МР Клиника, диагностика, лечение и профилактика
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ГИГИЕНЫ ТРУДА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ «Согласовано» Начальник отдела наукц ц J новых технологий Баттакова П\Щ Ж. ьаттакова <й-пъ ЩЯШ-д>!А& «Утверяздаю» Директор Делав образования!,, " ресурсов адровых 2007 КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОЙ РАДИКУЛОПАТИИ (методические рекомендации) Астана 2007 &6. Перечень сокращений Основное учреждение-разработчик Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний Методические рекомендации под редакцией д.м.н., профессора Сраубаева Е.Н. Методические рекомендации составлены авторским коллективом лаборатории профессиональной неврологии: д.м.н., профессором Аманбековым У.А., д.м.н. Баттаковой Ш.Б., к.м.н. Отарбаевой М.Б., к.м.н. Фазыловой М.А., руководителем клинической службы НЦГТиПЗ - главным врачом-к.м.н. Мухаметжановой С.Е., к.б.н. Диканбаевой Ш.Е.- КГМА Своевременная диагностика профессионально поясничной радикулопатии является •• важной медико-социальной проблемой, которая характеризуется значительной распространенностью, высокими показателями трудопотерь и первичной инвалидизацией. В методических рекомендациях изложены особенности развития, клинические проявления и принципы диагностики профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии. Предлагаемые методические рекомендации могут быть полезными для врачей, клинических ординаторов, студентов. Рецензенты: Д.м.н., профессор Алиханова К.А. Д.м.н., профессор Байдаулет И.О. ПДС - позвоночного двигательного сегмента БНС - боль в нижней части спины МПД - межпозвонковый диск КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно- резонансная томография ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы '5 Оглавление Введение 5-6 Этиология ~ 6-6 Патогенез ". 6-7 Этапы развития остеохондроза 8-10 Клиника и симптоматика профессионального пояснично-крестцового радикулита 10-14 Критерии признания связи с профессией пояснично-крестцового радикулита 14-15 Диагностика профессионального пояснично-крестцового радикулита 15-19 Формулировки диагноза 19-19 Лечение 19-20 Профилактические мероприятия 20-20 Рекомендации -. 20-20 Заключение 20-21 Список использованной литературы 22-22 Введение Актуальность. В настоящее время заболевания позвоночника продолжают занимать одно из ведущих мест по распространенности среди населения земного шара в структуре как общей, так и профессиональной патологии. По мнению многих зарубежных ученых данная патология сравнима с эпидемией и занимает второе место по числу обращений после респираторных заболеваний и третье место при госпитализации в общеклинической практике [1,2, 3]. Каждый житель планеты ощущает клинические проявления • этого заболевания, представляющего собой медико-социальную проблему [4,5, 6]. Боль в нижней части спины (БНС) - одна из самых частых жалоб амбулаторных пациентов. Около 20% взрослого населения страдают от периодически рецидивирующих боле в спине длительность 3 дня и более. У 80% из них боли исчезают под воздействием лечения в течении месяца, а у 4% из оставшихся принимают хронический характер и с трудом поддаются лечению [7,8,9]. Социальная и медицинская значимость вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы доказывается большим числом исследований, посвященных различным аспектам этой проблемы. Она обуславливается широкой распространенностью заболеваний среди населения с высоким уровнем временной утраты трудоспособности, хронически рецидивирующим течением заболевания с тенденцией к прогредиентности [10]. Многочисленные данные статистики свидетельствуют не только. о большей частоте заболеваний позвоночника, но и об отсутствии тенденции к уменьшению. Социальная значимость рассматриваемой проблемы объясняется тем, что вертеброгенные заболевания являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности среди работающих. По данным Американского национального института «Профессия и здоровье» (National Institute for Health - NIOSH), общие расходы на диагностику, лечение, компенсацию нетрудоспособности работающим и выплаты по инвалидности вследствие скелетно-мышечных заболеваний спины достигают в среднем 25-28 млрд. долларов в год, что позволяет расценивать данную патологию как одну из самых «дорогостоящих» [11,12,13]. Не является исключением и наша республика, где прямые и косвенные затраты, связанные с диагностикой, 4 лечением,--» реабилитацией и потерями трудоспособности больных с вертеброгенной патологией, сопоставимы с затратами, связанными с сердечно­ сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Из общего количества больничных листов, выдаваемых только неврологами, более 70% приходится на различные клинические проявления остеохондроза. Уровень инвалидности среди больных остеохондрозом составляет 4 человека на 10 тысяч населения и занимает первое место по этому показателю в группе заболеваний опорнодвигательного аппарата [14,1,16]. Все это обуславливает необходимость создания единого алгоритма исследований профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии с принципами доказательной медицины, являющейся наиболее распространенным среди рабочих, занятых физическим трудом [17,18]. 4 Пояснично-крестцовые радикулопатии развиваются преимущественно средк мужского населения, занятого тяжелым физическим трудом со значительной статико-динамической нагрузкой на поясничную область. Вынужденные нарушения режима труда и отдыха, появление дополнительных неблагоприятных производственных факторов и их длительное воздействие на организм могут привести к переутомлению и к другим отрицательным последствиям и в последующем к развитию профессионального заболевания. Эти общеизвестные факты и явились основанием для включения поясничнокрестцовой радикулопатии в список профессиональных заболеваний. Большая частота этого заболевания, неспенифичность клинической картины и увеличение частоты случаев вертеброгенной этиологии - все это сильно затрудняет установление связи каждого отдельного заболевания с профессией [19,20]. . В связи с вышеизложенным, мы решили описать некоторые особенности развития, диагностики, клинические проявления, лечение, рекомендациии именно профессионального пояснично-крестцового радикулита, так как в настоящее время здоровье работающего населения, как важнейший фактор устойчивого социально-экономического развития страны, является приоритетной проблемой медицины труда, что и явилось целью данной работы. Профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия — корешковый синдром остеохондроза позвоночника, обусловленный дискогенным (вертеброгенным) поражением, провоцируемый длительным воздействием неблагоприятных производственных факторов. Этиология. Общепризнанным производственными факторами вертеброневрологических заболеваний являются: - поднятие и перемещение значительных тяжестей; - поднятие тяжестей, связанное со выполнением рывковых движений; - длительная вынужденная рабочая поза; - вибрация рабочих мест; - низкая рабочая квалификация. сгибанием или риска развития ротацией туловища, Патогенез. Остеохондроз. За последние десятилетия невропатологами, нейрохирургами, ортопедами, рентгенологами, анатомами, физиологами проведена большая работа, позволившая установить, что в основе локальных синдромов поражения пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы в 77-93% случаев лежит так называемый остеохондроз позвоночника дегенеративно-дистрофическое изменение одного или нескольких межпозвонковых дисков. б Развитию остеохондроза могут способствовать врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника (сакрализация, люмболизация, спондилолистез и т.д.), а также врожденные и приобретенные деформации других отделов опорно-двигательного аппарата (врожденный вывих бедра, укорочение конечности и пр.), влияющие на статику и снижающие выносливость межпозвонковых дисков к физическим нагрузкам. Определенное значение, по видимому, имеет и генетически обусловленные особенности обменных процессов в межпозвонковом диске, способствующие раннему развитию в нем дегенеративных изменений. Развитию остеохондроза способствуют травмы позвоночника, тяжелая физическая работа, а также работа, сопряженная с необходимостью длительной фиксации позвоночника в неудобной, нефизиологической позе (в положении согнувшись и т.д.). Если у больного уже сформировались явления остеохондроза, то ^спровоцировать развитие неврологической симптоматики у него могут даже небольшие физиче9кие нагрузки и некоторые движения, ведущие к резкой перемене давления и патологически измененных дисках. Провоцирующую роль может играть также переохлаждение, при котором в зоне пораженного сегмента иногда возникают стойкие вазомоторные реакции. _ В основе заболевания лежит повреждение связочного и нервно-мышечного аппарата, нарушение иннервации и кровоснабжения позвоночного двигательного сегмента (ПДС), приводящее к формированию рефлекторных, радикулярных и спинальных изменений в связи с воздействием физических и статико-динамических производственных нагрузок. Под влиянием пребывания в длительной вынужденной позе, регионарного и общего физического напряжения мышц, статико-динамических нагрузок на позвоночный столб возникают деформации тканей ПДС и раздражение его рецепторов. Патологические импульсы из рецепторов пораженных тканей становятся источником моторных, вазомоторных и других рефлекторных реакций, вызывая напряжение поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, включая сосуды и висцеральные органы. Ткани, особенно скудно кровоснабжаемые связки, сухожилия и фиброзные, вследствие продолжительной импульсации претерпевают дистрофические изменения. Так формируются рефлекторные вертеброгенные синдромы. Другой механизм их развития^обусловлен дискоординацией в работе мышц ПДС и всего позвоночника. В момент резкого поворота туловища, рывковых движений при подъеме тяжестей и других нагрузок возникает смещение элементов ПДС, что вызывает компрессию корешков, симпатических сплетений, кровоснабжающих их сосудов, спинного мозга. При резких физических нагрузках, превышающих физиологические барьеры внутри дискового давления, развиваются грыжи дисков. В случаях наличия дегенерации диска требуется меньшая сила нагрузки на этот диск, чтобы вызывать формирование грыжи. (4) 7 Патогенетические механизмы заболевания: рефлекторные мышечно-тонический, вазомоторный и нейродистрофический с изменением связок, сухожилий и других фиброзных образований, прикрепляющихся к местным выступам; 2) компрессионные - при сдавлении диском или остеофитами нервных корешков или сосудов. В происхождении отдельных клинических синдромов эти патогенные механизмы могут проявляться в разных сочетаниях. 1) Этапы развития остеохондроза 1. Обеднение кровоснабжения МИД 2. Нарушение метаболизма в МИД 3. Дегидратация и морфологические изменения пульпозного ядра МИД (уменьшается тургор ядра, диск уплощается, увеличивается нагрузка на фиброзное кольцо, уменьшается элластичность фиброзного кольца, в нем возникают трещины, радиальные разрывы, отслоения). 4. Пролабирование МПД (ткань, подвергшегося дегенеративным изменениям МИД, выпячивается в сторону позвоночного канала и раздражает богатую болевыми рецепторами заднюю продольную связку, что ведет к периодическому возникновению локальной боли и рефлекторному напряжению паравертебральных мышц (люмбальгия). 5. Образование межпозвонковой грыжи (истончение, а затем перфорация задней продольной связки, грыжевое выпячивание, чаще дорзолатеральное, ткани МПД в субарахноидальное пространство, раздражение ближайшего спиномозгового корешка, развитие локального аутоиммунного очага воспаления, что проявляется периодически обостряющимся корешковым синдромом (радикулитом)). 6. Компрессия корешковой артерии (при очередном обострении процесса возможна компрессия корешковой артерии. Это приводит к ишемии и к остро возникающему расстройству функций соответствующего спинномозгового нерва (сосудисто-корешковый конфликт)). 7. Хроническая или острая недостаточность кровоснабжения спинного мозга (вовлечение в патологический процесс корешково-спинномозговых артерий может привести к развитию хронической или острой недостаточности кровоснабжения спинного мозга). Неврологические проявления при профессиональной поясничнокрестцовой радикулопатии можно разделить на 3 стадии: 1. Первая (корешковая) стадия неврологических проявлений характеризуется болью на уровне пораженного ПДС и корешковой симптоматикой, обычно гомолатеральной по отношению к стороне выпячивания грыжи диска. Раздражение задних спинальных корешков и спинального нерва вызывает корешковые боли, которые иррадиируют в зону соответствующего дерматома, миотома, склеротома и сопровождаются рефлекторным напряжением соответствующих мышц. Возникающие при этом корешковые 8 симптомы характеризуются спецификой, обусловленной локализацией -пораженного ПДС. v 2. Вторая стадия неврологических расстройств (сосудисто-корешковый конфликт) - сосудисто-корешковая стадия. Ишемия соответствующих корешков или спинномозгового нерва у больных пояснично-крестцовой радикулопатией, на фоне остеохондроза позвоночника, осложненном образованием грыжи МПД и возникновением при этом окклюзии соответствующей корешковой артерии, ведет к развитию двигательных расстройств и к нарушению чувствительности в определенном миотоме и дерматоме. 3. Третья стадия провоцируется грыжей межпозвонкового диска, нарушающей кровоснабжение спинного мозга и конского хвоста. Остеохондроз позвоночника может быть причиной нарушения кровотока в наиболее крупных корешковых артериях, участвующих в кровоснабжении спинного мозга, и в связи с этим, именуемых корешково-спинномозговыми или радикуломедуллярными артериями. Количество таких артерий весьма ограничено и нарушение в них гемодинамики ведет к расстройству кровоснабжения не только спинномозговых нервов, но и спинного мозга. У 80% людей кровоснабжение нижнегрудного и пояснично-крестцового уровней спинного мозга обеспечивает всего лишь одна большая корешковоспинномозговая артерия - артерия Адамкевича, которая проникает в позвоночный канал вместе с одним из нижнегрудных спинно-мозговых нервов. У 20% людей, кроме того, имеется дополнительная корешково-спйнномозговая артерия — артерия Депрож-Гуттерона, чаще вступающая в позвоночный канал вместе с пятым поясничным спинномозговым нервом. От нее зависит кровоснабжение каудалъного отдела спинного мозга и конского хвоста. Здесь хочется более подробно описать структуру межпозвоночного диска: он имеет довольно сложную структуру: сверху и снизу он ограничен пластинками гиалинового хряща, плотно прилегающими к поверхности позвонков (к их «замыкающим» плаётинкам). В центре диска находится округлое ядро из эластичного хряща, окруженное «футляром» из фиброзных волокон. Последнее плотно окружают и сдавливают ядро, которое благодаря этому находится как бы в состоянии рессоры. Эти 25 маленьких рессор, заложенных между позвонками, принимают на себя всю статическую нагрузку и благодаря им мы не испытываем мучительных толчков при ходьбе, беге, прыжках. Однако, именно эта нагрузка, испытываемая межпозвонковыми дисками в течении всей жизни человека ведет к постепенному их изнашиванию. Диск постепенно уплотняется, уменьшается в своей высоте, в фиброзной его ткани появляются трещины. В какой то момент усиленной нагрузки эластичное ядро может прорвать свой футляр и «выскочить», образовав выпячивания в пределах или за пределами диска в ту или иную сторону. Эта - так называемая «грыжа межпозвонкового диска». В зависимости от того, в какую сторону она направлена, она может сдавить корешки, ганглии пограничного ствола, сосуды, питающие корешки и спинной мозг и даже привести к компрессии самого спинного мозга. 9 По нашим наблюдениям, практически у всех больных (87,5%), которым в нашей клинике была установлена связь заболевания с профессией наблюдались грыжи дисков пояснично-крестцового отдела. Очевидно, это связано с их профессиональной деятельностью, где имеется постоянное сгибание и разгибание позвоночника. Поскольку в поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, диск обычно выпячивается в задне-боковом направлении, что приводит к сдавлению спинномозговых корешков. По локализации чаще всего возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков - L5-S1 (наиболее распространенная локализация) и L4-L5. Значительно реже наблюдаются грыжи L3-L4 и еще более редко, в основном при тяжелой травме, верхних поясничных дисков. В силу анатомических особенностей поясничного отдела грыжа диска обычно сдавливает нижележащий корешок, однако это правило выполняется далеко не всегда. Поэтому по клиническим данным можно точно определить, какой из корешков подвергся сдавлению, но нельзя с уверенностью утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной, таблица №1 (17). Таблица 1. Симптомы боковых грыж дисков пояснично-крестцового отдела Диск Коре Зона боли и парестезш Зона гапеетези Парез Выпадение шок рефлексов L3-L4 L4 Передняя ПереднеЧетырехглавая Коленный поверхность внутренняя мышца бедра рефлекс бедра, поверхность внутренняя бедра, поверхность голени внутренняя поверхность голени и стопы L4-L5 L5 Иррадиация по Обычно Длинный Рефлексы наружной наружная разгибатель сохранены поверхности поверхность большого бедра и голени голени и пальца через большой стопы, тыльную палец стопы реже - поверхность стопы тыльные к большому пальцу сгибатели стопы и пронаторы стопы L5-S1 S1 Иррадиация по Наружная Ахиллов Икроножная задней поверх­ поверхность мышца, рефлекс ности бедра и голени, иногда задне-наружной пронаторы наружный стопы поверхности голени край, и стопе и последние последним пальцам пальцы стопы, реже-задняя поверхность бедра 10 Клиника и симптоматика профессионального пояснично-крестцового радикулита I. Неврологические нарушения: 1) болевой синдром: - боли только в поясничной области; - в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу; - только в ноге 2) снижение болевой и тактильной чувствительности: ,- гипестезия; гиперестезия; - анестезия; - нормальная чувствительность 3) симптомы натяжения: с-мЛасега - боль в ноге резко положительный положительный слабо положительный 40° 60° свыше 60° Симптом «посадки»: лежащий на спине больной не может сесть на постели, сохраняя при этом ноги выпрямленными в коленных суставах, так как возникает или усиливается боль по ходу седалищного нерва, при этом происходит рефлекторное сгибание голени на стороне ишиорадакулита. Симптом «треножника, или симптом Амосса» больной при попытке сесть в постели из положения «лежа на спине», упирается руками о постель, позади туловища Симптом «Бехтерева» - больной сидящий в постели, нередко может вытянуть больную ногу, но только после того, как согнет в коленном суставе ногу на здоровой стороне. Симптом <<Вассермана» - больной лежит на животе; обследующий стремится максимальнр разогнуть в тазобедренном суставе ногу больного на стороне поражения, прижимая в тоже время к постели его таз. При положительном симптоме Вассермана боль возникает на передней поверхности бедра по ходу бедренного нерва. Симптом «Мацкевича» вызывается также у больного, лежащего на животе, путем резкого пассивного сгибания его голени. Боль при это, как и при синдроме Вассермана возникает, в зоне иннервации бедренного нерва. При положительных симптомах натяжения Вассермана и Мацкевича обычно спонтанно приподнимается таз (1,13,16,17). 4) Атрофии и парезы мышц. Большую диагностическую ценность представляют двигательные расстройства, выражающиеся в парезах определенных групп. Слабость длинного разгибателя большого пальца чаще всего характерна для сдавления V корешка L5, а слабость икроножной мышцы - для корешка Sj. При парезе разгибателей стопы больные испытывают затруднения при попытке пройтись на пятках, при от парезе икроножных мышц или сгибателей стопы. Наоборот, - при ходьбе "на цыпочках" и по ступенькам. Кроме того, парезы выявляются обычными пробами на сопротивление. Однако инстинные парезы (а не глажение вследствие болей) при пояснично-крестцовых радикулопатиях на фоне остеохондроза встречаются редко (13,16,17). 5) Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс может быть снижен при поражении не только L3, но и нижележащих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нарушении ахиллова рефлекса. Зависимость главных неврологических синдромов профессионального пояснично-крестцового радикулита от уровня поражения показана в таблице №2 (17). Таблица 2. Основные неврологические симптомы поражения нижних поясничных и I крестцового корешка Коре Иррадиация Типичная Двигательные Коленный Шок болей из зона нарушения и ахиллов поясницы корешковой рефлексы на гипестезии больной ноге (реже гиперпатия) В передний В переднем Легкая Коленный и отдел отделе бедра, слабость разгибания рефлекс снижен, бедра, на внутренней голени и приведения Ахиллов сохранен внутреннюю поверхности голени бедра поверхность коленного сустава и голени Чаще на тыле По Слабость Коленный рефлекс и ходу седалищного большого пальца тыльного сгибания сохранен, нерва, его ноги, в основной ахиллов перонеальной передне-наружном фаланги обычно сохранен. ветви (часто в отделе голени, большого пальца, наружном отделе реже — на тыле стопы ноги, реже П-V голени) с отдачей пальцев. При в большой палец стоянии на ноги пятках пальцы большой ноги опущен: По Чаще в заднеСлабость Коленный ходу наружном подошвенного рефлекс седалищного отделе голени, сгибания сохранен, нерва, реже - в концевых ахиллов тибиальной наружном отделе фаланг II-V обычно снижен ветви стопы и на пальцев ноги, или не вызывается (в заднем тыле II-V пальцев реже - большого отделе пальца и всей стопы. голени) с При стоянии на отдачей в пятку и пальцах пятки ГУ пальцы больной опущены П. Вегетативные нарушения. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств. Источником их являются раздражение многочисленных афферентных сосудодвигательных волокон и рефлекторный спазм сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зудящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждением ног носят симпатальгический характер. К вегетативным расстройствам относятся также симптомы трофического характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелушение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пораженным узлам. Вазомоторные нарушения в виде зябкости конечности, понижения температуры кожи, спазм, а иногда (редко) исчезновение пульса. По данным многих авторов, при поясничном остеохондрозе с клинической картиной компрессии корешков конского хвоста наблюдается . неврогенная дисфункция мочевого пузыря (отраженные висцеральные синдромы — • парасимпатическая нервная система). Грубые расстройства функции пузыря в виде задержки или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков конского хвоста) всегда сопровождались вялым параличем детрузора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией в аногенитальной области (1,13,16,17). Ш. Статические нарушения - уплощение поясничного лордоза («плоской спины», «доски», «струны»); - сколиоз (рефлекторная реакция организма, направленная на уменьшение боли), различают: а) гомолатеральный; б) гетеролатеральный; в) альтернирующий; - ограничение подвижности позвоночника Анталгическ'^я «поза» (вынужденное положение туловища, при котором тяжесть переносится на здоровую ногу). К анталгическим позам относят также: а) симптом «подкладной подушки» - стремясь рефлекторно увеличить лордоз в горизонтальном положении, больной подкладывает под живот подушку, а при резких болях нередко принимает коленно-локтевое положение; б) симптом «распорки», или «треноги» - в положении сидя больной упирается о сидение обеими руками, при этом уменьшается нагрузка, приходящаяся на пораженные диски и ослабленную мускулатуру спины, путем распределения ее на три точки (руки и ягодичная область) (13,16,17). IV. Нестабильность поясничного отдела позвоночника. Является следствием ослабления фиксационной функции диска. Вначале проявляющаяся компенсаторным постоянным сокращением длинных мышц спины, которые со временем переутомляются. У больного появляется неуверенность в 'своей спине. Среди причин возникновения нестабильности 13 нельзя исключить и первичную патологию или повреждение со стороны заднего связочного комплекса позвоночника и в первую очередь надостистых- и межостистых связок: Повышение тонуса парвертебральных мышц ( чаще на стороне сколиоза) выявляется в виде. ригидного плотного вала. В запущенных случаях, когда больные большую часть времени проводят в постели или передвигаются с помощью костылей, развивается атрофия мышц спины. У таких больных имеется гипотония ягодичных мышц в виде опущения ягодичной складки на больной стороне (1,13,16,17). V. Болевые точки позвоночника. Перкуссия поясничного отдела выявляет в некоторых участках болевые точки. В литературе чаще всего указывается на болезненность остистых отростков L4, L5, S1 [4,13,17]. И в паравертебральньгх пространствах - точки Балле. Точки Балле находятся на середине ягодичной складки, между седалищным бугром и большим вертелом (место выхода седалищного нерва из малого таза), у верхнезадней ости подвзвдошной кости, посередине задней поверхности бедра, в подколенной ямке позади наружного надмыщелка, у нижнезаднего края наружной лодыжки, на тыле стопы в зоне первой плюсневой кости. Механизм возникновения болей - передача давления на дегенерированный диск и избыточная подвижность (нестабильность) позвоночного сегмента. Сами мышцы могут быть также болезненно измененными. Болезненность в точках Балле всегда была на больной стороне. Постукивание по этим точкам вызывало иррадиирующую.. боль в ноге. В литературе этот признак описан как симптом "звонка". Болевые точки Хара. Передняя точка Хары находится несколько ниже пупка на средней линии живота (давление при этом передается на переднюю поверхность L5 позвонка и прилежащие к нему межпозвоночные диски), задняя точка Хары - над поперечным отросткам L4- L5 позвонков, подвздошно-крестцовая - над одноименным сочленением, подвздошная - над задней верхней остью гребешка подвздошной. кости/Кроме того, болевые точки Хары имеются в зоне ахиллова сухожилия (болезненность при сдавливании) и на пятке (болезненно постукивание по пятке неврологическим молоточком) (1,13,16,17). Критерии признания связи с профессией пояснично-крестцовой радикулопатии 1. Первым необходимым условием является «подходящий характер» профессии: длительная работа, связанная со статико - динамической нагрузкой, в вынужденном положении тела; 2. Большой стаж в данной профессии (как минимум 10-12 лет); 3. Отсутствие каких либо этиологических моментов, не имеющих отношения к профессии больного, например: острой Ш1фекции или бытовой травмы (если радикулит развился непосредственно после них) 4. Начало заболевания: профессиональные заболевания (за исключением немногих острых форм) начинаются постепенно, незаметно. Это относится и к большинству пояснично-крестцовых радикулопатии. Однако бывают заболевания, начинающиеся остро по типу люмбаго, но в 14 дальнейшем они затягиваются и дают уже типичную картину поясничнокрестцового радикулита. Если такое заболевание проявляется впервые, для признания его связи заболевания с профессией необходимо, чтобы приступ развился во время работы (чаще всего так и бывает, заболевание провоцируется большим мышечным усилием или наклоном. Диагностика профессиональное; пояснично-крестцовой радикулопатии': 1) Рентгенодиагностика (прямая и боковая рентгенограммы поясничного отдела позвоночника). Обширная литература [10,13,18] свидетельствует о том, что рентгенологическое исследование дает ценные данные для диагностики остеохондроза. Обнаруженные симптомы можно разделить на две группы: - нарушение статики . позвоночника нестабильность);' - локальные симптомы - выпрямление поясничного лордоза, сколиоз, нестабильность позвоночника, уменьшение высоты диска, склероз замыкательньгх пластинок, наличие остеофитов, грыжи тел позвонков (узлы Шморля), смещение тел позвонков, обызвествление диска, признаки спондилоартроза); - аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника; - консолидированные компрессионные переломы; - - выпрямление лордоза, сколиоз, сочетание со спондшшезом. 2) Компьютерная томография (КТ) - позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. КТ с высоким разрешением иногда позволяет обойтись без миелографии. 3) Магнитно- резонансная томография (МРТ) особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста, но менее надежна, чем КТ, в случае сдавления корешка. 4) Миелография - если диагноз грыжи диска не вызывает сомнения, нет оснований подозревать опухоль конского хвоста или иные сопутствующие заболевания и не планируется хирургическое лечение, то проведение миелографии нецелесообразно. Это исследование обычно назначают перед операцией, чтобы уточнить локализацию и степень выпячивания диска. Нейрофизиологические методы исследования: 1) Электромиография, электронейромиография - метод, основанный на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и периферических нервных волокон, как спонтанный, отражаюпщй состояние их в покое и при мышечном напряжении, так и вызванный, т.е. обусловленный.- электрической стимуляцией нерва или мышцы током различной- интенсивности и частоты. Функциональной единицей нервномышечной системы является двигательная единица, состоящая из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. 15 Таблица №3 Дифференциально - диагностические различия неврологических синдромов, обусловленных патологическими изменешшми позвоночника Характер Кровь СМЖ Клинические признаки Результаты спондилографии измененш позвоночни 4 6 1 2 3 Радикулопат Выраженный болевой синдром. Компрессионн Дегенеративные изменения Без изменен! Без изменений корешковые и сосудистые синдромы. межпозвоночных дисков (снижение Вегетативные ирритативные синдромы. высоты, грыжи). Горизонтально Выраженные статико - динамические нарушен направленные разрастания остеофитов. Воздействие неблагоприятных производствен! факторов Экстромедут Прогрессирующее развитие синдрома Расширение межпозвонкого отверстия, Возможна белково Без изменеш рная опухол поперечного поражения спинного мозга. Боли атрофия корней дуг и увеличение клеточная спинного МО сначала односторонние, затем двусторонние, расстояния между ними (симптом диссоциация усиливаются в ночное время. Проводниковая Э лсберга-Дайка). гипестезия снизу вверх. Неуклонно прогрессирующее течение, отсутствие эффекта консерватитвной терапии. Болезнь Увеличение В ранней стадий боли типа люмбоишиалгии с Поражение суставов межпозвоночных д Без изменений Бехтерева СОЭ до 50иррадиацией в паховую область; вегеталгии. Бс и крестцово - подвздошных сочленении бОмм/ч в крупных суставах, мышцах. Кифоз, исходной стадии фиброз и обызвествле! кифосколиоз грудного отдела. "Одеревенелост дисков с образованием оссифицирующи осанки. В поздних стадиях неврологические синдесмофитов. Позвоночник имеет вил 4 симптомы отсутствуют; могут сохранятся бамбуковой палки. периодические боли 1 1 2 Туберкулезн Не локализованные боли в позвоночнике, спондилит уменьшение болей в положении лежа. Признак туберкулезной интоксикации (субфебрилитет, повышенная утомляемость, потливость, похудание, тахикардия). Мышечные, корешми боли, миотонический валик в межлопаточной области. Синдром сдавления спинного мозга. Гемангиома Боли корешковые умеренные. Длительное позвонка течение. Спинальные синдромы развиваются п патологическом переломе и прорыве содержимого гемангиомы в эпидуральное пространство (внезапно наступающий парез ил плегия). Остеобласто Умеренные боли, нарастающие после астома длительного пребывания в одном положении. Ограничение подвижности в определенном отделе позвоночника. Локальная болезненност остистых отростков позвонков. Возможны корешковые и спинальные синдромы. Остеохондрс Умеренные корешковые боли и сосудистые спинальные синдромы. Компрессионные спинальные синдромы при прорастании в прос позвоночного канала. 3 Каверны в телах позвонков. Компрессионные переломы тел позвонк Деструкция дисков и образование натечника. Окостенение фиброзных кол и продольных связок позвоночника в ви скобок и краевых разрастаний. Кифотоническая деформация. В теле одного позвонка в грудном, реже шейном или поясничном отделе определяется ячеистая или решетчатая структура с выраженными вертикальны; блоками. Контура тела ровные, межпозвоночные пространства интактш 4 Характерно уменьшение содержания сахара СМЖ; плеоцитоз, возможно нарушен: проходимости ликворных путей Без изменений или блокада субарахноидальног пространства. "Вздутые" тела позвонков с типичной Возможна белково клеточная ячеистой структурой. В процессе диссоциация вовлекаются два позвонка и более, изменения обнаруживаются и в области дужек Пятнистая неравномерная структура губчатого вещества тел позвонка с выбухающим бугристым контуром позвонка 5 Характерные для туберкулезш интоксикаци увеличение СОЭ; лимфоцитоз Без изменен! Без изменен! Изменяется при Без изменен! компрессии спинно мозга Лечение Одним из реальных путей снижения болей в спине является раннее их выявление и проведение лечебно-профилактических мероприятий, что поможет обеспечить благоприятный прогноз и качество жизни больного. В методических рекомендациях изложены особенности развития, клинические проявления, принципы диагностики именно профессиональной хронической пояснично-крестцовой радикулопатии. так как часто работающие с болями в спине, по незнанию врачами общей практики этиологии данной патологии, попадают в структуру общей патологии. Показания для консультации специалистов: - нейрохирург, ревматолог - исключить заболевание имеющий сходную клиническую картину (новообразования и воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма и др.); - гинеколог - для исключения заболеваний органов малого таза. Профилактические мероприятия: - применение средств индивидуальной защиты; - исключить употребление никотина, алкоголя; - формирование оптимального двигательного стереотипа Рекомендации: - противопоказан контакт с тяжелым физическим трудом, переохлаждением, вынужденным положением тела; - наблюдение и лечение у невропатолога по месту жительства; - реабилитационные мероприятия 2 раза в год: НПВС, метаболическая терапия, сосудистая терапия, препараты, улучшающие проводимость нервных стволов, физиопроцедуры; - ежегодное контрольное обследование в профпатологической клинике. Показания для госпитализации - обострение, прогрессирование заболевания, экспертиза связи заболевания с профессией и оценка состояния больного перед освидетельствованием на МСЭК. Заключение. Перед всей медицинской общественностью и перед обществом в целом стоит сложная, но выполнимая задача - добиться снижения заболевания хронической радикулопатией, так как по данным отечественной и западной литературы, эта патология продолжает занимать одно из ведущих- мест по распространенности среди населения земного шара (именно работающего населения) в структуре как оЧэщей, так и профессиональной патологии. 20 21 22 ОТРЫВНОЙ ЛИСТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ШОФИЛАКТИКИ, ДИАГНЬСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1. «Клиника, диагностика, лечение и профилактика профессиональной хронической пояснично-крестцовой радикулопатии». (наименование методического документа) 2. Директором Департамента образования, науки и кадровых ресурсов Н.К.Хамзиной 24.12.07 (кем и когда утвержден) 3. (кем и когда получен) Заполняется учреждением, применившим методические рекомендации Список использованной литературы: 1. Жулев Н.М., Бадзгардзе Ю.Д., Жулев С.Н. Руководство для врачей «Остеохондроз позвоночника». Санкт-Петербург, 2001, 349с. 2. Измеров Н.Ф. «Профессиональные заболевания». Руководство для врачей. Том 1,2. Под ред. РАМН, г. Москва, М., 1987, с.156-164. 3. Карлов В.А. «Терапия нервных болезней». М.М., 1987, с.45-48. 4. М.Самуэльс «Неврология» г. Москва, 1997, с.64-68. 5. Машковский М.Д.'«Лекарственные средства» Пособие для врачей 1-2 т. М . М , 2002, с.28-35. 6. Измеров Н.Ф, Каспаров А.А., Любченко. П.Н., Разумов В.В, Евлашко Ю.П. «Состояние и перспективы доказательной медицины в профпатологии». Медицина труда и промышленная экология, 2006, с.7-9. 7. Макаров А.Ю. «Клиническая неврология с основами медико - социальной экспертизы». Санкт - Петербург. 2002, с.34-51. 8. Щустин В.А, Панюшкин „А.И. «Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий». Ленинград. М. 1985, с.23-27. 9. Гусев. Е.И., Никифоров А.С., Гехт А.Б. Лекарственные средства в неврологической клинике: Руководство для врачей. М., 2003, с.46-49. Ю.Никифоров А.С., Коновалов А.Н. Гусев Е.И. Клиническая неврология: Учебник. В трех томах. М. Медицина, 2002, с. 135-156. 11.Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2003, с.147. 12.Antoniou J, Steffen Т., Nelson F., Winterbottom N., Hollander AP, Poole RA, Aebi M.and Alini M: The human lumbar intervertebral disk: evidens for chanqes in the biosynthesis and denaturation of the extracelluar matrix with qrowth, maturation, aqeinq, and deqeneration J Clin Invtst 1996, 98:996-1003. 13.АссЯ.К. Пояснично-крестцовьш радикулит. M., 1971, с.12-15. Н.Вейн A.M., Власов Н.А. Патогенез вегетативных нарушений при остеохондрозе позвоночника. В кн.: Проблемы патологии позвоночника. М„ 1972., с.56-62. 15.Карлов В.А., Савицкая О.Н., Соловьева С Л . Пояснично-крестповые радикулиты в возрасте до 20 лет. В кн.: Вертеброгенная поясничнокрестцовая патология нервной системы. Казань, 1971, т.1,С.59-67. 16.Фурман М.Е., Голубков О.И. Аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и остеохондроз. В кн.: Проблемы патологии позвоночника. М., 1972, С.69. 17.Юмашев Г.С., М.Е. Фурман. Остехондрозы позвоночника. Москва. "Медицина".-1973.-С.145-179. 18.Лагутина Г.Н. Факторы риска развития болезней спины //Актуальные вопросы профпатологии.-Ростов-на-Дону, 2002.-С.29-33. 19.Тарасова Л.А., Лагутина Г.Н.', Комлева Л.М. Производственнообусловленные вертеброневролгические заболевания: В кн. Н.Ф.Измерова. 20. Монаенкова A.M., В.Г. Артамонова и др. «Профессиональные заболевания. Руководство». М.:Медицина. 1996.-С.453-454, 459.-, 20.Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. Под редакцией член-корреспондента HAH РК, проф. Г.А.Кулкыбаева, 2001. .4. Количество лечебно-профилактических учреждений, которые внедрили методы профилактики, диагностики и лечения, предложенные данным документом 5. Формы внедрения (семинары, подготовка и переподготовка специалистов, сообщения и пр.) и результаты применения метода (количество наблюдений за 1 год и эффективность) 6. Змечания и пожелания (текст) Подпись (должность, ф.,и.,о. лица, заполнявшего карту)
