Liver and biliary disease in childhood

Реклама
Medicine
Volume 39, Issue 10, October 2011, Pages 571–575
Liver Disorders: Part 2 of 2
Mothers, babies and children
Liver and biliary disease in childhood

Deirdre A. Kelly
Show more
doi:10.1016/j.mpmed.2011.07.015
Get rights and content
Медицина
Объем 39, выпуск 10 , октябрь 2011, страницы 571-575
Печень расстройств: Часть 2 из 2
Матерей, детей и детей
Печени и желчного пузыря заболевания в детстве

Дейдра А. Келли
Показать больше
DOI: 10.1016 / j.mpmed.2011.07.015
Получить права и содержание
Абстрактный
Острые заболевания печени или недостаточности у детей чаще всего из-за вирусного гепатита (А,
В, Е или серо-отрицательный), передозировки парацетамола или наследственной болезни обмена
веществ
печени. Клиническая
картина
включает
в
себя
желтуха,
коагулопатия
и
энцефалопатии.Несложный острый гепатит спонтанно, но прогрессирующей острой печеночной
недостаточности
является
фатальным
в
70%
случаев
и
требует
направления
к
специализированных подразделений для предотвращения осложнений и для рассмотрения
вопроса
о
трансплантации
печени.Хроническое
заболевание
печени
может
быть
из-за
нерешенности новорожденных болезни печени, либо в наследство холестаза или α 1 антитрипсина. Хронический вирусный гепатит B и C являются редкими, но значимых заболеваний,
которые требуют поддержки со стороны семьи и долгосрочный мониторинг. Лечение гепатита В
остается неудовлетворительным, но комбинированная терапия гепатита С является успешным в
более чем 70% детей. У детей старшего возраста, аутоиммунное заболевание печени или
кистозный фиброз является наиболее частыми причинами, но неалкогольный стеатогепатит
является обычным явлением. Лечение включает в себя специфическое медикаментозное лечение,
дополнительное
питание
и
трансплантации
печени
для
терминальной
стадии
болезни. Долгосрочные результаты трансплантации печени отлично, более 80% выживших с
хорошим качеством жизни.
Ключевые слова

гепатит ;

печеночная недостаточность ;

педиатрический заболевания печени ;

Трансплантация печени педиатрических
Что нового?
•
Быстрое
развитие
молекулярно-генетических
методов
усилило
нашу
способность
диагностировать различные формы наследственного заболевания печени, обеспечивая
необходимые рекомендации печени патофизиологии
•
Эпидемия ожирения привело к тому, что дети развиваются неалкогольный стеатогепатит,
связанных резистентность к инсулину, метаболический синдром и ряд наследственных
синдромов
•
Централизация педиатрических услуг печени, хирургии печени и трансплантации печени в
Великобритании улучшилось диагностика, ведение и результаты для детей
В отличие от новорожденных, детей старшего возраста с заболеваниями печени может быть
желтуха. 1 клиническая картина варьирует от острого гепатита перед коварным развития
гепатоспленомегалия, портальная гипертензия и недоедания.
Острые заболевания печени
Вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит и болезни обмена веществ печени являются наиболее
распространенными острые заболевания печени у детей.
Острый вирусный гепатит
Возбудители, которые должны быть рассмотрены, включают вирус гепатита А (ВГА), вирус
гепатита В (HBV), эпидемия вируса гепатита Е (HEV) инфекция, вирус Эпштейна-Барр (EBV) и
цитомегаловируса (ЦМВ), и серозно-негативный гепатит. Острый гепатит С вирус (HCV) является
необычным в детстве, но должны быть исключены. 2 Многие дети являются бессимптомными и
безжелтушные, и большинство эпизодов гепатита никогда не признается. В симптоматических
случаев, рвота, боль в животе, вялость и желтуха являются общими симптомами.
Диагноз - сыворотки аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (AST)
активность может быть повышен в 10-100 раз нормального уровня при остром вирусном
гепатите.Уровня
щелочной
фосфатазы
может
быть
умеренно
повышен
(например,
2,5-
кратной).Иммуноглобулин М (IgM) антител к ВГА, ГЭМ, ЦМВ, гепатита основной антиген и
антитела к EBV в начале капсида антигена присутствуют в сыворотке и полимеразной цепной
реакции (ПЦР), теперь доступны. Антитела к HCV часто не присутствуют до 12-26 недель после
начала желтухи. Тем не менее, ВГС может быть подтверждена с помощью ПЦР-анализа в течение
4 дней после заражения.Биопсия печени не требуется для постановки диагноза, если нет
осложнений. Центродолевая
некроз
и
воспаление
являются
типичными
гистологические
изменения.
Управление - несложный острый гепатит управляется в домашних условиях. Госпитализация
необходима только тогда, когда ребенок страдает сильную рвоту, боль в животе или вялость,
коагуляция продлевается или активности трансаминазы остается высоким. Молниеносный гепатит
наблюдается менее чем в 5% случаев, но аномальные коагуляции ранним признаком. Ни гепатит
ни E переходит в хроническую форму, но, как и у взрослых, гепатита В и гепатита С может
прогрессировать к хроническому гепатиту или циррозу печени. ЦМВ и ВЭБ гепатит редко приводят
к циррозу печени.
Передозировка парацетамола является редким в детстве, но прогресс меньшинство острой
печеночной недостаточности, особенно если другие наркотики или алкоголь заглатывании.
Острой печеночной недостаточности ( таблица 1 )
Острая печеночная недостаточность может возникнуть в любом возрасте. Синдром всегда
включает в себя энцефалопатия и коагулопатии. Желтуха может быть поздно особенность. 3
Таблица 1.
Этиология острой печеночной недостаточности у детей
Причины
Исследования
Инфекция
•
Вирусный серологические
Вирусный гепатит А, В, С, Е, определено
•
Вирус Эпштейна-Барр
•
Цитомегаловирус
Ядовитые / наркотики
•
Уровень Парацетамол
Парацетамол
•
Изониазид
•
Галотан антитела
Галотан
•
Valproate
Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный экран
Метаболический
•
Медь, церулоплазмин
Болезнь Вильсона-Коновалова
•
Мочевой succinylacetone
Тип Tyrosinaemia 1
Синдром Рейе
Микровезикулярный жира в печени
Мочевой дикарбоновые кислоты
a
Печень содержит мелкопузырчатые жир из-за нарушения режима окисления жирных кислот.
Параметры таблицы
Оценка - типичные находки в острой печеночной недостаточности являются:
•
АЛТ и АСТ деятельности обычно высокие (10 раз больше нормальной)
•
протромбиновое время в течение 40 секунд
•
плазмы аммиака более 100 ммоль / л
•
медленный ритм с трехфазными волн на электроэнцефалографии
•
КТ / МРТ признаки отека головного мозга.
Пациент должен быть направлен в центр, где трансплантация может быть выполнена, если любой
из следующих признаков присутствуют:
•
протромбиновое время в течение 60 секунд
•
растет билирубин (> 300 мкмоль / л)
•
уменьшение сывороточных трансаминаз без клинического улучшения (уменьшение печени
резерв)
•
уменьшение размеров печени
•
метаболический ацидоз (рН <7,3)
•
гипогликемия (глюкоза <4 ммоль / л)
•
креатинина> 300 мкмоль / л
•
печеночная кома II степени и более.
Управление - поддержка интенсивной терапии включает профилактики желудочно-кишечного
кровотечения с ингибиторами протонной помпы, поддержание глюкозы в плазме до более чем 4
ммоль / л с внутривенного введения глюкозы, профилактики сепсиса с антибиотиками широкого
спектра действия и противогрибковой терапии, лечения коагулопатии с свежезамороженной
плазмы и витамин К, и управление отека головного мозга с ограничением жидкости, маннит, 0,5 г /
кг внутривенно (IV), по выбору гипервентиляционный и мониторинг внутричерепное давление.
Важно, чтобы исключить потенциально излечимые причины острой печеночной недостаточности,
такие как аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона и tyrosinaemia типа I, и относиться с
ацетилцистеина в отравлении парацетамолом. Прогноз хуже у детей с метаболическим
заболеванием или серо-негативный гепатит.
Трансплантация печени должны быть выполнены прежде, чем необратимое повреждение мозга,
вызванное отека головного мозга или гипогликемии развивается. Без трансплантации, 70% детей
умирают.
Отравление Valproate: эта форма острой печеночной недостаточности, как правило, возникает у
детей в возрасте до 2 лет. Это может также произойти с другими противосудорожных
препаратов. В
настоящее
время
известно,
что
митохондриальный
расстройство. Печень
гистология показывает мелкопузырчатые стеатоз. Трансплантация печени противопоказан из-за
прогрессирующей неврологической болезни.
Управление как
для
острой
печеночной
недостаточности. Трансплантация
печени
может
потребоваться; смертность превышает 50%.
Хронические заболевания печени
Хронический вирусный гепатит
Гепатит B: 90% детей, инфицированных вирусом гепатита В при рождении и 10% детей,
инфицированных другими членами семьи становятся хроническими носителями. Диагноз зависит
от следующих функций: 4
•
гепатит поверхностный антиген (HBsAg) положительное в течение более чем 6 месяцев
•
е гепатита В антиген (HBeAg) положительное
•
хронический гепатит с HBsAg в гепатоцитах на гистологии.
Функциональные пробы
печени могут быть
бессимптомно
и
и
расти
развиваться
нормальными. Большинство детей протекает
нормально. Цирроз
печени
развивается
в
10%
случаев.Гепатоцеллюлярная карцинома может развиваться, а годовой УЗИ и мониторинг
сывороточного α-фетопротеина (АФП) рекомендуются для того, чтобы ранней диагностики.
Управление - интеграция ребенка в школу и общества является существенным. Интерферон-α
(IFN-α) терапии хронической инфекции является успешным в 30-50% детей. Улучшение
указывается оформления HBeAg, и, реже, по оформлению HBsAg. Доза 6 мЕд / м 2 приведены три
раза в неделю путем подкожной инъекции в течение 6 месяцев. Пегилированного интерферона
еще не была оценена в детей. Оральный ламивудин снижает ДНК HBV в 90% детей; уровень
сероконверсии составляет 25%, но развитие YMDD мутантов предотвращает его долговременное
использование.Клинические испытания
адефовира не показывают
улучшение,
и это не
рекомендуется, за исключением лечения сопротивление ламивудин. Энтекавир, тельбивудин и
тенофовир в настоящее время оценивается.
Гепатит С: дети с гепатитом С протекает бессимптомно и не не развивать значительные болезни
до тех пор взрослой жизни. После эффективных скрининговых программ, большинство детей
сейчас заражены вертикальной передачи.
5
Диагноз зависит от определения антител к ВГС и подтверждается наличием РНК ВГС на ПЦРанализа
(поскольку
пассивный
перенос
материнских
антител
может
длиться
до
12-18
месяцев).Биопсия печени показана пациентам, для которых лечение в настоящее время
рассмотрены и, как правило, проявляет легкое гепатит с жирной изменений.
Управление - дети реагируют лучше, чем у взрослых к лечению пегилированным ИФН и
рибавирином, который достигает устойчивого ответа в 70% детей (> 90% у детей с генотипом 2 и
3).Руководящие принципы для будущих исследований в обоих гепатитов В и С были согласованы с
Европейским агентством по лекарственным средствам.
Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (3: 1). Есть две формы: типа
1 (антинуклеарных антител и антител гладкой мускулатуры положительный); и тип 2 (печень-почки
микросомальные антитела положительный). Клиническая картина зависит от острого гепатита с
аутоиммунными особенностей в коварной развития цирроза, портальной гипертензии и
недоедания. 6
Диагноз - Диагноз аутоиммунного гепатита могут быть сделаны из следующих наблюдений:
•
70% пациентов являются положительными для не-орган-специфических аутоантител
( таблица 2 ), но могут быть отрицательными в начале
В таблице 2.
Диагностические признаки хронического заболевания печени у детей старшего возраста (>
2 лет)
Хронические заболевания печени
•
Хронический гепатит
Диагностические исследования
Воспаление портал
•
Серология
Гепатит B, C,
Эпштейна-Барр,
цитомегаловирус
D,
вирус
•
Аутоиммунный гепатит типа 1
или 2
IgG> 20 г / л, снижение С3, С4 дополнение уровней,
антинуклеарных антител и антител гладких мышц (тип 1)
Печень-почки микросомальные антитела (тип 2)
Сыворотка меди
•
Болезнь Вильсона-Коновалова
Церулоплазмина
Мочевой меди
Уровень α1-антитрипсина и фенотип
•
Дефицит α1-антитрипсина
•
Пот испытания, биопсия печени, мутации
Муковисцидоз
•
Биопсия печени
Криптогенный цирроз
•
Первичный
холангит
склерозирующий
•
Тип Tyrosinaemia 1
•
Наследственная
непереносимость фруктозы
Эндоскопическая ретроградная / магнитный резонанс,
холангиопанкреатографию, биопсия печени
Мочевой succinylacetone, fumarylacetoacetate в
фибробластах
Фруктоза 1,6-фосфат альдолаза мутации в печени,
уменьшая сахара в моче
Параметры таблицы
•
поднятые иммуноглобулины (IgG> 20 г / л)
•
уменьшается C3 сыворотки и C4 дополнением
•
повышенная активности трансаминазы
•
снижается альбумин и длительное коагуляции
•
хронический гепатит с портала воспаления, по частям некроза и мостовидный фиброз
гистологии печени.
Управление: большинство дети реагируют на преднизолон 2 мг / кг, и азатиоприн, 2 мг / кг, хотя
примерно 20% нуждаются в трансплантации, несмотря терапии второй линии Циклоспорин,
такролимус или микофенолятмофетила. Снятие иммуносупрессии после 12-18 месяцев лечения
редко успешно. Дети с 2 типа заболевания имеют худший прогноз и, скорее всего, потребует
трансплантации печени. Непрерывное наблюдение требуется, так как болезнь может повториться
после трансплантации.
Первичный склерозирующий холангит
Некоторые дети с аутоиммунным гепатитом связывали основную холангит склерозирующий или
неспецифический язвенный колит. Аномальные желчные протоки и расширены желчного пузыря
демонстрируются помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP). Гистология
подтверждает хронический гепатит с склероза желчных протоков. В отличие от взрослых, дети с
ПСХ реагировать на иммуносупрессии и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), 20 мг /
кг.Долгосрочный прогноз остается неопределенным.
Болезнь Вильсона-Коновалова
Болезнь
Вильсона
является
аутосомно-рецессивным
заболеванием,
в
котором
медь
накапливается в печени, головном мозге, почках и роговицы. Это обсуждается далее в этом
вопросе.
Муковисцидоз (МВ)
Заболевания печени, начиная от жирной печени в цирроз и портальной гипертензии, происходит в
20%
подростков,
больных
муковисцидозом,
чаще
в
мужчинах. Этиология
неизвестна; муковисцидоз трансмембранного регулятора проводимости рецептора находится на
желчных клеток и могут быть связаны с концентрацией аномальной желчных кислот. В начале
заболевания
печени
трудно
обнаружить,
потому
что
желтуха
поздно
особенность,
но
предполагается, поднятой щелочной фосфатазы или γ-глутамилтрансферазы (γGT), преходящее
повышение сывороточных трансаминаз, гетерогенный печени на УЗИ, или жировая инфильтрация,
фокусное желчных фиброза или среднее билиарный цирроз гистологии печени.
7
Управление является благоприятной и включает лечебное питание, в частности, витамин А и Е
добавок и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), 20 мг / кг. Трансплантация печени указывается в
печеночной недостаточности терминальной стадии, но не для портальной гипертензии. Функция
легких может улучшиться после трансплантации, но в конце смертей связаны с CF заболевания
легких.
Метаболический заболевания печени
α 1 -антитрипсина дефицит и tyrosinaemia тип 1 может представлять поздно в детстве с циррозом
печени и портальной гипертензии. Tyrosinaemia типа 1 должен реагировать на обращения с
nitisinone (NTBC).
Врожденный фиброз печени
Спектр fibropolycystic заболевания включает в себя врожденный фиброз печени, поликистоз почек
с фиброзом печени / кист, и врожденных внутрипеченочного желчного дилатации (болезнь Кароли)
с
или
без
почечных
кист. Функциональные
пробы
печени
могут
быть
нормальными. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) или MRCP
подтверждает аномальные желчные протоки и желчные кисты. Гистология показывает фиброз
печени с аномальными желчных протоков, но печеночной паренхимы в норме.
Управление печеночных
заболеваний
относится
в
основном
к
лечению
портальной
гипертензии.Прогноз зависит от тяжести почечной недостаточности, портальной гипертензии и
рецидивирующего холангита. Если печень и почечная недостаточность разработки, в сочетании
печени и почек пересадка указано.
Безалкогольные стеатогепатит
Увеличение
детского
наследственных
ожирения
заболеваний
и
признание
привело
к
резистентности
диагностике
этого
к
инсулину
заболевания
в
нескольких
в
детском
возрасте.Долгосрочный результат не определяется, но развитие цирроза в детстве была
описана. Дети плохо реагируют на снижение веса и физических упражнений. Метформин, витамин
Е и урсодезоксихолевой кислоты оцениваются в детстве. 8
Цирроз печени
Хронические заболевания печени часто приводит к циррозу печени, которые могут быть
компенсированы (поддерживается функции печени, роста и развития) или при декомпенсации
(многим осложнениям и задержке роста и развития).
Клинические признаки - дети с декомпенсированным циррозом имеют ладонной и подошвенной
эритемы, телеангиэктазии, недоедание, гипотония и гепатоспленомегалия с асцитом ( Рисунок
1 ).Желтуха может отсутствовать.
Рисунок 1.
Этот мальчик имеет хроническое новорожденных заболевание печени и цирроз и портальная
гипертензия. Обратите внимание на вздутие живота и недоедания с потерей жировых запасов и мышечной
массы. Он также страдал патологические переломы от болезни обмена веществ.
Варианты Рисунок
Диагноз - хотя цирроз гистологический диагноз (обширный фиброз и регенеративные узелки), как
правило, связаны с:
•
эхогеничными печени, селезенки и варикоз на УЗИ
•
пищевода и желудка варикозно-расширенных вен на эндоскопии
•
мягкий transaminitis
•
увеличение сыворотки щелочной фосфатазы и γGT (дважды нормальная)
•
низкий уровень альбумина в сыворотке (<30 г / л)
•
низкое содержание кальция в сыворотке крови и фосфат вторичный к рахиту
•
анемия
•
протромбиновое время в течение 20 секунд
•
медленно, нерегулярные низкочастотные волны на ЭЭГ у пациентов с сопутствующим
энцефалопатии.
Управление - диетотерапии у детей старшего возраста трудно. Белковый корм высококалорийный
(110-150% рекомендуемой суточной нормы) не требуется. Ограничение белка не рекомендуется,
если энцефалопатия не является серьезным. Триглицериды со средней длиной цепи дополняются
в требуется 50% жиров и жирорастворимых витаминных добавок. Ночная зондового питания, как
правило, требуется. Асцит управляется ограничением жидкости и диуретиков (спиронолактон, 3 мг
/ кг, или фуросемида, 1 мг / кг). Кровотечение варикозного расширения вен пищевода управляются
с помощью пищеводного полосы или вставку transjugular внутрипеченочного портосистемной
шунта.Зуд облегчается путем рифампицина, 3 мг / кг, урсодезоксихолевой кислоты, 20 мг / кг,
колестирамин, 0,5 г / кг / день, или местного масло примулы вечерней. Без пересадки,
большинство детей умирают до подросткового возраста.
Опухоли печени
Метастазы из других опухолей (например, нейробластома, опухоль Вильмса, лимфому, лейкемию)
чаще, чем первичные опухоли. Первичные опухоли печени включают Гепатобластома (64%,
наиболее часто встречается у детей <5 лет), гепатоцеллюлярной карциномы (27%) и
мезенхимальные опухоли (9%). Пациенты обычно присутствует с безболезненным вздутие живота.
Диагноз подтверждается:
•
AFP 1-10,000 МЕ / л в гепатобластомы и 1-2000 МЕ / л в гепатоцеллюлярной карциномы
•
печеночная масса, определенная с помощью УЗИ, КТ или МРТ
•
гистология.
Управление включает
в
себя
хирургическое
удаление
предшествует
химиотерапии.Трансплантация печени указывается в тех с неоперабельным опухоли без
внепеченочных
метастазов. Послеоперационная
улучшился (5-летняя выживаемость> 80%).
химиотерапия
рекомендуется. Прогноз
9
Трансплантация печени
Трансплантация
печени
показана
пациентам
с
острой
или
хронической
печеночной
недостаточности, метаболического заболевания печени или опухоли печени. Трансплантация
следует рассматривать в тех с: 9
•
прямого билирубина, более 120 мкмоль / л
•
протромбиновое время более 20 секунд
•
уменьшение альбумина менее 30 г / л
•
стойкие энцефалопатия
•
текущие печени осложнения, которые не отвечают на терапию
•
уменьшается качество жизни
•
недоедание
•
задержка развития.
Необратимые внепеченочных болезнь только абсолютным противопоказанием к трансплантации,
если котрансплантация не вариант. Органы подобраны по группе крови и размера. Резекций
печени снижение (в котором больше печени сокращен, чтобы соответствовать меньший ребенка) и
прививки сплит-печени (один печени используется для двух получателей) уменьшились проблемы,
связанные с нехваткой детских печени доноров. Трансплантация Жилая связанных альтернатива.
Прогноз - 1-летняя выживаемость составляет 90-95%, а 20-летняя выживаемость более
80%.Заболеваемость высока изначально; сепсис (70%), отторжение (60%), сосудистый тромбоз
(10%) и желчных осложнений (20%) может произойти. Непрерывное наблюдение требуется, чтобы
следить
за
иммуносупрессии
и
предотвратить
после
трансплантации
болезнь
лимфопролиферативное, дисфункции почек и гипертонии, хотя развитие менее токсичный
иммуносупрессии снизил эти осложнения. Долгосрочные данные о выживших показывают, что
нормальный рост, развитие и половое созревание достигается и
что качество жизни
хорошо. Несоблюдение лекарства проблема у подростков, особенно после перехода на присмотра
взрослых.
Ссылки
1.
o
1
o
o
E. Roberts
Желчный ребенка
o
DA Келли (Ed.), Заболевания печени и желчевыводящих системы у детей, Blackwell Science, Оксфорд
(2008), стр. 57-105
o
Посмотреть Запись в Scopus
|
Ссылаясь на статьи (1)
2.
o
2
o
o
Л. Boxall, Д. Келли
Новорожденных и детей инфекция
o
Томас, лимон, Цукерман (ред.), Вирусный гепатит (3-е изд), Blackwell Publishing, Oxford (2005)
o
3.
o
o
3
RH Сквайры младший, BL Шнейдер, Дж Bucuvalas, и др.
o
Острая печеночная недостаточность у детей: первые 348 пациентов в педиатрической
острой печеночной исследования неудача группы
o
J Pediatr, 148 (2006), стр. 652-658
o
Посмотреть Запись в Scopus
|
Ссылаясь на статьи (1)
4.
o
o
4
У. Шах, Д. Келли, М.-Х. Чанг, и др.
o
Управление хронического гепатита В у детей
o
J Пед Gastroent Nutr, 48 (2009), стр. 399-404
o
Посмотреть Запись в Scopus
|
Полный текст с помощью CrossRef
|
Ссылаясь на статьи (28)
5.
o
5
o
o
Абдель-Хади, Д. Келли
Хронический гепатит С у детей - отзыв естественной истории в национальном центре
o
J Вирусный гепатит (2011) (в печати)
o
6.
o
o
6
Г. Mieli-Vergani, С. Хеллер, П. Хара, и др.
o
Аутоиммунный гепатит
o
J Пед Gastroent Nutr, 49 (2008), стр. 158-164
o
7.
o
7
o
o
D. Дебрэ, Д. Келли, Р. Хоувен, Б. Strandvik, C. Colombo
Руководство Наилучшая практика для диагностики и управления кистозного фиброзаболезни печени
o
J Киста фиброз, 10 (Дополнение 2) (2011), стр. S29-S36
o
Статья
|
PDF (226 K)
|
Посмотреть Запись в Scopus
|
Ссылаясь на статьи (49)
8.
o
8
o
o
Р. Loomba, CB Sirlin, JB Швиммер, JE Lavine
Достижения в детской безалкогольные жировой болезни печени
o
Гепатологии, 50 (2009), стр. 282-293
o
9.
o
9
o
o
А. Келли, Д. Майер
Трансплантация печени
o
DA Келли (Ed.), Заболевания печени и желчевыводящих системы у детей (3-е изд), Blackwell Science,
Оксфорд (2008) 503-30
o
Copyright © 2011 Elsevier Ltd. Все права защищены.
Скачать