Современные аспекты взаимодействия судебно

СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2`2009 (выпуск 1)
УДК 340.6:614.2
Ф.В. Алябьев*, Т.Е. Смолянинова*,
С.Н. Поверинов*, С.Ю. Мельникова**
E-mail: [email protected]
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И СТРАХОВОЙ СЛУЖБЫ
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
* Сибирский государственный медицинский
университет, г. Томск;
** Бюро судебно-медицинской экспертизы
Томской области
В современном российском обществе в связи с
построением правового государства все более значимым становится соблюдение принципов законности
во всех сферах деятельности. Не является исключением и работа страховых фирм, а также государст-
венной и негосударственной судебно-медицинской
экспертизы.
Основными видами страхования, связанными с
медициной, являются обязательное и добровольное
медицинское страхование, обязательное страхование
автогражданской ответственности, ипотечное, а также страхование от несчастных случаев и на период
путешествий или поездок [1].
Во всех случаях оформляется договор страхования, в котором четко определяется понятие страхового случая, а также условия и порядок страховой выплаты [2, 3, 4, 5]. В случаях, когда стороны не приходят к взаимопониманию по какому-либо из перечисленных выше вопросов, они могут разрешить имеющийся спор в судебном порядке, а при подозрении
на противоправные действия обратиться в правоохранительные органы.
Все споры, возникающие в связи с нарушением
прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. При этом не играет роли,
кто реализует право на судебную защиту. Согласно
гражданско-процессуальному законодательству, инициатива возбуждения судебного производства целиком принадлежит заинтересованным лицам (застрахованный, его представитель, страховая медицинская
71
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
ɋɬɪɚɯɨɜɳɢɤ
(ɮɢɪɦɚ)
ɈɆɋ
ȾɆɋ
ɈɋȺȽɈ
Ɉɬ ɧɟɫɱɚɫɬɧɵɯ
ɫɥɭɱɚɟɜ
5. ɇɚ ɩɟɪɢɨɞ ɩɭɬɟɲɟɫɬɜɢɣ
6. ɂɩɨɬɟɱɧɨɟ
1.
2.
3.
4.
ɋɬɪɚɯɨɜɚɬɟɥɶ
Ɂɚɫɬɪɚɯɨɜɚɧɧɨɟ
ɥɢɰɨ
ɋɬɪɚɯɨɜɨɣ
ɫɥɭɱɚɣ
Ʉɨɧɮɥɢɤɬ ɢɧɬɟɪɟɫɨɜ
ɋɭɞ
ɍȼȾ
ɉɪɨɤɭɪɚɬɭɪɚ
ɂɫɬɨɪɢɹ ɛɨɥɟɡɧɢ
Ⱥɦɛɭɥɚɬɨɪɧɚɹ ɤɚɪɬɚ
ɑɟɤɢ, ɫɱɟɬɚ ɡɚ ɥɟɱɟɧɢɟ
ȼɵɩɢɫɤɢ ɢɡ Ʌɉɍ
Ɂɚɤɥɸɱɟɧɢɹ ɷɤɫɩɟɪɬɚ
ɋɆɗ
Ɂɚɤɥɸɱɟɧɢɟ ɷɤɫɩɟɪɬɚ (ɫɩɟɰɢɚɥɢɫɬɚ)
1. ɋɬɟɩɟɧɶ ɬɹɠɟɫɬɢ ɜɪɟɞɚ ɡɞɨɪɨɜɶɸ (ɥɟɝɤɚɹ, ɫɪɟɞɧɹɹ, ɬɹɠɟɥɚɹ);
2. Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɪɚɫɫɬɪɨɣɫɬɜɚ ɡɞɨɪɨɜɶɹ;
3. Ʉɚɱɟɫɬɜɨ ɢ ɫɜɨɟɜɪɟɦɟɧɧɨɫɬɶ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ ɩɨɦɨɳɢ;
4. ɉɪɢɱɢɧɚ ɫɦɟɪɬɢ;
5. ɋɢɦɭɥɹɰɢɹ, ɱɥɟɧɨɜɪɟɞɢɬɟɥɶɫɬɜɨ;
6. Ɉɛɨɫɧɨɜɚɧɧɨɫɬɶ ɭɫɬɚɧɨɜɥɟɧɢɹ ɢɧɜɚɥɢɞɧɨɫɬɢ.
Рис. 1. Схема взаимодействия судебно-медицинской экспертизы, страховых компаний и судебно-следственных органов
организация, территориальный фонд обязательного
медицинского страхования), а не суду. Суд по своей
инициативе гражданских дел не возбуждает [10].
Основным правонарушением со стороны застрахованного является мошенничество. При этом, как
правило, застрахованное лицо утяжеляет свое состояние. Решение вопроса о целесообразности передачи
спора суду общей юрисдикции следует начинать с
установления факта нарушения законодательно закрепленных прав застрахованных [10]. В подобных
случаях для объективного расследования по делу
требуется проведение судебно-медицинской экспертизы [6]. При этом схема взаимодействия участников может быть весьма непростой (рис. 1). Если экспертиза назначается согласно УПК, то она может
быть поручена как государственным, так и негосударственным экспертам. Если же требуется помощь
72
судебно-медицинского эксперта одной из сторон в
ходе досудебного разбирательства, то эта сторона может по своему усмотрению обратиться в негосударственную судебно-экспертную организацию для выполнения заключения специалиста, если эта сторона
обоснует необходимость проведения этого исследования при подаче искового заявления или в специальном ходатайстве о назначении экспертизы [13].
Причем это заключение специалиста может в дальнейшем явиться основанием для назначения судебно-медицинской экспертизы как в государственную,
так и в негосударственную организацию. Данные судебно-медицинской экспертизы могут существенно
повлиять на результаты расследования страхового
случая специальной комиссией, а следовательно, на
сумму страхового возмещения и период времени, в
течение которого оно будет выплачиваться [7, 8].
Ф.В. Алябьев, Т.Е. Смолянинова и др.
Для проведения качественной экспертизы судебным медикам должны быть представлены следующие
документы: история болезни (медицинская карта стационарного больного), амбулаторная карта, заключение эксперта (по ранее проводимым экспертизам),
выписки из ЛПУ, где находился застрахованный,
чеки и счета за проведенное медицинское обследование и лечение. Эти документы могут быть предоставлены судом, УВД, прокуратурой, а также одной из
сторон [9]. При этом выполненное заключение эксперта может быть вручено только лицу, назначившему экспертизу. После этого лицо, назначившее экспертизу, знакомит с ее результатами стороны. Выполненное заключение специалиста может быть вручено
стороне, инициировавшей выполнение этого заключения. А уже эта сторона по своему усмотрению знакомит с заключением специалиста своего оппонента
либо судебно-следственные органы. В итоге решение
о выплате или об отказе от выплаты по страховому
случаю может быть принято страховой компанией
как по результатам собственного расследования, проводимого специалистами компании, так и по результатам деятельности судебно-следственных органов.
Проведение экспертизы необходимо, когда при
рассмотрении гражданских дел возникают вопросы,
требующие специальных познаний в области науки,
в частности медицинской. Для разрешения такого
рода вопросов суд привлекает к участию в процессе
лиц, сведущих в той или иной области знания, – экспертов. Эти лица на основе специальных познаний
исследуют соответствующие обстоятельства дела
или доказательства, в результате чего суду дают заключение. Заключение экспертов и является доказательством, так как содержит сведения об интересующих суд фактах [13].
Заключение эксперта или специалиста используется для решения основных вопросов: признания
случая страховым, определения размеров страховых
выплат на основании отнесения случая соответствующему пункту договора страхования.
Юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного
или обязательного страхования в пользу потерпевшего, в случае когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым
возмещением и фактическим размером ущерба [11].
При причинении гражданину увечья или ином
повреждении его здоровья возмещению подлежит
утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также
дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных
транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СМЭ И СТРАХОВОЙ СЛУЖБЫ
в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их
бесплатное получение [12].
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон об основах обязательного социального страхования (от 05.03.2004 № 10- ФЗ). Статья
№7 «Страховые случаи, которые относятся к обязательному страхованию».
2. Федеральный закон об основах обязательного социального страхования (от 05.03.2004 № 10- ФЗ). Статья
№1 «Отношения, связанные с установлением и уплатой платежей на обязательное социальное страхование,
контроль за их уплатой, обжалование действий (бездействия) должностных лиц, привлечение к ответственности виновных лиц регулируются настоящим Федеральным законом, федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования,
законодательством Российской Федерации о налогах и
сборах».
3. Федеральный закон об основах обязательного социального страхования (от 05.03.2004 № 10- ФЗ). Статья
№9 «Возникновение отношений по обязательному социальному страхованию».
4. Федеральный закон об основах обязательного социального страхования (от 05.03.2004 № 10- ФЗ). Статья
№11 «Права и обязанности страховщиков».
5. Приказ Минздравсоцразвития России по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от
31.12.06 №900.
6. Федеральный закон об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и
проф. заболеваний. Глава 2 (от 07.07.2003 №118- ФЗ).
Статья №13 «Освидетельствование, переосвидетельствование застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы».
7. Федеральный закон об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и
проф. заболеваний. Глава 2 (от 07.07.2003 №118- ФЗ).
Статья № 14 «Учет вины застрахованного при определении размера ежемесячных страховых выплат».
8. Федеральный закон об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и
проф. заболеваний. Глава 2 (от 07.07.2003 №118- ФЗ).
Статья № 15 «Назначение и выплата обеспечения по
страхованию».
9. Федеральный закон от 24 июля 2007 г № 214-ФЗ Статья
39 «Информационное обеспечение деятельности государственных судебно-экспертных учреждений».
10. Статья 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
11. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть
вторая. Глава 59 «Обязательства вследствие причинения вреда», § 1. Общие положения о возмещении вреда.,
Статья 1072. «Возмещение вреда лицом, застраховавшим свою ответственность».
12. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть
вторая. Глава 59 «Обязательства вследствие причинения вреда», § 2. «Возмещение вреда, причиненного
жизни или здоровью гражданина. Статья 1085. Объем
и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья».
13. Федеральный фонд ОМС. Приказ от 11.10. 2002 г.
№ 48 «Методические рекомендации для структурных
подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел,
связанных с защитой прав застрахованных, к судебно-
73
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
му разбирательству». Пункт 7. Заключение эксперта
как вид доказательства в гражданских делах с участием
застрахованных. Подпункт 7.1. Понятие, основания,
порядок проведения экспертизы при подготовке дел к
судебному разбирательству.
MODERN ASPECTS OF INTERACTION
OF MEDICOLEGAL EXAMINATION
AND INSURANCE SERVICE
IN THE PRESENT STAGE
F.V. Alyabyev, T.Ye. Smolyaninova,
S.N. Poverinov, S.Yu. Melnikova
SUMMARY
Modern interaction scheme of state and non-state
medicolegal service and insurance companies is presented in the article. Mechanisms and ways of participation of judicial physicians in the investigation
of insurance cases on behalf of judicial-investigatory
bodies and under the initiative of the interested parties
are described.
Key words: insurance company, insurance event,
medicolegal investigation.
ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ
ÆÓÐÍÀË
ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ
НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ
Издавался в г.Томске с 1923-го по 1931 год.
С 1996 года возрождено издание журнала
решением президиума Томского
научного центра СО РАМН.
Адрес в сети INTERNET:
http://www.medicina.tomsk.ru
В настоящее время начинается
подписка на второе полугодие 2009 года.
Стоимость журналов:
для индивидуальных
подписчиков
для организаций
690 руб.
1610 руб., вкл. НДС
Тарифы на размещение рекламного материала
Для отечественного рекламодателя:
1 черноKбелая страница
1/2 черноKбелой страницы
1/4 черноKбелой страницы
1 цветная страница
1/2 цветной страницы
4000
2200
800
8000
4300
руб.
руб.
руб.
руб.
руб.
Наценки:
2Kя стр. обложки – +40%
3Kя стр. обложки – +25%
4Kя стр. обложки – +35%
(плюс 5% налог на рекламу)
Подписку на журнал можно оформить:
• ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ,
выслав заявку с указанием полного названия заказчика,
его почтового адреса, ИНН по адресу: 634012, г. Томск,
ул. Киевская, 111а, редакция «СМЖ»; факс (3822)
55K87K17.
EKmail: [email protected]
По заявке высылается счет для оплаты.
• ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПОДПИСЧИКОВ,
отправив почтовый перевод с указанием полных Ф.И.О.,
почтового адреса и заказываемых номеров по адресу:
634012, г. Томск, а/я 922, Коломийцеву Андрею Юрьевичу, прислав копию квитанции почтового перевода
по факсу редакции: (3822) 55K87K17.
74