Лекция X. Аффективные психозы детско-подросткового возраста
реклама
Лекция X. Аффективные психозы детско-подросткового возраста Маниакально-депрессивный психоз, циклотимия, циклотимоподобная шизофрения. Течение и исход. Одноприступные формы детско-подростковой шизофрении. Шизоаффективный психоз. Клинические иллюстрации. На протяжении трех последних лекций речь шла только об аффективных расстройствах в детском и подростковом возрасте, что совершенно не случайно, поскольку аффективные расстройства - депрессии, субдепрессии, мании, гипомании - в детской психиатрии, в том числе пограничной психиатрии и детской психосоматической медицине, занимают особое место в связи со следующими обстоятельствами: 1) в отличие от психиатрии взрослых, у которых нередко психические расстройства проявляются на “холодном”, то есть лишенном аффективной напряженности, фоне, почти все психические нарушения в детстве протекают в сочетании с яркими депрессивными или маниакальными расстройствами; 2) депрессивные расстройства у детей и подростков имеют маскированный, скрытый характер, а гипомании не всегда отличимы от естественной детской психодинамики, благодаря чему специалисту, работающему в детском коллективе, без элементарной психиатрической подготовки весьма затруднительно заподозрить в этих случаях психическую патологию; 3) депрессивные расстройства являются чрезвычайно распространенными в детском и подростковом возрасте - как в качестве одного из второстепенных компонентов психической патологии, так и в виде ведущего психического расстройства - аффективного психоза. В частной психиатрии при описании клинической картины болезней нам придется использовать пройденный материал, не расшифровывая всякий раз определенные термины, а опираясь на предполагаемый спектр психиатрических знаний. Итак, аффективным психозом называются эндогенные заболевания (т.е. за- 2 болевания, развивающиеся по собственным веутренним закономерностям), протекающие в виде очерченных во времени аффективных состояний - аффективных фаз. Аффективная фаза представляет собой временное и полностью обратимое нарушение психики. К аффективным психозам относятся: 1) маниакально-депрессивный психоз (МДП), который иначе называется циркулярным психозом или циклофренией; 2) циклотимия; 3) циклотимоподобная шизофрения (хотя это мнение до сих пор остается дискутабельным). Данных о распространенности аффективных психозов в детско-подростковом возрасте нет. Психотические формы маниакально-депрессивного психоза практически не встречаются у детей до 10 лет и чрезвычайно редки у подростков. В детско-подростковом возрасте речь идет, как правило, об амбулаторной форме маниакально-депрессивного психоза – циклотимии. Здесь, однако, следует заметить, что и циклотимия, по всей вероятности, значительно менее распространена у детей и подростков, чем циклотимоподобная шизофрения. Эндогенные депрессии и гипомании у детей и подростков, как было показано в предыдущих лекциях, протекают атипично, “маскируясь" интеллектуальной несостоятельностью, поведенческими нарушениями или соматовегетативными расстройствами. Аффективный психоз дебютирует в любой возрастной группе детства, но чаще всего - в 7-10 лет или в пубертатном кризе (14-16 лет). Преобладает депрессивный тип дебюта. Стереотип развития болезни и при циклотимии, и при циклотимоподобной шизофрении является весьма сходным. Течение болезни в течение нескольких лет определяется серией монополярных (то есть только депрессивных или, крайне редко, только маниакальных фаз) или биполярных (то есть и депрессивных, и маниакальных) аффективных фаз. При этом аффективные фазы могут быть: 1) отделены друг от друга светлыми промежутками; 2) характеризоваться континуальным течением (continuo), то есть непрерыв- 3 ным чередованием биполярных (депрессивных и маниакальных) фаз; 3) проявляться в виде затяжной, порой многолетней депрессией. Течение в виде отделенных друг от друга монополярных аффективных фаз более характерно для детей до 10-летнего возраста, а континуальное биполярное (двухфазное) течение аффективного психоза и затяжные депрессии более свойственны подросткам. В большинстве случаев при начале аффективного психоза в детстве смена монополярного течения биполярным происходит около 10-летнего возраста, когда к депрессивным присоединяются гипоманиакальные фазы или на фоне затяжной (хронической) гипомании появляются первые очерченные депрессивные состояния. Эндогенная депрессия в детско-подростковом возрасте представляет собой достаточно длительное состояние (1-5 мес.), на фоне которого выступают короткие эпизоды психомоторного (двигательного и идеаторного) возбуждения, связанного со страхом, тревогой или дисфорией, и соматовегетативные кризы, имеющие приступообразный характер и сопровождающиеся страхом смерти, боли или безумия. Кратковременные (1-14 дней) и затяжные депрессии (более 1 года) встречаются редко. Еще раз перечислим в суммированном виде типические особенности эндогенной депрессии в детском возрасте: массивность соматовегетативных и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику; многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием тревоги, страха или дисфории при малой дифференцированности тоскливого настроения; направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне; наличие обратимых регрессивных расстройств; сглаженность суточного ритма аффекта; сочетание с рудиментарной симптоматикой других регистров и личностной защитной реакцией; высокая частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к внешним воздействиям; фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств. 4 Возрастная динамика депрессивного синдрома заключается в переходе от преобладающих в младенчестве соматовегетативных и псевдорегрессивных расстройств к преимущественно неврозоподобным в младшем дошкольном возрасте с присоединением соматоалгических (похожих на физическую боль) и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном возрасте, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и волевыми расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных нарушений в препубертате и пубертате. К пубертату нарастают целенаправленные и демонстративные суицидальные тенденции при исчезновении импульсивных аутоагрессивных действий, характерных для депрессивных дошкольников. Гипоманиакальные фазы возникают преимущественно после более или менее длительного монополярного депрессивного течения и отличаются простотой и гармоничностью аффективного синдрома, отсутствием или крайней рудиментарностью расстройств неаффективного регистра, а также значительно меньшей подверженностью, чем депрессии, влиянию меняющейся ситуации. Благодаря повышению витального тонуса, нарастанию активности, подвижности, контактности гипомании часто имеют социально компенсирующий характер. Начальные гипоманиакальные фазы сопровождаются витальным аффектом и соматовегетативными изменениями, в некоторых случаях заслоняющими собственно аффективную симптоматику и формирующими картину маскированной вегетативной гипомании. Возрастная динамика эндогенных гипоманиакальных фаз заключается в постепенной нивелировке витального аффекта и потускнении соматовегетативных нарушений, особенно ярких в дошкольном возрасте, появлении идеаторного компонента в младшем школьном возрасте, оживлении и постепенном нарастании выраженности влечений и гневливого или дурашливого оттенка настроения в препубертате и пубертате. Несмотря на сходство в стереотипе развития болезни при циклотимии и циркулярной шизофрении, имеются некоторые признаки, способствующие их ранне- 5 му разграничению: В начале циклотимии доминирующими являются соматизированные и дисфорические (с преобладанием аффекта недовольства) депрессии. Присутствие эпизодов страха или тревоги в депрессивных фазах более характерно для шизофрении. Депрессии при циклотимии обладают более целостным аффективным ядром и отсутствием или малочисленностью дополнительной (акцессорной, выходящей за рамки аффективного синдрома) симптоматики, которая ограничивается элементарными навязчивыми страхами, иллюзиями, деперсонализационными и дисморфоманическими расстройствами, в то время как при циклотимоподобной шизофрении депрессивная симптоматика более многообразна, а рудиментарные расстройства, выходящие за рамки аффективного регистра, включают специфические симптомы нарушения мышления (наплывы мыслей, обрывы мыслей, параллельные мысли, ощущение пустоты в голове), чувство присутствия постороннего, фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, элементарные слуховые галлюцинации и т. д.. Если при циклотимоподобной шизофрении встречается весь типологический спектр гипоманиакальных расстройств, то при циклотимии гипоманиакальные фазы ограничиваются веселой, маскированной (соматизированной), гневливой гипоманиями, а также гипоманией с повышенной активностью. Гипомании при циклотимии отличаются гармоничностью, продуктивностью и не нивелируют личностных особенностей ребенка, как это происходит даже при продуктивных гипоманиях в рамках шизофрении, а подчеркивают присущие ребенку или подростку до болезни жизнерадостность, экстравертированность, активность, эмоциональную живость, созвучие с окружающими. Наиболее существенные и значимые различия для дифференциальной диа- 6 гностики циклотимии и циклотимоподобной шизофрении наблюдаются при динамическом (лонгитудинальном, проспективном) наблюдении больных в видоизменении клинической структуры аффективных фаз. При циклотимии и депрессивные, и маниакальные состояния с течением болезни усложняются, становясь все более сходными с соответствующими аффективными синдромами взрослых, в то же время дополнительная симптоматика, связанная с особенно характерным для детей аффектом страха, постепенно редуцируется. При циклотимоподобной шизофрении видоизменение повторных аффективных состояний происходит в сторону нарастания волевых нарушений (апатии и адинамии) с резким падением продуктивности, утратой интересов и контактов, углублением или появлением злобности, враждебности, недовольства собой и окружающими, угрюмости, а также расширением или углублением дополнительной (акцессорной) симптоматики неаффективного регистра. Типичным примером циклотимоподобной шизофрении является случай, приведенный в предыдущей лекции (Алеша). В течение 3 лет клиническая картина болезни постепенно видоизменяется и усложняется от одного аффективного состояния к другому: депрессии становятся более длительными; в депрессии нарастает падение продуктивности, апатия, присоединяется страх и Unlust-аффект (угрюмость, брюзжание, недовольство собой и окружающими, ангедония, которая проявляется в отсутствии удовольствия от любого вида деятельности); все более яркими становятся расстройства других регистров - идеи отношения, иллюзорные и фрагментарные галлюцинаторные расстройства. Наконец, после третьего депрессивного приступа возникает гипоманиакальная фаза с преобладающими соматовегетативными расстройствами в ее начале, психопатоподобными проявлениями в середине и явными признаками гневливого маниакального аффекта в конце состояния, перед началом новой атипичной депрессивной фазы. Общая особенность течения циклотимии и циклотимоподобной шизофрении у детей и подростков заключается в существовании очерченного многолетнего периода активных проявлений болезни, по завершении которого отмечается по- 7 степенное исчезновение продуктивной симптоматики (депрессивной, гипоманиакальной, а также других психопатологических расстройств, выступающих на фоне аффективных синдромов) с формированием многолетней ремиссии (т. е. светлого промежутка, выздоровления), иногда, по-видимому, пожизненной, характеризующейся неглубокими изменениями личности (при циклотимоподобной шизофрении) или их отсутствием (при циклотимии). Время окончания активного периода болезни находится в прямой зависимости от возраста к моменту дебюта заболевания. В результате статистического анализа получена формула, позволяющая определить возраст к моменту окончания активного периода болезни: a=8,7+1,7b, где а - возраст к моменту окончания активного периода болезни, b - возраст к моменту возникновения аффективных расстройств. Как показало статистическое изучение обширного клинического материала, при дебюте эндогенных аффективных расстройств у детей до 10-летнего возраста окончание активного периода болезни наступает в пубертатном периоде, а при возникновении аффективных расстройств в препубертате - в юношеском возрасте. Таким образом, циклотимоподобная шизофрения во многих случаях представляет собой одноприступную шизофрению, в течении которой активный период болезни по существу представляет собой растянутый на несколько лет приступ. Есть данные, что некоторые другие формы течения шизофрении (в том числе с преобладанием гебоидных и психопатоподобных расстройств) также представляют собой одноприступные шизофрении, где приступ является многолетним пролонгированным, а затем наступает пожизненная ремиссия. При эндогенных заболеваниях с преобладающими аффективными расстройствами, дебютирующих в детском возрасте, пубертатный или юношеский возраст, таким образом, не только не является периодом обострения заболевания, но чаще всего играет роль благоприятного фактора, способ- 8 ствующего клинической и социальной компенсации больного. В интермиссии при циклотимии эмоциональное ядро личности остается неизменным, но в отдельных случаях, особенно после затяжных или тяжелых аффективных приступов, отмечается преходящее незначительное снижение продуктивности, связанное с утомляемостью, истощаемостью, аффективной лабильностью. При циклотимоподобной шизофрении в течение болезни и особенно по окончании ее активного периода становятся очевидными выраженные в той или иной степени эмоциональные изменения при отсутствии или незначительности снижения продуктивности деятельности. Спектр изменений личности ограничивается тремя типами: Легкой эмоциональной нивелировкой с сохранением присущей до болезни активности. Выраженными эмоциональными изменениями с незначительным снижением продуктивности. Отчетливыми признаками аутизации и снижения продуктивности (значительно реже, чем первые два варианта). В некоторых случаях при определенном эмоциональном снижении или углублении психэстетической пропорции (типа “дерева-стекла”, т.е. сочетания избыточной чувствительности с эмоциональной холодностью) наблюдается очевидный гиперстенический сдвиг с нарастанием активности, имеющей, впрочем, достаточно узкую сферу приложения и нередко сопровождающейся ограничением интересов. Дизадаптация при циклотимии, хотя и менее выражена, чем при циклотимоподобной шизофрении, благодаря меньшей длительности фаз и активного периода болезни, компенсирующему характеру гипоманий и быстрой редукции астенических проявлений в светлых промежутках, все же включает ряд свойственных детскому возрасту нарушений: снижение успеваемости, страх перед посещением школы, нарушение контактов со сверстниками, имеющих временный характер. Как показывает изучение заболевших циклотимией в детском или подростковом 9 возрасте по достижении зрелости (катамнестические исследования), уровень их социальной адаптации достаточно высок: все больные заканчивают среднюю школу, получают специальность, многие заканчивают ВУЗы; все больные имеют семьи. Несмотря на неоднозначность структуры ремиссий и существование случаев с затяжным падением продуктивности, уровень социальной адаптации при циклотимоподобном варианте течения шизофрении в целом также вполне удовлетворителен. У больных со сформировавшейся стойкой ремиссией отсутствует необходимость в оформлении инвалидности и тем более в постоянном уходе родителей или помещении в специализированные медицинские учреждения для больных с хроническими психическими заболеваниями. В связи со сказанным прогноз течения заболевания и социальной адаптации при аффективных психозах с началом в детском и подростковом возрасте является преимущественно благоприятным. Переходя к характеристике шизоаффективного психоза в детско- подростковом возрасте, следует прежде всего заметить, что он представляет собой также эндогенное психическое заболевание, промежуточное между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. Клиническая картина шизоаффективного психоза характеризуется повторяющимися острыми психотическими приступами, в структуре которых ведущее место принадлежит насыщенным аффективным - депрессивным и/или маниакальным - расстройствам, в основном тревожно-депрессивным, боязливо-депрессивным и маниакальным с преобладающим дурашливым или экстатическим оттенком. На фоне выраженной аффективной симптоматики возникают другие психопатологические расстройства: бредовые, в том числе фантастический бред, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные или состояния с нарушением сознания и тяжелыми двигательными нарушениями. Острые полиморфные приступы отделены друг от друга длительными ремиссиями или перемежаются "чистыми" аффективными фазами амбулаторного уровня. 10 Изменения личности возникают спустя длительное время после начала болезни, после третьего-пятого полиморфного приступа и являются минимальными, ограничиваясь астеноподобными нарушениями, как при длительном течении маниакально-депрессивного психоза, и (не всегда) неглубоким эмоциональным дефектом, характерным для мягких форм шизофрении. Шизоаффективный психоз в нозологическом плане на сегодняшний день может рассматриваться как "промежуточный" между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Шизоаффективный психоз в классическом его понимании, крайне редкий и в зрелом возрасте, почти не встречается у детей и подростков. У детей и подростков острые полиморфные приступы имеют определенную тенденцию к частому повторению в течении короткого срока, т.е. к серийному и континуальному течению. В связи с этим специфический личностный дефект, не оставляющий сомнения в шизофренической природе заболевания, возникает уже в течение полугодаполутора лет после манифестации заболевания. По-видимому, в этих возрастных группах возможно говорить не о шизоаффективном психозе, а о приступах шизоаффективной структуры, к которым относятся полиморфные аффективнобредовые, аффективные с галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными расстройствами, аффективные с бредом фантастического содержания, аффективные со сновидным помрачеением сознания, растерянностью, потерей ориентировки. У больных с повторяющимися приступами шизоаффективной структуры представлен весь спектр шизофренического дефекта - от легких эмоциональных изменений с сохранением активности до тяжелых форм олигофреноподобного дефекта или дефекта с грубым снижением активности, самостоятельности, инициативы (апатоабулический дефект). Наиболее тяжелые формы дефекта возникают при раннем начале приступов шизоаффективной структуры. С увеличением возраста ребенка к моменту манифестного шизоаффективного приступа вероятность благоприятного исхода нарастает. В то же время шизоаффективный психоз (в синдромальном понимании) в детско-подростковом возрасте может протекать на амбулаторном уровне, и часть со- 11 стояний, диагностируемых как циклотимоподобная шизофрения с незначительным личностным изъяном, соответствует признакам шизоаффективного психоза. Шизоаффективный психоз имеет те же тенденции течения, что и описанные выше при циклотимии и циклотимоподобной шизофрении. Окончание многолетнего активного периода болезни с сериями приступов шизоаффективной структуры или континуальной сменой биполярных фаз можно также рассчитать по приведенной выше формуле. При этом клиническая сущность окончания активного периода болезни при различных различных заболеваниях (циклотимоподобной шизофрении, психозе шизоаффективной структуры и циклотимии) является неоднозначной: если при циклотимоподобном варианте течения шизофрении окончание активного периода болезни по существу равнозначно выздоровлению после затяжного стертого приступа, возможно, единственного в жизни, то при шизоаффективном психозе активный период болезни в детско-подростковом возрасте завершается многолетней ремиссией, обязательно прерывавшейся в дальнейшем новым полиморфным психотическим приступом. При циклотимии после активного периода болезни, более короткого, чем при шизофрении, наступает светлый промежуток, полностью свободный от аффективной симптоматики, т. е. интермиссия (выздоровление), длительность которой трудно прогнозировать из-за немногочисленности катамнестических наблюдений (верифицированных случаев циклотимии у детей в мировой литературе и наших собственных наблюдениях относительно мало). Для примера психоза шизоаффективной структуры приводим следующее наблюдение: Алина, 22 года. Наследственность: Манифестных психозов по обеим линиям не выявлено. По линии отца: бабка и отец отличаются постоянно приподнятым настроением, активны, энергичны, очень общительны, гостеприимны, но несколько по- 12 верхностны; легко знакомятся, чувствуют себя непринужденно в любой обстановке, быстро забывают обиды и огорчения. По линии матери: дед и мать ребенка скрытны, замкнуты, сдержаны, друзей не имеют, неразговорчивы, но достаточно активны в работе, исполнительны, пунктуальны. Больная от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды в срок, без осложнений. Вес при рождении - 2900, рост- 47 см. Закричала сразу. В раннем возрасте спокойная, достаточно спала и ела. Головку держит с 3 мес., сидит - с 6 мес., ходит . с 1 года. Первые слова появились до года, фразовая речь - с 1,5 лет. Росла послушной, ласковой, веселой, любила повозиться, посмеяться, тянулась к детям, но и одна дома могла играть спокойно часами. Больше всего была привязана к матери, но и с другими членами семьи оставалась охотно, не удерживая мать. Детские ясли стала посещать с 1 года 2 мес. Первые 3 дня плакала, а потом успокоилась, привыкла и оставалась веселой, общительной, активной и в детском учреждении, и дома. Почти не болела. Лето проводила с детскими яслями и садом на даче; радостно встречала родных в дни посещений, но приняв подарки, тут же убегала, ссылаясь на то, что ее ждут игрушки и дети. С 5-летнего возраста стала еще более живой, активной, разговорчивой, подвижной, особенно охотно стала посещать детский сад. Ее стало невозможно удержать дома, стремилась гулять, перестала играть одна. С этого времени появились несвойственные ей раньше упрямство и своеволие. Стала озорничать дома и в детском саду. Стремилась непрерывно двигаться; несмотря на некоторую неуклюжесть, научилась кататься на лыжах и коньках; при возникновении любого музыкального сопровождения танцевала; с особенным удовольствием стала выступать на утренниках. С 6-летнего возраста стала особенно озорной и упрямой, делала все по-своему, не признавая никаких уговоров и авторитетов. С этого времени перестала оставаться одна дома, в ожидании матери выходила на улицу, признавалась, что боится “вдруг кто-нибудь позвонит в дверь”. В школу пошла с 7 лет, быстро привыкла к классу, училась легко, самостоя- 13 тельно, на “5” и “4”; правда, иногда за небрежно выполненные задания получала и более низкие оценки. Стремилась к похвале, одобрению взрослых, огорчалась из-за плохих оценок, но старалась не показывать вида. Почти никогда не плакала. С детьми сохраняла ровные, дружеские отношения, ни с кем никогда не ссорилась, но подруга была только одна на протяжении многих лет. В возрасте 7 лет 2 мес. была стационирована в детское хирургическое отделение по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. На другой же день после операции (31 ноября) была весела, оживлена, болтлива, ни на что не жаловалась. На третий день встала без разрешения врача. Для того, чтобы доказать отцу, как она хорошо себя чувствует, забиралась на спинку кровати, задирала ноги, выглядела особенно жизнерадостной. В эту ночь совсем не спала. На следующий день (4 ноября) стала плаксивой, жаловалась, что здесь слишком часто делают уколы, что ей “невыносимо больно”. Обвиняла мать и отца в том, что они не забирают ее домой, “верно, совсем здесь собираются оставить”. Почти ничего не ела. Плакала, была малоподвижной, безучастной и 5 ноября, в связи с чем 6 ноября была досрочно выписана. По дороге домой молчала, ничем не интересовалась. Дома сразу же уснула; проснувшись в отсутствии матери, плакала причитая: ”Где же моя мамочка?” Но и после возвращения матери не прекращала плакать и все время повторяла ту же фразу. Спала много - ночью и по несколько раз днем, быстро засыпала, спала крепко. Ела, но только когда ее кормили с ложечки, безразлично открывая рот. Совсем не играла, не смотрела телепередач, не хотела выходить на улицу, видеть подругу. Не отпускала от себя мать, не оставалась одна в комнате. Почти весь день лежала в постели - молчаливая, неподвижная. Жаловалась только на головную боль. 7 и 8 ноября состояние днем оставалось прежним, но вечером становилась живее и спокойнее, просила включить телевизор, почитать. Через 5 дней (9 ноября) описанное состояние неожиданно кончилось: с утра встала бодрой, веселой, жизнерадостной, была более оживленной, чем обычно. А через 2 дня поведение девочки ничем не отличалось от присущего ей до стационирования. Училась в школе 2 недели. 14 23 ноября утром встала молчаливой, безразличной, плакала; ни на минуту не отпускала мать, часто среди дня засыпала, но спала недолго; проснувшись, сразу же начинала капризничать. Ела с ложечки, безучастно, все подряд; но то, что любила, съедала с жадностью, некрасиво, запихивая целиком в рот мандарины, конфеты, пирожные. Сердилась в ответ на любые вопросы: “Уходи, уходи!”. Лежала или неподвижно сидела, но иногда начинала метаться, не находя себе места. В школу не ходила, не делала уроков, не могла сосредоточиться, ничего не понимала. Со слезами спрашивала мать: ”Почему, почему я такая?”. Такое состояние продолжалось 5 дней и закончилось так же внезапно, как и началось. В начале декабря девочка в течение 4 дней жаловалась на боль в ноге. Настояла, чтобы ее показали хирургу. Когда врач сказал, что она совершенно здорова, со злостью отвечала, что ей все равно очень больно. Еще через 2 дня эти жалобы прекратились. Зимой (7,5 лет ребенку) три раза отмечались состояния, подобные описанным: с 11 декабря по 16 декабря, с 31 декабря по 4 января, с 18 января по 23 января, т. е. каждое из них продолжалось ровно 5 дней. Им предшествовали и их завершали кратковременные состояния возбуждения с болтливостью, шаловливостью, чрезмерной активностью и подвижностью, равные 2 дням. На 4 и 5 день после наступления подавленности улучшение всякий раз наступало после 5-6 часов вечера. В течение 9 мес. (до конца октября), чувствовала себя хорошо, успешно окончила 1 класс, стала более усидчивой, настойчивой в выполнении заданий. О перенесенных состояниях говорить с близкими отказывалась. В 20-х числах октября (8 лет 2 мес.) стала медлительной, молчаливой, грустной. 27 октября в школе непрерывно плакала, просилась домой, жаловалась, что совсем ничего не понимает, что ей “стало вдруг грустно и захотелось плакать”. Плакала меньше, чем раньше в подобных состояниях, старалась улыбнуться матери, делала вид, что чем-то занята, брала в руки книжки, учебники, но на самом деле оставалась совершенно бездеятельной. В остальном это состояние было аналогично предыдущим, как и следующее (7 по счету), которое продолжалось с 4 по 8 февраля в пе- 15 риод выздоровления от острого респираторного заболевания. Впервые на приеме 26 февраля (8,5 лет ребенку): в начале беседы насторожена, сидит в неудобной позе, не отпускает мать, испуганно разглядывает окружающих. На вопросы отвечает односложно, лаконично описывает перенесенные состояния. Впервые состояние подавленности возникло в хирургическом отделении, где кричали и плакали дети. Неожиданно стало скучно, беспокойно, захотелось домой. С тех пор такие состояния повторяются без всякой причины, “сами по себе”, неожиданно - просыпается с плохим настроением, ничем не может себя занять, ничего не хочет делать, не может сосредоточиться. Становится тревожно, кажется, что что-то должно случиться. Если мама уходит, появляются мысли, что с ней может произойти несчастье, от этой мысли страшно и хочется плакать. Все вокруг раздражает, появляется необычная злость. Такие состояния так же неожиданно кончаются - просыпается утром бодрой, веселой, смешливой, жизнерадостной. Иногда, по ее мнению, бывают дни, когда она особенно весела, все вокруг кажется приятным и радостным, испытывает необычную легкость, любое занятие вызывает удовольствие, хочется прыгать и танцевать. Состояния со сниженным настроением, напротив, тяжелы и неприятны, готова принимать лекарства, чтобы они не повторялись никогда. В процессе беседы становится лукавой, кокетливой, шутливой. После приема безумолку болтает с матерью, тормошит ее, очень подвижна, ни секунды не сидит на месте, вприпрыжку бегает по лестнице, пританцовывая на ходу. С 10 марта получала карбонат лития. В период лечения литием болезненные состояния не повторялись. Через год мать по собственной инициативе перестала давать ребенку карбонат лития. С 10-летнего возраста девочка стала более усидчивой, подолгу учила уроки, но успеваемость начиная с 4 класса несколько снизилась: стала получать больше “3” и меньше “5”. После отъезда подруги в другой район часто говорила с ней по телефону, но совсем не встречалась. Играла дома то с одной, то с другой девочкой, но близких подруг не появилось. Постепенно становилась все более одинокой. С 11 лет стала чрезмерно чувствительной, пере- 16 стала откровенничать с матерью, замыкалась в ответ на замечания. Исчезла прежняя легкость при знакомстве с новыми детьми, стеснялась взрослых. Была чрезмерно послушна, зависима от родителей, не могла принять в их отсутствии ни одного более или менее серьезного решения. Осенью в возрасте 12 лет 3 мес. перенесла ангину. В ноябре после выписки в школу выглядела вялой, скучной, усталой. Призналась, что ей грустно, скучно, что не понимает объяснений учителя, не сразу понимает, что ей говорят. Оставленная дома, была крайне пассивна, почти все время лежала, перестала интересоваться играми и рисованием, не хотела видеть одноклассниц. Временами по 10-15 мин. тихонько плакала. Была сонлива, медлительна, молчалива, особенно в первой половине дня. Ругала себя за то, что не может заниматься, что огорчает маму, боялась, что запустит учебу. Через 10 дней неожиданно встала бодрая и жизнерадостная, но все же в целом в течение декабря была неразговорчивой, грустной, неохотно вставала по утрам, с трудом занималась. Успеваемость еще больше снизилась. 19-20 января (12,5 лет) провела с родителями на экскурсии в другом городе. В эти дни была напряжена, молчалива, на все вопросы отвечала односложно. По возвращении домой была грустна, пассивна, долго не засыпала. Через 5 дней стала настороженной, испуганной, особенно вечерами, не хотела оставаться дома одна. Жаловалась, что ей страшно, что за ней следят в школе и на улице, хотят залезть в квартиру, ограбить. Говорила, что в подъезде бывают посторонние подозрительные люди, что погнут ключ от дома, так как кто-то хотел залезть в квартиру. Считала, что фонарь под их окном специально направлен в их окна. 28 января была осмотрена психиатром и стационирована в Московскую городскую детскую психиатрическую больницу № 6. При поступлении: бледность кожных покровов и слизистых, синева под глазами, сухие, запекшиеся губы, запах изо рта, выраженная тахикардия. Определяется напряженность жевательной мускулатуры, мышц затылка и верхних конечностей. Движения медленные, шаркающая походка. Поза скованная. Тихий голос, 17 на лице - выражение страдания, на глазах слезы. Ищет помощи. Считает нынешнее состояние повторным: похожее было в ноябре после больницы. Вокруг все стало каким-то странным, “все перепуталось”, не сразу понимала, что происходит, о чем вокруг говорят. Показалось, что все вокруг “специально подделываются”, знакомые стараются быть похожими на незнакомых и, напротив, среди незнакомых встречала знакомые лица. После возвращения домой все вокруг оказалось ненастоящим, «сделанным» специально для нее. За ней следили в школе и на улице, в подъезде стали появляться подозрительные люди, ключи от квартиры оказались погнутыми, из дома пропадали вещи, а появлялись похожие на них, но чужие. Все ее платья оказались перешитыми и стали меньше. Девочка-соседка выглядела испуганной, старалась “заманить” в дом. Одноклассник незаметно пододвинул ее портфель и, по-видимому, вытащил ключи, а другой мальчик поигрывал другими ключами, видимо, для того, чтобы проверить ее реакцию. Ночью специально поворачивали уличный фонарь так, чтобы он освещал всю ее квартиру. Особенно страшным было слышать, как поворачивается ключ в замке, видела неясный силуэт человека в своей комнате. По вечерам все машины почему-то останавливались возле ее подъезда и гудели, а мусорные машины без конца ездили туда-сюда. Странным и страшным показалось также то, что на балконе появились чужие следы и была подброшена чужая тряпка. На улице по вечерам было слишком шумно, раздавались крики и среди них ее имя. В доме поменялся цвет мебели, стен, все стало темным, мрачным. Мысли были “громкими”, неприятными, страшными. На третий день после госпитализации страх полностью исчез, все переживания относила к прошлому. Была доброжелательна, активна, все время чем-то занята, познакомилась со всеми детьми. Стремилась в класс, была внимательна, усидчива, получала в основном хорошие оценки, огорчалась из-за посредственных. 7 и 8 февраля была особенно оживлена, много смеялась, держалась непринужденно. 15 февраля была выписана в пробный отпуск. Уже по дороге домой стала беспокойной, чего-то боялась, говорила, что окружающие намерены залезть 18 в сумку матери, следят за ними. Не хотела выходить из дома, была молчалива, испугана. Говорила, что лыжники специально проходят мимо их окон. Все предметы домашнего обихода изменились, стали светлее. Окружающее выглядело слишком ярким, люди и предметы казались короткими и толстыми. Совсем не спала ночью, не позволяла матери от нее отходить. При возвращении в отделение 18 февраля: Растеряна, недоуменно озирается, не понимает, что происходит. Окружающее воспринимает как “сделанное”, измененное, имеющее особое значение. Здесь ей показывают сцены, чтобы “переделать”, “испортить” ее характер. Была неподвижна, сидела в однообразной позе, устремив взгляд широко открытых глаз в одну точку, не сразу отвечала на вопросы, плакала. Продолжала посещать класс, хотя и не понимала объяснений учителя. Через неделю исчезли тревога, страх, воспринимала перенесенное состояние как болезненное. Стала болтливой, чрезмерно подвижной, веселой, смеялась без повода, чувствовала бодрость, прилив сил. В отделении все нравилось, жизнь казалась прекрасной. В таком состоянии 22 марта выписана на поддерживающей терапии и профилактическом лечении литием. В мае исчезли взбудораженность, излишняя веселость. Поведение стало правильным, восстановилась работоспособность. В дальнейшем наблюдалась нерегулярно, неохотно приходила на прием, не хотела сдавать анализы крови на уровень лития. не хотела вспоминать перенесенные состояния, обосновывая это тем, что “все забыла”. Почти в течение 9 лет регулярно принимает литий и не пытается прекратить лечение. За это время состояний со сниженным и повышенным настроением больше не возникало. Окончила 11 классов и техникум. Успешно работает. Близких подруг нет, хотя много знакомых. Среди них считается “легким” человеком, привлекает окружающих живостью и доброжелательностью, не показывает своих обид, всегда приветлива, но с людьми осторожна, неоткровенна. Долго, болезненно переживает любую неприятность. Не может обойтись без советов матери, по-прежнему зависима, несамостоятельна, чрезмерно привязана к родным, не может с ними надолго разлу- 19 чаться. Старается не менять привычного уклада жизни, с трудом привыкает к новой обстановке, с новыми людьми застенчива, молчалива. Не любит театров, кино, мало читает. Домоседка. Выглядит значительно моложе своего паспортного возраста. В данном случае у девочки с личностным складом, приближающимся к синтонному, высокой активностью и конституциональной веселостью болезнь дебютировала в 5-летнем возрасте длительным (около 2 лет) гипоманиакальным состоянием. В возрасте 7 лет после смешанной соматопсихогенной провокации (оперативное вмешательство и помещение в больницу) возникла серия аффективных фаз: депрессий, характеризующихся остротой возникновения, кратковременностью, преобладанием тревожно-боязливого аффекта с отчетливыми элементами транзитивизма (переноса своих переживаний на близких), выраженными двигательными расстройствами в виде заторможенности или чередования почти полной обездвиженности с эпизодами тревожного возбуждения и еще более кратковременных гипоманий, возникающих перед наступлением депрессии и сразу после нее и типологически соответствующих веселой гипомании. Эндогенные аффективные фазы носили клишированный характер, но все же по мере повторения претерпевали определенное видоизменение за счет появления дисфорического и соматоалгического компонентов. Первая серия аффективных фаз продолжалась около 1,5 лет и завершилась длительной ремиссией (около 4 лет). Новая серия аффективных фаз привела к возникновению в раннем пубертатном возрасте острого кратковременного приступа шизоаффективной структуры - депрессивно-бредового с выраженным аффектом недоумения, массивным образночувственным бредом и явления интоксикации (как при соматическом заболевании). После окончания приступа возникла длительная гипомания, по завершении которой сформировалась устойчивая ремиссия продолжительностью около 10 лет. Длительность ремиссии, по-видимому, обусловлена многолетней профилактической литиевой терапией. Изменения личности, появившиеся после заверше- 20 ния первой серии аффективных фаз, стали более явными после приступа шизоаффективной структуры. Они характеризуются легкими эмоциональными изменениями в виде появления психестетической пропорции (“дерево-стекло”), ригидностью, интровертированностью, отчетливыми признаками психо- физического инфантилизма при лишь незначительном снижении продуктивности и выступают в неяркой форме благодаря сохраняющемуся приподнятому фону настроения, присущему больной и в преморбиде. Наблюдение приведено как одно из типичных в ряду благоприятных случаев, отнесенных к варианту шизофрении с возникновением приступа шизоаффективной структуры на фоне фазноаффективного течения. Как уже было показано выше, и у подростков, и у детей младших возрастных групп имеется тенденция к течению в виде многолетнего периода активных проявлений болезни, по завершении которого в большинстве случаев наступает устойчивая ремиссия с изменениями, затрагивающими преимущественно эмоциональную сферу, без грубого снижения энергетического потенциала. Активный период болезни совпадает с этапом ранней социализации больного, когда вырабатываются индивидуальные формы поведения и навыков, приобретаются необходимые в обыденной жизни знания, определяется место в коллективе и отношение к обучению. Искажение этого периода оставляет неизгладимый след на формировании социальной личности и ее взаимоотношениях с обществом, даже при незначительных личностных изменениях или их отсутствии. Дизадаптация в школьном возрасте, особенно при снижении успеваемости, отказе от школы, нарушении поведения, безусловно, является более очевидной, чем дизадаптация дошкольников, в основном проявляющаяся в непереносимости детского коллектива, нарушении контактов со сверстниками и членами семьи и порой обусловливающая значительные трудности обучения и приспособления в школьном коллективе. Формы и механизмы дизадаптации у детей с циклотимией, циклотимоподобной шизофренией и шизоаффективным психозом имеют очевидные различия и требуют дифференцированного социореабилитационного подхода. 21 При аффективных фазах с преобладанием депрессии в основе механизма дизадаптации лежат падение витального тонуса, идеаторные нарушения и моторная заторможенность, "депресивный аутизм", сенситивные идеи отношения, а также защитная личностная реакция на собственную несостоятельность и изменение положения в коллективе. Одни из наиболее тяжелых форм дизадаптации возникают при затяжных депрессивных состояниях амбулаторного уровня, которые длительно остаются нераспознанными. В этих случаях обращение к психиатру очень часто связано именно с дизадаптацией: отказом от посещения детского учреждения, падением успеваемости, нарушением контактов, антидисциплинарным поведением. Больные с аффективными состояниями психотического уровня быстро попадают в поле зрения психиатрической службы, почти всегда проходят стационарное лечение и при условии отсутствия глубоких изменений личности и длительного постприступного периода с континуальными аффективными расстройствами реадаптируются в детском коллективе. Гипоманиакальные фазы, возникающие чаще всего после более или менее длительного монополярного депрессивного течения, не всегда обладают дизадаптирующими свойствами. Повышение витального тонуса, прилив бодрости, энергии, стремление к общению нередко оказывают положительное влияние на восстановление успеваемости, утраченных контактов, служат основой для преодоления "школьных фобий". При более выраженных маниях с отвлекаемостью, неусидчивостью, чрезмерной двигательной активностью, болтливостью, дурашливостью или гневливостью дизадаптация нарастает, все более обнажая болезненную сущность поведения ребенка для окружающих. Еще более выраженным является дизадаптирующее влияние гипомании с психопатоподобным поведением. Основные принципы лечебно-профилактического подхода при эндогенных заболеваниях с преобладающими аффективными расстройствами базируются на особенностях симптоматики депрессивных и маниакальных синдромов, их динамики и течения в детском возрасте. Предостережения в отношении лечения детей психотропными средствами имеют основания, если не принимать во внимание 22 индивидуальную чувствительность и реактивность. При этом нельзя не учитывать, что большинство детей без серьезных побочных явлений и осложнений переносят психотропную терапию, а ввиду быстрого выведения препарата из организма ребенка для получения терапевтического эффекта нередко необходимы достаточно высокие дозы, порой намного превосходящие средневозрастные. Определение оптимальной дозы антидепрессанта становятся возможным при учете возраста ребенка, индивидуальной чувствительности к психотропным препаратам и клинической картины депрессии. Лечение депрессий в детстве значительно затрудняются ограниченным выбором ведущего антидепрессанта, исключающего как препараты, вызывающие тяжелые побочные эффекты, так и антидепрессанты с выраженным стимулирующим действием - во избежании возникновения состояний возбуждения с углублением депрессивного или сменой аффекта на маниакальный. В результате круг препаратов в лечении депрессии у ребенка ограничивается антидепрессантами седативного действия, а для активизации правомерно использование только разрешенных к применению в детской практике антидепрессантов. В связи с выраженностью симптоматики неаффективного регистра показано комбинированное лечение, т.е. сочетание антидепрессивной терапии с нейролептиками, транквилизаторами, ноотропами. Поскольку депрессивные состояния в детском возрасте протекают с постоянными изменениями ведущих аффективных расстройств и колебаниями их интенсивности, необходимо адекватное распределение в течение суток комбинаций препаратов, способных предотвратить возникновение возбуждения, агрессии, самоагрессии и поведенческие расстройства. Легкость перехода при детской депрессии от заторможенности к состояниям психомоторного возбуждения и появляющаяся в препубертатном возрасте склонность к быстрой инверсии аффекта обусловливают необходимость вариабельности лечения со своевременной сменой терапии. Среди медикаментозных методов профилактики детских и подростковых аффективных психозов центральное место принадлежит превентивной терапии пре- 23 паратами лития, высокая эффективность которой подтверждена многолетними исследованиями в психиатрической клинике. Препараты лития показаны как при отчетливых моно- и биполярных аффективных фазах, так и как при хронических гипоманиях, но не являются эффективными при затяжных депрессивных состояниях и при хронических гипоманиях с дефектом олигофреноподобного типа в рамках шизофрении. При фазных расстройствах настроения в процессе лечении карбонатом лития довольно скоро отмечается постепенное видоизменение клинической картины болезни со снижением выраженности продуктивных симптомов, редукцией части из них или полным исчезновением аффективных расстройств. Параллельно происходит урежение, укорочение приступов, появление светлых промежутков при континуальном течении и ослабление или исчезновение сезонных обострений, ежедневных вспышек агрессии. В процессе лечения литием больные становятся мягче, доступнее, общительнее. Преодолимыми становятся школьные фобии с отказом от посещения школы. В гипоманиакальных фазах дети и подростки начинают осознавать болезненный характер этих состояний и тяготится ими. Вскоре после начала лечения литием исчезает глубокая дезорганизация поведения, восстанавливается работоспособность, меняется отношение к лечащему врачу; дети становятся более доверчивыми, откровенными, исчезает настороженность и недоброжелательность. Характерно, что дети препубертатного возраста и подростки, активно отказывавшиеся от приема лекарств (обычно при гипомании), принимают литий без возражений и напоминаний. Благодаря успехам биологического лечения и развитию внебольничной помощи появились реальные возможности для реадаптации и реабилитации детей с аффективным и шизоаффективным психозами. Эти проблемы, направленные прежде всего на предотвращение инвалидности, правонарушений и на формирование полноправной личности, имеют несомненное социальное и даже социально-экономическое значение. Адекватный социореабилитационный подход при эндогенных заболеваниях с преобладающими аффективными расстройствами у детей представляет собой необходимое условие для достижение максимально вы- 24 сокого уровня адаптации больного в будущем. Как показывают исследования аффективных психозов у детей и подростков, уровень социальной адаптации больного, достигшего зрелого возраста, его образование, профессия, материальное положение находятся в прямой зависимости от адекватности мер лечения и профилактики, примененных для предотвращения школьной дизадаптации в период наибольшей выраженности болезненных расстройств. Прекращение школьного обучения, дублирование классов, неквалифицированная работа без приобретения профессиональных знаний, "отдых" от учебы по инициативе родителей - все это лишает больного ребенка возможности своевременного приспособления на соответствующем его способностям, склонностям и продуктивности социальном уровне. ЛИТЕРАТУРА: 1. М.Ш. Вроно. Шизофрения у детей и подростков. - Москва, Медицина. 1971. 2. Н.М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков. Ж. "Дефектология", 1998, вып. 4, стр. 15-23. 3. В.В. Ковалев “Психиатрия детского возраста”. - Москва. - Медицина. 1995. 4. 4. А.. Е. Личко. Подростковая психиатрия. - Ленинград. Медицина. - 1985. 5. Т.Ф. Пападопулос. Острые эндогенные психозы. - М: Медицина, 1975. 6. Руководство по психиатрии. Под редакцией А.В. Снежневского. - Москва. Медгиз. - 1983, Т. 1 7. Руководство по психиатрии. Под редакцией А.С. Тиганова. Москва. - Медицина. - 1999, Т. 1. 8. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. - Санкт-Петербург - Москва - Харьков - Минск. - Питер. - 1999. 9. Г.Е. Сухарева. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. - М: Медицина, 1974. 25 ВОПРОСЫ: 1. Что такое маниакальная триада? 2. Как Вы думаете, когда наступит выздоровление у ребенка, заболевшего циклотимоподобной шизофренией в 8-летнем возрасте, и у подростка с первой серией приступов шизоаффективной структуры в 14-летнем возрасте? 3. Как Вы полагаете, что произойдет, если описанной в этой лекции больной отменить превентивную терапию препаратами лития?