Рефлексотерапия головной боли напряжения Р.А. Якупов и др. Казанская государственная медицинская академия

Реклама
Рефлексотерапия головной боли напряжения
Р.А. Якупов и др.
Казанская государственная медицинская академия
Кафедра неврологии и рефлексотерапии
Головная боль напряжения (ГБН) характеризуется как непароксизмальная, монотонная,
симметричная, умеренная, сдавливающая. Она наиболее часто возникает в состоянии умственного
переутомления, психоэмоционального напряжения. Женщины страдают ГБН значительно чаще, чем
мужчины.
ГБН считается отдельным заболеванием и относится к первичным головным болям.
Принципиальным положением существующей международной классификации является
подразделение ГБН на эпизодическую и хроническую формы.
Для эпизодической ГБН характерна четкая периодичность болевого синдрома, когда эпизоды
головной боли разделены светлыми промежутками большей или меньшей длительности.
Эпизодическая ГБН с редкими эпизодами. Головная боль возникает как реакция на утомление,
развивается постепенно, нарастая на протяжении нескольких часов. Типичной локализацией
являются лобные и височные области. Интенсивность болевых ощущений обычно слабая или
умеренная. Головные боли не беспокоят во сне и отсутствуют в момент пробуждения утром. Они не
сопровождаются тошнотой, рвотой, фотофобией, фонофобией, не изменяются в зависимости от
положения головы, не зависят от физической нагрузки. При пальпации могут определяться
болезненные точки в проекции краниальных мышц. Экстракраниальная мускулатура чаще всего
интактна. Течение данного варианта эпизодической ГБН является стабильным, прогноз
благоприятным.
Эпизодическая ГБН с частыми эпизодами. Возникновение головной боли обычно связывается с более
или менее длительным стрессорным периодом. Локализация болевых ощущений чаще диффузная,
интенсивность умеренная. Обычно головные боли не сопровождаются тошнотой и рвотой, но на
высоте болевых ощущений могут иметь место фото- или фонофобия. В анамнезе у таких больных
имеются свидетельства о сопутствующих вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромах.
Клиническое неврологическое исследование не выявляет органической патологии. При пальпации
выявляются болезненные точки в проекции перикраниальной и экстракраниальной мускулатуры.
Характерны миофасциальные триггерные пункты (МФТП) в мышцах шеи, стимуляция которых может
вызывать отраженные болевые ощущения в лобную, лобновисочную и затылочную области. В
психоэмоциональном статусе обращает внимание преобладание реактивной и личностной
тревожности. Течение часто является прогрессирующим с постепенным увеличением частоты и
тяжести обострений. Прогноз при отсутствии адекватного лечения неблагоприятный из-за
возможности развития хронической ГБН.
Хроническая ГБН беспокоит ежедневно или почти каждый день, возникает без явных
провоцирующих факторов. Хроническая ГБН характеризуется наличием разнообразных по характеру
болевых ощущений с преобладанием двусторонних, давящих, сжимающих болей, умеренной и даже
высокой интенсивности, обычно без сопутствующей рвоты, но с возможной тошнотой, фотофобией
или фонофобией. В анамнезе практически облигатно отмечаются хронические болевые синдромы
других локализаций (боли в шее, спине, артралгии и т.п.), характерны указания на наследственную
отягощенность. Клиническое обследование обнаруживает симметричное оживление сухожильных и
периостальных рефлексов, признаки дисфункции надсегментарных отделов вегетативной нервной
системы. У большинства больных определяется патология шейного отдела позвоночника,
характерны актуальные МФТП в перикраниальной и экстракраниальной мускулатуре. В
психоэмоциональном статусе практически всегда выявляется депрессивные расстройства и
разнообразные личностные акцентуации, выраженность которых существенно влияет на успешность
терапии. Течение хронической ГБН прогрессирующее. Значительная часть больных злоупотребляет
приемом лекарственных препаратов.
Результаты современных исследований трансформировали патогенетическую концепцию ГБН. Если
по классическим представлениям ее развитие объяснялось патологической импульсацией из
тонически напряженных мышц скальпа и шеи в ответ на психоэмоциональный стресс, то согласно
современным взглядам основная роль принадлежит врожденной или приобретенной дисфункции
антиноцицептивной системы. Установлено, что для больных с ГБН характерна недостаточность
нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных структур (околоводопроводного
серого вещества, ядер шва среднего и продолговатого мозга, ядер ретикулярной формации и т.п.) на
сегментарные и релейные интернейроны, ответственные за проведение ноцицептивных сенсорных
потоков с периферии. Недостаточность тормозных систем на различных уровнях ЦНС может служить
основной для формирования генераторов патологически усиленного возбуждения с участием
нейронов ноцицептивной системы. Возникновение устойчивых агрегатов гиперактивных
ноцицептивных нейронов способствует развитию болевого синдрома без актуальных источников
периферической афферентации или под влиянием слабой болевой или даже подпороговой
импульсации из различных периферических источников, в частности, от напряженных
перикраниальных мышц, экстра- и интракраниальных сосудов и др. Это обусловливает диффузный
характер болевых ощущений при ГБН. Если же на периферии появляется актуальный очаг
ноцицептивной афферентации (например, МФТП), то из-за асимметрии сенсорного входа болевые
ощущения латерализуются.
Недостаточность моноаминергических механизмов, особенно серотонинергических, является общей
основой как для формирования хронических альгических проявлений, включая ГБН, так и для
развития сопутствующей депрессии.
В целом, развитие ГБН можно представить следующим образом:
• конституционально обусловленная или приобретенная недостаточность антиноцицептивной
системы в условиях психоэмоционального напряжения, умственного переутомления приводит к
снижению эффективного контроля боли на всех уровнях обработки ноцицептивной афферентации;
• неинтенсивные потоки периферической импульсации от напряженных перикраниальных и
экстракраниальных мышц и(или) других тканей головы, сосудов и т.п., в условиях облегчения
сенсорного входа интерпретируются ЦНС как ноцицептивные и субъективно воспринимаются
индивидуумом как диффузные болевые ощущения;
• при глобальной недостаточности тормозного контроля происходит формирование агрегатов
гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в структурах ЦНС, обеспечивающих
проведение, модуляцию и анализ ноцицептивной информации, что приводит к хронизации боли, а
также к ее "отрыву" от источников ноцицептивной импульсации с периферии;
• биосоциальная дезадаптация под влиянием личностных, эмоциональных и поведенческих
особенностей индивидуума усугубляет хронический болевой синдром.
Лечение ГБН на современном этапе преимущественно осуществляется методами фармакотерапии,
причем это обусловлено не столько высокой лечебной эффективностью и безопасностью последней,
сколько застарелым стереотипом и привычкой практических врачей и пациентов к лекарственной
терапии, а также агрессивной рекламой производителей лекарственных препаратов.
Неконтролируемое и массированное применение лекарственных средств часто может быть даже
более опасным для здоровья пациентов, чем сама хроническая головная боль.
Рефлексотерапия обеспечивает нормализацию процессов возбуждения и торможения на различных
уровнях ЦНС и вследствие наличия актуального психотропного, противоболевого,
миорелаксирующего и репаративного действия является одним из наиболее эффективных методов
лечения ГБН.
При эпизодической ГБН целесообразно применение, так называемых, современных принципов
(локально-сегментарный подход) подбора акупунктурного рецепта, основанных на использовании
общих, специфических, сегментарных и местных точек. Применение локально-сегментарного
подхода при эпизодическом варианте ГБН обусловлено актуальной ролью фактора мышечного
напряжения и связанного с ним потока периферической ноцицептивной афферентации в механизмах
развития хронической боли. Поэтому патогенетически оправданным является воздействие на
местные и сегментарные точки, во-первых, для контроля ноцицептивной афферентации, во-вторых,
для снижения возбудимости моторных сегментарных центров, реализующих синдром мышечного
напряжения. Кроме того, производится воздействие на местные точки в проекции дополнительных
очагов патологической импульсации. Наиболее часто в этой роли выступают МФТП в
перикраниальной и экстракраниальной мускулатуре, а также пораженные ПДС шейного отдела
позвоночника. При эпизодической ГБН необходима также стимуляции корпоральных и аурикулярных
точек общего и психотропного действия, направленная на нормализацию функционального
состояния супрасегментарных структур ЦНС.
Рефлексотерапия хронической ГБН требует направленного воздействия на центральные механизмы
развития боли. Это предполагает стимуляцию, прежде всего, дистальных корпоральных точек
общего и психотропного действия, а также аурикулярных точек.
При лечении ГБН принципиально важным является адекватный подбор силы раздражающего
воздействия. При эпизодической ГБН с актуальными тоническими проявлениями со стороны
перикраниальной и экстракраниальной мускулатуры предпочтительнее использовать среднюю силу
стимуляции. А у больных с депрессивными расстройствами при хронической ГБН целесообразно
слабое раздражение точек акупунктуры.
Для лечения ГБН возможно использование широкого спектра методов рефлексотерапии, в частности,
точечный массаж, поверхностную многоигольчатую стимуляцию, микроиглотерапию,
иглоукалывание и лазерную рефлексотерапию.
Точечный массаж предполагает пальпаторное воздействие на точки акупунктуры. Одним из важных
преимуществ точечного массажа является простота и доступность к применению как врачами, так и
самими больными.
Основные рекомендуемые точки при проведении точечного массажа: GI(II)4, E(III)8, E(III)36, RP(IV)6,
C(V)7, MC(IX)6, TR(X)5, VB(XI)14, VB(XI)16, VB(XI)18, VB(XI)19, VB(XI)20, VB(XI)21, VB(XI)34, T(XIII)14,
T(XIII)17, T(XIII)20, T(XIII)23, T(XIII)24, PC3.
Для дистальных точек на конечностях используется максимальная интенсивность надавливания,
продолжительность стимуляции до 2-3 минут на точку. Точки на скальпе раздражаются со средней
интенсивностью по 1-2 минуты на каждую точку. При обнаружении в экстракраниальной мускулатуре
МФТП рекомендуется их интенсивное пальпаторное разминание.
Поверхностная многоигольчатая стимуляция является одним из древнейших методов восточной
медицины, сущность которого заключается в раздражении рецепторного аппарата кожи
специальным многоигольчатым молоточком по линиям, которые располагаются продольно или
поперечно к оси тела. Расстояние между линиями и соседними ударами составляет около 0,3-0,5 см.
Оптимальная частота раздражение составляет 60-80 ударов в минуту. Используют следующие зоны:
1.Зона лба: воздействие производится по 3 горизонтальным линиям.
2.Передняя зона волосистой части головы - располагается от верхней границы лба до верхней точки
теменной кости и с боков до границ волосистой части: воздействие производится по 3-4
горизонтальным линиям.
3.Зона центральной части темени: воздействие по 3-4 круговым линиям с центром в точке T(XIII)20.
4.Зона затылка: воздействие по 5-7 продольным линиям до границы роста волос на затылке.
5.Зона шейно-воротниковая: воздействие производится по 3-4 линиям, следующим от задней
границы роста волос паравертебрально на уровне шейного отдела позвоночника и затем по ходу
горизонтальной порции трапециевидной мышцы.
При эпизодической ГБН на курс рекомендуется 5-8 сеансов с интервалом 1-2 дня, раздражение
средней силы на шейно-воротниковую зону, на остальные - слабое раздражение. Воздействовать на
2-3 зоны за один сеанс. При хронической ГБН на курс рекомендуется 8-12 сеансов с интервалом 2-3
дня, раздражение слабое. Воздействовать на 3-5 зон за один сеанс.
Микроиглотерапия – это метод рефлексотерапии, сущность которого состоит в длительной
экспозиции специальных микроигл, что способствует усилению раздражающего действия.
Микроиглотерапия в основном характеризуется как метод "тормозного" действия, что обусловливает
ее применение преимущественно при эпизодической ГБН с актуальными мышечно-тоническими
нарушениями, а также при смешанном генезе болевого синдрома в случае наличия
экстракраниальных источников ноцицептивной афферентации (МФТП, пораженные ПДС и т.п.). При
хронической ГБН ввиду значимых депрессивных проявлений использование микроиглотерапии не
показано.
Курс лечения с применением микроиглотерапии состоит из циклов, продолжительность которых
варьирует от десятков часов до 5-7 суток. За один цикл проводят стимуляцию 2-6 точек. Между
циклами делается перерыв в несколько дней. Всего курс терапии включает 3-5 циклов.
Преимущественно используют проксимальные точки, удаленные от крупных сухожилий и сосудистонервных пучков. Это снижает риск осложнений, связанных со смещением микроигл и последующим
инфицированием места их введения. Показаны к применению акупунктурные точки: E(III)8, V(VII)10,
V(VII)11, VB(XI)21, T(XIII)14, T(XIII)17, T(XIII)20, T(XIII)24 и аурикулярные точки 22, 25, 29, 33, 34, 35, 36,
37, 41, 55, 82. Также показано введение микроигл в проекции активных МФТП.
Примерная схема курса микроиглотерапии:
1.цикл АТ34, АТ55 на 1-2 дня, перерыв 1-3 дня;
2.цикл VB(XI)21, T(XIII)20 на 3-5 дней, перерыв 3-5 дней;
3.цикл V(VII)11, T(XIII)17, АТ33, АТ37 на 3-5 дней, перерыв 3-5 дней;
4.цикл V(VII)10, T(XIII)24, АТ29, АТ41 на 3-5 дней, перерыв 3-5 дней;
5.цикл АТ34, АТ55 на 1-3 дня.
Иглоукалывание является основным методом рефлексотерапии ГБН. Воздействие осуществляется на
корпоральные и аурикулярные точки, а при необходимости и на активные МФТП вне акупунктурных
зон.
При эпизодической ГБН с актуальными проявлениями мышечно-тонических нарушений
рекомендуются следующие акупунктурные точки: дистальные – GI(II)4, GI(II)11, E(III)36, RP(IV)4,
RP(IV)6, C(V)3, C(V)5, C(V)7, IG(VI)3, V(VII)62, MC(IX)5, MC(IX)6, MC(IX)7, TR(X)5, VB(XI)34, VB(XI)41;
шейно-воротниковые - V(VII)10, V(VII)11, VB(XI)20, VB(XI)21, T(XIII)14, T(XIII)15; краниальные - E(III)8,
V(VII)3, V(VII)5, V(VII)8, V(VII)9, VB(XI)4, VB(XI)10, VB(XI)11, VB(XI)13, VB(XI)14, VB(XI)15, VB(XI)16,
VB(XI)19, T(XIII)17, T(XIII)18, T(XIII)19, T(XIII)20, T(XIII)23, T(XIII)24, PC2, PC3, аурикулярные - 22, 26a, 25,
28, 29, 33, 34, 35, 37, 41, 55, 82, 87, 100. Процедуры проводят ежедневно. На сеанс используют 4-6
корпоральных и 2-3 аурикулярные точки. Время оставления игл от 15 до 25 минут, однократно после
введения игл вызываются, так называемые, “предусмотренные ощущения” умеренной
интенсивности. Курс лечения состоит из 10-12 сеансов.
Примерная схема курса акупунктуры:
1 сеанс – GI(II)11, E(III)36;
2 сеанс – RP(IV)6, C(V)7, T(XIII)20, PC3, AP34, AP55;
3 сеанс – RP(IV)4, MC(IX)6, VB(XI)14, AP29, AP33, AP37;
4 сеанс – VB(XI)20, VB(XI)21, T(XIII)14, T(XIII)19, AP25, AP41, AP100;
5 сеанс – E(III)8, RP(IV)6, C(V)5, PC2, AP22, AP26a, AP59;
6 сеанс – VB(XI)19, VB(XI)21, T(XIII)14, T(XIII)20, AP29, AP33, AP37;
7 сеанс – RP(IV)6, C(V)3, VB(XI)18, T(XIII)23, PC3, AP35, AP87, AP100;
8 сеанс – IG(VI)3, V(VII)62, VB(XI)20, T(XIII)17, AP25, AP41, AP59;
9 сеанс – E(III)8, RP(IV)4, C(V)3, MC(IX)6, AP22, AP82;
10 сеанс – GI(II)11, E(III)36, AP34, AP55;
Для получения стойкого клинического эффекта проводят 2-3 курса иглоукалывания с интервалами
между ними от 15 до 45 дней.
При хронической ГБН целесообразно этапное назначение акупунктурной терапии. На первом этапе
применяют иглоукалывание на основе трехуровневого подхода Д.М. Табеевой (1980).
Преимущественно используют I уровень воздействия с применением I, II или IV пары Чудесных
меридианов. В случае неэффективности терапии переходят к схемам лечения депрессивного
синдрома на основе использования специфических точек психотропного действия.
Лазеропунктура является одним из современных методов рефлексотерапии, сущность которого
состоит в стимуляции точек акупунктуры путем накожного воздействия низкоинтенсивным лазерным
излучением. В рефлексотерапии нашли применение гелий-неоновые (длина волны 632,8 нм) и
полупроводниковые инфракрасные лазеры (длина волны в среднем от 800 до 1300 нм).
Наиболее важным достоинством методов лазерной рефлексотерапии является наличие мощного
биостимулирующего действия на клеточном и тканевом уровнях, что в значительной мере повышает
эффективность лечения широкого круга заболеваний по сравнению с традиционной акупунктурой.
Лазеропунктура позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением покровов тела, в том
числе, инфекционного генеза. Неинвазивность, безболезненность воздействия расширяет показания
к применению.
Перечень точек для лазеропунктуры ГБН в основном соответствует зонам, применяемым для
лечения методом иглоукалывания. Дополнительно используют, так называемые, "сосудистые" точки,
располагающиеся в проекции крупных артериальных сосудов: E(III)9, C(V)1, V(VII)40, VB(XI)20, и МФТП
в структурах опорно-двигательного аппарата. Лазерное облучение проводят в непрерывном режиме.
Удельная доза на точку не превышает 5 Дж/см2 . Общая доза облучения всех зон за сеанс составляет
до 25 Дж. На одну процедуру используют 6-12 корпоральных и 3-6 аурикулярных точек. Курс лечения
состоит из 12-15 сеансов. Обычно проводят 2-3 курса лазеропунктуры с интервалами между ними от
30 до 60 дней.
При эпизодической ГБН с редкими эпизодами курсовое лечение, как правило, не показано. Для
купирования болевого синдрома рекомендуются массаж скальпа, постизометрическая релаксация,
точечный массаж, однократный или непродолжительный прием анальгетиков. В случае очевидной
стереотипности эпизодов головной боли по времени и условиям возникновения (например,
экзаменационная сессия, отчетный период и т.п.) возможно профилактическое лечение с
применением методов рефлексотерапии.
При эпизодической ГБН с частыми эпизодами показано курсовое лечение с использованием
рефлексотерапии, при неэффективности которой решается вопрос о назначении лекарственной
терапии.
При хронической ГБН необходимо комплексное лечение на основе рефлексотерапии и
фармакотерапии. Это потенцирует терапевтические эффекты, а также снижает риск развития
побочных реакций лекарственной терапии из-за применения меньших доз фармакологических
препаратов.
Для профилактики рецидивов ГБН, ее прогрессирования с течением времени, чрезвычайно важна
организация здорового образа жизни больного, рациональные занятия физической культурой,
мероприятия, направленные на предотвращение умственного переутомления, стрессовых и
конфликтных ситуаций в быту и на работе. Если нельзя устранить негативные психоэмоциональные
воздействия, то показаны различные виды психотерапии.
Литература
1.Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., Якупова А.А. Головная боль напряжения. - Казань: Медицина, 2001. 132с.
2.Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Головная боль напряжения у детей и подростков- Смоленск, 2002 - 108с.
3.Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. - М.: Медицина, 1980 .- 441с.
4.Якупова А.А., Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А. Клинико - электронейромио-графическая характеристика
эпизодической головной боли напряжения // Неврологический вестник. - Казань: Медицина, 1996. С.12-15.
5.Manias P., Tagaris G., Karageorgiou K. Acupuncture in headache: a critical review // Clin. J. Pain. - 2000. Vol.16, №4. - P.334-339.
6.Yakupova A.A., Ismagilov M.F., Yakupov R.A. Investigation of the blink reflex in tension type headache //
The 3rd European headache conference: Abstracts. - Sardinia, Italy, 1996. - P.56
7.Yakupova A.A., Ismagilov M.F., Yakupov R.A. Somatosensory evoked potentials of brain in episodic
tension-type headache // Cephalalgia. The 8th Congress of the International headache society: Abstracts. Amsterdam, The Netherlands, 1997. - P.276.
Якупов Р.А. и др. Рефлексотерапия головной боли напряжения // Альтернативная медицина. - 2006. №2. - С.8-12.
Скачать