ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия

ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ УРОЛОГИЯ
Составитель доцент С.И. Николаев
Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры
урологии: протокол № 5 от 17 ноября 2011 г.
Зав. кафедрой профессор А.В. Гринев
2011 г.
2
ТЕМА
СИМПТОМАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1. Цель занятия.
Изучение симптомов наиболее часто встречающихся заболеваний
почек, мочевых путей и мужских половых органов, обратив особое
внимание на неотложные состояния этой категории больных.
Следует исходить из следующего набора симптомов: боль,
расстройство мочеиспускания, изменение количества и качества мочи,
изменение размеров, формы и местоположения органа, а также
патологические выделения из уретры и изменения в сперме.
Необходимо выяснение причин и механизмов возникновения того или
иного симптома для правильного и полного сбора анамнеза и, как
следствие
этого,
целенаправленного
проведения
объективного
исследования с интерпретацией полученных данных. Все это должно
обеспечить конечную цель – постановку диагноза.
Задачи:
1. Рассмотреть клиническую симптоматологию наиболее часто
встречающихся заболеваний почек, мочевых путей и мужских половых
органов.
2. Изучить симптомы неотложных состояний в урологии.
3. Рассмотреть вопросы происхождения, локализации и иррадиации
болей при урологических заболеваниях.
4. Научиться проведению дифференциальной диагностики почечной
колики с «острым животом».
5. Изучить виды расстройств мочеиспускания (дизурии) и причины их
возникновения.
6. Рассмотреть диагностическое значение количественных и
качественных изменений мочи.
7.
Изучить количественные и качественные изменения состава
эякулята и секрета простаты, характер патологических выделений из
уретры.
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены в процессе
изучения темы:
Обращается внимание на необходимость знания симптомов
урологических заболеваний для определения дальнейшей тактики
обследования и лечения больных.
Необходимо знать следующие наборы или блоки симптомов:
боль во всех ее проявлениях, дизурию, изменение количества и
качества мочи, изменение размеров и формы органов мочеполовой
системы, патологические выделения из уретры, различные изменения
спермы и расстройства половой функции (копулятивной и
3
репродуктивной).
Следует подробнее остановиться на почечной колике – одном из
наиболее частых симптомов урологических заболеваний, острой
задержке мочеиспускания, анурии, гематурии и других неотложных
состояниях (в том числе острых воспалительных заболеваниях и
травмах). Больные с подобными проявлениями подлежат экстренной
госпитализации.
Боль.
Боль может иметь разную локализацию, разную иррадиацию и
разную
интенсивность.
Она
может
быть
острой,
тупой,
кратковременной или постоянной. Боль в пояснице является
следствием нарушения уродинамики, что приводит к расстройству
гемодинамики в почках, и обусловлена повышением давления в
верхних мочевых путях и спастическим сокращением их
мускулатуры. Апофеозом боли является почечная колика, которая
возникает при остром нарушении пассажа мочи по верхним мочевым
путям, что может быть обусловлено самыми разными причинами
(чаще вследствие окклюзии мочеточника камнем). В патогенез
колики лежит спазм гладкой мускулатуры верхних мочевых путей,
резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе,
гемодинамические расстройства в почке, интерстициальный отек
паренхимы и периренальный отек, что приводит к ущемлению почки
в собственной фиброзной капсуле (которая снабжена множеством
болевых рецепторов), еще большими расстройствами почечной
гемодинамики и возникновению ишемической боли.
В момент почечной колики больные беспокойны, мечутся, не
находя положения тела, в котором бы боль уменьшилась. Боль часто
иррадиирует в паховую область, бедро, половые органы,
сопровождаясь тошнотой и рвотой.
При заболеваниях мочевого пузыря боль локализуется над лоном,
усиливается при мочеиспускании, которое становится учащенным
(поллакиурия), болезненным (странгурия). Более интенсивная
гематурия, усиление боли и дизурии при ходьбе и сотрясении тела
особенно характерны для камней мочевого пузыря.
Локализация и характер боли при заболеваниях предстательной
железы зависят от выраженности воспалительного процесса. При
хроническом простатите боль тупая, ноющая, нечетко локализованная
в области промежности, крестце, иррадиирующая в половой член,
мошонку. При остром воспалении простаты боль весьма интенсивна,
сопровождается значительным повышением температуры тела.
При остром воспалении яичка и его придатка боль в них весьма
интенсивна. При хроническом воспалении боль тупая, ноющая.
Расстройство мочеиспускания (дизурия).
Среди расстройств мочеиспускания необходимо отметить
учащенное
мочеиспускание
–
поллакиурию.
При
каждом
4
мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. При
никтурии больной отмечает, что основное количество мочи у него
выделяется в ночное время. Когда больной не способен удерживать
мочу в мочевом пузыре из-за императивных позывов имеет место
неудержание мочи. При недержании мочи она выделяется
непроизвольно без позывов к мочеиспусканию. Недержание может
быть истинным и ложным. В первом случае выделение мочи
происходит из-за несостоятельности сфинктера мочевого пузыря. Во
втором случае моча выделяется постоянно из-за аномального
расположения устья мочеточника (например, во влагалище или
вблизи наружного отверстия уретры).
Далее подробно рассматривается задержка мочеиспускания
(ишурия), которая может быть острой и хронической. При острой
задержке мочи мочевой пузырь переполняется в результате внезапно
возникшего нарушения
оттока мочи, сопровождаясь резко
болезненными позывами к мочеиспусканию. Хроническая задержка
мочи возникает при длительном нарушении оттока мочи, снижении
тонуса детрузора и появлении остаточной мочи, несмотря на то, что
акт мочеиспускания имеет место. При парадоксальной ишурии
вследствие перерастяжения детрузора и сфинктера мочевой пузырь
переполнен, а моча непроизвольно каплями выделяется по уретре.
Ночное недержание мочи – энурез наблюдается главным образом у
детей вследствие невротических состояний, после перенесенных
инфекций. При переполненном мочевом пузыре во время сна акт
мочеиспускания осуществляется автоматически.
Изменение количества мочи.
В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в
сутки 1500 мл мочи. С мочой выделяется приблизительно 75%
принятой жидкости. В течение суток взрослый человек мочится 4-5
раз. Ночью, как правило, здоровый человек не мочится. Потребление
большого количества
жидкости вызывает полиурию, при этом
удельный вес мочи снижается. В патологических условиях полиурия
имеет место при сахарном и несахарном диабете. Олигурия
характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до 100-500
мл. Анурия – это отсутствие мочи в мочевом пузыре. Различают
аренальню, преренальную, ренальную и постренальную анурию.
Причина аренальной анурии – врожденное отсутствие почек или
ошибочное удаление единственной почки. Преренальная анурия –
результат нарушенного кровоснабжения почек: шока, коллапса,
сопрвождающегося падением артериального давления, тромбоза и
эмболии почечных сосудов, обильной кровопотери, нарушения
водно-электролитного обмена. Ренальная анурия – это острая
почечная недостаточность в результате острого гломерулонерита,
переливания
несовместимой
крови,
отравления
ядами,
лекарственными веществами, при ожогах, массивном размозжении
5
мышц. В основе постренальной анурии лежит механическое
препятствие оттоку мочи в верхних мочевых путях при закупорке их
камнями, сгустками крови, сдавлении опухолью, а также при
непреднамеренной перевязке мочеточников во время операций.
Изменение качества мочи.
Соли, находящиеся в растворенном виде в моче, определяют ее
относительную плотность, которая колеблется в различные периоды
суток от 1010 до 1025. Относительная плотность мочи также
определяется концентрацией растворенных в ней органических и
неорганических соединений, продуктов метаболизма, гормонов,
микроэлементов. Нарушение концентрационной способности почек
приводит к снижению удельного веса мочи (гипостенурия).
Постоянное
понижение
удельного
веса
носит
название
гипоизостенурии
и
указывает
на
хроническую
почечную
недостаточность.
Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи происходит при
наличии в ней большого количества тех или иных солей. Различают
уратурию – наличие солей мочевой кислоты, карбронатурию – солей
угольной кислоты, фосфатурию – солей фосфорной кислоты,
оксалатурию – солей щавелевой кислоты.
При воспалительном процессе в мочевых путях моча мутнеет от
избыточного содержания в ней лейкоцитов (лейкоцитурия). Для
определения источника лейкоцитурии прибегают к трехстаканной
пробе, которая заключается в следующем: больной мочится
последовательно в два сосуда, при этом в первый сосуд выделяется
немного мочи (50-60 мл), во второй приблизительно то же количество
мочи. Третью порцию получают после массажа предстательной
железы. Лейкоцитурия в первой порции свидетельствует о
воспалительном процессе в уретре. Изменения в третьей порции –
результат воспаления простаты. Если лейкоциты во всех порциях –
поражены мочевой пузырь или почки.
Воспалительные дегенеративные изменения в почках являются
причиной протеинурии (наличия белка в моче). При истинной
протеинурии содержание белка в моче достигает 20‰, при ложной –
содержание его не превышает 1‰. Протеинурии часто сопутствует
цилиндрурия – наличие цилиндров в моче.
Серьезным симптомом является гематурия – кровь в моче. Гематурия,
определяемая только микроскопией, называется микрогематурией.
Видимая на глаз примесь крови в моче рассматривается как
макрогематурия. Прежде чем приступить к устранению гематурии
необходимо установить ее источник, применив для этого
трехстаканную пробу. Наличие крови в первой порции (инициальная
гематурия) свидетельствует о патологическом процессе в уретре.
Кровь в третьей порции появляется при локализации патологического
процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры.
6
При тотальной гематурии (кровь в трех порциях) патологический
процесс локализуется в почках или мочевом пузыре.
Важное
значение
имеют
изменение
размеров,
формы,
месторасположения и консистенции органов.
Пальпируемая почка: патологическая подвижность, увеличение в
размерах, аномалия положения, симптом баллотирования. Поверхность
почки – гладкая, бугристая. Консистенция – эластичная, плотная.
Предстательная железа: увеличение, уменьшение, консистенция,
характеристика поверхности, состояние междолевой борозды, изменение
формы.
Яички и их придатки: размеры, консистенция, характеристика
поверхности. Симптом диафаноскопии.
Симптомы: Шевассю, Пастернацкого, острого пиелонефрита,
бимануальный.
Выделения из уретры: гнойные, слизистые, кровянистые.
Уретроррагия, сперматорея, простаторея.
Изменения спермы: олигозооспермия, азооспермия, аспермия,
некроспермия, гемо- и пиоспермия.
3. Вопросы к занятию.
1 . Симптомы урологических заболеваний.
2. Локализация болей, патогенез почечной колики.
3. Количественные изменения мочи. Виды анурии и причины ее
возникновения.
4. Качественные изменения мочи, их характеристика.
5. Разновидности гематурии, ее отличие от уретроррагии. Факторы,
вызывающие гематурию.
6. Уратурия и простейшие способы ее выявления.
7. Виды расстройств мочеиспускания (дизурии).
8. Острая задержка мочеиспускания, ее причины.
9. Различие между анурией и ишурией.
10.Качественные изменения спермы. Заболевания, вызывающие
гемоспермию.
4. Вопросы для самоконтроля.
1. Перечислите основные симптомы урологических заболеваний.
2. Причины и механизм развития почечной колики.
3. Проведите дифференциальную диагностику между почечной
коликой и острым аппендицитом.
4. Классификация анурии.
5. Диагностическое значение качественных изменений мочи.
6. Классификация гематурии.
7. Назовите виды расстройств мочеиспускания (дизурии).
8. Проведите дифференциальную диагностику между анурией и острой
задержкой мочеиспускания.
7
9. Изменения состава спермы, секрета предстательной железы.
10. Выделения из мочеиспускательного канала, их причины.
5.Основная и дополнительная литература
Основная:
1. Урология: Учебник / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др.;
Под ред. Н.А. Лопаткина. – 6-е изд., перераб. и доп. – М. ГЭОТАР-Медиа,
2006. – с.12-37.
Дополнительная:
1. Вандер А. Физиология почек, «Питер»,- С-П.: 2000.
2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и
лечение болезней почек. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – с.27-77
3. Нефрология/ руководство под ред. И.Е. Тареевой, изд. 2-е, М.:
«Медицина», 2000.
4. Руководство по урологии /под редакцией А.Н.Лопаткина. – В 3 томах. –
Т.1 – М. Медицина, 1998. – с.30-65.