ГЕРОНТОЛОГИЯ

Реклама
kg808.fm Page 1 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
Ìåäèêî-òåõíîëîãè÷åñêîå
ïðåäïðèÿòèå
ÍÜÞÄÈÀÌÅÄ
Ê Ë È Í È × Å Ñ Ê À ß
ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß
Íàó÷íî-ïpàêòè÷åñêèé
påöåíçèpóåìûé æópíàë.
Îñíîâàí â 1995 ã., Ìîñêâà
Æóðíàë âêëþ÷åí â Ïåðå÷åíü âåäóùèõ
ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ
è èçäàíèé, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü
îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå
ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèè íà ñîèñêàíèå
ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê
(ðåäàêöèÿ àïðåëü 2008 ãîäà)
Èçäàòåëüñòâî ÍÜÞÄÈÀÌÅÄ
Äèpåêòîp èçäàòåëüñòâà:
Áóëàíîâà Â.À.
Çàì. äèpåêòîpà ïî påêëàìå:
Pèõàpä Ã.Ñ.
Àäpåñ påäàêöèè:
115446, Ìîñêâà,
Êîëîìåíñêèé ïp., 4,
ÌÒÏ Íüþäèàìåä, à/ÿ 2
Êàôåäpà ãåìàòîëîãèè è ãåpèàòpèè
Òåë./ôàêñ 8-499-782-31-09
E-mail: mtpndm@dol.ru
Internet: www.zdrav.net
zdravkniga.net
Îpèãèíàë-ìàêåò èçãîòîâëåí
èçäàòåëüñòâîì ÍÜÞÄÈÀÌÅÄ
Çàâ. påäàêöèåé: Áóëàíîâà Â.À.
Êîððåêòîð: ×àÿíîâà Ñ.Ì.
Êîìïüþòåpíàÿ âåpñòêà:
ÎÎÎ «Àäâàíñåä Ñîëþøíç»
Óñòàíîâî÷íûé òèðàæ 7000 ýêç.
Èíäåêñ æópíàëà 72767
ïî êàòàëîãó àãåíòñòâà PÎÑÏÅ×ÀÒÜ
«ÃÀÇÅÒÛ È ÆÓPÍÀËÛ»
Òîì 14
8-2008
(Àâãóñò)
Ïpè ïåpåïå÷àòêå ññûëêà
íà æópíàë îáÿçàòåëüíà
© Èçäàòåëüñòâî ÍÜÞÄÈÀÌÅÄ
Ïpè îôîpìëåíèè îáëîæêè
èñïîëüçîâàíà pàáîòà À. Äþpåpà
Ôîpìàò 60õ90/8
Ïå÷. ëèñòîâ 7,5. Çàêàç
Îòïå÷àòàíî â ÎÎÎ «Âîçðîæäåíèå»
Ãëàâíûé påäàêòîp Ï.À. Âîpîáüåâ
Ïåpâûé çàì. ãëàâíîãî påäàêòîpà Ì.Ã. Ãëåçåp
Påäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ:
Â.Í. Àíèñèìîâ çàì. ãëàâíîãî påäàêòîpà
(ôóíäàìåíòàëüíàÿ ãåpîíòîëîãèÿ),
Å.È. Àñòàøêèí,
Á.Ñ. Áðèñêèí,
È.Í. Äåíèñîâ,
Ë.Ì. Ãîpèëîâñêèé,
Þ.Â. Êîíåâ,
Ë.Á. Ëàçåáíèê,
À.È. Ìàpòûíîâ,
Å.Ë. Íàñîíîâ,
Í.È. Íåêðàñîâà,
Â.Å. Íîíèêîâ,
Ë.Ê. Îáóõîâà,
À.Ä. Ïàëüìàí,
Â.À. Ïàpôåíîâ,
Ä.Â. Ïðåîáðàæåíñêèé,
Ò.À. Ôåäîpîâà,
Â.Â. Öópêî
Påäàêöèîííûé ñîâåò:
Á.À.
P.Ø.
À.È.
Ë.Ì.
Â.Ñ.
Â.Ã.
Ô.È.
Ã.Ï.
Õ.Äæ.
Â.À.
Â.Õ.
À.Ë.
Â.Â.
À.È.
Î.Ã.
Àéíàáåêîâà
Áàõòèÿpîâ (Ñ.-Ïåòåpáópã),
Âîpîáüåâ (Ìîñêâà),
Áåëîçåpîâà (Ïåpìü),
Ãàñèëèí (Ìîñêâà),
Ãåpàñèìîâ (ßpîñëàâëü),
Êîìàpîâ (Ìîñêâà),
Êîòåëüíèêîâ (Ñàìàpà),
Êîýí (Äópýì, ÑØÀ),
Íàñîíîâà (Ìîñêâà),
Õàâèíñîí (Ñ.-Ïåòåpáópã),
Õîõëîâ (ßðîñëàâëü),
×åëüöîâ (Ìîñêâà),
ßêîâëåâ (Ìîñêâà),
ßêîâëåâ (Ñàìàpà)
Èçäàòåëüñòâî ÍÜÞÄÈÀÌÅÄ, Ìîñêâà, 2008
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 2 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ËÈÍÈ×ÅÑÊÀß
Ê ÑÂÅÄÅÍÈÞ
ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß,
ÀÂÒÎÐÎÂ 9,8,2002
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß
ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß,
2008
Ðåäêîëëåãèÿ æóðíàëà «ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß»
ïðîñèò àâòîðîâ îôîðìëÿòü ñòàòüè, íàïðàâëÿåìûå â ðåäàêöèþ æóðíàëà,
â ñòðîãîì ñîîòâåòñòâèè ñ ïðàâèëàìè.
ÏÐÀÂÈËÀ ÎÔÎÐÌËÅÍÈß ÑÒÀÒÅÉ
I. Æóðíàë «Êëèíè÷åñêàÿ ãåðîíòîëîãèÿ» ïóáëèêóåò ñòàòüè, îñâåùàþùèå ôóíäàìåíòàëüíûå âîïðîñû áèîëîãèè è ïàòîôèçèîëîãèè ñòàðåíèÿ, îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ è òåðàïèè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé â ïîçäíåì âîçðàñòå, ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ, ðåàáèëèòàöèè, óõîäà,
äåîíòîëîãè÷åñêèå, ìåäèêî-ñîöèàëüíûå àñïåêòû ãåðèàòðèè. Ýòî ïåðåäîâûå è îðèãèíàëüíûå ñòàòüè, îáçîðû, ëåêöèè, ïèñüìà â ðåäàêöèþ, çàìåòêè èç ïðàêòèêè, èíôîðìàöèÿ î íîâûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòàõ, êîíôåðåíöèÿõ, ñúåçäàõ, ñèìïîçèóìàõ, ðåôåðàòû ñòàòåé, îïóáëèêîâàííûõ â çàðóáåæíûõ ãåðîíòîëîãè÷åñêèõ æóðíàëàõ. Ñòàòüè ïîñòðîåíû ïî òðàäèöèîííîìó äëÿ ìèðîâîé íàó÷íîé ïåðèîäèêè ïëàíó.
II. Ñòàòüÿ äîëæíà áûòü íàïå÷àòàíà è ïðåäñòàâëåíà â ðåäàêöèþ è (îáÿçàòåëüíî) íàáðàíà íà êîìïüþòåðå â ëþáîì òåêñòîâîì ðåäàêòîðå â ñèñòåìå Windows (ïåðåíîñ ñëîâ íå äåëàòü).
III. Îáúåì ñòàòüè, âêëþ÷àÿ òàáëèöû, ëèòåðàòóðó, ðåôåðàò è ðåçþìå, íå äîëæåí ïðåâûøàòü
300–350 ñòðîê øðèôòîì íå ìåíåå 12-ãî êåãëÿ.
IV. Â âûõîäíûõ äàííûõ óêàçûâàþòñÿ íàçâàíèå ðàáîòû, èíèöèàëû è ôàìèëèÿ àâòîðîâ, íàçâàíèå
ó÷ðåæäåíèÿ, â êîòîðîì âûïîëíåíà ðàáîòà, ãîðîä. Íåîáõîäèìî ñîîáùèòü ôàìèëèþ, èìÿ è îò÷åñòâî àâòîðà, ñ êîòîðûì ðåäàêöèÿ áóäåò èìåòü ïåðåïèñêó, åãî àäðåñ è òåëåôîí. Ñòàòüÿ äîëæíà
áûòü òùàòåëüíî âûâåðåíà àâòîðîì, ò. ê. ðåäàêöèÿ íå âûñûëàåò êîððåêòóðó.
V. Ìàòåìàòè÷åñêèå è õèìè÷åñêèå ôîðìóëû äîëæíû áûòü íàïèñàíû î÷åíü ÷åòêî, ñ óêàçàíèåì íà
ïîëÿõ áóêâ àëôàâèòà (ðóññêèé, ëàòèíñêèé, ãðå÷åñêèé), à òàêæå ïðîïèñíûõ è ñòðî÷íûõ áóêâ,
ïîêàçàòåëåé ñòåïåíè, èíäåêñîâ, áóêâ èëè öèôð, êîãäà ýòî íå ÿñíî èç òåêñòà.
VI. Òàáëèöû äîëæíû áûòü êîìïàêòíûìè, èìåòü íàçâàíèå, òåêñò ñòàòåé äîëæåí ñîäåðæàòü ññûëêó
íà òàáëèöó. Öèôðû â íåé íå äîëæíû ðàñõîäèòüñÿ ñ öèôðàìè â òåêñòå. Îáÿçàòåëüíà ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ñî ññûëêîé íà ðàññ÷èòûâàåìûå êîýôôèöèåíòû.
VII. Ê ñòàòüå ìîæåò áûòü ïðèëîæåíî ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ðèñóíêîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ïîíèìàíèÿ òåêñòà. Ðèñóíêè äîëæíû áûòü ïðåäñòàâëåíû íà äèñêåòå â ëþáîì ãðàôè÷åñêîì ðåäàêòîðå
è â ðàñïå÷àòàííîì âèäå. Ðèñóíêè äîëæíû áûòü ÷åòêèìè, ëåãêî âîñïðîèçâîäèìûìè è íå ñîäåðæàòü òåêñòîâûõ íàäïèñåé è îáîçíà÷åíèé, êîòîðûå ìîæíî ïîìåñòèòü â òåêñò èëè ïîäðèñóíî÷íûå
ïîäïèñè.  òåêñòå ñòàòüè äîëæíà áüããü ññûëêà íà êàæäûé ðèñóíîê. Ìèêðîôîòîãðàôèè, ôîòîãðàôèè è ðåíòãåíîãðàììû äîëæíû áûòü ðàçìåðîì 6Ѕ9 ñì è õîðîøåãî êà÷åñòâà.
VIII. Ê ñòàòüå íåîáõîäèìî ïðèëîæèòü ñïèñîê âñåé öèòèðóåìîé ëèòåðàòóðû â àëôàâèòíîì ïîðÿäêå.
Áèáëèîãðàôè÷åñêèå ññûëêè â òåêñòå ñòàòüè äîëæíû äàâàòüñÿ â êâàäðàòíûõ ñêîáêàõ öèôðàìè
â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèñòàòåéíûì ñïèñêîì ëèòåðàòóðû. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû äîëæåí áûòü ñîñòàâëåí ñëåäóþùèì îáðàçîì: ôàìèëèÿ è èíèöèàëû àâòîðà, íàçâàíèå ñòàòüè, íàçâàíèå æóðíàëà,
ãîä, òîì, âûï., ñòð. Ïðèìåð: Ñåðîâ Â.Â. Êëèí. ãåðîíòîë. 1995; 1: 3–8.; Ringvold À., Davanger Ì.
Brit. J. Îðhthal. 1981; 65: 138–141.
IX. Äëÿ êíèã è ñáîðíèêîâ òî÷íûå çàãëàâèÿ ïî òèòóëüíîìó ëèñòó, ìåñòî è ãîä èçäàíèÿ.  ñïèñîê
ëèòåðàòóðû íå âêëþ÷àþòñÿ íåîïóáëèêîâàííûå ðàáîòû (çà èñêëþ÷åíèåì ïðåïðèíòîâ) è ññûëêè
íà ó÷åáíèêè.
X. Ê êàæäîé ñòàòüå äîëæåí áûòü ïðèëîæåí ñïèñîê êëþ÷åâûõ ñëîâ (â ðóññêîì è àíãëèéñêîì âàðèàíòàõ).
XI. Íàïðàâëåíèå â ðåäàêöèþ ðàáîò, êîòîðûå óæå ïîñëàíû â äðóãèå ðåäàêöèè èëè íàïå÷àòàíû â
íèõ, íå äîïóñêàåòñÿ!
XII. Ðåäàêöèÿ æóðíàëà îñòàâëÿåò çà ñîáîé ïðàâî âíîñèòü ñòèëèñòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âêëþ÷àÿ íàçâàíèÿ ñòàòåé, òåðìèíû è îïðåäåëåíèÿ.
Ñòàòüè ñëåäóåò íàïðàâëÿòü ïî àäðåñó:
115446, Ìîñêâà, Êîëîìåíñêèé ïðîåçä 4, ÃÊÁ 7. Êàôåäðà ãåìàòîëîãèè è ãåðèàòðèè
ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, ðåäàêöèÿ æóðíàëà «Êëèíè÷åñêàÿ ãåðîíòîëîãèÿ»
E-mail: mtpndm@dol.ru
2
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 3 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÏÅÐÅÄÎÂÀß ÑÒÀÒÜß
ÏÅÐÅÄÎÂÀß ÑÒÀÒÜß
ÓÄÊ 616.8 – 009. 26→616.28 – 008.55
ÄÎÁÐÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÎÅ ÏÀÐÎÊÑÈÇÌÀËÜÍÎÅ
ÏÎÇÈÖÈÎÍÍÎÅ ÃÎËÎÂÎÊÐÓÆÅÍÈÅ
Â.À. Ïàðôåíîâ1, Ì.Â. Çàìåðãðàä2, Î.À. Ìåëüíèêîâ2
1
2
Ìîñêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Ìåäèöèíñêèé öåíòð Ãóòà-Êëèíèê
Êëþ÷åâûå ñëîâà: âåñòèáóëÿðíîå ãîëîâîêðóæåíèå, äîáðîêà÷åñòâåííîå ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå
Key words: vertigo, benign paroxysmal positional vertigo
Äîáðîêà÷åñòâåííîå ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå (äàëåå ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå) ïðîÿâëÿåòñÿ êðàòêîâðåìåííûìè ïðèñòóïàìè âåñòèáóëÿðíîãî (èñòèííîãî, ñèñòåìíîãî) ãîëîâîêðóæåíèÿ,
1
Ïàðôåíîâ Âëàäèìèð Àíàòîëüåâè÷ – ïðîôåññîð, ä-ð ìåä. íàóê, ÃÊÁ ¹ 61.
êîòîðûå âîçíèêàþò ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ
ãîëîâû. Âïåðâûå îíî áûëî îïèñàíî Àäëåðîì â
1897 ã., çàòåì áîëåå ïîäðîáíî Í. Áàðàíè â
1921 ã. Ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íàèáîëåå ÷àñòóþ
ïðè÷èíó ïåðèôåðè÷åñêîãî âåñòèáóëÿðíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ è ïðåîáëàäàåò ó ëþäåé ñðåäíåãî è
ïîæèëîãî âîçðàñòà [1–5,8,10,11,17,18,26]. Ñðå3
Cyan process 75.0
175.0 LPI
Magenta process 15.0
175.0 LPI
Yellow process 0.0
175.0 LPI
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 4 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
äè ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà, èìåþùèõ õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îíî îòìå÷åíî â 9% ñëó÷àåâ
[24]. Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ â òå÷åíèå æèçíè ñîñòàâëÿåò îêîëî 10% [26].  Ãåðìàíèè èì åæåãîäíî ñòðàäàþò áîëåå 1 ìëí ÷åëîâåê, ÷àùå áîëåþò æåíùèíû [26].
Ïàòîãåíåç
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå óäàåòñÿ óñòàíîâèòü
ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ (èäèîïàòè÷åñêîå ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå), â
÷àñòè ñëó÷àåâ îíî âîçíèêàåò ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ëàáèðèíòèòà, áîëåçíè Ìåíüåðà,
õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè íà ñðåäíåì óõå èëè
ðåñïèðàòîðíîé âèðóñíîé èíôåêöèè [1–4,11,14].
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå îáúÿñíÿåòñÿ îáðàçîâàíèåì îòîëèòîâ (êðèñòàëëîâ êàðáîíàòà êàëüöèÿ,
îòîëèòèàç) â êóïîëå (êóïóëîëèòèàç) èëè êàíàëàõ (êàíàëîëèòèàç) ëàáèðèíòà [3–5,11,14,17].
Îòîëèòèàç ñâÿçàí ñ äåñòðóêöèåé îòîëèòîâîé
ìåìáðàíû, âûçâàííîé íàðóøåíèåì îáìåíà êàëüöèÿ èëè ñâÿçûâàþùåãî åãî áåëêà, îñòåîïîðîçîì
èëè îñòåîïåíèåé [11,14]. ×àñòèöû, îáðàçîâàâøèåñÿ â ðåçóëüòàòå äåñòðóêöèè îòîëèòîâîé ìåìáðàíû, ñâîáîäíî ïåðåìåùàþòñÿ â ïðåääâåðèè
ëàáèðèíòà è ìåäëåííî îñåäàþò â ñâÿçè ñ èõ íåáîëüøîé ìàññîé. Èìåÿ çàðÿä, ÷àñòèöû ïðèòÿãèâàþòñÿ äðóã ê äðóãó, ôîðìèðóÿ ñãóñòîê, ìàññà
êîòîðîãî ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íîé, ÷òîáû âûçâàòü îùóùåíèå ãîëîâîêðóæåíèÿ. Íàèáîëåå
áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ îñàæäåíèÿ îòîëèòîâûõ ÷àñòèö è ôîðìèðîâàíèÿ ñãóñòêà ñîçäàþòñÿ
âî âðåìÿ ñíà, â ïåðèîä êîòîðîãî ãîëîâà äëèòåëüíîå âðåìÿ îñòàåòñÿ íåïîäâèæíîé. Ïðè ïåðåìåùåíèè ãîëîâû, íàïðèìåð ïðè ïîâîðîòå â
ïîñòåëè óòðîì, ñãóñòîê ñìåùàåòñÿ â ïëîñêîñòè
ïîðàæåííîãî êàíàëà, âûçûâàÿ «ïîðøíåâûé ýôôåêò» è âîçáóæäåíèå êóïóëû àìïóëÿðíîãî ðåöåïòîðà. Ïîñêîëüêó àíàëîãè÷íûå èçìåíåíèÿ â
ïðîòèâîïîëîæíîì «çäîðîâîì» ëàáèðèíòå îòñóòñòâóþò, íàðóøàåòñÿ ñèììåòðè÷íîñòü ïîñòóïëåíèÿ èìïóëüñîâ îò âåñòèáóëÿðíûõ ðåöåïòîðîâ
äâóõ ëàáèðèíòîâ â ñòâîë ìîçãà. Â ðåçóëüòàòå
ðàçâèâàþòñÿ ãîëîâîêðóæåíèå, íèñòàãì è âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, õàðàêòåðíûå äëÿ ïðèñòóïà ïàðîêñèçìàëüíîãî ïîçèöèîííîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ.
Êàê òîëüêî ãîëîâà ïåðåñòàåò ïåðåìåùàòüñÿ, îòîëèòîâûå ÷àñòèöû òîæå îñòàíàâëèâàþòñÿ, ñèì-
ìåòðèÿ èìïóëüñîâ îò îáîèõ ëàáèðèíòîâ âîññòàíàâëèâàåòñÿ è ãîëîâîêðóæåíèå ïðåêðàùàåòñÿ.
Ïðåêðàùåíèå ïðèñòóïîâ ïîçèöèîííîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ ñâÿçàíî, ñêîðåå âñåãî, ñ ðàñòâîðåíèåì ñâîáîäíî ïåðåìåùàþùèõñÿ ÷àñòèö â ýíäîëèìôå, îñîáåííî ïðè óìåíüøåíèè êîíöåíòðàöèè êàëüöèÿ â íåé; êðîìå òîãî, ÷àñòèöû ìîãóò
ïåðåìåùàòüñÿ â îòîëèòîâûé ðåöåïòîð, ãäå óæå
íå âûçûâàþò îùóùåíèå ãîëîâîêðóæåíèÿ [3,4,
11,14,17]. Ñíèæåíèå ÷àñòîòû ïðèñòóïîâ â òå÷åíèå äíÿ îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî â ïåðèîä áîäðñòâîâàíèÿ óñêîðåíèÿ ïðè äâèæåíèè ãîëîâîé â
ïëîñêîñòè ïîðàæåííîãî êàíàëà ïðèâîäÿò ê äèñïåðñèè ÷àñòèö ñãóñòêà. Ïðè ýòîì ÷àñòèöû ðàññðåäîòî÷èâàþòñÿ â ïîëóêðóæíîì êàíàëå, èõ
ìàññû óæå íå äîñòàòî÷íî äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ
ïåðâîíà÷àëüíûõ ãèäðîñòàòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â
ýíäîëèìôå ïðè äâèæåíèÿõ ãîëîâîé.
Íàèáîëåå ÷àñòî (60–90%) ïàòîëîãè÷åñêèé
ïðîöåññ ëîêàëèçîâàí â çàäíåì ïîëóêðóæíîì êàíàëå, ðåæå îí ëîêàëèçóåòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì è
ïåðåäíåì êàíàëàõ èëè âñòðå÷àåòñÿ ñî÷åòàííàÿ
ïàòîëîãèÿ íåñêîëüêèõ ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ
[3,4,11,14,17].
Êëèíèêà è äèàãíîç
Ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå ïðîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíûìè ïðèñòóïàìè âåñòèáóëÿðíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ (îùóùåíèå âðàùåíèÿ èëè êðóæåíèÿ ñîáñòâåííîãî òåëà èëè îêðóæàþùèõ ïðåäìåòîâ) ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ
ãîëîâû [3,4,11,14,17]. ×àùå âñåãî ãîëîâîêðóæåíèå âîçíèêàåò óòðîì ïîñëå ñíà èëè íî÷üþ â
ìîìåíò ïåðåâîðîòà â êðîâàòè, õàðàêòåðèçóåòñÿ
áîëüøîé èíòåíñèâíîñòüþ è ïðîäîëæàåòñÿ íå áîëåå 1 ìèí. Îíî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèì
ïîçèöèîííûì (ãîðèçîíòàëüíûì èëè ãîðèçîíòàëüíî-ðîòàòîðíûì) íèñòàãìîì, íàïðàâëåíèå êîòîðîãî çàâèñèò îò òîãî, êàêîé èç ïîëóêðóæíûõ
êàíàëîâ ïîðàæåí. Ïðèñòóï ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ òîøíîòîé, à èíîãäà è ðâîòîé. Ýòî ÷àñòî
íàáëþäàåòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðèñòóïû ñëåäóþò îäèí çà äðóãèì áåç áîëüøèõ èíòåðâàëîâ.
Òàêîå âîçìîæíî ïðè áåñïîêîéñòâå ïàöèåíòà, åñëè âìåñòî òîãî, ÷òîáû èçáåãàòü ëèøíèõ äâèæåíèé, îí íà÷èíàåòñÿ àêòèâíî äâèãàòüñÿ, ïîñòîÿííî ìåíÿÿ ïîëîæåíèå ãîëîâû, òåì ñàìûì íåâîëüíî ïðîâîöèðóÿ íîâûå ïðèñòóïû. Åñëè ïàöèåíò
ïðè âîçíèêíîâåíèè ãîëîâîêðóæåíèÿ âîçâðàùà-
4
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 5 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÏÅÐÅÄÎÂÀß ÑÒÀÒÜß
åòñÿ â èñõîäíîå ïîëîæåíèå, òî ãîëîâîêðóæåíèå
ïðåêðàùàåòñÿ áûñòðåå. Ïðèñòóïû ÷àñòî âîçíèêàþò ïðè çàïðîêèäûâàíèè ãîëîâû íàçàä («ñèìïòîì êíèæíîé ïîëêè») èëè åå íàêëîíå âíèç.
Ïðè ïîçèöèîííîì ãîëîâîêðóæåíèè íå íàáëþäàþòñÿ íàðóøåíèÿ ñëóõà, çâîí èëè øóì â óøàõ, à
òàêæå î÷àãîâûå íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.
Ìíîãèå ïàöèåíòû, îïðåäåëèâ ïðîâîöèðóþùèå
ãîëîâîêðóæåíèÿ ôàêòîðû, ñòàðàþòñÿ èçáåãàòü
«îïàñíûõ» äâèæåíèé (íàïðèìåð, íå çàïðîêèäûâàþò ãîëîâó, íå ëåæàò íà ñïèíå), ìåäëåííî íàêëîíÿþò èëè ïîâîðà÷èâàþò ãîëîâó.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ êîëåáëåòñÿ
îò 12 ÷ äî 2 ëåò (â ñðåäíåì îêîëî 2 íåäåëü)
[26], çíà÷èòåëüíåé ïðè ïîðàæåíèè çàäíåãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà, ÷åì ïðè ïîðàæåíèè ãîðèçîíòàëüíîãî êàíàëà [24]. Áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû
ïàöèåíòîâ çàáîëåâàíèå èìååò ðåöèäèâèðóþùèé
õàðàêòåð [12,16,26].
Ìíîãèå ïàöèåíòû ñ ïàðîêñèçìàëüíûì ïîçèöèîííûì ãîëîâîêðóæåíèåì îòìå÷àþò íåóñòîé÷èâîñòü ïðè õîäüáå, êîòîðàÿ ìîæåò îñòàâàòüñÿ
äàæå ïîñëå ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ ïðèñòóïîâ,
çíà÷èòåëüíóþ èõ ÷àñòü áåñïîêîèò ñòðàõ ïàäåíèÿ
[26]. Ðåæå îíè âîçíèêàþò ó ïàöèåíòîâ ñðåäíåãî âîçðàñòà [26], ÷àùå (78%) ó ïîæèëûõ [24].
Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ âîçíèêàþò òðåâîæíûå
ðàññòðîéñòâà è äåïðåññèÿ, ÷òî âî ìíîãîì îáúÿñíÿåò æàëîáû íà ãîëîâîêðóæåíèå è ñòðàõ ïàäåíèÿ [21,24].
Äèàãíîç ïàðîêñèçìàëüíîãî ïîçèöèîííîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ îñíîâûâàåòñÿ íà àíàìíåçå è êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðèñòóïîâ: êðàòêîâðåìåííûå
(äî 1 ìèí) ïðèñòóïû âåñòèáóëÿðíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè èçìåíåíèÿõ ïîëîæåíèÿ ãîëîâû, íàïðèìåð, ïåðåâîðîòå â ïîñòåëè,
íàêëîíå âïåðåä èëè çàïðîêèäûâàíèè ãîëîâû
[3,4,11,14,17]. Îí ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðîâåäåíèåì ïîçèöèîííûõ òåñòîâ, ñðåäè êîòîðûõ ÷àùå
èñïîëüçóåòñÿ ïðîáà Äèêñà–Õîëëïàéêà [3,4,11,
14,17], êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ñàìûé ÷àñòûé âàðèàíò ãîëîâîêðóæåíèÿ, âûçâàííûé ïàòîëîãèåé çàäíåãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà èëè, ðåæå,
ïåðåäíåãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà. Ïåðåä ïðîâåäåíèåì ïðîáû íåîáõîäèìî ïðåäóïðåäèòü ïàöèåíòà î âîçìîæíîñòè ïîÿâëåíèÿ òèïè÷íîãî äëÿ
íåãî ãîëîâîêðóæåíèÿ, êîòîðîå, îäíàêî, îáðàòèìî è áåçîïàñíî. Ïðè âûïîëíåíèè ïðîáû áîëüíîãî, ñèäÿùåãî íà êóøåòêå ñ ãîëîâîé, ïîâåðíó-
òîé íà 45 ãðàä. â ñòîðîíó, áûñòðî óêëàäûâàþò
íà ñïèíó òàê, ÷òî ãîëîâà îêàçûâàåòñÿ çàïðîêèíóòîé íàä êðàåì êóøåòêè. Åñëè ïðè ýòîì ïîñëå
êîðîòêîãî (íåñêîëüêî ñåêóíä) ëàòåíòíîãî ïåðèîäà ðàçâèâàåòñÿ âåñòèáóëÿðíîå ãîëîâîêðóæåíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ãîðèçîíòàëüíî-ðîòàòîðíûì íèñòàãìîì è ïðîäîëæàþùååñÿ 20–40 ñ,
òî ïðîáó ñ÷èòàþò ïîëîæèòåëüíîé.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ áîëåå ðåäêîãî ïîçèöèîííîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ, âûçâàííîãî ïàòîëîãèåé ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà, ïðîâîäÿò
ïðîáó, ïðè êîòîðîé ãîëîâó áîëüíîãî, ëåæàùåãî
íà ñïèíå, ïîâîðà÷èâàþò ñíà÷àëà âïðàâî, à çàòåì
âëåâî. Ïðîáà ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé, åñëè
ïðè åå ïðîâåäåíèè âîçíèêàåò ãîëîâîêðóæåíèå è
ñ íåáîëüøîé çàäåðæêîé ïîÿâëÿåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèòñÿ ñ
äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè, ïðè êîòîðûõ ãîëîâîêðóæåíèå íîñèò ïîçèöèîííûé õàðàêòåð è âñëåäñòâèå ýòîãî íàïîìèíàåò ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå [3,4,11,14,17].
Ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå âîçìîæíî ïðè
íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, ïîðàæàþùèõ
ñòâîë ìîçãà è ìîçæå÷îê (çàäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó): îïóõîëè çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, ðàññåÿííûé
ñêëåðîç, íàñëåäñòâåííûå èëè äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ìîçæå÷êà, êðàíèîâåðòåáðàëüíûå àíîìàëèè. Ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ ãîëîâîêðóæåíèå
òàêæå ìîæåò âîçíèêàòü ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ ãîëîâû, îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ó ïàöèåíòîâ èìåþòñÿ íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, êîòîðûå îòñóòñòâóþò ïðè ïàðîêñèçìàëüíîì
ïîçèöèîííîì ãîëîâîêðóæåíèè. Âîçíèêàþùèé
ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ öåíòðàëüíûé ïîçèöèîííûé íèñòàãì íåðåäêî áûâàåò âåðòèêàëüíûì èëè
äèàãîíàëüíûì è íå ïîäàâëÿåòñÿ ôèêñàöèåé âçîðà.  îòëè÷èå îò ïåðèôåðè÷åñêîãî íèñòàãìà ïðè
ïàðîêñèçìàëüíîì ïîçèöèîííîì ãîëîâîêðóæåíèè
öåíòðàëüíûé íèñòàãì íå âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ
ãîëîâîêðóæåíèåì è íå èñòîùàåòñÿ (äëèòñÿ â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè, ïîêà ïàöèåíò íàõîäèòñÿ â
ïîëîæåíèè, ïðè êîòîðîì îí ïîÿâèëñÿ). Âåäóùåå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå íåâðîëîãè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèé, ïðîÿâëÿþùèõñÿ ïîçèöèîííûì íèñòàãìîì, èìååò ìåòîä ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (ÌÐÒ) ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðûé ó
5
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 6 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
ïàöèåíòîâ ñ ïîçèöèîííûì ãîëîâîêðóæåíèåì
íå âûÿâëÿåò èçìåíåíèé, îáúÿñíÿþùèõ ãîëîâîêðóæåíèå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå îòíîñèòåëüíî ìàëî èçâåñòíî âðà÷àì, ÷òî ïîäòâåðæäàåò íåäàâíåå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå â
Ãåðìàíèè [23]. Ñ ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ áîëüøèíñòâî (78%) îáðàùàåòñÿ çà
êîíñóëüòàöèåé ê âðà÷ó îáùåé ïðàêòèêè (82%),
îòîðèíîëàðèíãîëîãó (57%) è (èëè) íåâðîëîãó
(47%), îäíàêî ïðàâèëüíûé äèàãíîç ðåäêî óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè ê âðà÷ó, ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå, âêëþ÷àþùåå òåðàïåâòè÷åñêèå ìàíåâðû, ïîëó÷àåò òîëüêî 10% ïàöèåíòîâ.
Àíàëèç ðàáîòû ìåäèöèíñêîãî öåíòðà ÃóòàÊëèíèê ïîêàçàë, ÷òî ñðåäè 147 ïàöèåíòîâ ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì, âïåðâûå îáðàòèâøèõñÿ â
2007 ã., ïðàâèëüíûé äèàãíîç (äî êîíñóëüòàöèè
â Ãóòà-Êëèíèê) áûë ïîñòàâëåí òîëüêî 13 áîëüíûì (9% ñëó÷àåâ), ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå íå
ïðîâîäèëîñü íè îäíîìó èç íèõ.
Ïîâòîðÿþùèåñÿ ïðèñòóïû ïîçèöèîííîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé ìîãóò íàïîìèíàòü «ãèïåðòîíè÷åñêèé
öåðåáðàëüíûé êðèç» [6,8]. Áûñòðîå ðàçâèòèå
ñèëüíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû è ðâîòû ñ
ðåãèñòðàöèåé âûñîêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ
ñîçäàåò âïå÷àòëåíèå î âåäóùåé ðîëè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè â ðàçâèòèè ãîëîâîêðóæåíèÿ.
Îäíàêî îáñëåäîâàíèå, äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà òàêèìè áîëüíûìè, ïîêàçûâàåò, ÷òî ó íèõ
èìåþòñÿ äâà çàáîëåâàíèÿ (ïàðîêñèçìàëüíîå ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå è àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ), ïðèñòóïû ïåðâîãî ìîãóò âîçíèêàòü
è íà ôîíå îáû÷íîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
Ïàöèåíòàì, ñòðàäàþùèì ïàðîêñèçìàëüíûì
ïîçèöèîííûì ãîëîâîêðóæåíèåì, ÷àñòî îøèáî÷íî ñòàâÿò äèàãíîç âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îäíàêî îáñëåäîâàíèå èõ íå âûÿâëÿåò çàêóïîðîê èëè âûðàæåííûõ ñòåíîçîâ
ïîçâîíî÷íûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ èëè îñíîâíîé àðòåðèé [7,8]. Ìíîãèå íàïðàâëÿþòñÿ â ñòàöèîíàð
äëÿ ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì: «îñòðîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîé ñèñòåìå».
Ê ñîæàëåíèþ, ÷àñòî ýòèì áîëüíûì îøèáî÷íî
ñòàâèòñÿ äèàãíîç èíñóëüòà.  òå÷åíèå ïîëóòîðà
ëåò ìû íàáëþäàëè 38 ïàöèåíòîâ ñ ïîçèöèîííûì
ãîëîâîêðóæåíèåì, êîòîðûì îøèáî÷íî áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà [7,9].
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî íè â îäíîì èç ýòèõ
ñëó÷àåâ äèàãíîç èíñóëüòà íå áûë ïîäòâåðæäåí
ðåçóëüòàòàìè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè ýòîì
íè ó îäíîãî èç ïàöèåíòîâ íå óñòàíîâëåíî èìåþùååñÿ ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå è íå ïðîâåäåíî åãî ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå
Îñíîâó ëå÷åíèÿ ïàðîêñèçìàëüíîãî ïîçèöèîííîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ ñîñòàâëÿþò ñïåöèàëüíûå
óïðàæíåíèÿ è ëå÷åáíûå ìàíåâðû, êîòîðûå àêòèâíî ðàçðàáàòûâàþòñÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ
20 ëåò [1–5,11,14,17].
 êà÷åñòâå âåñòèáóëÿðíîé ãèìíàñòèêè, êîòîðóþ áîëüíîé ìîæåò âûïîëíÿòü ñàìîñòîÿòåëüíî,
ýôôåêòèâíà ìåòîäèêà Áðàíäòà–Äàðîôôà [11].
Óòðîì, ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ, ïàöèåíòó íåîáõîäèìî ñåñòü â ñåðåäèíå êðîâàòè, ñâåñèâ íîãè âíèç.
Çàòåì îí ëîæèòñÿ íà ïðàâûé èëè ëåâûé áîê ñ
ïîâåðíóòîé íà 45 ãðàä. êâåðõó ãîëîâîé, è íàõîäèòüñÿ â ýòîì ïîëîæåíèè 30 ñ èëè, åñëè âîçíèêàåò ãîëîâîêðóæåíèå, ïîêà îíî íå çàêîí÷èòñÿ.
Äàëåå ïàöèåíò âîçâðàùàåòñÿ â èñõîäíîå ïîëîæåíèå (ñèäÿ íà ïîñòåëè) è íàõîäèòñÿ â íåì íà
ïðîòÿæåíèè 30 ñ. Çàòåì ïàöèåíò ëîæèòñÿ íà
ïðîòèâîïîëîæíûé áîê ñ ïîâåðíóòîé íà 45 ãðàä.
êâåðõó ãîëîâîé, è íàõîäèòñÿ â ýòîì ïîëîæåíèè
30 ñ èëè, åñëè âîçíèêíåò ãîëîâîêðóæåíèå, ïîêà
îíî íå çàêîí÷èòñÿ. Äàëåå âîçâðàùàåòñÿ â èñõîäíîå ïîëîæåíèå (ñèäÿ íà ïîñòåëè). Óïðàæíåíèÿ
ïîâòîðÿþò 5 ðàç. Åñëè â ïåðèîä óòðåííåé ãèìíàñòèêè íå âîçíèêàåò ãîëîâîêðóæåíèå, òî óïðàæíåíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïîâòîðèòü òîëüêî íà
ñëåäóþùåå óòðî. Åñëè æå ãîëîâîêðóæåíèå õîòÿ
áû îäíîêðàòíî âîçíèêíåò â ëþáîì ïîëîæåíèè,
òî íåîáõîäèìî ïîâòîðèòü óïðàæíåíèÿ åùå 2 ðàçà: äíåì è âå÷åðîì. Äëèòåëüíîñòü âåñòèáóëÿðíîé ãèìíàñòèêè îïðåäåëÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíî:
óïðàæíåíèÿ ïðîäîëæàþò äåëàòü äî òåõ ïîð, ïîêà íå èñ÷åçíåò ãîëîâîêðóæåíèå è åùå 2–3 äíÿ
ïîñëå åãî ïðåêðàùåíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ïîäîáíîé òåõíèêè äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïîçèöèîííîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ ñîñòàâëÿåò îêîëî 60%.
Áîëåå ýôôåêòèâíû (95%) ëå÷åáíûå ìàíåâðû, êîòîðûå âûïîëíÿþòñÿ âðà÷îì, ïðîøåäøèì
ñïåöèàëüíóþ ïîäãîòîâêó. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åáíûõ ìàíåâðîâ äîñòèãàåò 90% [11,13]. Îäèí
6
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 7 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÏÅÐÅÄÎÂÀß ÑÒÀÒÜß
èç ðàñïðîñòðàíåííûõ ëå÷åáíûõ ìåòîäîâ – ìàíåâð Ñåìîíòà [11]. Âûïîëíÿåòñÿ îí ñ ñèäÿùèì
íà êóøåòêå ïàöèåíòîì, íîãè êîòîðîãî ñâåøåíû
âíèç. Ïàöèåíò ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè íà 45 ãðàä. â çäîðîâóþ ñòîðîíó. Âðà÷, ôèêñèðóÿ ãîëîâó áîëüíîãî ðóêàìè,
óêëàäûâàåò åãî íà áîê íà ïîðàæåííóþ ñòîðîíó.
 ýòîì ïîëîæåíèè ïàöèåíò íàõîäèòñÿ âñå âðåìÿ, ïîêà íå çàêîí÷èòñÿ ãîëîâîêðóæåíèå. Äàëåå
âðà÷, áûñòðî ïåðåìåùàÿ ñâîé öåíòð òÿæåñòè è
ïðîäîëæàÿ ôèêñèðîâàòü ãîëîâó ïàöèåíòà â òîé
æå ïëîñêîñòè, óêëàäûâàåò åãî íà äðóãîé áîê ÷åðåç ïîëîæåíèå, ñèäÿ íà êóøåòêå, ñîõðàíÿÿ ïîëîæåíèå ãîëîâû â òîé æå ïëîñêîñòè (ëáîì
âíèç). Áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ýòîé ïîçèöèè äî
ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ. Äàëåå
ïðè òîì æå ïîëîæåíèè ãîëîâû (îòíîñèòåëüíî
ïëîñêîñòè íàêëîíà) åãî óñàæèâàþò íà êóøåòêó.
Ìàíåâð ìîæåò áûòü ïîâòîðåí.
Ïðè ïîçèöèîííîì ãîëîâîêðóæåíèè, âûçâàííîì ïàòîëîãèåé çàäíåãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà,
ýôôåêòèâåí òàêæå ìàíåâð Ýïëè [13]. Ýòîò ëå÷åáíûé ìàíåâð âûïîëíÿåòñÿ âðà÷îì ïî ÷åòêîé
òðàåêòîðèè ïðè îòíîñèòåëüíî ìåäëåííîì ïåðåõîäå èç îäíîãî ïîëîæåíèÿ â äðóãîå. Èñõîäíîå
ïîëîæåíèå ïàöèåíòà – ñèäÿ íà êóøåòêå ñ ïîâîðîòîì ãîëîâû â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ëàáèðèíòà.
Âðà÷ óêëàäûâàåò ïàöèåíòà íà ñïèíó ñ çàïðîêèíóòîé íàçàä ãîëîâîé íà 45 ãðàä. Äàëåå ïîâîðà÷èâàåò ôèêñèðîâàííóþ ãîëîâó â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó â òîì æå ïîëîæåíèè íà êóøåòêå.
Ïîñëå ýòîãî ïàöèåíòà óêëàäûâàþò íà áîê, à åãî
ãîëîâó ïîâîðà÷èâàþò çäîðîâûì óõîì âíèç.
Áîëüíîé ñàäèòñÿ, åãî ãîëîâà íàêëîíÿåòñÿ è ïîâîðà÷èâàåòñÿ â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ëàáèðèíòà.
Äàëåå îí âîçâðàùàåòñÿ â èñõîäíîå ïîëîæåíèå.
 ïåðèîä ñåàíñà îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ 2–4 ìàíåâðà, ÷òî ÷àñòî äîñòàòî÷íî äëÿ ïîëíîãî êóïèðîâàíèÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ.
Ïðè ïàðîêñèçìàëüíîì ïîçèöèîííîì ãîëîâîêðóæåíèè, âûçâàííûì ïîðàæåíèåì ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà, ýôôåêòèâåí ìàíåâð
Ëåìïåðòà [19]. Ïðè ýòîì ïàöèåíò èç èñõîäíîãî
ïîëîæåíèÿ ëåæà íà ñïèíå ïîâîðà÷èâàåòñÿ
âäîëü ïðîäîëüíîé îñè íà 270 ãðàä. â ñòîðîíó
çäîðîâîãî óõà. Ìàíåâð ìîæåò áûòü ïîâòîðåí.
Íå ìåíåå ýôôåêòèâåí ïðè ïîðàæåíèè ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà ñòðîãèé ïîñòåëü-
íûé ðåæèì â òå÷åíèå 12 ÷, â ïåðèîä êîòîðîãî
ïàöèåíò ëåæèò íà çäîðîâîé ñòîðîíå.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âî âðåìÿ ëå÷åáíûõ ìàíåâðîâ áîëüíîé áóäåò èñïûòûâàòü çíà÷èòåëüíîå
ãîëîâîêðóæåíèå ñ âîçìîæíûìè âåãåòàòèâíûìè
ðåàêöèÿìè â âèäå òîøíîòû è ðâîòû. Ïîýòîìó
ìàíåâð ñëåäóåò âûïîëíÿòü ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðè
ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé
ñèñòåìû. Äëÿ óìåíüøåíèÿ òîøíîòû è ðâîòû çà
÷àñ äî ìàíåâðà ïàöèåíò ìîæåò ïðèíÿòü äèìåíãèäðèíàò (äðàìèí, ñèýëü) â äîçå 50–100 ìã.
Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åáíîãî ìàíåâðà âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ òåì, íàñêîëüêî òî÷íî âûïîëíåíî ïðîñòðàíñòâåííîå ïåðåìåùåíèå ãîëîâû ïàöèåíòà â ïëîñêîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà. Ñ ýòîé öåëüþ â ïîñëåäíåå âðåìÿ
áûëè ñîçäàíû ñïåöèàëüíûå ýëåêòðîííûå ñòåíäû, ïîçâîëÿþùèå ñ âûñîêîé òî÷íîñòüþ ïåðåìåùàòü áîëüíîãî â ïëîñêîñòè ëþáîãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà íà 360 ãðàä. Ïðè ýòîì âîçìîæíû
ýòàïíûå îñòàíîâêè âðàùåíèÿ, ÷òî ñ ó÷åòîì äàííûõ âèäåîîêóëîãðàôèè ïîçâîëÿåò èíäèâèäóàëüíî ôîðìèðîâàòü ïðîãðàììó ëå÷åáíîãî ìàíåâðà.
Ïîäîáíûå ñòåíäû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé êðåñëà,
ïîçâîëÿþùèå ôèêñèðîâàòü òåëî áîëüíîãî è èìåþùèå äâå îñè âðàùåíèÿ, ýëåêòðîííûé ïðèâîä ñ
ïóëüòîì óïðàâëåíèÿ è âîçìîæíîñòü ìåõàíè÷åñêîãî âðàùåíèÿ â àâàðèéíûõ ñèòóàöèÿõ. Ýôôåêòèâíîñòü ìàíåâðà íà ïîäîáíîì ñòåíäå ìàêñèìàëüíà; ïîâòîðÿòü ìàíåâð, êàê ïðàâèëî, íå
òðåáóåòñÿ.
Ó 1–2% áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ïàðîêñèçìàëüíûì ïîçèöèîííûì ãîëîâîêðóæåíèåì, ëå÷åáíûå ìàíåâðû íåýôôåêòèâíû, à àäàïòàöèÿ
ðàçâèâàåòñÿ êðàéíå ìåäëåííî [11]. Â òàêèõ
ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê õèðóðãè÷åñêîé òàìïîíàäå
ïîðàæåííîãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà êîñòíîé
ñòðóæêîé èëè ñåëåêòèâíîé íåéðîýêòîìèè âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà [11,20,25]. Ñåëåêòèâíàÿ
íåéðîýêòîìèÿ âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà èñïîëüçóåòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå è ðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ
îñëîæíåíèÿìè [20].
Ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè íåòðóäîñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì íå ïðåâûøàåò 1 íåäåëè. ×åðåç 5–7 äíåé ïîñëå ëå÷åáíîãî ìàíåâðà âíîâü ïðîâîäÿò ïîçèöèîííûå òåñòû. Åñëè ïðèçíàêè îòîëèòèàçà ñîõðàíÿþòñÿ,
ëå÷åáíûé ìàíåâð ïîâòîðÿþò.
7
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 8 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ðàöèîíàëüíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ðàçúÿñíåíèè
ïàöèåíòó äîáðîêà÷åñòâåííîãî õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ, åãî áëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà, à òàêæå â
èíôîðìàöèè îá îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ îïàñíîé
äëÿ æèçíè áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, íàïðèìåð
èíñóëüòà, ÷òî ÷àñòî áåñïîêîèò ïàöèåíòîâ [8].
 êà÷åñòâå ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè äëÿ óñêîðåíèÿ âåñòèáóëÿðíîé ðåàáèëèòàöèè, óëó÷øåíèÿ
ôóíêöèè ðàâíîâåñèÿ ìîæíî èñïîëüçîâàòü áåòàãèñòèíà äèãèäðîõëîðèä (áåòàñåðê) ïî 48 ìã â
ñóòêè [22], ïðåïàðàòû ãèíêãî áèëîáà (òàíàêàí)
ïî 120–140 ìã â ñóòêè [15] â òå÷åíèå ìåñÿöà
èëè áîëåå äëèòåëüíî.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Âåéñ Ã. Ãîëîâîêðóæåíèå. Íåâðîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Ì.
Ñàìóýëüñà. Ì.; 1997. 94-120.
2. Ãîëîâîêðóæåíèå. Ïîä ðåä. Ì.Ð. Äèêñà, Ä.Ä. Õóäà.
Ì.; 1989.
3. Ìåëüíèêîâ Î.À., Çàìåðãðàä Ì.Â. Äîáðîêà÷åñòâåííîå
ïîçèöèîííîå ãîëîâîêðóæåíèå. Ëå÷àùèé âðà÷ 2000; 1:
15-19.
4. Ìåëüíèêîâ Î.À. Ïåðèôåðè÷åñêèé âåñòèáóëÿðíûé
ñèíäðîì. Ëå÷àùèé âðà÷ 2003; 10: 66-70.
5. Ïàëü÷óí Â.Ò., Êóíåëüñêàÿ Í.Ë., Ðîòåðìåë Å.Â. Äèàãíîç è ëå÷åíèå äîáðîêà÷åñòâåííîãî ïàðîêñèçìàëüíîãî
ãîëîâîêðóæåíèÿ. Âåñòí. îòîðèíîëàðèíãîë. 2007; 1:
4-7.
6. Ïàðôåíîâ Â.À., Çàìåðãðàä Ì.Â. ×òî ñêðûâàåòñÿ çà
äèàãíîçîì ãèïåðòîíè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé êðèç. Íåâðîë. æóðí. 1998; 5: 29-33.
7. Ïàðôåíîâ Â.À., Àáäóëèíà Î.Â., Çàìåðãðàä Ì.Â. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ âåñòèáóëîïàòèÿ ïîä ìàñêîé èíñóëüòà.
Íåâðîë. æóðí. 2005; 6: 28-32.
8. Ïàðôåíîâ Â.À., Çàìåðãðàä Ì.Â. Ãîëîâîêðóæåíèå â
íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. Íåâðîë. æóðí. 2005; 1:
4-11.
9. Ïàðôåíîâ Â.À., Àáäóëèíà Î.Â., Çàìåðãðàä Ì.Â.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, ïðîãíîç è ëå÷åíèå îñòðîãî âåñòèáóëÿðíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ. Íåâðîë. æóðí.
2007; 6: 21-25.
10. Øòóëüìàí Ä.Ð. Ãîëîâîêðóæåíèå è íàðóøåíèå ðàâíîâåñèÿ. Â êí.: Áîëåçíè íåðâíîé ñèñòåìû. Ïîä ðåä.
Í.Í. ßõíî. Ì.; 2005: 125-130.
11. Brandt T. Dieterich M. Vertigo and dizziness: common
complains. Springer. 2004
12. Brandt T., Huppert D., Hecht J. et al. Benign paroxysmal positional vertigo: A long-term follow-up (6–17
years) of 125 patients. Acta Otolaryngol. 2006; 126:
160-163.
13. Epley J.M. The canalith repositioning procedure: For
treatment of benign paroxysmal positional vertigo.
Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1992; 107: 399-404.
14. Hamann K.F. Benign paroxysmal positioning vertigo: a
disease explainable by inner ear mechanics. ORL J
Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2006; 68: 329-333.
15. Hamann K.F. Special ginkgo extract in cases of vertigo:
a systematic review of randomised, double-blind, placebo controlled clinical examinations. HNO 2007; 55:
258-263.
16. Imai T., Ito M., Takeda N., et al. Natural course of the
remission of vertigo in patients with benign paroxysmal
positional vertigo. Neurology 2005; 64: 920-921.
17. Korres S.G., Balatsouras D.G., Papouliakos S., Ferekidis E. Benign paroxysmal positional vertigo and its
management. Med. Sci Monit. 2007; 13: 275-282.
18. Lanska D.J., Rembler B. Benign paroxysmal positioning
vertigo: classic descriptions, origins of the provocative
positioning technique, and conceptual developments.
Neurology 1997; 48: 1167-1177.
19. Lempert T., Wolsley C., Davies R., Gresty M.A., Bronstein A.M. Three hundred sixty-degree rotation of the
posterior semicircular canal for treatment of benign positional vertigo: a placebo-controlled trial. Neurology
1997; 49: 729-733.
20. Leveque M., Labrousse M., Seidermann L., Chays A.
Surgical therapy in intractable benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 2007;
136: 693-698.
21. Magliulo G., Bertin S., Guggieri M. et al. Benign paroxysmal positional vertigo and post-treatment quality
of life. Europ. Arch. Otorhinolaryngol.2005; 262:
627-630.
22. Mira E., Guidetti G., Ghilardi L. et al. Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo. Europ. Arch. Otorhinolaryngol. 2003; 260:
73-77.
23. Neuhauser H.K. Epidemiology of vertigo. Curr. Opin.
Neurol. 2007; 20: 40-46.
24. Oghalai J.S., Manolidis S., Barth J.L., Steward M.G.,
Jenkins H.A. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol. Head. Neck.
Surg. 2000; 122: 630-634.
25. Parnes L.S., McClure J.A. Posterior semicircular canal
occlusion for intractable benign paroxysmal positional
vertigo. Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1990; 99: 330334.
26. von Brevern M., Radtke A., Lezius F. et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry; 2007; 78: 710-715.
Ïîñòóïèëà 23.07.2008
8
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 9 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ÓÄÊ 616.832-004.2
ËÅ×ÅÍÈÅ ÓÌÅÐÅÍÍÎÃÎ ÑÒÅÍÎÇÀ
ÑÎÍÍÛÕ ÀÐÒÅÐÈÉ Â ÃÅÐÈÀÒÐÈÈ
À.À. Åðîôååâ, À.Á. Áåëåâèòèí, Ä.Þ. Áóòêî*, Þ.À. Ùåðáóê,
À.À. Ñòðåëüíèêîâ*
Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
* Ìåæäóíàðîäíàÿ êëèíèêà MEDEM, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
Àíàëèçèðóþòñÿ ðåçóëüòàòû äëèòåëüíîãî (äî 123 ìåñ) íàáëþäåíèÿ 126 ïàöèåíòîâ ñòàðøå 60 ëåò ñ óìåðåííûì (30–60%) ñòåíîçîì
âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Ïî äàííûì äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ
ó 101 ïàöèåíòà (80%) áûëè ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííûå áëÿøêè.
Öåðåáðàëüíàÿ ýìáîëèÿ ïî äàííûì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè (ÒÊÄÃ) äèàãíîñòèðîâàíà ó 51 ïàöèåíòà (40,6% ñëó÷àåâ
âñåõ íåñòàáèëüíûõ êàðîòèäíûõ áëÿøåê). Ïðåäñòàâëåíà ñîáñòâåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ýïèçîäîâ öåðåáðàëüíîé ýìáîëèè ïî äàííûì ÷àñîâîãî ÒÊÄÃ-ìîíèòîðèíãà. Íàëè÷èå íåðîâíîé ïîâåðõíîñòè
áëÿøêè ïðè äóïëåêñíîì ñêàíèðîâàíèè è îáíàðóæåíèå ïî äàííûì
ÒÊÄÃ-ìîíèòîðèíãà öåðåáðàëüíîé ýìáîëèè ÿâëÿþòñÿ äîñòîâåðíûìè êðèòåðèÿìè ïîâðåæäåíèÿ èíòèìû êàðîòèäíîé áëÿøêè. Ïðîäóöèðóåìàÿ ðàñïàäàþùåéñÿ áëÿøêîé àðòåðèîàðòåðèàëüíàÿ ýìáîëèÿ ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê êàðîòèäíîé ýíäàðòåðýêòîìèè ó ïàöèåíòîâ ñ óìåðåííûì ñòåíîçîì âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áëÿøêà, óìåðåííûé ñòåíîç, êàðîòèäíàÿ ýíäàðòåðýêòîìèÿ, öåðåáðàëüíàÿ ýìáîëèÿ
Key words: stenosis of arteria carotis, arteria carotid endarterectomy,
correlates of embolic, carotid atheroma, transcranial doppler ultrasonography
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñòåíîçà ñîííûõ àðòåðèé
áîëåå 50% ñðåäè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà ñîñòàâëÿåò 8%. Öåëåñîîáðàçíîñòü àêòèâíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ «óìåðåííîãî»
ñòåíîçà ñîííûõ àðòåðèé ó ýòèõ ëèö îñòàåòñÿ
ñïîðíîé ââèäó ÷àñòîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè
è ïîâûøåííîãî ðèñêà ïåðèîïåðàöèîííîãî èíñóëüòà è ëåòàëüíîãî èñõîäà [3].
Îïðàâäûâàþò ëè îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû
îïåðàöèé ðèñê ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé
ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ, îñòàåòñÿ íåâûÿñ-
íåííûì âîïðîñîì.  òî æå âðåìÿ ðàçðóøèòåëüíîå âëèÿíèå ïåðåíåñåííîãî èíñóëüòà, äàæå ñ íåçíà÷èòåëüíûì íåâðîëîãè÷åñêèì îñòàòî÷íûì äåôèöèòîì ó ëèö ñòàðøåé âîçðàñòíîé ãðóïïû,
î÷åâèäíî [4].
Âåðîÿòíî, êîíöåïöèÿ îòäàëåííîãî ðåçóëüòàòà îïåðàöèè è êà÷åñòâî æèçíè ïîñëå íåå ó ìîëîäûõ è ïîæèëûõ èíäèâèäóóìîâ äîëæíû ðàññìàòðèâàòüñÿ ñ ðàçëè÷íûõ òî÷åê çðåíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ñëåäóåò îòìåòèòü, êàê ÷ðåçâû÷àéíî àêòóàëüíà â ðàìêàõ ïåðâè÷íîé ïðî9
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 10 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
ôèëàêòèêè èíñóëüòà êîìïëåêñíàÿ äèàãíîñòèêà
ñòåíîçà ñîííûõ àðòåðèé íà ðàííåé ñòàäèè íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ ìîçãà ñ öåëüþ âûäåëåíèÿ ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà èíñóëüòà è âûáîðà àäåêâàòíîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå
è õèðóðãè÷åñêîãî.
Ìåòîäû âèçóàëèçàöèè, õàðàêòåðèçóþùèå
ñòðóêòóðó àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè è åå ñîñòàâ, ìîãëè áû îïðåäåëÿòü, êàêèå ôàêòîðû
îáóñëîâëèâàþò ïîâûøåííûé ðèñê ðàçðóøåíèÿ
áëÿøêè è ýìáîëè÷åñêîãî èíñóëüòà.
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì îïðåäåëåíèÿ ñòðóêòóðû áëÿøêè è
ñîñòîÿíèÿ èõ ïîâåðõíîñòè ñ÷èòàåòñÿ äóïëåêñíîå
ñêàíèðîâàíèå ñ öâåòîâûì êàðòèðîâàíèåì ïîòîêà. L.W. O’Holleran ïðåäïîëîæèë, ÷òî áëÿøêè
ñ «ìÿãêîé» óëüòðàçâóêîâîé õàðàêòåðèñòèêîé ÷àùå ñîîòâåòñòâóþò òàêîìó ïîðàæåíèþ, êàê êðîâîèçëèÿíèå â áëÿøêó èëè âêëþ÷åíèå ëèïèäîâ, è
â áîëüøåé ñòåïåíè ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ èíñóëüòà, ÷åì «ïëîòíûå», êîòîðûå ñîñòîÿò èç ôèáðîçíîé òêàíè [6]. Òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè èçúÿçâëåíèÿ ïðè äóïëåêñíîì ñêàíèðîâàíèè ñîñòàâëÿåò, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, 30–80%, è
çàâèñèò êàê îò èñïîëüçóåìîãî îáîðóäîâàíèÿ, òàê
è îò îïûòà èññëåäîâàòåëÿ [5].
Òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ – åäèíñòâåííûé ìåòîä, ïîçâîëÿþùèé îïðåäåëèòü îñëîæíåíèå «íåñòàáèëüíîé» áëÿøêè – öåðåáðàëüíóþ ìèêðîýìáîëèþ [8]. Äàííûå ïîêàçûâàþò,
÷òî áëÿøêà, ÿâëÿÿñü ïîòåíöèàëüíûì èñòî÷íèêîì
ìèêðîýìáîëèè, ñòàíîâèòñÿ àêòèâíîé, ïðîäóöèðóþùåé ýìáîëû, ëèøü â îãðàíè÷åííûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè. Èìåííî òîãäà îíà îïàñíà ñ òî÷êè çðåíèÿ ðàçâèòèÿ öåðåáðàëüíîé èøåìèè [9].
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
 ãðóïïå 126 ïàöèåíòîâ ñòàðøå 60 ëåò ìû èçó÷èëè îñîáåííîñòè «åñòåñòâåííîãî òå÷åíèÿ» óìåðåííîãî (30–60% ïî ìåòîäèêå NASCET) ñòåíîçà ñîííûõ àðòåðèé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî «åñòåñòâåííîå
òå÷åíèå» – ïîíÿòèå îòíîñèòåëüíîå, òàê êàê ïàöèåíòû íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â êëèíèêå è â ïîñëåäóþùåì ïðèíèìàëè êóðñû ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè:
28 ïàöèåíòîâ ïðîõîäèëè êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïî
ïîâîäó îáëèòåðèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà, 22 ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ïîÿñíè÷íàÿ ñèìïàòýêòîìèÿ, 25 –
ðåêîíñòðóêöèÿ àðòåðèé íèæå ïàõîâîé ñâÿçêè è 31 ïàöèåíòó – ñòåíòèðîâàíèå êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë 1–126 ìåñ, â ñðåäíåì –
47 ìåñ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîðàæåíèå âíóòðåí-
íåé ñîííîé àðòåðèè ïðîòåêàëî áåññèìïòîìíî è áûëî äèàãíîñòèðîâàíî ïðè äóïëåêñíîì ñêàíèðîâàíèè.
 çàâèñèìîñòè îò ñòðóêòóðû áëÿøêè ïî äàííûì äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ âñå ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà 5 ãðóïï, ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè
A.C. Gray-Weale, äîïîëíåííîé Ï.Î. Êàçàí÷àí ñ ñîàâò. [2].  êàæäîé ãðóïïå âûäåëÿëèñü äâå ïîäãðóïïû â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîñòîÿíèåì ïîâåðõíîñòè áëÿøêè – ãëàäêàÿ è íåðîâíàÿ èëè èçúÿçâëåííàÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïî íàøèì äàííûì, ïðè äóïëåêñíîì
ñêàíèðîâàíèè çà÷àñòóþ áûâàåò òðóäíî îòëè÷èòü èçúÿçâëåíèå îò íåðîâíîé ïîâåðõíîñòè áëÿøêè, ïîýòîìó ìû è îáúåäèíèëè ýòè äâå ãðóïïû (òàáë. 1).
Íåðîâíàÿ ïîâåðõíîñòü áëÿøêè íàèáîëåå ÷àñòî
áûëà ó ïàöèåíòîâ ñ åå II è III òèïîì, â òî æå âðåìÿ
ãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü îäèíàêîâî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ
ïðè ïîðàæåíèè âñåõ òèïîâ. Íå âûÿâëåíî çàâèñèìîñòè ñòðóêòóðû áëÿøêè îò ïîëà, íàëè÷èÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, êóðåíèÿ, íàðóøåíèé ëèïèäíîãî îáìåíà. Ðÿä àâòîðîâ óêàçûâàåò, ÷òî ýõîíåãàòèâíûå, íåîäíîðîäíûå è èçúÿçâëåííûå áëÿøêè ïîòåíöèàëüíî
ýìáîëîãåííû [1,2], ïîýòîìó â íàøåé ãðóïïå íîñèòåëÿìè «ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííîé áëÿøêè» ìîæíî áûëî ñ÷èòàòü 101 (80%) ïàöèåíòà.
Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ èëè îïðîâåðæåíèÿ äàííîé
ãèïîòåçû, ñ öåëüþ äèàãíîñòèêè öåðåáðàëüíîé ýìáîëèè âñåì ïàöèåíòàì âûïîëíÿëàñü òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü íà
àïïàðàòàõ «Áèîìåä – II» è «ÀÍÃÈÎÄÈÍ» ÍÏÎ
«ÁÈÎÑÑ», Ðîññèÿ, ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå ñ âûïîëíåíèåì ïåðêóññèîííûõ è êîìïðåññèîííûõ ïðîá,
à òàêæå îñóùåñòâëÿëñÿ èïñèëàòåðàëüíûé ÒÊÄÃ-ìîíèòîðèíã â òå÷åíèå 60 ìèí. Ýïèçîäû ìèêðîýìáîëèè
ïîäñ÷èòûâàëè â àâòîìàòè÷åñêîì ðåæèìå ñ ïîñëåäóþùåé ïðîâåðêîé äàííûõ è âûáðàêîâêîé àðòåôàêòîâ.
Òàáëèöà 1
Õàðàêòåðèñòèêà àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè
âî âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè
Òèï áëÿøêè/ñòðóêòóðà ïîâåðõíîñòè
I/ãîìîãåííàÿ ýõîíåãàòèâíàÿ
II/ãåòåðîãåííàÿ,
ïðåèìóùåñòâåííî
ýõîíåãàòèâíàÿ
III/ãåòåðîãåííàÿ,
ïðåèìóùåñòâåííî
ýõîïîçèòèâíàÿ
IV/ãîìîãåííàÿ, ýõîïîçèòèâíàÿ
V/íåäèôôåðåíöèðóåìàÿ
Âñåãî
ÍåðîâÃëàäêàÿ
íàÿ/èçúÿçâ(À)
ëåííàÿ (Á)
Âñåãî
n, %
24
2
26(20,6)
9
14
23 (18,3)
22
16
38 (30,1)
21
8
29 (23)
4
6
10 (7,9)
80
46
126 (100)
10
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 11 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
Åæåìåñÿ÷íî â ïåðâûå 3 ìåñ è â ïîñëåäóþùåì
1 ðàç â ïîëãîäà âûïîëíÿëè ïîâòîðíûå äóïëåêñíîå
ñêàíèðîâàíèå è òðàíñêðàíèàëüíóþ äîïïëåðîãðàôèþ.
Ïðè îöåíêå äàííûõ ìû èñïîëüçîâàëè ñëåäóþùèå
óñëîâíûå êëèíè÷åñêèå ïîêàçàòåëè:
1) óëó÷øåíèå – çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ îòìå÷àëñÿ
ðåãðåññ ìèêðîýìáîëèè, ïðîèñõîäèëî «óïëîòíåíèå»
áëÿøêè, «âûðàâíèâàíèå» åå ïîâåðõíîñòè.
2) áåç èçìåíåíèé – ñòðóêòóðà áëÿøêè îñòàâàëàñü ïðåæíåé, îòìå÷àëñÿ åå ïîñòåïåííûé ðîñò (ìåíåå 10% â ãîä) ïåðèîäè÷åñêè ðåãèñòðèðîâàëàñü ïî
äàííûì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè öåðåáðàëüíàÿ ìèêðîýìáîëèÿ, êîòîðàÿ íå ïðîÿâëÿëàñü
êëèíè÷åñêè.
3) óõóäøåíèå – ðîñò áëÿøêè áîëåå 10% â ãîä,
âîçíèêíîâåíèå ðàíåå íå ðåãèñòðèðîâàííîé öåðåáðàëüíîé ìèêðîýìáîëèè, íîâûõ ïîëóøàðíûõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ èëè îñòðîé îêêëþçèè âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè.
4) ëåòàëüíûé èñõîä.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î ñòåïåíè ýìáîëèçàöèè
ðàíåå áûëà ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ â çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà ðåãèñòðèðóåìûõ ýïèçîäîâ ýìáîëèè [7]. Ïî ðåçóëüòàòàì ñîáñòâåííûõ
èññëåäîâàíèé íàìè ïðåäëîæåíà ñëåäóþùàÿ
êëàññèôèêàöèÿ ýïèçîäîâ ìèêðîýìáîëèè: ñïîíòàííàÿ èëè ñïðîâîöèðîâàííàÿ ìèêðîýìáîëèÿ,
åäèíè÷íàÿ èëè ìíîæåñòâåííàÿ, ìèêðîýìáîëèÿ
çà îäèí ñåðäå÷íûé öèêë èëè çà íåñêîëüêî ñåðäå÷íûõ öèêëîâ (ðèñ. 1).
Ñïîíòàííàÿ ìèêðîýìáîëèÿ äèàãíîñòèðîâàíà ó
36 ïàöèåíòîâ (28,6%) èëè â 35,6% ñëó÷àåâ âñåõ
ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííûõ áëÿøåê. Ó 30 ïàöèåíòîâ (29,7% ñëó÷àåâ âñåõ ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííûõ áëÿøåê) îòìå÷åíà ñïðîâîöèðîâàííàÿ
ìèêðîýìáîëèÿ, êîòîðàÿ íàáëþäàëàñü ïðè ïåð-
Ðèñ. 1. Êëàññèôèêàöèÿ ýïèçîäîâ öåðåáðàëüíîé
ìèêðîýìáîëèè (ïî äàííûì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè).
êóññèè îáùåé ñîííîé àðòåðèè èëè ïðè åå ïåðåæàòèè. Ïðè ýòîì ó 5 èç ýòèõ ïàöèåíòîâ âî âðåìÿ
ìîíèòîðèíãà ìèêðîýìáîëèÿ íå çàðåãèñòðèðîâàíà (òàáë. 2).
 öåëîì ìèêðîýìáîëèÿ èç áëÿøêè îáíàðóæåíà ó 41 ïàöèåíòà èëè â 40,6% ñëó÷àåâ âñåõ
ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííûõ áëÿøåê âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Íàèáîëåå ÷àñòî ñïîíòàííàÿ
(â òîì ÷èñëå ìíîæåñòâåííàÿ) ìèêðîýìáîëèÿ
îòìå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íåðîâíàÿ
ïîâåðõíîñòü áëÿøêè è íåîäíîðîäíûå, ïðåèìóùåñòâåííî ýõîíåãàòèâíûå áëÿøêè (r = 0,765,
p < 0,01).
Âñåì ïàöèåíòàì ñ ìèêðîýìáîëèåé áûëà âûïîëíåíà ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâû. Ó 19 (15,1%) ïàöèåíòîâ íà ñòîðîíå áëÿøêè âî âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè áûëè ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ ÌÐ-ñèãíàëà â âèäå ïîâûøåíèÿ
íà Ò2-âçâåøåííûõ èçîáðàæåíèÿõ è ñíèæåíèÿ
Òàáëèöà 2
Õàðàêòåðèñòèêà öåðåáðàëüíîé ìèêðîýìáîëèè
Ãðóïïà ïàöèåíòîâ
(ïî òèïó áëÿøêè)
IA
IÁ
II À
II Á
III À
III Á
IV À
IV Á
VÀ
VÁ
×èñëî
ïàöèåíòîâ
24
2
9
14
22
16
21
8
4
6
Ñïîíòàííàÿ
ýìáîëèÿ, n, %
7
2
2
11
4
9
(29,2)
(100)
(22,2)
(78,6)
(18,2)
(56,2)
0
0
0
1 (16,7)
Ñïðîâîöèðîâàííàÿ ýìáîëèÿ, n, %
2
2
4
10
7
4
(8,3)
(100)
(44,4)
(71,4)
(31,8)
(25,0)
0
0
0
1 (16,7)
Ñðåäíåå ÷èñëî
ýìáîëîâ â ÷àñ
×èñëî ïàöèåíòîâ ñ ìíîæåñòâåííîé ýìáîëèåé
5,7
11,5
4,5
15,3
3,1
10,4
0
0
0
5
1
2
1
5
0
4
0
0
0
0
11
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 12 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
Ðèñ. 2. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà ïàöèåíòà ñ ìíîæåñòâåííûìè ýìáîëè÷åñêèìè î÷àãàìè â
áàññåéíå ïðàâîé ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè.
èõ íà Ò1, ñâèäåòåëüñòâóþùèå îá èøåìè÷åñêîì
ïîðàæåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà (ðèñ. 2).
101 ïàöèåíò ñ ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííîé
áëÿøêîé ïîëó÷àë çîêîð ïî 10 èëè 20 ìã/ñóò äëÿ
äîñòèæåíèÿ íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëåé ëèïèäíîãî îáìåíà, àñïèðèí ïî 100 ìã â ñóòêè ïîñòîÿííî. Âåñåë ÄóÝ Ô (ñóëîäåêñèä) ïðèìåíÿëè ïî
1000 ËÅ â ñóòêè êóðñîì 2 ìåñ 4 ðàçà â ãîä. Âûáîð êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè îïðåäåëÿëñÿ íåîáõîäèìîñòüþ ïðîôèëàêòèêè öåðåáðàëüíîé ìèêðîýìáîëèè, âîçìîæíîñòüþ çàæèâëåíèÿ ïîâðåæäåííîé ïîâåðõíîñòè áëÿøêè è íîðìàëèçàöèè
ôóíêöèè ýíäîòåëèÿ.
Ðåçóëüòàòû êàòàìíåñòè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ
ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3.
Ïðè÷èíîé ëåòàëüíîãî èñõîäà ó 4 ïàöèåíòîâ
áûëè: èíôàðêò ìèîêàðäà (2), îíêîëîãè÷åñêîå
çàáîëåâàíèå (1), íåèçâåñòíàÿ ïðè÷èíà (1).
Çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ óõóäøåíèå îòìå÷àëîñü ó 19 ïàöèåíòîâ (15,1%). Ó 5 ïàöèåíòîâ íàñòóïèëà îêêëþçèÿ âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè.
Ïðè ýòîì â 3 ñëó÷àÿõ êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿëîñü èíñóëüòîì ñ ãåìèïàðåçîì, â îäíîì – òðàíçèòîðíîé èøåìè÷åñêîé àòàêîé, à â îäíîì îêêëþçèÿ âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè áûëà áåññèìïòîìíîé.
Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò íà ôîíå ïåðèîäè÷åñêè ïåðñèñòèðóþùåé ìèêðîýìáîëèè ðàçâèëñÿ ó
5 áîëüíûõ. Ó 3 èç íèõ â ïîñëåäóþùåì çà ïåðèîä
íàáëþäåíèÿ ýïèçîäû ìèêðîýìáîëèè íå çàðåãèñòðèðîâàíû, è íàñòóïèëî «âûçäîðîâëåíèå».
Ó 5 ïàöèåíòîâ îòìå÷àëèñü òðàíçèòîðíûå
èøåìè÷åñêèå àòàêè, â 2 ñëó÷àÿõ – ïîâòîðíûå,
3 áîëüíûõ îòìå÷àëè ïåðèîäè÷åñêóþ ïîòåðþ çðåíèÿ (amavrosis fugax).
Ó îäíîãî áîëüíîãî ñòåïåíü ñòåíîçà âíóòðåííåé
ñîííîé àðòåðèè çà ãîä óâåëè÷èëàñü íà 17% è êîíòóðû ïîâåðõíîñòè áëÿøêè ñòàëè íåðîâíûìè.
Ó 7 ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû ñ çàðåãèñòðèðîâàííîé ìèêðîýìáîëèåé, íåñìîòðÿ íà êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïî äàííûì òðàíñêðàíèàëüíîé
äîïïëåðîãðàôèè îòìå÷àëàñü ðåöèäèâèðóþùàÿ
öåðåáðàëüíàÿ ìèêðîýìáîëèÿ, êîòîðàÿ íå ïðîÿâëÿëàñü êëèíè÷åñêè.
 15 (11,9%) ñëó÷àÿõ ïî äàííûì äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ îòìå÷àëîñü ïîñòåïåííîå «óïëîòíåíèå» ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííûõ áëÿøåê.
Íîâûõ ýïèçîäîâ ìèêðîýìáîëèè ïî äàííûì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè íå áûëî.
Òàáëèöà 3
Êàòàìíåç ïàöèåíòîâ â çàâèñèìîñòè îò ñòðóêòóðû àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè
Ãðóïïà, òèï áëÿøêè ×èñëî ïàöèåíòîâ Óëó÷øåíèå, n, % Áåç èçìåíåíèé, n, % Óõóäøåíèå, n, % Ëåòàëüíûé èñõîä
IA
IÁ
II À
II Á
III À
III Á
IV À
IV Á
VÀ
VÁ
Âñåãî, n, %
24
2
9
14
22
16
21
8
4
6
126
5
–
2
–
4
3
–
–
–
1
15 (11,9)
12
–
6
8
16
10
20
8
3
5
88 (69,9)
7
2
1
5
1
3
–
–
–
–
19 (15,1)
–
–
–
1
1
–
1
–
1
–
4 (3,1)
12
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 13 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
Ó 88 (69,9%) ïàöèåíòîâ áëÿøêè íàõîäèëèñü
â «ñòàáèëüíîì» ñîñòîÿíèè.  ýòîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî ïðåîáëàäàëè
ïëîòíûå ýõîïîçèòèâíûå áëÿøêè ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ (r = 0,612, p < 0,01).
 êëèíèêå áûëî ïðîîïåðèðîâàíî 22 ïàöèåíòà ñ óìåðåííûì ñòåíîçîì âíóòðåííåé ñîííîé
àðòåðèè.
Îñíîâíûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ó ýòèõ ïàöèåíòîâ:
– «ñèìïòîìíîå» òå÷åíèå ìèêðîýìáîëèè ñ ðàçâèòèåì èíñóëüòà èëè òðàíçèòîðíîé èøåìè÷åñêîé àòàêè (10 ïàöèåíòîâ);
– ïðîãðåññèðîâàíèå ñòåíîçà áîëåå 10% â ãîä
ïðè ðåöèäèâèðóþùåé ìèêðîýìáîëèè (1 ïàöèåíò);
– ïåðèîäè÷åñêè ðåöèäèâèðóþùàÿ ýìáîëèÿ
ïðè íàëè÷èè «íåìûõ» î÷àãîâ èøåìèè ïî äàííûì ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (4 ïàöèåíòà);
– ïîñòîÿííàÿ ýìáîëèÿ íà ôîíå àíòèàãðåãàíòíîé òåðàïèè ïðè îòñóòñòâèè èøåìè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïî äàííûì ìàãíèòíîðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (7 ïàöèåíòîâ).
Ñëåäóåò îòìåòèòü íåêîòîðûå îñîáåííîñòè
îïåðàöèè â ñâÿçè ñ äîñòîâåðíî óñòàíîâëåííîé
ýìáîëîãåííîé, ãåìîäèíàìè÷åñêè íåçíà÷èìîé
áëÿøêîé âî âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè.
Îïåðàöèþ âñåãäà âûïîëíÿëè ñ ïðèìåíåíèåì
êîìáèíèðîâàííîé ìíîãîêîìïîíåíòíîé àíåñòåçèè è èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèåé ëåãêèõ. Îáÿçàòåëüíûì ñ÷èòàëè ïðèìåíåíèå èíòðàîïåðàöèîííîãî ÒÊÄÃ-ìîíèòîðèíãà íà âñåõ ýòàïàõ
îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðè ïîÿâëåíèè
ýìáîëè÷åñêèõ ñèãíàëîâ âî âðåìÿ âûäåëåíèÿ áèôóðêàöèè ñîííîé àðòåðèè íàêëàäûâàëè ïåðâîíà÷àëüíî çàæèì íà âíóòðåííþþ ñîííóþ àðòåðèþ. Îïåðàöèÿ âûïîëíÿëàñü ïðåöèçèîííî ñ èñïîëüçîâàíèåì áèíîêóëÿðíîé ëóïû ñ ëèíåéíûì
óâåëè÷åíèåì íå ìåíåå 2,5. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëè êëàññè÷åñêîé êàðîòèäíîé ýíäàðòåðýêòîìèè
ñ ëèíåéíîé ïëàñòèêîé ñâîáîäíûì ëîñêóòîì âåðõíåé ùèòîâèäíîé àðòåðèè.
Âî âñåõ 22 ñëó÷àÿõ ó áëÿøêè îòìå÷àëñÿ íàäðûâ èíòèìû èëè èçúÿçâëåíèå åå ïîâåðõíîñòè ñ
âûõîäîì «âíóòðåííåãî ñîäåðæèìîãî» áëÿøêè â
ïðîñâåò ñîñóäà.
Îñëîæíåíèå îïåðàöèè îòìå÷åíî â îäíîì ñëó÷àå (4,5%). Âñëåäñòâèå èíòðàîïåðàöèîííîé ýìáîëèè èç ðàñïàäàþùåéñÿ áëÿøêè íà ýòàïå âûäåëåíèÿ ñîííîé àðòåðèè ïðîèçîøëà îêêëþçèÿ
öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè ãëàçà ñ ïîòåðåé
çðåíèÿ. Äðóãèõ îñëîæíåíèé íå íàáëþäàëîñü.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ïîñëå âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè öåðåáðàëüíàÿ ýìáîëèÿ íå îòìå÷åíà.
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé íàìè ïðåäëîæåí ñïîñîá íåèíâàçèâíîé äèàãíîñòèêè ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áëÿøêè âî âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Ñî÷åòàíèå
âûÿâëåííîé ïðè äóïëåêñíîì ñêàíèðîâàíèè íåðîâíîé ïîâåðõíîñòè áëÿøêè ñ óñòàíîâëåííîé
÷àñîâûì ÒÊÄÃ-ìîíèòîðèíãîì ìíîæåñòâåííîé
ìèêðîýìáîëèåé â èïñèëàòåðàëüíîì áàññåéíå äàåò ïðàêòè÷åñêè 100% âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ
èíòèìû áëÿøêè.
Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî óðîâåíü ìèêðîýìáîëèè ïî äàííûì òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì àêòèâíîñòè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì, ïî÷åìó íå
âñå ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííûå áëÿøêè ôàêòè÷åñêè ïðîäóöèðóþò ýìáîëû.
Ïîâåðõíîñòü áëÿøêè ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ÿâëÿåòñÿ êðèòè÷åñêîé äëÿ ýìáîëèè.
Íàèâàæíåéøåé íàõîäêîé ÿâèëîñü çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ìèêðîýìáîëèè ïîñëå êàðîòèäíîé
ýíäàðòåðýêòîìèè, êîòîðîå ïðîèçîøëî íå â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ àíòèàãðåãàíòîâ, à âñëåäñòâèå óäàëåíèÿ ýìáîëîãåííîé áëÿøêè ñîííîé
àðòåðèè.
Ïî÷åìó æå íå âñå öåðåáðàëüíûå ýìáîëèè
ïðîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêè? Àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî öåðåáðàëüíàÿ
ýìáîëèÿ àðòåðèé ìîæåò áûòü âûçâàíà ðàñòâîðèìûìè (ôèáðèí, ìèêðîòðîìáû, ëèïèäû) è íåðàñòâîðèìûìè (ôðàãìåíòû áëÿøêè) ÷àñòèöàìè. Ðàññìàòðèâàþòñÿ äâà îñíîâíûõ ìåõàíèçìà
îáðàçîâàíèÿ ýìáîëîâ íà áëÿøêå. Îäèí – ýòî
ðîñò òðîìáà íà ïîâðåæäåííîé èíòèìå. Âòîðîé –
ðàçðóøåíèå áëÿøêè âñëåäñòâèå êðîâîèçëèÿíèÿ
èëè ãèäðîäèíàìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. «Ðàñòâîðèìûå ÷àñòèöû» íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè äèíàìè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ è ìîãóò óâåëè÷èâàòüñÿ èëè
ðàññåèâàòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïðåîáëàäàþùèõ
óñëîâèé. «Íåðàñòâîðèìûå ÷àñòèöû» âûçûâàþò
áëîêàäó ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãîëîâíîãî ìîçãà ñ êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé èëè «íåìîé» èøåìèåé.
Âàæíîñòü êîëè÷åñòâåííîé è êà÷åñòâåííîé
îöåíêè ýìáîëîâ íå âûçûâàåò íèêàêèõ ñîìíåíèé
äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé è òàêòèêè ìåäèêàìåíòîçíîãî èëè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
13
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 14 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ â èññëåäîâàíèÿõ
in vivo òåõíè÷åñêè íåâîçìîæíî îïðåäåëèòü ðàçìåð è ñîñòàâ öåðåáðàëüíûõ ìèêðîýìáîëîâ. Ïîýòîìó íåâîçìîæíî óñòàíîâèòü, âûçîâåò ëè çàðåãèñòðèðîâàííàÿ ýìáîëèÿ çíà÷èìîå ïîâðåæäåíèå
ãîëîâíîãî ìîçãà.
 òî æå âðåìÿ âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü
òðàíñêðàíèàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè ïîçâîëÿåò
ãîâîðèòü î òîì, ÷òî ÒÊÄÃ-ìîíèòîðèíã íàèáîëåå
ïðåäïî÷òèòåëåí ïðè îïðåäåëåíè èíäèâèäóàëüíîãî ðèñêà èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ó ïàöèåíòîâ ñ
ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííûìè áëÿøêàìè.
ÂÛÂÎÄÛ
1. Ó ïàöèåíòîâ ñ ìàëûì è óìåðåííûì ñòåíîçîì âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè öåðåáðàëüíàÿ
ýìáîëèÿ ïî ðåçóëüòàòàì êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ â 40,6% ñëó÷àåâ âñåõ íåñòàáèëüíûõ, «ïîòåíöèàëüíî ýìáîëîãåííûõ» áëÿøåê.
2. Êàðîòèäíàÿ ýíäàðòåðýêòîìèÿ ó ïàöèåíòîâ
ñ óìåðåííûì ñòåíîçîì ïîêàçàíà ïðè òðàíñêðàíèàëüíîì äîïïëåðîãðàôè÷åñêîì ïîäòâåðæäåíèè
öåðåáðàëüíîé ýìáîëèè íà ñòîðîíå áëÿøêè âî
âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè.
3. Ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ñòàòèíîâ â
êîìáèíàöèè ñ äåçàãðåãàíòàìè (àñïèðèí + Âåñåë
Äóý Ô) ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ýïèçîäîâ öåðåáðàëüíîé ýìáîëèè è ñòàáèëèçàöèè êàðîòèäíîé
áëÿøêè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ãàâðèëåíêî À.Â., Ñàíäðèêîâ Â.À., Ñêðûëåâ Ñ.È. è äð.
Âûáîð ïîêàçàíèé ê êàðîòèäíîé ýíäàðòåðýêòîìèè â çàâèñèìîñòè îò ñòðóêòðû àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè.
Àíãèîëîãèÿ è ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ. 2001; 7 (4): 11-19.
2. Êàçàí÷ÿí Ï.Î., Êàçàíöåâà È.À., Àëóõàíÿí Î.À. è äð.
Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå àñïåêòû êàðîòèäíûõ áëÿøåê è èíôîðìàòèâíîñòü öâåòíîãî äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ. Àíãèîëîãèÿ è ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ. 2000; 6
(1): 22-33.
3. Ìåðñüå Ô., Áðàóíáåðãåð Å., Äæóëèÿ Ï. è äð. Í. Õèðóðãèÿ ñîííûõ àðòåðèé ó áîëüíûõ ñòàðøå 80 ëåò: íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû. Àíãèîëîãèÿ
è ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ. 2000; 6 (1): 81-84.
4. Alozairi O., MacKenzie R.K., Morgan R. et al. Carotid
endarterectomy in patients aged 75 and over: early results and late outcome. Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg.
2003; 26 (3): 245-249.
5. Comerota A.J., Katz M.L., White J.V., Grosh J.D. The
perioperative diagnosis of the ulcerated carotid atheroma. J. Vasc. Surg. 1990; 11 (4): 505-510.
6. O’Holleran L.W., Kennelly M.M., McClurken M.,
Johnson J.M. Natural history of asymptomatic carotid
plaque: Five year follow-up study. Amer. J. Surg. 1987;
154: 659-662.
7. Spenser M.P., Thomas G.I., Nicholls S.C., Sauvage L.R.
Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography. Stroke. 1990; 21: 415-423.
8. Tegos T.J., Sabetai M.M., Nicolaides A.N., et al. Correlates of embolic events detected by means of transcranial
Doppler in patients with carotid atheroma. J. Vasc.
Surg. 2001; 33 (1): 131-138.
9. Van Zuilen E.V., Moll F.L., Vermeulen F.E. et al. Detection of cerebral microemboli by means of transcranial
Doppler monitoring before and after carotid endarterectomy. Stroke. 1995; 26: 210-213.
Ïîñòóïèëà 23.07.2008
ÂÛØËÀ Â ÑÂÅÒ ÍÎÂÀß ÊÍÈÃÀ!
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
Б.П. Богомолов
ИЗДАТЕЛЬСТВО НЬЮДИАМЕД
2007 г.
 îòëè÷èå îò ïðåäøåñòâóþùèõ èçäàíèé ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì (ÈÁ) ÷èòàòåëþ ïðåäëàãàåòñÿ êíèãà ñ îðèãèíàëüíûì ïîñòðîåíèåì.  îáùåé ÷àñòè êíèãè (ïåðâûõ äâóõ ãëàâàõ) ðàññìàòðèâàþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÈÁ,
îòëè÷àþùèå èõ îò äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ìåòîäîëîãèÿ è ìåòîäû äèàãíîñòèêè. Âî âòîðîé, ñïåöèàëüíîé, ÷àñòè êàæäàÿ
ãðóïïà ÈÁ (èíôåêöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, êèøå÷íûå èíôåêöèè, êðîâÿíûå èíôåêöèè, èíôåêöèè íàðóæíûõ ïîêðîâîâ, àíòðîïîçîîíîçû) çàâåðøàåòñÿ ãëàâàìè, ïîñâÿùåííûìè êëèíè÷åñêîé äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå, îõâàòûâàþùåé øèðîêèé êðóã áîëåçíåé, â òîì ÷èñëå êëèíè÷åñêè ñõîäíûõ íåèíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé.
 îñíîâó êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÈÁ ïîëîæåíû âåäóùèå ñèìïòîìû è ñèíäðîìû: ëèõîðàäêà, ñûïè, ëèìôàäåíîïàòèÿ, áðîíõîëåãî÷íûå ïîðàæåíèÿ, áîëü ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, äèàðåÿ, ãåìîððàãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ,
ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, ïî÷åê, îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà è äð. Ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé ãåìîãðàììû
ïðè ðàçëè÷íûõ ÈÁ, îáúåäèíåííûõ îáùèì ìåõàíèçìîì çàðàæåíèÿ, èçëîæåíû îñíîâíûå ìåòîäû ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè.  ñæàòîì âèäå ïðåäñòàâëåíû íåîòëîæíûå ïåðâè÷íûå ìåðû, îãðàíè÷èâàþùèå ðàñïðîñòðàíåíèå ÈÁ.
Êíèãà çàâåðøàåòñÿ ãëàâîé, ïîñâÿùåííîé ïðèíöèïàì ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, óõîäó, ïèòàíèþ, ðåàáèëèòàöèè.
Ðåêîìåíäóåòñÿ ñåìåéíûì âðà÷àì, èíôåêöèîíèñòàì, òåðàïåâòàì, âðà÷àì ñêîðîé ïîìîùè, ïðîôèëüíûõ ñïåöèàëüíîñòåé, êëèíè÷åñêèì îðäèíàòîðàì è àñïèðàíòàì êëèíè÷åñêèõ êàôåäð.
Çàÿâêè íà ïðèîáðåòåíèå ìîæíî íàïðàâëÿòü ïî àäðåñó:
115446, Ìîñêâà, Êîëîìåíñêèé ïð., ä. 4, ÃÊÁ ¹ 7, èçäàòåëüñòâî ÍÜÞÄÈÀÌÅÄ
Òåë/ôàêñ (499) 782-31-09
E-mail: mtpndm@dol.ru
Ïîäðîáíîñòè íà ñàéòàõ www.zdrav.net è www.zdravkniga.net
14
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 15 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ÓÄÊ 616.8-009:617.5-089
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ
Ó ÆÅÍÙÈÍ ÏÎÑËÅ ÌÀÑÒÝÊÒÎÌÈÈ
Ð.Ê. Øèõêåðèìîâ, À.À. Ñàâèí, È.Ä. Ñòóëèí,
Ë.Ç. Âåëüøåð, Ì.Ë. Ñòàõàíîâ, Ñ.Â. Ñòðàæîâ,
Ë.À. Ñàâèí, Í.Â. Ëî÷àí, Ì.Â. Àíòîíþê
Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò
Ïðîâåäåíî êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå 247 æåíùèí ïîñëå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû, 72% èç íèõ áûëè ñòàðøå 51 ãîäà. Ó 95% îáñëåäîâàííûõ æåíùèí ïîñëå ðàäèêàëüíîãî
ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû â òîé èëè èíîé ñòåïåíè áûëî ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà, ñêàëåíóñ-ñèíäðîì,
ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå è äð. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ
è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î íàðóøåíèè ìàêðî- è ìèêðîöèðêóëÿöèè, ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ íåðâíîãî èìïóëüñà è òåìïåðàòóðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ íà ñòîðîíå
ìàñòýêòîìèè. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ïî äàííûì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè áûëà îò÷åòëèâî ñíèæåíà ñêîðîñòü êðîâîòîêà ïî ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè â 6-ì ñåãìåíòå íà ñòîðîíå îïåðàöèè, îñîáåííî
ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû Ýäñîíà.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïîñòìàñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì, ñêàëåíóññèíäðîì, íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ
Key words: mastectomy, syndrome, neurologic disorders
 ïîñëåäíèå ãîäû ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû â
ñòðóêòóðå çàáîëåâàåìîñòè æåíñêîãî íàñåëåíèÿ
Ðîññèè âûøåë íà ïåðâîå ìåñòî è ñîñòàâèë
19,3%.  ñðåäíåì ðèñê çàáîëåòü ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû èìååò êàæäàÿ 10-ÿ æåíùèíà. Îêîëî
42% áîëüíûõ ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû ñîñòàâëÿþò æåíùèíû ñòàðøå 60 ëåò. Áîëüíûå ñ âïåðâûå óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì çàáîëåâàíèÿ I è
II ñòàäèè, êîãäà ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîîïóõîëåâîãî ëå÷åíèÿ íàèáîëåå îïòèìàëüíà, â ñðåäíåì
ïî Ðîññèè ñîñòàâëÿåò 60,8% [5].
Åùå â 1904 ã. W.S. Handley áûë ñôîðìóëèðîâàí ïðèíöèï îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îïóõîëåé:
«óäàëåíèå îäíèì áëîêîì ïåðâè÷íîé îïóõîëè
âìåñòå ñ îêðóæàþùèìè åå ëèìôàòè÷åñêèìè ñîñóäàìè è óçëàìè, ñîäåðæàùèìè ðàêîâûå ýìáîëû, ïðîíèêøèå â íèõ ÷åðåç ëèìôàòè÷åñêèå ïóòè» [1]. Ñîãëàñíî ýòîìó ïðèíöèïó, îñíîâíûì
ìåòîäîì â ëå÷åíèè áîëüíûõ ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû îñòàåòñÿ ðàäèêàëüíîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, êîòîðîå ïðîâîäèòñÿ â Ðîññèè ó
95,9% ïàöèåíòîê. Èç íèõ ó 71% æåíùèí îïåðàöèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè ëó÷åâîé è õèìèîòåðàïèè.
Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, èçâåñòíû öèôðû
óâåëè÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå ïðåâûøàþò
òåìïû óâåëè÷åíèÿ ñìåðòíîñòè îò ðàêà ìîëî÷íîé
æåëåçû [3]. Ïî-âèäèìîìó, ýòèì îáóñëîâëåíî
åæåãîäíîå óâåëè÷åíèå àáñîëþòíîãî ÷èñëà ëèö,
ïåðåæèâøèõ 5 ëåò è áîëåå ïîñëå ðàäèêàëüíîãî
ëå÷åíèÿ. Îáùàÿ 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé ïîñëå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 54,2%, à ïðè ëîêàëèçîâàííûõ
ïðîöåññàõ äîñòèãàåò 97%.  Ðîññèè íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå ñ äèàãíîçîì ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû
â 2000 ã. ñîñòîÿëî 367 632 ÷åëîâåêà [4].
15
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 16 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
Ðèñ. 1. Ëåâîñòîðîííèé ïîñòìàñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì.
Êàê ïîêàçûâàåò ïðàêòèêà, ïàöèåíòû, ïî ñóòè
äåëà, èçëå÷åííûå îò ðàêà, â áîëüøèíñòâå ñâîåì
ïî-ïðåæíåìó íå ìîãóò ñ÷èòàòüñÿ çäîðîâûìè,
ïîñêîëüêó âîçíèêøèå ïîñëå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ âåðõíåé êîíå÷íîñòè íåðåäêî íå ïîçâîëÿþò èì âîçîáíîâèòü
íå òîëüêî ïðîèçâîäñòâåííóþ äåÿòåëüíîñòü, íî è
ïîëíîöåííîå ñàìîîáñëóæèâàíèå [2,6]. Ðàçâèòèå öåëîãî ðÿäà ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé îðãàíè÷åñêîãî è ôóíêöèîíàëüíîãî õàðàêòåðà è èõ ðàçíîîáðàçíûõ êîìáèíàöèé çàêîíîìåðíî ïðèâîäèò
ê èíâàëèäèçàöèè áîëåå 80% îïåðèðîâàííûõ [7]
(ðèñ. 1).
Òðàäèöèîííî ïðè äèàãíîñòèêå ïîñòìàñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà ñïåöèàëèñòàìè îïèñûâàëèñü ÷àùå âñåãî òàêèå ïðîÿâëåíèÿ, êàê îòåê
âåðõíåé êîíå÷íîñòè, òóãîïîäâèæíîñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Îäíàêî, ïî íàøèì äàííûì, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîñòìàñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà ãîðàçäî øèðå è ðàçíîîáðàçíåé. Îïûò ðàáîòû
ñ áîëüíûìè ïîñëå ðàäèêàëüíîãî ïðîòèâîîïóõîëåâîãî ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî ïîñòìàñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì
ïðîÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî îòåêîì ðóêè è òóãîïîäâèæíîñòüþ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, íî è êîìïëåêñîì
íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Èìåííî ýòè ñèìïòîìû èçó÷åíû íåäîñòàòî÷íî.
Öåëü íàñòîÿùåé ðàáîòû – èçó÷èòü íåâðîëîãè÷åñêèÿ íàðóøåíèÿ ó æåíùèí ïîñëå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 247 æåíùèí ïîñëå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé
æåëåçû â âîçðàñòå 32–74 ëåò. 72% áîëüíûõ áûëè
ñòàðøå 51 ãîäà, 42% – ñòàðøå 60 ëåò. Ðàäèêàëü-
íàÿ ìàñòýêòîìèÿ ïî Pattey âûïîëíåíà 121 ïàöèåíòêå (48%), 73 (29%) – îïåðàöèÿ â ìîäèôèêàöèè
Halsted–Meyer, à 53 (21%) – ïî Ìàäåíó.
Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîê ïîëó÷àëè ïðåä- è (èëè)
ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëó÷åâóþ òåðàïèþ. Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëè êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêîå, èíñòðóìåíòàëüíîå è ìàíóàëüíîå îáñëåäîâàíèå. ×òîáû îïðåäåëèòü âëèÿíèå ñïàçìèðîâàííîé ïåðåäíåé ëåñòíè÷íîé ìûøöû íà ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê (ïîäêëþ÷è÷íàÿ àðòåðèÿ – ïëå÷åâîå ñïëåòåíèå), ïðîâîäèëè ïðîáó Ýäñîíà. Îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àëî èçìåðåíèå
îêðóæíîñòè âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñàíòèìåòðîâîé
ëåíòîé â ñðåäíåé òðåòè ïëå÷à è ïðåäïëå÷üÿ, îïðåäåëåíèå îáúåìà äâèæåíèé â ïëå÷åâîì ñóñòàâå óãëîìåðîì, îöåíêó ñèëû ìûøö êèñòè ñ ïðèìåíåíèåì êèñòåâîé äèíàìîìåòðèè ïðè ïîìîùè äèíàìîìåòðà
ÄÐÏ-90. Ãåìîäèíàìèêà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâû è ïîðàæåííîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè èçó÷àëàñü
ìåòîäîì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè íà àïïàðàòå Âàçîñêàí-VL (Àíãëèÿ). Ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè îïðåäåëÿëè ëàçåðíûì àíàëèçàòîðîì àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ. Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà îöåíèâàëàñü ñ ïîìîùüþ òåïëîâèçîðà AGA-Thermovision-782.
Ñêîðîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîçáóæäåíèÿ (ÑÐÂ) ïî
ìîòîðíûì âîëîêíàì ëîêòåâîãî íåðâà èññëåäîâàëè
íà àïïàðàòå «Ìåäèêîð»-MG – 440. Ôóíêöèîíàëüíóþ áëîêàäó äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ ïîçâîíî÷íèêà
âñåì ïàöèåíòêàì íàðÿäó ñ ìàíóàëüíûì îáñëåäîâàíèåì îïðåäåëÿëè ïðè ðåíòãåíîãðàôèè øåéíîãî è
ãðóäíîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà, 4 áîëüíûì ïðîèçâåäåíà ñïèðàëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ àíãèîãðàôèÿ ñèñòåìû ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè (â Íåâðîëîãè÷åñêîì
öåíòðå ÐÀÌÍ). Ïàöèåíòêè áûëè îñìîòðåíû: äî îïåðàöèè, íà 4–7-å ñóòêè, 12-å ñóòêè, ÷åðåç 5–8 ìåñ,
1–5 ëåò, áîëåå 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè. Êîíòðîëåì
ñëóæèëè ïîêàçàòåëè èíòàêòíîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ìåòàñòàçèðîâàíèÿ è ïðîäîëæåííîãî ðîñòà îïóõîëè âñå áîëüíûå ïîñòìàñòýêòîìè÷åñêèì ñèíäðîìîì íàõîäèëèñü íà äèíàìè÷åñêîì
íàáëþäåíèè â îíêîäèñïàíñåðàõ, ãäå èì ðåãóëÿðíî
ïðîâîäèëîñü êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Ó 96% îáñëåäîâàííûõ æåíùèí ïîñëå ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû â òîé
èëè èíîé ñòåïåíè îòìå÷àëèñü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ïëå÷åâîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà è ñêàëåíóñ-ñèíäðîì (ðèñ. 2). Äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà õàðàêòåðèçîâàëèñü ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòüþ ðóêè, çàòðóäíåíèåì èëè ïîòåðåé òîíêèõ
ïðîôåññèîíàëüíûõ íàâûêîâ, à òàêæå ñíèæåíèåì ìûøå÷íîé ñèëû. Ýòî ñîïðîâîæäàëîñü ãèïîòîíèåé è ðåæå ãèïîòðîôèåé ìûøö, îñîáåííî
ãðóïïû ãèïîòåíàðà. ×óâñòâèòåëüíûå íàðóøåíèÿ
âûðàæàëèñü ïàðåñòåçèåé (îíåìåíèå, îùóùåíèå
16
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 17 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
Ðèñ. 2. Ñäàâëåíèå ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ìåæäó
ïåðåäíåé ëåñòíè÷íîé ìûøöåé è I ðåáðîì (ñïèðàëüíàÿ ÊÒ-àíãèîãðàôèÿ).
ïîëçàíèÿ ìóðàøåê èëè ïîêàëûâàíèÿ), ñíèæåíèåì áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè èííåðâàöèè ëîêòåâîãî íåðâà, à èíîãäà è âñåé êèñòè. Âñå âèäû
÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíå ìåäèàëüíîãî êîæíîãî
íåðâà ïëå÷à áûëè íàðóøåíû ó 89% áîëüíûõ.
Âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ â âåðõíåé
êîíå÷íîñòè â âèäå ñèíäðîìà Ðåéíî îòìå÷àëèñü ó
85% áîëüíûõ.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ äèàãíîñòèðîâàíû âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ â âèäå îñòðîãî
òðîìáîôëåáèòà, ñèíäðîìà Ïåäæåòà–Øðåòòåðà
è ðåöèäèâèðóþùåé ðîæè.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ
ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î íàðóøåíèè ìàêðî- è ìèêðîöèðêóëÿöèè, ñêîðîñòè
ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîçáóæäåíèÿ è òåìïåðàòóðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ íà ñòîðîíå ìàñòýêòîìèè. Ïðè
óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè ñîñóäîâ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé áûëà ñíèæåíà ëèíåéíàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ïëå÷åâîé è ëîêòåâîé àðòåðèÿõ
íà 35% íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå. Âÿçêîñòü êðîâè, âçÿòîé èç êóáèòàëüíîé âåíû íà ñòîðîíå îïåðàöèè, áûëà ïîâûøåíà. Ïîêàçàòåëè òåëåòåðìîãðàôèè îáíàðóæèëè àñèììåòðèþ òåìïåðàòóðû
íà 0,8–2,1°C â ðàçëè÷íûõ îáëàñòÿõ ïîðàæåííîé
è èíòàêòíîé ðóêè ó âñåõ ïàöèåíòîê. Ïî äàííûì
ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèè ó 62% ïàöèåíòîê îòìå-
÷àëîñü çàìåäëåíèå ñêîðîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ
âîçáóæäåíèÿ ïî ëîêòåâîìó íåðâó ïîðàæåííîé
ðóêè.
Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ÷åðåç 3–5 ëåò ïîñëå
îïåðàöèè, ñîãëàñíî äàííûì ìàíóàëüíîãî è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà,
ðàçâèâàëèñü áèîìåõàíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â âèäå
ñêîëèîòè÷åñêîãî èñêðèâëåíèÿ è ôóíêöèîíàëüíîé áëîêàäû ïîçâîíî÷íûõ äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ â øåéíîì è ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà.
Ðàñïðåäåëåíèå ôóíêöèîíàëüíîé áëîêàäû ïðîèñõîäèëî â ñåãìåíòàõ CI-CII, CVI-CVII íà èíòàêòíîé
ñòîðîíå, CIII-CV, ThIII-ThVI – íà ïîðàæåííîé.
Êðîìå òîãî, ôóíêöèîíàëüíîå áëîêèðîâàíèå ïîçâîíî÷íûõ ñåãìåíòîâ íà ãðóäíîì óðîâíå ÷àùå âñåãî ñîïðîâîæäàëîñü áëîêèðîâàíèåì ðåáåðíî-ïîïåðå÷íûõ ñóñòàâîâ íà ñòîðîíå îïåðàöèè.  73%
ñëó÷àåâ ôóíêöèîíàëüíîå áëîêèðîâàíèå áûëî
ïàòîëîãè÷åñêèì è êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿëîñü áîëüþ è îãðàíè÷åíèåì ïîäâèæíîñòè â ïîðàæåííûõ ñåãìåíòàõ.
Êðîìå âûøåîïèñàííûõ íàðóøåíèé, ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ è äðóãèå íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, êîòîðûå ó áîëüíûõ ïîÿâëÿëèñü èëè
óñèëèâàëèñü ïîñëå îïåðàöèè. Âûðàæåííîñòü
ýòèõ íàðóøåíèé ïðîãðåññèðîâàëà ñ óâåëè÷åíèåì
ïîñëåîïåðàöèîííîãî ñðîêà. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, ó æåíùèí (îñîáåííî â âîçðàñòå ñòàðøå
60 ëåò) ÷åðåç 2–3 ãîäà ïîñëå îïåðàöèè ÷àñòî îòìå÷àëèñü ãîëîâíàÿ áîëü è ãîëîâîêðóæåíèå, íåðåäêî ñ òîøíîòîé, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ñ ðâîòîé.
Îíè èìåëè ðàçëè÷íóþ âûðàæåííîñòü è äëèòåëüíîñòü. Áîëüíûå ÷àñòî îòìå÷àëè ðåçêóþ ñæèìàþùóþ èëè òóïóþ ãîëîâíóþ áîëü, ïðåèìóùåñòâåííî çàòûëî÷íîé èëè ðåæå çàòûëî÷íî-òåìåííîâèñî÷íîé ëîêàëèçàöèè, íåðåäêî ñèñòåìíîå ãîëîâîêðóæåíèå ñ òîøíîòîé, íåóñòîé÷èâîñòüþ ïðè
õîäüáå, ðàññòðîéñòâîì ðàâíîâåñèÿ, øóìîì â
óøàõ, íàðóøåíèåì öâåòîîùóùåíèÿ, ñíèæåíèåì
çðåíèÿ, ïîòåìíåíèåì â ãëàçàõ, ïîÿâëåíèåì ìóøåê è öâåòíûõ êðóãîâ ïåðåä ãëàçàìè. Íà ýòîì
ôîíå, õîòÿ è â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ, âîçíèêàëà êðàòêîâðåìåííàÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ ñ ïîñëåäóþùåé
îáùåé ñëàáîñòüþ, àäèíàìèåé, îáùèì ãèïåðãèäðîçîì, òàõèêàðäèåé, áëåäíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ. ×àñòî íàáëþäàëèñü íèñòàãì, äèôôóçíîå
ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà â êîíå÷íîñòÿõ, íåóñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà è ïðè õîäüáå.
Ìíîãèå áîëüíûå îòìå÷àëè ñíèæåíèå ïàìÿòè íà
òåêóùèå ñîáûòèÿ, ïîâûøåííóþ òðåâîæíîñòü, à
òàêæå ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè è èíòåðåñà
ê îêðóæàþùåìó.  ïàòîãåíåçå âûøåïåðå÷èñëåí17
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 18 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
íûõ ñèìïòîìîâ ìû ïðèäàåì áîëüøîå çíà÷åíèå
âîâëå÷åíèþ â ïðîöåññ ïåðåäíåé ëåñòíè÷íîé
ìûøöû è åå âîçäåéñòâèþ íà ïîäêëþ÷è÷íóþ è íà
îòõîäÿùóþ îò íåå ïîçâîíî÷íóþ àðòåðèþ. Íà
ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììå ó äàííûõ ïàöèåíòîê
ðåãèñòðèðîâàëàñü îñòðî- è ìåäëåííî-âîëíîâàÿ
àêòèâíîñòü, à ïî äàííûì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè âûÿâëÿëîñü îò÷åòëèâîå ñíèæåíèå
ëèíåéíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè â 6-ì ñåãìåíòå íà ñòîðîíå îïåðàöèè, îñîáåííî ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû Ýäñîíà. Âìåñòå ñ
òåì áîëüøîå çíà÷åíèå ìîãëè èìåòü è òðåâîæíûå
ðàññòðîéñòâà, âûçâàííûå îíêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì è õèìèîòåðàïèåé.
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå íàìè äàííûå ïîêàçûâàþò âûñîêóþ ÷àñòîòó è øèðîêèé ñïåêòð
íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó æåíùèí ïîñëå
ðàäèêàëüíîãî ïðîòèâîîïóõîëåâîãî ëå÷åíèÿ ðàêà
ìîëî÷íîé æåëåçû. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, â ðàçâèòèè íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà è ñêàëåíóñ-ñèíäðîì, ýêñòðàâàçàëüíûå âîçäåéñòâèÿ íà ïîçâîíî÷íóþ àðòåðèþ.
 ðàçâèòèè íåêîòîðûõ ñèìïòîìîâ (ïîâûøåííàÿ
òðåâîæíîñòü, ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ, ãîëîâíàÿ
áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå) ìîãëà èìåòü çíà÷åíèå
ïñèõîòðàâìèðóþùàÿ ñèòóàöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ îíêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì è õèìèîòåðàïèåé. Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé
ó æåíùèí, ïåðåíåñøèõ ìàñòýêòîìèþ, ïðåäñòàâëÿåòñÿ âàæíûì àñïåêòîì èõ ðåàáèëèòàöèè è ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ïðîíèí Â.È., Ðîçàíîâ Þ.Ë., Âåëüøåð Ë.Ç. Ìàñòýêòîìèÿ è åå ïîñëåäñòâèÿ. Ì.: Ìåäèöèíà; 1985. 37.
2. Ñàâèí À.À., Âåëüøåð Ë.Ç., Ñòàõàíîâ Ì.Ë. è äð. Íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïîñòìàñòýêòîìè÷åñêîãî
ñèíäðîìà. Íåâðîë. æóðí. 1999; 4 (6): 19-21.
3. Òðàïåçíèêîâ Í.Í., Àêñåëü Å.Ì. Çàáîëåâàíèÿ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè è ñìåðòíîñòü îò íèõ
íàñåëåíèÿ ñòðàí ÑÍÃ â 1998 ãîäó. Ì.; 1999. 281.
4. ×èññîâ Â.È., Ñòàðèíñêèé Â.Â. Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ â Ðîññèè â 2000 ãîäó. Ì.: ÌÍÈÎÈ
èì. Ï.À. Ãåðöåíà, 2002. 264.
5. Øèõêåðèìîâ Ð.Ê., Âåëüøåð Ë.Ç., Ñòàõàíîâ Ì.Ë. è äð.
Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ïîñòìàñòýêòîìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ñ ïðèìåíåíèåì êâàíòîâûõ òåõíîëîãèé, ëåêàðñòâåííîé è ìàíóàëüíîé òåðàïèè. Íîâûå èíôîðìàöèîííûå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå, áèîëîãèè, ôàðìàêîëîãèè è ýêîëîãèè. Ãóðçóô, 2008. 78-80.
6. Paci E., Cariddi A., Barchielli A. et al. Long-term sequelae of breast cancer surgery. Tumori. 1996; 82 (4):
321-324.
7. Urschel H.C.Jr., Razzuk M.A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over
50 years. Ann-Surg. 1998; 228 (4): 609-17.
Ïîñòóïèëà 23.07.2008
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
И АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ
СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
основы патогенеза, диагностика и выбор
лечения
Е.Е. Гогин, Г.Е. Гогин
Издательство «Ньюдиамед», 2006 г.
 êíèãå íà îñíîâå ìíîãîëåòíåãî êëèíè÷åñêîãî îïûòà ðàññìîòðåíû îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè – «ýññåíöèàëüíîé» ãèïåðòîíèè,
âàðèàáåëüíîé è èçìåí÷èâîé, íî íîçîëîãè÷åñêè åäèíîé è ïàòîãåíåòè÷åñêè
îáîñîáëåííîé, îñâåùåí âêëàä îòå÷åñòâåííûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ øêîë â èçó÷åíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ïðîàíàëèçèðîâàíû ìèðîâûå äîñòèæåíèÿ â
ðàçðàáîòêå ñòàíäàðòîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, óñïåõè ïîïóëÿöèîííîé ñòðàòåãèè, îáåñïå÷èâøåé îãðàíè÷åíèå ïàíäåìèè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè, ðàçâèòèå àêòèâíûõ ìåòîäîâ ïîìîùè ïðè ñîïóòñòâóþùåé åé èøåìè÷åñêîé áîëåçíè è ñíèæåíèå ñìåðòíîñòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé â ñîöèàëüíî ñòàáèëüíûõ ñòðàíàõ. Ðàññìîòðåíû âîçìîæíîñòè ýõîêàðäèîãðàôèè â
îáúåêòèâèçàöèè èçìåíåíèé ñåðäöà è çàäà÷è ðàííåãî óñòàíîâëåíèÿ ñèìïòîìàòè÷åñêèõ (ìîíîïàòîãåíåòè÷åñêèõ) ãèïåðòîíèé. Áîëüøîå ìåñòî â êíèãå îòâåäåíî ëå÷åíèþ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè – ñòàíäàðòíîìó ãèïîòåíçèâíîìó è
èíäèâèäóàëüíî îïòèìèçèðîâàííîìó â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàäèåé è ïðîÿâëåíèÿìè áîëåçíè, ñî÷åòàþùåìó áàçèñíóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ ñ êóðñîâîé
ñèìïòîìàòè÷åñêîé, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò âòîðè÷íóþ ïðîôèëàêòèêó îñëîæíåíèé.
Êíèãà ïðåäíàçíà÷åíà òåðàïåâòàì, êàðäèîëîãàì, ñòóäåíòàì è ïðåïîäàâàòåëÿì ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è áèîëîãè÷åñêèõ
ôàêóëüòåòîâ óíèâåðñèòåòîâ
18
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 19 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ÓÄÊ 616.831-005:615.224
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÀÊÀÒÈÍÎËÀ ÌÅÌÀÍÒÈÍÀ
ÏÐÈ ÏÎÑÒÈÍÑÓËÜÒÍÎÉ ÄÅÌÅÍÖÈÈ
Ñ.Å. Õàòüêîâà
Ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûé öåíòð Ðîñçäðàâà, Ìîñêâà
Ïðåäñòàâëåí êëèíè÷åñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ ìåìàíòèíà ó 26 ïàöèåíòîâ (15 ìóæ÷èí, 11 æåíùèí, ñðåäíèé âîçðàñò 65 ëåò) ñ ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé.  ðåçóëüòàòå 3 ìåñ ëå÷åíèÿ îáùèé áàëë ïî
êðàòêîé øêàëå îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà óâåëè÷èëñÿ â ñðåäíåì íà 2,1 ± 0,2 áàëëà. Íè ó îäíîãî èç ïàöèåíòîâ íå íàáëþäàëîñü
êàêèõ-ëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, à òàêæå èçìåíåíèé â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè â êîíöå ëå÷åíèÿ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñîñóäèñòàÿ äåìåíöèÿ, ìåìàíòèí
Key words: memantine, vascular dementia
Êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, íàðÿäó ñ äâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè, íàáëþäàþòñÿ ó ìíîãèõ
áîëüíûõ èíñóëüòîì è íåðåäêî äîñòèãàþò ëåãêîé,
ñðåäíåé è âûðàæåííîé ñòåïåíè [31]. Ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèå àñïåêòû è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñîñóäèñòîé äåìåíöèè èññëåäîâàíû äîâîëüíî
ïîäðîáíî, õîòÿ ìíîãèå âîïðîñû åùå íåÿñíû
[6,8,18,27]. Âðà÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè ñîñóäèñòîé
äåìåíöèè íàõîäèòñÿ â ñòàäèè àêòèâíîãî èçó÷åíèÿ, ïðè ýòîì ìíîãèå âîïðîñû åå òåðàïèè äîñòàòî÷íî ðàçðàáîòàíû [3,4,14,19,35]. Ñóùåñòâåííû â äàííîé ïðîáëåìå è ãåðîíòîëîãè÷åñêèå
ôàêòîðû, êîòîðûå òðåáóåòñÿ ó÷èòûâàòü ïðè ëå÷åíèè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó áîëüíûõ ïîñëå èíñóëüòà.
Ïî åùå íåäàâíåé òðàäèöèè òåðàïèÿ äåìåíöèè (âêëþ÷àÿ è ñîñóäèñòóþ) îñíîâûâàëàñü â
ïåðâóþ î÷åðåäü íà ïðèíöèïå êîððåêöèè õîëèíåðãè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè – èñïîëüçîâàíèè
ïðåäøåñòâåííèêîâ àöåòèëõîëèíà, èíãèáèòîðîâ
àöåòèëõîëèíýñòåðàçû: ðåìèíèë (ãàëàíòàìèí),
äîíåïåçèë (àðèöåïò), ðèâàñòèãìèí è äð. [9,12,
22,29]. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ñòàëî óäåëÿòüñÿ
áîëüøå âíèìàíèÿ âûÿñíåíèþ ðîëè äðóãèõ íåéðîõèìè÷åñêèõ ñèñòåì ìîçãà â ðàçâèòèè ñîñóäèñ-
òîé äåìåíöèè, â ÷àñòíîñòè ãëóòàìàòåðãè÷åñêèõ.
 ðàìêàõ ýòîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé êîíöåïöèè îòðàáàòûâàþòñÿ íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûå ïðåïàðàòû. Ñðåäè íèõ íà ïåðâûé ïëàí âûøåë è ñòàë
øèðîêî ïðèìåíÿòüñÿ àêàòèíîë ìåìàíòèí –
íèçêîàôôèííûé íåêîíêóðåíòíûé àíòàãîíèñò
NMDA-ðåöåïòîðîâ è àãîíèñò AMPA-ðåöåïòîðîâ
ãëóòàìàòà [2,5].
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èìååòñÿ ðÿä ïóáëèêàöèé, â êîòîðûõ ïðîàíàëèçèðîâàí òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò àêàòèíîëà ìåìàíòèíà ïðè ëå÷åíèè
äåìåíöèè [5,16,30,32,33,36]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ðàáîò ñ ïðèìåíåíèåì ýòîãî ïðåïàðàòà
áîëüøå âñåãî âûïîëíåíî ïðè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà. Â ìíîãîöåíòðîâîì äâîéíîì ñëåïîì ïëàöåáî êîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè ó 252 ïàöèåíòîâ ñî ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìîé áîëåçíè Àëüöãåéìåðà áûëà óñòàíîâëåíà âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü
àêàòèíîëà ìåìàíòèíà – çíà÷èìîå óëó÷øåíèå
ïîêàçàòåëåé êîãíèòèâíîé ñôåðû ïî øêàëàì
CIBIC-Plus, ADCS-ADLsev è SIB [33]. Â ïîñëåäíèå ãîäû îöåíåíà ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ìåìàíòèíà ó ïàöèåíòîâ ñ ëåãêîé è óìåðåííîé ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé [23,30,32,35].
Òàê, J.M. Orgogozo è ñîàâò. (2002) [32] îáíà19
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 20 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
ðóæèëè, ÷òî ìåìàíòèí â äîçå 20 ìã/ñóò ïîñëå
28-íåäåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ïðèâîäèë ê çíà÷èòåëüíîìó óëó÷øåíèþ ïîçíàâàòåëüíûõ ñïîñîáíîñòåé ïî äàííûì øêàë MMSE, CIBIC-Plus,
ADAS-cog; ïðè ýòîì ïîáî÷íûå ýôôåêòû áûëè
íåçíà÷èòåëüíû è ñðàâíèìû ñ òàêîâûìè â ãðóïïå
ïëàöåáî. Ìíîãîöåíòðîâîå èññëåäîâàíèå íà áîëüøîì ÷èñëå áîëüíûõ (áîëåå 500) îñóùåñòâëåíî
G. Wilcock è ñîàâò. (2002) [36]; â íåì ïî øêàëå ADAS-cog ïîêàçàí äîñòîâåðíûé ïîçèòèâíûé
ýôôåêò ìåìàíòèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî â
îòíîøåíèè êîãíèòèâíîé ñôåðû. Â ðÿäå ðàáîò
îòå÷åñòâåííûõ àâòîðîâ òàêæå îòìå÷åí ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ìåìàíòèíà ïðè ëå÷åíèè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ðàçíîãî ãåíåçà, â òîì ÷èñëå
è ñîñóäèñòîãî [1,11,13]. Â ñòàòüå ïðåäñòàâëåí
ñîáñòâåííûé êëèíè÷åñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ
àêàòèíîëà ìåìàíòèíà ïðè ñîñóäèñòîé äåìåíöèè.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 26 áîëüíûõ
ñ ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé (15 ìóæ÷èí, 11 æåíùèí) â
âîçðàñòå 52–78 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 65 ëåò), êîòîðûå â òå÷åíèå 3 ìåñ ïðèíèìàëè ìåìàíòèí. Äèàãíîç ñîñóäèñòîé äåìåíöèè óñòàíàâëèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè NINDS-AIREN [33].  èññëåäîâàíèå íå âêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû ñ äåìåíöèåé,
îáóñëîâëåííîé åäèíè÷íûì èíôàðêòîì â ñòðàòåãè÷åñêè âàæíûõ çîíàõ ìîçãà. Ïî øêàëå Ìîððèñà [31]
ó 15 ïàöèåíòîâ áûëà èäåíòèôèöèðîâàíà ëåãêàÿ äåìåíöèÿ, ó 11 – óìåðåííàÿ.
Îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì â ãðóïïå áûëè àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ è öåðåáðîâàñêóëÿðíûé àòåðîñêëåðîç. 9 ïàöèåíòîâ ðàíåå (çà 6 ìåñ è áîëåå äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ) ïåðåíåñëè èíñóëüò. Âñå ïàöèåíòû
ïîëó÷àëè áàçîâóþ òåðàïèþ ïî ïîâîäó îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ (àíòèãèïåðòåíçèâíûå ñðåäñòâà è äð.). Ìåìàíòèí íàçíà÷àëñÿ ïî îáùåïðèíÿòîé ñõåìå: 1-ÿ íåäåëÿ – 5 ìã, 2-ÿ – 10 ìã, 3-ÿ – 15 ìã, ñ 4-é íåäåëè – 20 ìã.
Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 14 áîëüíûõ
(7 ìóæ÷èí è 7 æåíùèí) ñ ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé â
âîçðàñòå 50–72 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 60,5 ± 3,1 ãîäà), êîòîðûì ïðîâîäèëè òîëüêî áàçîâóþ òåðàïèþ.
Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëî
êðàòêóþ øêàëó îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà
(ÊØÎÏÑ), îòäåëüíûå òåñòû ADAS-cog è CIBICplus [24]. Ïîëó÷åííûå êîëè÷åñòâåííûå äàííûå îöåíèâàëèñü ñ ïîìîùüþ ñòàòèñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ (ïî
ïàðíîìó t-êðèòåðèþ Ñòüþäåíòà).
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Çà ïåðèîä 3-ìåñÿ÷íîãî ëå÷åíèÿ ìåìàíòèíîì
ïîëîæèòåëüíûå èçìåíåíèÿ îòìå÷åíû ó 19 èç
26 ïàöèåíòîâ (75% ñëó÷àåâ). Ó îñòàëüíûõ 7 ïàöèåíòîâ íå îòìå÷åíî ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé,
êàê è ó âñåõ ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû.
 ãðóïïå ëå÷åíèÿ ìåìàíòèíîì îáùèé áàëë ïî
ÊØÎÏÑ óâåëè÷èëñÿ â ñðåäíåì íà 2,1 ± 0,2.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ðÿäà êëþ÷åâûõ òåñòîâ îöåíî÷íîé øêàëû ADAS-cog (çàïîìèíàíèå ñëîâ,
íàçûâàíèå ïðåäìåòîâ è ïàëüöåâ ðóê è äð.) â îñíîâíîé îáùåé ãðóïïå îòìå÷åíû ïîçèòèâíûå
ñäâèãè, â îòëè÷èå îò êîíòðîëüíîé ãðóïïû.
Ïî øêàëå CIBIC-plus îòìå÷åíî íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå â îñíîâíîé îáùåé ãðóïïå
(3,4 + 0,3 áàëëà) ïîñëå ëå÷åíèÿ,  êîíòðîëüíîé ãðóïïå íå áûëî ïîëîæèòåëüíûõ èçìåíåíèé.
Íè ó îäíîãî èç ïàöèåíòîâ â ãðóïïå ëå÷åíèÿ
ìåìàíòèíîì íå íàáëþäàëîñü êàêèõ-ëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, à òàêæå èçìåíåíèé â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè â êîíöå ëå÷åíèÿ.
Íàø êëèíè÷åñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ ìåìàíòèíà ó áîëüíûõ ñ ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé ñîâïàäàåò ñ ðåçóëüòàòàìè, ïîëó÷åííûìè äðóãèìè àâòîðàìè ó áîëüíûõ ñ ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé è
äåìåíöèåé àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà [2,33]. Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî ïðè ëå÷åíèè ìåìàíòèíîì
ïàöèåíòîâ ñ áîëåçíüþ Àëüöãåéìåðà îáùåå ÷èñëî
áîëüíûõ ñ ïîçèòèâíûì ëå÷åáíûì ýôôåêòîì ñîñòàâëÿåò 83,3% [2]. Ñõîäíûå ðåçóëüòàòû (75%)
ïîëó÷åíû è íàìè.
Ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â ðåçóëüòàòå
êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ìûøëåíèÿ, ïîâñåäíåâíîé àêòèâíîñòè. Ïðè ýòîì ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà áûëà
õîðîøåé, ÷òî òàêæå ñîîòâåòñòâóåò äàííûì ëèòåðàòóðû [5].
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àâàêÿí Ã.Í., Áîãîëåïîâà À.Í., Êàòóíèíà Å.À., Äàäàøåâà Ñ.Ë., Ãóñåâ Å.È. Îïûò èñïîëüçîâàíèÿ Àêàòèíîëà Ìåìàíòèíà ó áîëüíûõ ñ ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé.
Ìàòåðèàëû IX Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà íåâðîëîãîâ.
ßðîñëàâëü, 29 ìàÿ–2 èþíÿ 2006 ã. ßðîñëàâëü, 2006.
56.
2. Ãàâðèëîâà Ñ.È., Æàðèêîâ Ã.À., Êàëûí ß.Á., Êîëûõàíîâ È.Â., Ìèõàéëîâà Í.Ì., Ðîùèíà È.Ô., Ñåëåçíåâà Í.Ä. Àêàòèíîë ìåìàíòèí: íîâûé ïîäõîä â ëå÷åíèè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà. Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. 2002; 4 (3): 109-113.
20
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 21 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
3. Äàìóëèí È.Â. Ïîñòèíñóëüòíàÿ äåìåíöèÿ: íåêîòîðûå äèàãíîñòè÷åñêèå è òåðàïåâòè÷åñêèå àñïåêòû.
Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. 2005; 7 (1):
28-32.
4. Äàìóëèí È.Â. Ëåãêèå êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ ñîñóäèñòîãî ãåíåçà (÷àñòü II). Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. 2006; 8 (3): 32-34.
5. Äàìóëèí È.Â. Íîâàÿ íåéðîïðîòåêòèâíàÿ è òåðàïåâòè÷åñêàÿ ñòðàòåãèÿ ïðè äåìåíöèÿõ: àíòàãîíèñò
NMDA-ðåöåïòîðîâ Àêàòèíîë Ìåìàíòèí. ÐÌÆ. 2001;
9 (25): 1178-1182.
6. Çàõàðîâ Â.Â. Êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå. Ôàðìàòåêà. 2006; 7 (122): 37-43.
7. Çàõàðîâ Â.Â. Âñåðîññèéñêàÿ ïðîãðàììà èññëåäîâàíèé ýïèäåìèîëîãèè è òåðàïèè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â ïîæèëîì âîçðàñòå. Íåâðîë. æóðíàë. 2006;
2: 27-33.
8. Çàõàðîâ Â.Â., ßõíî Í.Í. Íàðóøåíèÿ ïàìÿòè. Ì.;
2003. 150.
9. Êëþ÷åâà Å.Ã. Ëå÷åíèå ãàëàíòàìèíîì áîëüíûõ äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèåé ñ êîãíèòèâíûìè íàðóøåíèÿìè ëåãêîé è óìåðåííîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ìàòåðèàëû IX Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà íåâðîëîãîâ.
ßðîñëàâëü, 29 ìàÿ–2 èþíÿ 2006 ã. ßðîñëàâëü, 2006.
65.
10. Ëîêøèíà À.Á., Çàõàðîâ Â.Â., ßõíî Í.Í. Ëåãêèå è
óìåðåííûå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà ó ïàöèåíòîâ ñ
äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèåé. Ìàòåðèàëû IX Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà íåâðîëîãîâ. ßðîñëàâëü, 29 ìàÿ–
2 èþíÿ 2006 ã. ßðîñëàâëü, 2006. 69.
11. Ìèðîíîâ Í.Â, Àðõèïîâ Ñ.Ë., Êóçíåöîâà Ñ.Å. Èñïîëüçîâàíèå àêàòèíîëà ìåìàíòèíà â òåðàïèè ñîñóäèñòûõ
êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Ìàòåðèàëû IX Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà íåâðîëîãîâ. ßðîñëàâëü, 29 ìàÿ–2 èþíÿ
2006 ã. ßðîñëàâëü, 2006. 71.
12. Ìîõîâà Î.È., Õàòüêîâà Ñ.Å., Êóçíåöîâ À.Í. Ãàëàíòàìèí â ëå÷åíèè ñîñóäèñòîé äåìåíöèè. Íåâðîë. æóðíàë.
2006; 1: 42-45.
13. Íèêèòèíà Ë.Þ., Ïàðôåíîâ Â.À. Ëå÷åíèå ìåìàíòèíîì ïîñòèíñóëüòíûõ êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Ìàòåðèàëû IX Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà íåâðîëîãîâ. ßðîñëàâëü, 29 ìàÿ–2 èþíÿ 2006 ã. ßðîñëàâëü, 2006. 73.
14. Ïàðôåíîâ Â.À., Ñòàð÷èíà Þ.À. Ñîñóäèñòàÿ äåìåíöèÿ. Êëèí. ãåðîíòîë. 2005; 11 (1): 32-37.
15. Ñêîðîõîäîâ À.Ï., Äóäèíà À.À., Êîëåñíèêîâà Å.À.,
Êîðîí À.Å., Êîáàíöåâ Þ.À., Ñåäîâà À.À. Ëå÷åíèå
êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ êîðòåêñèíîì è öåðåáðîëèçèíîì ïðè èøåìè÷åñêîì èíñóëüòå. Ìàòåðèàëû IX Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà íåâðîëîãîâ. ßðîñëàâëü, 29 ìàÿ–
2 èþíÿ 2006 ã. ßðîñëàâëü, 2006. 78.
16. Õàòüêîâà Ñ.Å., Êóçíåöîâ À.Í. Îïûò êëèíè÷åñêîãî
ïðèìåíåíèÿ àêàòèíîëà ìåìàíòèíà äëÿ ëå÷åíèÿ ñîñóäèñòîé äåìåíöèè. Àòìîñôåðà. Íåðâíûå áîëåçíè.
2005; 3: 18-20.
17. ×óêàíîâà Å.È. Àêòîâåãèí â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèåé. Ôàðìàòåêà. 2005;
17 (112).
18. ßõíî Í.Í., Çàõàðîâ Â.Â. Êîãíèòèâíûå è ýìîöèîíàëüíî-àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ ïðè äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè. ÐÌÆ. 2002; 10 (12-13): 539542.
19. Alagiakrishnan K., Masaki K. Vascular dementia. 2005.
eMedicine (http://www.emedicine.com/).
20. Ambrozi L., Danielczyk W. Treatment of impaired cerebral function in psychogeriatric patients with memantine, results of a phase II double-blind study. Pharmacopsychology. 1988 May; 21 (3): 144-146.
21. Areosa S.A. and Sheriff F. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst. Rev. (Online). 2003; 1:
Cd003154, 50 Refs.
22. Black S., Roman G.C., Geldmacher D.S., Salloway S.,
Hecker J., Burns A., Perdomo C., Kumar D., Pratt R.,
and the Doneperezil 307 Vascular Dementia Study
Group. Efficacy and tolerability of donepezil in vascular
dementia. Stroke. 2003; 34: 2323.
23. Ditzler K. Efficacy and tolerability of memantine in patients with dementia syndrome. A double-blind, placebo
controlled trial. Arzneitmittelforschung. 1991; 41 (8):
773-780.
24. Folstein M., Folstein S., McHugh P.R. Mini-mental
state: a practical method for grading the cognitive state
of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975;
12: 189-198.
25. Gautier S. Results of 6 month randomized placebo-controlled study with Cerebrolysin in Alzheimer’s disease.
Europ. J. Neurol. 1999; 6 (Suppl. 3): 28.
26. Hachinski V.C. Vascular dementia: a radical redefinition. Dementia. 1994; 3/4 (5): 130-132.
27. Hachinski V.C., Bowler J.V. Vascular dementia. Neurology. 1993 Oct.; 43 (10): 2159-2160. Discussion
2160-2161.
28. Hachinski V.C., Iliff L.D., Zilkha E. et al. Cerebral
blood flow in dementia. Arch. Neurol. 1975; 32:
632–637.
29. Hartmann S., Mobius H.J. Tolerability of memantine in
combination with cholinesterase inhibitors in dementia
therapy. Int. Clin. Psychopharmacology. 2003; 18 (2):
81-85.
30. Moebius H.J., Stoeffer A. Memantine in vascular dementia. Int. Psychogeriatr. 2003; 15 (Suppl. 1): 207213.
31. Morris J.C. The clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules. Neurology. 1993; 43:
2412-2413.
32. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., Forette F. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to
moderate vascular dementia. Stroke. 2002; Vol. 33 (7):
1834-1839.
33. Reisberg B. et al. Memantine in moderate-to-severe
Alzheimer’s disease. New Engl. J. Med. 2003; 348(14):
1333-1341.
34. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntii T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies.
Report of the NINDS-AIREN International Workshop.
Neurology. 1993; 43: 250-260.
35. Vascular Dementia Conference: Summary of the 1st International Conference on the Development of Drug
Treatment for Vascular Dementia, Alzheimer Dis. Assoc. Disorders. Dec. 1999; 13 (Suppl. 3): 1-206.
36. Wilcock G., Moebius H.J., Stooeffer A. A double-blind,
placebo-controlled multicentre study of memantine in
mild to moderate vascular dementia. Int. Clin. Psychopharmacol. 2002; 17 (6): 297-305.
Ïîñòóïèëà 23.07.2008
21
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 22 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
ÓÄÊ 616.831-005.2
ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ, ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ ÈÍÑÓËÜÒ
Ñ.Â. Âåðáèöêàÿ
Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 151, Ìîñêâà, ÓÇ ÑÇÀÎ
Èçó÷åíà ÷àñòîòà è äèíàìèêà êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó 350 áîëüíûõ (171 ìóæ÷èí è 179 æåíùèí, ñðåäíèé âîçðàñò 65 ± 17 ëåò),
ïåðåíåñøèõ èíñóëüò â ñðîêè îò 3 ìåñ è áîëåå. Ó 59 (17%) áîëüíûõ íå îòìå÷åíî êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, ó 218 (62%) áîëüíûõ
îáíàðóæåíû óìåðåííûå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, ó 38 (11%) –
ëåãêàÿ äåìåíöèÿ, ó 35 (10%) áîëüíûõ – óìåðåííàÿ äåìåíöèÿ.
Çà âåñü ïåðèîä íàáëþäåíèÿ (â ñðåäíåì 2 ãîäà è 9 ìåñ) óìåðëè
45 (13%) áîëüíûõ, èç íèõ 24 (7%) – îò ïîâòîðíîãî èíñóëüòà,
14 (4%) – îò èíôàðêòà ìèîêàðäà. Ëåòàëüíûé èñõîä, ïîâòîðíûé
èíñóëüò è èíôàðêò ìèîêàðäà ÷àùå îòìå÷åíû ïðè íàëè÷èè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, íàðàñòàíèå êîòîðûõ áûëî íàèáîëåå âûðàæåííûì ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ïîâòîðíûé èíñóëüò. Ó 20 áîëüíûõ ñ ïîñòèíñóëüòíîé äåìåíöèåé âêëþ÷åíèå â ñòàíäàðòíóþ òåðàïèþ ìåìàíòèíà (20 ìã â ñóòêè) çàìåäëÿëî ïðîãðåññèðîâàíèå
êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: èíñóëüò, êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, äåìåíöèÿ, ìåìàíòèí
Key words: stroke, dementia, memantine, cognitive state
Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò, ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, êîòîðûå ìîãóò ñóùåñòâåííî óñëîæíÿòü ïðîöåññ ðåàáèëèòàöèè [3,4,6,8,12,15,16]. Êîãíèòèâíûå
ðàññòðîéñòâà ìîãóò áûòü ëåãêèìè, óìåðåííûìè
è äîñòèãàòü ñòåïåíè äåìåíöèè ñ íàðóøåíèåì
àäàïòàöèè â ïðîôåññèîíàëüíîé, îáùåñòâåííîé
è áûòîâîé ñôåðå [2,4–7,9–11,14–16,19,20].
 ðàçâèòèè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ìîæåò
èìåòü çíà÷åíèå íå òîëüêî ïåðåíåñåííûé èíñóëüò, íî è ïðåäøåñòâóþùåå ñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà («íåìîé» èíôàðêò, ëåéêîàðåîç), ñî÷åòàííîå äåãåíåðàòèâíîå çàáîëåâàíèå,
íàïðèìåð áîëåçíü Àëüöãåéìåðà [1,2,4–6].
Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà êîãíèòèâíûõ
ðàññòðîéñòâ è èõ ëå÷åíèå ïðåäñòàâëÿþò âàæíîå
íàïðàâëåíèå ðåàáèëèòàöèè áîëüíîãî ïîñëå ïå-
ðåíåñåííîãî èíñóëüòà [3,4,6,8,12,15,16]. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îïðåäåëåíèå ÷àñòîòû êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, èõ äèíàìèêè è ïðîãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ ó ïåðåíåñøèõ èíñóëüò
áîëüíûõ, ÷òî è ïîñëóæèëî öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
 îòäåëåíèè âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ Ñåâåðî-Çàïàäíîãî àäìèíèñòðàòèâíîãî îêðóãà Ìîñêâû
(íà áàçå ãîðîäñêîé ïîëèêëèíèêè ¹ 151) îáñëåäîâàíî 350 áîëüíûõ (171 ìóæ÷èí è 179 æåíùèí) â
âîçðàñòå 37–87 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 65 ± 17), ïåðåíåñøèõ èíñóëüò â ñðîê îò òðåõ ìåñ è áîëåå.
326 (93%) áîëüíûõ ïåðåíåñëè èøåìè÷åñêèé èíñóëüò, 24 (7%) áîëüíûõ – ãåìîððàãè÷åñêèé. Ó 66
(19%) áîëüíûõ îòìå÷àëñÿ ïîâòîðíûé èíñóëüò. Âûðàæåííîñòü íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà îöåíèâà-
22
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 23 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ëàñü ïî Àìåðèêàíñêîé øêàëå îöåíêè òÿæåñòè èíñóëüòà [18]. Ñòåïåíü èíâàëèäíîñòè áîëüíûõ îïðåäåëÿëàñü ïî øêàëå Áàðòåë [24]. Êîãíèòèâíûå ôóíêöèè îöåíèâàëè ïî Êðàòêîé øêàëå îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà – ÊØÎÏÑ [17] è øêàëå äåìåíöèè
Ìàòòèñà [25]. Íàðóøåíèå áûòîâîé è ñîöèàëüíîé
àäàïòàöèè îïðåäåëÿëè ïî øêàëå îáùåãî âïå÷àòëåíèÿ î äåìåíöèè [13].
Âñå áîëüíûå íàáëþäàëèñü äî òðåõ ñ ïîëîâèíîé
ëåò (â ñðåäíåì – 2 ãîäà è 9 ìåñ). Âñå áîëüíûå
ïðèíèìàëè ëå÷åíèå (àíòèãèïåðòåíçèâíûå ñðåäñòâà,
ïðè èøåìè÷åñêîì èíñóëüòå – àíòèòðîìáîöèòàðíûå
ñðåäñòâà è äð.), íàïðàâëåííîå íà ïðîôèëàêòèêó
ïîâòîðíîãî èíñóëüòà è äðóãèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ
çàáîëåâàíèé. Â äîïîëíåíèå ê ýòîìó 20 áîëüíûõ ñ
ëåãêîé è óìåðåííîé äåìåíöèåé ïðèíèìàëè ìåìàíòèí
ïî ñòàíäàðòíîé ñõåìå (5 ìã â 1-þ íåäåëþ, 10 ìã –
âî 2-þ, 15 ìã – â 3-þ íåäåëþ, íà÷èíàÿ ñ 4-é íåäåëè 20 ìã â ñóòêè â äâà ïðèåìà).
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Ïðè ïåðâîì îáñëåäîâàíèè ó áîëüøèíñòâà
(323 èç 350) áîëüíûõ èìåëèñü ëåãêèå íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (1–3 áàëëà) ïî Àìåðèêàíñêîé øêàëå òÿæåñòè èíñóëüòà. Ó áîëüøèíñòâà
áîëüíûõ íå áûëî ñóùåñòâåííûõ íàðóøåíèé áûòîâîé è ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè ïî øêàëå Áàðòåë: 10% áîëüíûõ èìåëè 100 áàëëîâ, 25% –
90–95 áàëëîâ, 10% – 80–85 áàëëîâ, 35% –
70–75 áàëëîâ, ó 20% áîëüíûõ – ìåíåå 70 áàëëîâ.
 îïðåäåëåííîé ñòåïåíè èíâàëèäíîñòü áîëüíûõ îïðåäåëÿëàñü èìåþùèìèñÿ íàðóøåíèÿìè
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Ïî ÊØÎÏÑ ó 59 (17%)
áîëüíûõ êîãíèòèâíûå ôóíêöèè íå áûëè íàðóøåíû (28–30 áàëëîâ), ó 218 (62%) áîëüíûõ
îáíàðóæåíû óìåðåííûå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà (24–27 áàëëîâ), ó 38 (11%) áîëüíûõ – äåìåíöèÿ ëåãêîé ñòåïåíè (20–23 áàëëà), ó 35
(10%) áîëüíûõ – äåìåíöèÿ óìåðåííîé ñòåïåíè
(11–19 áàëëîâ).
Çà âåñü ïåðèîä íàáëþäåíèÿ èç 350 áîëüíûõ,
ïåðåíåñøèõ èíñóëüò, óìåðëè 45 (13%) ÷åëîâåê,
èç íèõ 24 (7%) – îò ïîâòîðíîãî èíñóëüòà, 14
(4%) – îò èíôàðêòà ìèîêàðäà, 7 (2%) – îò
äðóãèõ ïðè÷èí. Âñå óìåðøèå áîëüíûå ïðè ïåðâîì îáñëåäîâàíèè èìåëè êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà: 36 (75%) áîëüíûõ – óìåðåííûå, 7
(20%) áîëüíûõ – ëåãêóþ äåìåíöèþ, 2 (5%)
áîëüíûõ – óìåðåííóþ äåìåíöèþ.
Èç 350 áîëüíûõ áîëüøèíñòâî (305 áîëüíûõ –
87%) ðåãóëÿðíî ëå÷èëèñü ñ öåëüþ ïðîôèëàêòè-
êè ïîâòîðíîãî èíñóëüòà è èíôàðêòà ìèîêàðäà.
Ñðåäè 45 (13%) áîëüíûõ, êîòîðûå íå ïðèíèìàëè ðåãóëÿðíîãî ëå÷åíèÿ, îòìå÷åíà âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü: 18 (40%) áîëüíûõ óìåðëè îò ïîâòîðíîãî èíñóëüòà è 7 (16%) áîëüíûõ – îò èíôàðêòà ìèîêàðäà.
Ó 50 áîëüíûõ ðàçâèëñÿ íåôàòàëüíûé ïîâòîðíûé èøåìè÷åñêèé èíñóëüò. Ó âñåõ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ íåôàòàëüíûé èíñóëüò, èñõîäíî áûëè
êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà: ó 46 (92%) áîëüíûõ – óìåðåííûå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, ó
3 (6%) áîëüíûõ – ëåãêàÿ äåìåíöèÿ, ó îäíîé
(2%) áîëüíîé – óìåðåííàÿ äåìåíöèÿ. Ñðåäè
45 áîëüíûõ, êîòîðûå ðåãóëÿðíî íå ëå÷èëèñü, ó
13 (29%) ðàçâèëñÿ ïîâòîðíûé íåôàòàëüíûé
èíñóëüò.
Ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé èç 305 îñòàâøèõñÿ â æèâûõ áîëüíûõ ó
39 (13%) íå áûëî íàðóøåíèé êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ó 195 (64%) áîëüíûõ óñòàíîâëåíû óìåðåííûå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, ó 31 (10%)
áîëüíîãî – äåìåíöèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ó 36
(12%) áîëüíûõ – äåìåíöèÿ óìåðåííîé ñòåïåíè,
ó 4 (1%) áîëüíûõ – âûðàæåííàÿ äåìåíöèÿ.
 íàøåì èññëåäîâàíèè â ãðóïïå 59 áîëüíûõ,
ó êîòîðûõ èçíà÷àëüíî íå áûëî êîãíèòèâíûõ
ðàññòðîéñòâ, íå íàáëþäàëîñü íè îñíîâíûõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (èíñóëüòà, èíôàðêòà ìèîêàðäà), íè ëåòàëüíîãî èñõîäà. ×åðåç
3 ãîäà òîëüêî ó 39 (66%) áîëüíûõ íå áûëî êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, ó îñòàëüíûõ 20 (34%)
áîëüíûõ íàáëþäàëîñü óõóäøåíèå êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé ñ óìåðåííûì êîãíèòèâíûì ðàññòðîéñòâîì.
 ãðóïïå 218 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ èçíà÷àëüíî áûëè óìåðåííûå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà,
íåôàòàëüíûé ïîâòîðíûé èíñóëüò îòìå÷àëñÿ ó
46 (21%) áîëüíûõ, ëåòàëüíûé èñõîä – ó 36
(17%). Ñðåäè îñòàâøèõñÿ â æèâûõ 182 áîëüíûõ ó 175 áîëüíûõ îñòàâàëèñü óìåðåííûå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà, ó 4 áîëüíûõ îíè íàðàñòàëè äî ñòåïåíè ëåãêîé äåìåíöèè, ó 3 áîëüíûõ –
äî ñòåïåíè óìåðåííîé äåìåíöèè. Âñå áîëüíûå
ðåãóëÿðíî ïðèíèìàëè àíòèàãðåãàíòíûå è àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû, îäíàêî ëèøü íåñêîëüêî áîëüíûõ (6) ïðèíèìàëè ðåãóëÿðíî ñòàòèíû. Ïðîãðåññèðîâàíèå êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé áûëî íàèáîëåå çíà÷èòåëüíûì ó 7 áîëüíûõ,
ïåðåíåñøèõ ïîâòîðíûé èíñóëüò (ïðîãðåññèðî23
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 24 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
âàíèå â ëåãêóþ ñòåïåíü äåìåíöèè ó 4 áîëüíûõ,
â óìåðåííóþ – ó 3 áîëüíûõ).
 ãðóïïå 38 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ èçíà÷àëüíî
îòìå÷àëàñü äåìåíöèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, íåôàòàëüíûé ïîâòîðíûé èíñóëüò îòìå÷àëñÿ ó 3 (8%) áîëüíûõ, ëåòàëüíûé èñõîä íàáëþäàëñÿ ó 7 (18%).
Ïðîãðåññèðîâàíèå êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ äî
óìåðåííîé ñòåïåíè äåìåíöèè óñòàíîâëåíî ó âñåõ
3 áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ïîâòîðíûé èíñóëüò, à
òàêæå ó îäíîãî áîëüíîãî, ó êîòîðîãî åãî íå áûëî. Ó îñòàëüíûõ 27 áîëüíûõ íàáëþäàëîñü íåçíà÷èòåëüíîå íàðàñòàíèå êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ
èëè ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Ïîñëåäíåå îòìå÷àëîñü ó âñåõ 13 áîëüíûõ,
êîòîðûå â äîïîëíåíèå ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè
ïðèíèìàëè ìåìàíòèí ïî 20 ìã â ñóòêè.
 ãðóïïå 35 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ èçíà÷àëüíî
íàáëþäàëàñü äåìåíöèÿ óìåðåííîé ñòåïåíè, íåôàòàëüíûé ïîâòîðíûé èíñóëüò ðàçâèëñÿ ó îäíîãî (3%) áîëüíîãî, ëåòàëüíûé èñõîä íàáëþäàëñÿ
ó 2 (6%). Ïðîãðåññèðîâàíèå êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé äî âûðàæåííîé ñòåïåíè äåìåíöèè óñòàíîâëåíî ó îäíîãî áîëüíîãî, ïåðåíåñøåãî ïîâòîðíûé èíñóëüò, è åùå ó 3 áîëüíûõ, êîòîðûå íå
ïåðåíîñèëè èíñóëüòà, íî íå ïîëó÷àëè ëå÷åíèå
ìåìàíòèíîì. Ó îñòàëüíûõ 29 áîëüíûõ íàáëþäàëîñü íåçíà÷èòåëüíîå íàðàñòàíèå êîãíèòèâíûõ
ðàññòðîéñòâ èëè ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ïîñëåäíåå ó âñåõ 7 áîëüíûõ,
êîòîðûå â äîïîëíåíèå ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè
ïðèíèìàëè ìåìàíòèí ïî 20 ìã â ñóòêè.
Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè âûñîêóþ ÷àñòîòó êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò è íàõîäÿùèõñÿ íà äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè. Äåìåíöèÿ îòìå÷åíà ó 21% áîëüíûõ, ÷òî
ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè äðóãèõ àâòîðîâ [2,4,
6–8,10,12,19,22,23,26]. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ó
áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íå íàáëþäàëîñü âûðàæåííûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è íàðóøåíèÿ
àäàïòàöèè â ñîöèàëüíîé è áûòîâîé ñôåðå, èõ
èíâàëèäèçàöèÿ â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè áûëà
âûçâàíà êîãíèòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Ëå÷åíèå (àíòèãèïåðòåíçèâíûå ñðåäñòâà, ïðè èøåìè÷åñêîì èíñóëüòå – àíòèòðîìáîöèòàðíûå ñðåäñòâà è äð.), íàïðàâëåííîå íà ïðîôèëàêòèêó ïîâòîðíîãî èíñóëüòà è äðóãèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ
çàáîëåâàíèé, ïðèâîäèëî ê ñóùåñòâåííîìó ñíè-
æåíèþ ïîâòîðíûõ èíñóëüòîâ, èíôàðêòà ìèîêàðäà è ñìåðòíîñòè.
Êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà èìåëè ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå â îòíîøåíèè ïîâòîðíîãî
èíñóëüòà è èíôàðêòà ìèîêàðäà, êîòîðûå äîñòîâåðíî ÷àùå ðàçâèâàëèñü ïðè èõ íàëè÷èè, è ëåòàëüíîãî èñõîäà. Îòñóòñòâèå êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó áîëüíîãî, ïåðåíåñøåãî èíñóëüò, –
áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîñòè÷åñêèé ôàêòîð â îòíîøåíèè âûæèâàåìîñòè è ñíèæåíèÿ ðèñêà ïîâòîðíîãî èíñóëüòà è èíôàðêòà ìèîêàðäà.
 òå÷åíèå 3 ëåò ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò, íàáëþäàëîñü ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè
äðóãèõ àâòîðîì [2,4,6–8,10,12,19,22,23,26].
Óõóäøåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé áûëî íàèáîëåå âûðàæåííûì ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ïîâòîðíûé èíñóëüò, îíî èìåëî ìåñòî ó áîëüíûõ êàê
ñ êîãíèòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè, òàê è èõ îòñóòñòâèåì (ïðè ïåðâîì îáñëåäîâàíèè). Ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ïðîôèëàêòèêó ïîâòîðíîãî
èíñóëüòà è äðóãèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, çàìåäëÿëî ïðîãðåññèðîâàíèå êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ.
Ó áîëüíûõ ñ ïîñòèíñóëüòíîé äåìåíöèåé
âêëþ÷åíèå â ñòàíäàðòíóþ òåðàïèþ ìåìàíèòíà
çàìåäëÿëî ïðîãðåññèðîâàíèå êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè ðàíåå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé [15,16,20,21,26]. Âàæíî îòìåòèòü õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü ìåìàíèòíà
â êîìáèíàöèè ñ àíòèãèïåðòåíçèâíûìè è àíòèòðîìáîöèòàðíûìè ñðåäñòâàìè, êîòîðûå ïîëó÷àëè
âñå áîëüíûå ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïîâòîðíîãî
èíñóëüòà è äðóãèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé. Ïîëó÷åííûå äàííûå ñîâïàäàþò ñ ìíåíèåì äðóãèõ àâòîðîâ î õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ìåìàíòèíà è íèçêîé ÷àñòîòå ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ ó
áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûì òèïîì äåìåíöèè [15,16,
20,21,26].
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ãàâðèëîâà Ñ.È. Ôàðìàêîòåðàïèÿ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà. Ì.: Ïóëüñ; 2003.
2. Äàìóëèí È.Â. Áîëåçíü Àëüöãåéìåðà è ñîñóäèñòàÿ äåìåíöèÿ. Ïîä ðåä. Í.Í. ßõíî. Ì; 2002.
3. Äàìóëèí È.Â., Ïàðôåíîâ Â.À., Ñêîðîìåö À.À., ßõíî Í.Í. Íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â ãîëîâíîì è
ñïèííîì ìîçãå. Áîëåçíè íåðâíîé ñèñòåìû. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ïîä ðåä. Í.Í. ßõíî. Ì.: Ìåäèöèíà;
2005. Ò. 1. 232-303.
24
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 25 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
4. Äàìóëèí È.Â., Ïðåîáðàæåíñêàÿ È.Ñ., Ìõèòàðÿí Ý.À.
Âëèÿíèå ìåìàíòèíà íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ó ïàöèåíòîâ ñ áîëåçíüþ Àëüöãåéìåðà, ñìåøàííîé àëüöãåéìåðîâñêî-ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé è äåìåíöèåé ñ
òåëüöàìè Ëåâè. Íåâðîë. æóðí. 2005; 11 (Ïðèë. 1):
37-41.
5. Çàõàðîâ Â.Â., ßõíî Í.Í. Íàðóøåíèÿ ïàìÿòè. Ì:
ÃÅÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2003.
6. Çàõàðîâ Â.Â. Âñåðîññèéñêàÿ ïðîãðàììà èññëåäîâàíèé ýïèäåìèîëîãèè è òåðàïèè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â ïîæèëîì âîçðàñòå («Ïðîìåòåé»). Íåâðîë.
æóðí. 2006; 11: 27-32.
7. Çàõàðîâ Â.Â., ßõíî Í.Í. Êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà
â ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå. Ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. Ì.; 2005. 71.
8. Ôåéãèí Â., Âèáåðñ Ä., Áðàóí Ð. Èíñóëüò: Êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî. Ì.: Áèíîì; ÑÏá.: Äèàëåêò; 2005.
9. ßõíî Í.Í. Êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà â íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. Íåâðîë. æóðí. 2006; Ïðèë. 1: 4-12.
10. ßõíî Í.Í., Çàõàðîâ Â.Â. Ëåãêèå êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ â ïîæèëîì âîçðàñòå. Íåâðîë. æóðí. 2004; 1:
4-8.
11. Bkcrman L., Ginovart N., Dixon R. et al. Age-related
cognitive deficits meliated by changes in tbe striatal
dopamine system. Amer. J. Psycbiat. 2000; 157: 635637.
12. Bartoli G., Wicbrowsra E. Controlled clinical trial of
piribedil in treatment of cerebrovascular insufficiency.
La Clin. Ter. 1976; 78 (2): 141-151.
13. Berg L. Clinical Dementia Rating (CDR). Psychopharmacol Bull. 1988; 24: 637-639.
14. Burns A., O'Brien J. BAP Dementia Consensus group et
al. Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2006; 20: 732-755.
15. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and
dementia. Edited by O'Brien J., Ames D., Gustafson L.
Et al.-Martin Dunitz. 2004.
16. Demaerschalk B.M., Wingerchuk D.M. Treatment of
vascular dementia and vascular cognitive impairment.
Neurologist. 2007; 13: 37-41.
17. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state» – a practical method for grading the cognitive
state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res.
1975; 12: 189-198.
18. Goldstein L.B., Bertels C., Davis J.N. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Archives of Neurology.
1989; 46: 660-662.
19. Henon H., Pasquier F., Leys D. Poststroke dementia.
Cerebrovasc Dis. 2006; 22: 61-70.
20. Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007; 6: 782-792.
21. Koch H.J., Uyanik G., Fischer-Barnicol D. Memantine:
a therapeutic approach in treating Alzheimer's and vascular dementia. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord.
2005; 4: 499-506.
22. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia.
London: Martin Dunitz, 2001.
23. Mackowiak-Cordoliani M.A., Bombois S., Memin A. et al.
Poststroke dementia in the elderly. Drugs Aging. 2005;
22: 483-493.
24. Mahoney F.J., Barthel D.W. Functional evaluation: the
Barthel Index. Md State Med. J. 1965; 14: 61-65.
25. Mattis S. Dementia Rating Scale (DRS). Odessa, Fla:
Psychological Assessment Resources; 1988.
26. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., Forette F. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to
moderate vascular dementia. Stroke 2002; 33 (7):
1834-1839.
Ïîñòóïèëà 23.07.2008
ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА!
Вероятностное прогнозирование
в деятельности человека
и поведении животных
И.М. Фейгенберг
Издательство НЬЮДИАМЕД
2008 г.
Âñåãäà èíòåðåñíà, âñåãäà àêòóàëüíà — òåìà âåðîÿòíîñòíîãî
ïðîãíîçèðîâàíèÿ. Ýòî ýâîëþöèîííî ñôîðìèðîâàâøàÿñÿ ñïîñîáíîñòü ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ ïðåäâèäåòü, êàê è ñ êàêîé âåðîÿòíîñòüþ èçìåíèòñÿ ñèòóàöèÿ âñëåä çà òîé, êîòîðàÿ èìååòñÿ â äàííûé
ìîìåíò. Îñíîâàíèå äëÿ òàêîãî ïðîãíîçà — õðàíèìàÿ ïàìÿòüþ èíôîðìàöèÿ î ïðîøëîì îïûòå. Â ñîîòâåòñòâèè ñ âåðîÿòíîñòíûì
ïðîãíîçèðîâàíèåì îðãàíèçì îñóùåñòâëÿåò ïðåäíàñòðîèêó — ïîäãîòîâêó ê äåéñòâèÿì, àäåêâàòíûì òîé ïðåäñòîÿùåé ñèòóàöèè, êîòîðàÿ ïðîãíîçèðóåòñÿ ñ íàèáîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ. Òàêàÿ ïðåäíàñòðîéêà, îïåðåæàþùàÿ ñèòóàöèþ, ïîçâîëÿåò ïðè âîçíèêíîâåíèè
ýòîé íîâîé ñèòóàöèè ðåàãèðîâàòü áûñòðî è òî÷íî. Êíèãà — èòîã
ìíîãîëåòíåé ðàáîòû àâòîðà íàä äàííîé ïðîáëåìîé.
25
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 26 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
ËÅÊÖÈÈ
ÓÄÊ 616.85-06:616.89
ÊÎÃÍÈÒÈÂÍÛÅ ÍÀÐÓØÅÍÈß È ÈÕ ËÅ×ÅÍÈÅ
Î.È. Ìîõîâà
Ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûé öåíòð Ðîñçäðàâà
Êëþ÷åâûå ñëîâà: êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ, ëå÷åíèå
Key words: treatment, dementia, cognitive function
Óâåëè÷åíèå ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè
æèçíè, ñíèæåíèå ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ â ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ â ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ïðèâåëî ê óâåëè÷åíèþ ÷èñëà ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî (60–74 ãîäà) è ñòàð÷åñêîãî
(ñâûøå 75 ëåò) âîçðàñòà [1,3]. Â åâðîïåéñêîé
÷àñòè Ðîññèè è åå êðóïíûõ ãîðîäàõ ÷èñëî ïîæèëûõ ïðèáëèæàåòñÿ ê 20% [1,5]. Ïî äàííûì
ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, íå ìåíåå
50% ëèö ñòàðøå 60 ëåò ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû,
îòðàæàþùèå òå èëè èíûå ñèìïòîìû êîãíèòèâíûõ (ïîçíàâàòåëüíûõ) ðàññòðîéñòâ [3,13]. Â îñíîâå óêàçàííûõ æàëîá ìîãóò ëåæàòü äåãåíåðàòèâíûå è ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ ãîëîâíîãî
ìîçãà, ðèñê êîòîðûõ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåòñÿ ñ
âîçðàñòîì. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðèâîäèò ê ðîñòó è
èçìåíåíèþ ñòðóêòóðû çàòðàò íà ìåäèêî-ñîöèàëüíóþ ïîìîùü. Äî 60–70% âñåõ îáðàùåíèé çà
ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ïðèõîäèòñÿ íà ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà [2], ÷òî óâåëè÷èâàåò
ðîëü âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè êàê â ïåðâè÷íîé
äèàãíîñòèêå, òàê è â ëå÷åíèè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ.  îáùåé ïîïóëÿöèè ëèö ñòàðøå 65 ëåò
÷àñòîòà äåìåíöèè ñîñòàâëÿåò 3–7,7%, â òî âðåìÿ êàê ñðåäè ëèö 85 ëåò è ñòàðøå ýòîò ïîêàçàòåëü – 20–45% [9,14]. Òàêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ íå îãðàíè÷èâàåòñÿ ñîâðåìåííûì îáùåñòâîì. Íàðóøåíèå
ìûñëèòåëüíûõ ñïîñîáíîñòåé è ïàìÿòè ñ âîçðàñòîì áûëè èçâåñòíû óæå â äðåâíåì Åãèïòå, è íåêîòîðûå ïèñüìåííûå ñâèäåòåëüñòâà ïîçâîëÿþò
ñäåëàòü âûâîä, ÷òî äåìåíöèÿ áûëà íàñòîëüêî
ðàñïðîñòðàíåíà ñðåäè ïîæèëûõ ëþäåé, ÷òî åå
ñ÷èòàëè «íîðìàëüíûì» àñïåêòîì ïðîöåññà ñòàðåíèÿ [14].
Äåìåíöèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîëèýòèîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì, êîòîðûé ðàçâèâàåòñÿ ïðè
ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ. Êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè õàðàêòåðíû äëÿ øèðîêîãî ñïåêòðà áîëåçíåé, â ïîïóëÿöèè ïîæèëûõ
ïàöèåíòîâ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò áîëåçíü
Àëüöãåéìåðà, ñîñóäèñòàÿ è ñìåøàííàÿ (ñîñóäèñòî-äåãåíåðàòèâíàÿ) äåìåíöèÿ.
Ñòàðåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîèñõîäèò ïàðàëëåëüíî ñî ñòàðåíèåì ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, îáåñïå÷èâàþùåé ïîòðåáíîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà â îáúåìíîì êðîâîòîêå. Âîçíèê âîïðîñ, ÿâëÿåòñÿ ëè
äåìåíöèÿ ïåðâè÷íî äåãåíåðàòèâíûì çàáîëåâàíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà èëè ñëåäñòâèåì ïðîãðåññèðóþùåãî íàðóøåíèÿ åãî êðîâîñíàáæåíèÿ?
 XIX â. ïðåîáëàäàëî ìíåíèå, ÷òî äåìåíöèÿ –
ðåçóëüòàò ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ïîçäíåå, ïî ìåðå óñïåøíîãî ðàçâèòèÿ íåéðîìîðôîëîãèè, âîçíèêëà êîíöåïöèÿ, ñîãëàñíî
êîòîðîé äåìåíöèÿ – ðåçóëüòàò ïåðâè÷íîãî íåéðîäåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà, ïîðàæàþùåãî êîðêîâûå íåéðîíû. Îäíàêî áëèæå ê êîíöó XX ñòîëåòèÿ ïîïóëÿðíàÿ êîíöåïöèÿ, ñîãëàñíî êîòîðîé
îñíîâîé äåìåíöèè ÿâëÿåòñÿ öåðåáðîâàñêóëÿðíûé àòåðîñêëåðîç, ïðîäîëæàëà ãîñïîäñòâîâàòü.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëåçíü Àëüöãåéìåðà ñ÷èòàåòñÿ îñíîâíûì âèíîâíèêîì (äî 50% âñåõ ñëó÷àåâ äåìåíöèè ó ïîæèëûõ) è äàæå âîøëà â ïî-
26
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 27 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ËÅÊÖÈÈ
ïóëÿðíûé ëåêñèêîí. Íàðóøåíèÿ êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé ïðè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà ðàçâèâàþòñÿ
èñïîäâîëü è ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóþò. Òåìï
íàðàñòàíèÿ ñèìïòîìîâ âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ
âîçðàñòîì ïàöèåíòà: áîëåå ðàííåå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ – ïðîãíîñòè÷åñêè áîëåå íåáëàãîïðèÿòíûé
ïðèçíàê [18]. Ïåðâûì è ãëàâíûì ñèìïòîìîì áîëåçíè Àëüöãåéìåðà ÿâëÿåòñÿ ïðîãðåññèðóþùåå
óõóäøåíèå ïàìÿòè, ê êîòîðîìó âïîñëåäñòâèè
ïðèñîåäèíÿþòñÿ òðóäíîñòè îðèåíòèðîâêè â ïðîñòðàíñòâå, óòðàòà äâèãàòåëüíûõ íàâûêîâ (àïðàêñèÿ), íàðóøåíèå ðå÷è è èíòåëëåêòà.  ðàçâåðíóòîé ñòàäèè áîëåçíè ïàöèåíòû óòðà÷èâàþò
ñàìîñòîÿòåëüíîñòü, íóæäàþòñÿ â ïîñòîðîííåé
ïîìîùè è óõîäå.
Âñëåä çà âûÿñíåíèåì îñíîâ ïàòîôèçèîëîãèè
è ïàòîìîðôîëîãèè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà, â öåëîì ïîäòâåðäèâøèìè íåéðîäåãåíåðàòèâíóþ êîíöåïöèþ, ïîñëåäîâàëî îòêðûòèå íîâûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ äåìåíöèåé,
òàêèõ, êàê áîëåçíü ñ òåëüöàìè Ëåâè, ñ÷èòàþùàÿñÿ ðÿäîì àâòîðîâ âàðèàíòîì áîëåçíè Àëüöãåéìåðà [9,14], ëîáíî-âèñî÷íàÿ äåìåíöèÿ, ïðîãðåññèðóþùèé íàäúÿäåðíûé ïàðàëè÷, êîðòèêîáàçàëüíàÿ äåãåíåðàöèÿ, è ýòî äàëåêî íå ïîëíûé
ïåðå÷åíü. Ñîìàòè÷åñêèå, â òîì ÷èñëå çàáîëåâàíèÿ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ è îäíîâðåìåííî
ôàêòîðàìè, îïðåäåëÿþùèìè èõ òÿæåñòü òå÷åíèÿ, ñêîðîñòü ïðîãðåññèðîâàíèÿ, à òàêæå ÷àñòî
çàòðóäíÿþò äèàãíîñòèêó è òåðàïèþ äåìåíöèè.
Õðîíè÷åñêàÿ êàðäèîöåðåáðàëüíàÿ èøåìèÿ, ìåòàáîëè÷åñêèå ýíöåôàëîïàòèè (ãèïîêñè÷åñêàÿ
ãèïîêñåìè÷åñêàÿ, ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ, ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ), ýíöåôàëîïàòèè ïðè àâèòàìèíîçàõ, áåëêîâîì äåôèöèòå ìîãóò áûòü îñíîâíûìè
ôàêòîðàìè êîãíèòèâíîé äèñôóíêöèè ó ïîæèëûõ
ïàöèåíòîâ òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ [7,9,13].
Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàòèòü íà íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ñ äåìåíöèåé óñòðàíèìûõ ôàêòîðîâ êàê ýòèîëîãè÷åñêèõ, òàê è îïðåäåëÿþùèõ
ñêîðîñòü ïðîãðåññèðîâàíèÿ êîãíèòèâíîé äèñôóíêöèè.
Ëåêàðñòâåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ ìîæåò ñòàòü
ïðè÷èíîé êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé (íåéðîëåïòèêè, õîëèíîëèòèêè, áàðáèòóðàòû è äð.). Îñîáåííî âûñîê ðèñê ðàçâèòèÿ àìíåñòè÷åñêèãî ñèíäðîìà, à âïîñëåäñòâèè äåìåíöèè ïîä âëèÿíèåì
ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ó ïîæèëûõ. Îäíèìè
èç ôàêòîðîâ, ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ê ðàçâèòèþ
«ëåêàðñòâåííîé» äåìåíöèè, ÿâëÿþòñÿ: ïîæèëîé
âîçðàñò, íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ,
ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü [4]. Ïîòåíöèàëüíî îáðàòèìûå íàðóøåíèÿ êîãíèòèâíûõ
ôóíêöèé ÷àñòî âîçíèêàþò ïðè ñèñòåìíûõ íàðóøåíèÿõ ìåòàáîëèçìà, ïîýòîìó ñèìïòîìû êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé òðåáóþò èññëåäîâàíèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè, òèðåîèäíûõ
ãîðìîíîâ, âèòàìèíà B12 è ôîëèåâîé êèñëîòû
äëÿ îïðåäåëåíèÿ óñòðàíèìûõ ôàêòîðîâ. Îáðàòèìû òàêæå íàðóøåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ äåïðåññèåé. ×àñòî õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ óäàåòñÿ äîñòè÷ü
ó ïàöèåíòîâ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, ïðè
àäåêâàòíîé êîððåêöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ
îòìå÷àåòñÿ ñóùåñòâåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé [14]. Ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèå
ôóíêöèè ïðè àäåêâàòíîé äîëãîñðî÷íîé êîððåêöèè ÀÄ äîêàçàíî â ìíîãî÷èñëåííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ. Ñíèæåíèå ÀÄ äîëæíî ïðîâîäèòñÿ ïîñòåïåííî ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè îñòðûõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, îñîáåííî
ó ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííûì ñòåíîçîì ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ ãîëîâû è øåè.
Äåëèðèé, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, òðåáóþùèå
äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè è ãîñïèòàëèçàöèè, ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ñ äåìåíöèåé
ïðè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðèñîåäèíåíèè èíòåðêóððåíòíûõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé èëè ïðè óòÿæåëåíèè äèñôóíêöèè
(íàïðèìåð, ïðè àòîíèè êèøå÷íèêà, çàïîðå), ýêçîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ, òîêñèêîèíôåêöèÿõ.
×àñòî îòìå÷àþòñÿ êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ ó
ëþäåé ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ ãèïîòèðåîçîì. Ñèíäðîì ãèïîòèðåîçà ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ñëåäóåò èìåòü â âèäó, åñëè ó ïàöèåíòà áûëî
êàêîå-ëèáî çàáîëåâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû â
àíàìíåçå èëè îí ïðèíèìàë ëåêàðñòâà, êîòîðûå
ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü ðàçâèòèå ãèïîòèðåîçà.
Êðîìå òîãî, íàëè÷èå çàïîðà, ðåçèñòåíòíîãî ê
îáû÷íîìó ëå÷åíèþ, êàðäèîìèîïàòèÿ, àíåìèÿ
íåÿñíîãî ãåíåçà òðåáóþò èññëåäîâàíèÿ ãîðìîíîâ
ùèòîâèäíîé æåëåçû (Ò4 è òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà) ó ïîæèëîãî áîëüíîãî.  ðÿäå ñëó÷àåâ ó
ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ
ñëóæàò âåäóùèì ñèíäðîìîì â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ãèïîòèðåîçà â ñâÿçè ñî ñòåðòîñòüþ äðóãèõ
ñîìàòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ [10,13].
27
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 28 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
×àñòè÷íî îáðàòèìû êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ
ó ïàöèåíòîâ ñ íîðìîòåíçèâíîé ãèäðîöåôàëèåé,
êîãäà ñî÷åòàþòñÿ êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ, íàðóøåíèÿ õîäüáû è íåäåðæàíèå ìî÷è ïðè âûðàæåííîì ðàñøèðåíèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è
íîðìàëüíîì äàâëåíèè öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè. Åå ðàñïðîñòðàíåííîñòü íåâåëèêà, ñèìïòîìàòèêà îáðàòèìà ïðè ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå è âûïîëíåíèè íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
Ñîãëàñíî îïðåäåëåíèþ ÌÊÁ-10, äåìåíöèÿ
ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðèîáðåòåííîå íàðóøåíèå
ïàìÿòè è äðóãèõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, êîòîðîå îêàçûâàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìîå âëèÿíèå íà
ïîâåäåíèå è ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü ïàöèåíòà. Íèæå ïåðå÷èñëåíû äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè (äëÿ óâåðåííîé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ýòè
ñèìïòîìû äîëæíû íàáëþäàòüñÿ ó ïàöèåíòà ìèíèìóì íà ïðîòÿæåíèè 6 ìåñ):
1. Íàðóøåíèÿ ïàìÿòè, êàê âåðáàëüíîé, òàê è
íåâåðáàëüíîé, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ â íàðóøåíèè ñïîñîáíîñòè ê çàïîìèíàíèþ íîâîãî ìàòåðèàëà, à â áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ è â çàòðóäíåíèè
ïðèïîìèíàíèÿ îòäàëåííûõ ñîáûòèé. Íàðóøåíèå äðóãèõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèåì ñïîñîáíîñòè ê ñóæäåíèÿì,
ìûøëåíèþ (ïëàíèðîâàíèå, îðãàíèçàöèÿ) è ïåðåðàáîòêè èíôîðìàöèè.
2. Íàðóøåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé îïðåäåëÿåòñÿ íà ôîíå ñîõðàííîãî ñîçíàíèÿ.
3. Íàðóøåíèå ýìîöèîíàëüíîãî êîíòðîëÿ èëè
ìîòèâàöèé èëè èçìåíåíèå ñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ – ïî ìåíüøåé ìåðå, îäíî èç ñëåäóþùèõ:
ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü,
àïàòèÿ, àñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå.
Âïåðâûå âûÿâëåííûå óìåðåííûå êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, íå îãðàíè÷èâàþùèå íà ýòîò ìîìåíò ïîâñåäíåâíîé àêòèâíîñòè, îáû÷íî ñëóæàò ïðåäèêòîðîì ïîñëåäóþùåãî ðàçâèòèÿ äåìåíöèè [14,18].
Ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïåðòîíèÿ, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ è êóðåíèå â ñðåäíåì âîçðàñòå àññîöèèðóþòñÿ ñ ïîâûøåíèåì ðèñêà äåìåíöèè ñïóñòÿ
20–30 ëåò íà 20–40%. Òàêîâû äàííûå êðóïíîãî ðåòðîñïåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, îõâàòèâøåãî
8845 ÷åëîâåê [16]. Çà âðåìÿ 30-ëåòíåãî íàáëþäåíèÿ çà ó÷àñòíèêàìè èññëåäîâàíèÿ ó 721 èç íèõ
áûëà äèàãíîñòèðîâàíà äåìåíöèÿ. Ýòè ïàöèåíòû
÷àùå êóðèëè, ñòðàäàëè ñàõàðíûì äèàáåòîì, ãè-
ïåðòîíèåé, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèåé â ñðåäíåì âîçðàñòå, ÷åì òå ó÷àñòíèêè, êòî äîæèë äî ñòàðîñòè
áåç ñèìïòîìîâ äåìåíöèè.  ÷àñòíîñòè, ñàõàðíûé äèàáåò óâåëè÷èâàë ðèñê äåìåíöèè íà 46%,
ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ – íà 42%, àðòåðèàëüíàÿ
ãèïåðòîíèÿ – íà 24%, êóðåíèå – íà 26%. Ïðè
íàëè÷èè 2 ôàêòîðîâ ðèñêà âåðîÿòíîñòü äåìåíöèè óâåëè÷èâàëàñü íà 70%, 4 ôàêòîðîâ – íà
237% ïî ñðàâíåíèþ ñ ó÷àñòíèêàìè áåç ôàêòîðîâ ðèñêà [16]. Ñîãëàñíî äàííûì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ, ðàííÿÿ ìîäèôèêàöèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ïîçâîëÿåò íàìíîãî ñíèçèòü ðèñê äåìåíöèè.
Çíà÷åíèå è ñòåïåíü âàæíîñòè ðàçëè÷íûõ
ôàêòîðîâ ðèñêà ñîñóäèñòîé äåìåíöèè è äåìåíöèè àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà òî÷íî íå îïðåäåëåíû, èññëåäîâàòåëè íàèáîëåå ÷àñòî óêàçûâàþò íà
ðîëü íèæå ïåðå÷èñëåííûõ ôàêòîðîâ ðèñêà èõ
ðàçâèòèÿ [8,18,18].
Ôàêòîðû ðèñêà äåìåíöèè àëüöãåéìåðîâñêîãî
òèïà:
Äåìåíöèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè
ðîäñòâà
Íèçêèé óðîâåíü îáðàçîâàíèÿ
Ðàíåå ïåðåíåñåííàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà
Ñêëîííîñòü ê äåïðåññèè
Ôàêòîðû ðèñêà ñîñóäèñòîé äåìåíöèè:
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (íàèáîëåå çíà÷èìûé è óñòðàíèìûé ôàêòîð ðèñêà äåìåíöèè
ëþáîé ýòèîëîãèè [15,16,17])
Ñàõàðíûé äèàáåò
Äèñëèïîïðîòåèäåìèÿ, ãèïåðëèïèäåìèÿ (ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé
ïëîòíîñòè)
Ñòàð÷åñêèé âîçðàñò
Èçîëèðîâàííàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ ãèïåðòåíçèÿ â
ïîæèëîì âîçðàñòå
Êóðåíèå
Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ïîâòîðíûé èíñóëüò
Ïðèñòóïû îáñòðóêòèâíîãî àïíîý âî ñíå
Àîðòîêîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå
Ãèïåðôèáðèíîãåíåìèÿ
Àðèòìèè
Èíñóëüò
Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòåíçèÿ
Òÿæåëàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ â ïîæèëîì
âîçðàñòå
28
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 29 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ËÅÊÖÈÈ
Ðÿä àâòîðîâ óêàçûâàþò íà ñíèæåíèå ðèñêà
äåìåíöèè ó ïàöèåíòîâ, äëèòåëüíî ïðèíèìàþùèõ
íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà,
ó æåíùèí ñ çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèåé â ïîñòìåíîïàóçå [14,18,19]. Ïî äàííûì
ðÿäà èññëåäîâàíèé, íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû â
ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé
äàåò ïðèìåíåíèå èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ è áëîêàòîðîâ ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II è àíòàãîíèñòîâ
êàëüöèÿ [15,16].
Ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ó ïàöèåíòîâ
âîçíèêàþò ÷åðåç ãîäû îò íà÷àëà ðàçâèòèÿ äåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà â ãîëîâíîì ìîçãå. Ïîðîãîì, ïåðåõîäîì îò âîñïðèÿòèÿ îñîáåííîñòåé
ëè÷íîñòè ê âîñïðèÿòèþ êàê áîëåçíè ÷àñòî ñëóæèò âðåìÿ, êîãäà áëèæàéøèå ðîäñòâåííèêè îáðàòèëè âíèìàíèå íà èçìåíåíèÿ â íàñòðîåíèè,
ñóùåñòâåííîå óõóäøåíèå ïàìÿòè, îòñóòñòâèå
èíèöèàòèâû, àãðåññèâíîñòü, äíåâíóþ ñîíëèâîñòü, îòêàç îò ðàíåå õàðàêòåðíûõ ïðèâû÷åê ó
ïîæèëîãî ÷ëåíà ñåìüè. Íàïðèìåð, îòêàç îò ïðîñìîòðà òåëåâèçèîííûõ ïðîãðàìì èëè ÷òåíèÿ,
êîòîðûé ïàöèåíò îøèáî÷íî îáúÿñíÿåò ñíèæåíèåì èëè íåäîñòàòî÷íîé êîððåêöèåé çðåíèÿ, ó÷àùåíèå «áûòîâûõ ïðîñòóïêîâ».
Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, íåîáõîäèìî èíôîðìèðîâàòü ïàöèåíòà è íàèáîëåå áëèçêîãî åìó ÷ëåíà ñåìüè êàê ìîæíî ðàíüøå îò òîãî
ìîìåíòà, êîãäà âðà÷ ïîëíîñòüþ óäîñòîâåðèëñÿ â
ïðàâèëüíîñòè ïîñòàâëåííîãî äèàãíîçà [18,19].
 ïåðâóþ î÷åðåäü ýòîò âûáîð îïðåäåëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòüþ êàê ìîæíî áîëåå ðàííåãî íà÷àëà
ëå÷åíèÿ (â òîì ÷èñëå è èíãèáèòîðàìè àöåòèëõîëèíýñòåðàçû ó ïàöèåíòîâ ñ äåìåíöèåé, íåéðîïðîòåêòîðàìè òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ êîãíèòèâíûì ðàññòðîéñòâîì, íå äîñòèãàþùèì ñòåïåíè
äåìåíöèè), âàæíîñòüþ êîððåêöèè ýòèîëîãè÷åñêèõ è ïðîãíîñòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè, íà÷àëà íåìåäèêàìåíòîçíîé êîððåêöèè ñèìïòîìàòèêè.
Âîïðîñ î íàçíà÷åíèè òîãî èëè èíîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà äîëæåí ðåøàòüñÿ ëèøü ïîñëå âñåñòîðîííåãî àíàëèçà åãî âîçäåéñòâèÿ íà îðãàíèçì ïîæèëîãî ïàöèåíòà. Âàæíåéøèì ïðàâèëîì ãåðèàòðè÷åñêîé ôàðìàêîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ
ñòðîãàÿ èíäèâèäóàëèçàöèÿ äîç.
Ïîñòåïåííî ïîâûøàÿ äîçó, óñòàíàâëèâàþò
èíäèâèäóàëüíóþ ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòîâ. Ïî
äîñòèæåíèè ëå÷åáíîãî ýôôåêòà äîçó óìåíüøàþò
äî ïîääåðæèâàþùåé, êîòîðàÿ, êàê ïðàâèëî, íèæå äîçû, íàçíà÷àåìîé ïàöèåíòàì ñðåäíåãî âîçðàñòà. Çàìåäëåíèå àáñîðáöèè ëåêàðñòâåííûõ
ïðåïàðàòîâ èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà,
ñíèæåíèå ñâÿçûâàíèÿ ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà
ñ áåëêàìè ïëàçìû êðîâè, ñíèæåíèå ñêîðîñòè
áèîòðàíñôîðìàöèè è åãî âûâåäåíèÿ ïðèâîäÿò ê
èçìåíåíèþ ôàðìàêîêèíåòèêè è ôàðìàêîäèíàìèêè ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ. Çàìåäëåíèå âñàñûâàíèÿ ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà çàìåäëÿåò
íàñòóïëåíèå òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà áàðáèòóðàòîâ, òðàíêâèëèçàòîðîâ, òðèöèêëè÷åñêèõ àíòèäåïðåññàíòîâ è ïðåïàðàòîâ äðóãèõ ãðóïï, ÷òî
ìîæåò ïðèâåñòè, â ÷àñòíîñòè, ê èõ ïåðåäîçèðîâêå, êóìóëÿöèè è ïðîëîíãèðîâàíèþ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè òàêèõ, íàïðèìåð, ïðåïàðàòîâ, êàê áåíçîäèàçåïèíû, ôåíîòèàçèíîâûå íåéðîëåïòèêè, ñíîòâîðíûå [13].
Âîçðàñòíîå îñëàáëåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòíûõ ñèñòåì èçìåíÿåò è ðåàêöèþ îðãàíèçìà,
ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ ìåòàáîëèòîâ ïðèìåíÿåìûõ ñðåäñòâ. Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå çàìåäëÿåòñÿ
áèîòðàíñôîðìàöèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïîâûøàåòñÿ èõ êîíöåíòðàöèÿ â êðîâè è òêàíÿõ.
 ðåçóëüòàòå óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü
äåéñòâèÿ ìåòàáîëèçèðóþùèõñÿ â ïå÷åíè ïðåïàðàòîâ, ÷àùå ðàçâèâàþòñÿ ïîáî÷íûå ýôôåêòû,
âûøå ðèñê ïåðåäîçèðîâêè.
Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå äåìåíöèè â ïîæèëîì
âîçðàñòå ïðåäïîëàãàåò ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè (ñèìïòîìàòè÷åñêîé, à â íàñòîÿùåå âðåìÿ è ïàòîãåíåòè÷åñêîé) ñ ó÷åòîì âûøåèçëîæåííûõ îñîáåííîñòåé ôàðìàêîòåðàïèè
â ïîæèëîì âîçðàñòå, â êîìáèíàöèè ñ ïñèõîýìîöèîíàëüíîé ïîääåðæêîé, ñòèìóëÿöèåé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ñîöèàëüíî-áûòîâîé àäàïòàöèåé, êîãíèòèâíûì òðåíèíãîì. Ôàðìàêîòåðàïèÿ
âêëþ÷àåò ïðèìåíåíèå àíòèõîëèíýñòåðàçíûõ
ïðåïàðàòîâ ñ öåëüþ êîìïåíñàöèè íåéðîòðàíñìèòòåðíîãî äåôèöèòà íà âñåõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ, íåéðîïðîòåêòîðîâ è íåéðîòðîôè÷åñêèõ
ôàêòîðîâ; çàìåäëåíèå ïðîöåññîâ ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ, à òàêæå îáìåíà êàëüöèÿ,
ìåòàáîëè÷åñêóþ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ òåðàïèþ, ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ êîððåêöèþ ïðîäóêòèâíîé ñèìïòîìàòèêè, à òàêæå êîãíèòèâíûé
29
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 30 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
òðåíèíã ó ïàöèåíòîâ ñ êîãíèòèâíûì ðàññòðîéñòâîì ëåãêîé è ñðåäíåé òÿæåñòè [14,18,20].
Öåëü ìåòàáîëè÷åñêîé òåðàïèè – óëó÷øåíèå
îáìåííûõ ïðîöåññîâ äëÿ äîñòèæåíèÿ ñèìïòîìàòè÷åñêîãî «íîîòðîïíîãî» ýôôåêòà ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ êîãíèòèâíûìè íàðóøåíèÿìè,
óëó÷øåíèå ïàìÿòè. Ïèðàöåòàì áûë ïåðâûì ïðåïàðàòîì, ðàçðàáîòàííûì ïðèöåëüíî äëÿ òåðàïèè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé. Èññëåäîâàíèÿ
äàííîãî ïðåïàðàòà ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî äëÿ äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîãî âëèÿíèÿ íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ïðåïàðàò öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü â äîçàõ 12–24 ã â ñóòêè, ïîñòåïåííî íàðàùèâàÿ äîçó, îòìåíÿòü ïðåïàðàò ðåêîìåíäóåòñÿ,
ïîñòåïåííî ñíèæàÿ åå. Êëèíè÷åñêèé îïûò ñâèäåòåëüñòâóåò è î íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè
öåðåáðîëèçèíà â íèçêèõ äîçàõ. Â òî æå âðåìÿ
èññëåäîâàíèÿ äâîéíûì ñëåïûì ìåòîäîì ïîêàçàëè ïîëîæèòåëüíûé íîîòðîïíûé ýôôåêò ïîâòîðíîãî âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà â äîçàõ
30–60 ìë â òå÷åíèå 20–30 äíåé ïðè áîëåçíè
Àëüöãåéìåðà è ñîñóäèñòîé äåìåíöèè [10]. Èíãèáèòîðû àöåòèëõîëèíýñòåðàçû ïðèìåíÿþòñÿ
äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà ñ ñåðåäèíû
80-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà. Ïðåïàðàòû ýòîé
ãðóïïû ñòàëè ïåðâûìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, êîòîðûå ïîäòâåðäèëè ñâîþ êëèíè÷åñêóþ
ýôôåêòèâíîñòü ïðè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà â óñëîâèÿõ äâîéíûõ ñëåïûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ
êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé [14].
Àöåòèëõîëèíåðãè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü çàêîíîìåðíî âîçíèêàåò è ïðè ñîñóäèñòîé äåìåíöèè. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ëåéêîàðåîç, ðàçâèâàþùèéñÿ â ðåçóëüòàòå õðîíè÷åñêîé öåðåáðîâàñêóëÿðíîé èøåìèè, ïîðàæàåò èìåííî òå
îòäåëû áåëîãî âåùåñòâà, ãäå ïðîõîäÿò àöåòèëõîëèíåðãè÷åñêèå ïóòè [12].
Òàêèì îáðàçîì, àöåòèëõîëèíåðãè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÿâëÿåòñÿ äîâîëüíî óíèâåðñàëüíûì
ìåõàíèçìîì êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, êîòîðûé
èãðàåò âàæíóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ ðîëü ïðè ñàìûõ ÷àñòûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðìàõ äåìåíöèè.
Ïîýòîìó ïðèìåíåíèå èíãèáèòîðîâ àöåòèëõîëèíýñòåðàçû îáîñíîâàíî íå òîëüêî ïðè áîëåçíè
Àëüöãåéìåðà, íî è ïðè ñîñóäèñòîé äåìåíöèè.
Îäíèì èç ñîâðåìåííûõ ïðåïàðàòîâ ãðóïïû
èíãèáèòîðîâ àöåòèëõîëèíýñòåðàçû ÿâëÿåòñÿ ãàëàíòàìèí (ðåìèíèë). Ðåìèíèë ñåëåêòèâíî áëî-
êèðóåò àöåòèëõîëèíýñòåðàçó, íî íå âëèÿåò íà
äðóãîé õîëèíåðãè÷åñêèé ôåðìåíò – áóòèðèëõîëèíýñòåðàçó, êîòîðàÿ îòâå÷àåò çà ìåòàáîëèçì
àöåòèëõîëèíà â ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìå. Ïîýòîìó ðåìèíèë ïðàêòè÷åñêè íå âûçûâàåò ïåðèôåðè÷åñêèõ õîëèíåðãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ, èçáèðàòåëüíî äåéñòâóÿ íà ãîëîâíîé ìîçã.
Ðåìèíèë – ïðåïàðàò äâîéíîãî äåéñòâèÿ, òàê êàê
îí îáëàäàåò è ñâîéñòâàìè àãîíèñòà ïðåñèíàïòè÷åñêèõ íèêîòèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Ýòî äîïîëíèòåëüíî óñèëèâàåò åãî âëèÿíèå íà öåðåáðàëüíóþ
àöåòèëõîëèíåðãè÷åñêóþ ñèñòåìó. Êðîìå òîãî, ñ
ìîäóëÿöèåé íèêîòèíîâûõ ðåöåïòîðîâ ñâÿçûâàåòñÿ ïîêàçàííûé â ýêñïåðèìåíòå àíòèàìèëîèäíûé ýôôåêò ïðåïàðàòà, êîòîðûé èìååò áîëüøîå
çíà÷åíèå äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðîãðåññèðîâàíèÿ
êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ [5,18].
Ðåìèíèë èìååò íàäåæíóþ äîêàçàòåëüíóþ áàçó äëÿ ïðèìåíåíèÿ åãî ïðè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà
ñ ëåãêîé è óìåðåííîé äåìåíöèåé [2,17,19].
Ïðèìåíåíèå ðåìèíèëà ó ïàöèåíòîâ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé íåñîìíåííî ñïîñîáñòâóåò êëèíè÷åñêè
çíà÷èìîìó óìåíüøåíèþ êîãíèòèâíûõ, ïîâåäåí÷åñêèõ è äðóãèõ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ÷òî, â
êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ôóíêöèîíàëüíîé àäàïòàöèè è êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ è èõ áëèæàéøåãî îêðóæåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå èìååòñÿ îïûò äîñòàòî÷íî äîëãîâðåìåííîãî ëå÷åíèÿ ðåìèíèëîì. Ðåçóëüòàòû
3-ëåòíåãî íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè, ïðèíèìàþùèìè äàííûé ïðåïàðàò, ñâèäåòåëüñòâóþò î
íàëè÷èè ó íåãî êàê ñèìïòîìàòè÷åñêîãî, òàê è,
âîçìîæíî, íåêîòîðîãî íåéðîïðîòåêòîðíîãî
äåéñòâèÿ, ÷òî âûðàæàåòñÿ â ñíèæåíèè òåìïîâ
ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ [17,19]. Åñòü
òàêæå ñîîáùåíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ðåìèíèëà
ïðè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà ñ òÿæåëîé äåìåíöèåé
[18,20].
 èññëåäîâàíèÿõ ðåìèíèëà ïðè ñîñóäèñòîé
äåìåíöèè ïðèíèìàëè ó÷àñòèå îêîëî 1500 ïàöèåíòîâ ðàçíûõ ñòðàíàõ ìèðà ñ «÷èñòîé» ñîñóäèñòîé äåìåíöèåé èëè ñìåøàííîé (ñîñóäèñòî-äåãåíåðàòèâíîé) äåìåíöèåé. Óæå ÷åðåç 3 ìåñ òåðàïèè ðåìèíèëîì áûë ïîëó÷åí ïîëîæèòåëüíûé
ýôôåêò â îòíîøåíèè êîãíèòèâíûõ è ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé, à òàêæå àäàïòàöèè ïàöèåíòîâ ê ïîâñåäíåâíîé æèçíè. Ïðè ýòîì ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà áûëà çàôèêñèðîâàíà íå òîëüêî â îòíîøåíèè êëàññè÷åñêèõ àëüöãåéìåðîâñêèõ
30
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 31 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ËÅÊÖÈÈ
ñèìïòîìîâ, òàêèõ, êàê íàðóøåíèå ïàìÿòè, íî è
â îòíîøåíèè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
ëîáíîé äèñôóíêöèè. Ýôôåêò ðåìèíèëà ñîõðàíÿëñÿ â òå÷åíèå âñåãî ñðîêà íàáëþäåíèÿ, êîòîðûé ñîñòàâèë îäèí ãîä. Ýôôåêòèâíîñòü ðåìèíèëà ïðè ñîñóäèñòîé è ñìåøàííîé äåìåíöèè
ïðåâîñõîäèëà åãî ýôôåêòèâíîñòü ïðè «÷èñòîé»
áîëåçíè Àëüöãåéìåðà [14,20]. Àáñîëþòíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê òåðàïèè èíãèáèòîðàìè àöåòèëõîëèíýñòåðàçû ÿâëÿþòñÿ çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, ñ îñòîðîæíîñòüþ íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü ýòè
ïðåïàðàòû ïàöèåíòàì ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ñèíäðîìîì ñëàáîñòè ñèíóñîâîãî óçëà, áðàäèêàðäèåé, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Êîãíèòèâíûé òðåíèíã î÷åíü âàæåí äëÿ
óëó÷øåíèÿ èëè ïîääåðæêè êîãíèòèâíûõ âîçìîæíîñòåé ïàöèåíòîâ è ñîõðàíåíèÿ óðîâíÿ èõ
ïîâñåäíåâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Â ïðîòèâîïîëîæíîñòü óêîðåíèâøèìñÿ ïðåäñòàâëåíèÿì î
áåçóñïåøíîñòè ïðèìåíåíèÿ êàêèõ-ëèáî îáó÷àþùèõ ïðîãðàìì ó ýòèõ áîëüíûõ íåäàâíî ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ó ïàöèåíòîâ
ñ êîãíèòèâíûìè íàðóøåíèÿìè ëåãêîé è ñðåäíåé
ñòåïåíè òÿæåñòè ìîãóò áûòü ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðè ñîáëþäåíèè íåêîòîðûõ óñëîâèé:
à) îáó÷åíèå íàâûêàì äîëæíî ïðîõîäèòü îäíîâðåìåííî ñ ïîâòîðíûì èõ âîñïðîèçâåäåíèåì;
á) ïðè êîãíèòèâíîì òðåíèíãå íåîáõîäèìî îïèðàòüñÿ íà ñîõðàííûå êîãíèòèâíûå ôóíêöèè;
â) öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü äëÿ òðåíèðîâêè
ïðèâû÷íûõ íàâûêîâ âíåøíèå ïîäñêàçêè (íàäïèñè, ðèñóíêè è ëþáûå äðóãèå ñïîñîáû íàïîìèíàíèÿ), êîòîðûå äîëæíû ñî÷åòàòüñÿ ñ ïîâòîðÿþùèìñÿ âîñïðîèçâåäåíèåì (ïðè âíåøíåé ïîìîùè) â ïîâñåäíåâíîé äåÿòåëüíîñòè.
Ïðîáëåìà ïîìîùè ïàöèåíòàì ñ äåìåíöèåé â
ïîçäíåì âîçðàñòå ïðèçíàåòñÿ â áîëüøèíñòâå
ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàí îäíîé èç âàæíåéøèõ ïðîáëåì çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñèñòåìû ñîöèàëüíîé ïîìîùè.
Ïîìîùü íà÷èíàåòñÿ ñ âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè,
äàëåå áîëüíûå íàïðàâëÿþòñÿ â àìáóëàòîðíîäèàãíîñòè÷åñêóþ ñåòü. Ïðè íåîáõîäèìîñòè óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ÷àñòî íåîáõîäèìà ãîñïèòàëèçàöèÿ â íåâðîëîãè÷åñêèé, ãåðèàòðè÷åñêèé ñòàöèîíàð. Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà áîëüíîé,
êàê ïðàâèëî, âûïèñûâàåòñÿ è ïîëó÷àåò íåîáõîäèìîå ëå÷åíèå àìáóëàòîðíî.  ïñèõèàòðè÷åñ-
êóþ áîëüíèöó áîëüíûå ÷àùå âñåãî ïîñòóïàþò
ïðè ðàçâèòèè ïðîäóêòèâíûõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ – äåïðåññèè, áðåäà, ãàëëþöèíàòîðíûõ è äåëèðèîçíûõ ðàññòðîéñòâ, ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ.
Ïðè ðàçâèòèè ñëàáîóìèÿ è ðàññòðîéñòâ ïàìÿòè ïàöèåíòû ìîãóò áûòü îïàñíû äëÿ îêðóæàþùèõ è äëÿ ñåáÿ. Òåì íå ìåíåå, êàê ìîæíî
äîëüøå ðåêîìåíäóåòñÿ îñòàâëÿòü ýòèõ áîëüíûõ â
äîìàøíåé îáñòàíîâêå ïðè âîçìîæíîñòè îáåñïå÷èòü óõîä è íàäçîð. Íåîáõîäèìîñòü ïðèñïîñîáëåíèÿ ê íîâîé (â òîì ÷èñëå áîëüíè÷íîé) îáñòàíîâêå ìîæåò ïðèâåñòè ê äåêîìïåíñàöèè ñîñòîÿíèÿ.
Ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñëåäóåò èçáåãàòü ïðåïàðàòîâ ñ âûðàæåííûì õîëèíîëèòè÷åñêèì ýôôåêòîì, íàïðèìåð, òàêèõ, êàê àìèòðèïòèëèí
èëè äðóãèå òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû,
ïîäîáíûå ïðåïàðàòû ìîãóò îêàçûâàòü íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà êîãíèòèâíûå ñïîñîáíîñòè ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ. Íàïðîòèâ, ñîâðåìåííûå àíòèäåïðåññàíòû èç ãðóïïû ñåëåêòèâíûõ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà ÷àñòî
ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ âûðàæåííîñòè êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé [18,19].  òåõ ñëó÷àÿõ,
êîãäà, íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ èíãèáèòîðîì àöåòèëõîëèíýñòåðàçû,
íå óäàåòñÿ êîíòðîëèðîâàòü ïîâåäåíèå è ïðîäóêòèâíóþ ñèìïòîìàòèêó, òðåáóåòñÿ äîïîëíèòåëüíî ïðèìåíÿòü àíòèäåïðåññàíòû è íåéðîëåïòèêè.
Ó ïàöèåíòîâ ñ äåïðåññèåé è ïðîäóêòèâíîé ñèìïòîìàòèêîé ïåðâè÷íî áîëåå îïðàâäàíà ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, à çàòåì, â ñëó÷àå íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè, äîáàâëåíèå ê òåðàïèè
àíòèäåïðåññàíòîâ è íåéðîëåïòèêîâ. Ñëåäóåò
ó÷èòûâàòü, ÷òî ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ÷àñòîòà
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íåéðîëåïòèêîâ ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì â ïîïóëÿöèè, à ïðîäóêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà ÷àñòî õîðîøî ðåàãèðóåò íà àäåêâàòíî
ïîäîáðàííóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ.
Ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì ñëåäóåò èìåòü
â âèäó, ÷òî íåéðîëåïòèêè (ãàëîïåðèäîë), áàðáèòóðàòû, èíãèáèòîðû ìîíîàìèíîêñèäàçû óñèëèâàþò ãèïîãëèêåìèçèðóþùåå äåéñòâèå ïðîèçâîäíûõ ñóëüôîíèëìî÷åâèíû.
Ê ñîæàëåíèþ, èç-çà ïëîõî ðàçâèòûõ âíåáîëüíè÷íûõ ôîðì ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ïîìîùè
ïîæèëûì â íàøåé ñòðàíå èõ ãîñïèòàëèçàöèÿ
íåðåäêî ïðîâîäèòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïî ñîöèàëüíûì ïîêàçàíèÿì ââèäó ñòîéêîé óòðàòû ñïî31
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 32 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
ñîáíîñòè ê ñàìîîáñëóæèâàíèþ â ðåçóëüòàòå ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà,
òÿæåëîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà ïîæèëîãî (îäèíî÷åñòâî). Ïðè ýòîì
âîçðàñòàåò äîïîëíèòåëüíûé ðèñê îñëîæíåíèé,
ñâÿçàííûé ñ ãîñïèòàëèçàöèåé äëÿ ïàöèåíòà.
Òåíäåíöèÿ êàê ìîæíî äîëüøå ñîõðàíÿòü ïðèâû÷íûå æèçíåííûå óñëîâèÿ áîëüíûì ïðåêëîííîãî âîçðàñòà îáúÿñíÿåòñÿ íå òîëüêî ýêîíîìè÷åñêèìè ñîîáðàæåíèÿìè, íî ãëàâíûì îáðàçîì
ãóìàíèñòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòüþ ïîìîùè ïîæèëûì è ñòàðèêàì ñ ó÷åòîì íåáëàãîïðèÿòíîãî
âîçäåéñòâèÿ, êîòîðîå îêàçûâàåò íà íèõ ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå. Îãðîìíîå çíà÷åíèå èìååò
ïñèõîëîãè÷åñêàÿ è ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ïîääåðæêà ëèö, óõàæèâàþùèõ çà ïîæèëûìè ïàöèåíòàìè ñ äåìåíöèåé. Çäîðîâüå, êà÷åñòâî æèçíè è
ìîðàëüíîå ñîñòîÿíèå îïåêóíà â çíà÷èòåëüíîé
ñòåïåíè âëèÿåò íà îæèäàåìóþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè è åå êà÷åñòâî ó ïàöèåíòà. Îñîáîå
çíà÷åíèå óäåëÿåòñÿ ëå÷åíèþ äåïðåññèè ó îïåêóíîâ [19].
Íèæå ïåðå÷èñëåíû ôàêòîðû ðèñêà áûñòðîãî
ïðîãðåññèðîâàíèÿ è ðàííåé èíâàëèäèçàöèè (ïî
äàííûì ðàçëè÷íûõ èñòî÷íèêîâ): íàðóøåíèÿ ðå÷è, àôàçèÿ, ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû, äåïðåññèè ó îïåêóíà, âûðàæåííàÿ ïàòîëîãèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ðàííåå ïîÿâëåíèå ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ, ñòàð÷åñêèé âîçðàñò,
ìèîêëîíèè, ïðîäóêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà, ïñèõîç, ñîöèàëüíûé ñòàòóñ (ó îäèíîêèõ ìóæ÷èí çàáîëåâàíèå ïðîãðåññèðóåò áûñòðåå) [18,19]. Ïðè
áîëåçíè Àëüöãåéìåðà ïðîãíîç â öåëîì áîëåå áëàãîïðèÿòåí, ÷åì ïðè äðóãèõ äåìåíöèÿõ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àêñàìåíòîâ Ã.Â. Êëèíè÷åñêèå è ôóíêöèîíàëüíûå
îñîáåííîñòè ïàöèåíòîâ ãåðèàòðè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà.
Çäðàâîîõðàíåíèå 2002. 12-14.
2. Ãàâðèëîâà Ñ.È. Ôàðìàêîòåðàïèÿ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà. Ì.; 2003. 320.
3. Ãàâðèëîâà Ñ.È., Æàðèêîâ Ã.À. Æóðíàë íåâðîë. è
ïñèõèàòð. 2003; 12: 59.
4. Äàìóëèí È.Â. Áîëåçíü Àëüöãåéìåðà è ñîñóäèñòàÿ äåìåíöèÿ. Ì., 2002. Ñ. 85.
5. Äâîðåöêèé Ë.È. Âåäåíèå ïîæèëûõ áîëüíûõ. Ì.:
ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, 2003.
6. Äâîðåöêèé Ë.È., Êóçíåöîâà Î.Ï. Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà. Òåð. àðõ. 1995; 10:
35-39.
7. Äàìóëèí È.Â., Çàõàðîâ Â.Â., Ëåâèí Î.Ñ., Åëêèí Ì.Í.
Èñïîëüçîâàíèå öåðåáðîëèçèíà â íåéðîãåðèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå.  ñá.: Í.Í. ßõíî, È.Â. Äàìóëèí
(ðåä): Äîñòèæåíèÿ â íåéðîãåðèàòðèè. Ì., 1995. ×. 1.
100-115.
8. Çëîáèí À. Çàáîëåâàåìîñòü è ïîòðåáíîñòü íàñåëåíèÿ
ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà â ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ïîìîùè. Âðà÷ 2003; 2: 2-4.
9. Çàõàðîâ Â.Â. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ôàðìàêîòåðàïèè
äåìåíöèè. Íåâðîë. æóðíàë 2006; 2: 3-8.
10. Çàõàðîâ Â.Â., ßõíî Í.Í. Íàðóøåíèå ïàìÿòè. Ì.: Ãýîòàð-Ìåäèà; 2003. 69-75.
11. Çäîðîâüå ïîæèëûõ: Äîêë. Êîìèòåòà ýêñïåðòîâ ÂÎÇ.
Æåíåâà: ÂÎÇ, 2002. 96.
12. Ëåâèí Î.Ñ., Äàìóëèí È.Â. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ
áåëîãî âåùåñòâà (ëåéêîàðåîç) è ïðîáëåìà ñîñóäèñòîéé äåìåíöèè. Â êí. ïîä ðåä. Í.Í. ßõíî, È.Â. Äàìóëèíà: Äîñòèæåíèÿ â íåéðîãåðèàòðèè. 1995. ×. 2.
189-231.
13. Ëå÷åíèå è îðãàíèçàöèÿ ïîìîùè áîëüíûì ïîæèëîãî
âîçðàñòà. Ýíäîãåííî-îðãàíè÷åñêèå ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ. Ïîä. ðåä. À.Ñ. Òèãàíîâà. Ì.: Ìåäèöèíà;
1999. 68.
14. ßõíî Í.Í. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîãåðèàòðèè. Â ñá.
Äîñòèæåíèÿ íåéðîãåðèàòðèè. Ïîä. ðåä. Í.Í. ßõíî,
È.Â. Äàìóëèíà. Ì.: ÌÌÀ; 1995. ×. 1. 9-29.
15. Roman G. Vascular dementia: Distinguishing characteristics, treatment, and prevention. JAGS. 2003; 51: 296304.
16. Ruitenberg A., Skoog I., Ott A. et al. Blood pressure
and risk of dementia: results from the Rotterdam study
and the Gothenburg H-70 Study. Dement Geriatr Cogn
Disord 2001; 12 (1) 33-9.
17. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H. et al. The association between midlife blood pressure level and late-life
cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study. JAMA 1995; 274 (23).
18. Patterson C.J., Clarfield A.M. Diagnostic procedure for
demencia. In. EmeryVOB, Oxman T.E., eds. Dementia. Preventation, differential diagnosis and nosology.
Baltimory, MD, Johns Hopkins University Press, 2003.
61-85.
19. Vascular dementia. Cerebrovascular mechanisms and
clinical management. Robert H. Paul et all. Humana
press, 2004. 355.
20. Wolf P.A., D'Agostino et al. Untreated blood pressure
level is inversely reated to cognitive functioning: the
Framingham Study. Amer J Epidemiol 1993; 138 (6):
353-364.
Ïîñòóïèëà 23.07.2008
32
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 33 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ËÅÊÖÈÈ
ÓÄÊ 616.832-009.611
ÂÅÐÒÅÁÐÎÁÀÇÈËßÐÍÀß ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜ
Ñ.Ê. Âîëêîâ
Èíñòèòóò õèðóðãèè èì. À.Â. Âèøíåâñêîãî Ðîñìåäòåõíîëîãèé
Êëþ÷åâûå ñëîâà: âåðòåáðîáàçèëÿðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, öåðåáðîâàñêóëÿðíûå çàáîëåâàíèÿ
Key words: vertebrobasilar insufficiency, cerebrovascular disorders
Òåðìèí «âåðòåáðîáàçèëÿðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü» øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â íåâðîëîãè÷åñêîé
ïðàêòèêå, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ñôîðìóëèðîâàííîãî ïîäîáíûì îáðàçîì äèàãíîçà â ÌÊÁ-10.
Âåðòåáðîáàçèëÿðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñîãëàñíî
îïðåäåëåíèþ ãðóïïû ýêñïåðòîâ ÂÎÇ (1970 ã.),
ïðåäñòàâëÿåò «îáðàòèìîå íàðóøåíèå ôóíêöèé
ìîçãà, âûçâàííîå óìåíüøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ îáëàñòè, ïèòàåìîé ïîçâîíî÷íûìè è îñíîâíîé àðòåðèÿìè».  ÌÊÁ-10 âåðòåáðîáàçèëÿðíàÿ
íåäîñòàòî÷íîñòü ïîìåùåíà ïîä íàçâàíèåì «Ñèíäðîì âåðòåáðîáàçèëÿðíîé àðòåðèàëüíîé ñèñòåìû» (ðóáðèêà G45.0) êëàññà V («Ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû»).
Õîòÿ ñèìïòîìû âåðòåáðîáàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè îáû÷íî íå èñ÷åçàþò â òå÷åíèå 24 ÷
(êàê ïðè òðàíçèòîðíîé èøåìè÷åñêîé àòàêå), à
ñîõðàíÿþòñÿ áîëåå äëèòåëüíî, îíà, ñîãëàñíî
ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè, îòíåñåíà íå ê
èíñóëüòó, à ê «òðàíçèòîðíûì öåðåáðàëüíûì
èøåìè÷åñêèì ïðèñòóïàì (àòàêàì) è ðîäñòâåííûì ñèíäðîìàì» [5,8,15].
Öåëûé ðÿä ïðè÷èí – âàðèàáåëüíîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé âåðòåáðîáàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè, êëèíè÷åñêîå
ñõîäñòâî ñ ðÿäîì äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé – íåðåäêî ïðèâîäÿò ê îøèáêàì â äèàãíîñòèêå äàííîãî ñîñòîÿíèÿ (ñ óñòîé÷èâîé òåíäåíöèåé ê ãèïåðäèàãíîñòèêå âåðòåáðîáàçèëÿðíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè). Ñëåäñòâèåì íåïðàâèëüíî ðàñïîçíàííîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âûáîð íåàäåêâàòíîé òåðàïåâòè÷åñêîé òàêòèêè. Âîçìîæíûì
ñëåäñòâèåì ãèïåðäèàãíîñòèêè âåðòåáðîáàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå íàñòîðîæåííîñòè âðà÷à â îòíîøåíèè èñòèííûõ òðàí-
çèòîðíûõ èøåìè÷åñêèõ àòàê, êîòîðûå èìåþò
âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåäóþùåãî èíñóëüòà
[7,25].
Âåðòåáðîáàçèëÿðíàÿ ñèñòåìà. Ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèÿ, èäóùàÿ â íîðìå îò áåçûìÿííîé àðòåðèè ñïðàâà è îò ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ñëåâà,
èìååò 4 àíàòîìè÷åñêèõ ñåãìåíòà. Ïåðâûé ñåãìåíò – îò íà÷àëà àðòåðèè äî åå âõîäà â îòâåðñòèÿ ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ CVI èëè CV ïîçâîíêîâ. Âòîðîé ñåãìåíò – ÷àñòü àðòåðèè, êîòîðàÿ
ïðîõîäèò ÷åðåç îòâåðñòèÿ ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ
CVI-CII. Òðåòèé ñåãìåíò, íà ïðîòÿæåíèè êîòîðîãî àðòåðèÿ îãèáàåò äóãó àòëàíòà, ïðîíèçûâàåò
òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó íà óðîâíå áîëüøîãî
çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ. ×åòâåðòûé ñåãìåíò íà÷èíàåòñÿ îò ìåñòà ïðîáîäåíèÿ àðòåðèåé òâåðäîé
ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ïðîäîëæàåòñÿ äî ñëèÿíèÿ
ñ äðóãîé ïîçâîíî÷íîé àðòåðèåé (íà ãðàíèöå
ìåæäó ìîñòîì è ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì), ãäå
ôîðìèðóåòñÿ îñíîâíàÿ àðòåðèÿ, êîòîðàÿ äåëèòñÿ â ìåæíîæêîâîé ÿìêå íà äâå çàäíèå ìîçãîâûå
àðòåðèè. Êàæäàÿ èç ýòèõ êðóïíûõ àðòåðèé îòäàåò áîëüøèå è êîðîòêèå îãèáàþùèå âåòâè, à
òàêæå ìåëêèå ãëóáîêèå ïåíåòðèðóþùèå àðòåðèè. Îáëàñòü êðîâîñíàáæåíèÿ âåðòåáðîáàçèëÿðíîé ñèñòåìû îõâàòûâàåò ðàçëè÷íûå â ôóíêöèîíàëüíîì è ôèëîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè îòäåëû
ìîçãà: êðîâîñíàáæåíèå øåéíîãî îòäåëà ñïèííîãî ìîçãà, ìîçãîâîãî ñòâîëà è ìîçæå÷êà, ÷àñòè òàëàìóñà è ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè, çàòûëî÷íîé äîëè, çàäíèõ è ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëîâ âèñî÷íûõ äîëåé ìîçãà [2,3,5,9,10].
Óíèêàëüíîé îñîáåííîñòüþ ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ
ñëèÿíèå âíóòðè ÷åðåïà äâóõ ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé â îäíó – îñíîâíóþ àðòåðèþ. Ñ îäíîé ñòî33
Black process 45.0
175.0 LPI
kg808.fm Page 34 Monday, October 6, 2008 12:17 PM
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 8, 2008
ðîíû, ïðè çàêóïîðêå ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè ýòî
îáåñïå÷èâàåò íåìåäëåííûé òîê êðîâè ÷åðåç îñíîâíóþ àðòåðèþ â ñâîáîäíûå îòäåëû çàêðûòîé
ÏÀ, áëàãîäàðÿ ÷åìó æèçíåííî âàæíûå öåíòðû
ìîçãîâîãî ñòâîëà ñòàíîâÿòñÿ íàäåæíî çàùèùåííûìè îò èøåìèè (ïðè óñëîâèè àäåêâàòíî
ôóíêöèîíèðóþùèõ êîëëàòåðàëüíûõ ïóòåé êðîâîñíàáæåíèÿ). Ñ äðóãîé ñòîðîíû, òàêàÿ âîçìîæíîñòü ñâîáîäíîãî òîêà êðîâè èç îäíîé ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè â äðóãóþ ìîæåò èãðàòü îòðèöàòåëüíóþ ðîëü, íàïðèìåð, â ñëó÷àå ïîäêëþ÷è÷íîãî
ñèíäðîìà îáêðàäûâàíèÿ. Êðîìå òîãî, àíàòîìîòîïîãðàôè÷åñêèå îñîáåííîñòè âíå÷åðåïíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé ñîçäàþò â îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ ïðåäïîñûëêè äëÿ íàðóøåíèÿ êðîâîòîêà â íèõ è âî âñåé âåðòåáðîáàçèëÿðíîé ñèñòåìå [2].
Îñíîâíûå ïðè÷èíû âåðòåáðîáàçèëÿðíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè. Àòåðîñêëåðîç, âûçûâàþùèé ñòåíîç èëè ïîëíóþ îêêëþçèþ îäíîé èç ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé. Äëÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî
ïîðàæåíèÿ õàðàêòåðíû ïðåèìóùåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà â óñòüå ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè, ÷àñòîå ñî÷åòàííîå àòåðîñêëåðîòè÷åñê&