12бюллетень компрессионной терапии

12
L I F E
F OR
L EGS
БЮЛЛЕТЕНЬ КОМПРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ
Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии
В этом номере:
• Сравнительная эффективность различных методов компрессионной терапии венозных язв: неожиданные
результаты пилотного исследования.
Представлены результаты пилотного клинического исследования, в которое был включен 31 пациент (35 венозных язв
давностью от 2 до 24 месяцев) без предшествующей компрессионной терапии. Сопоставлены результаты применения
5 модификаций компрессионной терапии.
• Эффективность применения эластичных компрессионных чулок для предотвращения отечности ног у здоровых
добровольцев: оценка при помощи трехмерной проекционной методики.
Применили трехмерную проекционную методику с использованием света галогеновых ламп для определения длины
окружности и объема сегментов нижних конечностей у 10 здоровых добровольцев. Замеры проводились в утренние и
вечерние часы на протяжении 5 суток.
• Применение компрессионных чулок уменьшает отечность ног, возникающую вследствие особенностей условий
профессиональной деятельности.
Определяли объем нижних конечностей у 12 добровольцев, работа которых связана с длительным пребыванием в положении
«стоя» или «сидя». Для этого использовали методику волюметрии, основанную на вытеснении объема воды. Измерения
проводились утром и через 7 часов.
• Применение перемежающейся пневматической компрессии стопы и голени улучшает результаты катетерного
тромболизиса с использованием малых доз урокиназы у пациентов с острым проксимальным венозным
тромбозом.
Сопоставили эффективность лечения тромбоза глубоких вен, проводимого на протяжении от 3 до 6 суток, у 2-х групп больных.
У 10 пациентов использовали изолированное применение катетерного тромболизиса. У 14 пациентов сочетали катетерный
тромболизис с перемежающейся пневмокомпрессией и установкой временного кава-фильтра.
• Рекомендации Немецкого флебологического общества: медицинские компрессионные чулки (МКЧ).
Приведены рекомендации Немецкого флебологического общества, выработанные на основе анализа рандомизированных
клинических исследований эффективности применения МКЧ.
•Компрессионные чулки, одеваемые послойно, один поверх другого: замеры развиваемого давления.
Провели замеры давления, развиваемого при послойном надевании нескольких пар эластичных чулок; определили давление
каждого слоя в отдельности и суммарное давление нескольких слоев.
Библиотека по компрессионной терапии была создана
Robert Stemmer. Она представляет собой полное собрание
материалов, опубликованных в научных медицинских журналах.
Библиотека состоит из трех частей:
• монографии «Компрессионная терапия нижних конечностей»
под редакцией Robert Stemmer с приложениями, в которых
публикуются регулярно обновляемые обзоры литературы;
• «Бюллетеня компрессионной терапии» с рефератами
наиболее значимых статей;
• оглавления Библиотеки Robert Stemmer:
1. Введение
2. Исторический обзор
3. Анатомия
4. Венозный возврат
5. Основы компрессионной терапии
6. Мобилизация
7. Компрессионная терапия с использованием
механических устройств
8. Бандажи
9. Компрессионные чулки
10. Методика компрессионной терапии и мобилизации.
Библиотека регулярно пополняется новыми публикациями,
которые находят отражение в «Бюллетене компрессионной
терапии».
Editors
Prof. H. Partsch, Wien
Prof. E. Rabe, Bonn
Co-Editors
Dr. Pannier-Fischer, Bonn
Dr. B. Partsch, Wien
мер:
ы й н о ской
н
ь
л
а
С п е ц и иалам азиат ародного
н
ер
по мат нции Между
е
р
К о н ф е л е б о л о г о в , ня 2007 г
Ф
ю
С о ю з а пония 18–20 и
Я
/
о
Киот
International Advisory Board
Asia:
S. Hoshino
Australia:
G. M. Malouf
Europe:
F. Vin
North America: L. Villavicencio
South America: E. Brizzio
GANZONI & CIE AG
Gro..blistrasse 8, CH-9014 St.Gallen,
Tel. +41 (0)71 279 33 66, Fax +41 (0)71 274 29 75
GANZONI FRANCE SA
F-68308 St.Louis, Tel. +33 (0)3 89 70 2400
F-42176 St-Just-St-Rambert, Tel. +33 (0)4 77 36 08 90
Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии
Публикуется по разрешению Международного Союза Флебологов с 2001 года
www.sigvaris.com
L I F E
F OR
L EGS
К О М П Р Е С С И О Н Н Ы Й Б Ю Л Л Е Т Е Н Ь 12
E. O. Brizzio, W. Bla..ttler, G. Rossi, A. Chirinos, I. Cantero, G. Idiazabal, F. Amsler
Влияние методики компрессионной терапии
на заживление венозных язв:
неожиданные результаты пилотного исследования
ВВЕДЕНИЕ
Компрессионная терапия (КТ) представляет собой один из
основных методов лечения венозных язв нижних конечностей.
Провели проспективное исследование сравнительной эффективности 5 различных вариантов КТ.
МЕТОДЫ
В исследование был включен 31 пациент (35 венозных язв,
давностью от 2 до 24 месяцев) без применения КТ в анамнезе.
Пациенты были подвергнуты лечению с использованием 5 различных вариантов КТ. Таким образом, в исследовании было
сформировано 5 групп по 7 язв в каждой. Авторы поставили
перед собой задачу подобрать оптимальный вариант КТ для
каждой разновидности венозных язв, чтобы повысить эффективность заживления. Обработка язвенных дефектов проводилась
по стандартным протоколам, которые были дополнены применением специально подобранных пенных наклеек, увеличивающих компрессию на локальном участке кожи. Применялись
следующие варианты КТ: компрессионные чулки Sigvaris®,
обеспечивающие компрессию 15-20, 20-30, 30-40 мм рт.ст,
а также бандаж системы CircAid ®. Во всех группах пациентов компрессия проводилась в круглосуточном режиме, и ее
параметры корректировались во время еженедельных визитов
к врачу. Конечными точками исследования служило время заживления язвы и клинические параметры, позволяющие прогнозировать исход патологического процесса.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Суммарные показатели заживления венозных язв составили 71%,
77% и 83% через 3, 6 и 9 месяцев соответственно. Унивариантный анализ показал, что факторами, с которыми может быть
связано длительное незаживление язв, являются: ранее выполненная хирургическая операция на венах ног, недостаточность
перфорантов и/или глубоких вен, пожилой возраст, рецидив
венозной язвы, выраженный отек конечности, длительность существования ХВН и давность наличия язвы, а также большой
размер язвенного дефекта (p < 0.05 - < 0.001). Однако лучшим
предиктором продолжительности периода заживления язвы был
ее исходный размер (r = 0.55, p = 0.002). Кроме того, большое
значение для прогноза продолжительности периода заживления
имеет методика КТ. Оказалось, что при изолированном использовании компрессионных чулок полное заживление было достигнуто
в 19 из 21 (90%) язвенном дефекте, тогда как при использовании
системы CircAid заживление было зафиксировано только в 8
из 14 (57%) случаях (p = 0.021). Применение регрессионного
анализа позволяет рассчитать ориентировочную продолжительность периода заживления венозной язвы. У пациентов, у которых
применялись чулки с малой или умеренной степенью компрессии,
вероятность незаживления язвы была относительно меньшей. В
целом оказалось, что при использовании компрессионных чулок
заживление наступало в 2 раза быстрее, чем при использовании
бандажа CircAid.
ВЫВОДЫ
Заживления венозных язв в сроки от 3 до 6 месяцев удается
добиться примерно в 75% случаев. Продолжительность периода заживления может быть спрогнозирована на основании
доступных клинических признаков. Применение эластичных
чулок обеспечивает значительно более быстрое заживление
венозных язв по сравнению с применением бандажа CircAid.
Полученные результаты несколько расходятся с традиционными представлениями об эффективности бандажей и требуют
подтверждения в рандомизированных исследованиях.
КОММЕНТАРИЙ
Несмотря на то, что данное исследование не является рандомизированным, его результаты свидетельствуют о высокой
эффективности использования эластичных чулок для заживления венозных язв. Это подтверждает ранее опубликованные
данные, полученные Partsch, Junger и соавт. (1,2). Эластичные
чулки обеспечивали более высокий показатель заживления
венозных язв по сравнению с компрессионными бандажами.
Для выработки соответствующих клинических рекомендаций
необходимо провести проспективное рандомизированное
клиническое исследование.
Phlebologie 2006 35 5: 249–255
Partsch H. Horakova MA. Compression stockings in treatment of lower
leg venous ulcer. Wiener Medizinische Wochenschrift. 1994;144:
242–9
2
Ju..nger M. Wollina U. Kohnen R. Rabe E. Efficacy and tolerability
of an ulcer compression stocking for therapy of chronic ­venous
ulcer compared with a below-knee compression bandage: results
from a prospective, randomized, multicentre trial. Current Medical
Research & Opinion. 2004; 20:1613–23
1
Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии
Публикуется по разрешению Международного Союза Флебологов с 2001 года
www.sigvaris.com
L I F E
F OR
L EGS
К О М П Р Е С С И О Н Н Ы Й Б Ю Л Л Е Т Е Н Ь 12
Hirai M, Nukumizu Y, Kidokoro H, Hayakawa N, Iwata H, Nishikimi N, Sho K, Tsujisaka T, ­Komoatsubara R.
Эффективность применения эластичных компрессионных
чулок для предотвращения отека ног у здоровых
добровольцев: оценка при помощи трехмерной
проекционной методики.
ВВЕДЕНИЕ
Появление отека ног в вечернее время представляет собой достаточно распространенное явление. Степень выраженности
отека неодинакова на различных участках ноги.
МЕТОДЫ
Измерили окружность и объем различных сегментов ног у
10 здоровых добровольцев. Измерения проводились утром
и вечером на протяжении 5-ти суток. В качестве измерительного устройства использовали специальный прибор, в котором
применяется свет от галогеновой лампы. В первый день замеры
проводились без применения компрессии ног. В последующие
дни применяли компрессионную терапию, причем величину
давления подбирали рандомизированно. Давление составляло 8, 14, 22 и 30-40 мм рт.ст.
ВЫВОДЫ
Отеки по вечерам возникают главным образом в области
стоп и лодыжек. Применение эластичных чулок с компрессией
в 8 мм рт.ст. эффективно предотвращает возникновение указанных отеков.
КОММЕНТАРИЙ
Эластичные чулки, обеспечивающие легкую компрессию ног,
должны применяться не только при длительных путешествиях
(особенно при авиаперелетах), но и для профилактики отеков
при длительном пребывании в сидячем или вертикальном
положениях.
Skin Res Technol 2006; 12(1): 32–35.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Без применения компрессионной терапии вечером в первые
сутки исследования было зафиксировано существенное
нарастание величины окружности и объема нижней конечности
на уровне стопы и лодыжки, но не на уровне голени. При
применении дозированной компрессии величиной 8, 14 и
22 мм рт.ст. нарастания окружности и объема указанных
сегментов ног не отмечалось. При этом компрессия в 3040 мм рт.ст. обеспечивала даже существенное уменьшение
исходного объема и окружности сегментов нижних конечностей.
Авторы отмечают высокий коэффициент вариабельности
при измерении окружности и объема стопы по сравнению с
другими сегментами ноги. Наиболее вероятно, что указанное
обстоятельство обусловлено ошибками измерения.
Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии
Публикуется по разрешению Международного Союза Флебологов с 2001 года
www.sigvaris.com
L I F E
F OR
L EGS
К О М П Р Е С С И О Н Н Ы Й Б Ю Л Л Е Т Е Н Ь 12
Partsch H, Winiger J, Lun B.
Применение компрессионных чулок уменьшает
отечность ног, возникающую вследствие особенностей
условий профессиональной деятельности.
ВВЕДЕНИЕ
Развитие отеков ног в вечернее время представляет собой
физиологическое явление, которое возникает при длительном
сидении или стоянии.
МЕТОДЫ
Определяли объем нижних конечностей у 12 добровольцев,
работа которых связана с необходимостью длительно
стоять или сидеть. Для этого использовали методику
волюметрии, основанную на вытеснении объема воды.
Измерения проводились утром и через 7 часов. Разницу
между величиной объема в вечернее время и в утренние часы
считали «вечерним отеком ног» и выражали в миллилитрах.
Исследование продолжалось на протяжении 4 суток, в
течение которых испытуемые носили эластичные чулки с
различной степенью компрессии, причем одевали их на ту
или другую ногу в рандомизированном порядке. Компрессию,
которую обеспечивали чулки, определяли при помощи тестера
HATRA. Четыре эластичных чулка обеспечивали компрессию
величиной 5,9 ± 2,4 мм рт.ст, 11,2 ± 1,2 мм рт.ст, 18,1± 2,7
мм рт.ст. и 21,8 ± 1,8 мм рт.ст. соответственно.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным исследования оказалось, что объем левых нижних
конечностей был существенно больше объема правых
(3358 мл против 3292 мл, p < 0.01). Средняя величина
отека нижней конечности без применения компрессии
составила 62,4 мл для левой ноги и 94,4 мл для правой ноги
(различие статистически недостоверно). Эластичные чулки,
обеспечивающие компрессию свыше 11 мм рт.ст., эффективно
предотвращают возникновение вечерних отеков. Во всех
случаях, за исключением одного, ношение эластичных чулок,
обеспечивающих давление в 21,8 ± 1,8 мм рт.ст., приводило
к тому, что объем ноги в вечернее время был меньше, чем
в утреннее. Наиболее комфортными оказались эластичные
чулки, развивающие давление в 18 мм рт.ст.
ВЫВОДЫ
Ношение эластичных чулок, обеспечивающих легкую компрессию
голени и стопы, позволяет существенно уменьшать или предотвращать развитие вечерних отеков ног и, таким образом, может
быть активно рекомендовано для применения людьми, чья работа
связана с длительным сидением или стоянием.
Dermatol Surg 2004; 30: 737–43
Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии
Публикуется по разрешению Международного Союза Флебологов с 2001 года
www.sigvaris.com
L I F E
F OR
L EGS
К О М П Р Е С С И О Н Н Ы Й Б Ю Л Л Е Т Е Н Ь 12
Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K.
Применение перемежающейся пневматической
компрессии стопы и голени улучшает результаты
катетерного тромболизиса с использованием малых
доз урокиназы у пациентов с острым проксимальным
венозным тромбозом.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно существующим представлениям, изолированное
применение стандартного катетерного тромболизиса (ТКТ) с
использованием малых доз урокиназы, является недостаточно
эффективным средством тромболизиса при тромбозе
глубоких вен (ТГВ). Возможно, это обусловлено длительной
иммобилизацией больного.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение эффективности и безопасности применения перемежающейся пневмокомпрессии (ППК) при ТКТ с использованием малых доз урокиназы.
МЕТОДЫ
В исследование было включено 24 пациента с проксимальным
ТГВ, которым проводилось лечение в период протяженностью
от 3-х до 6-ти суток. У 10 пациентов изолированно применяли
ТКТ, а у 14 – комбинировали ТКТ с ППК и имплантацией временного кава-фильтра. Урокиназу вводили в дозе 120.000 МЕ
с последующей инфузией 120.000 МЕ на протяжении часа (два
раза в сутки через 2 дня). Система для ППК представляла собой
двух камерное устройство, обеспечивающее импульсную компрессию стопы и голени величиной до 80 мм рт.ст. Раздувание
камер давления производилась за 6 сек с интервалами в 60 сек.
После завершения курса ТКТ пациентам назначали нефракционированный гепарин с последующим переходом на применение
варфарина. Кроме того, им рекомендовали ношение эластичных
чулок (до уровня колена), оказывающих давление в 20 мм рт.ст.
Ближайшие результаты лечения оценивали при помощи флебографии, которая выполнялась тотчас после ТКТ, а отдаленные
результаты определяли на основании ультразвукового доплеровского исследования, проводившегося через 6 – 36 месяцев
после лечения, и специальной шкалы оценки состояния венозной
системы ног. Наличие тромбоэмболии ветвей легочной артерии
до и после лечения регистрировали при помощи ангиографии
легочной артерии или посредством спиральной компьютерной
томографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Добиться полного лизиса венозного тромба удалось в 5
случаях в группе пациентов, у которых применялась ППК,
тогда как в группе, где ТКТ применялся изолированно, полного
лизиса тромба не было зафиксировано ни у одного пациента.
В отдаленные сроки полная проходимость и клапанная
состоятельность глубоких вен была отмечена у 6 из 14 (43%)
пациентов из группы ППК и у 1 из 6 (17%) пациентов из группы
изолированного применения ТКТ. Сопоставление результатов,
полученных при помощи шкалы оценки состояния венозной
системы нижних конечностей, также выявило преимущество
методики, предполагающей применение ППК. В обеих
группах не было отмечено случаев клинически выраженной
тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Среди пациентов,
у которых применяли ППК, был зафиксирован один случай
бессимптомно протекавшей тромбоэмболии мелких ветвей
легочной артерии, однако при удалении временного кавафильтра ни в одном случае не было зарегистрировано какихлибо осевших на нем тромбов. Авторы предполагают, что
рутинное использование кава-фильтров в подобных ситуациях
не представляется оправданным.
ВЫВОДЫ
Комбинированное применение ППК и ТКТ малыми дозами урокиназы обеспечивает большую клиническую эффективность
по сравнению с изолированным ТКТ. Указанная комбинация
не сопровождается повышением риска возникновения клинически значимой тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
КОММЕНТАРИЙ
Приведенные результаты пилотного исследования подчеркивают значение оптимизации венозного кровотока для повышения эффективности фибринолитической терапии.
J Vasc Surg 2005; 42(5): 940–944.
Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии
Публикуется по разрешению Международного Союза Флебологов с 2001 года
www.sigvaris.com
L I F E
F OR
L EGS
К О М П Р Е С С И О Н Н Ы Й Б Ю Л Л Е Т Е Н Ь 12
Wienert V, Gerlach H, Gallenkemper G, Kahle B, Marshall M, Rabe E, Stenger D, Stu..cker M, Waldermann F, Zabel M
Рекомендации Немецкого флебологического общества:
медицинские компрессионные чулки (МКЧ).
ВВЕДЕНИЕ
Применение медицинских компрессионных чулок (МКЧ)
лежит в основе современной практики лечения заболеваний
вен ног, основные принципы которой нашли отражение в
данных рекомендациях.
МЕТОДЫ
Перед заседанием комитета по выработке консенсуса по
данной проблеме, эксперты в области флебологии изучили
все доступные результаты клинических исследований по
применению МКЧ. В зависимости от степени доказательности
эти результаты были подразделены на три группы: А (высокая
степень доказательности), В (средняя степень доказательности)
и С (низкая степень доказательности). Выработанные
рекомендации были обсуждены на заседании президиума
Международного общества флебологов 4 октября 2006
года.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В зависимости от величины давления на лодыжку различают 4
класса эластичных компрессионных чулок: I класс (давление
18 – 21 мм рт.ст.), II класс (давление 23 – 32 мм рт.ст.), III
класс ( 34 – 46 мм рт.ст.) и IV класс (давление свыше 49 мм
рт.ст.). Показаниями к применению эластичных медицинских
компрессионных чулок являются: варикозное расширение вен
нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, хроническая венозная недостаточность, отечность ног, лечение рубцов
и ожогов ног. К числу абсолютных противопоказаний относятся: тяжелое окклюзионное заболевание артерий нижних
конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность, септический флебит, газовая гангрена.
Было установлено, что эффективность применения МКЧ при
длительных авиаперелетах и путешествиях, а также при посттромбофлебитическом синдроме и при тромбозе глубоких
вен относится к доказательству степени А. Эффективность
применения МКЧ при венозных отеках, рецидивах венозных
язв и послеоперационном флебите относится к доказательности группы В. Рекомендовано применять МКЧ при болях
и отеках ног у больных с тромбозом глубоких вен нижних
конечностей, клинически выраженных заболеваниях вен ног
и венозных язвах (доказательность группы А). Рекомендация
применять МКЧ при венозном застое у беременных, при липодермосклерозе и лимфатических отеках относится к доказательности группы В.
КОММЕНТАРИИ
Приведенные клинические рекомендации отражают стремление к стандартизации технологии использования МКЧ,
основанной на данных доказательной медицины. Многие
показания к применению МКЧ основаны на результатах
рандомизированных исследований, однако для обоснования
значительного числа других показаний требуется выполнить
подобные рандомизированные исследования.
Phlebologie 2006; 35: 315–320
Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии
Публикуется по разрешению Международного Союза Флебологов с 2001 года
www.sigvaris.com
L I F E
F OR
L EGS
К О М П Р Е С С И О Н Н Ы Й Б Ю Л Л Е Т Е Н Ь 12
Cornu-ThОnard A, Boivin P, Carpentier P, Courtet F, Ngo P
Компрессионные чулки, одеваемые послойно,
один поверх другого: замеры развиваемого давления.
ВВЕДЕНИЕ
Пациенты жалуются на то, что компрессионные чулки, обеспечивающие давление свыше 40 мм рт.ст, трудно надевать на
ногу. Для того чтобы преодолеть это неудобство нередко прибегают к специальному приему: вместо использования чулка
высокой степени компрессии применяют 2 или даже 3 чулка
меньшей степени компрессии, одеваемые один поверх другого. Не опубликовано убедительных доказательств того, что
давление, развиваемое каждым отдельным чулком, усиливает
давление, развиваемое другими слоями чулок. Авторы статьи
провели специальное исследование этого вопроса.
МЕТОДЫ
При помощи специального измерительного прибора
определили давление, развиваемое каждым из 4-х эластичных
чулков в отдельности и при их надевании один поверх другого.
Исследование проводилось в стендовых условиях.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам проведенного исследования оказалось, что
давления, развиваемые каждым слоем эластичных чулок,
суммируются.
Подтверждена правильность гипотезы о суммировании давлений, развиваемых каждым слоем эластичных чулок, надеваемых один поверх другого. Для выработки рекомендаций
о возможности применения данной методики в клинической
практике необходимы исследования на добровольцах.
КОММЕНТАРИИ
Результаты проведенного исследования показали, что
давление под каждым слоем эластичных чулок суммируется с
давлением, развиваемым каждым слоем чулок, лежащих поверх
данного слоя. Однако клиническая эффективность эластичных
чулок определяется не только величиной развиваемого ими
давления. Необходимо принимать во внимание, что несколько
слоев чулок отличаются большей жесткостью, по сравнению
с одним слоем. Это известно из практики использования
послойного бинтования. Вместе с тем, данная работа показала,
что послойное применение нескольких чулок малой степени
компрессии может обеспечить высокую степень суммарной
компрессии.
Derm Surg 2007; 33: 269–275
ВЫВОДЫ
Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии
Публикуется по разрешению Международного Союза Флебологов с 2001 года
www.sigvaris.com
L I F E
F OR
К О М П Р Е С С И О Н Н Ы Й Б Ю Л Л Е Т Е Н Ь 12
Fax registration “COMPRESSION Bulletin”
Please send me your Compression Bulletin regularly, free of charge
Name
First name
Speciality
Institution
Street
Town/zip
Country
Fax No.
e-mail address
Please fax to +41 (0)71 274 29 27
Генеральный дистрибьютор в РФ ООО «ВЕНО-МИР»
Тел. : (495) 937-35-65
факс: (495) 933-29-58
e-mail: office@sigvaris.ru www.sigvaris.ru
L EGS