НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
advertisement
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ БОЛИ В ГРУДИ М.В. Путилина РГМУ, Москва Дифференциальная диагностика причин и лечение пациентов с жалобами на боль в грудной клетке являются сложной задачей. Обсуждаются вопросы этиопатогенеза, классификация вертеброгенных висцеропатий, а также клинические проявления, методы дигностики и подходы к лечению дорсопатий. Эффективная терапия поражений позвоночного столба подразумевает использование комбинации лекарственных средств различных групп (нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, миорелаксантов, антигипоксантов, антидепрессантов, хондропротективных средств и др.), а также методов мануальной терапии и физиотерапевтических процедур. Б оль в грудной клетке – одна из наиболее частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. Дифференциальная диагностика и лечение в этих ситуациях являются сложной задачей. Известно, что существует около 40–50 причин болей в грудной клетке. По частоте встречаемости лидируют кардиологические причины (стенокардия, инфаркт миокарда и т. д.), в то же время высоким остается процент пациентов с вертеброгенной болью. Этиопатогенез вертеброгенных болей Как правило, первичные вертеброгенные боли в области грудной клетки связаны с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника (дорсопатией, спондилезом и спондилоартрозом). Их развитие связано с генетической предрасположенностью (43 % населения), возрастом, влиянием факторов риска [1, 7]. Вторичные вертеброгенные боли наблюдаются при различных заболеваниях позвоночника (инфекционных, онкологических, травмах и т. д.). Чаще встречаются травматические и инфекционные (спондилиты) поражения, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), реже – опухоли и идиопатическая спондилопатия (юношеский дорсальный кифоз или болезнь Шейерманна–Мау). Грудной отдел позвоночного столба состоит из 12 позвонков, имеющих большую высоту тел относительно межпозвонковых дисков по сравнению с другими отделами позвоночника. Этот отдел вместе с ребрами и гру- диной составляет жесткую пространственную конструкцию, что играет важную роль в биомеханике опорнодвигательного аппарата. Позвоночные двигательные сегменты плотно связаны с ребрами, имеющими суставные поверхности с телами и поперечными отростками позвонков [1, 7]. Существует мнение, что грудной отдел позвоночника является самым малоподвижным по сравнению с другими отделами. Это не соответствует истине, т. к., по данным ряда исследователей [4, 6, 8], напротив, выявлена наибольшая подвижность именно в этом отделе. Взаиморасположение суставных поверхностей дугоотростчатых, реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов определяет направление и объем движений в этом отделе. Так, относительно свободны вращательные движения преимущественно в верхних отделах; их объем постепенно уменьшается в каудальном направлении. Флексия и экстензия в сагиттальной плоскости в верхних отделах ограничены; их объем увеличивается в нижнегрудном отделе. Объем латерофлексии равномерно распределен во всех позвоночных двигательных сегментах грудного отдела, и в норме эти движения сопровождаются ротацией позвонков гомолатерально. Дегенеративные изменения чаще всего локализуются в межпозвонковых дисках Th8–Th9, Th11–Th12, реже – Th4–Th5, Th5–Th6, поэтому чаще развивается патология межпозвонковых (фасеточных) или реберно-позвоночных суставов. Известно, что опорная функция грудных межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов увеличива- ется при ротационных движениях. Основная нагрузка при этом ложится на передние отделы межпозвонковых дисков, где чаще происходят дегенеративные поражения. При различных деформациях позвоночника страдают суставы головок ребер и бугорков ребер (или в целом композитный ребернопозвоночный сустав). Формированию артрозов способствуют также заболевания органов грудной клетки, в первую очередь хронические обструктивные заболевания легких. Так складываются условия для раздражения или компрессии грудных нервов, корешков, спинного мозга. Однако всегда следует иметь в виду, что далеко не во всех случаях отмечается связь между выраженностью рентгенологических изменений позвоночника и клинической симптоматикой. Поэтому рентгенографические признаки остеохондроза еще не дают основания связывать причины развития неврологических синдромов исключительно с вертеброгенными факторами. Грыжи дисков грудного отдела составляют менее 1 % всех грыж межпозвонковых дисков [9]. Чаще всего поражаются нижние грудные диски. При этом возникает не только сдавление корешков нервов, но и нередко компрессия спинного мозга, что объясняется узостью позвоночного канала и преимущественно срединной локализацией грыжи. Интенсивная боль, возникающая в нижнегрудном отделе и усиливающаяся при вращении туловища, связана со смещением двух нижних ребер в ребернопозвоночном суставе (задний реберный синдром). ФАРМАТЕКА № 11 — 2008 1 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ Основными симптомами вертеброгенной патологии на грудном уровне являются дорсалгии и пекталгии. Боль носит глубинный, ломящий, ноющий, жгучий характер. При вертеброгенном раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторов фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли в грудном отделе и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные рефлекторные ответы на расстоянии – в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами. Развиваются мышечно-тонические реакции в виде гипертонуса пораженной мышцы или группы мышц, что подтверждается при электромиографическом исследовании. Мышечный спазм также является одним из источников болевых ощущений. Следует отметить, что на выраженности миотонического синдрома грудной локализации может сказываться и состояние внутренних органов. Взаимосвязь висцеральной и вертеброгенной рефлекторной патологии на грудном уровне подтверждает и тот факт, что объективно при дорсалгическом синдроме выявляются изменения чувствительности в форме гипалгезии (зоны Захарьина–Геда). В этих зонах наиболее выражены вегетативно-трофические нарушения, такие как местное повышение температуры, гипергидроз, расширение вен. Эти зоны у лиц с висцеральными заболеваниями предпочтительнее формируются в пораженном позвоночном двигательном сегменте [10]. Торакогенные импульсы могут, вопервых, имитировать сердечную патологию болью, исходящей из передней грудной стенки, во-вторых, видоизменять истинную коронарную боль, присоединяться к ней. Возможно, что в ряде случаев приступы болей в области сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий у пациентов с поражением позвоночника возникают рефлекторно [11]. Безоговорочное признание такой возможности в свою очередь переносит “центр тяжести” на патологию позвоночника, уменьшая зна- 2 ФАРМАТЕКА № 11 — 2008 чение самостоятельного поражения коронарных артерий. Наконец, к сожалению, приходится констатировать несколько упрощенный подход к интерпретации боли в грудной клетке у лиц пожилого возраста, имеющих доказанные рентгенологические изменения позвоночника. Безапелляционное мнение о “спондилогенности” таких болей может вести к нераспознаванию атипичной ишемической болезни сердца [12]. Следует помнить, что вертеброгенная псевдокардиалгическая боль отличается от стенокардической не только локализацией, но и продолжительностью приступов, их зависимостью от положения позвоночника, неэффективностью применения нитроглицерина. Различного рода спастические абдоминалгические синдромы встречаются при вертеброгенно обусловленной ирритации позвоночных структур. Однако подобные симптомы бывают и у пациентов с компрессией чревных нервов различными новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Поэтому диагноз может быть правомерен лишь после детального обследования и исключения патологии органов брюшной полости. Вертеброгенные висцеропатии При нарушении вегетативной иннервации внутренних органов вследствие ирритации или компрессии различных образований, возникают вертеброгенные висцеропатии. Симпатические и парасимпатические центры боковых рогов спинного мозга, узлы пограничного симпатического ствола и отходящие от них нервы обеспечивают нормальную жизнедеятельность всех висцеральных систем, и поражение вегетативных нейронов или их аксонов приводит к нарушению нормального функционирования внутренних органов и развитию вертеброгенных висцеропатий. Нарушения со стороны внутренних органов, связанные с вертеброгенным поражением центральных и периферических отделов вегетативной нервной системы, могут быть самыми различными. В одних случаях могут преобладать болевые ощущения в области органа, в других – секреторные, двигательные или трофические расстройства. Вертеброгенные висцеральные синдромы различаются по характеру клинических проявлений и локализации вегетативно-висцеральных расстройств. По характеру клинических проявлений вертеброгенные висцеральные синдромы можно разделить на висцералгические, висцеро-дисфункциональные и висцеро-дистрофические. Висцералгические синдромы характеризуются наличием значительных болевых ощущений, которые локализуются во внутренних органах. Боли могут быть обусловлены: • раздражением корешковых структур; • раздражением симпатических ганглиев; • нарушением вегетативной регуляции в самом внутреннем органе. Болевые ощущения, возникающие при поражении узлов симпатического ствола, локализованы нечетко. Они могут иметь различную интенсивность (от незначительной до очень сильной) и по характеру быть ноющими, жгучими, тупыми, ломящими, острыми, простреливающими и т. д. Боли могут сопровождаться парастезиями, онемениями и другими неприятными ощущениями. По локализации можно выделить вертеброгенные кардиалгии, гастралгии, цисталгии и другие висцералгические синдромы. Висцеро-дисфункциональные синдромы связаны с нарушением функции внутренних органов без возникновения выраженных органических изменений в их тканях. Это могут быть секреторные, двигательные и другие расстройства. Они зависят от тех функций, которые выполняет пораженный орган. При поражении сердца могут быть нарушения сердечного ритма, при поражении кишечника – нарушения секреции и перистальтики, при поражении желчного пузыря – дискинезия. Нарушение функций внутренних органов возникает чаще всего при поражении узлов пограничного симпатического ствола. При патологии шейных симпатических узлов могут появляться кардиальные расстройства. Поражение грудных или поясничных ганглиев может привести к нарушению КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ жизнедеятельности внутренних органов грудной и брюшной полости, а также органов малого таза. Висцеро-дистрофические синдромы являются следствием нарушения нейротрофической функции вегетативной нервной системы и могут привести к возникновению соматических заболеваний. Они являются наиболее тяжелыми вертеброгенными поражениями, которые приводят к органическим изменениям внутренних органов. Данные синдромы не являются изолированными, а чаще всего сопутствуют процессу формирования заболевания внутреннего органа. Нарушение функции приводит к возникновению боли и дистрофическим изменениям. Сами дистрофические изменения ведут к дальнейшему развитию патологического процесса, при котором усиливаются боли и еще больше нарушается функция. Подобный порочный круг вызывает ирритацию вегетативных ганглиев и вовлекает в патологический процесс другие органы. Вертеброгенные поражения внутренних органов являются составляющей клинических проявлений дорсопатии. Патологическая импульсация вызывает сначала скрытые, а затем и явные нарушения вегетативной регуляции внутренних органов. При наличии других патогенных факторов и их совокупном действии возникает висцеральное заболевание. Под действием вертеброгенных поражений острая соматическая патология может перейти в хроническую форму и поддерживает вялое, затяжное течение болезни [13]. При поражении позвоночника легче возникают обострения заболеваний. На фоне дорсопатии заболевания внутренних органов могут протекать атипично, стерто и сочетаться с корешковыми, рефлекторными, мышечно-дистрофическими и другими синдромами. Висцеро-дистрофические синдромы при неблагоприятном течении могут переходить в нозологическую форму: гастродистрофический синдром – в эрозивный гастрит или язвенную болезнь желудка, кардиодистрофический – в стенокардию или кардиосклероз и т. д. Вертеброгенные висцеральные синдромы нередко могут переходить из одного в другой. Клинические проявления вертеброгенной патологии грудного отдела позвоночника В зависимости от локализации вегетативно-висцеральных расстройств различают: кардиальные, дыхательные, желудочно-кишечные, мочеполовые и другие нарушения. Нередко боли, связанные с остеохондрозом, принимают за боли в области сердца и, наоборот, кардиальные болевые синдромы принимают за боли, связанные с позвоночником. Компрессионные синдромы в грудном отделе позвоночника достаточно редки, несмотря на богатую рентгенологическую манифестацию [14]. Клинически проявляются опоясывающей болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах при компрессии корешка, а при компрессии спинного мозга – болью, проводниковой гипалгезией и тазовыми спинальными нарушениями. Ноцицептивная афферентация, поступающая в различные отделы центральной нервной системы, запускает комплекс интегративных ответных реакций, эволюционно направленных на функциональную иммобилизацию пораженных отделов. Это мышечно-тоническое напряжение пара- и экстравертебральной скелетной мускулатуры. Мышечно-фасциальный синдром встречается в 7–35 % случаев. Его возникновение провоцируется травмой мягких тканей с кровоизлиянием и серозно-фиброзными экстравазатами, патологической импульсацией при висцеральных поражениях, вертеброгенными факторами [15]. В результате воздействия нескольких этиологических факторов развивается мышечнотоническая реакция в виде гипертонуса пораженных мышц. Боль обусловлена мышечным спазмом и нарушением микроциркуляции в мышце. Характерно появление или усиление боли при сокращении мышечных групп, движении рук и туловища. Интенсивность болевого синдрома может варьироваться от ощущения дискомфорта до сильнейшей боли. Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенном поражении сердца. Возможно, он связан с потоком патологических импульсов из сердца по сегментам вегетативной цепочки, приводящим к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. В ряде случаев синдром может быть обусловлен травматическим миозитом. При пальпации выявляются разлитая болезненность передней грудной стенки, триггерные точки на уровне 2–5-го грудино-реберного сочленения. При плечелопаточном периартрите боль связана с движениями в плечевом суставе, отмечаются трофические изменения кисти. Лопаточно-реберный синдром характеризуется болью в области лопатки с последующим распространением на надплечье и шею, боковую и переднюю поверхности грудной клетки. При межлопаточном болевом синдроме боль локализуется в межлопаточной области, ее возникновению способствует статическая и динамическая перегрузка. Синдром малой грудной мышцы характеризуется болью в области III–V ребра по грудино-ключичной линии с возможной иррадиацией в плечо. При синдроме Титце отмечается резкая боль в месте соединения грудины с хрящами II–IV ребра. Генез этой патологии, возможно, связан с асептическим воспалением реберных хрящей. Ксифоидия проявляется резкой болью в нижней части грудины, усиливающейся при давлении на мечевидный отросток. При манубриостернальном синдроме выявляется резкая боль над верхней частью грудины или латеральнее. Скаленус-синдром обусловлен сдавлением нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничными мышцами, а также нормальным I или дополнительным ребром. При этом боль в области передней грудной клетки сочетается с таковой в шее и плечевых суставах. Одновременно могут наблюдаться вегетативные нарушения в виде озноба и бледности кожных покровов. Психогенная торакалгия представляет собой часто встречающийся вариант боли в груди, заключающийся в том, что сам феномен боли, будучи ведущим в клинической картине на каком-то этапе заболевания, находится одновременно в структуре различных ФАРМАТЕКА № 11 — 2008 3 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болью в сердце. Боль чаще всего локализована в зоне верхушки сердца, прекардиальной области и области левого соска. Возможна “миграция” боли. Отмечается вариабельность характера болевых ощущений. Боль может быть ноющей, колющей, давящей, сжимающей, жгучей или пульсирующей, чаще она волнообразна, не купируется нитроглицерином, в то же время может уменьшаться после валидола и седативных средств. Боль, как правило, продолжительная, однако может быть и кратковременной, в этом случае требуется исключение стенокардии. Важным вопросом является оценка психовегетативного фона, на котором формируется алгический синдром. Психические нарушения у больных могут проявляться по-разному. Наиболее часто это тревожно-ипохондрические и фобические расстройства. Возможны панические атаки. Выделяют следующие основные критерии для определения психогенной боли: • преобладание множественной и пролонгированной боли; • независимо от отсутствия или наличия органической причины боли жалобы больного намного превышают те, которые возможны для данной органической находки. Кроме этого имеются дополнительные факторы: • существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома; • наличие боли предоставляет пациенту возможность избежать нежелательной деятельности; • боль дает пациенту право получить определенную социальную поддержку, которая не может быть достигнута другим путем. Вегетативные расстройства обязательно входят в структуру психогенной торакалгии. Их основу составляет гипервентиляционный синдром: чувство нехватки воздуха, кома в горле, неудовлетворенность вдохом и др. С гипервентиляцией связаны и парестезия в дистальных отделах конечностей и в области лица, обмороки, мышечные 4 ФАРМАТЕКА № 11 — 2008 судороги в конечностях, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Диагностика вертеброгенных поражений Диагностика вертеброгенных кардиалгий является довольно сложной задачей. Нередко боли, связанные с дорсопатией, принимают за боли в области сердца и, наоборот, кардиальные болевые синдромы принимают за боли, связанные с позвоночником. Если у больного появляются симптомы соматических заболеваний, необходимо исключить их вертеброгенное происхождение. Следует помнить, что признаки соматической патологии могут быть и в том случае, когда выраженные признаки поражения позвоночника отсутствуют. Обследование больного необходимо начинать с тщательного осмотра и изучения неврологического статуса. У пациентов с вертеброгенными висцеропатиями часто наблюдаются разнообразные вертебральные, мышечные, нейрососудистые и невральные симптомы. При пальпации паравертебральных точек и межостистых связок практически всегда наблюдаются болезненность, ограничение подвижности отдельных позвоночных сегментов. При поражении узлов пограничного симпатического ствола часто наблюдаются парестезия, жгучие боли, распространяющиеся на половину тела, зуд в области иннервации пораженного ганглия. Набольшее внимание в этих случаях следует обращать на асимметрию патологических проявлений и местные вегетативные нарушения: • гипотрофию мышц; • покраснение или побледнение кожи в зоне иннервации пораженных вегетативных образований; • регионарные расстройства терморегуляции и потоотделения; • отеки или пастозность тканей и другие кожно-трофические нарушения. Подтвердить вегетативные нарушения можно на основании термометрии кожи, результатов рефлекторного дермографизма, пиломоторного рефлекса, кожной адреналиновой пробы. Кроме того, необходимо дополнительное нейроортопедическое исследо- вание: рентгенография (Rg-графия) позвоночника с обязательным проведением функциональной спондилографии. Для диагностики поражений различных сегментов позвоночника применяют компьютерную и магнитнорезонансную томографию (МРТ), дискографию, перидурографию, миелографию, а также при необходимости назначают люмбальную пункцию с целью изучения состава спинномозговой жидкости и проходимости субарахноидального пространства. Для определения степени вовлечения в патологический процесс спинного мозга, корешков и периферических нервов применяют электрографические исследования. Нарушения периферического кровообращения, возникающие вследствие поражения вегетативных образований, можно проанализировать при помощи реовазо- и термографии. Чтобы получить более полную картину состояния внутреннего органа, рекомендуется провести дополнительные исследования: при кардиальных нарушениях – ЭКГ, эхокардиографию; при поражении органов брюшной полости и малого таза – рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования. В зависимости от характера висцеральных расстройств изменения в органах при вертеброгенных висцералгиях могут быть очень незначительными или совсем отсутствовать. При висцеро-дистрофических синдромах изменения могут быть значительными. При вертеброгенных висцеральных синдромах основными диагностическими признаками являются: • клинические проявления, не характерные для первичной соматической патологии; • развитие висцеральных расстройств одновременно или после возникновения неврологических проявлений; • появление локальных вегетативных нарушений; • связь обострений и ремиссий висцеропатии с неврологическими проявлениями; • проявление болевых синдромов внутренних органов при воздействии факторов, провоцирующих течение дорсопатии; КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ • наличие корешковой симптоматики при поражении сегментов, иннервирующих внутренние органы; • характерные рентгенологические изменения в соответствующем отделе позвоночника; • значительное улучшение функций внутренних органов и уменьшение висцералгий при лечении вертеброгенных нарушений; • отсутствие лечебного эффекта при лечении соматических заболеваний с применением специфических лекарственных средств. Диагностика мышечно-фасциального синдрома основана на обнаружении болезненности и уплотнений при пальпации мышц, выявлении триггерных точек, связи боли с напряжением определенных групп мышц. Таким образом, диагностика и медикаментозное лечение грудных дорсопатий являются сложной задачей, требующей глубоких знаний патогенеза, клинических проявлений болезни. Кроме этого врач должен придерживаться алгоритмов, разработанных с учетом диагностических критериев (см. вклейку). Лечение дорсопатий Проблема адекватно подобранной терапии дорсопатий в настоящее время особенно актуальна. Необходимо помнить, что речь идет о дегенеративном поражении позвоночника со сложным патогенетическим каскадом и длительным течением. При острой боли необходимо в течение 1–3 дней рекомендовать пациенту постельный режим. Сразу следует начинать медикаментозную терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), анальгетиками, миорелаксантами. НПВС лучше назначать в виде внутривенных или внутримышечных инъекций, т. к. при этом возрастает терапевтическая эффективность препарата и скорость наступления обезболивания. Перечень лекарственных средств этой группы довольно обширен. В медицинской практике чаще используют диклофенак, лорноксикам, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид. Все эти средства оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови. Различия в действии НПВС носят количественный характер, но именно они обусловливают выраженность терапевтического эффекта, переносимость и побочные эффекты у больных. Высокая гастротоксичность НПВС, коррелирующая с выраженностью их саногенетического действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы. В связи с этим для лечения выраженных болевых синдромов, в т. ч. для длительного использования, необходимы препараты, обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действиями при минимальных гастротоксических реакциях. Миорелаксанты, не обладая прямым анальгетическим действием, нашли широкое применение в лечении дегенеративных заболеваний позвоночного столба. Лечебное действие этих лекарственных средств обусловлено потенцированием ГАМКергической системы спинного мозга. Основными представителями этой группы являются толперизон, баклофен, тизанидин. Они наиболее эффективны при преобладании мышечно-тонического компонента боли. Воздействие на вертеброгенную боль включает применение не только медикаментозных средств, но и методов мануальной терапии и физиотерапевтических процедур. Следует помнить, что они назначаются только через 5–10 дней после купирования боли. Особое место в терапии грудной дорсопатии, преимущественно при стенозах и артрозах фасеточных суставов, занимают препараты хондропротекторного ряда, которые способствуют торможению дегенеративного процесса и снижают вероятность хронизации боли. В неврологической практике отдается предпочтение препаратам для парентерального введения. Последние клинические исследования подтвердили высокую клиническую эффективность препарата Алфлутоп у больных брахиоцефалгией. Алфлутоп представляет собой экстракт четырех видов морских рыб, содержащий гликозамингликаны, аминокислоты, полипептиды, микроэлементы. По результатам исследований препарат можно назна- чать на 10–14-й день острой боли в дозировке 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 20 дней. При вертеброгенной люмбоишиалгии возможно также паравертебральное введение препарата 2 раза в неделю в 4 точки (по 1 мл на точку), 5 процедур [5]. Особенно эффективно применение препарата у пациентов с хронической болью, что позволяет рекомендовать его для включения в схему лечения таких больных. Наличие компрессионного синдрома является показанием к назначению противоишемических препаратов: антиоксидантов (этилметилгидроксипиридина сукцинат), антигипоксантов (Актовегин), вазоактиных средств (винпоцетин, пентоксифиллин). Вопрос о применении антидепрессантов решается индивидуально для каждого пациента. Основным принципом лечения психогенной торакалгии является коррекция психической, вегетативной и соматической сфер с учетом специфики каждого конкретного синдрома и индивидуальности пациента. Для коррекции психических расстройств с успехом применяется психотерапия (гипноз, поведенческая и аутогенная терапия), ориентированная на осознание больным связи боли с психогенными факторами. Выбор психотропного средства определяется структурой синдрома психических нарушений. При преобладании тревожно-фобических расстройств назначают бензодиазепины (клоназепам, алпразолам и др.), депрессивных – антидепрессанты (амитриптилин, флувоксамин, пароксетин и т. д.), ипохондрических – малые нейролептики (тиоридазин). Вегетативные нарушения корригируют с помощью вегетокорректоров (Афобазола, тофизопама, гидроксизина). При расстройствах гипервентиляционного или тетанического характера показаны минеральные корректоры (витамин D2, препараты кальция, магния) и мероприятия по коррекции дыхательных расстройств (дыхательная гимнастика, биологическая обратная связь). Таким образом, медикаментозное лечение дорсопатий является сложной задачей, требующей глубоких знаний патогенеза, клинических проявлений болезни. Кроме этого врач должен придерживаться алгоритмов, разработанных с учетом стадии процесса. Пробле- ФАРМАТЕКА № 11 — 2008 5 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ма лечения дорсопатий еще далека от окончательного решения. В настоящее время ведется поиск новых лекарственных средств. Одновременно успешно развиваются физиотерапевтические методики – электро-, магнито-, свето-, грязелечение. Особенно важным является возможность использования некоторых фармакологических средств для проведения электро- или фонофореза. В заключение необходимо подчеркнуть, что эффективная терапия поражений позвоночного столба подразумевает комбинацию лекарственных средств различных групп. ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеев В.В. Лечение люмбоишалгического синдрома // РМЖ. 2003. Т. 11. № 10. С. 602–604. 2. Белова А.Н. Миофасциальная боль // Неврологический журнал. 2000. Т. 5. № 5. С. 4–7. 3. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991. С. 30–145. патогенез, диагностика, лечение // РМЖ. 2003. Т. 11. № 25. С. 1295–1401. 7. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001. С. 293–316. 8. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М., 2003. 12. Gatchel RJ, Gardea MA. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation. Neurologic Clinics 1999;17:149–66. 13. Giles LGF. Innervation of spinal structures. Clinical anatomy and management of low back pain. Ed. Giles L.G.F. Oxford, Butterworth-Heinemann, 4. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. 9. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Спра- Болевые синдромы в неврологической практи- вочник практического врача. М., 2002. С. 70–90. 14. Mense S. Pathophysiology of low back pain and 10. McCullocb JA, Transfeldt E.E. Macknab's Bac- transition to the chronic state – experimental data ке / Под ред. А.М. Вейна. М., 1999. С. 217–283. 5. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологи- and new concepts. Schmerz, Der 2001;15:413–17. ческих проявлений остеохондроза позвоночни- 11. Bogduk N, Mc Guirk B. Medical management of 15. Truchon M, Fillion L. Biopsychosocial determinants ка // Consilium medicum. 2005. № 6. С. 547–555. acute and chronic low back pain. Amsterdam: El- of chronic disability and low-back pain: a review. J sevler, 2002. Occupacional Rehabilitation 2000;10:117–42. 6. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: 6 kache. Baltimore. Williams&Wilkins, 1997. 1997:219–31. ФАРМАТЕКА № 11 — 2008 ДЛЯ ЗАМЕТОК ФАРМАТЕКА № 11 — 2008 7 ДЛЯ ЗАМЕТОК 8 ФАРМАТЕКА № 11 — 2008
