Течение беременности и ее исход на фоне

ГИНЕКОЛОГИЯ
О.А. Громова, Н.В. Керимкулова, Н.В. Никифорова,
И.Ю. Торшин, С.С. Герасименко
ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»
Минсоцздравразвития РФ
Российский сателлитный центр Института микроэлементов ЮНЕСКО, г. Москва
МБУЗ «Родильный дом № 4»
МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 г. Иваново»
Течение беременности и ее исход
на фоне дефицита соединительной
ткани с использованием нутрициальной
коррекции омега-3 ПНЖК
и цитратом магния.
Случаи из практики
Громова Ольга Алексеевна / unesco.gromova@gmail. com.
Ключевые слова: Дефицит соединительной ткани (ДСТ), мультидисциплинарный подход,
омега-3, активация иммунной системы матери.
Резюме: Беременность и роды у больных с дефицитом соединительной ткани (ДСТ) сопряжены с высоким
риском осложнений со стороны матери и плода. Для успешного исхода беременности у таких пациенток
наиболее эффективным и безопасным является мультидисциплинарный подход с тщательным динамическим
наблюдением и проведением комплекса профилактических мероприятий и обязательной микронутриентной
коррекцией, способствующей вызреванию соединительной ткани плода. В настоящей работе рассмотрены
интересные клинические случаи беременных с ДСТ, в терапию которых была введена индивидуально подобранная
микронутриентная поддержка (стандартизированные формы омега-3 ПНЖК и органическая форма магния в виде
цитрата магния с пиридоксином). В каждом из этих сложных случаев с отягощенным акушерским анамнезом был
достигнут благополучный исход беременности как для матери, так и для новорожденного.
O.A. Gromova, N.V. Kerimkulova, N.V. Nikiforova, I.Y. Torshin, S.S. Gerasimenko
Ivanovo State Medical Academy
The Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
UNESCO Trace Element Satellite Centre, Moscow
Maternity Home No.4
Children City Clinical Hospital No.5, Ivanovo
Course of pregnancy and its outcome with
deficiency of connective tissue when using
dietary omega-3 and magnesium.
Citrate anecdotal cases
Olga Alekseyevna Gromova / [email protected].
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
85
ГИНЕКОЛОГИЯ
Keywords: Connective tissue deficiency (CTD), multidisciplinary approach, omega-3,
mother’s immune system activation.
Abstract: Pregnancy and delivery in patients with deficiency of connective tissue (DCT) are connected with high risk of
complications both for a mother and a fetus. For successful outcome of the pregnancy for this kind of patients multidisciplinary
approach with careful dynamics observations and complexes of preventive measures are the most effective and safe means
together with obligatory micronutrient correction which stimulates maturing of the connective tissue of the fetus. In the
present research interesting cases of pregnant women with DCT whose therapy included individual micronutrient support
(standardized forms of omega-3 and organic form of magnesium citrate with pyridoxine) are described. In each of these cases
with complicated obstetric history successful outcome of pregnancy was achieved both for a mother and a newborn.
Введение
Успехи коррекции фолиевого дефицита в профилактике пороков развития
плода [1] возрождают исследовательский интерес к оценке эффективности
использования и других микронутриентов. Однако, фолаты далеко не единственный микронутриент, дефицит
которого приводит к патологии беременности и нарушению формирования
плода. В частности, в крупномасштабных долговременных исследованиях
проф. А.Е. Цейцеля была убедительно
подтверждена более высокая эффективность использования фолиевой кислоты
именно в сочетании с другими микронутриентами по сравнению с монотерапией фолиевой кислотой [1].
Следует отметить, что каждый из
эссенциальных микронутриентов проявляет широкий спектр специфических
физиологических эффектов. В то же время установление этих эффектов происходит в весьма произвольном порядке.
Например, кардиопротекторные эффекты омега-3 полиненасыщенных жирных
кислот (ПНЖК) известны более 30 лет,
офтальмопротекторные — более 15 лет,
а в акушерстве (страны Европы, Канада) омега-3 ПНЖК используются менее
10 лет. В западных странах активный
переход на коррекцию дефицита магния органическими солями магния наметился только в последние 10 лет, хотя
доказательные исследования, указывающие на более высокую эффективность
и безопасность органических солей,
проводятся уже более 25 лет [2].
Эти два микронутриента, омега-3
ПНЖК и магний, особенно важны для
поддержания структуры соединительной ткани. Дефицит соединительной
ткани (ДСТ), особенно при беременности, ведет к несвоевременной диагностике прогностически важных состояний,
неполноценности профилактических
мероприятий, неверному выбору тактики ведения пациентов, что в конечном
счете отрицательно сказывается на состоянии здоровья нации. Чрезвычайная
важность проблемы состоит в том, что
заболевания часто протекают субклинически и своевременно не диагностируются. У этой категории пациентов характер микронутриентной недостаточности
весьма специфичен. Роль здорового питания и особенно роль важнейших микронутриентов: витамина Д, витамина
А, пиридоксина, магния, меди, марганца, цинка и омега-3 полиненасыщенных
жирных кислот для ведения беременных с ДСТ — новый резерв профилактики и лечения этой группы пациентов [3].
Омега-3 ПНЖК и магний являются
важнейшими микронутриентами, которые тем не менее весьма часто упускаются из внимания при ведении беременных. Роли магния и омега-3 ПНЖК
в поддержании здоровой беременности
(и, в частности, для компенсации негативных эффектов ДСТ на течение
беременности) трудно переоценить.
Например, в кохрановском метаанализе 2010 года систематизированы данные 7 исследований (2689 женщин) по
изучению влияния органических солей
магния, назначаемых per os на исход
беременности и состояние беременной
и плода [2]. Пероральный прием цитрата
и других органических форм магния до
25-й нед. беременности снижает частоту
преждевременных родов (ОР 0,73; 95%
ДИ 0,57-0,94) и рождение детей с низкой
массой тела (ОР 0,67; 95% ДИ 0,46-0,96)
(по сравнению с плацебо). Более того,
женщины, принимавшие органический
магний внутрь, реже были госпитализированы (ОР 0,66; 95% ДИ 0,49-0,89) и у
них реже наблюдались явления угрозы
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
86
прерывания беременности (ОР 0,38; 95%
ДИ 0,16-0,90) [2].
Включение магния и омега-3 ПНЖК
в комплексную программу ведения беременных с ДСТ оказывает позитивное
комплексное влияние непосредственно
на стенку сосудов, структуру соединительной ткани за счет образования
более зрелых коллагеновых фибрилл
с оптимальным содержанием коллагена
типа III, нормализации процессов воспаления, снижения вазоконстрикции
и склонности к тромбообразованию [4,
5]. Рассмотрим чуть более подробно эффекты именно этих двух микронутриентов на такие важные для протекания беременности физиологические процессы
как воспаление и вазоконстрикцию.
Воспаление. Во время беременности
значительно повышается уровень воспаления. У многих беременных буквально
с первой недели наблюдается хроническая заложенность носа, обостряются
аллергические реакции, часто повышаются биохимические маркеры воспаления (ФНО-альфа, С-реактивный
белок, иммуноглобулин Е, ИЛ-1 и др.).
Повышение воспаления обусловлено,
по меньшей мере, тремя причинами.
Во-первых, осуществляется реакция иммунной системы матери на ткани плода.
Во-вторых, воспалительный компонент
необходим для успешного прикрепления
и инвазии трофобласта [6]. В-третьих,
активация иммунной системы матери
важна и для защиты плода от возможных
внутриутробных инфекций: по меньшей
мере, 25% всех преждевременных родов
обусловлены именно внутриутробными
инфекциями [7]. Следует подчеркнуть,
что при физиологической беременности,
параллельно с активацией процессов
воспаления также активируются и процессы физиологического «разрешения»
ГИНЕКОЛОГИЯ
(т.е. окончания) воспаления, которые
требуют достаточной обеспеченности
омега-3 ПНЖК. При недостатке омега-3
ПНЖК баланс между воспалениемразрешением воспаления нарушается
и происходит хронизация воспаления,
приводящая к патологии беременности,
нарушению развития мозга и зрения
у плода.
При слабости соединительной ткани значительно чаще регистрируются
воспалительно-дистрофические, склеротические изменения плаценты, плодных оболочек и пуповины, а также нарушения созревания плаценты. Наиболее
часто отмечаются хаотически расположенные гиповаскуляризованные ворсины хориона, выраженные в различной
степени фиброзные перестройки ворсин всех генераций, диссоциированное
развитие котиледонов. Разнообразные
структурные изменения в последе вызывают снижение функциональной активности плаценты, что и формирует
синдром хронической плацентарной
недостаточности.
Основные формы омега-3 ПНЖК
и, прежде всего, эйкозапентаеновой
(ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) метаболизируются до важных сигнальных
молекул, эйкозаноидов и докозаноидов, регулируя процессы воспаления,
иммунного ответа и передачи сигнала
в нервной системе и нейропротективное действие. В частности, образующиеся из ДГК резолвины и нейропротектины предотвращают чрезмерное
воспаление, тормозят инфильтрацию
лейкоцитов, способствуют элиминации
внутриутробной инфекции, ускоряя
физиологическое разрешение острого
воспаления и обеспечивая возвращение
к нормальному тканевому гомеостазу [8].
И омега-3 ПНЖК (особенно в виде ДГК),
и магний, снижая воспаление, уровни
триглицеридов плазмы и предотвращают атеросклеротические изменения
в сосудах [9-11].
Вазоконстрикция. Беременность
часто оказывает повышенное стрессорное воздействие на организм будущей
матери. Следствием возрастающего постоянного стресса является хроническое
повышение уровней катехоламинов
(адреналина и норадреналина) в плазме крови. Физиологические воздействия
катехоламинов многообразны: увеличение частоты сердечных сокращений,
увеличение объема выброса крови, повышение артериального давления, гликогенолиз и липолиз. Одним из основных эффектов катехоламинов является
вазоконстрикция, снижающая кровообращение в системе «мать-плацентаплод». Вазоконстрикция, безусловно,
увеличивает вероятность тромбообразования.
Омега-3 ПНЖК характеризуются значительными противовоспалительными
и вазодилаторными свойствами в связи
с их влиянием на метаболизм простагландинов через каскад арахидоновой
кислоты (АРК). ЭПК и ДГК конкурируют с АРК через взаимодействия с циклооксигеназами и липоксигеназами, что не
только снижает синтез провоспалительных простаноидов но и одновременно
стимулирует синтез простаноидов, способствующих вазодилатации [12].
Влияние магния на вазоконстрикцию
обусловлено, по меньшей мере, четырьмя факторами. Во-первых, ионы Mg2+,
наряду с другими эссенциальными МЭ,
участвуют в регулировании осмотического баланса; проявляют четкие мочегонный и противоотечный эффекты.
Во-вторых, магний является природным регулятором сосудистого тонуса,
снижая реакцию артерий на воздействие
эндогенных вазоконстрикторов: адреналина (через фермент катехол-О-метилтрансферазу, деградирующую катехоламины), альдостерона, вазопрессина,
ангиотензина-2. В-третьих, магний
противодействует образованию атеросклеротических бляшек, способствует
нормализации свертываемости крови,
что ведет к увеличению просвета сосуда [10]. В-четвертых, способность
к вазоконстрикции зависит не только
от мышечного слоя сосудов, но и от
строения соединительной ткани. Магний оказывает существенное влияние на
структуру и функцию соединительной
ткани [11]. Использование препаратов
органического магния (препарат Магне
В6) имеет положительный эффект на сосудистую динамику [13].
Заметим, что положительное воздействие магния на вазоконстрикцию
и артериальное давление связано также
с поддержкой магнием функционирова-
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
87
ния почек. Нарушения функционирования почек характерны для гестоза —
одной из наиболее опасной патологий
беременности. Цитрат магния — хорошо растворимая форма органического
магния, участвующая в цитратном цикле клеток (цикл Кребса) и являющаяся
эффективным средством профилактики
образования почечных камней [14, 15].
Несерьезное, скажем так, отношение
к нутрициологии вообще, и к проблеме
дефицита магния в частности, связано
прежде всего с распределением ролей и
узкой специализацией. Считается, что
«нутрициологией должен заниматься нутрициолог», «беременными — акушер»
и т.д. Однако в реальной жизни специальность акушера-гинеколога разносторонняя и включает как минимум элементы
терапии, кардиологии и нутрициологии
[16-19]. Так как акушер-гинеколог ведет
женщину с самых ранних сроков беременности, а в ряде случае с преконцепции, когда профилактические возможности персонализированной коррекции
дефицита витаминов и микроэлементов
максимальны, ответственность за рекомендации по образу жизни в основном
ложится на плечи патронирующего беременную врача.
Таким образом, имеющиеся данные
фундаментальных и клинических исследований указывают на значительный
потенциал использования органических
форм магния (таких как цитрат магния)
и стандартизированные формы омега-3
ПНЖК (в форме ЭПК, ДГК) при ведении
беременных с ДСТ. В настоящей работе
подробно рассмотрены три случая беременности у пациенток с ДСТ, у которых
применение омега-3 ПНЖК (Омегамама,
ДГК:ЭПК 5:1) и магния в форме цитрата
(Магне В6 Форте) имело выраженный
положительный эффект несмотря на
отягощенный акушерский анамнез.
Клинические случаи
Случай 1.
Больная Ш., 30 лет, бухгалтер по специальности, обратилась на прием по поводу угрожающего самопроизвольного
выкидыша в сроке 5 недель.
Жалобы: на боли в низу живота. Кровянистых выделений нет. Отмечает дискомфорт после приема пищи (вздутие
и чувство распирания живота).
ГИНЕКОЛОГИЯ
Анамнез жизни
Родилась 2-м ребенком в семье от
третьей беременности. У мамы пациентки первая беременность закончилась
самопроизвольным выкидышем в 10-11
недель, послеабортный период протекал
без осложнений; вторая беременность
закончилась своевременными родами,
родился мальчик весом 3500 г, рост 52
см, роды осложнились кровотечением
в последовом периоде.
В детстве пациентка Ш. часто болела простудными заболеваниями. Росла
и развивалась соответственно возрасту.
Посещала спортивные секции (художественная гимнастика, плавание). Из
заболеваний отмечает нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу, хронический гастродуоденит,
дискинезию желчевыводящих путей,
хронический холецистит, реактивный
панкреатит с секреторной недостаточностью, вторичный колит, дисбактериоз, варикозное расширение вен нижних
конечностей, S-образный сколиоз, остеохондроз шейного и поясничного отдела
позвоночника, миопию средней степени,
диффузное увеличение щитовидной железы I ст., эутиреоз. Травмы — сотрясение головного мозга в 1994 году; операции — кесарево сечение в 2005 году.
Аллергические реакции — хронический
аллергический ринит, поливалентная
бытовая аллергия.
Из гинекологических заболеваний —
эрозия шейки матки, хронический аднексит, вторичная аменорея (периодическое отсутствие менструаций в течение 6-7 месяцев), вторичное бесплодие
(2 года). По УЗИ в 2009 г. — варикозное
расширение вен малого таза. Менструации с 11 лет, нерегулярные, четко по
времени установились только после первых родов, длительность 6 дней, через 30
дней, болезненные, умеренные. Имеет
место выраженный болевой синдром,
периодически — предменструальный
синдром (нагрубание и болезненность
молочных желез). Брак первый, регистрированный. Половая жизнь с 16 лет,
с будущим мужем.
Акушерский анамнез
Первая беременность — в 2005 г., планированная, желанная, в браке, протекала с явлениями угрозы невынашива-
ния, внутриутробного инфицирования
(кальцинаты в головном мозге плода,
плацентит, плацентарной недостаточности, ХВГП, закончилась своевременными оперативными родами в 39 нед.
Показания к операции были сочетанными: длительное страдание плода (КТГ
в динамике: STV 4.5, монотонный ритм,
допплерометрия — нарушение гемодинамики 1Б степени) и неготовность
организма к родам. Родился мальчик
массой 3150 г, рост 51 см. Оценка по
шкале Апгар 7/8 баллов. Послеродовый
период — без осложнений. Магниевая
коррекция не проводилась. Коррекция
омега-3 ПНЖК не проводилась. У ребенка на 4 сутки было проведено УЗИ
головного мозга и обнаружены признаки ВУИ: киста головного мозга, размерами 3 мм. Ребенок переведен на 2-й
этап в детское отделение НИИ МиД, где
он находился в течение 3 недель. Ребенок в настоящее время состоит на учете
у невролога с диагнозом: синдром малых мозговых дисфункций, гипердинамический синдром, неврозоподобные
нарушения. В 5-летнем возрасте ребенку проведено ЭКГ — ЭОС расположена горизонтально, ритм синусовый
с ЧСС 91 уд/мин; ЭХО-КГ сердца — ПТК
с НТК I степени. МАРС (в полости левого желудочка сердца — дополнительная
хорда). В 6 лет осмотрен неврологом —
диагноз: астено-невротический синдром
(05.04.2012).
Вторая беременность — настоящая,
желанная, в том же браке. С момента
планирования рождения второго ребенка, беременность не наступала в течение
двух лет. К врачу по поводу бесплодия не
обращалась. С ранних сроков гестации
имели место явления угрозы невынашивания.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное, положение активное,
настроение ровное. Астенический тип
конституции. Кожные покровы чистые.
Тургор мягких тканей сохранен. Обращает на себя внимание S-образный сколиоз: левосторонняя грудная и правосторонняя поясничная дуга. Зев чистый.
Дыхание везикулярное. Частота дыхания — 16 в 1 мин. PS=76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД
= 100\60 мм рт. ст. (D=S). Тоны сердца
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
88
ясные, ритмичные. Выражен венозный
рисунок в лобно-височной области, на
передней грудной стенке. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей.
Молочные железы развиты, мягкие,
соски чистые. Щитовидная железа —
пальпируется перешеек. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Диурез
достаточный, стул регулярный. Отеков
нет. Размеры таза не изменены.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно.
Оволосение по женскому типу. Влагалище емкое, цианоз слизистой влагалища
слабо выражен. Шейка матки отклонена
кзади, длиной 3 см, плотная, наружный
зев сомкнут. В цервикальном канале незначительное количество прозрачной
слизи. Матка увеличена до 5 недель беременности. Придатки не пальпируются.
Выделения светлые.
Диагноз: беременность 5 недель. Угрожающий выкидыш. ОАГА: хронический
аднексит, ремиссия, НМФ (вторичная
аменорея), вторичное бесплодие, рубец
на матке. Нейроциркуляторная дистония
по гипотоническому типу. Варикозное
расширение вен нижних конечностей.
Хронический гастродуоденит, ремиссия.
Дискинезия желче-выводящих путей.
Хронический холецистит, ремиссия.
Хронический панкреатит с секреторной
недостаточностью, вторичный хронический колит, ремиссия. Дисбактериоз.
S-образный сколиоз. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника. Миопия средней степени. Диффузное
увеличение щитовидной железы I ст.,
эутиреоз. Хронический аллергический
ринит, ремиссия. Поливалентная бытовая аллергия.
Учитывая наличие клинических признаков дисбактериоза и поливалентной
аллергии в анамнезе, пациентке решено
было назначить Бифидум 791 БАГ (жидкая форма активных бифидобактерий,
1000 млрд бактерий) по 3 мл 1-2 раза
в день натощак за 30 мин до еды. Проведено дополнительное обследование.
В общем анализе крови — гемоглобин
110 г/л; в общем анализе мочи — ок-
ГИНЕКОЛОГИЯ
салаты+++; в биохимический анализ
крови, коагулограмма — без особенностей; обследована на ВУИ (ЦМВ, ВПГ,
хламидии, уреаплазмы, микоплазмы)
методом ПЦР — результат отрицательный; ЭКГ — вертикальное положение
электрической оси сердца, ритм синусовый.
Осмотрена специалистами: терапевт — НЦД по гипотоническому типу,
хронический гастродуоденит, хронический колит, ДЖВП.
Окулист — миопия средней степени
обоих глаз. Периферическая хориоретинодистрофия.
Отоларинголог — хронический аллергический ринит, ремиссия. Поливалентная бытовая аллергия.
Кардиолог — проведено ЭХО-КГ,
заключение: признаки соединительнотканной дисплазии: пролапс митрального клапана 1-й ст., пролапс трикуспидального клапана с НТК 1 ст. Ложная
хорда у верхушки. Сбросов по МПП
и МЖП не выявлено.
На основании полученных данных
дополнительных методов исследования
выставлен окончательный диагноз: беременность 9 недель. Угрожающий выкидыш. ОАГА: хронический аднексит,
ремиссия, НМФ (вторичная аменорея),
вторичное бесплодие, рубец на матке.
Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Пролапс митрального клапана 1 ст., пролапс трикуспидального клапана с НТК 1 ст. Ложная хорда
у верхушки. Варикозное расширение
вен нижних конечностей. Хронический
гастродуоденит, ремиссия. Дискинезия
желчевыводящих путей. Хронический
холецистит, ремиссия. Хронический
панкреатит с секреторной недостаточностью, вторичный хронический колит,
ремиссия. Дисбактериоз. S-образный
сколиоз. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника. Миопия средней степени. Периферическая
хориоретинодистрофия. Диффузное
увеличение щитовидной железы I ст.,
эутиреоз. Хронический аллергический
ринит, ремиссия. Поливалентная бытовая аллергия.
С 5-й по 21-ю нед. беременности был
назначен Утрожестан по 1 табл. 2 р/д,
Магне В6 Форте по 1 табл. 3 р/д. Препарат органического магния пациентка
принимала постоянно до 37 нед. беременности. Периодически, кратность
приема Магне В6 Форте увеличивалась
до 4 р/д., в связи с появлением признаков начавшегося самопроизвольного
выкидыша в сроке 11 недель, рисков невынашивания, ПН, СЗРП, гестоза, ВУИ
в сроки 19, 22, 27, 30 нед. беременности.
На протяжении всей беременности принимала жидкий Бифидум 791 БАГ. В 24
и в 31 нед. — ОРВИ с подъемом температуры до 37°С — принимала Арбидол.
В 27-28 недель беременности находилась в стационаре дневного пребывания по поводу риска плацентарной
недостаточности (утолщение плаценты
до 34 мм), риска СЗРП (отставание в развитии плода на 1-1.5 недели — диаметр
брюшной полости) по УЗИ; допплерометрия — гемодинамика не изменена. При
обследовании: биохимический анализ
крови — повышение холестерина в до
7.1 ммоль/л; остальные показатели без
особенностей. Со слов женщины, повышение холестерина выявлено впервые,
связывает с повышенным аппетитом
и избыточным потреблением пищи при
беременности. Проведено лечение: курантил (2 мл, внутривенно капельно),
но-шпа, хофитол. После лечения контрольное УЗИ в сроке 30-31 неделя,
сохраняется риск ПН — толщина плаценты увеличилась до 40 мм. Повторно
направлена на консультацию. От приема
антибактериальных препаратов женщина отказалась ввиду наличия у пациентки дисбактериоза. Даны рекомендации:
продолжить прием хофитола по 2 табл.
3 раза в день на 2 недели, начать прием препарата «Омегамама 9 месяцев»
2 капс. 3 раза в день курсом 1 месяц.
Данный препарат содержит докозагексаеновую кислоту (ДГК), обладающую
противовоспалительным, спазмолитическим действием, улучшает реологические свойства крови, положительно
влияет на липидный обмен.
Препарат «Омегамама 9 месяцев»
был выбран в связи с тем, что (1) разрешен для применения у беременных
в России; (2) характеризуется высокой
степени очистки от пестицидов, тяжелых металлов, рыбного запаха и проч.,
так что имеет специальный европейский
сертификат наивысшего фармакологического качества субстанции (Ph/Eur),
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
89
разрешающий использование во время
беременности и во время лактации; (3)
ПНЖК в препарате «Омегамама» представлены практически полностью в виде
ДГК. Соотношение ДГК:ЭПК крайне высоко (7:1), что оптимально и для матери и развивающегося плода. Препарат
рекомендован Российским обществом
акушеров-гинекологов к употреблению
во время беременности «…с целью обеспечить оптимальные условия, зрения,
системы иммунитета плода» [20].
В 34-35 недель при контрольном УЗИ
размеры плода соответствовали сроку
гестации, структуры головного мозга
плода не изменены, толщина плаценты
35 мм, доплерометрия — гемодинамика не изменена. На сроке 35-36 недель
беременную начали беспокоить боли
в низу живота, по поводу чего была госпитализирована в родильный дом. Для
исключения несостоятельности рубца на
матке проведено УЗИ: плод соответствует сроку гестации, структуры головного
мозга плода не изменены, рубец на матке
равномерный, васкуляризирован, толщина его 2,3 мм, доплерометрия — гемодинамика не нарушена. По КТГ — STV
10.3.; клинико-лабораторное обследование — болезненность при пальпации
в области лонного сочленения; в биохимическом анализе крови отмечено
увеличение холестерина до 9,4 ммоль/л.
В общем анализе мочи — оксалаты (+).
Другие анализы без особенностей. Был
поставлен диагноз: Беременность 35-36
недель. ОАГА: хронический аднексит,
ремиссия, НМФ (вторичная аменорея), вторичное бесплодие, рубец на
матке. Симфизиопатия. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Пролапс митрального клапана 1-й ст., пролапс трикуспидального
клапана с НТК 1-й ст. Ложная хорда
у верхушки. Варикозное расширение
вен нижних конечностей. Хронический
гастродуоденит, ремиссия. Дискинезия
желчевыводящих путей. Хронический
холецистит, ремиссия. Хронический
панкреатит с секреторной недостаточностью, вторичный хронический колит,
ремиссия. Дисбактериоз. S-образный
сколиоз. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника. Миопия средней степени. Периферическая
хорио-ретинодистрофия. Диффузное
ГИНЕКОЛОГИЯ
увеличение щитовидной железы I ст.,
эутиреоз. Хронический аллергический
ринит, ремиссия. Поливалентная бытовая аллергия.
новом порядке, в сроке 38 недель. Роди- дели). Вес при рождении 4200 г, рост 51
лась девочка, масса — 3480 г, рост — 52 см. Росла и развивалась соответственно
см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, возрасту. Посещала спортивные секции
кровопотеря в родах — 700 мл. По- (художественная гимнастика). Из забослеоперационный период протекал без леваний: в детстве пиелонефрит, ОРВИ,
осложнений. Мама с ребенком выписа- ветряная оспа, корь, краснуха. Травмы,
Рисунок 1.
ны на 7-е сутки в удовлетворительном операции отрицает. Аллергические реСлучай 1. УЗИ головного мозга ре- состоянии.
акции — не указывает.
бенка в возрасте 1 мес. Стрелкой поКлинически состояние ребенка
Менструации с 14 лет, установились
мечена киста в таламокаудальной вы- участковым педиатром расценивалось сразу, длительностью по 5 дней, через 30
резке слева 9,8-5-3.5 мм
как удовлетворительное. По настойчи- дней, безболезненные, умеренные. Из гивой просьбе мамы, учитывая предыду- некологических заболеваний — эрозия
щий анамнез первого ребенка (киста шейки матки (криодеструкция, 2007).
головного мозга), было проведено УЗИ С 2009 г. появились признаки гиперанголовного мозга (возраст ребенка — дрогении: гирсутизм, НМФ — задержки
1 мес.). Заключение (в возрасте 1 мес.) — менструаций до 2.5 мес, увеличение масперивентрикулярная ишемия 1-й степе- сы тела, повышенная сальность волос
ни, киста в таламокаудальной вырезке и кожи лица, акне, раздражительность,
слева 9,8-5-3.5 мм. Осмотрена невроло- периодически незначительное повышегом, поставлен диагноз: перинатальная ние АД. С 2009 по 2011 г. — вторичное
постгипоксическая энцефалопатия, бесплодие, по поводу чего не обследоцеребральная ишемия 1-й ст., субэпин- валась и не лечилась. Брак первый, редимальная киста. Назначено лечение гистрированный. Половая жизнь с 16
амбулаторно: актовегин в\м, стугерон, лет.
массаж. Учитывая возможность постуНаследственность отягощена по онпления препаратов к ребенку с молоком, копатологии, у мамы — рак молочной
решено вновь назначить пациентке Ш. железы.
препарат «Омегамама», обладающий
нейропротективным действием, по 2
Акушерский анамнез
капс. 3 р\д. Через 3 недели было провеПервая беременность — в 2006 г.,
дено контрольное УЗИ головного мозга планированная, желанная, в браке. Береребенка: киста уменьшилась до разме- менность, роды и послеродовый период
Рисунок 2.
ров 6x3 мм, желудочки не расширены, протекали без осложнений. В 37 недель
Случай 1. УЗИ головного мозга межполушарная щель 1 мм, паренхима беременности родился мальчик массой
ребенка в2.динамике
2 мес., 87KG:
мозга6;T;B=:
не изменена.
Проведен(97K6:CI
повторный
3300
г, рост 51 см. Рос и развивался со@%*8$)4
.?>S:N 1.(возраст
E+( G7?79B7G7
9 H<B:8<=;
2 8;C.,
1 B;H.).
87KG: 6;T;B=:
9 H<B:8<=;
(97K6:CI 2 8;C.,
1 B;H.). перинаталь@%*8$)4
2.Патологических
.?>S:N 1. E+( G7?79B7G7
1
нед.).
изменений
не
осмотр
невролога,
диагноз:
ответственно
возрасту.
%:I7?7G<S;C=<U <K8;B;B<N B; 7TB:6>W;B7.
%:I7?7G<S;C=<U
обнаружено<K8;B;B<N B; 7TB:6>W;B7.
ное поражение ЦНС, умеренный гиВторая беременность — настоящая,
пертензивный синдром. Рекомендован желанная, в том же браке, наступила
прием стугерона, винпоцетина курсом спонтанно, через 2 года с момента плана 3 недели с повторной консультацией нирования рождения второго ребенка.
после проведенного лечения.
К врачу по поводу бесплодия не обращалась. В сроке беременности 11-12 недель — острый бронхит, затяжное течеСлучай 2.
ние, с бронхоспастическим синдромом.
Больная М., 24 года, студентка. Обра- Лечилась антибактериальными, антигитилась на консультативный прием в сро- стаминными и бронхолитическими преке беременности 17 недель после прове- паратами. После перенесенного острого
денного ультразвукового исследования, бронхита в сроке 16-17 недель развилась
где были обнаружены: гипертонус в зоне клиника ВУИ: по УЗИ — киста головплацентации, ВУИ (киста сосудистого ного мозга в левом сосудистом сплетесплетения головного мозга).
нии размерами 5.3*3.6*3 мм, гипертонус
Жалобы: не предъявляет.
в зоне плацентации.
Осмотрена специалистами: тераВ связи с истончением рубца на матке
Анамнез жизни
певт — острый бронхит, затяжное те(2,3 мм), пациентка была родоразрешена
Родилась 2-м ребенком в семье от чение, бронхообструктивный синдром,
путем операции кесарева сечения в пла- переношенной беременности (в 42 не- беременность 12 недель; окулист — мио-
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
90
ГИНЕКОЛОГИЯ
пия слабой степени, ЛОР — здорова;
стоматолог — полость рта санирована.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное,
несколько напряжена. Гиперстенический тип конституции. Кожные покровы чистые, имеет место гирсутизм. На
коже лица имеются acne vulgaris в незначительном количестве. Тургор мягких
тканей сохранен. Зев чистый. Дыхание
везикулярное. Частота дыхания — 16
в 1 мин. PS = 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД = 120/70
мм рт. ст. (D=S). Тоны сердца ясные,
ритмичные. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей.
Молочные железы развиты, мягкие,
соски чистые. Щитовидная железа —
не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Диурез
достаточный, стул регулярный. Отеков
нет. Размеры таза не изменены.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по смешанному типу.
Влагалище емкое, шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см, плотная, наружный зев сомкнут. Матка увеличена
до 17 недель беременности. Придатки не
пальпируются. Выделения светлые.
Диагноз: беременность 17 недель.
Угрожающий поздний выкидыш. ОАГА:
гиперандрогения, НМФ, вторичное бесплодие. ВУИ — киста головного мозга
в левом сосудистом сплетении. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Варикозное расширение
вен нижних конечностей. Миопия слабой степени.
Пациентке были даны рекомендации:
госпитализация в акушерский стационар; начать прием Магне В6 Форте — по
1 табл. 3 р/д; Омегамама 9 месяцев — по
2 кап. 3 р/д; провести ЭХО-КГ.
В стационаре было проведено обследование. В общих анализах крови
и мочи — без патологических изменений; в биохимическом анализе крови
снижение общего белка до 63 г/л, показатель холестерина — 5,8 ммоль/л (верхняя граница нормы), коагулограмма —
показатели в пределах нормы; обследована на ВУИ методом ИФА — ЦМВ, ВПГ,
хламидии, уреаплазмы, микоплазмы
IgM — отриц.) методом ПЦР — результат отрицательный; ЭКГ — умеренная
синусовая тахикардия. Нормограмма.
Осмотрена специалистами: иммунолог — рекомендован прием генферона
по 250 тыс. ед. 2 раза в сутки в течение
10 дней; генетик — данных за ВПР и болезнь Дауна у плода нет.
В акушерском стационаре проведено
лечение: курантил 0.025 г 3 раза в день,
фолиевая кислота 1 мг по 1 таблетке 2
раза в день; генферон в вышеуказанной
дозировке. После проведенного лечения
при повторном УЗИ отмечается уменьшение размеров кисты левого сосудистого сплетения (3.2*3 мм). Выписана из
стационара в сроке беременности 19-20
недель с рекомендациями: наблюдение
в женской консультации, УЗИ 20-21 нед.,
продолжить прием курантила в той же
дозе в течение 2 недель, Магне В6 Форте
1 табл. 3 раза в день, Омегамама 9 месяцев по 2 табл. 3 раза в день.
Выполнила Эхо-КГ, обнаружена ложная хорда у верхушки. К кардиологу не
обращалась.
Согласно рекомендациям проведено
УЗИ в сроке 21 неделя: киста головного
мозга в левом сосудистом сплетении не
визуализируется.
В сроке 32 недели находилась на стационарном лечении по поводу гестоза.
Обследована, общие анализы крови
и мочи, коагулограмма — без изменений. В биохимическом анализе крови —
отмечалось снижение холестерина с 5.8
ммоль/л до 4.7 ммоль/л. УЗИ — без патологии. КТГ — STV 6.5, критерии соблюдены к 22-й минуте. Осмотрена терапевтом — артериальная гипертензия,
вызванная беременностью. Проведено
лечение сульфатом магния, кокарбоксилазой, спазмолитиками, курантилом,
эссенциале. Выписана с диагнозом: беременность 34 недели. Сочетанный гестоз
(нефропатия I) на фоне ВСД по гипертоническому типу, ожирения I степени.
ВУИ. ПН.ХВУГП.
В 35-36 недель пациентка вновь поступает на госпитализацию с жалобами
на периодические тянущие боли в низу
живота.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное.
Эмоционально лабильна. Кожные покровы чистые, имеется гирсутизм. На
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
91
коже лица — acne vulgaris в незначительном количестве. Зев чистый. Дыхание
везикулярное. Частота дыхания-16 в 1
мин. PS = 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД = 120/70
мм рт. ст. (D=S). Тоны сердца ясные,
ритмичные. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей.
Молочные железы развиты, мягкие,
соски чистые. Щитовидная железа — не
пальпируется. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при осмотре. Предлежит головка,
неплотно прижата к входу в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное,
до 142 ударов в минуту. ОЖ — 109 см,
ВСДМ — 36 см. Воды целы. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Диурез достаточный, стул регулярный. Отеки голеней. Размеры таза
не изменены.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по смешанному типу.
Влагалище емкое, шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1.5 см,
мягкая, цервикальный канал свободно
проходим для 1 исследующего пальца.
Плодный пузырь цел. Предлежит головка, неплотно прижата ко входу в малый
таз. Мыс не достигается. Полость малого
таза емкая. Выделения слизистые.
Диагноз: беременность 35-36 недель.
Угрожающие преждевременные роды.
Отеки, вызванные беременностью. НЦД
по гипертоническому типу. Ожирение I
степени. ВУИ. ПН. ХВУГП. ОАГА: гиперандрогения, НМФ (вторичная аменорея), вторичное бесплодие. Ложная
хорда у верхушки. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
При обследовании в лабораторных
и инструментальных исследованиях патологии не выявлено. Лечение:
спазмолитики, седативные, токолитики, препараты, улучшающие маточноплацентарный кровоток.
В 37 недель произошли своевременные роды, осложнившиеся дородовым
излитием вод. Продолжительность родов — 3 часа 30 минут (быстрые). Родилась девочка, масса — 3160 г, рост — 51
см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
Особенности последа — боковое прикрепление пуповины. Общая кровопотеря 160 мл. При гистологическом ис-
ГИНЕКОЛОГИЯ
%7C?;67H79ON V;6<7H V67I;=:? T;K 7C?7WB;B<N. 2OV<C:B: H787N C 6;T;B=78 B: 5-;
C>I=<.
следовании последа — очаговые петри- прием препарата Омегамама в прежнем
';7TU7H<87 7I8;I<IQ, SI7 C 17 B;H;?Q T;6;8;BB7CI< H7 67H79 V:J<;BI=:
фикаты, стеноз, облитерация сосудов режиме.
V6<B<8:?: ):GB; 26 M76I; V7 1 I:T?;I=; 3 6:K: 9 H;BQ, &8;G:8:8: — 2 =:VC>?O 3 6:K: 9
пограничных ворсин. Послеродовый
После рождения на 27-е сутки ребенH;BQ. %7C?; 67H79 6;=78;BH79:B V6<;8 V6;V:6:I: &8;G:8:8: 9 V6;WB;8 6;W<8;.
период протекал без осложнений. Вы- ку проведено УЗИ головного мозга: была
%7C?;
67WH;B<F
B: 27-;
C>I=<
6;T;B=> обнаружена
V679;H;B7 E+(
G7?79B7G7
TO?:
писана
домой
с ребенком
на 5-е
сутки.
киста
в левом87KG::
сосудистом
7TB:6>W;B: =<CI: 9 ?;978 C7C>H<CI78 CV?;I;B<<
2 88, C I7B=<8<
CI;B=:8<,стенками,
B: CI:H<<на
сплетении
2 мм, с тонкими
6:CC:CO9:B<F. L;T;B7= 7C87I6;B B;967?7G78,
C7CI7FB<;
6;T;B=:
стадии=?<B<S;C=<
рассасывания.
Ребенок осмотрен
6:CJ;B<9:?7CQ
=:= >H79?;I976<I;?QB7;. ES<IO9:F
B:?<S<; =<CIO
G7?79B7G7состояние
87KG:, TO?7
Рисунок 3.
неврологом,
клинически
реB:KB:S;B7 ?;S;B<; :8T>?:I76B7: :=I79;G<B 9B>I6<8OA;SB7 R 10, I6<:8V>6 V7 CU;8;.
Случай 2. УЗИ головного мозга ре- бенка расценивалось как удовлетвори%6< V79I76B78 7C87I6; S;6;K 8;CFJ — V:I7?7G<< B; 9OF9?;B7, 6;T;B7= CBFI C >S;I:.
бенка в возрасте 27 дней. Стрелками тельное. Учитывая наличие кисты гопомечена
в левом
ловного9мозга,
было
лечение
@%*8$)4
3. тонкостенная
.?>S:N 2. E+( киста
G7?79B7G7
87KG: 6;T;B=:
97K6:CI;
27назначено
HB;N. .I6;?=:8<
сосудистом
сплетении
2
мм
на
стадии
амбулаторно:
актовегин
внутримышечV78;S;B: I7B=7CI;BB:F =<CI: 9 ?;978 C7C>H<CI78 CV?;I;B<< 2 88 B: CI:H<<
рассасывания
но № 10, триампур по схеме. При повтор6:CC:CO9:B<F.
ном осмотре через месяц — патологии
не выявлено, ребенок снят с учета.
5 дней, через 26 дней, болезненные,
обильные. После первых родов болевой
синдром значительно уменьшился. Брак
первый, регистрированный. Половая
жизнь с 18 лет в браке.
Акушерский анамнез
Первая беременность — в 2006 г.,
планированная, желанная, в браке,
протекала с явлениями угрозы невынашивания, с 30 недель — нефропатия
I ст., закончилась преждевременными
самопроизвольными родами в 34 нед.
Роды начались с излития вод. Продолжительность родов — 10 часов 15 минут.
Родился мальчик массой 2300 г, рост 46
см. Диагноз при рождении: перинатальСлучай 3.
ное поражение ЦНС, внутричерепная
Больная В., 31 год, индивидуальный гипертензия, кардиопатия, незаращение
предприниматель, направлена на кон- овального окна. Врожденный вывих тасультацию в сроке беременности 21 нед. зобедренного сустава справа с недоразв связи с центральным предлежанием витием хрящевой ткани, наблюдается
плаценты и обнаружением признаков у ортопеда по настоящее время. При
ВУИ по УЗИ — увеличение левого желу- этой беременности терапия препарадочка до 10 мм (норма — 7.3 мм).
тами органического магния и омега-3
Жалоб не предъявляет.
ПНЖК не проводилась. В дальнейшем у
ребенка была диагностирована ложная
Анамнез жизни
хорда у верхушки. В настоящее время
Родилась 2-м ребенком в семье от ребенку 6 лет — имеет место снижение
беременности,
концентрации внимания, наблюдается
@%*8$)4 4. .?>S:N 2. E+( G7?79B7G7 87KG: второй
6;T;B=: переношенной
9 H<B:8<=; (97K6:CI
2 8;C.).
Рисунок
4.
массой
тела
3000
г,
рост
—
52
см.
У
мамы
у невролога.
%:I7?7G<S;C=<U <K8;B;B<N B; 7TB:6>W;B7.
Случай 2. УЗИ головного мозга пациентки первая беременность заВторая беременность — настоящая,
ребенка в динамике (возраст 2 мес.). кончилась преждевременными родами желанная, в том же браке. С ранних сроПатологических изменений не обна- в 34-35 недель, родилась девочка массой ков гестации имели место явления угроружено
2750 г, рост 46 см, послеродовый период зы невынашивания, принимала Магне
протекал без осложнений. У отца паци- В6 Форте по 1 таблетке 3 раза в день.
ентки имел место врожденный вывих В сроке беременности 3 нед. находилась в
тазобедренного сустава справа.
инфекционном отделении по поводу киПациентка В. родилась с врожденным шечной инфекции у ребенка. В 4-5 нед.—
вывихом правого тазобедренного суста- у пациентки и у ребенка явления ОРВИ,
ва. В детстве часто болела простудными с подъемом температуры до 37,6°С, лезаболеваниями. Росла и развивалась со- чились народными средствами. В 16-17
ответственно возрасту. Из заболеваний нед.— ОРВИ, повышение температуры
отмечает ОРЗ, грипп, ангину, нефроптоз до 38°С, лечение народными средствами.
справа, пролапс митрального клапана I В 21 нед. — по УЗИ признаки ВУИ плода:
степени, дискинезию желчевыводящих увеличение левого желудочка мозга до
путей, нейроциркуляторную дистонию 10 мм. С ранних сроков — периодически
по гипотоническому типу, варикозное оксалатурия (оксалаты ++++).
расширение вен нижних конечностей,
Объективно: общее состояние удоS-образный сколиоз. Отмечает периоди- влетворительное, положение активное.
ческие, незначительные носовые крово- Эмоционально лабильна. Кожные поНеобходимо отметить, что с 17 недель течения. Травм, операций не было.
кровы чистые. Тургор мягких тканей
беременности
до
родов
пациентка
приИз
гинекологических
заболеваний
—
сохранен. Обращает на себя внимание
?18#.3 3.
нималаD7?QB:F
Магне В62.,
Форте
по
1
таблетке
3
хламидиоз
пролечен,
периодически
—
S-образный сколиоз. Зев чистый. Дыха31 G7H, <BH<9<H>:?QBON V6;HV6<B<8:I;?Q, B:V6:9?;B: B:
раза
в
день,
Омегамама
—
2
капсулы
3
дрожжевой
кольпит.
Менструации
с
10
ние везикулярное. Частота дыхания-18
=7BC>?QI:J<Y 9 C67=; T;6;8;BB7CI< 21 B;H. 9 C9FK< C J;BI6:?QBO8 V6;H?;W:B<;8
раза
в
день.
После
родов
рекомендован
лет,
установились
сразу,
длительность
в 1 мин. PS=78 уд/мин, ритмичный, удоV?:J;BIO < 7TB:6>W;B<;8 V6<KB:=79 2E( V7 E+( — >9;?<S;B<; ?;97G7 W;?>H7S=: H7 10
88 (B768: — 7.3 88).
<.1)& B; V6;H^F9?F;I.
D$.($"6 E%6$%
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
92
ГИНЕКОЛОГИЯ
влетворительных качеств. АД = 90\60 мм
рт. ст. (D=S). Тоны сердца ясные, ритмичные. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей.
Молочные железы развиты, мягкие,
соски чистые. Щитовидная железа не
пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Матка в нормальном тонусе, соответствует 21-й неделе беременности.
Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон. Диурез достаточный,
стул регулярный. Отеков нет. Размеры
таза не изменены.
Ввиду наличия центрального предлежания плаценты от влагалищного исследования решено воздержаться.
Диагноз: беременность 21 нед. ОАГА
(преждевременные роды). Центральное
предлежание плаценты. ВУИ — увеличение левого желудочка плода. ПН. Пролапс митрального клапана I степени,
Н0. Нейро-циркуляторная дистония по
гипотоническому типу. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Дискинезия желче-выводящих путей. Нефроптоз справа. S-образный сколиоз.
Дано направление на госпитализацию в родильный дом, рекомендовано
увеличить дозу органического магния:
Магне В6 Форте по 1 таблетке 4 раза
в день, добавить к лечению «Омегамама
9 месяцев» 2 капсулы 3 раза в день. Женщина на госпитализацию не явилась по
семейным обстоятельствам, начат прием
назначенных препаратов.
В 22-23 нед. явления ОРВИ, без температуры, лечилась народными средствами. В 25 нед. появились мажущие кровянистые выделения, была госпитализирована. Со слов женщины, со второй
половины беременности периодически
беспокоили боли в суставах нижних конечностей, которые снимались увеличением дозы органического магния (Магне
В6 Форте до 4 таблеток в день).
Обследование. По УЗИ — размеры
желудочков не изменены, центральное
предлежание плаценты подтвердилось.
В общем анализе крови — гемоглобин
108 г/л; в общем анализе мочи — оксалаты++; биохимический анализ крови,
коагулограмма — показатели в пределах нормы; обследована на ВУИ (ЦМВ,
ВПГ, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы) — результат отрицательный; ЭКГ —
синусовая тахикардия, вертикальное
положение электрической оси сердца,
повышена активность левого желудочка
и правого предсердия.
Осмотрена специалистами: терапевт — НЦД по гипотоническому типу,
ДЖВП. Окулист — здорова. Отоларинголог — вазопатия сосудов носа. Кардиолог — пролапс митрального клапана
1 ст., Н0.
В 28-29 нед., вероятно, после перенесенного нелеченного ОРВИ в 22-23
нед., при очередном УЗИ вновь отмечены признаки ВУИ: увеличение правого
желудочка мозга плода до 12 мм, правосторонняя каликоэктазия. В этом же
сроке — явления симфизиопатии (боли
в лонном сочленении). Решено провести
3 сеанса плазмафереза, антибактериальную и иммуномодулирующую терапию,
назначены препараты, улучшающие
маточно-плацентарный кровоток. После
проведенного лечения при контрольном
УЗИ головного мозга плода — левый желудочек 9 мм, правый — 14 мм. Решено
продолжить прием Магне В6 Форте по
1 таблетке 3 раза в день и «Омегамама
9 месяцев» 2 капс. 3 раза в день (т.е.
в той же дозе). При контрольном УЗИ
в 34 недели патологических изменений
со стороны ЦНС плода не выявлено.
При контроле состояния плода в динамике — КТГ и допплерометрия — без
нарушений.
В сроке беременности 25 недель —
повышение сахара крови до 6.5 моль/л,
кетонурия. Осмотрена эндокринологом,
проведен тест толерантности к глюкозечерез 2 часа глюкоза крови 9.4 ммоль/л,
что было расценено как нарушение толерантности к глюкозе. Рекомендована
диета. Колебания глюкозы крови 4.3-5.4
ммоль/л.
В сроке 35 недель проведен тест толерантности к глюкозе — глюкоза натощак 4.63 ммоль/л, через 2 часа — 7,91
ммоль/л. Коррекция уровня глюкозы
проводилась диетой. При обследовании
пациентки в динамике до родоразрешения отмечалась нормогликемия; по УЗИ
сохраняется центральное предлежание,
расхождение лонных костей 6 мм, КТГ,
допплер — в пределах нормы. Признаков гестоза в течение беременности не
было. Обращало на себя внимание значительное улучшение состояния кожи
на фоне приема препарата «Омегамама
9 месяцев» — отсутствие акне и повышенной сальности.
Пациентка В. была прооперирована в
плановом порядке с диагнозом: беременность 38 нед. Центральное предлежание.
Симфизит. ОАГА (преждевременные
роды). ВУИ, пролечено. Анемия легкой
степени. ПН. ХВУГП. Пролапс митрального клапана I степени, Н0. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Варикозное расширение
вен нижних конечностей. Дискинезия
желчевыводящих путей. Нефроптоз
справа. S-образный сколиоз.
Родилась девочка, массой 3240 г, рост
50 см, в удовлетворительном состоянии
с оценкой по шкале по Апгар 9/9 баллов. Мама с ребенком выписаны домой
в удовлетворительном состоянии на 6-е
сутки.
После выписки из родильного дома
через 2 недели ребенок осмотрен неврологом, состояние удовлетворительное.
По УЗИ головного мозга — патологии
не выявлено.
Длительное применение препаратов
B<WB<U
=7B;SB7CI;N. магния
,<C=<B;K<FиW;?S;9O97HFX<U
V>I;N. ';@67VI7K CV
органического
омега-3 ПНЖК
C=7?<7K.
позволило пролонгировать беременL7H<?:CQ
H;97S=:,
8:CC7N 3240 G, 67CI
50 C8, 9 >H79?;I976<I;?Q
ность
до срока
доношенной,
избежать
7J;B=7N V7 A=:?; V7 #VG:6 9/9 T:??79. ):8: C 6;T;B=78 9OV
развития
гестоза;
способствовало
расса>H79?;I976<I;?QB78 C7CI7FB<< B: 6-; C>I=<.
сыванию кисты головного мозга ребенка
%7C?; 9OV<C=< <K 67H<?QB7G7 H78: S;6;K 2 B;H;?< 6;T;B7= 7C87
к моменту
рождения. %7
Отмечено
значиC7CI7FB<;
>H79?;I976<I;?QB7;.
E+( G7?79B7G7
87KG: — V:I7?7G<< B;
тельное улучшение состояния кожи.
,?<I;?QB7; V6<8;B;B<; V6;V:6:I79 76G:B<S;C=7G7 8:GB<F <
V7K97?<?7 V67?7BG<679:IQ T;6;8;BB7CIQ H7 C67=: H7B7A;BB7N, <K
G;CI7K:;
CV7C7TCI979:?7
6:CC:CO9:B<Y =<CIO G7?79B7G7 87KG: 6;T;
Рисунок
5.
67WH;B<F. &I8;S;B7 KB:S<I;?QB7; >?>SA;B<; C7CI7FB<F =7W<.
Случай 3. УЗИ головного мозга ребенка (возраст 2 нед.). Патологических
@%*8$)4 5. .?>S:N 3. E+( G7?79B7G7 87KG: 6;T;B=: (97K6:CI
изменений
не обнаружено
<K8;B;B<N
B; 7TB:6>W;B7.
2 B;H.).
Заключение
K.41A#"$%"
При дефиците соединительной ткани
%6< H;@<J<I; C7;H<B<I;?QB7N I=:B< B:T?YH:;ICF 9O6:W;BB:
наблюдается
выраженная диспропорция
8;WH> 97K6:CI78 V?7H: (B;H;?F T;6;8;BB7CI<) < C77I9;ICI9>YX;N
K6;?7CIQY. 2 B:CI7FX;; 96;8F, V67T?;8: 9OU:W<9:B<F B;K6;?OU
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
93
S6;K9OS:NB7 7T7CI6<?:CQ (9 C9FK< C V7B<W;B<;8 97K6:CI: < 9;C:, H
9OU:W<9:B<F B79767WH;BB7G7). %6;WH;96;8;BBO; 67HO U:6:=I;6<K>Y
C7;H<B<I;?QB7N I=:B< V?7H:, B;K6;?7CIQY 76G:B79 K6;B<F. %7PI78>
ГИНЕКОЛОГИЯ
между возрастом плода (неделя беременности) и соответствующей этому
возрасту зрелостью. В настоящее время,
проблема выхаживания незрелых новорожденных чрезвычайно обострилась
(в связи с понижением возраста и веса,
допустимого для выхаживания новорожденного). Преждевременные роды
характеризуются незрелостью соединительной ткани плода, незрелостью органов зрения. Поэтому микронутриенты,
способствующие вызреванию соединительной ткани плаценты, плода, имеют
первостепенное значение для благополучного исхода беременности.
Дефициты более 30 известных на сегодняшний день эссенциальных микронутриентов складываются в определенные «портреты» или «паттерны», соответствующие той или иной патологии
беременности. По данным имеющихся
фундаментальных и клинических исследований, дефициты потребления
омега-3 ПНЖК и магния могут существенно ухудшать прогноз беременности у женщин с ДСТ.
Рассматриваемые в настоящей статье случаи обозначают перспективы
комплексного нутрициального подхода
к ведению беременных с ДСТ. Несмотря
на то, что у всех трех пациенток имелся
ДСТ, а акушерский анамнез был существенно отягощен, целевое назначение
омега-3 ПНЖК в виде ДГК и цитрата магния с пиридоксином позволило
в значительной степени скомпенсировать негативные эффекты ДСТ на течение и исход беременности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Цейцель Э.И. Первичная профилактика врожденных дефектов: поливитамины или фолиевая кислота? — Рос.
мед. журнал «Акушерство и гинекология». — 2012. — № 21. — С. 1122-1127.
2. Makrides M., Crowther C.A.
Mag ne s iu m suppl e me nt at i on i n
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
2001;(4):CD000937.
3. Грачева О.Н., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани у беременных. — М., Миклош. — 2012. — 173 с.
4. Грачева О.Н., Лисицына Е.Ю., Торшин И.Ю., Громова О.А. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и дефицит соединительной ткани у женщин репродуктивного возраста. — Акушерство
и гинекология. — 2011. — № 3.
5. Торшин И.Ю., Громова О.А. Экспертный анализ данных в молекулярной
фармакологии. — М.: МЦНМО, 2012. —
768 с.
6. Mor G. Inflammation and pregnancy:
the role of toll-like receptors in trophoblastimmune interaction. Ann N Y Acad Sci.
2008;1127:121-128.
7. Romero R., Gotsch F., Pineles B.,
Kusanovic J.P. Inflammation in pregnancy:
its roles in reproductive physiology,
obstetrical complications, and fetal injury.
Nutr Rev. 2007; 65 (12): S194-S202.
8.Громова О.А., Торшин И.Ю., Калачева А.Г., Рудаков К.В. Резолвины
и нейропротектины: систематический
анализ нейропротективных производных омега-3 ПНЖК. — Неврология
и психиатрия им С.С. Корсакова. —
2011. — № 11.
9. Von Schacky C., Angerer P., Kothny
W., Theisen K., Mudra H. The effect of
dietary omega-3 fatty acids on coronary
atherosclerosis. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Ann Intern
Med. 1999;130(7):554-562.
10. Torshin I.Yu., Gromova O.A.
Magnesium and pyridoxine: fundamental
studies and clinical practice. Nova Science,
NY, 2009, ISBN-10: 1-60741-704-9.
11. Торшин И.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния. — Рос.
мед. журнал. — 2008. — Т. 16, № 4. —
С. 230-238.
12. Serhan C.N., Chiang N., Van
Dyke TE. Resolving inflammation: dual
Гинекология / 2013 / Номер 1 (2)
94
anti-inflammatory and pro-resolution
lipid mediators. Nat Rev Immunol.
2008;8(5):349-361.
13. Андреев А.В., Громова О.А., Федотова Л.Э., Бурцев Е.М. Влияние препарата Магне В6 на цереброваскулярную
реактивность у детей с синдромом дефицита внимания в зависимости от содержания магния в организме. — Клин.
фармакология и терапия. — 2000. —
№ 5. — С. 31-34.
14. Kerr G.R., Lee E.S., Lam M.K.,
Lorimor R.J., Randall E., Forthofer R.N.,
Davis M.A., Magnetti S.M. Relationship
between dietary and biochemical measures
of nutritional status in HANES I data. Am
J Clin Nutr. 1982;35(2):294-307.
15. Ettinger B., Pak C.Y., Citron J.T.,
Thomas C., Adams-Huet B., Vangessel A.
Potassium-magnesium citrate is an effective
prophylaxis against recurrent calcium
oxalate nephrolithiasis. J Urol. 1997;158(6):
2069-2073.
16. Кошелева Н.Г. Роль гипомагниемии в акушерской патологии и методы ее коррекции. — Вестн. Рос. ассоц.
акушеров-гин. 1999; 1:42-46.
17. Орлова С.В. Распространенность алиментарнозависимых заболеваний в России. Юбилейный выпуск
к 10-летию кафедры клинической нутрициологии. — Вестн РУДН. 2009;15-19.
18. Громова О.А., Торшин И.Ю., Авдеева Н.В., Спиричев В.Б. Применение
витаминов у беременных в разных странах. — Вопросы перинатологии, акушерства и гинекологии. — 2011. — № 11.
19. Сухих Г.Т., Торшин И.Ю., Громова
О.А., Рудаков К.В. Молекулярные механизмы регуляции магнием плацентарных белков. — Рос. вестн. акуш.-гинекол.
— 2008. — 6. — C. 9-16.
20. Серов В.Н. Использование препарата «Омегамама 9 месяцев» при нарушениях процессов регуляции воспаления и
тромбофилии у беременных. — Информационное письмо РОАГ (Российского
общества акушеров-гинекологов); 08,
2012. — С. 1.