Проблемы и неизученные аспекты применения витамина A у

Проблемы и неизученные аспекты
применения витамина A у детей
Мари я Те ре за Му рж и я Пе ниче
В развивающихся странах дефицит витамина A (VAD) у детей и беременных женщин — это серьезная проблема здравоохранения. Применение
добавок, содержащих витамин A (VAS), используется для профилактики
или лечения VAD, а также снижения смертности и заболеваемости у детей. Однако до сих пор остаются неясные аспекты, особенно в связи с той
ролью, которую играют VAS в изменении не связанных с корью показателей летальности или заболеваемости у детей разного возраста.
Влияние на смертность
При проведении нескольких исследований и мета-анализов было
установлено, что применение VAS у детей > 6 месяцев связано со снижением показателей «смертность от всех причин» и «смертность от диареи» (на 24‑28 %) [1]. Эти исследования проводились, главным образом,
в странах с высокой встречаемостью VAD, а также в популяциях, где
отсутствует всеобщая иммунизация против кори. Latham [2] предположил, что статистические различия по количеству летальных исходов можно нивелировать, если исключить смертность от кори из некоторых исследований по применению VAS. Это мнение было связано
с отсутствием данных об истинной причине летальных исходов в этих
исследованиях. Одно из самых масштабных исследований, где изучался вопрос о связи между применением больших доз витамина A и снижением детской смертности, было проведено в Индии. В контрольном
наблюдении участвовал примерно 1 миллион детей. Не было выявлено значимых различий по частоте летальных исходов между детьми,
получавшими и не получавшими большие дозы витамина A [3]. Эти
противоречивые результаты нуждаются в тщательном анализе; к сожалению, до настоящего времени материалы этого исследования не опубликованы, и по этой причине неизвестны детали, которые могли бы
обнаружить различия между этим исследованием и предшествующими мета-анализами.
1
Таблица 1. Основные противоречия результатов исследований по изучению
реакции детей на периодическое применение добавок с витамином A (влияние
на смертность)
Возраст на момент применения добавки
Результаты
Вопросы
> 6 месяцев
[1, 3]
Снижение смертности от всех причин
и смертности от диареи.
Эффект отсутствовал.
Отсутствие влияния на смертность.
В какой степени это связано в корью?
1‑5 месяцев
[4]
Новорожденные
[5]
Исследования в странах Африки:
Отсутствие влияния на смертность.
Исследования в странах Азии (большинство):
Зафиксировано снижение смертности.
Общий эффект отсутствовал.
Можно ли объяснить эти результаты
практикой грудного вскармливания?
До какой степени вакцинация в этом
возрасте может влиять на положительную ответную реакцию организма?
Являются ли эти результаты вторичными по отношению к региональным
или биологическим факторам? Может ли различие по распространенности
VAD у беременных женщин служить
объяснением наблюдаемых различий?
Применение VAS у новорожденных от 1 до 5 месяцев не было связано с каким‑либо положительным воздействием на общий показатель
летальности [4] (таблица 1). Это, по всей видимости, можно объяснить
защитным эффектом грудного вскармливания против недостаточности
питания и инфекции, или различиями между изучаемыми популяциями
(например, по распространенности инфекционных заболеваний в разных центрах проведения исследования, что может влиять на показатели
смертности).
Получены противоречивые результаты по эффекту VAS у новорожденных (см. таблицу 1). В большинстве исследований, проведенных
в Азии, выявлен полезный эффект, тогда как в африканских странах такого влияния не обнаружено. В целом мета-анализ, проведенный Gogia
и Sachdev [5], показывает, что нет достаточного количества данных, которые могли бы служить обоснованием применения VAS; однако в популяциях, где встречаемость VAD у беременных женщин высока, дополнительное применение витамина A может быть полезно. Требуется продолжать
изучение факторов регионального и биологического характера, чтобы понять природу этих противоположных результатов.
2
Результаты изучения заболеваемости
Применение VAS у детей может снижать заболеваемость диареей; однако нельзя с уверенностью сказать, связан этот эффект с защитным действием витамина A против кори (диарея может быть одним из клинических проявлений кори) или нет. Применение VAS (для профилактики
или лечения), по всей видимости, не защищает от инфекций нижних дыхательных путей, возможно за исключением детей с недостаточным питанием. Кроме того, применение VAS у детей может даже вызывать негативные
последствия, как было показано в некоторых исследованиях [6]. Существует мнение, что эти результаты могут быть связаны с патоген-специфическими реакциями организма, а также определенными метаболическими
преобразованиями, связанными с VAS.
Корь
При кори зафиксированы полезные эффекты на фоне двух очень высоких доз (200000 Межд. Ед. в течение двух последовательных дней) витамина A (но не однократной или меньших доз). Этот подход позволял
добиться снижения смертности у детей в возрасте < 2 лет (0.21; 0.07, 0.66)
и риска смертности от пневмонии (0.33; 0.08, 0.92) [7]. Важно учитывать,
что полезный эффект был продемонстрирован при исследовании госпитализированных детей в возрасте < 2 лет, которым давали две дозы VA, в областях, где соответствующий показатель смертности был > 10 %. До сих пор
неясно, следует ли экстраполировать эти данные для популяций, где проводится активная иммунизация против кори (отмечается низкая частота
инфекций) и при этом количество летальных исходов невелико, а также
у детей, которые не были госпитализированы.
Вакцины
Применение VAS может улучшать реакцию иммунной системы
на вакцинацию против кори в ситуации с низким базовым уровнем антител к возбудителю кори. Существуют противоречия относительно потенциального негативного влияния VAS и вакцинации КДС. Для ответа
на этот вопрос необходимо проведение большего количества исследований.
3
Литература
1
2
3
4
5
6
7
4
Imdad A, Herzer K, Mayo-Wilson E, et al: Vitamin A supplementation for
preventing morbidity and mortality in children from 6 months to 5 years of age.
Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008524.
Latham MC: Vitamin A and childhood mortality. Lancet 1993;342:549.
Awasthi S, Peto R, Read S, et al: Six-monthly vitamin A from 1 to 6 years of age.
DEVTA: cluster-randomised trial in 1 million children in North India. www.ctsu.
ox.ac.uk/projects/devta/istanbul-vit-a-lecture.ppt.
Benn CS, Balé C, Sommerfelt H, et al: Hypothesis: vitamin A supplementation and
childhood mortality: amplification of the non-specific effects of vaccines? Int J
Epidemiol 2003;32:822–828.
Gogia S, Sachdev HS: Neonatal vitamin A supplementation for prevention of
mortality and morbidity in infancy: systematic review of randomised controlled
trials. BMJ 2009;338:b919.
Chen H, Zhuo Q, Yuan W, et al: Vitamin A for preventing acute lower respiratory
tract infections in children up to seven years of age. Cochrane Database Syst Rev
2008;CD006090.
Yang HM, Mao M, Wan C: Vitamin A for treating measles in children. Cochrane
Database Syst Rev 2005;CD001479.