синдром хронической церебральной венозной дисциркуляции

[лекція]
СИНДРОМ
ХРОНИЧЕСКОЙ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ВЕНОЗНОЙ
ДИСЦИРКУЛЯЦИИ
А.В. Шемагонов*
Белорусская медицинская академия
последипломного образования, Минск
Канд. мед. наук, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии БелМАПО, г. Минск
укр. мед. часопис, 5 (61) – IX/X 2007
Хроническую венозную дисциркуляцию головного мозга можно назвать «золушкой» в ряду
нозологических форм церебральной сосудистой
патологии. Ее игнорируют клиницисты из-за
трудности верификации и не любят исследователи за сложности методических подходов к ее
изучению. Две трети объема церебрального сосудистого русла составляет венозный отдел, но
более 90% всех работ по сосудистой патологии
головного мозга посвящены артериальному кровотоку. Действительно ли венозная дисциркуляция головного мозга относится к числу редких
нозологических форм или ее не замечают в тени
артериальной патологии?
Среди амбулаторных пациентов, обратившихся с жалобами на головную боль, синдром
хронической венозной дисциркуляции головного мозга (СХВД) мы наблюдали в среднем в каждом пятом случае.
Одной из главных причин, по которым СХВД
редко диагностируется, является недостаточное
внимание, уделяемое анализу жалоб пациента,
или недостаток времени у врача для того, чтобы
выслушать пациента и уточнить характеристики
беспокоящей его головной боли. Фактором,
усложняющим диагностику, является нередкое
сочетание у одного пациента двух, а порой и трех
видов головной боли, специфические черты
каждой из которых необходимо выделить из
общей клинической, субъективно описываемой
картины.
Ведущим симптомом СХВД является голов­
ная боль. Однако рубрики «венозной» головной
дисциркуляции в международной классификации головной боли ICHD-II нет. В МКБ-X
наи­более подходящей является лишь рубрика
G 44.1 «Сосудистая головная боль, не классифи­
цированная в других рубриках». Сегодня наибольшей популярностью пользуется классификация венозной дисциркуляторной патологии головного мозга, предложенная в 1989 г.
М. Я. Бердичев­ским [1]. С течением времени
эта классификация, возможно, нуждается в некоторых уточнениях и изменениях. Мы же
хроническую церебральную венозную дисциркуляцию в своей работе классифицировали
следующим образом.
Классификация хронической церебральной
венозной дисциркуляции
Этиологические факторы:
1. Нарушение вегетативной регуляции сосудис­
того тонуса.
1.1. Первично-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз).
1.2. Артериальная гипотония (включая НЦД
по гипотоническому типу).
1.3. Закрытая черепно-мозговая травма.
www.umj.com.ua
33
[лекція]
1.4. Дизавтономии (синдром ВСД).
1.5. Гипертермия и гиперинсоляция.
1.6. Прочие факторы.
2. Химические (гуморальные) факторы:
2.1. Доноры NO (нитраты).
2.2. Вазодилататоры (никотиновая кислота, ксантинола никотинат, папаверин и др.) и прочие препараты с венодилатирующими свойствами.
2.3. Гормональные дисфункции и гормональные
препараты (эстрогены и пр.).
2.4. Гиперкапния (при дыхательной недостаточности или вследствие приема ингибиторов карбоангидразы (диамокс)).
2.5. Алкоголь и продукты его деградации.
3. Механические (гемодинамические) факторы:
3.1. Хроническая правожелудочковая недостаточность.
3.2. Хроническая легочно-сердечная недостаточность.
3.3. Интракраниальные объемные образования,
вызывающие компрессию венозных коллекторов.
3.4. Кистозно-слипчивый процесс оболочек голов­
ного мозга, вызывающий нарушение проходимости
пиальных вен.
3.5. Внутричерепная гипертензия.
3.6. Врожденная или приобретенная недостаточность венозных эмиссариев.
3.7. Компрессия или нарушение проходимости
экстракраниальных венозных коллекторов.
3.7.1. Компрессия (нарушение проходимости)
яремных вен.
3.7.2. Компрессия (нарушение проходимости) вен
средостения.
3.7.3. Компрессия (нарушение проходимости)
позвоночного венозного сплетения.
3.7.4. Стеноз верхней полой вены.
Клинические формы:
1. Цефалгическая (простая).
2. Псевдотуморозная.
3. Неврозоподобная.
4. Микроочаговая (венозная энцефалопатия).
Стадии:
1. Субклиническая.
2. Функциональных нарушений.
3. Энцефалопатия.
Варианты течения:
1. Хроническое.
2. Эпизодическое.
3. Ремитирующее.
Наиболее частым клиническим проявлением
СХВД является головная боль, которая может быть
изолированной либо в обязательном порядке сопровождает другие клинические формы (псевдотуморозную, неврозоподобную и др.).
Головная боль при СХВД имеет ряд характерных
черт, позволяющих выделить ее среди других форм
головной боли, а именно:
1. Характер боли: «тяжесть в голове», «голова налита свинцом», «голова, как колокол», распирающая
монотонная головная боль.
2. Интенсивность: от легкой до умеренной (от 2
до 3 баллов по визуальной аналоговой шкале).
34
www.umj.com.ua
3. Суточная зависимость: утренние или предутренние головные боли, преимущественно в первой половине дня.
4. Локализация: симметричная, диффузная, реже —
в теменно-затылочной области.
5. Факторы, усиливающие и провоцирующие голов­
ную боль:
a) наклоны вперед с опусканием головы;
б) горизонтальное положение тела;
в) пробы Вальсальвы;
г) прием алкоголя, нитратов, «сосудорасширяющих» препаратов;
д) теплая ванна, горячие напитки, нахождение
в душном помещении, сауне;
е) дневной сон;
ж) тугой галстук или воротник.
6. Факторы, уменьшающие головную боль:
a) употребление крепкого чая, кофе, кофеинсодержащих напитков;
б) умывание холодной водой;
в) прогулка на свежем воздухе;
г) вертикальное положение тела;
д) сон на высокой подушке.
7. Симптомы, сопровождающие головную боль:
a) чувство дискомфорта, усталости в глазах;
б) инъекция сосудов конъюнктивы;
в) легкая отечность лица в первой половине дня
(с бледным багрово-цианотичным оттенком);
г) легкая заложенность носа (вне симптомов
ОРЗ);
д) шум в голове, шум в ушах.
Набор методов, доступных сегодня в клинической
практике для верификации СХВД, ограничен. Одним
из наиболее чувствительных методов, не обладающих,
к сожалению, желаемой специфичностью, является
реоэнцефалография (РЭГ). При визуальном анализе
реоэнцефалограммы следует обратить внимание на
следующие феномены [1]:
— пресистолические венозные волны;
— развернутый угол вершины систолического
пика;
— появление дополнительных волн на катакроте.
Практически у всех пациентов с СХВД можно выявить характерные «венозные» изменения на РЭГ.
Данные офтальмоскопии также помогают верифицировать СХВД. Как правило, выявляются такие
признаки, как «неравномерность калибра вен сетчатки», «полнокровие вен сетчатки», реже — «венозная
ангиопатия сетчатки». Однако подобные изменения
выявляют при хроническом течении клинически манифестных форм и редко обнаруживают при эпизодическом СХВД и его субклиническом течении.
В последнее десятилетие для диагностики церебральной венозной дисциркуляции широко стали использовать ультразвуковую допплерографию, в частности транскраниальную допплерографию. Метод
основан на определении скорости кровотока по основным венозным интракраниальным коллекторам: венам
Розенталя, прямому синусу [3, 4]. Допплерографическая оценка кровотока в экстракраниальных венах носит
скорее качественный, нежели количественный характер по двум причинам: во-первых, ввиду легкой податукр. мед. часопис, 5 (61) – IX/X 2007
[лекція]
ливости сосудистой стенки (возможность сдавления
вены датчиком); во-вторых, вследствие широкой индивидуальной вариабельности строения экстракраниальной части венозного русла.
Транскраниальная допплерография подобных
недостатков лишена, однако и она требует определенного навыка. К сожалению, локация прямого синуса
возможна лишь в редких случаях. Акустическая «непрозрачность» затылочной кости не позволяет получить от прямого синуса сигнал требуемого качества.
Вместе с тем поток по венам Розенталя регистрируется практически всегда.
Для комплексной оценки церебральной венозной
гемодинамики можно рекомендовать регистрацию
потоков в венах Розенталя (ВР), в угловых венах глаза (УВГ), в луковицах внутренних яремных вен (ВЯВ),
в атлантоокципитальном синусе (АОС) с обеих сторон
и по позвоночным венам (ПВ) (венозному сплетению
позвоночных артерий). Кровоток в угловой вене глаза лучше регистрировать через гелевую «подушку» во
избежание компрессии вены датчиком (8 МГц).
АОС уверенно лоцируется из точек позвоночных
артерий (парасагиттально) на глубине 60–67 мм.
Между скоростью кровотока по АОС и скоростью по
позвоночным венам обнаруживается сильная корреляция (R=0,89–0,98), поскольку позвоночные вены
берут начало от АОС.
В венозной системе головного мозга можно выделить два основных бассейна: бассейн поверхностных
вен, впадающих в верхний сагиттальный синус, и бассейн глубоких вен, дающий начало венам Розенталя
и вене Галена; и два основных пути оттока: югулярный — в систему внутренних яремных вен и позвоночный — в позвоночное венозное сплетение.
Между бассейнами, а также между путями оттока
существует подвижное равновесие, обеспечиваемое
широко разветвленной сетью анастомозов, что наглядно иллюстрируется выраженной постуральной
зависимостью церебральной венозной гемодинамики.
Так, в горизонтальном положении у человека преобладает югулярный путь оттока и ухудшается отток из
системы поверхностных вен в верхний сагиттальный
синус. В вертикальном положении, напротив, преобладает позвоночный путь оттока и облегчается отток
от поверхностных вен [5, 6].
Одним из альтернативных путей оттока является
система наружной яремной вены, принимающей
кровь от лица и эмиссарных вен. В эту же систему
может направляться поток отугловой вены глаза
(УВГ), который в норме идет от периорбитальной
венозной сети лица по направлению к кавернозному
синусу. Однако при повышении давления в кавернозном синусе, например при нарушении оттока во
внутреннюю яремную вену, поток по УВГ может
изменить свое направление, превращая УВГ в альтернативный путь венозного оттока из полости черепа.
То, что реверсированный поток по УВГ является
маркером нарушения интракраниального венозного
оттока, отмечалось еще в эру допплерографов первого поколения [2]. Необходимо отметить, что данный
признак является достаточно специфичным для
СХВД и локация УВГ технически проста. Проведение
укр. мед. часопис, 5 (61) – IX/X 2007
ультразвуковой допплерографии церебральных венозных коллекторов лучше проводить в сидячем положении пациента, так как это повышает специфичность выявляемых «венозных феноменов», хотя
и снижает чувствительность.
Факторный анализ наглядно демонстрирует взаимосвязь между основными бассейнами и системами
венозного оттока (фигура).
На фигуре видно, что скорость кровотока в позвоночных венах зависит от скорости кровотока в АОС.
Усиление потока по венам Розенталя, как признак
нарушения оттока в верхний сагиттальный синус,
проявляется феноменом ретроградного потока по
угловой вене глаза (УВГ). Нахождение на графике
факторной нагрузки параметра ВЯВ вблизи УВГ и ВР
может говорить о том, что повышение линейной
скорости потока по ВЯВ следует интерпретировать
не как усиление оттока в югулярную систему, а как
признак затрудненного оттока за счет компрессии
(уменьшения просвета) вены или повышенного «сброса»
в югулярную систему.
Фигура. Факторная нагрузка скоростных параметров
кровотока в венозных коллекторах
(сокращения смотреть по тексту)
Роль эмиссарных вен в обеспечении венозного
оттока из полости черепа незначительна, но при затруднении оттока через основные магистрали эмиссарные вены выполняют определенную компенсаторную дренажную функцию.
Одной из причин затрудненного церебрального
венозного оттока может стать длительное тоническое
напряжение перикраниальной мускулатуры, которое
вызывает компрессию внутренней яремной вены,
межмышечных анастомотических сетей, эмиссарных
вен. Так, среди больных, страдающих головной болью
напряжения с напряжением перикраниальной мускулатуры (рубрики 2.1.2, 2.2.2, 2.3.2 по ICHD-II)
(12 чел.), феномен реверсированного потока по УВГ
(8 чел./ 6 7%) наблюдался нами в 3,2 раза чаще
(p=0,03), чем у больных с другими типами головной
боли, не включая головную боль при СХВД. Таким
образом, в патогенезе головной боли напряжения с на­
www.umj.com.ua
35
[лекція]
пряжением перикраниальной мускулатуры нередко
имеет место как минимум субклинический СХВД,
обусловленный, по-видимому, миогенной компрессией
экстракраниальных путей венозного оттока в югуляр­
ную систему.
Венозное русло головного мозга нельзя рассматривать отдельно от всей церебральной сосудистой
системы ввиду существования тесной взаимосвязи
между венозной и артериальной системами. Патогенетическая значимость изменений церебральной венозной циркуляции может быть верифицирована
в нагрузочных функциональных пробах. В частности,
для уточнения степени венозных нарушений и анатомической предрасположенности к их возникновению
мы применяли веноокклюзионную пробу.
Надежным критерием декомпенсированного нарушения церебрального венозного оттока является повышение сопротивления артериальному кровотоку как
компенсаторная реакция сосудистой системы на переполнение венозного русла и повышение внутричерепного давления. При этом создавали двустороннюю
компрессию яремных вен циркулярной пневмоманжетой под давлением 20 мм рт. ст. и регистрировали
кровоток в средней мозговой артерии. Увеличение
индекса пульсации в средней мозговой артерии в момент выполнения компрессионной пробы более чем
на 10% или пиковой скорости кровотока более чем на
5% у пациента без СХВД говорит об анатомической
предрасположенности к СХВД вследствие неполноценности позвоночного пути оттока. У пациентов
с СХВД подобные изменения сохраняются на протяжении 20–40 с после прекращения компрессии, что
подтверждает наличие венозной дистонии. Важно, что
отрицательный результат данного теста отличается
высокой специфичностью для исключения СХВД.
Безусловно, что лечение СХВД предполагает прежде всего устранение ведущего этиологического
фактора, хотя это далеко не всегда возможно. Основу
фармакотерапии СХВД составляют так называемые
церебральные венотоники.
По силе церебрального венотонизирующего эффекта наиболее популярные сегодня препараты с данным действием можно ранжировать в следующем
порядке (по убыванию):
— эуфиллин (теофиллин), кофеин;
— детралекс, танакан, инстенон, анавенол;
— кавинтон, вазобрал;
— аэсцин, эскузан.
Для начала лечения СХВД в условиях стационара
можно рекомендовать следующую простую схему
терапии. В 1-е сутки утром пациенту внутривенно
капельно на 100–150 мл изотонического раствора
вводят 5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Через 30–
40 мин после начала инфузии оценивают субъективные ощущения пациента. Критерием клинической
эффективности является уменьшение выраженности
головной боли, оттенка «тяжести в голове», «шума
в голове». В 12–13 часов дня пациент принимает
внутрь 0,15 г эуфиллина. Со второго дня терапии
принимают 0,15 г эуфиллина утром и 0,15 г днем.
Терапия в таком режиме может продолжаться около
7–10 дней. Устойчивый клинический эффект появ-
36
www.umj.com.ua
ляется обычно уже на 3–4-й день терапии. Однако
после недели приема эуфиллина его венотонизирующий эффект несколько снижается, что заставляет
вводить в схему терапии более «мягкие», но длительно
действующие венотоники. Хорошо зарекомендовал
себя детралекс, действие которого проявляется уже на
2-е–3- и сутки даже при монотерапии. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день. С учетом специфики СХВД прием лучше назначить на вечернее
и утреннее время.
Препарат танакан уже давно применяют для лечения хронических нарушений мозгового кровообращения. Его умеренный венотонизирующий эффект сочетается с противоишемическим, антиоксидантным,
вазопротекторным и мнемотропным эффектами.
Минимальная продолжительность курса терапии танаканом — 1,5 мес.
Поскольку нарушения венозного оттока приводят
к вторичным нарушениям артериального кровотока
с последующим развитием хронической церебральной
ишемии, то у ряда больных, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии, патогенетически
оправдано применение препарата кавинтон. Широкий
спектр терапевтической направленности, высокая
клиническая эффективность в лечении хронической
ишемии головного мозга заслуженно сделали кавинтон одним из наиболее популярных препаратов у неврологов и терапевтов. Кавинтон можно комбинировать практически с любым венотоником. Целесообразные комбинации для лечения СХВД: кавинтон +
детралекс, кавинтон + анавенол, кавинтон + аэсцин
(эскузан). Кавинтон не рекомендуется назначать пациентам с артериальной гипотонией и тем, у кого
препарат вызывает артериальную гипотензию.
С учетом того, что СХВД в субклинических и клинически манифестных формах часто наблюдается при
головной боли напряжения, в нормализации венозного
оттока в таких случаях ведущую роль играет устранение
повышенного тонуса перикраниальной мускулатуры.
Препаратом выбора является толперизон (мидокалм),
отличающийся хорошей переносимостью, высоким
индексом терапевтической активности и отсутствием
взаимодействий с другими препаратами. В ограниченном количестве наблюдений нам удалось зарегистрировать нормализацию церебрального венозного кровотока (снижение скорости кровотока по венам Розенталя, снижение скорости реверсированного потока по
угловым венам глаза) в процессе терапии головной боли
напряжения (рубрики 2.1.2, 2.2.2, 2.3.2 по ICHD-II)
препаратом мидокалм. Полученные обнадеживающие
результаты раскрывают новые «недекларированные»
аспекты действия мидокалма при головной боли напряжения.
В заключение следует подчеркнуть, что успех лечения синдрома хронической венозной дисциркуляции
головного мозга во многом зависит от своевременности его диагностики. Основу же диагностики составляет тщательный анализ жалоб пациента, которым не
стоит пренебрегать. Выявление у пациента характерных
признаков церебральной венозной дисциркуляции
может являться основанием для назначения пробного
курса венотонизирущей терапии продолжительностью
укр. мед. часопис, 5 (61) – IX/X 2007
[лекція]
около двух недель, эффективность которого подтверждает правильность установленного диагноза. Хроническую венозную дисциркуляцию головного мозга
трудно признать самостоятельной нозологической
единицей — это синдром, требующий прежде всего
поиска и возможного устранения первопричины.
Литература
1. Бердичевский М.Я. (1989) Венозная дисциркуляторная
патология головного мозга. Медицина, Москва, 224 с.
2. Стулин И.Д., Карлов В.А., Костин А.В. и др. (1989) Транскраниальная допплерсонография в сочетании с другими ультразвуковыми методами в диагностике инсульта. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 89(6): 98–105.
3. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. (1996) Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная
допплерография. Москва, 446 с.
4. Doepp F., Hoffmann O., Schreiber S., Lammert I.,
Einhaupl K.M., Valdueza J.M. (2001) Venous collateral blood flow
assessed by Doppler ultrasound after unilateral radical neck dissection.
Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 110(11): 1055–1058.
5. San Millan Ruiz D., Gailloud P., Rufenacht D.A., Delavelle J.,
Henry F., Fasel J.H. (2002) The craniocervical venous system in
relation to cerebral venous drainage. AJNR Am. J. Neuroradiol., 23(9):
1500–1508 (http://www.ajnr.org/cgi/content/full/23/9/1500).
6. Valdueza J.M., von Munster T., Hoffman O., Schreiber S.,
Einhaupl K.M. (2000) Postural dependency of the cerebral venous
outflow. Lancet, 355(9199): 200–201.
❑
Статья из журнала «Медицина» (Республика
Беларусь) № 2 (49) за 2005 г. предоставлена
представительством компании
«Рихтер Гедеон Нрт.» в Украине и публикуется
с любезного разрешения редакции журнала.
За дополнительной информацией обращайтесь
в представительство компании
«Рихтер Гедеон Нрт.» в Украине по адресу:
01054, Киев, ул. Тургеневская, 17Б
Тел.: (044) 492-99-11, 492-99-19
Факс: (044) 492-99-10
E-mail: [email protected]
http://www.richter.com.ua
Реферативна інформація
Знак Фармакопеи США — на субстанциях
«Dr. Reddy’s»
По материалам USP (www.usp.org)
Две лекарственные субстанции (активные фармацевтические ингредиенты — АФИ), производимые
«Dr. Reddy’s Laboratories Ltd»�����������������������
, получили специальный
верификационный знак Фармакопеи США (�������
United
States Pharmacopeial — USP���������������������
), свидетельствующий
о прохождении ими строгой независимой оценки соответствия в рамках Программы USP по проверке
фармацевтических ингредиентов (USP’s Pharmaceuti������������
cal Ingredient Verification Programme — PIVP����������
). Теперь
компания «Dr. Reddy’s» может использовать этот знак
для двух АФИ — рамиприл и финастерид — на сертификатах анализов и других материалах для сигнализирования потребителям, представителям регуляторных
органов, официальным контролирующим лабораториям, независимым проверяющим организациям и др.
о том, что USP в результате проверки заключила:
• система качества производителя способствует
обеспечению соответствия АФИ параметрам своей
этикетки или сертификата анализа относительно
силы действия, чистоты и качества;
• АФИ изготовлен с соблюдением требований
GMP, что обеспечивает воспроизведение его качества от серии к серии;
• АФИ соответствует своим спецификациям.
«Dr. Reddy’s» стала первым производителем —
участником PIVP USP. Еще два производимых
компанией АФИ находятся на заключительных
стадиях проверки USP — официальной организации,
устанавливающей стандарты для всех рецептурных
и безрецептурных ЛС, диетических добавок и других
продуктов для здравоохранения, которые производят
и продают в США. До недавнего времени USP работала с верифицирующими программами в отношеукр. мед. часопис, 5 (61) – IX/X 2007
нии диетических добавок и их компонентов. В 2006 г.
этот опыт решили распространить на фармацевтические ингредиенты.
Как отметил Роджер Уильямс (���������
Roger L. Williams���
�����������
),
исполнительный вице-президент и главный исполнительный директор USP, даже в развитых странах
АФИ и вспомогательные вещества редко или вообще
не проверяются, а ведь многие из них вполне могут
оказаться субстандартными или даже фальсифицированными. При этом Р. Уильямс подчеркнул, что
указанный знак не предназначен для того, чтобы
сигнализировать о качестве готового лекарственного средства, поскольку за это отвечает его производитель, работающий в сотрудничестве с соответствующим регуляторным органом.
Президент Венгрии вручил руководителю
компании «Gedeon Richter» высокую награду
По материалам www.g-richter.ru
В День основания Венгерского государства президент Венгрии вручил Эрику Богшу (�����
Erik Bogsch���
���������
),
президенту «Gedeon
����������������������������������������
Richter Plc���������������������
.», высочайшую награду — «Средний Крест Ордена за заслуги перед Венгерской Республикой». Награда свидетельствует
о признании достижений г-на Э. Богша, направленных на развитие �������������������������������������
«Gedeon Richter»���������������������
в течение последних
15 лет, за которые компания стала крупнейшим
в Центральной и Восточной Европе фармацевтическим предприятием. «Я счастлив быть одним из удостоившихся столь высокой награды и хотел бы подчеркнуть, что Орден является доказательством признания
заслуг всех сотрудников �������������������������
«Gedeon Richter»���������
и наших
общих достижений. Компания стремительно развивается на протяжении последних 10 лет, осваиваются
международные рынки, и один из ключевых факторов
успеха — инвестиции в научные разработки», — отметил Э. Богш во время церемонии награждения.
www.umj.com.ua
37