Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова Заведующий

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.
Пирогова
Заведующий
кафедры акушерства и гинекологии № 2
профессор, д.м.н. Булавенко О.В._______
,, _____'' январь 2013
Методические рекомендации ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль 1.
Содержательный
модуль 1.
Тема занятия
Курс
Факультет
Автор
Акушерство
Физиологическое и патологическое
течение беременности, родов и
послеродового периода. Перинатальные
осложнения
Физиологическое и татологичний
течение беременности, родов и
послеродового периода. Перинатальные
осложнения
Гипертонические расстройства при
беременности. Преэклампсия.
Эклампсия.
(Первое и второе занятие)
4
стоматологический
Ассистент Гончаренко O.Н..
Винница – 2013
1. Актуальность темы: данная тема актуальна для будущих врачей как
семейной медицины и акушер-гинекологов так и для врачей стоматологов,
поскольку пациентами этих категорий врачей зачастую являются беременные
женщины. А ранняя диагностика и профилактика возникновения гестозов
беременных
способствует
снижению
материнской
смертности
и
перинатальной заболеваемости. Знание алгоритма действий врача при
эклампсии сохраняет жизнь пациенту.
2. Конкретные цели:
Анализировать причины осложнений при гестозах беременных.
Объяснять теории возникновения гестозов беременных.
Рассмотреть факторы риска развития гестозов беременных и выявить женщин из
групп риска по возникновению гестозов
Классифицировать гестозы по степени тяжести.
Трактовать данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
Составлять схемы лечения гестозов в зависимости от степени тяжести.
Проанализировать причины перинатальной заболеваемости при данной
патологии.
Составить алгоритм действий врача при возникновении приступа эклампсии,
тактику для выбора метода родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1. Пропедевтика внутренних болезней.
Описывать
синдромы
и
симптомы,
2. Фармакология.
характерные для данной нозологии.
Рассчитывать
необходимую
дозу
лекарственного вещества, необходимую в
сутки при лечении данной патологии,
определять
побочные
действия
и
3. Лабораторная диагностика
противопоказания лекарств.
Применять необходимые лабораторные
методы для диагностики патологических
отклонений в организме при данной
патологии, обладать умением трактовать
полученные
результаты
лабораторных
исследований.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к
занятию:
Срок
1. Гестозы беременных
2. Преэклампсия
Определение
- это такие состояния беременных
женщин, возникающие в связи с развитием
плодного яйца или отдельных его
элементов,
характеризуются
разнообразием симптомов, из которых
наиболее постоянными и выраженными
являются нарушение функции центральной
нервной
системы,
сосудистые
расстройства
и
нарушения
обмена
веществ. При удалении плодного яйца или
его элементов заболевание, как правило,
исчезает.
-Гипертензия, возникшая после 20-й
недели беременности в сочетании с
протеинурией.
- Это комплекс симптомов, который
поенуе наличие у беременной отеков,
протеинурии и гипертензии.
-Судорожный припадок (приступы) у
пациентки с преэклампсией.
 судорожные припадки, которые
следуют друг за другом у пациентки
с преэклампсией.
- Развитие отека головного мозга,
вследствие эклампсии, потеря сознания
центрального генеза.
3. Триада Ценгемейстера
3. Эклампсия
4. Екламптичний статус
5. Екламптична кома
6. НЕLLP-синдром
7.
Гипертензивные
беременных
- Это одна из клинических форм
позднего гестоза, которая характеризуется
развитием
гемолиза
эритроцитов
(hemolysis (Н) - микроангиопатической
гемолитическая анемия), elevated liver
fermehts (ЕL) - повышением концентрации
ферментов печени в плазме крови low
расстройства platelet quantity (LP) - снижением уровня
тромбоцитов .
8.Хронична гипертензия
- Хроническая гипертензия, гестационная
гипертензия, транзиторная (преходящая)
гестационная гипертензия, хроническая
гестационная гипертензия, пре-эклампсии,
соединенная преэклампсия.
9. Гестационная гипертензия
Гипертензия,
наблюдавшаяся
до
беременности или возникла (впервые была
обнаружена) до 20-й недели беременности.
–
10. Протеинурия
–
гипертензия, возникла впервые
после 20-й недели беременности и
не сопровождается протеинурией
вплоть до родов.
наличие белка в концентрации 0,3 г
/ л в средней порции мочи,
собранной дважды с интервалом 4
11. Сочетанная преэклампсия
часа. и более, или экскреция белка
количеством 0,3 г в сутки.
- Возникновение протеинурии после 20-й
12.
Транзиторная
(преходящая) недели беременности на фоне хронической
гестационная гипертензия
гипертензии.
- Нормализация АД у пациентки,
перенесшей гестационного гипертензией в
13.
Хроническая
гестационная течение
12
нед.
после
родов
гипертензия
(ретроспективный диагноз).
- Гипертензия, возникшая после 20-й
недели беременности и сохраняется в
15. Гипертензия неуточненная
течение 12 нед. после родов.
- Гипертензия, выявленная после 20-й
недели беременности, при условии
отсутствия информации относительно АО
до 20-й недели беременности.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Что такое гестоз беременных?
2. Классификация гестозов беременных.
3. Клиника редких форм гестозов беременных.
4. Лечения ранних гестозов ..
5. . Диагностика поздних гестозов беременных.
7. Лечение поздних гестозов беременных.
8. Методы родоразрешения при поздних гестозах беременных.
9. Показания к кесарева сечения при поздних гестозах.
10. Алгоритм действий врачи при приступе эклампсии.
11. Лечение приступа эклампсии.
12. Осложнения поздних гестозов.
13. Осложнения эклампсии.
14. Профилактика гестозов беременных.
15. Реабилитация женщин, перенесших поздний гестоз.
Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:
1. Определять степень прогнозируемого риска развития гестоза
беременных.
2. Составить схему ранней профилактики позднего гестоза беременных в
конкретной женщины.
3. Отработать на манекене тактику врача при приступе эклампсии.
4. Составить таблицу методов родоразрешения при поздних гестозах в
зависимости от акушерской ситуации.
5. Составить схему терапии при преэклампсии средней и тяжелой степеней.
6. Разработать схему реабилитации женщин, перенесших поздний гестоз.
Содержание темы:
Гестозы- это такие состояния беременных женщин, возникающие в связи с
развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризуются
разнообразием симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными
являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые
расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодного яйца или его
элементов заболевание, как правило, прекращается.
Классификация:
А) по сроку возникновения:
1. Ранние (в I триместре)
2. Поздние (в II, III триместрах).
2.1. первичные;
2.2. вторичные.
По клиническому течению:
1. Гипертензия во время беременности.
2. Отеки во время беременности.
3. Протеинурия во время беременности.
4. Преэклампсия легкой степени.
5. Преэклампсия средней степени
6. Преэклампсия тяжелой степени.
7. Эклампсия.
Б) по частоте:
1. Частые формы гестозов;
2. Редкие формы.
Теории патогенеза:
1. Рефлекторная.
2. Неврогенная.
3. Гормональная.
4. Аллергическая.
5. Иммунная.
6. Кортико-висцеральная.
7. Нарушения обмена веществ.
Этиология, патогенез поздних гестозов.
Поздний гестоз представляет собой симптомокомплекс полиорганной и
полисистемной недостаточности, возникающей во время беременности. Гестоз
рассматривают как клиническое проявление несостоятельности адаптационных
механизмов материнского организма по обеспечению развития и жизнедеятельности
плода. Основные клинические проявления этой патологии связаны со спазмом,
повышением проницаемости сосудов, задержкой натрия хлорида и воды в организме,
что приводит к недостаточности кровоснабжения и кислородного голода органов и
тканей, нарушение функции ЦНС, желез внутренней секреции, печени, почек и других
органов, глубокому нарушению обмена веществ.
Ведущим фактором в возникновении гестоза некоторые авторы считают
недостаточность кровоснабжения, нарушения газообмена и обмен веществ в плаценте.
На ранних стадиях гестоза преимущественно имеет место спазм сосудов, а при
преэклампсии, эклампсии и екламптичний коми - атонический расширение
микрососудов. В микрососудах матки имеет место стаз крови, агрегация, адгезия и
диссеминированный тромбоз.
Современные представления о патогенезе поздних гестозов схематично сводятся
к следующему: "патологические" импульсы из матки вызывают нарушение
регулирующей, координирующей и компенсаторной свойств коры головного мозга.
Рефлекторно возникают функциональные нарушения наиболее чувствительной к
центральных нервных импульсов сосудистой системы в виде генерализованного
спазма артериол, повышение капиллярного давления, стаза крови в капиллярах,
повышение проницаемости стенок сосудов, что обусловливает гипертензию,
нарушения периферического кровообращения, гипоксию печени, почек, сердечной
мышцы, головного мозга, уменьшается объем циркулирующей крови, уменьшается
кровоток. Снижение кровотока приводит к развитию почечной и печеночной
недостаточности, нарушения деятельности сердечной мышцы, в тяжелых случаях
обусловливает "ишемической Миокардиопатия", нарушается обмен веществ, может
изменяться кислотно-щелочное соотношение крови.
Нарушение функции печени, наличие протеинурии, изменения функции
гипофиза и надпочечников приводят к снижению осмотического давления. Спазм
сосудов мозга обусловливает мозговые симптомы.
Гиповолемия приводит к реакции ответа со стороны ЦНС, задней доли
гипофиза, надпочечников, приводит к изменениям выброса антидиуретичного
гормона, 17-КС и альдостерона, что приводит к дополнительной задержке в организме
жидкости и натрия, увеличение сосудистого спазма, повышение артериального
давления.
При гипоксии почек увеличивается выброс ренина и ангиотензина, что также
способствует увеличению сосудистого спазма и повышению артериального давления.
Создается "патологический круг", которое приводит к ухудшению гомеостаза.
При поздних гестозах в связи с генерализованным спазмом сосудов возникает
гиповолемия, уменьшается минутный и ударный объем сердца, уменьшается
маточный кровоток, что приводит к изменениям клеточного обмена в мышцах матки и
плаценты и способствует развитию гипоксии плода и возникновению таких
осложнений, как преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, кровотечения, готовность к сосудистого коллапса в родах
или послеродовом периоде.
Поздний гестоз беременных может возникать при отсутствии к беременности
заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы.
Гестозы этой группы условно называют "первичными" или "чистыми" гестозами.
Гестозы, возникающие у беременных с функциональными или органическими
изменениями в системах организма есть "вторичными" или "сочетанными".
Вторичные поздние гестозы беременных имеют более тяжелое течение, возникают
чаще, в значительной степени ухудшая прогноз, как для матери, так и для плода.
По рекомендации ВОЗ (1989) и требованиями МКБ 10-го пересмотра (1995)
Ассоциацией акушеров-гинекологов Украины рекомендована и утверждена МЗ
Украины следующая классификация гестозов:
1. Гипертензия во время беременности.
2. Отеки во время беременности.
3. Протеинурия во время беременности.
4. Преэклампсия легкой степени.
5. Преэклампсия средней степени.
6. Преэклампсия тяжелой степени.
7. Эклампсия.
Тяжесть течения гестоза и возникновения возможных осложнений требуют
профилактики заболеваний у женщин до беременности и можно ранней диагностики и
лечения во время беременности. Для этого необходимо определение групп
беременных с повышенным риском возникновения позднего гестоза.
К группе повышенного риска возникновения позднего гестоза относятся:
1.
Первобеременных возрасте до 18 лет с проявлениями инфантилизма,
беременные с многоводием, многоплодной беременностью, большой массой плода.
Беременные старше 35 лет, беременные с лабильной нервной системой.
2.
Беременные с экстрагенитальной патологией:
- Заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь,
пороки сердца, артериальная гипотензия, дистрофические поражения миокарда и
т.д.);
- заболеваниями легочной системы, заболеваниями почек, печени;
- заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы;
- Эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение и др.);
- Токсоплазмозом, листериозом.
3. Женщины, контактирующих с вредными профессионально-бытовыми
факторами (экологическими, производственными) имеют вредные привычки
(курение, злоупотребление алкоголя, нарушения в питании). Женщины, имеющие
частые нервные нагрузки.
4. Акушерско-гинекологические факторы: наличие гестоза при предыдущей
беременности, наличие раннего гестоза, анемия беременных т.д..
Все женщины из групп риска по возникновению позднего гестоза подлежат
постоянному диспансерному наблюдению и необходимом обследованию с целью
своевременного выявления доклинической стадии гестоза или прегестоза.
К методам ранней диагностики прегестоза относятся следующие обследования:
1. Гемодинамические пробы.
Измерение артериального давления (АД) на обеих верхних конечностях и
темпорального давления. Наиболее важное различие между дородовой давлением:
повышение его на 10-15% рассматривается как патология. Наиболее точно
характеризует состояние сосудистого тонуса диастолическое давление, поэтому
повышение его требует особого внимания. Важным симптомом диагностики позднего
гестоза является наличие разницы показателей АД (наличие при нормальном его
уровне) на правой и левой верхних конечностях (сосудистая асимметрия более 10-15
мм. Рт.).
Соотношение темпорального давления и плечевого (темпорально-плечевой
коэффициент) в норме не должно быть больше 0,5, в противном случае это может
быть свидетельством нарушения мозгового кровообращения. В группах риска
измеряется также давление при различных положениях тела. Систолическое давление
в норме может меняться не более чем на 10-15 мм. рт. ст., а диастолическое - на 5-10
мм. рт. ст. Большая разница свидетельствует о лабильность гемодинамики.
2. Выявление скрытых отеков.
Для выявления скрытых отеков в течение трех суток измеряют суточный диурез
с отдельным учетом ночного диуреза при одинаковом физическом и водной нагрузке.
Повышение ночного диуреза на 75 мл свидетельствует о склонности организма к
отекам, а уменьшение более чем на 150 мл - о наличии скрытых отеков.
Склонность к отекам определяют пробой Мак-Клюра-Олдрича: В предплечья
вводят 0,2 мл изотонического раствора. NaCl в / ш. Введен раствор рассасывается за 1
час. При склонности к отекам рассасывания раствора происходит менее чем за 40 мин.
При отеках становится тесной кольцо.
Необходимо регулярно взвешивать беременных. За неделю прибавка в весе не
должна превышать 350-400 г.
Классификация поздних гестозов у беременных.
o И. Преэклампсия:
- Легкая
- Умеренная
- Тяжелая
o II. Эклампсия
o Сочетанная преэклампсия
Согласно протоколов МЗ Украины гипертензию, связанную с
беременностью, диагностируют и оценивают по степени тяжести на основе
диастолического АД, что больше характеризует ОПСС и менее зависимым от
эмоционального состояния пациентки, чем систолическое. Для определения объема
лечения и антигипертензивной терапии (целевого уровня АД) используют уровень
диастолического АД.
Требования к качеству измерения диастолического АД.
Пациентка должна находиться в состоянии покоя не менее 10 мин, рука - свободно
лежать на твердой поверхности; манжетку размещают на уровне сердца и обертывают
вокруг плеча не менее чем на три четверти. При длине окружности верхней части
плеча 33-41 см используют нестандартную манжетку размером 15х33 см, при длине
более 41 см - специальную бедренную манжетку. Желательно применять ртутный
сфигмоманометр. Измерение АД повторяют дважды, а в случае расхождения
результатов - трижды и более. Для определения уровня диастолического АД
используют V тонн в Коротковым (не IV, как до сих пор), принимая точку полного
исчезновения артериальных шумов.
Экспресс-тест на наличие белка в моче.
Среднюю разовую порцию мочи доводят до кипения в стеклянной пробирке с
добавлением 2% раствора уксусной кислоты. Устойчивый осадок свидетельствует о
наличии белка в моче, количество осадка коррелирует с выраженностью протеинурии.
Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основе:
• анамнестических данных о повышении АД более 140/90 мм рт. ст. до
беременности и / или
• определение уровня АД более 140/90 мм рт. ст. в состоянии покоя дважды, с
интервалом не менее 4 часов., или более 160/110 мм рт. ст. однократно сроком
беременности до 20 нед.
Беременные с хронической гипертензией составляют группу риска по развитию:
 преэклампсии
 преждевременной отслойки плаценты
 задержки роста плода
 материнских и перинатальных осложнений.
Вопрос о возможности вынашивания беременности решается акушеромгинекологом совместно с терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования и
информации о предыдущем течение основного заболевания.
Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12-й недели):
• тяжелая АГ (гипертензия 3-й степени по ВОЗ) - уровень АД более 180/110 мм
рт. ст.;
• вызванные АГ тяжелые поражения органов-мишеней:
- Сердца (перенесенный ИМ, сердечная недостаточность);
- Мозга (перенесенный инсульт, транзиторные ишемические атаки,
гипертензивная энцефалопатия);
- Сетчатки глаза (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва);
- Почек (почечная недостаточность);
- Сосудов (расслаивающая аневризма аорты);
• злокачественное течение АГ (уровень диастолического АД> 130 мм рт. Ст.,
Изменения на глазном дне по типу нейроретинопатии).
Показания к прерыванию беременности на поздних сроках:
• злокачественное течение АГ;
• расслаивающая аневризма аорты;
• острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после
стабилизации состояния больного);
• раннее возникновение сочетанной преэклампсии, не подвергается интенсивной
терапии.
Способом прерывания беременности на поздних сроках по вышеуказанным
показаниям является абдоминальный кесарево сечение. Вопрос о необходимости
прерывания беременности на поздних сроках решается консилиумом врачей с
участием кардиолога, окулиста и при необходимости - других специалистов.
Главной целью медицинской помощи беременным с хронической гипертензией
является предупреждение возникновения сочетанной преэклампсии или установления
этого диагноза как можно раньше. Сочетание преэклампсии с хронической АГ у
пациентки значительно ухудшает прогноз беременности на конечном этапе,
увеличивает риск возникновения материнских и перинатальных осложнений.
Профилактика развития преэклампсии предусматривает использование
следующих мероприятий:
 Назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 60-100 мг / сут, начиная с 20-й
недели беременности.
 Применение препаратов кальция в дозе 2 г / сут (в пересчете на элементарный
кальций), начиная с 16-й недели беременности.
 Наличие в рационе питания морских продуктов с высоким содержанием
полиненасыщенных жирных кислот.
 Не ограничивать употребление соли и жидкости.
Постоянная антигипертензивная терапия не предотвращает развития сочетанной
преэклампсии, зато может уменьшать выраженность последней, а также частоту
материнских осложнений.
Показанием к назначению гипотензивной терапии беременной с хронической АГ
является уровень диастолического АД ≥ 100 мм рт. ст.
Если хроническая АГ характеризуется повышением преимущественно
систолического
АД
(изолированная
систолическая,
атеросклеротическая,
гемодинамическая гипертензия, вызванная недостаточностью аортального клапана
или открытым артериальным протоком), показанием к антигипертензивной
терапии является определение уровня систолического АД ≥ 150 мм рт. ст.
Основным способом раннего (своевременного) выявления сочетанной
преэклампсии является тщательное наблюдение за беременной, необходимо обращать
внимание на признаки сочетанной преэклампсии:
 возникновения протеинурии ≥ 0,3 г / сут во второй половине беременности
(вероятная признак);
 прогрессирования гипертензии и снижение эффективности предыдущей
антигипертензивной терапии (вероятная признак);
 генерализованные отеки;
 возникновения угрожающих симптомов (сильный стойкая головная боль,
нарушение зрения, боли в правом подреберье и / или в эпигастральной области
брюшной полости, гиперрефлексия, олигурия).
 Определить признаки сочетанной преэклампсии помогает тщательный
мониторинг состояния беременной, куда следует включить ряд обследований
беременной женщины:
 Осмотр в женской консультации с измерением АД в первой половине
беременности один раз в три недели, в период с 20-го до 28-й недели
беременности - один раз в 2 недели, после 28-й недели - еженедельно.
 Определение суточной протеинурии при первом посещении женской
консультации, с 20-го до 28-й недели - 1 раз в 2 недели, после 28-й недели еженедельно.
 Ежедневный самоконтроль АД в домашних условиях с регистрацией
результатов.
 Осмотр окулиста с проведением офтальмоскопии при первом посещении
женской консультации, в срок беременности 28 и 36 нед. В случае
необходимости осмотр глазного дна может проводиться чаще и в другие сроки
(определяется наслоением преэклампсии).
 ЭКГ-исследование проводится при первом посещении женской консультации,
в 26-30 нед и после 36-й недели беременности.
 Биохимическое исследование крови (общего белка, мочевины, креатинина,
глюкозы, калия, натрия, фибриногена, фибрина, фибриногена В,
протромбинового индекса) проводят при первом посещении женской
консультации и после 36-й недели беременности. При втором исследовании
дополнительно определяют концентрацию билирубина и активность
аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
А также необходимо проводить мониторинг состояния плода:
1. Ультразвуковое исследование плода (эмбриона) и плаценты (хориона)
проводят в сроки беременности 9-11, 18-22, 30-32 нед.
2. Актографию (тест движений плода) изучают ежедневно после 28-й недели
беременности с отметкой в дневнике.
3. Клеточный состав влагалищного мазка (гормональная кольпоцитология)
исследуют в I, II и III триместрах беременности.
4. Кардиотокографичних исследования (КТГ) проводят после 30-й недели
беременности, допплерографию маточно-плацентарно-плодового кровотока,
экскрецию эстриола - по показаниям.
Госпитализация беременной.
Показания к госпитализации:
• объединенная преэклампсия;
• неконтролируемая тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;
• возникновение или прогрессирование изменений на глазном дне;
• нарушение мозгового кровообращения;
• коронарная патология;
• сердечная недостаточность;
• нарушение функции почек;
• задержка роста плода;
• угроза преждевременных родов.
Лечение АГ
Пациенткам с мягкой или умеренной первичной АГ, которые до беременности
получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после
установления беременности прекращают. Прием препаратов, которым присущ
синдром отмены (β-адреноблокаторы, клонидин), прекращают постепенно.
В дальнейшем за беременной тщательно наблюдают, предупредив ее о
необходимости ежедневного самоконтроля АД в домашних условиях. Не исключена
возможность возврата к постоянной антигипертензивной терапии препаратами,
допустимыми к применению во время беременности (см. п. 12.6).
Пациенткам с тяжелой АГ, вазоренальной АГ, синдромом Кушинга, узелковый
периартериит, системной склеродермией, сахарным диабетом и с тяжелыми
поражениями
органов-мишеней
(см.
п.
4.3)
продолжают
постоянную
антигипертензивную терапию во время беременности. Если до беременности лечение
проводилось с помощью препаратов ингибиторов АПФ (АПФ), или блокаторов
рецепторов ангиотензина II, или мочегонных средств, болей назначают другой
препарат, применение которого более безопасное для плода.
Целью антигипертензивной терапии во время беременности является устойчивое
поддержание диастолического АД на уровне 80-90 мм рт. ст. У беременных с
гипертензией, характеризующееся преимущественным повышением систолического
АД, целью лечения является стабилизация последнего на уровне 120-140 мм рт. ст.
(Не ниже 110!).
Немедикаментозные средства лечения беременных с хронической АГ:
• охранительный режим (ограничение психологических нагрузок, поддержка
семьей, рациональный режим труда и отдыха, двухчасовой отдых днем в положении
лежа [желательно на левом боку] после 30-й недели беременности);
• рациональное питание (суточная калорийность до 20-й недели беременности 2500-2800 ккал, после 20-й недели - 2900-3500 ккал повышенный уровень белка и
полиненасыщенных жирных кислот, ограниченное употребление животных жиров,
холестерина, продуктов, вызывающих жажду) ;
• психотерапия (по показаниям);
• лечебная физкультура (по показаниям).
Не рекомендуется: ограничение потребления соли и жидкости, уменьшение
лишней массы тела к концу беременности, физические нагрузки.
Польза постельного режима не доказана даже в случаях сочетанной
преэклампсии.
Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности
является α-метилдофа, поскольку доказана ее безопасность для плода, в т.ч. в I
триместре.
Лабеталол имеет существенные преимущества перед другими βадренорецепторов благодаря α-блокирующим свойствам (сосудорасширяющий
эффект) и незначительному проникновению через плаценту. У одного
новорожденного от матерей, начавших лечение лабеталол между 6-м и 13-й неделей
беременности, не зафиксировано врожденных пороков развития. Наиболее частые
побочные реакции - головная боль и тремор.
Препарат нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае
внутривенного или сублингвального его применения или при больших дозах.
Внезапная или чрезмерная гипотензия может привести к снижению маточноплацентарно-плодовой перфузии, а следовательно, к дистресса плода. Побочные
действия - отеки голеней, головная боль, ощущение прилива крови к голове,
гиперемия кожи (особенно лица), тахикардия, головокружение - более свойственны
кратковременным действиям препарата и наблюдаются обычно в начале лечения.
Следует помнить, что одновременное применение нифедипина и сульфата магния
может привести к неконтролируемой гипотензии, опасного угнетение нервномышечной функции.
β-адреноблокаторы негативно влияют на состояние плода и новорожденного.
Проявлениями этого влияния является задержка внутриутробного роста, брадикардия,
гипотензия, гипогликемия, угнетение дыхания. Ни один из β-адреноблокаторов не
является тератогенным. Чем раньше ропочато лечения, тем выше частота задержки
внутриутробного роста и рождения детей с малой массой тела для гестационного
возраста. Предпочтение отдают селективным β1-адреноблокаторы (меньше влияют на
β2-рецепторы миометрия) и гидрофильным препаратам (менее проникают через
плаценту). Основные побочные эффекты со стороны матери - брадикардия,
бронхоспазм, диспепсические явления, кожно-аллергические реакции, повышение
сократительной активности матки и др.. Характерным является синдром отмены.
Клонидин нельзя считать тератогенным, а его применение в III триместре
беременности ассоциируется с неблагоприятными фетальными или неонатальными
последствиями. Вместе с тем клонидин может вызывать синдром отмены у
новорожденного, что проявляется повышенной возбудимостью, нарушением сна в
первые 3-5 суток после рождения. В случае применения этого препарата в больших
дозах конце беременности возможно угнетение центральной нервной системы (ЦНС)
у новорожденного. Побочные эффекты у матери - сухость во рту, сонливость,
подавленность, депрессия развивается лекарственная зависимость, синдром отмены.
Гидралазин (дигидралазин) до сих пор довольно широко применяли во время
беременности, особенно в случае тяжелой преэклампсии. В последнее время
появляется все больше сообщений о его неблагоприятного воздействия на
новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточной эффективности при хронической
гипертензии, особенно при монотерапии. Гидралазин не оказывает тератогенного
действия. Побочные эффекты - тахикардия, головная боль, отек слизистой оболочки
носа, волчаночный синдром.
Нитропруссид натрия используют только для быстрого снижения АД при
угрожающих состояний и при неэффективности других средств. Максимальная
продолжительность инфузии - 4 ч, поскольку в организме образуются цианиды,
концентрация которых после 4 ч может достичь токсического для плода уровня.
Диуретики препятствуют физиологической задержке жидкости - процесса,
присущие нормальной беременности. Таким образом они приводят к уменьшению
объема циркулирующей крови (ОЦК). Особенно опасным это становится в случае
преэклампсии, одним из основных патогенетических механизмов которой является
гиповолемия. Итак, диуретики как средство базисной антигипертензивной терапии во
время беременности не применяют. Лишь у больных с АГ и сердечной
недостаточностью или почечной патологией возможно назначение диуретиков
(преимущественно тиазидных). Фуросемид в ранние сроки беременности может
действовать эмбриотоксического. Калийсберегающие диуретики беременным обычно
не назначают.
Беременным категорически противопоказаны ингибиторы АПФ. Установлено,
что они способны подавлять экскреторную функцию почек плода, вызвать маловодие,
а впоследствии - безводье. Если пациентка постоянно принимала ингибиторы АПФ и
продолжила их прием в начале беременности, это ни в коем случае не является
показанием к прерыванию беременности, поскольку вышеописанные побочные
эффекты проявляются при условии применения препарата во II и III триместрах
беременности. Вместе с тем больной обязательно назначают другие
антигипертензивные средства сразу же после установления беременности (лучше на
этапе ее планирования).
Такая же тактика приемлема по блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает уровень
АД благодаря загальноседативний действия. Применяют его при присоединении
тяжелой преэклампсии или развития эклампсии для предупреждения / лечения
судорожных припадков.
Если не возникла преэклампсия и гипертензия контролируемая, беременность
продолжают до физиологического срока родов.
В подавляющем большинстве случаев родоразрешения проводят через
естественные родовые пути:
 Во время родов необходимо обеспечить строгий контроль АД и сердечной
деятельности роженицы, мониторинг состояния плода.
 Медикаментозную антигипертензивную терапию следует начинать, если
АД ≥ 160/110 мм рт. ст. (Уровень доказательности А), одновременно
желательно не снижать уровень АД менее чем до 130/90 мм рт. ст.
 Для лечения гипертензии во время родов используют средства,
безопасные для плода и новорожденного.
 Целесообразно обезболивания родовой деятельности в I и II периодах
родов (эффективная профилактика прогрессирования гипертензии).
Метод выбора обезболивания - эпидуральная анестезия. В случае
невозможности проведения эпидуральной анестезии применяют
ненаркотические анальгетики, седативные средства, фентанил.
Кесарево сечение в плановом порядке выполняют при условии:
• наличии неконтролируемой тяжелой гипертензии;
• поражение органов-мишеней;
• задержки внутриутробного развития плода тяжелой степени.
При необходимости родоразрешения больной сроком до 34 нед беременности
проводят подготовку сурфактантной системы легких плода ГКС.
В случае спонтанного начала родовой деятельности до полных 34 недель
беременности план ведения родов решает консилиум врачей с учетом состояния
роженицы и плода, а также акушерской ситуации. Третий период родов проводят
активно.
В послеродовом периоде обеспечивают тщательный надзор терапевта
(кардиолога), ежедневный контроль уровня АД, осмотр глазного дна, исследование на
наличие белка в моче, определения концентрации креатинина в крови. Продолжают
предыдущее антигипертензивное лечение.
Лактация разрешается. Противопоказаниями к лактации и грудному
вскармливанию являются:
• злокачественная гипертензия;
• тяжелые поражения органов-мишеней.
Временное противопоказания - неконтролируемая гипертензия.
Медикаментозная антигипертензивная терапия, проводимая у матери, не
препятствует грудному вскармливанию. Не желательно применять в период лактации
атенолол, клонидин, блокаторы рецепторов ангиотензина II. Из группы ингибиторов
АПФ предпочитают каптоприла или эналаприла. Назначать их рекомендуется не
раньше, чем через месяц после родов. Следует помнить, что мочегонные средства
уменьшают количество грудного молока.
Преэклампсия и эклампсия.
Классификация:
I. Преэклампсия
 Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без значительной
протеинурии
 Умеренная преэклампсия
 Тяжелая преэклампсия
 Преэклампсия неуточненная
II. Эклампсия
 Эклампсия во время беременности
 Эклампсия во время родов
 Эклампсия в послеродовом периоде
 Эклампсия неуточненная по срокам
К данной классификации не вошли такие особые формы позднего гестоза, как
HELLP-синдром и острый жировой гепатоз, при развитии которых риск для плода и
беременной является крайне высоким, что требует немедленных адекватных действий.
№
Клинический
п / параметр
п
1.
Уровень АД
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Преэклампсия
легкой ст.
Преэклампсия
среднего ст.
Преэклампсия
тяжелой ст.
170 и выше / 110
и выше
Протеинурия
однор. 1 г / л (2 г / л)
5 г / л (3 г / л)
Более 5 г / л
(Добов.) порции мочи
(3 г / л)
Почасовой диурез
Не менее 50 мл / Не менее 40 мл / Менее 40 мл /
час.
час.
час.
Отеки
Нижние
Нижние
генерализованн
конечности
конечности,
ые
передняя
брюшная стенка
Тромбоциты (* 10 ^ 9)
≥ 180
150-180
120-150
Гематокрит
0,36-0,38
0,39-0,42
Более 0,42
Тест на фибриноген
Негатив.
Слабо позит.
Позит.
или
резко позит.
Креатинин крови
100 мкмоль / л
100-300
300 и более
Субъективные
отсутствуют
Головная боль, ,,
Мерцание''
ощущения
пелена
перед мушек
перед
глазами
глазами, боль в
эпигастрии.
130-150/80-90
150-170/90-100
Легкая преэклампсия.
Если состояние женщины соответствует критериям легкой преэклампсии
беременности сроком до 37 недель, возможен надзор в условиях стационара дневного
пребывания. Необходимо определение срока беременности. Обучение пациентки
самостоятельном мониторинга основных показателей развития преэклампсии:
измерение АД, контроль баланса жидкости и отеков, регистрация движений плода.
Лабораторное обследование: общий анализ мочи, коагулограмма, исследование
гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, биохимический анализ крови
(АлАТ и АсАТ, креатинин и мочевина), определение суточной потери белка с мочой,
оценка состояния плода (нестрессовый тест по возможности). Медикаментозную
терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и соли.
Показания для госпитализации:
• срок беременности более 37 недель;
• наличие не менее одного из признаков умеренной преэклампсии;
• нарушение состояния плода.
Тактика ведения беременной с легкой преэклампсией ожидальная. Роды
проводят через естественные родовые пути.
Умеренная преэклампсия.
Госпитализация: при гестации сроком 37 недель. и более проводят плановую
госпитализацию беременной в стационар II уровня для родоразрешения. При
беременности сроком до 37 недель, прогрессировании преэклампсии или нарушении
состояния плода пациентку госпитализируют в стационар III уровня.
Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи,
коагулограмма, исследование гематокрита, количества тромбоцитов; биохимический
анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты
[натрий и калий], группа крови и резус-фактор [в случае отсутствия точных
сведений]) определение суточной потери белка с мочой, оценка состояния плода.
Охранный режим - полупостельный, ограничение физической и психической
нагрузки.
Рациональное питание: пища с повышенным уровнем белков, без ограничения
соли и воды, употребление продуктов, не вызывающих спраги.Комплекс витаминов и
микроэлементов для беременной, при необходимости - препараты железа.
При диастолическом АД ≥ 100 мм рт. ст. - Назначение гипотензивных
препаратов (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки, максимальная доза - 3 г в сутки,
в случае необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 раза в сутки,
максимальная суточная доза - 100 мг).
При беременности сроком до 34 недель назначают кортикостероиды для
профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) - дексаметазон по 6 мг через
12 ч четыре раза в течение 2 суток.
Исследование проводят с установленной кратностью динамического
наблюдения показателей: контроль АД (каждые 6 ч первых суток, далее - дважды в
сутки), аускультация сердцебиения плода (каждые 8 ч), общий анализ мочи
(ежесуточно), определение суточной потери белка с мочой (ежесуточно ),
коагулограмма, определение гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов,
биохимический анализ крови ((АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина) - каждые трое
суток), мониторинг состояния плода: количество движений за час, частота сердечных
сокращений (ежедневно), оценка биофизического профиля плода (по показаниям),
кардиотокография (КТГ) (по показаниям).
При прогрессировании преэклампсии или ухудшении состояния плода начинают
подготовку к родоразрешению - подготовку родовых путей при незрелой шейки матки
осуществляют путем применения простагландинов Е2 (местно).
Родоразрешения.
Метод родоразрешения в любых сроках гестации определяется готовностью
родовых путей или состоянием плода. При неэффективности проводимой подготовки
родовых путей простагландинами проводят операцию кесарево сечение. Если шейка
матки достаточно зрелая, осуществляют родовозбуждения и роды ведут через
естественные родовые пути. При условии стабильного состояния беременной и
показателей АД, не выходящие за пределы критериев умеренной преэклампсии, в
процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии. В случае ухудшения
общего состояния беременной, наличии признаков тяжелой преэклампсии,
нестабильного АД или длительных высоких показателей АД на уровне максимальных,
характерных для умеренной преэклампсии, показано проведение магнезиальной
терапии для профилактики возникновения судорог.
Переход к ведению беременной по алгоритму лечения тяжелой преэклампсии
осуществляют в случаях рост не менее одного из следующих признаков:
1. уровня диастолического АД> 110 мм рт. ст.;
2. головной боли;
3. нарушение зрения;
4. боли в эпигастрии или правом подреберье;
5. печеночной недостаточности;
6. олигурии (<25 мл / ч);
7. тромбоцитопении (<100х109 / л);
8. ДВС-синдрома;
9. повышение концентрации АлАТ и АсАТ.
Тяжелая преэклампсия.
Госпитализация.
Беременную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной
терапии стационара III уровня для оценки степени риска для матери и плода и выбора
метода родоразрешения в течение 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с
интенсивным круглосуточным наблюдением за беременной со стороны медицинского
персонала. Проводят срочные консультации терапевта, невропатолога, окулиста.
Лечения.
Антигипертензивную
терапию
проводят
при
повышении
уровня
диастолического АД> 110 мм рт. ст. параллельно с магнезиальной терапией.
Предварительно необходимо восстановить ОЦК.
Лабеталол применяют вначале внутривенно в дозе 10 мг. В случае отсутствия
адекватной реакции (уровень диастолического АД остается более 110 мм рт. Ст.)
Через 10 мин необходимо ввести дополнительно еще 20 мг. АО контролируют каждые
10 мин, и если уровень диастолического АД остается более 110 мм рт. ст., вводят 40
мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг).
За неимением лабеталола возможно применение нифедипина в дозе 5-10 мг под
язык. Если эффект отсутствует, то через 10 мин необходимо еще 5 мг под язык.
Следует помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может привести
к быстрому развитию гипотензии.
Для снижения АД при тяжелой преэклампсии назначают также гидралазин: 20
мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9% хлорида натрия, вводят медленно
внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 мин, пока диастолическое АД не
снизится до безопасного уровня (90-100 мм рт.). При необходимости повторяют
введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечно каждые 2 часа.
Метилдофа для лечения тяжелой преэклампсии применяют не так часто, поскольку
препарат имеет отсроченную действие (эффект наступает через 4 ч). Как правило,
назначают дозы 1,0-3,0 г в сутки в качестве монотерапии или в комбинации с
нифедипином 0,5 мг / кг / сут.
В случае недоношенной беременности суточная доза метилдопы не должна
превышать 2,0 г, это может привести к развитию мекониальной непроходимости у
недоношенных новорожденных.
На фоне применения метилдофы даже обычные дозы тиопентала натрия может
привести к коллапсу.
Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампсией можно
применять клонидин - 0,5-1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно или
0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в сутки.
При исследования типа гемодинамики антигипертензивную терапию проводят с
его учетом.
При гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию лабеталола
с нифедипином, гипокинетического - клонидин + нифедипин на фоне восстановления
ОЦК, еукинетичного - метилдофа + нифедипин.
Как антиконвульсант с одновременной антигипертензивным действием
используют сульфат магния, который является препаратом выбора для профилактики
и лечения судорог, у госпитализированных пациенток возникают вследствие
недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.
Магнезиальных терапия.
Магнезиальных терапия - это болюсное введение 4 г сухого вещества сульфата
магния с последующей непрерывной инфузией со скоростью, определяется
состоянием больного.
Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если уровень
диастолического АД> 130 мм рт. ст.
Целью магнезиальной терапии является поддержание концентрации ионов
магния в крови беременной на уровне, необходимом для профилактики судорог.
Стартовую дозу (дозу насыщения) - 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора
сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15 мин (при эклампсии в течение 5 мин). Несмотря на то, что концентрированный раствор сульфата магния
может вызвать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится
инфузия (вплоть до некроза), его стартовую дозу растворяют в 0,9% растворе хлорида
натрия или растворе Рингера-Локка. Для этого в стерильный флакон с 34 мл раствора
вводят 4 г магния сульфата (16 мл 25% раствора).
Поддерживающую терапию стандартно начинают с введения сухого вещества
сульфата магния в дозе 1 г / час. При такой скорости введения в города магния в
сыворотке крови достигает 4-8 ммоль / л (терапевтическая концентрация) через 18 ч.
При введении со скоростью 2 г / ч - через 8 ч, а при скорости 3 г / ч - через 2 часа.
Приведенная скорость введения сульфата магния возможна только при условии
нормального диуреза (не менее 50 мл / ч). В случае возникновения олигурии скорость
введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в
плазме крови. Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят
следующим образом. 7,5 г сульфата магния (30 мл 25% раствора) вводят во флакон,
содержащий 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка.
Полученный 3,33% раствор сульфата магния необходимо вводить через
вспомогательную линию капельницы (параллельно с проведением инфузионной
терапии). Скорость введения раствора подбирают в соответствии с состоянием
беременной - от 1 г / ч (10-11 капель / мин) до 2 г / ч (22 капель / мин) или 3 г / ч (33
капель / мин). Рабочий раствор сульфата магния болей вводят одновременно со всеми
растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии. Общее количество
вводимой жидкости, составляет от 75 до 125 мл / ч и не должна превышать 2500-3000
мл в сутки - 35 мл / кг (с учетом количества вводимой жидкости с сульфатом магния,
и выпитой жидкости).
Для выполнения процедуры используют два флакона - один из 250 мл 3,33%
раствора сульфата магния, другой - с инфузионным средой. Капельницы, выходящие
из этих флаконов, соединяют между собой коннектором или иглой, при этом основной
является линия с раствором для инфузии, а линия с сульфатом магния должна
бросаться в нее, а не наоборот.
Решение об изменении скорости введения сульфата магния (увеличение или
уменьшение дозы) или прекращения магнезиальной терапии принимают на основе
оценки концентрации магния в крови или в случае появления клинических признаков
токсичности сульфата магния (снижение частоты дыхания (ЧД) до 14 и менее в
минуту, угнетение коленных рефлексов, развитие AV-блокады).
Необходимая концентрация сульфата магния определяется его уровнем в
сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет возможности контролировать уровень
магния в крови, посуточно тщательно оценивают наличие / отсутствие клинических
симптомов токсичности сульфата магния, что документируется в истории болезни.
Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне
терапевтических концентраций магния в плазме крови при комбинации с другими
препаратами, особенно с блокаторами кальциевых каналов.
При появлении признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г
глюконата кальция (10 мл 10% раствора) внутривенно, который всегда должен быть у
постели больной.
Мониторинг состояния беременной во время проведения терапии сульфатом
магния включает: измерение АД каждые 20 мин; подсчета частоты сердечных
сокращений наблюдения за частотой и характером дыхания (ЧД должна быть не
менее 14 в 1 мин), определение сатурации O2 (не ниже 95%) ; кардиоконтролю; ЭКГ;
проверки коленных рефлексов каждые 2 часа.; контроля почасового диуреза (должно
быть не менее 50 мл / час.).
Кроме того, контролируют:
- Симптомы нарастания тяжести преэклампсии: головная боль, нарушение
зрения (двоение предметов, мерцание в глазах), боль в эпигастрии;
- Симптомы возможного отека легких: тяжесть в груди, кашель с мокротой или
без него, одышка, повышение ЦВД, наличие крепитации или влажных хрипов при
аускультации легких, рост ЧСС и признаков гипоксии, нарушение сознания;
- Состояние плода (аускультация сердцебиения ежечасно, фетальный
мониторинг).
Магнезиальную терапию проводят в течение 24-48 ч после родов вместе с
симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение сульфата магния во
время родов и в раннем послеродовом периоде снижает сократительную активность
матки.
Критерии завершения магнезиальной терапии:
1. прекращения судом;
2. отсутствие симптомов повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия,
гипертонус, судорожная готовность);
3. стойкое снижение уровня диастолического АД (90-100 мм рт. ст.)
4. нормализация диуреза (> 50 мл / ч).

Противопоказания к магнезиальной терапии:
гипокальциемия

угнетение дыхательного центра;

артериальная гипотензия;

кахексия.
При отсутствии сульфата магния возможно использование диазепама, хотя
существует высокий риск неонатального угнетение дыхания (диазепам проникает
через плацентарный барьер).
Инфузионная терапия.
Условием адекватной инфузионной терапии является строгий контроль объема
введенной и выпитой жидкости и диуреза. Уровень диуреза должен быть не менее 60
мл / час. Общий объем вводимой жидкости должен соответствовать суточной
физиологической потребности пациентки (в среднем 30-35 мл / кг) с добавлением
объема нефизиологических потерь (кровопотеря и т.д.). Скорость введения жидкости
не должна превышать 85 мл / ч или уровень почасового диуреза + 30 мл / час.
Препаратами выбора для проведения инфузионной терапии до момента
родоразрешения является изотонические солевые растворы (Рингера, NaCl 0,9%).
В случае необходимости восстановления ОЦК оптимальными препаратами
являются растворы гидроксиэтилкрахмала 6 или 10%. Гидроксиэтилкрахмал или
декстран следует вводить вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1. При
проведении инфузионно-трансфузионной терапии целесообразно применять
донорскую свежезамороженную плазму с целью устранения гипопротеинемии
(показатели белка плазмы <55 г / л), нормализации соотношения антикоагулянты /
прокоагулянты, что является профилактикой кровотечений во время родов и в
послеродовом периоде.
Введение растворов альбумина (особенно 5%) нецелесообразно, поскольку вследствие
селективной экскреции он быстро выводится, что и обусловливает кратковременную
коррекцию гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых формах преэклампсии. В
случае необходимости альбумины лучше использовать в виде 10-20% растворов
(требуется меньший объем) вместе с кристаллоидами, обычно в соотношении 1:1.
Компонентом инфузионной терапии тяжелой преэклампсии могут быть
декстраны, эффективно повышающих ОЦК, улучшают микроциркуляцию. Их доза не
должна превышать 10 мл / кг / сут, поскольку это может привести к гипокоагуляции.
Не используют гипоосмолярни растворы - 5 и 10% глюкозу, а также их смеси с
электролитами («поляризующей смеси»), поскольку они часто вызывают
гипогликемию у плода, усиливают накопление лактата в мозговой ткани матери,
ухудшая неврологический прогноз при эклампсии. До введения растворов глюкозы у
больного тяжелой преэклампсией прибегают только по абсолютным показаниям наличия гипогликемии, гипернатриемии и гипертонической дегидратации, иногда - у
больных сахарным диабетом для профилактики гипогликемии.
Тактика родоразрешения.
При готовых родовых путей проводят амниотомии с последующей
родовозбуждения окситоцином. Родоразрешения проводят с учетом акушерской
ситуации. Предпочтение отдают ведению родов через естественные родовые пути с
адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закисью азота).
При недостаточно раскрытой шейки матки и отсутствии эффекта от подготовки
простагландинами или в случае прогрессирования гипертензии, угрозы судорожного
припадка, ухудшение состояния плода родоразрешение проводят с помощью
операции кесарево сечение. Показанием к плановому кесареву сечению в случае
тяжелой преэклампсии является ее прогрессирования или ухудшения состояния плода
у беременной с незрелыми родовыми путями. При ухудшении состояния беременной
или плода во втором периоде родов накладывают акушерские щипцы или проводят
вакуум-экстракцию плода на фоне адекватного обезболивания. В третьем периоде
родов проводят утеротонических терапию, с целью профилактики кровотечения
вводят окситоцин внутривенно капельно.
После родов лечения преэклампсии продолжают в зависимости от состояния
пациентки, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимо
проводить
мониторинг
АД
и
антигипертензивную
терапию.
Дозы
антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не ранее, чем через 48 ч
после родов. Если женщина получали два антигипертензивные препараты или больше
- один препарат отменяют. Магнезиальных терапия длится не менее 24 часов после
родов или после последнего приступа судорог.
На фоне гестоза патологические проявления усиливаются и к ним
присоединяются новые признаки, связанные с нарушением мозгового
кровообращения, повышением внутричерепного давления и отеком мозга, что
проявляется: головными болями, ощущением тяжести в лобной и затылочной
участках, нарушением зрения, болями в подчревное участке, ощущением
заложенности носа.
Осложнения:
Со стороны матери:
- отслойка плаценты,
- кровоизлияние в мозг,
- почечная недостаточность,
- сердечно-сосудистая недостаточность,
- ДВС-синдром;
- печеночная недостаточность,
- надпочечниковая недостаточность,
- эклампсия.
Со стороны плода:
- задержка развития плода,
- гибель плода,
- заболевания и смерти новорожденных.
Преэклампсия, установлена в послеродовом периоде.
Назначают
охранительный
режим,
обеспечивают
контроль
АД,
сбалансированное питание.
Лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, коагулограмма,
определение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов,
биохимическое исследование крови (АлАТ и АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина,
общий белок).
Лечения.
При условии применения гипотензивных лекарственных средств до родов, после
родов продолжают их ввода. В случае недостаточной эффективности терапии
добавляют тиазидные диуретики. При возникновении гипертензии впервые после
родов лечение начинают с тиазидных диуретиков. Сульфат магния назначают по
показаниям - в случае риска возникновения эклампсии. Проводят тщательный
контроль инволюции матки. Профилактика кровотечения путем введения
метилэргометрин противопоказана. Выписывают пациентку из родильного стационара
после нормализации состояния здоровья. В случае нестабильности состояния ее
переводят в терапевтическое отделение.
При выписке врач акушер-гинеколог проводит с женщиной беседу о дальнейшем
наблюдения, рационального питания, режима, применение контрацепции и
планирования следующей беременности.
Эклампсия.
О высоком риске эклампсии свидетельствуют симптомы: сильная головная боль,
высокий уровень АГ (уровень диастолического АД> 120 мм рт. Ст.), Тошнота, рвота,
нарушение зрения, боли в правом подреберье и / или в эпигастральной области.
Эклампсия- это очень тяжелая степень позднего гестоза, который
сопровождается комплексом сложных симптомов, указывающих на нарушение всех
систем и органов. Эклампсия может возникать во время родов (48-50%), во время
беременности (2-29%) и после родов (22-23%).
Клиническая картина характеризуется приступами судорог, наслаиваются на
преэклампсию. Каждый приступ продолжается 1-2 минуты и состоит из периодов,
последовательно меняются:
1.
Передсудомий период - Появляются мелкие подергивания мышц лица,
закрываются ресницы, углы рта опускаются. Этот период продолжается 20-30 сек. В
начале этого периода больной еще дышит.
2.
Период тонических судорог - Характерно тетаническое сокращение мышц
всего тела. Тело вытягивается и напрягается, лицо бледнеет, челюсти плотно
смыкаются, взгляд становится фиксированным, неподвижным. Больная во время этого
периода дышит. Пульс не пальпируется, продолжительность периода 10-20 сек. Этот
период наиболее опасен для плода и матери.
3.
Период клонических судорог - Женщина, неподвижно лежала, начинает
биться в клонических судорогах, непрерывно следуют одна за другой и
распространяются по телу сверху вниз, в результате чего женщина подскакивает в
кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит. Пульс не определяется.
Лицо становится багрово-синим, напрягаются яремные вены. Постепенно судороги
ослабевают и приостанавливаются. Больная делает глубокий вдох, который
сопровождается хрипом, изо рта выделяется пена. Этот период длится 20-30 сек.
4.
Период завершения приступа - Больной начинает дышать медленно и
глубоко, изо рта выделяется пена окрашена кровью, как следствие прикушування
языка, лица постепенно розовие. Начинает определяться пульс. Зрачки постепенно
сужаются. После приступа больной находится в коматозном состоянии и о том, что
случилось, ничего не помнит. Этот период длится в каждом случае индивидуальную
количество времени. Иногда, после первого приступа, начинается второй и т. д.
Может наблюдаться также безсудома форма эклампсии, когда без судом женщина
впадает в коматозное состояние. Эта форма встречается редко, но прогноз при ней
еще более опасен.
Главная цель экстренной помощи:
• прекращение судом;
• восстановление проходимости дыхательных путей.
Роль интенсивной терапии после ликвидации судом: предупреждение повторных
судорожных припадков; устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и
метаболического),
профилактика
аспирационного
синдрома;
неотложное
родоразрешение.
Первая помощь при развитии приступа эклампсии.
1. Лечение в случае приступа судорог начинается на месте.
2. Разворачивают палату интенсивной терапии или госпитализируют
беременную в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.
3. Больную укладывают на ровную поверхность на левый бок, быстро
освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая нижнюю
челюсть, параллельно эвакуируют содержимое ротовой полости. При
сохранении спонтанного дыхания вводят воздуховод и проводят
ингаляцию кислорода.
4. При развитию длительного апноэ срочно начинают принудительную
вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме
положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются
или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты
(суксаметония бромид 2 мг / кг) и переводят ее на искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции.
5. Параллельно с проводимыми мероприятиями по восстановлению
адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической
вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат
магния вводят болюсно 4 г в течение 5 мин, затем проводят
поддерживающую терапию со скоростью введения 1-2 г / ч) под
тщательным контролем АД и частоты сердечных сокращений. Если
приступы продолжаются, вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25%
раствора) в течение 3-5 мин. Вместо дополнительного болюсного
введения сульфата магния можно использовать диазепам (10 мг) или
тиопентал натрий (450-500 мг) в течение 3 мин. Если приступ судорог
продолжается более 30 мин, это состояние рассматривают как
екламптичний статус.
6. Если диастолическое АД остается на высоком уровне (> 110 мм рт. Ст.),
Проводят антигипертензивную терапию.
7. Катетеризация мочевого пузыря.
8. Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские
манипуляции) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или
закисью азота с кислородом.
9. После ликвидации судом проводят коррекцию метаболических
нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного
состояния, белкового обмена.
Обследование проводят после прекращения приступа судорог: проводят
консультации невропатолога и окулиста, лабораторные анализы: полный общий
анализ крови (количество тромбоцитов, уровень гемоглобина), определение
гематокрита и времени свертывания крови, фибриногена и продуктов его деградации,
протромбина и протромбинового времени; биохимический анализ крови ( общий
белок, [в т.ч. фракция альбуминов], глюкоза, мочевина, креатинин, трансаминазы,
натрий, калий, кальций, магний), общий анализ мочи, определение суточной потери
белка с мочой, мониторинг АД, определение почасового диуреза и оценку
клинических симптомов проводят с обязательной регистрацией в истории родов
часам.
В случае кровоизлияния в мозг и коматозного состояния беременной вопрос о
прекращении ИВЛ обсуждается не ранее чем за двое суток. Интенсивную терапию
продолжают в полном объеме.
Интенсивная терапия эклампсии без ИВЛ возможна при следующих
условиях:
• приступ судорог возник под действием чрезвычайных раздражителей (схваток,
потуг) или в послеродовом периоде;
• после приступа эклампсии сохранившиеся элементы сознания;
• уровень АД во время приступа не превышает 170/100 мм рт. ст.;
• отсутствие субарахноидального кровоизлияния;
• отсутствие очаговой неврологической симптоматики;
• отсутствие других показаний к ИВЛ.
Надзор за пациенткой, перенесшей эклампсию, проводят в условиях палаты
реанимации и интенсивной терапии или организуют индивидуальный пост.
Родоразрешения осуществляется срочно. Если акушерская ситуация не
позволяет провести немедленное родоразрешение через естественные родовые пути
(екламптичний приступ возник во II периоде родов), выполняют операцию кесарево
сечение. Родоразрешения проводят сразу после ликвидации приступа судорог на фоне
постоянного введения сульфата магния и антигипертензивной терапии.
При условии продолжения приступа судорог срочное родоразрешение проводят
после перевода больного на ИВЛ. После окончания оперативного вмешательства ИВЛ
продолжают до стабилизации состояния пациентки. После родов лечение проводят в
соответствии с состоянием больного. Магнезиальных терапия должна продолжаться
не менее 48 часов.
Наблюдение за пациенткой, перенесшей преэклампсии / эклампсии после
выписки из родильного стационара.
В условиях женской консультации с участием терапевта проводят диспансерное
наблюдение за женщиной, перенесшей умеренную или тяжелую преэклампсии /
эклампсии:
• патронаж на дому;
• консультация профильных специалистов (в случае необходимости);
• комплексное обследование через 6 недель после родов.
Пациентки, требующих лечения с помощью гипотензивных препаратов, после
выписки из роддома проходят осмотр еженедельно с обязательным лабораторным
контролем уровня протеинурии и концентрации креатинина в плазме крови.
При наличии гипертензии в течение 3 недель после родов больного
госпитализируют в терапевтического стационара.
Продолжительность диспансерного наблюдения после перенесенной умеренной
преэклампсии / эклампсии или тяжелой - 1 год.
HELLР-синдром- Это hemolysis (Н) - микроангиопатической гемолитическая
анемия, elevated liver fermehts (ЕL) - повышенная концентрация ферментов печени в
плазме крови low platelet quantity (LP) - снижение уровня тромбоцитов.
Частота заболевания в перинатальных центрах составляет 1 случай на 150-300
родов. При этом материнская смертность достигает 3,5%, а перинатальная -79 ‰.
Патофизиологические
изменения
при
НЕLLP-синдроме
происходят
преимущественно в печени. Сегментный вазоспазм приводит к нарушению кровотока
в печени и растяжение глисоновои капсулы (боль в верхней области живота).
Гепатоцеллюлярный
некроз
обусловливает
повышение
трансаминаз.
Тромбоцитопения и гемолиз возникают в результате повреждения эндотелия в
обструктивная измененных сосудах. Если этот порочный круг, состоящий из
повреждения эндотелия и внутрисосудистой активизации системы свертывания, не
прерывается, то в течение нескольких часов развивается ДВС - синдром со
смертельным кровотечением.
Заболевание чаще (59%) возникает во время беременности и в сроке 35 нед. В
10% случаев в сроке менее 27 нед., А в 31% - в течение первой недели после родов.
Клиника HELLP-синдрома непредсказуем и проявляется головной болью,
тошнотой, рвотой, диффузным или локализованным в правом подреберье или
эпигастрии болью в животе. Характерная желтуха, кровавая рвота, кровоизлияния в
местах инъекций, прогрессирующая печеночная недостаточность, судороги и кома.
Бывают единичные случаи обратного развития симптоматики при консервативном
лечении. Однако, у большинства больных быстро развивается обострение
заболевания, резистентные к терапии и приводит к тяжелым осложнениям:
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (15-22%), острая
почечная недостаточность (8%), отек легких (4,5%), внутримозговое кровоизлияние
(5%), разрыв печени (1,5%), ДВС-синдром (38%).
При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленное проведение
лабораторных исследований. Синдром характеризуется появлением указанных
признаков, особенно выраженном росте активности лактатдегидрогеназы,
тромбоцитопенией на фоне часто стертых невнятных симптомов гестоза. Характерны
боли в эпигастральной области, напряжение и болезненность при пальпации в правом
верхнем квадранте живота, дискомфорт, тошнота, рвота. Печень может быть
увеличена, по консистенции как мягкой, так и чрезвычайно плотной, часто с
субкапсулярные кровоизлияниями. Резко до 500 ЕД вместо 35 ЕД увеличиваются
аминотрансферазы
(Аlt,
АST),
в
3-10
раз
повышается
активность
лактатдегидрогеназы, число тромбоцитов снижается до 15-100х109 / л, концентрация
гемоглобина падает до 90 г / л и ниже, гематокрит снижается до 0, 25-0,3 г / л,
увеличивается уровень билирубина, возможен гемолиз. Нарушаются показатели
системы гемостаза: уменьшается уровень антитромбина III, увеличивается
протитромбиновий время и частично тромбопластиновое время, уровень фибриногена
составляет ниже нужного во время беременности. Одновременно отмечают нерезкую
АГ (150/100 мм рт. Ст.), Увеличение в плазме мочевой кислоты, азотистых веществ,
снижение сахара крови к гипогликемии в тяжелых случаях.
Лечение состоит из коррекции нарушений коагуляции, переливание плазмы,
обогащенной тромбоцитами, или тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов
менее 40х109 / л, стабилизации кардиоваскулярной системы и быстрого
родоразрешения.
Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации: при зрелой шейке
матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельных родов экстренное
родоразрешение проводится через естественные родовые пути, при неготовности
родовых путей проводят кесарево сечение.
Далее пациентки нуждаются в интенсивной терапии, которая состоит из
введения глюкокортикоидных препаратов (не менее 1 г преднизолона в сутки),
введение иммуноглобулинов, гепатопротекторных веществ. Целесообразно
применение альтернативных методов лечения (например, плазмафереза).
Показанидородоросрешени
припрееклампсиивагитных
Лабораторные данные:
- Протеинурия более 1г/24 часа;
- Увеличение сывороточного креатинина
- Нарушение функции печени;
- Тромбоцитопения.
Со стороны плода:
- Дистресс плода;
- Аномальный НСГ, КСТ, биофизический профиль;
- Задержка развития плода и уменьшение темпов его роста при еженедельной
ультрасонографии.
Показатели артериального давления:
- Диастолическое давление более 100 мм рт. ст. в течение суток;
- Увеличение диастолического давления более 110 мм рт. ст.
Осложнения со стороны матери:
- HELLP-синдром;
- Эклампсия;
- Отек легких;
- Декомпенсация сердечной деятельности;
- Коагулопатия;
- Нарушение функции почек;
- Боль в эпигастрии;
- Мозговые симптомы.
При преэклампсии легкой и средней степени тяжести следует завершать роды
через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания. Через
естественные родовые пути родоразрешение проводится при подготовленной шейке
матки путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря, за 30 мин до
амниотомии вводят спазмолитики с последующим введением утеротонических
средств. Препаратами выбора должны быть простагландины (простенон, Энзапрост).
За 30 мин. до начала инфузии с целью профилактики эмболии околоплодными водами
целесообразно в / м введения промедола, пипольфена, но-шпы. При назначении
окситоцина в дозах более 2,5-5 ЕД у больных с тяжелой формой гестоза возможны
случаи водяного интоксикации и энцефалопатии, поскольку окситоцин имеет
антидиуретическое действие. В родах необходим тщательный мониторный контроль
за жизненно важными функциями матери и плода, продолжение интенсивной
комплексной терапии, присутствие индивидуального поста. Роды следует проводить
вместе с анестезиологом-реаниматологом.
Инфузионную терапию следует свести к минимуму, то есть не более 400-500 мл
реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси. При хорошей родовой
деятельности по показаниям возможно в / в капельное введение сернокислой
магнезии. Продолжать седативное и гипотензивное терапию. Обязательное адекватное
обезболивание как часть патогенетической терапии. Широко используется промедол в
сочетании со спазмолитиками и седативными препаратами. Необходимо помнить, что
опасность разложения осложнений особенно велика в конце I-го периода, поэтому
максимальный объем терапии должен быть направлен в этот промежуток времени. Во
второй периоде родов при повышении АД выше 160/100 мм рт. ст. применяют
управляемую артериальную гипотонию ганглиоблокаторами (пентамин, гигроний,
бензогексоний т.п.). Необходимо помнить, что действие этих препаратов длится 3-4
часа., После чего к ним наступает неприятие, поэтому применение их в I периоде
родов нецелесообразно. При неэффективности управляемой гипотонии или
ухудшении состояния матери и плода необходимо исключить мощный период
наложением акушерских щипцов.
Сразу после родов АД часто повышается вследствие перераспределения объема
крови и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления. Итак, в III
периоде родов необходим тщательный контроль соответствующих параметров: пульс,
АД, диурез. Должна проводиться тщательная профилактика кровотечения, потому что
в этой группе женщин сниженная толерантность к кровопотере и последняя быстро
становится декомпенсированной.
Тяжелые формы позднего гестоза требуют оперативного завершения родов: при
наличии условий и живом плоде - акушерских щипцов, при мертвом плоде плодоразрушающие операции, при отсутствии условий для завершения родов через
естественные родовые пути - кесарева сечения, который является одним из бережное
методов для матери и ребенка при тяжелых формах позднего гестоза.
Показанидовперациикесареваростинв
- нападения, которые не прекращаются и не снимаются терапией;
- амавроз;
- отслойка сетчатки;
- анурия, угроза кровоизлияния в мозг;
- коматозное состояние;
- тяжелый гестоз, который не поддается консервативному лечению (при
неподготовленных родовых путях);
- эклампсия при наличии акушерской (тазовое предлежание, узкий таз, крупный
плод, острая желтая атрофия печени, осложнения в родах, признаки ДВСсиндрома, отягощенный акушерский анамнез) или экстрагенитальной патологии.
При кесаревом сечении рекомендуется кюретаж стенок полости матки для
удаления ткани из источника спазмогенный веществ. Обязательное полное
восстановление кровопотери, которая при кесаревом сечении составляет не менее 700
мл.
Р е а б и л и т а ц и я, ведь и н о к я к и п е р е н е с л и п и с н е й г е с т о с:
После выписки из стационара необходимо:
1. Диспансерное наблюдение с необходимым лабораторным обследованием и
соответствующей терапией.
2. Вопрос о возможности последующей беременности решается акушеромгинекологом и терапевтом.
3. При повторной беременности эти женщины относятся к группе повышенного
риска.
4. Дети, от матерей, перенесших поздний гестоз, должны состоять на диспансерном
наблюдении.
Медицинская реабилитация женщин, перенесших поздний гестоз
Медицинская реабилитация женщин, перенесших поздний гестоз беременных
должна проводиться в 2 или 4 этапа. Женщинам, у которых в течение 5 месяцев после
родов удалось ликвидировать протеинурию и гипертонию, осуществляется 2-х
этапная реабилитация, а больным с устраненных патологическими симптомами - 4-х
этапная.
Первый этап реабилитации проводится в роддоме зависимости от степени
тяжести гестоза до 3-х недель. В течение этого периода женщины обследуются:
ежедневное измерение артериального давления и диуреза, еженедельно - клинические
анализы мочи и крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Реберга, определение
мочевины и белка крови. Одновременно с этим начинается терапия, направленная на
улучшение функционального состояния ЦНС, водно-электролитного и белкового
баланса, устранения гиповолемии.
Второй этап реабилитации проводится в поликлинических условиях до 1 года
после родов терапевтом. Женщина должна 1 раз в месяц осматриваться терапевтом, 12 раза в месяц измеряется артериальное давление, исследуется клинический анализ
крови, мочи. На этом этапе назначается симптоматическая терапия, направленная на
нормализацию функционального состояния ЦНС, тонуса сосудов и артериального
давления, функции почек, печени. При обнаружении экстрагенитальных заболеваний
терапию проводят соответствующие специалисты.
Третий этап проводится у женщин с наличием протеинурии и повышенного
артериального давления в течение 6 месяцев после родов. Для этого необходима
госпитализация в неврологическое отделение стационара, где проводят специальное
обследование (рентгенологическое, радиоизотопное и др..). Для диагностики фоновых
заболеваний, которые развились вследствие перенесенного гестоза (гломерулонефрит,
пиелонефрит, гипертоническая болезнь), назначается терапия зависимости от
нозологической формы.
В последующем, после выписки из стационара этим женщинам в течение года в
поликлинических условиях проводится четвертый этап реабилитации, в течение
которого 1 раз в месяц они обследуются терапевтом или урологом (в зависимости от
выявленного заболевания) и по показаниям получают лечение, необходимое при
данной форме патологии.
Материалы для самоконтроля:
А. Задания для самоконтроля:
1. Составить таблицу лабораторных показателей, в зависимости от степени
тяжести преэклампсии.
2. Составить таблицу для определения степени прогнозируемого риска по
возникновению позднего гестоза беременных.
Тесты:
1. Какие из перечисленных симптомов составляют триаду Цангемейстера?
* Гипертензия, протеинурия, отеки;
- Протеинурия, цилиндрурия, гипопротеинемия;
- Отеки, олигурия, гематурия;
- Гемолиз эритроцитов, повышение ферментов печени, отеки;
- Гипостенурия, снижение уровня тромбоцитов, гипертензия.
2. Какие редкие формы гестозов Вы знаете?
* Хорея, слюнотечение, дерматоз, острая жировая дистрофия печени;
- Рвота беременных, отеки беременных
- Транзиторная гипертензия, соединенная преэклампсия, эклампсия;
- Гестационная гипертензия, хроническая гипертензия;
- Протеинурия беременных, отеки беременных.
3. По какому параметру выставляют тяжесть позднего гестоза?
* Уровнем диастолического давления;
- Уровнем систолического давления;
- Уровнем пульсового давления;
- Шоковым индексом;
- Уровнем белка в моче.
4. Какой уровень АД при легкой преэклампсии?
* 130-150 / 80-90;
- 140-160 / 90-100;
- 150-170 / 90-100;
- 170 - и выше / 110 - и выше
- 160-170 / 100-110.
5. Какой уровень артериального давления при преэклампсии средней степени
тяжести?
* 150-170 / 90-100;
- 130-150 / 80-90;
- 170 - и выше / 110 - и выше
- 160-170 / 100-110;
- 140-150 / 90-100.
6. Какой уровень артериального давления при преэклампсии тяжелой степени?
* 170 - и выше / 110 - и выше
- 150-170 / 90-100;
- 130-150 / 80-90;
- 160-170 / 100-110;
- 140-150 / 90-100.
7. Какой препарат является препаратом выбора в лечении приступа эклампсии?
* Раствор магнезии сульфата;
- Реланиум;
- Дроперидол;
- Сибазон;
- Аминазин.
8. Сколько длится в среднем приступ эклампсии?
* 1-2 минуты;
- 20 секунд;
- 40 секунд;
- 10 секунд;
- 30 секунд.
9. Сколько раз в сутки отмечается рвота в случае чрезмерной рвоты беременных?
* 20 - 25;
- 5-10;
- 10-15;
- 1-2;
- 3-5;
10. Сколько времени длится интенсивная терапия в пологорозришення
беременной при преэклампсии тяжелой степени?
* 24-28 час.;
- 15-20 час.;
- 2-3 суток;
- 6-7 суток;
- 1-2 часа.
Б. Задачи для самоконтроля:
1. В родильное отделение поступила беременная при сроке беременности 34 недели с
жалобами на мелькание мушек перед глазами, головная боль в височных участках,
отеки нижних конечностей до колен, отеки кистей рук. Объективно: общее состояние
средней степени тяжести. АД систолическое - 170 мм рт. ст., диастолическое - 110 мм
рт. ст. Разница показателей систолического давления на верхних конечностях - 30 мм
рт. ст., диастолического - 20 мм рт. ст. Протеинурия в разовой порции мочи - 5 г / л, в
суточной - 3 г / сут. В моче - почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой
диурез - 35 мл / час. Количество тромбоцитов - 120х109 / л. Гематокритного число 0,42. Тест на фибриноген Б - реакция резко положительная (+ + +). Количество
креатинина - более 300 мкмоль / л.
Диагноз? Тактика врача.
Ответ: Поздний гестоз. Преэклампсия тяжелой степени. Нужно немедленно
госпитализировать беременную в отделение интенсивной терапии и провести
комплексное обследование и инфузионную терапию в полном объеме в течение 24-28
час., Контролировать уровень артериального давления, белка в моче, готовить легкие
плода к вне утробный условий жизни, в случае неэффективности лечения, задавать
вопросы об оперативном пологорозришення путем кесарева сечения, учитывая
незрелость родовых путей.
2. У беременной с тяжелой преэклампсией зьявлись мелкие подергивания мышц лица,
закрылись ресницы, углы рта опустились. Затем началось тетаническое сокращение
мышц всего тела. Тело вытянулось и напряглось, лицо зблиднило, челюсти плотно
змикнулись, взгляд стал фиксированным, неподвижным. Больная не дышит. Пульс не
пальпируется. Женщина, неподвижно лежала, начала биться в клонических судорогах,
непрерывно следуют одна за другой и распространяются по телу сверху вниз, в
результате чего женщина подскакивает в кровати, резко двигая руками и ногами.
Больная не дышит. Пульс не определяется. Лицо багрово-синее, напряглись яремные
вены. Постепенно судороги ослабли и приостановились. Больная сделала глубокий
вдох, который сопровождается хрипом, изо рта выделяется пена.
Диагноз? Неотложная помощь? С чем нужно провести дифференциальный
диагноз?
Ответ: Поздний гестоз. Эклампсия. Следует уложить женщину на левый бок,
очистить дыхательные пути, дать вдыхать кислород, провести болюсное введение 25%
раствора магнезии сульфата в количестве 16 мл на 30 мл физиологического раствора в
течение 5 мин, затем наладить внутривенное капельное введение 25% раствора
магнезии сульфата в количестве 30 мл на 220 мл физ. раствора с частотой 8 капель в
минуту, следить за коленными рефлексами, частотой дыхания, пульсом,
сердцебиением плода. Катетеризуваты постоянным катетером мочевой пузырь для
контроля почасового диуреза, белка в моче, ввести назогастральный зонд для
декомпрессии желудка, катетеризуваты подключичную вену и выполнять др.
фузионные терапию в полном объеме в течение 2 часов, провести влагалищное
исследование для выяснения акушерской ситуации, готовить легкие плода к
внеутробным условий существования и ставить вопрос об оперативном
родоразрешении путем кесарева сечения, учитывая незрелость родовых путей.
Дифдиагноз следует провести приступом эпилепсии.
1. К гинекологического стационара поступила беременная со сроком беременности
11 недель с жалобами на общую слабость, тошноту и рвоту до 20-25 раз в сутки,
иногда рвота возникает при любом движении беременной, нарушен сон, потерю
массы тела до 8 кг. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и
слизистые оболочки сухие, язык обложен белым налетом. Температура тела 37,5
0С. Тахикардия до 110 уд. / Мин., АД 90/60 мм. рт. ст. Беременная не удерживает
пищу, жидкость. Тургор кожи снижен. Суточный диурез 300 мл, ацетонурия,
протеинурия и цилиндрурия. Гемоглобина в крови 150 г / л. В анализах крови:
общий белок-60 г / л, общий билирубин-25 ммоль / л, креатинин-100 мкмоль / л.
Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании
электролитов крови-снижение калия, натрия и кальция.
Диагноз? Назначьте план лечения. С чем следует дифференцировать данную
патологию?
Ответ: Беременность 11 недель. Ранний гестоз. Рвота беременных тяжелой степени.
Ацетонемический синдром.
План лечения:
1. Режим постельный.
2. Провести назогастральный зонд.
3. Катетеризуваты периферические вены и наладить введение следующих препаратов:
Дроперидол 10 мг в / м 2 раза в сутки через 12 часов.
Реланиум 10 мг в / м 2 раза в сутки через 12 часов.
Аминазин 25 мг в / м 1 раз в сутки.
Реополиглюкин 400 мл в / в.
Курантил 2 мл 0,5% раствора на 400 мл физраствора, аскорбиновая кислота 5 мл 5%
раствора отдельно в трубку капельника 1 раз в сутки.
Свежезамороженная плазма 200 мл в / в.
Эссенциале 10-15мл в / в на 200 мл физраствора капельно 1 раз в сутки.
Трентал 300 мг в / в капельно 1 раз в сутки.
Тропафен 1 мл 1% раствора в / м через 8 часов.
Лактосол 400 мл в / в капельно 1 раз в сутки.
Реосорбилакт 400 мл в / в капельно 1 раз в сутки.
Глутаргин 4 мл в / в капельно 1 раз в сутки на 200 мл физраствора.
Дифдиагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, гастритом,
панкреатитом, желчнокаменной болезнью, раком желудка, нейроинфекцией и др..
2. У беременной на фоне преэклампсии тяжелой степени возник приступ эклампсии.
Срок беременности-36 недель. Положение плода продольное, главное предлежания. Головка плода прижата к плоскости в малый таз. Сердцебиение плода
приглушенное, ритмичное до 160 в 1 мин. При вагинальном исследовании: шейка
матки отклонена к крестцовой впадины, сформирована, внешний зев закрыт.
Через передний свод пальпируется головка плода, прижата к плоскости входа в
малый таз. Мыс не достижим при длине пальцев 11,5 см. Воды не изливались.
Выделения слизистые.
Диагноз? Определите тактику врача и метод пологорозришення.
Ответ: Диагноз - беременность 36 недель. Поздний гестоз. Состояние после
приступа эклампсии. Дистресс плода. Провести неотложную терапию: вложить
женщину на левый бок, очистить дыхательные пути, дать вдыхать кислород, провести
болюсное введение 25% раствора магнезии сульфата в количестве 16 мл на 30 мл
физиологического раствора в течение 5 мин, затем наладить внутривенное капельное
введение 25% раствора магнезии сульфата в количестве 30 мл 220 мл физ. раствора с
частотой 8 капель в минуту, следить за коленными рефлексами, частотой дыхания,
пульсом, сердцебиением плода. Катетеризуваты постоянным катетером мочевой
пузырь для контроля почасового диуреза, белка в моче, ввести назогастральный зонд
для декомпрессии желудка, катетеризуваты подключичную вену и выполнять
инфузионную терапию в полном объеме в течение 2 часов, готовить легкие плода к
внеутробным условиям существования, лечить дистресс плода и ставить вопрос о
оперативное пологорозришення путем кесарева сечения, учитывая незрелость
родовых путей.
3. У женщины срок беременности 11 недель, жалобы на боли в ногах, костях таза,
мышцах. Зьявлися общая слабость, утомляемость, парестезии изменилась походка
(«утиная»), сухожильные рефлексы повышены. Пальпация лобкового сочленения
болезненная. На рентгенограмме таза выявлено различия костей лобкового
сочленения, в костях деструктивные изменения отсутствуют.
Диагноз? Можно продолжать вынашивать эту беременность? Назначьте лечение.
Ответ: Диагноз: остеомаляция беременных. Необходимо прервать беременность по
медицинским показаниям. Показано назначение витамина D, рыбьего жира,
назначения ультрафиолетового облучения (общего и местного), препаратов кальция
под рентгенологическим контролем насыщенности костей кальцием и уровню кальция
в крови.
Литература:
Основная:
1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. ,, Неотложные состояния в
акушерстве''. - Винница, Книга-Вега. - 2006. - С. 110-156.
2. Айламазян. ,, Акушерство''. Учебник для мединститутов. - Санкт-Петербург.,
2005. С.156-180.
3. Артамонов В.С., Богдашкин М.Г., Венцкивський Б.М., и др.. Акушерство.
Харьков: Основа, 2000. - С. 124-134.
Автор:
ассистент Гончаренко О.Н.
Утверждено на заседании кафедры «___» _________________ 200__
года, протокол № ____.
Пересмотрено на заседании кафедры «___» _________________
200__ года, протокол № ____.