ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ сОсТОЯНиЕ МЕДиЦиНсКОЙ ПОМОЩи БОЛЬНЫМ ЭПиЛЕПсиЕЙ Н.А. Шнайдер

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ
ВО ВЗРОСЛОЙ ПОПУЛЯЦИИ ГОРОДА КРАСНОЯРСКА
Н.А. Шнайдер1, О.И. Шевченко1, Д.А. Россиев2, А.В. Шульмин3, Д.В. Дмитренко1
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
1
Кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии
Института последипломного образования
2
Кафедра медицинской информатики и инновационных технологий
последипломного образования
3
Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения
Э
пилепсия — комплексное неврологическое заболевание, характеризующееся высокой забо‑
леваемостью и смертностью. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных за‑
болеваний нервной системы с распространенностью 0,5-1% в общей популяции. По данным ВОЗ,
отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих
странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи.
Начало терапии эпилепсии сфокусировано на лекарственной терапии, которая подбирается
под контролем ЭЭГ в динамике, включая: часовой мониторинг ЭЭГ, суточное мониторирование
ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг, что позволяет провести своевременную диагностику эпилепсии и
эпилептических синдромов, подобрать адекватную терапию и, в результате, снизить процент
летальности. Однако, несмотря на достаточно развитую сеть кабинетов ЭЭГ в Красноярске (на
2005 г. — 32 кабинета), организация нейрофизиологической помощи больным эпилепсией дале‑
ка от международных требований, поскольку существует несколько объективных и субъективных
причин:
• низкая информированность неврологов о значимости своевременного проведения ЭЭГ
и характере требуемых провокационных проб, необходимых для выявления разных форм
эпилепсии, особенно во взрослой популяции;
• в большинстве амбулаторных кабинетов ЭЭГ время исследования неоправданно мини‑
мизировано 3-5 минутами, несмотря на регламентированное время рутинного ЭЭГ-иссле‑
дования (не менее 20 минут) согласно приказу МЗ РФ №283 от 30 ноября 1993 г. «О со‑
вершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения
Российской Федерации»;
• несмотря на ежегодно проводимые циклы по клинической нейрофизиологии и эпилепто‑
логии для практикующих неврологов, аудиторию врачей на этих циклах более 50% со‑
ставляют врачи неврологи, занимающиеся только нейрофизиологией, а не клинической
практикой;
• отсутствие возможности проведения мониторирования ЭЭГ (дневного, ночного, видео) в
большинстве ЛПУ города и края ввиду отсутствия регламентирующих документов и недо‑
статочной укомплектованности штатами и современной диагностической аппаратурой.
В регионах Красноярского края организация неврологической и нейрофизиологической по‑
мощи больным эпилепсией на крайне низком уровне. Отмечается значительный дефицит подго‑
товленных кадров и отсутствие аппаратуры для электроэнцефалографического исследования в
большинстве городов и районов края.
В тоже время, по данным мировой статистики в последнее десятилетие отмечается неуклон‑
ная тенденция к росту заболеваемости эпилепсией с поздним дебютом (старше 40 лет). При этом
заболеваемость эпилепсией в старшей возрастной группе превышает таковую в детской популя‑
85
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ции в 3 — 5 раз. Цереброваскулярные заболевания наряду с опухолями и травматическими пов‑
реждениями головного мозга являются одной из наиболее частых причин развития эпилепсии с
поздним дебютом.
Клиническая эпилептология №1, 2009
Этиология и формы эпилепсий с поздним дебютом:
1. Посттравматическая эпилепсия: заболеваемость варьирует в различных популяциях, од‑
нако, показано что, риск развития эпилепсии после тяжелых травматических повреждений
повышается на 50% по сравнению со средним риском в популяции; у 25% больных с ранни‑
ми приступами в остром периоде ЧМТ развивается посттравматическая эпилепсия в даль‑
нейшем, у 3% пациентов, перенесших травму, развивается посттравматическая эпилепсия
даже при отсутствии ранних эпилептических приступов в остром периоде ЧМТ.
2. Сосудистая эпилепсия: в 5 — 10% случаев всех эпилепсий с поздним дебютом симптома‑
тическая эпилепсия развивается после перенесенного инсульта. По данным Оксфордского
объединенного исследования показано, что 2,8% пациентов имеют постинсультную эпилеп‑
сию после первого инсульта; в течение первого года после инсульта кумулятивный риск
постинсультной эпилепсии составляет 4,1% после ишемического инсульта, и 18,2% после
геморрагического инсульта в виде внутримозговой гематомы, 27,8% — в виде субарахно‑
идального кровоизлияния. Наиболее крупное исследование по этой теме в нашей стране
было проведено Прохоровой Э.С. (1982), которая, проанализировав большой унифициро‑
ванный материал (26000 случаев), показала, что при геморрагическом характере инсульта
(кровоизлияние в мозг) эпилептические припадки возникали в 8,69% случаев, при ише‑
мическом инсульте — в 4,12% [1]. Lo Y. (1994) сообщает о почти такой же частоте развития
эпилептических припадков в 1-ю неделю после инсульта — 2,3% при ишемическом, 2,8%
при геморрагическом инсульте, 2,7% при субарахноидальном кровоизлиянии [2]. В ряде ра‑
бот отмечается достаточно большая частота эпилептических припадков при преходящих
нарушениях мозгового кровообращения: 8,8% [1] и 9% [3], но в работах приведена разная
трактовка этих припадков. Giroud М. (1994) сообщает о развитии эпилептических припадков
при преходящих нарушениях мозгового кровообращения лишь в 1,9% случаев [4].
3. Эпилепсия, обусловленная опухолью головного мозга: симптоматические эпилепсии
на фоне одиночных опухолей головного мозга регистрируются примерно у 16% пациентов
страдающих эпилепсией с поздним дебютом, и сопровождаются фокальными изменения‑
ми на ЭЭГ.
4. Постоперационная эпилепсия: заболеваемость составляет около 17% в течение первых 5
лет после супратенториальной краниотомии. По данным доступной зарубежной литерату‑
ры заболеваемость варьирует от 3 до 92%; около 20% пациентов перенесших оперативное
вмешательство по поводу внутримозговых аневризм, имеют постоперационную эпилепсию;
7,5% после оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии, до 21% — после
операции по поводу аневризмы передней сонной артерии, до 38% — на средней мозговой
артерии. Операции по поводу артериально–венозных мальформатов и спонтанных внут‑
ричерепных гематом являются причиной эпилепсии «de novo» в 20–25% случаев. Частота
постоперационной эпилепсии после оперативного вмешательства по поводу супратентори‑
альных абсцессов выше — и составляет около 24%, при менингиомах — до 40%. Поэтому
раннее профилактическое назначение АЭП статистически значимо снижает риск развития
постоперационной эпилепсии.
5. Симптоматическая эпилепсия на фоне последствий нейроинфекций: риск развития
эпилепсии после вирусного энцефалита варьирует от 20 до 25%, после бактериальных ме‑
нингитов — от 3 до 10%. Наибольший риск отмечается при герпес–вирусных энцефалитах,
при которых отмечается рост заболеваемости в мире и в РФ, включая Красноярский край,
в течение последних 5 лет.
Общая заболеваемость эпилепсией с поздним дебютом в развитых странах популяции варь‑
ирует от 5 до 15 на 100 000 взрослого населения в год. Эпидемиологические исследования по‑
казали, что распространенность эпилепсии определяется не только возрастом, но и полом. Так,
Hauser W. [5] отметил, что в старших возрастных группах эпилепсией чаще страдают мужчины,
86
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
что обусловлено большим количеством у них факторов риска возникновения этого страдания,
таких как мозговой инсульт, атеросклероз, дислипидемия и гиперлипидемия, курение.
По данным ВОЗ, в США эпилепсией страдают более 3 млн. человек (на 2004 г.) и более чем 40
млн. человек страдают эпилепсией во всем мире (на 2004 г.). По тяжести утраты трудоспособнос‑
ти эпилепсия остается вторым, после шизофрении, заболеванием. Среди всех инвалидов по не‑
рвно-психическим заболеваниям 20% составляют больные эпилепсией. Популяционные иссле‑
дования эпилепсии с поздним дебютом в РФ и Красноярске ранее не проводились, организация
медико-социальной помощи лицам, страдающим эпилепсией и эпилептическими синдромами, в
нашем регионе далека от международных стандартов. В связи с этим представляется чрезвы‑
чайно актуальной оптимизация неврологической и нейрофизиологической помощи взрослому
населению Красноярска и Красноярского края, страдающим эпилепсией с поздним дебютом,
что позволит снизить риск инвалидизации, дезадаптации, смертности и летальности у людей
трудоспособного возраста, что является чрезвычайно важным в условиях сложившейся демог‑
рафической ситуации.
Из вышеперечисленных этиологических факторов эпилепсий с поздним дебютом первое мес‑
то (до 40% случаев) занимает острая цереброваскулярная патология, второе место — эпилепсия
на фоне деменций и болезни Альцгеймера (до 11–12% случаев), третье место — опухоли голо‑
вного мозга (от 4 до 6%), четвертое — ЧМТ (1–3%). С учетом того, что в Красноярске и Красно‑
ярском крае эпилепсия с поздним дебютом диагностируется на поздних стадиях, в том числе на
стадиях психоорганического синдрома и индуцируемых эпилепсией психозах, когда учет боль‑
ных ведется по данным статистики психодиспансера, а так же с учетом формулировки диагноза
эпилепсии, когда на первое место ставится фоновое заболевание, приводящее к эпилепсии, а
не эпилепсия (например: T90.5 — последствия ЧМТ, а не G40 — посттравматическая эпилепсия),
диагноз эпилепсии с поздним дебютом выпадает из официальной статистики.
Целью настоящего исследования явился анализ состояния медицинской помощи больным
эпилепсией с поздним дебютом в Красноярском крае по данным официальной статистики Агент‑
ства по здравоохранению и лекарственному обеспечению администрации Красноярского края
за 2002 — 2004 г.
Материалы и методы
Анализ данных официальной статистики Агентства по здравоохранению и лекарственному
обеспечению администрации Красноярского края за период с 01.01. 2002 по 01.01.2005 г.г.
Результаты и обсуждение
Нами показано, что во взрослой популяции Красноярского края первичная заболеваемость
эпилепсией за анализируемый период времени составила 14 на 100 000 населения. На период
1 января 2005 г. зарегистрировано 2350 больных с диагнозом «эпилепсия», из них 338 случаев
впервые выявленного заболевания.
Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпи‑
лепсии, усложняющим ее течение. В психоневрологических диспансерах Красноярского края
было зарегистрировано 156021 больных с психическими расстройствами и расстройствами по‑
ведения, из них 4196 пациентов с психоорганическими и непсихотическими психиатрическими
расстройствами, обусловленными эпилепсией (рис. 1).
За последние годы в структуре психиатрической заболеваемости отмечается рост форм эпи‑
лепсии с непсихотическими расстройствами. Одновременно снижается удельный вес эпилепти‑
ческих психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обус‑
ловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов (рис. 2).
Эпилептический статус является тяжелым осложнением эпилепсии, определяющим уровень
летальности. У больных эпилепсией развитие эпилептического статуса следует рассматривать
как проявление крайней степени недостаточности (срыва) системы антиэпилептической защиты.
По данным доступной отечественной и зарубежной литературы, основными причинами развития
эпилептического статуса у взрослых являются прекращение приема противосудорожных средств
87
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Клиническая эпилептология №1, 2009
Рис. 1. Зависимость суммарной частоты встречаемости психозов, слабоумия и непсихотических
психиатрических расстройств, развившихся вследствие эпилепсии, от возраста больных
эпилепсией в Красноярском крае (за 2004 г.) (r = 0,2494; p < 0,001).
Рис. 2. Зависимость частоты встречаемости непсихотических психиатрических расстройств,
развившихся вследствие эпилепсии, от возраста больных эпилепсией в Красноярском крае (за
2004 г.) (p ≤ 0,05).
(20%), поражение мозговых сосудов (20%), алкоголь (18%), нарушения обмена (13%), инфекции
(5%) и опухоли (3%). При тяжелом тонико-клоническом эпилептическом статусе летальность до‑
стигает 10%, а вероятность постоянных неврологических осложнений — примерно 10-30% [2].
В 2004 году заболеваемость эпилептическими статусами в Красноярском крае составила 0,3
случая на 100 000 взрослого населения. В целом, за последние 3 года наметилась тенденция
88
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Рис. 3. Распределение частоты эпилептических статусов по годам в Красноярском крае.
Рис. 4. Распределение частоты опухолей головного мозга по годам в Красноярском крае
(р<0,01).
к уменьшению частоты встречаемости эпилептических статусов у обслуживаемого населения
(рис. 3), что, вероятнее всего, связано с внедрением в клиническую практику новых противоэпи‑
лептических препаратов.
Одним из ведущих этиологических факторов развития эпилепсии с поздним дебютом явля‑
ются опухоли головного мозга (4-6%). Заболеваемость нейроонкологическими заболеваниями
89
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Клиническая эпилептология №1, 2009
Рис. 5. Динамика частоты герпесвирусных энцефалитов по годам в Красноярском крае.
на 2004 г. составила 15,2 на 100 000 населения, при этом отмечена тенденция к их росту за пос‑
ледние три года (рис. 4). Учитывая, что в Красноярске и Красноярском крае симптоматическая
эпилепсия при опухолях головного мозга не шифруется по МКБ Х (1995) по G40, а идет в фор‑
мулировке клинического диагноза как «объемное образование головного мозга с судорожным
синдромом», то реальная частота встречаемости онкогенной симптоматической эпилепсии мо‑
жет быть вычислена лишь на основе учета среднего риска ее развития по данным литературных
источников (16%). Таким образом, можно предполагать, что число впервые выявленной онкоген‑
ной симптоматической эпилепсии за годы наблюдения в Красноярском крае составило: 2002 год
— 47 случаев, 2003 — 46 случаев, 2004 — 58 случаев.
Анализируя распространенность симптоматической эпилепсии, обусловленной последстви‑
ями нейроинфекций, мы исходили из того, что риск развития эпилепсии после вирусного энце‑
фалита варьирует от 20 до 25%, после бактериальных менингитов — от 3 до 10%. Наибольший
риск отмечается при герпесвирусных энцефалитах. В 2004 году заболеваемость герпесвирус‑
ными энцефалитами в Красноярском крае составила 0,6 случаев на 100 000 взрослого населе‑
ния, расчетная заболеваемость симптоматической эпилепсией может составлять 0,12 на 100 000
взрослого населения. На диаграмме (рис. 5) представлена динамика герпесвирусных инфекций
ЦНС в 2002-2004 гг.
С увеличением продолжительности жизни возрастает и риск развития различных болезней,
при этом на первом месте находятся сосудистые заболевания головного мозга. Церебровас‑
кулярные заболевания являются одной из наиболее частых причин развития эпилептических
припадков у пациентов старших возрастных групп. Эпилепсия сосудистого генеза составляет
53% случаев симптоматической локально обусловленной парциальной эпилепсии [6]. В течение
первого года, после перенесенного ишемического инсульта кумулятивный риск постинсультной
эпилепсии составляет 4,1%. На 1 января 2005 г. в крае было зарегистрировано 97613 больных с
цереброваскулярными заболеваниями, из них у 16359 диагноз был установлен впервые. Заболе‑
ваемость составила 684 на 100 000 населения, что на 14% больше по сравнению с 2003 годом.
Заболеваемость ишемическим инсультом (по данным регистра инсульта) в Красноярске за
2002 год составила 562 на 100 000 населения. Расчетная частота встречаемости симптомати‑
ческой эпилепсии на фоне перенесенного ишемического инсульта нами определена, исходя из
среднего риска ее развития по данным литературных источников (4,1%). Таким образом, вероят‑
ная частота впервые выявленной постинсультной симптоматической эпилепсии (только на фоне
90
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
последствий перенесенного ишемического инсульта) за 2002 в Красноярске составила 23 случая
на 100 000 взрослого населения.
Заключение
Таким образом, учитывая наличие ошибок в формулировке диагноза симптоматической эпи‑
лепсии на уровне первичного звена здравоохранения, реальная заболеваемость эпилепсией в
Красноярском крае и городе Красноярске в настоящее время не уточнена. Однако мы предпола‑
гаем, что реальные цифры заболеваемости и распространенности эпилепсии у взрослых прибли‑
жаются к среднеевропейским. Для улучшения помощи обслуживаемому населению необходимо
проведение мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи больным, страдающим
эпилепсией и эпилептическими синдромами, что представляется чрезвычайно актуальным в
связи со сложившейся неблагоприятной демографической ситуацией в Восточной Сибири.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прохорова Э.С. Эпилептические припадки при нарушениях мозгового кровообращения у больных
гипертонической болезнью и атеросклерозом/Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 1982.
Lo Y., Yiu C.H., Hu H.H. et al. Frequency and characteristics of early seizures in Chinese acute stroke // Acta
Neurol. Scand. — 1994. — Vol. 90, № 2. — P. 283-85.
Daniele O., Mattaliano A., Tassinari C.A., Natale E. Epileptic seizures and cerebrovasular disease // Acta Neurol.
Scand. — 1989. — Vol. 80. — P. 17–22.
Giroud M., Gras P., Fayolle H. et al. Early seizures after acute stroke: a study of 1 640 cases // Epilepsia. —
1994. — Vol. 35, № 5. — Р. 959–964.
Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minne‑
sota: 1935-1984.// Epilepsia. — 1993. — Vol. 34. — P. 453-468.
Luhdorf K., Jensen L.K., Plesner A.M. Epilepsy in the elderly: incidence, social function, and disability.// Epilep‑
sia. — 1986. — Vol. 27. — P. 135-141.
Сведения об авторе:
•
Шнайдер Наталья Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования
Красноярской государственной медицинской академии
Адрес для корреспонденции: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
Тел.: +7 (3912) 20 98 71; E-mail: [email protected]
91