Однозначного мнения о необходимости начинать

Медицинская панорама, 2006.- №6.-С.14-17.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ СУДОРОГИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА:
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И РИСК ТРАНСФОРМАЦИИ В ЭПИЛЕПСИЮ
Л.В. Шалькевич
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск
Единого мнения о необходимости начинать противосудорожное лечение после
перенесенного впервые в жизни однократного нефебрильного судорожного припадка у детей
нет. Большинство эпилептологов считает оправданной тактику «выжидания» - наблюдение
за ребенком, перенесшим подобный приступ и назначение антиконвульсантов только при
развитии повторного пароксизма [1,2,4,10,11,16]. Однако не ясно, в течение какого времени
необходимо наблюдать за ребенком, чтобы убедится в минимальном риске рецидива
судорог, не будет ли упущено время, в течение которого адекватная антиконвульсантная
терапия могла бы остановить развитие эпилептического процесса. Ведь эпилепсия, по
определению – заболевание, характеризующееся повторными припадками вследствие
гиперсинхроных нейронных разрядов, и наличие уже двух приступов такого генеза –
формальное основание для рассмотрения этого диагноза со всеми вытекающими из этого
медицинскими и социальными проблемами [3,5,6,9,18].
Другая часть эпилептологов разделяет мнение о начале противосудорожного лечения
сразу после первого в жизни припадка [3,19,26]. В этом случае предполагается, что наличие
даже одного эпизода судорог может указывать на высокую пароксизмальную активность
головного мозга и отсутствие назначенной вовремя терапии приведет к формированию так
называемого «эпилептогенного головного мозга» [11,18,25]. Это особенно актуально у детей,
поскольку порог возбуждения центральной нервной системы у детей относительно ниже по
сравнению со взрослыми [3,17,23]. Известно, что около 10% всех людей хоть раз в жизни
испытали судорожный припадок, но эпилепсия как болезнь регистрируется только у 0,8-1%
людей в популяции [1,10,26]. Следуя такой тактике, только один человек будет получать
необходимое
ему противоэпилептическое
лечение,
остальные
обратившиеся
будут
принимать антиконвульсанты при отсутствии в этом необходимости. Противосудорожные
средства обладают широким спектром побочных действий, а учитывая, что средний срок их
приема 3-5 лет от последнего приступа, за это время относительно здорового ребенка можно
превратить в больного с целым «букетом» хронических заболеваний. Крайним проявлением
подобного подхода является гипероценка электроэнцефалографического обследования с
назначением
антиконвульсантов
в
отсутствие
припадков,
только
при
наличии
1
эпилептиформных изменений на ЭЭГ. При этом речь не идет об эпилептических
энцефалопатиях (прежде всего, синдроме Ландау-Клеффнера), где вовремя назначенное
противоэпилептическое лечение, даже на досудорожном этапе, позволяет улучшить
состояние больного. Каждая из эпилептических энцефалопатий имеет свою специфическую
клиническую
картину,
где
электроэнцефалографический
компонент
является
лишь
составной частью целого эпилептического синдрома и диагноз, на основании которого
назначается
противоэпилептическое
основывается
на
лечение
дополнительных
в
данных
отсутствие
припадков,
(неврологический
статус,
обязательно
динамика
психоневрологических расстройств и др.) [2,4,27].
Таким образом, принятие решения о назначении противосудорожной терапии должно
основываться на риске повторения припадка в будущем. В этом плане наиболее изучены
припадки у взрослых: рецидив судорог считается максимально вероятным при наличии у
больного эпилептиформных изменений на послеприступной ЭЭГ, при наличии структурных
нарушений головного мозга, особенно локального характера, выявляемых по данным
рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии, а также парциального
характера перенесенного пароксизма [14,15,19]. У детей же ситуация несколько иная. Вопервых, в детском возрасте преобладают генерализованные виды приступов - более 70% всех
судорожных расстройств [2,4,24]. Во-вторых, зарегистрировать на ЭЭГ у детей специфичные
для эпилепсии изменения сложнее, чем у взрослых, как в силу функциональной незрелости
головного мозга, так и затруднений при проведении процедуры регистрации ЭЭГ [12,14,28].
И,
наконец,
у
энцефалопатию,
многих
детей,
обнаруживают
особенно
перенесших
гипоксически-ишемическую
структурные церебральные изменения, которые не
сопровождаются судорожным синдромом [8,20-22].
Исходя
из
этого,
мы решили
изучить
особенности
клинического течения
генерализованных судорог у детей с началом в раннем возрасте и проанализировать
факторы, угрожающие по их повторению.
Нами было обследовано 72 ребенка с генерализованным судорожным синдромом,
развившимся в возрасте до 3-х лет. Всем детям были проведены общеклиническое и
неврологическое обследования, электроэнцефалография и одно из нейровизуализирующих
исследований (рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография).
У половины из них (37 детей; 51,3%) первый приступ пришелся на первые 6 месяцев
жизни, из них в первые сутки – только у 7 (9,7%) детей (рис.1).
Рис.1 Возраст развития первого приступа (n=72).
2
24
Число детей
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
3
2,
5-
го
да
да
5
22,
го
2
1,
5-
го
да
да
го
5
11,
10
-1
2
ме
ся
це
в
ц
ме
ся
ц
79
ме
ся
26
ся
ц
ме
ый
ер
в
П
П
ер
в
ые
су
тк
и
0
Как видно из диаграммы, максимальная степень риска развития генерализованного
судорожного синдрома приходилась на возраст со второго по шестой месяц жизни. Второй
пик заболеваемости, менее выраженный, попадал на возраст с одного до полутора лет. Менее
подвержены риску были дети с девятого по двенадцатый месяц жизни и в возрасте от 1,5 до
3 лет.
В большинстве случаев приступы развились на фоне полного здоровья без видимой
причины (48 детей; 66,7%). Из провоцирующих факторов лидировали острые респираторные
заболевания (4 человека; 5,6%), другие инфекции (в основном, кишечные) - 3 человека
(4,2%) и профилактические прививки (3 человека; 4,2%).
У 38 (52,8%) детей повторный приступ развился в течение недели после первого
(рис.2).
Рис.2. Время между первым и вторым приступом (n=72).
3
14
Число детей
12
10
8
6
4
2
ся
це
в
и
бо
л
ее
ца
ся
ца
ме
ся
4
ме
3
ме
ся
ца
ц
ся
2
ме
О
ди
н
ел
и
й
не
д
дн
е
23
47
дн
я
23
су
и
О
дн
8
Н
ме
ес
к
ол
ьк
о
ча
со
в
тк
и
0
Как видно из диаграммы, наиболее угрожаемые сроки повторения приступов – в
течение первых суток и через один месяц после первого эпизода.
Обращает внимание высокая частота приступов в этом возрасте – у 35 (55,6%) детей
приступы до лечения были ежедневными, в т.ч. неоднократными в течение суток.
Фебрильные судороги предшествовали развитию приступов на фоне нормальной
температуры в 5 случаях (6,9%), еще у одного ребенка (1,4%) они сохранились после
присоединения бестемпературных припадков, т.е. в целом фебрильные судороги отмечались
у 8,3% детей с генерализованным судорожным синдромом.
У 9 (12,5%) из 72 детей приступ был единственным в жизни (катамнез 3 года). Как
показали наши данные, у 37 (58,7%) детей с неоднократными приступами дебют пришелся
на первые 6 месяцев жизни, в то время как в группе детей с однократным приступом не было
ни одного ребенка с эпизодом до шести месяцев, т.е. генерализованный судорожный
припадок, развившийся в первом полугодии жизни имеет больше шансов повториться в
дальнейшем, чем приступ, развившийся после этого срока (рис.3).
Рис.3. Возраст первого приступа при многократных (n=63) и однократных (n=9)
судорогах.
4
Число детей
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
го
да
23
го
да
1,
52
го
да
,5
11
ес
яц
ев
12
м
ме
ся
ц
10
-
79
ме
ся
ц
26
й
ер
вы
П
П
ер
вы
е
су
т
ме
ся
ц
ки
0
Отсутствие видимой причины первого припадка было у 7 (78,7%) детей с
однократным и 41 (65,1%) с многократным приступами. Среди провоцирующих факторов
среди детей с единичными приступами лидировали вирусные инфекции: 11,1%, в то время
как при неоднократных приступах выявить ведущий провоцирующий фактор не удалось.
В семиологии припадков клонические (4), миоклонические (7) и приступы с
парциальным компонентом (7) наблюдались только у детей, у которых этот эпизод судорог в
дальнейшем оказался неединственным; ни у одного ребенка с однократным припадком
судорог такого типа не было (р<0,005).
Тонический характер пароксизмов преобладал у детей с однократным припадком (5;
55,6%), тогда как у детей с многократными приступами он встречался лишь в 17,5% случаев
(11 детей) (р=0,03).
Тонико-клонический характер судорог был примерно в равной степени представлен в
обеих группах: как у детей с многократными приступами (20; 31,5%), так и у детей с одним
эпизодом (3; 33,3%).
Атонические судороги были лишь у одного ребенка с единственным в жизни
припадком (11,1%), в то время как при неоднократных приступах они встречались у 14
(22,2%) детей.
В большинстве случаев второй приступ следовал за первым в короткие сроки: у 38
(60,2%) детей в течение первой недели, из них у 12 (32%) – в течение первых суток.
5
Течение беременности матери также имело влияние на характер генерализованного
судорожного синдрома у ребенка: без патологии она протекала у 5 (55,6%) матерей детей с
однократным и только у 26 (41,3%) – с неоднократными генерализованными припадками
(р=0,039). Патологическое течение родов также отмечалось у 33,3% матерей детей с
единичным эпизодом болезни и у 39,7% - с неединственным.
Дети с задержкой психомоторного развития были более подвержены повторению
приступов, чем дети с нормальным развитием: у 8 (88,9%) детей с однократным приступом
нервно-психическое развитие соответствовало возрасту, в то время как у 37 (58,7%) детей с
повторными приступами имелось отставание в психомоторном развитии.
Нормальный неврологический статус был зарегистрирован у 6 (66,7%) детей с
однократным приступом и у 27 (42,9%) - с многократными.
Особенности ЭЭГ в детском возрасте связаны с неравномерными темпами созревания
различных
структур
головного
мозга,
обеспечивающими
его
определенную
биоэлектрическую активность. Это приводит к тому, что доминирующие на данном этапе
филогенеза отделы головного мозга формируют свою, присущую именно этому возрастному
периоду, мозговую электрическую активность. В результате некоторые биоэлектрические
ритмы, являющиеся
нормальными у детей младшего возраста, расцениваются как
патологические при оценке ЭЭГ взрослых, в то время как электроритмика, характерная для
взрослого мозга, может отсутствовать на детской ЭЭГ.
В
качестве
нормальных
мы
рассматривали
следующие
варианты
ЭЭГ:
у
новорожденных - ЭЭГ с отсутствием определенной ритмической организации электрической
активности головного мозга в виде полиморфной поли- или дизритмической активности с
медленными колебаниями диапазона частоты от 2 до 6 Гц, которые имели низковольтный
характер и не превышали 10-20 мкВ, были больше выражены в центральных или затылочных
отделах. У детей 2-5 месяцев - ЭЭГ с более четко выраженными и ритмическими
биоэлектрическими колебаниями частотой около 4-6 Гц, амплитудой до 50-100 мкВ и
фокусом этой активности, в основном, в затылочных отделах (онтогенетический вариант
альфа-ритма). У детей второго полугодия жизни – ЭЭГ с доминирующим ритмом частотой
от 5 до 7 Гц, амплитудой около 50 мкВ, перемежающийся диффузной тета- и дельтаактивностью. У детей от 1 года до 3-х лет – ЭЭГ с незрелым альфа-ритмом частотой 6-9 Гц и
амплитудой до 80-90 мкВ, наиболее четко представленным в затылочных отделах и
минимально выраженным в лобных, иногда счетающийся с высокоамплитудными
медленными волнами тета и дельта-диапазона, преобладающими в центральных и лобных
областях.
6
К промежуточному варианту с неспецифическими изменениями, не характерными
для эпилепсии, но и не нормой, мы относили варианты ЭЭГ с высокочастотной асинхронной
низкоамплитудной активностью без зональных отличий и отсутствием изменений после
ориентировочных реакций, ЭЭГ с атипичным изменением на ритмичную фотостимуляцию
(отсутствием реакции усвоения ритма или с усвоением ритма в
лобных отведениях,
усилением индекса медленноволновой высокоамплитудной активности по всем отведениям),
а также ЭЭГ с явлениями гиперсинхронизации, заостренностью основного ритма,
единичными острыми волнами, пароксизмальными высокоамплитудными билатеральносинхронными разрядами тета и дельта-волн.
К ЭЭГ с эпилептиформным изменениями мы относили ЭЭГ с наличием таких
признаков, как множественные спайки, комплексы «острая-медленная волна» или «спайкволна»,
высокоамплитудные,
нерегулярные
волны
тета
и
дельта-диапазона,
перемежающиеся комплексами «спайк-волна» или «острая-медленная волна». Появление
таких видов активности на ЭЭГ детей раннего возраста в том числе после нагрузочных
провоцирующих проб (ритмичной светостимуляции, реже – гипервенциляции, проведение
которой у младших детей было затруднено) расценивалось нами как изменения,
свидетельствующие о снижении порога судорожной готовности головного мозга.
В наших наблюдениях эпилептоформные изменения на ЭЭГ были у 2 (22,2%) детей с
однократным и у 18 (28,6%) с повторными приступами, возрастная норма была
зарегистрирована у 4 (44,5%) детей с однократными и у 25 (39,7%) с неоднократными
припадками. В остальных случаях (33,3% и 31,7% соответственно) изменения ЭЭГ носили
неспецифический характер.
Данные нейровизуализационного обследования (нейросонография, компьютерная или
магнитно-резонансная томография головного мозга) показала нормальное строение в 77,8%
случаев с единственным приступом и только в 38,9% - при неоднократных приступах.
Наличие структурных изменений головного мозга при генерализованной эпилепсии
можно трактовать по-разному: они могут быть следствием эпилепсии, возникать в
дородовом периоде или во время родов в результате гипоксически-травматических
повреждений, быть генетически детерминированными, а в ряде случаев и не иметь
отношения
к
эпилепсии.
По-видимому,
различные
дородовые
и
послеродовые
патологические процессы, проявляющиеся структурными церебральными нарушениями,
приводят при генерализованной эпилепсии к снижению порога судорожной готовности
головного мозга, изначально готового к пароксизмальной реакции, т.е. являются
провоцирующим моментом, а не причиной развития эпилепсии. Скорее всего, имеет место
7
сочетание различных факторов – наследственного и экзогенного, т.е. реализация
наследственно обусловленной предрасположенности внешними
причинами. Поскольку
степень влияния этих компонентов неодинакова, то и выраженность изменений вещества
головного мозга различна [7,13,20,29].
Таким образом, в результате исследования течения генерализованных судорог у детей
раннего возраста было установлено, что наиболее угрожаемые сроки повторения приступов
после однократного припадка, развившегося впервые в жизни – через сутки и через один
месяц после первого эпизода.
Факторами риска трансформации генерализованного судорожного синдрома в
эпилепсию являлись:
Судороги, развившиеся в первые 6 месяцев жизни;
Определенный характер припадков – клонические, миоклонические и приступы с
парциальным компонентом;
Патология течения беременности и родов;
Задержка психомоторного развития и отклонения в неврологическом статусе
ребенка;
Наличие
структурных
нарушений
головного
мозга
по
данным
нейровизуализирующих методов исследования (КТ, МРТ);
Эпилептиформные изменения на электроэнцефалограмме.
Генерализованные
особенности
клиники
судороги
и
течения,
в
раннем
связанные
детском
с
возрасте
физиологией
имеет
свои
развивающегося
головного мозга. Подход к назначению противоэпилептического лечения должен
быть дифференцированным: наличие нескольких факторов риска может являтьс я
основанием для положительного решения о назначении противосудорожной терапии
после однократного генерализованного судорожного приступа в раннем детском
возрасте [2,5,6]. Присутствие только одного признака не может рассматриваться как
абсолютное показание к назначению антиконвульсантов [11].
Минимальный срок
диспансерного наблюдения за ребенком, перенесшим генерализованные судороги
впервые в жизни и не получающего противоэпилептическое лечение – не менее года,
с обязательным осмотром невролога и проведением ЭЭГ в течение первых суток,
через один месяц и полгода после судорожного эпизода.
ЛИТЕРАТУРА
8
1. Власов П.Н. Современнные аспекты эпилептологии: обозрение по материалам
журнала «Epilepsia» за 2001г.// Неврол. журнал- 2002.- Вып.5.- С.59-63.
2. Диагностика и лечение эпилепсии у детей. Под ред. П.А.Темина, М.Ю.Никаноровой.//
М.: Можайск -Терра, 1997. - 656 с.
3. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология.- М.: МИА, 2004.- 416 с.
4. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика,
диагностика, терапия. – М.: Арт – Бизнес – центр, 2000.-320 с.
5. Шанько Г.Г., Барановская Н.Г. Современная тактика лечения эпилепсии у детей /
Мед. панорама – 2005. - №11. – С.51-54.
6. Шанько Г.Г., Ивашина Е.Н., Барановская Н.Г., Шалькевич Л.В. Классификация,
диагностика и лечение эпилепсии у детей. Пособие для врачей / Минск, 2003.- 80с.
7. Шанько Г.Г., Ивашина Е.Н., Шалькевич Л.В. Характеристика структурных изменений
головного мозга при эпилепсии у детей /Вiснiк Епiлептологii, 2003.-№1 (3-4). – С.9899
8. Шанько Г.Г., Шишко Г.А., Богданович Л.Н., Шалькевич Л.В. и др. Восстановительное
лечение и реабилитация детей первого года жизни с церебральными нарушениями.
Инструкция по применению / Минск, 2004. Утв. МЗ РБ 11.04.2003г. – Рег. .№1331103.- 26с.
9. Berg AT, Shinnar S, Levy SR, Testa FM. Status epilepticus in children with newly
diagnosed epilepsy. Ann Neurol 1999; 45: 618–623.
10. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a
quantitative review. Neurology 1991; 41: 965–972.
11. Camfield PR, Camfield CS, Dooley JM, Tibbles JAR, Fung T, Garner B. Epilepsy after a
first unprovoked seizure in childhood. Neurology 1985; 35: 1657–1660.
12. Carpay JA, de Weerd AW, Schimsheimer RJ, et al. The diagnostic yield of a second EEG
after partial sleep deprivation: a prospective study in children with newly diagnosed
seizures. Epilepsia 1997; 38: 595–599.
13. Garvey MA, Gaillard WD, Rusin JA, et al. Emergency brain computed tomography in
children with seizures: who is most likely to benefit? J Pediatr 1998; 133: 664–669.
14. Gibbs J, Appleton RE, Carty H, Beirne M, Acomb BA. Focal electroencephalographic
abnormalities and computerized tomography findings in children with seizures. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 369–371.
15. Greenberg MK, Barsan WG, Starkman S. Neuroimaging in the emergency patient
presenting with seizure. Neurology 1996; 47:26–32.
16. Hirtz DG. First unprovoked seizure. In: Maria BL, ed. Current management in child
neurology. London: B.C. Decker, 1999: 125–129.
17. Iannetti P, Spalice A, Atzei G, Boemi S, Trasimeni G. Neuronal migrational disorders in
children with epilepsy: MRI, interictal SPECT and EEG comparisons. Brain Dev 1996; 18:
269–279.
18. King MA, Newton MR, Jackson GD, et al. Epileptology of first seizure presentation: a
clinical, electroencephalographic and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive
patients. Lancet 1998; 352: 1007–1011.
19. Martinovic Z, Jovic N. Seizure recurrence after a first generalized tonic clonic seizure, in
children, adolescents and young adults. Seizure 1997; 6: 461–465.
20. McAbee GN, Barasch ES, Kurfist LA. Results of computed tomography in "neurologically
normal" children after initial onset of seizures. Pediatr Neurol 1989; 5: 102–106.
21. O’Dell C, Shinnar S, Mitnick R, Berg AT, Moshe SL. Neuroimaging abnormalities in
children with a first afebrile seizure. Epilepsia 1997; 38 (suppl 8): 184. Abstract.
22. Radue EW, Scollo-Lavizzari G. Computed tomography and magnetic resonance imaging in
epileptic seizures. Eur Neurol 1994; 34 (suppl 1): 55–57.
9
23. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, et al. The risk of seizure recurrence following a first
unprovoked afebrile seizure in childhood: an extended follow-up. Pediatrics 1996; 98: 216–
225.
24. Shinnar S, Kang H, Berg AT, Goldensohn ES, Hauser WA, Moshe SL. EEG abnormalities
in children with a first unprovoked seizure. Epilepsia 1994; 35: 471–476.
25. Smith RA, Martland T, Lowry MF. Children with seizures presenting to accident and
emergency. J Accid Emerg Med 1996; 13: 54–58.
26. Stroink H, Brouwer OF, Arts WF, Geerts AT, Peters ABC, Van Donselaar CA. The first
unprovoked, untreated seizure in childhood: a hospital based study of the accuracy of
diagnosis, rate of recurrence, and long term outcome after recurrence. Dutch study of
epilepsy in childhood. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 595–600.
27. Turnbull TL, Vanden Hoek TL, Howes DS, Eisner RF. Utility of laboratory studies in the
emergency department patient with a new-onset seizure. Ann Emerg Med 1990; 19: 373–
377.
28. van Donselaar CA, Schimsheimer RJ, Geerts AT, Declerck AC. Value of the
electroencephalogram in adult patients with untreated idiopathic first seizures. Arch Neurol
1992; 49: 231–237.
29. Warden CR, Brownstein DR, DelBeccaro MA. Predictors of abnormal findings of computed
tomography of the head in pediatric patients presenting with seizures. Ann Emerg Med
1997; 29: 518–523.
10