Характеристика реографических показателей у больных

Характеристика реографических показателей у больных
клещевым боррелиозом в острой стадии
Першина С.А., Сюткина О.В., Жукова Н.Г.
Description of rheographic indices in patients with tick-borne
borreliosis in acute stage
Pershina S.A., Syutkina O.V., Zhoukova N.G.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
 Першина С.А., Сюткина О.В., Жукова Н.Г.
Введение
В современной неврологии широкое распространение
получили инструментальные нейрофизиологические методы
исследования, позволяющие уточнить характер патологиче­
ских изменений при различных воспалительных и не воспа­
лительных заболеваниях нервной системы. Среди них осо­
бое значение имеет реография. Это запись изменяющейся
величины электрического сопротивления живых тканей, ор­
ганов или участков тела при пропускании через них пере­
менного электрического тока высокой частоты, но слабого
по силе. Разные органы или участки живого тела обладают
относительно стабильной величиной электропроводности, и
только участки тела с меняющимся объемом или составом
среды могут иметь переменную величину сопротивления.
Колебания электрического сопротивления обусловлены, в
первую очередь, колебаниями кровенаполнения сосудов и
изменениями скорости движения крови в них, что визуализи­
ровано на реограмме, которая представляет собой кривую,
синхронную с пульсом; она по своей форме и основным эле­
ментам весьма близка к пульсограмме, но имеет ряд соб­
ственных существенных особенностей [1].
Впервые метод реографии для исследования сосуди­
стой системы головы применили K. Polzer, F. Schuhfried в
1950 г., ими же предложен термин «реоэнцефалография».
Метод реоэнцефалографии (РЭГ) в силу динамичности
и недостаточной специфичности результатов не имеет кли­
нического значения, но представляет особый интерес как
научно-исследовательский метод, так как позволяет судить
о нарушениях процессов кровообращения головного мозга
при различных патологических состояниях и заболеваниях
252
центральной нервной системы, в том числе и воспалитель­
ного генеза [2].
Среди инфекционных трансмиссивных природно-очаго­
вых заболеваний особое место занимает клещевой борре­
лиоз. Возбудителями являются спирохеты, передающиеся
клещами рода Ixodes. Данная инфекция имеет наклонность
к хроническому и рецидивирующему течению с преимуще­
ственным поражением кожи, нервной системы, опорно-дви­
гательного аппарата и сердца. Природные очаги клещевого
боррелиоза приурочены главным образом к лесным ланд­
шафтам умеренного климатического пояса и занимают
огромный ареал с запада на восток нашей страны. По уров­
ню заболеваемости и тяжести клинического течения клеще­
вой боррелиоз представляет собой одну из актуальных
проблем современной инфекционной патологии. По данным,
полученным в нашей стране и ряде европейских стран, за­
болеваемость клещевым боррелиозом в 2—4 раза выше,
чем клещевым энцефалитом [3]. Столь широкий ареал рас­
пространения и растущие из года в год цифры заболевае­
мости объясняют неугасающий интерес исследователей к
настоящей проблеме.
Возбудитель болезни был открыт в 1982 г. В. Бургдор­
фери, а Р. Джон установил, что выделенная спирохета отно­
сится к роду Borrelia. Дальнейшие исследовательские рабо­
ты в США и Европе привели к установлению этиологической
связи клещевого боррелиоза и мигрирующей эритемы [4, 5].
В России первые описания мигрирующей эритемы, син­
дрома Баннварта и акродерматита относятся к 20-м гг. про­
шлого века. Первые подтвержденные случаи клещевого
боррелиоза в России описаны в 1986 г. Было выявлено ши­
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
Першина С.А., Сюткина О.В., Жукова Н.Г.
Характеристика реографических показателей у больных КБ в острой стадии
рокое распространение клещевого боррелиоза на всей тер­
ритории страны [6].
На настоящий момент в отечественной и зарубежной
литературе подробно описаны патогенез, клинический поли­
морфизм клещевого боррелиоза. Продолжаются работы по
совершенствованию диагностики и разработке методов спе­
цифической профилактики клещевого боррелиоза [7—12].
Целью проводимого исследования было изучение изме­
нений реоэнцефалограммы у больных клещевым боррелио­
зом в острую стадию заболевания.
Материал и методы
В соответствии с целью и задачами исследования из
426 больных клещевым боррелиозом в эпидемиологические
сезоны 2001—2004 гг., обратившихся после присасывания
клеща и в дальнейшем госпитализированных в лечебные
учреждения г. Томска (клиники инфекционных болезней Си­
бирского государственного медицинского университета и
МСЧ «Строитель»), были отобраны 48 пациентов. Из них 28
(60%) женщин и 20 (40%) мужчин в возрасте от 18 до 43 лет,
средний возраст составил (39,0 ± 2,6) года.
Диагноз клещевого боррелиоза основывался на эпиде­
миологических данных (присасывание клеща, обнаружение
ползающих клещей, пребывание в лесу) с учетом клиниче­
ских признаков. Специфическим симптомом инфекции яв­
ляется первичная кольцевидная эритема. Диагноз считали
подтвержденным при наличии кольцевидной эритемы в на­
чале заболевания диаметром 5 см и более, зафиксирован­
ной, четко описанной больным и (или) обнаруженной при об­
ращении за медицинской помощью и указанной в меди­
цинской документации, или эритемы меньших размеров (1—
3 см) при наличии клинико-эпидемиологических и серологи­
ческих признаков (обнаружение в сыворотке крови больного
диагностического титра специфических ранних антител к
боррелиям или нарастание титра этих антител в 4 раза в
процессе наблюдения) либо при отсутствии указаний на эри­
тему, но наличие у больных аналогичной динамики значений
диагностических титров антител к боррелиям в крови, в це­
реброспинальной жидкости, положительный результат ПЦР
крови с учетом эпидемиологического анамнеза.
Для исключения сочетания клещевого боррелиоза и
клещевого энцефалита проводили исследование крови и це­
реброспинальной жидкости на содержание ранних (IgM) и
(или) поздних (IgG) специфических антител к вирусу клеще­
вого энцефалита с помощью ИФА тест-системы ЗАО «Век­
253
тор-Бест» (п. Кольцово, Новосибирская область) и антигена
вируса КЭ в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) и
(или) иммуноферментным анализом (ИФА) с использовани­
ем коммерческих тест-систем НИИ вакцин и сывороток (г.
Томск).
Уточняли анамнез вакцинации против клещевого энце­
фалита.
Контрольная группа состояла из 25 человек, практиче­
ски здоровых и не указывающих в анамнезе присасывание
клеща.
Критерии исключения из исследования: серонегативные
безэритемные формы клещевого боррелиоза; наличие спе­
цифических ранних антител к вирусу клещевого энцефалита
и поздних антител без указания на плановую вакцинацию
против клещевого энцефалита; наличие сопутствующей па­
тологии, которая могла повлиять на лабораторные показате­
ли и клиническую картину: аутоиммунные заболевания, вос­
палительные заболевания мочеполовой сферы, выражен­
ные сосудистые изменения любой этиологии (гипертониче­
ская болезнь, атеросклероз).
На каждого больного заполняли индивидуальную кар­
ту наблюдения с последующей статистической обра­
боткой. В карту вносили сведения о возрасте и месте про­
живания, об эпидемическом анамнезе заболевания, жало­
бы, клинические симптомы, результаты исследования не­
врологического и соматического статуса, лабораторных и
функциональных исследований при первичном обраще­
нии, после стационарного лечения и далее в течение года
диспансерного наблюдения с контрольными точками в 3, 6
и 12 мес.
Методы серологической диагностики клещевого борре­
лиоза были основаны на выявлении специфических антител
против боррелий:
1. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) с
корпускулярным антигеном B. afzelii (штамм Ip21) произ­
водства НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва). Диагностиче­
скими считали титры антител с поливалентной сывороткой
1 : 40 и выше.
2. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) с исполь­
зованием диагностических тест-систем «Боррелиоз-ИФА»
производства НПФ «Хеликс» (г. Санкт-Петербург) для опре­
деления иммуноглобулинов ранних (IgM) и (или) поздних
(IgG) по общепринятой методике. Диагностическими считали
титры антител с поливалентной сывороткой 1 : 100 и выше.
Исследование выполнялось на автоматическом анализаторе
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
Актуальные вопросы неврологии, г. Томск, 4—5 июня 2008 г.
ИФА «Cobas Core» фирмы «Хоффман ла Рош» (Германия).
Методики определения утверждены комиссией МЗ РФ (реги­
страционное удостоверение № 2000/93 от 06.04.2000) и разре­
шены к применению в медицинской практике.
Метод молекулярно-биологической диагностики ИКБ
основан на выявлении специфического участка ДНК возбу­
дителя (B. afzelii боррелий).
Исследование крови проводили с помощью полимераз­
ной цепной реакции (ПЦР), которая является одной из наи­
более современных методов диагностики. ПЦР применяли
для определения элементов специфической ДНК боррелий
с помощью тест-системы ЗАО «Вектор-Бест». К досто­
инствам метода можно отнести высокую чувствительность и
специфичность, быстроту получения результата, возмож­
ность диагностики не только острых, но и латентных форм.
Диагноз считали подтвержденным, если имелось мини­
мум 4-кратное нарастание титра какого-либо вида антител в
парных сыворотках (второй забор крови осуществлялся с
интервалом 10—15 дней и более после первого). При обна­
ружении методом ИФА титра ранних антител (IgM) к борре­
лиям любой концентрации диагноз считали достоверным.
Исследования проводились в бактериологической и ви­
русологической лабораториях Центра Госсанэпиднадзора по
Томской области, лаборатории медицинского диагностическо­
го центра НПО «Вирион» и лаборатории Медицинского науч­
но-практического центра.
Исследование проводилось с использованием про­
граммно-аппаратного диагностического комплекса реографполианализатор РПГА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ»,
Всем испытуемым РЭГ проводилась по методике РЭГ
— 4-FM, OM (стандартная по 6 электродам) до начала лече­
ния любыми сосудистыми препаратами и в утренние часы
(до 12 ч). Регистрировалась фоновая РЭГ, проба с поворо­
тами головы влево и вправо, наклон головы вперед, запро­
кидывание головы.
В ходе исследования оценивались величины реографи­
ческого индекса (РИ), показателя периферического сопро­
тивления сосудов (ППСС), время распространения пульсо­
вой волны (ВРПВ), индекса венозного оттока (ИВО), показа­
тель эластического сопротивления (ПЭС), максимальная
скорость быстрого кровенаполнения (МСБКН), средняя ско­
рость медленного кровенаполнения (ССМКН).
В настоящей работе для оценки состояния церебраль­
ной гемодинамики всем обследуемым была проведена рео­
энцефалография бассейнов сонных и позвоночных артерий.
Состояние сосудов бассейна сонных артерий оценивалось
во фронто-мастоидальном отведении, бассейн позвоночных
артерий — в окципито-мастоидальном.
Статистическую обработку полученного материала про­
водили общепринятыми методами с определением среднего
арифметического значения Х и ошибки среднего арифмети­
ческого m.
Для выбора критерия проверки статистических гипотез
оценивались величины коэффициентов асимметрии As и
эксцесса Es. Проверка гипотезы о нормальном распределе­
нии генеральной совокупности проводилась по значениям
этих коэффициентов с применением таблиц критических
значений названных коэффициентов. Поскольку рассчитан­
ные значения коэффициентов асимметрии и эксцесса пре­
восходили критические величины, приводимые в упомяну­
тых таблицах, для уровня значимости α = 0,05, гипотеза о
нормальности распределения была отвергнута. Проверку
статистических гипотез о различии между группами прово­
дили с использованием непараметрического U-критерия
Манна—Уитни. Анализ данных проводился при помощи про­
граммы Statistica 5.5 for Windows («StatSoft», США).
Результаты и обсуждение
При сравнительном анализе данных, полученных в про­
цессе исследования кровотока методом РЭГ в сонных и по­
звоночных артериях, выявлены изменения и в обоих бас­
сейнах. Так, при исследовании кровотока в бассейне сонных
артерий наблюдаются по сравнению с контролем следую­
щие отклонения:
1. Повышение показателя периферического сопротив­
ления сосудов на 27,7% в левом полушарии (р < 0,01), на
28,4% — в правом (р < 0,01).
2. Подъем дикротического индекса (ДКИ) на 31% в ле­
вом (р < 0,05) и на 41% — в правом полушарии (р < 0,01).
3. Диастолического индекса (ДСИ) в левом полушарии
на 34% (р < 0,01). В контрольной группе аналогичных из­
менений не зафиксировали. Эти изменения отражают уве­
личение тонуса артериол, затруднение оттока крови из ар­
терий и усиление тонуса венул.
4. Повышение показателя эластичности сосудов (ПЭС)
на 56% в левом полушарии (р < 0,01) и на 30% — в правом
(р < 0,01), что отражает подъем тонуса артерий среднего ка­
либра и понижение показателя модуля упругости (МУ) в ле­
вом полушарии на 7,9% (р < 0,05).
Обобщая полученные результаты, отмечено, что на
РЭГ бассейна сонных артерий выявлено повышение тонуса
мелких артерий и затруднение оттока крови из артериол,
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
254
Першина С.А., Сюткина О.В., Жукова Н.Г.
Характеристика реографических показателей у больных КБ в острой стадии
увеличение тонуса артерий среднего калибра. Эти измене­
ния характеризуют усиление периферического сопротивле­
ния сосудов.
При изучении РЭГ сосудов бассейна позвоночных арте­
рий отмечалось:
1. Повышение реографического индекса (РИ) в левом
полушарии на 27,5% (р < 0,01), что указывает на рост пуль­
сового кровенаполнения в левой вертебральной артерии
(таблица).
2. Значимое возрастание ППСС на 19% (р < 0,01) и
21,6% (р < 0,01) соответственно в левом и правом полуша­
рии.
3. ДКИ на 21% (р < 0,01) и ДСИ на 11,5% (р < 0,01) в
правом полушарии (таблица).
4. Увеличение максимальной скорости быстрого крове­
наполнения в левом полушарии на 26% (р < 0,05) (таблица).
Детальный анализ полученных данных РЭГ верте­
брально-базилярных артерий указывает на повышение то­
нуса артериол и вен и затруднение оттока крови из артерий
в вены в одном полушарии на фоне подъема пульсового
кровенаполнения в вертебральной артерии другого полуша­
рия.
Таким образом, нарушение церебральной гемодинами­
ки при остром клещевом боррелиозе, характеризуется повы­
шением периферического сопротивления сосудов и затруд­
нением оттока крови в мелких сосудах головного мозга.
По итогам проведенной работы отмечены нарушения
церебральной гемодинамики у больных иксодовыми клеще­
выми боррелиозами острого течения на фоне воспалитель­
ного процесса.
Реографические показатели больных острым ИКБ (X ± m)
Показатель
РИ, Ом
ППСС, %
ВРПВ, мс
ИВО, %
ДКИ, %
ДСИ, %
МУ, %
ПЭС,%
МСБКН, Ом/с
ССМКН, Ом/с
Полушарие
Левое
Правое
Левое
Правое
Левое
Правое
Левое
Правое
Левое
Правое
Левое
Правое
Левое
Правое
Левое
Правое
Левое
Правое
Левое
Правое
Контроль (25 человек)
Острый ИКБ (48 человек)
Лобное
Затылочное
Лобное
Затылочное
0,147 ± 0,003
0,145 ± 0,007
61,2 ± 5,3
59,0 ± 6,7
159,6 ± 3,2
160,8 ± 1,2
16,9 ± 0,2
16,1 ± 0,8
51,2 ± 2,1
49,3 ± 3,5
56,6 ± 2,3
57,7 ± 3,1
15,2 ± 0,3
15,6 ± 1,0
106,8 ± 5,8
107,1 ± 3,2
2,17 ± 0,24
2,30 ± 0,18
1,40 ± 0,02
1,43 ± 0,50
0,116 ± 0,004
0,127 ± 0,003
66,0 ± 3,8
62,7 ± 7,1
162,4 ± 5,8
165,0 ± 4,0
17,3 ± 0,3
18,3 ± 0,6
56,0 ± 1,7
52,0 ± 1,2
56,0 ± 1,9
61,3 ± 2,6
15,2 ± 1,1
15,6 ± 0,4
134,3 ± 3,5
129,0 ± 2,7
1,89 ± 0,1
2,10 ± 0,02
1,00 ± 0,06
1,20 ± 0,07
0,150 ± 0,002
0,161 ± 0,009
84,7 ± 2,5**
82,4 ± 7,2*
150,8 ± 10,2
156,6 ± 12,3
17,6 ± 3,3
16,1 ± 3,2
84,0 ± 3,1*
84,0 ± 2,1**
86,0 ± 3,1**
85,0 ± 14,7
14,0 ± 0,02*
15,0 ± 1,2
241,3 ± 1,5**
152,3 ± 0,7**
2,30 ± 0,90
2,45 ± 0,28
1,21 ± 0,17
1,30 ± 0,14
0,160 ± 0,002**
0,150 ± 0,009
81,5 ± 4,2**
80,0 ± 5,2**
149,1 ± 11,9
152,9 ± 12,0
18,1 ± 3,6
17,2 ± 2,6
66,2 ± 7,8
65,8 ± 2,5**
71,0 ± 11,2
69,3 ± 3,1**
16,3 ± 1,5
15,9 ± 1,7
136,6 ± 3,9
143,1 ± 9,6
2,54 ± 0,05*
2,33 ± 0,15
1,37 ± 0,15
1,24 ± 0,09
** Достоверность различий с контролем р < 0,05.
** Достоверность различий с контролем р < 0,01.
Основной мишенью поражения являются сосуды сред­
него и мелкого калибра, сосуды капиллярного русла. Повы­
шение тонуса сосудистой стенки и затруднение оттока крови
у больных клещевым боррелиозом ведут к нарушению пита­
ния клеток коры головного мозга, что приводит к их дисфунк­
ции.
В исследуемой группе асимметрия реографических по­
казателей определена в 50% случаев, что, возможно, влечет
255
за собой нарушения функций коры, которые проявляются в
изменении ее биоэлектрической активности, находящие
свое отображение на ЭЭГ.
Заключение
Клещевой боррелиоз относится к группе клещевых ней­
роинфекций. Само название этой группы заболевания ука­
зывает на основную мишень инфекции — нервную систему.
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
Актуальные вопросы неврологии, г. Томск, 4—5 июня 2008 г.
Клинические описания течения и прогрессирования клеще­
вого боррелиоза встречаются в большом количестве статей
и монографий. Однако изучение патогенеза клещевых ней­
роинфекций оставляет массу не изученных вопросов.
Данные, полученные в ходе проведенной работы, ука­
зывают на наличие нарушений функционального состояния
гемодинамики головного мозга в острый период заболева­
ния. В гемодинамике при клещевом боррелиозе преимуще­
ственно страдают средние, мелкие сосуды и сосуды капил­
лярного русла. Все это в целом приводит к недостатку кро­
воснабжения отдельных участков коры головного мозга. По­
лученные данные с учетом клинической картины заболева­
ния позволяют предположить роль выявленных нарушений
в патогенезе данной патологии.
Анализируя результаты показателей РЭГ, возникает
необходимость детального изучения биоэлектрической ак­
тивности головного мозга при клещевом боррелиозе с це­
лью подтверждения предположения о наличии взаимосвя­
зи нарушений гемодинамики и нарушений биоэлектриче­
ской активности головного мозга, что и определяет
направление дальнейшей работы.
Литература
1. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нерв­
ных болезней: руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и
доп. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 488 с.
2. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. М., 2004. С. 38.
3. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодо­
вые клещевые боррелиозы). СПб.: «Фолиант», 2000. 157 с.
4. Backenson P.B., Coleman J.L., Benach J.L. Borrelia burgdorferi
shows specificity of binding to glycosphingolipids // Infect. Immun.
1995. № 63. Р. 2811—2817.
5. O'Connell S., Granström M., Gray J.S. et al. Epidemiology of Euro­
pean Lyme borreliosis // Zentralbl. Bakteriol. 1998. № 287. P. 229
—240.
6. Усков А.Н. Клинико-иммунологическая характеристика болезни
Лайма в Северо-Западном регионе России: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. СПб., 1993. 19 с.
7. Деконенко Е.П., Уманский К.Г. Полиморфизм клинических про­
явлений при Лайм-боррелиозе // Клинич. медицина. 1991. № 4.
С. 68—70
8. Дружинина Т.А., Зайцева Л.Л., Бармотина Т.П. и др. Особен­
ности эпизоотологии и природной очаговости клещевого борре­
лиоза в Ярославской области // Актуальные вопросы эпиде­
миологии инфекционных болезней. М., 1997. С. 316—319.
9. Оберт А.С., Дроздов В.Н., Рудакова С.А. Иксодовые клещевые
боррелиозы. Новосибирск, 2001. 108 с.
10. Коренберг Э.И., Покровский В.И. и др. Эволюция инфекцион­
ных болезней в России в ХХ веке. М., 2003. С. 376—386.
11. Ананьева Л.П. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лаймская
болезнь). Экология, клиническая картина и этиология //
Терапевт. арх. 2000. № 5. С. 72—78.
12. Дружинина Т.А. Особенности эпидемиологии и природной оча­
говости клещевого боррелиоза в условиях Центрального райо­
на России: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ярославль, 1999.
15 с.
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
256