Посттравматический церебральный вазоспазм (обзор

15
Óêðà¿íñüêèé íåéðîõ³ðóðã³÷íèé æóðíàë, ¹2, 2000
ÓÄÊ: 616.714+616.831]—001—06:616.133.33—009.12
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé âàçîñïàçì
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
Áîëþõ À.Ñ.
Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì.À.Ï.Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, ã.Êèåâ, Óêðàèíà
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, âàçîñïàçì, èøåìèÿ ìîçãà.
×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà (×ÌÒ) — îäíî èç
ñàìûõ ìàññîâûõ ïîðàæåíèé ëþäåé. Ïðîáëåìà
×ÌÒ çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïðèîáðåëà ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå. Ïî óäåëüíîìó âåñó â èíâàëèäèçàöèè è ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ îíà ëèäèðóåò ñðåäè òðàâì ÷åëîâåêà âñåõ ëîêàëèçàöèé.
Ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà ×ÌÒ êàê
ïðè÷èíà ñìåðòè çàíèìàåò ïåðâîå ìåñòî, îïåðåæàÿ â ýòîì îïóõîëè è ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ.
Ïî äàííûì ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ÷àñòîòà ×ÌÒ â ÑÑÑÐ ñîñòàâëÿëà â ñðåäíåì 4 íà 1000 íàñåëåíèÿ [13].  ÑØÀ ýòîò ïîêàçàòåëü (áåç ó÷åòà íåãîñïèòàëèçèðóåìûõ áîëüíûõ ñ ëåãêîé ×ÌÒ) ñîñòàâëÿåò 2 íà 1000, â
Øâåöèè — 3,6 íà 1000 íàñåëåíèÿ. Â Óêðàèíå
ïîêàçàòåëü ÷àñòîòû ×ÌÒ â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ äîñòèãàåò îò 2,3 äî 6 ïðîìèëëå, â ñðåäíåì
4—4,2 íà 1000 íàñåëåíèÿ [6,7]. Âûñîêàÿ ÷àñòîòà
ñìåðòíîñòè è èíâàëèäèçàöèè, îãðîìíûå ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè â ñâÿçè ñ ýòèì ïîääåðæèâàþò
ïîñòîÿííûé èíòåðåñ ìåäèöèíñêîé íàóêè ê ýòîé
ïðîáëåìå. Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà òÿæåëîé
×ÌÒ è ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîå ëå÷åíèå
áîëüíûõ îñòàþòñÿ àêòóëüíåéøèìè âîïðîñàìè
ñîâðåìåííîé íåéðîõèðóðãèè.
Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ñâîåîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
×ÌÒ îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî òÿæåñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, íî öåëûì êàñêàäîì âçàèìîñâÿçàííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, äëÿ êîòîðûõ îíà
ñòàíîâèòñÿ ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì. Ïðè ýòîì âåäóùèìè ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè ÿâëÿþòñÿ ãèïîêñèÿ è ëîêàëüíàÿ èøåìèÿ ìîçãà
[4,8,9,10].
Îáùåèçâåñòíî ÷àñòîå îòñóòñòâèå êîððåëÿöèè ìåæäó òÿæåñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è èñõîäîì ïðè ×ÌÒ. Òàê, çíà÷èòåëüíûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà îïðåäåëÿþòñÿ ó 70—72% ïîãèáøèõ
îò ×ÌÒ, ó êàæäîãî òðåòüåãî áîëüíîãî ëåòàëüíûé èñõîä íåëüçÿ îáüÿñíèòü ëèøü ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãà â ðåçóëüòàòå òðàâìû [6].  òî æå
âðåìÿ èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà èäåíòèôèöèðóþòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêè áîëåå ÷åì ó 90%
ïàöèåíòîâ, óìåðøèõ ïîñëå ×ÌÒ [19 ]. Êëèíè÷åñêîå è êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêîå îáñëå-
äîâàíèå ïîêàçûâàåò, ÷òî ó 3—25% áîëüíûõ
ïîñëå ×ÌÒ ðàçâèâàåòñÿ êàðòèíà îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ — âòîðè÷íûé
ìîçãîâîé èíñóëüò [5,6,10,11,15,19,39,43]. Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ èøåìèè ìîçãà ïîñëå åãî òðàâìû
ìîãóò ïîñëóæèòü ðÿä ôàêòîðîâ, âêëþ÷àÿ âíóòðè÷åðåïíóþ ãèïåðòåíçèþ, ñèñòåìíóþ ãèïîòåíçèþ, îòåê ìîçãà, ëîêàëüíîå ñäàâëåíèå ìîçãà
ãåìàòîìîé, ìèêðîâàñêóëÿðíóþ ïàòîëîãèþ
[8,10,11,19,30,33,40]. Äðóãîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ
öåðåáðàëüíîé èøåìèè ÿâëÿåòñÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ñïàçì êðóïíûõ àðòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ
— âàçîñïàçì, êîòîðûé ìîæåò áûòü îïðåäåëåí
àíãèîãðàôè÷åñêèìè è óëüòðàçâóêîâûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ (òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ — ÒÊÄ) [18,30,31,32,39,41,42,].
 ãðóïïå áîëüíûõ, ãäå ×ÌÒ ïîñëóæèëà
ïðè÷èíîé ãèáåëè, âàçîñïàçì îáíàðóæèâàëè ó
31—57% ïîñòðàäàâøèõ [2,19]. Àíãèîãðàôè÷åñêè
âàçîñïàçì îïðåäåëÿåòñÿ ó 5—40% ïàöèåíòîâ ñ
òÿæåëîé çàêðûòîé ×ÌÒ [20,30,31,39,41,43]. Èññëåäîâàíèÿ ëèíåéíîé ñêîðîñòè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ìåòîäîì ÒÊÄ îáíàðóæèâàëè ïðèçíàêè
âàçîñïàçìà ó 7—40% áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè [30,32,42 ].
 ðåçóëüòàòå îáñóæäåíèÿ ñâÿçè ìåæó âàçîñïàçìîì è èøåìè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ìîçãà
áûëî äîêàçàíî, ÷òî àðòåðèàëüíûé ñïàçì ïîñëå
×ÌÒ âûçûâàåò ñèìïòîìàòèêó âûïàäåíèÿ ìîçãîâûõ ôóíêöèé [39,41], ïîäòâåðæäåíà ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíàÿ âçàèìîñâÿçü âàçîñïàçìà è
ãîìîëàòåðàëüíîãî èøåìè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ
ìîçãà [20,41]. Äîêàçàíà êîððåëÿöèÿ (ð<0,05) ìåæäó ñíèæåíèåì óðîâíÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà (ïî
êëèðåíñó ðàäèîàêòèâíîãî Õå) è âîçðàñòàíèåì
ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Â ýòîé æå ãðóïïå íàáëþäàåìûõ èìåëè ìåñòî ïîñìåðòíûå ïðîÿâëåíèÿ èíôàðêòà ìîçãà â
áàññåéíå, ñíàáæàåìîì àðòåðèåé, ïîðàæåííîé
ñïàçìîì [32].
Èññëåäîâàíèå äèíàìèêè ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà ìåòîäîì ÒÊÄ ïîêàçàëî, ÷òî íàðàñòàíèå ëèíåéíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà (ËÑÊ) íà÷èíàåòñÿ
ñî 2—3-ãî äíÿ è äîñòèãàåò ìàêñèìóìà íà 5—7é äåíü ñ ïîñëåäóþùåé íîðìàëèçàöèåé â òå÷åíèå 2 íåä ïîñëå òðàâìû [18,30,42]. Íåñêîëüêî
16
îòëè÷àþòñÿ äàííûå, ïðåäñòàâëåííûå N.A.Martin.
Ýòîò àâòîð îòìå÷àë ìàêñèìàëüíûå ïîêàçàòåëè
ËÑÊ íà 11—13-é äåíü ñ èõ íîðìàëèçàöèåé ê
êîíöó òðåòüåé íåäåëè [32,33].
Ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ïîêàçàòåëåé ÒÊÄ ó ïàöèåíòîâ ñ ×ÌÒ
ïîçâîëèëî îïðåäåëèòü ãåìîäèíàìè÷åñêèå ôàçû.
Ôàçà 1 (ãèïîïåðôóçèÿ) âñòðå÷àåòñÿ â ïåðâûå 24
÷ ïîñëå òðàâìû è õàðàêòåðèçóåòñÿ íèçêèì ìîçãîâûì êðîâîòîêîì, íîðìàëüíîé ëèíåéíîé ñêîðîñòüþ êðîâîòîêà ïî ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè
è âûñîêèì èíäåêñîì ïóëüñàöèè (ÏÈ) ñðåäíåé
ìîçãîâîé àðòåðèè. Ýòè ðåçóëüòàòû ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ãèïîïåðôóçèÿ â ôàçå 1 ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì óâåëè÷åíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ íà óðîâíå
ìèêðîöèðêóëÿöèè, íî íå ñïàçìà êðóïíûõ àðòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ.
Ôàçà 2 (ãèïåðåìèÿ) âñòðå÷àåòñÿ â òå÷åíèå
1—3-ãî äíÿ ïîñëå òðàâìû è ñâÿçûâàåòñÿ ñ ïðåõîäÿùèì óâåëè÷åíèåì ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, âîçðàñòàíèåì ËÑÊ ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è
óìåíüøåíèåì ÏÈ. Ýòà ñòàäèÿ îòðàæàåò ðàçîáùåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ è êðîâîòîêà.
Ôàçà 3 (âàçîñïàçì) âñòðå÷àåòñÿ â ïåðèîä 4—
22-ãî äíÿ, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, àññîöèèðóåòñÿ ñî çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì ËÑÊ ïî ñðåäíåé ìîçãîâîé
àðòåðèè è óìåíüøåíèåì ÏÈ.
Ôàçà 4 (ðàçðåøåíèå) îáû÷íî äëèòñÿ 3 íåä è
áîëåå, âî âðåìÿ êîòîðûõ ïðîèñõîäèò íîðìàëèçàöèÿ âåëè÷èí ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ËÑÊ ïî
ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè [32,33].
Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà áîëüøèíñòâî
ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàþò íàëè÷èå
êðîâè âî âíóòðè÷åðåïíîì ïðîñòðàíñòâå, îñîáîå ìåñòî îòâîäÿ ïðè ýòîì ñóáàðàõíîèäàëüíîìó êðîâîèçëèÿíèþ [2,10,24,25,30,39,48]. Ïðîâîäÿòñÿ ïàðàëëåëè ìåæäó âàçîñïàçìîì ïðè òðàâìàòè÷åñêîì è ñïîíòàííîì ñóáàðàõíîèäàëüíîì
êðîâîèçëèÿíèè (ÑÀÊ) [24,25,30,]. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå ÿâëÿåòñÿ ñàìûì ÷àñòûì êîìïîíåíòîì ×ÌÒ, âñòðå÷àåòñÿ, ïî ñîîáùåíèþ àìåðèêàíñêîãî áàíêà äàííûõ, ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ
êîìàõ â 40% ñëó÷àåâ ýòîãî òÿæåëîãî âèäà òðàâìû. Ïðè ýòîì ðèñê íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â
2 ðàçà âûøå ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÀÊ, ÷åì áåç íåãî
[16]. Îáøèðíîå îáùååâðîïåéñêîå èññëåäîâàíèå
(HIT-2) ïîêàçàëî, ÷òî áîëüíûå ñ òðàâìàòè÷åñêèì ÑÀÊ èìåëè ñòàòèñòè÷åñêè áîëüøóþ âåðîÿòíîñòü íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ, ÷åì ïðè åãî
îòñóòñòâèè ( 56% ïî ñðàâíåíèþ ñ 32%, p<0,001
). Ëåòàëüíîñòü ó áîëüíûõ ñ ÑÀÊ ñîñòàâëÿëà 38%,
ó áîëüíûõ áåç íåãî — 16% (p< 0,001) [25]. Â òî
æå âðåìÿ, ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ âåðèôèöèðîâàííîãî âàçîñïàçìà ïîñëå ×ÌÒ âûÿâëÿëîñü ÑÀÊ.
Öåðåáðîñïèíàëüíàÿ æèäêîñòü áûëà ÷èñòîé ìåíåå ÷åì â 3% ñëó÷àåâ âàçîñïàçìà èç 383, îïèñàííûõ â ëèòåðàòóðå [30].
Áîëþõ À.Ñ.
 ñâîå âðåìÿ C.M.Fisher ñ ñîàâòîðàìè (1980)
ïîêàçàëè, ÷òî ïðè äèôôóçíîì ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè ñ òîëùèíîé ñãóñòêà êðîâè
ìåíåå 1 ìì âàçîñïàçì ðàçâèâàåòñÿ â 5,6% ñëó÷àåâ ñïîíòàííîãî ÑÀÊ, ïðè íàëè÷èè æå ñãóñòêà êðîâè òîëùèíîé áîëåå 1 ìì èëè ëèíåéíûõ
ðàçìåðàõ áîëåå 5ìì íà 3 ìì âàçîñïàçì âîçíèêàåò â 96% ñëó÷àåâ, à âíóòðèìîçãîâàÿ èëè âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ ãåìîððàãèÿ ðåäêî ïðèâîäÿò ê
âàçîñïàçìó [17]. Íåñêîëüêî ìîäèôèöèðîâàâ ýòó
øêàëó (1-ÿ ãðóïïà — áîëüíûå ñ íîðìàëüíîé
òîìîãðàôè÷åñêîé êàðòèíîé; 2-ÿ ãðóïïà — ñ
äèôôóçíûì ÑÀÊ èëè ñ íàëè÷èåì ñãóñòêà êðîâè
òîëùèíîé ìåíåå 1 ìì, áåç äðóãèõ èíòðàêðàíèàëüíûõ ïîâðåæäåíèé; 3-ÿ ãðóïïà — ñ íàëè÷èåì ëîêàëüíîãî ñãóñòêà è (èëè) ñóáàðàõíîèäàëüíûì äèôôóçíûì êðîâîèçëèÿíèåì ñî ñãóñòêîì
òîëùèíîé áîëåå 1 ìì, ñ äðóãèìè èíòðàêðàíèàëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè èëè áåç íèõ;
4-ÿãðóïïà — áåç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, íî ñ ñóáäóðàëüíîé, ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìîé, âíóòðèìîçãîâûì èëè âíóòðèæåëóäî÷êîâûì êðîâîèçëèÿíèåì), N.A.Martin ñ ñîàâòîðàìè âûÿâèëè ïðèçíàêè âàçîñïàçìà ó áîëüíûõ
1 — 3-é ãðóïï, â òî âðåìÿ êàê ó áîëüíûõ 4-é
ãðóïïû òàêèõ ïðèçíàêîâ íå áûëî îáíàðóæåíî.
Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, ýòè äàííûå ïîä÷åðêèâàþò
ðåøàþùóþ ðîëü ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ â ãåíåçå âàçîñïàçìà, õîòÿ è íå èñêëþ÷àþò äðóãèõ ïðè÷èí åãî âîçíèêíîâåíèÿ [32]. Â
îòäåëüíûõ ñîîáùåíèÿõ îòìå÷àåòñÿ âëèÿíèå áàçàëüíîãî ðàñïîëîæåíèÿ êðîâîèçëèÿíèÿ â ïîëîñòè ÷åðåïà íà ðàçâèòèå âàçîñïàçìà [30,39]. Â
äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðå ìû íå âñòðåòèëè
àíàëèçà ñâÿçè ìåæäó ðàñïîëîæåíèåì êðîâîèçëèÿíèÿ, âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà è
èøåìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà ó áîëüíûõ ñ
×ÌÒ, õîòÿ â íåêîòîðûõ ðàáîòàõ óêàçûâàåòñÿ,
÷òî âàçîñïàçì îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ íà ñòîðîíå
êðîâîèçëèÿíèÿ, íî ìîæåò âîçíèêíóòü è ñ äâóõ
ñòîðîí, îòìå÷àåòñÿ íåîáõîäèìîñòü èññëåäîâàíèÿ ýòîãî âîïðîñà [ 24,25 ].
Êàê ïîêàçûâàþò ýêñïåðèìåíòàëüíûå ìîäåëè íà æèâîòíûõ, ñïàçìîãåííîé àêòèâíîñòüþ îáëàäàþò ïðîäóêòû ãåìîëèçà ýðèòðîöèòîâ, ðàñïàäà ãåìîãëîáèíà, à íå èíòàêòíàÿ êðîâü. Ââåäåíèå â ëèêâîð æèâîòíûõ ïðîäóêòîâ ãåìîëèçà (îêñèãåìîãëîáèí, ìåòãåìîãëîáèí, èõ ñìåñè ) ïðèâîäèëî ê âàçîêîíñòðèêöèè [29,30].
Ïðîäóêòû ðàñïàäà ãåìîãëîáèíà âûçûâàþò
âûñâîáîæäåíèå ïðîñòàãëàíäèíà èç ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê. Ýòîò ìåõàíèçì ñ÷èòàåòñÿ îñíîâíûì
â ñïàçìîãåííîì äåéñòâèè ãåìîëèçàòà [30]. Îêñèãåìîãëîáèí è äðóãèå ïðîäóêòû ãåìîëèçà òîðìîçÿò ýíäîòåéëèí — çàâèñèìîå ðàññëàáëåíèå
ãëàäêîìûøå÷íîãî âîëîêíà ïóòåì ñâÿçûâàíèÿ îêñèäà àçîòà [36]. Îêñèãåìîãëîáèí ñòèìóëèðóåò
âûñâîáîæäåíèå èç ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê ìîù-
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé âàçîñïàçì (îáçîð ëèòåðàòóðû)
íîãî âàçîêîíñòðèêòîðà — áåëêà ýíäîòåéëèíà [35].
Íàêîíåö, ïðîäóêòû ðàñïàäà ãåìîãëîáèíà ïîâðåæäàþò ïåðèâàñêóëÿðíûå íåðâû è ñèíåðãè÷åñêè âçàèìîäåéñòâóþò ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè
âàçîêîíñòðèêöèè, óñèëèâàÿ ýôôåêò ãèïîêñèè,
âëèÿíèÿ ñåðîòîíèíà, êàëèÿ [30].
Èçâåñòíî, ÷òî êîãäà âíåêëåòî÷íûé êàëüöèé
ïîïàäàåò â ñîñóäèñòóþ ãëàäêóþ ìûøöó, îíà
ñîêðàùàåòñÿ. Èçó÷åíèå áèîõèìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ãëàäêîé ìûøöå ìîçãîâûõ ñîñóäîâ ïîêàçàëî, ÷òî ïðîäóêòû ãåìîëèçà ïðèâîäÿò ê äëèòåëüíîìó ïîâûøåíèþ óðîâíÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ, ñïàñòè÷åñêîìó ñîêðàùåíèþ ìûøöû è çàòåì åå ãèáåëè [47].
Ðàññëàáëåíèå ãëàäêîé ìûøöû ñâÿçàíî ñ âûâåäåíèåì âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ (Ñà). Óäàëåíèå Ñà èç êëåòêè ïðîòèâ ãðàäèåíòà êîíöåíòðàöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ Ñà-Nà-àíòèïîðòåðîì çà
ñ÷åò ýíåðãèè òðàíñìåìáðàííîãî ãðàäèåíòà íàòðèÿ (Na), ïîääåðæèâàåìîãî ýíåðãåòè÷åñêèìè
ðåñóðñàìè êëåòêè. Ïðè òðàâìå óäàëåíèå Ñà èç
êëåòêè íàðóøàåòñÿ âñëåäñòâèå ýíåðãåòè÷åñêîãî
äåôèöèòà. Y.Yashimoto è ñîàâòîðû (1993) èññëåäîâàëè ñîäåðæàíèå âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ
ôîñôàòîâ â áàçèëÿðíîé àðòåðèè â ðàçëè÷íîå
âðåìÿ ïîñëå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ ó ñîáàê. Áûëî âûÿâëåíî ïðîãðåññèðóþùåå óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ
âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ ôîñôàòîâ íà 3-è, 5-å è
7-å ñóòêè ïîñëå ÑÀÊ, ÷òî ïî âðåìåíè ñîâïàäàåò ñ ðàçâèòèåì âàçîñïàçìà [49]. Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ òàêæå ïîäòâåðäèëè òîò ôàêò, ÷òî ïîñëå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ ðåçêî
óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ
ñîåäèíåíèé â ãëàäêîìûøå÷íîé êëåòêå [37].
Êëèíè÷åñêèå ïðoÿâëåíèÿ âàçîñïàçìà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñõîäíû ñ òàêîâûìè ïðè
ñïîíòàííîì ñóáàðõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè.
Ýòî ïðåæäå âñåãî ïîÿâëåíèå èëè óñóãóáëåíèå
íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ìåæäó 4—12-ì äíÿìè ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ, óñèëåíèå ãîëîâíîé
áîëè è ìåíèíãèçìà, óõóäøåíèå óðîâíÿ ñîçíàíèÿ [30,39,41]. Ýòà ñèìïòîìàòèêà íå ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêîé äëÿ âàçîñïàçìà è íå ïîçâîëÿåò òî÷íî
åãî äèàãíîñòèðîâàòü. Ïîýòîìó íà ïåðâûé ïëàí â
äèàãíîñòèêå âàçîñïàçìà âûõîäÿò äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ — àíãèîãðàôèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ.
Òðàíñêðàíèàëüíàÿ óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ (ÒÊÄ) ïîêàçàëà ñâîþ âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü è èíôîðìàòèâíîñòü â äèàãíîñòèêå âàçîñïàçìà [12,30,32].
 ðåçóëüòàòå ñîïîñòàâëåíèÿ äàííûõ ÒÊÄ,
àíãèîãðàôèè, êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ óñòàíîâëåíû äîïïëåðîãðàôè÷åñêèå êðèòåðèè âàçîñïàçìà. Îòìå÷åíà âûñîêàÿ
êîððåëÿöèÿ ìåæäó óâåëè÷åíèåì ñêîðîñòè êðî-
17
âîòîêà, ïî äàííûì ÒÊÄ, â êðóïíûõ áàçàëüíûõ
àðòåðèÿõ ñ ñèìïòîìàìè ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà.
Îñíîâíûì åãî ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå
ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñâûøå 120 ñì/ñ. Ïðè ýòîì
ïîêàçàòåëü ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñâûøå 200 ñì/ñ
ñâèäåòåëüñòâóåò îá èíôàðêòå ìîçãà. Ïðè âàçîñïàçìå èçìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå ñêîðîñòåé â ñðåäíåé ìîçãîâîé è âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèÿõ. Â
íîðìå ýòî ñîîòíîøåíèå êîëåáëåòñÿ îò 1,2 äî 2,5.
Äèàãíîç âàçîñïàçìà ñ÷èòàåòñÿ óñòàíîâëåííûì,
åñëè äàííîå ñîîòíîøåíèå áîëüøå 3. Ýòîò ïîêàçàòåëü ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ðåçóëüòàòå âàçîñïàçìà îò óâåëè÷åíèÿ ñêîðîñòè â ðåçóëüòàòå ðàçâèòèÿ ãèïåðïåðôóçèè [12,32,33]. Íà ïîêàçàòåëè
ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå ìîãóò îêàçàòü ñëåäóþùèå ôàêòîðû: ïîâûøåííîå
âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå, âîçðàñò, ïðåäøåñòâóþùèé ñòåíîç, êðîâÿíîå äàâëåíèå, îáüåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ãåìàòîêðèò. Îäíàêî ïðè
ó÷åòå ýòèõ ôàêòîðîâ è íàáëþäåíèè â äèíàìèêå
îøèáîê óäàåòñÿ èçáåæàòü [30 ].
×òî êàñàåòñÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âàçîñïàçìà è èøåìèè àíàëèç äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðû ïîêàçàë, ÷òî â ïîñëåäíåå âðåìÿ îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ðîëè â ýòîì èîíîâ Ñà
è ïðîöåññîâ, ñâÿçàííûõ ñ íèì. Ïîíÿòíî, ÷òî ïðè
÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íàðóøàåòñÿ ãîìåîñòàç Ñà íå òîëüêî â ñîñóäàõ, íî è â íåðâíûõ
êëåòêàõ. Âñëåäñòâèå òðàâìû ïðîèñõîäèò äåïîëÿðèçàöèÿ íåéðîíîâ, àêòèâèðóåòñÿ ïîòîê Ñà â
êëåòêó ÷åðåç ïîòåíöèàëçàâèñèìûå êàíàëû. Âõîä
Ñà â êëåòêó ñòèìóëèðóåò âûáðîñ âîçáóæäàþùèõ àìèíîêèñëîò (ãëóòàìàòà è àñïàðòàòà), ÷òî
îáóñëîâëèâàåò ïîòîê Ñà è Nà, à ýòî, â ñâîþ
î÷åðåäü, óñèëèâàåò äåïîëÿðèçàöèþ, çàìûêàÿ
ïîðî÷íûé êðóã.  ñâÿçè ñ èñòîùåíèåì ýíåðãåòè÷åñêèõ çàïàñîâ êëåòêè ìåõàíèçìû ñâÿçûâàíèÿ
è óäàëåíèÿ Ñà íå ñïðàâëÿþòñÿ ñ âîçðîñøèì
ïîñòóïëåíèåì åãî èîíîâ. Ïîâûøåííàÿ êîíöåíòðàöèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî Ñà çàïóñêàåò ðÿä ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ âíóòðè êëåòêè, â ÷àñòíîñòè ëèïîëèç (ôîñôîëèïàçà À2), ïðîòåîëèç,
àêòèâàöèþ ïðîòåèíêèíàç ñ óñèëåíèåì ôîñôîðèëèðîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóðíûõ áåëêîâ,
äåçàããðåãàöèþ öèòîñêåëåòà. Îïîñðåäîâàííî, ÷åðåç àêòèâàöèþ öèêëà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû,
Ñà ñòèìóëèðóåò ðàçâèòèå îêèñëèòåëüíîãî ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî ñòðåññà [34,44] .
Âûÿñíåíû ìîëåêóëÿðíàÿ ñòðóêòóðà, ôóíêöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè è ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòü ïîòåíöèàëóïðàâëÿåìûõ Ñàêàíàëîâ. Äîêàçàíî ñóùåñòâîâàíèå äâóõ ïîäãðóïï:
íèçêî- è âûñîêîïîðîãîâûõ Ñà êàíàëîâ. Îïðåäåëåíû íåñêîëüêî òèïîâ âûñîêîïîðîãîâûõ Ñà-êàíàëîâ, âûÿñíåíà èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ðàçëè÷íûì áëîêàòîðàì. Óñòàíîâëåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü
êàíàëîâ òèïà L, N, P (îñíîâíîé òèï êàíàëîâ
18
íåðâíîé òêàíè è ãëàäêèõ ìûøö) ê ïðîèçâîäíûì
äèãèäðîïèðèäèíà (íèìîäèïèíó, íèìîòîïó ) [34].
D.Tettenborn (1993), ïðîàíàëèçèðîâàâ äàííûå
ñåìè ïðîñïåêòèâíûõ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ, ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ïî ïðèìåíåíèþ íèìîäèïèíà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îòñðî÷åííîé èøåìèè ïîñëå àíåâðèçìàòè÷åñêîãî ÑÀÊ,
ïðèøåë ê âûâîäó, ÷òî ðèñê íåáëàãîïðèÿòíûõ
èñõîäîâ â ãðóïïå ëå÷åííûõ íèìîäèïèíîì áîëüíûõ íà 45% ìåíüøå (ð< 0,001 )[45].
Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ íèìîòîïà ïîëó÷åíû ó áîëüíûõ ñ àíåâðèçìàòè÷åñêèì
ÑÀÊ. ×àñòîå ñî÷åòàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì ïîñëóæèëî ïîáóäèòåëüíûì ìîòèâîì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ýòîãî ïðåïàðàòà â øèðîêîìàñøòàáíûõ
èññëåäîâàíèÿõ, ïðîâåäåííûõ â ïåðèîä ñ 1987
ïî 1994 ã. â êëèíèêàõ Åâðîïû. Â ðåçóëüòàòå
ïåðâîãî (HIT 1) è âòîðîãî (HIT 2) èññëåäîâàíèé
íå áûëî ïîëó÷åíî äîñòîâåðíî ëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ â ãðóïïå ëå÷åííûõ íèìîòîïîì áîëüíûõ ñ
×ÌÒ. Áëàãîïðèÿòíûé èñõîä íàáëþäàëñÿ ó 53%
áîëüíûõ ïðîòèâ 49%, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî, â
ïåðâîì èññëåäîâàíèè (HIT 1) è ó 60,5% áîëüíûõ ïðîòèâ 59%, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî, âî âòîðîì èññëåäîâàíèè (HIT 2). Îäíàêî ïðè äåòàëüíîì àíàëèçå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ó áîëüíûõ
ñ òðàâìàòè÷åñêèì ÑÀÊ, âûÿâëåííûì ïðè ïåðâîì ÊÒ-èññëåäîâàíèè, ýòî ðàçëè÷èå áûëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì è ñîñòàâëÿëî 49% äëÿ
áîëüíûõ, êîòîðûõ ëå÷èëè íèìîòîïîì, è 34%
— äëÿ òåõ, êîìó íàçíà÷àëè ïëàöåáî [1,25]. Ó÷èòûâàÿ ýòè äàííûå, áûë ïðîâåäåí òðåòèé öèêë
èññëåäîâàíèé (HIT 3).  íàáëþäåíèå âêëþ÷èëè
123 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 16 äî 70 ëåò, ó êîòîðûõ ïðè ïåðâîì ÊÒ-îáñëåäîâàíèè áûëî âûÿâëåíî ÑÀÊ. Áëàãîïðèÿòíûé ðåçóëüòàò äîñòèãíóò
ó 74% áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ íèìîòîï, è òîëüêî ó 26% áîëüíûõ èç ãðóïïû ñ èñïîëüçîâàíèåì
ïëàöåáî. Èññëåäîâàíèÿ òàêæå ïîêàçàëè, ÷òî
ñðåäè áîëüíûõ â âîçðàñòå äî 40 ëåò áëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ïðè ëå÷åíèè íèìîäèïèíîì áûëî
60% ïðîòèâ 33%, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî (ð<0,001).
Òàêèì îáðàçîì áûëà äîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü
ïðèìåíåíèÿ íèìîòîïà ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ [1,24].
Îáñóæäàÿ ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ àíòàãîíèñòîâ Ñà íà ïðèìåðå íèìîäèïèíà, ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ïóòè åãî ðåàëèçàöèè:
1) ãåìîäèíàìè÷åñêèé ýôôåêò çà ñ÷åò âàçîäèëàòàöèè , ïðåäîòâðàùåíèÿ âàçîñïàçìà,
óìåíüøåíèÿ ïîñòèøåìè÷åñêîé ãèïîïåðôóçèè;
2) íåéðîïðîòåêòèâíûé ýôôåêò çà ñ÷åò ïðåäîòâðàùåíèÿ ïðîòåîëèçà, ïðåäóïðåæäåíèÿ çàïóñêà êàñêàäà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû, ïðåïÿòñòâèÿ îáðàçîâàíèþ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, ïðåäóïðåæäåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî èñòîùåíèÿ êëåòêè [21,26,27,28,45] .
Äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ðàáîò ïîñâÿùåíî
Áîëþõ À.Ñ.
ãèïåðâîëåìèè, ãèïåðòåíçèè è ãåìîäèëþöèè êàê
ñðåäñòâàì áîðüáû ñî âòîðè÷íîé èøåìèåé ìîçãà, ðàçâèâøåéñÿ âñëåäñòâèå âàçîñïàçìà.
Ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå íà æèâîòíûõ, ïîêàçàëè, ÷òî çîíà ôîêàëüíîé èøåìèè óìåíüøàëàñü, åñëè ìîçãîâîé
êðîâîòîê ïîääåðæèâàëñÿ èññêóñòâåííî èíäóöèðóåìîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé [22]. Òàêæå
áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî óìåðåííàÿ èíäóöèðîâàííàÿ ãèïåðòåíçèÿ óëó÷øàåò ìîçãîâîé êðîâîòîê â èøåìèçèðîâàííîì î÷àãå è íåâðîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè [14]. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé
ðåêîìåíäóþò ïîâûøàòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå
äî 150—160 ìì ðò ñò, íå áîëåå, ñ ó÷åòîì òîãî,
÷òî âîçìîæíî ïîâòîðíîå êðîâîòå÷åíèå [28].
Óìåðåííàÿ ãèïåðâîëåìèÿ èëè êàê ìèíèìóì
íîðìîâîëåìèÿ ÿâëÿþòñÿ íåîáõîäèìûì óñëîâèåì äëÿ èíäóöèðîâàííîé ãèïåðòåíçèè. Äîêàçàíî,
÷òî ââåäåíèå â ñîñóäèñòîå ðóñëî êîëëîèäíûõ
ðàñòâîðîâ ñ îäíîâðåìåííîé èíäóêöèåé ãèïåðòåíçèè óëó÷øàëî ìîçãîâîé êðîâîòîê â çîíå
èøåìèè è íåâðîëîãè÷åñêèå èñõîäû ó ïàöèåíòîâ ñ âàçîñïàçìîì è ôîêàëüíîé èøåìèåé ïîñëå
ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëÿíèÿ [38].
Ñêîðîñòü ïîòîêà æèäêîñòè îáðàòíî ïðîïîðöèàëüíà åå âÿçêîñòè. Âÿçêîñòü êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè: ãåìàòîêðèòîì, àããðåãàöèåé ýðèòðîöèòîâ, èõ ýëàñòè÷íîñòüþ, àããðåãàöèåé òðîìáîöèòîâ è ñîáñòâåííî âÿçêîñòüþ
ïëàçìû. Ãèïåðâîëåìè÷åñêàÿ ãåìîäèëþöèÿ, èñïîëüçîâàííàÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ôîêàëüíîé èøåìèåé, ïðîäåìîíñòðèðîâàëà óëó÷øåíèå öåðåáðàëüíîé ïåðôóçèè â èøåìèçèðîâàííîì ìîçãå è
óìåíüøåíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà [14].
Ãåìîäèëþöèÿ ñîïðÿæåíà ñ ðèñêîì óìåíüøåíèÿ äîñòàâêè êèñëîðîäà ê ìîçãó. Ì.Hashimoto
ñ ñîàâòîðàìè (1990) îòìåòèëè ðàçâèòèå èøåìè÷åñêîãî èíôàðêòà ïîñëå ÑÀÊ ó ãðóïïû ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ñðåäíèé óðîâåíü ãåìàòîêðèòà ñîñòàâëÿë îêîëî 31%.  òî æå âðåìÿ ó
÷àñòè ïàöèåíòîâ ñ âàçîñïàçìîì, íî ñðåäíèì
óðîâíåì ãåìàòîêðèòà 36% èíôàðêò ìîçãà íå
ðàçâèâàëñÿ [23]. Êàê îòìå÷àåò R.L. Macdon ald
(1995), ýòè ìåòîäèêè íå èñïûòûâàëèñü â ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿõ, íî èñõîäû ëå÷åíèÿ
ïàöèåíòîâ âñå æå áûëè ëó÷øå, ÷åì ïðè “åñòåñòâåííîì’’ òå÷åíèè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî âàçîñïàçìà [30].
Îòíîñèòåëüíî õèðóðãè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âàçîñïàçìà ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ â
äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðå äàííûõ íåìíîãî. Òàê,
A.Pasqualin ñ ñîàâòîðàìè (1984) ðåêîìåíäóþò
ìàêñèìàëüíîå óäàëåíèå ñãóñòêîâ êðîâè èç áàçàëüíûõ öèñòåðí è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ ó áîëüíûõ, îïåðèðóåìûõ ïî ïîâîäó
×ÌÒ [39]. Äëèòåëüíîå ëþìáàëüíîå äðåíèðîâàíèå, ïî äàííûì À.Å.Äóíàåâñêîãî (1996), óëó÷øàëî êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è áûñòðåå ñíèæàëî
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé âàçîñïàçì (îáçîð ëèòåðàòóðû)
òîíóñ ñîñóäîâ, ÷òî âûÿâëÿëîñü ïðè ðåîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ òðàâìàòè÷åñêèì ÑÀÊ [3]. Îïèñàíèÿ ïðèìåíåíèÿ áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêè, âíóòðèàðòåðèàëüíîãî
ââåäåíèÿ ïàïàâåðèíà äëÿ ëå÷åíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî âàçîñïàçìà â ëèòåðàòóðå ìû íå âñòðåòèëè.
Òàêèì îáðàçîì, âàçîñïàçì çàêîíîìåðíî âîçíèêàåò ó 5—40% áîëüíûõ ñ ×ÌÒ óæå íà 3-è
ñóòêè ïîñëå òðàâìû è äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ñâîåãî ðàçâèòèÿ íà 7—14-å ñóòêè. Âàçîñïàçì ïðèâîäèò ê âòîðè÷íûõ ðàññòðîéñòâàì ìîçãîâîãî
êðîâîîáðàùåíèÿ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó, óñóãóáëÿÿ òå÷åíèå ×ÌÒ. Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûì
ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà ÿâëÿåòñÿ
ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1.Àì÷åñëàâñêèé Â.Ã. Òðàâìàòè÷åñêèå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ (ñîâðåìåííûå àñïåêòû ïðèìåíåíèÿ êàëüöèåâûõ
áëîêàòîðîâ) // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. —
1998. — ¹3. — Ñ.54—55.
2.Áûêîâíèêîâ Ë.Ä. Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé ïðè óøèáàõ ìîçãà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè // Àêòóàëüíûå
âîïð. íåîòëîæíîé íåéðîõèðóðãèè è íåâðîëîãèè. — Ì. — 1985. — Ñ.50—55.
3.Äóíàåâñêèé À.Å., Êîëåíçÿí Ì.Ô. è äð. Ñàíàöèÿ ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ ïðè
ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè //
Àêòóàëüí³ ïðîáë. íåâðîëî㳿 ³ íåéðîõ³ðóð㳿. — Ëüâ³â. — 1996. — Ñ.106.
4.Êëóìáèñ Ë.À. Íåéðîôèçèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. — Âèëüíþñ.— 1976.
5.Îðëîâ Þ.Ì., Ïëàâñêèé Í.Â. Îñòðûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè
÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà // Íåéðîõèðóðãèÿ. — 1982. — Â.15. — Ñ.14—17.
6.Ïåäà÷åíêî Ã.À., Ïåäà÷åíêî Å.Ã., Êåâîðêîâ
Ã.À. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è ìîçãîâîé èíñóëüò // Âîïð.íåéðîõèðóðãèè. —
1988. — ¹ 4. — Ñ.39—41.
7.Ïåäà÷åíêî Å.Ã., Ìîðîçîâ À.Ì. Ñòàí ³ ïåðñïåêòèâè îðãàí³çàö³éíîãî âäîñêîíàëåííÿ
â Óêðà¿í³ ñïåö³àë³çîâàíî¿ äîïîìîãè ïðè
÷åðåïíî-ìîçêîâ³é òðàâì³. // I ç’¿çä íåéðîõ³ðóðã³â Óêðà¿íè: Òåç. äîï. — Ê. — 1993.
— Ñ.10.
8.Ñàëàëûêèí Â.È., Àðóòþíîâ À.È. Ãèïîêñèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. — Ì. , 1978.
9.Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîãåíå-
19
çå çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû /
/ Ïîä ðåä. ïðîô. Ïåäà÷åíêî Å.Ã. — Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1996.
10.×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: êëèíè÷åñêîå
ðóêîâîäñòâî // Ïîä ðåä. àêàä.Êîíîâàëîâà À.Í., Ëèõòåðìàíà Ë.Á., Ïîòàïîâà
À.À. — Ì., 1998. — Ò.1 — Ñ.129—194.
11.Òîìáåðã Å.À., ÒèêêÀ.À. Òðàâìàòè÷åñêèé
èíôàðêò ãîëîâíîãî ìîçãà // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. — 1989. - ¹ 2. — Ñ.23—24.
12.Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîâñêàÿ äèàãíîñòèêà ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé // Ïîä
ðåä. Þ.Ì. Íèêèòèíà. — Ì., 1998. —
Ñ.106—110.
13.ßðöåâ Â.Â., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Ëèõòåðìàí Ë.Á . Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé
ñèñòåìû// Âñåñîþçíàÿ íàó÷.-ïðàêò. êîíôåðåíöèÿ. — Îäåññà, 1991. — Ñ.9—11.
14.Aberg E., Adielsson G. Multicenter trial of
hemodilution in ischemic sroke background and stady protocol // Stroke.
— 1985. — V.16. — P.855.
15.Bouma G.J., Muizelaar J.P. Cerbral
circulation and metabolism after severe
traumatik brain injury: the elusive role
of ischemia //J Neurosurg.—1991. — V.75.
— P.685—693.
16.Eisenberg H.M., Gary H.E., Aldrich E.F.
Initial CT findings in 753 patientes with
severe head injury. A report of the NIH
Traumatic Coma Data Bank // J.
Neursurg — 1990. — V.73. — Ð.688—698.
17.Fisher C.M., Kistler J.P., Davis J.M.
Relation of cerebral vasospasm to
subarachnoid hemorrage visualized by CT
scanning // Neurosurgery. — 1980.— V.6.
— P.1—9.
18.Grolimund P., Weber M. Time course of
cerebral vasospasm after head injury //
Lancet. — 1988. — V.1. — P.1173.
19.Graham D.I., Adams J.H., Doyl D.
Ischemic brain damage in fatal non-missile
head injuries // J Neurol Sci. — 1978. —
V.39. — P. 213—234.
20.Graham D.I., Macpherson P. Correlation
between angiographic vasospasm,
hematoma, and ischemic brain damage
following SAH // J. Neurosurg — 1983.—
V.59. — P.223—230.
21.Harders A., Kakarieka A., Braakman R.
Traumatic subarachnoid hemorrhage and
its treatment with nimodi pine // J
Neurosurg. — 1996. — V.85.— P.82—89.
20
22.Hayashi S., Nehls D.G., Kieck C.F.
Beneficial effects of induced hi pertension
on experimental stroke in awake monkeys
// J Neurosurg. — 1984. — V.60. — P.151.
23.Hashimoto M., Yamashita J., Koide K.
Extreme hemodilution may be harmful in
patients with symptomatic vasospasm
after subarachnoid hemorrhage // In:
Sano K., Takakura K., Kassell N.F.
Cerebral Vasospasm. — Tokyo. — 1990.
— P.350—351.
24.Kakarieka A. Die traumatische
Subarachnoidalblutung — Eine Ubersicht
// Neurolgical Research. — 1997. — V.19,
N3. — P.230—232.
25.Kakarieka A., Braakman R., Schakel E.H.
Clinikal significan ae of the finding of
subarachnoid blood on CT scan after head
injury // Acta Neurchir. — 1994. — V.129.
— P.1—5.
26.Kolenda H. Therapeutic approaches to
traumatic brain injury.// Kli & Fo. —
1998.— V.4. — P.28—33.
27.Kanamaru K., Weir B.K.A., Findlay J.M.,
et al. Pharmacological studies on relaxation
of spastic primate cerebral arteries in
subarachnoid hemorrhage // J Neurosurg.
— 1989. — V.71. — P.909—915.
28.Kassell N.F., Peerless S.J., Durward Q.J.
Treatment of ischemic deficits from
vasospasm
after
subarachnoid
haemorrhage // Neurosurgery. — 1982.
— V.11. — P.337—343.
29.Macdonald R.L., Weir B.K.A. A review of
hemoglobin and pathogenesis of cerebral
vasospasm // Stroke. — 1991. — V.22. —
P.971—982.
30.Macdonald R.L. Cerebral Vasospasm.//
Neurosurgery Quarterly. — 1995. — V.5,
N2. — P.73—97.
31.Macpherson P., Graham D.I. Arterial
spasm and slowing of the cerebral
circulation in the ischemia of head injury
// J Neurol Neurosurg Psychiat — 1973.
— V.36, N4. — P.1069—1072.32.Martin
N.A., Dobershtein C., et al. Posttraumatic
cerebral arterial spasm: transcranial
Doppler ultrasound, cerebral blood flow,
and angiographic findings // J Neurosurg
— 1992. — V.77. — P.575—583.
33.Martin N.A., Patwardhan R.V., Alexandr M.J.,
et al. Characterization of cerebral
hemodinamic phases following severe head
Áîëþõ À.Ñ.
trauma: hypoperfusion, hi peremia, and
vasospasm // Neurosurgical Focus. — 1998.
— V.21. — P.1—20.
34.Milde L.N. Cerebral protection. In
Cucchiara R.F., Black S., Michenfelder
J.D. Clinical Neuroanesthesia. — New
York. — 1998. — P.177—229.
35.Machi T., Stewart D., et al. Hemoglobin
enchahces release of endothelin from
cultured bovine endothelial cells. In: Sano
K., Takakura K.,Kassell N.F. eds. Cerbral
vasospasm. — Tokyo. — 1991. — P.262—
265.
36.Nakagomi T., Kassell N.F., Sasaki T., et al.
Effect of subarachnoid hemorrhage on
endothelium-dependet vasodilation. // J
Neurosurg. — 1987. — V.18. — P.482—
289.
37.Nozaki K., Okamoto S., et al. Changes of
glycogen and ATP contents of the major
cerebral arteries after experementally
produced subarachnoid hemorrhage in the
dog // Acta Neurochir (Wien). — 1990. —
V.104. — P.38—41.
38.Otsubo H., Takemae T., Inoue T.
Normovolemic induced hypertension
therapy for cerebral vasospasm after
subarachnoid haemorrhage // Acta
Neurochir. — 1990.— V.103. — P.18—
26.
39.Pasqualin A., Vivenza C.,Rosta L., et al.
Cerebral Vasospasm after Head Injury./
/ Neurosurgery. — 1984. — V.15, N6.
— P.855—858.
40.Robertson C.S., Grossman R.G., Goodman
J.C., et al. The predictive value of
cerebral an aerobic metabolism with
cerebral infarction after head injury .//
JNeurosurg — 1987. — V.67. — P.361—
368.
41.Suwanwela C., Suwanwela N. Intracranial
arterial n arrowing and spasm in acute
head injury.// J Neurosurg. — 1972. —
V.36. — P.314—323.
42.Steiger H.J., Aaslid R., Stooss R., Seiler
R.W. Transcranial Doppler monitoring in
head injury: relations between type of
injury, flow velocities, vasoreactivity,
and outcome // Neurosurgery. — 1994.
— V.34, N1. — P.79—86.
43.Sole-Llenas J., Pons-Tortella E. Ischemic
brain lesions associated with cerbral
contusions // Neurochirurgia(Stuttg). —
21
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé âàçîñïàçì (îáçîð ëèòåðàòóðû)
1974. — V.17, N5. — P.176—182.
44.Siesjo B.K., Katsura K., Kristian T. The
biochemical basis of cerebral ischemic
damage // J Neurosurg Anesth. — 1995.
— V.7. — P.47—58.
45.Tettenborn D., Fierus M. Clinical aspects
of Nimodi pin treatment in brain
ischemia.// Drags in Development. —
1993. — V.2. — P.473—482.
46.Toda N. Mechanisms of contracting action
of oxyhemogiobin in isolated monkey and
dog cerebral arteies. //Am J Physiol. — 1990,
N258. — P. 57—63.
47.Takanashi Y., Weir B.K.A., Vollrath B., et
al. Time course of changes in
concentration of intracellular free calcium
in cultured cerebrovascular smooth muscle
cells exposed to oxyhemoglobin //
Neurosurgery. — 1992. — V.30. — P.346—
350.
48.Weir B. The pathophysiology of cerbral
vasospasm // British J of Neurosurg. —
1995. — V.9. — P.375—390.
49.Yashimoto Y., Kim P., Sasaki T. Temporal
profile and significance of metabolic
failure and trophic changes in canine
cerebral arteries during chronic
vasospasm
after
subarachnoid
hemorrhage. // J Neurosurg. — 1993. —
V.78. — P.807—812.
Ïîñòòðàâìàòè÷íèé öåðåáðàëüíèé âàçîñïàçì
(îãëÿä ë³òåðàòóðè)
Áîëþõ À.Ñ.
Àíàë³ç ë³òåðàòóðè ïîêàçóº, ùî ×ÌÒ ñóïðîâîäæóºòüñÿ ïîðóøåííÿì ìîçêîâîãî êðîâîîá³ãó çà òèïîì
³øå쳿. Ïðè÷èíîþ öüîãî ìîæå áóòè ðîçâèòîê öåðåáðàëüíîãî âàçîñïàçìó, ÿêèé ñïîñòåðåãàºòüñÿ â 5—40%
âèïàäê³â òÿæêî¿ ×ÌÒ. Ó ñòàòò³ ðîçãëÿäàþòüñÿ ïèòàííÿ åò³îëî㳿, ïàòîãåíåçó, êë³í³÷íîãî ïåðåá³ãó âàçîñïàçìó òà éîãî ä³àãíîñòèêè. ϳäêðåñëþºòüñÿ, ùî
íàéá³ëüøèé ðèçèê ùîäî ðîçâèòêó âàçîñïàçìó ìàþòü
õâîð³ ç ñóáàðàõíî¿äàëüíèì êðîâîâèëèâîì. ijàãíîñòèêà ïîñòòðàâìàòè÷íîãî öåðåáðàëüíîãî âàçîñïàçìó, çà
äàíèìè ð³çíèõ àâòîð³â, áàçóºòüñÿ íà çàñòîñóâàíí³ ÊÒ,
àíã³îãðàô³¿ òà òðàíñêðàí³àëüíî¿ äîïïëåðîãðàô³¿.
Posttraumatic cerebral vasospasm
Bolukh A.S.
According to recent literature the head injury is
accomponied with ischemic impairment of cerebral
circulation due to developing of cerebral vasospasm
which occurs in 5—40% cases of severe head injury.
Etiology, pathogenesis, clinical manifistation,
diagnostic of cerebral angiospasm are disscused. The
author demonstrrates that patients with subarchnoid
hemorrhage have a high risk of developing of
vasospasm. It“s diagnostic is baseed on using of
computed tomography, angiography and transcranial
dopplerography.