На правах рукописи НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ГЕСТОЗА БЕРЕМЕННЫХ
advertisement
На правах рукописи РЫЛЕЕВА МАРИНА СЕРГЕЕВНА НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ГЕСТОЗА БЕРЕМЕННЫХ 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика 14.00.13 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов, 2004 2 Работa выполнена в Пензенском институте усовершенствования врачей МЗ РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Савченко Римма Павловна доктор медицинских наук, профессор Кухтевич Игорь Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.В. Коршунов доктор медицинских наук О.Н. Воскресенская Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова. Защита диссертации состоится 2004г. в на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: (410026, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета по адресу: (410026, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112). Автореферат разослан 2004г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одним из актуальных вопросов сегодняшнего времени является проблема здоровья нации. Трудно себе представить рождение здоровых детей вследствие беременности, осложненной гестозом у женщины, страдающей тем или иным соматическим заболеванием. Частота встречаемости гестозов в нашей стране неуклонно растет (Козлов Л.А.,1985; Егорова И.П., 1996; Аржанова О.Н.,1997; Гаркави и соавт., 1997; Токова 3.3.,1998; Серов В.Н., 1999). Нелеченный гестоз может привести к развитию эклампсии. Эклампсия беременных-одна из основных причин материнской и детской смертности во всех странах мира (Кабанова Н.В., 1999; Фролова О.Г., 1997; Girling J., 1997; Кабанова Н.В., 1999), поэтому вопросы своевременной диагностики и ликвидации осложнений гестоза, а так же лечебнопрофилактические мероприятия при этой патологии требуют самого пристального изучения (Шехтман М.М.,1996; Аймалазян Э.К., 1998; Гончаревская З.Л., 1999). Многоплановость этиопатогенеза позднего гестоза с вовлечением в патологический процесс всех органов и систем, ставят необходимым условием многопрофильное наблюдение за беременной женщиной для своевременной коррекции различного рода нарушений течения беременности. Актуальным является изучение неврологических симптомов, развивающихся при поздних токсикозах беременных, которые имеют важное значение не только для неврологов, но и для акушеров, неонатологов, педиатров, так как своевременная диагностика церебральной патологии нередко предопределяет тактику ведения беременности, родов, послеродового периода женщин, а также периода новорожденности детей, родившихся от них. Однако в литературе эти вопросы освещены недостаточно. Тяжелый гестоз - симптомокомплекс, обязательно включающий в себя неврологические жалобы и объективные признаки (Боголепов U.K., 1962; Алиферова В.В., 1982; Кабанько Т.П. и соавт., 1989; Guytone А.С.,1997; Серов В.Н., 2002). Так, классическая 4 чает в себя «головную боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии» (Питкин Б., 1998). Все симптомы классической триады преэклампсии являются неврологическими симптомами - общемозговыми (головная боль), вегетативными (соляралгия), нарушения зрения. Для эклампсии характерены генерализованные судорожные припадки (Бровкин Д.П., 1948; Ивченко В.Н., 1984; Строганов В.В., 1999; Broughton Pipkin F., 1997). Однако, описанию изменений в неврологическом статусе у беременных при менее тяжелых состояниях в литературе уделяется значительно меньше внимания. В акушерских стационарах плановый осмотр невролога при неотягощенном неврологическом анамнезе при гестозе легкой и средней степени тяжести не предусмотрен вообще, в то время как показатели неврологического статуса, оцененные в динамике, иногда способны указать на регресс или нарастание интоксикоза и отека головного мозга при неизменных акушерских данных. Из клинико-лабораторных тестов для постановки диагноза гестоза традиционно основным считается общий анализ мочи: наличие протеинурии. Изучение общего анализа крови, данных исследования биохимических показателей, коагулограммы используется для выявления последующих осложнений гестоза или сопутствующей патологии. Поэтому является акту- альным дополнить традиционные критерии гестоза комплексной оценкой данных неврологического статуса и клинико-лабораторных показателей гомеостаза, оценить их место в диагностике и прогнозировании течения гестоза беременных на основе математической обработки их информативности и диагностико-прогностической значимости. Вышеуказанное определило цель и задачи исследования. Цель исследования: провести клиническую оценку неврологических симптомов и лабораторных показателей, их информативности и диагностико-прогностической значимости при различных степенях тяжести гестоза беременных. 5 Задачи исследования: 1. Провести про- и ретроспективный неврологических и лабораторных параметров течения анализ клинико- гестоза у беремен- ных женщин г.Пензы. 2. Систематизировать клинические неврологические симптомы в синдромы, дополнить их лабораторными показателями у беременных с гестозом различной степени тяжести. Вычислить информативность и диагностико-прогностическую значимость каждого клинического и лабораторного показателя при всех формах гестоза. 3. Разработать алгоритм прогнозирования степени тяжести гестоза у беременных. Научная новизна работы: Получены неизвестные ранее сведения о динамике клинико- лабораторных показателей и неврологических симптомов у беременных с различными степенями тяжести гестоза. Проанализирована диагностико-прогностическая информативность каждого неврологического симптома, синдрома и лабораторного показателя, помогающая уточнить степень и тяжесть развития патологического процесса - гестоза беременных. Разработан алгоритм клинико-лабораторного мониторинга, позволяющий прогнозировать течение гестоза. Практическая значимость. Для работы в практическом здравоохранении разработан относительно новый алгоритм прогнозирования гестоза беременных, который может быть использован в процессе мониторирования беременных. Полученные данные позволяют дополнить традиционные диагностические критерии гестоза и могут быть использованы для коррекции тактики ведения беременной женщины на различных этапах медицинской помощи. 6 На основании жалоб, объективных исследований и лабораторных тестов, учитывая составленный нами алгоритм, практический врач ЛПУ может прогнозировать стадии гестоза - легкую, среднюю, тяжелую. Положения, выносимые на защиту: 1. Клинико-лабораторные показатели находятся в тесной связи с нервно-соматическими показателями и являются высокоинформативными диагностическими признаками, характеризующими степень тяжести гестоза у беременных. 2. Алгоритм мониторинга клинико-лабораторного и неврологиче- ского статуса является дополнительным критерием в прогнозировании течения гестоза у беременных. Апробация работы Основные результаты диссертационного исследования доложены на всероссийской конференции «Национальные дни лабораторной медицины» в Москве (2003), на заседании Областного научного общества неврологов г.Пензы (2002;2003), на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики Пензенского ПИУВа (2004). Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу МУЗ «Городская больница им.Н.А.Семашко». Материалы используются в учебном процессе при чтении лекций и приведении практических занятий со слушателями Пензенского института усовершенствования врачей на кафедрах неврологии и клинической лабораторной диагностики. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ. 7 Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций; Работа иллюстрирована 17 таблицами, 10 диаграммами, 1 схемой. Приведены три выписки из историй болезни. Библиографический указатель включает 184 источника, из которых 136 отечественных и 48 иностранных авторов. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ПИУВ, на кафедрах клинической лабораторной диагностики и неврологии ПИУВ (ректор Н.М.Хоменко), городской больницы им.Н.А.Семашко. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Для решения поставленных задач в работе были проведены клинические и лабораторные исследования 90 беременных женщин с различными степенями тяжести гестоза в возрасте от 17 до 38 лет и контрольная группа беременных женщин без гестоза в количестве 20 человек. Все женщины были обследованы в III триместре беременности. Больные поступали в отделение патологии беременных в период нарастания клиники гестоза, что подтверждалось общеклиническими и лабораторными тестами с применением инструментальных методов обследования (УЗИ). Диагноз гестоза основывался на данных клинико-акушерского и инструментально-лабораторного обследования. Тяжесть гестоза оценивалась по шкале Goucke в модификации Г.М. Савельевой (1987г.), где учитывались: наличие и локализация отеков, протеинурия, срок беременности, признаки гипотрофии плода, фоновые заболевания. Верификация диагноза осуществлялась врачами акушерами высшей категории городской больницы им. Н.А.Семашко. Выражаю глубокую благодарность главному врачу городской больницы им. Н.А.Семашко г.Пензы 8 П.Л.Кукушкину, заведующему кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета Пензенского государственного университета кандидату медицинских наук В.Д.Усанову за содействие и помощь в проведении научного исследования. Рандомизация выполнялась путем случайного выбора историй болезни женщин, что позволило сформировать группы беременных женщин: 1) с легкой формой гестоза (п - 20), что составило 18,8%; 2) средней (п - 20), что составило 18,8%; 3) тяжелой формой гестоза (п - 50), что составило 45,46% (группа тяжелого гестоза была дополнена данными ретроспективного анализа, включившими в себя истории болезни беременных женщин с тяжелым гестозом с 1990 по2003 гг.); 4) контрольная группа (п - 20) - 18,8%. Беременные, имеющие хронические неврологические заболевания или неврологическую патологию в анамнезе в число обследованных не включались. Для сбора клинических неврологических и лабораторных данных была разработана специальная индивидуальная диагностическая карта беременной, которая содержала паспортные данные, акушерский и соматический анамнез, особенности течения настоящей беременности, неврологический статус, лабораторные показатели, данные пульсометрии и тонометрии, осмотр окулистом глазного дна. Неврологический комплекс исследования беременных женщин с различными степенями тяжести гестоза включал в себя традиционный неврологический осмотр. Оценка вегетативного статуса дополнялась использованием ортоклиностатической и глазо-сердечной проб. Оценка аффективного статуса проводилась с использованием стандартных тестов: исследование реактивной и личностной тревоги по шкале, разработанной Ч.Д.Спилбергом и адаптированной ЮЛ.Ханиным и исследование по шкале депрессии, предложенная Московским НИИ психоневрологии им. В.Н. Бехтерева для диф- 9 ференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии. Лабораторный комплекс обследования наблюдаемых пациенток, отражающий процесс интоксикоза, включал в себя исследования общего анализа крови с вычислением интегральных показателей (индексы стресс реакции, инфицированности, эндо- и экзоинтоксикации, соотношения показателей специфической и неспецифической защиты, общего индекса интоксикации, биохимических показателей крови (билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза, СРБ), коагулограмму, общий анализ мочи. Все лабораторные тесты выполнялись унифицированными методами и современными лабораторными тестами с использованием контрольных материалов в соответствии с приказами МЗ РФ № 290, 960, 1157 и инструкциями к диагностическим наборам фирм "Olvex Diagnosticum", "VITAL Diagnosticum", "Orion Diagnostica", 4CN Biochemicals", "Fluca", "Serva", A/O "НПО Синтеко", "Экосервис". Биоматериал, полученный от пациентов, обрабатывался немедленно или хранился при определенной температуре и ограниченное время, соответствующее срокам хранения, не влияющих на исследуемые показатели. Исследования большого объема полученных сведений, представленных в формате количественных и качественных данных, потребовало использования различных методов статистической обработки данных. Статистический анализ данных проводился с помощью стандартного пакета статистических программ STATISTICA 5.5 for Windows (StatSofVInc, 1999, США) на персональном компьютере "Pentium IY". Выражаю глубокую благодарность кандидату технических наук, доценту кафедры кибернетики и информационных технологий Пензенского государственного университета А.Г.Петренко за помощь в математической обработке клинико-неврологических и лабораторных показателей. В работе проведено два вида математической обработки материала, взаимно дополняющих друг друга: определение доверительных границ ве- 10 роятности лабораторных тестов и вычисление их информационной значимости. Мы исходили из того, что вычисление вероятности неврологических и лабораторных признаков, является необходимым звеном анализа показателей в клинике. Самыми подходящими в этом плане представились доверительные границы вероятности признаков, определенные по методике Е.С.Вентцель (1964г.). При этом оказалось возможным классифицировать неврологические симптомы и лабораторные тесты на сильно- и слабовероятные, получить усредненную характеристику интоксикоза, охарактеризованную доверительными границами вероятностей лабораторных тестов. Вместе с тем, по степени вероятности каждого лабораторного теста не всегда можно судить об его информационной ценности. Известно, что и редко встречающиеся отклонения могут иметь большее прогностическое значение, чем высоковероятные. Поэтому, чтобы оценить значимость традиционно считаемых мало значимыми клинических неврологических признаков и лабораторных показателей, была вычислена также информационно-прогностическая ценность каждого признака по методике, описанной Т.Б. Постновой (1972). Для оценки диагностико-прогностической значимости рассчитывался показатель информативности и диагностико-прогностической значимости. Значимость считалась высокоинформативной, если С отн. % > 100%; среднеинформативной, если 50% <С отн. %< 100%; не имеющей достоверной информативной значимости, если С отн. % < 50%. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Поскольку гестоз уже на ранних этапах проявляется субъективными и объективными неврологическими симптомами, мы проанализировали неврологические и клиниуо-лабораторные проявлении при данном заболевании. Психо-неврологические симптомы и синдромы в диагностике и прогнозировании различных форм гестоза у беременных. Выявление 11 общемозговых симптомов у беременных не требует специальных навыков и инструментов. Они определяются в беседе с беременной и при ее осмотре. Данные исследования подтверждают возможность использования общемозговых симптомов для комплексного прогнозирования течения гестоза беременных. При изучении общемозговых симптомов у беременных женщин с различными степенями тяжести гестоза отмечались: головная боль, общая слабость, тошнота, рвота, сонливость, сопор, психомоторное возбуждение, эпилептиформные пароксизмы, кома. Наиболее ценными в группе общемозговых симптомов являются общая слабость и сонливость, которые имеют наибольшую степень диагностико-прогностической значимости при любой степени гестоза и максимально - при легкой (С отн. % - 597,0% и 259,4%), что особенно важно для своевременного прогнозирования состояния и проведения качественных лечебно-профилактических мер у беременных с высокой степенью риска. Появление головной боли при среднетяжелом гестозе свидетельствует об увеличении степени риска развития тяжелого гестоза (С стн. % - 395,0%). Сопор, наряду с общей слабостью, сонливостью и головной болью, — высокоинформативный диагностико-прогностический признак при тяжелом гестозе. В диаграмме 1 наглядно представлена диагностикопрогностическая значимость высокоинформативных общемозговых сим- птомов (С отн. % более 100%). Диаграмма 1 12 В качестве вегетативных признаков у беременных оценивались: чувство озноба, чувство жара в теле, наличие гипергидроза, появление синдрома Горнера и соляралгии, акроцианоз, изменения дермографизма, патологический характер ортоклиностатической пробы и глазо-сердечного рефлекса Данин ьи-Ашера. Все учитываемые нами вегетативные симптомы имели высокие показатели информативности и диагностико-прогностической значимости. Наличие гипергидроза (С отн. % - 421,0%) , патологических глазосердечного рефлекса (С отн. % - 477,1%) и ортостатической пробы (С отн. % - 211,0%) при легком гестозе является весомым фактором риска утяжеления состояния. Появление при гестозе средней тяжести чувства озноба (С отн. % - 291,3%), патологического симптома Горнера (С отн. % - 118,0%), усиления белого дермографизма (С отн. % - 100,2%) свидетельствует о нарастании эндогенной интоксикации и возможном дальнейшем утяжелении состояния. Соляралгия - при тяжелом гестозе - высокоинформативный и весьма неблагоприятный признак (С отн. % - 114,8%), который всегда должен оцениваться своевременно и объективно. Полученные данные подтверждают возможность использования вегетативных симптомов для комплексного прогнозирования течения гестоза беременных. Наиболее информативные и прогностически значимые вегетативные симптомы представлены в диаграмме 2. Диаграмма 2. 13 К числу вегетативных симптомов мы отнесли показатели артериального давления и частоты пульса. При легком гестозе информативностью и диагностико-прогностической значимостью обладает только артериальное давление в пределах 140 и 90 мм.рт.ст (С отн. % - 535,1%). Показатели артериального давления в пределах от 140 и 90 мм.рт.ст. до 170 и 110 мм.рт.ст прогностически весомы при гестозе средней степени тяжести (С отн. % 194,0%), причем значимость данного признака увеличивается при тяжелом гестозе (С отн. % - 206,0%). Математическая статистическая обработка доказала, что артериальное давление от 170и 110 мм.рт.ст. и более прогностически весьма неблагоприятно при тяжелом гестозе (С отн. % - 211,7%). Максимальное значение информативности частоты пульса от 60 до 90 в 1 минуту отмечается в группе беременных женщин с легкой формой гестоза (С отн. % - 750,1%), что важно для прогнозирования течения беременности. При среднетяжелой и тяжелой формах гестоза информативность и диагностическая прогностическая значимость данного признака тоже достаточно высока (С отн. % - 242,9% и 247,4%). Максимальное значение информативности частоты пульса от 90 до 100 в 1 минуту и более 100 ударов в 1 минуту отмечается в группе беременных женщин со среднетяжелой формой (С отн. % - 358,0% и 480,3%). Тахикардия более 100 ударов в одну минуту является высокоинформативной и при тяжелом гестозе (С отн. % - 365,1%) При обследовании беременных отмечены следующие неврологические симптомы: ограничение подвижности глазных яблок, нистагм, угнетение зрачковых рефлексов, девиация языка, ассиметрия лица, затруднение глотания - поперхивание, дисфония, икота. Отмечались жалобы на нарушения зрения. Вышеперечисленные признаки мы отнесли к симптомам стволовых нарушений. Прогностически значимым при легком гестозе признаком отмечена лишь ассиметрия лица (С отн. % - 130,2%), что позволяет учитывать этот симптом как ранний прогностический признак. Появление нистагма свидетельствует о прогредиентном течении гестоза, нарастании признаков церебропатического синдрома и имеет наибольшую информативность при 14 тяжелых формах гестоза (С отн. % - 152,4%). Высокой диагностикопрогностической значимостью при гестозе средней и тяжелой степени обладают зрительные нарушения (С отн. % - 281,3% и 261,2%); в том числе жалобы на «мушки» передглазами, как признак утяжеления состояния, имеют диагностико-прогностическую значимость так же при среднетяжелом и тяжелом гестозах (С отн. % - 127,2% и 140,4%); жалобы на «туман» перед глазами, скотомы, икота - признаки дальнейшего утяжеления состояния, но имеют среднюю диагностико-прогностическую значимость и только при тяжелом гестозе. Высокоинформативные симптомы ствола мозга и зрительные нарушения представлены в диаграмме 3. Диаграмма 3. В качестве дополнительного метода обследования использованы показатели осмотра глазного дна. При математической обработке диагностикопрогностической значимости спазма артерий сетчатки, как симптома, выявлена его высокая ценность, причем, максимальной она является при легком гестозе (С отн. % - 342,2%). Этот признак имеет наибольшее значение среди всех симптомов группы изменений глазного дна при любом гестозе, что позволяет использовать его в прогностических целях на ранних этапах легкого гестоза. При более тяжелых состояниях показатель информативности не- 15 сколько снижается, несмотря на увеличение частоты встречаемости данного симптома в группе (при среднетяжелом С отн. % - 287,4%, при тяжелом С отн.% - 127,7%). При математической обработке диагностико- прогностической значимости бледность ДЗН, как симптома, выявлена его наибольшая ценность при легком гестозе (С отн.% - 216,7%). Информационная значимость перивазального отека, отека ДЗН высока при тяжелом гестозе (С отн.% - 188,0% и 151,8%). Гиперемия сосков, субретинальные кровоизлияния, вакуолизация хрусталика имеют недостаточно высокую диагностико-прогностическую значимость для прогнозирования течения беременности (С отн.% менее 30%). При изучении двигательной и чувствительной сферы у беременных с различными степенями тяжести гестоза были отмечены: центральные парезы, гемигипестезия, оживление периферических сухожильных и периостальных рефлексов, угнетение периферических сухожильных и периостальных рефлексов, анизорефлексия, разгибательный подошвенный рефлекс Бабинского, повышение или снижение мышечного тонуса, неэпилептогенные гиперкинезы. Симптомы двигательных и чувствительных нарушений при легком гестозе встречаются относительно редко. Прогностически неблагоприятным признаком при легком гестозе можно считать оживление сухожильных и периостальньных рефлексов (С отн.% - 107,2%). Возникновение при гестозе средней степени тяжести оживления (С отн.% - 141,2%) или угнетения (С отн.% - 160,6%) сухожильных и периостальных рефлексов- высокоинформативные диагностико-прогностические признаки, свидетельствуют о недостаточных лечебных мероприятиях и прогрессировании процесса. Повышение тонуса мышц конечностей с возникновением неэпилептогенных гиперкинезов и (С отн.% - 223,3%), угнетение сухожильных рефлексов (С отн.% - 164,4%) - признаки, обладающие высокой диагностикопрогностической значимостью при тяжелом гестозе. Появление гемипарезов и гемигипестезии, анизорефлексии, извращение подошвенного рефлекса, появление патологического стопного разгибательного рефлекса Бабинского, 16 при тяжелом гестозе имеют диагностическую ценность, но их показатели прогностической информативности уступают вышеперечисленным. Высокоинформативные показатели двигательных и чувствительных расстройств при различных степенях тяжести гестоза представлены на диаграмме 4. Диаграмма 4. Психологическое исследование у беременных показало высокую информативность и прогностическую значимость наличия умеренной и высокой личностной тревоги (С отн.% - 312,3% и 754,2%), низкой и умеренной реактивной тревоги (С отн.% - 587,2% и 435,1%) у женщин с легким гестозом. Выявление высокой степени личностной тревоги (С отн.% - 412,5%), а так же легкой депрессии (С отн.% - 258,2%) при среднетяжелом гестозе свидетельствует о прогнозируемом нарастании признаков интоксикоза. Снижение уровня тревоги и депрессии при среднетяжелом гестозе, затушевывающихся общемозговыми симптомами - неблагоприятный признак, который свидетельствует об утяжелении состояния до тяжелого гестоза. Высокая степень информативности данных признаков позволяет использовать исследования уровня тревоги и депрессии для комплексного прогнозирования течения гестоза беременных. При тяжелом гестозе максимально неблаго- 17 приятным является психологический фон с высокой личностной (С отн. % 231,7%) и низкой реактивной тревогой (С отн.% - 192,9%), без признаков депрессии (С отн.%- 180,5%). Из изученных групп неврологических симптомов мы сформировали следующие основные синдромы: 1) общемозговой синдром, 2) синдром вегетативных расстройств, 3) синдром двигательных и чувствтельных нарушений, 4) стволовой синдром с расстройствами зрения, 5) синдром аффективных расстройств. Согласно поставленным задачам нами оценена информативность и диагностико-прогностическая значимость каждого вышеперечисленного неврологического синдрома (табл.1). Таблица 1 Оценка информативности и диагностико-прогностической значимости основных неврологических синдромов при различных степенях тяжести гестоза. Таким образом, для легкого гестоза наиболее информативными и прогностически значимым являются синдром аффективных расстройств (С отн.% - 376,8%), для гестоза средней степени тяжести - синдром аффектов- 18 ных расстройств (С отн.% - 176,9%) и синдром вегетативных нарушений (С отн.% - 144,3%), для тяжелого гестоза - синдром вегетативных нарушений (С отн.% - 144,2%) и общемозговой синдром (С отн.% - 177,1%), что наглядно представлено на диаграмме 5. Диаграмма 5. По современным представлениям в основе гестоза лежат синдромы эндогенной интоксикации и неспецифического системного воспалительного ответа. Нами изучены общепринятые лабораторные показатели гомеостаза. Общий анализ крови является необходимой частью обследования при любом заболевании, так как система кроветворения объективно отражает межклеточные взаимодействия при синдроме системного воспалительного ответа, являющегося неспецифическим при состоянии интоксикоза. Нами выявлена неоднородная информативность и диагностико-прогностическая значимость каждого из составляющих данного лабораторного теста при различных степенях тяжести гестоза. Так, при легком гестозе наибольшую цен- 19 ность имеют показатели количества лейкоцитов (С отн.% - 150,0%), палочкоядерных нейтрофилов (С отн.% - 148,2%), СОЭ (С отн.% - 110,6%), показатель гематокрита (С отн.% - 183,9%), что имеет важное значение для своевременного прогнозирования состояния и выполнения качественных лечебно-профилактических мер у беременных с высокой степенью риска. При среднетяжелом гестозе наибольшей информативностью обладают показатели количества эритроцитов (С отн.% - 611,8%), так же как и при легком - палочкоядерных нейтрофилов (С отн.% - 140,1%), сегментоядерных нейтрофилов (С отн.% - 144,6%), лимфоцитов (С отн.% -159,5%). При тяжелом гестозе информативность большинства показателей снижается, однако сохраняется высокая прогностическая ценность показателя количества эритроцитов (С отн.% - 111,1%), палочкоядерных нейтрофилов (С отн.% - 142,2%) , сегментоядерных нейтрофилов (С отн.% - 112,7%), лимфоцитов (С отн.% - 144,0%). Интересно отметить, что показатель относительного количества метамиелоцитов в лейкоцитарной формуле не имеет диагностикопрогностической значимости ни в одной из исследуемых групп (С отн.% менее 25%). При анализе данных интегральных показателей общего анализа крови выявлено высокая прогностическая значимость значения увеличения индекса инфицированности (С отн.% - 120,2%), индекса взаимоотношения афферентного и эфферентного звеньев иммунитета (С отн.% - 105,3%) при легком гестозе. При среднетяжелом - помимо указанных интегральных индексов высокую информативность имеет общий индекс интоксикации (С отн.% - 103,2%). При тяжелом гестозе прогностически значимыми интегральными показателями являются рост общего индекса интоксикации (С отн.% 131,6%) и снижение индекса инфицированности (С отн.% - 191,8%). Показатели коагулограммы, отражающей межтканевыс взаимодействия при синдроме системного воспалительного ответа, согласно патогенезу, при гестозе легкой степени малоинформативны, что подтверждает математическая обработка информативности и диагностико-прогностической зна- 20 чимости. Показатели тромботеста (С отн.% - 265,5%), фибриногена (С отн.% - 223,4%), ретракции сгустка (С отн.% - 157,3%), положительное значение фибриногена В (С отн.% - 291,7%) и этанолового теста (С отн.% - 263,3%) имеют наибольшую диагностико-прогностическую значимость при гестозе средней степени тяжести, сохраняя свою ценность и при тяжелом гестозе. Биохимические показатели крови отражают степень компенсации межтканевых и межорганных взаимодействий, нарушение которых характерно для второй и третьей стадий синдрома системного воспалительного ответа. Для прогнозирования течения беременности при легком гестозе доказано оправданное использование показателей билирубина (С отн.% 383,8%) и глюкозы (С отн.% - 145,2%), имеющих в этот период свои максимальные значения диагностико-прогностической значимости, что указывает на предшествующую неполноценность обменных тканевых процессов и детоксикационные возможности печени. Высокую диагностико- прогностическую значимость при легком гестозе имеет С-реактивный белок (С отн.% - 128,5%). При более тяжелых состояниях данные показатели так же высокоинформативны. Показатель общего белка плазмы при всех формах гестоза имеет среднюю диагностико-прогностическую ценность (С отн.% менее 100%). Из показателей общего анализа мочи при легком гестоза наибольшее диагностико прогностическое значение имеет появление белка в моче (С отн.% - 359,5%), что свидетельствует о предшествующей гестозу неполноценности работы почек, как органа детоксикации и выделения. Для прогнозирования течения беременности при легком гестозе можно использовать высокоинформативные признаки: наличие гиалиновых (С отн.% - 386,0%) и зернистых (С отн.% - 383,8%) цилиндров, увеличение количества лейкоцитов (С отн.% - 212,1%) и эритроцитов (С отн.% - 147,9%) в моче. Математическая статистическая обработка доказала целесообразность использования в прогностических целях при гестозе средней степени тяжести высокоинформативные показатели общего анализа мочи: увеличение количества 21 эритроцитов (С отн.% - 183,5%), лейкоцитов (С отн.% - 163,0%), появление белка (С отн.% - 136,5%), снижение удельного веса мочи (С отн.% - 115,5%). При тяжелом гестозе наиболее информативными являются те же показатели за исключением удельного веса мочи. Таким образом, увеличение количества лейкоцитов и эритроцитов в моче, появление белка и почечного эпителия в моче при любой форме гестоза являются прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о декомпенсации систем детоксикации и выделения. Полученные результаты позволили составить алгоритм прогнозирования гестоза беременных с позиций практического врача, невролога. Классификация гестоза положена в основу этапности алгоритма. Его использование возможно на любом этапе развития гестоза, в нем отражены критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза. Признаки, отражающие диагностико-прогностическую значимость высокоинформативны, что доказано статистической математической обработкой информативности и диагностико-прогностической значимости. Для более точной оценки прогноза для практического врача в схему алгоритма включены ориентировочные значения относительной диагностико-прогности-ческой значимости каждого учитываемого признака: - С отн.% более 100%, - С отн.% более 200%, - С отн.% более 300%. Методы обследования и критерии диагностики просты и доступны для лечебного учреждения любого уровня. Алгоритм прогнозирования степени тяжести гестоза 1 этап Схема 1 25 ВЫВОДЫ 1. Проведенный про- и ретроспективный анализ течения гестоза у беременных женщин города Пензы позволил выделить следующие неврологические синдромы при этом заболевании: общемозговой, синдром вегетативных расстройств, синдром двигательных и чувствительных нарушений, синдром стволовых нарушений и органов чувств, синдром аффективных расстройств. Клинико-неврологическая и лабораторная характеристика течения различных вариантов гестоза зависят от степени тяжести гестоза. 2. Для легкого гестоза наибольшую прогностическую значимость имеет синдром аффективных расстройств. В качестве дополнительных неврологических симптомов высокоинформативными являются: общая слабость, сонливость, гипергидроз, патологический характер глазо-сердечной и ортоклиностатической проб, ассиметрия лица за счет недостаточности лицевого нерва, оживление сухожильных рефлексов, на глазном дне - спазм артерий сетчатки и бледность ДЗН. Из числа клинико-лабораторных показателей для легкого гестоза, при котором преобладает фаза нарушения межклеточных взаимодействий синдрома эндогенной интоксикации, наиболее информативным является общий анализ крови, особенно снижение гематокрита и повышение числа лейкоцитов, рост индекса инфицированности и индекса взаимоотношения афферентных и эфферентных звеньев иммунитета, и общего анализа в мочи. 3. При гестозе средней степени тяжести помимо синдрома аффективных расстройств высокую прогностическую значимость имеет синдром вегетативных нарушений. Дополнительно высокоинформативными являются следующие неврологические симптомы: головная боль, общая слабость, сонливость, нистагм, оживление или угнетение сухожильных рефлек- сов, жалобы на нарушения зрения, на глазном дне - спазм артерий сетчатки и побледнение ДЗН. Для гестоза средней степени тяжести, в основе которого лежат признаки межтканевых нарушений, наиболее инфор- 26 мативными являются показатели коагулограммы, особенно увеличение фибриногена и положительное значение этанолового теста, биохимических показателей 4. При тяжелом гестозе наиболее информативными являются общемозговой синдром и синдром вегетативных расстройств. Неблагоприятным считается прогноз при появлении жалоб на нарушения зрения, угнетении сухожильных рефлексов, при наличии высокой личностной и низкой реактивной тревоги, на глазном дне - спазма артерий сетчатки и побледнения ДЗН, перивазального отека, отека ДЗН, что свидетельствует о нарастании отека головного мозга. Из лабораторных показателей высокоинформативными признаками являются: в общем анализе крови - значительное снижение индекса инфицированности на фоне увеличения общего индекса интоксикации, снижение показателя гематокрита и числа эритроцитов; в биохимическом анализе крови - увеличение глюкозы, Среактивного белка; в коагулограмме - положительные тесты - фибриноген В и этаноловый, увеличение фибриногена, снижение показателя ретракции сгустка, увеличение степени тромботеста; появление почечного эпителия в моче. 5. Для мониторирования течения гестоза у беременных составлен поэтапный алгоритм, позволяющий прогнозировать течение гестоза при любой форме гестоза на основании выявленных высокоинформативных прогностически значимых неврологических данных и клинико-лабораторных тестов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Для мониторирования течения гестоза у беременных на каждом его этапе необходимы осмотр невролога, психологическое тестирование, использование высокоинформативных прогностически значимых лабораторных тестов: общего анализа крови с вычислением интегральных показа- 27 телей, исследования биохимических показателей крови, коагулограммы, общего анализа мочи. 2. Для неврологов, акушеров и врачей клинико-диагностических лабораторий в родильных домах, женских консультациях, гинекологических кабинетах лечебно-профилактических учреждений любого уровня с целью мониторирования течения гестоза целесообразно использовать разработанный алгоритм, облегчающий прогнозипрование течения гестоза на основании клинических неврологических данных, лабораторных тестов, показателей глазного дна с учетом их высокой информативности и диагностикопрогностической значимости. Данный алгоритм прост в использовании, включает в себя результаты доступных тестов. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Рылеева М.С., Долгова Ю.Е. и др. Изменения со стороны нерв- ной системы во время беременности, их патологические проявления. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России. - Пенза. -2002г.-т.1. - С . 4 6 9 - 4 7 1 . 2. Рылеева М.С., Кухтевич И.И., Савченко Р.П. и др. Некоторые патофизиологические аспекты в развитии неврологических осложнений при тяжелом гестозе беременных. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы юбилейной X научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России. - Пенза.. - 2003.- С. 346-348. 3. Рылеева М.С., Савченко Р.П., Кухтевич И.И. и др. Интеграль- ные показатели гомеостаза при тяжелом гестозе. // International Journal on Immunorehabilitation. - 2003. - том 5. - №1 - С. 73. 28 4. Рылеева М.С., Савченко Р.П., Кухтевич И.И. и др. Интеграль- ные показатели крови в оценке степени тяжести гестозов // «Совершенствования лабораторной диагностики патологических состояний» Тезисы докладов международной научно-практической конференции. - Алматы. - 2003. С. 150. 5. Рылеева М.С., Савченко Р.П., Кухтевич И.И. Экономические ас- пекты современных подходов в лечении различных степеней тяжести гестозов беременных. // Клинико-лабораторная диагностика. - 2003. - № 9. - С. 16. 6. Рылеева М.С., Кухтевич И.И., Савченко Р.П., Овчарников А.Н. Диагностико прогностическая значимость общемозговых симптомов при гестозе беременных. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы XI научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России. - Пенза.. - 2004. - С.291-301. 7. Рылеева М.С., Кухтевич И.И., Савченко Р.П., Овчарников А.Н. Диагностико прогностическая значимость вегетативных симптомов при гестозе беременных. // XIV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». — Пенза.. 2004. -С.178-181. 8. Рылеева М.С., Кухтевич И.И., Савченко Р.П., Овчарников А.Н. Диагностико прогностическая значимость аффективных синдромов при гестозе беременных.// XIV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Пенза.. 2004. - С . 175-178. 9. Рылеева М.С., Савченко Р.П., Кухтевич И.И., Овчарников А.Н. Диагностико прогностическая значимость интегральных показателей крови при различных степенях тяжести гестоза.// Клиническая лабораторная диагностика- 2004. 29 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЛД - артериальное давление Нb - гемоглобин Ht - гематокрит L - лейкоциты СОЭ - скорость оседания эритроцитов п/я - палочкоядерные нейтрофилы с/я - сегментоядерные нейтрофилы лф - лимфоциты ЛИ - лимфоцитарный индекс = лимфоциты / сегментоядерные - нейтрофилы ИИ индекс инфицированности = лимфоциты / (сегментоядер- ные + палочкоядерные нейтрофилы) ОИИ общий индекс интоксикации = лимфоциты х СОЭ/100 + лимфоциты х 10 / (метамиелоциты + сегментоядерные + - палочкоядерные нейтрофилы + эозинофилы + базофилы) ИнВАиЭЗИ индекс взаимоотношения афферентных и эфферентных - звеньев иммунитета = лимфоциты /моноциты ПТИ - протромбиновый индекс СРБ - С-реактивный белок SIRS - синдром системного воспалительного ответа СЭИ - синдром эндогенной интоксикации ДЗН диски зрительного нерва
