Стрессовое недержание мочи

Утверждено
на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
протокол № 10
от «04» июля 2014 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
I.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Стрессовое недержание мочи
2. Код протокола:
3. Код МКБ-10:
N39.3
4. Сокращения, используемые в протоколе:
RW – реакция Вассермана
TVT-O – синтетическая петля с проводниками для трансобтураторной имплантации
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
СНМ – стрессовое недержание мочи
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
5. Дата разработки протокола: 2014 год
6. Категория пациентов: взрослые.
7. Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи стационаров.
Достоверность доказательств:
Уровень A: (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на
результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых
исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а),
тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ
обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b).
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований,
но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования
(Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или
низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль»
(без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой
критической оценки или на знании физиологии.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение: Стрессовое недержанием мочи – это состояние, когда при
напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при
кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании,
половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи
[1]
9. Клиническая классификация:
•
легкая степень тяжести – только во время резкого и внезапного повышения
внутрибрюшного давления – бег, сильный кашель;
•
средняя степень тяжести – потеря мочи при спокойной ходьбе, легкой
нагрузке;
•
тяжелая степень – больные полностью теряют мочу при перемене положения
тела
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
Плановая госпитализация: стрессовый тип недержания мочи, снижающий
качество жизни пациентки и требующий оперативного вмешательства [1,2][УД A]
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
(отдельно перечислить: основные (обязательные) и дополнительные
обследования):
Основные (обязательные):
•
общий анализ крови
•
биохимический
анализ
крови
(общий
белок,
креатинин,
аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, билирубин)
•
коагулограмма
•
группа крови и резус-фактор
•
ВИЧ
•
RW
•
гепатит С
•
гепатит В
•
ЭКГ
•
клинический анализ мочи
•
УЗИ органов малого таза
•
консультация терапевта
•
гинекологическое исследование
•
проведение кашлевого теста
•
исследование объема остаточной мочи
•
заполнение дневника мочеиспусканий (приложение №4)
•
заполнение опросников по качеству жизни (приложение №3)
•
ультразвуковое исследование мочевого пузыря
•
бактериологическое исследование мочи
•
исследование мазков для выявления специфической и неспецифической
инфекции
•
мазок на онкоцитологию
Дополнительные обследования (при рецидиве недержания после оперативного
лечения синтетической петлей)
•
цистоскопия
•
уретроскопия
•
ультразвуковое исследование уретры
•
ультразвуковое исследование почек
•
компьютерная томография органов малого таза
•
измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия)
•
цистометрия
•
профилометрия внутриуретрального давления
12. Диагностические критерии:
Жалобы: на подтекание мочи при физической нагрузке
Физикальное обследование: гинекологическое обследование влагалища в зеркалах
для исключения моче-полового свища, положительный кашлевой тест, стрессовый
тип недержания мочи по дневникам мочеиспускания
Лабораторные исследования: клинический анализ мочи для исключения
хронического воспаления мочевого пузыря
Инструментальные исследования: УЗИ мочевого пузыря для определения
пузырно-уретрального угла и гипермобильности уретро-везикального сегмента,
определение объема остаточной мочи для исключения обструкции уретры в
послеоперационном периоде
Показания для консультации специалистов: терапевт с целью подготовки к
оперативному лечению, анестезиолог
Дифференциальный диагноз проводится с ургентным недержанием мочи
Симптомы
Частые позывы (более 8 раз в сутки)
Императивные позывы (внезапное
острое желание помочиться)
Неоднократное прерывание ночного
сна, вызванное позывами к
мочеиспусканию
Способность вовремя добраться до
туалета после позыва
Недержание, возникающее при
физической нагрузке (кашель,
Гиперактивный
мочевой
пузырь
Да
Стрессовое
недержание
мочи
Нет
Да
Нет
Обычно
Редко
Нет
Да
Нет
Да
смех, чиханье и др.)
13. Цель лечения: устранение стрессового недержания мочи за счет создания
перегиба уретры в средней трети хирургическим путем
14. Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение: упражнения Кегеля, физиотерапия, уретральный
девайс [5,6,7,8] [УД А].
Медикаментозное лечение:
Основные:
•
цефазолин
•
кетопрофен
•
цефазолин
•
раствор натрия хлорида 0,9%
•
раствор Рингера
•
желатин
•
фенилэфрин
•
норэпинефрин
•
пропофол
•
фентанил
•
атропин
•
дифенгидрамин
•
ропивакаин
•
лидокаин
Дополнительные:
•
трамадол
•
метронидазол
•
раствор рингера
•
надропарин кальций
Хирургическое лечение: плановая операция при стрессовом типе недержания мочи
средней и тяжелой степени[9,10] [УД А].
Показания к экстренной операции: нет
Противопоказания к операции: общие к проведению оперативных вмешательств:
обострение хронических воспалительных заболеваний, хронические заболевания
экстрагенитальных органов в фазе обострения, наличие противопоказаний к
внутривенному наркозу или спинальной анестезии.
Требования к проведению операции:
Операция проводится в специализированном стационаре при наличии
обученного гинеколога или уролога. Наркоз – внутривенная тотальная
анестезия, при противопоказаниях к внутривенному наркозу, при ожирении
показана спинальная анестезия. Для проведения операции необходим
стандартный набор инструментов для пластической влагалищной операции и
одноразовый набор «Синтетическая петля с проводниками для
трансобтураторной имплантации»
Пациентка укладывается на операционный стол с разведенными и согнутыми
в бедренных и коленных суставах ногами. Проводится обработка кожи
промежности, наружных половых органов, слизистой влагалища раствором
«Повидон-йод».
Петлевая уретропексия свободной синтетической петлей TVT-O
Катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея. В асептических условиях после
предварительной разметки и инфильтрации физиологическим раствором хлорида
натрия производится разрез слизистой влагалища 1 см под средней третью уретры,
формируются парауретральные каналы, по металлическому направителю через
внутренние обтураторные мышцы, мембраны обтураторных отверстий, наружные
обтураторные мышцы с помощью проводников проводится проленовая лента,
устанавливается под средней третью уретры без натяжения. Чехлы с ленты
удаляются. Разрез слизистой влагалища ушивается викриловыми швами.
Профилактические мероприятия: исключить вагинальные роды крупным плодом,
рекомендовать проведение гимнастики Кегеля пациенткам с единичными эпизодами
стрессового недержания мочи, проведение кашлевого теста пациенткам старше 40
лет во время ежегодного профилактического осмотра гинеколога
Дальнейшее ведение: соблюдение физического и полового покоя в течение 1
месяца после операции, осмотр гинеколога амбулаторного этапа через 1 месяц после
операции, проведение кашлевого теста
15. Индикаторы эффективности операции:
•
отрицательный кашлевой тест
•
остаточная моча < 100 мл
•
отсутствие значимых гематом в парауретральной и параметральной клетчатке
(по УЗИ)
•
отсутствие выраженной воспалительной реакции (клинически и лабораторно)
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)
Укыбасова Талшын Мухадесовна – доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела акушерства и гинекологии;
2)
Лущаева Елена Владимировна – врач высшей категории, АО «ННЦМД»
акушер – гинеколог отделения женских болезней
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов
отсутствует.
18. Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении
новых доказательных данных.
19. Рецензент: Султанова Жанна Умирзаковна – д.м.н., главный врач
Республиканского Научного Центра охраны здоровья матери и ребенка, город
Алматы.
20. Список использованной литературы:
1)
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. Management. //Edition
2005. Vol. 2. P. 1314-1315.
2)
First Steps in the Management of Urinary Incontinence in Community-Dwelling
Older People. A clinical practice guideline for primary level clinicians. //Third Edition.
2010. P. 148.
3)
Price DM, Noblett K. Comparison of the cough stress test and 24-h pad test in the
assessment of stress urinary incontinence. // Int Urogynecol J. 2012. Vol.23, N 4. P. 429433.
4)
Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L. Qualifying a quantitative approach to
women's expectations of continence surgery.// Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2009. Vol.20, N 7. P. 859-65.
5)
Herderschee R, Hay-Smith EJC, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ. Feedback
or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev. 2011:7:CD009252. DOI: 10.1002/14651858.CD009252.
6)
Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or
inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst
Rev. 2010:1:CD005654. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub2.
7)
Payne CK. Conservative management of urinary incontinence: behavioral and
pelvic floor therapy, urethral and pelvic devices. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh
Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 69.
8)
Neumann P, Morrison S. Physiotherapy for urinary incontinence. Aust Fam
Physician. 2008 Mar;37(3):118-21.
9)
Nilsson, C-G., Palva, K., Aarnio, R., Morcos, E., Falconer, C. Seventeen years'
follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary
incontinence.// International Urogynecology Journal. 2013. Vol. 24. P. 1265-1269.
10) Groutz A, Rosen G, Gold R, Lessing JB, Gordon D. Long-term outcome of
transobturator tension-free vaginal tape: efficacy and risk factors for surgical failure.// J
Womens Health (Larchmt). 2011. Vol. 20, N 10. P.1525-1528.