различают три степени тяжести отравления. При действии ОВ раздражающих носоглотку (стерниты), симптомы поражения наступают позже, чем в случае поражения ОВ слезоточивого действия. Длительность скрытого периода зависит от концентрации ОВ и колеблется в интервале от 5 до 30 мин. После удаления пострадавшего из зоны заражения проявления интоксикации продолжают нарастать, достигают максимальной выраженности через 30-60 мин, а в последующие 2-3 ч постепенно стихают. К концу вторых суток наступает полное выздоровление. При легких поражениях одним из наиболее ранних проявлений раздражающего действия стернитов является изменение частоты дыхания и чувствительности обонятельного анализатора. Субъективно ощущаются жжение, боль в носу, горле, в области лобных пазух, верхних челюстных костей, головные боли, боли в желудке, тошнота. Эти ощущения сопровождаются неудержимым приступом чихания, кашлем, обильным истечением слизи из носа, слюнотечением. Одновременно проявляется действие ОВ на орган зрения, что выражается в слезотечении, светобоязни. При тяжелом отравлении адамситом явления раздражения слизистых сопровождаются мучительными ощущениями и рвотой. Поражаются глубокие участки дыхательных путей. Субъективно это выражается чувством удушья. Выражен болевой синдром. Боль иррадиирует и ощущается в ушах, спине, суставах и мышцах конечностей. Появляются рвущие, царапающие загрудинные боли, которые по выраженности можно сравнить с ощущениями, сопутствующими ожогу. Боль бывает столь мучительна, что пораженные едва в состоянии переводить дыхание. На этом фоне наблюдается психомоторное возбуждение, нарушение функции ЦНС – моторной, психической сферы (подергивание отдельных групп мышц, шаткая походка, слабость в ногах, депрессия, сопорозное состояние). Сильное раздражение дыхательных путей может привести к выраженному бронхоспазму, остановке дыхания на стадии выдоха, замедлению сердечной деятельности, полной остановке сердца. Поражение нижних отделов дыхательных путей приводит к резкому учащению дыхания с одновременным снижением его глубины. Тягостные, субъективные ощущения, связанные с действием раздражающих ОВ на дыхательные пути, объективно выражаются лишь в небольшой инъекции сосудов слизистой оболочки зева, слабой гиперемии гортани и полости носа. В крайне тяжелых случаях возможно развитие токсического отека легких. Характерной особенностью действия раздражающих веществ является их способность сенсибилизировать организм. Повторные воздействия сопровождаются резким повышением чувствительности к этим ядам. 125 Содержание и организация оказания медицинской помощи в очаге и на войсковых этапах медицинской эвакуации Профилактика поражений раздражающими ОВ: 1. Использование ИТСЗ (противогаз) в очаге химического поражения. 2. Участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск: - проведение экспертизы воды и продовольствия; - запрет на использование воды, продовольствия из непроверенных источников; 3. Обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности 4. Экстренная эвакуация личного состава из очага химического поражения. 5. Проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации. Лечение. При поражении раздражающими ОВ необходимо немедленно использовать ампулы с противодымной смесью или фицилином. В зараженной атмосфере ампулу после раздавливания закладывают под шлем-маску противогаза. Вне зоны заражения кроме вдыхания рекомендуется полоскать горло и рот раствором питьевой соды. Если субъективные ощущения после вдыхания противодымной смеси не исчезают, через 5-10 минут можно использовать еще одну ампулу. После исчезновения явлений раздражения пораженные возвращаются в строй. Первая врачебная помощь оказывается только при длительном и весьма резком раздражении дыхательных путей, симптомах общего отравления или поражения кожи и желудочно-кишечного тракта. При стойком болевом синдроме и иных проявлениях раздражающего действия используют другие фармакологические средства. Для устранения болевой импульсации используют местные анестетики (закапывание в глаз 1% раствора дикаина, 2% раствора новокаина, смазывание слизистой носоглотки 1% раствором новокаина). При крайне тяжелых случаях поражения, показано использование наркотических аналгетиков промедол и др. При стойком бронхоспазме с целью оказания первой врачебной помощи показано назначение -адреномиметиков (алупент: 0,65 мг аэрозоля на ингаляцию и др.). Лечение на этапах медицинской эвакуации пораженных ОВ раздражающего действия. Первая медицинская помощь: В очаге заражения: Надеть противогаз, При раздражении дыхательных путей под шлем-маску противогаза заложить 1-2 ампулы с противодымной смесью, Вне очага заражения: Снять противогаз, 126 При раздражении дыхательных путей вдыхать противодымную смесь (содержимое 1-2 ампул), Промыть глаза и полость рта водой из фляги, При попадании ОВ в желудок вызвать рвоту. Доврачебная помощь: Снять противогаз, При раздражении дыхательных путей вдыхать противодымную смесь, В случае сильно выраженных явлений раздражения дыхательных путей, наличии болевых ощущений ввести подкожно 1 мл 2% раствора промедола, Промыть глаза, прополоскать рот, обмыть кожные покровы лица, рук 2% раствором бикарбоната натрия, При явлениях раздражения или поражения кожных покровов наложить противоожоговую повязку. Первая врачебная помощь: Сменить обмундирование (по возможности), При сильно выраженных симптомах раздражения дыхательных путей и боли в глазах ввести подкожно 1 мл 1-2% раствора промедола или омнопона, Обильно промыть полость рта, слизистую глаз, кожу лица, рук 2% раствором бикарбоната натрия, При болях в глазах закапать 1-2 капли 2% раствора новокаина или 1% раствор атропина, заложить за веки синтомициновую мазь, При необходимости – сердечно-сосудистые средства (кордиамин), дыхательные аналептики (этимизол, лобелин, цититон), оксигенотерапия, При поражении кожи обработать ее 5% раствором перманганата калия или 2% раствором хлорамина, после чего наложить противоожоговую повязку, При попадании ОВ в желудочно-кишечный тракт промыть желудок 0,02% раствором перманганата калия с последующей дачей жженой магнезии 5,0-10,0, впоследствии прием повторять по 1,0-2,0 каждые 2 часа (до 8 раз), Назначение антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений. ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ Задача 1 Пострадавший О. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через 8 часов после применения химического оружия. Жалуется на слабость, головную боль, одышку при малейшей физической нагрузке. Со слов пострадавшего, сразу после взрыва появились резь в глазах, слезотечение, чувство саднения за грудиной, першение в носоглотке, кашель. После надевания противогаза и выхода из зараженной зоны состояние улучшилось, сохранялись лишь насморк и слезотечение. Через 1,5-2 часа самочувствие стало ухудшаться. 127 При осмотре возбужден, беспокоен. Кожные покровы влажные, цианотичны, конъюнктива гиперемирована. Зрачки до 6 мм в диаметре, реагируют на свет. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены, акцент II тона над легочной артерией. АД 100/85 мм рт. ст. Число дыханий 28 в минуту. Подвижность нижнего легочного края 2 см, дыхание жесткое, ослабленное в задненижних отделах, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 2 Пострадавший П. доставлен в медицинский пункт воинской части через 6 часов после воздействия яда. Жалуется на нарастающую общую слабость, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, кашель с отделением пенистой мокроты. Известно, что во время боя на железнодорожной станции попал в желто-коричневое облако, образовавшееся при взрыве цистерны. Сразу почувствовал резь в глазах, першение в горле, появились сухой кашель, чихание, стеснение за грудиной. После надевания противогаза указанные явления почти полностью исчезли, продолжал выполнять боевую задачу. Примерно через 5 часов состояние резко ухудшилось, что вынудило обратиться за медицинской помощью. При осмотре состояние тяжелое, вынужденное полусидячее положение. Кожные покровы влажные, синюшно-серого цвета. Зрачки расширены, реакция их на свет ослаблена. Во время кашля выделяется пенистая мокрота с прожилками крови. Пульс 12 уд/мин, тоны сердца ослаблены, АД 80/60 мм рт. ст. Число дыханий 38 в минуту, дыхание поверхностное, клокочущее, выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 3 Пострадавший Т. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через 6 часов после применения химического оружия. Жалуется на слабость, усиливающуюся при физической нагрузке, нарастающую одышку, кашель с большим количеством мокроты. Со слов пострадавшего, тотчас же после взрыва появились чувство стеснения в груди, кашель, резь в глазах, першение в носоглотке, тяжесть в подложечной области. Через 5-10 мин после надевания противогаза и применения фицилина названные изменения почти полностью купировались. В последующие 4-5 часов чувствовал себя удовлетворительно, испытывал отвращение к курению. Затем самочувствие стало прогрессивно ухудшаться, что и заставило обратиться за медицинской помощью. При осмотре возбужден, тревожен, не может лежать на носилках, стремится занять сидячее положение. Кожные покровы влажные, синюшные, при кашле отделяется пенистая розовая мокрота. Пульс 112 уд/мин, I тон на 128 верхушке сердца ослаблен, расщепление II тона на легочной артерии, АД 95/70 мм рт. ст. Число дыханий 32 в минуту, дыхание ослабленное, в подлопаточных областях выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 4 Пострадавший Л. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через 2 часов после применения химического оружия. Жалуется на некоторое стеснение в груди, одышку, общую слабость. Сразу же после взрыва появились резь в глазах, першение и царапание в носоглотке, кашель, тошнота, однократная рвота. После выхода из зоны состояние заметно улучшилось. При осмотре активен, кожа обычной окраски, пульс 64 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены, АД 110/90 мм рт. ст., число дыханий 28 в минуту, дыхание ослабленное. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. 7. ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ОБЩЕЯДОВИТОГО ДЕЙСТВИЯ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Физико-химические свойства синильной кислоты. Способы боевого применения. Токсичность. 2. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации. 3. Диагностика поражения. 4. Антидотное лечение. 5. Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очагах и на этапах медицинской эвакуации. 6. Физико-химические свойства, токсичность окиси углерода. Механизм токсического действия. 7. Диагностика отравления. 8. Профилактика и лечение. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.307 – 367. 2. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.103 – 125. 3. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. – Т.; 1988, С.78 – 96. 4. Куценко С.А. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. – С-Птб., Фолиант. – 2004, C.150 – 157, C.182 – 191. 5. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.;2011, C.111 – 132. 129 6. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 7. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 7.1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СИНИЛЬНОЙ КИСЛОТЫ . СПОСОБЫ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ . ТОКСИЧНОСТЬ Синильная кислота и ее соли (цианиды) относятся к отравляющим веществам (ОВ) общеядовитого действия, т.к. обладают способностью оказывать общетоксическое действие на организм, нарушая функции самых различных органов и систем. Благодаря высокой химической активности и способности взаимодействовать с многочисленными соединениями различных классов цианиды широко применяются во многих отраслях промышленности, сельского хозяйства, в научных исследованиях, и это создает немало возможностей для интоксикаций. Так, синильная кислота и большое число ее производных используется при извлечении благородных металлов из руд, при гальванопластическом золочении и серебрении, в производстве ароматических веществ, химических волокон, пластмасс, органического стекла, гербицидов. Цианиды применяются также в качестве инсектицидов, удобрений и дефолиантов. Могут быть и отравления цианидами вследствие употребления в пищу большого количества семян миндаля, персика, абрикоса, вишни, сливы и других растений семейства розоцветных или настоек из их плодов. Оказалось, что все они содержат гликозид амигдалин, который в организме под влиянием фермента эмульсина разлагается с образованием синильной кислоты. Наибольшее количество амигдалина содержится в горьком миндале, в очищенных зернах которого его около 3%. Несколько меньше амигдалина (до 2%) в сочетании с эмульсином содержится в семенах абрикоса. Клинические наблюдения показали, что гибель отравленных наступала обычно после употребления в пищу около 100 очищенных семян абрикоса, что соответствует примерно 1 г амигдалина. Подобно амигдалину отщепляют синильную кислоту такие растительные гликозиды, как линамарин, находящийся в льне, и лауроцеразин, содержащийся в листьях лавровишневого дерева. Весьма много цианистых веществ в молодых бамбуках и их побегах (до 0,15% сырой массы). В животном мире синильная кислота встречается в секрете кожных желез тысяченожок (Fontaria gracilis). Истории известны случаи применения цианидов для массового поражения людей. Например, французкая армия (впервые в 1916г.) использовала во время первой мировой войны синильную кислоту в качестве отравляющего вещества, в гитлеровских лагерях для уничтожения заключенных фашисты применяли ядовитые газы циклоны (эфиры цианмуравьиновой кислоты, рис.23), американские войска в Южном Вьетнаме использовали против мирного населения токсичные органические цианиды. 130 Рис.23. Циклон, использовавшийся в концлагере Освенцим HC≡N, синильная кислота (цианистый водород), условный шифр “AC” (США). Синильная кислота впервые получена в 1872г. К. Шееле (Швеция). HCN представляет собой бесцветную, прозрачную и очень подвижную жидкость со своеобразным запахом, напоминающим запах горького миндаля. Плотность пара по воздуху 0,947. Температура кипения +25,7 ˚С, при минус 13,3 ˚С безводная синильная кислота затвердевает. Синильная кислота во всех соотношениях смешивается с водой и растворяется в большинстве органических растворителей. При взаимодействии с водой очень медленно гидролизуется. Одним из важных свойств синильной кислоты является способность взаимодействовать с веществами, содержащими карбонильную группу, например с альдегидами и кетонами. Продуктами реакций являются циангидрины. Взаимодействие синильной кислоты с формальдегидом используется для дегазации ОВ, а взаимодействие с глюкозой – для профилактики и лечения отравлений. Для обезвреживания АС в организме возможно использование веществ, легко реагирующих с ним с образованием нетоксичных продуктов: коллоидную серу и тиосульфат натрия (Na2S2O3), превращающих цианиды в нетоксичную роданистоводородную кислоту Синильная кислота со щелочами образует соли – цианиды (KCN, NaCN). Цианиды – это твердые кристаллические вещества, очень ядовитые. Кислородом воздуха АС не окисляется, но, будучи подожженна, хорошо горит. АС термически устойчива, но ее пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси. Жидкая АС при детонации взрывается, подобно нитроглицерину. Парообразная синильная кислота легко сорбируется резинотехническими изделиями, шерстяными, текстильными и кожаными материалами, соломой. Синильная кислота легко проникает в пористые строительные материалы, дерево, через неповрежденную яичную скорлупу, адсорбируется многими пищевыми продуктами. 131 Имеется немало данных, свидетельствующих об образовании цианидов в организме человека в физиологических условиях. Цианиды эндогенного происхождения обнаружены в биологических жидкостях, в выдыхаемом воздухе, в моче. Считается, что нормальный их уровень в плазме крови может достигать 140 мкг/л. В связи с этим должен быть упомянут и витамин В 12 (цианокобаламин), необходимый организму для нормального кроветворения и функционирования нервной системы, печени и др. органов. Хлорциан Cl-C≡N (хлорангидрид циановой кислоты). Шифр в армии США – «CK». Образуется при взаимодействии синильной кислоты с хлором. Хлорциан – быстродействующее ОВ, обладающее общеядовитым действием и вызывающее раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей. Хлорциан является важным продуктом промышленного органического синтеза. Он используется как исходное вещество для получения гербицидов и красителей триазинового ряда. В период первой мировой войны СК применялся французскими войсками в смеси с треххлористым мышьяком под названием “витрит”. В настоящее время он не состоит на вооружении иностранных армий, однако, учитывая наличие производственных мощностей, нельзя исключать возможность его применения как самостоятельно, так и в смеси с АС. Хлорциан – бесцветная жидкость с резким раздражающим запахом, тяжелее воздуха (плотность по воздуху 2,1). Температура кипения 12,6˚С, температура замерзания минус 6,5 ˚С. Ограниченно растворим в воде (7% при температуре 20 ˚С) и хорошо в органических растворителях. Остальные свойсва хлорциана схожи с таковыми синильной кислоты. Токсикологическая характеристика. Синильная кислота поражает организм при вдыхании ее пара, при приеме с водой и продуктами питания, путем резорбции через кожу, при попадании в кровь через раневые поверхности. Наибольшую опасность представляет вдыхание пара синильной кислоты. LCt100 = 2 мг • л/мин. Пребывание в течение 5 – 10 минут с надетым противогазом в зараженной атмосфере с концентрацией АС 7-12 мг/л смертельно опасно для жизни. Пероральная токсодоза АС для человека LD100 = 1 мг/кг, для цианистого натрия LD50 = 1,8 мг/кг, для цианистого калия LD50 = 2,4 мг/кг. Для хлорциана начальная раздражающая концентрация составляет 0,002 мг/л; непереносимая, вызывающая обильное слезотечение и спазм век – 0,06 мг/л. Концентрация 0,4 мг/л при экспозиции 10 минут может вызвать смертельный исход. 7.2. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ Цианиды угнетают окислительно-восстановительные процессы в тканях, нарушая последний этап передачи протонов (Н+) и электронов (е) цепью дыхательных ферментов от окисляемых субстратов на кислород, вследствие чего развивается тканевая гипоксия. Дыхание является одним из самых распространенных способов запасания энергии, которым обладает большинство организмов. Как известно, в организме человека в процессе дыхания энергия запасается по механизму окислительного фосфорилирования. Источником, запасаемой в форме АТФ 132 энергии, является биологическое окисление субстратов, образующихся в ходе метаболизма питательных веществ, поступающих из окружающей среды. Процесс биологического окисления (рис. 24) состоит в отщеплении с помощью ферментов дегидрогеназ от субстратов биологического окисления (изоцитрата, малата, сукцината, α-кетоглютарата), образующихся в цикле трикарбоновых кислот, атомов водорода и переносе их в форме протонов и электронов по цепи дыхательных ферментов на кислород. В цепи передачи протонов и электронов имеется перепад электрохимического потенциала. В точках наибольших перепадов редокспотенциалов происходят, согласно хемиосмотической гипотезе Питера Митчелла (1961г.), реакции сопряженного окислительного фосфорилирования с образованием АТФ. Этот процесс происходит на внутренней мембране митохондрий в которой, в строго определенной очередности, расположены компоненты дыхательной цепи (электронтранспортная система) и катализирующий образование АТФ фермент (АТФсинтаза). В дыхательной цепи осуществляются реакции, представляющие собой биохимический аналог горения водорода. Дыхательная цепь – это последовательность связанных друг с другом окислительно-восстановительных пар молекул-переносчиков протонов и электронов, электрохимический потенциал которых постепенно снижается. При таком «постепенном» окислении организму удается обеспечить высокий КПД утилизации химической энергии, запасенной в окисляющихся субстратах (в форме АТФ утилизируется ≈ 42% энергии, около 58% рассеивается в форме тепла). Рис. 24 Механизм нарушения биологического окисления 133 синильной кислотой Компоненты дыхательной цепи представлены переносчиками протонов чередующимися с переносчиками электронов. Поскольку транспорт электронов и транспорт Н+ являются сопряженными и эквивалентными процессами, дыхательную цепь можно рассматривать как цепь переноса электронов (электрон-транспортную цепь). Ее основными компонентами являются: флавопротеины, железосерные белки (Fe/S-белок), хиноны (убихинон) и цитохромы. Цитохромы являются переносчиками е непосредственно на молекулярный кислород. В процессе биологического окисления наиболее важную роль играют цитохромы b, c1, c, aa3. Все они имеют простетическую геминовую группу, близкую к гему гемоглобина. Атом Fe в геме участвует в переносе электронов, при этом валентность железа обратимо изменяется (с 2-х валентного на 3-х валентное): гем-Fe 2+ е ↔ гем-Fe3+ Цитохромы b, c1, c выполняют функцию промежуточных переносчиков электронов, а цитохром aa3 (называется цитохромоксидазой) является терминальным тканевым дыхательным ферментом, осуществляющим передачу электронов на кислород, доставляемый к тканям кровью. Установлено, что циан-ионы (CN-) с током крови достигают тканей, где вступают во взаимодействие с трехвалентной формой Fe цитохрома а3 цитохромоксидазы (с Fe2+ цианиды не взаимодействуют). Функциональная единица цитохромоксидазы состоит из 4-х единиц гема «a», 2-х единиц гема «a3». Цианиды реагируют в основном с цитохромом «a3» и лишь частично с цитохромом «a». Последнее может служить объяснением известному факту, что в условиях отравления синильной кислотой не наблюдается тотального угнетения тканевого дыхания. Сохранившуюся окислительную активность принято обозначатть как «цианрезистентное» дыхание. При стремительно развивающейся интоксикации цианрезистентное дыхание не может обеспечить выживаемость животного организма, однако при замедленном развитии отравления значение цианрезистентного дыхания может значительно возрастать. Соединившись с цианидом, цитохромоксидаза утрачивает способность переносить электроны на молекулярный кислород. Это приводит к мгновенному восстановлению всей цепи дыхательных ферментов «выше» выведенного из строя звена. При этом транспорт электронов и Н+ по цепи переносчиков прекращается, нарушается процесс синтеза макроэргов (АТФ), развивается тканевая гипоксия. Кислород с артериальной кровью доставляется к тканям в достаточном количестве, но ими не усваивается и переходит в неизмененном виде в венозное русло. 134 7.3. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ При постановке диагноза поражения (отравления) ОВ общеядовитого действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы: 1. Ситуационное исследование, т.е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ. 2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т.д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, зараженной ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы. 3. Важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения. 4. Клиническая диагностика. Различают молниеносную и замедленную форму интоксикации. При поступлении яда в организм в большом количестве смерть может наступить почти мгновенно. Пораженный сразу теряет сознание, дыхание становится частым и поверхностным, пульс учащен, аритмичен, затем происходит остановка дыхания и наступает смерть. Прогноз для жизни при развитии молниеносной формы поражения является неблагоприятным. Отравление развивается крайне быстро, и медицинская помощь обычно запаздывает. Наиболее типична замедленная форма отравления цианидами, которая делится по степеням тяжести. Легкую степень отравления характеризуют главным образом субъективные расстройства: неприятный вкус во рту, чувство горечи, общая слабость, головокружение. Несколько позже возникают ощущение онемения слизистой рта, слюнотечение и тошнота. При малейших физических усилиях появляются одышка и сильная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи, возможна рвота. После прекращения действия яда все неприятные ощущения ослабевают. Однако в течение 1 – 3 дней могут оставаться головная боль, мышечная слабость, тошнота и чувство общей разбитости. При интоксикации средней степени признаки отравления появляются вскоре после поступления яда в организм: вначале – приведенные выше субъективные расстройства, а затем – состояние возбуждения, чувство страха смерти. Слизистые и кожа лица приобретают алую окраску, пульс урежен и напряжен, артериальное давление повышается, дыхание становится поверхностным. При своевременном оказании помощи и удалении из зараженной атмосферы отравленный быстро приходит в сознание. В 135 следующие дни отмечаются разбитость, недомогание, общая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность артериального давления. Эти явления могут сохраняться 4 – 6 дней после поражения. При тяжелых отравлениях поражение проявляется после очень короткого скрытого периода (минуты). Выделяют четыре стадии тяжелой интоксикации: начальная, диспноэтическая, судорожная и паралитическая. Начальная стадия характеризуется в основном субъективными ощущениями – такими же, как при легкой степени отравления. Она довольно кратковременна и быстро переходит в следующую. Для диспноэтической стадии типичны некоторые признаки кислородного голодания тканевого типа: алый цвет слизистых и кожных покровов, постепенно усиливающаяся слабость, общее беспокойство, боли в области сердца. У отравленного появляется чувство страха смерти, расширяются зрачки, пульс урежается, дыхание становится частым и глубоким. Последнее объясняется способностью цианидов, действуя на каротидный синус, возбуждать дыхательный центр. В судорожной стадии состояние пораженного резко ухудшается. Появляется экзофтальм, дыхание становится аритмичным, редким, повышается артериальное давление, пульс еще более урежается (изменения сердечнососудистой системы обусловлены рефлекторными воздействиями синильной кислоты на область каротидного синуса). В этой стадии возникают распространенные клонико-тонические судороги, возможен прикус языка. Сознание утрачивается, роговичный рефлекс вялый, зрачки на свет не реагируют. Тонус мышц повышен, сохраняется алая окраска кожных покровов и слизистых. Длительность этой стадии может быть от нескольких минут до нескольких часов. Приступы судорог сменяются непродолжительной ремиссией, вслед за которой снова возможен рецидив. При дальнейшем ухудшении состояния пораженного развивается паралитическая стадия. Судороги к этому времени прекращаются, у больного развивается глубокое коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов, мышечной адинамией; вероятны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание редкое, неритмичное, затем наступает его полная остановка. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление низкое. Спустя несколько минут после остановки дыхания прекращается и сердечная деятельность. Последствия и осложнения характерны для тяжелых интоксикаций. В течение нескольких недель после перенесенного поражения могут сохраняться стойкие и глубокие изменения нервно-психической сферы. Как правило, в течение 1 – 2 недель сохраняется астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль, повышенную потливость, плохой сон. Могут наблюдаться парезы, параличи различных мышечных групп, затруднение речи, иногда нарушение психики. Из соматических осложнений на первом месте находится пневмония. Ее 136 возникновению способствуют аспирация слизи и рвотных масс отравленными, длительное пребывание больных в лежачем положении. Особенности поражения хлорцианом. Хлорциан является веществом, принадлежащим к группе ОВ общетоксического действия. Аналогично синильной кислоте он вызывает нарушение тканевого дыхания. В отличие от последней хлорциан обладает заметным действием на дыхательные пути, напоминая ОВ удушающей группы. В момент контакта с хлорцианом наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и слизистой глаз, при высоких концентрациях развивается типичная для цианидов картина острого отравления с возможным летальным исходом. В случае благополучного исхода цианидной интоксикации по окончании скрытого периода удушающего действия может развиться токсический отек легких. 7.4. АНТИДОТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Антидоты синильной кислоты представлены несколькими группами веществ, которые в своем большинстве, вступая с синильной кислотой во взаимодействие, обезвреживают яд. Применение метгемоглобинообразователей было предложено на основе представления о механизме действия синильной кислоты. Еще в конце XIX века внимание токсикологов привлекло свойство метгемоглобина быстро присоединять к себе цианид-ион. Реакция взаимодействия метгемоглобина с цианид-ионом, приводящая к образованию нетоксичного комплекса – цианметгемоглобина, протекает по схеме: нитрит Hb(Fe2+) MtHb(Fe3+)+CN- CNMtHb(Fe3+). Метгемоглобин не только связывает циркулирующий в крови цианид, но и освобождает от него заблокированный дыхательный фермент: MtHb(Fe3+) + белок – R – Fe3+ ингибированная цитохромоксидаза CN CNMtHb(Fe3+) + белок – R – Fe3+. активная цитохромоксидаза В качестве метгемоглобинообразователей используются следующие фармакологические препараты: Амилнитрит (Amylium nitrosum) выпускается в ампулах с оплеткой по 1 мл, принимается путем ингаляции – раздавить легким нажатием тонкий конец ампулы и поднести к носу больного, в отравленной атмосфере ампулу с раздавленным концом вложить под маску противогаза для вдыхания. 137 Амилнитрит оказывает кратковременное действие, поэтому через 10-12 мин его дают повторно (до 3-5 раз, но не допуская коллапса). Нитрит натрия (Natrium nitrosum). При отравлениях синильной кислотой вводится внутривенно медленно в 1% растворе в количестве 10-20 мл. Антициан в ампулах 20%-1,0 мл. Вводится внутривенно (в 10-20 мл 40% глюкозы) или внутримышечно. При подкожном введении возможно возникновение некроза в месте введения препарата. Метиленовый синий (Methylenum coeruleum). Это темно-зеленый порошок, растворимый в воде. Растворы метиленового синего вводят внутривенно в количестве 50-100 мл 1% раствора. При больших дозах метиленовая синь обладает способностью образовывать метгемоглобин. В малых дозах (10-15 мл) она, как известно, способствует превращению метгемоглобина в гемоглобин, в связи с чем и применяется при отравлениях метгемоглобинобразователями. Являясь акцептором водорода, образующегося в процессе окисления тканевого субстрата, метиленовая синь стимулирует анаэробный путь тканевого дыхания. Следует помнить о побочном действии метиленовой сини (гемолиз, анемия) и необходимости соблюдения указанных выше доз. В то же время надо иметь в виду, что метгемоглобинобразующие препараты, в особенности нитриты, являются ядовитыми веществами, так как лишают гемоглобин его главного свойства – способности переносить кислород. В известном смысле это тот случай, когда яд выступает в роли противоядия. Поэтому при отравлении цианидами образование метгемоглобина должно идти до определенного предела (его количество в крови, превышающее 25-30% от общей массы гемоглобина, может усилить гипоксическое состояние). К тому же одним из опасных побочных свойств нитритных метгемоглобинообразователей является их способность резко снижать артериальное давление вследствие расширения кровеносных сосудов, что при их передозировке может привести к тяжелой сосудистой недостаточности. Другой отрицательной стороной действия разбираемых антидотов является обратимость реакции образование цианметгемоглобина, вследствие чего он постепенно распадается с выделением токсичного циан-иона, что может привести к рецидиву интоксикации. Поэтому вслед за нитритами или одновременно с ними обязательно введение других антидотов синильной кислоты. Вторая группа – антидоты, связывающие циангруппу. В конце XIX века стало известно, что сахар способен обезвреживать цианиды. В 1915г. немецкие химики Рупп и Гольце показали, что глюкоза, соединяясь с синильной кислотой и другими цианидами, образует нетоксичное соединение – циангидрин: H ∕ H CN │ ∕ 138 C=O │ (CHOH)4 + HCN → │ CH2OH C ─ OH │ (CHOH)4 │ CH2OH Особенно активно эта реакция протекает при профилактическом использовании сахаров. Поэтому при опасности контакта с цианидами рекомендуется держать за щекой кусочек сахара. В этой связи нельзя не вспомнить совершенное в Петрограде в декабре 1916г. убийство Г. Распутина, которого, как известно, вначале пытались отравить цианидом калия, примешанным к кремовым пирожным и портвейну. Однако яд не подействовал, что в последующем с достаточным основанием связали с защитными свойствами сахара, содержавшегося в пирожных и вине. В настоящее время используются в качестве циангидринообразующих антидотов растворы глюкозы 20-40% по 20-40 мл, вводимые в экстренных случаях внутривенно. Но глюкоза и другие сахара реагируют только с ядом, циркулирующем в крови. В тоже время яд, связавшийся с клеточными структурами, уже не досягаем для сахаров. Все это требует применения более эффективных противоядий. Известно, что в организме синильная кислота, соединяясь с серой, может превращаться в нетоксичные роданистые соединения. Этот естественный способ детоксикации реализуется за счет наличия в организме веществ, способных отщеплять серу, например таких аминокислот, как цистин, цистеин, глютатион. Для искусственного образования роданидов при интоксикациях синильной кислотой был предложен антидот тиосульфат натрия. Этот препарат применяется при отравлениях цианидами путем внутривенного введения в дозе 20-50 мл 30% раствора. Другие антицианиды. Эффективным препаратом является хромосмон – это 1% раствор метиленовой сини в 25% растворе глюкозы. Обладает весьма выраженным антидотным действием, так как сочетает в себе свойства двух противоядий. В качестве антидотов синильной кислоты используются соединения кобальта: дикобальтовая соль этилендиаминтетраацетата Со2ЭДТА, молекулы которой легко связывают циангруппу: Со2ЭДТА + 2CN- (CN)2 Со2ЭДТА Со2ЭДТА рекомендуется вводить внутривенно медленно в дозе 10-20 мл 15% раствора. Антидотная терапия при поражениях синильной кислотой, как правило, проводится комбинированно; вначале применяются быстродействующие нитриты, а затем – хромосмон и тиосульфат натрия. Последние действуют медленнее метгемоглобинообразователей, но окончательно обезвреживают яд. 139 7.5. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГАХ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Профилактика поражения ОВ общеядовитого действия. 1. Использование ИТСЗ (противогаз) в очаге химического поражения. Однако при аварийных ситуациях в производственных помещениях, при концентрациях синильной кислоты 5 г/м3 и выше используются изолирующие противогазы и защитная одежда. Обезвреживание синильной кислоты и хлорциана на местности не производится. Однако помещения, зараженные синильной кислотой, необходимо обработать смесью пара и формалина (дегазация). 2. Участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск: - проведение экспертизы воды и продовольствия; - запрет на использование воды, продовольствия из непроверенных источников; 3. Обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности 4. Экстренная эвакуация личного состава из очага химического поражения. При медицинской сортировке выделяют две группы пораженных цианидами: - пораженных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи (судорожный синдром, коматозное состояние, острая дыхательная недостаточность); - пораженных с явными признаками интоксикации, находящихся в удовлетворительном состоянии. Основными принципами оказания неотложной помощи при острых поражениях цианидами на этапах медицинской эвакуации являются: максимальное приближение медицинской помощи к очагу поражений; осуществление реанимационных мероприятий уже на ранних этапах медицинской эвакуации; лечение в ВГ лиц с тяжелой и средней степенями поражений после выведения их из состояния нетранспортабельности на МП части, в отдельном медицинском отряде. При этом основополагающим в системе лечебных мероприятий является быстрое прекращение дальнейшего поступления яда в организм, создание таких условий, чтобы уже в первые минуты можно было применить антидоты и осуществить длительную ИВЛ. Эвакуация возможна только после восстановления нормального дыхания и возвращения сознания. Пораженные в судорожной стадии, в коме, при резких нарушениях дыхания нетранспортабельны. При эвакуации предусматривается повторное введение антидотов. Первая помощь включает следующие мероприятия: - надевание противогаза; 140 - введение антидота (для этого необходимо раздавить ампулу с амилнитритом и заложить ее в подмасочное пространство на выдохе или ввести внутримышечно 1 мл антициана); - вынос (вывоз) пострадавшего из зараженной зоны; - проведение вне зоны заражения после снятия противогаза искусственной вентиляции легких при остановке дыхания. Доврачебная помощь предусматривает проведение следующих мероприятиях: - повторное применение антидота (1 мл 20% раствора антициана внутримышечно или ингаляция амилнитрита); - при резком нарушении или остановке дыхания проведение ИВЛ с помощью S-образной трубки или портативного аппарата (ДП-10); - по показаниям — внутримышечное введение 1-2 мл кордиамина. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают: - антидотную терапию (введение 1 мл 20% раствора антициана внутримышечно — при необходимости; через 15-20 мин внутривенное введение хромосмона с 30% раствором натрия тиосульфата по 20 мл внутривенно); хромосмон — 1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы; - при острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглотки от слизи, введение 2-4 мл 1,5% раствора этимизола внутримышечно, ИВЛ с помощью ручного аппарата; оксигенотерапия; - при явлениях острой сосудистой недостаточности — введение аналептиков (1-2 мл кордиамина внутримышечно), вазопрессорных средств (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно). Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи: - при резкой брадикардии — введение 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата; - при тяжелых поражениях — профилактическое назначение антибиотиков. Квалифицированная медицинская помощь заключается в проведении следующих мероприятий: - неотложные мероприятия: - проведение антидотной терапии по показаниям; - при расстройстве дыхания — введение аналептиков (2—4 мл этимизола), ингаляция кислорода, а при остановке дыхания — интубация трахеи, переход на управляемое дыхание; - при угрозе развития пневмонии (тяжелая степень поражения)– антибиотики и сульфаниламиды в обычных дозах; - отсроченные мероприятия: - дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл); - введение витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина внутримышечно или внутривенно); 141 - профилактическое назначение антибиотиков при поражениях средней тяжести. Подлежат дальнейшей эвакуации (по назначению): в военный полевой госпиталь. Нетранспортабельными являются пораженные в коматозном и судорожном состоянии; лица с легкой степенью интоксикации остаются в отдельном медицинском отряде. На этапе специализированной медицинской помощи в первые дни поступления пораженных проводятся мероприятия интенсивной терапии и реанимации: - при острой дыхательной недостаточности — интубация трахеи, аспирация слизи, искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыхательных аппаратов в сочетании с ингаляцией 40% кислородно-воздушной смеси; - при терминальных нарушениях ритма – непрямой массаж сердца; ИВЛ, электрическая дефибрилляция сердца; после восстановления ритма — внутривенное капельное введение 200-300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, антиаритмических средств (5 мл 10% раствора новокаинамида, поляризующей смеси по 1 л 10% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина и 3 г калия хлорида); нормализация кислотно-основного состояния (200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно под контролем рН крови или реакции мочи). В последующем проводится комплексное лечение, направленное на нормализацию нарушенных функций, улучшение мозгового кровообращения, профилактику и лечение осложнений (пневмонии, миокардиодистрофии, астеновегетативного синдрома); восстановление бое- и трудоспособности. Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) лиц, имеющих поражение ОВ удушающего действия, проводится после излечения и установления исхода заболевания. 7.6. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА , ТОКСИЧНОСТЬ ОКИСИ УГЛЕРОДА. МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Окись углерода СО образуется в результате неполного сгорания продуктов, содержащих углерод: при сгорании взрывчатых веществ, при разрыве снарядов (наряду с азотистыми соединениями и углекислотой), при работе двигателей внутреннего сгорания, неправильной топке печей, сгорании целлулоидных материалов. В больших количествах она накапливается при пожарах, особенно в закрытых помещениях. Окись углерода – газ без цвета и запаха. Температура кипения-191,60, относительная плотность пара – 0,97. Плохо растворим в воде, лучше – в органических растворителях. Не реагирует ни с водой, ни с кислотами, ни со щелочами. Смеси СО с воздухом взрываются. При комнатной температуре взрывоопасными являются смеси, содержащие от 16 до 73% СО. При высокой температуре СО окисляется до углекислоты (СО2). 2 СО + О2 = 2 СО2 142 В обычных условиях окисление окиси углерода может быть осуществлено при помощи катализатора «гопкалита», состоящего из 60% двуокиси марганца (МnО2) и 40% окиси меди (СuО). При воздействии окиси углерода образуется карбоксигемоглобин, в результате чего в той или иной степени понижается способность крови транспортировать кислород тканям. Развивающаяся гипоксия гематогенного происхождения в значительной степени усиливается тем, что диссоциация оставшегося оксигемоглобина в этих условиях также понижается. Реакция образования карбоксигемоглобина протекает довольно быстро, так как сродство к гемоглобину у окиси углерода в 250 раз выше, чем у кислорода. Эта реакция обратима, хотя диссоциация карбоксигемоглобина протекает значительно медленнее, чем процесс образования его. В очень больших концентрациях окись углерода воздействует на тканевые железосодержащие ферменты, что вызывает в первую очередь расстройство функций центральной нервной системы. Окись углерода обладает кумулятивным действием. Смертельная концентрация СО – 2 мг/л при экспозиции 1час и 5 мг/л при экспозиции 5 минут. Нарушения деятельности дыхательного центра связаны с гипоксией, с накоплением в нервной ткани недоокисленных продуктов обмена веществ и расстройствами мозгового кровообращения, что приводит к снижению возбудимости дыхательного центра и параличу его. Изменения сердечно-сосудистой системы начинаются с подъема артериального давления и тахикардии. Они могут быть в результате как прямого, так и рефлекторного (с синокаротидной зоны) влияния на сосудодвигательный центр. Способствует этому и возбуждение симпатикоадреналовой системы. По мере развития гипоксии нарушения кровообращения возрастают: наступает переполнение венозной кровью полых вен, застой во внутренних органах, повышается проницаемость сосудов, что приводит к развитию отека, тромбозам и геморрагиям во внутренних органах. Эти нарушения затрудняют работу сердца, чему в еще большей степени способствует развивающаяся гипоксия. Весьма чувствительный к гипоксии миокард претерпевает тяжелые изменения. Все эти изменения свойственны не только оксиуглеродной гипоксемии, но и другим формам кислородного голодания. Карбоксигемоглобин не может присоединять кислород и служить переносчиком его в организме. Содержание кислорода в крови резко уменьшается, то есть развивается гемическая гипоксия. Тяжесть гипоксии и поражения окисью углерода зависит от количества карбоксигемоглобина в крови: 20-30% - вызывает легкую степень отравления; 30-35% - среднюю степень; 35-50% - тяжелую степень; 50-60% - судороги, кому; 70-80% - быструю смерть. 143 При прекращении поступления СО в организм начинается диссоциация карбоксигемоглобина и выделение СО через легкие. Последний процесс ускоряется в результате дачи кислорода больному, в особенности под повышенным давлением (гипербарической оксигенация); кислород конкурентно вытесняет СО с гемоглобина. 7.7. ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЯ В зависимости от концентрации СО в воздухе, длительности экспозиции и особенностей организма поражения могут быть легкой, средней и тяжелой степени, а также бывают атипичные формы поражений. При легкой степени поражения наблюдаются сильная головная боль (преимущественно в височной и лобных областях), головокружение, пульсация височных артерий, шум в ушах, одышка, слабость, тошнота, нередко рвота и обморочное состояние, шаткая походка. Эти симптомы после прекращения воздействия СО через несколько часов исчезают, но головная боль держится длительно (до суток и более). При средней степени отравления все эти симптомы выражены очень сильно. Отмечается мышечная слабость и нарушения координации движений. Нередко развивается адинамия. Одышка усиливается, пульс частый, артериальное движение понижено, сознание затемнено, теряется ориентировка во времени и пространстве, может быть потеря сознания или «провалы памяти», иногда сонливость и оцепенение. На лице появляются ярко-алые пятна, соответствующие цвету карбоксигемоглобина. Иногда бывают фибрилляции мышц лица и туловища, часто тошнота и рвота. После соответствующего лечения сознание вскоре полностью восстанавливается, и состояние улучшается, но в течение нескольких суток наблюдаются головные боли, слабость, головокружение, повторная рвота, плохой сон и другие симптомы нервно-сосудистой дистонии. При тяжелой степени поражения наблюдаются полная потеря сознания и коматозное состояние, которые могут быть длительными (до 10 ч и более). При этом кожные покровы, в особенности лицо, имеют ярко-алый цвет, но конечности могут быть цианотичными или бледными. Пульс частый, до 100— 120 ударов I минуту, артериальное давление резко снижено. Дыхание нарушено, глубокое, может быть аритмичное. Температура тела повышается до 38-40°С. Мышцы напряжены, может быть ригидность конечностей, сухожильные рефлексы повышены. Временами возможны приступы тонических или тонико-клонических судорог. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, СоНЬ до 50% и более. В дальнейшем может наступить паралитическая стадия поражения (кома): расширение зрачков, нарушение корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет, коллапс, арефлексия, паралич дыхательного центра. Прогноз определяется продолжительностью и глубиной коматозного состояния. Коматозное состояние более суток плохой прогностический признак. В благоприятных случаях больного выводят из коматозного состояния, но длительное время он может находиться в состоянии оглушения, иногда 144 появляется ретроградная амнезия. Могут быть различные тяжелые осложнения: отек легких той или иной степени тяжести, пневмонии, сердечнососудистая недостаточность, парезы и параличи конечностей, невриты, расстройства мочеиспускания, иногда нарушения цветоощущения. Часто наблюдаются нервно-трофические нарушения со стороны кожи, пролежни, местные отеки, экзема, геморрагические высыпания. Описаны осложнения в виде психозов: маниакальные состояния, галлюцинаторный бред, ослабление памяти. Полное выздоровление наступает через 23 недели, а при осложнениях значительно позднее. Атипичные формы отравлений окисью углерод. Апоплексическая (молниеносная) форма наблюдается при очень высоких концентрациях СО в атмосфере. Пораженный быстро теряет сознание, после кратковременного приступа судорог через несколько минут наступает смерть от паралича дыхательного центра. Синкопальная форма характеризуется резким снижением артериального давления, анемией мозга, быстрой потерей сознания, запустеванием периферических сосудов. Кожные покровы приобретают бледную восковидную окраску («белая асфиксия»). Эйфорическая форма поражения чаще развивается при сравнительно низких концентрациях СО в воздухе и условиях нервной напряженности. При этом наступает состояние эйфории или экзальтации, которое маскирует картину отравления и предстоящей опасности. Однако состояние эйфории может вскоре смениться внезапной потерей сознания или обмороком вследствие прогрессирующего отравления и анемии мозга. Пороховая болезнь при отравлении пороховыми и взрывными газами характеризуется тем, что помимо симптомов поражения окисью углерода наблюдаются симптомы действия нитрогазов: раздражение слизистых, жжение, резь и боли в носу, носоглотке, глазах, слезотечение, чихание, кашель. В последующем развиваются воспалительные изменения-конъюнктивит, трахеобронхит, а при высоких концентрациях-отек легких. Хронические отравления окисью углерода возможны в производственных условиях (котельных, литейных цехах, гаражах, на улицах больших городов и т. д.). Симптоматика хронических отравлений может варьировать. Характерны головные боли, головокружения, утомляемость, раздражительность, плохой сон, сердцебиение, боли в области сердца, лабильность пульса, понижение аппетита, исхудание, выпадение волос. Содержание СоНb в крови, непостоянно, около 10—20%. Патологоанатомические изменения. При вскрытии трупа вскоре после отравления окисью углерода обращает на себя внимание алая окраска кожных покровов, слизистых, трупных пятен, внутренних органов и крови вследствие того, что СоНb имеет алый или вишнево-красный цвет. Для уточнения диагноза надо сделать анализ крови, на СоНb. Внутренние органы застойно полнокровны. Обнаруживаются точечные кровоизлияния под эндокардом и эпикардом, под плевру. В легких умеренно выраженный отек. Сердце расширено, миокард дряблый, в полости сердца 145 красные сгустки крови. Наблюдается полнокровие и отечность головного мозга, как правило, очаги множественных точечных кровоизлияний в веществе мозга и мозговых оболочках. Кроме упомянутых изменений, обнаруживаются очаги пневмонии и отека легких, пролежни и отеки в коже, могут быть тромбозы сосудов и эмболии, резко выраженные явления отека и дегенеративных или некробиотических изменений в головном мозге. Диагностика поражения и определение карбоксигемоглобина. Диагностика поражений основывается на, учете обстоятельств и условий отравления (при возможности необходимо сделать анализ воздуха помещения, на окись углерода, используя хлорпалладиевую бумажку или другие методы), клинической картине и анализе крови на карбоксигемоглобин. Судорожные состояния, возникающие при отравлении окисью углерода, следует отличать от судорог, развивающихся в результате интоксикации ФОВ. Для диагностики оксиуглеродной интоксикаци и доказательны: - нормальный уровень холинэстеразы при биохимическом исследовании; - отсутствие лечебного эффекта на введение атропина; - положительные результаты при раннем проведении исследования крови на карбоксигемоглобин. Для диагностики отравления окисью углерода наиболее доказательно обнаружение в крови спектроскопическим или химическим путем карбоксигемоглобина. В качестве простейших проб на карбоксигемоглобин предварительно у постели пострадавшего могут быть использованы: 1. Проба с дистиллированной водой. Каплю исследуемой крови вводят в пробирку с водой (разведение примерно 1:300). При наличии карбоксигемоглобина вода окрашивается в розовый цвет, нормальная кровь дает коричневый оттенок. 2. Проба с танином. К исследуемой крови, разведенной в воде (1:9), добавляют несколько капель 3% водного раствора дубильной кислоты. При наличии в крови карбоксигемоглобина выпавший преципитат имеет беловатокоричневый цвет. 3. Проба с формалином. К исследуемой крови добавляют формалин в равном объеме. При наличии в крови карбоксигемоглобина цвет ее не меняется; нормальная кровь приобретает грязно-бурую окраску. Все пробы на карбоксигемоглобин приобретают особую доказательность при сопоставлении исследуемой крови с нормальной. 7.8. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Важнейшее значение в профилактике отравлений окисью углерода имеют мероприятия, направленные на устранение причин, их вызывающих. К ним относятся: -исправность отопительных приборов, особенно в подвижных объектах; -правильная топка печей (за 2 ч до отхода ко сну; не следует рано закрывать вьюшки; -устранение возможности вытекания бытового газа; 146 -правильное использование бытовых газовых приборов (опасность нагрева посуды с широким дном без высокой подставки, завал вытяжных труб у газовых колонок); -возможность скопления выхлопных газов от автомобилей (в гаражах и кабинах); -возможность большого скопления окиси углерода во время пожаров, в том числе лесных, а также в закрытых помещениях. Для работы в подобных условиях к фильтрующему противогазу необходимо дополнительно присоединять гопкалитовый патрон или использовать изолирующий противогаз. Медицинская помощь при отравлениях окисью углерода состоит в проведении мероприятий, направленных на улучшение дыхания и сердечной деятельности, а также на ускорение диссоциации карбоксигемоглобина. Наиболее эффективна ингаляция кислорода под давлением (оксигенобаротерапия). Оптимальные режимы оксигенобаротерапии - кислород под давлением 2 атм. в течение 1-2 ч. Оксигенобаротерапия позволяет компенсировать недостаток кислорода в организме и значительно ускорить диссоциацию карбоксигемоглобина. При отсутствии барокамер назначается ингаляция кислорода или карбогена. Если самостоятельное дыхание резко ослаблено, вдыхание кислорода необходимо сочетать с проведением искусственного дыхания. При резком ослаблении дыхания назначается этимизол или цититон внутривенно, повторное вдыхание карбогена в течение 10-15 мин, длительное дыхание кислородом. Подкожно сердечно-сосудистые средства: кордиамин, кофеин; внутривенно раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Покой, тепло (грелки, горчичники). При наклонности к коллапсу подкожно мезатон, адреналин с кофеином, внутривенно норадреналин. При резком возбуждении и судорогах бромиды, фенобарбитал, клизма с хлоралгидратом. При рвоте раствор аминазина внутримышечно. ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ Задача 1 Пострадавший У. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через 2 часа после применения химического оружия. Сознание отсутствует. Со слов сопровождающего, во время эвакуации у пострадавшего наблюдались клонико-тонические судороги тела. При осмотре коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов. Кожа и слизистые ярко-алой окраски, зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс на крупных артериях не определяется, дыхание редкое, 4-5 в минуту, неритмичное. Во время осмотра пострадавшего имело место непроизвольное мочеиспускание. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 2 147 В медицинский пункт воинской части из зоны аварии на военном химическом объекте доставлены 12 человек со сходной клинической картиной. Началось заболевание с явлений конъюнктивита. Через 1-3 часа присоединились признаки поражения дыхательных путей: чувство царапания и саднения за грудиной, сухой лающий кашель, осиплость голоса. У всех пострадавших отмечалась тошнота, у некоторых была однократная рвота. При осмотре пострадавшие вялые, апатичные. Отмечается гиперемия и отек конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь, гиперемия глотки. На коже лица, шеи, кистей, мошонки, в паховых областях, на внутренних поверхностях бедер — участки неяркой гиперемии. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Температура тела в пределах 37,4-38,0°С. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 3 Пострадавший В. находился в очаге применения напалма (зажигательная смесь). Доставлен в медицинский пункт воинской части через 2 часа. Жалуется на головную боль пульсирующего характера, шум в ушах, появление «тумана» перед глазами, нарастающую мышечную слабость, преимущественно в ногах. При осмотре отмечается психомоторное возбуждение, эйфория, гиперемия лица Пульс 96 уд/мин, тоны сердца ослаблены, АД 90/70 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, дыхание везикулярное. Температура тела 37,1°С. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 4 Пострадавший К. извлечен из кабины грузового автомобиля с работающим двигателем. Находится в коматозном состоянии. Кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, зрачки расширены, на свет не реагируют, рефлексы отсутствуют. Пульс аритмичный, нитевидный, около 100 уд/мин, тоны сердца резко ослаблены, АД 80/50 мм рт. ст. Дыхание Чейн-Стокса. Температура тела 39,5° С. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 5 Пострадавший И. при тушении пожара находился в зоне огня около 20 минут. Доставлен в медицинский пункт воинской части через 30 минут после выхода из зоны. Жалуется на головную боль, шум в ушах, головокружение. При осмотре возбужден, излишне говорлив, эйфоричен. Лицо одутловато, гиперемировано, склеры инъецированы, зрачки сужены. Пульс 100 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, дыхание жесткое, температура тела 36,6°С. 148 Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 6 Пострадавший С. пострадал при тушении пожара. Доставлен в медицинский пункт воинской части через 2 часа после выхода из зоны огня. Жалуется на головную боль, резь в глазах и слезотечение, першение в горле, кашель, шум в ушах, головокружение. После выхода из горящей зоны была однократная рвота, явления раздражения верхних дыхательных путей заметно уменьшились. При осмотре возбужден, эйфоричен, лицо одутловато, гиперемировано, слизистая зева ярко-красного цвета. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца ослаблены, АД 130/100 мм рт. ст., число дыханий 28 в минуту, дыхание ослабленное, температура тела 37,8°С. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. 8. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ В НАРОДНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И В ВОЙСКАХ АХОВ, СДЯВ И ТЕХНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Токсикологическая характеристика широко распространенных АХОВ и СДЯВ. 2. Токсикологическая характеристика широко распространенных технических жидкостей. 3. Синдромологическая характеристика. 4. Профилактика отравлений. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.410 – 525. 2. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.;2011, C.187 – 211. 3. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 4. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 149 8.1. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ АХОВ И СДЯВ Ядовитые технические жидкости используются в качестве органических растворителей (дихлорэтан, метиловый спирт), антифризов (этиленгликоль), присадок к горючему (тетраэтилсвинец) и других целей. Эти вещества также как и ракетные топлива высокотоксичные и при определенных условиях (нарушение техники безопасности, аварийные ситуации) могут вызвать как острые, так и хронические интоксикации. Ядовитые технические жидкости используются как в военное, так и в мирное время, в войсках и в народном хозяйстве. В современных армиях нередко могут быть отравления техническими жидкостями, обладающими довольно высокой токсичностью (растворители, антифризы, тормозные жидкости, метиловый спирт, тетраэтилсвинец, дихлорэтан и др.). Знания основ токсикологии этих веществ необходимо для военных врачей. По данным ВОЗ, в промышленности и сельском хозяйстве в настоящее время используется около 60 тысяч химических соединений, причем ежегодно их число увеличивается на 200-1000 новых веществ. Более 100 из них относятся к числу сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ). Само производство и использование химических веществ представляет известную опасность, но к значительно более серьезным последствиям может привести разрушение предприятий химической промышленности, складов и прочих объектов и выброс в окружающую среду ядов. Исключительно опасными промышленными авариями являются те, при которых происходит выброс токсических соединений, создающих риск пожара или взрыва, химическое загрязнение окружающей среды. За последнее десятилетие общее число аварий увеличилось, они сопровождались химическим загрязнением среды и жертвами. Только за последние 5-7 лет в мире зарегистрированы тысячи аварий с утечкой СДЯВ. Наиболее опасны токсичные газообразные соединения, преимущественно с высокой относительной плотностью (по воздуху), а также некоторые летучие жидкости и твердые вещества, легко диспергируемые в воздухе. К наиболее опасным ядам относятся следующие (чрезвычайно высокотоксичные): - органические и неорганические соединения некоторых металлов (мышьяк, ртуть, свинец, цинк и др.); - карбонилы металлов (никеля, железа и др.); - синильная кислота и цианиды, нитрилы, изоцианаты; - соединения фосфора (ФОС и другие); - фторорганические соединения; - хлоргидрины (этиленхлоргидрин, этилхлоргидрин); - галогены (хлор, бром); - другие соединения (этиленоксид, алиловый спирт, метилбромид, фосген). 150 Группу менее опасных (сильно токсичных веществ) составляют следующие: - минеральные и органические кислоты; - соединения серы (диметилсульфат, сероуглерод, хлорид и фторид серы и др.); - щелочи (аммиак, натронная известь, едкий калий и др.); - хлор и бромзамещенные производные углеводородов (хлористый метил, бромистый метил); - некоторые спирты и альдегиды кислот; - органические и неорганические нитро- и аминосоединения (гидроксиламин, гидразин, анилин, толуидин, амилнитрит, нитробензол, нитротолуол, динитрофенол); - фенолы, крезолы и их производные; - гетероциклические соединения. Особую группу веществ составляют пестициды - препараты, предназначенные для борьбы с вредителями сельского хозяйства, сорняками и т.п. Многие из этих соединений весьма токсичны для человека. Аммиак. Физико-химические свойства. Бесцветный газ, обладающий удушливым резким запахом нашатырного спирта. Едкий на вкус. Аммиак в два раза легче воздуха, однако, образующееся облако воздушно-аммиачной смеси тяжелее окружающего воздуха. Аммиак весьма активно вступает в реакции замещения, присоединения и окисления. С влагой воздуха образует нашатырный спирт. На воздухе быстро переходит в карбонат аммония. Горит в кислороде с образованием воды и азота. В присутствии катализаторов окисляется до окиси азота. Реагирует с кислотами и металлами. Применение аммиака: - для производства азотной кислоты и ее солей, нитрата и сульфата аммония, циановодорода, мочевины, карбоната натрия; - в органическом синтезе; - при крашении тканей; - в медицине (в виде нашатырного спирта); - в качестве хладагента в холодильниках; - при серебрении зеркал; - для производства удобрений. Токсичность. ПДК аммиака - 0,2 мг/л. Смертельная доза для человека при экспозиции 0,5-1 ч 1500-2700 мг/м3. При действии в высоких концентрациях аммиак вызывает поражение кожных покровов. Возможны химические ожоги глаз. Трихлорэтилен. Бесцветная жидкость, слабо ароматического запаха, напоминающего хлороформ, не растворимая в воде, летуча, малоустойчива к воздействию света и воздуха, распадается в тепле, образуя соляную кислоту, диоксид углерода, дихлорметан и фосген. Применяется в качестве обезжиривающего вещества, 151 для сухой чистки одежды, меха, тканей, спецодежды, а также в процессе добычи масел, клея. Используется в промышленности и как сырье. Широкое применение этого хлористого растворителя объясняет большое число острых случайных отравлений путем заглатывания или вдыхания. Смертельная доза при приеме внутрь около 100 мл. Концентрация 5,6 мг/л приводит к тяжелому отравлению. ПДК - 200 мг/м3. Механизм действия. При вдыхании паров трихлорэтилена 60-70% вещества переходит в кровь и задерживается в жировой ткани, головном мозге, надпочечниках, печени и почках. Независимо от путей поглощения 80% поступающего в организм трихлорэтилена метаболизируется в печеночных микросомах и красных кровяных тельцах. Биологическое преобразование трихлорэтилена заключается в его превращении в трихлорэтанол, монохлоруксусную и трихлоруксусную кислоты посредством реакции окисления и восстановления в присутствии восстановленного НАДФ. Основное токсическое действие при отравлении заглатыванием большого количества трихлорэтилена заключается в угнетении центральной нервной системы, поражении сердечной мышцы, печени и почек. При тяжелых отравлениях смерть наступает в связи с недостаточностью сердечно - сосудистой и дыхательной систем. Сероводород (H2S) - бесцветный газ с характерным запахом тухлых яиц. Тяжелее воздуха. Клинические проявления при вдыхании в течение нескольких часов сероводорода в концентрации 0,006 г/м3 - жжение в глазах, головная боль, слезотечение, светобоязнь, насморк, снижение воздушной и костной звукопроводимости; при 0,2—0,3 г/м3 - боли в глазах, полнокровие конъюнктивы, раздражение слизистой носоглотки, зева, металлический вкус во рту, утомляемость, головная боль, стеснение в груди, тошнота; при более высоких концентрациях (0,3—0,5 г/м3) - болезненное раздражение конъюнктивы, тошнота, рвота, холодный пот, появляющиеся в течение 15-30 мин. Позже возникают головная боль, головокружение, резкая слабость, обморочное состояние или возбуждение с помрачнением сознания. Частота дыхания сначала замедляется, затем - учащенное поверхностное дыхание, кашель, боли в груди. Продолжение ингаляции приводит к формированию токсического отека легких. При вдыхании сероводорода в концентрации 0,6 г/м3 и более развивается клиника, которая обусловлена общерезобтивным действием яда. Перекись водорода. Бесцветная жидкость с температурой кипения +151,4С. Мало летучая. Поэтому чаше всего отравления возникает при контакте с жидким продуктом или аэрозолем. При действии перекиси водорода в аэрозольном или жидком состоянии возникают химические ожоги кожных покровов и глаз с потерей зрения. Перекись водорода в аэрозольном состоянии может вызвать воспалительно-некротические изменения в органах дыхания вплоть до токсического отека легких. При проникновении перекиси водорода в кровь возможно развитие 152 газовой эмболии. Механизм действия перекиси водорода связан также с ее способностью вызывать гемолиз и образование метгемоглобина. При интоксикации перекисью водорода снижается активность пероксидазы и каталазы, а также уменьшается содержание восстановленного глутотиона, необходимого для поддержания целостности мембран эритроцитов, вследствие чего и развивается гемолиз. Метгемоглобинобразующее действие перекиси водорода объясняется способностью окислять железо гемоглобина до трехвалентного состояния и угнетать ферменты, регулирующие содержание метгемоглобина (глутотионпероксидаза, глутотионредуктаза и редуктаза метгемоглобина). Сероуглерод (CS3). Представляет собой бесцветную жидкость с плотностью 1,263 и температурой кипения +46,24С. Реагирует с концентрированными серной и азотной кислотой, со щелочами. Применяется в технике в качестве растворителя и экстрагента, в текстильной промышленности при получении вискозы. Относится к нейротропным ядам. Токсическое действие. Токсическая концентрация сероуглерода 100-127 мг/л. Является политропным ядом, вызывающим острые и хронические отравления. При остром отравлении оказывает преимущественно наркотическое действие. Поражает центральную и периферическую нервную систему, вызывая функциональные нарушения по типу неврастении и органические расстройства по типу энцефалополиневритов. Вызывает нарушения в сердечно-сосудистой системе с непосредственным воздействием на сердце (дистрофические изменения), а также экстракардиальные ангиодистонические расстройства. Оказывает поражающее действие на органы желудочнокишечного тракта, вызывая хронические гастриты, язвенную болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, токсические гепатиты. Нарушает биотрансформацию холестерина и стероидов. Оказывает атерогенное действие, нарушает овариально-менструальный цикл, может приводить к самопроизвольным абортам, преждевременным родам. Вызывает нейроэндокринные расстройства, нарушает метаболизм гистамина, серотонина, витамина В6, никотиновой кислоты; нарушает процессы окислительного дезаминирования, угнетает активность цитохромоксидазы, АТФ-азы. Акрилонитрил (CH2=CHC) — бесцветная жидкость со слабым запахом. Летуч. Насыщающая концентрация паров при +200С составляет 249 г/м3. Пары тяжелее воздуха. Клиника поражения развивается при поступлении вещества через желудочно-кишечный тракт, неповрежденную кожу и легкие. В последнем случае возможно развитие токсического отека легких. Обезьяны погибают в момент затравки или спустя несколько часов после вдыхания воздуха, зараженного парами акрилонитрила в концентрации 0,33 г/м3. Серная кислота (H2SO4) Бесцветная маслянистая жидкость. Малолетучее соединение (0,022 мг/л). При 50°С и выше появляются пары серного ангидрида — продукта более токсичного, чем серная кислота. Растворимость в воде хорошая. С водяными 153 парами воздуха образует густой устойчивый туман (плотность 1,7). Сильный окислитель. Воспламеняет органические растворители и масла. Олеум — техническая серная кислота — раствор серного ангидрида (около 20%) в серной кислоте, содержит ядовитый мышьяковистый водород. Бесцветная тяжелая жидкость. Медленно испаряется, дымит на воздухе. Зараженное облако стойкое. Агрегатное состояние: пары, аэрозоль, капельно-жидкое. Аэрозоль более опасен, концентрируется в приземном слое атмосферы. Заражает водоисточники. Соляная кислота (HCl) Бесцветная жидкость, содержащая 35-38% хлористого водорода. На воздухе легко испаряется, дымит. Негорюча. Хорошо растворяется в воде. Коррозионна. Относится к числу наиболее сильных кислот. Разрушает бумагу, дерево. Зона заражения локальна, кратковременна. Зараженное облако тяжелое, концентрируется в низких местах, заражает водоисточники. Очаг поражения быстродействующий. Разлитое вещество ограждают земляным валом, засыпают песком, обеззараживают известковым раствором, растворами каустиков. 8.2. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ Метиловый спирт. Метиловый спирт (метанол, карбинол, древесный спирт) СН3ОН известен с XVII века. Он получался путем сухой перегонки дерева и содержал примеси других продуктов перегонки (ацетон, формальдегид) и случаи отравления им не были известны. После освоения синтеза химически чистого метанола, он органолептически перестал отличаться от этилового спирта и сразу же во многих странах мира были отмечены случаи массовых отравлений метиловым алкоголем, с большим количеством летальных исходов и потерь зрения. В настоящее время метиловый спирт широко используется в химикофармацевтической промышленности, как исходный продукт, как растворитель; во многих странах он до сих пор находит применение в парфюмерной промышленности, как средство денатурирования этилового спирта. Используется метиловый спирт и как горючее, как компонент антифризов. Метиловый спирт - прозрачная жидкость со спиртовым запахом, органолептически отличить его от этилового спирта почти невозможно. Температура кипения. Хорошо смешивается с водой, другимиспиртами и органическими растворителями. Является сам универсальным растворителем. Степень токсичности метанола для человека находится в большой зависимости от индивидуальной чувствительности, состояния центральной нервной системы, количества выпитого спирта, степени заполнения желудка пищей, состояния здоровья пострадавшего, его пола, возраста и т.д. Этим и объясняется чрезвычайная пестрота данных исхода отравлении метиловым спиртом. Доза, вызывающая смерть при приеме внутрь по данным разных авторов устанавливается в пределах 30-100 граммов. Расстройство же зрения и слепота наступают при приеме 6-15 граммов метанола. 154 Поступление метилового спирта в организм возможно различными путями: через желудочно-кишечный тракт, органы дыхания и кожу. Наиболее часто случаи отравления им наблюдаются в результате употребления метанола с целью опьянения. В первые часы после приема метилового алкоголя проявляется его наркотическое действие, свойственное всем спиртам и объясняемое действием всей молекулы спирта в целом на ЦНС. В дальнейшем же этиловый спирт в течение 12-20 часов полностью окисляется до Н20 и СО2: в то время, как окисление метилового спирта в организме идет чрезвычайно медленно (до 7 суток) и продуктами его окисления являются формальдегид и муравьиная кислота. СН3ОН НСНО НСООН Действием продуктов окисления и объясняется вторая фаза токсического действия метилового спирта. Формальдегид активно воздействует на окислительные ферменты, препятствуя тем самым дальнейшему окислению муравьиной кислоты, последняя же являясь сильным восстановителем еще более нарушает ход окислительно-восстановительных процессов в организме, способствуя быстрому накоплению в организме недоокисленных продуктов, и нарастанию ацидоза. Кроме этого, продукты окисления метилового алкоголя оказывают прямое действие на капилляры, вызывая их паралич, расширение и стазы, повышение их проницаемости. Этиленгликоль. Антифризы (Anti - против, fresse - замерзать) - незамерзающие при низких температурах жидкости, применяемые в системах охлаждения двигателей внутреннего сгорания. В состав антифризов могут входить в различных сочетаниях: спирты (бутиловый, метиловый, этиловый), глицерин. Однако в настоящее время получило распространение применение для этой цели водных растворов этиленгликоля CH2 -ОН- двухатомного спирта. CH2-ОН Этиленгликоль хорошо растворим в воде, не горюч, сравнительно дешев. В зависимости от количества воды tо замерзания смеси может изменяться, поэтому данные антифризы имеют строгого стандартного состава, но основной его частью является этиленгликоль. Замерзание смеси 55% этиленгликоля и 45% воды происходит при 40°С. Этиленгликоль в состав и некоторых тормозных жидкостей, применяется при производстве красок, при окраске резины, как заменитель глицерина. В чистом виде это бесцветная, вязкая сиропообразная жидкость, без запаха, сладкого вкуса. Отравление этиленгликолем возможно при приеме его внутрь, при этом как у людей, так и у животных наблюдаются большие колебания в индивидуальной чувствительности к яду. Большинство авторов считают 30-100 мл этиленгликоля дозой, которая может вызвать смертельное отравление. 155 Этиленгликоль подвергается в организме окислению до углекислоты и воды с образованием токсичных промежуточных продуктов — гликолевого альдегида, гликолевой кислоты, щавелевой, уксусной, муравьиной и других кислот, что приводит к ацидозу, выраженным расстройствам обмена, гипоксии. Щавелевая кислота взаимодействует с ионами кальция с образованием нерастворимой щавелевокислой кальциевой соли. Основной путь удаления из организма этиленгликоля и продуктов его распада—через почки (до 50% яда). При этом оксалаты осаждаются в стенках капилляров, в канальцах и лоханках почек и, действуя непосредственно и рефлекторным путем, нарушая почечный кровоток, способствуют развитию токсической нефропатии. Гипокальциемия, вызванная связыванием ионизированного кальция, может быть одной из причин нарушения деятельности центральной нервной системы и работы сердца. Этиленгликоль действует как сосудистый и протоплазматический яд, подавляет окислительные процессы, вызывает отек, набухание и некроз мелких сосудов с расстройством тканевого кровообращения, сдвигает кислотнощелочное равновесие в сторону метаболического ацидоза, нарушает водноэлектролитный баланс. В механизме токсического действия этиленгликоля определенная роль отводится как неизмененному гликолю, так и продуктам его биотрансформации. С целой молекулой связано умеренно выраженное наркотическое действие яда, а также высокая осмотичность, вследствие чего возможны водная дегенерация клетки почечного эпителия и отек мозга. Ведущая же роль в развитии отравления принадлежит метаболитам этиленгликоля. В течение длительного времени основное значение придавалось щавелевой кислоте, способной связывать кальций с образованием плохо растворимого оксалата. Однако оказалось, что в оксалат трансформируется лишь незначительная доля этиленгликоля, а гипокальциемия развивается далеко не во всех случаях тяжелых отравлений. С другой стороны, кристаллы кальция оксалата образуются в почках, мозге и легких, что ухудшает функцию этих органов. В настоящее время считается, что в формировании цитотоксического эффекта этиленгликоля главную роль играет гликолевая кислота и ее метаболит — глиоксиловая кислота, которая наиболее токсична. Она разобщает окисление и фосфорилирование. Таким образом, продукты биотрансформации этиленгликоля вызывают серьезные и разнообразные нарушения энзиматических процессов. Указанные нарушения усиливаются вследствие осмотического действия яда, а также метаболического ацидоза, развивающегося в результате накопления эндогенных продуктов и кислот, образующихся при метаболизме этиленгликоля. Метаболические расстройства являются пусковым звеном в развитии поражений, наиболее выраженных в головном мозге, почках и печени. Тяжелые расстройства обмена веществ, гипоксия, повышение мембранной проницаемости способствуют формированию экзотоксического шока. 156 Особенно значительные гемодинамические расстройства при отравлениях этиленгликолем наблюдаются в почках. Известно, что при снижении ОЦК в 2 раза почечный кровоток уменьшается в 20 - 30 раз. Замедление почечного кровотока, стазы, повышение проницаемости мембран приводят к ишемии ткани почек, отеку интерстиция, повышению внутриорганного давления, нарушению фильтрационно-реабсорбционных процессов, прогрессированию расстройств гемо- и лимфотока. Рефлекторный спазм артерий коры, раскрытие артерио-венозных анастомозов со сбросом крови через юкстамедуллярные пути еще более усиливают поражения почечной паренхимы. Указанные нарушения в сочетании с прямым повреждающим действием продуктов метаболизма этиленгликоля приводят к развитию весьма характерного для данной интоксикации тотального двухстороннего коркового некроза почек. Дихлорэтан (хлористый этилен, этилендихлорид) - прозрачная бесцветная или слегка желтоватого цвета легкоподвижная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ или этиловый спирт. Удельный вес при 20°С 1,249-1,258. Огнеопасен. Плохо растворяется в воде, хорошо в спирте, эфире, ацетоне. Пары дихлорэтана в 3,5 раза тяжелее воздуха и поэтому могут накапливаться в нижней части помещения. Хорошо сорбируется тканями одежды, особенно сукном. Применяется как растворитель красок и лаков, как средство для дегазации военной техники, обмундирования, спецодежды при заражении боевыми отравляющими веществами, для экстракции жиров, масел, смол, парафинов, для химической чистки и для других целей. Максимальная резорбция дихлорэтана при приеме внутрь происходит в течение 3-4 ч с момента приема яда, а через 6—8 ч большая его часть (примерно 70%) депонируется в тканях богатых липидами. В крови следовые количества дихлорэтана обнаруживаются до конца первых - начала вторых суток. Основные пути выведения дихлорэтана и его метаболитов - через легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10-42% дихлорэтана, 51-73% с мочой, незначительная часть выводится через кишечник. Токсическое действие дихлорэтана связано с продуктами его биотрансформации. Так, в процессе дехлорирования образуется 1-хлорэтанол, который при участии алкоголь- и альдегиддегидрогеназы окисляется до хлорацетоальдегида и монохлоруксусной кислоты. При приеме внутрь смертельная доза дихлорэтана и четыреххлористого углерода составляет в среднем 20-40 мл, а трихлорэтилена – 80-100 мл. Токсическая концентрация ДХЭ в воздухе 0,3-0,6 мг/л при вдыхании в течение 2-3 ч, концентрация 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной. Смертельная концентрация четыреххлористого углерода - 50 мг/л при вдыхании в течение 1 ч. Наркотическая концентрация ТХЭ составляет 65125 мкг/мл. Отравление хлорорганическими растворителями может наступить при поступлении ядов ингаляционным путем, через кожные покровы и желудочнокишечный тракт. 157 Четыреххлористый углерод технический – прозрачная бесцветная легкоподвижная испаряющаяся негорючая жидкость с характерным сладковатым запахом. Удельный вес - 1,5-1,6. Хороший растворитель, применяется для чистки обмундирования и спецодежды, как растворитель лаков, жиров, каучука, серы, смол, для обезжиривания поверхностей металлических деталей и изделий, в производстве огнетушителей, для специальных целей и как химический реактив. Разлагается (при тушении пожаров) с образованием фосгена, что может явиться причиной тяжелых отравлений. При приеме внутрь четыреххлористый углерод также быстро всасывается, при этом примерно третья часть его всасывается из желудка, остальное - из тонкой кишки. В крови его максимальная концентрация определяется через 2-4 ч, через 6-8 ч отмечается резкое ее снижение в связи с депонированием в тканях, богатых липидами. В дальнейшем в течение нескольких суток он исчезает из крови. До 80% четыреххлористого углерода выделяется из организма в неизмененном виде через почки и легкие. Дольше всего яд обнаруживается в выдыхаемом воздухе и жировой ткани. 8.3. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА При формировании очага поражения СДЯВ, когда химическая экспрессдиагностика значительного количества соединений, вызвавших отравления, затруднена, первостепенное значение приобретает правильная и своевременная оценка клинической симптоматики. Она служит основой для быстрого принятия решения об очередности, объеме и характере медицинской, в том числе неотложной помощи. Синдромологический принцип (от ведущего синдрома к нозологическому диагнозу) в подобной ситуации может стать единственным и наиболее целесообразным подходом. Висцеральные изменения при экзогенных интоксикациях могут быть патогенетически связанными с действием ядовитого агента, или не иметь этой связи, т.е. быть патогенетически не связанными с токсическими агентами. Среди первых различают общие синдромы и органопатологические изменения (первичные и вторичные). Патогенетические несвязанные с действием агента изменения подразделяются на предшествующие и интеркурентные. Необходимо подчеркнуть, что разграничение вариантов формирования патологических синдромов по клиническим признакам в ряде случаев весьма сложно. Рассмотрим основные синдромы, развивающиеся под воздействием СДЯВ: а) Синдром нарушения функций нервной системы Практически при отравлениях всеми СДЯВ развиваются либо фрагментарные, либо синдромологически очерченные нарушения деятельности нервной системы. Наиболее часто имеют место расстройства сознания (сопор, кома, острый психоз), реже - судорожный синдром, закономерно возникающие у отравленных веществами резорбтивного и смешанного действия. Нарушения сознание и судороги часто наблюдаются у одних и тех же пострадавших, сменяя друг друга. Так, острый психоз нередко предшествует 158 развитию комы и (или) возникает при выходе из нее. Для некоторых видов интоксикаций указанные нарушения функций ЦНС являются ведущими и составляют главный компонент клиники отравления. Судорожный синдром характерен для интоксикаций ядами медиаторного действия, а также общеядовитыми веществами, вызывающими тканевую гипоксию. Быстрое развитие комы характерно для отравлений ядами, обладающими наркотическими свойствами, нарушающими транспорт кислорода гемоглобином и др. Острый интоксикационный психоз нередко наблюдается при отравлениях галоидоорганическими и некоторыми металлоорганическими соединениями (цитотоксические СДЯВ). При интоксикациях веществами раздражающего и прижигающего действия указанные нарушения также возможны, но их развитие практически всегда обусловлено тяжелой дыхательной недостаточностью или рефлекторным апноэ, токсическим отеком легких. Весьма часто при отравлениях СДЯВ развиваются различные соматовегетативные расстройства. Они обусловлены нарушением регуляторных функций ЦНС, рефлекторными влияниями, непосредственным действием ядов на процессы передачи нервного им-пульса в синапсах вегетативной нервной системы. Примером могут служить наблюдающиеся при коматозных состояниях различной природы гиперсекреция бронхиальных желез (бронхорея), а также брадикардия, бради-, а затем тахипноэ при раздражении дыхательных путей. Наибольшее диагностическое значение имеют проявления соматовегетативного синдрома при отравлениях веществами, нарушающими проведение нервного импульса (ФОС, карбонаты) и проводящие к таким симптомам, как миоз, гиперсаливация, брон-хоспазм, бронхорея и т.д. Достаточно часто при острых отравлениях СДЯВ в раннем периоде интоксикации может наблюдаться субфебрильная лихорадка, не связанная с инфекционными осложнениями (при отеке легких, гемолизе и т.д.). При поражении общеядовитыми СДЯВ, разобщающими процессы биологического окисления и фосфорилирования (динитроортокрезол, динитрофенол, пентахлорфенол), возможна быстро развивающаяся гипертермия («тепловой взрыв»). б) Синдром нарушения внешнего дыхания Исключительно важное значение для точного диагноза и прогноза отравлений СДЯВ имеют нарушения функции дыхания. Прежде всего необходимо обратить внимание на синдром раздражения дыхательных путей и глаз - типичный признак интоксикации веществами раздражающего и смешанного действия. Синдром раздражения относится к ранним проявлениям поражения, возникающим непосредственно в момент контакта с ядовитым агентом. Представляется целесообразной также градация СДЯВ по выраженности раздражающего действия. Так, раздражающие действие веществ типа фосгена незначительно, а паров кислот, галогенов - весьма резкое. Яды, обладающие сильными прижигающими свойствами, способны вызывать рефлекторное апноэ при вдыхании высоких концентраций их паров, а также 159 химические ожоги дыхательных путей и кожи, сопровождающиеся выраженными рефлекторными реакциями, болевым синдромом, шоком. Аспирационно-обтурационный синдром - наиболее часто встречающаяся форма вентиляционных нарушений при ингаляционных отравлениях - нередко представляет непосредственную угрозу жизни пострадавших, однако специфичность его для интоксикаций ядами определенного типа действия невелика. Синдром нарушения механики дыхания (неврогенная форма) протекает в двух основных вариантах - в виде центрального и периферического паралича дыхания. Паралич дыхательного центра развивается, как правило, при выраженном угнетении ЦНС (кома III и IV степени), характеризуется «патологическими ритмами» (появление дыхания типа Чейна-Стокса, Биота) или замедленным апериодическим дыханием с исходом в апноэ и наблюдается преимущественно у отравленных ядами общеядовитого и нейротроп-ного действия. Периферический паралич дыхания встречается значительно реже. Он обусловлен нарушением проведения возбуждения в нервно-мышечном соединении, развивается постепенно, нередко при сохраненном сознании, характеризуется тахипноэ с прогрессирующим уменьшением экскурсии грудной клетки и, как правило, свидетельствует об отравлении антихолинэстеразными ядами (ФОС, карбаматы). Рестриктивный синдром (легочная форма острой дыхательной недостаточности) в ранней стадии поражения СДЯВ, в основном, обусловлен токсическим отеком или ожогом легких вследствие поражения веществами раздражающего и смешанного действия. в) Синдром нарушения транспорта и утилизации кислорода В отличие от расстройства легочной вентиляции нарушения транспорта кислорода кровью встречаются при поражениях СДЯВ редко. Однако выявление этих нарушений исключительно важно, так как указывает на отравление представителями группы общеядовитых агентов - гемолическими ядами, карбоксиили метгемоглобинобразователями. Острый внутрисосудистый гемолиз клинически проявляется ознобом, лихорадкой, болями в мышцах, пояснице, изменением окраски мочи (от красно-коричневой до черной), а позднее - анемией, желтухой, анурией. Нарушение утилизации кислорода тканями наблюдается при отравлении СДЯВ, блокирующими тканевые дыхательные ферменты (синильная кислота, нитрилы, сероводород). Наиболее характерным признаком отравления представителями указанных выше групп ядов является изменение цвета кожи и слизистых оболочек на фоне выраженных мозговых расстройств. Как известно, для отравления оксидом углерода типичен малиновый оттенок, для интоксикации метгемоглобинобразователями шоколадно-бурый, а ингибиторами цитохромов - ярко-алый. г) Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, весьма часто наблюдающиеся при интоксикациях СДЯВ, являются, в то же время, и наименее специфичными для поражения ядами различных типов действия, 160 поэтому можно говорить лишь о более или менее частом развитии тех или иных синдромов. Нозологически они выражены гипертензией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, дистрофией миокарда. д) Синдром нарушения функций паренхиматозных органов Поражения печени, почек при острых отравлениях принято обозначать термином токсическая гепато- или нефропатия. Данная патология наблюдается при интоксикациях различными ядами, однако ее тяжелые формы с развитием почечно-печеночной недостаточности чаще обусловлены воздействием гемолитических, гепато- и нефротропных ядов и проявляются в относительно поздние сроки отравлений. е) Синдром гастроинтестинальных нарушений К частым проявлениям ингаляционных отравлений СДЯВ относятся и желудочно-кишечные расстройства. В большинстве случаев речь идет о функциональных нарушениях желудка с умеренно выраженной диспепсией и рвотой (преимущественно повторной), реже, в основном при отравлениях антихолинэстеразными ядами, о кишечных расстройствах. 8.4. ПРОФИЛАКТИКА ОТРАВЛЕНИЙ Для предупреждения острых и хронических отравлений требуется соблюдение ряда гигиенических мероприятий, основанных на изучении причин и путей проникновения ядов в организм человека. В числе этих мероприятий необходимо отметить следующее: 1. Прежде, чем приступить к работе с той или иной жидкостью необходимо хорошо изучить ее свойства и твердо усвоить правила обращения с нею. 2. Хранение и транспортировка технических жидкостей должны проводится в исправной, хорошо закрытой таре, в цистернах и резервуарах. 3. Перекачка жидкостей из одной цистерны в другую, заполнение тары и специальных баков должны проводится только закрытым способом. 4. Трубопровод, шланги и рукава, по которым производится перекачка жидкостей должны всегда содержаться в исправном состоянии и нигде не давать протечек. 5. В момент перекачки ядовитых и агрессивных жидкостей не следует стоять рядом с насосом, фланцами, а также у мест соединения рукавов, шлангов и т.д., поскольку при этом возможны прорывы жидкости и обливы ею тела и одежды работающего. 6. Должна соблюдаться большая осторожность при разъединении рукавов или при отсоединении их от баков, цистерн, мотопомп и автозаправщиков, особенно если перед этим проводилась перекачка жидкости. 7. Пролитые па пол или оборудование технические жидкости должны быть немедленно удалены, нейтрализованы или обезврежены. 8. Промывание воды и продукты нейтрализации из цистерн или баков необходимо отводить в канализацию, не допуская при этом разливания на полу. 161 9. Одним из важнейших профилактических мероприятий; является вентиляция рабочих помещений. Необходимо каждый раз перед началом работы с тех. жидкостями включать приточно-вытяжную вентиляцию. 10. При работе на открытом воздухе, по возможности, следует располагаться с подветренной стороны от горловины цистерны или другого объекта, служащего источником загрязнения воздуха. 11. При работе в пустой цистерне или резервуаре, прежде чем спуститься туда человеку, должны быть выполнены следующие условия: - во-первых: тщательная откачка технических жидкостей с помощью насоса; - во-вторых, нейтрализация остатков жидкости в резервуаре; - в-третьих: промывка последнего водой, по возможности, проветривание его путем отсоса воздуха. После выполнения этих работ может быть разрешен спуск в цистерну только в шланговом противогазе и при наличии страхующего человека. 12. При работе с техническими жидкостями необходимо пользоваться специальной одеждой, обувью и рукавицами во всех случаях. 13. При работе с ядовитыми техническими жидкостями необходимо пользоваться противогазами во всех тех случаях, когда в воздухе могут находиться вредные пары и газы. Наличие запаха, издаваемое газами или парами тех.жидкости говорит о том, что концентрация их выше предельнодопустимой. 14. В профилактике острых и хронических отравлений большую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Запрещается хранение и употребление пищевых продуктов на объекте, где производится работа с техническими жидкостями. 15. В профилактике поражений техническими жидкостями большое значение имеет своевременное оказание само- и взаимопомощи. 9. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ И ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ, ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ В НАРОДНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И В ВОЙСКАХ. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ. ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Клиническая картина поражений широко распространенными АХОВ и СДЯВ. 2. Клиническая картина поражений широко распространенными техническими жидкостями. 3. Оказание неотложной помощи. 4. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз. 162 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.410 – 524. 2. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. – Т.; 1988, С.170 – 176. 3. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.; 2011, C.187 – 210. 4. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 5. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 9.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ АХОВ И СДЯВ Ядовитые технические жидкости используются в качестве органических растворителей (дихлорэтан, метиловый спирт), антифризов (этиленгликоль), присадок к горючему (тетраэтилсвинец) и других целей. Эти вещества также как и ракетные топлива высокотоксичные и при определенных условиях (нарушение техники безопасности, аварийные ситуации) могут вызвать как острые, так и хронические интоксикации. Ядовитые технические жидкости используются как в военное, так и в мирное время, в войсках и в народном хозяйстве. В современных армиях нередко могут быть отравления техническими жидкостями, обладающими довольно высокой токсичностью (растворители, антифризы, тормозные жидкости, метиловый спирт, тетраэтилсвинец, дихлорэтан и др.). Знания основ токсикологии этих веществ необходимо для военных врачей. По данным ВОЗ, в промышленности и сельском хозяйстве в настоящее время используется около 60 тысяч химических соединений, причем ежегодно их число увеличивается на 200-1000 новых веществ. Более 100 из них относятся к числу сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ). Само производство и использование химических веществ представляет известную опасность, но к значительно более серьезным последствиям может привести разрушение предприятий химической промышленности, складов и прочих объектов и выброс в окружающую среду ядов. Исключительно опасными промышленными авариями являются те, при которых происходит выброс токсических соединений, создающих риск пожара или взрыва, химическое загрязнение окружающей среды. За последнее десятилетие общее число аварий увеличилось, они сопровождались химическим загрязнением среды и жертвами. Только за последние 5-7 лет в мире зарегистрированы тысячи аварий с утечкой СДЯВ. Наиболее опасны токсичные газообразные соединения, преимущественно с высокой относительной плотностью (по воздуху), а также некоторые летучие жидкости и твердые вещества, легко диспергируемые в воздухе. 163 К наиболее опасным ядам относятся следующие (чрезвычайно и высокотоксичные): - органические и неорганические соединения некоторых металлов (мышьяк, ртуть, свинец, цинк и др.); - карбонилы металлов (никеля, железа и др.); - синильная кислота и цианиды, нитрилы, изоцианаты; - соединения фосфора (ФОС и другие); - фторорганические соединения; - хлоргидрины (этиленхлоргидрин, этилхлоргидрин); - галогены (хлор, бром); - другие соединения (этиленоксид, алиловый спирт, метилбромид, фосген). Группу менее опасных (сильно токсичных веществ) составляют следующие: - минеральные и органические кислоты; - соединения серы (диметилсульфат, сероуглерод, хлорид и фторид серы и др.); - щелочи (аммиак, натронная известь, едкий калий и др.); - хлор и бромзамещенные производные углеводородов (хлористый метил, бромистый метил); - некоторые спирты и альдегиды кислот; - органические и неорганические нитро- и аминосоединения (гидроксиламин, гидразин, анилин, толуидин, амилнитрит, нитробензол, нитротолуол, динитрофенол); - фенолы, крезолы и их производные; - гетероциклические соединения. Особую группу веществ составляют пестициды — препараты, предназначенные для борьбы с вредителями сельского хозяйства, сорняками и т.п. Многие из этих соединений весьма токсичны для человека. При формировании очага поражения СДЯВ, когда химическая экспрессдиагностика значительного количества соединений, вызвавших отравления, затруднена, первостепенное значение приобретает правильная и своевременная оценка клинической симптоматики. Она служит основой для быстрого принятия решения об очередности, объеме и характере медицинской, в том числе неотложной помощи. Синдромологический принцип (от ведущего синдрома к нозологическому диагнозу) в подобной ситуации может стать единственным и наиболее целесообразным подходом. Висцеральные изменения при экзогенных интоксикациях могут быть патогенетически связанными с действием ядовитого агента, или не иметь этой связи, т.е. быть патогенетически не связанными с токсическими агентами. Среди первых различают общие синдромы и органопатологические изменения (первичные и вторичные). Патогенетические несвязанные с действием агента изменения подразделяются на предшествующие и интеркурентные. 164 Необходимо подчеркнуть, что разграничение вариантов формирования патологических синдромов по клиническим признакам в ряде случаев весьма сложно. Рассмотрим основные синдромы, развивающиеся под воздействием СДЯВ: а) Синдром нарушения функций нервной системы. Практически при отравлениях всеми СДЯВ развиваются либо фрагментарные, либо синдромологически очерченные нарушения деятельности нервной системы. Наиболее часто имеют место расстройства сознания (сопор, кома, острый психоз), реже — судорожный синдром, закономерно возникающие у отравленных веществами резорбтивного и смешанного действия. Нарушения сознание и судороги часто наблюдаются у одних и тех же пострадавших, сменяя друг друга. Так, острый психоз не-редко предшествует развитию комы и (или) возникает при выходе из нее. Для некоторых видов интоксикаций указанные нарушения функций ЦНС являются ведущими и составляют главный компонент клиники отравления. Судорожный синдром характерен для интоксикаций ядами медиаторного действия, а также общеядовитыми веществами, вызывающими тканевую гипоксию. Быстрое развитие комы характерно для отравлений ядами, обладающими наркотическими свойствами, нарушающими транспорт кислорода гемоглобином и др. Острый интоксикационный психоз нередко наблюдается при отравлениях галоидоорганическими и некоторыми металлоорганическими соединениями (цитотоксические СДЯВ). При интоксикациях веществами раздражающего и прижигающего действия указанные нарушения также возможны, но их развитие практически всегда обусловлено тяжелой дыхательной недостаточностью или рефлекторным апноэ, токсическим отеком легких. Весьма часто при отравлениях СДЯВ развиваются различные соматовегетативные расстройства. Они обусловлены нарушением регуляторных функций ЦНС, рефлекторными влияниями, непосредственным действием ядов на процессы передачи нервного имах вегетативной нервной системы. Примером могут служить наблюдающиеся при коматозных состояниях различной природы гиперсекреция бронхиальных желез (бронхорея), а также брадикардия, бради-, а затем тахипноэ при раздражении дыхательных путей. Наибольшее диагностическое значение имеют проявления соматовегетативного синдрома при отравлениях веществами, нарушающими проведение нервного импульса (ФОС, карбонаты) и проводящие к таким симптомам, как миоз, гиперсаливация, брон-хоспазм, бронхорея и т.д. Достаточно часто при острых отравлениях СДЯВ в раннем периоде интоксикации может наблюдаться субфебрильная лихо-радка, не связанная с инфекционными осложнениями (при отеке легких, гемолизе и т.д.). При поражении общеядовитыми СДЯВ, разобщающими процессы биологического окисления и фосфорилирования (динитроортокрезол, динитрофенол, пентахлорфенол), возможна быстро развивающаяся гипертермия («тепловой взрыв»). 165 б) Синдром нарушения внешнего дыхания. Исключительно важное значение для точного диагноза и про-гноза отравлений СДЯВ имеют нарушения функции дыхания. Прежде всего необходимо обратить внимание на синдром раздражения дыхательных путей и глаз — типичный признак интоксикации веществами раздражающего и смешанного действия. Синдром раздражения относится к ранним проявлениям поражения, возникающим непосредственно в момент контакта с ядовитым агентом. Представляется целесообразной также градация СДЯВ по выраженности раздражающего действия. Так, раздражающие действие веществ типа фосгена незначительно, а паров кислот, галогенов — весьма резкое. Яды, обладающие сильными прижигающими свойствами, способны вызывать рефлекторное апноэ при вдыхании высоких концентраций их паров, а также химические ожоги дыхательных путей и кожи, сопровождающиеся выраженными рефлекторными реакциями, болевым синдромом, шоком. Аспирационно-обтурационный синдром — наиболее часто встречающаяся форма вентиляционных нарушений при ингаляционных отравлениях - нередко представляет непосредственную угрозу жизни пострадавших, однако специфичность его для интоксикаций ядами определенного типа действия невелика. Синдром нарушения механики дыхания (неврогенная форма) протекает в двух основных вариантах — в виде центрального и периферического паралича дыхания. Паралич дыхательного центра развивается, как правило, при выраженном угнетении ЦНС (кома III и IV степени), характеризуется «патологическими ритмами» (появление дыхания типа Чейна-Стокса, Биота) или замедленным апериодическим дыханием с исходом в апноэ и наблюдается преимущественно у отравленных ядами общеядовитого и нейротропного действия. Периферический паралич дыхания встречается значительно реже. Он обусловлен нарушением проведения возбуждения в нервно-мышечном соединении, развивается постепенно, нередко при сохраненном сознании, характеризуется тахипноэ с прогрессирующим уменьшением экскурсии грудной клетки и, как правило, свидетельствует об отравлении антихолинэстеразными ядами (ФОС, карбаматы). Рестриктивный синдром (легочная форма острой дыхательной недостаточности) в ранней стадии поражения СДЯВ, в основном, обусловлен токсическим отеком или ожогом легких вследствие поражения веществами раздражающего и смешанного действия. в) Синдром нарушения транспорта и утилизации кислорода В отличие от расстройства легочной вентиляции нарушения транспорта кислорода кровью встречаются при поражениях СДЯВ редко. Однако выявление этих нарушений исключительно важно, так как указывает на отравление представителями группы общеядовитых агентов — гемолическими ядами, карбоксиили метгемоглобинобразователями. Острый внутрисосудистый гемолиз клинически проявляется ознобом, лихорадкой, болями в мышцах, пояснице, изменением окраски мочи (от красно-коричневой до черной), а позднее — анемией, желтухой, анурией. Нарушение утилизации 166 кислорода тканями наблюдается при отравлении СДЯВ, блокирующими тканевые дыхательные ферменты (синильная кислота, нитрилы, сероводород). Наиболее характерным признаком отравления представителями указанных выше групп ядов является изменение цвета кожи и слизистых оболочек на фоне выраженных мозговых расстройств. Как известно, для отравления оксидом углерода типичен малиновый оттенок, для интоксикации метгемоглобинобразователями — шоколадно-бурый, а ингибиторами цитохромов — ярко-алый. г) Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, весьма часто наблюдающиеся при интоксикациях СДЯВ, являются, в то же время, и наименее специфичными для поражения ядами различных типов действия, поэтому можно говорить лишь о более или менее частом развитии тех или иных синдромов. Нозологически они выражены гипертензией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, дистрофией миокарда. д) Синдром нарушения функций паренхиматозных органов. Поражения печени, почек при острых отравлениях принято обозначать термином токсическая гепато- или нефропатия. Данная патология наблюдается при интоксикациях различными ядами, однако ее тяжелые формы с развитием почечно-печеночной недостаточности чаще обусловлены воздействием гемолитических, гепато- и нефротропных ядов и проявляются в относительно поздние сроки отравлений. е) Синдром гастроинтестинальных нарушений. К частым проявлениям ингаляционных отравлений СДЯВ относятся и желудочно-кишечные расстройства. В большинстве случаев речь идет о функциональных нарушениях желудка с умеренно выраженной диспепсией и рвотой (преимущественно повторной), реже, в основном при отравлениях антихолинэстеразными ядами, о кишечных расстройствах. Таким образом, можно констатировать, что клиническая картина отравлений СДЯВ характеризуется сложной полисиндромной структурой, значительно затрудняющей решение задач нозологической диагностики. Аммиак. Острые отравления аммиаком в условиях производства возникают лишь при аварийных ситуациях. При легких отравлениях появляется насморк, першение и боль в горле, слюнотечение, осиплость голоса, гиперемия слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. При тяжелых отравлениях — сильный приступообразный кашель с пенистой мокротой, чувство саднения и боли в груди, удушье, головная боль и боли в желудке, рвота, временная слепота, цианоз, задержка мочи. Наступает резкое расстройство дыхания и кровообращения. Возможно развитие воспаления легких, реже — токсического отека легких. Возникает сильное возбуждение. Аммиак в организме быстро обезвреживается, поэтому его кумулятивное действие маловероятно. 167 При пероральных отравлениях возникают резкие боли в горле, по ходу пищевода, в желудке, обильное слюнотечение, кровавая рвота, кашель, тахикардия, коллапс. Трихлорэтилен. Острое отравление трихлорэтиленом обуславливает нервную, дыхательную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную и почечно-печеночную симптоматологию. Со стороны ЦНС это опьянение, расстройство зрения, несогласованность движений, психические расстройства, угнетение сознания, сопор, кома; периферической нервной системы — воспаление тройничного нерва, поражение зрительного нерва, поражение седалищного и др. нервов. Сердечно-сосудистые проявления — шок и нарушение ритма сердца (вплоть до фибрилляции желудочков). При поражении желудочно-кишечного тракта характерными являются тошнота, рвота, боли в животе, в редких случаях отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, защитное напряжение мускулатуры живота, кишечная непроходимость и даже прободная язва. Печеночно-почечные нарушения проявляются желтухой и микроскопической гематурией. При тяжелых отравлениях в результате массивного воздействия трихлорэтилена в клинической картине преобладают наркотическое и быстро наступающее коматозное состояние, токсический шок, кровавый понос и признаки острого токсического воспаления печени. При острых отравлениях трихлорэтиленом случаи со смертельным исходом составляют 10%. Трихлорэтилен вызывает также кожные поражения в виде экземоподобного дерматита и ожоги с пузырями — в случаях продолжительного контакта токсического вещества с кожей. Различают два типа дерматитов при местном действии трихлорэтилена: контактный дерматит, сопровождающийся экземой и генерализованную форму, приводящую к эритематозно-папулезным поражениям кожи с мышечными изменениями, некротоксическими эффектами, легочными расстройствами, прогрессирующим системным склерозом. Сероводород (H2S) — бесцветный газ с характерным запахом тухлых яиц. Тяжелее воздуха. Клинические проявления при вдыхании в течение нескольких часов сероводорода в концентрации 0,006 г/м3 — жжение в глазах, головная боль, слезотечение, светобоязнь, насморк, снижение воздушной и костной звукопроводимости; при 0,2—0,3 г/м3 — боли в глазах, полнокровие конъюнктивы, раздражение слизистой носоглотки, зева, металлический вкус во рту, утомляемость, головная боль, стеснение в груди, тошнота; при более высоких концентрациях (0,3—0,5 г/м3) — болезненное раздражение конъюнктивы, тошнота, рвота, холодный пот, появляющиеся в течение 15—30 мин. Позже возникают головная боль, головокружение, резкая слабость, обморочное состояние или возбуждение с помрачнением сознания. Частота дыхания сначала замедляется, затем — учащенное поверхностное дыхание, кашель, боли в груди. Продолжение ингаляции приводит к формированию токсического отека легких. 168 При вдыхании сероводорода в концентрации 0,6 г/м3 и более развивается клиника, которая обусловлена общерезобтивным действием яда. Возможны два варианта течения интоксикации: апоплексическая и судорожно-коматозная формы. Во втором случае практически мгновенные судороги, потеря сознания. Смерть наступает от остановки дыхания и сердечной деятельности в течение нескольких минут. Судорожно-коматозная форма развивается медленно. После судорожного периода наступает длительная кома, которая иногда сменяется двигательным возбуждением, галлюцинациями, по выходе из комы — апатия, сонливость, ретроградная амнезия. Осложнения: понижение интеллекта вплоть до слабоумия, психозы, параличи, желудочно-кишечные заболевания, воспаление легких, дистрофия миокарда. Перекись водорода. В клинике поражений различают: 1. Местное действие в виде химических ожогов четырех степеней тяжести, наиболее часто страдают кожа лица, шеи, рук, поражаются глаза. Возможно развитие ожогового шока при обширных поражениях. 2. Общерезорбтивное действие. Сероуглерод (CS3). При тяжелом отравлении чаще всего преобладают явления наркоза. После нескольких минут вдыхания в концентрации 10 мг/л человек теряет сознание, затем развивается кома, смерть наступает от остановки сердца. При благополучном исходе выход из коматозного состояния нередко сопровождается психомоторным возбуждением, рвотой, атаксией, могут возникать нарушения памяти, навязчивые мысли суицидального характера, сексуальные нарушения вплоть до импотенции. При остром отравлении средней степени тяжести состояние наркоза характеризуется наличием фазы возбуждения. Отмечаются покраснение кожи лица, постоянная эйфория, беспричинный смех, атаксия, головная боль, тошнота, рвота, судороги, расстройство слуха; иногда немотивированные поступки и поведение, может развиться бредовое состояние, галлюцинации. Фаза возбуждения обычно сменяется угнетением сопровождающимся потливостью, общей заторможенностью, апатией. Выраженная острая и подострая интоксикации могут привести к стойкому органическому поражению ЦНС по типу энцефаломиелита со значительной интеллектуальной недостаточностью, отмечаются явления паркинсонизма, глазодвигательные расстройства. При легких степенях отравления возникает головная боль, головокружение, тошнота, раздражение верхних дыхательных путей, чувство опьянения, парестезии, снижение кожной чувствительности. Наблюдается выраженная толерантность к алкоголю. После приема алкоголя возникает приступообразная рвота, слизистый понос с примесью крови. Акрилонитрил (CH2=CHC) — бесцветная жидкость со слабым запахом. Летуч. Насыщающая кон 169 Пары тяжелее воздуха. Клиника поражения развивается при поступлении вещества через желудочно-кишечный тракт, неповрежденную кожу и легкие. В последнем случае возможно развитие токсического отека легких. Обезьяны погибают в момент затравки или спустя несколько часов после вдыхания воздуха, зараженного парами акрилонитрила в концентрации 0,33 г/м3. Акрилонитрил обладает как местным, так и сильнейшим общетоксическим действием. Если капли вещества не сразу удалить с поверхности кожи или плохо обработать ее после удаления яда, как правило, в течение 10—24 ч на месте аппликации развивается буллезный дерматит, реже изъязвление, заживающее с образованием рубца. Раздражение кожи развивается и при действии паров акрилонитрила в концентрации 0,3—0,5 г/м3 и выше. Действие вещества в таких концентрациях сопровождается также явлениями раздражения глаз и слизистых верхних дыхательных путей. Запах акрилонитрила ощущается при содержании паров в количестве 0,008—0,04 г/м3. При концентрации яда в воздухе 0,035—0,22 г/м3 в течение 15—20 минут развиваются симптомы интоксикации. Появляются головная боль, тошнота, рвота, головокружение, одышка, потливость, понос; в более тяжелых случаях — сильная одышка, тахикардия, понижение температуры тела, судороги с превалированием тонического компонента, затем кома, расслабление мускулатуры, смерть от остановки дыхания и сердечной деятельности. Сознание утрачивается еще в период, предшествующий развитию судорожного синдрома. При длительном воздействии паров акрилонитрила в умеренных концентрациях развивается токсический отек легких. Часто у пострадавших, перенесших интоксикацию акрилонитрилом, долго сохраняются боли и слабость в ногах, мышечные подергивания, шаткая походка, эмоциональная неустойчивость, снижение памяти, понижение артериального давления, отсутствие пульса на конечностях. Серная кислота (H2SO4) Отравление возможно в результате попадания капель (аэрозоля) на кожу и слизистые оболочки, а также ингаляционно. Характерно резко выраженное раздражающее и прижигающее действие — глубокие ожоги с образованием коричнево-черного струпа, под которым имеется изъязвление. Рубцевание долгое (1—1,5 мес.). Возможны ожоговый шок, коллапс. Спустя продолжительный скрытый период (90 суток) наблюдается токсический отек легких, сопровождающийся глубокими нарушениями дыхания и гемодинамики. Ацидоз. Может отмечаться гепато- и нефропатия. Симптоматика и мероприятия медицинской помощи и лечения такие же, как при отравлении хлором и соляной кислотой. Соляная кислота (HCl) Поражение наступает ингаляционно, а также в результате непосредственного воздействия на кожу и слизистые оболочки. На коже буллезный дерматит (серозное воспаление с пузыря-ми), 170 пораженные участки имеют серо-белесоватый цвет; ожоги не-значительные. На слизистых оболочках глаз вызывает конъюнктивит, химический ожог, помутнение роговицы. Характерен острый ринит с изъязвлением. При вдыхании паров типичное раздражающее действие верхних дыхательных путей, проявляющееся охриплостью, кашлем, болью в груди, отеком гортани, асфиксией. В тяжелых случаях через 3-4 ч развивается токсический отек легких. При резорбтивном действии возможен гемолиз, ацидоз, гепато- и нефропатия. 9.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ Метиловый спирт. В зависимости от тяжести интоксикации различают три формы отравлений: легкую, средней тяжести и тяжелую. Ранее выделяли офталмическую, но более целесообразно отнести её ко второй форме, ибо она постоянно сопровождается тяжелыми поражениями органа зрения вплоть до полной слепоты. В первой фазе наблюдается картина обычного алкогольного опьянения с явлениями начального возбуждения и последующего торможения, иногда уже в этот период могут появиться начальные явления интоксикации (тошнота, рвота). После опьянения характерно наличие скрытого периода до 2-3 суток, иногда уснувший после приема метанола пострадавший, просыпается слепым. Чаще после скрытого периода появляются жалобы на головные боли, общую слабость, головокружение, боли в подложечной области, тошноту, повторные рвоты, пострадавшие видят все как бы окутанное туманом иди покрытое сеткой. В случае легких поражений эти явления проходят в течение недели. Прямой зависимости между продолжительностью скрытого периода и тяжестью интоксикации не отмечается. При второй форме общие явления выражены более резко и сопровождаются значительными изменениями органа зрения. Быстро наступившая слепота является результатом острого отека зрительного нерва и падением чувствительности сетчатки, по мере уменьшения отека зрение может постепенно восстанавливаться, но затем оно вновь падает необратимо в результате развивающейся атрофии зрительных нервов. Общие явления отравления сравнительно быстро проходят, а нарушения зрения остаются. При тяжелой форме отравления метиловым спиртом наблюдается, помимо описанного, выраженное поражение ЦНС (возбуждение, с последующим угнетением) развиваются клонические и тонические судороги, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой системы (пульс аритмичный, плохого наполнения, тахикардия, глухость тонов сердца, падение артериального давления). В моче появляется белок, эритроциты, гиалиновые цилиндры; в крови-нейтрофилез. Большинство летальных исходов приходится на первые 3-е суток после отравления, в дальнейшем прогноз ухушается в отношении сохранения жизни, но не зрения. Летальность при отравлениях метанолом по данные разных авторов находится в пределах 27-46%. 171 При патологоанатомическом исследовании отмечаются; яркая окраска трупных пятен, расширение зрачков, полнокровие, отечность мозговых оболочек, точечные кровоизлияния в различные отделы мозга, в легких, сердце, желудке, отек сетчатки дегеративные изменения зрительного нерва. Этиленгликоль Непосредственно после приема этиленгликоля наблюдаются явления опьянения; после скрытого периода, который в среднем равен 10-12 часам, появляются симптомы интоксикации, свидетельствующие о поражении центральной нервной системы. В легких случаях - это головная боль, головокружение, тошнота, повторные рвоты, общее возбуждение; при тяжелых отравлениях головные боли отмечаются более интенсивные, периоды возбуждения могут сменяться сонливостью, появляется чувство онемения в конечностях, расширение зрачков, снижаются слуховые восприятия, в прогрессирующих случаях страдает память, нарушается ориентация в окружающей обстановке, наступает потеря сознания, появляются патологические рефлексы, судороги, резкие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. При тяжелой форме больные гибнут в течение 24-48 часов. Эту стадию отравления некоторые авторы выделяют как стацию мозговых явлений. Уже в этой стадии можно наблюдать явления расстройства функции почек, последними и определяется исход интоксикации в поздний период, период (стадия) поражения почек. В зависимости от тяжести может проявляться с 5-15 дня заболевания, постепенно уменьшается суточный диурез, моча приобретает цвет мясных помоев, вновь ухудшается общее состояние, возобновляются рвоты, головные боли, появляются боли в области поясницы. В крови - нейтрофилъный лейкоцитоз со сдвигом влево, РОЭ до 40-50 мм в час; в моче - эритроциты, в большом количестве лейкоциты, гиалиновые цилиндры, множество кристаллов оксалатов, типичных и атипичных в осадке. Гибель больных в этой стадии наступает на 2-3 неделе на фоне прогрессирующих уремии и комы. При патологоанатомическом исследовании наблюдаются: синюшная окраска кожных покровов, при ранней гибели - полнокровие и отек мозговых оболочек и вещества мозга; видимые глазом множественные точечные кровоизлияния в различных участках мозга. В почках находят в почечных канальцах кристаллы щавелекислого кальция. У погибших в более поздние сроки при явлениях анурии, изменения в почках более выражены; это увеличение их веса и объема, полнокровие, множественные кровоизлияния, картина перерождения эпителия канальцев. Дихлорэтан. При попадании на кожу вызывает местные проявления: жжение, побледнение, которое сменяется покраснением, процесс может развиться до буллезного дерматита, однако явления резорбции при этом виде поражения выражены слабо. Ингаляционные поражения протекают более тяжело с головными болями, рвотами, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы; с явлениями поражения печени уже на 2-3 день (желтушность, увеличение и болезненность печени, биллирубинемия). Однако прогноз, в 172 отношении жизни и при данных поражениях благоприятный. Совсем подругому обстоит дело при приеме дихлорэтана внутрь. Картина отравления развивается быстро, скрытый период измеряется чаще минутами, уже на 2-3 сутки и развиваются явления печеночной и почечной недостаточности, которые приводят к коме и быстрой гибели пострадавшего. 9.3. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ К числу первоочередных следует отнести мероприятия, направление на прекращение местного действия яда и его резорбции путем использования индивидуальных средств защиты, выхода (выноса) пострадавших из зараженной зоны, проведения санитарной обработки. Особенно важно быстро удалить с кожи и слизистых оболочек вещества, обладающие сильным прижигающим действием, что достигается длительным (10—15 мин) промыванием пораженных участков водой. Применение в данном случае специальных нейтрализующих растворов, как правило, преимуществ не имеет. Использование патогенетических средств широкого спектра действия показано при резко выраженном болевом синдроме, ост-рой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, коме, психомоторном возбуждении, судорогах, часто наблюдавшихся не-посредственно в очаге поражений. Яд из крови можно удалять с помощью стимуляции естественных выделительных процессов (форсированный диурез, гипервентиляция) или создания искусственных путей элиминации, основанных на принципах диализа (гемодиализ с применением аппарата «искусственная почка», перитонеальный диализ), адсорбции (гемо-, лимфосорбция) или замещения (операция замещения крови, плазмоферез). Форсированный диурез целесообразен в тех случаях, когда ядовитые агенты или их активные метаболиты хорошо растворимы в воде и удаляются из организма в основном через почки (некоторые спирты, ФОС, органические кислоты и др.) Форсированный диурез с ощелачиванием является также весьма эффективным методом предупреждения острой почечной недостаточности при отравлениях гемолитическими ядами. Поскольку многие СДЯВ и ЯТЖ, преимущественно летучие, удаляются из организма с выдыхаемым воздухом, при отравлениях ими теоретически обоснованно проведение гипервентиляции, элиминационная способность которой тем выше, чем меньше коэффициент растворимости веществ в крови и ниже соотношение их в системе кровь — альвеолярный воздух. Гипервентиляция достигается путем ингаляции смеси кислорода с СО (карбогена) при спонтанном дыхании или при искусственной вентиляции легких. Клинический опыт применения этого метода имеется лишь при интоксикациях галогенизированными углеводородами, монооксидом углерода и сероуглеродом. Перспективно его использование и при отравлениях СДЯВ. Среди «искусственных» методов детоксикации наибольший интерес представляют гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» (ГД), гемосорбция (ГС) и операция замещения крови (ОЗК). Лечебный эффект ГД при экзогенных интоксикациях «диализабельными» ядами подтвержден 173 многолетней практикой. Однако сложность аппаратуры и лабораторного контроля снижает возможности клинического использования указанного метода, особенно при массовых поражениях. К числу отрицательных моментов следует отнести и то, что при проведении диализа из крови недостаточно элиминируются жирорастворимые яды и вещества, связан-ные с белками. Этих недостатков в значительной мере лишена гемосорбция, которая по дезинтоксикационной способности не уступает ГД, а в ряде случаев и существенно превосходит его. Высокая лечебная эффективность ГС отмечается при отравлениях ФОС, галогенизированными и ароматическими углеводородами, некоторыми спиртами, элементоорганическими соединениями и др. При наличии относительно несложной аппаратуры и обученного медицинского персонала ГС может проводиться не только в стационарных условиях, но и на догоспитальном этапе, что позволяет считать данный метод одним из наиболее перспективных для широкого клинического применения. Использование операции замещения крови (ОЗК) ограничивается, как правило, случаями тяжелых отравлений гемолитическими и инактивирующими гемоглобин ядами (мышьяковистый водород, анилин, нитробензол); при отравлениях оксидом углерода предпочтение отдается гипербарической оксигенации (ГБО). Кроме того, ОЗК используется тогда, когда невозможно своевременно провести ГД и ГС, или в сочетании с диализными методами. Несомненно, использование специфических противоядий (антидотов), особенно в ранние сроки отравления, существенно повышает результативность проводимого в последующем лечения. В то же время, арсенал таких средств сегодня весьма ограничен, а при тяжелых отравлениях СДЯВ мощность антидотов не беспредельна и купировать процесс только противоядиями невозможно. В этих условиях особое значение приобретает патогенетическая и симптоматическая терапия, направления на устранение основных клинических проявлений интоксикации, поддержание функций жизненно важных органов, постоянства внутренней среды. 9.4. ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. ПРОГНОЗ Метиловый спирт. - удаление яда из желудочно-кишечного тракта: вызвать рвоту, многократные промывания желудка (продукты окисления выделяются железами желудка) большими количествами воды – до 10 литров, затем солевые слабительные; - уменьшение всасывания яда: активированный уголь 30,0 на стакан воды; - ускорение выделения метанола и продуктов его окисления: кровопускание, ингаляция карбогена, мочегонные. - борьба с ацидозом: 5% раствор бикарбоната натрия - 500,0 в/венно и по 2-4,0 соды на прием через 15-З0 мин; - восстановление окислительных ферментов: введение комплекса витаминов (С-500 мг, В-20 мг, РР-50 мг в сутки подкожно). - в качестве специфической терапии применяется этиловый спирт, ко174 торый вступает в конкурирующие отношения с метанолом, препятствует его окислению и способствует выделению из организма. При легких интоксикациях 30% р-р - 100 мл, затем через 2 часа по 50,0 мл внутрь в первые сутки. При тяжелых - 5% р-р на 5% глюкозе до 1000 мл внутривенно, капельно: в последующие 2-3 дня каждые 4 часа по 200 мл. - гемотрансфузия; - гемодиализ; - для лечения офтальмических нарушений применяются: стрихнин подкожно, атропин в виде глазных капель; хлористый кальций внутривенновенно. Этиленгликоль. При отравлениях этиленгликолем принимаются обычные меры неотложной помощи. Особое внимание уделялось кальциевой терапии, т.к. щавелевая кислота овязывает кальций в организме и нарушает ионовое равновесие в ЦНС. Однако применять его нужно в обычных дозах, ибо хлористый кальций приводит к снижению щелочного резерва крови, усугубляя состояние ацидоза. Поэтому лечение хлористым кальцием должно сопровождаться щелочной терапией. При комотозном состоянии и уремии показаны кровопускания, люмбальная пункция, введение глюкозы 30-40% - 30 – 50,0, кислородная терапия, дието- и витаминотерапия. Дихлорэтан. Антидотного лечения нет. Лечение проводится по общим правилам оказания помощи отравленным. Требуется как можно более быстрое промывание желудка 2% раствором соды. Далее лечение симптоматическое. Аммиак. При попадании в желудок необходимо удалить путем промывания желудка через зонд. При поражении глаз — немедленное промывание широко раскрытого глаза водой в течение 15 мин; при резких болях — 1—2 капли 1% раствора новокаина и 1 капля раствора 0,5% дикаина с адреналином (1:1000); сульфацилнатрий. При поражении кожи — обмывание чистой водой, примочки из 5% раствора уксусной кислоты. При поражении органов дыхания — вдыхание теплых водяных паров, 10% раствора ментола в хлороформе, пить теплое молоко с содой, кодеин — 0,015, при удушье — кислород; при остановке дыхания — ИВЛ; по показаниям: кофеин, кордиамин, коразол, седативная терапия. Трихлорэтилен.. В очаге поражения: надевание противогаза (промышленный фильтрующий марки А, Б или изолирующий), немедленная эвакуация из очага. Вне очага поражения: снять загрязненную одежду; свежий воздух, покой, тепло; ингаляции увлажненного кислорода чередовать с вдыханием карбогена; сердечные средства; искусственное дыхание (при резком колебании дыхания); цититон или лобелин — 1,0 мл; раствор соды 4% внутрь или внутривенно. 175 При приеме внутрь: промывание желудка взвесью активированного угля, 2% раствором соды, затем вазелиновое масло — 150 мл; осмотические мочегонные для удаления метаболитов с мочой; кровопускание 150—300 мл с последующим введением внутривенно 10% раствора хлорида кальция; βблокаторы при нарушении сердечного ритма; транспортировка в реанимационный центр. Абсолютно противопоказаны: вазопрессорные средства, наркотики, алкоголь, жиры. В качестве антидотов рекомендуются: дисульфирам, фруктоза, лактат натрия. Сероводород. Лечение симптоматическое, направленное на борьбу с гипоксией, нарушениями функций сердечно-сосудистой и нервной системы. Антидотов нет. Терапия токсического отека легких по общепринятой методике. Перекись водорода. Лечение симптоматическое. Сероуглерод. Неотложная помощь: 1. Надевание противогаза при нахождении в зараженной атмосфере. 2. По показаниям ИВЛ. 3. Эвакуация за пределы очага. 4. Оксигенотерапия. 5. Сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики. 6. Внутрь сульфат натрия (1 ст. ложка на 250 мл воды), активированный уголь. Акрилонитрил. Лечение складывается из трех моментов: 1. Лечение поражения кожных покровов и глаз (развившегося в результате прижигающего действия яда) по общим принципам лечения химических ожогов. 2. Профилактика и терапия токсического отека легких. 3. Борьба с проявлениями общеядовитого действия яда, для чего используются те же антидоты, что и при отравлении цианидами. Соляная кислота Первая помощь: - обильное промывание водой глаз и лица; - надевание противогаза; - срочный выход (вывоз) из очага, лучше эвакуация транспортом; - оградить от охлаждения, обеспечить покой. По выходе из зараженной зоны: - снять противогаз, освободить от стесняющей дыхание одежды, согреть, обеспечить покой; - смыть с открытых участков кожи и одежды кислоту обильным количеством воды; - обильное промывание глаз водой, молоком. Не нейтрализовать! Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь: - при затруднении дыхания — тепло на область шеи, подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата 125 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона внутривенно или внутримышечно; - ингаляции эуфиллина, гидрокортизона, эфедрина; - полный покой, тепло; в первые сутки ограниченное питание; - лечение местных поражений кожи аналогично лечению термических ожогов; - при болях в глазах— 0,5% раствор дикаина в оба глаза, а затем глазная 176 мазь с антибиотиками или введение вазелинового, персикового масла; - при кашле — кодеин, дионин, ингаляции 2—3% раствора питьевой соды, внутрь — молоко с содой; - при раздражении слизистой оболочки губ и полости рта — обильное промывание водой, полоскание полости рта и глотки; - при отеке гортани, в случае отсутствия эффекта от ингаляций — трахеостомия; - лечение токсического отека легких; - борьба с ацидозом (внутривенно капельно 300—400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната); - при гемолизе инфузионная терапия с целью форсирования диуреза; - при токсическом ожоговом шоке — наркотики (морфин), нейролептики (0,5—2 мл 0,005% раствора фентанила; 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола), холинолитики (атропин), антигистаминовые препараты. Внутривенное введение глюкозоновокаино-вой, полиглюкино-новокаиновой смеси: 30 мл 2% раствора новокаина на 500 мл 5% раствора глюкозы (полиглюкин), 200—500 ЕД контрикала (трасилола) в сутки внутривенно, гидрокортизона 2—3 раза 125 мг внутримышечно; - лечение гепато-, нефро- и коагулопатии; - профилактика и лечение пневмонии; - витаминотерапия (B1, B6, B12, кокарбоксилаза, АТФ); - симптоматическая терапия. ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ Задача 1 Пострадавший Ш. доставлен в медицинский пункт воинской части через 12 часов после отравления. Жалуется на головную боль, головокружение, тошноту, «туман» перед глазами, периодически возникающее потемнение в глазах. Со слов больного, выпил около 50 мл прозрачной жидкости, по запаху и вкусу напоминающей этиловый спирт. Примерно через 30 минут появились признаки опьянения, сонливость. Уснул и проспал около 7 ч. После пробуждения беспокоили перечисленные выше изменения в самочувствии, которые продолжали нарастать. При осмотре апатичен, кожа гиперемирована, зрачки расширены, на свет реагируют вяло. Пульс 110 уд/мин, мягкий, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, тоны сердца приглушены, АД 100/60 мм рт. ст., число дыханий 22 в минуту, дыхание ослабленное. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 2 Пострадавший М. доставлен в медицинский пункт части через 10 часов после отравления. Жалуется на головную боль, тошноту, боли в животе. Выпил с целью опьянения 100 мл антифриза. Через 15-20 минут почувствовал легкое опьянение и сонливость, уснул. Проснулся через 3 часа, развилось сильное 177 психомоторное и двигательное возбуждение: бегал по территории части, проявлял агрессивность, пытался захватить оружие. Сослуживцами был связан и уложен в постель. Спал тревожно, беспокоили боли в животе, была однократная рвота. При осмотре возбужден, недостаточно ориентирован в месте и во времени. Лицо одутловато, гиперемировано, губы цианотичны, сосуды глаз инъецированы. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст., дыхание глубокое, шумное, число дыханий 20 в минуту. Живот слегка вздут, болезненный в эпигастрии. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 3 Пострадавший Д. поступил в медицинский пункт воинской части с жалобами на общую слабость, головную боль, боли в области живота, скудное мочевыделение. Из анамнеза известно, что три дня назад с целью опьянения выпил около 100 мл антиобледенителя, после чего почувствовал легкое опьянение, ночью плохо спал, беспокоили кошмары, жажда, головная боль, ощущение дурноты, была рвота. Спустя сутки отметил резкое уменьшение количества мочи, усилилась головная боль, появилась тошнота. При осмотре гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер, одутловатость лица. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, АД 100/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в проекции почек, поколачивание по поясничной области болезненно с обеих сторон. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 4 Пострадавший Н. доставлен в медицинский пункт воинской части через 8 часов после отравления. Сознание отсутствует. Со слов сослуживцев известно, что с целью опьянения выпил около 150 мл жидкости с запахом алкоголя. Почти сразу развилась картина опьянения, затем появились слабость, тошнота, неоднократная рвота. Жаловался на боли в животе, нарушение зрения, затем потерял сознание. При осмотре — кома. Кожа бледная, шумное дыхание, запах алкоголя изо рта. Пульс 116 уд/мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 5 Пострадавший П. доставлен в медицинский пункт части через 16 часов после отравления. Сознание спутанное, контакт с больным невозможен. Со слов сослуживцев, выпил 200 мл прозрачной бесцветной жидкости с запахом алкоголя. Почувствовал легкое опьянение, тяжесть в голове, сонливость. Спал с 178 перерывами, беспокоили кошмарные сновидения. Утром из-за выраженной слабости с трудом встал с постели, беспокоила головная боль, тошнота, повторная рвота. Отметил появление «тумана» перед глазами, затем наступила потеря сознания. При осмотре сознание спутанное, кожа бледная с цианотичным оттенком, покрыта холодным потом. Зрачки расширены с ослабленной фотореакцией. Дыхание поверхностное, временами Чейн-Стокса. Пульс 120 уд/мин, нитевидный, тоны сердца ослаблены, АД 80/40 мм рт. ст. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 6 Пострадавший Р. доставлен в медицинский пункт воинской части через 30 минут после отравления. Жалуется на боли и чувство жжения по ходу пищевода и в эпигастрии, слабость, головокружение, рвоту с прожилками крови. Все это появилось сразу после того, как случайно выпил глоток маслянистой жидкости, применяемой для склеивания пластмассовых изделий. При осмотре возбужден, кожа и видимые слизистые бледные, пульс 120 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены, АД 90/50 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот слегка вздут, болезненный в эпигастрии. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 7 Пострадавший Т. доставлен в медицинский пункт воинской части из казармы в бессознательном состоянии. Со слов сослуживцев, примерно за 6 часов до этого стирал обмундирование в закрытом помещении в растворе технической жидкости. При осмотре сознание утрачено, однако реакция на болевые раздражители сохранена. Кожа и видимые слизистые бледные, в выдыхаемом воздухе ароматический запах. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД 90/60 мм рт. ст. Число дыханий 18 в минуту, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. Задача 8 Пострадавший А. доставлен в медицинский пункт части в бессознательном состоянии. Известно, что примерно полчаса назад выпил 20-30 мл бесцветной жидкости с ароматическим запахом, напоминающим хлороформ. Сразу же появились боли в эпигастрии, головокружение, атаксия, жидкий стул. Затем потерял сознание. При осмотре без сознания, выраженная мраморность кожи, зрачки расширены. Пульс 110 уд/мин, тоны сердца глухие, I тон на верхушке ослаблен, 179 АД 85/40 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом, живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части. 10. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВ И ТОКСИНОВ РАСТИТЕЛЬНОГО И ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Общая характеристика ядов и токсинов растительного и животного происхождения. 2. Токсикологическая характеристика ядовитых растений. 3. Токсикологическая характеристика ядовитых грибов. 4. Яды животного происхождения. 5. Острые алиментарные отравления вторично-ядовитыми животными. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.610 – 639. 2. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.148 – 166. 3. Глебов А.Н., Ивашин В.М. Природные яды, их аналоги и гербициды военного назначения. – УО «ГрГМУ».- 2002. 4. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.; 2011, C.158 – 175. 5. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 6. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 10.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ЯДОВ И ТОКСИНОВ РАСТИТЕЛЬНОГО И Все ядовитые химические вещества природного происхождения (растительного, животного, микробного) независимо от их состава и строения называются природными ядами. Токсинами называют химические вещества белковой природы растительного, животного или микробного происхождения, обладающие высокой токсичностью и способные оказывать поражающее действие на организм человека и животных. Существенным отличием токсинов от ядов небелковой природы является их способность при попадании в организм человека проявлять антигенные свойства и вырабатывать в нем иммунитет. В связи с этим, включение термина «токсин» в исторически сложившиеся названия некоторых токсических веществ природного происхождения, например конваллятоксин (яд ландыша), тетродотоксин (яд шар-рыбы), 180 батрахотоксин (яд лягушки коки), сакситоксин (устричный яд), палитоксин (яд зоонтидов) и т.п., следует рассматривать как своеобразную дань консерватизму. Большинство природных ядов обладают политропным действием и высокой токсичностью. Природные яды по своим токсическим свойствам в десятки и сотни раз превосходят известные отравляющие вещества. Таблица 6. Сравнительная токсичность некоторых природных ядов и отравляющих веществ для мышей Название вещества Цианистый калий Зоман Фосфорилтиохолин (VX) Рицин Палитоксин Тетродотоксин Ботулинический токсин LD50 при внутрибрюшинном введениии, мг/кг 10,0 0,1 0,05 0,001 0,001 0,008 0,00000003 Источник яда Синтетический яд Синтетический яд Синтетический яд Клещевина Кораллы Рыба фугу Бактерии До настоящего времени токсины ещё нередко относят к биологическому оружию, основываясь на том, что продуцентами наиболее эффективных с военной точки зрения токсинов являются бактерии. Однако существуют достаточно веские доводы в пользу включения токсинов в систему химического оружия. К ним относятся следующие: 1. По своему строению токсины ничем не отличаются от обычных химических соединений и в принципе могут быть получены синтетическим путем. 2. В отличие от биологических средств токсины нежизнеспособны и, в частности, в любых условиях не могут размножаться. 3. Токсины не имеют периода инкубации, период скрытого действия зависит только от дозы и путей попадания в организм. 4. Поражение токсинами не являются инфекционными заболеваниями. 5. Применение токсинов может осуществляться на основе тех же принципов и способов, которые используются при применении ОВ. Таким образом, приведенные выше сведения позволяют рассматривать токсины как одно из современных направлений развития химического оружия. В странах НАТО ведутся работы по изучению химической структуры природных ядов, предпринимаются попытки их синтеза и оцениваются возможности их использования в военных целях. Наиболее широкое распространение получила классификация токсинов по происхождению, по роли в жизнедеятельности организма-продуцента, по 181 токсическому действию на поражаемый организм, по исходу поражающего действия на организм. В зависимости от источника происхождения все токсины подразделяют на три группы: - фитотоксины – токсины растительного происхождения (рицин и др.), продуцируемые отдельными растениями; - зоотоксины – токсины животного происхождения (батрахотоксин, тетродотоксин и др.), продуцируемые некоторыми видами животных и входящие в состав яда этих животных, нередко выделяемого во внешнюю среду; - микробные токсины, вырабатываемые многими видами микроорганизмов (ботулотоксин, тетанотоксин и др.) и являющиеся причиной отравлений и заболеваний. В зависимости от роли токсина в жизнедеятельности организмапродуцента (в основном это относится к бактериям) различают две группы токсинов: эндотоксины и экзотоксины. Эндотоксины - продукты обмена веществ, функционирующие внутри клеток в качестве метаболитов. Они выделяются во внешнюю среду только после гибели клеток, например, после разложения микроорганизмов. Как правило, эндотоксины представляют собой липополисахариды. Экзотоксины также вырабатываются при внутриклеточном обмене веществ, но выделяются клетками-продуцентами в окружающую среду в процессе жизнедеятельности. Обычно экзотоксины – это белки, которые сохраняют свою биологическую активность вне клетки. Внеклеточная стабильность экзотоксинов является принципиально важной их особенностью, поскольку это делает возможным их получение не только биологическим, но и синтетическим путем, создание их запасов, использование экзотоксинов для тех или иных целей, включая цели химической войны. По механизму токсического действия на организм токсины классифицируются на нейротоксины, цитотоксины, токсины-ферменты и токсины-ингибиторы ферментов. Нейротоксины как вещества, специфически действующие на нервную систему, нарушают передачу нервного импульса на различных этапах. Они могут вызвать нарушение мембранной проницаемости нервных клеток для ионов, ингибирование или стимулирование выделения медиатора в синаптическую щель, блокирование рецепторов постсинаптической мембраны. Цитотоксины как неспецифичные эффекторы обладают способностью нарушать структуру биологических мембран, изменяя тем самым клеточную проницаемость и направления внутриклеточных процессов. В отдельных случаях цитотоксины способны даже разрушать мембраны: растворять мембраны лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, микрофагов крови. Гемолизины, например, вызывают растворение мембран эритроцитов, высвобождая содержащийся в них гемоглобин. Некоторые энтеротоксины способны нарушать проницаемость мембран кровеносных капилляров в эпителии кишечника, что приводит к локальным кровоизлияниям. 182 Токсины-ферменты способствуют гидролитическому расщеплению отдельных структурных компонентов клеток: белков, нуклеиновых кислот, полисахаридов, липидов. Среди токсинов такого типа встречаются протеазы, нуклеазы, гиалуронидазы, фосфолипазы и другие – все они вызывают то или иное нарушение нормальных физиологических процессов в организме человека или животного. Токсины-ингибиторы ферментов способны нарушать биологическую активность различных ферментов, что приводит к нарушению метаболических процессов в организме. Следует отметить, что известны токсины и со смешанным фармакотоксическим действием. Большинство цитотоксинов, например, дополнительно характеризуются ферментной или ингибиторной активностью. По исходу поражающего действия токсины делятся: 1) на токсины смертельного действия (ботулотоксин); 2) токсины временно выводящие живую силу из строя (инкапаситанты), т.е. несмертельного действия (стафилококковый энтеротоксин). Особенности строения и свойств токсинов. Большинство токсинов являются водорастворимыми глобулярными белками и внешне представляют собой твёрдые вещества, чаще всего имеющие вид аморфного порошка от белого до жёлто-коричневого цвета. Лишь некоторые экзотокины выделены в кристаллическом состоянии. Эндотоксины – это, как правило, липополисахариды. Большинство экзотоксинов – высокомолекулярные полипептиды, характеризующиеся тем или иным уровнем структурной сложности: первичный, вторичный, третичный, четвертичный. Нарушение конформации токсина может привести к изменению его реакционной способности и к потере токсичности. В одних случаях нарушение конформации токсина обратимо (денативация), в других – необратима (денатурация). Денативация полипептидов третичной или четвертичной структуры наблюдается, например, при незначительном и кратковременном нагревании, при контакте с разбавленными щелочами и кислотами. В этих случаях имеет место обратимое и частичное извращение конформации, что сопровождается изменениями физических свойств полипептида: уменьшением растворимости в воде, увеличением вязкости растворов. Денатурация полипептидов имеет место при длительном и значительном нагревании, при воздействии ионизирующего или ультрафиолетового излучений, при обработке концентрированными щелочами и кислотами, а также окислительно-хлорирующими реагентами и растворами формальдегида. Денатурация сопровождается разрывом одних и образованием других, новых связей в молекуле полипептида, что извращает её физиологическую активность. Денатурация токсинов ведет к снижению или полной потере ими токсичности, что используется для их уничтожения. Гербициды военного назначения. Для борьбы с различными видами растительности человечеством созданы и применяются токсичные химические вещества (рецептуры), получившие название фитотоксикантов (от греческого 183 phyton – растение и toxikon – яд). В мирных целях фитотоксиканты применяются в соответствующих дозах главным образом в сельском хозяйстве для борьбы с сорняками, для удаления листьев растительности в целях ускорения созревания плодов и облегчения сбора урожая (например, хлопка). В зависимости от характера физиологического действия и целевого назначения фитотоксиканты подразделяются на гербициды, арборициды, альгициды и десиканты. Гербициды предназначены для поражения травяной растительности, злаковых и овощных культур; арборициды – для поражения древеснокустарниковой растительности; альгициды – для поражения водной растительности; дефолианты приводят к опаданию листьев растительности; десиканты поражают растительность путем ее высушивания. По своим поражающим возможностям различают гербициды универсального (сплошного) действия, уничтожающие все виды растений, и гербициды избирательного действия, уничтожающие только определенные виды растений. По признакам действия на растения различают гербициды контактные, системные и корневые. Контактные гербициды поражают растительную ткань только в местах непосредственного контакта с ней; системные – перемещаются по сосудистой системе растений вместе с питательными веществами и вызывают общее отравление всего растения. Корневые гербициды вносятся через почву для уничтожения семян, ростков и корней растений. В качестве табельных фитотоксикантов на вооружении армии США состоят три основные рецептуры: «оранжевая» («orange»), «белая» («white»), и «синяя» («blue»). «Оранжевая» рецептура представляет собой маслянистую жидкость темно-бурого цвета. С водой не смешивается. Обладает незначительной летучестью. Полностью уничтожает посевы овощных культур и повреждает деревья и кустарники. Во Вьетнаме применялась американскими войсками для уничтожения лесных массивов (рис. 25). 184 Рис. 25. Применение гербицидов американскими войсками во время войны во Вьетнаме «Белая» рецептура – порошкообразная смесь белого цвета, не горит и не растворяется в маслах. Летучесть крайне низкая. Применяется в виде водных растворов с добавкой поверхностно-активных веществ. Является гербицидом универсального действия. Для уничтожения лесов достаточно однократной обработки. «Синяя» рецептура – 40% водный раствор натриевой соли какодиловой кислоты. Обладает ярко выраженными прижигательными свойствами – вызывает высушивание и свертывание листьев. Растения погибают в течение 24 суток. Для полного уничтожения растения требуется повторная его обработка. Перечисленные рецептуры широко применялись американскими войсками в военных действиях в Юго-Восточной Азии, в частности во Вьетнаме, для уничтожения посевов риса и других продовольственных культур в густонаселенных районах. Кроме того, они использовались для уничтожения растительности вдоль дорог, каналов, линий электропередачи с целью затруднить их использование вооруженными силами Вьетнама и облегчить своей авиации вести воздушную разведку. Было поражено около 43% всей посевной площади Южного Вьетнама и 44% площади лесов. Все применявшиеся фитотоксиканты оказались токсичными для человека. По имеющимся данным, количество пострадавших от химического оружия в Южном Вьетнаме составило около 2 млн. человек, из которых более 250 тысяч погибли. Основные токсические эффекты были обусловлены присутствием в гербицидах смесей бутиловых эфиров, арсиновых соединений, диоксина. Оценка токсинов как оружия. Основным назначением токсинов является уничтожение или временное выведение из строя живой силы на поле боя, а также акты диверсий различного масштаба в ближнем и глубоком тылу противника. При этом токсины из-за своей высокой физиологической активности пригодны для выполнения самой сложной боевой задачи, решаемой с помощью химического оружия,- поражения живой силы, защищенной противогазами и средствами индивидуальной защиты кожи. Эта задача может быть выполнена с использованием токсинов путем непосредственного введения их в кровь с помощью зараженных механических поражающих элементов боеприпасов взрывного типа. Считается, что для достижения равного поражающего эффекта необходимая боевая концентрация ХR вдвое ниже соответствующей концентрации VХ, в шесть раз – концентрации GВ. В боевых условиях токсины могут применяться для заражения приземного слоя атмосферы в виде тонкодисперсного аэрозоля путем использования порошкообразных, гелеобразных или жидких рецептур с помощью авиационных генераторов аэрозолей, кассет или боеголовок ракет с дистанционными взрывателями. Такие способы применения позволяют заразить токсинами атмосферный воздух над большими площадями и вызвать массированное поражение живой силы. 185 Зарубежными военными специалистами подсчитано, что при расходе ХR 5-6 кг/км2 образуется облако аэрозоля с глубиной распространения до 6 км. На всей этой глубине будет создана концентрация токсина, обеспечивающая уничтожение или выведение из строя 50% живой силы противника, не принявших мер защиты в течение одной минуты. Поражающее действие аэрозоля сохраняется до 12 ч. Аналогично заражение атмосферы аэрозолем РG c нормой расхода 50-60 кг/км2 обеспечит при 30-минутной экспозиции массированное выведение из строя на срок не менее суток. Наиболее перспективным токсином для применения в боевых условиях считают РG. Он легко переводится в аэрозольное состояние , устойчивее ХR и отличается быстродействием, особенно при заражении атмосферы. К достоинствам РG относят отсутствие у него вкуса, цвета и запаха, а также временную потерю живой силой боеспособности с признаками чисто пищевого отравления. Это дает возможность ввести противника в заблуждение и скрыть факт применения оружия массового поражения. Наибольшую потенциальную опасность в качестве диверсионного средства для отравления воды, продовольствия и фуража представляет собой ХR и кристаллический ботулинический токсин типа А. По оценке специалистов Всемирной организации здравоохранения, для отравления источника воды, рассчитанного на 50 тыс. человек, достаточно 140 г ХR. Если в течение суток будут приняты меры по обеззараживанию воды и не будет организована медицинская помощь потребителям, то поражения со смертельным исходом составят до 40 тыс. человек . Даже в том случае, если лечебные мероприятия начнутся сразу после обнаружения в 5-10% людей явных признаков ботулинического поражения, летальность составит до 50%. Появление в иностранных армиях токсинов, как никогда прежде, остро ставит задачу привить всему личному составу прочный навык: всякий артиллерийский налет, ракетный или авиационный удар условно считать химическим и принимать необходимые меры защиты до получения заключения химической разведки об отсутствии заражения атмосферы и местности. Токсины очень трудно определить в полевых условиях, особенно в безопасных концентрациях. Защитой от токсинов служат противогазы, респираторы, противопыльные ватно-тканевые маски и повязки. Дезактивация токсинов может быть достигнута водными растворами формальдегида и веществами окислительно-хлорирующего действия. Познание механизмов поражающего действия токсинов открывает новые направления в химии и фармакологии токсичных полипептидов. Так, на примерах действия ботулинических и некоторых других эндо- и экзотоксинов было установлено, что их активность обусловлена кооперативным действием доменов, из которых они скомпонованы. При этом во всех случаях один из доменов обеспечивает транспортирование токсина к биомишени, ее «узнавание», рецепцию на мембране клетки-мишени и структурную перестройку мембраны с формированием трансмембранного канала. Второй домен, проникая по этому каналу внутрь клетки, оказывает непосредственно поражающее действие. Это наблюдение привело специалистов к мысли о 186 возможности создания искусственных двудоменных гибридных композиций, которые могли бы характеризоваться непредсказуемым физиологическим и иммуногенным действием. Работы по созданию таких «химерных токсинов» ведутся во многих научных центрах США, Канады, Великобритании, Франции, ФРГ, Норвегии и Японии. По-видимому, подобные исследования находятся еще на методологической стадии, хотя в 1983 году в американском журнале «Nature» сообщалось о создании двух высокотоксичных гибридных полипептидов: гибридов домена А рицина (эндотоксин, содержащийся в бобах растения клещевины, из которых получают касторовое масло), а также токсофорного домена дифтерийного гистотоксина с соответствующими антителами. При этом прогнозировалось, что 10 мкг каждого такого «иммунотоксина» смертельны для человека, причем разработка средств медицинской защиты, основанных на принципах иммунобиологии, невозможна или по крайней мере существенно затруднена. Создание полусинтетических гибридов «химерных токсинов» и изыскание новых природных токсических полипептидов, безусловно, следует рассматривать как наиболее опасные пути совершенствования химического оружия вероятного противника. 10.2. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВИТЫХ РАСТЕНИЙ Токсичность многих растений известна давно. Недаром уже в глубокой древности и на протяжении многих столетий растения играли мрачную роль носителей смертельных ядов и использовались в преступных целях как средство политической борьбы за власть. Описание отравлений растительными ядами можно найти в трудах древних ученых. В разных странах мира люди запоминали особенности действия ядовитых растений и находили им практическое применение. Растительные яды использовались для лечения больных. И в настоящее время широко применяются яды растительного происхождения в качестве сырья для получения лекарственных препаратов, однако наряду с гуманными целями не исключена возможность использования некоторых из этих ядов и в военных целях, так как по своим токсическим свойствам они в десятки и соти раз превосходят все известные наиболее токсические отравляющие вещества. К примеру, если LD50 для белых мышей при внутрибрюшном введении для цианистого калия составляет 10,0 мг/кг, то для мускарина, выделенного из мухомора — 1,1 мг/кг, для яда чилибухи — стрихнина 0,5 мг/кг, а для яда клещевины - рицина — 0,001 мг/кг. Отравление ядовитыми растениями происходит различными путями. В большинстве случаев от поедания отдельных органов растений, плодов, семян, листьев, о ядовитости которых не знают. Наиболее часто отравления происходят при употреблении ядовитых растений, сходных по своим морфологическим признакам с не-ядовитыми (семена белены похожи на семена мака, плоды воронье-го глаза — на плоды черники и т.д.). Соприкосновение с корой или цветами некоторых растений (волчье лыко, лютик едкий, борщевик) вызывают сильные ожоги. 187 Токсикология ядовитых растений — часть науки о ядах и их действии на человека. Она дает сведения о морфологических признаках растений, об ореоле их распространения, месте произрастания, условия при которых могут возникать отравления ядовитыми растениями, о клинической картине, патологических изменениях, методах постановки диагноза, терапии и профилактике отравлений. Ядовитыми растениями называются такие, контакт с которыми или попадание их внутрь даже в незначительном количестве вызывает расстройство состояния здоровья. Различают собственно ядовитые растения, для которых токсичность является постоянным или временным признаком их нормального развития, свойственного виду и роду. Существуют такие растения, которые оказывают токсическое действие при наличии специфических условий. Все растения, для которых ядовитость является случайным признаком, обычно не свойственным им в условиях нормального развития, а возникает в силу различных обстоятельств по отдельной особи без вредного вида или рода относятся к случайным (условным ядовитым растениям). Растительные яды относятся преимущественно к алкалоидам, гликозидам, сапонинам (растительным мылам), органическим кислотам (синильная, щавелевая кислота), смолам и углеводородам. В зависимости от токсичности яды делятся на: 1. Особо токсичные — аконит, рицин, фаллоидин (смертельная доза при поступлении per os не более 0,001 г). 2. Высокотоксичные — анабазин, атропин, вератрин, никотин, синильная кислота, цикутотоксин (смертельная доза при поступлении per os от 0,001 до 0,05 г). 3. Сильно токсичные — стрихнин (смертельная доза 0,05—2,0 г при поступлении per os). 4. Токсичные — кофеин, спорынья, хинин (смертельная доза 2,0—20,0 г при поступлении per os). Токсичность ядовитых растений может резко изменяться в зависимости от стадии их развития, местных экологических, климатических, почвенных и других условий. Чувствительность человека и различных видов животных к действию яда различна. Например, лошадь и собака переносят в 10 раз, голубь — в 100 раз, а лягушка — в 1000 раз большие дозы алкалоидов опия, чем человек (в расчете на 1 кг массы тела). В зависимости от условий возникновения отравления существует классификация их форм: I. Бытовые 1. Случайное: — при употреблении продуктов с примесью ядовитых растений; — при употреблении большого количества растительной пищи, содержащей физиологически активные вещества. 2. По незнанию (особенно у детей). 3. При самолечении (лекарственными формами, изготовленными из лекарственных растений). 188 4. Криминальные (с преступной целью), суицидальные поступки. II. Профессиональные 1. При обработке растительного, в т.ч. лекарственного сырья. 2. При культивировании в т.ч. заготовки лекарственного сырья. III. Лекарственные (применение в качестве лекарственных средств веществ растительного происхождения) 1. Передозировка препаратов. 2. Случайные инъекции одного препарата вместо другого. 3. Введение в комбинации с другими препаратами без учета химической, фармакологической и физической совместимости. Клинически различают: острые, подострые и хронические формы отравления. По степени тяжести острые отравления разделяют на легкие, средней степени и тяжелые. Иногда вследствие повышенной чувствительности организма, быстрой всасываемости некоторых ядов в сочетании с большим количеством их и высокой токсичностью отравления развиваются по молниеносному типу с параличом дыхательного, сосудодвигательных центров или исполнительных органов (дыхательных мышц, сердца). Большинство ядовитых растений при употреблении их в пищу вызывают тошноту, рвоту, боль в животе, диарею. Эти симптомы являются неспецифическими и обусловлены высоким содержанием в ядовитых растениях различных органических кислот, раздражающих слизистую оболочку желудка и кишечника. В дальнейшем после всасывания растительных ядов в кровь развивается специфический для данного вида яда симптомокомплекс. Всасывание большинства растительных ядов происходит в тонком кишечнике, причем местное раздражающее воздействие на слизистую оболочку увеличивает скорость их адсорбции. По избирательной токсичности растения могут быть разделены на: 1. Ядовитые растения, в клинической картине отравления которыми ведущим синдромом является поражение ЦНС: а) с холинолитическим синдромом – белена, дурман, красавка и др.; б) с никотиноподобным синдромом – вех ядовитый, болиголов пятнистый, хвощ и др. 2. Ядовитые растения, вызывающие преимущественное поражение сердца (растения, содержащие сердечные гликозиды) – наперстянка, ландыш, горицвет и др. 3. Ядовитые растения, вызывающие преимущественное поражение печени – гелиотроп опушенный, крестовик и др. 4. Растения, вызывающие поражения кожи и токсический дерматит – борщевик, волчье лыко, лютик едкий, болиголов пятнистый и др. 5. Ядовитые растения, оказывающие токсическое воздействие одновременно на несколько органов и систем, например, яд аконита воздействует на ЦНС и сердце; черемица Лобеля – на сердце и желудочно189 кишечный тракт; паслен сладко-горький, волчье лыко – на желудочнокишечный тракт и ЦНС. Ведущими при острых отравлениях многими растительными ядами являются симптомы поражения нервной системы. В зависимости от характера яда в клинической картине преобладают признаки нарушения функции ЦНС с развитием холинолитического (атропиноподобного) синдрома, например, при отравлении беленой, красавкой или никотиноподобного синдрома, при отравлении вехом ядовитым, хвощем, болиголовом пятнистым и др. Психические расстройства протекают в виде интоксикационного психоза с явлениями резкого психомоторного возбуждения, переходящего в состояние оглушения или комы. Преимущественное поражение сердца вызывают растения, содержащие сердечные гликозиды (наперстянка, ландыш, горицвет). Основным клиническим проявлением их токсического действия является раннее развитие нарушения ритма и проводимости сердца. Ряд ядовитых растений обладают гепатотоксическим действием (гелиотроп опушенный, крестовник и др.). При отравлении ими отмечается желтуха, геморрагические высыпания на коже, увеличение печени. Острые отравления некоторыми растениями, например борщевиком, лютиком едким, вызывают в основном поражения кожи - токсический дерматит, который имеет благоприятное течение. Осложнения отмечаются в редких случаях и выражаются повышенной чувствительностью к ядам этих растений. Многие растения оказывают токсическое воздействие одновременно на несколько органов и систем; например, яд аконита, воздействует на ЦНС и сердце, чемерица Лобеля — на сердце и желудочно-кишечный тракт и т.д. К наиболее распространенным ядовитым растениям, произрастающим в Беларуси, относятся: белена, болиголов, волчье лыко, дурман, паслен, омежник, цикута, чемерица, лютик ядовитый. Белена Белена черная (блёкат черный) — двулетнее, реже однолетнее растение (семейство пасленовых) с утолщенной корневой щеткой и толстым мясистым корнем. Цветущий стебель 30—100 см высотой, вырастает в большинстве случаев на второй год, прямостоячий, разветвленный (рис.26). 190 Рис. 26. Белена черная Листья очередные, серовато-зеленые или темно-зеленые, снизу более светлые, нижние на черенках, цветки крупные, в довольно густых облиственных завитках; чашечка кувшинчатая с пятью зубцами наверху, венчик широко-воронковидный, слегка неправильный с 5-лопастным отгибом, грязно-желтовато-беловатый с фиолетовой сетью жилок, в зеве темнофиолетовый, иногда весь венчик желтоватый. Плод — 2-хгнездная коробочка, заключенная в чашечку. Семена многочисленные, мелкие (1,5 мм, серые, круглые). Растет на мусорных местах, огородах, на обочинах дорог, во дворах, около жилья. Встречается по всей Беларуси довольно часто, однако в небольшом количестве. Ядовитыми для человека и животных являются все части растения. Только свиньи могут лакомиться беленой без всякого ущерба для своего здоровья. Поэтому и научное название белены – «гиасциамус» в дословном переводе означает «растение, поедаемое свиньей». Действующим началом белены являются алкалоиды гиасциамин, атропин и скополамин. Кроме того, в белене содержатся некоторые гликозиды. Алкалоиды (основной — гиасциамин) обуслов-ливают парасимпатикотропное и спазмолитическое действие. Растение служит сырьем для приготовления экстракта белены сухой, противоастматических препаратов и т.д. Дурман Дурман обыкновенный (дурман вонючий, дурнопьян) — однолетнее травянистое растение семейства пасленовых с прямостоячим ветвистым стеблем 50—100 см и крупными очередными листьями. Пластинка листа яйцевидная до 20 см, при растирании дает неприятный запах (рис.27). 191 Рис.27. Дурман обыкновенный Цветки крупные, белые, одиночные, в пазухах листьев с одуряющем сладким запахом. Плод - прямостоячая яйцевидная коробочка, накрытая разной величины шипами. Семена крупные, черные. Произрастает на плодородных почвах у жилья, на пустырях, по склонам речных берегов близ населенных пунктов, на огородах. Распространен в южной половине Беларуси; на севере его встречают в единичных случаях. Болиголов Пятнистый Болиголов пятнистый (пятнистый омег, болиголов крапчатый) — двухлетнее растение семейства зонтичных с бороздчатым внизу часто, краснопятнистыми стеблями, длиной 100—200 см с трижды перисто-рассеченными листами, с белыми цветками, собранными в зонтичное соцветие, яйцевидношаровидными плодами 3 мм длиной. Все части растения создают неприятный мышиный запах (рис.28). Рис. 28. Болиголов пятнистый В Беларуси произрастает повсеместно, чаще встречается по берегам водоемов, каналов. Надземная часть растения ядовита, содержит алкалоиды коницин, конеин и их производные. 192 Растение вошло в историю как яд, лишивший жизни великого древнегреческого философа Сократа, а ботаническое название «кониум» в переводе с латинского означает «умерщвление». Поскольку листья болиголова сходные с листьями петрушки, а семена принимаются за семена укропа — их иногда ошибочно употребляют в пищу. Все части растения ядовиты, включают в себя ряд алкалоидов (метилкониин, коницетин и др.), среди которых основное место занимает кониин, обладающий никотино- и курареподобным действием (смертельная доза 0,15 г). Вех ядовитый Вех ядовитый (цикута, водяной болиголов, водяной омег) — многолетнее растение семейства зонтичных с толстым корневищем, укороченными полыми междуузлиями, с троякоперисто-раздельными листьями и с белыми цветами, собранными в зонтичное соцветие. Высота 60—120 см. В Беларуси растет повсеместно, чаще встречается по болотам и берегам рек, водоемов. Все части растения ядовиты, особенно опасны весною, прорастающие мясистые побеги, которые содержат в это время много сахара, сладкие на вкус и иногда употребляются как лакомство, иногда отмечаются отравления у детей, которые принимают корневища растения за морковь, вызывая смертельные отравления. Интоксикация у животных может наблюдаться не только при поедании растения, но и под влиянием выделяемой цикутой фитонцидов (рис.29). Рис.29. Вех ядовитый В состав растения входят алкалоиды и некоторые флавоноиды. Токсичным началом является цикутотоксин, быстро всасывающийся в пищеварительном канале и поражающий, главным образом, ЦНС. Смертельная доза около 50 мг растения на 1 кг массы тела. Чемерица Лобеля Чемерица Лобеля (чемеричник, кукольник, смертоед, волчок) — многолетнее травянистое растение семейства лилейных, со стеблем 70—170 см высотой, крупными очередными листьями широкоэлептическими, продольноскладчатыми, закрывающими большую часть стебля. Цветки желтоватозеленые, собранные в крупное метельчатое соцветие до 20—60 см длиной (рис.30). 193 Рис.30 Чемерица Лобеля Плод — сухая, яйцевидная трехгранная многосеменная коробочка. Растет на сырых и заторфованных лугах, в черноольховых и ивовых кустарниках. Встречается нередко на юго-востоке и западе, а также в центральных районах Беларуси. Всё растение содержит алкалоиды: гермин, вератрамин, гермерин, провератрины А и В, вератрозин, протоверин, вератрин и др. Токсический эффект обусловлен влиянием суммы алкалоидов, смертельная доза которых содержится в 1 г свежего растения. Кардиотоксическая доза настой-ки чемерицы — 30 мл. Паслен сладко-горький Паслен сладко-горький — многолетнее растение семейства пасленовых с лазящим, деревенеющим в нижней части стеблем до 4 м длиной с очередными листьями на черешках. Пластинка листа яйцевидно-ланцетовидная. Цветки фиолетовые, с ярко-желтыми тычинками (рис.31). Рис.31. Паслен сладко-горький 194 Плоды сочные, яйцевидные ярко-красные ягоды 1 см длиной, с большим количеством семян. Встречается по всей территории Беларуси, нередко в прибрежных кустарниках, по краям болот, в ольшаниках. Ядовиты ягоды, особенно незрелые, и трава, которые содержат гликоалкалоид соланин, который обладает психотропным, нейротоксическим действием, связанным с М-холинореактивными системами. Волчье лыко Волчье лыко (волчьи ягоды, волчник обыкновенный) — кустарник, семейства волчниковых с листами ланцетовидной формы (рис. 32). Рис.32. Волчье лыко Цветет весной, цветы белые, душистые, собраны в соцветия. Плод — ягода ярко-красного или желтого цвета, круглой формы. Растет в Беларуси повсеместно в лесах, чаще в смешанных. Ядовиты ягоды, кора, цветки, листья. Содержатся в растении гликозид дафнин и желто-бурое смолоподобное вещество остро-жгучего вкуса мезереин, которые вызывают сильное раздражение кожи и слизистых оболочек, послабляющее действие на кишечник, учащение сердечной деятельности. Лютик ядовитый Лютик ядовитый (лютик едкий, козелец едкий) — многолетнее травянистое растение семейства лютиковых высотой 30—100 см. Стебель прямостоячий, листья очередные 5—7 пальчатораздельные (рис.33). Рис. 33. Лютик ядовитый 195 Цветки золотисто-желтые с пятью блестящими листочками. Плод яйцевидный с очень коротким прямым носиком. В Беларуси встречается повсеместно. Растет на лугах среднего увлажнения, в период цветения, нередко образует золотисто-желтый аспект луга. Ядовиты наземные части растения, содержащие лактон, протоанемонин и гликозид ранункулин, которые вызывают местное раздражающее и нейротоксическое действие. 10.3. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДОВИТЫХ ГРИБОВ В лесах Европы произрастает около 100 видов грибов, наносящих при их использовании в пищу тот или иной вред организму человека. Из этого числа 20—25 видов наиболее опасны, а некоторые и смертельно ядовиты. В Беларуси к наиболее распространенным ядовитым грибам относят мухомор, бледную поганку, опенок серно-желтый, волоконницу, говорушку, паутинник, рядовку, строчки, сморчки. Существует много причин, вызывающих появление острых отравлений грибами. Среди них главными причинами являются незнание грибов, небрежность при их собирании и приготовлении, неосведомленность в правильной предварительной обработке грибов. Характер клинических проявлений при отравлении грибами отличается пестротой, зависящей от природы токсического вещества, содержащегося в том или ином грибе. Все отравления грибами по наличию латентного периода и клинической картине подразделяют: 1. С коротким латентным периодом (0,5—2 часа): а) интоксикации, протекающие по типу гастроэнтерита (строчок обыкновенный, грибы ряда рядовок, мухомора вонючего, бледной поганки). Отравления этого типа отмечаются также при неправильной заготовке сыроежек и млечников (валуй, сыроежка жгуче-едкая, сыроежка кровавая, волнушки) и при отравлении опенком серно-желтым и сатанинским грибом; б) мускариноподобный синдром возникает при потреблении грибов из рода волоконница, говорушка, рядовка, при отравлении красным мухомором; в) синдром «тигровой поганки» при отравлении красным мухомором, серым мухомором и тигровой поганкой. Синдром проявляется через 1—2 часа легким энтеритом, возбуждением ЦНС по типу отравлений атропином (спутанность сознания, галлюцинации, мышечные подергивания). 2. Отравления с длительным латентным периодом (8—24 часа) — мухомор вонючий, бледная поганка. Летальность при отравлении ими достигает 30— 95%. По степени тяжести в зависимости от выраженности клинической картины выделяют легкую форму отравления, средней степени тяжести и тяжелую. Строчки (обыкновенный, большой) Гриб со шляпкой конической формы коричневого цвета с сероватым налетом. Поверхность шляпки в виде «шагреневой кожи». Произрастает в 196 основном в сосновых и смешанных лесах, на опушках леса, светлых полянах во второй половине апреля — первой половине мая. Основным действующим началом являются гельвеловая кислота. До последнего времени считалось, что гельвеловая кислота, содержащаяся в свежих грибах, разрушается при варке. Однако в последнее время появились сообщения о том, что такая обработка не всегда позволяет получить безвредное блюдо. Спор по этому вопросу окончательно не решен. Мухомор (красный, пантерный, порфировый) Шляпка диаметром до 20 см, толсто-мясистая блестящая оранжевокрасная с многочисленными хлопьевидными белыми или желтоватыми бородавками или чешуйками. Пластинки свободные, частые, белые, у старых грибов чуть желтоватые. Произрастают мухоморы в хвойных, смешанных и лиственных, особенно березовых, лесах одиночно или небольшими группами. Издавна мухомор красный использовался в качестве средства для борьбы с мухами, с разными насекомыми, откуда и пошло грозное название гриба. Ядовитым началом в мухоморе красном является парасимпатикотропное вещество мускарин. Найдены так же буфатенин и др. соединения, обладающие галлюциногенными свойствами. Токсины частично разрушаются при термической обработке. Абсолютная смертельная доза яда содержится в 3—4 мухоморах. Бледная поганка Бледная поганка (мухомор зеленый, мухомор белый) — гриб со шляпкой диаметром до 15 см, которая в начале имеет колокольчатую, полушаровидную, а затем выпукло-распростертую, шелковистую, с гладкими, иногда слаботрубочными краями белого, светло-зеленого или оливково-зеленого цвета. Пластинки частые, довольно широкие, белые (рис.34). Рис.34. Бледная поганка Произрастает преимущественно в лиственных, смешанных (особенно с примесью дуба, клена, липы, березы) и реже хвойных (чаще сосновых) лесах, на осветленных местах, с июля до первых заморозков. Гриб содержит фаллатоксины и соматотоксины. К первым, поражающим эндоплазматический ретикулум, относятся фаллоидины: фаллоин, фалликсин, 197 фаллин, фаллоизин. Фаллоидины вызывают цитолиз гепатоцитов, эритроцитов, лейкоцитов. Вторая группа, действующая на клеточное ядро, состоит из аманитинов и аминина. Волоконница шерстистая Пластинчатый гриб со шляпкой до 9 см в диаметре, у молодых грибов коническая, колокольчатая, заостренная, беловато-кремовая, у зрелых распростертая с бугорком, посредине желтая или красно-бурая (рис.35). Рис. 35. Волоконница шерстистая Мякоть вначале белая, позже красноватая, на изломе цвета не меняет. Ножка длиной до 10 см и толщиной до 1,5 см. Произрастает в лиственных и хвойных лесах, в парках, с мая по сентябрь. Содержит ядовитые вещества мускарин, мускаридин. Опенок серно-желтый ложный Пластинчатый гриб со шляпкой диаметром до 8 см, колокольчатая, полусферическая, позднее плоско-выпуклая или распростертая, нередко с бугорком посредине, гладкая, серно-желтого или желтовато-бурого цвета, более темная в центре, мякоть тонкая, серно-желтая с резким землистым запахом. Ножка длиной до 12 см, толщиной до 1 см, цилиндрическая. Произрастает в лесу на гнилой древесине, пнях и корнях хвойных и лиственных деревьев, обычно большими тесными группами, часто, но не обильно, с июля по ноябрь. Содержат фаллотоксины и соматоксины. Паутинник особенный Пластинчатый гриб со шляпкой диаметром до 12 см, распростертая с бугорком в центре, мелко-чешуйчатая, тусклая, оранжево-бурого или меднокрасного цвета с оранжевым оттенком. Мякоть светлая, красновато-желтая, с запахом, похожим на запах сырого картофеля. Ножка длиной до 10 см, толщиной до 2 см, цилиндрическая, книзу утолщающаяся. Встречается в Беларуси в заболоченных лесах, сосняках, черничниках, с августа по ноябрь. Опасным для жизни может быть даже съеденный маленький кусочек ядовитого гриба. 198 10.4. ЯДЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Ядовитые животные — животные, в организме которых содержатся вещества, ядовитые для человека и особей другого вида. В мире обитает около 5 тысяч видов ядовитых животных. По данным ВОЗ ежегодно от укусов ядовитых животных страдает более 10 млн. человек, из них от укусов змей более 500 тыс., в том числе от 30 до 50 тыс. со смертельным исходом. Учитывая высокую токсичность некоторых ядов этой группы, не исключена возможность использования некоторых из ядов в военных целях. Особое внимание привлекли военных специалистов токсин ботулизма А (LD50 — 0,00000003 мг/кг), нейротоксин кобры (LD50 — 0,0003 мг/кг), тетрадотоксин рыбы «фугу» (LD50 — 0,008 мг/кг). Академик Е.Н. Павловский предложил всех ядовитых животных разделить на группы: 1. Первично-ядовитых — вырабатывающих ядовитый секрет в специальных железах или имеющих ядовитые продукты метаболизма. 2. Вторично-ядовитых — животных, аккумулирующих экзогенные яды и проявляющих токсичность только при приеме их в пищу. Первично-ядовитые различаются по способу выработки яда на: а) активно-ядовитых — имеющих специальный ядовитый аппарат, снабженный ранящим устройством — вооруженные (змеи, пчелы и т.д.); б) активно-ядовитые, которые лишены ранящего аппарата — невооруженные (жабы, тритоны и т.д.); в) пассивно-ядовитые — вырабатывающие ядовитые метаболиты и накапливающие их в различных органах. Пассивно-ядовитые и вторично-ядовитые животные представляют опасность только при попадании в пищеварительный тракт. Фармакокинетика зоотоксинов зависит от способа введения его в организм. Как правило, белковые токсины (змей, насекомых, паукообразных) вводятся с помощью вооруженных ядовитым аппаратом органов парентерально, т.к. многие из них разрушаются пищеварительными ферментами. Напротив, токсины небелковой природы эффективны при энтеральном введении. Попавший в организм яд распределяется весьма неравномерно. Существенное влияние на его распределение оказывают биологические барьеры (стенки капилляров, клеточные мембраны, гематоэнцефалический и плацентарный барьеры). При парентеральном введении (укусы, ужаления) в местах инокуляции образуется первичное депо, из которого происходит поступление токсинов в лимфатическую и кровеносную системы. При выделении из организма ядов основную тяжесть на себя принимают почки — отсюда и широкая распространенность нефрита при отравлении ядом животных. Среди ядовитых животных, обитающих на территории Республики Беларусь наибольшую актуальность представляют ядовитые змеи, насекомые, а также алиментарные отравления вторично-ядовитыми животными. 199 Из ядовитых змей на территории Беларуси обитает один вид — гадюка обыкновенная. Ядовитые насекомые представлены осами (осы блестянки, дорожные осы, роющие осы, степные осы, шершни), шмелями (шмель каменистый, лесной, полевой, мховый, земной, садовый, кукушка белозадая), нарывниками. В Беларуси встречается около 10 видов пауков-нарывников, наиболее распространена на ее территории майская черная и шпанская мушка. Не меньшую актуальность представляют пчелы, в республике их насчитывается около 20-ти видов. Периодически встречается поражение кожи муравьями, содержащими ядовитый секрет — муравьиную кислоту. Изредка отмечается поражение ядовитыми земноводными (тритоны, ряпуха серая, ряпуха зеленая), которые продуцируют ядовитые секреты в каналах околоушных желез. Укусы паукообразных на территории республики практически не встречаются, хотя в медицинской литературе 1933—36 гг. описаны единичные случаи укусов тарантула на территории, относящейся в настоящее время к Гродненской области. Укусы этими насекомыми могут происходить в настоящее время в основном при выезде на отдых или в командировки в южные районы республик СНГ или других зарубежных стран. Укусы ядовитых насекомых Наибольшую актуальность в клинической токсикологии представляют укусы пчел, ос, шмелей, шершней. Число укусов этими насекомыми растет в связи с развитием туризма, выездами детей в оздоровительные лагеря, развитием пчеловодства. Фосфолипаза А яда пчел, ос и шершней аналогична содержащейся в яде змей и является непрямым гемолизирующим фактором, осиный и шершневый кинины аналогичны брадикинину человека. Мелиттин является главным токсином яда пчел. Он под влиянием фосфалипазы А обладает прямым гемолизирующим действием, которое обусловлено высокой поверхностной активностью мелиттина. Мелиттин способен освобождать в тканях активные биологические вещества, суживать и расширять сосуды в разных органах, вызывать сокращение скелетных мышц, миокарда и нарушать обмен в тканях, повышать проницаемость сосудов. Апамин является нейротоксичным ядом. Особенно чувствительны к его действию спинной мозг и бульбарные центры. Пептид, дегенерирующий тучные клетки, расценивается, как самый сильный освободитель гистамина. К ядовитым насекомым, обитающим на территории Беларуси, относят также пауков-нарывников. Ядовитые свойства педерусов, шпанок, маек, нарывников известны очень давно. Эти жучки не имеют ранящего аппарата, при раздавливании их на поверхности кожи развивается дерматит. Отличия в характере поражения кожи послужили основанием для предположения о различном характере токсикологического начала, которое у нарывниковых жуков получило название контаридин, а у педерусов — педерин. Оба токсина вырабатываются в половых железах взрослых жуков и разносятся 200 гемолимфой по всему телу. Раньше кантаридин применяли в медицине в составе нарывных пластырей, мазей, порошков, масляных растворов. При проникновении в кровь человека контаридин и педерин повреждают внутренние органы, чаще почки. А при попадании яда внутрь возникает гастрит, энтерит, нефрит. Выделенный и очищенный контаридин, содержащийся в теле жучков нарывников, может составлять до 0,052 г. Доза контаридина, составляющая 0,02 г, является смертельной для человека. Муравьи, как ядовитые насекомые не представляют токсикологического интереса, т.к. характер токсического действия яда (муравьиной кислоты) заключается в местном невыраженном поражающем действии на кожу, вызывая жжение, крапивницу, небольшой отек. Укусы ядовитых паукообразных. Ядовитые паукообразные на территории Беларуси не обитают, хотя описаны в медицинской литературе 30-х годов XX в. единичные случаи укусов тарантула. Наиболее токсичными являются укусы каракурта и скорпиона. Яд тарантула обладает малой токсичностью. Каракурты, скорпионы обитают в южных широтах, тарантул обитает в пустынях, полупустынях, в лесостепи и лесной зоне (до южных областей Украины). Яд каракурта и скорпиона относится к токсальбуминам, которые по токсичности могут превосходить яд змей. Тем не енее, смертельные отравления при укусах пауков встречаются значительно реже, чем при укусах змей. В состав яда тарантула входят различные аминокислоты, пептиды, гиалуронидаза. Укусы ядовитых змей Среди 3000 видов змей, обитающих на земном шаре, ядовитыми и опасными для человека считаются 450 видов. Большинство их распространено в тропических областях. Основная доля погибших от укусов змей приходится на страны Юго-Восточной Азии, Африки и Южной Америки. В республиках СНГ встречается 10 видов ядовитых змей, относящихся к двум семействам – аспидовым и гадюковым. На территории Республики Беларусь обитает гадюка обыкновенная. Ежегодно в БСМП г. Минска поступает 25—30 человек с укусами гадюки. Обыкновенная гадюка — обитает на территории всей республики. Чаще встречается в заболоченных лесах. Отличительными признаками всех ядовитых змей служит наличие в передней части верхней челюсти так называемых ядовитых зубов — ядопроводящих зубов, сообщающихся с ядовитыми железами, которые расположены в височной области и представляют собой видоизмененную часть слюнных верхнегубных желез (рис.36). 201 Рис.36. Гадюка обыкновенная Яд гадюки содержит фосфолипазу, лицитиназу, випертоксин, которые обладают гематотоксическим и цитотоксическим действием, обусловленным влиянием токсинов на свертывающую систему крови, повышением проницаемости сосудистой стенки с развитием отека, цитолиза и некроза пораженных тканей. Поражение ядом земноводных Из ядовитых земноводных на территории республики обитают 2 вида жаб (ряпуха серая и ряпуха зеленая), которые представляют небольшой токсикологический интерес ввиду редких поражений. Ядовитой у этих земноводных является слизь, выделяемая околоушными кожными железами, содержащая гликозиды буфотонин и буфотоксин, близкие по активности к строфантину. Отравления развиваются чаще у детей при попадании слизи в организм перорально с загрязненных рук. Характер токсического действия яда заключается в кардиотоксическом и местном раздражающем действии на желудочно-кишечный тракт. 10.5. ОСТРЫЕ АЛИМЕНТАРНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ВТОРИЧНО -ЯДОВИТЫМИ ЖИВОТНЫМИ К пассивно-ядовитым животным принадлежат животные, в отдельных органах или тканях которых накапливаются токсичные продукты метаболизма. Отравления этой группы развиваются при употреблении вторичноядовитых животных или продуктов их метаболизма в пищу. В клинической практике установление факта отравления этой группы представляет трудность для практических врачей, часто такие больные вместо токсикологического госпитализируются в инфекционные отделения. Наибольший интерес представляют отравления пассивно-ядовитыми рыбами. В литературе описаны случаи отравления икрой и молокой щуки, карпа, леща, других рыб. Поскольку яд, содержащийся в икре разрушается солью, то икра, обычно употребляемая в пищу в соленом виде, отравления не вызывает. Представляют опасность также отравления скумбриевыми рыбами, в мясе которых содержится много гистидина. При хранении рыбы в антисанитарных 202 условиях гистидин превращается в гистаминоподобное вещество — заурин, который вызывает местное и нейротоксическое воздействие при попадании в желудочно-кишечный тракт человека. Клиническая картина отравления пассивно-ядовитыми рыбами проявляется тошнотой, рвотой, нарушением координации движения. Отмечаются спазмы мышц, судороги. Иногда отмечаются поражения мышечной системы вплоть до паралича нижних конечностей и диафрагмы. Лечение отравлений заключается в выделении яда из организма (промывание желудка, солевые слабительные), симптоматической терапии. В литературе описаны случаи отравления среди охотников мясом перепела, причиной которого могут быть семена цикуты, которыми эти птицы питаются без вреда для себя. Причем мясо может насыщаться таким количеством яда, что даже малое его количество может вызвать отравление. Установлено, что перепела могут без вреда для себя употреблять плоды болиголова, а мясо их может вызвать у человека все симптомы отравления кониином, которого в плодах болиголова содержится около 0,2%—1%. Клиника отравления мясом перепела в первом и во втором случае сходна с клиникой отравления этими ядовитыми растениями. К категории ядовитых животных, которые могут вызвать алиментарные отравления относят и пчел. Они при определенных условиях откладывают так называемый «пьяный мед», употребление в пищу которого вызывает опьянение, рвоту, иногда потерю сознания. Предполагают, что здесь играет роль сбор пчелами нектара с цветков некоторых растений семейства вересковых, нектар которых содержит гликозид андромедотоксин. Описаны отравления медом людей, в местах, где росла белладонна. Мед в этих случаях имеет темный цвет (красно-коричневый), густую консистенцию, мутный и горчит, быстро кристаллизируется. Клиническая картина отравления сходна с клиникой отравления этими ядовитыми растениями. При определении признака «ядовитый» у растений, животных необходимо помнить, что ряд ядов токсичных для человека является абсолютно безвредными для жизни животных. Несмотря на относительно редкие случаи отравления ядами животного и растительного происхождения, эта группа отравлений часто приводит к летальным исходам, особенно у детей и людей пожилого возраста. Смертность от отравлений, несмотря на совершенствование методов лечения, остается высокой. Большое количество больных погибает на догоспитальном этапе. Большое значение в профилактике этой группы отравлений имеет проведение санитарно-просветительной работы среди местного населения, соблюдение мер предосторожности при пребывании в местах обитания ядовитых животных. 203 11. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЯДАМИ ЖИВОТНОГО И РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. МЕРОПРИЯТИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Клиника и диагностика поражений ядовитыми растениями. 2. Клиника и диагностика поражений ядовитыми грибами. 3.Клиника и диагностика поражений ядовитыми насекомыми, ядовитыми змеями, земноводными. 4. Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005, C.610 – 639. 2. Глебов А.Н. Курс лекций по токсикологии экстремальных ситуаций. – УО «ГрГМУ».- 2008, C.148 – 166. 3. Глебов А.Н., Ивашин В.М. Природные яды, их аналоги и гербициды военного назначения. – УО «ГрГМУ».- 2002. 4. Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II - Гр.; 2011, C.158 – 175. 5. Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций». 6. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций. 11.1. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ РАСТЕНИЯМИ Большинство ядовитых растений при употреблении их в пищу вызывают тошноту, рвоту, боль в животе, диарею. Эти симптомы являются неспецифическими и обусловлены высоким содержанием в ядовитых растениях различных органических кислот, раздражающих слизистую оболочку желудка и кишечника. В дальнейшем после всасывания растительных ядов в кровь развивается специфический для данного вида яда симптомокомплекс. Всасывание большинства растительных ядов происходит в тонком кишечнике, причем местное раздражающее воздействие на слизистую оболочку увеличивает скорость их адсорбции. По избирательной токсичности растения могут быть разделены на: 1. Ядовитые растения, в клинической картине отравления которыми ведущим синдромом является поражение ЦНС: а) с холинолитическим синдромом – белена, дурман, красавка и др.; б) с никотиноподобным синдромом – вех ядовитый, болиголов пятнистый, хвощ и др. 2. Ядовитые растения, вызывающие преимущественное поражение сердца (растения, содержащие сердечные гликозиды) – наперстянка, ландыш, горицвет и др. 204 3. Ядовитые растения, вызывающие преимущественное поражение печени – гелиотроп опушенный, крестовик и др. 4. Растения, вызывающие поражения кожи и токсический дерматит – борщевик, волчье лыко, лютик едкий, болиголов пятнистый и др. 5. Ядовитые растения, оказывающие токсическое воздействие одновременно на несколько органов и систем, например, яд аконита воздействует на ЦНС и сердце; черемица Лобеля – на сердце и желудочнокишечный тракт; паслен сладко-горький, волчье лыко – на желудочнокишечный тракт и ЦНС. Ведущими при острых отравлениях многими растительными ядами являются симптомы поражения нервной системы. В зависимости от характера яда в клинической картине преобладают при-знаки нарушения функции ЦНС с развитием холинолитического (атропиноподобного) синдрома, например, при отравлении беленой, красавкой или никотиноподобного синдрома, при отравлении вехом ядовитым, хвощем, болиголовом пятнистым и др. Психические расстройства протекают в виде интоксикационного психоза с явлениями резкого психомоторного возбуждения, переходящего в состояние оглушения или комы. Преимущественное поражение сердца вызывают растения, содержащие сердечные гликозиды (наперстянка, ландыш, горицвет). Основным клиническим проявлением их токсического действия является раннее развитие нарушения ритма и проводимости сердца. Ряд ядовитых растений обладают гепатотоксическим действием (гелиотроп опушенный, крестовник и др.). При отравлении ими отмечается желтуха, геморрагические высыпания на коже, увеличение печени. Острые отравления некоторыми растениями, например борщевиком, лютиком едким, вызывают в основном поражения кожи - токсический дерматит, который имеет благоприятное течение. Ос-ожнения отмечаются в редких случаях и выражаются повышенной чувствительностью к ядам этих растений. Многие растения оказывают токсическое воздействие одновременно на несколько органов и систем; например, яд аконита, воздействует на ЦНС и сердце, чемерица Лобеля — на сердце и желудочно-кишечный тракт и т.д. К наиболее распространенным ядовитым растениям, произрастающим в Беларуси, относятся: белена, болиголов, волчье лыко, дурман, паслен, омежник, цикута, чемерица, лютик ядовитый. Белена (Hyoscyamus Niger L.) Симптомы отравления беленой: сухой кашель, сухость слизистой полости рта, кожная сыпь, осиплость голоса, гиперемия слизистой зева, слизистой желудка, тошнота и рвота, задержка мочеиспускания, атония кишечника, может повышаться температура тела. Со стороны глаз — мидриаз и паралич аккомодации, отсутствие реакции зрачков на свет. Отмечается тахикардия, пульс неправильный, возможно повышение артериального давления. Психомоторное возбуждение вплоть до буйного состояния сочетается с галлюцинациями (делирий); судорогами. По мере углубления отравления 205 наблюдается дыхание Чейн-Стокса. Симптомы отравления развиваются в большом временном диапазоне — от 10 минут до 10—15 часов. Дурман (Datura Stramonium L.) Симптомы отравления: тошнота, рвота, побледнение кожи лица, слюнотечение, головокружение, нарушение акта глотания. Вначале интоксикации отмечается возбуждение, которое сопровождается судорожным синдромом, переходящее в угнетение без потери сознания и паралича ЦНС. Характерным симптомом является восходящий паралич, начиная с ног, потеря кожной чувствительности, мышечная слабость. Изменение сердечного ритма сочетается с нарастающей одышкой. Прогрессирующее угнетение дыхания завершается его остановкой. Мидриаз, потеря реакции зрачков на свет, птоз, нарушение аккомодации. При контакте кожных покровов с частями растения, выделяющими сок, возможно возникновение дерматитов. Имея форму листьев, они представляют собой гиперемированные участки кожи, покрытые буллезными высыпаниями. Вех Ядовитый (Сicuta L.) Симптомы отравления: уже через 15—20 мин после попадания яда в желудок отмечается недомогание, тошнота, боль в животе, рвота. Сладковатый вкус во рту сменяется горьким. Весьма характерным симптомом является чувство холода во всем теле, ощущение тяжести и анестезия конечностей (понижение тактильной кожной чувствительности), скрежетание зубами. Наблюдается головокружение. Дальнейшее развитие отравления приводит к сенсорным нарушениям, сильным тетаническим и клонико-тоническим судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и параличу дыхания. Отмечается выделение пены изо рта, цианоз. При отравлении малыми дозами может проявляться седативное действие и понижение артериального давления. При отравлении детей наряду с клоникотоническими судорогами описывается периферический опистотонус. Чемерица Лобеля (Veratrum Labelianum Bernh) Симптомы отравления: неприятные ощущения (першение, царапание, боли и т.д.) в носу, глотке, пищеводе, со стороны конъюнктивы, кашель, сильная головная боль, тошнота, слюнотечение, рвота, побледнение лица, боль в животе, понос, головокружение, ослабление сердечной деятельности, снижение артериального давления. Чувствительность кожи конечностей понижена, иногда – ригидность мышц конечностей, могут отмечаться нарушения зрения. Чемерица нарушает внутрисердечную проводимость, расширяет мелкие артерии и вызывает спазм мелких вен. На ЭКГ регистрируется нарушение ритма. При тяжелом отравлении — клоникотонические судороги, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Лабораторная диагностика: определение вератрина путем качественной пробы с серной кислотой и реактивом Эрдмана в 50 мл мочи. Паслен сладко-горький (Solanum Dulcomara L.) Клиническая картина. Рвота, понос, боли в животе, головокружение, тремор, видение предметов в желтом цвете, галлюцинации, судороги. При тяжелых отравлениях — гипотермия, коллапс, угнетение дыхания. Клиническая 206 картина отравления пасленом сладко-горьким схожа с клиникой отравления пасленом черным и отравлением зелеными клубнями картофеля за счет содержания в последних общего действующего начала — гликоалкалоида солонина. Волчье лыко (Daphne Mezeruum L.) Клиническая картина. При отравлении волчьим лыком отмечается чувство жжения во рту, глотке, слюнотечение, тошнота, рвота, диарея (кровавый стул), боли в животе. Отмечается тахикардия, снижение давления. При попадании сока ягод на кожу возникает эритема, дерматит (особенно у детей). Лютик ядовитый (Ranunculus Sceleratus L.) Ядовиты наземные части растения, содержащие лактон, протоанемонин и гликозид ранункулин, которые вызывают местное раздражающее и нейротоксическое действие. Клиническая картина отравления. При пероральном отравлении отмечается раздражение пищевого канала: жжение в желудке, тошнота, рвота, понос, боли в животе. Отмечается снижение артериального давления, судороги. Могут наблюдаться симптомы угнетения ЦНС и слабо выраженные нарушения сердечной деятельности. Сок растения при попадании на кожу может вызвать дерматиты, особенно у детей. 11.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Строчки (Обыкновенный, Большой) Симптомы отравления появляются через 6—10 часов (иногда через 2—4 часа). Отмечаются тошнота, рвота, диспепсические явления, увеличение печени и боль в правом подреберье, желудке, повышение температуры тела, гемоглобинурия. Прогрессирующее течение приводит к гемолитической желтухе, токсическому гепатиту с последующим развитием почечнопеченочной недостаточности, дисфункции сердечно-сосудистой системы. Мухомор (Красный, Пантерный, Порфировый) Клиника отравления красным мухомором. Через 30—40 мин (иногда 2 ч) возникает тошнота, рвота, боль в животе, повышенное пото- и слюнотечение, слезотечение, диспноэ. Характерный синдром — сужение зрачков. Дальнейшее отравление приводит к диарее, общей слабости, повышению артериального давления, нарушению сердечного ритма. При тяжелой форме отравления наблюдается возбуждение, судорожные приступы, коллапс и кома. Клиника отравления пантерным и порфировым мухомором. Симптомы интоксикации развиваются через 1—2 ч после употребления грибов и проявляются тошнотой, рвотой, поносом, сухостью слизистых рта, повышением температуры, мидриазом, тахикардией (по типу отравления атропином). Тяжелые формы отравления характеризуются возникновением психомоторного возбуждения, эйфории, галлюцинаций, мышечных фибрилляций и подергиваний. Бледная поганка 207 Симптомы отравления. Спустя 6—48 часов после употребления грибов появляются неукротимая рвота, судорожная боль в желудке, кишечные колики, боль в икроножных мышцах, неутолимая жажда, холероподобный понос (часто с кровью). У детей отравление часто начинается с судорог, сведения челюстей. Через 2—3 суток в результате дегенеративных изменений и жировой инфильтрации печени (токсический гепатит), отмечается ее увеличение, развитие желтухи (иктеричность склер). Поражаются также надпочечники, развивается острая сердечнососудистая недостаточность. Отмечаются понижение АД в сочетании с поражением печени и почек (олигурия, анурия, уремия, азотемия); угнетение ЦНС; в терминальном периоде — коматозное состояние. Наиболее ранним и чувствительным критерием повреждения функции печени может служить уменьшение содержания VII фактора свертывания. Следует обратить особое внимание на то, что симптомы гастроэнтерита особенно через 1 сутки и более после начала отравления, как бы они не были легки, должны настраивать врача в плане возможного развития смертельного токсического гепатита. Волоконница шерстистая Клиника отравления сходна с клиникой при отравлении мухомором. Опенок серно-желтый ложный Клиника отравления и лечение такое же, как при отравлении бледной поганкой. Паутинник особенный Симптомы отравления и лечение такие же, как при отравлении мухомором. Отравление говорушкой и рядовкой сходно по клинической картине с отравлением паутинником. 11.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ НАСЕКОМЫМИ, ЯДОВИТЫМИ ЗМЕЯМИ , ЗЕМНОВОДНЫМИ Укусы ядовитых насекомых Наибольшую актуальность в клинической токсикологии представляют укусы пчел, ос, шмелей, шершней. Несмотря на существенные различия в составе действующих компонентов яда пчел, ос, шершней и шмелей, клиническая картина интоксикации сходна. Степень тяжести зависит от дозы (числа укусов), места укусов и индивидуальной чувствительности организма. Известно, что обычно при ужалении 10—15 пчелами боль и небольшой местный отек вскоре исчезают. Отравление развивается при ужалении 150—200 пчелами, а ужаление 400—500 пчелами проявляется тяжелыми отравлениями, требующими оказания неотложной помощи. Причина смерти от однократных ужалений связана с анафилактическим шоком и различной степенью аллергических проявлений. Клиническая картина. Сразу же после укуса насекомого местно появляется жгучая боль, а через несколько минут — гиперемия и отек, достигающий максимума через 15—20 мин. Появляется регионарный 208 лимфаденит. Единичные укусы заканчиваются полным выздоровлением в течение 24—48 часов. Общетоксические явления при большом числе укусов характеризуются головокружением, общей слабостью, ознобом, крапивницей, а иногда и судорожными сокращениями мышц лица и конечностей, одышкой, стеснением в груди. Общетоксические явления, если они возникли, указывают на более тяжелое течение и сохраняются на протяжении нескольких суток. Тяжелые отравления протекают при остро развивающейся картине: тошнота, рвота, головная боль, понос, повышение температуры тела. Не исключено появление коматозного состояния и коллапса. Апитоксин может вызвать явления гемолиза эритроцитов, поражение паренхиматозных органов. Смертельные исходы наступают от паралича дыхательного центра. Особенно тяжело переносят интоксикацию дети и люди пожилого возраста, а также больные сахарным диабетом, с печеночно-почечной недостаточностью, болезнями крови. Люди с повышенной чувствительностью к токсинам очень тяжело переносят укусы насекомых с выраженными явлениями нейротоксического и гистаминоподобного действия яда. Особенно тяжелая интоксикация может возникнуть при укусе пчел или ос в области языка и глотки. В этом случае быстро развивается отек гортани и зева с угрозой асфиксии пострадавшего. Укус нескольких насекомых в область шеи (зону разветвления сонной артерии) и верхних век вызывает быстро прогрессирующее развитие общерезорбтивных явлений, часто заканчивающихся смертью. Неблагоприятное течение интоксикации наблюдается при поражении жалом насекомого роговицы глаз; помимо воспалительных явлений, сопровождающихся крайне неприятными субъективными ощущениями, исчезающими лишь через 1—2 недели, в последующем могут возникнуть глаукома и катаракта. Иногда при укусах перепончатокрылых может развиться анафилактический шок. К ядовитым насекомым, обитающим на территории Беларуси, относят также пауков-нарывников. Ядовитые свойства педерусов, шпанок, маек, нарывников известны очень давно. Эти жучки не имеют ранящего аппарата, при раздавливании их на поверхности кожи развивается дерматит. Клиническая картина отравления зависит от способа поступления яда и вида насекомого. Чаще наблюдаются кожные формы поражения. Наиболее часто поражаются открытые участки тела - руки, шея, лицо. На месте поражения развивается гиперемия, переходящая в папулезную сыпь или появляются крупные волдыри. Педерусы вызывают папулезный дерматит, поражающий глубокие слои кожи с небольшим выделением серозной жидкости. Майки, шпанки, нарывники поражают в основном устья фолликул, вызывая образование папул с переходом в пустулы и с возникновением характерных крупных волдырей. Муравьи, как ядовитые насекомые не представляют токсико-логического интереса, т.к. характер токсического действия яда (муравьиной кислоты) 209 заключается в местном невыраженном поражающем действии на кожу, вызывая жжение, крапивницу, небольшой отек. Укусы ядовитых паукообразных. Ядовитые паукообразные на территории Беларуси не обитают, хотя описаны в медицинской литературе 30-х годов XX в. единичные случаи укусов тарантула. Наиболее токсичными являются укусы каракурта и скорпиона. Клиническая картина. После укуса каракурта появляется маленькое, быстро исчезающее пятнышко. Через несколько минут на месте поражения возникают сильные боли, которые распространяются на область живота, груди. Развивается сильное возбуждение. Отравленный страдает от головной боли, удушья, тошноты, рвоты. Появляются сильное головокружение, слабость, одышка, цианоз, тахикардия, аритмия; зрачки расширяются, повышается АД, наблюдается сильное слюнотечение. Возможна остановка дыхания. Укус скорпиона вызывает боли, которые быстро нарастают и распространяются по ходу нервного ствола. Пострадавшие могут кричать от боли. Характерной особенностью отравлений ядом скорпиона, помимо сильных болей, является подергивание и судороги отдельных групп мышц. При укусе тарантула в месте укуса развивается боль, нарастает распространенный отек. Отмечается тяжесть во всем теле, сонливость. Сначала АД повышено, тахикардия, затем понижение АД. Укусы ядовитых змей Обыкновенныя гадюка (Vipera Berus) Клиническая картина. Через несколько минут вокруг места укуса появляется краснота и припухлость. Отек тканей нарастает в течение 1—3 дней, отмечается сильная боль. Иногда на месте укуса появляются пузыри и некрозы. Ощущается горький вкус во рту, появляется тошнота, иногда рвота, одышка, учащение пульса, головокружение, расширение зрачков, тремор пальцев, повышение температуры тела и пульса (частота пульса значительно больше, чем должное соотношение его при повышении температуры к последней). Вскоре развивается гемолиз, гематурия. Быстро наступает олигоанурия, нарастает анемия, развивается гиперкалиемия. Больные заторможены, сонливы, впадают в обморочное состояние, иногда возбуждены, могут отмечаться судороги. Во рту змеи находятся патогенные микроорганизмы, и поэтому иногда течение интоксикации осложняется развитием столбняка, газовой гангрены и других септических процессов. Описан случай остеомиелита суставных головок в области укуса змеи. Иногда при укусах змей наблюдается развитие коллапса по типу анафилактического шока. Поражение ядом земноводных Клиническая картина отравления. Отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота). Впоследствии присоединяются нарушения ритма сердца: брадикардия, реже тахикардия, экстрасистолия, мерцание и фибрилляция желудочков. Падение АД, цианоз, судороги, потеря сознания. 210 11.4. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ . МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. ПРОГНОЗ ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ Белена (Hyoscyamus Niger L.) Лечение. В качестве антидота при отравлении беленой применяют 0,05% раствор прозерина 1 мл или 1% раствор пилокарпина гидрохлорида 1 мл подкожно. Промывание желудка с введением через зонд активированного угля (2 столовые ложки на 0,5 л воды). В последующем через зонд вводится магния сульфат (25,0 на 500 мл воды). При судорогах и психомоторном возбуждении применяют гексенал – 10% раствор внутримышечно по 5—10 мл или тиопентал натрия 2,5% раствор — 3—4 мл внутривенно медленно, до 10—15 мл в сутки, промедол 1% раствор 1 мл подкожно, в клизме вводят 0,5 г барбамила на 30 мл воды или натрия оксибутират 0,075—0,1 г/кг массы тела. Тахикардию устраняют введением 0,1% раствора обзидана 2—3 мл внутривенно с интервалами в 2 минуты до получения эффекта. В случае повышения температуры тела показано внутримышечное введение 50% раствора анальгина 2 мл; 5—10 мл реопирина; влажное обертывание, холод на голову и паховые области. Показаны оксигенотерапия и проведение форсированного диуреза. При отсутствии мочеиспускания — катетеризация мочевого пузыря. Дурман (Datura Stramonium L.) Лечение сходно с лечением отравления беленой черной. Болиголов пятнистый (Conium Maculatum L.) Лечение. Промывание желудка (см. отравления беленой). Для купирования судорог вводят 20% раствор оксибутирата натрия 10—20 мл внутривенно капельно или 5% раствор барбамила 5 мл внутримышечно. Мышечный тонус нормализуют подкожным по 1 мл или внутривенным (в 20 мл 40% раствора глюкозы) введением 0,05% раствора прозерина. При прогрессировании отравления проводится оксигенотерапия и искусственное дыхание с последующей интубацией и введением миорелаксантов. Показано введение 10% раствора коразола 2 мл подкожно, 2,4% раствора эуфиллина 10 мл внутривенно, 20—40% раствора глюкозы 10—20 мл внутривенно, введение кристаллических растворов до 1—2 л в сутки, форсированный диурез. Согревание тела, профилактика пневмонии. При возникновении дерматитов для прекращения зуда кожу обтирать раствором спирта, применять 5—10% анестезиновую мазь на ланолин-вазелиновой основе, индифферентные мази, пасты (тальк + окись цинка + вазелин), присыпки (тальк + окись цинка + ментол). Пузырьки подлежат вскрытию с последующей обработкой вышеуказанными препаратами. Пораженные участки кожи промывают 0,1— 0,2% раствором перманганата калия. Назначают десенсибилизирующие и антигистаминные препараты. Вех ядовитый (Сicuta L.) Лечение. Промывание желудка. В качестве дезинтоксикационного средства и для улучшения функции печени вводят 25% и 40% растворы глюкозы 10—20 мл внутривенно, кортикостероиды. Явления ацидоза устраняют введением 4% раствора натрия гидрокарбоната. При судорогах назначают 10% раствор барбамила 10 мл или 2% раствор дитилина 2 мл 211 внутривенно. Назначают 0,25% раствор дроперидола 1—2 мл внутримышечно. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы используют сердечно-сосудистые препараты. При расстройствах сердечного ритма — 10% раствор новокаинамида 5—10 мл внутривенно, при брадикардии — 0,1% раствор атропина 1 мл подкожно. Искусственное дыхание, оксигенотерапия. При явлениях гипоксии, особенно у детей, противопоказаны аналептики. Чемерица Лобеля (Veratrum Labelianum Bernh) Лечение. Промывание желудка, солевые слабительные, адсорбенты, форсированный диурез. При боли и неприятных ощущениях со стороны слизистых применяют омнопон (1—2 мл 2% раствора подкожно), дикаин (смазывание слизистых 2% раствором). Для купирования брадикардии 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно; 2,5 г хлорида калия на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, 2 мл кордиамина, 1 мл 10% раствора кофеина. При судорогах — 10—20 мг диазепама внутривенно. Противопоказано введение солей кальция! Паслен сладкогорький (Solanum Dulcomara L.) Лечение отравлений: промывание желудка, солевые слабительные, сорбенты, форсированный диурез. 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно или внутривенно 3—4 раза в сутки. При стойкой тахикардии - 1 мл 0,1% раствора обзидана внутривенно. При сердечно-сосудистой недостаточности введение сердечно-сосудистых средств. Волчье лыко (Daphne Mezeruum L.) Лечение. Промывание желудка, сорбенты, форсированный диурез. Коррекция водно-электролитного баланса, щадящая диета, сердечнососудистые средства. При явлениях дерматита — см. лечение поражений кожи болиголовом пятнистым. Лютик ядовитый (Ranunculus Sceleratus L.) Лечение отравлений. Промывание желудка, слабительное, форсированный диурез. Внутрь — обволакивающие средства, болтушка (200 мл 10% эмульсии подсолнечного масла, 2 г биомицина, 2 г анестезина, 20 г сахарного сиропа) по 1 столовой ложке 5—6 раз в день. Сердечно-сосудистые средства. При судорогах – 5—10 мг диазепама или 10 мл 10% раствора бармамила внутривенно. Профилактика отравлений ядовитыми растениями заключается в основном в проведении среди населения санитарно-просветительной работы по ознакомлению с местными видами ядовитых растений, разъяснении вреда и возможных последствий самолечения настоями и др. препаратами трав у лиц без специального медицинского образования. Строчки (Обыкновенный, Большой) Лечение: промывание желудка, солевые слабительные, форсированный диурез, лечение острой почечно-печеночной недостаточности; см. лечение отравления бледной поганкой. Мухомор (Красный, Пантерный, Порфировый) Лечение. Вводится 0,1% раствор атропина сульфата (1—2 мл подкожно или внутривенно в зависимости от тяжести отравления). Промывание желудка, 212 назначение солевых слабительных (25—30 г магния или натрия тиосульфата). При возбуждении — 25% раствор магния сульфата (10 мл внутримышечно). Клиника отравления пантерным и порфировым мухомором. Симптомы интоксикации развиваются через 1—2 ч после употребления грибов и проявляются тошнотой, рвотой, поносом, сухостью слизистых рта, повышением температуры, мидриазом, тахикардией (по типу отравления атропином). Тяжелые формы отравления характеризуются возникновением психомоторного возбуждения, эйфории, галлюцинаций, мышечных фибрилляций и подергиваний. Лечение. Промывание желудка, дача адсорбентов, слабительных, форсированный диурез. Симптоматическое лечение. При коме без резкого возбуждения — инъекции прозерина 1 мл в виде 0,05% раствора подкожно и пилокарпина гидрохлорида 1% 1 мл подкожно. При высокой температуре тела внутримышечно вводят 50% раствор анальгина 2—4 мл, применяют влажные обертывания, холод на голову. Бледная поганка Лечение: промывание желудка, активированный уголь, через 15 мин после промывания желудка повторно промыть его 0,01% раствором калия перманганата. Обменное переливание крови, гемодиализ и кровопускание с последующим вливанием 5% раствора глюкозы (3—4 л внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида). Для ощелачивания вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната 200 мл внутривенно капельно. При дегидратации назначают изотонический раствор натрия хлорида до 1,5 л подкожно капельно. Назначают витамины группы В, С; для предупреждения коагулопатии в 1—3 сутки отравления вводят гепарин (5 000 ЕД внутривенно). Назначают 25% или 40% растворы глюкозы внутривенно 20—40 мл с инсулином. При развитии токсического гепатита назначают 20% раствор холина хлорида (10—20 мл в 300 мл изотонического раствора на-трия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно 30 капель в минуту). Показано внутривенное введение 60—120 мг преднизолона или 4–8 мг дексаметазона. Назначают 20—30 мл 1% раствора глютаминовой кислоты с 500 мл 10% раствора глюкозы внутривенно капельно или по 1 г 3 раза перорально, липоевую кислоту, кальция пангамат 0,5 г по 3 таблетки до 10 раз в сутки. В связи с наличием геморрагического компонента назначают викасол или этамзилат. При острой почечной недостаточности показано введение 5% раствора натрия гидрокарбоната (200 мл внутривенно), для стимуляции диуреза — 2,4% раствор эуфиллина по 10—20 мл внутривенно дробно с 1—2 часовыми интервалами. При повторной рвоте вводят полиглюкин по 250 мл внутривенно, 10—20 мл 10% раствора натрия хлорида. При нарушении дыхания 0,1% раствор атропина 0,5—1 мл подкожно, 0,5% раствор бемегрида 5—10 мл внутривенно, ИВЛ. 213 Волоконница шерстистая Лечение такое же, как при отравлении мухомором. Опенок серно-желтый ложный Лечение такое же, как при отравлении бледной поганкой. Паутинник особенный Лечение такое же, как при отравлении мухомором. Профилактика отравлений ядовитыми грибами сводится к санитарнопросветительной работе среди населения. Сборщики грибов должны знать правило — никогда не брать в корзину и не употреблять в пищу неизвестные или сомнительные грибы. Обыкновенныя гадюка (Vipera Berus) Лечение: первая помощь заключается в выдавливании первых капель крови и отсасывании яда кровоотсасывающей банкой, в крайнем случае ртом, если отсутствуют повреждения слизистой оболочки. Ранку промывать 1% раствором перманганата калия. При укусе в конечность производят ее иммобилизацию, местно — холод. При оказании доврачебной помощи ранку обкалывают 0,5% раствором новокаина с 0,3—1 мл 0,1% раствора адреналина. Рекомендуется по возможности быстрейшее введение противозмеиной сыворотки по следующей схеме: при легких отравлениях — 500—1 000 АЕ; при отравлениях средней тяжести — 1500 АЕ; при тяжелом отравлении 2 000—2 500 АЕ, а иногда — 3 000 АЕ. При легких отравлениях сыворотку вводят подкожно в межлопаточную область, при тяжелом отравлении сыворотку следует вводить внутривенно медленно, с паузами. Во всех случаях перед введением сыворотки проводится проба по Безредко. Наряду со специфической сывороткой вводят противостолбнячную сыворотку по Безредко. Для борьбы с болевым синдромом больным вводят анальгетики, вплоть до наркотических. Назначают антигистаминные, седативные препараты, гепарин в дозе до 15 000 ЕД внутривенно капельно, глюкокортикоиды до 60—120 мг преднизолона. С целью профилактики вторичной инфекции назначаются антибиотики. Для профилактики гемолиза эритроцитов могут назначаться ингибиторы протеаз. Укусы пчел, ос, шмелей, шершней. Первая помощь и лечение. В порядке оказания первой помощи необходимо немедленно удалить жало пчелы. Чем дольше оно находится в ткани пострадавшего, тем больше в организм поступает яда. В жало входят ядовитые железы, ядовитый пузырек, первый узел, который вызывает автоматическое выделение яда из жалящего аппарата. По этой причине жало удаляют не щипком пальцев, а пинцетом, или бритвой с тем, чтобы яд не выдавливался в ткани. Ранку после удаления жала протирают раствором нашатырного спирта или спиртом-ректификатом, одеколоном. Место прижигают, местно — холод, преднизолоновая мазь. С развитием общетоксических явлений больным показан постельный режим. При повышенной чувствительности больных к яду вводят атигистаминные препараты, 60—120 мг преднизолона или 4—8 мг 214 дексаметазона. Больным вводят анальгетики: промедол 1% раствор 1 мл подкожно, жаропонижающие препараты — анальгин. В связи с отсутствием специфической сыворотки используют противозмеиную сыворотку или противокаракуртовую. Наиболее эффективна противокаракуртовая сыворотка. Ее вводят: при легких отравлениях – 200—250 ДЦЛ; при отравлениях средней тяжести — 500—1 000 ДЦЛ; при тяжелых — 1 500—2 000 ДЦЛ. Сыворотку вводят внутривенно или подкожно в подлопаточную область. При возникновении бронхоспазма вводят эуфиллин. При продолжительном коллапсе — полиглюкин. При отеке гортани, развивающемся вследствие укуса насекомого в область верхних дыхательных путей и угрозе асфиксии, прибегают к интубации или трахеостомии. В случае ужаленья роговицы глаза для извлечения жала в конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор новокаина, а затем закладывают гидрокортизоновую мазь. Пауки-нарывники. Лечение поражений. Первая помощь при поражении кожи заключается в обмывании ее водой. Местно накладывают повязки с анестезином, гидрокортизоновой мазью. При попадании яда внутрь — промывание желудка, слабительное, активированный уголь внутрь. Муравьи Лечение поражений заключается в промывании кожи проточной водой с мылом, смазывании кожи питательным кремом, вазелином, при обширных поражениях анестезиновой мазью. Каракурт, скорпион, татантул Неотложная помощь и лечение. В случае укуса необходимо обеспечить иммобилизацию пострадавшего или укушенной части тела. Местно холод, обильное питье. Вводят противокаракуртовую сыворотку в дозе от 500—2000 ДЦЛ подкожно, а в тяжелых случаях и внутривенно. Для уменьшения боли используют анальгин, вплоть до наркотиков. Вводят антигистаминные препараты, витамины группы С, D, РР. При тяжелых отравлениях показаны глюкокортикоиды. При угнетении дыхания после укуса скорпиона пока-заны кислород и ИВЛ. Ряпуха серая и ряпуха зеленая Неотложная помощь и лечение. Промывание желудка, соле-вое слабительное, активированный уголь внутрь. Детоксикационная гемосорбция. Внутривенно капельно вводят 500 мл 0,5% раствора хлорида калия, 20 мл 10% раствора тетацина кальция в 300 мл 5% раствора глюкозы. Внутримышечно — 5 мл 5% раствора унитиола, по 1—2 мл 30% раствора витамина Е 4 раза в сутки. При брадикардии — подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина. При мерцании желудочков — 5 мл 10% раствора новокаинамида внутривенно. Профилактика Важное значение имеет соблюдение осторожности при попадании в места обитания ядовитых животных. При ходьбе по местам, заросшим травой или кустарником, следует раздвигать их палкой. Хорошо защищают от укусов резиновые или кожаные сапоги, плотные шерстяные носки, опасно ходить по таким местам босиком или в босоножках. 215 Перед сном при размещении в палатках необходимо тщательно их осмотреть. Спальные мешки, одежду и обувь туго свернуть, чтобы в них не заползли ядовитые животные. Утром, перед тем как одевать ее, нужно тщательно осмотреть и вытряхнуть. Ночью необходимо маскировать источники света, привлекающие ядовитых животных. Края палатки и землю вокруг нее на 1 см следует обработать дезинфицирующим раствором. От укусов членистоногих насекомых надежно защищает полог, концы которого нужно заправлять под матрац или спальный мешок. ПРИМЕРЫ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ ПО РАЗДЕЛУ ВОЕННАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ И ТОКСИКОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ 1. Пути поступления синильной кислоты в организм: 1) через кожу 2) через слизистые оболочки 3) ингаляционный 4) всеми возможными путями 2. Гидролиз синильной кислоты: 1) гидролизуется медленно, продукты гидролиза токсичны 2) гидролизуется быстро, продукты гидролиза не токсичны 3) гидролизуется медленно, продукты гидролиза не токсичны 3. Какой очаг возникает при применении отравляющих веществ общеядовитого действия: 1) стойкий 2) нестойкий 4. Мероприятия первой медицинской помощи при поражении синильной кислотой: 1) одеть противогаз, частичная санитарная обработка, выход из зараженного района 2) одеть противогаз, применить антидот, выход из зараженного района 5. Механизм токсического действия угарного газа: 1) образование в крови карбоксигемоглобина 2) угарный газ вызывает торможение процесса диссоциации оксигемоглобина 3) образование в крови карбоксигемоглобина и торможение процесса диссоциации оксигемоглобина 6. Летальная концентрация LCt100 для синильной кислоты: 1) 5 мг мин/л 2) 1,5 мг мин/л 3) 0,4 – 0,8 мг/л за 2-5 минут 7. Антидот при отравлении синильной кислотой: 1) унитиол 2) хромосмон 216 3) атропин 8. Мероприятия доврачебной помощи при поражении синильной кислотой: 1) частичная санитарная обработка, антидот, искусственная вентиляция легких, симптоматическая терапия 2) антидот, искусственная вентиляция легких, симптоматическая терапия 9. Растворимость синильной кислоты в воде: 1) хорошая 2) плохая 10. Клинические стадии поражения синильной кислотой: 1) начальная, одышки, судорожная, паралитическая 2) начальная, скрытый период, судорожно-паралитическая 11. Антидот синильной кислоты: 1) тиоцит 2) афин 3) амилнитрит 4) пралидоксим 12. Механизм токсического действия синильной кислоты: 1) блокирует цитохромоксидазу, нарушает перенос электронов в системе дыхательной цепи и активацию кислорода, нарушает процессы окислительного фосфорилирования 2) нарушает окислительные процессы в цикле трикарбоновых кислот, блокирует гексокиназу, нарушает процессы анаэробного дыхания 13. К каким отравляющим веществам относится синильная кислота: 1) удушающего действия 2) общеядовитого действия 3) кожно-резорбтивного действия 14. Мероприятия первой врачебной помощи при поражении синильной кислотой: 1) антидотная терапия, дыхательные аналептики, ИВЛ, оксигенотерапия, симптоматическая терапия 2) частичная санитарная обработка, антидотная терапия, дыхательные аналептики, оксигенотерапия 15. К каким отравляющим веществам относится фосген? 1) кожно-нарывного действия 2) общеядовитого действия 3) удушающего действия 16. Мероприятия первой врачебной помощи при поражении фосгеном: 1) дача кислорода с пеногасителями, кровопускание, введение осмодиуретиков, препаратов кальция, кортикостероидов 2) частичная санитарная обработка, введение антидота, дача кислорода, введение дыхательных аналептиков 17. Какой очаг возникает при применении удушающих отравляющих веществ? 1) стойкий 2) нестойкий 217 18. Характерные симптомы рефлекторной стадии поражения фосгеном: 1) резь в глазах, саднение в горле и за грудиной, стеснение в груди, слабость, головокружение, слюнотечение, кашель, тошнота, рвота 2) слезотечение, блефароспазм, кашель, насморк, чихание 19. Мероприятия доврачебной помощи при поражении фосгеном: 1) ингаляция кислорода с 70% раствором этилового спирта, сердечные средства, согревание 2) частичная санитарная обработка, дача кислорода, сердечные, согревание 20. Основная причина синей формы гипоксии при развитии токсического отека легких: 1) паралич и расширение капилляров 2) наличие большого количества в крови восстановленного гемоглобина (дезоксигемоглобина) 3) наличие в крови карбоксигемоглобина 21. Мероприятия первой медицинской помощи при поражении фосгеном: 1) одевание противогаза, вдыхание противодымной смеси, вынос из зараженного района 2) одевание противогоаза, частичная санитарная обработка, выход из загрязненного района 22. Основные симптомы стадии скрытых явлений при отравлении фосгеном: 1) учащение дыхания и урежение пульса, уменьшение границ сердечной тупости, расширение нижних границ легких, разжижение крови 2) незначительная одышка, цианоз, тахикардия, кашель с пенистой мокротой, сгущение крови 23. Пути проникновения фосгена в организм: 1) через кожу 2) через дыхательные пути 3) через кожу и дыхательные пути 4) всеми возможными путями 24. Какие стадии различают в клинике отравления фосгеном? 1) рефлекторная, стадия скрытых явлений, отёка лёгких, исход и осложнение 2) начальная стадия, стадия одышки, судорожно-паралитическая, исход и осложнение 25. Максимальная продолжительность скрытого периода при поражении фосгеном: 1) до 2 часов 2) до 12 часов 3) до 24 часов 26. Абсолютная смертельная ингаляционная токсодоза для фосгена: 1) 5 мг мин/л 2) 1,5 мг мин/л 3) 0,5мг мин/л 27. Как фосген растворяется в органических растворителях? 218 1) хорошо 2) плохо 28. Какова плотность паров фосгена по воздуху? 1) легче воздуха 2) тяжелее воздуха 29. Как фосген растворяется в воде? 1) хорошо 2) плохо 30. Мероприятия первой медицинской помощи при поражении зарином: 1) надевание противогаза, частичная санитарная обработка, введение афина, вынос из загрязненного района 2) надевание противогаза, дача антидота, искусственное дыхание, вынос из загрязненного района 31. Какой антидот применяется при отравлении фосфорорганическими веществами? 1) тиосульфат натрия 2) глюкоза 3) изонитрозин 32. Какая из биохимических реакций лежит в основе механизма токсического действия фосфорорганических веществ? 1) инактивация ферментов, содержащих сульфгидрильные группы 2) инактивация холинэстеразы 3) блокирование цитохромоксидазы 33. К каким отравляющим веществам относится зарин? 1) удушающим отравляющим веществам 2) кожно-нарывного действия 3) нервно-паралитического действия 34. В механизме действия фосфорорганических веществ играет важную роль: 1) инактивация гексокиназы 2) образование карбоксигемоглобина 3) непосредственное взаимодействие с холинорецепторами 35. Основные симптомы мускариноподобного действия фосфорорганических веществ: 1) миоз, ринорея, бронхоспазм, брадикардия, тошнота, рвота, саливация, потливость 2) фибрилляция мышечных волокон, общая слабость, слабость дыхательных мышц, двигательное возбуждение, судороги 36. Какой антидот применяют при отравлении фосфорорганическими веществами? 1) амилнитрит 2) атропин 3) унитиол 37. Чем объясняется спазм кишечника при поражении фосфорорганическими веществами? 1) возбуждением М-холинорецепторов мускулатуры кишечника 219 2) раздражение слизистой кишечника фосфорорганическими веществами 3) возбуждением парасимпатических ганглиев 38. Мероприятия квалифицированной медицинской помощи при поражении Vx-газами: 1) полная санитарная обработка, введение антидотов, патогенетическая и симптоматическая терапия 2) антидотная, патогенетическая и симптоматическая терапия 39. Какой антидот применяется при отравлении фосфорорганическими веществами? 1) амилнитрит 2) унитиол 3) атропин 40. Какова абсолютно смертельная доза зарина при ингаляционном поражении? 1) 1,5 мг мин/л 2) 0,5 мг мин/л 3) 0,1 мг мин/л 41. К какой группе лекарственных веществ относится дипироксим? 1) центральный М-, Н-холинолитик 2) реактиватор холинэстеразы 3) периферический М-холинолитик 42. Пути поступления зарина в организм: 1) ингаляционный 2) только через кожу 3) различными путями 43. Какова абсолютно смертельная доза V-газов при поступлении через кожу? 1) 25 мг/ кг 2) 10 мг/кг 3) 3-5 мг/ чел. 44. Какой антидот применяется при отравлении фосфорорганическими веществами? 1) тиоцит 2) дипироксим 3) хромосмон 45. Мероприятия доврачебной помощи при поражении зарином: 1) дача амилнитрита, искусственное дыхание, эвакуация в медицинский пункт воинской части 2) введение афина, частичная санитарная обработка, искусственное дыхание, эвакуация в медицинский пункт воинской части 46. Как гидролизуются Vx-газы? 1) быстро 2) медленно 47. Какой очаг возникает при применении зарина? 1) стойкий 2) нестойкий 220 48. Основные симптомы никотиноподобного действия фосфорорганических веществ: 1) миоз, ринорея, бронхоспазм, брадикардия, тошнота, рвота, саливация, потливость 2) фибрилляция мышечных волокон, общая слабость, слабость дыхательных мышц двигательное возбуждение, судороги 49. Чем объясняется миоз при поражении фосфорорганическими веществами? 1) возбуждением зрительного нерва 2) возбуждением рецепторов симпатической нервной системы 3) возбуждением М-холинорецепторов радиальной мышцы радужки 50. Мероприятия доврачебной помощи при поражении Vx-газами? 1) дача амилнитрита, искусственное дыхание, эвакуация в медицинский пункт воинской части 2) введение афина, частичная санитарная обработка, искусственное дыхание 51. Какой очаг возникает при применении Vx-газов? 1) стойкий 2) нестойкий 52. Как V-газы растворяются в воде? 1) плохо 2) хорошо 53. Чем объяснить слабость и паралич дыхательной мускулатуры при поражении фосфорорганическими веществами? 1) возбуждением М- и Н-холинорецепторов дыхательной мускулатуры 2) возбуждением Н-холинорецепторов дыхательной мускулатуры 3) блоком Н-холинорецепторов дыхательной мускулатуры 54. К какой группе лекарственных веществ относится атропин? 1) центральный М- и Н-холинолитик 2) периферический М- и Н-холинолитик 3) периферический М-холинолитик 55. Мероприятия первой врачебной помощи при поражении Vx-газами: 1) введение антидотов, частичная санитарная обработка со сменой обмундирования, патогенетическая и симптоматическая терапия 2) введение антидотов, патогенетическая и симптоматическая терапия 56. Основные патологические изменения в организме при поражении фосфорорганическими веществами: 1) грубые органические: кровоизлияния в головном мозге, сердце, легких; образование язв в желудочно-кишечном тракте, поражение печени и почек 2) преимущественно фукциональные: спазм бронхиального дерева, наличие слизи в дыхательных путях, четкообразный кишечник, спазм мочевого пузыря и т.п. 57. К какой группе лекарственных веществ относится афин? 1) центральный М- и Н-холинолитик 2) периферический М- и Н-холинолитик 221 3) периферический М-холинолитик 58. Чем дегазируются Vx-газы? 1) веществами, содержащими активный хлор 2) растворами щелочей 59. Чем объясняется брадикардия и гипотония при поражении фосфорорганическими веществами? 1) возбуждение симпатических ганглиев 2) возбуждение окончаний блуждающего нерва 3) блоком окончаний блуждающего нерва 60. Мероприятия первой врачебной помощи при поражении зарином: 1) введение антидотов, частичная санитарная обработка, оксигенотерапия, противосудорожная и симптоматическая терапия 2) введение антидотов, патогенетическая и симптоматическая терапия 61. Как гидролизуется зарин? 1) быстро 2) медленно 62. Чем дегазируются Vx-газы? 1) веществами, содержащими активный хлор 2) растворами щелочей 63. Мероприятия квалифицированной медицинской помощи при поражении зарином: 1) полная санитарная обработка, введение антидотов, полная санитарная обработка со сменой обмундирования, патогенетическая и симптоматическая терапия 2) антидотная терапия и симптоматическая терапия 64. Для устранения нарушений функции дыхания при поражении фосфорорганическими веществами проводятся: 1) ингаляции кислорода с пеногасителем, ввведение осмодиуретиков, введение кортикостероидных препаратов 2) введение антидотов, оксиногенотерапия, введение щелочных растворов, введение дыхательных аналептиков 65. К каким отравляющим веществам относятся V-газы? 1) удушающим отравляющим веществам 2) кожно-нарывного действия 3) нервно-паралитического действия 66. Как зарин растворяется в воде? 1) плохо 2) хорошо 67. Первая медицинская помощь при поражении Vx-газами: 1) надевание противогаза, частичная санитарная обработка, введение афина, вынос из загрязненного района 2) надевание противогаза, введение афина, вынос из загрязненного района 68. К какой группе лекарственных средств относится изонитрозин? 1) периферический М- и Н-холинолитик 222 2) противосудорожный препарат 3) реактиватор холинэстеразы 69. Чем объясняются клонико-тонические судороги при поражении фосфорорганическими веществами? 1) возбуждением холинорецепторов мускулатуры конечностей 2) возбуждением двигательных центров коры и подкорки 3) поражением стриопалидарной системы 70. Пути поступления Vx-газов в организм: 1) только через кожу 2) ингаляционный 3) различными путями 71. Чем объясняется бронхоспазм при поражении фосфорорганическими веществами? 1) раздражением фосфорорганическими веществами слизистой бронхов 2) возбуждением М-холинорецепторов мускулатуры бронхов 3) возбуждением центральной нервной системы 72. Каковы первые признаки поражения фосфорорганическими веществами? 1) металлический привкус во рту, головная боль, боль в области сердца 2) раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз, удушье, тошнота 3) миоз, нарушение сумеречного зрения, ощущение тяжести за грудиной, бронхоспазм. 73. Какова плотность паров зарина по воздуху? 1) легче воздуха 2) тяжелее воздуха 74. Каковы характерные симптомы резорбтивного действия иприта? 1) повышение температуры тела, токсический гепатит, нефрит, кахексия, угнетение центральной нервной системы, падение давления, анемия 2) головная боль, боли в области сердца, возбуждение, судороги, нарушение дыхания за счет бронхоспазма 75. Чем дегазируется иприт? 1) растворами щелочей 2) веществами, содержащими активный хлор 76. Что такое десорбция отравляющих веществ? 1) выделение паров отравляющих веществ из одежды 2) выделение паров отравляющих веществ из кожных покровов 3) выделение паров отравляющих веществ из одежды и кожных покровов 77. Летальная концентрация (LCt100) сернистого иприта при ингаляционном поражении: 1) 5 мг мин/л 2) 1,5 мг мин/л 3) 0,5 мг мин/л 78. Каковы характерные симптомы поражения ипритом дыхательных путей? 223 1) насморк, сухость во рту, затруднение глотания, саднение за грудиной, афония, мучительный кашель, псевдомембранозное воспаление слизистой 2) насморк, кашель, головная боль, боли за грудиной, бронхоспазм, слабость дыхательной мускулатуры 79. Как сернистый иприт растворяется в воде? 1) хорошо 2) плохо 80. Мероприятия доврачебной помощи при поражении ипритом: 1) введение антидота, промывание желудка, симптоматическая терапия 2) частичная санитарная обработка, промывание желудка, обработка глаз 81. Как объяснить действие иприта на кроветворные органы и кровь? 1) подобно действию гемолитических ядов 2) поражением кининовой системы 3) блокадой ферментных систем и действием токсических продуктов распада белков 82. Какой очаг возникает при применении сернистого иприта в капельножидком виде? 1) Нестойкий 2) Стойкий 83. Характерные симптомы поражения ипритом желудочно-кишечного тракта: 1) боли в животе, тошнота, рвота, жидкий кровавый стул, общая слабость, возбуждение 2) боли в области желудка, слюнотечение, тошнота и рвота, общая слабость, апатия, гипотония, отек слизистой ротовой полости, анорексия. 84. Мероприятия первой врачебной помощи при поражении люизитом: 1) частичная санитарная обработка, введение антидота, промывание желудка, глаз, наложение повязок с хлорамином 2) снятие противогаза, дача кислорода с пеногасителем, введение осмодиуретиков 85. Лечение поражений органов дыхания (при поражении ипритом): 1) промывание рта, глотки, носа, ингаляции антибиотиков, щелочные ингаляции, кодеин, протеинотерапия 2) оксигенотерапия, смазывание слизистой дикаином, дача антибиотиков, введение дипироксима 86. Мероприятия первой медицинской помощи при поражении ипритом 1. одевание противогаза, дача амилнитрита, искусственное дыхание, вынос из района загрязнения 2. одевание противогаза, частичная санитарная обработка, выход из района загрязнения 87. Лечение поражений глаз при действии иприта: 1) 2% раствор коллартола, дикаин 0,5% раствор, 5% левомицетиновая мазь, общеукрепляющая терапия, антибиотикотерапия 2) введение антидотов, переливание крови, аналептики, сердечнососудистые средства. 88. Механизм действия люизита: 224 1) взаимодействует с сульфгидрильными группами белков: в частности – липоевой кислотой, глютатионом, дегидрогеназой яблочной и янтарной кислотами 2) блокирует цитохромоксидазу, нарушая перенос электронов в системе дыхательных ферментов 89. Какой антидот применяется при поражении сернистым ипритом? 1) унитиол 2) тиосульфат натрия 3) атропин 90. К каким отравляющим веществам относится сернистый иприт? 1) общеядовитого действия 2) кожно-нарывного действия 3) нервно-паралитического действия 91. Какой антидот применяется при отравлении люизитом? 1) тиоцит 2) унитиол 3) тиосульфат натрия 92. Как объяснить действие иприта на сердечно-сосудистую систему? 1) блокадой холинэстеразы и накоплением ацетилхолина в синапсах сердечной мышцы 2) действием иприта на М-, Н- холинрецепторы мышцы сердца 3) возбуждением симпатических ганглиев 93. Гидролиз люизита и его продукты: 1) гидролизируется быстро, продукты гидролиза токсичны 2) гидролизуется медленно, продукты гидролиза токсичны 3) гидролизируется быстро, продукты гидролиза не токсичны 94. Каков патогенез поражений центральной нервной системы ипритом? 1) угнетает все виды обмена, действуя на ферменты, усиливает синтез глютаминовой кислоты и гаммааминомасляной кислоты 2) вызывает возбуждение адренергических систем ретикулярной формации 95. Механизм действия иприта на ткани: 1) первично поражает ферментные системы клеток, вызывает распад белка, нарушает тканевое дыхание 2) первично поражает генетический аппарат клеток, блокирует ферментные системы, вызывает распад белка 96. Какой антидот применяется при поражении сернистым ипритом? 1) афин 2) тиоцит 3) унитиол 97. Какое действие оказывает иприт на организм в аэрозольном состоянии? 1) кожно-нарывное и резорбтивное 2) только резорбтивное 225 3) только кожно-нарывное 98. Мероприятия первой врачебной помощи при поражении ипритом: 1) введение антидотов, промывание глаз, желудка, наложение повязок с хлорамином. 2) частичная санитарная обработка, введение антидотов, промывание глаз, желудка, наложение повязок с хлорамином. ВОПРОСЫ К ЗАЧЁТУ ПО РАЗДЕЛУ ВОЕННАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ И ТОКСИКОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ 1. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций, их место в клинической токсикологии. 2. Понятие о ядах и отравляющих веществах. 3. Пути поступления яда в организм человека. Метаболическое превращение, распределение и выделение ядов из организма. 4. Доза и концентрация ядов. Классификация и общая характеристика современных боевых отравляющих веществ. 5. Медико-тактическая характеристика химических очагов поражения. 6. Общие принципы неотложной терапии острых отравлений. 7. Зажигательные вещества, классификация, поражающее действие, оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации, профилактика поражений. 8. Комбинированные поражения, классификация; особенности клинического течения и лечения комбинированных поражений. 9. Общая токсикологическая характеристика отравляющих веществ нервно-паралитического действия. 10. Механизм токсического действия фосфорорганических веществ. 11. Патогенез интоксикации отравляющих веществ нервнопаралитического действия. 12. Клиническая картина ингаляционных поражений отравляющих веществ нервно-паралитического действия. 13. Клиника поражения фосфорорганическими веществами при поступлении их в организм человека через кожу. 14. Антидотное лечение поражений фосфорорганическими веществами, профилактические антидоты. 15. Принципы медицинской сортировки поражённых фосфорорганическими веществами. 16. Оказание медицинской помощи поражённым фосфорорганическими веществами в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации, прогноз, реабилитация, военно-врачебная экспертиза. Общая токсикологическая характеристика отравляющих веществ цитотоксического действия. 17. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации ипритом. 226 18. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации люизитом. 19. Клиническая картина поражения кожи ипритом, особенности поражения люизитом. 20. Клиническая картина ингаляционных поражений ипритом, особенности поражения люизитом. 21. Клиническая картина резорбтивного действия ипритов и люизита на организм человека. 22. Антидотное лечение поражений отравляющими веществами цитотоксического действия на этапах медицинской эвакуации. 23. Оказание медицинской помощи поражённым отравляющими веществами цитотоксического действия на этапах медицинской эвакуации, прогноз, реабилитация, военно-врачебная экспертиза. 24. Общая токсикологическая характеристика отравляющих веществ удушающего действия. 25. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации отравляющих веществ удушающего действия. 26. Клиническая картина поражения фосгеном, особенности поражения хлорпикрином. 27. Медицинская сортировка поражённых отравляющими веществами пульмонотоксического действия, оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации. Лечение токсического отёка лёгких, вызванного действием отравляющих веществ удушающего действия, прогноз, реабилитация, военно-врачебная экспертиза. 28. Общая токсикологическая характеристика отравляющих веществ общеядовитого действия. 29. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации синильной кислотой. 30. Клиническая картина поражения синильной кислотой, особенности поражения хлорцианом. 31. Антидотное лечение поражений синильной кислотой и её производными. 32. Медицинская сортировка поражённых отравляющими веществами общеядовитого действия, оказание медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации; прогноз, реабилитация, военно-врачебная экспертиза. 33. Общая токсикологическая характеристика окиси углерода. 34. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации окисью углерода. 35. Клиническая картина отравления окисью углерода; атипичные формы поражения. 36. Неотложная медицинская помощь и лечение отравлений окисью углерода на медицинском пункте части и в лечебных учреждениях. Прогноз, реабилитация, военно-врачебная экспертиза. 227 37. Классификация отравляющих веществ психотодислептического действия, общая токсикологическая характеристика BZ и ДЛК (LSD). 38. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации BZ. Клиническая картина поражения. Медицинская сортировка и оказание помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации поражённым BZ; прогноз, военноврачебная экспертиза. 39. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации ДЛК. Клиническая картина поражения. Медицинская сортировка и оказание помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации поражённым ДЛК; прогноз, военноврачебная экспертиза. 40. Классификация отравляющих веществ раздражающего действия, общая токсикологическая характеристика стернитов и лакриматоров. 41. Клиническая картина поражения отравляющими веществами раздражающего действия, оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации. Прогноз. Военно-врачебная экспертиза. 42. Общая характеристика природных ядов и токсинов, их классификация. 43. Клинические проявления и диагностика поражений ядами животного и растительного происхождения. Мероприятия неотложной помощи и лечения. 44. Общая токсикологическая характеристика сильнодействующих ядовитых веществ и технических жидкостей, широко распространенных в народном хозяйстве и в войсках. Механизм токсического действия и патогенез, интоксикации, клиника, лечение, профилактика, прогноз, реабилитация, военно-врачебная экспертиза. ТЕМАТИКА УЧЕБНОЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 1. История развития медицинской токсикологии. 2. Возникновение и развитие военной токсикологии. 3. Общие представления о механизмах токсического действия веществ. 4. Общие механизмы цитотоксичности ядов. 5. Отравляющие вещества пульмонотоксического действия. Отравление паракватом. 6. Отравляющие вещества, образующие метгемоглобин. 7. Гемолитические яды. Отравление мышьяковистым водородом. 8. Отравляющие вещества общеядовитого действия. Ингибиторы ферментов цикла Кребса. Отравление фторуксусной кислотой. 9. Отравляющие вещества общеядовитого действия. Разобщители тканевого дыхания. Отравление динитроортокрезолом. 10. Отравляющие вещества цитотоксического действия. Токсичные модификаторы пластического обмена. Диоксины. Полихлорированные бифенилы (ПХБ). 228 11. Отравляющие вещества судорожного действия, действующие на ГАМК-реактивные синапсы. Отравление гидразином. 12. Отравляющие вещества судорожного действия, действующие на ГАМК-реактивные синапсы. Отравление тетанотоксином. 13. Отравляющие вещества судорожного действия, действующие на ГАМК-реактивные синапсы. Бициклические фосфорорганические соединения. 14. Отравляющие вещества, вызывающие органическое повреждение нервной системы. Отравление таллием. 15. Препараты, применяемые для приведения человека в недееспособное состояние. 16. Отравление уксусной кислотой. 17. Отравление этиловым спиртом. 18. Отравление растительными ядами. Отравление грибами. 19. Отравление ядами животного происхождения. 20. Опасность терроризма с применением химического оружия. 21. Виды ионизирующих излучений и их свойства. 22. Радионуклиды как источник радиационной опасности. 23. Понятие о радиобиологических эффектах. 24. Действие ионизирующих излучений на ткани. Радиочувствительность тканей. 25. Острая лучевая болезнь и ее формы. Особенности поражения нейтронами. 26. Медицинская защита от внешнего облучения. Радиопротекторы. 27. Медицинские средства защиты и раннего (догоспитального) лечения при внутреннем заражении радиоактивными веществами. ЛИТЕРАТУРА 1. Бова, А. А. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций / А. А. Бова, С. С. Горохов. – Минск, 2005. – 700 с. 2. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита / С.А. Куценко [и др.]. СПб.: Фолиант, 2004. – 528 с. 3. Куна, П. Химическая радиозащита / П. Куна. М.: Медицина, 1989. – 192 с. 4. Мясников, В.В. Защита от оружия массового поражения / В.В. Мясников. М.: Воениздат, 1989. – 400 с. 5. Организация медицинского обеспечения войск / С.Н. Шнитко [и др.]. Минск: БГМУ, 2008. – 576 с. 229
