lyivuui О /I.1, Ксноре* П И.', Ж .т о р о н о к С. It 'ifiMriii.i кии государственный медицинскии умиксрс икч, 1омолк 1м*л«»ру< ь (.илорусский юсударстЬонный медицине кии уникерс итсч, Миш к, Ьелнрусь Itmi.r.h О. L.1, Kozorez Е. I.1, Zhavoronok S. W / 4 iiinicl Slate Medical University, Gomel, Belarus liolartisiari State Medical University, Minsk, Belarus Токсоплазмоз среди ВИЧ-инфицированных пациентов Гомельской области Toxoplasmosis in HIV-infected patients of the Gomel region 'i— ------------- Резюме--------------------------------------------------------------------------------------------Целью исследования является изучение факторов риска возникновения церебрального кжеоплазмоза, распространенность инвазии токсоплазмами среди ВИЧ-инфицированных пациентов. В качестве объекта исследования были выбраны 349 ВИЧ-инфицированных па­ циентов, проходивших обследование в консультативно-диспансерном кабинете ВИЧ/СПИД Уi «Гомельская областная инфекционная клиническая больница». Установлено, что антитела класса G к токсоплазме (IgGtox) были выявлены в крови у 56,3% обследованных. Уровень ежегодной сероконверсии у ВИЧ-инфицированных лиц составляет и среднем 1,1%. Большинство случаев выявления IgG tox приходится на больных в клиниче( кой категории С (р = 0,018). Для больных с церебральным токсоплазмозом характерно: низ­ кий уровень СД4 клеток (среднее значение 71,7 клеток/мкл), высокая виремия (более 800 ООО копий/мл). Пороговым уровнем риска развития токсоплазмоза является уровень СД4 клеток I28 кл/мкл. Пятилетняя выживаемость пациентов после лечения составила 56,5% . Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз. Мйп--------------------- Resum e--------------------------------------------------------------------------------------------The purpose o f the rsearch was to study the risk factors for cerebral toxoplasmosis, the preva­ lence o f Toxoplasma invasion in HIV-infected patients. The object o f the study were 349 HIV-infected patients assessed in a consultative and dispensary study o f HIV/AIDS KM Gomel Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases. It was determined that G class antibodies to Toxoplasma (IgGtox) were detected in the blood of 56.3% of patients.The annual seroconversion in HIV-infected individuals is on average level made of 1.1%. Most o f IgG tox determination cases were made in patients with clinical category С (p = 0,018). for patients w ith cerebral toksoplazmosis the following was characteristic: low CD4 cell count (me­ dian 71.7 cells / mm), high viremia (more than 800,000 copies / ml). Threshold level o f the toxoplas­ mosis risk is the level o f CD4 cell count made of 128 cells / mm. Five-year survival of patients after treatment was 56.5%. Key words: HIV, toxoplasmosis. «Клиническая инф ектология и паразитология» № 1 (04), 2013 51 В i iiic юлщее время в с ф уктуре <>i н к >|)iyi мистических 1, It'll «Ю ВаНИЙ у больных ВИЧ инфекцией церебральный ю ксоплазм оз занимает г. I’o u ии третье место (28,5%) после i |и юмегаловирусной hi |фок| |ии (35,7%) и 1 ,-1 " ‘|жулеза(32,1%) [3]. ■. .и с к и цереоральный токсонма змо >. Наиболее часто токсоплазмоз i оло 11но 1 о мозга возникае т р и уровне СД4 лимфоцитов ниже 100кл/мкл и протекает в одних случаях в виде латентной инфекции, в других в виде диссеминированных форм [1-3]. Инвазия T.gondii является своего рода кофактором, ускоряющим и отягощающим течение СПИДа. При поражении ВИЧ-клеток, в которых сформировалась циста, латентная токсоплазменная инфекция может реактивироваться с исходом в диссеминацию. Проведенные клиниче­ ские и экспериментальные исследования свидетельствуют, что сопут­ ствующий токсоплазмоз потенцирует индуцированные ВИЧ-нарушения деятельности иммунной системы, отягощая тем самым течение СПИДа. Предполагают, что во всем мире до 65% всего человечества зараже­ но Toxoplasma gondii. При этом процент заражения сильно различается в разных странах, составляя от 22% в Великобритании и до 88% (или 45% в зависимости от исследования) - во Франции. При этом минималь­ ный уровень заражения регистрируется в Южной Корее 4,3% [5, 6]. Для врачей, работающих с больными ВИЧ-инфекцией в нашей стра­ не, клиника этого тяжелого поражения практически незнакома, так как до 1998 г. клинически выраженные формы токсоплазмоза среди боль­ ных ВИЧ-инфекцией не регистрировались. Известно, что во всех случаях развитие клинических форм ток­ соплазмоза связано с реактивацией латентной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией при низком содержании СР4-клеток (менее 0,1х109/л). Обнаружение IgG указывает на перенесенную инфекцию, вероятное на­ личие цист и возможный риск развития острого процесса на фоне им­ мунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее частые клинические варианты токсоплазмоза (поражение мозга, глаз, легких, миокарда, костного мозга, лимфатических узлов и т. д.) редко протекают изоли-. рованно и почти всегда сопровождаются клиникой генерализованного процесса, в которой преобладают высокая лихорадка, признаки сепси­ са или септического шока с ДВС-синдромом, мультиорганные пораже­ ния, нарушения психики. В клинической картине церебрального ток­ соплазмоза преобладают симптомы очагового энцефалита. По данным зарубежной литературы, головная боль отмечается приблизительно у 50%, лихорадка - более чем у 60%, судороги очагового или генерализо­ ванного характера - у 15-43% больных, менингеальные знаки наблюда­ ются редко [4]. Клинико-лабораторная диагностика токсоплазмозного поражения центральной нервной системы (ЦНС) очень трудна. С аналогичной сим­ птоматикой могут протекать и другие оппортунистические заболева­ ния (цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), первичная лимфома мозга, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, поражение мозга микобактериями, грибами, саркомой Калоши) [2]. Вследствие полиморфизма клинических проявлений при токсоплазмозе и разнообразного характера течения болезни практически исключается возможность постановки диагноза только на основании * цгль Ичучение факторов риска возникновения церебрального токсо • им (мо ia у ВИЧ-инфицированных больных, распространенность инва||ut гоксоплазмами среди ВИЧ-инфицированных пациентов. я МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Ьыли обследованы 349 ВИЧ-инфицированных пациентов на базе i ' н к умьтативно-диспансерного кабинета ВИЧ/СПИД УЗ «Гомельская обii.li т а я инфекционная клиническая больница». ( реди обследованных пациентов женщины составили 51% (178), мужчины - 49% (171), возраст обследуемых 32 (28-36) лет. Характери| i ика исследуемой группы представлена в таблице 1 и 2. Критерием для начала антиретровирусной терапии (APT) в исследу­ емой группе явились протоколы ВОЗ 2006 года. Таблица 1 Характеристика пациентов в исследуемой группе Таблица 2 Распределение пациентов по стадиям (классификации СДС 1993 для взрослых) и отношению к антиретровирусной терапии Клиническая инф ектология и паразитология» № 1 (04), 2013 53 InKf Oiuie imii i среди НИЧ инфицированных пациентов Гомельской области та обнаружения IgG tox у пациентов с выраженной иммуносупрессией (CD4 менее 200 кл/мл) составляет 66,16% от общего числа всех серопо­ зитивных ВИЧ-инфицированных пациентов (рис. 2, 3). Можно предпо­ ложить, что доля серопозитивных больных увеличивается по мере про­ грессирования заболевания. Учитывая, что одним из проявлений хронического токсоплазмоза является длительная лихорадка, был проведен анализ зависимости вы­ явления у пациентов данного симптома (при исключении других оппор­ тунистических инфекций) от обнаружения в крови IgGtox. У длительно лихорадящих ВИЧ-инфицированных пациентов достоверно чаще выяв­ лялись в крови IgGtox в 28,8 % (57) случаев по сравнению с серонега­ тивными больными 17,22% (26) (Fisher exact р, р = 0,007). Таким образом, можно предположить, что одним из проявлений активации латентной токсоплазменной инфекции у серопозитивных ВИЧ-больных является лихорадка при условии исключения других оппортунистических инфек­ ций. Необходимо провести более детальное обследование больного на токсоплазмоз, учитывая, что серологические методы имеют лишь вспо­ могательное значение: наличие антител класса G свидетельствует об инфицированности T.gondii пациента и может быть обнаружено прак­ тически у всех людей, но при этом их отсутствие не является доказатель­ ством отсутствия токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных больных. Среди 60 пациентов, находящихся на момент исследования на APT, IgGtox были обнаружены в крови у 61,67%, без APT - у 55,71% пациен­ тов. Статистических различий в данных группах выявлено не было (%2 = 0,718, р = 0,396). Определение антител класса G к гоксоплазме (IgGtox) в крови у пациентов с клиникой церебрального токсоплазмоза В исследуемую группу вошли пациенты с клиникой токсоплазмо­ за головного мозга (ГМ) (N = 23). Диагноз церебральный токсоплазмоз выставлялся при обнаружении характерных изменений на МРТ/КТ головного мозга у больных с очаговой неврологической симптомати­ кой, положительной динамикой на МРТ/КТ на фоне приема триметоприм/сульфаметоксазола (для лечения токсоплазмоза использовалась данная схема, так как пириметамин не был зарегистрирован на терри тории РБ). Доля мужчин составила 70% (16/23), женщин 30% (7/23) слу­ чаев. Медиана возраста составил 33 (30-35) года. На основании анализа установлено, что половым путем инфицировалось 52,2% (12/23) боль­ ных, парентеральным (введение загрязненных наркотических веществ) 47,8% (11/23) ВИЧ-инфицированных больных. Не было выявлено стати­ стически значимой зависимости возникновения токсоплазмоза от пути инфицирования и пола (табл. 3). Большинство больных с клиникой церебрального токсоплазмоза (91,3%) имели уровень Сд4-клеток менее 200 кл/мкл, 52,2% больных - уро вень СД4-клеток менее 50 кл/мкл, что статистически значимо меньше по сравнению с больными без поражения головного мозга(х2= 8,09, р - 0,01 7). Медиана СД4 клеток в данной группе составила 49 клеток/мкл, что ста гистмчески достоверно ниже, чем у ВИЧ-инфицированных finm-нм» ____ ______________________________ без ю к т и п ' г * ' '• ■ Оригинальные исследования Ш с уровнем СД4-клеток более 100 кл/мкл. Для вычисления порогового значения СД4-клеток, при котором требуется проводить первичную лекарственную профилактику пациентам из-за риска развития токсо­ плазмоза, была использована верхняя граница 80% интерпроцентильно 1 о размаха. При анализе был исключен случай развития церебраль­ ного токсоплазмоза у мужчины 55 лет, заразившегося половым путем, с уровнем СД4-клеток 440 кл/мкл, данное состояние было расценено как проявление синдрома иммунореставрации, возникшее спустя 5 ме­ сяцев после старта APT Пороговый уровень для исследуемой выборки составила 123 кл/мкл (медиана 42,5кл/мкл (Q1 -Q 3 :13,0-73,6)). Для проверки полученного результата был произведен стандартный анализ таблицы 2x2 с разделением исследуемой выборки по двум при­ знакам: наличие токсоплазмоза и уровень Сй4-клеток ниже 123 кл/мл. Полученные значение (%2 = 17,94, р < 0,01) статистически доказывают правильность определения порогового значения. Таким образом пер­ вичную профилактику токсоплазмоза целесообразно начинать при уровне СД4 менее 130 кл/мкл. В 89% (CI 95% 75,93 - 102,07) (16/18) случаев регистрировался вы­ сокий уровень виремии у больных с токсоплазмозом ГМ, что статисти­ чески значимо выше, чем у ВИЧ-больных без токсоплазмоза (U = 1563, р < 0,001). У больных с клиникой церебрального токсоплазмоза IgGtox были выявлены в 79% случаев. Риск развития острого состояния был значи­ тельно выше у серопозитивных пациентов, так у серопозитивных паци­ ентов острый токсоплазмоз развился в 7,6% (15 из 198) по сравнению с серонегативными больными, где данное состояние регистрировалось в 2,65% случаев{4/151) (Fisher exact, р = 0,035). Статистически доказано, что существует зависимость реактивации латентной токсоплазменной Несмотря на попытки выявления ДНК токсоплазмы в ликворе, ни в одном из случаев не был получен положительный результат. Таблица 4 Значение уровней СД4-клеток и вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пацменчов с клиникой церебрального токсоплазмоза и без токсоплазмоза головного мозга ок<оплазмоз среди ВИЧ-инфицированных пациентов Гомельской области Диагностика токсоплазмоза осуществлялась наборами реагентов для иммуноферментного качественного определения иммуноглобу­ линов класса G к Toxoplasma gondii «Векто-Токсо-lgG», производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Для выделения ДНК возбудителя из кли­ нического материала использовали коммерческий набор, зарегистри­ рованные для использования в Беларуси «ДНК-сорб-В» («ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора», Россия). Статистическая обработка полученных результатов выполне на с использованием статистического модуля программы Microsoft Excel 2003, а также пакета статистического анализа данных STATISTICA v.6.0. Использованы параметрические и непараметрические статисти­ ческие критерии в зависимости от параметров распределения данных. Для описания центральной тенденции рассчитаны среднее (М) и стан­ дартное отклонение (о) - для нормального распределения, медиана (Me) и интерквартильный размах (25; 75%) - для ненормального распре деления. Для оценки относительного риска возникновения заболевания рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интер­ валом. Статистически значимой считалась 95% вероятность различий (р < 0,05). ■ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Определение антител класса G к токсоплазме в крови у пациен­ тов с ВИЧ-инфекцией Среди 349 ВИЧ-инфицированных пациентов антитела класса G к ток соплазме (IgGtox) в крови были выявлены у 56,3% (198/349) пациентов, что сопоставимо с данными по другим странам мира. У мужчин частота обнаружения IgGtox в крови статистически выше, чем у женщин, составляя соответственно 62,6% (107) и 51,1% (91) (х2-4,66, р = 0,03). Доля серопозитивных больных увеличивалась с возрастом: так, у пациентов 29 лет и моложе - антитела в крови выявлены в 49,1% 60 Оригинальные исследования Щ (57/116) случаев, у пациентов в возрасте от 30 до 39 лет - в 60,1% (110/183) случаев и 40 лет и старше - в 62% (31/50). Ежегодная частота сероконверсии в исследуемой группе составила 1,1% (рис. 1). Все больные были разбиты на группы по иммунологическим и кли­ ническим категориям согласно классификации СДС1993. В результате проведенного анализа не было выявлено статистически значимых раз­ личий между группами при сравнении попарно и по суммарным груп­ повым показателям по уровню СД4 клеток (U = 13455,0; р = 0,109) и ви­ русной нагрузке (U = 9225,0; р = 0,251). Доля серопозитивных больных среди пациентов, находящихся в мадии преСПИД и ассимптомной стадии, значимо не отличаются друг от друга, составляя соответственно 50,0% и 50,79%. Доля серопозитив­ ных больных увеличивается при наличии оппортунистических инфек­ ций (клиническая категория С), составляя 65,33%, что статистически выше, чем для других клинических категорий (%2= 7,9, р = 0,018). Часто- т Рисунок 2 Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов по клиническим стадиям ВИЧ-инфекции (классификация СДС 1993 г.) в зависимости от обнаружения IgG tox в крови тлазмоз среди ВИЧ инфицированных пациентов Гомельской области инфекции у серопозитивных лиц при наличии у пациента ГЛП в сочета­ нии с длительной лихорадкой при исключении туберкулеза и опухолей. (X2= 8,6, р = 0,035). Анализ клинического течения церебрального токсоплазмоза пока­ зал, что в большинстве случаев заболевание начиналось постепенно с преобладанием общемозговой симптоматики. Больных беспокоили общая слабость и головная боль различной интенсивности (100,0%), по­ явление субфебрильной (58,3%) и фебрильной (41,7%) лихорадки, нару­ шение зрения (50,0%), психические нарушения - некритичность к свое­ му состоянию, дезориентация во времени и пространстве, замедленное мышление, снижение памяти, моторная афазия - (33,3%), гемипарезы и парастезии (33,3%), судороги (16,7%). При нейровизуализации (магнитно-резонансная томография и ком­ пьютерная томография) были выявлены множественные очаги пораже­ ния головного мозга размером от 2 до 40 мм, имевших округлую форму с размытыми контурами. В процессе лечения отмечалась динамика в виде значительного уменьшения и исчезновения зоны перифокального отека с сохранением прежних размеров очагов. Нужно отметить, что 17,4% пациентов до первого эпизода токсо­ плазмоза получали антиретровирусную терапию по следующим схемам: комбивир + эфавир, инвираза + норвир + эпивир + зидовудин. Критери­ ем для начала APT у данных пациентов явился уровень СД4-клеток ме­ нее 200 кл/мкл. У двоих больных длительность APT до развития эпизода токсоплазмоза ГМ составила 1 месяц, что указывает на возникновения токсоплазмоза, как проявления симптома иммунной реконструкции. Лечение проводилось всем пациентам по одной схеме: триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) - 10/50 мг/кг/сутки [7]. Средний курс лечения составил 33 дня. Выживаемость пятилетняя после кур­ са терапии по поводу токсоплазменного энцефалита составила 56,5% (CI 95% 35,78-77,22) (13/23) случаев. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Антитела класса G к токсоплазме в крови были выявлены у 56,3% пациентов. Инфицированность токсоплазмозом была выше среди ВИЧ-инфицированных мужчин (р = 0,03). Уровень сероконверсии у ВИЧ-инфицированных лиц составляет в среднем 1,1% в год. Таким образом, чрезвычайно важно знать инфицированность популяции в регионе, поскольку это может служить показателем местного за­ ражения T.gondii у ВИЧ-инфицированных пациентов. Необходимо постоянно регистрировать и обновлять данные о распространенно­ сти токсоплазменной инфекции, чтобы сотрудники органов здраво­ охранения могли оценить риск заражения T.gondii в их районе. 2. Большинство случаев выявления IgG tox приходится среди боль­ ных в стадии СПИД (х2 = 7,9, р = 0,018) и уровень СД4-клеток менее 200 Кл/мкл (р = 0,018). Статистически доказано, что существует за­ висимость реактивации латентной токсоплазменной инфекции у се­ ропозитивных лиц при наличии у пациента длительной лихорадкой Оригинальные исследования Ш ных данной группы характерно: низкий уровень СД4-клеток (меди­ ана 49,0 клеток/мкл), высокая виремия (более 800 ООО копий/мл) в 89% (CI 95% 75,93-102,07) случаев. В 17,3%(С1 95% 1,49-33,11) слу­ чаев церебральный токсоплазмоз развился у больных с уровнем СД4-клеток более 100 кл/мкл. Первичную профилактику токсоплаз­ моза целесообразно начинать при уровне СД4 менее 130 кл/мкл. 4. Выживаемость пациентов после курса лечения в течение 5 лет со­ ставила 56,5% (CI 95% 35,78-77,22) случаев. В ЛИТЕРАТУРА 1. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией / А.Б. Перегудова [и др.] / / Тера­ певтический архив. - 2007. - № 11. - С. 36-39. 2. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией/Т.Н. Ермак [и др); / / Эпидемиоло­ гия и инфекционные болезни. - 2004. - № 4. - С.27-29. 3. Клинические особенности и структура оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России / Т. Н. Ермак//Дис. в виде науч. д о кл .... д-ра мед. наук./ - М., 1999. 4. Токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Н. Ермак, А. В. Кравченко / / Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 1. - С. 28-31. 5. Hegab, S.M., AL-Mutawa, S.A. Immunopathogenesis of toxoplasmosis //C lin. Exp. Med. - 2003. Vol. 3, № 2. -P. 84-105. 6. Распространение токсоплазмоза и методы его лабораторной диагностики / Т.П. Пашанина, Г.М. Напалкова, И.И.Корсакова, В.В.Мананков / / Мед. паразитология и паразитарные болез­ ни. - 2005.-№ 1 С. 51-54. 7. Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Диагностика, лечение и профилактика оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом взрослых и подростков: утв. М-вом здравоохра­ нения Республики Беларусь 25.03.05. - Минск: Белсенс, 2005. - 130 с. Поступила в редакцию 11.02.2013 г. Контакты: email: [email protected]