Судебная психиатрия (Недобитюк)

«СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ»
Оглавление
1.
Психология, психотерапия и психиатрия: что общего и в чем отличие ....................................... 3
2.
Основные методы и формы психотерапевтического воздействия ................................................. 3
3.
Особенности индивидуальной психотерапии .......................................................................................... 3
4.
Групповая психотерапия: особенности и основные задачи в сфере познавательной
(когнитивной), эмоциональной, поведенческой .................................................................................................... 5
5.
Групповая психотерапия подростков .............................................................................................................. 6
6.
Объект, предмет и особенности психиатрии............................................................................................... 7
7.
Клиническая и социальная психиатрия ......................................................................................................... 8
8.
Из истории общей психиатрии (Европа, США) ........................................................................................... 8
9.
Из истории общей психиатрии в России ........................................................................................................ 9
10.
Судебная психиатрия: предмет и задачи, основные разделы и проблемы .............................. 10
11.
Краткая история развития судебной психиатрии ................................................................................. 10
12.
Медико-юридические основы судебной психиатрии (вменяемость-невменяемость) ...... 12
13. Судебно-психиатрическая экспертиза: классификация , основания и
порядок
назначения СПЭ. .................................................................................................................................................................... 14
14. Судебно-психиатрическая экспертиза: классификация: особенности отдельных видов
СПЭ, СПЭ несовершеннолетних .................................................................................................................................. 14
15. Правовые нормы применения мер медицинского характера в судебной психиатрии.
Принудительные меры медицинского характера .............................................................................................. 16
16.
Понятие психических расстройств, условия их возникновения, классификация ................ 17
17.
Эндогенные и экзогенные психические расстройства: основные виды и особенности. . 17
18. Психические расстройства вследствие органических патологий, травматического
поражения, сосудистых заболеваний головного мозга ................................................................................... 18
19.
Психозы в предстарческом и старческом возрасте . ........................................................................... 19
20. Нарушение психической деятельности на уровне симптомов и синдромов: симптомы
психопатического и психастенического типов личности............................................................................... 20
21. Нарушение психической деятельности на уровне симптомов и синдромов: признаки
суицидального и агрессивного типов личности................................................................................................. 22
22. Нарушение психической деятельности на уровне симптомов и синдромов: признаки
человека, склонного к алкогольной зависимости .............................................................................................. 23
23. Нарушение психической деятельности на уровне симптомов и синдромов: симптомы
человека, употребляющего наркотические вещества ...................................................................................... 24
24. Расстройства внимания, сознания (сумрачное помрачнение, интеллектуальное
снижение: синдром Корсакова, синдром слабоумия) ....................................................................................... 24
25.
Нарушение воли: абулия, гипобулия, гипербулия, парабулия, ступор ....................................... 25
1
26. Расстройства личности и поведения. Психопатии (возбудимые, истерического типа,
шизоидного типа, астенического и паранойяльного типа ) ......................................................................... 26
27. Расстройства влечений (патологическая склонность к азартным играм, пиромания,
клептомания, дромомания, расстройства полового влечения и парафилии) .................................... 27
28.
Психические расстройства при соматических заболеваниях .......................................................... 28
29.
Психические расстройства при инфекционных заболеваниях ....................................................... 29
30.
Энцефалиты. Судебно-психическая оценка острых и хронических энцефалитов .............. 30
31.
Судебно-психическая оценка: симуляции и диссимуляции психических расстройств ..... 31
32.
Психические заболевания, причины, классификация ......................................................................... 32
33. Шизофрения. Первичные и вторичные признаки заболевания, психопатологические
проявления шизофрении (галлюцинации, бред, аффективное напряжение и др.) ......................... 33
34.
Шизофрения: интеллектуальные расстройства и эмоциональные нарушения ................ 34
35. Маниакально-депрессивный
психоз
как
самостоятельное
приступообразное
психическое заболевание, выделенное Э.Крепелином. Основные проявления МДП ................... 35
36.
Эндогенно-органические заболевания: эпилепсия: судебно-психиатрическая оценка.... 36
37. Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга: болезнь Альцгеймера,
болезнь Пика, болезнь Паркинсона ............................................................................................................................ 37
38.
Олигофрения: дебильность, синдром Дауна, имбецильность, идиотия .................................... 37
39. Аддиктивное поведение (алкоголизм, наркомания, токсикомания, игромания,
сексуальная распущенность и др.) .............................................................................................................................. 39
40.
Алкоголизм: причины «живучести» и современные особенности. ........................................... 39
41. Алкогольные психозы (алког. делирий,
алког. галлюциноз, алког. параноид,
алкогольные энцифалопатии) ...................................................................................................................................... 40
42. Наркомания: основные виды и особенности проявления (гашишная, опийная(морфин,
кодеин, героин), барбитуровая, кокаиновая, галлюциногенная (ЛСД), токсикомания ................ 41
43.
Неврозы (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний) .................... 41
44. Реактивные психозы ( острые шоковые, психогенная депрессия, психогенный параноид
и галлюциноз, истерические психозы) .................................................................................................................... 42
45.
Кратковременные расстройства психической деятельности ......................................................... 43
46.
Аффективные шоковые состояния, основные виды и особенности. Этиология и патогенез
44
47.
Психопатические расстройства настроения: циклотимия и дистимия .................................... 44
48. Патология чувств: дисфория, ангедония, адинамия,мория, апатия, эйфория,
амбивалентность .................................................................................................................................................................. 45
49.
Законодательные и нормативные акты по предмету «Судебная психиатрия» ..................... 46
50. Закон РФ от 02.07.1992 М 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан
при ее оказании»................................................................................................................................................................... 46
51.
Правовые основы оказания психиатрической помощи. ..................................................................... 47
2
1. Психология, психотерапия и психиатрия: что общего и в чем отличие
Отличие психологии, психотерапии, психиатрии
Психология – наука о закономерностях развития и функционирования психики
человека. Задача психолога помочь клиенту прислушаться к своему внутреннему состоянию,
раскрыться перед решением проблемы, и найти выход из сложившейся ситуации.
Психотерапия - система лечебного воздействия на психику и через психику на
организм человека. Часто определяется как деятельность, направленная на избавление
человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Проводится
как правило специалистом-психотерапевтом путем установления глубокого личного контакта
с пациентом (часто путем бесед и обсуждений), а также применением различных техник и
методик.
Психиатрия – отрасль клинической медицины , изучающая психические (душевные)
расстройства , занимающаяся их лечением, профилактикой и оказанием помощи психически
больным, а также изоляцией лиц с психическими расстройствами и лиц с отклонениями в
поведении , представляющих потенциальную опасность для себя или для окружающих либо
нарушающих те или иные общественные нормы.
2. Основные методы и формы психотерапевтического воздействия
Классификация методов психотерапии разнообразны. В рамках каждой классификации
представлена та или иная психотерапевтическая теория. В рамках каждого психологического
направления возникают новые методы, которые призваны отразить уникальность
психотерапевта, создавшего их. Это естественно, так как в психотерапии успех ее определяется
содержанием профессиональной позиции психолога, его научными взглядами.
Целесообразно, на наш взгляд, подчеркнуть, что цели и задачи психотерапии при
разных заболеваниях определяются теоретической позицией автора относительно природы и
механизмов психических расстройств. Тем не менее для их лечения могут применяться одни и
те же психотерапевтические приемы, имеющие, однако, в разных теоретических концепциях
свою направленность и специфическое содержание.
Основные методы по форме психотерапевтического воздействия можно разделить на
две большие группы:
1) индивидуальная психотерапия и
2) групповая психотерапия.
Для описания основных методов психотерапевтического воздействия воспользуемся
следующей классификацией, которая, с нашей точки зрения, позволяет достаточно точно
описать все многообразие современных психотерапевтических методов:
1) методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии;
2) методы суггестивной психотерапии и
3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.
Остановимся на описании этих групп методов. Итак, методы личностноориентированной (реконструктивной) психотерапии соответствуют ее целям и задачам, а они
таковы:
• изучение личности больного, его эмоционального реагирования, мотивации, системы
отношений;
• выявление и изучение этиопатогенных механизмов, способствующих как
возникновению, так и сохранению невротического состояния;
• достижение у больного осознавания и понимания причинно-следственных связей
между особенностями его системы отношений и его заболеванием;
• помощь больному в разумном разрешении психотравмиру-ющей ситуации, изменение
при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;
• изменение отношения больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения,
что ведет к улучшению самочувствия больного и к восстановлению полноценности его
социального функционирования.
3. Особенности индивидуальной психотерапии
3
В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на методику психотерапии
кризисных психических состояний. Одни исследователи считают, что это — излечимое
расстройство, другие — что его симптомы полностью не устранимы. Тем не менее, поскольку
кризисное состояние психики обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и
других важных сферах жизнедеятельности, очевидно одно: его лечение — процесс
необходимый, трудоемкий и длительный (он может продолжаться несколько лет).
В целом, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она
ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Целью
психотерапии кризисных психических состояний является помощь в освобождении от
преследующих воспоминаний о прошлом и от интерпретации последующих эмоциональных
переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы клиент мог активно и
ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над
эмоциональными реакциями и найти произошедшему травматическому событию надлежащее
место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом
психотерапии является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого,
что с ним случилось, в его представление о себе («Я-образ»).
В связи с этим существует четыре стратегии терапии, позволяющие достичь этой цели:
1) поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов тут является
создание позитивного отношения к терапии);
2) формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии
заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные
для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую
травматизацию самим фактом существования этих расстройств);
3) снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с
психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);
4) изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии — изменить смысл, который
клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента
ощущение «контроля над травмой»).
Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам кризисного
психического состояния: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной
целостности и контроля над происходящим. При этом необходимо помнить, что
терапевтические отношения с клиентами, находящимися в кризисном состоянии, чрезвычайно
сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта: недоверие,
предательство, зависимость, любовь, ненависть — имеют тенденцию проявляться при
построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные
эмоциональные реакции и у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования
к его профессионализму.
В работе Горовица (Horowitz, 1998) рассмотрены пять стадий актуального состояния
клиента (фазы его реакции на травматическое событие).
1. Длительное стрессовое состояние в результате травматического события.
2. Проявление невыносимых переживаний: наплывы чувств и образов; парализующее
избегание и оглушенность.
3. Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенности.
4. Способность воспринимать и выдерживать воспоминания и переживания.
5. Способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств.
Каждой фазе реакции клиента на травматическое событие соответствуют
последовательные цели психотерапии:
1. Завершить событие или вывести клиента из стрессогенного окружения. Построить
временные отношения. Помочь клиенту в принятии решений, планировании действий
(например, в устранении его из окружения).
2. Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и
переживаний.
3. Помочь клиенту в повторном переживании травмы и ее последствий, а также в
установлении контроля над воспоминаниями и в осуществлении произвольного
припоминания. В ходе припоминания оказывать помощь клиенту в структурировании и
4
выражении переживания; при возрастающей доверительности отношений с клиентом
обеспечить дальнейшую проработку травмы.
4. Помочь клиенту переработать его ассоциации и связанные с ними когниции и
эмоции, касающиеся Я-образа и образов других людей. Помочь клиенту установить связь между
травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, Я-образом и
планами на будущее.
5. Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.
4. Групповая психотерапия: особенности и основные задачи в сфере познавательной
(когнитивной), эмоциональной, поведенческой
Групповая психотерапия – психотерапевтический метод, специфика которого
заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т.е. всей совокупности
взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и
группового психотерапевта, в коррекционных целях.
Принципиально групповая психотерапия не является самостоятельным направлением
в психотерапии, а представляет собой лишь специфический метод, при использовании
которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа
клиентов. Наряду с другими психотерапевтическими методами групповая психотерапия
применяется в рамках различных теоретических ориентаций, которые и определяют ее
своеобразие и специфику: конкретные цели и задачи, содержательную сторону и
интенсивность процесса, тактику специалиста, психотерапевтические мишени, выбор
методических приемов и прочие.
Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные
изменения, в определенной степени различаются в зависимости от теоретических
представлений о личности и природе ее нарушений, однако опора на групповую динамику
существенно сближает позиции. В самом общем виде цели групповой психотерапии
определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем клиента, его
внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений,
установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования
межличностного взаимодействия. Учитывая 3 плоскости ожидаемых изменений
(когнитивную, эмоциональную и поведенческую), более конкретные задачи групповой
психотерапии:
1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание).
Групповая психотерапия должна способствовать тому, чтобы клиент осознал:
1) связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением
своей проблемы;
2) какие ситуации в группе и реальной жизни вызывают напряжение, тревогу, страх и
другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;
3) связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением
симптоматики;
4) особенности своего поведения и эмоционального реагирования;
5) как он выглядит со стороны, как воспринимается его поведение другими, как
оценивают окружающие те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования,
как откликаются на них, какие последствия это поведение имеет;
6) существующее рассогласование между собственным образом «Я» и восприятием себя
другими;
7) собственные мотивы, потребности, стремления, отношения, установки, особенности
поведения и эмоционального реагирования, а также степень их адекватности, реалистичности
и конструктивности;
8) характерные защитные механизмы;
9) внутренние психологические проблемы и конфликты;
10) особенности межличностных конфликтов и их причины;
11) более глубокие причины переживаний, способы реагирования, начиная с детства, а
также условия и особенности формирования системы отношений;
5
12) собственную роль, меру своего участия в возникновении и сохранении
конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также то, каким путем можно было бы
избежать их повторения в будущем. В целом задачи интеллектуального осознания сводятся к
трем
аспектам:
осознание
связей
«личность-ситуация-проблема»,
осознание
интерперсонального контекста собственной личности и осознание генетического
(исторического) плана.
2. Эмоциональная сфера. Групповая психотерапия должна помочь клиенту:
1) получить эмоциональную поддержку со стороны группы и специалиста, что
приводит к ощущению собственной ценности, ослаблению защитных механизмов, росту
открытости, активности и спонтанности;
2) пережить в группе те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни,
воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в действительности и с
которыми ранее он не мог справиться;
3) пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
4) научиться искренности в отношении к себе и другим людям;
5) стать более свободным в выражении собственных негативных и позитивных чувств;
6) научиться, более точно понимать и вербализовать свои чувства;
7)раскрыть свои проблемы с соответствующими им переживаниями (зачастую ранее
скрытыми от самого себя или искаженными);
8) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия
себя самого и своих отношений с другими;
9) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений. В целом задачи в
эмоциональной сфере охватывают основные аспекты: получение эмоциональной поддержки и
формирование более благоприятного отношения к себе, непосредственное переживание и
осознание нового опыта в группе и самого себя; точное распознавание и вербализация
собственных эмоций; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта, и
получение нового эмоционального опыта в группе.
3. Поведенческая сфера. Групповая психотерапия должна помочь клиенту:
1) увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
2) приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
3) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в группе, в том числе
связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций;
4) развивать формы поведения, связанные с сотрудничеством, взаимопомощью,
ответственностью и самостоятельностью;
5) закрепить новые формы поведения, в частности те которые, будут способствовать
адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;
6) вырабатывать и закреплять адекватные формы поведения и реагирования на основе
достижений в познавательной и эмоциональной сферах. В общем виде задачи групповой
психотерапии в поведенческой сфере могут быть определены как формирование эффективной
саморегуляции.
Таким образом, задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих
самосознания: самопонимание (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный
аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель
групповой психотерапии как расширение сферы самосознания клиента. В принципе задачи
любой психотерапевтической системы, ориентированной на личностные изменения, могут
быть сформулированы таким образом.
5. Групповая психотерапия подростков
Г. п. п. рассматривается как серия межличностных интеракций в малой группе,
нацеленных на формирование у участников адекватной самооценки и целостной Я-концепции,
конфронтацию с собственными неосознаваемыми проблемами, распознавание неадекватных
паттернов эмоционально-поведенческого реагирования и неиспользованных личностных
ресурсов, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, совершенствование навыков
контроля за ситуацией, научение строить отношения с другими во взаимоудовлетворяющей
манере (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990).
6
В настоящее время Г. п. п. с нарушениями адаптации, невротическими,
соматоформными расстройствами и нарушениями личности распространена во многих странах
мира и относится к наиболее эффективным и экономичным методам психотерапии.
Препятствием в использовании метода Г. п. п. в одних случаях являются недостаточная
спонтанность и гибкость психотерапевтов, их страх перед экспрессией подростков, в других
случаях — отсутствие кадров детских и подростковых психотерапевтов, системы оказания им
психотерапевтической помощи, как это имеет место в России (Захаров А. И., 1982; Эйдемиллер
Э. Г., 1988, 1994; Sifneos P. Е., 1979).
Все существующие методы Г. п. п. (а их около 100) делятся на 3 вида: образовательные,
аналитические и основанные на действии. К последнему виду относят аналитическую
психодраму, гештальт-терапию и др. Для подростков наиболее адекватными являются модели
групповой психотерапии, основанные на действии. Это связано с такими психологическими их
особенностями, как стремление к группированию, потребность в интимности и кооперации,
тревога, вызванная открытием субъективного мира и формированием образа «Я», тяга к
расширению диапазона ролевого поведения, сохраняющаяся с детства конкретность
мышления и эмоциональная непосредственность. Но именно из-за этих психологических
особенностей применение методов группового анализа и разговорной психотерапии в
подростковой психиатрии существенно ограничено (Tausch R., 1973).
По продолжительности работы выделяют 2 вида Г. п. п.: долгосрочную (60 и более
часов) и краткосрочную (от 20 до 28 часов) (Эйдемиллер Э. Г., 1994). Показания к Г. п. п. широки.
Это невротические и личностные расстройства, алкоголизм, нарко- и токсикомании,
нарушения адаптации, психические заболевания, среди которых различные формы
шизофрении и эпилепсии (Ериш М. И., Каубиш В. К., Эткинд А. М., 1978). Противопоказания к Г.
п. п. относительны и в значительной мере обусловлены личностными и профессиональными
качествами психотерапевта. Потребность подростков в краткосрочной групповой
психотерапии существенно возросла за последнее десятилетие (Кулаков С. А., 1994).
Обстоятельств, способствовавших этому, несколько:
1) объем долговременной памяти у детей, в том числе и подростков, существенно
меньше, чем у взрослых; результаты, достигнутые группой на одном занятии, через несколько
дней могут быть либо забыты, либо восприняты искаженно;
2) подростку трудно долго ожидать результата психотерапии; если после 2 сеансов
групповой психотерапии у участников не появляется ощущения, что терапевтические цели
достижимы, наступает разочарование и подчас появляется желание покинуть группу;
3) краткосрочная психотерапия по сравнению с долгосрочной имеет меньше шансов
превратиться в своеобразную «экологическую нишу» для подростков, альтернативу их жизни
в окружении сверстников со множеством обязанностей и потребностью в рекреации. При
долгосрочной модели Г. п. п. группа работает 3-4 раза в неделю по 1,5 часа в течение 3 месяцев,
краткосрочная психотерапевтическая группа — 4 часа ежедневно в течение 5-7 дней. Состав
группы 8-12 участников обоих полов. При подборе пациентов следует ориентироваться скорее
на психологическую зрелость, чем на паспортный возраст. Вместе с 16-18-летними мальчиками
в группу могут быть включены 14-16-летние девочки, опережающие первых по темпу
созревания. Разница в возрасте между подростками одного пола не должна превышать 1 — 2
лет. При обеих моделях Г. п. п. групповая и личностная динамика оказывается сходной, но
интенсивность процессов изменения более высокая в краткосрочных группах.
6. Объект, предмет и особенности психиатрии.
Психиатрия - область медицины, к компетенции которой относятся психические
(душевные) расстройства, их проявления, динамика и исходы, этиология и патогенез, лечение
и профилактика.
Объект психиатрии – поведение и внутренний мир человека – общий, но взятый в
разном охвате. Психиатрия охватывает не только психический, но также биологический и
духовный слой и, таким образом, всего человека, его деятельность, его мир, его жизнь. Объект
психиатрии является многослойным, интегральным по отношению ко всем онтологическим
слоям. Это одна из наук о так называемых естественных целых.
7
Предметом психиатрии является больной человек, изменения его аномальной
психики.
Психиатрия представляет собой одну из отраслей клинической медицины, которая
занимается изучением психических расстройств сквозь призму методологии медицины, а
также методы диагностики, лечения и профилактики.
Клиническая психология занимается изучением пограничных состояний между
патологией и нормой. Данное направление исследования активно развивается на территории
многих стран, например, США. На данный момент нет единого согласованного определения
таких понятий, как болезнь и здоровье, а также патология и норма. В соответствии с
распространенным определением, психической болезнью может называться изменение
сознания, которое выходит за общепринятые пределы «нормы реакции». Существует
разделение психиатрии на общую и частную. Последняя занимается изучением отдельных
болезней, а общая специализируется на общих закономерностях психического расстройства.
Общая психиатрия основывается на обобщении изменений, возникающих на протяжении
отдельных психических болезней.
7. Клиническая и социальная психиатрия
Клиническая психиатрия - классический и остающийся основополагающим раздел
психиатрии, ориентированный на изучение этиологии и патогенеза психических расстройств,
проявлений и генезиса психопатологических феноменов и нарушений поведения,
динамических аспектов психиатрической патологии с целью выявления, распознавания,
дифференциальной диагностики психических расстройств, систематики болезненных форм и
поведенческих отклонений, патогенетического лечения, реабилитации пациентов,
определения критериев прогноза, разработки и осуществления системы профилактических
мероприятий. Термин используется для разграничения с такими направлениями
исследования, как биологическая психиатрия, динамическая психиатрия, экологическая
психиатрия, судебная психиатрия и др.
Социальная психиатрия — раздел психиатрии, целью которого является изучение
влияние факторов социальной среды на психическое здоровье. Социальная психиатрия
включает в себя не только эмпирическую науку, базирующуюся на социологии, но и
терапевтическую практику, целью которой является сохранение психического здоровья и
интеграция лиц, страдающих психическими расстройствами, в социум.
8. Из истории общей психиатрии (Европа, США)
История психиатрии ведёт своё начало с древнейших времён. Как и для любой другой
науки, отправной точкой для начала существования психиатрии можно считать либо момент
регистрации в общественном сознании понятия об объекте того, что в дальнейшем стало
наукой (в данном случае психических расстройств), либо момент появления первого научного
знания (по крайней мере, дошедшего до нас).
В 50-х годах в ряде стран (Англия, США, Канада, Германия, Италия) началось
антипсихиатрическое движение, были проведены экспертные проверки психиатрической
службы, которые сделали достоянием гласности случаи злоупотреблений в психиатрии и
пренебрежения правами пациентов, это способствовало формированию негативного
отношения к стационарному лечению психически больных.
Определенную роль сыграли изменение в образе мышления психиатров-практиков,
социологическая литература, в которой высказывались критические замечания в адрес
психиатрических учреждений. Политики надеялись, что благодаря реформам удастся
уменьшить количество стационарных коек и сократить расходы.
Реформу в психиатрии в середине прошлого века принято называть
деинституционализацией. Деинституционализацию можно определить как замену
длительного пребывания в психиатрической больнице кратковременными, менее
изолирующими методами оказания медицинской помощи психически больным людям по
месту жительства
8
Деинституционализация предполагала трехкомпонентный процесс: перевод
пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту
жительства;
предотвращение возможных случаев поступления в стационар и направление их в
различные альтернативные службы;
развитие
специальных
служб
для
оказания
помощи
группе
неинституционализированных больных психиатрического профиля.
Стремление к деинституционализации, сочетающее элементы идеализма и
прагматизма, отражало оправданную озабоченность по поводу благополучия психически
больных, многие из которых влачили жалкое существование в государственных больницах.
Предполагалось, что: во-первых, внебольничная медицинская помощь будет гораздо гуманнее,
чем стационарная; во-вторых, она будет более эффективной, чем помощь в больнице; втретьих, эффективность затрат на внебольничную помощь будет выше, чем эффективность
затрат на стационарную помощь .
Вследствие таких радикальных реформ в США столкнулись с рядом проблем.
Первая проблема. Новое поколение лиц с тяжелыми психическими заболеваниями
Вторая проблема. Бездомные психически больные
Третья проблема. Лица с тяжелыми психическими заболеваниями попали в систему
уголовного судопроизводства.
Результаты реформ, уроки, усвоенные из деинституционализации
Исследование по изучению результатов деинституционализации показало, что в
районах, где были одновременно внедрены в жизнь все ее три компонента, лица, страдающие
психическим заболеванием, чаще всего получали пользу. Многие больные выражали гораздо
бoльшую удовлетворенность условиями своей жизни в противоположность условиям внутри
психиатрических больниц. Фактически некоторые пациенты, несмотря на болезнь, в какой-то
степени ощутили “нормализацию” своей повседневной деятельности. Одни пациенты живут
самостоятельно, другие продуктивно трудятся — достижения, относительно редкие во
времена, предшествовавшие деинституционализации. Следовательно, для этих людей она
стала положительным явлением.
9. Из истории общей психиатрии в России
В науке о душевных расстройствах в конце XIX — начале XX века выделялись, среди
прочих, две школы. Первой стоит назвать психоанализ, имевший своим началом работы
Зигмунда Фрейда (1856—1939 гг.), положившего начало теории бессознательного. Согласно
этому учению, в мозгу человека выделялась область животных инстинктов (т. н. «Оно»,
противостоящее личностному «Я» и «Сверх-Я» — диктату общества, повелевающего личностью
и навязывающего определённые нормы поведения). Бессознательное, с точки зрения Фрейда и
его последователей, становилось тюрьмой для запретных желаний, в частности — эротических,
вытесняемых в него сознанием. Ввиду того, что окончательно уничтожить желание
невозможно, для его безопасного осуществления сознание предлагало механизм «сублимации»
— реализации через религию или творчество. Нервное расстройство в таком случае
представлялось как сбой в механизме сублимирования и выплескивание запретного наружу
через болезненную реакцию. Для восстановления нормального функционирования личности
предлагалась особая техника, называемая психоанализом, которая предполагала возвращение
больного к детским воспоминаниям и разрешению возникшей проблемы.
Фрейдизму противостояла школа позитивистской медицины, одним из выдающихся
деятелей которой был Эмиль Крепелин. В основу своего понимания психического расстройства
Крепелин положил прогрессирующий паралич и предложил новую для того времени форму
изучения заболевания как процесса, развивающегося во времени и распадающегося на
определённые стадии, описываемые определённым набором симптомов. Опираясь на
философию позитивизма, в частности, на принцип «наука есть философия», иными словами —
провозглашение реальным лишь результатов опыта или научного эксперимента в противовес
схоластическому умствованию прежних времен, позитивистская медицина предлагала
объяснение умственного расстройства как биологического разлада, разрушения мозговой
ткани, вызванного причинами множественной природы.
9
Однако же ни та, ни другая теории не могли претендовать на однозначное и
доказательное обоснование уже описанных в литературе или известных из клинической
практики случаев — так, Фрейда и его последователей упрекали в умозрительности и
несистематичности их построений, в произвольности толкований приведённых примеров. В
частности, свою теорию о детской сексуальности Фрейд строил на психоанализе взрослых,
объясняя невозможность её подтверждения у детей страхом запретной темы.
В свою очередь, оппоненты упрекали Крепелина в том, что теория органического
поражения de facto сводила безумие к эмоциональной и умственной деградации. Излечение
психического больного априори объявлялось на тот момент невозможным, а работа врача
сводилась исключительно к надзору, уходу и купированию возможной агрессии. Кроме того,
указывалось, что позитивистская теория не в состоянии была объяснить многочисленные
случаи душевных расстройств, при том, что никаких биологических повреждений найти не
удавалось.
10. Судебная психиатрия: предмет и задачи, основные разделы и проблемы
Судебная психиатрия — отрасль психиатрии, задачей которой является изучение
психических расстройств и других нарушений психической деятельности человека в их
специальном отношении к определённым вопросам уголовного и гражданского права, а также
уголовного и гражданского и административного судопроизводств.
Основным методом обследования психически больных остается клинический с
четким и обоснованным психопатологическим анализом состояния обследуемого.
Клиническое наблюдение дополняется данными лабораторных методов.
Судебная психиатрия — самостоятельный раздел медицинской науки — психиатрии,
изучающий психические расстройства в их специальном отношении к уголовному и
гражданскому праву. Судебная психиатрия призвана содействовать правоохранительным
органам в их деятельности, поскольку, по закону общественно опасные деяния, совершенные
психически больными в состоянии невменяемости, не считаются преступлениями, а лица, их
совершившие, не могут считаться преступниками. Основной целью судебной психиатрии
является помощь следствию и суду в ответе на вопрос — кто совершил правонарушение,
преступник или психически больной человек. Предметом судебной психиатрии является
состояние психического здоровья участников уголовного или гражданского процессов, их
психические нарушения и психическая деятельность во время совершения деликта, при
проведении экспертизы.
Основные задачи судебной психиатрии :
1) решение вопроса о вменяемости-невменяемости лиц, привлекаемых к уголовной
ответственности и вызывающих сомнения в их психическом здоровье;
2) решение вопроса о дееспособности-недееспособности психически больных лиц в
гражданском процессе;
3) определение процессуальной дееспособности и психического состояния участников
уголовного и гражданского процессов;
4) профилактика правонарушений, в том числе путем рекомендации по назначению и
выбору конкретных принудительных мер медицинского характера в отношении психически
больных лиц, совершивших правонарушение;
5) разработка предложений по совершенствованию законодательства, касающегося
психически больных лиц;
6) проведение психопрофилактических мероприятий в отношении осужденных,
имеющих нарушения психики;
7) разработка критериев экспертной оценки отдельных психических заболеваний.
11. Краткая история развития судебной психиатрии
Историческое развитие судебной психиатрии нельзя рассматривать в отрыве от
генезиса психиатрического знания вообще и общепсихиатрической науки, в частности.
10
Изучение психических болезней началось много веков назад. В IV в. до н.э. Гиппократ
разработал основные принципы подхода к психическим заболеваниям, а древние греческие и
римские писатели ссылались на симптоматологию психических расстройств.
За несколько веков до этого в Индии Сушрута писал на тему психиатрии. Цицерон в I в.
до н.э. и Гален в 150 г. обращались к этой теме, но безусловно основные идеи относительно
причин этих заболеваний сформулированы в трудах древних философов. Китайцы во времена
династий Тан и арабские писатели, современники жившего в XIX в. в Багдаде Рази, внесли свой
вклад в развитие идеи о состояниях, которые в наши дни назывались бы депрессией,
шизофренией и, возможно, истерией.
Исследователи психиатрической науки по различным основаниям определяют
периодизацию развития психиатрической науки.
В частности, самый авторитетный отечественный историк психиатрии Ю. Каннабих
выделяет шесть этапов:
Донаучный период, простирающийся с древнейших времен до момента появления
эллинской медицины. Его характерными чертами является полное отсутствие какой бы то ни
было медицинской помощи при душевных болезнях, которые рассматриваются и
истолковываются в духе примитивно-теологического мировоззрения.
В это время происходит, однако, хотя и бессистемное, но крайне важное для будущего
накопление разрозненных фактов и наблюдений, получивших образное запечатление в
мифологии и народной поэзии.
Древняя греко-римская медицина.
Началом ее условно можно считать VII или VI в. до н.э., когда впервые появились
попытки оказать медицинскую помощь душевнобольным, заболевание которых стало
рассматриваться как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то
неотложных мер.
На смену отмирающей теологической медицине идет сначала медицина
метафизическая, одновременно с которой все с большей настойчивостью пробивается
сильная научно-реалистическая струя. Эта блестящая эпоха, начавшаяся во времена Перикла (V
в. до н.э.), продержавшись около 800 лет, заканчивается в конце III в.; регресс человеческой
мысли и откат на стадию донаучного мировоззрения вообще и медицинского, в частности.
Наступают Средние века с их мистикой и схоластикой. Но вместе с тем это эпоха
крайне важна в истории психиатрии в одном определенном отношении: предпринимаются
первые попытки общественного призрения душевнобольных. Однако совершенно
неправильно рассматривать указанное время как исключительно наполненное различными
процессами ведьм и сплошными казнями душевно больных. Эти явления свойственны даже не
столько
Средним векам, сколько переходу к новому времени – так называемому Ренессансу.
XVIII в., особенно его последнее десятилетие, представляет решительный шаг вперед:
повсеместно в Европе и Америке развивается госпитализация душевнобольных, наполовину
лечебного, наполовину полицейского характера. Следствием этого явилась, наконец,
возможность хоть сколько-нибудь организованной научной работы над психопатологическим
материалом.
Огромный социально-политический сдвиг – Великая французская революция,
коренные изменения всей структуры Средней Европы и одновременно с этим прогресс целого
ряда наук, в том числе медицинских, а также значительное прояснение общефилософской
идеологии (особенно во Франции) – все это наносит мощный удар остаткам вековых суеверий.
И тогда душевнобольной человек выступает на фоне новой гражданственности,
предъявляя молчаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих интересов,
как члена общества.
Это – эпоха Пинеля во Франции, постепенно распространившаяся на весь
цивилизованный мир. Однако еще принципиально допускалось (в интересах больного)
физическое насилие, хотя и в смягченном виде (смирительные рубахи и кожаные ремни). В это
время закладываются основы истинно научной теоретической психиатрии.
Эпоха Пинеля простирается до 60-х гг. XIX в.
11
Эпоха Конолли, по имени того врача, который решительно высказался за полную
отмену механических способов стеснения и сам воплотил эти принципы – насколько позволяли
материальные условия его времени – в своей жизни и деятельности.
Идеи этого английского врача, высказанные им значительно раньше, потребовали для
своего распространения нескольких десятков лет. Возникшие в Англии в эпоху быстрого
развития промышленного капитала, они могли быть воплощены на европейском континенте
лишь тогда, когда утвердилась бы та же социально-экономическая эволюция.
Это выразилось в численном росте и качественном
(материальном)
усовершенствовании психиатрических учреждений.
Ставятся и частично разрешаются некоторые основные проблемы науки о душевных
болезнях, составляются многочисленные классификации психических расстройств,
развиваются экспериментальная психология и невропатология, научное преподавание
психиатрии постепенно поднимается на значительную высоту. Это время господства так
называемой симптоматологической психиатрии, период симптомокомплексов на
психологической основе при одновременном напряженном искании других критериев для
создания истинно научных нозологических единиц.
Последнее десятилетие XIX в.
Характеризуется колоссальным расширением и совершенствованием психиатрической
помощи, организацией колоний, патронажей и огромных усовершенствованных больниц,
которые видят в своих стенах все более многочисленные кадры врачей-психиатров и хорошо
обученного среднего и младшего персонала. В уходе за душевнобольными наступает новая эра
– постельный режим.
И одновременно с этим происходит постепенное и вполне естественное отмирание
одного пережитка седой старины, еще допускавшегося в эпоху Конолли: уничтожаются
изоляторы. Теоретическая психиатрия этого периода переживает глубокий и бурный кризис:
рушатся симптомокомплексы и их место занимают многосторонние, новые, "естественные"
нозологические единицы, "настоящие болезни", прослеженные на огромном, клинически и
статистически обработанном материале.
Это – эпоха Крепелина, для которой характерна еще одна существенно важная черта:
психиатрия в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях
населения все более выходит за пределы специальных больниц и быстрыми шагами
приближается к повседневной жизни. Изучение пограничных состояний – неврозов и
психоневрозов дает повод к созданию нового, скоро получившего права гражданства термина
– "малая психиатрия". Одновременно с этим в науке о душевных болезнях все более
обозначается социологический уклон.
Развитие психиатрического знания в XX в. характеризует более глубокое изучение
причин психических расстройств, открытие и формирование современных средств
распознавания и лечения психических расстройств. Большое влияние в этой области оказали
исследования и открытия, связанные с именами 3. Фрейда, И.П. Павлова, которые существенно
изменили традиционные взгляды на природу психических болезней и методы их лечения, в
частности психотерапевтические.
Развитие судебной психиатрии происходило параллельно с развитием общей
психиатрии и исторически наиболее ранними областями судебной психиатрии,
предшествующими всем прочим направлениям деятельности судебного психиатра, является ее
участие в решении вопросов гражданской дееспособности психически больных, а также
производство экспертизы по вопросу о вменяемости.
Необходимость опеки над психически больными, принятие мер по защите их от
опасного поведения есть объективно существующая социальная потребность. Решать
подобные вопросы вынуждено любое общество на любом этапе своего развития, причем
задолго до появления психиатрии в ее современном понимании.
12. Медико-юридические основы судебной психиатрии (вменяемость-невменяемость)
Медико-юридические основы Вменяемости
Для наступления обычных юридических последствий поведение гражданина как
субъекта права должно быть осознанно регулируемым (сознательно-волевым). Субъект
12
должен иметь фактическую возможность понимать содержащиеся в законе дозволения и
запреты и приспосабливать к ним свое поведение.
Для этого ему необходимо обладать способностью адекватно оценивать обстановку, в
которой совершаются юридические действия, осознавать их сущность и быть в состоянии
распоряжаться ими (выбирать род и характер поступка, воздерживаться от каких-то действий
и т.д.).
В юридической науке эти общие условия, позволяющие гражданину быть
самостоятельным субъектом права, конкретизируются в категории вменяемости.
Вменяемость есть способность лица понимать совершаемое им и руководить своими
действиями. Она отражает ту меру требовательности к психике субъекта, которая позволяет
возложить на него уголовную ответственность в случае нарушения им уголовно-правового
запрета, т.е. при совершении им деяния, предусмотренного Особенной частью УК.
Вменяемым считается любое лицо, достигшее возраста наступления уголовной
ответственности. Исключение составляют лица, страдающие во время совершения уголовно
наказуемого деяния глубоким психическим расстройством. Последнее делает нарушителя
уголовно-правового запрета невменяемым. Он не подлежит уголовной ответственности,
однако к нему могут быть применены принудительные меры медицинского характера.
Категории вменяемости и невменяемости являются уголовно-правовыми. Судебная
психиатрия имеет с ними дело постольку, поскольку невменяемость обусловливается
болезненными нарушениями психики, наличие которых устанавливается в ходе производства
по уголовному делу экспертно-психиатрическим путем.
Большинство проводимых в стране судебно-психиатрических экспертиз (около 90%)
назначаются в связи с сомнениями во вменяемости обвиняемого, а большинство больных,
находящихся на принудительном лечении, – это лица, признанные невменяемыми. Не случайно
проблема невменяемости в отечественной судебной психиатрии традиционно
рассматривается как центральная.
Условия вменяемости, как и невменяемости, связанные с психическим состоянием
лица, нашли свое естественнонаучное обоснование в работах И.М. Сеченова, в учении И.П.
Павлова и дальнейшее развитие в современной науке. Так, учение И.П. Павлова о высшей
нервной деятельности раскрывает механизмы этой деятельности, дающие возможность
человеку познавать окружающий мир и на основе этого познания регулировать свое поведение
в соответствии с требованиями, предъявляемыми к нему обществом.
Весьма важными в этом отношении являются раскрытые советскими физиологами
(П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн) обратные связи, по которым мозг получает информацию о
деятельности в процессе ее осуществления и может таким образом ее коррегировать в
соответствии с изменяющимися условиями. Не менее существенно и физиологическое
обоснование способности предвидеть последствия своей деятельности, которую П.К. Анохин
обозначает как "опережающее отражение действительности" в созданной им теории
функциональной системы.
Волевая деятельность, т.е. произвольные поступки и действия человека, не только
предваряется умственной деятельностью, но и служит выражением последней.
Аналогично И.П. Павлов рассматривал проблему свободы воли и условия,
определяющие индивидуальную ответственность человека за совершаемые им действия, его
способность осознавать совершаемое и регулировать свое поведение, т.е. быть вменяемым.
Характер высшей нервной деятельности психически здорового человека дает ему, по словам
И.П. Павлова, возможность, а следовательно, и обязанность знать себя и, пользуясь этим
знанием, руководить своим поведением. При психических расстройствах нарушается
отражательная деятельность мозга, вызывается болезненно искаженное отражение
действительности, невозможность регулировать свои действия, результатом чего и является
неадекватное (а часто и общественно опасное) поведение больных.
Болезненные расстройства высшей нервной деятельности, выражающиеся в
определенных клинических признаках – симптомах психических заболеваний, лишают
человека возможности сознательно относиться к своим действиям, регулировать их и поэтому
исключают его вменяемость. Именно потому, что психические заболевания приводят к
вышеупомянутым нарушениям, и существует проблема вменяемости.
13
Следовательно, вменяемость и невменяемость, будучи юридическими понятиями,
обобщают явления реальности, объективно существующие отношения, основывающиеся на
состоянии психической деятельности человека.
Впервые на это указал В.П. Сербский, который был активным пропагандистом
передовых по тому времени идей психиатрии. Ему же принадлежит углубленная теоретическая
разработка вопросов вменяемости и организационных принципов судебно-психиатрической
экспертизы, положенных в основу советской судебной психиатрии. Он отмечал, что некоторые
юристы видят в способности ко вменению какую-то отвлеченную юридическую фикцию,
забывая, что подкладкой этой "фиктивной" способности служит исключительно то или другое
душевное состояние.
Понятие невменяемости является противоположным по отношению к вменяемости и
определяет совокупность условий, исключающих уголовную ответственность лица вследствие
нарушений его психической деятельности, вызванных болезнью.
Именно судебная психиатрия, изучая эту сторону проблемы, на основе специальных
медицинских данных, занимается вопросами невменяемости при судебно-психиатрической
экспертизе. Судебно-психиатрическая оценка психических состояний, как и экспертные
заключения по каждому отдельному случаю, строится на основе определенных критериев
невменяемости, содержащихся в законодательной формуле невменяемости.
13. Судебно-психиатрическая экспертиза: классификация , основания и
порядок
назначения СПЭ.
Суде́ бно-психиатри́ ческая эксперти́ за (СПЭ) — это вид судебной экспертизы,
проводимый с использованием специальных знаний в области психиатрии. Судебнопсихиатрическая экспертиза бывает: амбулаторной, стационарной, посмертной[1].
Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза производится по решению суда
или постановлению следственных органов.
Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза производится по решению суда.
Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза производится на основании
определения суда.
Различают виды судебно психиатрической экспертизы в зависимости от состава
экспертов:
 судебно-психиатрической экспертизы (один эксперт психиатр),
 комиссионная судебно-психиатрической экспертизы (двое и более
экспертов психиатров),
 комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза,
 комплексная судебная сексолого-психиатрическая экспертиза,
 комплексная судебная нарколого-психиатрическая экспертиза,
 комплексная судебная психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза.
По итогам судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) составляется Заключение в
письменном виде за подписью всех проведших её экспертов и скрепляется печатью
учреждения, в котором она проводилась. Срок составления экспертного заключения — не более
10 дней после окончания экспертных исследований и формулирования экспертных выводов.
Заключение состоит из трех частей: вводной, исследовательской (включающей
анамнестический раздел, описание соматического, неврологического и психического
состояния, при комплексной экспертизе — психологического, сексологического состояния
подэкспертного), выводов. Заключение судебно психиатрической экспертизы для суда
необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего
Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или
определении суда.
14. Судебно-психиатрическая экспертиза: классификация: особенности отдельных видов СПЭ,
СПЭ несовершеннолетних
Судебно-психиатрические экспертизы составляют самостоятельный род судебных
экспертиз, включенный в класс судебно-медицинских и психофизиологических экспертиз
наряду с судебно-медицинской и судебно-психологической. На судебно-психиатрические
14
экспертизы распространяются классификации, общие для всех судебных экспертиз. Вместе с
тем они имеют и свое специфическое деление. Существует два вида судебно-психиатрических
экспертиз – общая и специальная.
Общая классификация включает экспертизу основную и дополнительную, первичную
и повторную и т.д.
Экспертизы основная и дополнительная.
Основной является экспертиза, назначенная для решения поставленных перед
экспертами вопросов. Дополнительной по отношению к ней явится новая экспертиза,
назначенная в связи с неполнотой или недостаточной ясностью прежнего (основного)
экспертного заключения, но при отсутствии сомнений в достоверности его выводов.
Дополнительная экспертиза проводится лишь тогда, когда неполноту либо недостаточную
ясность основного экспертного заключения нельзя устранить с помощью допроса эксперта и
последнему требуются дополнительные исследования.
Дополнительную экспертизу можно поручить как экспертам, проводившим
предыдущую (основную) экспертизу, так и другим экспертам (ч. 1 ст. 81 УПК, ч. 1 ст. 181 ГПК).
Экспертизы первичная и повторная.
Первичная экспертиза проводится впервые по делу в отношении данного лица,
повторная – вторично в отношении данного лица при наличии сомнений в обоснованности или
правильности выводов первичной экспертизы (ч. 2 ст. 81 УПК). По делу может быть назначено
несколько повторных экспертиз, которые по порядку их назначения именуются второй,
третьей, четвертой и т.д.
Производство повторной экспертизы поручается только другим экспертам (ч. 2 ст. 81
УПК, ч. 2 ст. 181 ГПК). Сомнения в обоснованности или правильности заключения первичной
экспертизы приводят следователя (суд) к выводу, что эксперт или эксперты, проводившие
экспертизу, не справились со своим экспертным заданием.
Единоличная и комиссионная экспертизы.
Эта классификация строится в зависимости от числа проводящих экспертное
исследование экспертов. Единоличная экспертиза проводится одним экспертом, а
комиссионная – несколькими (двумя и более) экспертами (комиссией экспертов).
Экспертизы однородные и комплексные.
Однородные экспертизы проводятся представителями одной отрасли науки, а
комплексные – экспертами, которые являются специалистами разных научных отраслей.
Судебные психиатры обычно проводят комплексные экспертизы совместно с судебными
психологами, судебными медиками, судебными сексопатологами.
Специальная классификация.
Существует несколько специальных классификаций судебно-психиатрических
экспертиз. Наиболее известная из них состоит в разделении этих экспертиз на амбулаторные,
стационарные, в кабинете следователя, в суде, заочные и посмертные. Данная классификация
содержится в учебниках и руководствах по судебной психиатрии, а также в Инструкции о
производстве судебно-психиатрической экспертизы. Именно это обстоятельство придает
приведенной классификации официальный характер.
Экспертизы, проводимые вне медицинского учреждения.
Экспертиза в кабинете следователя состоит в однократном психиатрическом
обследовании испытуемого и (или) изучении материалов дела психиатром-экспертом.
Экспертизу в кабинете следователя необходимо отличать от консультирования следователей
судебными психиатрами. Консультирование – внепроцессуальное действие и на него не
распространяются законодательные нормы, регулирующие порядок производства судебной
экспертизы.
Наконец, последняя из классификаций судебно-психиатрических экспертиз – по
предмету исследования. Это экспертизы, назначаемые при решении вопроса о вменяемости –
невменяемости, беспомощном состоянии, способности к даче показаний и пр.
Особенности судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних
Организация судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних – это
проведение широкого круга мероприятий, направленных на обеспечение социально-правовой
15
и медицинской защиты подростка, совершившего правонарушение. Условия проведения
экспертизы:
· Соблюдение законности.
· Обоснованность направления несовершеннолетнего на экспертизу.
· Адекватность выбора вида экспертизы.
· Квалифицированность специалистов, участвующих в производстве экспертизы.
· Использование надежных критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки.
· Адекватность рекомендуемых медицинских мер.
Судебно-психиатрическую экспертизу несовершеннолетних вправе проводить лишь
психиатры, имеющие специальную подготовку в области подростковой судебной психиатрии.
Экспертиза подростков должна быть: преимущественно комплексной с широким
привлечением подростковых специалистов (сексопатолога, эндокринолога, педагога и др.);
стационарной – для подследственных и осужденных; амбулаторной – для потерпевших и
свидетелей.
15.
Правовые нормы применения мер медицинского характера в судебной
психиатрии. Принудительные меры медицинского характера
Принудительные меры медицинского характера – это форма государственного
принуждения, назначаемого судом, в отношении психически больного, представляющего
социальную опасность вследствие психического заболевания и совершения им общественно
опасного деяния.
Законодатель установил, что лица, совершившие правонарушения в состоянии
невменяемости,
обусловленном
хроническими
или
временными
психическими
расстройствами, не являются преступниками, и они не подлежат наказанию и воспитательному
воздействию в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы. К ним, как и
к психически больным, и к лицам, злоупотребляющим спиртными напитками или наркотиками
и их суррогатами, совершившим преступления и признанным вменяемыми, по определению
суда могут быть назначены различные меры медицинского характера. Эти меры в отношении
психически больных являются исключительно медицинским мероприятием, направленным на
лечение психических заболеваний, и осуществляются в целях предупреждения повторения ими
социально опасных действий (поступков) для общества, совершаемых по болезненным
мотивам.
В ст. 13 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании» говорится:
1. Принудительные меры медицинского характера применяются только по решению
суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших
общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом
РФ и Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР (это положение было дополнено в 1996 году
ст.ст. 22 и 97 УК РФ о возможности ряду лиц при определении наказания назначать и
принудительные меры медицинского характера).
2. Вышеуказанные меры осуществляются в психиатрических учреждениях органов
здравоохранения, и лица, помещенные в них, пользуются всеми правами, распространенными
на лиц, госпитализированных в обычные психиатрические стационары (например, обращение
к администрации по вопросам лечения и обследования, подача жалоб без цензуры, встреча с
адвокатами и священнослужителями, исполнение религиозных обрядов и ношение
религиозной атрибутики, выписка газет, получение вознаграждения за труд и др.).
Организационно порядок рассмотрения принудительного лечения судом
осуществляется после разбирательства уголовного дела, но также в судебном заседании в
присутствии лица, в отношении которого оно решается (если позволяет его психическое
состояние), с участием прокурора и адвоката, а при необходимости свидетелей, потерпевших и
эксперта-психиатра. Суд на основании заключения судебно-психиатрической экспертной
комиссии после обсуждения принимает решение о применении к такому лицу принудительных
мер медицинского характера. Эта форма медицинских мер в соответствии с ч. 1 ст. 97 УК РФ
может быть назначена следующей категории лиц:
16
а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части Уголовного
кодекса РФ, в состоянии невменяемости (то есть тем, кто совершил убийство, изнасилование,
хулиганство, кражу, разбой, государственную измену, причинившим другому вред здоровью,
участвующим в актах терроризма, бандитизма, вандализма, шпионажа и многих других);
б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство,
делающее невозможным назначение или исполнение наказания (то есть во время проведения
следствия и суда или при отбывании наказания и нахождении в исправительном учреждении);
в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не
исключающими вменяемости (то есть осужденным за преступление и страдающим
психическим заболеванием, но признанным вменяемым за совершенное действие);
г) совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от
алкоголизма или наркомании (то есть осужденным за преступления, и не только больным
хроническим алкоголизмом или наркоманией, но и злоупотребляющим спиртными напитками
или наркотическими средствами).
Ст. 99 Уголовного кодекса РФ предусматривает назначение судом следующих видов
принудительных мер медицинского характера:
а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;
г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа
с интенсивным наблюдением.
Все психиатрические учреждения, организующие в соответствии с приказом министра
здравоохранения РФ принудительное медикаментозное лечение и наблюдение, находятся в
ведении органов здравоохранения. Исключение составляют те из них, в которых проходят
принудительное лечение осужденные (это амбулатории медицинских частей или
психиатрические стационары уголовно-исполнительной системы).
16.
Понятие психических расстройств, условия их возникновения, классификация
Термин является неоднозначным и имеет разные трактовки в сферах юриспруденции,
психологии и психиатрии.
Терминология.
Согласно Международной классификации болезней, психические расстройства не
совсем тождественны таким понятиям, как психическое заболевание или душевная болезнь.
Данное понятие даёт общую характеристику различным видам разладов психики человека. С
психиатрической точки зрения, не всегда возможно обозначить биологические, медицинские и
социальные симптомы нарушения психики личности. Лишь в некоторых случаях в основе
психического расстройства может лежать физический разлад организма. Исходя из этого, в
МКБ-10 используется термин «психическое расстройство» вместо «психического заболевания».
Этиологические факторы.
Любые нарушения психического состояния человека обусловлены изменениями
структуры или функций головного мозга. Факторы, влияющие на это можно разделить на две
группы:
Экзогенные, куда относятся все внешние факторы влияния на состояние организма
человека: производственные яды, наркотические и отравляющие вещества, алкоголь,
радиоактивные волны, микробы, вирусы, психологические травмы, черепно-мозговые травмы,
сосудистые заболевания головного мозга;
Эндогенные – имманентные причины проявления психологического обострения. Они
включают в себя нарушения хромосомного ряда, генные заболевания, наследственные
заболевания, которые могут передаваться по наследству в связи с травмированным геном.
17.
Эндогенные и экзогенные психические расстройства: основные виды и
особенности.
Экзогенные психические заболевания
17
К экзогенным психозам относят психозы, которые возникли под влиянием внешних
факторов, то есть факторов окружающей среды. Такие психозы могут возникнуть под
влиянием инфекций, интоксикаций (воздействия ядов попавших в организм извне, например,
алкоголя, наркотиков и так далее или выработанных самим организмом при различных
заболеваниях), различных заболеваний внутренних органов (сердца, печени, почек),
эндокринных заболеваний. Особая группа психических заболеваний экзогенного
происхождения — реактивные психозы, причиной которых являются острые психические
травмы и длительное травмирующее психическое воздействие на человека.
К экзогенно-органическим психозам относят психозы, которые сформировались на
фоне травмы, опухоли или какого-то перенесенного заболевания, вызвавшего
невосстановимые изменения со стороны головного мозга с изменением его структуры.
Эндогенные психические заболевания
К эндогенным относят психозы, в развитии которых большое значение придается
наследственным факторам, хотя их природа и пути передачи по наследству остаются не
полностью изученными. Этот наследственный фактор в силу присущих ему механизмов
развития или под влиянием каких-то внешних провоцирующих воздействий может
реализоваться в болезнь, а может так и остаться не приведенным в действие и передаться
следующему поколению. К таким заболеваниям относят шизофрению (психоз, при котором
нарушения психики сочетаются с сохранностью интеллекта и ясным сознанием), маниакальнодепрессивный психоз (МДП — чередующиеся периоды радостного и подавленного настроения)
и шизоаффективные психозы, которые являются как бы промежуточным состоянием между
шизофренией и МДП.
Существуют и такие виды психозов, которые нельзя отнести ни к группе экзогенных,
ни к группе эндогенных заболеваний. Так, в основе некоторых старческих психозов (например,
болезни Альцгеймера) лежит тесное переплетение того и другого факторов. К особым видам
психозов относят изменения психики при эпилепсии. Все эти заболевания отнесены в группу
эндогенно-органических заболеваний — это название говорит о том, что кроме
наследственной предрасположенности у таких больных существуют изменения в структуре
головного мозга.
18.
Психические
расстройства
вследствие
органических
патологий,
травматического поражения, сосудистых заболеваний головного мозга
Под органическими психическими расстройствами понимают те, причиной которых
являются повреждения головного мозга в результате физических травм, инфекций и
отравлений (интоксикаций). К органическим психическим расстройствам относятся
нарушения вследствие атеросклеротического и атрофического процессов головного мозга.
Иными словами, все эти расстройства в основе имеют явное повреждение центральной
нервной системы, которое может быть определено при посмертном исследовании мозга таких
больных. Большинство органических психических расстройств имеют общие признаки. Острый
период тяжелых инфекций, отравлений, черепно-мозговых травм характеризуется
нарушением сознания. Это могут быть кома, сопор или оглушение, делирий.
В настоящее время более частая форма органического психического расстройства –
черепно-мозговые травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) наступает в результате
физического повреждения головного мозга. Различают открытые и закрытые ЧМТ. Разница
между ними состоит в том, что при открытых ЧМТ – повреждена черепная коробка, имеется
открытая рана. Такие раны могут осложняться инфекцией из-за повреждения мозговых
оболочек и самого мозга.
1) открытые - нарушение целостности мозгового вещества.
2) закрытые - ушиб, сотрясение, коммоция.
Картина нарушений - полиморфна, т.е. разнообразна.
Стадии последствий ЧМТ:
1.- начальная, сразу после травмы.
2.- острая – до 6 недель.
3.- поздняя.
18
4.- отдаленная через 2-4; 7-10 лет.
Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще всего
наблюдаются у больных, в анамнезе которых имеется несколько неблагоприятных факторов:
черепно-мозговые травмы с потерей сознания, тяжелые соматические заболевания,
алкоголизм. Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже —
сумеречное состояние сознания. Случаи церебрального атеросклероза с синдромом
расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза
наступает деменция.
В период третьей стадии иногда появляются эпилептиформные пароксизмы.
Психические проявления у больных сочетаются с соматическими расстройствами.
Психопатологические проявления при гипертонической болезни сопровождаются теми
же синдромами, что и при церебральном атеросклерозе. Однако на фоне сходной клинической
картины более выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду
с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожнобредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Течение гипертонических психозов более
динамично.
Психические нарушения при церебральной сосудистой гипотонии по происхождению
близки к аналогичным проявлениям при гипертонической болезни и могут иметь сходные
формы. Наиболее частым синдромом при гипотонии является астенический. Психотические
расстройства определяются аффективными нарушениями: тревожной депрессией и
кратковременными расстройствами сознания.
Клинические особенности опухолей головного мозга различной локализации подробно
рассматриваются неврологией и нейрохирургией, однако во многих случаях при этой
патологии отмечается и ряд нарушений психики. Они нередко являются первыми признаками,
свидетельствующими о росте опухоли. Больные жалуются на постоянные головные боли,
головокружения, повышенную утомляемость и раздражительность, что ошибочно трактуется
как неврастения. Могут наблюдаться и выраженные истерические реакции. В то же время на
фоне невротической симптоматики проявляется такой синдром, как загруженность: больные
заторможены, растеряны, не сразу воспринимают задаваемые вопросы, замедленно реагируют
на окружающее. Они жалуются на прогрессирующее ухудшение памяти, затруднение
сообразительности, становятся вялыми и пассивными. В дальнейшем может развиться
апатико-абулический синдром.
В других случаях развивается мориоподобный синдром, проявляющийся в
дурашливости, нелепых выходках, неадекватном смехе. Апатико-абулический и
мориоподобный синдромы характерны для опухолей лобной доли; при опухолях височной
доли в редких случаях могут проявиться обонятельные и вкусовые галлюцинации. В ряде
случаев симптомами опухоли головного мозга могут быть эпилептические приступы.
19.
Психозы в предстарческом и старческом возрасте .
К этой группе относятся психические заболевания, развивающиеся в предстарческом
(45–60 лет) и старческом (после 65 лет) возрасте, свойственные только этому периоду жизни.
Согласно современной классификации, этот период обозначается также как возраст обратного
развития или второй половины жизни.
Общепринятым является деление психических заболеваний, свойственных только
этому периоду жизни, на предстарческие и старческие психозы.
Такая классификация определяется не только возрастными признаками, но и
особенностями клинической картины заболевания.
Предстарческие психозы. В рамках предстарческих (пресенильных) психозов
выделяют пресенильную, или инволюционную, меланхолию, инволюционный параноид и
инволюционное слабоумие.
Инволюционная меланхолия является наиболее распространенным клиническим
вариантом среди инволюционных психозов, развивается преимущественно у женщин в
возрасте 45–60 лет на фоне климакса.
Развитию психоза предшествует целый комплекс вредностей – гормональная
перестройка периода климакса, обострение или появление соматических заболеваний,
19
психогенные факторы. При этом в качестве психогенно травматизирующего обстоятельства
выступает и сам возраст с комплексом психотравматизирующих переживаний, связанных с
надвигающейся старостью. Именно в этом периоде наступают изменения и ломка привычного
жизненного уклада – выход на пенсию, утрата прежних позиций, одиночество в связи со
смертью супруга, необходимость адаптации к новым условиям жизни. Наряду с этим имеют
значение и дополнительные психогенно травматизирующие обстоятельства, часто
незначительные, но патологически воспринимаемые больными в этом периоде жизни.
Поэтому их называют малыми психогениями или условно патологическими.
Развитию заболевания, как правило, непосредственно предшествуют подобные малые
психогении – семейные конфликты, переезд на другую квартиру, в семью детей и т.п.
Наибольшее практическое значение имеют болезни Альцгеймера и Пика.
При болезни Альцгеймера средний возраст начала заболевания 54 – 56 лет, средняя его
продолжительность, по данным ряда авторов, 8–10 лет. Женщины заболевают достоверно
значительно чаще мужчин.
В типичных случаях прогрессирующее слабоумие характеризуется рано
начинающимися нарушениями памяти, ориентировки в пространстве при сохранности
сознания своей психической несостоятельности.
Отличительной особенностью развивающегося слабоумия являются нарастающие
нарушения речи (вплоть до полного ее распада), письма, а также прогрессирующая утрата
привычных навыков.
Нередко отмечаются развернутые эпилептические припадки.
Прогноз во всех случаях неблагоприятный. Течение заболевания имеет необратимый
прогрессирующий характер. Больные погибают в различные сроки от начала заболевания.
Болезнь Пика начинается чаще в возрасте 53–55 лет с одинаковой частотой у мужчин и
женщин. Заболевание развивается исподволь с изменений личности в форме нарастающей
вялости, апатии, безразличия.
У больных наступает эмоциональное притупление, снижение психической активности,
общее оскудение. Иногда выявляется расторможенность низших влечений, приподнятое
настроение. Одновременно наступает ослабление высших форм интеллектуальной
деятельности. Неуклонно снижается уровень суждений, продуктивность мышления, критика.
При этом память и ориентировка, а также формальные знания и навыки остаются
относительно сохранными.
20.
Нарушение психической деятельности на уровне симптомов и синдромов:
симптомы психопатического и психастенического типов личности
Симптом (от греч. simptomum - совпадение, признак) - признак патологического
состояния или болезни.
Психохопатологический симптом - состояние, наблюдающееся при различных
психических расстройствах. Выделяют облигатные симптомы, играющие основную роль в
формировании клинической картины болезни, т.е. в формировании основного ведущего
синдрома, и факультативные, дополнительные, характеризующие особенности течения
заболевания и его варианты.
Синдром (от греч. syndrome - скопление, стеснение) - совокупность симптомов,
объединенных единым патогенезом, закономерное сочетание продуктивных и негативных
симптомов. Синдром - «совместный без симптомов». Термин «симптомокомплекс» был
предложен К.Кальбаумом (1863) при описании кататонии. В то время он считал кататомию
отдельным заболеванием, но позднее стало ясно, что это наиболее типичный вариант
симптомокомплекса.
Психопатический уровень психических расстройств характеризуется стойкой
дисгармонией личности, нарушением адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной
эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических
расстройств может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенсенными
заболеваниями и при патологических развитиях личности.
20
Психотические расстройства (психозы) встречаются в 5 раз ча чем непсихотические
заболевания. Психические расстройства часто вначале проявляются вегетативными и
соматическими симптомами в связи с чем больные обращаются к врачам общей практики.
Известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических
заболеваний, могут нарушаться сон, аппетит, снижается активность и сопротивляемость к
болезни. В период эмоциональных подъемов обычно наблюдается уменьшение числа
соматических заболеваний, как это наблюдалось под влиянием патриотических чувств во
время Великой Отечественной войны.
АСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. Психопатические личности отличаются сочетанием
раздражительности, повышенной впечатлительности и чувствительности со значительной
психической истощаемостью и утомляемостью. Это люди с пониженной самооценкой, чувством
собственной
неполноценности,
легко
ранимые,
уязвимые
и
самолюбивые
(«мимозоподобные»). Они тонко реагируют на малейшие нюансы в поведении окружающих,
болезненно воспринимают грубость и бестактность. Особенно плохо они чувствуют себя в
новой обстановке и незнакомом обществе: робеют, теряются, впадают в уныние, становятся
молчаливыми, более застенчивыми и нерешительными, чем обычно. Астеники плохо
переносят и сильные непосредственные раздражители (шум, резкие звуки), нередко не
выносят вида крови, резких перепадов температуры. Им свойственна раздражительность, но ее
проявления непостоянны и кратковременны, чаще это недовольное брюзжание, чем
настоящий приступ гневливости. Вспышки раздражительности приводят к истощению,
слабости и сопровождаются раскаянием и самобичеванием. Фон настроения почти постоянно
понижен. Физические нагрузки и особенно глубокие волнения быстро истощают этих людей.
Они склонны к ипохондрическим переживаниям, нередко жалуются на плохой сон и
неприятные ощущения в теле. Иногда возникают отдельные навязчивые опасения и страхи.
Стремясь к скрупулезному сохранению привычного житейского уклада, такие лица нередко
педантичны и требуют того же от близких. У психопатических личностей этого типа нередко
формируются компенсаторные (вторичные) характерологические особенности —
сдержанность, чрезмерная осторожность, консерватизм, что облегчает им адаптацию в
окружающей среде. Астенические психопатии обычно выявляются уже в детстве, когда в школе
обнаруживаются повышенная утомляемость, истощаемость и раздражительность.
ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. Так же как и астенический тип, относится к тормозимым
психопатиям (Н. И. Фелинская). Помимо черт раздражительной слабости, ранимости и чувства
неполноценности, психопатических личностей этого типа отличают выраженная
нерешительность, неуверенность в себе и склонность к сомнениям. Психастенические
личности застенчивы, робки, конфузливы, малоактивны и плохо приспособлены к жизни.
Примечательная особенность данной психопатии — симптом пониженной активности, т. е.
снижение особого «психологического напряжения», полнота которого определяет нормальную
психическую деятельность. Эта особенность проявляется в наклонности к сомнениям и
болезненному мудрствованию, в недостаточном чувстве реальности и полноты жизни,
отсутствии живости, яркости восприятия окружающего, в стремлении к самоанализу,
преобладании абстрактных, оторванных от реальных фактов интеллектуальных построений.
Такой человек всегда и во всем сомневается, ему чрезвычайно трудно принять любое решение,
но если оно принято, то возникает новое беспокойство — нетерпеливое стремление
претворить это решение в жизнь.
Психастеник непрерывно занят бесплодной умственной работой — так называемой
умственной жвачкой. Он бесконечно анализирует свои поступки, склонен к пониженной
самооценке, редко доволен собой. Характерна субъективно мучительная потеря «чувства
реального». Прочитанное и услышанное производят на него более сильное впечатление, чем
непосредственное восприятие ситуации. Психастеническая конституция — благоприятная
почва для различных навязчивостей, главным образом навязчивых идей (обсессивный
синдром). Для страдающих психастенической психопатией, так же как и для астеников, трудны
перемены и нарушения привычного уклада, при этом сильнее проявляются неуверенность в
себе, сомнения и тревожные опасения. Тревожность настолько свойственна этим лицам, что
психастенический характер называют также тревожно-мнительным. Легко ранимые и
уязвимые психастенические личности в обществе деликатны и тактичны. Однако они же
21
нередко педантичны, назойливы, пристают к окружающим с бесконечными сомнениями или
требуют точного выполнения всех формальностей.
Динамика
психопатий
обусловлена
взаимодействием
конституциональных
особенностей личности и разнообразных внешних и внутренних факторов: психогенных,
соматогенных, кризовых периодов жизни и др. Их различное соотношение определяет разные
изменения. Выделяют кратковременные динамические сдвиги (декомпенсации, фазы,
реакции) и длительные патологические развития. Общей чертой всех патологических
состояний, составляющих динамику психопатий, является их непрогредиентность. Как
правило, после декомпенсации психопатическая личность возвращается к исходному уровню.
Изменения преимущественно количественные, а при прогредиентных психозах они всегда
качественные.
21.
Нарушение психической деятельности на уровне симптомов и синдромов:
признаки суицидального и агрессивного типов личности
Суицидальный тип личности
Все самоубийства можно условно разделить на два класса — истинные и
демонстративные (так называемый парасуицид или псевдосуицид). Как правило, псевдосуицид
совершается в состоянии аффекта и является не столько попыткой лишить себя жизни, сколько
«криком о помощи», попыткой обратить на себя и свои проблемы внимание окружающих. Эти
действия также называют «демонстративной попыткой суицида». В противовес
псевдосуициду, истинный суицид — это, как правило, хорошо спланированное мероприятие,
цель которого — любой ценой лишить себя жизни вне зависимости от мнения и реакции
родных, близких, друзей и т. д. В некоторых случаях несамостоятельное лишение себя жизни
тоже считается самоубийством, особенно если самоубийца был физически не в состоянии
сделать это. Примером самоубийства с использованием других людей может быть так
называемое самоубийство с помощью полицейского.
Поведение, обычно не приводящее к немедленной смерти, но являющееся опасным
и/или сокращающее жизнь (пьянство, курение, отказ от медицинской помощи при серьёзных
заболеваниях, нарочитое пренебрежение ПДД или техникой безопасности, экстремальный
спорт без надлежащей тренировки и экипировки, пренебрежение опасностью во время боевых
действий), при том, что совершающий понимает его опасность, но возможный риск ему
безразличен, называется саморазрушающим поведением. Некоторыми исследователями такое
поведение выделяется в третий класс самоубийств — скрытый суицид.
Попытка убить себя, которая не удалась, называется попыткой самоубийства. Попытка
самоубийства называется серьёзной, если она могла привести к смерти с большой
вероятностью: при такой попытке часто серьёзно подрывается здоровье неудавшегося
самоубийцы (психическое и/или физическое).
По мнению некоторых специалистов, у большинства неудавшихся самоубийц
существует очень высокая вероятность повторной попытки самоубийства.
Препятствием для совершения суицида могут являться антисуицидальные факторы
личности, обесценивающие самоубийство как способ разрешения проблем и формирующие
антисуицидальный барьер. Как правило, такими факторами являются нереализованные
творческие планы, осознание бессмысленности самоубийства, боязнь причинить душевную
боль родным и близким, неуверенность в надёжности выбранного способа самоубийства, а
также религиозные и социальные табу, связанные с проблемой смерти и самоубийства. Для
некоторых личностей сам акт самоубийства как символ (или просто как неудавшийся акт)
может быть символом слабости.
Агрессивный тип личности демонстрирует тенденции двигаться «против людей». Он
принимает как само собой разумеющееся, что все люди настроены враждебно, и отказывается
признавать, что это не так. Жизнь для него – это борьба всех против всех.
В основе его потребности лежит ощущение мира как арены, где выживают лишь
наиболее приспособленные, а сильные уничтожают слабых. Отсюда главной потребностью
становится потребность управлять другими.
22
Вместе с тем он нуждается в ощущении превосходства, в успехе, престиже или любой
иной форме признания. Стремления такого рода часто ориентированы на власть, в той мере, в
какой успех и престиж дают человеку власть в обществе, основанном на соперничестве. Но они
также придают субъективное чувство силы, возникающее в результате получения
подтверждения извне, внешних знаков признания и самого факта превосходства. Признание не
только обещает ему утверждение себя, в котором он нуждается, но и открывает перед ним
дополнительный соблазн быть любимым другими и быть способным в свою очередь любить
их. Поскольку ему кажется, что признание таким образом несет решение его конфликтов, оно
становится тем спасительным миражом, за которым он устремляется.
Сильно выраженная потребность эксплуатировать других, стремление перехитрить
кого-то и использовать в своих целях составляют часть общей картины. Любая ситуация или
любые отношения рассматриваются с точки зрения «что я могу от этого получить» – относится
ли она к деньгам, престижу, контактам или идеям. Сам человек сознательно или полуосознанно
убежден, что все действуют подобным образом, и потому единственное, что имеет значение, –
делать это успешнее остальных.
Поскольку им постоянно движет стремление к утверждению себя как самого сильного,
самого проницательного или пользующегося всеобщей любовью человека, он пытается
развить в себе необходимые для этого умения и изобретательность.
Психология
Агрессивный тип производит впечатление человека, полностью лишенного
внутренних запретов. Он может добиваться удовлетворения своих желаний, отдавать
приказания, выражать гнев, защищать себя. Но в действительности у него ничуть не меньше
внутренних запретов, чем у уступчивого типа.
Для агрессивного типа любое чувство симпатии, или обязанность быть «хорошим», или
покорность кому-то были бы в принципе несовместимы со структурой той жизни, которую он
построил, и могли бы подорвать ее основы.
22.
Нарушение психической деятельности на уровне симптомов и синдромов:
признаки человека, склонного к алкогольной зависимости
Если вы любите дегустировать различные спиртные напитки, с нетерпением ждете
застолий из-за возможности повеселиться и выпить, проверяете себя на устойчивость к
алкоголю, повышая градус и увеличивая разовую дозу, возможно, пришло время проверить, не
имеются ли у вас следующие признаки, которые свидетельствуют о наличии алкогольной
зависимости:
Вы стали пить чаще (к примеру, каждую неделю вместо прежнего «по праздникам»),
причем легко находите новые поводы для этого дела, по которым раньше вам и в голову не
приходило брать в руки стакан вина или рюмку водки,
«Как подумаю о предстоящем застолье с пузырем, так сразу настроение улучшается» —
т.е. появилась радость от одной только мысли о выпивке,
Возникает и укореняется привычка во время праздников и мероприятий пить спиртное
вне зависимости от компании, тостов, другими словами, привычка «догоняться»,
Вы можете легко и просто сообразить «сам на сам», и неважно, есть ли повод или его
нет, есть ли компания или нет,
У вас незаметно для вас, но очень заметно для окружающих поменялся характер
опьянения — т.е. в нетрезвом состоянии вы стали вести себя совсем по-другому, нежели
раньше,
После попоек у вас стали возникать провалы в памяти,
У вас незаметно сформировалась эмоциональная зависимость – если раньше вы пили
«потому что со спиртным хорошо», то сейчас пьете «потому что без него плохо»,
В состоянии алкогольного опьянения вы стали чаще падать, травмироваться, терять
мелочи, а иногда и нужные вещи и документы,
В нетрезвом виде у вас возникает дезориентация в пространстве и времени.
23
23.
Нарушение психической деятельности на уровне симптомов и синдромов:
симптомы человека, употребляющего наркотические вещества
Общие признаки употребления наркотических веществ:
Внешний вид и поведение в той или иной мере напоминает состояние алкогольного
опьянения, но, чаще всего, при отсутствии запаха алкоголя. Хотя, очень часто наркозависимые
стараются маскировать свое пристрастие к наркотикам алкоголем, либо принимают алкоголь
для усиления действия наркотика, и наоборот.
И так - основные внешние признаки:
Изменение сознания: сужение, искажение, помрачение;
Изменение настроения: беспричинное веселье, смешливость, болтливость, злобность,
агрессивность, явно не соответствующие данной ситуации;
Изменение двигательной активности: повышенная жестикуляция, избыточность
движений, неусидчивость или обездвиженность, вялость, расслабленность, стремление к
покою (независимо от ситуации);
Изменение координации движений: их плавность, скорость, соразмерность
(размашистость, резкость, неточность), неустойчивость при ходьбе, покачивание туловища
даже в положении сидя (особенно явное при закрытых глазах), нарушенный почерк;
Изменение цвета кожных покровов: бледность лица и всей кожи или, наоборот,
покраснение лица и верхней части туловища;
Изменение взгляда: Блеск глаз; Сильно суженные или сильно расширенные зрачки, не
реагирующие на свет;
Изменение слюноотделения: повышенное слюноотделение или, наоборот, сухость во
рту, сухость губ, осиплость голоса;
Изменение речи: ее ускорение, подчеркнутая выразительность, или же замедленность,
невнятность, нечеткость речи ("каша во рту"). При употреблении конопли - у наркомана
расширены зрачки, красные глаза, покраснение губ, сухость во рту ("сушняк").
Изменение двигательной функции: Наркоман подвижен, весь в движении. Речь
ускоренная, торопливая.
Изменение аппетита: Очень характерный признак- зверский аппетит, обычно на исходе
опьянения.
24.
Расстройства внимания, сознания (сумрачное помрачнение, интеллектуальное
снижение: синдром Корсакова, синдром слабоумия)
Внимание - это направленность, сосредоточенность сознания человека на каком-либо
объекте, явлении или виде деятельности. Это могут быть объекты внецгнего мира или
собственные мысли и переживания.
Виды внимания
Непроизвольное (пассивное) внимание осуществляется непреднамеренно, без
волевых усилий, определяется самим объектом и актуальным психическим состоянием
человека. Влияние внешних факторов заключается в том, что для поддержания
непроизвольного внимания имеют значение новизна раздражителей, их контрастность. Так,
монотонный звук или приглушенный свет притупляют внимание человека, вспышка же света
или увеличение интенсивности звука - обостряют. Примером непроизвольного внимания
является внимание детей, характеризующееся неустойчивостью, отвлекаемостью.
Произвольное (активное) внимание - сознательное, волевое cocсредоточение на
каком-либо объекте или виде деятельности, нередко с включением установок в форме
внутренней речи.
Сумеречное помрачение сознания (син. сумеречное расстройство сознания) — вид
нарушения сознания, возникающий внезапно и проявляющийся дезориентировкой в
окружающем с сохранностью привычных автоматизированных действий.
Сопровождается речедвигательным возбуждением, аффектом страха, тоски, злобы,
острым бредом преследования и внезапным наплывом галлюцинаций устрашающего
содержания (преимущественно зрительных). Зрительные галлюцинации окрашены
преимущественно в красные и черно-синие тона. Возникающие при этом бредовые идеи (чаще
преследования, реже величия) определяют поведение больного. Весьма часты агрессивные
24
разрушительные действия, направленные как на людей, так и на неодушевлённые предметы.
Характерно полное забывание периода помрачённого сознания (амнезия).
Встречается при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, реже при
истерии и черепно-мозговых травмах.
Интеллект – это способность приобретать знания и использовать их на практике.
Ядро интеллекта – мышление. Кроме этого страдают эмоции, воля, восприятие,
память.
Признаками деменции являются утрата накопленных способностей и знаний, общее
снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика
деменции бывает различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе
постоянно нарастает дефект психики. В случае посттравматической и постинсультной
деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые месяцы
заболевания и стабильный характер симптомов на протяжении многих последующих лет.
Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относительную
стойкость и невозможность полного выздоровления.
Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных
психических заболеваниях — органических процессах, эпилепсии и шизофрении.
Тотальное слабоумие. - стойкое снижение всех интеллектуальных функций, слабость
суждений, отсутствие критики к своему состоянию.
Частичное слабоумие - характеризуется выраженными нарушениями памяти.
Остальные интеллектуальные функции страдают вторично.
Шизофреническое слабоумие - апатическое или атактическое - характеризуется
интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время, как предпосылки к
умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться.
Эпилептическое слабоумие - значительное снижение памяти и изменение мышления,
когда человек не различает главное и второстепенное (лабиринт)
СИНДРОМ КОРСАКОВА
Это разновидность амнестического синдрома. Основой его является невозможность
запоминать текущие события при более или менее сохранной памяти на прошлое. Кроме того,
имеется дезориентировка в месте и окружающей действительности. Еще один симптом парамнезии в виде конфабуляций или псевдореминесценций.
25.
Нарушение воли: абулия, гипобулия, гипербулия, парабулия, ступор
Снижение силы волевых побуждений выявлено при различных психических
заболеваниях и органических поражениях головного мозга. Были выделены такие нарушения
воли, как абулия, гипобулия, гипербулия и парабулия. Абулия (от греч. abulia –
нерешительность) – состояние безволия, отсутствие побуждения к деятельности. Больной
прекращает всякую деятельность, утрачивает все желания. Он подолгу лежит или сидит в
постели, часто в стереотипной позе. В конце концов больной перестает выполнять даже те
действия, которые связаны с удовлетворением самых примитивных физиологических
потребностей (перестает есть, становится неряшливым, неопрятным). Нередко при абулии
отмечается мутизм – молчание: больной не говорит, не отвечает на вопросы.
Под гипобулией понимают менее выраженное ослабление волевых побуждений.
Гипербулия характеризуется кажущимся повышением волевой активности больного,
хотя трудно представить себе, что воля может возрастать под влиянием болезни. Речь должна
идти скорее о чрезмерно повышенном, маниакальном настроении, которое повышает
активность.
Парабулия (parabulia; Пара- + греч. bulē воля) нарушение воли, проявляющееся в
незавершении начатых действий.
Ступор (от лат. stupor «оцепенение, оглушённость») — в психиатрии один из видов
двигательного расстройства, представляющий собой полную обездвиженность с мутизмом и
ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое.
25
26.
Расстройства личности и поведения. Психопатии (возбудимые, истерического
типа, шизоидного типа, астенического и паранойяльного типа )
Психопатия возбудимого типа характеризуется изменчивым настроением, находится
любой повод для ссоры. Возбудимые реакции интенсивные, но часто короткие. После
конфликтов наступает временная разрядка. Установить дружеские отношения с людьми,
возбудимым психопатам очень сложно. Окружающие стараются сторониться психопатов, на
что последние плохо реагируют и способны к суицидам.
Возбудимые психопаты очень быстры в несложной работе, но работу, требующую
повышенной концентрации переносят плохо.
Один из вариантов психопатии возбудимого типа является эпилептоидный тип. Эти
люди злопамятны, склонны к ханжеству, употреблении ласковых слов в разговоре. Возбудимые
психопаты эпилептоидного типа слишком педантичны, властны, эгоистичны, часто мрачны,
что осложняет и быт, и работу. Любовь и ненависть у возбудимых психопатов на грани, также
они мстительны, иногда снимают свое напряжение наркотиками, алкоголем. Среди психопатов
возбудимого круга встречаются, убийцы, извращенцы, игроки и пьяницы.
Для истерических психопатических личностей характерен «художественный тип
мышления». Суждения их крайне противоречивы, вместо логического сопоставления фактов и
трезвой оценки действительности их часто занимают беспочвенные выдумки, которые
являются продуктом по-детски богатой и необузданной фантазии. При кажущейся полной
убежденности истерических психопатических личностей в своих фантазиях грань между
реальным и фантастическим не исчезает полностью. Они всегда могут разграничить настоящее
от придуманного, несмотря на то, что нередко бывают полностью поглощены своими
переживаниями.
Истерические психопатические личности редко достигают успехов в положительной,
творческой деятельности, им мешает необузданное стремление быть в центре внимания, быть
оригинальными. Нередко они пытаются вызвать интерес необычными явлениями какойнибудь болезни.
У них легко возникают истерическо-невротические картины: бурные аффективные
реакции с демонстративными рыданиями, криками, нанесением себе неопасных повреждений,
агрессией в отношении окружающих и истерическими припадками, иногда в форме
истерических физических симптомов (истерический мутизм, сурдомутизм, астазия-абазия и
нарушения чувствительности по типу «чулок» и т. п.).
Шизоидная психопатия характеризуется замкнутостью, преобладанием внутренней
жизни (аутизм, по Э. Блейлеру). Люди, принадлежащие к этому типу, предпочитают
одиночество, у них нет активного стремления к общению, они предпочитают чтение, природу,
созерцательную жизнь, лишены спонтанности. По Э. Кречмеру, у людей с диагнозом шизоидная
психопатия обнаруживаются особая, психэстетическая пропорция в структуре личности с
сочетанием черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности
(анестезии). В зависимости от преобладания гиперэстетических или анэстетических элементов
выделяют два типа, соединенных между собой рядом переходных вариантов. Сенситивные
шизоиды — гиперэстетичные с преобладанием астенического радикала, в то время как
экспансивные шизоиды — холодные, безразличные вплоть до тупости с преобладанием
стеничности, гиперактивности.
Астеническая психопатия. Отличительной особенностью этого типа являются легкая
истощаемость и раздражительность, что напоминает классическую неврастению Дж. Бирда с
«раздражительной слабостью». Больные с диагнозом астеническая психопатия обращают на
себя внимание робостью, застенчивостью и крайней впечатлительностью, склонностью к
самонаблюдению. Эти качества проявляются легче всего в необычных, нестандартных
ситуациях.
Самосознание
подобных
астеников
определяется
преобладанием
неудовлетворенности собой, чувством собственной неполноценности, несостоятельности,
пессимистической самооценкой, неверием в себя, зависимостью от окружающих, опасением
предстоящих трудностей. Они страшатся ответственности, не могут проявлять инициативу и
чаще занимают пассивную позицию в жизни, обнаруживают покорность и подчиняемость,
безропотно сносят все обиды как само собой разумеющееся.
26
Некоторые астеники отличаются общей вялостью, отсутствием инициативы,
нерешительностью, мнительностью, апатичным или (чаще равномерно угнетенным
настроением. Они не способны к длительному усилию, работа их утомляет. Опасаясь
всевозможных болезней, они ищут в своих отправлениях какие-либо признаки отклонения от
нормы. Направляя свое внимание на мельчайшие ощущения своего тела, они против воли
расстраивают и без того неправильно у них действующие вегетативные функции, и если к
этому добавляются неприятные моменты (тяжелые условия жизни, неприятности на работе и
др.), у них легко возникают настоящие «неврозы органов» (например, кардионевроз).
Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия). Этот тип
личности ближе всего стоит к шизоидам. Готовность к параноическим развитиям является
здесь наиболее типичной. Для этого типа психопатических личностей характерными являются
стеничность, переоценка своего «Я», подозрительность и склонность к образованиям
сверхценных идей. Это люди неоткровенные, своенравные, раздражительные, с преобладанием
односторонних аффектов, которые часто берут верх над логикой и рассудком. Они чрезвычайно
аккуратны, добросовестны, нетерпимы к несправедливости. Их кругозор довольно узок,
интересы, как правило, ограничены, суждения чересчур прямолинейны, не всегда
последовательны. Случайные поступки окружающих они часто расценивают как враждебные,
во всем видят какой- то особый смысл. Крайний эгоцентризм является отличительной чертой
параноических психопатов, именно это является основой их повышенного самомнения,
обостренного чувства собственного достоинства. Ко всему, что лежит вне сферы собственного
«Я», они безразличны. Постоянное противопоставление себя окружающим может сочетаться с
глубоко скрываемым чувством внутренней неудовлетворенности. Недоверчивость в таких
случаях легко переходит в подозрительность, легко возникает убежденность, что к ним
относятся без должного уважения, хотят оскорбить, ущемить их интересы. Любой пустяк,
любое индифферентное событие может истолковываться как проявление плохих намерений,
враждебного отношения. Комплекс подобных личностных аномалий остается стойким и не
меняется в течение всей жизни, может даже наблюдаться патологическое разрастание того или
иного признака (С.А. Суханов, 1912). Это обусловливает готовность к параноическому
реагированию. По П.Б. Ганнушкину, специфическим свойством параноика является склонность
к образованию сверхценных идей, которые различны по фабуле (преследование, ревность,
изобретательство) и подчиняют себе всю личность, определяют общее поведение.
27.
Расстройства влечений (патологическая склонность к азартным играм,
пиромания, клептомания, дромомания, расстройства полового влечения и парафилии)
К нарушениям влечений при психопатиях МКБ-10 относит патологическую склонность
к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство
(клептомании), патологическую склонность к бродяжничеству (дромомании), а также
расстройства половой идентификации (полового влечения).
Патологическая склонность к азартным играм (лудомания, игромания, игровая
зависимость, гэмблинг-зависимость) – это расстройство поведения заключается в частых
повторных эпизодах участия в азартных играх, которые доминируют в жизни человека и ведут
к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей, такой
человек не уделяет должного внимания своим обязанностям в этих сферах. В системе
кодирования болезней МКБ-10 имеет код F63.0
Пиромании (патологические поджоги) характеризуются стремлением совершать
поджоги и любоваться огнем. Различают пиромании истинные и ложные (псевдопиромании).
В последних случаях поджоги совершаются с целью мести, сокрытия каких-либо
противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают
периодически на высоте ажити-рованного состояния, единственным мотивом которых
является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При
этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто
видят окружающие "зачарованно" стоящими у огня.
Клептомания (от др.-греч. κλέπτειν — воровать, и μανία — мания) — болезненное
влечение к воровству (краже). В системе кодирования болезней МКБ-10 имеет код F63.2.
27
Дромомания - психическое состояние, характеризующееся страстью к
бродяжничеству, непреодолимым желанием человека покинуть свой дом во что бы то ни стало.
Расстройства полового влечения и парафилии.
Современная сексопатология и психиатрия выделяют два типа патологических
сексуальных влечений: расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения.
К расстройствам половой идентификации относятся мужской и женский
гомосексуализм (мужеложство, лесбиянство). Отношение к этим формам сексуальных
отклонений у сексопатологов и законодателей неоднозначно. Женский гомосексуализм ни в
отечественном, ни в зарубежном законодательстве никогда не преследовался законом, в то
время как в ряде стран мужской гомосексуализм считается уголовно наказуемым. В
соответствии с УК уголовной ответственности подлежат лишь лица, совершившие
насильственные гомосексуальные акты, в том числе с несовершеннолетними (ст. 132–134).
Чаще всего имеют место бисексуальные акты, когда лицо в ситуации изоляции совершает
гомосексуальные половые акты, а в обычной жизни имеет нормальные половые сношения.
Ситуации изоляции возникают в однополых коллективах (длительные плавания,
исправительные колонии и т.д.).
Вместе с тем в практике встречаются случаи, когда нарушения половой идентификации
возникают рано, без видимых внешних причин и остаются стойкими. Эти случаи относятся к
истинным расстройствам полового влечения, как правило, не поддаются коррекции и имеют
несомненную биологическую обусловленность. Именно в этих случаях имеют место нарушения
гормонального фона, а иногда резидуальные явления раннего органического поражения
центральной нервной системы.
Транссексуализм – желание быть принятым в обществе в качестве лица
противоположного пола, с чувством неадекватности и дискомфорта от своего анатомического
пола. Такие лица обычно носят одежду, не соответствующую их полу, применяют косметику
для изменения внешнего вида, прибегают к хирургическим косметическим операциям. Иногда
они ведут двойной образ жизни, на работе и в обществе предъявляют себя как лица своего пола,
а дома и в узком кругу знакомых стараются проявить себя как лица противоположного пола.
По мере углубления половых влечений некоторые пациенты настаивают на
хирургической операции по изменению пола. Подобного типа операции осуществляются как у
нас в стране, так и за рубежом. Однако это возможно лишь после консультации психиатра,
который должен констатировать истинную форму транссексуализма и отсутствие каких-либо
других психических расстройств, а также при наличии заключений сексопатолога и
эндокринолога. После хирургического вмешательства таким лицам могут быть выданы
документы на лицо противоположного пола с изменением соответственно имени. Лица с
подобного типа нарушениями редко совершают преступления.
Парафилии обычно формируются рано на фоне резидуальных явлений органического
поражения головного мозга, которые являются биологической базой формирования
аномального влечения. Особые формы сексуальных нарушений развиваются у лиц с
признаками хронического алкоголизма, чему способствуют общее снижение личности,
эмоциональное огрубение, игнорирование стандартов поведения с деструкцией иерархии
мотивов. Формирование парафилии происходит от простых к более сложным формам,
возможно изменение видов влечения с появлением агрессивных и аутоагрессивных тенденций
и возрастанием социальной опасности таких лиц.
В психиатрической классификации существует описание многих видов парафилии,
однако судебно-психиатрическое значение имеет несколько форм: педофилия (влечение к
детям), геронтофилия (влечение к пожилым), некрофилия (половые акты с трупами),
эксгибиционизм (обнажение своих половых органов), садомазохизм (причинение боли при
половом акте).
28.
Психические расстройства при соматических заболеваниях
У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий круг
психических нарушений как невротического, так и психотического или субпсихотического
уровней.
28
К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных
психических нарушений наличие следующих признаков:
1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания;
2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими
нарушениями;
3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств;
4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики
Вероятность возникновения соматогенных расстройств зависит от характера
основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности
терапевтических воздействий, а также от таких свойств, как наследственность, конституция,
преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие
предшествующий вредностей.
В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в Разделе F00F09 (Органические, включая симптоматические психические расстройства) –
Деменции
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при других заболеваниях (при болезни Пика, при эпилепсии, при травмах
головного мозга и др.)
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром (выраженные нарушения памяти –
антероградная и ретроградная амнезия – на фоне органической дисфункции)
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоативными веществами
(помрачение сознания на фоне тяжелого соматического заболевания или мозговой
дисфункции)
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфцункцией
головного мозга или соматической болезнью:
F06.0. Органический галлюциноз
F06.1. Органическое кататоническое состояние
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство .
F06.3 Органические расстройства настроения: маниакальное, депрессивное,
биполярное расстройства психотического уровня, а также гипоманиакальное, депрессивное,
биполярное расстройства непсихотического уровня
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
F06. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство
F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или
соматическим заболеванием
29.
Психические расстройства при инфекционных заболеваниях
Психические нарушения при инфекционных заболеваниях весьма различны. Это
связано с природой инфекционного процесса, с особенностями реагирования на инфекцию
центральной нервной системы.
Психозы, возникающие в результате общих острых инфекций, относятся к
симптоматическим. Психические нарушения имеют место и при так называемых
интракраниальных инфекциях, когда инфекция непосредственно поражает мозг. В основе
инфекционных психозов лежат разнообразные психопатологические явления, относящиеся к
так называемым экзогенным типам реакций: синдромы нарушенного сознания, галлюциноз,
астенический и корсаковский синдромы.
Психозы как при общих, так и при интракраниальных инфекциях протекают:
1) в форме транзиторных психозов, исчерпывающихся синдромами помрачения
сознания: делирий, аменция, оглушение, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное
возбуждение), онейроид;
29
2) в форме затяжных (протрагированных, пролонгированных) психозов, протекающих
без нарушения сознания (переходные, промежуточные синдромы), к ним относятся:
галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, кататоноформное,
депрессивнопараноидное, маниакально-эйфорическое состояние, апатический ступор, конфабулез;
3) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического
поражения центральной нервной системы - корсаковский, психоорганический синдромы.
Так называемые транзиторные психозы - скоропреходящие и не оставляют после себя
никаких последствий.
Делирий - самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы
на инфекцию, особенно в детском и молодом возрасте. Делирий может иметь особенности,
зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния центральной нервной
системы. При инфекционном делирии сознание больного нарушено, он не ориентируется в
окружающем, на этом фоне возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные
переживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят
сцены пожара, гибели, разрушения, страшных катастроф.
Аменция - другой довольно частый вид реагирования на инфекцию, при котором имеет
место глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и
собственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В
картину аменции входят: нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение,
галлюцинаторные
переживания.
Аменции
свойственна
бессвязность
мышления
(инкогеренция) и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное
пределами постели.
Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих
инфекционных заболеваний при неблагоприятных обстоятельствах может приобретать
затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства у больных хроническими
инфекционными заболеваниями обычно с самого начала протекают без помрачения сознания
в виде так называемых переходных синдромов. Как уже указывалось, эта форма психоза также
является обратимой. Заканчиваются они обычно длительной астенией.
30.
Энцефалиты. Судебно-психическая оценка острых и хронических энцефалитов
Это сборная группа заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением
головного мозга вследствие первичного инфекционного поражения вещества мозга
(эпидемический, весенне-летний, японский и другие энцефалиты) и энцефалиты,
развивающиеся как осложнение различных инфекционных (корь, эпидемический паротит,
скарлатина, грипп, тиф и др.) и общих (ревматизм) заболеваний.
Среди психических расстройств при энцефалитах выделяют острые психозы с
помрачением сознания (делириозные и сумеречные помрачения сознания, оглушение),
психоорганический синдром и так называемые переходные синдромы (Whiek) в виде
аффективных, галлюцинаторных, бредовых и кататоноподобных нарушений. Развитие тех или
иных психических расстройств определяется стадией развития заболевания, которое обычно
начинается внезапно или после непродолжительного продромального периода
неспецифических расстройств, основным из которых является лихорадка. В течении
энцефалитов выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется
патологической сонливостью (летаргией). На этом фоне развиваются разнообразные
психотические состояния: делириозные расстройства, возможно развитие онейроида,
аментивной спутанности, слуховых галлюцинаций, бредовых идей преследования,
тактильного галлюциноза. Характерны гиперкинетические расстройства или, наоборот,
апатико-адинамические состояния с эмоциональным притуплением. После острой стадии
заболевания возможно полное выздоровление, но чаще выявляются симптомы,
свидетельствующие о развитии его хронической стадии.
Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике обычно
наблюдаются лишь остаточные явления острых энцефалитов, выраженность и клинические
проявления которых определяются в большей степени не характером инфекции, а
локализацией и степенью поражения головного мозга в острой стадии заболевания, а также
возрастом, в котором данное инфекционное заболевание было перенесено. Судебно30
психиатрическое значение психических расстройств острой стадии развития заболевания
невелико.
В подавляющем большинстве случаев противоправные деяния, совершаемые лицами с
остаточными явлениями острых энцефалитов, обусловлены их неправильными социальнонравственными ориентирами вследствие воспитания, корыстными и другими психологически
понятными мотивами, отсутствием положительных социальных установок, ограниченностью
потребностей на бытовом уровне в сочетании с криминальным окружением. Наличие
психопатоподобных расстройств могут способствовать совершению правонарушений против
личности и хулиганских действий, снижение морально-этических задержек приводит к
совершению общественно опасных действий против собственности. При выраженных
психоорганических расстройствах некритичность, неспособность к осмыслению ситуации и
сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами и правилами морали,
повышенная возбудимость и расторможенность влечений могут приводить к совершению
правонарушений, направленных против общественной безопасности и общественного
порядка, против собственности.
Судебно-психиатрическая оценка лиц в хронической стадии энцефалита или лиц с
остаточными явлениями после перенесенного острого энцефалита определяется
выраженностью имеющихся психоорганических расстройств, наличием психотической
симптоматики и включает в себя сопоставление особенностей психического состояния
подэкспертных с медицинским и юридическим критерием невменяемости. При этом
имеющиеся психопатологические расстройства могут быть соотнесены с понятиями
«хронического психического расстройства», «слабоумия», являющимися медицинскими
признаками критерия невменяемости.
31.
Судебно-психическая оценка: симуляции и диссимуляции психических
расстройств
Симуляция психического заболевания – сознательное, притворное поведение,
заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства.
Принято выделять симуляцию у психически здоровых – истинную симуляцию и
симулятивное поведение у лиц с теми или иными психическими нарушениями – симуляцию,
возникающую на патологической основе.
В зависимости от временного фактора симуляцию подразделяют на три варианта:
1. Предварительную (превентивную), то есть симуляцию, проводимую в период,
предшествующий совершению преступления, с целью ввести окружающих в заблуждение, что
преступление совершено в состоянии психического заболевания;
2. Интрасимуляцию, то есть симуляцию, осуществляемую в момент совершения
преступления для сокрытия его истинных мотивов;
3. Постсимуляцию, то есть симуляцию, которая осуществляется после совершения
правонарушения, как защитное поведение с целью уклонения от ответственности.
Существует ряд способов симуляции. Чаще всего с целью симуляции лица своим
поведением и высказываниями стремятся произвести впечатление психически больного.
Иногда с этой же целью они принимают какие-либо лекарственные средства. В
отдельных случаях испытуемые прибегают к симуляции анамнеза, сообщая ложные сведения
о якобы перенесенном психическом заболевании, вступают в сговор с близкими, запасаются
фиктивными документами.
Указанные способы симуляции могут сочетаться. Среди симулирующих преобладают
лица, совершившие правонарушение повторно, что объясняется их большей
осведомленностью о назначении и проведении судебно-психиатрической экспертизы.
Истинная (чистая) симуляция в судебно-психиатрической практике встречается
относительно редко.
В этих случаях преступники прибегают к симуляции анамнеза. Они сообщают о себе и
родственниках неправдоподобные сведения (утверждают что многие из них страдают
душевными заболеваниями, окончили жизнь самоубийством и т.д.).
31
Поэтому осторожно следует оценивать не только субъективный анамнез, но и сведения,
сообщаемые близкими. Известны случаи, когда подэкспертные инструктировали родных,
какие сведения следует сообщить при опросе врачу.
Выбор формы симуляции, в том числе и при симуляции анамнеза определяется
распространенным среди населения представлением о психических заболеваниях,
содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы.
Нередко симуляции анамнеза предшествует стационирование в психиатрические
больницы с целью получить медицинский документ, подтверждающий это.
В других случаях лицо, обращаясь к психиатру по поводу невротических жалоб,
расстройств сна, утяжеляет сообщаемые о себе ложные сведения указаниями на наличие
голосов, бредовых идей и прочие.
Иногда ложная информация распространяется не на весь анамнез, а касается лишь
преступления. Так, например, лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, ярко
описывает болезненные переживания имевшие место в этот период, с целью имитирования
алкогольного психоза.
С этим связаны определенные судебно-психиатрические трудности.
Симуляция психического расстройства обычно осуществляется в изображении
отдельных болезненных симптомов и синдромов и реже в виде воспроизведения отдельной
формы психического заболевания.
Все это обуславливает разнообразие симулятивных проявлений без каких-либо
закономерностей.
Наиболее часто симулируются состояния с вялым монотонным поведением,
подавленностью, отказами от контакта, ссылками на расстройства памяти. Часто на этом фоне
симулируются "бредовые идеи", слуховые и зрительные галлюцинации и т.д. Характерны
демонстративные суицидальные проявления.
При симуляции слабоумия изображение расстройств памяти дополняется еще
имитацией полного отсутствия каких-либо знаний и навыков. Симулянты нелепо отвечают на
элементарные вопросы, грубо, неправильно ведут себя при обследовании. Однако у таких
"ложных слабоумных" можно отметить отсутствие связи между тем, что активно
приподносится и истинным положением дел.
Симуляция целостной картины психического заболевания очень сложна.
Общим для всех таких случаев является то, что собственно симуляции, как правило,
предшествует предварительное знакомство с особенностями клинической картины
психической болезни по учебникам, внимательное наблюдение за лицами, страдающими
психическими заболеваниями, или имеет место инструктаж "подготовленными лицами".
Однако, как при симуляции отдельных симптомов, картина мнимой болезни всегда
статична, отсутствует закономерная динамика болезненных явлений.
Не зная характерных сочетаний отдельных психопатологических симптомов при
различных клинических формах душевных заболеваний, симулянты нередко изображают в
одной мнимой картине болезни несочетающиеся симптомы.
32.
Психические заболевания, причины, классификация
Причины (этиология) психических болезней становятся ведущими в классификации,
как только они становятся достаточно изученными. Так, например, с тех пор, как определенно
выяснилось, что причиной прогрессивного паралича является сифилитическое поражение
мозга, это заболевание рассматривается в инфекционной группе.
По признаку причин болезней легко можно выделить психозы инфекционного
происхождения (сифилитические психозы, энцефалиты), болезни, вызванные отравлениями
организма и мозга (наркотики, промышленные яды), психозы, вызванные заболеваниями
внутренних органов, желез внутренней секреции (так называемые соматогенные психозы),
травматические поражения мозга, психогенные реакции.
Однако многие заболевания имеют еще недостаточно выясненное происхождение.
Сюда относятся шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, некоторые формы
эпилепсии, заболевания позднего возраста. Наличие весьма неопределенного наследственного
предрасположения при недостаточной изученности других факторов (может быть, играющих
32
весьма важную роль в возникновении этих болезней) не дает твердых оснований для
классификации этих болезней по причинному (этиологическому) признаку.
Другим важным основанием классификации является течение болезней. Болезни,
имеющие тенденцию развиваться, вести к нарастающим изменениям психики, к деградации
личности, называют прогрессирующими (процессуальными) в отличие от непрогрессирующих
(непроцессуальных). К первым относятся шизофрения, эпилепсия, сифилитические
заболевания мозга и др. Ко вторым – олигофрения, психопатия, неврозы, психогенные реакции,
отчасти маниакально-депрессивный психоз.
Признак прогрессирования болезни бывает выражен с неодинаковой
интенсивностью не только при разных заболеваниях, но и при одном и том же заболевании.
Для судебно-психиатрической оценки случая вопросы течения и прогноза
(предсказание дальнейшего хода болезни) имеют огромное значение. При наличии
прогрессирующего течения болезни, ведущего к существенным изменениям личности,
необходимо признание невменяемости. Это особенно относится к быстро прогрессирующим
заболеваниям. При установлении начальной стадии прогрессивного паралича, даже в случаях
относительной сохранности личности, больные признаются невменяемыми, так как эта
болезнь имеет катастрофическое течение (плохой прогноз) и уже в самом начале ведет к
существенным изменениям личности. С другой стороны, при установлении сифилиса мозга или
артериосклероза нередко выясняется очень медленное движение болезни, практически
позволяющее приравнивать эти случаи к тем, которые относятся к группе непрогрессирующих
болезней.
Непрогрессирующие состояния помещаются в классификационной таблице особо.
Сюда относятся психические недоразвития (олигофрения), психопатии и реактивные
состояния (неврозы, психогенные реакции).
Клинические особенности, т.е. сочетание симптомов психического расстройства,
образуют индивидуальную форму каждого заболевания и ложатся в основу диагностики
большинства заболеваний. Они позволяют разграничить заболевания, по другим признакам
относящиеся к одной группе (сифилис мозга и прогрессивный паралич, артериосклероз и
старческие психозы и т.д.).
33. Шизофрения. Первичные и вторичные признаки заболевания, психопатологические
проявления шизофрении (галлюцинации, бред, аффективное напряжение и др.)
Шизофрени́ я (от др.-греч. σχίζω — раскалываю и φρήν — ум, рассудок), ранее лат.
Dementia praecox («слабоумие преждевременное») — полиморфное психическое расстройство
или группа психических расстройств, связанное с распадом процессов мышления и
эмоциональных реакций. Шизофренические расстройства в целом отличаются характерными
фундаментальными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или
сниженным аффектом. Наиболее частыми проявлениями болезни являются слуховые
галлюцинации, параноидный или фантастический бред либо дезорганизованность речи и
мышления на фоне значительной социальной дисфункции и нарушения работоспособности.
Многообразие симптоматики породило дебаты о том, является ли шизофрения единым
заболеванием или представляет собой диагноз, за которым кроется ряд отдельных синдромов.
Эта неоднозначность была отражена при выборе названия: Блейлер использовал
множественное число, именуя болезнь шизофрениями.
Этимология слова, от «расщепления рассудка», вызывает путаницу — в популярной
культуре заболевание смешивают с «раздвоением личности» — неточным наименованием
диссоциативного расстройства личности. Первое известное ошибочное употребление термина
отмечено в статье поэта Т. С. Элиота, опубликованной в 1933 году.
Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомами шизофрении. Это
ошибочные умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие
сознанием больного и не поддающиеся коррекции. Галлюцинации считаются типичным
явлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которых лежит
изменение восприятия. Если иллюзии - это ошибочные восприятия чего-либо, реально
существующего, то галлюцинации - это мнимое восприятие, восприятие без объекта.
33
Галлюцинирующий слышит голоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых
не существует. При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия.
Изменения в движениях. Изменение общей психической картины мира у больного
неизбежно ведет к изменению его двигательной активности. Движение больного может
ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностей это
объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства в движениях
(часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными
переживаниями). Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда
наблюдаются короткие «застывания» во время ходьбы или другой активности.
Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но
чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному
кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей
неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор, движения языка
или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны.
Крайний вариант двигательных расстройств - кататоническое состояние больного при
шизофрении (и других психических расстройствах), когда больной часами или даже сутками
может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным.
Изменения в поведении. При шизофрении характерно так называемое «ритуальное
поведение», когда больным вырабатывается некая удовлетворяющая его навязчивая
последовательность действий и сверхценное к ним отношение.
Симптомы шизофрении зависят от стадии развития и формы течения заболевания.
Выделяют три основные формы шизофрении: непрерывнотекущую, приступообразнопрогредиентную и рекуррентную (периодическую).
Шизофрению чаще всего приходится дифференцировать от симптоматических
психозов, маниакально-депрессивного психоза, реактивных состояний, неврозов и психопатий.
Диагностику шизофрении облегчают наличие постепенно или ступенеобразно нарастающих
изменений личности, а также нарушения мышления, бредовые идеи абстрактного,
метафизического содержания, явления психического автоматизма.
Лечение остро возникающих и протекающих с бурной психотической симптоматикой
приступов болезни более благоприятно, чем при затяжном течении с нарастающей апатией и
падением энергетического потенциала, с преобладанием бреда, стойкого галлюциноза.
34.
Шизофрения: интеллектуальные расстройства и эмоциональные нарушения
Интеллектуальные нарушения проявляются в следующем: больные жалуются на
неуправляемый поток мыслей, их закупорку. Им трудно понять смысл прочитанного текста.
Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать
новые слова. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы
соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. У ряда больных
логическая последовательность приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).
Изменение интерпретации окружающего, связанное с изменением восприятия,
особенно заметно на начальных стадиях шизофрении. Эти изменения могут выражаться как в
усилении восприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении. Обострение восприятия
тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств
становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую
часть поступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множество внешних
сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способность сосредоточения и
концентрации. По некоторым данным, более половины больных шизофренией отмечают
расстройство внимания и ощущение времени.
Как следствие, подобные изменения восприятия приводят ко многим и разнообразным
изменениям в поведении больного. Неожиданный наплыв сенсорных ощущений и их
обострение у одних больных вызывает чувства приподнятого настроения, возбуждения,
экзальтированности. У некоторых больных развивается повышенная религиозность, так как
они считают, что они соприкоснулись с Богом и божественным.
Неспособность больных шизофренией не только сортировать и интерпретировать
поступающие сигналы, но и соответствующим образом на них реагировать, является одним из
34
основных симптомов этой болезни. Избегание социальных контактов, склонность к уединению
- типичное поведение для шизофренических больных, для которых эти контакты стали трудны
и болезненны.
Восприятие мира, рассыпавшееся на множество разнородных и не связанных друг с
другом элементов, порождает проблемы мышления, нарушение способности мыслить
логически и видеть причинно-следственные связи.
35.
Маниакально-депрессивный психоз как самостоятельное приступообразное
психическое заболевание, выделенное Э.Крепелином. Основные проявления МДП
Маниакально-депрессивный психоз — психическое заболевание, проявляющееся
приступообразно протекающими выраженными эмоциональными расстройствами, по
окончании которых у больного, как правило, восстанавливается его прежнее психическое
состояние, свойственное ему до болезни. МДП был выделен в качестве самостоятельного
заболевания Э. Крепелином в конце XIX в.
Биполя́ рное аффекти́ вное расстроиство (сокр. БАР; ранее — маниака́ льнодепресси́ вныи психо́ з, МДП) — эндогенное психическое заболевание, которое проявляется в
виде аффективных состояний — маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных, а
иногда и смешанных состояний, при которых у больного наблюдаются быстрая смена
симптомов мании (гипомании) и депрессии, либо симптомы депрессии и мании одновременно
(например, тоска со взвинченностью, беспокойством либо эйфория с заторможенностью — так
называемая непродуктивная мания — или другие). Возможны многообразные варианты
«смешанных» состояний.
Эти состояния, называемые эпизодами или фазами заболевания, периодически
сменяют друг друга, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья
(интермиссии, называемые ещё интерфазами), без или почти без снижения психических
функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни. В
интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются.
Следует однако отметить, что пациенты с биполярным расстройством часто (порядка 75 %
случаев) страдают и другими, сопутствующими, психическими расстройствами (это может
быть, например, тревожное расстройство).
Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального
понимания психофармакологии. Пациенты с биполярным расстройством принимают, как
правило, множество сильнодействующих препаратов (многие из них — по 6 различных
лекарств), что создаёт трудности в учёте лекарственного взаимодействия и в предотвращении
побочных эффектов.
Можно выделить следующие варианты течения БАР:
 униполярные:
 периодическая мания — чередуются только маниакальные фазы;
 периодическая депрессия — чередуются только депрессивные фазы; синдромальные
классификаторы МКБ-10 и DSM-IV относят этот вариант к рекуррентной депрессии, хотя
нозологически это выделение может быть и неоправданно;
 правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки,
интермиссии, маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная — маниакальную;
 неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки
маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после
маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);
 двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего
следует интерфаза;
 циркулярный тип течения (лат. psychosis circularis continua C. C. Корсакова) — при
«правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.
Наиболее часто встречаются периодический (или интермиттирующий) тип течения
аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильно-перемежающийся
характер. Относительно регулярное чередование периодов болезни (аффективных фаз) и
интермиссий представляет собой характерную особенность данного вида течения
биполярного психоза — его циркулярность (так называемая циркулярная форма по Ж. Фальре
35
(англ.)русск.). Ещё более часто встречается периодическая депрессия, которую МКБ-10 относит
к другой категории (F33).
36.
Эндогенно-органические заболевания: эпилепсия: судебно-психиатрическая
оценка.
Судебно-психиатрическое значение эпилепсии определяется значительной
распространенностью этого заболевания среди населения (1—5 на 1000) и главное — особой
тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в
различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценки
ряда эпилептических расстройств.
Установление диагноза эпилепсии не предопределяет однозначного экспертного
решения. Более того, один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении
преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния,
совершенного во время пароксизма, что подтверждается практикой ВНИИ общей и судебной
психиатрии им. В. П. Сербского.
Наиболее важным и трудным в судебно-психиатрической практике является
распознавание скоропреходящих эпилептических расстройств, нередко обусловливающих
общественно опасные действия больных (главным образом против личности). Трудность
определяется прежде всего необходимостью ретроспективного воспроизведения клинической
картины состояния в момент противоправных действий. Основную роль при этом играют
показания свидетелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им
вскоре после содеянного. Для экспертов первостепенное значение имеют тщательно и
квалифицированно собранные материалы дела, содержащие характеристику поведения
больного, его внешнего вида, речевой продукции незадолго, в момент и вскоре после
правонарушения.
Криминальные действия, совершенные в сумеречных состояниях, имеют ряд
особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и
стремления к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бессмысленную
жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование
и расчленение трупа и т. п. Подобный характер преступления сам по себе вызывает
предположение о сумеречном помрачении сознания. Дополнительные данные о
возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении
состояния, «странном» внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений
или немотивированное возбуждение), глубоком сне после правонарушения — больной иногда
засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз
сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.
Вместе с тем необходимо помнить о различных вариантах сумеречных состояний, в том
числе с небольшой глубиной изменения сознания, с сохранной способностью больных к грубой
ориентировке и поверхностному контакту с окружающими, а также о возможности
психогенной окраски болезненных (галлюцинаторно-бредовых) переживаний. Иногда
больные в сумеречном состоянии проявляют агрессию против лиц, с которыми ранее были в
конфликте. При мерцающем — альтернирующем — изменении сознания с периодами
некоторого просветления одни свидетели могут отмечать неправильности в поведении
больного, а другие — нет.
В таких случаях требуется особо тщательное изучение всех обстоятельств дела, чтобы
не вынести ошибочного заключения о вменяемости. Отдельные поверхностные признаки
могут создавать ложное впечатление о достаточной ориентированности обследуемого,
целенаправленности его действий и понимании ситуации.
Амнезия при судебно-психиатрической экспертизе является только дополнительным
критерием, учитываемым в сопоставлении с другими данными, так как ссылку на
запамятование своих действий обследуемые часто используют в защитных целях. Однако
необходимо иметь в виду возможность ретардированной (запаздывающей) амнезии. В этих
случаях на первых допросах обследуемый сообщает о бывших у него болезненных
расстройствах, а в последующем не помнит не только о них, но иногда и о самих допросах.
Возможно также последующее припоминание болезненных расстройств в отличие от
36
ближайшего периода после содеянного, когда отмечалась его полная амнезия; это связано с
медленным улучшением состояния больного, в частности с постепенным полным прояснением
сознания. Данное обстоятельство не свидетельствует против болезненного состояния в момент
правонарушения. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачении сознания,
больные невменяемы.
37.
Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга:
болезнь
Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона
Боле́ знь Альцге́ имера (также сенильная деменция альцгеимеровского типа) —
наиболее распространённая форма деменции, нейродегенеративное заболевание, впервые
описанное в 1907 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она
обнаруживается у людей старше 65 лет, но существует и ранняя болезнь Альцгеймера — редкая
форма заболевания. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн человек,
а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо.
Как правило, болезнь начинается с малозаметных симптомов, но с течением времени
прогрессирует. Наиболее часто на ранних стадиях распознаётся расстройство
кратковременной памяти, например, неспособность вспомнить недавно заученную
информацию. С развитием болезни происходит потеря долговременной памяти, возникают
нарушения речи и когнитивных функций, пациент теряет способность ориентироваться в
обстановке и ухаживать за собой. Постепенная потеря функций организма ведёт к смерти.
Болезнь Пика — редкое, как правило, хроническое и прогрессирующее заболевание
центральной нервной системы, встречающееся обычно в возрасте 50 — 60 лет и
характеризующееся деструкцией и атрофией коры головного мозга преимущественно в
области лобных и височных долей. Средний возраст начала заболевания — 54 года, средняя
продолжительность до наступления смерти — 6 лет.
Боле́ знь Паркинсо́ на (синонимы: идиопатический синдром паркинсонизма,
дрожательный паралич) — медленно прогрессирующее хроническое неврологическое
заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы. Относится к дегенеративным
заболеваниям экстрапирамидной моторной системы. Вызвано прогрессирующим разрушением
и гибелью нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин, — прежде всего в чёрной
субстанции, а также и в других отделах центральной нервной системы. Недостаточная
выработка дофамина ведет к активирующему влиянию базальных ганглиев на кору головного
мозга. Ведущими симптомами (иначе: основные или кардинальные симптомы) являются:
 мышечная ригидность;
 гипокинезия;
 тремор;
 постуральная неустойчивость.
38.
Олигофрения: дебильность, синдром Дауна, имбецильность, идиотия
Олигофрения (малоумие) — врожденное или рано приобретенное (в первые 3 года
жизни) слабоумие, выражается в недоразвитии всей психики, но преимущественно интеллекта.
Врожденное слабоумие с признаками недоразвития (олигофрению) принято отличать от
деменции — приобретенного слабоумия с распадом психической деятельности.
Общая характеристика. Олигофрения относится к обширной группе заболеваний,
связанных с нарушением онтогенеза (дизонтогении). Ее рассматривают как аномалию с
недоразвитием психики, личности и всего организма больного. Олигофрения — клинически
одно родная группа заболеваний различной этиологии, объединяемых двумя обязательными
признаками:
1) психическим недоразвитием с преобладанием интеллектуальной недостаточности;
2) отсутствием прогредиентности.
Динамика олигофрений связана с возрастным развитием (эволютивная динамика) с
декомпенсацией или компенсацией состояния, патологическими реакциями под влиянием
возрастных кризов и различных экзогенных, в том числе психогенных, факторов.
37
К олигофрениям не следует относить врожденные или возникающие в детстве
прогредиентные заболевания, сопровождающиеся слабоумием, остаточные явления раннего
органического поражения головного мозга с деменцией, а также вторичные задержки
развития, обусловленные различными физическими дефектами, поражением речи, слуха и т. д.
Деби́ льность (лат. debilis — «слабый») — самая слабая степень умственной отсталости,
обусловленная задержкой развития или органического поражения мозга плода, устаревший
термин, не рекомендуемый к использованию. При нерезко выраженной дебильности ребёнок
может ничем внешне не отличаться от сверстников. Сохраняются механическая память и
эмоционально-волевая сфера. Внимание очень трудно привлечь и фиксировать. Запоминание
замедленно и непрочно. У них преобладает конкретно-описательный тип мышления, в то
время как способность к абстрагированию почти отсутствует. Сложно воспринимают
логические связи между предметами, понятия «пространство», «время» и т. д. Часто
встречаются нарушения речи (отстаёт в развитии, искажение звуков, нарушения
грамматического строя речи, бедный словарный запас). Обычно не могут пересказать
прочитанное, услышанное. Однако некоторым дебилам при задержке общего психического
развития и малой продуктивности мышления свойственна частичная одарённость (отличная
механическая или зрительная память, способность производить в уме сложные
арифметические операции и др.). Эмоции преобладают актуальные на данный момент.
Действия не целенаправленны, импульсивны, развит негативизм.
Дебилы с программой общеобразовательной школы не справляются, обычно
заканчивают вспомогательную школу, способны вести самостоятельную жизнь. Возможна
социальная адаптация и участие в самостоятельной трудовой деятельности. Замечено, однако,
что пациенты с легкой степенью дебильности в большинстве своем — вполне неплохие
супруги, малоконфликтные, послушные и управляемые.
Среди дебилов различают эретичных (возбудимых), вялых апатичных, злобноупрямых, мстительных и торпидных (заторможенных).
Синдро́ м Да́ уна (трисомия по хромосоме 21) — одна из форм геномной патологии, при
которой чаще всего кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46, поскольку
хромосомы 21-й пары, вместо нормальных двух, представлены тремя копиями (трисомия, см.
также плоидность). Существует ещё две формы данного синдрома: транслокация хромосомы 21
на другие хромосомы (чаще на 15, реже на 14, ещё реже на 21, 22 и Y-хромосому) — 4 % случаев,
и мозаичный вариант синдрома — 5 %.
Синдром получил название в честь английского врача Джона Дауна, впервые
описавшего его в 1866 году. Связь между происхождением врождённого синдрома и
изменением количества хромосом была выявлена только в 1959 году французским генетиком
Жеромом Леженом.
Слово «синдром» означает набор признаков или характерных черт. При употреблении
этого термина предпочтительнее форма «синдром Дауна», а не «болезнь Дауна».
Имбеци́ льность (от лат. imbecillus — слабый, немощный) — средняя степень
олигофрении, слабоумия, интеллектуального недоразвития, обусловленная задержкой
развития мозга плода или ребёнка в первые годы жизни. При имбецильности дети отстают в
физическом развитии, отклонения заметны внешне.
Имбецилы понимают речь окружающих, сами могут произносить короткие фразы. Речь
бедна и неправильна, но более или менее связна. Мышление конкретно и примитивно, но
последовательно, отвлечения недоступны, запас сведений крайне узок, резкое недоразвитие
внимания, памяти, воли. Страдающим имбецильностью удаётся привить элементарные
трудовые навыки, обучить чтению, письму, счёту. Некоторые имбецилы способны производить
элементарные счетные операции, усваивать простейшие трудовые навыки и навыки
самообслуживания. Эмоции имбецилов более дифференцированы, чем у идиотов, они
привязаны к родным, адекватно реагируют на похвалу или порицание. Имбецилы лишены
инициативы, инертны, внушаемы, легко теряются при изменении обстановки, нуждаются в
постоянном надзоре и уходе, при неблагоприятном окружении поведение может быть
асоциальным.
38
Идиоти́ я (прост. идиотизм) (от др.-греч. ἰδιωτεία (idioteia) — «невежество») — самая
глубокая степень олигофрении (умственной отсталости), в тяжёлой форме характеризующаяся
почти полным отсутствием речи и мышления.
39.
Аддиктивное поведение (алкоголизм, наркомания, токсикомания, игромания,
сексуальная распущенность и др.)
Адди́ кция (англ. addiction — зависимость, пагубная привычка), в широком смысле, —
ощущаемая человеком навязчивая потребность в определённой деятельности. Термин часто
употребляется для таких явлений, как лекарственная зависимость, наркомания, но ныне
применяется и к нехимическим зависимостям, например, поведенческим, примерами которых
могут служить: интернет-зависимость, игромания, шопоголизм, психогенное переедание,
фанатизм и т. п.
В медицинском смысле, зависимость — навязчивая потребность в использовании
привычных стимулов, сопровождающаяся ростом толерантности и выраженными
физиологическими и психологическими симптомами. Рост толерантности — это привыкание
ко всё большей величине стимула.
Алкоголи́ зм — заболевание, разновидность токсикомании, характеризующееся
пристрастием к алкоголю (этиловому спирту), с психической и физической зависимостью от
него.
Наркома́ ния — тотальное прогредиентное заболевание, вызванное употреблением
наркотических веществ. Также употребляется термин «токсикомания» — обычно это означает
зависимость от веществ, которые законом не отнесены к наркотикам.
Токсикомания (от др.-греч. τοξικός (toxikos) — ядовитый, др.-греч. μανία — страсть,
безумие, влечение) — совокупность болезненных состояний, характеризующихся влечением и
привыканием к приёму лекарственных средств и других веществ, не относимых к
наркотическим согласно «Единой конвенции ООН о наркотических средствах 1961 года».
Характеризуются хронической интоксикацией, наличием синдромов психической и/или
физической зависимости.
Лудомания (лат. ludo — <я> играю + др.-греч. μανία — страсть, безумие, влечение),
игромания, игровая зависимость, гэмблинг-зависимость (англ. gambling — игра на деньги) —
патологическая склонность к азартным играм; заключается в частых повторных эпизодах
участия в азартных играх, которые доминируют в жизни человека и ведут к снижению
социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей: такой человек не
уделяет должного внимания своим обязанностям в этих сферах. В системе кодирования
болезней МКБ-10 имеет код F63.0.
Развра́ т (развратность, развращённость, распущенность) — термин, описывающий
половую распущенность, нарушение норм общественной морали в области сексуальных
отношений, в более широком значении слова понимается как испорченность нравов, низкий
моральный уровень поведения, отношений[1]. Термин в прошлом употреблялся в строгом
юридическом смысле, но, хотя корень и остаётся в составе употребляемых в юриспруденции
словосочетаний «развратные действия» (по отношению к несовершеннолетним, статья 135 УК
РФ), «развращение несовершеннолетних» (также переводится как «растление», статья 156 УК
Украины), в настоящее время термин носит оценочный характер.
40.
Алкоголизм: причины «живучести» и современные особенности.
Биологические или нейрофизиологические механизмы развития зависимости от
алкоголя базируются в основном в тех областях головного мозга, где располагается система
подкрепления, т.е. в стволовых и лимбических структурах мозга. Эта система регулирует
психофизический тонус, аффективные состояния, мотивационную сферу, поведение в целом и
адаптацию в различных средах.
Проведенные исследования позволили сделать вывод, что алкоголь и другие
психоактивные вещества (ПАВ), влияя на катехоломиновую нейромедиацию в лимбических
структурах мозга (в частности, на «систему подкрепления»), приводят к возникновению
синдрома болезненной зависимости. Выброс из депо катехоламинов (в первую очередь
дофамина), которое происходит под воздействием алкоголя, приводит к возбуждению системы
39
подкрепления, что сопровождается положительно окрашенными эмоциональными
переживаниями.
Многократные повторные приемы алкоголя или других психоактивных веществ
приводят к истощению запасов нейромедиаторов. В результате у алкоголезависимых людей
возникают общая слабость, недомогание, депрессивные расстройства, психический
дискомфорт. Прием алкоголя в этом состоянии приводит к дополнительному высвобождению
нейромедиаторов и стимуляции дофаминовых структур, что и нормализует состояние
больных. Этот «порочный круг» лежит в основе формирования синдрома психической
зависимости от алкоголя.
Количество дофамина в крови коррелирует с клинической выраженностью
абстинентного синдрома. Например, повышение его исходных показателей в два раза
сочетается с проявлениями тяжелой формы абстинентного синдрома, повышение в три раза —
с развитием острого алкогольного психоза, в частности делирия.
В периоды терапевтических ремиссий у больных отмечают колебания дофамина,
который вначале несколько повышен, а затем опускается ниже нормы. Низкий дефицит
дофамина может привести к обострению влечения к алкоголю и рецидиву заболевания. В связи
с этим в последние годы при лечении алкоголизма и других видов зависимостей используют
блокаторы опиатных рецепторов (налтрексон гидрохлорид), которые дают положительный
эффект при регулярном и длительном их использовании.
Достоверно установлено, что риск заболевания алкоголизмом значительно
повышается при наличии в роду больных алкоголизмом. Экспериментальные исследования на
животных в условиях свободного выбора напитка позволили установить, что только
определенная часть животных усиленно потребляла алкоголь и отдавала предпочтение
именно ему.
К основным клиническим маркерам предрасположенности к алкоголизму относятся:
• наличие в роду не менее двух кровных родственников (отец, мать, родной брат и
сестра) с достоверно установленным диагнозом «алкоголизм»;
• раннее начало злоупотребления алкоголем и курение табака;
• синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве;
• эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к
депрессиям;
• трудный пубертат с преобладанием черт психического инфантилизма;
• дефицит внимания;
• чувство психической неудовлетворенности, постоянный поиск новизны.
Основные биологические маркеры предрасположенности к алкоголизму:
• уменьшенная амплитуда или отсутствие Р300-волн в вызванном слуховом корковом
электрическом потенциале;
• избыточная бета-активность на электроэнцефалографии (ЭЭГ);
• низкая концентрация в моче и крови дофамина.
Основные генотипические маркеры предрасположенности к алкоголизму
(индивидуальный генотипический профиль по трем генам DRD2, DRD4, СОМТ):
• коэффициент генетического риска более 10%.
41.
Алкогольные психозы (алког. делирий, алког. галлюциноз, алког. параноид,
алкогольные энцифалопатии)
Металкого́ льные психо́ зы — общее название психозов, возникающих вследствие
употребления спиртных напитков. Металкогольные психозы подразделяют на делирии,
галлюцинозы, бредовые психозы, энцефалопатии и патологическое опьянение.
Современное название отражает особенности патогенеза состояний, а именно ту их
особенность, что все они развиваются не на высоте непосредственного взаимодействия с
алкоголем, а после того, как интоксикация разрешена, то есть, на высоте абстинентного
синдрома. Эта же особенность отражена и в современной классификации метаалкогольных
психозов в МКБ-Х.
Классический алкогольный делирий развивается на высоте абстинентного
синдрома. Присоединение соматических заболеваний, травм и иных интоксикаций обостряет и
40
утяжеляет течение психоза пропорционально тяжести фонового заболевания. Начальными
признаками развития делирия являются ухудшение ночного сна, неустойчивость аффекта (на
протяжении короткого времени отмечается многократная смена настроения), вегетативные
расстройства, бессонница, короткий беспокойный сон прерывается тяжелыми сновидениями
устрашающего и угрожающего характера, присоединяются парейдолии, и, наконец, возникают
истинные зрительные галлюцинации, вначале в виде включений в обычное видимое
пространство, например, в виде тараканов, бегающих по реально существующим предметам.
Постепенно галлюцинаторная картина становится сценоподобной, причем больной имеет
самое непосредственное участие в происходящих событиях. Бывает тяжелый делерий.
Алкогольный галлюциноз представляет собой психоз с преобладанием вербальных
галлюцинаций с чувственым бредом и аффективными расстройствами (преимущественно
тревоги). По распространенности алкогольные галлюцинозы занимают второе место среди
алкогольных психозов после делирия.
Алкогольные энцефалопатии — вид алкогольных психозов, для которых характерно
сочетание психических нарушений с системными неврологическими и соматическими
расстройствами, нередко доминирующими в клинической картине заболевания. Алкогольные
энцефалопатии развиваются при алкоголизме II—III стадии, чаще в весенние и первые летние
месяцы. Условно выделяют острые и хронические формы алкогольных энцефалопатий, к
острым относится энцефалопатия Гайе-Вернике, к хроническим — Корсаковский психоз и
алкогольный псевдопаралич.
Алкогольный параноид — одна из форм психозов, развивающихся у лиц, длительно
злоупотребляющих алкоголем, проявляющаяся появлением бредовых идей преследования.
42.
Наркомания: основные виды и
особенности проявления (гашишная,
опийная(морфин, кодеин, героин), барбитуровая, кокаиновая, галлюциногенная (ЛСД),
токсикомания
Наркомания — зависимость человека от веществ влияющих на его психику.
Наркомании известны давно. Определенную роль в развитии наркомании играет незрелость
характера, слабый самоконтроль, повышенный интерес к незнакомым ощущениям. Основная
масса наркоманов — это те, кто потребляет наркотические средства не по медицинским
показаниям. Вначале в зависимости от типа высшей нервной деятельности, вида наркотика,
дозы, метода его введения в организм, психической установки субъекта вызывается
эйфорический эффект. Формируется желание принимать определенный вид наркотиков. Их
начинают принимать регулярно.
Основные виды наркоманий
Опиатные наркомании, известные человечеству с глубокой древности, получили
широкое распространение в современном мире. Наркотическое действие способны оказывать
опий и его продукты (опиопон, перегорик, лаудонон, пектол, опионон), алкалоиды и
производные опия (морфин, тебаин, кодеин, героин или иначе — диацетил морфин, дионин,
апалаверин, наркотен, текодин).
Способы употребления опия и его производных самые разнообразные: курение,
введение внутрь, внутривенные и подкожные инъекции.
Гашиш и ему подобные вещества получают из листьев, побегов и пыльцы индийской,
американской, чуйской и других видов конопли. Имеется множество синонимов гашиша,
употребляемых, как правило, в тех местностях и государствах, где произрастает конопля:
анаша, марихуана, банг, хусус, харас, дагга и т.п. Основные способы употребления наркотика:
жевание листьев и побегов, курение, прием внутрь.
Кокаин — наркотическое и тонизирующее действие листьев кустарника коки. Кокаин
нюхают, курят, принимают вовнутрь. Привыкание и зависимость от кокаина начинается
чрезвычайно быстро — иногда по прошествии нескольких дней в последствии начала его
регулярного потребления.
43.
Неврозы (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний)
Невро́ з, психоневро́ з, невроти́ ческое расстройство (новолат. neurosis от др.-греч.
νεῦρον — «нерв») — в клинике: собирательное название для группы функциональных
41
психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Клиническая
картина таких расстройств характеризуется астеническими, навязчивыми и/или
истерическими проявлениями, а также временным снижением умственной и физической
работоспособности. Понятие «невроз» было введено в медицину в 1776 году шотландским
врачом Уильямом Калленом.
Психогенным фактором во всех случаях являются конфликты (внешние или
внутренние), действие обстоятельств, вызывающих психологическую травму, стресс либо
длительное перенапряжение эмоциональной и/или интеллектуальной сфер психики.
Термин претерпел многочисленные перерассмотрения и до сих пор не получил
однозначного определения. К тому же стоит отметить, что в медицине и биологии «неврозом»
могут называть разные функциональные нарушения высшей нервной деятельности.
Неврастени́ я — психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в
повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному
умственному и физическому напряжению.
Для истерического невроза характерны крайнее разнообразие и изменчивость
симптомов. Объясняется это тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения
и соответствуют обычно представлениям человека о наиболее ярких болезненных
проявлениях. Представления эти могут быть чрезвычайно разнообразными, поэтому
считается, что истерия может симулировать почти все заболевания. Истерия всегда возникает
под влиянием психического переживания. Так как признак «условной приятности или
желательности» болезненного симптома является специфическим для истерии, то отсюда
становится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей
«рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях
ему «выгоден», «нужен».
Невроз навязчивых состояний – тревожное расстройство, которое характеризуется
навязчивыми мыслями, создающими тревогу, опасение, страх, беспокойство, или
повторяющимися действиями, направленными на снижение беспокойства, или комбинацией
этих навязчивых идей и маний. Симптомы расстройства включают в себя чрезмерную мойку
или чистку, постоянные проверки, излишние накопления, озабоченность мыслями о сексе,
насилии и религии, страх перед какими-нибудь числами, и особые ритуалы, такие как открытие
и закрытие двери определенное количество раз перед тем, как войти в комнату. Эти симптомы
часто могут отпугивать людей и отнимать много времени, вызывать серьезные
эмоциональные и финансовые трудности. Действия страдающих неврозом навязчивых
состояний могут показаться параноидальными и, возможно, психическими. Вообще пациенты
признают, что их действия иррациональны, и могут в дальнейшем беспокоиться по этому
поводу.
44.
Реактивные психозы ( острые шоковые, психогенная депрессия, психогенный
параноид и галлюциноз, истерические психозы)
Состояния, возникающие в результате воздействия факторов, представляющих особую
значимость для больного или угрожающих его жизни и благополучию. Один из главных
признаков реактивных психозов - их временный и обратимый характер. Возникая в ответ на
психотравмирующую ситуацию, они прекращаются после ее разрешения и исчезновения. В
клинической картине, как правило, отражается, или «звучит», содержание психической
травмы.
В отличие от неврозов, также возникающих вследствие воздействия психогенного
фактора, реактивным психозам свойственны острота состояния, большая глубина расстройств,
утрата критической оценки своего состояния и происходящих вокруг событий. Возникновение
реактивного психоза, его характер и особенности симптоматики зависят от силы и значимости
психической травмы для личности, а также от ее конституциональных особенностей.
Реактивный психоз легче возникает у психопатических личностей, например, истерических,
эмоционально неустойчивых, паранойяльных.
Острые (шоковые) реактивные психозы (психогенный шок) возникают под
влиянием внезапной сверхсильной психической травмы, представляющей угрозу
существованию (например, внезапное нападение преступников, землетрясение, наводнение,
42
пожар), или связанной с неожиданным известием о невосполнимой потере наиболее значимых
для личности ценностей (смерть близкого, утрата имущества, арест и др.) Они протекают в
гипокинетической и гиперкинетической форме.
Психогенная
депрессия
—
это
расстройство,
вызванное
внешними
психотравмирующими факторами. Проявления психогенной депрессии начинаются довольно
остро и больной может четко осознавать причину появившейся депрессии.
Психогенный (реактивный) параноид обычно выражается в бредовых идеях
преследования и отношения, возникает на фоне суженного сознания и резко выраженного
страха и тревоги.
Галлюциноз — психотическое расстройство, основным проявлением которого
является обильный наплыв галлюцинаций от разных анализаторов при ясном сознании.
Развитию галлюциноза предшествуют, как правило, состояние тревоги, страх,
беспокойство. Галлюцинозу могут сопутствовать бредовые идеи, идентичные по фабуле
содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Это особенно характерно для вербального
галлюциноза (слова, фразы).
Психоз истерический – общее название психотических состояний, традиционно
относящимся к обусловленным психогенными факторами, с одной стороны, и
конституционально-личностными факторами, с другой. Сюда относятся: бредоподобные
фантазии, синдром Ганзера, истерический ступор, псевдодеменция, синдром пуэрилизма,
синдром регресса психики («синдром одичания»), истерическая депрессия, истерическая
гиперсомния, фуги, множественная личность. Некоторые исследователи, в частности
А.М.Свядощ (1982) связывают развитие истерических психозов с механизмами «бегства в
болезнь» или их «условной приятности, желательности», как если бы у пациентов каким-то
образом выработался условный рефлекс на психогению в виде психотического расстройства.
Чаще указанные психотические состояния на разных этапах своего течения тем или иным
образом комбинируются, нежели от начала и до своего завершения определяются каким-то
одним из упомянутых психопатологических синдромов.
45.
Кратковременные расстройства психической деятельности
Кратковременно протекающие психотические состояния, объединяемые в судебнопсихиатрической клинике в группу так называемых исключительных состояний, являются
одной из сложных проблем судебной психиатрии. Исключительные состояния
рассматриваются в настоящее время как группа острых расстройств психической
деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам,
возникающих у лиц, не страдающих психическим заболеванием, и, как правило,
представляющих единственный эпизод в жизни субъекта. Название этих состояний
«исключительные» подчеркивает, что они являются как бы исключением по отношению к
обычному психическому состоянию, исключительным событием в жизни человека. В
процентном отношении число лиц, совершивших противоправные деяния в «исключительных
состояниях» незначительно – 1–2% общего числа лиц, признанных невменяемыми. Однако это
чаще всего опасные действия против личности; диагностика и экспертная оценка таких
расстройств чрезвычайно сложна.
Современная международная классификация психических и поведенческих
расстройств (МКБ-10), а также отечественная классификация психических заболеваний не
содержит понятия «исключительное состояние» (кроме патологического опьянения, которое в
МКБ-10 входит в раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
психоактивных веществ»). Однако клиническая практика судебной психиатрии накопила
большой опыт в диагностике этих состояний, и потому выделение их в особую группу
кратковременных психических расстройств является оправданным и целесообразным.
К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение, патологический
аффект, реакция короткого замыкания, патологическое просоночное состояние. Некоторые
авторы относят к ним сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо
заболевания, объединяющим признаком которых является кратковременное нарушение
сознания по типу сумеречного, провоцируемого рядом внешних факторов, специфических для
каждого состояния. Общим для них является сочетание постоянной и временной
43
патологической почвы при обязательном участии дополнительных экзогенных факторов.
Постоянная патологическая почва характеризуется наличием нерезко выраженной
резидуальной церебрастенической патологии. Временная патология формируется за счет
временно действующих вредностей (физическое и психическое переутомление, дефицит сна,
психогении, длительное аффективное напряжение).
Объединяет указанные группы состояний и необходимость всегда ретроспективной
диагностики, так как психотические нарушения, свойственные исключительным состояниям,
преходящи, длятся весьма ограниченное время и всегда отсутствуют на период проведения
судебно-психиатрической экспертизы.
46.
Аффективные шоковые состояния, основные виды и особенности. Этиология и
патогенез
Аффективно-шоковые реакции – кратковременные психотические состояния,
развивающиеся в ситуациях, остро угрожающих жизни, характеризуются переживанием ужаса,
отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, из-за чего утрачивается
контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Выделяют гипо– и
гиперкинетические варианты аффективно-шоковых реакций.
Гипокинетический вариант характеризуется внезапно возникшей в травмирующей
ситуации двигательной заторможенностью, достигающей в ряде случаев полной
обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). В таком состоянии больные не
воспринимают окружающее, на лице у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты,
кожные покровы чаще бледные, покрыты холодным потом, наблюдаются непроизвольные
мочеиспускание, дефекация. Гипокинетический вариант соответствует описанию состояния
«мнимой смерти». Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют.
Гиперкинетический вариант отличается острым психомоторным возбуждением.
Больные бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать, движения хаотичны,
нецеленаправленны. На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечленораздельные
звуки, кричат, рыдают. Состояние сопровождается выраженными вегетативными реакциями:
тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными
мочеиспусканием и дефекацией. Воспоминания об этом периоде не сохраняются.
Продолжительность аффективно-шоковых реакций – от нескольких минут до
нескольких часов, реже – дней.
Аффективно-шоковые реакции у детей и подростков проявляются в тех же вариантах.
У детей отмечается значительная выраженность вегетативных расстройств: замедление
пульса, акроцианоз, озноб, гипертермия, обездвиженность (обычно частичная). Выраженность
реакций часто обусловлена поведением взрослых.
У подростков аффективно-шоковые реакции могут встречаться в виде «мнимой
смерти» и «двигательной бури».
Острое транзиторное сумеречное состояние как гиперкинетический вариант часто
проявляется паническим бегством, нецеленаправленными действиями и амнезией на период
этого расстройства.
Гипокинетический вариант – острый реактивный ступор – характеризуется внезапным
оцепенением, мутизмом и амнезией. У подростков наряду с отмеченными расстройствами при
аффективно-шоковых реакциях наблюдаются обморочные состояния, головная боль и
головокружение.
Кроме двух вариантов аффективно-шоковых реакций, у подростков выделяют особый
вариант нарушенного сознания – эмоциональный ступор. В этом состоянии подросток,
оказавшийся в тяжелой травмирующей ситуации, совершает сложные целенаправленные
действия, чтобы спастись от опасности и спасти других, с полной эмоциональной
безучастностью к происходящему. Амнезия при этом бывает частичная и касается главным
образом происходящих событий.
47.
Психопатические расстройства настроения: циклотимия и дистимия
Циклоти́ мия (от греч. κύκλος, «круг» и θυμός — «дух, душа») — психическое
аффективное расстройство, при котором пациент испытывает колебания настроения между
44
неотчётливой (близкой к дистимической) депрессией и гипертимией (иногда даже возникают
эпизоды гипомании). Патологические изменения настроения протекают в виде отдельных или
сдвоенных
эпизодов
(фаз),
разделённых
состояниями
психического
здоровья
(интермиссиями), либо чередующимися непрерывно. Слово «циклотимия» раньше
использовалось для описания биполярного расстройства, и в традиционной классификации
она рассматривается как его лёгкий, невыраженный вариант, относящийся к общему классу
циклофрении. Кроме того, к циклотимии относят и личностные расстройства циклоидного
характера. В немецкой психиатрии из деонтологических соображений циклотимией называют
любые заболевания маниакально-депрессивного характера, вне зависимости от конкретной
формы и степени тяжести расстройства.
Дистимия — это хроническая субдепрессия, с симптомами, недостаточными для
постановки диагноза «большого депрессивного расстройства». Диагноз дистимии может быть
установлен, только если расстройство продолжается не менее 2 лет.
Термин «дистимия» был создан психиатром Робертом Спитцером для замены термина
«невротическая депрессия». До появления термина «дистимическое расстройство» это
заболевание также иногда называлось неврастенией и психастенией.
Дистимия чаще всего начинается в молодом возрасте, хотя начало может быть в
среднем и инволюционном возрасте. Иногда больной дистимией получает правильный
диагноз лишь через много лет после начала заболевания. Если дистимия начинается уже в
детстве, больной считает, что депрессивные симптомы являются чертой его характера, и он не
говорит об этих симптомах врачам, а также близким людям и друзьям. Установку диагноза
затрудняет также то, что в ряде случаев дистимия появляется одновременно с иными
психологическими расстройствами, которые «перекрывают» дистимические симптомы.
48.
Патология чувств: дисфория, ангедония, адинамия,мория, апатия, эйфория,
амбивалентность
Дисфори́ я (от греч. δυσφορέω — страдать, мучиться, досадовать) — форма болезненнопониженного настроения (антоним слова «эйфория»), характеризующаяся мрачной
раздражительностью, чувством неприязни к окружающим. В отличие от гипотимии, для
дисфории не характерна психическая и двигательная заторможенность; при этом часты
аффективные вспышки, характерна лёгкость проявления агрессии.
Дисфория может входить в структуру депрессивного синдрома (дисфорическая
депрессия). Также часто наблюдается в следующих случаях:
 Наркомания (дисфория входит в структуру абстинентного
синдрома)
 Предменструальный синдром
 Острая реакция на стресс
 Тревожный невроз
 Посттравматическое стрессовое расстройство
 Расстройства личности, такие как пограничное расстройство
личности и диссоциальное расстройство личности
 Дисморфофобия
 Гипогликемия
 Шизофрения
 Бессонница
 Сексуальные
нарушения
(временная
гиполибидемия,
болезненный половой акт, эректильная дисфункция)
 Хроническая боль
 Гипертиреоз (тиреотоксикоз)
 Болезнь Кушинга
При эпилепсии дисфория может предшествовать припадку, завершать его или
выступать в качестве эквивалента.
Для лёгкой дисфории характерны придирчивость, ворчливость, обидчивость, а также
иногда ирония и язвительность. Обычно лёгкую дисфорию окружающие принимают за
45
присущую индивидууму характерологическую особенность. Тяжёлая дисфория проявляется
тоской, злобой, чувством отчаяния и безысходности, а также вспышками ярости.
При дисфориях также часто отмечается чувство разочарования и общей
неудовлетворённости, потери интереса к жизни. Это состояние может привести к
злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Есть также риск совершения противоправных
поступков или самоубийства.
Иногда создаётся впечатление, что настроение больного является адекватной
реакцией на ситуацию, в которые попал пациент. Однако периодичность и частота проявлений
дисфорий позволяют предположить, что имеет место дисфорическая патология.
В некоторых случаях дисфорический эпизод сопровождается состоянием экзальтации,
бес-причинной восторженностью, болтливостью и высказыванием бредоподобных идей
величия. Чаще всего дисфории наблюдаются на протяжении 2–3 дней, реже затягиваются на
несколько недель и прекращаются так же внезапно, как и возникли.
49.
Законодательные и нормативные акты по предмету «Судебная психиатрия»
 Федеральный закон "О государственной судебно-экспертной деятельности в
Российской Федерации"
 Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании"
 Приказ Минздрасоцразвития РФ от 30.05.2005г. № 370 "Об утверждении Инструкции
об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебнопсихиатрической экспертизы»
 Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации
 Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации
50.
Закон РФ от 02.07.1992 М 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании»
Закон о психиатрической помощи — основной нормативный правовой акт,
регулирующий организационные и экономические принципы оказания психиатрической
помощи. В Российской Федерации закон о психиатрической помощи, называющийся Законом
Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании», был принят 2 июля 1992 года и получил номер 3185-1.
Закон о психиатрической помощи регламентирует порядок оказания психиатрической
помощи, процедуру госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке
и применение иных недобровольных мер медицинского характера. В частности, в 3 пунктах 29й статьи закона приведены основания для госпитализации лица, страдающего тяжёлым
психическим расстройством, в психиатрический стационар в недобровольном порядке:
 его непосредственная опасность для себя или окружающих, или
 его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненные потребности, или
 существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния,
если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
В нормативных актах, постановлениях и приказах Минздрава РФ, рассматривающих
порядок и принципы недобровольной госпитализации, отсутствует чёткое определение
понятия «тяжёлое психическое расстройство». Не даётся также определения термина
«непосредственная опасность». Согласно приказу Минздрава РФ «О скорой психиатрической
помощи» от 8 апреля 1998 года, основанием для недобровольной госпитализации могут
служить не только психотические, но и аффективные состояния (к примеру, непсихотическая
депрессия), а также психопатоподобные расстройства.
Судебное разбирательство при недобровольной госпитализации в психиатрический
стационар не предусматривает осуществления доказательной процедуры, то есть приведения
фактов и доказательств в суде, обосновывающих вывод о непосредственной опасности
госпитализируемого, и допускает лишение свободы и лечение психотропными препаратами
лиц, не совершивших противоправных действий. Данное обстоятельство неоднократно давало
повод для критики закона и даёт основание считать его одним из наиболее суровых законов,
существующих в России в настоящее время.
46
Закон о психиатрической помощи не закрепляет за администрацией стационара
обязанность знакомить пациента или его представителя с судебным решением по поводу
недобровольной госпитализации, он не устанавливает право пациента возбуждать процедуру
судебного контроля за госпитализацией. Тем самым не выполняется постановление ЕСПЧ по
делу «Ракевич против Российской Федерации» (Страсбург, 2003 г.)
51.
Правовые основы оказания психиатрической помощи.
Правовым основанием для регулирования вопросов оказания психиатрической
помощи является, принятый 2 июля 1992 г. Закон "О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании".
Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья
граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную
реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе
принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Диагноз
психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными
стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в
обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями, либо на
иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровья.
Психиатрическую
помощь
оказывают
получившие
на
это
разрешение
государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и
частнопрактикующие врачи-психиатры.
При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и
руководствуется только медицинскими показателями, врачебном долгом и законом. Врачпсихиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое
заключение, которое приобщается к медицинской документации.
Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в
оказании психиатрической помощи, имеют право на льготы, установленные
законодательством Российской Федерации для лиц, занятых деятельностью в особых условиях
труда, а также подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения
вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.
В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату
трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему
выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания, в зависимости
от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма
выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от
степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается
его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания.
Психиатрическая помощь может быть оказана в добровольном (по просьбе или с
согласия лица, страдающего психическим расстройством или его законного представителя) и
недобровольном (принудительном порядке).
При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между
гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на
основании договора по оказанию медицинской помощи.
Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после
получения его письменного согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу,
признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь
оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.
Психиатрическая помощь может осуществляться без согласия лица, страдающего
психическим расстройством, или без согласия его законного представителя в следующих
случаях:
1) при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям
предусмотренным УК РФ и УПК РФ;
47
2) при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном
наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным Законом "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (ст. 23, 29).
48