Анализ стоимости медицинской помощи, млн. рублей

Вопросы практического применения
тарифов на оплату медицинской помощи
в сфере ОМС в 2016 году
Архангельск, 2016
Приложение № 1 к Тарифному соглашению
В соответствии с территориальной программой ОМС единицами
объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных
условиях, являются:
1) посещения с профилактическими и иными целями;
2) посещения в неотложной форме;
3) обращение по поводу заболевания.
Разовые посещения по поводу заболевания относятся к
посещениям с профилактическими и иными целями.
Нет объемной и тарифной единицы незаконченного обращения
Приложение № 1 к Тарифному соглашению


Тариф за посещение при оказании медицинской помощи
в неотложной форме в отделении (кабинете) неотложной помощи
применяется при оплате оказанной медицинской помощи при
внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических
заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, врачами,
фельдшерами, выездными бригадами отделений (кабинетов)
неотложной медицинской помощи в соответствии с распоряжением
министерства здравоохранения Архангельской области от 11.02.2013
№ 47-ро «Об организации оказания неотложной медицинской помощи
в Архангельской области».
При оказании медицинской помощи в неотложной форме врачами,
фельдшерами других структурных подразделений медицинской
организации, в том числе в приемном отделении, применяются
тарифы за посещение при оказании медицинской помощи в
неотложной форме без организации отделения (кабинета) неотложной
помощи, установленные в приложении № 20 к Тарифному соглашению.
Приложение № 1 к Тарифному соглашению



Обращение по поводу заболевания - это законченный случай
лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью
не менее двух посещений по поводу одного заболевания;
лечение (обследование) пациента, включающее в себя лечение
заболевания свыше одного календарного месяца (при
кратности посещений внутри обращения не менее двух), при
длительном течении заболевания, диспансерном наблюдении;
В случае однократного посещения врача, фельдшера,
акушерки, зубного врача по поводу одного и того же
заболевания, диспансерного наблюдения в течение
календарного месяца, обращением является период,
включающий в себя два календарных месяца;
Приложение № 1 к Тарифному соглашению


Обращение по поводу заболевания формируется из посещений
врачей одной специальности, исключение составляют случаи, когда
обращение начато педиатром (терапевтом) или врачом-специалистом,
а продолжено фельдшером или врачом общей практики (или наоборот)
в рамках одной медицинской организации. В данном случае на оплату
предъявляется обращение по тарифу специалиста, закрывшего
обращение. В остальных случаях консультации специалистов по
поводу заболевания формируются в отдельное обращение.
В случае прерванного лечения заболевания в амбулаторных условиях
(при однократном посещении) по инициативе пациента, медицинского
работника и в иных случаях применяется тариф за посещение с
профилактическими и иными целями (приложение № 18 к Тарифному
соглашению).
Приложение № 1 к Тарифному соглашению



Групповое профилактическое консультирование проводится в
отношении взрослых и детей.
Групповое профилактическое консультирование проводится
медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской
профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики), врачамиспециалистами, а также медицинскими работниками со средним
профессиональным образованием, прошедшим соответствующую
подготовку.
Оплата группового профилактического консультирования (школа
пациента) осуществляется за каждого пациента в группе по тарифам
на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях
при групповом профилактическом консультировании (школа пациента)
(Приложение № 26 к Тарифному соглашению);
Приложение № 1 к Тарифному соглашению

2. Порядок формирования и предъявления на оплату реестров
счетов по диспансеризации определенных групп взрослого
населения (ничего не поменялось)

3. Порядок формирования и предъявления к оплате реестров
счетов медицинских осмотров несовершеннолетних
18. Тариф за законченный случай медицинского осмотра
несовершеннолетнего (профилактический, предварительный при
поступлении в образовательные учреждения и периодического в
период обучения в них) применяется при условии выполнения полного
объема медицинских услуг: осмотров врачами-специалистами,
лабораторных, инструментальных и иных исследований,
предусмотренных разделами 1, 2, 3 Перечня исследований.
Приложение № 1 к Тарифному соглашению

4. Порядок формирования и предъявления на оплату реестров
счетов за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных
условиях, при подготовке к программам вспомогательных
репродуктивных технологий
24. Тариф за законченный случай обследования (обращение) при
подготовке к программе ВРТ (женщины)/(мужчины) применяется при
условии выполнения всего набора осмотров, лабораторных,
инструментальных и иных исследований, входящих в законченный
случай (обращение), с детализацией выполненных медицинских услуг
в реестре счета.
Датой начала случая обследования (обращения) при подготовке к
программе ВРТ (женщины) считается дата посещения врача-акушерагинеколога с назначением необходимого перечня обследования, датой
окончания - дата посещения врача-акушера-гинеколога при
завершении обследования. Все проведенные осмотры, лабораторные,
инструментальные и иные исследования, в том числе
дополнительные, должны быть проведены в период данного
законченного случая (обращения).
Приложение № 1 к Тарифному соглашению



5. Порядок формирования и предъявления на оплату
реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в
амбулаторных условиях женщинам в период беременности
30. Тариф за законченный случай лечения заболевания (обращение)
(по поводу осложнения беременности) (врач-акушер-гинеколог,
акушерка) применяется для оплаты законченного случая лечения
заболевания.
К законченным случаям лечения заболевания (обращениям) (по
поводу осложнения беременности) относятся:
- законченные случаи обострения хронического заболевания на фоне
беременности, острого заболевания на фоне беременности,
осложнения беременности;
- случаи длительного лечения (свыше 30 дней) обострения
хронического заболевания на фоне беременности, острого
заболевании на фоне беременности, осложнения беременности; при
этом обращение формируется каждый календарный месяц (при
наличии в отчетном календарном месяце 2 и более посещений).
Исключен законченный случай обследования в III триместре
беременности.
Приложение № 1 к Тарифному соглашению


6. Порядок формирования реестров счетов по стоматологической
медицинской помощи
Посещения с профилактической целью, выполненные в рамках
профилактических осмотров в соответствии с приказом Минздрава
России № 1346 врачом стоматологом, прошедшим обучение по
программе дополнительного профессионального образования в части
особенностей заболеваний у детей, и врачом-стоматологом детским
учитываются в объемах законченных случаев осмотров
несовершеннолетних и не учитываются отдельно, как объемные
единицы.
Приложение № 1 к Тарифному соглашению

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в
амбулаторных условиях, по подушевому нормативу
финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации

48. Расходы на медицинскую помощь, оказанную персоналом
МО-фондодержателей и МО-исполнителей (врачами-педиатрами участковыми,
средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием) в
медицинских кабинетах образовательных и дошкольных образовательных
учреждений, а также выписка льготных рецептов (терапевтами участковыми,
фельдшерами, педиатрами участковыми), включены в расчет базовой части
подушевого норматива финансирования АМП для соответствующей
половозрастной группы с учетом относительных коэффициентов
половозрастных затрат на оказание АМП, и не предъявляются к оплате, как
единица объема медицинской помощи (посещение, обращение), за
исключением осмотров перед проведением мероприятий по
иммунопрофилактике инфекционных болезней (в соответствии с
Национальным календарем профилактических прививок и календарем
профилактических прививок по эпидемическим показаниям).
Приложение № 1 к Тарифному соглашению
Методика оценки результативности деятельности МО-фондодержателей
№
Показатель
1.
Уровень госпитализации лиц 18 лет и старше при заболеваниях, характеризующихся повышенным кровяным
давлением, на 1000 застрахованных, прикрепившихся к МО-фондодержателю, данной возрастной категории
2.
Уровень госпитализации лиц с 5 до 18 лет на 1000 застрахованных, прикрепившихся к МО-фондодержателю
данной возрастной категории
3.
Уровень вызовов скорой медицинской помощи к лицам 18 лет и старше на 1000 застрахованных,
прикрепившихся к МО-фондодержателю данной возрастной категории
4.
Уровень вызовов скорой медицинской помощи к лицам до 18 лет на 1000 застрахованных, прикрепившихся к
МО-фондодержателю данной возрастной категории
5.
6.
Доля вызовов скорой медицинской помощи по поводу гипертонических кризов к общему количеству вызовов
скорой медицинской помощи к лицам 18 лет и старше прикрепившихся к МО-фондодержателю, %
Доля лиц 18 лет и старше, находящихся под диспансерным наблюдением, к общему количеству лиц 18 лет и
старше прикрепившихся к МО-фондодержателю, %
Выполнение плана диспансеризации взрослого населения, %
7.
8.
Доля граждан, прошедших второй этап диспансеризации взрослого населения, от общего количества граждан,
прошедших диспансеризацию, %
Выполнение плана профилактических осмотров несовершеннолетних, %
9.
10.
11.
Доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на I и II стадиях в общем количестве
выявленных случаев онкологических заболеваний, %
Доля лиц, вакцинированных против гриппа, %
Приложение № 3 к Тарифному соглашению


5. В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но
затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании
кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости терапевтической группы,
к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10,
оплата может осуществляться по терапевтической группе.
Данный подход не применяется для комбинаций КСГ, приведенных в таблице 2.
Приложение № 3 к Тарифному соглашению




Оплата медицинской услуги по проведению в стационарных
условиях дистанционной консультации с использованием
телекоммуникационных технологий
17. Тарифы на оплату телемедицинских консультаций
устанавливаются дифференцировано для медицинских организаций,
осуществляющих консультацию, и медицинских организаций,
запрашивающих консультацию.
18. Медицинские организации, осуществляющие телемедицинские
консультации:….
19. Медицинские организации, запрашивающие телемедицинские
консультации:…
Приложение № 3 к Тарифному соглашению

22. Оплата случаев лечения заболевания при переводе пациентов
из одного отделения в другое в пределах одной медицинской
организации осуществляется за один законченный случай
лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ,
имеющую наибольший коэффициент затратоемкости (или
законченный случай лечения заболевания по
высокотехнологичной медицинской помощи).
Исключениями являются:
- переводы пациентов, обусловленные возникновением нового
заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10 и не
являющегося следствием закономерного прогрессирования основного
заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением
основного заболевания,
- переводы пациентов в отделение (на койку) медицинской
реабилитации.
- случаи дородовой госпитализации в течение 6 дней и более с
последующим родоразрешением
Приложение № 3 к Тарифному соглашению

В указанных исключениях оплата
производится по 2 КСГ, объединенным в
один законченный случай номером
медицинской карты стационарного больного
(изменения выносятся на комиссию по
разработке ТПОМС Архангельской области
18 февраля 2016 г.)
Приложение № 3 к Тарифному соглашению
30. При направлении в медицинскую организацию, в том числе
федеральную, с целью комплексного обследования и (или)
предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем
необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях
дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи,
указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной
медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по
коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в
случае выполнения диагностического исследования.
После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной
медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи,
при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же
организации в рамках оказания специализированной медицинской
помощи. Указанные случаи оказания специализированной
медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду
МКБ 10.
Приложение № 3 к Тарифному соглашению
34. Коэффициенты сложности лечения пациента:
1) коэффициент сложности лечения пациента, связанный с возрастом, а также
необходимостью предоставления спального места и питания законному
представителю (дети до 4), применяется при нахождении с ребенком законного
представителя. Возраст ребенка определятся на дату начала госпитализации;
2) коэффициент сложности лечения пациента, связанный с возрастом (лица
старше 75 лет), применяется при лечении пациентов, которым на дату
окончания госпитализации исполнилось 75 лет;
3) коэффициент сложности лечения при наличии у пациента тяжелой
сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, влияющих на сложность
лечения пациентов, применяется при наличии у пациента тяжелого
сопутствующего заболевания из перечня, установленного разделом 8
Инструкции, при этом код сопутствующего заболевания по МКБ-10
указывается в реестре счета;
4) коэффициент сложности лечения при проведении в рамках одной
госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого
лечения, относящихся к разным КСГ;
5) коэффициент сложности лечения при сверхдлительных, сроках
госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями, применяется при
госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме КСГ, представленных в таблице
8, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней.
Приложение № 3 к Тарифному соглашению

В случае оплаты по 2 КСГ, объединенных в
один законченный случай, коэффициенты
сложности лечения пациента могут
применяются только к одному случаю
лечения, включенному в соответствующую
КСГ, с которым связана основная
затратоемкость случая (изменения выносятся
на комиссию по разработке ТПОМС
Архангельской области 18 февраля 2016 г.).
Изменения в Приложение № 40 к Тарифному
соглашению на 2016 год
3.3.1.
Действующая редакция (Приложение № 40
к Тарифному соглашению)
приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию
стоимости лечения при отсутствии отрицательных
последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
Редакция с изменениями (проект)
исключен. - Приказ ФОМС от 29.12.2015 N 277;
3.11.
Действие или бездействие медицинского персонала,
обусловившее развитие нового заболевания застрахованного
лица (развитие ятрогенного заболевания).
Неправильное действие или бездействие медицинского
персонала, обусловившее развитие нового заболевания
застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
3.14.
Наличие расхождений клинического и
патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории.
Наличие расхождений клинического и
патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории
вследствие дефектов при оказании медицинской помощи,
установленных по результатам экспертизы качества
медицинской помощи.
4.4.
Наличие признаков фальсификации медицинской
документации (дописки, исправления, "вклейки", полное
переоформление истории болезни, с умышленным
искажением сведений о проведенных диагностических и
лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
Наличие признаков искажения сведений, представленных
в медицинской документации (дописки, исправления,
"вклейки", полное переоформление истории болезни с
искажением сведений о проведенных диагностических и
лечебных мероприятий, клинической картине
заболевания).
4.6.1.
-
Некорректное применение тарифа по клиникостатистической группе, требующее его замены по
результатам экспертизы.