изменения показателей внутрибрюшного давления при острой

№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616.345-008.64-006:612.339
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ
ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО
ГЕНЕЗА
З. В. Тотиков1, В. З. Тотиков1, Р. Ю. Мальсагов2, И. М. Талапова3
1
ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава
России (г. Владикавказ)
2
Ингушская республиканская клиническая больница (г. Назрань)
3
ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени
Х. М. Бербекова» (г. Нальчик)
У 128-ми больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого
генеза изучена динамика изменений внутрибрюшного давления на фоне
декомпрессионной терапии. При поступлении в стационар у 17,2 % больных
внутрибрюшное давление оставалось в пределах нормы, у 35,2 % пациентов имелась 1-я
степень интраабдоминальной гипертензии, у 25,8 % — 2-я степень, у 14,8 % — 3-я степень
и у 7 % — 4-я степень. При 1-м варианте течения острого обтурационного нарушения
проходимости толстой кишки внутрибрюшное давление на фоне проводимой
декомпрессионной терапии через 6–7 часов в среднем снижалось на 7,6 ± 0,53 мм рт. ст.,
при 2-м варианте — на 3,2 ± 0,24 мм рт. ст. При 3-м варианте внутрибрюшное давление
снижалось у 57,1 % больных на 2,8 ± 0,38 мм рт. ст., у 28,6 % оставалось в пределах
исходных данных и у 14,3 % повышалось в среднем на 3,3 ± 0,58 мм рт. ст.
Ключевые слова: толстокишечная непроходимость, внутрибрюшное давление,
декомпрессионная терапия, интраабдоминальная гипертензия.
Тотиков Заурбек Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная
медицинская академия», г. Владикавказ, рабочий телефон: 8 (8672) 74-04-35, e-mail:
z-totikov@mail.ru
Тотиков Валерий Зелимханович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО Северо-Осетинская государственная
медицинская академия«, рабочий телефон: 8 (8672) 74-04-35, e-mail: vz-totikov@mail.ru
Мальсагов Руслан Юсупович — заведующий хирургическим отделением Ингушской
республиканской клинической больницы, г. Назрань, e-mail: malt-ru@yandex.ru
Талапова Индира Мамбетовна — аспирант кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ
ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х. М. Бербекова», г.
Нальчик, e-mail: z-totikov@mail.ru
Введение. Проблема острой кишечной непроходимости при раке толстой кишки остается
одной из нерешенных и наиболее сложных в неотложной абдоминальной хирургии [1–7].
Несмотря на совершенствование оказания хирургической и реаниматологической
помощи, внедрение новых технологий в медицинскую практику, летальность продолжает
оставаться высокой, достигая 20 % [1, 4–7]. Одним из сравнительно малоизученных
компонентов патогенеза является повышенное внутрибрюшное давление (ВБД), которое,
по единодушному мнению исследователей, оказывает не только местное, но и системное
действие [2, 3, 7, 8]. Основное патологическое влияние повышенного ВБД заключается
в нарушении кровообращения в ограниченном пространстве, ишемии находящихся в этом
пространстве органов и тканей с расстройством их функций вплоть до полного угасания
[2, 3, 7, 8]. Проблема диагностики и лечения острой кишечной непроходимости,
осложненной внутрибрюшной гипертензией является актуальной и требует своего
решения [2, 3, 8].
Цель исследования: изучить динамику изменений ВБД на фоне декомпрессионной
терапии у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью
опухолевого генеза.
Материалы и методы. ВБД измерялось 128-ми больным с острой обтурационной
толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. Мы на фоне декомпрессионной
терапии наблюдали три варианта исхода острой непроходимости у больных раком толстой
кишки. Первый вариант, когда явления кишечной непроходимости разрешаются, второй,
когда заболевание принимает волнообразное течение, и третий, когда явления
непроходимости нарастают.
Результаты. У 52-х больных с 1-м вариантом течения непроходимости нами на фоне
декомпрессионной терапии были в динамике выполнены исследования ВБД. У 11-ти
(21,2 %) пациентов ВБД не превышало 12 мм рт. ст., средний уровень составил 9,2 ±
0,51 мм рт. ст. У этих больных нами на рентгенограммах зарегистрированы единичные
уровни с незначительным количеством газа над ними, от 30 до 70 см² или только
пневматоз. У 18-ти (34,6 %) больных ВБД достигало 12–15 мм рт. ст. (1-я степень
интраабдоминальной гипертензии (ИАГ)), средний уровень составил 13,6 ± 0,25 мм рт. ст.
У всех больных на обзорных рентгенограммах выявлены четкие уровни жидкости
и наличие газа над ними. Площадь газа над уровнями жидкости у этих больных
колебалась от 50 до 150 см². У 14-ти (26,9 %) больных ВБД достигало 16–20 мм рт. ст. (2-я
степень ИАГ), средний уровень составил 18,1 ± 0,51 мм рт. ст. У этих больных
на рентгенограммах площадь газа над уровнями жидкости колебалась от 95 до 180 см².
С 3-й степенью ИАГ (со средним уровнем ВБД 23,8 ± 0,67 мм рт. ст.) выявлено 7 (13,5 %)
больных. Площадь газа над уровнями жидкости у этих больных колебалась от 165
до 280 см². И у 2-х (3,8 %) пациентов ВБД составило 27 и 31 мм рт. ст. (4-я степень ИАГ)
соответственно, у одного из них площадь газа над уровнями жидкости составила 320 см²,
у другого — 450 см².
На фоне проводимой декомпрессионной и корригирующей терапии после повторного
исследования через 6–7 часов у всех 41-го больного с ИАГ отмечено снижение ВБД. В том
числе ниже 12 мм рт. ст. у 16-ти пациентов, у 11-ти пациентов с 1-й степенью ИАГ и у 5-ти
больных со 2-й степенью.
В течение 12 часов ВБД стало ниже 12 мм рт. ст. еще у 12-ти (28,6 %) пациентов, у 6-ти
больных с 1-й степенью ИАГ, у 4-х больных со 2-й степенью ИАГ и у 2-х больных с 3-й
степенью.
В течение 24 часов нормализация показателей ВБД отмечена еще у 7-ми больных, из них
у 1-го больного с 1-й степенью ИАГ, у 3-х пациентов со 2-й степенью и еще у 3-х больных
с 3-й степенью ИАГ.
И в течение 24–48 часов с начала декомпрессионной терапии ВБД нормализовалось
у оставшихся 6-ти больных, из них у 2-х пациентов при поступлении зарегистрирована 2-я
степень ИАГ, у 2-х больных 3-я степень и еще у 2-х пациентов 4-я степень.
Следует отметить, что после первого контрольного исследования ВБД у больных с 1-й
степенью ИАГ показатели снижались от 2 до 6 мм рт. ст., в среднем на 4,1 ± 0,25 мм
рт. ст. У больных со 2-й степенью ИАГ от 3 до 8 мм рт. ст., в среднем на 5,8 ± 0,46 мм
рт. ст. У больных с 3-й степенью ИАГ от 6 до 10 мм рт. ст., в среднем на 7,7 ± 0,58 мм
рт. ст. И при 4-й степени у одного — на 12 мм рт. ст., у другого — на 14 мм рт. ст.
ВБД параллельно с рентгенологическим контролем больных с персистирующим течением
непроходимости (2-й вариант) нами изучено у 43-х (31,2 %) пациентов. Из них у 6-ти
(13,9 %) пациентов, несмотря на наличие клинических и рентгенологических признаков
непроходимости, ВБД не превышало 12 мм рт. ст. Из остальных 37-ми (86,1 %) больных
1-я степень ИАГ выявлена у 16-ти (37,2 %), у 11-ти (25,6 %) — 2-я степень, у 7-ми (16,3 %)
больных 3-я степень ИАГ и у 3-х (6,9 %) — 4-я степень ИАГ.
На фоне проводимой декомпрессионной терапии при контрольном исследовании через
6–7 часов у всех 37-ми больных с повышенным ВБД отмечено его снижение.
Следует отметить, что после контрольного исследования ВБД, проведенного через 6–7
часов у больных с 1-й степенью ИАГ, показатели снижались от 1 до 3 мм рт. ст., в среднем
на 2,2 ± 0,19 мм рт. ст. У больных со 2-й степенью — от 1 до 5 мм рт. ст., в среднем —
на 2,8 ± 0,48 мм рт. ст. У больных с 3-й степенью ИАГ — от 2 до 6 мм рт. ст., в среднем —
на 4,2 ± 0,89 мм рт. ст. И при 4-й степени у одного пациента — на 2 мм рт. ст., у второго —
на 4 мм рт. ст. и у третьего — на 5 мм рт. ст. Снижение ниже 12 мм рт. ст. отмечено у 9-ти
больных, во всех случаях это были больные с 1-й степенью ИАГ.
Однако уже при повторном исследовании через 12 часов у этих же больных независимо
от степени ИАГ вновь отмечено нарастание цифр ВБД параллельно нарастанию
клинических симптомов и рентгенологической картины острой толстокишечной
непроходимости.
ВБД у больных с 3-м вариантом течения острого нарушения проходимости толстой кишки
в динамике нами изучено у 33-х пациентов. Из них ВБД ниже 12 мм рт. ст. при
поступлении зафиксировано у 5-ти (14,7 %) больных, 1-й степень ИАГ — у 11-ти (32,3 %)
пациентов, 2-й степень — у 8-ми (23,5 %), 3-я степень — у 5-ти (14,7 %) и 4-я степень —
у 4-х (11,8 %) больных.
При контрольном исследовании, произведенном у больных с 3-м вариантом исхода
острого нарушения проходимости толстой кишки на фоне декомпрессионной терапии
через 6–7 часов, снижение ВБД от 1 до 5 мм рт. ст. в среднем на 2,8 ± 0,38 мм рт. ст.
отмечено у 16-ти больных, в том числе у 7-ми больных с 1-й степенью ИАГ от 1 до 3 мм
рт. ст., в среднем на 2,1 ± 0,14 мм рт. ст. У 6-ти пациентов со 2-й степенью ИАГ —
от 1 до 5 мм рт. ст. в среднем — на 3,2 ± 0,36 мм рт. ст. У больных с 3-й степенью ИАГ
в одном случае — на 2 мм рт. ст., в другом — на 3 мм рт. ст. И у 1-го больного с 4-й
степенью ИАГ — до 4 мм рт. ст. У 8-ми больных за это время ВБД оставалось в пределах
исходных данных, и только у 4-х отмечено нарастание ВБД на 2–5 мм рт. ст., в среднем —
на 3,3 ± 0,58 мм рт. ст. Что, на наш взгляд, подтвердило неэффективность
декомпрессионной терапии.
Выводы
1. При поступлении в стационар у 17,2 % больных раком толстой кишки, осложненным
острой непроходимостью, несмотря на наличие клинических и рентгенологических
симптомов непроходимости ВБД остается в пределах нормы (< 12 мм рт. ст.), у 35,2 %
пациентов имеется 1-я степень ИАГ, у 25,8 % — 2-я степень, у 14,8 % — 3-я степень
и у 7 % — 4-я степень ИАГ.
2. При первом варианте течения острого обтурационного нарушения проходимости
толстой кишки ВБД на фоне проводимой декомпрессионной и корригирующей терапии
после повторного исследования через 6–7 часов в среднем снижается на 7,6 ± 0,53 мм
рт. ст., при втором варианте — на 3,2 ± 0,24 мм рт. ст. При третьем варианте ВБД
снижается у 57,1 % на 2,8 ± 0,38 мм рт. ст., у 28,6 % больных остается в пределах
исходных данных и у 14,3 % повышается в среднем на 3,3 ± 0,58 мм рт. ст.
Список литературы
1. Пахомова Г. В. Неотложная хирургия ободочной кишки / Г. В. Пахомова,
Т. Г. Подловченко, Н. С. Утешев. — М. : Миклош, 2009. — 95 с.
2. Профилактика и лечение абдоминального компартмент-синдрома у больных с отсрой
кишечной непроходимостью / Ю. М. Стойко, В. Ф. Зубрицкий, М. В. Забелин [и др.] //
Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2010. — Т.
5, № 4. — С. 73–75.
3. Диагностика и хирургическое лечение острой толстокишечной непроходимости,
осложненной интраабдоминальной гипертензией / В. М. Тимербулатов [и др.] //
Креативная хирургия и онкология. — 2010. — № 2. — С. 4–12.
4. Тотиков З. В. Пути улучшения результатов лечения больных раком прямой кишки,
осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью : дис. ...канд.
мед. наук / З. В. Тотиков. — Ростов н/Д, 2009. — 143 с.
5. Тотиков В. З. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости
ободочной кишки : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. З. Тотиков. — М., 1993. — 34 с.
6. Тотиков В. З. Рак прямой кишки, осложненный острой обтурационной толстокишечной
непроходимостью / В. З. Тотиков, З. В. Тотиков. — Владикавказ : Изд-во ГБОУ ВПО
СОГМА Минздравсоцразвития России, 2011. — 150 с.
7. Чадаев А. П. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты.
Диагностическая и лечебная тактика / А. П. Чадаев, А. И. Хрипун. — М. : Фонд
«Клиника XXI века», 2003. — 150 с.
8. Ivatury Rao R. Abdominal compartment syndrome / Rao R. Ivatury, M. L. N. G. Malbrain,
M. Sugrae. — Landes Bioscience, 2006. — 308 p.
CHANGES OF INDICATORS
OF INTRAABDOMINAL PRESSURE
AT ACUTE COLIC OBSTRUCTIONS
OF TUMORAL GENESIS
Z. V. Totikov1, V. Z. Totikov1, R. Y. Malsagov2, I. M. Talapova3
1
SBEI HPE «North Ossetian State Medical Academy» of Ministry of Health (Vladikavkaz c.)
2
Ingush republican hospital (Nazran c.)
3
FSBEI HPE «Kabardino-Balkarian state university n. a. H. M. Berbekov» (Nalchik c.)
The dynamics of changes of intraabdominal pressure against decompressive therapy is studied
at 128 patients with acute obstructive colic obstruction of a tumoral genesis. At hospitalazing
17,2% of patients had normal intraabdominal pressure, 35,2% of patients had the 1st degree
of intraabdominal hypertensia, 25,8% — the 2nd degree, 14,8% — the 3rd degree and 7% — the
4th one. At the 1st methods of treatment of acute abstructive disturbance of permeability
of colon the intraabdominal pressure against the performed decompressive therapy in 6–7
hours on average decreased on 7,6 ± 0,53 mm of mercury, at the 2nd option — on 3,2 ±
0,24 mm of mercury. At the 3rd method of treatment intraabdominal pressure decreased at 57,1%
of patients on 2,8 ± 0,38 mm of mercury, at 28,6% remained within basic data and at 14,3%
raised in average on 3,3 ± 0,58 mm of mercury.
Keywords: colic obstruction, intraabdominal pressure, decompressive therapy, intraabdominal
hypertensia.
About authors:
Totikov Zaurbek Valeryevich — candidate of medical science, assistant professor of surgical
illnesses chair № 2 at SBEI HPE «North Ossetian State Medical Academy» of Ministry
of Health, office phone: 8 (8672) 74-04-35, e-mail: z-totikov@mail.ru
Totikov Valery Zelimkhanovich — doctor of medical sciences, professor, head of surgical
illnesses chair № 2 at SBEI HPE «North Ossetian State Medical Academy» of Ministry
of Health, office phone: 8 (8672) 74-04-35, e-mail: vz-totikov@mail.ru
Malsagov Ruslan Yusupovich — head of surgical unit at Ingush republican hospital, e-mail:
malt-ru@yandex.ru.
Talapova Indira Mambetovna — post-graduate student of hospital surgery chair at FSBEI
HPE «Kabardino-Balkarian state university n. a. H. M. Berbekov», e-mail: z-totikov@mail.ru
List of the Literature:
1. Pakhomova G. V. Acute surgery of colonic intestine / G. V. Pakhomova, T. G. Podlovchenko,
N. S. Uteshev. — M.: Miklosh, 2009. — 95 P.
2. Prophylaxis and treatment of abdominal compartment-syndrome at patients with acute
intestinal obstruction / Y. M. Stoyko, V. F. Zubritsky, M. V. Zabelin [etc.] // Bulletin
3.
4.
5.
6.
7.
8.
of National medical and surgical center n. a. N. I. Pirogov. — 2010. — V. 5, № 4. — P. 73-75.
Diagnostics and surgical treatment of acute colic obstruction complicated with
intraabdominal hypertensia / V. M. Timerbulatov [etc.] // Creative surgery and an oncology.
— 2010. — № 2. — P. 4-12.
Totikov Z. V. Ways of improvement of results of treatment of patients with cancer of rectum,
complicated with acute obstructive colic obstruction: dis. ... cand. of medical sciences / Z. V.
Totikov. — Rostov-on-Don, 2009. — 143 P.
Totikov V. Z. Surgical tactics at obstructive disturbance of permeability of colonic intestine:
theses. ... Dr. of medical science / V. Z. Totikov. — M, 1993. — 34 P.
Totikov V. Z. Cancer of a rectum complicated with acute obstructive colic obstruction / V. Z.
Totikov, Z. V. Totikov. — Vladikavkaz: Publishing house of SEI VPO SOSMA
Minhealthsocdevelopment of the RF, 2011. — 150 P.
Chadayev A. P. Peritonitis and intraabdominal pressure. Pathogenetic aspects. Diagnostic
and medical tactics / A. P. Chadayev, A. I. Khripun. — M.: Clinic of the XXI Century fund,
2003. — 150 P.
Ivatury Rao R. Abdominal compartment syndrome / Rao R. Ivatury, M. L. N. G. Malbrain,
M. Sugrae. — Landes Bioscience, 2006. — 308 p.