Автореферат Онаприенко РА_
реклама
На правах рукописи Оноприенко Роман Андреевич Хирургическое лечение эпендимом терминальной нити спинного мозга (результаты лечения и факторы, влияющие на прогноз) 14.01.18 - нейрохирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2015 Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Научный руководитель: доктор медицинских наук Коновалов Николай Александрович Официальные оппоненты: Евзиков Григорий Юльевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, руководитель нейрохирургического отделения клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Кривошапкин Алексей Леонидович доктор медицинских наук, профессор чл.-корр. РАН, ЗАО «Юропиан Медикал Сентер», заведующий нейрохирургическим отделением Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «___» декабря 2015 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16 С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и на сайте http://www.nsi.ru Автореферат разослан « ___» ____________ 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.025.01 доктор медицинских наук, профессор Черекаев Василий Алексеевич 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования С топографо-анатомической точки зрения эпендимомы терминальной нити, несмотря на их нейроэктодермальное происхождение, относят к экстрамедуллярным интрадуральным опухолям спинного мозга. Астроцитомы, олигодендроцитомы и параганглиомы также могут расти из концевой нити спинного мозга. Миксопапиллярная эпендимома является наиболее распространенным гистологическим вариантом опухоли (Sonneland P. R. L.,1985). Особенностью этого вида опухолей является их расположение между корешками конского хвоста спинного мозга. Зачастую клиническая картина эпендимом терминальной нити напоминает проявления дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и пациент в течение нескольких лет проходит консервативное лечение, курсы физиотерапии и лечебной физкультуры. Такое лечение только усугубляет состояние пациента и способствует росту новообразования. Проблема несвоевременного установления правильного диагноза опухоли конского хвоста, как и других экстрамедуллярных опухолей, остаётся актуальной по настоящее время. Диагностирование опухоли на поздних стадиях может привести к неудовлетворительному результату лечения. Ежегодно в США регистрируется 227 случаев эпендимом, располагающихся в конском хвосте (Sala S.M.,2007). Это число может показаться незначительным в пределах одной страны, но в России, в отличие от большинства зарубежных стран, существует централизация специализированной медицинской помощи, и большинство пациентов с диагнозом «опухоль спинного мозга» проходит лечение в крупных федеральных центрах. Таким центром является НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, в котором существуют все возможности оказания высокотехнологичной помощи пациентам. С использованием современной микрохирургической техники большинство экстрамедуллярных опухолей удается удалить радикально и большая часть 4 нейрохирургов не относят проведение операции по удалению этих опухолей к числу сложных вмешательств. Несмотря на это, постоянно наблюдается рост числа обращений пациентов с рецидивами или продолженным ростом экстрамедуллярных опухолей, в особенности эта тенденция наблюдается среди пациентов с эпендимомами терминальной нити. Большинство этих пациентов имеют неудовлетворительный результат в виде нарастания неврологического дефицита после операции. Наиболее часто это проявляется в виде появления нарушений функции тазовых органов. Не всегда радикальное удаление опухоли является оптимальным вариантом, так как может привести к усугублению состояния пациента в послеоперационном периоде. В настоящее время существует необходимость оптимизации хирургической техники резекции и введения в практику новых методов выполнения доступа для удаления опухолей конского хвоста. Учитывая, что средний возраст пациентов с эпендимомами терминальной нити составляет 30-40 лет, данные методы могут позволить реабилитировать трудоспособного пациента в кратчайшие сроки. К сожалению, исследования, направленные на изучение эпендимом данной локализации, в отечественной литературе практически полностью отсутствуют и представлены единственной статьей докторов Е.И. Слынько, А.Г. Карлейчука в украинском нейрохирургическом журнале в 2007 году. Главная особенность зарубежных исследований заключается в том, что они основаны на сериях из небольшого количества пациентов и противоречивых результатах лечения, которые требуют более тщательного анализа. В своих работах авторы проводят анализ результатов лечения с использованием одной или нескольких шкал, не позволяющих всеобъемлюще взглянуть на оценку состояния пациента до и после его лечения. Цель исследования: Определение клинических характеристик эпендимом терминальной нити и хирургического лечения. разработка прогностических критериев исходов 5 Задачи исследования: 1. Изучить клинико-рентгенологический симптомокомплекс пациентов с эпендимомами терминальной нити. 2. Описать технику микрохирургического удаления эпендимом терминальной нити, особенности минимально-инвазивных доступов, возможные проблемы и осложнения. 3. Определить различия между гистологическими вариантами и типами роста опухолей. 4. Оценить ранние и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, эффективность и радикальность метода, провести сравнительный анализ результатов. 5. Изучить случаи рецидива эпендимом и безрецидивную выживаемость пациентов после проведенной операции. 6. Разработать и применить методику оценки функционального исхода заболевания пациентов с эпендимомами терминальной нити. 7. Определить факторы, влияющие на радикальность операции и функциональное состояние пациента после нее и в отдаленном периоде наблюдения. Научная новизна В исследовании впервые в отечественной литературе подробно изучен клинико-рентгенологический симптомокомплекс, описаны особенности техники микрохирургического удаления, определены различия между гистологическими вариантами и типами роста эпендимом терминальной нити, проведен анализ результатов хирургического лечения, разработана и внедрена методика оценки функционального исхода, определены факторы, влияющие на прогноз заболевания. Практическая значимость На основании анализа клинического материала определены особенности 6 клинической картины эпендимом терминальной нити, начальных проявлений заболевания, необходимых для своевременной его диагностики. Разработана методика проведения операций в зависимости от типа роста опухоли и система оценки результатов хирургического лечения с учётом функционального состояния пациентов до и после операции. Внедрение в практику Результаты научной работы внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Апробация работы Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: XIV Научно-практическая Конференция «Поленовские чтения 2014», Санкт-Петербург, Россия, 2014; The European Association of Neurosurgical Societies (EANS) 2014, Прага, Чехия; XV Научно-практическая Конференция «Поленовские чтения 2015», Санкт-Петербург, Россия 2015; The American Association of Neurological Surgeons (AANS), Вашингтон, США 2015; VI Съезд хирургов-вертебрологов России, Краснодар, Россия 2015; VII Всероссийский съезд нейрохирургов 2015, Казань, Россия 2015; The World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), Рим, Италия 2015; Общество нейрохирургов Сибири, Новосибирск, Россия 2015, The European Association of Neurosurgical Societies (EANS), Мадрид, Испания 2015; на расширенном заседании проблемной комиссии «Спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 21.08.2015. Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 статьи - в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 4 - в виде тезисов в материалах отечественных и зарубежных съездов, конгрессов и конференций. Публикации полностью отражают основные положения, 7 результаты и выводы диссертации. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Клинические симптомы эпендимом терминальной нити определяются локализацией и отношением опухоли к нервным структурам нижнегрудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, размерами, типом роста опухоли. 2. Эпендимомы терминальной нити достоверно имеют различные гистологические варианты и типы роста опухоли. 3. Основными предоперационными факторами, достоверно оказывающими влияние на радикальность удаления эпендимомы терминальной нити, являются: продолжительность симптомов заболевания до момента операции, размеры, локализация и тип роста опухоли, наличие предшествующей операции по поводу удаления опухоли в анамнезе. 4. Основными факторами, увеличивающими риск неудовлетворительных исходов, являются: локализация опухоли в грудопоясничном или пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также опухоль, занимающая все отделы позвоночника, размер опухоли более 3 сегментов позвоночника, инфильтративный тип роста, субтотальное удаление опухоли, выполнение операции повторно по поводу продолженного роста или рецидива опухоли, нарушение функции тазовых органов перед операцией, исходный неврологический статус по модифицированной шкале Frankel группа «D» или «С» и уровень качества жизни по шкале Karnofsky ниже 70 до операции. Структура и объем диссертации Диссертация изложена в традиционном стиле и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложений. Работа изложена на 161 странице, иллюстрирована 36 таблицами и 83 рисунками. Библиографический указатель содержит 70 источников, в том числе 7 отечественных и 63 зарубежных. 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу исследования положен анализ результатов обследования и лечения 93 пациентов с эпендимомами терминальной нити спинного мозга, расположенными в области конуса спинного мозга и/или между корешками «конского хвоста», оперированных в 10-ом нейрохирургическом отделении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с марта 2002 по май 2014 года. 17 (18%) больных, оперированных по месту жительства, были госпитализированы ввиду продолженного роста или рецидива опухоли. Женщин было 42 (45%), мужчин – 51 (55%). Возраст больных варьировался от 17 до 76 лет. Средний возраст составил 37±14,2 лет. Все пациенты проходили стандартное исследование неврологического статуса по общепринятой методике, а также с применением валидированных шкал и опросников: выраженности болевого синдрома (визуально-аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 10 с оценкой среднесуточного уровня боли на момент опроса), для оценки двигательных и чувствительных нарушений мы использовали модифицированную шкалу Spinal Injury: Frankel Scale (группы A,B,C,D,E) , шкалу Karnofsky (от 0 до 100%), для оценки результатов лечения были разработаны функциональные классы (ФК) исходов: I - хороший исход; II – удовлетворительный; III - неудовлетворительный. Эти шкалы заполнялись пациентом при госпитализации, при выписке и через 12 месяцев после оперативного вмешательства. В качестве основного инструментального метода обследования пациентов нами применялась МРТ (магнитно-резонансная томография, индукция магнитного поля не менее 1,5 Тл). МРТ позволяла точно определить локализацию опухоли относительно отделов спинного мозга и его корешков, размеры опухоли и особенности её роста, степень компрессии нервных структур (Рисунок 1). 9 Рисунок 1 - МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. А, Б - в T2 и T1 режимах сагитальной плоскости определяется инкапсулированная миксопапиллярная эпендимома, расположенная на уровне L5-S2 позвонков, В - Опухоль интенсивно накапливает контраст в Т1 режиме, T1 c контрастным усилением в сагитальной плоскости, опухоль интенсивно накапливает контраст У 75 больных были обнаружены единичные эпендимомы. В 18 случаях опухоли были представлены несколькими фрагментами. Новообразования располагались в области конуса спинного мозга и в области корешков конского хвоста в 14 (15%) случаях, в 50 (53%) случаях опухоли находились среди корешков конского хвоста, у 25 (27%) пациентов эпендимома располагалась среди корешков и распространялась в область крестца, в 5 (5%) случаях опухоли имели гигантские размеры, компримировали конус спинного мозга, занимали все пространство внутри дурального мешка и распространялись в полость малого таза и крестца. Все опухоли имели экстрамедуллярный интрадуральный рост, но в двух случаях источником роста опухоли являлся конус спинного мозга. Особенностью эпендимом терминальной нити является многоузловое расположение в позвоночном канале и способность распространяться в пределах ликворных путей. В 18 случаях опухоль была представлена несколькими фрагментами. Исходя из этого, пациенту с эпендимомой следует рекомендовать выполнение МРТ всех отделов позвоночника, а в ряде случаев и головного мозга. В ходе проведенного анализа большого количества снимков было выявлено, что 10 эпендимомы Grade I более интенсивно накапливают контраст по сравнению с эпендимомами Grade II. Без введения контрастного препарата различия между сигналами от разных гистологических вариантов и типов роста опухоли нивелируются. Особую ценность имеет контрастное усиление в диагностике рецидивов эпендимом. Так, без введения контраста рецидив опухоли практически не различим на снимках как в Т2 , так и T1 режиме (Рисунок 2). Рисунок 2 - МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента с рецидивом миксопапиллярной эпендимомы на уровне L2 и S1. А, Б, Д, Е - Т2 и Т1 режим в сагиттальной проекции на фоне грубого рубцово-спаечного арахноидита рецидив опухоли не определяется. В, Г, Ж, З - Т1 режим с применением контрастного усиления в сагиттальной и аксиальной плоскостях определяются два узла опухоли на уровне L2 и S1 позвонков. Красным кругом указано на область расположения рецидива, желтая линия - проекция аксиального среза на сагиттальный Всем пациентам исследуемой группы было проведено хирургическое лечение – микрохирургическое удаление опухоли. Размеры удаленных эпендимом в исследуемой группе варьировались от 1х0,5х0,5 см до 28х6х3 см соответственно. Удаленные опухоли, в большинстве 11 случаев, имели вытянутую форму, а их размеры определялись количеством сегментов позвоночного канала, в котором они располагались. Так, эпендимомы занимали от 1 до 12 сегментов позвоночного канала, в среднем опухоль занимала 2±2,33 сегмента. В 39 (42%) случаях эпендимомы имели экспансивный характер роста и макроскопически представляли собой покрытый плотной фиброзной капсулой узел округлой или вытянутой формы. В 54 (58%) случаях опухоль росла по типу «инфильтративного» роста и не имела собственной капсулы, плотно прилегая к корешкам конского хвоста или конусу спинного мозга. У всех больных исследуемой группы удалённые опухоли были подвергнуты патогистологическому исследованию. Исследование включало в себя результат срочной биопсии, когда опухоль не удавалось удалить единым блоком, и данные окончательной биопсии. В нашем исследовании нам встретились два гистологических варианта опухолей: миксопапиллярные эпендимомы WHO Grade I (Рисунок 3) и эпендимомы (варианты: клеточная, папиллярная, эпителиальная, истинно клеточная, смешанная) Grade II (Рисунок 4). Миксопапиллярные эпендимомы Grade I удалены в 74 случаях, эпендимомы Grade II удалены в 19 случаях. Рисунок 3 - Миксопапиллярная эпендимома WHO Grade I. Клетки опухоли с миксоидной дегенерацией, формирующие папиллярные структуры. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х100 12 Рисунок 4 - Эпендимома WHO Grade II. Основная особенность – наличие периваскулярных псевдорозеток. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х150 Статистическая обработка и оценка достоверности различия показателей между группами проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Windows (Microsoft Exel, Ver. 10.0), Statistica V10 и SPSSV.17. Уровень значимости (p) принимали меньше или равным 0,05 при всех сравнениях. Хирургическое лечение эпендимом терминальной нити Хирургическая резекция является первичным и основным методом лечения эпендимом терминальной нити. В своей работе для удаления опухолей мы использовали задний срединный доступ. Задний срединный доступ включал в себя стандартную ламинэктомию в 78 (84%) случаях или гемиламинэктомию в 15 (16%) случаях соответственно (Рисунок 5). Как правило, расширение доступа с использованием фасетэктомии не применялось и требовало использования стабилизирующих имплантов. Рисунок 5 - Распределение пациентов по виду применяемого доступа 13 Для осуществления вышеуказанных доступов применялись традиционные реечные ретракторы, расширители Егорова-Фрейдина и ретракторы для минимально-инвазивной хирургии (Caspar и MAST Qudrant). Под минимальноинвазивным доступом для удаления опухоли спинного мозга подразумевается применение ретракторов, которые способны уменьшить длину разреза кожи и сократить травматизацию мышц, и гемиламинэктомии, которая позволяет избежать полной резекции дуг позвонков и частей фасеточных суставов с двух сторон (Рисунок 6). Рисунок 6 - Интраоперационная фотография малоинвазивного ранорасширителя MAST Quadrant. А – позиционирование ретрактора в ране; Б – схематичное изображение малоинвазивного ранорасширителя, установленного для удаления экстрамедуллярной интрадуральной опухоли – эпендимомы терминальной нити Исследования в области биомеханики позвоночника показали, что минимально-инвазивный доступ сохраняет структурную целостность отдела позвоночника и минимизирует изменения в структуре сегмента. Минимальноинвазивные доступы применялись для удаления эпендимом протяженностью не более 2 сегментов, при подозрении на инфильтративный рост и включение в строму опухоли корешков конского хвоста выполнялся стандартный доступ ламинэктомия. Особенности микрохирургической техники удаления эпендимом терминальной нити спинного мозга Микрохирургическая техника удаления эпендимом имеет ряд особенностей, связанных с ее локализацией, отношением к нервным структурам спинного мозга и типом роста (Рисунок 7). 14 Рисунок 7 – Интраоперационные фотографии выполнения доступа с помощью ретрактора для минимально-инвазивной хирургии «Caspar» и удаление инкапсулированной эпендимомы на уровне Th12-L1 позвонков. 1 – эпендимома, 2 – конус спинного мозга, 3 – корешки конского хвоста, 4 – терминальная нить, 5 – ТМО, 6 – желтая связка. A, Б – Выполнение гемиламинэктомии с использованием высокоскоростного бора, вскрытие желтой связки; В, Г – окончательный этап выполнения доступа, линейный разрез ТМО; Д – Выделение краниального полюса опухоли от конуса спинного мозга; Е – Выделение каудального полюса от корешков конского хвоста; Ж – Выделение источника роста – терминальной нити и последующее ее пересечение Микрохирургический этап удаления эпендимомы, как и любой другой интрадуральной опухоли, начинается с вскрытия твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка спинного мозга в месте расположения опухоли конского хвоста бывает значительно истончена, что, вероятнее всего, связано с большими размерами опухоли относительно поперечника позвоночного канала и 15 его структур. ТМО может быть легко повреждена, иногда тяжело отделяется от опухоли. При сопутствующем арахноидите она может быть плотно спаяна с корешками конского хвоста и с фрагментами опухоли. Разрез оболочки следует осуществлять очень внимательно, чтобы не вскрыть капсулу опухоли, так как это осложнит удаление опухоли и приведет к кровотечению из ее сосудов. Непосредственно сама капсула опухоли истончена и легко рвется. Корешки конского хвоста располагаются на поверхности опухоли и часто придавливаются к стенкам позвоночного канала, что ведет к их атрофии. Последние могут окружать опухоль со всех сторон равномерно, но чаще большая часть корешков располагается по боковым поверхностям позвоночного канала, опухоль при этом располагается в центре. Важным аспектом является поэтапное выделение обоих полюсов опухоли, а затем средней части. После выделения полюсов следует приступить к выявлению питающих и дренирующих сосудов. При этом возможен ростральный и каудальный тип питания и дренирования сосудами новообразования. При ростральном типе артерия или вена из спинного мозга направляется к опухоли; при каудальном — артерия или вена поднимается к опухоли с корешками конского хвоста. Сосуды коагулируются и пересекаются. Если сосуды подходят к опухоли от спинного мозга, особое внимание следует уделять тому, чтобы не повредить во время коагуляции собственную сосудистую сеть конуса мозга, что может привести к появлению неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Как правило, питающих и дренирующих сосудов бывает несколько (1-2 сосуда). Если оперативное вмешательство начинать с удаления опухоли путем кускования без выключения сосудов, возникает кровотечение. Опухоли плотной консистенции хорошо удаляются единым блоком. При мягкой консистенции эпендимомы капсула опухоли легко рвется и ее приходится удалять несколькими фрагментами. Также причиной удаления опухоли частями служит включение в ее строму фасцикул конского хвоста. Для удаления инфильтративно растущих опухолей применяется ультразвуковой аспиратор. Однако его применение само по себе не гарантирует радикальное удаление опухоли. После удаления основной части 16 опухоли необходимо осмотреть все корешки в зоне операции и удалить остатки опухоли. В ряде случаев удалить остатки опухоли не представляется возможным ввиду плотного прикрепления их к фасцикулам конского хвоста. Все операции проводились под контролем интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, что позволяло осуществлять радикальное удаление опухоли с возможностью сохранения двигательных, чувствительных функций нижних конечностей и тазовых органов пациента. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая картина заболевания Эпендимомы терминальной нити несколько чаще встречались у мужчин (55%). Средний возраст пациентов составлял 37 лет. С момента появления первых симптомов до момента обращения в среднем проходило 24 месяца. Результаты проведенного исследования показали, что клиническая картина заболевания довольно разнообразна и имела свои особенности, обусловленные размерами, локализацией и типом роста эпендимомы. Течение заболевания пациента с эпендимомой терминальной нити можно охарактеризовать как прогредиентное медленное. Ведущим клиническим проявлением эпендимомы терминальной нити являлся болевой синдром, который был первым проявлением заболевания и встретился у 88 (94,6%) пациентов с эпендимомами терминальной нити. (Рисунок 8) Рисунок 8 - Начальные проявления заболевания 17 Болевой синдром был разделен на два варианта: радикулярный и локальный болевой синдром. Локальный болевой синдром имел высокую интенсивность при размере опухоли более 2 сегментов позвоночника. Частота радикулярного болевого синдрома была ниже по сравнению с локальным, и встречалась значительно чаще у пациентов с инфильтративным типом роста опухоли. Интенсивность болевого синдрома возрастала вместе с нарастанием неврологических нарушений и снижением качества жизни. Двигательные нарушения были выявлены у 44 (47,3%) пациентов. Большинство пациентов имели парез дистальных отделов нижних конечностей. У 31 (70,4%) пациента отмечалось снижение силы в ногах до 4 баллов. Глубокий парез 1-2 балла отмечен у 2 пациентов. Моторные нарушения чаще встречались при грудо-поясничной и пояснично-крестцовой локализации опухоли при размерах опухоли более 2 сегментов позвоночника. При размере опухоли более 5 сегментов двигательные нарушения были у всех пациентов. Чувствительные нарушения не зависели от локализации и типа роста. Выраженность сенсорных нарушений была обусловлена размерами опухоли. На нарушения функции тазовых органов в виде нарушения мочеиспускания и/или дефекации жаловались 45 (48,4%) пациентов. Следует отметить, что частота нарушений мочеиспускания была значительно выше, чем нарушений дефекации. При продолжительности симптомов заболевания более 3 лет вероятность появления нарушений функции тазовых органов была выше и наблюдалась у 56,75% пациентов. Также функции тазовых органов нарушались чаще у пациентов (76,31%) с размером опухоли более 3 сегментов позвоночника. Радикальность удаления эпендимом терминальной нити Тотальное удаление эпендимом терминальной нити, т.е. полное удаление опухоли, без явных остатков было получено у 68 (73,11%) пациентов. Субтотальное удаление, т.е. резекция более 80% от первоначального объема эпендимомы, у 25 (26,89%) пациентов. 18 Гистологические варианты удаленных опухолей В результате проведенного статистического анализа материала были получены следующие данные: для пациентов с миксопапиллярными эпендимомами Grade I характерен молодой возраст до 35 лет (60,8%), преимущественно поясничная (52%) и пояснично-крестцовая (29,7%) локализация опухоли, иногда (6,75%) имеют гигантские размеры и занимают грудопоясничный, поясничный, пояснично-крестцовый отделы позвоночника. Миксопапиллярные эпендимомы, в большинстве случаев (63,5%), имеют инфильтративный тип роста. Для пациентов с эпендимомами Grade II характерен возраст старше 35 лет (78,9%). Опухоли, как правило, располагались в грудопоясничном (31,5%) и поясничном (52,6%) отделах позвоночника. Эпендимом Grade II, располагающихся в области крестца или занимающих все отделы позвоночника, в нашем исследовании не встретилось. Эпендимомы Grade II, в большинстве случаев (57,8%), имеют инкапсулированный тип роста. Тип роста опухоли В ходе нашего исследования достоверно определено, что эпендимомы имеют два различных типа роста: инкапсулированный (тип 1) и инфильтративный (тип 2). 1. Для пациентов, имеющих инкапсулированный тип роста опухоли, характерен возраст старше 35 лет (65,8%). Большинство инкапсулированных опухолей располагались в поясничном отделе позвоночника (92,2%). Эпендимомы 1 типа роста имеют размеры менее 3 сегментов позвоночника (100%). Пациенты с инкапсулированной эпендимомой относились к группе «E» по шкале Frankel, и имели уровень качества жизни 70 и выше по шкале Karnofsky. Инкапсулированную опухоль возможно удалить единым блоком радикально без риска продолженного роста или рецидива (Рисунок 9). 19 Рисунок 9 - А – схематичное изображение инкапсулированой эпендимомы терминальной нити; Б – гистологический препарат эпендимомы WHO Grade I. Стрелкой указан фрагмент фиброзной капсулы опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х100; В - МРТ исследование до операции, на уровне L2-L3 позвонков визуализируется инкапсулированная эпендимома терминальной нити; Г - МРТ выполнена через 12 месяцев после операции, данных за рецидив опухоли не выявлено 2. Среди пациентов с инфильтративным типом роста опухоли достоверно чаще встречаются пациенты моложе 35 лет (65,5%). Большинство опухолей (45,5%) со 2 типом роста локализовалось в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Часть опухолей (9%) имела большие размеры и занимала все отделы позвоночника. Пациенты с инфильтративной эпендимомой, в большинстве случаев, относились к группе «D» по шкале Frankel, и имели уровень качества жизни 70 и ниже по шкале Karnofsky. Для инфильтративно 20 растущих эпендимом характерны размеры опухоли более 3 см. Радикальность удаления опухоли при этом типе роста составила 54,5%, в 12,7% были получены рецидивы (Рисунок 10). Рисунок 10 - А – схематичное изображение инфильтративно растущей эпендимомы с включенными в строму опухоли корешками; Б – МРТ, выполненная до операции, на которой визуализируется инфильтративно-растущая эпендимома на уровне Th12-L5 позвонков Для проведения многофакторного анализа были выбраны две группы пациентов, состоящие из пациентов, имеющих эпендимомы терминальной нити размером в 2-3 сегмента позвоночника и локализованные в одних и тех же отделах позвоночного канала. Группирующим фактором явился тип роста опухоли. Такое разделение позволит выделить основной предикторный фактор. К первой группе мы отнесли 15 пациентов с инкапсулированным ростом опухоли, ко второй - 11 пациентов с инфильтративным типом. Достоверных различий между группами по признаку размера опухоли и ее локализации получено не было (p>0,05). Проводя анализ общих характеристик заболевания (пол, возраст, длительность заболевания, гистологический вариант опухоли) значимые различия были выявлены только между группами возраста пациентов (p=0,008). При 1 типе роста опухоли у 12 (80%) пациентов возраст был старше 35 лет. При 2 типе отмечалось преобладание пациентов моложе 35 лет - 8 (72%) пациентов. Полученные данные, по нашему мнению, могут отрицать связь одного типа опухоли с другим, т.е. с течением времени одна опухоль не перерастает в другую. 21 Достоверных симптомов статистических заболевания среди различий пациентов, в выраженности отобранных для основных проведения многофакторного анализа (болевой синдром, двигательные и чувствительные нарушения, нарушения функции тазовых органов) не выявлено (p>0,05). Это может свидетельствовать о том, что клиническая картина эпендимом терминальной нити не обусловлена типом роста, а обусловлена локализаций опухоли, компрессией различных нервных структур спинного мозга и его конского хвоста, а также размерами опухоли. Данные показателей оценки неврологического статуса по шкале Frankel до операции не выявили различий (p>0,05). Послеоперационные показатели имеют достоверные различия. На момент выписки 13 (86%) пациентов с 1 типом роста опухоли находились в группе «E» по шкале Frankel и только 2 (14%) - в группе «D». Из них все 13 пациентов имели улучшение, лишь 2 остались на прежнем уровне неврологических нарушений. Для пациентов, имеющих 2 тип роста опухоли, показатели уровня состояния несколько отличались. 5 (45,4%) пациентов находились в группе «Е» и 6 (54,5%) пациентов в группе «D». Из них 5 улучшились, 6 остались на прежнем уровне. Существенной динамики в состоянии пациентов через год не было. Показатели уровня неврологического статуса пациентов, оперированных по поводу инкапсулированной опухоли, на момент выписки из стационара и через 1 год после значительно выше, чем показатели группы с инфильтративными (p<0,05; p=0,027,p=0,031). Относительно качества жизни, оцененного по шкале Karnofsky, пациенты обеих групп не имели достоверных различий в уровне качества жизни как на момент выписки, так и через 12 месяцев после нее. Вероятнее всего это обусловлено особенностями оценочной шкалы (p>0,05). Удаление всех 15 (100%) инкапсулированные опухолей произведено тотально, инфильтративные опухоли тотально были удалены в 9 (81,8%) случаях, в 2 (18,2%) - опухоль была удалена субтотально. Таким образом, тип роста опухоли является основным предиктором радикальности удаления (p<0,05). Проведение анализа групп, гомогенизированных по размерам и 22 локализации, позволило определить тип роста опухоли как основной предиктор послеоперационного неврологического статуса и радикальности операции, а также риска развития рецидива или продолженного роста опухоли. В послеоперационном периоде в большинстве случаев отмечалась положительная динамика в виде регресса двигательных и чувствительных нарушений, а также регресса болевого синдрома, нарушений функции тазовых органов и повышения качества жизни, о чем свидетельствуют показатели оценочных шкал, использованных в исследовании (Рисунки 11, 12, Таблицы 1, 2). Рисунок 11 – Динамика болевого синдрома Рисунок 12 - Нарушение функции тазовых органов в процентах до операции, на момент выписки из стационара и через год после операции 23 По данным оценки неврологического статуса по шкале Frankel после операции положительная динамика, переход из одной группы в группу выше отмечен у 17 пациентов (в Таблице 1, зеленый цвет ячеек), без изменений в неврологическом статусе 71 пациент (в Таблице 1, желтый цвет), ухудшение симптоматики отмечены у 5 пациентов (в Таблице 1, красный цвет). Таблица 1 - Оценка неврологического статуса пациента по модифицированной шкале Frankel до и после операции В Таблице 2 приведены группы оценки неврологического статуса по шкале Frankel через 12 месяцев и его динамика по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Таблица 2 – Оценка неврологического статуса пациента модифицированной шкале Frankel после операции и через 12 месяцев Через 12 месяцев Frankel на момент выписки E 59 D 22 C 3 B 1 Frankel через 12 месяцев E D 58 5 17 C B А Всего 63 1 18 2 2 1 1 1 84 А Всего 93 58 22 3 по 24 Согласно шкале Karnofsky, перед операцией уровень качества жизни пациентов распределился следующим образом: 100 процентов имели 2 (2,2%) пациента, 90 – 8 (8,6%) пациентов, 70 – 75 (80,6%) пациентов, 60 – 7 (7,5%) пациентов и 50 - 1 (1,1%) пациент. После операции 100 процентов имели 8 (8,6%) пациентов, 90 – 33 (35,5%) пациента, 80 – 4 (4,3%), 70 – 41 (44,1%) пациент, 60 – 5 (5,4%) пациентов, 50 в 2 (2,2%) случаях. Через год после операции из 84 пациентов, доступных для исследования, 59 пациентов имели положительную динамику по сравнению с ранним послеоперационным периодом. 27 пациентов остались на прежнем уровне и в 2 случаях отмечалось ухудшение состояния. Рецидивы и продолженный рост эпендимом терминальной нити В нашем исследовании опухоли рецидивировали у 3 (3%) пациентов после тотального удаления, у 4 (5%) пациентов после субтотального удаления выявился продолженный рост, у 18 (21%) пациентов была получена стабилизация роста субтотально удаленной опухоли (Рисунок 13). Рисунок 13 – Распределение пациентов в соответствии с рецидивом и продолженным ростом опухоли В 3 случаях операции выполнялись повторно в связи с неоднократным продолженным ростом опухоли. В 2 случаях было выполнено 3 операции, в 1 случае операция выполнялась 5 раз. Все пациенты проходили курс лучевой терапии опухоли. 25 Безрецидивная выживаемость пациентов За весь период наблюдения в нашей серии скончалось два человека. В одном случае летальный исход, вероятнее всего, связан с основным заболеванием и наступил через 62 месяца после операции по поводу удаления миксопапиллярной эпендимомы, расположенной на уровне Th11-L3 позвонков, во втором – связан с сопутствующими заболеваниями пациентки в возрасте 84 лет, пациентка скончалась через 99 месяцев после проведения операции. 29 (90% всех пациентов, прошедших порог наблюдения в 5 лет) пациентов имели 5-летнюю безрецидивную выживаемость. У 3 (10%) пациентов выявлен рецидив или продолженный рост опухоли. 5 (100% пациентов с периодом наблюдения 10 и более лет) пациентов имели 10-летнюю безрецидивную выживаемость (Рисунок 14). Рисунок 14 - Метод Каплана-Мейера. Безрецидивное дожитие в зависимости от типа роста опухоли. Вертикальные штрихи отображают цензурированные наблюдения, «ступеньки» вниз – происхождение события (рецидив или продолженный рост опухоли) Рецидивы опухоли были выявлены через 9, 12, 14 месяцев после операции. Продолженный рост опухоли был определен в срок 24, 62 месяца после операции у 3 пациентов. 26 Наибольшее количество рецидивов было получено у пациентов с размерами опухоли более 3 сегментов (15,5%). Распределение случаев с рецидивом или продолженным ростом в зависимости от размеров опухоли в сегментах позвоночника представлены на рисунке 15. Рисунок 15 – Распределение рецидивов или продолженного роста опухоли в соответствии с размерами опухоли Функциональные классы результатов лечения Для осуществления анализа ранних результатов исследования нами была предложена комплексная оценка исходов. Сначала были выделены функциональные классы для каждого из вышеуказанных параметров (VAS, нарушение функции тазовых органов по модифицированной шкале Frankel и качества жизни по Karnofsky). Именно в комплексе все эти параметры наиболее полно отражают состояние пациента. 27 Таблица 3 - Принципы формирования функциональных классов исходов ФК Параметры ФК улучшение состояния, регресс симптомов, переход в группу выше по оценочной шкале неизменное состояние, неполный регресс симптоматики, нахождение в той же группе ухудшение состояния, отсутствие регресса или углубление неврологической симптоматики, переход в группу ниже 1 класс 2 класс 3 класс Для выполнения поставленной задачи, а именно определения функционального класса исхода лечения и проведения анализа взаимосвязи результата с определенными признаками, мы обобщили все параметры исследования (VAS, Frankel, Karnofsky и нарушение функции тазовых органов) в обобщенные функциональные классы исходов (ОФК): 1 ОФК хороший результат - все параметры имели значение «1» хорошего исхода и только один мог иметь значение «2»; 2 ОФК удовлетворительный результат - более одного параметра имели значение «2»; 3 ОФК неудовлетворительный результат - хотя бы один параметр имел значение «3». Данные об обобщенных функциональных классах на момент выписки из стационара и через 1 год после операции представлены в Таблице 4. Таблица 4 - Обобщенные функциональные классы исходов на момент выписки из стационара Количество больных Классы исходов Абс. % 1 41 45,2 2 27 29,0 3 24 25,8 Всего 93 100 28 По данным исходов лечения, полученных через 12 месяцев после операции, 66,7% пациентов имели хороший функциональный исход. В данном случае отмечено увеличение числа хороших исходов по сравнению с послеоперационным на 21,5%. Во 2 и 3 классе отмечено снижение числа таких исходов: во 2 функциональном классе с 29% до 17,9% случаев, в 3 функциональном классе с 25,8% до 15,5% случаев. Динамика исходов на момент выписки из стационара и через 12 месяцев после операции представлена на рисунке 16. Рисунок 16 – Сравнение ОФК на момент выписки и через год после операции В результате исследования были определены факторы, оказывающие влияние на функциональный исход заболевания. Для 1 класса исходов (хороший) это размер опухоли менее 3 сегментов позвоночника, локализация опухоли в поясничном отделе, инкапсулированный тип роста, отсутствие операции в анамнезе по поводу удаления опухоли ранее, исходный неврологический статус Frankel «E» и уровень качества жизни по Karnofsky 70 и выше. Для 2 класса исходов (удовлетворительный) это размер опухоли от 3 до 5 сегментов позвоночника, локализация в грудо-поясничном отделе, инфильтративный тип роста, операция в анамнезе, исходный неврологический статус Frankel «D» и уровень качества жизни по Karnofsky от 60 до 70. Для 3 класса исходов 29 (неудовлетворительный) - это размер опухоли 5 и более сегментов позвоночника, локализация опухоли в пояснично-крестцовом отделе, инфильтративный тип роста, операция в анамнезе, исходный неврологический статус по Frankel «D» или «С», уровень качества жизни по Karnofsky 60 и менее. Осложнения хирургического лечения Осложнения, возникшие в ходе хирургического лечения исследуемых пациентов, составили 8,6%. В 3 случаях осложнение не потребовало выполнения повторной операции. В одном случае причиной осложнения явился воспалительный, инфекционный процесс в области проведенной операции, проявляющийся лихорадочным состоянием и изменениями антибиотикотерапии был в анализах отмечен регресс крови. После проявлений смены схемы заболевания – нормализация температуры тела и анализов крови на 2 сутки лечения. В 2 других случаях был отмечен подъем температуры тела, который был связан с формированием ликворной кисты в области операции. В обоих случаях с помощью установки люмбального дренажа и ежедневных пункций раны удалось избежать ревизионной операции. Повторные операции за время госпитализации в стационаре были выполнены 5 пациентам. В двух случаях повторная операция была выполнена по поводу субдуральной гематомы, в трех по поводу послеоперационной ликвореи. В одном из пяти случаев операция была выполнена по поводу усиления радикулярного болевого синдрома и появления нижнего парапареза после операции по поводу тотального удаления типичной инкапсулированной миксопапиллярной эпендимомы на уровне L1-L2 позвонков. По данным выполненного МРТ на 3 сутки после операции обнаружена субдуральная гематома, сдавливающая корешки конского хвоста. На ревизии гематома отмыта и удалена, обнаружен источник кровотечения – сосуд. Последний коагулирован. После операции болевой синдром регрессировал, определилась положительная динамика в виде 30 восстановления силы в нижних конечностях. Во втором случае после операции развились нарушения функции тазовых органов как дефекации, так и мочеиспускания по типу задержки. Субдуральная гематома осумковалась и приобрела плотный характер. После операции был получен частичный регресс симптомов. Нормализовалась дефекация, мочеиспускание осталось на прежнем уровне. В 2 случаях образования послеоперационных ликворных кист и ликвореи, по нашему мнению, были связаны с несостоятельностью пластики ТМО во время первой операции. В одном случае пластика не выполнялась. Все осложнения были достаточно эффективно устранены во время повторной операции. Ухудшения неврологического статуса и общего состояния после операций получено не было. Каких-либо других осложнений в нашей серии пациентов мы не получили. Значимых различий между осложнениями, приведшими к повторной операции во время госпитализации, и функциональными классами исходов получено не было (p>0,05). В ходе исследования нами проанализирован материал, основанный на результатах лечения одной из самых больших серий пациентов с эпендимомами терминальной нити в мире, определены клинические особенности течения заболевания и факторы, влияющие на прогноз. На основании данных исследования нами оптимизированы: диагностический комплекс, тактика лечения, микрохирургическая техника удаления эпендимомы терминальной нити в зависимости от типа ее роста, заложены основы прогнозирования и оценки исхода с помощью функциональных классов. Несмотря на очевидность проблемы, связанной с рецидивами и низким процентом радикальных операций у пациентов с эпендимомами терминальной нити, вопрос о факторах, которые влияют на образование рецидива опухоли всётаки остается открытым из-за небольшого количества материала. Изучение данной проблемы, по нашему мнению, составляет большой интерес и является перспективным направлением в хирургии опухолей. 31 ВЫВОДЫ 1. Основным клиническим проявлением эпендимом терминальной нити является синдром конского хвоста. Клиническая картина заболевания была обусловлена: продолжительностью симптомов, размерами, локализацией и типом роста опухоли. Основные факторы, определяющие выраженность клинических проявлений – локализация и размер опухоли. 2. В ходе исследования определены два различных типа роста эпендимомы терминальной нити: 1 тип - инкапсулированный и 2 тип инфильтративный. Тип роста опухоли является основным прогностическим фактором заболевания. 3. Для гистологических вариантов эпендимом терминальной нити существуют достоверные различия в возрасте пациентов, локализации и типе роста опухоли. Течение заболевания у пациентов с эпендимомами Grade II более благоприятно, чем с Grade I. 4. Микрохирургическая техника удаления эпендимомы терминальной нити обусловлена типом роста опухоли и ее локализацией по отношению к структурам спинного мозга, и была эффективной в отношении восстановления двигательной и чувствительной функции, регресса болевого синдрома, нарушений функции тазовых органов и повышения качества жизни пациентов. Удаление инкапсулированных опухолей возможно осуществлять через минимально-инвазивный доступ. Радикальное удаление опухоли достигнуто у 68 (73%) пациентов. Инкапсулированные эпендимомы удалялись единым блоком радикально без риска продолженного роста или рецидива. При инфильтративном росте опухоли радикальность составила 54,5%. В 12,7% получены рецидивы. Факторами, оказывающими влияние на радикальность удаления, являются: продолжительность симптомов заболевания, размеры, локализация и тип роста опухоли, наличие предшествующих операции по поводу удаления опухоли. 5. Предиктором рецидива эпендимом терминальной нити является тип роста. В нашей серии получены высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости, что позволяет судить о благоприятном прогнозе после 32 оперативного вмешательства. Рецидив опухоли отмечен у 3 (3%) пациентов, 4 (5%) имели продолженный рост, у 29 (90%) пациентов достигнута 5-летняя и 5 (100%) – 10-летняя безрецидивная выживаемость. 6. В результате исследования определены факторы, оказывающие влияние на функциональный исход заболевания. Для 1 класса исходов (хороший) это размер опухоли менее 3 сегментов позвоночника, локализация опухоли в поясничном отделе, инкапсулированный тип роста, отсутствие операции в анамнезе по поводу удаления опухоли ранее, исходный неврологический статус Frankel «E» и уровень качества жизни по Karnofsky 70 и выше. Для 2 класса исходов (удовлетворительный) это размер опухоли от 3 до 5 сегментов позвоночника, локализация в грудо-поясничном отделе, инфильтративный тип роста, операция в анамнезе, исходный неврологический статус Frankel «D» и уровень качества жизни по Karnofsky от 60 до 70. Для 3 класса исходов (неудовлетворительный) это размер опухоли 5 и более сегментов позвоночника, локализация опухоли в пояснично-крестцовом отделе, инфильтративный тип роста, операция в анамнезе, исходный неврологический статус по Frankel «D» или «С», уровень качества жизни по Karnofsky 60 и менее. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При наличии у пациента стойкого болевого синдрома, усиливающегося в ночное время, в области поясничного отдела позвоночника рекомендуется проведение МРТ исследования. Дифференциальный диагноз в этом случае необходимо проводить с опухолями, расположенными в области конского хвоста, в том числе и эпендимомами терминальной нити. При подозрении на последние необходимо выполнить МРТ с контрастным усилением. 2. нити Хирургическое лечение пациентов с эпендимомами терминальной целесообразно проводить в специализированных стационарах с возможностью применения микрохирургической техники, интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, УЗ-аспиратора, современных материалов для гемостаза и герметизации ТМО. 33 Наблюдение за пациентом, которое должно включать ежегодное 3. проведение МР-обследования и неврологического осмотра, необходимо осуществлять в течение 2-3 лет после операции. При субтотальном удалении наблюдение возможно осуществлять пожизненно. При выявлении эпендимомы экстрамедуллярной локализации, ее 4. рецидива или продолженного роста рекомендуется обследовать все отделы позвоночника, а также головной мозг для проведения поиска возможного распространения узлов опухоли по ликворным путям. В ходе проведения исследования разработана и применена методика 5. функциональной оценки исхода лечения пациентов с эпендимомами терминальной нити, которая позволяет объективно оценивать результаты хирургического лечения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Коновалов Н.А., 1. Шевелев И.Н., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Королишин В.А., Тимонин С.Ю., Закиров Б.А., Оноприенко Р.А. / «Применение минимально инвазивных доступов для удаления интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга» // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко.-2014.-№6,Т.78.-С.24-34. Коновалов Н.А., 2. Голанов А.В., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Королишин В.А., Тимонин С.Ю., Закиров Б.А., Оноприенко Р.А. / «Результаты лечения эпендимом конского хвоста спинного мозга у взрослых» // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко.-2015.-№1,Т.79.-С.58-67. Шевелев И.Н., 3. Королишин В.А., Коновалов Н.А., Тимонин С.Ю., Назаренко А.Г., Мартынова М.А., Асютин Д.С., Оноприенко Р.А. / «Результаты хирургического лечения эпендимом терминальной нити спинного мозга» // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.- 2012.- T.6.-Специальный выпуск- C.179-180. 4. Коновалов Н.А., Королишин В.А., Назаренко А.Г., Мартынова М.А., Асютин Д.С., Тимонин С.Ю., Оноприенко Р.А., Закиров Б.А. / «Опыт 34 применения минимально-инвазивных доступов для удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга» // XIV Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения». Сборник тезисов. Санкт-Петербург.-2015.С.131. 5. N.A. Konovalov, I.N. Shevelev, A.G. Nazarenko, D.S. Asyutin, R.A. Onoprienko, V.A. Korolishin, S. Timonin / Surgical results of extramedullary ependymomas of the cauda equina in adults. // The European Association of Neurosurgical Societies (EANS) 2014, Прага, Чехия. 6. N.A. Konovalov, I.N. Shevelev, A.G. Nazarenko, D.S. Asyutin, R.A. Onoprienko, V.A. Korolishin, S. Timonin / Surgical results of extramedullary ependymomas of the cauda equina in adults. // The American Association of Neurological Surgeons (AANS) 2015, Вашингтон, США. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МРТ - магнитно-резонансная томография НФТО – нарушения функции тазовых органов ОФК – объединенный функциональный класс ТМО - твёрдая мозговая оболочка ФК - функциональный класс VAS - Visual Analog Scale WHO – World Health Organization
