Специальное заявление на банковское обслуживание

СПЕЦИАЛЬНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ НА БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
г. Москва
___._____._______
Прошу Открытое акционерное общество «МДМ Банк» (далее – Банк), открыть на мое имя
депозитный счет для размещения денежных средств (вклада)
Обязуюсь в день подписания настоящего Заявления внести сумму вклада наличными в кассу Банка
или перечислить на Счет по вкладу в Банке, открытый на мое имя в соответствии с настоящим Заявлением,
с других счетов, открытых в Банке. Невыполнение или ненадлежащее выполнение мною обязательств по
внесению денежных средств является моим отказом от заключения договора вклада и заявлением на
закрытие Счета по вкладу, открытого Банком на мое имя на основании настоящего Заявления.
Настоящим сообщаю, что мне известны условия размещения вкладов в Банке, и в случае
выполнения мною обязательств по внесению суммы вклада прошу считать договор о размещении вклада
заключенным на следующих условиях:
УСЛОВИЯ ВКЛАДА:
Валюта счета: _______________________ (рубли РФ, евро, доллары США)
ФИО Клиента:_______________________ (Фамилия Имя Отчество Клиента)
Сумма вклада: ________________________(сумма цифрами (сумма прописью вид валюты))
Дата заключения договора: «___»__________________200_г. (текущий операционный день)
Срок действия договора: ______дней.
Вид вклада: «______________»
Процентная ставка по вкладу (годовая):____% (числовое значение ставки)
Периодичность выплаты процентов по вкладу (срок капитализации):___________________
Причисление процентов к сумме вклада: ________________ (предусмотрено/не предусмотрено)
Вид вклада по окончанию срока действия договора (условия продления): «______________» или иной вид
вклада в соответствии с п. 4.8.9. Общих условий банковского обслуживания физических лиц в ОАО «МДМ
Банк».
Особые условия
Возможность/Условия пополнения вклада: _______________(предусмотрено/не предусмотрено)
Возможность/Условия (сумма, периодичность) частичного востребования вклада:
_________________________(предусмотрена/не предусмотрена возможность снятия без расторжения
Договора).
Споры, возникающие в процессе исполнения настоящего Договора, подлежат передаче на
рассмотрение в: ____________________________________.
Отметки Банка:
Счет №:423/426 ________________________________________(аналитический номер счета)
Согласен с тем, что открытие счетов на основании настоящего Специального заявления, обслуживание
Счетов, осуществляется Банком в соответствии с Общими условиями банковского обслуживания
физических лиц в ОАО «МДМ Банк», утвержденными ОАО «МДМ Банк» «13» мая 2010г. (далее – Общие
условия). Согласен с тем, что настоящее Специальное заявление, Общие условия, Тарифы Банка и Порядок
операционного обслуживания составляют соответствующий Договор. С Общими условиями, Тарифами
Банка и Порядком операционного облуживания ознакомлен и с ними согласен, экземпляр Общих условий,
Тарифов Банка и Порядка операционного облуживания мною получен.
Предоставляю Банку право на безакцептное списание со Счета любых сумм моих задолженностей перед
Банком, в том числе, сумм комиссий, подлежащих уплате на основании Тарифов Банка.
Согласен на обработку моих Персональных данных в целях и способами, указанными в Общих условиях.
Реквизиты и подписи сторон
БАНК
Местонахождение (место государственной регистрации)
Банка:
ИНН
Вклад принят в: __________________________________
(наименование структурного подразделения)
расположенном по адресу: __________________________
КЛИЕНТ
ФИО
Вид документа, удостоверяющего личность:
Серия
номер
Когда выдан
Кем выдан
1
(адрес структурного подразделения)
Контактный телефон: _____________________________
(номер телефона структурного подразделения)
Реквизиты для безналичных перечислений на счета в
Банке:
По вкладам в валюте РФ:
_____________________________________________________
По вкладам в иностранной валюте:
В долларах США:
_____________________________________________________
В ЕВРО:
_____________________________________________________
БАНК _________________________/___ ________ _________/
Место регистрации:
Место фактического проживания:
Контактный телефон: ______________
Адрес электронной почты: _________________
(данная информация указывается только при открытии
вклада на основании доверенности)
Вклад открыт доверенным лицом
ФИО доверенного лица
Вид документа, удостоверяющего личность
доверенного лица:
Серия
номер
Когда выдан
Кем выдан
Место регистрации доверенного лица
Дата рождения:
Дата выдачи доверенности
Кем выдана доверенность
КЛИЕНТ: _______ ________ ___________
(в случае открытия вклада по доверенности)
КЛИЕНТ: По доверенности от
(ФИО вкладчика )
_________________/ФИО доверенного лица/
2