применение нейровизуализирующих методов в ранней

Оригинальные научные публикации
изучения огнестрельных повреждений рентгеноспектральным флюорес!
центным и эмиссионным спектральным анализом [6].
Резуль
таты и обсуждение.
Результаты
Для объективного установления обстоятельств образования огне!
стрельных повреждений (определения дистанции выстрела, оценки воз!
можности самоповреждения и др.) в судебно!медицинской практике нео!
ценимое значение имеет не только понимание механизмов поражающе!
го действия сопутствующих продуктов выстрела, но и их обнаружение на
различных объектах. В ходе научных исследований, проведенных
D.Frommholz et al., А.Г. Звонарева, установлены возможности определе!
ния сопутствующих продуктов выстрела на объектах места происшествия
[], кожных покровах рук и одежде стрелявшего [3]. Кроме того, B. Cardinetti
разработана методика статистической оценки характеристик отложения
сопутствующих продуктов выстрела на кожных покровах рук с целью
определения вероятности случайного загрязнения [7]. В работах Т.Ф. Ма!
каренко, И.В. Демидовым изложены результаты собственных экспери!
ментальных исследований, на основании которых выявлены закономер!
ности отложения «металлов выстрела» в области огнестрельных повреж!
дений из различных образцов оружия в зависимости от его вида, типа
снаряда, наличия преграды, дистанции и последовательности выстрелов
[4], параметров распределения копоти при выстрелах из короткостволь!
ного оружия с глушителем в зависимости от дистанции и очередности
выстрелов [2].В.Н. Александров, Г.М. Харин, Е.Г. Губеева и Ю.Н. Осин,
используя современные методы исследования, провели исследование
по определению ультраструктурной характеристики остатков порохового
заряда в области входных огнестрельных пулевых повреждений, позво!
ляющей дифференцировать марку пользованного пороха [1].
В настоящее время все более широкое распространение полу!
чают современные высокочувствительные компьютерные и циф!
ровые методы исследования, используются возможности инфор!
мационных технологий. Внедрение передовых научных достиже!
ний и инновационных подходов предоставило возможность прове!
дения исследований на качественно новом уровне – примером
может служить изучение динамики изменения количественных ха!
рактеристик пептидов (П! и мет!энкефалинов) в сыворотке крови
методом радиоиммунологического анализа, проведенное L. Quarino,
R.C. Shaler, которые установили возможность и разработали мето!
дику определения степени выраженности болевого синдрома у по!
гибших от огнестрельных повреждений [9].
Таким образом, при всем многообразии дополнительных мето!
дов исследования, далеко не все из них доступны для применения в
ежедневной экспертной практике ввиду дороговизны оборудования
и расходных материалов. Принимая во внимание вышеизложенное, в
большинстве экспертных подразделений Государственной службы ме!
дицинских судебных экспертиз Республики Беларусь для изучения
огнестрельных повреждений большинства как биологических, так и
небиологических объектов применяются следующие методы исследо!
вания: визуальный, измерительный, микроскопический, фотографич!
ский, исследование в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах, кон!
тактно!диффузионный, рентгенографический и гистологический. Вы!
бор данных методов исследования предопределен их доступностью
наряду с высокой степень информативности, что дает возможность их
применения в любом экспертном учреждении.
Литература
1. Александров, В. Н. Ультраструктурная характеристика остатков порохового
заряда при судебно!медицинском исследовании огнестрельных пулевых
повреждений / В. Н. Александров [и др.]. // Суд.!мед. эксперт. – 2008. – № 3. –
С. 6!8.
2. Демидов, И. В. Оценка особенностей отложения продуктов выстрела на
мишенях при стрельбе из короткоствольного оружия с глушителем для
установления расстояния выстрелов / И. В. Демидов, И. С. Лузанова, М. А. Сонис
// Суд.!мед. эксперт. – 2009. – № 6. – С. 40!45.
3. Звонарев, А. Г. О возможности исследования продуктов выстрела на руках
и одежде лиц, подозреваемых в применении огнестрельного оружия / А. Г.
Звонарев, Т. В. Попова // Экспертная практика. – М.: ЭКЦ МВД России, 1999.
– Вып. 47. – С. 80!81.
4. Макаренко, Т. Ф. Применение эмиссионного спектрального анализа при
судебно!медицинской экспертизе огнестрельных повреждений
(экспериментальное исследование) / Т. Ф. Макаренко, И. С. Лузанова, О. Г.
Чиркова // Суд.!мед. эксперт. – 2009, – № 6. – С. 17!24.
5. Попов, В. Л. Судебно!медицинская баллистика / В. Л. Попов, В. Б. Шигеев,
Л. Е. Кузнецов. – СПб: Гиппократ, 2002. – 656 с.
6. Толмачев, И. А. Возможности спектральных методов исследования
повреждений, причиненных оружием специального назначения / И. А.
Толмачев, Ю. П. Панчук, И. Ю. Макаров // Суд.!мед. эксперт. – 2009. – № 6. – С.
49!51.
7. Cardinetti, B. A proposal for statistical evaluation of the detection of gunshot residues
on a suspect / B. Cardinetti // The Journal of Scanning Microscopies. – 2006. – Vol.
28. – I. 3. – P. 142!147.
8. Frommholz, D. Kriminaltechnische Methoden zur Aufklarung von Schussdelikten
/ D. Frommholz [et al.]. // BIOspektrum. – 2011. – Vol. 17 – N. 2. – P. 182!184.
9. Quarino, L. Measurement of substance P and met!enkephalin in the serum of
violent death victims / L. Quarino, R.C. Shaler // Forensic Science, Medicine, and
Pathology. – 2006, – Vol. 2, – N. 4, – P. 231!239.
10. Петров, В. П. Изучение методикой высокоскоростной киносъемки
механизма пулевых повреждений черепа и диафизов трубчатых костей / В. П.
Петров // Тр. Воен.!мед. акад. – Л., 1958. – Т. 84. – C. 32!42.
Поступила 6.09.2012
М. Г. Девялтовская
ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ МЕТОДОВ В РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр
«Мать и дитя»
Проведено нейровизуализирующее исследование 186 детей с детским церебраль-ным параличом (ДЦП) и
формирующимся ДЦП (основная группа) и 164 детей с отсут-ствием ожидаемого нормального физиологического развития. Установлено, что примене-ние нейровизуализирующих методов у трехмесячных пациентов с
перинатальным пора-жением центральной нервной системы позволяет выявить структурные изменения голов-ного мозга, ассоциированные с ДЦП и формирующимся ДЦП: кистозно-атрофические изменения, кальцинаты вещества головного мозга, врожденные пороки развития головного мозга.
Ключевые слова: вентрикуломегалия, врожденные пороки развития головного моз-га, детский
церебральный паралич, кальцинаты, кистозно-атрофические изменения, ней-ровизуализация, отсутствие
ожидаемого нормального физиологического развития.
M. G. Devyaltovskaya
APPLICATION OF NEUROIMAGING METHODS IN EARLY DIAGNOSIS OF
CEREBRAL PALSY
186 children with cerebral palsy (CP) and evolving CP (index group) and 164 children with lack of expected
normal physiological development underwent neuroimaging studies. It was established that application of neuroimaging
methods in three-month-old patients with perinatal lesion of central nervous system enables to identify structural
changes in the brain associated with cerebral palsy and evolving CP: cystic atrophic changes, brain substance
calcifications, congenital malformations of brain.
42
Оригинальные научные публикации
Key words: ventriculomegaly, congenital malformations of brain, cerebral palsy, calcifica-tions, cystic
atrophic changes, neuroimaging, lack of expected normal physiological development.
Д
етский церебральный паралич (ДЦП) является основным
инвалидизирующим заболеванием нервной системы у
детей. На сегодняшний день актуален вопрос ранней диагнос!
тики ДЦП, которая позволит разработать и применить этиот!
ропное лечение на самых ранних этапах развития патологи!
ческого процесса.
К современным высокоточным методам диагностики, ко!
торые дают возможность оценить структурные изменения в
тканях мозга и определить состояние ликвородинамическо!
го пространства, относятся методики нейровизуализации:
нейросонография, компьютерная и магнитно!резонансная то!
мография [1, 2]. Определению значимости методов нейрови!
зуализации в диагностике детского церебрального паралича
посвящен ряд работ [3–8].
Цель исследования: оценить значимость методов нейро!
визуализации для ранней диагностики детского церебраль!
ного паралича.
Материал и методы
Проведено исследование 186 детей с диагнозом: G 80
Детский церебральный паралич (ДЦП) и с формирующимся
ДЦП (основная группа) и 164 детей с диагнозом: R 62 Отсут!
ствие ожидаемого нормального физиологического развития.
Группу сравнения составили дети с неврологическими нару!
шениями легкой и умеренной степени выраженности.
Младенцы обследовались в возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев
на базе Государственного учреждения «Республиканский на!
учно!практический центр «Мать и дитя», учреждений здраво!
охранения педиатрического профиля Республики Беларусь.
Детям проводили компьютерную томографию (КТ), маг!
нитно!резонансную томографию (МРТ) и нейросонографичес!
кое исследование (НСГ) головного мозга. Оценивалось со!
стояние желудочковой системы, вещества головного мозга,
наличие врожденных пороков развития головного мозга.
КТ выполняли на спиральном мультисрезовом томогра!
фе (32) General Electric «Light Speed», МРТ – на магнитно!
резонансном томографе «Signa!profile» 0,2 T. Нейросоногра!
фию осуществляли с использованием ультразвукового ска!
нера, имеющего датчики, совмещенные с импульсным доп!
плером: «Philips» HDI!4000 США; «Voluson» 730 Expert;
«Medison» 8800.
Дети обеих групп получали обследование и лечение со!
гласно отраслевым стандартам, утвержденным приказом Ми!
нистерства здравоохранения Республики Беларусь N156 от
30.09.2003 г.
Статистическая обработка результатов проведена с ис!
пользованием пакета программ Microsoft Accеss. Качествен!
ные признаки, полученные в результате проведения нейро!
визуализирующих исследований, подвержены статистической
обработке с построе!нием критерия с поправкой Йейтса.
Резуль
таты и обсуждение
Результаты
В таблице 1 отображены различия между частотой выяв!
ления вентрикуломегалии, кистозно!атрофических измене!
ний, кальцинатов в веществе головного мозга, впервые вы!
явленных врожденных пороков развития головного мозга у
детей основной группы и группы сравнения.
Вентрикуломегалия выявлена у 21,5% (40) младенцев с
детским церебральным па!раличом (ДЦП) и формирующимся
ДЦП. У детей с отсутствием ожидаемого нормального физио!
логического развития вентрикуломегалия зарегистрирована
в 1,2% (2) случаев. Кистозно!атрофические изменения веще!
ства головного мозга определялись у 25,8% (48) младенцев
основной группы, кальцинаты вещества головного мозга –
24,7% (46). У трехмесячных пациентов с отсутствием ожидае!
мого нормального физиологического развития кистозно!ат!
рофических изменений и кальцинатов в веществе головного
мозга не обнаружено. У детей с ДЦП и формирующимся ДЦП
врожденные пороки развития го!ловного мозга впервые
визуализировались в трехмесячном возрасте в 39,8% (74)
случаев, у младенцев с неврологическими нарушениями лег!
кой и умеренной степени выраженности – 7,3% (12). Нор!
мальная картина при нейровизуализации определялась у
11,0% (18) младенцев группы сравнения. У всех детей ос!
новной группы в возрасте 3 месяца выявлены те или иные
структурные нарушения.
Таким образом, у трехмесячных детей с ДЦП и формирую!
щимся ДЦП самыми распространенными изменениями, об!
наруженными при нейровизуализации, были впервые выяв!
ленные врожденные пороки развития головного мозга. У
Таблица 1 – Различия между частотами выявления нейровизуализирующих изме!нений у исследуемых младенцев в трехмесяч!
ном возрасте
43
Оригинальные научные публикации
нием центральной нервной системы позволяет выявить струк!
турные изменения головного мозга, ассоциированные с ДЦП
и формирующимся ДЦП: кистозно!атрофические изменения,
кальцинаты вещества головного мозга, врожденные пороки раз!
вития головного мозга.
пациентов основной группы относительно пациентов группы
сравнения врожденные пороки развития голов!ного мозга
визуализировались в 5,5 раза чаще. На 2!ом месте по часто!
те обнаружения у детей основной группы находились изме!
нения вещества головного мозга, представленные кистозно!
атрофическими изменениями и кальцинатами. 3!е место за!
нимала вентрикуломегалия: у детей основной группы она
наблюдалось в 18 раз чаще относительно группы сравнения.
Обнаружены достоверные различия по частоте выявляе!
мости вентрикуломегалии между трехмесячными пациента!
ми с детским церебральным параличом и формирующим!ся
ДЦП (основная группа) и пациентами с отсутствием ожидае!
мого нормального физиологического развития (группа срав!
нения): x 2 = 15,12 (P<0,001). Кистозно!атрофические изме!
нения вещества головного мозга достоверно преобладали у
младенцев основной группы относительно группы сравнения:
x 2 = 22,39 (P<0,001). Кальцинаты в веществе го!ловного
мозга типичны для нейровизуализирующей картины пациен!
тов с детским цереб!ральным параличом и формирующимся
ДЦП: x 2 = 21,23 (P<0,001). Количество врожден!ных поро!
ков развития головного мозга, которые были выявлены впер!
вые, у трехмесячных младенцев с детским церебральным
параличом и формирующимся ДЦП было до!стоверно боль!
ше, чем у младенцев с отсутствием ожидаемого нормального
физиологического развития: x 2 = 23,06 (P<0,001). Выявле!
но статистически достоверное преобладание нормальной ней!
ровизуализирующей картины у детей с неврологическими
нарушениями легкой и умеренной степени выраженности по
сравнению с детьми с ДЦП и формирующимся ДЦП: x2 = 8,63
(P<0,001).
Таким образом, применение нейровизуализирующих ме!
тодов у трехмесячных пациентов с перинатальным пораже!
Литература
1. Зубарева, Е. А., Улезко Е. А. Нейросонография у детей раннего
возраста. Минск: Парадокс; 2004. 192 с.
2. Улезко, Е. А., Шанько Г. Г., Недзьведь М.К. Энцефалопатия
новорожденных и родовая черепно!мозговая травма: клинико!
нейрофизиологические исследования, дифференциальная диагностика,
патоморфология, лечение. Минск: Харвест; 2009. 320 с.
3. Olaf Dammann, M. D., Alan Leviton, M.D. Neuroimaging and the Prediction
of Out!comes in Preterm Infants // N. Engl. J. Med. 2006; 355:727!729 August
17, 2006
4. El!Dib, M., Massaro A.N., Bulas D., Aly H. Neuroimaging and
neurodevelopmental outcome of premature infants // Am J. Perinatol. 2010
Nov; 27(10):803!18. Epub 2010 May 18.
5. Msall, M. E., Limperopoulos C., Park J.J. Neuroimaging and cerebral palsy
in children // Minerva Pediatr. 2009 Aug; 61(4):415!24. Pediatrics. 2009
Dec; 124(6): e1153!60.
6. Maitre, N. L., Marshall D. D., Price W. A., Slaughter J. C., O'Shea T. M,
Maxfield C., Goldstein R. F. Neurodevelopmental outcome of infants with
unilateral or bilateral periventricu!lar hemorrhagic infarction // Pediatrics. 2009
Dec; 124(6):e1153–60.
7. Hart, A., Whitby E., Wilkinson S., Alladi S., Paley M., Smith M. Neuro!
developmental outcome at 18 months in premature infants with diffuse
excessive high signal intensity on MR imaging of the brain // Pediatr. Radiol.
2011 Oct; 41(10):1284!92. Epub 2011 Jun 17.
8. Tich, S. N., Anderson P. J., Hunt R. W., Lee K. J., Doyle L. W., Inder T. E.
Neurode!velopmental and perinatal correlates of simple brain metrics in very
preterm infants // Arch Pe!diatr. Adolesc Med. 2011 Mar; 165(3):216–22.
Поступила 13.07.2012
М. Г. Девялтовская
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр
«Мать и дитя»
Проведена оценка результатов электроэнцефалографических исследований у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) и формирующимся ДЦП (основная группа) и младенцев с неврологическими нарушениями легкой и средней степени выраженности с ди-агнозом: Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития (группа сравне-ния) – в возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев. Для 1/2 младенцев с ДЦП и формирующимся ДЦП в возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев характерны патологические изменения на электроэнцефалограм-ме.
Пограничные состояния биоэлектрической активности головного мозга зарегистрирова-ны в основной группе
у каждого третьего ребенка в возрасте 3, 6, 9 месяцев и у каждого четвертого – в 12 месяцев. У детей группы
сравнения в возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев наблюда-лась нормальная биоэлектрическая активность головного
мозга.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, отсутствие ожидаемого нормально-го
физиологического развития, электроэнцефалограмма.
M. G. Devyaltovskaya
ELECTROENCEPHALOGRAM DATA IN INFANTS WITH PERINATAL LESIONS OF
CENTRAL NERVOUS SYSTEM
The estimation results of EEG studies in children with cerebral palsy (CP) and the emerging cerebral palsy
(study group) and infants with neurological disorders of mild to moderate severity with diagnosis: Lack of expected
normal physiological development (group) - at the age of 3, 6, 9 and 12 months. For half of childrens with cerebral
palsy and cerebral palsy in the emerging age of 3, 6, 9, 12 months, characterized by pathological changes in the
electroencephalogram. The border state of brain activity reported in the study group, one in three children aged 3, 6,
9 months and one in four - in 12 months. In a comparison group of children aged 3, 6, 9, 12 months, there was normal
electrical activity of the brain.
Key words: cerebral palsy, lack of expected normal physiological development, electroence-phalogram.
Р
азработка новых, развитие и оптимизация имеющихся
подходов к снижению количества и тяжести инвалидизи!
рующих расстройств у детей всех возрастных групп является
актуальной задачей современной медицины. В структуре при!
чин детской инвалидности лидирующее место занимают врож!
денные аномалии развития и болезни нервной системы [2].
44