оценка клинического течения ретинопатии недоношенных с

XXV Всероссийская научнопрактическая конференция с международным участием
УДК 617.735053
Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С., Фархутдинова А.А., Бикбов М.М.
Уфимский научноисследовательский институт глазных болезней
академии наук Республики Башкортостан
Еmail: [email protected]
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
С ПОМОЩЬЮ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
В связи с улучшением выхаживания недоношенных младенцев и ростом их числа проблема
ранней диагностики и лечения ретинопатии недоношенных (РН) становится все более актуальной [1].
Оптимизация диагностики РН с использованием современного оборудования, такого как ретиналь1
ная педиатрическая камера, применением компьютерных программ для количественного измере1
ния калибра сосудов сетчатки [2], [3], проведение оптической когерентной томографии – все это
позволяет офтальмологам получить информацию об активности и локализации патологического
процесса в сетчатке.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, оптическая когерентная томография.
Актуальность
Ретинопатия недоношенных (РН) – тяже
лое витреоретинальное заболевание глаз недо
ношенного ребенка, которое может привести к
потере зрения с раннего детства. Актуальным
на сегодняшний день остается разработка эф
фективных способов диагностики данного за
болевания. Одним из современных методов ди
агностики ретинопатии недоношенных (РН)
является исследование сетчатки с помощью
широкопольной цифровой педиатрической ре
тинальной камеры и оптической когерентной
томографии (ОКТ), которые позволяют в ди
намике этого заболевания зафиксировать тон
кие изменения структуры сетчатки, невидимые
при рутинном осмотре глазного дна.
Цель
Исследовать состояние сетчатки и провес
ти измерение калибра сосудов сетчатки у детей
с активной ретинопатией недоношенных с по
мощью оптической когерентной томографии и
компьютерного программного обеспечения.
Материал и методы
Оптическая когерентная томография сетчат
ки проведена 63 младенцам (126 глаз), родившимся
на 25–35 неделе гестации с массой тела при рож
дении 710–2230 грамм. Все дети находились под
динамическим наблюдением в детском консуль
тативнополиклиническом отделении Уфимско
го НИИ глазных болезней. При первичном ос
мотре I стадия РН диагностирована на 22 глазах,
II стадия – на 16 глазах, III стадия – на 44 глазах,
задняя агрессивная форма– на 10 глазах. Конт
ролем служили недоношенные дети без клиничес
ких признаков РН – 34 глаза (17 детей).
136
ВЕСТНИК ОГУ №12 (173)/декабрь`2014
Ретинотомографию выполняли на прибо
ре RetinaScan – 3000 (фирмы NIDEK) в усло
виях максимального медикаментозного расши
рения зрачка. Обследование детей проводилось
в возрасте 1,5–4 месяцев жизни (36–45 недель
постконцептуального возраста) и в динамике –
через 3–4 недели.
Контрольное наблюдение за клиническим
течением РН осуществляли на приборе
«Retcam 3» (Clarity Medical Systems, США)
с фоторегистрацией глазного дна в динамике.
Полученные фотоснимки сетчатки подверга
лись обработке с помощью компьютерной про
граммы «Диагностическое программное обес
печение патологии глазного дна», разработан
ной сотрудниками Уфимского НИИ ГБ (свво
о гос. рег. программы для ЭВМ №2012612047).
Калибр центральных сосудов сетчатки у всех
младенцев с РН измеряли в 3 мм от ДЗН. Рас
чет производили по формуле: R= ДЗН x X, где
R – калибр исследуемого сосуда, ДЗН – раз
мер диска зрительного нерва в мкм, X – про
порциональная величина, определяющая ис
следуемый критерий в условных единицах
[Бикбов М.М. и др., 2012]. Данным способом
проведено обследование 22 младенцев (44 гла
за) методом случайной выборки. Диагноз РН
I стадии был установлен на 4 глазах, II –
на 15 глазах, III – на 19 глазах, задняя агрес
сивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН) –
на 6 глазах.
Детям с III пороговой стадией и задней аг
рессивной РН проводилась лазерная коагуляция
сетчатки (ЛКС) в паттерном режиме с длиной
волны лазерного излучения 577 нм (желтый
спектр) с помощью мультиволнового лазерного
фотокоагулятора – МС500 («NIDEK»).
«Новые технологии микрохирургии глаза»
Результаты
При анализе структуры сетчатки в централь
ной зоне на ОКТ у обследованных детей установ
лена зависимость толщины нейроэпителия от ста
дии ретинопатии недоношенных (табл. 1).
Так, у младенцев с I стадией РН толщина
нейроэпителия сетчатки (НЭС) составила в сред
нем 213±21,1 мкм. В динамике заболевания на 19
глазах детей из данной группы отмечалось
уменьшение показателей ОКТ, в связи с регрес
сом патологического процесса (199±28,53 мкм).
На 3 глазах значения толщины НЭС достоверно
значимо отличались от контроля и составили в
среднем 226±26,9 мкм (р< 0,05). При офтальмос
копии у данных младенцев фиксировали про
грессирование процесса, что выражалось в уси
лении отека сетчатки, расширении и извитости
сосудов перед демаркационной линией.
У детей со II стадией активной РН среднее
значение показателя толщины НЭС не отлича
лось от контроля и не изменялось в динамике.
Однако на 6 глазах у 12 детей обнаружено сниже
ние среднего значения этого показателя
(200±22,57 мкм), что клинически проявлялось
уменьшением отека, сосудистой активности и в
дальнейшем развитием регресса. Напротив, на
10 глазах регистрировали увеличение толщины
НЭС (240,3±24,06 мкм, р<0,05). Клинически у
этих младенцев отмечали дальнейшее прогресси
рование процесса с нарастанием отека сетчатки и
переходом в следующую III стадию заболевания.
В динамике наблюдения детей с III стадией
активной РН на 44 глазах среднее значение по
казателя НЭС составило 221±30,3 мкм (р<0,05).
При этом на 20 глазах (10 детей) толщина ней
роэпителия сетчатки снижалась в среднем до
197,3±21,5 мкм. При мониторировании глазного
дна наблюдали улучшение клинической карти
ны и самопроизвольный, и индуцированный
(после ЛКС) регресс заболевания. У остальных
детей (24 глаза) отмечалось увеличение толщи
ны НЭ до 238±30 мкм (р<0,05), нарастание кли
нических симптомов ретинопатии недоношен
ных. Этим младенцам была проведена дополни
тельная лазеркоагуляция не откоагулированных
аваскулярных зон сетчатки. Средние значения
толщины нейроэпителия в динамике исследова
ния снижались, достоверно значимо не отлича
ясь от показателей в активной фазе.
При задней агрессивной форме РН было
установлено наибольшее утолщение НЭС, зна
чение которого достигало в среднем 227±25,6 мкм
(р<0,05). Исследование сетчатки у 3 детей выя
вило выраженные изменения на ретинотомог
рамме в виде кистозного отека сетчатки и мно
жественных участков эпиретинального фибро
за, толщина НЭС при этом составила в среднем
319 ± 8,9 мкм (р< 0,05).
Анализ результатов исследования сосуди
стого русла глазного дна (табл. 2, 3), осуществ
ленный у детей с активной РН, выявил измене
ния калибра сосудов в динамике наблюдения, а
также в зависимости от тяжести процесса и эф
фективности лечения.
У детей с I стадией активной РН в динами
ке наблюдения обнаружено уменьшение сред
них значений калибра сосудов сетчатки, что со
ответствовало регрессу заболевания.
При мониторинге младенцев со II стадией
РН была выявлена тенденция к увеличению
сосудистой активности глазного дна, кроме вен
височной половины, что клинически проявля
лось нарастанием симптомов заболевания.
Все дети с III стадией РН имели «порог»
заболевания, при котором показано проведе
ние коагуляции аваскулярной зоны сетчатки.
Средние значения калибра сосудов были боль
ше по сравнению с показателями у детей со
II стадией заболевания. Так, калибр верхне
височной артерии увеличился на 20 мкм, вер
хненосовой – на 11,4 мкм, нижневисочной –
на 5,2 мкм, нижненосовой – на 16,9 мкм; вер
хневисочной вены в среднем был больше на
0,5 мкм, верхненосовой – на 20,5 мкм, нижне
височной – на 1,6 мкм, нижненосовой – на
11,8 мкм. После проведения ЛКС наблюдалась
положительная клиническая картина с тен
денцией к уменьшению калибра исследуемых
Таблица 1. Результаты ОКТ сетчатки у детей из группы риска
по развитию ретинопатии недоношенных, мкм
Äèíàìèêà ÎÊÒ
I
II
Êîíòðîëü
210±28,7
213±31,6
ÐÍ I
213±21,1
202±32,4
ÐÍ II
214±28,4
221±30,3
ÐÍ III
221±29,9*
208±33,0
ÇÀÐÍ
227±25,6*"
319±8,9*"
Примечание:* – различия достоверны с контролем; ″ – различия достоверны между показателями в одной группе (р< 0,05).
ВЕСТНИК ОГУ №12 (173)/декабрь`2014
137
XXV Всероссийская научнопрактическая конференция с международным участием
Таблица 2. Калибр сосудов сетчатки у детей с активной РН в динамике, мкм
Ñòàäèÿ
è ôîðìà ÐÍ
ÐÍ I,
4 ãëàçà
I
Àðòåðèè
Âåðõíÿÿ
Âåíû
Íèæíÿÿ
Âåðõíÿÿ
Íèæíÿÿ
Âèñî÷íàÿ
Íîñîâàÿ
Âèñî÷íàÿ
Íîñîâàÿ
Âèñî÷íàÿ
Íîñîâàÿ
Âèñî÷íàÿ
80,2±16,1
79,9±19,8
64,4±18,6
64,8±4,6
120,5±20,3
100±15,3
127,5±18,3 103,5±28,6
II
62,3±9,6
54,8±3,9
51,1±5,6
50,2±0,8
95,6±24,9
85,8±9,7
I
81,5±23,4
73,0±19,8
78,2±23,8
65,2±15,9
143,8±28,6
124,2±21,4
II
89,1±17,9
93,4±59,7
83,9±24,1
76,3±21,1
138,5±18,7
139,8±32,0
143,8±34,2 130,0±24,3
I
101,6±30,6 84,5±17,6
83,5±20,5
82,2±18,5
144,3±38,2
144,7±48,3
151,1±32,5 133,1±39,1
II
93,8±14,8
83,8±38,7
87,4±32,2
67,5±10,4
162,7±41,9
125,5±51,0
171,1±59,2 123,9±24,8
ÇÀÐÍ, 6 I
ãëàçà
II
92,7±10,1
91,0±13,3
84,3±28,1
84,1±31,3
156,7±38,5
109±12,9*
135,1±16,1* 109,8±13,8
121,8±11,2 114,2±30,6 121,6±21,1
84,0±25,9
162,7±41,9
170±52,4*
254,3±52,2* 166,2±53,2
ÐÍ II,
15 ãëàç
ÐÍ III,
19 ãëàç
89,4±21,0
Íîñîâàÿ
77,2±3,15
149,5±39,3 121,3±26,2
Примечание: * – различия между значениями I и II обследования статистически значимы (р< 0,05)
сосудов в среднем от 0,7 до 19,2 мкм. Однако
по височной аркаде нижней артерии, верхних
и нижних вен было отмечено увеличение сред
него калибра сосудов от 3,9 до 20 мкм, что со
ответствовало дальнейшему прогрессирова
нию заболевания и потребовало в дальней
шем проведения дополнительной лазерной
коагуляции сетчатки.
В группе детей с задней агрессивной РН пос
ле лазерного лечения средний калибр сосудов уве
личился: верхневисочной артерии – на 29,1 мкм,
верхненосовой – на 23,2 мкм, нижневисочной –
на 37,3 мкм; верхневисочной вены – на 6,0 мкм,
верхненосовой – на 61,0 мкм, нижневисочной –
на 119,2 мкм, нижненосовой – на 56,4 мкм, что
подтверждало злокачественность и агрессив
ность данной формы РН, несмотря на прове
денную коагуляцию сетчатки. При этом отме
чали достоверные изменения средних показа
телей калибра верхненосовой и нижневисоч
ной вен (р<0,05). Средние значения остальных
сосудов имели только тенденцию к увеличению
данных показателей.
Таким образом, в результате проведенных
исследований установлена зависимость между
увеличением толщины нейроэпителия сетчат
ки и прогрессированием патологического про
цесса у младенцев с ретинопатией недоношен
ных. Наиболее выраженное увеличение средне
го калибра сосудов наблюдалось при III ста
дии и задней агрессивной форме заболевания.
Заключение
Применение оптической когерентной томог
рафии в диагностике ретинопатии недоношен
ных позволяет осуществлять мониторинг изме
нений толщины нейроэпителия в центральной
зоне сетчатки для своевременного выявления
прогрессирующих форм заболевания. Количе
ственный анализ калибра сосудов сетчатки, про
водимый с использованием морфометрического
программного обеспечения, дает возможность
достоверно оценить динамику заболевания, про
веденного лечения и, соответственно, улучшить
качество оказания медицинской помощи детям с
ретинопатией недоношенных.
2.10.2014
Список литературы:
1. Катаргина, Л.А. Ретинопатия недоношенных / Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева ; В кн.: Нероев В.В., ред. // Избранные
лекции по детской офтальмологии. – М.: ГЭОТАР – Медиа: 2009. – Ч. 2. – С. 27–61.
2. Трифаненкова, И.Г. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных: Автореф. дис. … канд. мед.наук / И.Г.
Трифаненкова. – М. – 2008.
3. Компьютерный анализ сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко [и др.] //
Офтальмохирургия. – 2009. – Ч. 5. – С. 48–51.
4. Kwon, J. Retinal vessel changes after laser treatment for retinopathy of prematurity / J. Kwon, D. Ghodasra, K.Karp / J. AAPOS. –
2012. – Vol. 16. – N. 4. – Р. 350–353.
138
ВЕСТНИК ОГУ №12 (173)/декабрь`2014
«Новые технологии микрохирургии глаза»
Сведения об авторах:
Бикбов Мухаррам Мухтарамович, директор Уфимского научноисследовательского института
глазных болезней академии наук Республики Башкортостан, доктор медицинских наук, профессор
Зайнутдинова Гузель Халитовна, заведующая отделением восстановительной хирургии глаза
у детей Уфимского научноисследовательского института глазных болезней академии наук
Республики Башкортостан, доктор медицинских наук
Файзуллина Алия Салаватовна, заочный аспирант
Уфимского научноисследовательского института глазных болезней академии наук
Республики Башкортостан
Фархутдинова Айгуль Ансафовна, врачофтальмолог отделения
стационарнозамещающих технологий Уфимского научноисследовательского института глазных
болезней академии наук Республики Башкортостан, кандидат медицинских наук
450092, г.Уфа, ул. Авроры, д. 14, email: [email protected]
ВЕСТНИК ОГУ №12 (173)/декабрь`2014
139