Перелом надколленика - Республиканский центр развития

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Перелом надколенника.
2. Код протокола:
3. Код(ы) по МКБ-10:
S82.0 Перелом надколенника
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ
- аланинаминотрансфераза
АСТ
- аспартатаминотрансфераза
НПВС - нестероидные противоспалительные средства
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ЛФК - лечебная физическая культура
ЭКГ
- электрокардиограмма
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: взрослые пациенты с переломами надколенника.
7. Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги, врач общей
практики
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного
воздействия доказана и/или общепризнанны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности
лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что
лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное
или исследований случай-контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с невысоким
(+) риском
систематической
ошибки,
результаты
которых
могут
быть
распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
8. Определение: Перелом надколенника – патологическое состояние,
возникающее в ходе нарушения анатомической целостности кости [1].
9. Клиническая классификация АО (Ассоциации остеосинтеза):
Переломы надколенника делятся на три типа:
Внесуставные:
 отрывной;
 тела.
Частично внутрисуставные:
 вертикально-латеральный;
 вертикально-медиальный;
 вертикально-многооскольчатый.
Внутрисуставные:
 поперечный;
 поперечный-оскольчатый;
 комплексный.
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на амбулаторном уровне:
 рентгенография коленного сустава в двух проекциях (прямая и боковая).
10.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне (по показаниям):
 рентгенография надколенника в аксиальной проекции;
 ОАК;
 ОАМ;
 ЭКГ;
 микрореакция;
 определение глюкозы крови по показаниям;
 определение времени свертываемости;
 определение длительности кровотечения;
 биохимический анализ крови: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина,
креатинин, белок общий.
10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему
регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа
в области здравоохранения.
10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на стационарном уровне:
 ОАК;
 ОАМ;
 рентгенография коленного сустава в двух (прямая и боковая) проекциях.
10.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
 рентгенография надколенника в аксиальной проекции;
 определение группы крови;
 определение резус-фактора;
 микрореакция;
 определение глюкозы крови по показаниям;
 определение времени свертываемости;
 определение длительности кровотечения;
 ЭКГ;
 биохимический анализ крови: билирубин общий АлТ, АсТ, мочевина,
креатинин, белок общий.
10.6 Диагностические мероприятия, проводимые
неотложной помощи:
 сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
на
этапе
скорой
11. Диагностические критерии постановки диагноза:
11.1 Жалобы: на
 боли в области коленного сустава;
 нарушение функции нижней конечности;
 наличие ран при открытых переломах.
Анамнез: переломы надколенника возникают в основном от прямого механизма
травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. В
редких случаях от резкого перенапряжения четырѐхглавой мышцы бедра.
11.2 Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
 отек в месте перелома или коленного сустава;
 контуры коленного сглажены;
 кровоизлияние в окружающие ткани.
При пальпации отмечается:
 боль;
 болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях в коленном
суставе;
 положителен симптом баллотирования надколенника;
 при переломах со смещением определяется западение мягких тканей;
 разгибание при поднятой конечности невозможно.
11.3 Лабораторные исследования: могут быть в пределах нормы.
11.4 Инструментальные исследования:
 рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекциях: для
установления диагноза надо произвести;
 рентгенография надколенника в аксиальной проекции: выявляется
нарушение костной структуры, наличие линии излома.
11.5 Показанием для консультации специалистов:
 консультации нейрохирурга: при повреждении нерва и сочетанной травме
головного мозга;
 консультация хирурга: при сочетанной травме живота;
 консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении
сосудов;
 консультация уролога: при повреждении органов мочеполовой системы;
 консультация терапевта:
терапевтического профиля.
при
наличии
сопутствующих
заболевании
11.6 Дифференциальный диагноз: нет.
12. Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: переломы надколенника.
Показания для плановой госпитализации: нет.
13. Цели лечения:
 устранение смещения костных отломков;
 восстановление функции конечности.
14. Тактика лечения:
При переломах без смещения и при переломах со смещением, но с
удовлетворительным стоянием отломков показано консервативное лечение. При
переломах со смещением производиться пункция коленного сустава и
эвакуируется гемартроз, вводится анальгетик местного действия, закрытая
одномоментная ручная репозиция отломков, наложение гипсовой лонгеты и
контрольная рентгенография. Если на контрольной рентгенографии сохраняется
смещении отломков, то показано оперативное лечение.
14.1. Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3.
Диета – Стол №15.
Другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
14.2. Медикаментозное лечение:
Таблица 1. Лекарственные средства,
надколенника
№
Препарат
Дозирование
1
Препарат для проведения блокады
не более 1 г для
Прокаин
однократного
введения
Антибиотикопрофилактика
при
применяемые
при
переломе
Длительность
применения
Урове
нь
доказ
атель
ности
однократно при
поступлении пациента
в стационар или при
обращении в
амбулаторнополиклиническую
службу
проведении
хирургического
2
3
4
5
6
вмешательства
Цефазолин
1 г внутривенно
или
Амоксициллин/к 1,2 г внутривенно
лавулановая
кислота
однократно за 3060 минут до разреза
кожных покровов; при
хирургических
операциях
продолжительностью 2
часа и более –
дополнительно 0,5-1 г
во время операции и по
0,5-1 г каждые 68 часов в течение суток
после операции.
однократно за 30-60
мин до разреза кожных
покровов
IA
IA
или
Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики
пациентов с аллергией на бета-лактамы
1 г внутривенно
однократно, за 2 часа
IA
Ванкомицин
до разреза кожных
покровов. Вводится не
более 10 мг/мин;
продолжительность
инфузии должна быть
или
не менее 60 мин.
900 мг внутривенно
однократно, за 30 мин
IA
Клиндамицин
до операции
Опиоидные анальгетики
вводят внутривенно
1-3 сут.
IA
Трамадол
(медленно капельно),
внутримышечно по
50-100 мг (1-2 мл
раствора). При
отсутствии
удовлетворительного
эффекта через 30-60
минут возможно
дополнительное
введение 50 мг (1 мл)
препарата. Кратность
введения составляет
1-4 раза в сутки в
у
7
8
9
зависимости от
выраженности
болевого синдрома и
эффективности
терапии.
Максимальная
суточная доза – 600
или
мг.
Вводят в/в, в/м, п/к
1-3 сут.
IC
Тримеперидин
1 мл 1% раствора, при
необходимости
можно повторить
через 12-24 ч.
Нестероидные противоспалительные средства для купирования
болевого синдрома
суточная доза при в/в Длительность лечения IIaB
Кетопрофен
составляет 200-300 мг при в/в не должна
(не должна
превышать 48 часов.
превышать 300 мг),
Длительность общего
далее пероральное
применения не должна
применение
превышать 5-7 дней
пролонгированные.
или
Кеторолак
или
10 Парацетамол
вводят 10-60 мг в
первое введение,
затем– по 30 мг
каждые 6 часов
Разовая доза - 500 мг
– 1000 мг (1-2
таблетки) до 4 раз в
сутки. Максимальная
разовая доза – 1,0 г.
Интервал между
приемами не менее 4
часов. Максимальная
суточная доза - 4,0 г.
Внутривенно
однократная доза
составляет 1000 мг,
при наличии
факторов риска
гепатотоксичности
500 мг. Максимальная
суточная доза 3000
в/м и в/в применение не IIaB
должно превышать 2
дней.
Интервал между
введением не должен
быть менее 4 часов.
Более 3-х введений в
сутки не допускается.
Интервал между
введением при тяжелой
почечной
недостаточности не
должен быть менее 6
часов.
IIaB
мг, при наличии
факторов риска
гепатотоксичности
1500 мг.
14.3. Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: [7].
 новокаиновая блокада места перелома;
 пункция коленного сустава;
 наложение гипсовой повязки;
 ортопедических изделии и шин
14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: [7].
 новокаиновая блокада места перелома;
 пункция коленного сустава;
 наложение гипсовой повязки;
 ортопедических изделии и шин.
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской
помощи: наложение шин.
14.4. Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных
условиях: не проводятся.
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных
условиях:
При переломах надколенника применяются такие виды операции:
 открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней
фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты и проволока);
 хирургическая обработка места открытого перелома надколенника;
 наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза;
 другие восстановительные и пластические манипуляции на кости
надколенника.
14.5 Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма:
Имеются два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные
ситуации.
Первый пусковой механизм: нарушение правил техники безопасности в быту
из-за дефектов социального уклада общества и воспитания. К этого рода
травмоопасным ситуациям относятся, нарушение правил дорожного движения,
ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и
прочие. Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов
воспитания проявляется драками, избиениями.
Второй пусковой механизм: возникновения травм связан с необеспечением
специальными государственными службами безопасных условий быта людей и
безопасных условий для деятельности людей в быту. Самой частой
травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица.
Надо постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций.
Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их
причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных
ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы.
14.6 Дальнейшее ведение:
Лечебная физкультура:
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
• повороты в постели;
• дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
• активные движения в крупных и мелких суставах нижних конечностей;
• изометрические напряжения мышц нижних конечностей;
• приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию,
подвешенную над постелью.
Специальные упражнения для оперированной конечности назначают для
предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики
поврежденной конечности, применяют:
изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность
напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество
повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же
упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с
последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу
сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат
профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются
воображаемые
движения, когда мысленно воспроизводится конкретный
двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект
оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это
движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За
одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
упражнения, направленные на восстановление опорной функции
неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы,
захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление
ногой на спинку кровати или подстопник);
постуральные упражнения или лечение положением – укладка
конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью
лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на
профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых
проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный
сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого
необходимо изменять в течение дня. Время процедуры постепенно увеличивают
от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим
разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в
нем.
упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение
тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц
конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления
напряженных мышц
сближены. Для обучения больного активному
расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания,
сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной
конечности, которые способствуют улучшению кровообращения, активизации
репаративных процессов в зоне повреждения;
упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения
трофики оперированной конечности;
облегченные
движения в
суставах оперированной конечности
выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Механотерапия. Назначается при ограничении амплитуды движений в
коленном или голеностопном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в
изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением
параартикулярных
тканей
при
условии
мышечного
расслабления.
Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе
производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость).
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.
Больные обучаются передвижению с помощью костылей - вначале в пределах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При
обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба
костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем
ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на
оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на
здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса
тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на
подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление
сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого
костыльного пареза.
Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия
включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все группы мышц,
выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку
кровати).
Массаж. Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности.
Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека,
купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в
зоне операции. Применяют:
 локальную криотерапию;
 ультрафиолетовое облучение;
 магнитотерапию;
 лазеротерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности
диагностики и лечения:
 устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
 восстановление функции нижней конечности:
MRC- scale – от 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.
методов
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на
ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
заместитель директора по клинической работе.
2) Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ
«Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий
отделением травматологии №5.
3) Балгимбаев Арман Куралбаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии» врач-травматолог 1 категории.
4) Абильмажинов Мухтар Толегенович – доктор медицинских наук АО
«Медицинский университет Астана» заведующий кафедрой травматологии и
ортопедии.
5) Ботаев Руслан Сагатович – ГКП на ПХВ «Городская больница №1»
Управление здравоохранения города Астаны, руководитель центра политравмы и
восстановительной ортохирургии.
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр
нейрохирургии» клинический фармаколог.
17. Конфликт интересов: отсутствует.
18. Рецензент: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП
на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»,
профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после
его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых
методов с уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408
с.
2) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium,
Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009
3) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a
generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of metaanalyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6.
4) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и
антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина,
С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
5) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle
D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken
JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association
of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references]
6) BNF 67, April 2014 (www.bnf.org)
7) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е.
Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство
Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.