На правах рукописи ФИРСОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ

На правах рукописи
ФИРСОВ
СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
14.00.22. - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
О
Новосибирск - 2009
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новоси­
бирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
Росмедтехнологий»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Прохоренко Валерий Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Зайдман Алла Михайловна
(Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии)
кандидат медицинских наук
Пелеганчук Владимир Алексеевич
(Городская клиническая больница №1, г. Барнаул)
Ведущая организация: Алтайская государственная медицинская академия
Росздрава.
Защита состоится 15 мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и орто­
педии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новоси­
бирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».
Автореферат разослан «
»
Ученый секретарь
2009 года
Л
диссертационного совета Д. 208.064.01
доктор медицинских наук, профессор
\ ьА^ шевченк°в-п.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Возросшие темпы индустриального развития,
непрерывный технический прогресс породили одну из актуальных проблем
современной медицины - политравму. Под термином «политравма» понима­
ется наличие двух и более зон повреждений в одной или нескольких анато­
мических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представ­
ляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего (Шапошников Ю.Г.,
1995). Среди общих причин смертности политравма занимает третье место,
а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Множественные травматические по­
вреждения отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопрово­
ждаются значительным нарушением жизненно важных функций организма,
трудностью диагностики, сложностью лечения (Ерюхин И.А., 2002, Baughman R.P., et al. 2006).
Почти все пострадавшие с политравмой имеют общие или местные ос­
ложнения, которые определяют исход травматической болезни (Pinner R.A.
et. el., 1996; Balk R. A. 2000).
К осложнениям политравмы относятся травматический шок, гемо и
пневмотораксы, нозокомиальные пневмонии, жировая эмболия, тромбоэмбо­
лия, тромбозы вен, контузия головного мозга, дислокация головного мозга,
атония кишечника. Из всех осложнений политравмы наиболее тяжёлым и
наиболее встречаемым является нозокомиальная пневмония.
Менее исследованы механизмы и варианты органных поражений при
политравме осложнённой нозокомиальной пневмонией. В то же время пока­
зана крайне высокая частота полиорганных нарушений у этой категории
больных. (Darling G.E., et al. 1998, Тотолян АА., Фрейдлин И.С. 1999, Агаджанян В.В. и др. 2002).
Для пострадавших с политравмой характерно одномоментное развитие
собственно нарушений тканей, которые «запускают» реакции воспаления.
3
О \
Ввиду чрезвычайно большого количества антигенного материала, особенно
при наличии травматического шока, у пациентов с политравмой закономерно
отмечается снижение иммунологической реактивности уже в остром периоде
травматической болезни. В постшоковом периоде, когда экзо- и эндогенная
бактериальная инвазия, как патогенетический фактор, выдвигается на первый
план, недостаточность иммунной защиты предрасполагает к возникновению
воспалительных и гнойно-септических осложнений (Агаджанян В.В. и др.,
2003).
На современном этапе, по-прежнему, одним из самых сложных звеньев
патогенеза политравмы является их сочетание с внутригоспитальными пнев­
мониями, которые отличаются резистентностью к большинству из групп ан­
тибактериальных препаратов. Тяжесть внутригоспитальных пневмоний по­
тенцируется необходимостью продолжительной ИВЛ и пролонгированным
пребыванием в отделениях интенсивной терапии (Deitch E.A. et. al. 2003,
Cook DJ, Kollef MN, 2004).
Согласно данным официальной статистики, ежегодно в России регист­
рируется от 50-60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, причем
заболеваемость внутригоспитальной пневмонии составляет в данной группе
до 50%. Летальность в группе лиц с внутрибольничной инфекцией значи­
тельно превышает данный показатель среди аналогичных групп больных без
внутрибольничной инфекции (Акимкин В.Г., 2004).
В этой связи исследование характера внутригоспитальных пневмоний и
иммунологических механизмов воспаления в зависимости от тяжести и
структуры травматических повреждений с целью разработки дополнитель­
ных методов иммунологического контроля и оптимизации лечения представ­
ляется актуальным.
Цель исследования: улучшить результаты лечения осложнений у
больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки на
4
основе выявления клинико-иммунологических особенностей и разработки
дополнительных критериев прогноза тяжести течения этой патологии.
Задачи исследования:
1.
Исследовать состояние интоксикационных показателей у боль­
ных с политравмой в зависимости от характера поражения.
2.
Изучить динамику состояния иммунной системы у больных с по­
литравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
3.
Провести сравнительный анализ тяжести течения внутригоспи-
тальной пневмонии в зависимости от характера политравмы.
4.
Определить дополнительные прогностические маркёры тяжести
течения нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой.
5.
Разработать алгоритм лечения внутригоспитальных пневмоний у
больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
Научная новизна
Показано, что исходные уровни МСМ, ЛИИ и ЦИК у больных с полит­
равмой, в последующем осложнившейся нозокомиальнои пневмонией, на
момент развития пневмонии были повышены, особенно у больных с полит­
равмой с преимущественным поражением грудной клетки. Выявлено, что в
группах, где тяжесть политравмы была не так выражена, прослеживается бо­
лее быстрая динамика снижения уровня интоксикации, исходя из анализа ди­
намики изменений уровня МСМ. Анализ динамики изменений уровня ЦИК
под действием проводимой терапии показал, что данный параметр является
достоверным маркером высокого уровня интоксикации в группе больных с
политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
Впервые показано, что уровни ИЛ-1 и ИЛ-4 у больных с политравмой с
преимущественным поражением грудной клетки ниже в сравнении с изучае­
мыми группами. Низкий уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преиму­
щественным поражением грудной клетки предопределяет развитие иммуносупрессии, что подтверждается увеличением не только хелперной фракции
5
Т-лимфоцитов, но и CD 19 и В-лимфоцитов с последующей продукцией им­
муноглобулинов.
Впервые установлены сочетанные изменения гуморального и клеточ­
ного иммунитета у больных с политравмой с преимущественным поражени­
ем грудной клетки, проявляющиеся супрессией изучаемых параметров.
Постулируется, что политравма с преимущественным поражением грудной
клетки является фактором, определяющим тяжесть течения нозокомиальной
пневмонии и детерминирующим пролонгированные нарушения иммунометаболических параметров и проявления системного воспалительного отве­
та.
Практическая значимость
Полученные данные позволили улучшить ближайшие и отдалённые ре­
зультаты проводимого лечения у пациентов с политравмой. Выявлены и ус­
тановлены основные закономерности формирования иммунного ответа при
развитии нозокомиальных пневмоний у пациентов с политравмой.
Разработан оптимальный алгоритм ведения пациентов с политравмой, ос­
ложнённой нозокомиальной пневмонией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Политравма с преимущественным поражением грудной клетки ха­
рактеризуется более высоким уровнем эндотоксикоза.
2. Маркерами характеризующими тяжесть течения нозокомиальной
пневмонии у больных с политравмой с преимущественным поражением
грудной клетки являются уровни интоксикационных показателей (МСМ,
ЛИИ, ЦИК) и ИЛ-1р\ ИЛ-4, CD3, CD4, CD8 иммунорегуляторных клеток.
Дополнительными маркерами характеризующими тяжесть течения нозоко­
миальной пневмонии являются CD19, CD95, IgA, IgG.
3. Предложенный алгоритм лечения нозокомиальных пневмоний по­
зволяет улучшить достоверность прогнозирования течения осложнений
у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
6
Апробация работы: результаты диссертационного исследования до­
ложены на всероссийском конгрессе в Научно - клиническом центре охраны
здоровья шахтеров «Политравма, ошибки и осложнения» сентябрь 2007 г.
(г. Ленинск - Кузнецкий), на ежегодном конкурсе - конференции студентов
и молодых учёных «Авиценна - 2007», на Новосибирской городской конфе­
ренции «Актуальные проблемы медицины, клиники, диагностики и лечения
воспалительных заболеваний в терапевтической практике» 2008 г .
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования вне­
дрены в работу отделения травматологии и ортопедии Новосибирской Го­
родской клинической больницы №2 и в Федеральном государственном учре­
ждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии
и ортопедии Росмедтехнологий».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, работ
опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией - 2.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 стра­
ницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, библиографи­
ческого указателя, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 12 таблиц.
В указателе литературы приводится 91 отечественных и 149 зарубежных ис­
точников.
Личное участие автора. Весь материал, представленный в работе, со­
бран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие
во всех аспектах лечения пациентов с политравмой. Лично автором пролече­
но 86 пациентов с политравмой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинического материала
В исследование включено 86 пациентов с политравмой, осложнённой
нозокомиальнои пневмонией, находившихся на стационарном лечении в
7
травматологическом отделении и отделении реанимации и интенсивной те­
рапии Новосибирской Городской клинической больницы №2. Возраст обсле­
дованных больных колебался от 28 до 50 лет, составляя в среднем 34,0±1,6
года. Основным осложнением у больных с политравмой являлась нозокомиальная пневмония. Длительность развития нозокомиальной пневмонии со­
ставила в среднем 48,2 часа. Все пациенты были мужского пола.
Критерии включения в исследование:
- нахождение в стационаре более 48 часов;
- наличие 3 и более клинических признаков нозокомиальной пневмо­
нии;
- по шкале Apache II от 12 до 26 баллов;
- по шкале оценки инфекций легких (CPIS) общая сумма 7 и более бал­
лов;
- отсутствие хронических заболеваний легких, способных являться
пусковым звеном к развитию нозокомиальных пневмоний;
- наличие множественных травматических повреждений костей скелета.
Критерии исключения из исследования:
- гнойно-септические осложнения при злокачественных заболеваниях;
- хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения;
- эндокринные заболевания;
- хроническая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и дыхатель­
ная недостаточности;
- вирусные поражения печени.
Резерв здоровья оценивался у больных на момент поступления в кли­
нику, а также при постановке диагноза нозокомиальная пневмония по систе­
ме APACHE-II (Acute Physiological Chronic Health Evolution - шкала оценки
острых и хронических изменений), предложенная Кнэусом с коллегами
(W.Knaus et al., 1985) и являющаяся одной из наиболее распространенных и
широко используемых в клинической практике шкал оценки состояния боль8
ных с хирургической патологией, а так же система SOFA (Sepsis - related Or­
gan Failure Assessments или Score Seguential Organ Failure Assessment - шкала
оценки степени полиорганной недостаточности, основных систем организ­
ма), предложенная в 1996 г. Дж.Л. Винсентом с соавторами (Vincent J.L.
et al.) и дополненная в 1999 г.
Контрольную группу составили 180 здоровых доноров-мужчин, обсле­
дованных в отделении переливания крови и признанных практически здоро­
выми. Возраст доноров колебался, от 31 до 54 лет составляя в среднем
42,4±2,1 года.
В зависимости от степени тяжести политравмы все пациенты были
распределены на 3 группы:
1 группа - сочетание черепно - мозговой и скелетной травмы - 32 па­
циента;
2 группа - сочетание черепно — мозговой, скелетной и абдоминальной
травмы - 24 пациента;
3 группа - сочетание черепно - мозговой и скелетной травмы с пре­
имущественным повреждением грудной клетки-30 пациентов
Методы исследования пациентов
В соответствии с целью и задачами данной диссертационной работы
изучались клинические симптомы, данные бактериологических исследова­
ний, изучение маркёров эндотоксикоза, резервов здоровья осуществлялось на
момент развития пневмонии и в динамике антибактериальной терапии.
Забор крови осуществлялся при поступлении больного в стационар
(1 исследование), на 3 сутки (2 исследование), на 7 сутки (3 исследование) и
на 14 сутки (4 исследование) проводимой терапии.
У каждого пациента бралась венозная кровь с гепарином (10 ед/мл) для
оценки уровня Ig A, Ig M и Ig G. Из венозной крови без гепарина получали
сыворотку. Для получения тестируемых сывороток забирали 10 мл венозной
крови, давали свернуться в течение 2 часов при комнатной температуре, за9
тем
охлаждали
и
центрифугировали
на
центрифуге
ОПН-3
при
1,5 тыс. об/мин в течение 5 мин. Сыворотку крови разливали по аликвотам и
хранили в жидком азоте.
Сыворотку крови использовали для оценки уровня МСМ, ЦИК, ЛИИ,
определения уровня цитокинов (ИЛ-1В и ИЛ-4), уровня иммунорегуляторных
клеток: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95, а также для клиникобиохимических исследований.
Состояние пациентов оценивали ежедневно с момента их поступления
в травматологическое отделение и отделение реанимации и интенсивной те­
рапии до их выписки.
Для оценки гемодинамических показателей использовали общепри­
знанные методы исследования. Проводилось измерение АД, центрального
венозного давления, частоты сердечных сокращений, гематокрита.
Оценка дыхательной недостаточности осуществлялась по числу дыха­
тельных движений в минуту, определение газового состава крови.
Лабораторные обследования больных включали определение общих
анализов крови и мочи, гематокрита, общего белка и его фракций, билируби­
на и его фракций, печеночных трансаминаз, щелочной фосфотазы, ГГТП, са­
хара крови, мочевины и креатинина, электролитного состава крови, кислот­
но-основного состояния и состояния системы гемостаза, газового состава и
рН крови и мочи. Опеределения пробы Зимницкого, Реберга, почасового
диуреза, уровня микроальбуминурии. Все методы исследования выполнялись
по общепринятым методикам, описанным в отечественных руководствах
(Меньшиков В.В. и др., 1987).
Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови опре­
деляли стандартными гематологическими методами с использованием каме­
ры Горяева для подсчета общего состава клеток и для подсчета лейкоцитар­
ной формулы, а так же исследовали мазки крови, окрашенные по Романовскому-Гимза. Определение гематокрита проводилось центрифужным и рас10
четным методом. Для определения мочевины применялся набор реагентов
для ферментативного определения мочевины в сыворотке крови «Новокарб400». Глюкоза в пробах крови и других биологических жидкостях определя­
лась на анализаторе «Эксан-Г» экспресс - методом. Общий белок определял­
ся с применением диагностического набора для определения белка с помо­
щью биуретовой реакции. Креатинин крови и мочи определялся с помощью
набора реагентов «Креатинин-Ново» колориметрическим методом по конеч­
ной точке. Для определения общего и конъюгированного билирубина в сы­
воротке крове применялся набор реагентов «Билирубин-Ново».
Для определения микрофлоры крови, производили пункцию перифери­
ческой вены с забором 5-10 мл крови, во время температурного пика, если та­
ковой присутствовал, и после микроскопии осуществлялся пересев на «двой­
ную» среду, пробы забирались перед началом антибактериальной терапии.
Для определения микроорганизмов, отделяемое из дыхательных путей
забирали в сухие стерильные пробирки, путем аспирации содержимого. Об­
разцы инкубировали 24 часа в термостате, далее производили мазок. Чувст­
вительность к антибиотикам определялась по методу стандартных дисков.
Уровень молекул средней массы определялся на спектрофотометре с
длиной волны 254 нМ. Исследование уровня МСМ проводилось в клиниче­
ской лаборатории МКБ № 12 г. Новосибирска.
Оценка лейкоцитарного индекса интоксикации проводилась по
формуле Каль - Калифа:
^ ( 4 М ц + 3/0 + 2Я + С) х (Ял +1)
(Мо + Л)х(Э + 1)
где: Ми - количество миелоцитов, Ю - количество юных нейтрофилов,
П— количество палочкоядерных нейтрофилов, С - количество сегментоядерных нейтрофилов, Пл - количество плазматических клеток, Мо - количество
моноцитов, Л— количество лимфоцитов, Э — количество эозинофилов.
11
При отсутствии в гемограмме плазматических клеток эозинофилы не
учитывались. За норму принят средний показатель ЛИИ 50 практически здо­
ровых людей - 0,97±0,03.
Уровень циркулирующих иммунных комплексов определялся с по­
мощью метода преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГтест ОП 280). Принцип метода основан на способности полиэтиленгликоля
осаждать из сыворотки агрегационные иммунные комплексы. Изменение
плотности раствора регистрируется на спектрофотометре при длине волны
250 нм. Различные концентрации ПЭГ вызывают преципитацию различных
по молекулярной массе и размерам иммунных комплексов. Низкие концен­
трации ПЭГ осаждают комплексы крупных размеров, высокие концентрации
вызывают преципитацию низкомолекулярных соединений. ПЭГ в концен­
трации 3,5% флокирует наиболее распостраненные, «промежуточные» ком­
плексы средних размеров. Оценка данного показателя проводилась в имму­
нологической лаборатории МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска.
Определение содержания цитокинов - интерлейкина-ір и интерлейклна-4 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с
использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», С.-Петербург,
Россия).
Определение уровня IgA, IgM и IgG проводилось на тест-системах
IgA, IgM, IgG- стрип производства ЗАО «Вектор- БЕСТ».
Исследование уровня данных показателей проводилось в иммунологи­
ческой лаборатории МУЗ ГКБ №2.
Определение уровня иммунорегуляторных клеточных субпопуля­
ций: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95.
Оценка иммунного статуса включала определение относительного и
абсолютного содержания различных субпопуляций лимфоцитов методом
проточной цитофлюориметрии (FACScan, Becton Dickinson) с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва). Кроме того, определяли
12
степень ингибирования экспрессии рецепторов апоптоза (СД95). Исследова­
ние уровня данных показателей проводилось в иммунологической лаборато­
рии МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска.
Инструментальные исследования включали: рентгенологическое обсле­
дование (обзорная рентгенография органов грудной клетки); функциональные
исследования: электрокардиофафические исследования в 12 отведениях, УЗИ
брюшной полости, ЭКГ, измерение артериального давления, ЧСС.
Результаты исследования обработаны методами параметрической ста­
тистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Динамика изменения уровня «стандартных маркеров» эндотоксикоза у исследуемых больных на фоне проводимой терапии
В 1 группе на 3 сутки проводимой терапии произошло увеличение по­
казателя в 1,4 раза, на 7 сутки проводимого лечения в 1,3 раза по сравнению
с исходными показателями, а на 14 сутки произошло уменьшение показателя
в 1,07 раза относительно 7 суток.
Во 2 группе на 3 сутки проводимой терапии произошел рост уровня
МСМ в 1,2 раза, затем к 7 суткам показатели МСМ сравнялись с исходным
уровнем, а на 14 сутки наблюдения выявилось снижение уровня МСМ
в 0,9 раза по сравнению с исходными показателями.
В группе 3 к 3 суткам произошло достоверное повышение уровня МСМ
в 1,3 раза по сравнению с показателями на момент развития нозокомиальной
пневмонии, затем на 7 сутки зафиксировано дальнейшее его повышение в 1,4
раза относительно исходных показателей, а на 14 сутки уровень МСМ сни­
зился в 1,09 раза относительно показателей 7 суток (рис.1).
13
на момент
развития
пневмонии
3 сутки
7 сутки
• контроль
• 1 группа
14 сутки
В 2 группа
ЕЗ 3 группа
Рис. 1. Динамика изменения уровня МСМ на фоне проводимой терапии
*- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями
Таким образом, уровень МСМ достоверно отображает наличие инток­
сикации в исследуемых группах, особенно в группах, где тяжесть политрав­
мы и нозокомиальной пневмонии была более выраженной.
В конечном итоге в группах, где тяжесть политравмы была не так вы­
ражена, прослеживается более быстрая динамика снижения уровня интокси­
кации, исходя из анализа динамики изменений уровня МСМ. Повышение
уровня МСМ на 3 сутки во всех группах характеризуется нарастанием тяже­
сти нозокомиальной пневмонии и, вследствие этого, уровня эндотоксикоза.
Динамика изменения уровня ЛИИ на фоне проводимой терапии
Анализ результатов исследования показал, что уровень ЛИИ в 1 группе
к 3 суткам отмечалось повышение данного показателя до 3,50±0,77 у.е., а за­
тем под влиянием проводимого лечения наблюдалось снижение к 14 суткам
до контрольных значений (рис. 2).
14
T71
' 5,8
[ V
2,4 2,Ь
0,8
Г
на момент
развития
пневмонии
6,7'
3.5 3,7
3.6 V
dr d r
пЬ X
0,8
2,0 2,4
0,8
0,8
Г
JZ
3 сутки
D контроль
7 сутки
• 1 группа
14 сутки
• 2 группа
D3 группа
Рис. 2. Динамика изменения уровня ЛИИ на фоне проводимой терапии
В 2 группе также отмечалось повышение ЛИИ к 3 суткам, но несколько
выше, чем в первой группе - до 3,70±0,58 у.е. Под действием проводимой те­
рапии данный показатель к 7 суткам незначительно возрос до 4,00±0,76 у.е.,
а к 14 суткам было зафиксировано прогрессивное снижение уровня ЛИИ
в 1,08 раза относительно исходных показателей.
В группе больных с политравмой с преимущественным поражением
грудной клетки отмечен самый высокий рост уровня ЛИИ к 3 суткам до 6,80±0,71 у.е. К 7 суткам проводимого лечения уровень ЛИИ увеличился
по сравнению с 3 сутками в 1,1 раза, к 14 суткам происходило снижение по­
казателя, но не до контрольных значений.
Выше данный показатель оказался у больных с политравмой с пре­
имущественным поражением грудной клетки. По-видимому, у больных с по­
литравмой с преимущественным поражением грудной клетки с тяжёлой сте­
пенью нозокомиальной пневмонии, имеется депрессия иммунного статуса,
вследствие чего уровень ЛИИ у них повышен по сравнению с больными с
более лёгкой степенью нозокомиальной пневмонии.
Динамика изменения уровня ЦИК на фоне проводимой терапии
Уровень ЦИК на момент развития нозокомиальной пневмонии превы­
шал контрольные значения в 1 группе в 1,68 раза, во 2 группе в 1,79 раза,
15
в группе 3 в 2 раза (рис. 3). Исходя из результатов исследования на момент
развития нозокомиальной пневмонии, можно сделать вывод, что уровень
ЦИК выше в группе пациентов с политравмой с преимущественным пораже­
нием грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальной пнев­
монией.
250
200
150
164,5
, „ , 117,8
і,87105.3
'
120,3
100
50 0
на момент
развития
пневмонии
3 сутки
• контроль
7 сутки
Ш 1 группа
В 2 группа
14 сутки
И 3 группа
Рис. 3. Динамика изменения уровня ЦИК на фоне проводимой терапии
*- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями
На 3 сутки в 1 группе произошел незначительный рост уровня ЦИК
в 2,04 раза относительно исходных показателей, на 7 сутки проводимого ле­
чения произошло снижение показателей ЦИК в 1,79 раза относительно ис­
ходных показателей, а на 14 сутки данный показатель снизился в 1,16 раза.
В группе 2 на 3 сутки уровень ЦИК увеличился в 1,33 раза относитель­
но исходных показателей, а затем несколько уменьшился к 7 суткам прово­
димой терапии в 1,1 раза относительно 3 суток, к 14 суткам снижение данно­
го уровня произошло в 1,19 раза, относительно показателей на момент разви­
тия нозокомиальной пневмонии.
В группе 3 уровень ЦИК под действием терапии к 3 суткам увеличился
в 1,56 раза относительно показателей на момент развития нозокомиальной
пневмонии, на 7 сутки произошло увеличение уровня ЦИК в 1,06 раза отно-
16
сительно 3 суток, а к 14 суткам зафиксировано достоверное снижение уровня
данного показателя в 1,19 раза относительно показателей 7 суток.
Таким образом, анализируя динамику изменений уровня ЦИК под дей­
ствием проводимой терапии установлено, что данный показатель является
достоверным маркером высокого уровня интоксикации в группе больных с
политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
Показана зависимость снижения уровня ЦИК, а значит и степени ин­
токсикации, от характера и тяжести политравмы.
Состояние иммунной системы у больных с политравмой в даль­
нейшем осложнённой нозокомиальнои пневмонией в динамике прово­
димой терапии
Учитывая тесные взаимосвязи гормональной и иммунной систем, осо­
бый интерес представило изучение регуляторно-клеточных и гуморальных
механизмов иммунного ответа при нозокомиальных пневмониях у больных с
политравмой.
При анализе таблицы 1 видно, что у больных с политравмой с преиму­
щественным поражением грудной клетки уровень ИЛ-ір достоверно ниже
контрольных значений в 1,3 раза, тогда как у больных с политравмой без пре­
имущественного поражения грудной клетки данный показатель достоверно
выше в 2,3 раза.
Уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным пораже­
нием грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальнои пнев­
монией достоверно ниже контрольных значений в 1,2 раза, а у больных с по­
литравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный пока­
затель достоверно выше в 1,6 раза. Низкий уровень ИЛ-4 у больных с полит­
равмой с преимущественным поражением грудной клетки предопределяет
развитие иммуносупрессии, что подтверждается увеличением не только хелперной фракции Т лимфоцитов, но и CD 19 - В лимфоцитов с последующей
продукцией иммуноглобулинов.
17
Таблица 1
Состояние иммунной системы в динамике терапии
Контроль
п=180
Больные
1 и 2 группы
п=56
Больные
3 группы
п=30
ИЛ-1р\ пкг/мл
24,4±6,2
55,3±3,2*
19,4±1,4*
ИЛ-4, пкг/мл
33,1±4,3
51,8±4,3*
27,2±1,7
Показатели
Ig А, г/л
1,8±0,16
2,3±0,4*
1,2±0,4
Ig M, г/л
0,8±0,07
2,3±0,2*
0,4±0,2*
Ig G, г/л
14,6±4,4
15,9±1,7
11,8=1=1,7
CD 3, Кл/мкл
73,4±1,7
79,2±3,6
66,3±3,2*
CD 4, Кл/мкл
40,4±2,4
46,7±1,2*
35,8±1,3
CD 8, Кл/мкл
24,8±1,4
27,8±1,5*
20,3±3,2*
CD 16, Кл/мкл
13,6±1,3
17,4±1,4*
10,8±1,2*
CD 19, Кл/мкл
9,8±0,7
12,3±1,2*
7,6±1,7*
CD 95, Кл/мкл
0,9±0,01
1,4±0,4*
Примечание: *- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями;
0,7±0,2*
Уровень Ig А у больных с политравмой с преимущественным поражени­
ем грудной клетки был понижен в 0,7 раза относительно контроля, а у боль­
ных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки был
повышен в 1,3 раза относительно контроля. Так, у больных с политравмой с
преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнённой
нозокомиальной пневмонией, уровень Ig А составил 1,2±0,5 г/л, а у больных
с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный
показатель равнялся 2,3±0,4 г/л. Содержание Ig M диагностировалось досто­
верно ниже контрольных значений (в 0,5 раза) еще до начала терапии.
У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки,
кроме того, определялось понижение уровня Ig G в 0,8 раза, У больных с по­
литравмой с преимущественным поражением грудной клетки, уровень CD 3
диагностировался достоверно ниже контрольных значений в 0,9 раза, тогда
18
как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной
клетки данный показатель повысился в 1,08 раза.
Уровень CD4 у больных с политравмой с преимущественным пораже­
нием грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальнои пнев­
монией определялся ниже контрольных значений в 0,9 раза, а у больных с
политравмой без преимущественного поражения грудной клетки был повы­
шен в 1,2 раза.
Уровень CD8 понижался у больных с политравмой с преимуществен­
ным поражением грудной клетки до 0,3±3,2 кл/мкл, с политравмой без пре­
имущественного поражения грудной клетки данный показатель повышался до 27,8±1,5 кл/мкл).
Умеренное понижение содержания CD16 у больных с политравмой с
преимущественным поражением грудной клетки наблюдалось в 0,8 раза, то­
гда как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной
клетки данный показатель повышался в 1,3 раза.
У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной
клетки уровень CD19 достоверно ниже контрольных значений в 0,8 раза, то­
гда как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной
клетки данный показатель достоверно выше в 1,3 раза.
Уровень CD95 у больных с политравмой с преимущественным пораже­
нием грудной клетки достоверно ниже контрольных значений в 0,8 раза,
а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клет­
ки данный показатель достоверно выше в 1,6 раза.
Оценка данных таблицы 1 показала, что наиболее значимые изменения
в состоянии иммунного статуса на момент развития нозокомиальнои пнев­
монии диагностируются у больных с политравмой с преимущественным по­
ражением грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальнои
пневмонией.
19
На момент развития нозокомиальной пневмонии сочетание политрав­
мы и интоксикации, вызванной нозокомиальной пневмонией, угнетает рабо­
ту гуморального звена иммунитета и снижает содержание CD3, CD4 и CD8
иммунорегуляторных клеток.
Динамика изменения уровней Ig A, Ig М и Ig G на фоне проводи­
мой терапии
Для исследования гуморального звена иммунной системы проводилось
определение содержания IgA, IgM и IgG у больных с политравмой ослож­
нившейся нозокомиальной пневмонией.
Динамика изменения уровня IgA на фоне проводимой терапии
Как видно на рисунке 4, к 7 суткам проводимой терапии уровень IgA
достоверно повысился по сравнению с контрольными значениями в 1 группе
в 5,7 раза до 10,3±0,7 г/л, (Р<0,05).
Во 2 группе к 7 суткам отмечался выраженный достоверный рост уров­
ня IgA, по сравнению с контрольными значениями (Р<0,05). Во 2 группе уро­
вень IgA вырос в 5,9 раза, что составило 9,4±1,2 г/л, а в 3 группе произошло
увеличение в 0,6 раз, что составило 0,7±1,3 г/л (Р<0,05)
-1,8—1,8
і,б
^Ш
0,4
на момент развития пневмонии
14 сутки
7 сутки
D контроль
• 1 груігпа
И 2 группа
Рис. 4. Динамика изменения уровня IgA на фоне проводимой терапии
*- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями
20
Ѳ 3 группа
По-видимому такое значительное повышение уровня IgA в группе 1 и 2
к 7 суткам связано с фазностью антителообразования, для достаточной защи­
ты организма, а так же с тем, что IgA в основном синтезируется
В-лимфоцитами лимфоидной ткани слизистых оболочек.
К 14 суткам произошло достоверное снижение уровня IgA в исследуе­
мых группах 1 и 2, но не до контрольных значений (Р<0,05). Так в 1 группе
уровень IgA снизился до 4,1±0,6 г/л, а во второй группе 5,1±0,8 г/л, в группе
больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки
отмечено незначительное повышение до 0,9+0,4 г/л.
Следует отметить, что у больных с политравмой без преимущественно­
го поражения грудной клетки уровень IgA более повышается к 7 суткам, что
является достаточным для полноценного иммунного ответа.
Динамика изменения уровня IgM на фоне проводимой терапии
При исследовании содержания IgM на момент развития нозокомиальной пневмонии отмечается достоверное повышение его уровня в исследуе­
мых группах 1 и 2, а у больных с политравмой с преимущественным пораже­
нием грудной клетки отмечается понижение данного показателя (Р<0,05).
Так в 1 группе содержание IgM составило 2,7±0,3 г/л, во 2 группе 2,4±0,1 г/л
и в 3 группе 0,4±0,2 г/л (рис. 5).
В 1 группе к 7 суткам проводимой терапии уровень IgM достоверно
повысился до 2,9±0,2 г/л, а к 14 суткам произошло снижение до 2,7±0,5 г/л
(Р<0,05).
Во 2 группе произошло незначительное достоверное повышение пока­
зателей до 2,6±0,8 г/л к 7 суткам (Р<0,05) и снижение до 2,5±0,5 г/л к 14 сут­
кам. В 3 группе к 7 суткам проводимой терапии уровень IgM достоверно сни­
зился до 0,2±0,3 г/л (Р<0,05), а к 14 суткам произошло незначительное повы­
шение до 0,3±0,2 г/л.
21
3,5
2,9*
ч
3,0
2,5
2,0
fn 2 , 6 *
1
2,5
i
1,5
1,0
0,2*
0,5
li
0,0
7 сутки
на момент развития пневмонии
О контроль
О I группа
14 сутки
В 2 группа
Q 3 группа
Рис.5. Динамика изменения уровня IgM на фоне проводимой терапии
*- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями
Анализируя изменения уровня IgM на фоне проводимой терапии, мож­
но сказать, что динамика снижения содержания IgM выше у больных с по­
литравмой без преимущественного поражения грудной клетки. Уровень IgM
отмечается более низкий у больных с политравмой с преимущественным по­
ражением грудной клетки. Снижение уровня IgM до контрольных значений
к 14 суткам не происходит во всех исследуемых группах, потому что каскад
антителообразования может продолжаться в течение 4-5 недель с последую­
щим его угасанием.
Динамика изменения уровня IgG на фоне проводимой терапии
К 7 суткам отмечается большее достоверное повышение уровня IgG
в исследуемых группах 1 и 2 (Р<0,05). К 7 суткам уровень IgG в 1 группе дос­
товерно вырос в 1,2 раза, во 2 группе в 1,1 раза, а в 3 группе произошло сни­
жение данного показателя в 0,8 раз по сравнению с контрольными значения­
ми (Р<0,05).
Как видно на рисунке 6, рост уровня IgG значительно выше в группах
больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки.
22
На фоне проводимой терапии к 14 суткам происходило снижение уров­
ня IgG до контрольных значений в группах больных с политравмой без пре­
имущественного поражения грудной клетки. В 3 группе происходило незна­
чительное повышение уровня IgG к 14 суткам до контрольных значений
(Р<0,05). Уровень IgG к 14 суткам во 2 группе составил 16,4±1,7 г/л,
а в 3 группе 10,2±1,3 г/л.
25
Т
20
17.8»
15 Н
10,2*
10
5
на момент развития
пневмонии
7 сутки
• контроль
• 1 группа
14 сутки
Ш 2 группа
D 3 группа
Рис.6. Динамика изменения уровня IgG на фоне проводимой терапии
*- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями
Суммируя результаты исследования динамики изменения уровней IgA,
IgM и IgG можно говорить о том, что от тяжести политравмы и развиваю­
щейся в дальнейшем нозокомиальной пневмонии зависит уровень достаточ­
ного антителообразования для эффективной защиты организма.
На основании проведенных исследований нами разработан лечебнодиагностический алгоритм ведения больных с политравмой с преимущест­
венным поражением грудной клетки (рис. 7.), который в значительной мере
позволяет улучшить прогноз течения нозокоминальных пневмоний.
23
Поступление больных с политравмой
Определение группы риска
Больные с политравмой
с преимущественным поражением грудной клетки
I
I
Определение показателей иммунного статуса
Выявление больных с признаками вторичного иммунодефицита
(низкий уровень ИЛ-1(3 и ИЛ-4, увеличение хелперной фракции
Т -лимфоцитов и CD 19 - лимфоцитов, снижение содержание
CD3, CD4 и CD8 иммунорегуляторных клеток)
Назначение иммуномодуляторов
1 группа
2 группа
3 группа
Ронколейкин в/в ка-
Ронколейкин в/в ка-
Ронколейкин в/в ка-
пельно в течение 4 час.
пельно в течение 4 час.
пельно в течение 4 час.
по 1000000 ME
по 1000000 ME
по 1000000 ME
через 1 день, 3-х кратно
через 1 день, 3-х кратно
через 1 день, 3-х кратно
Рис. 7. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с политравмой
ВЫВОДЫ
1. У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной
клетки нозокомиальная пневмония встречалась в 98% случаев.
2. У больных при политравме с преимущественным поражением грудной
клетки по сравнению с политравмой других локализаций увеличиваются ин­
токсикационные показатели на 68,43%. Повышение уровня МСМ на 3-й су-
24
тки характеризует нарастание тяжести нозокомиальнои пневмонии и уровня
эндотоксикоза. ЛИИ является диагностическим и прогностическим критери­
ем степени тяжести эндотоксикоза в группе больных с политравмой с пре­
имущественным поражением грудной клетки и к 3 суткам достигает
6,8±0,71 у.е.
3. У больных с политравмой с преимущественным поражением груд­
ной клетки отмечается супрессия иммунной системы за счёт угнетения гумо­
рального звена иммунитета и снижения уровня эффективного антителообразования, что предопределяет развитие иммуносупрессии в 70% случаев.
4. Тяжесть нозокомиальных пневмоний в группе больных с политрав­
мой с преимущественным поражением грудной клетки более выражена по
сравнению с группами больных с политравмой с поражением иных структур.
5. Дополнительными маркерами степени тяжести течения нозокоми­
альных пневмоний у больных с политравмой с преимущественным пораже­
нием грудной клетки являются уровни IgA, IgG, CD 19, CD95 иммунорегуляторных клеток.
6. Разработанный алгоритм лечения нозокомиальных пневмоний у па­
циентов с преимущественным поражением грудной клетки улучшает исходы
лечения таких осложнений в 73% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Определение ЛИИ, ЦИК и про- и антивоспалительных цитокинов
является патогенетически оправданным для прогноза тяжести состояния
больных с политравмой, включая вероятность развития внутригоспитальной
пневмонии.
2. Группа больных с политравмой с преимущественным поражением
грудной клетки должна рассматриваться как группа риска по тяжести тече­
ния.
25
3. Для выявления признаков вторичного иммунодефицита в группе
больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки
должно проводиться определение ИЛ-lp и ИЛ-4, хелперной фракции
Т-лимфоцитов и CD 19+ - лимфоцитов, содержания CD3, CD4+ и CD8+ иммунорегуляторных клеток.
4. Разработка алгоритма диагностики и включение в программу лече­
ния этой группы больных иммуномодуляторов позволит улучшить результа­
ты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационарах за счет
снижения частоты инфекционно-воспалительных осложнений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пляскин А.Е., Карпенко А.Г., Фирсов С.А. Мембранный плазмоферез у больных с нозокомиальными пневмониями // Ежегодный конкурс конференция студентов и молодых учёных «Авиценна - 2007»: Новосибир­
ский государственный медицинский университет.-2007.- С. 10.
2. Фирсов
С.А.,
Карпенко
А.Г.,
Пляскин
А.Е.
Клинико-
иммунологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у больных с
политравмой // Ежегодный конкурс - конференция студентов и молодых
учёных «Авиценна - 2007»: Новосибирский государственный медицинский
университет.-2007.- С. 443.
3. Карпенко А.Г., Фирсов С.А. Некоторые аспекты деятельности сер­
дечно-сосудистой системы у больных с сочетанной травмой, отягощенной
внутрибольничной пневмонией // Ежегодный конкурс - конференция студен­
тов и молодых учёных «Авиценна - 2007»: Новосибирский государственный
медицинский университет.-2007.- С. 423.
4. Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Колосов Н.Г., Фирсов С.А., Карпен­
ко А.Г., Пляскин А.Е. Состояние сердечно - сосудистой и респираторной
системы у больных с распространённым перитонитом // VI всероссийская
университетская научно - практическая конференция молодых учёных по
медицине. - Тула - 2007.- С. 147.
26
5. Антонов А.Р., Карпенко А.Г., Локтин Е.М., Пляскин А.Е., Шпагина Л.А., Фирсов С.А. Эффективность использования дискретного плазмафереза при нозокомиальных пневмониях на фоне алкогольной интоксикации у
больных с распространённым перитонитом // Вестник новых медицинских
технологий - 2007 - Т. XIV, №2 - С. 95.
6. Фирсов С.А., Локтин Е.М., Пляскин А.Е., Карпенко А.Г. Нозокомиальная пневмония у больных с травмами грудной клетки // Актуальные во­
просы биологии и медицины. - Ижевск - 2007 - С. 264.
7. Фирсов С.А., Карпенко А.Г., Пляскин А.Е., Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Колосов Н.Г. Иммунно-воспалительные механизмы нозокомиальных
пневмоний у больных с политравмой // II Всероссийская научно - практиче­
ская конференция «Политравма: диагностика, лечение и профилактика ос­
ложнений». - Ленинск - Кузнецкий. - 2007 - С. 64.
8. Карпенко А.Г., Фирсов С.А., Пляскин А.Е., Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Колосов Н.Г. Состояние системного гемостаза, эндотелия и микро­
циркуляции у больных со скелетной травмой // II Всероссийская научно практическая конференция «Политравма: диагностика, лечение и профилак­
тика осложнений». - Ленинск - Кузнецкий. - 2007 - С. 65.
9. Локтин Е.М., Фирсов С.А., Шпагина Л.А. Динамика изменения цитокинового звена иммунитета у больных с политравмой на фоне хронической
алкогольной интоксикации // Городская конференция «Актуальные пробле­
мы медицины, клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний
в терапевтической практике». - Новосибирск - 2008.- С. 61
10. Фирсов С.А., Карпенко А.Г., Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Колосов
Н.Г. Клинико - функциональная характеристика поражений систем органов
у больных с политравмой осложнённой нозокомиальной пневмонией // Го­
родская конференция «Актуальные проблемы медицины, клиники, диагно­
стики и лечения воспалительных заболеваний в терапевтической практике».
- Новосибирск - 2008. - С. 42.
11. Фирсов
С.А.,
Локтин
Е.М.,
Шпагина
Л.А.
Клинико-
функциональные механизмы воспаления у пациентов со скелетной травмой,
27
осложнённой внутригоспитальной пневмонией // Городская конференция
«Актуальные проблемы медицины, клиники, диагностики и лечения воспа­
лительных заболеваний в терапевтической практике». - Новосибирск - 2008.
- С . 44.
12. Локтин Е.М., Фирсов С.А., Шпагина Л.А. Цитокиновое звено им­
мунитета у больных с политравмой на фоне хронической алкогольной инток­
сикации в динамике терапии // Вестник новых медицинских технологий 2008 - Т. XVI, № 1 - С . 26
13. Карпенко А.Г., Фирсов С.А., Локтин Е.М. Изменения состояния
гемостаза, микроциркуляторного русла при переломах длинных трубчатых
костей // Материалы конференции «Актуальные вопросы профессиональной
патологии и общей клиники». - Новосибирск - 2007.- С. 133.
14. Фирсов С.А., Карпенко А.Г., Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Коло­
сов Н.Г. Клинико-функциональная характеристика нозокомиальных пневмо­
ний у больных с политравмой // Материалы конференции «Актуальные во­
просы профессиональной патологии и общей клиники». - Новосибирск 2007.-С. 171.
СЛИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких;
ИЛ
- интерлейкин;
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;
ME
- международные единицы;
МСМ - молекулы средней массы;
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы;
у.е.
- условные единицы;
CD
- иммунорегуляторные клетки (кластер дифференцировки);
Ig
- иммуноглобулин.
28
29
30
Соискатель:
Фирсов С.А.
Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий»
Новосибирск, ул. Фрунзе 17
Заказ № 2129; формат 60x90/16; печ. л. 2,00; тираж 120
Гарнитура Times New Roman