Диагностика и принципы лечения герминогенных опухолей

Внегонадные герминогенные
опухоли крестцово- копчиковой
локализации: клиническая
картина, диагностика, лечение.
НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.
Блохина» МЗ России
Капкова О.А., Нечушкина И.В.,
Казанцев А.П
Структура злокачественных
опухолей у детей
Герминогенные
опухоли- 3%.
Герминогенные
опухоли 3%
Опухоли
щитовидной жзы 0,5%
Редкие 2%
Опухоли печени
2,5%
Лейкозы 32%
Опухоли мягких
тканей 7%
Опухоли костей
6%
Нефробластомы
7%
Нейробластомы Злокач.
7%
лимфомы 13%
Опухоли ЦНС
17%
Герминогенные опухоли – группа опухолей,
имеющая один источник развития- первичную
половую клетку, являющуюся производной
желточного мешка
-
Поражение гонад
Экстрагонадные
поражения: 19,3%( n
Яичники 66% ( n 315 )
Яички 14,7% ( n 70 )
92 )
-
-
крестцово- копчиковая
локализация
забрюшинное пространство
средостение
почки
печень
влагалище
Вольфов проток и др.
Внегонадные поражения
Соотношение мальчиков и
девочек с данной патологией
1:2
Крестцово- копчиковые –
65,2% ( n 60 )
10 % - зрелые тератомы
Забрюшинная
локализация – 10,9 %
Средостение – 9,8 %
Влагалище – 5,4 %
Почка – 3,5 %
Шея – 2,2 %
Вольфов проток -1 %
Урахус - 1 %
Легкое – 1 %
Диагностика
Анамнез заболевания
Общеклиническое
обследование
Пальпация органов
брюшной полости,
паховых лимфоузлов
Пальцевое исследование
прямой кишки
Рентгенологическое
исследование органов
грудной клетки
УЗИ органов брюшной
полости, области
поражения и регионарных
лимфатических узлов
КТ легких, брюшной
полости и малого таза с
внутривенным контр. МРТ
Определение уровня АФП
и ХГЧ
Обращать внимание на
уровень ЛДГ
- Радиоизотопное
исследование скелета
- КТ головного мозга
- Миелограмма
- Консультация генетика (
сочетание с врожденными
пороками развития аноректальными,
мочеполовой системы,
позвоночника ).
Заболевание выявлено:
антенатально - 9,8 %
при рождении в роддоме - 12%
родителями самостоятельно - 35,9%
при осмотре у педиатра - 21,7%
при плановом осмотре у хирурга - 5,4%
при плановой диспансеризации - 7,6%
при поступлении в мед. учреждение по
экстренным показаниям - 7,6%
В связи с неправильно
установленным диагнозом до
обращения в специализированное
учреждение проведено:
физиотерапевтическое лечение - 14%
вскрытие и дренирование «гематомы»
– 5,4 %
антибактериальная терапия - 1%
До поступления в НИИ ДОГ
- уровень АФП определялся у 23%
- уровень ХГЧ – у 5,4% пациентов
Диапазон уровня АФП от 1 000 000нг/мл
при рождении до 5 нг/мл к 1 году , но
зависит от зрелости новорожденного.
С рождения до 28 дня жизни период
полураспада составляет 5 дней. Период
полураспада АФП увеличивается до 14
дней в возрасте 1-2 месяцев, до 28 дней
в возрасте 2-4 месяцев, а также 42 дней
в возрасте 4-6 месяцев, а после 8
месяцев – 5 дней.
Сроки с момента проявления первых
симптомов до установления
диагноза варьируют от 3 месяцев до
1,5 лет
Местнораспространеннная III стадия
44,4% ( n 24 )
Диссеминированая форма
заболевания – 41 % ( n 22 )
Средний возраст детей, в котором
устанавливается диагноз
диссеминированного процесса, 22
месяца
Сроки с момента проявления первых
симптомов до установления
диагноза варьируют от 3 месяцев до
1,5 лет
Местнораспространеннная III стадия
44,4% ( n 24 )
Диссеминированая форма
заболевания – 41 % ( n 22 )
Средний возраст детей, в котором
устанавливается диагноз
диссеминированного процесса, 22
месяца
Клиническая картина злокачественных
пресакральных опухолей у детей:
Состояние тяжелое и крайне тяжелое
Выражены симптомы интоксикации
Нарушение функции тазовых органов
(нарушение дефекации, острая
задержка мочи, парезы нижних
конечностей)
При осмотре:
Вид больного с
герминогенной
пресакральной опухолью
с метастазами в паховые
лимфатические узлы (
20,5 % )
Асимметрия ягодиц
Истонченная кожа над
опухолью
Выраженный сосудистый
Зияние ануса
Метастазы в легкие и лимфатические узлы
средостения у больного с герминогенной
пресакральной опухолью ( 24,4% )
Метастазы в печень
( 9%)
Метастазы в головной
мозг ( 2,6% )
Факторы риска
Размер образования
Распространенность опухолевого
процесса
Уровень опухолевых маркеров ( более
10 000 МЕ ) и динамика их снижения на
всех этапах лечения
Морфологическое строение опухоли
Радикальность выполненной операции
Метастазы в печень, головной мозг
Стадии экстрагонадных
герминогенных опухолей
1 - Локализуется только в одном органе и
может быть радикально удалена
2 - Распространяется на близлежащие ткани,
возможно полное удаление
3 - Распространяется на близлежащие ткани,
радикальное удаление не возможно
4 - Наличие отдаленных метастазов
Схемы полихимиотерапии, применяемые
при лечении герминогенных опухолей
крестцово - копчиковой локализации
1 линия ПХТ - схема
ВЕР
3 линия ПХТ - схема
VeIP
Блеомицин 15 мг/м.кв 1 день
Этопозид 100 мг/м.кв 1 - 5 дни
Цисплатин 20 мг/м.кв 1 - 5 дни
Винбластин 0,11 мг/кг 1 - 2 дни
Ифосфамид 1,2 г/м.кв 1 - 5 дни
Цисплатин 20 мг/м.кв 1 - 5 дни
2 линия ПХТ - схема TIP
Паклитаксел 135 мг/м.кв 1 день
Ифосфамид 1,2 г/м.кв 1 - 5 дни
Цисплатин 20 мг/м.кв 1 - 5 дни
4 линия ПХТ схема
ГемОкс
Гемцитабин 1000 мг/м.кв 1 и 8
дни
Оксалиплатин 130 мг/м.кв
2-й день
Осложнения ПХТ
Кожные реакции (пигментация,
дерматиты) – 30%
Гематологическая токсичность 3
степени – 15%, 4степни - 1%
Со стороны дыхательной системы
(пульмониты) – 1%
Вид больного после индукционной ПХТ
Хирургический этап лечения
Выполняется после проведенной ПХТ
После нормализации опухолевых маркеров
Объем: удаление опухоли с резекцией копчика (при
сохранении копчика рецидивы наблюдаются в 40%
случаев )
После радикального удаления опухоли нормальный
уровень маркеров устанавливается на 5 сутки
Удаление метастатических очагов:
- регионарная лимфодиссекция
- торакоскопическое удаление метастазов
- термоаблация метастазов в печени
- удаление метастазов из головного мозга
Хирургические этапы лечения
Торакоскопическое
удаление
метастазов
Термоаблация
метастазов в печени
Нейрохирургический этап
Морфологическое исследование
1. Гистологическое исследование с определением степени
лечебного патоморфоза
2. Иммуногистохимическое исследование: экспрессия маркеров в
опухоли используется при дифференциальной
морфологической диагностике герминогенных опухолей
3. Цитогенетическое исследование : выявление дупликации или
делеции короткого плеча 1-й хромосомы или изохромосомы 12
( i 12 ) – диагностический маркер как прогностический фактор
В зависимости от морфологического
заключения, степени лечебного патоморфоза и
уровня АФП - показано проведение 1-2
послеоперационных курсов ПХТ
Морфологическая структура
опухолей крестцово - копчиковой
локализации
Опухоль желточного мешка
(эндодермального синуса) – 41 %
Опухоли смешанного строения 38 %
Незрелая тератома – 11 %
Зрелые тератомы – 10 %
ВЫЖИВАЕМОСТЬ : ВСЯ ГРУППА
пациентов с внегонадными
локализациями
Survival Function
Com plete
Censored
1,05
1,00
Cumulative Proportion Surviving
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
-12 0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
Survival Tim e
вся группа ЗО
Выживаемость детей с
герминогенными внегонадными
опухолями по локализациям
Cum ulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Com plete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
Tim e
крестцово-копч
средостение
забрюшин пр-во
Выживаемость III и IV стадии ГО
крестцово-копчиковой локализации
Выводы
- Герминогенные опухоли высокочувствительны к химиотерапии,
поэтому даже при 3 стадии заболевания и 4 стадии опухолевого
процесса с метастазами в легкие можно получить хорошие
результаты лечения
- При прогрессировании процесса или при резистентной к ПХТ опухоли
(можно установить только по повышению уровня маркера)
необходима своевременная смена ПХТ
- Лучевая терапия не применяется для лечения герминогенных
опухолей крестцово - копчиковой локализации
Ранняя диагностика, определение и динамический контроль
опухолевых маркеров , скорость их снижения в процессе лечения,
соблюдение сроков и режимов терапии позволяет добиться хороших
результатов у данной группы пациентов.
БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ